宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）兴民初字第6817号
原告：张彦琴，女，1973年5月21日出生，汉族，住宁夏回族自治区银川市兴庆区。
委托诉讼代理人：刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
原告：高凯英，男，1997年1月30日出生，汉族，住河北省廊坊。
委托诉讼代理人：刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
原告：高明海，男，1941年1月28日出生，汉族，无业，住宁夏回族自治区青铜峡。
委托诉讼代理人：刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
原告：王玉霞，女，1944年12月21日出生，汉族，无业，住宁夏回族自治区青铜峡。
委托诉讼代理人：刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
被告：宁夏回族自治区人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区金凤区正源北街***号。
法定代表人：田丰年，该医院院长。
委托诉讼代理人：金鑫，宁夏方和圆律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何裕隆，男，该院职工，住宁夏回族自治区。
原告张彦琴、高凯英、高明海、王玉霞与被告宁夏回族自治区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月21日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告张彦琴、高凯英、高明海、王玉霞及其共同委托诉讼代理人刘金祥，被告宁夏回族自治区人民医院的委托诉讼代理人何裕隆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张彦琴、高凯英、高明海、王玉霞向本院提出诉讼请求，要求被告赔偿原告：1.医疗费2057.86元（撤回部分医疗费用的诉讼请求）；2.死亡赔偿金465700元（23285元/年×20年）；3.交通费1212元；4.被扶养人王玉霞生活费（系死亡人母亲，1949年12月2日出生，现年70岁）86080元（17216元/年×10年/2）；5.鉴定费12000元；6.住院伙食补助费100元（100元/天×1）；7.丧葬费28405.5元（2015年度在岗职工平均工资4734.25元/年×6个月）；8.精神损害抚慰金60000元；9.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：高洋生前主因胸闷、腹胀并排便不畅，于2015年8月16日凌晨前往宁夏回族自治区人民医院西门桥分院就诊。接诊后门诊行B超、血常规、X胸片、尿常规等项检查，给予输液抗炎，对症治疗后让其回家。8月16日10:40分，高洋体温急剧升高，并胸闷、腹胀加重，再次就诊行相关检查，诊断：急性胃肠炎，大量给予补液，对症治疗。8月17日07:30分左右，高洋病情加重，告知主管医生，嘱继续补液，输液中病人胸闷加重并呼吸困难，家属要求住院治疗，于8月17日21时收入住消化内科。入院后查心电图示：心电图异常，心肌酶测定均严重异常，未能引起医务人员的高度重视和注意，亦未行会诊及诊断与鉴别诊断。根据心电图以及心肌酶、血象检测，加之腹胀，应诊断为急性心梗，但被告仍以急性胃肠炎、不完全性肠梗阻对其治疗至18日早6:30，因病情加重，高洋经抢救无效死亡。原告认为，高洋死亡完全是被告的误诊、误治所致，死亡与被告的诊疗行为存在直接因果关系，被告应当承担民事侵权责任，故原告诉至法院。
被告宁夏回族自治区人民医院辩称，首先，对患者高洋的离世表示遗憾，其次，被告对原告的诊疗行为符合诊疗规范和指南；再次，患者在就诊时没有进行进一步诊疗，也应当承担相应的责任；最后，因患者去世没有进行尸检，对患者死因的认定有一定的影响。
原告围绕诉讼请求依法向本院提交了身份证复印件、常住人口登记卡、青铜峡市公安局河西派出所证明、户口本、宁夏人民医院住院病历、门诊病历、死亡医学证明、医患纠纷协议书、影像学片2张，医疗费票据31张、交通费票据、鉴定费票据，被告提交的门诊病历及住院病历、医患纠纷协议、收条、发票，本院组织当事人依法进行了质证。根据当事人的陈述和经本院审理认定事实如下：患者高洋以“腹胀、发热2天”于2015年8月16日凌晨0时在被告处急诊就诊，诊断为腹胀待查。同日10时40分再诊：诉“仍有发热、腹痛，夜间稀便2次，粘液状便。”查体：脐周压痛（+），肠鸣者9次／分。诊断：急性胃肠炎，予暂观。会诊诊断：腹痛原因待查。至17日，“仍发热、腹痛，5次稀便”，便常规检验：棕黄色稀便，无白细胞、红细胞、脂肪球。