重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝一中法民终字第02855号
上诉人（原审被告）重庆市合川区中医院，住所地重庆市合川区南津街街道办事处书院路160号，组织机构代码69123081-6。
法定代表人唐明春，该院院长。
委托代理人王权，重庆智权律师事务所律师。
委托代理人易道龙。
被上诉人（原审原告）邓某。
委托代理人唐雄伟，重庆合友律师事务所律师。
委托代理人邓青燕，系邓某侄女，1985年11月3日出生，汉族，务农。
上诉人重庆市合川区中医院（以下简称合川中医院）与被上诉人邓某医疗损害责任纠纷一案，重庆市合川区人民法院于2014年1月2日作出（2013）合法民初字第03666号民事判决，上诉人合川中医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，于2014年4月8日进行了询问，上诉人合川中医院的委托代理人王权、易道龙，被上诉人邓某的委托代理人唐雄伟、邓青燕参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：2009年2月11日，原告邓某在合川中医院治疗，入院诊断：L5椎体滑脱。被告施行腰5椎全椎板切开减压、复位、内固定加13／5双侧横突间植骨术。住院治疗5天后出院。出院后注意事项：1、继续对症抗炎活血化瘀支持治疗，术后十四天左右据伤口愈合情况拆线。平卧床休息三月。2、防跌伤，防暴力，每三月复查腰椎X线一次，腰带固定六月，一年左右取出内固定物。2010年10月28日，原告到被告处住院治疗，诊断为：中医：颤病（肝风内动）。西医：1、帕金森病；2、高血压病（2级，极高危）。住院治疗6天，于2010年11月3日出院，产生医疗费626.50元。2012年10月8日，（西南医院）MRT示：腰3-骶1椎体内见内固定器阴影，腰5椎体变扁，形态失常，且向前滑脱，以至腰骶椎生理曲度失常，相应节段椎管稍窄，椎管内未见明显异常信号影；同月16日，（西南医院）肌电图示：双臂大肌、胫前肌均示神经性异常。（L5双侧，根性肌电图表现，以左为著）。产生费用合计2346.60元。原、被告协商无果，2013年6月20日，原告起诉来院，诉请如前。审理过程中，原告于2013年7月29日前往重庆市合川区人民医院住院治疗，诊断为：多发压疮：1、右髋部、右骶尾旁压疮4级伴湿性坏疽；2、左髋部、右骶尾旁压疮4级；3、左臀部压疮3级；4、右臀部压疮3级。治疗32天，产生医疗费42497.01元。出院医嘱：院外继续治疗。2013年8月30日，原告再次在合川区人民医院住院治疗，诊断为：1、多发性压疮伴创面感染；2、重度营养不良；3、重度低蛋白血症；4、中度贫血。治疗59天，产生产生医疗费26992.51元。出院医嘱：加强营养、加强日常护理。在此期间，原告门诊、输血产生费用2549.90元。以上医疗费合计75012.52元。2012年10月19日，原告购买轮椅产生费用1280元。2013年7月20日，原告提出鉴定申请，经一审法院委托，2013年9月19日，西南政法大学司法鉴定中心就合川区中医院对邓某的诊疗行为有无过错，如有过错，其过错与邓某的损害后果有无因果关系及过错参与度作出《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心（2013）鉴字第1934号），分析说明：（一）医疗方医疗行为评估：1、本例医方诊断腰5椎体滑落成立，有实施手术治疗的临床指征；2、2010年患者入院诊断帕金森病，本病起病缓，病程长。患者2009年入院时应具有一定的帕金森病临床症状（如单侧肢体震颤），医方未能详细检查，并邀请神经内科会诊和处理，应认定诊断思维存在缺陷；3、医方实施手术中应监测内固定物固定位置，避免伤及神经根。术后复查CR示：双侧腰5内固定物置入角度内偏移，此时应判断内固定物进入椎管，医方宜即行手术取出螺钉后重新固定；4、2010年10月患者入院诊断帕金森病，此时患者术后内固定物伤及神经根应具有临床症状（下肢运动功能障碍），医方未能参考病史，详细查体，并邀请骨科会诊和处置。（二）因果关系及参与度：1、医方未对帕金森病的早期症状会诊和处置，腰5椎体滑落内固定术中，术后未能及时发现和处置进入椎管的内固定螺钉，内固定术后一年多患者再次入院未能及时发现和处置内固定物损伤神经根的临床症状，应认为医方诊疗过错与神经损伤之间存在因果关系；2、2012年10月西南医院肌电图示：“双臂大肌、胫前肌神经性异常”，应认为系医方的内固定物伤及神经根。