浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第3250号
上诉人（原审原告）刘志发。
上诉人（原审原告）刘剑波。
上诉人（原审原告）刘佩怡。
三上诉人共同委托代理人赵公明，浙江海浩律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）浙江省人民医院。
法定代表人黄东胜。
委托代理人王正华、叶余，北京康达（杭州）律师事务所律师。
上诉人刘志发、刘剑波、刘佩怡因与被上诉人浙江省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2013）杭下民初字第469号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年11月17日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：患者花某，女性，72岁（1940年11月10日出生）。2012年6月25日因“反复头晕恶心呕吐5天”入住省人民医院神经科治疗。既往史：高血压病约5年，“2型糖尿病”11年，糖尿病肾病1年，2011年1月患脑梗死遗留左侧肢体瘫痪，左侧下肢曾发生骨折，未植入钢板。入院时查体：脉搏86次／分，呼吸20次／分，血压220／90mmHg，氧饱和度93%。神清，精神软，言语清楚，对答切题，颈软，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上肢肌力I级，左侧下肢肌力III级，肌张力高，四肢腱反射对称（＋），右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳、准，轮替试验可，Romberg征不能站立，双侧巴氏征阳性。心肺腹无殊。6月9日头颅CT提示，右侧基底节及半卵圆区、枕叶、右侧小脑多脑梗塞。6月21日血糖8.46mmol／L（参考值3.6-5.8mmol／L），血肌酐233umol／L。初步诊断：1、脑梗死；2、高血压病；3、糖尿病，糖尿病肾病；4、消化道出血；5、贫血；6、中风后遗症；7、左侧下肢骨折后。入院后予血塞通改善脑供血，尼克林改善脑代谢，洛赛克制酸护胃，压氏达降压，甘露醇及速尿（呋塞米）脱水等治疗。磁共振检查提示，脑白质脱髓鞘病变。多发脑梗塞。右小脑急性脑梗塞。6月26日患者有恶心呕吐，予留置鼻胃管，颅脑超声检查提示：1、双侧大脑前动脉血流速度不对称（左＞右）；2、颅内动脉弹性减退。心脏超声检查提示：1、主动脉硬化；2、室间隔增厚；3、二尖瓣轻度反流；4、左室收缩、舒张功能减退。6月27日恶心呕吐较前明显减少，6月29日患者血红蛋白较入院时下降（75.0g／l（67.0g／l），考虑消化道出血可能，停用血塞通、波立维。患者有发热，C反应蛋白高（104.7mg／l），予抗感染等治疗。经消化科、普外科会诊后建议禁食，口服去甲肾上腺素。患者仍有恶心、呕吐，为胃内容物，无呕血，无黑便，无腹痛，血C反应蛋白较高。经治疗，患者病情无好转，气急明显，考虑吸入性肺炎合并心功能不全，经重症监护室会诊后，7月12日转入重症监护室治疗。入科查体：神志不清，体温38.2℃，心率121次／分，心律不齐，可及早搏。两肺呼吸音粗，未及明显罗音，双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征阳性。入科诊断：1、小脑梗死；2、高血压病；3、II型糖尿病、糖尿病肾病，肾功能不全；4、消化道出血；5、贫血；6、中风后遗症；7、左侧下肢骨折后；8、脂肪肝、胆囊充满型结石、左肾结石；9、肠梗阻、胃肿瘤；10、吸入性肺炎；11、心功能不全；12、阵发性房颤。