广州市白云区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0111民初11603号
原告：苏嘉丽，女，1992年10月17日出生，汉族，身份证住址广东省广州市白云区，
原告：陈卫林，男，1991年1月4日出生，汉族，身份证住址广东省广州市萝岗区，
两原告共同委托诉讼代理人：吴晓琳，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被告：广州市白云区第三人民医院，住所地广东省广州市白云区竹料镇竹料大街***号。
法定代表人：李亚龙。
委托诉讼代理人：黄海清，系该医院医生。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
原告苏嘉丽、陈卫林与被告广州市白云区第三人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告苏嘉丽、陈卫林以及两原告的共同委托诉讼代理人吴晓琳，被告广州市白云区第三人民医院（以下简称第三人民医院）的委托诉讼代理人李立凯、黄海清均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告苏嘉丽和陈卫林共同诉称：原告苏嘉丽双胞男胎A和B的预产期为2016年1月18日，每次产检都是在广州市白云区第三人民医院做的，均为正常。于2015年12月25日感到腹部胀硬，于是便入住该院。入院当天11:00开始做胎监，两三次胎监均提示两胎儿正常，但B超显示羊水偏少，胎儿B脐带绕颈一周。医生告诉苏嘉丽还没宫缩，无临产症状。该院妇产科副主任赵小杨说两个胎儿都是头位，均已经入盘，顺产就可以，不需要做剖宫产。苏嘉丽要求了三四次行剖宫产，但赵小杨置之不理，也没有给出拒绝行剖宫产的理由。苏嘉丽12月26日凌晨0:00感到肚子疼痛，护士说宫口未开，1:00-2:00时宫口开了两公分，3:00左右进产房，宫口开到4公分时助产士即刻拿消毒棉签刺膜人工破水完成；3:50左右等宫口开全，几分钟的时间里助产士擅自离开岗位在电脑上打印同产房刚分娩完的病人的分娩记录表。打印完再检查时宫口已经全开，于是急忙通知门外的护士说胎心有点慢，叫医生和张颖仪进来帮忙，同时把儿科医生叫来。产科医生吴紫韵只穿普通白色大褂匆忙跑进来，胎儿A于4:02出生，胎儿Ａ已经出来时助产士产房手术服装还没完全穿完，胎儿Ａ出来后只有产科医生吴紫韵一个人托住苏嘉丽的肚子，鉴于没有足够的医护人员临床固定第二个孩子的胎位，原有胎位已位移。胎儿B的胎心音降到每分钟100次，4:05降到每分钟80次，4:10未闻及胎心音，床边Ｂ超提示胎死宫内。然后产房里急忙叫来一些人，包括宿仕萍主任、赵小杨副主任、吴紫韵、助产士、张颖仪、儿科男医生等十个人左右，紧急聚集在产房门口的小房间里开了个小会议。赵小杨刻意欺骗性地问苏嘉丽要不要行剖宫产，4:32麻醉师给苏嘉丽打麻药，让苏嘉丽误以为是要行剖宫产，试图掩盖胎儿Ｂ胎死宫内的事实，实际上打麻药是为了强行娩出已死亡的胎儿Ｂ。4:40娩出已死亡的胎儿Ｂ，医生告诉陈卫林（苏嘉丽老公）说脐带上有真结，小孩已经死亡。但是没有呈现胎儿与脐带完成连结的实景。一、针对苏嘉丽高危妊娠的情况，被告没有及时制定可行医疗方案，没有积极主动采取措施，有效干预，没有行剖宫产预案，造成胎儿Ｂ胎内死亡负有不可推卸的责任。1.被告在苏嘉丽入院当天，即2015年12月25日11:00（距离入产房12月26日凌晨３点只有十五个小时左右）做的Ｂ超已经显示羊水偏少，胎儿Ｂ绕颈一周。有的胎儿脐带绕颈的情况，可以自行缓解，如果临产前不能缓解的话，最好行剖腹产手术以免发生危险。