山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟商二终字第230号
上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司烟台中心支公司，住所地烟台市高新区创业大厦西塔楼19层北。
负责人：王长春，总经理。
委托代理人：张茂茂，山东舜翔（烟台）律师事务所律师。
委托代理人：王小丽。
被上诉人（原审原告）：王如海。
委托代理人：王永燕，山东乾元律师事务所律师。
原审被告：太平财产保险有限公司牟平支公司，住所地烟台市牟平区牟山路355号8号楼附10号。
负责人：于宁，经理。
上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2015）牟商初字第32号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司的委托代理人张茂茂、王小丽，被上诉人王如海的委托代理人王永燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
被上诉人一审诉称，被上诉人在上诉人太平财产保险有限公司牟平支公司购买“E盛太平卡A”，电子保单号为E23000111020131144653，卡号为31×××23，保险期间自2013年8月22日零时至2014年8月21日二十四时止，保险责任为“意外身故∕××∕烧烫伤保险金额60，000.00元、意外伤害医疗费用8，000.00元”。2013年10月26日被上诉人发生交通事故，致被上诉人右膝内侧副韧带断裂，到烟台市牟平区中医医院治疗23天，花费12，754.07元。经交警部门认定被上诉人在此次事故中无责任。该保险事故发生后，被上诉人到上诉人处申请理赔未果。现要求上诉人立即支付人身意外××保险金60，000.00元、意外伤害医疗费用保险金8，000.00元，共计68，000.00元，并承担本案诉讼费用。
原审被告太平财产保险有限公司牟平支公司未到庭亦未答辩。
原审被告太平财产保险有限公司烟台中心支公司辩称，被上诉人在上诉人处投保属实，但对于被上诉人主张的意外伤害××保险金应按照保单规定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》约定的赔偿标准和比例进行赔偿，医疗费用需查看病历及发票。同时说明一点，太平财产保险有限公司牟平支公司不具有赔偿能力和诉讼主体资格。
原审法院审理查明：2011年11月7日，案外人保险代理员王美玲以低于卡面价值20余元的价格从在上诉人太平财产保险有限公司牟平支公司处购买“E盛太平卡A”，卡号为31×××23，王美玲根据被上诉人王如海的个人信息自行将该保卡在电脑上激活，并打印相应的电子保单。之后被上诉人王如海向王美玲支付保险费100.00元，王美玲将“E盛太平卡A”和电子保单交给被上诉人，并把保险单号、被保险人姓名和身份证号写在保卡上，同时告诉被上诉人保险保障项目和保险金额，其他内容自己回去看卡单就可以了，对于职业类别、××赔付比例、不赔或者少赔等保险条款内容未告知。涉案保卡载明：“电子保单号为E23000111020131144653，流水号为130000383044，卡号为31×××23，密码为520659，保险责任项目为意外身故∕××∕烧烫伤保险金额60，000.00元适用《太平无忧个人意外伤害保险条款》、意外伤害医疗费用保险金额8，000.00元适用《太平附加意外伤害医疗费用保险条款》、民航飞机交通意外身故∕伤残保险金额4，000，000.00元适用《公共交通工具乘客意外伤害综合保险条款》，保险费100.00元”。其中卡号下方有手填内容：“王如海370631196111082511”。其相应的电子保单中包括投保人信息、被保险人信息、受益人、所获保险保障、特别约定和保险期间六部分，其中所获保险保障与前述保卡中的保险责任项目内容一致，特别约定的内容为：“1、除航空意外身故∕××保险责任外，其他各项保险责任仅限于中国境内有效（不含香港、澳门和台湾地区）。2、保险人根据出险时被保险人所从事工作或活动对应本手册所附《职业分表2011版》［阅读］的职业类别，将可理赔金额扣除下表所列免赔额后乘以其职业类别所对应的给付比例给付保险金。民航飞机交通意外身故∕伤残保险金给付比例不受下表限制。表格略，……本保单未尽事宜，依保险人《无忧个人意外伤害保险条款（2011版）》、《附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）》、《公共交通工具乘客意外伤害综合保险条款》、《附加按职业类别调整保险金给付比例保险条款》执行。”保险期间为365天由2013年8月22日零时起至2014年8月21日二十四时止。该电子保单落款处加盖了太平财产保险有限公司的承保专用章电子签章。
