上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0110民初3265号
原告蒋忠，男，1960年8月27日出生，汉族，住上海市杨浦区。原告蒋铁成，男，1996年9月21日出生，汉族，住上海市杨浦区。委托代理人蒋忠(系原告蒋铁成父亲)，男，1960年8月27日出生，汉族，住上海市杨浦区。被告上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。法定代表人孙锟，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。原告蒋忠、蒋铁成诉被告上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈海峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告蒋忠(亦即原告蒋铁成委托代理人)，被告新华医院的代理人童剑云均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋忠、蒋铁成诉称，原告蒋忠、蒋铁成系患者张玲红丈夫、儿子。2009年患者张玲红因乳腺癌在长海医院手术治疗，术后长期服用法乐通治疗。2012年4月11日长海医院B超提示：子宫内膜偏厚子宫肌瘤。4月26日长海医院行刮诊术，5月2日病理结果提示：子宫内膜简单型增生过长，局部伴复杂型增生过长。予以停服法乐通，并给予GnRH对症治疗。5月15日长海医院再次B超检查，提示：子宫内膜增厚、回声不匀。右侧卵巢见囊样回声。建议手术治疗。2012年5月17日，患者至被告医院就诊，以“子宫内膜复杂型增生过长，子宫肌瘤，右乳癌术后”被收治入院。5月21日被告为患者行腹腔镜下全子宫+双附件切除术。5月22日下午患者起床时昏迷，转入ICU抢救治疗。6月8日患者因“循环衰竭、脑卒中”死亡。2012年7月12日二军大病理解剖教研室出具《尸检报告单》提示：死亡原因：脑垂体组织出血、坏死；左右颞叶化脓性脑膜炎。原告认为：患者入院后，被告未作相关检查，未取得相关病理报告，完全依据外院诊断，手术不具备相应指证。术前被告违反规范超剂量滥用吉粒芬，导致患者白细胞和中性粒细胞非正常急剧升高，血常规、尿常规均显示有明显异常，提示患者有严重溶血、出血、急性感染、急性药物过敏和中毒症状，不符合立即行手术的条件，上海市医学会鉴定意见认为“没有手术禁忌和溶血表现”缺乏依据。医方用药不当导致患者肺栓塞、脑栓塞，与患者死亡存在直接因果关系。术中被告违规超剂量使用麻醉药物，鉴定意见对此予以回避。术后被告未尽密切观察、及时发现不良反应的义务，延误了抢救时机，导致患者病情急剧恶化乃至无法逆转。术前、术中、术后被告均未尽到防范和注意义务。被告为逃避责任，伪造、篡改、隐匿病史记录，上海市医学会鉴定意见及复函认定事实不清，规避真相，结论虚假，原告不予认可。被告的行为已构成侵权，故原告诉至法院，要求被告按50%比例赔偿原告医疗费人民币(以下所涉币种均为人民币)60,310元、住院伙食补助费1100元、护理费1100元、交通费1500元、死亡赔偿金1,050,000元、丧葬费30,216元、精神损害抚慰金100,000元、被扶养人生活费95,292元，全额赔偿鉴定费7000元、尸检费3500元、律师费30,000元。被告新华医院辩称，被告对患者的诊疗行为符合规范，无过错。患者死亡与被告的医疗行为之间无因果关系。根据上海市医学会鉴定意见，本例不属于对患者人身的医疗损害，原告主张赔偿缺乏事实依据，故不同意原告诉请。对原告主张的各项费用，医疗费，原告住院治疗的费用尚未结算，只认可原告提供票据的费用；住院伙食补助费，应按每天20至40元标准计算；护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费计算标准均无异议；精神损害抚慰金，原告计算标准过高；被扶养人生活费，患者父母的被扶养人生活费应扣除其他子女应承担的份额，患者儿子的被扶养人生活费应扣除其父亲应承担的份额；鉴定费、尸检费，真实性均无异议；律师费，与本案无关，不予认可。经审理查明，2012年5月17日患者张玲红因“诊刮提示子宫内膜复杂型增生过长半月”入住被告医院妇科。现病史：患者2009年2月5日于长海医院行右乳癌改良根治术，服用法乐通1粒/日至今。术后体检发现子宫肌瘤，当时无出血、腹痛、尿频、尿急、白带增多等症状。此后定期复查超声，提示子宫肌瘤逐渐增大。