江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宁商终字第1366号
上诉人（原审原告）谷启寿。
委托代理人张坚刚，上海市树声律师事务所律师。
委托代理人陆健，上海市树声律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）光大永明人寿保险有限公司江苏分公司，住所地在江苏省南京市华侨路56�大地建设26层。
负责人庞涛，该公司总经理。
委托代理人颜士海，北京市大成（南京）律师事务所律师。
委托代理人于东旭，北京市大成（南京）律师事务所律师。
原审第三人南通港务有限公司铁路装卸储运分公司，住所地在江苏省南通市崇川区人民西路11号。
法定代表人张海顺，该公司总经理。
上诉人谷启寿因与被上诉人光大永明人寿保险有限公司江苏分公司（以下简称光大人保公司）、原审第三人南通港务有限公司铁路装卸储运分公司（以下简称港务装卸分公司）保险合同纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓商初字第122号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年11月25日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年12月13日公开开庭审理了本案。上诉人谷启寿的委托代理人张坚刚、陆建，被上诉人光大人保公司的委托代理人于东旭到庭参加诉讼。原审第三人港务装卸分公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
谷启寿一审诉称：2011年1月22日，其所在单位港务装卸分公司在光大人保公司投保人身意外险一份。2011年6月26日，谷启寿在下班途中不慎摔倒，右手撑地，导致右手腕部骨折。2011年9月，经法医鉴定工伤残疾等级达到八级伤残。2012年1月10日，谷启寿到光大人保公司进行理赔，光大人保公司仅赔付医疗费4045.43元，对残疾理赔金不予支付，故诉请判令光大人保公司支付残疾保险金12万元及剩余医疗费367.6元。
光大人保公司一审辩称：对投保及出险事实均不持异议，但光大人保公司不应赔付残疾保险金与剩余医疗费用，理由如下：一、双方的保险合同条款中明确约定按《残疾程度与保险金给付比例表》的标准进行理赔，该标准由中国人民银行1998年制定的，并由保监会1999年第237号文确认现行有效，具有强制法律效力，双方应按该标准履行赔付事项。根据谷启寿提交的相关资料，其不符合上述合同约定的标准所对应的伤残等级及伤残程度，故光大人保公司有权拒赔；二、根据《工伤保险条例》第14条第6款的规定，员工在上下班途中只有遭遇非本人责任的交通事故所造成的伤害才构成工伤，而谷启寿是在下班的途中不慎自己跌倒受伤，不属于工伤。根据《工伤保险条例》及江苏省高院、省司法厅关于规划司法鉴定事项的若干通知，做出工伤伤残鉴定的前提仅是职工工伤职业病及故意伤害、刑法中规定的一些情形，谷启寿无权直接委托南通市第三人民医院司法鉴定所来进行工伤伤残等级鉴定，受委托的单位也无权为谷启寿出具鉴定报告，谷启寿要进行工伤伤残等级鉴定首先必须经当地社保部门认定为工伤，并出具工伤认定决定书，而后�劳动能力鉴定委员会提出申请，不能直接委托鉴定，在程序上也违反了民事诉讼证据的若干规定。三、对于谷启寿举证的南通市第六人民医院门诊病历，经与该医院核实，该病例的挂号记录仅有一次，该病历上不可能出现两次门诊治疗内容，该病历内容系伪造，故对367.6元医药费发票不予认可。
第三人港务装卸分公司一审述称：该单位属于高危行业，故一直为员工购买意外险，但是一般理赔标准为1-7级残疾，程度较高。因光大人保公司有拓展工伤十级险，即工人发生意外后，无论是否构成工伤，都按照劳动部门伤残标准认定，该标准比一般保险相比较低，保费也较高。因考虑到工人无论是否构成工伤都能获得赔偿，故予以投保。上述拓展工伤十级的含义系由光大人保公司业务员作出，但该业务员的具体姓名已遗忘。
原审法院经审理查明：2011年1月30日，港务装卸�公司在光大人保公司处投保，被保险人为其43名员工，投保险种包括光大永明团体意外伤害险（每人保额40万元）、团体意外住院津贴医疗保险（保险金额为75元／天）、团体意外医疗保险（每人保额为2万元）；保险期间自2011年1月23日零时起至2012年1月22日二十四时止；保单条款中规定了意外残疾保险金的赔付条件：被保险人于合同有效期内遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接且单独原因导致本合同所付《残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一的，保险公司按该表所列给付比例乘以保险单载明的意外伤害保险金额向被保险人给付意外残疾保险金；特别约定一栏载明“拓展工伤十级”；被保险人清单中有谷启寿。
