湖南省株洲市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘02民终125号上诉人（原审原告）：夏胜九，女，1969年4月13日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。委托诉讼代理人：曹新民，株洲市石峰区民福法律服务所法律工作者。上诉人（原审原告）：张亿洋，女，2010年1月12日出生，汉族，住湖南省株洲县。法定代理人：夏胜九（张亿洋母亲），女，1969年4月13日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。委托诉讼代理人：曹新民，株洲市石峰区民福法律服务所法律工作者。上诉人（原审原告）：张能伍，男，2012年6月21日出生，汉族，住湖南省株洲县。法定代理人：夏胜九（张能伍母亲），女，1969年4月13日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。委托诉讼代理人：曹新民，株洲市石峰区民福法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司，住所地湖南省株洲市天元区长江北路368号湘银大厦7楼。负责人：黄红民，该支公司经理。委托诉讼代理人：杨端祥，湖南百杰律师事务所律师。上诉人夏胜九、张亿洋、张能伍因与被上诉人中华联合财产保险股份有限公司株洲中心支公司（以下简称中华联合保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服湖南省株洲市天元区人民法院（2016）湘0211民初1786号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人夏胜九、张亿洋、张能伍的委托诉讼代理人曹新民和被上诉人中华联合保险公司的委托诉讼代理人杨端祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。夏胜九、张亿洋、张能伍上诉请求：撤销原审判决，改判被上诉人立即向上诉人支付意外伤害保险10万元；被上诉人负担全部诉讼费用。事实和理由：一、原审判决认定事实错误。1、本案意外发生后被保险人购买的《中华吉祥如意无忧》保险卡一直都在被上诉人的业务员处。上诉人请了代理人后才从被上诉人的业务员处得到保险卡。本案不存在被上诉人已经履行对免责条款的提示义务。2、保险条款是被上诉人单方制定的，内容并非上诉人的真实意思表示。没有证据证明保险人将格式条款交付给了被保险人，也无证据证明保险人对保险合同中免除保险人责任的条款进行了明确说明或重点提示，因此保险人提供的条款不产生效力。被上诉人应在保险金额范围内赔偿上诉人。二、原审判决违反法定程序。1、关于投保人是否看到免责条款，原审法院并未查证，而是采用“推定”。原审法院应当通知被上诉人的业务员参加诉讼而未予通知。2、本案证据中的《居民死亡医学证明书》是认定事实的重要依据。原审法院在未进行法定程序撤销的情况下，以二个自然人的证言而将其推翻，违反法定程序。三、原审适用法律错误。1、被上诉人未履行提示义务，原审适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第十条之规定错误。2、上诉人在一审提供的《居民死亡医学证明书》表明上诉人已完成举证责任，在被上诉人没有证据证明被保险人死亡的原因属于免责条款规定的情形的情况下，被上诉人应承担举证不能的法律后果。中华联合保险公司辩称：上诉人的上诉无事实与法律依据，原审判决应予维持。一、被上诉人已尽到对保险条款的告知义务。被保险人购买吉祥如意无忧卡时，相关合同条款及卡号密码是装订在一起的，被保险人张先通已激活了该卡号使保险合同生效。双方权利义务应当依据保险合同约定。二、上诉人并未举证证明张先通是意外死亡，其死亡不是保险合同约定的保险事故，被上诉人无需承担保险责任。一审中上诉人提交的《居民死亡医学证明（诊断）书》，经出具该证明的医生和当时出诊的医生证实，该证明书是宋亮在其领导的授意下，并没有核实相关情况下出具的，违背事实，依法不具有证明力。三、原审判决适用法律正确。张先通死亡后，被上诉人及时向上诉人送达了告知书要求对尸体解剖以确定死亡原因，但上诉人置之不理。因此本案张先通的死亡原因没有确定，系上诉人过错导致。上诉人并未举证证明张先通是遭受意外伤害死亡，被上诉人依据合同约定无需承担责任。夏胜九、张亿洋、张能伍向一审法院起诉请求：一、被告承担保险责任，向原告支付保险金100000元；2、本案诉讼费用由被告负担。一审法院认定事实：原告夏胜九、张亿洋、张能伍分别系张先通之妻、张先通之女、张先通之子。2015年9月14日，张先通在被告中华联合保险公司处购买了一份《中华吉祥如意无忧》个人综合意外险，保单号012015430229016020547003637，保险期限自2015年9月14日至2016年9月13日，保险费100元，最高保险金额为100000元。《中华吉祥如意无忧》保险卡册中免除保险人责任条款，采用了与其他条款不一样且足以引起投保人注意的字体。《个人人身意外伤害保险条款》第二十条约定：保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料…保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任…(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证据和资料。第六条约定：因下列原因之一导致被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金的责任…（五）被保险人疾病、中暑、猝死，药物过敏，高原反应；释义4约定：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使使身体受到的伤害。