河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）郑民三终字第1506号
上诉人（原审原告）刘桂荣，女，1945年12月18日出生，汉族。
委托代理人王德利，男，1949年2月23日生，汉族。
委托代理人刘泽华，河南栋梁律师事务所律师。
上诉人（原审被告）河南弘大心血管病医院。
法定代表人范现伟，职务董事长。
委托代理人王帅可，系该院职工。
上诉人刘桂荣因与上诉人河南弘大心血管病医院（以下简称弘大医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服河南省郑州市中原区人民法院作出的（2014）中民一初字第866号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人刘桂荣的委托代理人王德利、刘泽华，上诉人弘大医院的委托代理人王帅可到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年4月14日，刘桂荣突发胸部、后背不适，急至新乡当地医院就诊，按“急性心绞痛”治疗，疗效欠佳，转院至新乡市第三人民医院就诊，行胸部64排CT示：主动脉夹层I型。2010年4月15日，刘桂荣转院至弘大医院处进行治疗，经该院初步诊断为：1.急性Ⅰ型主动脉夹层（DeBakey）；2.高血压病2级、极高危。2010年9月7日，刘桂荣从弘大医院处出院，出院记录显示，四肢温暖，双下肢无水肿，双上肢肌力5级，左下肢肌力2级，右下肢肌力1级，左下肢感觉正常，右下肢痛觉正常。达到临床治愈标准，今日出院。出院诊断为：1.急性Ⅰ型主动脉夹层（DeBakey）；2.高血压病2级、极高危；3.截瘫。刘桂荣在弘大医院处住院治疗期间，共产生医疗费242863.22元，刘桂荣预交185600元，尚欠弘大医院医疗费57263.22元。由于刘桂荣未足额交纳医疗费，故未在弘大医院处办理出院结算手续。刘桂荣出院后，分别于2010年9月14日至11月21日在辉县市第二人民医院、于2011年7月4日至7月16日在辉县市中医院、于2011年11月18日至12月7日在辉县市康复医院住院治疗，支付的医疗费分别为1296.81元、2458.58元、12575.3元。其中，在辉县市康复医院住院所花费的12575.3元医疗费用，经新农合报销9167.8元，刘桂荣自行支付3407.5元。除上述医疗费用外，刘桂荣还在辉县市中医院门诊、弘大医院门诊、辉县市疾病预防控制中心、郑州大学第一附属医院门诊等处花费医疗费共计2085.1元。除以上医疗费用外，诉讼中，刘桂荣主张其在辉县市胡桥乡油房头寸卫生所购买中草药花费108827元及购买白蛋白花费10980元。对该两项费用弘大医院不予认可，弘大医院陈述称，刘桂荣主张的在卫生所的医疗费数额巨大，应该出具正规发票予以证明，并称刘桂荣主张的白蛋白费用没有证据支持。
另查明，因本案纠纷，刘桂荣花费交通费6674元、住宿费1636元、复印及邮寄费519元、购买病床7720元、购买尿不湿及尿垫费用4135元。诉讼中，刘桂荣出具河南省百泉制药有限公司大来药店于2011年1月5日出具的《证明》一份，用于证明轮椅单个购买850元，刘桂荣每两年更换一次，按平均寿命80岁来计算，需要购买轮椅8个，共需花费6800元。该《证明》载明：“买轮椅一台，计捌佰伍拾元整（质量保证二年）2011.1.5”。对此，弘大医院不予认可，并称：“针对轮椅的质量保证期是要有生产厂家提供的质量说明，这也是法律明确规定的，所以该药店不能证明该轮椅的更换周期。”
又查明，针对护理情况，刘桂荣提交加盖辉县中医院诊断专用章的证明原件一份用于证明其需要三人护理。对此弘大医院不予认可，并主张无需三人护理。庭审中，刘桂荣之夫王德利认可其原系辉县市中医院医生，现已退休。
