河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫16民终1076号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河南分公司，地址：郑州市郑东新区金水东路49号1号楼。法定代表人：程延龙，该公司总经理。委托代�人：刘现春，男，汉族，1983年5月4日出生，住郑州市金水区，系该公司职员。特别授权。被上诉人（原审原告）：李梅，女，汉族，1967年11月26日生，住河南省西华县。委托代理人：边磊、秦伊娜，河南众望律师所律师。特别授权。被上诉人（原审被告）：王校远，男，汉族，1952年11月12日，住河南省鹿邑县。上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安养老河南分公司）与被上诉人李梅、王校远保险合同纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2016）豫1602民初3408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人刘现春、被上诉人李梅委托代理人秦伊娜到庭参加了诉讼。被上诉人王校远经本院依法传票传唤无正当理由拒不到庭，本案现已审理终结。平安养老河南分公司上诉请求：一、请求撤销河南省周口市川汇区人民法院（2016）豫1602民初3408号民事判决书，并依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审判决要求上诉人对“特别约定”履行明确说明义务，是对“特别约定”的性质认定有误。该特别约定不是格式条款，不需要进行明确说明。因此，特别约定对保险合同当事人及相关方均有约束力。2、一审判决认为上诉人未履行明确说明义务，免责事项不生效力，属认定事实错误，对免责事项的效力认定有误。同时要求上诉人向被保险人履行说明义务，没有法律依据。第一，上诉人已经履行了明确说明义务。根据上诉人证据投保单第F项，投保人声明：……我单位确认已经收到了投保险种条款，且保险公司经办人员已对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人进行了明确说明……，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。如果保险合同成立生效，此声明将作为保险合同的一部分。投保人王校远加盖了公章予以确认了上述事实。这足以说明了上诉人已经履行了说明义务。李梅及王校远均未提供任何证据推翻上述证据，故一审判决认为上诉人未提供证据证明，显然不符合事实。因此，即使认为特别约定是格式条款，因上诉人已履行了明确说明义务，该特别约定亦有效。第二，要求向被保险人履行明确说明义务没有法律依据。保险公司履行明确说明义务的对象是投保人，而本案中李梅是被保险人，法律没有规定需要向被保险人履行说明义务。3、一审判决适用保险合同之外的残疾鉴定标准，适用法律错误。《人身保险伤残评定标准》是专门适用于人身保险合同的伤残鉴定标准，是国家颁布的，人身保险合同必须适用的伤残鉴定标准，××致残等级》都是国家颁布的鉴定标准，其效力并无并无高下之分。因此，一审法院以人身保险伤残评定标准与职工工伤标准不一致，进而否认其效力，明显错误。4、一审判决对李梅残疾等级的认定证据不足。李梅依照职工工伤标准所做的鉴定，鉴定标准不符合保险合同约定，其也未提供依照《人身保险伤残评定标准》的鉴定结论，导致上诉人无法结算意外残疾赔偿金。5、一审判决以合同之外的标准计算保险金，且要求上诉人全额给付意外残疾保险金明显不符合合同约定，有失公正。首先，保险合同已经明确约定了意外残疾责任及其计算方法。即被保险人因遭受意外事故，并自事故发�之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按照以下给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金：一级100%，二级75%，三级50%，四级30%，五级20%，六级15%，七级10%，对810级伤残不承担保险责任。其次，以合同之外的标准计算保险金，没有依据。根据保险合同，上诉人与李梅之间已经明确约定意外残疾保险责任及保险金的计算办法，特别约定和保险条款均有明确表述。因此，一审以人身损害赔偿标准计算保险金，明显不符合合同约定。第三，判决上诉人全额给付意外残疾保险金，不符合合同约定，有失公正。众所周知，受害人收到伤害导致残疾的，其因此应得的补偿或者赔偿是以残疾程度而定的，因此残疾程度不同，所得补偿或者赔偿也不同�这也是残疾鉴定存在的原因，也是国家要求在人身保险合同中必须适用《人身保险伤残评定标准》和合同中约定适用该标准的原因所在。本案中，按照李梅及王校远的主张，依其他方式计算出的残疾损失，如果超出意外残疾保险金额的，则保险人即应全额给付保险金，会导致极其不公正的结果。被上诉人李梅辩称，1、“特别约定”是保险公司提供的，确属格式条款。