湖南省新邵县人民法院民 事 判 决 书（2014）新民初字第306号原告李腾，男，1988年11月24日出生，汉族，居民。委托代理人李平安，新邵县龙溪铺法律服务所法律工作者。被告中国平安财产保险股份有限公司邵阳中心支公司。负责人张存荣，该公司经理。委托代理人覃淑娟，湖南楚信律师事务所律师。原告李腾与被告中国平安财产保险股份有限公司邵阳中心支公司（以下简称平安保险邵阳公司）财产保险合同纠纷一案，于2014年3月19日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用普通程序，由审判员杨成林担任审判长并主审、与审判员朱黎源、人民陪审员周玉光组成合议庭，于2014年4月23日、8月1日公开开庭进行了审理，原告李腾及其委托代理人李平安，被告平安保险邵阳公司委托代理人覃淑娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李腾诉称，2013年10月12日，原告驾驶湘E2LH**轿车从新邵县县城驶往新邵县小塘镇白莲江村方向，行驶至小塘镇黄土居委会六组路段时，因避让路上的鸭子而刮倒路上行人何陆英。事故发生后，被原告将伤者何陆英送往正大邵阳骨伤科医院进行抢救，后经新邵县公安交通警察大队作出交通事故认定书，认定原告承担此次事故的全部责任。伤者何陆英在正大邵阳骨伤科医院住院期间原告共垫付住院费、门诊费、医疗费等共计55534.4元。原告于2013年8月20日在被告平安保险邵阳公司投保了交强险和30万元商业第三者责任险，此次事故处于保险期限内，依照相关法律规定被告应该在保险范围内承担责任，为了维护原告的合法权益，请求法院判令：1、被告平安保险邵阳公司在交强险和三责险范围内承担赔偿责任；2、偿还原告已垫付的门诊费、住院费等共计55534.4元；3、本案诉讼费由被告承担。被告平安保险邵阳公司辩称：根据原、被告签订的保险合同约定适用2009版机动车保险条款，该条款明确规定对于在交通事故中伤者的非医保的用药部分保险公司一律不予赔偿，申请对本案伤者何陆英非医保金额进行鉴定；本案的医疗费保险公司已经垫付了1万元，在本案中应该予以扣除；保险公司愿意按照国家基本医疗保险标准予以赔偿，但原告要求赔偿非医保范围内用药超过了双方合同约定。保险公司不承担本案的诉讼费。原告李腾向本院主张：原告在4S店购买湘E2LH**轿车时，在4S店的业务员手中购买了平安财产的交强险和三责险，但业务员未给我保险条款，更未对国家基本医疗保险予以提示和说明。原告认为该条款属于减轻保险人责任的条款，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第九条规定，应认定为免除保险人责任条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十一条之规定，对于免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，原告向被告购买保险时，被告未就医保核减的条款加粗或加黑体进行提示，也未提供2011年版湖南省医保药品目录进行说明，被告提交的证据不足以证明其向原告尽了提示与说明的义务，请求法院依法不予认定，对原告垫付给何陆英的医疗费45534元应由保险公司全额理赔。经审理查明：2013年8月20日，原告李腾所有的湘E2LH**轿车在被告平安保险邵阳公司投保了机动车强制责任保险（简称交强险）和30万元商业第三者责任险（简称三者险）并购买了不计免赔，保险期限为2013年8月21日零时起至2014年8月20日24时止。2013年10月12日，原告李腾驾驶湘E2LH**轿车行驶至小塘镇黄土居委会六组路段时发生交通事故，造成何陆英受伤，共用去医疗费60985元，其中原告垫付了医疗费45534元，被告垫付了医疗费1万元。2014年4月30日，原告向本院提出对医疗费中非医保用药情况进行鉴定，同年7月23日，邵阳市人民司法鉴定所作出了邵人司鉴所（2014）临审字第14-479号鉴定意见，认定何陆英医疗费中自负13601.4元。以上事实有原、被告身份证明，保险单，机动车驾驶证和行驶证，诊断证明书、入出院记录、检查报告单，医疗费票据、用药明细表，邵阳市人民司法鉴定所鉴定书以及当事人的陈述予以证明，以上证据符合证据三性要求，且经庭审质证，本院依法予以认定。本院认为，本案系财产保险合同纠纷。本案争议的焦点是：医疗费中是否要核减非医保部分的费用。被告平安保险公司依据保险条款中“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准计算赔偿金额”的约定主张核减非医保用药，但该条款属于保险人减轻其自身责任或加重对方责任的格式条款，投保人很难清楚什么是国家基本医疗保险标准，也不能因此得出“国家基本医疗保险即为非医保范围的用药不予报销”的结论，该条款不足以使投保人明确其内容，且未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险人未尽到合理的提示和明确说明义务，该条款不产生效力，且根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条关于对医疗费赔偿主体和范围的规定，均没有将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内，保险人也未提供足够的证据证明该非医保用药明显不属于抢救或治疗过程中必须使用的药品，或者对该非医保用药的使用与抢救或治疗没有明显的联系，保险人应承担举证不利的后果。保险公司未向本院提供邵阳人民司法鉴定所是否具有非医保用药鉴定的鉴定资质文件。故对被告平安保险邵阳公司要求按国家基本医疗保险标准，对非医保用药费用进行核减的主张，本院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，判决如下：一、由被告中国平安财产保险股份有限公司邵阳中心支公司赔付原告李腾45534元，限判决生效后五日内付清。二、驳回原告李腾的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1188元，由原告李腾负担250元，由被告中国平安财产保险股份有限公司邵阳中心支公司负担938元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。审 判 长  杨成林审 判 员  朱黎源人民陪审员  周玉光二〇一四年八月十一日书 记 员  廖李国附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条当事人对自己提出的主张应当及时提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。