南昌市东湖区人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0102民初2987号原告：南昌市第一医院，住所地：江西省南昌市东湖区后墙路10号，组织机构代码49110378-3。法定代表人：黄国富，该院院长。委托诉讼代理人：曾银花，女，1974年7月26日生，汉族，住江西省南昌市东湖区，系原告员工。委托诉讼代理人：邓宜芳，系江西友达律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司江西分公司，住所地：江西省南昌市东湖区沿江北大道1379号紫金城a座写字楼15-17层，组织机构代码74606545-X。负责人：杨晓迪，该分公司总经理。委托诉讼代理人：余香成，系江西锦成律师事务所律师。委托诉讼代理人：马保军，系江西锦成律师事务所律师。原告南昌市第一医院与被告中国平安财产保险股份有限公司江西分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人曾银花、邓宜芳、被告委托诉讼代理人余香成、马保军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2012年9月27日，原告与被告订立《平安医疗责任保险（A款）保险单》（保险单号：1221XXXX）,保险单约定：保险期限共12个月，自2012年9月28日0时起至2013年9月27日24时止；在保险期内，被保险人的投保医务人员发生的医疗事故，由被告按约定负责赔偿，每人限额赔偿20万元，每次事故赔偿限额58万元，累计赔偿限额300万元；由医患双方协商解决的非医疗事故年赔偿限额30万元；每次事故的免赔额为每人赔偿金额的5%或2000元，两者以高者为准。保单签订后，原告如期向被告支付了保费58万元。2012年9月28日至2013年9月27日期间，除其他患者与原告发生医疗争议得到理赔外，尚有孙伟道、韦克英、喻词祥、李拾花等4位患者（或其家属）因医疗事故或非医疗事故等原因与原告发生医患纠纷，原告因此向孙伟道等患者或其家属支付赔偿款126万余元。后原告依保单约定要求被告支付保险金816280.30（依约已扣除了免赔额）。然而，被告却迟迟不予支付。为维护自身合法权益，原告特诉至法院，请求依法判令：1、被告支付保险理赔款816280.30元；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称，一、根据本案原告的举证，原告提起本次保险事故的索赔时间已过保险期间，按照保险合同的约定不属于保险责任，故依据保险合同的约定，被告不应承担本案的保险赔偿责任。二、原告在被告处投保了医疗责任险属实，双方对于保险期限内发生的保险事故中医疗事故及非医疗事故每人赔偿限额、每次事故赔偿限额、年累计赔偿限额均作出了明确约定，故对于本案保险赔偿金的计算应严格按照保险合同的约定予以核定。三、原告在本案起诉的医疗纠纷赔偿中，并没有一起医疗纠纷被认定为医疗事故，故对于本案的保险赔偿金的计算，应适用保险合同中关于非医疗事故每次赔偿限额、每人赔偿限额及年累计赔偿限额的标准。四、无论系在南昌市医疗纠纷人民调解委员会，还是在人民法院的组织下调解，对于医疗纠纷最终赔偿金额的确定，均系由原告与患者双方协商所确定，故在南昌市医疗纠纷人民调解委员会及人民法院调解处理的医疗纠纷，应适用合同所约定的由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元的标准计算。五、根据法律规定，一方当事人在法庭审理中，或者在起诉状、答辩状、代理词等书面材料中，对于己不利的事实明确表示承认的，另一方当事人无需举证证明。原告在其起诉状中对于由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元以及本保险合同中所约定的每次事故的免赔额的计算均予以了明确的承认。六、南昌市东湖区人民法院作出（2014）东民医初字第1号民事判决、（2014）东民初字第1793号民事判决，虽然依据司法鉴定机构所作出的司法鉴定报告认定原告存在着医疗过错/过失，判由原告向患者承担相应的赔偿责任，但因该起纠纷也属于非医疗事故，故其赔偿限额也同样应适用非医疗事故年累计赔偿限额为30万元的赔偿限额约定。原告提交的患者孙伟道是由非投保医务人员及没有医务资格魏露昕造成，不属于赔偿范围且赔偿金额过高，且原告放弃了对有关人员的保险责任，被告不承担保险责任；韦克英过了索赔期；喻词祥，并未提供相应证据并未证明原告有过错，且过了索赔期，也未提供证据证明事故发生在保险期限内，不负赔偿责任；李拾花，过了索赔期，且原告已明确放弃索赔。2012年9月28日至2013年9月27日保险期限内发生的医疗纠纷，被告已经按照保险合同约定足额向原告支付了非医疗事故年累计赔偿限额为30万元（其中患者黄霞案80000元、付二英67000元、张学倡80000元、金续云730**元）的保险赔偿金，且原告向被告书面明确放弃了（2014）洪医调字第203号案（受害人李拾花医疗纠纷）的保险赔偿，根据保险合同最大诚信原则，原告再次向被告主张保险赔偿，于法无据，应予驳回。综上，因本案原告主张的医疗纠纷赔偿并未根据保险合同的约定在保险期内提出索赔，且在保险责任限额内足额的向原告支付了保险赔偿金，故被告不应承担赔偿责任。经审理查明，2012年9月27日，原告向被告投保医疗责任保险，在投保单上签章，并支付保险费58万元。被告向原告签发了保险单号为1221XXXX的平安医疗责任保险（A款）保险单。保险单约定：被保险人为原告；医疗人员总人数1020人；医疗人员投保人数为1020人；保险期间共12个月，自2011年6月3日中午12时起至2012年6月3日中午12时止，追溯起始日期为2011年6月3日；累计赔偿限额为300万元整；每次事故赔偿限额为58万元整；每人赔偿限额为20万元整；每次事故绝对免赔额为2000元或损失金额的5%，两者以高者为准；保费为58万元，于2011年6月2日之前交清保险费。