根据我国《合同法》第三十九条规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定的，因此，若是双方协商订立的，该条款应为独特的，不可复制的，根据该案事实显示，投保单是保险公司提供的，且在其他案件中也有一样的描述，因此，保险公司以“特别约定”不是格式条款是与事实不符的。2、保险公司未对投保人进行充分提示和说明。投保人是自然人王校远，而公章是王校远单位公章，而且投保单上字迹小且密，依据投保人的职业，其对投保单内容并不是显而易见的理解。保险公司不能以“投保单”这一格式文书免除或减轻自己的责任。否则显失公平。保险公司不能证明其对王校远进行了充分的提示和说明。3、一审鉴定结论适当，应予采纳。保险公司以该保险合同约定《人身保险伤残评定标准》为鉴定依据上诉，而该标准是保险业协会和法医学会指定的，不是法律，也不是法规，更不是规章，一审法院委托鉴定机构以职工工伤标准进行鉴定并无不当。被上诉人王校远未答辩。李梅向一审法院起诉请求：1、依法判令被告偿还原告误工费、护理费、交通费、营养费、伙食补助费、伤残赔偿金、精神抚慰金等3万元（具体赔偿项目及金额待伤残鉴定后依法增加），庭审中变更为伤残赔偿金请求数额为80000元；2、诉讼费、鉴定费由被告承担。一审法院认定事实：2016年1月18日15时许，原告李梅在周口市川汇区金海大道西段的个体户王校远开办的工厂工作时被电锯锯伤左腕部，随后到周口市人民医院住院治疗，医院诊断为开放性腕部受伤，经手术后于2016年2月3日出院，共住院18天。经法院依法委托，2016年10月21日，周口川汇法医临床司法鉴定所出具周口川汇司鉴所[2016]临鉴字第236号司法鉴定意见书，载明：被鉴定人李梅左腕部开放性损伤并肌腱断裂，治疗后，现左腕部关节功能轻度障碍，伤残评定为十级。另查明，2016年1月12日，被告王校远在被告平安养老河南分公司处购买了团体人身保险，保单合同号码：GP32002008432929。险种包括平安附加意外伤害团体医疗保险，保额每人12000元；平安意外身故团体定期寿险（2013版），保额每人80000元；平安附加残疾保障团体意外伤害保险（2013版D款），保额每人80000元。保险期间从2016年1月6日至2017年1月5日。保单显示特别约定：意外伤残险种仅承担《人身保险伤残评定标准》中17级保险责任，不承担810级保险责任，给付比例分别为一级100%，二级75%，三级50%，四级30%，五级20%，六级15%，七级10%。又查明，原告李梅自2006年至2016年1月受伤时，一直在被告王校远位于周口市川汇区金海大道1号的公司上班。一审人民法院认为，被告王校远在养老保险河南分公司投保团体人身险，李梅作为王校远公司的员工，双方之间存在保险合同关系，李梅是适格的原告。李梅经鉴定构成十级伤残，平安养老河南分公司应按照合同约定，在保险限额内支付残疾赔偿金。平安养老河南分公司辩称根据保险合同特别约定，十级伤残不在赔偿范围内，不应赔偿�告李梅伤残赔偿金。因该条款属免责条款，且其不能证明在订立合同时对该特别约定做出了足以引起投保人注意的提示，故该条款对原告李梅不产生效力，该辩论意见本院不予支持。原告李梅按城镇标准请求的80000元残疾赔偿金，未超出赔偿限额，本院予以支持。并根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起七日内支付原告李梅残疾赔偿金80000元。被告王校远不承担赔偿责任。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取400元，鉴定费700元，以上共计1100元，由被告王校远负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审确认的事实予以确认。另查明，涉案保险单出具的日期为2016年1月12日。2016年1月5日，投保人在团体投保人告知声明书中进行盖章确认，内容为：我单位确认已经收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守……。2016年1月18日，投保人在上诉人提供的平安养老保险股份有限公司回执上进行了盖章确认。该回执单内容为：本单位于今日收到贵公司送达的编号为GP32002008432929的保险合同一份及对应的保险费发票。如本单位在收到保险合同起10日内申请解约，贵公司将全额无息退还所缴的保险费。如本单位在收到保险合同起10日后申请解约，贵公司将按合同约定支付退保金，详见保险条款或保险单现金价值表。还查明，被上诉人王校远认可李梅自2006年以来一直在河南省周口市川汇区建设西路工作、生活。2015年度河南省城镇居民人均可支配收入25576元/年。本院认为，本案的争议焦点一是保险单上“特别约定”能否在本案中适用；二是如果“特别约定”在本案中不适用，上诉人平安养老河南分公司是否应当承担赔偿责任及赔偿的标准是什么。关于保险单上“特别约定”是否属于格式条款以及能否在本案中适用的问题，关于该“特别约定”是否属于格式条款的问题。