长春市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2014）朝民初字第2115号原告：王晶，女，汉族，住长春市二道区。委托代理人：艾克范，女，汉族，住长春市二道区。委托代理人：徐生杰，吉林杰远律师事务所律师。被告：吉林大学第一医院，地址：长春市朝阳区新民大街**号。法定代表人：华树成，该医院院长。委托代理人：杨晨，该院骨科教授。委托代理人：房雨霞，吉林中昱律师事务所律师。原告王晶诉被告吉林大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王晶的委托代理人艾克范、徐生杰，被告吉林大学第一医院的委托代理人房雨霞到庭参加了三次庭审，吉林大学第一医院的委托代理人杨晨参加了第一次庭审，本案现已审理终结。王晶诉称：2013年10月15日原告因髋部疼痛入住吉林大学第一医院骨关节外科治疗，2013年10月17日施行手术，同年11月14日出院，期间一直未给予抗结核治疗。同年11月25日病情严重，再次入住吉林大学第一医院骨关节外科治疗，同年12月26日到吉林省结核医院诊断，初诊：左髋关节结核，左静脉血栓。当日回吉林大学第一医院继续治疗，仍未给予抗结核治疗，期间原告一直高烧不退，因为要春节了，至2014年1月18日出院。2014年4月29日到吉林省结核病医院治疗，院方要求手术。因刀口化脓无法手术，不得已回家静养，至今未愈。被告在诊疗过程中存在重大过失，给原告身体和精神造成了严重伤害，应当承担过错责任，现原告诉讼至本院，要求：1、被告赔偿原告医疗费44,948.42元（医保后），后续治疗费、护理费、精神抚慰金的具体数额依司法鉴定机构鉴定意见确定；2、被告承担本案的诉讼费用。吉林大学第一医院辩称：王晶因左髋疼痛，反复高热2个月，门诊诊断为左髋关节感染收入院，2013年10月17日全麻下行左髋关节病灶清除术，术中可见左髋关节软骨大范围破坏坏死，关节液呈暗红色血性液体，未见白色浓汁和干酪样坏死物质。术后对关节液和坏死的骨组织进行了相关检查，2013-10-18回报：未查到抗酸杆菌即没有查到结核杆菌（条码号1011305537）；未查到细菌（条码号101305578）；三天后回报：未培养出真菌无细菌生长（条码号1011305579）；无厌氧菌生长（条码号1011316127）；病历检查回报（病理号459474B）：慢性滑膜炎伴坏死，滑膜组织增生，其内可见类上皮细胞巢及多核细胞浸润。请结合临床相关检查以除外结核性病变。随即我们对患者进行了肺CT、痰液和目前诊断结核最敏感准确的T细胞斑点实验，以上再次检查结果仍无确切的全身结核性感染和骨结核感染的证据，患者术后一个月因左髋关节疼痛复发再次入院。我院对患者王晶诊断明确，用药合理，对王晶的手术有手术指征，符合操作规范，不存在误诊问题。经审理查明：2013年10月15日，原告王晶因左髋部疼痛、伴活动受限2个月，加重1个月入被告骨关节外科治疗，入院诊断为：“左髋关节感染？”，同年10月17日在全麻下行左髋关节病灶清理、灌洗引流术。同年11月14日出院，出院诊断：“左侧髋关节化脓性关节炎”。同年11月25日原告再次入被告骨关节外科治疗，入院及出院诊断：“左髋关节灌洗引流术后”。2014年1月18日原告出院。原告提交2013年12月26日吉林省结核病医院门诊手册一份，初诊：“左髋关节结核？左静脉血栓？”，2014年4月29日吉林省结核病医院门诊手册一份，初步诊断:“左髋关节结核”，2014年9月29日吉林省结核病医院门诊诊断书一份，诊断：“左骶髂关节结核”。2014年11月13日因原告申请鉴定，本院召开听证会，在听证会上双方均提交了吉林大学第一医院的住院病历作为鉴定材料，原告确定申请鉴定事项为：“1、被告吉林大学第一医院的医疗行为是否存在过错；2、原告的伤残等级；3、被告吉林大学第一医院如存在过错，其过错与原告损害后果是否存在因果关系；4、过错参与度；5、原告的后续治疗费用”。