双胎妊娠和脐带绕颈都属于高危妊娠，针对苏嘉丽这种临产前还没有恢复或者缓解的脐带绕颈一周，而且羊水偏少，还是分娩双胞胎的高危妊娠情况，医院的态度一般应该是建议行剖宫产以降低分娩时的风险。2.脐带绕颈对胎儿的危害主要是缠绕过紧时引起胎儿窘迫，尤其在分娩过程中，胎儿下降后脐带出现相对长度不足，拉紧脐带就会阻断血液循环，可能造成宫内缺氧等情况，导致胎儿胎死宫内。被告针对Ｂ超显示的情况应该要预见可能出现的风险，从而采取积极主动的态度，制定可行的预案有效防止风险的出现。而被告医生采取的态度只是告诉苏嘉丽还没宫缩，无临产症状。那为何时隔十五小时左右胎儿Ａ已经开始娩出？妇产科副主任赵小杨也说顺产就可以，不需要做剖宫产。作为专业的医护人员，如此确定而确切的回复，没有任何预防风险的预案或打算，是放任胎儿生命和健康的不负责态度。二、被告医务人员严重不负责任，玩忽职守，视孕妇、胎儿生命为草芥，视高危妊娠孕妇、胎儿为普通孕妇、胎儿。被告医务人员针对高危妊娠负有主观过错责任。违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定：“对急危病患，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”被告医务人员明明知道苏嘉丽属于高危妊娠孕妇，却始终没有行剖宫产术的任何预案或打算，致使胎死宫内。2015年12月26日凌晨3:00左右苏嘉丽进了产房后只有一名助产士，没有足够的医护人员。3:50等宫口全开的过程中助产士竟然擅自离开岗位去打印其他刚分娩完病人的分娩记录，打印完后宫口已经全开，胎儿Ａ即刻出生。律师调查笔录第三页第七行记载助产士此时立即按对讲按钮通知门外护士：“胎心有点慢，叫医生和阿仪（张颖仪）进来帮忙，把儿科医生也叫来。”助产士将打印分娩记录表视为比即将分娩的胎儿更重要，是极其不负责任的行为。其行为直接造成分娩时医护人员根本来不及做任何准备，以致胎儿Ａ即刻出生后没有任何心理准备应对胎儿Ｂ的危险情况。2.除了助产士，其他医护人员也对临产的苏嘉丽没有任何分娩前期准备工作。律师调查笔录第三页第九行记载产科医生吴紫韵匆忙跑过来，只穿普通的白色大褂，未穿绿色的产房手术服装（一次性、消毒、卫生、防止产科手术感染及妊娠感染）。可见被告的医疗制度管理是多么不规范。胎儿Ａ出来之后，只有产科医生吴紫韵托住苏嘉丽的肚子，以帮助固定胎儿Ｂ的胎位。没有足够的医护人员临床固定胎儿Ｂ的胎位，导致原有胎位位移。加上胎儿Ｂ绕颈一周，胎儿A出生后如果不及时采取相应措施，可能造成脐带缠绕过紧，导致胎儿Ｂ出现危险。3.事故发生的时间是凌晨3:00（进产房时间）－凌晨4:40，这个时间段人处于昏昏欲睡的状态，精力不集中。正因为这样，作为专业的医护人员，更应该打起精神集中精力严正以待，以免出现不应该发生的事故。而被告的医护人员，在这种时间竟然连基本的秩序都没有，更不用说严正以待。律师调查笔录第四页第十四行：五六个人进来产房，个个匆匆忙忙的，睡不醒的样子，有的甚至连拖鞋也慌乱中穿进产房，麻醉师冲过来时竟然连鞋子都掉了，这些都是陈卫林在产房外看到的狼狈场景！可以核对这些事实以证明被告根本没有应对的医疗预案，而是毫无准备，临时抱佛脚！如果事先针对这种高危妊娠情况有应对的预案，医护人员具备负责任的态度，坚守岗位，就不至于手忙脚乱，延误了最佳的诊治时机，胎儿Ｂ就不会胎死宫内。被告医务人员吴紫韵、赵小杨、助产士、张颖仪、宿仕萍均涉嫌违反《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条的规定，被告应该承担医疗损害赔偿责任。三、被告涉嫌制造伪证，虚构胎儿Ｂ脐带真结的假象。