青海省西宁市城西区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）青0104民初2121号
原告：李晓琴，女，汉族，1984年12月10日生，青海省交通职业技术学院教师，现住西宁市。
委托诉讼代理人：董志胜、李淼，青海泰宏律师事务所律师。
被告：青海省交通医院（统一社会信用代码：×××，简称“交通医院”），住所地，青海省西宁市××区号。
法定代表人常广德，系该医院院长。
委托诉讼代理人：陈辉，北京市汉卓（西宁）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张伟男，汉族，1977年1月25日生，青海省交通医院医务科主任，住西宁市。
原告李晓琴与被告青海省交通医院医疗损害纠纷一案，本院于2017年11月22日立案后，依法适用简易程序，于2018年8月6日公开开庭进行了审理。原告李晓琴及其委托诉讼代理人董志胜、被告青海省交通医院委托诉讼代理人陈辉、张伟均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李晓琴向本院提出诉讼请求：1请求法院判令被告向原告给付各项费用391052.89元（个人支付的医疗费48891.77元、护理费18661.52元、误工费7082元、住院伙食补助费7430元、营养费23050元、省内外伙食及交通补助费22585.60元（含住宿费5746.6元）、伤残赔偿金233352元、司法鉴定费20000（医院已垫付）、精神损害赔偿金30000元）；2、本案的诉讼费由被告负担。
事实与理由：2016年8月1日，原告因患胆囊结石到被告处就诊，经门诊诊断为胆囊结石、胆囊炎后入住被告普外二科治疗。2016年8月3日，被告为原告行腹腔镜胆囊切除术。术后被告知微创手术中，因两块石头掉入胆总管，故手术转为开腹手术，将原告胆总管切开取出两枚0.5厘米大小结石，后置入“T”型管引流，缝合胆总管，另外置入腹腔引流管及负压引流球一根。原告腹腔引流管放置一个月后拔出，负压引流球因手术造成的严重胆瘘放置时长达80余天，“T”型管引流长达半年。3根管子放置期间，因固定线脱落，缝合了四五次之多，由此给原告留下了永久性疤痕，加之引流口经常渗出胆汁，其痛苦程度根本无法用语言表述。原告于2016年8月16日出院后在家休养，期间经常出现上腹部疼痛、后背放射性疼痛、高烧、寒战等症状，经向主治医生询问，给予原告服用抗生素消炎以及止痛药止疼治疗。2016年11月28日,原告前述症状明显加重,再次到被告普外二科住院，入院诊断为急性胆管炎,住院期间上腹部MR平扫+MRCP报告结论为“胆总管上端未见显示,肝内胆管扩张,右肝管结石,肝管末端囊状扩张”,住院期间仅给予抗炎、保肝简单治疗。
2017年1月24日，原告在青海大学附属医院做胆道镜检查后发现胆总管上端狭窄严重，“T”型管支撑无效，同年2月份原告体内“T”型管自行脱落。
2017年2月4日、3月2日、7月8日，原告分别因高热、寒战、上腹部疼痛、黄疸等症状，先后三次到青海大学附属医院住院治疗，并诊断为“胆管损伤，肝总管狭窄，肝内胆管扩张，胆道感染，胆囊切除术后”。因病情严重，再次手术难度极大，青海各医院无法完成原告这种医源性胆道损伤修复手术。为及时治疗，原告于2017年7月17日前往上海治疗。
2017年7月27日，原告入住上海东方肝胆外科医院住院治疗，入院诊断为“胆道术后，胆管狭窄”。于8月24日进行了“腹腔复杂粘连松解；肝门部胆管狭窄切开、整形；十二指肠修补；胆肠吻合术“治疗。术后诊断为“肝门胆管狭窄、胆管十二指肠吻合术后、胆囊切除术后”。在原告术后第二天，主刀医生询问家属原告是否做过胆总管十二指肠吻合术？原告及家属对此毫不知情。原告在入住被告处住院治疗之前腹部从未做过任何手术。遂查看2016年原告在被告处治疗的《手术记录》均未发现关于“胆管十二指肠吻合术”的任何记录。
