湖北省恩施市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂恩施民初字第03208号
原告湖北水总水利水电建设股份有限公司。住所地：湖北省武汉市硚口区建一路**号。
法定代表人李建林，该公司董事长。
委托代理人（特别授权）向会柱、吴玉康，湖北清江源律师事务所律师。
被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司。住所地：湖北省恩施市金桂大道武陵国际装饰城*期***栋*******室。
代表人梁胜伟，该公司副总经理。
委托代理人（特别授权）刘茂林、胡苗，湖北夷水律师事务所律师。
原告湖北水总水利水电建设股份有限公司（以下简称湖北水利水电公司）诉被告太平财产保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称太平保险恩施公司）保险纠纷一案，本院于2015年10月30日立案受理后，依法由审判员于永国于2015年12月25日、2016年1月5日公开开庭进行了审理。原告湖北水利水电公司的委托代理人向会柱、被告太平保险恩施公司的委托代理人刘茂林到庭参加诉讼。审理中，原、被告同意延长调解期间十天。本案现已审理终结。
原告诉称，原告于2014年7月承建位于宣恩县忠建河流域黄河沟防洪治理一期、二期工程第二标段施工。2014年8月2日，与被告签订了建工人意险合同，原告向被告投保建工人意险。被告告知原告，投保后施工工人可以获得的保障是意外身故保险金600000元，残疾保障金按照伤残等级，最高600000元，十级10%，九级20%，以此类推。合同签订后，原告向被告交纳了保险费119285.54元，被告给原告出具有保险费收据、承包明细表及建设工程施工人员团体意外伤害险条款（2014版），保险期限至2016年11月9日。在保险合同履行期间，原告所属民工张宏平于2015年1月19日在隧道开挖施工中，受塌土方撞击，导致右髋部受伤，右侧股骨转子间粉碎性骨折、盆骨多发性骨折并神经损伤、肋骨骨折并胸腔积液等。伤后在湖北民族学院附属民大医院住院治疗5个多月时间，用去医疗费80000多元，伤情经法医鉴定为9级伤残。经原告与伤者协商，给伤者赔偿了残疾赔偿金等180000元。原告在发生保险事故后，按照程序向被告进行了申报理赔，但被告仅同意赔偿医疗费5万元，不同意赔偿残疾赔偿金，另外原告尚有施工民工王建平在施工中受伤，被告已经核定赔偿医疗费8818.74元没有支付。现原告起诉，请求人民法院判令被告按照保险条款的约定履行赔偿责任，支付原告保险赔偿金178818.74元，并承担本案受理费。
原告为支持其诉讼主张，提交了下列证据：
证据一、营业执照复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人身份证明书原件，证明原告的主体资格及法定代表人姓名。被告无异议，本院予以采信。
证据二、保险费收据复印件、保险单复印件、承保明细表复印件、保险条款复印件，证明原、被告签订保险合同中约定承保范围为伤残赔偿金及医疗费；被告向原告提供的保险条款载明承保后被告按照伤者伤残等级赔偿，保额为600000元，一级为保额的100%，10级赔偿保额的10%。以此类推，每个级差为10%，最高为100%。原告按约定支付了保险费。被告无异议，但认为被告给原告提供的保险单中附加人身保险伤残程度与保险金给付比例调整条款中，明确规定的是残疾程度在七级以内才给予赔偿。本院认为，被告对该证据无异议，本院予以采信。
证据三、伤者张宏平索赔资料一套共计十七页、伤者张宏平身份证复印件，证明张宏平在施工中受伤，受伤的事实经被告勘察属实并有宣恩县安监局等单位证实；伤后医疗费84297.42元，被告同意赔偿50000元医疗费但未实际支付；伤残等级鉴定为9级，原告支付伤者赔偿金180000元，被告不同意支付伤残赔偿金。被告认为，赔偿协议书及受害人张宏平与原告签订的劳动合同中，受害人张宏平的两个签名从笔记上看，不是同一人书写。并且赔偿协议书甲方所盖的印章真实性无法考究。综上，原告无法证明已经向受害人张宏平进行了赔偿。
证据四、王建平住院及赔偿资料一套共计十五页，证明伤者王建平因公受伤，经被告勘察属实，伤后医疗费11123.43元，被告同意赔偿8818.74元，但未实际支付。被告认为，原告提交的王建平的理赔卷宗其中赔偿协议书及劳动合同，王建平的两个笔迹同样存在不像同一人书写的情况，不能证明原告已经向王建平进行了赔偿。结合王建平的赔偿协议书及证据三中张宏平的赔偿协议书中所加盖的原告公章不相同，更能说明原告向受害人是否赔偿的事实难以证明，甚至存在原告没有向受害人赔偿的可能性。
本院认为，原告提交的证据三、四系被告提供给原告，其客观性本院予以确认。至于原告是否实际给伤者赔偿，不影响该组证据的客观性。
被告辩称，1、原告请求判令的保险赔偿金178818.74元未向法院提交详细的赔偿清单，请求人民法院予以驳回。2、原告未向法院提交保险事故发生的真实性的相关证据。3、即使原告能够举证证明事故发生的真实性，也不属于原告的赔付范围之内。因为被告的赔偿范围是在人身损害伤残等级七级以上，而原告下属民工张宏平伤情鉴定为九级伤残。请求法庭在查明事实的基础上，驳回原告的相关诉请。
被告对其抗辩理由未提交证据支持。
