南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第1803号
原告杨某甲，男，1941年11月14日生，汉族，南京七二四研究所退休职工。
原告杨某乙，女，1968年4月4日生，汉族，无业。
原告杨某，男，1970年6月23日生，汉族，南京洛普股份有限公司员工。
原告顾某甲，女，1926年4月1日生，汉族，无业。
四原告委托代理人王金宝、濮恒学，江苏建康律师事务所律师。
被告江苏省人民医院，住所地本市广州路***号。
法定代表人王虹，院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
委托代理人张缪佳，江苏省人民医院主任医师。
原告杨某甲、杨某乙、杨某、顾某甲与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院立案受理××，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨某甲及四原告委托代理人王金宝、被告江苏省人民医院委托代理人张伟、张缪佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
四原告诉称，受害人郑某甲是原告杨某甲妻子，原告杨某乙、杨某母亲，原告顾某甲女儿。受害人因大肠癌症术××需要化疗多次入住被告处，病情控制稳定。2009年8月12日再次住院，8月22日出院，但受害人感到病情没有以前出院××控制理想，再次至被告处就诊，门诊诊断为：肿瘤相关性皮肌炎、肺部感染、大肠癌症术××。被收入风湿科，入院××医院摄胸片及2009年9月7日CT提示：肺部感染诊断明确，2009年9月8日医院痰检证实有真菌感染，2009年9月10日复查CT较之前明显加重，2009年9月11日肺部感染进一步加重，医院下达病危通知，2009年9月18日及29日的CT均提示肺部感染并已经伴发纤维化，肺功能不可逆转的衰竭，2009年10月13日受害人死亡。原告认为××患者滥用激素甲强龙，在使用甲强龙前没有进行风险评估，排除禁忌，甲强龙的大量使用，致使患者真菌感染，医院隐瞒此情况，并继续使用甲强龙，××患××危，医院没有及时转科耽误了抢救时间，××患者死亡。
此××，医院篡改病历，隐瞒院内感染“肺部感染”的事实。其长期及临时医嘱单记载的诊疗事实严重不清，造成基本诊疗事实严重不清，肺部感染是××患者早期死亡的直接原因，故应当推定被告存在医疗行为过错，且与患者死亡之间存在直接因果关系。现请求判令被告赔偿医疗费114076.66元、住院伙食补助费780元、护理费2340元、交通费300元、丧葬费25639.5元、被抚养人生活费234760元、死亡赔偿金412152元、精神损失费50000元，以上合计840048.16元。
被告江苏省人民医院辩称，被告对患者“肿瘤相关性皮肌炎、肺间质纤维化伴肺部感染、呼吸衰竭、结肠癌手术化疗××、恶液质、系统性红斑狼疮”诊断明确、及时，被告对患者医疗行为符合诊疗常规，多次积极组织相关科室会诊，对患者已尽相应的诊疗义务，无过错。被告根据江苏省卫生厅文件规定，病历书写符合规范，应当作为本案定案依据。患者死亡与被告的医疗行为无关，原告主张不能成立。
经审理查明，原告杨某甲系患者郑某甲丈夫，原告杨某乙、杨某系郑某甲子女，原告顾某甲系郑某甲母亲。患者郑某甲既往有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等病史，又于2009年2月17日行结肠癌根治术，术××进行化疗，期间出现Ⅱ°骨髓抑制，予提升白细胞××好转，CT示：T11／T12／L1椎体楔形变，考虑为转移，予骨保护治疗。
2009年8月3日，患者因双上肢无力，上举困难一周余，时有行走无力，至被告江苏省人民医院门诊。同年8月12日，患者住入被告肿瘤科拟继续进行化疗，诉3周前无明显诱因出现四肢乏力，抬头困难，进行性加重，不能自行起床及下蹲，并出现吞咽困难。2009年8月13日查血生化示：肌酸激酶2967U／L，抗核抗体（ANA）均质＋斑点型。次日风湿科会诊，查体上肢肌力Ⅲ级，面部、颈前部充血，考虑皮肌炎（肿瘤相关性），予甲强龙等治疗，同年8月19日进行化疗。××患者出院，继予美卓乐、羟氯喹等治疗。
××患者至被告风湿科门诊就诊，诉近期咳痰加重，肌无力更明显，消瘦明显，有腰痛，诊断：皮肌炎（肿瘤相关性），收住入院。××患者体重37kg，予甲强龙、达利能、沐舒坦等治疗。同年9月7日胸部CT报告：右肺中叶、左肺舍叶感染可能，两下肺肺间质性病变。9月8日痰培养结果：白假丝酵母。9月9日予伊曲康嗟抗真菌治疗。9月15日予大扶康、邦达加强抗感染治疗，继予激素、营养支持等治疗。9月18日胸部CT报告：两肺多发感染，较前有明显进展。同年10月10日被告邀请南京鼓楼医院医师会诊，会诊医师意见：同意贵科诊断治疗意见，目前考虑患者肺部感染，细菌、真菌感染均存，可反复送痰培养以指导用药，患者处于严重消耗状态，应积极营养支持。注意水电解质平衡，补充白蛋白，促进排痰、氧疗等，必要时要气管切开。××患××情危重，经治疗无效于同年10月13日死亡，死亡原因：1、呼吸衰竭，2、肺间质纤维化合并感染。
本案审理期间，被告江苏省人民医院申请进行医疗事故鉴定，本院依法委托南京市医学会进行鉴定。鉴定过程中，原告对被告提供的病历真实性提出异议，并申请对2009年8月18日的肿瘤化疗知情同意书及2009年9月22日的特殊检查同意书上郑某甲签名进行鉴定，经双方同意，本院委托南京东南司法鉴定中心进行笔迹鉴定，经鉴定，肿瘤化疗知情同意书上签名不是郑某甲本人书写，特殊检查同意书上签名字迹系郑某甲本人书写。其××，原告仍提出病历真实性问题，鉴于原告所持有门诊病历等部分病历资料与被告所提供的存有不同，经与南京市医学会协商，原、被告双方同意，南京市医学会仅依据客观病历进行鉴定，经鉴定认为：患者最终死亡符合自身严重、复杂疾病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。医方在病历管理、病历记录、医患沟通等方面存在欠缺之处，但对本案基本事实的认定无影响，与患者死亡无因果关系。
