江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）泰中民终字第00313号
上诉人（原审被告）泰州市中医院，住所地泰州市海陵区邑庙街*号。
法定代表人王华，该院院长。
委托代理人胡炎（特别授权），江苏国安泰律师事务所律师。
委托代理人张俊，上诉人工作人员。
被上诉人（原审原告）庄一东。
被上诉人（原审原告）庄一平。
被上诉人（原审原告）庄一枫。
被上诉人（原审原告）庄一琴。
四被上诉人之共同委托代理人宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。
上诉人泰州市中医院因与被上诉人庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泰州市海陵区人民法院（2013）泰海民初字第3849号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月17日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴之母张文正（1934年3月26日生）于2011年8月9日因跌伤致右髋部、腕部疼痛、不能立行3小时，至泰州市中医院住院治疗，入院诊断为：1、右股骨颈骨折；2、右桡骨远端骨折。2011年8月19日泰州市中医院对患者行全麻下“右人工半髋关节置换术”，术后两周张文正出现发热、恶寒、咳嗽、咳痰，同年9月2日出现寒战、高热、大汗淋漓，并逐渐意识不清，呼之不应，遂入ICU继续治疗，9月4日泰州市中医院发现患者两肺感染，9月5日中段尿培养（9月2日送检）提示大肠埃希菌，对氨苄西林／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头胞哌酮／舒巴坦中介度，对磷霉素敏感，9月6日血培养（9月3日送检）提示：大肠埃希菌，对氨苄西林／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头胞哌酮／舒巴坦、阿米卡星、磷霉素中介度。后泰州市中医院予“泰能＋磷霉素＋舒普深”联合抗感染，加强呼吸道、尿道管理等，患者病情有所好转，9月7日脱机拔管，拔管次日出现反复高热。同年9月15日，患者转至江苏省人民医院治疗，9月20日医治无效出院转回泰州市中医院处，9月21日凌晨，患者张文正抢救无效宣布死亡，泰州市中医院出具的死亡医学证明书写明张文正死亡原因系感染性休克、重症肺炎。双方当事人遂起纷争，期间庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴复印患者张文正的病案资料并要求泰州市中医院封存病案资料（该资料在本案审理过程中启封）。2012年10月，庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴向原审法院提起诉讼，后申请撤回起诉。2013年12月，庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴再次涉讼。
审理过程中，庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴主张泰州市中医院存在以下过错：1、《长期医嘱单》篡改术后降低护理级别为二级护理的日期，伪造往后拖延四天；2、《长期医嘱单》伪造“停止保留尿管”关键医疗事实；3、病历不完整，《手术科室护理记录单》缺乏关键的客观病历内容；4、病历不完整，缺少2011年9月2日骨科请神经内科、心内科医师床边会诊的会诊单；5、病历不完整，缺少2011年8月9日患者尿常规、大便常规检查结果报告单；6、病历不完整，缺少泰州市中医院上报院内感染事件及处理情况的关键资料。对上述问题，泰州市中医院认为：1、《长期医嘱单》二级护理时间为8月24日9时并非篡改，8月20日患者由ICU转至骨科病房，医师开医嘱时可能一时疏忽，漏开了患者的护理为“一级护理”，但从8月20日医嘱心电监护、测量项目等内容来看，当时对患者执行的是一级护理（收取的也是一级护理费用），患者从ICU转入骨科至2011年8月24日期间，执行的是一级护理；2、当日医生查房时要求拔除尿管，护士执行时患者家属拒绝，害怕患者小便淋漓不尽引起家属护理困难；3、《手术科室护理记录单》是按文书简化要求书写，患者术后两周的体温、脉博、血压、血氧饱和度在体温单上均有记录，8月25日15时、8月31日15时记录单上有涂改，结合记录内容并非篡改，为书写当时的涂改；4、患者病情危急时进行的床边会诊，会诊后骨科遵循医嘱处理，病历中有记载，急救措施得当，无会诊单不影响对患者的抢救治疗；5、入院后医嘱检查尿常规、大便常规，但患者入院后三日便秘，且患者未留尿液标本，未能进行上述两项检查，泰州市中医院亦未收取相应检查费用；6、院内感染上报问题，医院已制作感染病例登记表并上报至医院感染管理部门。
