北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第19265号
原告张宏伟，女，1971年9月20日出生。
原告张宏志，男，1975年11月28日出生。
以上二原告之委托代理人张勇旗，北京市同创律师事务所律师。
被告中国医学科学院阜外心血管病医院，住所地北京市西城区北礼士路***号。
法定代表人胡盛寿，院长。
委托代理人吕小东，男，该医院医生，联系地址同单位。
委托代理人肖菊，北京市盈科律师事务所律师。
原告张宏伟、张宏志诉被告中国医学科学院阜外心血管病医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张宏伟、张宏志及其委托代理人张勇旗，被告阜外医院之委托代理人XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张宏伟、张宏志诉称，二原告系患者韩瑞侠之子女。韩瑞侠于2012年3月6日因“心慌、气短”到被告处就诊，于同年3月13日被诊断为“风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣中度狭窄、心脏扩大、心房颤动、心功能Ⅱ级”。被告医院大夫通知需要入院，继而入院治疗，于同年3月26日12：00在“全麻下”行“二尖瓣膜置换术、三尖瓣探查术、主动脉瓣膜置换术”，手术持续九个多小时，患者状况一直不好，处于昏迷状态。术后104天患者终因病情危重死亡。此后原告对患者死亡提出质疑，被告给患者所做手术并非之前原告知情同意书所认可的手术方式。对患者诊断不明确，从相关检查来看，被告存在漏诊和误诊，并且对患者的术前准备、手术方式选择、病情观察、护理等方面都存在严重过失，原告曾多次向被告要求对患者病情进行相应的会诊和处置，但直至患者去世仍未有一个明确的诊断和治疗方案，被告对患者的死亡原因也没有明确的解释和说明。综上，原告认为患者死亡系被告过错所导致，故诉至法院请求判令被告赔偿原告：1、医药费272365.86元；2、住院伙食补助费5850元；3、护理费5400元；4、交通费8159元；5、住宿费10500元；6、丧葬费31338元；7、死亡赔偿金604815元。以上费用按照被告承担40%责任比例计算为375371.14元。8、精神损害抚慰金60000元。9、鉴定费15000元。以上费用共计450371.14元，被告承担本案全部诉讼费用。
被告阜外医院辩称，患者韩瑞侠术后安返病房，苏醒不理想，考虑为缺血、缺氧性脑病。在患者去世后，我院组织讨论为具备手术指征，我院的诊疗行为严格遵守常规，不存在过错，与患者的死亡不存在因果关系，不应承担责任。同时，患者尚欠医疗费18万余元未支付，希望在认定时予以折抵。
经审理查明，患者韩瑞侠于1946年11月6日出生，非农业家庭户口，其与张显臣（已故）系夫妻关系，二人共育有子女二人，即原告张宏伟和张宏志。
2012年3月13日，韩瑞侠因“活动后心悸气短11年，加重4个月”经门诊入住被告医院，经临床及辅助检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣中度狭窄、心脏扩大、心房颤动、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压病。入院后，经完善心电图、超声心动图等术前检查，以及强心、降压等治疗措施，拟行二尖瓣置换＋主动脉瓣探查术。3月25日进行术前总结，并与患者签订手术知情同意书，手术知情同意书中载拟行手术名称为二尖瓣瓣膜置换术、主动脉瓣探查术、三尖瓣探查术。3月26日，患者在全麻低温体外循环下行二尖瓣瓣膜置换术、主动脉瓣膜置换术。手术记录载：术前TEE检查，主动脉瓣少量返流。术中灌注停跳液、左室胀，停跳不好，切开升主动脉直接灌注，停跳好。观察主动脉瓣三个瓣叶增厚明显，右冠瓣叶有脱垂，瓣叶关闭不全，中等量，决定置换瓣膜。二尖瓣叶增厚明显，瓣叶钙化，交界粘连，瓣缘卷曲严重，腱索乳头肌融合入室壁，小心切除瓣叶及粘连融合腱索。三尖瓣叶增厚，发育欠佳，瓣缘略卷曲，关闭好，瓣环不大，打水无返流。复跳后观察三尖瓣无返流。术后三日，患者处于镇静状态。术后第4日、第5日白天神志清楚，第5日夜神志淡漠，第6日夜昏迷状态。