山东省青岛市市南区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）南民初字第40482号
原告王月红。
委托代理人冯兆伟，山东海师律师事务所律师。
委托代理人王海昌，山东海师律师事务所律师。
被告中国人民解放军济南军区第四〇一医院。
法定代表人魏立，职务院长。
委托代理人张新博，山东琴岛律师事务所律师。
委托代理人孙守武，山东琴岛律师事务所律师。
原告王月红诉被告中国人民解放军济南军区第四〇一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了此案。原告王月红及委托代理人王海昌、被告中国人民解放军济南军区第四〇一医院委托代理人孙守武到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年8月25日，原告到被告四〇一医院进行乳腺切除手术，由于医院的过错导致原告体内积液并伴随水肿疼痛。从手术至今，原告为治疗手术所导致的后遗症，一直在四〇一医院断断续续地进行诊治。但被告四〇一医院不仅未积极为原告诊治，反而编造虚假病历推卸责任。为保护原告的合法权益，特诉至法院，请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费55324.83元、住院伙食补助费2000元、误工费156195元、护理费5000元、复印费173元、交通费3141.5元、后续治疗费78165.67元，上述共计30万元。
被告中国人民解放军济南军区第四〇一医院辩称，原告到被告处治疗，被告针对原告的医疗行为符合医疗常规，原告诉称的损害后果是原告自身××造成的，与被告的医疗行为无关，被告一直为原告积极诊治，病历书写符合基本规范。
经审理，本院查明如下事实：
2011年7月26日，原告因××浮肿伴有时腰痛6年”到被告医院门诊检查，门诊乳腺钼靶提示左侧乳腺占位，建议住院手术。2011年8月24日原告到被告医院住院治疗，主要诊断为××乳腺癌（左）”，其他诊断为××乳腺纤维腺瘤（左）。”2011年8月25日被告在××乳腺包块（左）”的术前诊断情况下，为原告完善了各项检查并实施了乳腺包块切除术+乳腺癌改良根治术。术后原告于2011年9月5日出院，出院诊断为××乳腺癌（左），乳腺纤维腺瘤（左）”。2011年9月8日，原告到青岛大学医学院附属医院进行门诊检查，检查显示：左乳缺如，切口外侧可见引流条，皮下有积液，左乳未及皮下结节。在此检查基础上，青岛大学医学院附属医院给予原告皮下抽液一次/天，将引流条拔出、换药。2011年10月6日，原告再次到被告医院住院治疗，入院诊断为××乳腺癌术后（左，TONOMO）”，被告在给予原告相关检查的基础上给原告进行了全身化疗。2011年10月15日，原告在被告处治疗后出院。出院诊断为××乳腺癌术后（左，TONOMO）”。2011年11月1日，原告再次到青岛大学医学院附属医院进行门诊治疗，检查显示：左乳缺如，胸壁长约12cm手术疤痕，右乳未及肿块，双腋下（-），左臂轻度水肿。后原告多次到各个医院治疗。
现原告认为原告手术后体内存有积液，并且伤口一直在疼痛，胳膊肿胀后发热、麻木、冷痛等，不得以继续在其他医院继续治疗，花费大量医疗费用和时间精力，并常年忍受疼痛系被告实行诊疗行为过程中存在明显过错造成。故向本院递交鉴定申请，对于被告给原告的诊疗过程中是否存在过错；如有过错，其与原告的损害后果之间是否存在因果关系及其过错的参与度进行鉴定。本院审查后，依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2014年11月7日，该鉴定所依据双方提交的鉴定材料，结合鉴定中心对原告的身体检查及专家会诊意见作出司鉴中心〔2014〕临鉴字第3927号鉴定意见书认定：
根据病史资料显示及结合本中心查体所见，王月红左上肢水肿系目前遗留的损害后果，符合淋巴回流受阻所致。我们认为，根据现有材料，本案王月红乳腺癌诊断明确，且具有手术适应证，经治医院手术方案符合临床原则。中国人民解放军济南军区第四〇一医院对王月红的手术治疗属于限期手术，术中快速冰冻结果提示左乳侵润性导管癌，告知家属病情，经家属同意行乳腺癌改良根治术。王月红所患××具有手术指征，医院拟行的手术方式符合诊疗规范。但纵观病史资料并结合医院在对王月红的术中、术后的处理上存在一定的不足（过错）：（1）手术记录中未见对于清扫腋窝淋巴结范围的观察与评估，未能体现出对于腋鞘的观察与保护，以及是否有机会尽可能的保护腋鞘的完整性等；（2）术后病程记录提及××局部加压包扎”，但此外并无其他关于腋窝包扎的相关记录，难以体现医院对于适度加压包扎的重视；（3）出院时医嘱建议××注意适当加强右上肢功能锻炼”，并无建议左上肢（患侧）功能锻炼的医嘱记录，虽然有可能是由于医院记录时的××笔误”所致，但出院小结毕竟是××患者带回的重要医学证据，其中的出院医嘱对于患者在出院后的康复、锻炼以及继续复查、诊治等方面起着指导作用。
