山东省招远市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0685民初294号原告：杨宝业，男，汉族，住辽宁省宽甸满族自治县。委托诉讼代理人：刘世全，山东通昌律师事务所律师。被告：蒋玫，女，汉族，住招远市。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，住所地济南市。委托诉讼代理人：张景水，山东元泉律师事务所律师。委托诉讼代理人：张学花，山东元泉律师事务所律师。原告杨宝业与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司、被告蒋玫团体意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年1月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告杨宝业的委托诉讼代理人刘世全、被告蒋玫、被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司的委托诉讼代理人张景水到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨宝业向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司支付原告保险赔偿金147286.19元（伤残赔偿14万元、医药费7186.19元、住院津贴100元）；2.被告承担诉讼费。事实和理由：2014年12月18日，招远市玲珑镇黄金矿业有限责任公司通过被告蒋玫在被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司为其83名工人投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年12月19日至2015年12月19日，每人意外伤害保险金额是70万元，医疗保险金额是6万元（每人每次事故扣除100元免赔额后按100%比例给付），住院津贴限额为100元，保单对应的残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）为准，被保险人员更换不受人数限制。2014年5月4日上午，招远市玲珑镇黄金矿业有限责任公司通过被告蒋玫申请被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司将原告等六人变更为被保险人，并由被告蒋玫将原告等六人的身份信息发送给了被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司。2014年5月5日上午，原告在工作时被石头崩伤，致左眼角膜穿通伤，先后在招远市人民医院、青岛眼科医院治疗，最终诊断为原告左眼视力为0.02（矫正无助），原告共花医疗费7186.19元。但在原告向被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司理赔时，该公司以“先出险后起保”为由拒赔。原告认为，在团体意外伤害保险合同履行过程中，申请变更被保险人是投保人的权利，原告自保险人收到投保人申请时即取得被保险人资格，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司迟延或拒绝变更无依据。被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司辩称，对原告发生事故和所花医疗费的数额没有异议。但不同意原告的诉讼请求，理由：1.原告诉请的损失不在保险期间内，被告依法不承担保险责任，请求依法驳回原告的诉讼请求；2.退一步讲，即使保险责任成立，由于原告投保了十级伤残附加险，根据附加险高于主险的一般原理，应当按附加险的约定承担相应的责任，被告充其量承担的最高金额为70万元的10%即7万元3.鉴于保险行业目前不诚信的现状，对约定批改一定的生效期限符合保险行业的行规也能有效避免道德风险，具体而言如果事故发生后即申请批改，即时生效，那么就会出现先发生事故后投保的事实，继而产生道德风险，对于保险公司而言是不公平的，因此根据国内及国际惯例才约定批单生效期。综上，原告诉请无事实依据和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告蒋玫辩称，2014年5月4日上午，招远市玲珑镇黄金矿业有限公司将包含原告在内的6人的变更申请发给蒋玫，蒋玫也通过其邮箱发到保险公司的邮箱里，包括变更申请书和变更人员的名单。蒋玫不应当承担保险责任。本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的时间为2015年5月4日的批改申请书，载明：申请事由为换6人，将徐某某等六人更换为原告杨宝业等六人；原告提交的被告蒋玫于2015年5月4日上午9:16将批改申请书发给被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司工作人员刘某某、段某某的电子邮件；原告提交单批单，载明：日期2015年5月5日，批文：兹经投保人申请，我公司同意，本保险单发生以下批改，本保单共批改6个被保险人，批改的人员有：被保险人徐某某发生如下批改，姓名由徐某某更正为杨宝业，证件号码由420325196203160098更正为210624196901061039，上述批改自2015年5月6日0时0分起生效，直至保单保险期满，其他事项不变。被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司对电子邮件的真实性有异议，但认可刘某某、段某某是其工作人员，对批单的真实性没有异议，但主张批单已载明生效日期为2015年5月6日，而原告的事故发生在2015年5月5日，不在保险期间内。本院认为，根据原告提供的以上证据，可以认定招远市玲珑镇黄金矿业有限公司于2015年5月4日上午将被保险人由徐某某变更为杨宝业的申请提交给了被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司于2015年5月5日作出同意变更的回复。原告提交的中国太平洋财产保险股份有限公司团体意外伤害保险（2013版）条款，第十一条第二项残疾保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。