广东省东莞市第二人民法院
行 政 判 决 书
（2014）东二法行初字第26号
原告：何大卫，男，汉族，1991年3月10日出生，住浙江省兰溪市。
委托代理人：何广忠，男，汉族，1964年8月24日出生，住浙江省兰溪市，是原告的父亲。
被告：东莞市社会保险基金管理中心。住所地：广东省东莞市。
法定代表人：林永强，该中心主任。
委托代理人：王晃佐，该局工作人员。
委托代理人：赖美兰，该局工作人员。
原告何大卫诉被告东莞市社会保险基金管理中心不服社会保障行政确认纠纷一案，本院于2014年1月24日受理后，依法由审判员徐珍担任审判长，与审判员林冰洁、人民陪审员邓家敏组成合议庭，于2014年2月28日公开开庭进行了审理。原告何大卫的委托代理人何广忠，被告东莞市社会保险基金管理中心的委托代理人赖美兰、王晃佐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告东莞市社会保险基金管理中心于2014年1月9日打印出《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498），认定被告支付原告社保基金109.73元。被告为证明其主张向本院提供了以下依据：1、原告父亲何广忠身份证复印件，拟证明原告父亲的身份信息，原告父亲代原告向被告申请医疗待遇支付；2、原告身份证、社保卡复印件，拟证明原告身份信息及其参加了我市医疗保险；3、原告出院记录，拟证明原告于2013年8月21日至23日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗，出院带药4周及药物用量；4、病人费用清单（共3页），拟证明原告住院期间费用明细，及出院带药的数量和金额；5、出院疾病诊断证明书，拟证明原告2013年8月21日至23日因多囊肾住院的事实；6、住院发票，拟证明原告住院产生费用是2735.26元；7、参保人险种缴费明细表，拟证明原告参加了住院基本医疗保险和门诊基本医疗保险；8、有关原告的住院病案首页，拟证明被告向南方医科大学中西医结合医院调查的有关原告的住院病历，核实原告住院的情况；9.原告出院记录，拟证明原告于2013年8月21日至23日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗，出院带药4周及药物用量；10.长期医嘱单，拟证明南方医科大学中西医结合医院对原告住院期间的医嘱及住院期间的用药情况；11.临时医嘱单，拟证明出院带药医嘱；12.原告门诊中药处方1张，拟证明出院带中药30剂，即带药4周；13.原告门诊西药处方，拟证明出院带西药情况，带药数量、用法；14.原告住院期间中药门诊处方1张，拟证明住院期间中药数量，用法；15.何大卫出院带药及自费情况表，拟证明自费部分的具体明细及金额、计算依据；16.东莞市社会基本医疗保险个人支付清单，拟证明原告收到报销款项后，要求被告打印支付清单，被告依法作出东莞市社会基本医疗保险个人支付清单给原告；17.东莞市社会基本医疗保险费用结算单，拟证明原告收到报销款项后，要求被告打印支付清单，被告依法作出东莞市社会基本医疗保险费用结算单给原告。
原告何大卫诉称：原告于2013年8月21日至2013年8月23日在南方医科大学中西医结合医院因病住院，发生住院医疗费共2735.26元，原告要求被告予以报销该次住院医疗费。
被告审查后向原告出具了《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498），认定被告支付原告社保基金109.73元。被告的上述结算清单违法，依法应予以撤销，故起诉至法院，请求法院判令：1.《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）；2.被告支付原告社会保险待遇金额1804.9元。
原告何大卫向本院提供了以下证据：1、东莞市社会保险基金管理中心《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（结算序号为YBDY00253324），拟证明原告起诉的依据；2、《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（NO.0031498），拟证明原告的起诉依据，原告花费医疗费两千多元，但原告只拿到一百多元的保险费。
被告东莞市社会保险基金管理中心辩称：东莞市三维企业管理有限公司于2013年5月开始为原告何大卫办理参加我市住院基本医疗保险和门诊基本医疗保险。原告于2013年8月21日至2013年8月23日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗。根据原告的出院记录和病人费用清单显示，原告本次住院出院带药4周。由于原告未能提供出院带药详细情况，为能准确核算出原告出院带药实际用量，被告前往南方医科大学中西医结合医院进行调查。原告主诊医生提供了原告住院期间中草药门诊处方一张，出院带药中草药处方一张（一个月量）、西药处方一张（一个月量），以上处方经主诊医生签名确认；同时该院向被告提供了原告的住院病案首页复印件、入院记录、出院记录、长期医嘱单和临时医嘱单复印件。结合上述所有材料，经审核，确认原告住院总费用2735.26元，存在出院超标准带药情况（出院带药具体情况详见《何大卫出院带药及自费情况表》），其中属于原告自费用药总额为960.94元（自费用药项目及依据详见《何大卫出院带药及自费情况表》）。另查实，南方医科大学中西医结合医院为市外二级非定点医院，根据《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》（东社保（2010）34号）规定，市外二级医院起付标准为1500元。根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第四十八条和第二十八条的规定，本案原告住院总费用2735.26元，扣除自费项目金额960.94元后，基本医疗费用1774.32元；由于南方医科大学中西医结合医院起付金为1500元，扣除起付金1500元后的基本医疗费用为274.32元；根据《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇结构及标准的通知》（东社保（2009）86号）第三条第（一）款第1小点“超过起付标准，不足或等于5万元的，二级医院住院支付比例为95%”，再根据《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》（东社保（2010）34号）第二点“二级及三级医院发生的住院基本医疗费用，统筹基金（含补充统筹基金）支付比例在原标准基础上降低5%”的规定，即“超过起付标准，不足或等于5万元的，二级医院住院支付比例为90%”，又由于原告此次住院是属未经转院自行前往市外二级非定点医院的情况，按（《关于进一步调整完善我市职工基本医疗保险有关政策的通知》（东社保（2006）28号）第一条第（二）项“对自行到非定点医院就医的统筹基金支付比例进行调整：统筹基金支付部分由原来的降报30%调整为降报50%。……”的规定，原告本次住院统筹基金支付比例应为90%-50%=40%，因此统筹基金可支付金额为274.32元×（90%-50%）=109.73元，该款项于2013年12月通过银行汇款到原告的社保卡本人银行帐号。被告于2014年1月9日打印出《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）并依法送达给原告父亲何广忠。被告的上述认定事实清楚、适用法律准确、程序合法，请法院予以维持。
