广东省湛江市霞山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）湛霞法民一初字第743号
原告：陈美杨。
原告：单鲁宁。
两原告共同委托代理人：李艳霞，广东博格律师事务所律师。
被告：广东医学院附属医院，住所地湛江市霞山区人民大道***号。
法定代表人：陈灿，院长。
委托代理人：梁启廉，该院医生。
委托代理人：李宛珊，广东承诺律师事务所律师。
原告陈美杨、单鲁宁诉被告广东医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告陈美杨、单鲁宁及两原告共同委托代理人李艳霞，被告的委托代理人李宛珊、梁启廉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿两原告243666.17元（包括医疗费12043.22元、误工费2383.44元、护理费2400元、交通费384元、住宿费1200元、住院伙食补助费2400元、营养费600元、丧葬费32395元、死亡赔偿金695140元、被扶养人生活费221719元，处理医疗事故及丧葬事宜的近亲属的交通费、误工费4000元，合计974664.66元，按照25%责任比例计算为243666.17元）。2、请求法院判令被告赔偿原告精神损害抚慰金133031.40元。3、本案的司法鉴定费18460元、律师费6000元，以及案件受理费等全部诉讼费用由被告承担。事实与理由：患者单炳春于2015年1月21日因出现咳嗽、胸闷、气促、精神睡眠较差，到被告处治疗。2015年1月26日，被告对患者行第一次左侧胸腔穿刺术；同月28日，被告对患者进行右胸腔手术穿刺置管；同月29日，被告对患者左侧胸腔行穿刺术。2015年2月1日，患者临床死亡。被告对患者的治疗存在多处过错。患者虽身患疾病，但医院的严重过错是造成患者这么快死亡的主因。被告要为其过错承担主要责任。原告要求被告对本次医疗过错承担25%的责任。
被告辩称，一、被告对患者已履尽全面诊疗、充分救治、按规程护理的义务，不存在不当或过失，与患者的死亡结果没有因果关系。二、患者入院时已确诊为晚期肺癌，患者家属拒绝了被告给予患者的有效治疗措施的建议，患者单炳春最终因救治无效死亡系因其自身疾病及患者亲属的不配合治疗所致。三、患者死亡后，原告作为患者家属，在对被告治疗行为存疑的情况下拒绝进行尸体解剖，依法应承担关于患者死因的问题的举证不能的责任。四、原告所主张的项目及数额缺乏法律依据。患者到被告处治疗前已属肿瘤晚期，其在被告处系治疗自身疾病，原告要求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、律师费缺乏依据。1.误工费，原告没有提供具体的银行流水及完税证明，缺乏依据。2.护理费，缺乏医嘱等证明，该请求缺乏依据。3.交通费缺乏事实依据。4.住宿费，无有效票据凭证。5.住院伙食补助费，患者一人住院且请求2人伙食费，于法无据。6.死亡赔偿金，应当按照农业人口的标准进行计算。7.被扶养人生活费，原告陈美杨仅57岁，应提供病历等证明其丧失劳动能力，且本案原告单鲁宁有赡养原告陈美杨的义务；另陈美杨为农业户口，应当按照农业户口计算其生活费。8.处理事故的交通费、误工费4000元缺乏事实依据。
经审理查明，2015年1月21日，患者单炳春因咳嗽、咳血丝痰、胸闷及气促加重，到被告处就诊，入院诊断：1、原发性支气管肺癌（Ⅳ期）2、骨转移癌3、支气管××？4、双侧胸腔积液5、心包积液。2015年1月26日11时30分，被告在局麻下对患者行左侧胸腔穿刺术，抽出暗红色胸水700ml。2015年1月28日12时12分，被告对患者行右侧胸腔积液穿刺置管术：患者取坐位，以右侧背部B超定位点为穿刺点，抽出淡黄色胸水约50ml至不能抽出，退出穿刺针，固定包扎；患者取平卧位，以右侧前胸壁B超定位点为穿刺点，回抽见红色脓性胸水，穿入导丝，拔出穿刺针，送入猪尾巴引流管，引出暗红色脓性胸水100ml,固定包扎，接引流袋持续引流。2015年1月29日17时15日，被告在局麻下对患者行左侧胸腔穿刺术，抽出浅红色胸水800ml。2015年1月31日16时25分，患者出现活动后胸闷、心悸、气喘，全身冷汗；18时出现烦躁、呼吸急促、冷汗、发绀，意识欠清。2015年2月1日0时50分，抢救失败，患者临床死亡。最后诊断：1.原发性支气管肺癌（Ⅳ期）、2.呼吸衰竭、3.骨转移癌、4.支气管××、5.双侧胸腔积液、6.心包积液。原告对患者死亡的原因有异议，与被告发生争议，但不同意进行尸体解剖。
另查明，患者单炳春住院期间，共支出医疗费10530.22元。另患者根据医嘱，外购人血白蛋白支出费用1512元。
