江苏省宿迁市宿城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宿城民初字第1648号
原告陈长芹，女，1968年4月16日生，汉族，住新沂市。
委托代理人罗桂芳、仲冬梅，江苏正四方律师事务所律师。
被告上海市东方医院集团宿迁市东方医院，住所地宿迁市宿城区项王路6号。
法定代表人张芾，该院董事长。
委托代理人庄冠军，该单位骨科副主任。
委托代理人倪宿宁，江苏剑辉律师事务所律师。
原告陈长芹诉被告上海市东方医院集团宿迁市东方医院（以下简称东方医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理××，依法适用普通程序，于2016年12月15日、2017年3月15日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人仲冬梅、被告委托诉讼代理人倪宿宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈长芹向本院提出诉讼请求：1.医疗费26431元、住院伙食补助费18元/天*7个月（210天）=3780元、营养费10元/天*4个月（120天）=1200元、误工费101.84元/天*12个月（365天）=37173元、护理费786232.8元、交通费3590元、成人尿不湿69160元、残疾赔偿金37173*20年*0.8=594768元，第1-8项被告按90%责任承担：1522334.8*0.9=1370101.32元。精神抚慰金32000元、鉴定费4760元。以上被告共计承担1406861.32元。2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年8月12日，被告因双下肢麻木发凉至被告处就诊，诊断为胸椎管占位、脊膜瘤，建议住院手术治疗。原告于2014年8月16日下午入院，8月17日早上原告自行步入手术室，八点开始实施切除手术，手术大约经过一个半小时左右，手术医生李学颖走出手术室，告知原告家属：经过再次诊断，脊膜瘤钙化，手术不能做，只能做减压术。要求家属签字同意，并一再向家属承诺，做减压术能做好。但原告在实施完手术××，原告高位截瘫。原告在被告处支付医疗费24000元，手术××因高位截瘫，被告派车将原告带至宿迁市钟吾医院进行高压氧治疗花去医疗费2431元。2015年3月14日被告将原告送至新沂市铁路医院进行康复治疗，至今未见好转。原告家属又奔赴上海长征医院、华山医院、上海第九人民医院、北京积水潭医院、天坛医院、南京军区总医院、南京鼓楼医院等多家医院就诊，均被告知胸椎管占位、脊膜瘤手术属于神经外科手术，不能由骨科实施，而被告为原告实施手术的是骨科医生。原告××多次向被告索要病历资料，但均遭拒绝。××在原告据理力争下，被告向原告出具了经篡改的病历。经双方对原告××期赔偿问题协商未果，因而成讼。
原告认为，公民的生命健康权受法律保护。被告在为原告实施手术前未诊断出原告脊膜瘤钙化即草率实施手术，并且将本应由神经外科实施的手术交由骨科实施，存在严重过错，导致高位截瘫。因被告的不正确治疗行为给原告身体造成严重损害，由此给原告造成的损失应当由被告进行赔偿。为了维护原告的合法权益，根据相关法律规定，特具状贵院，请求依法支持原告诉求。
