广东省佛山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤06民终2604号
上诉人（原审原告）：邱惠开，男，1956年1月12日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区。
上诉人（原审原告）：邱远景，男，1986年3月16日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区。
上诉人（原审原告）：邱远锦，男，1996年4月22日出生，汉族，住广东省佛山市禅城区。
上述三上诉人的共同委托诉讼代理人：何平，广东熊何律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：佛山市第三人民医院，住所地广东省佛山市禅城区。
法定代表人：傅礼洪，院长。
委托诉讼代理人：李绍均，广东泽康律师事务所律师。
上诉人邱惠开、邱远景、邱远锦、佛山市第三人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604民初10890号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
2015年12月22日，邱惠开、邱远景、邱远锦向一审法院起诉请求：1.佛山市第三人民医院赔偿邱惠开、邱远景、邱远锦医疗费273917.18元（已扣除佛山市第三人民医院支付的22万元），陈桂兴误工费81466元、邱远景误工费18667元（以月薪3500元从2015年9月1日计至2016年8月11日，另加15天丧葬假误工费）、邱惠开误工费3448元（以月薪5000元计算15天丧葬假误工费），住院伙食补助费34400元（从2015年9月1日计至2016年8月11日），护理费65360元（以日薪190元从2015年9月1日计至2016年8月11日），住宿费15300元（以340元/人/天标准按3人计算15天），交通费9000元，营养费10000元，死亡赔偿金695140元，丧葬费32395元，被抚养人邱远锦生活费44343.8元（计4年），精神损失费100000元，鉴定费16500元，尸体冷冻保管费12000元（以100元/天计算4个月）。2.佛山市第三人民医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：陈桂兴系佛山市禅城区南庄镇紫南村村民，日常在家打理家务，照顾家庭成员起居饮食，偶尔拾捡废旧物品帮补生活。邱惠开与陈桂兴为夫妻关系，育有邱远景、邱远锦二子，其中邱远锦现就读于华南理工大学广州学院汽车工程学院。陈桂兴无收养过子女，陈桂兴的父母均先于陈桂兴死亡。
2015年8月3日，陈桂兴因反复精神异常多年，“凭空闻语，疑人害己再发6个月”到佛山市第三人民医院住院治疗，体格检查显示神志清，皮肤黏膜、五官、胸廓、肺部、心脏正常，淋巴结无肿大，心率100次/分，心律不齐，心脏杂音无，腹部异常（上腹部有长约15CM陈旧手术疤痕），脊柱异常（脊柱畸形），四肢异常（左下肢有长约10CM陈旧手术疤痕），肛门、外生殖器未检，入院诊断：精神分裂症。
据陈桂兴在佛山市第三人民医院住院期间的病程记录显示：8月26日10时20分，患者（陈桂兴）神清，接触被动，应答切题，称手脚麻痹的感觉好像较少了，但称是被家公家婆搞的，情感反应平淡，未见冲动怪异行为，诉昨晚自己不慎从床上掉下来，现在觉得腰部和颈部有点疼，体查患者步态平稳，四肢活动自如，肌力肌张力均未见异常，颈部活动未见明显受限，腰部活动支持，嘱患者多卧床休息，继续予奥氮平为主抗××治疗机营养周围神经治疗。8月27日0时18分，患者未睡，自语，称自己被死去的家婆“电”她，称自己从床上掉下来，左肘先落地，体查头部无皮损及包块，左肘未见明显皮损，左肘关节皮肤轻微淤紫，轻压痛，活动正常，走路步态平稳，四肢活动自如，肌力肌张力均未见异常，颈部活动未见明显受限，神经系统未获明显病理征。患者对治疗护理不配合，予保护性约束，今予肌注氯硝西洋改善睡眠，观察。同日10时27分，患者四肢肌张力减弱，肌力约为Ⅱ级，四肢及腰椎体查未见明显骨折征，考虑可能因肌注氯硝西洋后肌肉松弛所致乏力，继续观察。8月28日16时，患者诉全身乏力，颈部、腰部疼痛，活动困难。体查肌张力低下，肌力为Ⅰ级，有肌肉主动收缩活动，但不能进行肢体摆，未引出神经系统病理性反射征。予颈椎、腰椎及髋关节DR检查，嘱患者继续卧床，减少活动，观察。8月29日15时52分，今日查房患者意识清晰，接触被动，诉头部、颈部、腰部疼痛，全身乏力，无法活动，大小便失禁，体查未引出神经系统病理性反射征，四肢肌张力低，肌力约Ⅰ，四肢稍能活动，但不能抵抗重力。行头颅CT检查，暂不考虑外伤性瘫痪，未排除为抗××药物所致乏力，予停用氯硝西洋、奥氮平减量为10mg/日，改为1级护理，予补液支持治疗。继续观察病情。8月30日0时22分，护士回报患者发热，T38℃，查患者意识清，接触一般，应答切题，称头痛，全身乏力，肌力检查未能配合，肌张力降低，生理反射减弱，病理征未引出。暂予肌注柴胡针退热处理，观察。同日1时58分，进行BCA急查，提示患者营养状态差，未提示电解质紊乱。