原审审理中，被上诉人曾申请对泰州市中医院提供的病历的真实性问题是否影响对医疗过错的认定进行司法鉴定，后因质证中明确2011年8月24日二级护理日期确有涂改，被上诉人放弃此项鉴定申请，申请对泰州市中医院医疗行为是否存在过错进行鉴定。审理中，被上诉人认为泰州市中医院的诊疗行为按卫生部的有关规定可以认定为医疗事故，进而申请医疗事故等级及责任程度鉴定。原审法院及泰州市医学会向被上诉人释明，此鉴定需明确泰州市中医院诊疗是否构成医疗事故，同时进行医疗事故等级及责任程度判定，在通知双方当事人抽选专家时，被上诉人认为泰州市中医院已承认病历不真实不完整，有涂改，医学会不应组织专家组，应直接判定事故等级和责任程度，不同意抽取专家组，后泰州市医学会将该鉴定退回原审法院。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。现双方当事人争议的焦点问题是泰州市中医院在对张文正的治疗过程中是否存在过错。本案系一起医疗损害责任纠纷，应适用侵权责任法的相关规定。我国《侵权责任法》第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。现被上诉人主张泰州市中医院在诊疗过程中过早降低护理等级，致患者张文正感染超级细菌（泛耐药性大肠埃希菌），并最终导致其死亡。原审法院分析泰州市中医院提交的病案资料，存在以下问题：1、2011年8月24日的护理日期有明显改动，泰州市中医院认为是医嘱漏开护理，实际执行一级护理；2、《长期医嘱单》中显示“保留尿管”于2011年8月29日停止，但尿管实际未拔除，9月2日的《转科记录》中记载了更换尿管，此后发现尿管中有大量脓性物质，《长期医嘱单》与《转科记录》存在明显前后矛盾；3、《医院感染病例登记表》不完整。审理过程中，泰州市中医院作出的解释反而可以说明护理日期的改动并非医护人员书写时的笔误，而是在发现“漏开了患者的护理”等级为一级护理后进行的改动。综合考虑患者张文正在泰州市中医院处治疗期间，即2011年9月5日、6日即发现感染的大肠埃希菌具有耐药性，而其死亡原因为“感染性休克、重症肺炎”，因泰州市中医院存在篡改关键病历资料的情形，故原审法院推定泰州市中医院方存在过错，应对患者张文正的死亡承担赔偿责任。
诸被上诉人主张的各项损失依法审核确定为：1、死亡赔偿金，按32538元计算5年为162690元，另有精神损害抚慰金50000元，合计212690元；被上诉人主张精神损害抚慰金200000元，并无合法依据，不予支持；2、丧葬费，按2013年度江苏省在岗职工平均工资57985元计算6个月，为28992.5元；3、医疗费，被上诉人主张223641.9元，结合住院期间医疗费票据显示的患者一方实际缴纳的金额为25879.68元、19212.23元、50687.54元、扣减原发疾病的合理治疗费用25879.68元，同时计算其他转院、会诊、血费等合理费用17969元，核定为87868.77元；4、交通费，被上诉人主张4200元，结合票据及治疗情况，酌定为2750元；5、护理费，按50元每天计算16天（9月5日至9月21日），为800元；6、住院伙食补助费，按20元每天计算16天，为320元。被上诉人主张的律师代理费20000元，并无法律依据，不予支持。综上，被上诉人主张的各项损失合计333421.27元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十八条之规定，判决：一、泰州市中医院于判决生效之日起十日内赔偿庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴各项损失合计人民币333421.27元；二、驳回庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴的其他诉讼请求。如果泰州市中医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9637元，由庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴共同负担4477元、泰州市中医院负担5160元（庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴已预交，泰州市中医院在判决生效之日起十日内迳交庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴）。
上诉人泰州市中医院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：上诉人在为张文正治疗的全部过程中，诊断明确，治疗处理符合原则，不存在医疗差错和医疗过失，更不构成医疗事故，上诉人对张文正的医疗行为与其死亡之间不存在因果关系，上诉人不应当承担赔偿责任；张文正在上诉人处住院治疗的病案材料在本案诉讼前就已经张文正亲属确认并当面进行封存，上诉人是否存在医疗过错应当经泰州市医学会出具鉴定书才能确认，由于被上诉人一方的原因，致使泰州市医学会退回相关鉴定资料、未进行医疗损害鉴定，相应的法律后果应由被上诉人一方承担，一审法院认定上诉人存在篡改关键病历资料的情形、从而推定上诉人存在过错，判决上诉人对张文正的死亡承担全部赔偿责任错误。故请求二审撤销原判并依法改判或发回重审。
