浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙杭民终字第1979号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司德清支公司。
负责人邵建永。
委托代理人（特别授权）柳雄飞。
上诉人（原审被告）富阳市中医骨伤医院。
法定代表人张玉柱。
委托代理人孙斌。
被上诉人（原审原告）陈林海。
被上诉人（原审原告）陈羽菲。
法定代理人陈林海，身份同上，系陈羽菲父亲。
被上诉人（原审原告）陆观福。
被上诉人（原审原告）华兰珍。
上述四被上诉人共同委托代理人戴关金。
被上诉人（原审被告）金志根。
委托代理人（特别授权）侯六一。
被上诉人（原审被告）富阳市春建乡社区卫生服务中心。
法定代表人华宏雷。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司德清支公司（以下简称太平洋保险）、富阳市中医骨伤医院（以下简称骨伤医院）因与被上诉人陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍、金志根、富阳市春建乡社区卫生服务中心（以下简称服务中心）侵权责任纠纷一案，不服杭州市富阳市人民法院（2012）杭富民初字第755号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年6月17日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审判决认定：2011年10月18日8时20分，金志根驾驶皖J×××××号货车途经305线横山下村立交桥地段右转弯时，因对前面情况观察不细，致使车辆右侧后轮与同向的陆美琴驾驶的电动自行车发生碰撞，造成陆美琴受伤及电动自行车损坏的交通事故。2011年10月19日，富阳市公安局交通警察大队作出第1400392770号道路交通事故事故认定书（简易程序），认定金志根负事故主要责任，陆美琴负事故次要责任。事故当天，陆美琴因左胫腓骨远端骨折被送往骨伤医院住院治疗，于2011年10月26日行左胫腓骨内固定术，于2011年11月11日出院，共住院治疗24天。出院后，陆美琴一直在骨伤医院门诊服用中药，进行巩固恢复治疗，最后一次复诊时间为2012年1月17日。2012年2月19日，陆美琴因上腹部胀痛“3-4天”来服务中心门诊就诊，初步诊断为：腹胀待查、胃炎，服用相关药物。2012年2月22日，陆美琴再次来服务中心就诊，当时门诊见患者皮肤巩膜黄染，立即给予肝功能检查，根据检查报告结果，建议患者立即转上级医院治疗。2012年2月23日，陆美琴因在无明显诱因下出现皮肤及巩膜发黄、尿黄伴发热一周而入住浙江大学医学院附属第一医院，入院初步诊断为肝功能异常（药物性肝损可能）。经对症治疗积极救治，仍未见明显好转，患者遂于2012年2月29日出院，共住院6天，出院诊断为：急性肝衰竭；肝性脑病。陆美琴回家后于2012年3月2日死亡。2012年4月16日，浙江省病理尸体解剖中心作出浙江省病理、尸体解剖中心检验报告1份，该报告分析说明部分载明：陆美琴遗体经病理解剖检查，主要见肝脏体积缩小，重量减轻，包膜皱缩。在显微镜下见肝细胞大片坏死。其他尚见肺水肿、脑水肿等病变。心、肺、脑、肾、胰等重要脏器未查见原发性致死性病变。急性肝损害可因感染、药物、自身免疫、过敏等多种原因引起。本例有肝细胞广泛性坏死外，尚见不同程度自溶。因而从病理形态上，无法认定肝细胞损害的确切原因。陆美琴因急性肝功能衰竭，导致多脏器功能障碍而死亡。2012年3月21日，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍诉至原审法院，请求判令：金志根、骨伤医院、服务中心赔偿住院伙食补助费450元、护理费2519.1元、误工费2834元、死亡赔偿金619420元、丧葬费15325元、误工费2100元、被扶养人生活费252357.6元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元，合计946005.7元，太平洋保险在交强险范围内先行赔偿122000元（包含精神损害抚慰金），不足部分即824005.7元由金志根、骨伤医院、服务中心共同赔偿。