山东省高�人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鲁民提字第621号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李天雄。
委托代理人：戚卫国，山东睿扬律师事务所律师。
委托代理人：李铁城。
被申请人（一审被告、二审上诉人）：山东中医药大学附属医院。住所地：济南市历下区。
法定代表人：杨传华，院长。
委托代理人：魏晶，山东瀛泉律师事务所律师。
再审申请人李天雄因与被申请人山东中医药大学附属医院（以下简称医大附院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市中级人民法院（2014）济民四终字第42号民事判决，向本院申请再审，本院于2015年12月21日作出（2015）鲁民提字第621号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人李天雄的委托代理人戚卫国、�铁城，被申请人医大附院的委托代理人魏晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2009年11月9日，一审原告李天雄起诉至济南市历下区人民法院称，李天雄于2003年9月17日早上7点左右发生交通事故，造成左大腿粉碎性骨折。于当日上午9时许送往医大附院接受治疗，并于当月19日进行手术，手术采用植骨及钢板加固方式。术前，医大附院医生考虑李天雄的体型较胖、骨骼较大等因索，为保险起见，手术所用的钢板系成人用的进口钢板（详细情况见医大附院的病历档案）。术后，医大附院的主治医生讲，手术非常成功，按医嘱于10月17日出院。出院后，李天雄按照医嘱，先后于11月18日、12月18日和2004年1月13日三次到医大附院复查，医生讲，术后结果良好并告知将于2004年6月份安排手术取出钢板。不幸的是，2004年6月5日，李天雄感觉腿酸麻无力，次日便不能行走，李天雄的法定代理人见情况严重，于7日上午到医大附院拍片检查，结果发现钢板和腿骨断裂，随即被收治住院。但医大附院并不是积极主动地采取必要的措施及时治疗，而是推脱责任，李天雄的法定代理人无奈于2004年6月12日到中国人民解放军××军区总医院进行治疗，于2004年7月17日出院。2005年4月25日，李天雄因左股骨骨折内固定术后再次入住中国人民解放军××军区总医院进行治疗，于2005年5月10出院。2005年11月16日，李天雄因股骨干骨折术后不愈合入住山东省立医院进行治疗，并于2005年12月9日出院。李天雄出院后，为了维护自己的合法权益，将交通事故肇事人刘某某及医大附院作为共同被告起诉，要求其承担法律责任。但济南市市中区人民法院2009年9月11日作出（2008）市民初字第3268号民事判决认定：在医大附院治疗终结后的赔偿费用，应当以另一诉讼处理。待另诉讼确定医大附院是否存在医疗过错后，再行处理。现李天雄依据法律规定，要求医大附院对自己的医疗过错承担相应的赔偿责任，共应赔偿各项损失326976.81元。
李天雄为证明自己的主张，向法院提交了以下证据：证据1，医疗费单据86张，金额共计72551.92元；住院病历8份。证据2，山东新康司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明李天雄的父亲的护理期限为1210天，李天雄的另一位护理人其母亲柳某某的护理期限为103天；同时证明李天雄伤残级别为8级。证据3，济南市工商局天桥分局泺口服装市场管理所出具的证明一份，证明李天雄的父亲于2004年5月28日起至今一直从事服装经营，并且办理了营业执照。证据4，个体工商户营业执照复印件一份，证明李天雄的父亲从事服装批发和零售业。证据5，泺口服装有限公司开具的证明一份，证明李天雄的父亲及母亲一起从事�装批发和零售业。证据6，济南历下区爱心经贸公司的发票一张，证明购买轮椅花费780元。证据7，山东省假肢矫形康复中心的发票一张。证据8，单据两张，证明李天雄购买住院用具花费93元。证据9，齐鲁鞋城出具的发票1张，数额为480元，李天雄购买南通田宇鞋业有限公司的银行支付凭证一张，数额为528元，证明李天雄为买两双增高鞋支出费用总计为1008元。证据10，2008年5月22日鉴定费发票一张，数额为1200元。证据11，家教协议书一份，发票8张，证明李天雄自受伤后于2007年9月25日起，请家教补课总计三学期，费用为15000元整，要求医大附院承担50%，共7500元。证据12，交通费提供发票18张，数额为635.7元，但是李天雄要求医大附院支付5000元，因李天雄有些发票找不到。证据13，病历复印费共3张，117元，要求承担50%，共58.5元。证据14，济南市市中区人民法院（2008�市民初字第3268号民事判决书一份，证明该判决中已经认定的相应事实。
