江西省赣州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）赣07民终2590号
上诉人（原审原告）：曾瑞香，女，1974年4月22日生，汉族，住江西省赣州市章贡区。
委托诉讼代理人：谢智勇，江西南芳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：赣州市立医院，住所地：赣州市章贡区大公路**号。
法定代表人：邓辉，系该院院长。
委托诉讼代理人：胡敦麟，江西一泓律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王志强，男，1964年5月15日生，汉族，住江西省赣州市章贡区，系该院医疗纠纷处置办主任。
上诉人曾瑞香因与被上诉人赣州市立医院医疗服务合同纠纷一案，不服赣州市章贡区人民法院（2014）章民三初字第1800号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月31日立案后，依法组成合议庭，以询问调解方式进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人曾瑞香上诉请求：撤销一审民事判决第一项、第二项，改判被上诉人赣州市立医院向上诉人曾瑞香赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金、鉴定费等各项损失合计1618226.36元的30%计485467.90元；二、依法改判被上诉人支付精神损害抚慰金30000元；三、一审、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定上诉人的伤残等级为三级伤残，无事实与法律依据。上诉人的伤残等级应以赣南医学院司法鉴定中心在2016年11月22日出具的赣医司鉴中心[2016]临鉴字第609号《司法鉴定意见书》为准，为一级伤残。并根据被上诉人的过错参与度以一级伤残的标准计算残疾赔偿金。上诉人在2014年7月起诉的同时，即申请一审法院委托鉴定机构对被上诉人的医疗过错、上诉人的伤残等级、后续治疗费、治疗期限等项目进行鉴定。一审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心及赣南医学院司法鉴定中心对上述项目进行鉴定。赣南医学院司法鉴定中心于2016年11月22日出具《司法鉴定意见书》，评定上诉人为一级伤残。之后，被上诉人对该鉴定意见提出异议，申请重新鉴定。一审法院以本案非工伤事故，不宜使用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对上诉人进行鉴定为由，于2017年8月11日要求鉴定机构参照《人体损伤致残程度分级》标准对上诉人的伤残程度补充鉴定。2017年12月6日，赣南医学院司法鉴定中心出具鉴定更正意见，按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定上诉人为三级伤残。《司法鉴定程序通则》第三十条第一款规定：“有以下情形之一的，司法鉴定机关可以根据委托人的要求进行补充鉴定：原委托鉴定事项有遗漏，委托人就原委托事项提供新的鉴定材料的；其他需要补充鉴定的情形。”第三十二条规定：“重新鉴定应当委托原司法鉴定机构以外的其他司法鉴定机构进行，因特殊原因，委托人也可以委托原司法鉴定机构进行但原司法鉴定机构应当指定原司法鉴定人以外的其他符合条件的司法鉴定人进行。”一审法院要求鉴定机关参照《人体损伤致残程度分级》标准对上诉人的伤残等级进行重新鉴定，不属于重新鉴定的范畴，一审法院委托原鉴定机关对上诉人的伤残等级进行重新鉴定，违反法律规定。根据同时期的司法判例及鉴定意见，对医疗损害责任纠纷中伤残鉴定评定既有按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定的，也有按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定的，因此，鉴定机关2016年11月22日按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定上诉人为一级伤残符合司法实践。上诉人住院前是交通事故受害人，而住院后就是一名病患，不能因她是交通事故受害人就按照交通事故标准进行鉴定。本案事故发生于2013年，鉴定时间发生在2015年并已作出鉴定意见，一审法院又要求按2017年1月1才实施的《人体损伤致残程度分级》进行鉴定对患者不公平。
