广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）珠中法民一终字1137号
上诉人（原审被告）：中山大学附属第五医院，地址：珠海市香洲区。
法定代表人：伍卫。
委托代理人：杨建军，北京德恒（珠海）律师事务所律师。
委托代理人：吴一武，系该医院主任医师。
被上诉人（原审原告）：邓旭华，女，汉族，地址：广东省珠海市金湾区，公民身份号码：×××。
委托代理人：宋贻军，广东昂扬律师事务所律师。
上诉人中山大学附属第五医院因与被上诉人邓旭华医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院（2013）珠香法民一初字第1815号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，邓旭华于2012年6月29日因“发现双侧颈部肿物伴颈部疼痛不适2月余”在中山大学附属第五医院住院治疗。根据病历记载，邓旭华2月前无明显诱因出现咽痛，颈部疼痛不适，为阵发性疼痛，向耳后放射，后患者触及双侧颈部肿物，右侧小约花生米大小，左侧约鹌鹑蛋大小，肿物均表面较光滑，边界较清，质稍硬，随吞咽上下移动，有轻压痛，于当地医院行消炎处理（具体不详）后未见好转，40天前于珠海市人民医院就诊，诊断为“亚甲炎”，行激素治疗（具体不详）后病情好转，但停药后病情反复，症状如前，一月前来我院就诊ECT示：甲状腺左叶“冷结节”，建议住院治疗。发病以来患者无呼吸不适，无畏寒、发热，无心悸、气促，近来饮食无增加，体重无明显减轻。门诊以“双侧甲状腺肿瘤”收邓旭华入院治疗。患者既往有：“糖尿病”病史3年，规律治疗，血糖控制良好，6年前于外院行“双侧甲状腺腺瘤切除术”。体查：颈部皮肤见多个散在红肿瘢痕，约直径约1cm，未见溃疡瘘道，颈部对称无畸形，右侧扪及一肿物，大小约1.5×1.0cm，左侧扪及一肿物，大小约3.0×2.0cm，均质中等，无明显波动感，表面较光滑，边界较清，轻压痛，可随吞咽上下活动。双侧均未闻及血管杂音。双手平举无震颤。颈部浅表淋巴结未扪及肿大。辅助检查：2012年5月18日珠海市人民医院彩超示：甲状腺右侧叶上部低回声区，考虑炎性病灶可能；甲状腺右侧叶低回声区，考虑结节性甲状腺肿；甲状腺左侧叶低回声区，性质待定；左侧颈部Ⅳ、Ⅵ区小淋巴结，未排除恶性可能。2012年6月8日我院ECT示：甲状腺左叶“冷结节”；甲状腺摄镊功能偏低。2012年6月29日我院B超示：甲状腺多发异常回声，结节并钙化可能性大；右侧甲状腺上动脉流速减低；双侧颈部未见肿大淋巴结。初步诊断：“1、双侧甲状腺肿物；2、2型糖尿病”。
根据上述诊断意见，中山大学附属第五医院医生拟定择期行“全麻下双侧甲状腺次全切除术”，术前讨论中中山大学附属第五医院的医生提到“待术中病理回报以进一步制定治疗方案”，“根据术中冰冻切片结果决定术式及切除范围，告知患者为恶性有复发可能”。在中山大学附属第五医院提供的《术中快速冰冻切片病理检查知情同意书》中记载：术前诊断：双侧甲状腺肿物（恶性待排）；手术名称：全麻下双侧甲状腺次全切除术；手术中出现的问题：其中4.术中视探查情况及快速冰冻病理检查结果决定具体手术方式，以常规病理诊断为最后诊断；手术后出现的问题：其中6.甲状腺功能减退等。邓旭华于2012年7月1日签名同意手术。根据手术记录单记载，中山大学附属第五医院于2012年7月2日下午对邓旭华进行手术，术中探查：左侧甲状腺结节3×2cm，右侧甲状腺结节为3×2cm，均质硬，决定行左侧甲状腺全切＋右侧甲状腺次全切除术，于甲状腺后包膜内切除左侧全部腺体（包括肿物），同时全切除峡部腺体组织，同理次全切除右侧甲状腺，仅留被膜处少许正常腺体，切除的腺体组织送常规病理。术后的病理回报为“双侧亚急性甲状腺炎”。邓旭华于2012年7月7日出院，出院诊断：1.双侧亚急性甲状腺炎；2.2型糖尿病。出院医嘱优甲乐50ug、2／日，定期返院复查。另外，邓旭华在中山大学附属第五医院处住院前，曾于2012年6月14日到湖南中南大学湘雅医院门诊就诊，主诉：颈部不适半月。外院给予地塞米松1.5㎎bid，服药后症状较前好转，现停药4天，吞咽时疼痛再次出现，诊断：1.亚甲炎、2.糖尿病。
邓旭华称出院不久，邓旭华的甲状腺功能重度损害便出现面部浮肿、面色苍白、畏寒、乏力、肢冷、手足麻木等症。邓旭华在术后16天到珠海市人民医院复诊，病历记载：邓旭华声音嘶哑，颈部可触及包块，质硬。之后，邓旭华多次到珠海市人民医院复诊。2012年12月22日，邓旭华在中山大学附属第五医院处行甲状腺功能检查：促甲状腺素25.8609uIU／ml（参考区间0.35-4.94）、总甲状腺素2.25ug／dl（参考区间4.87-11.72）、总三碘甲状腺原氨酸0.88ng／ml（参考区间0.58-1.59）、游离三碘甲状腺原氨酸1.95pg／ml（参考区间1.71-3.71）、游离甲状腺素0.43ng／dl（参考区间0.7-1.48）。
