江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁民终字第1216号上诉人（原审原告）王隆平，男，汉族，1940年12月5日生，南京工程学院退休教师。被上诉人（原审被告）中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地南京市中山东路***号。法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。委托代理人陶广伦，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。委托代理人何松清，中国人民解放军南京军区南京总医院心脏内科主治医师。上诉人王隆平因与被上诉人中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称南京军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2013）玄民初字第840号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月9日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年3月27日公开开庭进行了审理。上诉人王隆平、被上诉人南京军区总医院的委托代理人陶广伦、何松清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，王隆平与患者施莹芳系夫妻关系。2010年11月5日施莹芳因××头痛伴走路不稳15天”入住南京军区总医院神经内科。既往病史如下：2000年患肾功能衰竭、高血压病3级，2008年接受血透治疗，2010年患脑梗塞。入院初步诊断为：脑梗塞、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（极高危组）。入院后医院给予施莹芳活血化瘀、改善脑微循环、神经营养等治疗。××患者施莹芳在无明显诱因下突发左侧胸部疼痛，心电图检查提示施莹芳急性下壁心肌梗死，肌钙蛋白T0.35ng/ml。经神经内科与心内科会诊，给予施莹芳硝酸甘油、氯吡格雷、低分子肝素等治疗，后施莹芳症状好转。次日施莹芳被转入心内科监护病房，医院给予其抗血小板、抗心肌缺血、降压、扩冠等治疗。当日血红蛋白126g/L。××患者施莹芳血液透析治疗，血透过程中施莹芳出现左上肢肿胀伴疼痛，医院肾内科医生给予施莹芳相应处理。当时血常规检查提示血红蛋白112g/L。因施莹芳左上臂血肿，南京军区总医院对施莹芳停用低分子肝素。11月10日南京军区总医院给予施莹芳右颈内静脉置管进行血液透析。11月12日施莹芳血常规检查提示血红蛋白77g/L。11月15日施莹芳血常规检查提示血红蛋白67g/L，南京军区总医院考虑施莹芳肾性贫血较重，给予红细胞生成素治疗。11月17日18时施莹芳突发急性左心衰，南京军区总医院给予硝酸甘油、低分子肝素钠等治疗并转入监护病房。11月20日施莹芳血常规检查提示血红蛋白62g/L。11月23日南京军区总医院给予施莹芳输红细胞悬液。11月24日19时施莹芳突发一过性双手、嘴角抽搐，考虑为继发性小癫痫。11月25日、26日施莹芳反复发生双手、嘴角抽搐，考虑为癫痫发作，南京军区总医院给予卡马西平治疗。施莹芳头颅MRI检查提示：双侧侧脑室旁多发急性梗塞，双侧侧脑室旁、半卵圆中心及脑干缺血性改变，双侧基底节区、右侧小脑多发陈旧性腔梗，脑萎缩。施莹芳12月3日、9日、20日血红蛋白分别为88g/L、97g/L、82g/L。同年12月25日施莹芳出院。出院后施莹芳于同年12月31日入住南京市鼓楼医院，入院诊断为：慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、心功能不全、冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、脑梗死、继发性癫痫。南京市鼓楼医院给予施莹芳抗感染、营养心肌等治疗。2011年1月25日施莹芳出院。后施莹芳多次入住江苏省中医院治疗，2012年2月25日施莹芳死亡。2013年4月7日，王隆平诉至法院，请求判令南京军区总医院赔偿其丧葬费16800元、死亡赔偿金436800元、医疗费459628.2元、护理费39030元、营养费28200元、住院伙食补助费76400元、交通费2450元、精神损害抚慰金50000元、亲友丧葬支出10500元、律师费3500元、复印费300元。