济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）天民三初字第355号
原告董昆明，男，1982年1月10日出生，汉族，住山东省东营市。
法定代理人陈玉琼（系原告董昆明之妻），女，1979年5月23日出生，汉族，住址同上。
委托代理人端瑞，男，1957年12月10日出生，汉族，东营市东营正大法律服务所法律工作者，住东营市。
被告山东大学第二医院，住所地济南市。
法定代表人赵升田，院长。
委托代理人汪运现，山东齐鲁律师事务所律师。
原告董昆明与被告山东大学第二医院（简称山大二院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告董昆明的法定代理人陈玉琼及其委托代理人端瑞，被告山大二院的委托代理人汪运现均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告董昆明诉称，2010年10月8日，原告董昆明因“活动后胸闷、心前区疼痛1个月”入住被告山大二院处治疗。被告山大二院于2010年10月19日对原告董昆明行主动脉瓣置换＋升主动脉置换术，术后原告董昆明持续昏迷，目前，仍处在植物人状态。原告董昆明曾经诉至贵院，要求被告山大二院进行赔偿，贵院于2013年5月10日作出（2011）天民园初字第267号民事判决书，判令被告山大二院按40%比例赔偿原告董昆明医疗费、住院伙食补助费、误工费、住院护理费、住宿费、伤残赔偿金及精神抚慰金等项损失。原告董昆明属一级伤残，且长期处在植物人状态，持续需要必要的医疗康复、院外护理、营养支持和残疾辅助用具及卫生用品，故原告董昆明再次诉至法院，请求依法判令被告山大二院赔偿其后期医疗费6000元、营养费7.3万元、护理费452249.6元、残疾辅助器具费76700元；诉讼费用由被告山大二院承担。
被告山大二院辩称，原告董昆明后续治疗情况应当以实际支出的单据来计算后续治疗费用；护理期限应以实际护理期限为准；对于其主张的一次性吸痰管、制氧机、料理机、鼻胃管、流食助推器等，由于鉴定报告没有认定上述项目，故不应予以支持。被告山大二院对于原告董昆明主张的40%的赔偿比例没有异议。
经审理本院认定，2010年10月8日，原告董昆明因“活动后胸闷、心前区疼痛1个月”入住被告山大二院治疗，入院诊断为瓣膜性心脏病、主动脉瓣关闭不全、心功能II级。被告山大二院于2010年10月19日对原告董昆明行主动脉瓣置换＋升主动脉置换术，术后原告董昆明持续昏迷。2011年5月，原告董昆明以被告山大二院的医疗行为存在过错为由，将被告山大二院诉至本院，要求赔偿。本院于2013年5月10日以（2011）天民园初字第267号民事判决书，判令被告山大二院按40%的比例赔偿原告董昆明医疗费78649.28元、住院伙食补助费537.60元、误工费8642.23元、住院护理费1344元、住宿费1004元、伤残赔偿金（含被抚养人生活费）261976.53元、鉴定费280元、精神抚慰金2000元，现该判决已生效且已履行完毕。
现原告董昆明以其长期处于植物人状态，且需要持续必要的医疗康复、院外护理、营养支持和残疾辅助用具及卫生用品为由，再次将被告山大二院诉至本院，要求被告山大二院进行赔偿。
审理过程中，原告董昆明提出司法鉴定申请，请求鉴定其后续康复费用、营养费、院外护理依赖程度及级别、护理期限与人数、残疾辅助器具及其更换周期和赔偿期限及必需卫生用品，经本院委托，济南三和司法鉴定所于2013年12月16日出具济三和司鉴所（2013）临鉴字第476号鉴定意见书（简称476号鉴定书），鉴定意见为：1、被鉴定人董昆明呈植物人状态，其后续治疗费不能确定，建议按实际支出核定。2、被鉴定人董昆明营养期限暂定为3年，因目前无营养费评定标准，建议参照当地居民平均生活水平确定。3、被鉴定人属于完全护理依赖，其住院期间需2人护理，出院后需1人长期护理（其护理时间根据被鉴定人残疾状态的持续存在而需持续护理）。4、被鉴定人董昆明伤残后需要护理床1张，可长期应用；轮椅1辆，每10年更换1次。为减少其褥疮的产生，需防褥疮气垫1个。另需密闭式接尿器及电动吸痰器各1个。
后原告董昆明提出异议，济南三和司法鉴定所于2014年4月8日作出答复如下：1、异议人认为被鉴定人的护理时间应为两人护理二十年的问题被鉴定人目前处于植物人状态，本鉴定意见书中的“长期护理”是指的被鉴定人生命存续期间如病情未发生变化的状态下均需人员护理，具体的护理时间应根据审判时适用的相关法律规定确定。参照《人身伤害司法鉴定操作指南》中“三期鉴定”相关内容，出院后护理人数为1人护理。2、关于护理依赖程度及护理级别的问题护理依赖程度中最高程度为完全护理依赖，本案中被鉴定人亦已鉴定为完全护理依赖。护理级别是医院诊疗过程中的护理等级，不属于司法鉴定范围。3、关于营养期限的问题营养期（亦称营养补偿期），是指人体损伤后，需要补充必需的营养物质，以提高治疗质量或者加速损伤康复的时间。