沈阳市沈河区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沈河民一初字第1718号
原告：刘书明。
委托代理人：于佳莹，辽宁江丰律师事务所律师。
原告：刘鲁宁。
委托代理人：于佳莹，辽宁江丰律师事务所律师。
原告：乔秀珍。
委托代理人：于佳莹，辽宁江丰律师事务所律师。
被告：中国人民解放军沈阳军区总医院，住所地沈阳市沈河区文化路**号。
法定代表人：孟威宏，该医院院长。
委托代理人：肖永宁，该院员工。
委托代理人：陈晖，该院医生。
原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍与被告中国人民解放军沈阳军区总医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2015年11月23日立案受理后，依法组成合议庭，由审判员杨芳担任审判长，审判员时鑫主审，人民陪审员张玉华参加评议，于2015年12月24日公开开庭进行了审理。原告刘书明、原告刘鲁宁及委托代理人于佳莹，被告中国人民解放军沈阳军区总医院的委托代理人肖永宁、陈晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘书明诉称，原告刘书明的配偶孙翠云，生前于2012年11月1日因活动后胸闷、气促9个月到被告处就医，最后确诊为××、二尖瓣狭窄并关闭不全；心率失常、心房颤动；心功能III级，定于2012年11月12日行二尖瓣置换、三二尖瓣人工瓣环置入手术。术前原告多次向被告了解此次手术的风险性，主治医师的回复是“她就是换个二尖瓣、修个三尖瓣，别的没什么”。11月10日，被告向原告书面告知了本次手术的目的和潜在的风险，其中有“目前，心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术，其技术成熟、疗效肯定，总体手术成功率在95%左右”的内容。因此原告确信，这次手术根本没有危及病人生命的风险，于是在手术知情同意书上签字，同意施行上述手术。2012年11月12日早7：30，孙翠云自己走上手术床，其家属面带笑容送其进入手术室。手术远超出了预期时间，直到下午2：30主刀医生向原告说明：××病人左心室游离壁破裂，已经进行了两次缝合，情况非常危险，存活概率在10%-20%，之后，其返回手术室。16：30，原告第二次告知孙翠云病情：进行了第三次缝合后，已经基本控制住情况，17：00孙翠云出手术室进入重症监护室，17：40死亡。孙翠云死亡后，被告不愿开具死亡证明，急于让原告将死者送回外地老家办丧事，拒绝复印病历等非正常行为使原告开始怀疑孙翠云因手术死亡的真实原因。经原告坚持要求，对孙翠云的病历进行了封存，并由沈阳军区联勤部卫生部委托中国医科大学法医司法鉴定中心对死亡原因进行了鉴定，结论是：符合因患有××、二尖瓣狭窄并关闭不全，行二尖瓣置换、三尖瓣人工瓣环置入××发生左心室游离壁全部破裂、出血，导致循环功能障碍而死亡。刘书明系孙翠云配偶，刘鲁宁系孙翠云独生子，乔秀珍系孙翠云母亲。对于孙翠云的死亡，原告始料未及，无法接受。原告认为，被告术前未进行手××会出现心肌破裂以致死亡的风险告知，作为在心血管专科领域极具声望和权威性的被告，施行一次技术成熟的总体手术成功率在95%左右的心血管外科基本手术，只要按规程操作，不会出现病人死亡的后果。孙翠云在术前进行的全面身体检查也显示出其不具有不适合施行本次手术的异常体征。因此，原告认为，被告在行手术过程中一定存在重大过失，以致孙翠云死亡，被告的医疗行为与孙翠云的死亡是有因果关系的，被告应当按照我国《侵权责任法》等相关法律规定，对原告遭受的伤害承担侵权损害赔偿责任。原告与被告多次协商未果，请求法院判令被告赔偿原告死亡赔偿金581640元、丧葬费24555元、医疗费115807.94元、护理费1058.64元、住院伙食补助费550元、被抚养人生活费51300元、交通和住宿费3674.5元、鉴定费10000元、精神抚慰金100000元、律师费13000元，并承担本案诉讼费用。
原告刘鲁宁诉称，同意原告刘书明的意见。
原告乔秀珍诉称，同意原告刘书明的意见。
被告中国人民解放军沈阳军区总医院辩称，患者孙翠云因“活动后胸闷、气促9个月”于2012年11月01日入院。心脏彩超示××，二尖瓣狭窄（中度）并关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度），左室舒张末内径48mm，左室舒张末期容积111m1，EF0.62，FS0.27，心电图示：心房颤动。胸片、脑CT未见异常。造影显示右冠近段和中段呈粥样硬化性改变，最窄处约30%狭窄。诊断为××、二尖瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣关闭不全、心房颤动、心功能Ⅲ级。患者于2012-11-12全麻、体外循环下行二尖瓣置换（机械瓣）、三尖瓣人工瓣环置入术。××见心脏扩大，以左房、右室增大为主。肺动脉扩张，压力增高。