经审理查明，2014年7月31日，原告作为投保人向被告投保了《建设工程施工人员团体意外伤害保险》，被告向原告出具保单号为63109111520140000118号的保险单，以及《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》。该表载明：1、投保人名称：湖北水总水利水电建设股份有限公司。2、被告保险人：宣恩县忠建河流域黄河沟防洪治理一期、二期工程第二标段工程的施工人员。3、身故保险金受益人：法定。4、工程项目信息：其中工程合同造价（元）：23857107.55。5、保险期限：由2014年08月02日零时起至2016年11月09日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。7、承保方案：意外身故、残疾每人保险额为600000元，意外医疗费每人保险额为50000元，每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元人民币以上部分按照保单签发地医疗标准核算费用的80%进行赔付。保险责任与责任免除详见所附条款。9、总保费：按工程合同造价计算为119285.54元。11、附加条款：①附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款；②建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）。12、特别约定：①如发生保险责任范围内的工伤事故，投保人或被保险人必须在48小时内向本保险公司95589报案。否则，本保险公司对无法确认责任事实的事故，不承担赔偿责任。②本保险按建设工程总造价计算保险费，如果投保的工程总造价小于实际施工工程总造价，出险后本公司按投保时的工程造价与实际施工工程造价的比列进行赔付。投保人、被保险人索赔时，应提供工程实际施工工程造价的相关证明。③投保人、被保险人在进行意外身故或意外残疾索赔，或进行重大医疗案件索赔时，须提供当地政府安监部门出具的事故性质证明。④附加意外医疗仅承担意外医疗费用，每人保额50000元。⑤本保单伤残赔付标准按我司的《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》中的赔付标准执行。具体的保险责任、范围与条件以本保险单的约定为准；本保险单未尽事宜，以本保险单所附条款的规定执行。还载明了其他相关事项。同日，原告向被告交纳保险费119285.54元，被告出具收费发票。
原告投保时，被告向原告提供的保险条款前页载明：“1、附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款，具体详见打印条款”。其打印条款为：1、建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）；2、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）。建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）第五条第（二）项残疾保险责任为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。⑴被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上伤残时，如几处伤残等级不同，保险人仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金；如两处或两处以上伤残等级相同，保险人在原评定基础上晋升一级给付残疾保险金，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，仅按一处伤残进行评定。⑵被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《残疾评定行业标准》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《残疾评定行业标准》所对应的残疾保险金。该打印件加盖有被告的承保专用章的骑缝章。
2015年1月19日，原告的施工人员张宏平在隧洞开挖施工中受塌方撞击受伤，当即被送往宣恩县人民医院治疗，同月22日转至湖北民族学院附属民大医院住院治疗。入院诊断为：1、右侧股骨转子间粉碎性骨折；2、骨盆多发骨折并神经损伤；3、肋骨骨折并胸腔积液；4、创伤性湿肺；5、左手皮肤裂伤缝合术后；6、全身多处软组织挫伤。2015年6月23日出院，住院152天，用去医疗费84297.42元。出院诊断为：1、右侧股骨转子间粉碎性骨折；2、骨盆多发骨折并神经损伤；3、肋骨骨折并胸腔积液；4、创伤性湿肺；5、左手皮肤裂伤缝合术后；6、全身多处软组织挫伤。出院医嘱：1、行双下肢康复功能锻炼，在扶拐协助下可下床适当活动，防止跌倒；2、出院后每1-2月来我院复查，了解内固定有无松动及骨折愈合情况，根据复查结果决定下一步治疗及何时取出右侧股骨内固定物；3、平日注意休息，加强腰背肌功能锻炼及双下肢直腿抬高运动；4、若有不适，请及时来我就诊。
2015年6月23日，伤者张宏平委托恩施施南法医司法鉴定所按《人身保险伤残评定标准》评定伤残程度。2015年6月25日，恩施施南法医司法鉴定所作出恩市南法司鉴（2015）临鉴字第262号《恩施施南法医司法鉴定所司法鉴定意见书》。载明：四、……故根据《人身保险伤残评定标准》伤残评定原则第4.4条、分级标准第4.4条及第7.5条之规定，其肋骨骨折伤残程度评定为十级；其右髋关节损伤伤残程度评定为伤残十级；按晋级原则，其伤残程度综合评定为九级。五、鉴定意见：被鉴定人张宏平伤残程度为伤残九级。
2015年12月26日，原告（甲方）与伤者张宏平（乙方）签订《赔偿协议书》，协议第一条为：原告自愿赔偿伤者张宏平残疾赔偿金、后期治疗等一切费用壹拾捌万元整。第二条为：乙方保证收到赔偿款后不再就此事以任何形式、理由向甲方提出任何赔偿请求。甲方赔偿乙方上述费用后，甲方投保获得的保险赔偿金属于甲方所有。协议还约定了其他事项。
2015年5月25日，原告的施工人员王建平在工地施工时，因塌方意外受伤，当即被送往宣恩县人民医院治疗，入院诊断为右眼化学性角膜上皮损伤，住院16天后出院。出院诊断为：右眼化学性角膜上皮损伤，左侧上颌窦及筛窦慢性炎症。出院医嘱为：注意眼部卫生，定期复查，不适随诊。用去医疗费3646.99元（其中门诊收费169.9元）。2015年6月26日，王建平入住恩施自治州中心医院、武汉大学恩施临床学院，住院18天后出院。入院、出院诊断、医嘱内容同上。用去医疗费7475.54元（其中门诊收费286.6元），医疗费合计11122.53元（其中门诊收费386.6元。伤者王建平出院后，原告与其签订《赔偿协议书》，约定原告自愿赔偿王建平后期治疗等一切费用15000元。
