河北省大城县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）大民初字第1350号
原告赵占生。
委托代理人万文战，河北安达方正律师事务所律师。
被告大城县医院
组织机构代码证代码：70076172－4
法定代表人李孟瑞，该院院长。
委托代理人马海珍，河北城舒律师事务所律师。
原告赵占生与被告大城县医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵占生的委托代理人万文战、被告大城县医院的委托代理人马海珍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵占生诉称，2012年6月19日，原告因摔伤住进被告大城县医院，经医生诊断原告左髌骨粉碎性骨折伴皮擦伤，右膝部皮擦伤，头面部外伤，左手皮擦伤。被告对原告进行了手术治疗。由于被告方在治疗过程中严重不负责任，导致原告左膝感染综合症左髂外静脉至腘静脉血栓、左股浅静脉血栓等严重的损害后果，故要求被告承担侵权责任，赔偿原告因此造成的经济损失。
被告大城县医院辩称，被告在为原告诊疗过程中无任何过错，不承担赔偿责任。
经审理查明，2012年6月19日，原告因摔伤住进被告大城县医院，经医生诊断原告左髌骨粉碎性骨折伴皮擦伤，右膝部皮擦伤，头面部外伤，左手皮擦伤。据大城县医院病历可知，“2012年6月20日，被告为原告行左髂骨粉碎性骨折切复克氏针张力带内固定术，6月24日，切口无渗出，6月25日，切口皮缘对合良好，加压挤出渗出，6月30日，切口渗出物菌培＋药敏结果为阴沟杆菌，7月1日，伤口渗出物较前有所增加，加压挤夺伤口偶见白色分泌物流出，7月4日伤口仍有少许渗出物，无异味，原告家属要求转院治疗，劝阻无效，自行转院。”当日，原告转至中国石油天然气集团公司中心医院治疗，据其病历可知，“入院时诊断情况如下：左髌骨骨折后切口不愈合渗出13天，手术切口感染。8月10日，该院为原告行左髌骨内固定物取出病灶去除扩创术，术中补充诊断左膝关节骨髓炎，8月27日，原告出院，出院诊断如下：左膝关节骨髓炎，左髌骨骨折术后，手术切口感染，左膝骨关节病。”2013年4月8日，北京法源司法科学证据鉴定中心接受本院委托，对“被告为原告治疗过程中是否存在过错，该过错是否导致原告左膝感染综合症、左髂外静脉、腘静脉血栓，被告过错参与度为多少”进行司法鉴定。鉴定过程中，原告认为，被告大城县存在医疗过错，主要有：A.应当有替代医疗方案并尽告知义务；B.左膝部无外伤伤口，手术应是无菌手术，术后发生感染医方应承担责任；C.手术时间过长是造成术后感染的重要原因；D.静脉血栓形成，与左膝手术术中、术后处理不当有关；E.术后切口有大量黄色渗出，病历只记载少量渗出，病历记录避重就轻，故有过错。被告大城县医院认为：A.左髌骨粉碎性骨折，有手术适应症；B.术中见髌骨骨折线有横线、斜形，手术难度加大，时间超过3小时；C.切口有少许渗出，常规更换敷料，针对细菌培养加药敏实验结果，联合应用抗生素；D.诊疗过程完全按医疗常规处置病人，不存在违反医疗常规行为。北京法源司法科学证据鉴定中心结合医患双方争议问题，在审查送检病历材料的基础上分析认为，原告切口渗出物细菌培养出阴沟杆菌，该菌系医院感染越发重要的病原菌之一，患者术后短期即出现切口渗出，局部红肿，体温升高，血象增高等临床症状，机体其它脏器功能亦未见明显改变，审查送检材料，患者自身血行感染缺乏临床资料支持，故本案原告术后切口感染应为医源性感染，该鉴定中心经过对大城县医院和中国石油天然气集团公司中心医院的病历资料审查后认为，被告大城县医院在对原告的诊疗行为中存在如下过错：1、术前检查不完善。术前检查仅从医疗成本考虑，为一般性X线摄片常规检查，缺乏必要的MR检查以充分判断对髌上囊、关节腔内的外伤性影响以及对髌骨粉碎性骨折的具体形态予以判断，不便于手术切开复位选择适宜的内固定方式。2、术前缺乏手术治疗的替代方案，未体现法律层面的告知义务和患方的知情与选择，术中是否需要对关节腔进行手术探查也未予以告知。3、由于术前缺乏必要的MR检查，术中才发现患者左髌骨骨折损伤严重，复位固定困难，手术历时大于3个小时，由于手术为侵袭性，且术野暴露时间长，是术后切口感染的主要因素之一。4、骨科手术并发症预防与处理专家共识：对于术后关节感染，如5日内不能有效控制应该手术处理，由此认为，术后切口感染累及关节腔的围手术期处理存在不足。综上所述，大城县医院在对患者赵占生的诊疗过程中，术前诊断明确，但术前缺乏必要的有针对性检查、术中用时长，术野中分暴露以及围手术期对并发症处理不及时等使患者术后发生切口感染累及关节腔并导致内固定物失效及骨不连，与医源性感染具有高度关联性。因此，医院诊疗过程中，未尽到与当时医疗水平相当的诊疗义务，医疗行为存在一定过错。5、关于患方提出的术后发生左髂外静脉、腘静脉、左股浅静脉血栓的相关问题，由于送检的两家医院住院病历资料、影像片等均无记录，因此不能予以评价。就本案而言，大城县医院的过错参与度考虑的因素有：（1）患者左髌骨粉碎性骨折具有复杂性，实施手术具有并发术后感染的风险；（2）长时间手术为术后感染风险性的增加因素；（3）患者当时年龄为63岁，相对免疫能力低下；（4）医院规模、医疗水准的客观限制；（5）术后出现切口感染时检出阴沟肠杆菌，具有医源感染的关联性。因此，医院过错参与度拟评为D级（理论系数值50%－参与度参考范围40%－60%）。