北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第21003号
原告李X，男，2001年5月30日出生。
法定代理人李文刚（原告李X之父）。
委托代理人杨清源，新疆新纪元律师事务所律师。
委托代理人张艳春，北京市誉都律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人钱驭涛（后变更为刘诗卉），男。
委托代理人刘诗卉，女。
委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
原告李X诉被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理，本案原告李X之法定代理人李文刚、委托代理人杨清源、张艳春，积水潭医院之委托代理人钱驭涛、刘诗卉、陈利进到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李X诉称：2011年4月8日，原告因事故致脚腕受伤，即刻被送入天津医院。天津医院诊断后认为病情严重需要截肢。原告父母觉得原告年龄还小，想要保肢。天津医院建议转至积水潭医院医治。原告父母随即于4月9日凌晨1时将原告送至积水潭医院。积水潭医院初步诊断原告伤情为右小腿及足踝车轮绞伤，血管神经损伤，根骨距骨缺损，皮肤挫裂伤，于当日3时30分许进行右小腿截肢手术。术后原告转入普通病房，即该院的地下室。地下室环境非常恶劣，潮湿且不通风，还有一股难闻的气味。4月9日下午，原告的手术部位剧烈疼痛，小腿出现肿胀，高烧39.8度。原告父母立即将情况反映给当班护士，护士观察后说情况很正常，并给了原告父母1个冰块，让捂在原告的额头上。晚上，原告的病情并未好转，高烧不退，一再向护士反映，护士只是给了原告冰包，叫家长做降温。4月10日上午，原告父母见情况未好转，要求见主治医生，护士答复说医生来不了。直到下午2时许，主治医生才到病房，观察后说没事，换一下药就可以了。可当医生解开绑带准备换药时，一股恶臭扑鼻而来，医生说必须马上手术，否则有生命危险。4月10日17时许，医生给原告进行二次手术，该次手术致使原告失去了右腿，术后未缝合。4月18日，医生对原告进行了缝合手术。4月27日，在积水潭医院的强迫下，原告出院。5月25日原告入住天津市第五中心医院住院治疗，5月31日出院。
因深信积水潭医院环境优越，医疗水平高超，原告父母才将原告送至积水潭医院就诊。未曾料到，原告会在积水潭医院进行手术时感染，为原告造成第2次伤害，使1个年仅9岁的孩子失去1条腿。经伤残鉴定，原告为3级伤残。就原告的伤害，原告父母多次找积水潭医院协商，该院承认自己的医疗行为造成原告2次伤害，也一直答应赔偿，但未付诸实际。
原告认为，由于积水潭医院错误的医疗行为，造成原告损伤，其不当行为与原告的损害后果之间具有因果关系，对于原告的损害，积水潭医院应该承担全部赔偿责任。故为维护原告的合法权益，诉至法院，要求积水潭医院赔偿如下损失：1、医疗费23541.13元；2、护理费94409.09元；3、住院伙食补助费92400元；4、营养费3万元；5、交通费3634元；6、伤残赔偿金526920元；7、残疾辅助器具费739420元（包含假肢置换费739300元、腋拐费120元）；8、精神损害赔偿金8万元。以上共计1590324.22元。鉴定费13600元及诉讼费由积水潭医院承担。
积水潭医院辩称：原告因”右小腿右足摩托车轮绞伤7小时”于2011年4月9日1时就诊我院小儿骨科急诊。原告于7小时前左足被摩托车轮绞伤，疼痛、流血，在塘沽当地医院就诊，给予简单包扎后转至天津骨科医院。天津骨科医院建议原告截肢，但是原告家属不接受，自行联系救护车转院至我院小儿骨科急诊。经急诊术前检查及准备，4月9日凌晨3时45分在急诊麻醉下行”右小腿足部清创＋小腿截肢术”，手术过程顺利，术后安返病房。4月10日原告主诉右小腿疼痛，偶伴胸闷，体温38.4度，右小腿敷料有少量渗血，拆敷料见膝关节及右小腿皮肤有片状红斑，皮下有捻发音，拔除引流条有气体逸出，拆线后有暗红色液体流出伴恶臭。经过相关检查，考虑原告为气性坏疽。原告于当日在全麻下行右大腿中下三分之一开放截肢术。术后继续密切观察原告病情变化，于2011年4月18日在全身麻醉下行清创短缩缝合术。术后原告一般情况好，未诉明显不适，体温正常，伤口无红肿渗出，复查血常规正常，于4月27日出院。原告出院后曾在我院复查，恢复情况良好，医生建议其进一步康复后可佩戴假肢并行功能训练。
