安徽省广德县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）广民一初字第02462号
原告:国元农业保险股份有限公司广德支公司，住所地安徽省广德县。
法定代表人：胡伟民，公司经理。
委托代理人：毛凌霞，安徽大旗律师事务所律师。
委托代理人：黄大为，安徽大旗律师事务所律师。
被告:张浩然，男，住安徽省广德县。
法定代理人：张发义，张浩然父亲。
委托代理人：付明友，安徽付明友律师事务所律师。
原告国元农业保险股份有限公司广德支公司（以下判决主文前简称保险公司）诉被告张浩然不当得利纠纷一案，本院于2015年8月14日立案受理，依法适用普通程序于2015年9月14日公开开庭进行了审理。原告委托代理人毛凌霞、黄大为、被告委托代理人付明友到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：被告张浩然因癫痫于2015年3月9日在广东三九脑科医院住院治疗，后在广德县城乡居民新型合作医疗管理中心办理报销手续。2015年7月21日，被告就未报销部分到原告处办理新型合作医疗大病保险的理赔。原告受理后于2015年7月30日向被告赔付59986.45元。事后，原告在复核过程中发现，被告就诊的广东三九脑科医院在2015年1月19日被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警医院。根据报销政策，在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医疗费用不列入医疗大病保险赔付范围。综上，原告认为被告的行为构成不当得利，应当及时返还。为此，诉至本院，请求：判令被告返还报销的医疗费59986.45元并承担诉讼费用。
被告辩称：1、根据原告诉请，可以看出是属于人身保险合同的范畴，并非不当得利纠纷，所以原告起诉案由错误。2、原告与广德新农合订立的相关协议，属于人身保险合同，是商业性质，根据相关规定，本案投保人是广德新农合，保险人是原告，被保险人是被告，所以根据相关的条款约束性是存在的，合同约定因为乙方的原因造成不合理支出的，其损失应当由乙方承担，并且本案的损失是因为原告自己员工的审核不严所以当由原告承担相应损失。3、原告将相关的说明解释义务委托给了广德新农合管理中心，但是因广德新农合管理中心没有做到条款的说明和解释义务，所以该免责条款不适用本案被告，根据保险法17条规定，只要是广德县新农合管理中心没有对该免责条款进行说明的，该免责条款应当无效。本案原告将解释说明的义务委托给了他人，那么他们之间的关系便是委托、代理关系，我国民法通则第六十三条第二款规定，广德县新农合没有完成解释说明工作，那么对这种法律后果应当由原告来承担。综上无论是根据合作协议，还是根据保险法17条之规定、民法通则第六十三条第二款规定，承担责任的都是原告自身。故请求法院依法驳回原告的诉请。
原告为证明其主张向法庭提供了如下证据：
1、营业执照（副本）、组织机构代码证、法定代表人身份证明,证明原告主体资格。
2、被告张浩然身份证、户口本（复印件）,证明被告张浩然基本身份情况。
3、广东三九脑科医院病历记录二份、广东省医疗收费票据二份、广东三九脑科医院病人费用汇总一览表二份（复印件，加盖原件收存单位公章）,证明被告张浩然于2015年1月15日至2015年2月5日、2015年3月9日至2015年6月10日二次入住广东三九脑科医院治疗癫痫病，发生医疗费用合计人民币335374.8元。
4、安徽省广德县新型农村合作医疗补偿结算单二份；证明：广德县城乡居民新型合作医疗管理中心确定张浩然合作医疗实际补偿金额为人民币173468.1元。
5、通联通业务单笔电子凭证；证明：原告在接受被告张浩然报销资料后，于2015年8月13日转账支付被告张浩然大病保险补偿费用人民币59986.45元。
6、安徽省农村合作医疗领导小组办公室文件（皖农合组（2015）1号）、广德县人民政府办公室文件（政办（2015）17号）；证明：2015年1月19日，广东三九脑科医院被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警管理省外医疗机构之一。
