河北省张家口市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀07民终第147号上诉人（原审被告）：渤海财产保险股份有限公司张家口中心支公司，住所地：张家口市桥东区胜利北路30号平安办公大厦9楼。组织机构代码证号：67321130-4。法定代表人：刘利平，该公司总经理。委托代理人：周飞，该公司员工。被上诉人（原审原告）：董合勇,男，1971年9月2日出生，汉族，现住怀来县。委托代理人：李春林，男，1978年8月21日出生，汉族，现住张家口市怀来县。上诉人渤海财产保险股份有限公司张家口中心支公司（以下简称渤海公司张家口支公司）因与被上诉人董合勇人身保险合同纠纷一案，不服河北省怀来县法院（2015）怀商初字第28号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理本案，上诉人渤海保险公司张家口中心支公司的委托代理人周飞、被上诉人董合勇的委托代理人李春林到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。董合勇在一审中诉称，2013年12月原告通过购买“渤海e通卡－个人款F”保险卡的方式向被告投保了两份人身意外险（每份100元），并向被告职员现场进行注册。根据保险卡显示，该保险期限为一年，身故、残疾、烫伤保险金为60000元，意外伤害医疗保险金为20000元，意外伤害住院津贴保险金30元/天。2014年1月4日原告在怀来县沙城镇化工厂工作时，被机器砸伤左下肢后住院治疗。经怀来县司法医学中心鉴定，原告构成十级伤残。现被告拒不承担保险责任。无奈，只能向人民法院提起诉讼，要求被告按约定支付保险金45128.86元。渤海保险公司张家口中心支公司在一审中辩称，1、对原告发生意外的真实性不持异议，对原告提供的医院病历复印件上没有医院相关公章等印记对其真实性有异议。2、原告声称投保时我公司没有说明具体条款及内容，对此我公司不予认可，我公司向原告已尽到告知义务。3、原告声称其单位是回收废旧轮胎的，并且也加工。原告的回答很明确断定原告是属于橡胶业中的废胶处理再生的工作。根据原告出险当年的职业类别表即：《2014年版职业分类表》大类0507塑胶橡胶业行业050702塑胶生产中050702001中的废胶再生工属于4类职业，根据条款特别约定第1条因工作原因出险时，若被保险人职业确定认为4类职业的，理赔时各项保险责任以原对应的保险金额的60%为保险金额赔偿。4、原告出具了怀来县司法鉴定中心司法鉴定意见书，经我公司当庭质证，首先，我公司认为鉴定程序不合理，伤者鉴定时并未通知被告。其次，我公司承保的是《人身意外伤害保险》，并不是工伤保险，所以原告拿着工伤鉴定结果要求我公司赔付，完全不合理，与事实不符。同时，根据{2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》}原告的伤情完全达不到10级伤残，故我公司对原告的伤残赔偿金不予以赔偿。5、原告代理人与原告的关系，当庭向原告代理人询问，其代理人声称是原告的同事，而且经我公司实际了解原告与代理人实际为雇员雇主关系，并且代理人（雇主）已向董合勇进行了赔偿。要求原告提供其单位的营业执照及其法人身份证件。综上所述，在核实原告证据的真实性后，如果属实我公司只在医疗费和住院津贴两项限额内，根据保险责任及其相关免责条款及特别约定负责赔偿。一审法院经审理查明，原告向被告投保了“渤海e通卡－个人款F”保险卡两份（每份100元）。根据保险卡显示，该保险期限为一年，身故、残疾、烫伤保险金为60000元，意外伤害医疗保险金为20000元，意外伤害住院津贴保险金30元/天。2014年1月4日原告在怀来县沙城镇化工厂工作时，被机器砸伤左下肢后住院治疗，共花费治疗费6804.86元。原告经怀来司法医学鉴定中心鉴定评为十级伤残，鉴定费800元。原告诉至法院，请求判令被告按保险合同约定支付保险金45128.86元。一审法院认为，原告向被告投保渤海e通卡保险是双方的真实意思表示，属有效合同，被告应依约履行赔付义务。本案中，原告自己支付治疗费6804.86元，小于意外伤害医疗费用限额20000元，被告应在保险限额内予以赔付。意外伤害住院津贴保险金30元/天×18天×2份＝1080元，被告应予以给付。意外伤害保险金额的赔付，原告认为，应依据《最高人民法院关于人身损害赔偿若干问题的司法解释》计算原告的伤残赔偿金，即9102元（上年度农民人均收入）×20年×10%（伤残等级系数）×2份=36408元，该伤残赔偿金小于意外伤害保险限额60000元×2份=120000，被告应在保险限额内全额赔付。被告认为应依据保险合同约定，根据《人身保险伤残评定标准》的规定给付伤残赔偿金。一审法院认为《人身保险伤残评定标准》约定了伤残程度和比例赔付，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告未提供证据证明，向原告对《人身保险伤残评定标准》作出提示或者明确说明，故该条款不产生效力。综上，被告应支付原告治疗费6804.86元，鉴定费800元，意外伤害住院津贴保险金1080元，伤残赔偿金36408元，共计45092.86元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：被告渤海财产保险股份有限公司张家口中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告董合勇保险金45092.86元。渤海保险公司张家口中心支公司不服一审法院判决，上诉称，一审法院审理事实不清，适用法律不当，相关证据不足，鉴定程序不合理，为了维护其合法权益，请求二审法院查明本案事实，重新审理董合勇与渤海保险公司张家口中心支公司的人身保险合同纠纷一案中的伤残赔偿金36408元。董合勇辩称，请求维持一审判决。庭审中，渤海公司张家口支公司提交证据，卡单激活流程图一份，证明投保人在激活过程中渤海公司张家口支公司已经尽到提示义务。该证据在一审中曾进行说明，但未出示。董合勇对此表示不认可，卡单的激活并非由其本人所操作，是代办人办理完成之后告知其已经办理完毕，董合勇本人并未见到所谓的提示告知内容。经评议认为，该证据不能证明激活卡单系董合勇本人操作并查阅相关提示，对该证据不予确认。本院经审理查明事实与一审法院经审理查明事实一致。本院认为，被上诉人董合勇向上诉人渤海公司张家口支公司投保的渤海e通卡保险系双方当事人的真实意思表示，双方形成的保险合同依法成立并生效，上诉人应当依照合同约定履行赔付义务。上诉人渤海公司张家口支公司认为卡单背后明确注明了赔付标准，且在激活流程中已经将注意事项明确告知，履行了对格式条款的告知义务，但并未提交相关证据予以证明，对上诉人的该项主张，本院不予支持。被上诉人董合勇经鉴定为十级伤残，上诉人对此表示不认可，认为该鉴定等级过高。但上诉人并未提出重新鉴定的申请，且该鉴定结论为有权机关所作。对于上诉人有关伤残赔偿金的诉讼请求，本院不予支持。综上，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人渤海财产保险股份有限公司张家口中心支公司的上诉理由不成立。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费710元，由上诉人渤海财产保险股份有限公司张家口中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 悦代理审判员  姜建龙代理审判员  闫 格二〇一六年二月二十六日书 记 员  宋 力