二、一审法院认定被上诉人承担上诉人5年后续治疗费错误，应根据过错参与度承担上诉人至76岁的后续治疗费。被上诉人的侵权行为是未能及时发现上诉人的肾脏出现问题，损害结果是导致延误上诉人病情错过最佳治疗时间，加速了上诉人病情恶化，被上诉人的侵权行为与损害结果（加速慢性肾脏病的进程）之间存在因果联系，并且被上诉人存在主观过失。被上诉人应对损害结果（加速慢性肾脏病的进程）承担侵权责任。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所作出的鉴定意见书评定被上诉人在本案中的过错参与度为20%-30%，此鉴定结论已将上诉人自身的原因包含在鉴定范围内，一审法院确定被上诉人的过错参与度为30%。但是，一审法院在判定后续治疗费时，再次将上诉人自身原因纳入评判范围内，属于重复评判；一审法院确定被上诉人承担5年后续治疗费，并没有事实与法律依据。上诉人的病情会逐步发展成为慢性肾脏病5期，但是鉴定意见并没有明确发展成慢性肾脏病5期的具体时间。这就是说，没有人知道什么时候上诉人才会到达这个阶段，有可能是10年后，也有可能是50年后。但是被上诉人加速了这个阶段的到来，剥夺了上诉人本不用忍受病痛、健康的时间。上诉人不否认自身存在疾病，但是这只是基本事实，并不会影响被上诉人承担基本事实之上的由于其侵权行为造成的加重结果的侵权责任。赣南医学院司法鉴定中心在2016年11月22日出具的赣医司鉴中心【2016】临鉴字第609号《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为上诉人曾瑞香需终身腹膜透析或血液透析，评定曾瑞香透析及检查费用约需25500元/年。因为被上诉人的过错，上诉人终身都需要进行腹膜透析或血液透析，并且费用为25500元/年。因此，被上诉人应根据过错参与度承担上诉人至76岁的后续治疗费。
被上诉人赣州市立医院辩称，一审判决事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。1.原审法院判决认定上诉人的伤残等级为三级伤残符合本案事实及相应的法律规定。上诉人因交通事故受伤入院，伤残鉴定应按道路交通事故标准进行评定，为三级伤残。根据工伤认定的鉴定标准，上诉人的伤残等级为一级伤残，与上诉人住院治疗的原因及交通事故不吻合。因此，原审法院认定本案应适用交通事故标准进行鉴定，且要求鉴定机构按交通事故标准对上诉人的伤残等级进行评定符合法律规定，上诉人要求按一级伤残计算残疾赔偿金没有事实与法律依据。从该鉴定中心出具的意见可以看出，2017年12月6日赣南医学院司法鉴定中心只是出具了一个更正意见，非重新鉴定意见。只是对上诉人的伤残等级作了更正，对其伤残等级重新予以了评定，不属于重新鉴定，并不违反司法部《司法鉴定程序通则》的规定，合法有效。2.原审法院认定由被上诉人赣州市立医院承担五年后续治疗费用符合法律规定，并无不当。上诉人要求后续治疗费计算到76岁没有法律依据。关于人均寿命有不同的标准，世界卫生组织所颁布的中国人均寿命与国内相关部门公布的中国人均寿命并不一致，有的为72岁，有的75、76岁。对于人均寿命目前并没有权威性的依据，上诉人要求按76岁计算后续治疗费没有事实依据。上诉人入院时已存在肾功能不全，检测肌酐139，属于慢性肾脏病三期，上诉人发展到慢性肾功能五期是在2015年10月，中间相隔两年多。导致肾功能进展的因素很多，并不完全是被上诉人的原因。从司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的分析意见可以看出，如果被上诉人市立医院有针对性的采取治疗措施，也只是在一定程度上延缓病情的进展。上诉人病情发展的根本原因是其自身疾病发生和发展导致。上海司法部司法科学技术研究所是中国最权威的司法鉴定机构，其出具的鉴定意见应当是客观符合科学和临床实践的。
上诉人曾瑞香向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、残疾赔偿金、鉴定费等各项损失47500.89元（该数额为暂定，最终赔偿金额待对后续治疗费、残疾赔偿金、责任比例进行司法鉴定后确定）；2.判令被告向原告赔偿精神损害抚慰金10000元；3.判令被告承担本案诉讼费用。一审期间，上诉人变更诉讼请求如下：1.判令被告向原告赔偿医疗费78323.84元（其中赣州市人民医院治疗费1904.9元、赣南医学院第一附属医院治疗费1271.15元+32225.65元、北京大学第一医院治疗费用1703.51元、赣州市立医院治疗费41218.63元）、误工费1276天×52137元/天÷365天=182265元、护理费72天×130元/天=9360元、住院伙食补助费72天×30元/天=2160元、营养费72天×30元/天=2160元、后续治疗费33年（计算至76岁）×25500元/年=841500元、交通费：去北京大学第一医院的交通费1402.7元+720元（72天×10元/天）=2122.7元，残疾赔偿金（一级伤残）26500元×20年=530000元、鉴定费5000元等各项损失共计1652891.54元的30%即495867.46元；2.