再查明，诉讼中，刘桂荣申请对其伤残等级、残后护理人数、护理期限以及弘大医院为刘桂荣实施医疗行为中是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，经该院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2012）临鉴字第532号鉴定意见书，结论为：1.河南弘大心血管病医院存在一定的过错，其过错行为与被鉴定人刘桂荣的不良后果之间存在一定的因果关系（参与程度拟为10%至15%）；2.被鉴定人刘桂荣目前的后遗症可相当于道路交通事故一级伤残，自不良后果发生之日起需大部分护理依赖。同时，该鉴定意见书中第五部分分析说明中关于病历问题显示：“在送检的河南弘大心血管病医院病历中，可见多处患者姓名不符（出现的患者姓名并非被鉴定人刘桂荣）等情况，对本次鉴定造成了一定的影响。至于该情节是否违反病历书写规范的要求，以及其是否属于过错行为（包括责任程度等事项），请委托人另行查证、认定。”鉴定费用为8600元。诉讼中，刘桂荣为证明其系城镇居民，提交辉县市城关镇东新庄村民委员会于2013年3月14日出具的证明一份，载明：“刘桂荣，女，汉族，1945年12月18日出生，系我村第六村民组久居村民。本村土地截止至2009年已被政府全部征用，我村村民已成为名副其实的城镇居民。特此证明。”该证明同时加盖辉县市城关镇人民政府、辉县市公安局城关镇派出所、辉县市国土资源局城关国土所及辉县市国土资源局印章。弘大医院对此有异议，并称户籍只能由户口登记簿或者户籍档案证明，刘桂荣该证据无法证明其为城镇居民。
原审法院认为，公民的健康权依法受到保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。刘桂荣在弘大医院处接受治疗期间因弘大医院不当的医疗行为导致刘桂荣产生损害，该事实有司法鉴定意见书为证，该院予以确认，弘大医院应当承担因其不当医疗行为对刘桂荣造成的损失。
针对弘大医院的过错行为与刘桂荣损害结果之间因果关系参与度大小，双方产生争议。刘桂荣认为因果关系参与度为100%，弘大医院陈述称其有保留地对司法鉴定意见书中所称的10%至15%的参与度予以认可。该院认为，因果关系大小系认定本案责任大小的关键，根据本案司法鉴定意见书，结合本案案情，造成刘桂荣损害后果的原因有二：其一，弘大医院未能尽到高度注意和不良后果回避义务；其二，刘桂荣自身所患疾病复杂、治疗上存在相当的困难。针对第一种原因，结合司法鉴定意见书，又可分为两个方面：一方面弘大医院诊疗行为本身未能尽到高度注意和不良后果的回避义务；另一方面弘大医院病历制作行为未能尽到高度注意义务。其中，针对第一方面，司法鉴定意见书显示弘大医院该行为的因果关系参与度为10%至15%，该院酌定该参与度为15%；针对第二方面，司法鉴定意见书显示因弘大医院制作的病历可见多处患者姓名不符等情况，对鉴定造成了一定影响，并建议由该院对该情节另行查证和认定。此亦系刘桂荣、弘大医院双方在本案中对因果关系参与度争议较大的重要原因。诉讼中，该院试图针对弘大医院的病历制作行为另行组织双方申请并委托鉴定，以期由更为专业的司法鉴定机构对该方面原因进行评价，但最终因诸多鉴定机构均表示难以鉴定以及刘桂荣、弘大医院双方均不申请鉴定等原因未果。该院认为，规范的病历书写行为是保障医疗质量和医疗安全的重要前提，《病历书写规范》第三条明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。从普通民事主体的认知考虑，刘桂荣提交的证据及司法鉴定意见书能够证明弘大医院病历制作行为存在过错，该过错系导致本案因果关系参与度在专业的司法鉴定机构的参与下亦难以准确鉴定的根本原因，亦系导致本案纠纷长期无法解决的主要原因，故根据日常生活经验法则，弘大医院的该行为同刘桂荣的损害后果之间存在一定的因果关系。结合本案案情，并参考弘大医院该行为对本案纠纷的影响，该院酌定该行为在本案中的因果关系参与度为45%。综上，弘大医院的过错行为与刘桂荣的损害后果之间的因果关系参与度应为60%。针对刘桂荣认为弘大医院过错行为与刘桂荣损害后果之间的因果参与度为100%的主张，根据司法鉴定意见书的相关内容可见，刘桂荣所患疾病系一种严重疾病，多见于中老年人，多数患者有高血压史，急性患者如未手术多数于2周内死亡，即使手术治疗也存在25%左右的死亡率，主动脉夹层的手术治疗是公认的心血管外科最困难、最危险的手术之一，尽管如此，手术仍被认为是相对有效并具有一定远期疗效的措施。弘大医院通过实施手术挽救了刘桂荣的生命，在抢救生命垂危的刘桂荣时已经尽到了一定的诊疗义务，故刘桂荣主张弘大医院承担全部责任的理由不足，该院不予支持。