予头孢吡肟（马斯平）抗感染，并予祛痰，制酸，利尿，扩冠，改善血供维护循环稳定，维护内环境平衡及脏器功能，气管插管等治疗。患者转入ICU后一直呈昏迷状态，气管插管机械辅助通气，血象高，血肌酐进行性上升，考虑与大面积脑梗有关，至7月24日气管插管已12日，预计短期内无法脱机拔管，予气管切开术，机械辅助通气。7月30日患者昏迷状态，血象仍高，医生加用泰能抗感染，为保护肾功能，予CRRT（连续性肾脏替代治疗）支持治疗。8月8日患者仍昏迷状态，血象高，医生考虑致病菌为泛耐药Gˉ菌，停用泰能，改头孢吡肟＋米诺环素＋替考拉宁联合抗感染治疗，近日无明显上消化道出血征象，逐渐予以加大肠内营养支持量，继续CRRT治疗。8月22日医方进行疑难、危重病例讨论，诊断：1、小脑梗死；2、高血压病；3、糖尿病；4、糖尿病肾病、肾功能不全；5、消化道出血；6、贫血；7、中风后遗症；8、吸入性肺炎；9、心功能不全；10、血行感染，感染性休克。医生将患者情况告知家属，患者家属拒绝签字。患者经前期治疗，病情无好转，并逐渐加重，医生予机械辅助通气、抗感染、CRRT、维持内环境稳定酸碱平衡、营养支持等治疗。9月3日因患者家属不再交费，医方开通绿色通道维持基本治疗。患者一直昏迷中，尿少，颜面部、双下肢浮肿明显，血象高，肌酐高；医方多次科间会诊，疑难、危重病例讨论，治疗仍以机械辅助通气、CRRT、抗感染、营养支持对症等为主。9月14日患者近日体温有波动，呼吸频率快，血压有波动，考虑感染加重，感染性休克，在继续抗感染、CRRT等治疗下，予血管活性药物多巴胺维持血压。10月11日患者病情危重，随时可能心跳停止。家属要求如患者出现心跳停止，不予行胸外心脏按压术及心电起搏术，家属签字。10月12日中午患者出现室速，血压明显下降，血气示CO2潴留，予利多卡因静推后心律转为窦性，晚上9点25分在大剂量肾上腺素、去甲肾上腺素维持下，患者心跳减慢，9点45分心电监护示一直线，血压测不出，宣布临床死亡。死亡诊断：1、小脑梗死；2、高血压病；3、糖尿病；4、糖尿病肾病、肾功能不全；5、消化道出血；6、贫血；7、中风后遗症；8、吸入性肺炎；9、感染性休克；10、多脏器功能障碍综合症。治疗期间，患者家属自行支付医疗费110429.96元。现刘志发、刘剑波、刘佩怡诉至法院，请求：1、判令省人民医院赔偿医疗费110429.96元、死亡赔偿金371652元（30971元／年×20年×60%）、丧葬费10719元（35731元／年÷2×60%）、精神损害抚慰金30000元，以上合计522801元；2、本案诉讼费由省人民医院承担。
原审另查明，经该院委托，杭州市医学会出具了杭州医鉴（2014）0043号医疗损害鉴定书，分析认为：患者女性，72岁，因“反复头晕恶心呕吐5天”入院。医方在对患者的诊疗中，患者入院后医生通过询问病史并经查体及各项检查，了解了患者的病情，医生根据患者的病情予改善脑供血、护胃、降压、脱水及支持治疗符合常规。甘油果糖为脱水剂，医生6月26日中午开出医嘱后，因患者在用药的过程中出现过敏，即予停用，对于糖尿病患者该药为慎用，患者入院时血糖稍高（8.46mmol／L），单次少量使用应对患者没有很大影响，患者也未因此而血糖进一步升高。患者入院时存在脑梗死、高血压等，基于病情需要，有使用甘露醇、硝酸甘油、洛赛克、呋塞米（速尿）等的适用症。患者入院后有呕吐及大便OB（＋），且出现血红蛋白进行性下降，临床要考虑应激性溃疡、消化道出血，予口服去甲肾上腺素等，符合治疗用药原则，同时有禁食的指征。