安徽省滁州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖11民终1552号
上诉人（原审原告）：吴福幸，男，1964年11月6日出生，汉族，农民，住安徽省明光市。
被上诉人（原审被告）：明光市中医院，住所地安徽省明光市招信路第三小学东侧，组织机构代码48617707-5。
法定代表人：陈仲贵，该院院长。
委托代理人：冯天浪，安徽恒维律师事务所律师。
上诉人吴福幸因与被上诉人明光市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省明光市人民法院（2016）皖1182民初11号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
吴福幸上诉请求：撤销原判，改判明光市中医院赔偿吴福幸医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等合计471328元，明确明光市中医院修改、伪造病历。事实和理由：1、2013年7月29日吴福幸因车祸入明光市中医院治疗时，医院没有查出脊椎骨折脱位，其他方面状况良好，住院9天医院不给吴福幸做任何检查，吴福幸被迫转院。后经蚌埠医院检查，伤情为T12C1椎体骨折脱位，手术后恢复良好。交通事故仅引起骨髓神经轻微受伤，不会有伤残后果，但因明光市中医院延误治疗时间，从而导致吴福幸终生残疾后果。故明光市中医院有重大过失，其应承担100%责任。证据是明光市中医院病历和蚌埠医院病历。2、明光市中医院7月31日和8月3日的病历记录不真实，其修改、伪造病历，应承担100%责任。3、原判以安徽同德司法鉴定所鉴定意见书作为定案依据是错误的。关于伤残等级，吴福幸脊髓神经损伤造成双下肢全瘫，故对伤残鉴定为7级不服，应为4级以上。关于误工期、护理期，吴福幸现已终生失去能力，生活不能自理，需长期护理，故对误工期、护理期鉴定意见不服。关于因果关系，明光市中医院应承担全部责任，具体同第1项理由。4、原判认定交通事故和医疗损害系同一损害后果不正确。交通事故造成吴福幸胸12、腰1椎体骨折脱位，没有终生残疾后果，而明光市中医院致吴福幸双下肢全瘫，严重残疾，故两者没有共同过失，也没有造成同一损害，医疗事故应得到的赔偿与交通事故没有关系，原判对吴福幸本次诉讼主张的费用计算全部错误。5、鉴定费11000元应按医疗事故处理条例34条规定处理。
明光市中医院辩称，1、对于上诉状中与本案不具有关联性的观点和理由，不再答辩。2、鉴定费的判决是有事实和法律依据的。3、诉讼费的判决是错误的，诉讼费的负担没有按照规定的比例来分担。4、精神抚慰金问题，按照吴福幸的伤残及医院的过错程度，原判认定的精神抚慰金过高。明光市中医院认为一审判决不太公正，考虑到吴福幸是弱势群体，故没有提起上诉。综上，请求二审法院依法判决。
吴福幸向一审法院起诉请求：明光市中医院赔偿其医疗费、交通费等暂定5万元，并明确明光市中医院修改伪造病历。第一次审理中，吴福幸当庭变更诉讼请求为：明光市中医院赔偿其1、残疾赔偿金118992元（9916元/年×12年）；2、精神损害抚慰金4万元；3、交通费3000元；4、伙食费630元；5、营养费4500元（30元/天×150天）；6、鉴定费11100元；7、误工费67080元（78元/天×860天）；8、护理费190457元（104.36元/天×365天×5年），共计433759元（应为435759元，吴福幸计算有误）；并确认明光市中医院伪造、篡改病历。第二次审理中，吴福幸增加医疗费1万元，并将精神损害抚慰金增加至5万元，将残疾赔偿金变更为四级即138824元（9916元/年×14年），赔偿总额变更为471961元（应为475591元，吴福幸计算有误）。
