北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第09820号
上诉人（原审原告）田培峰，女，1975年7月4日出生。
委托代理人司瑞贤（田培峰之夫），1974年1月8日。
委托代理人李刚，北京李晓光律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**号。
法定代表人张建，院长。
委托代理人白家琪，女，1990年7月6日。
委托代理人唐依慧，北京陈志华律师事务所律师。
上诉人田培峰因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区（2014）西民初字第19264号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，现已审理终结。
2013年9月，田培峰起诉至原审法院称：2013年4月29日，我因病到首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）就诊，宣武医院诊断我为卵巢癌并转移到结肠癌晚期，给我下了病危通知。2013年5月24日，我无奈出院回家，将一切后事准备妥当。就在我等待生命最后的时刻，家人劝我再到其他医院看看。我于2013年6月2日到内蒙古北方重工业集团有限公司医院包头医学院第三附属医院（以下简称包医三院）求诊。经该院检查，我所患并非宣武医院诊断的卵巢癌并转移到结肠癌晚期，而只是腹膜结核。经过该院的积极对症诊治，我于2013年7月29日出院。宣武医院在为我诊疗病情上将腹膜结核诊断为卵巢癌并转移到结肠癌晚期，且按此治疗20余天，属于误诊误治，严重不负责任。由于误诊误治，致使我延误了治疗的最佳时间，并因此加重了疾病的恶化程度，给我造成了治疗费用的大额损失。而且由于该院的误诊误治，特别是对我下达了病危通知书，给我及家人带来巨大精神伤害与打击，宣武医院对此应承担相应的法律责任，故诉至法院请求判令宣武医院赔偿我：1、医疗费
128464.83元；2、住院伙食补助费12300元；3、误工费16000元；4、护理费40750元；5、交通费9500元；6、住宿费15310元；7、精神损害抚慰金80000元；并承担本案的鉴定费及诉讼费。
宣武医院辩称：田培峰在我院住院治疗期间，经盆腔MRI及外院PET-CT均提示右侧附件区不规则团病变，且PET-
C考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性大。在田培峰出院时，我院详细向其交待上述病情。同时，出院诊断载明诊断为卵巢癌并发腹腔广泛转移可能性大，故我院未诊断田培峰为卵巢癌。田培峰入院后，经结核菌素纯蛋白衍生物皮试，皮试结果为阴性。同时，血清结核抗体检查结果为阴性。此外，5月14日及5月15日三次取痰找抗酸杆菌，均未找见抗酸杆菌。上述5次检查结果均未提示田培峰感染结核菌，故田培峰暂时排除结核病的诊断符合诊疗常规。我院如在上述情况下诊断田培峰为结核病将严重违反诊疗常规。田培峰在我院就诊前已腹部疼痛1月余，亦曾于多家医院就诊，并被诊断为“胰腺炎”、“胃炎”，且接受多种治疗。田培峰在我院住院期间亦曾前往北京其他三甲医院就诊，以期明确诊断。上述过程足以说明田培峰病情复杂。我院针对田培峰病情，根据诊疗常规的要求进行鉴别诊断，并逐渐明确田培峰疾病为右侧附件区不规则团病变。上述鉴别诊断的过程既符合诊疗常规，亦是其进行开腹探查前必须完善的相关检查，故我院检查、治疗均为田培峰疾病所必须，不存在任何延误诊断。在田培峰住院期间，宣武医院除积极明确诊断外，亦对其进行对症治疗，包括胃肠减压、解痉止痛、补液等。上述治疗缓解了田培峰十二指肠占位及腹痛的症状，改善了田培峰的身体状况。如不采取上述治疗，田培峰长期肠梗阻将会导致其电解质紊乱、营养不良等，并将严重影响身体健康，甚至危及生命。综上，我院在为田培峰诊疗过程中已尽到高度注意义务，不存在医疗过错，亦未导致田培峰任何损害后果，故田培峰之诉讼请求缺乏事实及法律依据，请求法院予以驳回。
原审法院经审理查明：田培峰因“腹痛1月余”于2013年5月6日入住宣武医院普通外科，经此前门诊检查、入院查体及专科检查等，初步诊断为肠梗阻。根据病程记录载，诊断及诊断依据：肠梗阻，十二指肠水平部梗阻。患者1月前进餐后活动后出现上腹持续性胀痛，伴发热，体温最高39℃，伴恶心，呕吐，排气排便减少。症状持续加重。查体：中上腹部压痛明显，肌紧张，肠鸣音减弱，1次／分，故考虑本诊断可能性大。同年5月7日确定诊断：右附件占位、腹腔多发占位、卵巢癌并腹腔广泛转移可能性大、十二指肠不全梗阻、水电解质紊乱、低蛋白血钠症。
