甘肃省庆阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）甘10民终34号
上诉人（原审被告）庆阳市人民医院。
法定代表人张志峰，该医院院长。
委托代理人王永辉，该院副主任医师。
委托代理人苟存科，甘肃隆庆律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）雷桂荣。
委托代理人任金鑫。
上诉人庆阳市人民医院为与被上诉人雷桂荣医疗损害责任纠纷一案，不服庆阳市西峰区人民法院（2015）庆西民初字第1099号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年1月18日公开开庭审理了本案。上诉人庆阳市人民医院委托代理人王永辉、苟存科，被上诉人雷桂荣及其委托代理人任金鑫均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2010年10月22日，雷桂荣因交通事故受伤后，入住庆阳市人民医院。雷桂荣的伤情诊断为：右股骨骨折、右桡骨远端骨折、右尺骨茎突骨折、多处软组织损伤、胸腹脏器损伤。于2010年11月4日行右股骨骨折、右桡骨远端骨折切开复位内固定术。经治疗，雷桂荣于2011年1月28日好转出院，住院治疗97天，花去住院医疗费用74932.5元，门诊花费7932元。2011年5月19日入住庆阳市中医医院，诊断为：右股骨骨折术后继发感染、右股骨骨折延迟愈合。在该院住院治疗113天，花医疗费14651.80元。2011年8月6日入住西京医院，诊断为：右股骨骨折内固定术后慢性骨髓炎、内固定存留。在该院实施手术：右股骨骨折内固定术后慢性骨髓炎病灶清除、内固定取出、外固定架固定术、滴注引流术。住院10天，花费37890.87元。随后又转入西安中铁一局中心医院住院2天，花去医疗费1929.92元。2013年8月17日，在西京医院行右股骨干骨折外固定支架取出术，住院1天，花费6021.6元。2013年8月18日转入庆阳市西峰区人民医院行右桡骨内固定取出术，住院治疗17天，2013年9月4日治愈出院。雷桂荣第一次住院的费用均由交通肇事者赔偿，其不能提供医疗费票据原件。雷桂荣在庆阳市中医医院、西京医院（两次）、西峰区人民医院的医疗费票据均在相关机构报销，均未能提交医疗费票据原件。其在本案中提交的医疗费票据原件为西安中铁一局中心医院的一张（2011年8月20日），金额1929.92元，西京医院门诊票据4张（2011年8月3日），金额374元。
2012年8月，雷桂荣认为庆阳市人民医院对其行内固定术时未固定好骨折部位，导致移位，且因消毒及其他措施采取不当，导致其伤口持续流脓，继而引发骨髓炎，认为庆阳市人民医院的诊疗行为构成医疗事故。庆阳市卫生局委托兰州医学会对本起医疗纠纷进行了医疗事故鉴定，2012年9月20日，兰州医学会作出了兰医鉴字（2012）029号医疗事故鉴定书，结论为本病例不属于医疗事故，院方沟通欠充分。2015年4月3日，雷桂荣诉至法院，经雷桂荣申请，西峰区人民法院报送本院对外委托甘肃中科司法物证技术鉴定中心鉴定，2015年6月19日，该中心出具了甘中科（2015）司鉴第1095号鉴定意见书，该鉴定书分析认为“被鉴定人雷桂荣右股骨骨折术后，患者出现高热、切口裂开并有渗出物、右膝关节红肿、局部肌肉僵硬等炎性感染症状，庆阳市人民医院予以伤口换药、抗生素静滴等控制感染，经治疗后效果不明显，该院未予重视，未能及时调整进行清创、渗出物细菌培养等进一步控制感染的措施，该行为违反了诊疗常规，存在诊疗过错。被鉴定人雷桂荣右股骨骨折术后，右下肢皮肤切口裂口渗出、右膝关节红肿等症状存在较长一段时间，期间该院未进行院内外会诊，未嘱被鉴定人转往上级医院继续治疗，该行为违反了医院工作制度中的相关规定、医疗机构勤勉注意义务及风险防范义务，其诊疗行为存在过错。被鉴定人因右股骨骨折、右桡骨远端骨折入住庆阳市人民医院，该医院予以骨折切开复位内固定术治疗，根据影像学资料，右股骨骨折采取髓内定＋钢丝内固定，钢丝加置骨折处可影响患处血运，阻碍骨质愈合，因此，该诊疗行为存在不足。感染系创伤骨科中最常见的并发症之一，无法杜绝，创伤程度、手术时间、手术环境、内固定物质量、自身免疫等多种因素均可致其发生，本例在被鉴定人术后出现局部炎性感染，直至最终骨不连，慢性骨髓炎的整个过程，庆阳市人民医院在前期治疗时重视程度不足，延误了治疗时机，延长了治疗过程，因此，该医院的诊疗行为与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，损伤参与度为30%。”鉴定意见为：“1、庆阳市人民医院在对被鉴定人雷桂荣的诊疗行为中存在过错。2、庆阳市人民医院过错的诊疗行为与被鉴定人雷桂荣的损害后果之间存在因果关系，损伤参与度为30%。3、被鉴定人雷桂荣右上肢损伤的伤残程度评定为九级，右下肢损伤的伤残程度评定为九级。”该鉴定意见，给原、被告双方送达后，在法定期间，原、被告均未提起重新鉴定或补充鉴定。
