江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏03民终2395号
上诉人（原审被告）：睢宁县人民医院,统一社会信用代码,住所地睢宁县睢城镇八一路2号。
法定代表人：朱林，该院院长。
委托诉讼代理人：荣良忠，该院法律顾问。
委托诉讼代理人：徐铁军，男，1973年1月11日生，汉族，该院工作人员，住江苏省睢宁县。
被上诉人（原审原告）：魏肖，男，1984年5月1日生，汉族，个体工商户，住睢宁县。
被上诉人（原审原告）：高翠平，女，1950年11月13日生，汉族，住睢宁县。
被上诉人（原审原告）：位娜，女，1977年7月11日生，汉族，住睢宁县。
被上诉人（原审原告）：魏群，女，1983年4月26日生，汉族，住江苏省宿迁市经济开发区。
上诉人睢宁县人民法院因与被上诉人魏肖、高翠平、位娜、魏群医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省睢宁县人民法院（2015）睢民初字第00459号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
睢宁县人民法院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1、一审判决认定我院应当承担鉴定不能的不利后果没有事实和法律依据。一审法院已对相关病历资料组织质证，除被上诉人有异议的三项外被上诉人并没有提供证据证明其不具有真实性，病理报告、病理切片、手术记录等均已提交法庭，被上诉人虽提出异议，但未向法庭提供证据。2、被上诉人亲属的死亡是自身病情发展的自然转归，与我院的诊疗行为无因果关系，一审判决我院承担死亡相关赔偿责任没有事实和法律依据。3、一审判决我院承担被上诉人亲属××相关医疗费、护理费、交通费等和对护理期和营养期认定无事实和法律依据。4、患者生前就处于高危期，其自身病情已使其不具有劳动能力，且发病时已63岁，超过国家法定工作年龄，不存在任何误工损失，一审法院认定我院承担误工费与事实和法律不符。
魏肖、高翠平、位娜、魏群辩称，一、因为上诉人提供伪造的病历资料产生了徐州市医学会的鉴定书，其结果当然不能被采用，又因上诉人向一审法院提供伪造、修改、不完整的电子病历，造成了被江苏省医学会退回鉴定，当然应当由上诉人承担；二、上诉人在对我父亲的医疗行为中当时的资料显示医院对我父亲做了PSA检查，这项检查是针对患者是否患有前列腺癌的重要依据，而现在的病历中显示医院在手术前并没有做PSA检查，××理切片报告显示患者患有前列腺癌，但是医院并没有履行告知义务，也没有针对患者的真实病情做任何的有效治疗，造成患者的病情恶化，以致死亡，让患者丧失了根治前列腺癌的机会。所以患者的死亡完全是由于医院不负责任的行为造成的，责任应当由医院全部负责。三、××患者病情恶化产生的费用，应当由医院全部负责。四、××例是完全不符合卫生部印发的《电子病历规范》，其电子病历本身前期的目录也缺少三项，目录中显示有三份电子病历，建档日期为2014年10月17日，而我父亲住院的实际日期是2013年6月份，目录中还显示医生付雪峰对我父亲做了三次知情谈话记录，而后期的病历中只有两份，而且电子病历只有医院伪造的结果，并没有伪造的痕迹（伪造前内容、伪造后内容、伪造医生和伪造时间），所以××历对本案是没有任何参考价值的。纸质病历已通过有关司法部门鉴定，有一份术后谈话记录是医院2014年伪造的，患者的签字也是由医院的工作人员模仿伪造的，还有好几份都是有伪造痕迹的，但是一审中只是把有伪造痕迹的病历不作为鉴定依据，但是患者的真实病历医院并没有向一审法院提供，所以医院有举证不能的责任，江苏省医学会退回鉴定的责任完全由医院来负担。五、对于上诉人提出的疾病是××，根据前列腺癌的治疗指南，前列腺癌患者如果没有骨转移是完全可以进行根治的，也就是说如果2013年我们得知父亲患有前列腺癌是完全可以根治的，所以我父亲后期的病情恶化以致死亡全是由医院造成的，医院应负全部责任。
