山东省招远市人民法院 民 事 判 决 书 （2017）鲁0685民初2878号 原告：迟月娟，女，汉族，住招远市。 委托诉讼代理人：李圣令，系原告丈夫，住招远市。 被告：招远市人民医院，住所地招远市迎宾路１６８号。 法定代表人：赵治国，理事长。 委托诉讼代理人：刘世全，山东通昌律师事务所律师。 原告迟月娟与被告招远市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。2017年10月25日，因需对被告是否存在医疗过错及与原告的损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，本院依法中止审理，2018年7月8日依法恢复审理。原告迟月娟的委托诉讼代理人李圣令、被告招远市人民医院的委托诉讼代理人刘世全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 迟月娟向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿1.医疗费5000元。2.精神损害抚慰金5000元。在诉讼过程中，原告增加诉讼请求：医疗费增加为14023.8元，精神抚慰金增加为4万元。另外要求被告赔偿交通费2062元、住宿费448元、误工费4862元、后续治疗费8万元，以上共计141395.9元。事实与理由：2015年11月6日晚10时左右，原告洗澡后出现头痛、恶心、反复呕吐症状，遂到被告处就诊，急诊室医生杜某某诊断后认为是受凉后血管痉挛，对原告进行输液治疗，吊瓶中加有“甘露醇”、“高乌甲素”等药物。原告输液一会儿即感心脏难受，心慌，原告丈夫先后四次将情况反映给医生杜某某，杜一会儿说让停停看看，一会儿说没时间，一会儿又说仪器让护士推病房去了，最后原告丈夫向其发火，杜才自己拿着听诊器到输液室，此时已输完一个吊瓶，杜过去一检查原告心脏，立刻慌了，说：房颤了，快住院。她马上给安排住院。原告出院后心脏频繁出现早博、房颤，先后多次到被告处及招远英诚医院、招远中医院、烟台市心理康复医院、北京3**医院、北京阜外医院等医院辗转就诊或住院，至今原告心脏仍没完全康复，留下早博、房颤后遗症，不时发作，需要继续治疗。原告因该事件身心受损，经烟台市心理康复医院和北京3**医院诊断为重度抑郁症。被告在对原告的诊疗过程中存在以下过错：1.用药错误。原告在洗澡并极度脱水的情况下，被告使用“甘露醇”，不符合用药指征，加重了原告病情，造成了原告房颤的后果。2.延误治疗。原告在输液过程中心脏出现不适及时告知被告工作人员杜某某，但被告工作人员以种种理由推脱，使原告未得到及时诊治，以至于心脏被错误用药长时间伤害致房颤。3.被告工作人员杜某某篡改病例。2015年11月6日晚，杜某某发现自己用药错误导致房颤后，在安排原告住院时将病例要去进行了篡改，将原写为“心肺正常”涂改为“双肺正常”，又在诊断内容后添加了“心律不齐，偶可闻见早搏”。根据病例书写要求，如果病例书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病例的书写应当按照系统循序进行诊断情况的书写，如检查到胸部时，对胸部内心、肺等器官进行检查记录，而不可能在最后出现对心脏的诊断内容。被告工作人员通过对以上内容的篡改就是想证明原告原来就有心脏早搏，以推卸责任。另外，被告在诊疗过程中没有履行相关的告知义务，被告的工作人员在当时对原告进行诊疗过程中没有明确告知原告所患疾病及要采取的诊疗措施和用药，侵害了原告的知情权和身体健康权，根据《侵权责任法》五十五条规定，被告应当承担原告的赔偿责任。如果被告不承认其工作人员篡改病历，那么当时被告工作人员应诊断出原告心脏早搏疾病，那么他就应该先进行心脏疾病的治疗，但是工作人员对原告的心脏疾病没有任何治疗措施，明显违反了诊疗规范，根据《侵权责任法》第五十八条第一项之规定，应为被告的过错。原告因被告错误诊疗用药造成了损害。原告之前心脏、精神方面无任何疾病，有近几年体检报告证明，全国各地医院也无原告一次检查治疗这些疾病的记录，只因被告错误用药和延误治疗造成人体重要器官心脏严重受损，并留下早搏、房颤后遗症无法根治。原告又因该事件的刺激和心脏频发早搏、房颤后遗症的折磨患上抑郁症。原告不能正常上班，经常辗转就医各医院，常年服药，身心受到极大的损伤，每天都在痛苦中煎熬，无心也无能力照顾家庭，严重影响了原告及原告家人的正常工作生活，给原告及家人造成精神痛苦。原告的损害系被告的错误诊疗造成且被告工作人员篡改病例，被告应负全部责任。请法院依法判令被告赔偿原告的诉求的各项损失。 