广西壮族自治区百色市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）百中民一终字第498号
上诉人（一审原告）刘瑛，护士。
法定监护人黄志刚，男，1965年4月18日出生，壮族。
委托代理人陈福有，广西广来律师事务所律师。
委托代理人江舟，广西广来律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）广西右江民族医学院附属医院。
法定代表人唐毓金，院长。
委托代理人邓元央。
委托代理人卢冬。
上诉人刘瑛因医疗损害责任纠纷一案，不服右江区人民法院（2013）右民一初字第360号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
刘瑛与广西右江民族医学院附属医院（以下简称右医附院）医疗损害责任纠纷一案，右江区人民法院审理查明，原告系田阳县田州镇卫生院护士，现病退离岗。原告刘瑛与黄志刚系夫妻关系，1995年12月28日生育一子。2012年4月10日，原告刘瑛因患痔疮在被告医院肛肠科住院治疗。入院记录初步诊断：1、混合痔（Ⅳ期）；2、甲状腺结节（？）。2011年4月12日，被告对原告行痔上直肠粘膜环切术（PPH术）＋痔剥扎＋硬化剂注射术，采取CSEA麻醉方式。手术后原告在恢复过程中于2012年4月16日对甲状腺部位进行超声检查时，超声提示：甲状腺左叶囊性结节，甲状腺右叶混合性结节。2012年4月20日，原告刘瑛被诊断为“双侧甲状腺结节性甲状腺肿”。2012年4月24日上午，经原告同意并在麻醉同意书上签名后，原告在全麻下行腔镜双侧甲状腺大部分切除术。手术起止时间为上午11：55：58至13：25：58。手术做完后刘瑛被送至复苏室复苏，从麻醉记录中记载为：13：51突然心跳骤停，13：53心跳恢复。发生心跳突然骤停后，被告组织了相关科室的医生对原告进行了抢救，后将原告送入ICU监护及治疗，另外高压氧治疗9天。但被告在原告心跳呼吸骤停前后的临床表现及抢救情况无详细记录。同年5月2日，被告对原告进行气管切开术。2012年5月12日原告病情平稳后转入神经科二病区治疗。转入诊断为：1、心跳骤停，CRP述后；2、缺血缺氧性脑病；3、断发性癫痫；4、结节性甲状腺肿术后；5、混合痔（Ⅳ期）术后；6、肺部感染。经治疗，原告生命体征平稳，目前呈植物状态。原告家属提出要求转院至上级医院治疗，并于2012年5月21日办理出院手续，支付医疗费用34732，60元。出院医嘱：建议转上级医院进一步治疗，加强营养，防止电解质紊乱。
2012年5月21日至5月25日，原告转到广西医科大学第一附属医院神经内科治疗，支付医疗费用8395.62元。同年5月25日至12月7日，原告又转到广西江宾医院神经内二科住院治疗195天，原告支付医疗费125312.53。出院诊断为：1、脑积水；2、缺血缺氧性脑病恢复期；3、心跳骤停、心肺复苏术后；4、继发性癫痫；5、结节性甲状腺肿术后。出院情况：患者神志昏迷，一般情况可，生命体征平稳，患者无发热、咳嗽、咳痰等，病情稳定，治疗好转出院。出院医嘱：建议继续康复治疗、定时翻身、拍背（1-2小时一次），加强吞咽及肢体功能锻炼、加强营养支持治疗、如有不适随诊。原告出院后一直在家中治疗。原、被告因赔偿事宜未成达成协议，原告诉至该院。