后期患者持续呈昏迷状态，经多次会诊，考虑为缺血缺氧性脑病等。先后予气管切开吸氧、抗凝、抗炎、降温、输血、输血蛋白、补液、补充电解质、肠内外营养、保肝、脱水、抗抽搐及其他对症支持治疗。7月8日，患者血压出现进行性下降，经抢救无效于当日19：59宣布临床死亡。实际住院117天。韩瑞侠死亡后未行尸体病理解剖，原告认可被告曾进行过相关告知。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京天平司法鉴定中心就被告对韩瑞侠的诊疗行为有无过错，该过错与其死亡后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。2014年4月18日，该中心出具法医学鉴定意见书，其分析说明一节载有：……（一）被鉴定人韩瑞侠诊疗经过。2012年3月13日14时，被鉴定人韩瑞侠因“活动后心悸气短11年，加重4个月”入住中国医学科学院阜外心血管病医院。入院后经临床及辅助检查诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄、心脏扩大、心房颤动、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压病。予心电图、超声心动图、血、尿、便、电解质、肝肾功、心肌酶谱、心导管等术前检查及强心、降压、补充电解质、消肿、抗心律失常等治疗。3月26日在低温体外循环全麻下行二尖瓣膜置换术、主动脉瓣膜置换术。术后3日处于镇静状态，术后第4日、第5日白天神志清楚，第5日夜神志淡漠，第6日夜昏迷状态。先后予气管切开吸氧、抗凝、抗炎、降温、输血、输血蛋白、补液、补充电解质、肠内外营养、保肝、脱水、抗抽搐、降血糖、营养神经、促醒、激素、吸痰、强心、升压及其他对症支持治疗。7月8日血压进行性下降，经抢救无效，19：59宣布临床死亡。（二）被鉴定人韩瑞侠自身病情。1.被鉴定人韩瑞侠37年前怀疑心脏瓣膜病，未行特殊治疗。2012年3月13日因“活动后心悸气短11年，加重4个月”入院，入院前4个月来症状频繁，当地医院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”，予抗凝、强心治疗。3月前考虑心衰，予静脉滴注“欣康、磷酸肌酸钠”治疗，症状无明显缓解。入院后经临床及辅助检查确诊为风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄及心房颤动。二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达65%-90%，其次是二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。临床上表现为瓣膜口狭窄或关闭不全，且多以女性为主要发病人群。病人在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的发展。伴有心房纤颤可使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20%-25%左右；房颤使临床症状恶化，快速心率可以引发肺水肿；增加了发生左房血栓及栓塞的机会。适时进行手术治疗，可以避免有关并发症的出现。2.被鉴定人术前心电图报告：心房颤动、ST-
T改变，说明术前心肌存在缺血。术后次日心电图报告：窦性心率，异常Q波，ST-
T改变，下壁心肌梗死；术后第3日心电图报告：心房颤动，不排除前壁心肌梗死。被鉴定人自身冠脉造影提示冠状动脉前降支中段管壁不规则，少许斑块，节段性狭窄约15%，不排除术后发生心肌梗死。急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，预后与梗死范围的大小、侧枝循环产生的情况、有无其他疾病并存以及治疗是否及时有关，其中休克患者病死率可高达80%。3.由于被鉴定人韩瑞侠死亡后未行尸体检验，尤其是心、脑、肝、肾等重要脏器的病理检验，目前无法认定确切死亡原因。（三）对中国医学科学院阜外心血管病医院医疗行为的评价。1.医方根据被鉴定人韩瑞侠病史、体征及辅助检查诊断正确，有手术适应症。