徐州市泉山区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）泉民初字2540号
原告高晓光，个体。
委托代理人崔铁军，医学法学教师。
委托代理人高云，铁路宾馆职工。
被告徐州市第一人民医院，住所地徐州市中山北路**号。
法定代表人张长岭，院长。
委托代理人蒋晓颖，江苏彭城律师事务所律师。
原告高晓光诉被告徐州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年6月21日受理后，依法由审判员杨瑞独任审判，于2015年2月10日公开开庭进行审理。后本院依法组成合议庭，又于2015年9月7日公开开庭进行审理。原告高晓光及其委托代理人崔铁军、高云，被告徐州市第一人民医院的委托代理人蒋晓颖到庭参加诉讼。××现已审理终结。
原告高晓光诉称，2007年4月19日，原告因××膀胱癌膀胱部分切除术后12年，体检发现右肾积水一周”至被告处住院治疗，被诊断为：1、膀胱癌术后；2、右肾积水，右上尿路结石，左肾囊肿。4月26日9时30分至12时50分，原告接受××右输尿管下段狭窄段切除、右输尿管再植术”，20时30分，被告为原告输血，4月27日1时40分，被告再次为原告输血，但没有向原告交代病情，病程录不属实。4月28日，原告出现腹胀，夜间时出现严重腹胀（病程录无记载）。4月29日，原告病情出现明显变化，被告行探查术，术中为原告输血，术后原告被转入ICU，长时间出血无法控制，发生长期、难以控制的尿路感染，出院时感染仍未得到控制。原告为治疗尿路感染，在被告处长期使用抗生素，导致××获得性凝血功能障碍”。原告先后在多家医院治疗尿路感染、凝血功能障碍以及由此产生的其他疾病。原告由于失血性休克，并发甲状腺功能低下。被告为掩盖事实真相，不仅没有向原告交待病情、没有真实记载病程录，还伪造病历，例如按照手术记录中记载出血约100-200ml的表述，原告是不需要输血的，但术中却输红细胞悬液400ml，这说明术中存在大出血，而且麻醉记录的出血量是手术记录的出血量的3-6倍，原告持有的录音也能证明徐觉剑医生就手术中大出血向原告道歉。原告曾在2008年泉民一初字第225号案件中用被告的病历证明了被告的第一次手术记录、第二次手术记录和术后病程录是虚假的，原告当时不同意以该病历作为鉴定依据，法院驳回了原告的诉讼请求，原告上诉至中院，中院强迫用病历做鉴定，但是鉴定结论是依据被告精心伪造的虚假记录作出的，对被告有利，原告对此曾两次要求省医学会进行解释，省医学会在2010年6月7日明确答复鉴定专家组不对病历的真实性进行鉴定，但对原告提出的尖锐问题避而不答。后中院撤销原判、发回重审。既然省医学会对病历材料的真实性不鉴定，那么法院就要审查病历的真实性，现请求法院委托相关司法鉴定机构对被告的病历书写是否符合规范，是否存在虚假记录进行鉴定。被告在2008年泉民一初字第225号案件中不承认存在失血性休克，但省医学会的鉴定确认了失血性休克确实存在，被告的4月29日的全院会诊记录证实失血量在2000毫升以上，并且部位在腹腔，血色素从132掉到40。综上，被告在实施手术时存在过错，致使原告大出血，被告为掩盖事实，修改病案，使病案材料中记载的内容相互矛盾，根据卫生部门的规定，医疗机构违反规定不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。请求法院判令被告赔偿原告交通费923元（包括到省里鉴定的费用）、医疗费86283.51元、省医学会鉴定费3200元、陪护费57002元（45987元/365天*484天）、住院伙食补助费9680元（每天20元*484天）、精神损害抚慰金23275.54元、误工费103853.9元（45987元/12个月*27.1个月）。
被告徐州市第一人民医院辩称，一、原告就诊的时间是2007年4月19日，出院是2007年7月份，原告所说的损害后果在2007年11月，也就是说原告在第一次起诉时损害后果已经发生。根据最高院（2010）23号通知，该案的侵权行为及损害后果均发生在侵权责任法施行之前，因此应适用医疗事故处理条例进行处理，××在2009年及2010年分别经过了徐州市医学会及江苏省医学会进行的医疗事故鉴定，鉴定结论均是不构成医疗事故，因此被告对原告目前可能导致的损害后果不应承担民事责任。二、关于原告在诉状中所称大出血问题，案件已经有5年多时间了，在历次庭审中医院其实并未否认过原告存在过出血的情况，但是经过抢救、手术及输血处理等已恢复良好，且原告诉状中所称的甲状腺功能低下及尿路感染也经江苏省医学会鉴定认为与医疗行为及手术无关，这在（2010）37号鉴定书第4页分析意见中可以看到。三、关于原告所称的伪造病历，原告并没有书面证据证明病历存在虚假，并且原告曾同意以该病历作为医疗事故鉴定的依据，那么按照法定程序凡是提交医学会进行鉴定的病历材料必须要经过原被告双方的质证，在对真实性无异议的情况下方可提交医学会进行鉴定，在两级医学会均已出具鉴定结论的情况下，原告再来要求对该病历的真实性进行鉴定于法无据。被告也不同意原告提出的进行病历真实性鉴定的申请，医学会无权鉴定病历真实性。另外法院也只能对原告提交的书面证据审核后评定是否可以启动此程序。请求法院驳回原告诉请。