住院期间，田培峰到中国人民解放军第三○七医院（以下简称三○七医院）进行PET／CT检查。该院2013年5月17日出具的检查报告中载：简要病史，患者腹痛、不能进食、呕吐，外院检查示“十二指肠梗阻、结肠壁增厚、肿瘤标志物CA125升高”，为进一步明确全身情况来诊。检查意见：1、双侧附件区囊实性肿物局部代谢活性不均匀增高（右侧为著），腹膜广泛增厚并代谢活性增高，以上结合病史综合考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性大，建议取腹膜高代谢灶活检；小肠、结肠及阑尾受侵可能。2、双肺炎症。左肺上叶陈旧性病变。右侧胸腔少量积液。3、轻度脂肪肝。胆囊炎。腹盆腔积液。4、左下鼻甲肥厚。5、全脑代谢活性降低。
2013年5月20日，宣武医院请妇科会诊，会诊诊断：腹痛待查；盆腔积液，晚期卵巢癌可能性大？意见：1、腹腔穿刺液送病理，找肿瘤细胞，常规，细菌培养。2、血HCG。3、继续抗炎治疗。4、建议贵科腹穿抽腹水200ml送肿瘤医院找肿瘤细胞。5、建议行PET检查明确肿瘤诊断……。5月22日病理诊断报告（右穹窿穿刺液）涂片镜下见散在淋巴细胞。5月23日17时下达病危（重）通知书：目前患者主要诊断为右附件占位，卵巢癌腹腔官方转移可能性大。现患者病情危重，病情有可能进一步恶化，随时有可能出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、严重心律失常……。5月24日，田培峰出院（实际住院18天）。出院诊断：右附件占位、腹腔多发占位、卵巢癌并腹腔广泛转移可能性大、十二指肠不全梗阻、水电解质紊乱、低蛋白血钠症。
2013年5月24日至6月1日期间，田培峰因肠梗阻转入兴和县蒙中中医医院（以下简称兴和医院）住院治疗。
2013年6月2日，田培峰主因“间断右中上腹疼痛伴呕吐两月余”转入包医三院住院治疗。入院后完善相关检查，于6月8日在手术室全麻下行剖腹探查、腹膜活检术，手术记录载腹腔广泛致密粘连，胃体部平面以下呈冰冻样改变，切除部分网膜，送快速病理，提示结核，再次送病理，诊断相同。术后给予对症治疗及抗结核治疗，恢复可。于7月29日出院（实际住院57天），出院诊断：腹膜结核，十二指肠不完全梗阻。
原审过程中，经田培峰申请，原审法院依法委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）就宣武医院对田培峰的诊疗行为有无过错，该过错与其损害后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。2014年3月25日，该中心出具法医学鉴定意见书（以下简称鉴定意见书），其中分析说明一节载有：……1．被鉴定人田培峰于包医三院行剖腹探查、腹膜活检术，术中见腹腔广泛致密粘连，胃体部平面以下呈冰冻样改变，术中切除部分网膜，送病理诊断为结核，其腹膜结核（结核性腹膜炎）诊断成立，该病系由结核分枝杆菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染，多数患者起病缓慢，根据病理特点可分为渗出型、粘连型及干酪型，其中粘连型腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻，结合上述情况，被鉴定人腹腔广泛致密粘连，胃体部平面以下呈冰冻样改变及肠梗阻等是其长期病变发展的结果，为病人自身疾病所致。2．卵巢肿瘤与结核病在临床上极易误诊，2013年5月6日被鉴定人田培峰以肠梗阻、十二指肠水平部梗阻入住宣武医院诊治。诊治过程中医方对被鉴定人进行的生化、影像学检查有临床适应征，符合医疗常规。但在现有检查未发现被鉴定人患有结核病，且穿刺未明确肿瘤的前提下，应遵PET／CT建议行腹膜高代谢灶活检协助明确诊断，医方未行上述措施直接排除结核病诊断依据不足。3．被鉴定人在住院过程中，医方给予其抗生素、补液、解痉止痛、胃肠减压、抑酸等治疗措施，上述治疗并非针对肿瘤的治疗，也不会促进或加重结核病发展，客观上缓解了被鉴定人十二指肠占位、腹痛等症状，符合医疗常规，不属于误治。