原审法院审理认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。雷桂荣虽然是在交通事故中受伤，但在接受治疗过程中，庆阳市人民医的诊疗行为有过错，加重了损害后果的发生，故庆阳市人民医应当承担相应的民事赔偿责任。雷桂荣的医疗费一部分由交通肇事者赔偿，一部分在有关机构报销，未报销的票据金额仅为2303.92元，根据损失填平原则，雷桂荣的医疗费以此数额为准。关于误工费，雷桂荣受伤后到治疗终结时，时间长达1047天，雷桂荣请求误工天数为评残前一日达1696天，雷桂荣的损伤根本原因是由交通事故所致，雷桂荣病程的加长是由多方面的因素导致，故雷桂荣主张的误工天数不能机械套用评残前一日确定，以治疗终结之日确定较为客观合理。关于住院伙食补助费，雷桂荣实际住院累计天数为240天，按每天40元，应为9600元，故应按雷桂荣请求的数额为准据。关于伤残赔偿金，雷桂荣虽有两个九级伤残等级，属于多等级伤残，但雷桂荣右上肢九级伤残与庆阳市人民医的诊疗行为无因果关系，只能按一个伤残等级计算，雷桂荣现年61周岁，赔偿年限为19年，其赔偿系数为20%。关于精神损害抚慰金，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”。本案中，正是由于庆阳市人民医院的过错，导致了雷桂荣损失的增大，给雷桂荣的精神造成了较大的伤害，故雷桂荣要求精神损害抚慰金的请求予以支持，但在确定赔偿数额时则应考虑庆阳市人民医院的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平等因素；本案将精神损害抚慰金酌定为10000元。交通费、残疾用具费、鉴定费属于合理的费用，予以支持。护理费就是为陪护病人支付的综合费用，故雷桂荣请求支付陪护人员伙食补助费5000元、住宿费2000元的诉讼请求系重复请求，不予支持。雷桂荣请求的医疗事故鉴定费2000元，系其在申请医疗事故鉴定所交纳的费用，与本案无关，该请求不予支持。据此，雷桂荣的损失核定如下：医疗费2303.92元、误工费91612.5元（87.5元×1047天）、护理费21000元（87.5元×240天）、住院伙食补助费8960元、营养费4800元（20元×240天）、残疾赔偿金79055.2元（20804元×19年×20%）、交通费2000元、残疾用具费1000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费10255.50元，合计230987.12元。雷桂荣诉讼请求过高部分本院不予支持，庆阳市人民医院不同意赔偿的抗辩理由不能成立。遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定判决：一、雷桂荣的医疗费2303.92元、误工费91612.5元（87.5元×1047天）、护理费21000元（87.5元×240天）、住院伙食补助费8960元、营养费4800元（20元×240天）、残疾赔偿金79055.2元（20804元×19年×20%）、交通费2000元、残疾用具费1000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费10255.50元，合计230987.12元，由庆阳市人民医院赔偿30%即69296元；余额由雷桂荣自行负担；二、驳回雷桂荣的其他诉讼请求。案件受理费2137元，由雷桂荣负担637元，庆阳市人民医院负担1500元。
庆阳市人民医院不服上述判决，上诉称：一、雷桂荣因车祸受伤，交通事故事实及责任认定不清，民事赔付不明，且隐瞒医保报销问题，有意掩盖事实真相。二、司法鉴定机构的鉴定意见书存在严重的瑕疵和质疑，无依据证实雷桂荣的“损害后果”与其正常的医疗行为之间存在因果关系，也无根据确定30%的损伤参与度，故依法不能采信甘肃中科司法物证技术鉴定中心的鉴定意见书。其依法申请重新鉴定或通知鉴定人出庭接受质询，应予准许。三、其对雷桂荣实施诊疗行为，雷桂荣及家人不予配合，但其医疗行为并无过错，符合诊疗护理规范，尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，也未给雷桂荣造成实质性损害，兰州医学会的鉴定意见书足以证实。雷桂荣所诉称的“损害后果”是交通事故受伤治疗中的并发症，不可避免，属于正常的医疗风险，并非医疗损害。四、雷桂荣的诉请无事实与法律依据，不应予以支持，其治疗原发疾病、伤情的费用不在赔偿范围之列，但一审以城镇标准判赔，并判处精神抚慰金，实属不当。而且，本案系医疗损害责任与交通事故损害竞合，如果存在医疗损害责任，也应由交通事故的赔偿权利人主张，雷桂荣并无诉权。同时，即使雷桂荣有诉权，因该案的处理与交通事故的赔偿权利人存在法律上的利害关系，亦应通知交通事故的赔偿权利人参加诉讼。请求：撤销原判，驳回雷桂荣的诉讼请求。
