福建省莆田市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）闽03行终177号上诉人（原审原告）刘香芝，女，1973年2月13日出生，汉族，住河南省邓州市。被上诉人（原审被告）莆田市涵江区社会劳动保险中心，住所地莆田市涵江区国欢东路涵江区行政服务中心三楼。法定代表人宋宇陈，主任。委托代理人林丽萍，福建律海事务所律师，委托权限为一般代理。上诉人刘香芝诉被上诉人莆田市涵江区社会劳动保险中心不履行行政给付法定职责一案，上诉人刘香芝不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审查明，原告系莆田涵江鞋业有限公司的员工，该公司有为原告办理工伤保险。2014年3月2日原告在下班途中，被梁文荣醉酒驾驶的无牌二轮摩托车撞伤。2014年5月13日莆田市人力资源和社会保障局作出莆人社工认【2014】4051号《认定工伤决定书》，认定原告所受伤害属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2015年10月14日莆田市劳动能力鉴定委员会作出莆劳鉴【2015】第423号《劳动能力鉴定结论书》，鉴定原告为伤残九级。原告受伤后被送往莆田涵江医院住院治疗，于2014年3月19日出院，支付医疗费34187.29元。2014年7月14日原告依法向人民法院起诉，莆田市涵江区人民法院于2014年9月29日作出（2014）涵民初字第3109号《民事判决书》，认定原告因本起事故造成的各项损失共计121821.42元，其中医疗费34187.29元，并判决梁文荣应支付原告因道路交通事故造成的经济损失合计人民币34757.29元，抵扣梁文荣已垫付的22000元，还需支付12757.29元。因梁文荣没有履行义务，原告向莆田市涵江区人民法院申请强制执行，因梁文荣无履行能力，莆田市涵江区人民法院裁定终结本次执行程序。之后原告因“左胫腓骨骨折术后不愈合”，于2015年2月4日到河南省洛阳正骨医院住院治疗9天后出院，支付医疗费30461.68元。2016年4月26日原告再次向莆田市涵江区人民法院起诉，莆田市涵江区人民法院于2016年7月11日作出（2016）闽0303民初1419号《民事判决书》，认定原告本次治疗花费医疗费30461.68元，并判决梁文荣应支付原告因道路交通事故造成的经济损失合计人民币34096.68元，因梁文荣没有履行义务，原告向莆田市涵江区人民法院申请强制执行。又因梁文荣无履行能力，莆田市涵江区人民法院裁定终结本次执行程序。原告要求被告先行垫付第三人未能支付的医疗费，被告以原告于河南省洛阳正骨医院住院治疗前未报被告审批等为由，不予支付。原告不服，向本院提起行政诉讼。原审认为，原告依据《社会保险法》第四十二条的规定，要求被告先行支付第三人不予支付的工伤医疗费用46853.97元。这笔费用由两部分组成。第一笔是原告于交通事故发生后在莆田涵江医院治疗的医疗费用。根据（2014）涵民初字第3109号《民事判决书》，认定原告因本起事故造成的各项损失共计121821.42元，其中医疗费34187.29元，并判决肇事者梁文荣应支付原告因道路交通事故造成的经济损失合计人民币34757.29元，抵扣梁文荣已垫付的22000元，还需支付12757.29元。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或近亲属可以持工伤认定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”。根据上述规定，按照“谁主张，谁举证”的基本原则，原告认为交通肇事的案外人梁文荣有不支付医疗费用的情况，应当告知被告梁文荣不予支付的医疗费用数额及相关证明材料。而原告主张的12757.29元，是莆田市涵江区人民法院判决的梁文荣在垫付了22000元后仍需要支付给原告的各项经济损失的总额，而不仅仅是梁文荣不予支付的工伤医疗费用。故原告请求被告先行支付12757.29元工伤医疗费用。本院不予支持。第二笔是原告第一次手术后因骨折不能愈合需要继续治疗，在河南省洛阳正骨医院住院治疗的医疗费用。根据福建省劳动和社会保障厅《关于印发福建省实施细则》的通知》第三十五条规定，工伤职工需要到异地医疗机构就医的，应当填写《工伤职工转诊转院治疗审批表》，经当地社保机构审核同意后，再办理异地治疗手续。人力资源和社会保障部《关于印发的通知》（人社部发〔2012〕11号）第四十二条规定，居住在统筹地区以外的工伤职工，需要继续治疗的，工伤职工本人应填报《工伤职工异地居住就医申请表》，并经过业务部门批准，但是原告在参保地区以外的河南省洛阳正骨医院治疗，未经过被告的审批。故被告对原告在洛阳正骨医院治疗的医疗费用作出不予先行支付的决定并无不当。且本次治疗的医疗费用经过涵江法院判决确认为30461.68元，而非原告主张的34096.68元。综上，原告主张被告立即支付工伤医疗费用待遇46853.97元，本院不予支持。