山东省济宁市任城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）济任（中）民初字第2259号
原告王永柳（曾用名王大龙）。
法定代理人郝书清。
委托代理人姚海彬（一般代理），山东文思达律师事务所律师。
委托代理人辛全田（特别授权），山东中医药大学教师。
被告济宁市第一人民医院，地址：济宁市健康路*号。
。
法定代表人靳清汉，院长。
委托代理人吴起（特别授权），该医院小儿科副主任。
委托代理人程兵（特别授权），山东康桥（济宁）律师事务所律师。
原告王永柳与被告济宁市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王永柳的法定代理人郝书清、委托代理人姚海彬、辛全田；被告济宁市第一人民医院的委托代理人吴起、程兵均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王永柳诉称，1991年元月1日，原告因咳嗽、发烧在被告处医治，住院七天，未能确诊病因，未组织专家会诊，未建议转院。原告两次病危，均未通知家长。原告父母发现后，经多家医院抢救，保住了原告的生命，但由于大脑缺氧，致智力残。2012年4月，山东大舜司法鉴定所接受委托鉴定，鉴定结论为济宁市第一人民医院未能确诊，延误了治疗和抢救，致使患者神经系统产生了不可逆的损害，应负过错责任。原告据此向法院起诉请求：1、被告赔偿原告医疗费381091.89元、伙食补助费5400元（30元×6个月）、住宿费20000元、鉴定费16000元、交通费3451532元、误工费324702元（46386元／年×7年）、护理费4097739元、××赔偿金584440元、精神损害抚慰金100000元，总损失5533777.6元，按70%比例主张被告支付赔偿金共计3873644.3元，原告的后续护理费仅主张了20年，对后续的护理费、后续医疗费、康复费用、交通费、住宿费保留诉权。2、诉讼费由被告承担。
被告济宁市第一人民医院辩称，被告对原告的诊疗行为符合科学规范，原告入院后被告给予了一级护理，及时向家属交代病情，被告不存在过错，原告的损害是由于其疾病所致，依法应当驳回原告的诉讼请求。从××医院和北京医院的病历相关记载，原告隐瞒了相关病情，在治疗过程中，原告的法定代理人自愿放弃治疗，自动出院，加重原告的损害，故原告应承担相应的责任。
经审理查明，1991年元月1日，原告入住被告济宁市第一人民医院处住院治疗，主诉：咳嗽2天，发热1天，抽风3小时。1月7日出院，住院天数为7天。1991年1月9日，原告入山东省济宁地区××防治院治疗，门诊诊断为癫痫持续状态。1991年1月18日出院，住院天数为10天。1991年1月21日，原告入住山东省千佛山医院住院治疗，入院诊断为脑性瘫痪，1991年2月13日出院，住院天数为23天。2012年4月10日，原告的法定代理人郝书清委托山东大舜司法鉴定所，于2012年7月5日作出的大舜司鉴所（2012）临鉴字第259号司法鉴定意见书认为，济宁市第一人民医院对王大龙（王永柳）的诊疗存在过错；该过错同王大龙（王永柳）神经系统损害、智能减退损害存在因果关系，参与度为50%左右。被告对该鉴定意见书的结论有异议，申请对被告诊疗行为与原告损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行重新鉴定，本院委托山东金剑司法鉴定中心进行重新鉴定，该鉴定中心于2014年5月19日作出的鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第542号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人王永柳在济宁市第一人民医院诊疗期间，医方的医疗行为存在医疗过错，过错与损害后果之间存在因果关系，过错参与度拟为35%-70%。
另外，原告申请对其伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定，本院委托山东金剑司法鉴定中心于2014年5月19日作出的鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第543号司法鉴定意见书，认为：1、被鉴定人王永柳目前遗留脑瘫步态、双上肢不协调运动，硬瘫，肌力4级，双手呈爪形等的伤残程度，属四级伤残范畴，构成四级伤残。2、被鉴定人王永柳目前遗留脑瘫步态、双上肢不协调运动，硬瘫，肌力4级，双手呈爪形，双目呆滞，交流不能，问话不答，建议予其康复理疗，其费用需人民币80-100元／天，具体治疗期限以临床恢复情况而定。3、被鉴定人王永柳目前遗留脑瘫步态、双上肢不协调运动，硬瘫，肌力4级，双手呈爪形，双目呆滞，交流不能，问话不答，日常生活能力严重受限，建议1人长期护理。4、被鉴定人王永柳的劳动能力丧失程度，根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第4.1条有关条款之规定，属完全丧失劳动能力的条件，构成完全丧失劳动能力。