瓣膜成形术适合本身瓣膜形态较好的狭窄或关闭不全患者，如二尖瓣腱索断裂、瓣膜裂、瓣环扩大等，直视下将受损的瓣膜修复好，使其恢复正常的开关功能，能起到良好的修复效果，也能避免瓣膜置换后的终身抗凝问题。被鉴定人年龄较大，伴有心房纤颤，术前超声心动检查二尖瓣瓣叶增厚、钙化、粘连，术中探查见二尖瓣瓣叶增厚、瓣叶钙化、交界粘连、瓣缘卷曲、半口直径10.0mm，因此选择行二尖瓣膜转换术正确。2.术中主动脉根部灌注停跳液时左室胀，心脏停跳不好，切开升主动脉后直接灌注，停跳好。探查见主动脉三个瓣叶增厚明显、右冠瓣叶有脱垂、瓣叶关闭不全，中等量决定行主动脉瓣膜置换术，并无不当。3.被鉴定人韩瑞侠术后可能因体外循环及心肌血运阻断时间较长导致心功能低下、术后早期低心排及缺血缺氧性脑病，长时间处于昏迷状态。医方先后予气管切开吸氧、抗凝、抗炎、降温、输血、输血蛋白、补液、补充电解质、肠内外营养、保肝、脱水、抗抽搐、降血糖、营养神经、促醒、激素、吸痰、强心、升压及其他对症支持治疗。7月8日血压进行性下降予抢救，上述诊疗措施符合诊疗规范。（四）医方医疗行为存在医疗过失。1.被鉴定人韩瑞侠入院后心电检查发现术前心肌存在缺血，未能请相关科室会诊，未能给予必要的增加心肌营养、心肌能量储备治疗，以提高患者对手术的耐受性。2.术中发现主动脉三个瓣叶增厚明显、右冠瓣叶有脱垂、瓣叶关闭不全中等量，决定行主动脉瓣膜置换术，未再次告知患者家属手术的必要性和风险。3.病案书写存在瑕疵和错误，如：手术记录中对术中出血（渗血）未予记载，无法了解何处出血（渗血）及出血量，术中总入量记载61701ml有误，病程记录粘贴雷同内容多。4.被鉴定人韩瑞侠死亡后未告知行尸体检验，目前无法认定确切死亡原因，给司法鉴定带来一定困难。（五）医方诊疗过失与患者死亡的因果关系分析。综上所述，根据现有资料，鉴定人综合考虑被鉴定人自身疾病、中国医学科学院阜外心血管病医院诊疗过程中存在的医疗过失，二者均与被鉴定人韩瑞侠的死亡存在作用力关系。参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（二）2、3三（四）2、3B之规定，被鉴定人韩瑞侠死亡与自身疾病存在主要责任程度的因果关系，与医疗过失存在次要责任程度的因果关系。鉴定意见为中国医学科学院阜外心血管病医院对被鉴定人韩瑞侠的诊疗过程中存在未尽必要注意义务、告知义务的医疗过失，医疗过失与被鉴定人韩瑞侠死亡有次要责任程度的因果关系。原告为此支付鉴定费15000元。原告对上述鉴定意见表示认可，被告认为该鉴定意见认定其责任比例过重。
根据原告提交被告医院收据，其共支付253020.52元；根据原告提交中国人民解放军海军总医院、北京大学人民医院、北京军区总医院及首都医科大学宣武医院等医疗机构收据，原告在2012年4月至7月期间共支医疗费4600.63元。庭审中，原告称其支付医疗费共计272365.86元，其中包括住院费248140.34元，专家会诊费10500元（原告述称该费用直接交给医生，未开具相应票据），北京德易临床检验所有限公司检验费1064元（根据原告提交票据，其在该公司支付金额共计684元），外购药物7831.89元，其他医疗费4829.63元（原告称其他医院的费用系因专家会诊开具药物所发生）；住院伙食补助费按照每天50标准计算117天，共计5850元；护理费按照每月1800元标准计算3个月；交通费主张8159元，并提交客运发票、出租车专用发票等证据加以证明；住宿费为家属在患者住院期间为护理患者所发生，共计10500元，并提交北京鸿德酒店管理有限公司出具的发票加以证明；丧葬费及死亡赔偿金按照北京市2013年相关标准计算。原告主张以上费用按照40%责任比例计算，由被告承担375371.14元。
根据被告提交的病人费用分类汇总清单及收据，韩瑞侠共计花费医疗费440083.38元，已支付253020.52元，尚欠187062.86元。被告称在计算医疗费时应扣除以上欠费，且只同意对患者自费部分的医疗费按比例承担；原告所述会诊费用系由患者与受邀医生之间直接发生，被告对此不了解，对该费用不予认可；患者多次在外院化验产生的费用，系根据受邀医生建议而支出，与本案纠纷无关，不同意承担；患者在重症监护室期间由医院负责护理，故护理费应当扣除重症监护期间的部分。