保险单特别约定：医疗事故年累计赔偿限额不超过300万元，医疗事故每次赔偿限额不超过58万元，投保医务人员每人每次赔偿限额为20万元，由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为12万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次，由医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元；本保险每次保险事故绝对免赔额为2000元或损失金额5%的损失赔偿，两者以高者为准;附南昌市第一医院2012年度参保医务人员名单一份；本保单适用于平安财险（备-责任）【2010】主40号-平安医疗责任保险条款。《平安医疗责任保险条款》约定：在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动中，因过错造成患者损害，或者未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，或者未依法向患者说明病情和医疗措施，或在未向患者或其近亲属（不宜向患者说明的情形下）说明医疗风险、替代医疗方案等并取得其书面同意的情况下实施手术、特殊检查、特殊治疗，造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；精神损害赔偿保险人不负责赔偿；保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其它必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负赔偿责任。在保险及追溯起始日期间，孙伟道、韦克英、喻词祥、李拾花在原告处诊疗，并发生医患纠纷。该4案分别经过人民法院判决、调解或者南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解。其中孙伟道、韦克英、李拾花经本院判决或者经南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告的诊疗行为存在过错，原告分别赔偿孙伟道案1015712.74元、韦克英案52728.10元（含精神损害抚慰金2000元、诉讼费、鉴定费5694元）、李拾花案80000元并免除了住院期间的医药费76682元；喻词祥案经南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告赔偿喻词祥案45000元。原告赔偿孙伟道后，因追偿权纠纷将魏露昕、吴承真、陶晓三诉至本院，本院判决魏昕露承担40%赔偿责任，即406285.1元；吴承真承担30%,即304713.82元；原告自行承担30%。魏露昕对上述判决不服，上诉至南昌市中级人民法院，该院作出民事裁定书，裁定撤销一审判决，发回本院重审。该案发回重审后，原告申请撤诉，本院予以准许。孙伟道案投保的医务人员为吴承真、万建国。李拾花投保的医务人员为廖学勤、兰小勇。原告支付患方上述相关款项后一并向被告申请理赔，将报损清单等相关索赔资料提交被告，要求被告按约赔偿原告相应保险金。为方便理赔，原告将若干加盖原告公章的赔付意向及权益转让书交付被告。其中报案号为9221XXXX（李拾花案）的赔付意向及权益转让书载明原告同意0元为该案最终赔付金额，因三者（患方）放弃做医疗事故鉴定放弃向贵司索赔。被告先后赔偿原告保险金80000元（张学昌案）、73000元（金续云案）、80000元（黄霞案）、67000元（付二英案），共计300000元。原告认为被告未按保险合同约定赔偿原告，就涉案保险期间的其他医疗纠纷保险金案件而诉至本院，请求被告支付保险理赔款1595760.93元，本院作出（2015）东民初字第659号民事判决书，判决被告支付原告保险金1283954.02元（已扣除被告支付的300000元），被告对上述判决不服上诉至南昌市中级人民法院，南昌市中级人民法院作出（2016）赣01民终2119号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。该判决已生效。上述判决认定，涉案的所有医疗纠纷没有符合由医患双方协商解决的非医疗事故之情形，原告将若干加盖原告公章的赔付意向及权益转让书交付被告，被告受理后就其中10案作出处理，4案予以理赔（张学昌案、金续云案、黄霞案、付二英案），6案因原告放弃索赔0元赔付（不含李拾花案）。上述事实，有原告提交的、医疗机构执业许可证、原告组织机构代码证、《平安医疗责任保险（A款）保险单》复印件、缴费发票复印件、判决书复印件、民事裁定书复印件、支付凭证复印件、责任医师资格证明复印件、门诊病历、出院记录、手术记录、民事裁定书、南昌市第一医院2012年度参保医务人员名单、民事判决书、生效法律文书证明书、被告提交的平安医疗责任保险条款、投保单、保险单、赔付意向及权益转让书、转款凭证、赔款计算书及原、被告的陈述等证据在案佐证，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点有三：一是原告因孙伟道等4案的损失是否属于被告保险责任范围；二是孙伟道等4案应否被认定为由医患双方协商解决的非医疗事故而受限于年累计赔偿限额30万元。三、赔付意向及权益转让书是否是原告真实意思表示。关于焦点一，本案保险合同适用的《平安医疗责任保险条款》第三条约定“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”该条款约定患者提出损害赔偿的期限，但患者并非合同的当事人，亦非被保险人，故该条款对患者不产生法律效力，且该条款违反《中华人民共和国民法通则》诉讼时效的规定，即身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。