被告2015年12月26日06：57的分娩记录显示，产后诊断胎儿Ｂ是脐带真结并绕颈，死亡初因也是脐带绕颈、脐带真结。脐带绕颈一周的情况很常见，脐带绕颈松弛，不影响脐带血循环，不会危及胎儿。据资料统计：脐带绕颈的发生率为20％－25％，也就是说每4-5个胎儿中就有一个生下来发现是脐带绕颈的，因此脐带绕颈一周这种现象不至于发生胎内死亡的。而脐带真结发生率很低，约为0.05％－1％。被告病程记录2015年12月26日06:57分娩记录里有关脐带真结的只有寥寥几个字：“脐带绕颈一周，见一个真结。”如果胎死宫内的真正原因是脐带真结，那么分娩记录也应该写明娩出胎儿Ｂ的脐带近脐轮多少厘米处打了一个真结，结的状态如何，是松还是紧？脐带总长多少，是偏长还是偏短？另外律师调查笔录第五页倒数第二行表明，被告没有让苏嘉丽及其家属看到死亡胎儿Ｂ与脐带完整连结的实景，仅仅是看到死亡的胎儿Ｂ从肚脐眼根部剪短的脐带。脐带从肚脐眼根部就剪短了，那么脐带上的结也可以是人为打的。胎儿Ｂ的胎心音在12月26日凌晨4:10已经消失，专业的医护人员不可能没有检测到。在知道胎儿Ｂ已经胎死宫内后，律师调查笔录第三页倒数第二行开始：“产房里的医护人员开始陆续出去叫人，前后十几分钟叫来五六个医护人员，其中有．．．等十人左右紧急聚集在产房门口的一个房间里开了小会议，我怀疑他们在玩欺诈、隐瞒真相的诡计。散会后，有人拿着病情谈话记录让我签，我当时头晕眼花，生完第一个孩子后失血导致血压降低，头脑意识混乱，在他们的误导下才签了字。”而且胎儿Ｂ是在胎儿Ａ生后时隔38分钟（即4:40）才被娩出，正常分娩双胞胎不应该时隔这么长时间，这38分钟被告医务人员究竟做了哪些事？据此，推断被告完全有可能为了掩盖胎儿Ｂ的真正死因，而紧急聚集开会讨论，以制造出一份假的产后诊断说明和死因说明。综上所述，诊疗过程中，被告医务人员在诊疗行为上，存在放任自流、玩忽职守的态度，也没有针对高危妊娠情况作出最佳的剖宫产建议或者应对风险的预案，在临产的过程中，被告医护人员丝毫没有恪尽职守，严正以待，没有对即将分娩的苏嘉丽及其胎儿尽到应尽的义务，更没有提前做好分娩的准备，导致整个分娩过程都是匆匆忙忙，导致没有时间和心理准备应对胎儿B的危险情况，延误了诊疗的最佳时机，导致胎儿Ｂ胎死宫内；被告诊断胎儿Ｂ胎死宫内原因是脐带真结，却没有充分证据表明，而且并不排除脐带剪短之后人为打结的可能性。退一步说，哪怕死因是脐带真结，如果被告对高危妊娠采取了剖宫产或者对能够遇见的风险做了准备，那么可能会因为产时短，出宫迅速，及时发现真结，快速断离脐带而避免胎儿Ｂ的死亡，事实却是胎儿Ｂ时隔38分钟才被娩出。以上均可得出结论：被告在本次医疗纠纷中，对胎儿宫内危象玩忽职守、听之任之。特此诉诸法院，请求法院判令：一、判令被告赔偿原告胎儿Ｂ死亡丧葬费34164元；二、死亡赔偿金353260元；三、住院治疗费用4620.92元；四、判令被告赔偿原告胎儿Ｂ死亡造成的精神损害抚慰金10万元；五、本案诉讼费用、鉴定费用等由被告承担。诉讼中，原告将死亡赔偿金变更为70652元、精神损害抚慰金变更为50000元，并增加诉讼请求：死因鉴定费10000元和医疗过错鉴定费18000元。
被告第三人民医院辩称：不同意原告的全部诉请。1.本医案经过鉴定，鉴定结论是医方的过错参与度为1%-20%。1%是医疗瑕疵，要医方承担责任对医方不公平，故不同意诉请
