四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川01民终2724号
上诉人（原审被告)：中国人民财产保险股份有限公司苍溪支公司。住所地：四川省苍溪县陵江镇人民东路***号。
主要负责人：冉晓东，经理。
委托诉讼代理人：向永刚，四川路石律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：冯天纫，女，1942年7月23日出生，汉族，住四川省成都市锦江区。
法定代理人：冯涛(系冯天纫的侄儿)，男，1958年2月6日出生，汉族，住四川省泸州市江阳区。
委托诉讼代理人：罗骏，四川公生明律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：石建均，男，1983年1月25日出生，汉族，住四川省苍溪县。
委托诉讼代理人：胡馨元，四川师维律师事务所律师。
被上诉人（原审第三人）：四川友谊医院有限责任公司。住所地：四川省成都市锦江区上沙河铺街**号。
法定代表人：刘天尧，职务不祥。
委托诉讼代理人：罗仁，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘莉，泰和泰律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司苍溪支公司（简称人保苍溪支公司）因与被上诉人冯天纫、石建均、四川友谊医院有限责任公司（简称友谊医院）机动车交通事故责任纠纷一案，不服成都市锦江区人民法院（2016）川0104民初690号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月23日立案受理后，依法组成合议庭，因没有新的证据和事实,不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人人保苍溪支公司上诉请求：撤销原判，依法改判，诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一审法院判决续医费过高，伤者已74岁，一级伤残，考虑伤者年龄和伤情，一审法院支持续医费过高。一审法院支持了5年的护理期限，护理人数为1.5人不尽合理，人数应为1人，期限为一年比较合理。
被上诉人冯天纫答辩称：本案相关费用的确定是依据鉴定结论做出的。一审法院也考虑到后续的骨折、手术等费用待实际发生后主张，年限按5年支持亦符合法律规定，鉴定机构做出的1.5人也合理，护理费的计算符合法律规定。
被上诉人石建均答辩称，无异议。
被上诉人友谊医院辩称，对上诉状无异议，一审法院确定的费用清楚。
冯天纫向一审法院起诉请求：1.请求石建均赔偿残疾赔偿金、护理费、交通费、精神损害抚慰金、医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费等各项费用合计646947.34元；2.人保苍溪支公司在保险范围内承担赔偿责任。
一审法院认定事实：2015年9月21日19时许，石建均驾驶川H×××30牌小型客车由航天立交桥下方沿辅道向四川师范大学方向行驶，行驶至公共卫生医院前路口时，遇从左侧方向进入该路口左转弯的冯天纫驾驶的电动自行车，两车相撞受损，冯天纫受伤。事故发生后，冯天纫当天被送至友谊医院入院治疗，于2016年1月18日出院，共计产生医疗费用159717.56元，尚欠友谊医院医疗费147410.56元。入院诊断为：1、重型颅脑损伤1）多发脑挫裂伤伴血肿2）多发硬膜下/外血肿3）蛛网膜下腔出血4）多发颅骨骨折；2、脑积水；3、左侧额颞顶部颅骨缺损；4、左侧耻骨上肢骨折；5、右侧胫腓骨远端骨折；6、右踝关节骨折伴脱位；7、肺挫裂伤并肺部感染；8、右侧多根肋骨骨折；9、右小腿皮肤裂伤；10、尿路感染；11、电解质紊乱；12、脑萎缩。出院医嘱为：1、行脑室-
腹腔分流及颅骨修补手术；2、根据患者家属意愿行耻骨骨折及右踝关节骨折脱位手术；3、加强肢体功能康复治疗；4、加强翻身拍背等护理；5、门诊随访，如有不适，及时就诊。2015年12月1日，成都市公安局交通管理局第三分局出具《道路交通事故认定书》，认定石建均、冯天纫分别承担事故的同等责任。2016年1月8日，成都蓉城司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人冯天纫重型颅脑损伤致植物状态，损伤评定为一级伤残；2、被鉴定人冯天纫后续治疗费用包括颅骨修补费用15000-25000元左右、脑室-
腹腔分流术（含材料费）费用30000-40000元左右、康复治疗费用约需62200-67500元左右，左侧耻骨骨折及右下肢腓骨远端骨折伴踝关节脱位，如果行相应内固定手术治疗，则每处内固定术约需25000-30000元左右，取上述两处内固定约需12000元左右，本次后续治疗费用仅为目前情况，如果后期发生肺部感染、尿路感染、压疮及其他并发症，其产生的治疗费用另行鉴定；3、被鉴定人为冯天纫属完全护理依赖程度，生存期长期护理，护理人员为1.5人。并产生鉴定费用3200元、上门服务费600元，上述费用由冯天纫支付。2016年6月7日，四川华西法医学鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、冯天纫重度颅脑损伤后四肢瘫痪属一级伤残；2、冯天纫被鉴定人后期颅骨修补的医疗费预计为15000-25000元人民币，被鉴定人后期进行脑室腹腔分流术（含材料费）的费用为35000-40000元人民币，被鉴定人经调查存在癫痫发作，其治疗费用在每年2400-4800元左右，正规治疗3年后如仍有癫痫发作，则需长期服药治疗，被鉴定人后期进行康复治疗的医疗费确定存在，但难以评估。并产生鉴定费用2000元，该笔费用由保险公司支付。