8月31日10时34分，科主任分析患者呈瘫痪状态，伴有发热，神经系统病理征阴性，结合病史有持续四肢麻木主诉，曾有摔倒史，目前不排除感染性神经系统疾病及神经系统损伤可能性，请神经科会诊协助诊治，并与家属联系告知家属目前患者病情变化。同日17时22分，经与神经科副主任医师会诊，结合病史及体征，首先排除1.急性脊髓炎；2.格林巴利综合征；3.颈髓损伤。建议行颈部CT或MR检查及腰椎穿刺检查。同日17时45分，多次电话联系患者家属均提示家属手机已关机，暂未能与家属取得联系。9月1日11时30分，家属接电话通知后前来，向家属告知患者病情及会诊意见，家属办理出院手续，送患者到外院进一步治疗。根据佛山市第三人民医院出院记录示，出院诊断：“精神分裂症，急性脊髓炎？”
2015年9月1日12时07分，陈桂兴被送至佛山市第一人民医院治疗。据当日佛山市第一人民医院急诊科出具的门诊病历显示，现病史“患者5天前无诱因出现发热为中度发热，伴颈痛，伴四肢乏力，无恶心，呕吐，无言语不清……外院查头颅CT提示：双侧侧脑室、地上脑室较大，不排除阻塞性脑积水，为进一步治疗，来我院就诊”，“诊断：急性脊髓炎”。9月2日，陈桂兴在佛山市第一人民医院办理入院手续，根据该院神经内科病区入院记录示，主诉：跌倒致伤颈部后四肢无力7天。现病史：7天前患者陪人诉患者在床上不慎跌落，头部先着地，致伤颈部，其后出现四肢无力伴颈痛，二便障碍，无发热、背痛，无视物模糊、视物重影，外院具体治疗不详……收入我科，入科后急查颈椎MR示“C6-7横断损伤”。9月6日佛山市第一人民医院骨二科出具《疾病证明书》，诊断结论为“1.C6-7颈椎脱位，颈髓损伤伴全瘫。2.精神分裂症”。2015年12月11日佛山市第一人民医院为陈桂兴办理出院手续，将其转至下级医院继续康复治疗。出院小结所载陈桂兴住院诊治经过示“入院后予监护、营养支持、激素、脱水、营养神经等治疗，完善检查，急行颈椎MR提示：1.颈椎横断伤，颈6椎体向前滑脱，相应颈6/7脊髓截断，脑干延髓下段至胸3平面脊髓水肿。2.颈椎退行性变，颈3/4、4/5轻度膨出。后转入骨科进一步治疗……2015-9-8行CT检查提示：1.C6、7骨折，C6向右前滑脱。椎管变窄，邻近软组织肿胀。2.拟双上肺少许炎症。3.蝶窦炎。患者住院期间反复出现一过性低血压，经补液治疗好转……同患者家属沟通病情后于9-9行颈椎后路椎弓根钉复位内固定术+前路减压植骨内固定术。手术经过顺利，麻醉满意……9-17行气管切开。生命体征转稳定后于9-28转骨科继续治疗……”出院情况示“患者无诉不适，查体四肢肌力0级，深浅感觉消失”。陈桂兴在佛山市第一人民医院住院期间，产生挂号费、门诊费、医疗费254098.53元，佛山市第三人民医院垫付其中的22万元。期间，陈桂兴亲属为辅助治疗陈桂兴从佛山市禅城区广尔大药房处购买人血白蛋白等物共花费2666元，并从佛山市诚森医院后勤管理服务有限公司聘请护工，共支出生活护理服务费8206元。
2015年12月11日，陈桂兴亲属为其在佛山市第一人民医院禅城医院（以下简称禅城医院）办理入院，该院创伤外科出具的入院记录显示“颈椎横断伤术后3个月……神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部前后侧分别见一长约3.0CM、5.0CM陈旧性伤口，疤痕平整，无压痛，颈椎活动受限，气管切开插管状态，四肢截瘫，锁骨以下感觉消失”，入院诊断为“颈椎横断伤术后、四肢截瘫、褥疮、气管切开术后、精神分裂”。同日，邱远景经佛山市禅城区盛正家庭服务部介绍与护工谭惠邦签订雇佣保姆协议书，约定自2015年12月11日起，雇佣谭惠邦从事服侍病人工作，工资伙食每天190元；春节不休息，补助工资1500元。后邱远景依约向护理人员谭惠邦支付了2015年12月至2016年2月的护理费18600元，2016年3月至陈桂兴死亡时段的以上述协议约定标准支付了护理费22800元予护工陈桂玲。2016年7月27日，经陈桂兴家属要求，禅城医院办理陈桂兴出院手续，出院记录载诊疗经过“入院后予以完善相关检查，予以压疮护理，吸氧、持续气管切开护理等对症处理，褥疮愈合，但仍四肢截瘫，四肢肌力0张，肌张力偏高，锁骨以下感觉消失，进食困难，无自主吞咽功能，予以肠内肠外营养维持，期间患者家属执行门诊多次自费购买白蛋白，双肺肺不张予以纤维支气管镜治疗，但患者住院期间仍多次出现心跳、呼吸骤停，多次予以抢救，多次转入我院ICU治疗，予以呼吸机辅助呼吸，强心、稳压等对症处理。患者一般情况不断恶化，后期必须完全靠呼吸机辅助呼吸、持续多巴胺维持血压。期间与患者家属多次交代病情，患者病情危重，随时出现心跳、呼吸骤停，抢救无效，患者家属表示理解知情”，出院诊断“全身多功能器官衰竭；颈椎横断伤术后；四肢截瘫；褥疮；气管切开术后；精神分裂；低蛋白血症；营养性贫血；坠积性××；双肺不张；泌尿系结石”，出院情况“患者深度昏迷，持续呼吸机辅助呼吸……双侧瞳孔对光反射消失，直径5.0mm”。出院当日，陈桂兴死亡。禅城医院就此出具《居民死亡医学证明（推断）书》，记载陈桂兴死亡地点“家中”，死亡日期“2016年7月27日”，死亡原因“颈椎横断伤”。佛山市公安局南庄派出所在该证明书上签章确认陈桂兴户口注销。陈桂兴在禅城医院住院期间共产生住院费用209101.68元，陈桂兴亲属并多次门诊购买人血白蛋白等药品，花费9577.1元。
