四川省雅安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）雅民终字第1130号
上诉人（原审原告）王某甲。
法定代理人王某乙，系王某甲母亲。
上诉人（原审被告）天全县人民医院。
法定代表人杨联，系该院院长。
委托代理人代莉，四川雅州律师事务所律师。
王某甲与天全县人民医院医疗损害责任纠纷一案，因双方均不服四川省天全县人民法院（2014）天全民初字第989号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月2日受理后，依法组成合议庭于2015年12月23日公开开庭进行了审理。上诉人王某甲的法定代理人王某乙和上诉人天全县人民医院的委托代理人代莉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2012年6月20日下午17时许，王某甲因不慎摔倒致头部受伤先就近到天全县始阳镇华协医院治疗，后因伤情严重庚即于当日18时10分送入天全县人民医院救治，诊断为：脑挫伤；左额颞顶硬膜外、硬膜下血肿；左颞顶骨骨折；头皮血肿；前颈部软组织挫伤。并于同日19时20分下发病危通知书，20时35分在全麻下行急诊开颅探查、颅内血肿清除手术，术中去除骨瓣大小约6㎝×8㎝，术后予以抗感染、营养、止血、支持等治疗，于2012年7月1日出院，出院情况：脑挫伤、头皮血肿、左颞叶血肿好转；左额颞顶硬膜外血肿、硬膜下血肿治愈；左颞顶骨骨折、左额骨骨折未愈。出院医嘱：建议继续治疗或专科医院康复治疗，门诊随访，第1、3月复查头颅CT，据情况决定颅骨修补术。出院后，王某甲认为天全县人民医院在手术过程中将其手术取下的颅骨骨瓣遗失，要求天全县人民医院返还用以做颅骨修补成形术未果，遂于2012年10月23日起诉至原审法院。
原审法院另查明：一、天全县人民医院具有雅安市卫生局核发的《医疗机构执业许可证》，核准诊疗科目为：预防保健科、内科、外科、妇产科、妇女保健科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、传染科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科，均为一级诊疗科目；王某甲的主治医生卢伟、ＸＸ具有雅安市卫生局核发的《医师执业证书》，执业类别为临床、执业范围为外科专业。卢伟于2008年8月至2009年7月期间在四川省医学科学院和四川省人民医院进修神经外科，取得《结业证书》。关于天全县人民医院及王某甲手术医师卢伟、王伟有无神经外科手术资质的问题，雅安市卫生局2013年5月23日向本院函复：1、卢伟、ＸＸ经医师执业注册联网管理系统查询核实，两名医师在2012年6月1日至2012年8月1日期间均为执业医师，注册的执业地点为天全县人民医院，执业类别为临床，执业范围为外科。按照《中华人民共和国执业医师法》第十四条第一款规定“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”，卢伟、ＸＸ两名医师在天全县人民医院开展外科手术符合法律法规要求，不属于非法行医。2、按照《医疗机构管理条例》（国务院令149号）和《关于下发<医疗机构诊疗科目名录>的通知》(1994年9月5日卫生部发布)要求，雅安市卫生局受理天全县人民医院执业登记申请，审核合格后，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》并核准一级科目“外科”。根据该《通知》规定的“医疗机构诊疗科目申报表”填报原则，机构未划分二级学科（专业组），只填报到一级诊疗科目。按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）和《四川省卫生厅关于印发<四川省首批第二类医疗技术目录>的通知》（川卫办发〔2010〕219号）规定，该侵权责任纠纷一案所涉及神经外科手术属于第一类医疗技术，第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医疗机构自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。