江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏04民终2163号
上诉人（原审原告）：陆如祥，男，1932年10月17日出生，汉族，住江苏省溧阳市。
委托诉讼代理人：陆真荣（陆如祥之子），男，1968年6月9日出生，汉族，住江苏省溧阳市。
被上诉人（原审被告）：溧阳市中医医院，住所地江苏省溧阳市溧城镇西后街***号。
法定代表人：李志伟，该院院长。
委托诉讼代理人：戴亚锋，江苏天目湖律师事务所律师。
上诉人陆如祥因与被上诉人溧阳市中医医院（以下简称溧阳中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服溧阳市人民法院（2017）苏0481民初6112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
陆如祥上诉请求：撤销一审判决，判决溧阳中医院赔偿陆如祥33700元；本案一、二审诉讼费用由溧阳中医院承担。事实与理由：溧阳中医院的行为违反了我国《侵权责任法》第五十五条、五十八条等规定，在医疗、护理过程中，没有告诉陆如祥病情、医疗措施，没有告诉陆如祥根据病情，需要卧床休息（严格意义来说是中风急性发作期要严格卧床休息），没有进行跌倒/坠床等风险评估，没有告诉陆如祥存在跌倒、坠床等风险，没有指导、嘱咐陆如祥如何自身预防跌倒、坠床等风险，也没有采取有效措施防止患者发生跌倒、坠床等风险，导致陆如祥跌倒致右股骨粗隆间骨折伴右股骨小粗隆撕脱性骨折，溧阳中医院应当承担责任。具体事实和理由如下：第一，案发经过：陆如祥于2016年10月2日，因“突发左下肢乏力两个小时”去溧阳中医院就诊，诊断为：脑梗死、高血压病、冠心病、阵发性房颤、脑梗死后遗症，溧阳中医院当日以“脑梗死”将陆如祥收院进行治疗。2016年10月4日00:05左右，陆如祥想去如厕，下床跌倒在病床边，右髋部着地，导致右股骨粗隆间骨折伴右股骨小粗隆撕脱性骨折。第二，关于在医患沟通等知情同意书上陆真荣签字，理当是属于无效的民事行为。陆如祥本人并没有授权陆真荣代为签字，陆如祥本人具有完全民事行为能力。同时，根据《侵权责任法》第五十五条第一款的规定，溧阳中医院应当向陆如祥本人说明病情、医疗措施等，而溧阳中医院没有履行说明和提示义务，根据我国《侵权责任法》第五十五条第二款的规定，溧阳中医院应当承担赔偿责任。此外，陆真荣明确提出需要一份没有签字的空白宣教资料进行学习，以便配合院方的陪护工作时，遭到了拒绝，以至于家属对陪护工作一无所知。第三，脑梗死，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，一般应当以卧床休息、头部放平，必要时给吸氧。除血压特高外一般不降压。勤翻身，注意呼吸道通畅，预防呼吸道及泌尿道感染，预防褥疮，故陆如祥患脑梗死，溧阳中医院应当建议、要求病人卧床休息。陆如祥于2018年2月收到溧阳市人民法院转交溧阳中医院提供的2016年10月2日病程记录中的“诊疗计划”第4项“避风寒，适劳逸，畅情志，卧床休息……”，说明陆如祥的病情需要卧床休息，但溧阳中医院的经治医师、护理人员等工作人员均未告知陆如祥及其家属，陆如祥应当“卧床休息”。陆如祥同时患有脑梗死后遗症、高血压病、冠心病、阵发性房颤，病情严重，陆如祥病发入院至跌倒时仅仅三十多小时，在此期间，根据陆如祥的病情，陆如祥不仅应当卧床休息，而且需要严格卧床休息，但溧阳中医院的经治医师、护理人员等工作人员都未根据实际的病情告诉病人及家属，陆如祥在中风急性发作期需要“严格卧床休息”。第四，溧阳中医院在护理方面违反了《综合医院分级护理指导原则（试行）》《基础护理服务工作规范》，存在过错。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条第一款第四项(一级护理）“根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理……实施安全措施”，《基础护理服务工作规范》第十七条要求：（一）工作目标。评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生，（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、安全的原则。2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。