山东省济宁市任城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）任商初字第2130号
原告李保玉，女，1963年12月25日出生，汉族，住山东省济宁市任城区。
委托代理人李宝明（特别授权），山东华运律师事务所律师。
被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，地址：济宁市高新区金宇路北、科苑路西裕林商务楼四楼。
负责人李菲，总经理。
委托代理人张辉磊（一般代理），山东圣和律师事务所律师。
原告李保玉与被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员周宪忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告李保玉的委托代理人李宝明、被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司的委托代理人张辉磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李保玉诉称，2002年1月12日，原告购买被告人寿保险，主险《平安鸿利（751）》、附加险《附加重疾（736）》，保单号：P116700001804157人寿保险一份；同日购买险种为《个人费用99》保单号：HP11670000083962健康保险一份。2013年11月29日原告又购买被告主险《智胜人生（821）》附加长险《智胜重疾（822）》《无忧豁免C（836）》保单号：P110000009278677。2015年5月11日，原告突发泌尿循环不畅疾病，到医院就诊，通过门诊、住院检查（CT、ECT等），确诊为：主动脉夹层、泌尿系感染、高血压、左肾上腺结节、××，遂实施了微创介质手术，住院19天。原告出院后，按照被告的要求，出具理赔必须资料，被告以D110100001580408立案受理，并在2015年7月7日做出理赔决定，以未实施“开胸、开腹”手术为由，对原告患有××“主动脉夹层”的认定不一致，原告对被告理赔决定不服，原告收集相关法院判决提供给被告，并与被告工作人员多次面谈沟通，通过非诉讼途径解决争议，负责此案理赔工作的人员多次向其上级主管部门交涉、申报并说明原告合理诉求，被告对原告所患××的事实认定前后矛盾，说法不一的决定仍没有改变，为维护原告合法权益，特根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《合同法》、《保险法》之规定，请求：1、要求被告按照保险合同的约定承担保险责任，××保险金10万元（根据主险《智胜人生（821）》附加长险《智胜重疾（822）》合同第21页8.2××，其中在第24页有主动脉手术，在保单的第1页载明只要患有××就赔付保险金10万元）；2、要求被告全面、完全履行保险合同承担保险责任，足额给付理赔保险金［按照2002年1月12日购买的主险《平安鸿利（751）》附加险《附加重疾（736）》2万元赔偿金被告已经支付完毕，且在此保单中被告已经认可原告患有××。根据《个人费用99》保单号：HP11670000083962健康保险第2条保险责任应该赔付原告每天住院费30元、每天药费60元；每次住院治疗费赔付500元、检查费500元、护理费100元、特殊检查费1500元、手术费1500元，共计5810元[（30+60）*19天（住院19天）+500+500元+100元+1500+1500]元，而被告只赔付3632.23元，少赔付2177.77元；3、要求被告全面、完全履行保险合同承担保险责任，豁免保费，继续履行保险合同，承担保险责任（根据2013年11月29日《无忧豁免C（836）》保单号：P110000009278677，所豁免的保费为智胜人生的年交保费6000元，《智胜人生（821）》第53页豁免保费2.1）；4、要求被告按照保险合同约定，承担逾期理赔违约金（被告在2015年7月7日做出理赔决定拒赔，根据保险法23条第2款的规定。按10万元金额，自2015年7月7日按同期银行贷款利率计算至实际赔付之日止）；5、诉讼费用由被告承担。
被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，一、原告不符合“主动脉手术”××给付标准，被告不应支付“主动脉手术”××保险金10万元。××保险条款8.2条的规定，××，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生明确诊断。主动脉手术指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。原告实施的主动脉手术未实施“开胸或开腹”，××给付标准。另外根据平安附加智胜人生提前给付重大疾保险条款2.2××保险金规定，××保险金给付条件，××保险金后，主保险合同基本保险金额均应相应比例的减少。二、因原告不符合“主动脉手术”××给付标准，所以按照合同约定，不能豁免保费。三、按照保险合同约定，被告已支付给原告保险金25232.23元，被告已全面履行合同。四、原告要求支付违约金的诉讼请求，没有任何事实和法律依据，被告拒付“主动脉手术”××保险金10万元，是因原告不符合××保险金给付条件，不存在违约，另外保险合同没有约定违约金，保险法也未规定违约金，故原告该项诉讼请求没有依据，不应得到支持。综上所述，原告不符合“主动脉手术”××给付标准，不能豁免保费，被告已支付保险金25232.23元，原告要求违约金没有依据，故请求依法驳回原告诉讼请求。
原告为支持其主张，向本院提交了以下证据：
一、原告身份证复印件，证明：原告的身份信息，印证原告作为被保险人身份合法有效真实。
二、保险合同三份及部分交费收据。保单号分别为P116700001804157、HP11670000083962、P110000009278677。证明：原告购买保险的时间、险种、保险保障，原告按时交纳保险费，保险合同在保险责任期限内，原告向被告索取理赔的合法依据。
