浙江省绍兴市越城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）绍越民初字第2429号
原告徐斌。
委托代理人（特别授权代理）屠周萍，浙江永大律师事务所律师。
委托代理人（特别授权代理）徐理。
被告绍兴市人民医院。
法定代表人郭航远。
委托代理人（特别授权代理）ＸＸＸ、金列君，浙江大公律师事务所律师。
原告徐斌诉被告绍兴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年6月24日立案受理。本案依法由审判员张剑适用简易程序独任审判，于2013年7月23日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本案依法转为普通程序，组成合议庭于2015年4月2日公开开庭进行了审理。原告徐斌及其委托代理人屠周萍、徐理，被告人民医院的委托代理人金列君、ＸＸＸ到庭参加诉讼。本案司法鉴定时间为2013年9月3日至2015年3月22日。本案现已审理终结。
原告徐斌诉称：2012年6月20日，原告在单位从事车床车件工作时被车床将右手割伤，到被告单位就诊，术后两天出院并按被告要求到当地医院继续治疗。原告随即又在诸暨市第四人民医院继续治疗近14天，后回家康复疗养。原告在受伤两个月后，发现右手第一拇指仍不能正常弯曲，故到其他医院就诊，经诊断发现右手第一指肌腱仍断裂，拇指神经断裂，故无法正常弯曲。被告在手术过程中由于操作失误造成原告右手拇指肌腱断裂，拇指神经断裂，并且未进行及时连接复原，造成原告手指终生致残，使原告的精神受到严重损害，由于整日郁闷上火的原因积郁成疾，致使身体在几个月后又患上了严重的肺结核。综上，由于被告在对原告的诊疗过程中存在疏忽大意及操作不当等过失原因，给原告造成第一指残疾，给原告造成重大的经济损失及严重的精神伤害，属医疗事故，为维护自身合法权益，现依法诉至法院，请求判令被告赔偿原告因医疗事故产生的医疗费及后续医疗费、护理费、交通费、住宿费、误工费、住院伙食补助费、精神抚慰金、伤残赔偿金、被抚养人生活费合计60600元；被告承担案件受理费及鉴定费。原告在本案第二次庭审过程中先变更事实陈述认为被告在诊疗过程中漏诊了其右手第一指肌腱断裂伤，造成原告右手第一指残疾。此后原告又再次变更事实陈述认为根据当时原告右手受伤的情况及被告病历记载，被告在手术前并未明确诊断原告伤口旁的右手拇指肌腱神经是否断裂，手术中也未对右手拇指肌腱进行查看。被告病历上写着是当地医院的X光片，未能查清铁屑的大小、位置、形状。被告在手术前对原告与车件分离后的右手没有进行X光片检查，未能明确右手第一指肌腱是否断裂，出院的时候也没有明确诊断是否断裂，但消肿之后原告的右手拇指失去功能。原告没有陈旧伤，原告在诸暨市第四人民医院进行的是“右手贯穿伤伴异物术后”的后续康复治疗，治疗的伤口部位是一致的，治疗期间对伤口并未造成丝毫伤害，因此要么是被告漏诊了原告右手第一指肌腱断裂伤，要么是被告在手术中割断了原告右手第一指肌腱，原告不知道原告的右手拇指肌腱是怎么受伤的，但被告是肯定存在过错的。原告在本案第二次庭审过程中自愿放弃了其关于结核病部分的诉讼请求，并变更诉讼请求为要求判令被告赔偿医疗费24723元，后续治疗费24723元、住院伙食补助费340元、误工费62804.25元、护理费2073.15元、伤残赔偿金75702元、住宿费1200元、车费5965.5元、精神抚慰金5000元、被抚养人生活费1176元，合计203706.9元。
