浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙02民终99号
上诉人（原审原告、反诉被告）：象山县第一人民医院（又名宁波市第四医院），住所地：象山县丹城街道东谷路***号。
法定代表人：左伟，该院院长。
委托诉讼代理人：陈志惠，浙江信大律师事务所律师。
委托诉讼代理人：胡赞，浙江信大律师事务所律师。
上诉人（原审被告、反诉原告）：石玉英，女，1935年3月11日出生，汉族，农民，住象山县。
委托诉讼代理人：史久洪（系石玉英之子），男，1965年12月28日出生，汉族，住象山县。
上诉人象山县第一人民医院、上诉人石玉英因医疗服务合同纠纷一案，均不服浙江省宁海县人民法院（2015）甬宁民初字第1654号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月6日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人象山县第一人民医院的委托诉讼代理人胡赞、上诉人石玉英的委托诉讼代理人史久洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
象山县第一人民医院上诉请求：撤销原判，发回重审。事实和理由：象山县第一人民医院对于原审的费用认定和责任划分并无异议，但对于史悠葵是否已经实际获得新农合补助和大病补偿391690.15元并未真正查明，也未对该部分款项进行处理。象山县新型农村合作医疗结算中心因为本案责任不清，以致未将款项划拨至象山县第一人民医院的账户，该费用也应按比例在本案中处理。
针对象山县第一人民医院的上诉，石玉英辩称，该391690.15元不应由史悠葵的近亲属支付。
石玉英上诉请求：撤销原判，改判驳回象山县第一人民医院的诉讼请求并支持石玉英反诉的诉讼请求。事实和理由：一、史悠葵被殴打时自身疾病的治疗已经基本结束，史悠葵在被殴打前14天的治疗期中预交费用为6000元，其被殴打后才进入重症病房，有充足理由相信后期费用是因外伤产生，在象山县第一人民医院未能举证证明后期费用包含自身疾病治疗且进行过必要披露的情况下，应推定后期费用全部为治疗外伤的费用。假如实际用于治疗史悠葵自身疾病费用为146840.28元，则剥夺了史悠葵近亲属的知情权和选择权。这种所谓的对自身疾病的治疗，完全是因外伤治疗引起，无外伤之产生，则无之后对自身疾病之治疗。史悠葵的治疗费用被象山县第一人民医院扩大损失，却要求史悠葵近亲属无条件接受，缺乏依据。象山县第一人民医院在史悠葵被殴打后进行的治疗措施是基于其自身违约行为及过错之补救，产生的费用不应由石玉英承担。二、外伤导致的重度颅脑损伤、颅内出血是史悠葵死亡的直接原因，原审酌定自身疾病与外伤造成其死亡结果的原因力比例为6:4没有根据。本案中，并无有效证据证明史悠葵患有肺癌，不能因其年老减轻象山县第一人民医院的责任。象山县第一人民医院工作人员在明知赵定土随意攻击他人的情况下逃出病房并将门反拉，不仅是履行合同存在瑕疵，但象山县第一人民医院最终仅承担了相当于16%的责任。三、原审对陪护人员交通费、亲属办理丧事交通费及住宿费、精神损害抚慰金未予支持是错误的。死亡赔偿金应按照城镇标准计算。住院伙食补助费、营养费计算存在错误。6000元未能产生实际治疗效果也应返还。
针对石玉英的上诉，象山县第一人民医院辩称，史悠葵被殴打时其自身疾病尚未治疗终结，石玉英关于史悠葵的治疗基本结束而无需支付以后的医疗费的观点没有法律依据。史悠葵进入重症监护室的费用系由外伤产生，原审判决是在宁波崇新司法鉴定所鉴定意见的基础上作出的。象山县第一人民医院在史悠葵进入重症监护室后一直将产生的医疗费用和用药清单告知史悠葵的近亲属，并未剥夺史悠葵近亲属的知情权和选择权。象山县第一人民医院对于史悠葵被殴打存在过错，但医疗费不应完全由象山县第一人民医院负担。原审认定的责任比例恰当，石玉英要求返还史悠葵预交的医疗费没有依据。
象山县第一人民医院向原审法院起诉请求判令：石玉英在继承史悠葵遗产范围内支付象山县第一人民医院医疗费193158.78元。石玉英向原审法院反诉请求判令：象山县第一人民医院返还预交的医疗费6000元，赔偿石玉英住院伙食补助费6030元、营养费11280元、交通费4020元、丧葬费26874元、精神损害抚慰金30000元、死亡赔偿金220775元、亲属办理丧事误工费1325.29元、亲属办理丧事交通费1000元、亲属办理丧事住宿费1800元，各项损失共计303104.29元。