2014年11月17日，长春市中级人民法院司法技术辅助办公室组织原、被告双方通过抽签的方式选取了吉林立民司法鉴定中心后,委托该中心进行鉴定。2014年12月16日长春市中级人民法院司法技术辅助办公室作出（2014）年长中法司鉴字第1168号鉴定通知书，因原告申请鉴定中心回避，故此次委托被退回。2015年1月23日，原告再次提交司法鉴定申请一份，在前述鉴定事项基础上增加一项鉴定申请即护理时限，本院再次召开听证会。听证会上原告对2013年10月15日至2013年11月14日住院期间的病历（病案号01152063）提出异议，本院对原告提出异议部分进行了记录。本院通过长春市中级人民法院司法技术辅助办公室委托备选鉴定机构吉林佳昌司法鉴定所进行鉴定。2015年5月8日，长春市中级人民法院司法技术辅助办公室作出长中法（2015）司鉴字第340号鉴定通知书，退回委托，“原因是被鉴定人王晶没有近期的相关的客观检查指标，需进行CT、X线等相关检查，鉴定机构已与被鉴定人家属及办案单位朝阳区法院多次沟通和通报，至今被鉴定人仍未提供相关检查资料，故对此鉴定委托作退卷处理”。2015年6月18日庭审中，原告再次提出司法鉴定申请，申请鉴定事项：1、原告的伤残等级；2、后期治疗费；3、护理时限；4、劳动能力；5、营养费。原告明确对病案号01152063的病历异议内容为：原告提交的病历中医嘱为电子版医嘱，被告提交的病历中医嘱为手写版医嘱，在电子版医嘱的临时医嘱部分2013年10月17日16时48分至16时49分有四项医嘱内容，即一般细菌、真菌培养及鉴定[引流液]；结核菌涂片[穿刺液]；一般细菌涂片[穿刺液]；各项穿刺液检查（体液）[穿刺液]，上述医嘱内容在被告提交的手写版医嘱中没有。原告认为手写病历在先，电子版医嘱应为伪造病历，且被告提供的所有病历中涉及到这四项检查的化验单及结果都是伪造的。原告主张依据《中华人民共和国侵权责任法》第58条规定，由被告承担全部损害后果责任。被告称，电子版医嘱是手写版医嘱的执行，比手写版医嘱更全面，有些医嘱直接通过电脑下达，就没有手写记录，上述医嘱是直接通过微机下达，立刻生成条形码，将条形码直接粘到样本上，并且病程记录有记载，有化验单回报，住院明细也有此项费用。经查，病历手术记录记载，“‘T’形切开关节囊，关节囊内有5ml暗性液体流出，留取少量作细菌培养”。在原告提交的病历中可见各种穿刺液检查（体液）报告单、结核菌涂片检验报告单、一般细菌涂片检验报告单、一般细菌、真菌培养鉴检验报告单。在住院费用明细中记载2013年10月18日6时55分，各项穿刺液常规检查收费10.00元；2013年10月18日7时08分，结核菌涂片检查收费10.00元；2013年10月18日7时17分，一般细菌涂片检查收费5.00元；2013年10月18日7时17分，真菌培养及鉴定（仪器法）收费80.00元；2013年10月18日7时17分，一般细菌培养及鉴定（仪器法）收费90.00元。2015年7月2日，本院向吉林卫生厅去函咨询关于原告提交的病历与被告提交的病历中存在手写版医嘱和电子版医嘱不一致的问题，吉林省卫生厅和计划生育委员会医政医管处给予答复如下：“原国家卫生部2010年印发了《关于印发的通知》（卫医政发[2010]24号），加强电子病历的管理，规范医疗机构电子病历的临床使用，吉林大学第一医院2010年起，逐步开始使用电子病历，其中部分资料已实现电子化，这部分资料除医务人员手写签名外，在文字内容上应与纸质病历一致。鉴于吉林大学第一医院提供的两份材料内容不一致的问题，存在病历管理、书写不规范，纸质病历医嘱不全的问题”。2015年8月27日，本院再次组织庭审，庭审中原告明确最终鉴定事项为：1、原告的伤残等级；2、后期治疗费；3、护理时限；4、劳动能力；5、营养费，放弃其他鉴定事项。