陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）陕01民终1766号
上诉人（原审原告）孙玉兰，女，1956年12月27日出生，汉族，住陕西省韩城市。
委托代理人宁继芳，陕西省韩城市新城法律服务所法律工作者。
上诉人（原审原告）李绒花，女，1974年1月13日出生，汉族，住陕西省韩城市。
委托代理人宁继芳，陕西省韩城市新城法律服务所法律工作者。
上诉人（原审原告）李军，男，1978年4月9日出生，汉族，住陕西省韩城市。
委托代理人张仲荣，男，1952年1月21日出生，汉族，住陕西省韩城市。
委托代理人宁继芳，陕西省韩城市新城法律服务所法律工作者。
上诉人（原审原告）李小花，女，1982年9月28日出生，汉族，住陕西省韩城市。
委托代理人宁继芳，陕西省韩城市新城法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）西安交通大学医学院第一附属医院，住所地陕西省西安市雁塔西路***号。
法定代表人施秉银，系该院院长。
委托代理人宋丽，陕西永嘉信律师事务所律师。
委托代理人陈丹，陕西永嘉信律师事务所律师。
上诉人孙玉兰、李绒花、李军、李小花因与被上诉人西安交通大学医学院第一附属医院（以下简称交大一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2015）雁民初字第06528号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2015年3月9日，李贵财以“腹中部疼痛1年”之主诉，入住交大一附院，入院诊断为：胃肿瘤。入院后于2015年3月12日在全麻下行根治性近端胃大部切除术。术后第6天，李贵财腹腔引流管出现胃液样液体。于2015年3月20日在全麻下行残胃破裂修补术+腹腔冲洗引流术。术中诊断：残胃破裂、胃癌术后、感染性休克、呼吸功能衰竭、胃功能不全；2015年6月1日出院诊断为胃癌。庭审期间李贵财申请就交大一附院对李贵财的治疗行为、护理行为是否存在过错、该过错与李贵财损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。法院遂委托陕西中金司法鉴定中心进行鉴定，陕西中金司法鉴定中心于2016年3月7日作出陕中金司鉴中心【2015】临鉴字第1304号司法鉴定意见书，鉴定意见为：西安交通大学第一附属医院在对李贵财的医疗行为中存在过错，其过错行为与李贵财损伤结果之间存在因果关系，医方的过错参与度为10%-20%。原审原告、交大一附院在收到法院送达的司法鉴定意见书后均提出异议。原审原告方异议理由为：一、为什么会出现第二次手术，鉴定意见只字未提；二、鉴定意见书避重就轻，轻描淡写的把医院方的过错归结为观察检查不准，与患者告知不清楚，沟通不够，明显偏袒医院，有失公正。认为医院方的过错参与度应为100%，要求鉴定中心对第二次手术是否是第一手术缝合不紧所致作出明确鉴定。交大一附院异议理由为：一、鉴定意义书三（二）1中载明“医方在对患者实施全麻下根治性近端胃切除手术后对病情观察检查不够，如疑似的胃内容物从引流管及切口处溢出，出现了瘘后未及时行相关检查以明确诊断，及早进行治疗。”对此，交大一附院认为在为李贵财的诊疗过程中，交大一附院方的医务人员遵从医疗规范。李贵财在全麻下根治性近端胃切除术后所发生的吻合口瘘出现在术后第7天，该并发症的发生与其自身剧烈呕吐、营养和体质不良等因素有关。交大一附院各级医生严密观察患者病情变化，积极处理，及时手术、术后处理恰当，经交大一附院各科室协作，最终挽救了李贵财生命。二、鉴定意义书三（二）2中载明“医方在对患者实施了‘残胃破裂修补术+腹腔冲洗引流术’后，与患者告知不清楚，沟通不够。手术记录中记载‘残胃端上部一破口，直径0.5cm，但向患者告知为吻合口瘘”。