天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）津02民终1558号
上诉人（原审原告）：李和平，女，1948年5月6日出生，回族，天津市塘沽饮食公司退休职工，住天津市滨海新区，
委托诉讼代理人：郭占军，天津津滨正通律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：天津市滨海新区中医医院（原天津市滨海新区塘沽中医医院），住所地天津市滨海新区塘沽杭州道**号。
法定代表人：郭利平，院长。
委托诉讼代理人：赵春宾，男，1982年12月18日出生，汉族，天津市滨海新区中医医院医政科科长，住天津市滨海新区。
委托诉讼代理人：孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人李和平与上诉人天津市滨海新区中医医院（以下简称中医医院）因医疗服务合同纠纷，不服天津市滨海新区人民法院（2015）滨塘民初字第734号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李和平及其委托诉讼代理人郭占军，上诉人天津市滨海新区中医医院的委托诉讼代理人赵春宾、孙俊楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人李和平上诉请求：撤销一审法院判决，判决支持上诉人的一审诉讼请求，诉讼费由中医医院负担。上诉理由：一审法院将住院医疗药物和其他费用分别计算不正确；治疗神经炎导致其他疾病，治疗具有不可分性；应该支持李和平的住院补助费、陪伴费，住院补助费应按100元/天计算，住院陪伴费按照平均工资计算。
上诉人中医医院上诉请求：撤销一审判决第一项，判决驳回李和平诉讼请求，诉讼费由李和平负担。上诉理由：天津医学会的医疗事故鉴定程序违法；一审认为单唾液酸四己糖神经节苷脂钠列、鼠神经生长因子、神经妥乐平为治疗周围神经炎的药物，违反药品说明书，认定为合理损失错误；关于适当考虑的药品按照20%参与度明显过高；判决给付营养费没有事实依据，李和平住院339天为扩大损失。
上诉人中医医院对上诉人李和平上诉的答辩意见，周围神经炎与其他疾病治疗和用药完全不同，住院伙食补助应该按照当年度标准计算。
上诉人李和平对上诉人中医医院上诉的答辩意见，医学会鉴定合法有效，一审法院对药品经鉴定及对医院的调查已经确认，赔偿比例确认合理，相关费用应由中医医院负担。
上诉人李和平向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告2011年至2013年期间的医疗费117941.48元（原审中主张医疗费116773.45元，系计算有误）、住院伙食补助费25425元（原审中主张12712.5元，由于所参照的国家机关工作人员出差伙食补助标准已由每天50元增加至100元）、营养费22800元、护理费115200元、交通费857.93元、治疗仪费用2180元，共计284404.41元；2.本案诉讼费用由被告承担。
一审法院查明：2006年1月25日至3月15日期间，原告因十二指肠球炎、萎缩性胃炎、食管炎多次到被告处就诊，后因听力下降、四肢麻木疼痛等住院治疗。2006年11月28日至12月20日和2007年5月24日至6月19日两次入住天津市第五中心医院，分别被诊断为“多发性周围神经炎、高血压3级”和“周围神经炎、高血压3级”。2006年7月19日原告起诉被告医疗事故人身损害赔偿纠纷一案，案件在审理过程中，经当事人申请医疗事故鉴定，2007年11月5日天津市医学会作出天津医鉴[2007]044号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本病例属于三级丙等医疗事故，院方负主要责任。对患者的今后医疗护理建议：今后需针对神经病变继续治疗。一审法院于2008年8月14日作出（2006）塘民初字第2087号民事判决书，判决被告承担75%的赔偿责任，同时明确了今后产生的相关费用，应视原告康复的具体情况另案解决。此后，原告先后又于2010年1月26日、2011年4月19日起诉被告医疗服务合同纠纷案件，一审法院分别依法作出（2010）滨塘民初字第368号和（2011）滨塘民初字第2073号民事判决，判决被告按75%的民事责任赔偿原告各项合理的经济损失。
