广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东中法民一终字第1926号
上诉人（原审原告）：方代平，男，汉族，1972年1月出生。
被上诉人（原审被告）：东莞市太平人民医院。住所地：东莞市虎门镇虎门大道***号。
法定代表人：陈就好，该院院长。
委托代理人：蔡国民，广东华文律师事务所律师。
委托代理人：呙林勇，广东华文律师事务所律师。
上诉人方代平与被上诉人东莞市太平人民医院（以下简称太平医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第二人民法院（2012）东二法民一初字第2300号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2012年4月26日，方代平向原审法院提起诉讼，请求法院判令：太平医院向方代平支付医疗费22583.25元、精神损害抚慰金32742.36元、交通费611元、住宿费88元、鉴定费8920元、外购药品费139元、误工费25921.03元、住院伙食补助费1080元、营养费2000元、护理费200元、复印费30元。
原审法院经审理查明：方代平因右臀及右下肢疼痛2月于2011年9月10日入住太平医院。方代平入院前2个月无明显诱因出现右臀中部及右下肢痛，下肢痛分布于右大腿后侧、小腿后外侧，足跟上约20cm，以右臀及小腿后外侧痛为甚，呈持续性酸胀痛或牵拉痛，咳嗽、打喷嚏、解大便及行走100米后疼痛加重，需要站立休息1－2分钟方可继续行走，不能坐及下蹲，平卧休息疼痛基本消失，但右下肢不能完全伸直或屈曲，在家口服“舒筋健腰丸”，效果欠佳。入院体格检查：发育正常，查体合作。腰椎无畸形，活动度正常：前屈90°，后伸30°，左侧屈30°，右侧屈30°，左旋30°，右旋30°，腰椎间隙及椎旁无压痛、叩击痛，股神经牵拉试验：左（－）、右（－），直腿抬高试验：左（－），右45°（＋），“4”字征：左（－），右（＋），膝腱反射：左（＋＋），右（＋＋），跟腱反射：左（＋＋），右（＋），拇背伸肌力：左5级，右5级，踝背屈肌力：左5级，右5级，Hoffmann征：左（－），右（－），Babinski征：左（－），右（－）。VAS评分：平卧2分，活动8分。入院诊断：腰椎间盘突出症。入院后给予甲钴胺片、活血止痛胶囊、塞来昔布胶囊口服，血栓通注射液静注，电针、电频脉冲电刺激、红外线照射每日一次。2011年9月13日16时：方代平腿痛仍无减轻，查体：直腿抬高试验：左（－），右45°（＋），“4”字征：左（－），右（＋），膝腱反射：左（＋＋），右（＋＋），跟腱反射：左（＋＋），右（＋）。阅读腰椎间盘CT提示：脱出型，神经根嵌压，侧隐窝狭窄。腰椎无滑脱、失稳。方代平病史2月，经保守治疗无效，疼痛剧烈，下肢症状为著，影响睡眠和行动，有手术指征。经完善术前谈话，告知拟行手术、麻醉方式及相关并发症和危险，方代平同意进行手术并在《手术同意书》及麻醉前谈话记录上签字确认。2011年9月14日14：30行“L5／S1后路椎间镜椎间盘髓核摘除术”。术后诊断：腰椎间盘突出症。2011年9月15日，方代平诉术口疼痛和右小腿后侧疼痛缓解，VAS评分2－3分，直腿抬高试验：左（－），右45°（＋），“4”字征：左（－），右（＋），膝腱反射：左（＋＋），右（＋＋），跟腱反射：左（＋＋），右（＋），右拇背伸肌力4级，踝背屈肌力正常。2011年9月20日，腰痛VAS0分，伤口痛VAS0分，右小腿后侧痛及麻木无明显改善，右拇背伸肌力4级。方代平顾虑大，担心肌力不会恢复，予沟通告知，目前神经恢复存在个体差异，方代平不能完全理解，思想负担重。方代平于2011年10月4日出院，出院时情况：右小腿后侧约10cm区域疼痛，原有右臀及右大腿后侧疼痛消失，右拇指肌力4级。今日症状好转，安排出院门诊继续治疗。出院诊断：L5／S1椎间盘突出症；L4／5椎间盘突出。方代平在太平医院住院治疗医疗费共18989.7元。