招远市人民医院辩称：被告认为原告因头痛恶心呕吐等症状到被告处就诊，被告在接诊后诊疗符合规范，用药合理，没有延误原告的病情治疗，也不存在伪造病历，至于原告现在的身体和精神方面的状况与被告本次的诊疗行为之间不存在因果关系，原告所主张的损失也并非被告的治疗行为所造成的，因此原告的诉讼请求无事实依据和法律依据，应该予以驳回。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。2015年11月6日晚10时左右，原告洗澡后出现头痛、恶心、反复呕吐症状，遂到被告处就诊。被告急诊室接诊医生杜某某诊断后对原告进行输液治疗，内含“甘露醇”、“高乌甲素”等药物。输液过程中，原告感觉心脏难受，心慌，在输完一个吊瓶后出现房颤情况，被告给予安排住院。原告出院后心脏频繁出现早博、房颤，并有抑郁症情形出现，先后多次到被告处及招远英诚医院、招远中医院、烟台市心理康复医院、北京3**医院、北京阜外医院等医院辗转就诊或住院治疗，花费医疗费14023.8元、住宿费448元、交通费2062元。2016年3月14日上午10时，被告针对原告所反映的其因头痛急诊在输液后出现房颤，且现出现精神问题的情况组织院内专家对用药是否正确，与原告出现精神问题有无因果关系进行了讨论。讨论结论为：“①甘露醇没有在该病人身上使用的适应症；②暂定“高乌甲素”为第一诱发因素；③抑郁的问题无法讨论；④杜某某对患者处理的思路不清晰，患者在家洗澡脱水，再加上甘露醇再度脱水；⑤甘露醇与高乌甲素叠加使用导致房颤？”因赔偿问题无法达成一致，原告诉至本院。本院先后委托山东大舜司法鉴定所、山东永鼎司法鉴定中心、烟台正禾司法鉴定所、法大法庭科学技术鉴定研究所对被告是否存在医疗过错及与原告的损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，但上述鉴定部门均以本案所需技术要求超出该所技术条件和鉴定能力为由，不予受理此案。 另查明，2015年原告月平均工资为9724元。 上述事实有当事人陈述及原告提供的病历、“迟月娟医疗纠纷病例讨论记录”、医疗费单据、住宿费发票、车票等证据在卷为凭，并经庭审质证，足以采信。 双方有争议的主要事实是：1、被告是否存在医疗过错。原告提交了2016年3月14日上午10时被告组织院内专家对用药是否正确、与原告出现精神问题有无因果关系的讨论记录复印件。原告主张，该讨论记录能够体现出被告自己也明确认定其工作人员杜某某在对原告的诊疗过程中思路不清，用药不符合用药特征，并怀疑是否是用药引起了房颤早搏，打了问号。被告没有充分证据证明其医疗行为无过错及与损害没有因果关系，应当认定其有过错，有因果关系，另外被告存在篡改病历行为，理应推断被告有过错，并且承担责任。被告则认为该讨论记录不属于病案材料，是院方对本案的诊疗过程做的一个讨论，但是该讨论意见也并不一致，各有各的观点，并不能代表院方的观点，并且该讨论意见中并没有就本案的过错和因果关系作出认可或认定，所以该材料不能作为认定本案的过错和因果关系的有效证据使用。 2、被告是否存在篡改病历的情况。原告提交了2015年11月6日原告初次到被告就诊的病历，主张该病历记载中的“心肺（一）”改为“双肺（一）”，“心”改为“双”有明显改动痕迹，是常人可以判断的并且不符合病历书写规范，另外在诊疗过程后面添加上一句“心率不齐，偶可闻见早搏”，这一处的改动是最初病历上没有，后来因为发生房颤，医院在安排住院期间其工作人员杜某某将病历要回去添加的。这种写法也不符合病历书写规范，且原告也咨询过有关专家，这种书写是不符合常理的，被告工作人员修改病历就是为了推卸其诊疗过错的责任，同时可以反证其对病历进行了篡改。被告则不认可篡改病历这一事实，主张原告住院治疗的时间是2015年11月7日零时3分，在住院以前门诊病历应该由原告持有，原告在住院以前的门诊病历中的22点36分和23点25分两次症状的描述都有心律不齐，出现房颤这个症状，这两次的描述特征是一致的，从病历来看，如果像原告所讲的办理住院手续时对病历进行了篡改，不可能同时对两次病情记录都进行篡改。原告主张第二次诊断是发生房颤后诊断的，当时确实房颤了，且发生房颤后门诊病历被杜某某要走，用于办理住院手续。因此被告以两次就诊症状一致和住院以前门诊病历应该由原告持有来否认被告篡改过病历，依据不足。并提交2015年10月28日的单位查体报告证实原告在此之前心脏没有任何问题。被告现在将“心肺”改为“双肺”就是为了添加“心率不齐，偶可闻见早搏”这几个字，是为了推卸责任。 3、关于原告的损失情况。原告主张，因被告的诊疗错误，导致其出现房颤现象，并一直持续1年多的时间，原告因此患有抑郁症，为治疗上述症状，原告先后在招远、莱阳、北京等医院治疗，花费医疗费14023.8元、交通费2062元。