福建省厦门市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）厦民终字第1335号
上诉人（原审原告）严海燕，女，1957年6月13日出生，汉族。
上诉人（原审原告）严海鹰，男，1961年12月10日出生，汉族。
上诉人（原审原告）朱玉华，女，1931年8月6日出生，汉族。
上列上诉人共同委托代理人施凯翔，男，1955年4月4日出生，汉族，系上诉人严海燕的丈夫。
被上诉人（原审被告）厦门大学附属中山医院。
法定代表人蔡建春，院长。
委托代理人程慧娟，职员。
委托代理人陈旭俊，福建首嘉律师事务所律师。
上诉人严海燕、严海�、朱玉华与被上诉人厦门大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服厦门市思明区人民法院（2013）思民初字第1109号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华的委托代理人施凯翔，被上诉人中山医院的委托代理人程慧娟、陈旭俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决查明，严福生于1928年12月出生，系严海燕、严海鹰之父、朱玉华之夫。2006年8月3日至10月23日，2009年5月5日至6月3日，严福生因膀胱癌及术后复发，分别两次于中山医院住院治疗81天、29天。
2011年3月29日，严福生以头晕加剧一周为主诉，住进中山医院干部保健科。入院诊断：高血压病三级（极高危），高血压性心脏病，心功能一级；腔隙性脑梗塞；膀胱癌术后化疗后；腰椎、双膝关节退行性病变；血小板增多症（继发性）；骨质疏松症；右肾结石；前列腺增生症；外周动脉粥样硬化症，双侧胫前动脉轻至中度狭窄。严福生入住中山医院干部保健科期间进行了“血常规、肝肾功能、凝血功能、血型”等检查，并遵医嘱于2011年4月2日起服用“波利维”。因在干部保健科就诊时发现严福生膀胱癌再次复发，2011年4月8日，严福生转入泌尿外科治疗。泌尿外科在严福生转入后医嘱严福生停服波利维，并下达医嘱进行“血常规、肝肾功能、凝血功能、血型”等检查。在审理中，中山医院确认未依照4月8日的医嘱对严福生进行“血常规、肝肾功能、凝血功能、血型”等检查。严福生于2011年4月9日起停服“波利维”。2011年4月11日，中山医院为严福生在局麻下行“膀胱镜检术＋活检术”。之后医嘱予留置导尿管，引流出暗红色血尿，予持续膀胱冲洗、止血、补液等处理。2011年4月11日20：20至4月18�6：00期间，中山医院未进行临床护理记录。
2011年4月18日上午，中山医院在气管内静吸复合全麻下对严福生行“膀胱部分切除术”。术后留PACU麻醉清醒后返病房。严福生手术后血压低，医嘱予一级护理。截止2011年4月18日16：20，严福生术后血压仍低。当日下午，严福生出现伤口创面渗血，中山医院为其行凝血功能检查，结果提示凝血功能障碍，予以输血、补液、抗休克治疗等。经查D-
二聚体、3P实验，结果证实为DIC（弥漫性血管内凝血）。严福生于2011年4月18日23：30转ICU。经抢救无效，严福生于2011年4月21日0：15被宣告临床死亡。死亡原因为全身弥漫性凝血功能障碍；多器官功能衰竭（心肝肾肺等）。严福生死亡后，中山医院于2011年4月21日向严福生家属发出《厦门大学附属中山医院尸体解剖知情同意书》，上记载：因患者病情危重，虽经我院及家属等多方面积极努力�抢救治疗，但病情无法逆转，目前已宣告临床死亡。由于目前医学水平发展仍有限，仍存在许多医学认识之外病因，如拟明确死亡原因，需进一步行尸体解剖检查。严海鹰在《厦门大学附属中山医院尸体解剖知情同意书》签字表示不同意。
严福生死亡后，严海燕于2011年6月1日向厦门市思明区人民法院提起本案诉讼。厦门市思明区人民法院作出（2011）思民初字第6614号民事判决书后，当事人均未提出上诉。（2011）思民初字第6614号民事判决书生效后，严海燕、严海鹰分别于2012年5月2日、6月25日向厦门市中级人民法院申请再审。厦门市中级人民法院作出（2012）厦民申字第26号民事裁定提审本案后，又于2012年11月13日作出（2012）厦民提字第23号民事裁定书，裁定撤销（2011）思民初字第6614号民事判决书，将案件发回厦门市思明区人民法院重审。
