广东省南雄市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）韶雄法民一初字第307号
原告廖政芳，女，1988年8月出生，汉族，南雄市人，住南雄市帽子峰镇。
委托代理人：吴良云，系原告丈夫。
被告南雄市妇幼保健院。地址：南雄市雄州街道新城中街**号。
法定代表人：徐永宁，系该院院长。
委托代理人：何海芳、邓月秋，系该院副院长和顾问。
原告廖政芳诉被告南雄市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告廖政芳的委托代理人吴良云、被告南雄市妇幼保健院的委托代理人何海芳、邓月秋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告因怀疑怀孕（末次月经2012年12月5日），于是于2013年3月4日上午至被告处检查。被告处医生为原告进行了黑白B超、彩色B超、血液、尿液检查，根据检查结果，医生诊断：根据各项辅助检查提示，尿液提示尿HCG阳性：但B超结果提示宫腔内未见孕囊声像；宫颈内混合性声像，其他性质未排，请结合临产；双侧附件未见肿物；子宫直肠窝积液声像；建议定期复查。医生建议原告十天后来被告处复查。3月14日下午午饭后，原告出现腹部微痛。下午3点多，原告�被告处检查。被告处医生为原告进行了B超检查，医生诊断：根据B超提示，子宫大小正常，未见肿物（内膜增厚）；双侧附件未见肿物，建议定期复查，原告再次相信了被告回家，等待下一次的复查。当日下午5点左右，原告出现腹痛加剧，被家人紧急送往南雄市人民医院检查，入院诊断为“宫外孕，腹腔出血，子宫瘢痕”。医生急诊为原告行剖腹探查术，术中见腹腔积血及血块共约2200ml，右侧输卵管间质部扩大，约3×3×2cm大小，表面暗红色，内有绒毛组织，有活动性出血。医生为原告实施了“右侧输卵管切除术”。术后诊断为“右侧输卵管间质部妊娠破裂出血；出血性休克；中度贫血；子宫瘢痕”。为此，原告住院7天，共支付医疗费11763.46元。事后，原告多次找被告，要求被告承担原告医疗费、住院伙食补助费、营养费等损失，被被告以无责任为由拒绝。原告认为，被告在对原告的诊疗过程中存在以下医疗过失：1、原告为已婚育龄妇女，未采取避孕措施，在尿液查HCG阳性，接诊医师应考虑妊娠的可能性；2、之后原告出现腹痛、B超检查内膜增厚时，接诊医师更应考虑妊娠的可能性；3、在不到2小时的过程中，在其他医院能够检查出原告右侧附件区包块，但被告检查原告称未见肿物，医生工作不负责任。故由于被告的医疗过失行为造成了原告宫外孕没有被及时诊断，延误了确诊的时间，导致原告出现妊娠破裂出血，并造成原告右侧输卵管切除的损害后果，被告应承担支付原告医疗费11763.46元、住院伙食补助费350元（50元／天×7天）、营养费5000元、误工费1068元（10542.84元÷365天×37天）、护理费560元（80元／天×7天）、交通费300元、精神损失费8000元、残疾生活补助费134378.10元及在被告处两次的治疗费271.80元等全部损失161691.36元的责任。原告增加诉讼请求，增加鉴定费8160元、精神损失费12000元。原告请求法院依法判决被告承担原告全部损失181851.36元。
被告南雄市妇幼保健院辩称：一、关于“原告为已婚育龄妇女，未采取避孕措施，在尿液查HCG阳性，接诊医生应考虑妊娠的可能性”的答辩。2013年3月4日上午原告因“停经3个月，要求B超检查”到我院就诊，黑白B超检查提示：宫腔内未见明显妊娠声像，双侧附件未见肿物；为进一步明确诊断，排除宫外孕，因此B超医生建议行彩超检查（同时进行了腹部及阴道彩超检查），彩超所见：宫体前位，大小：5.6×4.5×4.9cm，轮廓清，形态正常，其内光点分布均匀，内膜厚0.6cm，宫内未见孕囊；宫颈内见混合性团块大小2.2×1.6cm。双侧附件未见肿物声像；CDFI：未见明显异常血流信号。子宫直肠窝可见无回声区2.1×0.7cm。建议定期检查。接诊医生综合原告有停经�、彩超结果“宫内未见孕囊，宫颈内见混合性团块大小2.2×1.6cm”，考虑：1、稽留流产？2、宫外孕待排。建议原告行尿妊娠试验及血常规、凝血四项检查。