山东省东平县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0923民初360号
原告：陈吉云，女，1959年5月16日出生，现住东平县。
委托诉讼代理人：赵文水（系原告之夫），男，1955年1月10日出生，住山东省东平县。
委托诉讼代理人：张敬，山东易焕之邦律师事务所律师。
被告：东平保法综合医院，住所地东平县稻香街***号。
法定代表人：于保法，院长。
委托诉讼代理人：宋绍东，男，1978年10月27日出生，系东平保法综合医院外科主任，住山东省肥城市。
委托诉讼代理人：王鲁平，山东法雅律师事务所律师。
原告陈吉云与被告东平保法综合医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月21日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈吉云的委托诉讼代理人赵文水、张敬、被告东平保法综合医院（以下简称保法医院）的委托诉讼代理人宋绍东、王鲁平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈吉云向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿医疗费2340元、住院伙食补助费2200元、护理费13,115元、残疾赔偿金63,090元、鉴定费7300元、鉴定交通费945元、精神损害赔偿金10，000元，共计90,091元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：原告因左肱骨骨折术后内固定物存留1年余，于2015年12月27日到被告保法医院就诊，入院诊断为骨折内固定装置障碍，被告于12月28日为原告行内固定取出术，手术中被告未尽到谨慎注意义务导致原告肱骨干中上段粉碎性骨折。被告的医疗行�具有过错，与原告目前损害后果具有直接因果关系。
保法医院辩称，1.原告入院后各项常规检查未见手术禁忌症，X线检查示左肱骨骨折内固定物留存，对位对线良好，骨折线消失，骨小梁结构紊乱，考虑系患者术后功能锻炼不到位，导致废用性骨质疏松，此情况不属于手术禁忌症，告知患者及家属病情并特意告知术中或术后可能出现再骨折等并发症，患者及家属表示理解并在手术协议书上签字。2015年12月28日行左肱骨内固定装置取出术，术中显露钢板内固定后共5枚螺丝，仅取出其中两枚，其余三枚均出现“滑丝”现象导致取出困难，由于患者骨质疏松，钢板已翘起，遂以大力剪在钢板下剪断中间一枚螺丝钉，剩余两枚及钢板抽出，取出内固定后，活动患肢发现肱骨干出现再骨折情况，与患者及家属交代�情后再次行骨折钢板内固定术。故原告属难以避免的手术并发症，原告诉称被告有过错与事实不符；2.被告的行为符合侵权法第55条的规定，不属于第54条规定应承担责任的情况，原告起诉缺乏相依的法律依据；3.原告尚欠被告20，346.13元医疗费，反诉要求原告陈吉云支付并承担反诉费用。
当事人围绕诉讼请求提供了证据，本院组织当事人进行了质证，当事人对原告陈吉云的身份证、户口本、原告在被告医院预交金额2000元的收据、金额为100元的放射费单据、住院病案资料无异议，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：1、山东金剑司法鉴定中心于2016年5月13日出具的鲁金司法鉴定中心（2016）临鉴字第770号司法鉴定意见书，鉴定意见为：保法医院对陈吉云的医疗行为存在医疗过错，过错与损害后果存在因果关系，参与度为70%90%。被告认为鉴定的过错参与度过高，不符合实际。经审查，该鉴定系经原告申请，本院通知双方当事人选择鉴定机构后委托的，鉴定程序合法，被告虽对该鉴定意见有异议，但无充分理由及相反证据推翻该鉴定结论，故对该鉴定意见本院予以采信；2、山东金剑司法鉴定中心于2016年8月4日出具的鲁金司法鉴定中心（2016）临鉴字第1204号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人陈吉云左上肢损失评定为十级伤残；被鉴定人陈吉云伤后建议1人护理6090日。被告认为原告的伤残与被告诊疗行为无因果关系，原告在入院一年前受伤致左肱骨外科颈骨折，其伤残系第一次受伤所致，与被告诊疗无因果关系，且病历中也显示固定物取出术之间其左肩关节活动受限，受限度比鉴定意见书中的受限度还高，并申请鉴定人员出庭。鉴定人员在接受质询时�，被鉴定人的伤残系根据评定时的现状进行评定的；对被鉴定人的检查方法和临床医生的检查方法、专用名词有所区别，临床检查的前屈、外展与法医学的检查名词及活动范围有差异；根据被鉴定人第一次受伤情况及病历资料记载，确实对肩关节功能活动造成一定障碍，但是否达到伤残标准现已无法鉴定。