另查明，2015年12月14日，广东经纬司法鉴定所据邱远景委托出具粤纬司鉴所[2015]司鉴（活）字第1352号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.被鉴定人陈桂兴的四肢瘫（肌力0级，肌张力下降）伴大小便失禁评一级伤残（人身损害赔偿用）；2.被鉴定人陈桂兴的护理依赖程度评定为a级（完全护理依赖）；3.被鉴定人陈桂兴行康复理疗的后续医疗费约壹万伍仟元。邱远景就此支出鉴定费3500元。另为鉴定陈桂兴的民事行为能力，邱远景向佛山市顺德区伍仲佩纪念医院支出了司法鉴定费2800元及鉴定出诊费1200元。2016年6月20日广东法源法医临床司法鉴定所受邱远景委托，对佛山市第三人民医院在陈桂兴诊疗过程中的医疗行为是否存在不当进行医学鉴定。7月28日该司法鉴定所作出粤法源司鉴所[2016]临鉴字第418号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为“佛山市第三人民医院对被鉴定人颈椎损伤重视不够，未能及时发现和做出处理是其不当医疗行为，且此行为与被鉴定人损伤后果之间存在相当程度的关联性”。邱远景就此支出鉴定费9000元。
一审法院认为，医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗救治过程中，应当严格遵行相关医疗规范，针对患者的具体情况，给予高度的注意，尽到最善良的谨慎和关心，及时、合理、妥当地采取与现实医疗技术水平相应的各种诊疗措施。据侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，该医疗机构应当承担相应的赔偿责任。
本案中，综合陈桂兴临床症状、临床检查及治疗过程病历资料等证据材料及双方当事人庭审陈述，陈桂兴颈髓损伤伴四肢全瘫属外伤所致，结合病历资料中陈桂兴向佛山市第三人民医院所诉因由，可认定陈桂兴颈髓损伤系因其从床上摔下所致。陈桂兴生前患有精神分裂症，属××患者，生前经鉴定属限制民事行为能力人。××人是特殊的患者群体，患病期间多无法意识和控制自己行为的后果，具有发生意外事件的高度危险性，佛山市第三人民医院作为治疗精神疾病的专业医院，在陈桂兴住院后应对其的生活料理、人身安全等方面予以相应保障。陈桂兴在佛山市第三人民医院住院期间意外摔倒致伤，佛山市第三人民医院未举证证实其已经尽到了高度注意义务，采取了必要的防护措施，据《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第160条的规定，佛山市第三人民医院依法应就陈桂兴的伤害承担“适当赔偿”责任。对佛山市第三人民医院提出已通过《知情同意书》告知陈桂兴亲属患者可能出现跌伤的情况，陈桂兴亲属应尽相应监护责任的意见。一审法院认为，佛山市第三人民医院作为专科医院应充分考虑××患者病情的特殊性，在诊疗护理过程中给予谨慎的注意和防范，不能以书面告知形式免除自身安全保障责任，故对佛山市第三人民医院此项意见不予支持。
因××人受到的伤害往往是突发且无法预见的，医院作出的各种保护、防范措施多处于被动境地，不能完全杜绝，故《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第160条规定医院存在过错要承担的责任也因限定在“适度”范围内。但结合陈桂兴治疗经过，一审法院认为佛山市第三人民医院另存在对陈桂兴伤情未予足够重视，延误治疗之过错。据佛山市第三人民医院出具的《病程记录》所载，陈桂兴早于2015年8月26日10时20分已陈述其昨晚不慎从床上掉下来，觉得腰部和颈部有点疼；27日凌晨又称其从床上掉下来；27日10时27分再称掉下床，经体格检查四肢肌张力减弱，肌力约为Ⅱ级，此时佛山市第三人民医院考虑可能输肌注氯硝西泮后肌肉松弛所致。8月28日陈桂兴肌张力已然低下，肌力为Ⅰ级，颈部疼痛，四肢无力，佛山市第三人民医院虽予颈椎DR检查，但仅判断为颈椎退行性变等症状，嘱患者继续卧床观察；8月29日，陈桂兴头部、颈部、腰部疼痛，全身乏力，无法活动，大小便失禁，肌力约为Ⅰ级，佛山市第三人民医院虽对陈桂兴行CT检查，但未考虑外伤性瘫痪；8月31日，经神经科会诊后仍首先排除急性脊髓炎、格林巴利综合症和颈髓损伤。综上可见，佛山市第三人民医院对陈桂兴所述“从床上摔下”的损失事实未引起足够的重视，以致未能及时发现和处理因外伤导致的颈椎损伤，佛山市第三人民医院就此存在明显过错。结合此后陈桂兴的诊疗经过及陈桂兴的死因，一审法院认为佛山市第三人民医院延误治疗行为对陈桂兴因颈椎伤死亡的后果有较大程度的关联性。就此，邱远景委托广东法源法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见亦持相同理据。综合案情，一审法院对佛山市第三人民医院的医疗过错参与度酌定为80%。
