北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2013）朝民初字第14394号原告王云生，男，1940年10月28日出生。原告王丽华，女，1943年1月31日出生。二原告共同委托代理人王雷，男，1973年11月3日出生，汉族，上海环境集团威海环境再生能源公司高级工程师，住上海市闵行区罗锦路888弄6支弄24号301室。二原告共同委托代理人姚岚，北京市大成律师事务所律师。被告首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。法定代表人张兆光，院长。委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人里程楠，男，1977年5月30日出生，首都医科大学附属北京安贞医院心外科主治医生。原告王云生、原告王丽华（以下一并提及时简称二原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。王云生及二原告之委托代理人王雷、姚岚与被告之委托代理人李玉龙、里程楠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。二原告诉称：患者王蓓，女，未婚，39岁。因降主动脉和腹主动脉夹层瘤就诊于被告医院，2010年8月9日收入院。8月18日，接受“主动脉瓣置换＋主动脉弓置换＋象鼻支架（AVR＋SUN'S）手术”。8月20日，在未告知患者及家属（事后也未补充告知）的情况下，被告医院医生擅自行“二次开胸止血术”（手术操作医师姓名不详，手术记录显示困难），未能达到手术目的，却不请示上级大夫上台，造成新的纵膈创伤。被告在患者王蓓的治疗过程中，不仅未履行危重病人病情的告知义务，未履行应尽的注意义务和及时恰当的救治义务，还存在系列重大的医疗过错，被告方的行为是导致患者王蓓死亡的直接原因。此外，被告为了掩盖真相，刻意不告知原告可以做尸体解剖查明死因，致使丧失时机，患者王蓓的真实死因最终无法确定。我们认为，被告医务人员严重不负责任的医疗行为不仅违背医师的执业道德；同时，诊疗行为的若干重大过错违背多项诊疗规范，未体现该级别医疗机构的诊疗水平；此外，不如实交待病情，拒绝提供病历，伪造、篡改、隐匿病历的行为，严重侵犯了患者的知情权、同意权、获得及时救治权、临终与亲人告别权，直接导致了王蓓的死亡。患者王蓓失去了年轻的生命，不仅造成直接经济损失，还致使二原告因巨大的悲痛处于身体健康受损和严重精神痛苦之中。现依据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律法规，主张被告对于王蓓的死亡承担全部侵权法律责任，请求法院判令被告赔偿二原告：1、死亡赔偿金729380元；2、丧葬费31338元；3、精神损害抚慰金30万元；4、死者殡仪馆支付费用11856元、丧葬期间住宿费5119.27元、餐费1705元；5、司法鉴定费用10400元、影像资料费126.54元；6、王丽华因精神打击的健康损害诊疗费120082.92元；7、住院期间伙食补助费1150元、住院期间营养费1150元；8、医疗费245989.78元；9、误工损失2949元；10、护理人员交通费9741元；11、护理人员误工损失22834元。被告辩称：二原告之女王蓓，女，39岁。主因“发现主动脉夹层4个月”于2010年8月9日入院。入院诊断为“马凡氏综合症，A型主动脉夹层，David及部分弓置换术后”。患者既往6年前因右侧气胸行引流术；4个月前因主动脉夹层于上海胸科医院行“David及部分弓置换术”。入院后，完善各项术前检查，由于患者桶状胸，气管狭窄，肺功能差，组织粘连紧密，瘤体巨大，病情危重，手术风险大，反复向家属交代病情以及手术风险，家属跪求孙立忠主任仍积极要求手术，表示愿意承担任何后果并签字。科内多次讨论手术方案后，于2010年8月18日行主动脉瓣置换术＋Sun's术（主动脉全弓替换＋支架象鼻手术），术中见肺部、纵膈及心包组织广泛紧密粘连，主动脉根部为人工血管，远端夹层改变，累及头臂分支及降主动脉，主动脉瓣瓣叶脱垂，主动脉瘤体巨大。手术过程顺利，术后创面渗血多，止血困难。术后因组织创面渗血多，于2010年8月20日行开胸止血术，见游离创面广泛渗血。两次手术过程有手术记录详细记载。术后患者神志清楚，循环稳定，但不能脱离呼吸机，多次给予脱机训练，出现呼吸费力，PCO2升高，PO2下降。行气管镜检查发现有气管狭窄，立即行胸部CT检查，证实患者气管隆突附近狭窄，考虑主动脉瘤体压迫。