陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西中民二终字第01802号
上诉人（原审被告）西安市结核病胸部肿瘤医院
委托代理人武鹏飞，陕西法智律师事务所律师。
委托代理人曹纪鸿。
被上诉人（原审原告）程忠峰，又名程中锋。
委托代理人胡转会，系程忠峰之妻。
上诉人西安市结核病胸部肿瘤医院（以下简称结核病医院）因与被上诉人程忠峰医疗损害责任纠纷一案，不服西安市雁塔区人民法院（2014）雁民初字第00920号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人结核病医院之委托代理人武鹏飞、被上诉人程忠峰及其委托代理人胡转会到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2006年5月30日，程忠峰以“间断咳血四年、加重四天”入住结核病医院，结核病医院为其进行右肺上叶尖后段、下叶背段病灶清除术等治疗。2007年4月3日，出院诊断：1．双肺继发型肺结核，涂（一），复治；2．双侧肺气肿伴多发性大疱；3．自发性气胸（左）；4．右肺上叶尖、后段及下叶背段空洞切除术后。程忠峰在结核病医院处继续住院治疗至2007年12月17日。其后，程忠峰经解放军第四军医大学唐都医院（以下简称唐都医院）诊断为支气管胸膜瘘等。程忠峰就赔偿事宜与结核病医院多次协商未果，于2008年1月向原审法院提起第一次诉讼，要求结核病医院支付医疗费等各项费用共计489810元。审理期间，程忠峰申请伤残及后续治疗费用鉴定，原审法院委托西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为程忠峰肺叶切除并肺段切除，支气管胸膜瘘的损伤应属六级伤残，根据晋级原则，程忠峰伤残等级属五级。关于后续治疗费用，鉴定书中载明“程中锋目前主要诊断为右上叶空洞切除术后，支气管胸膜瘘，右侧包裹性脓胸。根据被鉴定人目前病情，可行手术治疗及支持治疗，其中手术治疗首先可对包裹性脓胸及支气管胸膜瘘进行闭式引流术，手术等费用约需8000元人民币左右，可择期行支气管胸膜瘘修补术，相应手术等费用约需20000元人民币。综上所述，被鉴定人后续手术费用约需人民币28000元。被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力，相关费�无法精确评估，建议以实际发生费用为准”。双方对司法鉴定书均未提出异议。原审法院作出（2008）雁民初字第1112号民事判决书，判决结核病医院赔偿程忠峰包括后续治疗费28000元和精神损害抚慰金5000元在内的各项费用共计365009元。判决后，结核病医院不服上诉至本院，本院作出（2009）西民二终字第1867号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。2010年11月19日，程忠峰在西安交通大学医学院第一附属医院（以下简称交大一附院）住院治疗17天，经诊断为：右肺上叶尖后段、下叶背段切除术后，右侧支气管胸膜瘘，双肺肺气肿并肺大疱形成，诊断证明书载明“治疗经过为：入院后给予抗感染、营养、对症支持等治疗、症状好转。并建议：1．因肺功能较差，建议继续保守治疗；2．加强营养，注意休息；3．门诊随诊”。2011年3月，程忠峰向原审法院提起第二次诉讼，要�结核病医院支付实际抗感染医疗费等各项费用共计12969.88元。审理期间，结核病医院对程忠峰该17天住院期间所产生的医疗费用不予认可，认为属于程忠峰怠于手术治疗、耽误最佳手术时机所产生，不属于司法鉴定确定的后续治疗范围，申请对该笔医疗费用与结核病医院的医疗行为不存在因果关系进行鉴定。程忠峰提出，本次住院治疗病历中清楚记录程忠峰为支持、抗感染治疗，完全属于司法鉴定书中所确定的范围，故不同意重复鉴定。原审法院认定，鉴定书中并没有指出程忠峰当时的病情适合进行手术，也未明确具体施行手术的时间，而明确写明“被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力”，再加以核查程忠峰该17天入院治疗的诊断证明书及住院病历，程忠峰住院治疗确属支持、抗感染治疗。