江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏03民终6583号
上诉人（原审原告）：唐怀华，男，1955年12月8日出生，汉族，农民，住徐州市铜山区。
委托诉讼代理人：张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：徐州市第一人民医院，住所地徐州市中山北路*号。
法定代表人：杜钟祥，该院院长。
委托诉讼代理人：杨可心，女，1979年7月9日出生，汉族，该医院工作人员，住。
委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日出生，汉族，该医院法律顾问，住徐州市泉山区。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地南京市中山东路***号。
法定代表人：史兆荣，该院院长。
委托诉讼代理人：曹谦，男，1982年10月10日出生，汉族，该医院医生，住南京市玄武区。
上诉人唐怀华因医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2017）苏0311民初2624号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
唐怀华上诉称：请求二审依法改判或发回重审。事实及理由：1、原判事实认定有误。原审法院认定实施角膜移植术的手术医生与事实不符，手术时间很短，局部麻醉，上诉人很清醒，实施手术的绝对是《手术记录》上实际签名的主治医生，而不是主任医师，故医疗行为不符合要求。2、《医疗损害鉴定书》不应作为认定本案事实及责任的依据。3、上诉人目前右眼明显异物感、发炎、红痛、视力无等损害后果的确是由于两被上诉人不当医疗行为所导致。另一审案件受理费未减半收取。
被上诉人徐州市第一人民医院答辩称：1、关于手术者认定问题，应当从整个病案材料判断，术前小结，手术安全核查表等均注明术者均是该医生。2、市、省两级医学会的鉴定应作为定案依据。3、通过两次鉴定，患者损害后果的原因已经非常明确，属于穿透性角膜移植术后的排斥反应和角膜内皮失代偿，这是医学无法避免的难题，因此，被上诉人不应当承担责任。请求二审维持原判。
中国人民解放军南京南京总医院答辩称：一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求二审维持判决。
唐怀华在一审诉讼请求：1、判令两被告赔偿原告医疗费37565.55元、住院伙食补助费1850元（50元/天×37天）、营养费4685.40元（34.20元/天×137天）、护理费3700元（100元/天×37天×1人次）、交通费1197元、鉴定费4400元、精神损害抚慰金10000元，共计63398元。
原审法院查明:2014年10月16日，唐怀华因“右眼发白、看不见40年”入住徐州第一医院。入院查体：视力：右眼HM、左眼1.0，右眼结膜无充血，角膜中央见一直径约7㎜瘢痕，不均匀黑色着染，无心生血管，KP（-），Tyn（-），前方浅，中央约1CK，瞳孔及晶体、后段看不进，眼压测不出，指测Tn，左眼未见异常。入院诊断：右眼角膜瘢痕。2014年10月17日，徐州第一医院为唐怀华行右眼穿透性角膜移植术。2014年10月29日，唐怀华出院。
术后一年，唐怀华右眼无不适。
2015年9月8日，唐怀华至南京总医院行角膜拆线，在手术室手术显微镜下拆除九根松动缝线，遗留三根缝线未松动。
2015年10月13日，唐怀华至徐州第一医院就诊，查体：右眼角膜缝线残余三根未能拆除，角膜上皮愈合，基质未见水肿，前房常深，房水清，晶体已混浊，原拆除缝线偶一根残端残留于基质内，予拆除三根残留缝线。
2015年11月10日，唐怀华因“右眼视力下降伴红痛、异物感半月”第二次入住徐州第一医院。查体：视力：右眼HM/BE、左眼0.6，右眼结膜中中度充血，角膜植床可见新生血管长入植片边缘，颞上方一根缝线残端残留于基质内，余缝线已拆除，全角膜植片上皮微泡、点状着染，基质水肿，内皮这周，KP+，前房常深，Tyn看不清，晶体皮质混浊，眼底窥不清。入院诊断：右角膜移植术后排斥反应；右眼穿透性角膜移植术后。予地塞米松20㎎静滴并逐渐减量、局部妥布霉素地塞米松眼药水抗排斥、抗炎及促进上皮修复、保护眼表及预防激素副作用等综合治疗。2015年12月2日，唐怀华出院。
