广东省恩平市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0785民初957号
原告：聂明想，男，汉族，住恩平市。
委托诉讼代理人：胡伟宁，广东星辉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李叔芬，广东星辉律师事务所律师。
被告：江门市五邑中医院恩平分院，住所地：恩平市恩城南堤路29号。统一社会信用代码：12440785456190930P。
法定代表人：高建华，院长。
委托诉讼代理人：黄益健，该医院员工。
委托诉讼代理人：郑平，广东联睿律师事务所律师。
原告聂明想与被告江门市五邑中医院恩平分院（以下简称五邑中医院恩平分院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月29日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告聂明想及其委托诉讼代理人李淑芬，被告五邑中医院恩平分院的委托诉讼代理人黄益华、郑平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告聂明想向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告的损失共计408506.31元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年7月27日，原告到被告处的门诊就诊，诉称反复鼻塞、流浓涕1年余，门诊医生建议手术进一步治疗。原告于2015年7月28日入住被告处住院手术治疗，入院身体检查，中医诊断：鼻渊（脾胃湿热），西医诊断为1慢性鼻窦炎、2鼻中隔偏曲，没有查验其他身体部位存在异常。2015年7月29日，被告对原告进行鼻中隔偏曲矫正+双下鼻甲部分切除术+右鼻内筛窦开放+右上颌窦根治术。原告推出手术室时，家属发现其右眼眶肿胀瘀肿，原告苏醒后发现睁眼困难，视物不见。被告无法治疗缓解原告的右眼病情，组织专家会诊，建议转到上一级江门市五邑中医院治疗，2015年7月31日在江门市五邑中医院恩平分院出院。2015年7月31日，原告到江门市五邑中医院住院治疗，并进行右侧鼻腔探查并右侧视神经减压术，在2015年9月17日出院，共住院48日，出院诊断1、右侧鼻腔肿物术后，2、右侧眼眶内血肿，3、右侧视神经损伤；4、右侧眼内直肌损伤。原告在江门市五邑中医院住院治疗后，右眼仍不能看见东西。2015年8月6日，被告又带原告到广州市中山大学中山眼科中心门诊治疗，当时接诊的医生对原告说右眼失明就是鼻腔手术造成的，但是现在只能药物治疗，被告支付了江门市五邑中医院的住院费用和广州市中山大学中山眼科中心门诊的费用。其后，双方一直协商解决费用的赔偿问题，但是被告一直没有赔偿。2016年3月12日，原告到广东南天司法鉴定所江门分所进行伤残等级鉴定，2016年3月21日，作出鉴定原告的伤残等级为捌级。因被告进行的手术导致了原告的右眼失明，根据《最高人民法院关于审理人身损赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条规定，被告应赔偿原告如下损失：1、医疗费11151.74元（医疗费发票、鼻腔手术费用9948.74元，眼睛门诊费203元、55元、203元）。2、住院伙食补助费5100元（江门市五邑中医院恩平分院住院3日，100元/天×3天=300元，江门市五邑中医院住院48天，100元/天×48天=4800元，合计5100元）。3、护理费4080元（江门五邑中医院恩平分院住院3天，80元/天×3天=240元，江门市五邑中医院住院48天，80元/天×48天=3840元，合计4080元）。4、营养费3000元。5、伤残赔偿金181157.4元（八级伤残、城镇标准30192.9元/年×20年×0.3=181157.4元）。6、被抚养人生活费95339.17元（事故发生时是2015年7月，按照城镇标准计算，大儿子聂锡翔13岁，22171.9元/年×5年×0.3÷2=16628.9元；小儿子聂煜翔5岁，22171.9元/年×13年×0.3÷2=43235.2元；父亲聂树华74岁，22171.9元/年×6年×0.3÷3=13303.14元；母亲刘银莲70岁，22171.9元/年×10年×0.3÷3=22171.9元，合计95339.17元）。7、误工费63686.67元（从2015年7月31日计算至定残前一日共318天，8200元/月÷30×318=86920元）。8、交通费1000元。9、精神损害抚慰金：20000元。10、鉴定费1500元。以上合计408506.31元。
