山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁02民终4467号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司。主要负责人：武长奎，总经理。委托诉讼代理人：赵国，山东雅博律师事务所律师。委托诉讼代理人：王钢，山东雅博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：青岛天人零担货运有限公司。法定代表人：丁继福，董事长。委托诉讼代理人：赵新伟，山东春泽律师事务所律师。委托诉讼代理人：范志升，山东春泽律师事务所实习律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称人民保险公司）因与被上诉人青岛天人零担货运有限公司（以下简称天人零担公司）保险合同纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2016）鲁0202民初4261号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。天人零担公司在一审中诉称：2014年5月13日，天人零担公司与人民保险公司签订保险合同，为天人零担公司雇佣的司机王建安投保了团体意外伤害保险，保险期间为一年。约定在保险期间内被保险人遭受意外伤害导致伤残的，保险人应依约支付保险金。2014年8月3日，被保险人王建安发生意外伤害受伤，被鉴定为九级残疾，人民保险公司应支付保险金7万元，但人民保险公司拒绝支付保险金。王建安将保险权益/利益，包括对人民保险公司的诉权转给了天人零担公司。请求依法判令人民保险公司支付保险金7万元。人民保险公司在一审中辩称：本案涉及团体意外伤害保险，根据合同约定被保险人应为伤者王建安，王建安是否将相关权利转让给天人零担公司请求法院依法决定，根据保险条款约定被保险人遭受意外伤害后伤残评定标准应按照人身保险伤残评定标准即中保协发（2013）88号文件确定，天人零担公司主张的伤残等级不客观，主张过高。双方当事人在一审中围绕诉讼请求，依法提交了证据。原审法院组织双方当事人对证据进行了质证。对当事人无异议的证据，原审法院予以确认，并在卷佐证。对当事人有异议的证据，原审法院认定如下：一、司法鉴定意见书。该意见书系青岛市李沧区人民法院委托青岛正源司法鉴定所出具，认定被鉴定人王建安之伤构成九级残疾。人民保险公司对该证据不认可，认为鉴定依据错误，不应依据劳动能力鉴定标准，而应按照保险合同约定依据中保协发（2013）88号文件标准确定伤残等级，并申请对王建安的伤残等级进行重新鉴定。原审法院依法委托青岛万方医学司法鉴定所进行鉴定，因找不到王建安，鉴定所依法退案。原审法院认为，青岛正源司法鉴定所出具的司法鉴定意见书系法院委托进行的鉴定，没有证据证明存在违法之处，原审法院予以确认；二、权利转让书。天人零担公司据此证明王建安已经将与保险有关的权利，包括对人民保险公司的诉讼权利转给了天人零担公司。人民保险公司认为该证据的真实性无法确定。庭后，天人零担公司向原审法院补充提交了青岛市中级人民法院（2016）鲁02民终1093号民事调解书和平度市人民法院（2016）鲁0283民初2580号民事裁定书，民事调解书中有王建安配合天人零担公司完成意外团体险理赔工作的内容，民事裁定书以意外团体险的理赔工作由天人零担公司完成，王建安在保险合同中没有诉权为由，驳回王建安对中国人民财产保险股份有限公司平度支公司的起诉。原审法院认为，天人零担公司提交的证据上有王建安的签名，法院生效的法律文书亦能证明王建安将诉权转让给了天人零担公司，也没有证据证明该签名存在虚假或被胁迫等违法情况，原审法院对该证据的真实性予以确认；三、团体意外伤害保险条款。人民保险公司据此证明按照条款约定，被保险人伤残等级应按照《人身保险伤残评定标准》[中保协发（2013）88号文件]评定。天人零担公司对此不予认可，认为该条款从未见过，无法确认是本案涉及的团体意外保险的条款。原审法院认为，该条款系人民保险公司经备案的条款，且天人零担公司在投保单上盖章确认保险人向其提供并详细介绍了《团体意外伤害保险条款》，天人零担公司没有提交证据证明该条款与其收到的条款存在不一致的情况，原审法院对该证据的真实性予以确认。原审法院查明和认定的基本事实：2014年5月9日，天人零担公司在人民保险公司为其职工投保团体意外伤害保险，被保险人中包括王建安。保险单约定，1、按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额30万元；2、按照《附件意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿每人保险金额1万元，每次事故免赔100元，给付比例80%。保险期间自2014年5月13日至2015年5月12日。天人零担公司在投保单中声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《团体意外伤害保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人、被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明。2014年8月3日，王建安在给货车理货时从货车上滑下受伤，在胶州民安医院住院治疗20天，住院共花费医疗费20186.80元。2015年9月14日，青岛正源司法鉴定所受青岛市李沧区人民法院的委托出具司法鉴定意见书，认定王建安所受伤构成九级残疾。2016年3月4日，青岛市中级人民法院出具（2016）鲁02民终1093号民事调解书，天人零担公司赔偿王建安各项经济损失102316元。2016年4月20日，平度市人民法院出具（2016）鲁0283民初2580号民事裁定书，以意外团体险的理赔工作由天人零担公司完成，王建安在保险合同中没有诉权为由，驳回王建安对中国人民财产保险股份有限公司平度支公司的起诉。王建安将保险权益和对人民保险公司的诉权转让给了天人零担公司。原审法院认为：保险公司应按照保险合同的约定履行理赔责任。本案被保险人王建安将保险权益和诉权转让给天人零担公司，天人零担公司依法取得向人民保险公司主张保险权益的资格，是本案适格的原告。本案争议的焦点是，王建安所受伤害是否构成残疾及残疾等级。天人零担公司依据司法鉴定意见书，主张王建安所受伤害构成九级残疾。人民保险公司主张司法鉴定意见书依据劳动能力鉴定标准做出，与保险条款中约定依据中保协发（2013）88号文件标准确定残疾标准不符，不能据此理赔。中保协发（2013）88号文件即为团体意外伤害保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》，从人民保险公司提交的《人身保险伤残评定标准》内容看，其对伤残的认定标准明显严于劳动能力鉴定标准，应视为减轻保险公司理赔责任的条款。人民保险公司应向天人零担公司提供该标准并作明确说明。现有证据仅能证明人民保险公司向天人零担公司提供了团体意外伤害保险条款，并对保险条款做了明确说明。