后唐怀华与要求就徐州第一医院、南京总医院交涉处理未果，拟提起诉讼，故就徐州第一医院、南京总医院的医疗行为是否有过错、诊疗行为与其损害后果是否存在因果关系、原因力大小及唐怀华是否构成伤残、伤残等级事项向本院申请诉前鉴定。经本院依法委托，徐州市医学会于2016年4月21日作出徐州医损鉴[2016]018号医疗损害鉴定书，其分析说明为：1、2014年10月16日患者因“右眼发白、看不见40年”入住徐州市第一人民医院。诊断：右眼角膜疤痕。10月17日行右眼穿透性角膜移植术。10月29日出院。2015年9月8日患者至南京总医院行角膜拆线。10月13日患者至徐州市第一人民医院门诊就诊，予拆除三根残留缝线。11月10日患者因“右眼视力下降伴红痛、异物感半月”入住徐州市第一人民医院。诊断：右角膜移植术后排斥反应。予抗排斥、抗炎及促进上皮修复、保护眼表，同时予预防激素副作用等综合治疗。患者病情好转后于12月2日出院。2、对医方的医疗行为的评价：徐州市第一人民医院（1）根据患者病史、临床表现及眼科检查，医方诊断右眼角膜疤痕明确，有手术指证，术式选择正确。2015年10月13日徐州市第一人民医院门诊拆除三根残留缝线，医方处理正确。患者出现角膜排斥反应后，医方予抗排斥、抗炎及促进上皮修复、保护眼表，同时予预防激素副作用等综合治疗，治疗措施得当。（2）医方存在以下过错：根据术前小结、手术安全核查表等记录，可证实实施穿透性角膜移植术的手术医生为主任医师及高年资主治医师，但医方手术记录仅记载为高年资主治医师，手术记录不规范。南京总医院：（1）2015年9月8日行拆除角膜缝线，处置得当。（2）在拆除角膜缝线后，基质内缝线残端残留，可予观察、暂不予处理。3、因果关系分析（1）患者唐怀华目前状况，考虑为角膜移植术后排斥反应。穿透性角膜移植术排斥反应与免疫排斥反应、原发性角膜内皮失代偿等多种因素有关。（2）该患者穿透性角膜移植术排斥反应与医方拆线及角膜基质内缝线残端残留无因果关系。专家意见为：患者唐怀华目前状况为角膜移植术后排斥反应，与徐州市第一人民医院、南京总医院的医疗行为均无因果关系。
唐怀华对结论不服，又申请委托江苏省医学会重新鉴定。江苏省医学会于2016年12月21日作出江苏医损鉴[2016]170号医疗损害鉴定书，其分析说明为：1、患者因“右眼发白、看不见40年”入住徐州市第一人民医院，诊断“右眼角膜瘢痕”，10月17日行右眼穿透性角膜移植术，10月29日出院。术后一年内患者右眼无不适。2015年9月8日患者至南京总医院行角膜拆线，拆除九根松动缝线，遗留三根缝线未松动。10月13日患者至徐州市第一人民医院门诊拆除三根残留缝线。11月10日第二次入住徐州市第一人民医院，诊断“右角膜移植术后排斥反应、右眼穿透性角膜移植术后”，予对症治疗，12月2日出院。2、徐州市第一人民医院的诊疗行为分析：（1）根据患者病史、临床表现及眼科检查，徐州市第一人民医院诊断“右眼角膜疤痕”明确，行手术治疗有指征，术式选择正确，术前履行了告知义务和签字手续。（2）2015年10月13日徐州市第一人民医院在门诊行“拆除三根残留缝线”治疗处理正确。（3）2015年11月10日患者因“右眼视力下降伴红肿、异物感半月”入院，徐州市第一人民医院考虑“右眼角膜移植术后排斥反应”有临床依据，予抗排斥、抗炎及促进上皮修复、保护眼表，同时予预防激素副作用等综合治疗，治疗措施得当。（4）徐州市第一人民医院存在以下过错：按照手术分级管理，角膜穿透性移植术应由副主任医师以上职称的眼科医师组织实施下完成。根据徐州市第一人民医院的病案资料，《术前小结》有主任医师讨论并制订手术方案、手术室《手术安全核查表》中注明“术者靳雷”，可证实靳雷主人医师参加手术，但徐州市第一人民医院的手术记录中却仅有主治医师和助手参与手术，手术记录不规范。3、南京总医院诊疗行为分析：（1）患者于2015年9月8日就诊南京总医院，在手术室予拆除松动的手术缝线（共九根），其处置未违反诊疗规范。（2）南京总医院在拆除已松动的角膜缝线时，对没有松动的缝线及基质内缝线残端残留，予以观察暂不予以处理的处置亦未违反诊疗规范。其因果关系分析为：根据患者拆线后出现“右眼红痛伴异物感”等临床表现，结合医方后续的临床检查和治疗情况，以及鉴定会的现场体检，分析认为患者的情况属于穿透性角膜移植术后的排斥反应和角膜内皮失代偿。排斥反应是机体抗移植物常见并发症，与机体的免疫机能有关，可发生于术后任何时候，与两医方的拆线及拆线过程无关，系时间上的巧合。其专家意见为：南京总医院的医疗行为无过错；徐州市第一人民医院医疗行为中存在的过错与患者目前状况之间无因果关系。