医大附院答辩称，（一）李天雄所述与事实不符，医大附院的医疗行为不存在过错。（二）李天雄的诉讼超过了诉讼时效。（三）医大附院为李天雄使用的内固定钢板系来源合法的产品，质量有保障。（四）李天雄的股骨干骨折术后不愈合以及成角畸形是其在济南总医院手术治疗后发生的，不是医大附院治疗导致。（五）李天雄的诉讼请求存在重复要求赔偿。（六）李天雄的诉讼不应得到支持。综上所述，请求法院查明事实，依法驳回李天雄的诉讼请求。
医大附院为证明自己的主张，向法院提交了以下证据：证据1，李天雄在医大附院两次住院的住院病历，证明李天雄钢板断裂是由于在断裂之前发生过外伤，这是在2004年6月7日入院记录当中病史陈述明确记载的，断裂前1个月�，有跌倒外伤史，钢板断裂是由自身原因造成的；证明医大附院的医疗行为符合工作规范。证据2，医大附院提交的钢板的生产者以及经营者相应资质材料，证明钢板有合法来源，有医疗器械注册证，进口钢板不同于国产的，只有注册证，鉴定机构要求提交合格证与进口医疗器械的实际情况不符。
济南市历下区人民法院一审查明，2003年9月17日，李天雄乘坐其母柳某某驾驶的摩托车与刘某某驾驶的小客车相撞，造成李天雄和柳某某受伤及两车损坏的交通事故。经有关部门认定，柳某某和刘某某均负事故同等责任，李天雄不负事故责任。事故发生后，李天雄即被送往医大附院进行诊疗，诊断结果为左股骨干粉碎性骨折，并于当日住院治疗，于2003年10月17日出院。2004年6月12日，李天雄因左股骨骨折术后内固定物断裂并再骨折入住中国人民解放军××军区总医院进行治疗，于2004年7月17日出院。2005年4月25日，李天雄因左股骨骨折内固定术后再次入住中国人民解放军××军区总医院进行治疗，于2005年5月10日出院。2005年11月16日，李天雄因股骨干骨折术后不愈合入住山东省立医院进行治疗，并于2005年12月9日出院。2009年6月23日至6月29日李天雄再次在山东省立医院住院治疗取出滞留在左股骨内的钢板。
李天雄因此次交通事故将刘某某、医大附院诉至济南市市中区人民法院，在案件审理过程中，法院委托山东新康司法鉴定中心作出鲁新司鉴中心（2008）鉴字第250号鉴定意见书，鉴定意见为：李天雄评定为伤残八级；因多次受伤住院期间需二人护理，2005年11月16日在山东省省立医院住院前在家期间一人护理，2005年12月9日山东省立医院出院后需一人护理一年；后续治疗费（取骨折内固定物）约八千元。另外，鉴定意见书中亦记载�天雄双下肢不等长。经审理，判决刘某某将李天雄在医大附院处治疗期间的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费及其他残疾赔偿金、后续治疗费、鉴定费、复印费、营养费、残疾器具费及住院用品费用、补习费、精神损害抚慰金等费用按50%的比例予以赔偿，其中补习费李天雄主张15000元，法院酌定为7500元，由刘某某承担了50%。
另查明，李天雄的父亲李铁城系济南市天桥区龙太太服装店个体业主，在洛口服装市场从事服装经营活动至今。山东省2012年度国有经济单位批发和零售业平均工资标准为41088元／年；2012年度山东省城镇居民家庭人均可支配收入为25755元。
本案在审理过程中，医大附院申请对其在医疗过程中的医疗行为是否有过错；如存在过错，该过错与李天雄的损害结果之间是否存在因果关系及责任程度是多少进行司法鉴定。�审法院委托山东海右司法鉴定所对上述事项予以鉴定。该鉴定机构于2012年11月29日作出山东海右司鉴（2010）临鉴字第203号司法鉴定意见书，鉴定意见为医大附院的医疗行为存在过错，过错与损伤存在因果关系，其责任程度为50％。医大附院对该鉴定意见书有异议，该鉴定机构于2013年3月21日作出《关于李天雄鉴定异议的回复》，对医大附院提出的异议作出了答复。
济南市历下区人民法院一审认为，李天雄作为患者到医大附院进行诊疗，医大附院作为××患者提供必要、合理、及时、有效的治疗义务，医疗机构违反其义务时应承担相应的赔偿义务。××山东海右司法鉴定所作出的鉴定结论，医大附院在对李天雄的治疗过程中存在过错，且医疗行为与其损害后果的关联度为50%，该鉴定程序合法，一审法院予以采信。参照该鉴定结论，医大附院应对其过错承担�应责任，对李天雄造成的损害后果，医大附院应承担50％的民事赔偿责任。但本案是李天雄因交通事故的伤情住院治疗导致的医疗纠纷，对于治疗交通事故伤情的相关费用，刘某某已按责任比例予以承担，对该部分费用不应由医大附院承担。对于李天雄的各项请求，一审法院逐项认定如下：
