辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）大民一终字第01493号
上诉人（原审原告）：戴华，农民。
上诉人（原审原告）：刘帅，农民。
上诉人（原审原告）：刘沁格。
法定代理人：戴华，农民。
上诉人（原审原告）：刘春富，农民。
上诉人（原审原告）：吴连琴，农民。
上述五上诉人共同委托代理人：刘盛智。
上述五上诉人共同委托代理人：宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区中山路***号。
法定代表人：赵作伟，院长。
委托代理人：李巍，该医院职员。
委托代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。
上诉人戴华、刘帅、刘沁格、刘春富、吴连琴××与上诉人大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2014）沙民初字第375号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人戴华、刘帅、吴连琴、刘沁格、刘春富共同的委托代理人刘盛智、宋中清并戴华、刘帅、吴连琴本人，上诉人大连医科大学附属第二医院委托代理人李巍、包运东均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
一审五原告戴华、刘帅、刘沁格、刘春富、吴连琴共同诉称，患者刘盛波××车祸致头部外伤，于2013年10月8日22时入住瓦房店市中心医院神经外科病房抢救，10月9日22时出院转上级医院即被告医院。10月10日0时，被告收患者入住急诊ICU后，于1时30分下病危通知书，后又分别于10月19日和25日两次下病危通知书。被告急诊ICU明知患××人，病情危重，超出自己科室诊治能力，多次请神经外科会诊却不予转科，又不向患方告知，不提供三甲医院诊疗水平的服务。患者多次不能配合吸痰，被告没有及时给予呼吸机辅助呼吸，致使患者长时间不稳定处于低血压、低氧分压状态，直至10月19日1时才给予气管插管。入院一星期，10月17日经CT诊断发生脑梗塞。××患者发生血压下降、呼吸困难、面色紫绀、血氧饱和度测不出等，被告予以心肺复苏术大抢救，患者中枢神经系统缺血缺氧时间长达50分钟。患者经X线、CT等诊断，不存在胸部骨折等明显损伤、不存在外伤性脑梗，被告故意掩盖其治疗违法违规的事实，错误诊断外伤性脑梗等。在急诊ICU治疗期间，被告不负责任的诊疗护理行为××患者患褥疮。至11月23日被告急诊ICU才将患者转入神经外科ICU，由被告开始担负医疗费给予治疗。患××情曾好转，被告给予转出ICU后，又置过敏体质于不顾，输入致其过敏的白蛋白，再次加害患者，致使患者于2014年8月8日失去生命，被告未及时告知尸检。原告亲属复印病历后发现被告有××情、××历等。
经尸检鉴定及医疗过错司法鉴定，从专业技术层面证实了我方对被告医疗行为违法、病历行为违法的指称。但司法鉴定中的××果关系认定与案件争议事项没有直接关联性，也与原告主张的确认被告医疗行为违法、病历行为违法不是一回事。被告严重的违规和违法过错行为××患者的健康权和生命权，给原告造成了精神上和经济上的损失，被告存在篡改××历的违法行为，理应承担全部的民事责任。为此请求判令被告按照100%责任比例赔偿原告死亡赔偿金671820元、丧葬费25975.50元、医疗费256872.2元（其中含已缴纳住院押金218000元、门诊医疗费950.2元、血费13600元、购买白蛋白13050元、住院餐费6000元、购买蛋白粉5272元）、住院伙食补助费15150元、护理费97582.97元、被赡养人生活费11773.33元、被抚养人生活费61810元、交通费15000元、鉴定费15000元、精神抚慰金20万元。
