江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宿中商终字第0433号
上诉人（一审被告）紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司。
负责人吴龙，该公司总经理。
委托代理人庄爱军。
被上诉人（一审原告）魏从鹏。
委托代理人史洋，江苏鑫焱律师事务所律师。
委托代理人吴大惠。
上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称紫金财保宿迁支公司）因与被�诉人魏从鹏保险合同纠纷一案，不服江苏省宿迁市宿城区人民法院（2013）宿城商初字第0193号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月14日立案受理，并依法组成合议庭于2013年12月4日公开开庭进行了审理。上诉人紫金财保宿迁支公司的委托代理人庄爱军和被上诉人魏从鹏的委托代理人史洋、吴大惠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
魏从鹏一审诉称：2012年9月1日，魏从鹏的父亲魏祥兴通过学校安排在紫金财保宿迁支公司购买了学生意外伤害保险，保险期间为2012年9月1日至2013年8月31日，险种为“学生团体意外伤害保险”、“附加学生意外伤害医疗保险”和“附加学生住院医疗保险”。2012年12月29日，魏从鹏在泗阳县众兴镇桃州中学门前步行时被赵克双驾驶的载人电动三轮车撞伤。事故发生后，经泗阳县交通警察大队认定，赵克双承担本次事故的全部责任，魏从�无责。魏从鹏经泗阳县人民医院诊断为右耳部撕裂伤住院治疗16天。住院期间发生医疗费7013.82元。因三轮车驾驶员赵克双家庭经济困难，魏从鹏多次索赔未果。后魏从鹏向紫金财保宿迁支公司申请理赔，其拒绝理赔。故诉至法院，请求判令紫金财保宿迁支公司赔付魏从鹏保险金7013.82元并承担本案诉讼费用。
紫金财保宿迁支公司一审辩称：1、对于魏从鹏在其公司投保的事实及险种、因事故导致的医疗费的真实性和合理性均无异议；2、根据紫金财保宿迁支公司与魏从鹏签订的保险合同第3条注2的约定，“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且已经承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任”，魏从鹏应向三轮车方主张权利，紫金财保宿迁支公司不承担保险赔付责任；3、如果法院判决紫金财保宿迁支公司承担责任，魏从鹏投保的险种是“附加学生意外伤害医疗保险”和“附加学生住院医疗保险”，两个险种不能并用，魏从鹏主张的保险金数额应扣除相应的免赔额。
原审法院经审理查明：2012年9月，魏从鹏的父亲为其在紫金财保宿迁支公司投保“附加学生意外伤害医疗保险”（保额5000元、保费15元）、“附加学生住院医疗保险”（保额60000元、保费30元）、“学生团体意外伤害保险”（保额10000元、保费15元），并缴纳了保费60元，保险期间为2012年9月1日0时起至2013年8月31日24时止。该保险卡中关于意外伤害医疗保险责任的第一条第二项规定：学生意外伤害医疗保险保险责任：被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害并在保险人指定或认可的医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入保险人指定或认可的医院治疗），保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内（�第180日）所支出的合理医疗费用，在扣除150元以后按照80%给付意外医疗保险金。第一条第三项规定：学生住院医疗保险责任：被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故或于保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险人就其在保险人指定或认可的医院进行治疗期间实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金（人民币100元以上至1000元之间部分，给付比例为50%；人民币1000元以上至5000元之间部分，给付比例为60%；人民币5000元以上至10000元之间部分，给付比例为70%）。第三条注1约定：“对于上述三项保险责任，保险公司所负给付保险金的责任均以保险凭证载明的保险金额为限，无论被保险人一次或累计给付金额达到保险金额时，保险责任终止。”注2约定：“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且已经承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。”