但上述治疗均非抗结核治疗手段，故对被鉴定人结核病的病情控制及根治无实际效果。由于医方未及时明确诊断以行针对治疗，未能控制被鉴定人结核病进一步发展，客观上延误了对被鉴定人的治疗，存在医疗过失。4．医方将其他病人（孙月婵）结肠检查报告单混入被鉴定人病历，存在病历管理上的欠缺，但依目前鉴定材料尚不足以证实该报告单影响了医方对被鉴定人诊断（两位患者病变部位不同且“卵巢癌并腹腔广泛转移可能性大”非确诊诊断）。5．医方在未明确诊断及被鉴定人生命体征平稳的情况下于2013年5月23日发出病危（重）通知书缺乏客观依据，医方在被鉴定人住院期间与其家属缺乏沟通，被鉴定人出院时医方未交代被鉴定人目前情况及后续诊疗建议（如诊断尚不明确，应进一步检查等），存在未尽到必要告知义务的医疗过失。综上，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，该过失客观上延误了被鉴定人结核病的治疗，与被鉴定人损害后果存在一定的因果关系，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（二）3款、6款之规定，医方责任程度为轻微。田培峰为此支付鉴定费（含复印费176元）共计7826元。
上述鉴定意见作出后，宣武医院提出书面异议，天平鉴定中心就宣武医院所提问题复函载：（一）我中心（2013）临鉴字第2382号第八页倒数第1行所载“穿刺”，系指2013年5月20日送检，2013年5月22日报告的右穹窿穿刺液检查。（二）经审查送检材料，被鉴定人田培峰于2013年5月17日前往三○七医院行PET／CT检查，检查建议：取腹膜高代谢灶活检。医方于2013年5月20日9：28病程记录中有上述检查记录，故医方不晚于5月20日得知PET／CT建议，医方此前所进行的为明确诊断而行的检查，及缓解病人临床症状的治疗是符合常规的。而5月20日医方送检材料为右穹窿穿刺液，未完全遵照PET／CT检查建议。故分析认为医方在2013年5月20日送检右穹窿穿刺液涂片前的检查、治疗符合常规，而非5月22日。（三）经审查现有材料，医方的延误治疗行为拟为2013年5月20日右穹窿穿刺液送检日期后为宜，具体原因请参阅（二）。
田培峰亦不服该鉴定意见，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人书面回复意见中载：1、针对田培峰主张仅从鉴定机构已确认宣武医院存在过失的行为看，宣武医院的责任就不应仅是轻微责任，至少是主要责任。答复：（1）关于宣武医院在对田培峰诊疗过程中存在的医疗过失，我中心鉴定意见书已予明确，请参阅北天司鉴（2013）2382号鉴定意见书分析说明部分。被鉴定人田培峰入院前及入院后多次肿瘤相关抗原CAl25均升高，入院后MRI检查右侧附件区混杂异常信号，三○七医院PET／CT检查回报双侧附件区囊实性肿物局部代谢活性不均匀增高（右侧为著），腹膜广泛增厚并代谢活性增高，考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性大。医方出院诊断为“卵巢癌并腹腔广泛转移可能性大”，该诊断非临床确定诊断，不属于患方所述“误诊”。同时，被鉴定人入院后医方先后予结核菌素纯蛋白衍化物皮试，结果为阴性，血清结核抗体检查结果阴性，三次痰抗酸杆菌检查均未找到抗酸杆菌，阴道后穹窿穿刺液检查散在淋巴细胞。上述检查结果均未提示被鉴定人感染结核菌，在此情况下医方无依据诊断被鉴定人腹膜结核。由于被鉴定人田培峰未经手术、病理检查，难以确诊，故医方不存在误诊，承担主要责任无依据。（2）关于患方所提出的医方采用的是“无效治疗”、“损害后果本来就包括治疗费用的无效花费与支出”的问题，鉴定意见书第9页分析说明部分第三点已予详细分析，并认定为医疗过失。（3）关于医方下达病危（重）通知书造成“患者及亲属精神极度崩溃”的问题，鉴定意见书第9页分析说明部分第五点已予详细分析，并认定下达病危（重）通知书缺乏客观依据，为医疗过失。关于被鉴定人及家属精神上的损害，目前送检材料尚不能支持，且该项目不属于法医临床鉴定范畴。目前被鉴定人田培峰存在的器质性损害已在鉴定意见书第8页分析说明部分第一点详细分析，损害后果主要为自身疾病长期发展所致，非医源性损害导致，患方强调医方为主要责任无客观依据，医方的责任为一段时间内（三○七医院PET／CT检查5月20日回报
