江苏省高级人民法院
民 事 裁 定 书
（2014）苏审三民申字第0296号
再审申请人（一审被告、二审上诉人）：南京市栖霞区迈皋桥医院。住所地：江苏省南京市栖霞区和燕路***号。
法定代表人：朱成海，该医院院长。
委托代理人：周翔，江苏法臻律师事务所律师。
委托代理人：李权威，江苏法臻律师事务所律师。
被申请人（一审原告、二审被上诉人）：吕中。
法定代理人：徐某（吕中之母），汉族，1980年2月23日出生。
法定代理人：吕某（吕中之父），汉族，1979年6月18日出生。
委托代理人：吕克斌，男，汉族，1949年10月15日出生。
再审申请人南京市栖霞区迈皋桥医院（以下简称迈皋桥医院）因与被申请人吕中医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省南京市中级人民法院（2013）宁民终字第2913号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。
迈皋桥医院申请再审称：（一）原判决认定的事实缺乏证据证明。1.原判决未查明徐某转入迈皋桥医院就诊前后重要事实。（1）2007年5月左右，徐某怀孕。2007年7月6日，在栖霞区妇幼保健所建围产保健小卡，产前检查至孕期6个月。2007年8月22日，徐某在中大医院进行产前唐氏筛查，结果显示异常，徐某未做进一步检查并签字确认。该事实是判断本案因果关系及责任比例的重要证据。（2）徐某转入迈皋桥医院建围产保健大卡至住院生产期间。2007年10月17日，就诊迈皋桥医院，并建大卡，行定期产前检查。2007年10月17日，迈皋桥医院检查发现胎儿生长有滞后现象（测量子宫高度无增长），建议徐某进行专家门诊，但其未执行门诊医生建议。2007年12月27日，徐某自行推迟约一周后前往迈皋桥医院就诊，B超显示胎儿发育滞后2周余，并建议当日住院。徐某未执行门诊医生建议。2007年12月28日，徐某自行推迟一天前往迈皋桥医院住院。2007年12月29日，出现胎儿宫内窘迫、胎儿心监护异常，医院及时采取剖宫产。（3）徐某之子吕中于2007年12月29日19时15分，因胎儿宫内窘迫行剖宫产出生后，转至中大医院。2008年1月31日，新生儿从中大医院出院，医嘱定期复查。2009年8月15日，2岁，经中大医院确诊，吕中为脑瘫。2.原判决认定其篡改病历，故对患儿脑瘫存在过错错误。（1）2007年12月21日的病历载明，其已经书面提示徐某存在胎儿生长受限风险且建议专家门诊。该专家门诊与该日孕检行为系两个独立诊疗活动。该日，孕检医生建议专家门诊，需要徐某主动挂取专家门诊号并就诊，故迈皋桥医院没有专家门诊记录没有过错。（2）徐某住院后共进行了4次胎心监护，医患双方对第1、2、4次胎心监护的记录没有异议。即虽然胎心监护的仪器数据表单由于设备原因没有徐某姓名，但仪器数据表单与手工填写的胎心监护报告单作为相关的整体记录是患方承认并接受的。对双方争议的第3次胎心监护记录，虽然其在手工填写的胎心监护报告单中有改动，但与之对应的仪器数据表单仍然能够反映真实的胎心情况，一系列的胎心监护记录能够反映真实的诊疗内容。故仅以部分病历内容的改动存疑而否定整体病历的有效性，并以此认定其承担无法进行司法鉴定致患者损害原因无法查清的责任错误。3.其提交中华医学会《临床诊疗指南》、《儿科学》及《妇产科学》等新证据，证明根据现有的科学理论和诊疗规范，采取排除的方法，其诊疗行为与患儿吕中的损害后果之间不存在因果关系。（1）吕中患儿脑瘫病因形成于胎儿期，有多种因素导致。徐某后期孕35周前后的孕检显示胎儿发育延迟，系胎儿脑部发育异常的外部器质性病变体现，医疗检查仅能以整体发育迟缓作为检查结论，但依现有医疗技术无法确诊脑瘫。