广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）贺民一终字第31号
上诉人（一审被告）：昭平县人民医院。
法定代表人：周明彤，该院院长
委托代理人：杨洪。
委托代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：何某一。
被上诉人（一审原告）：何某二。
法定代理人：何国盛。
被上诉人（一审原告）：何国盛。
委托代理人：何家全。
委托代理人：谢乐，贺州市信德法律事务中心法律工作者，系上述三被上诉人的委托代理人。
一审被告：昭平镇上岸村卫生所上岸卫生室。
负责人：龚锦平。
上诉人昭平县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服昭平县人民法院（2013）昭民一初字第501号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年1月26日受理后，依法组成由审判员杨桂明担任审判长，审判员凌丽琪、代理审判员莫美新参加的合议庭，2015年3月19日公开开庭审理了本案。书记员李红担任法庭记录。上诉人昭平县人民医院的委托代理人杨洪、董毛金，被上诉人何国盛及其委托代理人何家全，被上诉人何国盛及与被上诉人何某一、何某二的共同委托代理人谢乐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，原告何国盛之妻、原告何某一、何某二之母彭慧梅于2013年10月10日上午约11时因身体不适到上岸卫生室治疗，卫生室为其测量体温后诊断为感冒发烧，对其进行肌注。当日下午5时彭慧梅出现双下肢乏力，全身不适，约18时24分到县医院门诊治疗，医生初步诊断为周期性麻痹，随后对其进行补钾治疗并查血生化示GLU15.64mol／L，K2.33mol／L，诊断为低钾血症，于21时20分转县医院内科住院治疗，医生对其进行了血常规、血生化、甲功、腹部彩超等相关检查，继续补钾治疗。2013年10月11日零时30分左右，彭慧梅出现呼吸困难等状况，医生与其家属就其病情进行沟通，家属表示了解病情，同意目前治疗，暂不转院。2点左右医院下达病危通知单，进行院内会诊，考虑彭慧梅疾病系低钾引起的低钾性麻痹、呼吸机受累可能性大，继续予氯化钾补钾治疗，但其呼吸困难无缓解，渐出现神志改变，呼之不应。4点左右对彭慧梅予以呼吸机辅助呼吸，病情好转。10月11日下午14时33分对彭慧梅进行血生化11项检查、血常规复查等。14时50分医生查房，彭慧梅四肢能自行活动，发热缓解，仍呼吸机辅助呼吸，查体显示P119次／分，BP120／71mmHg，血氧98%，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢肌力4级；医生认为其病情好转，予以暂停呼吸机辅助呼吸并予观察。15时32分彭慧梅出现烦躁不安、牙关紧闭、口唇紫绀、呼之不应，心率渐渐减慢，心跳、呼吸骤停，经抢救自主呼吸及心跳无恢复，16时17分被宣布临床死亡。2013年10月10日彭慧梅转住院治疗时的甲状腺功能检查显示其患原发性甲状腺功能亢进症。2013年10月12日，贺州市医学会委托贺州市人民医院对彭慧梅尸体进行病理解剖检查，尸体解剖病理诊断意见为：1、急性肺水肿2、脂肪性肝病_Ⅲ级3、慢性咽喉炎4、低血钾症。同日，上岸卫生室垫支彭慧梅丧葬费8000元及彭慧梅尸检费用3600元。2013年10月14日县医院垫支彭慧梅丧葬费8000元。2013年11月20日原告以二被告的诊疗行为违反操作规程，与彭慧梅的死亡之间存在因果关系为由向该院提起诉讼。本案在审理过程中，根据原告的申请，该院委托广西盛邦司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为：（一）、昭平镇上岸村卫生所上岸卫生室对被鉴定人彭慧梅治疗的医疗行为，未见有明显不足。（二）、昭平县人民医院对被鉴定人彭慧梅的医疗行为存在过错，其死亡与昭平县人民医院的过错行为存在因果关系，建议过错参与度为61-90%。另查明，何国盛、彭慧梅婚后生育二个女儿即何某一、何某二，何某一出生于2008年7月28日、何某二出生于2010年6月28日。彭慧梅父母已故。彭慧梅于2011年1月1日至2013年6月30日在昭平县昭平镇可可桂江生态鱼馆负责厨房工作，月工资1800元；2013年7月1日至2013年10月10日在昭平县昭平镇河东桥头东升早餐店厨房工作，月工资1400元；其在城镇工作持续已满一年以上。再查明，因彭慧梅死亡造成的各项经济损失如下：1.