湖南省常德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）常民四终字第375号
上诉人（原审被告）中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市芙蓉区。
法定代表人周胜华，该院院长。
委托代理人林春江，男，1958年6月8日出生，汉族，该院法律顾问，住湖南省长沙市芙蓉区。
委托代理人骆延超，男，1978年9月20日出生，汉族，该院医务部职员，住湖南省长沙市雨花区。
被上诉人（原审原告）项中美，女，1967年10月21日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。
被上诉人（原审原告）张龙，女，1992年12月19日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。
被上诉人（原审原告）贺玉玲，女，1933年5月16日出生，汉族，村民，住湖南省石门县。
以上三被上诉人的共同委托代理人樊安红，湖南宏声律师事务所律师。
以上三被上诉人的共同委托代理人王煜，湖南宏声律师事务所律师。
原审被告常德市第一人民医院，住所地湖南省常德市。
法定代表人向绪林，该院院长。
委托代理人蒋彬彦，湖南南天门律师事务所律师。
上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）因与被上诉人项中美、张龙、贺玉玲，原审被告常德市第一人民医院（以下简称常德一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2013）武民初字第1382号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年12月24日公开开庭进行了审理。上诉人湘雅二医院的委托代理人林春江、骆延超，被上诉人项中美及其与被上诉人张龙、贺玉玲的共同委托代理人樊安红、王煜，原审被告常德一医院的委托代理人蒋彬彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：张中华系项中美之夫、张龙之父、贺玉玲之子。2013年1月23日，张中华因右额窦粘液性囊肿块进入湘雅二医院就医，1月28日医方给予手术治疗。术后张中华于日记中记录了从1月28日至2月2日手术后每天身体状况，表现出有全身乏力，流虚汗症状。2月5日上午8时湘雅二医院安排张中华出院。张中华出院后状况没有好转，2月6日上午11时张中华出现神志昏迷，被送往常德一医院救治，2013年2月12日张中华经医治无效因重症肺炎致使呼吸功能衰竭及感染性休克死亡。张中华在湘雅二医院支出医疗费9381.8元，在常德一医院支出医疗费12230.82元。2013年3月，项中美委托常德市凯信司法鉴定所对张中华死亡原因进行司法鉴定，为此支付鉴定费4380元。项中美持该鉴定意见找湘雅二医院要求赔偿未果。故项中美、张龙、贺玉玲向法院起诉，请求判决湘雅二医院、常德一医院共同赔偿因其近亲属张中华死亡所致各项损失共计人民币529722.5元。另查明，项中美、张龙、贺玉玲及湘雅二医院在诉讼过程中均申请司法鉴定，项中美、张龙、贺玉玲为此支付差旅费2127元。2014年7月9日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心（2014）病鉴字第131号鉴定意见书，对张中华死亡原因及湘雅二医院的医疗行为进行分析，作出结论：张中华符合患重症肺炎致呼吸功能衰竭及感染性休克死亡；患者在湘雅二医院住院期间应已发生肺炎（医院获得性肺炎），生命体征变化时，医方未予高度重视，缺乏相应的检查措施，因此，认为医方对患者肺炎存在延误诊疗的过错，从而使患者丧失了及时救治的机会。关于患者自身因素。医院获得性肺炎致死率高，常急性起病，起病可以比较隐匿，并常伴有咳嗽、浓痰、发热等症状。而张中华住院期间缺乏典型的医院获得性肺炎的临床表现，给医方的及时诊疗带来一定困难，且患者肺炎的发生也与自身体质因素存在一定关系。关于医疗过失行为参与评定。鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，湘雅二医院对患者存在高度注意义务不够的医疗行为过错，从而使患者丧失了及时诊疗的机会，该过错与张中华死亡之间存在间接因果关系，建议参与度为30%-40%；常德一医院对张中华医疗行为未见明显过错。再查明，张中华有兄弟姊妹5人。贺玉玲户籍为湖南省石门县夹山镇桂花村6组06001号，系农业户口。湖南省2013年度城镇居民人均可支配收入23414元／年，农村居民人均年生活消费支出6609元／年，2013年度湖南省在岗职工月平均3658元。项中美、张龙、贺玉玲因与湘雅二医院、常德一医院协商未果，向法院提起诉讼，请求判决湘雅二医院、常德一医院共同赔偿其因近亲属张中华死亡所致的各项损失共计529722.5元。湘雅二医院答辩称，项中美、张龙、贺玉玲诉请的医疗费损失除认可常德一医院治疗肺部感染的费用外，其余费用是用于治疗张中华原发性疾病，该医疗费不是湘雅二医院医疗过错行为导致，不应承担；司法鉴定科学技术研究所的鉴定结论对湘雅二医院医疗过错参与度确定过大。常德一医院答辩称，常德一医院在对张中华的诊疗过程中没有过错，不应承担本案责任，请求驳回项中美、张龙、贺玉玲对常德一医院的诉讼请求。