尿妊娠试验阳性，为明确宫颈内混合物性质，判断是宫内妊娠还是宫外妊娠，建议行诊刮术及组织物送病理检查协助诊断，但原告因无病痛、无阴道流血，不同意手术。接诊医生嘱一周复查B超，不适随诊。原告的信访材料“医生看完检查后说可能流产了”。市人民医院妇产科病历现病史中描述：于外院就诊考虑“难免流产”。综上所述，我院接诊医生在原告B超结果及尿HCG阳性结果出来后，已考虑原告妊娠的可能性，且为明确是宫内妊娠还是宫外妊娠，还建议原告行诊刮术，但是遭到了原告的拒绝。我院B超室医生工作是认真负责的，在黑白B超检查提示：宫腔内未见明显妊娠声像，双侧附件未见肿物的情况下，建�原告使用分辨率更高的彩超检查（同时行腹部及阴道彩超）。同样，我院妇产科医生工作也是认真负责的，在考虑原告：1、稽留流产？2、宫外孕待排。建议原告行诊刮术明确诊断，在原告拒绝手术后交待一周复查B超，不适随诊。尽到了告知义务。
二、关于“之后原告出现腹痛、B超检查内膜增厚时，接诊医师更应考虑妊娠的可能性”的答辩。3月14日下午原告复诊，原告自诉：安胎多日（3月8日开始出现阴道少量流血，不是在本院安胎，具体用药不详），3月13日晚流出两团血块，自认为是流产了，要求仅做B超检查流干净没有。当日下午15：32时黑白B超检查提示：子宫大小5.6×4.1×4.6cm，轮廓清，形态正常，其内光点分布均匀，内膜厚1.0cm，双侧附件未见肿物声像；建议定期复查。接诊医生因未看到原告所说的3月13日晚流出“两团血块”，不能确定是“血块”还是“妊�组织物”，B超检查提示“内膜厚1.0cm，”。所以接诊医生不确定原告是“完全流产？”还是“宫外孕？”，再次建议行诊刮术及组织物病理检查，原告因已无阴道流血，拒绝治疗。在这种情况下，医生嘱不适随诊。综上所述，我院接诊医生在原告3月14日复诊B超检查内膜增厚时，已考虑原告妊娠的可能性。且为明确原告是“完全流产？”还是“宫外孕？”，再次建议行诊刮术及组织病理检查，再次遭到原告的拒绝。正是因为原告的一次次不配合检查、治疗，错失了最佳诊断时机。
三、关于“在不到2个小时的过程中，在其他医院能够检查出原告右侧附件区包块，但被告检查原告称未见肿物，医生工作不负责任。故由于被告的医疗过失行为造成了原告宫外孕没有被及时诊断，延误了确诊的时间，导致原告出现妊娠破裂出血，并造成原告右侧输卵管切除的损害后果，被�应承担全部损失的责任。”的答辩。1、关于“在不到2个小时的过程中，在其他医院能够检查出原告右侧附件区包块，但被告检查原告称未见肿物，医生工作不负责任。”的答辩。输卵管妊娠的症状有停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块，原告两次在我院就诊均是在输卵管破裂之前，第一次即3月4日，原告除停经外无其他临床表现，在尿妊娠试验阳性，黑白B超检查提示附件未见包块时，我院B超医生为防止漏诊及时改行腹部和阴道彩超检查，但检查结果仍未显示附件包块，此时腹部包块未形成临床表现不明显，诊断较困难，我院医生均交待原告定期复查，不适随诊。3月14日下午5点左右，原告出现腹痛加剧，伴恶心、头晕、脸色苍白，此时输卵管妊娠已破裂，有腹腔内出血，血肿形成，诊断明确。综上所述，原告在我院检查未发现右侧附件区包块，是因为原告检查是在输卵管妊娠发生破裂前，临床表现不明显，诊断较困难导致，而并非医生工作不负责导致。2、关于“由于被告的医疗过失行为造成了原告宫外孕没有被及时诊断，延误了确诊的时间，导致原告出现妊娠破裂出血。”的答辩。异位妊娠习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症，发病率1%，是孕产妇死亡原因之一。以输卵管妊娠最常见。随着医学水平的发展，医生诊断意识增强以及各项辅助检查技术的进步，目前大部分的异位妊娠能够得到早期诊断，但因个体差异，有些患者临床表现不典型、或患者对疾病的认识不足不配合医生的检查治疗、或受医疗设备及技术水平的限制，往往还有一部分患者不能在异位妊娠破裂前诊断。针对原告异位妊娠破裂的原因，具体分析如下：（1）、临床表现不明显。输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。输卵管妊娠的症状有停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。若阴道流血淋漓不断、腹痛加剧、晕厥与休克、盆腔包块增大以及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。必要时可采用下列检查方法协助诊断，如血β-