被上诉人王如海系烟台亨通热电有限公司的拉渣工。2013年10月26日7时10分被上诉人王如海上班途中发生交通事故，与案外人范围军相撞，致被上诉人右膝内侧副韧带断裂，到烟台市牟平区中医医院治疗23天，支付医疗费12，754.07元。该事故经烟台市公安局牟平分局交通警察大队处理认定范围军承担全责，被上诉人无责任。后被上诉人依据上述材料到上诉人处申请理赔，未果。被上诉人起诉，要求二上诉人立即支付人身意外××保险金60，000.00元、意外伤害医疗费用保险金8，000.00元，共计68，000.00元，并承担本案诉讼费用。庭审中，被上诉人申请撤回对上诉人太平财产保险有限公司牟平支公司的起诉，原审法院当庭裁定予以准许。上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司认为被上诉人在激活保卡过程中能够看到保险条款第二条约定的伤残标准及保险金给付比例表，且应在受伤后第180天进行××等级鉴定，其伤情显然未达到《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的××程度，所以不同意支付××赔偿金；对被上诉人住院相关材料及药费单据的真实性没有异议，但相关费用应由交通事故中的肇事者承担赔偿责任；对保险代理人王美玲的调查笔录的真实性无异议，认为其虽然可以销售上诉人公司的产品，但涉案卡单仅限于上诉人公司从业人员销售。
另查，涉案保卡第4－11页为《无忧个人意外伤害保险条款（2011版）》，包括总则、保险责任、责任免除、保险人义务等组成部分，其中保险责任中（二）××保险责任的内容为：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。”第27－28页载有《给付表一：人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号），其主要内容如下：“等级、项目、××程度和给付比例：第一级，给付比例100%，××程度如下所示：一、双目永久完全失明的；二、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上后缺失的……第二级……第六级，给付比例15%，××程度如下所示：a.一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的……。”
原审法院认为：本案双方当事人争议的焦点是上诉人是否应向被上诉人支付保险金。
首先，被上诉人王如海提供的保卡及激活的电子保单能够证实原、上诉人之间签订“E盛太平卡A”保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关法律法规，故原、上诉人之间的人身意外伤害保险合同合法有效。对于有效合同，双方当事人均应严格按照合同的约定行使权利和履行义务。
其次，涉案卡式保单系格式合同，通过保险代理员王美玲的陈述可知，它是由王美玲从上诉人的牟平支公司处低于卡面价值（100.00元）20余元购得，其作为保险代理人员根据职业要求应将该卡交由投保人即本案被上诉人王如海本人激活或者协助投保人激活（须有投保人在场观看），现其自行激活且未将激活过程中见到和确认的内容向被上诉人一一陈述，仅将保障项目和保险金额告之，其他内容让被上诉人回去自己看。从保险原理上讲，明确说明义务系保险人与投保人签订合同之前的法定义务，即投保人在投保前要了解保险合同的内容特别是保险条款的真实含义才能决定是否投保，而不是投保之后再了解相关内容，王美玲的行为显然使保险人即本案上诉人无法达到履行保险条款的说明及免责条款的明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本保险合同中的保险条款应认定无效，即《无忧个人意外伤害保险条款（2011版）》保险责任第（二）部分的××保险责任的规定对被上诉人不具有约束力。