安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖01民终2374号
上诉人（原审被告）：安徽医科大学附属巢湖医院。
法定代表人：李某，该院院长。
委托诉讼代理人：施某，该院外科主任。
委托诉讼代理人：王培，安徽天辰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张某。
委托诉讼代理人：韩某。
上诉人安徽医科大学附属巢湖医院因与被上诉人张某医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省巢湖市人民法院（2015）巢民一初字第01616号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
安徽医科大学附属巢湖医院上诉请求：1、撤销原判第一项，依法改判；2、本案一审、二审诉讼费用由张某负担。
事实与理由：一、一审法院认定事实不清，其判决对医院显失公正。l、在本案中，一审法院依据南京医科大学司法鉴定所鉴定意见书的鉴定意见，认定医院按45%责任比例承担赔偿责任，显属错误。首先，该鉴定意见认定：根据现有资料，安徽医科大学附属巢湖医院对张某粘连性肠梗阻病情变化的处理不积极不符合诊疗常规，有推诿患者之嫌，存在延误治疗时机的医疗过失。但事实是：患者张某于2013年9月9日凌晨2点55分突然晕倒，经检查考虑肠梗阻有加重趋势，提出手术可能，通知患者家属来院协商，在3点28分，开始积极准备手术，在临床医生告知患者家属相关病情并提出救治建议后，患者家属迟迟不予答复，最终导致手术延迟。××患者家属同意前，医院无权强制患者接受手术，患者家属对医生建议没有及时作出选择，是手术延迟的根本原因，同时，在医生作出建议的同时，就已经开始积极准备手术，故鉴定意见认定医院有推诿患者之嫌，显然是一种脱离临床实际的主观臆断。其次，该鉴定意见在分析说明部分指出：即使手术治疗，亦难保患者不发生部分肠坏死和小肠切除的不良预后。这表明在没有其他情形存在，正常的该类手术也会发生部分肠坏死和小肠切除的后果。那么张某现在小肠切除与医院的诊疗行为之间到底存在何种因果关系，该鉴定意见没有给出具体的分析说明，只是笼统作出结论，这显然有违司法鉴定科学性、客观性、公正性的原则，不应直接作为本案认定事实的依据，而一审法院依据该鉴定意见认定医院承担45%赔偿责任亦属错误;2、一审法院以张某××认定相关赔偿费用，医院不能接受。在本案中，张某小肠切除，是因为其腹部手术并发症造成肠梗阻，导致小肠坏死而切除，这本身就是根据救治需要所作的正常治疗行为，是××患者生命的必然结果，而并非因医院的过错所致。对此情形，一审法院没有充分考虑，径自按照五级伤残的鉴定意见作出判决，对医院显失公正。
二、一审判决部分项目无事实和法律依据。首先，对于医疗费用，张某因治疗自身基础性疾病于2013年8月13日在医院住院治疗，对于该日至2013年9月9日的医疗费用，是其正常医疗费用，该部分费用应当要在其主张的医疗费用中予以剔除；其次，对于营养费和护理费用，如前所述，应从2013年9月9日计算，至2014年10月18日，期间，张某一共住院治疗231天，护理费用和营养费应以该天数进行计算,现一审法院计算432天无任何依据；再次，张某没有提供合法有效的证据证明其月实际收入为5000元，同时，其也未提供因损害持续误工的相关证据，现一审法院支持其误工费83833.3元，显无事实和法律依据；最后，对于精神抚慰金，一审法院认定30000元显然过高。
张某二审辩称：请求二审维持原判，驳回上诉。
张某向一审法院起诉请求：1、安徽医科大学附属巢湖医院赔偿各项损失414356元（医疗费74168.91元、住院伙食补助费9000元、营养费58920元、护理费111948元、误工费83833.30元、伤残赔偿金323232元、鉴定费4000元、交通费5000元、精神损害抚慰金80000元，合计750102.21元，按55%比例计算赔偿）；2、本案诉讼费用由安徽医科大学附属巢湖医院承担。