hCG测定、超声诊断、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜检查或子宫内膜病理检查。B型超声显像有助于诊断异位妊娠，阴道B超较腹部B超检查准确性高，如在宫外出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。诊断早期异位妊娠，若能将血β-
hCG测定与B超相结合，对确诊帮助很大，但受医疗设备及医疗条件限制，我院目前还没有开展血β-
hCG测定。原告末次月经为2012年12月4日，停经�无明显早孕反应，2013年3月4日上午到我院就诊时除停经外无腹痛、无阴道流血等临床表现，查尿hCG阳性。黑白B超及阴道彩超检查宫腔内未见孕囊，宫旁未发现有混合回声包块；3月8日开始出现阴道少量流血，但患者未遵嘱及时来院复诊；3月13日晚流出两团血块；3月14日原告就诊时只有轻微腹痛，黑白B超检查未发现宫旁有混合回声包块。根据原告两次就诊的临床表现对照全国高等学校教材《妇产科学》（第7版）（2008年1月）第十一章异位妊娠的诊断标准及《广东省基本医疗保险诊疗常规》（2013年8月）异位妊娠诊断标准均不能诊断为异位妊娠，我院医生也有考虑“异位妊娠”的可能，且为了与“流产”鉴别，两次建议原告行诊断性刮宫，原告拒绝了。（2）原告依从性差，不配合检查治疗。原告3月4日上午到我院就诊时除停经外无腹痛、无阴道流血等临床表现。B超检�后医生建议行诊刮术以明确宫颈内混合物情况及协助诊断，原告不同意。3月4日下午原告复诊时告诉医生安胎多日，3月8日开始出现阴道少量流血，3月13日晚流出两团血块，认为是流产了，要求仅做B超检查。B超检查后接诊医生再次建议行诊刮术，原告因已无阴道流血，拒绝手术。在原告的整个诊疗过程中，医生两次B超检查后均建议行诊断性刮宫术，但原告不同意刮宫术；如在第一次就诊时行诊刮术，可排除宫内妊娠，或行子宫内膜病理检查，协助宫外孕诊断。如在第二次就诊时行诊刮术，可明确是否为流产，但因原告不配合医生的治疗，错失了最佳的诊断时机。
综上所述，不能尽早明确宫外孕诊断的原因：一、是原告宫外孕发生破裂前在我院检查，由于宫外孕未发生流产或破裂时，临床表现不明显，B超检查也未发现附件有包块，临床诊断证据不足，医生是无法�确判断是否为宫外孕，诊断较困难；只能动态观察，紧密随访，如有病情变化及时就诊。二、是与原告在就诊过程中依从性差，不配合检查治疗，错失了最佳诊断时机有关。3、关于“原告右侧输卵管切除”的答辩。患者宫外孕发生部位在输卵管间质部。输卵管间质部妊娠虽然少见，但后果严重，其结局几乎均为破裂。其破裂犹如子宫破裂，症状极严重。往往在短时间内出现低血容量性休克。输卵管间质部妊娠手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除。必要时切除子宫。因此原告右侧输卵管被切除是因其宫外孕发生部位在输卵管间质部妊娠的妊娠结局。4、关于“被告应承担全部损失的责任”的答辩。根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗�构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
综上所述，患者在整个诊疗过程中，我院未违反诊疗操作常规，对各种病情变化和医疗措施，也已履行知情告知并在患者拒绝治疗后，告知定期复查、不适随诊，尽到了告知义务。我院医务人员在诊疗活动中已尽到与当时我院的医疗水平相应的、合理的诊疗义务，在整个诊治过程中无医疗过失或过错。患者输卵管妊娠破裂出血及右侧输卵管被切除是因其宫外孕发生部位在输卵管间质部导致的，而与宫外孕发现的迟早无关。因此，患者输卵管妊娠破裂出血及右侧输卵管被切除与我院医疗活动不存在因果关系，故我院不承担赔偿责任。我院对鉴定意见2中鉴定我院存在漏诊医疗过错有异议，该鉴定意见未充分考虑到我院当时�实际情况，亦未考虑到本病例的特殊性。
