陕西省铜川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）铜中民一终字第00048号
上诉人（原审原告）：马敬英，女，1947年10月12日生。系王力丰之妻。
上诉人（原审原告）：王巧玲，女，1977年11月28日生。系王力丰之女。
上诉人（原审原告）：ＸＸＸ，男，1971年6月20日生，汉族。系王力丰之子。
上诉人（原审原告）：王洪亮，男，1975年5月20日生，汉族。系王力丰之子。
ＸＸＸ和王洪亮共同委托代理人：马敬英和王巧玲。
被上诉人（原审被告）：铜川市人民医院南院，住所地铜川市新区鸿基路。
法定代表人：王世昌，该院院长。
委托代理人：李英民，该院医务科科长。
委托代理人：胡解良，陕西絜矩律师事务所律师。
上诉人马敬英、王巧玲、ＸＸＸ、王洪亮因与被上诉人铜川市人民医院南院医疗损害赔偿纠纷一案，不服铜川市耀州区人民法院（2014）耀新民初字00033号民事判决，向本院提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。ＸＸＸ和王洪亮的委托代理人马敬英、王巧玲及铜川市人民医院南院的委托代理人李英民、胡解良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审中，原告马敬英、王巧玲、ＸＸＸ、王洪亮诉称，2013年4月9日王力丰因患再生障碍性贫血前往被告处住院等待输血治疗。2013年4月12日医院在给王力丰输入血小板过程中，护士离开，将只能由专业人员操作的动作交给马敬英去做，由于原告不懂规程，导致输血袋破裂，血小板流出，因病房呼叫系统不能使用，同病房人员帮忙找回护士，耽误很长时间。护士到来后只是把血袋外溢液体擦完后，用手封住破损处，加速输入血小板直至输完，没有做任何消毒工作，引起患者明显不适。这种异常过程被告未及时采取补救措施，也未记入病历。输血结束后，患者一直躁动不安，被告护理人员没有到床询问。几小时后患者不安加重，直喊头疼，随后被告进行抢救至2013年4月14日10时许，王力丰被宣告死亡。被告在病历填写、封存管理、提供中存在违规的责任过错，安排无资质人员对病人输血存在故意过错，鉴定机构就因果关系所作的鉴定结论不在委托事项之内，没有法律依据应认定无效。请求判令：1、被告赔偿原告医疗费9000元、住院伙食补助费180元、护理费600元、死亡补偿金274296元、丧葬费24426.5元、交通费5000元、精神抚慰金100080元、鉴定费9000元，共计422582.5元；2、被告向原告赔礼道歉。3、本案诉讼费由被告承担。
原审中，原告提交了以下主要证据：
1、心电图申请单，姓名写的是王力志，申请日期是2013年4月13日，测定日期是2013年4月11日，早于申请日期。被告对证据的真实性无异议，认为申请单是抢救病人时值班大夫填写，名字是笔误，住院号是正确的，测定日期是13日，是大夫的书写习惯原告错看了，不认可原告的证明目的。
2、病危通知书，死亡记录。病危通知书记载诊断为：2、（意识障碍待查1）脑血管意外？死亡记录，脑血管意外打了问号。死亡记录记载死亡原因为脑血管意外。
3、司法鉴定意见书，认为证明鉴定的结论不是原告申请的事项，对违规未进行调查。
4、铜川矿务局中心医院影像诊断报告书，证明治疗前王力丰没有脑出血。
原审中，铜川市人民医院南院辩称，不同意原告的诉讼请求。医疗费是原告亲属治疗自身疾病支付的费用，住院伙食补助费、护理是原告的正常支出；原告亲属的死亡是因自身疾病造成，与被告医疗过错不存在因果关系，原告主张的死亡补偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金被告不承担赔偿责任。鉴定费是原告为了达到支持其主张的目的支出的费用，应由原告承担。本案中被告的行为与原告亲属死亡的结果不存在因果关系，不应涉及赔礼道歉。
原审中，铜川市人民医院南院提交了以下主要证据：
1、住院病历，证明被告治疗过程、医疗行为正确。
2、医生资质、护士资质，证明医生、护士有资质，被告的诊疗行为正确，与原告亲属的死亡无因果关系。原告对医生资质无异议，对护士资质有异议，认为当事护士是寇会会，不是被告提供的周小娟。后被告提交了寇会会护士资质证，原告进行了核实，未提出异议。
