广西壮族自治区梧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）梧民三终字第190号
上诉人（一审原告）叶晨熙。
上诉人（一审原告）叶燕玲。
上诉人（一审原告）叶炯一。
上列上诉人的共同委托代理人叶碧江。
上诉人（一审原告）叶碧江。
上列上诉人的共同委托代理人谢青松，广西桂成律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）梧州市第三人民医院。
法定代表人黄国武。
委托代理人周德玫。
委托代理人麦志翔，广西争鸣律师事务所律师。
上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江因医疗损害责任纠纷一案，不服梧州市万秀区人民法院（2014）万民初字第222号民事判决，于2015年10月16日向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年11月27日公开开庭审理了本案。上诉人叶燕玲、叶碧江及上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江的委托代理人谢青松，被上诉人梧州市第三人民医院的委托代理人周德玫、麦志翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2013年4月7日，患者周某某因咳嗽、吐痰、胸痛到岑溪市人民医院进行治疗，入院诊断为：继发型肺结核（进展期）双上中下痰（-）复治；肺部感染；心脏病？2013年5月2日，患者周某某出院，出院诊断为：继发型肺结核（进展期）双上中下痰（-）复治；肺部感染；慢性肾功能衰竭（氮质血症期）；肾性贫血；双侧胸腔积液；心包积液；三尖瓣关闭不全；上呼吸道感染。
2013年5月27日，患者周某某因“咳嗽咳痰2月”到被告梧州市第三人民医院进行治疗，入院诊断为：继发性肺结核两侧涂（未）复治；社区获得性肺炎；慢性肾功能衰竭期（氮质血症期）；肾性贫血；结核性胸膜炎双侧涂（未）复治。2013年5月29日，被告梧州市第三人民医院作出的补充诊断为：失血性贫血；消化道出血、失血性休克。被告梧州市第三人民医院给予患者周某某抗结核、抗感染等治疗。由于患者周某某病情尚未稳定，存在再次发生消化道出血、加重病情危及生命的可能，被告梧州市第三人民医院于是建议家属将患者周某某转至上级医院消化科救治。患者周某某在梧州市第三人民医院的住院治疗费用为7476.20元。
2013年5月30日，患者周某某被其家属转至梧州市工人医院进行抢救治疗，入院诊断为：消化道大出血、失血性贫血；慢性肾功能衰竭；继发性肺结核两侧涂（未）复治；肺部感染。2013年6月3日，原告叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江因患者周某某经治无效而放弃抢救，并为患者周某某办理出院手续。出院时，患者周某某的情况为昏迷、血压测不出。出院诊断为：消化道大出血、失血性贫血；慢性肾功能衰竭、代谢性酸中毒；继发性肺结核两侧涂（未）复治；肺部感染、感染性休克；右肾多发小结石；老年性脑萎缩。出院医嘱为：当地医院继续治疗。患者周某某在梧州市工人医院的住院治疗费用为9044.40元。
岑溪市公安局城南派出所于2013年7月25日出具的《户口注销证明》记载，患者周某某因各种疾病于2013年6月3日死亡。
另查明，患者周某某出生于1941年1月14日，生前住址为广西岑溪市岑城镇城东路1号，系城镇居民。原告叶晨熙与周某某是夫妻关系，生育的子女分别是原告叶炯一、叶碧江、叶燕玲。患者周某某的父亲周某平于1975年1月死亡，母亲颜某某于1985年7月死亡。
诉讼中，根据原告申请，该院依法委托广西公众司法鉴定中心对被告梧州市第三人民医院诊治患者周某某的医疗行为是否存在过错、过错大小及医疗行为与患者周某某的损害后果是否存在因果关系进行鉴定。广西公众司法鉴定中心认为，因缺乏患者周某某的尸体解剖和病理学检查，故周某某的确切死因不能明确，如医患双方通过质证能认定为临床死亡，则可对委托事项进行鉴定。原告与被告由于对患者周某某的死亡原因未能形成一致意见，广西公众司法鉴定中心因此明确表示，其仅对被告梧州市第三人民医院对患者周某某的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，对其他委托事项不予受理。原告坚持要求对被告梧州市第三人民医院对患者周某某的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，并支付鉴定费4300元。2015年6月，广西公众司法鉴定中心作出（2014）法鉴字第257号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：一、梧州市第三人民医院对周某某“肾结石”的诊断存在漏诊的过错；二、梧州市第三人民医院对周某某实施抗感染治疗时，没有根据肾功能损害情况调整用药量，违反抗菌药合理应用管理规范，存在过错。
一审法院审理认为，患者周某某去世前因咳嗽、咳痰、胸痛分别在岑溪市人民医院、被告梧州市第三人民医院、梧州市工人医院住院治疗。期间，周某某的病情被上述医院诊断为继发性肺结核两侧涂（未）复治、社区获得性肺炎、慢性肾功能衰竭（氮质血症期）、肾性贫血、结核性胸膜炎双侧涂（未）复治等。根据梧州市工人医院出院记录及岑溪市公安局城南派出所《户口注销证明》中的记载，可以认定患者周某某死于出院后。原告以梧州市工人医院的“出院诊断”作为患者周某某的临床死亡原因诊断缺乏事实依据，亦没有得到被告的认可。患者周某某的家属由于自身原因，放弃对周某某的抢救并为其办理出院手续，致使有关部门无法对周月芳进行尸体解剖和病理学检查，从而无法确定周某某的死亡原因，对此，原告应承担相应法律后果。