（2）孕期中后期即使发现胎儿发育不良，专家门诊也无法确诊为脑部功能性问题，无法通过诊疗使新生儿摆脱因宫中自身发育问题所致的脑部问题。（3）脑瘫的病因中多数与孕妇及胎儿自身因素相关，可能与医院诊疗行为有关的仅为产伤，本案中无论是病历记载还是患方陈述，均未认为其诊疗行为导致患儿出现产伤。其破腹产手术方案正确、合理。（4）其诊疗行为中，病例书写虽有不足之处，但对徐某诊疗过程的处理符合规范。胎儿生长受限的后果不包括脑瘫。其于2007年12月21日孕检提示胎儿生长受限时，孕周已有36周，且徐某并未及时遵医嘱行专家门诊进一步诊治。故对胎儿生长受限是否尽到诊疗义务与患儿脑瘫后果之间没有因果关系。（5）其诊疗行为与患儿脑瘫之间是否存在因果关系，只有通过医疗事故鉴定才能判断。一、二审法院拒绝其司法鉴定的申请，认定迈皋桥医院的诊疗行为与患儿脑瘫之间存在因果关系错误。4.原判决认定其对患儿吕中的损害后果承担全部赔偿责任错误。（1）徐某转入迈皋桥医院就诊前，在外院所作检查已显示发育异常，此系异常胎儿出现的重要因素，但徐某未进一步诊疗，转入迈皋桥医院时隐瞒了此情。（2）徐某转入迈皋桥医院后，孕期第35周前后几次常规检查结果显示胎儿宫内生长受限，发育迟缓。徐某亦未按其要求于2007年12月21日寻求专家门诊，而是拖延一周后于2007年12月27日才继续就诊，其根据检查情况当日要求徐某住院，其又自行推迟至第二日住院。脑瘫新生儿的出现始于宫内发育不全，徐某存在隐瞒病情、拖延诊疗的过错。（二）原判决适用法律错误。1.患儿吕中的损害后果出现在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，原判决适用该法律错误。2.本案作为具有高度科学专业性的医疗纠纷案件，仅凭法律推理取代司法鉴定错误。迈皋桥医院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项、第（六）项的规定申请再审本案。
本院审查查明：徐某于2007年上半年怀孕，其自孕后25周起开始在迈皋桥医院孕检。迈皋桥医院在徐某的《孕产妇保健手册》中记载孕检情况。徐某自2007年12月28日至迈皋桥医院处住院治疗，至2007年12月29日20时10分左右经剖腹产生育男婴一名，即吕中。吕中出生后，迈皋桥医院检查认为该婴儿系低体重儿且轻度窒息，于出生当日将其转至东南大学附属中大医院住院治疗。吕中出生后，其家人发现吕中存在严重的身体疾病和发育问题，遂带吕中至南京市儿童医院、金陵儿童医院、南京市脑科医院、南京明基医院等多家医院治疗均未见好转。
2011年3月，吕中诉至南京市栖霞区人民法院，请求判令迈皋桥医院赔偿医疗费156429.85元，住院伙食补助费22374元，护理费按两人护理，每人每天80元自出生之日计算至定残之日，定残之日以后按此标准计算20年，护理用品费29265元，营养费29265元，交通费12523元，住宿费1476元，残疾赔偿金635087.8元，残疾器具费3620元，精神损害抚慰金100000元，后续发生的医疗费、护理用品费、营养费、残疾器具费等932350元。
