河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2018）豫96民终767号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司，住所：济源市济水大街东段紫罗兰小区门面房。负责人：季竹玲，该公司经理。委托诉讼代理人：张英，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：张红岩，男，1992年6月12日出生，汉族，住河南省新安县。委托诉讼代理人：李殿军，济源市玉泉街道法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称平安财险济源支公司）因与被上诉人张红岩财产保险合同纠纷一案，不服济源市人民法院（2017）豫9001民初1859号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月13日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人平安财险济源支公司委托诉讼代理人张英、被上诉人张红岩的委托诉讼代理人李殿军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财险济源支公司上诉请求：撤销济源市人民法院（2017）豫9001民初1859号民事判决，将本案发回重审或改判平安财险济源支公司承担30000元的赔偿责任。事实和理由：1、一审法院适用法律错误。保险行业中，保险人与投保人签署的保险条款，均需要保监会审批、备案。保险合同大多采用格式条款，格式条款也是法律所允许的一种书面条款。格式条款虽由保险人事先拟就，但在投保人（投保单位）签字盖章后，就成为保险人与投保人一致的意思表示，合同即告成立。格式条款只有在法律规定的无效情形时才能宣布无效。签订合同时，平安财险济源支公司与济源市中州物流有限公司已就保险条款进行了宣导和沟通，济源市中州物流有限公司在了解保险责任条款、保险免责条款、合同解除条款等的前提下，才投保盖章，庭审中平安财险济源支公司提供投保单，投保单中告知声明及投保单位的盖章均能说明平安财险济源支公司已尽明确告知义务，且济源市中州物流有限公司就条款充分了解才投保。2、一审法院错误认定告知义务的对象。济源市中州物流有限公司为其投保平安驾乘人员意外伤害保险，合法有效。本案属团体投保的保险，保险合同当事人为平安财险济源支公司与济源市中州物流有限公司，张红岩不是保险合同的当事人，只是保险合同的关系人。根据保险法的规定，保险人的说明义务对象是投保人，因此平安财险济源支公司也无须向张红岩履行明确说明义务。综上，平安财险济源支公司本着诚信原则与投保人签署保险合同，并对保险合同及条款如实说明及解释，投保人在明确保险责任及免责情形的情况下同意保险合同的签订，保险合同才成立。一审判决错误，明显不公，请求依法改判，支持上诉请求。张红岩辩称，张红岩持有的保险单“特别约定”中仅约定了被保险人在车辆行驶过程中等遭受人身意外伤害的，在保险单约定的保险金额范围内承担保险金给付责任，但就意外伤残赔付标准如何赔付并未作出明确的约定及注明，在本案中对于保险金的给付有两种理解方法，一种是保险公司的理解方法，即按保险限额的30%支付，另一种是按张红岩的伤情根据人身损害赔偿标准计算出赔偿数额，以保险理赔限额10万元为限支付保险金。鉴于该保险单是典型的格式合同，该格式合同的提供方是平安财险济源支公司，因此，根据合同法的规定，对格式合同的理解发生争议时，应当作出不利于格式条款提供方的解释，所以，平安财险济源支公司的上诉理由没有事实根据和法律依据，原审认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。张红岩向一审法院起诉请求：判令平安财险济源支公司支付保险金29583.42元，诉讼中，变更诉讼请求要求赔偿120520.67元（医疗费19220.67元、残疾赔偿金10万元、住院津贴320元、鉴定费980元）。一审法院认定事实：2014年10月15日，济源市中州物流有限公司在平安财险济源支公司处为包括张红岩在内的三人投保了平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（意外住院津贴，保险金额21600元）、平安驾乘人员意外伤害保险（意外伤害身故和残疾，保险金额30万元，个人保险金额10万元）、平安驾乘人员意外伤害保险（意外伤害医疗，保险金额15万元，个人保险金额5万元），保险期间从2014年10月19日零时至2015年10月18日24时止。双方在保险单底部特别约定“1、保险人仅承担被保险人在车辆行驶过程中、上下车过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中发生意外伤害事故，导致被保险人遭受人身意外伤害的，在保险单约定的保险金额范围内承担保险金给付责任。……”。2015年6月25日，张红岩乘坐该车在陕西××国道与××丁字路口发生交通事故，致张红岩受伤。张红岩于事故当天入住渭南市中心医院进行治疗，后于2015年7月20日出院，又于当天转入河南科技大学第一附属医院治疗，至2015年9月1日出院。2017年2月20日张红岩又到河南科技大学第一附属医院入院治疗，2017年2月28日出院。期间，支出医疗费147500.45元，中华财产保险有限公司理赔医疗费87138元，平安财险济源支公司理赔医疗费30779.33元，住院津贴2720元。