（一）医疗费：中国人民解放军××军区总医院第一次住院费用23651.90元、门诊费用997.90元，李天雄提交该医院门诊病历1本及门诊收费票据8份、住院病案1册及住院费用单据1份；中国人民解放军××军区总医院第二次住院费用4227元、门诊费用733元，李天雄提交该医院门诊病历1本及门诊收费票据5份、住院病案1册及住院费用单据2份；山东省立医院住院费用26276.50元、门诊费用1924.20元，李天雄提交该医院门诊病历1本及门诊收费票据20份、住院病案1册及住院费用单据1份；山东�立医院住院单据1张，费用为7770.53元，门诊单据为10张，费用为1203.56元，李天雄提交了该院住院病历及门诊病历。对于李天雄主张的桓台县起凤整骨医院门诊费用72元；济南市计划生育服务中心门诊费用20元；济南真正医药连锁药店药费645元；济南漱玉平民大药店有限公司药费1269.30元；济南同康医药经销部药费2190元；山东宏济堂医药连锁有限公司参茸大药店药费2190元；济南建联中药店药费97.22元；三九药店健康广场药费104.4元；山东大学齐鲁医院挂号费7元；济南总医院门诊费用325.9元，济南市第四人民医院门诊费用929.21元因未提交相应的病历，一审法院无法予以认定，对于李天雄在医大附院的医疗费是其自身伤情造成，亦不应由医大附院负担。综上，李天雄因医大附院医疗过错产生医疗费66784.59元，医大附院应承担33392.3元（66784.59元×50%）。
（二）护理费：××山东新康司法鉴定中心出具的鉴定意见书载明的结论，护理期限及护理人数为李天雄因受伤多次住院期间需二人护理，2005年11月16日在山东省立医院住院前在家期间一人护理，2005年12月9日山东省立医院出院后需一人护理一年。李天雄自2004年6月12日因左股骨骨折后内固定物断裂再骨折入住中国人民解放军××军区总医院后多次住院共住院82天，期间产生的两人的护理费应按责任比例由医大附院承担。按鉴定意见书的结论李天雄父亲李铁城护理期限共为937天（住院82天加在家护理的855天），其系济南市天桥区龙太太服装店个体业主，按照法庭辩论结束上一年度即2012年度国有经济单位批发和零售业平均工资41088元除以365天乘以937天，计算结果为105477.96元；李天雄母亲柳某某护理期限为82天，参照济南护工标准100元／天计算，柳某某护理李天雄产生护理费为8200元。综上，李天雄因医大附院医疗过错产生护理费113677.96元，医大附院应承担56838.98元（113677.96元×50%）。
（三）住院伙食补助费：一审判决参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，按李天雄因医大附院的过错导致的实际住院时间及医大附院应承担的责任比例计算，医大附院应支付李天雄伙食补助费30元／天×82天×50％，即1230元。
（四）残疾生活辅助具费和李天雄治疗期间的补习费：已由济南市市中区人民法院在前一案件的生效判决中予以处理，此后并未产生新的费用，医大附院不应承担该部分费用。
（五）残疾赔偿金：如前所述刘某某已经承担李天雄八级伤残产生的残疾赔偿金，医大附院的医疗行为虽有过错，但并未因此导致李天雄的伤残等级增加，对李天雄要求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，一审判决无法支持。
（六）鉴定费：是由于医疗损害事实的发生而产生，应由医大附院按责任比例分担，数额为600元（1200元×50%）。
（七）交通费：结合李天雄身体的具体情况及李天雄的就诊时间等综合因素，一审判决酌定为1000元，医大附院应承担的数额为500元（1000元×50%）。
（八）营养费：一审判决认为，李天雄未提交医疗机构的意见证实其需补充营养及补充何种营养等，故对于李天雄的此项请求，一审判决难以支持。