给予雾化，轻拍背等体疗，采用6号吸痰管吸痰，减少粘膜刺激。根据痰培养随时调整抗生素，抗炎治疗，并予静脉营养等对症治疗，患者自主咳痰无力，因气道狭窄，吸痰管及气管镜吸痰效果不佳，多次行气管镜检查发现狭窄无明显好转，期间多次请本院呼吸科、胸外科、麻醉科以及朝阳医院呼吸科会诊，均无有效治疗办法，同意目前治疗。治疗期间反复，多次向家属交代病情危重。患者于2010年8月31日12时50分，因呼吸衰竭，抢救无效，死亡。交待尸检相关事宜，家属拒绝。我院认为，患者终因自身疾病严重死亡，不是我院的诊疗过错导致。综上，我院的诊疗行为不存在医疗过错，患者终因自身疾病严重死亡，不是我院的诊疗过错导致。请求法院依法驳回二原告的诉讼请求，保护我院的合法权益。经审理查明：患者王蓓，女，1971年3月7日出生，系二原告之女。根据上海市胸科医院住院病案记载，王蓓于2010年4月14日入院，于2010年5月24日出院。门诊诊断：主动脉夹层A型，主动脉瓣反流，心功能Ⅲ级。入院时主要症状及体征：患者因“活动后胸闷胸痛5年，突发胸痛2天。”急诊入院，于5年前出现胸闷胸痛，以活动后明显，无畏寒发热，无恶心呕吐，无乏力盗汗表现，诊断为主动脉夹层动脉瘤A急诊收治入院手术治疗．特殊检查及重要会诊：我院胸部CT提示主动脉夹层A型，术后复查胸部CT提示主动脉夹层术后，升主动脉人工血管显影良好，左侧胸腔少量积液。病程及治疗结果：入院后完善相关检查，对症处理，于2010年4月22日全麻体外下行David＋降主动脉支架置入术，术程顺利，术后恢复良好。伤口愈合佳，术后复查血常规，胸片，UCG，胸部CT等均未见明显异常，故予以出院。出院诊断：马凡氏综合征，升主动脉瘤，主动脉夹层A，主动脉瓣反流，心功能Ⅲ级。根据被告病案记载，王蓓于2010年8月9日入院。主诉：主动脉夹层行David及部分弓置换术后4月。现病史：患者4月前行腹部B超体检时发现腹主动脉异常，经CT等相关检查，诊断为“A型主动脉夹层”，半月后到上海胸科医院行“David及部分弓置换手术”，术后一般情况尚可，声音嘶哑．现要求进一步手术治疗，到本院门诊就医收入院。患者自发病以来神智清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体力及体重无明显改变。既往病史：30年前发现晶状体半脱位。无高血压、冠心病、糖尿病史。手术史：6年前因右气胸行引流术。辅助检查：外院CT示A型主动脉夹层。入院诊断：马凡综合症，A型主动脉夹层，David及部分弓置换术后。诊疗计划：1．完善辅助检查以明确诊断。2．请上级医师看病人，完善诊疗计划。病程记录：2010年8月9日陈雷主治医师查房：未诉不适。查：T：36.4℃，神志清，精神一般，两肺呼吸音清，心率：70次／分，节律齐，腹平，肝脾未触及，下肢无水肿．今日陈雷主治医师查房，询问病史及体检后指示：积极完善术前检查，患者再次手术，手术风险大，病情重，向家属交待病情并签字，指示已执行。2010年8月10日朱俊明主任医师查房：患者神清，语明，未诉不适。查：T36.8℃，心率70次／分，节律齐，两肺呼吸音清，腹平，肝、脾未触及，下肢无水肿。朱俊明主任医师查房，询问病史及体检后指示：患者为马凡综合征患者，在此基础上发生主动脉夹层，既往有气胸史，原因为肺大泡破裂所致。4月前行David及部分弓置换手术史，病情重，向家属交待病情，行CTA检查，了解病情。2010年8月11日超声心动诊断报告：DAVID术后，降主动脉夹层动脉瘤，腹主动脉夹层并血栓形成，主动脉瓣返流（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度）。2010年8月11日CT诊断报告：主动脉夹层升主动脉置换术后；升主动脉人工血管中段略褶曲，远端吻合口略窄，直径约20.3mm；主动脉弓降部多发内膜破口；胸降主动脉管腔明显增宽，上段直径约80mm，其内可见内膜片及双腔结构；假腔较大，对比剂密度较低，真腔受压变小．主动脉主要分支无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉依次起自主动脉弓部，左锁骨下动脉近段可见内膜片及双腔结构。2010年8月17日孙立忠主任医师查房：今日孙立忠主任医师查房，询问病史及体检后指示；患者为马凡综合征，A型主动脉夹层，David部分弓置换术后，桶状胸，气管狭窄，既往有肺大泡破裂致右气胸行闭式引流史，呼吸功能差，术后有气胸再发及呼吸衰竭的风险，病情危重，手术风险大，向家属交待病情及可能出现的风险。拟于明日手术治疗，家属同意手术并签字同意手术。2010年8月18日行”AVR＋SUN'S手术”。