广东省梅州市梅县区人民法院民 事 判 决 书（2018）粤1403民初128号原告：梅州东盛公路工程有限公司，地址：梅州市梅县区。法定代表人：张伟班，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张志群，系广东客都律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司，地址：梅州市梅县区。负责人：徐悦辉。委托诉讼代理人：肖益庆，系该司职员。原告梅州东盛公路工程有限公司诉被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月12日立案后，依法由审判员陈志雄独任审判，于2018年2月7日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张志群、被告的委托诉讼代理人肖益庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梅州东盛公路工程有限公司向本院提出诉讼请求：一、判令被告在意外医疗保险限额内向原告支付因赵应祥意外伤害所产生的医疗费50000元；二、判令被告在意外残疾保险限额内向原告支付因赵应祥意外伤害所产生的赔偿金100000元（两项合计：150000元）；三、由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2016年11月7日，原告在被告处购买了团体人身伤害保险，险种名称：1、团体人身意外伤害保险，保险责任分为：意外事故，每人保额500000元；意外烧烫伤，每人保额500000元；意外残疾，每人保额500000元；2、附加意外伤害医疗保险，保险责任：意外医疗，每人保额50000元。附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80%；在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限。上述保险，保险期限从2016年11月10日起至2017年11月9日止。其中赵应祥系被保险人之一。2017年5月23日，赵应祥在河惠莞高速公路TJ5标段作业过程中不慎受伤。原告作为用工主体，除先行支付了赵应祥住院所产生的医疗费92323.86元外，还先行向赵应祥一次性赔付一次性伤残补偿等费用共计140000元，双方签订了《工伤补偿协议书》。其中，《工伤补偿协议书》第四条约定：“甲方作出上述补偿后，甲方投保团体意外保险的理赔所得归甲方所有”。原告按《工伤补偿协议书》约定，向赵应祥支付了140000元。至此，原告总计向赵应祥垫付了232323.86元。赵应祥在作业过程中受伤，出院后经广东客都法医临床司法鉴定所按《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）规定鉴定为九级伤残。因原告为赵应祥在被告处购买了意外医疗、意外残疾保险，事故发生在保险期限内，被告应在保险限额内向原告赔付因赵应祥受伤所产生的相关费用。因此，为维护原告的合法权益，特此诉状，请法院支持原告的诉讼请求。被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司辩称，一、原告起诉我司主体不适格，请求法院依法予以驳回。1、本案涉案保险为人身意外伤害保险，并非雇主责任保险，原告并非被保险人，其与第三人赵应祥连委托代理关系都没有，而且依法应以赵应祥的名义进行代理索赔，而非以原告自己的名义进行代理索赔。2、保险法规定投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人；而被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人；本案原告仅为投保人，而非被保险人，原告不具有保险金请求权。3、原告支付医疗费是其基于工伤依法应承担的责任，第三人赵应祥在原告工地受伤后就可以就本次医疗费损失选择向原告索赔，但原告无权向我司索赔。二、我司对赵应祥单方面自行委托得出的司法鉴定意见书不认可，我司不应承担残疾赔偿责任。1、该鉴定意见书所依据的《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）违背了保险合同约定，按我司与投保人签订的保险单特别约定第3点，该保单约定的条款为《团体人身意外伤害保险条款》{中华联合（备-意外）[2012](主)2号}，该条款第五条约定“（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”故本案应按该条款约定的《给付表一》进行重新鉴定。2、本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》只有七级伤残，被保险人赵应祥的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。特此，恳请人民法院依据事实与法律对本案作出公正的判决。针对被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司的答辩，原告认为，一、本次事故发生后，原告与伤者赵应祥签订了《工伤补偿协议书》，该协议书中明确甲方做出上述补偿办法，团体意外保险理赔款为甲方所有，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第十三条的规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张转让行为有效的，人民法院应予支持。因此，本公司具有原告的主体资格。二、根据中国保监会的相关文件，人身保险伤残程度与保险金的给付比例表，该保险条款已废除，应当适用保监会颁发的新的保险条款，原告根据新的保险条款作出的赵应祥的伤残鉴定，符合相关规定。本案在审理过程中，被告向本院提交《重新鉴定申请书》，请求法院委托鉴定机构对本案中涉案被保险人赵应祥伤残程度按保险合同约定进行重新鉴定，事实和理由与答辩状第二点内容一致。经审理查明，赵应祥原系原告梅州东盛公路工程有限公司的工人。2016年11月，原告以7名工人为被保险人，向被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司投保团体人身意外伤害保险，保单中显示：险种包含团体人身意外伤害（意外残疾）保额50万元/人、附加意外伤害医疗保额5万元/人（附加意外伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80%，在符合条款规定的范围内，按上述比例进行赔付，并以每人保险金额为限）；保险期间自2016年11月10日0时起至2017年11月9日24时止。2017年5月22日，根据原告的申请，被告同意，上述保险单做如下批改：增加被保险人39人（其中，赵应祥在名单之内）；该批改内容自2017年5月23日0时起生效，直至保险期满，本保单所载其他内容不变。