安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第02557号
上诉人（原审原告、反诉被告）：郭珍。
委托代理人：陈世红，男，系郭珍丈夫。
委托代理人：吴勇。
上诉人（原审被告、反诉原告）：合肥市第二人民医院，住所地安徽省合肥市瑶海区和平路，组织机构代码48502212-7。
法定代表人：李建中，该医院院长。
委托代理人：成鹤松。
上诉人郭珍、上诉人合肥市第二人民医院（以下简称合肥市二院）因医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市瑶海区人民法院（2013）瑶民一初字第01412号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人郭珍及其委托代理人陈世红、吴勇，上诉人合肥市二院的委托代理人成鹤松到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年2月3日，郭珍（郭青）因“三胎一产孕37＋3周，阴道流液半小时伴见红”至合肥市二院待产，入院诊断为“G3P1孕37＋3周ROA”，因“持续性枕后位”于当日急诊在麻醉会诊下行子宫下段剖宫产术，术前诊断为“G3P1孕37＋3周ROP；持续性枕后位；妊娠合并贫血（中度）”，次日行膀胱镜检查示后尿道距尿道口3cm六点处粘膜充血破损，术后诊断为“剖宫产术后，后尿道损伤”，予保留导尿、纠正贫血、预防感染、缩宫等对症治疗；病程中查血钾、蛋白偏低，予补钾、营养支持等治疗；腹部切口大量渗液，分泌物培养提示无菌生长，查血红蛋白偏低、白细胞及中性粒细胞偏高，予预防感染、营养支持、促宫缩等治疗；2月13日行腹部切口二次缝合术，术后因贫血及低蛋白血症，予输血制品及血浆、抗生素预防感染等；2月14日查胸部CT示两侧胸腔积液，D-二聚体定量值973.4ng／ml，胸腔穿刺抽出淡黄色清亮液体，临床考虑低蛋白血症漏出液，给予速尿应用、白蛋白营养支持、抗菌素应用，以及维持电解质、酸碱平衡、化痰、平喘等治疗，并下病重、完善检查、请临床相关科室会诊、组织疑难病例讨论等，于2012年3月17日出院。出院时，郭珍尚欠合肥市二院医疗费用28278.16元。
2012年4月5日，郭珍书写《情况说明》一份，内容为：郭珍于2012年2月3日11时许到合肥二院生产，由于本人身份证在其丈夫身上，情急之下，错拿了郭青的身份证，本人身份证名为郭珍。合肥市二院医务处在该份情况说明上加盖了公章。2012年7月19日，合肥市二院为郭珍之子陈俊希办理了出生医学证明。
案在原审审理中，郭珍请求对合肥市二院在向其提供诊疗行为时是否存在医疗过错进行鉴定，原审法院遂委托南京医科大学司法鉴定所予以鉴定，该鉴定所于2014年3月11日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：根据现有资料，不能排除合肥市第二人民医院对郭珍入院时状况（42岁，高龄待产，孕期未定期产检）重视不够，查体不细致、直到宫口开全才确定为持续性枕后位（ROP）不及时，对临床诊疗方案的选择有不利影响，使之剖宫产术中子宫下段横切口向外侧撕裂、尿道损伤及术后尿潴留的机会增加；郭珍术后腹部创口有大量渗出及愈合较慢、胸腔和心包腔积液等应主要与其自身贫血及低蛋白血症有关，院方给予相应诊疗措施未见不当之处。
2013年2月7日郭珍诉至原审法院，请求判令：1、合肥市二院赔偿郭珍误工费12240元、护理费7956元、住院伙食补助费3060元、营养费3060元、交通费820元，合计人民币27136元；2、后续治疗费及伤残补助金等各项损失待鉴定后予以确认；3、本案诉讼费用由合肥市二院承担。
原审中，合肥市二院提出反诉，请求判令郭珍支付合肥市二院医药费28278.16元。
