江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第1024号
上诉人（原审原告）陈旭，男，1959年4月2日生，汉族，无业。
委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
委托代理人陆云芳。
上诉人（原审被告）中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地江苏省南京市玄武区中山东路***号。
法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。
委托代理人施家新，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。
委托代理人江志伟，男，1969年1月10日生，汉族。
被上诉人（原审被告）滨海县人民医院，住所地江苏省滨海县阜东中路***号。
法定代表人吴限，滨海县人民医院院长。
委托代理人王凤毅，江苏强仕律师事务所律师。
上诉人陈旭、中国人民解放军南京军区南�总医院（以下简称军区总医院）与被上诉人滨海县人民医院（以下简称滨海县医院）医疗损害责任纠纷一案，南京市玄武区人民法院于2014年12月1日作出（2013）玄民初字第1083号民事判决，陈旭、军区总医院均对该判决不服，向本院提起上诉。本院于2015年2月2日立案受理，并依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人陈旭及其委托代理人龚拥军、陆云芳，上诉人军区总医院的委托代理人施家新、江志伟，被上诉人滨海县医院的委托代理人王凤毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2011年6月19日，陈旭因“大便变细伴间隙性血便1年余”入住滨海县医院外科接受治疗。肠镜检查显示：进镜距肛缘10cm见一肿块，全周，伴管腔狭窄。病理诊断为高分化腺癌。入院诊断为直肠癌。2011年6月22日滨海县医院为陈旭实施“直肠癌前切除术”，术后给予陈旭抗感染�营养支持、胃肠减压等治疗。鉴于陈旭肠鸣音正常，一般情况良好，2011年6月28日滨海县医院停止对陈旭胃肠减压，给予流质饮食。2011年7月1日陈旭诉称其在直立状态下下腹有闷胀感，平卧后症状缓解。当日陈旭骶前引流管引出少许脓性液体。2011年7月2日陈旭诉称腹胀，并有阵发性腹痛。滨海县医院对陈旭进行造影检查，证实吻合口瘘。2011年7月3日滨海县医院为陈旭实施回肠造口手术、小肠切除手术、切口全层减张缝合手术。手术后病理诊断报告显示：小肠一段，大小为28cm×3cm，局部肠壁变薄，距一切缘12cm处肠腔局部狭窄。此后滨海县医院给予陈旭抗感染、营养支持等治疗，陈旭病情好转，伤口II／甲愈合，造口在位通畅，于2011年7月28日出院。
2012年1月10日陈旭入住军区总医院普外科，并于2012年1月12日接受造口还纳手术。手术记录记载：术中见造口处粘连较重，有轻度炎症，腹腔内无渗出，肝脏质地柔软，未扪及占位；分离粘连后切除原造口处小肠，以可吸收线行回肠端端吻合。手术后军区总医院给予陈旭抗感染、止血、补液、营养支持等治疗。2012年1月21日陈旭出院。2012年2月6日陈旭因“持续腹泻3天”再次入住军区总医院，军区总医院给予陈旭止泻、补液等处理。2012年2月22日陈旭出院。2012年3月14日陈旭因“便秘十余天”第三次入住军区总医院，接受抗真菌、肠外营养支持等治疗，于2012年3月27日出院。
2012年4月13日陈旭因反复腹泻入住滨海县医院，2012年4月18日胃肠道钡餐检查结果为：部分小肠及直肠显示，升结肠、横结肠、降结肠未显影。滨海县医院给予陈旭抗炎、缓解肠蠕动等治疗，但陈旭排便次数仍然较多，且粪便中有未消化食物。2012年4月26日陈旭出院。
出院后陈旭仍反复腹泻，2012年5月16日又入住军区总医院，该院给予陈旭禁食、肠外营养支持、止泻等治疗，但陈旭病情无明显缓解。2012年7月17日陈旭接受剖腹探查手术，手术中见腹腔内粘连较重，有部分肠管粘连于切口下腹壁，自屈氏韧带向远端探查约2米小肠，探查到陈旭部分小肠系膜与肠管粘连，小肠与乙状结肠吻合处愈合良好。军区总医院为陈旭分离松解粘连，实施小肠与横结肠侧侧吻合手术，并于吻合口近端约10cm处提起小肠，在陈旭左下腹实施造口手术。陈旭手术后恢复良好，腹泻次数明显减少，于2012年8月4日出院。出院诊断为：肠功能不全，重度营养不良，直肠癌术后，回肠造口还纳术后。
