乌鲁木齐铁路运输法院民 事 判 决 书（2017）新7101民初579号原告:李燕琳，女，汉族，1972年10月22日出生，住新疆乌鲁木齐市。委托诉讼代理人：陈永吉，新疆伯仲律师事务所律师。被告：合众人寿保险股份有限公司新疆分公司，统一社会信用代码：×××，住所地：新疆乌鲁木齐市光明路205号南广明珠大厦5楼。负责人：丁军，该公司总经理。委托诉讼代理人：董建，男，1979年2月3日出生，住新疆乌鲁木齐市，该公司职员。原告李燕琳诉被告合众人寿保险股份有限公司新疆分公司（以下简称合众人寿保险新疆分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李燕琳及其委托诉讼代理人陈永吉，被告合众人寿保险新疆分公司的委托诉讼代理人董建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李燕琳向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告保险金6187.88元；2、依法判令被告承担本案的诉讼费、邮寄费及因诉讼产生的其他费用。事实和理由：2016年1月26日，原告李燕琳与被告合众人寿保险新疆分公司签订《合众附加社会统筹补充住院医疗保险》，合同2.2保险责任约定”被保险人在本公司认可的医疗机构住院治疗而实际支出的必须且合理的并符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，对每次住院治疗按基本医疗保险规定需个人自付的部分，我们按本附加合同所附'社会统筹补充住院医疗保险金给付比例表'所列的赔付比例给付保险金。”合同盖章方为被告合众人寿保险新疆分公司，且原告如期缴纳了保险费。2017年7月5日原告因颈部肿块疼痛到新疆维吾尔自治区人民医院检查，确诊为甲状腺恶性肿瘤，并住院手术治疗。期间花费医疗费共计24730.3，其中自付医疗费8653.2元，原告在住院期间向被告报案，并提出理赔申请，索赔保险金6187.88元（8653.2元×90%＋2000元×80%＋2000元×75%＋2000元×70%＋2000元×55%），后被告于2017年8月向原告邮寄《理赔结案通知书》，称”不予给付保险金，理由为：投保前患病，健康事项未如实告知，解除保单800249192065008，险种责任终止”予以拒赔，并单方面解除保险合同关系。现原告为维护自身合法权益，诉请至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告合众人寿保险新疆分公司辩称：1、保险提示书上已明确提示，投保人投保时应如实陈述病情，原告在电子确认书上已签字确认，这代表原告对投保提示书上的提示已知悉。2、原告在投保时已有过四次住院的经历，而在投保时没有向我公司如实告知住院治疗的事实。且原告之前的病情是导致恶性肿瘤的直接原因，原告在明知自己会被回保，而隐瞒了自己之前的病情。3、原告在投保单上的告知事项中的所有问题都作出了否认的回答，因此我公司业务员也没有进行进一步的询问，我们认为原告隐瞒了各类疾病会对我公司造成直接的不利后果。原告与被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行质证。对于双方无争议的2017年7月5日原告在新疆维吾尔自治区人民医院住院的住院证、入院记录、出院记录本院予以确认并在卷作证。对于当事人存在争议的证据，本院分述如下：一、原告提供保险合同一份，证明：1.原被告之间于2016年3月14日建立了保险合同关系；2.原告所患的疾病属于保险赔偿范围；3.被告没有履行有效地询问义务，既没有尽到询问事项的提示义务，也没有尽到对询问事项的说明义务，而且投保单处没有原告的签名，被告对合同5.1项没有进行明示。被告对合同的真实性没有意见，合同的第二项已经确定了原告签名确认，保险合同的第四项，第六项，第七项中原告均选择了”否”，保险合同第十项中有原告的亲笔签名，电子投保确认书中有原告的签名确认，保险条款5.1项明确说明了双方有如实告知的义务，原告所计算的医疗费我们不认可，因为我们按照合同约定的费率来计算。二、原告提供医疗费发票证明原告患有保险合同所约定的疾病，因此花费了24730.30元个人自付了8653.20元的事实。被告对原告所计算的医疗费我们不认可，因为我们按照合同约定的费率来计算。被告提供人生保险投保提示书，以及电子确认书。证明我公司在投保时已经完全履行了相关的告知义务，并且原告已经签字确认。