北京市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2016）京01民终3092号上诉人（原审原告）王x1，女，2013年12月31日出生，学龄前儿童。法定代理人兰x（王x1之母）。法定代理人王x2（王x1之父）。委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。委托代理人张金荣，北京至普律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）北京大学第三医院（北京大学第三临床医学院），住所地北京市海淀区花园北路**号。登记号：。法定代表人乔杰，院长。委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。上诉人王x1因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第4327号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。王x1之法定代理人兰x（以下称患方）在原审法院诉称：其因原发性不孕在北医三院生殖中心接受体外受精-胚胎移植术，受孕双胎。后经北医三院产科专家诊断为卵巢过度刺激综合征、重度妊娠期糖尿病、严重溶血、胚胎移植术后、双胎妊娠，被确认为高危产妇。北医三院为我建立了产前检查档案，我遵照医嘱定期进行产前检查。临产前两个月，北医三院的产科专家给我开了住院条，要求其医院住院部办理住院手续，但是住院部拒绝给我办理住院手续，让我回家自行控制血糖，未进行特殊处理。2013年12月31日，我在北医三院行子宫下段剖宫产术，产下男女婴双胞胎。王x1是其中的女孩，被诊断为：1、足月新生儿；2、低出生体重儿；3、脊髓栓系综合征；4、脊膜膨出；5、腰骶椎裂；6、脊髓空洞；7、椎管内脂肪瘤。后王x1在清华大学玉泉医院行椎管内探查术、脊髓栓系松解术、脂肪瘤部分切除术、硬膜扩大修补术。我认为，我系高危孕妇，遵北医三院医嘱定期产检，北医三院未按照常规行唐氏筛查，排除先天畸形。其次，我怀孕28周时的超声检查报告单提示脊柱显示不清，但北医三院未予告知，未进行超声复查胎儿脊柱，违反B超产前筛查规范；再次，我有行产前诊断指征，北医三院未予告知，未进行产前诊断，违反诊疗规范；还有，我被确认为高危产妇，达到住院治疗标准，北医三院拒绝收入院，让我回家自行观察，未予以对症治疗；我的血清检查报告单显示严重溶血，但北医三院未予告知，未予处理。由此，北医三院未尽到谨慎诊疗义务，严重侵犯了王x1的健康权，故我起诉到法院要求判令北医三院：1、赔偿我精神损害赔偿金30000元；2、承担本案的鉴定费用及诉讼费。北医三院在原审法院辩称：我院认为王x1的健康问题系其先天原因导致，并非后天医疗行为导致，因此我院不存在侵犯其健康权的行为。且根据鉴定机构出具的鉴定意见，我院诊疗符合规范，不侵犯产妇的优生优育权等权利。患方提出的未进行产前诊断与事实不符，王x1在出生前已经进行了B超检查。产前检查分为两种，一种为羊水穿刺，一种是B超检查，这是目前产前检查的两种方式。B超的相关检查是完善的，但由于产妇是双胎妊娠，而按照相关规范羊水穿刺是不适用双胎诊断的。故我院不存在未行产前诊断的问题。综上，我院不同意患方的全部诉讼请求。原审法院经审理查明：兰x与王x2于2004年11月4日登记结婚，王x1系二人之女，于2013年12月31日出生。2013年4月23日至4月25日，兰x在北医三院住院2天，于4月25日于静脉麻醉下行经阴道超声显像引导下卵巢穿刺取卵术，共获卵22个，主要诊断：女性原发性不孕，其他诊断：左侧输卵管梗阻，右侧输卵管上举。2013年5月12日至5月15日，兰x在北医三院住院3天，主要诊断：卵巢过度刺激综合征重度，其他诊断：胚胎移植术后。北医三院在兰x的门诊病历中记载：2013年6月27日。Lmp:4.11。孕10+W。体重64kg。IVF-ET。尽快找医院建档。2013年7月4日，孕12+W。7月8日、8月5日、9月2日、9月30日、10月28日、11月11日、11月25日、12月9日、12月23日产前检查。2013年9月12日产前超声检查报告（序号：20130912-A22）：主要测值：二胎：颜面显示不清。2013年10月28日产前超声检查报告（序号：20131028-A65）：主要测值：一胎、二胎：脊柱显示不清。2013年12月25日至2014年1月7日，兰x在北医三院住院13天，于2013年12月31日在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，顺利助娩贰活婴，新生儿生后无窒息。2014年1月7日，兰x产后恢复可，准予今日出院。