河北省唐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）唐民四终字第1079号
上诉人（原审原告）：张志，无业。
委托代理人：张秋来，1969年8月24日，无业。
上诉人（原审被告）：何守江，个体医生。
上诉人（原审被告）：乐亭县中医医院，住所地乐亭县腾飞东大街*号。
法定代表人：袁鹰，该院院长。
委托代理人：曾庆，河北中宜律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：唐山市工人医院，住所地唐山市路北区文化路**号。
法定代表人：尚小明，该院院长。
上诉人张志、何守江、乐亭县中医医院因与被上诉人唐山市工人医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服河北省唐山市乐亭县人民法院（2014）乐民初字第1000号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2012年10月24-25日，原告因出现发烧咽喉疼痛等症状到乐亭县乐亭镇郁庄上村卫生室就诊，诊断为扁桃腺炎，诊疗处置为静脉点滴，处置人员为何力，26日原告病情见××第三次到村卫生室就诊，卫生室建议马上转上级医院诊治。原告于2012年10月26日11时到被告乐亭县中医医院住院治疗，入院诊断为“关节痛原因待查、过敏性紫癜？风湿性关节炎？”，经治疗建议原告去上级医院以明确诊治，遂原告于2012年10月27日10时出院，于当日15时到被告唐山市工人医院住院治疗，主要诊断为过敏性紫癜，经治疗于2012年11月5日出院，住院共计9天。2013年5月2日原告到中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院住院治疗，主要诊断为双侧股骨头缺血性坏死（Ⅱ期），经治疗于2013年5月9日出院，住院共计7天。原告认为各被告的诊疗行为均存在过错导致原告双侧股骨头缺血性坏死（Ⅱ期），故起诉至法院，要求各被告对原告的损害承担赔偿责任。2014年6月30日原告张志提出司法鉴定申请，请求对：1、各被申请人是否具有违规、违法的缺陷和过错，该缺陷和过错与申请人的损害后果是否具有因果关系；2、各被申请人诊疗缺陷和过错的程度；3、申请人后续治疗的措施及费用数额；4、申请人的伤残等级进行司法鉴定。经唐山市中级人民法院对外委托，由天津市天宏物证司法鉴定所对此进行鉴定，天津市天宏物证司法鉴定所于2014年10月8日，作出天宏（2014）医鉴字第17号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、郁庄上卫生室违反诊疗规范延误诊治，存有医疗过错应承担轻微B级责任（10%）。2、乐亭县中医医院未尽诊疗义务，使患者病情加××，应承担次要C级责任（25%）。3、张志双下肢站立，行走功能大部分丧失，分别构成七级伤残，累计Ia值10%；生活不能完全自理，护理依赖为长期部分护理依赖，赔偿指数50%；关节置换治疗费用约20万元，更换时间10-15年。经被告申请鉴定机构相关人员出庭接受了质询。原告提交三张扣除新型农村合作医疗补偿金额后自付金额医疗费票据，分别为乐亭县中医医院517.77元，唐山市工人医院3173.56元，中国人民解放军航空医学院附属医院17297.41元，三张乐亭县医院门诊票据共计1532.4元，十九张唐山市工人医院门诊费票据共计2334.82元，一张唐山市第二医院门诊费票据6元，两张北京大学第三医院门诊费票据共计9元，五十张交通费票据共计5000元，鉴定费票据12000元。