经审查，该鉴定系经原告申请，本院通知双方当事人选择鉴定机构后委托的，鉴定程序合法，鉴定依据客观真实，对鉴定意见本院予以采信；3、原告陈吉云提交的东平县老湖镇×××村村委会出具的证明、东平县公安局老湖派出所出具证明、东平县××物业管理有限公司出具的证明、周某与刘某于2012年4月7日签订住房买卖协议、刘某与赵某于2013年3月23日签订的住房买卖协议、赵某购房款收据、周某购房款收据、刘某购房款收据，以上证据用以证实赵某是该住宅的户�，原告随其子赵某自2013年至今居住于鑫海建工县建住宅×区×楼中单元×楼东户，伤残赔偿金应按照城镇居民人均收入标准计算。被告认为证明房屋权属应提交房产证；老湖镇×××村村委会出具的证明与东平县××物业管理有限公司出具的证明均是一人书写，都是先盖章后书写的内容，不能证实出证单位的真实意思表示；居住证明应由所在的居委会和公安部门出具，以上证据证明原告在县城居住缺乏依据。经审查，原告的该组证据能够形成完整的证据链，单位出具的证据盖有公章及相关人员签字，证据形式符合法律规定的要件，被告无证据证实其异议成立，对上述证据本院予以采信；4、原告提交的东平县第二人民医院的门诊收费票据2张（80元、160元）。原告称系鉴定机构要求其做的检查，被告认为该证据与本案无关联性，无医嘱单及材料印证，属于擅自检查。经审查，该收费票据仅能证实原告的支出费用，无相应的检查报告单及病历佐证，原告称系鉴定机构的要求也无证据，故不能认定该花费与本案有关联性及必要性，本院不予认定；5、原告的交通费证据：鉴定差旅费发票7张，证明原告做鉴定从东平至枣庄产生交通费945元。被告认为鉴定差旅费不属于人身损害赔偿的范围，原告提交的加油发票不能证实其主张。经审查，原告提交的交通费票据为加油发票及高速公路收费票据，显示的时间、地点与鉴定存在关联性，但非公共交通工具支出，故无法认定上述费用系必要支出，本院结合原告居住地与住院地的实际距离、住院时间、鉴定等客观情况，酌情认定交通费为800元；6、原告其他诉讼请求的计算标准：住院伙食补助费按照每天100元计算住院期间22天；护理费按照2015年山东省城镇职工年平均工资计算3个月，上述均按照90%计�；精神损害赔偿金10000元；后续治疗费另行主张。被告认为：住院伙食补助费应按照30元/天计算；护理费应提交护理人员的身份信息及误工证明以证实其护理产生的损失，按照2015年山东省城镇职工年平均工资计算缺乏法律依据，护理期限不当；精神损害赔偿金赔偿范围仅限于死亡和严重伤残，本案不应支持；医疗过错对损害后果参与度按照90%的比例过高，应按70%计算。经审查，原告的住院伙食补助费应当依据当地国家机关工作人员出差伙食费补助的标准县内30元/天计算；护理费因未提供护理人员收入的证明，应参照当地护工工资标准50元/天计算，护理期限依据司法鉴定意见书“伤后一人护理6090日”，本院认定为80日；对于原告陈吉云的精神抚慰金，结合被告的过错程度及原告的伤残等级，本院认定为2000元；7、原告陈吉云因取钢板再次骨折前的医疗费数额。原告根据东平保法综合医院出具的住院病人一日清单，计算陈吉云因取钢板造成其再次骨折之前的费用为3837.88元，被告对该费用亦予以认可，对该数额本院予以认定；8、被告保法医院称原告尚欠20，346.13元医疗费并提起反诉，本院受理后，被告未在法定期限内缴纳反诉费，故应按撤回反诉处理。
根据当事人的陈述及经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年，原告陈吉云因骑车摔倒至左肱骨外科颈骨折并行骨折切开复位内固定术。原告为取出内固定物，于2015年12月26日在被告保法医院检查，支出放射费100元，次日住院治疗，入院诊断为骨折内固定装置障碍，保法医院于12月28日为原告陈吉云行内固定物取出术，取出过错中致陈吉云患肢肱骨干骨折，再行骨折切开复位内固定术，原告于2016年1月17日出院�共住院21天，原告预交住院押金2000元。因被告在为原告行内固定物取出术过程中造成其肱骨干骨折，形成医患纠纷，引发诉讼。被告保法医院对陈吉云的医疗行为是否存在医疗过错、过错与损害后果之间的因果关系并参与度、伤残等级、护理人数及护理期限经原告申请，本院委托山东金剑司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：保法医院对陈吉云的医疗行为存在医疗过错，过错与损害后果存在因果关系，参与度为70%90%；陈吉云左上肢损伤评定为十级伤残，伤后1人护理6090日。原告支出鉴定费7300元。被告认为鉴定的参与度过高，原告的伤残是由其第一次受伤所致，经被告申请，鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员认为被鉴定人的伤残系根据评定时的现状进行的评定，根据被鉴定人第一次受伤情况及病历资料记载，确实对肩关节功能活动造成一定障碍，但是否达到�残标准现已无法鉴定。