本案在审理过程中，本院根据原告的申请，依法委托广东中鼎司法鉴定中心对被告对死者单炳春的诊疗过程中是否存在医疗损害进行鉴定，该鉴定所于2016年11月3日作出粤中鼎司鉴中心[2016]临鉴字第145号司法鉴定意见书，分析如下：患者单炳春，因右下肺癌术后5年，咳嗽伴血丝痰半月于2015年1月21日入院收入肿瘤中心（3区）治疗。入院诊断：1．原发性支气管肺癌(IV期)2.骨转移癌3.支气管××？4．双侧胸腔积液5.心包积液。2015年2月1日O：15患者突发心跳、呼吸骤停，经抢救无效于当天O时50分宣布临床死亡。因未行尸检，未能通过病理组织学明确死因，临床考虑患者死亡原因系肺癌晚期合并××、胸腔积液、肺不张、心包积液继发心、肺功能及全身多器官功能衰竭而死亡。由于患者入院时属高危病情，为肺癌晚期术后转移，属于恶性肿瘤晚期全身多发转移，且系疾病终末期。医方对患者的诊疗过程中，诊断明确，检查完善，治疗及时合理，抢救措施均符合诊疗常规，其死亡是患者自身疾病危重，疾病的自然转归为患者的死亡的主要原因。但医方存在以下不足：根据广东省卫生厅编写《临床护理技术规范》要求，一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征(T、P、R、BP)，有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(T、R、P、BP)，而查阅1月28日后护理记录，未能按一级护理要求，每2小时记录一次。同时医方对危重患者护理记录常用于需要严密观察生命体征，记录出入量。查阅患者临时医嘱在1月30日用过速尿1次，31日用过速尿3次，查无出入量记录，存在未尽到诊疗护理常规、规范应有注意义务，存在不足。鉴定意见：广东医学院附属医院对单炳春的诊疗行为存在不足，相关医疗不足在损害后果中的原因力为轻微因素，建议其参与度为l%--20%。原告支出司法鉴定费18360元，鉴定意见书制作费100元，共计18460元。
另查，单炳春（1957年8月13日出生）与原告陈美杨（1959年7月23日出生）系湖南省衡东县人，均为农业家庭户口。两人共同生育儿子单鲁宁（即本案原告）。原告提供衡东县望日岩水轮泵水电站出具的证明及衡东县机关事业单位养老保险所出具的证明，证明：单炳春系衡东县望日岩水轮泵水电站职工，其自1998年以来，与妻子陈美杨居住于该水电站的职工宿舍二楼203室。原告提供有衡东县社会劳动保险局的证明，证明原告陈美杨未在该局参加企业职工养老保险；提供有衡东县高塘乡龙塘村民委员会出具的证明（该证明上有衡东县望日岩水轮泵水电站盖章确认），证明原告因疾病丧失劳动能力多年，靠其丈夫单炳春的工资生活，无其他收入来源。被告对上述证据均有异议，不予认可。
以上事实，有原告提供的身份证、证明、单炳春的居民死亡医学证明书、火化证书、广东医学院附属医院病历、住院费用明细清单、处方笺、收据、原告陈美杨无收入证明、衡东县社会劳动保险局关于原告陈美杨的证明、奖励证书、水电站工作牌、长期居住证明、司法鉴定费发票及收据、关于原告陈美杨的湛江市赤坎中医院影像诊断报告单、衡东县第四人民医院生化及细菌检验报告单、衡东县草市中心卫生医院X线报告及被告提供的组织机构代码证、医疗机构执业许可证、医师执业证、诊断学、中南大学湘雅医院出院记录（2014年9月25日及10月10日）、广东医学院附属医院入院记录（2015年1月21日）等证据以及庭审笔录在案证实。
本院认为，本案属医疗损害责任纠纷。争议的焦点问题是被告对单炳春的诊疗行为是否存在过错、单炳春的死亡与医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力的大小。根据粤中鼎司鉴中心[2016]临鉴字第145号司法鉴定意见书，被告对单炳春的护理未能按一级护理要求，每2小时记录一次。同时医方对危重患者护理记录常用于需要严密观察生命体征，记录出入量。查阅患者临时医嘱在1月30日用过速尿1次，31日用过速尿3次，查无出入量记录，存在未尽到诊疗护理常规、规范应有注意义务，存在不足，被告对单炳春的医疗不足在损害后果中的原因力为轻微因素，建议其参与度为l%--20%。该鉴定意见系本院委托广东中鼎司法鉴定中心依法作出，内容客观，分析有理，本院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合患者单炳春入院时属高危病情，为肺癌晚期术后转移，属于恶性肿瘤晚期全身多发转移，且系疾病终末期，患者死亡的主要原因是患者自身疾病危重，疾病的自然转归为主要原因，参考司法鉴定意见建议医方过错的参与度，本院认定被告应对原告的损失承担15%的民事赔偿责任，患者自负85%的医疗风险。