7月12日患者转入ICU后，神志不清，予禁食也是治疗的需要，后经留置鼻胃肠管后予肠内营养，符合病情治疗需要。肝素钠为抗凝药物，患者在进行CRRT及部分抽血检验（如血气分析等）、深静脉留置等情况时都需要使用，医方使用该药未违反用药常规。多巴胺为血管活性药物，患者血压下降时，有使用指征。利奈咗胺、马斯平等均为抗生素，当患者出现严重感染时有使用指征。深静脉留置为了建立良好的输液通道，不会造成患者肺炎，与患者死亡之间也没有因果关系，医方在深静脉留置前有相应知情告知，患者家属有签字。关于药物剂量、数量与费用清单问题，目前临床上医生用药开医嘱后会在长期医嘱及临时医嘱中得到记录，实际用量是按医嘱单（长期、临时）进行（计算），不是按费用清单计算。医方诊断患者脑梗死、高血压病、糖尿病、糖尿病肾病等正确，治疗符合常规，治疗中所用药物符合患者病情需要，未使用有禁忌的药物，医方所用药物剂量均为常规用量，不存在乱用药情况。因未做尸体解剖，患者的确切死因不明，据现有资料推测为多脏器功能衰竭至死亡。综上，本病例医方在对患者的诊疗中不存在过错。
原审法院认为：患者花某在省人民医院进行治疗的事实清楚。治疗过程中，诊断花某脑梗死、高血压病、糖尿病、糖尿病肾病等正确，治疗符合常规，治疗中所用药物符合患者病情需要，未使用有禁忌的药物，所用药物剂量均为常规用量，不存在乱用药情况。花某的死因据现有资料推测为多脏器功能衰竭至死亡。故省人民医院在对花某的诊疗过程中无医疗过错。刘志发、刘剑波、刘佩怡关于省人民医院在治疗过程中存在医疗过错等诉请，证据不足，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回刘志发、刘剑波、刘佩怡的诉讼请求。一审案件受理费9028元，由刘志发、刘剑波、刘佩怡负担。
宣判后，刘志发、刘剑波、刘佩怡不服，向本院提出上诉称：一、被上诉人存在伪造、篡改病历的行为。1、根据2012年6月25日《长期医嘱单》显示，甘露醇于2012年6月25日即开始使用，然而当日的《病人费用一日清单》显示并未开具甘露醇药物。2、根据《病人费用一日清单》显示，被上诉人共为患者开出甘露醇4瓶，每瓶250ml，共1000ml。上诉人在长期陪护过程中，确认每一瓶250ml甘露醇均完全使用滴注完毕。然而被上诉人提供的医嘱单仅记录使用4日甘露醇，每日使用125ml，该记录显然与客观事实不符。3、2012年6月9日，患者在浙江大学医学院附属第一医院就诊，并作CT检查。但被上诉人提供的病程记录却显示当日患者在被上诉人处就诊、检查。一审中，被上诉人解释系笔误，显然与事实不符。4、被上诉人提供的《死亡病例讨论记录》中，显示由于患者存在肾功能不全，故未使用脱水剂。但事实上被上诉人使用了大量脱水剂，如甘露醇、呋塞米等。5、患者在被上诉人处住院曾使用两处病床，即2012年6月25日至2012年7月12日使用10病区32号床，2012年7月12日至去世使用1-03病区8床。被上诉人提供的长期医嘱单在2012年7月12日之前即出现患者使用1-03病床的记录，床号为＋1号。被上诉人提供的X线检查报告更显示患者住于5-35病区。据此，根据《侵权责任法》第五十八条第（三）项的规定，医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料的，应当推定其有过错。二、被上诉人在医疗过程中存在误诊、用药错误等行为。1、根据2012年6月25日CT报告显示，患者大脑并无水肿情况，根本无需使用脱水治疗。《死亡病例讨论报告》记载“肾功能不全，未予脱水剂”，据此可见肾功能不全的患者不适于使用脱水剂。