江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终2657号上诉人（原审被告）中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地江苏省南京市中山东路***号。法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。委托代理人施家新，中国人民解放军南京军区南京总医院法律顾问处律师。委托代理人谢红浪，中国人民解放军南京军区南京总医院肾脏病科副主任医师。被上诉人（原审原告）潘会东，男，汉族，1974年12月2日生，无业。被上诉人（原审原告）梅艳霞，女，汉族，1978年10月23日生，无业。两被上诉人共同委托代理人梅军辉，男，汉族，上海市科学技术委员会工作人员。两被上诉人共同委托代理人杨杰，上海创远律师事务所律师。上诉人中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总医院）因与被上诉人潘会东、梅艳霞医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院(2015)玄民初字第184号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月18日立案受理后，依法组成合议庭于2016年4月21日公开开庭审理了本案，上诉人军区总医院的委托代理人施家新、谢红浪，被上诉人潘会东、梅艳霞的共同委托代理人梅军辉、杨杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明：患者潘玫昂生于2001年7月31日，系潘会东、梅艳霞之子。2014年11月21日，患者潘玫昂因“咳嗽半月，浮肿伴间断发热1周”在军区总医院肾脏病科56区住院治疗，入院诊断为“系统性红斑狼疮（累及血液、肾脏、浆膜腔、中枢神经，sle-dai评分24分）、狼疮性肾炎、血栓性微血管病、狼疮脑病？肺部感染”。2014年12月4日20时20分，患者病情突然恶化，经镇静、吸氧、降压等处理后，未见明显好转，医生遂告知家属患者病情危重，存在狼疮脑病、颅内压升高、心力衰竭等风险，危及生命，建议转入icu抢救。2014年12月5日，患者转入军区总医院肾脏病科57区（icu）进一步治疗，被诊断为：急性脑梗塞（累及小脑及左侧额叶）、脑积水、系统性红斑狼疮（累及血液、肾脏、浆膜腔，sle-dai评分16分）、狼疮性肾炎、抗心磷脂抗体综合症、肺部感染。2014年12月8日，患者出现呼吸减慢、脉氧下降，军区总医院医生予以气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。2014年12月9日，患者家属放弃治疗，患者出院回家。2014年12月11日，患者潘玫昂死亡。2015年1月13日，潘会东、梅艳霞诉至一审法院，请求判令军区总医院支付死亡赔偿金686920元、精神损害赔偿金100000元、丧葬费30891.5元、医药费106642.7元、营养费760元、护理费1900元、住宿费2850元、鉴定费2200元，共计932164.2元。后在本案一审审理中，潘会东、梅艳霞就医药费中已由医保统筹支付的38672.53元不再主张，其关于医药费的诉讼请求变更为67970.17元。一审审理过程中，潘会东、梅艳霞申请对军区总医院涉案医疗行为是否存在过错、如存在医疗过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系、如存在因果关系，则医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经法院委托，南京医学会于2015年7月7日出具医损鉴[2015]068号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析认为：“患者潘玫昂因‘咳嗽半月，浮肿伴间断发热1周’于2014年11月21日入住军区总医院处肾脏病科，医方诊断“系统性红斑狼疮”明确；在c-反应蛋白检查正常、胸部ct未见明确病灶的情况下，医方激素冲击治疗，符合诊疗常规；12月4日晚间患者出现病情变化时，医方未及时行头颅ct检查，以尽早明确患者脑部病变情况，存在一定过错；患者抗β2糖蛋白1抗体阳性、白蛋白较低、考虑高凝状态，应进行抗凝治疗，预防血栓形成，乙方未尽早进行抗凝治疗，存在一定过错；对于自身免疫性疾病患者，在病情需要、条件许可的情况下，宜尽早进行血浆置换，医方就没能施行血浆置换的问题，未与患方进一步沟通，存在缺陷；患者最终死亡考虑与系统性红斑狼疮并发多器官功能衰竭有关，其自身疾病的危重程度是导致死亡的主要因素。”鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。”另查明：根据患者病历中临时医嘱记录单记载，患者于2014年12月6日、7日、8日、9日均使用了人免疫球蛋白注射剂（住批）共90g（36支）。潘会东、梅艳霞称因军区总医院处不能提供该药品，患者家属根据军区总医院处医生的要求从药房自行购买，共支付20196元。军区总医院称医院并不对患者提供人免疫球蛋白注射剂。患者在军区总医院处治疗产生的医疗费用（已扣除医保统筹支付金额）为47798.92元。以上事实，有病历资料、医疗费票据、医疗损害鉴定书、户籍信息证明及当事人陈述等证据证实。一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者最终死亡与系统性红斑狼疮并发多器官功能衰竭有关，患者自身疾病的危重程度是导致死亡的主要因素。但2014年12月4日晚间患者出现病情变化时，军区总医院未及时行头颅ct检查及抗凝治疗，存在一定过错；又因就施行血浆置换的问题，未能与患者家属进一步沟通并尽早进行血浆置换，存在一定过错，患者死亡与军区总医院在诊疗过程中存在的医疗过错亦有一定因果关系。南京医学会出具的医疗损害鉴定意见的分析和结论意见有事实和科学依据，法院予以采信。根据该鉴定意见，法院酌定军区总医院对潘会东、梅艳霞损失承担40%的赔偿责任。一审法院对潘会东、梅艳霞的各项损失认定为：死亡赔偿金686920元、丧葬费30891.5元、营养费760元（40元/天19天）、护理费1900元（100元/天19天），医疗费认定为67970.17元，患者在军区总医院处治疗产生的医疗费用为47798.92元，军区总医院对该数额予以认可，法院予以认定；关于潘会东、梅艳霞主张购买人免疫球蛋白36瓶（2.5g/瓶）支付的20196元，虽不能提供相应的票据原件，但是根据病历中临时医嘱记录单记载，患者于2014年12月6日、7日、8日、9日均使用了人免疫球蛋白注射剂（住批）共90g（36支），且军区总医院亦认可其并不对普通患者提供人免疫球蛋白注射剂，足以证明潘会东、梅艳霞支付了相应的费用，故法院对潘会东、梅艳霞主张的该项费用予以认可。上述损失合计788466.42元。根据军区总医院对潘会东、梅艳霞损失承担40%的赔偿比例，军区总医院应赔偿潘会东、梅艳霞315386.56元。关于精神损害赔偿金，潘会东、梅艳霞主张100000元，综合考虑军区总医院过错程度、患者自身情况等因素，法院酌定支持22500元。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院》第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条之规定，判决：一、中国人民解放军南京军区南京总医院于判决生效之日起十日内赔偿潘会东、梅艳霞死亡赔偿金、丧葬费、护理费、营养费、医疗费等损失315386.56元、精神损害赔偿金22500元、共计337886.56元；二、驳回潘会东、梅艳霞对中国人民解放军南京军区南京总医院的其他诉讼请求。宣判后，军区总医院不服，向本院提起上诉称：一、上诉人对患者履行了谨慎诊疗义务，没有医疗过错，患者死亡是自身危重疾病所致，与上诉人的诊疗行为没有因果关系：1.患者12月4日当晚病情发生突然变化，但无神经系统定位体征，无四肢抽搐、头吐白沫、双眼上翻等表现，双侧病理征阴性，无颅内高压表现，无脑膜刺激症，轻微活动后即出现心率明显加快，血压升高。故不排除精神神经狼疮、恶性高血压导致急性心功能衰竭等可能。故当晚的应急处理主要以维持心肺功能对症处理为主，如冒然外出检查，有可能导致心衰加重，心肺骤停甚至猝死等严重后果。即使当晚行头颅ct检查也只能除外脑出血，不能明解有无急性脑梗。故当时与家属沟通后，暂未外出检查。2.在系统性红斑狼疮患者中，血清抗β2—gpi抗体的假阳性率高，故文献要求不能以一次检测阳性做为诊断依据，必需有两次以上（且每次间隔至少12周）检测阳性方能诊断。故在住院后的短时间内，暂不能依据“患者抗β2糖蛋白抗体阳性”就确定患者需要抗凝治疗。3.12月4日白天，患者在无明显诱因情况下出现发热、伴咳嗽、咳痰等征象，不能排除外在适用甲强龙冲击治疗后发生感染的可能，而感染是行血浆置换的禁忌征，故原定的血浆置换治疗不得不推迟进行；患者虽未行血浆置换，但已通过输注血浆的方式补充正常血浆中的活性因子，部分起到了血浆置换的效果。二、一审判决确定上诉人承担40%的赔偿责任有失公允，即使按照次要因素也只应承担30%的赔偿责任；三、一审支持20196元人免疫球蛋白购买费用和住院期间每天40元的营养费依据不足，认定22500元精神损害抚慰金过高。综上，请求二审法院依法查明事实，撤销一审判决，依法改判或发回重审。被上诉人潘会东、梅艳霞答辩称：1.