贵州省遵义市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）黔03民终785号
上诉人（原审被告）:桐梓县尧龙山镇卫生院，住所地桐梓县尧龙山镇尧龙山村。
法定代表人:田刚，该卫生院院长。
委托诉讼代理人:张绍明，贵州名城（桐梓）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）:桐梓县尧龙山镇尧龙山村中心卫生室，住所地桐梓县尧龙山镇尧龙山村。
法定代表人:程勇，该卫生室主任。
委托诉讼代理人:朱栋，贵州舸林律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:张其远，男，1979年9月25日出生，汉族，住桐梓县。
委托诉讼代理人:屠金伟，贵州崇遵律师事务所律师。
张元德与桐梓县尧龙山镇尧龙山村中心卫生室（以下简称尧龙山村卫生室）、桐梓县尧龙山镇卫生院（以下简称尧龙山镇卫生院）医疗损害责任纠纷一案，贵州省桐梓县人民法院于2015年4月29日立案受理，审理终结后作出（2015）桐法民初字第1420号民事判决，尧龙山村卫生室和尧龙山镇卫生院不服提出上诉。本院依法受理后，张元德于2016年2月2日死亡，经本院审理后于2016年2月26日作出（2016）黔03民终1085号民事裁定，撤销（2015）桐法民初字第1420号民事判决，发回重审。在重审过程中，张元德之子张其远申请参加诉讼，贵州省桐梓县人民法院依法另行组成合议庭进行了审理，并于2016年9月20日作出（2016）黔0322民初2224号民事判决，尧龙山村卫生室与尧龙山镇卫生院均不服，向本院提起上诉。本院于2017年2月23日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
尧龙山镇卫生院上诉请求:撤销桐梓县人民法院（2016）黔0322民初2224号判决中第一项关于上诉人承担30%的责任，改判驳回张其远要求上诉人尧龙山镇卫生院承担赔偿责任的一审诉讼请求。事实及理由：1.一审法院事实认定错误，原判认定上诉人尧龙山镇卫生院与尧龙山××卫生室之间属于管理关系事实错误，原判已经查明尧龙山××卫生室是独立的医疗机构，具有独立法人资格，独立承担责任。根据《遵义市人民政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知》，镇卫生院和村卫生室之间，只是一种行政业务指导关系，并无管理与被管理关系，而且业务指导是不是法定义务，是受上级部门委托。2.原审判决认定“被上诉人村卫生室使用上诉人单位处方签开具处方，即视为上诉人对被上诉人卫生室的诊疗行为予以认可”是事实错误，且无法律依据，本案中上诉人与张元德之间并没有医疗关系，在本案中也没有过错，即使使用的处方签是上诉人的，也不能认定上诉人对该医疗行为予以认可，医疗机构虽然应当加强对本机构处方开具的的管理，但加强管理的“对象”仅限于“本医疗机构”，并不包含“其他医疗主体”，同时上诉人也无权对尧龙山××卫生室及其他医疗机构的“处方开具”进行管理。3.本案适用法律错误，处方签只是记载处方文字内容的载体，并不是实质的医疗行为，也不是医疗用药、诊疗措施，与医疗损害后果之间没有因果关系，也无《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定并无推定过错的情形，不应该承担责任。
