河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫03民终1670号
上诉人(原审原告)：白排绪，男，汉族。
上诉人(原审原告)：白峻超，男，汉族。
上诉人(原审原告)：白宏恩，男，汉族。
委托诉讼代理人：白排绪，基本情况同上。
被上诉人(原审被告)：洛阳东方医院。
法定代表人：杨黎红，该院院长。
委托诉讼代理人：魏海涛，河南经源律师事务所律师。
上诉人白排绪、白峻超、白宏恩与上诉人洛阳东方医院（以下简称东方医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服河南省洛阳市涧西区人民法院(2015)涧民重字第62号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
白排绪、白峻超白峻超、白宏恩上诉请求：撤销原审判决，依法支持上诉人一审全部诉讼请求，本案诉讼费用由东方医院承担。事实与理由：一、上诉人向法庭提交的证据显示：1、病历医嘱单中存在大量刮除原来字迹的涂改痕迹，其中第3、7、8页去除痕迹特别明显。2、《临时医嘱单》中记录的时间不真实，无法衔接。在医疗规程上，应是医生先下医嘱护士后执行。《临时医嘱单》第2页，医生下××查动脉血气分析”医嘱的时间为23:50，护士执行医嘱抽血时间为23:55，分析检查报告单出结果时间为23:52。第4页，医生下××查动脉血气分析”医嘱的时间为16:00，护士执行医嘱抽血时间为16:05，分析检查报告单出结果时间为15:00。《护理记录》第2页，对于××血气分析结果告知王少霞医生”，护士记录时间11:35，血气分析检查出结果时间是11:42。××人救治情况的重要证据，是证明诊疗行为有无过错的直接证据。《中华人民共和国病历书写规范》第二十八条明确规定医嘱不得涂改，第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。东方医院采用去除原来字迹的方法修改病历违反规定，存在严重过错。重要的是，修改病历不注明时间，无法判断病历的修改情况，令原始记录无法查证，不具有书证原件的原始性、完整性，丧失证据的合法性。病历对同一事项的记载不符合实际情况，证实病历记录不真实，丧失了证据作用。重要的是，造成病历不真实的原因是对错误诊疗行为的修改，并非对文字错误的涂改。东方医院涂改病历时疏忽了血气分析检查报告单上电脑打印的时间，病历记录不真实，无法衔接，××未如实记录诊疗过程”，属于隐瞒事实真相的主观故意行为，直接影响诊疗过程的正常进行，导致事实无法查清。已构成法律意义上的伪造、篡改病历，一审法院认定东方医院涂改病历的行为不属于伪造病历错误。二、一审法院违反诉讼程序，剥夺上诉人的诉讼权利。人民法院在审理案件时首先应对病历进行举证质证，只有在确认病历真实、合法、有效的情况下，才能进行医疗过错司法鉴定。一审法院要求上诉人以不合法、不真实的病历申请鉴定，不启动鉴定程序审查核实证据,程序违法。法官应当按照法定程序对被上诉人病历是否存在涂改、涂改是否影响病历实质内容，以及是否影响鉴定结果的证据效力进行确认。一审法院对于被上诉人病历存在涂改的事实置之不理，判决依据却总扯回伪造病历上。医患双方认可通过鉴定确认医疗行为是否存在过错，本案的焦点问题由涂改行为是否构成伪造病历转化为病历被涂改是否影响病历实质内容、是否影响鉴定结果的证据效力问题。不属于伪造病历不等同于涂改行为不存在，涂改内容不影响病历实质内容，不影响鉴定结果的证据效力。法院应首先查明涂改事实是否存在，如果存在，被上诉人负有举证证明涂改行为不存在过错的义务。根据被上诉人的承认，被上诉人在给付上诉人病历复印件后对病历原件又进行了修改。依据《侵权责任法》第六十一条，以及《中华人民共和国病历书写规范》第七条、第二十八条的规定，被上诉人的行为违反了法律规定，因此上诉人坚决否认被上诉人提供的病历，被上诉人举证不能，应承担败诉的不利后果，修改病历不符合规范要求则为涂改病历，涂改行为违法必然产生赔偿结果，而非一审判决的补偿结果。
东方医院答辩称，答辩意见同上诉意见。