2012年12月29日7时，在泗阳县众兴镇众兴路桃州中学门前，魏从鹏被案外人赵克双驾驶的泗（三）1726撞到，造成魏从鹏右耳部撕裂。经泗阳县公安局交通巡逻警察大队认定，赵克双承担本次事故的全部责任，魏从鹏无责任。后魏从鹏被送至泗阳县人民医院住院治疗15天，花去医疗费7013.82元。
魏从鹏认为，其已在紫金财保宿迁支公司投保意外伤害险，故该公司应予理赔。因与紫金财保宿迁支公司协商未果，故诉至原审法院。
原审法院认为，合法有效的合同受到法律保护。本案中，双方签订的学生意外伤害保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律法规禁止性规定，应当认定为合法有效，双方应按合同约定履行义务。对于意外伤害医疗保险责任第三条约定“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任”应如何理解，紫金财保宿迁支公司认为其据此可免责。对此，原审法院认为，意外伤害保险是基于人身发生意外伤害而形成的保险。根据《保险法》的规定：“人身保险业务，包括让人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，而不适用于人身保险。因此无论魏从鹏的损失是否得到致害人的赔偿，均不影响魏从鹏按保险合同约定向紫金财保宿迁支公司主张权利，紫金财保宿迁支公司的抗辩理由不能成立。依据保险法规定，无论致害人是否对魏从鹏就本次事故进行赔偿，均不影响紫金财保宿迁支公司按照保险合同的约定向魏从鹏支付�偿金。
关于紫金财保宿迁支公司应支付赔偿款的数额。紫金财保宿迁支公司辩称，魏从鹏投保的险种应适用“附加学生意外伤害医疗保险”或“附加学生住院医疗保险”，不可同时并用。对此，原审法院认为，从魏从鹏缴纳的保费中可看出其投保的险种包括“附加学生意外伤害医疗保险”、“附加学生住院医疗保险”、“学生团体意外伤害保险”三种，同时对于上述险种的前二款适用的前提是“遭受意外伤害，后在医院治疗”，并无关于只能适用其中一种的约定，故本次事故发生后，上述两种险种可同时并用。依照上述条款的约定，紫金财保宿迁支公司应赔付的保险金应为上述两险种之和且不超过魏从鹏医疗费总和。故紫金财保宿迁支公司对于魏从鹏因本次事故导致的住院费用7013.82元应予全额赔付。
综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：紫金财保宿迁支公司自本判决生效之日起十日内给付魏从鹏保险理赔款7013.82元。案件受理费50元，由紫金财保宿迁支公司负担。
上诉人紫金财保宿迁支公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、原审法院认定上诉人承担赔付责任缺乏依据。涉案保险条款第3条注2约定，被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中应由他人承担的部分且他人已经承担的部分，保险人不负赔付医疗费保险金的责任。被上诉人是因交通事故受伤住院治疗，肇事车主承担事故的全部责任，根据侵权责任法的规定，被上诉人的医疗费、住院伙食补助费、护理费等所有损失都应由肇事车主全额赔偿。如需上诉人承担赔付保险金的责任，被上诉人应按保险合同约定，提供肇事者未赔付其医疗费用的证据，但被上诉人避而不提供该项证据，原审法院也没有审核该项证据即判决上诉人承担赔付保险金的责任，违反了保险合同的约定。二、原审法院计算保险金的过程和结果均有误。如被上诉人的医疗费损失没有得到侵权人的赔偿，需上诉人赔付，根据保险合同约定，如在“学生意外伤害医疗保险”中索赔，先扣除本地社会医疗保险支付范围以外的项目和费用，再扣除150元后按80%赔付，且本附加险的保险金额为5000元，最高只能赔付5000元。被上诉人因交通事故产生的医疗费用为7013元，在此附加险中索赔对被上诉人明显不利。在附加投保的“学生住院医疗保险”中可以承担被上诉人因意外事故住院治疗产生的医疗费用，最高赔付金额达60000元。此项保险中，扣除本地社会医疗保险支付范围以外的项目和费用（约1000元左右，具体需按照本地社会医疗保险的规定审核），扣除�赔额100元后，100元以上至1000元之间的医疗费按50%赔付，1000元以上至5000元之间的部分按60%赔付，5000元以上至10000元之间的部分按70%赔付。而原审法院混淆不同的附加险种和保险合同约定，判令上诉人全额赔付被上诉人医疗费用是错误的。综上，原审判决损害了上诉人的合法权益，使被上诉人获得不当利益，请求撤销原审判决，发回重审或予以改判，本案诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人魏从鹏二审辩称：一、《中华人民共和国保险法》第四十六条明确规定被保险人死亡、伤残、疾病等人身保险事故不适用补偿原则，被保险人和受益人可以分别从侵权人和保险人处同时获得赔偿，赔偿所依据的是不同的法律关系。原审法院对此认定准确。