在（2011）滨塘民初字第2073号案件审理过程中，被告提出鉴定申请：1、原告在目前的治疗费中，哪些费用与治疗“周围神经病变”相关，费用为多少；2、原告目前的“周围神经病变”治疗相关费用中，哪些费用为国家规定的基本医疗费用。法院委托天津明正司法鉴定中心进行鉴定，2012年2月13日该鉴定中心作出津正[2011]临鉴字第0276号司法鉴定书，审查意见为：1、与治疗“周围神经病变”相关的药物有：胰激肽原酶肠溶片、甲钴胺、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、银杏叶提取物注射液、银杏叶提取物胶囊、维生素C、维生素B1；2、上述相关费用中，符合国家规定的基本医疗费用的有：胰激肽原酶肠溶片、甲钴胺、银杏叶提取物注射液、银杏叶提取物胶囊、维生素C、维生素B1。原告对该司法鉴定书不予认可，要求由天津医科大学司法医学鉴定中心重新进行鉴定，被告对该司法鉴定书予以认可。该案件判决最终以该鉴定的证明效力不及人民法院发生法律效力的裁判文书为由，未予采纳。
在本案原审中，被告于2013年12月25日提出鉴定申请，要求对原告的高血压、支气管炎、肺部感染、××等疾病与周围神经病变之间是否存在因果关系及其参与度及相关费用的合理性进行鉴定。法院依法委托天津明正司法鉴定中心进行司法鉴定，2014年4月10日该鉴定中心作出津正[2014]临伤鉴字第43号司法鉴定意见书，鉴定意见为：不排除被鉴定人李和平的高血压、慢性支气管炎、肺部感染、××与其周围神经病变之间存在一定因果关系，参与度为1%-20%；针对上述疾病的治疗存在一定的合理性。
在本案审理过程中，被告针对原告主张的医疗费中属于治疗周围神经病变所需药物的合理性申请进行鉴定，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定机构于2016年9月19日出具了（京）法源司鉴[2015]临鉴字第627号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李和平主张2011-01至2013-12医疗费用中，针对周围神经病变的用药应为合理的；针对高血压、冠心病、各种炎症的用药可适当予以考虑；其余用药与周围神经病变无直接因果关系，在本次鉴定委托事项中应视为不合理。
因原告认为该司法鉴定意见将注射用鼠神经生长因子、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠列为治疗中枢神经损伤的药物，与原告治疗病因和对症治疗严重不符，对司法鉴定意见书的结论提出不同意见。经一审法院与鉴定人员联系后，该鉴定中心出具回函，回复如下：我中心鉴定用药合理性主要依据药品说明书及教科书中疾病治疗的常规用药，辅以临床治疗意见。单唾液酸四己糖神经节苷脂、神经节苷脂钠注射液、注射用鼠神经生长因子、神经妥乐平药品说明书中均未提及对症周围神经炎，又周围神经炎的治疗用药中亦未提及上述用药。本次鉴定认定神经节苷脂钠注射液为合理，是尊重住院病历中临床有应用，故予以考虑。如申请人能提供临床专科医生意见，证明临床应用上述药品为治疗周围神经炎（同时考虑其所述用药定量等问题），经法庭质证认定后，我中心可尊重临床意见。
本案第一次庭审中，原告申请法院向天津市第五中心医院进行调查，用于证实其在天津市第五中心医院住院及治疗时所用药物神经节苷脂钠、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、注射用鼠神经生长因子、神经妥乐平四种药物均是治疗周围神经病变的药品。对此，一审法院向天津市第五中心医院神经内科的医生进行了调查，据医生介绍：医院在为原告治疗中所使用的神经节苷脂钠注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂、单唾液酸四己酸神经节苷脂钠注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、神经节苷脂、单唾液酸四己酸神经节苷脂钠实际为同一种药。由于2013年以前医院尚未完全采用电子病历，医生在填写入院记录、出院记录、住院病历等材料中一般按照通用名简写药名，而不是按照药品学名书写，所以会出现药品名称书写不一致的情况。神经节苷脂、注射用鼠神经生长因子、神经妥乐平属于治疗周围神经炎的药品，都是用于营养神经的药品。
