上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一（民）初字第855号
原告章启柱。
原告胡翠平。
原告李兰。
原告章成成。
原告章成娟。
以上五原告委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告复旦大学附属中山医院。
法定代表人樊嘉。
委托代理人李海青。
委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。
原告章启柱、胡翠平、李兰、章成成、章成娟诉被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月27日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年3月25日对本案公开开庭进行了审理，原告李兰、章成成、章成娟及五原告委托代理人孙乐民，被告的委托代理人李海青、束学安到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告章启柱、胡翠平、李兰、章成成、章成娟诉称，原告章启柱、胡翠平系患者章乙（以下简称患者）的父母，原告李兰系患者的配偶，原告章成成、章成娟系患者的女儿。患者因反复活动后胸闷气急14年，冬天反复咯血2年至被告处就诊，被告医生表示患者系典型的风心病，只要换瓣膜，术后至少可活到70岁。患者于当日入院，诊断为：风湿性联合瓣膜病、心房颤动。术前检查时患者血糖偏高，但被告医生称指标正常，可以手术。2014年2月18日，行手术治疗。患者术后进入重症监护室，医生表示手术很成功。2月21日早晨患者转入普通病房，家属发现患者身体状态很差，下肢肿，晚上不睡觉乱说话，被告医生给予催眠药物后睡眠改善，但患者精神萎，吃的少，走不动路，没力气说话。住院期间检查示各项指标严重异常。被告因床位紧张，于3月3日通知患者次日出院。出院时被告予患者拔管，但未作观察，要求患者3月6日复查，家属认为患者不适合出院，遂与被告医生交涉，但医生坚持要求患者出院。患者出院后精神萎、进食少，家属致电医生，医生表示没有问题。晚上家属将患者送至被告处，经检查，患者病情严重，被告予抢救，3月6日转入重症监护室，3月7日凌晨抢救无效死亡。患者死亡后，家属向被告索要患者住院前的门诊病历，但被告医生称不见了，后报警。原告认为，被告违反诊疗常规，术前准备不充分，术后在患者病情未好转的情况下给予出院，导致患者死亡。原告起诉要求被告对以下项目承担50%的赔偿份额：医药费54，585.80元、死亡赔偿金954，200元（47，710元／年×20年）、被扶养人生活费（章启柱）50，836元（30，520元／年×5年／3）、被扶养人生活费（胡翠平）50，836元（30，520元／年×5年／3）、丧葬费30，216元、误工费3，000元、交通费9，875.10元、住宿费1，652元、住院伙食补助费520元（20元／天×26天），另要求被告赔偿鉴定费12，000元（含尸检费5，000元）、律师费20，000元、精神损害抚慰金50，000元。
被告复旦大学附属中山医院辩称，被告同意按照鉴定意见承担赔偿责任，对于赔偿比例被告认可20%。对原告具体诉请，对医疗费无异议；死亡赔偿金应按照农村标准计算，如果原告章启柱、胡翠平另2名子女确实无劳动能力，认可按照3位扶养义务人计算扶养费，但赔偿标准应为农村标准；认可原告主张的丧葬费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金；认可住宿费1，316元、交通费2，400元；原告主张误工费未能提供收入证明，故认可按照1，820元／月的标准计算26天，计1，577元。另，所有的赔偿项目均应由被告按照20%的赔偿比例承担责任。