被告人民医院辩称：被告对原告的治疗符合临床规范，不存在医疗过失。原告在被告手术后第二天，治疗没有终结，病情没有稳定的情况下，经劝说无效即要求出院。原告在被告处进行了手术前的体检，手术中的探查，均明确右手的拇指是没有功能障碍的，只是右手二三四指肌腱断裂。至于原告所说被告手术前没有再作X光片检查，在能够看到异物的情况下，这是没有必要的，再者，原告至诸暨市第四医院治疗的时候也没有出现右手拇指肌腱断裂的情况，原告的右手拇指肌腱断裂很显然是在两家医院治疗之后产生的，至于何种原因被告不清楚。相反上海华医司法鉴定所的退案说明已经很清楚地说明了被告的医疗行为是符合医疗常规的，被告没有任何证据证明被告对原告的右手拇指肌腱断裂有过错，请求法院驳回原告的诉讼请求。
原告为证明其主张事实成立，向本院提交了以下证据：
1、绍兴市第一人民住院病历1组（包括入、出院记录各1份，手术记录单1份、图文报告单1份、医嘱单3份）、住院费用清单1份，原告提交该组证据起先要求证明其在被告处就医、花费费用情况，需要特别说明的是在手术记录及入院记录并未载明右手拇指肌腱损伤，只载明了右手二、三、四指肌腱断裂。此后，原告又变更证明目的，除继续要求证明在被告处就医和花费费用情况外，另要求证明当时原告手部肿痛，无法活动，被告在不能以外伤来确诊的情况下，应在术前对车件与右手分离后做X片检查，但被告没有进行进一步确诊，而是依照别院的X光片就盲目，仓促进行手术，而别的医院的X光片反映不出铁屑的具体位置和形状大小，造成对原告右手拇指肌腱断裂的漏诊，被告应做X片检查而未做，违反诊疗常规。被告经质证对真实性无异议，但认为手术前的检查能把阳性的指征都检查出来，手术前原告的伤情是很明确的，有X光片，可以显示异物的位置。本院对证据的真实性予以认定。
2、诸暨市第四人民医院住院病历1组、住院费用清单1份，要求证明原告在被告处做完手术后转院至诸暨市人民医院作后续治疗及花费费用情况。被告经质证对真实性无异议，但认为原告并非是转院，而是自己要求出院的，而且诸暨市第四人民医院的病历中也没有记载原告右手拇指肌腱断裂，原告自己在该院的主述中也没有提到右手拇指屈曲不能，可以证明该肌腱断裂是之后发生的。本院对证据的真实性予以认定。
3、四平市第一人民医院及四平市中心人民医院门诊病历各1本，要求证明原告在上述医院复查时被确诊为右手拇指肌腱断裂需要修复的事实。被告经质证对真实性无异议，但认为与本案无关。本院对证据的真实性予以认定。
4、户口本1本及当地村委证明1份，要求证明原告的被扶养人情况。被告经质证认为由法院依法认定。本院对户口本的真实性予以认定；对村委证明，因与诸暨市第四人民医院病历中对原告家族史的记载不一致，本院不予认定。
5、交通费发票及住宿费发票1组，要求证明原告因治疗支出的交通费、住宿费情况。被告经质证对证据的真实性和关联性均有异议，认为其中部分车票的身份证号不是原告本人的，而是其代理人的，且是在治疗早已终结之后产生的，地点也对不上。对上述证据本院酌情予以认定。
6、被告手术过程中从原告手中取出来的铁屑5个，要求证明当地医院的X片中没有明确显示铁屑的位置，最大的铁屑是螺旋型的，长达10厘米，从发生事故到拉闸的几秒钟时间，铁屑在手中转动多少圈无法计算，铁屑进入手内六七公分，右手内部已经搅乱了，伤及的范围包括右手拇指肌腱在内的断裂，被告在手术中应该对右手拇指肌腱神经进行探查而未做探查。被告经质证对对证据三性均有异议，认为伤害原理也不能成立。本院对该组证据真实性难以认定。
被告为证明其主张事实成立并反驳原告的主张，向本院提交了以下证据：7、住院病历1组，要求证明原告伤后在被告处的诊疗过程。原告本人在第一次庭审中经质证对真实性无异议。此后，原告代理人在第二次庭审中变更质证意见认为其中的手术知情同意书没有原告签字，并且认为被告在入院时未诊断原告右手拇指肌腱是否断裂。本院认为原告本人在本案第一次庭审中经质证对上述证据的真实性无异议，后虽认为其中的手术知情同意书无其本人签字，但未能提供充分证据推翻，本院对上述证据的真实性予以认定。
