河南省商丘市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫14民终1456号
上诉人（原审被告）：夏邑县中医院，住所地河南省夏邑县城关镇县府路东段**号。
法定代表人：孙玉松，该院院长。
委托诉讼代理人：刘伟，河南栗城律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨素田，女，1950年3月3日出生，汉族，农民，住所地河南省夏邑县。
委托诉讼代理人：郑子哲、李晨光（实习），河南言华律师事务所律师。
上诉人夏邑县中医院因与被上诉人杨素田医疗损害责任纠纷一案，不服夏邑县人民法院（2017）豫1426民初1683号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月14日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的诉讼代理人刘伟,被上诉人的诉讼代理人郑子哲、李晨光到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
夏邑中医院上诉请求：撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求，诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：上诉人只存在对病历的添加，不存在更改、伪造、篡改病历。被上诉人提供的第一份病历是应被上诉人转诊的需要将一份不完整的病历提供给上级医院参考，第二份病历才是一套完整规范的病历，两份病历对比不存在任何异同，对添加的内容也不存在矛盾。根据卫生部《关于病历管理规定》第21条规定，上诉人可以补充书写。原审支持上诉人的观点对被上诉人提交的第7份证据（郭店卫生院医疗票据）不予采信，但在计算赔偿额时没有扣减。被上诉人提交的第5份证据（郑大一附院票据）系复印件，上诉人质证有异议，但原审判决表述为无异议。原审判决上诉人赔偿的各项费用存在错误，即使上诉人有责任也不应将在上诉人处进行诊治方面产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费列入赔偿范围，只能是在其他医院产生的费用。被上诉人也认可通过新农合进行了报销，该部分费用计算在内使得被上诉人得到双重收益。原审采取酌定方式支持交通费不当，应凭就医的次数、人数结合交通费票据认定。被上诉人身患××并非上诉人所致，也未达到任何伤残等级，不应支持精神抚慰金。
杨素田辩称，夏邑中医院在为答辩人治疗期间多次对答辩人的病历进行篡改，应适用《侵权责任法》第五十八条的规定，推定被答辩人存在过错。被答辩人称其行为符合卫生部《关于病历管理规定》第21条规定，可以补充书写病历。此观点明显错误，没有法律依据。而且答辩人搜遍了所有的法律相关规定也没有《关于病历管理规定》的相关规定。何况被答辩人在给答辩人诊治过程中在刚刚做手术的伤口上面用中药进行熏蒸，这是造成伤口感染的根本原因，其篡改病历更是一种掩饰自己过错的行为。根据卫生部《病历书写基本规范》第九条、第十七条、第二十二条、第三十一条、第三十二条、第三十三条规定。而被答辩人认为根据《关于病历管理规定》可以补充书写规定是没有完成的病历（没有医师签字）在24小时内的，可以修改，而本案中的病历并不是此情况。因为根据两份不一致的病历显示，两份病历均有医师的签字，又根据《病历书写基本规范》三十三条规定打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。答辩人与被答辩人提交两份病历也能明显看出字体、大小均不一样。故一审法院认定被答辩人对病历进行了篡改并无不当，认定事实正确。答辩人对证据7（在郭店乡卫生院医疗票据），及证据7郑州大学第一附属医院医疗票据系复印件，被答辩人认为一审法院存在认定事实有异议，是因为在一审中第一次开庭中被答辩人对上述证据没有异议，因为第一次开庭提交的都是票据原件。而在第二次开庭时候（转为普通程序）答辩人所提交的上述证据系复印件，所以被答辩人有异议。为什么答辩人在第一次开庭时候提交了原件，而第二次没有提交，这个是因为答辩人在农村购买了一份住院医疗保险，最多可以报销三千元，答辩人将原件交到保险公司了。故一审法院对证据的认定并无不当。一审法院判决被答辩人赔偿答辩人各项费用并无不当，其医疗费、护理费、住院伙食补助、营养费列入赔偿范围，其符合法院规定，因为根据《侵权责任法》规定，因行为人错误导致他人民事权益，应当承担侵权责任。赔偿因过错导致产生的合理费用。一审法院认定交通费方面采取酌定方式及精神抚慰金判决没有不当之处。本案被答辩人作为医疗单位虽无侵害答辩人身体健康的故意，××人身体健康危险的诊疗行为必须尽到谨慎的注意义务，不可以不断的诊断性治疗加重病人负担和痛苦，××人实施的诊疗行为有承担责任的义务，即使有合理的过程，病人亦不应为此负责，该风险只能由实施者承担。因为病人对医院的信任远比医院承担医疗风险更为重要，本案而言，治疗行诊断时间畸长，对答辩人身体及心理伤害、延误均客观的存在，其对精神抚慰金支持并无不当。再者被答辩人对答辩人对新农合保报销不得重复报销不应得到双重利益，其没有法律依据。请二审依法维持原判。