原告称住院治疗共15天，期间均是向其单位申请了带薪年休假，因此，其月工资虽没有扣减，但存在实际损失。因此，要求被告参照2015年原告月平均工资为9724元的标准，赔偿原告误工费4862元。另要求被告赔偿精神抚慰金增加为4万元，后续治疗费8万元。被告对原告提交的费用单据的真实性没有异议，但是认为原告的“房颤”及焦虑、抑郁状态并非院方的诊疗行为所导致的，上述费用中还含有治疗感冒的费用，均是原告治疗自身疾病所支出的费用，与被告无关，原告的主张的精神抚慰金、后续治疗费均没有依据，被告不同意赔偿上述费用。原告提交的2015年12月1日-12月6日、2016年11月8日至11月11日在被告处的住院病历，2015年12月26日-12月28日在英诚医院的住院病历，均记载原告在入院时除有阵发性心房颤动、房性早搏外，还伴有发热急性呼吸道感染症状。原告提交的2015年12月中国人民解放军总医院门诊病历、2016年3月31日烟台市心理康复医院门诊病历，证实原告“房颤”事件后出现焦虑、抑郁等精神疾病。 本院认为，原告因洗澡后头痛、恶心等症状到被告处就诊，接诊医生对原告进行了“甘露醇”、“高乌甲素”等药物的输液治疗。输液过程中，原告感觉心脏难受，心慌，并出现房颤情况。被告虽给予原告安排住院治疗，但原告出院后仍频繁出现心脏早博、房颤等情形，并出现焦虑、抑郁症状事实清楚。双方争议的焦点是被告是否存在医疗过错及原告的损害与被告的诊疗行为是否存在因果关系。对此，本院多次委托鉴定机构进行鉴定，但是上述鉴定部门均以本案所需技术要求超出该所技术条件和鉴定能力为由，不予受理，对此专业问题未给予明确意见。根据在被告组织院内专家对本案例的讨论记录，讨论结论已明确甘露醇没有在该病人身上使用的适应症；并暂定“高乌甲素”为第一诱发因素。同时指出杜某某对患者处理的思路不清晰，患者在家洗澡脱水，再加上甘露醇再度脱水，并因此怀疑系甘露醇与高乌甲素叠加使用导致房颤。从上述讨论记录可以看出，被告也认识到自己的医生在处置中存在过错和不足，并怀疑由于用药不当导致原告出现房颤的后果。另外，原告主张，2015年11月6日晚，被告医生杜某某发现自己用药错误导致房颤后，在安排原告住院时将病历要去后进行了篡改，将原写为“心肺正常”涂改为“双肺正常”，又在诊断内容后添加了“心律不齐，偶可闻见早搏”的内容，被告虽予以否认，但从原告提交的病历可以看出，“心”改为“双”有明显改动痕迹，既不符合病历书写规范，也不符合常理，而“心率不齐，偶可闻见早搏”，这几个字与其他文字在字迹间距、书写的舒展度等方面也有细微差别，特征与一次性形成的文字有差别。再结合原告提交的2015年10月28日的单位查体报告，该报告显示心电图结果为大致正常，证实原告在事发前10天，其心脏并没有问题。综合上述情况，能够认定被告工作人员对原告的病历有改动、添加的情形。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”因此，综合上述情况，本院依法认定被告具有医疗过错，应当赔偿原告的损失。同时考虑到，原告在被告处和招远市英诚医院住院时还伴有发热急性呼吸道感染症状，其医疗费与治疗“房颤”费用有混同，且原告的其他各项花费中还含有治疗精神焦虑、抑郁的费用，而焦虑、抑郁症状的发生系内外因多种因素作用的结果，在原告的上述症状与被告的诊疗行为有无直接的因果关系及参与度均无法确定与排除的情况下，对原告的医疗费、交通费、住宿费、误工费等损失本院综合全案情况，依法酌定由被告赔偿1.5万元为宜。原告在被告处就诊后，出现“房颤”症状，并长期不愈，原告为此精神焦虑、抑郁，故其要求赔偿精神损失费，依法应予以支持，本院认为以1万元为宜。原告请求过高部分，本院不予支持。原告主张的后续治疗费尚未实际发生，本院不予合并审理。其可待实际发生后，另行主张权利。 综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十八条的规定，判决如下： 一、被告招远市人民医院赔偿原告迟月娟医疗费、交通费、住宿费、误工费等损失1.5万元。 二、被告招远市人民医院赔偿原告迟月娟精神损害赔偿金1万元。 三、驳回原告迟月娟的其他诉讼请求。 上述一、二项均于判决生效后10日内履行。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3128元，减半收取1564元，由原告负担1351元，由被告负担213元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。 审判员  吴晓慧 二〇一八年八月十六日 书记员  初 敏