浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙甬民一终字第29号
上诉人（原审原告）：金忠飞。
上诉人（原审原告）：金明亮。
上诉人（原审原告）：金亚仙。
上诉人（原审原告）暨上诉人金忠飞、金明亮、金亚仙共同的委托代理人：金亚飞。
上诉人（原审被告）：宁波市鄞州区鄞江中心卫生院。
法定代表人：翁红飞。
委托代理人：闻立。
委托代理人：谢银忠。
上诉人金亚仙、金亚飞、金忠飞、金明亮与上诉人宁波市鄞州区鄞江中心卫生院（以下简称鄞江中心卫生院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服宁波市鄞州区人民法院于2012年10月8日作出的（2012）甬鄞民重字第3号民事判决，�别于2012年10月30日、2012年10月31日向本院提起上诉。本院于2013年1月5日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年3月1日公开开庭进行了审理。上诉人金明亮的委托代理人暨上诉人金亚飞以及上诉人金亚仙、金忠飞、上诉人鄞江中心卫生院的委托代理人闻立、谢银忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：施象菊（1936年1月23日出生）与金桂定系夫妻，两人均系城镇居民，金亚仙、金亚飞、金忠飞、金明亮系该两人的子女。施象菊有多年高血压病史、血糖偏高，因“头晕、高血压”于2010年7-8月份曾多次到鄞江中心卫生院就诊。2010年8月17日上午，施象菊因头晕、乏力四天到当地社区卫生服务站就医，诉“四天前无明显诱因下出现头晕乏力，无旋转感及恶心呕吐，无发热畏寒，稍有心悸”，予葡萄糖、维生素、参麦等静脉滴注后回家。当晚，施象菊到鄞江中心卫生院就诊，病历记载：气促半天伴心悸，既往体健，无过敏史，有冠心病、支气管炎、高血压病史；查体一般可，双肺呼吸音粗，心律不齐，血压170／90mmHg，诊断为冠心病、高血压、慢支感染；医生予病重通知、住抢救室、吸氧，并予5%葡萄糖注射液250毫升＋肌苷0.3静滴、10%葡萄糖100毫升＋氨茶碱0.25＋地塞米松5毫克静滴、甘露醇50g250毫升静滴。患者为此支出30.55元。输液过程中，施象菊呼吸越来越困难，医生检查后说要去宁波抢救，并打了120急救电话，向金亚飞等人发出病危通知书。根据院前急救病历记载，当晚19时51分，急救车到达现场，当时患者意识丧失，脸色苍白，口吐白沫，血压测不出，脉象微弱，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，是呼吸衰竭征象，途中患者心跳、呼吸停止。金亚飞等人为此支出出诊费及车费260元。20时20分，施象菊被送�宁波市鄞州区第二医院，后经抢救无效宣布死亡。金亚飞等人又为此支出抢救费316.60元。后来金亚飞等人将施象菊遗体火化并办理了丧事。2010年9月6日，金亚飞等人与鄞江中心卫生院进行交涉未果，后诉至法院。原审另查明，施象菊因未行尸检，确切的死因无法明确，专家组综合分析认为，本例患者临床死因考虑为急性左心衰、心肌梗死可能性大。但鄞江中心卫生院对施象菊诊疗过程中一些基本的检查、化验不到位，对疾病的严重性认识不足，也没有及时告知患方，输液过程中没有对患者进行必要的监测，使用甘露醇不规范，存在医疗过失，该过失与施象菊的死亡之间存在一定的因果关系。
金亚仙、金亚飞、金忠飞、金明亮于2010年11月4日向原审法院起诉称：2010年8月17日18时40分左右，施象菊因胸闷、呼吸不畅、小便不通等中暑症状由亲人陪同到鄞江中心卫生院就诊，医生认为施象菊是患慢性支气管炎并配了药。护士告诉家属第一瓶是甘露醇和地塞米松，要打快一点，打了半瓶后施象菊说不舒服，医生又换了另一瓶氨茶碱继续注射。没多久，施象菊更难过，家属又去叫医生，过了好久医生才来，检查后打了120急救电话。急救车赶到时施象菊已瞳孔扩大、神志不清，急救车没开几分钟，病人就停止心跳了。2010年9月6日，金亚飞等人与鄞江中心卫生院交涉，还看了当时的录像，认为医疗过程中存在问题，但协调无果。