江西省赣州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣07民终581号
上诉人（原审原告）：陈添招，女，1934年10月21日出生，汉族，家住安远县。
上诉人（原审原告）：欧某，女，1972年1月30日出生，汉族，家庭住址同上。
上诉人（原审原告）：谢培洪，男，2007年1月27日出生，汉族，家庭住址同上。
法定代理人：欧某，身份信息同上，系谢培洪母亲。
三上诉人的共同委托诉讼代理人：欧阳福英，安远县方正法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）：安远县人民医院。住所地：安远县欣山镇青年路***号。
法定代表人：王文明，院长。
委托诉讼代理人：陈伟新，江西均衡律师事务所律师。
上诉人陈添招、欧某�谢培洪因与上诉人安远县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服安远县人民法院（2015）安民一初字第209号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人陈添招、欧某、谢培洪上诉请求：撤销原判，改判安远县人民医院赔偿陈添招、欧某、谢培洪各项损失合计318850元；一、二审案件受理费及司法鉴定费由安远县人民医院承担。事实和理由：一、《西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》不合法，不真实，且无鉴定结论，不能作为定案依据。1.鉴定程序违法。本案是医疗纠纷，应适用举证责任倒置的证据规则。鉴定意见书关于“医方不为病人的尸检出资不宜认为有过错”不当，就因果关系，包括死因提出鉴定申请是医院的法定义务，尸检是认定死因的必经程序，所以程序违法。另外，对没有技术能力治疗的病人一般不应接诊，即使接诊了也应及时转院。鉴定机构并没有对医院进行考察，就对其技术能力进行评估。而且“很难挽救”不等于“不可挽救”。鉴定机构毫无根据即对医疗机构的技术能力进行评估超出职权范围，程序违法。2.鉴定意见缺乏科学性和真实性。患者当时的身体指标符合肾上腺素药品说明书中关于禁用该药品的规定。但是，鉴定意见书却陈述医院使用此药没有过错，符合2010年及2015年美国心肺指南。众人皆知，只有国际卫生组织认可的抢救用药才具有普遍意义，某一国认可的用药只适用其本国，不具有普遍约束力，所以，鉴定意见书的该意见明显不能成立。另外，抢救当日的病人血液化验单既未封存，也未在庭审时进行质证，同时关于抢救过程中是否对患者输氧只有补记记录，没有原始记录。事实上，患方没有看见医院对患者输氧。由此，可以认定医院有弄虚作假的行为，致使鉴定结论的重要依据即病历丧失了其应有的客观真实性、完整性，进而使鉴定结论失去了其赖以存在的基础材料，导致鉴定结论不具有真实性。3.鉴定意见书只提出建议性意见，不作鉴定结论，没有完成鉴定任务。鉴定意见书对医疗行为与患者死亡后果是否存在因果关系的问题自己不作结论，以建议性意见代替鉴定结论，把问题推给审判机关，分明是一种极不负责任的鉴定行为。原判采信鉴定意见书的建议性意见作出判决，实质上采信的不是鉴定机构的鉴定结论，而是自己代替鉴定机构进行鉴定，所以，原判是在缺乏证据的情况下认定基本事实。二、被上诉人治疗延误导致患者死亡，应当承担全责。根据医学理论，突发性心脏病最有效的抢救时间是6分钟内，而患者谢道良在2015年11月12日晨4时左右，病情突变，根据陈添招�欧某、谢培洪推测是急性左心衰，家属于4时12分告知值班医护人员，6时30分才开始实施抢救，延误2个多小时，失去了最佳的抢救时间。医疗机构对患者应尽到高度的注意义务和及时、有效的治疗义务，因明显的治疗延误导致患者死亡的，医疗机构应承担赔偿责任。如前所述，由于安远县人民医院不申请尸检，无法准确认定死因，在抢救过程中不作真实记录，不及时作出化验检测，导致司法鉴定不能作出科学、真实、完整的鉴定结论，鉴定意见书不具有证明效力，安远县人民医院没有完成举证责任，审判机关应当根据举证责任倒置的规定采取过错推定原则，推定安远县人民医院的诊疗行为与谢道良的死亡结果之间存在因果关系，应承担全责。原审法院判决安远县人民医院的医疗行为存在过错是正确的，但是判决陈添招、欧某、谢培洪承担80%的责任，安远县人民医院承担20%的责任不符合案件事实，也显失公平、公正，应予纠正。三、鉴定费是当事人取证支付的费用，并没有列入国务院颁发的《诉讼费用交纳办法》所述的诉讼费用。据此，本案鉴定费依法应由安远县人民医院自负，判决由陈添招、欧某、谢培洪承担80%于法无据。
