北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海民初字第23494号
原告田利，女，1971年8月11日出生。
身份证号：×××
委托代理人金全意，北京晋熙律师事务所律师。
委托代理人焦岭，北京晋熙律师事务所律师。
被告北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。
登记号：×××法定代表人乔杰，院长。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人张纯，男。
原告田利与被告北京大学第三医院（以下简称北大三院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告田利及其委托代理人金全意、焦玲，被告北大三院之委托代理人张雨、张纯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
田利诉称，2014年3月30日，我到北大三院眼科门诊就医，黄×教授接诊后通过检查让我在家等候。4月14日我再次到北大三院就诊，黄×教授建议我进行光凝手术，后我在4月16日进行了光凝手术。但是手术造成了我眼睛的伤害，在没有进行手术前，我还可以看见马路，术后我的眼睛几乎看不见任何东西了。回家后我眼压升高，药物也无法控制，导致我生活困难，无法正常生活。现我起诉要求北大三院赔偿我医疗费8394.62元、残疾赔偿金217420元、护理费10800元、住宿费1876元、交通费3086.8元、伙食费2400元、营养费3600元、鉴定费2400元、精神损害赔偿金60000元，诉讼费由北大三院负担。
北大三院辩称，田利自幼患有先天性青光眼，右眼一直失明，在其他医院做过青光眼手术、白内障手术、人工晶状体植入术及角膜移植术等。田利在使用大量降眼压药物的同时，左眼眼压还在40mm汞柱，正常的眼压在20mm汞柱，说明田利的青光眼已经进入了晚期。2014年4月16日，田利在我院进行左眼内窥镜下睫状体光凝手术，手术顺利。术后第一天，田利的眼压是9mm汞柱，恢复了正常范围，视力和手术前一样，且一周后的眼压也稳定。田利因家庭经济困难，要求回老家，不能继续在北京观察病情，医生叮嘱患者去附近的医院复查监测眼压，观察眼压的变化，并用药，田利留了我院大夫的电话，保持随时沟通。后田利给我院医生打电话说看东西发白，我院医生告知其可到我院进行复查，但田利一直没有到我院做检查。我院认为对田利的诊疗过程不存在过错，田利目前的情况是因为自身疾病导致的视力下降，不同意田利的全部诉讼请求。
经审理查明，2014年3月30日，田利前往北大三院就诊，经诊断为左眼青光眼，病历记载田利左眼做“激光”手术8个月，降压，2011年左内皮手术，眼压再次升高半年现在用苏（苏为坦？）＋派（派立明？）。PE：左眼球结膜充血，角膜清，内皮在位，前房深，IOL在位，虹膜部分缺损，部分前后粘连，眼底C／D=0.9＋苍白。Rx：试行引流管术。3月31日，北大三院对田利行乙肝、梅毒、艾滋病等手术前常规检查，及血常规、生化检查，嘱其回家等待手术。4月15日北大三院告知田利可行左眼睫状体光凝术，行角膜内皮细胞计数，角膜内皮检查，心电图检查。4月16日，田利再次就诊于北大三院，行左眼内窥镜下睫状体光凝术，术前田利签署青光眼睫状体光凝术知情同意书，内容记载，诊断：左眼青光眼（角膜移植术后），手术中或手术后可能发生的问题：（1）麻醉意外／心脑血管意外／秋后出血／一过性黑曚；（2）视力下降、视物变暗不适；（3）术中、术后出血；（4）疼痛；（5）感染；（6）晶体混浊；（7）角膜损伤；（8）瞳孔变形、移位；（9）视网膜损伤；（10）术后眼压控制不满意；（11）术后眼压偏低，眼球萎缩；（12）术中应用耗材及一次性物品部分自费；（13）手术为破坏性，对视力提高无改善；以上情况已知，同意手术治疗。北大三院在局麻下对田利进行了左眼内窥镜下睫状体光凝术，使用能量0.25w，逆时针自7点位进行光凝约20余点，可见睫状突萎缩变白，术毕，10-0缝线分缝合角膜缘切口。安返，嘱明晨复查，不适随诊。4月17日，田利前往北大三院复查，给予裂隙灯、视功能、眼底镜检查，查体见左角膜上皮不平，植片在位，给予小牛血，白力特、可乐必妥等外用药物治疗，PE：IopOD5.9mmHg，OS9.7mmHg。4月18日，田利测量左眼眼压为16.4mmHg，病历记载流泪好转，疼痛好转，查体见左眼角膜恢复，药物治疗同前，并嘱随时监测眼压，加用降压药物。后田利回到西安老家，后因眼压升高到西安市医院就诊。
