北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京01民终628号
上诉人（原审被告）中国人民解放军海军总医院，住所地北京市海淀区阜成路*号。
法定代表人钱阳明，院长。
委托代理人张鹏，男，中国人民解放军海军总医院助理。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）曾×1，男，2005年出生。
法定代理人曾×2，男，1969年8月24日出生。
委托代理人宋丽红，北京市大瀚律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2013）海民初字第23629号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案，现已审理终结。
曾×1在原审法院起诉称，原告曾×1以急性淋巴细胞白血病二次复发、口腔溃疡、鹅口疮于2012年12月29日至被告海军总医院处住院，被告给以化疗治疗和抗感染治疗。2012年12月24日护士在给原告进行静脉抽血时暴力按压患者右侧小腿和踝部，抽血后原告觉小腿疼痛，不敢活动，家人发现小腿中部有硬突起，剧烈触痛，家人告诉医生小腿可能骨折了，医生却说不可能骨折，家人要求拍片检查，医生拒绝拍片。家人发现踝部护士按压处皮肤变黑，后该处皮肤破溃。家人发现原告右足大脚趾及脚掌左前侧皮肤感觉障碍，家人在给其用热水袋保温时将该处皮肤烫伤，原告却没有任何感觉。原告右下肢自膝以下、踝部、足剧烈�胀，皮肤发凉，活动障碍，踝部皮肤破溃逐渐扩大，骨头向外突起。被告医生建议原告法定代理人放弃对原告的治疗，原告法定代理人未同意，于2013年2月22日转入中国人民解放军第三○九医院治疗，该院医生查体发现右侧下肢踝关节处皮肤破溃，皮温低，感觉障碍，可见末端胫骨断裂，突出皮肤，颜色发黑。请骨科会诊后，医生查体胫骨外露，无连续，轻微活动即予以拔出，建议截肢，于2013年2月27日予以截肢治疗。原告认为，被告导致原告骨折，隐瞒骨折病情，延误诊治导致曾×1右下肢截肢。且医方隐瞒病情，误导家属，多次告知家属患儿治不好，要求家属放弃治疗，由于其未如实向家属交代病情，导致患儿没有得到及时救治，不得不截肢。此外，医方滥用抗生素，感染控制不利，是导致截肢的重要原因。被告故意隐瞒会诊记录、检查报告，伪造病历材料、病程记录、体温记录、护理记录，具有推定过错情形，应当承担完全责任。为维护原告的合法权益，现向贵院提起诉讼，请判令：1、被告赔偿原告医疗费529049.782元，护理费986486.669元，交通费2878.4元，住院伙食补助费4760元，营养费4760元，住宿费6300元，残疾赔偿金307370元，残疾辅助器具费1327572.2元，精神损害抚慰金10万元，共计3275477.05元；2、本案鉴定费、诉讼费用由被告承担。
海军总医院在原审法院辩称，患儿病史长，急性淋巴细胞白血病3年，复发2次，其最终治疗措施为造血干细胞移植，而移植需要在无感染情况下进行。患儿由于长期接受化疗，免疫力严重低下，且部分化疗药物存在耐药，使得患儿发生感染的几率很大。因此患儿出现的右踝部软组织感染、化脓性关节炎、骨髓炎，是由于长期免疫力低下在化疗过程中出现败血症，血内细菌栓子在右侧踝部�节所致，非抽血暴力按压所致骨折而导致的。由于患儿移植时机小，需再次巩固化疗才能进一步清除体内瘤细胞，但因右侧踝部严重感染，医方多次请皮肤外科会诊及骨科会诊，予以积极保守治疗。被告对鉴定结论有意见，认为鉴定结论不符合医学科学的情况，其一，鉴定报告缺乏书面依据；其二，患儿曾×1是白血病二次复发患者，唯一能挽救生命的就是骨髓造血干细胞移植术，为了争取到做骨髓移植的机会，需要在白血病缓解的情况下才可以做，为了让其缓解，必须进行大剂量的强化疗，杀死白细胞的同时也杀死了正常的细胞，此时病人几乎无抵抗力，其发生急性骨髓炎的可能性很大，为避免急性骨髓炎扩展到全身，发生严重感染，如败血症等，在用尽了现有的抗感染手段后，仍然无法彻底控制感染，在这种情况下，才建议截肢手术。截肢是为了挽救患儿的生命和争取骨髓移植的机会，此种损害结果是不得不付出的代价，如果没有及时截肢，病人无法获得骨髓移植手术的机会，因而不应当由医生承担责任。