铜川市耀州区人民法院审理查明，2013年4月9日王力丰以“反复乏力10余年，加重1月余。”之主诉入住铜川市人民医院南院。入院诊断：1、再生障碍性贫血；2、贫血性心脏病，心功能III级；3、2型糖尿病。入院后给予对症治疗。2013年4月12日给予患者输注血小板1OU过程中出现输血袋破损现象，护士用止血钳夹住破裂口并继续将血小板于16：30分输完。2013年4月12日23：22分许患者突然出现头疼，以右侧颞顶部明显，伴出汗，稍有恶心，无呕吐，遂逐渐出现烦躁，继之意识障碍。被告立即告知患者亲属病危，对症治疗。2013年4月13日心电图申请单记载：姓名王力志，年龄68岁，性别男，2013年4月14日10：35分经抢救无效宣告患者临床死亡。原告向被告进行投诉，被告2013年5月27日对原告提出的六个问题给予书面答复：1、“护理不到位”，没有明确指对。2、“在输入血小板的时间里，护士擅离职守，强迫家属自行护理”，内科病区的责任护士分管15-20张床位，当时在给王力丰输血时另有一位患者家属让护士更换液体，因为，护士也是他们的责任护理，所以护士就让王力丰家属帮忙轻轻摇晃血袋，护士更换完液体后及时返回，当即发现沿插口处边际有少量外滴现象，护士立即用无菌持物钳夹紧边际予以处理，使其顺利输入。不存在“护士擅离职守，强迫家属自行护理”的情况。3、“血小板袋子破裂，有可能造成污染、感染细菌”，患者于4月12日16：30分输完血小板，7个小时后，于23：22分出现头疼，但无发热，且半小时后即4月13日00：08分时血常规显示白细胞数目仅3.4﹡10～9／L，没有感染迹象存在。4、“护士在被告知血小板袋子破裂后，竟采取加速输入速度的不当操作（输入后导致病人脸发青，耳朵发红）”，血小板快速输入是技术要求，与血小板袋子破裂没有关系。5、“在危急状态下病房里设置的呼叫器已坏，不能使用，影响了对患者的最佳抢救时机”，使用呼叫器的时候，两个以上病员同时使用时，可能发生串线情况，但有家属的现场呼叫，不会影响了对患者的最佳抢救时机。6、“4月13日对患者王力丰做心电图单上显示姓名王力志、性别女、年龄35岁，矛盾重重”，机器默认设置，成人35岁以上技术指标相同，故默认为35岁以上；性别默认是女，当时抢救病人，性别未及时调整，属工作人员失误，但对心电图结果没有影响。就目前调查情况看，王力丰在诊疗过程中我院医务人员是按常规进行，未违反诊疗操作常规，根据《医疗事故处理条例》第四十九条规定，不承担赔偿责任。
审理中，原告申请对被告在对王力丰治疗、护理过程中存在违规行为进行调查，确认引发死亡的原因进行鉴定。经依法委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心召开了专家及医患双方参加的听证会，于2014年8月11日作出西交司法鉴定中心（2014）病鉴字第046号法医病理司法鉴定意见书，意见书中专家讨论及分析：患者王力丰于2013年4月12日23：22分突然出现头疼至2013年4月14日10：35经抢救无效死亡。根据其临床资料记录考虑患者脑出血的可能性较大。根据患者的临床病历资料，患者存在心脏疾病，应为贫血性心脏病，由于患者死前出现意识障碍，不符合心源性猝死的表现，故患者所患心脏疾病与其死亡之间无因果关系。据听证会上医患双方之陈述以及专家质询可知在2013年4月12日给患者输注血小板1OU过程中，出现输血袋破损现象，双方就破损程度说法不一。根据病历及双方陈述，2013年4月12日16：30输注血小板完毕，当晚23：22分患者突然出现头疼症状，从输注血小板结束至患者出现头疼症状，时间长达7小时余，无证据表明患者头疼症状与输注血小板有关；输注血小板过程中血袋出现破裂现象，但患者无输注污染血液制品所致的临床表现，如高热、寒战等。综上认为，患者输注破损血袋的血小板与患者死亡之间不存在因果关系。在输血过程中血袋破裂，院方用止血钳夹住破裂口并继续将血小板输完，虽未引起不良后果，但该行为不符合无菌操作原则。鉴定意见：王力丰死亡原因符合脑血管意外所致。铜川市人民医院南院在对患者王力丰的病情诊断明确，治疗得当，在给患者输注血小板过程中存在过错，该过错与患者死亡后果之间无因果关系。原告支付鉴定费7000元。原告申请鉴定人员出庭接受质询，本院通知，鉴定人员出庭接受了原告的质询。原告支付鉴定人员出庭费2000元。