但是，在陆如祥发生跌倒之前溧阳中医院不仅没有告诉陆如祥存在跌倒、坠床等风险（溧阳中医院未能提供有陆如祥签名的文书），而且溧阳中医院没有评估住院患者，没有对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，也没有对陆如祥进行安全方面的指导，没有嘱咐陆如祥注意自身安全，提高自我防范意识。如果溧阳中医院认为其履行了上述义务，试问其如何向陆如祥进行预防措施指导的？如果溧阳中医院进行了预防措施，进行了风险评估，应当有陆如祥签名的文书。溧阳中医院如何对陆如祥进行安全方面指导的？如何嘱咐陆如祥注意自身安全，提高自我防范意识的？第五，二审中，陆如祥向法院提交了2014年2月溧阳中医院制订的溧阳市中医院跌倒/坠床评估监控表，该评估表的反面写明为病人/家属告知书，下方有病人/家属签名。其中内容包括：1、环境保护措施，2、物品保护措施，3、患者保护措施，4、护士告知患者（家属）的保护措施，而陆如祥及家属多次喊冤、被冤枉的内容恰恰全部在此病人/家属告知书当中，如果有此措施落实到位，就不会有现在的严重后果。按照《侵权责任法》第五十八条第一款的规定，溧阳中医院违反诊疗规范，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应当推定其有过错。在溧阳中医院自己提供的证据材料上面都已经明确指出跌倒/坠床评估监控表属于病历病案，但医方无视法律法规，没有把跌倒/坠床评估监控表纳入病历病案中，并且自己也承认一直没有交给法院，根据该表的内容得知，该表告知的内容和防范措施完全是本次患者跌倒的关键原因和重要因素。关于伪造篡改或者销毁病历资料方面，医方一直迟迟不肯拿出跌倒/坠床评估监控表，后来在中院审判长的要求下，无奈才在2018年7月12日拿出一个不同于跌倒/坠床评估监控表的另一个入院/转入护理评估表，此表非彼表，没有告知内容，没有安全防范措施的内容，值得重点关注的是，里面的内容涉及违法、违规操作、无中生有、涂改、篡改、弄虚作假的行为。第六，病房周围没有看到有关如何预防跌倒的任何宣传资料和图片，对一个第一次中风不会走路的病人、家属来说，没有任何医务人员来进行如何预防跌倒的宣传指导，连房间周围都没有一张图片和资料来宣教病人和家属如何进行预防跌倒，所以导致了患者跌倒事故的发生。
综上，在陆如祥发生跌倒之前，溧阳中医院明知陆如祥患有脑梗死、高血压病、冠心病、阵发性房颤、脑梗死后遗症等多种疾病，属于严重病人，但溧阳中医院却未采取安全措施，比如提供辅助器具，也未指导陆如祥予以使用，没有嘱咐陆如祥严格卧床休息，不要下床等，没有进行跌倒/坠床等风险评估，没有告诉陆如祥存在跌倒、坠床等风险,没有指导、嘱咐陆如祥如何预防自身跌倒、坠床，也没有采取有效措施防止患者发生跌倒/坠床等风险，因此溧阳中医院在医疗、护理中都存在过错，根据我国《侵权责任法》第五十五条、第五十八条等规定，溧阳中医院应当对陆如祥承担赔偿责任，二审法院应当予以改判。
溧阳中医院二审辩称：一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，本案经过常州市医学会和江苏省医学会两级鉴定机构鉴定，鉴定结论都是溧阳中医院在诊疗、护理过程中无过错行为，因此陆如祥的上诉请求没有事实和法律依据，请求法院驳回。对于陆如祥在本案中陈述的一些理由，一审中其已进行过充分陈述，两份鉴定证书对陆如祥的疑问都有明确意见。
陆如祥向一审法院起诉请求1、判令溧阳中医院承担医药费2万元、住院伙食补助费2000元；2、判令溧阳中医院承担鉴定费用13000元；3、后续治疗费、残疾赔偿金等陆如祥将另案处理；4、判令溧阳中医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年10月2日，陆如祥因“突发左下肢乏力两小时”至溧阳中医院住院诊疗，被诊断为“1、脑梗死，2、高血压病，3、冠心病，4、阵发性房颤，5、脑梗死后遗症”，入院后予一级护理，陪客一人等。当日医患沟通备忘录中谈话要点“……4、住院期间需专人陪护，不得外出，防止跌伤等意外。”护理记录记载：“……防跌评分9分，告知家属有跌倒风险，床头置“防跌”标识，家属24小时加强陪护，正确使用床栏，穿防滑鞋”。2016年10月4日00：05分左右陆如祥未告知床边陪护家属需如厕自行离床，不慎跌倒，致右股骨粗隆间骨折伴右股骨小粗隆撕脱性骨折，骨伤科会诊建议保守治疗。后陆如祥于2017年1月10日出院。陆如祥遂于2017年8月8日诉至法院。本案在审理过程中，根据陆如祥的申请，法院委托常州市医学会对溧阳市中医医院的诊疗行为是否存在过错，过错与陆如祥人身损害后果之间是否存在因果关系，诊疗过错行为在损害后果原因力大小等进行司法鉴定。