营养时间根据被鉴定人的身体恢复情况而变化，因其后期康复程度的不确定性，直接鉴定为20年缺乏相关法律及临床依据。4、关于残疾辅助器具的更换年限及价格问题市场上销售的此类产品因品牌及产地不同，价格相差较大。我鉴定所在接到异议书后经咨询此类产品的销售公司，补充以下简单意见：护理床的价格为1300－2000元（普通医用具有带双侧翻、便孔、餐桌功能），使用年限为15－20年；轮椅价格500－800元，使用年限为10年左右；防褥疮气垫约200－300元，使用年限为3年左右；成人接尿器60－80元／两个（注：考虑日常使用时清洁因素，建议配备两个交替使用为宜），使用年限6个月左右。补充增加以下护理器具：电动吸痰器价格为400－750元（含吸引软导管），一次性吸痰管每根1－1.5元，吸痰器及吸痰管因使用频率的因素，使用年限及更换的次数无法确定；料理机180－240元，每天使用的状态下约1年更换1次；鼻胃管每根150－200元，约30天更换1次；流食助推器每支180－280元，约1－2年更换1次；以上护理器具的价格除鼻胃管外，其余均为国产型价格范围。
后经原告董昆明申请，济南三和司法鉴定所鉴定人员于2014年5月23日出庭接受质询，庭后该所于2014年7月2日作出《关于董昆明的司法鉴定异议答复及补充意见书》，载明：1、关于护理人数问题。根据《最高人民法院司法解释》、公安部《人身损害护理依赖程度评定》（GA／T800-2008）以及《人身伤害司法鉴定操作指南》中“三期鉴定”相关内容，结合被鉴定人董昆明病情及目前情况，其属于完全护理依赖。按照上述规定，其住院期间需2人护理，出院后1人长期护理是合理的，没有至少需要2人护理的先例。因此，不宜认可。2、关于营养期限的问题。本次司法鉴定意见书中的营养期限暂定为3年，是指自鉴定之日起开始。3年后，可根据被鉴定人的恢复情况另行申请鉴定。3、关于是否需要制氧器械问题。被鉴定人董昆明患有缺血缺氧性脑病，可考虑使用制氧器械，一般制氧器械价格在2500－3000元人民币（中等），因使用频率不确定性，故更换年限无法评定。
原告董昆明对476号鉴定书及答复、补充意见书认定的护理人数、营养期限及其所需的制氧器使用年限、更换期限仍有异议，坚持要求重新鉴定。
对原告董昆明主张的各项损失的举证质证情况如下：
1、医疗费6000元，原告董昆明称系上次判决后共计花费医疗费15000元，按40%比例主张，为6000元；因原告董昆明有医疗保险，费用已经报销，故无相应证据提交。被告山大二院认为原告董昆明无证据证明，故不同意赔偿。
2、营养费7.3万元，原告董昆明按照当地实际生活水平即每天25元计算，主张营养期限为20年，按40%比例计算为7.3万元。被告山大二院认为，每天25元的标准缺乏依据，不予认可；营养期限应当根据476号鉴定书中的3年计算，故对原告董昆明主张20年的营养期限不予认可。
3、护理费452249.6元，原告董昆明主张两人护理20年，护理费标准按2013年山东省城镇居民人均可支配收入即每天77.44元计算，再乘以40%，为452249.6元。被告山大二院认为原告董昆明主张的护理期限过长，应按实际护理期限计算，可以暂定为3年；对2人护理的主张不予认可，应当按照476号鉴定书确定的1人护理计算；对护理费的计算标准亦有异议，认为应当按照原生效判决书中的护理费标准，即每天60元计算。
4、残疾辅助器具费76700元，原告董昆明按照476号鉴定书及答复中所确认的残疾辅助器具的种类、价格并结合其实际花费，价格按最高限额计算，按20年主张，按40%比例计算，分别为：护理床价格2000元，使用年限20年，按1个主张，计2000元；轮椅价格800元，使用年限10年，按2个主张，计1600元；防褥疮气垫价格300元，使用年限3年，主张7个，计2100元；成人接尿器80元／两个（需两个交替使用），使用年限半年，主张80个，计6400元；电动吸痰器价格750元，使用年限4年，主张5个，计3750元；一次性吸痰管1.5元，根据原告董昆明的实际情况，平均每天使用10根，计算20年，计109500元；料理机价格240元，使用年限1年，主张20个，计4800元；鼻胃管价格200元，使用期限1个月，主张240个，计48000元；流食助推器价格280元，使用年限2年，主张10个，计2800元。另原告董昆明提交收据一张，证实其购买制氧机花费2800元，其按每台27**元主张，使用年限5年，主张4个，计10800元。以上辅助器具共计191750元，按40%计算，为76700元。经法庭质证，被告山大二院对原告董昆明主张的20年的残疾辅助器具有异议，认为应3年计算；对原告董昆明主张的辅助器具的价格有异议，认为应当按照最低的价格计算；另外其主张的辅助器具项目应当以鉴定报告为准。
5、鉴定费1840元，原告董昆明提交鉴定费发票证实其花费鉴定费4600元，按40%比例主张，为1840元。经庭审质证，被告山大二院无异议。
