宁夏回族自治区银川市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）宁01民终334号上诉人（原审被告）：�夏回族自治区人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区金凤区正源北街***号。法定代表人：田丰年，该医院院长。委托诉讼代理人：王一迪、徐成，宁夏善知律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张彦琴，女，1973年5月21日出生，汉族，公司职工，住宁夏回族自治区银川市。被上诉人（原审原告）：高凯英，男，1997年1月30日出生，汉族，学生，住河北省。被上诉人（原审原告）：高明海，男，1941年1月28日出生，汉族，无业，住宁夏回族自治区。被上诉人（原审原告）：王玉霞，女，1944年12月21日出生，汉族，无业，住宁夏回族自治区。以上被上诉人共同委托诉讼代理人：刘金�，银川市兴庆区文化街法律服务所法律工作者。上诉人宁夏回族自治区人民医院因与被上诉人张彦琴、高明海、高凯英、王玉霞医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院（2015）兴民初字第6817号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理，经过阅卷、调查和询问双方当事人，对证据和事实进行了核对，认为本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十三条规定，决定对本案不开庭审理。本案现已审理终结。上诉人宁夏回族自治区人民医院的上诉请求：1、撤销原审判决；改判驳回被上诉人的原审诉讼请求或裁定发回重审；本案一、二审诉讼费由被上诉人�担。事实和理由：原审法院未查明患者及家属不配合治疗，耽误最佳治疗时机的事实，原审法院还遗漏了当事人严重扰乱医院秩序，影响医院声誉的事实。请求二审支持上诉请求。被上诉人共同辩称，上诉人的上诉理由不成立，请求依法驳回。张彦琴、高明海、高凯英、王玉霞向一审法院起诉请求：被告支付1.医疗费2057.86元（撤回部分医疗费用的诉讼请求）；2.死亡赔偿金465700元（23285元/年×20年）；3.交通费1212元；4.被扶养人王玉霞生活费（系死亡人母亲，1949年12月2日出生，现年70岁）86080元（17216元/年×10年/2）；5.鉴定费12000元；6.住院伙食补助费100元（100元/天×1）；7.丧葬费28405.5元（2015年度在岗职工平均工资4734.25元/年×6个月）；8.精神损害抚慰金60000元；9.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：根据原告的医疗过错鉴定申请，该院经银川市中级人民法院委托北京华夏物证鉴定中心就被告对高洋生前实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与高洋的死亡后果有无因果关系、过错参与度进行鉴定。该中心作出华夏物鉴中心〔2016〕医鉴字第43号《法医临床司法鉴定意见书》，认为：”被鉴定人高洋死亡后未进行尸体检验，对准确判断其死亡原因存在一定的困难。高洋所患疾病临床特点：青年男性，既往健康，无慢性病史；以腹胀、腹痛等消化道症状伴持续高热急性起病；病情进展迅速，从出现临床症状到死亡约为100个小时；临床实验室检查提示多脏器功能损害，血白细胞及中性粒细胞不升高；入院时”乏力症明显”，死亡前自觉胸闷气短症状加重，全身紫绀明显，心率下降但血压一直正常范围或偏高。综上特点分析认为：疾病符合�发性病毒性心肌炎。因病毒性心肌炎心肌收缩力降低，迅速发展为急性左心衰竭、I型呼吸衰竭、肝肾功能衰竭。故认定高洋所患疾病为暴发性病毒性心肌炎。死亡机制为：暴发性病毒性心肌炎合并急性心力衰竭、I型呼吸衰竭，迅速发展为多脏器功能衰竭而呼吸、心脏骤停死亡。不支持''严重脓毒症，脓毒性休克致多器官功能障碍死亡''的临床死亡诊断。