江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏06民终3269号
上诉人（原审被告）：如皋市中医院，住所地如皋市。
法定代表人：贾运，院长。
委托诉讼代理人：黄亮，江苏苏骏律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张忠平，医务科科长。
上诉人（原审被告）：如皋磨头中兴医院，住所地如皋市。
法定代表人：王春和，董事长。
委托诉讼代理人：沙炳龙，如皋市磨头法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：张永建，该医院工作人员。
被上诉人（原审原告）：贾石建，男，汉族，1975年3月11日生，住如皋市。
上诉人如皋市中医院、如皋磨头中兴医院因与被上诉人贾石建医疗损害责任纠纷一案，不服如皋市人民法院（2015）皋民初字第442号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人如皋市中医院上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判。理由如下：贾石建因严重外伤引起动脉损伤一周后才转入我院，其损害结果与我院的诊疗行为不具有因果关系，不应与交通事故的侵权人各半担责。贾石建提供的假肢经营机构的证明证明力低下，不应被采纳。
上诉人如皋磨头中兴医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：江苏省医学会的鉴定意见书未认定医方的医疗过失行为与交通事故系所致损害的同等因素。贾石建因交通事故造成了左锁骨骨折等多处严重伤害，远大于医方诊疗过错的原因力。交通事故是致伤的主因。如皋磨头中兴医院不应承担贾石建因伤治疗的损失，包括营养费、护理费、误工费等。根据贾石建的伤情，将其评定为八级伤残不符规定。贾石建提供的假肢机构的证明不具有证明力，不能作为确定残疾用具费用的依据。一审法院认定贾石建入住如皋市中医院的原因有误。
被上诉人贾石建辩称，江苏省医学会的鉴定意见具有法律效力，应当作为认定事实的依据。我安装的假肢价格适中。原审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
贾石建向一审法院起诉请求：判令一审被告赔偿各项损失合计578760.19元，如皋市中医院返还医生出诊费3600元。
一审法院认定事实：2013年10月22日12时许，贾石建驾驶苏Ｆ×××××号二轮摩托车与周建春驾驶的湘××××号拖拉机发生交通事故受伤，被送至如皋磨头中兴医院治疗，当时检查，因××车祸后昏迷，全身多处肿痛、活动受限半小时”于2013年10月22日14：00入住如皋磨头中兴医院，入院查体：…左锁骨中外侧稍肿胀、畸形隆起，压痛，轻度骨擦感及骨擦音，左胸廓挤压征（+）……双下肢膝以下肿胀、青紫，压痛明显，活动受限。右小腿中段内侧至足底见一××L”型皮瓣撕裂伤口，约30cm，伤口上缘皮肤及肌肉外露，伴有挫伤及出血，皮肤剥脱12×6.0cm2，其中3×3.0cm2，局部皮瓣无血运。双足皮温正常，双足背动脉、胫后动脉搏动存在，趾甲红润，毛细血管存在充盈，皮瓣伤缘周围部分感觉缺损。辅助检查：X片（如皋磨头中兴医院，2013年10月22日，片号：26231）：左锁骨骨折，左第9肋骨骨裂可能，右跟骨骨折，左第3趾骨末节骨折。CT（如皋磨头中兴医院，片号：13007）：1、颅内未见明显血肿；2、左侧头顶部头皮下血肿；3、肺内未见明显外伤后改变；4、肝脏下缘与肠腔之间界限不清；5、脂肪肝。入院诊断：××左锁骨骨折，右跟骨骨折，左第9肋骨骨折，左腓骨头骨裂，左第3趾骨末节骨折，右小腿及足底广泛性撕裂伤，右小腿神经挫伤，脑震荡，多处软组织挫裂伤”。于当日14：30在局麻下行××清创缝合术”，手术记录记载：右小腿中下段内侧经内踝至足底中部呈××L”型撕裂伤，创缘不整，……清除异物，对创缘及创底失活组织彻底清除，严密止血…清创后再次触摸足背动脉及胫后动脉存在…。术后予扩血管、××、消肿等支持对症治疗。××程录记载：10月25日：双下肢仍明显肿胀，但较前减轻，……双足背动脉搏动存在……。10月28日：肿胀有所减轻，左小腿水泡已吸收变小。患者及家属要求出院，于2013年10月28日出院。出院医嘱：不适随诊。
