江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏03民终5204号
上诉人（原审被告）：睢宁县王集镇中心卫生院（苏塘分院），住所地睢宁县王集镇平楼村***号。
法定代表人：娄海敏，该院院长。
委托诉讼代理人：袁超，该院法律顾问。
上诉人（原审原告）：赵永刚，男，1970年6月8日生，汉族，住睢宁县。
委托诉讼代理人：周春来，江苏晋陵律师事务所律师。
上诉人睢宁县王集镇中心卫生院（苏塘分院）（以下简称苏塘卫生院）因与上诉人赵永刚医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省睢宁县人民法院（2016）苏0324民初2778号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人苏塘卫生院的委托诉讼代理人袁超、上诉人赵永刚的委托诉讼代理人周春来到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
苏塘卫生院上诉请求：撤销一审判决，依法予以�判，诉讼费由赵永刚承担。事实和理由：1、一审按上一年度江苏省土木工程建筑业在岗职工平均工资标准计算赵永刚的误工费，存在不当。赵永刚在事故发生前仅系农村居民，不是在岗职工，且赵永刚平时只是在建筑工地做零工，没有相应的建筑业执业证书或资格证书。2、赵永刚仍然耕种土地，虽然其土地已流转，但并没有失地。另外，并没有证据证明赵永刚的经常居住地位于城镇且其收入来源亦来源于城镇。故应按农村居民标准计算其残疾赔偿金。3、赵永刚对其护理期仅主张61天，一审却予以认定118天，明显超出赵永刚的诉讼请求。
赵永刚辩称，1、被上诉人依法提交的上海市建筑业务工人员信息卡及工资确认表，可以证实被上诉人系从事建筑业相关工作，故一审按建筑业在岗职工平均工资标准来确定被上诉人的相关误工损失，于法有据。2、被上诉人的户籍虽然是农村居民，但被上诉人长期从事建筑行的相关工作，村委会也予证实其土地已流转，故一审按城镇居民标准计算被上诉人的残疾赔偿金，并无不当。3、关于误工期的问题。被上诉人主张的系166天，而不是61天，一审相关认定，并未超出被上诉人的诉讼请求。
赵永刚上诉请求：撤销一审判决，依法改判苏塘卫生院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食费、营养费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等共计人民币171563.74元，诉讼费由苏塘卫生院承担。事实和理由：1、其在苏塘卫生院产生的医疗费21474.38元，应由苏塘卫生院赔偿全部承担，因该医疗费用系苏塘卫生院的医疗过错而致，不应按比例分担。另外，徐州医学院附属医院产生的医疗费52444.12元，及出院后的合理检查费用1670.98元、胸腰椎固定支具费用378,89元，合计54493.99元，应按50%比例由苏塘卫生院承担27246.995元。2、本案中，因苏塘卫生院对医疗损害负主要责任，故相关误工费24679.22元、护理费9440元、住院伙食费1400元、营养费952元、残疾赔偿金261732元、交通费2000元、精神损害抚慰金15000元，苏塘卫生院应按不低于60%比例承担赔偿责任。3、两次鉴定费各2200元，共计4400元，亦应由苏塘卫生院全部承担。后赵永刚于庭审中，撤回了关于出院后检查费用1670.98元及胸腰椎固定支具费用378,89元的相关诉请。
苏塘卫生院辩称，1、关于医疗费承担部分，应当扣除因治疗自身疾病所产生的费用，这些费用应该由赵永刚自行承担，卫生院不应承担相应费用。2、根据医疗损害鉴定意见，原因力为同等因素，赵永刚认为卫生院的主观过错程度较大，只是其单方的认识意见，并没有相关依据作为支撑。
赵永刚向一审法院起诉请求：依法判令苏塘卫生院赔偿医疗费（含专家费用）、误工费、护理费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等损失合计259031.12元。
一审认定事实：2016年2月29日，赵永刚因“腰痛伴左下肢痛麻半年余”至苏塘卫生院处就诊，诊断结果为L3/4、L4/5椎间盘突出，并于当日行L3/4、L4/5椎板减压﹢椎间融合内固定术。后经复查DR显示，腰3、4、5椎板部分缺如，腰4、5椎体缘见唇状骨质增生影，腰3/4、L4/5椎间隙呈前后等宽。患者于同年3月12日出院后，当日转入徐州医学院附属医院治疗，于同年3月16日在全麻下行腰后路减压植骨融合内固定术，3月28日出院。苏塘卫生院行“L3/4、L4/5椎板减压﹢椎间融合内固定术”中,对腰椎间隙定位错误，手术上移一个椎间隙，将L2/L3、L3/L4椎间进行了手术，却遗漏了需要手术的L4/L5椎间隙。