2013年4月25日，陈旭向原审法院起诉，请求判令滨海县医院赔偿陈旭医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、陪护人员食宿费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等共计132464.70元；军区总医院赔偿陈旭医疗费、护理费、住院伙�补助费、交通费、陪护人员食宿费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等共计309084.31元。
一审审理过程中，陈旭申请对军区总医院、滨海县医院涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级等事项进行医疗损害鉴定。经法院委托，南京医学会于2013年9月12日出具医疗损害鉴定书，分析说明为：“患者‘直肠癌’诊断明确，滨海县人民医院行‘直肠癌前切除术’有手术指征，术式选择符合医疗常规，手术操作未见违规之处；术后第六天停胃肠减压，嘱进流质，不违反医疗常规。直肠癌术后发生吻合口瘘属于难以完全避免的并发症，腹腔感染及肠粘连为吻合口瘘的继发改变。医方对术后发生吻合口瘘认识不足，有一定时间的延迟，对患者腹腔病情加重有一定影�。医方行‘剖腹探查术’明确诊断吻合口瘘后，行‘回肠造口术’不违反医疗原则，但在单腔造口的情况下远闭合端未置造口旁，给后期造口还纳增加了困难。因肠粘连严重，行‘部分小肠切除术’，病理报告提示切除了28cm。患者至南京军区南京总医院行‘造口还纳术’，根据2012年1月12日手术记录，医方施行了‘回肠端端吻合’，而根据患者术后临床表现及影像学检查，实际施行了‘回肠乙状结肠吻合’；手术探查腹腔记录提示具备‘回肠横结肠吻合’的条件，医方诉手术时因腹腔粘连严重而只能行‘回肠乙状结肠吻合’的依据不足；医方行‘造口还纳术’时选择吻合部位不当，存在医疗过错。另外，医方手术切除造口段肠管长度未见记录，且未进行病理检查，亦有违反医疗常规。医方医疗过错与患者术后一段时间严重腹泻及营养不良有因果关系。2012年7月17日医方第二次手术成功行‘回肠横结肠吻合’，患者临床症状改善。根据最后一次手术记录，患者具备功能的小肠总长约2米，目前有一定功能障碍”。鉴定意见为：“滨海县人民医院和南京军区南京总医院均存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为八级。建议在主要因素中，滨海县人民医院承担30%，南京军区南京总医院承担70%。”
对于南京医学会出具的医疗损害鉴定结论，军区总医院表示对其真实性不持异议，但是认为鉴定意见书的“分析说明”部分不够客观，导致鉴定结论错误，请求予以重新鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，必须提供证据证明存在下列情形：鉴定机�或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。现军区总医院不能提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对军区总医院提出的重新鉴定申请，法院不予准许。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，陈旭因患直肠癌入住滨海县医院，滨海县医院为陈旭实施“直肠癌前切除术”，虽然发生吻合口瘘属于难以完全避免的并发症，但滨海县医院对发生吻合口瘘认识不足，加重了陈旭腹腔病情，且经该院行“剖腹探查术”诊断为吻合口瘘后，为陈旭实施的“回肠造口术”在单腔造口的情况下远闭合端未置造口旁，为后期造口还纳增加了困难。军区总医院在陈旭具备“回肠横结肠吻合手术”的条件下，为陈旭实施“回肠乙状结肠吻合”依据不足，且行“造口还纳术”时选择吻合部位不当，切除造口段肠管未进行病理检查，病历中也未见切除长度记录。综上所述，军区总医院、滨海县医院均存在医疗过错，且与陈旭损害后果之间存在因果关系，根据南京医学会出具的医疗损害鉴定结论，法院认定滨海县医院对于陈旭医疗损害后果承担百分之二十七的赔偿责任，军区总医院对陈旭医疗损害后果承担百分之六十三的赔偿责任。
原审法院认定陈旭因案涉医疗损害造成的损失为：医疗费15489.45元（在滨海县医院支出7086.61元、在军区总医院支出8402.84元）、护理费17800元（100元∕天×178天）、住院伙食补助费3204元（18元∕天×178天）、交通费4000元、残疾赔偿金73212元（12202元∕年×20年）、精神损害抚慰金15000元（其中，由陈旭自负10%），对�旭主张的陪护人员食宿费，法院不予支持。以上损失合计128705.45元，由滨海县医院赔偿34750元（128705.45元×27%），由军区总医院赔偿81085元（128705.45元×63%）。
滨海县医院主张陈旭向其借款3万元，应予抵销。陈旭认为该借款与本案无关，不同意抵销。法院在本案中对该借款不予理涉。
