北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中少民终字第4441号
上诉人（原审被告）北京市通州区妇幼保健院，住所地北京市通州区玉桥中路***号。
法定代表人顾岳山，院长。
委托代理人马海会，女，1974年1月21日出生。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）刘×1，男，2012年5月12日出生。
法定代理人刘×2（刘×1之父），1986年8月28日出生。
法定代理人周×（刘×1之母），1988年7月21日出生。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
原审被告中国人民解放军北京军区总医院，住所地北京市东城区南门仓*号。
法定代表人文俭，院长。
委托代理人徐百锁，男，1959年1月17日出生，该单位法律顾问，住北京市东城区南门仓*号。
上诉人北京市通州区妇幼保健院（以下简称通州妇幼保健院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2014）东民初字第13937号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年11月，刘×1及其法定代理人诉至原审法院称：刘×1之母周×于2011年11月8日开始在通州妇幼保健院做产前检查，直至分娩住院。2012年5月12日周×做产前常规检查，检查结果显示胎儿窘迫，通州妇幼保健院坚持让周×顺产，经使用催产素催产无效，才对周×进行剖宫产手术。周×在产前就已出现不适合顺产的指征，在生产过程中，通州妇幼保健院多次对刘×1家属要求早些进行剖宫产手术的意见置之不理，致使刘×1在宫内窘迫时间过长，出生后患上新生儿胎粪吸入综合症，并导致刘×1重度窒息，遗留严重后遗症。刘×1在出生后被转至中国人民解放军北京军区总医院（以下简称北京军区总医院）处治疗。因北京军区总医院在刘×1入院后未及时抢救，致使刘×1患上缺氧缺血脑病、癫痫、婴儿痉挛、中枢协调障碍等疾病。通州妇幼保健院对孕妇分娩风险认识不足，在胎儿出现危险的情况下没有及时选择剖宫产手术，转至北京军区总医院后，北京军区总医院又未及时抢救，导致刘×1的上述损害后果。故请求赔偿：医疗费76011.37元、护理费2190000元、交通费13802元、住宿费5000元、住院伙食补助费7300元、营养费472893.9元、残疾赔偿金806420元、残疾辅助器具费5378元、康复治疗费71680元、精神损害抚慰金300000元（上述诉讼请求按照通州妇幼保健院、北京军区总医院100%责任比例主张），鉴定费、诉讼费由通州妇幼保健院、北京军区总医院承担。
通州妇幼保健院辩称：2011年11月8日周×在通州妇幼保健院建立产科门诊保健手册进行产检，2012年5月12日住院待产，当天19点55分，剖宫产手术分娩一男婴，该男婴出生以后联系北京军区总医院，当天晚上转至该医院进行诊治。本案经过鉴定，通州妇幼保健院认为鉴定结论认定的责任程度过高，刘×1按照100%的比例主张没有事实和法律依据。
北京军区总医院辩称，根据已出具的鉴定结论，北京军区总医院不存在责任，故不同意刘×1的诉讼请求。
原审法院经审理认为：公民的人身权受法律保护。刘×1母亲周×于2012年5月12日因通州妇幼保健院门诊检查胎心监护异常入院治疗，并于当日剖宫产下刘×1，出生后患儿刘×1患新生儿窘迫，遂于当日入住北京军区总医院进行治疗，故刘×1与通州妇幼保健院、北京军区总医院之间存在医患关系。经鉴定通州妇幼保健院的诊疗行为存在过失，与刘×1的损害后果之间存在因果关系，建议参与度为E级（60-90%），北京军区总医院的诊疗行为中未发现存在过失。根据鉴定结论、结合本案的实际情况确定通州妇幼保健院对刘×1的损失承担80%的赔偿责任，北京军区总医院不承担赔偿责任。刘×1在诉讼请求中按照100%计算赔偿责任比例于法无据，不予支持。
