南京市鼓楼区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）鼓民初字第425号 原告王某，男，汉族，2007年2月28日生，住江苏省泗洪县。 法定代理人王某，男，汉族，1971年5月24日生，住江苏省泗洪县。 被告南京市鼓楼医院，住所地在江苏省南京市，组织机构代码42609044-5。 法定代表人丁义涛。 委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。 委托代理人陈杰，男，汉族，1973年10月4日生，住江苏省南京市。 原告王某与被告南京市鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王某的法定代理人王某,被告南京市鼓楼医院的委托代理人黎玫玫、陈杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告王某诉称，2012年12月13日至被告处治疗左耳听力障碍问题。治疗前，原告特地向被告提出了自己右耳朵听力尚可，希望对左耳朵进行手术治疗的请求。住院后，被告通过检查，明确告知原告左耳朵不能做手术，只能对右耳朵进行手术。术前，原告多次与被告进行交涉，但均无果。2012年12月16日，被告对原告进行了右电子耳蜗植入术，并告知须于出院一个月后才能开机，以检测该手术是否成功。2012年12月21日原告出院。出院后一个月开机检测，原告发现其右耳朵已基本接近耳聋。 原告认为，被告并未告知原告耳内神经细、术后效果不一定能够达到预期的情况，如果事先告知，原告不会进行该项手术。被告在选择手术耳侧时亦存在选择错误，导致原告原本听力尚可的右耳朵基本接近耳聋。故诉至法院，请求判令：1、被告向原告赔偿交通费1000元、住院伙食补助费200元、精神抚慰金5000元，合计6200元；2、被告承担本案诉讼费用。 被告南京市鼓楼医院辩称，被告的诊疗行为规范，不存在过错，原告的耳聋与被告的手术之间没有因果关系。被告已履行告知义务，严格根据医学规范对手术耳侧进行选择，不存在选择过错。人工耳蜗手术效果因人而异，并非所有患者都能从中受益。原告经过几次测试后能够听到声音，只是没有其他患者手术效果好。本案不存在医源性损害，被告不应当承担侵权责任。要求驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2012年12月13日，原告至被告处治疗左耳听力障碍问题。入院初步诊断：双耳极重度感音神经性耳聋。根据12月14日病程记录记载，复查耳声发射未引出，ABR检查提示：双耳105dBnHL下未见波形分化，ASSR检查提示双耳极重度耳聋，声导抗提示：左耳鼓室图Cl型，右耳鼓室图A型，镫骨肌反射未能引出。被告发现患儿头颅核磁共振显示耳蜗神经未发育或过细，患儿行人工耳蜗植入术可能术后效果欠佳。12月14日，医患双方签署手术同意书，其中有“术后风险：可能发生残余听力减退或丧失；其他风险：可能发生术前期望值与术后效果不一致”。12月16日，在全麻下行“右电子耳蜗植入术”，术中测试电极阻抗正常，NRT波形未测出。术后予以抗感染等处理，患儿恢复较好。12月21日出院，出院情况：治愈，伤口愈合：II/未拆线。专科检查：右耳后切口愈合佳，表面无渗出、感染，创面缝线在位，对位对线整齐，无红肿。出院医嘱：一月后开机，语言训练治疗。 审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对本案进行医疗损害鉴定，医疗损害鉴定书分析认为：根据病史及相关检查，患儿“双耳极重度感音神经性耳聋”诊断明确。根据《耳鼻咽喉头颈外科学（第7版)》，人工(电子）耳蜗植入是通过特殊的声-电能转换电子装置帮助极重度及全聋患者获得或恢复部分听觉。人工耳蜗植入适应症主要有：双耳极重度感音神经性耳聋等。关于术后调试和听觉言语康复，通常在术后15～30天开机调试，对人工耳蜗进行映射调图，逐个测试蜗内电极的听阈和舒适阈，语前聋儿童通常需要在专业的听觉语音康复中心进行2年以上的训练。本例医方手术指征明确，无禁忌证，手术方式选择符合常规，术前患方签署了《手术同意书》，手术者具备手术资质，手术操作规范，人工耳蜗植入手术本身成功，亦未发生手术相关并发症。关于术耳的选择，目前尚无明确规范性要求。根据相关研究及临床常规，对于双耳残留听力均大于90dBHL或无残留听力者，选利手侧耳手术，以及考虑中耳、内耳等结构条件。本例患儿术前ABR检查提示双耳105dBnHL刺激下未见波形分化，声导抗提示左耳鼓室图Cl、右耳鼓室图A型，右侧中耳条件较好；综合以上因素，医方选择右耳手术合理。关于人工耳蜗植入后的效果，因人而异，包括耳蜗、听神经、听觉中枢等自身发育因素，患儿手术时年龄偏大（近6周岁)，也有可能影响效果。