2012年4月11日长海医院超声意见：子宫内膜偏厚(厚度14mm)，子宫肌瘤(22×20mm)。患者于4月25日在长海医院行诊刮术，5月2日出具的病理结果：子宫内膜简单型增生过长，局部伴复杂型增生过长。予以停用法乐通。给予GnRH对症治疗。5月15日长海医院复查超声：子宫内膜增厚(厚度15mm)，回声不均；子宫肌瘤(31×25mm)；双侧卵巢囊样回声。建议手术治疗。患者近9个月感左下腹隐痛，为进一步治疗，至被告医院门诊后收治入院。入院查体：PV宫体前位，表面高低不平，增大如孕2月大小。辅助检查：2012年4月11日长海医院胸片：右乳癌术后改变。4月13日肿瘤标记物CA125、CA153、癌胚抗原、CA199均在参考值范围内。入院诊断：子宫内膜复杂型增生过长，子宫肌瘤，右乳癌术后。5月18日血常规：白细胞3.3×109/L(参考值4-10×109/L)、中性粒细胞百分比48.3%(参考值50-70%)，血红蛋白100g/L(参考值110-150g/L),血小板计数196×109/L(参考值100-300×109/L)。出凝血系列：凝血酶原时间、INR、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间均在正常范围。5月19日血型报告：A型，RH阳性。5月20日皮下注射吉粒芬100ug。5月21日血常规：白细胞17.7×109/L，中性粒细胞百分比84.6%，血红蛋白112g/L，血小板计数208×109/L。尿常规：红细胞血红蛋白250/ul(参考值<25/ul)，红细胞(镜检)8-9/HP(参考值0-3个/HP)。当日患者在静吸符合麻醉下行LAVH(腹腔积辅助阴式子宫全切除术)+双附件切除术。麻醉记录示：失血50ml，尿量未测。手术记录示：术中出血200ml，导尿量200ml。术后病理诊断：子宫内膜息肉，子宫内膜简单型增长过长；子宫多发性平滑肌瘤(壁间型)；宫颈慢性炎；右卵巢滤泡囊肿。术后予以Ⅰ级护理、吸氧、血氧监测、抗炎等处理。外科一般护理记录单：5月21日18：30停监护、吸氧。据5月22日19：00记录，患者18：30起床后突发晕厥，呼之不应，心率56次/分，瞳孔对称，对光反射(+)，压眶反射消失。即刻心电血氧监护，血压130/80mmHg，吸氧3升/分(情况下)氧饱和度92%-94%。18：45微量血糖8.4mmol/L。拟CT等检查，告病危，联系SICU(外科重症监护室)，诊断：昏迷原因待查，脑血管意外可能。19：20行气管插管，后予以机械通气。20：30头颅CT结束，请神经内科会诊。诊断：意识障碍待查。建议相关检查，目前先按缺血性脑卒中治疗。后胸部CT回报：两下肺炎症，两侧胸腔积液。头颅CT：未见明显异常。血常规：白细胞11.69×109/L，中性粒细胞百分比78.4%，血红蛋白97g/L，血小板计数184×109/L。C反应蛋白10mg/L(参考值<8mg/L)。D-二聚体1.09mg/L(参考值0-0.5mg/L)。血钾3.40mmol/L(参考值3.6-5.0mmol/L)。5月23日出凝血系列：纤维蛋白原1.39g/L(参考值2.0-4.0g/L)，凝血酶时间18.10秒(参考值12-17秒)，D-二聚体1.17mg/L，抗凝血酶活性测定69%(参考值75.6-122.4%)，纤维蛋白(原)降解产物18.90mg/L(参考值0-5mg/L);凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均在参考值范围内。神经内科会诊意见：深昏迷状态，脑疝，脑卒中(缺血性)；建议：降颅压、脱水，维持生命体征稳定后可复查头颅CT。华山医院神经内科会诊：意识障碍待查：脑栓塞？缺血缺氧脑病？目前无自主呼吸，深昏迷，预后不佳，对症支持治疗，维持水盐平衡，有机会可查头颅MRI。5月24日9：00记录，目前诊断：LAVH术后，脑卒中，脑疝。病情危重，休克，多巴胺维持中，气管插管机械通气支持中。当日生化检查：总胆红素23.4umol/L(参考值3-22umol/L)，直接胆红素0umol/L。5月28日行政值班联合妇科、SICU及神经内科会诊意见：患者深度昏迷，脑疝，行对症治疗，维持生命体征。5月29日血常规：血小板计数24×109/L，给予输注单采血小板1单位。住院中给予抗炎、保肝、醒脑、输血及支持治疗。6月2日生化检查：白蛋白28.8g/L。6月8日0：38患者突发心跳下降，立即予以持续胸外按压，肾上腺素、电除颤等抢救。1：20宣告死亡。死亡诊断：①循环衰竭；②脑卒中；③子宫内膜复杂型增生过长，子宫肌瘤；④右乳癌术后。