南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第7051号
原告曹雪，女，汉族，1986年1月16日生。
委托代人丰伟（曹雪丈夫），男，汉族，1982年2月28日生。
原告唐晓平，女，汉族，1961年7月25日生，无业。
原告顾先凤，女，汉族，1936年9月22日生，农民。
原告曹永桥，男，汉族，1940年5月13日生，农民。
四原告委托代理人刘万福，孙凯，江苏刘万福律师事务所律师。
被告江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人王虹，该院院长。
委托代理人余利鹏，该院骨科副主任。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告曹雪、唐晓平、顾先凤、曹永桥诉被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告曹雪及其委托代理人丰伟，原告曹雪、唐晓平、顾先凤、曹永桥的委托代理人刘万福、孙凯，被告江苏省人民医院的委托代理人张伟、余利鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曹雪、唐晓平、顾先凤、曹永桥诉称，原告曹雪之父曹某因“右上肢麻木”，2013年8月26日入被告骨脊柱科，入院诊断为“脊椎病”。2013年9月2日曹某按照医院的要求在被告医院进行“颈椎间盘切除手术”。手××第三天（2013年9月4日8点25分）曹某在医生查房时出现呼吸不应，呼吸心跳骤停，当天12点25分，经抢救无效死亡。原告认为：（1）医院在手术前告知该手术最坏的打算是××患者终身瘫痪，然而患者最后却因手术死亡，这表明医院在治疗过程中存在医疗过错；（2）患者手术第三天（2013年9月4日），大概7点40，护士长带着两个护士过来查房，看到曹某的护颈椎的器材没拿，就直接拿下来了，将里面的纱布也拿掉了，并说：这个早就可以拿掉了。家属告知她：昨下午余主任说暂时不能拿的。她说：没事的，好拿了，不然戴着曹某也不舒服的。8点25分曹某出现呼吸不应，呼吸心跳骤停，当天12点25分，经抢救无效死亡。由此可见，医院护理不当，提前拿掉护颈椎器材是造成患者死亡的重要原因；（3）患者出现病危时，被告医务人员没有对患者颈部做保护的情况下，采取一般化的抢救，且抢救过程中抢救人员连怎么抢救都不是很清楚，很久之后才弄来除颤的仪器，这种抢救行为没有做到因病制宜，没有做到特殊情形特别对待。被告医务人员的抢救不熟练和不合理，在一定程度上导致了患者死亡；（4）患者死亡之后，医院并没有向家属说明死亡原因，仅在死亡医学证明书中记载引起患者死亡的疾病或情况为不明，可能是肺动脉栓塞、颈椎病。这种解释不符合医疗要求，也难以让死者家属满意。综上，被告在诊疗过程中存在过错，依法应承担赔偿责任，故原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告死亡赔偿金650760元、医疗费22332.85元、丧葬费25639.5元、其他损失3000元，共计701732.35元；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元；3、被告承担本案诉讼费用。
被告江苏省人民医院辩称，对患者在被告处治疗的事实没有异议，但被告对患者的诊断明确，拟行的手术方案符合规范，且在术前已经将手术风险书面告知患者，尽到风险告知义务。患者术后第三天出现的突发心跳呼吸骤停，被告积极采取抢救措施，无任何延误与不当。最终患者死亡是自身疾病所致，死亡原因并不明确。被告按照常规建议家属进行尸检以明确死亡原因，家属拒绝进行尸检。因此原告诉请认为被告存在医疗过错导致患者死亡的理由不能成立。
经审理查明，患者曹某（男，1960年9月3日生）与原告唐晓平系夫妻关系，育有一女，即原告曹雪。原告曹永桥、顾先凤分别系曹某的父亲和母亲。
2013年8月26日，患者曹某因“右上肢麻木伴无力三月余”入住被告江苏省人民医院骨科脊柱病区。患××史数年，最高160／llOmmHg，口服拉西地平控制血压。入院查体：血压125／84mmHg，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力0级，腱反射减弱；颈椎MR示：颈4／5示椎间盘向右后突出，硬膜囊受压；X线片示：右侧肩关节脱位；初步诊断：神经根型颈椎病（颈4／5），右侧肩关节脱位，高血压病。
