广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤02民终659号
上诉人（原审原告）：胡佩珊，女，1969年9月22日出生，汉族，住广东省韶关市武江区。
上诉人（原审原告）：胡佩雯，女，1971年2月1日出生，汉族，住广东省韶关市武江区。
上列两上诉人的共同委托诉讼代理人：欧阳楚平，广东山外山律师事务所律师。
上列两上诉人的共同委托诉讼代理人：邓清华，广东山外山律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：粤北人民医院。住所地：广东省韶关市武江区惠民南路***号。
法定代表人：郭伟强，该院院长。
委托诉讼代理人：唐良秋，该院心血管内科主任。
委托诉讼代理人：彭大鸣，广东智行律师事务所律师。
上诉人胡佩珊、胡佩雯（以下简称胡佩珊等二人）因与被上诉人粤北人民医院（以下简称粤北医院）医疗损害责任纠纷一案，不服韶关市武江区人民法院（2015）韶武法民一初字第1029号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月19日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为本案各方当事人没有提出新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理本案。上诉人胡佩珊等二人及其共同委托诉讼代理人欧阳楚平、邓清华、被上诉人粤北医院的委托诉讼代理人唐良秋、彭大鸣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
胡佩珊等二人上诉请求：一、撤销一审判决，改判支持胡佩珊等二人一审全部诉讼请求；二、一、二审诉讼费用、鉴定费用、质询费用和律师费用由粤北医院负担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。一审法院作出的判决是以韶关医损鉴【2016】2号医疗损害鉴定意见书为依据，但韶关市医学会并不具有医疗损害鉴定的资质，不能做医疗损害鉴定。韶关医损鉴【2016】2号医疗损害鉴定意见书没有鉴定机构的资质证书，也没有鉴定人员职称证书或执业证书复印件。该医疗损害鉴定意见书不符合现行法律的规定及广东省高级人民法院的指导意见，不能采纳。韶关市医学会与粤北医院存在利害关系，其作出的鉴定意见书不能保证鉴定结果的公正性。二、一审法院程序违法。（一）一审判决认为对医疗损害责任实行的是过错责任原则，但粤北医院并未对死者颅内出血进行举证，理应确认粤北医院有过错，应予赔偿。（二）一审法院无视粤北医院篡改、隐匿病历。1.在住院病历续页2第一行上将“心律不齐”改为“心律绝对不齐”、将“各瓣膜听诊区内未闻及杂音”改为“心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音”，修改后的病历即是说死者的心脏已有病变，死于心脏引起的原因是合理的。粤北医院还篡改死亡病例讨论记录、病程记录。2.隐匿2014年1月2日的心脏超声诊断报告单和出院证，该心脏超声诊断报告单的检查结果显示死者的心脏由重变轻；隐匿了15日-20日的化验结果单，该化验结果单下方还有十几行没打印出来，明显是掩盖其有10天时间没监测INR。死者于2014年1月1日开始服华法林，刚开始监测INR达标，但相隔10天即1月18日测INR为4.86，明显超标。在此期间，死者同时使用其他增强华法林作用的药物，但医院没有及时监测。医生在停用华法林后，没有积极使用对抗华法林副作用的药物，导致死者停服华法林两天后病情突然恶化，这是导致颅内出血最可能的原因。三、粤北医院及其医务人员在对死者的诊疗过程中违反法律法规和相关诊疗规范，存在明显过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。……”的规定，粤北医院应当承担过错。粤北医院错误使用华法林等多种药物，并剥夺了死者及死者家属的知情同意权和选择权。粤北医院使用高风险的治疗方案时，医生不但没有向死者及死者家属介绍，而且对使用华法林后的严重后果只字不提。医生没有告知有出血的情况，加上医院没有发化验单、检查结果单给死者或死者家属，导致死者的INR高到4.86才被检验科发现。根据侵权责任法第五十五条、第五十七条规定，医疗机构应当承担赔偿责任。
粤北医院辩称，相关鉴定机构的鉴定结论证实，粤北医院于本案的医疗行为与患者胡淑燕的死亡结果之间无直接因果关系。粤北医院不应向胡佩珊等二人承担任何法律责任。一审法院尊重事实，适用法律正确，请求驳回胡佩珊等二人的上诉，维持原判。
胡佩珊等二人向一审法院起诉请求：1.粤北医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计628418元；2.返还医疗费27166.69元；3.本案诉讼费由粤北医院负担。