更何况被上诉人对保险条款中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》一无所知，而参照《山东省高级人民法院〈关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见〉（试行）》第19条“人身意外伤害保险合同附有《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号），且保险人履行了提示和明确说明义务，保险人主张以该表作为计算和支付××保险金依据的，人民法院应予支持”的规定，如果保险人未对该表内容履行提示和明确说明义务，则该表对投保人不具有法律效力。所以上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司认为被上诉人的伤情应依照保险合同中《无忧个人意外伤害保险条款（2011版）》保险责任第（二）部分的××保险责任的规定和《人身保险××程度与保险金给付比例表》进行伤残等级评定的抗辩主张不成立，故对上诉人据此认为被上诉人伤情未达到前述表中的等级而拒赔伤残保险金的主张不予支持。所以，被上诉人作为权利人有权按照人身损害赔偿的伤残等级和标准要求上诉人支付伤残保险金，而被上诉人意外伤害保险金额为60，000.00元，所以原审法院对被上诉人要求上诉人支付意外伤害伤残保险金60，000.00元的主张予以支持。
再者，被上诉人所投的意外伤害保险属于我国保险法上划分的人身保险，依法不受损失补偿原则的限制，所以上诉人不能因肇事方是否赔偿被上诉人而免责。现有证据证明被上诉人在本次事故中支付医疗费12，754.07元，而涉案意外伤害医疗费用保险金额为8，000.00元，所以原审法院认为被上诉人要求上诉人支付意外伤害医疗保险金8，000.00元的主张理由正当，原审法院予以支持。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十五条之规定，判决：太平财产保险有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内向王如海支付人身意外××保险金60，000.00元、意外伤害医疗费用保险金8，000.00元，共计68，000.00元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1，500.00元减半收取750.00元由上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司交纳。
宣判后，上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一审法院认定事实错误，适用法律不当。一、案外人王美玲的身份没有核实清楚。王美玲自称是保险代理员，从上诉人处购买保险卡。保险代理人从事保险事务系受保险人委托，如果王美玲没有相关资质，其只能是民法意义上的被保险人的代理人。根据委托合同的有关原理，被委托人从事委托活动的法律后果由委托人承担。王美玲代替被上诉人开卡的过程，视为被保险人委托开卡，其法律后果应由其本人承担。二、案外人王美玲的开卡行为不应当视为我公司委托开卡，其未与我公司签订任何代理合同，其行为与上诉人无关。一审认定其为保险人的代理人是错误的。三、被上诉人的伤残等级依据的鉴定标准不符合规定，原审法院依此判令上诉人承担××赔偿金是错误的。本案系保险合同纠纷，不是劳动合同工伤纠纷，不应将工伤标准用于合同纠纷的处理。其次，保险合同中已经明确约定了《人身保险××程度与保险金给付比例表》，应当按照合同约定的标准鉴定被上诉人的××程序，同时购买该保险时，上诉人也是依据双方约定的标准计算并收取费用，责权对等不能变相加大上诉人的责任，侵害上诉人的应有权益。四、保险合同中《人身保险××程度与保险金给付比例表》不属于免责条款。该比例表分为七个等级共三十四项××程序以及对应的从10%到100%的给付比例。保险期间，被保险人遭受意外事故符合比例表所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。因此，该表中的比例是被保险人可以获得××保险金额的计算标准和保障，也是保险人依据合同约定应当承担的保险责任，而不是免除保险人相应的责任。法律法规对人身损害的伤残程度和××赔偿金计算标准均作出了明确规定。个人意外险的保险金额如人身损害中一级伤残赔偿金，是可以获得的最高限额。同时依据保险合同中约定的不同损伤构成的××程度，依次享受不同的保险金，这既符合保险原理，又可以合理分配资源使每个被保险人都能获得适宜的经济保障。