期间，赵永刚在苏塘卫生院住院治疗12天，支付医疗费6974.38元、GSS脊柱内固定系统6钉2棒4500元、腰椎融合器8000元、专家会诊费2000元，合计21474.38元，其中医保统筹支付5315.82元，个人支付16158.56元。在徐州医学院附属医院住院治疗16天，共花费医疗费52444.12元，其中医保统筹支付22123.07元，个人支付30321.05元。出院后赵永刚的合理检查费用为1670.98元，购买胸腰椎固定支具花费378.89元。
经赵永刚申请，一审法院先后委托徐州医学会、江苏省医学会分别进行了医疗事故技术鉴定及医疗损害鉴定。徐州医学会出具的徐州医鉴【2016】040号医疗事故技术鉴定书认定，本案例构成三级戊等医疗事故，医方负主要责任。江苏省医学会出具的江苏医损鉴【2017】312号医疗损害鉴定书认定，患者的伤残等级为八级。医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有因果关系，其原因力为同等因素。赵永刚共计支付鉴定费4400元。
另查明，赵永刚系农村居民,其长期在建筑工地打工，家中承包土地已经流转他人耕种。
一审法院认为：民事主体的人身权利、财产权利以及其他合法权益受法律保护，任何组织或者个人不得侵犯。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经江苏省医学会鉴定，苏塘卫生院的医疗行为存在过错，与赵永刚损害后果之间有因果关系，原因力为同等因素。故认定苏塘卫生院应当对赵永刚的各项损失承担50%的赔偿责任。
经核定，赵永刚的各项损失合计为335627.47元，即：医疗费23524.25元、误工费24679.22元、护理费9440元、住院伙食补助费1400元、营养费952元、交通费2000元、残疾赔偿金261732元、精神损害抚慰金7500元、鉴定费4400元。根据双方的责任比例，苏塘卫生院应当赔偿赵永刚各项损失合�171563.74元[（损失总额335627.47-精神损害抚慰金7500元）×50%+精神抚慰金7500元]。
综上，遂判决：一、苏塘卫生院睢宁县王集镇中心卫生院（苏塘分院）于判决发生法律效力之日起十日内，赔偿赵永刚医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计171563.74元；二、驳回赵永刚的其他诉讼请求。
二审中，当事人未提交新证据。
本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，一审法院虽然先后委托徐州医学会、江苏省医学会分别进行了医疗事故技术鉴定及医疗损害鉴定，但江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书中，对原因力的判断考虑了各种因素成分，相对而言分析更为清晰，依据比较充分。故一审依据江苏省医学会的鉴定意见，作为裁判参考依据，理据充分。
一、关于一审确定责任比例是否�当的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依据上述法律规定，医疗损害责任的归责原则系适用过错责任原则，即只有在医疗机构及其医务人员存在过错的情况下，诊疗行为造成患者损害的，医疗机构才需承担赔偿责任。本案中，苏塘卫生院在为患者赵永刚行“L3/4、L4/5椎板减压﹢椎间融合内固定术”时，不具备开展四级手术的相关资质，且手术部位错误（手术应行腰3/4、4/5椎间隙部位，但医方行L2/3、L3/4椎间隙部位），显然违背了诊疗护理规范常规。
另外，结合患者赵永刚入院时的体检情况及术前MR报告（徐州矿务集团总医院）可以知悉，赵永刚术前左下肢及腰部应已存在一定程度的功能障碍。经江苏省医学会鉴定，苏塘卫生院的过错与患者自身的病情共同导致患者目前腰部活动障碍的后果，医方承担同等责任。故就患者的损害后果而言，医方的过错诊疗行为与患者自身疾病自然转归之间的原因力为同等因素，一审依据上述法律规定，参照江苏省医学会的鉴定意见，认定苏塘卫生院对患者的损害后果承担50%的赔偿责任，并无不当，本院依法予以确认。赵永刚关于责任比例异议的该项上诉请求，不能成立，本院依法不予支持。