一审法院认定事实：胡佩珊等二人均为胡淑燕的女儿，2013年12月31日，胡淑燕因咳嗽、咳痰至粤北医院呼吸内科住院治疗，入院诊断：肺部感染？心房颤动？乳腺癌术后；子宫切除术后。次日，胡淑燕因心率快转入心血管内科进一步诊疗，转入心血管内科诊断：1、甲亢性心脏病，房颤，心功能II级；2、甲亢；3、××？4、低蛋白血症；5、总胆固醇降低；6、轻度贫血。2014年1月20日因病情恶化转至重症医学科抢救治疗，转入重症医学科诊断：1、呼吸心跳骤停查因：心率失常？心梗？脑血管意外？2、心肺复苏术后；3、心率失常，阵发性房颤，心功能II级；4、心脏瓣膜病，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；5、轻度肺动脉高压；6、Graves病；7、甲亢性心脏病；8、双侧××（白色念珠菌＋支原体）；9、双侧胸腔少量积液；10、肝右叶囊肿；11、低白蛋白血症；12、左乳腺癌切除术后；13、子宫切除术后。2014年1月22日经抢救无效死亡，死亡记录记载死亡原因为：1、心率失常、阵发性心房颤动、心室颤动、心功能Ⅳ级；2、心源性休克；3、电解质紊乱：低钾血症、低钠血症、低钙血症、低氯血症。2014年1月22日，粤北医院向胡佩珊等二人发出《尸体解剖知情同意书》，内容为：“……如果患者家属对患者的诊治和死因有异议，应该进行尸体解剖，以明确死因和疾病的诊断……”胡佩珊在其上签名确认不同意尸解，并于2014年1月24日自行将胡淑燕火化。另查明，胡佩珊等二人因对胡淑燕的死亡持有异议，于2014年8月20日向粤北医院提出书面投诉，粤北医院于同月27日向胡佩珊等二人作出书面《关于患者胡淑燕家属投诉的答复》，该答复对胡佩珊等二人提出的异议作出了相应的回应，并认为粤北医院的医疗行为符合诊疗常规。之后，胡佩珊等二人与粤北医院就此协商未果，2015年8月19日，胡佩珊等二人诉至一审法院要求解决。在案件审理过程中，胡佩珊等二人向一审法院提交了《医疗过错司法鉴定申请书》，申请就粤北医院对胡淑燕的诊疗行为是否有过错、过错的参与度、诊疗行为与患者死亡是否有因果关系进行医疗过错司法鉴定。一审法院依法委托韶关市中级人民法院摇珠确定的广东经纬司法鉴定所进行鉴定，由于胡淑燕未做死因鉴定，且粤北医院不同意该所根据现有材料并结合医学知识进行分析推断死因，故该所对案件的鉴定不予受理，并于2016年5月26日向一审法院发出《不予受理通知函》。胡佩珊等二人对此持有异议申请继续鉴定，一审法院依法予以准许并依法委托韶关市中级人民法院重新摇珠确定的韶关市医学会进行鉴定，该会于2016年12月23日作出韶关医损鉴【2016】2号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：“综上，粤北人民医院及其医务人员在对胡淑燕的诊疗过程中，没有违反法律法规和诊疗常规，虽存在对使用抗凝药物告知内容不够详细、INR检测不够严谨、应完善部分必要的检查等不足，但临床诊断没有误诊，抢救治疗及时，医方的诊疗行为与患者的死亡无直接因果关系，因此，根据《侵权责任法》的相关规定，本医案不构成医疗损害。”胡佩珊等二人对该鉴定意见持有异议，申请鉴定人出庭接受质询，韶关市医学会依法派出了鉴定人张某、周某出庭接受质询。
一审庭审中，胡佩珊等二人明确死亡赔偿金及丧葬费按照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》中的城镇标准计付并补交了相应的案件受理费。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。根据侵权责任第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，对医疗损害责任实行的是过错责任原则，即由主张医疗机构存在过错的患者证明医疗机构及其医务人员存有过错，及诊疗行为与损害后果间存在因果关系。本案胡佩珊等二人主张粤北医院在对胡淑燕的诊疗过程中存在过错，与胡淑燕的死亡有直接因果关系，一审法院依胡佩珊等二人申请依法委托了由韶关市中级人民法院依法摇珠确定的韶关市医学会对本案进行了鉴定，鉴定结论为医方的诊疗行为与患者的死亡无直接因果关系，本医案不构成医疗损害。胡佩珊等二人虽对该鉴定结论提出异议，但未提交证据足以反驳鉴定结论；同时，鉴定机构亦依胡佩珊等二人申请依法派出鉴定人员出庭接受了质询，故对依法摇珠确定的韶关医学会作出的鉴定意见，一审法院予以采信。因粤北医院的诊疗行为与胡淑燕的死亡无直接因果关系，不符合医疗损害侵权责任的构成要件，故胡佩珊等二人要求粤北医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及返还医疗费的诉讼请求没有事实和法律依据，一审法院依法不予支持。一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条、第一百四十二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2017年2月28日作出（2015）韶武法民一初字第1029号民事判决：驳回胡佩珊、胡佩雯的全部诉讼请求。一审案件受理费10496元，由胡佩珊、胡佩雯负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”的规定，本院仅对胡佩珊等二人上诉请求的有关事实和法律适用进行审查，根据胡佩珊等二人与粤北医院的诉辩，本案争议的焦点是：粤北医院对胡淑燕的诊疗行为是否有过错，与胡淑燕的死亡是否有因果关系。