审理中，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍变更诉讼请求，要求判令：金志根、骨伤医院、服务中心赔偿住院伙食补助费450元、护理费2519.1元、误工费2834元、死亡赔偿金619420元、丧葬费15325元、误工费2100元、被扶养人生活费252357.6元、精神损害抚慰金50000元、交通费1000元、鉴定费8120元，合计954125.7元，太平洋保险在交强险（122000元，包含精神损害抚慰金）及商业三者险（300000元）范围内先行赔偿陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍，不足部分由被告金志根、骨伤医院、服务中心共同赔偿。审理中，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍对骨伤医院、服务中心的医疗行为是否存在过错及该医疗行为与患者陆美琴的死亡是否存在因果关系及对陆美琴的死亡和交通事故的因果关系及参与度申请鉴定，原审法院予以准许，经双方当事人协商一致后，原审法院委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。2012年12月10日，浙江大学司法鉴定中心作出浙大司鉴中心（2012）临鉴（医）字第759号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：陆美琴的急性肝功能衰竭与骨伤医院的医疗具有一定的因果关系。责任程度为次要作用，参与度约30%左右。排除服务中心的医疗行为与陆美琴死亡之间的因果关系。因该鉴定，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍花费鉴定费6720元。同日，浙江大学司法鉴定中心作出浙大司鉴中心（2012）临鉴字第801号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：2011年10月18日的交通事故损伤与陆美琴死亡之间无明确的法医学因果关系。在陆美琴交通事故发生到死亡之间的逻辑上，存在一定的联系，参与度难以确定，建议法庭酌情考虑。因该鉴定，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍花费鉴定费1400元。另查明，2010年12月22日，皖J×××××号货车在太平洋保险处投保了交强险，保险期限从2011年1月3日零时起至2012年1月2日二十四时止，其中责任限额：死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元。同日，该车在太平洋保险处投保了商业三者险，责任限额为300000元，保险期限从2011年1月3日零时起至2012年1月2日二十四时止，但该车未投保不计免赔险。保单载明被保险人为金志根。该保单背面粘贴有保险条款，其中《机动车第三者责任保险条款》第十七条约定：“保险人根据保险机动车一方在事故中所承担的责任比例，在符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任的免赔20%，负主要责任的免赔15%，负同等责任的免赔10%，负次要责任的免赔5%。交通事故发生后，金志根共垫付医疗费42897.87元、护理费2300元。陆美琴于1976年12月17日出生，死亡前系农业户口。陈林海于1971年9月29日出生，系陆美琴丈夫。陈羽菲于2008年4月29日出生，系陆美琴女儿。陆观福于1948年7月17日出生，系陆美琴父亲。华兰珍于1950年12月4日出生，系陆美琴母亲。陆观福与华兰珍共生育包括陆美琴在内的子女三人，均已成年。庭审中，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍自认最后两次复诊配药（2012年1月3日、2012年1月17日）陆美琴本人没有去，最后一次门诊（2012年1月17日）陆美琴没有依照医嘱半月复诊而是继续服药。