对本院认为该“特别约定”虽属双方当事人经过协�确定的内容，但根据双方当事人在庭审中提供的判决书内容看，该“特别约定”的内容在平安养老河南分公司与不同的主体签订的保险合同中有同样的“特别约定”，故该“特别约定”应视为平安养老河南分公司为重复使用而预先拟定的，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，原审认定该“特别约定”为格式条款并无不当，本院予以支持。第二，关于该“特别约定”能否在本案中适用的问题。本院认为，虽说投保人在上诉人提供的团体投保人告知声明书中进行盖章，确认其已对特别约定的内容认真阅读、理解并同意遵守，但该声明书签署的日期为2016年1月5日，而作为特别约定的载体的保险单的出具时间为2016年1月12日，要晚于投保人签署声明书的时间。因此，在上诉人未提供其他证据证明的情况下，原审不予认定“特别约定”并无不当，本院予以支持�对上诉人的此项上诉理由，由于证据不足，本院不予支持。关于上诉人平安养老河南分公司是否应当承担赔偿责任及赔偿的标准是什么的问题。对此，本院认为，首先应解决的是上诉人平安养老河南分公司是否应当承担赔偿责任的问题。由于被上诉人王校远在上诉人处投保有平安附加残疾保障团体意外伤害保险，且为双方当事人真实意思表示，因此，上诉人平安养老河南分公司应按照合同约定履行义务。根据经法院以法定程序委托的周口川汇法医临床司法鉴定所依据职工工伤标准作出的[2016]临鉴字第236号司法鉴定意见书，被上诉人李梅构成十级伤残。对此，上诉人虽提出该鉴定标准不符合合同约定，应适用《人身保险伤残评定标准》作出鉴定，但其同时又承认二者效力无高下之分，且其也未提供证据证明如依据《人身保险伤残评定标准》�出鉴定，被上诉人李梅不构成伤残。因此，对于原审认定被上诉人李梅构成十级伤残的认定意见，本院予以支持。由于被上诉人李梅为该保险合同的被保险人，在保险期间发生意外事故，上诉人应当按照合同约定予以赔偿。关于赔偿标准问题，本院认为，从平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款第四条第一款内容看：“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日发生之日起180日内因该事故造成本附加合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，本公司依照该标准的评定原则对伤残项目进行评定，除另有约定外，本公司按评定结果所对应该标准的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。”根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，该保险合同第四条第一款属于减轻保险人自身责任的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，尽管上诉人平安养老河南分公司对该条部分内容进行了加黑，但根据投保人签署的声明书，以及上诉人提交的投保人签署的回执单的时间看，声明书的签署时间要早于收到保险条款的时间，因此，并不能因此认定上诉人在投保人投保时已对投保人就免责条款等履行了提示或说明义务。故根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，该条款对投保人或被保险人未生效。同时，根据平安附加残疾保障团体意外伤害保险条款第四条第三款之规定，本案所涉保险为附加可调行标残疾险，累计保额为80000元。故保险公司应当在80000元限额内承担赔偿责任。但原审认为被上诉人李梅构成伤残后�未对李梅因伤残造成的损失数额进行计算直接判决按照80000元限额予以赔付不妥，应予以纠正。根据原审中被上诉人提供证据，被上诉人李梅长期生活在城镇，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，被上诉人李梅的损失数额应为51152（25576元/年ⅹ20年ⅹ10%），由于该数额未超过保险限额，故上诉人平安养老河南分公司应承担51152元的赔偿责任。综上所述，上诉人平安养老保险股份有限公司河南分公司的部分上诉理由成立，应予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持河南省周口市川汇区人民法院（2016）豫1602民初3408号民事判决第二项及诉讼费承担部分；二、变更河南省周口市川汇区人民法院（2016）豫1602民初3408号民事判决第一项为：“被告平安养老保险股份有限公司河南分公司于判决生效之日起十日内支付李梅残疾赔偿金51152元。”如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费800元，由上诉人平安养老河南分公司负担512元，由被上诉人李梅负担288元。本判决为终审判决。审判长  谢新旭审判员  张建松审判员  朱发亮二〇一七年三月十七日书记员  王子宽