医药费2964.63元；2.彭慧梅的误工费2天×47元／天=94元；3.住院伙食补助费100元／天×2天=200元；4.死亡赔偿金23305元×20年=466100元；5.丧葬费3553元／月×6个月=21318元（县医院已垫支8000元、上岸卫生室已垫支8000元）；6.被抚养人生活费5206元／年×13年÷2＋5206元／年×15年÷2=72884元；7.护理费2天×2人×67元／人=268元；8.家属处理丧事的误工费3人×3人×67元／人=603元；9.鉴定费5100元；10.尸体检查费用3590元（上岸卫生室已垫支3590元）。以上10项费用合计共573121.63元。彭慧梅死亡后，原告遂向一审法院请求依法判决：二被告支付彭慧梅的全部医疗费2964.63元、彭慧梅的误工费94元、住院伙食补助费200元、护理费268元、死亡赔偿金466100元、丧葬费21318元、家属处理丧事的误工费603元、被抚养人生活费145768元、精神抚慰金30000元、尸体检查费用3590元、鉴定费5100元，以上合计676005.63元。
一审法院审理认为，患者彭慧梅因身体不适到上岸卫生室就诊，之后到县医院就诊，与上岸卫生室及县医院形成医患关系，由于彭慧梅在住院次日病情恶化经抢救无效死亡，由此发生纠纷。关于争议焦点一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”的规定，在该案中，经法院委托的广西盛邦司法鉴定中心司法鉴定意见为：昭平镇上岸村卫生所上岸卫生室对被鉴定人彭慧梅治疗的医疗行为，未见有明显不足。乡村医生在执业活动中提供一般性医疗处置，上岸卫生室医疗服务条件有限，其根据彭慧梅自述并对其进行体温测量后诊断为外感并予肌注治疗并无不当，上岸卫生室对彭慧梅的诊疗行为与彭慧梅的死亡无因果关系，对彭慧梅的死亡不应承担赔偿责任。原告关于上岸卫生室对彭慧梅患者没有进行登记，也没有任何的病历资料的主张，该院认为虽然上岸卫生室没有对彭慧梅进行登记只是其管理的疏漏，与彭慧梅的死亡无因果关系，不能因此要求其对彭慧梅的死亡承担责任。原告关于上岸卫生室其中一个护士无执业证书的主张，上岸卫生室提供了蔡燕兰护士的执业证书，原告对其该主张未提供证据证实，该院不予支持。原告关于上岸卫生室对彭慧梅的检查不到位，延误诊断导致治疗方案缺乏针对性的主张，该院认为上岸卫生室的医疗服务条件有限，不能要求其做到其服务条件外的检查，彭慧梅到该卫生室治疗的时候也应该意识到这一点，对原告的该主张该院不予支持。关于争议焦点二，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”及第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任”的规定，在该案中，广西盛邦司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为昭平县人民医院对低钾血症所致呼吸麻痹认识不足，停止呼吸机辅助呼吸的时机选择不当，未能履行谨慎注意义务，脱机后也未能尽到危险预见义务，存在过错。该过错与被鉴定人彭慧梅的死亡存在因果关系，建议过错参与度为61-90%。结合彭慧梅自身疾病重、发病急、演变迅速的实际情况，该院认为县医院对彭慧梅的死亡应承担70%的责任。关于被告县医院认为该司法鉴定意见不客观、不真实，不能作为该案的定案依据的辩解，该院认为原告起诉的案由是医疗损害责任纠纷，在诉讼中提出医疗过错司法鉴定符合法律规定，通过法院委托具有鉴定资质的广西盛邦司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，程序合法、内容客观真实，可以作为该案的定案依据，被告县医院对于司法鉴定意见书的辩解没有提供证据予以支持，该院不予采信。被告县医院关于彭慧梅到县医院就诊前曾使用小诺霉素但其在入院的时候未能如实告知医生的辩解，该院认为虽然小诺霉素的使用说明书上显示的不良反应可有神经肌肉组织，出现神经中毒症状，但是被告县医院未能提供证据证实彭慧梅的死亡与使用小诺霉素有因果关系，其辩解意见该院不予采信。关于争议焦点三，原告请求的彭慧梅的医药费2964.63元、尸体检查费用3600元有费用清单、票据佐证，鉴定费是本案司法鉴定所产生的实际支出且有票据佐证，该院予以确认；原告请求的彭慧梅的误工费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、家属处理丧事的误工费符合法律规定，该院予以确认；关于原告称何国盛系残疾人对未成年子女不能尽完全的抚养义务的主张，该院认为原告虽提供了何国盛的残疾人证证明其是残疾人，但残疾人证并不是劳动能力鉴定证明，不能证实原告的该主张，该院不予支持，对原告主张的被抚养人生活费的数额不予确认；关于原告要求精神损害抚慰金30000元的主张，由于被告县医院对彭慧梅的诊疗行为存在过错，给原告亲属带来精神痛苦和伤害，根据当地的实际生活水平及被告的过错程度等因素综合考虑，该院酌情支持20000元。