北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第11329号
原告黄X，男，1968年10月2日出生。
委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
原告方XX，男，1938年8月12日出生。
委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
原告赵XX，女，1939年1月20日出生。
委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
原告黄X1，男，1992年11月13日出生。
委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
被告中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人许树强，院长。
委托代理人肖菊，北京盈科律师事务所律师。
委托代理人王丽英，女，1962年12月27日出生，中日友好医院医生。
原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1（以下合称四原告）与被告中日友好医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告黄X及其与原告方XX、原告赵XX、原告黄X1四原告的共同委托代理人范贞、被告中日友好医院的委托代理人肖菊、王丽英到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1共同诉称：患者（死者）方X，1967年10月出生。因为“全身皮疹4月余，四肢肌肉疼痛、无力伴气短20天”于2013年5月30日到中日友好医院住院，住院诊断：皮肌炎、肺部感染、药物性肝损害、2型糖尿病。给予甲强龙治疗。经过一个多月治疗，于7月5日出院，出院带药：甲泼尼龙、碳酸钙、葡醛内酯等药，建议2周后门诊复查。7月19日到中日友好医院风湿免疫科复诊，患者乏力明显，双肺呼吸音低。医院检查以及化验检查后，告知治疗暂不变，2周后复查。8月2日到风湿免疫科复查，患者自觉肌力较前下降，近一月体重下降；查体双上肢近端肌力III级，双下肢近端肌力Ⅱ＋级。复查肝功能、肌酶、肾功告知乳糜血。当天中午腹部不适，下午5：45因为腹痛加重到中日友好医院急诊诊疗，查体全腹压痛，右下腹为著。诊断：腹痛待查，急性胰腺炎？阑尾炎？，给予对症治疗。但是病情逐渐加重，8月3日16时转入重症监护室，诊断：急性重症胰腺炎、分布性休克、高脂血症、糖尿病、皮肌炎。医院考虑高脂血性急性重症胰腺炎可能性大，给予包括吗啡镇痛、胰岛素降血糖、补液、血浆置换等对症治疗。病情逐渐恶化，8月4日上午9时许死亡，死亡原因：急性重症胰腺炎。我们认为，医院违反诊疗规范，导致病人高脂血症诱发急性重症胰腺炎死亡。请求法院判决中日友好医院赔偿：1、医疗费20786.35元；2、死亡赔偿金403210元；3、精神损害抚慰金50000元；4、丧葬费17380.25元；5、住院伙食补助费950元；6、交通费1000元；7、护理费1500元；8、误工费1500元。
被告中日友好医院辩称：患者方X于2013年5月30日入住我院风湿免疫科，经一个多月治疗后有明显好转出院，8月2日因急性重症胰腺炎在我院治疗，医院告知家属有生命危险。抢救过程中，家属拒绝部分有创治疗措施，后患者病情恶化死亡。我院采取的诊疗措施恰当，不同意四原告的全部诉讼请求。
经审理查明：患者方X，女，1967年10月1日出生，汉族。2013年5月30日，方X因“全身皮疹4月余，四肢肌肉疼痛、无力伴气短20天”入住中日友好医院，诊断及鉴别诊断为：“1、皮肌炎／多发性肌炎。2、重症肌无力。3、内分泌异常所致肌病。4、肺部感染。”2013年7月5日出院，出院诊断为：“1、皮肌炎。2、肺部感染。3、药物性肝损害。”2013年8月2日，方X前往中日友好医院风湿免疫科门诊复查，并于下午5时45分因“腹痛半天”转急诊科。2013年8月3日方X第二次住院，入院诊断为“急性重症胰腺炎、分布性休克、高脂血症、糖尿病、皮肌炎”。2013年8月4日9时31分宣布临床死亡。死亡原因：急性重症胰腺炎。死亡诊断：急性重症胰腺炎、分布性休克、高脂血症、糖尿病、肝功能损害、电解质紊乱、皮肌炎。
