广西壮族自治区崇左市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）桂14民终236号
上诉人（原审原告）：黄某，男，2012年2月7日出生，壮族，居民，住广西壮族自治区天等县。
法定代理人：黄岑财（系黄某的父亲），男，1984年7月4日出生，壮族，医生，住广西壮族自治区天等县。
法定代理人：农秀梅（系黄某的母亲），女，1986年6月5日出生，壮族，居民，住广西壮族自治区天等县。
上诉人（原审原告）：农秀梅，女，1986年6月5日出生，壮族，居民，住广西壮族自治区天等县。
上述二上诉人的共同委托诉讼代理人：李仕均，广西创想律师事务所执业律师。
上述二上诉人的共同委托诉讼代理人：李志鹏，广西创想律师事务所执业律师。
上诉人（原审被告）：天等县人民医院，住所地广西壮族自治区天等县天等镇天宝北路***号。统一社会信用代码：12451425498978611F。
法定代表人：黄恪，院长。
委托诉讼代理人：许嵩，广西广为律师事务所执业律师。
上诉人黄某、农秀梅与上诉人天等县人民医院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服广西壮族自治区天等县人民法院（2016）桂1425民初81号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2018年3月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人黄某、农秀梅及上诉人黄某的法定代理人黄岑财，上诉人黄某、农秀梅的共同委托诉讼代理人李仕均，上诉人天等县人民医院的委托诉讼代理人许嵩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
黄某、农秀梅上诉请求：一、撤销一审判决并依法改判支持黄某、农秀梅的全部诉讼请求；二、本案一、二审�讼费用、鉴定费及鉴定人的交通差旅费由被上诉人承担。事实和理由：一、农秀梅怀孕后一直按规定建立怀孕保健卡定期检查胎儿发育正常、检查结果表明胎儿发育良好，在天等县人民医院处入院治疗时检查各项指标正常，证明黄某生长发育正常，出生时应当正常。二、天等县人民医院在农秀梅胎膜早破住院待产后不尽明确诊断的注意义务、治疗措施严重错误、不提供胎心监测等护理措施，导致在黄某严重缺氧时未能及时发现并采取有效的诊疗护理措施，造成黄某宫内严重缺氧缺血，形成脑瘫的直接原因，应承担全部赔偿责任。（一）天等县人民医院仅凭一般体检和询问病史就诊断农秀梅为“胎膜早破”，没有按医疗规范考虑是否合并感染，并进一步实验室辅助检查，违反医疗常规，导致胎膜早破是否合并感染不明，不尽诊断的注意义务�有过错。（二）农秀梅怀孕黄某超过39周因胎膜早破临产而在天等县人民医院处住院待产，天等县人民医院不作明确诊断，并及时剖宫产终止妊娠，在试产期间不及时使用抗生素，不当使用缩宫素等治疗措施违反医疗技术规范，天等县人民医院诊疗措施违法，有重大过错。（三）天等县人民医院对农秀梅住院待产没有严密监测胎心变化，无任何护理记录，黄某严重宫内窘迫没有得到及时发现，护理工作严重失职，不履行注意义务，导致黄某宫内大脑长时间缺氧、缺血未得到及时发现，有过错。（四）天等县人民医院对农秀梅住院待产的诊疗行为造成黄某在母亲子宫内大脑严重缺氧、缺血，最终导致出生时严重脑瘫，有直接的因果关系。三、广西柳州市明桂司法鉴定中心的鉴定意见对于违反医疗规范的诊疗措施应当认定而不认定，其鉴定意见依据不足，鉴定程序违法�不能作为定案依据，应当重新鉴定。（一）天等县人民医院的诊疗有严重过失与黄某的脑瘫的形成有直接因果关系，应当承担全部责任，鉴定意见仅认定参与度为20%-30%，《鉴定意见书》明显依据不足。1、农秀梅怀孕39周1天胎膜早破，是成熟胎儿，天等县人民医院没有及时使用抗生素控制感染并及时引产，败血症形成，加剧了缺氧导致脑瘫，其诊疗措施违反医疗规范，有重大过错。鉴定意见书认定天等县人民医院的诊疗行为符合医疗规范是错误的。2、农秀梅在天等县人民医院处住院治疗至剖宫产的将近33个小时中，天等县人民医院不提供任何护理，不尽注意义务，导致农秀梅胎儿缺氧未能及时发现并采取相应措施，应当承担全部责任。（二）柳州市明桂司法鉴定中心的鉴定意见认定天等县人民医院在诊疗中有多个环节未尽到注意义务，并治疗不当等，造成�儿缺氧，应当认定天等县人民医院有过错，且与黄某的脑瘫有直接因果关系，应当承担全部责任。