一审被告大连医科大学附属第二医院辩称，患者刘盛波××“车祸伤伴意识障碍28小时”，于2013年10月10日晚由瓦房店中心医院转来我院救治。我院急诊查体并行头、胸、腹部CT检查后收入急诊ICU予以重症监护，持续心电、血压和指脉氧检测，吸氧、留置导尿，脱水降颅压、营养脑神经、补液、升压、抗感染等救治措施，同时请脑外科、眼科、耳鼻喉、颌面外科等科室会诊，诊断为“车祸伤、闭合性颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、头皮裂伤、低血容量及感染性休克、右眼眶骨折、右侧上颌窦前壁内壁外壁骨折、右侧上颌窦积液、右颧骨骨折、右上颌骨额突骨折”，共同制定救治方案，给予相应治疗。2013年10月19日0：55突发呼吸困难、面色紫绀、血压60／30mmHg、心率40次／分并进行性下降、血氧饱和度测不出、双瞳孔等大直径4mm、对光反射消失，予以紧急心肺复苏，气管插管，接呼吸机机械通气治疗。加强气道管理，胃肠减压，脑保护等积极救治措施。××患者持续出现抽搐，请癫痫中心会诊，予以相应治疗控制抽搐，患者逐渐恢复自主呼吸。头部CT提示脑水肿，予以加强脱水降颅压治疗。患者痰量多，体温进一步升高，复查胸部CT诊断为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症、Ⅰ型呼衰，予以加强抗感染治疗。患者感染逐渐控制，呼衰得以纠正，停用呼吸机并行气管切开，加强气道管理。经家属同意，于2013年11月21日再次请脑外科会诊后转入脑外科进一步治疗。2013年12月25日晚××感染加重、呼吸衰竭再次转回ICU救治。2014年8月8日晨7：19，患者心率突然下降、监护示HR56次／分、R14次／分、BP82／50mmHg、指脉氧54%，立即给予抢救以及药物运用。但至08：52监护示无自主呼吸、心跳，血压为0，宣布临床死亡。
刘盛波系××车祸致病情危重，预后差，病情变化快，在入院当时医院即有所预见，以口头和书面告知患方，履行了告知义务。患者来院时神志处于昏迷状态，无脑疝，不具备急诊手术指征，且血压低，生命体征不平稳，具有入住ICU指征，经与家属沟通，家属同意并签字后收入急诊ICU救治，住院期间多次请相关科室会诊共同拟定治疗方案，病情平稳后又联系转入脑外科病房进一步治疗，整个过程符合医疗常规和流程，不存在违规现象。患者48岁，无动脉硬化史及脑梗脑出血史，神志好转时曾表现为右上下肢肌力下降，感觉异常，经专科会诊考虑为外伤性脑梗塞，不存在误诊，且经相应治疗后复查颅脑CT示原有病灶明显好转，证实诊断正确、治疗有效。患××情重，免疫力差，血红蛋白低，重度颅脑损伤，长时间卧床，加之过敏等××素，虽已加强了护理，但褥疮仍然难以避免。患者死亡是××车祸致重度颅脑损伤、肺挫伤、重症肺炎、呼衰等××素造成，而非医疗所致。患者10月18日晚血氧饱和度一直在90%以上，且无法配合，故权衡利弊，当时并非应用呼吸机的最佳时机。××患××情，多次请相关专科会诊，并拟定适合的治疗方案，是我院综合救治水平的体现，而非急诊ICU一个科室的水平。
病志时间修改为笔误后涂改，但未双横线划掉，欠规范，易引起歧义，但不影响对患者的诊治，与患者的死亡结果间没有××果关系。按照电子病历规范，大病志的补充诊断不需要医生手签。
被告在对患者的诊治中，已经尽到充分的注意义务，同时充分尊重患者及家属的知情权。在住院期间反复与家属口头和书面告知病情和预后。被告的诊疗行为完全遵守国家卫生法律法规和医疗护理常规，不存在过错，与患者死亡之间不存在××果关系。司法鉴定人员缺乏基本的临床经验，对于责任的认定和病历的分析脱离临床实际，××此对于确定我院的责任不予认可。原告主张的死亡赔偿金应按照农村标准计算；××患者住院一直在ICU病房，主张护理费用不合理；认可已缴纳的住院押金、购买白蛋白、血费、门诊医疗费属于合理医疗费，但原告尚欠住院医疗费965409.05元应予补缴。患者住院期间缴纳的伙食费和自行购买蛋白粉与另行主张的住院伙食补助费重复计算；殡葬花费1100元应包含在丧葬费内；原告主张的交通费合理人数应为1至2人；××患者日用品的费用不属合理花费；精神抚慰金的数额明显过高。对原告主张的丧葬费、住院伙食补助费、被赡养人生活费、被抚养人生活费的计算标准无异议。不同意原告要求被告按照全部责任赔偿的诉讼请求，同意按照被告应承担的过错责任比例赔偿原告的合理损失。