关于弘大医院应赔偿刘桂荣的各项损失的数额：
刘桂荣主张的医疗费377367.66元。1.弘大医院对刘桂荣分别在辉县市第二人民医院、辉县市中医院住院治疗所支付的医疗费共计3755.39元（1296.81元＋2458.58元=3755.39元）没有异议，该院予以认定。弘大医院对刘桂荣在辉县市中医院门诊、弘大医院门诊、辉县市疾病预防控制中心、郑州大学第一附属医院门诊等处花费医疗费共计2085.1元没有异议，该院予以认定。2.刘桂荣在辉县市康复医院住院所花费的12575.3元医疗费用，已经新农合报销9167.8元，刘桂荣自行支付3407.5元，对刘桂荣已报销部分不予支持。3.对刘桂荣主张的其在辉县市胡桥乡油房头村卫生所购买中草药花费108827元的请求，该院不予支持，原因有二：其一，由刘桂荣提供的证据可知，该部分中草药发生时间同弘大医院住院时间大量重合，但刘桂荣未提供相关住院医嘱以证明服用该批中草药的必要性；其二，该批中草药数量巨大，价格昂贵，刘桂荣仅提供由该卫生所出具的处方笺及非属正式发票的“药费报销单”不能证明其实际价款，故不予支持。刘桂荣主张的白蛋白费用10980元，因没有提供发票等有效证据予以证明，该院不予支持。4.针对刘桂荣主张的在弘大医院处住院所产生的医疗费242863.22元的请求。诉讼中，刘桂荣、弘大医院双方均确认刘桂荣仅向弘大医院支付医疗费185600元，尚欠57263.22元未支付。对刘桂荣尚欠弘大医院数额，弘大医院明确要求同其应向刘桂荣赔偿的数额进行抵销。该院认为，因均系金钱债务，故弘大医院该抵销主张于法有据，应当予以支持。针对抵销数额，结合弘大医院应承担60%的责任，所欠部分亦应当由弘大医院负担60%，故弘大医院可主张的抵销数额为22905元（57263.22元×40%=22905元），该部分数额应在根据60%参与度计算出弘大医院最终应承担的责任数额中扣除。综上，刘桂荣因本案纠纷所支付的医疗费为194848元（185600元＋1296.81元＋2458.58元＋3407.5元＋2085.1元=194848元）。
刘桂荣主张的住院伙食补助费7260元，按每天30元计算，结合刘桂荣住院天数，该院对该数额予以认定。
刘桂荣主张的交通费4967.5元、住宿费1636元、鉴定费8600元、复印邮寄费519元，有相关证据予以支持，该院予以认定。
刘桂荣主张的营养费2420元，应按每天10元计算，结合刘桂荣住院天数，该院对该部分费用予以认定。
刘桂荣主张的护理费962093.28元。1.针对护理人数。刘桂荣提供2014年6月8日加盖“辉县市中医院诊断专用章”的证明一份予以证明护理人员需3人。该院对其需3人护理的证明力不予认定，原因如下：其一，刘桂荣提供的该份证据材料所用纸张虽显示为“病历续页”，但下方性别、年龄、床号及住院号处均系空白，且标题为“证明”，内容显示“刘桂荣曾在该院治疗，出院后曾建议由3人以上轮换值班，加强护理”等，故该份证据材料系事后出具，非刘桂荣住院病历内容；其二，该证明显示的时间为2014年6月8日，结合刘桂荣提供的证据，刘桂荣在该院住院时间为2011年7月4日至7月16日，且刘桂荣在该院出院后又到其他医院住院治疗，故该院在刘桂荣出院三年后出具的护理人数证明的证明力极其微弱；其三，该证明系在刘桂荣从该院出院后所出具，若辉县市中医院欲对外出具证明，则应以该院的名义出具，而该份证明上加盖的系“辉县市中医院诊断专用章”，不能代表辉县市中医院；其四，庭审中，刘桂荣之夫王德利自述其原系辉县市中医院医生，现已退休，该事实影响了该份证据材料的证明力。