此次患病毒性心肌炎后，未能得到及时明确诊断与规范有效治疗，病情自然演变发展至急性心力衰竭后，在心衰、呼衰病情基础上，病情进一步自然演变发展为肝肾等多脏器功能衰竭，最终病情难以逆转不治死亡。故认为被告相关医师过失医疗行为与高洋的死亡后果存在因果关系。爆发性病毒性心肌炎为自患疾病，该疾病的发生与医务人员的诊疗行为无关。该病即使得到及时正确诊断、规范有效治疗，在目前临床医�诊疗技术水平下，仍有一定的死亡率，其死亡后果难以完全避免，且本次发病临床表现不典型，病情发展异常迅速，使鉴别诊断困难，易于误诊误治，故疾病自身因素是死亡后果的重要成因。但考虑到病毒性心肌炎是感染性疾病，就诊时各重要脏器功能均为良好，被鉴定人高洋既往体健，发病后早期即就诊于省级医疗机构，如能得到及时明确诊断、有效规范治疗，治愈生存的可能性亦很大。故我们综合认为，宁夏回族自治区人民医院相关医师过失医疗行为，在高洋死亡后果成因中以评定为同等因素为宜。该院依法向原、被告送达上述鉴定意见书后，被告认为上述鉴定报告中推论高洋为病毒性心肌炎诊断、输液加重心脏负荷，使病情加重、肾上腺素的使用无适应症不能成立，报告以此得出鉴定结论依据严重不足，结论与事实严重不符，故于2016年5月20日向该院提交申�鉴定人出庭的申请，被告为此支出鉴定人出庭费用6000元。该院依法通知北京华夏物证鉴定中心鉴定人于2016年6月13日出庭接受质询，该中心鉴定人员在出庭接受质询后，对被告提出的问题进行了如下回复：1.关于暴发性病毒性心肌炎的诊断：暴发性病毒性心肌炎是心肌炎的分类之一，是一个规范的诊断病名。暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重的一种，病情变化快，来时凶猛，常因恶性心律失常，急性心力衰竭和心源性休克导致死亡。病人早期往往有呼吸道和消化道病毒感染的症状，表现为发热、疲乏、咳嗽、呕吐、腹泻等，并短时间内出现严重的心脏病变，表现为突发意识丧失或抽搐、持续胸痛等。本例有感染发热史，白细胞分类不高，肌酸激酶等升高明显，迅速出现循环呼吸衰竭等表现，完全符合暴发性病毒性心肌炎。2.关于脓毒血症，脓毒血症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。临床诊断的特征性变化有：白细胞升高，大于12000；低血压；高血糖症，血糖大于7.7且无糖尿病史。本例没有白细胞升高、低血压和高血糖症，同时有脓毒血症、胃肠炎等疾病很难出现的心肌酶的升高，因此，可以排除脓毒血症、胃肠炎等疾病的诊断。另查明，患者高洋出生于1973年6月12日，系城镇户口，其自2016年8月17日至2015年8月18日在被告处住院1天并进行门诊治疗，依据原告提交的证据可以确认个人支付医疗费2057.86元。因参加司法鉴定，原告支出交通费1212元，向北京华夏物证鉴定中心支出司法鉴定费12000元。患者高洋的母亲王玉霞出生于1944年12月21日，无生活来源，系高洋的被扶养人，王玉霞共有两个子女。患者高洋死亡后，原告与被告在宁夏回族自治区医疗纠纷委员会及公安机关的见证下，于2015年8月9日达成《医患协议书》一�，协议被告预支患者高洋家属30000元，用于家属办理高洋后事。该款待医患双方纠纷终结，从赔偿金中扣除。上述协议达成后，被告向原告支付了赔偿预付款30000元。再查明，宁夏回族自治区2015年颁布的道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准，城镇居民可支配收入为23285元/年，城镇居民人均消费性支出17216元，在岗职工年平均工资56811元，住院伙食费每人每天为100元。一审法院认为，北京华夏物证鉴定中心作出（京）法源司鉴〔2014〕临鉴字第1197号《司法鉴定书》认为，患者高洋死亡后未进行尸体检验，对准确判断其死亡原因存在一定的困难，根据高洋的发病机理及特点，疾病符合暴发性病毒性心肌炎，不支持”严重脓毒症，脓毒性休克致多器官功能障碍死亡”的临床死亡诊断。故认为被告的医疗行为与高洋的死亡后果存�因果关系，在高洋死亡后果成因中以评定为同等因素为宜。