邓旭华认为中山大学附属第五医院的医疗行为造成其甲状腺功能减退，自行委托广东南天司法鉴定所对中山大学附属第五医院的医疗行为进行过错鉴定及对邓旭华的伤残等级与后续治疗费进行鉴定。2013年4月13日作出鉴定意见：认为中山大学附属第五医院对邓旭华的医疗行为存在术前未进行仔细鉴别诊断，未考虑到亚急性甲状腺炎的可能，术中亦未进行快速冰冻病理检查，而盲目手术，手术范围过大的医疗过错，邓旭华目前的主要损害后果为功能减退，依赖药物治疗，中山大学附属第五医院的医疗行为与损害后果存在因果关系，过错参与度为61-90%，邓旭华伤残等级为七级，后续治疗费为1315元／年。邓旭华据此向原审法院起诉中山大学附属第五医院。中山大学附属第五医院在答辩期限内向原审法院提出进行医疗过错、伤残等级和后续治疗费司法鉴定的申请。由于是邓旭华单方委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，而非与中山大学附属第五医院协商后共同委托，且在鉴定过程中中山大学附属第五医院没有参与，鉴定机构在没有听取医方的陈述的情况下作出的鉴定意见程序失当。故本院同意中山大学附属第五医院的申请，经双方协商委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。但该鉴定中心称由于没有相应评定条款及标准，对伤残等级和后续治疗费该中心无法进行鉴定。经邓旭华、中山大学附属第五医院抽签决定，原审法院委托广东通济司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。广东通济司法鉴定中心于2015年2月2日作出司法鉴定意见：认为医方在患者入院后已采集到患者在其它医院诊断为亚急性甲状腺炎，经对症治疗好转、停药后反复的病史，体检见双侧甲状腺有肿物、压痛，这些均提示为亚急性甲状腺炎的可能，但医方只是做了双侧甲状腺肿物的笼统诊断，诊断不够详细，属医方不足。医方在鉴别诊断只考虑了结节性甲状腺肿和甲状腺癌，没有结合病史和体检结果考虑患者为亚急性甲状腺炎的可能，导致患者的亚急性甲状腺炎没有及时得到确诊，属医方过错。因此，患者的亚急性甲状腺炎没有及时确诊，本可内科治疗的病患却进行了手术治疗，医方存在过错，应承担责任。在手术过程中，由于术前并未能确诊患者肿物的性质，医方认为需在手术中进行快速冰冻切片病理检查是正确和必要的。手术中，探查患者左右侧甲状腺均有结节，质硬，而上述所见不能区别患者肿物的性质，但医方取消了术中冰冻切片，按良性肿物实施了手术。医方取消冰冻切片检查是错误的，一方面如果实施了切片检查，确诊为亚急性甲状腺炎，患者可避免甲状腺被切除；另一方面，如果确诊为恶性肿瘤，医方应根据肿瘤的性质采取不同术式。在手术后病理检查结果为亚急性甲状腺炎，医方未对该疾患进行针对性治疗，出院带药中也没有相应治疗，使患者失去了残存甲状腺尽快恢复发挥代偿功能的可能，属医方过错。患者术后仅存右侧甲状腺被膜处少许腺体，代偿功能有限，且甲状腺不能再生，对甲状腺功能必然产生影响。2012年12月22日，邓旭华在中山大学附属第五医院的甲状腺功能检查，提示患者甲状腺功能低下，所以患者甲状腺功能低下是客观事实，且不能逆转。综上所述，中山大学附属第五医院的医疗行为存在过错，导致邓旭华亚急性甲状腺炎漏诊，左侧甲状腺被全切，右侧甲状腺被次全切，导致邓旭华甲状腺功能低下，应承担主要责任，比例以80%为宜。关于邓旭华的伤残程度，根据2012年12月22日邓旭华在中山大学附属第五医院的甲状腺功能检查数据，表明邓旭华甲状腺功能低下，已构成伤残，由于《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）未就此类型损伤做出对应的伤残等级规定，依据该标准5.1及附录A.6的规定，评定为六级伤残。关于后续治疗费，邓旭华甲状腺残存少量腺体，代偿功能有限，需终生服用甲状腺素制剂补充体内所需，根据目前治疗情况，每天需要服用优甲乐100ug（剂型50ug／片），根据广东药品商场的平均价格，每天需0.7元；每季度进行一次甲状腺功能检测，每次诊金10元，检测费255元，每年合计需用1315元。据此，中山大学附属第五医院对邓旭华的医疗行为存在医疗过错，对邓旭华造成医疗损害，中山大学附属第五医院应承担责任，以80%为宜；邓旭华左侧甲状腺缺失，右侧甲状腺少量残存，甲状腺功能低下，评为六级伤残；邓旭华每年的后续治疗费为1315元。