北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第00996号
上诉人（原审原告）黄宜山，男，1968年10月2日出生。
上诉人（原审原告）方连忠，男，1938年8月12日出生。
上诉人（原审原告）赵荣桂，女，1939年1月20日出生。
上诉人（原审原告）黄星，男，1992年11月13日出生。
上列四上诉人之委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人王辰，院长。
委托代理人肖菊，北京盈科律师事务所律师。
委托代理人王丽英，女，1962年12月27日出生，中日友好医院医生。
上诉人黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第11329号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案现已审理终结。
2014年2月，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人共同向原审法院诉称：患者（死者）方艳，1967年10月出生。因为“全身皮疹4月余，四肢肌肉疼痛、无力伴气短20天”于2013年5月30日到中日友好医院住院，住院诊断：皮肌炎、肺部感染、药物性肝损害、2型糖尿病。给予甲强龙治疗。经过一个多月治疗，于7月5日出院，出院带药：甲泼尼龙、碳酸钙、葡醛内酯等药，建议2周后门诊复查。7月19日到中日友好医院风湿免疫科复诊，患者乏力明显，双肺呼吸音低。医院检查以及化验检查后，告知治疗暂不变，2周后复查。8月2日到风湿免疫科复查，患者自觉肌力较前下降，近一月体重下降；查体双上肢近端肌力III级，双下肢近端肌力Ⅱ＋级。复查肝功能、肌酶、肾功告知乳糜血。当天中午腹部不适，下午5：45因为腹痛加重到中日友好医院急诊诊疗，查体全腹压痛，右下腹为著。诊断：腹痛待查，急性胰腺炎？阑尾炎？，给予对症治疗。但是病情逐渐加重，8月3日16时转入重症监护室，诊断：急性重症胰腺炎、分布性休克、高脂血症、糖尿病、皮肌炎。医院考虑高脂血性急性重症胰腺炎可能性大，给予包括吗啡镇痛、胰岛素降血糖、补液、血浆置换等对症治疗。病情逐渐恶化，8月4日上午9时许死亡，死亡原因：急性重症胰腺炎。我们认为，医院违反诊疗规范，导致病人高脂血症诱发急性重症胰腺炎死亡。请求法院判决中日友好医院赔偿：1、医疗费20786.35元；2、死亡赔偿金403210元；3、精神损害抚慰金5万元；4、丧葬费17380.25元；5、住院伙食补助费950元；6、交通费1000元；7、护理费1500元；8、误工费1500元。
中日友好医院辩称：患者方艳于2013年5月30日入住我院风湿免疫科，经一个多月治疗后有明显好转出院，8月2日因急性重症胰腺炎在我院治疗，医院告知家属有生命危险。抢救过程中，家属拒绝部分有创治疗措施，后患者病情恶化死亡。我院采取的诊疗措施恰当，不同意黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人的全部诉讼请求。
原审法院经审理查明：患者方艳，女，1967年10月1日出生，汉族。2013年5月30日，方艳因“全身皮疹4月余，四肢肌肉疼痛、无力伴气短20天”入住中日友好医院，诊断及鉴别诊断为“1、皮肌炎／多发性肌炎。2、重症肌无力。3、内分泌异常所致肌病。4、肺部感染”。2013年7月5日出院，出院诊断为“1、皮肌炎。2、肺部感染。3、药物性肝损害”。2013年8月2日，方艳前往中日友好医院风湿免疫科门诊复查，并于下午5时45分因“腹痛半天”转急诊科。2013年8月3日方艳第二次住院，入院诊断为“急性重症胰腺炎、分布性休克、高脂血症、糖尿病、皮肌炎”。2013年8月4日9时31分宣布临床死亡。死亡原因：急性重症胰腺炎。死亡诊断：急性重症胰腺炎、分布性休克、高脂血症、糖尿病、肝功能损害、电解质紊乱、皮肌炎。
诉讼过程中，经黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人申请，法院委托中天司法鉴定中心就中日友好医院对方艳的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2014年7月29日，中天司法鉴定中心出具中天司鉴中心（2014）临鉴字19号鉴定意见书，“分析说明”部分载：1、据被鉴定人病史、临床表现及辅助检查结果，皮肌炎诊断成立，医方给予糖皮质激素等治疗符合诊疗常规。2、第一次住院后期血糖检测不完善，视为过错。3、第一次出院略显仓促，病历记载不完善，医患沟通不足，视为过错。4、据听证会上医患双方陈述，8月2日检查发现问题后医方曾电话联系患方，患方曾返回门诊，但在病历中无相关记录。5、据被鉴定人病史、临床表现及辅助检查结果，急性胰腺炎诊断成立，病因考虑为高脂血症可能，但高脂血症病因不明，两次腹部CT显示被鉴定人病情进展迅猛，最终死亡因急性重症胰腺炎。6、医方对胰腺炎救治过程基本符合诊疗常规，早期缺乏禁食医嘱，视为不足。综上所述，被鉴定人方艳系急性重症胰腺炎死亡，属自身疾病转归，中日友好医院在对其诊疗行为中存在一定过错，可能为被鉴定人不良结局发生的因素，考虑存在一定因果关系。“鉴定意见”载明：被鉴定人方艳系急性重症胰腺炎死亡，属自身疾病转归，中日友好医院在对其诊疗行为中存在一定过错，可能为被鉴定人不良结局发生的因素，考虑存在一定因果关系。
