黑龙江省巴彦县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黑0126民初2143号
原告杨淑霞，女，1956年12月27日出生，住巴彦县。
原告宋红梅，女，1982年1月11日出生，住黑龙江省大庆市。
原告宋冬梅，女，1986年10月15日出生，住巴彦县。
委托代理人张仁东，黑龙江鼎誉律师事务所律师。
被告巴彦县人民医院，住所地巴彦县巴彦镇。
法定代表人高成，职务院长。
委托代理人张耀林，黑龙江九州律师事务所律师。
委托代理人李波，男，1975年11月9日出生，住巴彦县。
原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅与被告巴彦县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅及其委托代理人张仁东，被告巴彦县人民医院委托代理人张耀林、李波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅向本院提出诉讼请求：1判决被告赔偿原告医疗费215534.33元、住院伙食补助费5600.00元、死亡赔偿金199710.00元、精神损害抚慰金50000.00元，以上合计495284.33元；2、判决被告承担诉讼费、鉴定费。事实与理由：2016年6月2日，宋来富因腹部剧烈疼痛，入被告处诊疗，被诊断为消化道穿孔，腹膜炎，感染性休克。被告对宋来富行胃穿孔修补，腹腔冲洗引流术。6月7日，宋来富病情加重，入哈尔滨医科大学附属第二医院治疗，被临床确诊为胃溃疡修补术后胃瘘、腹腔积液、腹腔感染、急性腹膜炎、切口感染、胸腔积液、肺感染贫血、低蛋白血症。遂决定行剖腹探查、粘连松解、胃穿孔修补、腹腔冲洗引流、坏死组织清除术。7月4日，宋来富出院后，胸腔和腹腔积液未见好转，于7月10日再次入哈尔滨医科大学附属第二医院治疗。出院后，宋来富突发死亡。原告认为：被告的手术探查不彻底，没有对两处穿孔可靠修补，至其中一处穿孔修补失败，形成胃瘘、腹腔积液、腹腔感染、急性腹膜炎、切口感染、胸腔积液、肺感染贫血、低蛋白血症等症状，并最终导致宋来富死亡。被告的诊疗行为明显存在过错，故依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，提出上述请求。
被告巴彦县人民医院辩称，第一、本案属于多因一果形成，仅起诉巴彦县人民医院，属于遗漏被告。第二、鉴于本案属于多因一果，因此新讼司法鉴定所鉴定认为首诊医院应承担百分之七十的责任就缺乏客观性。第三、关于原告的诉求在法庭调查过程中我方将详细质证。
在本院开庭审理过程中，原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅为证明诉讼主张的事实成立，举示了证据。被告巴彦县人民医院发表了质证意见。
原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅举示证据情况如下：
证据A1、火化证明、宋来富户口本及巴彦县富江乡新合村证明。拟证明：宋来富死亡的事实及原告人杨树霞、宋红梅、宋冬梅作为本案原告的诉讼主体适格。
证据A2、医疗费票据18张，合计人民币233589.88元及相关费用明细。拟证明：原告方医疗费支出金额为233589.88元，被告应在过错责任范围内承担相应的医疗费支出。
证据A3、照片两张、巴彦县人民医院诊断及病例一份、哈医大附属二院诊断及病例两份。拟证明：宋来富在巴彦县人民医院诊疗，非但没有治愈反而因治疗不当病情加重导致死亡的事实。
证据A4、司法鉴定意见书两份。拟证明：被告的诊疗行为与宋来富死亡存在因果关系，其参与度为百分之七十。被告应在其过错责任范围内承担赔偿责任。原告基于因果关系要求被告承担责任并不存在漏诉的问题，是符合法律规定的。
证据A5、鉴定费票据和因鉴定所需要存尸及缓尸所发生的费用，合计21530元。
证据A6、巴彦县人民医院的出院通知书。拟证明:宋来富入院时间是6月2日，截止到宋来福死亡期间应该为85天，而不是两个半月，同时证明被告对原告的诊疗行为并未治愈而转院，需继续治疗的事实。