关于被告县医院认为彭慧梅系农村户口，其死亡赔偿金应该按照农村居民的标准计算的辩解，该院认为彭慧梅虽为农村户口，但是其已经在城镇务工满一年以上，应该参照城镇居民的标准计算死亡赔偿金，被告的该辩解该院不予采信。关于上岸卫生室要求退回其垫支的彭慧梅的丧葬费8000元、尸体检查费用3590元的辩解，该院认为由于上岸卫生室的诊疗行为未见明显不足，与彭慧梅的死亡无因果关系，其该辩解该院予以采信，其垫支的费用应由原告与被告县医院按照30%与70%的比例予以退还。综上所述，该院确认因彭慧梅死亡造成的各项经济损失573121.63元。结合县医院应承担70%的责任即401185元（包含其垫支的8000元丧葬费及应退还给上岸卫生室的8113元），原告应退还上岸卫生室3477元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，参照2014年《广西壮族自治区道路交通事故事损害赔偿项目计算标准》的规定，判决：一、被告昭平县人民医院赔偿因彭慧梅死亡造成的经济损失401185元，减去暂付的8000元，实际应支付393185元。给付原告何国盛、何某一、何某二385072元，给付被告昭平镇上岸村卫生所上岸卫生室8113元；二、被告昭平县人民医院赔偿原告何国盛、何某一、何某二因彭慧梅死亡的精神损害抚慰金20000元。三、原告何国盛、何某一、何某二退还被告昭平镇上岸村卫生所上岸卫生室3477元；四、驳回原告何国盛、何某一、何某二的其他诉讼请求。该案受理费10560元（原告申请缓交），由被告昭平县人民医院承担7392元；原告何国盛、何某一、何某二承担3168元。
上诉人昭平县人民医院不服一审判决，上诉称，一、上诉人不应承担彭慧梅死亡所产生的各项损失。彭慧梅到上诉人处治疗从门诊到住院整个过程诊断正确、处理及时，符合诊疗护理规范，没有过错，彭慧梅的死亡后果与上诉人的诊疗行为之间没有因果关系，上诉人不应承担赔偿责任。广西盛邦司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》及其《关于彭慧梅鉴定案的回复函》错误，不能作为本案的定案依据。第一，上诉人诊断正确。彭慧梅到医院后，上诉人采用治疗低钾血症的方案正确，采用措施得当。第二，上诉人密切观察彭慧梅的病情变化，及时检测其血钾。从入院到2013年10月11日就进行了6次血生化钾检测；遵守长期医嘱心电监测24小时，从2013年10月11日01：07分到2013年10月11日15：10分，进行了15次的心电图检测。不存在对彭慧梅病情认识不足不重视的事实。第三，上诉人尽了告知义务。在彭慧梅出现病情变化时，及时与其家属沟通并建议转院，且下达病危通知书。第四，在彭慧梅病情出现好转后，对其试脱机试验。其当时其血氧95一98%，上诉人仍给予其吸氧管吸氧，留置经口气管插管，以保证呼吸道通畅及随时使用呼吸机辅助治疗，呼吸机仍留在病床边并处待机状态，随时可以接上气管插管使用，并未撤离呼吸机。上诉人对彭慧梅试脱机前不仅及时复查了血钾，且一直给其床前心电监护，对试脱机后履行了谨慎的注意义务。脱机后，患者能自主呼吸，呼吸有力，死亡时血氧仍维持在90%，因此停止呼吸机辅助治疗不是彭慧梅死亡的原因。第五、患者是死于快速性心律失常导致心跳骤停。上诉人对彭慧梅甲状腺功能检查结果得出其甲亢诊断成立。甲亢所致内分泌失调进一步造成酸碱失衡、低血钾很容易出现快速型心律失常，彭慧梅死亡前心率：170分／分，符合快速性心律失常导致心跳骤停，最终导致其死亡。与呼吸机治疗改变无关。鉴定意见及其回复函认定患者的死亡后果与上诉人的脱机呼吸及未观察病情有关是完全错误的，不应作为本案的判决依据。二、死亡赔偿金应按照农村居民的标准计算并且不应由县医院承担。
被上诉人辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院综合诉辩双方的意见，上诉人对一审查明的以下事实有异议：1、对“卫生室为其测量体温后诊断为感冒发烧，对其进行肌注”有异议，认为是静脉注射，不是肌注。；2、对“予以暂停呼吸机辅助呼吸并予观察”有异议，对病历概括不完整，是自主呼吸。3、遗漏了上诉人要求作医疗事故鉴定的事实。
