.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}河北省迁西县人民法院p t ” > 民 事 判 决 书（2018）冀0227民初142号原告:孙玉莲，女，1961年4月24日出生，汉族，农民，住河北省迁西县。委托诉讼代理人：蒋学存，男，1964年10月13日出生，汉族，住河北省迁西县。系原告之夫。被告：中国人民人寿保险股份有限公司迁西支公司。地址：河北省迁西县喜峰路东侧（杏岭东街1号）。负责人：李红星，女，该公司经理。委托诉讼代理人：王媛媛，女，河北正一律师事务所律师。原告孙玉莲与被告中国人民人寿保险股份有限公司迁西支公司（以下简称人保寿险迁西支公司）保险合同纠纷一案，本院2018年1月9日立案后,依法适用简易程序,于2018年2月1日公开开庭进行了审理。原告孙玉莲、委托诉讼代理人蒋学存,被告人保寿险迁西支公司委托诉讼代理人王媛媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙玉莲向本院提出诉讼请求：1、要求被告履行与原告签订的人保寿险无忧一生重大疾病保险的同时，继续履行与原告签订的人保寿险人生无忧意外伤害保险身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）。2、要求被告给付原告2017年度人保寿险附加住院费用医疗保险的保险金6000元。3、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：原、被告在2015年10月14日签订了人保寿险无忧一生重大疾病保险、人保寿险人生无忧意外伤害保险身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）保险合同。人保寿险无忧一生重大疾病保险为主险，保费每年3534元。人保寿险人生无忧意外伤害保险身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）三项保险为附加险，保费为909元。以上四项保险保费共计4443元。人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）保险期限、缴费期限均为一年，（基本）保险金额为6000元。且合同约定，附加保险合同依主合同生效而生效。被告要求原告提供本人银行卡，通过银行卡缴纳保费。原告按被告的要求将上述保险保费存入原告邮政储蓄卡账号×××内，然后由被告扣划保费。2017年10月11日，被告向原告手机发送缴纳人保寿险人生无忧意外伤害保险身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）保费的通知，原告按要求在10月13日，一共存入上述银行卡保费4500元。但被告只扣划了人保寿险无忧一生重大疾病保险保费3534元，拒收剩余保险产品保费909元。并且，原告向被告提供材料，报销人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）2017年的住院费时，被告总是找各种理由不支付保险金6000元。原告无奈先后5次找到被告协商，被告总是以各种理由刁难原告，不支付保险金。甚至还提出只履行人保寿险无忧一生重大疾病保险，解除与原告签订的人保寿险人生无忧意外伤害保险身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）三项保险。并提出若原告想获得2017年的人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）保险金的话,必须要求原告出具自愿退保上述三项附加险的书面材料，并要求原告必须向所有人保密。被告的上述种种行为严重侵害了原告的合法权利，故原告提起诉讼。被告人保寿险迁西支公司辩称，一、原告要求继续履行人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）和人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）无事实与法律依据。原告作为投保人，于2015年10月14日在我司为其本人投保了人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）和保险金额为6000元的人保寿险附加住院费用医疗保险。双方约定，上述保险合同的生效日期为2015年10月15日，交费方式为一次交清，保险期间为1年。根据《人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）条款》4.2项、《人保寿险附加住院费用医疗保险条款》3.3项规定：”经我们同意，您应予保险期间届满时，向我们交纳保险费，则本合同将延续有效1年”。