原告主张，患者周某某死亡与被告医疗行为存在过错有直接因果关系。原告上述主张缺乏充分依据，且广西公众司法鉴定中心亦认为，由于不能确定患者周某某的临床死亡原因，所以不能做出被告梧州市第三人民医院的医疗行为与患者周某某的损害后果是否存在因果关系及被告医疗行为过错大小的鉴定，该院对原告提出的患者周某某死亡与被告医疗行为存在过错有直接因果关系的主张，依法不予支持。患者周某某生前患有多种重大疾病，不能排除周某某死亡系自身疾病发展所致，故原告诉请被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、住宿费、精神损害抚慰金缺乏确凿证据，该院不予支持。
被告虽对广西公众司法鉴定中心《法医临床鉴定意见书》中的鉴定结论有异议，但被告没有提供足够证据推翻鉴定结论，该院对《法医临床鉴定意见书》中的鉴定意见予以认可。被告的医疗行为存在过错，虽然其过错并不必然导致患者周某某死亡，但在客观上会对患者周某某的身体造成损害，被告应依法承担相应民事赔偿责任。原告作为赔偿权利人，诉请被告赔偿其经济损失，具有事实依据和法律依据，该院予以支持。根据本案实际情况，该院酌定，按照患者周某某在被告梧州市第三人民医院治疗期间的医疗费7476.20元、住院伙食补助费120元（40元／天×3天）、护理费238元（28938元／年÷365天×3天）、交通费200元，合计8034.20元的30%计算，由被告向原告一次性赔偿经济损失2410元为宜。除此以外，原、被告的其他理由均不成立，该院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决：被告梧州市第三人民医院应一次性赔付给原告叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江经济损失2410元。案件受理费5330元，鉴定费4300元，合计9630元，由原告叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江负担5282元，被告梧州市第三人民医院负担4348元。
上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江不服一审判决，上诉称，一、一审判决对损害后果的认定错误。一审判决认定本案损害后果是患者周某某身体受损，这是对损害后果的错误认定，本案损害后果应是患者周某某死亡。二、一审判决对患者周某某的死因认定错误，且判令被上诉人梧州市第三人民医院承担的赔偿责任过轻。被上诉人梧州市第三人民医院不具备治疗肾病患者的条件，却对患者周某某贸然施治，且使用过量和不安全的药物，致使患者周某某消化道大出血和慢性肾功能急性加重，经上级医院抢救无效后死亡；被上诉人没有提交证据证实患者周某某系死于自身疾病，被上诉人的医疗过错行为是导致患者周某某死亡的唯一原因；一审判决应按照原因力的大小判令被上诉人承担相应赔偿责任，而不是仅判令被上诉人对患者周某某的住院费用承担30%的责任。综上，一审判决认定事实错误，判令被上诉人承担的责任过轻，请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人医疗费16520.60元、死亡赔偿金186440元、丧葬费21336元、住院伙食补助费280元、交通费500元、护理费555元、住宿费500元的30%，并判令被上诉人赔偿精神损害抚慰金50000元，一、二审案件受理费由被上诉人负担。
被上诉人梧州市第三人民医院未向本院提交书面答辩意见，其在二审庭审时口头辩称，上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江的上诉请求无事实依据，理由不充分，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审期间，上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江，被上诉人梧州市第三人民医院均未向本院提交证据。
本院二审查明的事实与一审判决查明的事实一致。
本院认为，因本案为医疗损害责任纠纷，故上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江对被上诉人梧州市第三人民医院提起的诉讼，属侵权之诉。认定被上诉人梧州市第三人民医院是否侵害患者周某某的合法权益的关键是，被上诉人梧州市第三人民医院对患者周某某实施的医疗行为是否存在过错，以及医疗行为过错与患者周某某死亡是否有因果关系。
对于被上诉人梧州市第三人民医院对患者周某某实施的医疗行为是否存在过错的问题，广西公众司法鉴定中心于2015年6月作出的（2014）法鉴字第257号《法医临床鉴定意见书》认为，一、被上诉人对周某某“肾结石”的诊断存在漏诊的过错；二、被上诉人对周某某实施抗感染治疗时，没有根据肾功能损害情况调整用药量，违反抗菌药合理应用管理规范，存在过错。被上诉人虽对上述鉴定意见不予认可，认为其在诊治周某某的过程中无任何过错，但被上诉人未能提交足够证据证实该主张，且广西公众司法鉴定中心具备相应鉴定资质，鉴定程序亦无不当，因此本院认定被上诉人在对周某某进行治疗时存在过错。