经审理查明：苏嘉丽于2015年12月25日因“停经36+4周，下腹不规则胀痛5+小时”，入住第三人民医院，次日凌晨分娩双胎，其中第二胎胎儿死产。苏嘉丽的住院病历记载如下：1.住院日期：2015年12月25日11时-2015年12月28日15时。2.初步诊断：①孕3产2孕36+4周双活胎，LOT/ROT先兆早产；②双胎妊娠；③一胎脐带绕颈（第二胎）?；高危评定：严重高危(IV)类。医方已向患者及家属告知双胎妊娠及早产和脐带绕颈相关风险，属严重高危妊娠，按广州市分类监护管理规定，应在IV类或以上监护机构住院分娩，而我院属III类监护机构，动员转上级医院住院分娩，但患者家属不同意转院，患者及其家属签字要求继续等待并选择阴道分娩。3.分娩记录：患者于昨晚23:00开始规律宫缩，于今日03:58宫口开全，04:00阴查：头先露，LOA，S+2，行人工破膜，羊水清，量320ml，4：02顺产第一胎，男婴，体重2.38kg，外观无畸形，无脐带缠绕，Apgar评分10分-10分。第一胎娩出后立即断脐，第二胎胎心音100次/分，阴查：头先露，ROA，S-3，胎膜未破，未扪及脐带先露，04:05胎心音80次/分，行人工破膜，羊水清，量350ml，先露S-3，排除脐带脱垂，04:10末闻及胎心音，S=0，遂行床边B超，提示胎死宫内，脐带绕颈一周，向科室宿仕萍主任医师及赵小杨副主任医师汇报，并向患者及家属交待病情，4：40顺娩一死胎，男性，脐带绕颈一周，见一个真结，体重2.29kg，外观无畸形，第二胎娩出后予催产素20U静滴及10U宫颈注射和肌注卡前列素氨丁三醇250ug促进子宫收缩，4：50胎盘胎膜自娩出完整，为一个胎盘，系单绒毛膜双羊膜囊。送病理检查，会阴I°裂伤，在会阴神经阻滞麻下常规缝合，行皮内缝合，产时出血约180ml，产后宫缩好，血压126/76mmHg，呼吸20次/分，脉搏88次/分，密切观察宫缩及阴道流血情况。4.出院诊断：①孕3产4孕36+5周，LOA/ROA顺产；②双胎妊娠；③早产；④死产（第二胎）；⑤会阴I°裂伤；⑥轻度贫血；⑦脐带真结并绕颈（第二胎）；⑧早产一活男婴（大B）；⑨早产一死男婴（小B）；⑩出生低体重儿。经第三人民医院和陈卫林共同委托，2016年2月3日，南方医科大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，记载法医病理学诊断：①未足月男性死胎、低体重儿；②右侧脐带真结形成，脐带血管异常；胎盘起始部脐带双脐动脉、双脐静脉，距胎盘起始部1.8—2.3cm段单脐动脉、单脐静脉。③单绒毛膜双羊膜囊双胎产后胎盘。④多器官自溶、淤血、水肿。⑤左侧脐带脐动脉血栓形成。结论：苏嘉丽小B系因脐带真结导致胎儿循环受阻而胎死宫内。苏嘉丽为此支付鉴定费10000元。
由于原、被告对于第三人民医院对苏嘉丽实施的诊疗行为是否存在过错存在争议，经苏嘉丽申请，本院依法委托广东华生司法鉴定中心对第三人民医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。2017年8月24日，广东华生司法鉴定中心就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析说明认为：
第一，根据临床病历及尸体检验结果，苏嘉丽之婴死因明确，为未足月低体重儿，在产妇顺产过程中因胎儿循环受阻而胎死宫内。根据尸体检验结果，苏嘉丽之婴双肺浮扬试验阴性，病理学诊断为右侧脐带真结形成，脐带血管异常；胎盘起始部脐带双脐动脉、双脐静脉，距胎盘起始部1.8-2.3cm段单脐动脉、单脐静脉。提示：苏嘉丽小B系因脐带真结导致胎儿循环受阻而胎死宫内。故，本医疗损害责任纠纷中，被鉴定主体为苏嘉丽，损害后果为嘉丽之小B胎儿死产。