原审法院认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。陆美琴因与金志根发生交通事故致使左胫腓骨远端骨折在骨伤医院治疗后因急性肝功能衰竭导致多脏器功能障碍而死亡的事实清楚，骨伤医院对陆美琴用药时间过长，在用药过程中缺乏对服药者肝损指标的检测，且多次在患者本人未到医院的情况下擅自同意其亲属代配药，故其医疗行为与陆美琴的急性肝功能衰竭之间存在一定的因果关系，对陆美琴的死亡应承担相应的赔偿责任。陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的诉请中虽含有极少部分系因受伤导致的损失，但该损失与死亡导致的损失难以具体区分，结合本案具体案情，原审法院酌情认定骨伤医院对原告因陆美琴在本次事件中受伤及死亡导致的合理物质性总损失承担45%的赔偿责任。陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍主张的住院伙食补助费450元（15元／天×30天）、护理费2519.1元（83.97元／天×30天）、误工费2834元（2834元／月×1月）、丧葬费15325元（30650元×1／2），计算标准未超出合理标准，予以支持。陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍主张的死亡赔偿金619420元（30971元／年×20年），因陆美琴系农业户口，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍提供的证据不足以证明陆美琴生前从事非农产业并以其作为主要的收入来源，也不足以证明其生前居住在城镇生活，故其死亡赔偿金不能适用城镇居民标准，本着不超出当事人诉请的原则，原审法院认定其死亡赔偿金为261420元（13071元／年×20年）。陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍主张的被扶养人生活费252357.6元［女儿143059元（20437元／年×14年÷2）＋父亲51434.6元（9644元／年×16年÷3）＋母亲57864元（9644元／年×18年÷3），计算标准有误，本着不超出当事人诉请的原则，原审法院认定其被扶养人生活费为154304元（9644元／年×14年＋9644元／年×2年÷3＋9644元／年×4年÷3），因《中华人民共和国侵权责任法》已取消被扶养人生活费这一赔偿项目，根据相关法律规定，应将被扶养人生活费计入死亡赔偿金，故原审法院最终认定死亡赔偿金为415724元（261420元＋154304元）。陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍主张的亲属误工费2100元（100元／天×7天×3），结合陆美琴亲属办理其丧葬事宜的实际需要，原审法院酌情认定亲属处理丧葬事宜误工费为2055.69元（97.89元／天×7天×3）。陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍虽主张交通费，但未提供相应证据证明，故不予支持。综上所述，根据陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的诉请，针对骨伤医院，原审法院认定陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍因陆美琴在本次事故中受伤及死亡导致的物质性损失：住院伙食补助费450元、护理费2519.1元、误工费2834元、死亡赔偿金415724元、丧葬费15325元、亲属处理丧葬事宜误工费2055.69元、鉴定费8120元（6720元＋1400元），合计447027.79元。根据上述原审法院确认的骨伤医院应承担的赔偿责任，骨伤医院应赔偿陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍447027.79的45%计201162.51元。同时由于此次事故造成陆美琴死亡的后果，给陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍精神上造成了伤害，故陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，原审法院结合陆美琴的死亡后果、骨伤医院的过错程度及本地的生活水平，酌情支持22500元。金志根因其交通事故的违法性导致陆美琴受伤，是本次交通事故发生的主要原因，故其应对陆美琴受伤导致的损失承担主要赔偿责任。