湖北省恩施市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂恩施民初字第03454号
原告谭红群，男，生于1976年2月21日，土家族，湖北省恩施市人，住恩施市。
委托代理人（特别授权）郑义，湖北勇鑫律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司。住所地：湖北省恩施市东风大道***号。组织机构代码：88301187-X。
负责人王辉，该公司经理。
委托代理人（特别授权）袁坤、向文杰，湖北正典律师事务所律师。
原告谭红群诉被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司（以下简称人保恩施分公司）保险纠纷一案，本院于2015年月日立案受理后，依法由审判员于永国适用简易程序于2016年1月26日公开开庭进行了审理。原告谭红群的委托代理人郑义、被告人保恩施分公司的委托代理人袁坤、向文杰到庭参加诉讼。审理中，原、被告同意延长调解期间十天。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年9月24日，原告向被告为其承包的屯堡乡沐抚居委会正街234号谭大兴住房修建工程购买建筑施工人员团体意外伤害保险一份。2015年1月23日，原告雇请的工人陈代宾在建筑作业中摔伤并致残，后经鉴定为伤残九级。陈代宾通过起诉与原告达成调解协议，约定原告向其支付赔偿金共计150000元。原告与陈代宾达成协议后，多次要求被告在其承保范围内支付该笔赔偿款项，但均被拒绝。因此，为维护原告的合法权益，起诉请求人民法院判令被告向原告支付保险赔偿金150000元，并承担本案受理费。
原告为支持其诉讼主张，提交了下列证据：
证据一、原告身份证复印件，证明原告身份情况及民事诉讼主体资格。被告无异议，本院予以采信。
证据二、被告向原告出具的保险单抄件原件，证明原告在被告处为其承包的谭大兴住房修建工程投保了建筑施工人员团体意外伤害保险的事实。被告对保险单的真实性无异议。其中投保人为谭红群，交纳保险费的计费方式为按建筑工程项目总价（工程造价1040000元），其中保障内容意外身故、残疾保险金为400000元，意外医疗费用补偿每人保险金额为2万元，每次事故门诊急诊限额为500元，每次事故免赔额为100元，对医疗费的赔付比例为80%。根据该保险单及抄件不能够反映出本案的具体受益人及其身份信息。从该保险单及抄件不能看出原告对保险金具有请求权。被告对证据的真实性无异议，本院予以采信。
证据三、恩施市人民法院民事调解书复印件，证明原告雇请的工人陈代宾在原告投保的工地上摔伤住院24天，伤残程度九级的事实。该起事故在被告承包理赔的范围内。还证明原告向陈代宾赔偿150000元的事实。被告对调解书的真实性无异议。从调解书中可见原告承建的工程是按建筑面积540元／平方米进行计算，但原告在投保建筑施工人员团体意外险只以400元／平方米单包工的形式投保，属于不足额投保。故被告将以实际工程总造价的比例进行赔付。此调解书并没有被告参与认可，本调解书对被告不具有约束力。本院认为，该证据系本院生效裁判文书，且被告对真实性无异议，本院应予采信。
证据四、恩施州民族医院出院记录复印件，证明原告雇请的工人陈代宾因摔伤在医院住院治疗24天的事实。被告对真实性无异议，本院予以采信。
证据五、司法鉴定意见书原件，证明原告雇请的工人陈代宾伤残程度为九级，出院后的误工时间为102天，出院后的护理时间为102天，后续治疗费需40000元，后续治疗住院时间为30天。被告认为司法鉴定意见书本身没有鉴定机构及鉴定人员的资质，且本案作为保险合同纠纷在合同条款中有明确约定，其伤残程度应按照人身保险伤残评定标准予以鉴定。原告提交的司法鉴定意见书所确认的伤残等级不能作为向被告请求伤残金的伤残等级。本院认为，该证据的来源和形式合法，被告对真实性未表示异议，本院予以采信。
证据六、原告雇请工人陈代宾的户籍证明复印件，证明陈代宾抚养人费用计算依据的事实。被告对该组证据真实性无异议。但是依据《侵权责任法》的规定，请求被抚养人生活费没有法律依据。本院认为，被告对该证据的真实性无异议，本院予以采信。
被告辩称，1、原告不是人身保险合同的受益人，不具有保险金的请求权。2、被告只向该工程的施工人员即被保险人陈代宾在施工合同所列明的施工区域内遭受意外，承担保险责任。其他意见我方将在举证质证中发表。
被告为支持其抗辩理由，提交了下列证据：
