山东省嘉祥县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）嘉民初字第2375号
原告杜芝娥。
委托代理人王允兵。
被告嘉祥县中医院。
法定代表人田军国，系该院院长。
委托代理人石磊。
委托代理人岳建立。
原告杜芝娥诉被告嘉祥县中医院医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杜芝娥及其委托代理人王允兵、被告嘉祥县中医院委托代理人石磊、岳建立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杜芝娥诉称，2013年11月18日，原告到被告医院就诊，原告被诊断为子宫肌瘤、慢性宫颈炎，并住院治疗。11月27日15时50分，被告的医生对原告在硬膜外麻醉下进行剖腹探查术，并进行相应的手术。原告于同年12月27日出院。出院3个月后，原告仍腰痛，于2014年2月24日在山东省立医院门诊检查，得知被告对原告进行的手术存在过错，并导致原告出现新的病症。因被告的行为导致原告的损失有：医疗费1894.6元、误工费3991.5元（90天×44.35元／天）、护理费1507.9元（34天×44.35元／天）、交通费1000元、住院伙食补助费680元（34天×20元／天）、残疾赔偿金42480元（10620元／年×20年×20%）、精神损害抚慰金2000元、营养费1700元（34天×50元／天），以上共计55254元。请求法院判令被告赔偿原告上述各项损失50000元；本案诉讼费用由被告承担。
为支持其诉讼请求，原告提供以下证据：一、住院病案一份，证明因被告的行为造成原告肾积水、盆腔积液以及被告在医疗条件不充分、未告知原告方手术必要性的情况下，对原告行开腹探查术，并切开膀胱的事实；二、手术记录一份，结合住院病案中的手术患者交接单及手术知情同意书，证明被告在对原告进行第一次手术时未尽到充分合理的告知义务，在对原告进行第二次手术时未向原告告知手术的必要性；三、济宁医学院附属医院门诊病历三份、CT检查申请单两份、报告单六份，山东省立医院门诊病历一份、检查报告单三份，证明其从被告处出院后，到济宁医学院附属医院山东省立医院检查时发现，存在肾积水、盆腔积液病症、肾功能受损及胱尿液残留病症；四、济宁医学会出具的济医鉴（2014）81号医疗事故技术鉴定书，证明被告的第二次手术有过错的事实；五、门诊收费票据七张、门诊西药处方价格单、嘉祥县惠民医院彩超费收据各一份，证明其医疗费支出情况。
被告嘉祥县中医院辩称，原告陈述的诊治经过基本属实，原告因患子宫肌瘤到被告处要求手术治疗，入院后完善相关辅助检查，未发现明显异常。在2013年11月25日9时30分对原告在全麻下行子宫全切＋左侧卵巢囊性肿物破口修补术，手术顺利。术后第一天，原告仍感觉腰部酸痛，双肾区叩击疼痛，经B超检查，左侧肾集合系统2.8＊1.7cm的暗液区，输尿管扩张1.5cm，盆腔内1.0＊0.5cm液性暗区，示：左肾轻度积水，盆腔积液。后经外科及济宁市第一人民医院医生会诊，一致诊断为“术后并发输尿管梗阻”。××病人家属同意后，于2013年11月27日16时40分对原告行硬膜外麻醉下行剖腹探查术，发现左输尿管扩张约1cm，左输尿管远端至膀胱部痉挛并周围组织水肿，左输尿管轻度受压，术中考虑：术中牵拉刺激局部导致水肿及左疏尿管远端痉挛，遂行左输尿管松懈膀胱造瘘术，术中见双侧输尿管膀胱开口喷尿正常，术后给予放置膀胱造瘘管及腹腔引流管各一根，术后给予抗生素、补养液、止血、电解质药物治疗及理疗。术后原告身体恢复较好，分别于术后6天停止持续导尿，术后16天停膀胱造瘘管，原告于12月27日出院。后，原告去其他医院检查提出因被告手术存在××症，并与被告交涉。被告本着对患者负责的态度，遂带原告去其他医院作了进一步检查，并未发现被告在对原告治疗期间存在过错。为明确责任，嘉祥县卫生局于2014年8月21日委托济宁市医学会进行医疗事故鉴定，济宁医学会于2014年10月21日出具了医疗事故技术鉴定书，明确认定原告目前的症状属于手术并发症，且医方术前已履行告知义务，并最终作出了不属于医疗事故的结论。因此，被告认为在对原告的诊疗过程中，完全符合医疗护理常规，原告目前的身体状况系手术并发症，被告不存在任何过错，原告的诉请没有事实根据及法律依据，应依法驳回。
为支持其辩解，被告提供以下证据：一、医疗机构执业许可证一份，医师资格证、医师执业资格证四份，证明其对原告的医疗行为符合医疗机构、执业人员的相关规定及从业人员具备资格的事实；二、住院病案一份，证明其对原告的诊疗行为符合医疗常规，不存在任何过错；三、医疗事故技术鉴定书一份，证明原告的症状系手术并发症，并非被告手术过错导致的。