原审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，侵权责任法对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是说医疗机构承担民事责任是需要患者证明医务人员存在过错的。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错进行评判，而司法鉴定意见书则是人民法院审理此类纠纷的重要证据。原审法院在审理此案过程中，已经按照规定程序，组织双方当事人对涉案病历材料进行了质证、封存，并移送南京医科大学司法鉴定所作为检材使用，该鉴定所按照相关程序对本病例进行了鉴定，并出具了鉴定意见书。郭珍对该鉴定意见不服，却不能提供证据否定鉴定结论，故对该鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书可以确认，合肥市二院给予郭珍的相应诊疗措施并无不当，即合肥市二院及其医务人员并无过错，不应认定侵权，故郭珍请求合肥市二院承担赔偿责任，依据不足，不予支持。但鉴于不能排除合肥市二院在对郭珍的诊疗过程中存在重视不够、查体不细致，以致对临床诊疗方案的选择有不利影响，郭珍所受损害对生活的影响，酌情认定郭珍所欠合肥市二院的医疗费用28278.16元不予支付。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、驳回郭珍的诉讼请求；二、驳回合肥市第二人民医院的反诉请求。一审案件受理费480元，其他诉讼费用100元，合计人民币580元，由郭珍负担；反诉案件受理费500元，由合肥市第二人民医院负担。
郭珍上诉称：一、分娩记录载明：尿袋内无小便，少许鲜血。以上记录可以证明手术中已造成郭珍膀胱和后尿道损伤；剖宫产手术记录载明：术中发现膀胱内无尿液，证明手术中已发生感染。鉴定机构的工作人员在进行鉴定听证时，没有对郭珍“术中发现膀胱内无尿液”及“检查见尿袋内无小便，少许鲜血”等异常情况进行询问质证，鉴定意见明显不公正。原审中郭珍曾申请重新鉴定，但原审法院仅口头裁定不同意重新鉴定。二、原审中郭珍申请对合肥市二院的医疗过错责任进行鉴定，但鉴定意见却是对诊疗行为进行评价，且鉴定意见自相矛盾，一方面认为合肥市二院存在部分诊疗过失，另一方面又认为给予的诊疗未见不当之处。三、鉴定意见中记载的“心率97次／分”、“患者于2012年2月10日出现气喘”等内容与事实不符。郭珍术前检查心电图、血常规基本正常范围、无麻醉及手术禁忌症，而鉴定意见却认为术后创口大量渗出及愈合较慢、胸腔和心包腔积液等与其自身贫血及低蛋白血症有关。鉴定意见中载明“一次性放胸水500ml”，而出院小结却记载的是“建议胸腔引流，产妇及丈夫拒绝治疗”。可见，合肥市二院的病历明显造假。综上，请求撤销原审判决第一项，依法改判支持郭珍的原审诉讼请求，本案的诉讼费及鉴定费由合肥市二院负担。
针对郭珍的上诉，合肥市二院答辩称：合肥市二院对郭珍的手术和相关诊疗活动，符合相关规则，尽到了诊疗义务；郭珍的相关证据不能够证明损害后果与诊疗行为有因果关系。根据法律的相关规定，医院只对其过错行为承担赔偿责任，但是鉴定意见中未认定合肥市二院有医疗过错，故合肥市二院不应承担赔偿责任。郭珍提出的重新鉴定申请，无新的证据和新事实，应不予准许。
合肥市二院上诉称：南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见并未认定合肥市二院的诊疗行为存有过错，根据法律的相关规定，合肥市二院不应承担赔偿责任。综上，请求撤销原审判决第二项，依法改判郭珍支付合肥市二院医疗费28278.16元，本案的一、二审诉讼费均由郭珍负担。
针对合肥市二院的上诉，郭珍答辩称：对未支付医疗费的事实郭珍无异议。但本案起诉前，合肥市二院多次通过各种手段联系郭珍协调解决该事，包括免除医疗费、部分赔偿损失、新生儿入户等，所以郭珍才没有支付医疗费。
二审中郭珍要求对合肥市二院的医疗行为过错进行重新鉴定，主要理由为：1、《剖宫产手术记录》载明“术中发现膀胱内无尿液”、《分娩记录》载明“检查见尿袋内无小便，有少许鲜血”、“重新插尿管，仍未见尿液流出”，因较长时间内正常人膀胱中是有尿液的，其膀胱内无尿液，证明膀胱已经受损。而郭珍的胸腔和心包腔积液是因为输尿管式膀胱损伤致尿液流入盆腹腔感染导致，而非鉴定意见认定的主要与郭珍自身贫血及低蛋白血症有关。2、2012年2月4日的盆腔CT检查报告单载明“期内见少许积气及少量密度增厚影”，膀胱受损才能进入气体，膀胱内进入的鲜血显示为少量密度增厚影。3、郭珍术前查心电图、血常规：Hb71g／L、PT＋PTT基本正常范围，无麻醉及手术禁忌症、《生理产科入院记录》，显示郭珍体格检查正常、《手术风险评估》载明手术风险评估为0分。郭珍认为，就以上问题南京医科大学司法鉴定所鉴定时未予以重视，故鉴定意见不能作为认定案件事实的依据。