根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款之规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。结合本案案情，该院确定刘桂荣护理人数为一人。2.针对护理期限。根据鉴定意见书，刘桂荣自不良后果发生之日起需大部分护理依赖，事故发生时刘桂荣年龄为64岁，但考虑刘桂荣伤残程度及事故发生距今时间，该院酌定以自刘桂荣在弘大医院处住院起暂计算10年为宜。若本判决计算的10年护理期满后，刘桂荣仍需护理，可另案主张。3.针对护理费计算标准。因刘桂荣未提交相关证据证明护理人员的收入情况，故应按法庭辩论终结时河南省上年度居民服务及其他服务业年平均工资29041元计算。综上，护理费数额应为290410元。
刘桂荣主张的残疾赔偿金268776.36元。根据《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”关于本案残疾赔偿金参照标准。刘桂荣提交辉县市城关镇东新庄村民委员会于2013年3月14日出具的证明一份，主张应参照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算。该院认为，城乡二元结构是我国特有的一种社会结构模式，自产生至今，对整个社会的稳定起到了重大作用。但随着改革和经济社会发展所带来的大量人口流动，该结构模式出现了逐渐模糊化的趋势，给司法中的城乡界定带来了一定困难。结合本案实际，应当根据刘桂荣户籍、生活环境、生活来源并参考所居住环境占用土地性质等因素综合判断。从刘桂荣提供的该份证据形式看，该证明系刘桂荣所在的村委会开具，并经辉县市城关镇人民政府、辉县市公安局城关镇派出所、辉县市国土资源局城关国土所及辉县市国土资源局予以认定，故证明力较强。从该份证据内容看，显示该村土地已经被政府征收。故综合以上因素，应当按照法庭辩论终结时受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入22398.03元计算刘桂荣伤残赔偿金，根据刘桂荣主张的12年，结合其为一级伤残，故数额应为268776元（22398.03元×12年×90%=268776元）。
刘桂荣主张的残疾辅助器具费15190元。其中病床一张计7720元、轮椅一架计850元、尿不湿及尿垫计4135元的费用已实际发生，且有相关证据予以证明，该院予以认定。针对刘桂荣主张轮椅两年一换，共需八架轮椅的请求。该院认为，刘桂荣该轮椅购买于2011年1月份，至本次庭审时已满两年，刘桂荣并未提供更换轮椅的证据，故对该主张不予认定，待确需更换轮椅时可另案主张。综上，残疾辅助器具费数额应为12705元。
刘桂荣主张的后续治疗费20万元，因尚未实际发生，且无鉴定意见等其他证据支持，该院不予认定。刘桂荣可待实际发生后续治疗费用后另行主张。
刘桂荣主张的精神损害抚慰金100000元，因刘桂荣的伤情已构成一级伤残的严重后果，结合本案实际情况，并充分考虑弘大医院行为在本案中60%的因果关系参与度，该院酌定精神损害抚慰金以5万元为宜。
综上，结合弘大医院负有60%的责任，弘大医院应当向刘桂荣支付医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、复印邮寄费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费共计475284.9元［（194848元＋7260元＋4967.5元＋1636元＋8600元＋519元＋2420元＋290410元＋268776元＋12705元）×60%=475284.9元］。