江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏03民终5057号
上诉人（原审被告）：中国人民解放军第九七医院，住所地徐州市云龙区铜山路***号。
负责人：焦留宏，该院院长。
委托诉讼代理人：时瑞，江苏达谕律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈越，江苏达谕律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：宋九亮，男，1968年1月10日生，汉族，住江苏省盐城市盐都区。
被上诉人（原审原告）：苗红珍，女，1969年9月19日生，汉族，住江苏省盐城市盐都区（系宋九亮的妻子）。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：张海蓉，江苏汇君律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军第九七医院（以下简称九七医院）因与被上诉人宋九亮、苗红珍医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院（2014）云民初字第03014号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月8日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
九七医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审有部分事实未予以查明，尤其是患者宋政在2014年11月26日（徐州市二院治疗）后至2016年7月26日之间的病情。该期间的证据由被上诉人持有，被上诉人应当提供其在各处医院治疗尤其第一次在北京朝阳医院治疗后患者的治愈情况的说明。上诉人认为，患者宋政在上述期间存在病情的稳定期。患者最终死亡系自身病情（××）导致，上诉人未及时诊断出患者的疾病对患者的治疗有一定关系，但不应当按照45%分担。二、《医疗损害鉴定书》中描述“上诉人诊疗过程中存在××症的加重有促进作用”，此描述非常明确，××症加重有促进作用，并非对患者的死亡有促进作用，××症加重并非必然导致死亡的后果，45%的责任比例失当。三、××因素导致，即便存在部分延误治疗，上诉人也不应承担超过30%的责任。1、患者宋政的死因主要是由自身病情（××）导致，××在上诉人处就医前就已经存在。2、××患者在上诉人处就诊时间与其最终死亡时间上看，其死亡原因系因自身疾病。3、上诉人的诊疗当时未判断出患者的真实病症，符合一般诊疗规程，并非上诉人的重大过错或过失。
宋九亮、苗红珍辩称，上诉人的上诉理由没有事实及法律依据，应当予以驳回。一、上诉人的医疗过错行为是直接造成患者宋政重度肺栓塞并死亡的原因。××促进作用，对患者死亡没有促进作用，与事实不符。二、其他医院的治疗对于判断上诉人的医疗过错没有任何影响。上诉人没有任何证据证明患者的肺栓塞是由其他医疗机构造成，且上诉人并未在法定程序内对省医学会的鉴定结论提出异议。三、上诉人强调其仅仅是延误治疗，××，与自己无关，与事实不符。四、上诉人关于一审按次要责任范围内却判令其45%的责任比例是适用法律不当的观点错误。一审根据上诉人在本案中的过错程度，结合其对患者重度肺栓塞的构成、死亡的因果关系、作用力大小，判决上诉人于45%的比例承担责任，完全符合案件事实。
宋九亮、苗红珍向一审法院起诉请求：要求九七医院返还为原发病治疗而支付的医疗费4691.47元；赔偿医疗费238851.81元；误工费25600元、护理费10669.2元、住院伙食补助费1836元、交通费和住宿费26300.5元、营养费6000元、死亡赔偿金743460元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费30891元，合计1133608.51元。
一审法院认定事实：宋九亮和苗红珍之子宋政生前系徐州医科大学在校学生。2012年11月14日，宋政因受凉后出现咳嗽、咳痰、咳血，并感胸闷、气短、乏力等情况，至九七医院就诊。该院根据CT等辅助检查结果及患者一年前曾因大叶性肺炎住院治疗的既往病史和查体结果等情况，××并于当日将宋政收治入院。入院当天，九七医院针对宋政痰中带血症状使用氨甲苯酸、酚磺乙胺及维生素K1联合止血药物进行静脉滴注止血。连续滴注止血药的第三天，即2012年11月16日，宋政在滴注时突然休克。经抢救后苏醒。对宋政在治疗中出现的这一症状，九七医院没有予以必要的重视，未重新进行有针对性的深入检查和调整治疗方案。2012年11月19日，九七医院经心脏彩超诊断出宋政出现严重心脏功能损害，××症。2012年11月20日，宋政于当日下午××九七医院处出院，后直接入住徐州市二院（医学院附属医院）治疗。徐州市二院诊断宋政的病情为肺栓塞、肺动脉高压（重度）。11月26日，宋政又至北京协和医院就诊。被论断为肺栓塞、I型呼吸衰竭、重度肺动脉高压等。此后，宋政还曾至北京朝阳医院就诊。2014年7月26日，宋政因“活动后胸闷、气短2年”入住北京朝阳医院。2014年8月4日，该院对宋政施行了“肺动脉血栓内膜剥脱术”。术后第七天，宋政因呼吸衰竭、急性肾功能不全、心功能不全等原因死亡。