综上所述，我院认为：1、我院对原告的病情诊断明确，治疗及时准确，手术适应症选择合理，术后观察到位，整个医疗行为完全符合诊疗规范的要求，不存在过错与不足。原告目前的损害后果与其原始损伤严重，感染程度重有关，与我院的诊疗行为无直接因果关系。2、我院严格履行告知义务，充分尊重原告知情同意权，不存在告知不足的情况，两次手术前对原告病情、手术方式选择、手术中遇到的风险和术后并发症均向原告家属进行详细交代，原告家属签署了知情同意书。故我院不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：原告于2011年4月8日18时许因交通工具伤及右下肢后被送往天津市第五中心医院急诊，经过简单处理后转入天津市天津医院就诊。该院病历记载：查：右踝上6.0cm背侧、足跟部皮肤缺损，肌腱缺损，皮肤擦伤，趾血运差，不能屈伸。诊断：小腿远端背侧、后足缺损；无保肢体条件。R：建议行踝远端截肢术。家属拒绝行截肢术，要求积水潭医院就诊，家属签字。2011年4月9日1时原告到达积水潭医院。该院病历记载：入院初步诊断：小腿及足踝车轮绞伤（右）；血管神经损伤（右小腿）；跟骨、距骨缺损（右）；皮肤挫裂伤（右小腿）。4月9日3时45分原告在全麻下行右小腿截肢术，术后给予补液抗炎治疗。4月10日15时原告诉右小腿疼痛、胸闷、体温升高，经查右小腿伤口有血性液体渗出伴恶臭，涂片可见革兰氏阳性粗大杆菌，X光片提示：皮下有气体，考虑气性坏疽，向家属交代病情，于当日17时15分在全麻下行右大腿中下1／3开放截肢术。术后给予吸氧、心电监护、补液、抗炎治疗，病情好转。4月18日在全麻、腰麻下行右大腿扩创、短缩缝合术，手术后补液抗炎治疗，于2011年4月27日出院。2011年5月25日至2011年5月31日，原告在天津市第五中心医院住院治疗。根据该院出院证记载，原告因”6周前于北京截肢，入院前再次外伤，伤及截肢处”住院，住院期间主要进行创面换药，抗感染及对症治疗。
原告在立案之前，经原、被告同意，本院组织原、被告进行医疗纠纷立案前鉴定。经北京市高级人民法院随机确定鉴定机构，本院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心（以下简称华大方瑞鉴定中心）就积水潭医院对原告的诊疗行为是否有过错、过错程度、因果关系进行鉴定。2012年12月10日，华大方瑞鉴定中心出具鉴定报告，其中分析意见认为：
”（二）关于积水潭医院对被鉴定人李X诊疗行为的评价：
1、审阅李X在积水潭医院的病历材料：2011年4月17日08：17：17。副主任医师查房记录载：患者因右腿气性坏疽入院。...二次行左大腿截肢术，...2011年4月18日8：21：16术后病程记录载：患者因左腿气性坏疽截肢术后于今日在全身麻醉下行清创短缩缝合术，...。根据《病历书写基本规范》第一章第三条规定：病历书写应当客观真实、准确、及时、完整、规范，被鉴定人李X系右下肢外伤入院，清创术后小腿截肢。因气性坏疽二次手术右大腿截肢术，第三次手术是清创短缩缝合术。医方把患者右腿记录为”左”腿，把第一次入院”右足毁损”记录为左腿气性坏疽入院。记录完全错误，违反了病历书写规范，医疗行为存在过错。
2、被鉴定人李X于2011年4月8日就诊于积水潭医院，已是伤后7小时，医方经过体格检查、X光片检查后收入院，入院初步诊断：（1）小腿及足踝车轮绞伤；（2）血管神经损伤（右小腿）；（3）跟骨、距骨缺损（右）；（4）皮肤挫裂伤（右小腿）。该诊断成立，依据客观，医疗行为符合规范要求。
3、审阅病历材料，针对被鉴定人李X的损伤情况，医方经术前讨论，术前小结，重大手术报告准备，并与家属进行了沟通交待。医方对李X采取右小腿截肢术，有手术适应症，手术方式选择恰当，麻醉方式选择正确，诊疗行为无明显不当。
