广东省大埔县人民法院
行 政 判 决 书
（2014）梅埔法行初字第9号
原告梁广千，男，汉族，住址：大埔县。
法定监护人李云芳，女，汉族，住址大埔县，系原告梁广千之妻。
委托代理人罗云开，广东法豪律师事务所律师。
被告大埔县社会保险基金管理局。
法定代表人何赞营，局长。
委托代理人赖庆华，该局副局长。
委托代理人钟雪强，大埔县人力资源和社会保障局干部。
原告梁广千不服被告大埔县社会保险基金管理局履行法定职责行政纠纷一案，于2014年8月22日向本院提起行政诉讼，本院于2014年8月25日受理后，于2014年8月27日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等材料。被告于2014年9月4日向本院提交答辩状及被诉具体行政行为的证据和法律依据。本院依法组成合议庭，于2014年9月18日公开开庭审理了本案。原告梁广千的法定监护人李云芳及其委托代理人罗云开，被告大埔县社会保险基金管理局的委托代理人赖庆华、钟雪强等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2013年12月2日原告梁广千因工伤分别到梅州市人民医院、广州军区广州总医院住院治疗，用去医疗费合计人民币441997.72元，2014年2月24日及2014年4月8日、2014年4月21日原告梁广千到被告大埔县社会保险基金管理局报销医疗费，被告认为根据埔公交认字（2013）第12-02号大埔县公安局交通警察大队道路交通事故认定书的认定，该事故由肇事人刘新昆负事故的主要责任，原告梁广千负次要责任。为此，被告只报销30%的医疗费用总共113321.41元人民币给原告梁广千，原告不服，于2014年8月22日向本院起诉，要求被告立即支付被扣减的工伤保险医疗费合计人民币328676.31元。（其中核销金额64259.70元，第三方负担费264416.61元）。
被告向本院提交被诉具体行政行为的下列证据：1、埔公交认字（2013）第12—02号大埔县公安局交通警察大队道路交通事故认定书复印件，证明原告梁广千的工伤是由第三人刘新昆造成的；2、梁广千个人自费项目清单，证明核销金额64259.70元是梁广千个人自费额；3、梅市人社（2013）19号关于印发《梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围（2012版）》的通知，证明梁广千个人自费额计算的依据；4、组织机构代码证、事业单位法人证书，证明被告的主体资格。
原告梁广千诉称：我（原告）是梅州市宏宝水泥有限公司的在职员工，该公司依法为我缴交了社会养老保险和工伤保险。2013年12月2日上午我上班接到工作安排后，驾驶两轮摩托车（粤MOZ1**）从原双溪水泥厂到枫朗供电所办理供电线路业务，行至枫朗镇双溪水泥厂路段时与刘新昆驾驶的微型小客车发生碰撞，导致我受伤倒地后，被及时送往梅州市人民医院抢救治疗。经梅州市人民医院诊断：1、重型颅脑损伤：2、脑疝形成；在梅州市人民医院住院抢救治疗共29天（2013年12月2日—2013年12月31日），后因伤情严重又转送到广州军医总院住院治疗共106天（2013年12月31日一2014年4月17日），经广州军医总医院诊断为：1、创伤性特重性颅脑损伤；2、植物状态；现仍在大埔县人民医院住院治疗。我在梅州市人民医院和广州军医总医院住院治疗期间用去各项医疗费合计人民币441997.72元。2013年12月24日大埔县人力资源和社会保障局对我的伤情依法作出埔人社工认字（2013）23号工伤认定决定书，认定我于2013年12月2日09时35分许所受的重型颅脑损伤，脑疝形成为工伤。2014年7月8日，大埔县劳动能力鉴定委员会根据我因工伤致残程度进行检查和鉴定，依法作出埔劳鉴字（2014）09号劳动能力鉴定结论书，鉴定我的伤残程度为伤残一级，生活自理障碍一级。
综上所述，我是梅州市宏宝水泥有限公司的在职员工在上班工作期间内受到意外伤害而发生工伤事故，并导致因工伤事故造成的严重人身伤害后果，我是一家之主的顶梁柱，现因工伤事故而成为终生植物人。因此，一个完整的家庭因我遭受不幸而坍塌，该工伤事故的发生，不但使我肉体和精神遭受无法逆转的痛苦，而且还使我家庭因此长期背上了沉重的经济包袱。但当我家属将我在梅州市人民医院和广州军医总医院住院治疗期间的医疗费合计人民币441997.72元的费用发票和费用清单拿到被告处进行报销时，被告却不按照广东省工伤保险条例的有关规定给予全额报销，而且单方无理把不应当核销的医疗费用及不应当由第三方负担的医疗费用擅自予以扣减（其中：核销金额64259.70元、第三方负担费264416.61元）；因此，我在被告处仅报销了医疗费合计113321.41元，现仍有328676.31元的医疗费被告却无理扣减不予报销。当时我方家属曾向被告的违规行为提出异议，但被告却对我方提出的异议不予理睬。因此，被告的行政行为是属严重有法不依的违法行为，该行为与情、理、法均为相悖，而且严重损害了我受害方应有的正当合法权益，为确保维护我受害方因工伤（弱势群体）的正当合法权益，现特具状贵院，请求判令被告立即支付被扣减的工伤保险医疗费合计人民币328676.31元给原告（其中核销金额64259.70元，第三方负担费264416.61元）。
被告大埔县社会保险基金管理局辩称：一、原告梁广千的工伤是由第三人的原因造成的工伤。根据大埔县公安局交通警察大队道路交通事故认定书（埔公交认字（2013）第12-02号）的认定，第三人刘新昆负事故的主要责任，原告梁广千负次要责任。
二、根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。而原告从未向本局提供第三人不支付工伤医疗费用的依据。
三、根据《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令15号）第四条的规定：个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。而原告从未向我局书面申请，也从未告知第三人不支付的情况。
四、根据关于印发工伤保险经办规程的通知人社部发（2012）11号第七十六条的规定：按照《社会保险基金先行支付暂行办法》，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：
（一）认定工伤决定书；
（二）工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料；
（三）人民法院出具的民事判决书等材料；
