甘肃省嘉峪关市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）甘02民终33号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司嘉峪关中心支公司。住所地嘉峪关市新华中路金融街中段48号。组织机构代码77343832-X。负责人朱慧娟，总经理。委托代理人华忠娟，中国平安人寿保险股份有限公司嘉峪关中心支公司职工。被上诉人（原审原告）谷玉红。委托代理人孙岩，嘉峪关同舟律师事务所律师。上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司嘉峪关中心支公司（以下简称平安保险公司）与被上诉人（原审原告）谷玉红人身保险合同纠纷一案，嘉峪关市城区人民法院于2015年8月24日作出（2015）嘉城民二初字第100号民事判决，被告不服提出上诉，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人平安保险公司委托代理人华忠娟、被上诉人委托代理人孙岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：原告谷玉红与被告签订了平安智富人生终身寿险（万能型，B，2004）人身保险合同，该合同保单载明合同编号P340700000360736，投保人与被保险人均为谷玉红本人，合同生效日为2007年5月2日。投保主险项目为智富人生B（893），保险期间终身，交费年限终身，保险金额10万元，年交保险费5000元；附加寿险项目为智富重疾B（806），保险期间终身，保险金额6万元，年交保险费349.25元。合同生效后原告谷玉红按合同规定的期限按时交纳保险费，截至2013年5月，已交清7年保险费。2012年8月，原告经被告同意，在保险费交纳数额不变的情况下将重疾赔付额度上调到10万元。2013年4月18日，被保险人谷玉红入住嘉峪关市第一人民医院，被诊断为后交通动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、高血压病2级（高危）。原告共计住院16天，期间实施了后交通动脉瘤DSA及介入栓塞术，共产生医疗费104009元。入院记录既往史中记载：”原告谷玉红既往有‘高血压病’病史2年，血压最高150／100mmHg，间断口服‘吲达帕胺2.5mgqd’降压治疗，血压控制在130／90mmHg”。原告出院后在规定时间内向被告提出重大疾病理赔申请。2013年12月16日，被告向原告出具了不予理赔的理赔决定书，同时被告作出了取消2012年8月7日806-平安附加智富人生提前给付重大疾病保险（B）以及893-平安智富人生终身寿险（B）增加的保额。理由是：”被保险人加保前存在高血压疾病病史，加保时未如实告知，且被保险人目前状况不符合合同条款约定的‘脑中风’后遗症标准”。原审法院认为，原、被告之间所签订的保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同约定的义务。本案中，原告所患疾病为后交通动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、高血压病2级（高危），被告将原告的疾病比照合同中约定的脑中风予以理赔，但是认为原告所患疾病未达到合同约定的脑中风后遗症理赔标准（即永久性神经系统功能障碍）而拒绝赔付。首先，被告在保险合同8.1（注3）中述明其承保的重大疾病名称为”脑中风”非”脑中风后遗症”，原告认为其患病属脑中风，据以要求被告理赔，被告以其患病未达到脑中风后遗症标准而拒绝理赔，双方对本合同条款的理解产生了分歧。但临床医学上的脑中风不以是否致永久性神经系统功能障碍为必要条件，被告作为提供格式条款的一方，其对非保险术语所作的解释不符合专业上通常理解。根据合同法第四十一条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条之规定，应当作出不利于被告的解释，即脑中风不以致永久性障碍作为赔付前提。其次，本保险合同中，第2.2条将保险责任范围明确为”重大疾病”，第8条中又将重大疾病限定为30种，并且对每一种疾病后加注限定了理赔的范围，这一书写体例实际上是对保险责任的限制。对于限制责任条款，合同提供方应采取合理的方式予以提醒，但被告提供的保险条款未对此以足以引人注意的方式给予特别提示。本案中，被告虽以谷玉红签署了相关的声明作为抗辩，但这些相关声明仍然是被告方提供的事先拟制好的格式文件，不具有单一的告知书性质，不容易引起投保人注意，对投保人不产生约束力。再者，本案原告患脑中风虽然没有后遗症，但以此认定其不属于重大疾病，有违投保人投保时的合理期待。同时，从原告患病后的症状、治疗和支出等情况来看，一般人的通常理解也是属于重大疾病。综上，本案被告抗辩不予给付保险金的理由，本院不予支持。原告于2013年10月份已有”高血压病”病史2年，认定2012年8月份上调保险金额的时候原告未履行如实告知义务，故被告有权取消增加的保额。