山西省运城市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）晋08民终1788号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司山西分公司，住所地：太原市杏花岭区府西街108号力鸿大厦3层。负责人：秦光，该公司经理。委托诉讼代理人：车奔，北京盈科（太原）律师事务所律师。上诉人（原审被告）：李杰峰，男，1993年6月6日出生，汉族，山西省稷山县居民。委托诉讼代理人：买克林，男，1982年2月15日出生，回族，山西省运城市盐湖区居民。被上诉人（原审原告）：康辉，男，1980年5月25日出生，汉族，辽宁省凤城市居民。委托诉讼代理人：孙景霞，山西卫丰律师事务所律师。委托诉讼代理人：王锐，山西卫丰律师事务所律师。原审被告：王彩平，女，1966年6月9日出生，汉族，山西省稷山县稷峰镇居民，系上诉人李杰峰母亲。上诉人紫金财产保险股份有限公司山西分公司（以下简称保险公司）、李杰峰因与被上诉人康辉，原审被告王彩平机动车交通事故责任纠纷一案，不服山西省万荣县人民法院（2018）晋0822民初420号民事判决，向本院提起上诉。本院组成合议庭，依法公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：1.撤销山西省万荣县人民法院（2018）晋0822民初420号民事判决第一、二项，改判上诉人不赔偿被上诉人康辉医疗费、营养费、护理费、交通费（合计金额为12055.5元）；2.二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，判决错误。一、一审法院认定护理费、交通费等属于残疾保险责任项下，属于认定事实错误。其一，上诉人提交的驾乘私家车意外险微信投保约定单可以证实，意外伤害身故、伤残仅包含身故保险金或伤残保险金，不包括其他赔偿项目。其二，一审法院按照交强险的分项限额来认定本案的赔偿项目及所属分项完全是错误的。因上诉人与被上诉人李杰峰签订的驾乘私家车意外险本身属于商业责任保险，不是交强险。根据保险合同约定，上诉人承担的赔偿项目仅为医疗费、残疾保险金和住院津贴，不包括其他项目。二、一审法院判决上诉人赔偿医疗费属于认定事实错误，判决错误。根据上诉人提交的驾乘私家车意外微信投保约定单的约定，事故发生后，被保险人应当在二级或二级以上公立医院进行治疗，而本案中，被上诉人康辉进行治疗的医院为凤城市凤凰医院，明显属于民营私立医院。因此，该医疗费不符合上诉人赔付的条件。综上所述，一审法院认定事实错误，判决错误。请求二审法院在查明事实的基础上，依法改判，以维护上诉人的合法权益。李杰峰辩称：一、关于一审法院认定护理费、交通费等属于残疾保险责任项下，认定事实正确，上诉人认为这些费用不应包括在残疾保险金内，但合同内并未明确规定和告知，况且其他商业保险赔偿项目均包括误工费、护理费、交通费等，故一审认定被上诉人的护理费、交通费等属于残疾保险责任项下正确。二、关于医疗费问题。因为上诉人保险公司未就发生事故后受害人必须在二级以上公立医院进行治疗的条款明确告知投保人，所以原判对此事实认定正确。综上，一审对被上诉人所住医院是否符合法律规定没有查清，就判决支持其在该医院花费的医疗费明显违法，故请求二审法院对本案依法发回重审或改判驳回被上诉人对其在辽宁省凤城凤凰医院的医疗费的诉求。康辉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应当驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、被上诉人李杰峰在保险公司投保驾意险，对于答辩人康辉的损失，上诉人应当承担赔偿责任。1.被上诉人投保时，保险公司只提供了电子保单，对于保险条款，上诉人至今没有提供，对于保险合同的内容如何约定，保险公司没有提供书面材料向法庭示明，更未向投保人说明。作为投保人之外的答辩人更不清楚投保人与保险人之间的保险合同如何约定。2.人身意外伤害保险合同是依附于人身伤害侵权而产生的保险合同，没有人身伤害侵权赔偿的发生，就没有人身意外伤害保险赔偿的发生。因此，人身伤害侵权法律规定的应赔偿项目和范围也是该保险单意外伤害保险赔偿的范围和责任。