2011年11月27日至2011年12月6日，方代平到湖北通城县人民医院住院治疗，MRI检查显示：腰椎生理曲度存在，序列尚稳；腰椎部分椎体边缘见少许骨质增生，L5及S1椎体相对缘见不规则形稍长T1稍长T2信号；L5／S1椎间隙变窄；L5棘突周围软组织内见不规则形稍长T2信号，信号不均匀。L1／2，L2／3、L3／4及L4／5椎间盘向相应之椎体边缘膨出，硬膜囊略受压，双侧神经根无受压；L5／S1椎间盘呈弧形后突，相应之硬膜囊及右侧神经根受压。脊髓下段信号未见明显异常。诊断：腰椎少许骨质增生；L5及S1椎体相对缘见不规则形稍长T1稍长T2信号考虑：终板炎；L1／2，L2／3、L3／4及L4／5椎间盘膨出（轻度）；L5／S1椎间盘突出；L5棘突周围软组织水肿。方代平在湖北通城县人民医院住院治疗的医疗费为2592.02元。
原审案件在审理过程中，原审法院根据方代平的申请，依法委托广东岭南法医临床司法鉴定所对太平医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定及对方代平的伤残等级进行鉴定。广东岭南法医临床司法鉴定所受理鉴定委托后依法定程序组织专家进行鉴定，并于2012年9月21日出具了广东岭南法医鉴定所（2012）临鉴字1216号《司法鉴定意见书》，鉴定分析意见为：一、关于是否存在医疗过错行为。1.关于诊断：方代平以主诉右臀及右下肢痛2月住太平医院。右臀中部及右下肢痛，下肢痛分布于右大腿后侧、小腿后外侧足跟上约20cm，以右臀部及小腿后外侧痛尤甚，呈持续性酸胀痛或牵拉痛，间隙性跛行等，上述临床症状符合典型椎间盘突出症；体征：直腿抬高试验阳性，右侧跟健反射减弱。影像检查示：L4／5椎间盘向周围膨出，L5／S1椎间盘向后突出，两侧椎间孔变窄，神经根受压，相应局部硬膜囊受压。因此，方代平的L5／S1椎间盘突出症，L4／5椎间盘突出的临床诊断是明确的。2.关于手术适应征：经专家会鉴认为：方代平有较重的间歇性跛行的临床症状（走100米后需休息），CT显示腰5／骶1髓核向右后突出致侧隐窝狭窄，挤压神经根，方代平保守治疗效果欠佳，应及早手术，病程长短及是否进行过系统保守治疗的手术指征是相对的，有严重间歇性跛行、CT提示椎管狭窄且与临床症状相吻合的应及早手术，而不应过分强调病程长短及是否进行过系统保守治疗。3.手术前后有关操作：①方代平入院后经过口服、注射及物理治疗。如口服甲钴胺片、活血止痛胶囊、塞来昔布胶囊；血栓通注射液静注；电针、电频脉冲电刺激、红外线照射等，说明经过了术前常规的治疗。②术前诊断明确，进行了讨论、方代平在手术同意书上签字，术前进行了手术入路的确定：“安排行右侧L5／S1后路椎间盘髓核摘除术”。对手术中各种意外及处理措施进行了评估。因此，术前准备应是充分的。③根据手术记录记载，手术过程未见不妥之处。④根据上述本例椎间盘突出具有手术指征，镜下经后路行椎间盘髓核摘除，属3－4级手术，手术医师为主任医师职称，执业外科医师，具有手术资质。⑤从医嘱、护理记录中可以看到其术后处理也是恰当的。但在手术记录中存在错误，根据手术情况，其“左上椎板下缘”及“左L5神经根”中的“左”应为“右”，应系笔误。4.手术并发症及后遗症：本例术后近11个月，方代平有自觉症状：弯腰时、久坐或久走后腰痛，右小腿有时觉麻木。据2011年11月27日（术后2个月余）湖北通城县人民医院MRI检查：L5／S1椎间盘突出，并腰椎多个椎间盘轻度膨出，应属治疗效果不佳。可能由于各方面的原因，如手术不精、方代平本身体质因素、神经精神因素如病程记录中记载方代平“思想负担重”，等。据术后2个月的MRI片示腰椎多椎体出现椎间盘膨出，其本身病理因素是不容忽视的。作为医务人员应有认真负责的态度和精湛的医术，避免过失，尽量减少和避免其并发症的发生。但这种并发症有时是不可避免的。5.医师要充分履行医务人员的说明义务。本例，从病历上看，如手术同意书上所载的告知内容，显得不够详细，医生也许口头上和方代平沟通了，但在对方代平病情及需要手术的相关情况告知上，还是记载不详细的。对于此类方代平应进行密切沟通，尤其是在手术指征中有“经正规非手术治疗3－6个月”这一条件，但方代平可能不理解还有其他的条件也是能构成手术指征要求的。因此，手术前关于此类问题要认真地与方代平进行沟通，向方代平交待清楚，与方代平共同讨论过方代平目前病情，达到了一致意见，认为手术是最佳选择的表述。二、伤残问题。根据目前法医学检查所见，方代平腰部活动可，步态无明显异常，双下肢肌力可，双下肢皮肤感觉无明显异常。因此，上述情况达不到《道路交通事故受伤人员伤残评定》中所规定的伤残等级。最后鉴定意见为：一、太平医院在对方代平的诊治过程中未发现有明显的医疗过错行为，但太平医院在与方代平的沟通中还是存在一定的瑕疵。二、方代平目前症状也未能构成《道路交通事故受伤人员伤残评定》所规定的伤残等级。