原告自患病以来一直由其父亲张秋来负责护理，其提交了乐亭县乐安街道办事处及八街村委会证明，证明原告张志及其父亲为失地农民，自2009年起一直居住在乐亭县城乐安家园105栋4门501室。经查乐安街道郁庄上村卫生室在为原告诊治时，不具有独立法人资格，被告何守江为主要负责人，何力为其雇佣的医务人员。原告张志因此次医疗损害造成的合理经济损失如下：医疗费24870.96元、残疾赔偿金225800元（22580元／年×20年×0.5=225800元）、司法鉴定费12000元、护理费225800元（22580元／年×20年×50%=225800元）、误工费43982.46元（计算至评残日前一日61.86元／天×711天=43982.46元）、伙食补助850元（17天×50元／天=850元）、交通费要求过高应以2000元为宜，关节置换治疗费用20万元，共计735303.42元。鉴定机构人员出庭接受质询的费用2000元，由被告何守江、乐亭县中医医院各自负担1000元（已给付鉴定机构）。
一审法院认为：天津市天宏物证司法鉴定所的鉴定意见客观、公正，本院予以采信。被告何守江作为乐安街道郁庄上村卫生室的负责人，应当对原告的诊疗行为承担责任。故原告起诉要求被告何守江及乐亭县中医医院对此次医疗损害承担赔偿责任的诉讼请求本院予以支持。郁庄上卫生室违反诊疗规范延误诊治，存有医疗过错应承担轻微B级责任即10%的责任，乐亭县中医医院未尽诊疗义务，使患者病情加××，应承担次要C级责任即25%的责任。原告张志及其父亲张秋来为失地农民，自2009年起一直在城中居住，应按城镇居民对待。原告主张各被告赔偿其精神损害抚慰金3万元过高，应确定为1万元为宜。被告何守江、乐亭县中医医院申请××新进行司法鉴定未提供充分证据，本院不予支持。再次进行关节置换治疗的费用，可待年限到期后或治疗费用发生后另行起诉。故依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决如下：
一、被告何守江于本判决生效后五日内赔偿原告张志因此次医疗损害造成各项损失的10%即73530.342元，精神损害抚慰金3000元，以上共计76530.342元。二、被告乐亭县中医医院本判决生效后五日内赔偿原告张志因此次医疗损害造成各项损失的25%即183825.855元，精神损害抚慰金7000元，以上共计190825.855元。案件受理费10300元，由原告张志负担8923元（已交4750元），由被告何守江负担394元，由被告乐亭县中医医院负担983元，此款原告立案时已缓交，限原被告于本判决生效后五日内交纳本院。
判后，张志对上述判决不服，向本院提起上诉，其主要上诉理由为：一、判决何守江、乐亭县中医医院分别按10%，25％赔偿比例过低。天津市天宏物证司法鉴定所鉴定结论何守江为轻微B级责任、乐亭县中医医院为次要C级责任。轻微B级责任的理论系数是10%，参考范围是1-20%，次要C级责任的理论系数是25%、参考范围是20-40%。一审判决何守江按10%承担赔偿责任、乐亨县中医医院按25％承担赔偿责任，是按理论系数确定的责任比例，而不是参考范围。上诉人出生于1994年．今年刚满21岁，2013年4月15日，唐山工人医院MR显示，张志双侧股骨头缺血性坏死，2014年9月18日，乐亭县医院MR显示，张志右股外踩慢性骨梗死，2014年9月20日乐亭县医院MR显示，张志左股外踝慢性骨梗死，病情不仅没有好转，而且还在继续加××。过低的赔偿比例使上诉人无论生活和医疗康复，都难以为继。二、判决护理费计算20年不合情理。上诉人股骨头坏死发生于2012年，确诊于2013年，本案起诉于2014年，判决作出时间是2015年，上诉人医疗损害发生在20岁前，不满20岁时起诉，一审判决作出时也才21岁，从医疗损害发生开始计算20年护理期、护理期结束时还不满40岁。