审理中，迈皋桥医院于2011年5月20日申请对其医疗行为是否存在过错进行医学鉴定。一审法院委托南京市医学会进行医疗事故鉴定。鉴定单位于2011年8月26日出具《关于中止吕中医疗事故技术鉴定的函》，表示因患方（吕中）认为医方伪造病历资料，故中止鉴定，要求法院对相关病历进行质证。一审法院组织双方质证后，于2011年12月31日向南京市医学会出具函件，告知：1.产前检查大卡可以作为鉴定资料使用。2.2007年12月29日4点20分至4点40分的胎心监护描记图及报告单与医嘱时间不符，不作为本次鉴定的证据材料使用。3.请医学会在鉴定过程中，根据现有资料，对患方提出的12月29日6时进行胎心监护检查时已经存在胎儿心跳异常的意见，从医学角度对该意见作出是否成立的认定。2012年5月18日，南京市医学回函称：因患方坚持医方伪造病历并一直追究此事，故鉴定未能进行，并要求提供患儿的影像学资料（如头颅CT）。2012年6月5日，南京市医学会又来函说明前次函件中的影像学资料指东南大学附属中大医院的住院病历。一审法院将上述情况告知吕中的法定代理人后，吕中的法定代理人表示法院应当对涉案病历的真伪作出认定。考虑到认定病历的真伪需要专业知识，一审法院于2012年7月12日向南京市卫生局发函，希望该局帮助解决病历真伪认定的问题。2012年7月31日，该局回函表示可以对病历书写的质量和规范性进行评判，涉及病历真伪的认定，需要由专业机构鉴定。后一审法院多次组织双方协调，再次对涉案病历进行质证，并要求南京市医学会根据一审法院2011年12月31日函件的要求出具鉴定意见，南京市医学会于2012年11月20日来函，表示前日患方提交书面意见，认为案件的争议焦点在于医方隐匿、销毁、伪造、篡改病历，而此问题不属于医疗事故技术鉴定范畴。
另查明：本案诉讼发生前，吕中的法定代理人徐某至迈皋桥医院处要求复印并封存吕中的病历，迈皋桥医院未接受其封存病历的请求。当日，吕中的祖父吕克斌向有关部门投诉，迈皋桥医院对病历予以封存。
根据《孕产妇保健手册》及迈皋桥医院提供的病历记载，2007年12月21日，迈皋桥医院在徐某的《孕产妇保健手册》中“高危评分及因素”中记载“FGR”；“合并症及处理”中记载“专家门诊”。2007年12月27日，迈皋桥医院出具《彩色超声检查报告》一份，载明：当日对徐某的检查结果为“羊水指数10.4cm，内有散在光点漂浮、脐动脉阻力指数0.848，S／D大于3”等。自2007年12月28日徐某住院开始，迈皋桥医院开始制作徐某住院病案至吕中出生并转院止。在该病案中的《住院通知单》中，诊断结果为“CT3P036＋5周臀位FGR？”，落款日期由2007年12月27日修改为28日。徐某就诊期间迈皋桥医院对其进行8次胎心监听，4次胎心监护扫描，其中2007年12月29日4点20分至4点40分进行第三次胎心监护扫描出具的《胎心监护报告单》中，当值医生将其中的“胎心率变异幅度次数”的结果由“大于60”修改为“大于10”（正常值10-25bpm）；将其中的“胎心率变异频率次数”的结果由“大于（原书写数字不清）”修改为“大于6”（正常值大于6）。吕中出生后，迈皋桥医院在《新生儿记录》中“产后诊断”载明“胎儿宫内窘迫臀位胎儿宫内生长受阻”；“母孕期伴发疾病”载明“胎儿宫内生长受限”；“出生状况”载明“青紫窒息”；“Apgar评分”1“6”、5“9”；诊断为低体重儿，非正常健康儿，出院建议为转中大医院。
对于涉案的病案记录和保健手册，吕中的法定代理人徐某认为其中存在隐匿、销毁、伪造和篡改，主要为：1.患方曾经要求迈皋桥医院封存病历但被拒绝，院方有伪造病历的时间。2.在12月21日的孕前检查中，迈皋桥医院伪造大卡记录，书写“FGR”、“专家门诊”等内容，而当日并未对徐某进行专家门诊；迈皋桥医院对住院通知书的出具时间也存在涂改，系伪造病历。3.四次胎心监护扫描中除第3次以外，其他记录的工作时间和医嘱时间相符，而第3次即12月29日4点20分至4点40分出具的胎心监护报告存在篡改，将非正常值改为正常值；未按医嘱进行胎心扫描，该次描记图不是吕中的。4.第1次和第2次胎心监护报告中数值完全相同，而相应的两次描记图完全不同。5.