据第二军医大学病理教研室尸检报告单，病理诊断：①基底动脉及左右颞叶蛛网膜下腔小动脉血栓栓塞，左右颞叶、脑干及小脑组织、垂体不同程度出血、坏死(以双侧大脑颞叶皮层为重)；左右颞叶化脓性脑膜脑炎；②有腹腔镜下行全子宫+双附件切除术史，盆腔内组织出血坏死伴急性化脓性炎，急性膀胱炎，并发盆腔多发小静脉血栓形成伴部分机化；两肺下叶融合性支气管肺炎伴小血管内血栓栓塞，部分机化；③双下肢凹陷性水肿，左右侧胸腔积液各200ml，腹腔积液1200ml；④肝细胞凝固性坏死。死亡原因：脑、垂体组织出血、坏死，左右颞叶化脓性脑膜炎。患者治疗期间，购买自费药品支出4407元，住院治疗的费用至今尚未结算。患者死亡后，原告支出尸检费3500元。2013年1月18日，本院委托上海市宝山区医学会对被告在对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2013年3月18日出具鉴定意见，分析说明为：1、2012年5月17日患者因“诊刮提示子宫内膜复杂型增生过长半月”入住被告医院妇科病房，5月21日在全麻下行LAVH+双附件切除术，5月22日18时30分起床后突发晕厥，呼之不应，6月8日1时20分宣告临床死亡，死亡诊断：循环功能衰竭，脑卒中，子宫内膜复杂型增生过长，子宫肌瘤，右乳癌术后。2012年7月12日二军大尸检报告单，死亡原因：脑、垂体组织出血、坏死，左右颞叶化脓性脑膜脑炎；2、患者45岁，右乳癌术后3年，长期服用法乐通，因“子宫内膜复杂型增生过长”由医方行手术治疗，临床诊断明确，手术指征存在；3、患者术后发生脑基底动脉栓塞是导致死亡的原因，是不可避免的不良后果；4、医方在诊疗过程中存在术前准备中胸片采用外院报告时间超过一月，应该再行摄片以便正确评估患者的术前状态；对使用升白药物后的血象变化情况在病程中未作分析和记录；与患者家属沟通不足的医疗过错，与患者死亡无因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者张玲红人身的医疗损害。2、被告新华医院在医疗活动中存在术前准备中胸片采用外院报告时间超过一月，应该再行摄片以便正确评估患者的术前状态；对使用升白药物后的血象变化情况在病程中未作分析和记录；与患者家属沟通不足的医疗过错，与患者张玲红死亡无因果关系。原告支付鉴定费3500元。因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，2013年7月4日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2013年10月10日出具鉴定意见，分析说明为：1、患者为乳房癌术后，长期服用法乐通治疗，外院诊刮示“子宫内膜简单型增生过长，局部伴复杂性增生过长”，随访过程中子宫内膜厚度增加，子宫肌瘤增大，行手术治疗有相应指证。2、术后次日患者突发意识丧失，医方给予头颅CT、肺CT等检查，诊断脑卒中等，经气管插管、机械通气等抢救治疗，符合医疗规范。3、患者入院时无发热、咳嗽、咳痰表现，无尿频、尿急等症状，5月18日血白细胞检查未见感染征象。溶血者应伴有血清胆红素明显增高，以间接胆红素增高为主。无证据表明该患者手术前存在禁忌及溶血表现。4、医方在诊治过程中存在以下过错：①用药不规范。患者5月18日血常规白细胞3.3×109/L，中性粒细胞48.3%，未达到吉粒芬治疗的指证—中性粒细胞减少至1000/mm3(即中性粒细胞计数1.0×109/L)。但药物说明书未见有血栓、栓塞及脑出血的不良反应，故应用该药与患者发生血栓事件及最终脑垂体出血、坏死无因果关系。②医患沟通不足：术前关于手术指证未详细与患者沟通，以致于未能获得起充分理解。但以上过错与患者死亡无因果关系。5、根据患者的临床表现及尸检报告，符合血栓栓塞导致的病理变化。恶性肿瘤为发生栓塞事件的危险因素，长期服用法乐通亦增加血栓栓塞事件的发生，此为该患者发生血栓栓塞事件的根本原因。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在用药不规范、医患沟通不足的医疗过错，但与患者张玲红的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3500元。审理中，因原告要求专家对鉴定相关问题提供答复，2016年2月4日，上海市医学会出具答复函，就相关问题答复如下：1、患者的病理诊断是由第二军医大学附属长海医院(三级甲等)作出的，新华医院妇产科依据该病理结果进行相关治疗不违规。