沈阳市和平区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沈和民一初字第00660号
原告韩淑菊，女，汉族，系沈阳市长城钢丝绳厂退休工人。
委托代理人殷晓钧，系辽宁轩鉴律师事务所律师。
原告佟兴国，男，汉族，无职业。
委托代理人殷晓钧，系辽宁轩鉴律师事务所律师。
原告佟兴业，男，汉族，无职业。
委托代理人殷晓钧，系辽宁轩鉴律师事务所律师。
原告佟兴军，男，汉族，无职业。
委托代理人殷晓钧，系辽宁轩鉴律师事务所律师。
原告佟兴林，男，汉族，无职业。
委托代理人殷晓钧，系辽宁轩鉴律师事务所律师。
被告�国医科大学附属第一医院。
法定代表人尚红，系该院院长。
委托代理人姜曼，女，汉族，系该单位法律顾问。
委托代理人于立荣，女，汉族，系该单位工作人员。
被告沈阳维康医院。
法定代表人刘忠臣，系该单位董事长。
委托代理人陈景秋，系辽宁金阳律师事务所律师。
委托代理人王莲，女，汉族，系该单位工作人员。
原告韩淑菊诉被告中国医科大学附属第一医院（以下简称“医大一院”）、被告沈阳维康医院（以下简称“维康医院”）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2014年3月5日立案受理后，审理中，本院依职权追加佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林作为原告参加本案诉讼。本案依法由审判员王金利担任审判长，审判员程丽娟主审，与人民陪审员刘世颜组成合议庭，于2014年6月30日第一次公开开庭进行了审理。原告佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林及五原告的共同委托代理人殷晓钧，被告医大一院的委托代理人姜曼、于立荣，被告维康医院的委托代理人巴信萍、巴靖宇（后该院委托代理人变更为陈景秋、王莲）均到庭参加了诉讼。后本案合议庭组成人员发生变更，由审判员程丽娟担任审判长并主审，与人民陪审员魏彦霞、刘玉洁组成合议庭，于2015年6月16日第二次公开开庭进行了审理，原告佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林及五原告的共同委托代理人殷晓钧，被告医大一院的委托代理人姜曼，被告维康医院的委托代理人陈景秋、王莲均到庭参加了诉讼。本案经合议庭评议后，现已审理终结。
五原告诉称：患者佟振东系原告韩淑菊的配偶，二人育有四子即原告佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林。2012年4月25日，佟振东因偶感不适，前往被告维康医院就诊，被该院以“冠心病”收治住院（仅白天就诊打针）。由于被告维康医院诊断失误、用药不善等原因，佟振东在该院治疗时病情急剧加重，患者入院时神清目明，行走入院，住院三天后该院以无药为由换药，加药治疗，致患者于2012年5月4日突然昏迷。家属立即将患者送入被告医大一院，该院以“脑梗塞”收治入院，在住院中，由于该院环境极差、病房内寒冷等原因（护士故意开窗，导致患者突发高烧等，患者同室患者皆因此大多死亡），加之该院治疗、用药不当，佟振东于2012年5月20日因呼吸循环衰竭在该院病逝。原告认为，患者是出于一种保健性治疗才入院看病的，却不料遇到庸医，误诊、误治，严重失职、不负责任，导致患者不幸亡故，这是原告不能接受的。另外，被告维康医院的病历存在多处删改，经司法鉴定，该病历中医生“丁莉”的签名不是同一人所签。综上，为维护原告的合法权益，现原告诉至法院，请求法院判令二被告连带赔偿原告死亡赔偿金50万元、丧葬费5万元、精神损害抚慰金20万元、鉴定费18，300元，并判令本案诉讼费由二被告承担。