魏肖、高翠平、位娜、魏群向一审法院起诉请求：判令睢宁县人民法院赔偿医疗费113231.12元、误工费140580元、护理费37000元、交通费6350元、住宿费1200元、住院伙食补助费3000元、营养费49500元、丧葬费30890元、被扶养人生活费48311.25元、死亡赔偿金243855元、精神损害抚慰金60000元，合计733917.37元。
一审法院认定事实：魏肖、高翠平、位娜、魏群的近亲属魏宏生因“尿频伴排尿困难五年余，小便不能自解一天”，于2013年5月29日至睢宁县人民医院处住院治疗，诊断为：尿潴留、前列腺增生，6月1日行经尿道前列腺等离子电切术，6月13日出院，住院期间医疗费共计13124.98元，其中，自入院至6月3日间共计发生医疗费9623.94元，6月4日至出院间共计发生医疗费3501.04元。
2014年10月13日、14日，患者魏宏生在睢宁县人民医院进行门诊检查，支付检查费562.35元。2014年10月20日，患者魏宏生在南京大学医学院附属鼓楼医院住院治疗，入院诊断为：前列腺癌伴盆腔淋巴结转移；双肾积水，后于2014年10月25日出院，出院诊断为：前列腺癌伴盆腔淋巴结转移；双肾积水。出院医嘱为1、注意休息，忌劳累，定期复查肾功能、泌尿系彩超、CT等相关检查；2、继续行内分泌治疗，如病情进展、肌酐持续升高则需性造瘘或血液透析治疗；3、门诊随诊。患者住院期间共计支出医疗费5158.24元。2014年10月15日至2015年12月9日间，患者魏宏生陆续在南京大学医学院鼓楼医院进行门诊治疗，共计支付医疗费58999.12元。2014年11月24日，患者魏宏生在睢宁县中医院进行检查，支付医疗费169元。2015年9月14日至2016年2月6日间，患者魏宏生在睢宁县泰和医院门诊治疗共计支付医疗费973.03元，于2015年12月8日、12月28日在江苏省肿瘤医院门诊治疗共计支付医疗费6676.2元，于2016年1月10日至1月19日在睢宁县中医院住院治疗支出医疗费2289.12元，于2016年1月19日至2月4日在徐州市第一人民医院住院治疗支出医疗费18253.08元，于2016年1月10日、12日在被告处进行检查支付医疗费1786元，于2016年2月25日在徐州钟山中医门诊部支付医药费5118元。
魏肖、高翠平、位娜、魏群认为，睢宁县人民医院在治疗患者魏宏生病情的过程中存在严重治疗失误、××患者病情造成无法有效治疗，遂提起诉讼。庭审中，睢宁县人民医院提供了2013年6月7日的《睢宁县人民医院住院病人（或家属）知情谈话记录》，该记录载明谈话内容摘要为：1、目前诊断及下一步检查计划前列腺增生；2、前一阶段治疗效果及下一步治疗打算病理检查示前列腺癌，建议行双侧睾丸切除去势治疗，××治疗；病人签字“魏宏生”。魏肖、高翠平、位娜、魏群对睢宁县人民医院提供的该《住院病人（或家属）知情谈话记录》中的病人签字不予认可，并申请进行鉴定。法院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2015年5月27日，该司法鉴定所出具《南京金陵司法鉴定所文件检验鉴定意见书》，鉴定意见：倾向认为时间为“2013-06-0715:45”的《睢宁县人民医院住院病人（或家属）知情谈话记录》上“病人签字”处“魏宏生”签名字迹与样本字迹不是同一人所写。
睢宁县人民医院提出医疗损害鉴定申请，法院依法委托徐州市医学会进行鉴定，徐州市医学会作出徐州医损鉴[2015]090号医疗损害鉴定书，分析该患者前列腺癌不具备根治性手术治疗条件，可行间歇性内分泌治疗、放疗等多种治疗方法，医方亦未履行告知义务，导致患者延缓治疗，患者目前病情主要系因自身高危前列腺癌的发展所致，专家意见为患者魏宏生目前病情与医方的医疗行为存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。