2010年8月20日18时30分病程记录：患者引流持续增多，血压100／60mmHg，HR130次／分，Sp0299%，予补充悬红、血浆补充容量，予立止血等止血药物治疗后引流仍未见减少，请示朱俊明主任医师、里程楠主治医师后决定立即入手术室行二次开胸探查术，遵嘱执行。2010年8月20日行“开胸探查”，术中见：右肺大部与胸壁粘连，前纵隔及右肺游离面广泛渗血，未见明确搏动性出血点击及漏气部位。2010年8月24日胸外科会诊意见：应邀会诊，详阅病历，对比术前、术后胸增强CT，气管隆突及左、右主支气管受压程度较前加重，尤以左主支气管为著，行气管镜检查，可见棕红色粘稠分泌物。Px：1．视病情，是否可考虑行左双腔气管插管。2．建议行气管切开术。3．加强祛痰治疗。4．随诊。2010年8月28日胸外科会诊意见：应邀会诊，看病人。患者行气切，经气切套管行气管镜检查，见气管下段受压明显，左右主支气管狭窄程度较前好转，双侧有大量血性分泌物，予吸除，向ICU医师交待病情，我科随诊。2010年8月30日16时病程记录：今日朝阳医院会诊看过患者指出患者为马凡综合征肺改变，存在气道狭窄，目前该患存在氧合障碍和通气障碍，建议①血压允许情况下，可以加适量peep，改善氧合情况．②解除通气障碍，最根本的是解决支气管狭窄问题，可以考虑行支气管支架，但患者a马凡肺改变严重行支气管支架效果不理想，b行支气管支架后内挤外压情况下易发生支气管坏死，c易发生肉芽组织生长。综合多种因素考虑□行支气管支架效果差，意义不大…2010年8月31日12时50分抢救记录：12时50分心率、血压为0，抢救无效，宣布临床死亡。死亡诊断：马凡氏综合症，A主动脉夹层，DAVID及部分弓置换术后。死亡原因：呼吸衰竭。王蓓向被告支付医疗费245989.78元，后经襄樊市医疗保险管理局报销185081.97元，个人自付60907.81元。经二原告申请，本院委托中天司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：被告对王蓓的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，其与王蓓的死亡是否存在因果关系及责任比例。2011年3月24日，二原告为复制王蓓医学影像检查资料向被告支付了资料复制费126.54元。2013年12月9日，北京明正司法鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》。分析说明如下：“根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及专家询问，分析认为：1．本例未行尸体解剖，确切病理死亡原因不能明确．据目前现有病史资料，患者系马凡综合征、A型主动脉夹层术后因气道狭窄加重、肺部感染致呼吸衰竭死亡。2．据现有病史资料，被鉴定人马凡综合征、A型主动脉夹层诊断明确，具备手术指征，医方行主动脉瓣置换、孙氏手术不违反医疗原则。3．医方术前未检查凝血功能，不符合医疗常规，视为过错。4．患者马凡综合征，气管狭窄，桶状胸、既往存在肺大泡破裂致右气胸行闭式引流史，医方考虑呼吸功能差不违反医疗原则。但该评估不全面，欠严谨，缺乏相应的呼吸生理功能客观检查。5．术后出血为手术难以完全避免的并发症，医方术前已履行了相应的告知义务。本例患者为二次开胸手术，术中见组织粘连严重，术后出血风险大。6．术后出血保守治疗无效，医方行开胸止血符合医疗常规。医方第一次术前知情同意书中已告知开胸止血不再另行通知家属，故本次术前未签署知情同意书，不影响其手术实施。但医方术后应与家属沟通，完善告知义务。7．术前CT检查显示主动脉瘤压迫左主支气管，术后CT显示压迫明显加重，成因无病理证实，分析可能与术后周围渗血、马凡氏综合征肺改变等因素相关。8.医方未行病危、尸检告知义务，视为过错。综上所述，患者王蓓确切病理死亡原因不能明确。据目前现有病史资料，考虑其为马凡综合征、A型主动脉夹层术后因气道狭窄加重、肺部感染致呼吸衰竭死亡，属自身疾病的临床转归，鉴于医方在对其诊疗行为中存在一定过错，建议医方承担一定责任，参与度B级。”鉴定意见如下：“患者王蓓确切病理死亡原因不能明确。据目前现有病史资料，考虑其为马凡综合征、A型主动脉夹层术后因气道狭窄加重、肺部感染致呼吸衰竭死亡，属自身疾病的临床转归，鉴于医方在对其诊疗行为中存在一定过错，建议医方承担一定责任，参与度B级。”二原告向中天司法鉴定中心支付了鉴定费8000元。经二原告申请，本院通知鉴定人出庭接受质询。鉴定人闫晓宝在回答完毕二原告和被告对司法鉴定意见书提出的质疑后表示坚持原鉴定意见。