广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗中法民一终字第7337号
上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第一医院（原广州医学院第一附属医院），住所地广东省广州市越秀区。
法定代表人：何建行，院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：赵凯，该院医生。
被上诉人（原审原告）：李成开，身份证住址海南省海口市美兰区。
被上诉人（原审原告）：柯汉平，身份证住址海南省海口市美兰区。
两被上诉人共同委托代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
两被上诉人共同委托代理人：范新兰，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
上诉人广州医科大学附属第一医院（下称“广医一院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2012）穗越法民一初字第1500号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
李成开、柯汉平在原审诉请判决：1、广医一院赔付死亡赔偿金535798元、医疗费1171元、丧葬费14836元、因办理丧葬费事宜所产生的交通费2450元、住宿费2380元、误工费3000元、鉴定费5000元、精神损害抚慰金75000元。2、广医一院承担××全部诉讼费。
原审法院审理查明：患者李某武系李成开、柯汉平之子。患者李某武于2010年11月4日到广医一院就诊，经检查患有右下肺中央型腺癌（低分化）并右肺门淋巴结转移、右下肺动脉受累，胸膜考虑转移可能性大。广医一院为患者行下行右中下肺癌切除术，××右颈内静脉血栓，医方予以治疗后行化疗治疗。2011年4月20日，患者李某武到广医一院处接受第三次化疗。4月26日16时30分，患者因“突发胸闷、气促、呼吸困难1小时余”到南方医科大学南方医院门诊就诊，之后转回广医一院处救治，经抢救无效于4月27日2时55分死亡。
经双方同意，原审法院于2013年10月17日委托广东通济司法鉴定中心对××进行医疗损害鉴定，广医一院支付了鉴定费13600元。该鉴定中心出具的司法鉴定意见书中分析说明部分如下：1、关于李某武的死因。李某武生前主要疾患为右下肺低分化腺癌（已进行手术治疗）和多发性静脉血栓形成。肺癌手术治疗后接受放疗和化疗，患者一般情况可、呼吸、循环功能可，未发现心脏有器质性病变，所以可以排除其因呼吸、循环系统自身××导致的死亡。患者的另一主要疾患是多发的深静脉血栓形成，该疾患的主要并发症血栓脱落阻塞右心、肺动脉导致急性呼吸、循环衰竭。李某武有多发性静脉血栓，突发胸闷、气促、呼吸困难，心脏功能正常，结合之后的临床演变过程，符合因静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞，最后因呼吸、循环系统衰竭死亡。2、李某武深静脉血栓形成的原因：深静脉血栓形成是指深静脉腔内的不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，主要的形成原因有静脉损伤、血流变缓和血液高凝状态。血液高凝状态常见于妊娠、产后或术后、创伤、肿瘤组织裂解产物等。李某武在2010年11月份接受手术前，其血液纤维蛋白原和D-
二聚体升高，表明已经有血栓形成，术后检查证实有静脉血栓形成，虽经治疗，但其下肢仍出现新的血栓，可以判断李某武的深静脉血栓形成与其自身××关系密切，与其接受的手术无关。李某武本身的静脉血栓疾患具有持续形成、多发的特点；该类疾患属于特殊、难治类型；其血栓的形成、演变过程难以预料。3、关于广医一院的医疗行为：（1）李某武被诊断为肺癌，在广医一院治疗，医方的诊断明确，先采取手术治疗。手术后采用放疗＋化疗的治疗方法，符合诊疗常规。从李某武静脉血栓发展的过程来看。其D-