铜川市耀州区人民法院审理认为，当事人对自己的主张应当有证据支持，有法律依据。原告申请司法鉴定，人民法院要求被告提交病历资料，经原告质证无异议后，作为鉴定资料提供鉴定机构。鉴定过程中，鉴定机构认为提供的临床病历资料欠完善，要求提供包括病程记录、全面检查单等的完整病案资料，被告按照鉴定机构的要求提交了补充材料，原告亦对补充材料进行了质证，“对形式要件无异议，是否完整由鉴定机构予以认定”。原、被告均参加了鉴定机构组织的专家听证会，鉴定机构收到被告补充材料后未提出病历资料不完整，虽然在病历资料中2013年4月13日的心电图申请单存在姓名写为王力志的瑕疵，但该瑕疵不足以影响病历资料的真实性，原告无证据证明被告提交的病历资料不完整、不真实，故原告主张被告向鉴定机构提交的病历资料不完整、不真实，存在姓名、性别、年龄、日期填写错误，应认定为虚假病历的理由不能成立。
患者王力丰在输注血小板过程中出现输血袋破损现象，原、被告就破损程度说法不一，护士在得知输血袋破损后，是用止血钳夹住破损口，按照血小板输入的技术要求快速输入，患者下午16：30分许输完血小板，于当晚23：22分许出现头疼，原告主张护士用手封住破损处，加速输入血小板，患者输完血小板后引起明显不适，一直躁动不安，但被告护理人员没有到床询问，几小时后，患者不安加重，直喊头疼的理由无证据支持，与事实不符。
鉴定人员出庭接受原告质询时明确回答原告对病历进行分析、阅读，对原告的申请书、鉴定材料进行了阅读。不是原告代理人在代理词中陈述的鉴定人员没有阅读病历。鉴定人员不是校对人员，在阅读鉴定材料时没有规定必须对每一个字都要看到，鉴定材料的真实性是经过原、被告双方确认的，鉴定人员没有看到心电图申请单上王力丰姓名有误，不影响鉴定人员独立、客观、公正的作出鉴定意见。鉴定人员依据医疗纠纷鉴定规范要求，根据原告的申请对患者王力丰的死亡原因、医方是否存在过错，如果存在过错，过错与死亡结果是否存在因果关系，如果存在因果关系，过错对造成后果的参与度是多少的事项全面进行鉴定，符合《司法鉴定程序通则》的规定，原告主张鉴定机构超越委托事项就因果关系所作的结论没有法律依据应认定无效的理由不能成立。鉴定机构接受人民法院委托，研读经原、被告质证无异议的鉴定材料，举行了专家和医患双方参加的听证会，依照医疗纠纷鉴定的规范要求作出的鉴定意见客观、真实，应予以确认。
承担医疗损害责任要同时具备以下三个条件：1、医疗机构及其医务人员存在医疗过错；2、患者有损害后果；3、医疗机构及其医务人员存在医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系。本案中，被告的医务人员在给患者王力丰输注血小板过程中违反无菌操作原则存在过错，但患者无输注污染血液制品所致的临床表现，如高热、寒战等，王力丰从输注血小板结束至出现头疼症状，间隔7小时余，无证据表明患者头疼症状与输注血小板有关，王力丰死亡原因符合脑血管意外所致，被告的过错与患者王力丰死亡后果之间无因果关系。原告的请求无法律依据，不予支持。原告家庭困难，符合司法救济的条件，本案受理费免收。
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告马敬英、ＸＸＸ、王洪亮、王巧玲的诉讼请求。本案受理费免收，鉴定费7000元、鉴定人员出庭费2000元由原告马敬英、ＸＸＸ、王洪亮、王巧玲负担。
马敬英、王巧玲、ＸＸＸ、王洪亮不服上述判决，向本院提起上诉称，原审判决认定事实不清，判决结果不当。医院在为王力丰输入血小板过程中，护士将只能由专业人员操作的动作交给马敬英去做，由于马敬英不懂操作规程，导致输血袋破裂，血小板流出，因病房呼叫系统不能使用，同病房人员帮忙找回护士，耽误很长时间，护士到来后只是把血袋外溢液体擦完后，用手封住破损处，加速输入血小板直至输完，没有做任何消毒工作，引起患者明显不适，严重违规，导致污染血液输入王力丰体内，护士是否具有从业资格不清楚，存在重大过错；医院在病历管理中存在严重违规行为，违规输入血小板及未及时采取补救措施的过程未记入病历，在病历填写、封存管理、提供中存在违规的责任过错；鉴定人员没有详细阅读病历，鉴定书对因果关系的鉴定超出了委托鉴定的范围。请求判决支持其原审诉讼请求。