经审理查明，2007年4月19日，原告高晓光因××膀胱癌膀胱部分切除术后12年，体检发现右肾积水一周”收住被告徐州市第一人民医院，入院诊断：膀胱癌术后、右肾积水、右上尿路结石、右肾囊肿。4月26日，被告徐州市第一人民医院对原告高晓光行右输尿管下段狭窄段切除+右输尿管再植术。××术后病程”记载：××2007年4月26日14时……手术顺利，术中出血约100-150毫升……20时30分……负压全引流出血性液约400毫升……23时40分……负压全引流出血性液约1000毫升，与病人及家属沟通建议输血，病人及家属拒绝，加用止血药……4月27日2时20分……负压全引流出血性液约1100毫升”。××手术记录”记载：××……术中出血约100-200毫升……输血400U红悬”。××全院会诊记录”记载：××人出血在2000毫升以上”。原告高晓光在术后腹腔引流较多，且有腹胀、血压、血色素下降的情况。被告徐州市第一人民医院采取了输血、补液、止血、胃肠减压等治疗措施。4月29日，原告高晓光腹胀进一步加重，血压下降、心率加快，B超示：肝肾间隙可见少量积液，右输尿管可见直径6厘米大小的血肿。被告徐州市第一人民医院经多科会诊后对原告高晓光行剖腹探查+止血术，术后将原告高晓光收住ICU，予输血等对症治疗。
后原被告产生纠纷，共同将原告高晓光的病案资料进行封存。原告高晓光结束于被告徐州市第一人民医院的治疗后，又于2008年1月11日至中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，入院诊断：尿路感染、右输尿管再植术后、膀胱癌术后、凝血功能障碍。膀胱镜检查示膀胱右侧壁顶部一肿块，取病检示膀胱息肉样粘膜示慢性炎。原告高晓光接受抗感染、止血等治疗，于2008年1月31日出院。后于2008年3月12日因××尿路感染、右输尿管再植术后、膀胱癌术后”至徐州医学院附属医院住院治疗，并于3月23日出院。2008年9月17日、2009年2月3日、4月24日，原告高晓光三次因××尿痛、尿血”入住徐州医学院附属第三医院，被诊断为：右肾结石、尿路感染、甲状腺功能减退并接受××右肾结石超声联合气压弹道碎石消石术”等治疗。
2007年12月28日，原告高晓光诉至本院，认为被告徐州市第一人民医院的医疗行为失职，致使原告高晓光长时间缺血以及大量更换血液，可能给其身体××及各部器官功能带来未知的损害后果，请求本院判令被告徐州市第一人民医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费等合计47008元。被告徐州市第一人民医院应诉后申请就其医疗行为有无过错及是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定，原告高晓光以被告徐州市第一人民医院记录的病案材料不真实为由拒绝配合鉴定。本院重新组织原被告对病案材料进行质证，并释明对病案材料记录矛盾之处，可按对原告高晓光有利的解释原则进行鉴定，如原告高晓光对病案材料真实性有异议可申请进行文证检验，但原告高晓光不同意进行司法文证检验鉴定，其认为被告徐州市第一人民医院的病案材料虽是在给原告高晓光治疗过程中所写，但当时记录的情况不真实。原告高晓光与被告徐州市第一人民医院的工作人员（孙主任）的录音中就有××引流的时候已经快2000毫升了，光是血就1000多毫升了”的内容，涉案病历续页第十一页魏晰主任在全院会诊记录上的发言也有××人出血量在2000ML……”的内容。原告高晓光还认为被告徐州市第一人民医院对其提出的疑问没能作出令其信服的解释，故明确拒绝进行医疗事故技术鉴定。经本院审判委员会研究决定，本院于2008年12月24日作出（2008）泉民一初字第225号民事判决，该判决认为：××因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故的，医疗单位应当承担民事责任。经鉴定属医疗意外或者难以避免的并发症的，医疗单位不承担民事责任。××患者高晓光在被告处就诊事实清楚，但被告医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，应通过医疗事故鉴定来确定。由于原告拒绝配合进行医疗事故技术鉴定，致使案件争议的事实无法认定，应当由原告对该事实承担举证不能的法律后果。故本院对原告的诉讼请求不予支持。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告高晓光的诉讼请求。”