另查明，原告曾于2012年6月向该院起诉被告要求赔偿其损失，被告申请对其为刘瑛的医疗行为与刘瑛的人身损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定。该院委托了广西科桂司法鉴定中心进行鉴定，该中心依据其提供的右江民族医学院附属医院病历、医嘱单、护理记录、检验报告单及广西江滨医院病历等，作出科桂司鉴中心（2013）法鉴字393号医疗纠纷鉴定意见书，该意见书对医疗的诊疗行为作出如下评价：1、原告刘瑛2012年4月10日至4月24日在肛肠科治疗痔疮，医方诊疗行为符合医疗规范。转入腺体外科后，于4月24日行腔镜下切除甲状腺肿，在麻醉复苏出现心呼吸骤停。经抢救后心跳呼吸复苏，但遗有神志不清昏迷不醒。这是本次医疗中的意外事件。事件发生在麻醉复苏期，故认为属麻醉意外。2、医方对刘瑛的心跳呼吸聚停前后临床表现及抢救情况无详细记录，如心跳呼吸聚停前的临床表现、心电监护状况、麻醉深浅状态及麻醉用药情况均无详细记录和说明，使分析心跳呼吸聚停的原因难以判断。3、全身麻醉复苏期手术刚终止（即13：25手术终止，13：30用托烷司琼）即给予托烷司琼缺乏临床依据，用药后约20分钟（麻醉记录单13：30开始用区，13：51心跳呼吸停止）心跳呼吸停止。托烷司琼主要用于止吐，但对中枢神经，特别是迷走神经具有一定的抑制作用，当麻醉未复苏时，对麻醉联合用药有协同作用，有加深麻醉或副作用的可能。故认为心跳呼吸骤停与用该药有一定关系。4、心跳呼吸骤停恢复后，没有及时治疗昏迷，与患方刘瑛神志不能复苏有一定的关系。医嘱单上长期医嘱4月24日13：46-18：00之间无任何抢救治疗，从心跳呼吸复苏后，应尽快使用促醒药、采取护脑措施、促进脑功能恢复等。临时医嘱4月24日13：51-18：17也无抢救治疗医嘱。5、医方对刘瑛甲状腺肿切除不完全，术前4月16日B超示：甲状腺左、右叶增大，形态饱满，左叶实质见23×16×11MM、7×5×5MM束性结节，右叶实质见约18×16×11MM、19×16×12MM实液混合性结节。5月2日CT平扫示：甲状腺右叶销大，内见低密度肿块影，肿块大小约1.2×1.0×1.5MM。这说明甲状腺肿瘤仍有存在。综上，原告刘瑛静脉全麻下行甲状腺肿腔镜下切除术后麻醉复苏时，突发心跳呼吸骤停属麻醉意见外事件。麻醉意外是难以预见和避免的，发生意外多在麻醉实施及手术阶段，手术后复苏阶段极少发生，手术后发生原因多与观察不细致，处理不足有关。本案中，除原告对药物的敏感反应及其体质有一定关系外，被告为刘瑛医疗中观察病情不细致，处理治疗不及时，用药欠病情依据，对刘瑛术后发生心跳呼吸骤停及预后不佳有一定关系。故推定被告对刘瑛的诊疗行为存在部分过错。
对该鉴定原、被告均有异议。原告认为被告没有提供刘瑛心跳呼吸骤停前后的临床表现及抢救情况详细记录，使分析心跳呼吸骤停的原因难以判断。因此，原告不认可鉴定意见书中认定为麻醉意外。被告对鉴定意见书认为的院方负有部分责任有异议。审理中，原告法定代理人向法院申请广西科桂司法鉴定中心的鉴定人员出庭接受询问，科桂司法鉴定中心的鉴定人员梁华泰、彭育欢出庭接受询问，并就双方对鉴定意见书中的意见进行了陈述。该院认为鉴定机构作出的鉴定意见是依据双方提供的病历作出的，并对被告的诊疗行为作出了客观的认定。虽然双方对鉴定意见均有异议，但原、被告未能提供其他证据来证实自己的主张，故对该鉴定意见予以采纳。
本案在审理过程中，原告申请伤残等级鉴定。2013年5月30日，该院根据原告监护人的申请委托广西金桂司法鉴定中心对刘瑛的意外伤残程度进行鉴定。2013年6月24日，广西金桂司法鉴定中心作出（2013）法鉴字第366号伤残程度鉴定意见：刘瑛之残疾已构成相当于道路交通事故I（一）级伤残。2013年11月14日，根据原告法定代理人黄志刚申请对刘瑛的护理依赖级别进行鉴定，委托广西金桂司法鉴定中心对刘瑛护理依赖级别进行鉴定。2013年11月29日，广西金桂司法鉴定中心作出（2013）法鉴字第770号护理依赖级别鉴定意见：刘瑛需要完全护理依赖。原、被告对两份鉴定意见均无异议。该院对该鉴定意见予以采纳。
