江西省安远县人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0726民初294号原告：刘永有，男，1964年11月24日生，汉族，住安远县。委托诉讼代理人：唐丰喜，江西均衡律师事务所律师。委托诉讼代理人：欧阳晓昀，江西均衡律师事务所律师。被告:中国人民财产保险股份有限公司安远支公司，住址：安远县东江源大道。负责人：唐远生，系该公司经理。委托诉讼代理人：孙伟斌，江西均衡律师事务所律师。原告刘永有与被告中国人民财产保险股份有限公司安远支公司（以下简称财保公司）民间借贷纠纷一案，本院于2016年4月11日立案后，依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告刘永有的委托诉讼代理人唐丰喜、欧阳晓昀及被告财保公司的委托诉讼代理人孙伟斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘永有向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔付意外医疗保险金8000元、意外伤残保险金40000元。2.诉讼费由被告承担。庭审中，原告刘永有要求增加诉讼请求，增加被告财保公司支付因其参与重新鉴定产生的费用计312元。事实和理由：2014年4月22日,原告所在的安远县汇达新型墙体材料有限公司（以下简称汇达公司）为原告等人投保了意外伤害保险，保单载明意外残疾保险金每人40000元，医疗费用补偿8000元。2014年10月4日下午，原告在生产过程中意外受伤，造成左手食指指骨开放性骨折、中指远节离断。经赣南医学院第一附属医院住院治疗，花去医药费12881.67元，出院后经法医鉴定为九级伤残。原告及所在公司多次向被告申请保险赔付，被告均以各种理由拒绝。故依法律规定提出前述诉求。被告财保公司辩称，第一，原告与被告不存在保险合同关系，非保险合同的当事人，并且原告的损失已由汇达公司依工伤进行了赔偿，其无权向被告主张权利，属诉讼主体错误。第二，被告与汇达公司签订团体意外伤害保险合同，被告已向汇达公司履行了告知和释明，该保险合同条款对合同双方均具有约束力依据《团体意外伤害保险条款（2009版）》条款中所附的《人身保险伤残等级程度与保险金给付比例表》的规定，原告九级伤残等级并不能达到赔付标准，原告要求给付伤残保险金无事实依据。第三，依据保险条款约定，被告承保的意外伤害医疗保险限额为8000元，其中免赔额为100元，给付比例为80%，故医疗赔偿额在原告医疗费用符合医疗保险标准部分减去100元再乘以80%，为6320元。而意外伤残保险限额为40000元，若按合同条款原告伤残等级为七级，则保险公司给付的保险金为40000元的10%比例，即为4000元。第四，原告诉请的各项损害赔偿部分不合理、不合法。原告主张诉讼费由被告承担无事实和法律依据。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：原告刘永有向本院提交了：1.原告户口本、身份证复印件，欲证明原告诉讼主体适格；2.工伤认定书，欲证明原告工伤事实；3.医疗费发票、用药清单复印件，欲证明原告因伤花费医疗费12881.67元；4.司法鉴定意见书，欲证明原告伤残等级为九级；5.团体意外伤害保险保单，欲证明原告为意外伤害保险受益人，事故发生在保险期间内。被告财保公司对证据1、2、3、5的关联性有异议，对证据4的三性具有异议。本院经审查，对证据1、2、5予以认定；对于证据3，因其未能提交原件，故本院对该组证据不予认定；对于证据4，因被告财保公司对原告伤残等级申请重新鉴定，本院委托江西济源司法鉴定中心进行重新鉴定，江西济源司法鉴定中心依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准，对原告刘永有伤残等级鉴定为九级，对此被告财保公司对其鉴定标准提出异议，认为其适用标准与保险合同约定不符；本院经审查，对上述证据的真实性予以确认，但对于原告刘永有所要证明的观点以及本院是否采纳上述证据，本院将结合案情加以综合评定。第二次庭审中，原告刘永有提交医疗门诊收费票据、车票2张、收条3张，欲证明其因重新鉴定花费312元，本院经审查，对门诊收费票据、2张车票的真实性予以确认，但对原告所要证明的内容，本院将结合案情加以综合评定，对3张收条不予采纳。被告财保公司提交了：1.汇达公司缴纳保险费的收据、保险单、投保单、汇达公司营业执照复印件、特别约定清单、刘永有身份证复印件、保险条款，欲证明案涉团体意外伤害险的当事人为汇达公司和财保公司，意外残疾给付限额为40000元，意外医疗费限额为8000元，给付比例为80%，受害人伤残适用依据为《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，保险医疗费不能重复赔偿，保险公司对相应条款对被保险人进行了告知；2.鉴定费发票，欲证明保险公司垫付鉴定费700元；3.重新鉴定申请书，欲证明其申请中要求按合同约定标准进行重新鉴定；3.原告刘永有申请仲裁裁决书，欲证明原告的伤残已得到实际赔付。原告对证据1、2的证明观点有异议，对证据3的关联性有异议；本院经审查，对上述证据的真实性予以确认，但对原告所要证明的内容，本院将结合案情加以综合评定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年4月22日，案外人汇达公司与被告财保公司签订团体意外伤害保险，约定被保险人为包含原告刘永有在内的共计24人；身故保险金以外的其他保险金的受益人为被保险人本人；保险期间为2014年4月23日至2015年4月22日；保障内容为：1.