上诉人安远县人民医院辩称，欧某等人的上诉无事实和法律依据。事实和理由：上诉人欧某等人的上诉主要是对司法鉴定机构作出的鉴定意见不服，我方认为该鉴定程序合法，事实清楚，具体体现在该鉴定是双方共同委托安远县人民法院去寻找的鉴定机构。其次，原审审理期间，本案的上诉人欧某等人并没有提出重新鉴定的要求，没有请求法庭要求鉴定机构对其中某些内容作出说明。整个鉴定意见中明确分析了谢道良死亡的原因，以及上诉人安远县人民医院的相关过错，分析结果是�因果关系，建议法庭采纳。该无因果关系的鉴定意见是鉴定机构根据专业知识和相关的病历资料所作出，是正确的。根据侵权责任法和民法通则的相关规定，如果诊疗行为与损害后果不存在因果关系，医院是不承担赔偿责任的。
上诉人安远县人民医院上诉请求：撤销原判，改判驳回陈添招、欧某、谢培洪的诉讼请求；一、二审案件受理费由陈添招、欧某、谢培洪承担。事实和理由：一、本案应适用过错责任原则，由陈添招、欧某、谢培洪承担证明责任。但是，原审法院却强制要求安远县人民医院申请司法鉴定。为配合法院委托鉴定，安远县人民医院支付了一万多元鉴定费。之后，法院依职权指定的鉴定机构的专家认为安远县人民医院存在沟通记录不全、抢救过程中的病程记录缺患者病情恶化的时间点及抽血化验的一张化验结果没有放进病历的过错。但同时说明该过错与谢道良的死亡无因果关系，谢道良的死亡是其自己本身疾病所致，依安远县人民医院现有的技术和客观条件，无论如何也挽救不了谢道良的生命。但是，鉴定报告出来后，原审法院却不采信，不知原审法院为何不采信，是法院自己选的专家能力不行，还是什么原因，原审法院不采信鉴定又不说明理由，明显是用同情在判案，没有法律依据。二、原审法院认为安远县人民医院对谢道良的死亡应承担次要责任毫无依据。1.司法鉴定机构的专家经鉴定认定谢道良的死亡与安远县人民医院的诊疗行为过错没有因果关系，所以原判不应确定由安远县人民医院承担次要责任。2.安远县人民医院承认存在与患者家属沟通不全的过失，但这并不表明没有沟通，病历中有医患交流记录单，只不过患者病情系突然恶化，时间紧迫，医生只能一边抢救一边口头交待，根本没有时间书写病危告知书，而记录全与不全和谢道良的死亡结果毫无关系；抢救过程中的病程记录之所以缺患者病情恶化的时间点，因为本案死者谢道良心脏病变发生在下半夜4点多，医院通知家属后，马上就进行抢救，一直抢救到死亡，后病历就封存了，说实在的，因一直在抢救，抢救记录只能事后补记，患者病变发生时间点与抢救经过有临时医嘱和抢救记录可以予以印证；至于病危时的一张抽血化验单，安远现有医疗机构的条件不可能马上就能出化验报告，待报告出来，病历已经封存，又因陈添招、欧某、谢培洪一家在医院闹，导致经治医生不敢上班，所以就遗忘了这张化验单，所以，陈添招、欧某、谢培洪也应承担一定责任。但上述这些均与谢道良的死亡无因果关系。3.原审法院认为在谢道良病变时，安远县人民医院未对患者进行用药和实施抢救存在过错，就这一�安远县人民医院认为原审法院要有依据，要对自己的话负责。首先，是否及时，是十秒还是十分钟，没有法律依据。录像上只能看到走廊上的人进出，并不能看到病房里的情况。原判没有事实和法律依据即认定安远县人民医院存在抢救不及时是非常错误的。
上诉人陈添招、欧某、谢培洪答辩认为，医院的诊疗行为存在过错，且与患者的损害存在因果关系，应当承担318850元的赔偿责任。事实和理由：司法鉴定意见不符合证据的三性要求，应不予采信。原审法院认定医院的诊疗行为存在过错正确，且虽然鉴定机构未作出鉴定结论，法院仍应适用举证责任倒置原则推定医院的医疗行为与患者的损害后果存在因果关系。安远县人民医院对输氧没有记录，鉴定机构应当推定医院没有对患者采取输氧的措施。事实上，安远县人民医院有很多医疗专家，有较为完善的设备，医疗条件较为优越，有能力救治患者，只是没有充分发挥主观积极性，并不是鉴定机构主观臆断的凭其当时的技术能力和客观条件很难挽救患者的生命。鉴定机构发现医院提供的病历资料不全，且存在虚假情况，却不敢正视，对因果关系存在与否自己心里也没数，所以不敢下结论，故意把问题推给法院。上诉人陈添招、欧某、谢培洪的其他答辩意见与上诉意见一致。