2013年6月25日，雅安市卫生局再次函复：1、我局核发的天全县人民医院《医疗机构执业许可证》符合现行相关规定，合法有效。2、经核实卢伟、ＸＸ在2012年6月1日至2012年8月1日期间均为执业医师，执业范围为外科，注册执业地点为天全县人民医院。2013年7月29日，四川省卫生厅以川卫函[2013]277号文件复函：1、关于医疗机构是否具备神经外科相关资质的问题。按照原卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》相关规定，神经外科专业属于外科专业，属于外科诊疗科目范围内。雅安市卫生局2012年6月5日颁发给天全县人民医院的《医疗机构执业许可证》中，登记有外科诊疗科目。因此，根据目前相关法律法规及政策规定，天全县人民医院开展神经外科相关工作不受限制。2、关于卢伟、ＸＸ是否具备开展神经外科相关工作资质的问题。卢伟和ＸＸ均取得了《执业医师资格证书》，并注册在天全县人民医院，他们的执业范围均为“外科专业”。根据目前相关法律法规及政策规定，卢伟和ＸＸ医师从事神经外科手术不被禁止。
二、卫生部1994年9月5日下发的《医疗机构诊疗科目名录》及《诊疗科目名录使用说明》规定，《医疗机构诊疗科目名录》依据临床一、二级学科及专业名称编制，是卫生行政部门核定医疗机构的诊疗科目，填写《医疗机构执业许可证》和《医疗机构申请执业登记注册书》相应栏目的标准；“外科”属于一级诊疗科目，一般相当临床一级学科，代码为04。“神经外科专业”属于“外科类”二级诊疗科目，一般相当临床二级学科，代码为04.02；医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，《医疗机构申请执业登记注册书》的“医疗机构科目申报表”应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等；《医疗机构申请执业登记证书》“核准登记事项”的诊疗科目栏一般只填写一级科目。在某一级科目下只开展个别二级科目诊疗活动的，应直接填写所设二级科目。只开展某诊疗科目下个别专科病诊疗的，应在填写的相应科目后注明专科病名称。只提供门诊服务的科目，应注明“门诊”字样；《医疗机构执业许可证》的“诊疗科目”栏填写原则与《医疗机构申请执业登记证书》“核准登记事项”相应栏目相同。
三、天全县人民医院提交的病历存在文字不工整、字迹不清晰、修改不规范、未标注页码等不符合卫生部《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》的情形。同时还存在书写格式不符合日常书写习惯，同一份文书书写内容笔迹深浅不一、大小不均，不同文书所载明的“手术名称”不完全一致等问题。其中“手术报告审核审批记录”的记录日期、审批日期、“手术知情同意书”第2页手术后果告知第12项手写内容、“医患沟通记录”最后一项内容等处易产生人为改动和添补的合理怀疑；“手术报告审核审批记录”、“麻醉知情同意书”、“住院病历首页”载明的手术方式、名称为“开颅探查术”，“手术知情同意书”载明的拟定手术方式及“出院病情证明书”载明的手术名称为“开颅探查、颅内血肿清除术”，“手术记录单”载明的手术名称为“颅内血肿清除、去骨瓣减压术”。
四、王某甲的母亲王某乙与罗在荣原为夫妻关系，于2002年6月离婚，现两人在天全县始阳镇共同经营鱼庄。王某甲受伤当天王某乙与罗在荣一起送王某甲到天全县人民医院治疗，病历中《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《输血/血液制品治疗知情同意书》、《医患沟通记录》、《临床护理记录单》的“患者亲属/代理人签名”栏均是罗在荣以“父亲”名义签名。
五、根据现在医学水平，施行颅骨修补成形术，目前可供颅骨成形的修补材料有自体组织和异体材料两种，前者系用患者自身的肋骨、髂骨或颅骨，后者则属高分子聚合物及金属等植入材料。本案中天全县人民医院在为王某甲手术取下颅骨骨瓣后，未交给王某甲方查看和征得同意，自行按医疗废物予以处置。天全县人民医院为王某甲所做的开颅探查、颅内血肿清除手术属于神经外科手术范围，依照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》等相关规定为第一类医疗技术。