被告巴彦县人民医院对原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅举示的证据质证认为：证据A1无异议；证据A2、第一、对县医院和医大的票据没有异议。第二、对原告举的其中另外两张票据有异议，是在医院之外购买的物品，上边没有经治医生的签字，因此这两个票据存在证据瑕疵；证据A3客观性没有异议。对证明的问题有异议。因为死亡是多因一果造成的，不仅巴彦县医院应承担责任，哈医大二院也应该承担责任。出现瘘之后进行了又一次修补手术，宋来富不是在第一次手术之后立即死亡，而是在第二次手术之后才出现的死亡结果；证据A4第一份鉴定书，鉴定缺乏客观性，因为本案的所涉死亡人宋来富先后进行过两次手术，第一次修补手术是在县医院，第二次是在哈医大二院进行的，第一次修补手术尽管存在着差错，但是并没有造成宋来富直接死亡的后果，六天出院，两个半月才死亡，期间又发生哈医大二院进行再一次进行手术的客观事实，宋来富在第一次手术后仍然有抢救的余地，第二次手术成功的话，宋来富不一定产生死亡后果，鉴定仅仅针对第一次手术医院进行的结论没有考虑到第二个手术医院在造成宋来富死亡的参与度，因此这份结论不客观。第二点关于补充鉴定问题，宋来富从得病到死亡，原告方回答说一共是两个半月时间，第二次司法补充鉴定将宋来富的误工时间为三个月，说明死亡以后又误工了半个月，显然是说不通的，关于营养费的问题，营养费为术后三个月，是不客观的。这两个鉴定建议法院不予采信；
证据A5、第一、关于司法鉴定的票据，司法鉴定已经发生，但是票据不是正规的发票，是一般的收据盖章，这种证据缺乏作为票据有效性的法定依据，应补充正式的。第二、1500元的票据，应该有火葬场盖章，在法律上存在瑕疵。第三、火化费，因为主张丧葬费了，应该包含在丧葬费内，不应单独计算。第四、冷藏费无异议；证据A6证据证明不了原告代理人所叙述的主张，证据上没有具体说明是多少天，多少天是来自原告当庭的回答。
被告巴彦县人民医院未举示证据。
本院确认，证据A1的证明效力予以确认；证据A2巴彦县人民医院及哈医大二院票据真实性予以确认，外购药品票据的关联性及合法性应结合其他证据综合认定；证据A3、A4真实性予以确认；证据A5合法性应有其他证据佐证；证据A6的证明效力应结合其他证据综合认定。
本院经审理查明：2016年6月2日，宋来富因腹部剧烈疼痛，入被告处诊疗，被诊断为消化道穿孔，腹膜炎，感染性休克。被告对宋来富行胃穿孔修补，腹腔冲洗引流术。6月7日，宋来富病情加重，入哈尔滨医科大学附属第二医院治疗，被临床确诊为胃溃疡修补术后胃瘘、腹腔积液、腹腔感染、急性腹膜炎、切口感染、胸腔积液、肺感染贫血、低蛋白血症。遂决定行剖腹探查、粘连松解、胃穿孔修补、腹腔冲洗引流、坏死组织清除术。7月4日，宋来富出院后，胸腔和腹腔积液未见好转，于7月10日再次入哈尔滨医科大学附属第二医院治疗。以上宋来富合计支付医疗费233，589.88元。出院后，宋来富突发死亡。原告诉讼来院后，依其申请，本院通过哈尔滨市司法技术处委托至黑龙江新讼司法鉴定中心对宋来富的死亡因果关系等进行司法医学鉴定，鉴定结论为：“1、死者宋来富的死亡原因系胃溃疡穿孔修补术后胃瘘，腹腔感染致弥漫性腹膜炎，感染性休克死亡。2、医方存在医疗过错，其医疗行为过错与死亡后果之间存在一定的因果关系，其参与度的法医学理论参考系数为70%。”该鉴定中心的补充鉴定结论为：“宋来富生前误工期为3个月，术后需1人护理2个月，营养费为术后3个月。”为此，原告诉请判令：1、医疗费233，589.88元（凭票据）；2、误工费2，583、77元（11095.00元/年÷365天×85天）；3、护理费9，296.00元（55776.00元/年÷12月×2月）；4、住院伙食补助费5，600.00元（100.00元/天×56天）；5、营养费8，500.00元（100.00元/天×85天）；6、死亡赔偿金199，710.00元（11095.00元/年×18年）;7、丧葬费24，440.50元（48881.00元/年÷12月×6月）;8、鉴定费、存尸及相关处理费21，530.00元（凭票据）；9、精神抚慰金50，000.00元合计555，250.15元。请求赔偿金额为388，675.10元（555250.15元×70%）。庭审中，被告以：第一、县医院同意如果有证据证明县医院的手术如果存在过错的话承担相应的责任；第二、县医院承担的责任也应该是他应该承担的责任。（1）医疗支出问题，因患者是因为疾病住院，正常的治疗费用不应该包括在赔偿的范围之内，赔偿只能承担因为过错扩大的医疗费支出。(2)、本案是属于多因一果，死者经过第二次手术这就说明第一次手术死者仍然存在抢救的价值，是经过第二次手术才导致的死亡，没有任何证据证明就说是第一次手术必然导致死亡结果，第二次没有参与度，所以仅仅根据司法鉴定所的瑕疵鉴定就认定县医院承担70%的责任不客观也不公平。司法鉴定作为证据的一种和其他证据一样必须经过当庭质证，才能作为证据使用，当司法鉴定的瑕疵本身不能合理解释，这个鉴定意见不能作为定案的依据。否定了司法鉴定意见，原告的请求缺乏支持。(3)、计算的时间涉及到误工费和营养费，丧葬费和火化费的重复计算问题，另外还有精神赔偿费的问题，手术是高风险的活动，并发症在现在的医疗条件下难以避免，造成患者死亡的后果，提出精神赔偿费5万元，应否考虑，提请法庭决断的抗辩理由，不同意原告的诉讼请求。
