四川省泸州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川05民终227号上诉人（原审被告）：泸州市人民医院。住所地：泸州市江阳区忠孝路**号。法定代表人：卢苇，院长。委托诉讼代理人：梁轶琳，女，汉族，1984年4月23日出生。系该单位职工。委托诉讼代理人：王卿，男，汉族，1983年7月14日出生。系该单位职工。被上诉人（原审原告）:潘朝楷，男，汉族，1968年12月25日出生。委托诉讼代理人：邹杰，四川中豪律师事务所泸州分所律师。委托诉讼代理人：郑星，四川中豪律师事务所泸州分所实习律师。上诉人泸州市人民医院因与被上诉人潘朝楷医疗损害责任纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2016）川0502民初2442号民事判决，向本院提起上诉，本院于2017年4月19日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人泸州市人民医院的委托代理人梁轶琳、王卿与被上诉人潘朝楷及其委托诉讼代理人邹杰、郑星均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人泸州市人民医院上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判或者发回原审法院重新审理。其上诉的事实与理由是：一是一审判决对鉴定意见采信存在异议。鉴定意见评定上诉人对被上诉人的麻醉手术失误，致排尿困难，认为上诉人的诊疗行为与被上诉人的损害结果存在明确的因果关系缺乏依据，鉴定意见不准确，缺乏严密推论。二是一审判决上诉人承担95%的侵权责任不当。首先是鉴定意见建议的责任比例范围过高，同时一审判决也没有考虑被上诉人在术前已签订知情同意书，对手术风险应有相当预见，其后果的发生也可能存在自身原因，因此一审法院责任划分显失公平。被上诉人潘朝楷答辩称，一是一审采信鉴定意见，认定上诉人对被上诉人的损害结果存在因果关系，该认定事实清楚。二是原审法院对责任划分公平合理。综上所述，原判认定事实清楚、适用法律正确，责任划分公平合理，上诉人泸州市人民医院的上诉请求和理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人原告潘朝楷向原审法院起诉请求：1、判令泸州市人民医院支付残疾赔偿金、医疗费等暂定100000元（最终金额待误工损失鉴定后再综合计算）。诉讼中，变更请求泸州市人民医院赔偿各项损失合计740886.72元。原审经审理查明：2014年11月3日，潘朝楷因发现右侧腹股沟可复性包块伴胀痛不适1月在泸州市人民医院医院门诊拟“右侧腹股沟疝”住院，入院初步诊断为：右侧腹股沟疝；高血压？2014年11月5日在持续硬膜外麻醉下行“右侧腹膜前间隙无张力疝修补术”，诊断为：1、右侧腹股沟疝；2、急性尿潴留。2014年11月10日原告出院。出院医嘱：保持切口的清洁、干燥，3日后折除伤口缝线；休息2周，3月内避免重体力劳动；如出现伤口红肿疼痛不适，即时来医院诊治等。出院后，潘朝楷由其妻在家护理2月。2015年7月3日，潘朝楷在泸州市人民医院彩色多普勒超声诊断报告显示：双肾细小结石；前列腺增大；输尿管、膀胱未见明显异常。2015年9月18日，潘朝楷在泸州市人民医院尿动力学分析报告（378号）分析及诊断：膀胱功能容量尚可，顺应性低，感觉功能增强，储尿期未见逼尿肌不稳定收缩，排尿期未见逼尿肌收缩，小便未解出；尿流率低，排尿中断，排尿时间延长；最大尿道压低。2015年10月22日，潘朝楷在泸州市人民医院X线诊断意见：尿道通畅，膀胱及尿道未见明显器质病变；先后嘱患者反复用力排尿十余次，膀胱内尿液始终未排出，在透视监视下，从尿道外口播入尿道探条，术中尿道通畅，无阻力感，未见狭窄征象，提示膀胱逼尿肌功能失调可能，请结合临床及其它检查。2016年4月22日，潘朝楷在泸州市人民医院彩色多普勒超声诊断报告显示：双肾小结石；输尿管、膀胱、前列腺未见异常。同日，原告在被告医院尿动力学分析报告（9号）分析及诊断显示：膀胱功能容量偏小，顺应性正常，感觉功能增强，储尿期未见逼尿肌不稳定收缩，排尿期未见逼尿肌收缩，小便未解出；尿流率低，排尿时间延长，间断排尿，完全借助腹压排尿；前列腺尿道延长。2016年8月16日，潘朝楷在西南医科大学附属医院康复医院科肌电图、诱发电位检查报告显示：肛门外括约肌针极EMG正常；骶潜反射潜伏期约34ms，在正常范围；左胫神经感觉传导潜伏期正常；左胫神经SEP引出P40潜伏期正常，波幅降低；阴部神经SEP未引出波形，提示体感通路中枢段异常。