陈添招、欧某、谢培洪向原审法院起诉请求：安远县人民医院赔偿陈添招、欧某、谢培洪死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神抚慰金、治疗费、抢救费合计323850元；案件受理费由安远县人民医院负担。
原判认定：2015年11月6日11时，原告欧某丈夫谢道良因患糖尿病入被告医院内二科41号床治疗，入院诊断：1.胸闷査因：糖尿病、心肌病？不稳定性心绞痛？2.2型糖尿病。谢道�住院至2015年11月11日时病情稳定并有好转，期间患者有三次外出活动的情况，医患双方曾讨论过何时可以出院的问题。12日凌晨4时左右，患者谢道良突感呼吸困难，原告欧某即在4时26分找到护士，至6时33分医院的值班医生、一心内科医生、主治医生、科室负责人分别进入病房进行会诊和抢救，7时20分患者谢道良抢救无效死亡。抢救期间被告针对患者的病情于5时30分开始用药，并在6时17日开始使用了5次盐酸肾上腺素药。共花去医疗费4338.34元。谢道良死亡后，原、被告因尸检及赔偿问题发生矛盾纠纷。原告在庭审中认为被告存在延误医疗时机以及对糖尿病人使用了盐酸肾上腺素，用药不当，导致患者死亡，应负事故的全部责任；而被告认为抢救过程没有延误医疗时机及用药无过错，并于2016年1月8日向原审法院提出鉴定申请，原审法院于2016年4月11日委托西南政法大学司�鉴定中心对安远县人民医院的治疗行为是否有过错、过错与行为之间是否有因果关系以及参与度进行司法鉴定，之后西南政法大学司法鉴定中心组织原被告双方到场听证，于2016年5月30日出具了鉴定意见书，鉴定意见书说明：（一）对医方医疗行为的评估，1.医方在抢救患者谢道良时，考虑出现心脏骤停时使用肾上腺素没有过错，符合2010年及2015年美国心肺复苏指南；2.医方在患者住院过程中沟通记录不全（包括病危通知书、沟通记录及患者死亡后尸检的书面告知书等），抢救过程中，病程记录缺患者病情恶化的时间点；3.医方不为病人的尸检出资不宜认为有过错，按照当下的习惯，一般由患方先垫资申请尸检，责任明确后，再确定由谁出资，如果医方愿意先垫资的可以尊重其意愿但法律不强求；4.病人死亡后的当天下午4点封存病历，而当日抢救中为病人抽血化验的检查结果尚未出来，故上述化验单未进入封存的病历资料中，医方本该在双方封存资料时向患方作出说明，后来在法庭对送检的病历资料进行质证时，医方本应该呈交以上资料。在这两个环节上医方存在的疏漏导致送检资料不完善。（二）因果关系及参与度：1.患者在长期服用降糖药物，但血糖始终处于较高水平，出现明显并发症如心脏增大，肾功能损害出现尿蛋白阳性。本次入院前患者出现胸闷不适，活动后心悸，考虑糖尿病心肌病变。2.患者的糖尿病心肌病变的发生与其长期未进行糖尿病的正规治疗有关。3.会诊专家看了上述化验单后，认为根据这些化验单可以排除病人死于心肌梗塞，考虑病人的死因可能为：患者抢救无效死亡考虑为急性左心衰，病因系突发加重的心脏瓣膜病变或心肌病变加重所致。4.医方在见面会上出示上述未交的化验单，但患方不认可。如�不根据以上化验单来推断患者的死因，则要考虑其死因为心肌梗塞。5.无论病人是死于心脏瓣膜病变或心肌病变加重，还是心肌梗塞，以被告医院的技术能力及当时的客观条件，都很难抢救病人生命。综上所述。安远县人民医院对谢道良的诊疗行为有过错，建议法庭考虑为无因果关系。在此次司法鉴定中原告花去差旅费1937元，被告支付鉴定费8550元、差旅费2277元，合计10827元（其中原告方已支付1937元，被告已支付10827元）。原告欧某生育两个儿子，大儿子年满18周岁，二儿子谢培洪生于2007年1月27日。死者谢道良属农业家庭户口，其母亲陈添招生于1934年10月21日，陈添招生有4个子女。