被告医大一院辩称：一、我院的诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在原告所诉治疗不当、用药不当，不应当承担赔偿责任。患者佟振东于2012年4月25日出现右侧肢体无力，到维康医院治疗，5月4日突发右侧肢体无力加重，不能言语转入我院急诊治疗。当天病情加重，出现意识不清入ICU治疗。入院后，经完善相关检查，患者诊断明确：大面积脑梗塞，高血压3级（极高危险组），房颤。我院予以重症监护、改善脑循环、抗血小板、营养神经、降颅压、抗炎、纠正离子紊乱等治疗。入院后患者床头胸片显示：肺内感染，体温波动于37-38℃，我院予以抗感染等相关治疗。患者于5月14日出现痰量增多�体温升高达39℃左右，血氧波动于92-93%，我院给予加强抗炎治疗，并请呼吸、感染等相关科室会诊，予以化痰、雾化、加强抗炎治疗、退热等措施。5月16日向家属交待建议气管切开，但家属拒绝气管切开。5月16日夜间取得家属同意行气管切开术，术后返回监护室。当时情况：Bp66／48mmHg，SaO260%，HR145次／分，予以紧急对症处置（升压，呼吸机辅助通气等治疗）。2012年5月17日至5月18日期间，患者一直存在血压、血氧、心率等生命体征不稳定。2012年5月18日出现瞳孔不等大，左侧D=3.0mm，右侧D=2.5mm，光反应存在。当时考虑患者不除外出现脑疝的情况，向患者家属下达了危重通知书。5月18日-5月20日，经积极对症抢救治疗，患者血压、血氧无明显恢复，最终于2012年5月20日12时死于呼吸循环衰竭。综上，我院的整个诊疗过程完全诊疗护理规范、常规，不存在原告所诉治疗不当、用药不当，不应当承担任何赔偿责任。同时，我院病房大楼是2008年新启用的，ICU为专用抢救危重患者的专用病房，有14张病床，配有专业的医护人员，拥有监护仪、呼吸机、除颤仪、脑电图监护等专业抢救设备，配有中央空调、电气褥等护理支持设备，是我省高水平的神经系统重症监护病房，ICU病房通常为恒温恒湿的，根本不存在原告所诉“住院环境极差、病房内寒冷”等情形。二、原告未完成举证责任。根据《侵权责任法》相关规定，原告应当就我院的医疗行为存在过错以及与患者死亡之间存在因果关系进行举证。本案中，原告并未提供明确证据证明我院的医疗行为存在过错，以及与患者的死亡之间存在因果关系。因此，在原告未完成举证责任的情况下，其要求我院承担赔偿责任没有任何事实依据，不应予以支持。综上，我院认为，患者的患病原因是高龄，基础�病之上出现的大面积脑梗死，属于重症患者，最终死亡是其自身疾病的结果，而非医疗缺陷导致。综上，请求人民法院依法驳回原告关于我院部分的诉讼请求。
被告维康医院辩称：我院的诊疗行为符合相关规程和操作规定，无任何过错。原告应该按照《侵权责任法》相关规定就侵权责任的形成要素（行为、结果、过错、因果关系）举证证明。患者入院以后我院多次向患者及家属交代患者病情严重，又考虑患者年龄较大，且有病史，我院不同意患者每天输液后回家，但是患者及家属强烈要求白天上午点滴药物过后，回家照顾家中老伴及料理家务。我院多次提醒患者病情随时可能发生恶化、心率衰竭、心脏骤停及猝死等危急患者生命的情况，但劝说无效，对不良后果的风险告知有患者和家属的签字为证。关于丁莉的签名，患者在我院治疗时，先由丁莉治疗，后因丁莉工作变动，改为王晶超医生治疗。依据相关规定，住院病历应在患者出院后5日内打印整理，王晶超依照规定整理病历时，由于丁莉因故不在医院，所以由王晶超代替丁莉签名。综上所述，被告认为我院诊治过程无过错，符合诊疗规范，不应承担任何法律责任。
经审理查明：2012年4月25日，患者佟振东（1932年8月出生）以“阵发性心前区疼痛十天”为主诉前往被告维康医院住院治疗，该院现病史记载“患者十天前劳累后出现心前区不适疼痛，每次持续1-2分钟，未服药物，休息后自行缓解，无后背部放射痛，无大汗及呼吸困难；此后上述症状反复出现，为进一步诊治，今就诊于我院门诊，以‘冠心病、心绞痛’收入院……”。2014年4月26日，佟振东在被告维康医院行头部CT平扫检查，影像学报告单意见为“腔隙性脑梗塞？脑萎缩，脑白质轻微脱髓鞘改变？”。2012年5月4日�佟振东在其家属要求下出院，出院时情况为“患者偶感心前区不适，双下肢疲软无力……”，出院诊断为“冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定心绞痛、心功能不全”。2012年5月5日，佟振东转往被告医大一院住院治疗，主诉“右侧肢体无力10天，加重伴语言不能，意识不清1天”，现病史为“患者10天前因劳累出现右侧肢体无力，伴疼痛，于维康医院治疗症状略好转后出院，具体不详；一天前（晚23点）右侧肢体无力加重，有跌倒，不能言语，但意识尚清醒，急来我院急诊行头CT，未见明确出血，急诊按脑梗塞治疗，患者病情加重，出现意识不清，现为进一步诊治入院……”，被告医大一院诊断佟振东患“脑梗塞、高血压病三级（极高危险组）、心律失常：房颤”。2012年5月20日，佟振东因呼吸循环衰竭在被告医大一院死亡。又，原告韩淑菊系患者佟振东配偶，二人生育�子，分别为长子佟兴国、次子佟兴业、三子佟兴军、四子佟兴林。佟振东死亡后，五原告以被告医大一院、维康医院诊疗行为存在过错致使患者死亡为由要求二被告赔偿，因各方未能协商一致，现五原告起诉来院。