同年8月27日，患者查心电图示：窦性心动过速；Vl、V2、V3、V4异常Q波；STVl、V2、V3抬高0.18-0.35mv；左房异常（PtfVl≤-0.04mms）；部分导联ST-
T改变（STⅡ、Ⅲ、avF、V6压低≥0.05mv，TⅡ、Ⅲ、avf、V6双向，TVl﹥TV5、6；左室肥大？（VATV5、6﹥50ms）；实验室检查示：TG甘油三酯2.49mmol／L，LDL-
G低密度脂蛋白胆固醇4.14mmol／L，血糖11.25mmol／L，尿酸524umol／L，尿素10.66mmol／L。被告拟于8月28日为患者进行手术治疗，术前测血压最高达210／130mmHg，麻醉风险较大，停手术。请心内科会诊，调整降压药物，患者血压控制。8月29日尿糖＋＋＋。
2013年9月2日，被告为患者在全麻下行“颈椎间盘切除术”，术中于颈4／5植入颈椎融合器（LDR单插片），术中出血约50ml，神经功能检测正常，手术过程顺利。患者麻醉苏醒后监测脉氧偏低，转入ICU监护，颈托固定颈部，予抗感染、镇痛、营养神经等治疗。患者生命体征平稳，血气分析提示血氧饱和度良好，9月3日晨顺利脱机拔管，当日转回骨科，继予心电监护及控制血压、抗感染、营养神经等治疗。
9月4日晨，护士查房时予取下颈托，医生查房时（8：25）患者突发意识丧失，口唇发绀，呼之不应，呼吸心跳骤停，予吸痰、面罩吸氧、心脏按压、电除颤、呼吸机辅助呼吸等抢救无效，当日12：25，患者死亡。
因原告认为被告在手术、护理、抢救过程中存在过错导致患者死亡，故诉至本院，要求判如所请。
审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：1、患者入院主诉为“右上肢麻木伴无力三月余”，颈椎MR提示颈4／5椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，“神经根型颈椎病”诊断明确；患者存在明显神经根受损的症状和体征，××《临床诊疗指南（骨科分册）》，有手术适应症，患者术前签署了《手术同意书》；医方拟定于2013年8月28日手术，因术前患者血压高，请心内科会诊并调整降压治疗方案，血压控制后于9月2日进行手术，尽到了注意义务；医方术式选择符合常规，手术者具备手术资质，手术操作未见违规之处，颈前右侧横行切口为常规手术入路之一，手术过程顺利；术后患者入ICU监护，顺利脱离呼吸机并拔除气管插管，9月3日转回骨科普通病房，未发生与手术操作有关的损害后果。2、颈椎手术后予颈托外固定系常规措施，一般应使用6周以上，如下床活动必须使用颈托。本例系颈4／5椎体手术，采用LDR颈椎融合器能够达到较坚强的固定作用，术后患者卧床时可以不使用颈托；如不使用颈托且过度活动颈部，可能引起手术部位出血、脊髓损伤等，不会导致猝死。3、患者突发呼吸心跳骤停，经抢救无效而死亡。因未行尸体解剖，死亡原因无法明确。根据患者病情变化的过程分析，临床考虑为肺动脉栓塞致死的可能性大，心源性因素不能排除。无论以上何种死因，临床均难以预料和防范。4、患者在查房期间突发病情变化，医方及时发现并采取了抢救措施，包括吸痰、面罩吸氧、心脏按压、电除颤等，抢救过程符合诊疗常规；患者生命未能挽回，应考虑与其突发疾病的凶险程度有关。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。
因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为：1、患者……初步诊断：神经根型颈椎病（颈4／5），右侧肩关节脱位，高血压病。患者主诉右上肢麻木无力仅3月余……说明颈4／5右侧神经根受压已相当严重，须尽快解除压迫以缓解病情。依据目前的医学科学水平，手术治疗是解除神经根压迫的最佳选择。医方术式选择及颈前右侧横切口入路均符合常规，手术过程顺利，未见违规操作之处。2、医方于术前履行了风险告知义务，患者同意接受手术治疗并签署了《手术同意书》。对于患者所患高血压病可能给手术带来风险，医方推迟手术日期并请心内科会诊调整用药，待血压恢复平稳后才实施手术。为防止手术操作过程中误伤脊髓和神经根，术中对患者实施全程体表诱发电位监测。从术后在ICU顺利脱离呼吸机并拔除气管插管、回普通病房后能进行语言交流及进食、四肢可自主活动等一系列情况来看，患者的手术过程是安全的，不存在脊髓或神经根损伤。3、本案中医方为患者所使用的LDR颈椎融合器是颈椎手术中常用的内固定材料，能够达到满意的固定作用。