另查明，冯天纫出生于1942年7月23日，系城镇户口。2016年5月19日，锦江区人民法院做出（2016）川0104民特字第34号民事判决书，裁判冯天纫为无民事行为能力人，并指定冯涛为冯天纫的监护人。事故车辆在人保苍溪支公司购买交强险、责任限额为50万元的第三者险及不计免赔，交通事故发生时尚在保险期限内。事故发生后，保险公司垫付费用1万元，石建均合计垫付费用22307元。在案件审理过程中，各方当事人对自费药部分未达成一致意见，也未申请自费药鉴定。
一审法院认定上述事实，主要采信了当事人身份信息、社保卡、交通事故认定书、（2016）川0104民特字第34号民事判决书、四川友谊医院住院病情诊断证明、出院证、四川友谊医院住院费合计清单、四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书、成都蓉城司法鉴定中心出具司法鉴定意见书、鉴定费发票、收据、医疗费票据、收条等证据。
一审法院认为，本案争议焦点如下：
一、关于责任的承担。石建均驾驶小型轿车与冯天纫骑行的电动自行车相撞，致使冯天纫受伤，车辆受损。成都市交警三分局出具道路交通事故认定书，认定双方承担同等责任。事故车辆在人保苍溪支公司处投保了交强险、赔偿限额为50万元的商业第三者责任险及不计免赔险，事故发生时尚在保险期间。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款以及《四川省<中华人民共和国道路交通安全法>实施办法》第五十二条之规定，对于本次交通事故造成冯天纫的损失应由人保苍溪支公司在交强险限额范围内予以赔偿，超出交强险限额的部分在商业第三者责任险中赔偿，不属于保险范畴的按事故责任划分由石建均承担60%的赔偿责任。
二、关于赔偿项目及数额。冯天纫因交通事故受伤，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿解释》）第十七条第一款、第二款规定，“受害人遭受人身损害，因就医治疗所支出的各项费用以及误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”《人身损害赔偿解释》第十八条第一款规定，“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定”，故冯天纫要求赔偿相应的人身损害损失，符合法律规定，一审法院予以支持。
关于冯天纫主张的具体损害赔偿项目及金额是否成立，一审法院作如下认定。
（一）残疾赔偿金。根据《人身损害赔偿解释》第二十五条第一款的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”冯天纫1942年7月份出生，第一次鉴定时，已有73.5岁。关于冯天纫的伤残等级，两次鉴定意见均显示，冯天纫的伤残等级为一级。冯天纫经常居住地为城镇，其残疾赔偿金为26205元/年（四川省2015年度城镇居民人均可支配收入）×6.5年×1=170332.5元。
（二）护理费。根据《人身损害赔偿解释》第二十一条第一款、第二款规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。本案中，冯天纫住院治疗119天，结合其伤情，参照本地医院护工劳务报酬标准及原告的诉请，一审法院确定冯天纫住院期间护理费为119天×100元/天=11900元。关于院外护理费用问题，考虑冯天纫实际年龄，一审法院酌定院外护理期限为5年，并结合鉴定报告确定的护理依赖程度和合理人数，参照上一年度服务行业的平均工资，确定院外护理费用为33270元/年（四川省2015年度居民服务、修理和其他服务业平均工资）×5年×1.5×100%=249525元。护理费用合计为261425元。对其多主张部分，一审法院不予支持。
（三）住院伙食补助费。冯天纫的住院伙食补助费为119天×30元/天=3570元，对其多主张部分，一审法院不予支持。
（四）交通费。一审法院酌情确定交通费为1000元，对其多主张部分，一审法院不予支持。
（五）精神损害抚慰金。一审法院确定精神损害抚慰金为15000元，对其多主张部分，一审法院不予支持。
（六）营养费。根据《人身损害赔偿解释》第二十四条规定，“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”。本案中，冯天纫因事故受伤致残，身体遭受损害，需要加强营养。故根据冯天纫住院治疗以及伤残的情况，酌情确定营养费为2380元，对其多主张部分，一审法院不予支持。
（七）医疗费。冯天纫因此次交通事故共产生医疗费用合计159717.56元。在案件审理过程中，各方当事人对自费药部分未达成一致意见，一审法院考虑冯天纫的实际住院情况，酌情确定自费药比例为20%，即自费药费用为31943.51元。故保险公司应承担的医疗费用为127774.05元。
（八）鉴定费。冯天纫产生鉴定费3200元、上门服务费600元，此系冯天纫在遭受人身损害后为处理事故支付的必要的、合理的费用，属于冯天纫因事故所受的损失，应予赔付。保险公司支付的第二次鉴定费用，因伤残等级、后续治疗费用的鉴定结论与第一次鉴定结论基本相一致，对该次鉴定费用由保险公司自行承担。