经审理查明：原告于2013年3月4日上午到被告处检查，医生为原告进行了血液、尿液、彩色B超检查（超声检查时间：2013年3月4日10时11分）。尿液检验结果：阳性。超声提示：1、宫腔内未见孕囊声像。2、宫颈内混合性声像，其他性质未排，请结合临床。3、双侧附件未见肿物。4、子宫直肠窝积液声像。5、建议定期复查。医生建议原告十天后来被告处复查。3月14日下午，原告出现腹部微痛，到被告处检查。医生为原告进行了B超检查（超声检查时间：2013年3月14日15时32分），超声提示：1、子宫大小正常，未见肿物（内膜增厚）。2、双侧附件未见肿物。3、建议定期复查。
2013年3月14日16时左右，原告因出现下腹痛前往南雄市人民医院急诊科治疗，医生为原告做了CT检查。CT检查意见：盆腔积液（密度较高），出血可能，建议增强扫描及阴道后窟窿穿刺，进一步定性及诊断。原告于当天18时7分入妇产科住院治疗。入院诊断为“宫外孕，腹腔出血，子宫瘢痕”。出院诊断为：1、右侧输卵管间质部妊娠破裂出血；2、出血性休克；3、中度贫血；4、子宫瘢裂。手术名称：右侧输卵管切除术。原告于2013年3月21日出院，花去医疗费11763.46元（其中：西药4058.35元、中成药93.56元、诊察费30元、检查费977.85元、化验费1773.5元、治疗费2139.4元、手术费1350元、输血费480元、床位费576元、护理费284.8元）。出院医嘱为：禁性生活一个月；加强营养；注意休息，建议全休一个月；一个月后门诊复查；不适随诊。原告住院医疗费用11763.46元中，合作医疗已补偿部分，原告实际自付4646.48元。原告要求被告承担赔偿责任未果诉来本院，请求法院依法判令被告赔偿原告全部损失181851.36元。
诉讼中，原告申请医疗过错鉴定，鉴定事项为：1、被告对原告的诊疗行为是否存在过错。2、被告如果存在过错，被告的过错与原告右侧输卵管切除是否存在因果关系。3、被告如果存在过错又有因果关系的情况下，被告的过错参与度。4、原告右侧输卵管切除是否构成伤残，如果构成伤残，原告的伤残等级，原告的伤残与被告的诊疗行为是否存在因果关系。本院委托韶关市中级人民法院摇珠选定粤北人民医院法医司法鉴定所进行鉴定，该所作出粤北司鉴所（2014）临鉴字第024号鉴定意见书，鉴定意见为：1、廖政芳右侧输卵管切除已构成十级伤残，与南雄市妇幼保健院过错行为无因果关系。2、南雄市妇幼保健院存在漏诊医疗过错行为，在导致廖政芳右侧输卵管妊娠破裂出血休克中起主要作用，其过错参与度为61%-90%。原告为此花费鉴定费8160元。被告对鉴定意见第2条提出异议并申请重新鉴定，但被告又撤回了申请。
本院向粤北人民医院法医司法鉴定所提出询问：1、输卵管间质部妊娠，是否不论破裂与否均要切除患侧输卵管？如医院在患者输卵管间质部妊娠破裂前诊断出来，是否一定要切除患侧输卵管？2、被告对鉴定意见第2条提出异议，认为鉴定意见第2条对被告漏诊的医疗过错鉴定没有根据被告诊疗实际情况及本病例的特殊性进行鉴定，漏诊与原告的依从性差、不配合检查有关，被告对漏诊不应承担责任。3、针对输卵管间质部妊娠在破裂前或破裂后都是行手术治疗，且需要手术切除患侧输卵管的情况，破裂后做手术比破裂前做手术会增加哪些费用？会增加多少费用？该所作出复函：1、是，不管破裂前还是破裂后治疗措施都是要切除患侧输卵管。2、送检材料未有原告不配合、依从性差的具体事项记载。根据现有送检材料，可认为原告相当依从、配合。结合本案�际，当前我国间质部输卵管妊娠的诊疗规范已经明确，诊疗技术成熟。宫外孕是产科领域的常见病，本案被告作为县级医疗机构，根据原告的临床表现及相关检查应当可以诊断为宫外孕，且可以及时进行手术治疗，避免意外发生。但被告因疏忽导致漏诊，故被告应负漏诊之责。3、破裂前、后手术治疗费用差异主要是破裂后导致失血性休克的治疗费用。
上述事实，有身份证、结婚证、南雄市妇幼保健院彩超、超声报告单、南雄市人民医院住院收费收据、住院费用明细清单、诊断证明书、住院病历、出院小结、检验报告单、B超、心电图、X线、CT检查报告单、手术记录、南雄市卫生局答复、医生专业证书、执业证书、毕业证书、超声系统说明书、粤北人民医院法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书及复函、鉴定费发票、新型农村合作医疗住院补偿费用单、以及询问笔录�质证笔录、庭审笔录予以佐证。
