河南省安阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫05民终1195号
上诉人（原审原告）：邓翠兰，女，住安阳市文峰区。
上诉人（原审原告）：高志勇，男，住安阳市文峰区。
上诉人（原审原告）：高志杰，男，住安阳市北关区。
上诉人（原审原告）：高志玲，女，住安阳市文峰区。
委托诉讼代理人：苗峰，河南国银（安阳）律师事务所律师。系邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲共同委托。
上诉人（原审被告）：开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心，住所地：安阳市开发区银杏北路中段。
法定代表人：刘拥军，职务：主任。
委托诉讼代理人：郝加祥，男，住，系该单位员工。
委托诉讼代理人：黄洪山，河南上合律师事务所律师。
上诉人邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲、开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心（以下简称峨眉社区卫生服务中心）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市龙安区人民法院（2017）豫0506民初573号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年2月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲上诉请求：1、依法撤销（2017）豫0506民初573号民事判决，发回重审或依法改判。2、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、本案应适用《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条：对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。高万卿作为没有医学常识的患者，××的过程应由医生把握，如果峨眉社区卫生服务中心查阅其病历或按抗生素使用规定进行血常规的检查，就能及早发现问题，不至于贻误病情。《抗菌药物临床应用管理办法》24条、29条均规定社区医生应培训合格，方能具有抗菌药物的处方权，社区卫生站也必须经县级卫生行政部门核准，才能开展静脉输注活动。而医生严重违反该规定。如果依据目标治疗，及早进行血常规的化验，就能发现血小板的问题。但直到2016年11月22日才给高万卿做了血常规检查，发现问题后的第二天高万卿死亡。高万卿的死亡是峨眉社区卫生服务中心未经培训及核准使用抗生素输注治疗的非法行医行为导致的。该因果关系不应鉴定，应由开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心承担全部责任。
开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心上诉请求：1、依法撤销安阳市龙安区人民法院（2017）豫0506民初第573号民事判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：社区卫生服务中心和社区卫生服务站是两个不同级别的医疗机构，《抗菌药物临床应用管理办法》约束的是村卫生室、诊所、社区卫生服务站。上诉人单位的性质是社区卫生服务中心，上诉人的执业许可证明确显示：上诉人的单位性质是社区卫生服务中心，不是社区卫生服务站，更不是诊所或者村卫生室。因此《抗菌药物临床应用管理办法》对上诉人不适用，上诉人在诊疗过程中使用抗菌药物开展静脉输注不需要经县级卫生行政部门核准。本案应当适用《侵权责任法》第54条规定的过错责任原则，应依法驳回被上诉人的诉讼请求。邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲应当承担举证责任，举证证明上诉人的诊疗行为存在过错，存在损害事实、且过错和损害之间具有因果关系。否则应承担举证不能的责任。本案中邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲提交的证据仅仅能够证明死者高万卿曾在上诉人处治疗，并且治疗过程中隐瞒其三十年血小板减少历史，死亡原因是××。没有证据证明峨眉社区卫生服务中心在诊疗过程中存在过错，更没有证据证明诊疗行为同死者高万卿的死亡具有因果关系，参与度更无从谈起。
邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲向一审法院起诉请求：1、判决被告退还医疗费400元；2、判决被告承担在地区医院住院期间的医疗费2690元；3、判决被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费损失的75%共计220754元；4、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2016年11月16日，原告邓翠兰丈夫、原告高志勇、高志杰、高志玲父亲高万卿因口腔溃疡、出血、疼痛到被告峨嵋社区卫生服务中心全科门诊就诊，医师郝加祥诊断为口腔炎，遂开具了三天的头孢呋钠针、地塞米松磷酸钠、清开灵让高万卿进行输液治疗，2016年11月18日，又开具了三天同样的药物继续进行输液治疗。2016年11月22日，高万卿在被告处做了血常规检查，发现血小板异常，于当天转至地区医院治疗。高万卿以××皮肤出血点、口腔血泡一周”为主诉入院，入院时主诉现病史发现血小板减少30年，未进一步检查及特殊治疗。入院诊断：血小板减少原因待查××？特发性血小板减少性紫癜？2016年11月23日，高万卿死亡，死亡原因：××；死亡诊断：1、××；2、脑出血、3、脑疝形成。审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为与高万卿死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定，本院委托了北京明正司法鉴定中心进行鉴定，因鉴定要求超出鉴定机构技术条件和鉴定能力范围，该鉴定中心不予受理。本院又委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，因缺少高万卿死亡后的尸体解剖报告，无法鉴定，该鉴定中心也不予受理。经向原告释明，原告不继续申请鉴定。
另查明，2014年5月7日、2015年4月27日，高万卿在被告公共卫生科进行过血常规检查，血液检查报告单均显示血小板有异常。