判令被告向原告赔偿精神损害抚慰金50000元；3、判令被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2013年5月25日，原告曾瑞香因车祸致头颈部受伤，入住赣州市立医院住院治疗，入院诊断：左侧额颞急性硬脑膜下血肿，左额颞叶脑挫裂伤，中颅底骨折，右颞顶头皮挫裂伤。原告入院次日即2013年5月26日进行了肾功能辅助检查，该检查显示：“尿素氮17.09mmol/L（参考值3.2-7）、肌酐139umol/L（参考值44-97）”。针对原告的头颈部病情，被告进行了相应的检查和治疗，给予止血、甘露醇降颅压、营养神经等治疗，后转骨科，于6月14日行右锁骨骨折切开复位内固定术。2013年6月26日，原告肾功能检查显示：尿素氮22.12mmol/L，肌酐428umol/L。被告发现原告出现肾功能不全情况，给予原告尿毒清、金水宝等治疗。同年7月12日，原告出院，出院诊断：左侧额颞急性硬脑膜下血肿，左额颞叶脑挫裂伤，中颅底骨折，右锁骨骨折，肾功能不全。原告在赣州市立医院住院48天，花费医疗费41218.63元。原告出院后多次至赣州市人民医院门诊治疗，花费医疗费1904.9元。同年12月26日至2015年9月10日期间，原告多次前往北京大学第一医院门诊治疗，花费医疗费1703.51元，往返交通费830元。2013年7月3日至同年7月11日（共8天），原告至赣南医学院第一附属医院行右锁骨内固定取出术，花费医疗费5970.46元。2015年10月19日，原告至赣南医学院第一附属医院住院治疗慢性肾脏病5期、肾性贫血，于同年10月23日行右颈内静脉穿刺置管术并给予血液透析治疗，于同年11月3日在局麻下行腹膜透析植管术并开始腹膜透析治疗，于同年11月11日出院，共住院23天，花费医疗费32225.65元，医保统筹支付18472.85元，原告自付13752.80元。2014年至2015年期间，原告多次至赣南医学院第一附属医院门诊治疗肾功能不全，花费门诊医疗费1271.15元。原告治疗肾病住院治疗二次，住院时间为71天。原告为治疗肾病花费门诊治疗费4879.56元，交通费830元。
一审审理过程中，原告曾瑞香向一审法院申请委托鉴定机构鉴定以下事项：1、对赣州市立医院对曾瑞香诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，即赣州市立医院的诊疗行为与曾瑞香慢性肾衰竭之间是否存在因果关系，若存在因果关系，其过错参与度为多少；2、曾瑞香的伤残等级鉴定；3、曾瑞香后续治疗费和治疗期限；4、曾瑞香后续治疗期间的误工天数和护理天数；5、赣州市立医院用于治疗曾瑞香肾病的医疗费用数额。本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心及赣南医学院司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2016年5月26日出具了司鉴中心[2016]临鉴字第778号《司法鉴定意见书》，认定赣州市立医院对曾瑞香实施的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与曾瑞香肾功能不全病情进展的损害后果之间存在一定的因果关系（系次要因素，参与程度拟为20%-30%）。赣南医学院司法鉴定中心于2016年11月22日出具了赣医司鉴中心[2016]临鉴字第609号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、曾瑞香双侧肾功能重度损害，评定为一级伤残，属完全丧失劳动能力；2、曾瑞香需终身腹膜透析或血液透析，评定曾瑞香透析及检查费用约需25500元/年。被告对赣医司鉴中心[2016]临鉴字第609号《司法鉴定意见书》有异议，认为其对患者所做伤残鉴定适用的标准错误，参照的化验单时间不恰当，导致确定的伤残级别过高，申请对曾瑞香的伤残等级程度、后续治疗费用另行选择鉴定机构进行重新鉴定；原告不同意进行重新鉴定。本院认为，本案并非工伤事故，不宜使用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）对被鉴定人的伤情进行鉴定，并于2017年8月11日要求原鉴定机构参照《人体损伤致残程度分级》标准对被鉴定人的伤情进行补充鉴定。