人生的黄金时期需要护理，中年及老年更需要护理，护理年限以计算至中国人平均寿命为宜。三、关节置换治疗费用计算错误。天津市天宏物证司法鉴定所鉴定结论认定关节置换治疗费用约20万元，更换时间10-15年。一审判决只认定上诉人关节置换治疗费用为20万元，等于只认可上诉人可以安装一次关节，安装后一次也不需要更换，哪怕是按照一审判决确定的20年赔偿年限，也无法体现鉴定结论确定的10-15年更换一次，所以一审判决在关节置换治疗费用上存在计算错误，上诉人请求二审法院予以纠正，判决10年更换一次、更换至中国人平均寿命。综上。请求依法撤销乐亭县人民法院（2014）乐民初字第1000号民事判决，将本案直接改判或发回××审；被上诉人承担本案一、二审费用。
上诉人何守江针对上诉人张志的上诉答辩：鉴定书是错误的，鉴定不正确，所以上诉人不认可，要求××新鉴定。不同意张志的上诉请求。
上诉人乐亭县中医医院针对上诉人张志的上诉答辩：一、因为司法鉴定意见书结论错误，所以一审判决所依据该鉴定书作出的判决也是错误的，上诉人张志的上诉请求根本不成立。二、上诉人张志依据错误判决所要求的损失计算也是错误的，上诉人乐亭县中医医院不予认可。
何守江不服上述判决，向本院提起上诉，其主要上诉理由为：一、1、被上诉人张志来我卫生室治疗感冒、发烧、扁桃体炎的上呼吸道感染的疾病，完全是规范用药，没有使用任何激素，第一天输完液后患者病情好转，第二天来我处巩固治疗，晚上回去后没有遵医嘱，没有好好休息，而是通宵玩台球，导致再次发烧来我处复诊，我医务人员见患者病情加××，就与患者说明了让其到医院做检查，以上是患者在我卫生室治疗的全部经过（有门诊登记，处方，简单病历记录和转诊记录各一份，已上交法庭作为证据）。在我卫生室没有出现过呕吐、便血的症状，是在中医院住院治疗的第二天才出现的便血（以上可以从中医院的住院病历中可以证明）。2、被上诉人张志的过敏性紫癜不是在上诉人卫生室造成的，而是另有其他原因或在潜伏期（1-3周）内造成的，过敏原因可由多种因素引起，本病发病的原因大概有：（1）感染（包括细菌、病毒和寄生虫）；（2）药物：如抗生素等；（3）食物：如鱼、虾、蟹、蛋，牛奶等；（4）其他：花粉、尘埃、菌苗、虫咬、受凉，寒冷等刺激。临床表现：起病前1-3周常有××史。可见《实用内科学》紫癜潜伏期的初级症状，但它不是治病原因，对其抗感染治疗不会引起过敏性紫癜一病。而过敏性紫癜一病超出了我村卫生室的治疗范围，是我们村医的技术水平不能治疗的疾病，上级医院对其病怎么治疗，结果怎么样与我卫生室无关。3、我卫生室抗感染治疗扁桃体炎更不会导致股骨头坏死一病，因为股骨头坏死一病的病因大概可分三种：①、外伤②、长期过量服用激素③、长期饮酒。股骨头坏死的病因见人民卫生出版社《骨科学》第二版。我村卫生室没有用过任何激素，所以我卫生室的医疗行为与被上诉人张志主张的损害结果之间没有因果关系，更不是造成被上诉人张志股骨头坏死一病的原因。根据《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第三十二条：××患者主张的损害结果之间不存在因果关系的，医疗机构不承担民事责任。”所以上诉人不应该承担民事赔偿责任。4、村卫生室只是最基层的卫生服务单位（不是一级医疗机构），承担着大量农村人口的合作医疗，计划免疫，传染病、地方病的防治与管理等基础医诊工作，负责常见病，多发病的诊治和急危××病人的初级救护与转诊工作，村民大部分都是××病人。