团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）复印件、建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）复印件，证明根据保险条款的约定，医疗费的赔付只在医疗保险报销范围内予以赔偿，且保险人在扣除任何第三方已经补偿差额内予以免赔。以及人身意外伤害保险条款第2.1.2条约定，根据人身保险伤残评定标准所列明的伤残程度，保险人按评定标准所对应的伤残等级给付比例乘以保险金额来支付残疾保险金。原告认为，该保险合同本身是合同内容，就应当有双方的签字捺印盖章方能生效，被告向法庭提交的两份保险条款均没有原、被告的签字捺印盖章，因此该保险条款没有生效，对双方均未产生合同约束力，不能按照被告所提交的两份保险条款进行理赔，更不能依照在保险条款中所依据的伤残评定标准支付残疾赔偿金。根据《保险法》的规定，类似免责条款应在投保人投保时以书面形式明确予以说明，被告未举证证明其尽到了特别说明的说明，因此该两份条款也属于无效条款。依法不应当被法庭采信。本院认为，该证据的形式和来源合法，原告对真实性未表示异议，本院予以采信。
经审理查明，2014年9月22日，原告与案外人谭大兴签订“房屋合同书”，约定谭大兴将在恩施市沐抚办事处沐抚居民委员会老街组房屋的修建工程发包给原告施工，施工中的安全由原告负责，工程价款按540元／平方米计算。原告承包后，将木工工程分包给案外人谭永红，受害人陈代宾在木工组从事施工。
2014年9月24日，原告作为投保人，在被告处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。被告给原告出具的保单号为PECJ201442280000000575号的《建筑施工人员团体意外伤害保险单》载明：投保人为谭红群，受益人信息栏：1、身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2、除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。建筑施工信息：工程名称为谭大兴住房修建，施工地址为屯堡乡沐抚居委会正街234号，计费方式为按建筑工程项目总造价，工程造价为1040000元。保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故、急诊限额500元，每次事故免赔额100，给付比例80%。保险期间：自2014年9月25日零时起至2015年9月24日二十四时止。保险费合计5000.32元，一次性交清，交费时间为2014年9月25日。特别约定：每人伤亡最高赔偿限额为40万元，意外医疗费每人最高赔偿限额2万元。工程名称：谭大兴住房修建。1、被保险人为该工程的施工人员，我公司只承担该施工合同所列明的施工区域范围内的施工人员意外伤害及医疗责任。2、保险期间以保险单载明的起讫时间为准。保险期间届满之日前，工程竣工的，保险责任自竣工次日自行终止。保险期间届满时工程未竣工，投保人应在保险期间届满前30日内向保险人申请延期手续，延期超过90日的，按超出时间交纳保险费。3、发生保险责任范围内的事故后，必须在24小时内通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责。4、本公司按照社会基本医疗保险用药及赔偿标准核定医疗费，医疗费用给付比例80%，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元。若约定分期付费，发生保险责任事故后，保险人按实交保费与应交保费的比例进行赔付。5、本保险适用条款为中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）。
2015年1月23日14时左右，施工中因木架松动，陈代宾在二楼安装模板时摔倒致伤，当即被送往恩施市沐抚卫生院治疗，因伤情严重，于当天转入恩施州中心医院住院治疗。入院诊断为：1、创伤性硬膜外出血；2、额骨骨折；3、软组织疾患；4、右眼动眼神经损伤；5、右侧肩胛骨骨折。2015年2月16日出院，住院24天。出院诊断为：1、创伤性硬膜外出血；2、额骨骨折；3、软组织疾患；4、右侧肩胛骨骨折。出院医嘱：继续行护脑、扩管治疗，45天后来院行颅骨缺损修补治疗，如有明显头痛、头晕、抽搐等不适及时随诊。治疗期间的医疗费用已由原告及谭永凤全部支付。事故发生后，原告于当天向被告报案。
