甘肃省嘉峪关市城区人民法院
行 政 判 决 书
（2018）甘0271行初4号
原告何金峰，男，汉族。
委托代理人景晟旻，嘉峪关人合律师事务所律师。
被告甘肃矿区人力资源和社会保障局，住所地甘肃省兰州市508信箱甲15号。
法定代表人曹堃，该局局长。
委托代理人顾洪锦，该局社保科科长。
委托代理人李群媚，甘肃明昊律师事务所律师。
原告�金峰不服被告甘肃矿区人力资源和社会保障局（以下简称矿区人社局）社会保障医疗保险待遇一案，于2018年4月10日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，于2018年6月5日公开开庭审理了本案。原告何金峰及委托代理人景晟旻、被告矿区人社局的委托代理人顾洪锦、李群媚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告矿区人社局认为何金峰治疗产生的医疗费8857元属于不合理用药范围，口头决定不予报销。
原告何金峰诉称，1991年4月1日，何金峰就职于中核四〇四有限公司第二分公司，并开始缴纳社保费用。2005年7月15日，何金峰因尿毒症晚期肾功能衰竭，在兰州市第二人民医院（以下简称兰州二院）做了重大器官异体肾移植手术，手术后因异体肾移植手术需要终身服用异体抗排斥药物，�防止异体排异反应发生及保证移植器官的存活，兰州二院给原告开具抗排斥药物及辅助药物处方单，但由于其中部分药物兰州没有，并且兰州二院不能对用药后的血药浓度进行监测，原告每年两次前往西安交大第一附属医院购买药物。购药、化验后，原告交纳用药、治疗等费用由被告负责报销。2017年初，原告前往西安交大第一附属医院购买2017年上半年抗排斥及辅助用药后，向被告申请报销。3月17日，被告向原告告知，原告所用厄贝沙坦片、恩替卡韦片、安托伐他汀钙片、美托洛尔缓释片等辅助用药不是用于治疗器官移植的抗排异药物而是并发症的辅助用药，因此不予报销。原告依法按期交纳社会保险费用，患病后应享有相应的待遇。医院为原告开具的抗排异辅助用药系保证生命体和移植的重大器官能成功存活的必须用药，系重大器官移植合理用药，被告混淆了抗�异辅助用药和并发症辅助用药的区别，且原告治疗疾病、服用药物需要高昂的费用，原告认为被告的行为无法律依据。据此，请求法院依法确认被告对原告就医产生的医疗费中药费8857元不予报销的行为违法，判令被告依法履行法定职责。
何金峰向本院提交以下证据：1.中国人民解放军南京军区南京总院病历一份；2.矿区转诊涉审批表；3.2015年6月南京军区总院收费票据、2016年3月陕西省医疗门诊收费票据；4.2013年-2016年甘肃矿区医疗保险报销凭据6张;5.2017年3月西安交通大学医学院第一附属医院普通门诊处方、陕西省医疗门诊收费票据；6.2017年3月17日甘肃矿区医疗保险报销凭据1张;7.关于何金峰信访问题的答复；8.西安交大第一附属医院出院证、诊断证明、检验报告单。
被告矿区人社局辩称，第一，�本医疗保险待遇由统筹地区以收定支、收支平衡的原则确定，被告适用甘肃矿区办事处制定的基本医疗保险制度，该规范性法律文件合法、有效。第二，矿区人社局是甘肃矿区医疗保险的经办机构，负责基本医疗保险管理、支付等相关职能。甘肃矿区办事处制定的《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（矿区发[2000]36号），报甘肃省人民政府并经批准后实施。其中第六条规定，××区基本医疗保险工作的主管部门，具体负责本辖区内基本医疗保险业务。第三，甘肃矿区关于门诊慢性报销管理的具体规定。甘肃矿区慢性病报销审核的基本原则为合理诊治、合理检查、合理用药，杜绝在门诊复式处方中出现所谓的辅助检查、辅助治疗和辅助用药。《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险医药费开支管理暂行办法》第四条规定，参保人员门诊就诊按照合理诊治、合理�查、合理用药的原则；不予开支的范围第二十五条规定，治疗期间与病情无关的医疗费，处方与购药不符的药品费。甘肃矿区门诊慢性病报销的病种现为19种。《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》规定了尿毒症的肾透析、恶性肿瘤的放疗化疗两种。《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险制度实施方案调整办法》矿区发[2003]33号将门诊慢性特殊疾病的病种扩大到12种，其中：1.恶性肿瘤的放疗化疗；2.肾衰竭的透析治疗；3.器官移植的抗排异反应；5.白血病；6.原发性高血压等。《甘肃矿区门诊特殊疾病管理补充规定》（矿人社发[2011]17号）新增了7种门诊特殊慢性疾病，现甘肃矿区门诊特殊慢性疾病病种共计19种。《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险制度实施方案调整办法》矿区发[2003]33号规定，上述12种病种范围内患两种以上者，只补助或报销一种；《甘肃矿�门诊特殊慢性病管理补充规定》（矿人社发）[2011]17号规定，门诊慢性特殊疾病范围内患两种或两种以上慢性疾病者，只能补助或报销一种；审核鉴定2010年及以前已经享受慢性病待遇的参保人员，可根据自己病情发展变化，重新申请与已鉴定病种不同的新的病种鉴定，并按新鉴定病种享受有关待遇。甘肃矿区1-6种慢性病门诊现行报销比例为个人仅负担5%，该比例为全省个人承担的最低比例。