一审法院经审理查明，患者刘盛波××“车祸伤伴意识障碍28小时”，于2013年10月10日晚由瓦房店市中心医院转来被告大连医科大学附属第二医院救治。入院后行各项检查，诊断为：1.车祸伤：闭合性颅脑损伤，脑挫裂伤，头皮裂伤、颌面部、双手软组织挫伤；2.脑出血？：左侧基底节区；3.右颧弓、右眼眶外侧壁、右侧上颌窦壁骨折。医院制定诊疗计划，收入急诊ICU予以重症监护。××刘盛波病情危重，预后差，死亡率高，已向家属交待病情。2013年11月20日刘盛波从急诊ICU转入神经外科ICU继续治疗，12月23日××患××区，12月25日晚××刘盛波存在Ⅱ型呼衰，再次转入ICU治疗。2014年8月8日刘盛波死亡。刘盛波家属已支付门诊医疗费950.2元、住院医疗费218000元（实际发生1183409.05元）、血费13600元、购买白蛋白13050元、购买蛋白粉5272元、住院餐费6000元、购买住院所需尿不湿等日用品花费3970元、殡葬费用1100元、交通费15000元、鉴定费15000元。
辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所出具辽病（2014）病鉴字第14084号法医司法鉴定意见：刘盛波符合系××左颅中凹颅骨骨折、脑挫裂伤、脑水肿、液化、继发肺泡上皮损伤、褥疮形成、恶病质和DIC（趋势）等，致脑、肺、心等全身多脏器功能衰竭死亡。
本案在审理过程中，原告提请司法鉴定以确认被告的诊疗行为××患者损害后果间是否存在××果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年4月24日出具（2014）临鉴字第429号法医学鉴定意见：大连医科大学附属××患者刘盛波的诊疗过程中存在医疗过错，本次鉴定认为××患者刘盛波死亡结果之间的××果关系程度，从法医学技术评价立场分析介于轻微～次要××果关系程度之间范围。
患者刘盛波生于1966年10月18日，死亡时年满47周岁，系辽宁省瓦房店市农业家庭人口，瓦房店奥坤轴承有限公司法定代表人刘家坤、该厂生产厂长宫元宏、该厂锻造车间备料工王保军均证实刘盛波生前为该厂锻造车间大班班长。刘盛波妻子戴华、长女刘帅、次女刘沁格、父亲刘春富、母亲吴连琴均为其第一顺序法定继承人。刘帅生于1992年5月16日，父亲去世时已成年；刘沁格生于2008年11月3日，父亲去世时年满4周岁，为瓦房店市农业家庭人口；刘春富生于1942年4月1日，儿子去世时年满72周岁，吴连琴生于1941年2月1日，儿子去世时年满73周岁，父母均为辽宁省瓦房店市祝华办事处张屯村二道沟子屯农民，共育有包括刘盛波在内五名子女。
2014年大连市城镇居民人均可支配收入为33591元，人均消费支出27482元；农村居民人均可支配收入为13547元，人均消费支出8830元。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。××患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。××此被告大连医科大学附属××患者刘盛波所实施的医疗行为是否存在过错是确定其承担民事责任的依据。被告业经北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见确认在对患者的诊疗过程中存在过错且该过错与患者死亡后果间存在××果关系，××此被告应按照相应的责任比例赔偿原告的合理损失。
患者刘盛波原发颅脑损伤严重，一度清醒后××脑梗塞病情再次陷入昏迷，继发肺部感染和肺泡上皮损伤、褥疮和恶病质。被告对其气管切开术的延迟、呼吸道管理的困难，对脑梗塞病情明显后肺部感染具有一定的加重作用；在2013年12月24日输入白蛋白过程中，患××情发展也起到一定不利影响。司法鉴定已对被告在刘盛波入院初期在呼吸道管理方面的措施、运用钙拮抗剂药物方面的不足以及输注白蛋白缺乏知情告知方面的过错予以认定。原告庭审中亦未能就患方曾极力反对输注白蛋白以及患者曾转为苏醒提供相应证据予以佐证，且病历中多次记载患方配合医疗行为的依从性差，对临床治疗效果确有不利影响。××此，原告主张被告承担全部过错责任一审法院不能予以支持。综上考量并结合鉴定结论，以被告承担30%的过错责任比例为宜。××患者受到损害依法应当承担侵权损害赔偿责任，××此原告请求确认被告医疗行为违法、病历行为违法的主张，一审法院不予认定。
被告对原告主张的丧葬费、住院伙食补助费、被赡养人生活费、被抚养人生活费、鉴定费无异议，一审法院予以照准。
