江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第5186号
上诉人（原审原告）杨林，男，汉族，1949年4月14日生，某公司退休职员。
委托代理人曹纯钢，北京市中银（南京）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市第一医院，住所地南京市长乐路**号。
法定代表人张颖冬，南京市第一医院院长。
委托代理人孙华志，男，汉族，1981年8月20日生。
委托代理人黄屹，江苏三法律师事务所律师。
原审原告杨立，男，汉族，1945年11月30日生，某厂退休职工。
上诉人杨林因与被上诉人南京市第一医院、原审原告杨立医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第3386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月3日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人杨林及其委托代理人曹纯钢和被上诉人南京市第一医院的委托代理人孙华志到庭参加诉讼。原审原告杨立经本院依法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2005年8月15日，患者杨森因“心悸、胸闷、胸痛20年余，加重一年”入住南京市第一医院治疗，入、出院诊断：肥厚型心肌病、心房颤动、心功能IV级、冠心病、脑梗塞后遗症。诊疗经过：积极完善相关检查，心电图示心房纤颤伴快心室率，室早，不完全右束支传到阻滞，心脏彩超示肥厚型心肌病（非梗阻性），升主动脉扩张，主动脉瓣返流（轻度），左室收缩功能正常24小时动态心电图示心房纤颤伴心室长周期，室性早搏，治疗上予抗凝，控制房颤率，改善心功能，改善脑供血等对症治疗。于9月20日行CAG＋PCI术（LCX及LAD各放一只支架），经治疗心功能明显改善，基本能平卧、未诉心悸、胸闷、气促等不适，因表现为左侧肢体无力于9月30日转入科室继续治疗，治疗上予以低、中频电疗、平衡、站立及行走训练，经过综合康复治疗患者可完全成室内功能性行走，左手及下肢的肌力有所恢复，平衡能力有所改善。2005年11月5日，杨森出院，出院情况：患者神清，认知功能正常，饮食不呛咳，言语欠流畅。PE：心前区无隆起，心界扩大，心率98次／分，律不齐，无杂音，肺（一），腹（一），双下肢不肿，左侧肢体肌张力较高，肌力4级，左侧对指及跟膝胫阳性，夜间基本平卧，行走后无明显心慌，心悸不适，心功能较前改善，目前心功能达Ⅱ级。出院医嘱：1、继续进行肢体功能训练，门诊随诊。2、定期到心内科门诊，复查凝血功能，调定抗凝用药，注意有无出血倾向。3、有情况及时就诊。4、带药。
2006年3月25日，患者杨森因“阴茎阴囊腰腹部余多处疼痛、流脓十天余”再次入住南京市第一医院治疗，入院诊断：阴茎阴囊右髂腹部等多处感染、褥疮、肥厚型心肌病、小脑萎缩。诊断经过：入院后抗感染支持治疗，创面换药，脓肿切开引流，于2006年4月17日在局麻下行行阴茎坏死皮肤切除整形术，阴茎皮肤坏死切除整形术，因右髂腹部皮肤缺损于2006年4月20日由泌尿外科转入继续抗感染支持治疗，加强创面换药，创面（右腹股沟）由10cm×12cm缩小至12cm×4.5cm大小肉芽新鲜，腰骶部褥疮面由10cm×10cm缩小至5cm×5cm大小，肉芽新鲜，分泌物少，于2006年5月31日在全麻下行右髂腹部骶尾部清创植皮术，供皮区为同侧大腿外侧，术后入ICU监护，示CVP低，经调整好转后转回，继多巴胺4ug／KG.min微泵注射，维持血压直至平稳逐步撤离，新功能不全予对症处理。2006年6月22日，杨森出院，出院诊断：阴茎阴囊右髂腹部化脓性炎伴皮肤感染、肥厚型心肌病、新功能IV级、房颤、腰骶部褥疮、小脑萎缩。出院情况：患者一般情况可，无心慌、胸闷、气短及黑朦，无发热，血压正常平稳（撤离多巴胺），右髂腹部所植皮肤愈合好，干燥脱皮屑，腰骶部褥疮创面肉芽新鲜平整，无明显分泌物。出院医嘱：1、社会家庭病床治疗；2、保护褥疮创面，隔日换药；3、口服抗生素。