雷桂荣答辩称：一审法院对本案认定事实清楚，判决依法有据，请求二审法院查清事实，驳回上诉、维持原判，以维护其合法权益。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
二审审理查明的事实与原审查明认定的事实一致，有经一审庭审质证、认证的住院病历、理疗费票据、交通费票据、兰医鉴字（2012）029号医疗事故鉴定书、甘中科（2015）司鉴第1095号鉴定意见书等证据证实，上述证据来源合法，客观真实，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点为：1、庆阳市人民医院对雷桂荣诊疗过程中是否存在过错、应否承担损害赔偿责任。2、一审判决适用的赔偿标准及赔偿比例是否适当。
关于庆阳市人民医院对雷桂荣诊疗过程中是否存在过错、应否承担损害赔偿责任的问题。庆阳市人民医院上诉称其对雷桂荣实施的诊疗行为没有过错，符合诊疗护理规范，尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，也未给雷桂荣造成实质性损害，经审查，一审中，经雷桂荣申请，甘肃中科司法物证技术鉴定中心作出了甘中科（2015）司鉴第1095号鉴定意见书，该鉴定书认为鉴定意见为：1、庆阳市人民医院在对被鉴定人雷桂荣的诊疗行为中存在过错。2、庆阳市人民医院过错的诊疗行为与被鉴定人雷桂荣的损害后果之间存在因果关系，损伤参与度为30%。3、被鉴定人雷桂荣右上肢损伤的伤残程度评定为九级，右下肢损伤的伤残程度评定为九级。该鉴定意见书一审向双方当事人进行了送达，庆阳市人民医院虽对该鉴定意见提出异议，但未申请重新鉴定或补充鉴定，一审法院综合本案实际情况，对该鉴定意见予以采信作为定案依据，认为庆阳市人民医院存在过错，并判处其承担相应赔偿责任并无不当，庆阳市人民医院该项上诉请求不能成立，本院不予支持。
关于一审判决适用的赔偿标准及赔偿比例是否适当的问题。经审查，雷桂荣系庆阳市西峰区什社乡文安村任洼队21号农民，为农业户口，一、二审审理过程中，雷桂荣均未提交证据证明其住所地或者经常居住地、收入来源地为城镇，残疾赔偿金应按城镇相关标准计算。因此，一审法院按城镇标准计算其残疾赔偿金不当，应予纠正。雷桂荣为九级伤残等级，年龄61周岁，赔偿年限为19年，赔偿系数为20%，残疾赔偿金应为21796.8元（5736元×19年×20%）。庆阳市人民医院关于该部分的上诉理由成立，应予支持。由于庆阳市人民医院的过错，导致雷桂荣诊疗时间延长，经济损失增大，也给雷桂荣的精神造成了较大的伤害，一审法院综合考虑庆阳市人民医院的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平等因素，酌定本案将精神损害抚慰金为10000元并无不当，庆阳市人民医院关于一审判处精神抚慰金不当的上诉理由不能成立，不予支持。
综上，一审法院除对雷桂荣按城镇标准计算残疾赔偿金不当，二审应予纠正外，其余认定事实清楚，证据充分，判处赔偿比例适当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持庆阳市西峰区人民法院（2015）庆西民初字第1099号民事判决第二项及诉讼费负担部分；
二、变更庆阳市西峰区人民法院（2015）庆西民初字第1099号民事判决第一项，即“雷桂荣的医疗费2303.92元、误工费91612.5元（87.5元×1047天）、护理费21000元（87.5元×240天）、住院伙食补助费8960元、营养费4800元（20元×240天）、残疾赔偿金79055.2元（20804元×19年×20%）、交通费2000元、残疾用具费1000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费10255.50元，合计230987.12元，由庆阳市人民医院赔偿30%即69296元；余额由雷桂荣自行负担；”为：“雷桂荣的医疗费2303.92元、误工费91612.5元（87.5元×1047天）、护理费21000元（87.5元×240天）、住院伙食补助费8960元、营养费4800元（20元×240天）、残疾赔偿金21796.8元、交通费2000元、残疾用具费1000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费10255.50元，合计173728.72元，由庆阳市人民医院赔偿30%即52119元；余额由雷桂荣自行负担。”
以上给付内容，限判决生效后10内履行。
如果未按判决规定的期限给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费2137元，由庆阳市人民医院负担1600元，雷桂荣负担537元。
本判决为终审判决。
审判长 文金坤
审判员 吴容芳
审判员 杨立锋
二〇一六年四月五日
书记员 郑栋洲