本院向原告释明，如不申请医疗过错、因果关系及责任程度鉴定，仅仅申请进行损害后果相关的鉴定可能会承担相应的不利后果，并造成额外的鉴定费用的损失，原告认为本院释明的问题不符合法律规定，仍坚持其鉴定申请事项。2015年8月28日，本院经长春市中级人民法院司法技术辅助办公室委托吉林信达司法鉴定中心对原告申请的上述事项进行鉴定，2015年11月20日，长春市中级人民法院司法技术辅助办公室作出（2015）年长中法司鉴字第1073号鉴定通知书，因申请人未按规定缴纳鉴定费，无法鉴定，故退回委托。2015年11月27日原告再次提交一份《法医临床书证审查鉴定申请》，审查鉴定事项：“1、2013年10月17日电子版医嘱是否比手写版医嘱多出四个检验项目？这四个检验项目是否包括结核病检验项目？2、以上四项检验报告是否有检验医师签名？没有签名的检验报告单是否是有效病历资料？3、被告书写两套内容不符的病历医嘱和提供没有签名的检验报告单是否违反医疗行政法规？4、被告对原告医疗行为是否存在过错及过错与损害后果因果关系参与度？原告伤残等级？后期医疗费？护理时限？劳动能力？营养费？”。认定以上事实的证据有：原告提交的病历、门诊手册、门诊诊断书，被告提交的病历等。本院认为：关于能否认定病历存在伪造、篡改问题，核对原、被告提交的两份病历可见，被告病历存在手写版医嘱和电子版医嘱不一致、手写版医嘱记录不全、病历书写不规范的问题。但是针对原告质疑的四项医嘱（即一般细菌、真菌培养及鉴定[引流液]；结核菌涂片[穿刺液]；一般细菌涂片[穿刺液]；各项穿刺液检查（体液）[穿刺液]），从病历的手术记录可见记载“‘T’形切开关节囊，关节囊内有5ml暗性液体流出，留取少量作细菌培养”，病历中附有执行上述四项医嘱的相应检验报告单，住院明细中载有执行上述四项医嘱检验项目的收费信息，综合分析应认定被告确实为原告进行了四项医嘱的相关检查，虽然病历记载不规范，但不应认定为系伪造、篡改病历，故不能据此推定被告存在过错。关于原告于2015年11月27日提交的《法医临床书证审查鉴定申请》，其中关于病历不一致的问题已经通过庭审查实，并咨询了医院行政主管部门吉林省卫生厅和计划生育委员会医政医管处，该处亦给予了明确答复，不应认定被告系伪造、篡改病历。关于其他鉴定事项，原告于2015年8月27日庭审中明确最终鉴定事项为1、原告的伤残等级；2、后期治疗费；3、护理时限；4、劳动能力；5、营养费，经本院释明后仍坚持放弃关于医疗过错、因果关系及责任程度的鉴定，本院依据原告申请事项再次委托鉴定，因原告未缴纳鉴定费致使鉴定委托被退回，至此应视为原告亦以其行动放弃了相应鉴定申请，本院不再为其启动鉴定程序。本案中，原告主张其损害后果为左下肢髋关节溃烂至今形成的瘘道未能愈合，左下肢萎缩丧失功能，致使原告长期卧床，生活不能自理需要后期医疗依赖，但既不配合鉴定，又无其他证据佐证，故无法认定原告所主张的损害后果。原告提交的吉林省结核病医院门诊诊断虽诊断原告为左骶髂关节结核，但该医院与被告医院同属于医疗机构，两家医疗机构出具的诊断不能产生相互推翻的后果，故在本案中亦无法以吉林省结核病医院门诊诊断推翻被告医院的诊断，从而认定原告具有左骶髂关节结核的后果。原告主张被告承担侵权责任，但未能提交充分证据证明其损害后果，被告医疗行为的过错以及诊疗行为与损害后果之间的因果关系，应承担相应举证不能的法律后果。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告王晶的诉讼请求。案件受理费924.00元由原告王晶负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审 判 长  李清香人民陪审员  刘文明人民陪审员  连树林二〇一六年四月一日书 记 员  刘 敏