但事实上被上诉人却大量使用了甘露醇、呋塞米等脱水剂。根据用药规范，甘露醇应当少量、快速滴注，但事实上被上诉人每次滴注时间都长达一个多小时。正是因为被上诉人用药错误，造成患者血液凝结，加重脑梗塞，造成昏迷、大小便失禁，并最终不治身亡。2、在患者消化功能正常，仅存在少量出血的情况下，被上诉人不使用止血药，开具并使用了会引起急性萎缩性胃炎且会造成恶心、呕﻿吐、出血的洛赛克水针，令病人消化功能受损，失去进食能力。3、被上诉人为患者使用了存在过敏的甘油果糖，虽过敏反应出现后停药，但是已经对患者造成了损伤。4、患者在浙江大学医学院附属第一医院治疗时，该院医师曾表示，患者时而出现头晕、呕吐是因为小脑受损，平衡能力下降导致，但被上诉人主治医师却诊断认为是消化道受损导致头晕、呕吐，并据此使用呋塞米，存在误诊。5、马斯平药物为青霉素过敏者禁用，老年、肾脏功能不全者应慎用，患者存在青霉素过敏史，且老年、肾脏功能不全，但被上诉人却却为患者配用马斯平。在患者出现腹泻、静脉炎症（深静脉针致肺炎）、癫痫、血小板下降、毒性表皮坏死等不良反应症状后，被上诉人也未引起重视，持续使用直接导致患者死亡的严重后果。6、基于错误的血压监控记录，被上诉人开出硝酸甘油药物并大量使用，后患者出现心跳加快、紊乱，最终导致心功能衰竭，亦是致死的重要原因。三、杭州市医学会作出的《医疗损害鉴定书》不应作为定案依据，应重新鉴定。一审中，由于双方对用药量存在争议，导致医疗鉴定迟迟无法进行。后上诉人在保留对病历篡改、伪造异议的基础上，同意以被上诉人提供的病历资料先行进行医疗鉴定。后经审阅核实，被上诉人提供的病历资料存在伪造、篡改的情形，鉴定材料不真实。但鉴定机构未作进一步核实，对被上诉人所作的错误记载未予纠正，鉴定真实性与严谨性严重存疑，这也直接导致《医疗损害鉴定书》错误。根据《医疗事故处理条例》第二十八条第二款的规定，医疗机构在进行医疗鉴定时，应当提交全部病历资料。但被上诉人在本次鉴定中未提供完整的材料，患者死因也因未作解剖而难以查明，鉴定依据不足。四、被上诉人的医务人员态度冷漠，治疗消极，该行为与患者死亡之间存在因果关系。在使用甘露醇药物过程中，患者曾出现发冷、发抖等情况，上诉人多次反映，要求停药，但被上诉人医师不予理会，并继续使用，最终导致病情恶化，无药可救。患者入院之时本可自行进食，但自6月26日起，被上诉人在患者进食正常的情况下，令患者禁食，导致病情恶化。同时，连续4天通过胃管使用洛赛克水针，导致患者出现大量呕吐，家属要求停药，被上诉人不予理会。被上诉人使用的血压监控设备老化，监控数据不准确。上诉人要求更换设备，被上诉人从未引起重视，导致治疗失当。被上诉人大量使用多巴胺、去甲状腺素针，使用原因不明。治疗过程中患者出现少尿，去世前7日无尿，原因不明。死亡报告称患者死因为脑梗死、肺炎。2012年6月29日患者出现发烧情况，医院未引起重视，直至2012年7月12日后方查出肺炎，且引发原因不明。患者出现腹胀，被上诉人未重视。后经上诉人反复要求，被上诉人进行X光检查方发现肠气泡，肾小管气泡，延误治疗，且原因不明。对于以上治疗过程中的患者（或家属）的疑惑，被上诉人的医务人员从未进行解答。综上，请求：1、撤销一审判决，改判支持上诉人的一审诉讼请求；2、本案诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人省人民医院答辩称：一、被上诉人不存在伪造、篡改病历的行为。1、按照国家医疗法规之规定，对患者进行药物治疗完全根据医生医嘱执行，而不是按照费用清单进行。