二聚体等相关实验室指标长期处于高值，不断有血栓形成，不同于手术、创伤等因素导致的一过性血栓形成。结合其患者身体状况，对其采取抗凝、溶栓等非手术治疗方法符合规范。（2）李某武于2011年4月20日到该院再次住院时，医方已明确患者有“静脉血栓形成（右侧颈内静脉、右侧头静脉）；右下肢深静脉血栓形成”。医方的医疗行为存在以下不足：①鉴于患者的特殊情况，医方监测患者的凝血功能（4月22日临时医嘱时注有“凝血四项每天一次”），根据检查结果调整抗凝药物的使用。但从患者入院至请假外出前，病历中未见有相关检测报告单，无法评估患者的凝血功能，而医方也只是单纯地嘱咐患者服用带来的相关药物。属医方过错。②4月22日，临时医嘱中有“双侧下肢静脉彩超（全程）每天一次；双侧颈内静脉彩超每天一次”其后面手工标识为“欠”，说明该医嘱没有得到执行。医方对于开出的医嘱富有督促、执行的义务，属医方不足。③4月25日的彩超报告表明患者有新的血栓形成（下肢浅静脉血栓），医生只在病程记录中记录了颈部陈旧血栓的情况，对下肢浅静脉新出现的血栓没有相应的记录和处理。属医方过错。④在对患者血栓、凝血功能不了解的情况下，准许患者请假，脱离了医疗监护，患者发生危急情况时未得到及时救治。医方应承担责任。综上所述，医方在李某武本次入院的医疗行为存在不足，如果医方全面掌握病情，予以适当的处理、在本次危急情况时能及时予以救治或可能避免死亡；所以医方应承担责任。但李某武本身的静脉血栓疾患具有持续形成、多发的特点，其血栓的形成、演变过程难以预料，是导致其死亡的重要原因。所以医方应承担次要责任，其责任程度以30%为宜。该鉴定中心鉴定意见为：广医一院对李某武的医疗行为存在过错，对李某武的死亡承担次要责任。
李成开、柯汉平对于上述鉴定意见书发表质证意见如下：1、对鉴定书的真实性、合法性没有异议，但对鉴定报告的第4页第一段第5、6、7行有异议，鉴定报告对此陈述与实际情况不符，4月25日是因为医院为了腾出病床，要患者出院，而不是因为患者请假，是医院为了经济利益要求李成开、柯汉平出院，而且根本就没有嘱咐患者注意血栓发展或脱落危险。根据诊疗规范，患者请假是一定要写请假条的，而且要医生准许才能出院，尤其是本案患者，当时的病情是不应该出院，应该留院观察。本案的患者死亡后医生为了逃避责任还专门补了请假条给家属签字，家属认为当时没有请假，就没有签字；2、鉴定意见书第6页倒数第2行第4小点中说患者血栓、凝血功能不了解的情况下，准许患者请假，脱离了医生的监护，患者发生危急情况时未得到及时救治，医方应承担责任，从这里可以看出医方应当承担更多的责任，不应承担次要责任，根据鉴定报告广医一院至少应承担同等责任。
广医一院对上述鉴定意见书发表质证意见如下：对鉴定报告的真实性、合法性没有异议，但对关联性不认可。广医一院认为患者是肺癌患者，而且多次住院，住院发病之后患者由于多处有血栓的情况，医方也给予预防血栓的药物，无论患者是在住院或出院都有可能发生，而不一定要出院才发生，4月25日出院的请假是有相关的证据证明（病程记录，第9页），导致患者死亡是原发病和原发病的后遗症导致的，医方不需要对此承担责任。
李成开、柯汉平为证明其损失向原审法院提交了以下证据：
1、李成开、柯汉平户口本、身份证证明、亲属关系证明，证明李成开、柯汉平主体适格。
2、南方医科大学南方医院的缴费票据，证明患者李某武在南方医院产生抢救费2342.4元。
3、遗体火化证明、死亡医学证明书，证明李某武于2011年4月27日死亡。
4、海口至广州往返机票，证明李成开、柯汉平及其亲属因办理李某武丧事支出的交通费。
5、海口龙华某海科新商行出具的误工证明，证明李某军、符庭配因办理李某武的丧事产生误工费6000元。
6、广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见书及发票，证明李成开、柯汉平委托广东南天司法鉴定机构进行鉴定，并支付了鉴定费10000元。
广医一院对李成开、柯汉平出示的上述证据的真实性均没有异议，但认为相关费用不合理，李成开、柯汉平依此主张的诉讼请求过高。
