北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京01民终5862号
上诉人（原审被告）:北京大学首钢医院，住所地北京市石景山区晋元庄路*号。
法定代表人:顾晋，院长。
委托诉讼代理人：高伟，男，北京大学首钢医院职工。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：黄凤成，男，1962年7月29日出生，住河北省迁安市。
被上诉人（原审原告）：黄凤英，女，1969年11月17日出生，住河北省迁安市。
二被上诉人共同监护人：刘敏侠，女，1961年5月10日出生，住河北省迁安市。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：汪旭，北京秉道律师事务所律师。
上诉人北京大学首钢医院（以下简称首钢医院）因与被上诉人黄凤成、黄凤英医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2016）京0107民初696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月25日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
首钢医院上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判首钢医院对黄凤成、黄凤英不承担民事赔偿责任。事实和理由：1、北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见认定首钢医院对患者黄庆仁诊疗过程中存在医疗过错，该鉴定意见违背客观医学规范，依据不足，不应当被作为判案唯一依据；2、我院即使存在告知不足也与患者黄庆仁死亡的损害后果之间无因果关系，患者死亡与家属喂食有直接关系；3、3000元专家会诊费用属于患方与外请专家的协议，未计入我院的医疗费用，不应当由我院予以赔偿。
黄凤成、黄凤英辩称，同意一审判决，不同意首钢医院的上诉请求和理由。我们认为一审法院确定的55%的赔偿比例低了，只不过家里情况不佳，没有上诉。
黄凤成、黄凤英向一审法院起诉请求：判令首钢医院赔偿我方死亡赔偿金286375元、医疗费8490.97元、交通费4636.5元、住院伙食补助费800元、精神损害抚慰金100000元、丧葬费58701元（含墓地费、火化费、火化证费及灵车费）、鉴定费12000元、复印费29元、专家费3000元。
一审法院认定事实：黄庆仁与董桂芝原系夫妻关系，二人生育一子一女，即黄凤成、黄凤英。董桂芝于2007年10月24日死亡，黄庆仁于2015年9月23日死亡。
2015年9月7日，黄庆仁因“间断头晕20余年，加重1周”至首钢医院就诊，入院诊断“椎-基底动脉供血不全、脑梗死、高血压3级，极高危、高脂血症、颈动脉狭窄、高血压性肾功能不全、肾结石”并住院治疗，后于9月17日行“全脑血管造影+左侧椎动脉起始部支架置入术”，术中发生脑栓塞。9月23日早晨家属喂黄庆仁小米粥时，黄庆仁发生窒息经抢救无效后死亡。
黄凤成、黄凤英主张首钢医院存在术前检查不到位、术中操作不当且手术部位与医师口述位置不一致，手术进行一半就停止、术后护士照顾不到位、小米粥是首钢医院让喂的等问题最终导致黄庆仁死亡，并申请对首钢医院是否存在医疗过错、过错行为与死亡结果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。
经摇号，法院委托北京华夏物证鉴定中心进行相关司法鉴定，北京华夏司法鉴定中心以黄凤成、黄凤英不认可被鉴定人黄庆仁死亡原因为由对该案不予受理。经法院询问，黄凤成、黄凤英表示认可被鉴定人黄庆仁死亡原因并要求北京华夏物证鉴定中心继续鉴定，后北京华夏物证鉴定中心以该案件较为复杂，超出该中心技术条件和鉴定能力为由对该案再次不予受理。
黄凤成、黄凤英坚持进行相关鉴定，经黄凤成、黄凤英与首钢医院协商，法院委托北京明正司法鉴定中心进行相关司法鉴定,后北京明正司法鉴定中心作出鉴定意见书，鉴定意见为：首钢医院在对被鉴定人黄庆仁的诊疗过程中存在一定的过错，首钢医院的过错与被鉴定人死亡之间存在部分因果关系，责任程度可考虑为共同。黄凤成、黄凤英交纳鉴定费12000元，首钢医院交纳鉴定费5000元。
该鉴定意见书第五页“关于医方的诊疗行为及过错”部分分析认为首钢医院对黄庆仁初步诊断成立，存在术前告知欠充分、病程记录未见患方签字的告知书，下胃管鼻饲告知欠规范以及未告知有关尸检事宜过错。
该鉴定意见书第五-
六页“关于损害后果、因果关系及关联度（参与度）”部分分析认为被鉴定人黄庆仁死亡原因为误吸导致呼吸循环衰竭而死亡的可能性大，考虑到首钢医院过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身病情等因素认为首钢医院的过错与被鉴定人的死亡之间存在部分因果关系，责任程度可考虑为共同。
双方当事人收到鉴定意见书后，首钢医院对鉴定意见有异议，提出补充质询申请。鉴定人针对首钢医院的质询作出如下答复:
一、关于术前告知欠充分的问题，根据病历记载，首钢医院的术中处理与术前告知不完全一致，术前是否对医疗措施及医疗风险等相关事项交代清楚，充分履行了告知义务并尊重患者的知情、选择权，涉及事实认定，需法庭进一步查明。本次鉴定仅就现有送检材料进行局限性分析，认为首钢医院术前告知欠充分。
二、关于下胃管鼻饲告知欠规范的问题，下胃管鼻饲治疗方式是一种特殊治疗，结合被鉴定人的病情特殊性，应取得黄凤成、黄凤英方书面知情同意，现有送检材料未见黄凤成、黄凤英方签字的病情或治疗的告知书，仅病程记录中有黄凤成、黄凤英方拒绝的记录，对于首钢医院是否充分履行了告知义务以及黄凤成、黄凤英方拒绝的表述是否真实意思的表示，涉及事实认定，需法庭进一步查明。仅从现有送检材料看，首钢医院存在告知规范性不足，如确有不足，可能影响患方对鼻饲重要性等方面的认识和判断，进而采取了不合理或不适宜的选择和处置。
三、关于未告知有关尸检事宜的问题，关于死亡原因有争议的，应采取尸检的方法明确，黄凤成、黄凤英是否对于死亡原因有异议或明确拒绝尸检，仅就送检材料无从得知，需法庭进一步查明。另鉴定人并未认为未行尸检与患者死亡存在一定因果关系。
四、鉴定人并未认为首钢医院的告知不足是被鉴定人死亡的主要原因，否则责任程度不可能是共同。另外，责任程度的认定仅是就现有送检材料，请法庭结合其他客观事实进一步判定本案的民事赔偿责任程度。
黄凤成、黄凤英主张医疗费8490.97元，并提供票据佐证，首钢医院对医疗费数额认可。
黄凤成、黄凤英主张专家费3000元，首钢医院对数额认可，但认为该费用是给宣武医院专家，与首钢医院无关。
黄凤成、黄凤英主张住院伙食补助费800元（16*50）,首钢医院对计算方法认可。
黄凤成、黄凤英主张死亡赔偿金286375元（57275*5），首钢医院对计算标准认可。
黄凤成、黄凤英主张丧葬费58701元（7706*6+墓地费
10900+火化费680+火化证费85+灵车费800），并提供票据佐证，首钢医院对法定标准认可，但主张其他四项费用包含在法定标准之内。
黄凤成、黄凤英主张交通费4636.5元，并提供票据佐证，首钢医院对票据真实性认可，但仅认可黄庆仁住院期间和丧葬期间发生的交通费，对与此无关联部分不认可。
黄凤成、黄凤英主张复印费29元，并提供票据佐证，首钢医院对票据真实性及关联性均不认可，认为该收据无法体现项目内容。
黄凤成、黄凤英另主张精神损害抚慰金100000元及鉴定费12000元,且主张首钢医院对黄庆仁死亡承担全部责任。
经询问，双方当事人均不申请鉴定人出庭作证，均认可黄庆仁死亡原因为误吸导致呼吸循环衰竭而死亡的可能性大。黄凤成、黄凤英另陈述，黄庆仁的父母均早于黄庆仁去世，黄庆仁在董桂芝去世后未再婚。
另查一，2016年度北京市城镇居民人均可支配收入为57275元，2016年度北京市职工月平均工资为7706元。
另查二，首钢医院2015年9月19日病历记录中记载“患者入量不足，建议下胃管鼻饲饮食，患者及家属拒绝，嘱家属为患者加强营养，避免呛咳误吸。…”。
另查三，涉案鉴定意见书第5页“关于医方诊疗行为及过错”部分记载“3.被鉴定人术中发生脑栓塞，属可预见，无法完全避免的并发症，医方立即停止手术并予以改善脑循环、清除氧自由基、扩容等治疗，符合诊疗常规，…”。
上述事实，有住院病案、医疗费票据、交通费票据、鉴定费发票、鉴定意见书以及当事人陈述等证据材料在案佐证。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到相应义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，下胃管鼻饲治疗作为一种特殊治疗措施，首钢医院应及时向患者或其近亲属告知说明情况。结合黄庆仁的术后病情，首钢医院作为专业医疗机构更知晓该治疗措施对黄庆仁病情的影响及必要性，更应及时向黄庆仁或其近亲属充分告知说明，并取得其书面同意，但首钢医院仅在主观病历部分记载黄庆仁及黄凤成、黄凤英对该治疗措施予以拒绝，客观病历部分并无首钢医院向黄庆仁或黄凤成、黄凤英告知说明该治疗措施的书面资料，亦无黄庆仁或黄凤成、黄凤英不同意使用该治疗措施的书面资料，故法院认为首钢医院在该治疗措施的告知说明上存在过错，未尽到相应的告知说明义务。结合住院病案及鉴定意见书关于黄庆仁死亡原因的记载，法院认为首钢医院上述过错与黄庆仁死亡存在因果关系。考虑黄庆仁自身病情及术中发生脑梗塞属于无法完全避免的并发症及黄庆仁死亡抢救等情况，法院认定首钢医院对黄庆仁的死亡承担55%责任。