第二，早产是指自末次月经第一天开始计算，妊娠在孕28周至不到37周终止者。其中双胎妊娠最易造成羊膜腔压力过高，胎位异常及头盆不称导致前羊膜囊所受压力不均等原因均可造成胎膜早破，从而引起早产。先兆早产是指有明显的规律宫缩而不伴有宫颈变化，我国采用先兆早产诊断为：宫缩10分钟1次，宫颈扩张30%但<80%。早产临产是妊娠满28周至不满37周，规律宫缩（20分钟大于4次），下腹镇痛、骨盆压迫感、阴道分泌物增多、腰骶部疼痛，伴宫颈缩短大于75%，宫颈扩2cm以上。在妊娠期母婴有某种并发症或者有某种致病因素能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者，称为高危妊娠，其中早产和多胎妊娠属于高危妊娠的范围。一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿时称多胎妊娠，以双胎妊娠多见。双胎妊娠属于高危妊娠，应加强妊娠期及分娩期管理。双胎妊娠的临床诊断：B超对诊断和监护双胎有较大帮助。妊娠35日后，宫腔内可见两个妊娠囊，妊娠6周后，可见两个原始心管搏动，可筛查胎儿结构畸形，如联体双胎、开放性神经管畸形等，B超还可以帮助确定两个胎儿的胎位。孕10周始子宫体积增加明显大于单胎，晚期妊娠可同时听及两个不同速率的胎心，相差在10次/分以上可诊断为双胎；B超检查，在妊娠7周末可在两个胚囊内分别探到原始心管搏动，此时双胎诊断率达100%。根据鉴定材料，苏嘉丽入院后，医方对其进行产前评估、B超检查，评估胎儿体重，结合苏嘉丽的症状、体征，辅助检查结果等医方初步诊断：“①孕3产2孕36+4周双活胎，LOT/ROT先兆早产；②双胎妊娠；③一胎脐带绕颈（第二胎）?”符合诊疗规范。根据孕妇血常规、肝肾功能、尿常规及凝血4项检查，并同时进行胎心监测等，当发现患者血清铁4.45umol/L↓时，予口服铁剂纠正贫血，继续严密观察产程及胎儿监护，医方以上检查符合规范，不存在过错。
第三，双胎妊娠剖宫产指征：胎位异常，第一胎为臀位或横位；两胎儿体重均≥2500g；原发或继发宫缩乏力，纠正产程无进展者；胎儿畸形、单羊膜囊、脐带绕颈、打结；第一胎经阴娩出后，发观第二胎明显大于第一胎而突然发生窘迫或宫缩不再出现，短时间不能分娩者，均可行剖宫产。双胎阴道分娩：大部分双胎可经阴道分娩，主要是中等大小的胎儿，两个均为头位的双胎及第一胎为头位的双胎。阴道分娩应注意以下几点：①尽量做到有计划分娩，为发生意外时便于抢救，应备血400-800ml、保留静脉通道、备好氧气、胎心监护、B超监护第二胎儿位置。②注意子宫收缩情况，如发生宫缩乏力，可给予缩宫素静滴，给予安定10mg静推，人工破膜以加速产程进展，同时也可预防产后出血。③第一胎儿胎头娩出后，助手立即在产妇腹部用双手将第二个胎儿固定成纵产式（头或臀），直到先露衔接为止。④第一胎娩出后，立即在近胎盘端结扎脐带，避免结扎前胎儿发生呼吸，使肺内出现负压，血流大量流向第一个胎儿而发生急性TTTS（双胎输血综合征）。⑤第一个胎儿娩出后，第二个胎儿的宫内环境有胎儿在所改变，脐带动、静脉PO2、PCO2都比第一个差，因此，第二个胎儿在宫内停留时间不宜过长，最好不超过20分钟。⑥第一胎娩出后，第二胎先露下降过程中破膜容易发生脐带脱垂，如出现这种情况应立即产钳助娩或胎头吸引及臀牵引助娩。⑦第一个胎儿娩出后，宫腔锁小，宫内压力改变，子宫收缩可发生胎盘早剥，应立即娩出第二胎等。双胎妊娠应注意在第二产程常规开放静脉通道，第一胎娩出处理完毕后，即对第二胎破膜。急性胎儿窘迫主要发生在分娩期，多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。