对此，交大一附院认为胃底贲门癌行近端胃根治性切除、残胃食管端侧吻合系经典术式，吻合口三角区瘘系好发部位，可描述为破裂或瘘。在李贵财整个治疗过程中，交大一附院医务人员向其及其家属客观、如实地告知和沟通了患者病情。交大一附院认为，正是由于他们对李贵财的精心治疗，李贵财本人及其子女在李贵财住院期间反复对诊疗小组的医务人员给予褒扬。综上，交大一附院认为他们对患者的病情观察严密，处理及时，告知明确充分，不存在医疗过错。陕西中金司法鉴定中心于2016年6月23日作出中金司法函字（2016）52号答复函：一、对医方提出的异议答复如下：1、从医方2015年3月20日的手术记录记载：“见残胃端上部一破口，直径约0.5cm，可见胃内容物溢出，残胃破裂并弥漫性腹膜炎、感染性休克”，说明我鉴定中心所认定的“残胃端上部一破口，直径约0.5cm”的结论是准确的；2、医方在对患者实施全麻下根治性近端胃切除术后，对出现了“残胃端上部的瘘”以后未进行及时检查、诊断、导致了胃内容物从引流管及切口处溢出，并出现了弥漫性腹膜炎及感染性休克，我鉴定中心认定的医方存在未及时进行检查及早进行治疗的过错是准确的。二、对原审原告方提出的异议答复如下，医方在对患者实施全麻下根治性近端胃切除术后出现“残胃端上部一瘘口”，术后出现的瘘口属于手术的并发症，医方的过错主要是发生残胃上端瘘口后医方未进行及时的检查和治疗，我鉴定中心认定“医方过错参与度为10-20%”，是正确的。我鉴定中心出具的“陕中金司鉴中心【2015】临鉴字第1304号”鉴定书是客观、公正的。李贵财于2015年12月19日去世，生前系韩城市西庄镇岭底大队三组村民，身份证号码：。孙玉兰是李贵财的配偶，李军、李绒花、李小花分别是李贵财的子女。提供有户口本、韩城市西庄镇坪头村委会及韩城市西庄镇岭底村村委会证明。原审原告主张二次手术费个人承担部分57197.98元（个人共承担手术费84697.98无—一次手术个人承担27500元）、二次手术ICU用进口药12737.15元，提供交大一附院住院收费票据，该票据载明医疗费共计168983.44元，医保报销84285.46元，个人支付84697.98元，协议自费12737.15元。协议自费即自费药品的费用。护理费主张住院72天，每天100元，共计7200元，提供李贵财之子李军的个体工商户《工商营业执照》，交大一附院对此不予认可，认为无法证明营业执照上的李军是否是原审原告李军即李贵财之子，且交大一附院认为应该扣除患者李贵财ICU4天的部分，护理期限计算68天，每天80元。原审原告主张李贵财二次手术期间的营养费10000元，交大一附院对原审原告所提供的购买营养品收据不予认可，其理由为只是收据不是正式发票，且不能证明为谁购买。同时辩称即使需要赔偿营养费用，也仅是住院期间每天20元。原审原告对其主张的交大一附院应承担李贵财二次手术期间家属的交通费5160元提供了14份收据，其中5份收据上无客户名称及地址而仅加盖有韩城标致油业有限责任公司发票专用章计1950元；另2张收据客户名称为陕Ｅ×××××计750元，同样仅加盖有韩城标致油业有限责任公司发票专用章，并无客户地址；剩余2460元即7张收据名称为陕Ａ×××××同样仅加盖有韩城标致油业有限责任公司发票专用章，并无客户地址。交大一附院认为原审原告所提供该组证据无法证明与本案关联性，且只是收据，并非正规发票。且李贵财在交大一附院住院并未转院，因其他原因产生的交通费要求交大一附院承担没有法律依据，故交大一附院认可500元。原审原告提供陕西中金司法鉴定中心《收费说明》及7300元鉴定费发票、会诊费3000元的收据、出诊费1500元的收据各一张，证明原审原告为鉴定支出11800元。交大一附院对该组证据形式要件无异议，但认为应参照鉴定结论过错比例承担。原审原告主张精神损害赔偿金100000元，但交大一附院愿承担3000元。对原审原告主张的住院伙食补助费2160元（30元／天×72天），交大一附院予以认可。另原审原告主张交大一附院支付李贵财自出院后至李贵财死亡前（2015年6月1日至12月19日）按每天30元计算营养费6030元。