原告于2011年1月至2013年12月期间，陆续在塘沽宁泰医院、塘沽北塘医院承德里社区站、塘沽仁和医院、塘沽杭州道街社区卫生服务中心、塘沽解放路街社区卫生服务中心及天津市第五中心医院门诊就医或住院治疗，发生医疗费共计244955.41元，其中原告自负部分为152088.49元，住院天数总共339天。
上述事实，有原、被告当庭陈述、双方当事人分别提供的证据及司法鉴定意见书等在案证实，足以认定。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。人民法院已生效的裁判文书认定了天津市医学会作出的[2007]044号医疗事故技术鉴定书的法律效力，并据此判决被告承担75%的民事责任，被告认为天津医学会在程序违法和缺乏基本事实的情况下作出的医疗事故鉴定书不能作为原告要求赔偿依据的抗辩意见，无事实和法律依据，不予采纳。天津明正司法鉴定中心作出的津正[2011]临鉴字第0276号司法鉴定书，已被（2011）滨塘民初字第2073号民事判决以证明效力不及人民法院已发生法律效力的裁判文书为由不予采纳。原告对本案原审中天津明正司法鉴定中心作出的津正[2014]临伤鉴字第43号司法鉴定书不予认可，但未提供证据推翻该鉴定，对该鉴定书予以采纳。结合生效裁判文书、原告的病情以及照顾弱势群体的基本原则，酌情认定原告的高血压、慢性支气管炎、肺部感染等疾病与其周围神经病变之间的参与度为20%。天津市第五中心医院等医院出具的诊断证明上载明原告的疾病为“多发性周围神经炎”或“多发性神经炎、高血压2级（极高危）”，与前三次诉讼中病情诊断并无差别。被告认为原告在治疗过程中所用药物有许多不属于基本医疗费用范畴，对此一审法院认为，原告作为病人在治疗和用药过程中，由医院根据对病人病情的诊断决定用药的种类和数量，原告本身对用何种药物不具有决定权，而作为治病救人的医院，在诊疗活动中没有必要审查患者是否与其他医疗机构存在医患纠纷，进而挑选便宜的药品使用。在原告主张的医疗费中，被告对医疗票据中涉及到的胰激肽原酶肠溶片、甲钴胺片、甲钴胺注射液、银杏叶片、银杏叶注射液及维生素B1自负部分的费用予以认可，认为神经节苷酯钠注射液超出基本医疗费用范畴不予认可，其他药物费用与本案不具有关联性不予认可。对此一审法院认为，根据北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2015]临鉴字第627号司法鉴定意见、回函以及一审法院向第五中心医院调取的证据材料，能够证实原告治疗所用药品中的神经节苷脂钠注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂、单唾液酸四己酸神经节苷脂钠注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、神经节苷脂、单唾液酸四己酸神经节苷脂钠为同一种药，神经节苷脂、注射用鼠神经生长因子、神经妥乐平均属于治疗周围神经炎的药品。据此，上述药品应属于用药合理范畴。
原告自2011年1月至2013年12月期间的医疗费中，自负医疗费为152088.49元，其中治疗周围神经炎相关的药物费用98442.20元，被告应承担该部分的医疗费为98442.20×75%=73831.65元；对于治疗高血压、慢性支气管炎等疾病所产生的费用53646.29元，被告应按照过错比例和该费用与周围神经炎之间的参与度，赔偿原告医疗费损失为53646.29×75%×20%=8046.94元，两项合计81878.59元。