本案中，原告于保险合同期间届满之时成功续保，根据上述保险条款约定，续保成功后的保险合同的有效期截止至2017年10月14日。此后原告于2017年10月再次申请续保，但经公司审核，原告不再符合投保条件，故而续保失败。根据《中华人民共和国保险法》第十一条第二款规定：”除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立”、第十三条规定：”投保人提出投保要求，经保险人同意承保，保险合同成立”。另根据《人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）条款》第1.2项约定：”您提出申请，我们同意承保，本合同成立”、根据《人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）条款》第1.1项记载：”人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）合同（以下简称本附加合同）由人保寿险无忧意外伤害保险合同（以下简称主合同）投保人提出申请，经我们同意而订立”。根据上述法律规定及合同约定，保险合同须自愿订立，由投保人提出申请、并经保险公司审核同意承保后方能成立生效。本案中，由于原告不再符合涉案保险合同的投保条件，我司依法有权不再与之续保，因此合同有效期理应截止至2017年10月14日，此时双方保险合同关系终止，原告要求继续履行保险合同无事实与法律依据。二、原告要求我司支付人保寿险附加住院费用医疗保险6000元数额错误。根据《人保寿险附加住院费用医疗保险条款》第2.3项约定：”......被保险人因遭受意外伤害或者患疾病，在我们认可的医院住院治疗，我们按其住院期间发生的住院费用给付住院费用保险金”。另根据中国保监会于2006年9月1日发布实施的《健康保险管理办法》第四条规定：”费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”。由此可见，本案中所涉及的人保寿险附加住院费用医疗保险属于补偿型保险，保险公司所承担的保险责任仅以原告的实际损失为限。根据原告提交的医疗票据显示，原告于2017年7月10日因病住院产生的住院费用共计9587.43元，其中医保统筹为其支付了5403.63元，原告本人自付4453.8元。故而我司仅应对原告实际花费的医疗费用（即4453.8元）承担保险责任。因此，原告要求我司满额支付6000元医疗费用保险金显然无事实与法律依据。如若支持其该项诉请，必然导致其就已获补偿部分的双重赔付，造成被保险人的不当得利，违背了《保险法》中关于保险分担风险的基本精神及诚实信用原则。三、原告未提供符合法律规定及合同约定的理赔材料，不符合保险金给付条件，其要求我司给付住院费用保险金理据不足。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：”保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，另根据《人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）条款》第4.2项规定：”......在申请住院费用保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）我们认可的医院出具的诊断证明；（4）完整的门、急诊病历；（5）出院小结；（6）住院费用原始收据、费用清单及结算明细表；（7）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”。本案中，原告并未按照上述法律规定及合同约定，提交其于2017年7月10日因病住院所发生的医疗费的原始凭证等证明材料，无法确认保险事故的性质与原因，亦无法核实其费用发生的真实性与合理性，不符合保险金申领条件。综上，双方的保险合同已经终止，原告要求继续履行合同无事实与法律依据；原告要求我司给付6000元医疗费保险金数额错误；原告未提供医疗费用的原始凭证等证明材料，不符合保险金的申领条件。请法庭依法查清事实、驳回原告全部诉请！原告孙玉莲提供的证据有：证1、保险合同二份，证明原告与被告签订了保险合同。证2、2017年10月11日人保寿险的催交保费短信，短信一内容为：尊敬的孙玉莲女士你好，您所投保的保单号后六位为560008的保单将到缴费日，本次需缴费金额为909元，为保障您的权益，请您于10月15日前将款项存入中国邮政储蓄银行后四位为2742的扣款账户，请你在60天内及时缴纳保险费，逾期保单将会停效，如果你缴纳保费或在账户中存入足额款项，请忽略此信息（人保寿险）。