五、保险卡网上激活过程中，上诉人已经通过网页形式对免责条款履行了提示和说明义务，应依约履行保险责任。激活保险卡系投保人的合同义务，只能激活保险卡，保险合同才能生效。保险卡在激活过程中，对包括给付比例表在内的保险条款，必须阅读所有条款并勾选“以上所有保险内容、保险条款及相关声明我已阅读并接受”，才能进行下一步的激活，在“投保声明”部分又有明确提示。上诉人已经通过网页形式履行了法定义务，在“特别约定”中双方明确根据出险时被保险人从事的活动对应《职业分类表》以其职业类别所对应的比例承担保险金。该合同合法有效，应按按约履行。六、一审法院判令上诉人承担医疗费8，000.00元错误。医疗费属于财产损失，适用财产损失补偿原则。一审法院未查清被上诉人的医疗费是否从从第三方获得补偿的情况下，判令上诉人承担医疗费事实不清，适用法律错误。请求二审法院查明事实撤销原判依法改判。
被上诉人答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。1、上诉人在一审中对被上诉人出具的调查笔录的真实性无异议，对王美玲身份也无异议，并且一审法院查明王美玲系保险事故从业人员事实，王美玲身份无异议。2、王美玲系保险代理人，保险代理人在销售自助卡式电子保单过程中应当承担代为保险公司履行条款说明的义务，保险代理人未说明视为保险公司未说明。3、一审法院已经查明上诉人并未就××程度给付比例表进行明确说明，该表对被上诉人不产生效力。4、被上诉人第五项上诉理由××程度给付比例表不属于免责条款是不正确的，该表是减轻、免除上诉人责任条款，系法律规定免责条款，上诉人都不认为该表是免责条款，更证实其不会就该表对被上诉人进行明确说明。5、上诉人及上诉人的保险代理人未就免责条款进行提示、免责说明。6、一审法院判决上诉人承担8，000.00元医药费没有错误。
本院二审查明的事实与一审相同。
本院认为：本案双方当事人争执的焦点问题是：上诉人应否承担保险责任；××赔偿金应否赔偿以及赔偿比例；医疗费应否赔偿。
被上诉人通过购买上诉人发行的保险卡“E盛太平卡A”并通过网络方式与上诉人之间建立起保险合同关系，该合同依法成立有效。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。根据上诉人提供的“无忧个人意外伤害保险条款”第五条，被保险人因遭受意外伤害事故导致《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××保险金。但上诉人提供的“附加按职业类别调整保险金给付比例保险条款”中，《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列的××类型并未涵盖所有类型的××，该比例表事实上缩小了上诉人的责任范围，小于常人通常理解的“××”的概念的范围。依据上述法律规定，双方签订的保险合同中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》属于免责条款，上诉人做为保险人，应对该条款向被上诉人做出明确提示和说明，否则该条款不产生效力。
上诉人主张其履行了提示和明确义务，理由是保险卡在激活过程中会显示该保险条款，当事人必须阅读并确认方可完成激活。经一审法院查明，被上诉人的保险卡是通过保险代理人王美玲激活开通的，并非被上诉人本人亲自操作开通，不能认定被上诉人对该条款已经知晓并理解其含义，因此，不能认定上诉人向被上诉人履行了提示和说明义务，该条款不产生效力。上诉人以履行了提示和说明义务主张免责理由不成立，本院不予支持。原审法院判令上诉人全额支付保险金并无不当。
关于医疗费8，000.00元，保险合同中约定的意外伤害医疗费用保险金额8，000.00元应为医疗费限额，只要发生了意外伤害事故，保险人就应当在该限额内承担医疗费用。被上诉人因发生意外伤害产生医疗费12，754.07元，现被上诉人依据保险合同起诉上诉人要求支付医疗费8，000.00元理由正当。上诉人主张被上诉人应先向第三方追偿，上诉人仅承担补充责任无事实和法律依据，本院不予支持。
综上，上诉人上诉理由不成立，其主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1500元，由上诉人太平财产保险有限公司烟台中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 张建庆
审判员 冯双成
审判员 张秀波
二〇一五年六月十六日
书记员 范子寒