对佛山市第三人民医院提出的鉴定陈桂兴死因及佛山市第三人民医院医疗过错参与度申请。一审法院认为，陈桂兴摔伤致瘫后一直住院治疗至死亡，结合陈桂兴诊疗过程、相关病历资料及死亡证明，可认定陈桂兴死亡是基于颈椎横断伤所致，无须对其死因再行鉴定。对于佛山市第三人民医院医疗过程参与度鉴定必要性问题，考虑到邱远景在庭前已委托具有相应资质的鉴定机构对佛山市第三人民医院诊治陈桂兴过程中是否存在不当行为作出鉴定结论，结合一审法院所采信的证据及认定的事实，为免讼累，亦无须再行鉴定，故对佛山市第三人民医院上述鉴定申请均不予准许。
关于邱惠开、邱远景、邱远锦提出的各项诉求，一审法院据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》等规定及一审法院所采信的证据，查核如下：
一、医疗费。根据邱惠开、邱远景、邱远锦提供的有效票据，经核查确定总额为475443.31元（含佛山市第三人民医院垫付的22万元）。
二、误工费。误工费系根据受害人的误工时间和收入状况确定，陈桂兴接受治疗前并无工作亦无其他收入，故邱惠开、邱远景、邱远锦请求陈桂兴误工费依据不足，一审法院不予支持。但鉴于陈桂兴已死亡，邱惠开、邱远景、邱远锦在处理陈桂兴丧葬事宜必然会发生相应误工事实，相应误工费可予计付。因邱惠开、邱远景、邱远锦未提供充分证据证实邱远景、邱惠开的实际收入，故一审法院参照本市最低月工资标准1510元，并据劳动法及国家人社部门关于丧假期限规定以三天计算相应误工费，则邱远景、邱惠开的误工费各为151元，合计302元。
三、住院伙食补助费。以100元/天为标准，从2015年9月1日计至2016年7月27日共330天，则该项计为33000元。
四、护理费。护理费系根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，医疗机构或鉴定机构有明确意见，可参照确定护理人员人数。本案医疗病历资料虽无显示须家属留人陪护，但结合陈桂兴病情，确需给予相应生活护理。一审法院据陈桂兴在佛山市第一人民医院及禅城医院实际支出的护理费计算该索赔项目，则计为49606元。
五、住宿费。因陈桂兴及近亲属均为本市居民，陈桂兴住院地点在本市范围内，邱惠开、邱远景、邱远锦亦未提供证据证明发生住宿费的真实性及必要性，故一审法院对此不予支持。
六、交通费。法律规定交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。陈桂兴住院期间系雇请专业护工陪护，邱惠开、邱远景、邱远锦就交通费也未提供证据，但考虑到陈桂兴确实存在转院治疗事实以及亲属临时陪护等客观情况，一审法院酌定此项为2000元。
七、营养费。虽病历资料未显示须对陈桂兴特别加强营养，但结合陈桂兴住院期间病情及禅城医院入院记录所载，陈桂兴亲属对其予适度营养补给符合常理，一审法院就此酌定为2000元。
八、死亡赔偿金。陈桂兴系佛山户籍居民，依法计算其死亡赔偿金为34757.2元/年×20年=695144元。
九、丧葬费。按照本市上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，计为36329.50元。另对邱惠开、邱远景、邱远锦主张的尸体冷冻保管费，因丧葬费此项目已包含处理遗体所需各项开支，邱惠开、邱远景、邱远锦单独就遗体冷冻保管提出索赔请求，并将保管期限计算4个月缺乏依据，一审法院不予支持。
十、被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。邱远锦在陈桂兴受伤时已成年，亦无证据证明其丧失劳动能力又无其他生活来源，故邱远锦请求之被扶养人生活费，一审法院不予支持。
十一、其他损失。鉴定费，邱远景为鉴定陈桂兴伤残程度、护理年限及佛山市第三人民医院医疗行为是否不当所支出的鉴定费用，可认定为因佛山市第三人民医院医疗过错产生的损失，上述鉴定项目所产生的费用合计12500元。对邱远景为鉴定陈桂兴民事行为能力所支出的4000元，与佛山市第三人民医院的侵权行为缺乏关联性，一审法院不予支持。
上述可获一审法院支持的赔偿项目费用合计1306324.81元。结合一审法院酌定的佛山市第三人民医院过错参与度，则佛山市第三人民医院应予赔付1045059.85元，扣除佛山市第三人民医院已垫付的220000元，则佛山市第三人民医院还需支付825059.85元。另就邱惠开、邱远景、邱远锦主张的精神损害抚慰金。因陈桂兴死亡确实给予陈桂兴近亲属带来严重的精神伤害，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》相关规定，一审法院综合考量佛山市第三人民医院过错程度、责任性质、过错情节、损害后果以及本地平均生活水平等因素，酌定佛山市第三人民医院须向邱惠开、邱远景、邱远锦支付精神损害抚慰金60000元。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第160条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、佛山市第三人民医院于判决发生法律效力之日起十日内向邱惠开、邱远景、邱远锦赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金合计885059.85元；二、驳回邱惠开、邱远景、邱远锦的其他诉讼请求。一审案件受理费17517元，由佛山市第三人民医院负担12550元，邱惠开、邱远景、邱远锦负担4967元。邱惠开、邱远景、邱远锦向一审法院申请缓交案件受理费，一审法院已予准许。当事人各自应付案件受理费应于判决发生效力之日起七日内向一审法院交纳。