被告江门市五邑中医院恩平分院辩称，一、事实与经过（一）江门市五邑中医院恩平分院诊治情况：2015年7月28日，聂明想以“反复鼻塞、流浓涕1年余”为主诉而到答辩人门诊就诊。当天，由门诊拟“鼻息肉，鼻窦炎”收入答辩人耳鼻喉科住院治疗。入院时，现病史为“近一年反复鼻塞、有时呈交替性、有时呈持续性、遇冷时鼻塞甚，流浓涕，色白质稠量一致，嗅觉渐进性下降，以右侧为甚，未行系统检查治疗。近来鼻塞较前加重”。体格检查：一般检查良好，专科检查为“鼻腔黏膜充血肿胀，色淡红，鼻中隔左偏曲，双下甲肿大，对血管收缩剂欠敏感，右中鼻道见引流及淡红色息肉样组织”。辅助检查：本院门诊鼻窦CT（7月27日）检查示：1、右侧上颌窦、筛窦炎症；2、右侧下鼻道息肉样改变，请结合临床；3、双侧下鼻甲肥大。间接鼻咽镜检查见：鼻咽顶淋巴组织增生，表面光滑，咽隐窝对称。入院初步诊断：1、慢性鼻窦炎；2、鼻中隔偏曲。诊疗计划：1按耳鼻喉常规护理、二级护理，普食；2、完善各项入院检查；3、抗感染，术前对症支持治疗；4、择期手术治疗。28日17时30分，根据鼻窦CT检查右侧鼻腔、鼻窦被新生物充填，未排除合并内翻性乳头状瘤，补诊断为：右鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤待排。各项入院检查未见异常。被答辩人无手术绝对禁忌症。考虑手术指征明确，主诊医生与被答辩人进行术前谈话，告知病情，告知拟采取的医疗措施，告知术中的医疗风险及术后的并发症，被答辩人表示理解、明白，同意手术，并在《手术同意书》上签名。29日17时25分至19时10分，在手术室内于气管全麻下行“鼻中隔偏曲矫正+双侧下鼻甲部分切除+右鼻内筛窦开放+右上颌鼻内开放术”术中，“…，切除右鼻腔中隔分叶状新生物后，切除右侧钩突后，筛泡结构不清，进入筛窦内，将筛腔内的分叶状组织摘除，见纸样板破坏缺损，肿物组织侵犯眶内，部分眶内组织连同肿物组织粘连出来，打开中鼻甲基板，开放后筛，清除后筛、清除后筛内分叶状组织；咬除上颌窦口肥厚粘膜扩大上颌窦开口；将右眶突出部分眶内组织游离部分回复入眶内后，予明胶海棉填塞纸样板缺损部分”，“…，于右侧上颌窦犬齿窝处凿开上颌窦前壁，并向下内向扩大开口，于鼻内镜子下检查该侧上颌窦情况，见该侧上颌窦内大量黄稠粘液，并见豆腐渣样物；清除后用甲硝唑溶液冲洗窦腔，窦腔内留置16号双腔导尿管球囊压迫止血”。术后清醒车床安返病房，予抗炎，止血，对症治疗。21时10分，被答辩人出现右眼眶淤肿，睁眼困难，视物不见。球结膜水肿，右眼瞳孔不规则散大约5mm×5mm，直接对光反射消失，间接对光反射消失。经眼科会诊，考虑是术中肿物组织侵犯右眼眶内，纸样板缺损，术后眼眶血肿形成，压迫右眼视神经及血管，引发视力急剧下降。继续予激素抗炎、止血、抗感染及脱水治疗，并予眼眶CT检查进一步了解被答辩人眼眶情况，以作进一步处理。7月30日9时，右眼肿胀淤黑，视物不见，检查：双侧鼻腔见少量渗血，鼻腔堵塞物在位，咽后壁血性分泌物，右眼眶肿胀，球结膜水肿，眼球活动受限，右眼视力光感，瞳孔不规则散大约4mm×5mm，直接对光反射消失，间接对光反射消失。追问被答辩人既往有右侧眼部及额部外伤史，伤后视力右眼视力欠佳，具体视力不详，曾于广州某医院诊治后告知视力损害不可逆，所以没有进一步治疗。眼科会诊后，建议完善眼眶CT检查，了解眼眶情况；建议被答辩人转上级医院作进一步检查治疗，并予拔除鼻腔堵塞物医疗措施。17时，鼻内窥镜检查见：鼻中隔居中，双下鼻甲不大，双侧鼻道通畅，右侧筛窦粘膜见渗血，右侧眶纸板缺损，右侧眼眶内见血肿形成，组织肿胀，清除部分分泌物后，缺损部位予藻酸盐敷料覆盖创面。