二尖瓣瓣叶增厚、钙化，交界粘连，瓣下结构融合缩短，瓣膜狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全。距二尖瓣瓣环4mm处切除二尖瓣前叶及其连接的腱索，部分保留后瓣叶，带垫片缝瓣线从心房面至心室面缝合瓣环1周共12针，缝瓣线穿过27号进口双叶瓣，推下打结，测瓣器测定瓣叶开闭良好，无瓣周漏。安放左房减压管。连续缝合房间隔切口，注水试验见三尖瓣关闭不全，沿三尖瓣环缝合瓣环一周环线，穿过30号EdwardsMC3人工瓣环，再次注水试验示三尖瓣关闭良好。温血灌注，开放升主动脉，心脏自主复跳，循环稳定后逐步停体外循环。拔除心脏插管，鱼精蛋白中和肝素。发现左室游离壁出血，破口0.5cm，再次转流停跳下修补左室游离壁出血破裂处。循环稳定后逐步停体外循环，发现缝合处仍有出血，再次转流，取心包补片修补破裂处，毛毡片褥式加固。复跳，探查出血停止，逐步停体外循环，控制血压70-90mmHg。拔除腔静脉插管及升主动脉插管，鱼精蛋白中和肝素。17：05返回监护室，17：15心包纵膈引流管引流量突然增多，心率、血压进行性下降，出现室性心律，立即给与补充血容量等对症处理，17：40抢救无效，心电图示成直线，呼吸、心跳停止，临床死亡。尸检报告鉴定意见：符合××、二尖瓣狭窄并关闭不全，行二尖瓣置换、三尖瓣人工瓣环植入术，××发生左心室游离壁上段破裂，行补片修补，术后发生修补口左下方心室壁全层破裂、出血，导致循环功能障碍而死亡。根据《人造心脏瓣膜与瓣膜置换术》1999年第二版（主编张宝仁、朱家麟）所述，心室破裂是心脏手术所特有的并发症，文献报告发生率最低为0.5%，最高为14%，死亡率为75%，其中风湿性二尖瓣狭窄合并左室破裂占左室破裂总发生率的51%，以目前医疗技术手段尚无法避免。其发生原因：1、原发性心肌病变的诱因，如二尖瓣狭窄、左室小、应用低温心脏停跳液等，心脏复跳后心肌收缩力突然增强，心肌过度扩张，容量突然增加，导致左室过度伸张性损伤。2、原发的因素，如手术过程中瓣膜牵拉，瓣叶与左室后壁的粘连，置换瓣膜时撕裂过大，手术机械性损伤等。此原因引起的破裂主要发生于左室后壁特定部位。3、血流动力学影响，即复跳后左室收缩力增加，心室内压升高，心腔的扩大，促进了破裂的形成和发展。根据《心脏外科学》2003年第一版（主编汪曾炜、刘维永、张宝仁）所述，二尖瓣置换手术左室破裂主要发生于左室后壁。其原因除手术操作引起的撕裂性损伤外，心肌本身内在因素如风湿性病变导致的心肌变脆和心肌萎缩也是原因之一。当瓣膜切除后，左室壁支持结构的完整性被破坏，心内压增加时，瓣环和乳头肌基部左室壁发生纵向过度伸展。在心肌变薄的病例中，这种伸展性损伤可导致左室中部心内膜原发性横向裂开，最后贯通心外膜，造成左室破裂。经专家讨论，该破裂发生于左室游离壁，远离手术操作区域，不属于常见的左室后壁破裂，可以排除手术造成的原发性撕裂因素所致。结合尸检报告所描述的心室壁破口区域心肌壁变薄，质地脆及冠状动脉粥样硬化改变，分析该破裂原因主要与××及冠状动脉粥样硬化所致的原发性心肌病变等因素如心肌变脆和心肌萎缩有关。医生在手术过程没有违反瓣膜置换手术的医疗操作常规，手术过程中均严格按手术操作规范进行，并且××安放左心减压管避免心肌的过度扩张，但仍未能避免该并发症的发生。左室破裂发生后及时发现及成功修补，返回监护室后再次破裂，以目前医疗技术手段尚无法完全避免该并发症的发生。左心室肌肉为相互交叉的多层状结构，破裂时边缘表现为锯齿状，内外破口并不一致，手术记录中只描述了肉眼所见的外破口大小。此外在修补过程中，对破裂边缘及心肌壁间血肿进行了清理、修剪及缝合，因此尸检报告显示的修补破口要大于刚破裂时手术医生肉眼所见的外破口大小。治疗过程中无医疗差错。综上所述，患者住院期间诊疗工作符合医疗护理常规，无医疗护理差错，诊断及时正确，治疗积极得当，分析认为患者死亡系手××遭遇严重的原发性心肌病变等因素如心肌变脆和心肌萎缩有关并发症所致。对此，沈阳市医学会于2014年2月26日做出医疗事故鉴定，结论是：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例医疗争议不属于医疗事故。对此，患方并未提出第二次医疗事故鉴定申请。综上所述，请求法院依法驳回原告的诉讼请求，诉讼费由原告承担。
经审理查明，患者孙翠云于2012年11月1日至中国人民解放军沈阳军区总医院入院治疗，经诊断为风心病、二尖瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣关闭不全、心房颤动等。11月12日，被告为患者孙翠云行二尖瓣置换、三尖瓣形成术，术后孙翠云死亡。原告住院治疗11天，期间医嘱为普食、二级护理，共计产生医疗费115807.94元。后沈阳军区联勤部卫生部委托中国医科大学法医司法鉴定中心对孙翠云的死亡原因进行鉴定，中国医科大学法医司法鉴定中心于2013年1月20日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：本例孙翠云符合因患有××、二尖瓣狭窄并关闭不全，行二尖瓣置换、三尖瓣人工瓣环置入××发生左心室游离壁上段破裂，行补片修补，术后发生修补口左下方心室壁全层破裂、出血，导致循环功能障碍而死亡。2014年10月26日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告在对孙翠云的诊疗过程中存在过错；过错行为与死亡结果之间存在主要因果关系。原告支出鉴定费10000元。