综合分析后，认定程忠峰此次治疗属于鉴定书�的维持治疗，客观反应了治疗过程。司法鉴定书对这部分费用给予了明确结论即以实际发生费用为准，且双方对此司法鉴定书均予以认可，未提出异议，故结核病医院申请重新鉴定，没有事实依据，其申请重新鉴定的理由不能成立。遂作出（2011）雁民初字第03486号民事判决书，判决结核病医院赔偿程忠峰进行支持、抗感染等治疗的实际费用10627.38元。判决后，结核病医院不服上诉至本院，本院作出（2011）西民二终字第02006号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。2011年10月27日至2011年11月17日，程忠峰在交大一附院住院治疗20天，入院诊断为：右肺上叶尖后端、下叶背段切除术后；右侧支气管胸膜瘘；肺部感染；右侧包裹性液气胸并感染；双肺肺气肿并肿大疱形成。入院后，交大一附院对程忠峰予以抗感染、提高免疫力检查治疗，一般情况有所改善，但复查肺功能仍�差，考虑难耐手术，建议出院。出院诊断内容和结果同入院诊断，并嘱：加强营养、口服抗生素、门诊随诊，定期复查。2012年1月3日，程忠峰主诉“咳血3天”至西安交通大学医学院第二附属医院（以下简称交大二附院）急诊，进行止血、抗感染治疗1天，医院向家属告知病危，建议院外继续治疗。当日，程忠峰转至唐都医院急诊门诊，急诊以“咯血待查”收转入呼吸内科二病区入院，初步诊断：1．咯血待查，右肺结核？肺曲霉菌感染？支气管扩张？；2。右肺上叶尖后端、右肺下叶背段切除术后；3．右侧支气管胸膜瘘？；4．双肺肺气肿并肺大疱。2012年1月4日，医生以患者咯血内科保守治疗效果欠佳，建议胸外科会诊后考虑手术治疗。当日，程忠峰转入该院胸外科一病区，转科最后诊断：1．肺炎性假瘤（右）；2．右肺上叶尖后段、右肺下叶背段切除术后；3．右侧�气管胸膜瘘；4．右侧肺大疱。2012年1月5日，该院为程忠峰在全麻下行右侧胸膜剥脱术＋右肺中上叶切除＋右肺下叶支气管胸膜瘘修补术，产生手术费12920元。术后病理回报示：1．右肺中叶支气管粘膜一肺组织慢性炎伴炎性渗出及间质纤维肉芽组织增生，组织学特点可符合炎性假瘤；2．支气管残端粘膜组织慢性炎；3．支气管旁淋巴结（1枚）慢性炎。向家属交待病情：现病人体质较弱，瘘口愈合可能性较小，可能需行胸廓改形术，建议病人出院，回家休养，加强营养，待体质好转后（体重增加）来院行手术治疗，家属表示理解，给予办理出院手续。2012年1月30日，程忠峰出院，共住院27天，出院诊断：1．大咳血；2．肺炎性假瘤（右）；3．右肺上叶尖后段、右肺下叶背段切除术后；4．右侧支气管胸膜瘘；5．右侧肺大疱，出院医嘱：加强锻炼、饮食营养支持、指导家属引流管护理、2周后复查胸部CT、每周来院检查胸腔闭式引流管、不适随诊。2012年4月，程忠峰向原审法院提起第三次诉讼，要求结核病医院支付医疗费等各项费用共计98224.19元。审理期间，结核病医院以程忠峰怠于治疗，延误治疗时机，拿到28000元赔偿后一年八个月才入院，导致“双肺肺气肿并肺大疱”形成新病情，耽误最佳治疗时机，导致肺功能变差无法手术，使病情加重，治疗费用增加为由，申请对程忠峰在上述所有医院住院期间的医疗费用与其医疗行为不存在因果关系或承担责任的比例进行鉴定。同时，申请对程忠峰炎性假瘤引发的咳血与其治疗行为之间不存在因果关系进行鉴定。原审法院结合历次病历、医嘱和判决书认定的事实，认定“双肺肺气肿并肺大疱”并非新病状，程忠峰接受的抗感染治疗和包括增强免疫力支持治疗是长期的、维持性的，均属于司法�定书认定“尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高免疫力”的范畴，且结核病医院仅单方从时间上计算认为程忠峰延迟治疗导致病情加重并出现新病状，但未能提交相关反驳的证据，该抗辩意见无事实依据，不予采信。