四川省自贡市自流井区人民法院民 事 判 决 书（2017）川0302民初392号原告：自贡市汇东新区利友电器维修部，住所地自贡市高新区园丁苑3号文化路119号。经营者：阮诗奎，男，1982年10月17日出生，汉族，住四川省自贡市沿滩区。委托诉讼代理人：王永江，四川平扬律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司绵阳市涪城支公司，住所地四川省绵阳市涪城区临园路中段82号。负责人：侯兴泉，经理。委托诉讼代理人：罗志刚，四川新大律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗琨，四川新大律师事务所律师。原告自贡市汇东新区利友电器维修部（以下简称利友电器维修部）与被告中国人民财产保险股份有限公司绵阳市涪城支公司（人保财险涪城公司）人身保险责任纠纷一案，本院2017年1月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告利友电器维修部经营者阮诗奎及其委托诉讼代理人王永江、被告人保财险涪城公司委托诉讼代理人罗志刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告利友电器维修部向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告伤残保险金120,000.00元、医疗保险金44,264.32元。事实与理由：2015年7月8日，原告为雇请的冯楷等四名员工在被告处投保了雇主责任险（2004版），保险金额其中死亡伤残保险金800,000.00元/人、医疗保险金100,000.00元/人，保险期限为2015年7月7日至2016年7月6日。2016年6月12日，冯楷在安装空调作业时发生事故致残，原告支付冯楷医疗费41,464.32元、护理费2,800.00元。2016年8月20日,自贡市人力资源和社会保障局认定冯楷受伤为工伤,2016年10月13日其伤情经自贡市劳动能力鉴定委员会评定为七级伤残。2016年12月27日，经自贡市劳动人事争议仲裁委员会调解，确认由原告赔偿冯楷死亡、伤残赔偿金140,000.00元，现原告已赔付了120,000.00元。后原告多次找被告协商理赔事宜未果，请求人民法院判如所请。被告人保财险涪城公司辩称：1.原、被告之间不存在保险合同关系，被告接受四川快益点电器服务连锁有限公司投保雇主责任险，被保险人为四川快益点电器服务连锁有限公司、四川长虹电器股份有限公司下属各子公司及与其签订协议的签约商，原告没有证据证明其向被告投保或系长虹公司的签约商，不是四川快益点电器服务连锁有限公司投保雇主责任险被保险人；2.即便原告系被保险人，根据四川快益点电器服务连锁有限公司与被告雇主责任险保险合同的约定，合同应适用雇主责任保险1999条款；3.无论适用1999条款还是2004条款，根据保险合同约定，原告雇员在保险期限内发生保险责任范围内的伤残，被告也只是在死亡伤残赔偿额度表规定的百分比乘以死亡伤残赔偿限额的范围内赔偿一次性伤残补助金或相应的工伤津贴，同时医疗费用享有10%的免赔额。经审理查明：原告利友电器维修部系与四川长虹空调有限公司签订有空调安装服务和质量保证协议的签约商。2015年7月1日，原告作为被保险人通过四川快益点电器服务连锁有限公司向被告人保财险涪城公司投保雇主责任险，投保雇员包括冯楷等四人。原告向四川快益点电器服务连锁有限公司支付了保险费2,320.00元。2015年7月8日，被告人保财险涪城公司向原告利友电器维修部出具雇主责任保险投保证明，载明：我司已承保贵单位为被保险人的雇主责任险，投保雇员共四人，具体为阮诗奎、熊齐林、项亮、冯楷，雇主责任险死亡、伤残保险金额为800,000.00元/人，意外伤害医疗费用100,000.00元/人，保险费用为570.00元/人/年，附加第三者责任保险死亡、伤残责任限额为150,000.00元/人，医疗责任限额为15,000.00元，财产损失责任限额为5,000.00元，保险费用为10.00元/人/年，保险期限2015年7月7日零时至2016年7月6日二十四时，保险单号码：PZFG201551070000000020。2016年6月12日，冯楷在自贡市自流井区舒坪镇柏林村7组安装空调时因墙砖倒塌受伤，后被送至自贡市第四人民医院住院治疗至2016年7月11日，出院诊断：左肾破裂、左肾周血肿伴感染；脾挫伤、胰腺挫伤、结肠系膜挫伤；失血性休克；左腰部软组织损伤，花费医疗费41,464.32元，并已由原告支付。2016年8月20日，自贡市人力资源和社会保障局认定冯楷受伤为工伤。2016年10月13日，自贡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定冯楷伤情为七级伤残无护理依赖。2016年12月27日，经自贡市劳动人事争议仲裁委员会调解，原告利友电器维修部与冯楷自愿达成如下调解协议：冯楷自愿与利友电器维修部解除劳动关系；冯楷住院期间的医疗费、护理费已由利友电器维修部全部支付；利友电器维修部支付冯楷一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等各项费用共计140,000.00元，支付方式为2017年1月20日支付50,000.00元2017年6月30日支付50,000.00元，余款40,000.00元于2017年12月30日付清。调解后，原告利友电器维修部于2017年1月20日、3月17日分别向冯楷支付了赔偿款50,000.00元、70,000.00元，共计120,000.00元。