六、2013年3月25日，四川元鼎司法鉴定所经王某甲法定代理人王某乙委托对王某甲进行伤残等级评定后作出川元鼎(2013)临鉴字第103号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：王某甲摔伤后，造成“脑挫伤；左额颞、顶部硬膜下血肿；左额颞顶部硬膜外血肿；左颞顶骨骨折；头皮血肿；左颞叶血肿”等，经住院手术等治疗后的伤残程度，评定为捌级伤残。王某甲支出鉴定费820元。
七、王某甲在天全县人民医院治疗支出医疗费11883.8元(含第一次CT费250元，诉讼请求中将该250元减去)，后期到成都、雅安医院检查治疗及购药支出医疗费1669.9元。本案审理中，经原审法院与相关部门协调，天全县人民医院于2013年7月5日借支人民币1万元给王某甲用于做颅骨修补术，但至今王某甲仍未做该手术。
八、2014年10月21日，王某甲因在天全县中医院治疗水痘，支出医疗费699.5元。
本案一审审理中，原审法院要求天全县人民医院提交了王某甲在该院住院治疗的病历原件，王某甲方认为天全县人民医院提供的病历有伪造、涂改、篡改、增补情形，申请进行司法文书检验鉴定，原审法院将送检材料移送鉴定机构后，王某甲未缴纳鉴定费用，以天全县人民医院及其主治医生无神经外科手术资质，伪造、涂改、篡改、增补病历凭肉眼可见，无需鉴定等理由放弃病历鉴定。王某甲还申请原审法院调取其受伤当日2012年6月20日下午17时10分在天全华协医院就医时的监控录像，该医院因监控设备影像资料仅保存15日而无法提供。
本案重审审理中，王某甲方仍认为天全县人民医院提供的病历有伪造、涂改、篡改、增补情形，原审法院多次告知其申请司法文书检验鉴定，但王某甲以天全县人民医院及其主治医生无神经外科手术资质，伪造、涂改、篡改、增补病历凭肉眼可见，无需鉴定等理由不予申请。
本案一审审理中，为查明天全县人民医院及手术医师卢伟、ＸＸ有无神经外科手术资质，原审法院分别向雅安市卫生局、四川省卫生厅去函调查，该二单位均予以书面回复。为查明天全县人民医院在为王某甲诊疗过程上有无过错及过错程度，原审法院依职权于2013年11月15日委托雅安医学会进行医疗事故技术鉴定，雅安市医学会以此例案情超出申请鉴定时限，属于不予受理范围而不予受理。后原审法院又依职权委托四川旭日司法鉴定所对该案进行医疗过错鉴定。该鉴定所在接受鉴定过程中，因王某甲方干扰鉴定秩序，该鉴定所对该案进行退案处理，不予鉴定。
重审审理中，天全县人民医院申请对其在诊治王某甲的疾病过程中有无过错、过错参与度以及王某甲的伤残等级进行重新鉴定，原审法院审查后，对天全县人民医院提出的鉴定申请予以准许。于2014年12月10日委托四川华大司法鉴定所对该案进行鉴定。该鉴定所分别于2015年1月8日、2月8日以“根据目前送检材料，无法对天全县人民医院的医疗行为过错及因果关系、参与度进行全面、准确、公平、公正、客观的鉴定”、“该案复杂性已超出本所鉴定范围”为由，不予受理。2015年1月23日，原审法院委托四川求实司法鉴定所对该案进行鉴定。该所于2015年1月29日以王某甲方干扰鉴定秩序为由，对该案进行退案处理，不予鉴定。2015年3月13日，原审法院委托四川西南司法鉴定中心对该案进行鉴定。该所于2015年3月18日以“该鉴定疑难、复杂，本中心能力有限难以完成”为由，对该案进行退案处理，不予鉴定。
重审审理中，王某甲及其法定代理人王某乙先后以审判员石丽敏违反《民事诉讼法》的相关规定擅自更改开庭时间、对案件事实认识不清、审判员郑久英对举证责任分配等法律问题认识不清、审判员封玉洁对案件情况不熟悉等为由向原审法院提出回避申请。原审法院院长审查后认为，王某甲的申请回避的事实和理由不符合有关审判人员回避的法定情形，决定驳回申请人王某甲对审判员石丽敏、郑久英、封玉洁提出的回避申请。
重审审理中，因王某甲法定代理人王某乙存在到司法鉴定所无故吵闹，扰乱鉴定秩序，庭审中私自接打电话等妨碍民事诉讼的行为，经合议庭合议，原审法院院长审查后，决定对王某乙罚款人民币5000元，限其在2015年8月12日前交纳。王某乙至今未交纳。