本院认为，本案的争议焦点为：（一）被告保法医院在医疗原告陈吉云过程中是否存在过错，过错与损害后果之间的因果关系并参与度如何确定；（二）原告的伤残与被告医疗行为之间的因果关系及伤残赔偿金的承担；（三）原告损失数额的确定；（四）被告保法医院应承担原告其他损失的赔偿比例。
对于焦点（一），被告在为原告进行医疗过程中是否存在过错已经过司法鉴定作出认定，该鉴定意见经过质证，本院已认定为为有效证据。
对于焦点（二），被告认为原告的伤残系由其第一次受伤即骑车摔伤导致，与被告在手术过程中致其再次骨折无关。本院认为，原告左上肢曾两次骨折，第一次系原告骑车摔伤致左肱骨外科颈骨折，第�次被告在为其行固定物取出术中致其患肢肱骨干骨折，两次受伤的后果已经复合，第一次受伤的后果是否达到了伤残评定标准因鉴定条件灭失已无法做出，鉴定机构系根据评定时原告的现状做出的，故不能推定原告系因第一次受伤导致伤残。对于原告伤残赔偿金的承担问题，应结合被告的过错程度、原告的两次受伤情况及双方的举证责任来综合确定。原告第一次受伤后没有做伤残评定，其也无义务做鉴定，故原告伤残等级是否系一次受伤导致，原告无举证义务及责任，对此被告应负举证责任，因被告无证据证实，故对被告的辩解意见本院不予采纳。被告的医疗行为经司法鉴定，其过错参与度为70%90%，本院认为被告应承担原告伤残赔偿金的80%为宜。
对于焦点（三），原告在被告保法医院行内固定物取出术，取出过错中致陈吉云患肢肱骨干骨折，在此之前的费用，系原告治疗过错中的正常费用支出，应由原告负担，××人一日清单核定，数额为3837.88元，因原告已支付住院押金2000元，剩余1837.88元应从赔偿款中扣除；原告住院前支出的放射费100元，也应由其自负。原告的伤残赔偿金的计算标准，原告虽然户籍性质为农村居民，但根据其提交的证据，能够有效证实其受伤前已跟随其子在县城居住生活满一年，根据民法通则第十五条及相关司法解释及最高人民法院复函的规定，公民以其户籍所在地为住所，经常居住地与住所不一致的，经常居住地为住所，连续居住一年以上的地方为经常居住地，故原告的伤残赔偿金应按城镇居民人均收入标准计算。因原告系入院第二天进行的手术，故手术前的住院伙食补助费应由其自行负担。根据本院认定的证据及查明的事实，认定原告的合理损失为：住院伙食补助费600元（30元/天×20天）、护理费4000元（50元/天×80天）、残疾赔偿金63,090元（31545元/年×20年×10%）、鉴定费7300元、交通费800元、精神抚慰金2000元，共计77,790元。
关于焦点（四），原告陈吉云到被告保法医院治疗，双方形成医患关系，医院在执行医疗行为过程中，应依据法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，有预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。被告在此次医疗行为中未能明确诊断并明确告知患者，在手术过程中未严格按照手术操作规范进行，手术操作不当；其医疗过错与原告的损伤存在明显的因果关系；其过错参与度较高，为70%90%。综合上述因素，本院认为原告的住院伙食补助费、护理费、鉴定费、交通费应按照80%的比例赔偿。
综上所述，公民享有生命健康权，由于过错侵害他人生命健康权的，应依法承担相应的民事责任。此次医疗行为中被告的过错明显，过错程度较高，应承担相应的赔偿责任。原告的损失由相应证据证实并符合法律规定的部分本院予以支持，无证据证实及超出法律规定的部分本院不予支持。原告的各项合理损失应由被告按照80%的比例承担；被告的医疗过错行为致使原告左上肢再次受伤，给其精神上造成一定损害，被告应支付一定的精神抚慰金。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条的规定，判决如下：
一、被告东平保法综合医院赔偿原告陈吉云住院伙食补助费600元、护理费4000元�伤残赔偿金63,090元、鉴定费7300元、交通费800元，共计75,790元的80%，计款60,632元；
二、被告东平保法综合医院赔偿原告陈吉云精神抚慰金2000元；
三、上述赔偿款共计62,632元，扣除原告应自行负担的医疗费1837.88元，剩余赔偿款为60,794.12元，于本判决生效后十日内付清（户名：东平县人民法院，账号：81×××90，开户行：泰安银行东平支行）；
四、驳回原告陈吉云其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2052元，由原告陈吉云负担732元，由被告东平保法综合医院负担1320元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审 判 长 李彦勇
审 判 员 李 伟
人民陪审员 郑洪鲁
二〇一六年十一月二十五日
书 记 员 赵 潇