原审法院认为：广东通济司法鉴定中心作为一家有相应资质的鉴定机构，经摇珠委托对本案进行医疗损害鉴定，其出具的鉴定意见书双方对其真实性、合法性亦未提出异议，故对广东通济司法鉴定中心出具的鉴定书予以采信。患者李某武经广医一院诊断为肺癌并采取手术治疗以及放疗＋化疗的治疗疗法符合诊疗规范。术后发现患者右侧头静脉前臂中段不完全栓塞、右颈内静脉完全栓塞、右锁骨上静脉近端完全栓塞，医方对此予以相应治疗也符合诊疗常规。患者手术前其血液纤维蛋白原和D-
二聚体升高，表明已经有血栓形成，术后检验也证实有静脉血栓的形成，医方虽进行了治疗但仍有新的血栓形成，因此可以判断患者李卫武的深静脉血栓形成与其自身疾病关系密切，并非由于广医一院手术所引起。患者持续产生血栓确属特殊、难治类型。广医一院结合患者自身特点及身体状况，对患者采取抗凝、溶栓等治疗符合诊疗规范。但广医一院在明知患者有血栓形成并属于易形成血栓体质的情况下，对于患者的监测应更为谨慎、细致，然而在患者最后一次住院至外出前均未见针对凝血功能的检测报告单，导致无法评估其凝血功能。此外，医生虽然在医嘱中记载“双侧下肢静脉彩超（全程）每天一次；双侧颈内静脉彩超每天一次”，但该医嘱并未实际执行，医方对其医嘱的执行力没有尽到督促、监督义务。再次，广医一院在4月25日的彩超报告中表明患者有新的血栓形成，但其病程记录中却缺少对新血栓的相应记录和处理。最后，医院应考虑到患者的特殊性，在不清楚其血栓以及凝血功能的情况下贸然准许患者外出导致患者发生危急情况时未得到及时救治，亦属医院未尽到相应的看护责任。综上所述，广医一院虽存在上述过错与不足，但考虑患者自身患病情况以及体质的特殊性，认定广医一院应当对患者的死亡承担30%的赔偿责任。
对于李成开、柯汉平诉请的损失，原审判决作如下认定：
1、死亡赔偿金。死者李某武户口显示为非农业户口，故其死亡赔偿金应按城镇标准计算20年，为651974元（计算方式为：32598.7×20年）。
死亡赔偿金项下的被扶养人生活费。李成开、柯汉平提供的海口市公安局灵山派出所出具的亲属关系证明书中载明李成开、柯汉平因年老体弱、丧失劳动能力，没有收入来源，因此对李成开、柯汉平应计算被扶养人生活费。李成开1945年8月26日出生，柯汉平1949年7月20日出生，李成开、柯汉平的扶养年限应计算为15年和19年。因李成开、柯汉平共育有两名子女，故其被扶养人生活费应为409795.2元（计算方式为：24105.6元×15年÷2人＋24105.6元×19年÷2人）。
2、医疗费。李成开、柯汉平主张的医疗费有医疗费发票为证，对其主张的医疗费2342.4元予以认可。
3、丧葬费。广医一院对李成开、柯汉平主张的丧葬费29673元没有异议，予以认可。
4、交通费。事故发生后李成开、柯汉平亲属从海口往返广州处理后事所产生的交通费实属必要，李成开、柯汉平主张的交通费4900元有其提供的机票行程单为证，予以认可。
5、住宿费。李成开、柯汉平亲属来广州处理丧事所产生住所费可按每人每天340元计算2人，考虑李成开、柯汉平亲属处理丧事所需时间，酌定为5天，共计3400元。
6、误工费。李成开、柯汉平提供的误工证明显示李某军与符庭配因处理李某武的后事被扣发工资3800元与2200元，广医一院对此虽不予认可，但未能提供相关证据予以反驳，因此对李成开、柯汉平主张的误工费6000元予以认可。
7、鉴定费。李成开、柯汉平委托广东南天司法鉴定所进行鉴定所缴纳的鉴定费10000元因属李成开、柯汉平自行委托，对该鉴定费不予认可。
8、精神损害抚慰金。李某武的去世确对李成开、柯汉平造成极大伤害，但考虑到李某武自身所患疾病以及本地区的经济发展水平，李成开、柯汉平诉请的精神损害抚慰金150000元过高，酌定为30000元。