鄞江中心卫生院将中暑误诊为慢性支气管炎，在存在小便不通的肾功能异常症状时不作相应检查，注射时随意将地塞米松、甘露醇二种药物不规范混合注射，违规快速注射氨茶碱，在发生输液反应后未进行常规检测也未积极进行抢救，导致施象菊死亡，应赔偿丧葬费16848元、死亡赔偿金180996元、金桂定的被�养人生活费19420元、医疗费639元、救护车费520元、交通费240元、误工费300元、精神损害抚慰金60000元，合计278963元。本案被发回重审后，金亚仙等四人变更诉讼请求，要求鄞江中心卫生院赔偿医疗费及救护车费957.15元、交通费764元、误工费3762元、丧葬费19075.50元、死亡赔偿金204348元、精神损害抚慰金100000元，合计328906.65元。
鄞江中心卫生院在原审中辩称：金亚仙等四人陈述患者就诊当天呈现中暑症状不属实，鄞江中心卫生院未对患者放弃抢救。患者去世20余天后，金亚仙等四人才向医院提出异议，但患者尸体已火化，无法进行尸检。鄞江中心卫生院系乡镇医院，医疗水平和医疗条件有限，在一个多小时内作出明确诊断有一定困难。经浙江省医学会鉴定，患者急性左心衰、心肌梗死系死亡主要原因，但鄞江中心卫生院在诊疗过程中对患者的一些基本检查、化�不到位，对疾病的严重性认识不足，未及时告知患方，对输液未进行必要的监测，使用甘露醇不规范，存在医疗过失，应对患者的死亡承担次要责任。请求法院依法判决。
原审法院审理认为：医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相应的注意义务，未尽到该注意义务造成患者损害的，应认定医疗机构有过错。本案患者施象菊曾因“头晕、高血压”多次在鄞江中心卫生院就诊，鄞江中心卫生院应当知道施象菊有高血压、血糖偏高等病史，应在诊疗过程中多加注意，避免损害发生。但在2010年8月17日诊治过程中，鄞江中心卫生院在患者当日上午去社区卫生院就诊未见好转，又再次就诊的情况下，对疾病的严重性认识不足，也没有及时告知患者，引起患者警觉，以便其尽快到上一级医疗机构就诊，导致错过最佳救治时机。且根据原审法院的走访了�，甘露醇系临床用于治疗颅内压增高等疾病，患者临床表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、血压升高等症状，而患者就诊当天上述症状不明显，鄞江中心卫生院在此情况下使用甘露醇不完全对症，尤其是在明知患者有冠心病史的情况下，未作心电图等必要检查、化验，使用甘露醇不规范，输液过程中也未对患者进行必要的监测，存在明显的医疗过失。虽然鉴定机构专家分析患者死因为急性左心衰、心肌梗死的可能性大，认为疾病本身严重是患者死亡的主要原因，医方的医疗过失行为也有一定的影响，但非直接致死原因。因患者死因未曾尸检无法确定，专家分析死因也只是考虑急性左心衰、心肌梗死的可能性大，无法排除其他可能性。即使患者死于急性左心衰、心肌梗死，由于鄞江中心卫生院对疾病的严重性认识不足，未进行一些基本的检查、化验，且用药不对症、不规范，导致救治时机延误，故鄞江中心卫生院对患者死亡有重大过错。赔偿的范围包括医疗费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属误工损失。上述损失中，医疗费确定为抢救费即576.60元，其余医疗费与鄞江中心卫生院过失行为的结果无关；死亡赔偿金、丧葬费应按发回重审后一审辩论终结的上一年度标准分别确定为204348元和19075.50元，金亚仙等四人变更诉讼请求符合相关规定；交通费酌情认定为240元，误工费酌情认定为300元。由于患者本身年高，有多年高血压病史及血糖偏高的基础疾病，死亡的真正原因因未曾尸检无法确定，因而不能确定上述损失均系鄞江中心卫生院的医疗过失所致。为此，根据本案医疗损害后果，鄞江中心卫生院医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，结合鄞江中心卫生院医疗条件及患者个体差异等因素，酌情确定由鄞江中心卫生院赔偿�述损失中的70%即157178元。由于鄞江中心卫生院的过错所造成的后果给金亚仙等四人造成了严重的精神损害，酌情确定鄞江中心卫生院赔偿精神损害抚慰金30000元。重审中，金亚仙等四人申请重新鉴定，因未行尸检，患者死亡的真正原因无法确定，故根据现有材料重新鉴定已无实际意义。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、鄞江中心卫生院在本判决生效后十日内赔偿金亚仙、金亚飞、金忠飞、金明亮各项损失187178元；二、驳回金亚仙、金亚飞、金忠飞、金明亮的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息�案件受理费6233元、鉴定费3500元，合计诉讼费用9733元，由金亚仙、金亚飞、金忠飞、金明亮负担2633元，鄞江中心卫生院负担7100元。