2016年7月12日上午7时许，被保险人张先通在家附近的水塘边务农时感到身体不适，打电话通知其弟弟张足顺前往，张足顺发现被保险人张先通躺在水塘边的土地上，于是张足顺将张先通背回家中，立即拨打了110和120，并向被告中华联合保险公司及时报险。2016年7月12日8时38分，株洲县第一人民医院接到急救报警后，派医生旷鑫、护士周亮等人前往。8时48分左右医护人员赶到现场，发现张先通已经死亡，出现尸僵，推测死亡时间在1小时以上。医生旷鑫对死者尸表进行初步检查，没有发现明显外伤，体表皮肤未发现有破损、青紫及血迹。因张先通已确定死亡，没有送上救护车，也未送往医院，未做进一步检查。2016年7月13日，株洲县第一人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明张先通死亡原因系外伤致脑出血，脑疝形成，呼吸循环衰竭，原告据此向被告中华联合保险公司申请理赔。2016年7月13日，被告中华联合保险公司向张先通的弟弟张足顺出具并送达《告知书》，明确告知死者家属必需做尸检查明死因是否属于保险责任方能赔付，若不进行尸检造成死因不能确定的法律后果由死者家属承担，但死者家属对此予以拒绝并将张先通土葬。2016年7月14日，被告中华联合保险公司向被保险人张先通的家属发出《拒赔通知书》。三原告认为被告中华联合保险公司的拒赔行为侵犯了原告的合法权益，故诉至法院，酿成本案纠纷。本案一审审理中，被告中华联合保险公司申请出诊医生旷鑫和医生宋亮出庭作证。庭审中，证人旷鑫陈述其在赶到张先通家中时，被保险人张先通已经死亡，经初步检查未发现有明显外伤、体表皮肤未发现破损、青紫、血迹，被保险人并未送上救护车并前往医院，未经过尸检，无法确定具体死因，《居民死亡医学证明（推断）书》与事实不符；证人宋亮陈述其无法确认张先通的死亡原因，宋亮本人并未去过现场，也没有见到死者本人，该《居民死亡医学证明（推断）书》是在张先通家属的要求和该院急诊科主任的指示下出具的，并未经过任何医学检查，无法确定张先通的死亡原因。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。双方争议焦点是被保险人张先通死亡是否构成保险事故、被告中华联合保险公司是否应承担保险责任。被告中华联合保险公司作为保险人已按照规定送达了保险条款，并对条款中的保险责任和责任免除尽到了提示、说明义务。涉案保险合同系双方的真实意思表示，合同内容不违反法律、法规强制性规定，合同关系依法有效，故被告中华联合保险公司是否应当承担保险责任应按照保险合同的约定来认定。根据保险合同约定，保险人给付身故保险金的条件是被保险人在保险期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因导致身故。保险条款对“意外伤害”的释义是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。且依该合同条款约定，投保人或受益人申请身故保险金时应提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。同时《中华人民共和国保险法》第二十二条亦规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，即应由投保人或受益人就保险事故的性质、原因等承担相应的举证责任。因此，三原告要求被告支付相应的保险金，应举证证明张先通的死亡系保险合同约定的理赔范围或积极配合保险公司查明张先通的死亡原因。本案中，原告所举的《居民死亡医学证明（推断）书》缺乏充分的事实和科学依据，不能确定被保险人张先通系意外伤害死亡，张先通的致死原因不明。被告中华联合保险公司在张先通的死亡原因不明的情况下，保险事故发生的当天就明确告知死者家属要进行尸检以确定死亡原因，但原告予以拒绝，从而导致无法查清张先通的真正死因，不能确定张先通的死亡是否属于被告应当承担的保险责任，故应由三原告承担举证不能的法律后果。综上，原告夏胜九、张亿洋、张能伍要求被告中华联合保险公司支付100000元保险金依据不足。判决：驳回原告夏胜九、张亿洋、张能伍的诉讼请求。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审判决查明的事实予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。被保险人张先通在被上诉人中华联合保险公司处购买了《中华吉祥如意无忧》保险，该保险方案中有意外伤害身故保险金额10万元的内容。张先通死亡后，上诉人以张先通系意外伤害身故为由向被上诉人主张该10万元保险金。上诉人提交了株洲县第一人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《证明书》）作为证据，但该《证明书》的签名医师宋亮出庭作证证实，该《证明书》系在张先通家属的要求和该院急诊科主任的指示下出具的，其未对死者张先通进行检查，无法确定张先通的死亡原因。原审判决对该《证明书》不予采信是正确的。上诉人未就被保险人张先通的死亡原因提交充分证据，经被上诉人明确告知死者家属需做尸体解剖查明死因的情况下，上诉人不对张先通进行尸检应承担举证不能的法律后果。上诉人提出被上诉人未对保险合同的免责条款进行提示和说明义务，经查，被上诉人拒赔是因被保险人死因未明，并不是以免责条款作为抗辩理由，故本案无须审查免责条款的效力。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人夏胜九、张亿洋、张能伍负担。本判决为终审判决。审判长  唐俊平审判员  胡 芸审判员  成 静二〇一七年三月二十一日书记员  邓韵芳