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6月8日手术后确诊）未能积极检查，尽早确诊，延误了其抗结核治疗。2、针对田培峰主张鉴定机构将宣武医院重大失误行为避重就轻定性为病历管理欠缺，严重影响了对宣武医院责任的客观评价。答复：关于医方将名为“孙月婵”的患者的检查结果混入被鉴定人田培峰病案的问题，我中心在鉴定意见书第9页分析说明部分第四点已详细分析。需要指出的是：宣武医院对被鉴定人田培峰的诊断并未确诊，只是依据被鉴定人病史、临床表现、入院前、后多次肿瘤相关抗原CAl25均升高，入院后MRI检查右侧附件区混杂异常型号，三○七医院PET／CT检查回报双侧附件区囊实性肿物局部代谢活性不均匀增高（右侧为著），腹膜广泛增厚并代谢活性增高等，综合考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性大。完全依赖一张孙月婵的结肠灌钡检查报告“右半横结肠癌”来诊断被鉴定人田培峰病情是不切实际的，因为：医方从未给被鉴定人田培峰进行过结肠灌钡检查，被鉴定人田培峰考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性大，而孙月婵的结肠灌钡检查报告是“右半横结肠癌”，二者无论是疾病名称、病灶位置均风马牛不相及，故鉴定意见认为医方上述错误只是病案管理上的欠缺。3、针对田培峰主张鉴定机构没有对宣武医院的责任程度进行分析，“责任程度轻微”的结论属于无本之木，根本不足以采信。答复：本次鉴定的委托内容为“医方对患方的诊疗行为有无过错，如有过错，该过错与田培峰的损害后果有无因果关系及过错参与程度”，关于医方过失对于患方损害后果责任程度的分析，本鉴定中心鉴定意见书分析说明部分已经全面分析。鉴定人正是综合考虑了被鉴定人田培峰自身疾病的严重性、复杂性，医方存在的未尽必要注意义务、告知义务的医疗过失，二者与损害后果均存在原因力关系，根据原因力的大小而决定责任程度，鉴定结果客观、科学、公正。4、针对田培峰主张鉴定程序存在重大缺陷与瑕疵。答复：根据《司法鉴定通则》之规定，法医临床司法鉴定并非个人行为，鉴定结论需在鉴定机构领导统一安排下集体讨论形成。本案听证会有鉴定人卜英平主持，听证过程中鉴定人金姬善因病提前离席，鉴定人张勇虽未参加听证会，但二人均参予本案鉴定工作，如：阅读、审查鉴定材料、听证会记录、医患双方陈述材料，讨论专家咨询意见，最终集体讨论形成一致鉴定意见。故鉴定人金姬善未全程参与听证会，张勇缺席听证会，并不影响本案鉴定结论。田培峰当庭支付质询费1000元。
庭审中，田培峰称医疗费原始票据丢失，其在宣武医院共支付医疗费53572.05元，在兴和医院支付医疗费6145.14元，在包医三院支付医疗费56022.64元，在三○七医院支付医疗费12725元，并提交医疗费票据复印件加以证明。田培峰提交内蒙古瑞盛新能源有限公司出具的误工损失证明三份，意欲证明田培峰本人工资及误工情况，以及田培峰亲属为照顾田培峰发生的护理费用；为证明交通费，田培峰提交兴和医院收据（其中包括2013年5月24日急救车费用4000元及2013年6月2日急救车费用3500元）、火车票、公路客运发票加以证明；田培峰另提交北京万鸿春宾馆有限责任公司等单位出具的住宿费发票3张（2013年4月29日至2013年5月24日共计4430元）、包头市昆区同泰宾馆收据1张（2013年6月2日至2013年8月2日共计9600元）、兴和县飞雨宾馆收据1张（1280元）。宣武医院对田培峰提交医疗费票据的复印件真实性有异议，认为不排除上述费用已通过保险报销；对误工损失证明、交通费及住宿费票据的真实性有异议。庭审中，经释明，双方均表示就田培峰误工时间、护理人数及期限等不申请进行司法鉴定。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据双方当事人陈述、病历记载并结合天平鉴定中心出具的鉴定意见，田培峰以肠梗阻、十二指肠水平部梗阻入住宣武医院治疗，宣武医院进行的相关生化、影像学检查具备临床适应症，系明确诊断所需，此后所进行的抗生素、补液、胃肠减压等治疗措施，符合诊疗常规，且客观上缓解了田培峰十二指肠占位、腹痛等症状，应当认为宣武医院所行治疗系针对田培峰肠梗阻的对症治疗，田培峰主张宣武医院系无效治疗，依据不足。