北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终983号
上诉人（原审被告）：北京市西城区广内善果养老照料中心，住所地北京市西城区报国寺西夹道*号。
法定代表人：陶美玲，院长。
委托诉讼代理人：李晨，女，1989年10月27日出生，北京市西城区广内善果养老照料中心职员，住址同单位。
委托诉讼代理人：徐鹏飞，男，1987年2月23日出生，北京市西城区广内善果养老照料中心职员，住址同单位。
被上诉人（原审原告）：胡学茂，男，1958年10月13日出生，汉族，北京语言大学退休职员，住北京市海淀区。
被上诉人（原审原告）：胡学斌，女，1963年10月19日出生，汉族，北京市东城区建国门街道工会职员，住北京市西城区。
被上诉人（原审原告）：胡学萍，女，1966年3月24日出生，汉族，北京洁如幼儿园职员，住北京市海淀区。
被上诉人（原审原告）：胡学强，男，1967年12月7日出生，汉族，北京荣光伟业汽车租赁有限公司职员，住北京市昌平区。
以上四被上诉人之委托共同委托诉讼代理人：刘学永，北京市中淇律师事务所律师。
上诉人北京市西城区广内善果养老照料中心（以下简称善果养老中心）因与被上诉人胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2016）京0102民初24238号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月23日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
善果养老中心上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回对方全部诉讼请求，并由对方负担一、二审全部诉讼费用。善果养老中心的上诉理由为：一、一审法院认定我中心与张金花老人的死亡存在一定关系，是事实认定错误，且没有合法证据支持，应予纠正。1、北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书是对方单方委托，且有重大瑕疵，对方隐瞒了2月6日11时已到我中心的事实，致使鉴定机构做出错误的鉴定意见，将责任完全推给我中心。此鉴定意见依法不能作为证据采信，而一审法院采用了该鉴定结论，认定我中心与张金花老人的死亡存在一定因果关系，严重违反法律规定。2、本案是医疗事故还是延误送医造成的死亡后果？从证据来看无法确定。张金花老人是在2月6日被送到医院，2月17日死亡。从我中心离开后11天出现问题，首先应确定医疗是否存在问题。对方也认为是医疗问题，曾找医院索赔过。而医院的诊断存在免除自身责任的行为，且医院的诊断也没有送医不及时的表述，一审法院完全是以鉴定意见为依据做出的事实认定。3、送医是否及时的问题是家属问题，与我中心无关。我中心在能通知到家属的情况下，是由家属决定；只有通知不到家属时，才由我中心决定。根据一审法院认定的事实，当日11点张金花的家属陆续到达我中心，但到了晚上8点病情开始恶化他们才送老人去医院。11点后家属如能及时送医应可避免死亡后果，我中心对此没有责任。4、我中心与张金花老人的死亡是否存在因果关系，应由对方提供合法有效的证据。对方在本案中没有提供任何合法有效证据，能证明与我中心存在因果关系。如果没有证据，应通过司法鉴定来界定各方责任，对方又未申请。一审法官不具有相应的专业知识和能力，又不通过司法鉴定，仅采用非法的鉴定意见，只凭主观臆测，草率做出了极其不公正的判决。二、我中心及时尽了通知义务，不应承担任何责任。一审法院认定错误，应予纠正。1、依据双方的《入住协议》约定：遇有入住人病重或突出急症情况，我中心应根据自身的医疗条件采取必要的医疗措施，并及时通知入住人家属将老人送医院。我中心在老人出现病症时采取了相应措施，并及时通知了家属，我中心全面履行了合同义务。从家属11点陆续到我中心的事实，也能充分证明通知时间应在9点左右，我中心尽到了及时通知的义务。我中心要求家属送医院，此时是否送医院由家属决定，因为费用由家属承担。但家属未重视，并自行购买药品给老人服用，是家属的行为导致送医延误。并且自行购买的药品与老人病情加重存在什么关系也是应通过专业机构来鉴定。三、退一万步讲，即使存在一定的因果关系，一审判决我中心承担的责任也过重，超出了合理范围。综上所述，我中心本身是公益性质的组织，代子女尽孝，照顾行动不便老人安享晚年。只有在政府部门的帮助和补贴下，在社会的支持下，我中心才能运营下去。张金花老人在我们中心只入住了一个多月，老人的去世我们也很难过，我们尽了照料其生活、生病时及时通知家属等合同义务。但是生老病死任何人都无法避免，所有因病去世的老人，都可以适用“送医不及时”或“通知不及时”这个理由，并且“及时与否”也没有一个明确的界定。如果以此为由都要养老机构来赔偿的话，养老机构本身财务能力就很弱，动辄就赔偿几万元，可能任何养老机构都无法运营下去。如果维持一审判决，无疑会助长不良的社会风气，会对全国的养老事业造成恶劣的影响。
胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强辩称，我们对于一审判决也有意见，但没有提出上诉；我们不同意善果养老中心的上诉主张及请求，请求驳回其上诉，维持原判。
胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强向一审法院起诉请求：判令善果养老中心支付医疗费12784.05元（张金花所发生）、交通费500元（在张金花住院期间家属往返医院所发生）、误工费1125元（胡学强在张金花住院期间于2月7日至2月17日对其进行照料所发生）、丧葬费42
