吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）吉05民终1211号上诉人（原审原告）：谢芳，户籍地通化县，现住通化县。委托代理人：孙炜竟（上诉儿），住长春市二道区。被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司，住所吉林省通化市光明路169号。法定代表人：杨延海，总经理。委托代理人：胡锴锐。上诉人谢芳因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司（以下简称太平洋通化支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服吉林省通化县人民法院（2016）吉0521民初575号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月10日受理后，依法组成合议庭，公开审理了本案。上诉人谢芳的委托代理人孙炜竟，被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司通化中心支公司的委托代理人胡锴锐参加了诉讼，本案现已审理终结。谢芳一审诉称：2016年3月30日，谢芳在太平洋通化支公司投保了意外伤害医疗保险，保险金额为2000元。2016年5月17日，谢芳在团结路与商业街交汇处发生交通事故受伤，共花费医疗费用4862.92元，按照《保险法》等相关规定，太平洋通化支公司应向谢芳支付医疗保险金2000元。谢芳为维护合法权益，起诉来院，请求判令：1、太平洋通化支公司赔偿医疗保险金2000元；2、诉讼费由太平洋通化支公司承担。太平洋通化支公司一审辩称，一、谢芳确实在太平洋通化支公司投保意外伤害保险，保险期间为2016年3月30日至2017年3月29日，其中意外伤害医疗保险金额为2000元。二、谢芳于2016年5月17日发生交通事故住院治疗，虽然谢芳此次受伤属于意外伤害，但是因其花费的全部医疗费用已由肇事司机全部赔付完毕，属于保险合同条款第2.5项中的责任免除事由。因此，太平洋通化支公司不应承担给付意外伤害保险金2000元的理赔责任。1.保险合同第2.4项保险责任中医疗保险金明确约定：“若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或者从任何其他途经取得医疗费用补偿或者赔偿，我公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或者赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”。2、保险合同第2.5责任免除中明确约定：“对下列费用或因下列情形之一导致被保险人身故或者致残的，我公司不承担给付保险金的责任，（1）投保人对被保险人的故意危害故意伤害、（16）被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿或者补偿的部分”。三、谢芳在投保单上亲自签字确认，其对保险条款是知悉的，对保险条款特别是免除或者限制保险责任的条款是了解和同意的。因此，保险合同中的免责条款合法有效。并且我公司已在投保单“声明与授权”及保险合同中的保险责任条款和责任免除条款中均用黑体、加粗的形式对谢芳进行了提示和说明。根据保险法解释（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”及第十三条“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，应认定我公司就保险条款尽到了明确说明义务，谢芳对保险合同中责任免除的事项是知道和了解的。综上所述，太平洋通化支公司认为谢芳的诉讼请求没有事实和法律依据，不应承担给付谢芳2000元意外伤害医疗保险金，请查清事实，驳回谢芳的诉讼请求。一审法院经审理查明事实如下：对于当事人没有争议的事实，予以确认。2016年3月27日，谢芳、孙炜竟、孙嘉盛在个人意外保障计划投保单“投保人”与“被保险人或其法定监护人”处签字，并于2016年3月30日与太平洋通化支公司签订个人人身保险保险单，保险期间自2016年3月30日零时至2017年3月29日二十四时止。保险费120元，意外伤害医疗保险金额2000元。2016年5月17日，谢芳被邹来新驾驶的×××号小型轿车撞伤。谢芳在此次事故中无责任。谢芳住院花费医疗费4397.92元，门诊费465元。上述费用已由邹来新全部赔偿。另查明，此次事故属意外伤害，在保险期间内。一审法院认为：谢芳与太平洋通化支公司之间意外伤害保险合同成立。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、保险法解释（二）第十三条“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定，谢芳于2016年3月27日在个人意外保障计划投保单上签字，该保单声明与授权中第2条载明“保险代理人已就本人投保的保障计划向本人进行了详细解释和明确说明。本人在投保之前已认真阅读并了解本保障计划所包含的保险条款内容，并充分注意到其中免除或限制你公司保险责任的条款。对此，本人无异议并同意遵守”，由此可见太平洋通化支公司在谢芳投保时就免责条款已尽到明确说明义务，免责条款对谢芳产生效力。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，判决：驳回谢芳的诉讼请求。案件受理费50元，由谢芳负担。谢芳不服一审判决，向本院提起上诉，请求依法撤销吉林省通化县人民法院（2016）吉0521民初575号民事判决，并依法改判太平洋通化支公司赔偿谢芳医疗保险金人民币2000元。诉讼费由太平洋通化支公司负担。其主要上诉理由为：2016年3月30日，谢芳在太平洋通化支公司投保了意外伤害医疗保险，保险金额为人民币2000元。2016年5月17日，谢芳在团结路与商业街交汇处发生交通事故受伤，共计花费医疗费用4862.92元，按照《保险法》等相关规定太平洋通化支公司应向谢芳支付医疗保险金人民币2000元。原审法院认定太平洋通化支公司对免责条款向谢芳履行了明确的说明义务，免责条款对谢芳产生效力属于事实认定错误。太平洋通化支公司二审辩称：根据相关法律规定，太平洋通化支公司对保险合同中的免责条款已尽到明确说明义务，一审判决正确，应予维持。二审审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为：本案的争议问题是谢芳投保的意外伤害险中的免责条款是否对谢芳发生法律效力。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，谢芳在太平洋通化支公司提供的保单上签字，该保单上有保险人对保险合同中免除保险人责任的条款已作出明确说明的意思表示，谢芳签字确认，可以认定太平洋通化支公司对相关的免责条款已尽到明确说明义务，该免责条款对谢芳发生法律效力。综上，谢芳的上诉理由不成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50.00元，由上诉人谢芳负担。本判决为终审判决。审判长 刘 闽审判员 何秋彦审判员 马 辉二〇一六年十月三十一日书记员 赵婉岑