关于医疗费，刘×1提交了病历、费用清单以及医疗费票据，通州妇幼保健院以医疗费中有部分为患者治疗肺炎及上呼吸道感染所发生，不认可医疗费的数额，但未提交证据证明治疗肺炎、上呼吸道感染所发生医疗费用的明细及数额，且刘×1患胎粪吸入综合征，纵膈气肿，新生儿窒息，低血糖症，缺氧缺血性脑病，目前脑损伤表现严重，癫痫发作频繁，不能自行进食，机体免疫力功能低下，营养供给不能满足生长发育需要，反复患上肺炎及呼吸道感染的几率较大，与刘×1身患脑瘫具有因果关系，通州妇幼保健院的上述抗辩不予采信，刘×1的诉讼请求于法有据，予以支持，具体数额为73941.73元。关于护理费，经鉴定刘×1为一级伤残，需要长期护理，护理人数为2人，刘×1主张20年的护理费，通州妇幼保健院认为刘×1主张的护理费标准过高，请求法院依法酌情确定护理费数额，故根据刘×1的年龄、健康状况以及鉴定结论酌情确定护理费的数额为1708200元（18年＊365日／年＊130元／日＊2人，从刘×1出生至18周岁），如此后再发生护理费，刘×1可再行主张。关于交通费，刘×1到医疗机构就医势必产生一定的交通费，且提交了交通费票据，因部分票据无法显示实际用途，故根据就医的次数、距离以及合理性等因素酌情确定交通费数额为10000元。关于住宿费，刘×1作为脑瘫患儿，在住院治疗期间其父母要进行必要的陪护，发生住宿费属合理的损失，虽未提交相关的证据，但根据刘×1实际住院天数以及所住医院与刘×1家庭住址间的距离等因素酌情确定住宿费的数额为3000元。关于住院伙食补助费，刘×1治疗期间住院146天，该项诉讼请求于法有据，予以支持，具体数额为7300元。关于营养费，刘×1主张20年的营养费，并提交了部分购买食品的发票，但发票上无法显示食品的名称以及数量，通州妇幼保健院认为刘×1主张的营养费数额过高，根据鉴定结论刘×1需要长期营养，根据刘×1的实际情况（一级伤残）、鉴定结论酌情确定营养费的数额为328500元（50元／日＊365日／年＊18年，从刘×1出生至18周岁），如此后再发生营养费，刘×1可再行主张。关于残疾赔偿金，刘×1伤情经鉴定为一级伤残，故该项诉讼请求于法有据，予以支持，具体数额为806420元。关于残疾辅助器具费，因刘×1的损害后果为脑瘫，在治疗过程中需要特殊的辅助治疗措施，刘×1提交的购买料理机、榨汁机、雾化器以及尿不湿的费用属合理支出，予以支持，购买婴儿手推车费用的发生与通州妇幼保健院的侵权行为之间不存在因果关系，该部分费用不予支持，故残疾辅助器具费的数额为3578元。关于康复治疗费，根据鉴定结论刘×1需要进行进一步的康复治疗，刘×1提交了康复治疗的实际支出发票，并提交了康复治疗机构的营业执照、宣传资料以及康复治疗的项目介绍，虽通州妇幼保健院对康复治疗费不予认可，但未能提交证据证明刘×1所作的康复治疗项目为刘×1康复过程中不必要、不合理的治疗，故刘×1的该部分诉讼请求，予以支持，具体数额为71680元。关于精神损害抚慰金，刘×1出生时就因通州妇幼保健院的过错行为导致一级伤残，生活不能自理，需要家属的长期护理，已经给刘×1的家庭带来较大的精神痛苦，并将长期影响整个家庭的工作和生活，故该部分诉讼请求于法有据，予以支持，结合本案的实际情况本院酌情确定精神损害抚慰金的数额为70000元。