北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终5994号
上诉人（原审原告）王执勇，男，1981年9月14日出生。
委托代理人周甲德，北京市京师律师事务所律师。
委托代理人解琳琳。
被上诉人（原审被告）北京首大耳鼻喉医院，住所地北京市丰台区成寿寺路**号。
法定代表人林呈芳，院长。
委托代理人白玉玲，女，1953年11月25日出生。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
上诉人王执勇因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2014）丰民初字第12555号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年7月，王执勇起诉至原审法院称：2013年8月12日，我因鼻腔疾病在北京首大耳鼻喉医院（以下简称首大耳鼻喉医院）入院进行治疗，该院医生为我在鼻内镜下行双侧鼻底部填充人造骨取出术。手术过程中，该院医生改变手术方式，切除我的鼻腔粘膜。术后我的鼻腔功能受到严重损害，致使我正常生存、生活受到严重影响，身心受到极大的伤害。现我诉至法院要求首大耳鼻喉医院赔偿医疗费18501.57元、交通费2182元、误工费20208.55元、住宿费855元、精神损害抚慰金10000元、住院伙食补助费2114.38元及鉴定费10000元；并承担本案诉讼费。
首大耳鼻喉医院辩称：2013年8月12日，王执勇在我院住院，主诉鼻腔缩窄术后，鼻腔过度通气，伴左侧头痛，3月余。同年8月13日，王执勇在我院做了鼻内镜下双侧鼻底部填充人造骨部分取出术，于8月15日出院，共住院3天。我院的诊疗行为没有违反诊疗规范，没有给其造成损害后果，故我院不同意其全部诉讼请求。
原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，首大耳鼻喉医院对王执勇的诊疗行为存在过错，手术适应症不明确，但首大耳鼻喉医院的诊疗行为与王执勇的“空鼻综合征”损害后果无因果关系，故首大耳鼻喉医院应将王执勇在首大耳鼻喉医院住院治疗的医疗费用予以退还，并承担王执勇住院期间的住院伙食补助费300元。现有证据不足以证明潍坊市妇幼保健院扣发了王执勇2013年8月份的工资，故王执勇主张的2013年8月的误工费，证据不足，法院不予支持。王执勇在其他医院治疗疾病产生的医疗费、误工费、住院伙食补助费系其因治疗自身疾病所支出，不应由首大耳鼻喉医院负担。法院根据王执勇的就医情况，酌情确定其交通费为600元、住宿费300元。王执勇主张的精神损害抚慰金合法有据，法院予以支持。据此，原审法院于2015年11月判决：一、北京首大耳鼻喉医院于判决生效后七日内退还王执勇医疗费九千四百八十九元二角一分；二、北京首大耳鼻喉医院于判决生效后七日内赔偿王执勇住院伙食补助费三百元；三、北京首大耳鼻喉医院于判决生效后七日内赔偿王执勇交通费六百元；四、北京首大耳鼻喉医院于判决生效后七日内赔偿王执勇住宿费三百元；五、北京首大耳鼻喉医院于判决生效后七日内赔偿王执勇精神损害抚慰金一万元；六、驳回王执勇的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，王执勇不服，上诉至本院称：北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）出具的《法医学鉴定意见书》的鉴定结论漏洞百出，原审法院不批准我的重新鉴定申请，侵害我合法权益；我曾申请进行笔迹鉴定，原审法院无视我的请求径行判决，程序错误；我的误工费损失应予支持；交通费等其他费用应酌定其中不正规的票据，支持3037元。故请求二审法院撤销原判，依法改判支持我的原诉请求或将本案发回重审。首大耳鼻喉医院虽对一审判决持有异议，但在法定期限内未提出上诉。
经审理查明：2013年4月22日，王执勇在上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称第九医院）住院治疗，主诉：鼻腔、咽部干燥伴通气过度进行性加重10年，于16余年前因双侧鼻塞、慢性鼻炎于当地医院行双下鼻甲切除术。4月24日，第九医院为王执勇行双侧萎缩性鼻炎鼻腔缩窄术。同年5月3日，王执勇出院，共计住院11天。