7、广德县人民政府办公室文件（政办（2015）55号）、广德县2015年度新型合作医疗大病保险合作协议；证明：2015年4月8日，原告与广德县城乡居民新型合作医疗管理中心签订协议，根据协议第八条四款约定，被保险人在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用不列入合作医疗大病保险合规费用范围的项目，保险人（原告）不承担赔偿给付责任。
原告提供的证据经被告质证认为：对证1、2无异议；对证3真实性无异议；对证4、5真实性无异议；对证6真实性无异议，但是对其证明对象有异议，该文件并没有确认广东三九脑科医院为省外预警医院；对证7真实性无异议，但是我方认为该协议的条款第八条第四款在本案中不发生法律效力，同时根据协议的第六部分第十三条一款三项之规定，因乙方把关不严，造成额外支出的由乙方全额承担，同时根据该协议第五部分第十二条协议约定原告方委托广德县新农合管理中心负责国家及省级大病医疗保险政策的宣传和说明。
被告为支持其辩称向法庭提供下列证据：
1、皖农合组【2015】1号文件，证明安徽省农村合作医疗领导小组办公司告知原告应当将预警医院进行广泛有效的告知参保农民，并做好宣传解释工作；
2、安徽省广德县新型农村合作医疗结算单两份，证明被告于2012年1月5日和2014年1月7日在广东三九脑科医院进行住院治疗，花费医疗费均被报销；
3、广德县桃州镇团山村村委会证明一份，证明该村委会在被告住院期间未收到2015年第三批预警医院的通知；
4、村民组证明一份，证明该村民组组长和村民在案发期间未收到原告的相关宣传预警医院的信息。
被告提供的证据经原告质证认为：1、三性无异议，但不能够证明原告的证明对象及被告用以证明原告为进行广泛告知的义务，原告提供的证据足以证明原告采用多种途径进行了宣传告知。2、真实性无异议，但该证据与本案没有关联性，因为在当时的报销政策和本案时间的政策发生了本质的变化，被告不能以以前获得报销的补偿进而推断2015年也能收到补偿。3、三性均有异议，该证据也不符合证据的形式要件，应当有相关经办人的签字，原告将相关政策是下达到个村委会的卫生室进行宣传的。4、三性均有异议，该证据属于证人证言，该证据的证言应当有相关的证人出庭作证。
经合议庭评议认为原告提供的证1、2、3、4、5、6符合证据的真实性，依法予以认定；被告提供的证1、证2经原告质证无异议，依法予认定。证3系广德县桃州镇团山村村民委员会的一个证明，证明2015年3月9日未收到卫生系统关于2015年第三批预警医院的通知，有村委会的公章，但没有相关负责人的签名，依法不予认定。结合证4广德县桃州镇团山村第二十村民组的证明一份，上有部分村民的签名，相当于证人证言，但相关的证人均没有到庭，依法不予认定。
根据认定的证据，结合当事人的陈述，确认以下案件事实:2015年1月19日安徽省农村合作医疗领导小组办公室下发了皖农合组[2015]1号关于公布第三批预警管理省外医疗机构名单的通知，该文件下发对象是各市、县（市、区）卫生局、新农合管理经办机构。该通知规定自2015年3月1日（以入院日期为准）起，凡我省参合患者到上述医疗机构就诊住院，报销政策参照《关于进一步完善2015年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘[2014]484号）相关规定执行。该通知明确要求各地务必采取新农合短信平台、”致农民的一封信”等多种行之有效的形式，将上述医疗机构名单及新农合补偿政策广泛告知当地参合农民，并切实做好宣传解释工作。
2015年4月8日广德县城乡居民新型合作医疗管理中心（甲方）与国元保险公司广德支公司（乙方）签订《广德县2015年新型合作医疗大病保险合作协议》，第八条除外责任约定：”乙方对甲方规定的不列入合作医疗大病保险合规定费用范围内的项目，不承担赔偿给付责任：......4、在纳入预警管理的省外医院住院发生的医药费用。第十二条甲方义务第1项约定：甲方负责国家和生省级新农合大病保险制度政策及规定的贯彻执行并指导、监督乙方做好合作医疗大病保险工作。第十三条第3项约定因乙方审核把关不严造成基金不合理支出的，由乙方全额承担。