杨素田向一审法院起诉请求：请求判决被告赔偿原告各项损失共计人民币123674元，其中医疗费99499元，护理费5925元，住院伙食补助费6000元，营养费2250元，交通费3000元，精神损害抚慰金20000元。
一审法院认定事实：2016年3月11日，原告杨树田因患腰椎间盘突出疼痛入住被告处治疗，并拍腰椎ct检查腰椎间盘突出症。2016年3月13日在被告处手术室全麻插管麻醉下行切开全椎板减压椎间融合内固定手术，2013年3月25日，原告出现发热，术前诊断，腰间盘突出症术后脂肪液化，术后感染，次日进行了开创引流缝合手术，2016年3月30日原告体温再次升高，于2016年3月31日原告转入郑州大学第一附属医院，入院诊断为，腰间盘突出症术后感染，××三级很高危。经郑州大学附属医院治疗后，患者生命体征平稳，无发热。于2013年6月8日出院。原告在被告处住院19天（原告要求按6天计算），支付医疗费41871.61元（按314871.61元计算），在郑州大学第一附属医院住院治疗69天，支付医疗费57672.76元，在夏邑郭店卫生院治疗支付医疗费2735.28元。共计各项费用92279.65元。
另查明，原告在被告处住院治疗，在原告转入上级医院继续治疗时，原告在被告处复制的原始病案，与被告提供的病案，对比之后出现多处更改。原告提供的病案：
（1）①第二章出院记录显示腰痛、××（L4/L5/S1），②椎体滑脱（L4），③腰椎管狭窄症，××（Ⅱ级）。被告提供病案变更为，“中医诊断腰痛肝肾亏虚、气血瘀滞”。
（2）第二张出院时间，原告病案显示为，“2016年3月31日17点41分”，被告提交的病案变更为，“2016年3月30日17点41分”。
（3）第三张第二至四行，原告持有的病案记录显示为：“营养神经、糖皮质激素、抗凝药物、营养支持药物应用，定时换药，患者于术后9日下午家人诉寒颤，测体温38.3℃，给予肌注退热药物，体温降至正常，其间换药见伤口无红肿，皮缘对合良好，按压无明显波动感，次日下午再次测体温38.6℃，给予肌注退热药物，体温降至正常。”被告提供的病案变更为：“营养支持药物应用，定时换药，患者于术后9日下午家人诉寒颤，测体温38.2℃，给予肌注退热药物，体温降至正常，期间换药见伤口无红肿，皮缘对合良好，按压无明显波动感，次日下午再次测体温38.6℃，给予肌注退热药物，体温降至正常。”被告提供的病案更改为，“营养支持药物应用，定时换药，患者于术后9时下午家人诉寒颤，测体温：38.2℃，给予肌注退热药物，体温至正常，期间换药，见伤口无红肿，皮缘对合良好，按压无明显波动感，次日下午再次测体温38.6℃，给予肌注退热药，体温降正常”。
（4）第三张特殊检查编号原告提交显示为××理号，”被告提供病案显示为“X线号2016/3/7，CT12031，MRT013152，病理号，”
（5）病程记录第7页2016-03-1908：56：44第三行原告提交病案显示为：“仅留左足足背及第一趾背测麻木，继续原方案药物及中医特色疗法治疗。”被告提供病案增添了：××患者诉鼻塞，考虑为感冒，给予抗感冒药物。”
（6）病程记录第7页2016-03-2308：28：58第三行原告提交病历显示：“今日查房，患者神志清，精神可，一般状态良好，生命体征平稳，饮食好，二便通畅，按药见伤口干燥无渗出，遗留麻木未见改善，肌力正常。卢磊主治医师查房后指示，停止预防血栓药物，继续营养神经药物，物理疗法治疗。尊指示进行。”被告提供病案增添了：××下午18时测体温38.2℃，考虑术后吸收热，给予退热药物。”
（7）病程记录第10页2016-03-3015：30：35。原告提供病案显示：××患者体温再次升高”，被告提供的病案增添了：“37.7℃”。
（8）手术记录单首页手术日期及时间，原告提交病历显示为：“2016年3月1日。”被告提交病历变更为：“2016年3月13日9时15分--
13时00分。”本案在诉讼中，原被告要求进行司法鉴定，要求原被告之间治疗有无因果关系，2017年5月20日，司法技术科，终结此案对外委托鉴定，2017年10月17日司法技术科，中止该案通知书，2017年11月20日司法技术科，退卷函不予以受理该案的委托，2017年11月29日司法技术科，终结此案对外委托鉴定通知书。
一审法院认为，公民法人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿各项医疗费用及为治疗和康复支出的合理费用，造成伤残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费用和残疾赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，由于被告向本院提供的原告住院病历存在多处增添，医务工作人员认为，确有必要对病历进行追记或补充时，××程记录，被告对患者杨素田的诊疗过程中对病案进行更改，造成案件的真实性产生质疑。本案被告作为医疗单位虽无侵害原告身体健康的故意，××人身体健康危险的诊疗行为必须尽到谨慎的注意义务，不可以不断的诊断性治疗加重病人负担和痛苦；不可否认，××的诊断经过必要的检查后短时间内可以得到准确的判断，××，无法一次性准确诊断亦有合理性，××人承担，××人实施的诊疗行为有承担责任的义务，即使有合理过程，病人亦不应为此负责，该风险只能由实施者承担。因为病人对医院的信任远比医院承担医疗风险更为重要。本案而言，治疗性诊断时间畸长、对原告的身体及心理伤害、延误治疗均客观存在，同时被告承认自己有能力医疗。