广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）深中法民终字第2548号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司。
负责人郭振雄，总经理。
委托代理人万向阳，广东同仁律师事务所律师。
委托代理人金丹，广东同仁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）段家华，身份证住址湖北省公安县。
委托代理人刘成，广东金圳律师事务所律师。
委托代理人江上民，身份证住址湖北省公安县。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司为与被上诉人段家华人身保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2015）深福法民一初字第808号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，原告系深圳市××（集团）建设总承包有限公司（以下简称××公司）员工，在该公司位于汕尾市××区××山东北侧××小区的建设工程项目中担任电梯操作员。2013年6月18日，原告在涉案工地施工时发生意外，被电梯将脖子卡伤，于同日入住汕尾市第二人民医院住院治疗，于2014年1月15日出院，出院诊断：1、颈髓损伤；2、颈、腰椎椎间盘突出；3、右肺感染；4、颈部软组织挫伤。出院医嘱：继续康复治疗。后，原告又于2014年1月15日住院，于2014年2月10日出院，出院诊断：1、颈髓损伤；2、颈、腰椎椎间盘突出；出院医嘱：继续功能锻炼。至2014年1月15日，原告共发生医疗费162306.17元。荆州楚凤司法鉴定中心于2014年4月29日出具楚凤司法鉴定中心（2014）法鉴字400号司法鉴定意见书，评定原告因本案事故造成的伤残等级为一级伤残。
另查明，××公司为其位于汕尾市××区××山东北侧××小区的建设工程项目在被告处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保单生成日期2013年3月27日，保单载明保险期间自2013年3月28日00：00至2014年8月31日00：00，投保方式为“建筑工程合同造价”，保单载明计算方式为“建筑工程合同造价”，工程规模载明“造价1500万元”，投保险种包括“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”，保险金限额20万元；“附加十级伤残给付保险”，保险金限额20万元，该保险金与前一项系主险与附加险，该两项险种保险金不可累加；“附加意外伤害医疗保险”，保险金限额2万元；“附加意外伤害住院津贴保险”，保险金限额50元／天，每人单次给付天数不超过90天，累计以180天为限；被保险人数为200人。保单下方“特别约定”栏载明：“经保险合同双方同意，由投保人自行对其在投保过程中所提交的各项投保资料（包括但不限于工程合同）的真实性予以负责，如投保资料虚假或明显与客观实际情况不符并且对保险人确定保险风险、费率或保费金额产生影响，保险人有权不承担保险责任或按投保造价或面积占实际造价或面积的比例赔付。”被告于2013年3月27日向××公司出具发票，载明该公司向被告交付本案保单的保费23000元。
《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第十七条约定：“如果发生投保人未按期足额交付保险费或不按约定日期交付第二期或以后任何一期保险费的情形，从违约之日起，保险人有权解除本保险合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息，本保险合同自解除通知送达投保人时解除；在本保险合同解除前发生保险事故的，保险人按投保人已付保险费占保险单中载明的总保险费的比例承担保险责任。”第二十二条约定保险金申请人申请保险人给付保险金的材料中第（二）项残疾保险金申请中第（6）项为“建筑安全主管部门出具的证明材料”；《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》第五条约定“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”。
原审庭审中，双方均确认原告是本保险合同的被保险人之一。
又查，被告提交了泛华保险公估有限公司制作的《保险人伤案件调查表》两份，该两份调查表载明，本案事故属保险责任，保险合同约定的施工工程实际造价为13260万元，高于保单投保的1500万元，属不足额投保，建议应按出险后在建的工程的总造价进行按比例赔偿。其中落款为2014年6月26日的调查表（以下简称6.26调查表）备注栏第3项内容为“此案中保单显示承保范围为××小区的DEG型楼，共3栋，每栋23层，总造价为1500万元，但并未标明具体哪三栋。在出险前该小区已经竣工了D1D2D3E1E2楼，此类楼为18层，造价未明，我司人员认为此处非保险承包范围，同时在出险至今该小区在建的有D4D5E3E4G1G2G3G4G5G6等10栋楼，均为23层，造价约为13260万元，此处符合保单内标明的DEG型楼……”。