此外，程忠峰进行抗感染治疗过程中，由于其前期的治疗致术后五级伤残，自身身体机能受限且长期抗生素用药史出现可能的并发症和病状反应，是其身体无法避免产生的，医院对该病情治疗亦属于《司法鉴定书》所载“被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗”的范畴。综合分析后，认定结核病医院虽提出鉴定申请，但未能提供充分的事实理由和证据证明必须再次进行鉴定，故鉴定申请理由不能成立，不予支持。此外，程忠峰在唐都医院进行右肺下叶支气管胸膜瘘修补术，诊断证明中已记录治疗过程，产生手术费12920元，因结核病医院在第一次赔偿判决生效后已支付，故该笔费用应在本次医疗费中扣除。遂作出（2012）雁民初字第02929号民事判决书，判令结核病医院赔偿程忠峰各项费用共计80569.49元。2012年11月1日，程忠峰因“右肺中上叶切除术后、支气管胸膜瘘9月余”入住唐都医院，入院诊断为：支气管胸膜瘘（右）；右侧脓胸。入院后，该院对程忠峰在全麻下行右侧胸廓改形术，术后病理回报示：（右侧第2-6肋骨）送检骨组织及纤维结缔组织伴幔性炎细胞浸润，骨组织周围可见横纹肌及纤维脂肪组织，其中伴有少量慢性炎细胞浸润。2012年12月10日，程忠峰经院方建议出院，共住院39天，出院诊断：1．支气管胸膜瘘；3．右侧脓胸，出院医嘱：出院后加强饮食营养、注意休息、预防感冒、家庭自备氧气、间断吸氧、适当锻炼、随诊等。2013年4月，程忠峰向原审法院提起第四次诉讼，要求结核病医院支付�疗费等各项费用共计123132.2元。审理期间，结核病医院申请对程忠峰本次支气管胸膜瘘与原司法鉴定书中支气管胸膜瘘位置是否为同一位置、本次支气管胸膜瘘与申请人原治疗行为之间是否存在因果关系、程忠峰超出原鉴定意见书所行胸廓改形术与申请人原治疗行为之间是否存在因果关系及行该手术的必要性、必要性程度进行鉴定。原审法院认定，胸廓改形术系唐都医院为程忠峰行右肺下叶支气管胸膜瘘修补术后，在“病人体质较弱、瘘口愈合可能性较小”的情况下为改善该病情所行的一种治疗方法，且司法鉴定书中并未明确手术治疗及支持治疗仅限于支气管胸膜瘘修补术，且司法鉴定书系2009年所作出，随着病人病情和医疗技术的发展，医院可对治疗手段进行更新和调整，并不局限于司法鉴定书所载的“支气管胸膜瘘修补术”。故认定结核病医院虽提出鉴定申请�但未能提供充分的事实理由和证据证明，故该鉴定申请理由不能成立，不予准许。遂作出（2013）雁民初字第03677号民事判决书，判令结核病医院赔偿程忠峰医疗器具费等各项费用共计70752.3元。2013年12月2日，程忠峰因“咳嗽、咳痰、咳血7年余”入住交大一附院，入院诊断为：“右侧支气管胸膜瘘并感染、右肺中上叶切除术及右侧胸廓改形术后”。入院后，该院对程忠峰给予抗感染、营养支持、祛痰对症支持治疗。2013年12月13日，程忠峰住院11天后要求出院，医生检查后同意出院，出院诊断同入院诊断，出院医嘱：加强营养、家庭自备氧气、间断吸氧、适当锻炼、不适随诊等。2014年1月，程忠峰提起第五次诉讼，要求结核病医院支付医疗费等各项费用共计30092.18元。审理期间，程忠峰于2014年3月9日又因咯血至唐都医院就医，初步诊断为：右侧支气管胸膜瘘、右侧胸廓改�术后、右侧脓胸等，因无床位，该院对其急诊抢救治疗，程忠峰家属要求转外院治疗。2014年3月10日，程忠峰转至交大一附院继续治疗9天，治疗经过及出院医嘱同2013年12月2日住院时基本一致。程忠峰出院后增加诉讼请求19513.21元。程忠峰实际产生医疗费25061.09元及医疗器具费5150元。审理期间，结核病医院申请对程忠峰本次抗感染治疗行为与申请人原治疗行为之间是否存在因果关系及承担比例进行鉴定。
