济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁0105民初982号
原告：吴彦霆，男，1989年4月24日出生，满族，户籍所在地黑龙江省五常市，现住济南市历城区。
委托诉讼代理人：韩洪昌，山东宇鹏律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴庆华（系原告之父），男，1970年5月22日出生，满族，住济南市长清区。
被告：济南市第四人民医院，住所地济南市天桥区师范路**号。
法定代表人：耿杰，院长。
委托诉讼代理人：张昆，山东辰静律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙平，女，1963年11月27日出生，汉族，该医院医患关系办公室主任，住济南市历下区。
原告吴彦霆与被告济南市第四人民医院(以下简称济南四院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月13日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。期间吴彦霆申请对济南四院的医疗行为有无过错，该过错与其损害后果有无因果关系、参与度及伤残等级、护理期限及人数、营养期限、康复费、后续治疗费进行了鉴定。原告吴彦霆的委托代理人吴庆华、韩洪昌，被告济南四院的委托代理人孙平、张昆均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吴彦霆向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、营养费、精神损害抚慰金等20000元（鉴定意见作出后变更）；；2、本案诉讼费由被告承担。后变更第一项请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费210044.8元、护理费58511元、误工费32651元、交通费10000元、住宿费9584元、住院伙食补助费14850元、营养费28125元、精神损害赔偿金30000元、鉴定费18700元、鉴定差旅费464元，共计412929.8元；事实与理由：吴彦霆于2016年3月14日、同年4月13日到被告处就诊，被告分别诊断为腹壁脓肿、腹壁感染并进行治疗，但因被告误诊误治造成原告伤口不愈合，腹部肿胀、感染，系统性红斑狼疮，结缔组织病，肝脑肾、免疫系统损害等后果。后原告入山东省立医院、北京协和医院等多家医院治疗。原告认为，被告在诊疗过程中存在过错，与原告的损害后果存在因果关系，故诉至法院，要求判如所请。
济南四院辩称，一、我院对患者吴彦霆的诊疗经过：吴彦霆因“腹壁皮肤红肿热痛1个月余”于2016年3月14日入我院治疗。查体：腹壁脐周可见皮肤发红、肿胀，范围约5.5*6.0cm，局部皮肤温度较高，触痛明显，可触及波动感。入院诊断为：腹壁脓肿。入院后给予患者完善相关检查，无手术禁忌症，于2016年3月15日在局麻加强化下给予患者行腹壁脓肿切开引流术，术后患者恢复良好，要求出院，于2016年3月28日出院。病理诊断：（腹壁）纤维脂肪结缔组织急慢性炎伴小脓肿及淋巴滤泡形成。出院情况：患者目前饮食睡眠可，二便未见异常。自诉手术切口无明显疼痛。给予患者换药见切口处敷料见渗出，未见脓性物质，其内可见肉芽组织生长，术腔内给予盐水纱布湿敷。出院医嘱：1、注意保持手术切口清洁，定期换药。2、注意休息，勿剧烈活动。3、不适随诊。患者于2016年4月13日因“发现腹壁皮肤红肿热痛1天余”再次入住我院治疗。查体：脐上方切口，约5.0*2.5cm大小，切口处敷料见渗出，未见脓性物质，其内可见肉芽组织生长。下腹壁两侧可见皮肤发红、肿胀，左右两侧范围分别约6.5*6.0cm、3.5*3.5cm，局部皮肤温度较高，触痛明显，未触及明显波动感。入院诊断：腹壁感染。入院后完善相关检查，并给予抗炎、消肿、切口换药等对症治疗。期间多次请院内外专家会诊，考虑患者局部感染复发，但不排除局部皮肤过敏、免疫性疾病的可能。患者自行去山东省立医院就诊，并将我院病理切片借出到山东省皮肤病医院会诊，结果提示“（腹部）结缔组织及脂肪组织，见较多淋巴细胞、组织细胞、灶性嗜中性粒细胞，部分脂肪细胞坏死。呈脂膜炎改变，建议做相关检查排除感染”。患者要求转院，于2016年5月16日转入山东省立医院风湿免疫科继续治疗。出院情况：患者目前病情稳定，无发热，无寒战，无心慌、胸闷、气短。二便未见异常。今日给予患者换药，创腔内可见肉芽组织生长，无脓性渗出物，应用生理盐水冲洗创腔，创腔内应用去腐生肌中药膏剂，无菌敷料包扎。下腹壁两侧皮肤病变区触痛减轻，未触及明显波动感。两侧腹壁肿胀范围未再扩大，肿胀皮肤硬度较前减小，病变区皮肤颜色加深，未再出现新鲜红斑区。病变区皮温不高。原创腔上下皮肤质地变软，无波动感。患者目前血培养加药敏结果已回，提示无需氧菌、厌氧菌、真菌生长。出院诊断：1、腹壁脂膜炎2、腹壁感染。出院医嘱：1、于山东省立医院继续治疗。2、腹壁切口处定期换药。3、我科随诊。二、我院观点：1、我院对患者的诊疗是按照诊疗常规进行的，并无过错。2、腹壁脂膜炎症状初期不典型，加之患处存在腹壁感染、脓肿形成的表现，依临床治疗原则，先给予手术、抗感染、对症治疗，并且及时行细菌培养及病理组织诊断。3、患者病情进展系自身免疫系统疾病所致，不应由我院承担责任。