综上，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，作出判决：一、滨海县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿陈旭医疗费4182元、护理费4806元、住院伙食补助费865元、交通费1080元、残疾赔偿金19767元、精神损害抚慰金4050元，共计34750元；二、中国人民解放军南京军区南京总医院于判决生效之日起十日内赔偿陈旭医疗费9758元、护�费11214元、住院伙食补助费2019元、交通费2520元、残疾赔偿金46124元、精神损害抚慰金9450元，共计81085元；三、驳回陈旭其他诉讼请求。
宣判后，陈旭、军区总医院均对原审判决不服，向本院提起上诉。
陈旭上诉称，一审判决认定的医疗费数额错误，根据相关规定，医疗费赔偿范围应为与医疗损害行为所造成的后果有关的所有医疗费用，故陈旭的医疗费损失应包括其未能从农村医疗保险中报销的全部医疗费支出，共计为216152.51元；陈旭长期在外务工，一审中因客观原因未及时提交暂住证，现在二审中作为新证据提交，故其残疾赔偿金应按城镇居民标准计算；陈旭构成八级伤残，其精神损害抚慰金应当认定为20000元；一审判决认定的住院伙食补助费、护理费、交通费亦存在不当，应分别认定为3240元、18000元、9944元。请求二审法院撤销原判，依法改判。
军区总医院上诉称，军区总医院对陈旭直肠癌术后出现的难以完全避免的吻合口瘘并发症不具有过错，且陈旭经军区总医院治疗后生活质量已明显改变，其目前健康状况系其原发疾病及滨海县医院术后出现的吻合口瘘并发症等原因所致，故南京医学会作出的军区总医院应承担陈旭医疗损害主要因素中的70%责任，缺乏依据，应当予以重新鉴定；军区总医院及滨海县医院的医疗行为均没有严重过错，且在陈旭治愈后也未有不良后果发生，一审判决认定两家医院承担主要责任的比例为90%，明显偏高，陈旭在军区总医院治疗前发生的医疗费损失亦不应由军区总医院承担。一审判决认定事实不清，请求二审法院发回重审或依法改判。
被上诉人滨海县医院答辩称，一审判决事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。
军区总医院针对陈旭的上诉答辩称，陈旭的医疗费中已从医保报销的部分不属于陈旭的损失；陈旭在二审提交的暂住证不属于新证据，不应予以采信，请求二审法院驳回陈旭的上诉请求。
陈旭针对军区总医院的上诉答辩称，南京医学会作出的医疗损害鉴定书符合法律规定，军区总医院申请重新鉴定的理由不能成立，一审判决对医疗损害事实认定清楚，请求二审法院驳回军区总医院的上诉请求。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
二审中，军区总医院再次书面申请重新鉴定，陈旭表示同意。滨海县医院认为，军区总医院申请重新鉴定的理由不符合法律规定，故不同意进行重新鉴定。
陈旭提供暂住地址为苏州市吴江区联杨路工棚的暂住证一份、苏州市吴江区公安局城南派出所出具的暂住信息查询表一份，拟证明陈旭发生医疗损害前长期在城镇务工，其残疾赔偿金应按城镇居民标准计算。军区�医院质证意见为：上述暂住信息查询表登记的陈旭住院治疗前的暂住地为长安村和庞杨村，不能证明陈旭长期在城镇务工且经常居住地为城镇，且该暂住信息查询表载明的陈旭因病住院治疗期间仍暂住在庞杨村与事实不符，故不能达到其证明目的。滨海县医院质证意见为：暂住证登记的时间与暂住信息查询表载明的时间不一致，且暂住证载明的时间及地点均有涂改，故不能证明陈旭的残疾赔偿金应按城镇居民标准计算。陈旭另提交尾号0002的滨海县新型农村合作医疗县外住院医药费用补偿结算单（以下简称新农合结算单）一份，并明确表示其医疗费损失按其一、二审提供的三张尾号为0002、0005、0088的新农合结算单为准，且对一审判决认定的住院伙食补助费、护理费、交通费没有异议，放弃对该三项费用的上诉。
以上事实，有当事人陈述、医疗损害鉴定书、病历、医疗费票据、交通费票据、暂住证、暂住信息查询表、新农合结算单等证据证实。
本院认为，本案二审争议焦点为：1、南京医学会作出的医疗损害鉴定意见应否采信；2、一审判决认定军区总医院承担的赔偿责任比例是否过高；3、一审判决认定陈旭的医疗费、精神损害抚慰金数额及残疾赔偿金标准有无不当。
关于争议焦点一，即南京医学会作出的医疗损害鉴定意见应否采信的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案所涉医疗损害鉴定，由具有相应鉴定资质的南京医学会依照鉴定程序成立专家组，并经专家组成员针对本案病例分析讨论后作出鉴定意见。军区总医院虽在一、二审中均申请重新鉴定，但其未能提供证据证明南京医学会所作鉴定存在应予重新鉴定的法定情形，滨海县医院亦不同意进行重新鉴定，故对军区总医院重新鉴定的申请，本院不予准许，原审法院对南京医学会作出的医疗损害鉴定意见予以采信并无不当。