表现有：产时胎心率异常（产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象，正常胎心基线为110-160bpm，缺氧早期，胎儿电子监护出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速，随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到<110bpm。当胎心基线率<100bpm基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内）；羊水粪染（出现羊水粪染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理，如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局）。急性胎儿窘迫处理：若宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。第二产程的观察及处理：密切监测胎心（每隔5-10分钟听1次胎心，有条件时应有胎儿监护仪监测，若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩）；指导产妇屏气；做好接产准备；接产。第三产程的对新生儿的处理：清理呼吸道，处理脐带，进行新生儿阿普加评分。根据鉴定材料，苏嘉丽产前检查已经明确系双胎妊娠，因“停经36+4周，下腹不规则胀痛5+小时”于2015年12月25日入住第三人民医院。医方综合评估，其属于高危妊娠系列并有双胎妊娠剖宫产指征，医方已转告患者应转上级医院进行生产，但由于苏嘉丽坚持在第三人民医院待产，并签署相关风险告知要求阴道试产。医方在建议患者转上级医院一事上已进行相关的风险告知，其做法不存在过错。
但是，既然患者坚持要在第三人民医院生产，医方理应做好相关的应对措施。根据分娩记录：于2015-12-2604:02顺产第一胎，那时胎心音为100次/分，胎膜未破，头先露，ROA;到04:05胎心音为80次/分，才行人工破膜，到04:10未闻及胎心音，于04:15床边B超提示胎死宫内，04:40娩出一死胎。分析苏嘉丽的生产过程，医方存在以下不足：(1)在第一胎儿胎头娩出后，医方没有在产妇腹部用双手将第二个胎儿固定成纵产式，直到先露衔接（分娩记录上未见描述）。(2)在孕妇双胎妊娠生产过程中，医方没有对孕妇进行持续胎监和B超监测第二胎的位置，导致无法评估胎儿在宫内的情况，未见第二胎胎心消失的监控图。(3)第一胎娩出时，第二胎胎心为100次/分，头先露S-3，第二胎胎膜未破，说明第二胎处于缺氧严重且短时间内娩出的可能性不大，最宜的结束分娩方式应为剖官产，而非经阴道分娩。
第四，正常脐带有两条脐动脉，一条脐静脉。如只要一条脐动脉成为单脐动脉，单脐动脉的胎儿常伴先天畸形，多为心血管畸形、中枢神经系统缺陷或泌尿生殖系统发育畸形。故单脐动脉胎儿的结局多为早产、流产或胎死宫内。脐带打结有假结和真结两种。脐血管较脐带长，为了调节脐带长度，血管会发生扭曲似结，称为假结，通常对胎儿无大危害。真结较为少见，发生率为1.1%，但围生期死亡率为6.1%，在单羊膜囊双胎中真结的发生率较高。真结多在妊娠3-4个月发生，先有脐带缠绕胎体，后胎儿又穿过脐带套环而形成真结。结未拉紧时尚无症状，如拉紧后胎儿血循环受阻而致胎儿发育不全或胎死宫内，多数仅在分娩后确诊。根据苏嘉丽小B的尸检报告“病理学诊断为右侧脐带真结形成，脐带血管异常；胎盘起始部脐带双脐动脉、双脐静脉，距胎盘起始部1.8-2.3cm段单脐动脉、单脐静脉”，结合现阶段的医学理论认知，苏嘉丽小B系在单脐动脉的病理基础上，因娩出过程中胎位下降牵拉脐带，使脐带真结拉紧导致急性缺氧而胎死宫内。由于双胎妊娠本来就属于高危妊娠，且脐带真结在分娩结束前很少能够被诊断，故苏嘉丽小B死产的主要原因为其自身脐带真结导致，医方的不足降低了鉴定人小B活产的不高的可能性。