2017年12月6日，赣南医学院司法鉴定中心出具鉴定更正意见，按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定曾瑞香的伤残为三级伤残。原告因上述两次鉴定共支付鉴定费17900元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任。被告赣州市立医院在治疗原告曾瑞香头颈部损伤的过程中对其已经存在肾功能不全的情况未引起重视，在使用甘露醇脱水降颅压时未监测肾功能的变化，在原告入院一个月后才发现肾功能问题，予以治疗，造成原告肾功能不全病情加重，被告在诊疗过程中存在一定过错。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所作出的鉴定意见书评定被告在本案中过错参与度为20%-30%，该鉴定结论真实客观公正的，鉴定程序合法，本院予以采信。本院依据鉴定意见书确定被告在本案中的过错参与度为30%。原告主张的医疗费中包含原告在被告处治疗头颈部损伤的费用及医疗保险统筹支付的费用，应予扣减。因原告在被告处就医的住院医疗费41218.63元由其前期治疗头颈部损伤的费用和治疗慢性肾脏病等两部分费用构成，无法具体区分，为公平起见，本院按50%确定该次住院治疗原告慢性肾脏病的费用为20609.32元（即41218.63元×50%），则其治疗慢性肾脏病医疗费用（含门诊）共计39241.68元（即20609.32元+32225.65元-18472.85元）；原告共住院71天，其住院伙食补助费、营养费均按每天30元计算，为2130元。原告主张护理费按130元/天计算，本院予以支持，具体金额为9230元（即71天×130元/天）。因原告无固定收入，也无法提供其近三年的收入情况证明，其要求误工费按52137元/年（即142.84元/天）计算至定残前一日即2016年11月21日，本院予以支持，但误工时间的起算问题，考虑到原告是因车祸致头部受伤而至被告处就医，原告在被告处就医前即患有肾功能不全病症，其病情发展至构成伤残是在被告处治疗终结时才产生，因此，为公平起见，原告误工期从其在被告处治疗终结时起算，即2013年7月12日起算，至定残前一日即2016年11月21日时间为1227天，则其误工费为175264.68元（即142.84元/元×1227天）。根据赣南医学院司法鉴定中心司法鉴定更正意见记载，原告构成三级伤残，其主张按26500元/年计算其伤残赔偿，符合法律规定，其伤残赔偿金应为424000元（即26500元/天×20年×80%）。根据原告提供的证据反映，其前往北京门诊治疗的交通费为830元。原告两次鉴定所支付的鉴定费共计17900元，该两项费用应由被告承担。关于原告后续治疗费的问题，根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所作出的鉴定意见书所载：“入院时已存在肾功能不全，其后病情逐步进展为慢性肾脏病5期，并行血透治疗，该结果的根本原因是其自身疾病发生、发展所致。医方若能早起针对其肾功能不全采取相应的治疗措施，则会在一定程度上延缓病情的进展。”原告的慢性肾脏病是其自身疾病发生发展所致，需要终身腹膜透析或血透治疗，而被告的过错仅是加速了原告慢性肾脏病的进程，因此，原告主张其后续治疗费全部由被告承担明显不公平不合理。本院根据被告的过错程度，确定由被告承担原告5年后续治疗费，并根据赣南医学院司法鉴定中心司法鉴定确定的每年25500元标准计算，其后续治疗费为127500元（即5年×25500元/年）。原告主张的精神损害抚慰金50000元明显过高，根据原、被告双方的过错程度，酌情支持原告的精神损害抚慰金15000元，超出部分本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、原告曾瑞香的医疗费39241.68元、护理费9230元、住院伙食补助费2130元、营养费2130元、误工费175264.68元、伤残赔偿金424000元、后续治疗费127500元、交通费830元、鉴定费17900元，合计798226.36元，由被告赣州市立医院承担30%即239467.90元，该款由被告赣州市立医院于本判决生效之日起五日内支付给原告曾瑞香；二、由被告赣州市立医院于本判决生效之日起五日内向原告曾瑞香支付精神抚慰金15000元。三、驳回原告曾瑞香的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9258元，由被告赣州市立医院负担5000元，原告曾瑞香自行承担4258元。