陆美琴因死亡导致的损失，与2011年10月18日的交通事故，在法律也存在一定的因果关系，经综合分析，原审法院认定陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的总损失中扣除骨伤医院承担的物质性损失及交强险赔偿限额后剩余部分损失由金志根承担60%的赔偿责任，其余损失，因陆美琴在交通事故中也存在过错且其在骨伤医院治疗期间未遵医嘱复诊擅自代配药也存在过错，故由其自行承担。因金志根已垫付的医疗费42897.87元并未包含在陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的诉请中，由于金志根并非承担全部责任，为了保护金志根的权益不受损失，该费用也应一并纳入陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的总损失，故陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的物质性总损失为489925.66元（447027.79元＋42897.87元），同时结合陆美琴的死亡后果、金志根的过错程度及本地的生活水平，原审法院酌情认定金志根赔偿陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍精神损害抚慰金17500元，即针对金志根，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的总损失为507425.66元（489925.66元＋17500元）。鉴于皖J×××××号货车已在太平洋保险处投保了交强险，根据相关法律、法规的规定，机动车发生交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，再按过错比例分担责任，故陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍要求太平洋保险在交强险责任限额范围内不按过错责任先行赔付其全部损失的诉讼请求，予以支持。虽然《机动车交通事故责任强制保险条例》将交强险分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额和财产损失赔偿限额，但若对赔付限额予以科目划分，则有违公平的理念和《机动车交通事故责任强制保险条例》保障受害人依法得到赔偿的立法目的，故原审法院认定太平洋保险在交强险保险限额范围内对原告的损失不分项进行赔偿。关于交强险范围内物质损失与精神损失的赔偿顺序问题，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍选择精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿，符合法律规定，予以支持。由于本次事故中陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍因陆美琴死亡导致的总损失在扣除骨伤医院应承担的物质性损失后仍超出交强险保险责任限额122000元，故在太平洋保险在交强险责任限额范围内赔偿原告122000元（包含精神损害抚慰金17500元）后，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的其余损失110557.89元［（陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的总损失507425.66元-骨伤医院应承担的物质性损失201162.51元-太平洋保险交强险应赔122000元）×60%］由金志根赔偿。同时鉴于肇事车辆在被告太平洋保险处投保商业三者险，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍同时诉请要求一并处理商业三者险，符合法律规定。金志根应承担的损失110557.89元，并未超出商业三者险的责任限额300000元，故太平洋保险应承担的保险赔偿金额应在110557.89元的基础上扣除相应的免赔率后确定，即太平洋保险在商业三者险范围内应赔偿陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍93974.21元（110557.89元×85%（未投保不计免赔险负事故主要责任免赔率为15%），其余损失16583.68元（110557.89元-93974.21元）由金志根赔偿，但鉴于金志根在事故发生后已经支付医疗费42897.87元、护理费2300元，该费用已经超出其应承担的赔偿费用，超出部分28614.19元（42897.87元＋2300元-16583.68元）视为替太平洋保险垫付的款项，应在太平洋保险应承担的款项中扣除。