短信二内容为：尊敬的孙玉莲女士你好，您所投保的保单号后六位为507008的保单将到缴费日，本次需缴费金额为3534元，为保障您的权益，请您于10月15日前将款项存入中国邮政储蓄银行后四位为2742的扣款账户，请你在60天内及时缴纳保险费，逾期保单将会停效，如果你缴纳保费或在账户中存入足额款项，请忽略此信息（人保寿险）。短信三内容为：尊敬的孙玉莲女士你好，您所投保的保单号后六位为507008的保单已于2017年10月17日通过银行代扣方式从你的中国邮政储蓄银行后四位为2742的扣款账户划账成功，缴费金额为3534元。服务热线4008895518（人保寿险）。证3、2017年10月13日交款明细。证4、河北省医疗住院收费票据一份，证明孙玉莲住院花费各项费用9857.43元。证5、出院通知单一份，证明孙玉莲的住院情况。证6、诊断证明一份，证明孙玉莲被诊断为”颈椎病-神经根型、高脂血症”。证7、保险单二份，证明孙玉莲在被告处投保了保险。证8、住院病历、诊断报告单、长期医嘱等证据一组，证明原告孙玉莲住院治疗请况。证9、孙玉莲邮储银行卡账号一份，证明原告给保险公司打款请况。证10、公证书一份，证明原告住院费票据复印件与原件一致。证11、照片三份，证明原告曾经向被告提交过医疗费票据等原件，因被告迟迟不给报销，于2017年10月25日将原件取回。被告人保寿险迁西支公司证据有：投保单一份，证明涉案保险有效起止日期，保险生效日期为2015年10月14日，有效期为一年。该份投保单有投保人签名，证明原告对其所投保的保险产品的内容包括条款内容、免责事由以及续保的方式等均是认可的。经庭审质证，被告人保寿险迁西支公司对原告孙玉莲提供的证据质证意见为：两份保险合同都是复印件，该保险合同生效日期为2015年10月14日，记载保险期间为一年，与本案没有直接关联性，并且保单中间部分有”注”，原告提交的保险合同附加了保险条款，意外伤害的主险条款第1.2项明确记载必须经过保险公司同意承保合同才成立，4.2项有续保的相关规定，也有附加住院费保险条款。该项条款的1.2项和3.3项也有关于续保的相关规定。附载的投保单及投保提示和我司留存的复印件是一致的。该份保险合同所记载的上述相关内容均能与保险公司答辩相互印证；对于短信信息，首先原告于当庭所提交的手机里的信息并不符合证据的法定形式。手机里面所载明的信息发件主体目前来看无法证实是保险公司发给原告的。第二即使保险公司有向原告发过此类的信息，也是保险公司向原告所履行的涉案保险合同的附随提示义务，就是温馨提示，以此来提示被保险人、投保人其所投保的保险产品快到期，提示他缴费。但是这种温馨提示并不能等同于保险公司经过审核之后同意续保的意思表示。原告如需要再次续保的话，仍然需要原告向保险公司提出续保申请，并且经过保险公司同意后续保方能成功，因此，原告所交的短信信息并不能证实原告所说的相关事实；对于交款明细并没有加盖相关银行的印章，与本案没有关联性，不予认可；原告提交的医疗费票据为复印件，并且根据原告的陈述，上述材料的原件均已交付民政局进行了二次报销，因此即使原告提交了相应的原始的理赔材料，也应将报销部分予以扣除；银行卡的复印件与本案没有关联性，对于公证书与本案也没有直接关联性，正常理赔，仍然需要原告提交相应票据及诊疗的原件；对原告提交的三张照片系原告单方拍摄所形成，也没有日期，拍摄的内容无法证实与本案的直接关联性，无法证实原告所陈述的其曾向保险公司交付过理赔的原件，当时原告曾向保险公司申请过理赔，原告并没有将所有理赔材料原件留存到保险公司，故而理赔金没有正常给付；对原告提交住院病历及用药明细真实性没有异议，原告提交的诊断证明真实性没有异议，但是根据该证明记载，原告患病所属的科室是康复理疗科，故此保险公司不承担保险责任，原告没有提交住院费的票据原件，即使按照正常理赔流程，也不符合保险金领取条件。原告孙玉莲对被告人保寿险迁西支公司提供的证据的真实性没有异议。通过当事人的陈述，经庭审质证及本院的审查，原告提交的保险合同复印件，证明原告2015年10月14日与被告保险公司签订了人保寿险人生无忧意外伤害保险-身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险-伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险，为有效证据，予以确认。原告提交的短信及银行卡，证明原告向被告指定的银行卡交纳了保费的事实，被告并扣划部分保费，本院予以采纳。被告对原告提交的住院病历、诊断证明及住院明细的观点的真实性没有异议，被告认为原告就医康复理疗科，不承担赔偿责任，不符合人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）条款约定的责任免除情形，对被告的抗辩理由，不予采纳。