湖北省大冶市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂大冶民初字第00552号
原告帅奇文。
委托代理人朱红星、谢福香（实习），湖北太圣律师事务所律师。代理权限：一般代理。
被告大冶市人民医院，住所地大冶市东风路**号。
法定代表人许清，该院院长。
委托代理人罗辉，大冶市人民医院职工。代理权限：一般代理。
委托代理人杨春际，大冶市城北经济开发区法律服务所法律工作者。代理权限：一般代理。
原告帅奇文与被告大冶市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告帅奇文及其委托代理人朱红星，被告大冶市人民医院的委托代理人罗辉、杨春际到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告帅奇文诉称，原告于2014年5月22日因肛旁包块到大冶市人民医院住院治疗。同年5月27日上午，在给原告实施肛周包块切除术时，由于医生极端不负责，手术位置错误，而后，医生为了掩盖错误，又将创口人为连成一片，扩大了损害后果，导致原告肛门残缺等严重后果。事后，被告为了逃避责任，篡改住院病历、手术知情同意书、治疗方案知情同意书等病历资料，致使医疗事故鉴定终止。故向法院起诉，要求被告赔偿××赔偿金447336元、被抚养人生活费110720.14元、精神损害抚慰金100000元、后期治疗费1500000元、误工费25776元、护理费9597.33元、住院伙食补助费750元、营养费9000元、交通费10000元、鉴定费3000元，合计2216179.47元。
被告大冶市人民医院辩称：原告提供的病历照片、光碟等证据，只是医院未归档的不完整的病历，医院对病历的修改和保存符合《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的规定，不存在篡改、伪造病历行为。且原告无证据证明医院的医疗行为存在过错以及过错大小，也无证据证明医疗过错与损害结果存在因果关系，故应由原告承担举证不能的不利后果。
经审理查明：2014年5月22日7时58分，原告帅奇文因“肛旁硬结反复肿痛破溃1年”入住被告大冶市人民医院肛肠科。同年5月27日进行了手术治疗，同年6月6日出院。出院医嘱：每7天回院复诊；卧床休息；如有不适，及时随诊。出院时，原告对病历资料（手术科室住院志1页、病程记录2页、手术知情同意书1页、治疗方案知情同意书、会诊记录2页）进行了拍照。后原告以术后出现大便控制不佳等症状为由与被告发生纠纷。同年7月16日，黄石市医学会医疗事故技术鉴定办公室根据大冶市卫生和计划生育局的委托，受理了帅奇文医疗事故技术鉴定，并收到了原告鉴定费2000元。同年11月，因原告认为医疗机构提供的病历中有关“肛瘘”诊断是在其出院后增加，涉嫌伪造病历，对其真实性提出质疑，黄石市医学会医疗事故技术鉴定办公室决定中止帅奇文医疗事故技术鉴定程序，故原告向本院起诉。诉讼中，原告向本院提出申请，要求对如下事项进行鉴定：1、伤残等级；2、肛门恢复完整、功能正常所需医疗费，肛门内外括约肌功能恢复正常及盆底横纹肌群、盆底肌功能恢复正常所需医疗费；消除肛门至臀部巨大创口愈合后形成大包块所需医疗费；4、恢复治疗的休息时间、护理期限及营养时限；5、医疗机构的诊疗行为是否存在过错及过错参与度；6、医疗机构的过错与其损害结果之间是否存在因果关系。因原告对医疗机构提供的病历资料真实性存有异议，故本院司法鉴定科无法委托对第5、6项进行鉴定。2015年7月2日，湖北同济法医医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定（2015）法医临床L0665号法医学鉴定意见书：根据法医学检查及送检病历记载伤情，认为被鉴定人目前肛周脓肿术后盆底肌协调运动功能障碍及肛周湿疹的诊断成立；被鉴定人直肠肛管测压／感觉检测报告提示肛门括约肌有效长度无异常，MSP值反映对其控制排便有重要作用的肛门外括约肌功能正常，其直肠肛管及模拟排便时肛管压力均升高与大便失禁的临床表现不相符，模拟排便时直肠压亦在正常范围内，据此认为被鉴定人无大便失禁。被鉴定人目前直肠肛管测压及感觉检测示其盆底肌协调运动功能及直肠感觉过敏，轻度影响其排便功能。依照《人体损伤××程度鉴定标准（试行）》附录A10之规定，综合评定其为十级伤残。并于同年11月10日作出回复，认为原告的第2、3、4项鉴定事项超出了其技术能力范围，不予鉴定。为此，原告支付了鉴定费1000元。后本院再次委托华东政法大学司法鉴定中心对第2、3、4项进行鉴定，同年11月30日，华东政法大学司法鉴定中心回复，认为委托事项超出了其技术范围，无法受理。因原告对伤残等级鉴定提出异议，同年10月12日，湖北同济法医学司法鉴定中心再次回复：帅奇文的伤残鉴定是依据其肛门原发性损伤，结合目前肛门括约肌的功能状况进行综合评定的；其肛门括约肌的功能是指定协和医院胃肠动力学实验室进行的检查，该检查是客观检查，且该医院为三甲医院，其结果是可信的，与武汉市八医院的结果不同可能是因为检查时间不同、损伤恢复得更好的原因；伤残评定的标准是根据湖北省高级人民法院的要求，交通事故、工伤事故之外的伤残评定均按《人体损伤××程度鉴定标准（试行）》进行鉴定。同年12月9日，原告再次提出申请，要求对其后期治疗费进行鉴定。同年12月30日，复旦大学上海医学院回函答复：委托事项超出本机构司法鉴定业务范围，且鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法，决定不予受理。
