徐州市云龙区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）云商初字第1505号
原告张廷春，女，1974年1月12日生，汉族。
委托代理人毛峰，江苏金铎律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司。
负责人任凯军，该分公司副总经理。
委托代理人李刚，该公司职员。
委托代理人龙海江，江苏维世德（徐州）律师事务所律师。
原告张廷春与被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称中国人寿徐州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2013年10月24日立案受理后，依法由审判员刘松适用简易程序独任审判，于2014年1月22日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，依法组成合议庭，于2014年3月26日公开开庭进行了审理。原告张廷春的委托代理人毛峰，被告中国人寿徐州分公司的委托代理人李刚、龙海江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张廷春诉称：2012年6月20日，原告张廷春在被告处购买了国寿康宁终身重大疾病保险，基本保险金额为3万元，原告按照被告的要求履行了投保义务并缴纳了保费。此后，原告于2013年6月8日经徐州市医学院附属医院诊断为乳腺癌，按照上述保险合同的约定，该疾病系被告承保的保险责任且为重大疾病，依约被告应向原告支付基本保险金额300%的重大疾病保险金，但当原告向被告提出理赔申请时，被告却以原告在投保前疾病未如实告知为由拒付保险金。原告经与被告多次交涉未果，特向法院起诉，请求法院判令：1、被告给付原告保险金9万元；2、诉讼费由被告承担。
被告中国人寿徐州分公司辩称：原、被告之间存在合法有效的人身保险合同关系，但原告故意隐瞒其过往病史、诊疗记录等，未履行如实告知义务，被告有权解除合同，不承担给付保险金的责任。2012年6月20日，原告在被告处投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额为9万元，保险期间为终身。在其填写的电子投保单告知事项栏的第7项（病史询问：是否患有或者接受治疗过下列疾病）中的F项：肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或者恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）；第8项（诊疗、检查经历）以及第11项（妇女专项）中的B项：是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病，原告均填写“否”。但经调查，原告在2009年10月15日至2009年10月20日在徐州市肿瘤医院住院治疗，既往病史显示原告在2003年曾在电力医院进行过右卵巢囊肿剥离手术。2011年8月，原告因乳房肿块在徐州市肿瘤医院住院治疗，出院记录显示：入院后完善相关检查，拟手术切检，但患者突然拒绝手术，要求出院。现病史显示：患者一月前无意发现左乳肿块，未予治疗，于2011年7月27日在徐医附院进行左乳肿块FNA检查见核异形。综上，原告在投保时未对被告询问的事项如实告知，故意隐瞒其过往病史及诊疗记录等，且该未告知事项足以影响保险人是否同意承保或者提高保费。根据合同法第十六条的规定，被告有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。故请求法庭驳回原告诉讼请求。
经审理查明：2012年6月20日，被告的保险销售人员即原告张廷春作为投保人和被保险人在被告处为自己申请投保了“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”，并填写了《电子投保单（个人长险）》，在填写该电子投保单时，其在“告知事项”一栏内“……7、病史询问：是否曾患有或者接受治疗过下列疾病：……F、肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或者恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）；……。8、诊疗、检查经历：A、过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗；B、过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术；C、过去5年内除健康普查外有否做过下列检查：X光（透视、摄片）、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查。……11、妇女专项：……B、是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病。……。”等对应项目后的“被保险人”、“投保人”处均填写了“否”。