诉讼中，经田利申请，本院委托北京中正司法鉴定所（以下简称鉴定机构）进行鉴定，田利为此支付鉴定费6000元，鉴定机构出具中正司法鉴定所（2014）临鉴字第×号鉴定意见书，其中分析说明关于北大三院对被鉴定人田利诊疗行为的评价中写明：1、《病历书写基本规范》规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。审阅病历材料，医方门诊病历手册中无相关疾病诊断亦无拟诊，门诊病历手册第4页的门诊病历无手术操作具体时间记录。第二页签字由实习医生代签，无经治疗医师签名。故此，医方存在病历书写不规范的医疗过错行为。2、青光眼治疗的评价：根据病历材料，对被鉴定人田利的检查情况，结合专家会诊意见，被鉴定人田利所患疾病为先天性原发性开角型青光眼终末期。青光眼视神经病变的发生大多数与眼压的病理性升高有关，眼压是眼球内容物作用于眼球壁的压力。统计学上的正常眼压值（均值±2个标准差）是11-21mmHg。降低眼压是目前唯一证实的青光眼有效治疗方法。原发开角型青光眼，有以下特征：两眼中至少有一只眼的眼压持续≥21mmHg；房角开放，具有正常外观，且没有与眼压升高相关的疾病性眼部或全身其他异常；存在典型的强光眼视神经和视野损害。治疗目的是尽可能阻止青光眼病程进展，最终目标是减少视网膜视神经节细胞的丧失，以保持视觉功能的生理需要。治疗策略的制定应以青光眼患者全面检查为基础，包括准确掌握眼压的高度及波动规律，视野定量阈值变化，视神经乳头形态的细致改变以及视神经血供状况，结合全身各系统等综合因素考虑。本例中医方对田利拟实施的前房引流植入管手术与已经实施的睫状体光凝手术相比较，田利为先天性青光眼，均符合上述手术的适应症。后者对田利的病情更具有针对性，术后产生并发症的风险相对较小。审阅病历材料，未见医方术前对患者眼压测量的结果，没有采集患者眼压波动范围的详细病史，术后出现眼压波动及视力下降，与手术操作有一定的关系，故医方的诊疗行为存在过错。3、关于医方的告知义务：关于实施光凝手术的诊疗方案是否存在过错；是否可以借用实施光凝手术的设备；内窥镜下睫状体光凝手术仪器为医方的固定产权，医方于2013年11月购置该仪器，故不存在借用外院手术仪器的问题。在手术过程中告知借用设备，是否侵犯了患者的知情权。这个问题的前提是与患者的知情权相对应医师的说明义务。患者知情同意的前提是从医生处获知有关疾病病情、可选择的治疗方案及每种治疗方案的利弊这三方面问题。患者的知情权并不包括手术仪器的所有权问题。但审阅北大三院田利门诊病历材料，门诊病历显示医方未书写疾病诊断及可疑诊断，仅在青光眼睫状体光凝术知情同意书上可见诊断“左青光眼（角膜移植术后）”，未对其青光眼类型的诊断进行告知，同时对实施手术的目的预期效果及手术的成功率告知不足。故此，医方存在未尽充分告知义务的医疗过错行为。针对因果关系、责任程度的分析写明：田利目前左眼青光眼术后半年余，角膜移植术后3年，白内障人工晶体植入术后3年。现矫正视力为眼前1米手动。因先天性青光眼，医方实施的睫状体光凝术只能延缓青光眼的疾病进展，无法治愈该疾病，眼压控制不佳对视神经损害造成视力障碍，其损害后果的主要原因为自身性先天性青光眼所致。根据医方术后复查情况，角膜移植术后人工晶体置换术后，对眼前节的光路传导有一定影响。故此，患者术后眼压波动造成视力下降，考虑主要与其自身病情发展有关。医方医嘱告知其需要监测眼压药物控制眼压。综上情况分析认为，医方医疗过错行为与其损害后果存在一定因果关系，医方负次要责任。鉴定意见书最终确定的鉴定意见为（一）北大三院在对被鉴定人田利诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范，未书写疾病诊断；2、病史采集及术前检查不充分，术后眼压波动及视力下降；3、未尽充分的告知义务。（二）北大三院上述医疗过错行为与被鉴定人田利的损害后果存在一定的因果关系，医方负次要责任。（三）被鉴定人田利左眼视力障碍的伤残程度属八级（伤残率30%）。（四）被鉴定人田利的伤残情况为部分护理依赖。（五）被鉴定人田利的护理人数为一人。（六）被鉴定人田利的护理期为180日。