于2015年8月17日20时以“肠梗阻”收入被告消化内科住院治疗。初步诊断：发热原因待查？肝功能异常原因？不全性肠梗阻；尿路感染。18日2时，因“考虑患者发热及肝功能异常原因不明确”，遂报病重。6时5分，患者突然胸闷、气短明显加重，颜面、口唇、甲床紫绀，即刻给予氧气。7时患者突然出现呼之不应，心率下降至50-60次之间，血氧饱和度70%-80%，即刻请ICU、呼吸内科及麻醉科会诊。ICU诊断：不全性肠梗阻；急性呼吸窘迫综合症，I型呼吸衰竭；脓毒血症；轻度脂肪肝；尿路感染。呼吸内科会诊诊断：急性呼吸窘迫综合症，I型呼吸衰竭。经被告抢救至18日10时，患者仍无自主呼吸及自主心率，血压监测不到，瞳孔散大并固定，各种生理反射消失，心电图呈直线，宣告临床死亡。死亡记录死亡原因为：全身多脏器衰竭，死亡诊断：1.全身多脏器衰竭，2.感染性休克，3.脓毒血症，4.不全性肠梗阻，5.轻度脂肪肝，6.尿路感染。
本案在审理过程中，根据原告的医疗过错鉴定申请，本院经银川市中级人民法院委托北京华夏物证鉴定中心就被告对高洋生前实施的诊疗行为有无过错，诊疗行为与高洋的死亡后果有无因果关系、过错参与度进行鉴定。该中心作出华夏物鉴中心[2016]医鉴字第43号《法医临床司法鉴定意见书》，认为：“被鉴定人高洋死亡后未进行尸体检验，对准确判断其死亡原因存在一定的困难。高洋所患疾病临床特点：青年男性，既往健康，无慢性病史；以腹胀、腹痛等消化道症状伴持续高热急性起病；病情进展迅速，从出现临床症状到死亡约为100个小时；临床实验室检查提示多脏器功能损害，血白细胞及中性粒细胞不升高；入院时“乏力症明显”，死亡前自觉胸闷气短症状加重，全身紫绀明显，心率下降但血压一直正常范围或偏高。综上特点分析认为：疾病符合暴发性病毒性心肌炎。因病毒性心肌炎心肌收缩力降低，迅速发展为急性左心衰竭、I型呼吸衰竭、肝肾功能衰竭。故认定高洋所患疾病为暴发性病毒性心肌炎。死亡机制为：暴发性病毒性心肌炎合并急性心力衰竭、I型呼吸衰竭，迅速发展为多脏器功能衰竭而呼吸、心脏骤停死亡。不支持“严重脓毒症，脓毒性休克致多器官功能障碍死亡”的临床死亡诊断。此次患病毒性心肌炎后，未能得到及时明确诊断与规范有效治疗，病情自然演变发展至急性心力衰竭后，在心衰、呼衰病情基础上，病情进一步自然演变发展为肝肾等多脏器功能衰竭，最终病情难以逆转不治死亡。故认为被告相关医师过失医疗行为与高洋的死亡后果存在因果关系。爆发性病毒性心肌炎为自患疾病，该疾病的发生与医务人员的诊疗行为无关。该病即使得到及时正确诊断、规范有效治疗，在目前临床医学诊疗技术水平下，仍有一定的死亡率，其死亡后果难以完全避免，且本次发病临床表现不典型，病情发展异常迅速，使鉴别诊断困难，易于误诊误治，故疾病自身因素是死亡后果的重要成因。但考虑到病毒性心肌炎是感染性疾病，就诊时各重要脏器功能均为良好，被鉴定人高洋既往体健，发病后早期即就诊于省级医疗机构，如能得到及时明确诊断、有效规范治疗，治愈生存的可能性亦很大。故我们综合认为，宁夏回族自治区人民医院相关医师过失医疗行为，在高洋死亡后果成因中以评定为同等因素为宜。”本院依法向原、被告送达上述鉴定意见书后，被告认为上述鉴定报告中推论高洋为病毒性心肌炎诊断、输液加重心脏负荷，使病情加重、肾上腺素的使用无适应症不能成立，报告以此得出鉴定结论依据严重不足，结论与事实严重不符，故于2016年5月20日向本院提交申请鉴定人出庭的申请，被告为此支出鉴定人出庭费用6000元。本院依法通知北京华夏物证鉴定中心鉴定人于2016年6月13日出庭接受质询，该中心鉴定人员在出庭接受质询后，对被告提出的问题进行了如下回复：1.关于暴发性病毒性心肌炎的诊断：暴发性病毒性心肌炎是心肌炎的分类之一，是一个规范的诊断病名。暴发兴心肌炎是心肌炎中最为严重的一种，病情变化快，来时凶猛，常因恶性心律失常，急性心力衰竭和心源性休克导致死亡。病人早期往往有呼吸道和消化道病毒感染的症状，表现为发热、疲乏、咳嗽、呕吐、腹泻等，并短时间内出现严重的心脏病变，表现为突发意识丧失或抽搐、持续胸痛等。本例有感染发热史，白细胞分类不高，肌酸激酶等升高明显，迅速出现循环呼吸衰竭等表现，完全符合暴发性病毒性心肌炎。2.关于脓毒血症，脓毒血症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。临床诊断的特征性变化有：白细胞升高，大于12000；低血压；高血糖症，血糖大于7.7且无糖尿病史。本例没有白细胞升高、低血压和高血糖症，同时有脓毒血症、胃肠炎等疾病很难出现的心肌酶的升高，因此，可以排除脓毒血症、胃肠炎等疾病的诊断。
另查明，患者高洋出生于1973年6月12日，系城镇户口，其自2016年8月17日至2015年8月18日在被告处住院1天并进行门诊治疗，依据原告提交的证据可以确认个人支付医疗费2057.86元。因参加司法鉴定，原告支出交通费1212元，向北京华夏物证鉴定中心支出司法鉴定费12000元。患者高洋的母亲王玉霞出生于1944年12月21日，无生活来源，系高洋的被扶养人，王玉霞共有两个子女。患者高洋死亡后，原告与被告在宁夏回族自治区医疗纠纷委员会及公安机关的见证下，于2015年8月9日达成《医患协议书》一份，协议被告预支患者高洋家属30000元，用于家属办理高洋后事。该款待医患双方纠纷终结，从赔偿金中扣除。上述协议达成后，被告向原告支付了赔偿预付款30000元。