一审法院认定事实：2013年7月29日8时30分，朱金良驾驶皖Ｍ×××××轿车行至明光X90线2KM处，超越吴福幸驾驶的电动自行车时二车相撞，造成二车轻微损坏、吴福幸受伤的道路交通事故。经明光市公安局交通管理大队认定，朱金良负事故主要责任，吴福幸负事故次要责任。吴福幸伤后随即入住明光市中医院治疗。明光市中医院病程记录：2013年7月29日，××程录患者诉外伤后头痛头晕双下肢麻木，查体见头顶部头皮血肿，四肢多处挫伤，脊柱强直僵硬，四肢肌力感觉存在。诊断为脑内出血、头皮血肿、颜面部及四肢软组织挫伤、××。2013年7月30日，患者诉头痛头晕略减轻，双下肢略疼痛，双下肢活动不佳（未描述如何不佳，未检查肌力情况）。已行颈胸腰椎X线检查示××。2013年7月31日，患者诉无明显头痛头晕，双下肢麻木感。查体双下肢略有麻木、活动不佳（未描述如何不佳，未检查肌力情况）。X线片未见明显骨折，请骨科会诊治疗。2013年7月31日15时骨科会诊。骨科会诊意见：骨盆平片，必要时建议转上级医院诊治，我科随诊。2013年8月3日，查房患者诉双下肢麻木活动不佳，骨盆平片示××，双侧髋臼边缘骨刺形成，查体双下肢肌力减退2-3级，为明确肌力减退原因，建议上级医院检查。2013年8月6日上午8时患者外出不在病区，15时30分记载骨科会诊转上级医院，今日已转院，予以办理。吴福幸在明光市中医院花费医疗费6367元。
2013年8月6日，吴福幸自行转至蚌埠医学院第一附属医院住院治疗，经诊断为胸12和腰1椎体骨折伴脱位不全瘫、××。住院期间行“T12、L1椎体骨折脱位切开复位+椎管探查减压+钉棒系统内固定+植骨融合术”。吴福幸于2013年8月19日出院，住院13天，出院时双下肢感觉麻木明显减轻，右下肢活动自如，肌力4级，左侧踝关节背伸活动受限，胫前肌力及拇指背伸肌力2级。吴福幸在该院花费医疗费33792.64元。
2014年5月15日，吴福幸以机动车交通事故责任纠纷为由诉至一审法院。在该案审理中，经吴福幸申请，一审法院委托，安徽天信司法鉴定所作出如下鉴定意见：1、吴福幸因椎体压缩性骨折、脱位伴不全性截瘫为柒级伤残；2、吴福幸因胸12、腰1椎体骨折、脱位为捌级伤残；3、吴福幸后续医疗费（内固定取出术）需1万元；4、吴福幸××致腰部活动受限不足伤残程度评定。经一审法院（2014）明民一初字第01236号民事判决书确定，吴福幸的损失为：1、医疗费50159.64元（含后续医疗费1万元）；2、营养费390元（13天×30元/天）；3、住院伙食补助费390元；4、误工费12062.5元（193天×62.5元/天）；5、护理费10042.3元（103天×97.5元/天）；6、残疾赔偿金69642.8元（8098元/年×20年×43%）；7、精神损害抚慰金25760元；8、交通费1000元；9、鉴定费1400元，由朱金良在交强险限额内赔偿吴福幸医疗费、营养费、住院伙食补助费等1万元及误工费等11万元，超出交强险部分朱金良赔偿35593.2元，朱金良共赔偿吴福幸各项损失计155593.20元。
2015年6月30日，吴福幸因不服市级医疗事故技术鉴定结论，申请安徽省医学会对本病例是否属于医疗事故及责任程度进行鉴定，安徽省医学会出具皖医鉴【2015】8号医疗事故技术鉴定书，分析认为明光市中医院在诊治患者吴福幸外伤中，体检不全面，影像学检查不仔细，造成未及时诊断T12-L1椎体骨折伴不全瘫。××患者长期患××没有治疗，引起脊柱本身骨质疏松，在外力作用下易损伤；明光市中医院在吴福幸的诊断、治疗中存在漏诊，患者T12-L1骨折脱位伴不全瘫治疗中没有延误治疗，目前T12-L1椎骨骨折脱位伴不全瘫与外伤和××有关。综上，根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条的规定，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。吴福幸为此支出鉴定费用3200元。
2015年8月31日，吴福幸诉至一审法院，要求明光市中医院赔偿其医疗费、交通费等暂计4万元，其他费用待鉴定后变更。该案审理中，吴福幸申请对明光市中医院对其医疗行为是否有过错、过错与其损害后果之间因果关系和伤残等级、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度进行鉴定，一审法院依法委托安徽同德司法鉴定所进行上述鉴定。2015年10月26日，该所组织听证会，听证过程中，因吴福幸提出明光市中医院存在伪造、篡改病历情形，一审法院当即对病历原件进行封存，并于2016年1月27日审理中当庭拆封。