原审法院认为，本案争议焦点之一是天全县人民医院及其手术医师卢伟、ＸＸ有无神经外科手术资质，是否超诊疗范围行医。国务院《医疗机构管理条例》规定，医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》；任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动；医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。天全县人民医院在一级诊疗科目下未设置二级学科(专业组)，也未只开展个别二级科目诊疗活动，以及个别专科病诊疗和专业门诊，按照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》及《诊疗科目名录使用说明》“一般只需填写到一级科目”的填写原则，其《医疗机构执业许可证》“核准登记事项”的诊疗科目栏只填写一级科目，如“外科”、“内科”等。而《医疗机构执业许可证》“核准登记事项”的诊疗科目栏只填写一级科目是否可以开展一级科目下的二级科目手术，如核准诊疗科目只填写“外科”，是否就不能开展“神经外科”等其他二级科目的手术，目前相关法律、法规和部门规章并无明确、具体的限制性规定。依照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》“第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医疗机构自行组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术”及相关规定，该纠纷所涉及神经外科手术属于第一类医疗技术，其临床应用的能力技术审核可由天全县人民医院自行组织实施，并根据自身技术能力开展该类手术，并未受限制，不能认定其超诊疗范围行医。王某甲手术医师卢伟和ＸＸ均取得了《执业医师资格证书》，并注册在天全县人民医院，他们的执业范围均为“外科专业”，而手术前相关法律、法规和部门规章也未对其从事神经外科手术有禁止性规定，不能认定其无神经外科手术资质。而卫生部卫医发(2005)63号对上海市卫生局《关于医疗事故争议中超范围行医性质认定问题的批复》是针对个案所作的批复，每个案件情况不完全相同，其不具有普遍规范效力，对本案不适用。故王某甲主张天全县人民医院及其手术医师卢伟、ＸＸ有无神经外科手术资质，超诊疗范围行医证据不足，不予认定。
焦点二是天全县人民医院在对王某甲诊疗过程中是否存在伪造、夸大病情，实施过度治疗，手术方式错乱。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。该条规定基于诊疗活动具有未知性、特异性和专业性的特点，为避免一律实行过错推定将助长保守医疗，不利于医学科学进步的弊端，规定对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错原则，原则上由王某甲承担天全县人民医院存在过错的举证责任。本案中，天全县人民医院在对王某甲诊疗过程中是否存在伪造、夸大病情，实施过度治疗，手术方式是否错乱，其专业性强，不是一般非专业人员所能判断和确认，应当进行法医学司法鉴定。因主张该事实的举证责任在患方，患方就有申请鉴定的义务。本案审理中，依天全县人民医院申请先后委托四川华大司法鉴定所、四川求实司法鉴定所、四川西南司法鉴定中心对该案进行医疗过错鉴定。四川求实司法鉴定所在接受鉴定过程中，因王某甲方干扰鉴定秩序，导致该鉴定所对该案进行退案处理，不予鉴定。应由王某甲承担举证不能的法律后果，故主张天全县人民医院在对其诊疗过程存在伪造、夸大病情，实施过度治疗，手术方式错乱，不予认定。