被上诉人对一审查明的事实无异议。
本院对当事人争议事实的分析与认定。
从昭平县卫生局的询问笔录看，没有上岸卫生院为彭慧梅进行静脉注射的记录。上诉人暂停呼吸机辅助呼吸并予观察，实际上是让彭慧梅自主呼吸，一审查明的事实并没有产生歧义。上诉人要求重新作医疗事故鉴定只是寻求解决矛盾纠纷的一种途经，不属案件事实。
综上分析，一审案件查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，彭慧梅因病到上诉人昭平县人民医院治疗，双方建立了医患法律关系。彭慧梅在住院期间死亡，其家属认为医院有过错，因而提出赔偿，双方形成医疗损害赔偿关系。上诉人撤离呼吸机是否是导致彭慧梅死亡的主要原因，是本案的争执焦点。一、死因问题。贺州市人民医院《尸体解剖病理诊断报告》病理诊断意见为：1、急性肺水肿；2、脂肪性肝病Ⅲ级；3、慢性咽喉炎；4、低血钾症。上诉人医院诊断为重度缺钾。死亡诊断为，1、低钾血症，2、急性呼吸衰竭；3、心跳骤停。彭慧梅的死因是由于细胞内严重缺钾致心肌细胞紊乱、严重心律失常，心脏骤停导致死亡。因此，从临床的治疗及尸体解剖报告分析，彭慧梅死于低钾血症。二、呼吸机撤离的问题。彭慧梅因低钾血症引起低钾性麻痹、呼吸肌受累，呼吸困难加重等症状，上诉人给其行呼吸机辅助呼吸。10月11日凌晨5时，即给彭慧梅气管插管及上呼吸机辅助呼吸。11日10时查房，彭慧梅血氧饱和度99%，14时55分，彭慧梅血氧饱和度99%，撤离呼吸机观察，血氧饱和度95—98%。死亡时，其血氧饱和度90%。从血氧饱和度看，上诉人撤离呼吸机并未导致彭慧梅血液内氧气缺乏，机体内氧气处于饱和状态，撤离呼吸机并未导致缺氧。因此，缺氧也并非彭慧梅死因。《司法鉴定意见书》没有证据证实撤离呼吸机导致患者死亡，认为撤离呼吸机有过错且与彭慧梅死亡存在因果关系，过错参与度61
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90%没有引用相关标准，该意见只是鉴定人员主观认为，该《司法鉴定意见书》结论来源无依据，不能作为本案的定案依据。三、上诉人是否存在过错以及责任承担问题。彭慧梅入院后其血钾2.33MM01／L，属于重度缺钾。根据临床医学的要求，应对患者及时进行静脉补钾，同时每小时对血液内钾的含量进行检测。从病例材料反映，患者入院后进行了6次检测，显然，医院存在监测不足的过错。彭慧梅属于重度缺钾入院，主要治疗手段是及时足量静脉补钾。上诉人只对其进行6次检测，每次检测均反映患者重度缺钾的情况并未得到改善，第一次补钾距离第二次补钾时间为6小时，显然，医院对患者病情严重程度存在估计不足及补钾不足的过错。彭慧梅入院时已明确诊断为重度缺钾患者，治疗措施目前临床医学已有明确要求和规范，但上诉人并未严格按照诊疗规范对彭慧梅进行治疗，对于彭慧梅的死亡应承担相应的过错责任。由于彭慧梅自身低血钾症病情严重，来势凶猛，是死亡的主要原因，本院酌情确定上诉人承担30%的过错责任。一审以上诉人承担70%的责任不当，本院予以纠正。四、死亡赔偿标准问题。患者生前虽为农村户口，但其死亡前在县城务工已满一年以上，上诉人未能提供其不在县城务工的证据，对该请求本院不予支持。本案中，由于上诉人只承担次要责任，被上诉人请求精神抚慰金本院不予支持，故被上诉人总损失为：553121.63元。上诉人应赔偿被上诉人何国盛、何某一、何某二165936.48元，抵扣上诉人已支付的8000元，上诉人实际应赔偿157936.48元。综上，上诉人上诉请求部分有理，部分无理。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项、第一百七十五条的规定，判决：
一、维持昭平县人民法院（2013）昭民一初字第501号民事判决第三、四项；
二、撤销昭平县人民法院（2013）昭民一初字第501号民事判决第一、二项；
三、上诉人昭平县人民医院赔偿被上诉人何国盛、何某一、何某二157936.48元；
一审案件受理费10560元（原告申请缓交），由上诉人昭平县人民医院承担3168元；由被上诉人何国盛、何某一、何某二承担7392元。二审案件受理费10560元，由上诉人昭平县人民医院承担3168元；由被上诉人何国盛、何某一、何某二承担7392元。
上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内，向一审人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨桂明
审 判 员 凌丽琪
代理审判员 莫美新
二〇一五年五月四日
书 记 员 李 红