病历中记载的人工监听胎心时间和记载的胎心监护扫描时间存在重合，不可能人工和机器检查同时进行，且人工监听胎心时间基本未按医嘱执行。6.迈皋桥医院的医护人员明知吕中存在宫内发育迟缓、出生时窒息等症状，并在吕中出生后即转院治疗，仍在出生记录中记载9分。7.根据病历记载发生过专家门诊，但病历中没有专家门诊的有关会诊记录情况，系迈皋桥医院隐匿病历。迈皋桥医院认为：1.吕中之母诉前要求复印并封存病历，是以治疗需要为借口，迈皋桥医院认为在此情况下无需封存，在吕中家人投诉后迈皋桥医院也及时完成了病历封存，不存在恶意拖延时间的问题。2.在12月21日的孕检中，医生要求吕中之母看专家门诊，吕中之母在12月27日才就诊。12月27日医生发现胎儿发育不良，要求吕中之母住院，吕中之母于次日才入院就诊。故迈皋桥医院没有伪造、篡改病历，系吕中之母依从性较差。3.第3次胎心监护报告中的数据修改是当值医生将数据行数填写错误，完全系笔误。在妇产科治疗中，医护人员根据情况先行采取医疗措施，后补医嘱的情况较为常见。4.新生儿评分有具体标准，吕中方提出的评分问题与其缺乏医学知识有关。5.病历中存在一些不规范处，这些不规范处仅属于病案制作的瑕疵，不能作为判断医疗行为过错的依据。涉案的病历是唯一、真实的病案记载资料，迈皋桥医院的医疗行为也完全符合医学规范，如果迈皋桥医院故意伪造病历，病历中不可能出现瑕疵问题。
因医疗事故技术鉴定存在病历真伪的认定问题长期不能得出鉴定意见，一审法院于2012年12月26日终止医疗事故技术鉴定并已经向当事人告知法律风险。2013年2月1日，吕中的法定代理人徐某向法院提出司法鉴定申请，要求对吕中的伤残等级和护理期限进行司法鉴定。经一审法院委托，南京医科大学司法鉴定所于2013年5月2日出具南医大司鉴所（2013）临鉴字第390号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1.吕中医患纠纷，比照江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》相关条款的规定，其目前状况属一级伤残。2.吕中目前状况需要他人长期护理。并说明：吕中重度非肢体瘫运动障碍属一级伤残，重度癫痫属四级伤残。对于该鉴定意见，吕中的法定代理人徐某无异议。迈皋桥医院认为在未进行医疗事故鉴定明确过错的情况下，该鉴定意见与本案无关。
对于吕中法定代理人徐某主张的损失数额，迈皋桥医院仅就数额构成方面提出以下异议：1.医疗费，迈皋桥医院认为该费用中包括徐某在迈皋桥医院生产吕中的医疗费5977.55元、吕中家人通过政府补助取得的福利性补助65174.35元，均不能认定为吕中的损失。另外，吕中在多家医院就诊，存在医疗费用重复和不必要支出的问题。2.住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金等按照法律标准认定。3.吕中主张的护理费在时间、金额、护理人数方面均没有事实依据。护理用品费、残疾辅助器具费用亦均无事实依据。4.吕中主张100000元精神损害抚慰金无法律依据。5.吕中主张的各项后续治疗费用均无事实依据。
2013年7月24日，南京市栖霞区人民法院作出（2011）栖迈民初字第367号民事判决：一、迈皋桥医院于判决生效之日起十日内赔偿给吕中医疗费85720.95元、住院伙食补助费22374元、护理费1420800元（计算至2033年5月1日止）、护理用品费21600元、营养费29265元、交通费10000元、住宿费1476元、残疾赔偿金593540元、残疾辅助器具费用2500元、精神损害抚慰金50000元；二、驳回吕中的其他诉讼请求。