（三）《司法鉴定意见书》不是以黄某、农秀梅提供从天等县人民医院处复印病历作为唯一鉴定材料，而将天等县人民医院隐匿及拒绝提供的并经过篡改虚假病历作为鉴定材料违反法律规定，并且遗漏鉴定后续治疗费、康复费和残疾用具费和特殊教育费等项目，鉴定程序违法。1、黄某、农秀梅提供的病历是黄某出院后反复抗争半年多后天等县人民医院从住院病历中复印后提供给的，相对而言比较客观真实。广西柳州市明桂司法鉴定中心应当以黄某提供的病历资料作为鉴定资料，其鉴定意见才具有科学性和公正性。2、天等县人民医院提供病历是其拒绝向黄某提供的病历属于侵权责任法中的隐匿和拒绝提供与纠纷有关的资料并伪造篡改的病历，依法不能用做司法鉴定的资�，因此一审法院将天等县人民医院拒绝提供的资料作为鉴定材料违法。四、一审法院在委托柳州市明桂司法鉴定中心鉴定后，在鉴定机构拒绝鉴定的项目应当另行委托鉴定而未委托另行鉴定，剥夺了黄某的司法鉴定申请权，程序违法。综上所述，一审判决认定事实不清、证据不足，程序违法，应当撤销。
天等县人民医院辩称，天等县人民医院提供的证据可以证明医院在诊疗中不存在过错，现在科学不能确切诊断出病人患有脑瘫的原因，黄某的脑瘫结果与天等县人民医院的诊疗行为没有关系，鉴定意见不能作为定案依据，天等县人民医院在本案中不应当承担责任。黄某、农秀梅的诉讼请求没有事实和法律依据。
天等县人民医院上诉请求：一、撤销一审判决第一项并依法改判天等县人民医院不承�赔偿责任；二、本案一、二审诉讼费用由黄某、农秀梅承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。一审法院依据广西柳州市明桂司法鉴定中心明桂司鉴中心《司法鉴定意见书》确定的20%-30%的过错参与度，认定天等县人民医院承担黄某、农秀梅损害赔偿责任的比例为黄某、农秀梅经济损失的30%，该认定依据错误。根据《司法鉴定意见书》和鉴定人王某、邹某到庭解释书证的审查意见：1.黄某脑瘫是由于生产过程中缺氧造成，但是缺氧原因不能判定；2.没有直接证据证实天等县人民医院的诊疗行为是造成黄某脑瘫的主要原因；3.脑瘫产生的原因比较复杂，有先天性，宫内感染、生产过程损伤的、宫内缺氧导致的以及其他目前医疗水平无法确定的因素；4.天等县人民医院在剖宫产和治疗、宫缩素使用、产前检查等几个方面没有尽到医疗注意义务，存在过失。根据鉴定人意见，天等县人民医院没有尽到医疗注意义务的过失和造成脑瘫损害结果的发生之间没有适当条件，并不能直接或者间接导致黄某的脑瘫，并且没有直接证据证明黄某脑瘫的具体形成原因。当前医疗发展水平无法确定脑瘫具体形成原因，不能排除是天等县人民医院过错以外的因素造成黄某脑瘫，因此鉴定意见的过错参与度不能作为认定天等县人民医院承担黄某损害赔偿责任比例依据。二、一审判决适用法律错误。一审法院应当依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条确定责任分配。由于新生儿脑瘫产生的原因属于限于当时医疗水平难以诊疗，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第三款、第四款承担责任，即只承担未尽义务造成的有证据直接证明的损害责任。
黄某、农秀梅辩称，农秀梅在医院待产时，天等县人民医院没有进行任何辅助的检查和治疗，在生产时使用药物错误，医院的诊疗行为与黄某的脑瘫结果有直接因果关系。天等县人民医院的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院予以驳回，并支持黄某、农秀梅的上诉请求。
黄某、农秀梅向一审法院提出诉讼请求：请求判决天等县人民医院赔偿：1、医疗费：309605.74元，本次诉请2012年2月6日至2016年2月29日的医疗费，以后的费用再另行起诉；2、护理费：987231.6元，按照2015年道路交通损害赔偿项目计算标准计算；3、交通费：18304元；4、住宿费：49411元；5、伙食补助费：178200元；6、营养费：148500元；7、残疾赔偿金：493380元；8、康复费：450000元；9、残疾器具费：31960元；10、鉴定费：4300元；11、鉴定人员出庭费：750元；12、精神抚慰�：200000元。以上12项合计2871642.34元。