2017年11月8日，常州市医学会作出医疗损害鉴定书，专家意见为：“医方对患者的诊疗、护理无过错行为”。后陆如祥又要求对溧阳市中医医院的医疗行为有无过错，如有过错，其过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小、伤残等级等进行重新鉴定。法院委托江苏省医学会对此进行了重新鉴定，2018年3月26日，江苏省医学会作出医疗损害鉴定意见书，专家意见为：“医方诊疗、护理过程无过错行为”。庭审中，双方对常州市医学会和江苏省医学会的医疗损害鉴定意见书的真实性均无异议，但陆如祥提出鉴定专家的意见是错误的，没有做到坚持公平、公正、客观的鉴定原则，但陆如祥未对自己的这一主张提供证据证明。陆如祥提供了长期医嘱单复印件4页、出院记录复印件1份、医患沟通备忘录复印件2张、医疗费发票复印件5张附卷佐证，对此溧阳中医院提出：溧阳中医院在本次诊疗过程中没有任何过错，不应该承担任何的赔偿责任，请求驳回陆如祥的诉讼请求。
一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案经常州市医学会和江苏省医学会两次司法鉴定，专家意见均为：医方诊疗、护理过程无过错行为。而陆如祥提出鉴定专家的意见是错误的，未能提供证据证明自己的主张，故陆如祥以溧阳中医院没有尽到充分告知的义务，未尽护理义务，与陆如祥右腿损伤的损害后果存在直接因果关系，要求溧阳中医院赔偿陆如祥医疗费20000元、住院伙食补助费2000元、鉴定费13000元并承担本案诉讼费用的请求，因缺乏相关事实和法律依据，法院难以支持。一审法院判决：驳回陆如祥的诉讼请求。案件受理费175元，已减半收取，由陆如祥负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：陆如祥提供了溧阳市中医医院2014年及2018年空白的跌倒/坠床评估监控各一张，其认为下方需有病人家属确认签字，而事实上溧阳中医院并没有告知家属对病人的保护措施和如何预防跌倒，没有尽到安全防范义务。陆如祥还提交了多张照片，证明在病房周围，并没有教病人或家属如何预防跌倒的宣教资料。溧阳中医院认为跌倒/坠床评估监控表及护理评估表均只是医院加强内部管理的资料，并非必须制作的病历资料，不属于病案内容。陆如祥为此提供了《医院工作制度与人员岗位职责》一书，其中患者评估管理制度第6条记载“患者评估记录文件进入住院病历。”第8条记载“患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等作出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。”《医疗损害鉴定工作手册》一书中患者评估管理制度第5、7条做了基本相同的规定。溧阳中医院认为其在陆如祥住院时进行了护理评估，为此提供了溧阳市中医院入院/转入护理评估表，在该表含皮肤评估表、跌倒/坠床评估表、导管评估表等子表，并对既往史、家族史、过敏史、望闻问切四诊检查、心理、社会方面等做了详细记录，其中子表跌倒/坠床评估表载明陆如祥的评分为9分；该表最后“说明”中载明：当患者跌倒/坠床评估总分大于等于1分，说明有跌倒的风险，要启动跌倒/坠床评估表监控；该表最后有陆真荣的签字、当班护士、护士长的签名，陆如祥对“陆真荣”签字的真实性持异议，但未提出鉴定申请，也未提供相反证据，陆如祥认为护士签名时间有修改的痕迹，即将2016年10月2日11点30修改为10点30，本院认为该修改不属于篡改病历资料的范畴，且溧阳市中医院入院/转入护理评估表即为《医院工作制度与人员岗位职责》、《医疗损害鉴定工作手册》书中患者评估管理制度中所要求的患者评估记录文件，并已进入住院病历，一并提交常州市医学会、江苏省医学会作为病历资料。
溧阳中医院还提供了2010年最新修订的《病历书写基本规范》及《病案内容目录表》，其中并不包括跌倒/坠床评估表，而只包括手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件、患者知情同意、沟通记录等。溧阳中医院住院病人谈话书中第2条规定，住院期间，涉及您的病情、治疗措施、医疗风险等如实告知您本人或您全权委托的家属，请您的家人商量后作出决定。假如您完全委托您的家属或朋友代表您决定在院期间的一切事务，请填写“授权委托书”。
