浙江省瑞安市人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0381民初10979号原告周爱月,女,1948年1月29日出生汉族，住瑞安市。委托代理人（特别授权代理）蔡晓洪，浙江品和律师事务所律师。委托代理人（特别授权代理）胡小东，浙江品和律师事务所律师。被告瑞安市人民医院,住所地瑞安市万松路***号。法定代表人卢学勉，该医院院长。委托代理人（特别授权代理）陈步满，该医院职员。委托代理人（特别授权代理）胡慧敏，该医院职员。原告周爱月为与被告瑞安市人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2016年10月31日向本院起诉，本院于同日受理后，依法以简易程序立案。审理期间，原告申请护理依赖程度、三期鉴定，为此，本院依法委托温州医科大学司法鉴定中心进行鉴定。本院于2017年2月27日对该案公开开庭进行了审理。原告周爱月的委托代理人胡小东、被告瑞安市人民医院的委托代理人陈步满、胡慧敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周爱月明确诉讼请求：1、判令被告瑞安市人民医院赔偿原告医疗费261116.65元、护理费332719元、住院伙食补助费3836元、营养费7500元、交通费3000元、残疾赔偿金699424元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费3620元，合计1361215.65的30%，即408365元；2、本案诉讼费由被告负担。庭审中，原告将赔偿项目中的护理费变更为281000元，残疾赔偿金变更为419654元。事实和理由：2015年7月底，原告因三个月来出现多尿、口干、多饮等症状，至瑞安市人民医院体检中心进行体检，初步诊断为糖尿病。为进一步诊治，原告于2015年8月1日至瑞安市人民医院内分泌科收住入院。入院后进一步完善检查，进行控制血糖、输液等治疗。2015年8月5日23时50分，因被告工作人员监护失责，原告吐痰时从病床上坠落，随后出现口角歪斜、肢体无力等严重症状。2015年8月6日，经该院神经内科医生会诊后考虑脑梗死明确，转神经内科诊治。原告坠床后，被告工作人员未采取任何治疗措施，也未及时进行会诊查明原因，导致原告错过脑梗死的最佳治疗时间。现经多次手术治疗，原告目前仍半身瘫痪，生活不能自理，给原告及家属带来巨大的经济损失及精神伤害。2016年6月6日，经温州医学会鉴定，被告的医疗过失行为与原告脑梗死疾病的发展、转归存在一定影响，该病历属于二级乙等医疗事故，被告承担轻微责任。综上所述，原告经体检后住院进一步治疗期间，被告应对原告的人身安全及症状诊断尽到审慎的注意义务，因被告工作人员失责导致原告坠床，在坠床后又未进行及时治疗、会诊，导致原告错失最佳治疗时间，被告对此负有不可推卸的责任。鉴于此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼。被告瑞安市人民医院辩称：原告年龄67岁，且有糖尿病。2015年8月5日23时50分左右，原告出现急性脑梗死，引起偏瘫，肌无力，由于运动障碍主要是脑梗塞症状，起床动身时坠地。由于当时值班医生对疾病的认识不足，也没有立即请神经内科医生会诊，存在轻微的过错并且经过温州医学会医疗事故鉴定办公室鉴定。对于医院负轻微责任，被告予以认可，原告要求按30%计算过高，应该按10%以下计算。原告在本院指定的举证期限内向本院提供了如下证据：1、原告身份证一份、原告户口簿复印件一份，以证明原告的诉讼主体资格；2、医疗机构执业许可证复印件一份，以证明被告的诉讼主体资格；3、医疗事故技术鉴定书一份，以证明经温州市医学会鉴定，本次事故属于二级乙等医疗事故，被告承担轻微责任的事实；4、健康检查报告一份，以证明原告原先身体较为健康，当时是因为血糖偏高而住院的事实；5、瑞安红十字医院DX诊断报告单一份、瑞安人民医院健康体检中心彩色超声检查报告单一份、住院病历一份、手术记录单、瑞安红十字医院出院记录一份、瑞安人民医院出院记录三份、病人住院费用清单（材料）一份、病人住院费用清单一份、瑞安人民医院分院病人住院费用清单一份，以证明原告连续三次住院及治疗情况；6、浙江省医疗住院收费票据三份、浙江省医疗门诊收费票据二份，以证明医疗费用支出情况：7、医疗事故技术鉴定费用发票一份，以证明医疗事故鉴定费用支出情况；8、司法鉴定意见书及鉴定发票各一份，以证明原告的护理期为自首次入院日起至鉴定前一日止（即2015年8月1日至2017年1月10日，共计522日），营养期为150日，护理依赖程度为大部分护理依赖的事实。