4、审阅病历材料，被鉴定人李X右小腿截肢术后第二天出现气性坏疽，医方给与术前讨论，并与患者家属术前进行了沟通交待，在全麻下实施了右大腿中下l／3开放截肢术。于4月18日在病情稳定的情况下再次行清创短缩缝合术（右下肢）。李X具备手术适应症，医方的手术方式恰当，麻醉选择正确，术后医方给予患者吸氧、抗炎、高压氧、补液营养支持等治疗。医疗行为符合规范要求。
5、关于气性坏疽的分析：气性坏疽是由棱形芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死为特征的急性特异性感染疾病。气性坏疽的感染率高，死亡率也高，未治者死亡率可达l00％。80％气性坏疽患者须截肢，早期诊断和及时治疗是关键。气性坏疽的发生，并不单纯决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖缺氧的环境。因此失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死，深层肌肉毁损。尤其是大腿和臀部损伤，开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。临床表现：潜伏期可短至6-8h，但一般为为1-4h，局部表现：病人自觉患部沉重，有包扎过紧感，以后突然出现患部剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患肢肿胀明显，压痛剧烈，伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变成紫黑色，伤口周围常扪到捻发音，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄恶臭的浆液样血性分泌物流出。全身症状，早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗，高热、脉搏加快......。预防，彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法，在伤后6小时内清创几乎可以完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已经超过6小时，在大量抗生素的使用下清创术仍能起到良好的预防作用，故对一切开放性损伤特别是有泥土污染和损伤严重无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术。青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。
审阅病历材料，结合被鉴定人李X受伤后的就医过程，从手术的4月8日l8时到行清创术的4月9日凌晨3时45分，将近10个小时。该患者辗转天津市第五中心医院、天津市天津医院。另外该患儿开放创伤损伤严重，软组织、肌肉失去生活力，右足苍白、足背动脉不可扪及，长达7个小时没有得到有效的抗感染预防治疗，到达积水潭医院后，医方在实施清创术前的3个小时也未对被鉴定人李X给予抗生素的预防用药，手术中也未给予抗生素预防用药，而第一次为患者使用盐酸头孢替安的时间是4月9日9时53分。临床常见手术预防用抗菌药物指出，一般骨科手术，使用第一代头孢菌素。《抗菌药物预防性应用的基本原则》指出，外科手术预防用药：（1）用药目的：预防手术后切口感染以及清洁感染或污染，手术后手术部位感染以及清洁一污染或术后手术部位感染及可能发生的全身感染。（2）外科手术预防用药基本原则，根据手术野有否感染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。①清洁-
污染手术，开放性骨折或创伤手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。②污染手术，开放性创伤未经扩创等已经造成手术野严重污染的手术。此类手术需要预防用抗菌药物。