本院二审期间，上诉人围绕上诉请求依法提交了联合国开发计划署中国官网资料（××.undp.org），拟证明中国人均寿命为76岁。本院组织当事人进行了质证。经核实，该证据来源合法、客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”赣南医学院司法鉴定中心于2016年11月22日出具司法鉴定意见，评定上诉人曾瑞香构成一级伤残，需终生腹膜或血液透析。被上诉人赣州市立医院向一审法院申请重新鉴定，但没有提交足以反驳的证据和理由，其申请没有事实与法律依据。因疾病本身的发生、发展，及被上诉人的过错医疗行为，上诉人肾功能不全病情在2014年1月之前即已进展为慢性肾衰竭。最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》于2017年1月1日实行。本案的侵权行为及当事人主张权利的时间，均发生在《人体损伤致残程度分级》实施之前。赣南医学院司法鉴定中心亦在《人体损伤致残程度分级》实施之前完成了鉴定工作。《人体损伤致残程度分级》没有规定该标准具有溯及既往的效力。《人体损伤致残程度分级》实施之前，法律法规并没有强制规定医疗损害伤残评定的适用标准。上诉人虽因交通事故入院治疗，但其肾功能不全病情进展系被上诉人的医疗过错行为及疾病本身的发生、发展等原因造成的，与交通事故损害之间没有必然的因果联系。鉴定机关参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对上诉人进行伤残评定并无不当，符合当时司法实践的通行做法。
在赣南医学院司法鉴定中心出具鉴定意见后，一审法院审判部门要求鉴定机关参照《人体损伤致残程度分级》进行重新鉴定。而后，一审法院要求鉴定机关按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准重新鉴定，超越了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条所规定的人民法院对鉴定意见的审查范围，违反法定程序。赣南医学院司法鉴定中心于2017年12月6日出具的更正意见程序不合法，应不予采信。赣南医学院司法鉴定中心于2016年11月22日出具的司法鉴定意见合法有效，依法应当作为本案认定事实的依据，本院予以采信。综上，本院认定上诉人曾瑞香构成一级伤残。
关于后续治疗费的计算年限。上诉人因双侧肾功能重度损害，需要终生腹膜透析或血液透析。上诉人要求被上诉人相应承担终生后续治疗费的请求符合法律规定，本院予以支持。一审法院仅认定5年后续治疗费无法满足上诉人后续治疗的需求，亦有失公允，应予以纠正。考虑到联合国及我国相关部门关于我国人均预期寿命统计数据略有偏差的实际。后续治疗年限本院参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定的相关原则，酌定上诉人的后续治疗费计算至75周岁，自鉴定后一年即2017年计算至2049年（1974年+75年），共计32年。关于精神损害抚慰金的认定。一审法院根据本案实际确认由被上诉人赔偿上诉人精神抚慰金15000元，符合法律规定，并无不当。
上诉人曾瑞香的各项损失本院核定为：残疾赔偿金530000元（26500元/天×20年）；后续治疗费816000元（32年×25500元/年）。各项损失合计1592726.36元（其中：医疗费39241.68元、护理费9230元、住院伙食补助费2130元、营养费2130元、误工费175264.68元、伤残赔偿金530000元、后续治疗费816000元、交通费830元、鉴定费17900元），由被告赣州市立医院承担30%赔偿责任即477817.91元。
综上所述，上诉人曾瑞香的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持赣州市章贡区人民法院（2014）章民三初字第1800号民事判决第二项；
二、撤销赣州市章贡区人民法院（2014）章民三初字第1800号民事判决第一、三项；
三、被上诉人赣州市立医院赔偿上诉人曾瑞香各项损失合计477817.91元，限被上诉人赣州市立医院于本判决生效之日起15日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9258元，由上诉人曾瑞香负担6480元，由被上诉人赣州市立医疗负担2778元。二审案件受理费5215元，依法予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 沈象筠
审 判 员 李 鸿
审 判 员 宋玉玲
二〇一八年八月二十二日
书 记 员 刘恒芬
代理书记员 姚冰霞