二审另查明，2016年9月13日至9月23日期间陆如祥也因为脑梗死等入溧阳中医院住院治疗，9月20日交代病情的医患沟通备忘录中载明：患者高龄，认知能力及反应能力差，生活自理能力差，有走失及跌倒等风险，必须有家属陪同。常州市医学会、江苏省医学会医疗损害鉴定书中均载明：根据患者的病情，无绝对下床禁忌，医方予巡视患者、测量生命体征等处理符合规范；依据医患沟通备忘录中谈话要点“…4.住院期间需专人陪护，不得外出，防止跌伤等意外”和护理记录记载“…防跌评分9分，告知家属有跌倒风险，床头置防跌标识，家属24小时加强陪护，正确使用床栏，穿防滑鞋……”。医方已经尽到了告知义务。
二审查明的本案其他事实与一审相一致，本院依法予以确认。
本院认为：
一、陆如祥认为在医患沟通等知情同意书上陆真荣签字，属于无效的民事行为。陆如祥本人并没有授权陆真荣代为签字，陆如祥本人具有完全民事行为能力，溧阳中医院应当向陆如祥本人说明病情、医疗措施等。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2010年修改的《病历书写基本规范》第十条规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人同意签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字……。本案中，首先，2016年9月20日陆如祥第一次入院时，交代病情的医患沟通备忘录中载明：患者高龄，认知能力及反应能力差，生活自理能力差，有走失及跌倒等风险，必须有家属陪同。可见当时陆如祥的神志并不清楚。其次，2016年10月2日陆如祥第二次入院时，溧阳中医院对患者入院时病情的记载包括以下内容：神志清、精神萎、言语不清、反应迟钝等，据此可以推论10月2日当时陆如祥的反应能力比较差，言语不清，很难与人做比较复杂的例如病情、治疗措施、医疗风险等内容的交流，故而医方直接与陆如祥的儿子陆真荣沟通陆如祥的诊疗情况，由陆真荣在医患沟通备忘录、谈话书、入院/转入护理评估表等材料上签字，并无不当。据此，本院认为，关于陆如祥的病情、治疗措施、医疗风险等溧阳中医院已经尽到了告知义务，并没有损害患者的知情权。
二、陆如祥认为，溧阳中医院的经治医师、护理人员等工作人员都未告诉病人及家属，陆如祥在中风急性发作期需要“严格卧床休息”。
本院认为，入院后，溧阳中医院已经给予陆如祥一级护理，常州市医学会、江苏省医学会医疗损害鉴定书中均载明：根据患者的病情，无绝对下床禁忌。因此陆如祥关于其在中风急性发作期需要“严格卧床休息”，不能下床走动的意见，没有事实依据，本院不予支持。
三、陆如祥认为，根据《基础护理服务工作规范》第十七条，发生跌倒之前溧阳中医院不仅没有告诉陆如祥存在跌倒、坠床等风险，而且没有评估住院患者，没有对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，也没有进行安全方面的指导。其认为应当制作跌倒/坠床评估监控表但未制作，溧阳中医院自己提供的证据材料上面都已经明确指出跌倒/坠床评估监控表属于病历病案，但医方无视法律法规，没有把跌倒/坠床评估监控表纳入病历病案中，并且自己也承认一直没有交给法院，溧阳中医院违反诊疗规范，隐匿病历资料具有过错。
本院认为，关于跌倒/坠床评估监控表并非卫生部规定必须列入病案的内容，溧阳中医院称仅为加强内部管理而制作，换言之对陆如祥即便未制作该表也未违反诊疗规范。更何况溧阳中医院已经制作入院/转入护理评估表，其中已含跌倒/坠床评估内容项。
陆如祥因为脑梗死，腿无力而入院治疗，入院时已经制作了医患沟通备忘录，其上第四点注明住院期间需专人陪护，防止跌倒等意外，护士也制作了入院/转入护理评估表（含跌倒/坠床评估表，对跌倒风险进行了分析，评分为9分），对此溧阳中医院对跌倒的风险进行了提示，并对如何预防进行了告知，具体在护理记录有明确记载，即“…防跌评分9分，告知家属有跌倒风险，床头置防跌标识，家属24小时加强陪护，正确使用床栏，穿防滑鞋……”。护理记录无需患者或家属签字确认，且确为在护理过程中由护士记录的护理内容，可以作为证明案件事实的依据。现陆如祥认为没有其本人签字确认的资料不具有证明力，显然缺乏法律依据，本院不予支持。在常州市医学会、江苏省医学会均认为医方已经尽到告知义务的情况下，综合上述分析，陆如祥的上述意见缺乏事实和法律依据。本院不予采纳。
综上，上诉人陆如祥的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费175元，由陆如祥负担。
本判决为终审判决。
审判长 施婷婷
审判员 尤建林
审判员 刘岳庆
二〇一八年九月六日
书记员 张 倩