黄凤成、黄凤英主张医疗费8490.97元，具备票据佐证，法院对该项费用予以确认。黄凤成、黄凤英主张专家费3000元，该项费用与黄庆仁病情相关，应属医疗费性质，且由首钢医院收取转付，并已实际发生，法院对该项数额予以确认。黄凤成、黄凤英主张住院伙食补助费800元（16*50）,法院对此不持异议并对该项数额予以确认。黄凤成、黄凤英主张死亡赔偿金286375元（57275*5）,符合法律规定，法院对该项数额予以确认。黄凤成、黄凤英主张丧葬费58701元（7706*6+墓地费10900+火化费680+火化证费85+灵车费800），因丧葬费已有明确赔偿标准，故法院对该项费用确认为46236元（7706*6），对其他各项费用不予支持。黄凤成、黄凤英主张交通费4636.5元，黄凤成、黄凤英提供的部分票据与本案无关，结合黄凤成、黄凤英的居住情况及办理丧葬事宜等情况，法院对该项费用酌定为2000元。黄凤成、黄凤英主张复印费29元，无事实及法律依据，法院对此不予支持。以上费用共计346901.97元，首钢医院应承担190796.08元（346901.97*55%）。黄凤成、黄凤英主张精神损害抚慰金100000元，综合本案当事人过错程度等情况，法院对该项费用酌定为50000元。以上费用共计240796.08元（190796.08+50000），为合理损失，应由首钢医院赔付。本案鉴定费17000元，综合本案情况法院认为由黄凤成、黄凤英负担7650元，由首钢医院负担9350元为宜。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、十八条之规定，判决如下:一、被告北京大学首钢医院于本判决生效后十五日内赔偿原告黄凤成、黄凤英医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计二十四万零七百九十六元八分；二、驳回原告黄凤成、黄凤英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人未提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。以上事实，有双方当事人陈述在案佐证。
本院认为，本案二审争议焦点在于首钢医院对黄庆仁死亡的损害后果是否应当承担民事赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
就首钢医院对黄庆仁的诊疗行为是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，过错行为与死亡结果之间是否存在因果关系以及参与度问题，法院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定,鉴定意见认为首钢医院在对黄庆仁的诊疗过程中存在告知欠充分等过错，医方的过错与黄庆仁的死亡之间存在部分因果关系，责任程度可考虑为共同。首钢医院对鉴定意见提出异议，鉴定人针对首钢医院的质询逐一进行了说明和答复。虽然首钢医院对鉴定机关的答复意见仍有不赞同意见，但该院未能提供充分有效的证据推翻鉴定意见。综上，本院认为,北京明正司法鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定行为程序合法，鉴定结论依据充分，本院对该鉴定意见的证明力予以确认。
关于北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见书和答复函中涉及的“下胃管鼻饲的告知欠规范”的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到相应义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。下胃管鼻饲的治疗方式，属于一种特殊治疗，首钢医院应当意识到该种治疗方式对黄庆仁病情的影响，及时向黄庆仁或其近亲属履行说明义务，恰当充分地披露对患者决策具有重要作用的信息，使患者及其家属对鼻饲这种治疗方式有充分认识，并取得患方的书面知情同意书。而本案中，首钢医院仅在主观病历中记载黄庆仁及亲属拒绝下胃管鼻饲，客观病历中未见首钢医院向黄庆仁及亲属说明该治疗措施的记载，以及患方签字的病情或者治疗告知书。因此，根据现有证据不能认定首钢医院已经尽到了相应告知说明义务，首钢医院在对下胃管鼻饲这种治疗措施的告知说明上存在过错。而根据相关材料以及鉴定意见书中对黄庆仁死亡原因的记载，可以认定首钢医院医务人员的上述医疗过错与黄庆仁的死亡之间存在因果关系，故首钢医院应当承担赔偿责任。北京明正司法鉴定中心在答复函中亦明确，本次鉴定，该中心并未认为未行尸检与黄庆仁死亡之间有一定因果关系，该答复排除了未行尸检与黄庆仁死亡之间的因果关系。
一审法院参考鉴定意见并综合考虑首钢医院的过错程度、医疗本身存在的风险以及患者黄庆仁自身的病情发展及转归规律等因素，认定首钢医院对黄庆仁的死亡承担55%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。首钢医院的上诉理由，证据不足，本院不予采信。
另外，3000元专家费的发生与黄庆仁的病情相关，属医疗费范畴，该费用由首钢医院医务人员收取转付，故一审法院将该笔费用列入医疗费项下，判决由首钢医院予以赔偿，并无不当，本院予以维持。
综上，首钢医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4912元，由北京大学首钢医院（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 伟
审 判 员 白 云
审 判 员 王国庆
二〇一七年十月十七日
法官助理 唐兴华
书 记 员 刘姊婕