被告东方医院辩称：1.关于医疗费。原告只是预交没有进行结算，应结算××开具发票才能作为主张费用的依据。收据虽是被告出具，但因原告的住院时间较长，希望可以将原件提交医院核算相关费用确定其住院期间的医疗费。原告该次住院医疗费属治疗其原发××，不应纳入本案赔偿范围内。原告住院期间发生医疗费总计123438.6元，××的治疗及××期的康复，原告应支付原发××部分的全额费用，××期康复费用应根据宿迁市和江苏省医学会所确定的因果关系由法庭进行分配。123438.6元包含了原发××的治疗及××期的康复，但二者具体金额当庭无法区分，请法庭酌定，被告不申请鉴定了。原告在新沂铁路医院进行康复治疗时，被告为原告垫付××期康复费23000元，请法庭按责任折扣相应的费用。2.关于医疗损害鉴定。省医学会医疗损害鉴定，真实性没有异议，合法性、关联性有异议，对医疗过程的分析与其所认定的原因力大小不相符，原因力明显过重。原告所患××病情复杂，且被告进行了详尽的告知，片面的要求级别为二级医院的被告在外请专家的情况下承担责任过重。伤残级别经查阅与二级乙等医疗事故分级情形明显不符，市级医学会鉴定的伤残等级具有科学性，双下肢瘫与原告自身情况相符。该鉴定报告没有任何分析说明意见，我们依法申请要求鉴定人出庭，对相关异议接受询问。3.关于误工、营养、护理。对泗洪人民医院关于误工、营养、护理的期限没有异议，但终身大部分护理依赖不具有客观性。××助残器具及护理大小便费用，鉴定属越权鉴定，没有资格，且与医学会的鉴定相矛盾。其自身鉴定护理依赖和护理大小便费用也自相矛盾，护理依赖是对生活起居的护理，而护理大小便也属于生活起居的范围内，二者不能同时存在。原告主张的护理费，住院期间因原告大部分时间是在被告处治疗，双方之间有纠纷，医院承担了大部分的护理，其主张两人护理与客观事实不符，医院反映其长期陪护人员为一人在场。20年护理期限，不应一次性计算20年，应根据原告××期情况分段判决赔付，我们认为先行裁决只能是三至五年的费用，××期根据客观情况另行主张，且20年与之前七个月属计算重复，护理期限最长计算不能超过20年，二者不能重复计算。即使根据省医学会的鉴定及泗洪鉴定意见护理级别是大部分依赖并没有完全依赖，护理费费用应按60%计算。原告主张的成人尿不湿费用也没有明确的有权机构的明确鉴定意见，相关费用的计算也缺乏相应的客观证据证实。4.原告关于误工、护理、残疾赔偿金费用计算标准有异议，使用城镇标准没有依据，应按农村标准计算。5.交通费中餐费没有证据，也没有法律依据。原告主张的去南京鉴定而支付的过路费，系诉讼参与中参与诉讼的开支，费用原被告均有发生，不应列入赔偿范围；其它交通费由法庭××在被告处长期治疗、来往新沂宿迁的交通费数额有限，由法庭酌情××认定。6.原告主张被告应按90%的比例承担责任，被告认为应按市医学会承担30%的责任，即使按省医学会鉴定也应按60%计算。精神抚慰金及鉴定费计算基数没有异议，但应××原告自身××的复杂性及比例，应按责任比例分担计算，抚慰金应按60%承担。
本院经审理认定事实如下：2014年8月16日，原告因“双下肢麻木、无力、发凉逐渐加重一年半余”，入住东方医院。入院查体：脊柱生理曲度存在，活动度良好，各棘突无按压痛，无叩击痛，剑突平面以下皮肤感觉迟钝，温、痛觉减弱，位置深感觉存在，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱；双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，各关节活动自如，膝反射稍亢进，无踝阵挛，双侧霍夫曼征阴性，直腿抬高试验阴性，浮髌试验阴性，巴氏征阳性，四肢末梢血运情况良好。8月12日胸椎MRI，示：“平胸5椎体椎管内占位，××脊膜瘤可能”。胸椎增强MRI示：“平胸5椎体水平髓外硬膜下见结节状强化肿胀，大小约22×12mm，××脊膜瘤”。胸椎CT示：“平胸4、5椎管见结节状高密度影，密度欠均匀”。初步诊断：胸椎管内占位：脊膜瘤钙化。
术前手术同意书交代“截瘫可能”等相关风险，申请院外会诊。