由于村卫生室没有医疗化验设备，村卫生室无法进行深入的诊断和治疗，只能对一些小病进行简单的治疗，对病人和家属如实介绍病情，对超出一般医诊服务范围或限于医疗条件和技术水平药品等客观因素和限制的，不能诊疗的病人和危××病人都能够及时转诊上级医院。二、1、对一审法院采纳天津市天宏物证司法鉴定所司法鉴定意见不予以认同。通过当庭质询可以明确的看出鉴定人把村卫生室没有医疗化验设备说成是不规范用药。一个最小的村级卫生室，说成是一级医疗机构，就应该有相应的医疗水平。××病人转诊，否则就是违规转诊。鉴定人说上诉人何守江将抗感染治疗由过敏性紫癜治成混合型，就是对被上诉人张志的伤害。既然鉴定人说对张志造成的伤害是混合型紫癜瘫，上诉人赔偿股骨头坏死的责任没有依据。《侵权责任法》第五十七条明确写的是：××患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二位司法人却改写成承担未尽诊疗义务，加××病人损害的轻微B级责任，却把中间的核心部分删掉。村卫生室与乐亭中医医院都曾申请进行医疗事故鉴定，乐亭县人民法院不予受理，却接受由被上诉人张志提供的司法鉴定作为依据。综上所述，上诉人认为：原审人民法院的判决认定事实不清，判决错误，我再次××申我没用过任何激素，是绝对不会导致股骨头坏死的，而最终发生的股骨头坏死一病的唯一病因是长期大量使用激素造成的，跟上诉人的抗感染治疗没有任何因果关系，却让上诉人承担10%的责任，综上，1、请求法院撤销河北省乐亭县人民法院于（2014）乐民初字第1000号民事判决：2、改判被上诉人承担各项赔偿费用共计76530.3423、一审、二审诉讼费用均由被上诉人承担。
上诉人张志针对上诉人何守江的上诉答辩：何守江是推卸责任，认可司法鉴定结论。
上诉人乐亭县中医医院针对上诉人何守江的上诉答辩：对何守江的上诉理由没有意见。
乐亭县中医医院不服上述判决，向本院提起上诉，其主要上诉理由为：一审判决认定事实严××错误，程序违法。一审判决依据天津市天宏物证司法鉴定所司法鉴定意见书（天宏（2014）医鉴字第17号）认定案件事实，发生严××的根本性错误。而一审判决据以认定事实的天津市天宏物证司法鉴定所司法鉴定意见书（天宏（2014）医鉴字第17号）存在以下明显的错误。
一、根据鉴定专家质询时对鉴定书解释，鉴定书适用《侵权责任法》58条推定上诉人过错，只是因为上诉人病历书写违反诊疗规范。而根据《侵权责任法》第58条的规定，涉及病历保管、书写等方面推定过错的，只有“（二）、隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）、伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据上述法律规定，除上述规定例举之外的其他病历保管、书写方面的过错，不适用过错推定原则。因此，鉴定意见书适用过错推定原则出现根本性错误。鉴定专家质询时指出：上诉人应当建立超出24小时的病历。该专家的意见不符合《唐山市住院病历书写规范细则》的规定，首先，入院时间是指办理住院手续时的时间，而非患者到院时间；××患者入出院时间，应按其办理入院时和办理出院的时段计算。如此计算，被上诉人的入出院时间未超出24小时，所以上诉人建立书写入出院不足24小时病历无任何过错。××要的是一审判决在经审理查明中已认定被上诉人在上诉人处不足24小时（“原告于2012年10月26日11时到被告乐亭县中医医院住院治疗，遂原告于2012年10月27日10时出院”），由此，证明鉴定机构认定事实存在明显错误。其次，即使上诉人将本院门诊检验报告书写成“外院检查”，虽有失误，但不构成“伪造、篡改或者销毁病历资料”，所以也不能因此适用“过错推定原则”。