原告提交的医疗费票据复印件及公证书，能够证明原告实际住院所开支的费用，具有真实性与关联性，予以采信。原告提供的照片，能够证明原告就理赔问题找过被告，解决未果。经审理查明，2015年10月14日，原告孙玉莲与被告人保寿险迁西支公司签订了人保寿险无忧一生重大疾病保险，保险合同号130136260507008，保险期间为终身，交费期间15年，交费方式年交，保险金额60000元，保险费为3534元。同时签订了人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）-伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款），保险合同号130139089560008，保险期间一年，交费方式为一次交清，保险金额：身故保险金10000元、伤残保险金10000元、附加住院费用保险金额6000元。并注明：可续保的一年期附加险种若经我们同意，您于每个保险期间届满时，向我们按时交纳保险费，则该附加合同将延续有效一年。最高可续保至（以较早者为准）：1、主合同交费期满日；2、被保险人年满65周岁后主合同的首个保单周年日。两份合同生效日均为2015年10月15日零时零分。身故金受益人：被保险人身故时生存的配偶、父母、子女。首期、趸交及续期保费交付方式为银行转账。首期保险费合计为4443元，原告通过被告指定的中国邮政储蓄银行迁西县长城路营业所办理了银行卡，并向该卡中交纳了保费。2016年按期向被告交纳了保费。2017年7月10日，原告因颈椎病-神经根型、高脂血症等疾病，在迁西县人民医院住院14天，开支医疗费9857.43元，医保统筹为原告支付医疗费5403.63元，未报医疗费4453.8元。原告多次找到被告公司理赔未果。2017年10月11日，被告向原告手机发送催交保费短信，要求原告为保险合同号130136260507008的保单交付3534元保险费、保险合同号为130139089560008的保单交付909元保险费。原告于2017年10月13日向被告指定银行存入4500元。2017年10月17日被告在该银行卡划扣3534元，对人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）-伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款），未予续保。本院认为，原告孙玉莲与被告人保寿险迁西支公司签订的人保寿险无忧一生重大疾病保险，分主险和附加险，其中附加险保险保险期限为一年，按合同约定：可续保的一年期附加险种若经我们同意，您于每个保险期间届满时，向我们按时交纳保险费，则该附加合同将延续有效一年。2017年10月11日被告向原告手机发送缴纳保费短信，应视为被告已同意原告续保，原告在保险期间届满前按规定交纳了保费，则附加合同即应延续有效一年。所以，人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）-伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）三个附加险合同应继续履行；原告所上人保寿险附加住院费用医疗保险（B款），保险金额为6000元。原告于2017年7月10日住院支出医疗费9857.43元，超出保险金额，被告应赔付6000元；被告辩称应扣除医保统筹报销部分的医疗费5403.63元，没有依据，不予采纳；原告提供的证明和资料，符合双方合同约定，能够确认保险事故的性质、原因、损失程度，被告应履行给付保险金义务。为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国合同法》第十三条、第十四条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司迁西支公司赔偿原告孙玉莲保险金6000元。限判决生效后十日内给付；二、原告孙玉莲与被告中国人民人寿保险股份有限公司迁西支公司签订的人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）-身故保险金、人保寿险人生无忧意外伤害保险（新标准版）-伤残保险金、人保寿险附加住院费用医疗保险（B款）保险合同自2017年10月14日起继续履行一年；三、驳回原告孙玉莲其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司迁西支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员韩冰二О一八年四月二日书记员刘楠