上诉人邱惠开、邱远景、邱远锦上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判佛山市第三人民医院赔偿邱惠开、邱远景、邱远锦损失1411936.98元；2.判令佛山市第三人民医院承担本案的全部诉讼费用。事实和理由：一、佛山市第三人民医院在本案中应承担全部责任。佛山市第三人民医院存在伪造病历的违法行为，对病历资料内容存在的明显矛盾或错误亦不能作出合理的解释。1.有医生签名的《会诊记录》明确记录“排除急性脊髓炎、格林巴利综合症和颈髓损伤”，而《出院记录》却明确记录“未排除急性脊髓炎、格林巴利综合症和颈髓损伤”。很明显，佛山市第三人民医院存在伪造病历的违法行为。2.有医生签名的《会诊记录》明确记录“患者于8月25日不慎从床上跌下”，“8月25日有过从床上坠下病史”。《病程记录》却记录“8月27日称自己从床上掉下来”。佛山市第三人民医院提供的没有护士签名的《护理记录》却称“患者8月26日23:50值班护士听到砰的一声，立即巡视病房，发现患者正地上爬起”。佛山市第三人民医院当庭陈述8月27日患者摔倒。很明显，佛山市第三人民医院制作的病历资料内容存在的明显矛盾和错误。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》规定“12.对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果；制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。”由此可见，法律明确规定了伪造病历的、制作的病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的都要承担过错责任，然而一审判决只字不提佛山市第三人民医院的上述违法行为，未就此判令佛山市第三人民医院承担过错责任错误，佛山市第三人民医院必须为其违法行为承担不利后果。因此，在考虑佛山市第三人民医院还存在伪造病历及制作的病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的事实的情况下，佛山市第三人民医院应承担全部责任。二、一审法院适用法律错误。一审法院认为，适用《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第160条的规定，过错责任要限定在适度范围内。而《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”可见，在后颁布实施的《中华人民共和国侵权责任法》并未采用“适度”二字，施行时间在前的司法解释与施行时间在后的法律的规定相矛盾时，当然应适用新的法律的规定，因此，佛山市第三人民医院不享有“适度”承担责任的豁免权。二审诉讼中，邱惠开、邱远景、邱远锦补充上诉意见如下：佛山市第三人民医院伪造病历的行为还体现在，佛山市第三人民医院提供的病历中2015年8月26日23时50分护理记录属于伪造，对比佛山市第三人民医院提供的视频资料，2015年8月27日凌晨0时3分44秒，是陈桂兴自己走出病房到走廊尽头，两个护士在走廊的另一边，发现陈桂兴走出病房才过去搀扶陈桂兴，根本不是护士巡视病房发现陈桂兴掉下病床，且视频显示护士将陈桂兴扶进重症室，而非护理记录记载的一级病房，因此，佛山市第三人民医院未尽注意义务，应承担主要责任。
佛山市第三人民医院针对邱惠开、邱远景、邱远锦的上诉辩称：一、佛山市第三人民医院已尽高度注意义务，医院根据精神科护理学分级管理中的二级护理标准以及中华人民共和国卫生护理二级护理的要点，每两小时巡视患者并观察其变化，而根据佛山市第三人民医院提供的夜间护理巡视登记表，医护人员每隔不到两小时巡视一次，比相关规定的巡视频率更高，证明佛山市第三人民医院已完全遵守及尽到高度注意义务。二、陈桂兴跌倒后，护理人员已马上将其送到诊疗室治疗。关于监控视频，视频显示确实是0时3分44秒护理人员将陈桂兴扶出病房，可能与实际时间相差十余分钟，护理视频的时间没有自动校正，存在一点时间差，实际时间应以护理记录为准，而对应的病程记录与护理记录记载时间是一致的，故佛山市第三人民医院没有伪造病历，并已尽高度注意义务，不应承担责任。