医方的手术过错同患者下肢活动功能障碍存在一定因果关系；3、帕金森病系常见的神经性系统变性疾病，起病隐匿，进展缓慢，早期症状常出现一侧肢体的震颤或活动笨拙。本例医方的手术过错不会导致帕金森病的发生，帕金森病的临床症状与神经根损伤导致的下肢活动功能障碍可存在重叠；4、患者术后出现神经根受损的临床症状后未能及时复查和就诊，应认为与其下肢功能障碍的损害后果存在一定关联。鉴定意见：1、合川区中医院在邓某的诊疗过程中存在过错；2、合川区中医院的诊疗过错因素是导致邓某下肢神经功能损害后果的主要因素。产生鉴定费2000元。同年11月13日，西南政法大学司法鉴定中心还受一审法院委托对邓某的伤残等级、护理依赖、续医费进行鉴定，并作出《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心（2013）鉴字第1934-1号），鉴定意见：1、被鉴定人邓某目前伤情属于Ⅲ（3）级残，医、患双方因素是导致邓某目前伤残后果的共同因素；2、被鉴定人邓某因医源性后果导致的伤情不需要护理依赖；3、被鉴定人邓某因医源性后果导致的伤情需续医费8000元（捌仟元）人民币。产生鉴定费6000元，两次鉴定费合计8000元，已由原告支付。审理中，原、被告申请了鉴定人雷某出庭作证，原告将诉讼请求标的变更为1046638.50元。
另查明，原告邓某于2010年12月16日因其他原因农转非，其户别载明：城镇居民家庭户口。重庆市合川区公安局龙市派出所及重庆市合川区龙市镇青坝村村民委员会证明：邓某与彭期碧婚后生育一女，名邓云均（1996年7月3日出生）；邓国光（1929年6月15日出生）系邓某父亲；蒋启秀（1928年10月3日出生）系邓某母亲。邓国光、蒋启秀婚后生育有邓思云、邓某、邓思富、邓书芬、邓思强共五个子女。
原告邓某诉称，2009年2月11日，原告因腰痛到被告处治疗，同月13日，被告施行腰5椎植骨术，手术后，原告到被告处取出术后固定物（固定螺钉、连接棒），被告告知原告无法取出。原告到重庆西南医院检查，告知取出术后固定物可能导致瘫痪，并需要手术费10000元。原告多次与被告协商无果，要求被告赔偿医疗费10000元，本案受理费由被告承担。
被告合川中医院辩称，我院是依法成立的医疗机构，医务人员取得合法资质。原告在我院治疗属实，医院使用的医疗器械设备符合规定，故医院没有过错，不应当承担赔偿责任，且其诉请已超过诉讼时效，请依法驳回原告的诉讼请求。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告合川中医院在对邓某行腰5椎体滑落固定术中、术后未能及时发现和处置进入椎管的内固定螺钉，内固定术后原告再次入院未能及时发现和处置内固定物损伤神经根的临床症状，且未对帕金森病的早期临床症状会诊和处置，对原告的下肢功能损伤存在过错，且是该损害的主要因素，故依法应当承担对原告的主要赔偿责任。邓某的帕金森病系常见的神经性系统变性疾病，医方的手术过错不会导致帕金森病的发生，帕金森病的临床症状与神经根损伤导致的下肢活动功能障碍可存在重叠，且原告在术后出现神经根受损的临床症状后未能及时复查和就诊，亦与其损害后果有一定的关联，被告自身因素是导致其下肢神经功能损害后果的次要因素，故原告对其自身的损失亦应承担相应的责任。结合本案实际情况，考虑由被告合川中医院承担60%的赔偿责任。被告对鉴定部门作出的两份鉴定结论均不服，提出重新鉴定，但没有新的事实证据，故一审法院对被告的重新鉴定申请不予支持。被告辩称的诉讼时效问题，因原告于2012年10月8日、16日先后在西南医院作MRT、肌电图显示下肢神经性异常，损害后果方才明确，2013年6月原告向一审法院起诉，故尚未超过诉讼时效，对被告的辩解意见，不予采纳。
根据《中华人民共和国侵权责任法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原告的医疗费、续医费、误工费、护理费（含定残后期护理费）、交通费、住院生活补助费、营养费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神抚慰金以及鉴定费等合理费用应属赔偿范围。