当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证，对于双方无争议的证据本院予以确认并在卷佐证。对于双方无争议的事实，本院确认如下：2016年3月14日,吴彦霆因“腹壁皮肤红肿热痛1个月余”到济南四院治疗，入院诊断为：腹壁脓肿，2016年3月15日在局麻下行腹壁脓肿切开引流术，病理诊断：（腹壁）纤维脂肪结缔组织急慢性炎伴小脓肿及淋巴滤泡形成。于2016年3月28日出院。2016年4月13日吴彦霆因“发现腹壁皮肤红肿热痛1天余”再次到济南四院住院治疗，查体：脐上方切口，约5.0*2.5cm大小，切口处敷料见渗出，未见脓性物质，其内可见肉芽组织生长。下腹壁两侧可见皮肤发红、肿胀，左右两侧范围分别约6.5*6.0cm、3.5*3.5cm，局部皮肤温度较高，触痛明显，未触及明显波动感。入院诊断：腹壁感染。入院后完善相关检查，并给予抗炎、消肿、切口换药等对症治疗。期间吴彦霆自行去山东省立医院就诊，并将济南四院的病理切片借出到山东省皮肤病医院会诊，结果提示“（腹部）结缔组织及脂肪组织，见较多淋巴细胞、组织细胞、灶性嗜中性粒细胞，部分脂肪细胞坏死。呈脂膜炎改变，建议做相关检查排除感染”。于2016年5月16日办理出院手续，转入山东省立医院风湿免疫科继续治疗。出院诊断为：1、腹壁脂膜炎2、腹壁感染。之后吴彦霆又到山东省立医院、中国人民解放军第三〇五医院、第三〇九医院、山东省胸科医院治疗，被诊断为：结核性脑腹炎、结核性脑脊髓膜炎、系统性红斑狼疮。
本案审理过程中，吴彦霆申请对济南四院对其的医疗行为是否具有过错；该医疗行为与其损害后果有无因果关系，关联度进行鉴定，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该所于2017年11月11日出具鉴定意见书，分析认为，济南四院在对患者吴彦霆的诊疗过程中，对其腹壁下脓肿诊断具有依据，行脓肿切开引流术也符合病情治疗需要。但医院对其病情特点未能全面综合分析，病理检查上虽客观描述镜下所见但未能进一步作出明确病理学诊断意见，术后临床也未能针对切口难以愈合、抗生素运用效果不佳且腹壁炎症进一步加重情况，再次综合分析其病因，以致未能更期诊断出患者病情的病因：系统性红斑狼疮及所致的脂膜炎改变。因此医院的诊疗工作存在过错，该过错对患者术后系统性红斑狼疮病情发展具有促进和进一步加重作用。结合系统性红斑狼疮的发病机制和病情演变特点，本案并非被告医院使用药物不当而导致其系统性红斑狼疮病情，而是其自身已存在该病情但临床表现不典型难以早期识别。在本次诊疗过程中，因医院的诊疗过错对其病情发展起到促进和加重作用。因此，医疗的医疗过错与患者的损害后果之间具有一定的因果关系。从法医学技术立场评定为同等因果关系程度。结论为：济南四院对吴彦霆的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与吴彦霆的损害后果之间具有一定因果关系，。从法医学技术立场评定为同等因果关系程度。后济南四院对北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书提出质疑，北京法源司法科学证据鉴定中心于2018年2月12日出具书面回函，维持其鉴定意见。
后吴彥霆申请对其伤残等级、护理期限及人数、营养期限、康复费、后续治疗费进行鉴定，本院依法委托山东银丰司法鉴定所进行鉴定。该所于2018年2月2日出具鉴定意见书，结论为：不构成伤残；伤后护理期限截至最后一次住院时，住院期间2人护理，其余时间1人护理；伤后营养期限截至最后一次住院时，后续治疗及康复费用建议以实际支出核定；医疗终结，无需后续治疗。
当事人争议的焦点问题是：
一、侵权责任的承担。吴彦霆认为，根据侵权责任法有关规定，医疗机构侵害当事人的合法权益时，理应按照其责任比例进行赔偿。根据鉴定意见所认定的过错损害后果及参与度进行主张，要求被告济南四院对吴彦霆的各项损失承担50%的赔偿责任。对此济南四院认为，原告大部分请求为治疗其原发性疾病产生的费用，并非因我方医疗过错而导致的损害结果。不认可其诉讼请求。