2011年6月26日，谷启寿在下班途中不慎摔倒，右手撑地，导致右手腕受伤，其至医院进行治疗。2011年10月17日，南通市第三人民医院司法鉴定所出具关于谷启寿伤残程度司法鉴定意见书，认定：参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》标准第4.4条、第6.2.4条比照八级第22条（四肢大关节创伤性关节炎、无积液）之规定，评定为八级伤残。
事故发生后，光大人保公司已赔付谷启寿意外医疗保险金及意外住院津贴4045.43元，此外，谷启寿处尚有南通市第六人民医院367.6元医药费未向光大人保公司理赔，相应收据尚未交给光大人保公司。
一审庭审中，谷启寿自认该起意外事故不构成工伤，认可扣除该367.6元中的非医保用药9元，谷启寿及光大人保公司均表示不申请司法鉴定。
原审法院认为：关于“拓展工伤十级”的理解，投保人虽述称系光大人保公司的业务员告知其拓展工伤十级的含义是指无论被保险人是否构成工伤都能按照工伤十级伤残标准来赔偿，但因时间久远�投保人已不记得业务员的姓名，无法通知其到庭。此外，投保人亦无证据证明投保时双方对“拓展工伤十级”做出更详尽的约定，故当投保人与保险公司关于保险合同的特别约定“拓展工伤十级”的理解存在分歧时，应当按照通常理解予以解释。根据《工伤保险条例》的规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。鉴于设立工伤保险旨在保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，分散用人单位的工伤风险，故职工工伤与职业病致残等级应仅适用于职工构成工伤的情形。因此，“拓展工伤十级”的含义应是在遭受意外伤害且同时构成工伤的情况下适�职工工伤与职业病致残等级十级标准。谷启寿虽遭受意外伤害但未经社会保险行政部门认定为工伤，应依据保险合同的一般约定，适用《残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目标准来理赔。谷启寿未举证证明其伤情符合该表所列残疾项目，故谷启寿主张光大人保公司赔付残疾金12万元的诉讼请求，不予支持。
关于剩余医疗费用是否应当理赔的问题，鉴于现实生活中挂号与就诊不一致的情形客观存在，且光大人保公司并未提交证据证明谷启寿的医疗费发票系伪造，故对其发生367.6元医疗费的事实予以采信。谷启寿自认应扣除9元非医保费用，光大人保公司在限期内未发表意见，故应予照准，光大人保公司应赔付谷启寿剩余医疗费358.6元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《工伤保险条例》第一条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第�百四十二条之规定，原审法院判决：一、光大永明人寿保险有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内一次性赔付谷启寿358.6元；二、驳回谷启寿的其他诉讼请求。一审案件受理费2720元，由谷启寿承担2670元，光大人保公司承担50元（鉴于谷启寿已预交，光大人保公司应负担部分于判决生效后十日内直接给付谷启寿）。如光大人保公司未按判决指定的期间履行还款义务，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。
谷启寿不服原审法院判决，向本院提起上诉称：1、对于“拓展工伤十级”含义的解释，举证责任应由保险人承担，而一审法院却将举证责任分配给第三人港务装卸分公司，属适用法律错误。2、案涉保险合同中未对“拓展工伤十级”作明确约定，保险公司自身亦未能解释该特别约定的概念，原审判决关于“拓展工伤”的含义存在主观判断，滥用自由裁量权的情形。3、案涉保险是意外伤害险，而非工伤保险的补充，即使光大人保公司不按照工伤八级赔付12万元，亦应按照《江苏省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条的规定赔付4万元。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判支持谷启寿的诉讼请求，并由光大人保公司承担全部诉讼费用。
被上诉人光大人保公司答辩称：1、保险合同约定光大人保公司按照《残疾程度与保险金给付比例表》标准进行理赔，谷启寿所受的伤情并不符合该表所列残疾等级，光大人保公司不应予以理赔。2、关于特别约定的“拓展工伤十级”的含义，应按照通常理解予以解释，即谷启寿获得理赔的前提必须被认定为工伤。而谷启寿自行跌伤并不属于工伤，且谷启寿的残疾等级亦未依法鉴定。综上，原审判决认定�实清楚，适用法律正确，应予维持。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。