原审法院认定事实：2014年9月12日，史悠葵因颅内占位××变、慢性阻塞性肺病伴急性加重等症状被送入象山县第一人民医院住院治疗。2014年9月25日晚11时许，史悠葵同住病人赵定土殴打保姆、医护人员，保姆、医护人员逃出病房并将房门拉住，史悠葵未能逃出，被赵定土用凳子砸伤面部，导致重度颅脑损伤、颅内出血。此后，史悠葵被送入重症监护病房治疗。2015年4月1日，史悠葵出院，出院诊断为重度颅脑外伤、颅内出血、颅内占位××变、慢性阻塞性肺病伴急性加重、左肺癌伴左肺上叶阻塞性××，史悠葵于当日死亡。2014年9月12日至2015年4月1日共产生医疗费590848.93元（其中2014年9月12日至2014年9月25日期间，史悠葵的医疗费为15175.13元），史悠葵家属预交6000元，新农合补助222150.15元，大病补偿169540元，尚欠193158.78元。2016年5月11日，宁波崇新司法鉴定所作出司法鉴定意见书：1.史悠葵外伤前所产生的医疗费用与外伤之间无关联性。外伤后所用的醋酸奥曲肽注射液、康艾针与其2014年9月25日的外伤无关。2.史悠葵2014年9月26日所产生的检查费用、伤后所用的氨甲环酸氯化钠注射液、吡拉西坦氯化钠注射液、盐酸纳洛酮注射液、醒脑静注射液、肠内营养乳剂、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）、盐酸右美托咪定注射液、丙泊酚注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸利多卡因等所产生的费用为外伤所引起。3.史悠葵2014年9月25日受伤后所产生的除2外的其他检查费用和医疗费用均为外伤及自身疾病共同造成。按照鉴定报告，经本案双方当事人确认，用于史悠葵自身疾病的引起医疗费49681.42元，用于外伤引起的医疗费55373.20元，用于自身疾病与外伤共同引起的医疗费485794.31元。2016年8月30日，原审法院对外委托宁波三益司法鉴定所对史悠葵的死亡结果自身疾病与外伤的原因力比例进行鉴定，该所因当事人未提供鉴定所需的尸体解剖报告、病理切片等材料于2016年10月8日将鉴定材料退回原审法院。原审另查明，史悠葵的法定继承人包括妻子石玉英、女儿史金莲、儿子史久洪、史久永，史金莲、史久洪、史久永已明确表示放弃继承父亲史悠葵的遗产，并同意由石玉英出面主张权利。
原审法院认为，关于本诉，史悠葵于2014年9月12日因颅内占位××变、慢性阻塞性肺病伴急性加重等症状被送至象山县第一人民医院住院治疗，双方由此产生医疗服务合同关系，双方应按照诚实信用原则全面履行自己的义务，象山县第一人民医院为史悠葵提供医疗服务，史悠葵应当支付相应医疗费。史悠葵在象山县第一人民医院住院治疗期间，于2014年9月25日晚11时许，因象山县第一人民医院未对赵定土采取必要的约束措施（赵定土当晚曾被绑在病床上并注射过镇静剂），赵定土追打医护人员，医护人员跑出病房后将房门拉住，赵定土试图开门与医护人员对峙期间，象山县第一人民医院未能快速反应及时采取有效措施制服赵定土，导致赵定土开不了门转而用凳子砸伤史悠葵面部，在此过程中，象山县第一人民医院未能提供安全就诊环境，履行合同义务存在瑕疵，应当承担相应责任，酌定象山县第一人民医院应承担40%的责任。史悠葵花费的医疗费合计590848.93元，其中49681.42元用于治疗自身疾病，55373.20元用于治疗外伤，其余485794.31元共同用于治疗自身疾病及外伤，史悠葵被打之前住在普通病房，被打之后入住重症病房，且其从2014年9月12日至2014年9月25日受伤前仅花费医疗费15175.13元，酌定医疗费485794.31元中用于自身疾病与外伤的比例为2:8，用于治疗自身疾病的医疗费为146840.28元（49681.42元+485794.31元×20%），用于治疗外伤的医疗费为444008.65元（55373.2元+485794.31元×80%）。