综上所述，医方在苏嘉丽生产过程中，未及时有效的对胎儿进行相关的监测，如B超、胎监等；在孕妇娩出第一胎后，医方未能按照规定将第二胎进行胎位固定等相关操作及及时行人工破膜，未能选择最适宜的结束分娩方式，存在不足。其不足与苏嘉丽之婴死产之间存在因果关系，综合考虑到苏嘉丽是经产妇，有生产经验，在清楚自身是高危情况下坚持要求不转上级医院并签字要求阴道试产，医学科学本身的局限性和生产过程中的高风险性等因素，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素（参与度1%-20%），参与度以10%左右为宜。为此，苏嘉丽支付鉴定费18000元。
该鉴定结论作出后，两原告的诉讼代理人对鉴定意见书有异议，认为鉴定意见书不符合客观事实，没有考虑第三人民医院没有对苏嘉丽行剖宫产的预案，且医院没有同意苏嘉丽要求剖宫产的要求，第三人民医院的过错参与度应大于60%，要求本院行使自由裁量权进行重新鉴定，被鉴定人即本案原告苏嘉丽明确不要求进行重新鉴定。第三人民医院认为其已经告知苏嘉丽不同的分娩方式，苏嘉丽自行选择要求阴道试产，且签名确认表示不同意转上级医院，要求顺其自然；且脐带真结很少被早期诊断，故其对苏嘉丽的诊疗行为属于医疗瑕疵，要求其承担责任不公平。关于双方争议的是否应当剖宫产的问题，根据第三人民医院提交的住院病历，其中“阴道分娩、会阴侧（直）切及胎盘处置知情同意书”上手写部分记载“了解情况，要求阴道试产，（同意人工破膜），同意必要时使用催产素……”；“入院有关病情谈话记录”上手写部分记载“了解情况，不同意转上级医院，要求留本院阴道试产，要求顺其自然，不安胎”，上述两处手写部分均有患者苏嘉丽和患者配偶陈卫林的签名。庭审中，苏嘉丽确认上述手写部分和签名是其所写，并陈述“我觉得医院近，且几个医生都说可以顺产，并让我签名”。
苏嘉丽上述诊疗过程中，产生医疗费2732元，苏嘉丽之子产生医疗费1848.9元。陈卫林为苏嘉丽的配偶，即苏嘉丽大B（陈东辉）的父亲。诉讼中，两原告提交了为办理苏嘉丽小B的丧葬事宜产生的遗体接运、火化、遗体存放等费用发票，金额共计2850元。
以上事实，有律师调查笔录、门诊病历、产前待产记录、分娩记录单、病程记录、谈话记录、住院病历、医疗机构执业许可证、司法鉴定意见书、鉴定费发票、户口本、结婚证、医疗费发票、医疗费清单、死亡医学证、丧葬费发票、鉴定协议书以及当事人陈述等证据证实。
本院认为：苏嘉丽在第三人民医院处住院，双方之间就苏嘉丽的治疗形成医疗服务合同关系。第三人民医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。
就本案第三人民医院对苏嘉丽的诊疗行为中是否存在过错以及该过错与苏嘉丽胎儿死产后果之间是否存在因果关系的专业问题，本院委托广东华生司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，鉴定结论认为：第三人民医院在对苏嘉丽的诊疗过程中存在不足，该不足与苏嘉丽胎儿死产存在因果关系，原因力为轻微因素（过错参与度1%—20%），建议参与度以10%为宜。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取医患双方意见，并通过对原、被告双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。两原告认为鉴定结论与客观事实不符，第三人民医院应承担60%以上的赔偿责任的意见，因两原告未提供充分证据证实其主张，本院对其意见不予采纳。第三人民医院认为此次诊疗行为是医疗瑕疵，其不承担赔偿责任的主张亦没有事实和法律依据，本院对其抗辩意见不予采纳。