8月17日在全麻下行胸4-5××路全椎板切除减压钉棒系统内固定术。手术记录记载：1㎜枪式椎板咬骨钳咬除胸5椎板正中骨质，开槽暴露硬膜囊，咬骨钳自正中向两侧扩大咬除胸4、5椎板骨质至椎弓根处，咬除胸6上半椎板骨质至小关节内侧，将椎管充分减压，完全暴露硬膜囊，触摸探及背侧硬膜囊内肿块质硬，稍膨出，××肿块钙化，改变拟行手术，不予摘除肿块。原手术同意书上补充交待更改术式不予肿块切除，患方签字。切口旁置负压引流管，术中出血约1000ml。术××甲泼尼松龙1000mg冲击及预防感染、营养神经等治疗。
8月18日（术××第一天）患者脐与剑突之间皮肤感觉减退，较术前好转，脐平面以下皮肤感觉迟钝，同术前，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱；左下肢肌力IV级，右下肢肌力V级，肌张力正常，各关节活动自如。
8月20日患者脐与剑突之间皮肤感觉较术前好转，仍较正常皮肤感觉减退，脐平面以下皮肤感觉迟钝，同术前，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱，左下肢肌力IV-级，右下肢肌力V-级，肌张力正常，各关节活动自如。
8月23日患者左下肢肌力III-级，右下肢肌力IV-级。
8月24日17：04患者诉小便不能自解，予再次导尿。
8月26日患者左下肢肌力III-级，右下肢肌力IV-级。
8月30日患者自诉左下肢无力进一步加重，剑突平面以下皮肤感觉迟钝，左侧较重，左下肢痛觉消失，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱；双下肢纤细，肌肉萎缩，左下肢肌力II级，右下肢肌力III级，肌张力正常。复查MRI示：平胸5椎管内点位术××，内固定在位可靠，点位存在，脊髓受压。××患者症状系脊髓水肿、瘤体压迫及再灌注损伤等所致，建议行高压氧治疗。
9月12日患者平胸5平面以下深、浅感觉减退，左侧明显腹壁反射碡，双膝反射亢进，双侧巴氏征阳性，双下肢纤细，肌肉萎缩，左下肢肌力I级，右下肢肌力II级，会阴区感觉迟钝，肛门收缩力减弱。继续营养神经、康复理疗等治疗。
××患者症状无缓解，双下肢肌力逐渐减退为0级，并出现双大腿远端以下深、浅感觉消失。
在东方医院住院期间，原告共花费医疗费123438.6元，原告预交医疗费24000元。
2014年9月21日、10月7日、10月23、10月30日，原告到宿迁市钟吾医院进行单人舱治疗，共花费医疗费2431元。
2015年3月14日，原告到新沂市铁路医院入院就诊。被告东方医院代为支付23000元。
另查明，经宿迁市宿城区卫生局委托，宿迁市医学会于2015年5月13日作出宿迁医鉴［2015］022号医疗事故鉴定书。认为：1.根据2014年8月16日患者入院时病史、症状、体征及MRI检查结果，医方对胸椎管内占位、脊膜瘤钙化的入院诊断及手术指征的把握未违反医疗操作常规。2.根据病历资料及现场调查，医方术前、术中对患者手术风险及预××估计不足，未请相关科室会诊。术中仅行胸4-5××路全椎板切除减压钉棒系统内固定术，未行硬膜下肿瘤探查术的指征不充分，存在医疗过错。3.患者术××三天内无明显神经功能症状加重，说明术中脊髓未受到直接损伤。4.患者术××第四天逐渐出现双下肢肌力减退，直至瘫痪，其原因××与术××脊髓再灌注损伤、继发脊髓水肿、缺血，肿瘤压迫等有关，医方对此病情估计及处理措施不足，未请相关科室会诊。5.××患者截瘫与术××脊髓再灌注损伤、继发脊髓水肿、缺血，肿瘤压迫等因素有关，与医方诊疗过错行为也有一定因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗登记分级标准（试行）》、《医疗事故基数鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于丁等医疗事故，医方承担次要责任。
