江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏06民终3955号
上诉人（原审原告）：刘宝芳，女，1956年8月17日生，汉族，住如东县。
上诉人（原审原告）：陈智勇，男，1981年11月28日生，汉族，住如东县。
委托诉讼代理人：刘冠军，江苏健行律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：如东县人民医院，住所地如东县。
法定代表人：季学军，如东县人民医院院长。
委托诉讼代理人：孙晓宇，江苏联嘉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：鲍红兵，男，1977年2月3日生，汉族，如东县人民医院工作人员，住如东县。
上诉人刘宝芳、陈智勇与被上诉人如东县人民医院（以下简称如东人院）医疗损害责任纠纷一案，不服南通市如东县人民法院（2015）东民初字第1729号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
刘宝芳、陈智勇上诉请求：依法改判。事实和理由：如东人院的不当诊疗行为造成了陈伟然病情加重恶化、二次手术和最终死亡的后果，应承担完全的责任。××及治疗评估明显不到位，未对医院所具备的诊疗处置水平进行分析评估，本应进行化疗完全不用手术而转往高级别医院治疗，导致患者术后无法进食病情恶化，对陈伟然病情告知不充分。如东人院对陈伟然病历记载和病历管理严重违反医疗规范，存在伪造篡改的重大嫌疑而影响本案公正鉴定。如东人院病历归档不规范，病历书写有新笔迹，不能确认病历没有经过伪造篡改。鉴于院方存在以上违反法规规章规范的行为，按照法律规定就应当推定其存在过错，一审法院对知情同意和选择权错判，本人提出同时进行过错和后续手术及相关费用因果关系鉴定，但江苏省医学会未全部鉴定，存在漏审漏判。二审中申请对院方是否存在过错与陈伟然死亡后果之间的因果关系重新鉴定，对院方诊疗行为与陈伟然后续治疗及手术之间的因果关系进行补充鉴定。
如东人院答辩称，鉴定意见非常明确本院与患者死亡之间没有因果关系，没有证据证明病历不是真实的，医学会是根据申请的项目进行鉴定，没有漏鉴定的项目。
刘宝芳、陈志勇向一审法院起诉请求：要求如东人院赔偿损失1314133.28。
一审法院认定事实：刘宝芳、陈志勇家属陈伟然于2013年2月15日因“上腹部疼痛不适6月”就诊于如东人院。××理结果，初步诊断为胃癌。2月16日，双方签署手术同意书，其中记载“术前拟诊断为胃癌。拟行胃癌根治术以达到手术治疗的目的”，并书面交代了术中、术后可以变更手术方式，可能出现的并发症及预后等。2月17日行手术治疗。术中见“肿瘤位于胃体胃窦小弯侧，上至贲门右下达幽门，约12×10厘米浸润胃壁全层，胃壁大部分呈皮革样，同时肿瘤向后浸润胰腺、横结肠系膜、腹腔动脉干及其分支，固定”。后如东人院对陈伟然行“胃空肠吻合术”。2月24日，陈伟然开始流质饮食。流质饮食2天后，陈伟然出现恶心呕吐，为胃内容物，伴腹胀，如东人院考虑“输入袢梗阻”可能，不排除“粘连、水肿、水肿梗阻”的可能。如东人院予以禁食，解痉止吐等对症治疗，症状稍缓解。3月11日，陈伟然转院至苏州大学附属第二医院化疗。4月7日陈伟然再次入住如东人院处。如东人院予以胃肠减压、空肠营养留置鼻饲营养、维持水电解质平衡处理。5月16日陈伟然再次离开如东人院处入住苏州大学附属第二医院。5月21日苏州大学附属第二医院对陈伟然行腹腔探查+根治性全胃切除+胆囊切除术。术后陈伟然出现持续性低热。6月13日陈伟然出院，当日死亡。
刘宝芳、陈志勇与如东人院之间产生纠纷。南通市卫生计生委委托南通市医学会对陈伟然医疗事故争议组织进行医疗事故技术鉴定，要求明确医方诊疗过程是否存在过错、该争议是否属于医疗事故及医方责任程度。2015年5月7日南通市医学会作出南通医鉴[2015]026号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：患者陈伟然因“上腹部疼痛不适6月”住如东县人民医院，医方诊断为“胃癌”，经术前准备后行手术治疗，术中发现“胃癌肿块及全胃浸润”，无法切除，医方经与患者家属再次沟通后行“胃空肠吻合术”。患者术后恢复尚可，住院3月后至苏州大学附属第二医院治疗，再次手术，术后3周吻合口瘘，自动出院后死亡。根据现有资料分析，患者“胃癌”诊断明确，医方行手术治疗有手术指征；术中发现“胃癌肿块累及全胃浸润”，广泛粘连，行“胃空肠吻合术”，符合医疗常规。根据卫生部胃癌诊断指南相关规定，CT检查不是术前必查项目，且该患者术前B超检查未有须进一步做CT检查提示，故医方术前未予CT检查未违反规范、常规。医方对患者陈伟然的诊疗未违反诊疗规范、常规，无医疗过失。鉴定结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。
