上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第6758号
原告颜传斌。
原告颜传波。
原告颜翔。
被告颜福勤。
以上四原告委托代理人王佩芬，上海通研律师事务所律师。
以上四原告委托代理人涂龙科，上海通研律师事务所律师。
被告复旦大学附属中山医院，住所地上海市枫林路***号。
法定代表人王玉琦，院长。
委托代理人李海青，复旦大学附属中山医院员工。
委托代理人杨渊峰，复旦大学附属中山医院员工。
原告颜传斌、颜传波、颜翔、颜福勤诉被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年9月29日立案受理后，依法适用简易程序，于2013年11月20日公开开庭进行了审理，原告颜传波、颜翔及四原告的委托代理人王佩芬，被告的委托代理人李海青、杨渊峰到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告颜传斌、颜传波、颜翔、颜福勤诉称，原告亲属章某某（以下简称患者）因腰部疼痛于2011年1月21日晚至被告处就诊。患者于20时挂号后，急诊室内无人，遂通过导医寻找值班医生，直到20时50分才有值班医生到场，该医生很不耐烦，未询问患者情况，翻看患者之前病历后在病历上记载“发现双肾结石一个月”，未询问患者既往病史和过敏史（病历上记载的“再发6小时，否认过敏史”及“高血压”均是在患者发生严重过敏性休克后补记的，部分病史记录的时间被更改）。被告医生在化验结果出来后，临床诊断肾绞痛，开出注射用甲磺酸帕珠沙星（锋珠新）、盐酸消旋山莨菪碱注射液、黄体酮注射液。23时30分输液时，患者一直表示不舒服，接着越来越痛，面部通红，期间还因疼痛挣扎导致针头脱落，之后护士过来仅将针头插上。家属找不到医生，通过导医处将正在睡觉的值班医生找来。零时30分，值班医生到场，称其没有办法，要做全面检查需要等到第二天。此时患者已经面部通红，非常疼痛，但该医生仍未发现患者当时已经是严重的过敏症状。值班医生在家属的再三要求下，开具拍X片的医嘱。等摄片结果出来，患者已开始说胡话并几度出现昏迷，家属再次寻找值班医生未果，第三次通过导医处找到值班医生。1时40分，该值班医生查看患者后称系皮肤过敏性休克，这时才询问家属患者是否有过敏史。家属称患者的亲属有过敏史，值班医生开始着急并称要去找医生后离开。3时13分，值班医生找到皮肤科医生会诊，开具药物，经家属询问，皮肤科医生称患者不会有生命危险。4时30分，患者出现多次呕吐和断断续续的昏迷状态，血压、心跳、脉搏始终没有降下来。5时30分，值班医生才建议到抢救室对患者进行抢救。6时30分，患者去世。原告认为，被告存在以下过错：被告医生违反管理制度，在值班时擅离职守，在患者就诊和病情危急时，不能及时找到医生；接诊时未能询问患者既往病史和过敏史；用药时未能尽到高度注意义务；超剂量使用药物；发现不良反应时处理措施不当；违反危情处置报告制度，延误抢救时机；对过敏休克抢救不及时、抢救措施不到位；值班医生在抢救工作的危急时刻忙于伪造和篡改病历。原告起诉要求被告赔偿医疗费557.92元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金723，384元、笔迹鉴定费10，000元、医疗损害鉴定费7，000元、交通费2，165元、打印复印费320元、邮寄费163.80元、法律咨询服务费300元、律师费40，000元、精神损害抚慰金100，000元。
被告复旦大学附属中山医院辩称，被告认可上海市长宁区医学会的鉴定意见，认可承担次要责任，按照30%的比例赔偿，另如果法院采用上海市医学会的鉴定意见，则被告认为赔偿比例应为70%。对原告具体诉请的意见：对医疗费发票的真实性无异议，凭据确定金额；对鉴定费、法律咨询服务费无异议；对丧葬费的计算方式无异议；对死亡赔偿金依法处理；原告提供的交通费票据不能证明与本案纠纷有关，另交通费用应当以公共交通为主；打印复印费与本案没有关联性；邮寄费收据上无姓名，被告不予认可；对律师费发票的真实性无异议，但认为收费过高；精神损害抚慰金缺乏法律依据。