贾石建出院后，因××撞跌致头痛、左肩、两下肢肿痛，皮破出血7天”于2013年10月28日入住如皋市中医院，入院查体：左锁骨中外1/3处压痛（++），可扪及骨擦感。两膝关节部明显肿胀，畸形，浮髌试验两侧均（+），左腓骨小头部压痛（++），可扪及骨擦感，……。右小腿下端胫前内侧见一长约30cm的缝合创口，创面有少量渗血，缝合口周边皮肤呈紫红色；右足背部皮肤感觉消失，右足主动背伸及跖屈功能基本丧失，右下肢肢端血运较差，足背动脉、胫后动脉搏动消失，皮肤青紫，皮温较低，两小腿见多个张力性水泡……。X线片（2013-10-28，如皋市中医院，片号：X159481）及头颅CT（2013-10-28，如皋市中医院，片号：159479）示：1、蛛网膜下腔出血；2、左锁骨粉碎性骨折；3、左腓骨小头骨折；4、右股骨内髁骨折；5、右胫骨平台撕脱性骨折。入院诊断：××蛛网膜下腔出血左锁骨粉碎性骨折左腓骨小头骨折右胫骨平台撕脱性骨折右小腿外伤术后右侧腓总神经及胫神经损伤多发性软组织挫裂伤右股骨内髁骨折”。10月29日尿常规（样本号：15）H3000管型在正常范围；肝肾功能（样本号：114）：谷丙转氨酶204u/L，谷草转氨酶265u/L，肾功能正常。11月1日彩超（超声号：US143902）见股静脉和肌间静脉细束状血流通过。于2013年11月4日在全麻下行××1、切开复位、钢板螺丝钉及空心螺丝钉内固定术；2、右小腿创面扩创、清创术”。手术记载：原右小腿开放性创面下有较多渗液渗出，打开原缝合创面，见右胫前股大部分坏死，股组织无血供……，予扩创、清创，切除坏死组织，旷置创面，择期予VSD引流……”。××、护血管等对症治疗。后多次行”清创、扩创+VSD引流术”。11月22日肝、肾功能（标本号：101）：谷丙、谷草转氨酶，肾功能、电解质正常。于2013年11月27日在腰麻下行××右小腿中上段1/3截肢+VSD引流术”。手术记录记载：胫前肌残余肌纤维血供尚满意，……。××程录（2013年12月05日17：00）记载：××患者术后因截肢创面皮肤情况较差，一直要求转上级医院治疗，于今日转南通大学附属医院进一步治疗”。于当日出院，嘱转南通附属医院进一步治疗。
贾石建于2013年12月6日入住南通大学附属医院，12月10日在神经阻滞麻醉下行扩创VAC引流术，12月17日在神经阻滞麻醉下行扩创残端修整术，于2013年12月31日出院。
2016年1月14日，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2015）157号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者贾石建的伤残等级为八级。医方（如皋磨头中兴医院、如皋市中医院）在诊疗行为中的过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因大小为同等因素。其中，如皋磨头中兴医院承担同等因素中的50%，如皋市中医院承担同等因素中的50%。如皋磨头中兴医院支出鉴定费3200元。
另查明，贾石建父亲贾忠和，1944年7月29日出生，母亲薛中梅，1946年6月18日出生，兄弟姐妹四人。贾石建儿子贾福程，1998年2月16号出生。贾石建2015年2月在德林义肢康复器材（上海）有限公司无锡分公司安装国产普通适用型小腿假肢，价格35055元。德林义肢康复器材（上海）有限公司无锡分公司出具证明，该假肢平均使用寿命约为4年，每年假肢维修费用为假肢总价的8％，带锁凝胶套平均使用寿命为1年，每次更换价格5000元。南通市人均寿命为80.67岁。贾石建机动车交通事故责任纠纷未处理。
