广东省茂名市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）茂中法民一终字第321号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司茂名分公司。住所地：茂名市茂南区文明中路**号。
负责人：姚小武，该公司总经理。
委托代理人：郑水河，广东海法律师事务所律师。
委托代理人：周雪飞，系该公司职员。
被上诉人（原审原告）：黄智军，男，汉族。
委托代理人：高庆强，广东民道律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司茂名分公司（以下简称人寿保险茂名公司）因与被上诉人黄智军人身保险合同纠纷一案，不服广东省茂名市茂南区人民法院（2014）茂南法民二初字第185号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人的委托代理人郑水河、被上诉人的委托代理人高庆强均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2008年至2013年间，原告黄智军租住在电白县水东镇房屋，并在当地工作生活。
2011年8月4日，原告黄智军填写《个人短险业务专业投保单》一份，向被告人寿保险茂名公司投保人身保险。在该投保单的声明与授权一栏中，打印了保险公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务等内容，原告黄智军在该栏签名确认。
2011年8月10日，原告黄智军向被告人寿保险茂名公司投保国寿综合意外伤害保险，并缴交了相应保险费。被告人寿保险茂名公司向原告黄智军出具《险种组合保险单》，承保原告黄智军人身保险：国寿综合意外伤害保险-
意外伤害，保险金额100000元；国寿综合意外伤害保险-
意外医疗，保险金额10000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额3600元；保险期限自2011年8月11日至2012年8月10日；并特别约定：国寿综合意外伤害保险意外医疗免赔额100元，给付比例80%，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险住院日定额每份给付20元。保险单背面的《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条保险责任规定：“被保险人自该意外伤害发生之日起180内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”在《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条保险责任规定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。”
以上保险期间届满后，原告黄智军继续缴交保险费，并于2013年8月10日通过转账形式向被告人寿保险茂名公司缴交保险费，以上保险的保险期间至2014年8月10日。
2013年1月29日，原告黄智军驾驶摩托车从湛江往广州方向行驶，行至g325线330km＋750m处时，与陈金水驾驶的汽车发生碰撞，造成原告黄智军受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告黄智军被送到电白县人民医院住院治疗，住院期间为2013年1月29日至2013年5月25日，用去医疗费52221元。原告黄智军的伤残程度经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定构成《道路交通事故受伤人员伤残评定》十级伤残。
之后，原、被告为以上保险的理赔问题，发生争议，原告黄智军于2014年3月13日起诉至本院，请求判如所诉。本案诉讼中，被告人寿保险茂名公司提出对原告黄智军的残疾等级进行重新鉴定。
另查明，中国保险监督管理委员会发出保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，通知要求：“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”
以上事实有《险种组合保险单》、转账记录、交通事故认定书、诊断证明书、医院收款收据及庭审笔录在案佐证，足以证明。
原审法院认为：被告人寿保险茂名公司向原告黄智军出具了保险单，原告黄智军向其缴交了保险费，上述行为系双方当事人真实意思表示，原、被告的保险合同关系成立。本案主要争议焦点在于应否按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》理赔国寿综合意外伤害保险-
意外伤害。
对此，在保险合同中，被告人寿保险茂名公司对人身意外伤害险按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定认定，属于格式条款。被告人寿保险茂名公司对该格式条款具有说明、解释的义务。虽然被告人寿保险茂名公司已在投保单作出了保险公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务的声明，但该声明是被告人寿保险茂名公司在与原告黄智军成立保险合同前保险单上已印制作好的格式内容。在本案中，被告人寿保险茂名公司没有举证证明其履行了说明义务。因此，被告人寿保险茂名公司在订立保险合同时，未向原告黄智军履行明确说明义务。
另外，根据《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》要求，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。且《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》同时废止。
本案的人身保险合同于2011年8月生效。被告人寿保险茂名公司应根据以上通知要求，科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。并在2013年12月31日前做好客户服务工作，完成更换条款工作。对于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的继续使用亦应停止。被告人寿保险茂名公司要求按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行重新鉴定，没有依据。
因此，本案不应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》理赔国寿综合意外伤害保险-
意外伤害问题。对于该项保险金，原告黄智军提供了鉴定机构的鉴定书，证明其构成十级伤残，并据以请求保险金，应予支持。