本院经审理查明，对于原审查明的事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
经当事人确认，二审归纳争议焦点为：谷启寿所受的意外伤害是否属于案涉保险合同中约定的理赔范围，具体而言包括如下争议问题：1、关于特别约定“拓展工伤十级”含义的理解；2、光大人保公司是否应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。
本院认为：港务装卸分公司以包括谷启寿在内的43名员工为被保险人，向光大人保公司投保团体意外伤害险等险种，光大人保公司于2011年1月30日同意承保，故该保险合同于当日成立并生效。若被保险人发生保险合同中约定的保险事故后，保险人光大人保公司应按照约定履行给付保险金义务。
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。本案中，投保人港务装卸分公司、保险人光大人保公司、被保险人谷启寿对于保险合同中特别约定“拓展工伤十级”的理解存在分歧，投保人港务装卸分公司述称光大人保公司业务员曾告知上述约定的含义是指按照工伤等级对应的残疾标准赔偿，无须被保险人构成工伤，但未能举证证明。另保险人光大人保公司亦未在保险合同中未就此作出详尽解释，故“拓展工伤十级”的含义应当按照通常理解予以解释。根据《工伤保险条例》的规定，劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。鉴于设立工伤保险旨在保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，分散用人�位的工伤风险，故职工工伤与职业病致残等级应仅适用于职工构成工伤的情形。因此，“拓展工伤十级”的含义应是被保险人在遭受意外伤害且同时构成工伤的情况下适用职工工伤与职业病致残等级十级标准。谷启寿自认其未构成工伤，不属于适用职工工伤与职业病致残等级鉴定范围，亦不符合特别约定“拓展工伤十级”的理赔范围，光大人保公司应依据保险合同的一般约定，即按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准赔付保险金。现谷启寿未能举证证明其伤情符合该表所列残疾项目，其主张光大人保公司应按照工伤八级赔付保险金12万元的诉讼请求，缺乏合同及法律依据，本院不予支持。
《江苏省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条规定，因工伤事故致残，相关职能部门依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定�成八至十级残疾的，保险人应当按照《残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。本案中，谷启寿非因工伤致残，其提交的鉴定报告亦非经相关职能部门的评定结论，不属于上述规定的适用范围，故谷启寿要求光大人保公司支付保险金4万元的诉讼请求，亦缺乏事实及法律依据，本院不予支持。另对光大人保公司赔付谷启寿医疗费367.6元，双方当事人均无异议，本院予以维持。
综上，谷启寿的上诉请求缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理亦无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费2700元，由谷启寿承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 夏 雷
代理审判员 周毓敏
代理审判员 夏?明
二〇一三年十二月十九日
书 记 员 徐岩岩
速 录 员 胡 戎
相关法律规定
《中华人民共和国保险法》
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《工伤保险条例》
第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。
第二十二条劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。
生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
�动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。