2014年8月14日，北京中正司法鉴定所出具鉴定意见书。原告认可鉴定结论，但认为该鉴定意见书存在错误：其一，未认定被告延误诊治右侧胫骨骨折，导致骨坏死，是原告截肢的主要原因。鉴定专家未认定被告在临床操作中导致患者骨折的过错，认定患者为血源性骨髓炎是错误的。其二，认定被告“未如实告知患儿家属右踝部肿胀疼痛，皮温增高，当病情恶化出现骨质外露，换药、抗感染等措施无效果的情况下也没能向患方提出或告知合理的有效的治疗方案”与患者的损害后果无关错误。其三，认定被告未如实记录病情与患者的损害后果无关错误。其四，责任程度认定过低，被告导致患儿骨折，极力隐瞒病情，�给予治疗，导致截肢，应承担完全责任。
海军总医院对鉴定结论出具了书面质询意见，认为其一，医方抗生素的使用并无过错，为了使白血病二次复发患儿获得骨髓造血干细胞移植手术的机会，需要进行强化疗，此时患儿免疫力极度低下，极易合并感染，一旦无法控制感染，不仅会丧失骨髓移植机会，甚至直接死于严重感染，因此对于免疫力极低的患者，抗生素的使用不同于免疫力正常患者，需要遵循早期、降级、联合用药的原则，以争取抗感染机会。联合用药就是联合使用针对G（-）、G（＋）、卡氏肺囊虫的药物，必要时加用抗真菌药物，而万古霉素和泰能针对G（＋）、G（-）菌，复方磺胺甲噁唑的使用是为了预防卡氏肺囊虫病。对该免疫力低下的患儿联合使用万古霉素和泰能的情况下容易合并真菌感染，因而使用两性霉素B。正是由于我院的正确使�抗生素，才使得患儿没有死于肺炎而争取了造血干细胞移植术的机会。其二，患儿免疫力低下，也不能采取穿刺、手术等有创诊疗手段，故即便更早发现也没有更好的治疗手段，而且患儿的骨髓炎的诊断并没有出现延误诊断而耽误治疗，抗生素的使用和最终截肢是唯一正确的途径，这是为挽救生命而不得不付出的、合理的代价。
原审法院经审理查明，原告曾×1于2012年11月29日（原判误为2012年12月29日）至被告海军总医院处住院，化疗治疗和抗感染治疗。原告急性淋巴细胞白血病二次复发、口腔溃疡、鹅口疮。2012年12月24日，护士在给原告进行静脉抽血时按压其右侧小腿和踝部，原告小腿中部出现硬突起，剧烈触痛，后踝部护士按压处皮肤变黑、破溃，原告右足大脚趾及脚掌左前侧皮肤感觉障碍，右下肢自膝以下、踝部、足部剧烈肿胀，皮肤发凉，活动障碍�踝部皮肤破溃扩大，骨头向外突出，被告未进行相应诊疗处理。2013年2月22日，原告转入中国人民解放军第三零九医院治疗，医生建议截肢。2013年2月27日，原告进行截肢手术。2013年3月19日给予VCDLP方案化疗，2013年4月13日患儿出院。
本案中，依原告申请，法院委托北京中正司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所于2014年8月4日出具中正司鉴所（2014）临鉴字第334号司法鉴定意见书，鉴定意见为：
（一）海军总医院在对被鉴定人曾×1诊断过程中存在以下医疗过错行为：病历书写不规范；对患儿的病情及化疗未尽到充分的告知义务；对患儿的适用抗菌素治疗过程中违反了《抗菌素药物临床应用指导原则》的相关规定；未尽到高度谨慎的注意义务，对被鉴定人曾×1右踝关节早期出现的异常临床表现和体征风险评估不足，检查措施不完善、不及时，延误了对右踝关节急性化脓性骨髓炎及时作出明确诊断和早期有效的积极治疗。（二）中国人民解放军海军总医院的上述后两项医疗过错行为与被鉴定人曾×1右小腿截肢的损害后果之间存在一定的因果关系，医方在其后果占次要责任。（三）被鉴定人曾×1右小腿截肢的伤残程度属六级，伤残率50%。（四）被鉴定人曾×1右小腿截肢的损害后果需要配置相应的残疾辅助器具，小腿假肢，使用年限3年，参考价格3000元；腋拐，使用年限2年，参考价格100元；儿童助力器，使用年限3年，参考价格400元。该鉴定报告出具后，依被告申请，鉴定人王岩于2015年6月18日出庭接受了双方质询。
原告提交的医疗费票据中，2012年11月29日医方过错使用抗菌素药物至2013年4月13日之间的医疗票据自己支付累计金额为234259元。原告支付鉴定费11650元，原告提交的交通费票据累计为514元。为证明�工损失，原告提交长沙市芙蓉区力丰建材有限公司2015年5月证明，主要内容包括原告之父曾×2工作年限2009年至2012年底，月工资以及奖金6000元；其妻王喜爱工作年限2009年至2012年底，月工资及奖金5000元，二人因小孩赴京治病，辞职至今。被告对该证明不予认可。
上述事实，有当事人陈述、中正司法鉴定所（2014）临鉴字第334号、病历材料、医疗费票据、交通费票据等证据材料在案佐证。