经质证，田利对鉴定结论予以认可，北大三院则对鉴定结论不予认可，对鉴定机构提出补充质询意见，鉴定机构另向本院出具《关于田利鉴定案件的说明》中写明，以现有材料，被鉴定人田利术前左眼视力障碍的伤残程度属九级（伤残率20%）。鉴定机构另对北大三院提出的“针对手术知情同意书内容，告知手术预期效果和成功率是否必要？”作出答复，写明虽然《病历书写基本规范》没有硬性规定手术的预期效果和成功率为是手术知情同意书中必须书面告知的内容。但患者有权知道疾病的名称、病情、治疗方案、预后情况。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险。患者应当知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言是医生的告知义务。所以手术预期效果和成功率是医方应当告知的内容。结合案情及病历材料，分析认为医方未尽到充分的告知义务。后北大三院另申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人针对北大三院质询问题作出答复，主要说明内容包括：1、青光眼视神经损害的主要因素是升高的眼压，不能认为眼压升高与视神经损害无关；2、内窥镜下睫状体光凝手术的手术预期是不用药的情况下眼压得到控制，但也存在纤维素渗出、前房出血、黄斑囊性水肿、脉络膜脱离、低眼压等术后并发症。对于本例被鉴定人田利的情况，其属于难治性青光眼，医方在术后应当告知其具体的术后随访计划以便患者在当地医院规律复查，而本案送检材料患者术后仅门诊随访3天，回到当地医院后随诊也不规律，术后眼压升高未能及时被发现和控制；3、即便手术成功，也有可能控制不住患者的病情发展；4、病历书写不规范与患者损害后果无直接因果关系。对此，田利表示病历书写不规范亦属于北大三院过错行为，认可鉴定意见书结论。北大三院则坚持如下意见：1、手术已达到手术目的，术后是否复查并就诊与手术本身无关；2、田利签署了青光眼睫状体光凝术知情同意书，院方已尽到告知义务，手术预期效果及成功率不属于必要告知内容；3、院方术前实际进行了测量眼压的检查，病历书写不规范与损害后果无因果关系。另经询问，田利认可术前曾测量眼压。
本案中，田利主张的各项赔偿项目、计算标准及依据如下，并要求北大三院承担40%的赔偿责任：
1、医疗费8394.62元。包括北大三院中央医疗门诊收费票据11张，显示金额共计3053.34元，北大三院认可上述票据真实性。
西安市第四医院陕西省医疗门诊收费票据11张，显示田利分别于2014年12月、2015年1月至4月就诊眼科、急诊科，共计花费258.3元。西安市第一医院陕西省医疗门诊收费票据34张，显示田利于2014年3月、10月、2015年1月就诊，共计花费1604.2元。中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院中国人民解放军医疗门诊收费票据4张，显示金额共计727.77元，田利主张其中2014年11月17日系应鉴定机构要求前往医院进行检查，花费78.5元。空军总医院中国人民解放军医疗门诊收费票据1张，显示金额为138.45元，田利亦主张上述费用因鉴定机构要求检查而产生。对此，北大三院对票据真实性均予以认可，但表示手术不能根治田利疾病，主张费用应系田利治疗自身疾病所必需。本院经与鉴定机构核实，鉴定机构答复本院确曾在鉴定中于2014年11月17日要求田利进行检查。
西安仁济医药有限责任公司发票20张，显示田利于2014年10月至2015年5月期间购买“甲钴胺胶囊”等药物的事实，显示金额共计4640元。“六锐胶囊”西安国盛大药房有限责任公司发票4张，显示田利购买“六锐胶囊”共花费3204元。对此，北大三院否认“甲钴胺胶囊”、“六锐胶囊”系治疗青光眼药物。田利为此向本院提交了六锐胶囊说明书一份，显示药物用于血、胆、疬引起的头痛病，云翳等眼病。
西安市友德医药有限责任公司发票6张，显示田利于2014年10月起购买中药的事实，显示金额共计4011.05元。西安泰生医药连锁有限公司发票7张，显示田利购买中草药共计花费2655.2元。西安市雁塔区泰和中西药店发票2张，显示田利购买中药花费694.25元。对此，北大三院否认购买中药与治疗青光眼的关联性。田利为此向本院提交了中药处方若干用以证实中药为眼病所需。