本院认为：本案是医疗损害责任纠纷案件。针对被告在对原告实施诊疗的过程中，被告的医疗行为是否存在过错的问题，经粤北人民医院法医临床司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：1、廖政芳右侧输卵管切除已构成十级伤残，与南雄市妇幼保健院过错行为无因果关系。2、南雄市妇幼保健院存在漏诊医疗过错行为，在导致廖政芳右侧输卵管妊娠破裂出血休克中起主要作用，其过错参与度为61%-90%。该鉴定意见书鉴定程序合法、鉴定意见客观、责任认定明确，被告虽对鉴定意见第2条提出异议，但被告未申请重新鉴定，也未提供支持其异议的充分证据，且鉴定机构已复函再次明确被告的医疗过错责任，故本院对该鉴定意见书予以采信。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《广东省2013年度人身损�赔偿计算标准》，原告诉请的各项损失计算如下：
原告诉请在南雄市人民医院住院医疗费用11763.46元。根据原告提供的住院收费收据显示，医疗费为11763.46元，但因原告在合作医疗已补偿部分，原告实际自付4646.48元，按照“损失填补原则”，本院支持4646.48元。原告诉请原告在被告处两次的治疗费271.80元。因原告未提供证据，故本院不予支持。
原告诉请住院伙食补助费350元（50元／天×7天）。原告住院7天，原告该诉请，本院予以支持。
原告诉请营养费5000元。虽有医嘱，但根据原告的病情，该诉请数额过高，本院酌情支持500元。
原告诉请误工费1068元（（10542.84元÷365天）×37天）。原告住院7天、医嘱出院后全休一个月，误工费应计算37天。因原告未提供收入证明，原告的户口性质是农业家庭户，参照广东省2013年度人身损害赔偿计算标准中农村人均纯收入标准10542.84元／年计算误工费，即（（10542.84元÷365天）×37天）=1068.58元。原告诉请1068元，本院予以支持。
原告诉请护理费560元（80元／天×7天）。原告该诉请，理由正当，本院予以支持。
原告诉请交通费300元。因原告未提供交通费票据，本院酌情支持100元。
原告诉请残疾赔偿金134378.10元。根据鉴定意见可知，原告右侧输卵管切除（已构成十级伤残）与被告的过错医疗行为无因果关系。因此，原告诉请残疾赔偿金134378.10元，理由不充分，本院不予支持。
原告诉请精神损害抚慰金20000元。被告的过错医疗行为虽给原告造成了损害，但根据本案案情考虑，原告该诉请明显过高，本院酌情支持1000元。
根据鉴定意见，原告在被告处治疗过程中，被告存在漏诊医疗过错行为，在导致廖政芳右侧输卵管妊娠破裂出血休克中起主要作用，其过错参与度为61%-90%。那么，哪些损失是因被告�诊医疗过错行为给原告造成的损失？因被告不申请鉴定，又未能提供充分证据证明，被告应承担举证不能的法律后果。因此，本院将上述第1-7项原告损失共计8224.48元，按照被告的过错参与度计算赔偿额，结合本案案情综合考虑，确定被告的过错参与度为80%，即被告应赔偿原告6579.58元（8224.48元×80%）。精神损害抚慰金1000元，不分责，由被告承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告南雄市妇幼保健院应在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿7579.58元给原告廖政芳。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3937元，由原告负担3785元、被告负担152元。鉴定费8160元，由原告负担2304元、被告负担5856元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。
审 判 长 朱祖良
人民陪审员 何青春
人民陪审员 钟履芬
二〇一四年十一月五日
书 记 员 谢燕燕