当然，如前所述，王月红所患××是需要进行该手术（乳腺癌改良根治术）治疗的，其中腋窝淋巴结清扫是必要的操作，而该操作本身很有可能会中断患者上肢淋巴回流的通道，淋巴回流不畅引起淋巴水肿，这也是引起患侧上肢水肿最主要的原因。即使经治医院完全采取了前文所述的预防措施，也未必能完全避免患侧上肢水肿的发生。
综上，中国人民解放军济南军区第四〇一医院对王月红的诊疗过程中存在一定的不足（过错），其与术后上肢水肿之间存在一定的因果关系，系次要因素（参与度拟为20%～30%）。
在上述分析的基础上，鉴定机构出具鉴定意见认定：
中国人民解放军济南军区第四〇一医院对被鉴定人王月红的诊疗过程中存在一定的过错，与其术后的上肢水肿之间存在一定的因果关系，系次要因素（参与度拟为20%～30%）。
上述鉴定花费鉴定12900元，由被告预交。
另外，庭审中，原告提交其于2015年3月27日到被告处就医治疗的病历，病历记载：2013年7月17日颅脑MR平扫报告单，右侧半卵圆中心脑白质血管性脱髓鞘；2013年11月16日骨全身骨显像，左侧肩关节炎性病变可能性大；2014年9月20日胸部平扫，右肺中叶纤维灶可能性大；2012年11月12日门诊记录左侧肋部局部隆起压痛；2012年4月3日局部拔牙1颗；2015年1月22日拔牙1颗；2014年1月9日牙冠完整，松（Ⅲ°）。以上症状与手术存在一定的因果关系。被告对于上述病历的真实性无异议。原告认为被告上述门诊病历是针对其诊疗行为存在过错的自认，并能证明司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心意见书仅仅认为胳膊水肿与治疗行为存在因果关系是错误的。故原告认为鉴定意见书与事实不符，应当重新进行鉴定。
庭审中，原告对于2011年8月24日至2011年9月5日在被告处住院病历的多出签名存在异议。即：病历首页中的麻醉医师为班珍妮，麻醉风险知情同意书中的麻醉医师为闫清，麻醉记录单的麻醉医师为ＸＸＸ。麻醉记录单上的手术者是张勤，但手术记录单的手术者签名中没有张勤（仅有电脑打印的手术者张勤）。解放军第四〇一医院医患道德双向承诺书，签名系伪造。经查，上述被告医院的病历存在的瑕疵属实。但被告称术者张勤肯定参与了手术，其××科主任，可能漏签了。
庭审中，原告除了上述用于治疗的病历资料外，还提交如下证据证明自己的损失：
1、医疗费相关单据：（1）提交被告医院的住院费用单据两张、门诊费用单据30张，证明在被告处住院花费23432.09元，门诊治疗花费3581.2元，拔牙花费329.2元；（2）提交青岛大学附属医院医疗费单据五张（含大病统筹单据两张），门诊单据5张，证明原告在青医附院处住院花费28434.52元，到青医附院门诊治疗花费211.65元；（3）提交市立医院住院单据二张，门诊单据三份，证明在市立医院住院花费17439.62元，门诊治疗花费95.15元。（4）提交北京同仁堂青岛药店有限责任公司香港中路店处方两份、医疗费单据两张，青岛市南联建医院处方一份、医疗费单据两张，青岛医保城药品连锁有限公司处方一份、医疗费单据一宗，青岛联建药店一分店处方7张、医疗费单据7张，青岛海洲大药店发票一张，证明原告为治疗上肢水肿在上述药店购买口服的中药品等共计花费10081.9元。上述原告花费的医疗费（含统筹部分）共计83605.33元。现原告主张自付的医疗费共计55324.83元；
2、提交复印费单据6张，证明原告花费的复印费为174.8元；
3、提交交通费及住宿费单据8张，证明原告因治疗、鉴定等花费交通费、食宿费共计3141.5元。其中市内交通共计426元，到济南花费234元，到上海鉴定花费交通及食宿费共计1852元，到北京花费629.5元。
上述事实由原、被告提交的且经本院庭审质证与审查后进行确认的证据及庭审笔录予以证实。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，因过错侵害他人身体的，应当承担相应民事责任。我国《侵权责任法》第54条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗机构的责任是××患者受到损害而承担的责任。××患者自身××有直接或者间接的关系，即最终的损害后果由患者自身××及医院的诊疗行为等多种原因综合造成。故医疗机构根据上述规定承担的责任仅是其医疗活动中因诊疗有过错的部分而非全部。基于上述规定，本院认为：