眼眶CT+重建，提示：1、右鼻内筛窦开放、右上颌鼻内开放术及鼻中隔偏曲矫正术后改变，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦内见软组织样密度影充填，鼻腔内蜂窝状高密度影，呈术后改变。2、右侧眼眶内血肿，眼眶周围少许积气。将有关情况告知患者及家属，表示理解，同意暂继续予保守治疗。7月31日，右眼肿胀，视力无改善。外院眼科会诊示：体查VOD，无光感，右眼睑青紫水肿，睁眼受限，球结膜呈紫色隆起，眼球活动受限，角膜尚清透，瞳孔不规制扩大约4MM×5MM，对光反射消失。眼底检查见：视盘苍白，血管行径清，网膜呈白色反光，中心关反射暗，未见明显出血。眼眶CT检查，提示，眶内侧壁缺如。考虑：1、右眼视神经挫伤；2、球后血肿；3、缺血性视网膜病变。处理：1、积极活血化淤，扩张血管、激素抗炎，营养神经及脱水治疗；2、建议转上级医院进一步治疗。同时，因CT检查示右侧眶纸版骨折，故可疑内直肌损伤。后经与被答辩人及家属商讨后，同意转至江门市五邑中医院治疗。（二)江门市五邑中医院诊治情况:据被答辩人提供的病历可知，7月31日，被答辩人以“鼻腔肿物手术后右眼视力下降2天”为主诉到江门市五邑中医院治疗。入院后，于当天的19时至20时50分在在手术室内行“右侧鼻腔探查并右侧视神经减压术”。9月17日，被答辩人出院，出院诊断；1、右侧鼻腔肿物术后；2、右侧眼眶内血肿；3、右侧视神经损伤；4、右侧眼内直肌损伤。
二、答辩意见：1、答辩人的医疗行为符合诊疗护理规范、常规，不存在过错。被答辩人以“反复鼻塞、流浓涕1年余”为主诉而入院治疗，根据被答辩人的现病史，专科检查及鼻窦CT检查等结果，入院诊断为“1、慢性鼻窦炎；2、鼻中隔偏曲；3、右侧鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤？”，符合诊疗规范。医学上认为，鼻中隔偏曲，鼻腔息肉或息肉样变，肿瘤等是鼻窦复合体区域阻塞的原因，必须手术矫正或者切除。根据临床表现及各项检查结果，被答辩人手术指证明确且手术禁忌症，故拟行“鼻中隔偏曲矫正+双侧下鼻甲部分切除+右鼻内筛窦开放+右上颌窦鼻内开放术”，符合相关治疗规范。术后，当出现视物不见等症状时，即予眼科会诊，及治疗上予激素抗炎、止血、抗感染及脱水等医疗措施，并建议被答辩人转上级医院作进一步治疗，符合诊疗规范。2、被答辩人的知情同意权没有受到损害。术前谈话告知了病情，告知了术中、术后可能会出现的医疗风险及并发症，包括损伤纸样板、视神经导致眼眶血肿、感染，视力障碍等等情况。被答辩人也在《手术同意书》上签名，同意手术。因此，答辩人履行了病情、医疗措施及医疗风险的告知义务，被答辩人的知情同意权没有受到损害。3、被答辩人目前的损害结果是因其自身因素所致的，属于手术难以避免的并发症。术中切除右侧鼻腔及筛窦肿物后，发现右筛窦及右眼眶纸样板解剖标志不清，右侧眶纸样板缺损；肿物病理结果为内翻性乳头状瘤，虽然病理学属于良性肿物，但其生物学行为具有一定程度的侵袭破坏性、易复发性和恶变性。同时，被答辩人还隐瞒既往有右侧眼部及额部外伤史。在对被答辩人的病历资料作回顾性分析后，答辩人认为，右侧眶纸样板缺损是由其外伤及内翻性乳头状瘤的侵袭破坏性共同所致的，属于其自身的因素造成的；由于纸样板缺损，在眼眶血肿形成后，以致眶内脂肪及结缔组织受损、眼眶内直肌受损，视神经肿胀受压，导致了视力急剧下降。因此，此损害结果是因其自身因素所致的，属于手术难以避免的并发症。4、本案答辩人的医疗行为与被答辩人的损害结果之间不存在因果关系，不符合侵权责任的构成要件，不构成医疗损害侵权，所以答辩人不应承担医疗损害的赔偿责任。综上所述，答辩人的医疗行为符合诊疗规范及常规，不存在过错；同时，答辩人也履行了病情、医疗措施及医疗风险等方面的告知义务，被答辩人的知情同意权没有受到侵犯；被答辩人现在的损害结果是其自身因素所致的，与答辩人的医疗行为无关；被答辩人现在的损害结果属于手术难以避免的并发症；答辩人的医疗行为不构成医疗侵权，不应承担医疗损害的赔偿责任。因此，恳请法院驳回被答辩人的全部诉讼请求，以维护答辩的合法权益。