关于死亡赔偿金，刘盛波虽系农业户籍，但经济来源于其在瓦房店奥坤轴承有限公司所从事锻造工作所取得的劳动收入，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条的规定，其死亡赔偿金的标准应依据2014年度大连市城镇居民人均可支配收入计算。
关于医疗费用，原告已支付的门诊医疗费950.2元、住院医疗费218000元（实际发生1183409.05元）、血费13600元、购买白蛋白13050元为合理花费，上述费用合计245600.2元。原告主张的购买蛋白粉5272元、住院餐费6000元××与另行主张的住院伙食补助费重复计算，故不予支持。有关刘盛波拖欠的住院医疗费，被告可另行向相关义务人主张权益，本案中不予折扣。
关于护理费，患者刘盛波在被告处住院期间始终入住ICU重症监护病房，由被告医护人员全程陪护，××此原告的该项主张不予支持。
关于殡葬花费1100元，也与原告另行主张的丧葬费用重复计算，××此不予支持。
原告主张交通费15000元，原告提供的火车票据349张、长途客车及保险票据42张、公交车票据62张、出租车票据13张总金额超过15000元，其中刘盛波父母、妻女及同胞兄弟姐妹发生于刘盛波住院期间往返医院及住处所需，虽××入住ICU不需家人陪护，但家人探望、与院方沟通等尚属合理。票据中刘佳、李雨芳、马廷跃、宋明霞、李芝强、戴龙、戴戬、戴平、王永军、李壮壮并非刘盛波家人或同胞兄弟姐妹，所发生的交通费327元不属合理费用。
原告主张购买住院所需日用品费3970元，刘盛波住院期间确实所需尿不湿、护理床垫、湿巾、卫生纸等生活必需品，该笔花费为合理。但原告提供的59张票据中未有收款单位印章的手写白条4张金额205元、超市购买食品收据3张金额264.3元不属合理费用。
原告主张精神抚慰金过高，考虑被告的过错以赔偿3万元为宜。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、二十八条、二十九条、三十条的规定，判决如下：
一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告戴华、刘帅、刘沁格、刘春富、吴连琴医疗费73680.06元（245600.2元×30%）；
二、被告赔偿五原告住院伙食补助费4545元（50元×303天×30%）；
三、被告赔偿五原告交通费4401.9元［（15000元-327元）×30%］；
四、被告赔偿五原告购买住院所需日用品费1050.21元［（3970元-205元-264.3元）×30%］；
五、被告赔偿五原告丧葬费7792.65元（25975.5元×30%）；
六、被告赔偿五原告死亡赔偿金201546元（33591元×20年×30%）；
七、被告赔偿原告刘沁格被抚养人生活费18543元［（8830元×14年÷2人）×30%］；
八、被告赔偿原告刘春富、吴连琴被赡养人生活费4238.4元［（8830元×8年÷5人）×30%］；
九、被告赔偿五原告鉴定费4500元（15000元×30%）；
九、被告赔偿五原告精神抚慰金30000元；
十、驳回五原告的其他诉讼请求。
案件受理费26260元（原告已预交），由原告负担18380元、被告负担7880元。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。
一审宣判后，原、被告双方均不服一审判决，分别向本院提起上诉。
上诉人戴华、刘帅、刘春富、吴连琴、刘沁格的上诉请求为：请求依法撤销原判决第十项（驳回原告其他诉讼请求），变更原判决第一项至第九项，查清事实后，改判全面支持我方原审诉讼请求1323041.80元。事实与理由：一、原判决认定事实错误、适用法律错误、违反法定程序，本案为医疗违法（含病例违法）赔偿之诉，并非医疗过错赔偿之诉；二、原判决认定基本事实错误，脱离了法院的审判职责，违反法定程序，漏判医疗行为违法责任，实质判决了医疗机构的违法行为零责任；三、原判决认定证据错误，违背鉴定人的声明，没有对法医学技术分析意见进行法律解读与判决，违反法定程序。四、原判决适用法律错误，不应适用医疗过错责任条款。综上，原审判决认定事实不清，认定事实错误，适用法律错误，违反法定程序，特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条之规定提起上诉，请按照《民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第（三）项之规定，撤销原判，查清事实后改判全面支持我方的原审诉讼请求。