诉讼过程中，经四原告申请，本院委托中天司法鉴定中心就中日友好医院对方X的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2014年7月29日，中天司法鉴定中心出具中天司鉴中心（2014）临鉴字19号鉴定意见书，“分析说明”部分载：1、据被鉴定人病史、临床表现及辅助检查结果，皮肌炎诊断成立，医方给予糖皮质激素等治疗符合诊疗常规。2、第一次住院后期血糖检测不完善，视为过错。3、第一次出院略显仓促，病历记载不完善，医患沟通不足，视为过错。4、据听证会上医患双方陈述，8月2日检查发现问题后医方曾电话联系患方，患方曾返回门诊，但在病历中无相关记录。5、据被鉴定人病史、临床表现及辅助检查结果，急性胰腺炎诊断成立，病因考虑为高脂血症可能，但高脂血症病因不明，两次腹部CT显示被鉴定人病情进展迅猛，最终死亡因急性重症胰腺炎。6、医方对胰腺炎救治过程基本符合诊疗常规，早期缺乏禁食医嘱，视为不足。综上所述，被鉴定人方X系急性重症胰腺炎死亡，属自身疾病转归，中日友好医院在对其诊疗行为中存在一定过错，可能为被鉴定人不良结局发生的因素，考虑存在一定因果关系。“鉴定意见”载明：被鉴定人方X系急性重症胰腺炎死亡，属自身疾病转归，中日友好医院在对其诊疗行为中存在一定过错，可能为被鉴定人不良结局发生的因素，考虑存在一定因果关系。
本院收到鉴定意见书后，于2014年8月4日向中天司法鉴定中心发出咨询函，就责任程度问题向其咨询。2014年8月11日，中天司法鉴定中心回函本院，内容为：“首先，急性胰腺炎大多数患者的病程呈自限性，20%～30%患者临床经过凶险。总体病死率为5%～10%。其中急性重症胰腺炎病情重，除具备急性胰腺炎的临床表现外，同时可有局部胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿，同时可伴有脏器衰竭、休克、凝血功能障碍等，上述情况可单独存在或同时存在，其中，重症胰腺炎中亦存在病情极其凶险者（暴发性胰腺炎），如发病72小时内出现肾衰、呼衰、凝血功能障碍及休克等情况之一或多种，受目前现有医学水平限制，本病救治困难，死亡率高。本例患者系急性重症胰腺炎，病情凶险，进展迅速，其最终死亡属于自身疾病的转归，其自身疾病为其死亡的主要原因。其次，据相关文献记载，在胰腺炎各种病因中，高脂血症仅占1.3%～3.5%，而高脂血症病人中，仅1.4%～1.5%发生胰腺炎，故其存在一定相关性，但较胰腺炎其他常见病因，关联性相对较弱。其次，本例高脂血症原因不明，且医方在诊治中存在的过错，与高脂血症的发生无直接关联，况且从疾病的发生到诊断需要一个认识过程，而疾病本身病程特点，往往是急症病人来不及诊治或诊治效果不佳的重要原因。最后，即便不存在过错，其最终结局可能亦无法改变，但从本段开始所述的关联性来看，亦不能完全除外消除或改善高脂血症情况，有降低出现急性重症胰腺炎的发病可能性。综上，我们分析认为患者自身疾病为其死亡的主要原因，医方的过错为轻微作用。”
四原告与中日友好医院在收到鉴定意见书后，均向本院提出申请，要求鉴定人出庭接受质询。2014年10月29日，鉴定人闫晓宝出庭接受双方当事人质询。庭审中，四原告询问，鉴定意见书为何对于医方没有及时检查血脂，延误高血脂症的诊断未作出评价。鉴定人回答称：临床医生选择检查项目的目的是治疗、观察等，检查需要具备临床意义，过度医疗不符合医疗原则，何时做检查、做什么检查与患者的主诉、医生的经验等多种因素有关，很难评价一项检查是否应当做、应当何时做。从目前材料来看，未进行检查不能认定为违反诊疗常规，很难评价“及时”的问题，从常规讲很难找到检查的时机，且血脂本身也会受饮食、精神等因素影响，波动也较大，因此，从鉴定角度来说，不具备评价血脂检查的时机，主观上评价医生是否有预见或判断出具体病情没有依据，所以对血脂情况及是否及时没有在鉴定意见书中予以评价。
针对鉴定意见书、鉴定机构的回函、鉴定人出庭接受质询的情况，四原告认为鉴定意见书遗漏了对是否及时检查血脂的评价，不认可鉴定结论，申请重新鉴定。中日友好医院对鉴定结论亦不认可，主张方X的损害后果与其诊疗行为之间不存在因果关系。
