鞍山市铁西区人民法院行 政 判 决 书（2016）辽0303行初第2号原告：李洪宽，男，1953年3月12日出生，汉族，辽宁弘扬律师事务所律师。住址：鞍山市铁东区深峪路**栋*单元。委托代理人：杨文，辽宁弘扬律师事务所律师。被告：鞍山市城镇居民基本医疗保险管理中心。住所地：鞍山市铁西区铁西三道街**号。法定代表人：王育栋，该中心主任。委托代理人：史维钢，该单位法律顾问。第三人：鞍钢集团公司总医院。住所地：鞍山市铁东区健身街*号。法定代表人：耿树刚，该院院长。原告李洪宽诉被告鞍山市城镇居民基本医疗保险管理中心、第三人鞍山钢铁集团公司总医院要求履行法定职责一案，本院于2015年5月12日受理后，于2015年11月作出（2015）鞍西行初字第29号行政判决书。该判决书送达后，原告提出上诉，鞍山市中级人民法院于2016年4月作出（2016）辽03行终74号行政裁定书，裁定撤销原判决，将本案发回本院重新审理。本院于2016年7月7日立案后，依法组成合议庭，于2016年9月13日公开开庭审理了本案。原告李洪宽及被告委托代理人史维钢到庭参加诉讼。第三人鞍钢集团公司总医院经传票传唤，无正当理由未到庭，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十八条之规定，缺席审判。本案现已审理终结。原告诉称：原告母亲聂春荣系城市居民，其于2012年6月16日即参加了居民基本医疗保险至今。2015年2月13日，原告母亲因病到第三人处就诊时发现医保卡（卡号为21030190604282）被被告冻结，只能自费挂号结算。原告母亲于2015年2月13日住院至2015年2月17日去世，期间所支付的医疗费用为7139.72元，原本可以医保报销的80%费用5775.5元，只能自己支付。为解决此事，原告曾与社区及被告单位沟通核销医疗费事宜未果。原告认为被告冻结医保卡的行为导致原告母亲无法正常享受居民医保待遇。根据《鞍山市城镇居民参加居民医保待遇等待期相关规定》“每年10月1日-12月31日办理下一年度新参保、续保人员的登记、缴费手续，每年1-9月期间办理参保的居民，设三个月待遇等待期。自社区经办人员将参保居民保费缴到居民医保基金专户起三个月后开始享受居民医保待遇。”原告母亲在2015年1月19日缴费，根据医保中心的规定，缴费后三个月内保险卡被冻结，无法享受医保待遇。然而，此规定被告并未采取合理方式提请对方注意，原告也不知道，也不应该知道这一规定，即使知道，冻结医保卡也不合理，因为在冻结前被告并未正式通知原告，也没有催告其缴费，被告未尽到告知义务。根据公平原则，三个月等待期之规定适用明显不利于保护被保险人利益，与《社会保障法》保障改善民生、提高服务能力的立法精神相违背。原告为了维护其居民的合法权益，根据相关法律规定，请求人民法院责令被告依法履行法定职责。被告辩称：首先，答辩人不是行政主体，作为鞍山市政府四个部门鞍山市劳动和保障局、鞍山市卫生局、鞍山市财政局、鞍山市民政局所下发的《鞍山市城镇居民基本医疗保险实施细则》中第七条：“决定‘成立鞍山市城镇居民基本医疗保险管理中心’作为居民医保经办机构”，但其主要职责中并无为参保人员在当地就医中核销医疗费的职责，相反，该《细则》第三十五条参保居民须持《医疗证》和IC卡到定点医疗机构住院。住院费用在出院时到就诊定点医疗机构居民医保办审批、登记、核销，参保居民只需交付由个人负担的费用，也就是说，核销的职责由定点医疗机构被授权负责。因此，答辩人核销与否的所谓行政行为作为与不作为在定点医疗机构而不在“医保中心”。其次，即便医保中心被授权承担众多的居民基本医疗保险管理职责，但由于该《细则》仅仅是一份规范性文件，而非法规、规章，更不是法律，因此按照法律规定，非法律法规授权的则为行政主体委托和授权，所作出的行政行为应由委托人负责。因此，居民医保中心仍不属于行政主体也不能成为被告。再次，即便医保中心负有上述职责，也属于依法享有行政权力的主体，我们仍可证明被答辩人的诉求是不符合法律规定的。参保人聂春荣1930年6月17日出生，2015年1月21日在鞍山市城镇居民基本医疗保险管理中心参加2015年度的城镇居民医疗保险。其曾在2012年6月20日首次办理参加2012年度的居民医保后，陆续在2012年11月19日参加2013年度的医疗保险、2014年3月21日参加了2014年度的医疗保险，并分别可以享受自2012年9月1日起至2012年12月31日止、2013年1月1日起至2013年12月31日止、2014年6月1日起至2014年12月31日止的居民医保待遇。2015年1月20日又再次重新办理参加2015年度居民医保手续，并按规定可以享受2015年4月1日至2015年12月31日居民医疗保险待遇。聂春荣2月13日到第三人处就诊住院，被答辩人所谓医疗卡被冻结是理解上的错误。居民医保自愿参加，每年居民是否参加医保要依个人意思来决定。2015年参保办理手续时间为2014年的10月起，截止到12月末。如果在此期间，没有办理手续并缴费，表明参保人不愿意参保，其原有的医疗卡自然失效，之后代理人前来要求报销其住院期间的医疗费用，根据规定，答辩人没有为其办理医疗费核销。