原告对于鉴定结论不服，申请司法鉴定。本院先××依法委托西南政法大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心、法大法庭科学技术鉴定研究所依据客观病历进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心及法大法庭科学技术鉴定研究所均以患者未行尸检，死亡原因无法明确，无法鉴定为由，不予受理，中山大学法医鉴定中心以根据提供的部分病历难以对被告医院的医疗行为参与度进行鉴定为由，不予受理。
再查明，2009年8月3日至10日，患者在被告处门诊治疗发生医疗费用3516.26元；当月12日至21日，患者在被告处住院治疗共计产生医疗费用17138.79元；当月28日至31日，患者在被告处门诊发生医疗费用4569.1元；同年9月4日至10月14日，患者在被告处住院治疗共计产生医疗费用79775.51元，期间购买丙种球蛋白、人血白蛋白、伏氯利康唑等共计5561元。
另查明，原告杨某乙1996年9月26日离婚，无子女，××与父母共同生活，现无业。2010年8月17日被认定贰级精神××，2012年4月28日，经南京市劳动能力鉴定委员会鉴定，符合丧失劳动能力标准。
上述事实，有原、被告双方的陈述、证明、病案资料、医疗费票据、相关函件、户籍资料、××证、劳动能力鉴定结论通知书及本院庭审笔录等证据证实。
本院认为，医患双方的合法权利受法律平等保护。医疗机构的医疗行为具有过错，并且该过错与患者的损害××果存在因果关系的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。
本案中，原被告对于医方为患者诊疗过程中是否存在过错及应承担何种责任存有争议。原告认为被告在诊疗过程中，甲强龙的使用没有排除禁忌，致使患者真菌感染，进而肺部感染病危，最终致死亡，存在医疗过错。对此，本院认为，对于甲强龙的使用，原告提供了该药品的使用说明，但对照患××情，并非属于该药禁忌使用范围，故原告主张被告存在该项医疗过错不能成立，本院不予采纳。另原告主张被告篡改病历，隐瞒院内感染“肺部感染”的事实，长期及临时医嘱单记载的诊疗事实严重不清，造成基本诊疗事实严重不清，肺部感染是××患者早期死亡的直接原因，故应当推定被告存在医疗行为过错的意见，本院认为，被告对于原告××肿瘤相关性皮肌炎及××期肺间质纤维化伴肺部感染的诊断明确，且予以了相应治疗，其治疗方案亦得到南京鼓楼医院会诊医师的认可，患者××期死亡原因明确，符合其自身严重、复杂疾病的归转，故不能仅依据被告在病历记录、管理上存在的瑕疵直接推定其诊疗行为存在过错，进而推定被告承担全部责任，故该意见本院不予采纳。
原告申请司法鉴定，三家鉴定机构中两家以患者未行尸检，死亡原因无法明确，无法鉴定为由，不予受理，中山大学法医鉴定中心以根据提供的部分病历难以对被告医院的医疗行为参与度进行鉴定为由，不予受理。据此，亦可以看出，司法鉴定无法进行，虽未行尸检、死亡原因无法确定是主要原因，但亦不能排除病历问题系部分原因。故综合本案实际情况，结合患××的严重性，本院酌定被告承担15%的赔偿责任。
关于原告主张之损失，本院评析如下：
1、医疗费。原告主张医疗费共计114076.66元，其中同年9月4日至10月14日期间共计发生88852.51元，其余费用与本次治疗无关，本院不予认定。
2、住院伙食补助费780元（每天20元）、护理费2340元（每天60元），结合患者住院天数39天，本院予以确认。
3、交通费。原告主张300元，但未提供相关证据，根据患者住院的实际情况，本院酌定100元。
4、丧葬费25639.5元，本院予以确认。
5、被扶养人生活费。原告主张杨某乙无劳动能力，实际由父母扶养，故要求扶养费234760元，对此，本院认为，虽杨某乙无劳动能力，由父母实际扶养，但应考虑扶养人的实际年龄，结合人均寿命予以考虑，故本院予以确认117380元。
6、死亡赔偿金412152元（34346元×12），本院予以确认。
7、精神抚慰金。原告主张精神抚慰金50000元，本院结合被告之过错，对该项费用酌定为10000元。
综上，原告主张损失中医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金共计647244.01元，被告应当承担97086.6元。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
被告江苏省人民医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告杨某甲、杨某乙、杨某、顾某甲各项损失共计107086.6元。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
本案诉讼费4600元，鉴定费6000元，由被告江苏省人民医院负担6690元，原告负担3910元（原告已预交，被告于本判决生效之日起七日内向原告支付上述款项）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 邱筱颖
人民陪审员 袁德良
人民陪审员 王海云
二〇一五年六月十二日
见习书记员 朱伶仪