（九）精神损害抚慰金：由于医大附院未能为李天雄提供合理、有效的治疗行为，不仅给李天雄造成身体伤害，也使李天雄的精神受到一定程度的伤害，一审法院结合医大附院的过错程度及侵害行为所造成的后果等因素，对李天雄主张的精神损害赔偿金酌定为3万元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，济南市历下区人民法院于2013年8月13日作出（2009）历民初字第2155号民事判决：一、医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄医疗费33392.3元；二、医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄护理费56838.98元；三、医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄住院伙食补助费1230元；四、医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄鉴定费600元；五、医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄交通费500元；六、医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄精神损害抚慰金3万元；七、驳回李天雄其他诉讼�求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币6200元，由李天雄负担2000元，医大附院负担4200元。
李天雄不服一审判决，向济南市中级人民法院提起上诉称，（一）一审判决认定事实不清，医大附院应当支付李天雄伤残赔偿金、残疾辅助器具费及补习费。1.一审判决认为在另案交通事故一案中刘某某已经承担了李天雄八级伤残产生的残疾赔偿金，因此不支持李天雄残疾赔偿金的诉讼请求属认定事实不清。李天雄在经历了自己不承担责任的交通事故，又经历了自己不承担责任的医疗过错之后，因医大附院的医疗过错，虽然原发伤为车祸所致，但使其不断在其他医院重新治疗重新手术，现山东海右司法鉴定所的鉴定意见书认定医疗过错与�伤之间存在因果关系，也就是说李天雄骨伤无法愈合并最终导致伤残和医大附院的医疗过错有直接关系。那么既然伤残是由刘某某和医大附院共同造成的，医大附院就应当承担相应的责任。李天雄现在“明显不一样长短的双下肢”，对一个刚成年的人来说，日后有怎样的艰辛是不言而喻的，刘某某只是在交通事故范围内承担的残疾赔偿金，因此医大附院应在医疗过错责任范围内支付伤残赔偿金。2.一审判决认为残疾辅助器具费已经由济南市市中区人民法院在交通事故案件的生效判决中予以处理，此后未产生新的费用为由，认定医大附院不应承担该部分费用，属认定事实不清，与事实不符。事实上济南市市中区人民法院（2008）市民初字第3268号判决认为李天雄因“双下肢明显不等长”，购买垫高鞋的支出应系合理支出，因此已经判令刘某某赔偿了两双鞋的费用。但是�“李天雄双下肢明显不等长、左足较右足小”的严重状况将伴随其一生，每年平均需至少两双鞋的费用是可以预见的合理开支，医大附院应当承担该费用，即支付31248元（自2007年开始每年两双，按平均寿命75岁计算，62年乘以1008元是62496元）。3.一审判决认为补习费已经由济南市市中区人民法院在交通事故案件的生效判决中予以处理，此后未产生新的费用为由，认定医大附院不应承担该部分费用，亦属认定事实不清，事实上济南市市中区人民法院（2008）市民初字第3268号判决认为“刘某某应对自事故发生之日至内固定物断裂之日期间的补习费用承担相应的赔偿责任”。并已判令刘某某承担7500元补习费中的3750元。同时该判决认为“在医大附院治疗终结后的赔偿费用，应当以另一诉进行处理，待另一诉确定医大附院是否存在过错后，再行处理”，因此另案中对于内固定�断裂之后的补习费并未处理。李天雄认为一审判决既然认定医大附院医大附院存在医疗过错，其医疗过错是导致李天雄延长在家补习的直接原因，应当在其责任范围内承担李天雄已经发生在内固定物断裂后的其他补习费7500元。
（二）一审法院在审理中存在程序瑕疵。本案中山东海右司法鉴定所的鉴定意见书认定医大附院实施的医疗行为存在过错，且责任程度为50％。一审判决并没有认定另外的50％责任在谁李天雄在交通事故中没有任何责任，在发生交通事故后被送往医大附院也没有发生任何过错，其不应承担任何责任。既然判定医大附院只承担50％的责任，对其他责任由谁承担也应当作出认定。一审法院应当依职权追加其他的侵权人参加诉讼，或者告知李天雄追加其他侵权人参加诉讼，或告知李天雄以另一诉讼处理。否则无异于让没有任何责任过错的李天雄承担另外50％的责任，有失公允。综上所述，请求维持一审判决第一、二、三、四、五、六项，改判医大附院支付李天雄残疾赔偿金77256元、残疾辅助器具费31284元、补习费7500元。