原告高晓光不服上述判决，上诉至徐州市中级人民法院。徐州市中级人民法院在审理过程中依法委托徐州市医学会鉴定原被告的医疗争议是否构成医疗事故，2009年8月6日，徐州市医学会作出徐州医鉴[2009]081号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：1、术前诊断明确，有手术指征，术式得当。2、患者甲低为原发性甲状腺功能低下（乔本氏病），与手术无关。3、尿路感染及复发性尿路结石与原发疾病有关。4、术后出血符合手术创面渗血所致，渗血原因与多次手术疤痕粘连、血管脆性增加等多种因素有关，属术后并发症范围。5、医方病历书写欠规范，医患沟通不到位。结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条：××例不构成医疗事故。
原告高晓光对上述鉴定书质证后持有异议，徐州市中级人民法院依法委托江苏省医学会进行医疗事故技术鉴定。2010年4月6日，江苏省医学会作出江苏医鉴[2010]037号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：医方对患者诊断明确，有手术指征，术式选择得当。术后随访右肾积水及肾功能均有改善。根据现有资料，患者术后存在失血性休克，医方对出血的原因分析欠全面，早期处理亦不够及时，但经抢救、手术、输血等处理，恢复良好。患者目前甲状腺属原发性甲状腺功能低下（乔本氏病）以及尿路感染都与手术无关。结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。
原告高晓光对上述鉴定书质证后仍持有异议，并申请由中华医学会进行鉴定。江苏省医学会于2010年6月7日、11月5日两次向徐州市中级人民法院作出答复，内容为：××1、患者术后失血性休克客观存在，医方存在观察不仔细，对出血的原因分析欠全面，早期处理不及时的过失，但经过抢救，患者恢复良好。××患者失血性休克的原因。2、鉴定专家组不对病历资料的真实性进行鉴定。3、专家鉴定组鉴定依据医患双方及委托单位提交的现有材料进行，委托单位要求如病案等记录材料存在矛盾之处，可按对患者有利的原则进行，鉴定会时医鉴办已将此情况告知专家鉴定组，专家鉴定组亦按此原则进行鉴定。”、××因个体差异，患者的具体失血量无法明确，但大量失血客观存在，具体的失血原因，根据现有资料，无法认定为医疗过失行为所致。患者术后失血性休克客观存在，但经过医方的抢救、输血等医疗行为，情况已得到纠正，目前无明显的器官功能损害后果，故不构成医疗事故。但是在回顾医方对该患者的诊疗过程中，存在××情观察不仔细，对出血的原因分析欠全面，早期处理不及时的过失。”
2010年8月12日，中华医学会向江苏省高级人民法院出具医鉴定便函[2010]122号《关于不受理高晓光医疗事故争议案技术鉴定的复函》，内容为：××贵院关于高晓光与徐州市第一人民医院医疗事故技术争议鉴定的商情函及相关材料收悉，经研究后现回复如下：《医疗事故处理条例》规定医疗事故技术鉴定为二次鉴定制：首次鉴定和再次鉴定。中华医学会不是鉴定的必经程序，仅是在必要时组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定，并非当事人对现有鉴定结论不服即须我会鉴定。经我会对所提交材料组织专家研究论证，此案不属我会受理范围，故决定对高晓光案医疗事故技术鉴定委托不予受理。所提交的材料一并退还，请查收。”
2010年12月4日，徐州市中级人民法院作出（2009）徐民一终字第642号民事裁定，将该案发回重审。
本院重审后，原告高晓光自行撤回起诉，并于2012年4月19日因××右肾复发结石……”入住徐州医学院附属第三医院，于2012年5月7日出院。后又以诉称理由诉至本院，被告徐州市第一人民医院则以辩称理由予以反驳。经调解无效。
庭审中，原告高晓光陈述，其在被告徐州市第一人民医院住院时，仅缴纳14500元医疗费，后续治疗花费的十余万元均由被告徐州市第一人民医院承担，没有向其催缴过。2007年7月4日，其并未出院，而是因血尿转入被告徐州市第一人民医院泌尿科第11病区34床，直至2007年12月3日被强制出院，但被告徐州市第一人民医院未制作该期间的病案材料。