关于争议焦点二，即一审判决认定军区总医院承担的赔偿责任比例是否过高的问题。根据南京医学会作出的鉴定意见，滨海县医院和军区总医院的医疗过错行为与陈旭的损害后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，其中，军区总医院建议承担70%责任。原审法院据此认定两医院对本起医疗损害承担90%责任，未超出鉴定意见认定的主要因素范围，依此认定军区总医院对�旭的相关损失承担63%赔偿责任并无不当。军区总医院上诉主张一审判决认定其承担63%赔偿责任比例过高，理由不充分，本院不予采信。
关于争议焦点三，即一审判决认定陈旭的医疗费、精神损害抚慰金数额及残疾赔偿金标准有无不当的问题。1、医疗费问题，陈旭上诉主张其医疗费损失应为三张新农合结算单载明的报销后其个人负担的全部费用金额216152.51元。经查，上述三张新农合结算单中，其中尾号为0088的结算单载明，陈旭在滨海县医院住院治疗累计支出的总费用为24996.86元，新农合为陈旭报销的累计补偿金额为15835.39元，故陈旭个人负担的医疗费为9161元（24996.86元－15835.39元），因滨海县医院提供的证据不足以识别陈旭在该院先后两次手术各次发生的医疗费数额，导致法院在审理中无法确认该院治疗陈旭原发疾病的具体医疗费数额，故陈旭的该部分医疗费损失�当由滨海县医院赔偿8245元（9161元×90%）；其余两张新农合结算单载明，陈旭在军区总医院住院治疗累计支出的总费用为194711元（27523.96元＋167187.16元），新农合为陈旭报销的累计补偿金额为84275元（16748.66元＋67526.58元），故陈旭个人负担的医疗费为110436元（194711元－84275元），根据鉴定意见确定的原因力比例及滨海县医院与军区总医院各自承担的责任比例，陈旭的该部分医疗费损失应当由滨海县医院赔偿29818元（110436元×27%），由军区总医院赔偿69575元（110436元×63%）。原审判决对陈旭的医疗费数额认定有误，本院予以纠正。2、精神损害抚慰金问题，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素确定。根据鉴定意见认定的滨海县医院及军区总医院的过错程�，以及陈旭构成八级伤残的损害后果，原审法院酌定本案精神损害抚慰金赔偿数额为13500元（其中，滨海县医院赔偿4050元，军区总医院赔偿9450元）并无不当。3、残疾赔偿金标准问题，根据最高人民法院（2005）民他字第25号复函精神：受害人虽然为农村户口，但在城市工作、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。本案中，陈旭提供的证据虽可证明其患恶性直肠肿瘤前经常居住地为城镇，但其提供的证据不足以证明其在接受手术治疗前在城镇工作且主要收入来源于城镇，故其上诉主张残疾赔偿金应按城镇居民标准计算，证据不足，本院不予支持。据此，滨海县医院应赔偿陈旭医疗费38063元（8245元＋29818元）、残疾赔偿金19767元、精神损害抚慰金4050元、护理费4806元、住院伙食补助费865元、交通费1080元，合计68631元；军区总医院应赔偿陈旭医疗费69575元、残疾赔偿金46124元、精神损害抚慰金9450元、护理费11214元、住院伙食补助费2019元、交通费2520元，合计140902元。
综上，原审判决认定的基本事实清楚，但因陈旭在一审中未及时提交相关证据导致原审判决认定的医疗费数额错误，故该部分上诉费应当由陈旭负担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持南京市玄武区人民法院（2013）玄民初字第1083号民事判决第三项，即驳回陈旭其他诉讼请求；
二、变更南京市玄武区人民法院（2013）玄民初字第1083号民事判决第一项为：滨海县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿陈旭68631元；
三、变更南京市玄武区人民法院（2013）玄民初字第1083号民事判决第二项为：中国人民解放军南京军区南京总医院于本判决生效之日起十日内赔偿陈旭140902元；
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2608元，鉴定费2200元，合计4808元，由陈旭负担1371元，滨海县医院负担1126元，军区总医院负担2311元；二审案件受理费1872元，由陈旭负担964元，军区总医院负担908元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海英
代理审判员 王志坚
代理审判员 安媛媛
二〇一五年四月三十日
书 记 员 查菲菲