关于应主张的原告的各项损失的具体计算：1、医疗费。邓某因L5椎体滑脱在被告住院治疗，被告对邓某行了内固定加13／5双侧横突间植骨术后，产生了相应的费用，但原告没有提交医疗发票，不予主张。2010年10月原告入院诊断帕金森病，此时原告术后内固定物伤及神经根应具有临床症状（下肢运动功能障碍），被告未能参考病史，且未对帕金森病的早期症状会诊和处置，经鉴定认为医方诊疗过错与神经损伤之间存在因果关系。原告因本次住院实际产生的医疗费626.50元，予以认定；另原告于2012年10月8日至16日期间，先后两次在西南医院检查，肌电图示：“双臂大肌、胫前肌神经性异常”，产生费用合计2346.60元，以上医疗费共计2973.10元；另被告的诊疗过错因素导致原告下肢神经功能损害的主要因素，致使原告因Ⅳ级压疮，多发伴感染等症状先后两次在重庆市合川区人民医院住院治疗，产生了医疗费72039.42元，属于本案赔偿范围，予以支持。认定的医疗费为75012.52元；2、续医费，原告因2009年因医方术后腰椎内固定螺钉破入椎管内，经鉴定，在正常情况下，需择期对该固定物行手术调整，所需费用参照重庆市“三甲’医院住院收费情况，约为8000元人民币，结合鉴定结论及本案原告的实际情况，对原告的续医费考虑8000元；3、误工费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定：“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”原告因L5椎体滑脱在被告处住院治疗5天，属原告自身疾病入院治疗，不应当计算误工费。因被告术后未能及时发现和处置进入椎管的内固定螺钉，内固定术后一年多原告再次入院未能及时发现和处置内固定物损伤神经根的临床症状，经鉴定原告现为三级残，且医方诊疗过错与神经损伤之间存在因果关系，故原告要求误工时间计算至定残前一日的请求符合法律规定，予以支持。但应从2010年10月28日起算，至鉴定前一日即2013年11月12日止，其误工时间为1109天；对其误工费的标准，原告提出按社平工资3708.17元／月计算，被告提出异议，在举证期间内，原告未提交最近三年的平均收入证明，结合最近三年的平均生活水平标准，考虑按70元／天计算，其误工费为77630元（70元／天×1109天）；4、护理费。①原告因L5椎体滑脱在被告处住院治疗5天，属原告自身疾病入院治疗，在此期间的护理费不应当计算。因被告术后未能及时发现和处置进入椎管的内固定螺钉护理费住院治疗6天，另原告因病源性住院治疗71天，合计77天，原告提出住院102天，且需二人护理，在举证期间内，原告没有提交二人护理的依据，故不予支持；审理中，原告自愿请求护理费按60元／天计算，被告无异议，予以认定，原告实际住院77天，故其护理费为4620元（60元／天×77天）；②后期护理费。本案原告邓某虽为三级伤残，经鉴定其日常生活能力项目评分在61分以上，日常生活活动基本自理，因其医源性后果导致的伤情不需要护理依赖，故原告要求赔偿赔偿后期护理费248280元，没有事实依据，不予支持。故其护理费为4620元；5、交通费。原告因L5椎体滑脱在被告处住院治疗两次，在西南医院检查以及鉴定伤残等级期间产生了一定的交通费，审理中，原告提出交通费10000元，其请求过高，结合本案实际情况，酌情考虑800元；6、住院期间伙食补助费，原告提出按出差工作人员工资标准32元／天计算，被告无异议，予以支持，原告自身疾病入院治疗5天，在此期间的生活补助费不应当计算。原告因内固定术后出现神经根受损实际住院77天，其住院生活补助费应为2464元（32元／天×77天）；7、营养费。原告因L5椎体滑脱在被告处行内固定术后，因病源性后果导致的伤情，2013年10月28日出院医嘱中载明加强营养，故原告提出营养费，其理由正当，予以支持，因原告自身因素是导致其下肢神经功能损害后果的次要因素，现原告提出营养费30000元，其请求过高，结合本案实际，对其营养费酌情考虑2000元；8、残疾赔偿金。①最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄增加一岁减少一年。”原告邓某原虽系农村居民，2010年12月16日已转为城镇居民，现原告要求残疾赔偿金按城镇居民标准计算，其依据充分，予以支持。在本案法庭辩论终结前城镇居民人均可支配收入标准为22968元／年，原告鉴定伤残等级时56周岁，应计算二十年。经鉴定原告邓某伤残程度为三级，即80%，其残疾赔偿金为367488元（22968元／年×20年×80%）；②列入残疾赔偿金项目下的被抚养人生活费。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活费消费支出标准计算：被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年，但六十周岁以上的，年龄增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算”；第三十条规定：“赔偿权利人举证证明其住所在地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均可支配收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按其住所在地或者经常居住地的标准计算。