中山大学附属第五医院对上述鉴定结论提出异议，认为：1.鉴定是没有通知双方听证下鉴定所自行的鉴定，程序上有质疑；2.实体内容上，患者进行手术是有明确的指证的，当时采取手术方式是根据患者之前相应的诊断结果，以及术中探查决定，是有依据的；3.取消快速冰冻切片，是基于我方决定具体手术方式后，已经没有再进行的理由了，所以我方取消是合理的。鉴定所认定6级伤残的结论不客观，该报告定残依据是交通事故人身损害的标准，该标准有待商榷，且没有对甲状腺损伤有伤残等级的规定，鉴定机构是酌情来定患者的伤残，定6级伤残明显偏高，对于患者甲状腺功能减退，只要每天按时补充甲状腺素是可以正常工作、生活的，不像其他伤残会影响工作。6级伤残与邓旭华现实生活不相符，伤残前提是必须影响工作、生活的。后续治疗费的标准过高，一年需要1000多，中山大学附属第五医院认为一年只需要600多元就可以了。
邓旭华共提供了14035.32元的医疗费票据包括邓旭华在中山大学附属第五医院处住院手术及出院后复诊的医疗费用，但其中2013年1月29日的728.89元、2013年3月3日的644.76元、2013年5月5日的301.75元、2012年11月17日的136.4元、2012年10月珠海市金湾区三灶医院的59.54元，合计1871.34元的医疗费票据，邓旭华没有提供相应的病历、检查报告或费用清单佐证。余款12163.98元中，属于社保基金支付为8396.95元，个人缴费为3767.03元。邓旭华因委托广东南天司法鉴定所进行鉴定而支付了鉴定费11000元。邓旭华属非农业户口，根据湖南省隆回县公安局荷香桥派出所的证明，邓旭华的父母为邓占仕（1934年12月17日出生）和廖艳桃（1940年5月12日出生），共有包括邓旭华在内三名子女。邓旭华于2003年12月19日育有一子刘琨。邓旭华于2015年4月7日至4月15日在隆回县人民医院住院，临床诊断为1.甲状腺功能减退，2.糖尿病，3.后循环缺血，4.颈椎间盘突出。邓旭华支付了医疗费5943.9元。中山大学附属第五医院支付了广东通济司法鉴定中心的鉴定费13600元。
原审法院认为，邓旭华因“发现双侧颈部肿物伴颈部疼痛不适2月余”到中山大学附属第五医院处住院治疗，而之前邓旭华已分别在珠海市人民医院、湖南中南大学湘雅医院门诊就诊，诊断意见均为亚急性甲状腺炎。中山大学附属第五医院在邓旭华入院后亦已采集到邓旭华在其它医院诊断为亚急性甲状腺炎，经对症治疗好转、停药后反复的病史。另外，对邓旭华体检见双侧甲状腺有肿物、压痛，这些也提示邓旭华为亚急性甲状腺炎的可能。但中山大学附属第五医院仅以双侧甲状腺肿物的入院诊断意见，建议邓旭华外科手术治疗。由于亚急性甲状腺炎的患者体格检查也可发现甲状腺轻度肿大、常出现结节、质地中等，有明显压痛等病症，大多持续数周可自行缓解，但可复发，整个病程可持续数月，少数可迁延1-2年，大多均能完全恢复。但中山大学附属第五医院对邓旭华的鉴别诊断只考虑了结节性甲状腺肿和甲状腺癌，没有结合病史和体检结果考虑邓旭华为亚急性甲状腺炎的可能，导致邓旭华的亚急性甲状腺炎没有及时得到确诊。由于术前并未能确诊邓旭华肿物的性质，中山大学附属第五医院提出在手术中进行快速冰冻切片病理检查并视检查结果决定具体手术方式，上述情况已告知了邓旭华及征得邓旭华同意。但中山大学附属第五医院在手术中，探查邓旭华左右侧甲状腺均有结节，质硬后，取消了术中冰冻切片病理检查，凭术者的经验按良性肿物实施了切除手术。中山大学附属第五医院取消冰冻切片检查也导致邓旭华再一次失去确诊病患的机会。如果实施了切片检查，确诊为亚急性甲状腺炎，邓旭华可避免甲状腺被切除。正如在中山大学附属第五医院提供的文献资料《甲状腺炎的手术指征与术式选择》一文中提到：“2亚急性非化脓性甲状腺炎的手术指征与术式”的“2.3诊断困难的病例”中“诊断确切的亚急性甲状腺炎应以药物疗法为主。上述特殊情况，做外科处理时，应行术中冰冻切片检查。如为恶性，则行根治手术；无恶性病变存在，要尽量保留相对较好可以恢复的腺体，以防术后功能不全。术后也必须坚持药物治疗，包括甲状腺素的补充和水杨酸制剂的投给。其目的在于彻底治疗，预防复发，保存甲状腺功能。”而本病案根据手术后的病理检查结果证实邓旭华为亚急性甲状腺炎，中山大学附属第五医院在邓旭华的出院诊断也为亚急性甲状腺炎。