尧龙山村卫生室上诉请求：请求撤销桐梓县人民法院2016年9月20日作出的（2016）黔0322民初2224号判决，改判上诉人不承担赔偿责任。事实和理由：1.一审法院认可了张元德存在延误诊疗的过错，但只认定其承担10%的责任，属于致害因素原因力大小认定错误，责任分摊不当，鉴定意见书认为损害是因延误诊疗引起的，由此推断张元德所受损害就是因为自身延误诊疗引起的，与上诉人无关，2012年遵义某医院发生过与本案完全相同的案例，但损害后果却完全相反，说明张元德耽误病情是导致发生现在的损害的直接原因，故本案应当驳回张其元对上诉人的诉讼请求；2.一审法院未对双方提供的病历资料组织质证，法院移送鉴定机构又遗漏了封存病历中最关键的“出院医嘱”，该“出院医嘱”明确告知张元德“若病情加重无好转，则往上级医院转诊”，由于遗漏重要证据，致使鉴定结论未能客观评价各方当事人的行为在损害后果中的原因力参与度，导致责任认定错误，在本案发回重审时上诉人又提出重新鉴定，但是重审时仍然未纠正一审错误；3.张其远作为近亲属，未将患者张元德就近诊疗，未对张元德尽到最大限度的救助义务是导致张元德出现重度残疾的根本原因；4.一审法院无视鉴定结论可能产生实质性改变的重要证据，对依法应委托重新鉴定的案例不委托重新鉴定，在案件责任划分时又淡化了张元德延误诊疗的重要因素，责任划分错误；5.尧龙山镇卫生院医务人员的证言及《卫生执法检查文书》说明了上诉人尽到了诊疗义务。
张其远针对尧龙山镇卫生院的上诉答辩称，一审查明的事实是清楚的，请求二审法院驳回尧龙山镇卫生院的上诉，维持原判。
张其远针对尧龙山××卫生室的答辩称，一审查明的事实是正确的，发病的时候尧龙山××卫生室的义务人员均在场，家属要求将患者送走，医院认为是脑溢血，等待病情稳定后再送走，所以不存在延误的问题；关于重新鉴定的问题，是所有病历在经过法庭质证后才委托鉴定的，而且现在患者已经去世，无法重新鉴定，尧龙山××卫生室在原一审中已经自愿放弃重新鉴定申请，现答辩人反对重新鉴定，请求驳回尧龙山××卫生室的上诉，维持原判。
张其远向一审法院起诉请求：尧龙山镇卫生院、尧龙山××卫生室共同赔偿医疗费53791.91元、误工费48077元/年÷365天×240天=31612.3元、护理费67511元/年÷365天×391天（2015年1月7日至2016年2月2日）×2人=144640元、营养费180天×100元/天=18000元、住院生活费34天×100元/天=3400元、一次性伤残赔偿金24579.64元×20年=491592.8元、被扶养人生活费16914.20元×5年÷2=42285.5元、鉴定费9200元、交通费6000元、精神损失费80000元，以上共计880522.50元。
一审法院认定事实：张其远之父张元德左手第一指被异物刺伤，于2015年1月4日在尧龙山××卫生室就诊，初步诊断为左手第一指感染、糖尿病待排。治疗措施为手指清洗，消毒处理，消渴丸（每次五粒、每天三次）降糖；头孢呋辛钠、甲硝锉抗感染，补充维生素C等；嘱加强营养，减少活动，抬高患肢，禁饮酒。治疗3天后，张元德左手第一指红肿热痛未减轻。尧龙山××卫生室给予手指清洗、消毒，加用左氧氟沙星抗感染治疗，并停用维生素C；嘱加强营养，减少活动，抬高患肢，禁饮酒，若病情加重无好转，则往上级医院转诊。2015年1月7日，张元德输液回家路上感心慌不适，回家后出现昏迷，经尧龙山××卫生室医生到场检查考虑诊断“脑溢血”。次日，张元德被家属送到遵义医学院附属医院，急诊化验检查血糖2.21mmol/L，给予高糖治疗后血糖升至正常。2015年1月9日，张元德就诊于西南医院，行胸部CT检查，考虑双肺下叶××，未住院治疗即返回当地。2015年1月12日，张元德再次就诊于遵义医学院附属医院，治疗6天后家属要求出院。出院后转回尧龙山镇卫生院治疗10天，2015年1月28日出院。当日转入解放军第三军医大学新桥医院治疗，同年2月15日出院。后双方就医疗损害责任发生纠纷，张元德向法院提起诉讼。经张元德申请，法院委托重庆市医学会司法鉴定所进行鉴定。2015年9月2日，重庆市医学会司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见是尧龙山××卫生室在张元德的诊疗过程中存在过错，其过错是导致张元德目前损害后果的直接原因，医方应承担完全责任；张元德目前损害后果属一级伤残；目前不需要后续治疗；已完全丧失劳动能力，对误工期不宜评定；需长期完全护理依赖；营养期为180天。