上诉人佛山市第三人民医院上诉请求：1.撤销一审判决，改判佛山市第三人民医院在本案中无需承担赔偿责任；2.判令本案诉讼费用由邱惠开、邱远景、邱远锦承担。事实和理由：一、佛山市第三人民医院对陈桂兴尽到了高度注意义务，已采取必要防护措施，不存在医疗过错。陈桂兴因“反复精神异常24年，凭空闻语，疑人害己再发6个月”于2015年8月3日第9次在佛山市第三人民医院住院。陈桂兴入院之初，因尚未清楚陈桂兴的情况，佛山市第三人民医院对陈桂兴谨慎地适用一级护理。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会颁布的《护理分级》中关于一级护理及二级护理情况规定：“病情趋于稳定的重症患者、病情不稳定或随时可能发生变化的患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者、自理能力重度依赖（全部需要他人照护）的患者可确定为一级护理；而对于病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者（即大部分需他人照护）可确定为二级护理。”佛山市第三人民医院根据观察陈桂兴的病情，认为陈桂兴神清、应答部分切题、无冲动怪异行为、生活懒散、无主动要求，睡眠进食尚可，心肺听诊无异常，未诉不适。陈桂兴的病情在佛山市第三人民医院的治疗下逐渐稳定，佛山市第三人民医院于2015年8月6日将陈桂兴的护理级别变更为二级护理，护理级别的变更是佛山市第三人民医院多次观察陈桂兴情况的结果，并不存在医疗过失。在变更陈桂兴护理级别为二级护理后，佛山市第三人民医院严格遵循《护理管理工作规范》二级护理的标准对陈桂兴进行照顾和护理，包括每2小时对患者进行巡视，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施等护理行为。因此，在2015年8月6日至2015年8月25日期间，陈桂兴恢复状况良好，亦无意外情况发生，可见佛山市第三人民医院的诊疗手段及护理级别均符合医疗卫生和诊疗护理规范、常规及陈桂兴实际病情，并不存在医疗过错。而2015年8月27日凌晨，陈桂兴因自身原因意外摔伤。根据巡更记录显示，佛山市第三人民医院的医护人员在2015年8月26日晚上巡视频率少于半小时一次，己经远超过二级护理要求的标准，不存在一审判决所述的未尽高度注意义务的情况。同时，正如一审判决所述“××人受到的伤害往往是突发且无法预见的，医院作出的各种保护、防范措施多处于被动境地，不能完全杜绝”，对于无法预见的意外事件，佛山市第三人民医院在已尽高度注意义务的情况下并没有过错，不应承担任何责任。二、陈桂兴出现伤情时亦立即予以救治，不存在一审判决认定的缺乏重视或延误治疗的过错。一审法院认为佛山市第三人民医院对陈桂兴的损伤事实未引起足够重视，以致未能及时发现和处理因外伤导致的颈椎损伤，存在明显过错，佛山市第三人民医院对此并不认同。首先，2015年8月27日凌晨陈桂兴因个人原因从床上摔下之时，医护人员立即赶赴现场并将陈桂兴转到一级病房观察、通知值班医生进行诊疗活动，事发后科室按照相关制度及时作出相应处置，如上级医师查房、急查颈椎、腰椎及髋关节DR,神经科会诊并及时通知陈桂兴家属，但由于家属留存联系电话关机，而未能当日转院进行相关急查。从医院在陈桂兴从床上摔下后所作的多项检查、诊疗活动及看护措施来看，佛山市第三人民医院对陈桂兴病情极度关注，而不存在看管不力及懈怠的情况。其次，陈桂兴受伤后，根据陈桂兴的伤情，佛山市第三人民医院己安排相应的检查，并根据检查的结果排除了与检查情况不相符的病情。诊疗结果是依据检验结果作出，此种诊疗结果属于佛山市第三人民医院的专业判断，也是以检查结果为依据的。因此，佛山市第三人民医院在陈桂兴出现伤情时已立即予以救治，并不存在未及时发现伤情导致治疗延误的情况。三、无任何证据证明佛山市第三人民医院的治疗行为与陈桂兴死亡的损害后果存在因果关系，不排除其死亡后果是由其自身疾病引起，一审法院在未得到死因鉴定报告的情况下，判令佛山市第三人民医院对陈桂兴的死亡结果存在80%的过错显然不合理。首先，2015年9月1日，陈桂兴转院到佛山市第一人民医院进行治疗，在佛山市第一人民医院治疗后于2015年12月11日出院，佛山市第一人民医院记录出院情况：“患者诉无不适，查体四肢肌力0级，深浅感觉消失。无发热，一般情况好，予出院至下级医院继续康复治疗。”因此陈桂兴在接受佛山市第三人民医院和佛山市第一人民医院治疗后，情况平稳，并无不适。2015年12月11日至2016年7月27日期间，陈桂兴于禅城医院治疗，并于2016年7月27日出院，出院后陈桂兴同日在家中死亡。但从外院的治疗过程看，并不能证明佛山市第三人民医院的治疗行为与陈桂兴的死亡结果存在因果关系，且陈桂兴在接受佛山市第三人民医院与佛山市第一人民医院治疗后情况已经恢复平稳，在禅城医院入院时，陈桂兴进行体格检查时“神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在”，即陈桂兴精神尚可，没有达到危及生命的状态，反而是在禅城医院治疗半年多后才出现死亡后果，所以不排除其死亡是由其自身疾病所引起，在陈桂兴死亡原因不明的基础上，不能以此要求佛山市第三人民医院对其死亡结果承担任何责任。一审法院应进行相关的死因鉴定，而不能简单推论陈桂兴的死因为颈椎横断伤所致。其次，一审法院认为佛山市第三人民医院的医疗过错参与度为80%，应对陈桂兴的死亡结果应承担80%责任亦不合理。根据广东法源医临床司法鉴定所出具的鉴定意见,佛山市第三人民医院对陈桂兴的损害后果存在相当程度,而并非负有主要责任。而该鉴定意见是邱远景单方委托，佛山市第三人民医院对该鉴定意见不予认可。