由于原告的法定代理人认为被告在对刘瑛实施甲状腺手术的麻醉同意书上的签名不是其所签，经该院调取被告的病历原件，麻醉同意上署名“刘瑛”，原告法定代理人不予认可同意书上签名，但表示不需要对笔迹进行鉴定。故该院对麻醉同意书的上签名予以认定。
另查明，2012年6月13日，原告向法院提起诉讼，要求被告右江民族医学院附属医院赔偿经济损失110302元。期间，原告申请对被告医疗行为与刘瑛的人身损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定。鉴定意见作出后，原告于同年12月17日向该院申请撤诉。2013年1月9日，原告再次向法院提起诉讼，要求被告右医附院赔偿上述各项经济损2167619.70元及后续治疗费，并承担本案诉讼费。
2013年10月12日，原告向该院申请先予执行治疗费，该院查审后，依法裁定由被告右江民族医学院附属医院先予支付原告治疗费用200000元，并已支付给原告。
右江区人民法院审理认为，本案的争议焦点：一是被告对刘瑛的医疗行为是否存在过错，应承担何种责任；二是刘瑛主张的各项经济损失如何确定。
现结合相关证据、事实及法律规定，对上述争议的焦点分析评判如下：
一、关于右医附院对刘瑛的医疗行为是否存在过错的问题。该院认为，被告作为三甲医院，应以较高的医疗水平和优良的服务去赢得患者的信赖，在进行执业活动时，应对患者进行人性化服务、以病人健康为中心、努力为患者解除伤痛、医治疾病、征服死亡。在具体认定医疗损害赔偿责任的承担问题上，主要是以医方的医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件，其医护人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由有资质的鉴定部门进行鉴定。本案医疗争议经广西科桂司法鉴定中心医疗纠纷鉴定意见及分析，被告存在以下行为：（一）刘瑛在全麻手术刚结束即给予托烷司琼有可能增加刘瑛心跳骤停的风险。该院认为，托烷司琼是一种预防和治疗癌症化疗引起恶心，呕吐的药物，对迷走神经传入有直接影响，故被告对原告术后的麻醉复苏期给予原告使用托烷司琼缺乏临床依据；（二）延误了对刘瑛的最佳治疗时间。根据司法鉴定意见，刘瑛心呼吸骤停恢复后，被告没有及时治疗昏迷，其医嘱单上长期医嘱4月24日13：46
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18：30之间无任何抢救治疗。该院认为，对全麻手术后的患者应该采取有效干预，进行风险管理，使并发症减少至最低限度。但被告在原告心跳复苏后，没有及时使用促醒药、采取护脑、促进脑功能恢复等措施。因此，刘瑛心跳骤停后的抢救措施不力与刘瑛神志不清有一定的关系。（三）右医附院侵犯了刘瑛的知情权。根据医疗常规，医师应该有责任和义务对患者的健康状况、疾病性质、严重程度、治疗情况及和意外事情进行告知。本案中，刘瑛在麻醉复苏期间出现心跳呼吸骤停。被告采取何种抢救措施，均无详细记录，作为患者家属有权获知刘瑛的抢救情况及疾病发展趋势和治疗方案，并提出自己的要求。但被告未能提供证据证实其已履行了告知义务。因此，被告侵犯了原告刘瑛的知情权。
综上所述，被告的医疗行为与原告的损害结果有一定的因果关系，但鉴于患者刘瑛突发心跳呼吸骤停属麻醉意外，酌定由被告承担40%的责任。另外，导致原告现呈“植物人状态”也有其自身原因，所造成的经济损失酌定由原告自负60%。因此，原告主张应由被告右江民族医学院附属医院承担全部责任的理由不能成立，不予支持。
二、原告刘瑛主张的各项经济损失的依据。
（一）残疾赔偿金，原告的伤残等级经鉴定为一级，原告系非农业人口，故应参照本市城镇居民人均可支配收入18854元／年计算，计20年，即377080元。