根据以上分析，参照相关规定，被告人寿保险茂名公司在本案中负有给付保险金主要是：一、意外残疾保险金，2013年广东省城镇居民人均可支配收入为30226.71元。原告黄智军构成十级伤残，并长期生活在城镇，其请求残疾保险金为60453.42元（30226.71元×20年×10%），符合规定，应予支持。二、医疗保险金，被告人寿保险茂名公司认可其同意支付10000元的意外医疗保险金，符合约定，应予支持。原告黄智军请求超出部分，不予支持。三、意外住院定额给付医疗保险金，原告黄智军因事故受伤，被送往电白县人民医院住院治疗。根据合同约定，被告人寿保险茂名公司应支付该保险金1800元（90天×20元／天）。以上三项合计72253.42元。原告黄智军所请求的误工费、营养费、被抚养人生活费等其他损失，没有合同依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、第四十六条、第九十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司茂名分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金72253.42元给原告黄智军。二、驳回原告黄智军的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2572元减半收取1286元，由原告黄智军负担483元，被告中国人寿保险股份有限公司茂名分公司负担803元。
上诉人中国人寿保险股份有限公司茂名分公司不服原审判决，上诉称：一、一审程序明显违法，严重损害上诉人的辩论权，应予纠正。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十七条规定：“证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。当事人在证据交换过程中认可并记录在卷的证据，经审判人员在庭审中说明后，可以作为认定案件事实的依据。”一审判决援引的中国保险监督管理委员会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，上诉人并没有提交，被上诉人也没有将该份材料作为证据提交，也从来没有在庭审中出示过，一审法院没有出示过该份文件，也没有组织上诉人与被上诉人双方就该份材料进行质证、辩论，就直接在判决书中引用该份文件，并作为对上诉人不利的证据，实属程序违法，损害上诉人的合法权益，应予纠正。二、一审认定上诉人未向被上诉人履行保险条款的明确说明义务，缺乏证据证明，没有遵循客观证据原则，罔顾事实，纯属枉法裁判。上诉人在一审中已经提交《投保单》，证实被上诉人已经确认上诉人已经就本案保险合同的条款及责任免除履行完毕其说明告知义务，一审罔顾事实，强行认定上诉人没有向被上诉人履行明确说明义务，令人愤慨！相反，在被上诉人不能提供任何证据证明上诉人没有履行明确说明义务的情况下，一审却支持其主张，强行认定上诉人没有履行明确说明义务，明显是偏袒被上诉人，枉法裁判。三、一审用道标标准强行判决人身保险合同纠纷，弃合同约定于不顾，用主观臆断代替法律适用，明显错误，必须予以纠正。本案保险合同组成部分的《国寿综合意外伤害保险》第四条保险责任第二款的约定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”第四条保险责任第四款的约定：“……对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金……”可见，该合同保险条款已经明确约定了伤残保险金赔付应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定来理赔计算，具体理由如下：第一、被上诉人在起诉时提交“广东国泰法医临床司法鉴定所”出具的粤国司鉴所（2013）临鉴字第601号《司法鉴定意见书》作为依据起诉上诉人，且是依据《道路交通受伤人员伤残评定》（gb18667—2002）4.10.10.i）项之规定，该《司法鉴定建议书》的结论为上诉人遗存有右肩关节活动功能障碍构成交通x（十）级伤残，不是依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作出残疾程度评定，不符合双方签订的作为保险合同组成部分《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第二项的约定，明显缺乏依据。第二、根据《广东省司法鉴定协会关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）》第4.1.5款的规定“人身保险损伤伤残评定，应根据中国人民银行的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行评定，也可按照保险公司或人民法院提供的保险标准与具体事项进行评定，但必须签署鉴定协议书”，上诉人提供的《司法鉴定意见书》没有严格按照广东省司法鉴定协会的操作指引进行，而上诉人从来没有书面同意被上诉人依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》对其伤情进行伤情评定，被上诉人提交的鉴定意见违反了行业操作规范，不应采信。第三，因被上诉人提供的《司法鉴定意见书》明显依据不足，上诉人在举证期限内已经依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第（三）项的规定。申请法院委托具有司法鉴定资质的司法鉴定机构依据本保险所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对被上诉人进行残疾程度评定，但法院置之不理，直至判决作出也不给予书面答复，只是简单认为上诉人的请求没有依据。第四，即使根据法院引用的中国保险监督管理委员会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，也只是从该文件发布之日（2013年6月4日）起废止中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险给付比例表﹥》。但上诉人与被上诉人成立并生效于2011年8月，在该文件公布实施之前，中国保险监督管理委员会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》对本案保险合同不具有溯及力，上诉人要求依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行重新鉴定具有充分的依据。第五，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日公布了《人身保险伤残评定标准》，即使不采纳本案保险合同的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为重新鉴定的标准，仍可适用作为行业标准的《人身保险伤残评定标准》作为重新鉴定的标准，一审以道标标准判决人身保险合同纠纷，缺乏法律上及合同上的依据，实属错误。第六，无论是根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》还是《人身保险伤残评定标准》，被上诉人的伤情也不符合条款规定的伤残级别的任何一个级别，因此被上诉人不属于残疾保险责任的保障对象，应当驳回被上诉人对上诉人提出的残疾保险金的请求。上诉人上诉请求：1、变更一审判决第一项，改判上诉人支付保险金11800元给被上诉人，比一审判决确定的金额减少60453.42元，上诉人不服一审判决的金额为60453.42元（72253.42-11800=60453.42）；维持一审判决第二项。