但是，宣武医院在对田培峰诊断方面存在失当。根据2013年5月17日三○七医院作出的PET／CT检查报告，田培峰双侧附件区囊实性肿物局部代谢活性不均匀增高（右侧为著），腹膜广泛增厚并代谢活性增高，以上结合病史综合考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性大，建议取腹膜高代谢活检。宣武医院在2013年5月20日的病程记录中含有对上述检查的记载，但其在现有检查未发现田培峰有结核病，且穿刺未明确肿瘤的前提下，未遵PET／CT建议行腹膜高代谢活检协助明确诊断，在缺乏病理支持的情况下，明确地下达田培峰临床诊断为卵巢癌并腹腔广泛转移可能性大，存在不足，未能及时诊断出田培峰结核病情以行针对治疗，客观上延误了田培峰该病情的治疗，存在过失。需要指出的是，根据鉴定意见，田培峰腹腔广泛致密粘连，胃体部平面以下呈冰冻样改变及肠梗阻等是其长期病变发展的结果，为病人自身疾病所致，宣武医院责任为一段时间内（三○七医院PET／CT检查5月20日回报
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6月8日手术后确诊）未能及时检查，尽早确诊，延误抗结核治疗。因此，宣武医院的过失主要在于客观上延误了田培峰结核病的治疗，依现有证据不能认定田培峰损害结果系由宣武医院所致。因此，田培峰主张宣武医院赔偿医疗费的诉讼请求，法院不予支持。但考虑到宣武医院在2013年5月20日至2013年6月8日期间的过失因素，其应当赔偿在此期间田培峰发生的住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费以及住宿费。法院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，据此认定宣武医院应当对田培峰承担20%的民事责任。宣武医院应当根据此比例，赔偿田培峰所造成的上述合理损失。住院伙食补助费依照相关法律及司法解释规定计算。田培峰主张误工费及护理费的工资标准未超合理限度，法院据此对田培峰上述费用酌情予以认定，但护理人数以一人为限。考虑到田培峰住院需家属护理等因素，对于田培峰主张的住宿费，法院亦酌情予以支持。田培峰主张的交通费，法院根据其提交票据及就医情况，酌情予以支持。此外，宣武医院在田培峰生命体征平稳且未有明确诊断的前提下，向田培峰下达病危（重）通知书，给田培峰本人及家属造成极大的精神压力及痛苦，应当向田培峰支付一定的精神损害抚慰金。鉴于司法鉴定认定宣武医院存在一定的医疗过错，故本案的司法鉴定费由宣武医院负担。出庭质询费由田培峰负担。据此，原审法院于2014年8月判决：一、判决生效之日起十五日内，首都医科大学宣武医院赔偿田培峰住院伙食补助费二百元、误工费二百六十七元、护理费六百六十七元、交通费一千六百元、住宿费六百四十元、精神损害抚慰金二万元；二、驳回田培峰的其他诉讼请求。如果宣武医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，田培峰不服，向本院提起上诉，请求：撤销原判，依法改判支持其原审诉讼请求。其诉讼理由为，原判认定事实错误，程序不当，严重影响了公正。具体包括三个方面：1.原判无视鉴定机构鉴定中存在的重大程序问题（鉴定人没有参加听证会），直接采信鉴定结论，严重影响对事实的公正认定。2.原审判决书中大肆引用的“鉴定人书面回复意见”，从未在庭审中出示，其从未见过。3.这是一起严重的误诊误治病例，原审法院却认定宣武医院承担20%的责任，且不赔偿分毫医疗费，有失公正。宣武医院同意原判。
本院经审理查明：除田培峰提出一审判决书中大肆引用的“鉴定人书面回复意见”未在庭审中出示，其从未见过以外，双方当事人对原判查明的事实没有异议。本院对双方没有争议的事实予以确认。
关于一审判决书中所称“鉴定人书面回复意见”，经本院核实，准确名称应为“北京天平司法鉴定中心出庭质证材料”。原审法院确实未将该材料向双方当事人出示，但该材料基本内容与鉴定人出庭接受质询中的陈述一致，只是表达方式不同。田培峰虽然不认可该材料内容与鉴定人出庭接受质询中陈述的内容一致，但经本院释明仍未提出二者具体差异。宣武医院对该材料没有异议，并称原审法官因出庭鉴定人语速较快，要求鉴定人庭后将庭审中发表的意见整理成书面材料。