经质证，被告对原告提供的上述证据提出以下质证意见：对第一、二项证据的真实性无异议，但认为其已就手术操作、风险及术后并发症情况向原告及家属履行了告知义务，原告方已经签字；对第三项证据认为原告的肾积水属于术后并发症，并非被告的医疗过错导致的；对第四项证据未提出异议；对第五项证据中的门诊收费票据无异议，对该项证据中的其他部分证据提出系非正规票据，不能作为有效证据使用，该部分费用不应由被告负担。
原告对被告提供证据提出以下质证意见：对第一项证据认为与本案无关，不予质证；对第二项证据的真实性无异议，认为不能证明被告的主张；对第三项证据的真实性无异议，认为肾积水与输尿管症状并非同一医学概念，B超检查不能替代造影检查。
2015年5月7日，原告申请鉴定，经本院依法委托后，山东金盾司法鉴定所作出司法鉴定意见书。经质证，原告对其构成十级伤残的鉴定结论有异议，认为伤残鉴定等级过低。被告对第一项鉴定意见有异议，认为该项结论不能证明原告的肾积水与被告的治疗行为有关；对于第二、三项鉴定意见无异议，但认为原告构成十级伤残与被告的治疗行为无关，伤残损失不应由被告承担；因未对参与度进行鉴定，即使被告存有过错，也难以确定被告的过错程度。
经审查，综合印证，原告提供的第五项证据中的门诊西药处方价格单并非收费票据，不能证明其主张，本院不予采信。原告提供的其他证据、被告所提供证据以及山东金盾司法鉴定所作出司法鉴定意见书，均能证明本案相关事实，符合法律规定，本院予以采信。
经审理，本院认定以下事实：2013年11月18日，原告因患子宫肌瘤到被告处住院治疗，被告于2013年11月25日对原告行子宫全切术＋左侧卵巢囊性肿物破口修补术。术后，原告自诉恶心呕吐，腰酸痛不适；经B超检查，原告左肾轻度积水，盆腔积液，被告于2013年11月27日对原告在硬膜麻醉下行左输尿管松懈膀胱造瘘术。原告于2013年12月27日出院。后，原告因感不适多次到济宁医学院附属医院进行门诊检查治疗，彩超提示：子宫全切术后、肾积水或盆腔积液等；2014年2月24日，原告到山东省立医院进行门诊检查，诊断为子宫切除术后、左输尿管探查术后、残尿多、左肾积水等；原告共计支出医疗费1614元。后，原被告因此发生争议。后经嘉祥县卫生局委托，济宁市医学会于2014年10月21日作出医疗事故技术鉴定书。该鉴定书第八项分析意见中载明：根据医患双方提交材料、申述，答辩及现场提问，专家鉴定组综合分析认为：1、医方对患者的操作处理基本符合医疗流程；2、患者子宫切除手术指征明确，出现的左输尿管症状属于手术并发症，医方术前已履行告知义务；3、因医院的本身条件所限，第二次手术指征掌握不严格。第九项结论载明：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。2015年3月26日，原告向本院申请对以下事项进行鉴定：1、确认被申请人的医疗行为与申请人肾积水是否存在因果关系；2、确认被申请人的诊疗行为是否存有过错及过错程度；3、确认被申请人2013年11月24日的子宫全切术＋左侧输卵管囊性肿物破口修补术的风险告知是否合理、充分；4、确认被申请人于2013年11月27日的左输尿管松懈膀胱造瘘术有无必要，中医院是否存有过错及过错程度；5、对申请人的伤残等级进行鉴定。经本院依法委托后，2015年4月13日，山东金盾司法鉴定所以申请人委托事项未明确，不符合受理程序规定为由，作出不予受理通知书。2015年5月7日，原告再次申请对以下事项进行鉴定：1、申请人的肾积水是否是被申请人对原发疾病的漏诊或治疗不当导致；2、2013年11月27日的左侧输尿管松懈膀胱造瘘术是否与申请人原发疾病的病症相关；3、申请人是否构成伤残、伤残等级。经本院依法委托后，山东金盾司法鉴定所于2015年7月6日作出司法鉴定意见书，鉴定意见书第五项分析说明部分载明：1、关于肾积水：肾积水为尿路发生梗阻后，尿液自肾脏排出受阻造成肾盂内压力增高和肾盂扩张，最终导致肾实质萎缩及肾功能损害。肾积水又分原发性和继发性两大类。（1）原发性肾积水又称先天性肾积水，多见于小儿患者。（2）继发性肾积水上尿路梗阻性疾病中，常见有肿瘤、结石、炎症、损伤等。在妇科手术中，输尿管损伤时有发生，损伤多位于输尿管下段，主要原因包括输尿管的解剖位置改变，术中出现处理不当，手术操作不当等。由于该类手术多伴随炎症、肿瘤侵润、盆腔子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、子宫肌瘤等导致输尿管走形异位，或有手术史导致局部组织粘连，因此术中易误伤输尿管。其中，输尿管下部受损较多见。虽然在子宫切除时易伤及输尿管，但只要能掌握正确的操作方法，并做好处理异常情况的准备，熟练掌握女性盆腔解剖结构，一般都能避免损伤的发生。就本案而言，经治医院应充分认识到该手术的复杂性及易出现的并发病症，仔细操作，谨慎施术，在充分游离输尿管的情况下实施手术。