广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东中法民一终字第2224号
上诉人（原审原告）：谢XX甲，男。
上诉人（原审原告）：谢XX乙，女。
上诉人（原审原告）：谢XX丙，女。
上诉人（原审原告）：谢XX丁，男。
上诉人（原审原告）：谢XX戊，女。
上述四上诉人的法定代理人：谢XX甲。
上述五上诉人的共同委托代理人：曾庆凡，广东鹏浩律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：东莞市虎门中医院。住所地：东莞市虎门镇则徐路**号。
法定代表人：莫润田，该院院长。
委托代理人：曾平，该院质控办主任。
委托代理人：杨光全，北京市王玉梅（东莞）律师事务所律师。
原审原告：李振凡，男。
原审原告：谢梦桃，女。
上诉人谢XX甲、谢XX乙、谢XX丙、谢XX丁、谢XX戊（以下简称谢XX甲等五人）与被上诉人东莞市虎门中医院（以下简称虎门中医院）、原审原告李振凡、谢梦桃医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第二人民法院（2013）东二法民一初字第17号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
谢XX甲等五人于2012年12月7日向原审法院提起诉讼，原审法院于立案受理后，根据谢XX甲等五人的申请，追加李振凡、谢梦桃作为一审的原告参加诉讼。请求判令：1、虎门中医院赔偿谢XX甲等五人人身损害赔偿金936553.04元（其中医疗费6000元、误工费1500元、护理费480元、交通费1000元、住宿费2250元、住院伙食补助费100元、丧葬费25352.50元、尸体冷冻费17640元（暂计至2012年11月15日，此后按70／天计至丧葬之日）、被抚养人生活费344280.94元、死亡赔偿金537949.60元）、精神损害抚慰金130000元，总计1066553.04元；2、本案诉讼费用由虎门中医院负担。
原审法院经审理查明：谢XX甲是李XX的丈夫，谢XX戊、谢XX乙、谢XX丙、谢XX丁是李XX的子女，李振凡、谢梦桃是李XX的父母。李XX因停经37＋2周，上腹痛1小时余于2012年8月8日4时30分入住虎门中医院。入院诊断：1.G4P2G37＋2LOA单活胎；2.重度子痫前期；3.HELLP综合症（？）。入院后给予解痉、镇静、降压等治疗，并予地塞米松静滴、吸氧。虎门中医院向李XX家属交待病情并由谢XX甲在产科知情同意书、产科手术知情同意书、麻醉同意书上签名。2012年8月8日9时28分，虎门中医院在李XX气管插管全麻的情况下进行子宫下段剖宫产手术，娩出一活女婴。术后全麻未清醒，呼之不应，考虑呼吸抑制，予对症治疗。术后渗血明显，继续留在手术室观察病情变化。术后诊断：1.G4P2G37＋2LOA单活婴剖宫产；2.重度子痫前期；3.HELLP综合症；4.胎儿生长受阻。2012年8月8日15时50分，李XX自鼻腔流出暗红血液，喉部闻及痰鸣音，即予吸痰。李XX面色发绀，神志迅速不清，呼之不应。考虑存在消化道出血，即予洛塞克静推，并对李XX进抢救，请上级医院专家会诊。2012年8月9日13时5分，李XX经抢救无效死亡，死亡初步诊断：1.G4P2G37＋2LOA单活婴剖宫产；2.重度子痫前期；3.HELLP综合症（爆发型）；4.DIC；5.多器官功能衰竭。
2012年8月8日，李XX支付虎门中医院医疗费6000元。2013年1月24日，李XX的遗体在未进行尸检以鉴定死因的情况下被火化。本案在审理过程中，根据谢XX甲等五人的申请，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所对虎门中医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。广东南天司法鉴定所在查阅相关材料后认为，李XX死亡后未作尸体解剖，确切的死亡原因不明，缺乏鉴定条件，无法客观的评价虎门中医院是否存在过错，故不予接受原审法院的鉴定委托。
另查，李XX是农业家庭户口，为证明李XX已在东莞市工作和生活，谢XX甲等五人提供了路东社区居民委员会证明、租赁合同、收据、收入月结单、住宿费收据、上岗证、存折、证人证言等证据予以证明，虎门中医院对该些证据均不予认可。
原审法院认定上述事实的证据有：结婚证，派出所证明、常住人口登记卡、病历资料、预收住院费用收据、路东社区居民委员会证明、租赁合同、收据、收入月结单、住宿费收据、上岗证、存折、证人证言、退案函、当事人的陈述笔录及一审庭审笔录等证据附卷。