综合分析各方当事人的诉辩主张、举示的证据及发表的质证意见和查明的案件事实，本案的焦点问题是：一、如何确认本案的事实及原、被告的责任；二、如何确认被告的具体赔偿项目及标准。
关于如何确认本案的事实及原、被告的责任的问题。本院认为，原告因病到被告处就医，因被告的手术探查不彻底，没有对两处穿孔可靠修补，至其中一处穿孔修补失败，形成胃瘘、腹腔积液、腹腔感染、急性腹膜炎、切口感染、胸腔积液、肺感染贫血、低蛋白血症等症状，并最终导致宋来富死亡，可以认定宋来富与被告的诊治行为存在直接因果关系。鉴定结论确认被告责任程度为70%，客观、公正，可以作为确认原、被告责任的标准。
关于如何确认被告的具体赔偿项目及标准的问题。本院认为，关于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案原告住院医疗费用232,119.88元，均为正式票据，且与原告接受被告治疗后所受到的损伤具有关联性，对此予以确认。原告所提其余“医疗票据”，即外购药品票据，与宋来富治疗过程存在关联性，对此部分费用1,470.00元予以确认。关于误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，宋来富鉴定结论其误工期为3个月，但宋来富从6月2日入院至其死亡时间8月26日计85天，可依农村居民标准按此时间段计算其误工费。关于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本地区一般工作人员的出差伙食补助标准为每人每日100.00元，原告住院56天，其住院伙食补助费为5,600.00元。关于护理费，应按照《2016年黑龙江省人身损害赔偿计算参照表》中“居民服务和其他服务业”年平均工资55，776.00元的标准，参照鉴定结论计算。关于营养费，应根据受害人伤残情况参照鉴定机构意见确定。关于死亡赔偿金，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。可据此计算宋来富死亡赔偿年限为18年。关于精神损害抚慰金，因宋来富的死亡符合“严重精神损害”法定情形，但原告所提精神损害抚慰金50，000.00元过高，可酌情支持其30，000.00元，关于原告所提存尸及相关处理费，其中火化费等费用1，830.00元，属于丧葬费范围，已计算至赔付范围，不应重复计算。
综上所述，原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅的诉讼请求部分成立，对成立部分予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十九条的规定，判决如下：
被告巴彦县人民医院赔偿原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅医疗费233，589.88元、误工费2，583、77元（11095.00元/年÷365天×85天）、护理费9，296.00元（55776.00元/年÷12月×2月）、住院伙食补助费5，600.00元（100.00元/天×56天）、营养费8，500.00元（100.00元/天×85天）、死亡赔偿金199，710.00元（11095.00元/年×18年）、丧葬费24，440.50元（48881.00元/年÷12月×6月）、遗体冷藏费4，200.00元、尸体解冻费1，500.00元、精神抚慰金30，000.00元合计519，420.15元的70%,计363，594.10元。于判决书生效时履行
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币8，994.00元，鉴定费14，000.00元，合计22，994.00元。由被告巴彦县人民医院负担70%，为16，095.80元。由原告杨淑霞、宋红梅、宋冬梅负担30%，为6，898.20元，此款于判决书生效时交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。
审判长 杨广新
审判员 梁树新
审判员 张志芬
二〇一六年十一月二十日
书记员 裴立斌