原告现主张住院伙食补助费25425元，认为所参照的国家机关工作人员出差伙食补助标准已由每天50元增加至100元，其住院伙食补助费亦应相应增加，而被告认为原告多次住院主要是治疗其他疾病而非治疗周围神经病变，且原告主张的是2011年至2013年期间的住院伙食补助费，应当按照当时50元/天标准计算，故对原告的住院伙食补助不予认可。对此一审法院认为，原告在2011年1月至2013年12月期间住院共计339天，应参照2013年度国家一般工作人员出差伙食补助每天50元的标准，其住院伙食补助应为16950元。虽然住院期间原告曾经治疗过高血压等其他疾病，但原告患有高血压等疾病与涉案周围神经病变有一定因果关系，且住院医治系与周围神经病变一并治疗，故认为应按原告住院339天的天数计算其住院伙食补助费，据此被告应承担原告住院伙食补助费用50×339×75%=12712.50元。
针对原告主张的营养费，被告以没有医嘱为由不予认可。在天津市医学会作出的[2007]044号《医疗事故技术鉴定书》中记载着“今后需针对神经病变继续治疗”，且原告自患有此病后至今持续治疗，病情未有缓解，在原告提供的2013年6月5日和2013年11月23日天津市第五中心医院住院病历、出院记录上亦记载要求注意营养，以及从其用药情况看，足以说明原告的病情加强营养是有必要的。但原告主张的营养费数额过高且未提供相关计算依据，对此酌情认定每年营养费为7200元，按双方责任比例分担后，被告应承担的数额为7200×3×75%=16200元。
关于陪护费，原告自2011年1月至2013年12月期间住院共计339天，参照2013年度天津市在岗职工平均工资69954元计算，原告住院期间的该项损失为65873.35元，被告应赔偿原告该项损失49405.01元。原告主张其在家治疗期间曾雇佣保姆陪护，并支付保姆费，但不能证实其失去或部分失去生活自理能力而需雇佣保姆照顾其日常生活起居，故对原告住院期间以外的陪护费用不予支持。
关于原告主张的交通费，被告不予认可。交通费应根据原告的就医次数及必要的陪护人员因就医实际发生的费用，酌情确认被告应承担的交通费为700×75%=525元。
原告主张2011年为治疗其周围神经炎购买半导体激光治疗仪1台，花费2180元，应由被告承担。一审法院认为该治疗仪应属于生活常用的保健器械，与治疗周围神经炎无直接关系，对原告该项主张不予支持。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款第（四）项、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条第一款第（一）项、第（三）项、第（四）项、第（九）项的规定，判决：一、被告天津市滨海新区中医医院于本判决生效后十日内赔偿原告李和平医药费81878.59元、住院伙食补助费12712.50元、营养费16200元、陪护费49405.01元、交通费525元，合计160721.10元；二、驳回原告李和平的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费5357元，由原告负担1842元（原告已交纳），被告负担3515元（被告于本判决生效之日起五日内给付原告）。
本院二审经审理查明，2011年－2013年上诉人李和平在以下医院住院治疗，除药品费用之外的其他费用的自负部分如下：塘沽宁泰医院住院，为871.59元。天津仁和医院住院，为143.81元。天津新医医院住院，为643.93元。五中心医院住院，为19490.83元。以上共计21150.16元。
上诉人李和平治疗使用神经节苷脂钠注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂、单唾液酸四己酸神经节苷脂钠注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、神经节苷脂、单唾液酸四己酸神经节苷脂钠为同一种药。
另外，神经节苷脂、注射用鼠神经生长因子、神经妥乐平均属于治疗周围神经炎的药品，因药物名称不同未列入上诉人李和平治疗周围神经炎的药物中，经审核，该部分由李和平自负部分费用的药物费用如下：塘沽宁泰医院为1039.06元。天津仁和医院为488.80元。天津新医医院为257.77元。五中心医院为18790.41元。以上共计20576.04元。