东方医院上诉请求：撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由：一、关于病案首页。××病人出院后归档过程中填写，是对病历管理的要求，与患者治疗过程、死亡后果无关。按照2010版卫生部《病历书写基本规范》及《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发[2001]286号）》文件要求，病案首页按照卫生部要求及相关表格填写，不得漏项，但无签名时间要求。本案中科主任在病历首页签名的行为是按规定要求签名，不属于未能及时、未按规定书写病历的情形，且与患者治疗过程、死亡后果无关。一审藉此判令支付经济补偿，无法律依据。二、关于医疗损害纠纷的归责原则。医疗损害责任适用《侵权责任法》第五十四条规定的过错责任原则，该条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错，四个要件缺一不可。在医疗侵权中，没有过错不应承担赔偿责任。本案中，被上诉人未能举证证明医疗过错行为存在过错，未能举证证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系，按照《侵权责任法》第五十四条规定，上诉人不应承担赔偿责任。三、关于举证责任。按照《侵权责任法》第五十四条的规定，按照××谁主张谁举证”的证据规则，被上诉人应对其主张提供证据，申请医疗过错司法鉴定，但被上诉人在多次诉讼过程中均拒不提交书面医疗过错司法鉴定申请，多次明确表示不申请对医疗行为进行过错及因果关系鉴定。对此，被上诉人应依法承担举证不能的不利后果。
白排绪、白峻超、白宏恩答辩称，一、关于病案首页。根据病历质证结果，医患双方依法律程序复印、封存病历的行为在先，封存后的病历被添加签名的行为在后，说明病历归档在双方封存病历之后。根据《医疗机构病历管理规定》，病历归档后才能提取复印、封存，上诉人单方擅自在病历封存后再次进行病历归档的行为错误，其未按规定封存、保管病历，致使封存病历的意义丧失，使病历的真实性、完整性无法得到保障，侵害了被上诉人的合法权益。由于病历由上诉人保存，根据证据规则的规定，上诉人应对病历的真实性、完整性提供证据予以证明，其不能对此提供证据证明，该病历不能作为鉴定依据使用。上诉人的行为违法，应对此承担赔偿责任。二、关于医疗损害纠纷的归责原则。只有在确认病历真实、合法、有效的情况下，才能进行医疗过错司法鉴定。不是被上诉人不申请鉴定，而是在未确认病历真实、合法、有效的情况下，鉴定不能进行。三、关于举证责任。上诉人对病历涂改的重要事实不承认，应追加其捏造事实的法律责任。
白排绪、白峻超、白宏恩向一审法院提出诉讼请求：1、东方医院赔偿各项损失计28万元；2、东方医院承担本案的诉讼费。
一审法院审理查明：原告白排绪、白峻超、白宏恩是孙增光之子。孙增光出生于1934年11月21日，因病于2010年10月22日到被告东方医院住院治疗，××、不稳定型心绞痛、心衰。后孙增光于2010年10月30日在东方医院医治无效死亡。孙增光住院期间，个人自付医疗费3480.45元，于2010年10月29日花费治疗费30元。三原告另提供张献民于2010年11月22日出具的《证明》一份，载明张献民帮患者购买广东双林产静注免疫球蛋白伍支，批号为20100403。
在庭审过程中，原告对孙增光的住院病例申请鉴定，其申请鉴定事项为：1、孙增光的病历资料是否是真实的、完整的、规范的，是否有涂改伪造的行为；2、病历涂改、伪造是否影响医疗纠纷鉴定，如进行医疗纠纷鉴定能否得出客观公正的鉴定结论。经技术科依法对外委托，均表示对上述鉴定事项无法进行。
2011年12月19日，经询问，原告明确表示不申请对东方医院在对孙增光的医疗行为中是否存在过错及孙增光的死亡与东方医院的医疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定。在第一次重审过程中，原告申请鉴定，鉴定内容为：1、孙增光在东方医院的住院病历资料，关于死亡出院记录中入院诊断记录与入院首诊医生入院诊断记录是否一致；关于死亡出院记录中入院诊断记录与入院记录是否一致、死亡出院记录中治疗经过与医嘱单、护理记录是否相符；2、医嘱单是否存在涂改，该涂改是否符合病历书写规范；医嘱单与化验单是否一致、是否符合常规；医嘱单与收费清单是否相符；3、依据该涂改、伪造的病历是否影响医疗纠纷鉴定，如进行医疗纠纷鉴定能否得出客观公正的鉴定结论；4、东方医院在对孙增光的整个医疗活动中有无过错，与孙增光的死亡有无因果关系和参与度。