在本案审理过程中，严海�、严海鹰、朱玉华于2013年2月7日提出医疗过错鉴定申请。厦门市思明区人民法院受理后，依法确定西南政法大学司法鉴定中心作为正选鉴定机构、中山大学法医鉴定中心作为备选鉴定机构。2013年5月6日，西南政法大学司法鉴定中心经审查认为，严福生死亡后未行尸体解剖，医疗事实不清，不予受理司法鉴定委托；中山大学法医鉴定中心于2013年7月3日答复，认为严福生未做死因鉴定，缺乏鉴定基础，不予受理司法鉴定委托。2013年7月26日，各方当事人经协商又协议确定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作为鉴定机构。2013年12月3日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心召开远程视频听证会。2013年12月11日，因严海燕、严海鹰、朱玉华认为送交司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心未能如前两家鉴定机构予以“退鉴”，把关不严，严海燕、严海鹰、朱玉华因此主动终止司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的司法鉴定。2013年12月31日，严海燕、严海鹰、朱玉华向厦门市思明区人民法院申请撤销其提出的司法鉴定申请。2014年1月2日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心函复厦门市思明区人民法院，认为经过听证及审查后，鉴定材料缺少“严福生”死后的尸体解剖鉴定结果，且严海燕、严海鹰、朱玉华方对病历材料的真实性存在较大异议，因此决定不受理司法鉴定委托。
原审法院认为，公民的身体健康权依法受法律保护。严福生在中山医院诊疗期间死亡，但导致其产生死亡的全身弥漫性凝血功能障碍及多器官功能衰竭（心肝肾肺等）的原因不明，不能确定中山医院对严福生的诊疗行为与严福生死亡之间存在因果关系。首先，严福生系高龄膀胱癌患者，入住中山医院泌尿外科系因膀胱癌二次复发。其次，严福生死亡后未行尸体解剖检查，不能明确死因。严福生虽因全身弥漫性凝血功能障碍及多器官功能衰竭（心肝肾肺等）而死亡，但造成上述状况是何原因，由于在严福生死后未行尸体解剖检查，造成严福生全身弥漫性凝血功能障碍及多器官功能衰竭（心肝肾肺等）的原因难以确定。
严海燕、严海鹰、朱玉华虽主张中山医院在严福生治疗过程中存在用药不当、无故取消相关术前检查以及病历书写不规范等医疗过错行为，但因上述问题具有专业性及主观性特征，因此要求作出评判的主体、标准及程序必须具备相当的专业性、中立性及公正性。因医疗过错鉴定无法进行，严海燕、严海鹰、朱玉华提供的上述证据仅能说明严福生在中山医院的治疗过程中的部分用药及检查情况，尚不足以证明中山医院在诊疗过程存在的不规范行为与严福生的死亡之间存在因果关系。因此，严海燕、严海鹰、朱�华对此应承担举证不能的法律后果，其要求中山医院赔偿各项损失包括死亡赔偿金20万元、精神抚慰金10万元、丧葬费2万元、被扶养人生活费10万元，缺乏相应的事实依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回严海燕、严海鹰、朱玉华的诉讼请求。
宣判后，严海燕、严海鹰、朱玉华不服，向本院提出上诉。
上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华上诉称，一、本案的一审承办法官动员上诉人申请司法鉴定，上诉人曾明确表示无需承担举证责任并予以拒绝，后一审承办法官一再动员，上诉人才提出了鉴定申请。一审承办法官在司法鉴定中存在非法委托鉴定、枉法舞弊等行为，导致上诉人主动拒绝缴交鉴定费，上海司法鉴定所不得不被动退鉴。二、一审判决认定上诉人举证不能存在错误，请二审法院严格审核认�上诉人提交的证据。三、上诉人提供的证据证明中山医院在诊疗期间多次违反医疗法律法规、行政法规、规章及诊疗规范，一审判决不对此进行调查认定存在错误。首先中山医院的麻醉师未行术前探视，其次主刀医生未按医疗规范看望病人，再次，主刀医生和麻醉师均未参加术前讨论，最后，病历显示手术系由主刀医生的助手完成的，而非主刀医生本人。四、中山医院存在隐匿和拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或销毁病历资料的行为，这才是导致鉴定无法进行的原因。五、中山医院恶意违反用药安全，不仅对玻利维的使用违反了手术前至少停药一周以上的规范，而且对出血病、高血压患者使用了禁忌药物聚明胶汰。上诉人还主张一审承办法官存在非法委托鉴定、随意篡改对方的证词、无视上诉人提交的证据等枉法舞弊行为。据此，上诉人严海燕、严�鹰、朱玉华请求二审法院撤销（2013）思民初字第1109号民事判决，依法审查一审承办法官在鉴定和审判工作中存在的枉法舞弊行为，认真审核上诉人提交的证据，查明中山医院违反法律、行政法规、规章及有关诊疗规范的行为，对中山医院恶意违反用药安全的行为进行司法鉴定，认定中山医院和相关医生具有过错，支持上诉人在一审的诉讼请求，判令中山医院承担全部诉讼费用。