综上，上诉人李和平自2011年1月至2013年12月期间的医疗费中，自负医疗费总计为152088.49元。经重新审核，其中治疗周围神经炎相关的药物费用119018.24元，其中住院除药费外治疗自负费用为21150.16元。治疗高血压、慢性支气管炎等疾病所自负的费用11920.09元。
本院二审经审理查明的其他事实与一审法院查明的基本事实一致。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，上诉人李和平与上诉人中医医院为医患关系，李和平在中医医院治疗期间产生医疗纠纷。天津市医学会作出的[2007]044号医疗事故技术鉴定书认定为三级丙等医疗事故，院方负主要责任并建议患者今后需针对神经病变继续治疗。因此一审法院作出（2006）塘民初字第2087号民事判决，认定中医医院承担75%的赔偿责任，判决已经发生法律效力。现上诉人中医医院应对李和平治疗神经病变的费用应按照生效判决的赔偿原则承担赔偿责任。
关于上诉人李和平药物治疗问题，一审法院对李和平治疗神经病变合理用药情况委托天津明正司法鉴定中心及北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，鉴定单位对李和平的神经病用药范围进行了确认，另一审法院对部分神经病不同药物名称及合理用药范围经临床医生进行了确认。因此一审法院对神经病变用药物范围的确认是正确的，但对纳入治疗周围神经病症合理用药费用核算数额有误，经本院审核治疗周围神经炎相关的药物费用应为119018.24元，上诉人中医医院应按照119018.24×75%＝89263.68元予以赔偿；关于上诉人李和平因治疗神经炎、高血压、慢性支气管炎等住院治疗费用问题，李和平在住院中使用的具体药物能够按照鉴定报告确定区分对应的病症，但住院发生的其他治疗费用，不能具体区分用于哪种病症，一审法院将此部分完全纳入非周围神经炎治疗费用的赔偿范围欠妥，该部分费用经审核自负费用为21150.16元。本院酌定21150.16元的50%与治疗神经炎有关，按照75%的责任比例由中医医院予以赔偿，即21150.16元×50%×75%＝7931.31元。另21150.16元的50%部分，按照非周围神经炎治疗费用的赔偿原则处理。关于治疗高血压、慢性支气管炎等费用，一审法院亦经鉴定部门确认中医医院承担1%－20%赔偿责任，一审法院确认的该项费用的责任承担比例并无不妥，但根据重新审核上诉人住院治疗高血压、慢性支气管炎的其他自负的药物费用为11920.09元，住院其他费用的21150.16元×50%部分，由中医医院承担其中的20%后再按照75%的责任比例赔偿，即（11920.09+21150.16×50%）×20%×75%＝3374.28元。
综上，上诉人中医医院总计赔偿的医疗费共计100569.27元（89263.68+7931.31+3374.28）。
一审法院对上诉人李和平主张的住院伙食补助费、营养费、陪护费、交通费、治疗仪等费用承担的认定及判决正确。上诉人中医医院的上诉请求理由不能成立，上诉人李和平的上诉请求中的合理部分，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销天津市滨海新区人民法院（2015）滨塘民初字第734号民事判决；
二、上诉人天津市滨海新区中医医院于本判决生效后十日内赔偿上诉人李和平医药费100569.27元、住院伙食补助费12712.50元、营养费16200元、陪护费49405.01元、交通费525元，合计179411.78元；
三、驳回上诉人李和平的其他诉讼请求；
四、驳回上诉人李和平的其他上诉请求；
五、驳回上诉人天津市滨海新区中医医院的上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5357元，由上诉人李和平负担1978元，上诉人天津市滨海新区中医医院负担3379。二审案件受理费4533元，由上诉人李和平负担1673元，上诉人天津市滨海新区中医医院负担2860元。
本判决为终审判决。
审 判 长 包 颖
审 判 员 王 珊
代理审判员 张静怡
二〇一七年六月十九日
书 记 员 马 丽