韶关市医学会于2016年12月23日作出的韶关医损鉴【2016】2号医疗损害鉴定意见书认为，粤北医院及其医务人员在对胡淑燕的诊疗过程中，没有违反法律法规和诊疗常规，医方的诊疗行为与患者的死亡无直接因果关系，本医案不构成医疗损害。根据《广东省高级人民法院关于确定广东法院司法委托入选专业机构（2015年修订）（第二批）的通知》，韶关市医学会可在韶关市开展首次医疗损害鉴定，具有医疗损害鉴定资质。韶关市医学会经本院摇珠确定作为本次医疗损害责任纠纷的鉴定机构，鉴定人员均具有执业证及职称证，鉴定程序合法，鉴定意见书合法有效，本院对此予以确认。胡佩珊等二人提出韶关市医学会没有鉴定资质及鉴定人员没有相关证书的意见无事实依据，本院不予采纳。
胡佩珊等二人提出粤北医院将死者于2014年1月21日所作的心脏超声诊断报告单检查意见中的“心脏：三尖瓣中度关闭不全。二尖瓣轻度关闭不全。……”篡改为“心脏：三尖瓣中度关闭不全。二尖瓣中度关闭不全。……”，将死者的住院病历续页中的“心率不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。”篡改为“心率绝对不齐，S1强弱不等，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。”对此，粤北医院解释：（一）对心脏超声诊断报告的修改是按照患者的病情描述而作出。根据检查所见，左房内见中度二尖瓣返流束，返流面积约5.8m2。右房内见轻度三尖瓣返流束。因此，粤北医院修改此项病历不属于篡改。（二）对住院病历续页的修改是因为心血管内科医生使用术语比呼吸内科医生更专业，以及根据《广东省病历书写与管理规范》第八条第四项“正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。”的规定而作出。本院认为，粤北医院对心脏超声诊断报告修改的解释有事实依据，本院予以采信。粤北医院对住院病历续页修改的解释并不完全符合规定，因为粤北医院医务人员对病历内容作出的修改没有留下修改痕迹，也没有签名。但结合粤北医院向韶关市医学会提交的送检材料中的死亡病例讨论记录、2014年1月20日病程记录、2014年1月21日会诊答复、死亡记录等材料也有记录到心率不齐、心尖部未闻及病理性杂音或各瓣膜听诊区未闻及杂音等情况，韶关市医学会鉴定人员应可以据此作出判断，因此，胡佩珊等二人提出粤北医院篡改病历的理由不充分，本院不予采纳。
胡佩珊等二人提出粤北医院隐匿部分病历资料，对此，粤北医院解释：其工作人员由于工作疏忽没有仔细核对提交给一审法院的送检材料，但之后在鉴定前已按要求向一审法院补齐送检材料。经查，一审法院于2015年10月29日组织医患双方对对方提交的送检材料予以明确，胡佩珊等二人提交了包括胡淑燕2014年1月2日所做的心脏超声诊断报告单，2014年1月15日-20日的检验报告单在内的材料。一审法院后于2016年5月26日开庭审理该案，粤北医院承认提交的病历有遗漏。一审法院于2016年11月15日再次组织医患双方对对方提交的送检材料进行质证，粤北医院提交了包括心脏超声诊断报告单两份及检查报告单6页在内的资料，胡佩珊等二人对粤北医院提交的材料未提出异议。韶关医损鉴【2016】2号医疗损害鉴定意见书也载明，粤北医院在住院病历以外另提交了检验报告单6页及心脏超声诊断报告单一份。上述情况可见，粤北医院称在鉴定前已按要求向一审法院补齐送检材料的解释与事实相符，而胡佩珊等二人亦未对最终确定送检的材料提出异议，因此，胡佩珊等二人提出粤北医院隐匿病历资料的理由不成立，本院不予采纳。
根据韶关市医学会于2016年12月23日作出的韶关医损鉴【2016】2号医疗损害鉴定意见书，粤北医院及其医务人员在对胡淑燕的诊疗过程中，没有违反法律法规和诊疗常规，医方的诊疗行为与患者的死亡无直接因果关系，现有证据不能证明粤北医院及其医务人员有过错，其诊疗行为与胡淑燕的死亡有因果关系，故根据侵权责任法第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，胡佩珊等二人要求粤北医院承担赔偿责任于法无据，一审法院驳回胡佩珊等二人的诉讼请求正确，本院予以维持。
综上所述，胡佩珊等二人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10496元，由胡佩珊、胡佩雯负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘 茜
审判员 邓小华
审判员 黄颖红
二〇一七年八月一日
书记员 李 娟