2012年6月22日，被告向原告签发了《保险合同》（保险合同号：2012-320317-478-01510424-3）一份，该《保险合同》由《保险单》、《个人保险基本条款》、《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》、《电子投保单（个人长险）》、缴纳保费发票、保险合同送达书等组成。其中，《保险单》载明：“［保单资料］……合同成立日期：2012年6月22日，合同生效日期：2012年6月23日，交费方式：年交，交费日期：每年的6月23日，投保人：张廷春，被保险人：张廷春……。险种名称：国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额：90000元，保险期间：终身，标准保费：3087元。……。”在该《保险单》下方注有：“销售人员：张廷春，复核：E服务操作员，制单：周兴武。”次日，原告张廷春即缴纳了首期保费3087元。其次，《个人保险基本条款》载明：“第一条保险合同成立、生效和保险责任开始。……除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。……第四条明确说明与如实告知。……本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。……投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。……。”再次，《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》载明：“……第三条保险期间。保险期间为本合同生效之日起至本合同终止日止。第四条基本保险金额。本合同的基本保险金额是指保险单上载明的保险金额。第五条重大疾病。本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，……。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为TNM期或更轻分期的前列腺癌；6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。……第七条保险责任。在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金。……；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。……。”
另查明：2011年7月27日，原告在徐医附院（二院）行FNA穿刺细胞学检查见核异形。随即，2011年8月1日，原告张廷春因“左乳肿块”入住徐州市肿瘤医院治疗，并陈述其既往病史为十年前卵巢囊肿摘除术。其在该院进行了乳腺钼靶X线检查，次日，该院为其出具的《乳腺钼靶X线检查报告单》载明：无肿瘤直接征象及肿瘤间接征象，有肥厚征象；建议……双乳腺体增生肥厚，未见明确肿块和异常钙化，双腋见淋巴结，请结合临床。随后，原告张廷春在该院做了CT轴位平扫，2011年8月3日，该院为其出具的《CT会诊诊断报告书》载明：影像所见左乳腺影内见结节样软组织密度影；诊断意见为左乳结节影，建议结合钼靶、乳腺MRI，上腹部CT平扫未见异常，请结合临床。后原告张廷春于2011年8月4日出院，《出院记录》载明：出院诊断为左乳肿块（性质待定）；住院经过为入院后完善相关检查，无明显手术禁忌，拟手术切检，根据病理明确诊断后对症治疗，但患者突然拒绝手术，要求出院，与患者沟通后出院；出院医嘱为强烈建议手术切检以明确诊断，如不手术则应密切随访观察。因原告此前在被告处投保了“国寿团体医疗保险”，原告遂于2011年9月8日到被告处就本次在徐州市肿瘤医院住院治疗左乳肿块所花费的医药费、治疗费、化验费、护理费等申请理赔，被告于2011年9月13日同意向原告进行理赔并给付原告保险金939.47元。随后，2011年10月4日，原告张廷春亦到徐州市肿瘤医院进行乳腺钼靶X线复查，该院为其出具的《乳腺钼靶X线检查报告单》载明：无肿瘤直接征象、肿瘤间接征象及其他X线征象；建议双乳腺体较致密，左乳外上象限局部腺体结构紊乱，双乳未见明显钙化灶及肿块影，双乳皮肤未见增厚，双侧腋窝未见肿大淋巴结。
又查明：2013年6月8日至2013年6月18日，原告张廷春在徐州医学院附属医院住院治疗，住院期间接受了过胸部CT、双侧乳腺及腋窝淋巴结彩超、左乳穿刺活检、彩超等检查，诊断为左乳癌Ⅵ期，骨髓转移，出院遗嘱为出院后20天继续来院治疗，如有不适，随时来诊等。
原告张廷春本次出院后，就其在被告处投保的涉案“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”向被告申请理赔，但被告于2013年7月22日向原告张廷春作出《拒绝给付保险金通知书》，该《拒绝给付保险金通知书》载明：2012-320317-478-01510424-3号国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）《保险合同》，原告张廷春投保前未如实告知，被告不承担本次事故的保险责任，拒付重大疾病保险金，并解除该合同，终止其效力，退还原告所交保费3087元。理赔遭拒后，原告遂以其诉请诉至本院。
以上事实，有原、被告的当庭陈述，原告提供的徐州市肿瘤医院病案材料、2011年9月理赔领款手续、2011年10月4日的《乳腺钼靶X线检查报告单》、徐州医学院附属医院病案材料、《拒绝给付保险金通知书》，以及被告提供的《保险合同》、徐州市肿瘤医院2011年8月1日住院病案材料等证据证实，本院予以确认。
本院认为：原告张廷春与被告中国人寿徐州分公司之间的“国寿康宁终身重大疾病保险”的保险合同应为合法有效，双方均应按该合同约定全面履行各自的义务。原告张廷春已按合同约定支付了被告3087元保险费用，现原告因患左乳癌向被告申请理赔，而被告以原告在投保时对被告询问事项未如实告知，故意隐瞒其过往病史及诊疗记录等为由拒绝理赔。因此，原、被告本案争议的关键在于原告是否在投保涉案保险时向被告履行了如实告知义务的问题。