三、济宁市第一人民医院住院病历、诊断证明，证明：原告患有主动脉夹层、泌尿系感染、高血压、左肾上腺结节、××，住院治疗19天，对主动脉夹层实施微创介质手术的事实。
四、2015年7月7日被告邮寄给原告的《理赔决定通知书》，证明：被告对原告理赔申请做出的理赔决定，对原告患有××的事实，两份保险，只认定赔付保单号P116700001804157人寿保险××赔付金2万元，对P110000009278677《智胜重疾》及《无忧豁免C》条款约定的××没有认可赔付的事实。
五、原告在天津的献血证，证明：原告身体××符合献血条件与要求，××及不适症的事实。
经质证，被告发表了如下质证意见：对于证据一无异议。对于证据二中的三份保险合同的真实性无异议，但被告认为平安智胜人生终身寿险的条款约定在第21页、24页对主动脉手术的定义进行了明确的约定，应当是开胸或是开腹；在个人费用99条款中在第4、5页对各项应赔付的费用进行了明确的约定，对每次给付的限额也作了约定，原告所理赔的个人费用，被告已经按约定进行了赔付，原告城镇医疗报销的部分已经扣除了，根据99条款第1页第2条的保险责任中有明确的约定，扣除报销的部分按80％赔付；平安鸿利重疾中也约定了主动脉手术的重疾，在该条款中没有明确的约定是开胸或是开腹，因此赔付了2万元。对于证据三的真实性无异议，但被告认为根据本案的记载原告实施的是微创，没有实施开胸或是开腹，因此不符合合同约定的条件，根据城镇医疗统筹费用结算单，证实原告的医疗费已经报销了一部分，按合同约定应当扣除之后再支付80％的保险金。对于证据四的真实性无异议，因原告不符合保险合同约定的条件，因此作出了拒付10万元的决定，其它的均依照合同约定进行了赔付。证据五与本案无关。
被告为支持其主张，向本院提交了以下证据：
一、××保险合同条款、××合同条款各一份。
1、××保险条款证明以下事实：（1）2.2条保险责任××保险金是被保险人经医院诊断初次发生“××”，被告按照收到的××保险金给付申请给付××保险金，本附加险终止。××保险金后，主保险合同基本保险金额均应相应比例的减少。（2）3.1条××保险金申请提供以下证明和资料：①保险合同；②受益人的有效身份证件；××理显微镜检查、××诊断证明书；④所能提供的确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。对提交资料和材料进行了明确约定。(3)8.2条的规定，××，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生明确诊断。主动脉手术指治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、××损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。原告实施的主动脉手术未实施“开胸或开腹”，××给付标准。
2、××保险条款2.1条豁免保险费规定，被保险人经医院（见8.10）诊断初次发生“××“，我们免予收取自本条款约定确诊（见8.11）起保险期间内剩余的各期保险费。因原告不符合重疾标准，故不能豁免保费。豁免保费也只是豁免主险的保费，不豁免附加险的保费。
二、电子投保申请确认书一份。证明：根据电子投保申请确认书第一项内容原告李保玉确认保险公司及公司代理人已经提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投产品条款及说明书已认真阅读、理解并同意遵守。电子投保申请确认书最后原告李保玉本人书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益不确定性”，最后李保玉签字认可。以上内容可以说明被告保险公司对保险条款、合同解除条款及免责条款已经尽到说明告知义务。
三、人身保险投保提示书一份，证明：在人身保险投保提示书第三项“请您详细了解保险合同的条款内容”，在该项内容中已提醒投保人注意保险责任、责任免除、合同解除等条款，原告李保玉本人签字并认可在最后“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了说明。本人对所投保产品条款及产品说明书认真阅读并理解”。原告李保玉签字认可。这表明被告对保险条款尽到说明告知义务。
四、人身险理赔批单一份和快件邮寄单一份。证明：2015年6月份原告曾理赔保险金，经被告公司审核，原告不符合“主动脉手术”××给付标准，故被告公司于2015年7月8日作出了赔付保险金25232.23元，××保险金10万元的决定，并通过快件向原告邮寄了该书面决定书。
经质证，原告对于证据1关于实施的手术办法，被告没有明确的告知，原告患病之后向保险公司进行了住院报案，实施手术前，保险代理人到医院看望原告时也没有告知原告不能实施微创手术，必须实施开胸或开腹才符合理赔条件，当时原告住院手术时也不知道自己符合××，在出院之后才知道，被告没有履行告知的义务，对此原告不予认可。对于证据2、3，原告书写的“本人已阅读保险条款”是按照被告的要求及书写内容进行了抄写，被告并没有向原告履行完全的说明义务，保险代理员只向原告叙述得××，保险公司将给什么保险利益，并没有向原告说明采用什么治疗办法或是手术办法，只是对原告进行了一般性的说明，没有尽到明确完全的说明义务。原告按照被告的要求书写的内容不能证明被告已经尽了明确的说明义务。对于证据4中的金额无异议，但对于被告赔偿的依据及数额有异议，99条款明确的约定，并没有约定扣除原告依法享有的城镇医疗报销或是职工医疗报销，这是原告的个人待遇福利，与原告购买的商业保险无关联性，被告应按实际花费进行赔付。
对上述证据本院认为，原、被告提交的证据均具有客观性、合法性和关联性，对上述证据本院予以采信。
