四川省峨眉山市人民法院行 政 判 决 书（2016）川1181行初104号原告：汪文勋，男，生于1965年9月11日，汉族，住乐山市市中区。法定代理人：王晓萍（系汪文勋之妻），女，生于1968年2月21日，汉族，住乐山市市中区。委托代理人：魏剑钊，四川睿典律师事务所律师。委托代理人：钟磊，四川三江汇律师事务所律师。被告：乐山市医疗保险事业管理局，住所地：乐山市市中区团山街555号，统一社会信用代码：12511000052177270F。法定代表人：周晓红，局长。委托代理人：侯炎林，该局工作人员。委托代理人：熊玮，四川众能律师事务所律师。第三人：四川省长征药业股份有限公司，住所地：乐山市市中区长青路448号。原告汪文勋诉被告乐山市医疗保险事业管理局（以下简称市医保局）社会保障行政给付一案，本院依照〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》于2016年8月10日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因四川省长征药业股份有限公司（以下简称长征药业公司）与本案被诉行政行为存在利害关系，本院通知其作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2016年10月20日进行了公开开庭审理。原告汪文勋的委托代理人魏剑钊，被告市医保局副局长赵青及该局委托代理人侯炎林、熊玮到庭参加诉讼。第三人长征药业公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼不影响案件审理，本案现已审理终结。原告汪文勋诉称：2015年2月28日，王英哲驾驶川LBA3**号小型越野车从乐山市市中区长药转盘往通江派出所方向行驶，13时14分行至乐山市市中区鹤祥路邦泰中心外路段时与其行驶方向从右至左横过道路由汪文勋骑行的自行车相撞，造成汪文勋受伤及车辆损坏的交通事故。此次事故王英哲和汪文勋负同等责任。汪文勋系第三人长征药业公司职工，第三人为汪文勋购买了工伤保险。2015年7月10日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定【2015】0432号认定工伤决定书，认定汪文勋因此次交通事故受到的伤害属于工伤，并被认定为工伤二级伤残。2015年11月30日，乐山市市中区人民法院作出（2015）民中特字第39号民事判决，宣告汪文勋为限制民事行为能力人，并指定汪文勋之妻王晓萍为其监护人。汪文勋发生交通事故后向被告市医保局申请赔偿，被告拒绝支付。为维护原告的合法权益，现特诉至法院，请求依法判决：1.撤销被告对汪文勋作出的《伤残待遇核定表》（业务单据号：92689864）；2.判令被告向原告支付医疗费109557.88元、一次性伤残补助金85793.75元、伙食补助费7350元、按月支付生活护理费1715.88元、按月支付伤残津贴2917元；3.本案诉讼费由被告承担。被告市医保局辩称：一、答辩人经审查核实后查明：原告汪文勋是长征药业公司职工，参加了工伤保险。2015年2月28日，汪文勋在上班途中发生交通事故受伤，同年7月10日被认定为工伤，11月13日经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残二级、完全护理依赖。2016年2月19日，乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第3949号民事判决书判决由中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司赔偿原告各项费用514655元，乐山市新天房地产开发有限公司赔偿184876.85元，其中医疗费确定为283894.69元、伙食补助费确定为2960元、残疾赔偿金确定为468115.2元、后续护理依赖费确定为632840元。根据上述查明的事实，答辩人依据《四川省人民政府关于贯彻＜工伤保险条例＞的实施意见》（川府发［2003］42号）第十条规定，按补足差额的方式依法对汪文勋的工伤保险待遇核定如下：1、医疗费已由第三方全额支付，本案不存在补足差额，原告要求工伤保险重复支付无法律依据，答辩人核定不再予以支付；2、一次性伤残补助金：64718.75元（按原告本人工资2588.75元计算25个月），扣减第三方已经支付的468115.2元，原告已得到全额赔付，答辩人核定不再予以支付；3、伤残津贴：2200.44元/月（按原告本人月工资2588.75元计算85%），第三方已经支付的残疾赔偿金468115.2元中扣减一次性伤残补助金64718.75元后剩余403396.45元。以四川省平均寿命75岁计算，原告进行劳动能力鉴定时50岁，伤残津贴的支付时限按298个月计，残疾赔偿金余额40339645元除以298个月得出第三方已经支付的残疾赔偿金分摊到伤残津贴为1353.68元/月。因此，答辩人按补足差额原则核定按月补差支付846.76元。4、生活护理费：1715.88元/月（按2014年度职工月平均工资3431.75元计算50%），第三方已经支付后续护理依赖费632840元。按照补足差额原则，第三方现已支付的护理费用已经超出工伤保险待遇的生活护理费，答辩人认为应当按月扣减完第三方支付的后续护理依赖费用后再恢复原告的该项工伤保险待遇。5、伙食补助费：第三方支付的该项费用已经超过工伤保险待遇核定的费用，答辩人核定不再予以支付。二、原告计算的一次性伤残补助金和伤残津贴的计算不符合法律规定。根据《工伤保险条例》第三十五条的规定，一次性伤残补助金和伤残津贴的计算基数为本人工资，原告以2014年度统筹地区职工月平均工资3431.75元为基数计算以上两项工伤待遇不符合法律规定。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。第三人长征药业公司未到庭发表答辩意见，也未提交书面答辩意见。经审理查明：原告汪文勋系第三人长征药业公司职工，工作期间该公司为其办理了工伤保险。2015年2月28日下午，汪文勋在上班途中因交通事故受伤。2015年7月10日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定［2015］0432号《认定工伤认定书》，认定汪文勋因交通事故所受伤害为工伤。2015年11月13日，乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定汪文勋为工伤二级伤残，完全护理依赖。