2014年1月2日，王x1生后第2天，儿科主治医师查房：新生儿骶尾部偏左可及约2*2cm包块，查骶尾部超声，继续观察。2014年1月3日17:34：B超骶尾部肿物处探查：皮下可见无回声，范围约1.7cm0.6cm，无回声周围可见脂肪样组织包绕，范围约2.7cm1.0cm，深方延续至椎管内，马尾神经周围，动态观察随患儿哭闹脂肪样组织可随马尾区同向运动。超声诊断印象：椎管内脂肪组织膨出，局部囊肿形成。神经外科会诊：根据B超结果考虑患儿存在先天脊柱脊髓发育畸形，脊柱裂，椎管内外脂肪瘤可能，因B超清晰度差，与神经脊髓关系不明确，可行核磁检查明确诊断，我科随诊。向家属交待病情，建议行核磁检查，家属表示了解病情，要求患儿明日随母出院，自行儿童医院就诊。出院诊断：1、宫内孕37＋3周，G1P1，LOA/ROA，已娩；2、双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊）；3、妊娠期糖尿病；4、IVF-ET术后；5、足月新生儿；6、低出生体重儿；7、贫血，中度；8、先天性脊柱脊髓发育畸形。2014年2月9日至3月3日期间，王x1在清华大学玉泉医院住院22天。诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规示RBC3.19*10^12/1，HGB101g/1，HCT0.308，PLT501*10^9/1，PCT0.51。MCV、MCH、MCHC各项未见异常。请儿科会诊，考虑患儿为生理性贫血所致。患者生化示胆红素各项高于正常，以间胆增高，查尿未见明显黄疸，故除外乳儿肝炎及胆道系统疾病。于2014年2月17日在全麻下行椎管内探查、脊髓栓系松解术、脂肪瘤部分切除术、硬膜扩大修补术。术后给予静滴依替米星25mgbid抗炎3天、肌注腺苷钴胺0.5mg营养神经、补液等治疗。目前患儿病情平稳，家属要求出院，请示上级医师，同意出院。出院时情况：患儿一般情况良好，饮食睡眠可，无恶心、呕吐，精神好。查体：神志清楚，哭声响亮，精神尚可，神经系统查体同手术前。出院诊断：脊髓栓系综合征（好转），脊膜膨出（好转），腰骶椎裂（好转），脊髓空洞（好转），椎管内脂肪瘤（好转），生理性贫血（其他）。诉讼中，法院委托北京天平司法鉴定中心对北医三院的医疗行为进行司法过错鉴定，该机构出具鉴定意见为：（一）北医三院的医疗行为存在欠缺，但与被鉴定人王x1损害后果之间无因果关系。（二）被鉴定人王x1伤残等级、残疾辅助器具费、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用目前无法鉴定，建议治疗终结、病情稳定后再行评定。（三）被鉴定人王x1自身疾病所需营养期限为90日，护理期限90日，建议住院期间护理人数2人，出院后护理人数1人为宜。营养费用建议法院参照营养期限进行裁定。（四）被鉴定人王x1目前处于幼儿阶段，其日常生活尚不能独立完成，故目前需要完全护理依赖。王x1就上述鉴定意见申请质询，并提交《质询申请书》。北京天平司法鉴定中心出具北天【2015】函字第159号函，就王x1提出的质询申请回复如下：“第一、产妇系胚胎移植术后，有卵巢过度刺激综合征重度病史，并有重度妊娠期糖尿病，严重溶血，属于高危妊娠，对胎儿的发育是否有影响？回复：患方所提出的‘产妇系胚胎移植术后，有卵巢过度刺激综合征重度病史，并有重度妊娠期糖尿病，严重溶血，属于高危妊娠’等情况均属于自身个体因素所致，而非医源性损害所致，故上述情况‘对胎儿的发育是否有影响’与评价医方诊疗行为是否存在过失并无关联。第二、产妇为高危产妇，根据《母婴保健法》及《产前诊断技术管理办法》，胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形，北医三院是产前诊断单位，是否应该安排产妇产前诊断？回复：经审查送鉴材料，被鉴定人兰x孕12周起于医方处规律产检，医方按照产前诊疗常规定期检查，超声筛查按规范检查相关重要脏器，记录较完整，上述操作符合诊疗规范，但存在对B超检查存在的风险告知欠缺。第三、10月28日，产妇体外受精-胚胎移植术后6个月，北医三院B超检查提示双胎脊柱显示不清，产妇怀孕24周内排畸检查是否应当对胎儿脊柱作出合理描述？即使看不清是否应当进行鉴别诊断？回复：针对双胎的B超筛查，受胎儿体位、母体腹壁厚度、羊水量等各种因素影响，存在局部影像显示不清的可能性，为B超筛查技术局限性所致。第四、产妇9月12日，B超检查胎儿颜面不清；10月28日，B超检查提示双胎脊柱显示不清，未予复查；12月9日再次进行B超检查时，未对胎儿脊柱进行观察。北医三院是否尽到了审慎孕检、合理注意？如果合理注意是否能检出胎儿脊柱裂？