因此，中山大学附属第五医院对邓旭华的亚急性甲状腺炎没有及时确诊，本可通过药物治疗的病患却进行了手术治疗，增加了邓旭华的痛苦；另外，即使是邓旭华已同意中山大学附属第五医院手术治疗，但中山大学附属第五医院在术中放弃原拟定的快速冰冻切片病理检查的医疗方案，既错过了确诊病患的机会，也造成了手术范围扩大，切除了邓旭华左侧全部的甲状腺及次全切除右侧甲状腺，仅留被膜处少许正常腺体，进一步扩大了邓旭华的损害。如上述文献中也提到：“2.1与甲状腺其它病变并存”中“其术式应在B超和细胞学检查指导下，切除可疑的结节，行病理学检查，如证实为恶性，则需行规范的根治性手术。如为腺瘤或结节性甲状腺肿等良性结节，则其切除范围应仅限于病灶区，而尽量保存残留腺体，即使有些炎症改变，术后也可通过药物治疗而得以恢复，从而保证甲状腺的正常功能。”可见即使是以切除甲状腺肿物为治疗目的，也应根据术中对可疑结节进行病理检查，再根据肿物的性质采取不同的术式，尤其对良性结节切除的手术范围应仅限在病灶区，以求尽量保存患者的腺体为目的。由于邓旭华术后仅存右侧甲状腺被膜处少许腺体，代偿功能有限，且甲状腺不能再生，对甲状腺功能必然产生影响，而邓旭华于2012年12月22日在中山大学附属第五医院处行甲状腺功能检查，提示甲状腺功能低下，故邓旭华甲状腺功能低下是客观事实，且不能逆转。综上所述，中山大学附属第五医院的上述医疗行为存在过错，导致邓旭华亚急性甲状腺炎漏诊，左侧甲状腺被全切，右侧甲状腺被次全切，导致邓旭华甲状腺功能低下的损害后果。邓旭华本身虽患有亚急性甲状腺炎，但可通过药物治疗大多能完全恢复，而亚急性甲状腺炎致永久性甲状腺功能减退者少见。病史记载邓旭华曾于6年前在外院行“双侧甲状腺腺瘤切除术”，但从中山大学附属第五医院的手术记录中未见邓旭华的甲状腺体有因之前的手术造成破坏的情况。据此，综合考虑邓旭华本身病患因素，中山大学附属第五医院的医疗过错行为对邓旭华的损害后果起主要作用，原审法院确定中山大学附属第五医院的医疗过错行为在损害后果中的参与度为80%。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十一条的规定，鉴定机构认为需要召开医疗损害鉴定听证会的，应当在听证会7日前书面通知当事人，据此，鉴定机构召开听证会不是鉴定医疗损害的必经程序。广东通济司法鉴定中心的鉴定意见准确，程序合法，原审法院予以采纳。
邓旭华的损失确定如下：
1.医疗费。邓旭华共提供了在中山大学附属第五医院处住院手术及出院后复诊的医疗费票据金额共14035.32元，但其中的1871.34元医疗费票据没有提供相应的病历、检查报告或费用清单佐证，原审法院不予采信。余款12163.98元中个人缴费为3767.03元属邓旭华的损失，原审法院予以采纳。对由社保基金支付的部分费用不属邓旭华的损失，不予支持。另外，邓旭华在进行医疗损害过错鉴定后，对其后续治疗费用已作定型化处理。邓旭华又主张于2015年4月7日至4月15日在隆回县人民医院住院而支付了医疗费5943.9元，而据其临床诊断为1.甲状腺功能减退，2.糖尿病，3.后循环缺血，4.颈椎间盘突出，故邓旭华的该次治疗包括了与本案无关的疾病，对邓旭华主张的上述医疗费金额，原审法院不予支持；
2.残疾赔偿金。邓旭华左侧甲状腺缺失，右侧甲状腺少量残存，残存的腺体代偿功能有限，故造成邓旭华甲状腺功能低下的损害后果。邓旭华经广东通济司法鉴定中心鉴定伤残等级为六级。中山大学附属第五医院虽认为伤残等级过高，但未提供相反证据推翻上述鉴定结论，原审法院对中山大学附属第五医院的意见不予采纳。邓旭华属非农业户口，故邓旭华主张残疾赔偿金为36375元／年×20年×50%=363750元，符合规定的计算标准，原审法院予以采纳；
3.鉴定费。邓旭华在诉前单方委托广东南天司法鉴定所进行医疗损害过错鉴定支付了鉴定费11000元；
4.护理费。邓旭华在中山大学附属第五医院处治疗住院8天，考虑进行了手术对邓旭华日常生活自理能力造成一定的影响，故支持邓旭华护理费的请求。但结合本地护工从事现行级别护理的劳务报酬标准80元／天计算邓旭华的护理费为640元；
5.误工费。邓旭华称手术前在其丈夫开办的珠海市金湾区爱会教育咨询服务部做培训工作，该服务部是做基础教育、小学语数英的培训，邓旭华做数学老师。但邓旭华未能向原审法院提供相关资质证明，故原审法院对邓旭华主张的误工费标准不予采信。鉴于邓旭华在术前有劳动能力，故原审法院参照本地最低工资标准1650元／月计算邓旭华的误工费。邓旭华因伤致残持续误工，误工费可计算至定残前一天即2015年2月1日，共计31个月，故邓旭华的误工费应为1650元／月×31个月=51150元；
6.住院伙食补助费。邓旭华在中山大学附属第五医院处住院8天，邓旭华主张住院伙食补助费为800元符合规定的计算标准，原审法院予以采纳；