原判认为，本案的争议焦点是：1.被告安远县人民医院在为原告亲属谢道良治疗过程中是否存在过错；2.如存在过错，医院的过错行为与谢道良的死亡是否存在因果关系。1.对于被告安远县人民医院在为原告亲属谢道良治疗过程中是否存在过错。首先西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见中的分析说明中指出被告安远县人民医院在对众原告亲属谢道良的住院过程中存在沟通记录不全、抢救过程中病程记录缺患者病情恶化的时间点、封存病历存在遗漏、送鉴资料不完善的过错行为；其次根据监控录像时间记录可证实被告在谢道良突发病症时，未及时对患者进行用药和实施抢救存在过错，故认定被告安远县人民医院在对众原告亲属谢道良的诊疗行为存在过错。2.被告安远县人民医院的过错行为与谢道良的死亡是否存在因果关系。西南政法大学司法鉴定意见书指出众原告亲属谢道良的死亡原因主要是因谢道良患糖尿病长期服用降糖药物，导致糖尿病心肌病变，同时分析了谢道良无论是死于心脏瓣膜病或心肌病加重，还是心肌梗塞，以被告医院�技术能力及当时的客观条件，都很难挽救病人的生命。因此认定被告安远县人民医院诊疗过错与谢道良的死亡无因果关系。综上所述，本案中众原告亲属谢道良的死亡主要是因其自身病变的原因造成，其自身对死亡所造成的损失应承担主要的责任。虽然被告安远县人民医院在诊疗过程中的过错不是导致谢道良的死亡主要因素，但由于在对谢道良的诊疗时存在过错行为和抢救时间的延误，因此对众原告因谢道良的死亡所造成的损失应承担次要责任。原告要求赔偿精神抚慰金50000元的请求，由于谢道良死亡主要是原告自身病变原因造成，故对该请求将依查明的事实酌情予以考虑。原告在本次医疗纠纷中的经济损失为：死亡赔偿金245741元（死亡赔偿金202340元；被抚养人生活费：谢培洪生活费33966元（7548×9年÷2人），陈添招生活费9435元（7548×5年÷4人），丧葬费23109元，医疗费4338.34元，精神抚慰金30000元，总计303188.34元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条、第十一条之规定，经审判委员会讨论决定作出如下判决：被告安远县人民医院应赔偿原告欧某、陈添招、谢培洪因受害人谢道良死亡而产生的丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、精神损害抚慰金等损失共计303188.34元的20%，即60637.67元。案件受理费6083元（缓交），由原告欧某承担4927元，被告安远县人民医院承担1156元。鉴定费用12764元，由原告方承担10211元，被告承担2553元。如果未按判决指定�期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理期间，当事人双方均未提交新的证据。本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，一、关于笔误的问题。原判把上诉人欧某的名字误写为“欧阳褔招”，本院予以纠正。二、关于司法鉴定的问题。双方当事人对西南政法大学司法鉴定意见均有异议，但均未申请重新鉴定，亦未提供充分的证据及事实、理由证实该鉴定意见不科学，不合法，故本院对双方当事人关于该鉴定意见的异议均不予支持，对西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见予以采信。因西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见对是否存在因果关系这个问题上仅是建议认定不存在因果关系，结论具有明显的倾向性，但不十分确定，而医方诊疗行为的明�过错容易引起患方对因果关系的合理怀疑，故原判结合上诉人安远县人民医院的诊疗过错等案件实际情况确定由上诉人安远县人民医院承担20%的赔偿责任，其余责任由患方自负并无不当。综上所述，上诉人陈添招、欧某、谢培洪与上诉人安远县人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1316元，由上诉人安远县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张慧珍
审 判 员 宋玉玲
审 判 员 钟华龙
二〇一七年六月二十一日
代理书记员 曾 诚
书 记 员 叶海琳