经审理查明，2011年1月21日晚，患者至被告处泌尿科急诊，根据被告病历记载：2011年1月21日21时，发现双肾结石一月。查体：双肾区叩击痛（＋），腹平软，无压痛。诊断：双肾结石？肾绞痛，高血压病。被告予杜冷丁针75mg肌肉注射。（23时20分）0.9%生理盐水250ml＋654-210mg、0.9%生理盐水250ml＋帕珠沙星0.6静脉点滴及消炎痛栓1枚肛塞处理。1月22日0时30分病程录：（患者）疼痛缓解。KUB：左肾结石待排。据2时30分（原为3时50分）病史记载：2时15分家属发现患者颜面部潮红，呼之反应差，神（欠）清。查：心率120次／分，律齐，血压140／60mmHg，呼吸30次／分。留观。予心电监护、吸氧等处理及皮肤科急会诊。3时13分皮肤科会诊：“患者今晨约2时15分左右出现意识障碍，家属发现其皮肤发红，否认既往药物过敏史，否认今晚所用药物使用史”。查：神志淡漠，呼之尚能有反应，血压140／78mmHg，心率127次／分，脉速有力，全身皮肤潮红，结膜充血，皮肤压之可暂退色。诊断：过敏性休克，即予肾上腺素0.5mg皮下注射及静脉输入信法定、甲强龙、吸氧处理。停用此前所用药物，继续观察。3时02分患者入观察室。4时急诊护理记录单记录：心率110次／分，呼吸28次／分，血压187／98mmHg，氧饱和度97%。5时20分，心率115次／分，呼吸35次／分，血压199／116mmHg，氧饱和度77%。5时30分，呼吸促，小便未解。（闻及）双肺散在湿罗音。内科会诊：心衰（可能），予以强心、利尿、扩血管及降压处理，改面罩吸氧。被告将患者危重病情告知家属。5时35分，呼吸内科会诊及汇报二线值班，建议先按急诊内科会诊情况处理。5时48分，患者神志不清，血氧饱和度68%，心率108次／分，呼吸30次／分，血压102／60mmHg。5时50分，患者症状无缓解，予气管插管接简易呼吸机辅助通气（点头样呼吸4次／分）。SpO2不能测及，心率62次／分，续至出现58次／分，血压不能测及，立即给予心胸按压，并静脉反复给予肾上腺素及碳酸氢钠静脉处理。6时30分，患者大动脉搏动消失，自主呼吸停止，双瞳孔散大固定。6时45分，心电图示一直线，无自主呼吸。被告向家属告知病情，但患者家属（仍）坚持要求维持目前治疗（状态）。据居民死亡医学证明书记载：（患者）2011年1月22日9时25分死亡。死亡原因：多器官衰竭。
事发后，颜福勤（乙方）与被告（甲方）于2011年1月24日签署协议书，约定：一、乙方要求甲方一次性补偿人民币壹拾捌万元整，甲方表示同意；二、甲方要求乙方启封已封存的病史，乙方表示同意；三、乙方得到以上一次性补偿后本医疗事件之处理即告终结，乙方不再以任何理由或方式追究甲方任何责任；四、双方无其他争议。之后，原告颜传斌、颜传波、颜祥向本院提起诉讼，要求认定上述协议书无效。本院经审理，于2011年11月21日作出判决，认定上述协议书无效，颜福勤返还被告180，000元。判决后双方当事人均未提起上诉，该判决业已生效。
另查明，章某某出生于1949年4月5日，系非农业家庭户口。原告颜福勤系章某某之夫，原告颜传斌、颜传波、颜翔系章某某之子，章某某父母均已过世。
原告对被告提供的病史提出异议，本院委托华东政法大学司法鉴定中心进行篡改（污损）文件鉴定，鉴定意见为：一、姓名为“章某某”、编号为“2795XXX”的《复旦大学附属中山医院门诊就医记录册（自费）》第2页（下半页）上的“再发6小时，否认药物过敏史”和该页底栏留白处的“③高血压”两处字迹与病历中的“发现双肾结石1月、PE：双肾区叩痛；诊断：1、双肾结石，2、肾绞痛”字迹系非一次性书写形成；二、姓名为“章某某”、编号为“2795XXX”的《复旦大学附属中山医院门诊就医记录册（自费）》第3页底栏留白处的“2：30”字迹涂改前系“3：50”字迹。原告支付鉴定费10，000元。
本院委托上海市长宁区医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、患者因“发现双肾结石一月”至医方泌尿科急诊就医，诊断：左肾结石待排，肾绞痛，予6542针剂（山莨菪碱）、帕珠沙星针剂（甲磺酸帕珠沙星）等药物治疗。患者在静脉用药后出现面部潮红、心率快、血压不稳定及反应差等症状，皮肤科会诊诊断为过敏性休克，后因“多脏器衰竭”死亡。2、医方根据患者病史、临床症状及检查结果，予以止痛、解痉、抗感染以及留观的治疗原则符合诊疗规范。3、帕珠沙星属于喹诺酮类抗菌药，根据中华人民共和国药典2010版未对喹诺酮类药物规定使用前进行皮肤试验。4、根据送鉴资料及现场对医患双方询问，医方的医疗行为存在以下过错：（1）对治疗用药的安全性认识不足。