被上诉人中山医院答辩称，首先，上诉人提出的针对一审承办法官的投诉与本案无关，本案是医疗侵权纠纷，对于一审法官的评判不是本案审理的内容。其次，被上诉人认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求缺乏事实依据，应予驳回，其发生的费用应当自行承担。
经审理查明，对原审判决查明认定的事实，上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华提出如下异议：1、原审判�遗漏查明主刀医生忘记手术时间的事实，手术本应于4月18日8点30分开始，但实际是在9点30分左右由主刀医生的助手进行的。2、原审判决遗漏查明手术前主刀医生和麻醉师均未按照诊疗规范在术前探望严福生的事实。3、因上诉人和被上诉人对于严福生的死亡原因是“凝血功能障碍”都没有异议，因此本案不需要尸检。4、在选择鉴定机构时中山医院没有到场，因一审承办法官送去鉴定的材料舞弊造假，因此上诉人才不同意缴纳鉴定费。针对上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华提出的异议，中山医院陈述意见称，1、接病人的时间不等于手术时间，手术是由泌尿外科罗广成主任主刀，而非其助手。2、麻醉师已经按相应规范进行了术前探视，并根据严福生的情况制定了麻醉方案。3、严福生的死亡原因是膀胱癌化疗后复发。4、中山医院移送鉴定的材料是病历材料这类客观材料�没有提交包括答辩状在内的主观陈述材料，根据相关法律规定，医院有权不提交这些主观材料。就原审判决查明的事实，被上诉人中山医院对“中山医院确认未依照4月8日的医嘱对严福生进行血常规、肝肾功能、凝血功能、血型等检查”提出异议，中山医院称确实没有做凝血功能检查，但是做了血常规和血型检查。对原审判决查明的其它事实，各方当事人均无异议，本院对当事人没有争议的事实予以确认。
经查，根据《手术记录单》的记载，严福生的手术时间为2011年4月18日9：30到11：10，手术医师为罗广成，罗广成在该记录单下方签名确认。
二审阶段，本院根据上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华的调查取证申请，调取了严福生的《死亡记录》、《临床护理记录单》、《术前麻醉查房记录单》、医嘱单以及严福生于2011年3月30日和2011年4月18日的凝血化验报告单。针对�述证据，上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华质证称，上述证据系中山医院篡改的，对真实性不予认可；被上诉人中山医院对上述证据的真实性、合法性和关联性均予以确认。
上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华在二审阶段提交了住院费用清单，欲证明中山医院一共开了14支凝血酶，因凝血酶一天最多只能使用2支，故这些凝血酶一共使用了7天。针对该证据，中山医院质证称，每日的费用清单只是预行为，不是实际执行行为，最终应以医嘱为准。经查，医嘱单显示：2011年4月11日19：40，蛇毒血凝酶粉针2支；2011年4月12日17：00，白眉蛇毒凝血酶粉针2支；2011年4月13日08：00，蛇毒血凝酶粉针2支；2011年4月14日10：10，蛇毒血凝酶粉针2支；2011年4月16日07：40，白眉蛇毒凝血酶粉针2支；2011年4月18日11：10，白眉蛇毒凝血酶粉针2支。
上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华主张2011年4月11日和4月12日的医嘱单是经过篡改的，理由是该医嘱单的时间顺序是乱的，在该医嘱里出现了4月15日的医嘱。经查，医嘱单显示，2011年4月11日到4月12日下达的27条医嘱记录中夹杂着2011年4月15日下达的“一次性导尿管”、“一次性导尿包”、“一次性引流袋”3条记录。鉴于此，本院应严海燕、严海鹰、朱玉华的要求就该医嘱是否篡改问题召集双方当事人和本院计算机工程师到中山医院的计算中心进行现场勘验。经勘验，计算中心的工程师解释，医嘱系统是按照主医嘱进行排序的，所有子医嘱自动挂靠相应的主医嘱，并按主医嘱排序，上述现象系成组医嘱录入过程中，子医嘱自动跳到主医嘱项下造成的。中山医院针对该问题进一步解释称，主医嘱由医生开具，护士会根据需要录入辅助器材，这就是子医嘱，护士开子医嘱的时间是延后的，但是系统自动配伍子医嘱和主医嘱，于是出现了时间在后的子医嘱跟随在时间在前的主医嘱后的现象。对此，上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华不予确认，但没有提供相反的证据予以反驳。