本院经审理认定事实如下：2015年7月27日，聂明想因“反复鼻塞、流浓涕1年余”到被告处门诊就诊，予门诊鼻窦CT检查，鼻窦CT检查示：1、右侧上颌窦、筛窦炎症；2、右侧下鼻道息肉样改变，请结合临床；3、双侧下鼻甲肥大。门诊医生拟诊断为鼻息肉、鼻窦炎，于2017年7月28日收入被告耳鼻喉科住院治疗。入院查体见：外鼻无畸形，鼻前庭未见疖肿，鼻窦区面部皮肤无红肿压痛，鼻腔粘膜充血肿胀，色淡红;鼻中隔左偏曲,双下甲肿大，对血管收缩剂欠敏感，右中鼻道见引流及淡红色息肉样组织。入院诊断为：中医诊断：鼻渊（脾胃湿热），西医诊断：1、慢性鼻窦炎；2、鼻中隔偏曲。被告拟行“鼻中隔偏曲矫正+双侧下鼻甲部分切除+右鼻内筛窦开放+右上颌鼻内开放术”，并与原告签订手术同意书。2015年7月29日17时25分，主治医师陈春花在手术室内于原告气管插管全麻下行“鼻中隔偏曲矫正+双下鼻甲部分切除术+右鼻内筛窦开放+右上颌窦根治术”，2015年7月29日19时10分手术结束。
2015年7月29日20：00被告对原告术后记录：术中将筛窦腔内的分叶状组织摘除后，见纸样板破坏缺损，部分眶内组织连同肿物组织粘连出来，将右眶突出部分眶内组织游离部分回复入眶内后，予明胶海棉填塞纸样板缺损部分。2015年7月29日21:10病程记录：患者术毕麻醉苏醒后2小时出现右眼眶周瘀肿，睁眼困难，视物不见。球结膜水肿，右眼瞳孔不规则散大约5mm×5mm，直接对光反射消失，间接对光反射消失。经眼科医师查看后，继续予激素抗炎、止血、抗感染及脱水治疗。并予眼眶CT检查进一步了解患者眼眶情况，以作进一步处理。2015年7月30日9:30陈春花主治中医师查房：术后第1天，原告右眼肿胀淤黑，视物不见，PE：双侧鼻腔见少量渗血渗液，鼻腔堵塞物在位，咽后壁无见血性分泌物，右眼眶肿胀，球结膜水肿，眼球活动受限，右眼视力光感，瞳孔不规则散大约4mm×5mm，直接对光反射消失，间接对光反射消失。陈春花主治中医师查房后示：患者术中肿物组织侵犯右眼眶内，纸样板缺损，考虑眼眶血肿形成，压迫右眼视神经及血管，引起视力急剧下降。予激素抗炎、止血、抗感染及脱水治疗，完善眼眶CT，了解眼眶情况。予拔除鼻腔填塞物。建议患者转上级医院作进一步检查、治疗。经与患者及家属商讨后，同意完善相关检查及拔出鼻腔填塞物，请上级医院眼科医师会诊后，再行决定转上级医院治疗。2015年7月30日17:00病程记录：予患者拔出双侧鼻腔填塞物后，鼻内窥镜检查见：鼻中隔居中。双下鼻甲不大，双侧鼻道通畅，右侧筛窦粘膜见渗血，右侧眼眶板缺损，右侧眼眶内见血肿形成，组织肿胀。清除部分分泌物后，缺损部位予藻酸盐敷料覆盖创面。眼眶CT平扫+重建：1、右鼻内筛窦开放、右上颌鼻内开放术及鼻中隔偏曲矫正术后改变，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦内见软组织样密度影充填，鼻腔内蜂窝状高密度影，呈术后改变。2、右侧眼眶内血肿，眼眶周围少许积气。将有关情况告知患者及家属，表示理解，同意暂继续予保守治疗。2015年7月31日13:00会诊记录：术后第2天，患者右眼肿胀，视力无改善。江门市五邑中医院眼科医师会诊示：患者体查VOD：无光感，右眼睑青紫水肿，睁眼受限，球结膜呈紫色隆起，眼球活动受限，角膜尚清透，瞳孔不规制扩大约4mm×5mm，对光反射消失。眼底检查见：视盘苍白，血管行径清，网膜呈白色反光，中心关反射暗，未见明显出血。眼眶CT检查:眶内侧壁缺如，球后血肿。考虑：1、右眼视神经挫伤；2、球后血肿；3、缺血性视网膜病变。处理：1、积极活血化淤，扩张血管、激素抗炎，营养神经及脱水治疗；2、建议转上级医院进一步治疗。江门市五邑中医院耳鼻喉科医师会诊示：患者鼻窦炎术后右眼视力骤降，眼眶CT示右侧眶纸板骨折，并可疑内直肌损伤。诊断：1、鼻窦炎术后2、右眼视神经受损？建议行鼻内镜下鼻腔检查并视神经减压术。