上述证据经庭审出示，被告瑞安市人民医院提出质证意见如下：对证据1、2、3无异议，对证据4的真实性、关联性无异议，对证明目的有异议，不能证明体检结果是完全健康，体检结果显示有糖尿病，住院检查可信度和专门检查可信度是不同的。原告入院后，被告已经进行了大量检查，入院诊断为2型糖尿病、糖尿病性酮症，该份报告不能证明原告是健康的。原告发病前的状态，经由被告检查，已经有明确的患病情况，在医疗事故技术鉴定书中也已经予以考量；对证据5、6、7无异议；对证据8有异议，质证意见为：⑴对护理期计算至鉴定前一日（2017年1月10日），共522天有异议，应该计算至医疗事故鉴定前一天（2016年8月4日）。护理期的起算点应该从2015年8月5日开始计算，而不是自原告首次入院日起计算；⑵护理期、营养期明显过长，护理依赖程度过重，鉴定依据不足，科学性不够。被鉴定人目前后遗症为偏瘫，而且是原发性所致。比之更严重的截瘫，护理期为30-150日，最长不超过150日，即使考虑到临床治疗情况，恢复期较长，上限最长可至评残前一天。残体伤残护理，总分值在40-21分为大部分护理依赖，该份鉴定书只有结论性语言，没有每一项分值的打分。被告在本院指定的举证期限内向本院提供了如下证据：9、医疗机构执业许可证、组织机构代码证、事业单位法人证书各一份（均系复印件）、证明一份，以证明被告的诉讼主体资格；10、医师资格证书复印件一份、医师执业证书复印件一份，以证明医生具有行医的资格。上述证据经庭审出示，原告无异议。审理过程中，被告对原告提供的证据8司法鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人出庭作证、重新鉴定。为此，本院函告温州医科大学司法鉴定中心，该鉴定中心复函作出说明：1、关于护理期、营养期评定，原告于2015年8月1日入住瑞安市人民医院，右额颞顶及基底节大片脑梗塞、基底节梗死后出血破入脑室，目前遗留左侧偏瘫（左上肢肌力0级，左下肢肌力0-1级）。原告目前的情况比照《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第4.7.3“闭合型颅脑损伤”重型，（护理期、营养期）根据临床治疗情况确定”及A.5“对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，护理期、营养期评定的上限可以至伤残评定前一日”等规范，评定其护理期为受伤之日起至鉴定前一日止，营养期为150日。根据温州市医疗事故技术鉴定书记载：本病例属于二级乙等医疗事故，乙方承担轻微责任，该鉴定属于医疗事故鉴定，并未评定伤残等级。因为原告并未评残，无法明确伤残评定前一日，故护理期评定到本次鉴定前一日止；2、关于护理依赖程度评定，本中心参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）相关规定，评定原告为大部分护理依赖。具体评定依据已附表格《躯体残疾者护理依赖程度评定表（100分）》。由于鉴定中心已对相关委托事项作了明确的解释，本院认为鉴定人不需要出庭作证。被告对司法鉴定意见书提出的异议，已由鉴定中心通过复函作出解释，本院不予重新鉴定。被告认为，1、根据《医疗事故分级标准（试行）》规定“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”,原告在医疗事故鉴定后未再申请重新鉴定，故护理期应至评残日前一日2016年8月4日止；2、护理期自首次入院起算存在错误，应自原告出现病情变化之日起，温州医学会的医疗事故技术鉴定认定医方的过错部分也是从出现急性脑梗死而坠床之后的诊疗部分。原告自2015年8月1日至坠床前的这一段时间是治疗其原发疾病，需不需要护理与医方的过错无关。故其护理期应自2015年8月5日起算。原告认为鉴定结论可以作为定案依据，针对被告的书面质证意见，原告提出两方面的意见，其一，认为原告的损伤属于重型颅脑损伤，且损伤后的恢复期较长，应根据临床的治疗情况予以确定护理期、营养期的评定期限；其次，被告关于护理期自2015年8月5日起算的观点不予认可。因为原告是经过瑞安市人民医院体检后马上收住入院，医生对病情的诊断应具有更严格的审慎的注意义务。