附表《人身保险伤残评定标准（行业标准）》载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原告主张根据其伤情（左眼视力0.02，矫正无助）和《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，原告的伤残程度构成九级伤残，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司应给付原告伤残保险金14万元。被告则主张原告的伤残等级需要专业机构予以认定，即使原告的伤情符合上述标准，根据附加险优于主险的约定应当按附加险的标准计算损失。被告提交了《附加十级伤残给付保险条款》及投保单，该保险条款约定：在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》为准，保险人按照本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金；本保险合同所记载事项，如与主险合同相抵触之处，以本保险合同为准；所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》载明七级伤残的给付比例为10%。投保单投保人声明栏载明：本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。投保人签章处加盖了招远市玲珑镇黄金矿业有限公司的公章。原告对投保单和《附加十级伤残给付保险条款》的真实性没有异议，但称主险和附加险属于两个险种，且《十级残疾程度与保险金给付比例表》减轻了保险公司的责任，属于免责条款，保险公司没有向投保人进行提示和明确说明。本院认为，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司在保险单、团体人身意外伤害保险（2013版）条款、《附加十级伤残给付保险条款》中约定了被保险人人身伤残评定三种不同的标准和两种不同的给付比例计算方法，其主张附加险优于主险，没有法律依据，依法不予采纳。按照格式条款应作出有利于被保险人的解释的规定，应按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）作为确定原告伤残等级的标准，按照“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”的约定，计算被告应付给原告的残疾保险金。关于原告的残疾程度，原告提交了烟台富运司法鉴定中心的司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨宝业的眼损伤构成七级伤残。被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司对鉴定意见的真实性没有异议，但主张该意见是原告单方委托作出的，且鉴定意见不符合事实，但未提出重新鉴定的申请。本院认为，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司虽有异议，但不申请重新鉴定，且无充分的反驳证据，故该鉴定意见可以作为认定事实的依据。本院认为，投保人招远市玲珑镇黄金矿业有限责任公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司签订的团体意外伤害保险、附加意外医疗保险合同合法有效，双方均应遵照执行。招远市玲珑镇黄金矿业有限责任公司已按约定交纳了保险费，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司应按照约定承担保险责任。本案争执的焦点是原告是否是被保险人，其受到意外伤害后，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司是否应按合同约定付给原告意外伤害保险金。首先，投保人于2015年5月4日提出要求变更被保险人的申请，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司同意并于2015年5月5日作出批复，但在批单上约定批改自2015年5月6日0时0分起生效。该约定系保险合同中关于保险期间自“次日零时起”的条款，是保险公司依据惯例预先拟定的格式条款，将生效时间推迟到“次日零时起”生效显然不是投保人和被保险人的真实意思表示，该条款排除了被保险人在保险人同意变更到约定的起保时间段可能获得期待利益的权利，系免除保险人责任的条款。被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司没有向投保人进行提示和明确说明，该约定对原告和投保人均不产生效力，合同变更应自2015年5月5日产生法律效力，原告于2015年5月5日发生事故，被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司应当承担保险责任。其次，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第四条的规定：保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持。被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司无证据证实原告杨宝业不符合承保条件，其在接受了投保人的批改申请后，对原告杨宝业发生的保险事故应当承担保险责任。根据烟台富运司法鉴定中心的鉴定意见原告的伤残程度为七级，原告同意依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中的九级伤残等级计算保险金（70万元×20%=14万元），依法应予准许。根据保险合同的约定，原告的医疗费应扣除100元，余款7086.19元应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司赔付。原告要求的住院津贴100元，不超出合同的约定，依法应予准允。综上，被告共应付给原告意外伤害保险金147186.19元。原告要求的超出部分，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司付给原告杨宝业意外伤害保险金147186.19元，于判决生效后10日内履行。驳回原告杨宝业的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3246元，减半收取1623元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  王祖民二〇一七年四月十一日书记员  王 帆