对于被上诉人的医疗行为过错与患者周某某死亡是否有因果关系的问题，因周某某在出院死亡后未行尸体解剖和病理学检查，故不能确定被上诉人的医疗行为过错与周某某死亡是否有因果关系。虽然无法确定被上诉人的医疗行为过错与周某某死亡是否有因果关系，但因被上诉人的医疗行为存在过错，故被上诉人应当对此承担一定的赔偿责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，结合患者周某某已经死亡的事实，并综合本案其他实际情况，本院酌情确定被上诉人梧州市第三人民医院对上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江因患者周某某死亡所致经济损失承担10%的责任。经核，上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江因患者周某某死亡而产生的经济损失共为217545.27元，其中：（一）医疗费16520.60元。患者周某某在被上诉人梧州市第三人民医院和梧州市工人医院住院治疗期间，分别花费医疗费用7476.20元、9044.40元，医疗费合计应为16520.60元；（二）住院伙食补助费280元。按上诉人请求的40元／天计，患者周某某在被上诉人梧州市第三人民医院和梧州市工人医院分别住院治疗3天和4天，其住院伙食补助费共为280元（40元／天×7天×1人）；（三）交通费200元。各上诉人均居住于岑溪市，其因患者周某某在梧州市住院治疗疾病而在两地之间往还，需要花费一定交通费用，一审判决酌情确定上诉人支付的合理交通费为200元并无不当，本院予以确认；（四）护理费555元。虽然上诉人未提供护理证明等证据，但患者周某某因年老体弱多病而在上诉人梧州市第三人民医院和梧州市工人医院住院治疗，确需他人陪护，所以上诉人请求被上诉人赔付护理费555元，合情合理，本院予以支持；（五）丧葬费21318元。按照广西2014年职工月平均工资标准，以六个月计，患者周某某的丧葬费应为21318元（3553元／月×6个月）。上诉人请求被上诉人赔付的丧葬费为21336元，已超过21318元，对超过部分，本院不予支持；（六）死亡赔偿金178671.67元。患者周某某于2013年6月3日死亡时的年龄为72岁零4个月，按照广西2014年城镇居民人均可支配收入23305元的标准，以7年8个月计，其死亡赔偿金应为178671.67元（23305元／年×7年＋23305元／年÷12个月×8个月）。上诉人请求被上诉人赔付的死亡赔偿金为186440元，已超过178671.67元，对超过部分，本院不予支持。上诉人虽请求被上诉人赔付住宿费，但上诉人并未提交相应证据证实，故本院依法对上诉人的该项请求不予支持。上诉人以上五项经济损失合计应为217545.27元。因被上诉人梧州市第三人民医院需对上诉人因患者周某某死亡所致经济损失承担10%的责任，故被上诉人应赔偿上诉人的经济损失共为21754.53元。
上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江在患者周某某死亡后，遭受了较为严重的精神损害，而被上诉人梧州市第三人民医院的医疗行为又存在过错，所以被上诉人应当向上诉人赔偿精神损害抚慰金。但是，患者周某某死亡时已年过七旬，且生前患有多种疾病，因此，上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江要求被上诉人赔偿其精神损害抚慰金50000元的理据不足。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，本院酌情确定被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金1000元。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但一审判决仅对上诉人因患者周某某在被上诉人梧州市第三人民医院住院治疗期间支付的相关费用作出处理，未对上诉人产生的其他损失作出处理欠妥，本院依法予以纠正。上诉人提出的上诉请求，部分合理，本院予以支持；对超过合理部分的上诉请求，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
变更梧州市万秀区人民法院（2014）万民初字第222号民事判决为：被上诉人梧州市第三人民医院应一次性赔付给上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江损失22754.53元。
本案一审案件受理费5330元，鉴定费4300元（上诉人均已预交），二审案件受理费5330元（上诉人已预交），合计14960元，由上诉人叶晨熙、叶燕玲、叶炯一、叶碧江负担9754元，被上诉人梧州市第三人民医院负担5206元。
上述应付款项，义务人应于本案生效判决送达之日起十日内履行完毕，逾期则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向一审法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 张献民
审 判 员 覃 祥
代理审判员 娄明胜
二〇一五年十二月二十八日
书 记 员 黄嘉妮
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件
适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以××已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当××就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任
若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。