7.营养费。结合邓旭华的伤残情况，原审法院酌定邓旭华的营养费为3000元；
8.住院期间交通费。邓旭华主张在中山大学附属第五医院处住院8天，早晚每次从三灶镇坐出租车单次100元，计算交通费为100元×2次×8天=1600元。但护理人员必要的交通费应以公交车为合理，故原审法院酌定邓旭华住院期间的交通费为500元；
9.被扶养人生活费。邓旭华与丈夫生育一子刘琨至邓旭华定残之日（即2015年2月2日）年满11周岁，被扶养人生活费计算7年；邓旭华父母至邓旭华定残之日年满80周岁和74周岁，邓旭华主张被扶养人生活费分别计算5年，共有三名子女。据此，邓旭华应负担的被扶养人生活费为26130.6元／年×7年×50%÷2人＋26130.6元／年×（5＋5）年×50%÷3人=89279.55元；
10.后续治疗费。邓旭华甲状腺残存少量腺体，代偿功能有限，需终生服用甲状腺素制剂补充体内所需。经广东通济司法鉴定中心鉴定，根据目前治疗情况，邓旭华每天需要服用优甲乐100ug（剂型50ug／片），根据广东药品商场的平均价格，每天需0.7元；每季度进行一次甲状腺功能检测，每次诊金10元，检测费255元，每年合计需用1315元。据此，邓旭华主张计算后续治疗费至75周岁，结合我国妇女的预期人均寿命，原审法院予以采纳。邓旭华至作出鉴定意见之日（2015年2月2日）年满46周岁，故邓旭华的后续治疗费为1315元／年×（75-46）年=38135元；
11.后续治疗的交通费和12.后续误工费。邓旭华主张后续治疗产生交通费24800元和后续误工费13778元。对于受害人确实需要后续治疗的，为减少诉累，受害人可以××医疗机构或鉴定机构关于后续治疗费用的确定意见与已经发生的医疗费一并主张赔偿，由于邓旭华在手术出院后确有进行后续治疗，故对已发生的后续治疗交通费，原审法院××邓旭华的复诊次数酌定为400元。但对于因后续治疗而尚未产生的交通费、误工费等其它损失，因未实际发生，且数额不能确定，且不属受伤人员的人身损害赔偿范围，故原审法院不予支持；
13.参加医疗事故处理的近亲属所需交通费、误工费、住宿费4832元。邓旭华主张的该项请求不属于受伤人员的人身损害赔偿范围，原审法院不予支持；
14.精神损害抚慰金。结合邓旭华的伤残等级，原审法院确定邓旭华的精神损害抚慰金为25000元。
综上，邓旭华的上述损失共计587421.58元，中山大学附属第五医院的过错参与度为80%，故由中山大学附属第五医院承担587421.58元×80%=469937.26元。鉴于中山大学附属第五医院已支付的司法鉴定费13600元中，邓旭华应承担其中的20%即2720元，故相应抵销后，中山大学附属第五医院应赔偿邓旭华467217.26元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院作出如下判决：一、中山大学附属第五医院于判决生效之日起七日内向邓旭华赔偿各项损失467217.26元；二、驳回邓旭华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币10877元，由邓旭华负担2877元，中山大学附属第五医院负担8000元。
一审判决后，中山大学附属第五医院不服，向本院提出上诉，请求撤销一审判决的第一项，改判驳回邓旭华的诉讼请求，诉讼费用由邓旭华承担。事实与理由：一、一审法院对邓旭华的伤残等级及后续治疗费进行认定，缺乏事实和法律依据。一审法院委托了广东通济司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出了邓旭华六级伤残、后续治疗费1315元／年的结论。中山大学附属第五医院认为该结论是错误的，一审法院采纳其意见也是错误的，理由如下：（一）由于缺乏相应评定条款及标准，邓旭华的伤残等级和后续治疗费是无法鉴定的。邓旭华当前状况是甲状腺缺失，但《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》是没有甲状腺损害的内容。一审法院原曾委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心细读了本案材料后，也认为由于没有相应评定条款及标准，对伤残等级和后续治疗费该中心无法进行鉴定。中山大学附属第五医院认为，南方医科大学司法鉴定中心上述不受理的理由是正确的。