综上情况，该患儿伤后到积水潭医院的间隔时间较长，组织损伤严重，污染严重，医方对此种情况的复杂性未尽到高度谨慎的注意义务，对可能发生的特殊感染风险评估不足，未对患者预防使用抗生素，医疗行为存在过错。
（三）关于积水潭医院在对被鉴定人李X的诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系，责任程度的分析：
1、积水潭医院在对被鉴定人李X的诊疗过程中存在以下医疗过程行为。
（1）病历书写不规范。
（2）未尽到高度谨慎的注意义务，对可能发生的特殊感染风险评估不足，未预防使用抗生素。
2、鉴于被鉴定人李X所受损伤的严重及窗口暴露时间超过6小时，污染严重。医方清创手术操作过程规范，其发生气性坏疽是患儿自身年龄较小，抵抗力低下，创伤后失血。失水等因素所致。
故此，医方上述诊疗过程行为与被鉴定人李X的损害后果之间不存在必然的因果关系。
上述鉴定结束后，本案组织双方当事人针对鉴定报告进行质证过程中，双方均提出异议。针对双方异议，本院两次致函华大鉴定中心，该中心分别进行了回复，其中2013年11月7日的回复内容如下：
一、关于”北京积水潭医院安排患者术后与多人同住一个病房，是否存在过错气性坏疽是否能够排除与院内感染有关”的答复
l、基本经过：......2、李X于2011年4月9日凌晨3时45分行右小腿截肢术后被安排在医院地下一层儿科病房。同一病房共35张床位。根据临床诊疗指南护理学分册关于骨科病人一般护理要点及断肢手术病人护理要点，没有规定，此类型手术后病人需要隔离，不能与多人同住一个病房。3、气性坏疽是厌氧菌感染的一种，即由棱形芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎。棱形芽孢杆菌有多种，这类细菌在人畜粪便与周围环境中（特别是泥土中）广泛存在，故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多，因为这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧的环境。由于该类细菌广泛存在，医院的环境内也可以存在，所以不能完全排除与院内感染有关。二、被鉴定人李X到积水潭医院后，医方入院检查见：右小腿远端后方皮肤及软组织毁损严重，只有少许肌腱相连，肌腹碾挫较重，发黑，胫后血管神经缺损。右侧后踝至足跟皮肤缺损，右足跟周围软组织撕脱，跟骨距骨缺失，跟腱缺损，足背动脉未触及，足趾感觉运动差，足趾血运减弱，动脉反应延迟。以上表明患者的原发损伤非常严重。患者因车祸右足踝部被绞伤，在积水潭医院检查发现伤口内有发黑组织，表明污染严重。在天津市天津医院就诊，医生建议行踝远端截肢术，表明伤处的组织已经失活，同时具备了缺氧的环境。所以对于严重毁损伤的患者，单纯的消毒和包扎，是不能替代截肢手术治疗的。失活的血管肌肉组织本身就是污染源，即使入积水潭医院前一直用药，也不能把失活的血管肌肉组织救活。三、在我中心出具的鉴定文书第13页记载：...青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用。根据《抗菌药物预防性应用的基本原则》之规定，患者的手术需要预防性使用抗菌药物。如果积水潭医院术前使用了大量抗生素，能够降低患者发生气性坏疽的概率。实际情况是积水潭医院未对患者预防使用抗生素，医疗行为存在过错。综上分析认为，不排除医方的该过错行为与患者发生气性坏疽之间存在一定的因果关系，但由于被鉴定人李X所受损伤严重、创口暴露时间超过6个小时，污染严重，我们认为医方的医疗过错行为在李X的损害后果中负轻微责任，参与度为1～20%。原鉴定意见第（二）条：积水潭医院上述医疗过错行为与被鉴定人李X的损害后果之间不存在必然的因果关系。现更改为：积水潭医院上述医疗过错行为与被鉴定人李X的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负轻微责任，参与度为1～20%。”
2014年4月7日，华大鉴定中心的回复意见如下：