根据魏肖、高翠平、位娜、魏群的申请，法院以拍照方式从睢宁县人民医院调取了患者魏宏生在睢宁县人民医院住院期间的电子病历。魏肖、高翠平、位娜、魏群质证认为，电子病历项目排序到第22项，但是缺少第15、17、19项，××程记录创建时间为2014年10月17日，但是在内容中没有显示2014年10月17日，可以确定在电子病历中显示的日期都有可能被睢宁县人民医院伪造修改。电子病历显示：完善三大常规、PSA、泌尿系统等检查，术前工作已完善，明日上午手术，但是睢宁县人民医院并没有对患者做PSA检查，而PSA是确定是否患有前列腺癌的重要依据，综上，电子病历是被睢宁县人民医院伪造修改的，是不完整的，不予认可。睢宁县人民医院质证认为，PSA在医院的诊疗计划中是有的，但是在后期的计划执行过程中确实没有查；电子病历项目共19项，并非睢宁县人民医院所述22项，不存在缺少项目问题；睢宁县人民医院不了解创建日期为2014年10月17日的三份病历的具体情况，同意将该三份病历不作为认定案件事实的依据。法院另委托江苏省医学会进行医疗损害责任鉴定，因魏肖、高翠平、位娜、魏群对相关病案材料真实性不予认可，江苏省医学会予以退案。
2016年3月23日，患者魏宏生去世，后魏肖、高翠平、位娜、魏群以魏宏生的近亲属身份参加诉讼，明确赔偿请求为医疗费113231.12元、误工费140580元、护理费37000元、交通费6350元、住宿费1200元、住院伙食补助费3000元、营养费49500元、丧葬费30890元、被扶养人生活费48311.25元、死亡赔偿金243855元、精神损害抚慰金60000元，合计733917.37元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于睢宁县人民医院的诊疗行为是否具有过错的问题，一审法院认为，睢宁县人民医院提交的病案资料中的“知情谈话记录”，经南京金陵司法鉴定所鉴定，倾向性意见为该处“魏宏生”字样与双方均无争议的魏宏生书写的样本字迹不是同一人所写，而法院从睢宁县人民医院调取的电子病历中“知情谈话记录”的创建时间为2014年10月17日，该日患者魏宏生在睢宁县人民医院申请复印病历，综上，可以认定睢宁县人民医院伪造了该份“知情谈话记录”，应当认定其具有过错；睢宁县人民医院作为医疗机构负有告知义务，其未提供充分证据证明其已尽到告知义务，故其亦具有过错。关于睢宁县人民医院的过错行为与患者魏宏生的损害后果之间是否存在因果关系的问题，法院委托江苏省医学会进行医疗损害责任鉴定，江苏省医学会审查认为因患方对相关病案材料真实性不予认可，无法进行鉴定，一审法院认为，在睢宁县人民医院保存的电子病历列表中缺少三项，且没有病理分析报告，魏肖、高翠平、位娜、魏群因此对病历的真实性不予认可，睢宁县人民医院亦未提供充分证据证明其提供的病理分析报告等鉴定必需病历材料的真实性，因此导致无法鉴定的不利后果应由病历保管方即本案睢宁县人民医院承担；患者魏宏生在睢宁县人民医院即被诊断出患有前列腺癌，××进行治疗，但病情不断加重直至死亡，故应当认定睢宁县人民医院伪造病历、未尽到告知义务的过错行为与患者延误治疗导致死亡的损害后果之间存在因果关系，睢宁县人民医院应当对魏肖、高翠平、位娜、魏群的损失承担赔偿责任。
魏肖、高翠平、位娜、魏群主张医疗费113231.12元，其中，患者因××初到睢宁县人民医院治疗的相应费用与睢宁县人民医院的过错行为无因果关系，故对睢宁县人民医院关于进行病理检查（即2013年6月3日）前的费用9623.94元不属于医疗损害损失的抗辩意见予以支持，其后患者在睢宁县人民医院住院费用3501.04元予以确认，经核算，魏肖、高翠平、位娜、魏群的医疗费损失为103485.18元。魏肖、高翠平、位娜、魏群主张误工费140580元，但未提供充分证据证明其实际损失，结合患者魏宏生系农民，可以按照农业从业人员平均收入89.14元/天予以计算；患者魏宏生从睢宁县人民医院出院后并未实际误工，至2014年10月20日确知所患疾病后，方在睢宁县、南京市、徐州市等地医院治疗，病情不断恶化后去世，故可以确认患者魏宏生的误工期间为2013年6月3日至6月13日和2014年10月20日至2016年3月23日，核定误工费应为47244.2元（89.14元/天×530天）。