焦点三是天全县人民医院在为王某甲手术中是否履行了告知说明义务，处置手术取下的颅骨骨瓣是否符合医疗规范，是否侵犯了王某甲方的知情权和物权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，天全县人民医院在手术前虽以“手术知情同意书”、“医患沟通记录”、“麻醉知情同意书”等方式向患方告知了拟定手术及其风险后果，但因部分病历资料上存在有一定的瑕疵，易产生人为改动和添补的合理怀疑，故天全县人民医院在手术前履行告知、说明义务上存在不足。其次，天全县人民医院在为王某甲手术取下颅骨骨瓣后，虽对如何处置目前无具体、明确的医疗规范，但按医学常识颅骨骨瓣可再利用，天全县人民医院应当将手术取下的颅骨骨瓣交王某甲方查验，看是否有再利用价值和征求王某甲方处置意见后再行处置，其自行按医疗废物予以处置，侵犯了王某甲方的知情权和对颅骨骨瓣的处置选择权。综上，天全县人民医院存在过错，应依法承担相应的责任。至于《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《输血/血液制品治疗知情同意书》、《医患沟通记录》、《临床护理记录单》的“患者亲属/代理人签名”栏均是罗在荣以“父亲”名义签名的问题，因当时是急诊，情况紧急，鉴于王某甲母亲王某乙与罗在荣的特殊关系，且一同送王某甲到医院就诊，医生不可能要求患方家属提供结婚证、生育证、户口簿等能证明罗在荣是王某甲父亲的书面证明，其身份关系的确认只能来源于患方家属的陈述和自认，对此责任不在天全县人民医院。
焦点四是天全县人民医院是否有伪造、篡改、隐匿病历情形，其病历中存在的瑕疵可否推定天全县人民医院有过错。本案中，王某甲虽放弃了病历司法文书检验鉴定，但天全县人民医院提供的病历客观存在文字不工整、字迹不清晰、修改不规范、未标注页码等不符合卫生部《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》的情形，以及书写格式不符合日常书写习惯，同一份文书书写内容笔迹深浅不一、大小不均，易产生人为改动和添补的合理怀疑。不同文书所载明的“手术名称”不完全一致，易使人对手术方式是否正确、适宜产生质疑。对此，责任在天全县人民医院。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”的规定，推定天全县人民医院有过错。王某甲以多次未复印完全部病历为由主张天全县人民医院隐匿病历，证据不充分，不予认定。
焦点五是本案责任分担及王某甲损失的确定。综上所述，王某甲主张天全县人民医院无手术资质、超诊疗范围行医，以及存在伪造、夸大病情，实施过度治疗，手术方式错乱，其证据不足，但天全县人民医院在履行告知说明义务、处置手术取下的颅骨骨瓣及病历书写上存在过错，而天全县人民医院给王某甲所做的“开颅探查、颅内血肿清除术”是否正确、适宜，以及其过错对造成王某甲损害的程度和原因力大小，因王某甲方干扰鉴定秩序导致鉴定不能进行，无法得出结论，对此，双方均有责任。根据此实情，原审法院确定本案由天全县人民医院承担50%的责任，由王某甲自身承担50%的责任。王某甲一审法庭辩解终结前的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费、残疾赔偿金等损失，根据案情并依照相关法律规定确定其合理金额，按上述责任比例予以分担。其中医疗费、鉴定费凭据确定；交通费根据其检查、就医、鉴定等必要支出酌情确定为1000元，精神损害抚慰金酌情确定为6000元；因王某甲是在校学生，其残疾赔偿金可按城镇标准计算；根据王某甲的伤情，住院护理费可按两人计算。王某甲要求天全县人民医院赔偿后续治疗的相关费用及承担后医手术的风险及残疾后果，因尚未实际发生，且无医疗证明或者鉴定结论证明后期必须发生的费用及其金额，后期的手术风险及残疾后果也无法预料和确定，致本案不能确认，王某甲可待实际发生后再行起诉主张，本案不予处理。王某甲要求天全县人民医院送其去北京天坛医院做人体颅骨移植修补成形术或用进口高分子聚合物做颅骨修补成形术，使其治愈、康复、恢复原状，以及赔偿残疾生活补助费、复印费、电话费、诉状费、邮寄费、书籍费、过路费、汽油费、照像费、中餐费、天全县中医院治疗水痘支出医疗费、住宿费，不符合法律规定，不予支持。