（二）终身护理费，广西金桂司法鉴定中心对刘瑛的伤情作出的鉴定结论认定：刘瑛护理依赖程度评定为需要完全护理依赖。终生护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定结合本案的实际，原告现处于植物人状态，确需依赖他人护理，其请求给付护理费尚属合理，但因原告何时生活才能恢复自理没有预期，现原告要求被告一次性支付20年2人每日100元的护理费不尽合理。故酌情按1人每日100元标准计算，护理费暂时以5年计算给付为宜，即365天×5年×100元／天=182500元。
（三）住院伙食补助费，对刘瑛住院伙食补助费的时间应以住院天数计算，刘瑛住院228天，每天40元，计9120元。
（四）营养费：因原告构成一级伤残，长期卧床需要加强营养，原告主张17040元符合法律规定，予以确认。
（五）住宿费，因刘瑛转院确实需要随同人员前往办理相关住院手续，原告主张5722元过高，酌情由被告承担原告住宿费2000元。
（六）误工费，原告误工费的请求应以实际减少收入为计算依据，但原告仅凭原告单位的证明证实其主张证据不足，不能证实其因住院而减少收入的事实，故该项请求，不予支持。
（七）交通费，虽然原告转至广西医科大学第一附院治疗有被告安排救护车护送没有收取费用，但患者的随行护送人员往返产生的交通费，被告也应当承担部分费用责任，原告主张住宿费29995元过高，酌定由被告承担原告交通费1200元。
（八）被扶养人生活费，原告主张14244元（14244元×2年÷2人）符合法律规定，予以确认。
（九）住院护理费，由于刘瑛住院行第二次手术后呈植物状态，故刘瑛住院期间的护理费应从住院开始计算，现原告按需护理人员2人220天主张护理费，结合原告的病情酌定给予1人1天100元护理费计220天即22000元。
（十）精神损害抚慰金，虽然刘瑛已构成一级伤残，长期卧床不起，生活完全不能自理，亦给其亲属带来了精神上极大的伤害，但原告主张50000元精神抚慰金过高，根据本案事实和法律的相关规定，酌定精神损害抚慰金20000元。
（十一）医疗费：经查，刘瑛于2012年4月10日入住右医附院至2012年5月21日的医疗费用为34732.60元，系该院为其治疗的相关费用。2012年5月21日至2012年5月25日入住广西医科大学第一附属医院的医疗费用为8395.62元。2012年5月25日至2012年12月7日入院广西江滨医院的医疗费用为125312.53元，因此，刘瑛的医疗费用为168440.75元。
（十二）残疾辅助器具费，原告主张6417.61元，有票据证实，予以确认。
关于后续治疗费问题，因原告没有提供其出院后续治疗票据证实，无法确定其具体费用金额，故不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第一款（一）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、确认原告刘瑛的经济损失为医疗费168440.75元、残疾赔偿金377080元、终生护理费182500元、住院伙食补助费9120元、营养费17040元、住宿费2000元、交通费1200元、被扶养人生活费14244元、住院护理费22000元、残疾辅助器具费6417.61元，合计人民币800042.36元；二、被告广西百色右江民族医学院附属医院赔偿原告刘瑛经济损失的40%计320016.94元，减去被告右江民族医学院附属医院已支付给原告刘瑛200000元实际应赔偿原告刘瑛人民币120016.94元；三、被告右江民族医学院附属医院支付原告刘瑛精神损害抚慰金20000元；四、驳回原告的其他诉讼请求。