二、吴彦霆各项诉讼请求的依据。1、医疗费210044.8元。原告提交病历及医疗费单据一宗，证实其在多家医院治疗共发生医疗费420089.61元，按鉴定意见要求被告承担50%的责任为210044.8元。经质证，原告为治疗原发性产生所产生的费用，同我方民事赔偿责任无关联性。2、护理费58511元。根据鉴定意见护理至最后一次住院，原告2016年3月14入被告处诊疗至2017年3月24日从山东省胸科医院出院共375天，其中住院共297天。按鉴定意见住院期间2人护理，院外1人护理。护理人员主要为原告父母，其父母均在城镇居住工作，按照2016年山东省在岗职工平均工资63562元÷365天×297天以2人计算为103440.6元、院外按1人护理78天按上述标准计算为13583元，共计117023元；要求被告承担50%的责任为58511元，提交护理人员吴庆华、李丽华身份证复印件、济南数码人商贸有限公司误工证明、济南草原风情餐饮管理有限公司误工证明及两公司营业执照复印件2页予以证实。经质证，济南四院认为原告没有提供护理人员的具体银行流水，本证据不能实际证明护理人员因陪护所导致的实际误工损失。3、误工费32651元。原告至今仍需要每月复查一次，进行治疗，实际情况是误工至今。原告结合案件情况仅要求赔偿因住院治疗期间在医院住院无法进行工作的2016年3月14日至2017年3月24日住院治疗期间的误工费用。因原告在多家公司从事的业务销售工作，其为基本工资加业绩提成，收入不固定。按照2016年山东省在岗职工平均工资63562元÷365天×375天计算为65303元，以被告承担50%的责任为32651元，提交暂住证、山东辰硕智能科技有限公司出具的误工扣发工资证明及营业执照复印件予以证实。经质证，济南四院认为误工扣发工资证明从证据的角度并没有相应的银行工资流水予以佐证，其证明力不予认可，且原告的医疗期是治疗原发疾病所产生，不能作为计算我方民事赔偿责任的依据。4、交通费10000元。原告及陪护人员在治疗期间往返发生的交通费用实际发生约20000多元，票据大部分没有保留，被告应承担50%计算为10000元。提交交通费票据一宗以证实。经质证，济南四院只认可其能够提供有效票据的部分，即7969元，但应在进一步明确我方医疗过错所导致的原告损害后果之后进行确定。5、住宿费9584元。住宿费用共计19168元，以被告承担50%的责任为9584元。为原告在北京住院治疗期间护理人员护理原告所发生的住宿费损失、租房费用损失，提交住宿费收据2页予以证实。经质证，济南四院原告住宿费用的实际产生应当提供正规的发票予以证明，对原告提交的两份收据的真实性和证明目的，我方不予认可。6、住院伙食补助费14850元。参照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准100元/天计算297天为29700元，以被告承担50%的责任为14850元。对此济南四院认为与其医疗过错无关。7、营养费28125元。因被告误诊误治造成原告多器官损害，特别是免疫系统损害，需要加强营养。根据鉴定意见及原告治疗期间加强营养所发生的实际费用以150元/天计算375天为56250元，以被告承担50%的责任为28125元，提交发票一宗予以证实。经质证，济南四院认为，原告所患疾病通过最终确认为系统性红斑狼疮疾病，从医学角度该种疾病除有皮肤外在症状表现之外，同时会累积肾脏肌肉关节组织、中枢神经系统，委托相关机构所作出的鉴定报告明确表述，本病目前临床医学上尚不能根治，那么具体的治疗方案也主要是肾上腺皮质激素加免疫抑制剂的使用，而原告后期所出现的结合性脑膜炎的病情完全是由于肾上腺皮质激素加免疫抑制剂的使用所产生的合理并发症，这一点在鉴定报告中也进行了明确。因此，原告的相关治疗费用及营养费用均是治疗上述疾病所产生，与我院所谓的医疗损害后果无任何关联性。8、精神损害赔偿金30000元。因被告未完成告知义务进行手术、病理诊断错误、误诊误治等过错，使自己走着去被告处的原告，经被告错误治疗后长期卧床住院治疗，多次出现生命垂危，经多家医院对症治疗才有好转，现原告仍然每日都需服用药物。被告的过错医疗行为给原告带来巨大精神痛苦。对此济南四院认为，通过鉴定原告并未构成相应的伤残等级，其主张精神损害赔偿金无事实依据。9、鉴定费18700元。其中北京法源司法鉴定中心15000元、山东银丰司法所3700元，提交鉴定费发票2张予以证实。经质证，济南四院对真实性无异议，承担具体比例应当以法庭最终认定的过错参与度进行确定。10、鉴定差旅费464元。为原告方参加北京法源司法鉴定中心组织的鉴定会发生的差旅费损失，提交差旅费票据7张予以证实。经质证，济南四院对真实性无异议，承担具体比例应当以法庭最终认定的过错参与度进行确定。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