2015年11月5日，安徽同德司法鉴定所出具皖同【2015】临鉴字第F1705号鉴定意见书，意见为：（一）伤残等级：吴福幸因交通事故等致截瘫，一下肢肌力4级以下，属七级伤残；吴福幸因本次交通事故所致的其他损伤，不构成伤残等级或与本案无关；（二）误工期、营养期、护理期：吴福幸的误工期为受伤之日起至评残前一日，护理期约为150日，营养期约为150日；（三）护理依赖程度：吴福幸为不需要护理依赖；（四）医疗过错和因果关系：明光市中医院对吴福幸的医疗行为存在漏诊胸腰椎骨折伴脱位和双下肢不全瘫的过失；明光市中医院的上述过失与吴福幸七级伤残和误工期、护理期、营养期的后果之间存在部分因果关系，参与度约为30%。吴福幸支出鉴定费用7900元。收到鉴定意见书后，吴福幸对鉴定结论中的伤残等级、误工期、护理期、因果关系等均提出异议；明光市中医院则认为应当对因该医院的过错治疗行为导致吴福幸增加的三期进行鉴定，且吴福幸的误工期计算至伤残评定前一日不正确。安徽同德司法鉴定所于2015年12月1日书面答复：1、关于伤残等级。吴福幸因交通事故致胸12及腰1椎体骨折伴脱位，导致脊髓损伤性双下肢不全瘫，经腰椎手术治疗后双下肢不全瘫好转。但仍遗有双下肢不全瘫，左下肢肌力5级，右下肢肌力4级，评定为七级伤残正确。其提出的上肢肌肉萎缩，与本案医疗纠纷鉴定无关，不予考虑；其下肢肌肉萎缩、麻木、扶拐慢慢行走，均是双下肢瘫的表现，已经以此评定了七级伤残。至于腰部活动受限，则是其××、腰椎骨折伴滑脱和内固定手术的结果，双下肢瘫也是腰椎骨折伴滑脱的结果。根据“道标”的附则5.1条规定（同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上进行评定），腰部活动受限和双下肢瘫不能都评定伤残等级，况且伤者患有××，按腰部活动度评残有失客观公正。2、关于误工期、护理期。根据相关规定，误工期评定为“伤后至评残前一日”已经是最高期限。至于护理期评定，已经根据相关条款和伤者情况予以延长了护理期限。至于伤者提出的失去劳动能力和生活不能自理等，应该包含在七级伤残之中。3、关于因果关系。伤者认为所有不良后果100%是××医方漏诊延误治疗所致不客观，主要依据有：①腰椎骨折伴滑脱不是医方过失所致，即时及时诊断，此种损伤和手术发生脊髓损伤伴双下肢瘫的风险也较大；××变（××），××所致，伤后就诊时未明确告知医生腰骶部疼痛，也是医生漏诊腰椎骨折伴脱位的原因之一。根据本案情况综合分析，外伤风险、医疗风险等是损害后果的基础性主要原因（起大部分作用），医方过失为辅助性次要原因（起部分作用），评定医方过失对损害后果的参与度约为30%，客观、适中。
2015年12月9日，吴福幸将诉讼请求变更为448827元。一审法院于2015年12月10日通知其补交案件受理费，吴福幸未按期足额缴纳，且未提出减、缓、免申请，该案按撤诉处理。
另查明，吴福幸系安徽省农村居民。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。××患者治疗，双方形成医患关系，医院应当对患者进行积极妥善的治疗。××医疗行为具有较强的专业特性，对于医疗机构的诊疗行为是否存在过错以及医方过错参与度应依据专业鉴定机构给予的鉴定意见。本案中，关于明光市中医院的诊疗行为是否存在医疗过错等问题，根据安徽同德司法鉴定所作出的鉴定意见，明光市中医院对吴福幸的医疗行为存在漏诊胸腰椎骨折伴脱位和双下肢不全瘫的过失，上述过失与吴福幸七级伤残和误工期、营养期、护理期的后果之间存在部分因果关系，参与度约为30%。在吴福幸与朱金良机动车交通事故纠纷案中，吴福幸伤情经鉴定为椎体压缩性骨折、脱位伴不全性截瘫为七级伤残；胸12、腰1椎体骨折、脱位为八级伤残。综上，吴福幸双下肢瘫的损害后果系由朱金良与明光市中医院分别实施侵权行为，加之吴福幸自身疾病间接结合所造成的，将其进行分割为两个后果不具有可行性，故应作为同一损害后果处理。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定，“二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任”。