魏肖、高翠平、位娜、魏群主张护理费37000元，但未提供充分证据证明护理期限和护理人数，结合患者魏宏生的年龄、病情等因素及治疗情况酌定护理期间为260日，护理人员为1人；双方均同意护理人员费用按照护工工资计，不违反法律规定，予以确认，故护理费应为20800元（80元/天×260天）。魏肖、高翠平、位娜、魏群主张交通费6350元、住宿费1200元，但未提供充分证据予以证实，考虑到患者治疗实际需要，本院酌定交通费为5000元、住宿费为1000元。魏肖、高翠平、位娜、魏群主张住院伙食补助费3000元，患者实际住院治疗40天，故住院伙食补助费应为2000元（50元/天×40天）。魏肖、高翠平、位娜、魏群主张营养费49500元，未提供患者出院后是否需要营养的相关证据，结合其病情，酌定患者营养期限为260天，故营养费应为8840元（34元/天×260天）。魏肖、高翠平、位娜、魏群主张丧葬费30890元，不持异议，予以确认。魏肖、高翠平、位娜、魏群主张死亡赔偿金243855元（16257元/年×15年），因患者死亡时为66周岁，其死亡赔偿金计算年限应为14年，故对魏肖、高翠平、位娜、魏群的该项主张应予调整为227598元（16257元/年×14年）。魏肖、高翠平、位娜、魏群主张精神损害抚慰金60000元，结合损害发生的原因及后果等因素，酌定为30000元。关于魏肖、高翠平、位娜、魏群主张的被扶养人生活费，因患者魏宏生已年过六十周岁，魏肖、高翠平、位娜、魏群主张患者对妻子负有扶养义务于法无据，不予支持。综上，核定魏肖、高翠平、位娜、魏群的各项损失为医疗费103485.18元、误工费47244.2元、护理费20800元、交通费5000元、住宿费1000元、住院伙食补助费2000元、营养费应为8840元、丧葬费30890元、死亡赔偿金227598元、精神损害抚慰金30000元，合计476857.38元。
综上，遂判决：一、睢宁县人民医院于判决生效后十日内赔偿魏肖、高翠平、位娜、魏群医疗费、误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计人民币476857.38元；二、驳回魏肖、高翠平、位娜、魏群的其余诉讼请求。
二审期间，当事人未提交新证据。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，经法院查实，上诉人不能证明及时告知患者病情及医疗风险，且伪造涉案患者病历资料，拒绝提供与纠纷有关的病历资料，致本案因果关系鉴定被退回，上诉人明显存在过错，不利法律后果应由上诉人自行承担。故上诉人的过错行为与被上诉人亲属即患者延误治疗致死亡的损害后果存在因果关系，上诉人应对被上诉人的各项损失承担赔偿责任。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人无固定收入的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。××患者农业从业人员平均收入计算误工费并无不当。上诉人对被上诉人主张的各项损害赔偿的项目、标准和方式无异议，本院予以确认。故上诉人的上诉无事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，上诉人睢宁县人民医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2784元，由上诉人睢宁县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 秦国渠
审 判 员 孙尚武
代理审判员 吴晓志
二〇一七年六月二十日
书 记 员 刘文婷