一审法院认定事实：2012年2月6日15时7分，农秀梅怀孕39周加1天到天等县人民医院待产，经检查初步诊断为：1、孕1产0孕39周加1天，头位；2、胎膜早破。天等县人民医院诊断后认为妊娠已超39周加1天，胎儿已成熟，胎心音正常，孕妇全身情况好，血压正常，骨盆内、外测量各径线正常，根据宫高、腹围估计胎儿体重3300克，若产力好，估计能经阴道分娩，建议阴道试产，必要时再剖宫产。天等县人民医院医生将病情及阴道分娩可能出现的并发症及意外跟农秀梅及家属解释，得到理解，同意阴道试产。天等县人民医院根据原告农秀梅已破膜，尚无规律宫缩，破水时间只3小时余，暂不特殊处理。天等县人民医院作出诊疗计划：完善必要辅助检查，选择阴道试产，必要时剖宫产。2012年2月7日2时，农秀�有规律宫缩，但宫缩弱。10时阴查：阴道通畅，仍有少量清亮羊水断流出，已有规律宫缩，但宫缩弱，有催产指征，仍未分娩。因破膜时间长，天等县人民医院医护人员征得农秀梅及家属签字同意后予以催产素静滴催产，宫缩好。16时30分阴查宫口开大10cm，儿头棘上1cm，胎儿后囟在3到4点处触及，徒手复位不成功，指导农秀梅使用腹压，但用力50分钟胎头无明显下降，农秀梅对阴道试产失去信心，且破膜时间已超过24小时，阴道试产无进展，胎位为枕横位。天等县人民医院建议剖宫产结束妊娠，并将产情、剖宫手术必要性、手术方式及手术可能出现意外、并发症向农秀梅及其家属讲明，其表示理解并签订了手术同意书。17时25分送农秀梅手术室行剖宫产术，18时6分取出一名男婴即本案黄某。黄某出生时因重度窒息于断脐后转儿科治疗，农秀梅于19时25分术毕后返回病房。产后诊断：孕1产1孕39W+2LOP剖宫产；2、胎膜早破；3、新生儿重度窒息。产妇及家属要求转上级医院诊治。农秀梅出院诊断：1、急性阑尾炎；2、孕1产1孕39周+2天枕左后位；3、胎膜早破。黄某出院诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征？2、新生儿湿肺？新生儿××？3、皮肤硬肿；4、新生儿窒息复苏后。出院医嘱：转上级医院治疗。黄某出院后，先后转广西壮族自治区民族医院、广西壮族自治区妇幼保健院、广西中医药大学一附院、广西壮族自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广东省中山附属医院住院、门诊治疗，出院诊断为“新生儿重度窒息；新生儿缺氧、缺血性脑病；新生儿败血症；新生儿××”等。出生后6个月到广东省南方医科大学珠江医院门诊诊疗和住院治疗，出院诊断为“精神运动发育迟缓；缺氧、缺血性�病恢复期”并遗有脑瘫的事实。2013年3月12日，黄某、农秀梅诉至一审法院，请求判令天等县人民医院赔偿：1、医疗费140106.04元；2、护理费430277.73元；3、交通费4948元；4、住宿费5950元；5、伙食补助费31560元；6、营养费26300元；7、残疾赔偿金377080元；8、康复费450000元；9、残疾辅助器具费30000元；10、精神抚慰金200000元，共计1696221.77元。2013年4月1日，黄某、农秀梅变更诉讼请求，请求天等县人民医院赔偿其各项经济损失共计1788970.87元。2014年7月29日，黄某、农秀梅再次变更诉讼请求，请求天等县人民医院赔偿：1、医疗费241221.04元；2、护理费553120.73元；3、交通费12398元；4、住宿费6211元；5、住院伙食费100560元；6、营养费83800元；7、残疾赔偿金377080元；8、康复费450000元；9、残疾辅助器具费31960元；10、精神抚慰金200000元。共计2056350.77元。一审法院经审理于2014年11月26日作出（2013）天民初字第237号民事判决书，判决天等县人民医院赔偿黄某、农秀梅各项经济损失26156.98元，并驳回黄某、农秀梅的其他诉讼请求。黄某、农秀梅不服，在法定期限内向崇左市中级人民法院提起上诉。2015年12月23日，崇左市中级人民法院作出（2015）崇民终字第147号民事裁定书，认为本案一审判决认定事实不清，故裁定撤销一审法院（2013）天民初字第237号民事判决，发回一审法院重审。一审法院于2016年2月18日立案后，依法适用普通程序，重新组成合议庭进行了审理。2016年2月29日，黄某、农秀梅变更诉讼请求，请求法院判决天等县人民医院赔偿其各项经济损失共计2429296.47元。2016年5月10日，黄某、农秀梅再次变更诉讼请求，请求法院判决天等县人民医院赔偿损失共计2871642.34元（具体项目见前述）。
