安徽省六安市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）六民二终字第00046号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司六安分公司。负责人：范文波，该�司总经理。委托代理人：朱家萍，安徽皋兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：尤如刚。委托代理人：金永定，叶集改革发展试验区司法局孙岗法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司六安分公司（以下简称人寿保险六安公司）因与被上诉人尤如刚意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省霍邱县人民法院于2013年10月11日作出的（2013）霍民一初字第01993判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2014年3月13日公开开庭审理了本案。上诉人人寿保险六安公司的委托代理人朱家萍，被上诉人尤如刚的委托代理人金永定，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。尤如刚起诉称：2012年2月14日，尤如刚在人寿保险六安公司投保了《国寿全家福意外伤害保险》全家福卡（A）款。2012年11月28日，尤如刚在工作时右上臂被机器绞伤，造成上臂及前臂大面积撕脱伤。经安徽皖西司法鉴定所鉴定，构成道路交通事故五级伤残。多次与保险公司协商未果。遂请求判令保险公司支付意外伤害保险金51000元以及意外伤害住院医疗保险金6000元，合计57000元，并由保险公司负担诉讼费用。人寿保险六安公司辩称：尤如刚投保属实，但人寿保险六安公司已按合同约定向尤如刚赔付了31500元，双方就保险合同已经履行完毕。另外，依照保险合同条款的规定，意外伤害的赔付应依据被保险人的伤残程度对照保险金比例赔付表核定赔款。请求驳回原告的诉讼请求。一审查明：2012年2月14日，尤如刚在人寿保险六安公司叶集办事处投保了全家福A卡意外伤害保险，意外伤害保险金为51000元、医疗保险金为6000元，保险期一年。2012年11月28日，尤如刚在工作时（其系叶集某板厂工人），右上臂被机器绞伤，造成上臂及前臂大面积撕脱伤。后在�放军第一零五医院住院治疗，实施了右上肢截肢手术。2013年4月1日，经尤如刚本人委托，安徽正源司法鉴定所鉴定伤情为右上肢中段以远缺失，构成道路交通事故五级伤残。人寿保险六安公司已支付理赔款31500元。尤如刚认为应赔付57000元，即意外伤害保险金51000元及意外伤害医疗保险金6000元，遂提起诉讼。另查明，安徽省上一年度农村居民人均纯收入为7161元。一审认为：双方合同成立，保险公司应在保险责任范围内对意外伤害进行赔付。尤如刚对保险公司前期的31500元赔付不同意，仍可以主张权利。对于意外伤害医疗保险金6000元，因尤如刚未提供医疗费收据，无法确定医疗费数额，故不予支持。对于意外伤害赔偿金，人寿保险六安公司提出应对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算。依据《中华人民共和国保险法》的规定，对保险合同中免除保险�任条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险六安公司未能证明对上述给付表履行了告知和明确说明义务，故对此答辩理由不予采信。尤如刚系五级伤残，残疾赔偿金应为85932元（7161元/年×20年×60%）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条的规定，判决如下：一、被告给付原告意外伤害保险金51000元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1075元，减半收取537元，由原告负担480元，被告负担57元。人寿保险六安公司上诉称：双方之间系保险合同关系，赔付只能依合同约定，保险条款以及中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应当是伤残赔偿的依据。该给付比例表在全国通用，也是合同约定的内容，对双方应当适用。而且，上诉人已依约履行了赔付义务，赔付31500元是对方接受的，否则不会直接赔付的。同时，投保声明中注明保险公司已对免责条款进行告知和明确说明，并由被上诉人签名，上诉人已履行了告知和明确说明义务。综上请求：撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求；上诉费由被上诉人负担。尤如刚辩称:一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉请求。另外，二审中补充提交医药费发票，请求予以判决支持。人寿保险六安公司提供的证据如下：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》1份，证明保险合同中约定的定残标准和赔付方式是有效的。该证据系二审中提供，一审中未提供证据。尤如刚质证认为：该给付比例表是行业内部规定，事先没有对投保人进行释明。尤如刚提供的证据如下：1.尤如刚的身份证件1份，证明其主体资格。2.解放军105医院记录1份，证明尤如刚因意外伤害住院治疗。3.伤残鉴定书1份，证明尤如刚中段以远缺失，构成道路交通事故五级以上伤残。4.