一审法院认定事实：张某因间歇性腹泻、大便不成形20余天，于2013年6月13日入住安徽医科大学第一附属医院治疗。2013年6月25日，安徽医科大学第一附属医院对张某在全麻下行“小肠间质瘤切除手术＋右半结肠切除术。”2013年7月9日，张某出院，出院诊断为小肠肿瘤（十二指肠占位）。2013年7月11日，张某因“十二指肠恶性肿瘤术后16天伴乏力、腹痛2天”入住被告安徽医科大学附属巢湖医院治疗，于2013年7月14日出院。2013年7月15日再次入住安徽医科大学附属巢湖医院治疗，于2013年7月30日出院。张某此两次在安徽医科大学附属巢湖医院住院治疗，院方完善相关检查，予以对症处理，张某恢复良好。2013年8月13日，张某因“腹痛腹胀伴肛门停止排气排便一天”再次入住安徽医科大学附属巢湖医院治疗，院方予以检查、胃肠减压、××、补液及对症处理，注意观察病情恶化，必要时需急诊手术。2013年9月8日，张某出现腹部隐痛不适、恶心且渐渐加重，经对症处理其腹痛症状无明显好转，医院于2013年9月9日对张某在急诊全身麻醉下行坏死小肠全部切除手术。2013年9月14日，医院对张某小结中诊断为：1、狡榨性肠梗阻、2、××、3、全小肠坏死、4、十二指肠间质瘤切除＋右半结肠切除术后。2014年3月28日至2014年4月7日、2014年5月3日至2014年10月16日张某请假回家。2014年10月18日，张某又请假回家，至今未回医院。院方嘱咐办理出院手续，但张某及其家属至今未予办理出院手续。张某在安徽医科大学附属巢湖医院治疗期间共发生医疗费132848.87元（不包含张某在2013年6月的检查治疗费330.50元），其中张某支付了73838.41元。张某妻子韩小月曾以张某营养费名义二次向安徽医科大学附属巢湖医院分别借款5000元。2015年1月4日，安徽三康司法鉴定所作出皖三康司鉴〔2015〕法临鉴字第002号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张某因“大部分小肠切除”严重影响消化吸收功能，评定五级伤残。鉴定费700元由安徽医科大学附属巢湖医院支付。2016年4月21日，南京医科大学司法鉴定所作出南医大司鉴所〔2015〕书鉴字第253号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据现有资料，安徽医科大学附属巢湖医院对张某粘连性肠梗阻病情变化的处理不积极不符合诊疗常规，有推诿患者之嫌，存在延误治疗时机的医疗过失，与张某大部分小肠切除的五级伤残之间存在相当因果关系，参与度为45-55%。安徽医科大学附属巢湖医院支付鉴定费4000元，张某支付了鉴定费4000元。另查明，张某于2011年8月购买并居住在巢湖市城市之光小区H12幢2单元301室房屋，于2010年3月至2013年在上海市普陀区橄榄树花坊从事婚庆会场布置及仓库管理员工作，月收入5000元。
一审认为：张某虽因肠道基础疾病入住安徽医科大学附属巢湖医院治疗，但安徽医科大学附属巢湖医院对张某粘连性肠梗阻病情变化的处理不积极存在延误治疗时机的过失，且与张某大部分小肠切除的五级伤残之间存在相当因果关系，故安徽医科大学附属巢湖医院对张某的损失应依法承担赔偿责任。鉴于张某因肠道基础疾病入院治疗情况及安徽医科大学附属巢湖医院治疗经过，参照司法鉴定意见酌定赔偿责任比例为45%。张某主张的医疗费应按最后一次住院期间发生的73838.41元确定。住院伙食补助费的标准合理，但期间应按张某实际住院天数258天计算，即为7740元。营养费的标准偏高，应按每天30元计算，营养费计算期间过长，可自2013年8月13日最后住院时计算至2014年10月18日最后离开医院时，即为12960元。护理费的标准合理，但计算期限过长，可比照营养费的计算期间确定，即为49248元。误工费的标准可根据张某住院之前的实际收入每月5000元确定，张某连续误工，其误工费计算至定残前一日符合规定，应为83833.30元。张某长期居住生活于巢湖市城区，其残疾赔偿金按城镇居民标准计算符合规定，应为323232元。鉴定费4000元系张某为鉴定实际支出，系其损失范围。张某主张的交通费5000元偏高，可根据其住院治疗情况及距离医院路途酌定为2000元。以上损失合计为556851.71元，由安徽医科大学附属巢湖医院按45%责任比例赔偿张某250583.27元。张某主张的精神抚慰金偏高，可根据张某的伤残程度及安徽医科大学附属巢湖医院的过失程度等，酌定为30000元。故安徽医科大学附属巢湖医院应赔偿张某280583.27元。安徽医科大学附属巢湖医院提出的张某下欠医疗费、借款及垫付的鉴定费不属于本案审理范围，不能在本案中予以处理。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、第十八条、第二十三条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条第一款、第十七条第一款与第二款、第十八条、第二十七条，第二十九条的规定，一审判决：一、安徽医科大学附属巢湖医院于判决生效后五日内赔偿张某损失280583.27元；二、驳回张某的其他诉讼请求。案件受理费2580元，减半收取1290元，安徽医科大学附属巢湖医院负担940元，张某负担350元。