因此，原告认为护理期应自原告首次入院即2015年8月1日起算。本院对原告提供的上述证据认定如下：被告对证据1、2、3、5、6、7，原告对证据9、10均无异议，本院予以认定；证据4结合证据5的住院病历中病史记录，能够证明原告化验结果血糖偏高，由此住院治疗的事实；对证据8的分析如下：⑴关于护理期，《医疗事故分级标准（试行）》规定“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”，参照《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第4.7.3“闭合型颅脑损伤”重型，（护理期、营养期）根据临床治疗情况确定”及A.5“对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，护理期、营养期评定的上限可以至伤残评定前一日”等规范，结合医疗事故技术鉴定书的鉴定日期2016年8月5日，本院确定原告伤残评定前一日为2016年8月4日。且医疗事故技术鉴定书认为原告急性脑梗死的发生系自发疾病基础引起，与坠床不存在因果关系。可见，原告入院后发生急性脑梗死而坠床，与被告对原告疾病的进展认识不足，缺乏有效的诊治和应对措施不无关系，故护理期自首次入院日起算，并无不当。则原告的护理期自2015年8月1日至2016年8月4日止，共计370天；⑵营养期，司法鉴定意见书评定营养期150天。被告认为营养期过长，没有提供足以反驳的相反证据和理由，本院不予采纳；⑶护理依赖程度，温州医科大学司法鉴定中心“关于周爱月司法鉴定相关问题的说明”，其中根据《躯体残疾者护理依赖程度评定表（100分）》，原告总分值30分，为大部分护理依赖。被告认为护理依赖程度过重，并未提供足以反驳的相反证据和理由，本院不予采纳。综上，本院对证据8中的护理期部分予以变更，对其他待证事实予以认定。综合以上证据及各方当事人陈述，本院认定事实如下：2015年7月29日，原告到瑞安市人民医院健康体检中心进行体检，初步诊断为糖尿病。为求进一步诊治，原告于2015年8月1日由瑞安市人民医院内分泌科收住入院。入院后进一步完善检查，进行控制血糖、积极补液等治疗。2015年8月5日23时50分，原告吐痰时从病床上坠落，随后出现口角歪斜、左侧肢体无力。2015年8月6日，经该院神经内科医师会诊后考虑脑梗死明确，予转神经内科进一步诊治。2015年8月7日，原告出现意识障碍，予以转科手术治疗，急行右侧额颞顶去骨瓣内外减压术＋颅内压监测术，共住院65天。2015年10月5日，原告病情稳定，当日转瑞安市红十字医院（瑞安市人民医院分院）进一步康复治疗，于2015年12月14日出院，共住院70天。又于当日至瑞安市人民医院神经外科收住入院，于2015年12月18日行右侧颅骨修补术。2015年12月31日，原告病情稳定出院，共住院17天。2016年8月5日，温州市医学会接受温州市卫生局的委托，于2016年8月22日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论：本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担轻微责任2016年6月6日，经温州医学会鉴定，被告的医疗过失行为与原告脑梗死疾病的发展、转归存在一定影响，该病历属于二级乙等医疗事故，被告承担轻微责任。审理期间，根据原告的申请，本院依法委托温州医科大学司法鉴定中心对原告的护理期、营养期、护理依赖程度进行鉴定。该鉴定中心于2017年1月25日出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）护理期为自首次入院日起至鉴定前一日止（即2015年8月1日至2017年1月10日，共计522日），营养期为150日；（二）护理依赖程度为大部分护理依赖。对护理期时段，结合相关证据，本院确定为自首次入院日（2015年8月1日）起至原告伤残评定前一日（2016年8月4日），共计370天。本院认为，自然人享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经温州市医学会鉴定，患者及本案原告急性脑梗死的发生系自身疾病基础引起，与坠床不存在因果关系。原告目前偏瘫，左上肢Ⅰ级，左下肢Ⅱ级后果，主要系急性脑梗死面积大，病情危重所致。但医方会诊不及时，致处理不及时，对原告急性脑梗死疾病的发展、转归存在一定的影响。