（二）六级伤残评定与事实严重不符，不达伤残评定标准。伤残等级划分依据中，六级伤残的划分依据是：（1）日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要帮助；（2）各种活动降低；（3）不能胜任原工作；（4）社会交往狭窄。另外，最低的十级伤残的划分依据是：（1）日常活动能力部分受限；（2）工作和学习能力有所下降；（3）社会交往能力部分受限。事实上，大量的临床事实证明：甲状腺切除术后甲状腺功能减退经服用甲状腺素片可完全代偿，患者可完全恢复正常工作和生活，工作和学习能力和社会交往能力不下降。邓旭华行“左侧甲状腺全切除＋右侧甲状腺次全切除术”后，还有存在一些甲状腺组织，身体能维持部分的甲状腺素分泌，自身有一部分甲状腺功能，只是可能需要补充身体不足的甲状腺素。坚持每日服甲状腺片，可以保持甲状腺功能正常。只要甲状腺功能正常或基本正常，就能正常生活和工作。据医方了解，邓旭华从2012年7月7日手术出院后到现在为止近三年，在全市大医院（包括中大五院、市人民医院、省中医院、拱北医院、斗门遵义五院、斗门三灶医院）只有几次相关的就诊记录，分别是2012年12月在中大五院1次，2013年在市人民医院5次，2014年12月在市人民医院1次，而多次甲状腺功能检查均正常。可见，邓旭华的真实情况和鉴定中心评定的六级伤残严重不符。
（三）本案可参照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》对邓旭华的伤残等级进行评定。由于《道路交通事故受伤人员伤残评定》中没有甲状腺损害的内容，故本次鉴定采用《道路交通事故受伤人员伤残评定》作为评定标准，本身就是不合适的。我们认为，本案其实可以使用《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》作为评定条款及标准，因为该标准含有甲状腺的内容。其中，六级残疾标准之一是“甲状腺功能中度损害”，八级残疾标准之一是“甲状腺功能轻度损害”。
而在诊疗常规上，甲状腺功能低下分级标准为：
重度：（1）临床症状严重，（2）BMR﹤-30%，（3）吸碘率﹤10%（24h），（4）参考T3、T4检查和甲状腺同位素扫描；
中度：（1）临床症状较重，（2）BMR–30%～-21%，（3）吸碘率10%～16%（24h），（4）参考T3、T4检查和甲状腺同位素扫描；
轻度：（1）临床症状较轻，（2）BMR–20%～-10%，（3）吸碘率15%～20%（24h），（4）参考T3、T4检查和甲状腺同位素扫描。
因此根据该标准，只要邓旭华在进行相关的检查包括BMR、吸碘率（24h）、T3、T4检查和甲状腺同位素扫描后，即可较为准确地评定伤残等级。然而，鉴定机构却完全抛开有可参照适用的客观标准和明确条款就贸然作出六级伤残的结论，未免过于草率。
二、一审法院认定中山大学附属第五医院所存在的诊疗过错是没有依据的，违背诊疗常规。
（一）中山大学附属第五医院选择对邓旭华进行手术治疗，没有过错。
1.亚甲炎的治疗原则是以内科治疗为主，但是邓旭华在外院以亚甲炎为诊断并进行内科治疗，行激素治疗后病情好转，但停药后病情反复，症状如前，甲状腺肿物一直存在，可见内科治疗并不能有效治疗其亚甲炎。
2.亚甲炎在以下情况下需行手术治疗：（1）与甲状腺其他病变并存，如甲状腺癌、结节性甲状腺肿；（2）本病急性期后所形成的慢性局灶性病变；（3）诊断困难的病例，不能排除恶性时应手术探查，切除病变部位。
邓旭华是符合上述选择手术治疗的指征：（1）与甲状腺其他病变并存。患者6年前于外院行“双侧甲状腺腺瘤切除术”，甲状腺腺瘤术后复发的病例不少。（2）患者甲状腺为多结节病变，可能是亚甲炎所形成的慢性局灶性病变。（3）术前各种检查显示，疾病非常复杂，同时存在三种疾病的可能：a、亚甲炎；b、结节性甲状腺肿；c、甲状腺肿瘤甚至癌的可能。因此，中山大学附属第五医院提出切除甲状腺肿物和明确甲状腺肿物的诊断是正确的。
（二）中山大学附属第五医院术中取消冰冻病理检查是有依据的，符合诊疗常规。入院诊断甲状腺肿物是指甲状腺的病变，包括良性病变和恶性病变，如果手术中发现甲状腺肿物的病变只累及部分甲状腺，手术医生只需行甲状腺部分或次全切除术，这时应做术中冰冻病理检查。如果结果报告是恶性病变，需加大甲状腺手术切除的范围即甲状腺全切除术。如果手术中发现甲状腺肿物的病变已经累全甲状腺，为了不遗漏甲状腺病变，手术医生应当行甲状腺全切除术，本案就属于这种情况，也即手术同意书中所述“根据术中探查情况决定手术方式行甲状腺全切除术”。此时，由于不管甲状腺病变是良性还是和恶性，甲状腺已经全切除，再做术中冰冻病理检查已经无必要，因为术中冰冻切片病理检查的目的也只是决定手术是否行甲状腺的全切除，术中冰冻不作最终诊断，疾病的最终诊断以石蜡切片病理诊断为准。因此，医方术中取消冰冻病理检查是根据术中探查情况决定的。医方术中取消冰冻病理检查不是医疗过失，取消冰冻病理检查不影响患者的手术方式的选择，手术效果和病理结果。