原审法院认为，本案的争议焦点为湘雅二医院过错参与度问题。关于争议焦点，医疗过错参与度是医学专家从疾病与损害后果之间的关系来确定的一个度，在确定过错参与度时往往存在重原因力比较而不重过错比较的情况，因此，过错参与度并不是承担民事赔偿责任比例的当然标准。本案中患者张中华在湘雅二医院住院期间已发生肺炎，生命体征变化时，医方未尽到最善良的谨慎和关心，缺乏相应的检查措施，对患者肺炎存在延误诊疗，从而使患者丧失了及时救治的机会。从司法鉴定结论看，导致患者死亡的，并不是医方在具体的诊疗行为中严重违反操作规程的行为，即原因力，而是在诊疗过程中没有尽到高度注意的义务，致使患者没有避免本应可以避免的不良后果，即医方过错。故根据医疗机构的过错程度，本着法律效果和社会效果相统一的原则，确定湘雅二医院承担90%的赔偿责任。综上所述，湘雅二医院在诊疗活动中没有尽到高度注意义务，其行为与患者的死亡存在间接因果关系，应承担相应的赔偿责任，对项中美、张龙、贺玉玲要求湘雅二医院赔偿因其近亲属张中华死亡所致各项损失的诉讼请求予以支持。湘雅二医院辩称张中华在该医院的医疗费是治疗其原发性疾病产生，与其因肺炎死亡无关，不应计算在赔偿项目中。原审法院采信其观点，对项中美、张龙、贺玉玲主张的该项赔偿请求不予支持。湘雅二医院辩称项中美、张龙、贺玉玲因单方委托司法鉴定所支出的鉴定费不应由其承担，因法院没有确认该份鉴定结论的证明力，且湘雅二医院全部承担了共同选定鉴定机构的全部鉴定费用，故原审法院对湘雅二医院的辩解意见予以支持；湘雅二医院辩称贺玉玲系农村户口，项中美、张龙、贺玉玲要求的被扶养人生活费的标准应为农村标准。经查，贺玉玲系农村户口属实，对此辩解主张予以支持。关于项中美、张龙、贺玉玲要求湘雅二医院全部承担精神抚慰金、鉴定费、上海的交通差旅费的诉讼请求，因上述赔偿项目均系张中华死亡造成的损害结果，故应按过错比例予以赔偿。综上，项中美、张龙、贺玉玲的赔偿项目为：死亡赔偿金468280元（23414元×20年）、丧葬费20016元（3336元×6个月）、医疗费12230.82元、被扶养人生活费6609元（6609元×5年÷5人）、精神抚慰金50000元、上海的交通差旅费2127元，共计559262.82元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、被告中南大学湘雅二医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告项中美、张龙、贺玉玲经济损失人民币503336.53元（559262.82元×90%）；二、驳回原告项中美、张龙、贺玉玲对被告中南大学湘雅二医院的其他诉讼请求；二、驳回原告项中美、张龙、贺玉玲对被告常德市第一人民医院的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9154元，由被告中南大学湘雅二医院负担。
宣判后，湘雅二医院不服，向本院提出上诉称，原审法院认定事实不清，责任划分不当，庭审补充对张中华身份性质有异议。故请求撤销原判，依法改判。
被上诉人项中美、张龙、贺玉玲共同答辩称，1、张中华是常德市卫生局的工作人员，其身份性质的相关证据已在一审提交；2、司法鉴定意见关于过错参与度是仅供审判参考的学术性意见，不是确定赔偿的法定依据，上诉人对张中华医疗行为存在重大过错，应承担90%的责任，上诉人的上述上诉理由均不能成立，故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审被告常德一医院答辩称，原审对常德一医院的判决正确，请求依法予以维持。
在二审举证期限内，各方当事人均未向本院提交新的证据材料。
经二审审理查明，张中华系常德市卫生局工作人员，其住址为湖南省常德市武陵区城北朗州南路120号21组。2013年5月23日，常德市凯信司法鉴定所接受张中华妻子的委托，作出司法鉴定意见书载明，湘雅二医院在病历书写中确有篡改病历之实，并在医疗工作中存在严重的疏忽，导致被鉴定人炎症扩散肺部感染，没能得到及时发现，没能得到及时治疗，造成病人张中华死亡的后果。湘雅二医院应承担相应的责任，其医疗参与度为二级（70—90%）。本院二审审理查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是：1、原判对张中华身份性质认定是否正确；2、原判认定湘雅二医院对张中华死亡承担90%的赔偿责任是否恰当。