2015年4月20日广德县人民政府办公室下发了关于广德县城乡居民新型合作医疗大病保险统筹补偿实施方案（2015年度），该方案第3条资金用途及合规费用补偿范围第2款第3项规定在纳入非预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用不列入城乡居民医保大病保险合规费用范围。
被告张浩然因癫痫于2015年3月9日在广东三九脑科医院住院治疗，2015年6月10日出院，花去医疗费308042.33元，2015年7月14、15日在广德县城乡居民新型合作医疗管理中心办理报销手续，医疗管理中心报销了163367.20元。2015年7月21日，被告就未报销部分到原告处办理新型合作医疗大病保险的理赔。原告受理后于2015年7月30日向被告赔付59986.45元。事后，原告在复核过程中发现，被告就诊的广东三九脑科医院在2015年1月19日被安徽省农村合作医疗领导小组办公室确定为预警医院。根据报销政策，在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医疗费用不列入医疗大病保险赔付范围。综上，原告认为被告的行为构成不当得利，应当及时返还。为此，诉至本院，综上，原告认为被告的行为构成不当得利，应当及时返还。为此，诉至本院。
本院认为：（一）、2015年1月19日安徽省农村合作医疗领导小组办公室下发了皖农合组[2015]1号关于公布第三批预警管理省外医疗机构名单的通知，该文件下发对象是各市、县（市、区）卫生局、新农合管理经办机构。该通知明确要求各地务必采取新农合短信平台、”致农民的一封信”等多种行之有效的形式，将上述医疗机构名单及新农合补偿政策广泛告知当地参合农民，并切实做好宣传解释工作。原告提供的证据不足以证明有关单位已采取了短信平台，”致农民的一封信”等多种行之有效的形式将第三批预警管理省外医疗机构名单（含广东三九脑科医院）告之参合的农民，并切实做好了宣传解释的工作。
（二）2015年4月8日广德县城乡居民新型合作医疗管理中心（甲方）与国元保险公司广德支公司（乙方）签订《广德县2015年新型合作医疗大病保险合作协议》，是广德县城乡居民新型合作医疗管理中心（甲方）与国元保险公司广德支公司（乙方）双方的真实意思表示，不违反法律的禁止性规定，应为有效协议。根据该协议”乙方对甲方规定的不列入合作医疗大病保险合规定费用范围内的项目，不承担赔偿给付责任。甲方负责国家和省级新农合大病保险制度政策及规定的贯彻执行并指导、监督乙方做好合作医疗大病保险工作；因乙方审核把关不严造成基金不合理支出的，由乙方全额承担。该协议在甲乙双方之间发生法律效力。该协议签订的时间是2015年4月8日，张浩然是2015年3月9日在广东三九脑科医院住院治疗的，住院治疗在先，协议签订在后，且原告未能举证证明被告方知晓该合作协议中的除外责任条款。故该条款对张浩然不发生法律效力。
（三）不当得利是指没有法律上的根据，使得他人遭受损失而自己获得利益。本案中张浩然因癫痫病2015年在广东三九脑科医院接受治疗，花去医疗费308042.33元，在医保中心报销了163367.2元，在原告处报销59986.45元，报销是根据以前的相关规定，并非没有法律上的依据，自己获得利益的行为，且张浩然在报销过程中没有过错。原告主张张浩然系不当得利，应当举证证明，但未能提供证据证明，应承担不利的后果。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告国元农业保险股份有限公司广德支公司的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1300元，由原告国元农业保险股份有限公司广德支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。
审 判 长 程德进
人民陪审员 胡本源
人民陪审员 艾北莉
二〇一五年十二月二十四日
书 记 员 张 雪
附相关法律条文：
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
2、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。