诉讼期间，原告提交滦平县医疗保险住院收据1张，其中载韩瑞侠在2012年3月13日至2012年4月18日期间发生费用共计248140.34元，报销合计179868.75元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定意见书，发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据双方当事人陈述、病历记载并结合北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见，患者韩瑞侠入院后，被告根据其病史、体征及辅助检查，诊断为风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣中度狭窄及心房颤动等，诊断明确，具备相应的手术指征。术中被告根据患者病情决定行主动脉瓣置换术，术后患者长期处于昏迷状态，被告予气管切开吸氧、抗凝、抗炎、输血、补液等对症支持治疗，以上行为符合诊疗规范，未见明显不当。但患者在术前心电图检查时心房颤动、ST-
T改变，存在心肌缺血，被告未能给予必要的增加心肌营养、心肌能量储备等提高患者手术耐受性的措施，术前准备不足。术中发现主动脉瓣三个瓣叶增厚明显，右冠瓣叶有脱垂，瓣叶关闭不全，中等量，决定行主动脉瓣膜置换术，未再次告知患者家属手术的必要性及风险。综上，本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，据此认定被告应当承担40%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。
根据双方提交证据，原告在被告处共支付医疗费253020.52元，2012年4月至7月期间在其他医疗机构共支付医疗费4600.63元，此外在北京德易临床检验所有限公司支付检验费684元，上述费用扣除医保报销的179868.75元后，共计78436.4元，被告应当按照责任比例予以赔偿。但根据被告提交票据，尚有医疗费187062.86元未支付，按照原告责任比例折算后原告所欠医疗费（共计112237.72元）已超出被告应当赔偿数额，故被告无需再向原告支付医疗费。原告主张的专家会诊费等费用，未提交充分证据证明系由被告所收取，故本院对其该项主张不予采信。住院伙食补助费依照相关法律及司法解释规定计算。因患者病情危重且长期住院，需有人护理，同时考虑到患者在重症监护期间医方护理情况，本院对原告主张护理费的诉讼请求，酌情予以支持，对于原告主张的住宿费亦酌情予以支持。原告主张的交通费，本院根据其提交票据及就医情况，酌情予以支持。原告主张的丧葬费及死亡赔偿金，符合法律及相关司法解释的规定，被告应按其责任比例予以赔偿。对于原告主张的精神损害抚慰金，本院依据被告的过错程度、医疗行为造成的后果并结合本市居民平均生活水平，酌情确定数额。鉴于司法鉴定认定被告存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费由被告负担。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十五日内，被告中国医学科学院阜外心血管病医院赔偿原告张宏伟、张宏志住院伙食补助费二千三百四十元、护理费二千元、交通费三千元、住宿费四千二百元、丧葬费一万二千五百三十五元二角、死亡赔偿金二十四万一千九百二十六元、精神损害抚慰金四万元；
二、驳回原告张宏伟、张宏志的其他诉讼请求。
如果被告中国医学科学院阜外心血管病医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费七千八百三十一元，由原告张宏伟、张宏志负担一千九百四十一元（于本判决生效之日起七日内交纳），由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担五千八百九十元（于本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费一万五千元，由被告中国医学科学院阜外心血管病医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一四年八月二十二日
书 记 员 张叶婷