本案在举证期间，黄某、农秀梅于2016年2月29日向一审法院提出申请，要求就天等县人民医院对其实施的诊疗行为是否有过错、黄某的脑瘫与医方的诊疗行为是否有直接因果关系及因果关系的参与度委托司法鉴定机构鉴定；对黄某的伤残等级及护理依赖等级委托司法鉴定机构鉴定；对黄某后续治疗费、康复费、残疾器具费、特殊教育费等委托司法鉴定机构鉴定。天等县人民医院亦于2016年3月31日向一审法院提出申请，要求就本案是否存在医疗过错或过失、医疗行为与损害后果的因果关系等进行鉴定。一审法院召集双方经法定程序，随机共同抽选广西柳州市明桂司法鉴定中心进行司法鉴定。2017年9月8日，广西柳州市明桂司法鉴定中心作出明桂司鉴中心[2017]司鉴字第42号《司法鉴定意见书》，提出如下审查意见：1、天等县人民医院在对被鉴定人农秀梅实施的诊疗行为存在未尽治疗注�义务过失，存在违反病历书写规范的过失，其过失与被鉴定人黄某的脑瘫存在因果关系，参与度为20%-30%。2、第二被鉴定人黄某构成一级伤残。3、第二被鉴定人黄某构成完全护理依赖。4、第二被鉴定人黄某后续治疗费、康复费不予评定，特殊教育费不属于本机构业务范围，残疾器具费待第二被鉴定人黄某需要时实报实销。
另查明，天等县人民医院为非营利性的二级综合医院，具备接诊农秀梅分娩的资质条件和医疗水准、专业技能。农秀梅的医疗开支如下：2012年2月6日至12日，农秀梅在天等县人民医院生育黄某住院治疗分娩费用为4708.2元；2012年2月12日至2月23日，因急性阑尾炎、剖宫产术后到广西壮族自治区民族医院住院治疗共11天费用为2858.5元。黄某的医疗开支如下：黄某出生后于2012年2月7日19时至23时，在天等县人民医院住院治疗1天费用为343.5元。2012年2月8日4时至8日10时，转院广西壮族自治区民族医院住院治疗1天费用为1505.7元。2012年2月8日10时到3月9日，在广西壮族自治区妇幼保健院住院治疗30天，住院费用为41083.23元。2012年4月29日至5月6日因腹泻病到广西壮族自治区人民医院住院治疗费用为1925.41元。2012年8月4日至23日到南方医科大学珠江医院住院治疗19天费用为11596.7元，2012年8月23日至24日继续在南方医科大学珠江医院住院治疗1天费用为497.3元。期间，黄某因治疗脑瘫于2012年2月17日、2012年5月23日、2012年5月25日到广西壮族自治区人民医院门诊就诊，费用为1153.3元，其余票据因没有相关病历相互印证，不予认可；2012年7月24日、2012年10月24日到广西医科大学第一附属医院门诊治疗，费用为2270元，其余票据因没有相关病历相互印证，不予认可；2012年7月到广东省中山附属医院门诊治疗费用为160元；2012年8月在中山医科大学附属第六医院的门诊治疗，因没有相关病历佐证为治疗脑瘫费用，不予认可；2013年12月21日、2014年2月18日、2014年8月4日、2014年6月7日在广西中医药大学第一附属医院治疗费用为15305元，其余票据因没有相关病历佐证，不予认可；2012年2月8日、2012年3月至2015年12月到广西壮族自治区妇幼保健院门诊治疗费用为215741.2元，其余票据因没有相关病历佐证为治疗脑瘫费用，故不予认可。综上，黄某因脑瘫门诊治疗费用为234629.5元。黄某、农秀梅提供交通票据317张共计17148元；2012年3月14日至2012年10月30日在南宁市租房的村委证明、个人租房合同以及房东徐星亮的证明各1份，证明黄某因治疗脑瘫从2012年3月14日至2012年10月30日产生住宿费5950元；2013年3月16日在南宁市诚致酒店住宿费发票1张计261元；2013年3月20日至2016年3月20日的房屋租赁票据3张共计43200�；黄某长腿支具发票1张计1960元；原审鉴定费汇款回执单1张计4300元，原审鉴定人员出庭费发票1张计750元。
一审法院认为，本案双方当事人争议焦点：一、天等县人民医院在本次医疗行为中是否存在过错，天等县人民医院的医疗行为与黄某的损害结果是否存在因果关系；二、黄某、农秀梅诉请的赔偿项目及计算标准是否有事实和法律依据。
公民的健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。本案属于医疗行为引起的人身损害责任纠纷，应当适用过错归责原则。黄某、农秀梅应对其与天等县人民医院构成医患关系以及就医后存在损害结果、天等县人民医院的医疗行为与黄某的损害结果有临床医学上的因果关系负有举证责任。