审理过程中，经刘宝芳、陈志勇申请，一审法院委托江苏省医学会对如东人院对陈伟然的医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错及如东人院对陈伟然的医疗行为如有过错，过错行为与陈伟然的人身损害后果之间是否存在因果关系，其原因力大小进行鉴定。在鉴定之前证据的质证过程中，刘宝芳、陈志勇对如东人院提供的住院病案的真实性提出异议，认为系伪造、篡改。经查：患者陈伟然在入住如东人院处治疗期间，两次转院，且至今未能结清住院费用，导致如东人院未能及时完备病历归档。虽然如东人院病案的管理存在不规范，但尚不能以此来否定病历资料的真实性，且刘宝芳、陈志勇对此亦不能提供相关证据来佐证其主张，因而合议庭确认如东人院提供的病历资料的真实性，并以此作为鉴定的依据。2016年7月27日江苏省医学会作出江苏医损鉴[2015]290号医疗损害鉴定书，分析意见认为：1．医方诊疗行为存在的过错（1）临床实践中，胃肠钡餐检查、CT、××变的范围、深度及周围转移情况。医方在术前行B超检查，如果辅以其他影像学检查，可以提高对肿瘤侵犯的范围、程度的了解，对手术方式的选择亦有帮助，故医方存在术前对患者病情的检查不够全面。（2）根据鉴定会现场调查，患者在住院期间前往外院治疗，××人的管理不规范，病历亦未能及时归档。（3）术中变更手术方式未能书面向患方交代。2．因果关系分析（1）由于未行尸检，故患者确切死因不明。临床考虑患者死亡原因系胃癌病情进展导致的多脏器功能衰竭。（2）医方在接诊患者期间，入院诊断明确，未见明确手术禁忌症，有手术指征，实际手术方式未违反诊疗常规。针对术后出现的梗阻医方采取了对症处理，症状缓解。但医方存在术前检查不完善，××人、病案的管理不规范，医患沟通不及时等问题，××危重，现有医学条件无法逆转恶性肿瘤的自然转归，××的自然转归，与医方的过错行为之间无因果关系。专家意见为：如东县人民医院的诊疗行为中存在的过错与患者陈伟然死亡之间无因果关系。
另查明，手术知情同意书中的第二条为“手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，××变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查”。
一审法院认为，医疗机构的医疗行为存在过错，且过错与患者遭受的损害后果之间存在因果关系，是医疗机构承担赔偿责任的前提。本案中陈伟然因患胃癌晚期至如东人院处诊治，后又转至苏州大学附属第二医院诊治，由于现有医学条件无法逆转恶性肿瘤的自然转归，最终死亡。××的自然转归，而非如东人院的医疗行为所造成。虽然如东人院存在术前检查不完善，××人、病案的管理不规范，医患沟通不及时等问题，但与陈伟然最终死亡之间不存在因果关系，因而如东人院不应当承担赔偿责任。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决驳回刘宝芳、陈智勇的诉讼请求。案件受理费6971元，由原告负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院查明事实正确，本院予以确认。
二审期间，上诉人对被上诉人诊疗行为是否存在过错及与陈伟然死亡后果之间的因果关系申请鉴定，并对诊疗行为与患者后续好资料及手术之间的因果关系进行补充鉴定。本院经审查认为，对于第一项申请，一审法院委托南通市医学会、江苏省医学会鉴定，南通市医学会鉴定意见为医方未违反诊疗规范、常规，无医疗过失。江苏省医学会鉴定意见未一方存在过错，但过错与死亡之间无因果关系。现上诉人再次对诊疗行为与患者死亡因果关系申请重新鉴定无事实及法律依据，本院对此未予准许。本院准许其对医方诊疗行为与后续治疗因果关系申请补充鉴定，经本院委托南通市医学会与江苏省医学会，两会均未受理。南通市医学会认为，医方没有过错，与后续治疗之间无因果关系。江苏省医学会认为，医方存在过错与患者后续治疗之间无必然因果关系，死亡系胃癌的自然转归，后续治疗系自行求医行为，医方过错可予以适当补助。上诉人对此对此不予认可，被上诉人认为其不应当补助费用。另如东人院提出，患者仍结欠其医疗费10797.5元
本院认为，根据江苏省医学会对于医方诊疗行为与患者死亡之间因果关系鉴定意见，医方存在对患者病情检查不全面、××人管理不规范、病历未及时归档、××患者及时交代变更手术方式等过错。患者因未行尸检，故死因不明，考虑死亡原因为胃癌病情进展导致的多脏器功能衰竭，××危重，××转归，医方过错与患者死亡之间无因果关系。故上诉人主张医方应当承担赔偿责任的依据不足，本院碍难支持。二审中上诉人申请后续治疗与医方手术之间因果关系鉴定，但南通市医学会与省医学会均未立案，考虑到医方对患者病情检查不全面，在手术中变更原有方案而未沟通，病历归档不规范的过错，鉴于二审中的江苏省医学会就后续治疗与医方治疗行为鉴定申请向本院鉴定处所反馈意见，本院酌情上诉人结欠的医疗费，由如东人院负担，并承担本案的诉讼费用。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费6971元，鉴定费1700元，二审案件受理费6971元，均由如东县人民医院负担（以上款项刘宝芳、陈智勇已预付，由如东县人民医院执行本判决款项时一并支付）。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 季建波
代理审判员 刘彩霞
二〇一七年七月十四日
书 记 员 邹倩云