医大附院辩称，（一）李天雄上诉请求的残疾赔偿金与医大附院无关，且属于重复请求。李天雄的残疾是2003年因刘某某与李天雄之母柳某某之间的交通事故造成的，该交通事故发生系由刘某某及李天雄之母柳某某的共同过错所致，两过错方均负事故同等责任。对此，李天雄已按50％的比例向刘某某主张赔偿责任，不要求其母亲柳某某承担另外50％的赔偿责任，可视为其放弃对柳某某主张赔偿，此种情况可以免除其他侵权人的赔偿责任。此事实有济南市市中区人民法院作出的（2008）市民初字第3268号民事判决在案为证。故李天雄提出的该项请求属于重复请求，有悖民事赔偿的损失填补原则。既然李天雄在本案前已对其诉讼权利作出处分，就不应再要求与致其伤残的交通事故毫无关系的省中医来承担相应的赔偿责任。综上所述，对于同一部位的伤残结果没有加重的话，不能要求重复赔偿，一审没有判决医大附院赔偿残疾赔偿金符合法律规定。
（二）关于李天雄上诉请求的残疾辅助器具费的问题，该费用的产生不仅与医大附院无关，同时与事实不符、于法无据。李天雄以“每年平均需至少两双鞋的费用是可以预见的合理开支”为由要求医大附院承担未来62年的费用是毫无道理的，一审中李天雄并未就其自2007年后产生新的残疾辅助器具费提出相应的证据，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第26条规定：“辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定”，因此李天雄应就其主张的62年的赔偿期�提供相应配置机构的意见来证明，而不能仅仅是主观推断，且该项费用的产生也是基于2003年交通事故的原发伤，因原发伤是由刘某某和柳某某的共同侵权行为导致的，而不是因为医大附院的治疗行为导致的，且该项请求亦属于重复请求，在济南市市中区人民法院受理的（2008）市民初字第3268号一案中已作出处理。一审法院没有判决医大附院承担残疾辅助器具费正确。
（三）关于李天雄上诉请求的补习费的问题，该费用并非系李天雄因受伤治疗而支出的必要费用，不应由医大附院承担。李天雄认为医大附院的医疗过错是导致其延长在家补习的直接原因，应当承担发生在内固定物断裂后的其他补习费毫无依据。李天雄一审提交的证据是签署于2007年9月25日的家教协议一份，用以证明李天雄自受伤后于2007年9月25日起，请家教补课总计三学期，李天雄受伤是在2003年9月，其在受伤治疗期间不请家教补习，却在四年后开始请家教补习，于情于理都与其受伤治疗毫无关系，因此，李天雄主张的补习费并非是因其受伤治疗而支出的必要费用。且补习费并非法定赔偿项目，也不是义务教育，补习具有很强的随意性和不确定性，往往与是否受伤无关，而且交通事故的案件已对补习的费用作出处理，李天雄诉称是医大附院的过错导致其延长在家补习没有充分的证据支持其主张，一审没有判决医大附院赔偿补习费合法有据。综上所述，请求驳回李天雄上诉请求的第二项，同时对上诉请求的第一项依法改判，减轻医大附院的民事责任。
医大附院不服一审判决，提起上诉称，（一）一审判决认定事实不清，山东海右司法鉴定所的鉴定意见书存在重大瑕疵不应采纳：1.鉴定意见书认为“如钢板和骨粉植入物存在质量问题，不排除对断�愈合存在一定影响”。医大附院认为：该鉴定所在不确定钢板和植骨灵是否存在质量缺陷的情况下作出推测性的意见，有悖科学和技术操作规范。钢板和骨粉是否存在质量缺陷可以依法调查，不能进行假设和推测，鉴定人只能依据确定的事实作出客观的鉴定意见。2.鉴定意见书以病历中未见钢板和骨粉的合格证为由认定医大附院存在医疗过错不符合医疗活动的实际情况且与相关规定不符，本案产生纠纷的手术发生于2003年9月19日，依据当时的规定，没有任何规定要求产品的合格证必须粘贴在病历之中。《济南市医疗器械使用管理若干规定》于2009年1月1日起才规定植入性医疗器械的质量跟踪记录应当归入患者病历档案进行管理。鉴定人以当前的规定评价多年之前的医疗行为，既不符合相关规定也有失公允。3.鉴定意见书以病历中未见骨粉告知书为由认定医疗过错不符合�时的医疗实际：手术发生在2003年9月19日，当时只有1994年9月1日起施行《医疗机构管理条例》概括性的规定了医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。当时没有规定使用促使骨折愈合的材料需要单独告知。医大附院的骨科手术协议书有术后植入物吸收需进一步处理可能、异体骨等生物及人造植入物致排异反映、过敏反应可能的告知内容。鉴定意见书的要求不符合医疗实际且没有法律依据。4.山东海右司法鉴定所没有重视李天雄钢板断裂之前有再次外伤史的重要事实，作出了错误的鉴定意见。