因向被告理赔未果，原告遂于2017年1月24日诉至本院，提出前述请求。同时查明，2015年2月27日，四川快益点电器服务连锁有限公司与被告人保财险涪城公司签订了《雇主责任保险协议》，协议有效期为一年，协议第一条约定“本保险以记名统保方式承保，投保人为四川快益点电器服务连锁有限公司”，第二条约定“被保险人为四川快益点电器服务连锁有限公司、四川长虹电器股份有限公司下属各子公司及与其签订协议的签约商……”，第九条约定“被保险人的工作人员因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该工作人员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”，第十条约定“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；（二）伤残：A、永久丧失全部工作能力：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；B、永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；C、经保险人认可的医疗机构证明、暂时失去工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过五天的治疗期间，每人/每天按当地政府公布的最低工资标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过一年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按A款或B款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿”，第十一条约定“在保险责任范围内，被保险人对工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担下列医疗费用，保险人在本合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调房；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助期间配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本条第一款（一）至（四）项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿”，第十七条伤亡赔偿比例表约定“……七级伤残保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为20%……”，第十八条约定“雇主责任保险保险人对被保险人下属员工按照80万/人进行死亡（伤残）赔偿、10万/人进行医疗费用赔偿，医疗费用免赔额为200元或损失的10%，两者已高者为准……”，第三十二条约定“本协议适用的条款如下：《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》（附件一），本协议内容与适用条款相抵触之处，以本协议内容为准。协议中未约定事项，以适用条款为准”。四川快益点电器服务连锁有限公司与被告人保财险涪城公司签订的《雇主责任保险协议》附件一《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》第二十八条规定“被保险人的工作人员因保险责任范围内的事故遭受损害，被保险人未向该工作人员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”，第二十九条规定“在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残、死亡依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；（二）伤残：A、永久丧失全部工作能力：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；B、永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿；C、经保险人认可的医疗机构证明、暂时失去工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过五天的治疗期间，每人/每天按当地政府公布的最低工资标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过一年。如经过诊断被医疗机构确定为永久丧失全部（部分）工作能力，保险人按A款或B款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿”，第三十条规定“在保险责任范围内，被保险人对工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担下列医疗费用，保险人在本合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿，包括：（一）挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；（二）住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调房；（三）就（转）诊交通费、急救车费；（四）安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤工作人员均应在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构就诊。