另查明，原告刘书明与孙翠云系夫妻关系，原告刘鲁宁系原告刘书明与孙翠云的儿子，原告乔秀珍系孙翠云的母亲。原告乔秀珍系乳山市南黄镇孙家埠村村民，无生活来源，由儿子孙德贤和女儿孙翠云共同赡养。
以上事实，有双方当事人陈述，住院病案、司法鉴定意见书、鉴定费票据等证据予以认证，经庭审质证，本庭予以确认。
本院认为，公民的生命权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告中国人民解放军沈阳军区总医院对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书无异议，故本院依据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书及本案实际情况，酌定由被告中国人民解放军沈阳军区总医院承担70%的赔偿责任。
关于原告要求被告赔偿死亡赔偿金581640元的问题，因患者孙翠云死亡时未满60周岁，本院按照2015年辽宁省城镇居民人均可支配收入计算其死亡赔偿金为407148元（29082元×20年×70%）。关于原告主张被抚养人生活费51300元的问题，本院根据孙翠云死亡的事实和被扶养人乔秀珍的实际情况核定被扶养人生活费为35910元（20520元×5年÷2人×70%），根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条的规定，被扶养人生活费应计入死亡赔偿金，故被告应赔偿原告死亡赔偿金443058元。
关于原告要求被告赔偿丧葬费24555元的问题，根据被告应承担的责任比例，本院确定应由被告赔偿丧葬费17188.5元。
关于原告要求被告赔偿精神抚慰金100000元的问题，综合考虑原告所受伤害及被告的过错程度，本院酌定由被告赔偿原告精神抚慰金50000元。
关于原告要求被告赔偿鉴定费10000元的问题，系合理支出，本院予以支持。
关于原告要求被告赔偿医疗费115807.94元的问题，经本院核实，原告在被告中国人民解放军沈阳军区总医院住院治疗期间共计支出医疗费115807.94元，故应由被告赔偿原告医疗费81065.56元。
关于原告要求被告赔偿住院伙食补助费550元的问题，原告住院治疗11天，原告的主张未超出其实际损失，本院予以支持。
关于原告要求被告赔偿护理费1058.64元的问题，原告住院治疗11天，期间医嘱为二级护理，本院对其需有人护理的期限和标准核定为一人11天。原告主张按照2015年辽宁省居民服务业工资标准计算护理费较为合理，故应由被告中国人民解放军沈阳军区总医院赔偿原告护理费741.05元。
关于原告要求被告赔偿律师费13000元的问题，无事实和法律依据，本院不予支持。
关于原告要求被告赔偿交通和住宿费3674.5元的问题，结合原告治疗情况、丧葬事宜及原告提供的相关票据，原告主张较为合理，故应由被告赔偿原告交通和住宿费2572.15元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍死亡赔偿金443058元；
二、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍丧葬费17188.5元；
三、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍精神抚慰金50000元；
四、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍鉴定费10000元；
五、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍医疗费81065.56元；
六、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍住院伙食补助费550元；
七、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍护理费741.05元；
八、被告中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍交通和住宿费2572.15元；
九、驳回原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11800元，由原告刘书明、原告刘鲁宁、原告乔秀珍负担3540元，由被告中国人民解放军沈阳军区总医院负担8260元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。
审 判 长 杨 芳
审 判 员 时 鑫
人民陪审员 张玉华
二〇一六年一月十三日
书 记 员 许 莹