潘朝楷出院后至一审辩论终结前，在四川大学华西医院等检查及治疗，产生医疗费12346.06元、住宿费594元、交通费2000元。2016年6月3日，潘朝楷之伤经四川菲斯特司法鉴定所鉴定，其意见为：潘朝楷所患神经源性膀胱致重度排尿障碍评定为四级伤残。诉讼中，潘朝楷申请对泸州市人民医院对其诊疗行为是否存在过错，与潘朝楷的损害后果有无因果关系及责任参与度、后续医疗费进行鉴定。泸州市人民医院申请对潘朝楷的伤残等级进行重新鉴定，经双方抽签确定四川医科大学司法鉴定中心进行鉴定。2016年8月26日，经该中心鉴定，其意见为：1、泸州市人民医院在对潘朝楷的手术中因麻醉损伤脊髓或马尾或骶从神经致患者神经源性膀胱，排尿严重困难，虽经一年多的治疗仍未治愈。故该院在对患者潘朝楷的麻醉手术中存在明确失误；其诊疗行为的过失（错）与潘朝楷的损害结果存在明确的因果关系；依据《损伤与疾病》因果关系判定准则，医疗过失应承担主要或完全责任，建议医疗过失（错）承担80%～95%的责任。2、目前潘朝楷所患损伤性神经源膀胱，膀胱自主排尿功能基本丧失（借腹压排尿），其损害后果构成五级伤残。3、潘朝楷目前的损害后果（神经源性膀胱）已评残，不能再给予减轻伤残等级的后续治疗费，但应考虑永久性膀胱造瘘或长期反复留置导尿管等手段过渡，若膀胱造瘘的住院治疗费用、不置管服用药物治疗费每年10000元左右；置管每年辅助治疗费用为20000元至30000元或按实支付为宜。潘朝楷支付鉴定费700元，泸州市人民医院支付鉴定费10600元。潘朝楷现未留置尿管或膀胱造瘘管。对此鉴定意见，双方均提出书面异议。潘朝楷认为：鉴定意见未对其性功能丧失构成伤残进行鉴定，且泸州市人民医院应承担全部责任。泸州市人民医院认为：1、鉴定意见评定其对潘朝楷的麻醉手术存在明确失误，其诊疗行为的过失与潘朝楷的损害结果存在明确的因果关系缺乏依据，评定不准确；2、鉴定意见评定泸州市人民医院对潘朝楷的手术中因麻醉损伤脊髓或马尾或骶丛神经致患者神经源性膀胱，排尿严重困难评定不准确，无临床依据，鉴定意见混淆了脊髓麻醉和硬膜外麻醉的的并发症，而且患者无马尾神经损伤的临床表现，仅凭尿潴留推断马尾神经损伤过于勉强，推断硬膜外麻醉损伤马尾神经不成立；3、鉴定意见书评定硬膜外麻醉可能损伤骶丛神经不准确；4、鉴定意见书评定患者术后急性尿潴留的诊断明确成立，其在原因应考虑为持硬麻醉损伤脊髓或马尾或骶丛神经所致，评定不准确，其评定依据仅仅根据患者描述和患者现在的症状去推断当日的医疗诊治行为不合理。原审法院根据双方当事人的申请，致函四川医科大学司法鉴定中心，要求该中心作出回复，其回复函称：1、关于潘朝凯性功能丧失未评定伤残等级问题，对该类鉴定项目我中心无条件受理和鉴定；2、在医疗过程中，任何创伤性手术都有风险和创伤性并发症，医院与患者签订的风险告知书原因也在于此，故在风险明示的情况下，适当分担责任并不违反法律精神和法律原则；3、潘朝楷整个术前病历记录均表明入院时大小便正常，无急性尿潴留的病史和相应体征，而在2014年11月5日的入院诊断中突然冒出急性尿潴留是没有任何临床依据；被告手术同意书相对禁忌症中“无明显便秘、排尿排便困难、长期咳嗽等腹压增高症状”是具备手术指征的条件，故有排尿困难应是相对禁忌症。如果患者潘朝凯在术前即有急性尿潴留的体征、症状存在，则应是有禁忌症的情况下进行手术，是违背手术指征和原则；4、术后出现急性尿潴留的病因可能十分复杂，可能为肌源性，也可能是神经源性，鉴定人根据术后第一天患者即述排尿困难和该院置导管排尿及后来的尿动力学检查、以及肌电图/诱发电位等检查结果，更符合更倾向与术中麻醉损伤脊髓或马尾或骶丛神经导致的神经源性膀胱致膀胱排尿功能障碍。如本案要更加明确患者现在的排尿障碍原因，尤其是精确的原因还需要进一步检查，如在国内更加权威的大医院进行相关检查，即使如此也不一定能找到精确原因或过程原因，目前只能确定患者术后排尿障碍是客观存在的事实认定是麻醉损伤神经致排尿功能障碍。其恢复期或者能否恢复难以预测，只能以目前存在的客观损害事实予以认定。诉讼中，潘朝楷明确表示在本案中不主张性功能丧失造成的伤残等级。同时查明：潘朝楷属城镇居民。其父潘祥云于1943年1月11日出生，属城镇居民，现已退休并领取退休金。上述事实，原审经庭审质证，予以确认。泸州市人民医院质证认为四川医科大学司法鉴定意见陈述有违医疗常规，导致其承担的系数及比例过高。