山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民终字第1267号
上诉人（原审原告）邹世宝。
上诉人（原审原告）邹世宏。
上诉人（原审原告）邹世俊。
三上诉人共同委托代理人孔凡盛。
被上诉人（原审被告）济宁市第一人民医院。
法定代表人孙树印，院长。
委托代理人程兵。
上诉人邹世宝、邹世宏、邹世俊因医疗损害责任纠纷一案，不服济宁市任城区人民法院（2012）济任（中）民初字第2570号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审判决认定，林长森与丈夫生育子女3人，即原告邹世宝、邹世宏、邹世俊。1998年12月，三原告父亲死亡。2012年10月22日，林长森因外阴肿物脱出4年余入被告济宁市第一人民医院住院治疗；2012年10月26日，林长森在被告济宁市第一人民医院死亡，终年75岁。本案在审理过程中，三原告要求对被告济宁市第一人民医院的诊疗行为进行过错鉴定。2014年5月28日，北京法源司法科学证据鉴定中心受本院委托作出了（京）法源司鉴（2013）临鉴字第865号《司法鉴定意见书》，该鉴定书载有：“1、××患者林长森死因分析：患者死亡后未能实施尸体解剖、病理学检查，致无法从病理学层面了解患者××变程度、心肌损伤范围、明确心脏破裂及原因、机体脱水状况等，对本次鉴定全面分析患者死因和影响死亡相关因素，以及全面评价医疗行为具有影响。本次鉴定依据现有病历材料分析，患者高龄，有高血压、糖尿病和××病史，曾接受冠脉支架植入手术治疗，反映患者冠状动脉存在病理性改变；本次入院因需接受手术治疗，停服肠溶阿司匹林药物，不益于××的预防治疗；患者在2012年10月26日凌晨突发心前区疼痛，含服硝酸甘油等药物无效，心电图有ST-
T改变，结合上午发生意识丧失、呼吸骤停、心脏停搏，复查心电图示急性下壁、前壁心肌梗死，B超示大量心包积液（不能除外心脏破裂情形），肌钙蛋白-Ⅰ、心肌酶异常，提示患者病情符合心源性猝死特点。急性、广泛心肌梗死，以及不能排除的心脏破裂，是××患者发生心源性猝死的直接原因。但依据现在病历材料，对于患者服用番泻叶用量、用法在医嘱中缺乏明确记载，以及病程中未见记载患者是否在服用番泻叶后出现腹泻、脱水情况及程度，故本次鉴定难以对番泻叶服用是××患者发生急性心肌梗死的诱因作出客观评价。2、××济宁市第一人民医院诊疗行为：（1）根据患者外阴肿物脱出的病史、妇科检查情况，临床诊断患者子宫脱垂Ⅱ。、阴道前壁脱垂Ⅲ。、慢性宫颈炎诊断成立，病情程度具有接受手术治疗指征。临床针对患者妇科疾病，对其完善检查，拟定手术治疗方案，符合诊疗规范。（2）患者需接受手术治疗，术前停用阿司匹林符合手术要求，但不益于其××的预防治疗，表明患者妇科和心内科治疗存在矛盾问题，增加临床治疗难度。××患者明确告知治疗存在的问题和风险，取得患者的治疗意见。××患者告知住院期间有突发心脑血管意外情况，但缺乏针对停用阿司匹林将增加发生心血管事件的风险的明确告知，存在告知缺陷。此外，患者有××、冠脉支架植入手术病史，因手术需停用阿司匹林，临床更应注意关注××的诊疗问题。患者于2012年10月22日上午入院，当日是否服用治疗××药物不详，2012年10月23日上午心内科会诊后建议应用单硝酸异山梨酯缓释片、缬沙坦氢氯噻嗪片、氨氯地平药物，临床医嘱于2012年10月24日加用上述药物（注明自备），故临床在及时针对心内科会诊意见，应用心血管治疗药物方面存在不足。（3）对于番泻叶问题，患者妇科手术具有导泻治疗需要，但如前所述，依据现有病历记录，本次鉴定对此无法作出客观评价。（4）2012年10月26日凌晨患者突发心前区疼痛，从患者既往病史、疼痛部位、服用速效救心丸和含化硝酸甘油后疼痛不缓解症状而言，应高度关注患者心脏病情；本次鉴定复阅2012年10月26日0时46分心电图，与2012年10月22日心电图比较，有ST-
T的变化，其中V1导联T由倒置变为双向，V2、V3导联ST段有抬高趋势、T波高尖等，更应警惕是否存在急性冠脉综合症（如急性心肌梗死）病情。对此完善心肌酶、心脏肌钙蛋白，以及动态监测心电图变化，有××情，及时治疗，尽可能改善患者预后结果。病历记载临床要求心内科会诊，给予硝酸甘油静滴、低分子肝素皮下注射，未能及时完善心肌损伤标记物检查；此外，在3时30分患者诉胃痛，对于高龄患者上腹部不适应注意心脏问题，医院也未能加强关注，仅针对胃部对症治疗。××患者出现心脏病情变化后，未能及时全面检查和诊治，存在医疗过失。（5）在患者发生意识丧失、呼吸骤停、心脏停搏后，医院给予抢救措施，基本符合病情救治原则。从心电图示心肌梗死面积和B超示考虑心脏破裂情况而言，患者病情已发展到恶化阶段。