（四）对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；
（五）由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料；
（六）由职工基本医疗保险先行支付的情况材料；
（七）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他材料。
综上所述，原告梁广千的工伤是由第三人的原因造成的工伤，而原告从未向我局书面申请工伤保险基金先行支付，更没向我局提供第三人不支付的任何依据。至于原告提出的核销金额64259.70元是属于医疗费用总额中的个人自费部分，是根据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和关于印发《梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围（2012年版）》的通知（梅市人社（2013）19号）计算出来的，是没有任何争议的，原告提出这核销金额纯属无理要求，而264416.61元是属于第三人刘新昆负担部分。因此，为维护法律法规、规章的严肃性，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
经庭审质证，本院对以下证据作如下确认；1、原告对被告提供的证据埔公交认字（2013）第12-02号，大埔县公安局交通警察大队道路交通事故认定书，原告对其真实性、关联性无异议，对其证明目的有异议，认为被告不应当扣减由第三方负担的医疗费用；2、梁广千个人自费项目清单，原告对其真实性没有异议，对其证明目的有异议，原告认为工伤应当依据《广东省工伤保险条例》诊疗项目中的药品目录相对应才合理；3、梅市人社（2013）19号关于印发《梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围（2012年版）》的通知，对其真实性没异议，认为对原告梁广千个人自费额不应按此通知执行，本院认为上述证据与本案有关联，予以采信。
被告对原告提交的原告身份证、工作证、户口簿、李云芳身份证复印件没有异议，对宏宝公司的证明、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、工伤保险缴费单、养老保险缴费单、梅州市人民医院疾病诊断证明书、医疗费发票及清单、中国人民解放军广州军区广州总医院诊断证明、医疗收费专用票据、清单复印件无异议。
经审理查明，原告梁广千是梅州市宏宝水泥有限公司的职工，该公司依法为其缴交了社会养老保险和工伤保险。2013年12月2日，原告梁广千接受单位的安排，驾驶两轮摩托车到枫朗供电所办理供电线路业务，行驶至枫朗镇双溪水泥厂路段时与刘新昆驾驶的小型普通客车发生碰撞，致原告梁广千受伤，分别到梅州市人民医院及中国人民解放军广州军区广州总医院住院治疗，共用去医疗费用人民币441997.72元，2013年12月31日经大埔县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定刘新昆负事故的主要责任。原告梁广千负次要责任。2013年12月24日经大埔县人力资源和社会保障局埔人社工认字（2013）23号工伤认定决定书，认定为工伤，2014年7月8日经大埔县劳动能力鉴定委员会埔劳鉴字（2014）09号劳动能力鉴定结论书，鉴定为伤残一级，生活自理障碍一级。出院后，原告于2014年2月及4月到被告大埔县社会保险基金管理局报销相关费用，被告以道路交通事故认定书认定原告承担次要责任额度分别于2014年2月24日及2014年4月8日、2014年4月21日共报销了百分之三十共计人民币113321.41元医疗费用给原告。原告认为被告应按《广东省工伤保险条例》的有关规定全额报销医疗费用。逐于2014年8月25日向本院起诉。
庭审中，被告提出按照《关于印发工伤保险经办规程的通知》人社部发（2012）11号第七十六条的规定，原告应提交工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料和由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料即可按规定准予报销相关医疗费用。至判决前，原告方未向法院提交上述两项材料。
本院认为，根据人社部发（2012）11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十六条按照《社会保险基金先行支付暂行办法》，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：（一）认定工伤决定书；（二）工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料；（三）人民法院出具的民事判决书等材料；（四）对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；（五）由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料；（六）由职工基本医疗保险先行支付的情况材料；（七）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他材料。原告梁广千是工伤保险的参保人员，其在申报工伤保险报销费用时，应按上述规定提交工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料及由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料。原告未能向被告提供上述证明材料而要求被告全额报销工伤医疗费用，不符合上述规定。原告应承担不能提供第三人不予支付的证明材料的法律后果。被告拒绝支付报销工伤医疗费用依据充分，本院应予支持，依据最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释第五十六条第（四）项之规定，判决如下：
驳回原告梁广千要求判令被告大埔县社会保险基金管理局立即支付被扣减的工伤保险医疗费合计人民币328676.31元给原告（其中核销金额64259.70元，第三方负担费264416.61元）的诉讼请求。
案件受理费人民币50元，由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。
审 判 长 黄建年
审 判 员 范庆红
人民陪审员 杨素琴
二〇一四年十一月三日
书 记 员 刘 芬