《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险制度实施方案调整办法》（矿区发[2003]33号）规定门诊慢性特殊疾病1-5种的门诊治疗费在当年基本医疗保险费用最高额以内部分，个人先负担20%，再按三段式规定比例报销（以原告的实际情况负担8%）。6-12种从统筹账户中每人每月30元补助到参保个人基本医疗账户中，不办理门诊医疗费用报销。统筹基金支付限额封顶线提高到为50100元。《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险补充规定》（矿区发[2008]30号）提高门诊慢性病患者统筹金支付比例，前5种的报销比例由个人先行负担20%调整为个人先行负担15%，再按基本医疗规定的比例报销。《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险补充规定》（矿区发[2009]60号）基本医疗保险年度最高支付限额由50100元提高至10万元。第四，2005年7月15日，原告因尿毒症晚期实施重大器官异体肾移植手术，随后向被告进行器官移植抗排异反应的慢性病申报，经批准后被告基本医疗保险统筹账户为原告慢性病门诊费用进行了多次报销，截止2016年底，原告对报销金额及报销药物种类均无异议。2017年3月，原告前往被告再次办理医疗保险事宜时，被告按照甘肃矿区城镇职工基本医疗保险的具体规定，对原告不属于其所申报的器官移植抗排异治疗的8857元药物予以了剔除。原告以被告定点�院（兰州医院）无部分药物及不能对用药后的血液浓度进行监测为由提出到被告非定点医疗机构就诊时，出于对职工身体健康负责的态度被告均给予批准。原告只可享受一种慢性病补助或报销，原告向被告申报的慢性病病种为器官移植的抗排异治疗，因此被告只能对原告器官移植的抗排异治疗的费用按照甘肃矿区的具体规定予以报销。第五，被告排除的8857元医疗费并非器官移植的抗排异治疗的费用。通常情况下治疗均在定点医疗机构进行，程序为治疗结束后，由定点医疗机构医保科在慢性病医疗专用处方签署审核意见，符合规定病种和治疗范围的方可报销，即治疗用药是否属于申报的慢性病应用药的审核由定点医疗机构医保科进行，但原告并未在被告定点医疗机构治疗，因此对药品是否符合规定病种和治疗范围的审核由被告依职权进行。对药品是否符合规定病种�治疗范围的审核方式非常简便，以网络查询为主，并且对药物的用处非常宽松，原告所报销的药物其说明中只要出现”肾””排异””移植”等字样无论其功能为治疗用药还是辅助用药，被告均通过审核并予以报销。被告所排除的药物经审核与抗排异治疗无关，甚至与原告肾衰竭无关，均为糖尿病及其并发症、原发性高血压的治疗用药，而糖尿病及其并发症、原发性高血压均属于甘肃矿区门诊慢性特殊病所规定的病种，因此被剔除的药物不是抗排异反应和并发症的辅助用药。即便是抗排异反应的辅助用药，根据甘肃矿区合理诊治、合理检查、合理用药，杜绝在门诊复式处方中出现所谓的辅助检查、辅助治疗和辅助用药的规定，原告主张的用药也不属于慢性病门诊报销的合理用药。如果被告对�费用报销，不但违反《甘肃矿区城镇职工医疗保险制度》的规定，而且违反《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险奖罚暂行办法》的规定，属于失职行为。第六，原告治疗糖尿病及其并发症、原发性高血压的费用应当由其个人账户支付，或由其自付。甘肃矿区办事处制定的《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（矿区发[2000]36号）规定，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；统筹基金和个人账户分别核算，不能相互透支挤占；统筹基金用于支付规定病种的住院费用和部分慢性病大额医疗费用；个人账户用于支付基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，定点药店自购药品等未列入统筹基金支付范围的医疗费，个人账户不足支付的，由职工本人自付。根据以上规定，原告治疗糖尿病及其并发症、原发性高血压的费用应当由其个人账户支付，或由其自付�
综上所述，被告作出对原告2017年3月医疗费8857元不合理用药不予报销的行为，符合法律规定、程序合法，证据充分，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
被告矿区人社局在举证期限内向法庭提供了以下证据，证明作出不予受理通知书的合法性：
1.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998]44号）》、《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》，证明基本医疗保险待遇由统筹地区已收定支、收支平衡的原则确定，甘肃××区基本医疗保险制度在甘肃矿区范围内实施。
2.《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（矿区发[2000]36号），证明被告是甘肃矿区医疗保险的经�机构，负责基本医疗保险管理、支付等相关职能。