再查，本案保险合同的投保工程于2013年3月29日取得《建筑工程施工许可证》，载明该工程的合同造价为13500万元。被告提交本案保险合同的投保工程建设施工合同一份，主张本案保险合同签订时××集团向被告提交该份合同以证明工程造价，该合同载明合同造价为1500万元。被告未向××集团提出解除本案保险合同。
最后，原告因同一事故向原审法院起诉中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司，现该案判决尚未生效，原告主张其尚未因本案事故取得其他对于医疗费的保险赔付。
原告的诉讼请求：1、被告向原告支付保险金22.9万元；2、被告承担本案的诉讼费用。
原审法院认为，本案保险合同成立，案外人××集团系投保人、被告系保险人、原告系被保险人之一。本案有两个争议焦点：本案事故是否属于保险事故以及应赔偿的保险金金额。
被告提交的两份《保险人伤案件调查表》均载明了本案事故属于保险事故，此内容与本案其他证据材料构成证据链，原审法院依法认定本案事故属于合同约定的保险事故，被告应履行支付保险金的合同义务。至于被告主张根据《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》，原告作为保险金申请人在申请残疾保险金时应向被告提交“建筑安全主管部门出具的证明材料”，鉴于该合同系格式合同，该内容实质将建筑安全主管部门出具的证明材料作为保险金申请人实现请求权的要件之一，没有法律依据，原审法院对于被告该辩称依法不予支持。
本案保险合同系依工程合同造价计收保费，被告提交的证据可以证明投保工程的实际造价为13500万元，投保人××集团以工程造价1500万元投保，造成保费实际未足额交付。至于被告的理赔义务，原审法院认为应从以下方面考虑：第一，本案保险合同的性质。本案系团体意外险，由投保人作为用人单位为包括原告在内的工程施工人员在施工过程中的人身安全进行投保，属施工单位对施工人员提供的劳动保障的一部分，本案保险合同除系投保人与被保险人之间的商业行为之外，亦承载了对投保工程中的施工人员的人身意外提供保障的社会功能。第二，造成保费未足额交付的过错责任。案外人××集团系投保人，其以虚假工程造价投保，是造成本案未依投保工程实际造价足额缴纳保费的主要原因；被告作为保险人，对于投保人提供的信息有核实的权利与义务，其在保险合同订立时清楚工程的地理位置，可以判定工程施工人员多于200人，根据被告提供的6.26调查表，被告亦知晓工程最少有3栋每栋23层，考虑到被告系专业金融保险机构，以上信息足以可以使其作出投保人向其提供的建筑施工合同中载明的工程造价不实的判断，且投保工程的《建筑工程施工许可证》仅于本案保险合同成立数日后作出，被告在本案事故发生前有充足的时间对于本案保险合同中的投保工程造价进行进一步核实，且如所述，本合同亦承载了包括原告在内的200名劳动者的补充劳动保障功能，被告未对投保信息合理审核，应属过失。第三，合同法第五条规定：“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第十七条约定未足额交付保费的，保险金按照应付保费比例赔偿，原告系合同的被保险人，其没有参与合同的订立，对此投保人未足额缴纳保费事实的发生既无过错亦不知情，而是将本保险合同视为其劳动保障的一部分，现发生保险事故，其作为于意外事故中受伤致残的劳动者，如被告仅依保险合同条款约定按照未足额缴纳保费的情形支付保险金，则未足额缴付保费的后果实际由原告负担，显失公平，亦非正义。因此，鉴于被告对未足额投保事实的发生亦有过错，且本案保险合同系被告提供的格式合同，故本案不宜依该合同第十七条的约定确定保险金的支付，《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，参照该立法精神，被告应对本案保险事故承担支付保险金的责任。综上，原审法院认为，原告作为施工人员团体险的被保险人，不应承担投保人不实投保、保险人怠于核查投保信息的后果，被告应依合同约定足额支付保险金，即224500元（20万元＋2万元＋50元／天／人×90元），至于被告主张附加意外伤害医疗保险系补偿性赔偿，因没有证据证明原告已取得其他医疗费的保险赔付，故原审法院确定被告应赔偿原告医疗费损失2万元。
至于本案保险合同的保费，被告可另循法律途径向投保人××集团主张依投保工程实际造价足额支付并承担相应责任。
依照《中华人民共和国合同法》第五条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付原告段家华保险金224500元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4735元（已由原告预交），原审法院收取2367.5元，由被告负担。