再查明，宁夏回族自治区2015年颁布的道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准，城镇居民可支配收入为23285元/年，城镇居民人均消费性支出17216元，在岗职工年平均工资56811元，住院伙食费每人每天为100元。
本院认为，北京华夏物证鉴定中心作出（京）法源司鉴[2014]临鉴字第1197号《司法鉴定书》认为，患者高洋死亡后未进行尸体检验，对准确判断其死亡原因存在一定的困难，根据高洋的发病机理及特点，疾病符合暴发性病毒性心肌炎，不支持“严重脓毒症，脓毒性休克致多器官功能障碍死亡”的临床死亡诊断。故认为被告的医疗行为与高洋的死亡后果存在因果关系，在高洋死亡后果成因中以评定为同等因素为宜。本案中，患者高洋从发病到死亡发展迅速，死亡后未进行尸检，高洋的死亡原因仅能根据事后的病历资料由专业机构进行推断，与真正的死亡原因可能存在差异，且北京华夏物证鉴定中心也明确高洋本次发病临床表现不典型，病情发展异常迅速，使鉴别诊断困难，易于误诊误治，疾病自身因素是死亡后果的重要成因。在此种情况下，本院认定被告按照45%的过错参与度向原告赔偿相应的损失。
对于原告主张的医疗费2057.86元，被告按照45%的比例向原告赔偿医疗费926.04元（2057.86元×45%）。
对于原告主张的住院伙食补助费，因高洋共计住院治疗1天，被告应当根据其过错程度向原告赔偿住院伙食补助费45元（100元×1天×45%）。
对于原告主张的交通费，被告应当按照45%的比例向原告赔偿医疗费545.40元（1212元×45%）。
对于原告主张的司法鉴定费，被告应当按照45%的比例向原告赔偿司法鉴定费5400元（12000元×45%）。
对于原告主张的死亡赔偿金，因高洋死亡时42岁，系城镇户口，参照2015年度城镇居民人均可支配收入23285元的标准计算，本院确认被告应当向原告赔偿死亡赔偿金209565元（23285元∕年×20年×45%）。对于原告主张的被扶养人生活费问题，该项主张应当属于死亡赔偿金的一部分。高洋的被扶养人王玉霞，高洋死亡时其71岁，有两个子女，系城镇户口，按照宁夏回族自治区2015年城镇居民人均消费性支出为17216元/年计算，被告应当赔偿被扶养人王玉霞的生活费34862.40元（17216元/年×9年÷2×45%）
对于原告主张的丧葬费，参照2015年度在岗职工年平均工资56811元的标准计算，本院确认被告应当向原告赔偿丧葬费12782.47元（56811元×50%×45%）。
对于原告主张的精神损害抚慰金，因被告的医疗行为对原告产生一定的精神损害，根据本案的实际情况及患者高洋疾病发展状况，本院酌情确定被告向原告赔偿精神损害抚慰金15000元。
综上所述，被告按其过错程度应向原告赔偿各项损失共计280258元，其中医疗费2057.86元、住院伙食补助费45元、交通费545.40元、司法鉴定费5400元、死亡赔偿金209565元、被扶养人生活费34862.40元、丧葬费12782.47元，另向原告赔偿精神损害赔偿金15000元，扣除被告已因《医患赔偿协议》预付的赔偿款30000元，被告还应向原告赔偿250258元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：
被告宁夏回族自治区人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告张彦琴、高凯英、高明海、王玉霞医疗费、住院伙食补助费、交通费、司法鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害赔偿金共计250258元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2163元，原告张彦琴、高凯英、高明海、王玉霞负担766元，被告宁夏回族自治区人民医院负担1397元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。
审 判 长 马金利
人民陪审员 张 敏
人民陪审员 高 军
二〇一六年十一月二十五日
书 记 员 蔡 霞
附:本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
……
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住所费或伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
第十四条人民检察院有权对民事诉讼活动实行法律监督。