一、关于天等县人民医院在本次医疗行为中是否存在过错，天等县人民医院的医疗行为与黄某的损害结果是否存在因果关系的问题。2012年2月6日15时7分，农秀梅怀孕39周加1天到天等县人民医院待产，2月7日18时6分，农秀梅在天等县人民医院行剖宫产术取出一名男婴即本案黄某。黄某出生时因重度窒息于断脐后转儿科治疗，后转上级医院等住院、门诊治疗，最终诊断为“精神运动发育迟缓；缺氧、缺血性脑病恢复期”并遗有脑瘫的事实。上述事实双方没有异议，黄某、农秀梅与天等县人民医院之间存在医患关系。经双方当事人申请要求司法鉴定，一审法院经法定程序委托广西柳州市明桂司法鉴定中心进行司法鉴定。根据广西柳州市明桂司法鉴定中心作出明桂司鉴中心[2017]司鉴字第42号《司法鉴定意见书》提出的审查意见，天等县人民医院在对被�定人农秀梅实施的诊疗行为存在未尽治疗注意义务过失，存在违反病历书写规范的过失，其过失与被鉴定人黄某的脑瘫存在因果关系，参与度为20%-30%；被鉴定人黄某构成一级伤残、完全护理依赖。该司法鉴定意见由双方当事人共同选定的司法鉴定机构作出，鉴定意见所依据的材料详实，合法真实，意见构成分析合理恰当。第一，根据广西柳州市明桂司法鉴定中心出具的司法鉴定意见认为，没有直接证据证实黄某脑瘫具体形成的原因，而天等县人民医院在诊疗过程中存在过失，其过失与黄某的脑瘫存在因果关系，起到次要作用；第二，按照二级甲等医院检验室设置、设施及技术人员的配备均有限制，就农秀梅胎膜早破考虑是否合并感染而进行的相应辅助检查中，目前医院只能开展白细胞计数检查，农秀梅信任天等县人民医院未提出转院，其结果由农秀梅自负�第三、天等县人民医院医务人员在接诊农秀梅后，在天等县人民医院决定对农秀梅进行阴道试产前，医患双方已就分娩过程中可能出现的胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、死亡等情况进行了详细的告知义务，现有材料和证据未能完全排除其他病因参与的可能性。据此，综合天等县人民医院在本案的过错事实及对损害结果的关联程度，确定天等县人民医院承担赔偿责任比例为黄某、农秀梅经济损失的30%。天等县人民医院辩称其在医疗过程中没有过错、过失与庭审查明的事实不符，应不予采纳。
二、关于黄某、农秀梅诉请的赔偿项目及计算标准是否有事实和法律依据的问题。黄某、农秀梅提出赔偿的范围和数额，应根据现有的法律、法规及事实证据作为赔偿依据。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，黄某、农秀梅诉请参照《2015年度广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算其的各项经济损失，符合法律规定，应予准许。根据黄某、农秀梅诉请的赔偿项目确认其各项经济损失如下：1、医疗费，应根据医疗机构出具的黄某、农秀梅的医药费、住院费等收据凭证及病历确定。现黄某、农秀梅主张医疗费309605.74元，经查，农秀梅分娩费用为4708.2元，因急性阑尾炎、剖宫产述后到广西壮族自治区民族医院住院治疗急性阑尾炎费用为2858.5元，均属于正常就医医疗开支，该损失没有证据证明是天等县人民医院医疗过错所致，应不予支持；黄某出生后因病在天等县人民医院住院治疗1天、在广西壮族自治区民族医院住院治疗1天、在广西壮族自治区妇幼保健院住院治疗30天、在南方医科大学珠江医院住院治疗20天费用共计55026.43元，有相关病历相互印证，应予以确认。期间，黄某于2012年4月29日至5月6日因腹泻病到广西壮族自治区人民医院住院治疗费用为1925.41元，所治疗疾病与本案无关，应不予确认。黄某在广西壮族自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广东省中山附属医院、广西中医药大学第一附属医院、广西壮族自治区妇幼保健院门诊治疗费用为234629.5元，有相关病历相互印证，应予确认。其他医疗票据因黄某、农秀梅没有提供相关病历、疾病证明书相互印证，应不予确认。据此，黄某2012年2月6日至2016年2月29日的医疗费用为住院费用55026.43元，门诊费用234629.5元，两项共计289655.93元。