对此，本院认为，首先，根据本院已经查明的事实，可以确认，2011年8月1日，原告张廷春因“左乳肿块”入住徐州市肿瘤医院治疗，并向该院如实陈述了其曾于“2011年7月27日在徐医附院行左乳肿块FNA检查见核异形”的现病史，亦向该院如实陈述了其曾于“十年前卵巢囊肿摘除术”的既往史，且就其本次住院（2011年8月1日-2011年8月4日）所作的“左乳肿块”检查、治疗所花费的医药费、治疗费、化验费、护理费等向被告申请理赔“国寿团体医疗保险”的保险金，被告在进行调查核实后于2011年9月13日同意向原告进行理赔并给付了原告保险金939.47元，因此，被告在调查核实后同意向原告理赔本次住院的相应费用时，其对原告的既往病史、现病史及该次住院的治疗内容应当是已经知晓了。对此，被告辩称，被告在承保时是由上级公司确定是否承保，但理赔时是由徐州公司理赔；因原告上述投保的是团体险，系统上的内容上级公司查询不到，只有个人险可以查询得到，所以，在原告投保涉案个人险种时，被告无法核实到原告个人险所涉及的此前病情状况。但本院认为，原告的投保与被告的承保及理赔均系通过被告进行，至于承保和理赔业务是否分开进行及是由其上级公司还系由徐州公司负责、承保个人险时被告系统内能否查询到此前团体险的理赔情况及个人险投保人或被保险人的此前病情等均是被告内部业务分工、管理和系统设计的问题，并不能作为被告否认其在原告投保涉案个人险之前及当时已经知道原告上述病史及该次住院治疗内容的理由，因此，本院对被告的该辩称意见不予采信。此后，在2012年6月20日，原告张廷春作为投保人和被保险人在被告处为自己申请投保了“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）”，并填写了《电子投保单（个人长险）》，在填写该电子投保单时，其在“告知事项”一栏内被告答辩意见中所述对应项目后的“被保险人”、“投保人”处均填写了“否”。被告据此认为原告在投保该险种时未如实告知，故意隐瞒其过往病史及诊疗记录等。但涉案《个人保险基本条款》第四条中明确约定“本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任”，因在此前原告就其在徐州市肿瘤医院住院所作的“左乳肿块”检查、治疗所花费的医药费、治疗费、化验费、护理费等向被告申请理赔“国寿团体医疗保险”的保险金时，被告在调查核实后2011年9月13日同意向原告理赔本次住院的相应费用时，其对原告的既往病史、现病史及该次住院的治疗内容已经知晓，因此，在2012年6月，原、被告订立涉案保险合同时，被告已经知道投保人未如实告知的情况（即原告虽在“告知事项”一栏内均填写了“否”，但被告已经知道其既往病史及相应病情），在原告填表后被告经复核仍然同意承保，故按照上述保险条款的约定，被告不得解除合同，且发生保险事故的，被告承担给付保险金的责任。
其次，被告辩称，2011年8月，原告因乳房肿块在徐州市肿瘤医院住院治疗，出院记录显示：入院后完善相关检查，拟手术切检，但患者突然拒绝手术，要求出院；现病史显示：患者一月前无意发现左乳肿块，未予治疗，于2011年7月27日在徐医附院进行左乳肿块FNA检查见核异形，并据此推断原告张廷春此时已患有乳腺肿瘤，并在投保时隐瞒该病情。对此，本院认为，因原告于2011年8月在徐州市肿瘤医院住院治疗期间，专门做了乳腺的检查，特别是乳腺钼靶X线检查，但各项检查均显示原告无肿瘤直接征象及间接征象，其于2011年8月4日出院时《出院记录》除载明了被告所述情况外，亦载明“如不手术则应密切随访观察”。因此，原告随后选择不手术进行复查的方式亦符合医嘱和常理，而原告于2011年10月4日又进行的乳腺钼靶X线复查结果仍然显示没有肿瘤的直接和间接征象。而被告亦未提供充分证据证明原告在此时已患有乳腺肿瘤，并在2012年6月投保涉案险种时隐瞒该病情，其辩称意见仅是其推断，故本院对被告的该辩称意见不予采信，并确认原告在投保涉案险种时并未隐瞒是否患有乳腺肿瘤的病情，原告患有乳腺癌的确诊时间应为2013年6月，即原告张廷春在徐州医学院附属医院住院治疗期间被诊断为左乳癌Ⅵ期，骨髓转移的时间，而在此前的2012年6月原告投保涉案险种时，原告并未被诊断为乳腺癌或患有乳腺癌的征象。被告还辩称，原告张廷春是被告的保险业务员，涉案保险合同是原告自己建立的意见。本院认为因被告在庭审时向法庭陈述了涉案保险合同订立的过程，即涉案保险合同的业务人员为投保人本人张廷春，且张廷春本人当时系被告在职业务人员，持有从业资格证，投保是原告本人通过《电子投保单》方式投保的，投保后由被告核保人员审核。因此，原告张廷春虽然是被告业务员，但在订立涉案保险合同的过程中与普通的投保人无异，其申请投保并填写《电子投保单》后，被告是否同意承保系经过另外的专人审核的，并非原告张廷春本人一手操作、一人完成。故对被告的该辩称意见，本院亦不予采信。
综上，因被告拒绝理赔的上述理由不成立，原告张廷春现申请理赔的疾病“左乳癌”属于原、被告双方在涉案保险合同中约定的“重大疾病”，且不属于责任免除范围，因此，被告应按涉案保险合同约定即“被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金”，原告投保的涉案合同基本保险金额为90000元，故被告中国人寿徐州分公司应给付原告张廷春保险金90000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告张廷春保险金90000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费2050元，由被告中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司负担（因原告已预交，被告随案款一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（江苏省徐州市中级人民法院的开户银行为：建行徐州市永安支行，账号为：32001718336058068002。）
审 判 长 刘 松
人民陪审员 冷旭东
人民陪审员 张 惠
二〇一四年三月二十七日
书 记 员 刘明珠