据此，原审法院于2014年12月判决：一、北京市通州区妇幼保健院于判决生效后十五日内赔偿刘×1医疗费五万九千一百五十三元、护理费一百三十六万六千五百六十元、交通费八千元、住宿费二千四百元、住院伙食补助费五千八百四十元、营养费二十六万二千八百元、残疾赔偿金六十四万五千一百三十六元、残疾辅助器具费二千八百六十二元四角、康复治疗费五万七千三百四十四元、精神损害抚慰金七万元，以上共计人民币二百四十八万零九十五元四角；二、驳回刘×1的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，通州妇幼保健院不服，上诉至本院称：北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的司法鉴定书存在严重错误，不应作为定案依据；原审判决认定的护理费、营养费及交通费过高，故请求撤销原审判决第一项，依法改判或发回重审。刘×1及其法定代理人、北京军区总医院均同意原判。
经审理查明：周×系刘×1之母，刘×2系刘×1之父。刘×1为北京市非农业户口。
周×于2011年11月8日在通州妇幼保健院建档进行产前检查。2012年5月12日因门诊检查胎心监护异常入通州妇幼保健院治疗。病历记载，初步诊断：孕3产0孕40周，左枕前，先兆流产，胎儿窘迫？处理计划：1、左侧卧位，吸氧，听胎心，数胎动；2、骨盆正常，估计胎儿中等大小，若产力好，枕位正，可阴道分娩，因胎心监护异常，患者自诉胎动好，复查胎心监护，必要时行OCT试验了解胎儿宫内储备情况。治疗经过：入院后行OCT试验结果可疑胎儿窘迫，遂因“胎儿窘迫（胎心型）”在联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，5月12日19：55以左枕前剖出一男活婴，重3700g，羊水Ⅲ度，约400ml，新生儿重度窒息，行新生儿窒息复苏抢救，胎盘胎膜全。探查双侧附件区无异常，术中出血200ml。出院诊断：孕3产1孕40周，左枕前，手术产，胎儿窘迫（混合性），新生儿窒息（重度），绒毛膜羊膜炎，贫血（轻）。周×于2012年5月17日出院。
刘×1于2012年5月12日入北京军区总医院住院治疗。住院病历显示：主诉：窒息复苏后呼吸困难3小时入院。现病史：患儿系第二胎第1产，胎龄41周，2012年5月12日于通州妇幼保健院产科因窘迫剖宫产娩出，生后皮肤青紫、心率慢，立即予清理呼吸道、气管拆管、心脏按压等抢救措施，阿氏评分1分钟、五分钟评5分，10分钟评8分，羊水混浊、含胎粪，脐带、胎盘正常，出生体重3700g，窒息复苏后患儿呼吸仍困难，气管插管内吸入黄绿色物质，当地医院行胸片检查提示胎粪吸入、纵膈气肿，……诊疗计划：1、住PICU，特护，呼吸机辅助呼吸，监护生命体征；2、阿莫西林舒巴坦钠联合甲硝唑抗感染；3、静脉补液，对症支持；4、查血尿便三大常规，生化八项、血气分析等相关检查；5、密切观察患儿病情。治疗经过：经抗感染等对症支持治疗后，患儿撤呼吸机，完善头颅CT检查诊断为缺氧缺血性脑病，予营养脑神经、高压氧、神经康复等治疗，患儿疗程已满，但仍存在抽搐、激惹表现…继续巩固抗感染治疗，继续鼻饲喂养，完善头颅MR检查提示缺氧缺血性脑病。2012年7月7日出院诊断：胎粪吸入综合征，纵膈气肿，新生儿窒息，低血糖症，缺氧缺血性脑病。
刘×1及其法定代理人申请对通州妇幼保健院、北京军区总医院的诊疗行为是否存在医疗过错、过错与损害后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。经原审法院委托，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心为鉴定机构。2013年7月31日该鉴定中心出具鉴定意见书：1、认为对患儿刘×1的“胎粪吸入综合征，纵膈气肿，新生儿窒息，低血糖症，缺氧缺血性脑病”诊断成立。2、周×入院门诊胎心监护示NST无反应型，以胎儿窘迫收入院。入院后胎心监护仍表现为NST无反应型，医方应积极予以行人工破膜，以了解羊水性状及羊水量，再决定是否行OCT试验。