同时根据《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第160条的规定，在××人受到伤害的情况下，即使医院存在过错要承担的责任也应限定在“适度”范围内，而一审法院在佛山市第三人民医院的诊疗及护理活动符合法律法规及相关诊疗规范，且鉴定意见也仅认定佛山市第三人民医院“只是存在相当程度的关联性”的基础上，判定佛山市第三人民医院的医疗过错参与度为80%，明显与事实不符，且违反了法律要求医院对××人损害承担适当责任的精神，加重了医方的负担。综上所述，陈桂兴住院期间，佛山市第三人民医院对其尽到了高度注意义务，己采取必要的防护措施，在陈桂兴发生损害结果后，亦立即对其进行检查和救治，不存在缺乏重视或延误治疗的情况，因此佛山市第三人民医院对陈桂兴的医疗损害和死亡结果不存在任何过错。同时，现无任何证据证明佛山市第三人民医院的治疗行为与陈桂兴死亡的损害后果存在因果关系，不排除其死亡后果是由其自身疾病引起，一审法院在未得到死因鉴定报告的情况下，认定佛山市第三人民医院对陈桂兴的死亡结果存在80%的过错显然不合理。
邱惠开、邱远景、邱远锦针对佛山市第三人民医院的上诉辩称：一、佛山市第三人民医院没有尽到高度注意义务，没有及时发现陈桂兴摔倒，且佛山市第三人民医院上诉称陈桂兴在27日摔倒，而病程记录记载是25日摔倒，即佛山市第三人民医院根本不清楚陈桂兴何时摔倒，也没有及时对陈桂兴进行救治，无论陈桂兴是哪一日摔倒的，直至陈桂兴出院佛山市第三人民医院都没有对其进行颈部CT检查及治疗，证明其没有尽到高度注意义务。二、佛山市第三人民医院亦未对陈桂兴采取必要的救治措施，监控视频显示，陈桂兴于8月27日被扶进重症室，但未变更护理等级，医生也是半小时后才到，证明佛山市第三人民医院没有尽到及时救治义务。陈桂兴从床上摔下后，会诊记录排除了颈椎损伤，但出院诊断又记载未排除颈椎损伤，延误了陈桂兴的病情，佛山市第三人民医院存在重大错误。三、佛山市第三人民医院的行为与陈桂兴的死亡有因果关系，鉴定意见查明，陈桂兴存在颈椎损伤，其死亡原因与生前疾病高度吻合，是摔伤导致其死亡，故佛山市第三人民医院应承担全部责任。
二审诉讼中，各方当事人均未提交新的证据。
经审查，一审判决认定的事实正确，本院予以确认。
另查，佛山市第三人民医院的监控视频显示，2015年8月27日0时1分15秒，三楼病房值班护士发现病房有异常，马上到病房查看，查看两间病房后于2分24秒急步跑入陈桂兴所在病房，3分30秒，陈桂兴被护士搀扶走出病房，此时，陈桂兴步履不稳，头部明显侧向右侧，两名护士将陈桂兴搀扶入重症室。护理记录单记载，2015年8月26日23时50秒，值班护士听到“砰”的一声，立即巡视病房，发现陈桂兴正从地上爬起，护士询问陈桂兴，陈桂兴称自己被死去的家婆“电”得全身都痛，“电”得从床上掉下来，体查：左肘关节皮肤轻微淤紫，轻压痛，四肢活动正常，无破损，立即报告值班医生，安置一级房观察。
二审诉讼中，佛山市第三人民医院明确该院没有专门的骨科。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审围绕邱惠开、邱远景、邱远锦、佛山市第三人民医院的上诉请求进行审查。本案二审争议焦点为佛山市第三人民医院是否应对陈桂兴的死亡承担损害赔偿责任，若应承担责任，承担责任的比例。对此，本院分析如下：
医疗损害侵权责任的构成要件有四，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四是医务人员存在过错。本案中，陈桂兴于2015年8月3日至同年9月1日期间在佛山市第三人民医院住院治疗精神分裂症，结合其病程记录可见，2015年8月26日10时许，陈桂兴已诉称昨晚不慎从床上掉下，觉得腰部和颈部疼痛；8月27日0时许，陈桂兴再次称自己从床上掉下，同日10时许，陈桂兴出现肌力减弱，肌力约Ⅱ级，四肢及腰椎体查未见明显骨折症；8月28日16时，陈桂兴诉全身乏力，颈部、腰部疼痛，活动困难，体查肌力Ⅰ级，予颈椎、腰椎及髋关节DR检查；8月29日15时52分，陈桂兴诉头部、颈部、腰部疼痛，全身乏力，无法活动，大小便失禁，肌力约Ⅰ级，行头颅CT检查，医生认为暂不考虑外伤性瘫痪；8月30日0时22分，陈桂兴发热38°，全身乏力；8月31日10时34分，科主任分析陈桂兴呈瘫痪状态，同日17时22分，经与神经科副主任医师会诊，首先排除1.急性脊髓炎，2.格林巴利综合症，3.颈髓损伤，建议行颈部CT或MR检查及腰椎穿刺检查；9月1日11时30分，予办理出院手续，送外院进一步治疗。另，佛山市第三人民医院提供的监控视频内容及护理记录单的记载可见，值班护士在2015年8月27日0时左右发现异常，听到“砰”的一声，巡视病房过程中发现陈桂兴从地上爬起并称从床上掉下，而从护士搀扶陈桂兴离开病房的视频来看，陈桂兴此时已步履不稳且头部明显偏向一侧。结合上述病程记录、护理记录可见，在可确定陈桂兴曾从床上摔下，且颈部活动可能已经受限的情况下，医务人员应引起重视，但在陈桂兴于2015年8月27日10时许已经出现肌力减弱至Ⅱ级的情况下，医务人员虽对其四肢及腰椎进行体查，在未见明显骨折症的情况下，未及时对其颈椎进行体查或临床辅助检查；8月28日、29日，陈桂兴的病情加重，诉全身乏力且颈部疼痛，虽然佛山市第三人民医院对陈桂兴予颈椎、腰椎及髋关节DR检查，但在陈桂兴肌力仅Ⅰ级且大小便失禁的情况下，仍“暂不考虑外伤性瘫痪”；8月30日、31日，陈桂兴的病情进一步加重，发热并呈瘫痪状态，经会诊仍“首先排除1.