2007年11月1日，患者杨森因“反复胸闷、气喘10余年，加重伴呼吸衰竭十天”入住南京市江宁医院（以下简称江宁医院）治疗，入院诊断为：冠心病、PCI术后、心功能不全、肺部感染。入院时情况：患者十多年来反复胸闷气喘，2年前诊为冠心病，行PCI术后反复胸闷，再次加重入院，在心内科治疗，出现呼吸衰竭无？？，转ICU机械？？、？？CRRT抗感染等治疗，症状有所改善，办理出院再入院手续，继住ICU治疗，查BP120／80mmHg。神清，精神萎，机械通气。心率150次／分，律不齐。住院经过及抢救经过：入院后继续抗感染、机械通气。2007年11月13日晚22：15患者心率下降、停止。22：35宣布死亡。死亡原因：泵衰竭。死亡诊断：冠心病、PCI术后、新功能不全、肺部感染、多器官功能不全、上消化道出血。
2011年11月7日，南京医学会出具医鉴（2011）092号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析认为：根据原始病历记录及现场调查分析，患者有心悸、胸痛、胸闷等症状，具有冠状动脉造影的指征，检查过程中发现左冠状动脉前降支、回旋支开口狭窄达70%，具有冠状动脉支架置入的手术指征，且术前履行了书面告知义务；患者冠脉支架置入术后症状改善，支架移位的依据不足。患者支架置入术后半年阴茎、阴囊等多处感染与心脏介入手术无因果关系。鉴于患者存在脑梗后遗症，长期卧床，有褥疮，考虑感染为自身因素所致。患者死亡考虑为肺部感染并发多脏器功能衰竭所致，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定意见为：本病例不属于医疗事故。
2013年8月，杨林、杨立向原审法院提起诉讼，请求判令南京市第一医院赔偿医疗费31629.1元、交通费600元、住院伙食补助费3060元、鉴定费10000元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25485元、精神抚慰金50000元，合计771534元。
一审中，经杨林、杨立申请，原审法院委托江苏省人民医院司法鉴定所对本案件中涉及的南京市第一医院的诊疗行为有无过错、诊疗行为与患者人身损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。2013年11月20日，江苏省人民医院司法鉴定所出具法医临床鉴定意见书，分析说明为：根据委托方提供的现有材料，结合本所检验所见及专家会诊意见综合分析认为，杨森2005年8月15日因“心悸、胸闷、胸痛20余年，加重一年”入住南京市第一医院，行CAG＋PCI术治疗，2006年3月25日因“阴茎阴囊腰骶部等处疼痛、流脓十天余”再次入南京市第一医院行手术治疗，2007年11月13日22时35分因“泵衰竭”死亡。根据病历记载杨森有“心悸、胸闷、胸痛20余年，加重一年”的病史，在术前告知的情况下可进行冠状动脉造影检查，检查中发现“左冠状动脉前降支，回旋支开口狭窄达70%，如确系此种情况，则具有支架置入的手术指征，院方术前履行了告知义务（有书面材料），进行冠状动脉支架置入术，符合临床诊疗常规。在鉴定过程中要求委托方补充提供相关冠状动脉造影检查的影像资料，但委托方未能提供，其“左冠状动脉前降支，回旋支口狭窄达70%仅为书面记载，故我所无法客观评价支架置入的手术指征。审阅委托方提供的病历资料，没有依据证明心脏血管支架移位、理论上置入的心脏血管支架，几乎没有移位的可能。心脏支架置入术为微创手术，对人体损伤轻微，杨森在接受该手术后，原始的胸闷心慌症状也有好转的表现。