3.原审法院参照《机动车交通事故责任保险条款》：“医疗费用限额项下赔偿：医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费；伤残赔偿限额项下赔偿：残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金。”的约定进行裁判，有利于维护投保人的最大权益，也体现了保险人的最大诚信原则。因此，原审判决认定护理费、交通费属于残疾保险责任项下，其判决结果客观公正。二、对于保险公司提出“被保险人应当在二级或二级以上公立医院进行治疗”的说法，没有事实及法律依据。1.上诉人提供给被上诉人李杰峰的电子保单（纸质版）中并未体现如上诉人所述需要在哪类医院治疗的相关约定。2.保险公司没有提供该保险条款，对于条款如何约定，答辩人不清楚，投保了也不清楚。即使按照保险公司所说的在微信投保页面上有显示，保险条款有此约定，但保险公司未在投保时按照法律规定向投保人履行明确说明义务，并且一审庭审时上诉人保险公司也没有提供已履行明确说明义务的相关证据。因此，此缩印亦属无效。法律依据：根据《保险法解释二》第9条第1款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。《保险法》第17条第2款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保监会发布关于《加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》——保监发[2012]16号二、关于商业车险条款拟订及执行的要求（三）保险公司应当在投保单首页最显著的位置，用红色四号以上字体增加“责任免除特别提示”，对保险条款中免除保险公司责任的条款作出足以引起投保人注意的提示，并采用通俗易懂的方式，对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。综上，一审判决结果正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。王彩平同意述称维持原判。李杰峰上诉请求：1.依法撤销山西省万荣县人民法院（2018）晋0822民初420号民事判决书；2.改判驳回被上诉人康辉的诉讼请求；3.被上诉人康辉承担本案的一、二审诉讼费用。事实和理由：事故发生后被上诉人康辉在万荣县人民医院进行了系列检查，检查结果只是锁骨骨折，这一事实有其在万荣县医院检查报告单和其在当地医院住院的病历中“入院记录”页可以证实，而其向法院提供的病历后续上体现不仅有治疗锁骨骨折，而且还有治疗肋骨骨折，那么相应的医疗费票据内也应该包括有治疗肋骨骨折的费用（被上诉人康辉应向法庭提供自己在当地医院住院期间的费用明细总明细总清单予以证实），一审中，上诉人的代理人已对被上诉人康辉肋骨骨折与该次事故的发生有无因果关系提出异议，被上诉人康辉未对该事实提供证据予以证实，故其治疗肋骨骨折部分的费用不应由上诉人承担，也不应由事故车保险赔偿，另外，被上诉人康辉提供的费用是其治疗锁骨骨折和肋骨骨折的共同费用，住院时间也是治疗锁骨骨折和肋骨骨折的共同时间，包括其请求的营养费、护理费、因为被上诉人康辉提供的证据无法确定锁骨骨折的准确费用，故因其损失不确定依法应驳回其诉讼请求。综上，原判事实不清，证据不足，适用法律错误，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。康辉辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应当驳回上诉，维持原判。上诉人锁骨及肋骨骨折，均与本起交通事故具有关联性，对于被上诉人的损失，除保险公司应当承担的部分损失外，剩余损失上诉人应当全额承担。事实和理由：一、本次事故导致的主要是被上诉人身体右半边受伤严重。事故发生后，被上诉人感觉身体右半边疼，右锁骨部位疼痛尤为厉害，遂医生只是根据被上诉人的陈述进行了拍片诊断，并未进行全方面的诊断。虽然万荣县人民医院X线检查报告单诊断为右锁骨骨折，但并不能否认被上诉人因交通事故肋骨遭到撞击的事实。被上诉人回到当地医院入院全面检查时，确诊右侧第2、3、4、5、6肋骨骨折。