经庭审质证，原告、被告对对方提交的证据的真实性均无异议，本院对原告、被告的提供的所有证据的真实性予以确认。
经审理查明：原告何大卫所在单位东莞市三维企业管理有限公司从2013年5月开始为其办理参加东莞市住院基本医疗保险和门诊基本医疗保险。原告于2013年8月21日至2013年8月23日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗发生住院医疗费2735.26元。原告父亲何广忠就其上述医疗费用向被告申请核付社会保险待遇。被告经核实原告申请核付保险待遇的就诊统筹基金可支付金额为109.73元。被告于2014年1月9日打印出《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）并送达给原告父亲何广忠。原告认为被告作出的上述清单和结算单违法，向本院提起诉讼。
另查，根据原告的出院记录和病人费用清单显示，原告本次住院出院带药4周。根据南方医科大学中西医结合医院原告主诊医生提供的原告出院带药处方（一个月量的中草药处方一张、一个月量西药处方一张）及原告的住院病案首页复印件、长期和临时医嘱单复印件，原告存在出院超标准带药情况。南方医科大学中西医结合医院为市外二级非定点医院，东莞市社会保障局东社保（2010）34号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》规定，市外二级医院起付标准为1500元。
另，《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》只能由东莞市社会保障局打印，原告向东莞市社会保障局厚街分局申请打印清单时，东莞市社会保障局厚街分局通知原告将东莞市医疗保险待遇申领资料受理回执交回，由东莞市社会保障局厚街分局带上市局帮忙打印。《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）上参保人签名处签名的“陈伟强”是东莞市社会保障局厚街分局的工作人员。原告确认东莞市社会保障局厚街分局的工作人员将其受理回执拿回去后大概过了一个星期，其父亲何广忠到东莞市社会保障局厚街分局拿到了《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）。
本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，被告东莞市社保基金中心作为东莞市辖区内的社会保险经办机构，其于2014年1月9日打印出《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）并送达给原告父亲何广忠，执法主体适格。
本案的争议焦点是被告作出《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）是否合法。
首先，《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定，职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发1998（44）号）规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理，劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。原劳动保障部联合卫生部、国家中医药局于1999年发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十三条规定，参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。东莞市人民政府于1999年11月8日颁发的《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第四十八条规定：“本规定所称的基本医疗指符合国家和省市有关基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称基本医疗费用”；第二十八条规定：“住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额”。东社保（2000）10号《﹤东莞市职工基本医疗保险暂行规定﹥实施细则》第五条第（五）款规定：……（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：……4、超过七天的出院带药……。东社保（2010）34号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》规定，市外二级医院起付标准为1500元。东社保（2006）28号《关于进一步调整完善我市职工基本医疗保险有关政策的通知》第一条第（二）项规定：对自行到非定点医院就医的统筹基金支付比例进行调整：统筹基金支付部分由原来的降报30%调整为降报50%。东社保（2009）86号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇结构及标准的通知》第三条第（一）款第1小点规定：超过起付标准，不足或等于5万元的，二级医院住院支付比例为95%。东社保（2010）34号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》第二点规定：二级及三级医院发生的住院基本医疗费用，统筹基金（含补充统筹基金）支付比例在原标准基础上降低5%。
本案中，根据上述规定本案原告住院总费用2735.26元，扣除自费项目金额960.94元后，基本医疗费用1774.32元；由于南方医科大学中西医结合医院起付金为1500元，扣除起付金1500元后的基本医疗费用为274.32元；原告本次住院统筹基金支付比例应为95%-5%-50%=40%，因此统筹基金可支付金额为274.32元×40%=109.73元。因此，被告作出的《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498），决定原告申请核付保险待遇的就诊统筹基金可支付金额为109.73元并无不当。原告请求撤销上述支付清单并责令被告支付社会保险待遇缺乏法律和事实依据，本院予以驳回。
综上所述，依照最高人民法院《关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决如下：
驳回原告何大卫的全部诉讼请求。
本案受理费50元，由原告何大卫负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审 判 长 徐 珍
审 判 员 林冰洁
人民陪审员 邓家敏
二〇一四年三月三十一日
书 记 员 王巍恒