当日16时OCT试验显示胎心基线平直，基线率高，并伴有变异减速，经上级医师查房已决定行剖宫产终止妊娠，但医方至19：30方实施剖宫产手术。医方认为存在胎儿窘迫，行剖宫产手术时新生儿科医师应在场并及时予以相关处置。故认为医方在诊疗行为中存在过失。3、被鉴定人刘×1存在先天遗传性疾病依据不足，建议可到专科医院进一步检查。4、目前被鉴定人年龄过小，暂不适宜进行伤残评定。综上：通州区妇幼保健院的诊疗行为中存在过失，系导致被鉴定人重度窒息及重度HIE的主要原因，与损害后果之间存在因果关系，建议参与度为E级（60-90%）；北京军区总医院的诊疗行为中未发现存在过失。刘×1预付鉴定费12650元。
刘×1及其法定代理人就伤残等级、营养期、后续治疗费用、护理依赖程度、护理期、护理人数以及残疾辅助器具等项目申请进行鉴定，经原审法院委托，北京华夏物证鉴定中心为鉴定机构。2014年7月7日该鉴定机构出具鉴定意见结论为：刘×1目前构成一级残疾；构成完全护理依赖，护理人数为2人，需要长期护理和营养；后期需要不断的康复训练，合理的后续康复治疗措施应为医院康复与家庭康复相结合，具体费用应以实际发生为准或协商解决；所需残疾辅助器具包括轮椅、助行器及踝足矫形器等，具体费用应以实际发生为准或双方协商解决。刘×1预付鉴定费7600元。
2012年11月17日北京军区总医院出具的诊断证明书中记载：刘×1由一名家长陪护，住院时间为2012年5月12日至2012年7月7日，2012年7月25日至2012年8月31日，2012年10月16日至2012年11月17日，共计住院125天。2013年5月19日至5月20日刘×1在北京大学第一医院住院1天，2013年6月7日至6月17日在北京大学第一医院住院10天。2014年1月13日至1月23日刘×1在首都儿科研究所附属儿童医院住院10天。以上共计住院146天。
刘×1在通州妇幼保健院发生的医疗费数额为2327.85元。在北京军区总医院发生的医疗费数额为41494.42元。在北京大学第一医院发生的医疗费数额为12518.85元。在首都儿科研究所附属儿童医院发生的医疗费数额为14391.95元。在通州区台湖卫生院发生的医疗费数额为0.54元。在上海交通大学医学院附属瑞金医院发生的医疗费数额为93元。在北京首儿李桥儿童医院发生的医疗费数额为45.5元。在清华大学玉泉医院发生的医疗费数额为1355.25元。在北京大学第六医院发生的医疗费数额为40元。在中国人民解放军总医院发生的医疗费数额为844.37元。在北京首儿健高门诊发生的医疗费数额为830元。以上共计73941.73元。
原审期间，通州妇幼保健院对医疗费票据的真实性认可，但认为门诊期间均是由于肺炎或者上呼吸道感染就诊，票据中的用药也是消炎的相关药品或者检查，与本案无关联性。住院期间也有部分药品属于抗生消炎药品，不认可与本案的关联性。刘×1之委托代理人认为刘×1系脑瘫患儿，存在婴儿痉挛、癫痫等情况，也经常发生发烧、不能进食的情况，患者反复发烧、感染、肺炎，导致身体抵抗能力极差，均是与通州妇幼保健院的过错导致患儿脑瘫相关联的。
关于护理费，刘×1及其法定代理人未提交实际支出的相关证据，主张根据护理行业的工资标准150元／天，两人每人每天150元的标准计算20年的护理费。关于营养费，刘×1及其法定代理人提交了部分购买食品的发票，主张2012年5月12日至2014年11月5日为止发生的营养费以提交的票据为准，后续的营养费计算至出生后的20年，每天按照60元的标准计算。通州妇幼保健院认为刘×1主张的护理费和营养费计算年限以及计算标准没有依据，请求法院结合案情确定期限及标准。