2015年7月31日原告从被告处出院，共住院3日。当日转入江门市五邑中医院住院治疗。体查见：右侧眼睑瘀肿，球结膜水肿，伴结膜下淤血;右侧瞳孔直径约6mm;直接、间接对光反射消失;外鼻无畸形，鼻前庭未见疖肿，鼻窦区面部皮肤无红肿压痛，鼻腔粘膜充血肿胀，色红，鼻中隔术后改变，基本居中，双侧鼻腔见陈旧淤血;右侧中鼻道术后改变。入院诊断：1、右侧鼻腔肿物术后;2、右侧眼眶内血肿;3、右侧视神经损伤？于2015年7月31日手术室全麻下行右侧鼻内镜下鼻腔探查并右侧视神经减压术。经治疗，原告右侧视力未见恢复，于2015年9月17日出院，共住院48日。出院诊断：1、右侧鼻腔肿物术后;2、右侧眼眶内血肿;3、右侧视神经损伤;4、右侧眼内直肌损伤。出院医嘱：1、注意休息，门诊定期内窥镜换药。2、当地医院继续营养神经对症支持治疗。3、不适随诊。被告支付了原告在江门市五邑中医院住院期间的医疗费用。
2015年8月6日、2015年8月12日，原告到中山大学中山眼科中心门诊对右眼进行检查治疗;于2016年3月3日、2016年3月12日、2016年5月18日，再到江门市五邑中医院眼科对右眼进行复查治疗。
2016年5月27日，广东华生司法鉴定中心受理原告伤残程度的法医学鉴定的申请，于2016年6月13日作出《广东华生司法鉴定中心鉴定意见书》，鉴定意见:聂明想右眼视力无光感评定为Ⅷ（八）级伤残。
在诉讼过程中,原告申请医疗损害责任鉴定，经原、被告协商共同选定广东天地方正法医临床司法鉴定所，本院依法委托广东天地方正法医临床司法鉴定所进行鉴定，被告先行垫付了鉴定费6000元。广东天地方正法医临床司法鉴定所于2017年4月27日作出广天司鉴所[2016]临鉴字第1555号《司法鉴定意见书》，认为被告对原告的诊疗过程中，被告在诊疗规范及常规存在明显不规范过错行为，被告对原告施行手术时操作不当致眶内血肿形成出现视力障碍、眼球活动受限等症状，在出现症状后被告对原告病情未予重视、处理措施不及时造成原告视力障碍等损害后果，被告对原告的诊疗行为存在过错;原告鼻窦内肿物位于右侧，且鼻窦解剖结构复杂，存在一定的手术难度及风险，但原告的损害后果主要由于被告的过错行为导致，即过错与损害结果之间存在直接因果关系。鉴定意见为：江门市五邑中医院恩平分院在对患者聂明想的诊疗过程中存在过错行为;江门市五邑中医院恩平分院的过错行为在聂明想损害后果中的原因力大小为主要因素，建议参与度为61%-90%。对广东天地方正法医临床司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，原告对认定被告对原告的诊疗过程中存在过错行为没有意见，对被告的过错行为与损害后果的原因力大小有意见，认为被告应承担全部责任，且对主治医师陈春花是否具有临床手术资格在鉴定意见中没有相关分析说明提出意见，并就主治医师陈春花是否具有临床手术资格申请本院向恩平市卫生和计划生育局调查取证;被告对《司法鉴定意见书》的三性没有意见，但对其客观性有意见。就原、被告上述意见，本院致函广东天地方正法医临床司法鉴定所及恩平市卫生和计划生育局，广东天地方正法医临床司法鉴定所于2017年8月14日作出回函予以说明：一、经审查手术医生陈春花提供的相关培训证书，我所鉴定人认定其具备手术资质，故鉴定书中未予列出。二、根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法【2011】56号文件：“主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%。故认为江门市五邑中医院恩平分院的过错行为在患者聂明想损害后果中的原因力大小为主要因素，建议参与度为61%-90%。”医生陈春花有无五官科手术资质对本案医院的过错行为及参与度不影响。三、我所为广东省司法厅批准、国家司法部登记备案的有资质的司法鉴定机构，同时也是经广东省高级人民法院、江门市中级人民法院遴选并登记入册的、指定开展医疗损害案件鉴定的鉴定机构;恩平市人民法院委托我所的鉴定内容为医疗损害案件鉴定，而不是医疗事故鉴定，本案两位鉴定人均具备高级技术任职资格;我所在鉴定过程中聘请了两位具有相应专业技术职称的临床医学专家进行会诊和讨论并出具了书面意见，我所已将书面意见存档备查。恩平市卫生和计划生育局于2017年8月22日作出恩卫函[2017]105号复函:陈春花医师具备开展耳鼻喉科诊疗行为（包括手术治疗）执业资质，不属超范围执业。