被上诉人庄一东、庄一平、庄一枫、庄一琴共同答辩称：1、原审法院认定事实基本清楚，个别细节错误不影响整体事实的认定，上诉人所提到的认定事实不清是指其是否存在医疗过失、医疗事故以及医疗行为与患者死亡的因果关系，但上述事实与本案争议焦点没有关联性，本案的争议焦点应局限于医疗行为与病历行为是否违法，本案应否按照《侵权责任法》第五十五、五十七和五十八条规定来判决医院的违法责任，故上诉人的该点上诉理由是不能成立的。2、上诉人关于原审判决适用法律错误的上诉理由也是不成立的，原审法院明确适用了《侵权责任法》第五十八条的规定推定上诉人存在医疗过错，上诉人按照江苏省高级人民法院及省卫生厅的规定来否定侵权责任法第五十八条的适用不能成立。3、原审判决已经详细说明上诉人在诉讼中承认病历有修改的事实，并且该事实影响了护理日期的关键事实，对患者的病情及早发现、及早治疗以及由此所产生的医疗效果有关键影响，上述事实属于上诉人已经自认的事实，无需被上诉人举证，上诉人再以原审判决认定证据不足进行上诉同样不能成立。故一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院维持原判，驳回上诉。
二审期间，双方当事人均未提交任何新证据。一审法院经审理查明的事实有入院、出院记录、手术记录等病案资料、医疗费票据及当事人的当庭陈述等在卷佐证，本院依法予以确认。
本院认为：我国《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。该条款是我国《侵权责任法》关于医疗机构过错推定的规定，即如医疗机构存在上述三种法定情形的，则可以直接推定医疗机构在从事诊疗活动的过程中存在医疗过错，无需患者另行举证证明医务人员存在过错。本案中，患者张文正于2011年8月9日因跌伤至上诉人处住院治疗，同年8月19日行全麻下“右人工半髋关节置换术”，术后出现发热、恶寒、咳嗽等症状，后因感染性休克、重症肺炎，于9月21日死亡。综观上诉人提交的病案资料可以看出：首先，2011年8月24日的《长期医嘱单》中“二级护理”的起始日期存在明显改动；对此，上诉人称系医务人员发现漏开了患者的护理为“一级护理”，并提供8月20日至23日的术后病程记录和收费清单以证明其在该段时间对患者实际执行的是一级护理。然上诉人的护理人员在一审期间出庭接受询问时明确表示护理人员制作的记录单是根据医嘱单而来，不能直接反映护理级别，而上诉人提供的一级护理费用清单亦不能直接证明其上述主张，从上诉人关于护理日期改动所作的解释可以看出，上述改动并非医务人员书写当时的笔误，而系发现漏开护理等级为一级护理后事后所作的改动。其次，2011年8月19日的《长期医嘱单》中记载“保留尿管”于8月29日停止，然上诉人称当日医务人员执行停止医嘱时患者家属因担心护理困难拒绝，导尿管实际未拔除，对此，上诉人亦未能提供任何证据予以证明，而9月2日的《转科记录》中已经记载西医诊断：感染性休克、尿路感染，可见上述病案资料记载前后矛盾，《长期医嘱单》中记载的保留尿管停止时间不真实，上诉人对此未能作出合理解释，故被上诉人有合理的理由怀疑上述病案资料的真实性。最后，上诉人提供的《医院感染病例登记表》内容记载亦不完整，关于患××情的诊断内容、危险因素等事项均未作记载，而患者张文正最终系因感染的大肠埃希菌具有耐药性，致“感染性休克、重症肺炎”死亡。综上可以判断，上诉人提供的病案资料中有关护理日期和保留尿管等关键诊疗事实记载存在明显矛盾和错误，且上诉人对此均未能作出合理的解释，故原审法院综合考虑上诉人提供的病案资料存在不真实的问题、患者死亡的原因等相关案情，认定上诉人存在篡改关键病历资料的情形，从而推定上诉人存在过错，判决上诉人对张文正的死亡承担赔偿责任并无不当。上诉人泰州市中医院认为其不存在医疗过错，不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。因上诉人在从事诊疗活动的过程中存在法定的违法情形，故推定其存在医疗过错，被上诉人方即无需再对上诉人的医疗过错承担举证责任，上诉人认为被上诉人应承担医疗过错鉴定不能所致的法律后果的上诉理由亦不能成立，本院不予采纳。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6301元，由上诉人泰州市中医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 于 焱
审 判 员 刘艳生
代理审判员 王小莉
二〇一五年六月十一日
书 记 员 侯永羚