象山县第一人民医院应当负担史悠葵治疗外伤医疗费的40%，为177603.46元（444008.65元×40%），史悠葵应当支付的医疗费为413245.47元（590818.93元-177603.46元）。因史悠葵已经亡故，象山县第一人民医院可以要求由其继承人在继承遗产范围内承担还款责任，史悠葵的法定继承人包括妻子石玉英、女儿史金莲、儿子史久洪、史久永，现史金莲、史久洪、史久永已明确表示放弃继承父亲史悠葵的遗产，史悠葵的遗产由石玉英继承，石玉英应当在继承遗产范围内承担支付象山县第一人民医院413245.47元医疗费的责任。在诊疗过程中，史悠葵获得新农合补助、大病补偿合计391690.15元实际已到象山县第一人民医院账户，史悠葵方预交6000元，石玉英尚需支付象山县第一人民医院医疗费15555.32元（413245.47元-391690.15元-6000元），象山县第一人民医院诉请超出部分，应不予支持。
关于反诉，象山县第一人民医院履行合同存在瑕疵，石玉英依据医疗服务合同反诉象山县第一人民医院要求其承担相应责任并无不妥。石玉英以象山县第一人民医院的诊疗行为没有达到治疗目的而要求象山县第一人民医院返还预交的医疗费6000元的请求，不予支持。石玉英的损失包括：①住院伙食补助费5640元[30元/天×（201天-13天）]，②营养费5640元[30元/天×（201天-13天），石玉英要求按照60元/天的标准计算缺乏依据，难以支持]，③丧葬费26874元（53748元/年÷12个月/年×6个月），④死亡赔偿金121415元（24283元/年×5年，史悠葵拥有承包土地面积1.74亩，被征用1.14亩，尚余0.60亩，故其不能以失土农民按照城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金），⑤亲属办理丧事误工费1325.29元（53748元/年÷365天/年×3人×3天），合计160894.29元。石玉英要求象山县第一人民医院支付交通费、亲属办理丧事交通费及住宿费，证据不足，难以支持。石玉英基于合同关系要求象山县第一人民医院支付精神损害抚慰金，没有法律依据，不予支持。史悠葵的死亡结果系自身疾病与外伤共同作用所致，鉴定机构因当事人无法提供尸体解剖报告、病理切片等材料而无法出具鉴定结论，史悠葵本身患有颅内占位××变及肺癌，外伤导致其重度颅脑损伤、颅内出血，酌定史悠葵自身疾病与外伤造成其死亡结果的原因力比例为6:4。又因象山县第一人民医院履行合同存在瑕疵，应负担40%的责任，象山县第一人民医院应当赔偿石玉英经济损失25743.09（160894.29元×40%×40%）。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六条、第一百零七条、第一百十二条、第一百十三条、第一百二十条，《中华人民共和国继承法》第三十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、石玉英限于判决生效后十五日内在继承史悠葵遗产范围内支付象山县第一人民医院医疗费15555.32元；二、象山县第一人民医院限于判决生效后十五日内赔偿石玉英经济损失25743.09元；三、驳回象山县第一人民医院的其他诉讼请求；四、驳回石玉英的其他诉讼请求。如果双方当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件本诉受理费4163元，由象山县第一人民医院负担1173元，由石玉英负担2990元；案件反诉受理费5846元，由象山县第一人民医院负担1246，石玉英负担4600元；鉴定费2280元，由象山县第一人民医院负担1290元，石玉英负担910元。
二审中，象山县第一人民医院向本院提交了象山县新型农村合作医疗结报中心出具的证明一份，用以证明象山县第一人民医院尚未从象山县新型农村合作医疗结报中心领取391690.15元。经质证，石玉英对真实性无异议，但对证明目的不予认可，认为象山县第一人民医院已领取了上述款项。本院经审查认为，象山县第一人民医院在原审起诉时并未将上述391690.15元列入诉讼请求的范围，该费用可另行理直。石玉英向本院提交了象山县新桥镇高塘村村民委员会出具的证明一份、象山县征地补偿协议书两份、浙江省建设用地审批意见书一份，用以证明史悠葵为失地农民，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金。经质证，象山县第一人民医院对真实性及证明目的均不予认可，认为史悠葵仍有土地。本院经审查认为，石玉英提供的上述证据仅能证明高塘村的部分土地因拟用于建设新桥影视城而被征收，且根据原审中石玉英提供的高塘村大塘港土地征用清单记载，史悠葵的土地承包面积为1.74亩，征地面积为1.14亩，故本院对石玉英提供的上述证据的证明目的不予认可。