本院审理中，田培峰就鉴定违反法定程序问题，除坚持鉴定人张勇没有参加听证会这一理由外，另提出两点理由：一是天平鉴定中心没有告知其鉴定人员组成，妨碍了其行使申请回避的权利；二是天平鉴定中心集体研究决定鉴定结论的做法违法了《鉴定程序通则》关于鉴定人独立进行鉴定的有关规定。就天平鉴定中心是否告知当事人鉴定人员组成问题，本院通过电话向该中心进行核实。该中心经查阅档案答复，在召开鉴定听证会的2014年1月8日，于会前以发放告知“当事人回避申请告知书”的方式向双方进行了告知。该中心并将该告知书复印件加盖印章后传真至本院。该告知书显示：天平鉴定中心向双方告知的鉴定人包括在本案鉴定文书上签字的三名司法鉴定人，并询问双方当事人是否申请鉴定人回避，双方均书面表示不申请回避。庭审质证中，田培峰以未见到原件为由对该告知书真实性不予认可；宣武医院对该告知书的形式及内容的真实性均予以认可。
关于田培峰主张的在各医院支出医疗费的数额，宣武医院现表示不予否认，但坚持认为，无法排除田培峰通过保险进行过报销。田培峰坚持称，其没有参加保险，未进行过报销。关于田培峰2013年5月20日至24日期间在宣武医院支出的医疗费数额，宣武医院提交了该部分费用明细清单，费用共计9621.29元。田培峰仅以上述费用没在就诊当天让其确认为由不予认可，且称自己也无法提供具体数额。
另，田培峰在原审中为证明交通费损失提交的证据，即2张兴和医院收据和多张火车票、公路客运发票中，火车票显示的时间均为2013年8月以后，公路客运发票未显示时间。宣武医院认为2张收据非正式发票，对其真实性不予认可；火车票、公路客运发票与田培峰在宣武医院的住院治疗没有关联性。
上述事实有田培峰病历资料、天平鉴定中心鉴定文书及复函、出庭质证材料、发票、收据及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。
本院认为：根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害，医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，患者田培峰要求医疗机构宣武医院承担医疗损害责任，双方对于宣武医院对田培峰实施了诊疗行为及田培峰受到损害没有争议，但就宣武医院在诊疗活动中是否存在过错、该过错与田培峰所受损害之间是否存在因果关系及因果关系大小存在争议。因该争议涉及专门性问题，应当委托鉴定机构进行鉴定。原审法院委托天平鉴定中心就宣武医院的诊疗行为是否存在过错、该过错与田培峰的损害后果有无因果关系及过错参与程度进行了鉴定。该中心出具鉴定意见后，双方提出异议，鉴定人给予了书面答复并出庭接受质询。原审按照鉴定意见判决后，田培峰仍以鉴定程序违法、鉴定意见不公以及原审法院未将鉴定人对其异议的书面回复意见向当事人出示为由认为判决不公，提起上诉。因此，二审的争议焦点在于田培峰的上述理由是否成立，以及由此决定的鉴定意见能否作为裁判依据和如何正确理解鉴定意见来判定宣武医院应当承担的具体责任。
关于鉴定程序的合法性问题，本院向天平鉴定中心调取“当事人回避申请告知书”传真复印件，该证据取得程序合法，形式和内容未见瑕疵，且有宣武医院的陈述佐证，田培峰提出异议的理由亦不充分，故本院对该证据予以采信。据此，天平鉴定中心在鉴定听证会开始前已经向双方当事人告知本案鉴定人组成及申请鉴定人回避的权利。同时，三位在鉴定意见书上签名的鉴定人均参与了鉴定工作，包括阅读、审查鉴定材料、听证会记录、双方当事人陈述材料，讨论专家咨询意见，最终集体讨论形成一致意见。虽然鉴定听证过程中出现鉴定人张勇未出席及金姬善因病提前离席的情况，程序确实有失严谨，但目前我国尚无法律法规对医疗过错鉴定是否召开听证会及听证会的具体程序作出规定，故田培峰据此主张鉴定程序违法缺乏依据。至于《司法鉴定程序通则》中关于鉴定人独立进行鉴定的规定是否意味着绝对禁止鉴定人就相关问题与其他人进行讨论，目前尚无明确的有权解释，且天平鉴定中心所述本案鉴定经集体讨论形成一致意见中的“集体”是否限于在鉴定意见书上签名的鉴定人并不明确，故田培峰关于鉴定程序违反《司法鉴定程序通则》相关规定的主张亦不能成立。