另查明，原告聂明想与吴惠玲于2002年10月26日生育儿子聂锡翔、于2010年8月12日生育儿子聂煜翔。原告聂明想的父亲聂树华（1940年9月23日出生）、母亲刘银连（1944年10月2日出生）一共生育三个儿子。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。本案争议焦点为：1.主治医师陈春花是否具有为原告进行鼻腔手术的资质;2、被告是否应为原告的损害后果承担赔偿责任；3.原告因本次医疗损害产生的经济损失如何计算和认定问题。
一、关于主治医师陈春花是否具有为原告进行鼻腔手术的资质的问题。原告认为主治医师陈春花的执业类别是中医，执业范围是中医专业，而鼻腔手术应该属于临床耳鼻喉专科，陈春花不具有为原告进行手术的资质。对此，结合恩平市卫生和计划生育局于2017年8月22日作出恩卫函[2017]105号复函，本院认为，陈春花于1999年5月取得《医师资格证书》及《医师执业证书》;2003年11月取得中级职称;2006年6月起，任江门市五邑中医院恩平分院耳鼻喉科副主任;2011年1-6月在江门市五邑中医院进修耳鼻喉科，能独立完成扁桃体剥离术、FESS、UPPP等专科常见手术。陈春花作为中医类别执业医师，在提供医疗服务过程中可根据医疗需要，使用与自己专业相关的现代化诊疗技术和方法。因此，陈春花医师具备开展耳鼻喉科诊疗行为（包括手术治疗）执业资质，为原告进行鼻腔手术不属超范围执业。
二、关于被告是否应为原告的损害后果承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……”、第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。此外，医疗损害责任纠纷案件具有高度的专业性，判断医疗机构和医务人员的诊疗行为是否存在过错以及因果关系的认定均具有高度的专业性，审判实践中一般需通过医疗鉴定的方式，以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定结论为依据。本案中，对广东天地方正法医临床司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，虽然原、被告提出异议，但是鉴定机构广东天地方正法医临床司法鉴定所是原、被告双方自愿协商共同选定后由本院依法委托，广东天地方正法医临床司法鉴定所及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，且双方均未能提供证据证明存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足的情形，双方也没有提出重新鉴定申请。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”因此，广东天地方正法医临床司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》合法有效，本院予以采纳。根据其鉴定意见：江门市五邑中医院在对患者聂明想的诊疗过程中存在过错行为;江门市五邑中医院恩平分院的过错行为在聂明想损害后果中的原因力大小为主要因素，建议参与度为61%-90%。本院依法确认被告在对原告的诊疗过程中存在过错，其医疗过错行为与原告的损害后果存在因果关系。同时，被告在对原告的诊疗过程中，不仅在手术前诊疗规范及常规存在明显不规范过错行为，在手术过程中操作不当存在过错，而且在手术后原告因手术操作不当出现损害症状后被告亦未予重视、处理措施不及时亦存在过错，从而造成了原告右眼及视力不可逆转的损害。为此，考虑到被告的过错程度及原告所遭受的损害后果以及原告的损害对其以后生活所造成的影响，结合《司法鉴定意见书》建议的参与度，本院依法确认被告应承担85%的过错赔偿责任。