关于交通费，刘×1及其法定代理人提交了出租车票据、加油票以及公交一卡通充值发票用以证明交通费的实际支出，通州妇幼保健院对其关联性不予认可，认为不能证明实际用途。关于住宿费，刘×1主张系刘×1父母在首都儿科研究所附属儿童医院住院陪护时所发生，未能提交证据，请求法院酌情确定。刘×1提交购买纸尿裤、榨汁机、雾化器、料理机、婴儿手推车等发票用以证明残疾辅助器具费的支出情况，其中购买婴儿手推车支出1800元，雾化器、榨汁机和料理机系喂食流食所用，通州妇幼保健院对于辅助器具的关联性不予认可，主张系婴儿的日常用品，不是刘×1所必需。关于康复治疗费，刘×1提交北京神州儿女健身服务有限责任公司的工商查询信息、康复训练介绍、照片以及康复费用发票用以证明康复治疗费的支出情况，通州妇幼保健院认为根据鉴定结论应为医院康复或者家庭康复，该机构并非医院，对于该公司的资质和康复训练的必要性存在异议。康复费发票显示费用为71680元，康复的项目为PT、按摩、OT以及感觉综合训练。
本案在本院审理期间，通州妇幼保健院对北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定意见提出异议，并要求该鉴定机构说明：1、根据产科通行的诊疗规范，结合本例产妇的宫颈评分情况，产妇是否具有人工破膜的适应症？2、宫内感染是否为造成胎儿宫内窘迫的可能因素之一？对此鉴定机构予以书面答复如下：1、关于产妇人工破膜的问题。本案中，产妇之胎心监护提示为NST无反应型，医方怀疑胎儿窘迫。此时医方应积极应答，尝试人工破膜了解羊水量及羊水性状，确认或排除胎儿窘迫，以便确认是否可立即行剖宫产手术结束分娩，缩短胎儿宫内缺氧的时间。该破膜与一般的人工破膜引产所指非同。2、关于宫内感染的问题。宫内感染系造成胎儿窘迫的可能因素之一。但在此案中，根据病历所载内容，产妇全身情况及新生儿出生后情况均未提示存在宫内感染。通州妇幼保健院不认可以上答复，认为：人工破膜后存在自然待产和引产两种处置方式，但人工破膜术只有一种，只有具备相应的适应症才能实施人工破膜，在本案中周×当时并不具备人工破膜的适应症；刘×1出生后，胎盘病理检查发现周×宫内存在绒毛膜羊膜炎，鉴定机构答复称不存在宫内感染是错误的。刘×1及其法定代理人认可鉴定机构的答复意见。
此外，通州妇幼保健院对北京华夏物证鉴定中心出具的鉴定意见提出异议，并要求该鉴定机构说明：1、根据《人体损害护理依赖程度评定》所对应的评定标准及婴幼儿生长发育客观规律，即使不存在医疗损害，患儿在出生后的婴幼儿阶段是否也需要1-2人给予护理？通常该护理期为几年？正常儿童在婴幼儿期是否同样完全依赖护理？2、鉴定分析说明第2条所述的“需要长期护理和营养”中的营养具体指正常饮食营养还是特殊营养，如需要饮食以外的特殊营养补充剂，具体指何种营养？3、对于婴幼儿的伤残评定时机，是否有法医学标准？对此鉴定机构予以书面答复如下：1、正常婴儿出生后需要家人看护，但随着其年龄的不断增长、身体的生长发育，逐渐可以独自完成日常生活必须的反复进行的、基本的、具有共同性身体动作的能力，以及为满足基本生理、生活需要必须反复进行的一系列身体动作或活动。而护理依赖则是指上述日常生活活动能力和日常生活自理能力丧失，而需要他人护理。被鉴定人刘×1出生时患有新生儿胎粪吸入综合征、重度窒息，经治疗后目前脑损伤表现严重，癫痫发作频繁，智力运动发育迟缓，导致其日常生活活动能力和日常生活自理能力丧失，因而构成护理依赖。2、被鉴定人目前脑损伤表现严重，癫痫发作频繁，智力运动发育迟缓，除正常饮食营养外，尚需要补充必要的营养物质，以提高治疗质量或者加速损伤康复的时间。3、对于婴幼儿的伤残评定时机，目前并没有明确的法医学标准。被鉴定人颅脑损伤，经治疗后目前临床体征已经基本稳定，符合伤残评定的时机。通州妇幼保健院不认可以上答复，认为：鉴定机构没有答复对婴幼儿的护理和本案对刘×1的护理存在什么区别，婴幼儿在二周岁以前都是不能自理生活的，本身就需要家长护理；鉴定机构称刘×1需要特殊的营养物质，但对营养物质没有作具体说明，且如果有营养物质能够促进刘×1康复，就与其答复第三条所说的刘×1的病情已经稳定相矛盾。刘×1及其法定代理人认可鉴定机构的答复意见。