该院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对张红岩的伤情进行伤残等级鉴定，该鉴定所作出洛鑫正司鉴所[2017]临鉴字第368号鉴定意见书，认定张红岩的伤残等级为十级、八级。张红岩为此支出鉴定费700元、检查费280元。另张红岩在市区购买有住房，长期居住在市区。一审法院认为，济源市中州物流有限公司在平安财险济源支公司处为包括张红岩在内的三人投保平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安驾乘人员意外伤害保险、平安驾乘人员意外伤害保险，平安财险济源支公司同意承保，系双方的真实意思表示，双方均应按照保险条款约定享有权利，承担义务。张红岩、平安财险济源支公司对此均无异议，但双方在意外伤害保险的赔付标准上认识不一。平安财险济源支公司认为依据平安驾驶人意外伤害保险条款，保险人应按照伤残赔付等级标准确定的给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金，也即平安财险济源支公司应当赔付的伤残保险金为3万元（10万元×30%），同时认为被保险人2017年2月份再次住院产生的医疗费用已超过保险规定的180日，不属于保险理赔范围。张红岩对此不认可，认为平安财险济源支公司所依据的保险条款属于限制性免责条款，未对当事人进行特别提醒及说明，属于无效条款。事实上，张红岩所持的保险单“特别约定”中仅约定被保险人在车辆行驶过程中等遭受人身意外伤害的，在保险单约定的保险金额范围内承担保险金给付责任，但就意外伤害残疾赔付标准如何赔付并未作出明确约定及注明，而该“特别约定”系格式条款，当对格式条款的理解发生争议时，应当作出不利于格式条款提供方的解释。张红岩主ＸＸ安财险济源支公司应再赔付医疗费损失19220.67元，及住院津贴320元均未超出保险理赔金额，平安财险济源支公司应予赔偿。关于残疾赔偿金，张红岩长期在市区居住，按照河南省城镇居民2016年人均可支配收入27232.92元计算残疾赔偿金为163397.52元，张红岩向平安财险济源支公司主张保险理赔金10万元，系合理请求，予以支持。另张红岩称平安保险济源支公司应当支付住院津贴1360元，平安保险济源支公司无异议，予以支持。鉴定费700元、检查费280元，系张红岩必要的、合理的支出，应由平安保险济源支公司承担。综上，平安保险济源支公司应当赔付张红岩120520.67元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）第九条》规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司于判决生效后三日内支付张红岩120520.67元。如未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2710元，由平安保险济源支公司负担。本院经审理查明的案件事实除与一审查明的案件事实一致外，另查明：中国平安财产保险股份有限公司平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款第五条第（二）项伤残保险责任约定“在保险期间内被保险人驾驶保险单中载明的机动车辆发生道路交通以外意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”。本院认为，虽然中国平安财产保险股份有限公司平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款中约定了“在保险期间内被保险人驾驶保险单中载明的机动车辆发生道路交通意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金”的内容，但该条款在实际中减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，该条款应当认定为免责条款。在此情况下，平安财险济源支公司在涉案保险合同订立时负有对上述条款进行提示及说明义务。本案中，平安财险济源支公司没有提供充分证据证明其已履行了提示及明确说明义务，该条款不产生效力。平安财险济源支公司上诉称，其已尽明确告知义务，证据不足，本院不予采信。因济源市中州物流有限公司在平安财险济源支公司处为包括张红岩在内的三人投保了平安驾乘人员意外伤害保险（意外伤害身故和残疾，保险金额30万元，个人保险金额10万元），且双方在保险单底部特别约定“1、保险人仅承担被保险人在车辆行驶过程中、上下车过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎等）的临时停放过程中发生意外伤害事故，导致被保险人遭受人身意外伤害的，在保险单约定的保险金额范围内承担保险金给付责任”，所以一审法院依据合同内容认定张红岩请求平安财险济源支公司支付保险理赔金10万元属于合理请求并予以支持，并无不当，平安财险济源支公司上诉称，应改判其承担30000元的赔偿责任，理由不能成立，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判二审案件受理费2063元，由中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄秋坪审 判 员  林慧慧代理审判员  王淑蕾二〇一八年七月十九日书 记 员  张二鑫