实际上，因医院病区药房下午已经正常下班，2012年6月25日18时45分患者使用的125ml甘露醇为神经科病区备用药物，按照流程需要在次日将已经使用的甘露醇补还给科室，因此该药物费用体现在次日清单中。2、关于甘露醇的剂量问题，被上诉人作为三甲医院，在药物使用方面有严格的管理制度和流程。患者医嘱为甘露醇每次使用125ml，具体流程为使用前常规抽弃125ml，每次输注前向患者家属或患者明示相关注意事项。因此，上诉人“确认每一瓶250ml均完全使用滴注完毕”纯属违背事实的主观臆断。3、关于CT检查的问题，患者的首日病程记录中，将患者头颅CT检查医院“浙江大学医学院附属第一医院”误写成“本院”，该行为并不对患者的诊治过程构成任何影响，也不属于“篡改”病历的行为。4、关于《死亡病例讨论记录》中未使用甘露醇的问题，该《死亡病例讨论记录》系在患者死亡后，被上诉人重症监护室的死亡病例讨论内容，属专家个人意见，该记录不能作为否定患者住院期间诊治经过的证据。事实上，患者在神经科住院期间，短期少量使用甘露醇具有明确适应症，符合诊断治疗常规。5、关于病床问题，患者转重症监护室后，长期医嘱单中的病区号在电脑管理系统也随之改动。被上诉人神经科在5号楼10层，患者住院所在病区编号为5-35病区，期间因医院按照住院楼及楼层编号重新划分病区，才出现相应变化。患者住院期间长时间欠账，因患者死亡后家属未支付医疗费用和未及时结账等因素，导致住院床号变更为虚拟床号＋1床。二、被上诉人不存在误诊、用药错误等过错行为。1、关于患者病情加重和死因的说明。患者死亡的根本原因是多脏器功能衰竭，与患者反复脑梗死、慢性糖尿病、长期高血压病及长期卧床等基础疾病造成患者多器官功能不全和机体抵抗力下降密切相关。患者在住院期间病情加重，直接原因是出现肺部感染并引发心功能不全，而不是上诉人主张的“脱水剂”和“血液粘稠度持续升高”。对于该患者，因眩晕伴有反复恶性呕吐等症状，结合影像学结果，临床确诊为小脑梗死（急性期），综合患者合并的其它基础疾病，被上诉人决定短期使用小剂量脱水剂，具有明确的适应症。经过治疗，患者头晕和恶心呕吐症状得到缓解，同时没有出现肾功能不全加重。2、关于甘露醇剂量和滴速的问题，被上诉人在药物使用方面具有严格的制度和管理流程，甘露醇使用严格按照药品使用说明书，按医嘱记录执行，根本不存在上诉人主张的“大剂量使用甘露醇，每次长达一个多小时”的情形。3、关于少量消化道出血用药的问题，少量消化道出血使用洛塞克水针有明确的适应症，至于何时使用止血药，应由临床医师根据患者的病情需要决定。4、关于甘油果糖的使用问题，2012年6月26日中午患者曾使用甘油果糖针1次，后家属对医生陈述患者既往使用甘油果糖时曾出现“过敏症状”，虽然该次使用甘油果糖中未出现任何不适，医师还是立即停止使用该药，同时观察患者并未出现任何临床过敏症状。5、关于使用马斯平的问题。患者在重症监护室住院期间反复出现重症感染，多次使用马斯平指征明确，且早期疗效明显，无不良事件发生。后期患者陆续出现腹泻、静脉炎症、血小板下降等，考虑系疾病本身逐步加重所致。6、关于使用硝酸甘油的问题，患者使用硝酸甘油有明确的适应症，且使用方法规范合理。三、被上诉人一审提供的全部病历资料在移送鉴定前均通过质证程序。四、被上诉人始终把患者的生命安全放在第一位，不存在态度冷漠的情形。因患者有多种疾病，主治医师曾申请消化科会诊5次，心内科会诊2次，普外科、肝胆外科、肾内科及监护室会诊各1次，累计会诊11次。被上诉人对患者进行了全力救治，体现了医院救死扶伤的宗旨。患者使用甘露醇并无发冷等不良反应的记录。关于禁食的问题，患者反复头晕恶心呕吐5天入院，为避免进食和呕吐物误吸引起吸入性肺炎，医嘱禁食符合治疗原则。