依据患者当时使用药品《注射用甲磺酸帕珠沙星说明书》（执行标准：国家食品药品监督局标准YBH33062005；批准文号：国药准字20060211）：“本品可导致休克，应用前要详查有无过敏性休克病史；在治疗期间准备必要的抢救药品和急救监护措施，以防止休克的发生”的告知未予重视，未尽充分预见、防范义务。（2）值班医生在患者转入急诊抢救室前到位不及时，对病情观察不够严密，以致当患者病情变化后未能及时诊断与抢救治疗，违反了诊疗规范。以上过错与患者病情发生意外变化导致病情危重相关联，与患者死亡的人身损害结果存在一定程度的因果关系。5、医方在患者病情发生变化后采取了会诊、停药及抢救措施。6、鉴定专家组对鉴定资料采纳徐汇区人民法院送达的（2012）沪徐民医鉴字第01-04号卷宗《华东政法大学司法鉴定中心文检鉴定意见书（华政（2012）物证（文）鉴字第D-227号）》。鉴定意见为：1、本例属于对患者章某某人身的医疗损害。2、复旦大学附属中山医院在诊疗活动中存在对治疗用药的安全性认识不足，未尽充分预见、防范义务的过错；值班医生在患者转入急诊抢救室前到位不及时，对病情观察不够严密，以致当患者病情变化后未能及时诊断和抢救治疗，违反诊疗规范。以上过错与患者病情发生意外变化导致病情危重相关联，与患者死亡的人身损害结果存在一定程度的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者章某某死亡结果的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述医疗损害鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：根据委托人鉴定要求及华政（2012）物证（文）鉴字第D-227号《华东政法大学司法鉴定中心文检鉴定意见书》送鉴材料，形成以下本案分析意见。患者于2011年1月21日21时至中山医院泌尿科急诊，诊断肾绞痛给予“甲磺酸帕珠沙星”静脉点滴后出现过敏性休克，经抢救无效于22日9时25分死亡。医方在诊疗过程中存在以下过失行为：1、医方忽视甲磺酸帕珠沙星使用的安全性。根据甲磺酸帕珠沙星说明书，本品“用量一次0.3g，一日二次”；“老年患者应用时应注意剂量”；“本品可导致休克，所以应用本品前要详查有无过敏性休克病史”。医方给予患者的甲磺酸帕珠沙星用量0.6克，一次性用药量超过本品使用剂量，用药前对老年病人未尽到注意义务，并且不能提供用药前已注意患者过敏史的证据。2、患者出现过敏症状时，医方未停用可疑致敏性药物。23：20给予甲磺酸帕珠沙星静脉滴注后，2：15患者出现颜面部潮红，呼之反应差，医方虽考虑药物性过敏，请皮肤科会诊，但未立即停用所有药物，直至3：13皮肤科会诊后才予以停用此前用药，违反药物使用时发现不良反应的处理措施原则。3、医方对过敏性休克处理不及时。3：13医方诊断过敏性休克后，虽给予肾上腺素、甲强龙等处理，但在急诊护理记录记录单上“3：02-4：00、5：20-5：50”期间，未见生命体征记录，忽视体征观察及抗过敏性休克处理措施（如：补充血容量、维持循环、呼吸功能等）。医方处置过敏性休克作为不够积极。医方上述过失行为与患者的死亡存在因果关系。药物不良反应与药物特性及个体体质有关，过敏性休克发生迅速且凶险，救治上有一定难度。即使积极救治，仍有一定死亡率。故医方承担主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在当患者出现过敏性休克时，未及时停止使用引起过敏的药物的医疗过错，与患者章某某的死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者章某某死亡结果的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错对患者章某某人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。原告支付鉴定费3，500元。