以上事实，在我们系统中均有记载。答辩人认为：被答辩人母亲虽然参加了居民医疗保险，但因其发生医疗费用的时间不在享受医疗保险待遇期限内，因此无法给予核销。而且居民医保属于自愿参加，作为居民可以选择参保与不参保，因此其未在应缴费期限内办理手续属于可以自行决定的未参保行为。答辩人依据查明的事实及《关于印发鞍山市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（鞍劳社发［2008］19号）第五章第十九条规定，以及鞍山市人力资源和社会保障局《关于对“调整居民参保待遇等待期的请示”的意见》（2012年2月29日）第2条的规定，对被答辩人请求给予医疗费核销的请求未予办理。此行为认定事实清楚、证据确实充分、适用法律、法规正确、处理程序合法，请求贵院驳回被答辩人的诉求。第三人未到庭，亦未进行书面答辩。经审理查明：原告母亲聂春荣（已故）系城镇居民，其于2012年6月开始参加城镇居民基本医疗保险，其分别于2012年6月19日、2012年11月16日、2014年3月20日及2015年1月20日通过银行缴纳城镇居民基本医疗保险费180元、180元、180元及200元，其社会保障卡号码为21030190604282；其2015年所缴纳的保费到居民医保基本账户的日期为2015年1月21日。2015年2月13日，原告母亲聂春荣因病到第三人鞍钢集团公司总医院处就医，在其出示社会保障卡挂号时被告知，该卡无法使用，其不能以参保居民身份住院治疗，只能以普通市民身份住院治疗。原告母亲聂春荣住院治疗后，于2015年2月17日去世；在其住院期间共计花费医疗费6862.47元，此外原告母亲于2015年2月13日在第三人处急诊就医时发生门诊费用277.25元，上述费用合计7139.72元，均由原告母亲自行承担，未享受任何城镇居民基本医疗保险待遇。另查，聂春荣生前育有一子一女，儿子即为本案原告李洪宽；女儿为原告李洪宽的妹妹李洪娟，李洪娟于2015年4月8日出具《说明》一份，在该《说明》里其明确表示放弃该笔医疗费的相关权利。以上事实，原告提供的证据有：1、原告身份证；2、原告母亲身份证；3、原告及其母亲户籍；4、原告母亲医保卡；5、社区收取聂春荣医保费用的收款收据四张；6、聂春荣死亡医学证明书；7、聂春荣门诊及住院收费票据4张；8、原告妹妹李洪娟身份证；9、海城市感王镇前楼村委会于2015年4月8日出具的《证明》一份；10、原告妹妹李洪娟于2015年4月8日出具的《说明》一份。被告鞍山市城镇居民基本医疗保险管理中心提供的证据有：1、鞍劳社发［2008］19号《关于印发＜鞍山市城镇居民基本医疗保险实施细则＞的通知》一份；2、鞍山市人力资源和社会保障局于2012年2月29日作出的《关于对“调整居民参保待遇等待期的请示”的意见》一份；3、聂春荣参加城镇居民基本医疗保险的缴费登记明细表一份。第三人鞍钢集团公司总医院没有提供证据。以上证据，经庭审质证及本院审查，所证事实足资认定，予以采信。本院认为：根据鞍劳社发［2008］19号《关于印发＜鞍山市城镇居民基本医疗保险实施细则＞的通知》第十九条第一款：“一般居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止”；第二款：“每个保险年度开始之前两个月两个月为居民参保登记、缴费期”；第三款：“居民参保登记时间：居民为上年度11月1日至12月31日”的规定，能够证明一般居民参加2015年度居民基本医疗保险的登记、缴费时间应为2014年11月1日至12月31日。原告母亲聂春荣并未在上述规定的期限内缴纳2015年度的居民基本医疗保险费；其缴费时间为2015年1月20日，该保费进入到居民基本医保账户的时间为2015年1月21日，而根据鞍山市人力资源和社会保障局于2012年2月29日作出的《关于对“调整居民参保待遇等待期的请示”的意见》第1条：“未在规定时限参保的新参保人员和确定为断保按重新参保办理的人员，待遇等待期由6个月调整为3个月”；第2条：“享受待遇时间为保费到居民保险基金账户次日起满3个月后开始，至当年12月31日止”的规定，原告聂春荣享有2015年度居民基本医疗保险待遇的时间应为2015年4月22日起至2015年12月31日止。而原告母亲聂春荣因病在第三人处进行治疗发生医疗费用的时间为2015年2月13日至2月17日，在该时段原告母亲聂春荣并不享受居民基本医疗保险待遇，此时其正处于保险待遇等待期。因此，对于原告要求其母聂春荣应享受居民基本医疗保险待遇的诉讼请求，本院依法不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告李洪宽的诉讼请求。案件受理费50元，由原告承担（原告已预交）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于鞍山市中级人民法院。审 判 长  衣丽洁审 判 员  陈 嘉人民陪审员  王丹妮二〇一六年十一月九日书 记 员  畅诚蕊