而依据病历及手术记录等资料，该院在对杜芝娥2013年11月25日行“子宫切除”术，手术完成后抬患者时开始出现“暗红色尿液”；术后当天出现恶心、呕吐，腰部疼痛等症状，第二天经腹部B超提示：左肾轻度积水，盆腔积液。且于2013年11月27日行剖腹探查术证实：左输尿管远端至入膀胱部痉挛并周围组织水肿等；故不能排除术中存在“刺激局部导致水肿及左输尿管受压”及“拉钩挫伤膀胱”操作不当，并继发肾积水。2、关于伤残：被鉴定人杜芝娥2013年11月27日行“输尿管松懈膀胱造瘘术”，目前检见腹壁遗留条状瘢痕。若参照（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中，比照第4.10.7f）条、第4.10.7g）条及附则5.1条之规定，其左侧输尿管松解膀胱造瘘相当于道路交通事故拾级伤残。综上所述，嘉祥县中医院对杜芝娥行“子宫全切术＋左侧卵巢囊性肿物破口修补术”中，不能排除术中存在左输尿管受压及挫伤膀胱操作不当，并继发肾积水；杜芝娥2013年11月27日左侧输尿管松解膀胱造瘘术与原发疾病（子宫肌瘤）病症无法确定关系；杜芝娥左侧输尿管松解膀胱造瘘相当于道路交通事故伤残拾级。鉴定意见：1、嘉祥县中医院对被鉴定人杜芝娥行“子宫全切术＋左侧卵巢囊性肿物破口修补术”中，不能排除术中存在左输尿管受压及挫伤膀胱操作不当，并继发肾积水；2、被鉴定人杜芝娥2013年11月27日左侧输尿管松解膀胱造瘘术与原发疾病（子宫肌瘤）病症无法确定关系；3、被鉴定人杜芝娥左侧输尿管松解膀胱造瘘相当于道路交通事故伤残拾级。原告支出鉴定费5900元。
本院认为，山东金盾司法鉴定所作出的司法鉴定意见书已经明确不能排除被告在对原告的手术过程中存在左输尿管受压及挫伤膀胱操作不当、并继发肾积水可能，且被告在诉讼中也未能就原告的肾积水症状提供相应证据证明与其诊疗行为无关，故应当认定被告对原告肾积水症状的发生存有过错。对于原告左侧输尿管松懈膀胱造瘘术已经构成十级伤残的赔偿问题，虽然司法鉴定未能确定左侧输尿管松懈膀胱造瘘术与原告原发疾病之间的关系，但由于被告对原告肾积水症状的发生存有过错，且被告对原告所进行的左侧输尿管松懈膀胱造瘘术是为缓解或治疗肾积水症状所进行的手术，被告的上述行为必然导致了原告因左侧输尿管松懈膀胱造瘘术构成十级伤残的事实，故被告应当对原告承担相应的赔偿责任。经审查原告所提供证据，结合原告的诉讼请求，本院认定原告因本次医疗行为所致损失如下：1、医疗费，因该部分费用系原告从被告处出院后，就肾积水等症状进行诊治所支出费用，应由被告予以赔偿，计款1614元；2、误工费，因原告的伤情已经构成十级伤残，根据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》第8.7条输尿管、膀胱损伤误工损失日为90日，原告的该项主张符合法律规定，本院予以照准，计款3991.5元（90日×44.35元／日）；3、护理费，因原告系基于子宫肌瘤症状到被告处住院治疗，由于被告的医疗过错行为导致原告继发肾积水，并进行了第二次手术，原告在被告处进行子宫肌瘤症状治疗期间的护理费应由其自行承担，因被告的过错行为导致原告扩大部分的护理费损失应由被告承担，考虑到原告治疗原发疾病术后的合理住院观察恢复期，本院酌定其该项损失为887元（20天×44.35元／天）；4、住院伙食补助费，基于上一项损失的认定原理，本院认定其该项损失为400元（20天×20元／天）；5、营养费600元（20天×30元／天）；6、交通费，因原告从被告处出院后，曾因肾积水等症状多次到济宁医学院附属医院及山东省立医院进行门诊诊治，基于该项事实，本院酌定其该项损失为800元；7、残疾赔偿金，按其实际伤残等级及其所主张的标准计算，计款21240元（10620元／年×20年×10%）；8、精神损害抚慰金，本院酌定为1000元；以上共计30532.5元。原告主张超出上述认定部分，本院不予支持。原告的上述损失均应由被告予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告嘉祥县中医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告杜芝娥医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计30532.5元。
二、驳回原告杜芝娥的其他诉讼请请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1050元、鉴定费5900元，由原告杜芝娥负担409元，由被告嘉祥县中医院负担6541元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审 判 长 崔维坤
人民陪审员 李兰香
人民陪审员 李永葆
二〇一五年九月二十八日
书 记 员 顾乃鼎