黑龙江省佳木斯市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）佳民终字第315号
上诉人（原审原告）左庶文，女，1945年12月24日出生，汉族，无职业，住佳木斯市向阳区，
委托代理人左兴国，男，汉族，1958年2月9日出生，
被上诉人（原审被告）佳木斯市妇幼保健院，住所地佳木斯市保卫路中段。
法定代表人徐明，该院院长。
委托代理人代旭阳，该院医务科科员。
上诉人左庶文与被上诉人佳木斯市妇幼保健院医疗损害赔偿纠纷一案，佳木斯市向阳区市人民法院于2014年10月10日作出（2014）向民初字第62号民事判决。宣判后，原告左庶文不服，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人左庶文的代理人左兴国、被上诉人委托代理人代旭阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告左庶文诉称，原告于1999年3月在佳木斯市中心医院取环术中，节育环断裂。1999年4月15日，在被告门诊经B超引导下取环未果，诊断为“节育环嵌顿”，并于当日住院，4月17日行剖宫取环，术后下腹疼痛多年。2003年11月佳木斯市中心医院妇科诊断为“盆腔炎、附件炎”。2004年4月2日至9日，经X光、B超诊断为：子宫肌壁金属节育器残留1.69厘米。2004年7月22日在被告医院妇科主任专家和佳木斯医学院妇科主任专家联合B超引导下施行“盲钩”取环术，又未取出节育环。2004年9月16日、10月13日B超诊断为“盆腔瘀血”。2007年5月2日，原告经佳木斯大学附属第一医院诊断为宫颈上皮内瘤变，于2007年5月10日行全子宫切除术。2010年2月6日原告急剧腹痛就诊佳木斯大学附属第一医院，确诊为“粘连性肠梗阻”，2月26日行开腹手术。原告认为，被告明知原告子宫肌壁内残环，专家联合“盲钩”违反手术损伤规范损伤宫壁，造成子宫非正常出血增多，住院治疗。后实施宫腔镜取环，诊断为：宫内无环。因残环嵌顿子宫肌壁间太深，无法取出。由于被告医院在手术前，缺乏手术适应对症、手术中造成子宫壁损伤，术后发炎、肠粘连、多次手术一直无法取出残环，不得不切除子宫、取出残环，造成患者残疾，被告存在医疗过错，故诉讼来院，要求被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失共计302499.50元；撤销原、被告于2005年4月30日、2006年4月19日签订的两份补偿协议；被告承担诉讼费用。
原审被告佳木斯市妇幼保健院辩称，被告已经赔偿过原告两次，因此对原告的诉讼请求不予认可。根据黑龙江民强司法鉴定所出具的鉴定报告，原告伤残与被告医院没有因果关系，故请求依法驳回原告诉讼请求。
原审判决认定，原告因节育环断裂，经被告单位门诊诊断为“节育环嵌顿”，于1999年4月15日在被告处住院接受治疗，4月17日行腹式剖宫取环术，共住院8天；2004年7月22日，原告因剖宫取环后下腹疼痛多年到被告处住院接受治疗，经临床诊断为环残留，共住院6天；2006年4月23日，原告在佳木斯大学附属第一医院行宫腔镜手术，经宫腔镜手术诊断，宫内无断环，残环嵌顿子宫肌壁较深，无法取出，共住院6天；2007年5月2日，原告经佳木斯大学附属第一医院诊断为宫颈上皮内瘤变，于2007年5月10日行全子宫切除术。2010年2月7日原告因“粘连性肠梗阻”到佳木斯大学附属第一医院治疗，2月26日行粘连性松解术，共住院32天。依原告申请，本院依法定程序委托北京天平司法鉴定中心对原告病情进行司法鉴定，北京天平司法鉴定中心于2014年6月11日做出北天司鉴[2014]临鉴字第0655号鉴定意见书，结论为：1、佳木斯市妇幼保健院在对被鉴定人左庶文的诊疗过程中存在未尽到必要注意义务的医疗过失，属轻微责任；2、被鉴定人称2004年7月22日取子宫壁内残留节育器造成大出血，无相关依据支持。宫颈内瘤变与宫内节育器残留及行扩宫取环术无明确因果关系；3、2007年5月2日宫颈原位癌与宫内节育器残留及扩宫取环无明确因果关系，故不宜评定伤残；4、2010年2月26日，被鉴定人在佳木斯市大学附属第一医院因粘连性肠梗阻行粘连松解术，与之前的手术史存在因果关系，属不能防范并发症，粘连性肠梗阻松解术不构成伤残等级；5、被鉴定人左庶文历次住院期间护理人数为1人，营养期限以实际住院治疗时间为准。原告支付鉴定费及因鉴定而支出其他费用共计30243.50元。