2、护理费:黄某、农秀梅诉请要求赔偿987231.62元，主张按黄某的父母亲护理产生护理费计，其中农秀梅护理产生的护理费按2015年广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准的职工月平均工资3904元计算；后续护理依赖产生的护理费，按照2015年广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准中的城镇居民人均可支配收入计算。黄某父亲黄岑财的护理费，按照2016年4月20日天等县向都镇中心卫生院出具的黄岑财工资收入证明按3412.59元/月计算。即黄某住院期间的护理费为：493851.6元，其中黄岑财护理产生的护理费为1485天×1人×（工资3412.59元/月÷22天）=230338.35元；农秀梅护理产生的护理费为1485天×1人×（2015年度职工月平均工资3904元/月÷22天）=263513.25元。黄某后续因护理依赖产生的护理费为：2015年城镇居民人均可支配收入24669元/年×20年=493380元。一审法院认为，黄某父亲黄岑财自黄某出生后一直从事医疗卫生工作，农秀梅自黄某出生后至2014年5月29日从事医疗卫生工作，其于2014年5月29日获得原用工单位批准辞职，因黄某、农秀梅不能提供黄某的父母亲2012年2月7日至2014年5月29日间的工资收入减少证明，其主张在此期间黄某的父母亲护理黄某所产生的护理费，应不予支持。农秀梅辞职后全职护理黄某，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。其劳务报酬的标准，一审法院参照2015年广西道路交通事故损害赔偿项目计算标准中关于城镇居民人均可支配收入计算，黄某自2014年5月30日至定残日前一天即2017年9月7日的护理费确定如下：24669元÷365天×1197天×1人=80900.8元。黄某经鉴定为一级伤残，构成完全护理依赖，根据其年龄、健康状况，确定其护理期限为20年，故其定残后的护理费为24669元×20年=493380元。两项共计574280.8元。3、交通费，黄某、农秀梅诉请18304元，应按黄�伤情的治疗需要和1名陪护人情况及票据凭证确定，经审查黄某、农秀梅提供交通票据317张共计17148元在合法合理范围之内，应予以确认。4、住宿费，黄某、农秀梅主张49411元，提供2012年3月14日至2012年10月30日在南宁市租房的村委证明、个人租房合同以及房东徐星亮的证明，证明黄某因治疗脑瘫从2012年3月14日至2012年10月30日产生住宿费5950元；2013年3月16日在南宁市诚致酒店住宿费发票1张计261元；2013年3月20日至2016年3月20日的房屋租赁票据3张共计43200元，客观真实，应予以确认，故黄某、农秀梅产生住宿费共计49411元。5、伙食补助费，黄某、农秀梅主张178200元，其中包含住院伙食补助费和出院后康复期间的伙食补助费。经查，黄某先后住院治疗五次52天，住院伙食补助费按100元／天×住院天数52天=5200元；出院后的伙食补助费请求，于法无据，应不予支持。6、营养费，黄某、农秀梅主张148500元。根据黄某的病情治疗需要，结合当地实际生活水平，酌情支持营养费5200元。7、残疾赔偿金，黄某、农秀梅诉请493380元，按2015年广西道路交通事故损害赔偿项目计算标准中关于城镇居民人均可支配收入计算20年：24669元/年×20年=493380元。根据司法鉴定机构的司法鉴定意见书，黄某构成一级伤残、完全护理依赖，黄某该诉请符合法律规定，应予支持。8、黄某诉请康复费450000元，主张黄某6岁以前的康复费估算为450000元。因后续治疗费、康复费为未实际发生的费用，其数额难以确定，根据司法鉴定机构的司法鉴定意见，后续治疗费、康复费不予评定。故原告主张康复费无法律依据，应不予支持。9、黄某诉请残疾辅助器具费31960元，根据司法鉴定机构的鉴定意见，残疾器具费根据黄某需要时实报实销。黄某、农秀梅提供黄某长腿支具发票1张计1960元�属黄某合理支出，应予支持，黄某、农秀梅诉请过高的部分，应不予支持。10、黄某、农秀梅诉请精神抚慰金200000元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金是残疾者家庭整体减少的家庭收入，属财产性或物质性赔偿，在此基础上，原告主张精神损害抚慰金符合法律规定。