另查明，被告在诉讼中提供的部分病历资料与原告拍摄的病历资料不一致，均将手术科室住院志、首次病程记录及柯长青副主任医师主治查房病程记录、治疗方案知情同意书等资料中诊断结果“肛周包块”改为了“肛周包块：肛瘘”；手术知情同意书中拟行手术名称“肛周包块切除术”后也添加了“肛瘘”；而其他大部分病历资料中的手术名称均为“肛瘘切除挂线术”，与手术清点记录、麻醉记录单上的手术名称“肛周包块切除术”不一致，同时被告提供的病历资料中术前讨论记录有二份，但手术方案不一致，一份为“肛周包块切除术”，另一份则为“肛瘘切除挂线术”。
还查明，原告帅奇文生于1968年11月21日，系湖北省地质局第一地质大队职工，入院前年收入为77328元。其生育子女二人，其中长女帅仙（1993年8月25日出生），次女帅程（2011年3月30日出生）。
本院认为：一、关于被告是否存在篡改病历资料的问题。根据卫生部制定的《病历书写规范》第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。该条款规定只是当出现错字时才进行修改，而本案被告对诊断结果及手术名称都进行了修改，完全歪曲了原意，属篡改病历的行为。被告认为属正常修改的抗辩意见不能成立；
二、关于湖北同济医学司法鉴定中心法医学鉴定意见书的证明力问题。本院认为，湖北同济法医学司法鉴定中心（2015）法医临床L0665号法医学鉴定意见系双方当事人共同委托，该鉴定意见来源合法，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定意见依据充足，鉴定程序合法，故该鉴定意见的证明力应予确认。
三、关于原告损失的认定问题。经核实，原告损失如下：1、××赔偿金。根据湖北同济法医学司法鉴定中心（2015）法医临床L0665号法医学鉴定意见，帅奇文的伤残等级为十级，故其××赔偿金应根据伤残等级，按照所在地上一年度城镇居民可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，应为24852元／年×20年×10%=49704元。原告育有二女，其中次女未成年，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照所在地上一年度城镇居民人均年生活消费支出标准计算，应为16681元／年×13.75年÷2×10%=11468.19元，计入××赔偿金，因此××赔偿金合计为61172.19元2、误工费。根据受害人的收入状况确定，从手术之日起计算误工费至定残日前一天，但原告只要求计算实际误工时间4个月，本院认为应予支持，具体为77328元／年×4月÷12月／年=25776元；3、护理费。根据术后医嘱二级护理，按照其他服务业人均年平均工资28729元计算，应为28729元／年×10天÷365天／年=787.10元。4、住院伙食补助费。住院伙食补助费参照湖北省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准50元／天计算，应为50元／天×10天=500元。5、交通费。根据就医治疗的地点、时间、人数等情况酌情认定其交通费为500元；6、营养费。依照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十四条之规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，而本案中医疗机构医嘱均无加强营养的意见，故营养费不予支持；7、精神损害抚慰金。鉴于被告过错行为致原告损害程度，本院酌情定为5000元；8、鉴定费3000元；9、后期治疗费。因后期治疗费无法鉴定，可待实际发生后，另行主张。以上合计96735.29元。
综上，被告在诊疗过程中，篡改病历资料，应推定被告有过错，且因其过错，导致医疗过错的司法鉴定无法进行，故应由其承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告大冶市人民医院应赔偿原告帅奇文××赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等合计96735.29元。定于本判决生效之日起三十日内付清；
二、驳回原告帅奇文的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费11180.90元，由原告负担的10692.90元，被告负担488元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费人民币11180.90元，款汇湖北省黄石市中级人民法院。户名：湖北省黄石市中级人民法院，账号：17×××18，开户银行：中国农业银行股份有限公司黄石分行团城山支行。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 柯建华
人民陪审员 皮建军
人民陪审员 刘 军
二〇一六年五月六日
书 记 员 余思佳