湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂13民终455号上诉人（原审原告）：随州市金源石业有限公司。住所地：随县万和镇金昌工业园。法定代表人：李祯勇，总经理。委托诉讼代理人：韩崇刚，随县吴山法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司。住所地：随州市曾都区汉东路***号。负责人：李斌，总经理。委托诉讼代理人：杨帆、金念，湖北神农律师事务所律师。上诉人随州市�源石业有限公司（以下简称金源石业）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司（以下简称人财保随州分公司）保险合同纠纷一案，不服随县人民法院（2017）鄂1321民初2019号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。金源石业上诉请求：撤销一审判决，改判人财保随州分公司支付保险金182806.79元（其中主险80万元限额的20%即16万元，附加医疗费保险22806.79元），一、二审诉讼费用由人财保随州分公司负担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，导致裁判不公，请求二审法院依法改判。本案是保险合同纠纷，其法律依据是《中华人民共和国保险法》和双方当事人的约定。根据保险合同约定其赔付的依据是适用伤残赔偿比例调整表（附加残疾赔偿比例调整保险）B条款，即九�工伤伤残为80万的20%，本案中医疗费为10万限额，上诉人员工兰建基受伤后开支医疗费为22806.79元，在10万限额以内，因此人财保随州分公司应当全额赔付医疗费。而一审法院按照人身损害的标准计算兰建基的伤残赔付数额明显错误。人财保随州分公司辩称：金源石业上诉请求按照限额的20%支付保险金不正确。涉案的伤者属九级伤残，按照保险条款的约定，赔偿比例是4%，我公司应当依照4%的赔偿比例支付保险金。本案应当依照双方的保险合同来进行调整，一审法院按照侵权来计算赔偿金错误。人财保随州分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。一、二审诉讼费用由金源石业承担。事实和理由：一、原审法院适用法律错误。（一）原审法院认定保单中特别约定第三条属于免责条款，并适用保险法中关于免责条款的规定错误。保�中特别约定第三条：金源石业承保的雇主责任险，雇员为场内员工，若因开采或运输工作发生的意外事故，我公司将不承担责任。该条是对保险范围的约定，并不是免责条款，且被保险人在购买时就已经知道或应当知道该保险的范围，对于保险范围，保险人没有必须要尽到告知的义务。故原审法院将该条款套用为免责条款实属适用法律错误，该条款应当有效并适用，上诉人不承担保险责任。（二）原审法院认定保险金额的计算方式属于免除上诉人责任并适用保险法中有关免责条款的规定错误。且原审法院将“人身损害赔偿的计算标准”强行引用到雇主责任险中，属于对该法律规定的类推解释，这是我国法律明确禁止的。原审法院不能以雇主责任险对应的保险金计算方式与“人身损害赔偿”计算方式不同（计算比例偏低）就认定雇主责任险关于保险金计算方式的条款为免责条款，并适用保险法免责条款的规定认定该条款无效，原审法院的这种类推无法律依据。（三）原审法院关于赔偿标准的认定错误。一审法院认定兰基建主要收入来源于城镇便以城镇标准计算其伤残赔偿金错误。当满足在城镇居住满一年且主要收入来源于城镇的条件时，农村居民可以按照城镇标准计算伤残赔偿金。本案中，兰基建只是主要收入来源于城镇，并没有在城镇居住满一年，故其伤残赔偿金不能按照城镇标准计算。金源石业辩称：保险公司内部关于本案的保险合同有两个条款，分A条款和B条款，两个条款的内容一致，区别在于赔偿比例。本案适用B条款，但保险公司向一审法院提交的是A条款。保险公司在投保前和投保后，没有向金源石业送达保险条款，没有就免责条款向投保人作出明确说明，一直到保险公司送达拒赔通知书，投保人才知道�特别约定。关于一审法院在医疗费附加保险中扣除100元免赔额正确。金源石业向一审法院起诉请求：1、判令被告支付保险金182806.79元。2、本案诉讼费用全部由被告承担。一审法院认定事实：兰建基，男，1964年1月23日出生，农村户口。自2016年3月起，兰建基即到原告处从事矿石开采工作。2016年3月26日，原告金源石业在被告人财保随州分公司处为其包括兰建基在内的18名员工购买了雇主责任险。雇主责任险投保清单载明：该18名员工中有14名（包含兰建基）属建筑安装工程、金属矿业及非金属矿业、煤矿业等岗位/工种，另4名员工属石材岗位/工种。保单（抄件）载明：保障内容：1、人身伤亡责任，每人伤亡责任限额：￥800000元，保险费：￥38136.99元；2、医疗费用责任，每人医疗费用责任限额：￥100000元，每次事故每人医疗费用免赔额：￥100元，保险费：7945.21元。保险期限：自2016年3月27日0时起至2017年1月26日止。保单（抄件）特别约定：……3.金源石业承保的雇主责任险，雇员为厂内员工，若因开采或运输工作发生的意外事故，我公司将不承担责任。