对此，被告徐州市第一人民医院主张，原告高晓光仅缴纳14500元，剩余八万余元的医疗费用一直欠付，原告高晓光经催缴后表示双方存在纠纷，不能支付剩余医疗费用。关于原告高晓光于2007年7月后仍在住院以及没有病案材料的主张，被告徐州市第一人民医院未予认可。
本院认为，鉴于××所涉医疗行为已经两级医学会鉴定，且江苏省医学会按照对患者有利的原则进行鉴定，中华医学会亦对××鉴定问题作出答复，××鉴定程序已全部终结，故对于原告高晓光提出的鉴定病历真实性的申请，本院不予理涉。
关于被告徐州市第一人民医院的责任问题，本院认为，两级医学会均认定被告徐州市第一人民医院对原告高晓光术后出血存在过失，而涉案病案中的手术记录、病程记录以及全院会诊记录对出血量的记载前后不一致，江苏省医学会认定原告高晓光存在失血性休克及大量出血的情形，以上足以证明被告徐州市第一人民医院在病案中对原告高晓光的出血记录记载不真实，被告徐州市第一人民医院应承担不利的法律后果，本院对原告高晓光就出血记录的相关主张予以采纳。因被告徐州市第一人民医院就其相关过错行为与原告高晓光因术后出血所产生的损失不存在因果关系的事实举证不足，故其应就原告高晓光因术后出血治疗所产生的损失承担赔偿责任。
关于原告高晓光主张的其他损失，本院认为，江苏省医学会鉴定后认为××患者目前甲状腺属原发性甲状腺功能低下（乔本氏病）以及尿路感染都与手术无关”，已排除上述疾病与被告徐州市第一人民医院医疗行为之间的因果关系，故对原告高晓光在其他医院治疗尿路感染及甲状腺所产生的费用，本院不予支持。
因原告高晓光在其他医院同时治疗多种疾病，本院根据原告高晓光自身病因、具体治疗情况及被告徐州市第一人民医院的过错程度，酌定被告徐州市第一人民医院对原告高晓光自2008年1月11日后治疗所产生的费用承担40%的赔偿责任。
关于原告高晓光在被告徐州市第一人民医院出院期间产生的损失。因原告高晓光对其于2007年7月4日后仍在被告徐州市第一人民医院处住院治疗的主张举证不足，本院不予采信。原告高晓光的住院天数应自2007年4月19日计算至2007年7月4日，其因术后出血产生的费用应自2007年4月26日术后起算，其共产生住院伙食补助费1260元（18元/天*70天）。考虑到原告高晓光术后出血的恢复情况，本院酌定以126元/天为标准、以误工期240天为限，支持其误工费30240元，酌定以126元/天为标准、以陪护期210天为限，支持其陪护费26460元。考虑到原告高晓光的住院所需及其在术后出血及接受救治过程中所遭受的痛苦，本院酌定支持其交通费500元、精神损害抚慰金10000元。虽然原被告尚未结清医疗费用，但根据原被告的庭审陈述，原告高晓光在被告徐州市第一人民医院处产生的医疗费达数万元，原告高晓光在住院一周后即接受手术并出现出血情况，且因此入住ICU，可以推定原告高晓光因出血而产生的医疗费用占总医疗费用的比例较大，故被告徐州市第一人民医院对原告高晓光缴纳的14500元医疗费亦应予以赔偿。原告高晓光主张鉴定费3200元，有《医疗事故技术鉴定书》为证，本院予以支持。本院支持的上述各项费用合计86160元。
关于原告高晓光在其他医院住院治疗所产生的损失。原告高晓光主张医疗费71783.51元，已提交相关票据为证，本院予以确认。本院结合其出院天数，确认其住院伙食补助费为4734元（18元*263天）。考虑到原告高晓光住院就诊、恢复情况以及其诉请陪护期限，本院酌定以126元/天为标准、以误工期360天为限，确认其误工费45360元，酌定以126元/天为标准、以陪护期270天为限，确认其陪护费34020元。本院确认的上述各项费用合计155897.51元，应由被告徐州市第一人民医院负担62359元（155897.51元*40%）。
依照《医疗事故处理条例》第二条、第五十条之规定，判决如下：
一、被告徐州市第一人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告高晓光医疗费、住院伙食补助费、误工费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金及鉴定费合计148519元。
二、驳回原告高晓光的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费1700元，由原告高晓光负担200元，被告徐州市第一人民医院负担1500元（此款原告已预交，被告随案款将此款给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 许 晨
审 判 员 杨 瑞
人民陪审员 李 丽
二〇一五年十一月十四日
书 记 员 李为卿