对于上述鉴定意见，原、被告对华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书均无异议。原告对上海市长宁区医学会、上海市医学会认定的被告的责任比例均不予认可，原告认为患者疾病不足以导致死亡，本案医疗行为不存在医疗风险，主治医生对应当询问的内容没有询问，且超剂量使用药物，应当承担全部责任。被告认可上海市长宁区医学会认定的责任程度，不认可上海市医学会认定的责任程度。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的关系证明、结婚证、病历资料、居民死亡医学证明书、火化证明、药物使用说明书、医疗费发票、鉴定费发票、交通费发票、刻录光盘费发票、打印复印费发票、邮寄费发票、法律咨询服务费发票、律师费发票，被告提供的病史资料，另有本院（2011）徐民一（民）初字第5227号民事判决书、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、上海市长宁区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的人身损害之间是否有因果关系，具有比较强的证明力。对于本案医疗纠纷，上海市长宁区医学会、上海市医学会均认定构成一级甲等医疗损害，但认定的医疗过错的责任程度不一致，上海市医学会对上海市长宁区医学会认定的被告过错进一步予以明确，另认为被告存在一次性用药剂量超过规定，且未能对老年病人尽到注意义务的过错，此外，被告在考虑患者药物性过敏，请皮肤科会诊，但未能立即停用所有药物，直到会诊后才停用，违反处理原则，上海市医学会另认为，患者发生药物不良反应与药物特性及个体体质有关，过敏性休克发生迅速且凶险，救治上有难度，且积极救治仍有一定死亡率，故认定被告的责任程度为主要责任，综上，本院认为，上海市医学会的意见更全面的考虑了被告的诊疗行为，患者疾病情况，其确定的责任程度更为合理，故对其意见本院予以采信。原告主张被告应当承担全部责任，但未能提供合理依据反驳鉴定意见，故对其主张本院不予采信。本院根据被告的责任程度，酌情判令被告承担80%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：本院凭据确认医疗费557.90元；被告对原告主张的丧葬费的计算方式无异议，对原告该项诉请本院予以确认；对于死亡赔偿金，原告主张按照本市上一年度城镇居民人均可支配收入（40，188元）按照18年赔偿年限计算为723，384元，并要求被告全额赔偿，本院认为，患者系非农家庭户口，原告主张按照本市城镇标准赔偿有依据，但患者死亡时年满61周岁，故赔偿金的计算年限应为19年，故赔偿金额应为763，572元，按照本院确认的赔偿比例，被告应当承担610，857.60元，该金额低于原告诉请，故本院对死亡赔偿金的计算年限调整为19年，并由被告按照赔偿比例承担；被告对原告主张的法律咨询服务费无异议，本院予以确认；对于打印复印费、邮寄费、光盘刻录费用，除光盘刻录费用的票据上记录客户名称，其余票据均未记载，故难以认定与本案的关联性，但考虑到原告诉讼需要，本院酌情确认打印复印费200元、邮寄费100元；原告主张交通费金额较高，且其提供的停车费、汽油费、车辆通行费等票据，不足以认定全部系因本案纠纷所发生，对其主张的金额本院难以支持，本院根据原告处理本案纠纷所需，酌情确认1，000元；本院根据本案情况酌情确认精神损害抚慰金50，000元、律师费10，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告颜传斌、颜传波、颜翔、颜福勤医疗费557.90元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金763，572元、交通费1，000元、打印复印费200元、邮寄费100元、法律咨询服务费300元、精神损害抚慰金50，000元、律师费10，000元，共计853，881.90元的80%计683，105.52元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12，750元，减半收取计6，375元，鉴定费17，000元，共计23，375元（原告已支付23，460元），由原告颜传斌、颜传波、颜翔、颜福勤负担1，375元，被告复旦大学附属中山医院负担22，000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年一月二十日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。