鉴定结论为本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。根据本案的实际情况，结合医疗事故损害后果与原告原有疾病状况之间的关系，本院酌情确定被告对原告疾病诊疗的医疗过错造成的损失承担15%的民事责任。本院对本案中原告主张的各项损失认定如下：1、医疗费，根据住院收费票据、门诊收费票据，结合病历和出院记录等相关证据，扣除其中的伙食费，确定为260392.65元(其中第一次住院费用165001.86元、第二次住院费用46989.58元、第三次住院费用48201.21元、门诊费用200元)；2、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。分住院期间和非住院期间（定残前后）采取不同的计算标准，原告住院天数152天，可按2015年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资51719元/年的标准，住院期间的护理费确定为21537.78元（51719元/年÷365天×152天）；原告至伤残评定前一日护理期共计370天，扣除住院天数152天，尚应计算护理费天数218天，可按2015年浙江省私营单位居民服务、修理和其他服务业平均工资34644元/年的标准计算，确定为20691.48元（34644元/年÷365天×218天）；原告伤残评定后为大部分护理依赖，确定80%的计算比例，结合原告的身体状况，根据其年龄、健康状况等因素确定5年的护理期限，可按2015年浙江省私营单位居民服务、修理和其他服务业平均工资34644元/年的标准计算，确定为138576元（34644元/年×5年×80%），分段护理费合计180805.26元（21537.78＋20691.48＋138576）；3、营养费，根据司法鉴定意见书评定营养期150天，确定为4500元（30元/天×150天）；4、住院伙食补助费，原告三次住院天数合计152天，确定为4560元（30元/天×152天）；5、残疾赔偿金，原告属于二级乙等医疗事故，相对应的伤残等级为三级，定残之日为医疗事故技术鉴定书作出之日即2016年8月22日，其残疾赔偿金可按原告主张的2015年浙江省城镇居民人均可支配收入43714元/年的标准计算12年（六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年），应为419654元（43714元/年×12年×80%）；6、精神损害抚慰金，原告的伤残等级为三级，精神损害抚慰金可根据伤残等级予以量化，酌情确定为40000元；7、交通费，根据原告病情、就医地点、住院天数等实际情况，酌情支持2000元；8、鉴定费，根据发票金额，确定为3620元，其中医疗事故技术鉴定费2500元，护理期、营养期、护理依赖等级鉴定费1120元。本案属于医疗事故且原告确需护理期、营养期、护理依赖程度的鉴定，由此支出的鉴定费用属查明本案事实，明确诉讼请求的必要支出费用，可由被告单独承担。上述损失除精神损害抚慰金、鉴定费用外合计871911.91元，由被告瑞安市人民医院承担15%的赔偿责任，确定为130786.79元，加上其应承担的精神损害抚慰金40000元及鉴定费用3620元，合计174406.79元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第（六）款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，国务院《医疗事故处理条例》第二条、第四条、第三四条、第四十九条的规定，判决如下：一、被告瑞安市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告周爱月医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等各项损失合计174406.79元；二、驳回原告周爱月的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5889元，减半收取2944.5元，由原告周爱月负担1050.5元，被告瑞安市人民医院负担1894元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于温州市中级人民法院。审  判  员  连永考二〇一七年四月四日（代）书记员  郑 都-??5?-