呼和浩特铁路运输中级法院民 事 判 决 书（2017）内71民终3号上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司呼和浩特中心支公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市。主要负责人：刘剑飞，该公司总经理。委托诉讼诉理人：王飞飞，该公司工作人员。委托诉讼代理人：辛宇鹏，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：王洪申，男，1950年1月16日出生，汉族，内蒙古第三电力建设工程有限责任公司职工，住河北省保定市蠡县。委托诉讼代理人：张磊，内蒙古辩证律师事务所律师。上诉人信达财产保险股份有限公司呼和浩特中心支公司（以下简称信达呼支公司）与被上诉人王洪申因意外伤害保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院作出的（2016）内7102民初152号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月13日受理后，依法组成合议庭，于2017年2月15日公开开庭审理了本案。上诉人信达呼支公司的委托诉讼代理人王飞飞、辛宇鹏，被上诉人王洪申的委托诉讼代理人张磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。信达呼支公司上诉请求：一、依法撤销呼和浩特铁路运输法院（2016）内7102民初152号民事判决，查清事实后依法改判上诉人不承担赔偿责任；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案一审基本事实认定不清，对于保险标的主体认定错误，判决上诉人承担赔偿责任没有事实依据。本案的基本事实是，内蒙古第三电力建设工程有限责任公司（以下简称电力公司）在上诉人处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间为2016年5月20日零时至2017年10月30日，上诉人已将相关保险责任及保险条款向投保人电力公司交付，并对相关免责条款也向投保人电力公司进行了详细说明。投保人电力公司对于条款涉及的责任免除事项完全理解并在投保单上加盖了公章，保险合同才发生效力。而一审判决不顾投保单这样确凿的书面证据，反而采信了郝绿叶的证人证言，此举违反了基本常识判断及证据优势证明力原则，二审法院应予纠正。因为，证人证言最容易受外界因素干涉导致其具有极大的不确定性而证明力最弱。就本案来看，投保人作为一家专业的建筑施工大型企业与上诉人之间是完全平等的主体，不存在信息不对称的情形，故投保人在投保单上的签章即意味着上诉人对相关保险责任、责任免除及投保人义务等条款已向其作出了明确的说明。即便投保人没有拿到“保险条款”也不影响免责事由的约定。因为根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，保险人只要在投保单等相关保险凭证上，对保险合同的免责事由以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，应认定其履行了明确告知义务。一审法院对此规定视而不见，属于基本事实认定不清。二、本案中被上诉人与电力公司之间不具备合法劳动关系，其所受伤害应该直接向违法用工者主张，上诉人没有任何赔偿义务。根据相关法律法规，劳动者达到法定退休年龄的，劳动合同终止。本案中，被上诉人年龄已超60周岁，其与电力公司不具备合法劳动关系，不属于合法保险标的，其所受伤害应按照侵权责任法的相关规定处理，不应由上诉人承担赔偿责任。三、本案一审原告主体不适格，程序错误。本案涉及的《建筑施工人员团体意外伤害保险》并不属于《中华人名共和国保险法》第六十五条规定的责任保险，应当严格适用合同法的相关规定，被上诉人并不享有直接向上诉人索赔的权利，一审法院并没有严格审核原告主体资格，属于程序错误。四、一审法院对于合同约定的保险金额认定错误，侵害了上诉人的合法权益。在一审审理期间，上诉人已经向法庭出示了保险条款，并对于何谓“意外医疗”保额进行了解释说明，本案所涉及到的意外医疗保险赔偿限额最高为50000元。但一审法院却将被上诉人住院期间的全部花费全部判决上诉人赔偿，严重损害了公平原则、降低了司法公信力。故一审判决事实认定错误、法律适用不当，请求二审法院依法改判。王洪申辩称，一、关于证据效力认定问题，被上诉人认为，通过一审法院庭审过程中，证人郝绿叶当庭证实上诉人并未将保险条款交付电力公司及被上诉人，也未对保险条款及免责条款进行解释说明，证人郝绿叶作为该笔保险业务的具体承办人，其证言足以推翻上诉人提供的投保人声明内容、作为认定案件事实的依据。因此关于保险条款中超过60周岁不予理赔的规定，明显属于免除保险人责任及限制被保险人权利的约定，对投保人及被保险人不发生法律效力。