除精神损害抚慰金以外的损失以及本案鉴定费13600元合计1121684.6元，广医一院应当承担30%的赔偿责任，即336505.38元，扣除已经支付的鉴定费13600元，广医一院还需支付352905.38元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、第四十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、广医一院应于判决书发生法律效力之日起三日内赔偿李成开、柯汉平352905.38元。二、驳回李成开、柯汉平其他诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12812元，由李成开、柯汉平负担7880元，广医一院负担4932元。
判后，广医一院不服原审判决向本院提起上诉。上诉请求：一、撤销原审判决第一项，改判承担10%责任，死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费不应计入赔偿总额范围；二、案件受理费、鉴定费按责任承担。
上诉理由：一、患者呈肿瘤恶液质体质，病情呈现长期、广泛伴发全身多发血管栓塞，患者发生急性血管栓塞难以防范。患者死亡是其疾病自然进展所致。二、患者2011年4月26日未经医院同意，系私自外出，患方并无证据证实是医方让其外出住宿；患者外出发生病情变化后也第一时间得到了南方医院的救治。三、本案医疗损害鉴定程序未召开听证会，未充分听取医患双方的意见，广东通济司法鉴定中心鉴定医方承担30%的责任，程序不当。综上，广医一院认为原审判决简单根据鉴定意见判决其承担30%的责任，显失公平。
李成开、柯汉平答辩称同意原审判决。
原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
本院认为：一、关于鉴定程序。广医一院上诉提及本案医疗损害鉴定程序未召开听证会的问题，该问题并非否定鉴定意见具有科学性及证据效力的法定事由。鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价，为法官对涉案专业问题作出法律判断提供依据。在本案现有鉴定意见已对涉案诊疗行为在医学上的专业问题作了必要的分析和说明的情况下，本案据此足以判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题。原审法院在组织鉴定及鉴定意见证据审查方面，诉讼程序并无不当，本院予以确认。
二、关于广医一院在本案承担医疗损害责任的比例及赔偿范围的认定问题。
广东通济司法鉴定中心的鉴定意见已明确指出广医一院诊疗行为构成过错的具体情节，原审判决已予以明确论述，本院予以确认。本案所涉过失医疗行为减少了患者获得及时救治从而避免因静脉血栓脱落导致肺动脉栓塞致死的机会。综合考虑患者自身静脉血栓疾患具有持续形成、多发以及血栓的形成、演变过程难以预料等特点，广东通济司法鉴定中心关于广医一院过错参与度的鉴定意见并无明显不合理之处。原审据此判决广医一院承担30%的责任，风险分配并未明显失衡，本院予以维持。广医一院主张患者系私自外出，缺乏证据证实，也与其关于患者系请假外出的陈述不一致，故本院对该主张不予采纳。
关于广医一院以患者死亡是其疾病自然进展所致为由主张死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费不应计入赔偿范围的问题。患者死亡是本案医疗损害的直接后果，该损害的赔偿项目依法包括了死亡赔偿金、丧葬费和被抚养人生活费，原审判决认定上述赔偿项目，法律适用并无不当。至于患者死亡与其自身疾病的原因力关系，已在认定责任比例过程中予以考虑，广医一院以此主张将上述赔偿项目排除在患者死亡的赔偿范围之外，缺乏依据，本院亦不予采纳。
综上所述，本院认可原审法院对事实的分析认定及对法律的适用，对广医一院的上诉请求，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1699元，由广州医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈 丹
审判员 邹群慧
审判员 魏 巍
二〇一六年二月二十二日
书记员 林俊达