后将其申请鉴定的内容变更为：1、孙增光在东方医院的住院病历资料，关于死亡出院记录中入院诊断记录与入院首诊医生入院诊断记录是否一致；死亡出院记录中治疗经过与医嘱单、护理记录是否相符；2、东方医院提供的孙增光的住院病历资料是否符合病历书写规范；医嘱单、护理记录与化验单是否相符，是否符合常规；3、该伪造的病历是否影响医疗纠纷鉴定；如进行医疗纠纷鉴定能否得出客观公正的鉴定结论。2014年3月12日，中国科协司法鉴定中心出具《退案函》一份，决定对上述鉴定不予受理，理由是：委托事项超出该单位鉴定业务范围。还查明，东方医院给原告复印的孙增光的住院首页科主任一栏没有签名，而东方医院向法庭提交的住院病历首页科主任一栏是红笔签名。在孙增光的住院病历首页记载孙增光对青霉素等药物过敏。原告还提出医院无医嘱治疗、未按医嘱治疗、出具医嘱的时间与执行时间相距过近或相互矛盾、治疗过程无执行人、治疗项目未收费等情况，××例存在伪造；还主张被告洛阳东方医院存在违反诊疗规范使用头孢哌酮舒巴坦钠（对青霉素类或头孢菌类抗生素过敏者禁用）、违规使用约束带、延误抢救等过错。
第二次审理查明的事实与原审及第一次重审查明的事实相同。另查明，法庭询问原告是否申请对医疗行为是否存在过错、医疗行为与患者死亡之间的因果关系及参与度进行司法鉴定，原告主张申请对医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，但经两次对原告限期提交书面申请书，原告拒不提交，并称因被告医院提交的病历存在瑕疵、缺陷，不能满足鉴定的要求，鉴定程序无法进行，相应的责任应当由被告医院承担。
一审法院认为，东方医院在住院病历上补签科主任签名的行为存在瑕疵，但不属于伪造病历。原告主张东方医院对患者病历存在涂改内容、病历前后不一致，属于书写病历是否规范的范围，也不属于伪造病历。因此，对原告称东方医院伪造、篡改病历的主张，不应支持。但东方医院未能及时且按相关规定规范的书写病历，东方医院的行为存在瑕疵，考虑到患者孙增光死亡的后果，酌定东方医院向原告白排绪、白峻超、白宏恩支付经济补偿90000元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条的规定，判决：一、被告洛阳东方医院于判决生效后十五日内向原告白排绪、白峻超、白宏恩支付经济补偿90000元。二、驳回原告白排绪、白峻超、白宏恩的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1567元，由被告洛阳东方医院承担783.5元，原告白排绪、白峻超、白宏恩承担783.5元。
本院经审理查明的事实与原审一致。
本院认为，依据侵权责任法相关规定，分析白排绪、白峻超、白宏恩向一审法院提出的诉讼请求，本院认为白排绪、白峻超、白宏恩的主张包括两个方面：其一、认为东方医院存在伪造、篡改病历行为，患者有损害，推定东方医院存在过错，应承担赔偿责任。其二、认为东方医院在诊疗过程中，违规使用药品，诊疗行为存在过错，造成患者损害，应承担赔偿责任。关于病历是否存在篡改、伪造问题。首先，针对白排绪、白峻超、白宏恩提出的对病历资料是否真实、完整、规范、是否有涂改伪造行为、是否影响医疗过错鉴定等进行鉴定的申请，经原审法院对外委托，无鉴定机构受理。其次，根据双方对病历的质证意见，白排绪提出的病历中存在病案首页补签科主任签名、有涂改，以及医生下达医嘱时间、护士执行医嘱时间与检验报告单时间不一致的问题，可以证明病历的书写存在不规范问题，但并不能证明病历存在伪造和篡改。故对于白排绪等以病历存在伪造、篡改为由要求东方医院赔偿损失的诉讼请求，原审法院不予支持并无不当。关于东方医院的诊疗行为是否存在过错问题。这一事实的认定需要司法鉴定机构的专业性意见，而司法鉴定机构进行鉴定需要以病历资料为依据。因白排绪等以病历不真实为由不同意申请司法鉴定，本案未能获得专业机构对此的鉴定意见，但同时，鉴于东方医院在患者青霉素过敏的情况下存在使用头孢哌酮钠舒巴坦钠，无相关皮试等记录的事实，且病历本身确实存在不规范之处，原审法院综合考虑本案情况，酌情判决东方医院向白排绪、白峻超、白宏恩支付经济补偿金9万元并无不当。双方的上诉理由均不能成立，本院均不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2467元，由白排绪、白峻超、白宏恩承担1567元，由东方医院承担900元。
本判决为终审判决。
审判长 李庆刚
审判员 于 磊
审判员 邢 蕾
二〇一七年六月二十日
书记员 邵羽菲