回复：上述情况与双胎B超筛查技术局限性有关。第五、产妇高危妊娠，双胎妊娠畸形儿发育风险是否增大？回复：‘高危妊娠’属患者个体情况所致，非医源性损害导致，也与评价医方诊疗行为是否存在过失并无关联。第六、分娩前两个月，产妇如果住院诊疗，胎儿畸形是否有可能发现？回复：未发生事件难以进行推断。第七、本案患儿是否属于不当出生？回复：此问题与评价医方诊疗行为无关。第八、本案是否应当考虑而未考虑北医三院产前检查未根据产妇具体情况、不审慎？回复：目前尚未发生医方在此存在明显不当。综上所述，被鉴定人兰x自身为原发性不孕，即通过自然方法难以受孕，经IVF成活双胎，孕期合并多种疾病，为其自身个体因素所致，其女儿（即被鉴定人王x1）虽存在脊柱裂，但位于腰骶部，范围较小，非致命性胎儿畸形，尚未达到必须检出的标准（目前技术手段即使严重的致死性的脊柱裂也难以做到100%检出），即使医方检出了上述情况，被鉴定人脊柱裂程度也未达到必须减胎的标准（且双胎妊娠行减胎术存在双胎儿均死亡的风险），经综合考虑，我中心最终得出鉴定结论，即：北京大学第三医院的医疗行为存在欠缺，但与被鉴定人王x1损害后果之间无因果关系。”经质证，患方认为鉴定意见及回复缺乏事实依据，不足以评价北医三院的过错和对其造成的损害，并要求重新鉴定，理由如下：1、北医三院未安排兰x进行产前诊断，未能及时发现胎儿异常，严重侵害了其父母的优生选择权和知情权。2、北医三院在B超检查提示胎儿脊柱显示不清的情况下未能安排进一步检查，存在明显过错，侵害其父母的知情权。3、北医三院未尽到合理的注意义务，避免多胎妊娠，致产妇高危，大幅提高胎儿畸形比例。4、北医三院在兰x妊娠期间未重视患者卵巢过度刺激综合症，重度妊娠期糖尿病，严重溶血的病情，未及时安排兰x住院治疗，影响胎儿的生长发育。北医三院对鉴定意见及回复的真实性认可，但认为其作出的“医疗行为存在欠缺”的评价不合理。上述事实，有双方当事人陈述，北京天平司法鉴定中心北天司鉴[2015]临鉴字第0190号法医学鉴定意见书、北天【2015】函字第159号函、兰x在北医三院的住院及门诊病历、王x1在北医三院的病程记录、王x1在清华大学玉泉医院的住院病案等证据材料在案佐证。原审法院认为：北京天平司法鉴定中心系本院委托的具有相应鉴定资质的鉴定机构，且在鉴定过程中鉴定程序并未违反相关规定，鉴定结论所依据的材料真实有效，故鉴定意见为有效证据，可以作为本案定案的依据。患方申请重新鉴定，缺乏事实及法律依据，法院不予准许。根据该鉴定意见，北医三院的医疗行为存在欠缺，但与王x1损害后果之间无因果关系。综上，法院认定患者王x1的病情非北医三院的过错所致，故其要求该院承担赔偿责任，无事实与法律依据，法院对其相应的诉讼请求不予支持。但考虑司法鉴定中也明确北医三院的医疗行为存在欠缺的情形，故法院判定鉴定费用及诉讼费用由北医三院负担。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决：驳回王x1的全部诉讼请求。判决后，王x1不服原审法院判决，以原审鉴定部门的鉴定结论存在过错为由，上诉至本院，要求支持其原审起诉的请求。北医三院同意原判。本院同意原审法院经审理查明认定的事实。上述事实，有双方当事人在原审法院经质证、认证的证据及在本院的陈述在案佐证。本院认为：依据相关法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。诉讼期间，原审法院按照法律规定委托具有相应鉴定资质的鉴定机构北京天平司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，在鉴定过程中鉴定程序并未违反相关规定，鉴定结论所依据的材料真实有效，故鉴定意见为有效证据，可以作为本案定案的依据。根据鉴定意见，北医三院的医疗行为存在欠缺，但与王x1损害后果之间无因果关系。原审法院认定患者王x1的病情非北医三院的过错所致，故其要求该院承担赔偿责任，无事实与法律依据，法院对其相应的诉讼请求不予支持。现王x1仍以鉴定部门的鉴定结论存在过错为由提起上诉，要求支持其原审起诉的请求，经本院审查，王x1的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院对其上诉请求不予支持。综上所述，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。鉴定费二万元，由北京大学第三医院负担，于本判决生效后七日内交纳。一审案件受理费五百五十元，由北京大学第三医院负担，于本判决生效后七日内交纳。二审案件受理费五百五十元，由王x1负担，已交纳。本判决为终审判决。审 判 长  谷世波审 判 员  芦建民代理审判员  赵 松二〇一六年七月四日书 记 员  李 艳