保险单1份，证明双方之间存在意外伤害保险合同关系。5.解放军105医院住院费发票3张，证明住院治疗大致花费7万元左右。上述证据1-4同一审中提供的一致，证据5系二审中提供。人寿六安公司质证认为：证据1-4质证意见同一审，即对证据无异议，但证据4能够说明保险合同条款已经约定赔付的条件，应当依约履行。证据5，真实性无异议，但是一审中对方未提供，一审判决后对方也没有提出上诉，代表对方是服判的。本院对双方当事人的举证认证如下：尤如刚提供的证据1-3，对方当事人无异议，且系客观真实，对其证明力予以确认；证据4，系客观真实，对双方之间的保险合同关系予以确认。人寿保险公司提供的证据，尤如刚提供的证据4中的保险合同条款以及证据5，本身系客观真实，但对其效力需结合全案事实与相关法律规定予以认定。本院二审确认以下事实：对尤如刚与人寿保险六安公司之间的保险合同关系，尤如刚因意外受伤及其伤残等级鉴定的事实认定同一审。对人寿保险六安公司在尤如刚起诉前已理赔31500元的事实认定同一审。对安徽省上一年度（2012年）农村居民人均纯收入为7161元的事实认定同一审。另，双方在庭审中陈述，诉前理赔没有书面协议，理赔款31500元包括意外伤害保险金25500元与住院医疗保险金6000元。同时人寿保险六安�司主张一审判决的51000元中应全额扣除已赔付的31500元，尤如刚主张只能对应分项扣除25500元。本院认为：结合一审判决与双方当事人诉辩，本案的争议焦点是给付比例表是否有效，住院费发票是否应予采纳，以及诉前理赔款应如何扣除。第一，给付比例表是否有效。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，对于保险人就免责条款向投保人进行了明确说明，投保人在投保声明中以签字方式确认的，一般认定保险人履行了明确说明义务，但另有相反证据证明的除外。本案中，尤如刚虽在投保声明处签字，但是保险公司并未向其提供具体的赔付比例表，依据一般人的智识，其也不能仅凭给付比例表的名称即了解具体的赔付标准，而且该条款的字体印制较小较密，“《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》”字�无加粗或其他明显标识。因此，应认定保险公司未对该给付比例表尽到提示和明确说明义务，该条款不发生效力。第二，住院费发票是否应予采纳。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条规定，当事人对自己提出的主张应当及时提供证据，逾期提供的，法院根据不同情形决定是否采纳。尤如刚作为起诉人，诉请保险公司赔付住院医疗保险金，但未在一审提供相应的发票。由于该项诉请缺少证据，一审对此未予支持。一审判决后，尤如刚未上诉，作为被上诉人在二审中提供了医疗费发票。庭审中，尤如刚没有对未能及时提供发票作出解释，其陈述发票原件交给了保险公司，保险公司对此不予认可。另查阅一审卷宗，尤如刚在一审中未对医疗费发票向法庭作出说明或解释。尤如刚作为诉讼当事人，应当具有一般当事人的积极与谨慎态度，其在一审中未提供发票，也未向法庭说明相关情况，一审判决后又未上诉，而是在对方上诉后于二审中提供发票，存在明显过错。结合上述情况，尤如刚作为被上诉人在二审中提供发票，以期二审改判支持其在一审中因未能积极提供证据而被驳回的诉请，不能予以支持。第三，诉前理赔款应如何扣除。一审查明了诉前理赔事实，但未在判决中予以明确，存在错误，应予纠正。诉前理赔款如何扣除，主要涉及对尤如刚诉请的分析，即应在原告的诉请范围内进行审查判断。根据诉状，尤如刚是对两项保险金同时请求，并且主张的数额均是各项的最高限额，即意外伤害保险金51000元、意外伤害住院医疗保险金6000元。依据该诉请，尤如刚系在保险公司前期理赔之外重新主张权利，而不是在前期理赔基础上再补充主张权利。根据本案举证情况，尤如刚未能提供证据支持住院医疗保险金的诉请，�方对该项诉请也不予认可，那么依据举证责任的规定，该项诉请应当被驳回。一审对此项诉请的处理是正确的，尤如刚也未提出上诉。既然该项诉请被驳回，则前期理赔款也不应在该项诉请中进行扣除，而只能在被支持的诉请中进行扣除。综上，结合尤如刚的诉请，以及其举证不能应当承担的法律后果，诉前理赔款应在被支持的诉请中进行全额扣除。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，但一审判决对保险公司已支付理赔款未予明确，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项，第一百七十五条的规定，判决如下：一、维持霍邱县人民法院（2013）霍民一初字第01993号民事判决第二项即“驳回尤如刚的其他诉讼请求”；二、变更霍邱县人民法院（2013）霍民一初字第01993号民事判决第一项即“中国人寿保险股份有限公司六安分公司给付尤如刚意外伤害保险金51000元，于本判决生效后十日内付清”为：中国人寿保险股份有限公司六安分公司给付尤如刚意外伤害保险金51000，扣除已给付31500元，尚应给付19500元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费负担按一审判决执行。二审案件受理费1075元，由中国人寿保险股份有限公司六安分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  项 军审 判 员  何国玲代理审判员  张 菊二〇一四年四月八日书 记 员  祁春婷附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。