本案审理中，因双方当事人各持己见，致调解未能达成协议。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决：一、由天全县人民医院自判决生效之日起十日内赔偿王某甲医疗费13303.7元（凭票确定）、住院伙食补助费300元(住院10天×30元/天)、护理费1600元(住院10天×80元/天×2人)、交通费1000元（酌定）、残疾赔偿金146286元（2014年城镇居民人均可支配收入24381元/年×20年×伤残等级系数30%）、精神损害抚慰金6000元、鉴定费820元，共计169309.7元的50%为84654.85元。扣除王某甲借支的10000元，尚应支付74654.85元；二、驳回王某甲要求天全县人民医院送其去北京天坛医院做人体颅骨移植修补成形术或用进口高分子聚合物做颅骨修补成形术，使其治愈、康复、恢复原状，以及赔偿后期医疗费、残疾生活补助费、复印费、电话费、诉状费、邮寄费、书籍费、过路费、汽油费、照像费、中餐费、天全县中医院治疗水痘支出医疗费、住宿费的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13970元，由王某甲承担10000元，天全县人民医院承担3970元。
宣判后，王某甲向本院提起上诉称：一、天全县人民医院只登记了外科科目，此为一级科目，没有权利行神经外科二级科目的手术，因此，天全县人民医院属于超范围行医；二、上诉人王某甲入院时，神清语晰，没有昏迷、血压升高等情形，不具备手术指征，天全县人民医院对王某甲进行案涉手术的行为属于扩大病情擅自手术；三、入院时已经确认王某乙系王某甲的法定监护人，而行手术前却不通知王某乙签手术同意书，违背了医院进行手术应由家属签字同意，并告知风险的规定；四、王某甲手术后取下的颅骨应交监护人保管，天全县医院擅自按照医疗废物处理，侵犯了王某甲的知情权和对颅骨的所有权；五、上诉人王某甲在原审中提出了两个不同的诉，一为医疗事故纠纷，二为侵权纠纷，原审法院擅自合并为一诉，程序不合法。综上，请求：1、天全县人民医院赔偿王某甲医疗费13303.7元、住院伙食补助费300元、护理费1600元、交通费1000元、重审案件发生的交通费3520元、因水痘住院医疗费699.5元、残疾赔偿金146286元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费820元，共计197529.2元；2、由天全县人民医院返还王某甲52平方厘米的颅骨三瓣，并送王某甲去四川华西医院神经外科做人体颅骨移植修补成形术，或用进口高分子聚合物做颅骨修补成形术，并承担全部费用；三、由天全县人民医院承担本案所有的诉讼费用。
天全县人民医院答辩并提起上诉称：原审判决程序合法，医生卢伟、ＸＸ执行的是职务行为，不应作为本案被告参与诉讼，王某甲要求两位医生必须出庭的意见不应得到支持。王某甲入院时是由王某乙和罗在荣共同送至医院，罗在荣自称系王某甲父亲，医院在此情形下并无义务要求罗在荣出示户口薄予以确认他与王某甲的关系，故在手术同意书上准予罗在荣签字同意手术。王某甲认为天全县医院应承担全部责任的理由不能成立，一、王某甲的八级伤残是其自身行为所致，天全县医院为其治疗，与造成其伤残等级无关联性；二、原审判决在没有鉴定机构作出认定的前提下，主观推定天全县医院的病历书写不规范没有根据。写错字或记错时间后予以改正是常有的事，不属于违反病历书写规范的情形，原审判决天全县医院承担50%的赔偿责任不正确；三、天全县医院在医疗过程中及手术前后都尽到了告知义务，原审判决认定天全县医院在手术前履行告知、说明义务存在不足是主观任意作出的认定；四、天全县医院对王某甲实行的是去骨瓣减压术，术中是适用的咬骨钳取出骨瓣，并不是颅骨整体取出，取出的颅骨瓣已是碎块且不成型，根本无再利用的价值。因此，天全县医院按照医疗废物管理的相关规定对病理性组织进行了无害化处理，不存在过错，原审判决天全县医院存在过错于法无据。综上，请求依法改判天全县医院不承担责任。
王某甲答辩称：一、天全县医院在王某甲未输液、未检查CT复查、未昏迷、未继续呕吐、不存在病情急重的情形下，在体温、心率、脉率、心电图检查一切正常的情况下，未经审批擅自增加去骨瓣手术，又未征得王某甲监护人的同意擅自处置骨瓣，给王某甲造成了严重损害并致残的后果，天全县医院的医疗行为与王某甲的损害后果有直接因果关系，应承担相应的责任；二、天全县医院的病历资料书写不符合规范，涂改处凭肉眼也能识别，原审判决天全县医院承担50%的责任不当，应由其承担全部责任；三、依据病历资料“手术报告审批记录单”、“麻醉知情同意书”、“手术知情同意书”和“手术记录单”等载明的手术方式、手术名称完全不一致，且有涂改及医师本人未签名，事后助手补签等情形，因此天全县医院在手术前后都未尽到告知义务，应承担全部责任；四、天全县医院的医疗机构执业许可证登记的执业范围为“外科”，此为临床一级诊疗科目，而行的手术是“神经外科”开颅手术，故天全县医院超范围行医而无医疗技术，本案纠纷应为医疗事故。综上，天全县医院应承担两个100%的完全责任。