二、从事发时间看被上诉人没有二次受伤的可能。2018年1月11日上午6时30分发生交通事故，后在万荣县医院检查，被上诉人从万荣县医院出院后，于2018年1月12日早晨8时35分便从运城乘航班飞往沈阳，紧接着乘动车到达凤凰市，到家后于13日上午8时便到当地医院住院接受治疗，期间被上诉人所乘坐的交通工具没有致伤被上诉人二次受伤的可能。并且在一审庭审过程中，上诉人也没有就被上诉人肋骨受伤系二次事故所致的相关证据。因此，被上诉人在凤凰医院的检查结论与本案交通事故的发生具有关联性，上诉人对被上诉人该部分的损失理应承担赔偿责任。三、本起交通事故，上诉人作为侵权人，并且负事故的全部责任，因此，无论被上诉人在何地、何类型的医院接受治疗，所产生的相关医疗及其他费用，上诉人都应当承担赔偿责任。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。保险公司对李杰峰的上诉请求及理由没有异议。王彩平同意李杰峰的上诉意见。康辉向一审法院起诉请求：一、被告李杰峰、王彩平连带赔偿原告各项经济损失50000元；二、被告保险公司在保险责任范围内承担赔偿责任；三、被告承担本案的诉讼费。一审法院认定事实：2018年1月11日6时30分，被告李杰峰驾驶晋Ｍ×××××“五菱牌”小型客车（内乘康辉），沿S237线由东向西行驶至18公里处时，沿运稷线由北向南行驶至七庄半坡时，因操作不当，致车辆侧翻，原告受伤，车辆受损，造成交通事故。经万荣县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定，被告李杰峰负本事故全部责任，所驾车辆晋Ｍ×××××“五菱牌”小型客车系被告王彩平所有。被告李杰峰为该车在被告保险公司投有驾乘人员人身意外伤害保险，该险种责任包含三项即意外身故、残疾保险责任，意外医疗保险责任和意外伤害住院津贴，其中意外身故、残疾保险责任的保额是每人100000元，意外医疗保险责任的保额是每人10000元，意外伤害住院津贴为每天30元，最高以180天为限。事故发生在保险期间。事故发生后，原告康辉在山西省万荣县人民医院进行治疗，花费医疗费574.05元。后原告康辉于2018年1月13日转至辽宁省凤城市凤凰医院住院治疗，经该院门诊检查处理后以右锁骨骨折为诊断收入院，后经该院诊断的确诊结果为：右锁骨骨折，右侧第2、3、4、5、6肋骨骨折，右侧胸壁软组织挫伤，脂肪肝。原告于2018年2月10日出院，出院诊断为：右锁骨骨折，右侧第2、3、4、5、6肋骨骨折，右侧胸壁软组织挫伤，脂肪肝。出院后注意事项：休治四周；继续给予活血止痛，促进骨折愈合治疗，患肢禁止负重；右上肢悬吊制动，复查后遵医嘱功能锻炼；加强营养；定期复查（每月复查一次）；病变立即来诊。对上述事实，原告提供了万荣县公安局交通警察大队道路交通事故认定书、山西省万荣县人民医院的门诊票据和X光检查、凤城市凤凰医院的诊断书和住院病历、紫金驾乘人员人身意外伤害保险电子保单及事故车辆的行驶证为证，被告李杰峰、王彩平提交了万荣县公安局交通警察大队道路交通事故认定书和紫金驾乘人员人身意外伤害保险电子保单各一份，经质证，当事人均无异议。原告康辉主张其在辽宁省凤城凤凰医院住院治疗的医疗费为28177.24元，在广生堂黄金水岸分店（以下简称广生堂）购药花费45元。为证明上述事实，原告提供了凤城凤凰医院的票据及广生堂的购物小票。经质证，三被告对原告在广生堂的购物小票有异议，认为其真实性无法核实，应不予认可。另，三被告对原告在凤城凤凰医院治疗的票据的真实性无异议，但被告李杰峰和王彩平对于凤凰医院是否属于公立医院有异议，认为如果凤凰医院属于公立医院，则认可该医院出具的票据。被告保险公司对该医院是否属于二级以上公立医院有异议，认为保险公司仅就驾乘人员在二级以上公立医院治疗所花费的医疗费承担保险责任。原告康辉主张其在医院进行治疗时由其妻子周宇进行护理，护理费为6456元（107.6元/天×60天），为证明上述事实，原告提供了结婚证及周宇的身份证复印件，经质证，三被告认为根据病历，护理由医院进行，不应计算护理费。另，保险公司认为护理费不属于其赔偿范围。