3、××因果关系和程度：综上所述，济宁市第一人民医院在对患者林长森的诊疗过程中，针对停用阿司匹林药物对患者心脏病情风险告知方面存在缺陷，在及时遵心内科医嘱加用治疗心血管药物方面存在不足，在患者2012年10月26日凌晨发生心脏病情变化后的及时全面检查和诊治方面存在过失，表明医院存在医疗过错，与患者死亡结果具有因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件是因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身存在××变，是发生心源性猝死的病理因素；（2）患者妇科和心内科疾病治疗存在矛盾问题，增加临床治疗难度和风险；（3）医院存在的医疗过错；（4）医院的医疗水准；（5）对患者服用番泻叶后排便情况的客观事实认定因素；（6）缺乏尸检因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为介于次要至对等因果关系范围，具体如何评价把握鉴定人难以作出判断，是否妥当供法庭审理裁定参考。”三原告交纳鉴定费10000元。
原审法院认为，三原告对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第865号《司法鉴定意见书》不完全认可，主张被告济宁市第一人民医院对林长森的诊疗行为存在完全过错，但（京）法源司鉴（2013）临鉴字第865号《司法鉴定意见书》中对三原告主张的心肌蛋白和心肌酶有所分析，认定为医疗过失，未认定为完全过错，三原告仅提供济宁市第一人民医院的住院病案证明，未提供其他合法有效的其他证据予以佐证，对三原告的该项主张，本院不予支持。被告济宁市第一人民医院对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第865号《司法鉴定意见书》有异议，但未提供相关证据予以反驳，对其异议，本院不予采信。对（京）法源司鉴（2013）临鉴字第865号《司法鉴定意见书》，本院予以确认。（京）法源司鉴（2013）临鉴字第865号《司法鉴定意见书》认定被告济宁市第一人民医院对林长森的诊疗行为存在告知缺陷（缺乏针对停用阿司匹林将增加发生心血管事件的风险的明确告知；临床在及时针对心内科会诊意见，应用心血管治疗药物方面存在不足）、存在医疗过失（林长森出现心脏病情变化后，未能及时全面检查和诊治），且认定被告济宁市第一人民医院的医疗过错与林长森死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为介于次要至对等因果关系范围，具体如何评价把握鉴定人难以作出判断，是否妥当供法庭审理裁定参考，故本院认定被告济宁市第一人民医院的过错参与度认定为10%--50%之间。二、各原告主张的费用的问题：1、交通费：三原告主张该项费用1229元，提供火车票、汽车客票1宗予以证明。被告济宁市第一人民医院对各原告提供的上述证据有异议，认为原告主张的数额过高，请求法庭酌情认定。本院认为，三原告主张的上述费用数额过高，可酌情认定为900元。2、误工费：三原告主张该项费用508元，未提供相关证据予以证明。被告济宁市第一人民医院对各原告的上述主张有异议，认为没有证据。本院认为，三原告主张的该项费用未提供合法有效证据予以证明，其该项主张，证据不足，本院不予支持。3、精神损害抚慰金：三原告主张该项费用200000元，未提供相关证据证明。被告济宁市第一人民医院对各原告的上述主张有异议，认为原告主张的数额过高，请求法庭酌情认定。本院认为，三原告主张的该项费用数额过高，可酌情认定为10000元。综上所述，本院认为，被告济宁市第一人民医院在对林长森的诊疗过程中，针对停用阿司匹林药物对患者心脏病情风险告知方面存在缺陷，在及时遵心内科医嘱加用治疗心血管药物方面存在不足，林长森在2012年10月26日凌晨发生心脏病情变化后，被告济宁市第一人民医院在及时全面检查和诊治方面存在过失，致使林长森死亡，被告济宁市第一人民医院存在医疗过错，与林长森死亡结果具有因果关系，故三原告作为林长森的法定继承人，被告济宁市第一人民医院应对林长森的死亡承担相应的赔偿责任（40%），即赔偿三原告死亡赔偿金56528元（28264元×5年×0.4，林长森死亡时已达75周岁）、丧葬费9277.2元（46386÷2×0.4）、鉴定费4000元（10000元×0.4）、处理事故人员交通费360元（900元×0.4）、精神损害抚慰金10000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《××确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告济宁市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告邹世宝、邹世宏、邹世俊死亡56528元、丧葬费9277.2元、鉴定费4000元、处理事故人员交通费360元、精神损害抚慰金10000元，共计80165.2元；二、驳回原告邹世宝、邹世宏、邹世俊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3472元，原告邹世宝、邹世宏、邹世俊承担2570元，被告济宁市第一人民医院承担902元。