三、一审法院认定中山大学附属第五医院承担高达80%的责任不合理的。
正如前述，中山大学附属第五医院在医疗过程中无过失，术中取消冰冻病理检查不影响手术方式的选择、手术效果和病理结果。事实上，邓旭华手术治疗后的结果比手术治疗前内科治疗的结果还好，不存在医疗损害后果。患者亚甲炎术前内科治疗和手术治疗后的效果对比：
术前内科治疗
手术治疗
甲状腺节结
有
没有
疼痛等症状
有，停药反复
没有
糖皮质激素等
需要
不需要
甲状腺功能降低
有（ECT检查结果）
有
治疗效果
未愈
治愈
事实上，邓旭华本身已患亚甲炎，亚甲炎也可以引起甲状腺功能降低，术前中山大学附属第五医院ECT示：甲状腺左叶“冷结节”；甲状腺摄镊功能偏低。在这种情况下，本身也需要服用甲状腺素片。可见，不能片面地认定邓旭华当前的甲状腺功能降低都是手术引起的。
另一方面，在术前中山大学附属第五医院已经告知邓旭华行甲状腺次全切除术，并告知术中及术后可能出现的并发症等，邓旭华及其家属表示知情，同意手术并签字。在诊疗常规上，甲状腺次全切除术就是切除90%以上的甲状腺，而甲状腺全切除术只比甲状腺次全切除术只是多切除了不到10%的甲状腺组织。因邓旭华是同意进行手术的，从这个角度来看，即便认定邓旭华存在甲状腺功能低下的情况，中山大学附属第五医院也只能承担多切除的部分即10%的责任。
四、关于赔偿金额。（一）残疾赔偿金：关于残疾，目前我国残疾类别共分为七类：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾及多重残疾。正如前述，本案邓旭华术后坚持每日服甲状腺片，就可以保持甲状腺功能正常，就能正常生活和工作。因此，邓旭华不符合评定残疾标准，不存在残疾赔偿金。（二）鉴定费：邓旭华在诉前单方委托广东南天司法鉴定所进行司法鉴定，未经我方同意，是单方行为，应由其自己承担。（三）误工费：甲状腺手术后，一般病人休息最多2周即可恢复正常工作。即便加上住院1周，邓旭华误工时间也不超过1个月。一审法院将误工时间定为31个月（计算到定残前2015年2月1日）是不合理的，而且邓旭华也不能提供需要休息31个月的医生证明，也不能提供休假的单位证明。（四）护理费：甲状腺手术当天可进食，术后第一天可以下床活动，故请护理最多2-3天。（五）住院伙食补助费：邓旭华住院的时间是2012年，当时的住院伙食费标准应为50元／天。（六）营养费：甲状腺手术不属大手术，手术损伤较少，不需要过分的补充营养，3000元明显过高。（七）被扶养人生活费：邓旭华从2012年7月7日手术出院后到现在为止近三年，多次甲状腺功能检查均正常。事实证明邓旭华能正常工作和生活，具备劳动能力，可以获得收入来源，故不影响其扶养义务，中山大学附属第五医院无理由承担被扶养人生活费。（八）后续治疗费：中山大学附属第五医院认为因缺乏鉴定标准及条款，后续治疗费是无法确定的。退一步而言，即便存在该费用，也只需688元／年，而并非1315元／年。其中包括：1.每三个月检查甲功三项：135元／次，共540元／年。每次诊金10元。无需检查甲功五项。
2.口服甲状腺片1片／天，每盒100片为27元，一年需4盒即27×4=108元。后续治疗费为688元／年×（75-46）=19952元。（九）
精神损害抚慰金：邓旭华并不存在伤残，精神损害抚慰金过高。综
上所述，请二审法院依法予以改判，保障中山大学附属第五医院
的合法权益。
邓旭华答辩称，原审法院采信了广东通济司法鉴定中心所做的鉴定意见，该鉴定机构是中山大学附属第五医院在一审申请、法院抽签所定的鉴定机构，一审法院依法保障了中山大学附属第五医院的权利，而且广东通济司法鉴定中心的鉴定意见与广东南天司法鉴定所的鉴定意见基本相符。一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求二审维持。
经审查，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：一、关于广东通济司法鉴定中心的鉴定结论能否作为本案定案依据的问题，广东通济司法鉴定中心是具有鉴定资质的鉴定机构，且是原审法院以摇珠的方式决定的，原审法院的委托程序合法。虽然广东南天司法鉴定所是邓旭华单方委托的，但是其也是具有鉴定资质的鉴定机构，而且该所做的鉴定结论与广东通济司法鉴定中心所做的鉴定结论基本一致，这也从另一方面说明了广东通济司法鉴定中心所做的鉴定结论具有合理性。