2、残疾赔偿金217420元。田利按照2014年城镇居民人均可支配收入为标准，以伤残率30%计算主张。北大三院对此不予认可，主张田利术前已达到九级伤残程度，不应按照八级伤残程度进行赔偿。田利另向本院提交了西安市×区×社区居民委员会开具的《证明》一份，内容为“田利，女，身份证号：×××，其家庭困难患有残疾，现在我社区享受最低生活保障，注（田利和父亲田×1居住在一起，其父亲现患有三叉神经、脑梗疾病）”。田利另提交田×1诊断证明一份，显示田×1诊断为三叉神经病。田利表示其父身患疾病且生活困难并据此向北大三院主张被扶养人生活费，但经询问，田利表示其父为西安×厂退休工人，月退休金2000元左右。北大三院对田利该项主张不予认可，表示田利父亲不属于法律规定的被扶养人范围。
3、护理费10800元。田利按照每日150元的标准，计算180天。北大三院则表示护理费产生系因田利自身疾病所致，与院方无关。
4、住宿费1876元。田利向本院提交了北京×旅馆、北京×有限责任公司、北京×旅馆有限责任公司的收据共计19张，田利表示2014年3月30日、4月14日至17日因就医发生住宿费400元；2014年5月12日至14日、6月5日至7日因起诉、寻找法律援助发生住宿费480元；2014年6月27日至7月1日因到北京参加诉讼花费住宿费550元；2014年11月3日、11月17日因到北京准备参加鉴定听证会，花费住宿费240元；2014年12月18日前往北京到鉴定机构催要鉴定结果，花费住宿费160元；2014年12月24日至12月27日前往北京到鉴定机构催要鉴定结果，花费住宿费240元；2015年2月28日至3月14日前往北京到鉴定机构催要鉴定结果，花费住宿费1320元；2015年3月30日至2015年4月10日前往北京到鉴定机构催要鉴定结果，花费住宿费800元；2015年6月15日至17日、7月6日因前往北京参加诉讼，花费住宿费480元。北大三院以田利提交住宿费票据均非正规结算凭证为由，均不予认可，并表示除2014年3月30日及4月14日发生住宿费用与就医相关外，否认剩余住宿费为合理支出。
5、交通费3086.8元。田利向本院提交了火车票据及公交车票据若干张，田利表示其因患病，需由同行人王×照顾，故火车票亦包含王×费用。田利陈述其于2014年4月13日到北京就医，4月18日返还，花费305元；2014年6月、7月曾与王×往返北京、西安两地进行诉讼事宜，花费1171元；2014年11月2日到北京，11月5日返回，到鉴定机构催要鉴定结果，花费594元；2014年11月16日到北京，11月18日返回，参加鉴定程序，花费833元；2014年12月15日到北京催要鉴定结果，12月27日返回，花费842元；2015年2月25日到北京催要鉴定结果，3月8日返回，花费866元；2015年3月12日到北京催要鉴定结果，3月21日返回，花费888元；2015年3月29日到北京领取鉴定结果，4月1日返回西安开药，4月5日到北京领取鉴定机构补充说明，4月8日返回，花费1188元；2015年6月14日到北京参加诉讼，6月18日返回，7月5日到北京参加诉讼，花费891元。对此，北大三院除认可2014年4月、2014年11月17日、2014年12月、2015年2月与就医相关外，主张剩余交通费的发生与本案无关。
6、伙食费2400元。田利表示伙食费系其与王×每次到北京就餐发生的费用，按照每人每天100元计算，共计算60天。北大三院则表示田利主张的伙食费并非住院期间伙食费用，无相应法律依据。
7、营养费3600元。田利主张按照每天50元的标准，共计算180天。北大三院则抗辩营养费无相应医嘱，且田利属先天性疾病，不需特殊营养，不同意支付。
8、鉴定费2400元。田利主张北大三院按照40%的责任比例进行赔偿。
9、精神损害赔偿金60000元。田利自行酌定精神损害赔偿金金额，北大三院则表示田利术前即存在九级伤残的事实，视力下降是自身疾病造成，且田利主张数额过高。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，（2014）临鉴字第×号鉴定意见书，《关于田利鉴定案件说明》，鉴定费票据，医疗费票据，交通费票据，住宿费票据等证据在案佐证。