原告要求山东金剑司法鉴定中心对鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第543号司法鉴定意见书补充说明，明确需要的护理人数及鉴定材料是否包含相应的护理记录。山东金剑司法鉴定中心于2014年8月18日出具了答复，内容如下：1、对于护理人数问题，述及1人长期护理，仅指其肢体瘫痪等情况目前需1人护理。对于其前期住院期间护理人数，因委托未明确，因此原鉴定书未予提及，若明确，则建议前期住院期间2人护理；对于后期若病情变化需要住院治疗，因无法预测，因此原鉴定书亦未提及，若明确，则建议后期若病情变化需要住院治疗，建议2人护理；对于精神方面的护理，已明确“建议前往具有××鉴定权限的鉴定机构鉴定”2、接收委托单位提供的材料中无相关护理记录。原、被告对上述补充说明意见均无异议。
另查明，因山东金剑司法鉴定中心不具有××鉴定权限，未对原告精神方面伤残、后续、护理进行鉴定。原告申请对其精神伤残等级、护理依赖程度及护理期限进行鉴定，本院委托山东精神疾病司法鉴定所进行鉴定，该所于2015年2月3日作出的山东精神疾病司法鉴定所（2014）精鉴字第553号精神疾病司法鉴定书，认为：1、诊断：重度精神发育迟滞（脑器质性损害所致）。2、被鉴定人目前为三级伤残。3、护理依赖程度非本鉴定所业务范围，不能评定。
以上事实由原告提交的以下证据：
1、山东大舜司法鉴定所司法鉴定书大舜司鉴字第259号一份，证明被告存在过错，其过错与原告的疾病共同导致了原告的目前损害，其过错的参与度为50％左右。
2、原告在被告处的住院病历一宗、千佛山医院住院病历、济宁市××防治院住院病历，以上病历全部复印自（2002）济中区民初字第682号卷中，证明在原告住院过程中，被告诊疗存在过错，导致原告目前构成××。
3、山东省济宁市第一人民医院CT会诊报告单2份、山东省立医院门诊病历1份，中国人民解放军总医院MRI检查申请单及检查报告单、肌电图检查报告单各一份，北京儿童医院处方一份，济南市中心医院门诊病历一份，广州市越秀区第一人民医院第二门诊部门诊病历一份，北京天坛医院病历证一份，首都医学院附属北京天坛医院医疗手册一份，北京海淀区神经伤残儿医院门诊手册一份。
4、山东金剑司法鉴定中心出具的542号司法鉴定意见书，证实被告存在过错，与原告的伤害存在因果关系，过错参与度35%-70%，鉴于被告提交的病历明显不完整，综合应当加重被告的赔偿责任，所以原告主张按照70%的比例计算。
5、山东省卫生厅1989年下发的医疗文书规范，明确说明住院病历应包括相应的护理病历。
6、山东金剑司法鉴定中心出具的543号司法鉴定书，鉴定认定原告构成四级伤残，属于完全丧失劳动能力，建议一人长期护理。原告对一人护理提出异议要求鉴定机构书面答复。
7、山东省劳动保证厅于2003年12月28日发放的王建瑞失业证，证实原告父亲因2003年所在单位济宁麻纺织厂因破产失业，原告的父亲同时又是原告的监护人，所以大部分的护理工作有王建瑞完成。王建瑞护理产生的护理计算应根据护理人员因为持续误工的误工费计算方式和标准计算护理费。
8、山东金剑司法鉴定中心、山东大舜司法鉴定所、山东省医学会、济宁市卫生局、山东省精神卫生中心出具鉴定费发票5张。证明为完成伤残等级等事项的评定，原告支付鉴定费共计16000元。
9、交通费单据一宗，交通费共计3983元。
10、互动百科对经常词义的解释，证明经常是常常、时常的意思。
11、山东精神疾病司法鉴定所（2014）精鉴字第553号精神疾病司法鉴定书，证明原告精神××等级。
12、医疗费发票4张，包括2014年6月15日济宁医学院附属医院出具的偏瘫肢体综合训练费用50元、2014年3月24日脑电图、特殊脑电图医疗费180元、济宁医学院附属医院出具的40元的普通针刺、山东大学齐鲁医院出具的西药费421.80元，共计691.8元。
经庭审质证，被告对证据2、3、8、12的真实性均无异议，本院予以采信。对证据1有异议，并申请重新鉴定。经本院委托，山东金剑司法鉴定中心出具了542、543号司法鉴定意见书，即证据4、6。另外，证据11、山东精神疾病司法鉴定所（2014）精鉴字第553号鉴定意见书，被告对上述三份鉴定意见书均有异议，再次申请重新鉴定，本院认为，山东金剑司法鉴定中心出具的542、543号和山东精神疾病司法鉴定所（2014）精鉴字第553号司法鉴定意见书鉴定均为本院委托，程序合法，被告未提交证据证明该三份鉴定有《最高人民法院法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的情形，本院不再准予重新鉴定。对证据4、6、11本院予以采纳。对证据5，被告有异议，认为该证据是学术性的著作并非法定的医疗规范，并且在当时我国对于护理病案并没有专门的法律规定。本院认为，学术性著作证明力不足以证明原告的观点，对证据5本院不予采纳。被告对证据7没有异议，但认为护理人员王建瑞本身属于失业，享受失业待遇并不存在误工费。本院认为，该证据与本院没有关联性，本院不予采信。被告对证据9有异议，认为原告主张的数额过高，本院认为证据9无证据相佐证证明此宗交通费的发生与本次医疗事故具有关联性，本院不予采信。被告对证据10有异议，本院认为该证据与本案没有关联性，不予采信。