原告对确认书上签的字认可，被告证明的问题不认可，被告提供的证据第十条中可以看出投保单上必须有投保人的亲笔签名，但是在投保单上没有原告的亲笔签名。三、被告提供理赔通知书，证明我公司在发现原告没有如实称述病情的时候我们依据保险法第十六条解除了与原告之间的合同。原告对该通知书我们收到了，被告没有证据证明投保人在投保前隐瞒病情的情况，前面所患的疾病与恶心肿瘤没有直接或间接的因果关系，被告也没有证据证明原告确实存在没有如实告知患有疾病的情况，足以影响到被告是否决定承保，或者提高保费，本案被告没有履行法定的有效询问义务，没有存在原告未如实陈述的情况。四、被告提供原告2008年12月20日至2008年12月30日因怀疑自己患有乳腺癌住院的事实；2011年10月23至2011年11月1日原告最后因颈椎病等病情在中医院住院治疗；2011年12月23日至2012年1月3日原告因颈椎病等病情在中医院治疗的记录；2014年2月18日至2014年2月27日原告最后确诊胃炎，颈椎病等病情在中医院诊疗的记录，这次住院期间发现甲状腺左叶，右叶病变。原告在投保前多次治疗但在投保时没有如实叙述自己的病情，我公司发现原告有治疗病史情况后及时解除了合同。原告对该组证据真实性认可，该组证据确认的病情与原告后期的癌症有直接或者间接的关系，尤其是2014年的超声波提示，倾向与甲状腺结节，考虑甲状腺囊肿瘤，并未确诊为原告患有以上疾病，而且即便是确诊的报告被告也没有提供任何证据证明两种病有直接的关系，被告没有提供任何证据证明原告如果患有此类疾病被告要承保或者提高保费。五、被告提供2008年7月31日至2010年2月2日原告在人寿保险公司销售保险，在从业的时候取得的职业资格证书，并称职为保险销售从业人员，人寿保险公司提供的原告所销售的各类保险清单，证明原告并不是普通的投保人员而是保险从业人员，原告对保险的各类事项和流程都十分清楚。原告对证据的真实性认可，关联性不认可，被告没有证据证明原告以前的从业与本案有任何的关联性，并且合众公司的条款是2014年出台的。依据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年1月26日，原告与被告签订了一份合同号码为800243171060008的人身保险合同，该合同于2016年2月1日零时生效，投保人及被保险人为原告李燕琳，原告如期缴纳保险费续保。保险项目包括：合众意外伤害保险、合众附加意外伤害医疗保险、合众附加社会统筹补充住院医疗保险。其中：合众附加社会统筹补充住院医疗保险保险期间为一年，该保险合同2.2保险责任约定：”被保险人在本公司认可的医疗机构住院治疗而实际支出的必须且合理的并符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，对每次住院治疗按基本医疗保险规定需个人自付的部分，我们按本附加合同所附'社会统筹补充住院医疗保险金给付比例表'所列的赔付比例给付保险金。”本保险合同个人人身险投保单由客户资料、保险计划、告知事项组成。投保须知载明：”本投保单所列示与投、被保险人相关的信息均应由投保人或被保险人如实填写，须投保人、被保险人亲笔签名确认”，第三部分健康告知事项中列明了：”就被保险人身体情况进行了如下相关询问：4.最近五年内，您是否曾进行健康体检或其他原因进行下列医学检查？一般检查、妇科检查.........肿瘤标志物检查或其他检查项目？5、您目前或过去是否患有疾病、外伤或不适，并因此进行门诊或住院的医师检查、诊断、药物治疗、手术治疗、康复治疗或其他治疗？6、最近5年内是否曾经或目前正患有或被告知有下列症状、体征，若是，请勾选”是”，并在说明栏详细说明：K.肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的），肿块，息肉，囊肿，赘生物。M.以上未提及的症状、体征及不适”等内容。人身保险投保提示书第十条载明：”请您如实填写投保材料、如实告知有关情况并亲笔签名，为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名”，原告李燕琳在投保提示书和电子投保申请确认书上亲笔签名，未在投保单上进行签名确认。合同签订之后，原告于2017年7月5日因甲状腺恶性肿瘤，在新疆维吾尔自治区人民医院住院手术治疗，住院天数12天，共花费医疗费24730.3元，其中自付医疗费8653.2元。之后原告向被告报案，并按照保险合同的约定申请理赔。原告向原告出具了理赔结案通知书，该通知书载明：”不予给付保险金，理由：投保前患病，健康事项未如实告知，解除保单800243171060008，险种责任终止”，并单方面解除了保险合同关系。