2、乳腺癌患者服用法乐通治疗过程中，出现子宫内膜增厚、子宫内膜简单型增生过长伴局部复杂型增生过长，为了进一步治疗的需要及防治子宫内膜发生恶性变，行子宫切除术有手术指征。但需和患者及家属充分沟通、知情同意的情况下进行。3、医方术前医疗工作符合常规，患方认为医方在患者入院后“未作任何进一步检查和诊断，完全依据外院的诊断结果，就匆匆进行手术”与事实不符。4、医方使用吉粒芬有治疗适应症。根据临床及相关文献，吉粒芬疗效及安全性均较好，虽然个别病例治疗后肝、肾功能出现有临床意义的异常，但未提及吉粒芬有引起血液或凝血系统异常，也无发生肺栓塞或脑栓塞的病例。患者单次应用吉粒芬100ug，剂量在安全范围之内，用药后次日患者白细胞和中性粒细胞升高明显，医方立即停药，符合用药原则。将患者发生的肺栓塞和脑栓塞归咎于使用吉粒芬所致缺乏依据。5、患者术后次日突发意识障碍，脑基底动脉栓塞为突发昏迷的主要原因，脑其他部位的小动脉栓塞，脑垂体等出血为伴发或继发，两侧颞叶化脓性脑膜炎系继发感染所致。患者脑基底动脉栓塞的原因可能与患者有恶性肿瘤(乳腺癌)史、长期服用法乐通激素类药物、手术创伤等重高危因素有关。脑基底动脉栓塞是危重症，发病急，死亡率高。患者最终救治无效，系病情急骤严重所致，且目前医学上缺乏有效救治方法。医方诊治过程规范，不存在救治不力。患者死亡与医方诊治过程无因果关系。审理中，原告提供户籍资料一份、结婚证一份、村委会证明两份、户口注销证明两份，证明蒋忠系患者张玲红丈夫，原告蒋铁成系双方所育之子。张玲红父亲张小江于2014年7月23日报死亡，母亲庄茂仙于2014年3月13日报死亡。张小江、庄茂仙生前共生育一子三某，除张玲红外，其余三名子女分别为张德明、张桂红、张美红。审理中，张德明、张桂红、张美红均明确表示放弃在本案中主张赔偿的权利。本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。本案中，参照上海市医学会的鉴定意见及相关回复，患者为乳房癌术后，长期服用法乐通治疗，外院诊刮示“子宫内膜简单型增生过长，局部伴复杂型增生过长”，随访过程中子宫内膜厚度增加，子宫肌瘤增大，行腹腔镜下全子宫+双附件切除术有手术指证。至于原告认为被告用药不当导致患者肺栓塞、脑栓塞，以及出现严重溶血、出血、急性感染、急性药物过敏和中毒症状，根据鉴定意见及相关回复，被告使用吉粒芬有治疗适应症，患者用药后次日白细胞和中性粒细胞明显增高，是药物的药理所致，被告立即停药，符合用药原则，且根据临床及相关文献，未提及吉粒芬有引起血液或凝血系统异常，也无发生肺栓塞或脑栓塞的病例，何况患者仅使用过一次吉粒芬，剂量不大，将患者发生的肺栓塞和脑栓塞归咎于使用吉粒芬所致缺乏依据。被告新华医院术前诊疗符合常规，无证据表明患者术前存在禁忌及溶血表现。患者术后次日突发意识障碍，脑基底动脉栓塞为突发昏迷的主要原因，脑其他部位的小动脉栓塞，脑垂体等出血为伴发或继发，两侧颞叶化脓性脑膜炎系继发感染所致。患者脑基底动脉栓塞的原因可能与患者有恶性肿瘤(乳腺癌)史、长期服用法乐通激素类药物、手术创伤等重高危因素有关。患者发生意识障碍后，被告采取措施符合医疗常规，患者最终救治无效，系病情急骤严重所致，不存在被告救治不力。至于原告认为被告违规超剂量使用麻醉药物，以及伪造、篡改、隐匿病史，缺乏相应的依据，本院不予采信。综上，患者死亡与被告诊治过程无因果关系。鉴定意见亦指出，被告在诊疗过程中存在用药不规范、医患沟通不足的过错，亦应根据其过错程度承担相应的民事赔偿责任，具体的赔偿金额由本院酌情确定。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋忠、蒋铁成医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费、尸检费共计人民币50,000元；二、原告蒋忠、蒋铁成提出的其余诉讼请求，不予支持。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币10,500元，减半收取计人民币5250元，由原告蒋忠、蒋铁成负担人民币4725元，被告上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币525元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一六年五月九日
书记员 戴礼朋
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。