另查明，被告妇幼医院分别于2005年6月30日、2006年4月19日，给付原告左庶文补偿费共计16800元。
原审法院认为，公民的健康权受法律保护。原告因患疾病到被告处接受治疗，被告对原告行腹式剖宫取环术等手术后，节育环仍有残留未取出。经北京天平司法鉴定中心鉴定，被告妇幼医院在对原告的诊疗过程中存在未尽到必要注意义务的医疗过失，属轻微责任，且2010年2月26日佳木斯市大学附属第一医院行粘连松解术，与被告的手术史存在因果关系，参照司法鉴定意见，被告在诊疗过程中存在过错，应对原告在确诊为宫颈内瘤变前的诊疗过程中产生的费用承担20%的责任；虽然粘连性肠梗阻属不能防范并发症，但鉴定意见认为其病情的发生与之前的手术史存在因果关系，故对原告要求被告赔偿该笔诊疗费用的诉讼请求予以支持；因原告宫颈内瘤变、宫颈原位癌与宫内节育器残留及行扩宫取环术无明确因果关系，故对原告要求被告赔偿上述诊疗费的诉讼请求不予支持。本次诉讼前原、被告虽然达成协议，由被告一次性给付原告赔偿款以解决双方争议，但赔偿款不足以弥补原告因剖腹剖宫取环术所致损害，且原告申请撤销双方签订的补偿协议，故原告诉讼合法合理，本院对被告抗辩主张不予支持。本院对原告的各项损失确认如下：1、医疗费，根据住院病历、门诊费票据、其他诊疗票据并结合鉴定意见，原告确诊为宫颈内瘤变前的医疗费为2468.96元（医药费986.70元＋诊疗费1500.26元）；2010年2月原告行粘连松解术的医疗费为17211.06元。2、护理费，参照黑龙江省居民服务业和其他服务业上一年度职工平均工资以及鉴定意见，原告确诊为宫颈内瘤变前住院三次，共20天，护理费为2702.47元(49320元÷365天×20天×1人)；2010年2月行粘连松解术共住院32天，护理费为4323.95元(49320元÷365天×20天×1人)。3、交通费，可支持156元[（20天＋32天）×3元／天]。4、住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，原告诉请不超过该标准，本院依其诉请为1560元[（20天＋32天）×30元／天]。5、精神损害抚慰金，根据被告过错程度、侵权行为给原告造成的精神损害后果，本院酌定支持2000元。6、鉴定费，参照北京天平司法鉴定中心的鉴定意见并结合原告病情和诊疗的过程，鉴定费及因鉴定所支出的相关费用应由被告承担，为30243.50元（15252元＋10000元＋4991.50元）。关于残疾赔偿金、后续治疗费，因于法无据，本院不予支持。原审判决：一、被告佳木斯市妇幼保健院赔偿原告左庶文确诊为宫颈内瘤变前的医疗费2468.96元、护理费2702.47元、住院伙食补助费600元、交通费60元，合计5831.43元的20%，即1166元；二、被告佳木斯市妇幼保健院赔偿原告左庶文2010年2月行粘连松解术的医疗费17211.06元、护理费4323.95元、住院伙食补助费960元、交通费96元，鉴定费30243.50元，合计52744.51元，扣除被告已支付的16800元，被告还应赔偿原告35944.51元；三、被告佳木斯市妇幼保健院赔偿原告左庶文精神损害抚慰金2000元；四、驳回原告左庶文的其他诉讼请求。以上一、二、三项合计39110.51元，被告佳木斯市妇幼保健院于本判决生效之日起10内付清。
宣判后，原告左庶文不服，向本院提起上诉，其上诉理由：一、原审认定事实不清。1、鉴定意见与申请内容不符，上诉人申请鉴定的内容为被上诉人1999年4月剖宫取环造成上诉人节育器残留有无医疗过错及过错程度？是否构成伤残等级？而鉴定结论表述为未尽到必要注意义务的医疗过失，属轻微责任。这与法院委托事项无关，没有对是否构成医疗过错出具鉴定意见。2、原审法院仅依据北京天平司法鉴定中心所作鉴定结论，而无视上诉人诊断的事实，属于认定事实错误。3、举证责任认定错误，针对上诉人重新鉴定的申请，原审法院以上诉人未提出鉴定程序违法、鉴定结论依据明显不足的相关证据是认定事实错误，依据已有的病历诊断，能够得出被上诉人有重大失误的结论，不应由上诉人举证。二、适用法律错误。