关于第一个焦点问题，吴彦霆因“腹壁皮肤红肿热痛1个月余”到济南四院治疗，被诊断为腹壁脓肿，在局麻下行腹壁脓肿切开引流术，之后病情未见好转，经多家医院治疗，被确诊为：结核性脑腹炎、结核性脑脊髓膜炎、系统性红斑狼疮。济南四院应否对吴彦霆承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于济南四院的诊疗行为是否有过错、其过错与吴彦霆损害后果之间的因果关系及参与度，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，该所依法定程序做出鉴定意见书，其鉴定结论客观真实，本院予以采信。根据鉴定意见能够认定，济南四院在对吴彦霆的诊疗过程中，对其腹壁下脓肿诊断具有依据，行脓肿切开引流术也符合病情治疗需要。但医院对其病情特点未能全面综合分析，病理检查上虽客观描述镜下所见但未能进一步作出明确病理学诊断意见，术后临床也未能针对切口难以愈合、抗生素运用效果不佳且腹壁炎症进一步加重情况，再次综合分析其病因，以致未能诊断出患者病情的病因：系统性红斑狼疮及所致的脂膜炎改变。济南四院的诊疗工作存在过错，该过错对吴彦霆术后系统性红斑狼疮病情发展具有促进和进一步加重作用。故济南四院的过错与吴彦霆的损害后果存在因果关系。关于参与度，鉴定机构认定为同等因果关系，本院予以采信。综合考量济南四院的过错程度及原因力大小，本院认为其应对吴彦霆的各项损失承担50%的赔偿责任为宜。
关于吴彦霆所主张的各项请求，本院结合举证质证情况，认定如下：
关于医疗费，吴彦霆提交的医疗费单据真实有效，本院予以确认，医疗费420089.61元，济南四院应赔偿50%计210044.8元。关于护理费，根据鉴定意见吴彦霆住院期间2人护理，院外1人护理，其2016年3月14入被告处诊疗至2017年3月24日从山东省胸科医院出院共375天，其中住院共297天。关于护理人员的误工收入，吴彦霆提交的误工证明不足以证实其主张，本院酌情参照当地普通护工收入每人每天100元标准支持其护理费为67200元，济南四院应赔偿50%计33600元。关于误工费，吴彦霆主张按照2016年山东省在岗职工平均工资63562元÷365天×375天计算为65303元，符合法律规定，本院予以确认，济南四院应赔偿50%计32651元。关于交通费，吴彦霆只提交了部分单据予以证实，考虑到吴彦霆多次到外地多家医院住院治疗，交通费系合理必要支出，本院酌情支持1万元，济南四院应赔偿50%计5000元。关于住宿费，吴彦霆提交了单据均非正式发票，对其真实性本院无法确认，考虑到吴彦霆多次到外地多家医院住院治疗，需家人陪同，住宿费系合理必要支出，本院酌情支持5000元，济南四院应赔偿50%计2500元。关于住院伙食补助费14850元，计算标准及方式符合法律规定，本院予以确认，山大二院应予赔偿。关于营养费，考虑到吴彦霆的病情，结合鉴定意见中的营养期限，本院按每天30元标准酌情支持8910元，济南四院应赔偿50%计4455元。关于精神损害抚慰金，经鉴定吴彦霆未构成伤残，故其主张精神损害抚慰金，本院不予支持。关于鉴定费18700元，吴彦霆提交了鉴定费发票及鉴定意见予以证实，系诉讼过程中的合理必要支出，对此本院予以确认，济南四院应赔偿50%计9350元。关于鉴定差旅费，系当事人自行选择鉴定机构，且双方均有支出，应当各自承担。
为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吴彦霆医疗费210044.8元；
二、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吴彦霆护理费33600元；
三、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吴彦霆误工费32651元；
四、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吴彦霆交通费5000元；
五、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吴彦霆住宿费2500元；
六、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吴彦霆营养费4455元；
七、被告济南市第四人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告吴彦霆鉴定费9350元。
八、驳回原告吴彦霆其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7450元，减半收取计3725元，原告吴彦霆负担700元，由被告济南市第四人民医院负担3025元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审判员 张 艳
二〇一八年六月六日
书记员 崔玉祺