吉林省吉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）吉中民一终字第493号
上诉人（原审被告）：吉林医药学院附属医院，住所：吉林市。
法定代表人：周涌，该医院院长。
委托代理人：刘伟，该医院科员。
委托代理人：张强，吉林丁凤礼律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨秀梅，女，1962年6月24日生，汉族，无职业，住吉林市。
委托代理人：符立明，吉林明汇律师事务所律师。
上诉人吉林医药学院附属医院（以下简称医药附属医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服吉林市丰满区人民法院（2014）丰民一初字第58号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人医药附属医院委托代理人刘伟、张强，被上诉人杨秀梅及委托代理人符立明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
杨秀梅在原审时诉称：2011年5月16日，我因左眼充血到医药附属医院处就医，诊断后大夫建议手术治疗。经5月16日、6月7日、11月2日三次手术治疗后，造成我双目失明。治疗前我在大庆打工，视力并无大碍。入院检查时，裸视左、右眼均为0.1，而在病历续页检查记录上却记载0.01。在病历续页检查记录上，患者及家属签名处的“王建阳”三字并不是我及我亲属所签，该记录是医药附属医院为了推脱责任而后伪造的。现经吉林市博信司法鉴定中心鉴定为二级伤残，被中国残疾人联合会鉴定为一级残。目前我孤身一人，双目失明，一切生活全靠亲朋照顾，失去了经济来源。医药附属医院在给我治疗过程中小病大治，而且存在严重失误过错，我在大庆打工回吉林休息期间只感到左眼不适，有充血迹象。在第二次手术后竟把应上右眼的药点到左眼上，致使右眼疼痛红肿。两天后找到主治医生，才发现并更改用药。在全部三次手术治疗过程中，我的主治医生没有给我做过一次眼B超检查，只靠他个人想象今天切割玻璃体，后天复位视网膜，一直到把我的双眼治瞎才停止治疗。医药附属医院在治疗方式、程序上都存在严重的过错，医药附属医院应对严重的后果负事故的全部责任。请求人民法院依法判令：一、医药附属医院赔偿杨秀梅医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、长期护理费共计1245639.56元；二、医药附属医院承担本案的诉讼费、鉴定费。
医药附属医院在原审时辩称：关于本案的鉴定问题，在此次开庭前，法院已经向吉林市医疗委员会提出了医疗事故技术鉴定，但因杨秀梅在鉴定过程中，对病历提出质疑，因此医学会无法进行医疗事故技术鉴定。当时法院向我方释明时，我方已经明确表示按照最高院司法解释的规定，本案应当进行医疗事故技术鉴定，如杨秀梅认为病历有伪造、篡改的情况，应当走相应的程序去解决。但法庭没有采纳我方观点，反而进行了司法鉴定，现在司法鉴定机构在一次鉴定过程中却出现了两个结论，我方认为这样的结论让人无所适从。哪个鉴定结论是准确的，哪个应当被采信，希望法庭衡量。杨秀梅曾经在撤销权之诉中提交过一份关于伤残等级的鉴定，当时的鉴定结论是二级残，但现在的鉴定结论是一级残，导致本案出现了五个方面的鉴定意见，非常混乱。对于杨秀梅提出的“王建阳”签字不是本人所签，我方不对鉴定结果作出质疑，但是入院记录中“王建阳”的签字其效力只及于“以上内容”，对于院方的检查结果不是“王建阳”签字确认的效力范围。关于杨秀梅的视力是0.1，还是0.01的问题，在杨秀梅的病历中，不止病历续页记载为0.01，在其后的所有病历中均记载为0.01，根本不存在杨秀梅所说的0.1。且在撤销权诉讼中所做的司法鉴定中，也记载其视力为0.01。另外对于杨秀梅要求赔偿的标准过高，其要求的标准和鉴定结论是不相符的。