被上诉人属于电力公司的施工人员，其在施工中受到伤害，有权作为适格的一审原告请求上诉人赔偿、也应得到赔偿。二、关于保险金额的认定，通过投保单显示建筑施工人员团体意外伤害保险的保险金额为500000元，附加团体意外伤害医疗保险50000元。但上诉人提供的《保险条款》系主险团体意外伤害险与其他意外伤害附加险混合文本，对于主险和附加险的理赔范围未采取足以引起投保人注意的方式加以区分，上诉人又未尽到提示注意等说明义务。因此，在该《保险条款》第五条中出现多种解释，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释。故此，对于被上诉人的医疗费用，上诉人应先在团体意外险主险的保险限额内承担赔偿责任，不足部分在团体意外伤害医疗费用保险限额内承担赔偿责任。故一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判、驳回上诉人的上诉请求。王洪申向一审法院起诉请求：1、请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、住院津贴等共计109491.55元；2、由被告信达呼支公司承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年5月19日，电力公司通过信达呼支公司保险销售人员郝绿叶在信达呼支公司投保了信达建筑施工团体意外伤害保险（2014版），附加团体意外伤害医疗保险。其中，团体意外伤害保险金额为500000元，团体意外医疗保险金额为50000元。保险期间为2016年5月20日0时起至2017年10月30日24时止。郝绿叶在庭审中出庭证明，电力公司投保时，其仅向投保人送达了保险单，并没有送达相应保险条款。2016年3月7日，王洪申与电力公司签订劳务用工合同。2016年6月4日，王洪申在乌兰察布市化德县220KV变电站工作时，不慎跌倒摔伤。事故发生后，王洪申被送往内蒙古医科大学第二附属医院医治，被诊断为颈椎骨折、臂丛神经损伤、皮肤挫裂伤、右下肢大隐静脉曲张、高血压、冠心病、T3椎体压缩骨折。王洪申为此住院治疗17天，共花费医疗费用70900.55元。一审法院认为，信达呼支公司提供的投保人声明拟证明投保人电力公司已收到相关保险条款，现通过信达呼支公司销售人员郝绿叶的庭审证言，足以推翻该声明认定的事实，因此，该院对信达呼支公司未向投保人电力公司送达保单所附保险条款的事实予以确认。电力公司与信达呼支公司订立建筑施工人员团体意外伤害保险合同真实合法有效，应受法律保护。王洪申作为电力公司的施工人员在保险期间内发生保险事故，信达呼支公司应当承担保险赔偿责任。同时，处理王洪申与信达呼支公司纠纷的依据为信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2014版）条款。但因信达呼支公司未向投保人电力公司送达该保险条款，故保险条款中关于免除保险人责任及限制被保险人权利的条款对被保险人不发生法律效力，因此，对于信达呼支公司提出的被保险人王洪申已满60岁，不属于信达呼支公司承保范围及信达呼支公司已履行提示和明确说明义务的辩护意见，该院不予采纳。信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2014版）条款保险责任第五条约定“在保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工及建筑施工相关工作，在施工现场或施工指定的生活区域内遭受意外伤害导致身故、残疾或医疗费用支出的，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险之和不超过保险金额。（一）意外身故保险责任......(二)意外伤害残疾保险责任......（三）可选保障：1、意外伤害医疗费用......”。信达呼支公司认为，依据该保险条款，信达建筑施工人员团体意外伤害保险仅对意外身故和意外残疾两种情形承担保险责任，意外伤害医疗费用不属于团体意外伤害保险主险理赔范畴，而是附加险承保范畴，只有附加团体意外伤害医疗保险，才予以理赔。王洪申认为，信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2014）条款系主险团体意外伤害险与其他意外伤害附加险混合文本，对于主险和附加险的理赔范围未采取足以引起投保人注意的方式加以区分，如采用对可选保障部分加粗、加黑字体或者采取其他方式予以提示，或采用不同条款对主险和附加险予以分别规定，正因信达呼支公司未尽到上述义务，致使原告产生医疗费属于团体意外伤害险理赔范围的理解。同时，从保险责任第五条概述部分“因遭受意外伤害导致身故、残疾或者医疗费支出的，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险之和不超过保险金额”的表述中，身故、残疾或医疗费支出处于同一并列语序，身故和残疾属于主险理赔范围，医疗费也应当属于主险理赔范畴。