经审理查明，2014年2月10日患者因“反复活动后胸闷气急14年，反复咯血2年”入住被告心外科。现病史：患者2000年出现活动后胸闷、气急伴心慌及心律不齐，重体力活动受限，至当地医院心超检查示“风湿性中度二尖瓣狭窄伴轻度反流、轻度主动脉反流、三尖瓣反流、肺脉高压”，心电图“房颤心律”，予以地高辛及阿司匹林治疗后症状好转。2013年12月出现咯血1次，量较多，伴夜间不能平卧，外院建议瓣膜手术治疗。行入院查体，入院诊断：①风湿性联合瓣膜病；②心房颤动。2月11日血常规：白细胞5.41×109／L（参考值3.50-9.50×109／L），血红蛋白123g／L（参考值130-175g／L），中性粒细胞65.8%（参考值40-75%）。血糖5.5mmol／L（参考值3.9-5.6mmol／L）。尿素5.4mmol／L（参考值2.9-8.2mmol／L），肌酐83umol／L（参考值44-115umol／L），尿酸348umol／L（参考值208-428umol／L）。氨基末端利钠肽前体967.9pg／ml（参考值0-100pg／ml）。胸部CT：右肺中叶小结节，请3-6个月随访；肺淤血改变，心脏增大。经胸超声心动图示：风心：①重度二尖瓣狭窄；②中度主动脉瓣反流；③重度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流。心电图：①心房颤动；②右室肥大。2月18日患者在全麻下行二尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形、左心耳切除缝闭、左房取栓、右室流出道疏通术。术后Ⅰ／甲愈合。术后入心外科监护室，予心电＋SpoO2（氧饱和度）监测、呼吸机辅助呼吸、抗炎（2月18日起头孢孟多酯钠每日二次，每次2克静滴，至2月22日21：05停用）、强心、扩冠、利尿、补液、华法林抗凝等处理。2月19日拔除气管插管，改鼻塞吸氧。血糖17.4mmol／L。血钠155mmol／L（参考值137-147mmol／L），氯96mmol／L（参考值99-110mmol／L），阴离子间隙29mmol／L（8-16mmol／L）。血常规：白细胞13.1×109／L，中性粒细胞88.7%，血红蛋白109g／L，红细胞压积33.4%（参考值40-50%）。肌酐194umol／L。床旁胸部正位片示：心脏术后，两肺散在渗出。继续予强心、利尿、扩血管等治疗改善心肺功能。2月20日血常规：白细胞24.31×109／L，中性粒细胞88.4%。血钠150mmol／L。氨基末端利钠肽前体5364pg／ml。住院中给予（2月22日至3月2日医嘱）葡糖糖补液＋胰岛素（诺和灵）治疗。2月24日肌酐619umol／L，估算肾小球滤过率（依据MDRD方程）8.41（参考范围﹥60）。2月26日胸部X线片：心瓣膜置换术后，心影增大，肺动脉高压，左膈面抬高，左下肺少许炎症不除外，请结合临床并随访。心电图：①心房扑动伴不规则房室传导；②完全性右束支阻滞；③右心室肥大。心超：双瓣置换术后：①人工机械二尖瓣及主动脉瓣未见明显异常；②少量心包积液。3月1日24小时尿量4650ml。3月2日24小时尿量4800ml。血常规：白细胞17.04×109／L，中性粒细胞83.5%，红细胞压积32.1%。3月3日血钾3.9mmol／L（参考值3.5-5.3mmol／L），钠137mmol／L。尿素42.2mmol／L，肌酐247umol／L，尿酸510umol／L，估算肾小球滤过率24.26。凝血酶原时间23.6秒（参考范围10-13秒），国际正常化比值2.04（参考值0.5-1.2）。3月4日查房录：患者今晨体温平，一般情况可，昨尿量5250ml。查体：双下肢略水肿。予当日出院。出院用药及建议：①出院后一周心外科复诊；②复查胸片、心电图、心超等，如有不适请及时就诊；注意事项宣教如适当活动等。出院用药：地高辛、呋塞米、螺内酯、华法林（每次2.5mg）、曲美他嗪、埃索美拉唑、肾衰宁、胺碘酮。