关于医药费，四原告提交了中日友好医院的医药费票据及住院补偿单据，中日友好医院认可真实性，但主张方X第一次住院期间（2013年5月30日至2013年7月5日）的医药费是治疗其原发疾病产生的费用，不应由院方承担；2013年8月3日及2013年8月4日期间的医疗费票据，关联性及证明目的均不认可。关于交通费、住院伙食补助费、护理费、误工费，四原告未提交相关证据。此外，原告提交了暂住证、卫生健康合格证及《阳光早餐售卖餐车承包经营合同》（签署日期为2012年12月25日）等证据，并主张赔偿标准应当为北京市城镇居民的相关标准。中日友好医院表示，方X的暂住证和健康合格证的真实性认可，但有效期间为2007年至2008年，距离其住院治疗已有四、五年时间，因此不认可证明目的；而《阳光早餐售卖餐车承包经营合同》的真实性不予认可，证明目的也不认可。
上述事实，有各方当事人提交的上述证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。根据中天司鉴中心（2014）临鉴字19号鉴定意见书和回函：“被鉴定人方X系急性重症胰腺炎死亡，属自身疾病转归，中日友好医院在对其诊疗行为中存在一定过错，可能为被鉴定人不良结局发生的因素，考虑存在一定因果关系”、“患者自身疾病为其死亡的主要原因，医方的过错为轻微作用”。四原告认为鉴定结论不完整，但鉴定人出庭时已针对其提出的问题进行了明确答复，故四原告的重新鉴定及补充鉴定申请本院不予准许。中日友好医院虽然对鉴定结论提出异议，但未提出有力证据反驳。故本院采信中天司法鉴定中心做出的鉴定结论，并酌定中日友好医院的责任程度为10%。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
关于四原告主张的医疗费，根据鉴定意见书，中日友好医院存在以下过错：在方X第一次住院后期血糖检测不完善、第一次出院略显仓促、病历记载不完善、医患沟通不足、早期缺乏禁食医嘱等过错，故中日友好医院对于方X第一次住院产生的费用应当按责任程度进行赔偿，四原告就相关费用总额（41572.71元）提供了票据佐证，本院予以采信，中日友好医院应当赔偿四原告的医疗费金额为4157.27元。关于死亡赔偿金的赔偿标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素，确定应适用的标准。根据四原告提供的证据，方X签署早餐车合同的时间为2012年12月15日，结合其住院时间、暂住证期限，本院认定按照城镇居民人均可支配收入标准计算其死亡赔偿金。关于丧葬费，应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。关于住院伙食补助费，由本院根据方X的住院天数及相关标准确定。关于交通费、护理费及误工费，四原告未提交相关证据，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，由本院结合中日友好医院的过错程度等因素酌定。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决如下：
一、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1医疗费四千一百五十七元二角七分。
二、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1死亡赔偿金八万零六百四十二元。
三、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1精神损害抚慰金一万元。
四、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1丧葬费三千四百七十五元八角。
五、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1住院伙食补助费一百九十元。
六、驳回原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8745元，由原告黄X、原告方XX、原告赵XX、原告黄X1负担7010元（已交纳1063元，剩余5947元于本判决生效后七日内交纳），被告中日友好医院负担1735元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 凌 巍
人民陪审员 朱宝芹
人民陪审员 孙冀鹏
二〇一四年十一月二十四日
书 记 员 陈 扬