二、关于医疗费用的计算基数，应如何确定的问题。赵永刚上诉主张，其在苏塘卫生院产生的医疗费应由苏塘卫生院全部承担，后续在徐州医学院附属医院产生的医疗费应由苏塘卫生院按照50%的比例承担。针对赵永刚的上述主张，本院认为，根据江苏省医学会的相关鉴定意见可以知悉，患者赵永刚于苏塘卫生院处行“L3/4、L4/5椎板减压﹢椎间融合内固定术”，系其自身病情治疗所需；而患者后续至外院行二次手术（腰4/5椎间植骨融合术），系因苏塘卫生院手术部位错误所致。故一审依据江苏省医学会的相关鉴定意见，对患者赵永刚于苏塘卫生院处产生的医疗费，按照过错责任比例分担，并无不当，本院依法予以确认。
但患者赵永刚在苏塘卫生院处实施手术，其目的是治愈，而苏塘卫生院的不当诊疗行为，未能达到患者赵永刚的治疗目的，且苏塘卫生院手术部位错误的过错是导致患者赵永刚行二次手术的直接因素。故在此情况下，患者赵永刚在徐州医学院附属医院支出的部分医疗费等费用，应属其扩大损失。一审法院认定患者赵永刚在徐州医学院附属医院所花费的医疗费，系治疗其自身疾病所产生的费用，应当由患者赵永刚自行负担，存在明显不当。本院结合本案实际案情及赵永刚的相关诉请，依法予以调整，苏�卫生院应对患者赵永刚在徐州医学院附属医院支出的医疗费，按照50%的比例予以负担。赵永刚的该项上诉请求成立，本院依法予以支持。
经核算，患者赵永刚于苏塘卫生院处及出院后合理性支出,产生的费用为18208.43元(21474.38元+1670.98元+378.89元-医保统筹支付5315.82元)；于徐州医学院附属医院处产生的医疗费为30321.05元(52444.12元-医保统筹支付22123.07元)。苏塘卫生院应当赔偿赵永刚的医疗费基数应为48529.48元（18208.43元+30321.05元）
三、关于一审确定的误工费标准、护理期、残疾赔偿金标准及鉴定费分担是否适当的问题。第一，关于残疾赔偿金及误工费的相关标准问题。残疾赔偿金适用农村标准还是城镇标准，要根据案件的实际情况，结合受害人的经常居住地、主要收入来源、生活消费情况等因素综合考量，不能简单地依据户籍登记确定�本案中，赵永刚虽系农村居民，但一审根据赵永刚提交的务工证、《民工工资确认表》及村委会出具的《证明》，综合认定赵永刚长期在建筑工地打工，家中承包土地已经流转他人耕种等事实成立，进而确定按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，并无不当，本院依法予以确认。至于误工费标准，因赵永刚未能提交反映其近三年的平均收入的相关依据，一审依据赵永刚的职业状况，按照2016年度江苏省土木工程建筑业在岗职工平均工资标准计算其误工费标准，并无不当，本院依法予以确认。
第二，关于护理期问题。经查，赵永刚就护理期于一审期间，按住院时间（61天）及出院后医嘱（90天）予以主张151天，而一审结合赵永刚的实际住院时间及出院医嘱，支持其护理期118天，并未超出赵永刚关于护理期的相关诉讼请求。
第三，关于鉴定费分担问题。一审不宜将相关鉴定费计入损失赔偿数额在判决主文中列明，而应在费用负担项目中另行确定。一审法院虽计入损失赔偿数额，按照责任比例进行分担，但并未加重苏塘卫生院的赔偿费用负担，故本院予以维持。而赵永刚关于鉴定费应由苏塘卫生院全部承担的该项上诉主张，于法无据，显然不能成立。
综上所述，赵永刚与苏塘卫生院关于相关费用及标准认定的上诉主张，均不能成立，本院依法均不予支持。至于苏塘卫生院应承担的医保统筹支付部分的费用，可由社保经办机构与苏塘卫生院另行解决。
综上，上诉人赵永刚的上诉请求部分成立；上诉人苏塘卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一�维持江苏省睢宁县人民法院（2016）苏0324民初2778号民事判决第二项，即：“驳回赵永刚的其他诉讼请求”；
二、撤销江苏省睢宁县人民法院（2016）苏0324民初2778号民事判决第一项；
三、睢宁县王集镇中心卫生院（苏塘分院）于本判决发生法律效力之日起十日内，赔偿赵永刚医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计184066.35元[（损失总额360632.7元-精神损害抚慰金7500元）×50%+精神抚慰金7500元]；
四、驳回赵永刚的其他上诉请求；
五、驳回睢宁县王集镇中心卫生院（苏塘分院）的上诉请求。
如果义务人未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1685元，�赵永刚负担489元，由睢宁县王集镇中心卫生院（苏塘分院）负担1196元。
二审案件受理费3196.23元，由赵永刚负担438.23元，由睢宁县王集镇中心卫生院（苏塘分院）负担2758元。
本判决为终审判决。
审 判 长 董 涛
审 判 员 周东海
审 判 员 王 峰
法官助理 嵇海勇
二〇一八年八月三十日
书 记 员 吴雨臻