3月5日20时17分患者因“不能言语、寒战4小时”送至被告处急诊，伴发热、神志淡漠，到院体温38.3℃，血压96／52mmhg，心率119次／分，房颤律。血常规：白细胞15.36×109／L，中性粒细胞92.2%，血小板73×109／L（参考值125-350×109／L），红细胞压积41.1%。血糖55.1mmol／L，酮体（—）。血钠166mmol／L，氯130mmol／L，血钾4.1mmol／L。肌酐366umol／L，尿酸1004umol／L。D-二聚体4.54mg／L（参考值0.02-0.8mg／L），凝血酶原时间33.6秒，国际正常化比值2.88。氨基末端利钠肽前体6483pg／ml。查体：神志欠清，指令性动作及体检不配。头颅CT：基底节区可见小低密度灶，脑内腔（隙性）梗（塞缺血灶）。胸部CT：两肺炎症（右中下肺及左下肺见半片模糊影），心影增大，心包积液。请心内、心外、神内科等多科会诊，告病危，给予胰岛素降血糖。3月6日2：14血糖41.5mmol／L，血酮体阴性，血钠169mmol／L。予扩容等处理，2：45患者血压不能维持，给予气管插管、呼吸机辅助通气。7时许复查血糖3.4mmol／L，后停用胰岛素。
3月6日上午9时许患者入住被告心外科监护室。初步诊断：心脏瓣膜术后，高渗性昏迷，脑梗塞。3月6日7：02血常规：白细胞6.75×109／L，血小板56×109／L；D-二聚体5.45mg／L；肌酐431umol／L。11：05患者突发心跳骤停；予心外按压、升压、纠正酸中毒等处理，一度恢复自主心律。11：42记录：复查血钠183mmol／L，血糖4.2mmol／L。床旁心超示：双瓣膜置换术后：①人工机械二尖瓣及主动脉未见明显异常；②少量心包积液。予大量扩容并监测生化检查。15：10病程记录：血钾3.0mmol／L，血钠165mmol／L，血糖17.2mmol／L，尿量340ml。分别请神经内科、肾内科会诊，下午5时予床旁血透，18：10因血压不能维持停止血透。18：25患者突发心跳骤停，予心肺复苏后恢复自主心率。3月7日0：40患者心率血压逐渐下降，再予心肺复苏抢救无效，于2：00宣告临床死亡。死亡诊断：①循环衰竭；②肾功能不全；③高渗性昏迷；④心脏瓣膜术后。
上海交通大学医学院病理学教研室于2014年4月3日出具尸检报告，病理诊断：①风心联合瓣膜病变，瓣膜置换术后；②肺动脉血栓栓塞；③支气管性肺炎；④两肺淤血水肿，伴灶性出血和纤维化，肺细小动脉管壁增厚；⑤人工机械和主动脉瓣血栓形成；⑥脑水肿、双侧小脑扁桃体疝；⑦纤维素性心包炎；⑧肝、脾淤血；⑨肾近曲小管上皮细胞变性坏死。尸检小结：患者风心联合瓣膜病变，瓣膜置换术后，尸检发现以上相关病变，考虑主要因肺动脉血栓栓塞及支气管性肺炎等病变，导致急性呼吸循环衰竭死亡。原告支付尸检费5，000元。
原告章启柱、胡翠平系患者的父母，原告李兰系患者的配偶，原告章成成、章成娟系患者女儿。五原告认为被告医疗行为存在过错，造成患者人身损害，故提起本案诉讼。原告为诉讼支付律师费20，000元。
本院委托上海市长宁区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、患者“风湿性联合瓣膜病，心房颤动”的诊断明确，医方依据相关检查结果，手术指证明确，无手术禁忌症；手术时机与手术方法合理。2、医方术前准备充分，术前用药合理，符合心外科的诊疗常规。3、医方在诊疗过程中存在以下过错：①糖尿病监测不规范。患者术后发现血糖升高（17.4mmol／L），予胰岛素治疗，之后住院过程中无血糖监测记录，出院时未予相应的继续治疗措施和告知，不符合医疗常规；患者出院次日急诊再次入院，血糖检查指标高达55.1mmol／L，并伴有高钠血症，提示机体处于高渗状态，为肺动脉血栓形成的高危因素，与患者最终因肺动脉血栓栓塞死亡存在一定因果关系。②肺部感染未得到有效控制。患者术后血白细胞增高，胸片示左下肺存在炎症，出院时白细胞持续增高，未复查胸片。4、患者术后出现肾功能损害，经治疗，出院时肾功能指标（肌酐）已从619umol／L下降至247umol／L，尿量大于2000ml／天；说明肾功能恢复好转，在此情况下，医方予以患者出院并无不妥。5、医方术后抗凝治疗规范，相关指标符合标准。6、患者自身疾病及手术创伤等因素存在肺动脉栓塞的高危风险，该疾病起病凶险，发展迅速，死亡率极高，给临床诊断和治疗带来一定难度。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在诊疗活动中存在对患者糖尿病监测不规范及肺部感染的处理不足的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者死亡结果的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告支付鉴定费3，500元。