原审法院另查，方代平主张其除住院治疗外还进行了一些治疗，医疗费共计1001.53元，并提供了相关的医疗票据予以证明。方代平提供了交通费票据以证明其支出了交通费。方代平是农业家庭户口，方代平主张其在东莞建通电子五金有限公司工作，并提供了东莞建通电子五金有限公司出具的证明和工资条予以证明。
原审法院认定以上事实的证据有：常住人口登记卡、证明、工资条、病历资料、交通费票据、医疗费用清单、广东岭南法医鉴定所（2012）临鉴字1216号《司法鉴定意见书》、当事人陈述和原审法院的庭审笔录等。
原审法院认为，案件的争议焦点为：太平医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错是否造成了方代平人身损害。案件在审理过程中，原审法院依据方代平的申请，依法委托广东岭南法医鉴定所对被告的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。该鉴定程序合法，鉴定机构的人员具有相应的鉴定资质，鉴定结论依据充分，原审法院对广东岭南法医鉴定所的鉴定意见予以采信。案件中，根据方代平的病史、体征及在太平医院处所做的CT显示情况，太平医院对方代平作出L5／S1椎间盘突出症，L4／5椎间盘突出的临床诊断是明确的。方代平有较重的间歇性跛行的临床症状，经保守治疗后效果欠佳，故应及早进行手术，即方代平的手术指征是明确的。太平医院在手术前已经方代平同意，且进行了充分的讨论，对手术中各种意外及处理措施进行了评估，故术前准备是充分的。手术过程中也并无不当的操作，术后处理恰当。因此，太平医院在本案涉及的医疗行为中没有违反诊疗操作规范，没有过错。方代平术后的治疗效果不佳，与太平医院的医疗行为没有因果关系，故方代平起诉要求太平医院支付医疗费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、鉴定费、外购药品费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、复印费等没有事实和法律依据，原审法院依法不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2013年8月10日作出如下判决：驳回方代平的诉讼请求。原审案件受理费2158元，鉴定费8920元，合计11078元，由方代平承担。
方代平不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）方代平入院时，精神状态良好，卧床无痛，无大小便功能障碍，四肢活动自如，无麻木乏力，单纯右腿中度疼痛，可参加工作，无手术指征。且依据CT结论，方代平黄韧带无肥厚硬膜囊无受压，椎管无狭窄，双侧椎小关节未见明显异常，椎旁软组织层次清楚，证明手术是不必要的，太平医院为了谋取不正当利益让方代平接受手术，将方代平送上手术台。（二）病历资料由太平医院单方制作，鉴定时单方面提供方代平不确认其真实性的胶片，伪造病历资料，鉴定意见是依据太平医院单方制作的病历资料作出，该鉴定意见依据不充分；加之鉴定机构在复函中称没有收到方代平所描述的“椎体没有脱出型、没有神经根嵌压、椎管无狭窄的”CT报告不实，结合鉴定专家阅片均没有记录“有椎体脱出型、神经根嵌压、椎管无狭窄”，因此不能以鉴定机构的鉴定意见来定案，而原始影像资料才是最真实的材料，应依据原始影像资料认定方代平是否需要手术，所以方代平的手术指征不明确，应采取保守治疗。（三）太平医院以不合格的医疗机械给方代平做手术，造成严重后果，导致方代平出院后误工199.5天，经过多家医院的治疗后才能勉强工作。据此，方代平请求本院：1、判令太平医院赔偿医疗费16583.25元、鉴定费8920元、误工费22021.03元、诉讼费2158元、营养费2000元、护理费200元，合计：51882.28元；2、赔偿精神抚慰金及伤残费。