2015年5月29日，原告的伤情经恩施施南法医司法鉴定所鉴定，意见为：1、陈代宾伤残程度为伤残九级。2、陈代宾误工休息日为一百零二日（自2015年2月16日起计算）；出院后护理时间为一百零二日（自2015年2月16日起计算）。3、陈代宾后期手术修补右侧颅骨费用预计需人民币40000元。4、陈代宾后期行手术修补右侧颅骨需住院时间预计为三十日。
2015年6月24日，陈代宾向本院起诉，要求原告及案外人谭永凤、谭大兴赔偿后续治疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费共计171543元。审理中，经本院主持调解，双方达成如下协议：1、由谭永凤、谭红群赔偿陈代宾后续治疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费共计150000元，定于2015年10月31日前支付50000元，2016年春节前支付余款100000元。2、中国人民财产保险股份有限公司恩施支公司保单号为PECJ201442280000000575号保险单中陈代宾受伤一案理赔款由谭永凤、谭红群享有。
另查明，受害人陈代宾之父陈立洲生于1953年4月27日，母肖发英生于1959年4月28日，胞弟陈代军生于1981年9月4日，子朱述亮生于2003年12月27日，女陈朱阳爽生于2014年10月9日；陈代宾的家庭成员还有其妻朱作梅。
2015年11月24日，原告以被告拒绝理赔为由诉至本院，请求判准其前述诉讼请求。
审理中，原告主张在投保时，被告只提供了保险单，未向其送达保险条款。被告辩称向原告送达了保险条款并对条款内容进行了说明，但未提供证据证实。且庭审中被告提交的保险条款中未载明保险金赔付比例。被告辩称未予理赔的理由是伤者陈代宾的伤残等级评定不符合保险合同的约定，应按人身保险伤残等级评定标准予以鉴定。
原告要求被告赔偿的项目及数额为：1、残疾赔偿金，按上年度农村居民人均可支配收入（年）10849元，伤残九级为20%，计算20年为43396元。2、误工费，按农、林、牧、渔业在岗职工平均工资（年）26209元，误工日156天（其中住院24天，伤后误工日102天，继续治疗需住院30天）计算为11202元（26209÷365×156）。3、护理费按居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资（年）28729元，护理时间156天（其中住院24天，出院后需护理102天，继续治疗需住院30天）计算为12279元（28729÷365×156）。4、被抚养人生活费的计算标准均按农村居民人均生活消费支出（年）8681元计算，其中陈代宾之父陈立洲年满62周岁，按18年、二人扶养计算为15626元（8681×18×20%÷2）；其母肖发英未满60周岁，按20年、二人扶养计算为17362元（8681×20×20%÷2）；其子朱述亮的按7年、二人抚养计算为6077元（8681×7×20%÷2）；其女陈朱阳爽的按18年、二人扶养计算为15626元（8681×18×20%÷2），共计54691元。5、精神抚慰金10000元。6、交通费300元。7、鉴定费3000元。8、医疗费20000元。以上合计154868元，原告请求赔偿150000元。被告对残疾赔偿金的算法没有异议，但认为，根据人身保险伤残评定标准及赔付比例，因原告提交的出院记录上显示其肌力为五级所以不应构成伤残；误工费、护理费的天数因右侧颅骨修补未实际发生，实际发生后另行主张；被抚养人生活费的请求没有法律依据；第五、六、七项，原告未提交相关依据，被告不予支付；第八项医疗费整个赔偿比例因有合同约定，只赔偿80%，且有100元的免赔额，门诊最高赔付额为500元。原告未提交医疗费的发票，无法证实门诊费在整个医疗费中所占比例。
本院认为，原告作为投保人于2014年9月24日向保险人被告提出保险要求，原告交清保险费，被告向原告签发保险单后，双方签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同自成立时生效，受法律保护，被告应按约定自2014年9月25日零时起至2015年9月24日二十四时止承担保险责任。保险期间，原告的施工人员即被保险人陈代宾发生意外伤害事故受伤致残，经司法鉴定，按《人体损伤残疾程度鉴定标准》评定为伤残九级。因被告认为陈代宾的伤残等级不属保险理赔范围而未予理赔产生争议，引起本案诉讼。根据原、被告的诉辩意见以及审理查明事实，本案的焦点是陈代宾的伤残等级是否符合原、被告订立的保险合同的约定。对此，本院作如下评析：
