云南省楚雄彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云23民终293号
上诉人（原审被告）：大姚县人民医院，住所地:大姚县金碧镇北街56号，组织机构代码:43193536-9。
法定代表人：邢海涛，系该医院院长。
委托诉讼代理人：俞佳贵，大姚县人民医院医疗纠纷调处办公室主任。代理权限：一般授权代理。
委托诉讼代理人：王爱明，云南南坤律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：张开平，男，1963年10月30日生，汉族，小学文化，农民，住云南省大姚县。
被上诉人（原审原告）：张勇，男，1988年10月10日生，汉族，小学文化，农民，住云南省大姚县。系张开平长子）。
被上诉人（原审原告）：张发伟，男，1994年2月15日生，汉族，初中文化，农民，住云南省大姚县。系张开平次子)。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：王树基，云南求对律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
上诉人大姚县人民医院因与被上诉人张开平、张勇、张发伟医疗损害责任纠纷一案，不服云南省大姚县人民法院（2016）云2326民初77号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
大姚县人民医院上诉请求：一、撤销云南省大姚县人民法院（2016）云2326民初77号民事判决第一项，改判由大姚县人民医院赔偿张开平、张勇、张发伟因甘用英死亡的经济损失157131.46元；二、上诉费由张开平、张勇、张发伟承担。事实和理由：鉴定中心抛开卫生部颁发的医疗强制规范而引用教科书，确定大姚县人民医院的诊疗行为有过错，并确定大姚县人民医院应承担20%－40%的责任。一审法院不但采信了该鉴定结论，并判决由大姚县人民医院承担40%的赔偿责任明显不妥。一、《国家卫生计生委办公厅关于印发〈需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知〉》规定，急诊科对腹痛的诊疗规范为:1、保持呼吸道通畅;2、可开展相应检查（心电图、心肌酶等）;3、建立静脉通道，对症下药;4、持续监测生命体征;5、积极查找病因，针对处理。同时，《急诊医学》等规范明确，内科诊疗中系“慎用止痛剂”，外科诊疗中系“禁用止痛剂”。但在本案中，鉴定中心以结果来推定患者应当以外科学进行诊疗，导致大姚县人民医院符合卫生部强制规范的诊疗行为被评定为有过错。二、一审法院认定了鉴定意见书的三性，也明确了患者的自身疾病是导致死亡的主要原因，但一审法院未充分考虑各自的过错及公平性，确定由大姚县人民医院承担40%的民事赔偿责任，导致实体判决欠妥。综上，一审划分责任比例错误，请求二审人民法院依法改判。
张开平、张勇、张发伟辩称：一、大姚县人民医院的上诉理由和上诉请求不能成立，请依法驳回。l、一审按司法鉴定意见在大姚县人民医院的过错责任范围内按40%的比例判决，属人民法院的自由裁量权范围，大姚县人民医院无权指责一审的法定权利。2、医疗过错司法鉴定及鉴定人的选择是大姚县人民医院与张开平、张勇、张发伟选择后申请人民法院委托的。对司法鉴定意见，大姚县人民医院并没有申请重新鉴定。3、大姚县人民医院要求改判赔偿张开平、张勇、张发伟经济损失157131.46元，是对其医疗过错责任的承认。4、甘用英的疾病无需特殊检查，床旁B超及胸腹部X线均可明确诊断（见《法医临床鉴定意见书》第9页第2自然段最后一行）。甘用英的死亡，是大姚县人民医院既未及时行相关检查明确诊断进行处理，在对疾病原因难以判断的情况下也未建议转上一级医疗机构进行进一步诊疗，最终病情进行性加重死亡。膈疝形成一般均不能自愈，随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险，故一旦诊断明确，无论破口大小，均应手术修补，可见，甘用英的疾病是能经手术医治的，是大姚县人民医院不积极作为耽误了甘用英的治疗。而且，在大姚县人民医院的诊疗过程中，大姚县人民医院还违反外科急腹症的处理原则，使用强效镇痛药杜冷丁(盐酸哌替啶)，掩盖甘用英病情，还在甘用英呼之不应、脉搏0次/分、呼吸O次/分、血压测不到5分钟后，才向家属送达病危通知书。可见，正是因为大姚县人民医院错误的医疗行为和消极的诊疗行为，导致甘用英病情的进行性加重而死亡，并不是甘用英的疾病不可医、不能治。一审也正是考虑到了这些大姚县人民医院重要的责任因素才判决大姚县人民医院承担其责任范围内40%的责任。二、关于一审判决，一审认为应适用起诉时的年度标准，张开平、张勇、张发伟于2015年5月25日起诉，应适用2015年度的标准，但一审却用2014年度的标准来计算，在总的经济损失数额上少计算了23945.5元，在赔偿上少计算了9578.2元，系一审失误，请二审纠正。鉴定费用属于大姚县人民医院的举证费用，不应由张开平、张勇、张发伟一起承担。