”关于”2011年4月9日凌晨，积水潭医院在给申请人李X做第一次截肢手术的时候，是否做到了彻底清创如果积水潭医院做到了彻底清创，那么还会发生气性坏疽感染吗”的答复：1、气性坏疽是由棱形芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死为特征的急性特异性感染疾病。棱形芽孢杆菌有多种，这类细菌在人畜粪便与周围环境中（特别是泥土中）广泛存在，故伤后污染此菌的机会很多，但发生感染者不多，因为这类细菌在人体内生长繁殖需具备缺氧的环境。由于该类细菌广泛存在，医院的环境内也可以存在，所以不能完全排除与院内感染有关。2、气性坏疽的发生，并不单纯决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖缺氧的环境。因此失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死，深层肌肉毁损。尤其是大腿和臀部损伤，开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。3、被鉴定人李X到达积水潭医院后，医方入院检查见：右小腿远端后方皮肤及软组织毁损严重，只有少许肌腱相连，肌腹碾挫较重，发黑，胫后血管神经缺损。右侧后踝至足跟皮肤缺损，右足跟周围软组织撕脱，跟骨距骨缺失，跟腱缺损，足背动脉未触及，足趾感觉运动差，足趾血运减弱，动脉反应延迟。以上表明患者的原发损伤非常严重。患者因车祸右足踝部被绞伤，在积水潭医院检查发现伤口内有发黑组织，表明污染严重。在天津市天津医院就诊，医生建议行踝远端截肢术，表明伤处的组织已经失活，同时具备了缺氧的环境。所以对于严重毁损伤的患者，单纯的消毒和包扎，是不能替代截肢手术治疗的。失活的血管肌肉组织本身就是污染源，即使入积水潭医院前一直用药，也不能把失活的血管肌肉组织救活。4、综上分析，积水潭医院尽管做到了彻底清创，也不能改变被鉴定人李X原发损伤严重，伤处存在失活组织的状况，失活组织本身就是污染源，所以，李X发生气性坏疽的可能性就存在。”
原告针对上述两份回函的意见为：内容相互矛盾，不认可关于参与度的认定，认为积水潭医院应该承担全部责任。
积水潭医院对上述回函的意见为：2013年11月7日的回复不认可，认为与2014年4月7日的回复相互矛盾，认可2014年4月7日的回复意见，认为导致原告截肢的根本原因是其原发伤情造成的，与是否使用抗生素无关，不同意承担轻微责任。
2015年2月3日，原告向本院提出申请，要求对积水潭医院的医疗行为是否造成原告伤残及伤残等级，假肢更换费用、次数及原告的护理依赖程度、护理期限及护理费进行鉴定。经双方协商选定鉴定机构，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行上述鉴定。2015年5月26日，法源鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人李X交通事故所致右下肢小腿损伤，治疗后遗留右下肢大腿中上段以远截肢结果，经法院委托医疗过错司法鉴定，最终认定医院具有医疗过错，该医疗过错与其现有截肢结果具有一定的因果关系。因此，依据现有病历及既往医疗过错司法鉴定意见，医院的诊疗行为对造成被鉴定人现右下肢截肢结果具有一定作用。具体影响程度和民事赔偿程度属于法庭审理和裁量事项，本次鉴定不予评价。2、被鉴定人李X现右下肢大腿中上段以远截肢结果，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.5.10b款之规定，评定为V（五级）伤残。3、被鉴定人李X护理期综合评定为60到120日，护理期内需1人陪护，具体护理费用请法庭根据最高人民法院民事赔偿相关司法解释确定。4、被鉴定人李X安装大腿假肢费用，（1）未满18周岁前使用组件式大腿假肢或骨骼式大腿假肢，费用在24000元左右。且每2年更换1次右下肢假肢。维修费用为假肢费用的10%。此外大腿假肢接受腔5500元，每2年调整1次。（2）年满18周岁以后，本次鉴定认为若可能首先尊重当事人之间经法院调解达成一致意见的结果，其次可参照专科医院或者专门配制机构的相关证明经过法庭质证确定。最后参考《北京市工伤辅助器具配制项目及费用限额标准》之规定被鉴定人适合使用组件式大腿假肢，假肢费用24000元左右，每3年更换1次，维修费用为假肢费用的5%，此外大腿假肢接受腔5500元，每5到8年调整一次，是否妥当供法庭审理参考。5、被鉴定人李X目前不构成护理依赖。