二原告向北京中天司法鉴定中心支付了鉴定人员出庭费2400元。庭审中，二原告提交了王蓓的收入证明。被告对真实性认可，但认为不能证明存在误工损失，且王蓓患有严重疾病，本身不能参加工作。二原告还提交了王雷的收入即工资扣除证明。被告对该证据合法性不予认可，认为还应当提交纳税证明佐证。经查，王蓓系湖北居民户口，当地公安机关建议按照非农业户口对待。上述事实，有住院病案、医疗费收据、鉴定意见书、鉴定费发票及当事人陈述等在案佐证。本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据司法鉴定意见书，被告的诊疗行为与王蓓的死亡有一定因果关系，被告的过错等级属B级，理论系数值10%，赔偿参考范围1%-20%。本院根据本案实际审理情况确定被告赔偿比例为20%。关于死亡赔偿金，本院按照赔偿比例支持161284元（40321元×20年×20%）。关于丧葬费，本院按照赔偿比例支持6267.7元。关于精神损害抚慰金，本院根据赔偿比例酌定。关于死者殡仪馆支出费用11856元，与丧葬费的诉讼请求重复，本院不予支持。关于二原告和王雷处理王蓓丧事期间的住宿费，本院根据赔偿比例酌情支持。关于二原告和王雷处理王蓓丧事期间的餐费，无法律依据，本院不予支持。关于影像资料费，系二原告取得证据的合理支出，本院按照赔偿比例予以支持。关于鉴定费，本院确定其负担。关于王丽华因精神打击的健康损害诊疗费120082.92元，无事实和法律依据，本院不予支持。关于住院伙食补助费，本院按照赔偿比例支持230元。关于营养费，本院按照赔偿比例支持230元。关于医疗费，本院按照赔偿比例以王蓓实际支出数额支持。关于王蓓误工损失，二原告提交的证据不足以证明其实际误工损失，故其该项诉讼请求，本院不予支持。关于护理人员交通费9741元，无法律依据，本院不予支持。关于护理人员误工损失，王蓓于2010年8月18日手术至死亡期间由ICU病房护理，不单独产生护理费。术前护理费，二原告均退休，不存在误工，而王雷提交的证据不足以证明其实际误工损失，故二原告该项诉讼请求本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王云生、原告王丽华死亡赔偿金十六万一千二百八十四元。二、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王云生、原告王丽华丧葬费六千二百六十七元七角。三、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王云生、原告王丽华精神损害抚慰金二万元。四、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王云生、原告王丽华处理丧事期间住宿费一千元。五、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王云生、原告王丽华影像资料费二十五元三角一分。六、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王云生、原告王丽华住院伙食补助费二百三十元。七、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王云生、原告王丽华营养费二百三十元。八、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王云生、原告王丽华医疗费一万二千一百八十一元五角六分。九、驳回原告王云生、原告王丽华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费10400元，由原告王云生、原告王丽华负担8320元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担2080元（原告王云生、原告王丽华已预交，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内给付原告王云生、原告王丽华）。案件受理费18306元，由原告王云生、原告王丽华负担15851元（已交纳6797元，余款于本判决生效后七日内交纳），由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担2455元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长 赵 佳人民陪审员 金 耀人民陪审员 张兰兰二〇一四年四月二十四日书 记 员 贾岐颖