原、被告对下列事实存有争议：
一、关于被告在对原告的治疗中是否有过错；如有过错，过错参与度的程度。原告认为被告存在过错，应按照70%的比例承担赔偿责任。被告认为其诊疗行为正确，不存在过错，不应程度赔偿责任。
本院认为，经原告申请，山东金剑司法鉴定中心作出的鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第542号司法鉴定意见书，分析患者王永柳在院医疗过程中其医疗行为存在以下过错：一、未尽相关注意义务，一是在入院后应当注意全面查体，以便为临床诊疗提供依据，但医方没有尽到职责，其查体不全面、不详细，以致不能为临床诊疗提供准确的依据。二是当治疗效果不佳而病情加重时，医方应当及时组织本科室有××例讨论，以便明确诊断为治疗提供参考，但医方未尽其责，其病历资料没有病情讨论记录。二、未尽全面告知义务。患××情加重时，医方未尽告知义务，侵犯患××情知情权和治疗选择权。三、临床治疗欠妥，患者入院后即出现高热、抽搐，医方应当及时使用镇静等药物，以便防止脑水肿、脑缺氧后果的发生，但医方没有尽到职责，入院数天后才常规使用甘露醇和安定之药物，从而延误了最佳治疗时机，属于临床治疗欠佳。鉴定意见认定了被鉴定人王永柳在济宁市第一人民医院诊疗期间，医方的医疗行为存在医疗过错，过错与损害后果之间存在因果关系，过错参与度拟为35%-70%。山东金剑司法鉴定中心具有鉴定资质，司法鉴定许可证号为370402014，该鉴定结论能够证明被告在对原告的诊疗中存有过错，本院予以采纳该鉴定结论。考虑到鉴定机构从法医学立场分析医疗过错与损害后果关系程度，被告应按52.5%的比例赔偿原告因过错诊疗行为而造成的损失。
二、关于原告各项诉讼请求数额的认定。
原告主张的医疗费381091.89元，提交了医疗费单据四张共计691.8元，其他医疗费单据丢失无法提交。本院认为，2014年6月15日济宁医学院附属医院出具的偏瘫肢体综合训练费用50元和2014年3月24日脑电图、特殊脑电图医疗费180元，与本案具有关联性，予以采信。济宁医学院附属医院出具的40元的普通针刺和山东大学齐鲁医院出具的西药费421.80元，均无门诊病历相佐证，亦无药品名称，无法判定与本案的关联性，不予采信。对原告其余医疗费因无医疗费单位，本院无法认定，本院支持原告医疗费230元（50元180元）。
原告主张的住院伙食补助费5400元（180天＊30元／天），原告提交在被告处的住院病历一宗、千佛山医院住院病历、济宁市××防治院住院病历，因其他住院病历、病案丢失，未提交证据。原告主张住院天数180天，未提交足够证据证明，本院依据原告提交的1991年元月1日入住被告济宁市第一人民医院住院病历，住院天数为7天。1991年1月9日，入住山东省济宁地区××防治院治疗，住院天数为10天。1991年1月21日，原告入住山东省千佛山医院住院治疗，住院天数为23天，上述三次住院天数共计40天。本院支持原告住院伙食补助费1200元（40天＊30元／天）。
原告主张的误工费324702元（原告从18周岁至定残前一天共计7年，标准参照2014年度在岗职工城镇平均工资46386元），本院认为，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一天。该条第三款规定，受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，不能举证平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工平均工资计算。原告误工期限自2007年6月15日年满18周岁起至定残前一天2014年5月18日止。误工标准，因原告已完全丧失劳动能力，无固定收入，无法确认其相似行业标准，本院参照各年度城镇单位在岗职工平均工资收入计算，本院支持原告误工费251661.50元（46386元／246386元42837元38114元33691元29678元26407元22711元／2）。
原告主张的护理费，包括原告入院至今24年3个月护理费和后续护理费20年护理费，共计4097739元。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款的规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本院认为护理费用应当分为住院期间的护理费和出院后护理费用。其中住院期间的护理费用，原告未提交医疗机构出具的明确意见，本院参考山东金剑司法鉴定中心出具的鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第543号司法鉴定意见书的补充说明的意见，建议前期住院期间2人护理，被告对补充意见无异议，故本院认可原告三次住院天数共计40天，住院期间需2人护理。住院期间发生在1991年，故护理标准酌情认定为每天50元，本院支持住院期间的护理费4000元（50元／天＊40天＊2人）。