上述鉴定结果作出后，原告表示认可。积水潭医院对上述鉴定意见的真实性认可，但是对伤残等级提出异议，认为即便其诊疗行为存在过错，原告目前伤残等级也不全是该院造成，应该用目前的伤残等级扣除其因原发伤造成的小腿截肢的伤残等级来确定被告方给原告造成的伤残等级情况。因此申请法院就原告小腿截肢所造成的伤残等级进行鉴定。另外就鉴定报告第4项关于假肢费用及参考标准都不认可，且认为法源鉴定中心无假肢费用的鉴定资质。
针对积水潭医院所提上述异议，本院于2015年7月8日致函法源鉴定中心，要求其就原告因自身疾病造成的小腿截肢构成的伤残等级、小腿截肢部分所需假肢费用、法源鉴定中心是否具备鉴定假肢费用的资质等问题进行回复。并要求该中心向本院提交《北京市工伤辅助器具配制项目及费用限额标准》。2015年8月10日，法源鉴定中心回函称：1、本次鉴定是按照法院的委托要求以及评残标准的要求，对患者经治疗终结的现有状况进行，并不对治疗过程中不同阶段的损伤状况作残疾评定。2、对于积水潭医院所提第2项异议，首先强调本案系法院委托我中心进行的鉴定工作，并且残疾辅助器具的评价是属于后期医疗费用范围，属于法医临床学鉴定范畴之一。
依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.6.9c款规定，下肢在踝关节以上缺失构成六级伤残。法源鉴定中心提供的《北京市工伤辅助器具配制项目》，其中对于适用于小腿截肢者的假肢费用限额规定为16000元，最低使用年限为3年；膝下（小腿）假肢接受腔4200元。该项目表同时注明：最高支付限额包含使用训练费、维修费、耗材费。
原告主张的医疗费，包括在积水潭医院、天津第五中心医院、北京时珍堂医院就诊所发生。其中在积水潭医院住院费共计20869.17元，住院当日急诊支付863.38元，出院后于2011年5月4日、5月11日门诊复查共计支付142.33元；原告在天津市第五中心医院住院治疗，支付住院费1178.25元。出院后在该院门诊复查，包括换药、影像学检查等，支付费用408元；2011年5月10日原告在北京时珍堂医院支付治疗费80元，原告在诉讼中未证实该笔费用的支出与其截肢的关系。上述费用，原告经中国人寿保险股份有限公司天津分公司保险理赔报销了部分费用，原告认为该保险系其自行投保，与侵权赔偿无关。
原告主张的护理费包括：原告住院、出院期间按照每天140.91元标准计算120天；原告18岁之前，按照需更换4次假肢，每次更换过程中陪护1个月，每月3100元标准计算；原告18岁以后，根据北京市人均寿命82岁计算更换假肢次数为21次，每次陪护1个月，每月3100元标准计算。为证明原告之父的月工资情况，原告提供天津市三荣物业管理有限公司的证明1份，称原告之父现为该公司员工，月工资3100元。
原告在积水潭医院住院18天，在天津市第五中心医院住院6天。原告主张的伙食补助费，包括上述住院24天及更换假肢期间的伙食补助费：住院按照每日100元计算；置换假肢期间主张置换假肢次数25次，每次30天，每天60元，计算2人。原告提供由英中耐假肢矫形器（北京）有限公司（以下简称英中耐假肢公司）开具的证明，称装配右大腿假肢周期约30天，需陪护1名，每人每天食宿费用60元。原告还提供2011年7月16日由英中耐假肢公司开具的餐费收据，金额为150元。
原告就其营养费支出未提供证据。
就交通费，原告提供了救护车费票据，2012年7月至2013年7月塘沽与北京往返火车票，及在北京出租车费发票，金额共计994元。