另查明，本案审理中，依据原告申请，本院依法委托辽宁大学司法鉴定中心对患者佟振东在被告维康医院的住院病案中“住院病历首页”、“病程记录”中“丁莉”的签名笔迹与“长期医嘱单”中“丁莉”的签名笔迹是否为同一人书写进行司法鉴定，该中心出具了《鉴定意见书》，鉴定意见为：“住院病历首页”中“丁莉”的签名笔迹与“长期医嘱单”中“丁莉”的签名笔迹不是同一人书写，“病程记录”中“丁莉”的签名笔迹与“长期医嘱单”中“丁莉”的签名笔迹不是同一人书写。原告为此支付鉴定费3，000元。
后本院又依据原告申请，依法委托北京明正司法鉴定中心对“二被告的诊疗行为是否有过错，过错与患者佟振东的死亡是否有因果关系及参与度”进行司法鉴定，该中心经鉴定后认为，1、患者2012年4月25日以“阵发性心前区疼痛十天”入住维康医院，入院后医方依据患者主诉、现病史、既往史，结合入院后临床查体情况、心电图及心脏彩超检查结果，初步诊断为“冠心病、心绞痛”是正确的，入院后关于扩冠、改善微循环、降压、抗血小板聚集等对症治疗是可以的，但医方在对该患者的诊治过程中存在以下问题：医方对患者病史询问不详细，对患者入院前有一过性肢体活动不利（医大一院现病史中有记载）的病史没有询问到，患者住院期间头部CT检查结果提示存在腔隙性脑梗死，医方没有给予足够的相应治疗；对于患者所患不稳定心绞痛的治疗不到位，阿司匹林应为100mg／日（医方为50mg／日），同时应加用氯吡格雷及皮下注射低分子肝素。2、患者2012年5月4日因右侧肢体无力加重、有跌倒、不能言语至医大一院急诊就诊，急诊行头部CT检查后未见明确出血，按照脑梗塞给予相关治疗符合诊疗规范，5月5日患者以“右侧肢体无力10天，加重伴言语不能，意识不清1天”入住该院神经内科，入院后医方依据其病史、主诉、临床查体及急诊CT检查结果，初步诊断为“脑梗塞，高血压病3级（极高危险组）、心律失常：房颤”是正确的，入院后给予重症监护、心电血压血氧监测、完善相关检查及给予改善脑循环、抗血小板、营养脑神经、降颅压、抗炎补钾等对症支持治疗符合诊疗规范；患者住院期间出现体温升高、血象升高考虑为卧床引起肺部感染所致，属于脑梗塞卧床患者常见并发症之一，医方给予了相应的抗感染治疗；医方ICU病房开窗通风是预防感染的重要措施，不存在�赖过错。医大一院在对患者的诊治过程中，其诊疗行为未见明显医疗过错之处。北京明正司法鉴定中心分析认为：患者佟振东2012年5月20日经抢救治疗无效后死亡，因其死亡后未做尸检，故未取得其死亡的病理学诊断，根据该患者疾病发生、发展过错，结合有关辅助检查结果，考虑该患者死亡原因为脑梗死、心房纤颤并发肺部感染最终引起呼吸循环衰竭而死亡，其自身疾病的发生、发展及转归是导致该患者死亡的重要原因，另外该患者在维康医院住院期间拒绝使用华法林抗凝治疗机拒绝复查冠脉造影、要求输液后回家等也在一定程度上影响了患者疾病的诊治及预后。维康医院在对该患者的诊治过程中存在病史询问不详细、治疗不到位的医疗过错，该过错在一定程度上影响了患者疾病的诊治效果，与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为次要因果关�；医大一院在对患者的诊治过程中，其医疗行为未见明显医疗过错之处，与患者的死亡后果之间无明确的因果关系。原告为此支付鉴定费15，300元。