原告对上述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、手术方案正确：根据患者症状、体征及辅助检查，医方诊断“风湿性联合瓣膜病、心房颤动”正确，有手术指证，采取“行二尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形、左房取栓、左心耳切除缝闭、右室流出道疏通术”手术方案合理，手术操作符合医疗规范。2、由于患者风湿性心脏病累及多瓣膜，因此手术时间相对较长，体外循环转流时间较长，是产生肾功能不全的原因。心脏大手术后发生急性肾损伤是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情况。但医方存在以下不足：①肺部感染：结合患者术后血常规、胸部摄片不能排除有感染迹象，医方2月22日停用抗生素后未予抗感染药物，对感染的处理欠积极。②血糖异常和肾功能衰竭的处理：患者术后第一天血糖17.4mmol／L，医方虽给予胰岛素降血糖，但未动态观察。患者2月24日肌酐619umol／L，后肌酐逐渐下降至（3月3日）247umol／L，期间每天尿量大于2000ml，提示术后发生非少尿型急性肾功能衰竭，出院前患者处于多尿期（出院前三天每天尿量﹥4000ml）。医方对此诊断和认识不足，出院前未请内分泌科、肾脏科会诊给予后续诊治方案。此与患者后续发生脱水、非糖尿病性高渗性昏迷存在一定的因果关系，亦是诱发肺栓塞原因之一。3、抗凝治疗：医方术后给予华法林抗凝，患者再次入院时复查INR（国际正常化比值）2.88，医方抗凝治疗达标，因此患者无需溶栓治疗。心房颤动、心脏大手术、术后卧床、脱水等均是发生肺动脉血栓栓塞的诱因。患者自身疾病重、病情复杂、进展迅速是导致死亡的主要原因。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在对术后并发急性肾功能衰竭、高血糖、感染等监测、处理欠规范的医疗过错，与患者死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3，500元。
对上述鉴定意见，原告认为，患者肺部感染未控制，高血糖，出院时白血球高，被告在不符合出院条件的情况下给予患者出院，与患者死亡存在直接因果关系，故被告应当承担对等责任。
被告对上述鉴定意见的真实性均予以认可，两级医学会对被告责任认定存在不同意见，故被告认为赔偿比例以20%为宜。被告在做瓣膜手术的时候患者就有血栓，被告予取栓，之后血栓形成的部位及时间均是不能确定的。
另查明，芜湖市某集贸市场管理办公室出具证明，证明自1994年9月起，章乙从事粮油生意，另双方签订多份租赁门面房的协议书。芜湖市鸠江区某街道鸠兹社区居民委员会出具证明，证明章乙于2007年7月居住于某苑某栋某单元某室。原告章启柱、胡翠平生育四子一女：章甲、章乙、章丙、章丁、章A。鸠江区白茆镇人民政府某村委会出具证明，证明章甲2012年因意外导致脊椎严重挫伤，丧失劳动能力，章丙系该村低保户，肢体一级重度残疾。皖南医学院戈矶山医院出院小结（出院时间2012年6月29日）示：章甲腰2、3爆裂性骨折伴双下肢瘫痪、右侧第5-8肋骨、左侧第3-11肋骨多发骨折、胸腔积液。