（二）护理费的计算方式不符合法律规定和有关事实；李天雄的护理时间计算的是2004年6月12日至2005年12月9日期间，属于已经发生的事实，应当按照实际护理费损失进行计算，一审判决按照2012年度国有经济单位批发和零售业平均工资计算不符合法律规定和有关事实。（三）精神损害抚慰金3万元数额过高；本案医大附院手术操作符合规范，李天雄因再次外伤后发生钢板断裂、骨折不愈合，医大附院并不存在重大过错，李天雄的伤残是由于交通事故造成的，判决医大附院赔偿3万元的精神损害抚慰金数额过高，有失公允。综上，为维护医大附院的合法权益，依法公平的解决纠纷，请求撤销一审判决并依法改判，减轻医大附院的赔偿责任。
李天雄辩称，医大附院的上诉没有事实及法律依据，其上诉理由不成立，应当驳回其上诉请求。
济南市中级人民法院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
济南市中级人民法院二审认为，本案双方当事人争议的焦点为：一、李天雄要求医大附院支付残疾赔偿金和残疾辅助器具费用及补习费的诉讼请求�否得到支持；二、鉴定机构出具的鉴定意见能否作为本案定案的依据；三、李天雄所主张的护理费的计算方式是否符合法律规定及一审判决所认定的精神损害抚慰金3万元是否过高的问题。
关于焦点一，残疾赔偿金的问题，侵权责任法对民事主体合法权益的保护主要是通过损害填补的方式来实现。就本案而言，李天雄针对其左股骨骨干粉碎性骨折经鉴定构成八级伤残的事实，已选择交通事故责任的求偿途径，要求交通事故的侵权责任人刘某某就其左股骨骨干粉碎性骨折固定物断裂之前而产生的相关费用承担了相应的赔偿责任，其中包括残疾赔偿金的赔偿。济南市市中区人民法院作出的（2008）市民初字第3268号民事判决中就残疾赔偿金的问题已作出全部处理，即由侵权责任人刘某某按照交通事故的过错责任程度及比例承担了相应的赔偿责任，尚未得到赔偿的�分，系由交通事故的另一侵权责任人即李天雄的母亲柳某某应当予以承担的份额，李天雄在上述案件中放弃该权利，是其对民事权利的自由处分，故李天雄称其没有任何过错，承担了另外50％的责任的上诉理由显然不成立。本案中虽然李天雄认为其主张的系医疗损害责任纠纷，与道路交通事故责任纠纷属于不同的法律关系，但李天雄并未提供证据证明因医大附院的医疗过错行为，加重了其伤残等级的系数，且在交通事故的案件中未予处理的事实。李天雄针对同一伤残结果再次主张残疾赔偿金违背了侵权责任法损失填补的立法原则，故其要求医大附院就残疾赔偿金的问题承担赔偿责任之诉求于法无据，不予支持。
关于残疾辅助器具费的问题，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十六条第二款规定：“辅助器具的更�周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定”。因李天雄未提供证据证明其所主张的该项费用系××辅助器具配置机构的意见而确定的必需支出的合理费用的事实，故李天雄要求医大附院赔偿辅助器具费的上诉理由因证据不足而不成立，不予采纳。
关于补习费的问题，由于医大附院在针对李天雄因交通事故受伤治疗的过程中存在一定的过错，导致李天雄又先后数次到中国人民解放军××军区总医院和山东省立医院进行住院治疗，不仅延长了李天雄的治疗和身体康复的周期，而且对李天雄的正常就读学习造成了一定的影响，李天雄通过聘任家教的方式补习其不能在校正常就读所落下的课程而支出的相关费用，应当属于合理的损失。虽然医大附院对李天雄主张的该项费用不予认可，并称补习费并非法定赔偿项目，且具有很强的随意性和不确定性，但未提供有效证�推翻李天雄提供的证据所证明的事实，且济南市市中区人民法院作出的（2008）市民初字第3268号民事判决中，仅是针对李天雄因交通事故受伤后在医大附院住院的情形对该项费用作出了酌情认定，并未针对因医大附院的医疗过错行为导致李天雄延长住院治疗及身体康复的时间而耽误就读课程所形成的损失作出处理。故在本案中，李天雄针对补习功课所形成的损失，要求医大附院承担相应的赔偿责任之诉求，理由正当，予以支持。医大附院主张该项费用不应支持的抗辩理由不成立，不予采纳。综合本案的客观情况，本院酌定医大附院向李天雄赔偿补习费3750元。
关于焦点二，就医大附院针对李天雄的伤情进行治疗的过程中是否存在医疗过错的问题。已由山东海右司法鉴定所出具的鉴定报告予以证明，在医大附院对该鉴定报告提出异议后，山东海右司法鉴定所已对其异议作出答复，虽然医大附院对该鉴定报告仍不认可，但其未提供有效证据推翻该鉴定意见书所载明的事实，故其以山东海右司法鉴定所出具的鉴定报告存在重大瑕疵为由不应采纳的上诉理由不成立，不予采纳。