原告要求被告支付专家费7000元及违约金2000元的诉讼请求，因合同中未约定专家费事宜及违约情况，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第三十条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司嘉峪关中心支公司给付原告谷玉红重大疾病保险赔偿金6万元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费2840元，由原告谷玉红承担840元，被告中国平安人寿保险股份有限公司嘉峪关中心支公司承担2000元。一审宣判后，原审被告平安保险公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、一审判决认定事实错误。（一）《平安附加智富人生提前给付重大疾病保险》条款中第八条是保险责任条款而非免责条款。一审判决认定保险合同将重大疾病限定为30种，是对保险责任的限制和缩小，与事实不符。合同第8条第1款是对重大疾病的定义，该定义正是对保险责任的描述和界定，只有被保险人所患疾病符合重大疾病，方属于保险责任范围。而一审将保险责任范围条款认定为责任免除条款，导致保险合同失去了保险责任范围，故一审对该条款的性质认定错误。且在签订保险合同时，上诉人业务员也对保险条款进行了明确说明和提示，投保人也亲笔签字确认其已了解保险责任免除等条款，根据《保险法司法解释二》第十三条规定，足以认定上诉人对保险条款进行了提示和说明。（二）、被保险人所发生的疾病不属于保险责任范围。保险合同虽具有特殊性，但其还是平等主体之间的民事合同，是就保险责任、范围、赔偿金额、保险费率等进行协商后签订的合同，双方应严格按照保险合同约定条款履行义务行使权利。本案中保险合同已对重大疾病范围作了具体明确的约定，上诉人仅在约定的范围内承担保险责任。而被上诉人所患的疾病并未达到合同所约定的承担保险责任的标准，被上诉人的疾病属于保险范围之外。一审未按合同约定，而以”从原告患病后症状、治疗和支出等情况看，一般人的通常理解也是属于重大疾病”为由判令上诉人承担责任，违反了合同的相对性。二、一审适用法律错误。一审适用《合同法》第四十一条、《保险法》第三十条、《保险法司法解释二》第十七条的规定判令上诉人承担合同外责任属适用法律错误。本案中合同系双方平等自愿签订，双方应按照约定行使权利和履行义务，非合同当事人不得干涉合同的履行，也不得主张合同外的权利。据此，请求依法判令驳回原审原告谷玉红的诉讼请求。被上诉人谷玉红辩称：一、根据保险法解释二第九条规定，免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等减轻保险人责任的条款都属于格式条款，被上诉人将合同条款中的第二条第四项重大疾病做了限制性的免责约定；二、保险合同虽然经过了保监会的行政审核，但只是对公正性、合法性的审核，并非司法审核，该格式条款存在对投保人的不公正性；三、一审适用法律正确。综上，一审认定事实清楚，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。本院审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，平安保险公司依据其与谷玉红签订的平安附加智富人生提前给付重大疾病保险合同条款第8.1条释义，认为谷玉红所患疾病不符合合同条款约定的‘脑中风’后遗症标准，未出现永久性神经系统功能障碍，也未出现约定的障碍之一，故未达到”脑中风”的赔付标准。保险合同属格式合同，第8.1条注释中对脑中风症状的描述为”指由于脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞，因此造成永久性神经系统功能障碍。”并对障碍的范围进行了具体约定。但临床医学上的脑中风不以致永久性神经机能障碍为要件，该条注释是对常人所理解的脑中风范围的缩小，足以使不具有医学专业知识的投保人产生歧义，双方对该条注释的理解发生分歧，根据保险法第三十条的规定：”采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故对该条释义的理解应作出不利于平安保险公司的解释，即脑中风不以致永久性神经机能障碍作为赔付前提，谷玉红所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，上诉人的该项上诉理由不成立。关于平安保险公司是否尽到说明提示义务的问题，本案中，合同将重大疾病限定为30种，每一种疾病后加注限定了理赔范围，条款共有12页，根据《中华人民共和国合同法》解释（二）第六条规定，平安保险公司应对释义及注释部分的内容采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，并对其已尽到合理提示及说明义务承担举证责任。平安保险公司虽以签署的声明及客户回访录音进行抗辩，但不能证实签订合同时业务员已就”脑中风”释义及注释部分尽到了合理提示及说明义务，故该项上诉理由不成立。综上，原审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2840元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司嘉峪关中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  马爱萍审 判 员  王亚娟代理审判员  王 丽二〇一六年一月二十六日书 记 员  段 岑