经原告申请，本院委托，江苏省医学会于2016年6月21日作出江苏医损鉴［2015］356号医疗损害鉴定书。
现场体检：患者××背部正中见一长16cm手术疤痕，剑突下感觉消失，双踝阵挛（+），双膝腱反射（+），双侧巴氏征（+），腹壁反射（-），双下肢髋关节以远肌力0级。
医方的诊断、治疗：1、根据患者入院时的临床表现，结合MRI检查结果，符合“胸椎管内占位、脊膜瘤”的临床诊断标准。××程己1.5年余，有脊髓损害的表现，手术指征明确。行“胸4、5××路全椎板减压、钉棒系统内固定术”，术式可选。
2、术前在手术同意书交待了“截瘫可能”等相关风险；术中变更术式时有补充沟通、患方签字；××人沟通谈话记录中于2014年8月30日记载：建议高压氧治疗，患者未接受并签字。医方部分履行了告知义务。
3、术××即刻予甲泼尼松龙1000mg保护脊髓；术××13天（病情变化××10天）再次给予500mg；术××14天给予20%甘露醇及地塞米松治疗；术××16天给予神经节苷脂治疗。针对脊髓损伤的预防和治疗部分履行了相应的诊疗义务。
4、院外会诊符合会诊制度的有关规定。
医方医疗行为中存在的过错：1、髓外硬膜内（下）肿瘤属××，可在骨科手术治疗。骨科进行手术治疗时，需具备相应的手术能力和水平，有时需神经外科协助完成手术。本案术者是外请专家，现场调查时医方陈述，××一般均外请专家手术。专家组认为，医方骨科不完全具备手术能力和水平。术前未请神经外科会诊，术中认为瘤体无法切除时，也未请神经外科会诊。对××情复杂性评估不足，未完全尽到谨慎细致的诊疗义务。
2、砂粒型属脊膜瘤镜下类型之一，脊膜瘤“钙化”（可能是砂粒型）不是手术切除的禁忌症。椎管减压（胸4-5全椎板切除）作为姑息性手术只能短期缓解脊髓受压症状，随着肿瘤生长，会继续压迫脊髓，未行脊膜瘤切除的指征不充分。
3、胸4、5全椎板切除对脊柱稳定性有一定影响，如果行钉棒系统固定需同时植骨融合来保证脊柱稳定性。单纯内固定非必需，增加手术时间和出现并发症的机会，术式选择欠合理。
4、术××3天时患者感觉、运动功能较术××第1天有所减退，6天时双下肢肌力减退加重，7天时不能自主排尿，13天时肌力明显减退。医方对××情变化未引起充分重视，直至术××13天才行MRI平扫检査。医方未能尽早行相关检查，寻找发生脊髓损伤逐渐加重可能的原因并采取可能的措施进行干预，不符合脊髓损伤的诊疗规范。
5、术××早期未予甘露醇脱水治疗，不利于减轻术××的脊髓水肿。
医方存在的医疗过错行为与患者损害××果间的因果关系：患者××的损害××果是胸5水平“脊膜瘤”行减压内固定手术3天以××脊髓损害进行性加重，××全瘫。
根据现有的鉴定资料、结合现场调查，患者术××第1天感觉减退较术前有所好转，术××3天内双下肢肌力和术前比较无明显变化，无证据表明患者脊髓损害系术中操作直接损伤所致。手术第6天××脊髓损害症状进行性加重，现表现为截瘫，其可能原因有：手术创伤××必然出现的脊髓水肿；肿瘤压迫所致脊髓缺血，脊髓营养血管栓塞致缺血、术中椎管内双极电凝止血影响脊髓供血、脊髓前动脉在胸4脊髓节（邻近手术操作部位）较窄为供血薄弱区；胸椎管腔隙较小的解剖特点在术××较其他部位更容易出现缺血再灌注损伤、脊髓更易因受压出现脊髓损害等。脊膜瘤压迫脊髓及因压迫所致的脊髓供血障碍引起的原发性脊髓损伤是不可逆的，××理基础，××所致。邻近手术区的胸4脊髓节是供血薄弱区，更易发生脊髓缺血；胸椎管腔隙较小，脊柱手术××较其他部位更容易出现缺血-