中山大学附属第五医院针对鉴定结论主要提出了以下三点意见：选择手术治疗没有过错、取消术中冰冻病理检查合理、伤残等级不构成六级，对此，本院具体分析如下：第一，邓旭华入院前已分别在珠海市人民医院和湖南中南大学湘雅医院门诊就诊，诊断意见均为亚急性甲状腺炎，中山大学附属第五医院后来也确诊邓旭华所患疾病是亚急性甲状腺炎。不管是鉴定机构意见，还是中山大学附属第五医院提供的医学文献，均认为亚急性甲状腺炎应以药物疗法为主。中山大学附属第五医院直接选择以手术治疗不当，因此，本院认为中山大学附属第五医院主张其选择手术治疗没有过错没有理据，本院不予采纳。第二，中山大学附属第五医院在术前的方案中在手术中进行快速冰冻切片病理检查并视检查结果决定具体手术方式，但术中仅凭医生的经验即实施了切除手术，可见这与其自己决定的手术方式不同，中山大学附属第五医院提供的医学文献中也提到应××术中对可疑结节进行病理检查，再根据肿物的性质采取不同的术式，以尽量保存患者的腺体为目的。因此，本院认为鉴定机构认为中山大学附属第五医院在此问题上存在过错合理。第三，虽然《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》中没有关于甲状腺损害的内容，但是考虑甲状腺属于人体内分泌重要器官，对人体有着重要的作用，人体没有甲状腺素是可以导致众多严重后果乃至死亡。根据中山大学附属第五医院提供的医学文献，甲状腺缺失可以通过服甲状腺素制剂来弥补，该药虽然较为安全、便宜和有效，但是不可能完全代替甲状腺，而且还是会存在一定的副作用。根据2012年12月22日中山大学附属第五医院甲状腺功能检查结果，邓旭华存在甲状腺功能减退的情况，由于甲状腺功能减退会对精神神经系统、肌肉、心血管系统等各方面造成影响，因此，鉴定机构认为邓旭华日常生活能力、工作、交往能力等方面下降，从而依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》5.1及附录A.6的规定，参照4.6.5条款，评定为六级伤残合理，本院予以采纳。综上，本院认为广东通济司法鉴定中心所做的鉴定结论无不合理之处，应予采纳，中山大学附属第五医院要求重新鉴定无合理依据，本院不予支持。考虑到中山大学附属第五医院的过错程度，一审法院参照广东通济司法鉴定中心的鉴定结论认定中山大学附属第五医院承担80%的责任合理，本院予以维持。
二、关于赔偿项目和数额：1.残疾赔偿金，广东通济司法鉴定中心已考虑了邓旭华术后每日服甲状腺片的情况下评定其为六级伤残，故中山大学附属第五医院认为不应支付××赔偿金的意见不成立，本院不予采纳。2.鉴定费，虽然邓旭华是单方委托广东南天司法鉴定所进行司法鉴定，但是广东南天司法鉴定所做出的鉴定结论与广东通济司法鉴定中心所做的鉴定结论基本一致，中山大学附属第五医院要求重新鉴定实际上是扩大了损失，故该鉴定费应由中山大学附属第五医院负担。3.误工费，虽然邓旭华没有医院开的证明其需要休息31个月，但是考虑到其残疾为六级，程度较高，其不能正常工作的可能性大，一审认定为误工合理，本院予以维持。4.护理费，邓旭华住院8天，原审法院考虑到手术对其日常生活自理能力造成一定的影响，支持该8天的护理费合理。5.住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，相关数据应按一审法庭辩论终结时的上一统计年度的数据，本案法庭辩论终结在2015年，原审法院按上一统计年度伙食补助费标准100元／天计算正确，本院予以维持。6．营养费，考虑到邓旭华的伤残程度，原审法院酌情支持3000元合理，本院予以维持。7.被扶养人生活费，由于邓旭华构成六级伤残，对其劳动能力有一定的影响，原审判决中山大学附属第五医院应赔偿该部分费用正确，本院予以维持。8．后续治疗费，邓旭华2012年11月24日在珠海市人民医院进行了甲功四项检查，12月22日到中山大学附属第五医院门诊就诊，该院又检查了甲功五项，鉴定机构参照这一检查频率和检查项目，认定每季度进行一次甲功五项的检查合理，原审法院据此支持后续治疗费为1315元／年依据充分，本院予以维持。9．精神损害抚慰金，考虑到中山大学附属第五医院的过错程度以及邓旭华的伤残程度，原审酌情确定精神损害抚慰金25000元合理，本院予以维持。对于原审判决认定的其他项目，双方未持异议，视为服判，本院予以维持。
综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8308元，由中山大学附属第五医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 灵
代理审判员 黄汉源
代理审判员 黄夏莉
二〇一五年十二月二十一日
书 记 员 陈园园