原告认为，自2016年8月3日入住被告处行手术治疗后，因被告诊疗不规范，造成了原告医源性胆管损伤，导致原告间断性的高烧、寒战、黄疸、腹部疼痛，身体状况越来越差，严重影响了原告的正常工作和生活质量。虽然原告在上海东方肝胆外科医院再次手术，但手术治疗对原告仅仅是补救性措施，远期疗效根本无法预判。经咨询相关专家，“胆管损伤的患者要维持胆肠通路的恒久通畅并非仅靠外科技术就能彻底解决，也就是说医源性胆管损伤造成的胆管狭窄问题根本无法通过外科手术得到彻底解决”。专家判断原告的胆管在多年以后也许还会再次出现狭窄，还需再次手术，而且手术次数越多，手术的难度会越来越大，最后结果会造成原告肝脏衰竭，解决的唯一办法就是肝脏移植。
综上，原告认为被告在给原告进行手术的过程中存在操作不当和失误的行为是造成原告医源性胆管损伤的主要原因，同时对原告隐瞒其他治疗手术方案，故被告对原告诊疗行为存在明显过错责任。请求判如所请。
被告青海省交通医院辩称，被告的医疗行为与原告的伤害结果之间确存在因果关系，北京法源司法科学证据鉴定中心对此已作出《鉴定结论》，被告并不持异议。但对双方过错责任的划分应考虑原告自身疾病的原因。原告是由于自身患有胆囊结石、胆囊炎后入住被告普外二科进行治疗，经检查具有手术指征后实施的手术。《鉴定报告》中也有陈述“实施胆囊结石、胆囊炎手术，术后客观上存在胆管损伤、胆漏的并发症”，希望法院在认定责任划分比例的基础上根据法律规定及证据作出处理。另被告在参加伤残鉴定听证会时也指派两人参加，期间产生的往返费用及住宿费理应按照责任比例由双方负担。
经本院审理查明，2016年8月1日，原告因患胆囊结石到被告处就诊，经门诊诊断为“胆囊结石、胆囊炎”后入住被告普外二科治疗。2016年8月3日，被告为原告行腹腔镜胆囊切除术，于2016年8月16日出院。住院期间产生医疗费18570.76元（其中原告个人现金支付5326.19元）。出院医嘱为：引流管换药3-5天/次，建休一月、随诊。
2016年11月28日,原告前述症状明显加重,再次到被告普外二科住院，入院诊断为急性胆管炎,住院期间上腹部MR平扫+MRCP报告结论为“胆总管上端未见显示,肝内胆管扩张,右肝管结石,肝管末端囊状扩张”。住院期间为2016年11月28日至12月5日，住院期间医疗费7050.76元（其中现金支付935.07元）。2017年2月原告因高热、寒战、上腹部疼痛、黄疸等症状，前往青海大学附属医院医治。并于2017年2月4日入住青海大学附属医院。经治疗于2017年2月14日出院，住院期间医疗费2168.52元（其中现金支付838.09元），出院医嘱为：建议继续正规治疗、必要时行手术治疗、定期复查MRCP、血常规、规律口服保肝药物。后原告又因同样病因于2017年3月2日入住青海大学附属医院，于2017年3月11日出院。入院诊断为“胆囊切除术后、胆管损伤”。住院期间花费医疗费2351.04元（其中现金支付819.99元），出院医嘱为：注意休息、低脂饮食；院外服用熊去氧胆酸胶囊，定期一个月后复查肝功、腹部彩超、腹部CT；不适随诊。
2017年7月8日原告因不适再次入住青海大学附属医院，于2017年7月15日出院，入院诊断为“胆囊切除术后、肝总管狭窄，肝总管扩张，胆道感染”。住院期间花费医疗费6304.32元（其中现金支付422.35元），出院医嘱为：注意休息、低脂饮食；外院继续治疗，不适门诊随诊。
因原告手术治疗难度较大，原告于2017年7月17日前往上海东方肝胆外科医院继续治疗，并于2017年7月27日入住该院。入院诊断为“肝门胆管狭窄”。于2017年8月24日行“腹腔复杂粘连松解、肝门部胆管狭窄切开、整形、十二指肠修补、胆肠吻合术”手术治疗。术前诊断“肝门胆管狭窄、胆囊切除术后”，术后诊断“肝门胆管狭窄、胆管十二指肠吻合术、胆囊切除术后”。于2017年9月5日出院。住院期间花费医疗费73462.72元（个人现金支付22475.28元）。出院医嘱为：建休三月，加强营养、继续口服保肝、利胆等治疗、如有不适当地医院诊治。
另查，原告整个治疗期间花费住院医药费31456.97元、门诊挂号费423元（无交费票据，被告予以认可），门诊检查费3950元（其中1200元有交费发票，其余2750元无缴费发票，仅有检查报告单，被告均予以认可），自费购药4410.46元（有交费票据）。另有8651.34元医药费无缴费发票，被告不予认可。
原告前往上海治病花费交通费3608元、住宿费4420.6元，前往北京参加鉴定听证会花费交通费3683元，住宿费496元。被告对上海治病产生的交通费予以认可，对住宿费不予认可。对北京交通费及住宿费均予认可。被告前往北京参加鉴定听证会花费交通费4020元，住宿费1734元，要求在本案一并处理。