使用洛塞克水针，有药物使用适应症。患者反复呕吐主要与小脑脑梗死有关。被上诉人的仪器设备定期检测，保证设备正常运行，上诉人主张血压监护仪数据不准确没有依据。根据患者病情变化，使用多巴胺、去甲肾上腺素有适应症。患者疾病后期，慢性肾功能不全加重，导致少尿、无尿，系多脏器衰竭的临床特征。患者2012年6月29日晚出现发热，中性粒细胞增高，考虑有感染，即予抗生素，次日体温恢复正常，7月1日、2日复查血常规好转，至10日晚再次发热，11日及时复查胸片提示肺部感染，将抗生素升级加强抗感染。整个过程规范，符合治疗原则，并体现了对患者的高度重视。患者出现消化道症状，包括出血、腹胀等，主治医师申请数次消化科、普外科、肝胆外科各会诊，并进行一系列检查及相应治疗。患者入院初呕吐物和大便中隐血试验阳性，治疗后期隐血试验均阴性。总之，患者住院期间，主治医生反复将病情向患者家属进行说明，入院初即告病重通知，入院72小时内与患者家属进行病情谈话，对患者病情可能恶化、用药等向患者家属交待。上述谈话内容均有家属签字。患者在被上诉人神经科住院17天，病程录中载明向患者家属交代病情或沟通治疗情况7处，被上诉人履行了法定的告知义务，对病情发展有充分的预估，并积极采取了相应的治疗措施。被上诉人始终将患者的医疗安全放在第一位，对患者的不幸离世深感同情，同时也期望患者（及家属）对医务人员的医疗行为持理性的态度。
双方当事人在二审举证期间均未向本院提交证据。
根据有效证据及双方当事人的陈述，二审经审理认定的事实与原审判决查明的事实一致。
本院认为，一、关于病历真实性的问题。根据《医疗机构病历管理规定》的规定，病历由医务人员书写，住院病历由医疗机构保管。患者（或家属）对医疗机构提供的病历真实性所提异议，应当有充分有效的反驳证据予以证明。本案中，对于上诉人就甘露醇针使用数量提出的异议，本院认为，患者用药应以医嘱单为准，考虑到药品规格的因素，实际用药数量和收费计量不一致实属难免。根据医嘱单，患者花某在2012年6月25日至28日期间共四次输注甘露醇针，药品规格为20%250ml，每次输注125ml，注射方式为静脉滴注。被上诉人辩称每瓶甘露醇针均剩下125ml作废物处理，该辩解具有合理性，本院予以采纳。上诉人以收费清单与医嘱单中甘露醇针的使用数量不一致为由主张被上诉人涉嫌伪造病历，依据不足，本院不予采信。死亡病例讨论记录是相关医务人员在患者死亡后对死亡病例进行讨论、分析的记录，属主观性病历范畴；而医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单包括了医嘱时间、医嘱内容、执行时间、医师签名、执行护士签名等内容，属客观性病历，两者不一致时应以客观性病历，即医嘱单，作为判断患者实际用药的依据。根据医嘱单，患者花某使用了甘露醇针、呋塞米等脱水剂药物，上诉人以死亡病例讨论记录中记载患者因“肾功能障碍，未予脱水剂”为由，认定被上诉人涉嫌伪造医嘱单，依据不足，本院不予支持。上诉人在本案中确认患者花某曾于2012年6月9日在浙江大学医学院附属第一医院行CT检查，被上诉人在2012年6月25日首次病程记录中记载“2012.6.9本院头颅CT提示……”，显系笔误，该情形不属于篡改病历的行为。关于病区和床号的问题，本院认为，患者花某于2012年6月25日入住省人民医院神经内科，于同年7月12日转入重症监护室（ICU），存在病区和床号变动的客观情况。但纵观在案病历，作为患者花某在住院期间的重要身份识别号码的住院号00414578，未见前后不一的情形，据此可以排除院方混淆患者身份的可能，上诉人认为省人民医院存在篡改病历行为的主张也不能成立。