本院认为，本案中鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证，鉴定人亦出庭接受质询，北大三院虽对鉴定结论不予认可，但未提交相应反证，故本院将鉴定结论作为本案认定事实的依据。根据鉴定结论可以确认，北大三院存在病历书写不规范、术前未采集田利眼压波动范围详细病史、未对青光眼类型诊断进行告知、对实施手术目的预期效果及手术的成功率告知不足的过错行为。但同时，针对病历书写不规范及术前检查的过错行为，鉴定机构表示病历书写不规范与损害后果之间无直接因果关系，田利亦认可北大三院在术前曾测量眼压的事实。且根据田利签署的青光眼睫状体光凝术知情同意书记载，院方术前曾告知田利术后可能出现眼压控制不满意的手术后果。鉴定意见书中亦写明田利损害后果的主要原因为自身性先天性青光眼所致。综上，结合本案上述事实，鉴定意见书明确北大三院的过错行为与田利的损害结果之间存在一定因果关系，北大三院负有次要责任，本院认定北大三院应当承担的过错范围为30%，且北大三院应在该过错范围内承担相应的赔偿责任。
针对田利各项诉请，本院分别论述如下：
1、医疗费部分，北大三院应在其过错范围内就田利在其处就诊、手术发生的费用承担赔偿责任。田利所患疾病属于先天性青光眼，在术前即存在眼压高于正常值，需使用药物控制眼压的事实。而睫状体光凝术只能延缓青光眼的疾病进展，无法治愈该疾病。且鉴定人出庭接受质询时亦表示即便手术成功，田利的病情仍有可能继续发展。故田利在术后继续购买控制眼压药物应为其自身疾病所必需，本院对其要求北大三院赔偿术后继续购买控制眼压药物产生费用的诉讼请求不予支持。另经本院核实，鉴定机构在鉴定过程中曾要求田利对眼压进行测量，故认定田利于2014年11月17日在中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院花费78.5元与本案相关，对该笔费用的赔偿主张予以支持。
2、残疾赔偿金部分，田利在术前已达到九级伤残程度，故北大三院仅应对术前与术后出现的伤残差额部分，在过错范围内承担赔偿责任。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。田利之父每月有退休金收入，不属于法律规定的被扶养人范围，故本院对田利主张的该部分赔偿不予支持。
3、田利主张的护理费期限、标准均具有合理性，本院对此予以支持。
4、住宿费部分，因田利家住外地，在京治疗和诉讼客观上会发生住宿费用，且田利患有疾病为眼部疾病，有陪护人员的合理需求。但田利主张的多次因到北京催要鉴定结果而产生的费用，并非必要合理支出，本院对因此产生的住宿费用不予支持，对在京就医、因诉讼必需产生的住宿费予以支持。
5、交通费部分。本院对田利在京就医、因诉讼必需产生的交通费予以支持，对因到北京催要鉴定结果而产生的费用不予支持，理由同上。对因乘坐公交产生的费用，本院根据田利的合理往返次数酌情予以判定。
6、伙食费部分。田利主张的该项费用无相应法律依据，本院对此不予支持。
7、营养费部分。田利虽未提交相应医嘱，但考虑北大三院的诊疗行为存在一定过错，本院对此酌情予以判定。
8、鉴定费部分。北大三院应在其过错范围内承担赔偿责任。
9、精神损害赔偿金部分。综合考虑北大三院的诊疗行为存在一定过错，同时考虑田利疾病为先天性疾病的情况，田利主张的金额过高，具体赔偿数额本院酌情予以判定。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款，第十条第一款，判决如下：
一、北京大学第三医院向田利赔偿医疗费人民币九百四十元、残疾赔偿金人民币二万六千三百四十六元、护理费人民币八千一百元、住宿费人民币六百四十五元、交通费人民币一千六百元、营养费人民币二千元、精神损害赔偿金人民币五千元，上述款项合计人民币四万四千六百三十一元，本判决生效后七日内履行。
二、驳回田利的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费七千元，由田利负担四千二百元，已交纳；由北京大学第三医院负担两千八百元（已交纳一千元），于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费五千九百四十九元，由田利负担五千零三十三元，由北京大学第三医院负担九百一十六元，均于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 刘雪琳
人民陪审员 王小微
人民陪审员 宋秀珍
二〇一五年十一月四日
书 记 员 赵鸣鸣