原审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此规定，谢XX甲等五人起诉要求虎门中医院承担赔偿责任，需举证证明虎门中医院的医疗行为存在过错及虎门中医院的过错与李XX的死亡后果有因果关系。在案涉的医疗行为中，谢XX甲等五人并没有提供合法有效的证据证明虎门中医院的医疗行为违反国家卫生法律、法规、规章和相关诊疗规范的规定，即没有证据证明虎门中医院的医疗行为存在过错。另外，李XX死亡后未进行尸检，其死亡原因不能确定，对于虎门中医院医疗行为与李XX的死亡后果之间的因果关系，谢XX甲等五人也没有提供合法有效的证据予以证明。因此，谢XX甲等五人起诉要求虎门中医院赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、丧葬费、尸体冷冻费、被扶养人生活费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金均没有事实和法律依据，原审法院依法不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回谢XX甲等五人的诉讼请求。本案受理费14399元，由谢XX甲、谢XX戊、谢XX乙、谢XX丙、谢XX丁负担。谢XX甲等五人已申请缓交受理费，原审法院予以准许，谢XX甲、谢XX戊、谢XX乙、谢XX丙、谢XX丁应在判决发生法律效力之日起七日内交纳受理费。
上诉人谢XX甲等五人不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）虎门中医院的诊疗行为存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条（一）、（三）项规定情形，应推定虎门中医院有过错。1、虎门中医院在《医疗机构执业许可证》登记的地址之外开展诊疗活动，违反了《医疗机构管理条例》第二十条的规定。本案的诊疗活动地点是东莞市虎门镇新湾新兴路10号，即虎门中医院的新湾分院。虎门中医院《医疗机构执业许可证》登记的地址是东莞市虎门镇则徐路43号。从执业医师到在各类文件盖章，均为虎门中医院而非新湾分院。2、参与诊疗活动的医师均违反《执业医师法》第十四条第一款及《医师执业注册暂行办法》第二条关于执业地点的规定。在东莞市虎门中医院执业的医师，却在新湾分院开展诊疗活动。3、麻醉主治医师王志兵，没有麻醉专业的执业范围却担任案涉手术的麻醉主治医师，超出执业范围，违反《执业医师法》第十四条第一款关于执业范围的规定。王志兵医师注册为临床类别内科专业，不含麻醉专业，虎门中医院提交有关王志兵医师的职称、培训等证据，不能证明王志兵医师合法执业的事实。4、虎门中医院《医疗机构执业许可证》只登记了一级诊疗科目妇产科，未登记二级诊疗科目产科，却开展手术风险大、配套设备设施条件要求高的案涉手术，其行为违反了《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》的禁止性规定。5、虎门中医院未及时安排患者转院，违反了《医疗机构管理条例》第三十一条关于转诊的规定。患者4点30分入院，5点35分下达病危通知书，5点35分的《疑难危重病人亲属谈话意见书》第6条已告知患者需转院治疗，其时患者神智清醒，不存在不能移动、不能转运清醒，虎门中医院却未安排转诊。在13点前后，虎门中医院再次建议患者转诊，家属表示理解配合，其时患者神智清醒，但仍未安排转诊。6、虎门中医院违反《东莞市危重症孕产妇急救网络实施方案（试行）》规定的工作程序，未制定《危重孕产妇救治会诊和转诊工作制度》，未根据其自身条件的限制及时申请会诊、转诊。根据上述规定，发现危重孕产妇应立即通知东莞市危重孕产妇救治技术指导委员会办公室，请求支援，但虎门中医院并未马上通知，而是至患者病情严重恶化才通知，导致会诊专家会诊时间滞后，且会诊专家也不是专家组名单中的专家。7、虎门中医院未根据《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立手术分级管理制度、评估涉案手术等级，超出其技术条件为患者实施手术。8、虎门中医院未取得母婴保健技术服务执业许可证，为李XX实施剖宫产手术的医务人员未取得母婴保健技术考核合格证，违反了《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第三十五条第三款、第三十七条第四款，以及《广东省母婴保健管理条例》第五条、第六条的规定。9、其他医疗机构的医师会诊，未按照《医师外出会诊管理暂行规定》第二条、第四条的规定审批。10、虎门中医院在2012年8月8日18：30以后至患者死亡期间的诊疗过程无医嘱。11、病历书写违反《中医病历书写基本规范》。（二）虎门中医院隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的部分病历资料。1、已封存病历中已经有“首次护理记录单”且内容为空白，虎门中医院补交的“首次护理记录单”内容与已封存病例中已有“首次护理记录单”，内容不一致。