一审法院认为，一、医患纠纷发生后，本次医疗事件经江苏省医学会鉴定，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2015）157号医疗损害鉴定书，鉴定程序合法，该鉴定机构具备法定的鉴定资质，鉴定结论与本案基本案情相符，因此，江苏医损鉴（2015）157号医疗损害鉴定书鉴定意见法院依法予以采信。根据江苏医损鉴（2015）157号医疗损害鉴定书中××参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者贾石建的伤残等级为八级。医方（如皋磨头中兴医院、如皋市中医院）在诊疗行为中的过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因大小为同等因素。其中，如皋磨头中兴医院承担同等因素中的50%，如皋市中医院承担同等因素中的50%”的认定，如皋磨头中兴医院、如皋市中医院在诊疗过程中具有过失，依法应当承担赔偿责任。根据本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果与自身伤情发展的关系，如皋磨头中兴医院应当承担25%的赔偿责任，如皋市中医院应当承担25%的赔偿责任。
二、综合考虑本案中的证据，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，对贾石建在本次医疗损害中所造成的损失作如下认定：1、医疗费120429.38元。贾石建提供如皋磨头中兴医院的票据10793.43元一张；如皋市中医院的票据80002.09元一张；南通大学附属医院医疗费票据一张29633.86元，予以认定。2.营养费。贾石建主张共800元。根据伤情，确需适当加强营养，以促进身体的恢复，认定600元。3.住院伙食补助费。贾石建主张88天×18元/天=1584元。贾石建在如皋磨头中兴医院住院6天，在如皋市中医院住院38天，南通大学附属医院住院25天，住院天数为69天。法院认定住院伙食补助费1242元。4.护理费。贾石建主张住院期间两人护理，出院后60天一人护理，计8440元。根据贾石建的伤情，住院期间需两人护理，出院后60天需一人护理，护理费标准根据护工标准每天90元。但贾石建只主张护理费8440元，法院无异议。5.误工费。贾石建主张误工期限180天，标准为居民服务修理行业135.6元/天计24408元，提供营业执照。法院认为，根据贾石建的伤情，误工期限认定180天。贾石建从事居民服务修理行业，误工费标准认定135.6元/天。法院认定误工费24408元。6.残疾赔偿金。贾石建主张223038元。伤残等级为八级。根据相关规定，法院认定残疾赔偿金为223038元。7.精神损害抚慰金。贾石建主张50000元。贾石建的伤残等级为八级，给精神上造成一定的损害，根据本地实际生活水平以及侵权程度，法院予以支持15000元。
8.被扶养人生活费，父亲贾忠和于1944年7月29日出生；母亲薛中梅于1946年6月18日出生，贾石建主张赡养费42256.8元。子贾福程于1998年2月16日出生，贾石建主张抚养费10564.2元。伤情经鉴定构成八级伤残，该项诉讼请求未违反法律的规定，法院予以认定。9.残疾用具费。贾石建于2015年2月在德林义肢康复器材（上海）有限公司无锡分公司安装国产普通适用型小腿假肢，价格35055元。德林义肢康复器材（上海）有限公司无锡分公司出具证明，该假肢平均使用寿命约为4年，每年假肢维修费用为假肢总价的8％，带锁凝胶套平均使用寿命为1年，每次更换价格5000元。贾石建主张按人均寿命计算，按每4年更换一次假肢，计算10次，主张假肢费350000元。带锁凝胶套更换费贾石建主张5000元×40年=200000元。假肢维修费贾石建主张35000元×8%×40年=122000元，计算有误，应为112000元。贾石建的上述主张合法有据，法院予以认定。10.交通费。贾石建主张3500元，用于住院和安装假肢，但未提供交通费票据，法院酌情支持1500元。