铜川市人民医院南院答辩称，上诉人的上诉理由均不能成立，应驳回上诉，维持原判。
二审中，双方均未提供新的证据。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致，故对原审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是铜川市人民医院南院的诊疗行为与王力丰死亡结果之间是否存在因果关系。
关于上诉人认为医院在病历管理中存在严重违规行为，违规输入血小板及未及时采取补救措施的过程未记入病历，在病历填写、封存管理、提供中存在违规的责任过错问题和鉴定人员没有详细阅读病历，鉴定书对因果关系的鉴定超出了委托鉴定的范围问题。经上诉人申请，原审法院委托西安交通大学法医学司法鉴定中心对王力丰死亡原因以及铜川市人民医院南院在对王力丰的治疗护理过程中是否存在违规行为进行鉴定。铜川市人民医院南院在为王力丰治疗过程中病历中存在姓名、性别、年龄、日期错误的问题，该问题均在委托鉴定的内容范围内。西安交通大学法医学司法鉴定中心经过审查病历、举行医患双方听证会等，得出了鉴定结论。上诉人认为违规输入血小板未及时采取补救措施的过程未记入病历，鉴定人员没有详细阅读病历等与事实不符。医疗过错与损害后果之间的因果关系是医疗损害赔偿责任的构成要件之一，也是医疗过错鉴定应当解决的专业问题之一，上诉人认为鉴定书对因果关系的鉴定超出了委托鉴定的范围的意见不能成立。该鉴定结论应予采纳。
关于上诉人马敬英、王巧玲、ＸＸＸ、王洪亮上诉认为铜川市人民医院南院在为王力丰输入血小板过程中，护士违规操作导致污染血液输入王力丰体内，护士是否具有从业资格存在重大过错的问题。上诉人并未提出具体是哪个护士将何种只能由专业人员操作的动作交给马敬英去做，导致输血袋破裂；相反，铜川市人民医院南院提供了相关护士的资质。上诉人对其所称病房呼叫系统不能使用，同病房人员帮忙找回护士，耽误很长时间未供证据，铜川市人民医院南院称，使用呼叫器的时候，两个以上病员同时使用时，可能发生串线情况，但有家属的现场呼叫，不会影响了对患者的最佳抢救时机。上诉人对其所称护士到来后只是把血袋外溢液体擦完后，用手封住破损处，加速输入血小板直至输完，没有做任何消毒工作，引起患者明显不适，严重违规，导致污染血液输入王力丰体内等，但患者无输注污染血液制品所致的临床表现，如高热、寒战等，上诉人也未提出其他证据证明污染血液输入患者体内。铜川市人民医院南院认为并无用手封住破损处的行为，而是用无菌持物钳加紧血袋边际使血小板顺利输入，无污染血液输入王力丰体内的情形。西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定分析认为，根据临床资料记录考虑患者脑出血的可能性较大；根据患者的临床病历资料，患者存在心脏疾病，应为贫血性心脏病，由于患者死前出现意识障碍，不符合心源性猝死的表现，故患者所患心脏疾病与其死亡之间无因果关系。无证据表明患者头疼症状与输注血小板有关，患者输注破损血袋的血小板与患者死亡之间不存在因果关系。在输血过程中血袋破裂，院方用止血钳夹住破裂口并继续将血小板输完，虽未引起不良后果，但该行为不符合无菌操作原则。王力丰死亡原因符合脑血管意外所致。铜川市人民医院南院在对患者王力丰的病情诊断明确，治疗得当，在给患者输注血小板过程中存在过错，该过错与患者死亡后果之间无因果关系，不符合医疗损害赔偿责任的构成要件。上诉人的该上诉理由不能成立，不予支持。
综上，上诉人的上诉理由均不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，论理充分，适用法律正确，判决结果得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7638元，由马敬英、王巧玲、ＸＸＸ、王洪亮承担，予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁 勇
审 判 员 梁兴旗
代理审判员 张 鲜
二〇一五年六月三日
书 记 员 何晓静