急性脊髓炎，2.格林巴利综合症，3.颈髓损伤”,并于8月31日才开始电话联系陈桂兴家属，于9月1日才成功联系家属并转院治疗。由此可见，佛山市第三人民医院在治疗过程中，明显存在对陈桂兴的病情重视不足，未及时采取相当的检查及诊疗措施的情况，虽然在诊疗过程中，佛山市第三人民医院对陈桂兴进行了部分检查，但该院没有专门的骨科，在其医疗水平未能检查出明确病因而陈桂兴的病情不断加重的情况下，应尽早考虑转院治疗，但直至9月1日佛山市第三人民医院才成功通知陈桂兴家属转院，亦明显未尽应尽的注意义务。综上，佛山市第三人民医院的诊疗行为存在明显过错。
陈桂兴从佛山市第三人民医院转院至佛山市第一人民医院治疗，入院主诉“跌倒致伤颈部后四肢无力7天”，9月2日行颈椎MR检查提示：1.颈椎横断伤，颈6椎体向前滑脱，相应颈6/7脊髓截断……行CT检查提示：1.C6、7骨折，C6向右前滑脱。椎管变窄，邻近软组织肿胀……后在佛山市第一人民医院施行“颈椎后路椎弓根钉复位内固定术+前路减压植骨内固定术”，经治疗生命体征转稳后于2015年12月11日转至下级医院即禅城医院继续进行康复治疗。禅城医院入院诊断为：“颈椎横断伤术后、四肢截瘫、褥疮、气管切开术后、精神分裂。”入院后禅城医院予以压疮护理，吸氧、持续气管切开护理等对症处理，陈桂兴仍四肢截瘫，四肢肌力0张，肌张力偏高，锁骨以下感觉消失，进食困难，无自主吞咽功能，陈桂兴住院期间多次出现心跳、呼吸骤停，多次予以抢救，多次转入该院ICU治疗，予以呼吸机辅助呼吸，强心、稳压等对症处理，一般情况不断恶化，后期必须完全靠呼吸机辅助呼吸、持续多巴胺维持血压。2016年7月27日，陈桂兴家属要求办理出院手续，出院诊断“全身多功能器官衰竭；颈椎横断伤术后；四肢截瘫；褥疮；气管切开术后；精神分裂；低蛋白血症；营养性贫血；坠积性××；双肺不张；泌尿系结石”，出院情况“患者深度昏迷，持续呼吸机辅助呼吸……双侧瞳孔对光反射消失，直径5.0mm”。陈桂兴从禅城医院出院当日死亡，《居民死亡医学证明（推断）书》记载陈桂兴死亡原因为“颈椎横断伤”。由此可见，陈桂兴在佛山市第一人民医院住院治疗、施行手术，以及术后在禅城医院继续进行康复治疗，出院后死亡，均与其颈椎横断伤相关，一审法院据此认定佛山市第三人民医院的诊疗行为存在的过错对陈桂兴因颈椎外伤死亡的后果有较大程度的关联性并无不当。
综上，在佛山市第三人民医院的诊疗行为存在明显过错，且与陈桂兴因颈椎外伤死亡的后果具有较大程度的关联性的情况下，佛山市第三人民医院应结合其过错程度承担相应的赔偿责任。关于佛山市第三人民医院承担责任的比例，如上所述，佛山市第三人民医院存在对陈桂兴的病情重视不足、未及时采取相当的检查手段、诊疗手段，未及时联系家属告知情况、建议转院治疗等不当诊疗行为，对损害后果的发生具有较大过错，但鉴于陈桂兴本身患有精神分裂症，精神分裂症患者的感知觉、思维、行为等多方面存在障碍，且陈桂兴本次住院以来有幻听、躯体幻觉、被害妄想等症状，具有一定的不可控性，应对自己不慎掉下床导致外伤承担一定的责任。结合佛山市第三人民医院的过错程度，一审法院酌定其承担80%的赔偿责任合理，本院对此予以维持。
至于邱惠开、邱远景、邱远锦上诉主张佛山市第三人民医院存在伪造病历、护理记录的行为，且对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释，根据侵权责任法的规定，佛山市第三人民医院应承担全部责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”此规定是为了减轻患者的举证责任而设定的过错推定原则，而如上所述，本案已有充分证据证明佛山市第三人民医院存在不当诊疗行为，不需要采用过错推定原则认定佛山市第三人民医院存在过错，邱惠开、邱远景、邱远锦上诉主张“伪造病历”、“病历资料存在矛盾及错误”，即使存在过错推定之情形，亦不足以认定陈桂兴的损害后果与医疗机构的行为之间存在因果关系，且即使存在过错推定的情形，亦非意味着医疗机构要承担全部责任。因此，本院对邱惠开、邱远景、邱远锦上诉主张佛山市第三人民医院存在伪造病历等行为并因此应承担全部责任不予支持。
综上所述，邱惠开、邱远景、邱远锦以及佛山市第三人民医院的上诉主张均不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，案件处理结果恰当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8059.67元，其中邱惠开、邱远景、邱远锦上诉部分受理费3134.38元（邱惠开、邱远景、邱远锦已申请缓交），由上诉人邱惠开、邱远景、邱远锦负担；佛山市第三人民医院上诉部分受理费4925.29元（佛山市第三人民医院已预交17517元），由上诉人佛山市第三人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 珊
审 判 员 何美健
代理审判员 莫志恒
二〇一七年四月二十五日
书 记 员 汤晓霖