原告于2017年11月23日向本院提出《医疗过错鉴定申请》，要求对被告胆囊切除术、胆总管探查术的医疗行为与原告的医源性胆管损伤的后果之间是否存在因果关系；被告是否对原告进行了胆总管十二指肠吻合术诊疗行为；被告诊疗行为如存在过错，过错参与度进行司法鉴定。青海省高级人民法院于2018年1月11日将该鉴定委托北京法源司法科学证据鉴定中心，该中心于2018年5月30日出具（京）法源司鉴【2018】医鉴字第17号《司法鉴定意见书》，结论为：1、青海省交通医院对被鉴定人李晓琴的医疗行为存在过错，与被鉴定人李晓琴损害结果具有一定因果关系，从技术鉴定立场分析建议为主要因果关系范围。请法庭结合审理情况，以及对病历记录和告知问题的法律层面判断，综合确定民事过错程度和民事赔偿程度；2、被鉴定人李晓琴目前损害结果评定为七级伤残。此次鉴定费用为16050元，由被告预交。
对当事人没有争议的事实，本院予以确认。对当事人有争议的事实，本院经审理认定如下：
一、本案被告过错参与度的认定。
结合原告自身患有胆囊结石、胆囊炎疾病的情形及鉴定结论中分析说明部分及最后结论中“被告诊疗行为与原告身体受损存在主要因果关系”的结论，被告存在术中损伤胆管，行右肝管与十二指肠吻合术的情况。鉴于医源性胆管损伤是胆囊结石、胆囊炎疾病胆囊切除术的并发症之一，对此被告在术前已向患方进行了告知，实施胆肠吻合术方案也符合胆管损伤后治疗的医学基本原则。但被告在发生胆管损伤行右肝管与十二指肠吻合术时，病历反映未能在吻合处放置支撑管欠妥，对术后防范胆管狭窄不利。且未将术中行右肝管与十二指肠吻合术的情况在病历中明确记载，术后也未向原告明确告知，不符合医学规范要求，确造成对原告后续病情诊疗产生不利的影响。且被告在二次诊疗时，在MR平扫+MRCP显示肝内胆管扩张，胆总管上段未显示，提示胆管狭窄特点时，被告未能针对胆管狭窄特点进行临床分析，也未能将患者发生胆道狭窄病情向原告明确告知。综合以上被告此次诊疗的过错参与度认定为70%为宜。至于被告此次手术是否给原告肝功能造成影响，鉴定结论中尚未有定论，本案亦不做评判和认定，可在实际发生后另行处理。
二、根据以上责任认定对原告各项诉求认定如下：
1、医疗费48891.77元，有医药发票的31456.97元（住院期间药费）+5610.46元（门诊药费）=37067.43元予以认定；其余423元门诊费、2750元门诊检查费均无票据，但被告认可，应予以认定，以上共计40240.43元；剩余8651.34元无证据证实，不予认定。原告该诉求支持40240.43元*70%=28168.30元；
2、护理费18661.52元，该部分诉求原告仅提交上海瑞金医院的《陪护证》证实原告在上海住院期间需要陪护的事实。但鉴于原告在被告处第一次住院行胆囊切除术时，亦需要陪护的实际情形，原告该诉求按照2017年度西宁市护理人员工资指导价均位数4510元/月及原告第一次在被告处实施手术开始至出院期间13天（8月3日至8月16日）+上海东方肝胆外科医院陪护证上陪护时间9天（8月24日至9月2日）期间计算一人陪护费用，应支持4510元/30天*22天*70%=2315.13元。
3、误工费7082元，有证据证实，被告亦不持异议，故予以支持7082元*70%=4957.4元。
4、营养费23050元，根据上海肝胆外科医院的《出院医嘱》中明确注明“原告需加强营养，建休三个月”，故原告该诉求按照50元/天标准，酌情支持50元/天*30天*70%=1050元。
5、住院伙食补助费7430元，计算准确予以支持7430*70%=5201元。
6、省内外伙食及交通补助费22585.60元，原告该诉求包含三部分【1、陪护人员1人的伙食费7240元，2、上海、北京的往返费用7291元（北京往返费3683元、上海往返费用3608元）、上海住宿费4420.60元（包含收据中租房费用3600元及美团平台订房费用820.60元）、北京住宿费496元】；3、所有住院期间的交通费1200元；对于主张的陪护人员伙食费没有证据提交；在上海住宿费4420.60元，提交了没有加盖公章的收据证实，美团平台订房费用820.6元，提交美团住宿截屏两张证实。