另查明：尧龙山××卫生室和尧龙山镇卫生院均办理有医疗机构执业许可证，诊疗医生均办理有执业医生资格证，尧龙山××卫生室的处方签由尧龙山镇卫生院提供。张元德住院治疗34天，产生医疗费53791.91元，鉴定费9200元。张其远已收到尧龙山××卫生室35000元。张元德母亲江秀碧于1936年1月7日出生，现年80岁。张元德兄妹共2人，其妹张元群，1969年6月出生。张元德与尧龙山××卫生室、尧龙山镇卫生院之间的医疗损害责任纠纷，张元德于2015年向法院提起民事诉讼，原二审期间，张元德死亡。张元德之子张其远申请参加诉讼。
一审法院认为，张元德因左手第一指被异物刺伤，于2015年1月4日在尧龙山××卫生室就诊治疗，张元德与尧龙山××卫生室之间形成医疗服务合同关系。张元德与尧龙山××卫生室及尧龙山镇卫生院之间的医疗损害责任纠纷，张元德已于2015年向提起民事诉讼，二审期间，张元德死亡。张元德之子张其远申请参加诉讼，符合法律规定。张元德在尧龙山××卫生室处诊疗所受到的损害，根据重庆市医学会司法鉴定所作出的司法鉴定意见，尧龙山××卫生室在诊疗过程中存在过错，其过错是导致张元德损害后果的直接原因，医方应承担完全责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，尧龙山××卫生室应当承担赔偿责任。因尧龙山××卫生室的处方签由尧龙山镇卫生院提供，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”和《处方管理办法》第四十三条“医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理”的规定，尧龙山镇卫生院应当提供证据证明其在涉案医疗损害中尽到了管理职责，但尧龙山镇卫生院未举证证明对本医疗机构处方签等的管理规范，故推定其有过错，应在其过错范围内承担责任。对张其远的损失，依法确认如下：医疗费53791.91元，误工费参照上年度农林牧渔业标准计算至定残之日为32995元/年÷365日×240天=21695.34元，护理费78.78元/天×391天×1人护理=30802.98元，营养费按照当地平均生活标准计算50元/天×180天=9000元，住院伙食补助费80元/天×34天=2720元，残疾赔偿金24579.64元/年×20年=491592.80元，被扶养人生活费16914.20元/年×5年÷2=42285.50元，鉴定费9200元，交通费酌定5000元，精神抚慰金酌定30000元，以上共计696088.53元。尧龙山××卫生室辩称张元德之伤系家属耽误最佳诊疗时间所致，根据查明的事实，尧龙山××卫生室2015年1月7日的诊疗记录离院医嘱载明“若病情加重无好转，则往上级医院转诊”，张元德在时隔一日之后才被家属送往遵义医学院附属医院治疗，未及时往上级医院转诊的事实存在。结合本案的实际情况，酌情认定张元德自行承担10%的责任，尧龙山镇卫生院承担30%的责任，尧龙山××卫生室承担60%的责任。张其远已经收取尧龙山××卫生室的35000元应予扣除。即尧龙山镇卫生院应支付张其远696088.53元×30%=208826.56元，尧龙山××卫生室应支付张其远696088.53元×60%-35000元=382653.12元。判决：一、尧龙山镇尧龙山村中心卫生室于本判决生效后立即向张其远赔偿382653.12元；二、桐梓县尧龙山镇卫生院于本判决生效后立即向张其远赔偿208826.56元。三、驳回张其远的其他诉讼请求。案件受理费3239元，由尧龙山镇尧龙山村中心卫生室负担3000元，桐梓县尧龙山镇卫生院负担239元。
本院二审期间，各方当事人均未提交新证据，对原判认定事实均无异议无补充，本院对此予以确认。