提供2015年6月1日患者李贵财出院时交大一附院出具的诊断证明，证明李贵财从交大一附院出院时，主治医生建议加强营养。交大一附院对原审原告该组证据证明对象认可，形式要件因无原件不予认可，证明目的不予认可，因为结合患者客观病情，本身就是需要加强营养。交大一附院建议患者出院加强营养并不是对承担出院后营养费的自认和承诺。原审原告提供韩城市友谊医院诊断证明，证明李贵财从交大一附院出院后5个月被确诊为癌症转移，经治疗无效死亡。结合《司法鉴定意见书》证明：1、交大一附院医疗过错造成李贵财二次手术，且漏诊癌症，加速癌症转移、病情恶化，应对李贵财癌症转移医治无效死亡承担责任。交大一附院应承担李贵财家属丧葬费28448元，死亡赔偿金130335元。交大一附院对该组证据的形式要件无异议，但对证明对象及目的不认可。其理由为1、胃癌转移是否与交大一附院5个月前的诊疗行为有因果关系并没有任何依据可以证明。2、交大一附院在为患者做第一次手术前，告知过即使手术也存在癌症转移的风险。3、本案鉴定结论鉴定的是医院医疗行为与李贵财损伤之间并非死亡之间的因果关系，故要求交大一附院承担李贵财去世的相应损失是没有依据的。原审原告在庭审期间增加诉讼请求即要求交大一附院承担李贵财出院后营养费6030元、丧葬费28448元、死亡赔偿金130335元，共计164813元。法院当庭告知原审原告三日内补交增加诉请部分诉讼费。但原审原告未在法院指定的期限内缴纳增加诉讼请求部分的案件受理费用。
孙玉兰、李绒花、李军、李小花于2015年8月7日起诉至西安市雁塔区人民法院称，2015年3月9日，李贵财因腹部疼痛到交大一附院住院治疗，被诊断为胃癌，当月12日交大一附院为李贵财行根治性近端胃大部切除术，术后李贵财腹腔引流管一直未能发挥引流功能，液体自引流管插口处流出，未能得到及时处理。18日中午李贵财出现腹胀，发烧，呕吐症状，20日早上李贵财休克，20日中午在全麻下为李贵财行残胃破裂补术、腹腔冲洗引流术，术后诊断为残胃破裂，感染性休克，呼吸功能衰竭，肾功能不全，术后入住在中心ICU，2015年3月24日转入普外肠胃病房，术后补充白蛋白、抗感染、补液、营养支持，腹腔冲洗等治疗，10天后做了鼻饲让李贵财出院，回家休养。在李贵财家属强烈要求下，继续在该院休养，在休养期间院方未做任何药物治疗，由于残胃渗漏，鼻饲营养不足，导致李贵财身体严重瘦弱，恢复缓慢，直到2015年6月1日出院。李贵财认为，交大一附院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，现诉请法院判令：1、交大一附院赔偿李贵财二次手术费个人承担部分57197.98元（个人共承担手术费84697.98元——一次手术个人承担27500元）、二次手术ICU用进口药12737.15元、护理费7200元（100元／天×72天）、住院伙食补助费2160元（30元／天×72天)、营养费10000元（医院推荐在院外采购营养液）、交通费5000元、精神损害赔偿金10万元，共计194295.13元；2、本案诉讼费、鉴定费由交大一附院承担。
交大一附院辩称，一、2015年3月9日，李贵财因患“胃底贲门癌”被交大一附院收住入院。3月12日，交大一附院为李贵财行根治性近端胃切除术。术后第7天，李贵财出现腹胀痛、体温升高、反应性胸腔积液、腹膜炎等症状，交大一附院考虑其为术后并发症吻合口瘘。3月20日，交大一附院为患者李贵财行瘘口缝合修补、腹腔冲洗引流术。5月29日，经造影显示患者李贵财瘘口已愈。6月1日，患者李贵财出院。因此，交大一附院对患者李贵财的诊疗行为符合诊疗常规，不存在医疗过错；二、根据陕西中金司法鉴定中心“陕中金司鉴中心（2015）临鉴字第1304号”司法鉴定意见书：院方的医疗行为存在过错，与患者的损伤结果间存在因果关系，参与度为10-20%。即使认定交大一附院承担赔偿责任，依据公平公正原则，交大一附院承担责任也不应超过15%的过错比例。