经本院询问各方当事人意见，刘×1及其法定代理人不同意调解。
上述事实，有当事人陈述、病历、户口簿、医疗费票据、交通费票据、残疾辅助器具票据、营养费发票、康复治疗费发票、工商查询信息、宣传材料、照片、鉴定意见书、鉴定费发票等在案佐证。
本院认为：公民的人身权受法律保护。周×于2012年5月12日前往通州妇幼保健院门诊检查，并因胎心监护异常入院治疗，于当日剖宫产下刘×1，刘×1出生后因患新生儿窘迫，于当日入住北京军区总医院进行治疗，故刘×1与通州妇幼保健院、北京军区总医院之间存在医患关系。原审期间，经当事人申请，经原审法院委托，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具鉴定意见认为通州妇幼保健院的诊疗行为存在过失，与刘×1的损害后果之间存在因果关系，建议参与度为E级（60-90%），北京军区总医院的诊疗行为中未发现存在过失；北京华夏物证鉴定中心出具鉴定意见认为刘×1目前构成一级残疾；构成完全护理依赖，护理人数为2人，需要长期护理和营养；后期需要不断的康复训练，合理的后续康复治疗措施应为医院康复与家庭康复相结合，具体费用应以实际发生为准或协商解决；所需残疾辅助器具包括轮椅、助行器及踝足矫形器等，具体费用应以实际发生为准或协商解决。上述鉴定意见委托及鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人具备相应鉴定资质，原审法院根据鉴定意见、结合本案的实际情况确定通州妇幼保健院对刘×1的损失承担80%的赔偿责任，北京军区总医院不承担赔偿责任并无不当。原审判决根据在案证据、当事人诉求，结合刘×1的病情及北京市医疗、护理、康复、生活的一般情况，所确定刘×1的各项经济损失及赔偿数额亦无不当，本院亦予以确认。
通州妇幼保健院所提北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的司法鉴定意见存在严重错误，不应作为定案依据的上诉意见，因该鉴定意见充分考虑2012年5月12日周×在通州妇幼保健院就诊时的检查情况及诊疗经过，认为通州妇幼保健院诊疗过程存在过失，通州妇幼保健院并未就其主张提供相应证据，故上诉人所提此节上诉意见，无事实及法律依据，本院不予采纳。
通州妇幼保健院所提原审判决认定的护理费、营养费及交通费过高的上诉意见，因原审判决所列护理人数、单日护理费用及单日营养费系根据北京华夏物证鉴定中心的鉴定意见、刘×1的具体病情及北京市的一般情况确定，刘×1目前脑损伤表现严重，癫痫发作频繁，智力运动发育迟缓，其所需的护理明显不同于对相同年龄阶段的一般婴幼儿的护理，且因其目前病情严重，日常补充额外营养亦为维持生命和康复治疗所必须；原判所确定的需要护理天数及需要补充营养天数符合相关法律规定，也符合刘×1生活、成长的实际情况；所确定的交通费，因刘×1频繁就诊、住院，根据其就诊具体情况酌定的数额亦无不当，故上诉人所提此节上诉意见，无事实及法律依据，本院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费19194元，由刘×1负担4194元（已交纳），北京市通州区妇幼保健院负担15000元（于本判决生效后七日内交至原审法院）；二审案件受理费26800元，由北京市通州区妇幼保健院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 唐季怡
代理审判员 黄 岩
代理审判员 施 忆
二〇一五年五月十九日
书 记 员 钱 芳