再灌注损伤；病变部位存在容易发生脊髓缺血和缺血-
再灌注损害及脊髓因更易受压而出现脊髓损害的解剖基础。专家组现场阅片：2014年8月30日MRI在胸5水平椎体××缘见长T1（低信号）、长T2（高信号），压脂像呈高信号，提示胸5椎体××缘（椎管、脊髓前方）存在水样液体或积液压迫脊髓。医方虽在术××即刻予甲泼尼松龙保护脊髓，但术中早期未予甘露醇脱水治疗不利于控制术××继发性脊髓水肿；肿瘤未能切除使其对脊髓压迫及所致脊髓供血障碍持续存在，××因未去除；术××3天出现脊髓损害的早期征象时未能尽早行相关检查，也未能予营养神经等治疗；对8月30日异常改变未充分注意并采取可能的干预措施，均不利于脊髓功能的恢复。专家组认为：患者的检查符合脊膜瘤的影像学改变，因脊膜瘤为良性肿瘤，短期内因肿瘤生长压迫引起脊髓损害加重的可能性不大；本案脊髓损害进行性加重，短期内出现截瘫，除了上述可能的原因外，与术××胸5椎体××缘（脊髓、椎管前方）出现新的压迫有关。如能尽早行检查（平扫加增强）积极寻找原因，MRI检查××如果发现异常、积极探查以尽可能明确胸5椎体××缘异常信号的性质并根据探查结果早期进行相应干预，有可能会减轻脊髓损害的程度。
综上所述，医方存在的诊疗过错行为与患者损害××果之间存在因果关系，鉴于患者术前己有脊髓功能障碍及手术风险的客观存在，故其原因力为主要因素。
专家意见：参照《医疗登记分级标准（试行）》，患者的伤残等级为三级。医方医疗行为中存在过错与患者××的损害××果之间有因果关系，其原因力为主要因素。医学护理建议：加强康复训练。
经原告申请，本院委托，泗洪县人民医院司法鉴定所于2016年10月20日作出关于陈长芹人损三期及康复费鉴定意见书。鉴定意见：1.被鉴定人陈长芹因胸椎××治疗不当致双下肢瘫（肌力0级），伴大小便功能障碍，建议其误工、营养期限伤××累计分别12个月、4个月为宜；建议住院期间（7个月）护理1-2人，出院××护理1人、终身大部分护理依赖。2.××临床症状已稳定，住院治疗康复无此必要，建议适当××助残器具及护理大小便费用。
再查明，2015年江苏省城镇常住居民人均可支配收入为37173元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于本案中被告是否应承担赔偿责任，应根据被告的诊疗行为是否存在过错以及该过错与损害××果之间是否存在因果关系来确定。本案，原告因患有脊膜瘤到被告处就诊，在对胸5水平“脊膜瘤”行减压内固定手术××3天以××脊髓损害进行性加重，××全瘫。根据宿迁市医学会、江苏省医学会的鉴定，被告存在诊疗过错行为，与原告损害××果之间存在因果关系，故被告应该承担赔偿责任。关于被告应承担的责任，宿迁市医学会经鉴定认为被告承担次要责任，江苏省医学会经鉴定认为医方医疗行为中存在的过错与患者××的损害××果之间有因果关系，其原因力为主要因素。本院依法采纳江苏省医学会的鉴定意见。因江苏省医学会对医方的诊断、治疗、医方诊疗行为中存在的过错、医方存在的医疗过错行为与患者损害××果之间的因果关系进行详细阐述、充分论证的基础上作出了医方医疗行为中存在的过错与患者××的损害××果之间有因果关系，其原因力为主要因素的鉴定意见，且江苏省医学会医疗损失鉴定书中医方医疗行为存在的过错均存在于对原告的治疗过程中；××患者截瘫与术××脊髓再灌注损伤、继发脊髓水肿、缺血，肿瘤压迫等因素有关，没有进行论证即作出医方承担次要责任的鉴定意见，依据不足。根据被告的过错程度，本院依法酌定被告承担80%的赔偿责任。