原审依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，原审判决：驳回原告刘香芝的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告刘香芝负担。一审宣判后，上诉人刘香芝不服，向本院提起上诉称：1、上诉人诉求被上诉人支付工伤医疗费46853.97元，是由二笔费用组成，即（2014）涵民初字第3109号《民事判决书》判决，有肇事车主梁文荣承担的赔偿款人民币12757.29元，及（2016）闽0303民初1419号《民事判决书》判决梁文荣承担的赔偿款人民币34096.68元。该两笔赔偿款经涵江区人民法院执行后，无法执行到位，依据《社会保险法》第四十二条的规定，该二笔费用共计46853.97元，应当由被上诉人先予支付给上诉人。退一步讲，即使梁文荣原在事发当时已垫付22000元的赔偿款，那么扣除该部分的赔偿款后，剩余部分应由梁文荣承担的赔偿款也应由被上诉人先予支付。上诉人第一次在涵江区法院住院治疗共花费医疗费人民币34187.29元，扣除梁文荣原支付的赔偿款22000元后（该22000元全部视为医疗费），再扣除保险公司在交强险范围内承担的10000元医疗费后，还剩余2187.29元的医疗费。这部分的医疗费根据（2014）涵民初字第3109号《民事判决书》中认定的事实是可以计算出具体数额的，且上诉人至今也未能得到该部分的赔偿；原审法院以上诉人未能提供相关证据证实梁文荣不予支付医疗费用的情况而驳回上诉人诉求是错误的。2、原审法院以上诉人未向被上诉人申办异地医疗手续而驳回上诉人在河南地区治疗的医疗费是错误的。上诉人认为，原审法院认定事实错误、适用法律不当，导致错误判决。请求依法撤销（2016）闽0302行初140号《行政判决书》判决，改判被上诉人向上诉人支付工伤医疗费46853.97元。3、本案一、二审受理费用，由被上诉人承担。莆田市涵江社会劳动保险中心在法定期限内未作书面答辩。本院审理期间，双方对原审法院审理期间提供的证据材料及拟证明的事实与质证意见均与原审时相同。本院经审查，认定的法律事实与原审法院认定的法律事实相同。本院认为，上诉人刘香芝诉求被上诉人莆田市涵江社会劳动保险中心支付案外人梁文荣不予支付的工伤医疗费用46853.97元，该费用由两部分组成，即第一笔是上诉人刘香芝交通事故发生后在莆田涵江医院治疗的医疗费用，根据（2014）涵民初字第3109号《民事判决书》，认定上诉人刘香芝因本起事故造成的各项损失共计121821.42元，其中医疗费34187.29元，并判决案外人梁文荣（肇事者）应支付上诉人刘香芝因道路交通事故造成的经济损失合计人民币34757.29元，抵扣梁文荣已垫付的22000元，还需支付12757.29元。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或近亲属可以持工伤认定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”。依据上述规定，上诉人刘香芝认为交通肇事的案外人梁文荣有不支付医疗费用的情况，应当告知案外人梁文荣不予支付的医疗费用数额及相关证明材料，现上诉人刘香芝主张的12757.29元，是莆田市涵江区人民法院判决案外人梁文荣在垫付了22000元后，仍需要支付给上诉人刘香芝的各项经济损失的总额，故上诉人刘香芝请求被上诉人莆田市涵江社会劳动保险中心先行支付12757.29元工伤医疗费用，本院采衲。第二笔是上诉人刘香芝在河南省洛阳正骨医院住院继续治疗的医疗费用。根据福建省劳动和社会保障厅《关于印发福建省实施细则》的通知》第三十五条规定：“工伤职工需要到异地医疗机构就医的，应当填写《工伤职工转诊转院治疗审批表》，经当地社保机构审核同意后，再办理异地治疗手续”。人力资源和社会保障部《关于印发的通知》（人社部发〔2012〕11号）第四十二条规定：“居住在统筹地区以外的工伤职工，需要继续治疗的，工伤职工本人应填报《工伤职工异地居住就医申请表》，并经过业务部门批准”。根据上述规定，刘香芝上诉人在参保地区以外的河南省洛阳正骨医院继续治疗，但未经过被上诉人莆田市涵江社会劳动保险中心的审批，故被上诉人莆田市涵江社会劳动保险中心作出不予先行支付的决定并无不当。原审法院认定事实清楚，适用法律及判决正确。上诉人刘香芝上诉理由不能成立，依法予以驳回。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人刘香芝负担。本判决为终审判决。审 判 长  刘开赐审 判 员  张鹏程代理审判员  李国洪二〇一七年十二月二十五日书 记 员  宋寅颖附法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项规定：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法律正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；