原告主张的残疾赔偿金，按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元的标准，根据原告的年龄计算20年，原告的伤残等级按照五级（赔偿指数60%）计算。原告及其父为农村户籍。2013年8月，原告及其父母户籍所在地村委会开具证明，称原告父母为进城务工人员。为证实长期在城镇居住生活，原告除提供上述证明外，还提供了天津市滨海新区新北街道新新家园社区居委会于2015年6、7月分别出具的两份证明，称根据小学及房主房主证明，原告及其父母2011年8月至今在该社区居住。
原告主张的残疾辅助器具费包含两部分：1、腋拐费120元，原告称系截止后为了助行而购买，并出示了相关票据。2、假肢置换费739300元。原告主张依据鉴定报告，按照假肢费在18岁之前每4年更换1次，每次费用为29500元，维修费为24000元×4次×10%计算，假肢接受腔5500元×4次。18岁之后，假肢费24000元×21次，维修费504000元×5%，假肢接受腔5500元×11次。原告还提供2012年10月10日由英中耐假肢矫形器（北京）有限公司（以下简称英中耐假肢公司）开具的骨骼式大腿假肢的发票，金额为25800元；2012年7月16日由英中耐假肢公司开具的假肢配件、训练费收据，金额为201元。英中耐假肢公司给原告开具的证明中载明：建议原告18岁前安装普通适用型骨骼式大腿假肢，价格25800元，2年更换1次，维修费用为总款的10%；18岁后安装普通适用型骨骼式大腿假肢，价格25800元，5年更换1次，维修费用为总款的5%。积水潭医院不认可上述假肢价格，出具由北京积医健元假肢矫形器技术中心开具的安装假肢费用证明，称未满18岁前使用组件式大腿假肢，国产11000元-15000元，使用寿命约3年；进口18000-22000元，使用寿命约5年；每年假肢维修保养费用约为假肢费用的5%；未满18岁前需每年调整假肢高度。原告对该证明不予认可。
本案鉴定费13600元（医疗过错鉴定费8650元，伤残评定、护理及残疾辅助器具费鉴定费4950元）均由原告垫付。
上述事实，有当事人陈述，病历材料，鉴定报告及回函，理赔医疗费分割单，交通费票据，收入证明，村委会及居委会证明，英中耐假肢公司的证明，腋拐费、假肢配件及训练费票据，鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案经本院委托进行的医疗过错司法鉴定，鉴定人出具了书面鉴定意见，此后又根据当事人的异议重新对原鉴定意见进行了修正，并对当事人的异议进行了解释。根据鉴定人的意见，针对原告小腿伤情，积水潭医院进行了术前讨论，术前小结，重大手术报告准备，并与家属进行了沟通。对原告采取的右小腿截肢术，有手术适应症，诊疗行为无明显不当。原告原发损伤非常严重，在积水潭医院就诊时伤口内有发黑组织，表明污染严重，伤处的组织已经失活，同时具备了缺氧的环境。尽管做到彻底清创，也不能改变上述情况。加之原告自身年龄较小，抵抗力低下，因此存在发生气性坏疽的风险。原告在术后第2天出现气性坏疽，积水潭医院给予术前讨论，并与家属术前进行了沟通交代，实施了右大腿中下l／3开放截肢术，手术方式恰当，术后护理、治疗正确，医疗行为符合规范要求。病历中出现的错误，尽管属于医疗过错，但鉴定人并未认定与原告损害之间存在因果关系。鉴定人在补充意见中指出，如果积水潭医院术前预防使用了大量抗生素，能够降低原告发生气性坏疽的概率，对此该院存在过错，并与原告发生气性坏疽之间存在轻微程度的因果关系。尽管原、被告均对上述鉴定意见提出异议，但均不足以推翻鉴定意见。故本院根据上述鉴定意见，认定积水潭医院对原告发生气性坏疽进行截肢应承担轻微责任，责任比例确定为15%。积水潭医院应当根据该比例赔偿原告相应的合理损失。
原告在积水潭医院急诊、住院、出院后复查的费用，与医疗过错有关，本院确认其合理性。根据病历材料，原告在天津市第五中心医院住院治疗系因截肢术后外伤，与医疗过错无必然联系，应由其自负。出院后在该院门诊复查，包括换药、影像学检查等，与医疗过错有一定关系，本院确认其合理性。原告在北京时珍堂医院支付的治疗费，未证实与其截肢的关系，本院不予支持。上述费用虽经保险理赔，但该保险属商业保险性质，不因此减轻侵权人的责任，原告有权就已理赔的部分向积水潭医院主张赔偿。以上合理医疗费共计22282.88元。