一审宣判后，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司不服上述判决，向本院提起上诉，请求：一、撤销一审判决；二、改判上诉人无须赔偿被上诉人199555.56元；三、被上诉人承担一审、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、原审判决认定上诉人在订立保险合同时存在过失系事实认定错误。被上诉人未履行如实告知义务，上诉人有权不承担赔偿责任。本案中保险合同约定的施工工程实际造价为13500万元，但投保人投保仅为1500万元，明显属于不足额投保。原审法院认定上诉人知道投保人在订立合同时明知属于不足额投保系事实认定错误。上诉人虽是专业的金融保险机构，但不能据此得出上诉人同样了解工程造价方面的专业问题。根据《保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，针对保险人的询问义务，《保险法》的规定也仅限在订立保险合同时，对保险合同成立之后的影响保险人继续承保或提高保费的因素也仅限于保险人知道或者应当知道的情形下才承担过失责任（超出法定期限的除外），投保人（被保险人）基于故意或者重大过失未履行告知义务的，应当承担相应的保险责任。从本案中可以清楚地看出，上诉人对投保人关于投保标的额是进行过相关询问的，投保人作为专业的建筑承包公司，应该比上诉人更清楚工程造价方面的专业问题，此属投保人故意隐瞒且未履行如实告知义务，上诉人未能及时发现投保人未足额投保并非过失，实属不能。同时在保单“特别约定”部分载明了投保人应对投保资料的真实性负责，据此，投保人应当依据保险合同的约定承担未足额投保的责任。
二、原审法院混淆了商业保险与社会保险的价值取向，违反商业保险合同约定要求上诉人承担劳动保险义务没有法律依据。1、上诉人在投保人投保时已履行了对保险条款的解释和说明义务，故本案保险条款应当作为认定案件事实的依据。2、保单特约条款对保险合同双方具有法律约束力。本案中，投保人系被保险人的用人单位，其为了转嫁企业的经营风险而为被保险人投保了团体意外险，故投保人与上诉人之间属于纯粹的商业保险合同关系，上诉人并无提供劳动保障的法律或合同义务，故人民法院应当严格按照保险合同约定界定各方的权利义务。依据保单特别约定条款，如投保资料虚假或明显与客观不符的，则上诉人有权按投保造价占实际造价的比例赔付。据此计算，上诉人应当支付给被上诉人的保险金为224500元×（1500÷13500）=24944.44元。
三、原审判决结果放纵虚假投保行为，从而诱发道德风险，会对保险行业产生重大的社会影响。1、保险合同是最大诚信合同，履行如实告知义务是投保人的一项最基本的义务，保险人基于专业的局限性，不负有对投保人提交材料真实性的核查义务，故我国《保险法》规定如果投保人未履行如实告知义务的，保险人不负有支付保险金的义务。本案保险费系按工程造价作为计费依据，投保人为了少交保险费而故意隐瞒工程真实造价，其行为已严重违反了诚实信用基本原则，如果在此情形下，仍要求保险人承担保险责任，显然是在纵容投保人的虚假投保行为，其必然会诱发道德风险，判决的社会影响可想而知。2、如前所述，本案保险费系按工程造价作为计费依据，投保人按1500万元投保，保险人却按13500万元承担保险责任，显然权利与义务不对等，显失公平。
四、原审判决判令上诉人承担诉讼费是错误的。依保险条款之规定，诉讼费不属于保险赔偿范围，上诉人不承担诉讼费的赔偿责任。综上所述，原审判决认定事实不清、适用法律错误，应当予以纠正。
被上诉人段家华答辩称，请求驳回上诉人的上诉，维持一审判决。
经本院二审审理查明，原审法院查明的事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点是上诉人是否应足额支付保险金。本案人身保险系商业保险性质，投保人与保险人约定依建筑工程合同造价计收保费，投保人××公司以工程造价1500万元投保，而上诉人提供的证据《建筑工程施工许可证》证明投保工程的实际造价为13500万元，双方对此均未提出上诉，即投保人所提交的投保资料记载的工程造价明显与客观实际情况不符，造成投保人实际未足额交付保费，上诉人主张投保人××公司存在未如实告知的情形，具有事实依据。根据本案保险合同的特别约定，“投保资料虚假或明显与客观实际情况不符并且对保险人确定保险风险、费率或保费金额产生影响，保险人有权不承担保险责任或按投保造价或面积占实际造价或面积的比例赔付”，故上诉人要求按照投保造价占实际造价的比例进行赔付，依据充分，本院予以采纳。据此，上诉人应赔付被上诉人的保险金为24944.44元（224500元×（1500万元÷13500万元）】。原审判决认定事实清楚，但适用法律及处理有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、变更广东省深圳市福田区人民法院（2015）深福法民一初字第808号民事判决为：上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付被上诉人段家华保险金24944.44元；
二、驳回被上诉人段家华其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4735元，因适用简易程序，原审法院减半收取2367.5元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司负担260.43元，由被上诉人段家华负担2107.07元。二审案件受理费4735元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司负担520.85元，由被上诉人段家华负担4214.15元。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 虹
代理审判员 ＸＸ峰
代理审判员 刘 燕
二〇一五年九月二十五日
书 记 员 邓 懿