本院向原、被告送达上述北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》后，被告维康医院不服该鉴定结论，申请鉴定人王某出庭接受质询，并提出以下问题：1、鉴定意见认定维康医院询问患者病史不详构成过错的依据是什么？2、鉴定意见认为患者按上级医院医嘱日服用阿司匹林50毫克系维康医院过错，依据是什么？3、鉴定意见认为患者应同时加用氯吡格雷及皮下注射低分子肝素，上述药物副作用容易导致出血，但患者不在医院住院，本人也同意后果自行承担，在此种情况下，鉴定机构认为维康医院有过错，依据是什么？4、鉴定意见书写明鉴定受理时间为2015年4月3日，但实际上维康医院于该日期之前就收到法院鉴定通�，为什么？5、听证会参加人数是否如实记录，有医学专家参加鉴定，为什么没有记录，北京明正司法鉴定中心是否有独立鉴定的能力？6、鉴定意见称患者头部CT提示“腔隙性脑梗塞？”等，但维康医院没有给予足够重视，实际上维康医院虽没有作出的相关诊断，但在用药上已经给予重视，鉴定意见说系维康医院过错，为什么？
针对上述问题，鉴定人作出答复如下：1、比较医大一院、维康医院的患者住院病案“现病史”的记载，患者2012年5月5日以“右侧肢体无力10天…”等为主诉入住医大一院，往前推10天，正好是患者入住维康医院的时间，但维康医院未询问到相关病史，且患者在维康医院处住院期间CT提示“腔隙性脑梗死？”，按照诊治要求，院方应该询问患者近期有无脑梗塞的相关症状，但维康医院未进行相关询问，入院诊断及出院诊断均没有进行相关诊断。2012年5月5日患者转往医大一院时，医大一院即对脑梗塞进行了诊断，维康医院存在病史询问不详细及漏诊。2、关于心绞痛的治疗，国家有相关的诊治指南，对治疗的标准化及用药有明确规定，包括三个方面：抗缺血的治疗、抗血小板的治疗、抗凝治疗。抗缺血的治疗指硝酸脂类药物治疗，抗血小板的治疗指阿司匹林、氯吡格雷，抗凝治疗指低分子肝素。每个用药都有明确的规范要求，阿司匹林一般是75毫克／天至100毫克／天，一般取100毫克，氯吡格雷主张复合剂量75毫克／天，普通肝素指每公斤体重60至70IU，都属于国家的诊治要求。维康医院指出患者平时用药为每日50毫克，该剂量系预防性剂量，而患者在维康医院处入院时已明显发病，应按照治疗剂量给药。第3个问题在第2个问题的答案中已经回答。4、在北京明正司法鉴定中心给法院的《预受理通知书》中，已对相�事项进行的说明，即本次鉴定的听证会日期，即为立案受理日期，前期我中心向法院出具了《预受理通知书》，要求交纳相关的鉴定费用、补充相关的材料，按照司法部《司法鉴定程序通则》的规定，补充材料的时间不计入鉴定时限。5、对于参加听证会的人员，鉴定机构有相关的记录表格。关于专家、鉴定人的问题，在听证会开始前，鉴定机构有鉴定告知书，第一项就是告知本案鉴定人及邀请临床专家参加听证的依据。本案两位鉴定人，其中一位是主检法医师，即我本人，另一位为辛永祥，系主任医师。听证会开始前，医患双方均明确表示不申请两位鉴定人回避。司法部《鉴定程序通则》第25条明确规定，鉴定时可邀请临床专家协助鉴定，但专家不在鉴定书中署名，鉴定意见的出具由鉴定机构及鉴定人负责。在听证会开始前，鉴定机构也向医患双方说明了该规定，双方均未对临床专家的出席提出异议，鉴定才继续进行。6、关于脑梗塞的治疗，国家也有相关的规范。首先是改善脑循环，维康医院仅给予丹红，该药材为中药，主要用于改善整个血管循环，不是针对脑血管循环的改善。脑梗塞主要给予抗凝治疗，在维康医院的医嘱中，没有看到相关治疗，维康医院给予的治疗，都是针对心绞痛的治疗，不能代替脑梗塞的治疗。
上述事实，有原、被告的当庭陈述笔录、患者佟振东医大一院住院病案、维康医院住院病案、辽宁大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》、北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》、鉴定费发票等证据在卷佐证，经庭审质证及审查，本院予以确认。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者佟振东以“阵发性心前区疼痛十�”为主诉前往被告维康医院住院治疗，经本院委托北京明正司法鉴定中心鉴定，鉴定机构认为维康医院在治疗过程中存在以下过错：对患者病史询问不详细，对患者入院前有一过性肢体活动不利的病史没有询问到，患者在被告维康医院住院期间头部CT检查结果提示存在腔隙性脑梗死，而被告维康医院没有给予足够的相应治疗；同时，被告维康医院对于患者佟振东所患不稳定心绞痛的治疗不到位，阿司匹林应为100mg／日（被告维康医院为50mg／日），同时未加用氯吡格雷及皮下注射低分子肝素。