根据现场调查，目前患儿人工耳蜗植入有一定效果。患方所诉右耳人工耳蜗植入后的效果较术前配戴助听器的效果差，缺乏客观依据。医方不存在医疗过错行为，且未造成患儿人身损害后果。鉴定意见：医方不存在医疗过错行为。 原告对南京医学会医疗损害鉴定结果存在异议，再次申请鉴定，本院委托江苏省医学会对本案进行医疗损害鉴定，医疗损害鉴定书载明：一、医方诊疗行为分析：1、根据患儿病史及客观检查，医方诊断“双耳极重度感音神经性耳聋”明确。2、《耳鼻咽喉头颈外科学》(第7版人民卫生出版社）中关于“人工耳蜗植入适应症”记载，①双耳极重度感音神经性聋；②年龄1岁以上，语前聋患者最好小于1岁，语后聋年龄不限；③借助助听器或其他助听装詈无法改善听力和言语理解能力者；④患者具有改善听力的强烈愿望，对术后效果有正确的期待；⑤术后有条件进行言语康复计划者，尤其儿童需一套完整的教育设施以帮助其术后进行听觉言语训练；⑥植入对象应无其他智力障碍，无严重的全身疾病。依据医方耳科入院记录的相关内容记载（如主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格专科检查及实验室器械检查），有行人工耳蜗植入术的指征。3、术前医患双方签署手术同意书，术中操作记录符合诊疗操作规范。术中检测显示：电极阻抗正常，说明电极植入成功，NRT波形未测出，手术过程顺利。4、“电子耳蜗的手术耳侧别的选择指南”记载，①双耳均有残留听力均>90dBHL，选利手侧耳手术。②选中耳条件好侧别耳手术。结合本病例，术前声导抗检查提示：左耳鼓室图Cl型，右耳鼓室图A型，说明右中耳条件较好，故医方选择右耳手术未违反操作常规。5、诊疗行为中的过错。医患沟通不充分。依据2012年12月14日病程记录及12月15日的术前讨论记录记载，医方在术前已通过阅片发现患儿存在耳蜗神经未发育或过细，存在人工耳蜗植入术术后无效果的可能，术前期望值与术后效果可能不一致，且表示需向患儿家属交待相关情况；但术前同意书中的“术后风险”、“其他风险”并未针对患儿自身因素可能导致手术无效果与患方充分交待、告知，以便明确手术是否实施。此外对于手术部位选择的意义医方亦未能告知患方。二、因果关系分析：1、《耳鼻咽喉头颈外科学》（第7版人民卫生出版社）中关于“耳聋及其防治”章节记载，因受声波感受与分析径路即内耳、听神经及听中枢病变引起者为感音神经性耳聋。“听力损失>81dB属于极重度聋。”依据病历资料，患儿属于“双耳极重度感音神经性耳聋”。临床实践中，对于“感音神经性耳聋”一般处理原则是早期发现、早期诊治，适时进行听觉言语训练，适当应用人工听觉。但目前尚无特效药物或手术疗法能使感音神经性耳聋患者完全恢复听力。专家鉴定组经分析后认为患儿术后听力效果不满意系其自身生理因素（耳蜗神经未发育或过细）所致。2、医方在接诊患儿期间，针对手术的风险、术式的选择及患儿自身因素可能影响手术效果等内容与患方沟通、交代不足；但鉴于医方采取的治疗方式符合诊疗常术后效果不理想并非医源性因素造成，故专家鉴定组认为医方的过错与患儿目前状况之间无因果关系。专家意见：南京市鼓楼医院诊疗行为中的过错与患儿王某目前状况之间无因果关系。 上述事实，有双方当事人的陈述、病历资料、医疗损害鉴定书等证据证明。 本院认为，医疗机构对医疗行为承担过错赔偿责任，即由于医疗机构的过错行为造成原告损害的，医疗机构承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，原告应对被告是否具有医疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系负举证责任。综合本案证据分析，本案被告采取的治疗方式符合诊疗常规，手术操作规范，人工耳蜗植入手术本身成功，亦并未发生相关并发症，原告方认为的术后效果不理想并非医源性因素造成。对于被告是否尽告知义务，术前双方签署了《手术同意书》，且目前人工耳蜗植入有一定效果，双方签署的《手术同意书》对于部位选择与其他风险的概括表达未影响原告方选择权的行使，故被告未侵害原告的知情同意权。综上，因原告不能证明被告医疗行为中的过错以及与原告的损害结果之间存在因果关系，对于原告的诉讼请求，本院不予支持。 综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 驳回原告王某的诉讼请求。 本案受理费400元、南京医学会医疗损害鉴定费2200元，江苏省医学会医疗损害鉴定费3200元，由原告王某负担（原告已预付）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。 审 判 长  李子木 人民陪审员  刘 峰 人民陪审员  季莉萍 二〇一五年十一月十一日 见习书记员  戴雅文