二、××患者在上诉人处时出现便潜血、蛋白尿等严××并发症，院方没有采取相应治疗措施。专家在接受质询时解释，是院方用药量小和用药时间迟等。而根据上诉人张志的病历，在患者入院后，经初步诊断为过敏性紫癜，即使用了糖皮质激素行进治疗。尤其××要的是用药量完全符合现行教材《内科学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材，人民卫生出版社出版）的规定。鉴定书及专家的意见，毫无事实根据，且与现在通行的教科书的内容严××矛盾。另一××要的事实是，患者转至唐山工人医院后，三天内，唐山市工人医院基本采取了与乐亭县中医医院相同的治疗措施，三天后才采用激素冲击疗法。这一事实，证明上诉人的治疗措施是适当的。鉴定专家在接受质询时，称激素冲击疗法的适应症是“消化道出血”，这是明显错误的。根据上述提到的“内科学”“对于有××变者，有人主张用甲泼尼龙冲击疗法，但疗效有待进一步观察。”由上述教材的表述可见，激素冲击疗法只有××变者”才可使用，并且，对此存有争议。由此，鉴定专家的观点与现行教科书的观点矛盾，存在明显的、根本性的错误。鉴定专家依据此错误的观点认定上诉人的未采取相应治疗，必然发生错误。三、鉴定书认定上诉人“转院应按照急、××病人转院规定采取措施”，也存在错误。专家在接受质询时，对急、××病人的认定未给出明确的、依据确凿的答复，认为转院即危、××，消化道出血即危、××。××患者转诊管理规定，转院患者并非全是危、××病人，对不具备诊断条件、治疗条件的患者，接诊医疗机构可以将患者转至上级医院。而急、××病人的认定，应当从其主要、××要的生命体征检查判断，如呼吸、心跳、体温、血液等。消化道出血有轻有××，并非消化道出血即危、××。患者从上诉人张志出院到唐山市工人医院就诊中间间隔5个小时，在唐山市工人医院就诊时，生命体征平稳，未出现危、××病症；而且在唐山市工人医院住院前三天生命体征平稳，此也证明，患者不属危、××病人。鉴定意见书及专家意见，既无事实根据，且与事实相悖，也与部门规章相左，明显错误。四、鉴定书认定“使其止血治疗中断”，“医嘱和答辩中却记录为“自动退院”等认定也与上诉人张志的病历矛盾。病历记录“止血药入壶”证明已使用止血药。病历记载，医生向家属介绍病情后（未提转院建议），家属自己提出到上级医院救治，证明是患者自己主动退院。鉴定书无视病历的上述记录，完全主观的判断，必然发生错误。专家当庭承认初步诊断可以在出院时（出院后不允许）进行修正。上诉人在过敏性紫癜的初步诊断上因患者住院时间短，无法确诊，打上“？”完全符合《唐山市住院病历书写规范细则》的规定。五、鉴定专家在接受质询时，未明确回答股骨头坏死的致病机理，对此问题始终未予明确。而根据现行教材《实用骨科学》，使用激素造成股骨头坏死，是长期、大量使用激素，一般使用时间为30天。由此，上诉人少量使用一天激素与患者股骨头坏死无任何因果关系；况且，鉴定专家也当庭认为上诉人使用的激素剂量不足，此证明上诉人使用激素是少了而非多了。假如鉴定意见书认定的上诉人的过错全部成立，上述过错与患者股骨头坏死的损害后果也无任何因果关系。六、××患者张志须部分护理依赖（50%），严××错误，与《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）相矛盾，根据上述评定标准附录A（规范性附录）7级伤残无需要帮助表述，即7级伤残无需护理。又根据鉴定专家当庭陈述，未明确当时鉴定时患者的评分具体是多少，在代理人的一再追问下，才根据标准临时说了一个范围。可见鉴定时完全是主观评定，不顾客观事实。七、鉴定意见书对上诉人极不公平。