首先，被告针对原告王月红所患的乳腺癌诊断明确，并在在原告家属同意的情况下为原告行乳腺癌改良根治术符合诊疗规范。但在对原告术中、术后的处理上存在一定的过错。即：（1）手术记录中未见对于清扫腋窝淋巴结范围的观察与评估，未能体现出对于腋鞘的观察与保护，以及是否有机会尽可能的保护腋鞘的完整性等；（2）术后病程记录提及××局部加压包扎”，但此外并无其他关于腋窝包扎的相关记录，难以体现医院对于适度加压包扎的重视；（3）出院时医嘱建议××注意适当加强右上肢功能锻炼”，并无建议左上肢（患侧）功能锻炼的医嘱记录。基于上述被告在给原告进行手术时及手术后存在的过错，被告应当承担相应的医疗过错责任。
其次，本案原告所患××为乳腺癌，该××的治疗进行乳腺癌改良根治术是必要的，其中腋窝淋巴清扫又是必要的操作，而该操作本身很有可能会中断患侧上肢淋巴回流通道，淋巴回流不畅引起淋巴水肿。而本案中原告左上肢水肿的主要的原因又是由于乳腺癌改良根治术治疗后淋巴回流不畅引起的淋巴水肿。××患者的原告应当意识到其所患××的凶险性及治疗过程本身伴随的风险，并根据该风险可能出现的后果有所遇见或者准备。即使被告医院完全采取了相关的预防措施，也未必能完全避免原告左侧上肢水肿的发生。故应当认定，原告在被告医院治疗完成后其左侧上肢水肿的医疗损害后果的发生与原告自身所患有××有直接的关系，由此造成的损失其自身应自担部分的责任。
再次，原告对于2011年8月24日至2011年9月5日在被告处住院病历的多处签名存在异议。即：病历首页中的麻醉医师为班珍妮，麻醉风险知情同意书中的麻醉医师为闫清，麻醉记录单的麻醉医师为ＸＸＸ。麻醉记录单上的手术者是张勤，但手术记录单的手术者签名中没有张勤（仅有电脑打印的手术者张勤）。解放军第四〇一医院医患道德双向承诺书，签名系伪造。且经查，上述被告医院的病历存在的瑕疵属实。基于上述事实本院认为，根据《侵权责任法》第61条规定××医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志。医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”我国《病历书写基本规范》第三条规定××病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”被告××高水平的医疗机构应当严格按照上述的病历书写规范的要求书写病历资料，而本案中的被告在住院病历书写中的瑕疵是客观存在的。上述病历记载中三处对麻醉师的记录不一致，手术记录单中手术者没有手签，虽然从鉴定机构的鉴定意见及本案庭审查明的情况来看上述瑕疵并不影响原告的治疗，且被告代签的医患道德双向承诺书并非病历书写规范中规定住院病历必须书写与保存的病历资料，仅是××患者家属在治疗过程中的道德约束承诺，但在医患矛盾尖锐，医疗专业信息不对称的情况下，病历的瑕疵不仅违反了有关病历书写的法律规定，还激化了医患纠纷的矛盾，阻碍了医患双方之间的信息交流沟通，××被告亦应当对此违反法律规定的行为承担相应的责任。
复次，原告提交其于2015年3月27日到被告处就医治疗的病历，被告对于上述病历的真实性无异议。原告认为被告上述门诊病历是针对其诊疗行为存在过错的自认，并能证明司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心意见书仅仅认为胳膊水肿与治疗行为存在因果关系是错误的。故原告认为鉴定意见书与事实不符，应当重新进行鉴定。本院认为，对于被告在给原告的诊疗过程中是否存在过错；如有过错其与原告的损害后果之间是否存在因果关系及其过错的参与度本院依法审查后委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行了鉴定，且该鉴定书中对于原告上肢水肿与被告医院的医疗过错进行了确认。上述鉴定系本院及鉴定机构依法审查鉴定材料后，依照法定程序作出的，不符合重新进行鉴定的条件。故对于原告要求的重新鉴定本院依法不予准许。
综上，根据本案庭审查明事实，本案案情及鉴定部门出具的鉴定意见，本院依法认定被告对于原告因上肢水肿所引起的损害后果以及产生的损失承担30%的赔偿责任。另外，由于原告提交的2015年3月27日到被告处就医治疗的病历，被告对于该病无异议。而该病例中对于鉴定机构未出具鉴定的右侧半卵圆中心脑白质血管性脱髓鞘、左侧肩关节炎性病变可能性大、右肺中叶纤维灶可能性大、左侧肋部局部隆起压痛、牙齿松动、局部拔牙等医疗损害后果被告在该病历中自认与其所进行的左侧乳腺肿块切除术+乳腺癌改良根治术存在一定的关系，且经本院指定期限后，未在指定的期限内提交就上述不良后果进行医疗过错鉴定的申请，故本院依法认定被告在本案中举证不能，对原告的上述损害后果所产生的费用在本案中承担全部赔偿责任。但因原告提交的证据除329.2元的门诊费用能够确认系原告治疗牙齿××外，其他的费用均无法证明系上述损害后果产生的。故除上述费用外，本院按照被告承担30%的赔偿责任认定由被告赔偿原告。