2015年11月30日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐中民特字第39号民事判决书，宣告汪文勋为限制民事行为能力人，并指定王晓萍为汪文勋的监护人。2016年2月19日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐中民初字第3949号民事判决书，判决中国太平洋财产保险股份有限公司乐山中心支公司支付汪文勋514655元，乐山市新天房地产开发有限公司支付汪文勋184876.85元，该判决已发生法律效力。2016年4月13日，被告市医保局作出《伤残待遇核定表》并附《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》，对汪文勋的工伤保险待遇核定如下：1、医疗费已由第三方全额支付，所以不再予以支付；2、残疾赔偿金（一次性伤残补助金、伤残津贴）：应从第三方支付的残疾赔偿金468115.2元中扣除一次性伤残补助金64718.75元，并按月在伤残津贴中扣除1353.68元（403396.45÷298），工伤基金按月支付伤残津贴为846.76元（2200.44-1353.68）；3、护理费：该职工每月护理费为1715.88元，第三方已经支付后续护理依赖费632840元。按第三方赔偿进行补差原则，已超出工伤保险待遇支付的后续护理费，因此等扣完第三方支付的后续护理费后再恢复其待遇。（注：汪文勋劳动能力鉴定时为50岁，按四川省平均寿命为75岁计298个月）原告不服上述核定结论，遂诉至本院请求判如前述。本案庭审中，原告对在不扣减第三方支付费用（医疗费用除外）情况下，被告核定的医疗费、一次性伤残补助金、伤残津贴的计算标准和金额均提出异议不予认可。以上事实，有原告提交的《伤残待遇核定表》、《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》、四川省乐山市劳鉴2015年2075号初次鉴定结论书、乐人社工伤决定【2015】0432号认定工伤决定书、（2015）乐中民特字第39号民事判决书、（2015）乐中民初字第3949号民事判决书以及本院庭审笔录在卷予以证实。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”，《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告市医保局具有工伤保险待遇核定和支付的法定职权。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，原告汪文勋在上班途中受到非本人主要责任的交通事故受伤被认定为工伤并经劳动能力鉴定委员会鉴定为二级伤残完全护理依赖，用人单位第三人长征药业公司为其参加了工伤保险，因此原告依法享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中原告汪文勋因第三方原因导致工伤受伤，原告虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。被告采取“补差原则”核定汪文勋工伤保险待遇的主张不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，被告2016年4月13日对汪文勋工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》和所附的《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》缺乏法律依据，依法应当予以撤销。被告应在扣除原告民事赔偿中已获得的医疗费用后，向原告核发工伤保险待遇。关于原告请求判决被告支付医疗费109557.88元、一次性伤残补助金85793.75元、伙食补助费7350元、按月支付生活护理费1715.88元、按月支付伤残津贴2917元费用的问题。本院认为，在核定支付金额不确定的情况下，不能产生支付行为。本案中，原告对被告核定的工伤保险待遇金额和标准提出异议不予认可，同时被告在《伤残待遇核定表》及所附的《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》中未对伙食补助费金额进行核定。在此情况下，对于原告具体享有的工伤保险待遇数额仍需要被告进一步调查核定后予以支付，被告对此尚有裁量余地。因此，在原告对被告核定的工伤保险待遇标准及金额存在异议，且被告未对伙食补助费进行核定的情况下，原告请求人民法院直接判决被告支付医疗费、一次性伤残补助金、伙食补助费、生活护理费以及伤残津贴不符合法律规定，本院依法不予支持。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》第六十九条、第七十条第（二）项，《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第四十九条第三款之规定，判决如下：一、撤销被告乐山市医疗保险事业管理局2016年4月13日对汪文勋工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》和《关于四川省长征药业股份有限公司工伤职工汪文勋工伤待遇核定情况》；二、责令被告乐山市医疗保险事业管理局于本判决生效之日起三十日内对汪文勋工伤涉及的医疗费、一次性伤残补助金、伙食补助费、生活护理费以及伤残津贴待遇重新予以核定并支付；三、驳回原告汪文勋的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告乐山市医疗保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。（此页无正文）审 判 长  杨 猛人民陪审员  王焱明人民陪审员  张 弦二〇一六年十二月三十日书 记 员  李 眉附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的；(二)适用法律、法规错误的；(三)违反法定程序的；(四)超越职权的；(五)滥用职权的；(六)明显不当的。《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第四十九条第三款第三人经合法传唤无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，不影响案件的审理。