宣判后，上诉人邹世宝、邹世宏、邹世俊不服，向本院提起上诉，请求依法撤销原审判决，改判被上诉人按全部责任承担赔偿责任，增加赔偿各项损失146085元。主要理由是：一、原审判决认定被上诉人按40%的比例承担赔偿责任与事实不完全相符，明显偏低。××患者发生急性心肌梗死的诱因作出客观评价”的条件下作出的，而被上诉人病历中对患者服用番泻叶用量、用法、服用后的腹泻、脱水反应未有任何记载，完全违反了病历书写的基本要求，造成鉴定部门对该问题无法认定。无论被上诉人是出于故意还是过失，病历记载的缺失造成的部分责任不明均应由被上诉人承担不利的后果。鉴定报告中虽对心肌蛋白和心肌酶报告单有所提及，但由于该两份报告单是在鉴定会后调取，鉴定报告中并未对被上诉人延误检验的事实和错误进行分析和认定。综合鉴定报告已有结论和以上两点，被上诉人的过错与患者死亡的因果关系程度肯定高于同等，应为主要至全部因果关系的范围，被上诉人应负完全的民事赔偿责任。二、按照现行法律规定死亡赔偿金的计算与受害人的年龄有关，本案按五年计算死亡赔偿金数额已包含了因受害人已达75周岁高龄而减轻被上诉人赔偿责任的因素。同时医疗过错鉴定中责任比例也包含有因受害人高龄而减轻医方过错程度的因素，再按责任比例计算的判决结果明显不合理且偏低，不足以弥补受害人的物质损失和精神伤害，应按5万元支持上诉人精神损害的主张。三、本案被上诉人存在过错事实清楚，且已为鉴定结论所认定。上诉人支出的鉴定费、交通费完全是基于被上诉人的过错而发生的，应由被上诉人全部承担。
被上诉人济宁市第一人民医院答辩称，上诉人所述系其个人观点及认为，并没有法律及事实依据。根据鉴定结论，本案的医疗过错参与度是在次要及同等之间，一审法院认定为40%已是按照上限所定。鉴定书同时也指出鉴定人难以作出判定，根据侵权责任法的规定，医疗损害赔偿实行过错责任，基于目前人类医学的复杂性及有限性，在对医疗过错不能作出鉴定的情况下，应当认定为医疗机构无过错，才能最大限度的保护最大多数人的利益。虽然一审判决被上诉人承担一定的责任，但考虑到上诉人的实际情况，被上诉人并未提出上诉。请求二审法院维持原审判决。
二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。
本院认为，本案二审阶段争议的焦点问题是：一、被上诉人承担赔偿责任的比例应当为多少；二、被上诉人是否应当承担精神损害抚慰金5万元；三、被上诉人是否应当承担全部的鉴定费及交通费用。××第一个焦点问题，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见书，系由原审法院委托有资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，且上诉人与被上诉人对此均未申请重新鉴定，因此，该鉴定意见书应当作为有效证据使用。根据该鉴定意见书确定的鉴定意见，被上诉人对林长森的医疗行为存在过错，与林长森死亡结果具有因果关系，因果关系程度介于次要至对等因果关系范围。原审法院根据根据本案的实际情况，酌情认定被上诉人承担40%的赔偿责任，并无不但，依法应予维持。上诉人主张因被上诉人存在病历记载缺失的问题××鉴定部门无法对番泻叶服用是××患者发生急性心肌梗死的诱因作出客观评价，同时被上诉人存在延误检验心肌蛋白和心肌酶的问题，考虑上述两点，被上诉人应负完全的民事赔偿责任。本院认为，因林长森自身存在××变，妇科及心内科疾病治疗也存在矛盾问题等情况，这些均不属于被上诉人的过错范围。且鉴定部门在对因果关系程度进行评定时主要考虑了六种因素，其中对患者服用番泻叶后排便情况的客观事实认定因素和心肌蛋白和心肌酶的问题均进行了考虑，上诉人再以上述两点主张被上诉人应负全部责任，证据不足，理由不当，本院不予支持。××第二个焦点问题，林长森的死亡给三上诉人造成了严重精神损害，三上诉人可以请求精神损害赔偿。原审法院结合本案的实际情况将精神损害抚慰金酌定为10000元，充分考虑了当事人的过错程度等因素，并无不妥，依法应予维持。三上诉人要求被上诉人支付精神损害抚慰金50000元，数额过高，本院不予支持。××第三个焦点问题，三上诉人主张的各项损失除精神损害抚慰金外均应当按照责任比例负担，因鉴定费和交通费属于因侵权行为造成的损失范围，应当按照责任比例进行分担。上诉人主张应当由被上诉人承担全部的鉴定费和交通费，没有法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3222元，由上诉人邹世宝、邹世宏、邹世俊负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何艳真
审 判 员 田玲玲
代理审判员 史海洋
二〇一五年七月六日
书 记 员 王翠英