没有证据证明人民保险公司向天人零担公司提供了《人身保险伤残评定标准》，人民保险公司也未向天人零担公司特别提示和明确说明对伤残的评定标准《人身保险伤残评定标准》严于劳动能力鉴定标准，而劳动能力鉴定标准是适用范围最广的人身伤残鉴定标准。人民保险公司主张依据《人身保险伤残评定标准》评定王建安的伤残等级，与法律规定相悖，原审法院不予支持。天人零担公司主张医疗费保险金1万元，符合保险合同约定，原审法院予以支持。天人零担公司主张残疾保险金6万元，系依据合同约定的死亡伤残保险金30万元及王建安构成九级残疾的事实计算得出，亦符合保险合同的约定，原审法院予以支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条的规定，判决：人民保险公司于判决生效之日起十日内支付给天人零担公司保险金7万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元，由人民保险公司负担。宣判后，人民保险公司不服，上诉至本院。上诉人人民保险公司上诉称：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一审判决认定人民保险公司未就《人身保险伤残评定标准》对天人零担公司进行明确说明义务，按照劳动能力标准确定王建安的伤残等级，判令人民保险公司给付残疾保险金6万元是错误的。一、天人零担公司在人民保险公司为其员工王建安投保团体意外伤害保险，保险条款第2.1.2条残疾保险责任项中约定，被保险人应当按照合同所附的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度确定伤残等级，保险条款第8.4条也明确说明《人身保险伤残评定标准》为中保协发（2013）88号文件，天人零担公司在投保单上盖章确认，投保人声明处载明：“保险人已向本人提供介绍了《团体意外伤害保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人、被保险人义务、赔偿处理其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明”，人民保险公司就保险条款及《人身保险伤残评定标准》均履行了明确说明义务，保险合同及保险条款合法有效，双方应当按照合同的约定履行双方之间的权利义务，天人零担公司向人民保险公司主张残疾赔偿金的前提是王建安的伤残等级按照《人身保险伤残评定标准》构成伤残，天人零担公司应按照合同约定的给付比例给付保险赔偿金。一审法院认定了人民保险公司就保险条款对天人零担公司进行了明确说明，但认为未就《人身保险伤残评定标准》进行明确说明，因此按照王建安依据劳动能力标准作出的九级伤残等级判令人民保险公司给付保险金。人民保险公司认为，《人身保险伤残评定标准》系保险条款的一部分，人民保险公司已经就保险条款及《人身保险伤残评定标准》履行了明确说明义务，天人零担公司也在投保单上盖章确认，人民保险公司是否应当给付保险金应当依据王建安按照《人身保险伤残评定标准》评定是否构成伤残等级。二、天人零担公司在一审中未提交王建安依据《人身保险伤残评定标准》评定的伤残鉴定报告，仅提交了王建安依据劳动能力标准作出的伤残鉴定报告，其不具有向人民保险公司请求给付保险金的基础和前提。人民保险公司在一审中提交鉴定申请，要求按照《人身保险伤残评定标准》评定王建安的伤残等级，但天人零担公司不配合鉴定机构联系王建安本人，致使鉴定机构退鉴，天人零担公司应承担举证不能的责任。一审判决在天人零担公司没有提交王建安按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》作出的鉴定报告的前提下，判令人民保险公司给付保险金是错误的。请求撤销一审判决，依法改判或发回重审，并由天人零担公司承担一、二审诉讼费。被上诉人天人零担公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院二审查明：《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险投保单》中投保人声明：“保险人已向本人提供并详细介绍了《团体意外伤害保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人、被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”。天人零担公司在投保人签章处盖章。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险保险条款》第2.1.2条约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金……”；第8.4条约定：“《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发【2013】88号）”。本院对原审法院查明的其他事实予以确认。二审期间，双方当事人均未举出新的证据。本案经调解，未能达成协议。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。天人零担公司在投保单中声明保险人已向其提供并详细介绍了《团体意外伤害保险条款》，其已充分理解并接受上述内容，而保险条款明确约定被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金。天人零担公司并未提交证据证明被保险人因意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，天人零担公司应承担不利的法律后果，其主张残疾保险金6万元的诉讼请求，不应予以支持。天人零担公司主张医疗费保险金1万元的诉讼请求，符合保险合同的约定，应予支持。综上，上诉人的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项的规定，判决如下：一、变更山东省青岛市市南区人民法院（2016）鲁0202民初4261号民事判决主文为：中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司于本判决生效之日起十日内给付青岛天人零担货运有限公司保险金1万元；二、驳回青岛天人零担货运有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1550元（天人零担公司预交），由青岛天人零担货运有限公司负担1500元，由中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司负担50元；二审案件受理费1300元（人民保险公司预交），由青岛天人零担货运有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王立杰审 判 员  张仁珑代理审判员  阚红艳二〇一七年七月十二日书 记 员  邱若璇书 记 员  王 越