上海市松江区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）松民一（民）初字第7155号
原告陆利勤，男，1979年4月24日生，汉族，住上海市松江区。
原告陆国其，男，1954年1月2日生，汉族，住上海市松江区。
原告张仙清，男，1923年11月20日生，汉族，住上海市松江区。
上述三原告的共同委托代理人刘晔，上海市海上律师事务所律师。
被告上海市松江区方塔中医医院，住所地上海市松江区。
法定代表人陈勇，院长。
委托代理人徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
原告陆利勤、陆国其、张仙清诉被告上海市松江区方塔中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年10月11日立案受理后，依法适用简易程序于2013年11月26日公开开庭进行了审理。原告陆利勤及其三原告的共同委托代理人刘晔、被告上海市松江区方塔中医医院的委托代理人徐美琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陆利勤、陆国其、张仙清诉称：2012年2月22日，患者张其珍因中上腹疼痛至被告处就诊。门诊诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。3月8日手术切除胆囊。术后病理诊断（片号12-0577）为慢性胆囊炎、胆囊管状-
绒毛状腺瘤，细胞有异形。3月16日出院。6月27日，患者因皮肤巩膜黄染至复旦大学附属中山医院就诊，经检查未发现异常。7月2日，中山医院借患者12-0577号病理切片复查，诊断为（胆囊）管状腺瘤伴上皮重度异型增生，癌变（腺癌，二级）。7月2日，患者又至上海东方肝胆医院就诊，该院当即将患者收治入院。入院诊断为胆总管占位，胆囊癌行胆囊切除术后。7月6日，该院为患者手术，术中发现胆囊癌已广泛转移，无法行根治术，只能行姑息性切除（胆肠吻合＋胃肠吻合术）。术后病理诊断为（胆管癌栓）转移性腺癌，中度分化，结合临床考虑来自胆囊。2013年4月26日患者再次入住上海东方肝胆医院，入院诊断为胆肠吻合口狭窄；胆总管癌伴腹腔内广泛转移；胆囊癌行胆囊切除术后。患者于2013年8月31日死亡。原告方认为被告的医疗行为存在严重过失，其误诊误治严重影响了患者的预后情况，患者的死亡与被告的医疗过错行为之间存在因果关系。故三原告作为患者的法定继承人起诉要求被告赔偿其医疗费225，839元、死亡赔偿金803，760元、丧葬费28，152元、营养费21，600元、护理费65，688元、住院伙食补助费1，920元、交通费10，000元，共计1，156，959元的50%，计578，479.50元；要求被告赔偿其鉴定费3，500元、精神损害抚慰金50，000元，共计53，500元；上述费用总计631，979.50元。
被告上海市松江区方塔中医医院辩称：本案患者张其珍患有腺癌，被告的诊疗行为并没有直接导致患者癌变，癌症是患者自身的基础疾病，死亡系其自身疾病转归的结果，患者的死亡与被告的诊疗行为之间没有直接因果关系，故被告不同意承担50%的赔偿责任，希望法院依法调低赔偿比例。而且原告的部分诉求超过了法律规定的范围。对于精神损害抚慰金被告不同意赔偿。
经审理查明：患者张其珍，系原告陆利勤的母亲，原告陆国其的配偶，原告张仙清的女儿。患者因“中上腹间歇性疼痛不适10年余”于2012年2月22日入住被告处。检查：皮肤、巩膜无黄染，全腹软，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。入院前（2月15日）在该院行B超检查：胆囊炎、胆囊多发性结石（颈部嵌顿）伴胆囊肿大及胆囊内胆泥形成，第一肝门处低回声团，考虑为肿大淋巴结可能；轻中度脂肪肝；胆管、胰、脾、肾未见异常回声。诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石。既往高血压病史7年。完善三大常规、心电图、肝肾功能等检查；择期行胆囊切除术。3月8日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。切除胆囊送病理诊断（12-0577）：慢性胆囊炎；临床胆结石；胆囊管状-
绒毛状腺瘤，细胞有异形。术后予以头孢噻吩钠、甲硝唑抗炎及补液治疗。3月16日出院时情况：巩膜无黄染，腹平软，全腹无明显压痛，无反跳痛，切口II／甲级愈合；医嘱：一周后门诊随访；治愈。