（1）、关于陪护人员1人的伙食费7240元，虽未提交证据证实，但鉴于原告因病情需要确需前往上海治疗，故2017年7月17日至9月5日期间陪同人员按照每天50元伙食标准，酌情支持伙食补助费50元/天*48天=2400元；
（2）、北京、上海往返费用7291元有证据证实予以支持；
（3）、上海住宿费4420.60元，美团订购单中住宿费予以支持。其他住宿费用，原告所提交的证据虽是未加盖公章的收据，但结合原告入院时间及上海实际租房情况，该费用合理，予以支持：北京住宿费496元，有票据证实，予以支持。
住宿费共计4420.60元+496元=4916.60元。
（4）、关于整个治疗期间的交通费1200元，原告虽无证据证实，但结合原告多次入院治疗的实际情形，该部分诉求酌情支持500元。
以上费用中陪护人员伙食费2400元，按照责任比例计算应支持2400*70%=1680元，并入住院伙食补助费一并计算；交通费按照责任比例共支持（7291元+500元）*70%=5453.70元；住宿费按照责任比例支持4916.60元*70%=3441.62元。
7、伤残赔偿金233355元，该诉求原告是依据2017年度城镇居民人均可支配收入29169元计算，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算”的规定，按照责任比例支持233355*70%=163348.5元。
8、精神损害抚慰金30000元，根据原告身体损害程度酌情支持15000元。
以上费用共计230615.65元。
鉴于被告因参加本案鉴定听证会亦支出交通费4020元，住宿费1734元，为减少当事人诉累，本案一并进行处理，该费用按照责任比例由原告负担交通费4020元*30%=1206元；住宿费1734元*30%=520.20元。以上费用从被告应赔偿的金额中扣除后，被告实际应赔偿原告各项损失228889.45元。
综上，原告诉求符合法律规定部分予以支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、【最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释】第十一条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款、第六十四条第一款、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：
被告青海省交通医院于本判决生效后十日内赔偿原告李晓琴医药费28168.30元、护理费2315.13元、误工费4957.40元、营养费1050元、住院伙食补助费6881元、住宿费3441.62元、交通费5453.70元、伤残赔偿金163348.50元、精神损害抚慰金15000元，以上共计230615.65元，扣除原告应负担被告参加鉴定听证会产生的交通费1206元、住宿费520.20元，被告青海省交通医院应实际支付原告李晓琴228889.45元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费16050元（被告已垫付），按照责任比例由原告负担4815元，由被告负担11235元。
案件受理费5824元，减半收取2912元，由被告青海省交通医院负担2227元，由原告李晓琴负担685元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西宁市中级人民法院。
审判员 杨 萍
二〇一八年八月十六日
书记员 杨菊冰
本案引用的法律文书：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。
第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第三十九条第二款适用简易程序审理的民事案件，由审判员一人独任审理
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第一百三十四条第一款人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。