程忠峰于2014年1月24日诉至西安市雁塔区人民法院称，2006年5月30日，其以“间断咳血四年，加重四天”入住结核病医院治疗，结核病医院任用无医师资格的人员刘培杰、王骏为其进行医疗活动中，违反医疗法规，在未经过其及在场亲属同意的情况下，强行对其进行手术，术后造成其病情加重。后其经其他医院诊断为支气管胸膜瘘等。其曾于2008年1月、2011年2月、2012年4�和2013年4月四次向法院提起诉讼，均胜诉。结核病医院前两次不服一审判决上诉至西安市中级人民法院，但最终均被驳回，维持一审判决。其于2012年11月14日在解放军第四军医大学唐都医院住院接受右侧胸廓改形术，去除引流管后，外刀伤口一直排线，愈合非常慢，在家属陪同下，按时至唐都医院换药，直至2013年8月外刀伤口痊愈（结核病医院未赔偿2013年4月27日-2013年8月医疗费、交通费、护理费）。其于2013年12月2日在交大一附院进行住院治疗，经诊断为支气管胸膜瘘，住院l1天。现其诉至法院，请求判令：1、结核病医院赔偿其医疗费25061.09元、住院伙食补助费1050元、护理费9525元、营养费7300元、交通费1519.3元、医疗器具费5150元，共计49605.39元；2、本案诉讼费用由结核病医院承担。
结核病医院辩称：第一，程忠峰贻误治疗本身存在过错，应承担相应的责任。2009年3月16日，西安交通大学司法鉴定中心所作的《司法鉴定书》，表明程忠峰当时的病情可以进行手术治疗及支持治疗，但程忠峰直至2010年11月19日才入院治疗，其拖延时间长达一年零八个月，从而导致产生了新的病情。经过司法鉴定及法院判决，其医院已向程忠峰支付后续治疗费28000元。现由于程忠峰自身过错造成后续治疗费不断增加，程忠峰应承担相应的责任。第二，程忠峰本次入院治疗与其医疗行为不存在因果关系，其医院不应该承担任何责任。再者，程忠峰主张的医疗器具费并无医院医嘱证明，且其医院在2013年9月刚刚支付了程忠峰的医疗器具费，现程忠峰不应再次重复主张。
原审法院认为，结核病医院的医疗行为给程忠峰造成损害的事实已经法院生效判决认定。程忠峰自2006年5月30日入住结核病医院治疗咳血，结核病医院为程忠峰行右肺上叶尖后段、下叶背段病�清除术，产生支气管胸膜瘘等病情后．双方就此产生的医疗损害赔偿、后续治疗纠纷，已经（2008）雁民初字第1112号民事判决书及西安市中级人民法院（2009）西民二终字第1867号民事判决书、（2011）雁民初字第03486号民事判决书及西安市中级人民法院（2011）西民二终字第02006号民事判决书、（2012）雁民初字第02929号民事判决书、（2013）雁民初字第03677号民事判决书认定由结核病医院予以赔偿。上述生效判决均认定西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的《司法鉴定书》，该司法鉴定书载明“程中锋目前主要诊断为右上叶空洞切除术后，支气管胸膜瘘，右侧包裹性脓胸。根据被鉴定人目前病情，可行手术治疗及支持治疗，……。被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力，相关费用无法精确评估，建议以实际发生费用为准。”结合程忠峰历次治�的门诊病历、住院病历、出院证明以及历次生效判决书，程忠峰历次的治疗是一个连贯的治疗过程，本次治疗属于司法鉴定书中所载的“被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力”中治疗的范畴。结核病医院申请对程忠峰本次抗感染治疗行为与申请人原治疗行为之间是否存在因果关系及承担比例进行鉴定，但其未能提供充分的事实理由和证据证明，故该鉴定申请理由不能成立，本院依法不予准许。综上所述，结核病医院对程忠峰本次治疗所产生的各项费用应当承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，赔偿范围确定为：医疗费25061.09元；住院伙食补助费600元（按30元／天和两次住院天数共20天计算）；护理费5400元（按90元／天计算，参照原告病情、住院天数和护理必要酌情认定60天护理期）；营养费2000元（遵医嘱酌情认定）；交通费1000元（结合程忠峰病情和就医时间、次数酌情认定）；医疗器具费5150元。程忠峰主张所超出部分于法无据，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告西安市结核病胸部肿瘤医院应于本判决生效后十日内赔偿原告程忠锋医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费和医疗器具费共计人民币39211.09元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告程忠锋其余诉讼请求。本案案件受理费1040元，由原告承担218元，被告承担822元。因�告已预交，被告应将该款连同上述款项一并给付原告。