经审理本院认定，2002年1月12日，原告李保玉在被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司处购买《平安鸿利（751）》人寿保险一份，并附加险《附加重疾（736）》（保单号：P116700001804157），主险《平安鸿利（751）》保险金额为1万元，附加险《附加重疾（736）》保险金额为2万元，主险、附加险均为终身险。同日，原告又在被告处购买《个人费用99》健康保险一份（保单号：HP11670000083962），保险期限为一年，档次为一档。《个人住院费用保险（99型）条款》第二条规定，被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围内实际合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊治疗费及住院前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由保险支付80%。该保险条款附表一载明，一档给付限额如下：每天床位费30元、每天药费60元、治疗费500元、护理费100元、检查费500元、特殊治疗费1500元、手术费1500元等。2013年11月29日原告又在被告处购买《智胜人生（821）》人寿险一份，并附加长险《智胜重疾（822）》、《无忧豁免C（836）》、《住院日额07（516）》等（保单号：P110000009278677），其中《智胜重疾（822）》保险金额为10万元，《无忧豁免C（836）》所豁免的保险费为《智胜人生（821）》的年交保险费6000元。2015年5月11日，原告突发泌尿循环不畅疾病，到济宁市第一人民医院就诊，经CT、ECT等检查确诊为：主动脉夹层、泌尿系感染、高血压（2级，极高危）、左肾上腺结节等。2015年5月23日，全麻下行主动脉夹层腔内隔绝术，于2015年5月30日出院，住院19天，共支出医疗费147491.63元。原告出院后向被告提交了理赔材料并提出理赔要求，被告予以立案受理，并在2015年7月7日做出理赔决定，按《个人费用99》给付保险金3632.23元，按《住院日额07（516）》绘付保险金1600元，按《附加重疾（736）》给付保险金2万元，以上共计25232.23元，被告已给付完毕。被告认为原告本次患病治疗不符合《智胜重疾（822）》及《无忧豁免C（836）》条款约定的重疾标准，不予赔付。原告多次交涉无果，诉来本院。
本院认为，依照法律规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。原、被告签订《平安鸿利（751）》、《智胜人生（821）》等主险及附加险均系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。《平安智胜人生终生寿险（万能型）条款》对××所作的定义是××，或初次接受符合下列定义的手术。××或手术应当由专科医生明确诊断。主动脉手术指为治疗主动脉病症，实际实施了开胸或开腹进行的切除、转换、××损主动脉血管的手术。××”的解释属非保险术语。根据原、被告签订的保险合同及保险条款对“××”的定义，原告患有××，××”的范围。保险人限定被保险人治疗疾病采取的诊断方法、治疗的手段（如开胸、开腹）等作为保险金的给付条件，既违背了医学发展规律，亦有悖于保险法的规定，同时也不符合保险合同目的。原告为治疗主动脉疾病，采取了微创的手术方法，减少了患者的痛苦、降低了手术风险和成本。该手术从医学原则、对症施治的实践证明，同样能达到“修补主动脉血管”的目的。从治疗效果上看，该手术方案属于科学的最佳方案。故被告辩解原告未实施开胸、开腹手术不符合给付保险金条件的主张，本院不予支持。本案构成保险事故，被告依照《智胜重疾（822）》保险合同的约定应向原告支付保险金10万元，依照《无忧豁免C（836）》保险合同的约定，应对今后《智胜人生（821）》的保费（年缴费6000元）予以豁免，并继续履行原保险合同。原告投保的《个人费用99》保险为一档的给付标准，原告住院19天，被告应给付保险赔偿金5810元（床位费30元/天×19天、药费60元/天×19天、治疗费500元、护理费100元、检查费500元、特殊治疗费1500元、手术费1500元），该数额不超过保险条款所约定的实际产生治疗费用80%，被告实际支付3632.23元，尚应再支付给原告2177.77元，对原告的该项诉讼请求，本院予以支持。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人未及时履行给付保险义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。被告未及时履行给付保险金的义务，应自2015年7月7日拒赔之日起，承担相应的利息。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第二十三条第一、二款，第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：
一、被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司按《智胜重疾（822）》保险合同赔付原告李保玉××保险金10万元。
二、被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司按《个人费用99》保险合同赔付原告李保玉住院费用2177.77元（总额为5810元扣除被告已支付的3632.23元）
三、被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司按《无忧豁免C（836）》保险合同，对原告李保玉所投保的《智胜人生（821）》未来的保费予以豁免(每年6000元)。
四、上述一、二项合计102177.77元，限被告中国平安人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起五日内履行完毕，同时承担相应利息（以102177.77元为基数，自2015年7月7日起至被告清偿之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2344元，减半收取1172元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审判员 周宪忠
二〇一五年十一月十日
书记员 王秀兰