原告康辉主张交通费3590.88元并提供康辉、康凯的登机牌各1张、动车票3张、辽宁省高速公路通行费专用发票1张、辽宁省出租汽车客票发票29张、辽宁省沈阳市出租车发票2张及山西省出租车2018年1月31日的发票1张。经质证，三被告对上述票据均有异议，认为即使不发生交通事故，原告也原计划回凤城老家，故对原告回凤城所花费的交通费不予认可；原告提供的动车和飞机票中含有康凯的交通费花费，该部分交通费与本案无关，故不予认可；其他交通费票据的真实性无法核实，亦不予认可。另，被告保险公司认为可根据原告在凤城凤凰医院的住院天数合理认定交通费为每天10元，但交通费不属于其赔偿范围。原告康辉主张住宿费208元并提供了运城尚东商务酒店管理有限公司于2018年1月11日出具的发票1张，三被告对该票据有异议，认为该票据系运城的住宿费票据，与本案无关。原告康辉还主张营养费9000元（100元/天×90天），住院伙食补助费3000元（100元/天×30天）。被告李杰峰、王彩平认为原告实际住院28天，住院伙食补助费及营养费均应按每天30元计算，计算28天。被告保险公司提交了微信投保页面的打印版一份，证明赔偿限额、赔偿项目及保险金的计算方法；经质证，原告康辉及被告李杰峰、王彩平均有异议，原告康辉认为其并不清楚被告间的约定；被告李杰峰、王彩平认为保险公司对赔偿项目仅包括医疗费、住院伙食补助费和残疾赔偿金的条款及应在二级以上公立医院进行治疗的条款并未明确告知投保人，保险公司应在赔偿限额内承担赔偿责任。一审法院认为，侵犯公民身体、财产造成损害的，应依法承担相应的民事责任。原告受伤系因交通事故发生，原、被告应根据交通事故认定书认定的责任承担比例和保险合同的约定及法律的规定就原告的治疗及相关损失承担相应的责任。对于原告主张的医疗费用，原、被告对原告在山西省万荣县人民医院的医疗费574.05元均无异议，故对该部分医疗费，本院予以确认。对于原告凤城凤凰医院所花费的医疗费28177.24元，原告因交通事故骨折进行住院治疗，该部分医疗费系原告治疗所必须，故对该部分医疗费，本院予以认定。关于原告在广生堂的购药费用，因没有医嘱及处方，故对该票据的费用，本院不予认定。对于原告主张的住院伙食补助费，考虑到原告的治疗及住院情况，酌情认定住院伙食补助费为每天100元，按原告实际住院天数28天计算。对于原告主张的营养费，本院考虑到原告受伤情况及治疗情况，酌定营养费每天50元，营养期为60天。对于原告主张的护理费，本院考虑到原告伤情及住院治疗情况，酌定护理费为每天100元，护理期为30天。对于原告主张的交通费，原告提交的康凯的动车票及登机牌，与本案无关，故对该部分交通费，本院不予认定。对于原告提交的其自己的登机牌，因其无法显示机票价格，故对该原告主张的机票费用，本院不予支持。对于原告提交的2018年1月12日动车票（票价70.5元）及出租车发票（票价75元），能够真实反映原告回老家的乘车情况，故对该票据，本院予以认定。对于原告提交的山西省的出租车发票，因发票出具时间与原告在山西治疗的时间不一致，故对该票据，本院不予认定。对于原告提交的辽宁省沈阳市的2018年2月1日出租车发票，因发票出具时间与原告在沈阳市的乘动车返回凤城的时间不相符，故对该证据，本院不予认定。对于原告提交的其余交通费票据均无法显示原告的乘车路线等信息，真实性无法核实，故对该证据，本院不予采信。对于三被告抗辩原告本就要回凤城老家，不应计算回老家的交通费的抗辩意见，因原告系因车祸发生损害，回老家治疗亦属情理之中，故对被告的该项抗辩意见，本院不予支持。综上，本院认定交通费145.5元。对于原告主张的住宿费，其并非正规发票，且无法反映原告在运城的住宿信息，故对该票据，本院不予认定。结合原告诉求，经本院核算，原告康辉的损失有：一、医疗费28751.29元（万荣县人民医院574.05元＋凤城凤凰医院28177.24元）；二、住院伙食补助费2800元（100元/天×28天）；三、营养费为3000元（50元/天×60天）；四、护理费3000元（100元/天×30天）；五、交通费145.5元，合计为37696.79元。综上，原告康辉医疗费用项下的总损失为34551.29元（医疗费28751.29元+住院伙食补助费2800元+营养费3000元），死亡伤残项下的总损失为3145.5元（护理费3000元+交通费145.5元）。