宣判后，金亚仙、金亚飞、金忠飞、金明亮不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判支持其诉讼请求，鉴定费和诉讼费由鄞江中心卫生院承担。事实与理由：一、原审法院判决鄞江中心卫生院承担70%的赔偿责任没有法律依据。鄞江中心卫生院在对患者的诊疗过程中，严重不负责任又违反诊疗护理常规，盲目治疗、乱用药物，甘露醇、地塞米松、氨茶碱均未对症下药，并且违规混合使用，还违规快速注射氨茶碱。在发生输液过敏反应后，也未及时检查并停止输液，而是放任危险发生，造成患者死亡。本病例构成一级甲等医疗事故，患者及家属均不存在过错，鄞江中心卫生院应承担全部责任。二、原审法院认定精神损害抚慰金为30000元过低。根据《医疗事故处理条例》，应按6年的城镇居民年平均生活费计算，即130674元。考虑到金亚仙等四人的父亲金桂定因患者的死亡悲伤忧郁而终，鄞江中心卫生院还存在伪造电子病历、毁灭录像等行为，给金亚仙等四人造成严重的精神伤害，金亚仙等四人仅要求赔偿100000元，应予支持。三、原审法院判决金亚仙等四人承担部分鉴定费没有法律依据。本案经鉴定构成医疗事故，鉴定费应由医疗机构支付。
鄞江中心卫生院辩称：医疗事故技术鉴定只就医院应承担的责任进行鉴定，而非对患方承担责任进行鉴定。金亚仙等四人认为精神损害抚慰金过低，并要求鄞江中心卫生院承担鉴定费，没有法律依据。鄞江中心卫生院应对本次事故承担次要责任。金亚仙等四人的上诉理由不成立，请求二审法院予以驳回。
鄞江中心卫生院也不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判其承担30%的赔偿责任。事实与理由：一、浙江省医学会的鉴定意见合法，分析客观公正，结论定性准确，应当作为判决的依据。鉴定意见认为，患者临床死因考虑为急性左心衰、心肌梗死，此病发病凶险、死亡率高，是患者死亡的主要原因。医方对患者一些基本的检查、化验不到位，对疾病严重性认识不足，没有及时告知患方，输液过程中没有进行必要的监测，使用甘露醇不规范，存在医疗过失，应承担次要责任。针对鉴定意见所作的答复函中也明确指出患者病情严重是其死亡的主要原因，医方的过失行为对患者死亡也存在一定的影响，但并非直接致死原因。原审法院判决鄞江中心卫生院承担70%的赔偿责任，存在不当。医疗活动具有高度的技术性和专业性，认定医疗机构及医务人员是否有过错，过错与损害后果之间是否有因果关系，应以具有鉴定资格的专业机构作出的鉴定结论为依据。原审法院采信了鉴定分析意见，而否定了鉴定结论，要求医方承担70%的责任，属滥用自由裁量权。二、因家属的原因未对患者进行尸体解剖，无法确认真正的死因，金亚仙等四人应承担不利的诉讼后果。
金亚仙等四人辩称：浙江省医学会的医疗事故技术鉴定书对责任比例的认定没有事实依据，不能作为证据使用。鄞江中心卫生院对患者盲目治疗和用药，违反诊疗规范、延误抢救时间。鄞江中心卫生院的上诉请求不成立，请求二审法院依法驳回。
二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