经一审法院委托，江苏省医学会针对本案中九七医院的医疗行为有无过错以及医疗过错行为与宋政死亡之间的因果关系及原因力大小的事项进行了鉴定，于2016年4月15日作出江苏医损鉴[2015]267号《医疗损害鉴定书》。鉴定分析认为：根据宋政一年前曾因大叶性肺炎在外院治疗并在出院后出现体力下降、气喘，及本次入院症状和检查结果，可以推测宋政入院前已经存在“肺血栓栓塞（伴肺动脉高压）的可能，但九七医院在宋政入院时对患者病情认识不足，未能及时发现；宋政入院后，××的临床表现、心电图及CT等认识不足，对咳血的鉴别诊断不充分。在不具备使用三联止血指征的前提下使用三联止血，使用后又未观察凝血功能，××等因素影响诊断，未能进一步鉴别，且三联止血使用时间过长；此外，九七医院在病历管理上存在不规范，对发生的病情变化未能如实记录，且记录不仔细、不及时。基于以上对诊疗行为的分析，并考虑到在宋政年龄阶段出现“肺血栓栓塞性肺动脉高压”的情况较为罕见，××因以及外院保守治疗等因素，鉴定最终认为：××症的加重有促进作用，与宋政的死亡有一定因果关系，建议原因力大小为次要因素。鉴定结论为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。
另查明，宋政自2012年11月14日起，先后在九七医院、徐州二院、北京协和医院、北京朝阳医院多次住院治疗期间，共计支付医疗费238851.81元。经宋九亮、苗红珍申报，盐城市盐都区大纵湖镇新型农村合作医疗管理委员会根据新型农村合作医疗参合人员补偿标准予以补偿90775.82元。其中包括宋政在九七医院处住院治疗费用4691.47元的补偿额1642.01元。
宋九亮和苗红珍系盐城市大纵湖镇于任村村民。宋政在九七医院、徐州二院、北京协和医院、北京朝阳医院共计住院102天，住院期间，均由宋九亮、苗红珍二人护理。
一审法院认为，九七医院在案涉诊疗过程中对患者宋政的病情认识不足，不仅未能及时发现患者存在“肺血栓栓塞（伴肺动脉高压）”的可能，而且在治疗无明显效果的情况下没有根据检查结果对患者病情予以进一步的鉴别，长时间对患者适用不恰当的治疗方案，造成病情进一步发展和加重。九七医院因上述诊疗行为存在过错且与宋政的死亡有一定的因果关系，应当承担相应的民事赔偿责任。鉴于宋政至九七医院处治疗前可能已存在“肺血栓栓塞（伴肺动脉高压）”和不能排除自身“易栓病”病因，以及其年龄阶段出现“血栓栓塞性肺动脉高压”较为罕见等情况，结合江苏省医学会专家鉴定意见，酌定九七医院承担民事赔偿责任的比例为45%。九七医院提出在10%的比例范围内承担民事赔偿责任的辩称意见，因该意见与其过错行为及损害后果不相对应，不予采纳。关于宋九亮、苗红珍主张的各项损失的具体赔偿数额，医疗费损失，应为医疗费支付总额238851.81元减去通过农合医保补偿的90775.82元的余额148075.99元。因该数额已经包含了宋政支付给九七医院的医疗费4691.47元，故宋九亮、苗红珍要求九七医院再单独返还该部分医疗费的主张，不予支持；关于护理费损失，由于宋九亮、苗红珍无固定工作和稳定收入，且不能提交护理费损失的有效证据，故其主张按宋九亮日工资104.6元的标准计算护理费，没有事实依据。对该项损失，根据宋政的病情，结合护工××事同级别护理的劳务报酬标准，酌定以每日80元按实际住院天数102天计算；误工费，因宋政生前系在校学习的学生，并未参加工作，不存在误工损失。宋九亮、苗红珍此项请求没有事实依据，不予支持；关于死亡赔偿金，死者宋政系医科大学大学生，长期在城市生活学习，应当按照一审法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算；关于交通费和住宿费，因宋九亮、苗红珍不能提供相应的交通费和住宿费的有效凭据，根据患者在外地就医，其陪护人员确有住宿的必要性以及就医地点、次数、交通工具和收费标准等现实情况，酌情确定交通费为6000元，住宿费为8000元；关于营养费，结合宋政的住院天数及病情考虑，宋九亮、苗红珍主张宋政住院治疗至死亡期间的营养费6000元，符合法律规定；关于住院伙食补助费，按每日18元以实际住院天数102天计算；丧葬费，按照本地上年度职工月平均工资标准，按六个月计算；精神损害抚慰金，在考虑到九七医院过错程度的前提下，酌情确定为22500元。
一审判决：一、中国人民解放军第九七医院于本判决生效之日起十日内，赔偿宋九亮、苗红珍医疗费66634元、护理费3672元、营养费2700元、住院伙食补助费826元、交通费2700元、住宿费3600元、死亡赔偿金334557元、丧葬费13901元、精神损害抚慰金22500元。二、驳回宋九亮、苗红珍其他诉讼请求。案件受理费5590元，由宋九亮、苗红珍负担2170元，中国人民解放军第九七医院负担3420元。鉴定费3200元，由中国人民解放军第九七医院负担。
二审期间，双方当事人均未提交新证据。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，且与患者的损害后果存在因果关系的，医疗机构应承担侵权责任。具体到本案，对于上诉人九七医院对患者宋政的诊疗过程中是否存在过错，以及与患者死亡之间是否有因果关系的问题。一审审理期间，江苏省医学会于2016年4月15日作出江苏医损鉴[2015]267号《医疗损害鉴定书》，鉴定结论为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为次要因素。鉴于九七医院对该鉴定结论不持异议，故该鉴定结论可以作为认定本案事实的依据，九七医院在本案中应当承担相应的民事赔偿责任。一审法院根据宋政至九七医院处治疗前可能已存在“肺血栓栓塞（伴肺动脉高压）”和不能排除自身“易栓病”病因，以及其年龄阶段出现“血栓栓塞性肺动脉高压”较为罕见等情况，结合涉案鉴定意见，综合本案具体案情，综合考虑医方过错程度，酌定九七医院承担45%的赔偿责任是正确的。
综上所述，九七医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2655元，由上诉人中国人民解放军第九七医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 秦国渠
审判员 韩 军
审判员 周美来
二〇一七年一月六日
书记员 郭晓艳