服务中心在此事故中没有过错，故不应承担赔偿责任。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十六条、第四十八条，第五十四条、第五十五条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司德清支公司在交强险责任限额范围内赔偿陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍经济损失122000元（包含精神损害抚慰金17500元）；二、中国太平洋财产保险股份有限公司德清支公司在商业三者险责任限额范围内赔偿原告陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍经济损失93974.21元，扣除被告金志根已经垫付的款项28614.19元，中国太平洋财产保险股份有限公司德清支公司尚应支付陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍65360.02元；三、上述第一、二项款项合计187360.02元，由中国太平洋财产保险股份有限公司德清支公司于判决生效之日起十日内付清；四、富阳市中医骨伤医院赔偿陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍住院伙食补助费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、亲属处理丧葬事宜误工费、鉴定费合计201162.51元，支付精神损害抚慰金22500元，共计223662.51元，于判决生效之日起十日内付清；五、驳回陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的其他诉讼请求。案件受理费13341元，减半收取6670.5元，由陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍负担3796.5元，金志根负担1310元，富阳市中医骨伤医院负担1564元；鉴定人员出庭费用2700元，由陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍负担900元，金志根负担900元，富阳市中医骨伤医院负担900元。
宣判后，太平洋保险、骨伤医院不服，向本院提起上诉。太平洋保险提起上诉称：一、本案违背一案一审的审判原则，认定案由错误，审理程序错误，法律关系混乱，并最终导致事实认定的错误。1、在本案中，既有受害人与骨伤医院医疗损害责任赔偿纠纷，又有受害人与金志根间的机动车交通事故人身损害赔偿纠纷，很明显，这是两个完全不同的案由。原审案件在立案的时候就没有按照最高人民法院的规定，正确区分、认定民事案件的案由，导致法律关系混乱，认定事实错误。2、由于原审法院没有争取区分、认定本案的案由，对陆美琴的死亡原因及与参与各方的关联度进行了司法鉴定，而不是作为医疗事故处理，进行医疗事故技术鉴定。实际上，在2012年4月20日，死者家属提出的是医疗事故技术鉴定。二者在法律依据、鉴定程序等方面有明显区别，不应混为一谈。而原审法院将本因进行的医疗事故技术鉴定改成了一般的司法鉴定，变相的加重了太平洋保险的责任。3、原审法院将两种完全不同的法律关系列为一案审理，显然违背了最高人民法院关于一案一审的审判原则，故本案原审法院审理程序错误。二、太平洋保险不应承担保险责任。1、据交警事故责任认定书记载，在10月18日的交通事故中造成受害人陆美琴受伤，其伤势经中医院诊断为左胫骨骨折，受害人在10月16日行内固定手术，并于11月11日出院，出院后继续服药复诊，在2012年2月19日在骨伤医院被诊断为“胃炎”，2月22日骨伤医院发现受害人肝功能指标出现异常，建议受害人转至上级医院治疗，后在浙一医院诊断为“肝功能异常”，经浙一医院治疗无效，受害人最终因“急性肝衰竭”死亡，与本次事故没有关系。