2、虎门中医院补交的“护理记录单”有关体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量等内容的记录，与已封存病历中的体温表的记录不一致。另外，虎门中医院对患者的病情判断失误，贻误了治疗时机。（三）原审法院在广东南天司法鉴定所不予接受鉴定委托后，对谢XX甲等五人提出的重新委托申请未作任何评判，原审判决中也只字未提，请求二审法院重新委托鉴定。（四）原审法院错误分配举证责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条没有对举证责任作出分配。应根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，举证责任在医疗机构。（五）应按城镇标准计付本案的赔偿数额。根据虎门镇路东社区居民委员会的证明，李XX自2007年起即居住于路东社区。根据租赁合同、经营记录、收据等证据，可以证明李XX在路东社区与其丈夫谢XX甲一起经营出租屋。根据李XX的银行存折的记录，李XX一直有相对稳定的收入。因此，上述证据足以证明李XX在事发前东莞市虎门镇连续居住一年以上、有稳定收入，本案的赔付标准应按城镇标准计付。据此，请求本院：请求依法撤销原审判决，改判支持谢XX甲等五人的一审诉讼请求，一、二审诉讼费用由虎门中医院负担。
被上诉人虎门中医院答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应当驳回其上诉请求，维持一审判决。（一）判断医疗机构是否承担医疗损害责任的前提有二：1、患者李XX到底是死于自身疾病还是死于医疗行为，即死因。患者李XX在死亡后虎门中医院表示愿意配合并先行垫付尸检费用给谢XX甲等五人进行尸检，以明确患者李XX的死亡原因，但谢XX甲等五人并未进行尸检，才导致广东南天司法鉴定所以李XX死亡后未作尸体解剖，确切的死亡原因不明为由无法鉴定，其过错在于谢XX甲等五人。2、患者李XX的死亡结果与相应的医疗行为是否存在因果关系。由于无法查明李XX是死于自身疾病或医疗行为，就无法判断李XX的死亡结果是否与医疗行为有因果关系。因此，虎门中医院认为在李XX死因无法查明的情况下，一审法院以谢XX甲等五人举证不能驳回其诉讼请求并无不当。（二）虎门中医院的诊疗行为不适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的过错推定情形。1、虎门中医院和新湾分院均是依法成立并具备相应医疗资质。新湾分院是虎门中医院的分支机构，其本身不具备民事主体资格，按照东莞市政府规定，无论是在新湾分院执业的医疗人员还是虎门中医院执业的医疗人员均要在东莞市虎门中医院注册执业，诊疗地点在新湾分院也并不违反相应法律规定。2、虎门中医院未违反《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》的禁止性规定。根据《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》规定的许可项目，虎门中医院对死者李XX进行相应的诊疗行为并未超出医疗许可项目。3、患者李XX入院时病情危急，应当立即采取相应医疗措施，并不具备转院条件，虎门中医院未违反《医疗机构管理条例》的相关规定。患者李XX入院时血压为230／150，属血压极高，5点35分虎门中医院下达《病重通知书》说明患者李XX病情发展迅速且危急，如果此时转院随时会危及患者及胎儿的生命。其次患者李XX在诊断为孕高症并抢救期间，虎门中医院针对此种情形于9时左右行剖腹产手术，术后13时前后患者李XX逐渐清醒，考虑有转院的机会，请示上级医院能否转院并同时做好转院的准备工作，15：45患者李XX病情恶化，此时患者不具备转院条件。4、虎门中医院已取得母婴保健技术服务执业许可证、医务人员已取得母婴保健技术考核合格证事宜。5、谢XX甲等五人无证据证明虎门中医院存在隐匿或拒绝提供与纠纷有关部分病例资料。部分病例资料封存时间为8月9日凌晨1：30，患者李XX死亡时间为8月9日13：30，在此期间患者李XX正在抢救过程中，部分病例资料尚未形成或尚未完成，护理记录、抢救记录，医嘱记录均在抢救室，此时谢XX甲等五人不可能封存所有病例资料。对于抢救过程中形成的病历，谢XX甲等五人并未要求封存。6、一审法院分配举证责任正确。虎门中医院认为适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的前提是：因医疗行为引起的侵权诉讼，但患者李XX死因不明，谢XX甲等五人不能证明患者李XX的死亡是由于医疗行为引起的。同时该司法解释还规定：有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。而《中华人民共和国侵权责任法》除该法第五十八条规定的三种情形适用过错推定外，对因医疗行为引起医疗损害责任纠纷，均适用“谁主张，谁举证”的举证原则。