迈皋桥医院不服，提起上诉。二审中，迈皋桥医院提供下列证据：1.由北京大学第三医院、江苏省人民医院的两位专家就本案的诊疗过程是否符合规范，以及涂改部分的行为与损害后果有无因果关系所做的评价，证明其诊疗过程符合规范，病历涂改与损害结果没有因果关系，专家亦建议做相关的鉴定。2.病历复印台账一份，证明2011年3月14日院方提供的病历资料是真实的，吕中在第一时间复印了病历材料，但在复印以后就去投诉，其当天就封存了病历。原始记录写的很清楚，能复印的材料都给其复印了。吕中拿到的复印材料和后来做鉴定的材料一致，胎心监护材料与吕中当时复印的也是一致的，材料完整、资料真实。3.2007年8月16日中大医院所做的产前筛查，证明孩子本身有问题。吕中质证认为，证据1真实性无法确认，与本案没有关联性。证据2不真实不合法，一个二甲医院用一个小本子记录台账形式不合法，不认可台账上签字，也不能证明病历的完整性。对证据3真实性不予认可，同时认可去中大医院做过检查。2013年12月12日，江苏省南京市中级人民法院作出判决：驳回上诉，维持原判。迈皋桥医院仍不服，向本院申请再审。
本院认为：本案中，吕中虽然出生时间于2007年12月29日，在《中华人民共和国侵权责任法》施行之前，但其重度非肢体瘫运动障碍构成一级伤残，重度癫痫构成四级伤残的鉴定意见系2013年作出，患者确定的损害后果出现在《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，原判决根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》的规定，适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定审理本案，并无不当。
吕中母亲在迈皋桥医院建立《孕产妇保健手册》表明双方之间成立医疗服务合同关系，医方有义务通过诊疗行为，将孕妇妊娠后胎儿发育状况有无异常情况及医治方案等信息及时告知患方，而2007年12月21日，迈皋桥医院在徐某的《孕产妇保健手册》中“高危评分及因素”栏中记载“FGR”，“合并症及处理”栏中记载“专家门诊”。患方认为“专家门诊”系医方事后单方记载，存在伪造病历行为。迈皋桥医院则认为“专家门诊”系当时记载，意思为建议患方专家门诊。因迈皋桥医院未能举证证明其已将孕产妇存在FGR高危因素的后果及应当采取的避免不健康儿童产生的诊疗方案告知患者，也没有专家门诊的相应诊疗记录，故患者对此产生合理怀疑符合常理。鉴于孕产妇存在FGR高危因素，直至其住院期间，迈皋桥医院未有明确的进一步诊断意见，故不能排除迈皋桥医院医疗行为对患者损害可能带来的医疗风险。而医患双方争议最大的由迈皋桥医院提供的12月29日4点20分至4点40分对患者进行第三次胎心监护扫描出具的《胎心监护报告单》中出现的检查结果的涂改，迈皋桥医院仅以笔误和工作惯例予以抗辩，其抗辩理由不合理，同时医院提供的胎心监护图也没有患者姓名，病历的完整性欠缺。结合患者因封存病历发生投诉，医院作为专业的医疗机构，未能对其保管的病历完整性、合理性作出明确解释，致使相关医学鉴定无法进行，导致患者损害的具体原因无法查清。结合迈皋桥医院存在篡改、伪造、隐匿病历的行为，原判决认定迈皋桥医院承担全部责任，对其再次鉴定的申请不予准许，亦无不当。
综上，迈皋桥医院的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款的规定，裁定如下：
驳回南京市栖霞区迈皋桥医院的再审申请。
审 判 长 史承豪
审 判 员 王 欣
代理审判员 刘海平
二〇一四年十月九日
书 记 员 潘 雁