即明光市中医院与朱金良应当承担各自相应的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十一条规定，“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，每个人的侵权行为都足以造成全部损害的，行为人承担连带责任”；第十三条规定，“法律规定承担连带责任的，被侵权人有权请求部分或者全部连带责任人承担责任。”侵权责任法对民事主体合法权益的保护主要是通过损害填补的方式来实现。就本案而言，吴福幸已选择交通事故责任赔偿，本案虽系医疗损害赔偿纠纷，与交通事故责任赔偿纠纷属于不同的法律关系，但损害后果为同一损害后果，就该损害后果所造成的各项损失，吴福幸在交通事故纠纷案中已获赔部分，再次主张权利违背了侵权责任法损害填补的立法原则，故吴福幸针对已经获得赔偿的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等损失，再次要求明光市中医院承担赔偿责任于法无据，不予支持。对交通事故中未获得赔偿的损失部分，应由明光市中医院按照其过错程度，承担30%的赔偿责任。
吴福幸提出明光市中医院在2013年7月31日及8月3日的病历中存在着伪造和篡改情形，主要表现在病历中的骨科会诊记录伪造，主治医师未建议患方转院等。2014年5月15日吴福幸诉朱金良交通事故纠纷及2015年8月31日吴福幸就医疗损害赔偿纠纷第一次诉至一审法院时，均将明光市中医院的病历复印件作为证据提交并据此申请鉴定，并未就病历的真实性提出异议，且在2015年10月26日听证结束后，一审法院当即将病历原件封存，在2016年1月27日审理中才拆封，经一审法院核实，吴福幸上述两次起诉时所提交的病历复印件与一审法院封存的原件一致，故对吴福幸要求确认明光市中医院存在伪造、篡改病历情形的主张，不予支持。
关于安徽同德司法鉴定所出具的皖同【2015】临鉴字第F1705号鉴定意见书能否作为定案依据的问题。吴福幸和明光市中医院虽提出异议，吴福幸于2016年4月28日向一审法院申请重新鉴定，但未能提供证据证明鉴定意见有程序严重违法、明显依据不足等情形，根据《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二十七条规定，涉案的司法鉴定意见书的委托、鉴定程序合法，一审法院对该鉴定意见予以采信，可以作为认定本案事实的基本依据。
关于吴福幸的各项诉讼请求，分析认定如下：
一、交通事故纠纷中，吴福幸未得到赔偿部分的损失为15254.23元（50847.44元×30%）。
二、本案与交通事故纠纷相较，吴福幸增加的诉讼请求：
1、营养费4110元：依据鉴定结论，吴福幸营养期为150天，交通事故中认定吴福幸营养期限13天，超出天数为137天，吴福幸主张每天30元的营养费，予以支持。
2、误工费49608元：依据鉴定结论吴福幸误工期为受伤之日起至评残前一日，吴福幸受伤之日为2013年7月29日，评残日为2015年11月5日，期间共829天。交通事故纠纷中吴福幸得到支持的误工天数为193天，多出的误工期限应为636天。吴福幸主张每天78元误工费未超出相关标准，一审法院予以认可。其未得到赔偿的误工费应为49608元（78元/天×636天）。
3、护理费4904.92元：依据鉴定结论，吴福幸护理期为150天，交通事故纠纷中吴福幸已得到赔付的护理天数为103天，多出的护理期限为47天，护理费应为4904.92元（104.36元/天×47天）。
4、交通费：本案中，吴福幸多次到合肥参与听证、鉴定等，一审法院酌定其交通费2000元。
5、鉴定费：吴福幸主张鉴定费11000元，由其提交的鉴定费票据予以佐证，予以确认。关于鉴定费分担问题，本案鉴定费的支出系为查明明光市中医院对吴福幸诊疗行为有无过错等，通过鉴定，明光市中医院的诊疗过失参与度仅为30%，故鉴定费的支出应由双方分摊。
以上一至二项合计86877.15元，由明光市中医院赔偿吴福幸30%，计26063.15元。
6、精神损害抚慰金：吴福幸因交通事故致伤到明光市中医院治疗，明光市中医院在对其诊疗行为中存在医疗过失，从而造成吴福幸伤残的损害结果，给其今后生活和工作都造成了损害，吴福幸据此主张精神损害抚慰金并无不当，但其主张5万元过高，酌定为25000元。