另根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。而该条属免责条款，被告未提供证据证明对该条款作了提示和明确说明，故合同中的该免责条款不产生效力。被告抗辩原告主张的医疗纠纷案件未依据保险合同的约定在保险期内提出索赔，被告不承担保险责任，没有法律依据，不予支持。关于焦点二，被告辩称医疗事故年累计赔偿限额为300万元，非医疗事故年累计赔偿限额为30万元，而涉案医患纠纷未做医疗事故鉴定，属于非医疗事故，被告承担保险责任适用保险合同关于“由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为12万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次”的约定均应适用“医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元”的规定定。但根据《平安医疗责任保险条款》第三条、第四条、第五条有关保险责任的约定，医疗责任主要包括被保险人因医疗过错等造成患者损害所应承担的经济赔偿责任，不以被保险人的诊疗行为是否构成医疗事故为内容或前提，与被告辩称的保险单关于医疗事故、非医疗事故年累计赔偿限额的约定存在不同解读。涉案医患纠纷由人民法院判决、调解或由南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解也不同于单纯由医患双方自行协商解决。本案保险合同是保险人提供的格式条款，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故上述保险责任条款从文义上理解，该条款应分为两类纠纷，一类为医疗事故，二类为非医疗事故，而在医疗事故项下又区分为由由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任和无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任，两类赔偿总限额为300万元，这与《中华人民共和国侵权责任法》关于医疗损害责任的归责原则的规定和《平安医疗责任保险条款》对保险责任、医疗责任的约定相符合。故原告因熊连英案的损失是由人民法院判决产生，不属于由医患双方协调解决的非医疗事故损失，不受年累计赔偿限额30万元的限制。关于焦点三，根据保险条款对保险责任的定义，保险合同约定的医疗责任主要包括因医疗过错等引起的医疗损害赔偿责任，是否构成医疗事故并非合同主要内容。侵权责任法实施后，司法实践中医疗损害责任纠纷案件也不以构成医疗事故为前提。由人民法院判决、调解或南昌市医疗纠纷人民调解委员会调解的医患纠纷不属于由医患双方协调解决的非医疗事故，不受年累计赔偿限额30万元的限制，被告均应予以赔偿。被告在李拾花案赔款计算书上载明，原告已就该纠纷作出司法鉴定，且南昌市医疗纠纷人民调解委员会判定原告承担50%的责任，在此种情况下，原告放弃赔偿，有违常理。上述生效判决书也已认定，被告因原告放弃索赔而对另外6案0元赔付的赔付意向及权益转让书系空白交付，故在本案中，原告陈述其交付给了被告若干加盖了其公章的空白赔付意向及权益转让书，该事实可以认定。因此，李拾花案赔付意向及权益转让书所载内容并非原告的真实意思表示，不构成原告对其权益的处分。综上，孙伟道等4案均属于被告保险责任范围，其中孙伟道、韦克英、李拾花3案属于由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任情形（调解书虽未在事实部分直接认定原告的诊疗行为存在过错，但其调解结果根源于司法鉴定意见书的鉴定意见），赔偿限额为12万元/人/次；喻词祥属于医患双方协商解决的非医疗事故年累计赔偿限额为30万元情形。被告抗辩合同约定每次事故每人赔偿限额是每次每人指的是患者而不是投保人，本院认为医疗责任保险就医务人员的医疗行为的产生的损害进行保险，且从保险单约定的“投保医务人员每人每次赔偿限额为20万元，由法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为12万元/人/次，无法院或职能管理部门认定为医疗过失/过错责任赔偿限额为8万元/人/次”文义来看，赔偿限额12万元或8万元/人/次应投保医务人员每人每次赔偿的限额。被告以原告就孙伟道案赔偿后向责任医生追偿，后撤诉为由，抗辩原告已放弃对第三者求偿的权利，于法无据。因此，扣除免赔额后被告应支付保险金如下：孙伟道案240000元【（1015712.74元-1015712.74元×5%）>（120000元×2人）】；韦克英案48241元【（52780元-精神损害抚慰金2000元）-（52780元-精神损害抚慰金2000元）×5%】，原告仅主张44682.4元，本院予以支持；李拾花案148847.9元【（156682元-156682元×5%）被告中国平安财产保险股份有限公司江西分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告南昌市第一医院保险金476280.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11960元（原告已预交），由原告负担3520元，被告负担8440元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于江西省南昌市中级人民法院。审 判 长 陈 园人民陪审员 刘 红人民陪审员 肖长凤二〇一七年十月十日书 记 员 章 旭附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。