二审期间，双方均未提供新证据。
二审期间，安徽医科大学附属巢湖医院申请南京医科大学司法鉴定所的鉴定人员出庭接受质询。2017年6月7日，南京医科大学司法鉴定所的李荣到庭接受双方当事人质询。
对一审查明的其他事实，本院予以确认。
本院认为：粘连性肠梗阻是普通外科的常见急腹症之一，多见于腹部手术后。粘连性肠梗阻的治疗在临床上一般以非手术治疗为主，但非手术治疗未见明显效果或治疗中病情加重、考虑有绞窄性肠梗阻，应及早确诊、手术，解除血运障碍，防止肠坏死、穿孔。本案中，张某既往有阑尾切除手术史。2013年6月13日因“间歇性腹泻、大便不成形20余天”入住安徽医科大学第一附属医院，并于2013年6月25日行“小肠间质瘤切除+右半结肠切除术”。故张某有腹部手术史且刚进行腹部手术不久。2013年8月13日张某因“腹痛腹胀伴肛门停止排气排便一天”入住安徽医科大学附属巢湖医院，安徽医科大学附属巢湖医院诊断为“不完全性肠梗阻”并给予胃肠减压、××补液等保守治疗。从张某于2013年8月20日请假出院时检查记录反映，保守治疗效果良好。2013年9月8日13：50，张某再次因“腹痛、恶心”入住安徽医科大学附属巢湖医院，安徽医科大学附属巢湖医院给予胃肠减压、××补液，复查血常规、电解质等。2013年9月8日22：00，张某诉腹痛腹胀不止，医嘱进行保守治疗、密切观察病情变化。2013年9月8日22：40，张某诉小便难以自解，予速尿静脉注射，保留导尿。2013年9月9日2：45，张某忽然昏倒，面色苍白，全身冷汗。故张某此时已经出现休克症状。经2013年9月9日3：20急诊CT检查，3：50报告肠腔积气、积液、肠管扩张、腹腔中等量积液，腹腔穿刺（右下腹）抽出不凝血；3：28体检已有明显腹膜炎征象“腹膨，腹肌紧张，腹部压痛（+），反跳痛（+）”，说明张某绞窄性肠梗阻的临床诊断成立，应当立即选择手术。此时安徽医科大学附属巢湖医院在其具备医疗条件(该院系三级甲等综合医院)的情况下，建议张某及其家属去原来的手术医院就诊或者在本院手术。安徽医科大学附属巢湖医院作为专业的医疗机构，应当知道若延误治疗时机势必加重绞窄，导致肠管失去恢复功能的机会，但患者及家属不了解其中的利害关系，在之后近两个小时的时间内犹豫不决。直至2013年9月9日5：26才决定在安徽医科大学附属巢湖医院进行手术。另，从案涉的《手术风险评估表》反映，安徽医科大学附属××患者家属签字，共有六位家属，韩小月（张某之妻）称其中有两位是张某的姐妹，系从外地赶到医院签的字。因此，南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见认为：“安徽医科大学附属巢湖医院对张某的病情变化处理不积极、不符合诊疗常规，有推诿患者之嫌，存在延误治疗时机的医疗过失，而患者及其家属对医疗机构的建议犹豫不决，对患者病情的控制存在不利影响，××的因素，故安徽医科大学附属巢湖医院与张某大部分小肠切除（××）证据存在相当因果关系，参与度为45%-55%”，符合证据呈现的客观事实。一审采纳该鉴定意见，并确认安徽医科大学附属巢湖医院对张某的各项损失承担45%的赔偿责任，并无不当。安徽医科大学附属巢湖医院在二审期间申请重新鉴定，本院不予准许。
关于案涉医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。张某提供了相关医疗费票据及病历资料，原审据实予以认定，并无不当。安徽医科大学附属巢湖医院虽对医疗费的关联性提出异议，但未提供相关证据加以佐证，本院不予采信。
关于案涉营养费及精神抚慰金。一审考量张某大部分小肠被切除××的基本事实及双方过错参与度，确认案涉营养费为12960元、精神抚慰金为30000元，属于裁量权范围，本院对此不作调整。
关于案涉的误工费。一审期间，张某提供了上海市普陀区橄榄树花坊的营业执照及其出具的《务工证明》，可以证明其有稳定的工作及收入，安徽医科大学附属巢湖医院虽对此提出异议，但未提供任何反驳证据，一审根据现有证据支持张某的误工费，亦无不当。
综上，安徽医科大学附属巢湖医院的上诉理由，均不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1880元，由上诉人安徽医科大学附属巢湖医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 张洁
审判员 钱岚
审判员 程镜
二〇一七年六月二十三日
书记员 席娅
附：《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。