并没有否认或证明自己的医疗水平不能医疗原告的病情，只因原告的不信任而致转院，而原告经两次手术长达19天的住院，未能获得正确的诊断和有效的治疗，产生不信任是可以理解的，且被告也建议到上级医院治疗。被告辩称原告已得到农村合作医疗的报销，不能重复报销，被告辩解没有事实和法律依据，本案不予支持。故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项的规定，可以推定医疗机构有过错，应对原告造成的损失承担70%赔偿责任。加之原告的自身的××原因应承担30%的责任为宜。原告受到的损失包括：1、医疗费92279.65元，原告诉请的在被告处及郑州第一附属医院、郭店乡卫生院自费医疗费，由医疗费结算凭证为据，予以支持。2、护理费，75（天）x50元=3750元。3、住院伙食补助费，75（天）x50元=3750元。4、营养费75（天）x20元=1500元。5、交通费，符合实际需要支出的交通费3000元酌定2000元。6、精神损害抚慰金，根据本案情况被告的医疗造成原告及其家人疲于奔波，在不同的医院重复住院治疗，且在被告医院两次手术，对原告的精神和心理上的伤害具有一般人的认同感，具有强烈的伤害性，故对其该项请求本院酌情支持10000元。原告以上各项损失共计113279.6元。扣除精神抚慰金后被告承担的70%即72295.72。原告诉请超出的部分，本院依法不予支持。据此，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十八条以及最高人民法院《关于人身损害赔偿案件适用法律若干法律问题解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉法》第六十四条之规定，判决：一、被告夏邑中医院赔偿原告杨素田医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计72295.72元。于判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费2773元，由原告承担831元被告承担1941元，在执行中扣除。
本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实相同。
本院认为，上诉人所出具的两份病历确实存在病情及治疗记述不一致,因两份病历均是上诉人出具,故原审判决上诉人承担不利后果所认定的事实和法律适用并无不当。
被上诉人在郭店卫生院治疗费用2735.28元发生在从郑州大学第一附属医院出院之后，不能证明与本案的关联性，原审支持该部分诉请依据不足，本院予以纠正。
关于交通费，被上诉人家在夏邑，在郑州住院治疗达69天，原审以符合实际需要支出的交通费3000元酌定2000元并无不当。
关于被上诉人治疗费经新农合部分报销问题，本案属于侵权之债，被上诉人作为参保人根据新农合的规定获得补偿是基于其和新农合之间的权利义务关系，属于另一法律关系，上诉人以此主张减免赔偿责任的上诉理由不能成立。
因被上诉人确存在××入住上诉人处治疗，手术医疗行为存在一定的医疗风险，故本院认为被上诉人在上诉人处医疗花费41871.61元不应有上诉人负担。被上诉人因病情加重转入郑州大学第一附属医院，郑州大学第一附属医院诊断为腰椎间盘突出症术后感染，上诉人出具病历显示因感染转院治疗，医疗行为具有较强的专业性,本案因客观原因不能做出损害因果关系鉴定，由于上诉人出具两份存在差异的病历,故本院推定上诉人存在一定过错,本院酌定上诉人对被上诉人在郑州大学第一附属医院治疗期间的费用承担70%,医疗费57672.76元,护理费69（天）×50元=3450元,住院伙食补助费，69（天）×50元=3450元,营养费69（天）×20元=1380元，该几项赔偿费用总计65952.76元×70%=46167元，加上交通费2000元，总赔偿额为48167元。
关于精神抚慰金,因被上诉人自身患有××,没有证据证明因上诉人的过错致使被上诉人达到一定的残疾等级或留有后遗症,本院认为上诉人关于不应承担精神抚慰金的上诉理由成立,本院予以支持。
综上所述，夏邑中医院的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项规定，判决如下：
一、变更夏邑县人民法院（2017）豫1426民初1683号民事判决“被告夏邑县中医院赔偿原告杨素田医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金共计72295.72元。于判决生效之日起十日内付清”为夏邑县中医院于本判决生效之日起十日内赔偿杨素田医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计48167元；
二、撤销夏邑县人民法院（2017）豫1426民初1683号民事判决第二项，即驳回原告的其他诉讼请求；
三、驳回杨素田的其他诉讼请求；
四、驳回夏邑县中医院的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2773元，二审案件受理费2773元，总计5546元，夏邑县中医院负担2160元，杨素田负担3386元。
本判决为终审判决。审判长张学朋
审判员 李念武
审判员 宋德卿
二〇一八年六月六日
书记员 段 培