术后使用颈托保护是颈椎内固定术后的常规措施，一般使用6周以上即可，目的是为了防止术后早期患者颈部过度活动而导致伤口内出血或颈髓损伤，如果出血量较多时会压迫气管影响通气，而颈髓损伤则易造成高位截瘫，但上述两种情况均不会导致猝死。由于长时间戴颈托很不舒服，因此在患者卧床且神志清醒的状态下，只要不过度活动颈部，可以不使用颈托，本案中护士为患者暂时取下颈托并无过错。4、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）入院X线片检查提示患者右肩关节半脱位，医方“右肩关节脱位”诊断欠准确；（2）患者高血压病史多年，入院后的血、尿检查提示高血糖、高尿糖、高血脂，以及肾功能欠佳等，经治医生对这些阳性指标没有关注，病历中没有记录，没有做进一步检查，也没有请相关科室会诊；（3）患者高血压、高血糖、高血脂，属三高人群，术前应注意排除机体的高凝状态，检查患者的心血管功能，如血液流变学、D-二聚体，超声心动图及血管彩超等，围手术期给予适当的预防性治疗，医方对此缺乏应有的重视；（4）患者8月27日心电图示：窦性心动过速；Vl、V2、V3、V4异常Q波；STVl、V2、V3抬高0.18-0.35mv；左房异常（PtfVl≤-0.04mms）；部分导联ST-
T改变（STⅡ、Ⅲ、avF、V6压低≥0.05mv，TⅡ、Ⅲ、avf、V6双向，TVl﹥TV5、6；左室肥大？（VATV5、6﹥50ms），医方对此结果未予重视，未请心内科针对此结果进行会诊及提出治疗意见；5、因果关系分析：（1）根据术前医患双方签署的手术同意书，医方已将手术的各项风险告知了患方。手术采取左侧亦或右侧切口，均不违反手术规范。颈椎椎间融合术后，佩戴颈托是为了防止颈椎活动度过大。椎间已做了内固定，颈部小范围活动不会影响颈椎的稳定，在平卧状态下短时间取下颈托，是护理的需要，一般不会造成不良后果。认为取下颈托导致患者死亡，缺乏依据；（2）医方在诊疗过程中存在术前检查不完善，对术前的理化检查数据没有认真分析，对患者原有的基础病变不够重视，漏诊糖尿病，以及病历书写不及时等过错。本例患者系突发危象猝死，其原因只有通过尸检才可能明确。因未行尸检，确切死亡原因无法明确。急性肺栓塞或心源性疾病致死等，均属推断，不能确定。因此医方的过错与损害后果之间有无因果关系，不能判定。专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间的因果关系无法判定。经质证，原、被告均对江苏省医学会的医疗损害鉴定书提出异议，但未能提交证据予以证明。
上述事实，有原、被告的陈述；原告提供的户口簿、户口登记表、第二次全国人口普查登记表等相关户籍证明材料、结婚证、独生子女证、公证书；被告提供的病历资料；南京医学会和江苏省医学会医疗损害鉴定书等证据证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案中，依据江苏省医学会医疗损害鉴定书，被告江苏省人民医院在诊疗过程中存在术前检查不完善，对术前的理化检查数据没有认真分析，对患者原有的基础病变不够重视，漏诊糖尿病，以及病历书写不及时等过错。同时，南京医学会和江苏省医学会医疗损害鉴定书均认为，患者系突发危象猝死，其原因只有通过尸检才可能明确。因未行尸检，确切死亡原因无法明确。急性肺栓塞或心源性疾病致死等，均属推断，不能确定。综上所述，虽然被告江苏省人民医院在对患者的诊疗过程中存在过错，但因患者家属放弃尸检致患者死因不能明确，故原告提交的证据不能证明被告的过错与患者死亡之间存在因果关系，根据医疗损害赔偿责任的构成要件，被告不应就此承担损害赔偿责任。原告虽就鉴定结论提出异议，但未能提交证据证明，故对其要求再次鉴定的申请及全部诉讼请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
驳回原告曹雪、唐晓平、顾先凤、曹永桥的全部诉讼请求。
本案受理费3600元，由原告曹雪、唐晓平、顾先凤、曹永桥承担；南京医学会医疗损害鉴定费2200元和江苏省医学会医疗损害鉴定费3200元，由被告江苏省人民医院承担（四原告已预交受理费4410元和全部鉴定费，被告于本判决生效之日起十日内支付四原告鉴定费5400元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 辛 靓
人民陪审员 尚芳蕙
人民陪审员 余秋月
二〇一五年五月十五日
见习书记员 刘春龄