张开平、张勇、张发伟向一审法院起诉请求：判决大姚县人民医院赔偿因医疗损害给张开平、张勇、张发伟造成的各项经济损失共616182.50元，其中医疗费409元、死亡赔偿金527462元(26373元/年×20年)、丧葬费32231.50元、尸体保管费2080元、精神抚慰金50000元、误工费3000元、办理丧葬事宜交通费1000元，并由大姚县人民医院承担诉讼费用。
一审法院认定事实：张开平系甘用英丈夫，张勇、张发伟系张开平与甘用英生育的两个儿子。2015年2月22日21时许，甘用英出现“腹痛”症状，“疼痛向右肩部放射并伴恶心”。在张开平及张勇的陪同下于23时到大姚县人民医院急诊科就诊，医生经临床诊断，考虑“腹痛原因待查;急性胆囊炎?急性胆绞痛?急性胰腺炎?主动脉夹层动脉瘤可能”，行“血细胞分析、心电图、淀粉酶检查”，同时给予“解痊、止痛、止吐、保护胃粘膜”等处理治疗。在为甘用英输液治疗中，2月23日0:00，甘用英诉疼痛未缓解，护士遵医嘱给甘用英肌注100mg杜冷丁，呕吐症状缓解;1:00，护士查房，患者诉腹痛症状较前减轻;2:00，护士查房，患者精神及一般情况差，面色苍白、诉腹痛，护士报告医生;4:00，患者仍诉腹痛，护士报告医生;4:10，患者呼之不应，脉搏0次/分、呼吸0次/分，血压测不到，立即给予胸外心脏按压抢救;4:20，脉搏0次/分、呼吸0次/分，血压测不到，瞳孔散大，固定约5mm，持续胸外心脏按压抢救;4:30，脉搏0次/分、呼吸0次/分，血压测不到，持续胸外心脏按庄抢救;4:40，脉搏0次/分、呼吸0次/分，血压测不到，心跳呼吸未恢复，心电图示一条直线，宣布甘用英临床死亡。2015年2月23日4:15，医生向甘用英家属下达病危通知书，患者家属未签字。2015年3月5日，张开平与大姚县医院协商达成协议书，协议为:一、大姚县人民医院同意张开平提出的医疗过错司法鉴定（含尸检），其鉴定机构、鉴定范围以双方签署的医疗过错司法鉴定委托书为准。二、鉴定费（含尸检费）先由大姚县人民医院垫支，今后按鉴定结论（比例）由双方分担;如大姚县人民医院没有过错，张开平应将该笔费用全额返还大姚县人民医院。三、此次鉴定部门出具鉴定结论，双方均应尊重。如任何一方有疑议，不得采取上访等非法途径主张权利，但可依照法律规定重新鉴定（所有费用由提出重新鉴定一方全部垫支）。2015年3月7日，昆明医科大学司法鉴定中心到大姚县殡仪馆对甘用英的尸体进行尸检，3月22日，出具昆医大司法鉴定中心[2015]（病理）鉴字第55号法医病理鉴定意见书，鉴定意见为:被鉴定人甘用英（女，49岁）在先天性左侧膈薄弱（发育异常）致膈疝形成导致多个腹腔器官经先天性膈疝疝口向左侧胸腔疝入导致腹腔器官的胸腔异位（大网膜、胃及十二指肠上段、脾脏、胰腺、结肠脾曲的左胸腔异位）的基础上，因进食过多导致急性胃扩张和胃内大量食物滞留，最终诱发急性呼吸、循环功能衰竭死亡。昆明医科大学司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第AC578号鉴定意见书，鉴定意见为:1.大姚县人民医院为甘用英提供的诊疗存在过错;2.大姚县人民医院诊疗行为与损害后果存在部分因果关系;3.大姚县人民医院应当承担的责任比例参与度建议为20-40%。现张开平、张勇、张发伟诉讼于法院，认为大姚县人民医院对甘用英诊断治疗中，在病因尚不明确的情况下，使用了包括杜冷丁在内的多种针剂延误了甘用英病情的诊断和诊治，存在医疗过错，要求大姚县人民医院承担全部赔偿责任。同时查明:甘用英于1966年4月6日生，汉族，户口所在地为云南省大姚县团山村委会下西冲村53号。2013年4月6日至2014年5月18日在昆明学院馥园二食堂打工，2014年5月25日至2015年2月15日在昆明市盘龙区自英家政服务部从事家政服务工作。张开平为甘用英支付医疗费409元、尸体冰冻费2080元，大姚县人民医院支付甘用英死因鉴定费23300元。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。甘用英因腹痛到大姚县人民医院处就诊治疗，双方形成医患关系。甘用英在医疗过程中死亡，经昆明医科大学司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第AC578号鉴定意见书，鉴定为:大姚县人民医院为甘用英提供的诊疗存在过错;大姚县人民医院诊疗行为与损害后果存在部分因果关系。因此大姚县人民医院应对甘用英的死亡承担部分医疗过错责任，承担赔偿部分经济损失。甘用英因腹痛3小时到大姚县人民医院医院急诊科就诊，大姚县人民医院的急诊科医生根据甘用英的病情对其使用杜冷丁符合《急诊医学》的相关规定，未违反医疗原则。