一审法院认为本次鉴定是经双方抽签确认具备相应资格的鉴定机构鉴定，泸州市人民医院未提交证据证明此次鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，故一审法院对该鉴定意见依法予以采信。原审法院认为：公民的健康权、身体权依法受法律保护，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应对受害人承担相应的赔偿责任。本案中，泸州市人民医院对潘朝楷的诊疗行为经四川医科大学司法鉴定中心鉴定，其诊疗行为存在过失（错），是造成潘朝楷现有残情的主要因果关系，该过错意见无违反法律法规及客观事实之处，一审法院依法予以采信，并将其作为确认本案医患双方责任过错的依据。由于任何创伤性手术存在风险和创作性并发症的客观实际情况，原审酌情认定泸州市人民医院承担95%的侵权责任，其余损失由潘朝楷自担。关于潘朝楷因医疗损害产生损失的计算标准及分担，原审法院根据潘朝楷的请求确认如下：1、医疗费12346.06元；2、续医费潘朝楷请求5年，不违反法律规定，由于潘朝楷现未置管，根据鉴定意见，确定潘朝楷的续医费为5年×10000元／年=50000元；3、误工费，由于潘朝楷无固定收入且未证明最近三年平均收入状况以及所从事行业，故原审参照的上一年度城镇私营单位就业人员平均工资48924元计算，潘朝楷请求18个月计549天未超出定残前一日2016年6月2日，原审予以支持，即48924元／年÷365天×549天=73587元；4、精神损害抚慰金，由于市人民医院的行为造成潘朝楷严重精神损害，潘朝楷可请求精神损害赔偿，结合泸州市地区的生活水平，确定精神损害抚慰金的赔偿数额为40000元×60%=24000元；5、潘朝楷请求其父潘祥云的被扶养人生活费40481.70，由于潘祥云已领取退休金，有生活来源，不符合法律规定的被扶养人条件，故不予支持；潘朝楷请求的护理费3600元、残疾赔偿金314460元、鉴定费700元、交通费2000元、住宿费594元，市人民医院无异议且符合法律规定，予以确认。上述各项损失合计481287.06元，由泸州市人民医院赔偿481287.06元×95%=457222.71元，扣减泸州市人民医院垫付的鉴定费10600元中潘朝楷应承担的部分鉴定费10600元×5%=530元，泸州市人民医院赔偿潘朝楷457222.71元-530元=456692.71元；其余损失由潘朝楷承担。综上，为保护各方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决：一、泸州市人民医院赔偿潘朝楷医疗费、续医费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费、住宿费，各项损失合计456692.71元，此款在本判决生效后十日内付清；二、驳回潘朝楷的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费适用简易程序审理，收取5604元，由潘朝楷负担1529元，泸州市人民医院负担4075元。本院查明的事实与一审认定的事实一致。二审中双方当事人均未提交新的证据。本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案双方当事人的争议焦点主要在于：一是鉴定意见的采信？二是本案双方当事人的责任划分？一、关于鉴定意见的采信。本案中，潘朝楷因医疗损害后，经双方当事人申请进行鉴定，原审法院委托西南医科大学司法鉴定中心进行鉴定，对该鉴定意见，虽然上诉人认为鉴定意见缺乏依据、评定不准确。但经本院审查，对该鉴定意见的鉴定主体、鉴定程序均符合法律规定，且上诉人也未提供不予采信该鉴定意见的相应证据，故本院对上诉人的该上诉请求和理由不予采纳。二、关于本案的责任划分。上诉人认为原审判决其承担95%的赔偿责任显失公平。本院审查认为，原审的责任划分是根据双方共同委托的司法鉴定意见、依据法律规定在其自由裁量权范围内，并充分考虑双方当事人在本案中的具体情况予以酌情裁量，并无不妥，且上诉人也未提供相应证据证明本案一审责任划分存在明显不当。因此，上诉人的该上诉请求和理由依法不能成立。综上所述，上诉人泸州市人民医院的上诉请求和理由依法不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应予维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费515元，由上诉人泸州市人民医院承担。本判决为终审判决。审 判 长  张朝云审 判 员  卓 波代理审判员  张晓余二〇一七年五月十八日书 记 员  胡浪波