被扶养人生活费的相关规定，依照前款原则确定”。邓国光、蒋启秀系邓某的父母，系农村居民，邓某定残时，邓国光、蒋启秀均年满八十四周岁，均应计算五年，邓国光、蒋启秀另有邓思云、邓思富、邓书芬、邓思强四个子女，亦是直接扶养人，应承担相应的责任。邓云均系邓某的婚生女，邓某定残时，邓云均尚未成年，邓云均计算至十八周岁，应扶养1年；彭期碧系邓云均的母亲，是邓云均的扶养人，对邓云均的被扶养人生活费应承担一半的责任。邓国光、蒋启秀、邓云均虽系农村居民，但原告系城镇居民，故原告请求被扶养人生活费按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均生活消费支出标准16573元／年计算，其请求适当，予以支持。结合本案实际，第1年，被扶养人为3人，邓国光、蒋启秀的被抚养人生活费为5303.36元（16573元／年×1年×2×80%÷5）；邓云均的被抚养人生活费6629.20元（16573元／年×1年×80%÷2），上述三原告的被抚养人生活费赔偿额合计11932.56元，该赔偿总额累计未超过上一年度重庆市城镇居民人均年生活消费支出额，故第1年，邓国光、蒋启秀、邓云均的被抚养人生活费赔偿额主张11932.56元；第2年至第5年，被抚养人为2人，邓国光、蒋启秀的被抚养人生活费为21213.44元（16573元／年×4年×2×80%÷5），平均每年为16573元未超过上一年度本市城镇居民人均年生活消费支出额，故第2年至第5年，邓国光、蒋启秀的被抚养人生活费主张21213.44元。邓国光、蒋启秀、邓云均的被抚养人生活费合计33146元。其残疾赔偿金共计400634元；9、残疾辅助器具费。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条规定：“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。”本案原告双下肢神经受损，同时存在其自身疾病的因素，原告虽称购买了轮椅，但在举证期间内，原告就费用未提供相关证据，故原告要求被告赔偿残疾器具费5120元，不予支持；10、精神损害抚慰金。根据最高人民法院《关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的有关规定精神，精神损害抚慰金一般以侵害行为后果严重为标准，因被告植入固定物损伤了原告的神经根，原告的双臂大肌、胫前肌神经性异常，原告因本次事故致残，其精神上遭受了一定损害，且在本次事故中被告合川中医院承担主要责任，原告提出精神抚慰金的请求正当，予以支持，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条规定：“受害人对损害损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。”原告要求赔偿精神损害抚慰金80000元，其请求过高，结合医院的过错行为与原告自身疾病为共同因素的实际情况，酌情考虑20000元；11、鉴定费。原告因鉴定伤残等级和续医费产生的鉴定费8000元，有鉴定单位的收费收据，被告无异议，原告提出实际产生鉴定费用10600元，没有相关证据，故认定鉴定费8000元。
综上，原告的损失为：医疗费75012.52元、续医费8000元、误工费77630元、护理费4620元、交通费800元、住院生活补助费2464元、营养费2000元、残疾赔偿金400634元（含被扶养人生活费）、精神抚慰金20000元、鉴定费8000元，合计损失599160.52元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条，第十九条第一款、第二款，第二十条，第二十一条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十五条，第二十六条，第二十八条第一款、第二款，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一款、第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、原告因本次事故产生的医疗费75012.52元、续医费8000元、误工费77630元、护理费4620元、交通费800元、住院生活补助费2464元、营养费2000元、残疾赔偿金400634元（含被扶养人生活费）、鉴定费8000元，合计损失579160.52元，由被告重庆市合川区中医院赔偿347496.31元；二、由被告重庆市合川区中医院赔偿原告精神抚慰金20000元；上述一、二项赔偿款，由被告在本判决生效后30日内付给四原告。