2、在审理过程中，原审法院特委托司法鉴定机构对受害人的死亡与交通事故是否存在因果关系进行了鉴定，在浙大司鉴中心（2012）临鉴字第801号鉴定书中明确“交通事故损伤与陆美琴死亡之间无法医学因果关系”但同时认为存在逻辑上的关系，原审法院则在事实认定中将逻辑上的关系直接界定为法律意义上的因果关系，并据此认为太平洋保险应承担法律责任，无任何的法律依据。三、骨伤医院及服务中心应对陆美琴的死亡承担大部分责任。太平洋保险对浙江大学司法鉴定中心关于陆美琴急性肝功能衰竭与富阳市中医骨伤医院的医疗具有一定的因果关系，责任程度为次要责任，参与度约百分之三十的鉴定结果无法认同。陆美琴因交通事故，一直在骨伤医院接受治疗。之后胃部出现不适，仍然在骨伤医院治疗，直到出现严重肝功能损害。鉴定报告没有指出任何可以证明陆美琴本身有肝功能方面的疾病。左胫骨骨折肯定不会导致陆美琴出现肝功能的损害。鉴定报告没有对骨伤医院、富阳市春服务中心为陆美琴进行骨折及“胃炎”治疗所使用的药物进行充分分析，而实际上服务中心为陆美琴开的“莫沙必利片”对肝功能的副作用。太平洋保险认为骨伤医院、服务中心应对陆美琴的死亡承担大部分责任。四、死者本身应当承担部分责任。1、在交通事故中，死者应承担次要责任。2、在医疗事故中，死者也应承担次要责任。死者在治疗过程当中，存在多次未按照医嘱就医、代配药等情况，对于医院无法完整、及时、正确的掌握死者病理变化有较大的责任，系导致其因用药不当死亡的重要因素，应承担相应责任。综上，请求二审法院依法撤销原判，驳回陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍的诉讼请求。
针对太平洋保险的上诉，上诉人骨伤医院辩称：一、针对太平洋保险提到的原审法院没有正确区分、认定案由的问题，骨伤医院认为一审法院处理得当，侵权责任法实施后，医疗纠纷的案由统一变成医疗损害侵权，司法领域不存在医疗事故技术鉴定，一审法院审理未违背一案一审的原则，审理程序不存在错误。二、对于太平洋保险提到的不应承担保险责任的理由，骨伤医院认为应采信一审审理过程中法院委托浙江大学医学鉴定中心作出的鉴定结论。由于患者在骨伤医院住院期间所用中药、中成药及西药在剂量等方面均符合药典，并不会对肝脏产生损害，且患者最后一次来院复诊配药是2012年1月17日，而患者出现黄染等肝损症状是第二次（2012年2月22日）前往服务中心门诊时所表现的症状，根据药物代谢的规律，骨伤医院给患者所配服的所有药物早已代谢完毕，不可能直到1个月后才会表现出毒副作用。引起肝损的原因是多方面的，有化学毒物、酗酒、药物、自身免疫等等。综上，请求法院查明事实，驳回太平洋保险上诉请求。
针对太平洋保险的上诉，被上诉人陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍辩称：一、太平洋保险提出本案有“机动车交通事故责任纠纷”和“医疗损害责任纠纷”两个不同的案由，应当区分对待。金志根及骨伤医院共同先后的对被害人进行侵权，金志根与骨伤医院是没有意思联络的，致使同一受害人受到损害的侵权行为。由于行为人主观上并无共同过错，不能按共同侵权处理，亦即不能要求各行为人负连带责任，而依各行为人的过错程度确定每一侵权人各自责任，金志根和骨伤医院虽无共同过错而不承担连带责任，但都要依各自的过错分担赔偿责任。法院只有合并审理，才能综合比较其过错程度并确定他们各自的责任。《最高人民法院关于印发修改后的民事案件案由规定的通知》规定“对包括民事诉讼法规定的适用特别程序案件案由在内的特殊程序民事案件案由，根据当事人的诉讼请求直接表述，侵权责任纠纷，适用特殊程序案件案由”，“机动车交通事故责任纠纷”和“医疗损害责任纠纷”都属于侵权责任纠纷，且该两个案件都是有关联性的，而金志根与骨伤医院在案件中都是作为被告的，那么以“侵权责任纠纷”为案由，请求金志根和骨伤医院承担责任，是合理的。二、在案件审理过程中原审原告本身向法院申请的就是司法鉴定，不存在太平洋保险所谓的医疗事故技术鉴定，法院进行司法鉴定是完全符合相关规定的。所以，太平洋保险认为法院通过改变鉴定途径而加重其责任，是不合理的。三、太平洋保险认为死者陆美琴本身也需要承担部分责任。其理由是：1、在交通事故中，死者应承担次要责任；2、在医疗事故中，死者存在未按照医嘱就医、代配药等情况。对于以上两点，陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍都承认，其也承担了相应的责任。太平洋保险在上诉状的理由中，间接的已经承认患者陆美琴的死亡与交通事故是有因果关系的。