云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云01民终6640号上诉人（原审原告）：宁鹏，男，1946年8月3日出生，汉族，住云南省昆明市宜良县。上诉人（原审原告）：宁骐，男，1949年4月1日出生，汉族，住云南省昆明市西山区。上诉人（原审原告）：宁含艳，女，1957年3月30日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区。上诉人（原审原告）：董翠兰，女，1932年9月2日出生，汉族，住云南省昆明市西山区。四上诉人共同委托诉讼代理人：郭纪昕，云南天之泰律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审被告）：云南省第二人民医院，住所地：昆明市青年路***号。法定代表人：韦嘉，院长。委托诉讼代理人：郑晓琴、罗薇，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。上诉人宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰因与被上诉人云南省第二人民医院（以下简称“省二院”）医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初字第1316号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案经双方当事人申请庭外调解扣除审理期限，现已审理终结。宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰上诉请求:撤销一审判决，依法将本案发回重审或改判支持上诉人的一审全部诉讼请求。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。上诉人在一审时提交的的证据足以认定被上诉人在医疗过程中有明显的过错，一审中被上诉人对上诉人提交的证据也予以认可。二审中，上诉人补充上诉事实如下：1、一审中被上诉人提交的住院病历未经质证，该证据未经质证一审法院直接采信属程序错误；2、被上诉人在一审中提供的封存病历不符合证据形式要件，不应被采信。省二院辩称，1、本案鉴定机构所依据的封存病历已经各方当事人确认，一审也询问过当事人是否需要对封存病历进行开封，上诉人明确表示不需要，故本案的整个鉴定过程程序合法；2、本案经鉴定机构作出的鉴定意见，已明确被上诉人的治疗行为与宁文学的死亡无因果关系，故被上诉人不应承担赔偿责任。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰向一审法院起诉请求：1、判令省二院赔偿四原告各项损失350573.73元（其中包括：医疗费132309.73元、死亡赔偿金121495元、丧葬费27184元、住院伙食补助费3000元、护理费4800元、营养费900元、交通费2350元、被扶养人生活费20335元、精神抚慰金20000元）；2、本案诉讼费由省二院承担。一审法院认定事实：1、患者宁文学因左下肢疼痛，发凉三天于2014年1月7日17时入住被告医院治疗，初步诊断为：1、左下肢急性动脉缺血；2、双下肢动脉硬化闭塞症；3、双下肢痛风性关节炎；4、高血压病三级极高危组；5、冠心病，心房纤颤。被告经完善相关检查，给予扩血管、解痉、对症支持等专科治疗。2014年1月9日19:00抢救记录显示：患者15:00突发腹痛，伴有呕吐鲜红色及咖啡渣样物，一般情况差，面色苍白，全腹饱满，中下腹压痛明显，急诊B超和CT检查考虑腹直肌巨大血肿，放射科已报危急值，给予止血、制酸、输血、补液对症支持处理，下病危通知。补充诊断：腹主动脉瘤。2014年1月10日06:20患者下腹部可触及20×12cm包块，请ICU会诊建议速尿缓慢泵入，维持血容量、抗休克治疗；考虑有活动性出血给予输血。2014年1月10日多科会诊后转ICU治疗，专科诊断：1、左下肢急性动脉缺血；2、双下肢动脉硬化闭塞症；3、双下肢痛风性关节炎；4、高血压病三级极高危组；5、冠心病，心房纤颤；6、腹主动脉瘤；7、腹壁巨大血肿，盆腔血肿；8、慢性肾功能衰竭氮质血症期，高钾血症；9、失血性休克。2014年1月17日患者转出ICU治疗。2014年1月30日患者再次转入ICU治疗，于2014年2月6日转出ICU治疗。2014年2月7日患者感全身乏力，伴头昏，纳差……予降压，保护靶器官，营养脑神经对症治疗。2014年2月16日患者转入ICU治疗。2014年2月23日患者突然血压骤降至60/40mmHg，心率骤降至0次/分，立即给予心肺复苏，于21:40临床死亡。2、经原告方申请，昆明市中级人民法院委托昆明法医院司法鉴定中心对省二院的诊疗行为是否存在过错以及患者死亡与被告的医疗行为之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2015年4月17日，昆明法医院司法鉴定中心作出昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC法鉴字第1142号司法鉴定意见书。鉴定意见书分析认为：省二院对被鉴定人医疗行为存在不足，不足之处为：医方对被鉴定人病情变化后病情告知存在不足。而医方对被鉴定人的治疗符合对症治疗原则。被鉴定人患有多种基础疾病，选择保守治疗方案正确，选择扩血管、解痉、活血化瘀治疗符合医疗规范。使用扩血管、祛聚药物治疗本身就具有血管、脏器出血的风险，加之个体差异。更容易出现出血。出血后医方相关措施得当，后期并发症出现，多器官功能衰竭为病情发展所致。因此医方的诊疗行为的不足之处与被鉴定人死亡之间无因果关系。宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰支付鉴定费人民币8600元。3、宁文学生前系云南省可保煤矿干部，董翠兰与宁文学原系夫妻关系，双方育有子女五人：即宁鹏、宁骐、宁含艳、宁锋、宁含儒，其中宁锋、宁含儒已身故。一审法院认为：本案的争议焦点在于省二院对宁文学的死亡是否应该承担相应的民事赔偿责任。一审认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，昆明法医院司法鉴定中心组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故一审法院以此作为本案定责的依据。