镇江市京口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）京民初字第570号
原告焦军。
原告焦娇。
原告乔洪生。
原告沈翔芳。
原告委托代理人史进锋，江苏汇典律师事务所律师。
被告江苏大学附属医院，住所地江苏省镇江市解放路***号。
法定代表人陈德玉，该医院院长。
委托代理人贺健，江苏大唐人律师事务所律师。
原告焦军、焦娇、乔洪生、沈翔芳与被告江苏大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院2015年3月12日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。为明确诉、辩意见，交换证据材料，归纳争议焦点，分配举证责任于2015年5月27日召集庭前会议；经被告的申请于2015年8月18日启动鉴定程序，同年11月11日收到鉴定部门的鉴定意见；2015年11月23日公开开庭进行了审理，原告焦军及原告的委托代理人史进锋、被告的委托代理人贺健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告焦军的妻子乔＊因患子宫肌瘤在被告医生贡＊＊的建议下于2013年10月30日至11月7日在被告处住院手术治疗。同年11月13日遵医嘱到被告处拆线并反映病情，贡＊＊医生未予重视，11月16日乔＊病情加重经被告抢救无效死亡。被告的医疗行为存在严重的医疗过错，与乔＊的死亡存在直接因果关系。要求被告赔偿医疗费22316.52元、尸检费10000元、死亡赔偿金686920元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费28992.5元、被扶养人生活费11738元、在殡仪馆发生的费用7600元、护理费600元、住院伙食补助费90元、交通费2000元、误工费300元，合计820557.02元。
被告辩称：原告诉称的患者乔＊在贡＊＊医生的建议下手术及贡＊＊医生未予重视�是事实。被告对患者乔＊所作的诊疗行为没有违反相关的诊疗规范，手术、用药具备指征。原告的诉请没有事实依据，不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：
原告焦军与乔＊系夫妻关系，婚后生育有一女焦娇（本案原告之一），原告乔洪生、沈翔芳系乔＊的父母。
2013年3月20日乔＊因“月经量多2年”经人介绍至被告江苏大学附属医院妇科贡＊＊医生处门诊，诊断为子宫肌瘤，《全血检验报告单》显示血红蛋白为59g／L。同年10月8日乔＊又在贡＊＊医生处门诊，《彩超检查报告单》载明“超声所见：子宫（经腹部）127×75×90㎜，内膜不增粗，内膜厚8㎜，子宫光点欠均匀，轮廓欠规则，内见多枚低回声，最大约60﹡61㎜”，“超声提示：子宫增大、子宫肌瘤”。10月30日经由贡＊＊医生收治住院，门诊病历注明“子宫肌瘤，要求手术”，入院�断为子宫肌瘤、贫血。当日的《血浆检验报告单》显示D-
二聚体为2.37㎎／L。次日，乔＊经贡＊＊医生的安排又一次做了B超，贡＊＊医生记录了10个子宫肌瘤的位置，并嘱咐乔＊将记录的纸张带入手术室。同日，乔＊、原告焦军在《手术同意书》上签了名，签名下方以手写的方式注明“要求腹腔镜手术”“坚决要求保留子宫”。2013年11月1日中午至下午16：00前后在全麻下进行了腹腔镜剥除子宫肌瘤手术，手术记录载明“子宫右前壁浆膜下肌瘤约0.5㎝大小、子宫前后壁肌壁间肌瘤共10枚、约1.0-8.0㎝大小，最大右后壁肌瘤近粘膜层”，经手术剥除子宫肌瘤11枚，病理诊断为（子宫）平滑肌瘤。
术后当晚进行了输血，第二天乔＊出现咽喉不适、咳嗽症状，进行了雾化吸入治疗。住院期间，乔＊及原告焦军曾向医生反映下身流血较多、气喘等症状。11月5日经贡＊＊�生推介由原告焦军自购2支规格型号为3.75㎎的“注射用醋酸亮丙瑞林微球”，在病房由护士对乔＊腹部皮下注射了1支。《注射用醋酸亮丙瑞林微球说明书》言明“醋酸亮丙瑞林是高活性的促性腺激素释放激素衍生的类似物…能有效地抑制垂体-
性腺系统的功能”“对于治疗子宫内膜异位症、子宫肌瘤、绝经前乳腺癌和中枢性性早熟时的注意事项：已有因使用本品引起静脉血栓症及肺栓塞症的报告。”乔＊于同年11月7日出院。住院治疗期间的《护理记录单》中，在日期时间为2013年11月1日19：00对应的“病情观察及措施”栏记录有“指导床上翻身，按摩双下肢”。
出院后，被告于2013年11月12日进行了电话回访。同年11月13日乔＊搭乘朋友的小轿车由其妹及朋友陪同至贡＊＊医生处门诊拆线，期间乔＊陈述了气喘、气急等症状。2013年11月16日乔＊因“胸闷进行性加�一天”，“下午始出现胸闷呈进行性加重，呼吸困难进行性加重”由“120”救护车送至被告江苏大学附属救治，门诊病历记载“BP（测不出），R30次／分，T（测不出），神志尚清，呼吸困难貌，面色灰白，大汗淋漓，两肺呼吸音低，无明显干湿啰音及哮鸣音，脉105次／分，律尚齐，左下肢略肿”，“心律渐慢至45次／分，患者呼吸呈叹息样，意识丧失，瞳孔渐散大”，经抢救无效于当天下午死亡。抢救过程中的《血浆检验报告单》显示D-