三、原告因本次医疗损害产生的经济损失如何计算和认定问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾赔偿金和残疾生活辅助具费。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十七条关于“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤残致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿”的规定，综合本案双方当事人提供的证据及庭审的质证，本院对原告的损失认定如下：
1.医疗费。根据《解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”根据原告提供的医疗费《收费票据》记载原告在被告处住院期间个人缴费为3874.5元，在江门市五邑中医院门诊费用为461元（203元+55元+203元），上述费用合计4335.5元，应属其实际支付的医疗费数额。另外，被告已支付了原告在江门市五邑中医院住院期间的医疗费，根据被告提供的《医疗收费票据》显示个人缴费为19393元，被告请求对其垫付的个人缴费部分19393元在本案一并处理，抵扣其要赔偿的损失。对此，本院认为，原告在江门市五邑中医院住院产生的医疗费是因本案医疗损害而产生的费用，应作为原告的医疗费损失，现被告已代为全额支付，应将此费用计入原告的医疗费损失中，按被告应承担的过错赔偿责任计算后再予以抵扣。因此，本院确认本案的医疗费合计为23728.5元（4335.5元+19393元）。
2、住院伙食补助费。原告请求住院伙食补助费按100元/天计算，符合相关计算标准，本院予以支持。原告在被告处住院3天，在江门市五邑中医院住院48天，本院确认原告的伙食补助费为100元/天×51天＝5100元。
3、护理费。原告于2015年7月28日在被告处住院，于2015年7月29日做完手术右眼出现损害视物不见后，确需人护理，其在被告处住院期间需护理的时间为2天，其后在江门市五邑中医院住院48天，为此原告需护理的天数为50天（2天+48天），原告请求护理费按80元/天的标准，符合相关计算标准，为此，本院确认护理费为80元/天×50天＝4000元。
4、营养费。《解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”原告请求营养费3000元，但其没有提供医疗机构关于加强营养的意见的证据，本院不予支持。
5、残疾赔偿金。根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第四条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金，故本案的残疾赔偿金包括原告的残疾赔偿金和被扶养人生活费。诉讼前，原告委托广东华生司法鉴定中心对其进行伤残程度的法医学鉴定，广东华生司法鉴定中心于2016年6月13日作出《广东华生司法鉴定中心鉴定意见书》。被告对《广东华生司法鉴定中心鉴定意见书》的三性没有异议。广东华生司法鉴定中心具有司法鉴定的资质，对其作出的聂明想右眼视力无光感评定为Ⅷ（八）级伤残的鉴定意见，本院予以采纳。根据《解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”原告请求按城镇标准计算其残疾赔偿金，提供了恩平市沙湖镇圩镇社区居民委员会、恩平市公安局沙湖派出所出具的证明，证明其在城镇居住，对原告上述主张本院予以支持，结合原告的伤残等级，原告请求其残疾赔偿金计算为30192.9元/年×20年×30%=181157.4元，本院予以支持。
原告请求被扶养人生活费按照城镇人均消费性支出22171.9元/年的标准计算。本院对原告的残疾赔偿金已认定为按城镇标准计算，对其被扶养人也可以一并按城镇标准计算，故对原告上述请求本院予以支持。原告定残日是2016年5月27日，被扶养人仍需被扶养的年限应从定残日起算，故儿子聂锡翔仍需被抚养5年，其被抚养人生活费为22171.9元/年×5年×30%÷2人=16628.9元;儿子聂煜翔仍需被抚养13年，其被抚养人生活费为22171.9元/年×13年×30%÷2人=43235.2元;其父亲聂树华已年满75周岁，按五年计算，其被扶养人生活费应为22171.9元/年×5年×30%÷3人=11086元;其母亲仍需被扶养9年，其被扶养人生活费应为22171.9元/年×9年×30%÷3人=19954.7元。上述被扶养人生活费合计为90904.8元（16628.9元+43235.2元+11086元+19954.7元）。上述被扶养人生活费计入残疾赔偿金，本案的残疾赔偿金合计为272062.2（181157.4元+90904.8元）