3.关于转批《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》等十一项规定的通知（矿区发[2000]48号）、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险就诊转诊管理暂行办法》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险费开支管理暂行办法》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险个人账户管理暂行办法》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险统筹基金支付管理暂行办法》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险奖罚暂行办法》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险制度实施方案调整办法》、《甘肃矿区城镇职工门诊特殊慢性病审批规定》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险补充规定》、《甘肃�区城镇职工基本医疗保险补充规定》、《关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》、《甘肃矿区门诊特殊慢性病管理补充规定》、《关于进行一步加强矿区前六种门诊特殊慢性病规范管理的通知》、《甘肃矿区城镇职工基本医疗保险关于特殊疾病待遇调整的通知》，以上证据证实：第一，甘肃矿区慢性病报销审核的基本原则为合理诊治、合理检查、合理用药，杜绝辅助检查、辅助治疗和辅助用药；第二，门诊慢性特殊疾病范围内患两种或两种以上慢性疾病者，只能补助或报销一种。第三，甘肃矿区门诊慢性病报销的病种现为19种，肾衰竭的透析治疗、糖尿病及其并发症、原发性高血压均属于甘肃矿区门诊慢性特殊病所规定的病种，治疗以上病种的药物不能与治疗器官移植的抗排异反应的药物同时享受慢性病保险待遇。第四，甘肃矿区1-6种慢性病门诊现行报�比例为个人仅负担5%，原告诉称产生严重、巨大经济压力的说法不成立。第五，个人账户用于支付基本医疗报销范围内的门诊医疗费用，自购药品的医疗费用个人账户不足支付的，由职工本人自付。
4.甘肃矿区医保门诊处方签复印件2张，证实定点医院治疗结束后，由定点医疗机构医保科在慢性病医疗专用处方签署审核意见，符合规定病种和治疗范围的方可报销，未在定点医疗机构治疗的，药品是否符合规定病种和治疗范围的审核由社会保险经办机构负责依职权进行。
5.陕西省医疗门诊收费票据复印件4张、药品说明书3页、决定书复印件一份、《矿区慢性病患者用药情况确认表》复印件5份，以上证据证实，被剔除的用药与原告所申报的治疗器官移植的抗排异反应无关，为治疗糖尿病及其并发症、原发性高血压的治疗用药。经专家组确认被剔除的药物不属于合理用药范围。
经庭审质证，原告对被告提交的证据1无异议，对证据2、3、4、5均不予认可。被告对原告提交的证据1、3、4、5、7真实性无异议，但对证明目的不认可；对证据2、6、8无异议。
本院对上述证据认证如下：被告提交的证据，符合法律规定，予以采信；原告提交的证据系客观实际发生，其真实性予以确认。
经审理查明，1991年4月1日，何金峰就职于中核四〇四有限公司第二分公司。2005年7月15日，何金峰因尿毒症晚期肾功能衰竭，在兰州二院做了重大器官异体肾移植手术，手术后兰州二院给原告开具抗排斥药物及辅助药物处方单，对其中的部分药物，原告每年两次前往西安交大第一附属�院购买，后到被告处报销。2017年初，原告前往西安交大第一附属医院购买2017年上半年抗排斥及辅助用药后，向被告申请报销。3月17日，被告对原告所用羟苯磺酸钙、厄贝沙坦片、非洛地平、美托洛尔、阿托伐他汀钙、恩替卡韦片不予报销。不予报销的金额为8857元。以上用药票据系门诊开具的发票。2018年4月12日，甘肃矿区社会保险事业管理中心成立医疗专家组对何金峰基本医疗保险药品进行评估，评估范围是未予报销的用药8857元是否属于合理用药。专家组成员为：酒钢医院肾内科副主任医师、嘉峪关市第一人民医院肾内科副主任医师、嘉峪关市中医医院心内科副主任医师，专家共5名成员。专家评估结论为：全票同意涉诉6种用药为肾衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗的辅助用药，均不符合合理用药范围。
本院认为，矿区�社局是本辖区基本医疗保险工作的主管部门，具体负责本辖区内基本医疗保险业务。甘肃矿区慢性病报销审核的基本原则为合理诊治、合理检查、合理用药，杜绝在门诊复式处方中出现辅助检查、辅助治疗和辅助用药。根据慢性病管理的相关规定，门诊慢性特殊疾病范围内患两种或两种以上慢性疾病者，只能补助或报销一种。原告因尿毒症晚期实施重大器官异体肾移植手术，随后向被告申报的慢性病为器官移植的抗排异反应，根据慢性病报销的基本原则，原告所用药物：羟苯磺酸钙、厄贝沙坦片、非洛地平、美托洛尔、阿托伐他汀钙、恩替卡韦片，经专家组评定为肾衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗的辅助用药，不符合合理用药范围，不属于原告申报的器官移植的抗排异反应的门诊慢性特殊疾病补助或报销范围。综上，被告作出不予报销的口头决定，事实清楚、程序合法、法律适用正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：
驳回原告何金峰的诉讼请求。
案件受理费50元，由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省嘉峪关市中级人民法院。
审 判 长 丁玺玉
人民陪审员 张 雪
人民陪审员 汪春美
二〇一八年七月三十日
书 记 员 王丹丹