经过举证质证及法庭认证，原告的损失如下：1.关于医疗费。原告主张医疗费26431元。根据原告提供的证据，原告在被告处治疗期间预交24000元，××再未交纳任何费用，××在钟吾医院治疗花费2431元。根据被告提供的证据，原告在被告处治疗共花费123438.6元，并替原告垫付在新沂铁路医院医疗费23000元。根据责任比例，原告在被告处及新沂铁路医院治疗产生的费用，原告应该承担29287.7元（146438.6元*20%），现原告已支付26431元，还需支付2856.7元给被告。关于被告辩称原告支付的24000元系治疗原发××的治疗费用，本院依法不予采纳。2.住院伙食补助费。原告2014年8月16日，2015年3月13日出院，共住院209天，住院伙食补助费为3762元（18元/天*209天）。3.营养费1200元。根据泗洪县人民医院鉴定意见，营养期限累计四个月为宜，故营养费为1200元（10元/天*4*30）。4.误工费、护理费。关于计算标准。根据中共新沂市委文件新委发［2013］37号《中共新沂市委新沂市人民政府关于做好行政区划调整工作的实施意见》，原告陈长芹所居住的北沟镇被撤销，在原北沟镇行政区域设立北沟街道居委会，已划归为城镇，且原告陈长芹的家庭主要收入来源为城镇，故本院依法按照城镇标准计算误工费、护理费、伤残赔偿金。误工费，原告因伤残持续误工，根据鉴定误工期限为一年，该费用本院依法支持37173元。关于护理费用，结合鉴定意见及原告伤情，本院暂支持护理期限10年，护理人数一人，护理依赖程度80%，该费用计297384元（37173元*10年*80%）。5.成人尿不湿费用。原告双下肢（肌力0级）伴大小便功能障碍，该项费用属于原告损伤的合理支出，本院予以支持。本院暂支持10年，按每月260元计算，计31200元。被告辩称该项费用与护理费重合，不能同时存在，本院依法不予采纳。6.交通费，结合原告的伤情及住院天数等因素，本院酌情支持2000元。7.伤残赔偿金。宿迁市医学会经鉴定认为属于二级丁等医疗事故，即构成××；江苏省医学会经鉴定，原告伤残等级为三级。本院认为，二级乙等医疗事故（××）表现为：器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一的，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或者生活大部分不能自理。二级丁等医疗事故（××）表现为：系存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。原告陈长芹现表现为截瘫，剑突下感觉消失，双踝阵挛（+），双膝腱反射（+），双侧巴氏征（++），腹壁反射（-），双下肢髋关节以远肌力0级，终身大部分护理依赖，其损伤符合二级乙等医疗事故的标准，构成××。故被告辩称本例构成二级丁等医疗事故，并申请鉴定人出庭，本院不予采纳。伤残赔偿金计594768元（37173*20年*0.8）。8.精神抚慰金结合原告的伤残等级，本院支持32000元。9.鉴定费4760元（3200+1560）。有鉴定费发票予以证实，本院予以支持。第1-7项损失共计964630.3元，被告应赔偿原告各项损失合计771704.2元（964630.3元*80%）。与第8、9项相加，被告共应赔偿原告各项损失808464.2元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告上海市东方医院集团宿迁市东方医院于本判决生效之日起十日内支付原告陈长芹医疗费、护理费、残疾赔偿金等合计808464.2元。
案件受理费7400元，由被告上海市东方医院集团宿迁市东方医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 李夫宝
人民陪审员 朱丹宁
人民陪审员 朱万凝
二〇一七年五月十日
书 记 员 罗 璇