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告邓某的其他诉讼请求。本案受理费3396元，减半收取1698元，由原告邓某承担679元，被告重庆市合川区中医院承担1019元，限原告邓某，被告重庆市合川区中医院在本判决发生法律效力后5日内向一审法院财务室交纳。
宣判后，合川中医院不服一审判决，向本院上诉，上诉称：1、邓某在我院第一次住院于2010年11月3日出院，损害症状已经产生，应起算诉讼时效，其本案诉讼超过诉讼时效期间；2、司法鉴定的结论明显依据不足，一审法院未准许我院重新鉴定是错误的，请求二审法院准许重新鉴定，我院不应承担本案责任；3、一审判决主张的损失有误，残疾赔偿金（含被扶养人生活费）不应按照城镇居民标准计算，且按照鉴定结论亦应主张赔偿50%，在合川区人民医院治疗压疮等期间产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费，与我院医疗行为无关，不应主张，精神损害抚慰金主张20000元过高，只应主张5000元。请求：撤销一审判决，驳回起诉或依法改判。
被上诉人邓某答辩称：我于2012年10月才知道由于合川中医院的手术给我造成损害后果，故本案起诉未超过诉讼时效期间；按照我的残疾程度，应当需要护理依赖，只是因为疾病而产生的护理费不应主张赔偿，但因为医疗过错产生的护理依赖费用应主张赔偿，一审中鉴定机构对此未进行鉴定，致一审判决未主张残后护理费。请求驳回上诉，维持原判，如要改判，请求判决合川中医院承担全部责任，并主张残后护理费。
经审查，一审法院判决认定的事实和证据属实，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。合川中医院在对邓某的诊疗过程中存在过错，给邓某造成损害后果，故合川中医院应当承担侵权责任，赔偿邓某相应损失。
关于合川中医院上诉称司法鉴定明显依据不足应当重新鉴定的意见。经审查，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心就合川中医院对邓某的医疗行为有无过错、过错与损害后果有无因果关系及过错参与度等进行司法鉴定，该鉴定机构和鉴定人员具有相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定依据明确，其鉴定意见应予采信，作为本案定案依据，本院对合川中医院的重新鉴定申请不予准许，对合川中医院的该上诉意见不予采纳。
关于合川中医院上诉称邓某起诉超过诉讼时效期间的意见。虽然邓某系于2009年2月11日至16日在合川中医院进行手术治疗，但其系于2012年10月8日在重庆西南医院检查时才发现原手术治疗的相应损害后果，邓某本案于2013年6月起诉，未超过诉讼时效期间，本院对合川中医院的该意见不予采纳。
关于合川中医院上诉称一审判决主张损失错误的意见。经审查，邓某于2010年12月13日由农村居民转为城镇居民，残疾赔偿金（含被扶养从生活费）应按城镇居民标准计算；由于合川中医院的诊疗过错是导致邓某下肢神经功能损害后果的主要因素，一审判决确定合川中医院承担60%赔偿责任，比例划分恰当；邓某在合川区人民医院治疗多发性压疮伴感染等属于合川中医院医疗过错造成的损害后果，应主张相应医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费；一审判决根据邓某损害后果及合川中医院的医疗过错程度等因素，酌情确定主张精神损害抚慰金20000元，符合法律规定。本院对合川中医院的该部分上诉意见亦不予采纳。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人合川中医院的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3396元，由上诉人重庆市合川区中医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗登文
代理审判员 刘 静
代理审判员 王 兵
二〇一四年四月三十日
书 记 员 梁 麟