北京市门头沟区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0109民初503号
原告：ＸＸ军，男，1963年8月20日出生。
委托诉讼代理人：王春学，北京市国仁律师事务所律师。
委托诉讼代理人：葛凤霞（ＸＸ军之妻），1962年12月25日出生。
被告：北京京煤集团总医院，住所地北京市门头沟区黑山大街18号。
法定代表人：单宝杰，院长。
委托诉讼代理人：王玉清，北京市言采律师事务所律师。
原告ＸＸ军与被告北京京煤集团总医院（简称京煤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告ＸＸ军的委托诉讼代理人王春学、葛凤霞，被告京煤医院的委托诉讼代理人王玉清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
ＸＸ军向本院提出诉讼请求：要求京煤医院赔偿医疗费27742.53元、急救车费用237元、误工费21136.35元、复印费和充值卡费130.8元、住院伙食补助费1900元、鉴定费9797.6元（含鉴定费9050元、鉴定检查费157.6元、因鉴定支出的交通费590元）、残疾赔偿金422872元、精神损失费30000元，共计513816.28元。事实和理由：2012年9月20日14时许，ＸＸ军因“胸前区憋闷、气喘，出虚汗，不想吃饭”到京煤医院呼吸科就诊。医生只用听诊器听了一下，未做其他检查，就开了点治哮喘的药和二瓶激素。ＸＸ军输完液，回到家后还是感觉喘憋，出虚汗。9月21日凌晨4时许，ＸＸ军喘憋、出虚汗加重，又到京煤医院看急诊。医生问了一下病情，未做检查，就让输昨天的液。输液近半小时，症状仍未减轻。家人去找医生，医生用听诊器听了听，让家人将ＸＸ军推到抢救室抢救。做完心电图，医生说是急性心肌梗死，让马上转院。ＸＸ军转到中国人民解放军总医院（简称解放军总医院），确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，大面积急性心肌梗死，急性心衰，随时有生命危险，已延误治疗时机。ＸＸ军在解放军总医院住院治疗19天，休息5个月之久才勉强恢复。京煤医院的误诊，导致ＸＸ军未能及时治疗，造成严重损害，应依法承担赔偿责任。
被告京煤医院辩称：2012年9月20日ＸＸ军因支气管哮喘到我院治疗，给予对症处理，于9月21日因喘憋加重到我院急诊就诊，经过相关检查后转解放军总医院，我院对ＸＸ军两次诊疗符合门诊诊疗规范，故不同意ＸＸ军的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人无争议的事实，本院认定如下：
2012年9月20日下午，ＸＸ军因“咳喘伴胸憋2天”到京煤医院呼吸科就诊，京煤医院予以检查后初步诊断“支气管哮喘发作”，予平喘等药物对症治疗。2012年9月21日凌晨，ＸＸ军因“喘憋加重1晚”再次到京煤医院就诊，医院诊断“喘憋待查，急性心肌梗塞？”给予吸氧及对症药物治疗后，建议转上级医院介入治疗。当日，ＸＸ军被急救车转至转入解放军总医院，并收住入院治疗。经过医院相应检查，诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死；2、急性心力衰竭killip分级3级。2012年10月8日行“前降支+间隔支PCI术”治疗，于2012年10月10日出院，住院共计19天。
ＸＸ军于2012年9月20日至2012年11月22日期间在京煤医院和解放军总医院发生门诊医疗费、住院费和挂号费，扣除医疗保险基金支付金额和企业补充医疗报销金额后，ＸＸ军自行支付医疗费用共计27742.53元。ＸＸ军于2012年9月21日自京煤医院转至解放军总医院支付急救车费用237元。ＸＸ军为进行司法鉴定，支付鉴定费9050元、检查费157.6元、交通费590元。