太平洋保险不能为了推卸责任，而把在交通事故中金志根所应承担的责任与患者死亡的因果关系都抹杀掉。所以金志根是需要为患者陆美琴的死亡承担责任的。浙大司鉴中心（2012）临鉴字第801号鉴定书中交通事故与患者死亡无明确的因果关系，但是逻辑上有一定的联系。虽然其没有写出明确的参与度，但是经过鉴定专家亲自到庭答疑，专家认为鉴定书中所说的骨折和死亡没有直接的因果关系，仅仅是在法医学上没有直接因果关系。而从综合的角度上看，交通事故对患者死亡的参与度是非常高的。因为，致患者急性肝衰竭而死亡的是用于治疗因交通事故骨折而服用的药物。正是该药物引发患者死亡的，即患者死亡亦是该交通事故后果的延生，所以作为交通事故的主要责任人是应该承担患者陆美琴死亡的相关责任。而鉴于金志根的晥J50020号货车已在太平洋保险处投保了交强险及商业三者险，所以上诉人有责任赔偿相关损失。综上，请求二审法院驳回太平洋保险的上诉。
针对太平洋保险的上诉，被上诉人金志根辩称：一、一审程序合法，合并审理有利于解决问题，有利于受害家属的利益，减少诉累。二、太平洋保险应当承担保险责任。受害人去医院治疗是交通事故引起的。该保险公司是金志根的投保公司，两者承担责任是关联的，如果太平洋保险不承担责任，则金志根也不承担责任。
针对太平洋保险的上诉，被上诉人服务中心辩称：原审法院的认定事实清楚，适用法律正确，希望二审法院维持原审判决。对于受害人的在我医院的就诊之中，服务中心的医生已经很注意了，治疗的情况也是很规范的。
上诉人骨伤医院提起上诉称：由于患者在骨伤医院住院期间所用中药、中成药及西药在剂量等方面均符合药典，并不会对肝脏产生损害，且患者最后一次来院复诊配药是2012年1月17日，而患者出现黄染等肝损症状是第二次（2012年2月22日）前往服务中心门诊时所表现的症状，根据药物代谢的规律，骨伤医院给患者所配服的所有药物早已代谢完毕，不可能直到1个月后才会表现出毒副作用。引起肝损的原因是多方面的，有化学毒物、酗酒、药物、自身免疫等等。骨伤医院认为应该按照鉴定结论的意见，承担30%的责任。因为骨伤医院是次要责任，所以承担30%的责任是合理，而一审法院让骨伤医院承担40%的责任，存在不当。之后该患者服用了中药之后导致了死亡，其死亡与骨伤医院的要药之间的关联性。请求二审法院撤销原判，判决确认骨伤医院责任程度为30%。
针对骨伤医院的上诉，上诉人太平洋保险辩称：我们认为作为骨伤医院，在对死者进行治疗的时候，用药有严重的问题，根据交通警察大队的事故责任认定，根据该认定书，死者是胫骨骨折，之后住院并复诊，之后被诊断为胃炎，在2012年11月的时候，由于金志根的侵权行为，责任已经得到了控制。一审法院委托的鉴定机构进行了鉴定，骨伤医院也提出浙江大学司法鉴定意见书，该鉴定书明确了交通事故和受害人的死亡没有因果关系，仅仅有逻辑上的关系，而且骨伤医院也提出，该报告也是有关专业人员作出的，既然是法医的专家进行鉴定，应该是对受害人的死亡和交通事故进行因果关系，而不能进行逻辑上的鉴定。从委托的内容看，原审法院委托鉴定机构是针对因果关系进行鉴定，而不是对逻辑关系进行鉴定。侵权责任有四大要素。以逻辑关系来确定因果关系，存在不当。如果按照原审逻辑判断，将大大加重太平洋保险的责任。由于医疗机构的过错，导致了本来很小的病导致为死亡的案件，如果都要太平洋保险承担责任，是不公正的。骨伤医院的上诉理由不成立。在被害人的骨伤已经得到治疗而且也治疗好的情况下，金志根的侵权行为已经得到了弥补，如果不是医疗事故，不会导致被害人死亡发生。综上，希望二审法院驳回骨伤医院的上诉请求，并认为是由于骨伤医院的主要责任，导致了受害人的死亡。
针对骨伤医院的上诉，被上诉人陈林海、陈羽菲、陆观福、华兰珍辩称：一、浙大司法鉴定中心作出的浙大司鉴中心（2012）临鉴定字第801号意见书明确指出：“患者陆美琴由于药物性肝损导致的急性肝衰竭可能性最大，导致肝损的药物与富阳市中医院的治疗中使用的药物有相关联性，富阳市中医院骨伤医院的医疗行为与陆美琴的急性肝功能衰竭有一定程度的因果关系。”这说明，骨伤医院的医疗行为与患者陆美琴的死亡是一定存在因果关系的，只不过对于因果关系的大小还需要判断。二、对于鉴定意见中指出骨伤医院需要承担次要责任，参与度约为30%，而法院判决骨伤医院承担45%的责任，是合情合理的。在判决书中，法院亦明确说明了原因，参与度30%只是鉴定机构给出的一个医学的概念。作为法院是需要从法律责任的角度来判断上诉人的责任的。