关于焦点三，护理费的计算问题。《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第三十五条规定：本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。故李天雄按照一审法庭辩论终结时上一年度的计算标准主张护理费的诉讼请求于法有据，医大附院诉称李天雄主张的�理费的计算方式不符合法律规定的上诉理由不成立，不予采纳。
关于精神损害抚慰金的问题，李天雄因交通事故受到伤害到医大附院进行救治时，由于医大附院所实施的治疗行为欠妥，致使李天雄出现左股骨干骨折术后内固定物断裂和股骨干骨折术后不愈合的情形。针对此种情形，李天雄又数次到中国人民解放军××军区总医院和山东省立医院进行住院治疗，医大附院的过错行为，不仅对李天雄的身体康复带来了一定的影响，而且对其精神方面亦造成了一定的创伤，故一审判决综合分析本案的客观事实，判令医大附院向李天雄支付3万元的精神损害赔偿金并无不当，医大附院主张一审认定的精神损害抚慰金数额过高的上诉理由不成立，不予采纳。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十六条第二款、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，济南市中级人民法院于2014年3月12日作出（2014）济民四终字第42号民事判决：一、维持济南市历下区人民法院（2009）历民初字第2155号民事判决第一项，即“医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄医疗费33392.3元”；第二项，即“医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄护理费56838.98元”；第三项，即“医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄住院伙食补助费1230元”；第四项，即“医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄鉴定费600元”；第五项，即“医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄交通费500元”；第六项，即“医大附院于判决生效之日起10日内支付李天雄精神损害抚慰金3万元”及案件受理费的负担，即�案件受理费人民币6200元，由李天雄负担2000元，医大附院负担4200元”。二、撤销济南市历下区人民法院（2009）历民初字第2155号民事判决第七项，即“驳回李天雄其他诉讼请求”；三、医大附院于本判决生效之日起10日内支付给李天雄补习费3750元；四、驳回李天雄的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费6200元，医大附院负担。
李天雄申请再审称，2003年9月17日，李天雄乘坐其母柳某某驾驶的两轮摩托与刘某某驾驶的小客车相撞，李天雄与刘某某因交通事故纠纷诉于济南市市中区人民法院，该院于2009年9月20日作出（2008）市民初字第3268号民事判决书。该判决中，刘某某赔偿李天雄残疾器具费一项中，包括按照赔偿比例赔偿增高鞋两双的费用504元。该判决刘某某已经履行完毕。李天雄因交通事故受伤在医大附院住院治疗，因医大附院的医疗过错造成李天雄“双下肢明显不等长、左足较右足小”的严重后果。这种状况将伴随李天雄一生，支付残疾器具费应该是医大附院应当承担的赔偿责任。李天雄因医疗过错侵权纠纷一案提起诉讼，一审判决作出后，双方不服，分别上诉。二审判决认为：关于残疾辅助器具费的问题，辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定。李天雄的增高鞋都是定做的，当李天雄要求厂家出具配置意见，该厂家一直以需要向领导请示研究为由，未能及时出具。为此，李天雄更换了制作增高鞋的配置机构，并由该配置机构出具了配置意见。李天雄认为这份证据属于新证据。李天雄再审请求：撤销原二审判决第四项，判决医大附院赔偿李天雄的残疾辅�器具费58900元。