双方对如下事实和证据存在争议：
一、京煤医院是否存在过错、ＸＸ军的损害后果及医疗过错与ＸＸ军损害后果是否存在因果关系。
经ＸＸ军申请，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对京煤医院为ＸＸ军的诊疗过程是否存在过错，如存在过错，该过错与ＸＸ军的身体损害后果是否存在因果关系和关联程度，以及ＸＸ军的伤残等级进行鉴定。
2016年10月26日，法大法庭科学技术鉴定研究所就医疗过错鉴定事项出具了法大[2016]医鉴字第1468号司法鉴定意见书。分析说明：（二）京煤医院在ＸＸ军诊疗过程中医疗行为评价。2012年9月20日，ＸＸ军因“咳喘伴胸憋2天”到京煤医院第一次就诊，就诊科室为呼吸科。医院根据患者主诉及检查，初步诊断为“支气管哮喘发作”，并给予对症治疗。现有材料显示，ＸＸ军自9月18日即出现相关症状，其在本次就诊时亦向医生诉“咳喘伴胸憋2天”的病史，就其病史和症状体征而言，医院在接诊时应考虑进行必要的鉴别诊断，包括相应的辅助检查。目前病历材料未能显示医院进行了必要的病史追问、辅助检查及鉴别诊断，医院对其病情重视不够，其医疗行为存在过失与不当。9月21日凌晨，ＸＸ军因病情加重再次到京煤医院急诊就诊，根据其当时情况“喘息貌，端坐位，冷汗，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音，心率107次/分，”提示已经出现心衰表现，医院给予相应检查，并在明确诊断后给予转院处理得当。（三）ＸＸ军目前现状与京煤医院医疗过失与不当的因果关系。2012年9月21日，ＸＸ军被转院至解放军总医院，并最终确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死；急性心力衰竭，Killip分级3级。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是治疗心肌梗死的关键。在发病24小时内，越早发现并治疗，预后效果相对较好。就本例而言，在9月21日早晨ＸＸ军被确诊为心肌梗死时，已出现明确心衰表现，说明其心肌梗死的发生已有一定的时间，但由于现有相关材料无法得知ＸＸ军的心肌梗死发病的具体时间，因此我们也无法准确评价其最佳治疗时机。不过，ＸＸ军在到京煤医院就诊前曾在外地就诊过2次，由于无相关详细的病历材料，目前也无法得知其当时确切的临床症状体征及治疗史。从病历记载的此前情况分析，目前尚无法排除ＸＸ军在京煤医院就诊前已发生心肌梗死的可能。就京煤医院的诊疗行为分析，京煤医院的过失与不当，一定程度上说明医院对ＸＸ军病情重视程度不够，同时由于其未进行相关辅助检查和鉴别诊断，目前也无法得知其当时心脏情况以及是否发生心肌梗死，使其一定程度上丧失了及早发现病情并治疗的机会。ＸＸ军目前遗有心脏PCI手术后，心脏节段性室壁运动障碍，心脏室壁瘤形成，心功能下降，其后果是心肌梗死疾病的常见后遗症。结合心肌梗死的治疗原则，越早发现并使血管再通是关键，且在发病24小时内，尤其是3小时内，治疗时间和手段不同对治疗的效果影响较大。由于京煤医院的过失与不当一定程度上影响了我们准确客观评价ＸＸ军心肌梗死发生的具体时间和最佳治疗时机，继而也对我们客观分析该医院医疗行为过失与不当在ＸＸ军目前后果中因果关系造成了一定的影响。鉴定意见为：1、京煤医院在对ＸＸ军的诊疗过程，存在对患者病情重视不够，未进行必要的辅助检查和鉴别判断，使其一定程度上丧失了及早发现病情并治疗的机会。2。由于现有材料无法得知ＸＸ军心肌梗死发病具体时间和最佳治疗时机，所以我们见前尚无法客观分析医院医疗行为与患者后果的因果关系。不过，京煤医院的过失与不当在一定程度上影响了我们准确客观评价ＸＸ军心肌梗死发生的具体时间和最佳治疗时机，继而也对我们客观分析该医院医疗行为过失与不当在ＸＸ军目前后果中因果关系造成了一定的影响。