综上，明光市中医院共应赔偿吴福幸各项损失共计51063.15元。吴福幸主张明光市中医院应承担100%的赔偿责任没有依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告明光市中医院于本判决生效五日内赔偿原告吴福幸各项损失共计51063.15元；二、驳回原告吴福幸的其他诉讼请求。案件受理费7806元，由原告吴福幸负担2803元（实际缴纳1050元，缓交1753元吴福幸于本判决生效之日起七日内向一审法院交纳其负担部分的受理费），由被告明光市中医院负担5003元。
二审中，双方当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：本案二审争议焦点是1、吴福幸主张明光市中医院修改、伪造病历是否具有事实和法律依据；2、原判对明光市中医院在本次医疗损害纠纷中的责任认定是否正确；3、原判对吴福幸伤残等级、误工期、营养期、护理期及护理依赖程度的认定是否正确；4、原判将交通事故和医疗过错所致吴福幸损害作为同一损害后果处理是否正确，对吴福幸主张的各项损失的认定是否正确；5、原判对鉴定费负担的认定是否正确。
本案中，吴福幸主张明光市中医院修改、伪造病历，但并未提供相应证据证明，针对吴福幸主张的明光市中医院修改、伪造病历一事，一审法院已进行病历封存等处理，安徽同德司法鉴定所鉴定意见已明确认定明光市中医院存在漏诊胸腰椎骨折伴脱位和双下肢不全瘫的过失，根据上述情况，原判对吴福幸的该项主张不予支持符合法律规定。
本案中，就明光市中医院的医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系和伤残等级、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度问题，一审法院依法委托安徽同德司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所根据明光市中医院及蚌埠医学院附属医院的住院病历等材料，作出了相关鉴定意见书。从该鉴定意见书反映情况看，导致吴福幸的伤残后果既有明光市中医院医疗过失方面的因素，也有交通事故外伤风险、医疗风险等因素，其中医疗过失因素为次要因素（起部分作用），而外伤风险、医疗风险等因素为基础性主要因素（起大部分作用）。吴福幸虽对安徽同德司法鉴定所的各项鉴定意见均不予认可，但未能提供相应证据证明鉴定意见有程序严重违法、明显依据不足等情形，原判依据该鉴定意见对明光市中医院在本次医疗损害中的责任认定以及对吴福幸伤残等级、误工期、营养期、护理期及护理依赖程度的认定，均符合法律规定，对吴福幸二审中再次提出的重新鉴定申请，本院亦不予支持。
从本案相关证据情况看，吴福幸的损害后果系交通事故及医疗过失等因素共同所致，现吴福幸的损害后果是唯一的，原判根据本案具体情况，将交通事故和医疗过错所致吴福幸损害作为同一损害后果处理并无不当。吴福幸在本案中主张的各项损失与其在交通事故责任纠纷案中主张的各项损失，两者有重复之处。原判根据损失填补原则，对交通事故责任纠纷案已判决的部分损失费用不再处理，对其余部分损失按相关责任比例予以认定亦并无不当。
关于鉴定费分担问题，本案鉴定费的支出系为查明明光市中医院对吴福幸诊疗行为有无过错等事项所需，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，原判对该项费用按照双方过错责任比例予以认定并无不当。
综上所述，吴福幸的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7604元，由吴福幸负担（予以免交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 贺建国
代理审判员 刘先勇
代理审判员 贺 斌
二〇一六年九月二十八日
书 记 员 宗 娟
附处理本案有关的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。