原审判决认定：2011年5月16日，杨秀梅因眼睛不适到医药附属医院就医，经诊断为左眼玻璃体有出血点，右眼增殖性糖尿病视网膜病变，双眼年龄相关性白内障。杨秀梅于5月18日施显微镜下左眼玻璃体切除术，于6月7日施行显微镜下右眼玻璃体切除术。杨秀梅于2011年6月16日出院，出院诊断为：右眼睑红肿，结膜充血，角膜透明。前房积血。左眼视力0.1，结膜无充血，角膜污水中，眼底未见新鲜出血。出院后，2011年10月31日，杨秀梅因左眼突然视力下降，再次入院治疗，诊断为：左眼复发性视网膜脱离，左眼玻璃体切除术后，双眼年龄相关性白内障。于2011年11月2日行左眼视网膜脱离复位术。2012年5月31日，吉林市医疗纠纷人民调解委员会委托医疗专家作出了《关于杨秀梅医疗纠纷调解咨询专家组合议意见》，专家组建议：鉴于医方存在的缺陷，医方给予患者一定的补偿。2012年6月19日，经吉林市医疗纠纷人民调解委员会组织调解，双方对于由医药附属医院赔偿杨秀梅45000元达成一致意见。同日，根据杨秀梅、医药附属医院双方的调解意见制作了吉医调字（2012）25号《医疗纠纷调解协议书》。次日，杨秀梅到医药附属医院处领取了45000元赔偿款。2013年1月28日，杨秀梅以该份调解协议书系吉林市医疗纠纷人民调解委员会与医药附属医院串通后违反《调解中心操作规程》以及《吉林市医疗纠纷处置办法》的相关规定制作的为由，起诉至法院。杨秀梅向法院提交的起诉状中既要求依法确认该调解协议无效，又要求撤销该协议，但在庭审过程中，其明确选择要求确认协议无效。吉林市丰满区人民法院作出（2013）吉丰民二初字第16号民事判决，驳回了杨秀梅的诉讼请求。后杨秀梅就该案提起上诉。2013年7月29日，杨秀梅以本案事实发生变化为由申请撤回上诉，二审法院裁定予以准许。2013年8月12日，杨秀梅以吉林市医疗纠纷人民调解委员会制作的调解协议书在经济赔偿数额方面显失公平为由，再次向本院提起诉讼，请求法院依法撤销该调解协议，本院做出（2013）吉丰民二初字第120号民事判决书，判决撤销吉林市医疗纠纷人民调解委员会于2012年6月19日为杨秀梅、医药附属医院作出的吉医调字（2012）25号《医疗纠纷调解协议书》。医药附属医院就该案提起上诉，二审法院作出（2013）吉中民三终字第454号判决书，判决驳回上诉，维持原判。经吉林鸣正司法鉴定中心作出的吉鸣正（2014）文检字第D006号鉴定书，认为2011年5月17日医药附属医院病历续页中的入院记录上的王建阳的签名不是王建阳所写。另经吉林市中级人民法院委托吉林市医学会，对该案进行医疗事故技术鉴定，但在鉴定过程中，杨秀梅因入院记录中王建阳的签字不是本人所签为由，对医药附属医院提供的病历提出异议，而吉林市医学会于2014年7月25日以杨秀梅对病历存疑为由将该案退回，终止鉴定委托。经吉林金星司法鉴定所作出的（2014）法临鉴字第507号鉴定意见书，认为：被鉴定人杨秀梅一级伤残；后期治疗费5000元；部分护理依赖；医院存在医疗过失，在该案损害后果中起次要作用，参与度均值25%。该鉴定意见书作出后，吉林金星司法鉴定所作出《对杨秀梅案补充鉴定说明》，因杨秀梅方认为病历系伪造，争论的焦点是原始病历记载右眼视力0.01，而杨秀梅方认为是0.1，我所无法做病历真伪鉴定，所以按照双方的说法应作出两种鉴定意见。第一种按病历记载的鉴定意见已经提交。按杨秀梅方说法，补充鉴定意见，即（2014）法临鉴字第507-1号鉴定意见书的内容，认为：被鉴定人杨秀梅一级伤残；后期治疗费5000元；部分护理依赖；医院存在医疗过失，在该案损害后果中起次要作用，参与度均值50%。