昆明法医院司法鉴定中心作出的昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC法鉴字第1142号司法鉴定意见书分析认为：省二院对被鉴定人医疗行为存在不足，不足之处为：医方对被鉴定人病情变化后病情告知存在不足。而医方对被鉴定人的治疗符合对症治疗原则。被鉴定人患有多种基础疾病，选择保守治疗方案正确，选择扩血管、解痉、活血化瘀治疗符合医疗规范。使用扩血管、祛聚药物治疗本身就具有血管、脏器出血的风险，加之个体差异。更容易出现出血。出血后医方相关措施得当，后期并发症出现，多器官功能衰竭为病情发展所致。因此医方的诊疗行为的不足之处与被鉴定人死亡之间无因果关系。一审法院认为，根据鉴定中心的鉴定意见，省二院的医疗服务行为存在不足，但该不足之处与宁文学死亡之间无因果关系。因此，宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰诉请省二院承担侵权责任不符合侵权责任的构成要件，宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰的诉请无事实及法律依据，故不予支持。至于宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰所称的鉴定中心使用未经双方认可的病历作为鉴定材料，程序违法的主张，一审法院认为，宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰并未提交相应证据予以证实其上述主张，且经审查，亦未发现鉴定中心在鉴定过程中存在程序违法的情形，故对宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰上述意见不予采信。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：“驳回原告宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰的全部诉讼请求。”案件受理费6559元、鉴定费8600元由宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰承担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。上诉人向本院提交了《知情同意书》一份，欲证实在签署《知情同意书》前，封存病历已被案外人龚成贵私自拆封，龚成贵拆封病历并未经上诉人同意，故封存病历已被私自更改。经质证，被上诉人对《知情同意书》的真实性无异议，但并不能证实上诉人的证明目的，该《知情同意书》恰好能够证实封存病历已经双方确认作为鉴定材料。本院对上诉人提交的证据的真实性予以确认。经二审征询双方当事人对一审法院认定事实的意见，上诉人认为：上诉人提交宁文学的住院病历并未经上诉人质证，并且上诉人并不清楚龚成贵的身份，故鉴定所依据的病历已经被更改。为查明鉴定所依据的病历拆封及封存情况，经本院向上诉人的原代理人云南典卫律师事务所律师廖海燕调查询问，其陈述：廖海燕系本案上诉人一审的原代理人，其参与了宁文学死亡原因的鉴定过程，在2015年3月16日需要对病历进行启封并二次封存时，鉴定机构通知廖海燕启封，因当天有其他工作安排，由廖海燕通知了云南典卫律师事务所的实习律师龚成贵参与启封，其表示龚成贵对于启封病历的真实性、完整性无影响，且当时已将所有的鉴定事项告知过上诉人。经质证，上诉人、被上诉人对本院向廖海燕所作调查询问笔录均无异议，本院对该询问笔录予以采信。对上诉人所提异议，本院将在本院认为部分予以评述。对于双方当事人无异议的其他事实本院予以确认。综合双方当事人的诉辩主张，本案争议焦点为：一、本案鉴定程序是否合法？二、被上诉人是否应对宁文学的死亡承担赔偿责任？本院认为：关于争议焦点一，本案的鉴定程序是否合法。二审中，上诉人认为鉴定所依据的封存病历由案外人私自拆封，且在第二次封存时无上诉人在场，故鉴定程序违法。对此，本院认为，因在2015年3月16日第二次启封及封存病历时，上诉人的委托代理人廖海燕已委派龚成贵参与，且在2015年4月8日上诉人与被上诉人共同签署的《知情同意书》来看，双方确认以2015年3月16日的封存病历进行送检，故应视为上诉人认可病历封存及知晓鉴定程序，故本案鉴定程序合法，一审对昆明法医院司法鉴定中心出具的[2015]LC法鉴字第1142号《法医临床鉴定意见书》予以采信并无不当，本院予以维持，上诉人所提该项异议及上诉主张无事实依据，本院不予采纳。关于争议焦点二，被上诉人是否应对宁文学的死亡承担赔偿责任。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，我国法律对医疗损害责任适用过错责任原则的一般侵权责任，根据侵权法理论，一般侵权责任的责任构成有四个要件，即违法行为、损害事实、因果关系、主观过错。四个要件都具备，才成立一般侵权责任。昆明法医院司法鉴定中心作出的昆明法医院司法鉴定中心[2015]LC法鉴字第1142号司法鉴定意见书已载明：1、医方对宁文学的治疗符合对症治疗原则；2、宁文学患有多种基础疾病，选择保守治疗方案正确，选择扩血管、解痉、活血化瘀治疗符合医疗规范。使用扩血管、怯聚药物治疗本身就具有血管、脏器出血的风险，加之个体差异，更容易出现出血。出血后医方相关措施得当，后期并发症出现，多器官功能衰竭为病情发展所致。因此医方的诊疗行为不足之处与宁文学的死亡之间无因果关系。根据该鉴定意见，宁文学在入院治疗时已属高龄患者且患有多种疾病，虽被上诉人对宁文学在2014年1月9日的病情告知存在不足，但被上诉人后续治疗过程中均向患者家属告知了病情及采取的治疗手段，被上诉人的治疗行为并无不当，上诉人也没有证据证实系被上诉人的诊疗行为导致宁文学的死亡，故宁文学的死亡与被上诉人的诊疗行为并无因果关系，被上诉人实施的诊疗行为符合合理的医疗水平要求。上诉人上诉主张系被上诉人的诊疗行为不当导致宁文学的死亡缺乏事实依据和医学根据，其所提应由被上诉人承担医疗损害侵权责任的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费6559元，上诉人宁鹏、宁骐、宁含艳、董翠兰承担。本判决为终审判决。审判长  邓林春审判员  方 玲审判员  王思予二〇一八年三月二十日书记员  袁 艺