根据本案黄某的病情以及天等县人民医院的过错程度等，结合当地实际生活水平，酌情支持精神损害抚慰金10000元。以上1-9项可以确定赔偿内容的费用共计人民币1436235.73元。按照30%的赔偿责任比例，天等县人民医院应对黄某、农秀梅各项经济损失承担440870.72元（1436235.73×30%+10000=440870.72元）的赔偿责任。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、天等县人民医院赔偿原告黄某、农秀梅各项经济损失440870.72元；二、驳回黄某、农秀梅的其他诉讼请求。案件受理费29773元，由黄某、农秀梅负担25202元，天等县人民医院负担4571元；原审鉴定费4300元、鉴定人员出庭费1500元，两项共计5800元，由黄某、农秀梅负担4060元，天等县人民医院负担1740元；重审鉴定费12900元、鉴定人员出庭费2600元，两项共计15500元，由黄某、农秀梅负担10850元，天等县人民医院负担4650元。
本院二审期间，双方当事人均没有新证据提交。双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，关于天等县人民医院对农秀梅分娩中实施的诊疗行为是否存在过错，应否承担责任问题。医疗损害赔偿以医疗行为存在过错且该过错造成患者人身损害为构成条件。也就是说，医疗机构的诊疗行为是否存在过错，是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实。就医疗行为存在过错的认定，鉴于临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性的特点，对医疗行为是否符合实施者应有的医疗水平，是否符合现行的诊疗规范，必须通过具有医疗专业知识的鉴定机构的鉴定�见予以判断。本案中，广西柳州市明桂司法鉴定中心对本案纠纷从医学的角度进行了分析，审查意见为：天等县人民医院在对被鉴定人农秀梅实施的诊疗行为存在未尽治疗注意义务过失，存在违反病历书写规范的过失，其过失与被鉴定人黄某的脑瘫存在因果关系，参与度为20%-30%；被鉴定人黄某构成一级伤残、完全护理依赖。一审法院经法定程序并由当事人双方共同选定广西柳州市明桂司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心具有委托事项的鉴定资质，参与鉴定的人员均具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见有明确的依据，所作的鉴定分析和所得的鉴定意见合理、有据，不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的不能作为证据使用的情形,且鉴定人在一审庭审时也出庭接受质询，在此情况下，一审法院以该司法鉴定意见书作为本案的审理依据并无不当。虽然黄某、农秀梅对鉴定专家出具的鉴定意见表示异议并提出诸项质疑，但其并未能提供相关证据予以佐证，不予采信。至于黄某、农秀梅提出天等县人民医院在胎心监测、护理及使用缩宫素和抗生素等存在过错，应承担全部责任的意见。鉴定机构在鉴定中已经对上述问题一并分析，并综合各种因素作出鉴定意见。综上分析，一审法院综合天等县人民医院在本案的过错事实及对损害结果的关联程度，确定天等县人民医院承担赔偿责任比例为黄某、农秀梅经济损失的30%并无不妥，予以确认。天等县人民医院上诉认为其未尽到医疗注意义务的过失和造成脑瘫损害结果没有适当条件，并请求改判其不承担赔偿责任，因天等县人民医院未能提供证据推翻本案司法鉴定意见，未能提供证据证明其诊疗行为与黄某脑瘫无因果关系。根据“谁主张，谁举证”的诉讼原则，当事人对自己提出的诉讼主张，有责任提供证据加以证实，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。因此，对于天等县人民医院的上诉请求，不予支持。