4.伤残按照《中国人民财产保险股份有限公司责任保险附加残疾赔偿比例调整保险条款（B）》执行。保单生成时间：2016-03-2614:11；收费确认时间：2016-03-2614:11；保单打印时间：2017-06-2316:19。2016年10月11日上午7时30分许，原告公司员工兰建基在矿区打石头的过程中被钢钎顶端毛片击中右眼。伤后被送往随州市中心医院住院治疗，花费医疗费2412.13元，后被送往华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，花费医药费20394.66元，以上总计22806.79元医疗费已由原告金源石业先行垫付。2017年4月10日，随州中意法医司法鉴定所对兰建基的伤情进行鉴定并作出随中司鉴所[2017]法鉴字第171号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、兰建基因工致右眼损伤构成九级伤残；2、伤后误工180日，一人护理45日。2017年7月24日，原告金源石业与兰建基达成工伤补偿协议，原告金源石业一次性补偿兰建基一次性伤残补偿金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、受伤期间的原工资待遇、护理费、住院期间伙食补助费、交通费共计205000元。兰建基委托其女儿的账户代为收款，目前该补偿款已分批支付至兰建基女儿兰金莺的账户。一审法院认为，原告金源石业在被告人财保随州分公司处为兰建基等员工投保了雇主责任险，原告作为投保人与被告之间的保险合同关系合法有效。原告员工兰建基在保险期间内发生意外伤害事故，原告作为雇主已对兰建基进行了补偿，其作为投保人有权要求被告人财保随州分公司依法承担�险责任。伤者兰建基一直在原告处从事矿石开采工作，原告在被告处购买雇主责任险就是为了保障在其雇员开采工作中发生意外后，对于其依法应承担的经济责任能够获得补偿。另外，原告投保清单上已明确注明兰建基为建筑安装工程、金属矿业及非金属矿业、煤矿业工种，被告作为保险人理应知道原告投保初衷，但保单上特别约定中第三条“……承保的雇主责任险，雇员为厂内员工，若因开采或运输工作发生的意外事故，我公司将不承担责任”的内容明显免除了矿区开采发生意外的保险责任，与原告所投保的员工工种明显矛盾，也与原告购买保险的根本目的严重不符，无法实现投保人所应享有的保险利益。加之，该保单（抄件）生成时间为2016年3月26日，打印时间为2017年6月23日，说明原告在保单生成日即购买保险的当日并未收到该保单（抄件）。综上两点，即可推定被告作为保险人在原告购买保险时并未对其免责条款尽明确说明义务，故该免责条款对原告不产生法律效力，被告应依法按保险合同约定承担保险责任。被告抗辩应按《雇主责任保险条款（2015）版》附表《伤残赔偿比例表》中九级伤残按4%的比例予以赔付，该条约定显然系免除了保险人的部分保险责任，无法体现和保障被保险人因意外伤害导致残疾时依保险合同所应享有的保险利益，且被告并未提供证据证明在投保时已向投保人提供了《雇主责任保险条款（2015）版》条款内容及对该赔付比例尽明确说明义务，该附表中的赔偿比例对原告不产生法律效力，被告的抗辩理由不予支持。原告主张按20%的比例予以赔付，但未举证证明雇主责任险种中九级伤残赔付比例为20%，该项诉请不予支持。原告员工兰建基从事矿石开采工作，收入主要来源于非�业业收入，伤残赔偿金应按城镇居民标准计算。原告员工受伤构成九级伤残，残疾赔偿金依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。……”之规定，参照2017年度道路交通事故损害赔偿标准城镇居民人均可支配收入29386元/年计算为117544元（29386元／年×20年×20%）。原告已先行赔付伤者兰建基伤残补偿金、医疗补助金等共计205000元。保单约定每人伤亡责任限额800000元，故被告人财保随州市分公司应在人身伤亡责任限额800000元内给付原告残疾保险金117544元。保单约定每人医疗费用责任限额为100000元，每次事故每人医疗费用免赔额100元，原告为其员工支付的医疗费22806.79元属于雇主责任险赔付范围内，且未超过医疗费用责任限额，故被告人财保随州市分公司应在雇主责任险范围内医疗费用责任项下给付原告医疗费用22706.79元。综上，被告人财保随州市分公司应在雇主责任险范围内给付原告保险金140250.79元。依照《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十二条、第十四条、第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于判决生效之日起十五日内给付原告随州市金源石业有限公司保险金140250.79元。二、驳回原告随州市金源石业有限公司的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2000元,由�告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担1600元，由原告随州市金源石业有限公司负担400元。