湖南省张家界市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘08民终255号
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司。
代表人张金华，总经理。
委托代理人李彦，湖南如金律师事务所律师。
委托代理人陈永亮，男，1985年5月24日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）胡国兴，男，汉族。
委托代理人张建春，湖南澧滨律师事务所律师，代理权限特别授权。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司因与胡国兴人身保险合同纠纷一案，不服张家界市永定区人民法院（2015）张定民一初字第1841号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年6月16日公开开庭审理了本案，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司的委托代理人陈永亮、李彦和被上诉人胡国兴及其委托代理人张建春到庭参加诉讼，本案现已审理完毕。
原判认定，2013年1月21日，胡国兴与张家界平安人寿公司签订人身保险合同，保险合同号码为P20000000****667，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为胡国兴，投保主险为意外伤害08（517），保险期间为1年，交费年限为1年，基本保险金额为1000000元，保险费为1500元；附加1年期短险意外医疗A（527），保险费为138元，基本保险金额20000元。保险合同签订后，胡国兴按约交纳了首期保险费，张家界平安人寿公司给胡国兴出具了电子保单凭证。电子保单凭证载明保险合同成立及生效日为2013年1月24日。订立保险合同所使用的保险条款是由保险公司提供《平安意外伤害保险（2008.517）条款》，该条款约定意外伤残保险金，被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本主险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险公司按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。4.责任免除，因下列情形之一导致被保险人伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任：被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀。5.意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。6.残疾程度与给付比例，上肢三大关节中，有一关节之机能全部永久完全丧失的为第五级，给付比例为20%，上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节。2014年1月23日，张家界平安人寿公司通过农业银行从胡国兴的银行账户上划扣保险费3890.59元。
2013年4月18日，胡国兴与张家界平安人寿公司签订两份人身保险合同，其中一份保险合同号码为P20000000****496，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为胡国兴，投保主险为智胜人生（821），保险期间为终身，交费年限不限，基本保险金额为210000元，附加长险智胜重疾（822），保险期间为终身，基本保险金额为50000元，附加1年期短险无忧意外（523），基本保险金额290000元，保险费为6000元。保险合同签订后，胡国兴按约交纳了首期保险费，张家界平安人寿公司给胡国兴出具了电子保单凭证。电子保单凭证载明保险合同成立及生效日为2013年4月25日。订立保险合同所使用的保险条款是由保险公司《平安附加无忧意外伤害保险条款》，该条款约定同上。2014年4月27日，张家界平安人寿公司通过农业银行从胡国兴的银行账户上划扣保险费6000元。另一份保险合同号码为P20000000****491，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为胡国兴，投保主险为鑫盛12（996），保险期间为终身，交费年限20年，基本保险金额为30000元，保险费为1308元；附加1年期短险附加意外08（518），基本保险金额为500000元，保险费为700元；附加1年期短险住院费用B（508），基本保险金额为2份含可选，保险费为576元。