上述两次保险事故发生后，原告的工作人员均及时向被告报险，被告派员进行查勘，并分别出具了《查勘报告》，其中张宏平保险案中的查勘报告查勘员未签字。
此后，原告向被告申请理赔。被告经计算，张宏平的医疗保险赔偿金为50000元，王建平的医疗保险赔偿金为8818.74元，合计58818.74元。原告认为被告的计算无误，符合约定，予以认可。被告对张宏平案的伤残保险赔偿金未予计算，上述三项被告均未予以理赔，致原告向本院起诉。
审理中，被告认为除《建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》外，还有一份附加条款，附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款2014版D款中明确规定，赔偿范围在七级伤残以内并且该附加条款中第一条明确约定本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险条款为准。因此，张宏平的九级伤残不在被告的赔偿范围之内。原告认为没有收到被告提供的附加条款，而且被告也没有向原告解释过有该附加条款。对此，被告未能提供证据证实。
本院认为，原告作为投保人于2014年7月31日向保险人被告提出保险要求，原告交清保险费，被告向原告签发保险单后，双方签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同自成立时生效，受法律保护。被告应按约定自2014年8月2日零时起至2016年11月9日二十四时止承担保险责任。保险期间，原告的施工人员即被保险人张宏平、王建平发生意外伤害事故受伤，被告应按保险合同约定的予以理赔，即合同约定被保险人残疾和医疗的赔偿限额进行赔付。双方对被告应向张宏平支付医疗保险赔偿金50000元、王建平医疗保险赔偿金8818.74元无异议，本院予以确认。现因被告认为张宏平的伤残等级不属保险理赔范围而未予理赔产生争议，引起本案诉讼。对此，本院作如下评析：
被告向原告签发的《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》中第十一条为：附加条款：1、附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款；2、建设工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款（2011版）。而被告实际给原告提供的是建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版），且该条款第五条第（二）项残疾保险责任为“保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。下同）。虽然《建设工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表》中第十二条特别约定第五款载明：“本保单伤残赔付标准按我司的《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2014版）-D款》中的赔付标准执行”。但是，当原告否认收到该条款以及被告就该条款内容向其作过解释说明后，被告未能提供证据证实。因此，被告所称的附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款2014版D款对原告即投保人以及被保险人不产生效力，被告辩称张宏平的伤残等级不属保险理赔范围的辩解主张不能成立。被告应按其向原告提供的建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）的约定对张宏平的伤残损失予以理赔。张宏平的伤残等级经司法鉴定为九级，按建设工程施工人员团体人身意外伤害保险条款（2014版）第五条第（二）项的约定，赔付比例为20%，保险限额为600000元，则伤残保险金为120000元（600000×20%）。
关于本案中诉讼主体的问题。依据保险合同的约定，意外残疾保险金和医疗保险金的受益人为被保险人，即保险事故受害人张宏平、王建平。二人系原告所属施工人员，原告作为投保人为其投保建设工程施工人员团体意外伤害保险，按照法律规定，原告在本案的保险合同中具有保险利益。在张宏平、王建平意外受伤后，原告全额支付了二人的医疗费用，并对张宏平的伤残作出了补偿，签订了补偿协议，且协议中明确“乙方保证收到赔偿款后不再就此事以任何形式、理由向甲方提出任何赔偿请求。甲方赔偿乙方上述费用后，甲方投保获得的保险赔偿金属于甲方所有”，应视为被保险人将其向被告申请理赔的权利让与原告。同时，原告请求被告支付保险赔偿金的数额均未超过按保险合同约定被告应予理赔的限额，即原告与张宏平、王建平间签订补偿协议的行为，不存在损害被告利益的情形。因此，原告在本案中主张权利并无不当。被告应将所应支付理赔款支付给原告。
综上所述，依照中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司于本判决生效之日向原告湖北水总水利水电建设股份有限公司支付保险金178818.74元（其中伤残赔偿金120000元，医疗费赔偿金58818.74元）。
本院执行标的款账户开户行：恩施市农业银行营业部，收款单位：恩施市人民法院，账号：73×××44。
如果未按清偿本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
案件受理费3876元，减半交纳1938元，由被告太平财产保险有限公司恩施中心支公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员 于永国
二〇一六年一月六日
书记员 罗 毅