太平医院辩称：（一）结合方代平的主诉、体征、腰椎间盘CT检查提示可知，太平医院给方代平关于腰椎盘突出症的诊断正确，并且岭南司法鉴定所的鉴定意见书也明确指出，“被鉴定人的L5／S椎间盘突出症，L4／5椎间盘突出的临床诊断是明确的”。（二）方代平腰椎间盘突出症手术指征明显，其需要进行手术治疗，太平医院的医生在充分考虑治疗安全和治疗效果及尊重方代平知情同意权的情况下，进行后路椎间盘镜髓核摘除手术，完全符合诊疗规范和常规。（三）太平医院为方代平实施的是微创手术，而非开放性手术。该腰椎后路的微创手术已经被证实为能够减轻术后的疼痛，缩短术后恢复期，减低住院费用，取得更好的效果。并且手术记录对手术过程有完整的记载，整个手术均是按相关规范进行。手术后，方代平的症状体征比手术之前有明显改善。（四）在现有的技术条件下，椎间盘突出症患者在治疗后基本都无法恢复到健康人的水平，会留下不同程度的后遗症，这是由腰椎间盘突出症这一疾病本身决定的。所以方代平手术后无法恢复到正常人的健康水平是正常现象，但是其不能接受这一事实，因此太平医院不存在医疗过失。
本院经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对上诉人方代平上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。根据方代平与太平医院的上诉理由和答辩意见，本院作如下分析：
首先，依据生活常识可知，医院是根据患者提供的身体不适症状信息为病人提供治疗服务。医疗病历通常是先由患者一方口述其身体存在的不适症状，再由医生根据患者的口述内容制作病历，患者认为医院记录错误的，可以当场要求医生予以更正。因此，如果方代平认为太平医院制作的病历内容有误，方代平应当在医生制作病历时当场提出，方代平未当场提出，现只以太平医院单方制作医疗病历、医疗病历的内容不实为由，主张其看病时的身体症状与病历记载的不一致，并以此为由，不确认太平医院提供的胶片的真实性，想推翻病历记载的、符合腰椎后路手术特征的病历内容，理由不能成立，本院不予采纳。
其次，太平医院依据方代平的主诉内容、体征检查结果、腰椎间盘CT检查提示情况，诊断方代平为腰椎盘突出症，该诊断结果得到鉴定意见的确认。结合方代平有较重的间歇性跛行的临床症状，且方代平口述保守治疗后效果欠佳，太平医院经过充分讨论，认定方代平的手术指征明确，据此对方代平作出应手术治疗的处理意见，并对手术的各种意外及处理措施进行了评估。在方代平签署同意手术书后，太平医院为方代平实施腰椎后路的微创手术。现有证据亦不能证明太平医院在对方代平实施手术过程中存在不当的操作，术后处理也恰当，方代平经太平医院治疗后，腰椎盘突出症的症状也得到缓解和恢复，这一系列诊疗恢复过程得到鉴定意见的充分确认。
再次，根据方代平的脊椎检查结果，其脊椎一直存在L1／2，L2／3、L3／4及L4／5椎间盘向相应之椎体边缘膨出，硬膜囊略受压的特征，太平医院只是对方代平L5／S1椎间盘突出症进行治疗，虽然检查认为上述椎体双侧神经根无受压，但上述椎体硬膜囊略受压，按人体学的角度，应会对方代平身体产生不适的症状。因此，方代平术后治疗效果不佳，与自身的身体状况有关，并非太平医院的过错医疗行为导致。原审法院驳回方代平对太平医院全部诉讼请求，处理恰当，本院予以维持。
综上所述，上诉人方代平的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1098元，全部由方代平负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 黎淑娴
代理审判员 钟满福
代理审判员 钟 雯
二〇一三年十一月二十一日
书 记 员 陈俊杰
附相关法律条文（节选）：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；
（二）原判决适用法律错误的，依法改判；
（三）原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
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