保险合同签订后，胡国兴按约交纳了首期保险费，张家界平安人寿公司给胡国兴出具了电子保单凭证。电子保单凭证载明保险合同成立及生效日为2013年4月25日。2015年4月27日，张家界平安人寿公司通过农业银行从胡国兴的银行账户上划扣保险费2584元。2014年6月6日，胡国兴与张家界平安人寿公司签订人身保险合同，保险合同号码为P20000000****070，投保人、被保险人、生存保险金受益人均为胡国兴，投保主险为护身福（1106），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为150000元，保险费为6405元；附加长险护身福重疾（1107），保险期间为终身，交费年限为20年，基本保险金额为130000元，保险费为2262元；附加长险长期意外13（1120），保险期间为23年，交费年限为20年，基本保险金额为150000元，保险费为585元；附加长险护身福重疾C12（1103），保险期间为20年，交费年限为19年，保险费为259.47元。保险合同签订后，胡国兴按约交纳了首期保险费，张家界平安人寿公司给胡国兴出具了电子保单凭证。电子保单凭证载明保险合同成立及生效日为2014年6月6日。订立保险合同所使用的保险条款是由保险公司《平安附加长险意外伤害保险（2013）条款》，该条款约定内容同上。2015年6月8日，张家界平安人寿公司通过农业银行从胡国兴的银行账户上划扣保险费9511.47元。
2015年1月9日，胡国兴在家修理门框。14时许，当胡国兴用右手拿角磨机（本地又称电锯、切割机）切削门框多余部分时，锯片遇到木节疤，角磨机突然弹起，造成胡国兴撑在墙上的左手腕关节被锯断。胡国兴受伤后，被送往张家界市人民医院简单包扎止血后，于2015年1月10日0时54分被送往武警湖南总队医院住院治疗24天，于2015年2月3日出院。入院时查：左腕部自左腕关节中部离断，伤口呈喷射状出血，残端瘀癍，肌腱及腕骨断端外露，离断肢体尚完整，毛细血管回充盈消失，感觉消失，伤口处覆盖大量木屑样污染物。入院诊断，左腕部离断伤。出院诊断，左腕部离断伤。
张家界平安人寿公司受理胡国兴理赔申请后，对胡国兴受伤事件进行了调查核实，并向胡国兴支付意外医疗保险金28540.6元，同时，张家界平安人寿公司就胡国兴理赔事项向上级公司进行了汇报。2015年10月19日，中国平安人寿保险股份有限公司湖南分公司对胡国兴理赔申请作出《理赔决定通知书》，处理如下：1.解除P20000000****491保单、P20000000****496保单、P20000000****070保单、P20000000****667保单保险合同；2.不予退还保险费；3.不予给付保险金；4.请予退回赔付的意外医疗保险金28540.6元。
本案在审理过程中，依张家界平安人寿公司的申请，本院于2015年11月20日依法委托湖南省湘雅司法鉴定中心对胡国兴左手的保险伤残等级进行鉴定，鉴定意见为，依照《残疾程度与给付比例表》第五级二、三条规定，胡国兴左腕关节完全丧失功能构成第五级伤残。依照《人身保险伤残评定标准》7.3条规定，胡国兴左手功能完全致双手缺失（或丧失功能）大于等于50%构成七级伤残，左腕关节僵直，致上肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能构成八级伤残。
另查明，胡国兴在中国太平洋人寿保险股份有限公司张家界中心支公司投保了个人意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用医疗保险。胡国兴出院后，向中国太平洋人寿保险股份有限公司张家界中心支公司申请理赔。中国太平洋人寿保险股份有限公司张家界中心支公司于2015年8月11日给胡国兴理赔意外残疾保险金40000元。
原判认为，胡国兴在张家界平安人寿公司购买人身保险4份，胡国兴与张家界平安人寿公司之间即形成了人身保险合同关系，双方签订的人身保险合同是双方当事人真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，系有效合同，本院予以确认，双方当事人理应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，胡国兴按照合同约定交付了保险费，张家界平安人寿公司即应开始承担保险责任。在保险合同期内，胡国兴左手腕关节被锯断，由此引出本案争议的焦点，即胡国兴左手腕关节被锯断是否符合双方保险合同约定的“意外伤害”情形。胡国兴认为在用角磨机修理门框过程中，锯片遇到木节疤，角磨机突然弹起，造成撑在墙上的左手腕关节被锯断是意外事故，符合双方保险合同约定的“意外伤害”情形。张家界平安人寿公司认为胡国兴所述的意外事故无法成立，胡国兴有虚构保险事故的重大嫌疑。本院认为，张家界平安人寿公司在胡国兴申请理赔后，已安排工作人员进行了调查核实，详细询问了胡国兴伤害发生的时间、地点、具体经过等事实，并未发现胡国兴的伤害后果不符合双方保险合同约定的“意外伤害”情形，也未收集到相关证据予以证实；虽对胡国兴作出了拒赔决定，但《理赔决定通知书》没有说明拒赔理由。同时，本院在审理过程中也未收集到相关证据证实胡国兴的伤害后果不符合双方保险合同约定的“意外伤害”情形。因此，从现有的证据分析，胡国兴左手腕关节被锯断符合双方保险合同约定的“意外伤害”情形。故胡国兴要求张家界平安人寿公司按保险合同支付意外伤残保险金的诉讼请求理由正当，本院予以支持。张家界平安人寿公司辩称胡国兴所述的意外事故无法成立，有虚构保险事故的重大嫌疑的理由不充分，本院不予采纳。