关于黄某、农秀梅因本案产生损失数额如何确定问题。双方二审中对一审法院认定医疗费、住宿费、残疾赔偿金、交通费的数额无异议，予以确认。至于天等县人民医院提出黄某、农秀梅医疗费发票没有原件，新农合医疗保险报销部分应扣除的意见，经查，农秀梅、黄某提供的医疗费发票复印件均盖有合作医疗管理中心或经办点公章，真实性应予以确认；农秀梅、黄某缴纳合作医疗保险费保障其得到医疗，在发生医疗后得到保险赔偿，实现其缴纳合作医疗保险费的目的，并不应当�少天等县人民医院的赔偿责任。故天等县人民医院该项主张，不予采纳。对于护理费、伙食补助费、营养费、康复费、残疾辅助器具费等，一审法院计算符合标准，数额准确，应予认定。至于后续治疗费、康复费，因后续治疗费、康复费为未实际发生的费用，其数额难以确定，根据司法鉴定机构关于黄某经治疗后已经鉴定为一级伤残、完全护理依赖，后续治疗费、康复费不给予评定的鉴定意见，一审法院在本案中不予支持并无不妥。至于精神损害抚慰金，由于天等县人民医院对黄某的人身损害后果有一定过错，该过错造成黄某及其家人精神带来很大伤害。一审酌情判决天等县人民医院承担相应的精神损害赔偿责任，于法有据，予以维持。
关于一审法院审理程序是否违法问题。1.至于黄某、农秀梅提出一审法院将天等县人民医院拒�提供的伪造的病历材料作为鉴定检材，鉴定依据不足，程序违法的上诉意见。经查，一审法院移交给鉴定机构的检材中有黄某、农秀梅提供的天等县人民医院病历材料和天等县人民医院提供的病历材料，均已经法庭组织双方进行质证，不存在不完全质证情形，而天等县人民医院提供的病历材料是黄某的法定代理人黄岑财与天等县人民医院工作人员共同于2012年11月21日封存，双方在封条上签字并盖有天等县人民医院公章，黄某、农秀梅起诉后天等县人民医院工作人员于2013年8月9日移交给天等县人民法院，黄岑财在场签字确认。目前并没有其他证据证明该病历材料属于伪造。二审庭审中，黄某、农秀梅对天等县人民医院提供上述病历材料中的电脑胎儿监护分析报告单、产时检查记录有异议，认为是事后补交，不能作为鉴定检材。从鉴定意见的分析说明可知，专家会诊已经分析天等县人民医院对于胎心监测以及病历书写规范方面存在过失，并综合其他过失，审查意见为天等县人民医院诊疗行为的过失与黄某的脑瘫存在因果关系。因此，黄某、农秀梅上诉主张鉴定意见依据不足、程序违法的理由不成立。2.至于黄某、农秀梅申请重新鉴定问题。广西柳州市明桂司法鉴定中心认为黄某经治疗已经鉴定为一级伤残、完全护理依赖，因此对于黄某后续治疗费、康复费不予评定。因黄某在一审中没有就特殊教育费提出诉请，一审法院没有另行委托鉴定，并无不妥。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”和《司法鉴定程序通则》第三十一条规定：“有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受办案机关委托进行重新鉴定：（一）原司法鉴定人不具有从事委托鉴定事项执业资格的；（二）原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的；（三）原司法鉴定人应当回避没有回避的；（四）办案机关认为需要重新鉴定的；（五）法律规定的其他情形。”本案鉴定不存在上述规定的鉴定机构、人员不具备相关鉴定资格或鉴定结论明显依据不足、鉴定程序严重违法等情形，对于黄某、农秀梅要求重新鉴定的上诉意见，本院不予采纳。一审法院�有委托重新鉴定不违反法定程序。
关于一审判决适用法律是否错误问题。天等县人民医院提出一审法院应当依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定进行审理，经查，一审法院于2017年11月30日作出民事判决，并于2017年12月6日前送达双方当事人，而《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》于2017年12月14日施行，天等县人民医院主张适用该司法解释规定作出判决于法无据；经司法鉴定分析，天等县人民医院诊疗行为的过失与黄某的脑瘫具有因果关系，不属于《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的情形。一审判决适用法律正确，对于天等县人民医院提出适用法律错误的上诉意见，不予采纳。
综上所述，黄某、农秀梅与天等县人民医院分别提出的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费37687元，由黄某、农秀梅负担29773元（本院决定免收），由天等县人民医院负担7914元。
本判决为终审判决。
审 判 长 林文标
审 判 员 梁 飞
审 判 员 韦权美
二〇一八年五月二十八日
法官助理 农碧霞
书 记 员 黄秋娟