根据原告的请求和法律规定，对原告的损失，本院认定如下：1、医疗费，原告住院期间支出医疗费10530.22元，根据医嘱购买人血白蛋白1513元，合计12043.22元，有明细清单及收据为凭，本院予以认定。2、误工费，根据原告提供的证明，患者在衡东县望日岩水轮泵水电站工作，2015年1月的工资收入4320元，本院予以采信，患者在被告处住院12天，误工费计算为1728元（4320元/月÷30日×12日），原告主张2383.44元，超过部分，本院不予支持。3、护理费，考虑到患者的病情较重，由两人护理为宜，结合本地护工标准每天100元/天计算，护理费计为2400元（100元/天×12天×2人），原告主张护理费2400元，本院予以支持。4、交通费，原告虽不提交交通票据证明交通支出，但原告来往医院护理患者单炳春确需支出交通费，原告主张交通费384元，属于合理范围，本院予以支持。5、住宿费，患者单炳春一直住院治疗，并未转院，并不存在到外地治疗时因客观原因不能住院的情况，原告主张住宿费1200元，本院不予支持。6、住院伙食补助费，患者单炳春住院治疗12天，其住院伙食补助费应计为1200元（100元/天×12天），原告主张2400元，超过部分，本院不予支持。7、营养费，考虑到单炳春的病情较重，本院酌情支持患者住院期间每天营养费30元，计算为360元（30元/天×12天），原告主张600元，超过部分本院不予支持。8、丧葬费，原告主张按2014年广东省国有企业在岗职工年平均工资计算丧葬费，主张丧葬费32395元（64790元/年÷2），符合标准，本院予以支持。9、死亡赔偿金，原告虽为农业家庭户口，但在衡东县望日岩水轮泵水电站工作，并参加事业单位养老保险，应当按照城镇居民标准计算死亡赔偿金；原告主张按2015年全省城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金695140元（34757元/年×20年），未超过合理标准，本院予以支持。原告主张的被扶养人生活费应计入死亡赔偿金。根据原告提供的证明，原告陈美杨因患内风湿性、骨质增生、半月板病变等疾病已丧失劳动能力，平时靠患者扶养，结合陈美杨的年龄实际，本院予以采信，因此，原告主张被扶养人生活费221719元（22171.9元/年×20年÷2人），本院予以支持，因此，总的死亡赔偿金为916859元（695140元+221719元）。10、原告主张受害人亲属办理丧葬事宜及医疗纠纷所支出的交通费，误工费合计4000元，考虑死者单炳春家属系湖南衡东，离湛江路途较远，需时间较长，根据实际情况，原告主张受害人亲属办理丧葬事宜及医疗纠纷所支出的交通费、误工费合计4000元，属于合理范围，本院予以支持。
综上，本院认定原告的损失有医疗费12043.22元、误工费1728元、护理费2400元、交通费384元、住院伙食补助费1200元、营养费360元、丧葬费32395元、死亡赔偿金为916859元、受害人亲属办理丧葬事宜所及医疗纠纷支出的交通费、误工费4000元，合计971369.22元，被告应承担15%的赔偿责任即145705.39元（971369.22元×15%）。另，原告主张精神损害抚慰金133031.4元，根据被告的过错程度及患者死亡的主要原因，本院酌情支持原告精神损害抚慰金5000元，原告请求133031.4元，超过部分本院不予支持。两原告主张其支出的律师费6000元由被告负担，因侵权案件没有法律规定由被告承担原告支出的律师费用，原告主张被告承担律师费6000元，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：
一、被告广东医学院附属医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告陈美杨、单鲁宁赔偿款145705.39元；
二、被告广东医学院附属医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告陈美杨、单鲁宁精神损害抚慰金5000元；
三、驳回原告陈美杨、单鲁宁的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7317.36元，由原告陈美杨、单鲁宁负担4003.25元，被告广东医学院附属医院负担3314.11元（受理费原告已预付，被告应负担的受理费3314.11元应在本判决生效后十日内迳付给两原告）。鉴定费18460元，由原告陈美杨、单鲁宁负担15691元，被告广东医学院附属医院负担2769元（鉴定费两原告已向鉴定机构预付，被告广东医学院附属医院负担的2769元应在本判决生效后十日内直接付给原告陈美杨、单鲁宁）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省湛江市中级人民法院。
审 判 长 周向阳
审 判 员 苏 妙
人民陪审员 梁钟和
二〇一七年三月二十三日
书 记 员 赵嘉裕
附：相关法律条文及司法解释
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。