6、误工费。原告请求误工费从2015年7月31日至定残前一日，以工资8200元/月为基准计算318天。根据《解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”原告未能提供劳动合同、工资单等证据，单凭其提供的误工证明上记载的工资金额，不足以证明其实际收入状况，对其请求误工费按每月8200元标准计算的主张，本院不予采纳。原告提供有道路运输从业人员从业资格证，主张从事道路运输行业，因此其误工费可以参照道路运输业上一年度职工的年平均工资62652元计算。原告于2015年7月28日至2015年7月31日在被告处住院，于2015年7月31日转入江门市五邑中医院住院治疗，于2015年9月17日出院，出院时，原告右侧视力未见恢复。根据其出院医嘱：注意休息，门诊定期内窥镜换药;当地医院继续营养神经对症支持治疗。被告出院后，在注意休息的同时仍需门诊定期换药，继续治疗。在定残前，原告亦多次门诊检查治疗。为此，原告请求误工费从2015年7月31日至定残前一日计算318天，本院予以支持。故本院确认原告的误工费为62652元/年÷365天×318天=54584.5元。
7、交通费。原告请求交通费1000元，但没有提供相应的票据，考虑到原告异地治疗确实产生一定的交通费，本院酌情支持600元。
8.鉴定费。原告请求鉴定费1500元，提供了广东华生司法鉴定中心出具的发票原件，证明其支付了伤残程度鉴定的1500元鉴定费，本院予以支持。另外，在诉讼过程中，原告申请医疗损害责任鉴定，经双方协商选定广东天地方正法医临床司法鉴定所进行鉴定，被告垫付了鉴定费6000元，此笔鉴定费，也是因本案医疗损害已实际产生的费用，应一并处理。故本院确认鉴定费合计7500元（1500元+6000元）。
9.精神损害抚慰金。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”本案中，原告因被告的医疗过错致八级伤残，根据被告的过错程度结合本地经济生活水平和被告的经济能力，本院酌定精神损害抚慰金为15000元。
综上，上述医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金（包括被扶养人生活费）、误工费、交通费、鉴定费合计为367575.2元（23728.5元+5100元+4000元+272062.2元+54584.5元+600元+7500元），被告应承担85%的赔偿责任，即312438.92元（367575.2元×85%），另被告还需支付原告精神损害抚慰金15000元，合计为327438.92元（312438.92元+15000元），扣减被告已支付的医疗费19393元、鉴定费6000元，被告应赔偿原告302045.92元（327438.92元-19393元-6000元）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条规定，判决如下：
一、被告江门市五邑中医院恩平分院应在本判决发生法律效力之日起七日内赔偿302045.92元给原告聂明想；
二、驳回原告聂明想的其他诉讼请求。
如果被告江门市五邑中医院恩平分院未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7428元，由原告聂明想负担1936元，由被告江门市五邑中医院恩平分院负担5492元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。
审 判 长 莫妙丹
人民陪审员 曾爱连
人民陪审员 吴番长
二〇一七年九月二十九日
书 记 员 莫博文