二、关于用药规范性的问题。本院认为，医疗行为具有高度专业性和经验性的特点，医务人员应当根据诊疗规范的要求，运用自己的专业知识和从业经验，借助相应的检查（检测）技术手段，结合患者自身病情发展和体质特征，对患者疾病作出准确的判断，进而施以正确的治疗手段，包括规范用药。同时，对医务人员实施医疗行为是否正确的认定，也应该采用“内行评价内行”的方式，由医学专家根据相应的诊疗规范作出判断，而不能以普通人的常识，甚至是猜测或臆想，来代替科学的意见。本案中，根据医疗技术鉴定意见，患者花某入院之时即存在脑梗死、高血压等症状，院方使用甘露醇、硝酸甘油、洛赛克、呋塞米等有适应症。患者入院后有呕吐及大便OB（＋），且出现血红蛋白进行性下降，院方临床考虑应激性溃疡、消化道出血，予口服去甲肾上腺素符合用药原则，患者有禁食指征。关于马斯平，该药为抗生素，患者花某曾出现严重感染，有使用指征。院方在使用该药物前对患者进行了皮试，体现了谨慎用药的原则。关于甘油果糖，该药为脱水剂，糖尿病患者慎用，患者花某入院时血糖稍高，院方予单次少量使用应对患者没有很大影响，患者血糖也未因此进一步升高，患者在用药过程中出现过敏反应，院方即予停用，也未违规。基于以上分析，被上诉人对患者花某的诊断正确，用药符合规范，并无不当。患者花某的死因为自身基础疾病引起的多脏器功能衰竭，上诉人主张系院方错误用药引起病情加重，没有事实依据，本院不予支持。
三、关于患者知情权和医患关系处理的问题。本院认为，医务人员负有按照诊疗规范的要求对患者进行救治的义务，在诊疗活动中还应当向患者说明病情和医疗措施，保障患者的知情权和自主决定权。另一方面，患者（或家属）也应当信任和尊重医务人员，对医务人员予以必要的配合和支持，以保障医疗活动能够正常有序开展。根据在案病历，病程记录中详细记录了医务人员与患者（或家属）就病情发展和治疗方案的谈话记录，对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员也及时向患者说明了医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。据此，被上诉人的医务人员已经尽到了法定的告知义务。上诉人主张医务人员未尽告知义务，态度冷漠，缺乏有效证据佐证，本院不予支持。
四、关于医疗损害鉴定的问题。本院认为，原审法院根据省人民医院的申请，委托杭州市医学会对案涉医疗行为进行医学技术鉴定，移送鉴定前对省人民医院提交的病历资料组织质证，并对真实性作出认定，并无不当。上诉人主张省人民医院未提供全部病历资料，缺乏事实依据，本院不予采纳。杭州市医学会根据相应鉴定规范的要求组成鉴定专家组，专家组通过审阅病历资料、召开鉴定会听取当事人陈述等方法了解案情，确定争议焦点，运用自己的专业知识和经验，独立自主地对省人民医院的医疗行为作出判断，并最终形成案涉鉴定意见。上述鉴定主体适格，鉴定材料真实，鉴定程序合法，鉴定结论符合科学性的要求，该鉴定意见符合民事诉讼证据的条件，原审法院予以采信并无不当。上诉人要求重新鉴定的申请不符合法定的条件，本院不予准许。综上，原审判决事实认定清楚，法律适用正确，实体处理并无不当，依法应予维持。三上诉人的上诉主张依据不足，本院均不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9028元，由上诉人刘志发、刘剑波、刘佩怡共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 辉
审 判 员 朱小萍
代理审判员 石清荣
二〇一五年五月八日
书 记 员 朱 江