金亚仙等四人对原审法院认定“病历记载：气促半天伴心悸，既往体健、无过敏史、有冠心病、支气管炎、高血压病史；……诊断为冠心病、高血压、慢支感染”、“并予5%葡萄糖注射液250毫升＋肌苷0.3静滴、10%葡萄糖100毫升＋氨茶碱0.25＋地塞米松5毫克静滴、甘露醇50g250毫升静滴”、医药费支出30.55元存在异议，认为患者有青霉素过敏史，没有冠心病、支气管炎；患者第一瓶注射的是甘露醇＋地塞米松，未注射过葡萄糖＋肌苷，第二瓶注射的是氨茶碱。经审查，金亚仙等四人在原审中提供的患者2010年7月31日的门诊病历中，患者主诉处记载患者否认药物过敏史，其他病历中也未能反映患者有药物过敏史；根据患者2010年8月17日的门诊病历，原审法院对于药物输注等事项的认定亦均无不当。因医疗机构的诊疗行为具有密闭性，病历中记载的内容即可推定为当时实际所作出的诊疗，金亚仙等四人对病历中记载的诊疗事项提出异议，但未就此提供充分证据证明，本院对其异议不予采纳。金亚仙等四人主张鄞江中心卫生院多收了医药费及医生擅自修改病历，亦未提供充分证据证明。综上，金亚仙等四人对原审法院所认定的事实提出的异议依据不足，本院均不予采纳。鄞江中心卫生院对原审法院认定的事实无异议。
综上，本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：金亚仙等四人上诉主张鄞江中心卫生院违反诊疗护理常规，盲目治疗，甘露醇、地塞米松、氨茶碱均未对症下药，并且违规混合使用，违规快速注射氨茶碱，在发生输液过敏反应后，也未及时检查并停止输液，造成患者死亡，应承担全部责任。鄞江中心卫生院上诉主张，根据浙江省医学会浙江医鉴（2011）17号医疗事故技术鉴定书，患者自身病情严重是其死亡的主要原因，鄞江中心卫生院所存在的过错行为只是次要原因，其只应承担30%的赔偿责任。经审查，根据浙江省医学会的医疗事故技术鉴定结论，患者系高龄，有多年高血压病史、血糖偏高，因“头晕、高血压”于2010年7-8月份多次到鄞江中心卫生院就诊，基础疾病存在，因未行尸检，确切死因无法明确，但根据患者病史、现有资料及病情变化情况，临床死因为急性左心衰、心肌梗死的可能性大，此病发病凶险，死亡率高，是死亡主要原因，鄞江中心卫生院存在基本的检查、化验不到位、使用甘露醇不规范、输液过程未进行必要的监测等医疗过错，应承担次要责任。金亚仙等四人在二审中申请进行重新鉴定，本院依法委托了中山大学法医鉴定中心鉴定，但因患方金亚飞对医方提供的病历资料不认可，且医方无法提供录像资料，患方不同意根据现有的病历进行鉴定，也不同意根据现有材料推断患者死因，故该中心不予受理此案。根据现有的证据，本院认为，虽然患者自身疾病比较严重，但鄞江中心卫生院对患者一些基本的检查、化验不到位，病历中未见呼吸次数、心率的记录，也未作心电图及血常规检查，影响了对病情的明确诊断，并且对疾病的严重性认识不足，也没有及时告知患方，还存在用药不当，使用甘露醇欠规范，加重了患者的心肌梗塞程度。如果鄞江中心卫生院对患者实施了通常可以期待的适当的检查、化验、治疗，则患者仍有较大的生存可能性，而鄞江中心卫生院所存在的上述医疗过错使患者丧失了这种生存可能性。综合考虑鄞江中心卫生院的过错程度、医疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，为平衡双方利益，原审法院酌情确定鄞江中心卫生院承担70%的赔偿责任，本院予以维持。金亚仙等四人认为鄞江中心卫生院将患者中暑误诊为慢支感染，但仅凭金亚仙等四人在原审中提供的证人证言并不足以证�该项事实成立。金亚仙等四人主张鄞江中心卫生院违规将甘露醇与地塞米松混合注射，且违规快速注射氨茶碱，亦缺乏证据证明。金亚仙等四人在患者死亡半个月以后才与鄞江中心卫生院进行交涉，其以鄞江中心卫生院未能提供监控录像为由主张鄞江中心卫生院毁灭证据，依据亦不充分。金亚仙等四人上诉要求根据《医疗事故处理条例》计算精神损害抚慰金，因本案发生于2010年8月，赔偿数额的计算应适用《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院相关司法解释的规定，金亚仙等四人的该项上诉请求缺乏法律依据，本院不予支持。综上，金亚仙等四人及鄞江中心卫生院的上诉，理由均不成立，本院不予支持。原审法院对本案事实认定清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上�，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费5651元，由金亚仙、金亚飞、金忠飞、金明亮负担3135元，宁波市鄞州区鄞江中心卫生院负担2516元。
本判决为终审判决。
审 判 长 林波
审 判 员 张华
审 判 员 王慧
二〇一三年九月十六日
代书记员 沈妍