上述事实，有原告董昆明陈述、被告山大二院答辩及原告董昆明提交的证据一宗在案为凭，足以认定。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。已生效的判决书即（2011）天民园初字第267号民事判决书判令被告山大二院按40%比例赔偿原告董昆明前期医疗费等各项损失，现原告董昆明以其需要持续必要的医疗康复、院外护理、营养支持和残疾辅助器具等为由，要求被告山大二院按上述比例进行赔偿，于法有据，本院予以支持。476号鉴定书及答复、补充意见书系法院委托具有鉴定资格的鉴定机构、依法定程序所作出的，鉴定结论客观真实，本院予以采信。原告董昆明坚持提出重新鉴定申请，但未提交足以反驳上述鉴定意见的证据，本院对其重新鉴定申请不予准许。关于原告董昆明主张的各项损失，本院结合其陈述及提交的证据、被告山大二院的质证意见以及相关法律规定，认定如下：1、医疗费6000元。依据476号鉴定书，其后续治疗费不能确定，建议按实际支出核定。根据法律规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，原告董昆明未能提交病历及医疗费单据等相关证据，无法证明其已实际支出医疗费6000元，故本院对其该项诉讼请求不予支持。2、营养费73000元。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。476号鉴定书认定原告董昆明营养期限暂定为3年，本院予以采信；原告董昆明主张每天按25元计算营养费，不超出法律规定，本院予以采信；综上，营养费共计27375元，计算40%，为10950元。3、护理费452249.6元。473号鉴定书认定原告董昆明属于完全护理依赖，出院后需1人长期护理（其护理时间根据被鉴定人残疾状态的持续存在而需持续护理），本院予以采信；原告董昆明主张每天按77.44元计算，不超出法律规定，本院予以采信；结合其年龄，本院暂按10年计算，护理费共计282656元，计算40%，为113062.4元。4、残疾辅助器具费76700元。残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算；伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准；辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。本案中，依据476号鉴定书及答复、补充意见书中认定的残疾辅助器具的类型、价格及使用年限，本院取中间价格及使用年限，暂按10年计算，分别为：护理床价格1650元，使用年限为15-20年，故共需1个，计1650元；轮椅价格650元，使用年限为10年，共需1个，计650元；防褥疮气垫价格250元，使用年限为3年，共需4个，计1000元；成人接尿器70元／两个（需两个交替使用），使用年限为半年，共需40个，计1400元；电动吸痰器价格575元，因其使用频率的因素，使用年限及更换次数无法确定，本院暂按1个计算，共计575元；一次性吸痰管因其使用频率的因素，使用年限及更换次数无法确定，原告董昆明亦未提交其实际支出的证据，其可待实际发生后另行主张；料理机价格210元，使用年限为1年，共需10个，计2100元；鼻胃管价格175元，使用期限1个月，共需120个，计21000元；流食助推器价格230元，使用年限1.5年，共需7个，计1610元。另补充意见书认定原告董昆明需制氧机，价格2500-3000元，结合原告董昆明提交的收据，其主张制氧机按每台27**元计算，证据充分，本院予以采信，暂按1个计算，为2700元；但因制氧机使用频率不确定，更换年限无法评定，故原告董昆明主张4个于法无据，其可待实际发生后另行主张。综上，残疾辅助器具费共计32685元，按40%计算，为13074元。5、鉴定费1840元。原告董昆明该主张证据充分，被告山大二院亦无异议，本院予以支持。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿董昆明营养费10950元。
二、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿董昆明护理费113062.4元。
三、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿董昆明残疾辅助器具费13074元。
四、被告山东大学第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿董昆明鉴定费1840元。
五、驳回原告董昆明的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9800元，原告董昆明负担5900元，被告山东大学第二医院负担3900元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 徐艳艳
人民陪审员 李良宝
人民陪审员 孙立兵
二〇一四年十月二十八日
书 记 员 朱 瑶