虽然鉴定意见认定患者死亡原因是疾病并发多功能器官衰竭，但被上诉人认为患者是因在治疗过程中出现了脑梗塞耽误了治疗，脑水肿压迫生命中枢导致死亡。2.按照医疗损害鉴定意见书确定的次要责任，一审法院认定上诉人承担40%的赔偿责任适当。3.上诉人称12月4日晚与患者家属沟通后未外出行头颅ct检查，该说法不属实，院方未与家属进行过沟通。4.一审法院对于人免疫球蛋白费用、营养费以及精神损害抚慰金的认定适当。故不认可上诉人的上诉理由，被上诉人一方认为应适当加重上诉人的赔偿责任。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。经双方当事人确认，本案的争议焦点为：一、上诉人在诊疗过程中是否存在医疗过错；二、本案赔偿责任比例应如何认定；三、一审法院对医疗费、营养费和精神损害抚慰金的认定是否适当。针对第一个争议焦点，本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医学是科学，对于医方诊疗行为是否存在过错的判断涉及专业医学知识和临床实践，因此，法院需要参考专业权威机构的分析意见并依照法律规定，对于医方在诊疗过程中是否存在医疗过错进行综合判断。本案中，依潘会东、梅艳霞一方申请，一审法院依法委托南京市医学会对军区总医院医疗行为是否存在医疗过错、因果关系以及医疗过错在损害后果中的原因力大小进行鉴定，鉴定过程中，患者和医方分别派代理人参加并陈述意见、回答专家提问，后专家鉴定组根据医患双方陈述及患者就医时的病历资料，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理及规律进行了客观分析和充分讨论，形成专家鉴定意见：12月4日晚间患者出现病情变化时，医方未及时行头颅ct检查，以尽早明确患者脑部病变情况，存在一定过错；患者抗β2糖蛋白1抗体阳性、白蛋白较低、考虑高凝状态，应进行抗凝治疗，预防血栓形成，乙方未尽早进行抗凝治疗，存在一定过错；对于自身免疫性疾病患者，在病情需要、条件许可的情况下，宜尽早进行血浆置换，医方就没能施行血浆置换的问题，未与患方进一步沟通，存在缺陷；医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。该鉴定意见作出后，军区总医院未申请重新鉴定。综上，南京市医学会鉴定程序合法，鉴定过程规范，保障了医患双方陈述意见的权利，其依法作出的鉴定意见法院应当依法予以采信。上诉人虽然针对鉴定意见中列明的医方过错和缺陷存有异议，并在上诉意见中列明了异议理由和依据，但该异议理由和依据仅是其单方意见，从证据效力上看无法推翻和否定南京市医学会的鉴定意见，本院对其该项上诉理由不予支持。针对第二个争议焦点，本院认为：赔偿责任比例的确定，应考虑医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中原因力大小确定损害赔偿比例。南京市医学会鉴定意见认为，医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。一审法院综合军区总医院的医疗过错程度以及该过错在损害后果中次要因素的原因力，综合考量认定由军区总医院对潘会东、梅艳霞的损害后果承担40%的赔偿责任，该认定并无不当，本院依法予以确认。针对第三个争议焦点，本院认为：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，潘会东、梅艳霞主张因治疗需要为患者潘玫昂购买人免疫球蛋白36瓶（2.5g/瓶）支付20196元，经查，患者2014年12月6日至9日的临时医嘱单中均有使用人免疫球蛋白注射剂的记载，共90g（36支），数量与潘会东、梅艳霞的主张一致，且军区总医院亦认可其不对普通患者提供人免疫球蛋白注射剂，故可以认定潘会东、梅艳霞主张的36瓶人免疫球蛋白注射剂费用是实际发生的，应当依法予以支持。一审法院根据患者潘玫昂住院治疗的实际情况，酌情支持40元/天的营养费，该认定并无明显不当。精神损害抚慰金的确定，应当结合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力以及受诉法院所在地平均生活水平等因素综合确定。本案中，医方的诊疗行为存在过错，与患者潘玫昂死亡存在因果关系，原因力为次要因素，一审法院综合上述情况，酌情支持精神损害抚慰金22500元并无不当，本院依法予以确认。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1989元，由上诉人中国人民解放军南京军区南京总医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  赵珺珉审 判 员  李明伟代理审判员  陈礼苋二〇一六年五月十七日书 记 员  陈思羽