原审判决认为：一、关于本案的鉴定问题，因杨秀梅已经申请对是否存在医疗事故进行鉴定，但因其在鉴定过程中，对病历存疑，被医学会退回鉴定。医药附属医院认为应当继续进行医疗事故技术鉴定，本院认为，医疗事故技术鉴定与司法鉴定均是在诉讼过程中当事人有权申请进行的鉴定程序，并无法律规定必须先进行医疗事故技术鉴定，否则不能进行司法鉴定，故杨秀梅申请对医药附属医院是否存在医疗过错进行司法鉴定并不违反法律规定，也无程序上的瑕疵。关于金星司法鉴定所作出了两个鉴定结论的问题，因金星司法鉴定所对于病历的真实性并无审查的权力和义务，故对于其分别依据双方的主张各作出一个鉴定结论，本院认为符合鉴定程序。二、关于本案中所涉病例是否有伪造、篡改的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”现杨秀梅主张其入院时是自行来院，在入院之前其能够正常工作，所以入院记录续页中记载杨秀梅的右眼视力0.01是被告伪造的，其视力应为0.1。且经吉林鸣正司法鉴定中心作出的吉鸣正（2014）文检字第D006号鉴定书，认定2011年5月17日吉林医药学院附属医院病历续页中的入院记录上的王建阳的签名不是王建阳所写，从以上证据更能证明杨秀梅的主张。而医药附属医院认为，即使病历续页原告亲属的签字不是本人所签，但所有病历中均记载原告的右眼视力为0.01，所以医药附属医院对病历中杨秀梅右眼的视力标准并无伪造。本院认为，根据医疗损害赔偿案件的过错推定的归责原则，即如果医药附属医院不能提供证据证明其无过错，则推定医药附属医院有过错。现依据司法鉴定的结论，医药附属医院提供的病历中，杨秀梅亲属的签字不是其本人所签，故本院认为医药附属医院对于病历内容的真实性应当承担举证责任。庭审中，医药附属医院提供了杨秀梅的病历，虽然该病历中所有记载杨秀梅的右眼视力的情况均为0.01，但杨秀梅提供的证据证明其在入院前能够正常工作，并且杨秀梅主张其除了在入院时做过检查外，住院期间并未检查过右眼视力。而医药附属医院却未能提供其他证据证明其病历中记载内容的真实性，故本院认为应当由医药附属医院承担举证不能的后果。综上，对于吉林金星司法鉴定所作出的两份鉴定结论，本院最终采信（2014）法临鉴字第507-1号鉴定意见书；三、杨秀梅诉请的赔偿项目：1.医疗费，2011年5月16日至2011年6月16日在被告处的住院费共计25670.05元，其中杨秀梅支出14823.31元。因为其余10846.74元是由医保报销，故对于杨秀梅自己支出的14823.31元，本院予以支持。2011年10月31日至11月10日在医药附属医院处的住院费5993.68元，本院予以支持。关于杨秀梅主张的在吉林大学第二医院支出的门诊费共计41元，本院予以支持。关于杨秀梅主张的住院期间及诉讼期间的外购药品，因杨秀梅提供的均是非正规票据，且没有医生的医嘱予以佐证，故本院不予支持；2.住院伙食补助费，因杨秀梅共计住院42天，故住院伙食补助费4200元；3.住院期间的护理费，共计住院42天，护理的等级为二级护理，故护理费为4560.78元（42天×108.59元）；4.误工费，自第一次手术之日2011年5月17日至2014年9月27日（鉴定意见书出具的前一天）共计1230天，故误工费为133565.7元；5.伤残赔偿金，因本院采信的是（2014）法临鉴字第507-1号鉴定意见书，故杨秀梅主张的伤残赔偿金为445492元（22274.6元×20年）；6.后期护理费，依据鉴定结论，杨秀梅因双眼盲，需依赖他人护理，护理依赖程度为部分护理依赖，故护理费为283432元（28343.2元×20年×50%）；7.后期治疗费，因杨秀梅双眼为硅油眼，需要进行硅油取出术，故依据鉴定结论，后期治疗费为5000元；8.鉴定费，对于本次诉讼中的鉴定费用共计7400元，本院予以支持。对于杨秀梅主张的诉讼外其自行委托的鉴定费用，本院不予支持；9.交通费，杨秀梅主张814元，依据法律的规定及杨秀梅出院、入院的情况，本院认为交通费用为500元为宜。综上，本院予以支持的杨秀梅赔偿项目共计905008.47元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”现根据金星司法鉴定机构出具的鉴定意见书，因为医药附属医院对于医疗过错的参与度为50%，故医药附属医院应当赔偿杨秀梅452504.24元（905008.47元×50%）。另因医药附属医院已经给付了45000元赔偿款，故以上数额还应当扣除45000元，即407504.24元。