经鉴定机构分析认为，被告维康医院的上述过错与患者佟振东死亡之间存在因果关系，参与度为次要因果关系。据此，被告维康医院应对患者死亡造成的各项损失承担相应的赔偿责任。本院依据本案实际情况，并结合鉴定机构的鉴定结论，酌定被告维康医院承担责任的比例为30%。关于原告提出被告医大一院亦应承担连带赔偿责任的主张，北京明正司法鉴定中心的鉴定结论明确指出，被告医大一院在对患者的诊疗过程中未见明显过错之处，其诊疗行为与患者的死亡后果之间无明确的因果关系，本案审理中，原告亦未提交其他有效证据证明被告医大一院的诊疗行为有何过错，因此，对于原告的上述主张，本院不予支持。
关于原告的各项损失，具体如下：
1、死亡赔偿金。患者佟振东系城镇户口，其死亡时已年满75周岁，故其死亡赔偿金应为127，890元（25，578元／年×5年），该项损失应由被告维康医院按其责任比例赔偿。
2、精神损害抚慰金。被告维康医院在为患者佟振东进行诊治的过程中存在一定过错，一定程度上导致了患者佟振东的死亡，对给作为患者家属的五原告造成了一定的精神痛苦，为补偿及抚慰受害人精神上的创伤，根据法律规定�赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。本院结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，认为五原告主张的精神损害抚慰金过高，本院酌定为15，000元。
3、丧葬费。根据相关法律规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，故该项费用应为23，155元（46，310元／年÷12个月／年×6个月），该费用应由被告维康医院按其责任比例赔偿。
4、鉴定费。原告为鉴定患者在被告维康医院住院病案中相关医生签名的一致性及二被告的诊疗行为有无过错等支出鉴定费总计18，300元，且提供了相关票据，本院予以确认，该费用应由被告维康医院全额赔偿。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告沈阳维康医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告韩淑菊、佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林患者佟振东的死亡赔偿金38，367元（127，890元×30%）；
二、被告沈阳维康医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告韩淑菊、佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林精神损害抚慰金15，000元；
三、被告沈阳维康医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告韩淑菊、佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林丧葬费6，946.50元（23，155元×30%）；
四、被告沈阳维康医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告韩淑菊、佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林鉴定费18，300元；
五、驳回原告韩淑菊、佟兴国、佟兴业、佟兴军、佟兴林的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8，800元（原告已预交），由被告沈阳维康医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 程丽娟
审 判 员 刘玉洁
人民陪审员 魏彦霞
二〇一五年六月二十六日
书 记 员 张 鑫
本判决所依据的相关法律规定
《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审�人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。