为此，原告诉请至法院。庭审结束后，本院多次组织双方进行调解，但就赔偿数额双方无法达成协议。本院认为，原告与被告签订了一份人身保险合同，双方形成保险合同关系，该合同系合同当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，是合法有效的合同，双方均应按合同的约定履行义务。本案争议焦点为：本案保险人在投保时是否就健康告知事项向投保人进行询问？投保人是否履行了如实告知义务？根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款：”订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款：”投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”之规定，本案中，被告向本庭出示了投保人已签字确认的人身保险投保提示书以及电子投保确认书，欲证明已向投保人进行了询问，履行了相关的告知义务，而投保人未就询问事项向保险人如实告知。而本保险合同的健康告知事项及投保人的回答内容均设在人身保险投保单中，原告李燕琳未在该投保单上签字确认，以证明告知事项中的勾选内容由其本人勾选。且人身保险投保提示书第十条载明：请您如实填写投保资料，如实告知有关情况并亲笔签名。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名。也就是，投保人应当在投保单进行签字确认，否则无法保障其自身权益，本案被告未让投保人李燕琳在投保单上进行签字确认。因此，被告提交的投保提示书、投保确认书等证据，不足以证明在李燕琳投保时保险公司对其进行了询问，以及李燕琳没有如实告知的情况。且，只有在投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的的情况下保险人才不承担保险责任。本案被告未能举充分的证据证明，原告之前的诊断结果足以影响其作出承保决定。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：”保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”之规定，本案中，虽然被告在投保单上的健康告知事项中列明了：”就被保险人身体情况进行了如下相关询问：4.最近五年内，您是否曾进行健康体检或其他原因进行下列医学检查？一般检查、妇科检查.........肿瘤标志物检查或其他检查项目？5、您目前或过去是否患有疾病、外伤或不适，并因此进行门诊或住院的医师检查、诊断、药物治疗、手术治疗、康复治疗或其他治疗？6、最近5年内是否曾经或目前正患有或被告知有下列症状、体征，若是，请勾选”是”，并在说明栏详细说明：K.肿瘤（恶性、良性或尚未证实为良性或恶性的），肿块，息肉，囊肿，赘生物。M.以上未提及的症状、体征及不适”等内容，但是，在签订保险合同时，保险公司的业务员并未对”被保险人健康告知项目”中的各项内容，向投保人一一进行询问并说明。相反，只是询问了”最近有无确诊的疾病、最近有无去医院看病、最近有无住院”三个问题。本院认为，这三个问题已经代替”被保险人健康告知项目”部分，成为本保险合同中被保险人履行如实告知义务范围，对上述问题，投保人未违反如实告知义务。被告也未提供其他证据证明原告具有甲状腺恶性肿瘤史，且保险人未就”甲状腺恶性肿瘤”问题向投保人询问，故本院认定投保人未违反如实告知义务。综上，被告以”被保险人投保前即有'甲状腺恶性肿瘤'史，但在健康声明书'被保险人健康告知'相关事项之书面告知栏未如实填写”为由，拒绝支付保险金，理由不成立，应依照双方合同约定给付原告保险金6187.88元（8653.2元×90%＋2000元×80%＋2000元×75%＋2000元×70%＋2000元×55%）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司新疆分公司于本判决生效后十日内一次性支付原告李燕琳保险金6187.88元。本案案件受理费50元，减半收取25元，（原告李燕琳已预交），由被告合众人寿保险股份有限公司新疆分公司负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于乌鲁木齐铁路运输中级法院。审判员 肉孜买买提·买买提明二〇一八年三月二十三日书记员 艾丽菲热&mi d dot;艾尔肯