根据双方保险合同，本院确定张家界平安人寿公司应付胡国兴意外伤残保险金如下：1.根据第一份合同约定，胡国兴构成五级伤残，给付比例为20%，意外伤残保险金为200000元（1000000元×20%）。2.根据第二份合同约定，胡国兴构成五级伤残，给付比例为20%，意外伤残保险金为100000元（500000元×20%）。3.根据第三份合同约定，胡国兴构成五级伤残，给付比例为20%，意外伤残保险金为58000元（290000元×20%）。4.根据第四份合同约定，胡国兴构成七级伤残，给付比例为40%，意外伤残保险金为60000元（150000元×40%）。上述四项共计418000元。
若张家界平安人寿公司认为胡国兴的损害不属于意外伤害，而是其他原因产生的，这并不影响张家界平安人寿公司依法作出赔偿后，在主动调查并查明事实真相的情况下，根据相关法律规定，通过有关部门追究相关行为人的责任。
综上所述，胡国兴要求张家界平安人寿公司按保险合同支付意外伤残保险金的诉讼请求理由正当，本院予以支持，但胡国兴的诉讼请求计算不正确，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决一、被告中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司向原告胡国兴支付意外伤残保险金418000元，于本判决生效后十日内一次性付清；二、驳回原告胡国兴的其他诉讼请求。
案件受理费12142元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司负担7570元，原告胡国兴负担4572元。
宣判后，中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司不服，以一审不采信《司法鉴定意见书》错误为由，请求判决驳回胡国兴的诉讼请求。
经审理查明，原判认定胡国兴在上诉人中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司购买4份人身保险的事实清楚，证据确实充分，各方当事人均无异议，对于胡国兴受到损伤的事实也无异议。
本院认为，本案争议的焦点在于胡国兴的损伤是否属于保险公司免责情形？
胡国兴为自己向中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司投保，中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司同意承保并出具了保单，双方保险合同依法成立，对双方当事人均有约束力。被保险人胡国兴在保险期限内发生伤残事故，是否属于保险合同约定的保险责任范围，对此事实胡国兴主张是意外造成，提供了受到损伤程度及如何治疗的相关证据，还提供了受伤后的现场照片及证人证实抢救的过程，有其本人对事发过程的陈述，这些证据足以证实其所受到损伤；对于胡国兴所受损伤，根据双方签订的个人意外伤害险而言，“投保人、受益人的故意行为”才是合同约定的免责条款，只有被保险人故意伤残才是保险公司的免责情形，也即中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司只有证实胡国兴是故意自残才能免除其保险责任，中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司虽提交了天津明正司法鉴定中心《司法鉴定意见书》，以证明胡国兴所述左手离断过程与其损伤特征、现场血迹等痕迹不相符，但该证据不能证实胡国兴对其损伤主观上有故意，仍然不能证明胡国兴损伤系自残所致，其请求判决驳回胡国兴的诉讼请求的理由不充分，本院不予支持。原判认定的事实清楚，民事处分恰当，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12142元，由中国平安人寿保险股份有限公司张家界中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 贺金华
审判员 张 彦
审判员 朱 琳
二〇一六年七月二十二日
书记员 宋洁鸿