出院后护理费，关于护理期间，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款的规定，受害人因××不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况××，但最长不超过二十年。原告主张的护理期间高于上述规定，本院对过高部分不予支持。考虑到原告智力及身体××处于持续状态，已经长期处于被护理状态，本院支持原告二十年的护理费用。关于护理人数，山东金剑司法鉴定中心鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第543号司法鉴定意见书，鉴于原告肢体瘫痪，建议1人长期护理，原告又申请对精神××护理的鉴定，但山东金剑司法鉴定中心、山东精神疾病司法鉴定所均没有鉴定权限，均未对原告精神方面护理进行鉴定。原告主张不再进行精神××护理的鉴定，主张两人护理。本院认为原告肢体瘫痪需1人长期护理，有鉴定机构明确的意见，依法予以确认。精神××护理无明确医疗机构和鉴定机构的明确意见，原告可另行主张。护理标准考虑到原告从1991年住院后即需要护理，并存在物价因素，参照山东省护工标准，本院认定护理标准为每天70元。本院支持出院后护理费用共计511000元（20年＊365天＊70元／天＊1人）。
原告主张的伤残赔偿金584440元（29222元／年＊20年＊100%），本院认为，参考山东金剑司法鉴定中心鲁金司法鉴定中心（2014）临鉴字第543号司法鉴定意见书和山东精神疾病司法鉴定所（2014）精鉴字第553号精神疾病司法鉴定书分别构成四级伤残和三级伤残，伤残系数为0.84，原告的户籍地为城镇，以2014年度山东省城镇居民人均可支配收入为基数计算，本院支持伤残赔偿金490929.60元（29222元／年＊20年＊0.84）。
原告主张的交通费，其提交的单据无法证明系住院期间的交通费支出，本院酌情支持2000元。原告主张的鉴定费16000元，提交了鉴定费发票4张，予以支持。原告主张的住宿费2万元，未提交证据证明，不予支持。
综上所述，本院认为，原告作为患××到被告处就诊，被告应尽相关注意及全面告知义务，并进行妥当的临床治疗。本案中，依照山东金剑司法鉴定中心出具的542号司法鉴定意见书的鉴定结论，被告济宁市第一人民医院对原告的医疗行为存在过错，与其损害后果具有一定因果关系，考虑到鉴定机构从法医学立场分析医疗过错与损害后果关系程度，被告应按52.5%的比例赔偿原告因过错诊疗行为而造成的损失。本院支持原告医疗费230元、住院伙食补助费1200元、误工费251661.50元、住院期间的护理费4000元，出院后护理费511000元、伤残赔偿金490929.60元、交通费2000元、鉴定费16000元，上述各项费用按照52.5%的责任比例由被告赔偿原告医疗费120.75元（230元＊52.5%）、住院伙食补助费630元（1200元＊52.5%）、误工费132122.29元（251661.50元＊52.5%）、住院期间的护理费2100（4000元＊52.5%），出院后护理费268275（511000元＊52.5%）、伤残赔偿金257738.04元（490929.60元＊52.5%）、交通费1050元（2000元＊52.5%）、鉴定费8400元（16000元＊52.5%）。原告主张的精神损失费10万元，数额过高，考虑到因被告手术存在过错，给原告生活和工作造成影响，原告及其家人精神遭受了较大的伤害，被告应参照其过错程度及产生的后果，酌情支持原告精神抚慰金60000元。原告主张对后续的护理费、后续医疗费、康复费用、交通费、住宿费保留诉权，本院予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决如下：
一、被告济宁市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告王永柳医疗费120.75元（230元＊52.5%）、住院伙食补助费630元（1200元＊52.5%）、误工费132122.29元（251661.50元＊52.5%）、住院期间的护理费2100（4000元＊52.5%），出院后护理费268275（511000元＊52.5%）、伤残赔偿金257738.04元（490929.60元＊52.5%）、交通费1050元（2000元＊52.5%）、鉴定费8400元（16000元＊52.5%），上述共计670436.08元。
二、被告济宁市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王永柳精神抚慰金60000元。
三、驳回原告王永柳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。
案件受理费37789元，由原告王永柳负担26685元，由被告济宁市第一人民医院负担11104元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审判长 杨玉兰
审判员 周宪忠
审判员 李 夏
二〇一五年五月十三日
书记员 杨 梅