一审中，王隆平申请对南京军区总医院涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经法院委托，南京医学会于2013年11月26日出具医疗损害鉴定书。鉴定书××七、鉴定意见”为：××医方在医疗过程中存在一定缺陷，但与患××的发展及最终死亡无因果关系”。王隆平对南京医学会出具的医疗损害鉴定书不服，申请重新鉴定，后经法院委托，江苏省医学会于2014年11月20日出具医疗损害鉴定书。鉴定书××七、分析说明”为：××1、患者因‘头痛伴走路不稳15天’于2010年11月5日收住中国人民解放军南京军区南京总医院神经内科。既往史：患者2000年发现肾功能衰竭、高血压病3级，2008年行血透治疗，每周行三次血透，2010年有××史。初步诊断：脑梗塞；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；高血压病3级（极高危组）。予活血化瘀、改善脑微循环、神经营养等治疗。××患者无明显诱因下突发左侧胸部疼痛，急查心电图提示急性下壁心肌梗死，肌钙蛋白T0.35ng/ml。请心内科会诊，予硝酸甘油、氯吡格雷、低分子肝素等治疗后于11月6日转入心内科监护病房，予抗血小板、抗心肌缺血、降压、扩冠等治疗。医方诊断明确，治疗方案未违反此类疾病的诊疗常规和规范。2、患者入院后延续维持性血液透析治疗，指征明确，并依照规定履行了告知义务。血液透析必须进行血管穿刺，使用的穿刺针较粗，透析中常规使用抗凝剂，因此透析前后穿刺点出血或者皮下血肿是常见并发症。发生血肿后医方予停用低分子肝素，改右颈内静脉置管行血液透析的处理符合医疗规范。××患者11月6日血红蛋白126g/L，11月8日血红蛋白112g/L的数值变化，说明血肿出现后血红蛋白浓度仅轻度下降，提示出血量不大，未造成严重的血流动力学紊乱。3、人民卫生出版社第7版《内科学》第五篇泌尿系统疾病第十一章××：××患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。××患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。11月12日血红蛋白77g/L，11月15日血红蛋白67g/L；考虑肾性贫血较重，予红细胞生成素治疗。11月20日血红蛋白62g/L，11月23日予输红细胞悬液。医方上述处理未违反此类疾病的诊疗常规和规范。××血红蛋白12月3日88g/L、12月9日97g/L、12月20日82g/L的检查结果，患者之前血红蛋白进一步下降，是由于××的患者红细胞生成素缺乏所致，经对症治疗后，血红蛋白有一定程度的升高。4、癫痫是大脑神经细胞异常放电引起的短暂的发作性大脑功能失调，按病因可分为原发性和继发性两类。继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后。继发性癫痫的原因很多，许多中枢神经系统疾病或全身疾病都可以引起癫痫。常见致病因素有：脑血管疾病：如脑血管畸形、脑动脉硬化、脑出血、脑缺血、脑梗塞、脑血栓等。其他：如结节性硬化、老年期痴呆也常伴有癫痫。患××程中出现双手、眼角抽搐，经神经内科会诊考虑癫痫发作，予对症治疗符合诊疗常规，考虑为双侧侧脑室旁多发急性梗塞的继发症状。5、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）在血液透析过程中关于何时发生出血、血肿大小范围如何，如何处理等记录不详，对血肿的发生发展及观察不够细致。（2）关于疾病的发生、发展及预后等，医患沟通不够。（3）血肿发生后，硫酸镁湿敷有医嘱，但病程记录中无记载。（4）在出院小结中把住院期间所行的头颅MRI检查写成入院检查。（5）鉴定材料中未见右颈内静脉置管术的记录。6、因果关系分析：人民卫生出版社第7版《内科学》第五篇泌尿系统疾病第十一章××：××患者的主要并发症之一和最常见的死因。国际血液透析流行病学数据，维持性血液透析患者50%以上的死亡原因是心、脑血管事件。患××情持续恶化，与患××有关：在尿毒症、维持性血液透析基础上，并发急性心肌梗死，进而导致心力衰竭。××患者合并脑梗塞，出现神经系统症状。××患××程中出现心、脑、肾多器官功能障碍，其死亡系自身疾病发展的自然转归，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系。××八、专家意见”为：××医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。”