医大附院答辩称，（一）李天雄再审程序中变更诉讼请求没有法律依据，对于因李天雄变更而增加的数额不予认可。李天雄在一审时，关于残疾辅助器具费的诉讼请求是30744元（自2007年起计算62年，即1008乘以2再乘以50%）；在二审时，关于残疾辅助器具费的请求是要求二审法院改判支持其31248元（自2007年起计算62年，即62乘以1008再除以2）的主张；而再审却主张残疾辅助器具费为58900元（自2007年起计算62年，即62乘以1900再除以2）。通过上述内容可以看出，李天雄在再审请求中变更了残疾辅助器具费的计算方式即每年的标准由1008元变更为1900元，也变更了残疾辅助器具费的的数额。按照法律规定，增加、变更诉讼请求只能在一审程序中进行，二审或者再审提审程序均无权增加或者变更诉讼请求。（二）按照相关法律规定，人身损害赔偿纠纷�件，赔偿的是实际损失，实行的是损失填补原则。自2007年至今，李天雄并没有提交证据（比如购买发票等）证明其已经实际产生了损失及实际损失数额，在诉讼过程中直至作出二审判决之前李天雄也未提交相关证据来证明其实际损失情况，故二审判决不予支持残疾辅助器具费正确。再审程序中，李天雄仅凭一张不具有合法形式要件的门诊专用证明来主张矫形鞋的损失，显然证据不足。（三）李天雄在本案中主张残疾辅助器具费，而该费用是因残疾产生。由于伤残后果并非单因医大附院产生，而是交通事故引起。故李天雄仅要求医大附院承担责任，放弃对肇事方的主张，对医大附院不妥。
本院再审查明的事实与原审查明的事实一致。
另查明，再审时李天雄提交了山东省假肢矫形康复中心门诊出具的两份专用证明：出具时间分别是2014年4月14日与2015年8月24日，内容相同，如下：李天雄骨折术后11年（另一份为12年），现左下肢较健侧短约6厘米。××患者伤情，建议为其装配加高型矫形鞋，单、棉鞋各一双，每年更换，矫形单鞋900元一双，矫形棉鞋1000元一双。还提供了山东省假肢矫形康复中心于2014年7月9日出具的购买棉鞋与单鞋各一双的1900元发票一份。
本院再审认为，（一）对于李天雄已经发生的残疾辅助器具费用，相关判决已经解决。1.济南市市中区人民法院2009年9月20日对道路交通事故损害赔偿纠纷一案作出（2008）市民初字第3268号民事判决：刘某某赔偿李天雄医疗费等共计82230.50元，其中第十项为残疾器具及住院用品费用1060.50元（2121元×50％），具体残疾器具垫高鞋两双1008元。2.2009年11月9日，李天雄起诉至济南市历下区人民法院称，因医大附院的医疗过错，其应当赔偿医疗费等共计326976.81元，其中残疾器具及住院用品费用1060.50元。原一审判决认为，关于（四）残疾生活辅助具费和李天雄治疗期间的补习费部分，已由济南市市中区人民法院在道路交通事故损害赔偿纠纷一案的生效判决中予以处理，此后并未产生新的费用，医大附院不应承担该部分费用。3.原二审判决认为，关于残疾辅助器具费的问题，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十六条第二款规定：“辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定”。因李天雄未提供证据证明其所主张的该项费用系××辅助器具配置机构的意见而确定的必需支出的合理费用的事实，故李天雄要求医大附院赔偿辅助器具费的上诉理由因证据不足而不成立，不予采纳。
（二）再审不应当支持李天雄关于残疾辅助器具费的请求。1.李天雄在再审程序中变更诉讼�求没有法律依据。李天雄在一审案件中，关于残疾辅助器具费的诉讼请求是30744元；在二审案件中，关于残疾辅助器具费的请求31248元；而再审程序中，却主张残疾辅助器具费为58900元（自2007年起计算62年，即62乘以1900再除以2）。通过上述内容可以看出，李天雄在再审请求中变更了残疾辅助器具费的计算方式即每年的标准由1008元变更为1900元，也变更了残疾辅助器具费的数额。按照法律规定，增加、变更诉讼请求只能在一审程序中进行，再审程序不能增加或者变更诉讼请求。故对于李天雄变更计算依据及因变更而增加的数额，本院不予支持。对于诸如损害赔偿、子女生活费、受教育费等案件，原判决生效后，如果后来情况发生了变化，一方当事人要求增加费用等，应当另行起诉。而不是通过对已有生效裁判的案件申请再审来处理。2.人身损害赔偿纠纷案件，赔偿的是�际损失，实行损失填补原则。自2007年至作出二审判决之前，李天雄并没有提交证据证明其已经实际产生了损失及实际损失数额，原二审判决不予支持李天雄的残疾辅助器具费正确。
综上，原审判决正确，应予维持。李天雄申请再审的理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
维持济南市中级人民法院（2014）济民四终字第42号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 李加付
审 判 员 滕建国
代理审判员 苏 瑁
二〇一六年六月六日
书 记 员 田晓菲