2017年4月，唐怀华即以诉称理由起诉来院。徐州第一医院、南京总医院则各以辩称理由予以反驳。经调解无效。
原审法院认为，在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
对于徐州第一医院的医疗行为，根据江苏省医学会江苏医损鉴[2016]170号医疗损害鉴定书的分析意见，徐州第一医院的过错在于：按照手术分级管理，角膜穿透性移植术应由副主任医师以上职称的眼科医师组织实施下完成。根据徐州第一医院的病案资料，《术前小结》有主任医师讨论并制订手术方案、手术室《手术安全核查表》中注明“术者靳雷”，可证实靳雷主任医师参加手术，但徐州第一医院的手术记录中却仅有主治医师和助手参与手术，手术记录不规范。但该医疗损害鉴定书的因果关系分析已同时认定：根据患者拆线后出现“右眼红痛伴异物感”等临床表现，结合医方后续的临床检查和治疗情况，以及鉴定会的现场体检，分析认为患者的情况属于穿透性角膜移植术后的排斥反应和角膜内皮失代偿。排斥反应是机体抗移植物常见并发症，与机体的免疫机能有关，可发生于术后任何时候，与两医方的拆线及拆线过程无关，系时间上的巧合。该医疗损害鉴定书专家意见已认定：徐州第一医院医疗行为中存在的过错与唐怀华目前状况之间无因果关系。对于南京总医院的医疗行为，江苏医损鉴[2016]170号医疗损害鉴定书的分析意见为：（1）患者于2015年9月8日就诊南京总医院，在手术室予拆除松动的手术缝线（共九根），其处置未违反诊疗规范。（2）南京总医院在拆除已松动的角膜缝线时，对没有松动的缝线及基质内缝线残端残留，予以观察暂不予以处理的处置亦未违反诊疗规范。该医疗损害鉴定书的专家意见已认定：南京总医院的医疗行为无过错。
唐怀华要求徐州第一医院、南京总医院承担医疗损害过错赔偿责任，其主张徐州第一医院在诊治过程中存在超手术权限、手术操作失误、拆线过程操作不当等过失，其还主张南京总医院存在拆除缝线前考虑不周全、拆线过程操作不当等过失，且徐州第一人民医院、南京总医院的过失造成唐怀华目前的损害后果，但唐怀华在本案中的举证尚不足以推翻江苏省医学会江苏医损鉴[2016]170号医疗损害鉴定书的相应分析意见及专家意见，故应自行承担不利的法律后果，本院对其相应诉请不予支持。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告唐怀华的诉讼请求。
二审查明事实与一审相一致。
本院认为：双方因医疗损害纠纷，经徐州市医学会和江苏省医学会进行医疗损害鉴定，两次鉴定结论明确，手术治疗措施得当，上诉人目前角膜移植产生的排斥反应是手术常见并发症，与机体的免疫机能有关，可发生于术后任何时候，与两被上诉人的拆线及拆线过程无关。故上诉人的要求被上诉人承担赔偿责任理由，缺乏依据，本院不予采信。关于手术医生是否为主任医师问题，根据手术分级管理要求，角膜穿透移植术应由副主任医师以上职称的眼科医师组织实施，虽然结合术前小结、手术安全检查表等记录，确认系主任医师实施手术，但手术记录仅有主治医师和助手参与，医疗行为不规范，这也是导致上诉人合理怀疑和引起纠纷的原因之一，故本院对两次鉴定费用予以调整。一审案件受理费未减半收取，一并调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费240元，由唐怀华负担；余款240元予以退还。一审鉴定费4400元，由徐州市第一人民医院负担。二审案件受理费480元，由唐怀华负担。
本判决为终审判决。
审判长 董 涛
审判员 李 玲
审判员 孙尚武
二〇一七年十二月十二日
书记员 吴雨臻