原审法院认为，××南京医学会、江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书可以看出，患者施莹芳入院后延续维持性血液透析治疗，指征明确。因血液透析使用的穿刺针较粗，透析中常规使用抗凝剂，故透析前后穿刺点出血或者皮下血肿属常见并发症。发生血肿后南京军区总医院给予停用低分子肝素，改右颈内静脉置管血液透析符合医疗规范。××患者血红蛋白浓度仅轻度下降，提示出血量不大，未造成严重的血流动力学紊乱。但南京军区总医院关于在血液透析过程中何时发生出血、血肿大小范围如何，如何处理等病案记录不详，对血肿的发生发展及观察不够细致，关于疾病的发生、发展及预后等，医患沟通不够，血肿发生后，硫酸镁湿敷有医嘱，但病程记录中无记载，在出院小结中把住院期间进行的头颅MRI检查写成入院检查，鉴定材料中也未见右颈内静脉置管手术的记录。虽然南京军区总医院在诊疗过程中存在上述过错，但施莹芳身患肾、心、脑多器官疾病，病情较多较重，其死亡符合自身疾病发展的转归，上述过错与患者施莹芳死亡之间不存在因果关系。鉴于南京军区总医院在医疗过程中存在上述过错，造成王隆平严重精神损害，法院酌定南京军区总医院赔偿王隆平精神损害抚慰金3000元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《最高人民法院》第八条第二款之规定，原审法院判决：一、中国人民解放军南京军区南京总医院于判决生效之日起十日内赔偿王隆平精神损害抚慰金3000元；二、驳回王隆平对中国人民解放军南京军区南京总医院的其他诉讼请求。宣判后，王隆平不服该判决，向本院提起上诉称：1、××王隆平提供的南京军区总医院的犯罪证据和资料，请公安、司法部门认真审理和查实，依法对本起恶性伤害致人死亡犯罪案提起公诉；2、目前附带的民事赔偿诉求为：一审案件受理费580元、两次医学鉴定费5400元、律师费4000元、复印费520元、精神损害抚慰金暂定50000元，合计60500元。其它经济赔偿费用，待检察院提起公诉后，再予确定；3、本案结束后，王隆平将依法对南京医学会、江苏省医学会及其对应的××专家组”提出诉讼。综上，请求二审法院公正判决。被上诉人南京军区总医院答辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。以上事实，有病历、照片、南京医学会和江苏省医学会医疗损害鉴定书以及庭审笔录等证据证实。本院认为，中华人民共和国民法调整平等主体的公民之间、法人之间、公民和法人之间的财产关系和人身关系。本案系施莹芳在南京军区总医院就医时，因医院的诊疗行为而引发的医患纠纷，属于民事法律关系。王隆平据此提起侵权之诉，要求南京军区总医院承担侵权责任，属于法院受理民事诉讼范围，一审法院依据民事诉讼程序处理本案纠纷符合法律规定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：××当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”王隆平上诉主张本案涉及刑事犯罪应移送公安机关处理或待刑事案件处理终结后再行审理，应当提供相应的证据证明其主张。但在诉讼中，王隆平未能提供本案涉及刑事犯罪的有效证据，应承担举证不能的法律后果。××本案民事处理并不影响王隆平另外行使其他合法权利。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”××本条的规定，诊疗行为与损害后果之间的因果关系是医疗损害侵权责任的构成要件之一。本案中，患者施莹芳死亡与南京军区总医院的诊疗行为之间是否存在因果关系的专门性问题，已由原审法院依法先后委托南京市医学会、江苏省医学会进行鉴定。而两鉴定意见均认为医方虽在医疗过程中存在一定过错，但与患者施莹芳死亡之间不存在因果关系。对于南京军区总医院在诊疗过程中存在医患沟通不够、病案记录不详等过错，原审法院判决其赔偿王隆平精神损害抚慰金3000元，并无不当。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当，依法应予维持。上诉人王隆平的上诉请求，无事实依据，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费580元，由上诉人王隆平负担。本判决为终审判决。审 判 长  王剑飞代理审判员  王长春代理审判员  沈 廉二〇一五年七月二十七日书 记 员  苏 娟