2007年11月1日因“冠心病、PCI术后、心功能不全、肺部感染”入江宁医院住院治疗抢救，行痰培养见嗜麦芽寡氧假单孢菌，出现感染性休克，消化道出血等表现，根据江宁医院的死亡讨论记录等记载，杨森2007年11月13日直接死亡原因为感染性休克导致的多器官功能衰竭，与2005年9月20日心脏支架置入术无直接因果关系。有关人员资质等问题非技术性鉴定范畴，本所不予评价。鉴定意见为：因委托方未能提供冠状动脉造影检查的影像资料，故我所无法客观评价支架置入的手术指征；被鉴定人杨森2007年11月13日死亡原因为感染性休克导致的多器官功能衰竭，与2005年9年20日心脏支架植入术无直接因果关系。杨林、杨立对鉴定意见不予认可，申请重新鉴定，原审法院未予准许。
另查明，杨林、杨立系患者杨森兄弟，杨森无配偶、子女，父母已去世。
原审法院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。关于南京市第一医院的医疗行为是否有过错及患者的损害后果与诊疗行为之间是否存在因果关系，原审法院根据杨林、杨立申请，委托江苏省人民医院进行鉴定，鉴定意见明确杨森2007年11月13日死亡原因为感染性休克导致的多器官功能衰竭，与2005年9月20日心脏支架植入术无直接因果关系。该鉴定的鉴定主体具有相应的司法鉴定资格，鉴定意见认定事实客观，分析科学全面，鉴定程序合法及适用标准合法，可以作为本案定案依据。且结合双方当事人在诉前所进行的医疗事故鉴定意见，原审法院认为，杨林、杨立虽对该两次鉴定意见提出异议，但均未能提供反驳或足以推翻上述鉴定意见的证据，故原审法院对其主张南京市第一医院存在医疗过错行为不予支持。杨林、杨立的诉讼请求无事实、法律依据，不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，作出判决：驳回杨林、杨立的诉讼请求。
宣判后，杨林不服该判决，向本院提起上诉，请求二审法院依法改判。其上诉的主要事实与理由是：一、原审法院举证责任分配错误，关于医疗机构过错问题，医疗机构拒绝提供与纠纷有关病案资料的，应当推定医疗机构有过错。原审法院在医疗机构拒不提供关键资料的情况下，仍适用过错责任原则，举证责任分配错误。本案中，南京市第一医院未提供杨森心脏支架置入术前冠状动脉造影检查的影像资料、杨森2005年9月20日行CAG＋PCI手术记录光盘和手术时所用心脏支架的合格证明，上述三份证据是判断南京市第一医院手术过程中是否存有过错、诊疗行为与杨森人身损害后果之间是否有因果关系的关键，而南京市第一医院以“遗失”为由拒绝提供。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，原审法院应推定南京市第一医院存有过错。关于诊疗行为与杨森人身损害后果的因果关系问题，原审法院举证责任分配错误。根据民事诉讼证据规则规定，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系应实行举证责任倒置。南京市第一医院应当就其对杨森的诊疗行为与杨森后续感染、恶化直至死亡不存在因果关系进行举证，否则将承担举证不能的法律责任。原审法院将举证责任分配给杨林，令其承担不利后果，还将用以判断因果关系的鉴定费用判令杨林承担，属于适用法律错误。二、原审法院认定事实不清，鉴定意见明确指出，诊疗行为与损害结果之间“无直接因果关系”，这并非无因果关系，更有可能存在相当因果关系。如果没有南京市第一医院的不当诊疗行为，杨森不一定最终因泵衰竭而死亡，正是由于南京市第一医院对杨森实施的心脏支架手术，导致杨森产生后续的人身损害。原审法院混淆了责任范围与责任判定。根据杨林的申请，原审法院委托江苏省人民医院司法鉴定所对原因力大小进行鉴定，由于资料不全，江苏省人民医院司法鉴定所仅做出了“无法客观评价”、“无直接因果关系”字样的鉴定意见。在鉴定机构没有给出明确责任判定的情况下，原审法院并未主动审查双方过错情况、责任情况，也并未对责任范围进行分配，而仅过份依赖鉴定意见书，在未认清事实的情况下做出判决。一审中，杨林多次要求南京市第一医院提供完整诊疗资料、医疗产品及医疗人员资质证明，请求法院审查南京市第一医院存在的过错行为等问题，均遭到忽视。