上诉人王某甲在二审中提交以下证据：
1、天全县医院入院证，拟证明王某甲入院治疗，医生ＸＸ核实了王某甲的法定代理人为王某乙；
2、天全县医院病历续纸，拟证明王某甲方不同意手术的事实；
3、天全县医院手术报告审批记录，拟证明天全县医院涂改病历资料的事实；
4、神经外科诊疗常规，拟证明天全县医院采取急行手术违反神经外科诊疗常规；
5、天全县人民法院诉讼指南之三、诉讼费用交纳标准，拟证明天全县人民法院法官枉法裁判；
6、王某甲监护人王某乙于2014年10月10日提交天全县人民法院法官接收的证据材料，拟证明王某甲提交的诉状和诉讼请求符合法律规定；
7、王某甲监护人王某乙申请天全县人民法院向全国人大常务委员会法制工作委员会请示致函，确认天全县医院医生ＸＸ、卢伟超范围行医，原审重审法官都剥夺了王某甲的权利，至今未启动；
8、最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释，拟证明四川省卫生厅【2013】第277号回函无效；
9、天全县人民法院传票，拟证明王某甲方不同意天全县人民法院擅自将两案综合为“医疗损害责任纠纷“一案；
10、天全县人民法院送达回证，拟证王某甲方不同意鉴定的事实，原审法院启动鉴定违法；原审法官私拆病历，偏袒天全县医院；
11、卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定【2008】第35号文件，拟证明卫生部明文规定禁止只登记一级诊疗科目行医疗技术复杂、风险大、难度大、配套设施、设备条件要求高的医疗服务项目；
12、四川华大司法鉴定所关于“王某甲一案”的不受理函和补充说明函，拟证明司法鉴定无法进行的原因是由于天全县医院未完全提供相应的病历资料；
13、四川西南司法鉴定中心出具的“退案说明”，拟证明天全县医院应承担鉴定不能的法律后果；
14、原审法院重审法官私拆封存的病历资料的说明，拟证明伪造、销毁病历资料的事实；
15、天全县人民法院的送达回证，拟证明原审程序违法、判决不公的事实；
16、天全县人民法院向四川省卫生厅出具的函，拟证明四川省卫生厅【2013】第277号文件无效；
17、结业证、主治负责医师意见、医疗机构诊疗科目名录，拟证明医生ＸＸ、卢伟是不合格的神经外科手术医生；
18、收据，拟证明王某甲申请原审法院致函认定天全县医院超范围行医至今未收集，影响了案件的公正判决；
19、事业单位法人证书，拟证明天全县医院的主办单位是天全县卫生局，进一步证明本案是行政案件，应按行政案件缴纳诉讼费；
20、王某甲于2015年12月7日向雅安市中级人民法院递交的申明申请书，请求雅安市中级人民法院向全国人大常委会法制工作委员会致函认定天全县医院医生ＸＸ、卢伟超范围行医等。拟证明天全县医院应承担两个案件的完全责任。
上诉人天全县医院经对王某甲提交的证据质证后发表如下质证意见：
1、对王某甲提交的第一、二、三、六、十二、十三、十四、十六、十七、十九组证据的真实性无异议，但在一审中已经提交并经质证；
2、王某甲提交的第四、五、七组证据与本案无关联性；
3、王某甲提交的第八组证据是法律条文，不属于证据的范围；
4、对王某甲提交的第九、十、十五组证据的真实性无异议，但与本案无关联性；
5、王某甲提交的第十一组证据与本案无关联性，也不属于新证据的范围；
6、王某甲提交的第十八组证据既不是新证据也与本案没有关联性；
7、王某甲提交的第二十组证据是王某甲方自己手写的材料，不属于证据的范畴。
上诉人天全县医院在二审中未提交新证据。
本院认为：对于上诉人王某甲在二审中提交的证据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条“《民事诉讼法》第一百二十五条第一款规定的‘新的证据’，是指以下情形：……（二）二审程序中的新的证据包括：一审庭审结束后新发现的证据；当事人在一审举证期限届满前申请人民法院调查取证未获准许，二审法院经审查认为应当准许并依当事人申请调取的证据”之规定，上诉人王某甲在二审中提交的证据不属于二审新证据，本院不予采信。