三、贾石建要求如皋市中医院返还聘请医生的出诊费3600元，只有自己的陈述，未提供其他证据佐证如皋市中医院聘请医生支出出诊费3600元的事实存在，故对该项诉讼请求不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、如皋市中医院赔偿贾石建医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾用具费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金共计286314元，于判决发生法律效力之日起十日内履行。二、如皋磨头中兴医院赔偿贾石建医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾用具费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金共计286314元，于判决发生法律效力之日起十日内履行。三、驳回贾石建的其他诉讼请求。
案件受理费5015元，鉴定费3200元，合计8215元，由如皋市中医院、如皋磨头中兴医院各承担4107.5元。
本院经审理查明，原审法院查明的基本事实正确，本院予以确认。
本院认为，1、关于医方过错应承担的责任。根据江苏省医学会的鉴定意见，如皋市中医院及如皋磨头中兴医院存在的医疗过错主要体现在未及时明确请求患者右下肢血供障碍的原因并进行相应的处理，以增加保肢成功的机会。××患者右下肢的严重损伤，并发骨筋膜室综合征或动脉损伤后血栓的形成也是造成目前损害后果的重要原因。综合考虑后确定医方过错与原始损伤为同等因素。同时因无法确定患者肢体缺血的时间节点，两医院在同等责任中各承担50%。据此，原审法院判决如皋市中医院和如皋磨头中兴医院对损害后果各承担50%的赔偿责任合法有据。
2、关于贾石建的损失问题。医方仅应对医疗过错造成的损失承担赔偿责任。贾石建的伤情除右下肢损伤外，还有左锁骨骨折、左腓骨小头骨折、右股骨内髁骨折、蛛网膜下腔出血等伤情。××医方的过错在于对其右下肢的治疗，对其余伤情的治疗不存在过错。考虑到其用药情况无法完全区分，本院综合考虑贾石建的伤情及治疗用药情况，酌情确定两医院治疗其右下肢的费用为总费用的80%。贾石建的右下肢损害为主要伤情，其余费用如护理费、误工费、残疾赔偿金等计算均与右下肢的损害及伤残相关，不再扣减。
残疾辅助器具费可以参照辅助器具费配置机构的意见确定合理的费用标准。贾石建所需辅助器具的费用已由德林义肢康复器材（上海）有限公司无锡分公司根据具体伤情作出证明，可以作为赔偿依据。两上诉人认为对义肢的配置情况需要鉴定方可确定，没有法律依据，本院不予支持。
3、关于贾石建的伤残等级问题。贾石建构成伤残的伤情为右下肢小腿截肢。对照《医疗事故分级标准（试行）》的规定，可对应七、八、九三个级别。江苏省医学会在综合考虑贾石建伤情的基础上，最终酌定为八级伤残，并无不当之处。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持如皋市人民法院（2015）皋民初字第442号民事判决第三项，即：驳回贾石建的其他诉讼请求。
二、变更如皋市人民法院（2015）皋民初字第442号民事判决第一项为：如皋市中医院赔偿贾石建医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾用具费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金共计281593元，于判决发生法律效力之日起十日内履行。
三、变更如皋市人民法院（2015）皋民初字第442号民事判决第二项为：如皋磨头中兴医院赔偿贾石建医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾用具费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金共计281593元，于判决发生法律效力之日起十日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5015元，鉴定费3200元，合计8215元，由如皋市中医院、如皋磨头中兴医院各承担4107.5元。二审案件受理费5015元，由如皋市中医院、如皋磨头中兴医院各半负担2507.50元。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 季建波
代理审判员 刘彩霞
二〇一七年三月二十八日
书 记 员 邹倩云