本院出示证据：8、上海华医司法鉴定书向本院出具退案说明一份。原告经质证认为原告提供的证据已经能够充分证明被告对原告的治疗过程中有过错，根据法律规定，患者一方在起诉请求医疗机构承担侵权责任应当举证证明患者到医疗机构就医发生的事实，及医疗机构有伤害行为的初步证据，如果医疗机构认为其没有过错，应当提供证据，本案中原告已经排除原告右手肌腱断裂的原因系原告术前自伤的行为，根据被告对原告的入院检查记录，当时也没有查到原告术前有陈旧伤。而且鉴定机构出具的退案说明也不是鉴定意见书，不能作为判案依据。当时被告提供的材料只记录了对原告右手第二三四肌腱进行治疗的经过，没有提到拇指肌腱的受伤和治疗经过，这在书面材料中是无法鉴定的。被告经质证认为上海华医司法鉴定所的退鉴说明中已经载明被告的治疗是符合常规的，根据材料不能认定因手术引起的误伤，其中也没有讲到原告代理人凭自己的医疗知识所提出的被告应该拍片而没有拍片的问题，原告至今未提供任何证据证明被告诊疗行为存在过错。本院对该证据本身的真实性予以认定。
9、上海华医司法鉴定所向本院出具的要求组织双方当事人听证并缴纳费用的通知一份。原告经质证认为该函件原告律师已收到，但鉴定费12000元虚高，结核病原告早已撤销鉴定申请，糖尿病根本没有申请，两者都列入计费范围不合理，鉴定费应该是省直辖市规定的3000元到3500元，且根据本案的事实被告存在过错责任，根据法律规定鉴定费应该由被告垫付。被告经质证认为该证据与其无关。本院对证据本身的真实性予以认定。
本院对本案事实认定如下：2012年6月20日，原告因“机器轧伤致右手出血疼痛3小时”至被告处入院治疗。入院时，被告除常规体检外，还对原告进行了补充及专科情况检查，发现原告“神清，精神好，生命体征平稳，心肺腹阴性，右手掌、手背挫裂伤，手掌金属异物存留，第2、3、4指不能屈曲，第2、3、4指感觉麻木”；辅助检查发现当地医院X片示：“右手金属异物存留，第4掌骨骨折”；初步诊断为“右手贯穿伤、异物存留、第4掌骨骨折、第2、3、4指肌腱断裂、第2、3、4指神经断裂”，补充诊断为“2型糖尿病”。检查后，被告即对原告行“右手贯穿伤清创探查内固定术”，术中所见“右手掌挫裂伤，数条金属条存留，掌浅弓断裂，第2、3，3、4指间的指神经断裂，第2、3、4指深、浅屈肌腱断裂.手背挫裂伤，第4掌骨粉碎性骨折”。2012年6月21日，被告对原告行术后X线多媒体图文检查，检查部位为手正斜位片（右），影像描述为右手第4掌骨骨折，经钢板螺钉内固定术后改变，诊断意见同影像描述。2012年6月22日，原告要求出院，被告告知原告以下情况：“1、术后时间短，伤口未愈合，建议继续住院治疗及观察；2、如果现在出院，伤口感染及其他肌腱再次断裂等风险增大；3、如果现在出院，建议于当地医院继续治疗。”原告对上述情况表示知情理解，予签字后出院。
原告于同日至诸暨市第四人民医院住院治疗，入院及出院诊断均为：2型糖尿病，右手贯穿伤伴异物术后，右第四掌骨骨折术后，右第四五指肌腱断裂术后，右第三四五指神经断裂术后。入院专科检查情况为：患者神清，精神可，右手辅料包扎中，干燥在位，无石膏托固定，各指指端血供好，张力适中，指端感觉麻木。出院情况为：患者病情明显好转，四肢肌力正常，病理征阴性。出院医嘱注意休息，清淡饮食，必要时及时复诊。2012年9月20日，原告至四平市第一人民医院门诊就诊，主诉为右手外伤术后3个月，经诊断为右拇屈指障碍，右拇长屈肌腱断裂，医嘱，建议入院行手术治疗，行肌腱探查术。2013年6月16日，原告向本院起诉要求被告赔偿，本院于2013年6月24日立案受理。2013年6月26日，原告又至四平市中心人民医院就诊，主诉右手外伤1年，屈拇指障碍，初步诊断为右手陈旧性损伤，拇指屈指障碍肌腱断裂待除外，建议住院行肌腱探查术。