原审法院认为，医疗事故损害赔偿纠纷案件，医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害应当承担医疗事故损害赔偿责任。本案中，中正司法鉴定所具有相应的鉴定资质，所依据的病历材料真实，鉴定程序符合相关规定，本院对其出具的鉴定意见及分析意见的真实性、合理性及与�案的关联性予以确认。根据鉴定意见，可以明确海军总医院在对曾×1诊疗过程中存在医疗过失，与曾×1小腿截肢的损害后果有一定因果关系，因而可以认定海军总医院的医疗行为对曾×1造成侵害，应承担相应的民事责任。曾×1诉讼请求要求海军总医院赔偿的事实、理由成立，根据鉴定意见书，海军总医院医疗过错行为中，从2012年11月29日起“对患儿的使用抗菌素治疗过程中违反了《抗菌素药物临床应用指导原则》的相关规定”、“未尽到高度谨慎的注意义务，对被鉴定人曾×1右踝关节早期出现的异常临床表现和体征风险评估不足，检查措施不完善、不及时，延误了对右踝关节急性化脓性骨髓炎及时作出明确诊断和早期有效的积极治疗”的两项医疗过错行为与曾×1右小腿截肢的损害后果之间存在一定的因果关系，医方在其后果占次要责任。故法院确定海军总医院存在�疗过错行为，对曾×1右小腿截肢的损害后果承担30%的赔偿责任。
就原告主张的各项赔偿请求：医疗费应与本案损害事实最直接相关为准，以其提交的2012年11月29日医方过错使用抗菌素药物至2013年4月13日之间的医疗票据累计金额为准；就护理费，法院判定住院期间的护理费，因现有证据未支持二人陪护，法院判定一人护理的费用，就原告主张的日后20年的护理费用，没有鉴定报告或其他证据支持，法院后续护理费用暂不予支持；就交通费，以原告实际提交交通票据为准；就住院伙食补助费、营养费，根据通行标准以及住院天数判定；就住宿费，无相关法律依据，法院不予支持；就残疾损害赔偿金，依据鉴定意见书伤残等级确定；就残疾辅助器具费，参考残疾赔偿金的年限，结合鉴定意见书确定；就精神损害抚慰金，考虑到对未成年人曾×1产生了伤害，�院依据相关规定酌情判定精神损害抚慰金。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、自本判决生效后七日内，中国人民解放军海军总医院赔偿曾×1医疗费七万零二百七十八元，护理费一万四千二百零三元，交通费一百四十五元，住院伙食补助费二千零四十元，营养费二千零四十元，残疾损害赔偿金十三万一千七百三十元，残疾辅助器具费七千一百元，精神损害抚慰金七千五百元，鉴定费三千四百九十五元，以上合计人民币二十三万八千五百三十一元。二、驳回曾×1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
海军总医院不服原审法院判决，上诉至本院，认为�定结论错误，海军总医院在原审审理期间对鉴定结论提出了质询意见，要求鉴定机构书面答复，但原审法院未组织双方对鉴定机构书面答复进行质证，违反程序，要求撤销原判，发回重审。曾×1不同意原审法院判决，但未提出上诉。
本院同意原审法院经审理查明认定的事实。上述事实，有双方当事人在原审法院经质证、认证的证据及在本院的陈述在案佐证。
本院认为，曾×1因急性淋巴细胞白血病、口腔溃疡、鹅口疮等在海军总医院住院治疗。北京中正司法鉴定所认为海军总医院的病历书写不规范，对患儿的病情及化疗未尽到充分的告知义务，对患儿的适用抗菌素治疗过程中违反了《抗菌素药物临床应用指导原则》的相关规定，未尽到高度谨慎的注意义务，对曾×1右踝关节早期出现的异常临床表现和体征风险评估不足，检查措施不完善、不及时�延误了对右踝关节急性化脓性骨髓炎及时作出明确诊断和早期有效的积极治疗，与曾×1右小腿截肢的损害后果之间存在一定的因果关系。原审法院根据该鉴定与本案其他证据，判决支持曾×1要求海军总医院赔偿合理的损失，并无不当，本院予以维持。
海军总医院上诉认为鉴定结论错误，原判违反法定程序，但未提供充足的证据。故对海军总医院上诉要求撤销原判，发回重审的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费一万六千五百零一元，由曾×1负担一万一千六百二十四元；由海军总医院负担四千八百七十七元，均于本判决生效后七日内交纳。
二审案件受理费一万六千五百零一元，由海军总医院负担，已交纳。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷世波
审 判 员 芦建民
代理审判员 赵 松
二〇一六年三月二十二日
书 记 员 杨梦琳