2013年8月12日，王执勇因鼻腔缩窄术后、鼻腔过度通气伴左侧头痛3月余到首大耳鼻喉医院住院治疗。当日，王执勇签署手术知情同意书，该手术知情同意书中载明：根据患者病情，需在全麻下拟行经鼻内镜下双侧鼻底填充人造骨取出术；手术可能发生的风险及医生的对策部分载明：“1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详见麻醉谈话记录）；2）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；3）术中、术后出血，严重者可致休克，危及生命；4）术后鼻腔感染，鼻腔粘连，粘膜萎缩，延期愈合；5）术后鼻腔通气过度通气症状加重；6）术后左侧头痛、自觉呼吸时冷空气进入双耳症状改善不满意；7）术后植入体填塞部位出血形成血肿，或粘膜不愈合；8）根据术中情况更改手术方式或手术终止；9）其他无法预料的意外。”次日，首大耳鼻喉医院为王执勇行鼻内镜下双侧鼻底部填充人造骨部分取出术，将王执勇鼻腔置入体取出重新塑形后再次植入。8月15日，王执勇出院，本次住院3天，王执勇共计支付住院费用9489.21元。
2013年9月25日，王执勇因鼻腔异物（双）、萎缩性鼻炎、高血压病到潍坊医学院附属医院住院治疗，要求取出鼻腔内填充的MEDPOR材料。当月27日，潍坊医学院附属医院对王执勇行鼻腔切开异物取出术，将王执勇鼻腔内的MEDPOR材料取出。同年10月3日，王执勇出院，住院8天，个人负担住院费1925.74元。
原审法院审理中，王执勇曾申请对《北京首大耳鼻喉医院手术知情同意书》上的“王执勇”签名是否为其本人书写进行鉴定，后又撤回该鉴定申请。
另，王执勇还申请就首大耳鼻喉医院对其的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。经北京市高级人民法院随机确定天平鉴定中心承担本案鉴定工作。该中心鉴定于2015年６月23日出具《法医学鉴定意见书》，载明：首大耳鼻喉医院诊疗行为与王执勇损害后果因果关系评估：1、王执勇入住首大耳鼻喉医院，根据其症状及体征，诊断明确。2、术前拟施手术名称为经鼻内镜下双侧鼻底填充人造骨取出术，实际手术名称为鼻内镜下双侧鼻底部填充人造骨部分取出术，术前知情同意书中医方已进行了相应告知，术中可以根据患者的病情对预定的操作方式做出调整，但术中改变术式可再次与患者及家属加强沟通以取得理解和接受。3、王执勇为萎缩性鼻炎行双侧鼻腔缩窄术后，术后仍自觉呼吸时冷空气进入双耳，左侧较右侧严重，伴左侧头痛，右侧有鼻塞，偶有流白色粘液性涕，涕自后鼻孔流下，伴咽部不适等，依据王执勇症状、体征，手术适应症不明确。4、术前告知内容不够详尽，术前应与患者及家属充分沟通，萎缩性鼻炎缩窄术后，再次进行手术治疗，应着重强调无论是部分取出人造骨还是全部取出人造骨，患者症状改善效果均不肯定，以获得患者及家属理解和接受。5、手术记录存在瑕疵。手术医师有两人，但签名只有1人。标本肉眼所见无相应记录，无手术中置入体的相关情况。综上，结合王执勇自身病情，医方根据病情所采取的诊疗措施，鉴定人综合分析认为医方在诊疗过程中存在未尽到必要注意义务和充分告知义务的医疗过失，与王执勇的损害后果之间存在因果关系，属次要责任。鉴定意见：首大耳鼻喉医院对王执勇的诊疗过程中存在医疗过失，与王执勇的损害后果间存在因果关系，属次要责任。
经质证，王执勇对上述鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭。鉴定人卜英平出庭接受质询，就王执勇提交的书面质证问题答复如下：一、被鉴定人王执勇入住第九医院时已因双下鼻甲部分切除而致双侧下鼻甲萎缩，正常形态消失，双侧鼻腔阻力明显降低，鼻腔容积宽大。可见当地医院的首次双下鼻甲切除部分手术已改变鼻腔解剖结构，为后期出现空鼻综合征留下了病理解剖基础。二、首大耳鼻喉医院手术取出王执勇双侧鼻底部填充之人工骨经塑形后重新植入，未对王执勇鼻腔内组织结构进行手术，因此不会进一步扩大鼻腔容积。第九医院对王执勇双侧萎缩性鼻炎行鼻腔缩窄术，术后其“空鼻综合征”的临床不适症状未得到改善。首大耳鼻喉医院对其双侧鼻底部填充之人工骨经塑形后重新植入，同样未能改善王执勇既有的“空鼻综合征”症状，既有的“空鼻综合征”症状是10余年来持续存在的，并非首大耳鼻喉医院手术后首次出现。三、依据王执勇病史、症状、检查所见，其“空鼻综合征”形成的病理解剖基础、已经发生的临床表现，认为通过对其双侧鼻底部填充之人工骨塑形重新植入而得到改善，显然不现实，因此，本案手术适应症并不明确。四、医方术前拟施手术名称为经鼻内镜下双侧鼻底填充人造骨取出术，实际手术为鼻内镜下双侧鼻底部填充人造骨部分取出术（即双侧鼻底部填充人造骨塑形后重新植入）。术前应与患者及家属充分沟通：萎缩性鼻炎缩窄术后，再次手术治疗，是部分取出人造骨还是全部取出人造骨，尤其是手术后效果存在很大的不确定性更应充分阐明，以获得患者及家属的理解和接受。在接受质询的过程中，鉴定人卜英平表示首大耳鼻喉医院对王执勇的手术适应症不明确，可做可不做，故首大耳鼻喉医院应当对其实施的手术所产生的费用承担责任，但王执勇的“空鼻综合征”这一损害后果并非是首大耳鼻喉医院所造成。王执勇对鉴定人出庭质询意见不予认可，申请重新鉴定。首大耳鼻喉医院对鉴定报告持保留意见，但不申请重新鉴定。王执勇垫付鉴定费10000元及鉴定人出庭费1000元。