本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，象山县第一人民医院在原审中陈述史悠葵在住院时通过新农合补助、大病补偿自动结算扣款391690.15元，象山县第一人民医院要求石玉英支付医疗费193157.78元的诉请中亦并未包含上述391690.51元，故象山县第一人民医院以原审法院对该款项未予查明，未按责任比例进行划分为由，要求本案发回重审，缺乏依据。象山县第一人民医院如认为其权利受到损害，可另行主张权利。史悠葵于2014年9月12日因“颅内占位××变、慢性阻塞性肺病伴急性加重”至象山县第一人民医院住院治疗，住院治疗期间于2014年9月25日因案外人实施殴打行为导致其重度颅脑损伤、颅内出血，于2015年4月1日出院并于当日死亡，出院诊断为重度颅脑损伤、颅内占位××变、慢性阻塞性肺病伴急性加重、左肺癌伴左肺上叶阻塞性××。原审法院考虑到史悠葵的本身所患疾病的严重程度及被殴打后的受伤情况，酌情认定其自身疾病与外伤造成死亡结果的原因力比例为6:4，基本合理。史悠葵系被同病房的案外人殴打导致外伤，象山县第一人民医院在史悠葵同病房人员情绪失控可能威胁到他人人身安全时处置措施欠妥，原审法院考虑到案件的实际情况，认定象山县第一人民医院在履行其与史悠葵的医疗服务合同中存在瑕疵，应对史悠葵被案外人殴打所致损害承担40%的责任，并无不当。根据石玉英的申请，原审法院委托宁波崇新司法鉴定所对史悠葵2014年9月25日以后产生的医疗费与外伤之间的关联性及史悠葵在住院期间所产生的全部医疗费用的合理性进行了鉴定，鉴定意见为1.史悠葵外伤前所产生的医疗费用与外伤之间无关联性。外伤后所用的醋酸奥曲肽注射液、康艾针与其2014年9月25日的外伤无关。2.史悠葵2014年9月26日当日所产生的检查费用、伤后所用的氨甲环酸氯化钠注射液、吡拉西坦氯化钠注射液、盐酸纳洛酮注射液、醒脑静注射液、肠内营养乳剂、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）、盐酸右美托咪定注射液、丙泊酚注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸利多卡因等所产生的费用为外伤所引起。3.史悠葵2014年9月25日受伤后所产生的除2外的其他检查费用和医疗费用均为外伤及自身疾病共同造成。石玉英虽在二审中主张2014年9月25日以后的费用均因外伤产生，但对此并未提供证据证明，且未能推翻宁波崇新司法鉴定所的鉴定结论，其关于全部医疗费用应由象山县第一人民医院负担的主张，缺乏依据，本院不予支持。原审法院根据上述鉴定结论认定史悠葵用于治疗自身疾病、治疗外伤的医疗费数额并无不当。鉴于鉴定结论，原审法院对于用于治疗自身疾病及外伤共同引起的医疗费部分酌定自身疾病与外伤的原因力比例为2：8，亦无不当。石玉英要求象山县第一人民医院返还预付的医疗费6000元亦缺乏依据，本院不予支持。根据本案证据，史悠葵死亡时系农村居民，尚有0.60亩承包土地未被征用，故石玉英要求史悠葵的死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，依据不足，本院对此亦难以支持。石玉英在本案中的诉请系基于医疗服务合同，故原审法院对于精神损害抚慰金未予支持，并无不当。原审法院对石玉英主张的陪护人员交通费、亲属办理丧失交通费及住宿费未予支持，符合法律规定。综上，上诉人象山县第一人民医院、上诉人石玉英之上诉，理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9402元，由象山县第一人民医院负担3852元，石玉英负担5550元。
本判决为终审判决。
审判长 张 华
审判员 倪春艳
审判员 王 慧
二〇一七年三月二十三日
书记员 赵 蕾