长春经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2015）长经开民初字第02237号原告:长春圣心心脑血管医院，住所地:长春经济技术开发区清东路。法定代表人:张卓然，该医院院长。委托代理人：张坤，吉林吉大律师事务所律师。委托代理人：郭东生，吉林吉大律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司，住所地：长春市新发路。负责人：申刚，该支公司经理。委托代理人：张艺严。原告长春圣心心脑血管医院（以下简称圣心医院）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称太平洋保险长春支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告圣心医院的委托代理人张坤、郭东生，被告太平洋保险长春支公司的委托代理人张艺严到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告圣心医院诉称：2013年7月10日原告在被告处投保了医疗机构责任保险,交纳了26000元保险费，保险期间自2013年7月11日至2014年7月10日。保险合同约定：在保险期限内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者人身损害,被保险人依法应承担的经济赔偿责任,由保险人负责赔偿;保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起诉讼的,对应由被保险人支付的诉讼费用,保险人负责赔偿。2014年2月18日，患者赵红玉因右下腹不适到原告处住院治疗，诊断为胆囊多发结石，2014年2月19日行腹腔镜胆囊切除术,术后出现胆汁瘘，2014年3月1日行腹部探查、胆囊管残端修补术。患者出院后因左下肢肿胀、疼痛，入吉林大学中日联谊医院住院治疗，诊断为左髂静脉及左下肢深静脉血栓形成，治疗好转后出院。患者赵红玉以原告在治疗过程中存在过错为由，要求原告承担相应责任。赵红玉单方委托吉林一诺司法鉴定中心鉴定：“赵红玉腹腔镜下胆囊切除术后出现胆汁瘘完全是手术操作失误造成，原告的医疗行为存在过错，与赵红玉行开腹胆囊管残端修补术的损害后果有直接的因果关系，参与度为100%；赵红玉左下肢深浅静脉血栓形成与原告的医疗行为有一定的因果关系，参与度以85%为宜”。患者以此鉴定结论提起诉讼。诉讼中，原告对此鉴定结论不服，申请了重新鉴定。经吉林正达司法鉴定中心重新鉴定，结论为：“原告存在的诊疗过错在导致赵红玉胆管损伤、胆汁瘘及术后延迟诊疗等不良后果中起完全作用；原告的诊疗过错在导致赵红玉左下肢深浅静脉血栓形成中起主要作用”。2015年3月20日，长春经济技术开发区人民法院作出(2014)长经开民初字第694号民事判决书,判令原告赔偿赵红玉99124.86元，并承担诉讼费2201.26元。另诉讼中原告支付了鉴定费8300元以及律师代理费3000元。判决生效后，原告根据与被告签订的《医疗责任保险合同》，向被告提出理赔申请。2015年10月26日，被告以受损标的不属于保险标的为由拒赔。原告认为被告的行为违反合同约定，故请求判令：一、被告承担保险责任，给付原告医疗责任保险金112626.12元(判决确定的99124.86元+原告承担诉讼费2201.26元,原告支付了鉴定费8300元+律师代理费3000元);二、本案诉讼费用由被告承担。被告太平洋保险长春支公司辩称：本案所涉责任保险，在签订保险合同时，原告提供了一份参保人员名单，但是案发时的医务人员不在该承保名单内，故我司无法确认该责任医师责任为保险标的，所以我司发出拒赔通知书。请求人民法院驳回原告诉请。经审理查明：原告圣心医院系非营利性质的民营专科医院，核准的诊疗科目包括内科、外科。其中外科含普通外科、泌尿外科、胸外科等专业。2013年7月10日，原告在被告处投保了医疗机构责任保险，并签订《中国太平洋财产保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》（以下简称《保险条款》）,约定保险期间自2013年7月11日至2014年7月10日，责任限额为累计限额40万元、每次事故赔偿限额20万元。其中《保险条款》第三条约定，“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首先向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿”；第四条约定，“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本合同约定也负责赔偿”；第五条约定，“出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）发生保险事故时被保险人或其当事医务人员不具有合法的医疗机构执业资格；（二）被保险人超出核定的执业范围从事医疗活动；（三）被保险人的医务人员或其代表自行从事未经被保险人认可的业务；（四）不属于医疗事故的情形；（五）源于被保险人从事的美容、整形性质的业务；（六）被保险人的医务人员在执业过程中，因受酒类或药剂影响发生各类事故；（七）被保险人、被保险人的医务人员或其代表已经发现医疗议器、设备或材料、用具有缺陷仍继续使用的”；第七条约定，“下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：……（四）、精神损害赔偿；……（六）、保险单中载明的应由被保险人自行承担的每次事故免赔额（率）”。