骨伤医院在给患者陆美琴治疗过程中存在较多过错：骨伤医院将有毒性的药物重叠使用，对患者血糖过高置之不理；骨伤医院对于其所使用的药物均有肝损伤的相关报道，作为一个正规的医疗机构应该清楚明白的，但是骨伤医院仍旧没有提高警惕，致使陆美琴成为另一个因药物致肝损的患者，并且严重致死亡；骨伤医院对陆美琴用药时间过长，在用药过程中缺乏对服药者肝损指标的检测，且多次在患者本人未到医院的情况下擅自同意其亲属代配药。对于这些过错，鉴定机构并没写到鉴定意见中，即是在参与度30%之外的过错责任。所以一审法院判令骨伤医院承担45%的责任是合情合理合法的。三、对于患者本人没有尽到配合治疗义务这一点，医患双方都存在过错。患者是踝部骨折，行动不便，也是有理由让其亲属帮忙代配药物，而骨伤医院对该现象也是有自己的无奈。但是，骨伤医院作为医疗机构对这种情况就应该更加有义务细心、仔细的关注患者的病情，而不是把自己懈怠观察患者病情的责任推卸到患者行动不便这个外因上。综上，请求二审法院驳回骨伤医院的上诉。
针对骨伤医院的上诉，被上诉人金志根辩称：骨伤医院要求确认其承担责任程度不大于30%，没有事实依据和法律依据。骨伤医院应当承担超过45%的责任比例。一审判决认定骨伤医院对陆美琴用药时间过长，在用药过程中缺乏对服药者肝损指标的检测，且多次在患者本人未到医院的情况下擅自同意其亲属代配药，对骨伤医院的医疗行为与陆美琴的急性肝功能衰竭之间存在一定的因果关系。一审过程中，鉴定机构出庭作证，在鉴定报告之外，还认为：1、30%仅供法院参考，现发现骨伤医院曾发生过多次类似事件，应当逐次加重骨伤医院的责任，可每次加重10%的比例直至承担100%的责任；2、鉴定报告出具时，没有代配药情况的资料，如考虑代配药所对应的赔偿责任，还应当加重骨伤医院的责任。综上，骨伤医院应当承担超过45%以上的责任。
针对骨伤医院的上诉，被上诉人服务中心辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，一审委托的鉴定机构作出的报告也是正确的。希望二审法院维持原审判决。
在二审中，各方当事人均未提交新的证据。
本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。
本院认为：本案系二个侵权人分别实施侵权行为造成陆美琴损害，原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第十二条规定受理本案，并确定案由未侵权责任纠纷，并无不当之处。故太平洋保险认为原审法院违反一案一审的审判原则，认定案由错误，导致事实认定错误的上诉理由，本院不予采纳。虽然浙江大学司法鉴定中心就骨伤医院、服务中心的医疗行为是否存在过错及该医疗行为与患者陆美琴的死亡是否存在因果关系及对陆美琴的死亡和交通事故的因果关系及参与度所作出的鉴定意见书，确定骨伤医院的责任程度为次要作用，参与度约30%左右，原审法院考虑到骨伤医院还存在多次在患者本人未到医院的情况下擅自同意其亲属代配药的过错行为，酌情确定骨伤医院承担45%的赔偿责任，并无不当，故骨伤医院认为其只承担30%的赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。虽然浙江大学司法鉴定中心作出浙大司鉴中心（2012）临鉴字第801号法医临床鉴定意见书，明确2011年10月18日的交通事故损伤与陆美琴死亡之间无明确的法医学因果关系，但并不因此就认定交通事故与陆美琴死亡之间不存在法律上的因果关系。从陆美琴所服用的药物与治疗交通事故所遭受损伤的关联性角度考虑，原审法院确定陆美琴因服用药物造成急性肝功能衰竭死亡与交通事故发生之间存在法律上的因果关系，并无不当，故太平洋保险认为其不应承担保险责任的上诉理由，本院不予采纳。另，太平洋保险上诉还提出骨伤医院、服务中心应当对陆美琴的死亡承担大部分责任的上诉理由，缺乏有效证据予以证明，故本院亦不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6588元，由中国太平洋财产保险股份有限公司德清支公司负担4047元，由富阳市中医骨伤医院负担2541元。富阳市中医骨伤医院预交13260元，应退还10719元，于本判决生效之日起十日内来本院办理退费手续。
本判决为终审判决。
审 判 长 俞建明
审 判 员 韩 昱
代理审判员 余江中
二〇一三年十一月十九日
书 记 员 朱 江