审理中，原告补充提供一份医疗费结算表，2014年2月10日入院至3月4日出院，期间共发生医疗费133，206.90元，其中统筹支付金额为78，667.60元。原告要求医疗费诉请增加该笔费用。被告认为原告提交该结算单已过时限，故不予认可。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、户籍证明、死亡证明、医疗费发票、结算单、购房协议书复印件、租赁合同、租赁缴费单、居住证明、政府证明、残疾证（章丙）、收取残疾证证明（章丙）、病历（章丙）、无劳动能力证明（章甲）、出院小结（章甲）、交通费发票、住宿费发票、鉴定费发票、尸检费发票、律师费发票（含咨询费），被告提供的病史，另有上海市长宁区医学会、上海市医学会医疗损害鉴定书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，根据鉴定意见及原、被告的陈述，本院认为，被告对患者疾病的诊断正确，行手术治疗有指证，手术操作符合规范，但被告存在以下过错：在术后对感染处理不积极；对血糖异常和肾功能衰竭的处理不当，与患者后续发生脱水、非糖尿病性高渗性昏迷存在一定因果关系，也是诱发肺栓塞原因之一，根据尸检意见，患者死亡主要原因为：肺动脉血栓栓塞及支气管肺炎等病变，导致急性呼吸循环衰竭死亡，因此被告的过错与患者死亡存在因果关系，考虑到患者原有疾病重、病情复杂等因素也与患者死亡存在因果关系，故综合本案情况，上海市医学会认定被告承担次要责任较为合理，本院予以认同。本院根据被告的过错程度，酌情判令被告承担30%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：根据原告提供的医疗费票据、结算表，本院认为，患者于2014年2月10日的就诊费用系被告医疗过错之前发生的，该笔费用不应由被告承担，除该费用外，本院凭据确认医疗费59，844.20元；被告对于原告提出的丧葬费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的计算方式均认可，故本院确认原告上述诉请；原告为护理患者主张误工费3，000元，金额尚属合理，本院酌情予以确认；考虑到原告陪护患者的住宿需求，原告主张的住宿费金额尚属合理，本院酌情予以确认；原告提供的部分交通费票据无法确认与本案的关联性，故对于原告主张的金额本院不予确认，本院根据原告提供的票据，酌情确认交通费5，000元；对于本案死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算标准，本院认为，根据原告提供的租赁合同、租金收据、居委会证明，可以认定患者在损害发生前在城镇居住满一年，主要收入来源于城镇，故可适用城镇标准，对于死亡赔偿金，本院确认为954，200元，对于被扶养人生活费，考虑到原告章启柱、胡翠平虽然共生育5名子女，但根据原告提供的证据，其中2名缺乏劳动能力，无力扶养2位原告，故原告要求按照3名扶养义务人进行计算有依据，本院予以确认，故对原告主张的被扶养人生活费本院予以确认，并将该项目计入死亡赔偿金项下。本院凭据确认尸检费5，000元，由被告承担该费用。本院酌情判令被告承担律师费5，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告章启柱、胡翠平、李兰、章成成、章成娟医药费59，844.20元、死亡赔偿金1，055，872元（含章启柱被扶养人生活费50，836元、胡翠平被扶养人生活费50，836元）、丧葬费30，216元、误工费3，000元、交通费5，000元、住宿费1，652元、住院伙食补助费520元、精神损害抚慰金50，000元，共计1，206，104.20元的30%计361，831.26元；
二、被告复旦大学附属中山医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告章启柱、胡翠平、李兰、章成成、章成娟尸检费5，000元、律师费5，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10，328元，减半收取计5，164元（原告已缴纳2，150元），由原告章启柱、胡翠平、李兰、章成成、章成娟负担1，664元，被告复旦大学附属中山医院负担3，500元。鉴定费7，000元（原告已缴纳），由被告复旦大学附属中山医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇一五年五月二十六日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。