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，故李贵财（生前）在交大一附院处住院治疗期间因交大一附院的医疗行为造成的合理合法损害，理应得到保护。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金。造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定以及鉴定意见和陕西省2016年人身损害赔偿标准，现对原审原告所主张的各项诉讼请求分别确认如下：1、医疗费，根据原审原告提供的李贵财在交大一附院花费的医疗费票据，医保报销后个人支付84697.98元，协议自费12737.15元，原审原告诉请57197.98元（84697.98元-27500元）及12737.15元，共计69935.13元，予以支持。2、原审原告主张护理费计算住院72天，交大一附院辩称李贵财在重症监护室治疗4天，不需家属护理，应予以扣除。但根据实际情况李贵财在重症监护室治疗期间仍需家属处理相关事宜，故对交大一附院辩称护理期间应扣除重症监护室治疗4天的意见，不予采纳，鉴于李贵财来交大一附院就诊前已患病的客观情况，故对交大一附院所辩称护理费按每天80元计算的意见予以采纳，故护理费确认为5760元。3、由于原审原告所提供的营养费证据均为非正式发票，且上面也未写交款人等相关事项，但根据李贵财在交大一附院住院的客观事实，酌定营养费为1440元。4、由于李贵财在交大一附院住院期间未转院治疗，加之原审原告所提供的该组证据无法证明与本案关联性，且只是收据，并非正规发票，但考虑李贵财住院期间陪护人员的必要交通费支出，酌定交通费为700元。5、原审原告主张的住院伙食补助费2160元（30元／天×72天），交大一附院予以认可，故予以确认为2160元。6、原审原告主张精神损害赔偿金100000元，但交大一附院仅愿承担3000元，酌定为精神损害赔偿金3000元。7、根据鉴定费票据及收据，原审原告诉请鉴定费11800元，予以支持。上述费用除精神损害抚慰金5000元，鉴定费11800元外共计79995.13元。原审原告在庭审期间增加诉讼请求即赔偿李贵财出院后营养费6030元、丧葬费28448元、死亡赔偿金130335元，共计164813元。法院当庭告知原审原告三日内补交增加部分诉请诉讼费，但原审原告未在法院指定的期限内缴纳增加诉讼请求部分的案件受理费用，故本案不予处理。根据陕西中金司法鉴定中心2016年3月7日出具【2015】临鉴字第1304号鉴定意见书及（2016）52号答复函的鉴定意见：西安交通大学第一附属医院在对李贵财的医疗行为中存在过错，其过错行为与李贵财损伤结果之间存在因果关系，医方的过错参与度为10%-20%的鉴定意见。所以对原审原告方认为交大一附院的过错参与度应为100%的辩称意见，不予采纳。故酌定交大一附院的过错参与度为15%。扣除精神损害抚慰金5000元，鉴定费11800元外计79995.13元，交大一附院承担15%的责任，即11999.27元。综上所述，兹依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：一、西安交通大学医学院第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿孙玉兰、李绒花、李军、李小花医疗费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费共计人民币11999.27元；二、西安交通大学医学院第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿孙玉兰、李绒花、李军、李小花精神损害抚慰金3000元；三、西安交通大学医学院第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿孙玉兰、李绒花、李军、李小花鉴定费11800元。四、驳回孙玉兰、李绒花、李军、李小花其余诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4186元，由西安交通大学医学院第一附属医院承担686元。由孙玉兰、李绒花、李军、李小花承担3500元，因孙玉兰、李绒花、李军、李小花已全部预交，西安交通大学医学院第一附属医院应将其承担的686元于本判决生效之日起十日内直接支付孙玉兰、李绒花、李军、李小花。