本案中，苏嘉丽小B系在单脐动脉的病理基础上，因娩出过程中胎位下降牵拉脐带，使脐带真结拉紧导致急性缺氧而胎死宫内。由于双胎妊娠本来就属于高危妊娠，且脐带真结在分娩结束前很少能够被诊断，故苏嘉丽小B死产的主要原因为其自身脐带真结导致。第三人民医院在对苏嘉丽诊疗过程中存在的不足主要体现在：未及时有效的对胎儿进行相关的监测，如B超、胎监等；在孕妇娩出第一胎后，医方未能按照规定将第二胎进行胎位固定等相关操作及及时行人工破膜，未能选择最适宜的结束分娩方式。但医方的不足只是降低了苏嘉丽小B活产的不高的可能性。另一方面考虑苏嘉丽是经产妇，有生产经验，在清楚自身是高危情况下坚持要求不转上级医院并签字要求阴道试产。综合上述分析，根据医方对于苏嘉丽胎儿死产损害后果所负原因力的大小，本院酌定第三人民医院对于苏嘉丽胎儿死产损害后果应承担15%的赔偿责任。经审查，两原告的损失认定如下：
1.安葬苏嘉丽小B所产生的合理损失（两原告主张为苏嘉丽小B的死亡丧葬费）。《中华人民共和国民法总则》第十三条规定“自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务”。因苏嘉丽小B并非出生后死亡，其尚不具备民法上“自然人”的身份，两原告主张按照广州市上一年度职工月平均工资计算苏嘉丽小B的死亡丧葬费34164元没有法律依据，本院不予支持。但苏嘉丽小B胎死宫内，生产后，苏嘉丽、陈卫林为安葬苏嘉丽小B而实际支出费用2850元，并提交了相应的发票，该项损失合理，本院予以支持。
2.住院治疗费用。经鉴定，第三人民医院在对苏嘉丽的诊疗过程中存在医疗不足，苏嘉丽住院期间产生医疗费2732元，并提交了医疗费发票，本院予以支持。对于苏嘉丽之子产生的医疗费1848.89元，因该部分费用是苏嘉丽第一胎（大B）生产之后，小孩产生的医疗费，两原告在本案中主张该部分损失没有法律依据，本院不予支持。
3.鉴定费。诉讼过程中，苏嘉丽申请进行医疗损害过错鉴定支出鉴定费18000元，有鉴定费发票为证，本院予以支持。
以上损失合计23582元，第三人民医院按责任比例应赔偿3537.3元（23582×15﹪），对于精神损害抚慰金，考虑苏嘉丽小B死产给苏嘉丽和陈卫林造成的精神损害程度，本院酌定精神损害抚慰金20000元。关于死因鉴定费10000元，考虑本案举证责任分配和事实查明的必要，且该鉴定由原被告双方共同委托，本院认为该部分鉴定费由原被告双方各承担50%为宜，因该部分鉴定费已由原告方交纳，故第三人民医院需支付两原告5000元。综上第三人民医院应承担的损失总额为28537.3元。关于死亡赔偿金，因苏嘉丽小B并非出生后死亡，其尚不具备民法上“自然人”的身份，两原告主张死亡赔偿金没有法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、在本判决生效之日起三日内，被告广州市白云区第三人民医院赔偿原告苏嘉丽、陈卫林28537.3元；
二、驳回原告苏嘉丽、陈卫林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1437元，由原告苏嘉丽、陈卫林共同负担937元、被告广州市白云区第三人民医院负担500元（均于本判决生效之日起十个工作日内向本院交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 李光华
人民陪审员 刘桂英
人民陪审员 陈景荣
二〇一八年一月十九日
书 记 员 黄嘉文