加上5万元精神损害抚慰金，弘大医院应向刘桂荣支付医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、复印邮寄费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费及精神损害抚慰金共计525284.9元。扣除刘桂荣在弘大医院处住院期间因所欠弘大医院医疗费用应当抵销数额22905元后，弘大医院应向刘桂荣支付各项费用502379.9元。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、弘大医院于本判决生效之日起十日内赔偿刘桂荣医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费、复印邮寄费、营养费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费及精神损害抚慰金共计502379.9元；二、驳回刘桂荣其他及过高部分的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费22344元，由刘桂荣负担8938元，由弘大医院负担13406元。
宣判后，刘桂荣、弘大医院均不服原审判决，向本院提起上诉。
上诉人刘桂荣上诉称：一审法院认定过错参与度依据的鉴定意见书是来源不合法的证据，因此一审法院行使自由裁量权认定医院的过错参与度为60%是错误的，规避了对刘桂荣有利的法律规定。另外，刘桂荣自备白蛋白是依据医生的医嘱自费购买的，一审法院对刘桂荣自备白蛋白产生的花费10980元未认定属于认定事实不清。刘桂荣为提高治疗效果在院外的必要的、合理的实际花费108827元应认定未认定也属于事实认定错误。一审法院对刘桂荣护理费的认定不符合法律规定，判决的精神抚慰金数额过低。对于刘桂荣欠医院的医疗费2万余元，不应在本案中予以扣除。综上，原审法院认定事实部分错误，适用法律错误，判决显失公正，应撤销原审判决，改判弘大医院赔偿刘桂荣已实际发生的费用1742900元。
被上诉人弘大医院答辩称：刘桂荣的上诉理由不成立，一审法院认定医院过错参与度过高，因此应驳回刘桂荣的上诉。
上诉人弘大医院上诉称：医院病历书写不规范与刘桂荣不良后果之间不存在因果关系，一审法院因为病历书写不规范认定医院过错参与度为45%是错误的。鉴定机构出具的鉴定意见显示弘大医院诊疗行为存在一定过错，但一审法院直接认定医院的过错参与度为15%是错误的。另外，一审法院认定刘桂荣的城镇居民身份是错误的。综上，原审法院认定事实错误，应撤销原审判决，在查清事实的基础上改判。
被上诉人刘桂荣答辩称：一审法院认定刘桂荣的身份是城镇居民身份是正确的，但一审法院认定医院的过错参与度是60%是错误的，应认定医院的过错参与度为100%，应驳回弘大医院的上诉。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：解决本案争议，需要认定弘大医院的过错行为与刘桂荣损害结果之间因果关系参与度大小，原审法院在认定弘大医院参与度大小时，不是单纯依据鉴定意见书，而是综合考虑病人的病情、医院的治疗行为、病历的书写、日常生活经验法则等因素，认定弘大医院的过错行为与刘桂荣损害结果之间因果关系参与度为60%，该认定已综合平衡各方的利益，是合理的。对于弘大医院应当赔偿刘桂荣的各项损失数额，原审法院依据双方提交的证据及法律规定，也作出合理认定，对各项费用的具体计算过程，原审法院已做详细阐述，本院不再赘述。故，对于弘大医院和刘桂荣的上诉理由，本院均不予以采信。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，处理结果适当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费29309元，由上诉人刘桂荣负担20486元，上诉人河南弘大心血管病医院负担8823元。
本判决为终审判决。
审判长 赵玉章
审判员 申付来
审判员 鲁金焕
二〇一六年一月二十九日
书记员 李 丹