2012年6月27日患者因皮肤、巩膜黄染至复旦大学附属中山医院就诊。7月2日中山医院借读被告病理科病理片（12-0577），阅读后：（诊断）管状腺瘤伴上皮重度异型增生，癌变（腺癌，II级）。
2012年7月2日患者至上海东方肝胆外科医院行MRCP示：胆总管占位，肝内胆管扩张。7月3日入住该院诊断为胆总管占位，胆囊癌行胆囊切除术后。7月6日全麻下行复杂肠粘连松解、胆道探查取癌栓、肝门部胆管整形、胆肠吻合、胃肠吻合术。术后病理：（胆管癌栓）转移性腺癌，中度分化，结合临床考虑来自胆囊。7月16日出院诊断：①胆总管癌栓伴十二指肠受肿瘤侵犯、腹腔淋巴结广泛转移；②胆囊癌行胆囊切除术后。2013年4月26日至5月7日患者因胆肠吻合口狭窄、胆总管癌伴腹腔内广泛转移、胆囊癌行胆囊切除术后再次入住该院。继续予以保肝、抗肿瘤、抑酸等治疗。医嘱：定期复查肝功能、AFP、CA19-9、B超、CT等，门诊随访。2013年8月31日患者死亡。
2013年8月12日，经原告申请，本院委托上海市医学会组织鉴定被告在对患者的诊疗行为过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。
2013年9月2日，在市医学会医疗鉴定工作办公室主持下，医患双方从上海市医学会医疗损害技术鉴定专家库（普通外科、病理科）中各专业各随机抽取1名专家编号，医学会工作人员随机抽取1名普通外科专家编号，共5名专家组成专家鉴定组，候补专家按各自抽签的顺序依次递补，各方确认后签字。
2013年9月10日，由市医学会医疗鉴定工作办公室组织召开鉴定会。2013年9月2日随机抽取的1位正式编号专家、4位候补编号专家出席，组成专家鉴定组并由专家鉴定组成员推选产生组长1名。到会的患方代表2名，医方代表3名。经过医患双方陈述、答辩，专家提问，经表决、合议，根据半数以上专家鉴定组成员意见形成“构成医疗损害，医方承担对等责任”的鉴定意见。专家鉴定组成员在鉴定结论《专家合议书》上签名，并在《医疗损害鉴定意见书》原稿中说明理由，由专家鉴定组组长签发。
2013年9月17日，上海市医学会出具了沪医损鉴（2013）226号《医疗损害鉴定意见书》，结论为：患者于2012年3月8日在被告处行胆囊切除，术后病理：慢性胆囊炎、胆囊管状-
绒毛状腺瘤，细胞异型。三月后病理片送至中山医院复查诊断为：胆囊管状腺瘤伴上皮重度异型增生，癌变（腺癌，二级）。患者于2013年8月31日死亡。1、患者入住被告处时为亚急性胆囊炎，作胆囊切除手术有指征。但术中操作困难，实施手术未将标本完整取下，以致病理诊断出现一定困难；2、被告病理诊断存在漏诊。原病理切片经中山医院病理科会诊后，系癌变（腺癌，II级），被告再次复查原病理片，诊断意见同意中山医院诊断，故存在病理漏诊；3、胆囊癌恶性程度高，预后差，被告延误患者诊治三个月，对其生存期可能有一定影响，患者最终死亡亦与疾病发展转归存在一定关联。综上所述，认定本起医疗纠纷属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在病理漏诊的医疗过错，与患者的死亡人身损害结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等；被告的责任程度为对等责任。
另查明，死者张其珍于1954年12月6日出生，于2013年8月31日死亡，系非农业户口。
庭审中，双方对患者的营养、护理期限确认一致：营养期10个月、护理期8个月。
以上事实，有医疗损害鉴定意见书、门急诊病历记录、出院小结、户口簿、亲属关系证明、火化证明、医疗费发票、住院病史录及当事人的陈述等证据予以证实。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。上海市医学会作为有资质的医疗损害鉴定机构在抽取专家组成专家鉴定组时的程序合法，且对于鉴定结论专家鉴定组成员均在鉴定结论《专家合议书》上签名，故本院对该医学会所出具的鉴定结论予以采纳并确认。根据鉴定结论显示，患者与被告之间的医疗争议构成人身医疗损害一级甲等，被告承担对等责任。原告方系患者的法定继承人。故本院确定由被告对原告方的损害后果承担50%的赔偿责任。
关于原告可获赔偿的项目及金额问题，本院分述如下：