法院收到鉴定意见书后，于2014年8月4日向中天司法鉴定中心发出咨询函，就责任程度问题向其咨询。2014年8月11日，中天司法鉴定中心回函法院，内容为“首先，急性胰腺炎大多数患者的病程呈自限性，20%～30%患者临床经过凶险。总体病死率为5%～10%。其中急性重症胰腺炎病情重，除具备急性胰腺炎的临床表现外，同时可有局部胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿，同时可伴有脏器衰竭、休克、凝血功能障碍等，上述情况可单独存在或同时存在，其中，重症胰腺炎中亦存在病情极其凶险者（暴发性胰腺炎），如发病72小时内出现肾衰、呼衰、凝血功能障碍及休克等情况之一或多种，受目前现有医学水平限制，本病救治困难，死亡率高。本例患者系急性重症胰腺炎，病情凶险，进展迅速，其最终死亡属于自身疾病的转归，其自身疾病为其死亡的主要原因。其次，据相关文献记载，在胰腺炎各种病因中，高脂血症仅占1.3%～3.5%，而高脂血症病人中，仅1.4%～1.5%发生胰腺炎，故其存在一定相关性，但较胰腺炎其他常见病因，关联性相对较弱。其次，本例高脂血症原因不明，且医方在诊治中存在的过错，与高脂血症的发生无直接关联，况且从疾病的发生到诊断需要一个认识过程，而疾病本身病程特点，往往是急症病人来不及诊治或诊治效果不佳的重要原因。最后，即便不存在过错，其最终结局可能亦无法改变，但从本段开始所述的关联性来看，亦不能完全除外消除或改善高脂血症情况，有降低出现急性重症胰腺炎的发病可能性。综上，我们分析认为患者自身疾病为其死亡的主要原因，医方的过错为轻微作用”。
黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人与中日友好医院在收到鉴定意见书后，均向法院提出申请，要求鉴定人出庭接受质询。2014年10月29日，鉴定人闫晓宝出庭接受双方当事人质询。庭审中，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人询问，鉴定意见书为何对于医方没有及时检查血脂，延误高血脂症的诊断未作出评价。鉴定人回答称：临床医生选择检查项目的目的是治疗、观察等，检查需要具备临床意义，过度医疗不符合医疗原则，何时做检查、做什么检查与患者的主诉、医生的经验等多种因素有关，很难评价一项检查是否应当做、应当何时做。从目前材料来看，未进行检查不能认定为违反诊疗常规，很难评价“及时”的问题，从常规讲很难找到检查的时机，且血脂本身也会受饮食、精神等因素影响，波动也较大，因此，从鉴定角度来说，不具备评价血脂检查的时机，主观上评价医生是否有预见或判断出具体病情没有依据，所以对血脂情况及是否及时没有在鉴定意见书中予以评价。
针对鉴定意见书、鉴定机构的回函、鉴定人出庭接受质询的情况，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人认为鉴定意见书遗漏了对是否及时检查血脂的评价，不认可鉴定结论，申请重新鉴定。中日友好医院对鉴定结论亦不认可，主张方艳的损害后果与其诊疗行为之间不存在因果关系。
关于医药费，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人提交了中日友好医院的医药费票据及住院补偿单据，中日友好医院认可真实性，但主张方艳第一次住院期间（2013年5月30日至2013年7月5日）的医药费是治疗其原发疾病产生的费用，不应由院方承担；2013年8月3日及2013年8月4日期间的医疗费票据，关联性及证明目的均不认可。关于交通费、住院伙食补助费、护理费、误工费，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人未提交相关证据。此外，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人提交了暂住证、卫生健康合格证及《阳光早餐售卖餐车承包经营合同》（签署日期为2012年12月25日）等证据，并主张赔偿标准应当为北京市城镇居民的相关标准。中日友好医院表示，方艳的暂住证和健康合格证的真实性认可，但有效期间为2007年至2008年，距离其住院治疗已有四、五年时间，因此不认可证明目的；而《阳光早餐售卖餐车承包经营合同》的真实性不予认可，证明目的也不认可。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。根据中天司鉴中心（2014）临鉴字19号鉴定意见书和回函“被鉴定人方艳系急性重症胰腺炎死亡，属自身疾病转归，中日友好医院在对其诊疗行为中存在一定过错，可能为被鉴定人不良结局发生的因素，考虑存在一定因果关系”、“患者自身疾病为其死亡的主要原因，医方的过错为轻微作用”。黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人认为鉴定结论不完整，但鉴定人出庭时已针对其提出的问题进行了明确答复，故黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人的重新鉴定及补充鉴定申请不予准许。中日友好医院虽然对鉴定结论提出异议，但未提出有力证据反驳。故采信中天司法鉴定中心做出的鉴定结论，并酌定中日友好医院的责任程度为10%。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。关于黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人主张的医疗费，根据鉴定意见书，中日友好医院存在以下过错：在方艳第一次住院后期血糖检测不完善、第一次出院略显仓促、病历记载不完善、医患沟通不足、早期缺乏禁食医嘱等过错，故中日友好医院对于方艳第一次住院产生的费用应当按责任程度进行赔偿，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人就相关费用总额（41572.71元）提供了票据佐证，予以采信，中日友好医院应当赔偿黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人的医疗费金额为4157.27元。关于死亡赔偿金的赔偿标准，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素，确定应适用的标准。根据黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人提供的证据，方艳签署早餐车合同的时间为2012年12月15日，结合其住院时间、暂住证期限，认定按照城镇居民人均可支配收入标准计算其死亡赔偿金。关于丧葬费，应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。关于住院伙食补助费，根据方艳的住院天数及相关标准确定。关于交通费、护理费及误工费，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人未提交相关证据，不予支持。关于精神损害抚慰金，结合中日友好医院的过错程度等因素酌定。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，原审法院于2014年12月判决：一、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄宜山、原告方连忠、原告赵荣桂、原告黄星医疗费四千一百五十七元二角七分。二、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄宜山、原告方连忠、原告赵荣桂、原告黄星死亡赔偿金八万零六百四十二元。三、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄宜山、原告方连忠、原告赵荣桂、原告黄星精神损害抚慰金一万元。四、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄宜山、原告方连忠、原告赵荣桂、原告黄星丧葬费三千四百七十五元八角。五、被告中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿原告黄宜山、原告方连忠、原告赵荣桂、原告黄星住院伙食补助费一百九十元。六、驳回原告黄宜山、原告方连忠、原告赵荣桂、原告黄星的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审法院判决后，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人不服原判提起上诉，提出原审鉴定存在错误，请求撤销原判，重新鉴定，根据鉴定结果依法改判。中日友好医院同意原判。黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人的上诉理由为：一、鉴定分析故意遗漏患方争议的核心问题，医院没有及时检查血脂。长期应用糖皮质激素会有一定不良反应，包括高脂血症。刚入院的5月31日查总胆固醇和甘油三酯，在使用糖皮质激素后一直没有检查血脂。6月3日、18日、27日、7月1日和7月5日没有检查，7月19日复诊没有检查总胆固醇和甘油三酯。患者在医院长期使用糖皮质激素，由于医院疏忽，没有及时检查血脂，延误高血脂的诊断和治疗。此为黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人争议首要问题，列患方争议要点首位（鉴定书第4页倒数第9行），是争议的核心。但是鉴定故意忽视该关键问题。二、鉴定机构故意隐匿高脂血症的诱因，长期使用糖皮质激素导致。关键2012年北京医师协会编写的《风湿免疫科诊疗常规》第19页第4行“长期应用糖皮质激素会有一定不良反应，如…高脂血症等，宜注意”，也就是，1、长期应用糖皮质激素的不良反应之一是高脂血症；2、长期应用糖皮质激素应该定期检查血脂。鉴定人出庭质证时提供“糖皮质激素类药物临床应用指导原则”（中华内分泌代谢杂志2012年2月28卷第2期的“增录2a-4”页），第一条的（四）监测糖皮质激素的不良反应：糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）…。可见，鉴定人明知1、糖皮质激素的不良反应之一是高脂血症，2、使用中应密切监测包含血糖、血脂在内的不良反应。质证时鉴定人明确5天没有检查血糖存在医疗过错，而同为应当密切监测血脂2个月没有监测却不评价是否存在过错。显然，如果评价医院2个月没有及时检查血脂，必然要评价高血脂的后果—急性胰腺炎。三、高脂血症引发急性胰腺炎，而非患者自身疾病为其死亡的主要原因。根据《临床诊疗指南-