本院认为,各方当事人对原判所列张元德因医疗损害所受损失项目、数额均无异议，本院依法予以确认。本案的争议焦点是：一、尧龙山镇卫生院是否应当承担赔偿责任；二、原判责任比例划分是否适当。
关于第一个争议焦点。张元德以及承继其诉讼的张其远均主张尧龙山镇卫生院系尧龙山××卫生室的法人单位，依法应当承担连带责任，但尧龙山××卫生室自有医疗机构执业许可证，是经核准登记的独立的医疗机构，既不是尧龙山镇卫生院内设、派出或者分支机构，也不是尧龙山镇卫生院委托执业的医疗机构。根据《医疗机构管理条例》第十六条“申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：（六）能够独立承担民事责任”的规定，应当认定尧龙山××卫生室有能力独立承担民事责任。另外，原判在认定尧龙山××卫生室在使用尧龙山镇空白处方签的基础上，以尧龙山镇卫生院违反《处方管理办法》第四十三条“医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理”的规定，推定尧龙山镇卫生院在本案中具有过错，但是根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗机构承担赔偿责任的前提是患者在诊疗活动中受害损害，本案中张元德所受损害并非因尧龙山镇卫生院诊疗活动所致，且尧龙山镇卫生院向尧龙山村卫生室发放空白处方签是根据遵义市政府办公室关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知的要求而为，原判判定尧龙山镇卫生院在本案中承担责任显然不当，本院予以更正。
关于第二个争议焦点。尧龙山××卫生室上诉主张原审法院在委托鉴定时遗漏了关键证据“出院医嘱”，而该出院医嘱已经明确告知张元德“若病情加重无好转，则往上级医院转诊”，致使鉴定机构重庆市医学会司法鉴定所认为医方未告知张元德转诊为由进而作出了医方承担完全责任的鉴定意见，并以此为由申请重新鉴定，但重庆市医学会司法鉴定所的鉴定意见书在资料摘要一栏中明确记载的“治疗3天后…嘱患者加强营养，减少活动，抬高患肢，禁饮酒。若病情加重无好转，则往上级医院转诊”等内容，表明尧龙山××卫生室所谓关键证据“出院医嘱”并未遗漏移送鉴定机构，“医方应承担完全责任”的鉴定意见是鉴定机构评判了包括“出院医嘱”等资料后作出，即便张元德自身及其家属存在未及时转诊的过错，但相对于尧龙山××卫生室的过错而言亦显著较小，且原判已经判定张元德自身承担10%的责任，尧龙山××卫生室所提张元德所受损害系因自身延误诊疗引起与其无关的上诉理由明显不能成立，本院不予采纳。
综上所述，尧龙山镇卫生院在本案中既无侵害行为，又无主观过错，无须承担赔偿责任；尧龙山××卫生室对张元德所受损害具有明显过错，结合鉴定机构“医方应承担完全责任”的鉴定意见，除张元德自行承担10%责任外，其余责任即591479.68元（696088.53元×90%-35000元）均应由尧龙山××卫生室承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《医疗机构管理条例》第十六条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销贵州省桐梓县人民法院（2016）黔0322民初2224号民事判决；
二、限桐梓县尧龙山镇尧龙山村中心卫生室于本判决生效后10日内赔偿张其远医疗损害各项损失共计591479.68元；
三、驳回张其远的其他诉讼请求。
一审案件受理费3239元，二审案件受理费4579元，合计7818元，由桐梓县尧龙山镇尧龙山村中心卫生室负担7036元，由张其远负担782元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审 判 长 付甫金
审 判 员 任建毅
代理审判员 唐 川
二〇一七年五月六日
书 记 员 牟 蕊