经质证，ＸＸ军对该鉴定意见没有异议。京煤医院提出书面异议，认为系患者未提交相关唐山病历材料，并向京煤医院隐瞒病情，导致鉴定机构无法得知患者心肌梗死发生的时间，对鉴定客观评价的影响应由患者自行承担，不应由京煤医院承担；患者隐瞒病情，影响医生对病情的判断，鉴定时应当考虑此因素；鉴定意见未明确双方责任，不应作为法院判决依据等。
法大法庭科学技术鉴定研究所针对上述异议做出书面答复，主要内容为：本案材料显示，ＸＸ军在京煤医院就诊前在唐山当地曾就诊治疗，在本案听证过程中，鉴定人也已询问过双方是否有其他相关病历资料提供，相关方均未提供。另据患者叙述在唐山诊治过程并无有效相关病历材料。但即使无法得到唐山地区医院病历材料，也不能免除或排除京煤医院的医疗过失与不当，京煤医院接诊过程中未进行必要的病史追问、鉴别诊断和辅助检查，是致使我们无法确切知道ＸＸ军在京煤医院就诊时是否存在已发生心肌梗死等情况的一个因素。患者到医院就诊目的是为治疗自身疾病，主观上患者不会隐瞒自身病情。作为医院有义务对患者相关病史、治疗史进行询问，以便于做出适当的处置。基于我们目前无法准确判断心肌梗死发病时间及评价最佳治疗时机，因此在鉴定意见书中我们并未对责任承担比例进行划分，也未有京煤医院独立承担相关责任的论述，具体的责任承担及比例等均可由法院结合其他证据进行判定。
京煤医院对上述异议回复不予认可，坚持其书面异议。经本院释明，双方均不申请鉴定人出庭。
2016年12月9日，法大法庭科学技术鉴定研究所就伤残等级鉴定事项出具了法大[2016]医鉴字第1623号司法鉴定意见书。分析说明：ＸＸ军因前侧壁心肌梗死及下壁心肌梗死，于2012年10月8日接受“前降支+间隔支PCI术”治疗。根据现有病历材料和我们查体所见，明确被鉴定人ＸＸ军患有冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，陈旧性广泛前壁心肌梗死，支架植入术后，室壁瘤。根据目前心脏彩超、化验结果、心电图及ＸＸ军临床症状体征，明确其遗有心功能不全I级。鉴定意见：被鉴定人ＸＸ军目前状态的伤残等级为七级，伤残率为40%。
经质证，ＸＸ军对上述鉴定意见没有异议，京煤医院对上述鉴定意见的内容没有异议，但认为这是ＸＸ军自身疾病的结果，与京煤医院无关。
二、ＸＸ军发生的各项费用
1、误工费：ＸＸ军主张发生误工费21136.35元，提交《误工证明》、《个人缴纳所得税情况表》、《诊断证明》。《误工证明》载明，ＸＸ军因病假从2012年10月至2013年2月，扣除工资4429.7元、奖金10831.65元、年终双薪375元、异地补助5500元，总计21
136.35元。《个人缴纳所得税情况表》记载了ＸＸ军2012年1月至9月的个人所得税缴纳情况。《诊断证明》显示，ＸＸ军休假期间截止至2013年2月23日。京煤医院对上述证据的真实性没有异议，但认为《诊断证明》所写休假时间不连续，应按3个月计算。
2、复印费和充值卡费：ＸＸ军主张为诉讼发生病历复印费30.8元，提交病历复印费发票1张；充值卡费是指ＸＸ军住院及治疗期间，家属看望照顾往返医院发生的交通费，提交公交充值凭证2张，金额共计100元。京煤医院认为交通费应系患者本人发生，家属的交通费及复印费无法律依据。
3、精神损失费30000元，京煤医院不予认可。
对上述争议的证据，本院认定如下：
1、法大法庭科学技术鉴定研究所接受本院委托进行司法鉴定，整个鉴定程序符合相关规定。在做出鉴定意见书后，当事人未能提供足以反驳的相反证据，故本院对两份鉴定意见书的真实性、合法性、关联性予以采信。鉴定意见书未对因果关系参与度给出明确意见，并不影响鉴定意见的法律效力。