宣判后，结核病医院不服，向本院提起上诉称，一、原审法院认定事实有误，程忠峰本次入院治疗与其医疗行为不存在因果关系。二、原审法院拒不进行司法鉴定，于法无据。三、医疗器具费用其已经支付，原审判决再次赔偿属于重复支付。上诉请求：撤销原审判决，并发回重审。本案一、二审案件受理费由程忠峰承担。
程忠峰辩称，一审判决认定事实清楚，程序正当，适用法律准确，依法应予维持。
本院经审理查明，原审判决认定事实属实。
本院认为，程忠峰于2013年12月2日因“咳嗽、咳痰、咳血7年余”入住交大一附院，入院诊断为：“右侧支气管胸膜瘘并感染，右肺中上叶切除术及右侧胸廓改形术后”。后又在原审诉讼期间因咳血入住唐都医院抢救治疗，故起诉要求结核病医院支付因治疗疾病产生医�费及相关费用。本案争议焦点为程忠峰本次诉请医疗费用是否与其在结核病医院2006年5月期间的治疗行为之间存在因果关系。本案中，程忠峰自2006年5月30日以“间断咳血四年，加重四天”入住结核病医院，结核病医院为其进行右肺上叶尖后段、下叶背段病灶清除术等。从而导致支气管胸膜瘘等病情，双方之间就此产生医疗损害赔偿、及后续治疗纠纷。经西安市雁塔区人民法院（2008）雁民初字第1112号民事判决和本院（2009）西民二终字第1867号民事判决确认由结核病医院为程忠峰予以赔偿。上述案件审理期间，西安交通大学法医学司法鉴定中心于2009年3月16日作出了《司法鉴定书》，该司法鉴定书载明“程中锋目前主要诊断为右上叶空洞切除术后，支气管胸膜瘘，右侧包裹性脓胸。根据被鉴定人目前病情，可行手术治疗及支持治疗，……。被鉴定人（程忠峰）尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力，相关费用无法精确评估，建议以实际发生为准”。此后，程忠峰又因医疗费用多次向法院提起诉讼。经（2011）雁民初字第03486号民事判决书、本院（2011）西民二终字第02006号民事判决书、（2012）雁民初字第02929号民事判决书、（2013）雁民初字的03677号民事判决书，上述判决亦均依照西安交通大学法医学司法鉴定中心于2009年3月16日所作出的《司法鉴定书》，并结合程忠峰历次治疗的门诊病历、住院病历、出院证明，认定程忠峰历次治疗是一个连贯的治疗过程，均属于《司法鉴定书》中所载的治疗范畴。而结合本次程忠峰治疗病历所载，本次治疗仍属《司法鉴定书》中所载的“被鉴定人尚需进行支持、抗感染等治疗，以稳定病情，提高抵抗力”的治疗范畴。故对陈忠锋因此产生的医疗费及其他相关合理费用，结核病医院应承担赔偿责任。因结核病医院未能提供充分的事实理由和证据，原审对其要求对程忠峰本次治疗是否属于《司法鉴定书》中所载的治疗范畴进行司法鉴定不予准许正确。结核病医院上诉认为陈忠锋本次治疗产生的费用与其医院无关，理由不能成立。关于制氧机费用问题，因有医嘱明确要求程忠峰家庭自备氧气，间断吸氧，陈忠锋第一次购买的制氧机已出现故障，对陈忠锋购买的第二台制氧机费用的诉请本院依法予以支持。但程忠峰今后在使用制氧机时中应尽量合理使用，以减少制氧机的更换频率。故结核病医院上诉之请求和理由不能成立，本院依法不予支持。原审判决对陈忠锋的各项损失认定正确。据此，原审判决认定事实清楚，判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判�
上诉案件受理费1040元，西安市结核病胸部肿瘤医院已预交，由西安市结核病胸部肿瘤医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 候 静
审 判 员 高 玮
代理审判员 窦 敏
二〇一四年十二月二日
书 记 员 王晓平