上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华主张严福生的护理记录系分三次打印的，在格式上应当有三个题头，但中山医院提交的护理单没有题头，上诉人以此质疑上述护理记录经过了中山医院的篡改，认为中山医院隐瞒了对其不利的内容。针对该问题，本院应上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华的申请，要求中山医院在上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华特别授权代理人的见证下现场打印严福生的护理记录。上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华对现场打印的护理记录真实性仍不予认可，主张护理记录仍是篡改过的护理记录，但未提供相反证据予以反驳。
上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华还主张中山医院对玻利维和聚明胶汰两种药物的使用违反了用药规范，构成违法用药，但未提供证明其主张的相关证据予以证明。
另查明，二审庭审过程中，上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华确认在《厦门大学附属中山医院尸体解剖知情同意书》上签字表示不同意，上诉人还确认其没有明确讲明不同意的原因。
本院认为，本案的争议焦点系中山医院在诊疗过程中是否存在过错以及过错与损害后果是否具有因果关系的问题。上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华主张被上诉人中山医院存在篡改病历、违法用药、不按规范术前探视等多项过错行为，由于对医疗过错和因果关系的判断属于医疗专业判断，应交由具备资质的专业性机构完成。严福生死亡后上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华拒绝进行尸体解剖检查，不能明确严福生的死因，一审法院也先后委托了西南政法大学司法鉴定中心和中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定，均被两机构不予受理。后一审法院又组织各方当事人协商确定司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作为鉴定机构进行鉴定，上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华拒绝缴纳鉴定费并主动终止司法鉴定，本案的医疗过错鉴定无法进行。综合本案现有的证据，虽能表明中山医院在诊疗过程中存在病历书写不规范的瑕疵，但尚无充分的证据证明中山医院的诊疗行为与严福生的死亡之间存在因果关系，一审法院因此驳回上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华的诉求并无不当。因本案系医疗损害赔偿纠纷，本院依法就医疗损害赔偿部分的诉讼请求进行审理，上诉人上诉认为一审承办法官存在徇私枉法行为的问题，不属本案审理的范畴，上诉人应另行向相关部门申请处理。综上，上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华的上诉请求不能成立，依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第�款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华的上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2450元，由上诉人严海燕、严海鹰、朱玉华负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘友国
代理审判员 柯艳雪
代理审判员 王欣欣
二〇一四年九月十七日
书 记 员 张 艳
附：本案所适用法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原�决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。