被告提交的《中华联合财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》中显示：“保险责任第五条（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”在保险条款所附的《给付表一》中，列明了残疾等级为第一级到第七级，并对各个残疾等级罗列了具体的残疾程度，对应给付比例依次为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2017年5月23日，赵应祥在工作过程中，不慎被重物砸伤全身多处，先后在龙川县人民医院、梅州市人民医院住院治疗。经诊断为全身多处骨折：1、右胫骨平台粉碎性骨折；2、右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折；3、右桡骨近端开放性骨折；4、全身多处清创缝合术后等。2017年5月23日，龙川县人民医院出具《广东省医疗收费票据》，向原告分别收取医疗费434.16元、2975.64元、3052.10元。2017年8月10日，梅州市人民医院住院出具《广东省医疗收费票据》，向原告收取医疗费85861.96元。2017年8月，原告（甲方）与赵应祥（乙方）签订《工伤补偿协议书》，双方约定：“乙方为甲方临时用工，于2017年5月23日在河惠莞高速公路TJ5标段作业过程中不慎负伤，经住院治疗出院后，经双方协商，同意由甲方一次性补偿，解除劳动关系，特签订协议如下：一、经乙方提出，双方协商同意，乙方出院后由甲方一次性补偿人民币壹拾肆万元整。……；四、甲方作出上述补偿后，甲方投保团体意外保险的理赔所得归甲方所有，乙方应提交相关的理赔资料，主动配合甲方办理。否则乙方应承担违约责任。”协议签订后，原告通过银行转账方式先后向赵应祥支付了合计14万元。2017年11月25日，广东客都法医临床司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（粤客[2017]临鉴第537号），其中载明：检验方法，按照《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]188号及SF/ZJD0103003-2011）《法医临床检验规范》，对被鉴定人赵应祥进行检验。鉴定意见为被鉴定人赵应祥的损伤符合钝性外力所致的损伤特征，其伤残等级评定为九级伤残。上述事故发生后，原告经向被告索赔未果，遂向本院起诉，并提出上述诉讼请求。被告则作出上述答辩意见。另查明，一、中国保险监督管理委员会于2013年6月4日作出保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，向各保险公司、中国保险行业协会发出通知，主要内容为：保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。二、2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》。该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残等级划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。以上事实，有经过质证的《营业执照》、《身份证》、《保单、批单》、《电子回执》、《出院证明》、《病历、用药清单》、《司法鉴定意见书》（粤客[2017]临鉴第537号）、《保险合同》、《保险条款》、相关发票、照片和当事人陈述等证据证明，本院予以确认。本院认为，原告梅州东盛公路工程有限公司与被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司订立的《团体人身意外伤害保险》系双方在自愿、平等的基础上订立的，合同内容未违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，双方均应按合同约定履行。本案争议的主要焦点在于：一、原告是否具有保险金请求权；二、赵应祥所受伤害的评残及保险金给付比例标准应根据保险合同约定，还是根据《人身保险伤残评定标准》确定。关于焦点一：赵应祥作为原告的工人，在赵应祥在作业过程中意外受伤后，原告为此垫付了医疗费92323.86元，并向赵应祥一次性补偿了14万元，同时与赵应祥达成了《工伤补偿协议书》，约定：原告作出上述补偿后，所投保团体意外保险的理赔所得归原告所有，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）第十三条的规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张转让行为有效的，人民法院应予支持。”因此，被告关于原告起诉主体不适格的抗辩本院不予采纳，在本案中原告具有保险金请求权，故被告应向原告支付保险金。关于焦点二：原告与被告签订保险合同时，虽在保险条款中附有人身保险残疾程度与保险金给付比例表，但双方签订合同的时间为2016年11月，而给付比例表所依据的文件（即保监发[1999]237号）已于2013年6月4日被保监会作出的保监发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》废止，因此，不能依据合同约定的给付比例表确定评残标准及保险金给付比例，而应依据中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》作为赵应祥的评残标准并确定保险金给付比例。根据广东客都法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，赵应祥因本案意外事故造成的伤残程度为九级，因此，赵应祥所对应的保险金给付比例应为20%（意外残疾保额50万元×20%=10万元）。另，关于被告的重新鉴定申请，鉴于被告未能提交证据证明广东客都法医临床司法鉴定所在鉴定过程中存在明显违法的情况，故根据上述理由，被告的重新鉴定申请本院不予采纳，依法予以驳回。综上，被告应按照保险合同约定，在意外医疗保险限额内向原告支付赵应祥因意外伤害所产生的医疗费赔偿金5万元；在意外残疾保险限额内向原告支付赵应祥因意外伤害所产生的赔偿金10万元。本院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司应在意外医疗保险限额内向原告梅州东盛公路工程有限公司（开户行：中国建设银行梅州仲元支行，户名：梅州东盛公路工程有限公司，账号：44×××88）支付赵应祥因意外伤害所产生的医疗费赔偿金5万元，限于本判决生效之日起七日内付清；二、被告中华联合财产保险股份有限公司梅州中心支公司应在意外残疾保险限额内向原告梅州东盛公路工程有限公司（开户行：中国建设银行梅州仲元支行，户名：梅州东盛公路工程有限公司，账号：44×××88）支付赵应祥因意外伤害所产生的残疾赔偿金10万元，限于本判决生效之日起七日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，减半收取625元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于梅州市中级人民法院。审判员  陈志雄二〇一八年三月二十一日书记员  张 琳