关于原审法院未将“鉴定人书面回复意见”向当事人出示问题，因该意见的基本内容与鉴定人在出庭质询中表达的意见一致，只是表达方式不同，故原审法院未在庭审中出示该意见的做法虽然不够规范，但并不构成违反法定程序，亦不影响鉴定人意见的效力。关于鉴定意见内容的公正性问题，田培峰在原审中从多方面提出异议，鉴定人出庭进行了答复，田培峰在二审中仍坚持其异议，但从双方所述具体内容来看，鉴定人的答复比较客观有据，田培峰的异议依据不足，难以动摇鉴定意见。鉴定上述理由，本院认为，天平鉴定中心出具的鉴定意见合法有效，应当作为认定宣武医院有无过错、该过错与田培峰损害后果有无因果关系及因果关系大小的主要依据。
根据鉴定意见，田培峰以肠梗阻、十二指肠水平部梗阻入住宣武医院后，宣武医院对其进行的相关生化、影像学检查具备临床适应症，系明确诊断所需；对其采取的抗生素、补液、胃肠减压等治疗措施，并非针对肿瘤的治疗，不会促进或加重结核病的发展，客观上缓解了田培峰腹痛等症状。故上述诊断和治疗行为均符合诊疗常规。但是，宣武医院的诊疗行为存在两个方面过错：其一，在未明确诊断及田培峰生命体征平稳的情况下于2013年5月23日发出病危（重）通知书缺乏客观依据，在田培峰住院期间与其家属缺乏沟通，田培峰出院时未交代其目前情况及后续诊疗建议（如诊断尚不明确，应进一步检查等），存在未尽到必要告知义务的过错。据此，宣武医院在2013年5月20日之前的诊疗行为没有过错，之后的诊疗行为存在上述过错。其二，在现有检查未发现田培峰有结核病，且穿刺未明确肿瘤的前提下，于2013年5月20日得知三○七医院PET／CT检查建议“取腹膜高代谢灶活检”后，未遵建议行相应检查助明确诊断，直接排除结核病诊断依据不足，所进行的治疗均非抗结核治疗手段，故对田培峰结核病的病情控制及根治无实际效果。由于未及时明确诊断以行对针对治疗，客观上延误了田培峰结核病的治疗。
医疗机构承担医疗损害责任的大小应与其过错程度及其过错与患者损害之间的因果关系大小相适应。宣武医院在对田培峰的诊疗活动中存在上述两方面过错，应对由此给田培峰造成的损害承担相应责任。其中第一方面过错的损害后果主要是给田培峰及其家属造成极大的精神压力及痛苦，故宣武医院应当向田培峰支付一定的精神损害抚慰金。原审法院根据实际情况酌情确定宣武医院赔偿田培峰精神损害抚慰金20000元，并无不当，本院予以维持。田培峰关于增加精神损害抚慰金数额的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。
根据鉴定意见，田培峰结核病及相关器质性损害为病人自身疾病所致，非医源性疾病。上述宣武医院第二方面过错与田培峰该损害之间的因果关系为延误了结核病得以明确诊断以行针对治疗的时间，具体后果表现在两个方面：首先，田培峰自2013年5月20日起至其在包医三院施行手术确诊结核病之前的一段时间内所行治疗，对结核病没有实际效果，故田培峰为此支付的医疗费等费用属不必要支出。其次，确诊及对症治疗的延误可能会导致田培峰结核病有某种程度的发展，由此造成治疗难度的加大和支出费用的增加。考虑到鉴定意见确定的宣武医院责任程度、结核病的慢性病特点、延误期间的治疗情况等因素，应当认为因宣武医院过错所致延误对田培峰结核病的发展影响轻微，由此造成的治疗难度加大和支出费用增加有限，仅占田培峰为治疗结核病支出费用的一小部分。因此，宣武医院因第二方面过错承担的责任应当为，赔偿田培峰在结核病延误诊治期间因进行无效治疗支出的全部费用和为治疗结核病支出费用的一小部分。
关于宣武医院因第二方面过错承担赔偿费用的计算，田培峰2013年5月20日至6月1日在宣武医院及兴和医院进行的治疗显然属无效治疗，所支出费用宣武医院应当按100%赔偿。田培峰在包医三院治疗期间，于2013年6月8日经手术确诊为结核病后对症治疗，自该日起支出的费用属其治疗自身疾病所必需，宣武医院仅应赔偿因其过错所致增加部分。田培峰6月2日至6月7日期间在包医三院支出的费用必然包含为6月8日手术前期准备的费用，可能还包含部分进行无效治疗支出的费用。宣武医院对前者仅应部分赔偿，对后者应全部赔偿，但因二者之间的数额无法严格区分，本院综合考虑鉴定意见认定的宣武医院责任程度、田培峰在包医三院费用支出情况等因素，酌情确定宣武医院赔偿田培峰在包医三院治疗期间支出费用的约20%。