519元、死亡赔偿金264295元、鉴定费5000元、精神损害抚慰金50000元，以上各项费用的70%要求善果养老中心承担，共计263356.13元；诉讼费由善果养老中心承担。起诉的事实与理由：我们系张金花之子女，张金花之夫于1974年去世。2016年1月8日，张金花入住善果养老中心处接受其提供的料理照顾等养老服务。2016年2月5日，张金花参加了善果养老中心举办的春节联欢会，次日凌晨出现呕吐、腹泻，直至2016年2月6日晚9点多才将张金花送往医院接受治疗，经医院诊断为双肺炎症、呼吸衰竭、消化道感染并出现休克。2月7日转入ICU治疗，2月17日经抢救无效死亡。因善果养老中心的重大过错，致张金花发生死亡的严重后果，给我们造成巨大的身心痛苦及损失。
北京市西城区广内善果养老照料中心辩称，我中心对张金花尽了照顾义务，张金花身体出现不适后，我中心及时通知了家属，尽到了通知义务。张金花的小儿子在2月6日上午11时到我中心处后，我中心建议送医院，张金花的家属认为不严重，没必要送医院，自行买药治疗。当日下午，张金花的儿女都到了我中心处，病情加重后，三人才自行送医院，不存在我中心送医院不及时的问题，是否送医院是由对方现场决定的，也是对方自行送的医院，即使存在送医院不及时的问题，也是对方的问题。张金花在医院住院11天才去世，如家属认为医疗方面有问题，应向医疗机构主张权利，与我中心无关。张金花已87岁高龄，身体机能和免疫功能减退是自然规律，我中心的工作是照料她的日常生活，如有身体不适，及时通知家属，我中心尽到了义务。张金花的去世与我中心没有因果关系。养老照料中心是公益性质的单位，养老是当今社会的大问题，如老人因病去世，都要养老机构赔偿，可能任何养老机构都办不下去，这也是对养老事业的严重伤害。现我中心请求法院驳回对方的全部诉讼请求。
一审法院认定事实：张金花与其夫胡振栋生有子女四人，即胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强。1972年，胡振栋死亡。
2015年12月31日，胡学茂（丙方）与善果养老中心（甲方）签订《广内善果养老照料中心入住协议》，约定：甲方是集养老、康复、保健等养老服务为一体的护理型养老机构；入住人为张金花（乙方），合同期限为一年，自2015年12月31日至2016年12月31日；遇有乙方病重或突发急症情况，甲方应根据自身的医疗条件采取必要的医疗措施，并及时通知丙方将老人送往医院。如丙方委托甲方通过急救中心将老人送往医院时，甲方应使用老人的医疗备用金代为缴费，同时丙方应及时赶赴医院配合医生履行家属职责并办理其他手续，否则甲方不承担延误治疗的责任。此外，协议中还约定乙方在入住期间突发急症或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方并尽自身所能立即采取必要的救助措施，同时联系“120”或“999”急救车辆，来不及联系丙方、丙方来不及赶到公寓或与丙方联系不上的，甲方有权按急救医生的意见将乙方送入就近医院救治，所需全部费用（包括乙方的医疗费、甲乙方的交通费、对乙方的陪护费）由乙方或丙方承担。2016年1月，胡学茂向善果养老中心交纳张金花2016年1月8日至1月31日的床位费1600元、餐费720元、服务费2800元、暖气费168元及一次性安置费1000元。2016年1月8日，张金花入住善果养老中心处，接受善果养老中心的养老服务。
2016年2月5日晚，张金花参加了善果养老中心组织的春节联欢会。2月6日6时左右，张金花称肚子疼；8时，张金花出现呕吐；11时左右，胡学强到善果养老中心处，护工告知其老人昨晚出现腹泻，胡学茂与其妻也在11时到达善果养老中心处，后外购药给张金花服用；12时，胡学强从善果养老中心处离开，13时30分左右，胡学茂与其妻也从善果养老中心处离开；14时，胡学斌到善果养老中心处，约15时离开；17时，张金花的子女陆续到达善果养老中心处，看到张金花呕吐不厉害，但仍然腹泻，20时左右，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍决定将张金花送往医院；在此期间善果养老中心的医生为张金花测量过几次血压。诉讼中，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍称其外购药系善果养老中心的医生所建议，善果养老中心对此不予认可，同时称其医生在11时50分许建议胡学强送老人去医院，下午2时再次建议去医院，老人的家属不愿去，自行外购药，吃完药后，老人的情况有所好转。胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍对善果养老中心所述建议其去医院的情况不予认可。此外，善果养老中心称2月6日上午9时其院长给胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍打电话，告知其老人的情况，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍对此不予认可，称未接到善果养老中心的电话。
2016年2月6日21时，张金花被120送至中国中医科学院广安门医院（以下简称广安门医院）急诊就诊，后入住该院住院治疗至2016年2月17日张金花死亡。张金花在该院住院期间产生住院费共计94434.51元，其中由基金支付81650.46元，个人支付12784.05元。
2016年9月20日，北京荣光伟业汽车租赁有限公司出具证明，证明其员工胡学强因母张金花从善果养老中心被送往广安门中医医院抢救，于2016年2月6日至2月17日请事假扣除工资1125元。另，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍提供一卡通充值发票共计500元，称在张金花住院期间家属往返医院所发生。