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人黄智军答辩称：一、一审认定事实清楚、程序合法，应予维持。被答辩人没有履行相应的告知义务并以“无效的、不存在的”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》推卸责任，应予驳回其上诉。首先、被答辩人在答辩人投保时没有就相应的保险条款作明确解释清楚，未履行说明告知义务，保险条款中作出不利于保险人的限制规定，应当认定为无效。被答辩人所举证的《个人短险业务专用投保单》、《国寿吉祥卡投保特别约定（2010）版》、《国寿综合意外伤害保险利益条款》中的条款，没有在投保时给予答辩人明确解释清楚，属于未履行了说明义务，特别此些条款中作出不利于投保人的限制规定，应当认定为无效。又被答辩人作为保险人当其提供的格式条款订立的保险合同有争议理解时，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释，即本案中应当按照有利于维护答辩人的合法权益的解释来认定被答辩人承担此人身意外保险赔偿责任。其次，被答辩人违反主管部门中国保险监督管理委员会保监发（2013）46号《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》（以下简称《通知》）规定，以“无效的、不存在的”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》格式条款推卸责任，应予驳回其上诉。被答辩人在答辩人投保时，不但没有将具有“限制性规定的格式条款”的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》提供给答辩人，更没有就此条款作解释说明，答辩人完全不知道有存在此格式保险条款。而且被答辩人连自己也无法就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》格式条款解释清楚，特别涉及人身保险残疾程度及保险金支付方面，此条款不能科学划分伤残程度及公平设定保险金给付比例，按保监会《通知》此条款属于“需要调整的保险条款”，但是上诉人也没有按规定在2013年12月31日前就此条款完成重新备案和更换工作，从来没有就此告知答辩人。显然一审通过查清本案事实作出判决上诉人承担责任是正确的。二、一审判决被答辩人对答辩人承担72253.42元保险赔偿责任，是适用法律正确的，依法应予维持。答辩人黄智军因交通意外受伤属于被答辩人保险公司应承保的范围，被答辩人依法应当在承保最高限额足额赔偿答辩人的此意外（交通）伤害的损失。第一，被答辩人应当按照答辩人的十级人身伤残残疾鉴定标准赔偿答辩人相关损失，本案不存在重新鉴定情形。首先，答辩人在被答辩人保险公司投保的人寿保险是人身意外伤害险，答辩人本次是“交通意外”受伤，符合被答辩人承保的应赔偿范围。本案中答辩人黄智军就是因驾驶摩托车发生了交通事故的意外受伤，而且答辩人在此交通事故中承担次要责任，也即答辩人意外受伤的意外种因就是交通事故。按照公平、合理的法律原则，本案依法依理应当按照交通事故这一意外种因的标准（即交通事故损害赔偿标准）由被答辩人在保额内赔偿答辩人的此交通意外伤害损失。其次，被答辩人保险公司对此“人身意外伤害险”的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定属于格式条款，而且此格式条款只限制一级至七级伤残残疾的保险赔偿额，而对八级至十及伤残残疾的保险赔偿额并没有限制规定，也即本案中答辩人遭受交通意外人身伤害十级伤残残疾，应当由被答辩人在保额范围内足额赔偿答辩人此损失，才符合公平、合理的法律原则。再次，答辩人根据交通事故意外受伤而按交通事故伤害标准鉴定为“道标”十级残疾，鉴定程序合法、事实证据确凿，不存在重新鉴定情形，被答辩人提出对答辩人的残疾等级进行重新鉴定申请，是缺乏法律及事实依据的，不应予支持。综上，一审判决认定事实清楚，证据确凿充分，程序合法，适用法律正确，应予维持，请依法驳回被答辩人的上诉请求。
一审查明的事实，经本院审查，予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是一审法院按“道标”十级伤残计算被上诉人黄智军的残疾保险金是否正确，上诉人上诉要求按保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对被上诉人的伤情进行重新鉴定并驳回被上诉人提出的残疾保险金的请求是否有依据。
本案中，被上诉人根据其向上诉人所投保的国寿综合意外伤害保险而要求上诉人对其因道路交通事故而致的“道标”十级伤残予以理赔。而上诉人上诉认为被上诉人的伤情应以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为鉴定标准。因上诉人提供给被上诉人的国寿综合意外伤害保险利益条款属于格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”的规定，上诉人应当向被上诉人说明合同的内容，特别是应就该保险合同适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的情况向被上诉人明确说明或者注明“行业标准”的字样。上诉人未能举证证明其已明确告知被上诉人该保险合同适用行业标准或者已就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》向被上诉人履行明确说明义务。由于原合同约定适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已废止，故该条款属约定不明情形，且《道路交通事故受伤人员伤残评定》属国家标准，对受伤人员伤残程度的划分符合科学公平的原则，因此，在上诉人拒绝理赔而致诉讼后，一审法院依法按鉴定结论“道标”十级伤残计算被上诉人黄智军的残疾保险金并无不当。故对上诉人的上诉要求按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对被上诉人的伤情进行重新鉴定的主张，本院不予支持。
至于上诉人上诉主张一审判决援引的中国保险监督管理委员会保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》未经质证属程序违法的问题，因保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》属于国家保险主管部门颁布的文件资料，并非双方当事人所提交的证据材料，因此，上诉人据此主张一审法院程序违法不能成立，本院不予采纳。
综上所述，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，程序合法，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1311.34元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司茂名分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海清
审 判 员 ＸＸ保
代理审判员 莫 婵
二〇一四年十二月十七日
书 记 员 庞亚文
赖杰宁