宣判后，孙玉兰、李绒花、李军、李小花均不服，向本院提起上诉称，原审判决对本案认定基本事实不清。一、原审判决对孙玉兰、李绒花、李军、李小花的住址表述不清。判决书首先称孙玉兰、李绒花住陕西省××盘龙乡岭底村岭底组，李小花住陕西省××××龙东组，但在判决书第五页却认定“李贵财…生前系韩城市西庄镇岭底大队三组村民，…韩城市西庄镇坪头村委会及韩城市西庄镇岭底村村委会证明”。这充分证明原审判决认定事实不清。第一，盘龙乡早已于前多年撤销并入西庄镇。第二，农村的生产大队早已在三十年前改变成了村民委员会。二、四上诉人认为交大一附院只对手术后患者病症进行了医治，根本没有对患者的癌症进行任何药物、物理、放疗、化疗、治疗，加速了李贵财癌症病情的复发扩散、转移。原审判决对此严重过错在事实认定中只字不提，属于认定事实不清。三、四上诉人认为陕西中金司法鉴定中心出具的鉴定意见明显不负责任。1、对为什么会出现第二次手术，鉴定意见只字未提。2、鉴定意见避重就轻，把交大一附院的过错归结为观察检查不准，与患者告知不清楚，沟通不够，明显偏袒医院，有失公正。交大一附院的过错参与度应为百分之百。四、由于交大一附院在对李贵财的医疗行为中存在过错，其过错行为与李贵财损伤结果之间存在因果关系。造成李贵财二次手术，且漏诊癌症，加速癌症转移，病情恶化，加速了李贵财死亡的时间，交大一附院已经由医疗过错变成了医疗事故。五、即使按照陕西中金出具的鉴定意见书及答复函的意见，交大一附院的过错参与度为10%-20%，但原审判决却按照折中的15%进行判决。六、从病例看，交大一附院伪造篡改撕毁病例多达30处，有病不医。上诉请求：1、撤销原审判决，发回重审；2、本案上诉费用由被上诉人承担。
交大一附院辩称，医院的诊疗符合诊疗规范，不存在过错。原审判决根据司法鉴定意见书鉴定结论所载明的参与度10%-20%取中确认交大一附院的医疗行为存在过错，过错参与度为15%，是其遵照民诉法的相关规定结合案件事实行使其自由裁量权的结果。请求驳回上诉。
本院经审理查明，原审判决查明事实属实。
本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，经西安市中级人民法院委托，陕西中金司法鉴定中心作出了陕中金司鉴中心【2015】临鉴字第1304号司法鉴定意见书，其后，针对双方对鉴定意见书的异议，鉴定中心也作出了书面答复。上诉人上诉认为鉴定意见书明显不负责任，但未提出足以反驳的相反证据和理由，故原审判决采信该份鉴定意见书，符合法律规定。根据该份鉴定意见书，原审判决认定交大一附院承担15%的责任，并无不当。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”上诉人上诉认为交大一附院在对李贵财的医疗过程中存在严重过错，且过错参与度为100%，但上诉人未提供证据予以证明，故对上诉人的上诉主张不予支持。综上，上诉人的上诉理由均不成立，上诉请求不予支持。据此，原审判决正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4186元，由孙玉兰、李绒花、李军、李小花共同承担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张亚凤
审 判 员 肖晓通
代理审判员 辛 娟
二〇一七年四月十三日
书 记 员 石李婷