一审判决后，刘瑛不服，在法定期间内向本院提起上诉，称，一、医方错误地决定施行甲状腺手术，施行手术时违反医疗法规，上诉人在手术室处于心跳骤停、昏迷状态，医方没有告知家属，手术未签麻醉同意风险告知书，未及时下病危通知，侵害上诉人家属的知情权。二、医方在用药上有过错。在上诉人心跳呼吸骤停恢复后，没有履行救治义务，有严重的过错。医方对上诉人甲状腺右叶肿物没有切除，手术上有过错。医方伪造病历，隐瞒病情。一审判决被上诉人右医附院仅承担40%的责任，显失公平公正。三、一审判决一人护理不合理。上诉人已是个植物状态的残废人，须24小时护理，上诉人主张2人护理是正当的。请二审撤销原判，改判被上诉人右医附院承担全部赔偿责任。
被上诉人右医附院答辩主张广西科桂司法鉴定中心的部分过错鉴定程序不合法，鉴定意见没有事实依据。请求二审根据事实公正判决。
二审审理期间，各方当事人均没有提供新的证据，本院查明的案件事实与一审法院查明的一致。
本院认为，公民享有健康权，侵害公民的健康权，应承担侵权的民事责任。本案上诉人刘瑛因病就诊于被上诉人右医附院处，右医附院对其健康利益有高度注意，以专业技能和敬业精神履行保护病人身体健康的义务，未尽义务，构成侵权的，应承担侵权的民事责任，赔偿病人的物质、精神损失。综合诉辨双方的陈述，本案争议的焦点为：一、右医附院对刘瑛的诊断治疗是否有过错及过错责任的大小。二、刘瑛的护理费如何认定。
关于焦点问题一，本院认为，医疗责任纠纷涉及高度专业的学科领域，医方是否有过错，与患者的损害后果是否有因果关系，应由具有专业鉴定资质的司法鉴定机构进行鉴定，作为人民法院认定事故责任或过错责任的参考依据。本案经具有鉴定资质的广西科桂司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为：1、事件发生在麻醉复苏期，故认为属麻醉意外。2、医方对刘瑛的心跳呼吸聚停前后临床表现及抢救情况无详细记录，如心跳呼吸聚停前的临床表现、心电监护状况、麻醉深浅状态及麻醉用药情况均无详细记录和说明，使分析心跳呼吸聚停的原因难以判断。由此可以认定，医方不能证明其已尽对患者的抢救义务。3、全身麻醉复苏期手术刚终止（即13：25手术终止，13：30用托烷司琼）即给予托烷司琼缺乏临床依据，用药后约20分钟（麻醉记录单13：30开始用药，13：51心跳呼吸停止）心跳呼吸停止。托烷司琼主要用于止吐，但对中枢神经，特别是迷走神经具有一定的抑制作用，当麻醉未复苏时，对麻醉联合用药有协同作用，有加深麻醉或副作用的可能。故认为心跳呼吸骤停与用该药有一定关系。由此可以认定，医方对患者的用药发生错误。4、心跳呼吸骤停恢复后，没有及时治疗昏迷，与患方刘瑛神志不能复苏有一定的关系。医嘱单上长期医嘱4月24日13：46-18：00之间无任何抢救治疗，从心跳呼吸复苏后，应尽快使用促醒药、采取护脑措施、促进脑功能恢复等。临时医嘱4月24日13：51-18：17也无抢救治疗医嘱。据此可以认定，医方对患者的昏迷症状未及时治疗。5、医方对刘瑛甲状腺肿切除不完全，术前4月16日B超示：甲状腺左、右叶增大，形态饱满，左叶实质见23×16×11MM、7×5×5MM束性结节，右叶实质见约18×16×11MM、19×16×12MM实液混合性结节。5月2日CT平扫示：甲状腺右叶销大，内见低密度肿块影，肿块大小约1.2×1.0×1.5MM。这说明甲状腺肿瘤仍有存在。由此可以认定，医方未能正确施行甲状腺肿瘤切除手术。从以上5点鉴定意见分析，本院认为，首先，上诉人刘瑛的损害后果，与手术后医方观察不细致，处理不足有密切关系，右医附院对刘瑛诊疗中观察病情不细致，处理治疗不及时，不彻底，用药欠妥等，与刘瑛术后发生心跳呼吸骤停及预后不佳有关，右医附院对刘瑛的诊疗行为存在过错。