本案中，患者高洋从发病到死亡发展迅速，死亡后未进行尸检，高洋的死亡原因仅能根据事后的病历资料由专业机构进行推断，与真正的死亡原因可能存在差异，且北京华夏物证鉴定中心也明确高洋本次发病临床表现不典型，病情发展异常迅速，使鉴别诊断困难，易于误诊误治，疾病自身因素是死亡后果的重要成因。在此种情况下，该院认定被告按照45%的过错参与度向原告赔偿相应的损失。对于原告主张的医疗费2057.86元，被告按照45%的比例向原告赔偿医疗费926.04元（2057.86元×45%）。对于原告主张的住院伙食补助费，因高洋共计住院治疗1天，被告应当根据其过错程度向原告赔偿住院伙食补助费45元（100元×1天×45%）。对于原告主张的交通费，被告应当按照45%的比例向原告赔偿医疗费545.40元�1212元×45%）。对于原告主张的司法鉴定费，被告应当按照45%的比例向原告赔偿司法鉴定费5400元（12000元×45%）。对于原告主张的死亡赔偿金，因高洋死亡时42岁，系城镇户口，参照2015年度城镇居民人均可支配收入23285元的标准计算，该院确认被告应当向原告赔偿死亡赔偿金209565元（23285元∕年×20年×45%）。对于原告主张的被扶养人生活费问题，该项主张应当属于死亡赔偿金的一部分。高洋的被扶养人王玉霞，高洋死亡时其71岁，有两个子女，系城镇户口，按照宁夏回族自治区××区居民人均消费性支出为17216元/年计算，被告应当赔偿被扶养人王玉霞的生活费34862.40元（17216元/年×9年÷2×45%）。对于原告主张的丧葬费，参照2015年度在岗职工年平均工资56811元的标准计算，该院确认被告应当向原告赔偿丧葬费12782.47元（56811元×50%×45%）。对于原告主张的精神损害抚慰金，因被告的医疗行为对原告产生一定的精神损害，根据本案的实际情况及患者高洋疾病发展状况，该院酌情确定被告向原告赔偿精神损害抚慰金15000元。综上所述，被告按其过错程度应向原告赔偿各项损失共计280258元，其中医疗费2057.86元、住院伙食补助费45元、交通费545.40元、司法鉴定费5400元、死亡赔偿金209565元、被扶养人生活费34862.40元、丧葬费12782.47元，另向原告赔偿精神损害赔偿金15000元，扣除被告已因《医患赔偿协议》预付的赔偿款30000元，被告还应向原告赔偿250258元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三�五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：被告宁夏回族自治区人民医院于该判决生效之日起七日内赔偿原告张彦琴、高凯英、高明海、王玉霞医疗费、住院伙食补助费、交通费、司法鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害赔偿金共计250258元。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2163元，原告张彦琴、高凯英、高明海、王玉霞负担766元，被告宁夏回族自治区人民医院负担1397元。本院二审期间，当事人未向法庭提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定与一审一致，对一审查明的事实予以确认。本院认�，上诉人宁夏回族自治区人民医院请求二审改判驳回被上诉人的原审诉讼请求或将本案发回重审，经审查，一审法院依据北京华夏物证鉴定中心作出（京）法源司鉴〔2014〕临鉴字第1197号《司法鉴定书》并结合案件实际情况认定上诉人按照45%的过错参与度赔偿各项损失，该认定不违反相关法律规定，并无不当。一审法院依照该比例判决上诉人支付被上诉人医疗费、住院伙食补助费、交通费、司法鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、精神损害赔偿金共计250258元亦无不当。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2163元，由上诉人宁夏回族自治区人民医院负担�本判决为终审判决。审 判 长  李山山审 判 员  张旭霞代理审判员  任朝霞二〇一七年四月十日书 记 员  徐金欣