而附加团体意外伤害医疗费用保险是在主险保险金额不足以满足被保险人医疗费用需求时，另行自选附加。该院认为，对于信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2014版）条款保险责任第五条的理解上，原、被告双方存在两种以上的解释，且均有合理之处，依据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故医疗费用属于团体意外伤害保险理赔范围。此外，电力公司投保了附加团体意外伤害医疗保险。因此，王洪申主张的医疗费70900.55元，未超过团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险的保险金额，该院予以支持。王洪申主张的其他费用不属于信达建筑施工人员团体意外伤害保险及附加医疗保险理赔范围，该院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、由被告信达财产保险股份有限公司呼和浩特中心支公司于本判决书生效后十日内向原告王洪申支付保险金70900.55元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1245元，由原告王洪申承担459元，由被告信达财产保险股份有限公司呼和浩特中心支公司承担786元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院应予确认。本院认为，投保人电力公司在信达呼支公司投保了信达建筑施工团体意外伤害保险（2014版），附加团体意外伤害医疗保险，该保险系双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应严格履行各自义务。本案二审争议焦点为：一、被上诉人王洪申作为一审原告主体是否适格；二、上诉人信达呼支公司是否对保险合同中的免责条款尽到了明确说明义务；三、关于本案保险金额如何认定。一、关于被上诉人王洪申作为原审原告主体是否适格的问题。本院认为，电力公司作为投保人，为在其承建项目施工人员投保不记名团体意外伤害险，而王洪申作为在该项目工地施工的工人，在施工中受伤，其自然成为该保险合同的被保险人，当然有权向上诉人信达呼支公司主张权利。故此，本院对上诉人认为被上诉人不享有直接向上诉人索赔的权利、不具有原告主体资格的主张不予支持，王洪申作为原审原告是适格主体。二、关于上诉人信达呼支公司是否对保险合同中的免责条款尽到了明确说明义务的问题。根据本院审理查明，电力公司是通过上诉人的员工郝绿叶（保险销售员）在上诉人处投保了《信达建筑施工团体意外伤害保险（2014版）》、《附加团体意外伤害医疗保险》。虽然上诉人在庭审过程中提交了投保单，以投保人电力公司在投保单上加盖公章的行为，据以证明上诉人向投保人电力公司交付了保险条款、并对相关免责条款进行了详细说明。但通过上诉人的保险销售人员郝绿叶的当庭证言可知，上诉人并未向投保人电力公司交付保险条款。证人郝绿叶作为上诉人的工作人员且是涉案保险合同的具体承办人，其证言的证明力要大于上诉人提供的投保单。故此，本院认为上诉人未向投保人电力公司送达该保险条款，保险条款中关于免除保险人责任及限制被保险人权利的条款对被保险人不发生法律效力。被上诉人作为电力公司的施工人员在施工中发生意外伤害，上诉人理应在保险合同范围内履行赔偿义务。三、关于本案保险金额如何认定问题。根据法院已查明的事实可知，涉案保险合同系主险团体意外伤害险与其他意外伤害附加险混合文本，且信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2014版）保险责任条款第五条概述部分将身故、残疾或医疗费支出处于同一并列语序，但对于主险和附加险的理赔范围并未采取足以引起投保人注意的方式加以区分。进而对医疗费用是否也在主险理赔范围产生歧义。依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释”之规定，应当认定本案中医疗费用属于团体意外伤害保险理赔范围。故本院对上诉人所主张的医疗费仅在“意外医疗附加险”50000元范围内予以赔偿的上诉理由，不予支持。综上所述，上诉人信达呼支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2490元，由上诉人信达财产保险股份有限公司呼和浩特中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  张亚军审判员  魏桂花审判员  李 辉二〇一七年三月一日书记员  赵丽丽法律链接：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。