对于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据予以确定。经核查，原告提供的医疗费发票金额为205，407.02元，其中住院及门急诊费用143，170.73元（含统筹支付72，857元），外配药17，637.29元，香港购买药品39，999元，用血互助金4，600元。本院认为①住院及门急诊费用中的统筹部分72，857元，应予扣除；患者系2012年3月8日在被告处接受手术而发生医疗损害，故在此之前发生的医疗费30元，不属于本案原告的损失范围，应予扣除；复印费27元不属于医疗费的范畴，亦无法证实与本案之间存在关联性，故不予支持；患者因本案讼争的求诊住院获得民政部门的医疗救助4，180元，此系政府部门的福利帮助，不应作为减轻被告侵权责任的理由。②外配药中351元明显属于保健药品，不属于本案原告可获赔偿的损失范围，应予剔除；上海长东药店购买的外配药9，600元，没有相应的处方或医嘱，难以证明与本案之间的关联性，本院不予确认。③香港购买的药品39，999元，没有相应的处方或医嘱，无法证实与本案之间存在关联性，亦不予认可。④用血互助金4，600元，系患者在医疗过程实际产生的损失，理应获得相应的赔偿。据此，本院确定原告的医疗费为82，543.02元（205，407.02元－72，857元－30元－27元－351元－9，600元－39，999元）。
对于死亡赔偿金，应按照本市上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。本案死者系非农业户口，故原告方的死亡赔偿金为803，760元（40，188元／年×20年）。
对于丧葬费，应按照本市上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。因被告对原告主张的丧葬费28，152元，不持异议，故本院予以准许。
对于营养费，应根据受害人的受伤情况参照医疗机构的意见确定。营养费的标准为每天20-40元。庭审中双方一致确认患者的营养期为10个月，本院参照每天40元的标准计算，确定原告的营养费为12，000元（1，200元／月×10月）。
对于护理费，应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。庭审中双方确认患者的护理期为8个月。参照目前本市职工最低月工资收入标准，确认原告的护理费为12，960元（1，620元／月×8月）。
对于住院伙食补助费，应根据原告的住院期间48天，并参照本市国家机关一般工作人员每天20元的出差伙食补助标准予以确定。故本院确定原告的住院伙食补助费为960元（20元／天×48天）。
对于交通费，该费用包含了患者住院治疗及复诊期间的交通费用及患者死亡后其亲属处理丧葬事宜产生的交通费用。根据本案实际，本院酌情确定交通费为2，000元。
对于鉴定费，因患者与被告之间构成人身医疗损害，故鉴定费3，500元应由被告全额承担。
对于精神损害抚慰金，患者因被告的医疗过错行为最终死亡的事实必然会给原告方造成极大的精神痛苦，被告理应赔偿原告方相应的精神损害抚慰金。本院综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果，酌情确定精神损害抚慰金为25，000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市松江区方塔中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陆利勤、陆国其、张仙清医疗费82，543.02元、死亡赔偿金803，760元、丧葬费28，152元、营养费12，000元、护理费12，960元、住院伙食补助费960元、交通费2，000元，共计942，375.02元的50%，计471，187.51元；
二、被告上海市松江区方塔中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陆利勤、陆国其、张仙清鉴定费3，500元、精神损害抚慰金25，000元，共计28，500元。
案件受理费10，120元，减半收取5，060元，由原告陆利勤、陆国其、张仙清负担662元（已付），由被告上海市松江区方塔中医医院负担4，398元（于本判决生效之日起七日内交付本院）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 康晓莉
二〇一三年十二月五日
书记员 吴雯婕
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。……
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。