2、京煤医院对ＸＸ军提供的《诊断证明》和《个人缴纳所得税情况表》的真实性没有异议，本院对上述证据予以确认。因ＸＸ军自2012年9月20日起就医并住院治疗，其《诊断证明》载明的最后一次休假时间截止至2013年2月23日，故本院确认ＸＸ军误工时间自2012年9月20日至2013年2月23日。ＸＸ军《误工证明》所写病假时间为2012年10月至2013年2月，与《诊断证明》基本相符，其工资标准亦有《个人缴纳所得税情况表》相佐证，故本院对《误工证明》的真实性、合法性、关联性予以采信，对其所载误工费用21136.35元予以确认。
3、ＸＸ军提供的复印费和充值卡费票据，京煤医院对真实性未提出异议，本院对上述证据的真实性予以采信。
本院认为：我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案的争议焦点在于京煤医院的诊疗过错与ＸＸ军的损害后果是否存在因果关系及关联程度。
根据鉴定意见，目前尚无法排除ＸＸ军在京煤医院就诊前已发生心肌梗死的可能，且由于京煤医院未进行相关辅助检查和鉴别诊断，目前也无法得知其当时心脏情况以及是否发生心肌梗死，在京煤医院首次就诊前即已出现心肌梗死的可能性极大。由于京煤医院未进行相关辅助检查和鉴别诊断，导致ＸＸ军心肌梗死发病时间无法确定，京煤医院对此应承担举证责任。现京煤医院未能举证证明ＸＸ军在该院首诊时未发生心肌梗死，结合鉴定意见，本院推定ＸＸ军在京煤医院首诊前已出现心肌梗死。ＸＸ军在京煤医院首次就诊时已向医生诉“咳喘伴胸憋2天”的病史，就其病史和症状体征而言，医院在接诊时应考虑进行必要的鉴别诊断，包括相应的辅助检查。京煤医院未进行必要的病史追问、辅助检查及鉴别诊断，对患者病情重视不够，其医疗行为存在过失与不当，致使ＸＸ军在一定程度上丧失了及早发现病情并治疗的机会。同时，ＸＸ军发生急性心肌梗死系因自身基础疾病发展所致，其病情发生突然、进展迅速，ＸＸ军现遗留的心脏PCI手术后、心脏节段性室壁运动障碍、心脏室壁瘤形成、心功能下降等后果，是心肌梗死疾病的常见后遗症，及时恰当的抢救治疗亦难以完全避免上述损害后果的发生。综上，本院确认京煤医院在对患者ＸＸ军的诊疗过程中存在延误诊断及治疗的过失，与ＸＸ军的损害后果存在一定的因果关系，关联程度本院酌情确定为30%。
ＸＸ军主张的医疗费27
742.53元、急救车费用237元、住院伙食补助费1900元、误工费21136.35元、鉴定费及鉴定检查费9207.6元、因鉴定支出的交通费590元、残疾赔偿金422872元，证据充分，符合法律规定，本院予以确认。上述损失，京煤医院均按30%的责任比例予以赔偿。ＸＸ军因京煤医院的医疗过错，导致其心功能不全I级、伤残七级的后果，遭受了一定的精神痛苦，故其要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，但其要求赔偿的数额过高，本院根据其伤情后果和遭受精神痛苦的程度，结合京煤医院的过错责任，酌情确定京煤医院赔偿ＸＸ军精神损害抚慰金6000元。复印费和家属探望发生的公交充值卡费130.8元，缺乏法律依据，本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条，第十九条，第二十条，第二十二条，第二十三条，第二十五条之规定，判决如下：
一、北京京煤集团总医院于本判决生效之日起七日内赔偿ＸＸ军医疗费、急救车费、住院伙食补助费、交通费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计148343.36元。
二、驳回ＸＸ军的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千四百六十九元，由ＸＸ军负担三千零九十九元，已交纳；由北京京煤集团总医院负担一千三百七十元，于本判决生效之日起七日内交纳。
鉴定费九千二百零七元六角，由北京京煤集团总医院负担，于本判决生效之日起七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。
审判员 韩晓飞
二〇一七年三月六日
书记员 彭 赛