2016年9月30日，北京中正司法鉴定所根据北京市中淇律师事务所的委托，就张金花的死亡与本案善果养老中心的行为是否存在因果关系出具《鉴定意见书》，其中病历摘要中记载：张金花主因“呕吐、腹泻1天”于2016年2月7日于广安门医院急诊留观治疗，诊断：1、肺部感染、呼吸衰竭；2、消化道感染？；3、休克；4、便血（原因待查），予化痰、平喘、升压、抗感染、补液及对症治疗，患者病情逐渐加重，向患者交代病危，家属同意转入ICU治疗。2月7日以“脓毒症休克”收治入院。入院诊断：中医诊断：咳嗽、痰热壅肺；泄泻，湿热壅滞。西医诊断：1、脓毒症休克，肺部感染，肠道感染？2、急性肾功能不全，代谢性酸中毒；3、低蛋白血症；4、抑郁症；5、癫痫；6、阿尔茨海默病性痴呆；7、胆囊结石。张金花的死亡原因为：脓毒症休克、心力衰竭。该鉴定中心根据病历材料、该所检查及阅片，认为善果养老中心在张金花于2月6日凌晨出现呕吐、腹泻时，没有即时送患者到医院就诊，而是自行判断，并让家属外购药服用，此过程反映善果养老中心对患者的检查存在不完善之处，同时对患者的诊断存在一定的偏差；根据医院诊断，患者直至休克才被送到医院就诊，就医不及时，反映善果养老中心没有及时将患者送往医院就诊，延误了患者的诊断及治疗。综合分析认为善果养老中心的行为与张金花的死亡后果之间存在一定的因果关系。胡学茂支付鉴定费5000元。
上述事实，有胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍、善果养老中心陈述、《广内善果养老照料中心入住协议》、医疗费单据、证明、收据、鉴定意见书、发票等证据在案佐证。
一审法院认为，胡学茂与善果养老中心签订的《广内善果养老照料中心入住协议》，系双方自愿签订，且未违反法律、法规的强制性规定，为有效合同，双方应按协议内容全面履行各自义务。合同签订后，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍将其母张金花送往善果养老中心处接受养老服务。根据合同约定，遇有入住人病重或突发急症情况，善果养老中心应根据自身的医疗条件采取必要的医疗措施，并及时通知入住人家属将老人送往医院，但在2016年2月6日早晨，张金花出现呕吐、腹泻等症状后，善果养老中心未引起足够重视，未及时履行通知胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍的义务，对延误张金花的治疗时间存在一定责任。善果养老中心称曾在上午9时给胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍打过电话，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍不予认可，善果养老中心亦未举证，故对此不予采信。胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍作为张金花的子女，在2月6日上午11时陆续达到善果养老中心处，其得知张金花的情况后，亦未及时将张金花送医院就诊，直至晚上8时才做出送医院救治的决定，因此胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍对延误张金花的治疗时机亦应承担一定的责任。需要指出的是，善果养老中心系养老机构，而非医疗机构，其医疗水平不能按医疗机构的标准来确定。庭审中胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍提供了北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书，该鉴定系胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍自行委托，鉴定机构依据的病历材料及胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍的陈述，未征询善果养老中心的意见，且在鉴定书中未见胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍家属在2月6日上午11时即陆续到善果养老中心处的陈述，故该鉴定结论存在一定的瑕疵。根据病历记载及庭审中查明的事实，张金花被送往医院时已病情危重，故延误治疗时机与张金花的死亡后果之间存在一定的因果关系。根据双方对于延误张金花治疗时机的责任程度，结合张金花作为年满86岁老人的身体状况，确定善果养老中心对张金花的死亡后果承担轻微责任，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍主张的合理损失的15%由善果养老中心承担。
胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍主张的医疗费，有相应的诊断证明及票据佐证，属于胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍的合理损失；主张的交通费过高，酌定为200元；误工费，未提供相应的工资发放明细，其现有证据不足以证明其损失的发生，故不予支持；胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍主张死亡赔偿金、丧葬费，计算符合相关规定，予以支持；鉴定费，有票据佐证，且对鉴定结论部分采纳，该费用属于胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍合理损失。胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍作为张金花的子女，张金花的去世给胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍造成一定的精神痛苦，故应适当进行精神抚慰，酌情确定精神抚慰金的数额为1万元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条之规定，判决：一、自判决生效后七日内，北京市西城区广内善果养老照料中心赔偿胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强医疗费一千九百一十七元六角一分、交通费三十元、丧葬费六千三百七十七元八角五分、死亡赔偿金三万九千六百四十四元二角五分、鉴定费七百五十元、精神抚慰金一万元。二、驳回胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强其他诉讼请求。