关于本案争议焦点之一，本案中，根据张中华的工作性质及居民身份证载明的信息，可以认定其户籍性质，原判按照城镇居民人均可支配收入的标准计算相关损失，并无不当，上诉人湘雅二医院关于原审认定张中华身份性质证据不足的上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于本案争议焦点之二，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即医疗行为造成患者人身损害，医疗机构根据其过错承担民事责任。处理本案的关键在于依法确定湘雅二医院医疗行为是否存在过错，湘雅二医院对张中华实施的医疗行为与张中华死亡的损害结果之间是否存在因果关系；如果湘雅二医院医疗行为存在医疗过错，则该过错对造成张中华死亡的损害结果的参与度比例如何确定。医疗活动具有很高的专业性，对于医疗过错以及与损害后果间因果关系的判断，一般应依赖于有资质的鉴定机构从医学专业角度作出合理分析，遵循医学原理和医疗科学技术规范，根据具有法律认证效力的医疗过错司法鉴定意见，适当考虑患者的自身原因对损害结果发生形成一定促进作用和不良影响，或者患者个体差异等固有因素，结合审理查明的事实综合判断。本案中，2013年5月23日常德市凯信司法鉴定所出具的司法鉴定意见书载明，湘雅二医院严重违反国家医院病历书写管理规范，有篡改病历的事实；湘雅二医院术后对张中华没有复查血常规、实施头部CT及胸片等检查，没有详细了解术后炎症情况，致使炎症扩散肺部感染，没能得到及时发现，没能得到及时治疗，造成病人张中华死亡的后果，湘雅二医院在医疗工作中存在严重的疏忽，应承担相应的责任。2014年7月9日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对湘雅二医院、常德一医院的医疗行为是否存在过错，以及该过错对造成张中华的死亡是否存在因果关系及其过错参与度进行了司法鉴定。该鉴定中心出具（2014）病鉴字第131号鉴定意见书载明，经全面审查病史材料后认为，湘雅二医院对张中华的医疗行为仍存在以下医疗行为过失或不足：张中华胸部X线片显示两肺广泛性炎症病灶，且临床已处于感染性休克状态，提示病情应已持续数天。因此，现有材料提示患者肺炎在湘雅二医院住院期间已发生，属医院获得性肺炎。湘雅二医院护理记录显示自2013年1月31日，患者脉搏持续性升高，提示生命体征发生变化，但未在医生查房记录中有所反映。由此认为，湘雅二医院对患者术后病情变化缺乏严密观察。鼻部手术后会存在因分泌物吸入呼吸道引起肺炎并发症的危险因素。术后医方未对患者行血常规复查和引流脓性分泌液体的病原学检查，虽然术后一直在使用抗生素，但未能及时发现病情变化，进行相应的检查和调整治疗。综上分析，患者在湘雅二医院住院期间应已发生肺炎（医院获得性肺炎），生命体征变化时，医方未予高度重视，缺乏相应的检查措施。因此，认为湘雅二医院对患者肺炎存在延误诊疗的过错。常德一医院在整个医疗过程中未发现明显医疗行为过错。上述两份鉴定意见均认为张中华死于医院获得性肺炎，湘雅二医院对张中华的医疗行为存在过错，其医疗过错行为与张中华的死亡后果存在因果关系，上述两份鉴定机构均具有相应的鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定内容客观，故对两份鉴定意见的该部分鉴定内容，本院予以认定。
本案中，张中华在湘雅二医院住院之前没有肺炎，在行鼻部手术治疗的住院过程中发生肺炎，属医院获得性肺炎。而湘雅二医院在查房治疗中未根据患者的口述及临床表现，及时发现病情情况，未尽到高度注意义务，及时进行相应的医学检查和调整治疗。此后，张中华因重症肺炎致呼吸功能衰竭及感染性休克死亡，湘雅二医院对此具有重大过错，应负主要责任。湘雅二医院对张中华死亡后果的医疗过错参与度的比例确认，两份鉴定意见存在分歧，本院根据查明的事实，结合张中华的病情发展，综合两份鉴定意见的相关内容，酌定湘雅二医院在本案中承担的赔偿责任比例为70%，原判确定湘雅二医院对张中华的死亡损害结果承担90%民事赔偿责任的理由不足，本院予以纠正。
对于原判认定项中美、张龙、贺玉玲的赔偿项目，符合有关法律规定，本院予以确认，即：死亡赔偿金468280元（23414元×20年）、丧葬费20016元（3336元×6个月）、医疗费12230.82元、被扶养人生活费6609元（6609元×5年÷5人）、精神抚慰金50000元、上海的交通差旅费2127元，共计559262.82元。由上，湘雅二医院赔偿项中美、张龙、贺玉玲的各项损失合计391483.97元（559262.82元×70%）。
综上所述，上诉人湘雅二医院的上诉理由部分成立，对成立部分，本院予以支持。原判认定部分事实不清，适用法律错误，实体处理不当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省常德市武陵区人民法院（2013）武民初字第1382号民事判决；
二、中南大学湘雅二医院于本判决生效之日起十日内赔偿项中美、张龙、贺玉玲的各项损失合计391483.97元（559262.82元×70%）；
三、驳回项中美、张龙、贺玉玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费9154元，由中南大学湘雅二医院负担6407.8元，项中美、张龙、贺玉玲负担2746.2元；二审案件受理费9154元，由中南大学湘雅二医院负担6407.8元，项中美、张龙、贺玉玲负担2746.2元（二审案件受理费9154元已由中南大学湘雅二医院垫付，项中美、张龙、贺玉玲负担部分在执行中一并抵减）。
本判决为终审判决。
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审 判 长 李 冲
审 判 员 熊云耀
审 判 员 卜玉苹
二〇一五年二月二日
代理书记员 廖泽轩
附相关法条：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。