（九）后续治疗费。根据伤者伤情的实际情况，伤者进行颅骨修补术、脑室-
腹腔分流术、康复治疗系必然发生的，而因此产生的费用是必需的。结合两次鉴定报告，一审法院酌情确定颅骨修补费用为20000元、脑室-
腹腔分流术费用为38000元、康复治疗费用为65000元。关于伤者左侧耻骨骨折及右下肢胫腓骨远端骨折伴踝关节脱位，因伤者系一级伤残，考虑此情形，伤者是否需要进行该项手术有待商榷，冯天纫可以待实际产生后再行主张。关于癫痫治疗费用，现没有证据显示伤者在事故发生前患有癫痫，因伤者系交通事故引起颅脑损害，而癫痫发作多是因颅脑损害造成，所以癫痫治疗系此次交通事故引起的必然产生的后续治疗，一审法院酌情确定该项费用每年为3600元，暂计两年，共需7200元。故伤者的后续治疗费用合计为130200元
以上损害赔偿金额共计747425.06元，其中自费药31943.51元、鉴定费3800元不属于保险公司的赔付范围，其中属于交强险医疗费用赔偿限额内的医药费、后续医疗费、住院伙食补助费、营养费共计263924.05元，属于交强险死亡伤残赔偿限额内的残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金447757.5元，故由人保苍溪支公司在交强险医疗费用赔偿限额内支付原告10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额内支付原告110000元，超出交强赔偿限额部分在商业第三者责任险赔偿限额内支付，承担60%的赔偿责任即355008.93，共计赔付475008.93元，扣除已经垫付的10000元，还应赔付465008.93元。自费药31943.51元、鉴定费3800元，共计35743.51元，石建均承担60%即21446.11元，已垫付22307元，多垫付860.89元。多垫付费用由人保苍溪支公司直接支付给石建均，因伤者尚欠第三人医药费用147410.56元，由人保苍溪支公司将该笔费用直接支付第三人，剩余部分即316737.48元直接支付给伤者。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，一审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司苍溪支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付冯天纫各项赔偿金316737.48元；二、中国人民财产保险股份有限公司苍溪支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付石建均垫付费用860.89元；三、中国人民财产保险股份有限公司苍溪支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付第三人四川友谊医院有限责任公司医疗费用147410.56元；四、驳回冯天纫的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1827元，由冯天纫负担477元，石建均负担1350元。
二审中，各方当事人对一审法院经审理查明的事实均无异议，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，根据上诉人的上诉以及被上诉人的答辩，本案争议的焦点问题为：后续治疗费以及护理费金额是否适当。对此，本院评判如下：
关于后续治疗费的认定。本案中，冯天纫虽已年满74岁，交通事故致一级伤残，但并不代表冯天纫无后续治疗的必要性，一审法院所支持的后续治疗费主要为颅骨修补费用、脑室-
腹腔分流术费用、康复治疗费用以及因颅脑损伤造成的癫痫治疗费用，前述费用均为后续治疗所必然发生的费用。不能因其属高龄病人而剥夺其进行后续治疗的权利，且一审法院亦充分考虑了冯天纫的伤情及残疾等级，对于冯天纫左侧耻骨骨折及右下肢胫腓骨远端骨折伴踝关节脱位等可能不会产生的后续治疗费用，待实际产生后由冯天纫再行主张。故一审法院结合两次鉴定所出具的鉴定意见综合认定各项后续治疗费用并无不当，亦不违反法律规定，本院予以维持。
关于护理费的认定。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活处理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”之规定，护理期限的确定应当综合考虑年龄、伤情、健康状况等因素。本案中，一审法院综合考虑了冯天纫的受伤情况以及年龄情况，认定护理期限为5年并无不当，本院予以支持。同时，冯天纫目前属植物人状态，属于完全护理依赖程度，一审法院依据鉴定意见确定的1.5人认定护理人数亦符合客观情况，且按四川省2015年度居民服务、修理和其他服务业平均工资计算护理费标准亦无不当，故一审法院关于冯天纫护理费的计算与冯天纫所需护理程度相符，本院予以支持。
综上，上诉人人保苍溪支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3654元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司苍溪支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 牛玉洲
审判员 苟 峰
审判员 胡 瑜
二〇一七年三月二十六日
书记员 杨春容