上诉人大连医科大学附属第二医院的上诉请求为：一、请求变更原审判决第六款，死亡赔偿金按农村居民标准计算；二、请求变更原审判决中上诉人应承担责任比例为15%。事实与理由：第一、原审认定事实错误、适用法律不当。第一、患者刘盛波系瓦房店市祝华办事处张屯村二道沟子屯农民，其在农村居住并生活的事实十分清楚，一审法院计算死亡赔偿金，按照城市标准计算明显不当；第二、一审确定上诉人承担30%责任比例显失公平，本案患者系一重度交通事故致伤害，转来时即病情危重，相关鉴定人员认为医院承担的责任比例，介于轻微与次要之间，应该按照20%左右的比例处理赔偿相关事宜，但司法鉴定不是判决，应由法院审理并合理确定责任比例。综上请求二审法院及时审理，查清事实正确适用法律，支持上诉人的诉讼请求。
二审认定的事实与一审查明的事实相一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案确定大连医科大学附属第二医院应否承担责任及承担责任大小，关键是××患者刘盛波的诊疗活动中是否存在过错、过错与损害后果之间的××果关系程度。
上诉人戴华、刘帅、刘春富、吴连琴、刘沁格主张大连医科大学附属××刘盛波的诊疗过程中，存在医疗行为违法、病历行为违法，侵害患者知情同意权，不提供符合其诊疗水平的服务。违反科室会诊、转科制度、首诊医师负责制，不提供符合其水平的服务，医院××历，违反了《医疗机构病历管理规定》第五条、第十九条第一款、《电子病历基本规范（试行）》第三十二条的规定。本院认为，基于医疗行为具有未知性、特异性和专业性等特点，医疗过程中医护人员基于自身专业知识、临床经验所实施的诊疗措施会××人、××病而有所差异，是否存在误诊、救治措施是否及时得当、病历是否完备均非民事侵权责任的当然构成要件，只有××医务人员未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成的误诊，才会××医务人员存在法律规定的过错而产生医疗侵权责任。该义务当以该医疗技术领域一名普通医生所具有的一般的技术、知识和一般的注意程度作为标准。其施治行为的合理性及合法性应由同样具备丰富临床经验且具备资质的专业鉴定人员予以判断。五上诉人所称的大连医科大学附属第二医院存在未及时转诊、未履行告知义务、贻误手术时机、违反诊疗规范和病历管理制度等行为均系判断诊疗行为是否存在过错的考量××素，而非独立于医疗过错判定的独立鉴定事项，本案中大连医科大学附属××患者损害后果间是否存在××果关系，已由北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定并出具鉴定意见书，本院予以确认。五上诉人上诉请求中所称的医疗违法及病历违法等情节均未被鉴定机构确认，五上诉人亦无充分证据证实其主张，故本院对其上诉请求，不予支持。
上诉人大连医科大学附属第二医院主张应按照15%认定其责任比例，其医疗过错程度已经司法鉴定，鉴定意见认为××患者刘盛波死亡结果之间的××果关系程度，从法医学技术评价立场分析介于轻微～次要××果关系程度之间范围，一审法院认定医院承担30%的责任比例并无不当。上诉人医大二院主张死亡赔偿金应按照农村标准计算，刘盛波虽系农业户籍，但其具有稳定工作，多年从事锻造工作取得的劳动收入，一审法院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条按照城镇标准计算死亡赔偿金并无不当。上诉人大连医科大学附属第二医院的主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费52520元（上诉人吴连琴已预交26260元，上诉人大连医科大学附属第二医院已预交26260元），由上诉人戴华、刘帅、刘春富、吴连琴、刘沁格共同负担26260元，上诉人大连医科大学附属第二医院负担26260元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 彬
审 判 员 刘 杰
代理审判员 王鹏程
二〇一五年十月二十二日
书 记 员 陈彩虹