1、鉴定意见中“未尽到必要注意义务的医疗过失”与“属轻微责任”自相矛盾，属轻微责任应由司法机关作出判断而不能由鉴定机构作出认定。2、上诉人的子宫已经做全切处理，丧失器官及生理功能，完全符合伤残等级认定。3、赔偿计算错误，2005年6月30日协议补偿13800元及2006年4月9日协议给付3000元不属于赔偿款，不应计算在赔偿数额中。民强鉴定所鉴定费6400元、交通费347元、鉴定人出庭质询费2000元应该由被上诉人承担。原一审判决后上诉费2391元、北京鉴定交通费1054元、检查治疗自费项目及交通费3149元、肠梗阻复发住院费9624元应由被上诉人承担。请求撤销原审判决，由被上诉人承担全部侵权赔偿责任。
被上诉人佳木斯市妇幼保健院辩称，北京天平司法鉴定中心所鉴定的结果是真实准确的，一审法院根据鉴定结论进行的判决是公平的，请求法院驳回上诉人的上诉请求。
二审期间上诉人提供了北京市司法局答复一份，证明北京天平司法鉴定中心有瑕疵，未评定伤残等级。
被上诉人对证明问题有异议，认为之前起诉一直是说子宫切除术的伤残等级，而没有提及剖腹取环术要评定伤残等级。
针对北京市司法局的答复，本院向鉴定部门北京天平司法鉴定中心去函，鉴定部门答复认为剖腹剖宫取环术为必要的治疗手段，不宜评残。
上诉人认为节育器残留历次手术与造成人身损害后果存在因果关系，是评定伤残等级最直接的依据，北京天平司法鉴定中心遗漏伤残等级鉴定完全是故意的。
被上诉人认为鉴定部门的答复符合实际情况，是客观的。
本院经审查认为上述证据对不影响原审判决认定事实，对原审判决认定的事实予以确认。
本院认为，关于北京天平司法鉴定中心鉴定意见是否存在漏项问题，结合鉴定部门答复意见，本院认为剖腹剖宫取环术是对患者进行治疗过程中的必要治疗手段，故对剖腹剖宫取环术未予评残正确。鉴定意见第一项中院方“存在未尽到必要注意义务的医疗过失，属轻微责任”的内容即是对是否存在医疗过错的表述。故上诉人主张鉴定意见与法院委托事项无关，没有对是否构成医疗过错出具鉴定意见的上诉理由不能成立。根据侵权责任法的相关规定，除特殊情况外，医疗损害赔偿应由患者一方承担举证责任，现上诉人没有证据证明北京天平司法鉴定中心的鉴定意见存在程序违法、鉴定结论依据明显不足的情形，其要求重新鉴定没有依据，本院不予支持。黑龙江民强鉴定所的鉴定系根据上诉人申请进行的，属于上诉人的举证责任范畴，故民强鉴定所鉴定费6400元、交通费347元、鉴定人出庭质询费2000元应由上诉人承担。2005年、2006年两次协议支付的补偿款16800元属于院方支付的赔偿款，故应计入赔偿总额。上诉人主张的原一审判决后上诉费2391元，因本次上诉当事人没有另行交费，在本次二审审理时决定该费用负担问题。上诉人主张的检查治疗自费项目及去北京检验往返交通费3149元、北京鉴定交通费1054元与被上诉人的诊疗行为有关，应予支持。因北京天平司法鉴定中心鉴定分析意见认为腹部手术后的粘连目前是肠梗阻的首因，盆腔手术和下腹部手术尤其容易产生肠粘连和肠梗阻，故上诉人主张的肠梗阻复发住院费9624元中的自费部分3695.66元应由被上诉人承担。综上上诉人的上诉请求成立部分，本院予以支持，其他部分没有法律依据，本院不予支持，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，判决如下：
一、维持原审判决第一项、第三项、第四项；
二、变更原审判决第二项为被上诉人佳木斯市妇幼保健院赔偿原告左庶文2010年2月行粘连松解术的医疗费17211.06元、护理费4323.95元、住院伙食补助费960元、交通费96元，鉴定费30243.50元、检查治疗自费项目及交通费3149元、北京鉴定交通费1054元、肠梗阻复发住院费自费部分3695.66元，合计60643.17元，扣除被告已支付的16800元，被告还应赔偿原告43843.17元。
以上一、二项合计47009.17元，被告佳木斯市妇幼保健院于本判决送达之日起10内付清。
一审案件受理费2391元由佳木斯市妇幼保健院承担，二审案件受理费2391元由上诉人左庶文承担2341元，由被上诉人佳木斯市妇幼保健院承担50元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘银冰
审 判 员 姜广武
代审判员 高 阳
二〇一五年九月二十八日
书 记 员 付丽丽