本院经审理查明，对原审法院查明的事实，本院予以确认。
另查明，虎门中医院二审提交了其妇产科医师的母婴保健技术考核合格证，谢XX甲等五人对真实性并无异议。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对谢XX甲等五人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：虎门中医院在对李XX诊疗的过程中是否存在过错。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第二款“有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定”的规定，本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，而根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应就医疗机构的诊疗行为存在过错，以及该诊疗行为与损害后果存在因果关系承担举证责任。
首先，因李XX死亡后并未进行尸检，其死亡原因不能确定，鉴定机构因此无法做出鉴定，李XX家属亦未提交任何证据证明虎门中医院的医疗行为与李XX的死亡后果之间存在因果关系，原审法院认定虎门中医院的诊疗行为与李XX的死亡不存在因果关系并无不当，双方对此亦未提出上诉，本院予以确认。
其次，李XX家属以虎门中医院违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）、（三）的规定为由主张应推定虎门中医院诊疗行为存在过错，对此，李XX家属应提供证据证明。李XX家属主张虎门中医院未在执业地址执业、医院和医师不具备执业资格、未及时安排患者转诊、未及时安排专家会诊、伪造、篡改或者销毁病历资料等方面违反相关诊疗法律、法规等的规定，并提供了相应的病历资料予以佐证。原审法院就此委托广东南天司法鉴定所对虎门中医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，广东南天司法鉴定所认为李XX未进行尸体解剖，死因不明，缺乏鉴定条件，无法客观评价虎门中医院是否存在过错，在鉴定无法得出结论的情况下，应由李XX家属承担举证不能的不利后果。而且，就李XX家属主张的上述问题，虎门中医院提供了其与新湾分院的执业许可证书以及相应医师的执业资格证书和母婴保健技术考核合格证书、未封存的剩余病历资料等予以反驳，在李XX家属未提供进一步有效证据证明虎门中医院的诊疗行为违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）、（三）规定的情况下，原审法院认定虎门中医院的诊疗行为不存在过错并无不当，本院予以维持。
综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。谢XX甲等五人的上诉主张没有任何依据，对其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费14399元，由上诉人谢XX甲等五人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高 斌
代理审判员 廖志明
代理审判员 杨 浩
二〇一四年三月四日
书 记 员 梁玮珊
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：
（一）因新产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼，由制造同样产品的单位或者个人对其产品制造方法不同于专利方法承担举证责任；
（二）高度危险作业致人损害的侵权诉讼，由加害人就受害人故意造成损害的事实承担举证责任；
（三）因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
（四）建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落致人损害的侵权诉讼，由所有人或者管理人对其无过错承担举证责任；
（五）饲养动物致人损害的侵权诉讼，由动物饲养人或者管理人就受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任；
（六）因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任；
（七）因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。