被告向原告签发的《建设工程施工人员团体意外伤害保险单》载明了“保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》”、“特别约定……5、本保险适用条款为中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）”。但是，当原告否认被告向其提供了该保险合同条款，被告也未提供证据证明向原告提供了该保险合同条款以及对该保险合同条款内容向原告作过解释说明，而本案中保险合同采用的是被告提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”的规定，被告没有向原告提供保险合同条款，也未对条款内容向原告作出解释说明，即被告未履行对一般保险条款说明的义务。虽该保险合同条款客观存在，但因被告未履行说明义务的行为，致原告聘用的施工人员受伤后不能获得理赔，则与原告投保团体建筑施工人员意外伤害保险险种的本意不符。因此，为充分发挥涉案险种的功能和明确合同双方的权利、义务，本案的保险理赔可依照人身损害赔偿标准在保险限额内予以赔偿。
关于原告要求被告赔偿的项目及数额的认定。经审查，残疾赔偿金43396元的计算符合法律规定，被告对计算方法也无异议，应予确定。误工费和护理费的计算时间。双方对陈代宾伤后住院24天无异议，误工日和出院后需护理时间各102天、继续治疗需住院30天，均系经司法鉴定意见，在被告未提供足以反驳该司法鉴定意见的情况下，本院予以采信；其计算标准和方法符合法律规定，故，对误工费11202元、护理费12279元本院予以确认。被抚养人生活费的计算标准符合法律规定，陈代宾之父陈立洲、母肖发英的计算时间符合法律规定，故对陈立洲、肖发英的扶养费15626元、17362元本院予以确认；陈代宾之子朱述亮现已年满12周岁，应按6年计算为5208.6元；其女陈朱阳爽已满1周岁，应按17年计算为14757.7元。被抚养人生活费合计52954.3元，依据法律规定，应计入残疾赔偿金。关于医疗费，根据保险合同约定其限额为20000元，陈代宾继续治疗费用司法鉴定意见为需400000元，已超过约定的限额，且系必然发生的，故原告要求被告赔偿20000元的请求符合双方约定以及法律规定，予以支持。关于精神抚慰金，因不符合合同约定，故不予支持。关于交通费、鉴定费，因原告未提供证据证实，本院不予支持。以上合计139831.3元（43396＋11202＋12279＋52954.3＋20000），应由被告予以赔偿。
关于原告的诉讼主体问题。依据保险合同的约定，意外残疾保险金和医疗保险金的受益人为被保险人，即保险事故受害人陈代宾。陈代宾系原告所属施工人员，原告作为投保人为其投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，按照法律规定，原告在涉案保险合同中具有保险利益。在陈代宾意外受伤后，原告全额支付了医疗费用，并经本院主持调解，原告与陈代宾就陈代宾伤残后的补偿事宜达成调解协议，协议中明确约定“中国人民财产保险股份有限公司恩施支公司保单号为PECJ201442280000000575号保险单中陈代宾受伤一案理赔款由谭永凤、谭红群享有”，应视为被保险人将其向被告申请理赔的权利让与原告。同时，原告请求被告支付保险赔偿金的数额均未超过按保险合同约定被告应予理赔的限额，即原告与陈代宾间签订补偿协议的行为，不存在损害被告利益的情形。因此，原告在本案中有权主张权利。至于调解协议中约定的另一享有者谭永凤，因其在本案中不具有保险利益，在原告主张权利后，则谭永凤不宜在本案中再行主张权利。
综上所述，依照中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司与本判决生效之日赔偿原告谭红群保险金139831.3元。
二、驳回原告谭红群的其他诉讼请求。
本院执行标的款账户开户行：恩施市农业银行营业部，收款单位：恩施市人民法院，账号：73×××44。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
案件受理费3300元，减半交纳1650元，由原告谭红群负担150元，被告中国人民财产保险股份有限公司恩施州分公司负担1500元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员 于永国
二〇一六年二月十八日
书记员 罗 毅