被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助期间配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本条第一款（一）至（四）项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额后进行赔偿”，附录2伤亡赔偿比例表规定“……七级伤残保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为20%……”。2015年7月6日，四川快益点电器服务连锁有限公司向被告人保财险涪城公司投保雇主责任保险，保单载明：投保险种为雇主责任保险（1999版），保险人按《雇主责任保险（1999版）条款》约定承担保险责任，保险期间2015年7月7日零时至2016年7月6日二十四时，每人人身伤亡责任限额为800,000.00元，每人意外伤害医疗费用100,000.00元，每人每次事故免赔额为200.00元或免赔率10%，附加第三者责任保险人身伤亡责任限额为150,000.00，医疗责任限额为15,000.00元，财产损失责任限额为5,000.00元，免赔额300.00元，保单号：PZFG201551070000000020。四川快益点电器服务连锁有限公司共计缴纳保险费350,900.00元。认定上述事实，有本院采信的保单（抄件）、投保证明、长虹空调安装服务和质量保证协议、保险条款、病历资料、医疗费票据、银行转账凭证、认定工伤决定书、鉴定结论书、工伤赔偿协议书、自贡市劳动人事争议仲裁委员会仲裁调解书，原、被告当庭陈述在卷佐证。本院认为，原告利友电器维修部系四川长虹空调股份有限公司的签约商，其通过四川快益点电器服务连锁有限公司向被告人保财险涪城公司投保雇主责任保险，并缴纳了保险费，根据四川快益点电器服务连锁有限公司与被告人保财险涪城公司签订的《雇主责任保险协议》及被告人保财险涪城公司亦向原告利友电器维修部出具的投保证明，原告利友电器维修部是四川快益点电器服务连锁有限公司2015年7月6日投保的雇主责任保险的被保险人。该雇主责任保险保单虽然载明适用1999版保险条款，但四川快益点电器服务连锁有限公司与被告人保财险涪城公司于2015年2月27日签订的《雇主责任保险协议》明确约定四川快益点电器服务连锁有限公司投保雇主责任保险适用《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）》，此次投保在协议有效期内，该约定对原、被告均具有法律约束力，故原告利友电器维修部雇员冯楷因工受伤，被告人保财险涪城公司应当按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2004版）的约定承担保险责任。原告投保雇员冯楷因工受伤经鉴定为七级伤残，被告依约应在每人伤亡责任限额800,000.00元乘以七级伤残所对应的伤残赔偿比例20%即160,000.00元内承担伤残赔偿责任，冯楷受伤后的损失经自贡市劳动人事争议仲裁委员会调解，确认原告应赔偿冯楷一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等各项费用共计140,000.00元，现原告已赔偿了120,000.00元，在保险合同约定的160,000.00元责任限额内，虽住院伙食补助费、交通费属医疗费用赔偿项目下的赔偿内容，但其在总额140,000.00元中所占比重极小，且原告也仅诉求赔偿伤残保险金120,000.00元，故被告应当据实赔偿。被告辩称伤残赔偿只是在每人伤亡责任限额800,000.00元乘以所对应的伤残赔偿比例限额内赔偿一次性伤残补助金或相应的工伤津贴，但保险条款中并未明确，不符合条款的通常理解，原告足可理解为赔偿除医疗费用项目外的所有损失，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，被告的该抗辩意见，本院不予采纳。冯楷受伤后花费医疗费41,464.32元，已由原告支付，该费用属保险合同约定的医疗费用赔偿项目，被告辩称其享有10%的免赔额，符合合同约定，本院予以采纳，故依约扣除10%免赔额后，被告应赔偿医疗费用37317.89元。原告诉称其同时支付了冯楷护理费2,800.00元，证据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司绵阳市涪城支公司在本判决生效后十日内支付原告自贡市汇东新区利友电器维修部伤残保险金120,000.00元、医疗费用保险金37,317.89元，共计157,317.89元。二、驳回原告自贡市汇东新区利友电器维修部的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1,965.00元,由原告自贡市汇东新区利友电器维修部承担242.00元，被告中国人民财产保险股份有限公司绵阳市涪城支公司承担1,723.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。审判员  莫长林二〇一七年七月十三日书记员  张其瑞