二聚体为3.44㎎／L。
2013年11月17日凌晨原告方与被告共同封存了病案材料。经镇江市卫生局委托，南京医科大学司法鉴定所进行了“尸体解剖、死亡原因”的司法鉴定。2013年12月25日南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所（2013）病鉴字第97号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“乔＊系在子宫肌瘤，心脏轻度肥大等病变基础上，因子宫肌瘤术后并发肺动脉血栓栓塞而死亡”。
本案审理期间，因被告的申请本院委托镇江市医学会进行医疗损害鉴定。镇江市医学会××有关程序规定组织相关专家于2015年11月5日形成鉴定意见。鉴定意见分析认为，1、子宫肌瘤切除手术××肌瘤位置的不同可选择经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。该患者系多发性子宫肌瘤（多于十个），有行手术治疗的指征，以经腹行肌瘤切除术为首选，腹腔镜下行肌瘤摘除术手术难度较大，技术要求高。2、医方存在的过错，（1）使用“注射用醋酸亮丙瑞林微球”有适应症和时机的选择，据报道，静脉注射醋酸亮丙瑞林可引起静脉血栓形成，但皮下注射鲜有报道，该患者使用“注射用醋酸亮丙瑞林微球”考虑为减少子宫肌瘤的复发，但现有资料上未见有医方对患者使用“注射用醋酸亮丙瑞林微球”的医嘱、�行记录；（2）该患者行腹腔镜下多发子宫肌瘤切除术，为静脉血栓栓塞性疾病的中危人群，同时术前D-
二聚体高于正常，在围手术期应采取相应的预防措施，但现有资料中医方在术前、术后均未采取相应的预防措施；（3）患者术后有胸闷、气急等症状，特别是××病人明确告知有气喘、气急时，医方仅考虑为贫血所致的胸闷、气急，未能引起足够重视，行相关检查排除其他疾病的可能。3、××患者病史及尸体解剖报告，该患者的死亡原因应考虑为肺动脉血栓栓塞。引起肺动脉血栓栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成，深静脉血栓是外科手术的一种严重并发症，临床工作中难以完全避免。该患者为大面积肺动脉血栓栓塞，病情变化快、预后差。××患者术后并发深静脉血栓及肺动脉血栓栓塞的风险，与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议医方承担同等责任。
乔＊在被告江苏大学附属医院治疗，2013年10月8日发生医疗费345.5元，10月30日发生诊疗费12元，11月5日购买“注射用醋酸亮丙瑞林微球”支付2760元，11月7日支付住院医疗费17556.52元，11月16日因抢救发生医疗费用1112.6元。2013年11月20日、21日原告支付“尸体解剖、死亡原因”的司法鉴定费用计10000元，2014年1月26日原告支付殡葬费用7600元。
原告焦娇出生于1996年9月1日。江苏省2014年度城镇居民可支配收入为34346元，城镇居民人均消费性支出为23476元，职工年平均工资为61783元。
上述事实有户籍登记材料、病案材料、鉴定报告、收费收据、证人证言、当事人陈述等证据予以证明。
原告认为，对患者乔＊采取腹腔镜剥除子宫肌瘤手术不具有手术适应症。被告术前夸大患者子宫肌瘤病史，隐瞒影像学检查片子，隐瞒真实病情，术后隐瞒手术失�真相，违规使用“注射用醋酸亮丙瑞林微球”，未尽应尽的告知与诊疗义务，伪造住院病历。患者真正死因主要是失血过多导致低血容量性休克，肺栓塞为次要原因。被告所述的按摩双下肢、及早下床活动的记录仅仅是单方记录，住院期间并未告知。被告应承担全部责任。主张的护理费、住院伙食补助费、××患者住院期间的费用，交通费是处理善后及因鉴定而发生的费用。
原告对其提出的病历异议、尸检及医疗损害鉴定异议，未能提供确实充分的证据材料，对主张的交通费未提供相应的证据材料。
被告认为，采取腹腔镜剥除子宫肌瘤手术具有手术适应症，不违反诊疗规范，且为患者的要求，不应以事后结果强调当初经腹手术为首选。治疗过程中使用“注射用醋酸亮丙瑞林微球”属正常的，不存在过错。在护理记录中有按摩双下肢、及早下床活�的记录，已有防止静脉血栓的措施。被告不存在伪造、隐瞒病案材料的事实，尸检鉴定结论是经法定程序具备资质的鉴定人员作出，应为有效证据。肺栓塞发病急、变化快、预后差，在病发前很难确诊，为术后并发症的风险，非医方过错。原告主张法定标准丧葬费的同时又主张殡葬实际费用，不符合法律规定。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应依法承担相应的赔偿责任。患者乔＊因子宫肌瘤在被告江苏大学附属医院门诊、住院治疗，并发肺动脉血栓栓塞死亡。鉴定报告表明，在医学病理层面上造成该极为严重的后果主要来源于深静脉血栓形成。深静脉血栓是血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病，血栓形成大都发生于制动状态，致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素，手术时间长、激素、卧床时间长等可增加发生机会。患者乔＊系多发性子宫肌瘤（多于十个），最大右后壁肌瘤近粘膜层，采用腹腔镜下行肌瘤摘除术手术难度较大，技术要求高。××患者的具体病情及身体状况，采取该种手术方式被告应尽较高的注意义务。患者行腹腔镜下多发子宫肌瘤切除手术，为静脉血栓栓塞性疾病的中危人群，同时术前D-