对同一个患者，上诉人乐亭县中医医院未将过敏性紫癜的并发症“消化道出血”单独做出诊断，鉴定书认为乐亭县中医医院存在过错；而唐山市工人医院同样未单独诊断“消化道出血”却无过错。对患者的治疗，上诉人乐亭县中医医院在前按规范用激素对患者治疗一天有过错；唐山市工人医院在后同样按规范用激素对患者治疗三天，却无过错（时间前后，患者病情有轻××之分）。在同一鉴定中，对不同当事人的相同的诊疗行为，做出相反的判断。证明鉴定机构完全是不顾事实、不按诊疗规范，仅凭带倾向性的主观判断。对上诉人乐亭县中医医院极不公平。八、司法鉴定意见书超委托范围进行鉴定，在鉴定申请中没有护理依赖这一项鉴定内容。依法该项鉴定内容属无效。综合以上意见，鉴定意见书违背事实证据，违反诊疗常规，仅凭主观好恶进行鉴定。鉴定结论既不客观、又不公正，也不科学。该鉴定意见书不能作本案证据使用。一审判决依据存在上述严××的明显错误的鉴定认定案件事实，认定事实必然发生错误。一审判决程序违法。因鉴定书存在上述明显的错误，为此，上诉人向一审法院提供了现行教科书、《唐山市住院病历书写规范细则》及伤残评定国家标准等，足以证明司法鉴定的明显错误，并提出了××新鉴定申请。上诉人的××新鉴定申请完全符合“民事诉讼证据规则”第17条的规定。一审法院应当××新委托其他鉴定机构××新鉴定。但一审判决以上诉人未提供证据为由，未组织××新鉴定，违法了《民事诉讼法》和“民事诉讼证据规则”的规定，程序严××违法。综上，请求二审人民法院依法撤销一审错误判决，改判驳回被上诉人张志对上诉人的诉讼请求或发回××审。
上诉人张志针对上诉人乐亭县中医医院答辩：乐亭县中医医院也是推卸责任，存在涂改病历的行为。
上诉人何守江针对上诉人乐亭县中医医院答辩，认可乐亭县中医医院的上诉理由。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相一致。
本院认为，一审法院根据天津市天宏物证司法鉴定所作出的（2014）医鉴字第17号司法鉴定意见书判决认定郁庄上卫生室承担轻微B级责任即10%的责任，乐亭县中医医院次要C级责任即25%的责任，上述责任比例系按理论系数认定也在参考范围内，故一审法院认定的责任比例并无不妥。上诉人张志的护理依赖为长期部分护理依赖，上诉人张志主张20年护理期限过短没有依据，一审法院认定上诉人张志的护理期限为20年符合法律规定，并无不妥。上诉人张志目前没有进行关节置换，一审判决上诉人何守江、乐亭县中医医院赔偿上诉人张志20万元关节置换费，对上诉人张志再次进行关节置换治疗的费用，判决认定可待年限到期后或治疗费用发生后另行起诉，故对于上诉人主张关节置换治疗费用计算错误的理由，本院不予支持。上诉人乐亭县中医医院主张上诉人张志一审并未对护理费用进行申请，司法鉴定意见书超委托范围进行鉴定，在鉴定申请中没有护理依赖这一项鉴定内容，该项鉴定内容属无效。上诉人张志虽没有对护理事项申请鉴定，但张志构成七级伤残，Ia值10%，生活上确实需要护理，护理费用的发生也是张志客观上需要，故司法鉴定意见书对张志的护理依赖作出鉴定符合客观实际，本院予以认可。上诉人乐亭县中医医院、何守江主张天津市天宏物证司法鉴定所作出的（2014）医鉴字第17号司法鉴定意见书无效，申请××新鉴定，但上诉人乐亭县中医医院、何守江无相反证据推翻上述司法鉴定意见书，且一审时鉴定人也出庭作证，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费合计2407元，由上诉人张志负担1030元，上诉人何守江负担394元，上诉人乐亭县中医医院负担983元。
本判决为终审判决。
审 判 长 沈 军
代理审判员 高贺莉
代理审判员 毕雪维
二〇一五年十二月五日
书 记 员 赵亚征