一审法院认为:根据《侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告主张高万卿的死亡是被告峨嵋社区卫生服务中心诊疗行为所致，原告需要证明医疗机构及其医务人员有过错。原告申请对被告的诊疗行为与高万卿死亡间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，未果。原告提出被告违反了国卫办（2015）43号文件《抗菌药物临床应用指导原则》规定的抗菌药物治疗性应用的基本原则，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，但是被告仅凭患者体征症状，并未结合实验室检查的数据，擅自使用了头孢类药物，违反了诊疗规程；原告提出高万卿在被告处建立了健康档案，被告诊疗之前未调取高万卿的居民健康档案，未能及时发现高万卿血小板异常情况，存在过错；原告提出根据《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条、第二十九条的规定，被告医师如果进行抗菌药物的治疗，首先应培训合格，授予相应的抗菌药物的处方权资格，同时，被告使用抗菌药物开展静脉输注活动也应当经县卫生部门批准，结合本案，被告并未提供其合法使用抗菌药物的资格，在实际使用抗生素过程中也未及时进行血液等无菌标准的检测，仅凭经验治疗，未及时发现死者血小板的减少病史，贻误病情。被告辩称《抗菌药物临床应用指导原则》第一条规定××根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物，”该条明确了可以根据患者的症状使用抗菌药物，实验室检查是支持使用抗菌药物的一种情况，实验室检查并不是必须的；原告提出的健康档案管理，属于基本公共卫生服务的一部分，《国家基本公共卫生服务规范》第五版前言部份明确该规范是基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，高万卿在被告处就诊不是免费服务，不属于基本公共卫生服务，该规范在本案中并不适用，被告方没有义务调取其健康档案；当地卫生行政部门没有针对抗菌药物使用举行过具体的培训考核，当地卫生行政部门只要核准颁发××卫生执业许可证”，被告就可以在门诊常规开展静脉输注，医生只要有执业资格证，就具有处方权。本院认为，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）第二十九条第二款的规定××村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准”。该条明确了社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动的条件，被告没有证据证明其经过了县级卫生行政部门核准而使用了抗菌药物对高万卿进行输液治疗，根据《侵权责任法》第五十八条的规定，被告违反诊疗规范的规定，应推定被告有过错，被告应承担一定的过错责任。本案中，高万卿有血小板减少30年的病史，××时未向医生说明情况，原告未对高万卿进行尸检或保存高万卿尸体，以致鉴定缺少检材无法作出结论，其也存在一定的过错，应承担相应的过错责任。综合本案的实际情况，酌定由被告承担10%的过错责任，其余责任由原告承担。关于原告的损失认定：1、高万卿在被告处的医疗费，原告主张400元，因未提供正规票据予以证实，本院酌情保护200元；2、地区医院住院费，原告主张2690元，原告提供有正规票据，本院予以支持；3、死亡赔偿金，按照河南省上年度城镇居民年平均收入27232.92元/年计算，高万卿1945年12月5日出生，原告主张按照8年计算，本院予以支持，共计217863.36元（27232.92元/年×8年）；4、丧葬费，原告主张按照上年度职工平均工资计算六个月45920÷2=22960元，本院予以支持；5、精神抚慰金，原告要求50000元，本院予以支持；以上原告损失共计293713.36元，原告主张由被告承担全部的医疗费及75%的死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费共计223844元，本院酌情由被告承担10%的过错责任，被告应赔偿原告损失共计29371.34元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决:一、被告开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心于本判决生效后十日内赔偿原告邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲各项损失共计29371.34元；二、驳回原告邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4658元，由原告邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲负担4047元，由被告开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心负担611元。
本院二审期间，当事人没有提供新证据。本院对一审认定的事实予以确认。
本院认为，本案中，××时未向医生说明其有血小板减少30年的病史情况，事发后邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲未对高万卿进行尸检以致鉴定缺少检材无法作出结论，存在一定的过错，上诉人开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心认为其为卫生服务中心，与卫生服务站不是一个性质，使用抗菌药物输液治疗不用经过县级卫生行政部门核准的上诉请求，于法无据，本院不予以支持。原审法院综合本案的实际情况，酌定开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心承担10%的过错责任并无不当。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予以驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1068元，由上诉人邓翠兰、高志勇、高志杰、高志玲负担534元，上诉人开发区峨嵋大街街道办事处社区卫生服务中心负担534元。
本判决为终审判决。
审判长 宁小昆
审判员 武丽霞
审判员 苗 飞
二〇一八年三月十三日
书记员 殷双利