二聚体高于正常，在围手术期应采取相应的预防措施，被告仅在常规性的《护理记录单》中注明“指导床上翻身，按摩双下肢”，原告当庭否认被告曾有该指导行为，该单方记录不能证明被告对患者乔＊术后静脉血栓形成尽有注意义务并采取了积极的预防措施；再者，住院期间外购并施用“注射用醋酸亮丙瑞林微球”没有医嘱和执行记录，显然违背诊疗规范，且无法判断该注射用药的使用具备适应症及施用符合规程，同时�×该注射药的性质和说明书载明的内容不能排除因该注射药的使用增加了患者深静脉血栓形成的发生机会；第三，患者术后有胸闷、气急等症状，特别是××患者明确告知有气喘、气急症状时，被告仅考虑为贫血所致，未给予足够重视。
诚然，医疗领域有很多的未知因素，存在“并发症”、“难以完全避免”等医疗风险，但是当时的医疗水平对于深静脉血栓形成和病情逐渐恶化以至发生极为严重的后果并非没有积极的预防、治疗措施。事物的变化有量变到质变的过程，患者乔＊从术后到最后发生死亡的后果，被告有疏于积极谨慎的诊疗注意义务的情形，存在较为明显的过失。依据“无此行为，必不生此损害；有此行为，通常即生此损害”的相当因果关系判断标准，在侵权责任层面上被告应承担主要责任。患者乔＊已经死亡，其近亲属即原告有权主张侵权赔�责任。原告要求被告承担侵权赔偿责任，有事实、法律依据，本院予以支持。原告提出的病历异议、尸检及医疗损害鉴定异议，因证据不足，本院不予支持。
原告主张赔偿的损失，死亡赔偿金、被扶养人生活费、护理费、误工费、住院伙食补助费符合法定范围和标准，司法鉴定费用有票据等证据证明，予以确认；住院治疗之前发生的诊疗费用非属争议之列，应予扣除，医疗费确认为21429.12元；殡葬费用属于丧葬费的范围，原告主张两者相加的数额已超出法定标准，故丧葬费按江苏省2014年度职工月平均工资标准计算六个月认定为30891.5元；因处理善后及司法鉴定等事宜，交通费酌定为1500元。上述损失合计763468.62元，依据被告的过错程度、与发生死亡后果的因果关系等，被告的民事赔偿责任确定为65%，即被告赔偿原告496254.6元。原告主张的精神损害抚慰金，××被告的过错程度、诊疗的具体情节、造成的后果及医疗风险等因素确定为30000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
被告江苏大学附属医院于本判决生效后十日内向原告焦军、焦娇、乔洪生、沈翔芳赔偿死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、医疗费、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等各项损失合计526254.6元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义�，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4503元、其他诉讼费用500元，合计5003元；原告负担1794元，被告负担3209元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时××《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，帐号11×××61）
审 判 长 邱 凯
代理审判员 陈艳超
人民陪审员 侯惠明
二〇一五年十二月八日
书 记 员 戴 飞
附相关法条：
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
××法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费××扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
3、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：
生命权、健康权、身体权；
姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；
人格尊严权、人身自由权。
违反社会公共利益、社会公德�害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。
精神损害的赔偿数额××以下因素确定：
侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
侵权行为所造成的后果；
侵权人的获利情况；
侵权人承担责任的经济能力；
受诉法院所在地平均生活水平，
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。