被告李杰峰驾驶的晋Ｍ×××××“五菱牌”小型客车在被告保险公司投有驾乘人员人身意外伤害保险，因被告李杰峰对本次事故负全部责任，故被告保险公司应在保险限额内就原告的损失承担全部的赔偿责任，超出保险限额部分由被告李杰峰承担。被告王彩平虽系晋Ｍ×××××“五菱牌”小型客车的所有人，但其并未驾驶车辆，且原告并未举证证明其存在过错，故被告王彩平不应承担赔偿责任。被告保险公司抗辩，其赔偿范围仅包括医疗费、住院伙食补助费和残疾赔偿金，且伤者必须在二级以上公立医院进行治疗，但被告保险公司所提交的微信投保页面中的伤残保险金的保障范围以及意外伤害事故需在二级以上公立医院进行治疗的条款内容并未在书面保险合同即保单中有所说明和体现，且被告保险公司未举证证明微信投保页面中的条款已在投保时向投保人进行了提示或者明确说明，故对被告保险公司的该项抗辩意见，本院不予支持。根据保单约定的条款，驾乘人员人身意外伤害保险中的意外伤害住院津贴为每天30元，最高不超过180天，其中原告住院伙食补助费为2800元（100元/天×28天），被告保险公司根据合同约定在责任限额内承担840元（30元/天×28天），超出保险限额部分即1960元（2800元-840元），应由被告李杰峰承担。对于医疗费用项下的其他项目即医疗费和营养费，合计31751.29元（28751.29元+3000元），保险合同约定意外医疗保险责任的保额为每人10000元，因原告的该项损失已超出保额范围，故原告应获得的意外伤害医疗保险金为10000元，同时，根据保险合同的特别约定，“每次事故意外伤害医疗保险金在扣除100元后，按照90%进行赔付”，故被告保险公司应给付的保险金为8910元（（10000元-100元）×90%），超出保险限额部分即22841.29元（31751.29元-8910元）由被告李杰峰承担。对于原告康辉主张的护理费（3000元）和交通费（145.5元），其属于死亡伤残项下的项目，根据合同约定，意外身故、残疾保险责任的保额是每人100000元，原告的该项损失未超过保险限额，故保险公司应就原告的该项损失承担全部的赔偿责任。判决：一、被告紫金财产保险股份有限公司山西分公司在本判决生效后十日内在驾乘人员人身意外伤害保险责任限额内赔偿原告康辉医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等各项损失共计12895.5元；二、被告李杰峰在本判决生效后十日内赔偿原告康辉医疗费、住院伙食补助费、营养费24801.29元；三、驳回原告康辉的其他诉讼请求。二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，公民健康权受法律保护。上诉人保险公司称涉案保险仅为身故保险金或伤残保险金，并不包括护理费、交通费等赔偿项。另，保险单还约定，事故发生后，被保险人应当在二级或二级以上公立医院接受治疗，被上诉人康辉进行治疗医院系民营私立医院，不符合赔付条件。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。以保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”涉案保险合同系保险公司提供的格式合同，其就保险合同中免除保险人责任的条款，应当向投保人履行提示说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，保险公司未就赔偿项目及医疗机构已明确告知投保人提供证据证明，故其上诉主张应不予采信。关于康辉医疗费用应否包含肋骨骨折费用问题。一审时，康辉提交凤城凤凰医院诊断书有肋骨骨折项，主张该处骨折也是本案交通事故所致。李杰峰虽对康辉肋骨骨折与本起交通事故因果关系提出异议，但未能举证证明康辉肋骨骨折系其他原因所致，故其上诉主张，本院不予支持。综上所述，保险公司、李杰峰的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费400元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司山西分公司负担100元，上诉人李杰峰负担300元。本判决为终审判决。审判长  王晓明审判员  高军武审判员  王玉林二〇一八年七月二十四日书记员  丁雅琪