就以上问题，本院向南京医科大学司法鉴定所致函，要求予以明确。该所向本院复函，载明：1、术中虽记录“尿袋内无小便、少许鲜血，重新插尿管，仍未见尿液流出”，但同时请泌尿科外科会诊，并行膀胱注入美兰液200ml，显示膀胱充盈，盆腔内无美兰液渗出，以上证据不支持膀胱存在破裂。而输尿管（连接肾脏和膀胱）未见术中有任何损伤记录。2、郭珍术后次日查（详见2012-2-5生化检验报告）血液总蛋白为46.8g／L（参考值为60.0-83.0），白蛋白为26.8g／L（参考值为37.0-53.0），均低于参考值范围。2012-2-3、2012-2-4、2012-2-6的血常规检验报告显示（详见院方血常规报告单）血红蛋白值分别为71.Og／L、74.Og／L.68.Og／L，而正常参考值范围为120.0-160.Og／L，明显偏低，临床考虑其“贫血”和“低蛋白血症”的诊断有实验室检测依据，存在合理性。郭珍术后腹部创口有大量渗出及愈合较慢、胸腔和心包腔积液等考虑与其贫血及低蛋白血症所致血液渗透压降低有关（现有资料已提示）。
本院认为：本案鉴定所依据的检材是郭珍方与合肥市二院均在场的情况下封存的相关病历资料，鉴定过程中鉴定机构组织双方进行了听证，双方当事人对鉴定检材发表了质证意见。而南京医科大学司法鉴定所及鉴定人员有鉴定资质、鉴定程序合法。二审中郭珍要求重新鉴定，但却未有新的补充鉴定材料，故其要求重新鉴定的申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，本院不予准许。
关于郭珍所主张的合肥市二院伪造病历资料的问题。2012年2月20日疑难危重病历讨论会记录载明：……考虑低蛋白血症致胸水，予放胸水……放置胸腔引流，一次放胸水500ml。2012年2月21日的病程记录载明：产妇及家属自诉气喘较前好转，坚决拒绝置管引流，劝说无效。2012年2月23日的疑难危重病历讨论会记录：因复查B超提示大量胸水，建议胸腔穿刺引流，产妇及家属拒绝，劝说无效。以上病历资料说明，2012年2月20日合肥市二院“予”放胸水，而非实际上已行胸腔闭式引流术，已放胸水。但之后产妇及家属均拒绝该手术。郭珍认为，医院实际上已为其实施以上手术，并放胸水500ml，但出院小结却载明产妇及其丈夫拒绝治疗，故合肥市二院记录前后矛盾。根据病程记录的前后记载，郭珍的上述主张，是其对病历资料的理解错误所致，其以此主张合肥市二院病历造假，不能成立。
郭珍认为其胸腔和心包腔积液是因为输尿管式膀胱损伤致尿液流入盆腹腔感染所致，但根据鉴定机构的复函，手术记录并不支持膀胱存在破裂，而输尿管（连接肾脏和膀胱）未见术中有任何损伤记录。另，医院对病人的诊疗是一个系统的复杂过程，故对记录该过程的相关病历资料也应系统分析，孤立地截取病历资料中的某一句话，并不能客观反映问题。郭珍认为《剖宫产手术记录》中载明“术中发现膀胱无尿液”，由此可以证明手术致其膀胱损伤。但其他病历资料同时也有南京医科大学司法鉴定所复函中所列的不支持膀胱存在破裂的记载、《剖宫产手术记录》第10项记载“术中尿量300ml”、2012年2月4日术后的CT检查报告单检查所见栏载明：膀胱充盈良好，壁光整；诊断意见栏未有膀胱损伤的记录。若手术造成了郭珍输尿管式膀胱损伤，则之后的住院治疗中应针对此损伤的治疗记录，但郭珍并未举证证明曾有过相关的治疗。综上，郭珍的上述主张，本院不予支持。
关于合肥市二院的上诉请求。本院认为，根据鉴定意见，郭珍入院时，合肥市二院的诊断结论为，胎方位右枕前位，而郭珍的实际胎位为右枕后位。郭珍术中子宫下段横切口向外侧撕裂、尿道损伤及术后尿潴留，不能排除院方对胎方位判断有误、未尽早手术结束妊娠，对以上损害后果发生的不利影响。故合肥市二院应对郭珍的上述损害后果承担赔偿责任。因鉴定意见同时认为，以上损害后果的出现也不能排除与郭珍自身的胎位异常有关，综合以上双重因素，原审法院判决合肥市二院赔偿郭珍28278.16元，并与郭珍应给付的医药费相抵销，并无不当。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当。郭珍与合肥市二院的上诉请求，均不能成立。据此，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1080元，由郭珍负担580元，由合肥市第二人民医院负担500元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张文超
审 判 员 王养俊
代理审判员 栾 蕾
二〇一五年九月七日
书 记 员 孙大鹏
附：本案所适用的法律条文
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。