二审经审理查明的事实与原审审理查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，根据双方当事人提出的上诉理由和答辩意见，结合诉讼中举证、质证的情况和审理查明的事实，确定本案争议焦点为：一、天全县医院以及其医生卢伟、ＸＸ是否超范围行医；二、根据王某甲的病情，天全县医院实施开颅去骨瓣减压术是否恰当；三、天全县医院对手术取下的颅骨瓣处置是否得当；四、王某甲损害后果应当如何认定。分述如下：
一、根据四川省卫生厅出具的川卫函【2013】277号《关于天全县人民医院有关医师执业资格问题的复函》中“按照原卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》相关规定，神经外科专业属于外科诊疗科目范围内。雅安市卫生局2012年6月5日颁发给天全县人民医院的《医疗机构执业许可证》中，登记有外科诊疗科目。因此，根据目前相关法律法规及政策规定，天全县人民医院开展神经外科相关工作不受限制。卢伟和ＸＸ均取得了《执业医师资格证书》，并注册在天全县人民医院，他们的执业范围均为“外科专业”的内容，可以认定根据目前相关法律法规及政策规定，卢伟和ＸＸ医师从事神经外科手术不被禁止，天全县医院及其医生卢伟、ＸＸ实施神经外科不属于超范围行医。王某甲认为天全县医院及其医生卢伟、ＸＸ超范围行医，但并未提交能够推翻四川省卫生厅复函的证据，对该部分理由，本院不予支持；
二、医学知识具有较强的专业性，医生根据病人的情况，用专业知识分析应如何救治，不同的医生对同一个病人也可能提出不同的救治方案，因此，不具备医学专业知识的人很难正确评判医生的救治方案是否妥当。本案中，王某甲因头部触地导致颅内血肿，并出现昏迷、抽搐的情形，天全县医院医生根据王某甲入院时的病情，经过各项检查后决定开颅去颅骨瓣以减颅压，该手术是否符合王某甲的病情应由专业机构予以界定。王某甲认为本次手术属于不必要而为之，应按医疗事故处理，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，应由其承担举证证明责任。本案中，王某甲并未提供证据证明天全县医院的诊疗行为存在过错，应当承担举证不能的不利后果。故王某甲认为天全县医院实施的开颅去骨瓣减压术属于过度医疗的意见，不予支持。
三、开颅去骨瓣手术中，为避免伤及脑部组织，医生用咬骨钳一点点地去掉颅骨符合手术方式，本案中王某甲的颅骨并无证据证明是整块取下，无法证明具有再利用的可能性，天全县医院按照医疗废物管理条例的规定作出处理并无不妥。但因行手术取下的身体部分如无传播病菌的可能，应与家属沟通如何处理较为合理，天全县医院在手术后未将取下的颅骨骨瓣交王某甲监护人查验，未征求其对骨瓣的处理意见而擅自予以处理，确有不合情理之处，原审法院认为天全县医院侵犯了王某甲的知情权和对骨瓣的处置选择权的意见正确，本院予以维持。因此，天全县医院在王某甲行开颅去骨瓣手术取下的颅骨瓣处置过程中确有不当之处，应承担相应的责任。
四、王某甲所受伤害系其自身行为所致，即使损害后果评定为八级伤残，但并无证据证明系天全县医院的医疗行为不当所致。因天全县医院提供的病历资料确有文字书写不规范，不符合《病历书写基本规范》的要求。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定天全县医院医疗行为存在过错，并根据王某甲损害后果确定天全县医院承担相应比例责任的处理结果，并无明显失当之处，本院予以维持。
综上所述，原判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4473元，由上诉人王某甲承担2557元，由上诉人天全县人民医院承担1916元；一审案件受理费按照原判决执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘入源
代理审判员 徐 源
代理审判员 文 茜
二〇一六年一月十五日
书 记 员 蒋瑞佳