需要指出的是，在现行的医疗科学水平发展状况下对于某些××的治疗会伴随着对患者自身身体其他部位的损害，而这些××的治疗对于挽救患者生命或者保护患者身体健康又是必须的，在此情况下，医疗机构在告知患者相应治疗风险的基础上会为患者实施相应的治疗措施，在此过程中也就导致了其他部位的受损。对于上述××治疗所带来的对其他身体部位的损伤，原告应当有所意识并对于医疗机构有所理解与信任。同时被告××高水平的医疗机构在提高自身业务水平的基础上，应当严格按照病历书写规范的要求书写病历，综合的提高医疗水平，在平时的诊疗活动中增强医疗风险管控意识，加强与患者及家属之间的沟通，增强双方的信任感。才能营造更和谐就医环境。
根据上述本院对被告的责任认定，结合法律的规定，对于原告的诉请，本院认定如下：
1、医疗费原告主张55324.83元。经查，原告花费的医疗费共计为83605.33元。上述医疗费用中的329.2元系能够明确确认系原告拔除牙齿的费用，该医疗费用应由被告承担全部的赔偿责任；对于剩余的医疗费共计83276.13元系原告用于治疗乳腺癌、化疗及治疗上肢水肿等的费用。虽然治疗乳腺癌及化疗的费用系治疗原告原告自身原发性××的费用，但由于上述的乳腺癌治疗导致了原告上肢水肿，故本院按照被告承担30%的责任支持原告24983元（83276.13元×30%）。综上本院支持原告的医疗费共计为25312元；
2、误工费原告主张156195元。上述误工费原告按照每天117元主张从2011年8月24日至2015年4月24日共计1335天的。对此本院认为，原告未提交其收入来源证明，其按照2013年青岛市城镇居民平均工资主张该项请求符合法律规定，但原告提交的证据不足以证明其从2011年8月24日持续误工至2015年4月24日。经查，原告自2011年8月24日在被告处住院治疗后，曾多次在被告医院、青医附院、市立医院住院进行化疗治疗，其提交的出院记录显示最后一次住院化疗出院的时间是2012年2月8日，因上述时间内原告频繁住院，故根据原告提交的证据本院能够认定原告在上述的五个半月内持是持续误工的。对于原告在2012年2月8日后的误工时间，因原告未提交证据证明其误工情况，但考虑到原告的实际身体状况和原告的就诊次数，本院酌情确认为原告误工3个半月。综上对于误工费本院依法酌情支持原告9477元（117元×30天×9个月×30%）；
3、护理费原告主张5000元。经查原告因治疗乳腺癌及化疗共计住院54天。其住院期间需人护理系合情合理，且原告主张的数额合理，本院依法按照被告承担30%的赔偿责任支持原告1500元（5000元×30%）；
4、住院伙食补助费原告主张2000元。经查，原告共计住院54天，其主张住院伙食补助费符合法律规定，但原告主张标准过高，本院依法按照被告承担30%的赔偿责任支持原告每天20元的住院伙食补助费共计324元（20元×54天×30%）；
5、交通费原告主张3141.5元。对于原告在市内产生的交通费426元及原告到上海鉴定产生的交通及食宿费1852元，合计2278元，系原告因就医治疗及到上海鉴定产生的费用，本院依法按照被告承担30%的赔偿责任比例赔偿原告683元；对于原告到济南花费的234元及到北京花费的629.5元，因不能证明与其就医或者本次诉讼存在关联性，本院依法不予支持；
6、复印费原告主张173元。该费用系非法定赔偿项目本院依法不予支持；
7、后续治疗费原告主张78165.67元。原告主张的该费用因实际尚未发生，原告可待实际发生后向被告主张。
鉴定费12900元由被告预交，上述费用应由原、被告按照过错比例进行分摊，综合本案案情，本院依法确定由原告负担5000元，被告负担7900元。
上述本院支持的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费共计37296元，扣除原告应负担的鉴定费5000元，被告应赔偿原告的各项损失共计32296元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军济南军区第四〇一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王月红医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费共计32296元；
二、驳回原告王月红的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5800元，由原告负担3800元，被告负担2000元。因上述费用原告已预交，由被告负担的部分其应于本判决生效之日起十日内直接支付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 孙 瑛
人民陪审员 范 伟
人民陪审员 余 珍
二〇一五年七月八日
书 记 员 袁德智