外科学分册》，“急性胰腺炎”章节的“概述”部分明确，急性胰腺炎的发病因素在我国已胆源性占首位，其次为酒精性和高血脂性。因此，高血脂是引发急性胰腺炎的主要原因之一。患者在医院长期使用糖皮质激素，由于医院疏忽，没有及时检查血脂，延误高血脂的诊断和治疗。高血脂引发急性胰腺炎导致患者死亡，非患者自身疾病为其死亡的主要原因。鉴于鉴定意见故意遗漏患方争议的核心问题，医院没有及时检查血脂，且故意隐匿高脂血症的病因，而此正是本案争议的核心，因此，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人申请重新鉴定，但法院没有法律依据驳回黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人重新鉴定的申请，而按照原鉴定结论判决。据此，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人申请二审法院重新鉴定，根据鉴定结果依法改判。黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人就所称内容未提供新的证据。中日友好医院表示对原判认定事实无异议及无补充，中日友好医院认可鉴定人出庭的解答，不同意重新鉴定，不同意黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人所称上诉意见及要求。黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人与中日友好医院在审理中未能就双方纠纷的解决达成一致意见。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
上述事实，有双方当事人当庭陈述、等证据在案佐证。
本院认为：黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人与中日友好医院的争议在于医疗损害责任承担问题。关于中日友好医院医疗行为过错、过错与损害后果因果关系，已有鉴定意见书、回函、鉴定人出庭接受质询的意见陈述，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人上诉提出鉴定存在错误，主张重新鉴定并根据鉴定结果依法改判，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人就所称内容未提供相应证据和依据，并无相应证据可予表明黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人所称意见内容即为相应依据，黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人述称内容亦不足以否定已有证据能够证明的相应事实，不能表明原判认定事实有误，仅据黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人述称内容尚不足以表明所提上诉主张成立。已有事实和证据不能表明黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人所提上诉主张成立，中日友好医院表示不同意黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人所称意见及要求，故对黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星四人所提上诉请求，本院不予支持。原审法院依据所查明的事实所作判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费八千七百四十五元，由黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星负担七千零一十元（已交纳一千零六十三元，剩余五千九百四十七元于本判决生效之日起七日内交纳），由中日友好医院负担一千七百三十五元（本判决生效之日起七日内交纳）；二审案件受理费八千七百四十五元，由黄宜山、方连忠、赵荣桂、黄星负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周文祯
审 判 员 王 朔
代理审判员 陈烁琳
二〇一五年四月二十二日
书 记 员 肖 斌