二、关于保险金数额。首先，关于免赔额的约定属于保险合同责任免除条款，保险人在订立保险合同时应当向投保人进行明确告知。本案中上诉人不仅没有明确告知，而且根本没有告知，因此该条款应属无效，上诉人应足额赔偿被上诉人的医疗费用。其次，学生平安险不属于团体保险，保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务，而本案中上诉人没有履行。最后，关于基本医疗保险范围外支出，江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第九条规定，保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围以外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，因此，上诉人要求扣除该部分费用没有事实和依据。综上，请求驳回上诉，维持原判。
双方当事人对原审法院审理查明的事实均无异议，本院对原审法院查明的事实依法予以确认。
本案二审的争议焦点：一、致害人是否赔付在本案中能否成为上诉人的免责理由，涉案保险合同中的免责条款是否产生效力；二、如上诉人应当向被上诉人承担给付保险金的责任，保险金数额如何确定，具体而言，“附加学生意外伤害医疗保险”和“附加学生住院医疗保险”在本案中能否并用，是否应当扣除非医保用药后分级累进比例给付。
本院认为：
一、致害人是否赔付在本案中不能成为上诉人的免责理由。无论被上诉人的损失是否得到致害人的赔偿，其均有按照保险合同的约定向上诉人主张保险金的权利。
首先，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”依据该条规定，人身保险禁止代位权，不适用补偿原�，不禁止投保人或受益人重复请求赔偿。本案中，被上诉人魏从鹏的父亲为其在上诉人处投保的“附加学生意外伤害医疗保险”和“附加学生住院医疗保险”是“学生团体意外伤害保险”的附加险，在性质上应属人身保险合同范畴，不适用损失补偿原则，故上诉人不具备法律规定的免责理由。
其次，《》第规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”涉案保险合同条款第3条注2约定，“被保险人因他人责任造成伤害而引起�医疗费用中依法应由他人承担且已经承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。”该约定免除了保险人给付保险金的责任，在性质上属于免责条款，但上诉人既未在保险单上采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对该条款进行提示，也未举证证明其已就该条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出了通常人能够理解的解释，故该免责条款对被上诉人不发生法律效力，上诉人也不具有合同约定的免责理由。
二、原审法院确定的保险金数额无误，应予维持。
上诉人主张即使上诉人应当承担赔付保险金的责任，被上诉人的医疗费损失也应在“附加学生意外伤害医疗保险”和“附加学生住院医疗保险”中择一赔付，且应扣除非医保用药后按合同约定分级累进比例给付。对此，本院认为，首先，本案所涉“附加学生意外伤害医疗保险”和“附加�生住院医疗保险”系两个险种，分别计算保额和保费，保险合同中也并无发生保险事故后只能适用其中一个险种进行赔付的约定，因涉案保险事故属于上述两个险种的保险责任范围，故被上诉人可依据两个险种向上诉人索赔。其次，涉案保险条款中关于免赔额及分级累进比例给付的计赔方法等条款，具有免除保险金给付责任的内容，性质上应属免责条款，关于不属于社会医疗保险规定支付的项目和费用不负给付保险金责任的约定亦系免责条款，如前述第一个焦点所述理由，因上诉人未能举证证明其已在订立合同时向投保人履行了免责条款的明确说明义务，故上述免责条款对被上诉人均不发生法律效力。被上诉人主张的保险金数额未超过两个险种约定的保险金额，因此，原审法院确定的保险金数额正确，上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，本院认为，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费50元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高曼莉
代理审判员 仲召虎
代理审判员 王桂禄
二〇一四年二月十三日
书 记 员 李 洁
附录相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决�定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
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