二审中，双方当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院的认定与一审法院对事实的认定相同，故本院对一审法院认定的本案事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：善果养老中心是否应对张金花的死亡承担民事责任问题。
胡学茂与善果养老中心签订的《广内善果养老照料中心入住协议》，系双方自愿签订，且未违反法律、法规的强制性规定，为有效合同。合同签订后，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍将其母张金花送往善果养老中心处接受养老服务。根据合同约定，遇有入住人病重或突发急症情况，善果养老中心应根据自身的医疗条件采取必要的医疗措施，并及时通知入住人家属将老人送往医院。
根据病历记载、北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书及查明的本案事实，可以认定张金花被送往医院时已病情危重，故其死亡与送医时间延误具有一定因果关系。但北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书系胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍自行委托，鉴定系依据病历材料及胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍的陈述做出，未征询善果养老中心的意见，且在鉴定书中未见胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍等张金花家属在2月6日上午11时即陆续到善果养老中心处的陈述，故该鉴定结论在确定善果养老中心是否存在延误送医问题上不具有证明效力。
根据查明的本案事实，2016年2月6日早晨，张金花出现呕吐、腹泻等症状后，善果养老中心称其曾在上午9时给胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍打过电话，但胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍不予认可，善果养老中心亦未就此举证，故一审法院对此不予采信正确。胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍作为张金花的子女，在该日上午11时陆续达到善果养老中心，其得知张金花的情况后，亦未及时将张金花送医院就诊，直至晚上8时才做出送医院救治的决定。因此，一审法院关于善果养老中心与胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍对延误张金花的治疗时机均应承担责任的认定是正确的。
本院就此进一步认定：根据张金花自发病至送医的时间段划分，善果养老中心应就2016年2月6日早晨至11时期间承担责任，胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍应就该日11时至晚8时期间承担责任。善果养老中心仅系养老机构，而非医疗机构，其医疗水平不能按医疗机构的标准来确定。胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍作为张金花的子女，在其于当日11时陆续到达善果养老中心后，其对是否将张金花送医具有完全自主的决定权。一审法院根据双方对于延误张金花治疗时机的责任程度，结合张金花作为年满86岁老人的身体状况，确定善果养老中心对张金花的死亡后果承担轻微责任是正确的。但是，一审法院确定胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍主张的合理损失的15%由善果养老中心承担，比例过高，本院调整为5%。一审法院结合诊断证明、医疗费票据、相关计算标准等，对胡学茂、胡学强、胡学斌、胡学萍主张的合理损失所进行的认定无不妥，本院将根据调整后的责任比例重新确定善果养老中心应承担的各项赔偿数额。此外，一审法院确定的精神损害抚慰金数额过高，本院予以重新确定。
综上所述，善果养老中心的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，本院判决如下：
一、撤销北京市西城区人民法院（2016）京0102民初24238号民事判决；
二、自本判决生效后七日内，北京市西城区广内善果养老照料中心赔偿胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强医疗费六百四十元、交通费十元、丧葬费二千一百二十六元、死亡赔偿金一万三千二百一十五元、鉴定费二百五十元、精神损害抚慰金四千元；
三、驳回胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费5250元，由北京市西城区广内善果养老照料中心负担2000元（已交纳），由胡学茂、胡学斌、胡学萍、胡学强负担3250元（于本判决生效后7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 宋 光
审 判 员 宋 鹏
审 判 员 任淳艺
二〇一七年四月十三日
法官助理 张 科
书 记 员 果满树