原审判决主文：一、医药附属医院于本判决生效后十五日内给付杨秀梅赔偿款407504.24元；二、驳回杨秀梅的其他诉讼请求。案件受理费11954元，由杨秀梅负担5387元，医药附属医院负担6567元。
原审判决后，上诉人医药附属医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判我单位承担合理赔偿标准范围内的25%的民事责任，诉讼费用由杨秀梅承担。其主要上诉理由为：1.入院记录上的签名即使不是“王建阳”本人所签，也不能认定杨秀梅入院时的视力为0.1，不能认定病例不真实。王建阳的签名是确认入院记录中签名处以上部分的内容，该部分内容不包括视力检查。杨秀梅病例中多处记载为0.01，杨秀梅也没有任何证据证明其入院时的视力为0.1。且杨秀梅因眼疾整个病例及后来调解、诉讼均由他人代签名，医院不能审查代签人的身份，因此即便入院记录“王建阳”不是其本人所签，也不能认定病例不真实。2.同一鉴定机构出具两个结论不规范，一审采信鉴定证据错误。原审采信的补充鉴定书记载鉴定材料包括“住院病例复印件两册”。如果病例不真实，依据该病例作出的鉴定结论也必然不正确。3.一审适用归责原则错误导致认定事实及适用法律错误。法律规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，而是否存在损害事实的举证责任应由患方承担。另外，无论杨秀梅入院视力是0.1还是0.01，都不影响医疗行为与损害结果之间因果关系及医疗过错的认定，鉴定结论已经明确，杨秀梅也不否认。入院视力影响的是损害程度，这是损害事实范畴，应谁主张，谁举证。4.原审认定证据违反法定程序，杨秀梅提供证据证明其在2011年1-5月在大庆食堂工作，该证据没有加盖单位公章，不具有证据的证明力，14名证明人在该证明书上签字，应该属于证人证言，但没有出庭接受质证。该证据不应被认定。
被上诉人杨秀梅辩称：医药附属医院诱导我小病大治。由于违反医疗诊疗护理常规，自2011年5月18日至6月7日两次术后造成我双目失明的严重后果。我在去医院就医之前在大庆食堂工作，戴250度的近视镜不影响从事任何工作。医药附属医院伪造病历，我在初诊时是双眼均在0.1以上，而医药附属医院却伪造为0.01，在原审鉴定作出后医药附属医院并没有提出重新鉴定，原审判决按50%判决并无不妥。请求维持原审判决。
二审庭审中，双方当事人均未提供新的证据。经本院审理查明的事实与原审判决认定事实无异。
本院认为：在医疗损害赔偿纠纷案件中，医疗机构应举证证明其在诊疗过程中不存在过错，否则应承担赔偿责任。因住院患者的病例均在医疗机构保存，故医疗机构对于病历内容的真实性应当承担举证责任。现本案争议焦点为，杨秀梅入院时的右眼视力是0.1还是0.01，虽医药附属医院提供入院记录记载为0.01，但原审中经过鉴定机构鉴定，已证明医药附属医院所提供的入院记录上杨秀梅亲属王建阳的签名不是王建阳所写，而该签名为整个入院记录中唯一的患者签名处。杨秀梅提供的证据证明其在入院前能够正常工作，并且杨秀梅主张其除了在入院时做过检查外，住院期间并未检查过右眼视力。而医药附属医院却未能提供其他证据证明其病历中记载内容的真实性，对于签名不真实也不能做出合理解释，故应当由医药附属医院承担举证不能的法律后果。吉林金星司法鉴定所对双方当事人的争议事项作出两种鉴定意见，原审法院根据案件事实、举证责任等情况采信吉林金星司法鉴定所（2014）法临鉴字第507-1号鉴定意见书，并无不当。综上，医药附属医院上诉理由不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4694元，由吉林医药学院附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 英
代理审判员 王宏伟
代理审判员 付婷婷
二〇一五年五月二十六日
代理书记员 姜 雪