关于宣武医院因第二方面过错承担赔偿费用的项目，根据侵权责任法的相关规定，应当包括田培峰主张的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费以及住宿费。其中医疗费，应以实际发生额为标准。关于2013年5月20日至24日期间的医疗费数额，宣武医院提交的费用明细清单未见瑕疵，田培峰质疑的理由不能成立，故本院对该证据中记载的医疗费数额予以采信。关于田培峰在兴和医院、包医三院支出的医疗费数额，宣武医院现对田培峰的主张已无异议，其质疑田培峰经过报销亦无证据证明，故本院对田培峰主张的数额予以采信。根据上述数额计算，宣武医院应赔偿田培峰医疗费为26971元。关于交通费，田培峰所举证据很不规范，宣武医院所提异议确有依据，仅以该证据难以证明其在2013年5月20日至6月1日期间和同年6月2日至7月29日期间实际支出交通费的准确数额，故本院参考田培峰所举证据，综合考虑其身体状况、住院时间、交通条件等因素，酌情确定其在上述两个期间的交通费各为4500元，故宣武医院应当赔偿田培峰的交通费为5400元。关于住院伙食补助费、误工费、住宿费，原审法院按照田培峰主张的标准（住院伙食补助费每天50元、误工费每月2000元、住宿费每天160元）计算，宣武医院未提出异议，故本院仍以该标准计算。据此，宣武医院应当赔偿田培峰的住院伙食补助费为1220元，误工费为1627元，住宿费为3904元。关于护理费，原审法院按照田培峰提供证据证明的护理人员工资标准每月5000元、护理人数为1人计算，亦无不当，本院予以采纳。据此，宣武医院应当赔偿田培峰护理费为4067元。综上，本院对田培峰关于医疗费、交通费、住院伙食补助费、误工费、住宿费、护理费的上诉请求予以部分支持。原审根据实际情况决定本案的司法鉴定费由宣武医院负担、出庭质询费由田培峰负担，于法有据，本院不作调整。
由于疾病诊疗活动的复杂性及医学发展水平的局限性，疾病的诊治往往需要一个过程。疑难疾病的诊治更是需要一个反复检查、鉴别的过程。因此，评价医疗机构的诊疗行为是否存在过错的标准是其是否尽到与当时医疗水平相适应的诊疗义务，而不仅仅是诊疗结果。即使诊疗行为存在过错，医疗机构承担的责任也应与其过错程度相当，不应过分夸大或缩小。田培峰所患结核病与卵巢肿瘤在临床上极易误诊，准确诊断需要通过一系列的检查、分析和逐步排除来实现，故不能以后来包医三院的确诊来全盘否定宣武医院诊疗行为的价值，甚至认为宣武医院的诊疗行为均存在过错，也不应因宣武医院在诊疗行为上存在一定过错就过分夸大其损害后果及责任。根据鉴定意见，宣武医院在2013年5月20日之前的诊疗行为符合医疗常规，不存在过错，田培峰要求宣武医院赔偿该期间支出的费用，没有依据，本院对其该部分上诉请求不予支持。宣武医院的过错对于田培峰结核病的发展影响轻微，田培峰要求其赔偿在包医三院住院期间支出的全部费用（含在三○七医院所支出费用）依据不足，本院对超出宣武医院承担责任比例的部分不予支持。田培峰要求宣武医院赔偿其从包医三院出院后支出的费用，更没有依据，本院亦不予支持。
综上，原审法院对于宣武医院诊疗过错造成的损害后果理解不够准确，所作判决有不当之处，本院予以部分改判，并对一审案件受理费负担作相应调整。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销北京市西城区（2014）西民初字第19264号民事判决第二项。
二、变更北京市西城区（2014）西民初字第19264号民事判决第一项为：首都医科大学宣武医院于本判决生效后十五日内赔偿田培峰医疗费二万六千九百七十一元、住院伙食补助费一千二百二十元、误工费一千六百二十七元、护理费四千零六十七元、交通费五千四百元、住宿费三千九百零四元、精神损害抚慰金二万元。
三、驳回田培峰的其他诉讼请求。
如果首都医科大学宣武医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费7826元，由首都医科大学宣武医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳），出庭质询费1000元由田培峰田培峰负担（已交纳）。
一审案件受理费5835元，由田培峰负担4455元（于本判决生效之日起七日内交纳），由首都医科大学宣武医院负担1380元（于本判决生效之日起七日内交纳）；二审案件受理费5835元，由田培峰负担4455元（已交纳），由首都医科大学宣武医院负担1380元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 肖荣远
代理审判员 刘苑薇
代理审判员 赵 振
二〇一四年十二月十六日
书 记 员 冯海鑫