另查明，在本案第一次庭审过程中，原告要求本院委托鉴定机构就被告对原告的治疗行为是否存在医疗过错，如果存在过错，被告该过错行为与原告现遗留的右手拇指神经断裂，第一指肌腱断裂及肺结核的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定；同时还要求就被告的过错行为给原告造成的损害后果是否构成伤残及相应的伤残等级，伤后合理的误工、营养、护理期限，伤后医疗费用的合理性、关联性进行鉴定。原、被告均要求鉴定机构由法院指定。本院经审查予以准许，并通知鉴定费用有原告方预缴，逾期不缴纳视为放弃鉴定申请。此后，原告于2013年8月27日自愿撤回就自身患有结核病与被告的医疗行为因果关系的鉴定申请。本院依法委托上海华医司法鉴定所进行相关司法鉴定，在鉴定过程中，该所于2014年12月11日通知本院，该鉴定案需举行有医患双方及人民法院共同参加的案情听证会，由本案司法鉴定人听取医患双方陈述并询问案情，听证会时间为2014年12月26日下午3时开始，要求本院通知医患双方出席，同时本案鉴定费12000元，要求在听证会时交付，或先划至该所帐户。本院于2014年12月12日将鉴定机构的上述通知传真给原告代理人，并通知原告按时缴纳鉴定费，如不缴纳，视为自动放弃鉴定申请，但原告未予配合缴费，导致听证会未能按期举行。为此，鉴定机构于2015年3月2日向本院出具了退案说明1份，主要内容为：我所对送鉴材料进行审核过程中发现术前病史专科检查记录：“右手掌、手背挫裂伤，手掌金属异物存留，第2、3、4指不能屈曲（说明伤后右手拇指有屈曲活动），第2、3、4指感觉麻木”。辅助检查当地医院X片示：“右手金属异物存留，第4掌骨骨折”。初步诊断为“右手贯穿伤、异物存留、第4掌骨骨折、第2、3、4指肌腱断裂、第2、3、4指神经断裂”，补充诊断为“2型糖尿病”。因术前病史中无右手拇指屈曲障碍记录故院方急诊予以行“清创探查，第4掌骨骨折固定，第2、3、4指肌腱断裂；第2、3、4指神经断裂行修复术”符合医疗常规。我所根据材料难以确定因手术而引起的误伤。被鉴定人伤后三月余才到四平市第一人民医院门诊，拟诊右拇长屈肌腱断裂，建议手术探查，但被鉴定人未能接受。被鉴定人肺结核与Ⅱ型糖尿病为自身疾病，发病与本次工伤无直接的因果关系。被鉴定人提出鉴定申请，但鉴定风险大，经与法院联系，今退回送鉴材料，特此说明。
本院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外，在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故本案中应由原告方承担证明被告诊疗行为存在过错之举证证明责任，但诉讼中原告关于本案的事实陈述前后不一，且对其主张的侵权事实均未能提供充分证据证明，又因其不予配合，导致本案司法鉴定无法进行，依法应由其承担不利的后果，故对原告的诉讼请求，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：
驳回原告徐斌的诉讼请求。
本案案件受理费4355元，由原告徐斌负担（其中3040元原告已申请缓缴），于本判决生效后三十日内付清。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。
审 判 长 张 剑
审 判 员 周晓圆
人民陪审员 陈美珍
二〇一五年五月十一日
书 记 员 陆迎龙
本案引用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。