在《保险条款》所附附件—《保险单明细表》中，载明：床位数：50；医务人员数量：10；每次事故赔偿限额为20万元；每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；总保险费：26000元；特别约定：出险时人员不在清单内的，不属保险责任。2014年2月18日，患者赵红玉因右下腹不适到原告处住院治疗，诊断为胆囊多发结石，2014年2月19日行腹腔镜胆囊切除术。术后出现胆汁瘘，2014年3月1日行腹部探查、胆囊管残端修补术。赵红玉出院后因左下肢肿胀疼痛，入吉林大学中日联谊医院住院治疗，诊断为左髂静脉及左下肢深静脉血栓形成，治疗好转后出院。患者赵红玉认为原告在对其治疗过程中存在过错，故诉至我院，要求原告承担赔偿责任。2015年3月20日，我院作出(2014)长经开民初字第694号民事判决书,判令圣心医院赔偿赵红玉99124.86元，并承担诉讼费2201.26元。判决生效后，原告向被告提出保险理赔申请。2015年10月26日，被告以受损标的不属于保险标的为由，向原告发出《拒赔通知书》，拒绝支付保险金，以至酿成本次诉讼。另查明：原告在其与赵红玉的诉讼中，支付了鉴定费8300元以及律师代理费3000元。2015年11月6日，原告自动履行了债务，向赵红玉支付了判决书确定的赔偿款及诉讼费共101326.12元。再查明：患者赵红玉在原告处住院期间，主治医师为原告在册医生郭×。因患者赵红玉病情较为复杂，原告邀请吉林大学中日联谊医院肝胆科主任医师季××对赵红玉进行会诊。2014年2月19日，以季××为术者，郭×为助手，对患者赵红玉实施了经腹腔镜胆囊切除术。因术后发生胆汁瘘，同年3月1日，季××再次对赵红玉实施胆囊管残端修补术。以上事实，有原、被告签订的《保险条款》及其附件、原告缴纳保险费的凭证、患者赵红玉在原告处住院的住院病历、《吉林大学中日联谊医院医师外出会诊通知书》、本院（2014）长经开民初字第694号民事判决书、原告向赵红玉支付赔偿款及诉讼费的银行汇款凭证、原告支出的鉴定费、律师代理费发票、被告出具的《拒赔通知书》以及原、被告当庭陈述等证据在卷为凭，并经当事人充分质证，足资认定属实。本院认为：原、被告签订的医疗机构责任保险合同合法、有效，保险合同所确立的双方权利、义务关系具有法律拘束力。在原告与患者赵红玉发生医疗事故责任纠纷后，人民法院的生效判决已确定原告圣心医院应对外承担民事赔偿责任。根据医疗责任保险合同的约定，原告的此项赔偿义务，属于保险责任范围，被告应在保险责任限额内支付保险金。被告诉讼中抗辩称，《保险条款》特约条款中约定“出险时人员不在清单内，不属于保险责任”，本案所涉医疗事故的责任人季××非属原告医院在职人员，故该医疗事故后果不在保险责任范围内。对于被告该项抗辩，本院认为，被告引用的上述特约条款属于格式条款，由于原、被告对该特约条款中“人员”这一概念在本案中的内涵和外延存在不同理解（被告认为“人员”指实际实施医疗侵权行为的人，即原告外请的手术医师季××；而原告认为“人员”专指患者的主治医师郭×），根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”的规定，该特约条款应按原告的理解予以解释。因患者的主治医师郭×系保险合同清单所列明人员，故“出险时人员不在清单内，不属于保险责任”这一特别约定条款，于本案并无适用基础。被告关于本案所涉医疗事故赔偿不属保险责任范围的抗辩主张，缺少事实及法律依据，本院不予采信。关于被告免除保险责任的范围问题。本案所涉保险合同，含有精神损害赔偿免除责任、保险人享有5%的绝对免赔率等责任免除内容。因被告太平洋保险长春支公司已尽提示及说明义务，故相应免除责任条款，应具法律效力。根据上述免除保险责任条款的约定，在确定保险责任数额时，应扣除精神损害赔偿及绝对免赔额。结合本案，对于原告已向患者支付的101326.12元赔偿，被告仅对扣除精神损害抚慰金（数额为1万元）及5%绝对免赔额[数额为（101326.12元-10000元）×5%=4566.31元]后的数额即86759.81元,承担给付保险金责任。关于原告主张的8300元鉴定费以及3000元律师代理费。因两项费用支出，发生在原告与患者赵红玉诉讼过程中，非因保险事故直接造成，且被告并未在保险合同中承诺支付，故两项费用不属保险责任范围，原告不得请求支付。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司在其承保的医疗机构责任险责任限额内，向原告长春圣心心脑血管医院支付86759.81元保险金，并于判决生效后十日内付清；二、驳回原告长春圣心心脑血管医院的其它诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2553元（原告长春圣心心脑血管医院已垫付），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审判员  林乐泉二〇一六年三月二十八日书记员  陶海红