按照《团体意外伤害保险条款》意外身故、残疾给付，每人保险金额40000元，每次意外伤害限额40000元，2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿，每人保险金额8000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%；其中《团体意外伤害保险条款（2009版）》载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；该保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明伤残等级分七个等级，其中第七级的残疾程度为“一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或以上缺失者；一手拇指及食指机能永久完全丧失”；《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》载明：“本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和一起实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任”。2014年10月4日，原告刘永有在汇达公司生产车间作业过程中意外受伤，经赣南医学院第一附属医院治疗，诊断为“左食指指骨开放骨折，左中指远节离断伤”。2015年5月6日，原告刘永有被安远县人力资源和社会保障局认定为工伤。2016年1月29日，安远县劳动争议仲裁委员会认定案外人汇达公司向原告刘永有支付包含住院医疗费的医疗费用计20000元，并裁决汇达公司向原告刘永有支付一次性伤残补助金等项目共计69487元。2015年1月16日，安远县康正法医学司法鉴定所经原告刘永有委托对其伤残等级进行鉴定，该所依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定鉴定为九级伤残。2016年8月19日，江西济源司法鉴定中心经本院委托对原告刘永有委托对其伤残等级进行重新鉴定，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定鉴定为九级伤残；对此次鉴定，被告财保公司支出鉴定费700元，原告刘永有支出检查费及交通费共计225元。本院认为，本案的争议焦点为以下几点：1.原告刘永有是否有诉讼主体资格？2.原告刘永有要求给付残疾保险金的伤残等级鉴定标准是什么？其伤残等级如何？3.被告财保公司应向原告刘永有赔付的意外伤害残疾保险金及意外伤害医疗保险金的金额分别是多少？关于第一个争议焦点，案涉保险合同明确约定原告刘永有为意外伤害残疾保险金及意外伤害医疗保险金的受益人，享有保险金请求权，是与案件有直接利害关系的公民，故原告刘永有依法具有诉讼主体资格。关于第二个争议焦点，法律规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。本案中，案外人汇达公司为其公司中包括本案原告在内的24名工作人员投保团体意外伤害保险，由被告财保公司承保并订立保单，其意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，双方保险合同关系依法成立并生效，故合同当事人均应按合同约定行使权利、履行义务。案涉保险合同所附保险条款约定保险金给付按残疾程度并依等级按比例给付，并且约定了相应残疾程度对应的伤残等级，故依据法律规定及合同约定，本院不采纳安远康正法医学司法鉴定所及江西济源司法鉴定中心的鉴定意见，认为原告刘永有的伤残等级鉴定标准应依合同约定确定。前述本院查明原告刘永有因伤造成左食指指骨开放性骨折及左中指远节离断伤，依照合同约定，其残疾程度并未达到最低级别即第七级载明的伤残程度标准，故原告刘永有的伤残等级未达到合同约定的给付残疾保险金的伤残等级标准。对于原告刘永有主张的被告财保公司对格式条款未履行告知和释明义务这一问题，被告财保公司反驳原告该主张并提交了相应证据。本院综合原、被告双方证据认为原告的主张不成立，理由如下：首先，原告提交的保险单载明“投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容”等字样；其次，被告财保公司提交的投保单中“投保人申明”一栏载明“保险人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款”等字样，并且投保人已在该申明下签章。关于第三个争议焦点，如前所述，原告刘永有的残疾程度未达到合同约定的给付残疾保险金的伤残等级标准，故本院对原告刘永有要求被告财保公司赔付残疾保险金的主张不予支持。对于原告主张的意外伤害医疗保险金8000元的诉讼请求，首先，原告未能提交相应医疗票据原件或其他相关证据；其次，原告刘永有的医疗费用实际已由汇达公司支付；最后，保险合同约定被告财保公司仅对扣除已从社会基本医疗保险或任何第三方获得补偿后的剩余医疗费用按约定向被保险人给付意外伤害医疗保险金；故本院对原告刘永有要求被告财保公司赔付意外伤害医疗保险金的主张不予支持。综上所述，本院对原告刘永有主张被告财保公司赔付意外医疗保险金8000元及意外残疾保险金40000元的诉讼请求不予支持。对于原告刘永有主张的要求被告财保公司支付其因重新鉴定花费的相应费用225元的诉讼请求，因原告刘永有第一次伤残等级鉴定为其自行委托，被告财保公司依法申请重新鉴定，故上述费用由原告自行承担。对于被告财保公司支出的鉴定费700元，本院认定由其自行承担。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告刘永有的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1000元，由原告刘永有承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。(法律文书生效后,一方拒绝履行的,对方当事人向本院申请执行的期限是从判决书规定的履行期限届满二年内。)审 判 长  张熙赟人民陪审员  黄智荣人民陪审员  黄德清二〇一七年二月十五日书 记 员  谢文珍