除医疗损害责任以外，本案最大争议焦点问题即在于残疾等级以及更换假肢的问题。由法源鉴定中心作出的鉴定意见对上述问题予以明确，尽管积水潭医院对假肢费用提出异议并提供反证，但均不足以推翻鉴定意见，本院据此认定鉴定意见的证明力。根据鉴定意见，原告现右下肢大腿中上段以远截肢，符合五级伤残标准。但是，原告原发伤情导致小腿截肢，医疗过错仅与伤情扩大有关。根据鉴定人适用的评残标准，原告原发伤情与现状之间在残疾评定标准中相差一个等级，故合理的残疾赔偿指数应为10%。根据原告提供的证据可以证实其与父母长期在城镇居住生活，故残疾赔偿金应按照北京市城镇标准计算。经核算，残疾赔偿金应为87820元。关于残疾辅助器具费，原告目前需佩戴大腿假肢，但其原发损害亦需佩戴小腿假肢，两者相差的费用，应与医疗过错有关。鉴定人所适用的北京市工伤辅助器具费标准，可作为认定残疾辅助器具费的标准。根据该标准，大腿假肢与小腿假肢最高支付限额价差为8000元，假肢接受腔价差为1300元，考虑原告尚未成年，根据鉴定意见，假肢更换次数以及假肢接受腔调整次数均可考虑为2年1次。原告在手术时近10周岁，18周岁之前考虑5次。尽管鉴定人认为在假肢费用外还存在一定的维修费用，但根据其认定假肢价格所适用的标准规定，假肢最高支付限额中已包含维修等费用。故对维修费用，本院不予支持。18周岁以后由于受价格、假肢功能因素影响，费用很可能发生较大变化，故本案中对此不作处理，原告可待实际发生后另行主张权利。原告在本案中主张购买腋拐的费用，出示了相关票据，该费用应与截肢288后辅助行动有关，本院予以考虑。经计算，残疾辅助器具费共计46620元。
根据鉴定人的意见，原告的护理期本院认定为120日，护理期内需1人陪护。根据原告所提供英中耐假肢公司的证明，本院认定原告18周岁前5次更换假肢，每次需1人陪护30日。以上护理期共计270日，本院按照9个月计算。根据原告之父收入情况，护理费核算为27900元。
关于伙食补助费，可考虑原告在积水潭医院住院期间以及上述更换假肢过程中与其父的伙食费，按照每日人均50元标准计算，共计168天，金额共计16800元。
原告就其营养费支出未提供证据，但考虑原告的年龄以及伤情，应允许补充一定的营养，本院酌定为5000元。
就交通费，根据原告提供的票据本院酌定为500元。
以上各项合理损失，由积水潭医院按照15%的比例向原告进行赔偿。
因大腿截肢，给原告及其父母造成了严重的精神痛苦，为此积水潭医院应赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体金额由本院根据医疗损害责任情况酌定为5000元。
本案进行的医疗鉴定认定了积水潭医院存在过错，原告的损害情况，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由积水潭医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京积水潭医院赔偿原告李X医疗费三千三百四十二元四角三分、残疾赔偿金一万三千一百七十三元、残疾辅助器具费（截止至原告李X十八周岁）六千九百九十三元、护理费四千一百八十五元、伙食补助费二千五百二十元、营养费七百五十元、交通费七十五元、精神损害抚慰金五千元，以上共计三万六千零三十八元四角三分。
二、驳回原告李X的其他诉讼请求。
如果被告北京积水潭医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万九千一百一十三元，由原告李X负担一万八千六百八十元（本院予以免除），被告北京积水潭医院负担四百三十三元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费一万三千六百元，由被告北京积水潭医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉权利。
审 判 长 赵长新
代理审判员 李永芳
人民陪审员 李海黎
二〇一五年十二月九日
书 记 员 王 锋