2014年4月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心再次接受本院委托，对原告赵占生的伤残等级、护理依赖程度和护理期限进行司法鉴定，鉴定法医临床学检查见原告术后遗留左膝关节感染，窦道形成并左膝关节活动部分障碍，依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.10.i款之规定，评定为十级伤残。因原告赵占生左膝髌骨缘下约3cm处见一窦道约为0.6cm×0.6cm，局部见炎性渗出，其目前感染尚未控制，护理期评定至伤残评定前一日。客观上原告赵占生病情未经临床治愈，仍将需要临床治疗与护理，但赵占生本人意愿并结合法院委托鉴定事项，予以司法鉴定。因此，参照京司协发（2014）4号《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》，规范性附录B.5及B.9款之规定，评残之日后一般性医学护理不予以考虑，故评定赵占生不需要护理依赖。被告大城县医院对鉴定结论确定该院在诊疗过程中存在过错及过错的参与度有异议，认为该鉴定中心未就原告自行转院后的伤口继续感染原因做出评定，而将术后感染加之于被告身上是不公平的。被告对鉴定结论确定原告十级伤残无异议，但对确定十级伤残的原因为术后感染造成有异议，因原告自身入院治疗是基于左髌骨粉碎性骨折，该伤情本身即必然造成功能的丧失和活动障碍，故不承担原告因十级伤残而产生的费用，但被告未提出重新鉴定申请。2012年7月4日至8月27日，原告在中国石油天然气集团公司中心医院住院治疗膝关节骨髓炎及手术切口感染54天，支出医疗费用33912.72元，门诊费10元；2012年10月5日至10月26日，原告在天津医科大学总医院住院治疗左下肢深静脉血栓形成21天，支出医疗费9702.9元，门诊费845.51元。2012年12月3日至2013年1月31日，原告在天津医院住院治疗左膝术后感染、左髌骨缺如及左髂外静脉至腘静脉血栓59天，支出住院医疗费用46131.71元，门诊费149元。此外，原告在大城县医院支出门诊费692元、大城县中医院支出门诊费用633.15元，支出鉴定费9700元。原告在治疗期间，由其子赵世峰护理。赵世峰就职于廊坊兴乐乐器有限公司，每月工资收入3400元，护理原告期间工资停发。原告治疗期间还支出交通费1290元。原告要求住院伙食补助费及护理费的计算起始时间为2012年6月19日。上述事实有大城县医院住院病历、门诊发票、中国石油天然气集团公司中心医院住院病历、住院费用清单及门诊发票、天津医科大学总医院住院病历、住院发票及清单、门诊发票、天津市天津医院住院病历、住院发票及清单、门诊发票、大城县中医院门诊发票、北京法源科学证据鉴定中心司法鉴定意见书两份及补充意见函、廊坊兴乐乐器有限公司营业执照、组织机构代码证、工资表及原、被告陈述予以证实。
本院认为，原告赵占生摔伤后在被告大城县医院住院治疗左膝髌骨粉碎性骨折，被告在为原告行左髌骨粉碎性骨折切复克氏针张力带内固定术前缺乏必要的有针对性检查、术中用时长，术野中分暴露以及围手术期对并发症处理不及时等使患者术后发生切口感染累及关节腔，并导致内固定物失效及骨不连，与医源性感染具有高度关联性。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，被告在诊疗过程中，未尽到与当时医疗水平相当的诊疗义务，医疗行为存在一定过错，过错参与度为D级，故应对原告自被告处转到其他医院治疗左膝感染综合症产生的费用按其过错比例承担赔偿责任。另外，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见书中明确指出原告系因术后遗留左膝关节感染，窦道形成并左膝关节活动部分障碍而达十级伤残，故被告大城县医院关于原告伤残等级系自身左膝髌骨粉碎性骨折引起的辩解，本院不予支持。但鉴于该鉴定结论意见书中已明确表明原告提出的术后发生左髂外静脉、腘静脉、左股浅静脉血栓的相关问题，由于送检的两家医院住院病历资料、影像片等均无记录，不能予以评价，故本院酌情认定被告的过错参与系数值为40%。原告的合理损失有医疗费92076.99元，交通费1290元，住院伙食补助费6700元（134天×50元＝6700元），残疾赔偿金13653元（9102元／年×（20年-5年）×10%），护理费83412.8元（3400元／月×24个月＋113.3元／天×16天＝83412.8元），精神损害抚慰金3000元，鉴定费9700元，以上损失共计209832.79元，被告大城县医院按其责任比例40%赔偿原告83933.116元。原告要求住院伙食补助费及护理费的计算起始时间为2012年6月19日，但原告住院的起因系其摔伤造成的左膝髌骨骨折，对此被告无责任，故原告在被告处治疗该伤情期间的损失不应由被告负担。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
被告大城县医院赔偿原告赵占生各项损失共计83933.116元，于判决生效后三日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1898元，由被告大城县医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。
审判长 于俊营
审判员 王学燕
审判员 张兆仲
二〇一四年十二月十八日
书记员 李靓艳