本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人金源石业二审向本院提交两组证据：证据一、上诉人金源石业的委托诉讼代理人对人财保随州分公司的业务员何宗春的调查笔录、何宗春对办理本案保险合同自己书写的情况说明、中国人民财产保险股份有限公司随县支公司对何宗春开展业务出具的超权限业务申报书（附何宗春的身份证复印件和其作为中国人民财产保险股份有限公司随县支公司业务员的名片）。证明目的：本案的保险合同是何宗春经办的，在办理保险合同前，没有向投保人送达保险单和保险条款，也没有向投保人履行明确说明义务，�责条款无效。人财保随州分公司应当以限额80万元的20%支付保险金；证据二、保险公司伤残赔偿比例表。证明目的：本案保险合同有A条款和B条款，A条款中九级伤残赔偿比例是4%，B条款九级伤残赔偿比例是20%，本案保险合同适用的是B条款。上诉人人财保随州分公司二审没有提交新的证据。上诉人人财保随州分公司对金源石业提交的证据认为，证据一中的何宗春没有到庭，对其真实性有异议。何宗春系中国人寿保险公司业务员，不是我公司业务员，其调查笔录不能在我公司的案件中起到证明作用，且该调查笔录是在一审判决作出后形成的，不是原始证据，应当不予采信。关于超权限业务申报书的真实性需待核实。证据二中的赔偿比例表A、B条款都加盖了承保业务专用章，但没有说明该案适用哪一条款，不能达到其证明目的。对以上有异议的证据，本院认为，何宗春在上述调查笔录中称自己在中国人寿随州开发区公司当业务员，与何宗春的中国人民财产保险股份有限公司随县支公司业务员的名片以及超权限业务申报书中何宗春的业务员身份相矛盾，故对金源石业提交的证据一本院不予采信。证据二两份赔偿比例A、B条款虽都加盖了人财保随州分公司的承保业务专用章，但不能证实本案保险合同应当适用哪一款保险条款，故证据二不能达到其证明目的。经审理查明，除一审判决认定的“保单打印时间：2017-06-2316:19”错误外，其它事实属实，本院予以认定。另查明，涉案的雇主责任保险（2015版）保险单（抄件）中的“保单打印时间为：2017—11—0610:21”。2017年8月21日，人财保随州分公司向金源石业发出“拒赔/拒付通知书”，其拒赔理由为：金源石业承保的雇主责任险，雇员都为厂内人员，若因开采或运输工作发生意外事故，我公司将不承担责任（雇员开采矿属于保单约定的除外责任）。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一项规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此，本案保险合同中保险金的赔付比例属于免责条款，一审判决认为上诉人人财保随州分公司没有证据证明其向投保人履行了明确说明义务，该条款不产生效力正确。本案的保险单（抄件）中明确约定每人伤亡责任限额为80万元，即达到最高伤残等级按照最高限额进行赔偿。根据《人体损伤致残程度分级》的规定，致残等�划分将人体损伤致残程度划分为10个等级，从一级（人体致残率100%）到十级（人体致残率10%）。本案伤者兰建基的伤情经鉴定为九级伤残，即致残率为20%，依照公平、合理原则，涉案的雇主责任保险赔偿亦应当以最高赔偿限额80万元的20%为赔偿标准，即赔偿保险金16万元（80万元×20%），故一审判决以人身损害赔偿为计算标准不当。关于本案保险单（抄件）中的特别约定：“承保的雇主责任险，雇员为厂内员工，若因开采或运输工作发生的意外事故，我公司将不承担责任”，上诉人人财保随州分公司以伤者兰建基的意外伤害事故是发生在开采过程中而拒赔。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”金源石业向本院提交的保险单（抄件）系2017年11月6日打印，现人财保随州分公司没有提交充分的证据证明，其公司在金源石业投保时，送达了保险合同、保险条款等，特别是保险单（抄件）中的特别约定是双方协商一致的结果，故人财保随州分公司以特别约定为拒赔理由没有事实依据。综上，上诉人人财保随州分公司应当在雇主责任保险人身伤亡责任限额内支付上诉人金源石业保险金16万元，在医疗费用责任限额内支付22706.79元（22806.79元-每次事故每人医疗费用免赔100元），合计182706.79元。一审判决认定基本事实清楚，但适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、�销随县人民法院（2017）鄂1321民初2019号民事判决；二、上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于本判决生效之日起15日内支付上诉人随州市金源石业有限公司保险金182706.79元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取2000元，二审案件受理费6208元，合计8208元，均由上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 亘审判员 袁 涛审判员 李小辉二〇一八年六月二十五日书记员 谢 菡