被上诉人南京市第一医院答辩称：南京市第一医院的治疗行为符合医疗常规，不存在过错。南京市医学会医疗事故技术鉴定已经作出了清楚的表述，也作出了客观的评价。关于病历资料的问题，南京市第一医院已经向鉴定机构提交了支架合格证明、医疗人员资质证明等病历资料，在病手术同意书上有家属的签字和确认。结合江苏省人民医院司法鉴定所司法鉴定报告来看，也确认杨森经过南京市第一医院的治疗之后症状有明显改善，说明南京市第一医院的治疗完全有益于杨森，不存在过错。杨森的死亡时距离手术已经两年，该期间杨森除了心脏基础疾病外，还有脑梗后遗症，长期卧床、褥疮等一系列疾病，中途也经过治疗，两次鉴定也明确最终死亡是其自身疾病的转归，与南京市第一医院的诊疗行为不存在因果关系。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
以上事实，有户籍信息、户籍证明、公证书、病案材料、医鉴（2011）092号医疗事故技术鉴定书、省人医司鉴所法医临床（2013）鉴字第052号法医临床鉴定意见书及当事人的陈述等证据证实。
本院认为，本案二审争议焦点为：南京市第一医院于2005年9月20日对杨森施行的CAG＋PCI手术是否存在过错以及该诊疗行为与杨森的死亡后果之间有无因果关系。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，为确定南京市第一医院于2005年9月20日对杨森施行的CAG＋PCI手术是否存在过错以及该诊疗行为与杨森的死亡后果之间有无因果关系，原审法院根据杨林、杨立申请，委托江苏省人民医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见明确杨森2007年11月13日死亡原因为感染性休克导致的多器官功能衰竭，与2005年9月20日心脏支架植入术无直接因果关系。杨林虽对上述鉴定不予认可，但未提供相应的证据予以反驳，故本院对于上述鉴定意见予以采信。同时，南京医学会出具的医鉴（2011）092号医疗事故技术鉴定书亦认为：患者死亡考虑为肺部感染并发多脏器功能衰竭所致，与医方的诊疗行为无因果关系。杨林上诉称南京市第一医院未提供杨森心脏支架置入术前冠状动脉造影检查的影像资料、2005年9月20日行CAG＋PCI手术记录光盘和手术时所用心脏支架的合格证明。经查，因南京市第一医院未提供杨森心脏支架置入术前冠状动脉造影检查的影像资料，江苏省人民医院司法鉴定所无法客观评价支架置入的手术指征，但江苏省人民医院司法鉴定所仍然认为南京市第一医院的诊疗行为与杨森的死亡后果之间有无直接因果关系。杨林上诉称本案因果关系认定应适用举证责任倒置，因鉴定意见已明确南京市第一医院的诊疗行为与杨森的死亡后果之间无直接因果关系，故南京市第一医院的举证责任已通过鉴定完成，无需再进一步提供证据加以证明。综上，对于杨林的上诉理由，本院依法不予采纳。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第一条的规定，侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。本案中所涉医疗行为发生在侵权责任法施行前，故应适用当时的法律规定。原审法院援引《侵权责任法》的规定不当，本院依法予以纠正。
综上，原审判决认定事实清楚，判决结果并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4257.6元，由上诉人杨林负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 叶 存
代理审判员 周家明
二〇一五年一月二十二日
书 记 员 魏 璇