甘用英的死亡原因系其先天性左侧膈薄弱（发育异常）致膈疝形成导致多个腹腔器官经先天性膈疝疝口向左侧胸腔茄疝入导致腹腔器官的胸腔异位（大网膜、胃及十二指肠上段、脾脏、胰腺、结肠脾曲的左胸腔异位）的基础上，因进食过多导致急性胃扩张和胃内大量食物滞留，最终诱发急性呼吸、循环功能衰竭死亡。甘用英的自身疾病是导致其死亡的主要原因，其应承担60%的责任。大姚县人民医院的过错只是未能及时抢救治疗阻止病情的发展，为次要原因，大姚县人民医院应对甘用英的死亡后果承担40%的赔偿责任。甘用英虽是农村户口，但长期在昆明打工，并且已超过一年。应按城镇居民的标准计算。本案系上诉后被上级法院发回重审，适用标准应适用当时起诉的年度的标准，即（2014）90号文件的计算标准。综上所述，张开平、张勇、张发伟的诉讼请求合法，但部份请求过高，计算标准不符合相关法律规定。张开平、张勇、张发伟主张的赔偿标准应适用（2014）90号文件计算；尸体保管（冰冻）费已经包括在丧葬费中，不能重复计算;精神抚慰金50000元过高，根据本案中大姚县人民医院的过错程度，酌情支持10000元为宜。要求赔偿误工费的请求合法，但要求过高，应酌情认定3人3天为844.02元(93.78元×3人×3天)。办理丧葬事宜交通费1000元的请求，因未提供相应证据证实，不予支持。因此，张开平、张勇、张发伟主张的诉讼请求，对其请求合理的部份，予以支持，不合理的部份，不予支持。一审法院综合认定甘用英死亡后的合理经济损失为:医疗费409元、鉴定费23300元、甘用英的死亡赔偿金464720元(23236元/年×20年)、丧葬费24498.50元(48997元/年÷12×6个月)、误工费844.02元、精神抚慰金10000元，合计523771.52元。依法应由大姚县人民医院赔偿张开平、张勇、张发伟40%即209508.6元，扣除已开支的23300元鉴定费，还应由大姚县人民医院赔偿张开平、张勇、张发伟186208.6元，其余部份由张开平、张勇、张发伟自行承担。经调解无效，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、第十五条（六）和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决:一、由大姚县人民医院赔偿张开平、张勇、张发伟因甘用英死亡的经济损失209508.6元，扣除已支付的23300元鉴定费后，还应由大姚县人民医院赔偿张开平、张勇、张发伟186208.6元。限于本判决生效后5日内执行完毕；二、驳回张开平、张勇、张发伟的其余诉讼请求。案件受理费2908元，由大姚县人民医院承担1163元，张开平、张勇、张发伟承担1745元。
二审中，双方当事人均未提交证据。双方对一审认定的事实均无异议，本院予以确认。
归纳双方的诉辩主张，本案争议焦点为：一审对本案责任比例的划分是否恰当？
本院认为，本案纠纷产生后，为明确大姚县人民医院在提供医疗服务的过程中是否存在过错，张开平与大姚县人民医院签署协议书，约定通过司法鉴定机构进行医疗过错的司法鉴定，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1.大姚县人民医院为甘用英提供的诊疗存在过错;2.大姚县人民医院诊疗行为与损害后果存在部分因果关系;3.大姚县人民医院应当承担的责任比例参与度建议为20-40%。大姚县人民医院虽对鉴定意见有异议，但并未提交相反证据予以推翻，且根据大姚县人民医院的陈述，其也认可其应承担相应赔偿责任，故一审法院结合大姚县人民医院在诊疗行为中的过错程度及昆明医科大学司法鉴定意见中对大姚县人民医院的责任比例参与度的建议，确认大姚县人民医院应对甘用英的死亡后果承担40%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。关于张开平、张勇、张发伟提出一审存在计算标准错误的问题，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条的规定，二审的审理范围是围绕上诉人的上诉请求进行审理，当事人未提出诉讼请求的，不予审理，而张开平、张勇、张发伟在本案中并未提起上诉，故不予处理。鉴定费系为了明确各自的责任必然产生的费用，且双方在此之前也曾有过相应约定，故一审对鉴定费的分担并无不当。
综上所述，大姚县人民医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费986元，由大姚县人民医院负担（未交）。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后两年内向原审法院或者与原审法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请强制执行。
审判长 邱德英
审判员 刘 莹
审判员 晋 芳
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书记员 曾琳媛