其次，医方对刘瑛的心跳呼吸骤停前后的临床表现及抢救情况无祥细记录，致使分析刘瑛心跳骤停的原因难以判断，违反了《病历书写基本规范（试行）》第九条的规定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定，法院推定医方有过错。再次，现患者刘瑛恢复效果不佳，已成为一个植物人，定残为一级残疾的严重后果。因此，本案的被上诉人对上诉人刘瑛的诊疗行为存在着过错，造成的损害后果严重，应承担民事赔偿的主要责任，本院酌情为70%。虽然广西科桂司法鉴定中心的鉴定结果为医方承担部分过错责任，但鉴定结论只是民事证据的一种，并不能将其作为当然的定案依据，以“鉴”定案。法院和法官可以通过对鉴定意见的审查分析，通过对案件事实的审理、认定、裁判，确定医方是否承担赔偿责任或承担多大的责任。因此，二审法院对一审法院和鉴定机构责任比例的调整，符合本案的实际。鉴定另认为，刘瑛术后发生心跳呼吸骤停及预后不佳与其对药物的敏感反应及其体质有一定关系，本院予以采信。综合右医附院诊疗行为的过错及刘瑛对药物的敏感反应及其体质状况对损害后果的原因力和作用力，本院认为，刘瑛对药物的敏感反应及其体质状况为损害后果发生的次因，刘瑛应承担民事责任赔偿的次要责任，本院酌定为30%。至于上诉人刘瑛上诉请求右医附院承担全部责任的问题，本院认为，医学是一种不断探索的科学和实践，人体组织器官和生理机能又具有复杂性，许多疾病在临床表现上具有相似性，医师只能通过对患者病情的仔细观察来不断修正自己的判断，即医学诊断无法达到绝对的确定性，医疗结果也具有相当的不可预测性。加上刘瑛本身体质的特殊性等原因，本院对上诉人刘瑛该项请求无法给予满足。
关于焦点二，刘瑛之残疾已构成相当于道路交通事故I（一）级伤残，经广西金桂司法鉴定中心对刘瑛的护理依赖级别进行鉴定，为完全护理依赖，故刘瑛的终身护理人员应为两人，一审认定为一人不符合本案实际。刘瑛的经济损失为医疗费168440.75元、残疾赔偿金377080元、终生护理费365000元、住院伙食补助费9120元、营养费17040元、住宿费2000元、交通费1200元、被扶养人生活费14244元、住院护理费22000元、残疾辅助器具费6417.61元，合计人民币982542.36元，由右医附院赔偿70%即687779.65元，另赔精神抚慰金20000元共707779.65元，扣除已支付200000元，右医附院尚应赔偿507779.65元。
综上所述，一审判决认定基本事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，但对本案赔偿责任的认定有误，判决不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（三）项的规定，判决如下：
一、维持右江区人民法院（2013）右民一初字第360号民事判决的第四项；
二、撤销右江区人民法院（2013）右民一初字第360号民事判决的第一项、第二项、第三项；
三、由广西右江民族医学院附属医院赔偿刘瑛507779.65元。
一审案件受理费24140元，鉴定费11688元，共计35828元。由刘瑛负担7165.6元，广西右江民族医学院附属医院负担28662.4元。二审案件受理费21248元，由刘瑛负担4249.6元（免交），由广西右江民族医学院附属医院负担16998.4元。
上述应付款项，义务人应于本案生效判决送达之日起十日内履行完毕，如未能按判决书指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审法院申请执行。
本判决为终审判决。
审判长 盘宏权
审判员 覃文艺
审判员 罗翠航
二〇一四年八月二十五日
书记员 梁 馨