关于交通费，王执勇提交票据16张，拟证明其支出交通费2182元，但票据发生时间并非其在首大耳鼻喉医院治疗期间。首大耳鼻喉医院对真实性予以认可，但表示系王执勇为参加诉讼支出的费用应由其自行负担。
关于误工费，王执勇提交潍坊市妇幼保健院出具的《误工费证明》2张及其个人银行账户明细，拟证明其因首大耳鼻喉医院的医疗过错行为产生误工损失20208.55元。首大耳鼻喉医院表示建设银行的账户明细未显示客户姓名，无法核实是否系王执勇账户，且针对王执勇陈述的下发工资情况，认为从账户明细看，王执勇2013年7、8、9月以及2014年10月的工资未被扣发，且与首大耳鼻喉医院有关的只是2013年8月份发生的费用，2014年发生的费用与首大耳鼻喉医院无关。
关于住宿费，王执勇提交住宿费发票3张，拟证明其支出住宿费855元，但票据显示时间并非其在首大耳鼻喉医院治疗期间。首大耳鼻喉医院对真实性予以认可，但不认可关联性。
本院审理中，王执勇自认其在首大耳鼻喉医院手术前就存在鼻腔干燥、嗓子不舒服、鼻腔过度通气等不适，自觉术后症状加重，但没有客观证据证实其所述损害加重的事实存在。其仍未提供能证实其在首大耳鼻喉医院住院治疗期间产生误工损失的证据。
上述事实，有误工费证明、住院病案、医疗费票据、法医学鉴定意见书、鉴定费发票、交通费票据、住宿费发票、检查报告单、CT片及双方当事人的陈述等证据材料在案佐证。
本院认为：《侵权责任法》第五十四条项规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵权责任构成须同时具备4个要件，即过错、违法行为、损害后果及因果关系。而《侵权责任法》第五十四条项确立了一般医疗纠纷适用过错责任原则，即由患方就上述4个要件承担举证责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，具体到本案中若王执勇不能提供证据证实上述4个要件均成立，则须承担不利的诉讼后果。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人没有相反证据的，一般应认定司法鉴定意见书的证明效力。
王执勇上诉称天平鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》的鉴定结论漏洞百出，原审法院未准予其重新鉴定申请程序违法一节。本院对此认为，当事人不同意鉴定结论，申请重新鉴定的，应严格把握，按照相关法律规定审查是否构成启动重新鉴定的条件，如构成则可以启动重新鉴定程序，反之则不能启动重新鉴定程序。本案中王执勇提出的理由不符合启动重新鉴定程序的条件，原审法院未准许其重新鉴定申请，并无不当。王执勇的主张及其提供的证据不能使法官对上述《法医学鉴定意见书》产生合理怀疑，更不足以推翻该鉴定意见书，本院对该鉴定意见书的证明效力予以确认。
根据该鉴定意见书及鉴定人出庭质询意见，可以确认首大耳鼻喉医院对王执勇手术适应症不明确，对手术效果的不确定性告知不充分，但对王执勇“空鼻综合征”这一损害后果不应承担责任。在此情况下，原审法院判令首大耳鼻喉医院承担了王执勇在该院住院治疗期间的全部医疗费，是适当的。至于王执勇主张的误工费，其虽然提供了2份潍坊市妇幼保健院出具的误工费证明，其中1张载明2013年8月份请病假21天，10月份请病假24天，另一张载明2014年10月份请病假31天，但王执勇在首大耳鼻喉医院住院的时间为2013年8月12日到2013年8月15日，故其提供的证据不足以证明潍坊市妇幼保健院扣发了其2013年8月份的工资，而王执勇在其他医院治疗疾病产生的误工费系其因治疗自身疾病所支出，不应由首大耳鼻喉医院负担。原审法院未支持其主张的误工费，并无不当。关于交通费及住宿费，王执勇提供的证据虽不足以证明相关费用系在首大耳鼻喉医院治疗期间发生的就医交通费或必要住宿费，但原审法院考虑其实际情况，已经酌定由首大耳鼻喉医院赔偿了其部分费用，现王执勇坚持认为其主张未被支持部分还应得到支持，显然依据不足，本院不予支持。
综上，王执勇的上诉请求，因缺乏事实及法律依据，本院均不予支持。原审法院判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费10000元，由北京首大耳鼻喉医院负担（于本判决生效后7日内交纳）。鉴定人出庭费1000元，由王执勇负担（已交纳）。
一审案件受理费1397元，由王执勇负担726元（已交纳），由北京首大耳鼻喉医院负担671元（于本判决生效后7日内交至一审法院）；二审案件受理费1397元，由王执勇负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 王 磊
审 判 员 曹 雪
二〇一六年七月十八日
法官助理 王若净
书 记 员 孙春玮