重庆市江北区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）江法民初字第02612号
原告伍某，男，1970年4月15日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。
委托代理人伍承福（系伍某之父），男，1937年11月13日出生，汉族，住址同上。
委托代理人周建武，重庆直卓律师事务所律师。
被告重庆市中医院（重庆市中西医结合医院、重庆市中医研究院、重庆市第一人民医院），住所地重庆市江北区盘溪七支路6号，组织机构代码45038458-2。
法定代表人左国庆，院长。
委托代理人李伟，重庆广君律师事务所律师。
原告伍某与被告重庆市中医院（重庆市中西医结合医院、重庆市中医研究院、重庆市第一人民医院）（以下简称市中医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员牟宏适用简易程序公开开庭进行了审理。其后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告伍某及其委托代理人伍承福、周建武，被告市中医院的委托代理人李伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告伍某诉称，我因患左侧股骨头无菌性坏死于2013年10月23日到市中医院针灸科住院治疗，住院期间我在病房的过道行走时，因地面湿滑跌倒致左胫骨骨折。经该院骨科会诊后，我继续留在针灸科行石膏外固定保守治疗，其间我曾多次要求转入骨科进行骨折专业治疗，但被院方以没必要转科为由拒绝。我也曾提醒院方自己患有先天性动静脉瘘，在骨折治疗过程中要防范血栓形成，但未得到院方的足够重视。由于院方对我的骨折没有一个完整有效的治疗方案，我的左腿在治疗中出现严重肿胀，被诊断为左下肢深静脉血栓形成。后因病情严重被转入重医附一院血管外科行下腔静脉滤器植入术，左小腿肿胀稍有缓解，后因无力继续支付高昂的医疗费被迫办理出院，现在院外长期服用药物治疗。我的左下肢损伤被评定为十级伤残，经法院委托司法鉴定，市中医院在对我的骨折治疗过程中存在未尽到特殊注意义务的过错，该过错行为是造成我左下肢深静脉血栓形成的次要因素。请求法院判决市中医院赔偿医疗费102059.57元、后续医疗费222133.60元、住院伙食补助费3008元、护理费35200元、营养费5000元、误工费44387.20元、交通费1158.50元、残疾赔偿金68246元（含被扶养人生活费17814元）、鉴定费7700元、精神损害抚慰金5000元，共计493892.87元的40%～50%。
被告市中医院辩称，伍某在我院治疗左胫骨骨折的过程中发生左下肢深静脉血栓，我院虽对血栓的形成存在未尽到特殊注意义务的过错，但该过错仅是导致血栓形成的次要因素，我院只对伍某的损害后果承担30%的赔偿责任，且要求将为伍某转院治疗垫支的3万元医疗费纳入本案一并处理。伍某的左下肢十级伤残是胫骨骨折独立导致，与血栓无关，且单纯的血栓形成并不构成十级伤残，故残疾赔偿金不应得到支持。因伍某的后续治疗所选择药物的种类、服用期限均需要根据病情变化随时调整，故后续医疗费应当以实际发生的金额为准。
经审理查明，2013年10月23日，伍某因患左侧股骨头无菌性坏死到市中医院针灸科住院治疗，住院期间于2013年10月29日在该院过道行走时，因跌倒致左胫骨中下段骨折。针灸科根据该院骨科的会诊意见，对伍某行石膏外固定保守治疗，并予以活血化瘀、改善血液循环以促进骨折愈合等对症治疗。2013年12月13日，伍某出现左侧小腿肿胀并累及大腿及踝部，诊断为左下肢深静脉血栓形成，经该院组织院内外会诊后继续予以抗凝、溶栓、脱水消肿以及改善血液循环等治疗，但左下肢肿胀仍未得到改善，市中医院建议伍某尽快转上级医院行血管介入手术，以防血栓脱落堵塞重要脏器引发更严重的后果。伍某于2013年12月26日从市中医院办理出院，在该院住院64天，出院诊断为左侧股骨头无菌性坏死、左下肢动静脉瘘、左胫骨下段骨折、左下肢深静脉血栓。伍某在市中医院治疗期间自付医疗费2000元，其余医疗费由该院垫付。庭审中，双方均同意伍某在市中医院产生的医疗费中各自支付或垫付的部分由各自承担，不再要求对方返还，也不纳入本案进行处理。
2013年12月26日，伍某因病情严重转入重医附一院血管外科行下腔静脉滤器植入术，术后予以抗凝、改善血液循环等对症治疗，左下肢肿胀有所缓解，于2014年1月30日办理出院。伍某在该院住院35天，产生医疗费77433.63元，出院诊断为左下肢深静脉血栓形成、左胫骨骨折、左股骨头坏死，出院医嘱为坚持长期口服迈之灵、爱脉朗、蚓激酶、拜瑞妥、脉络疏通颗粒等药物，如有不适门诊随访。市中医院为伍某转院到重医附一院治疗垫付医疗费3万元，双方均同意将该费用纳入本案一并处理。伍某出院后又多次在重医附一院门诊复查治疗，以及在药店购买治疗血栓相关的药品，截至2015年1月30日共支付医疗费24315.64元。审理过程中，市中医院对伍某的医疗费提出异议，本院根据该院的申请，依法委托重庆法医验伤所对伍某的医疗费与治疗血栓的关联性、合理性进行鉴定，市中医院支付鉴定费600元。该所于2015年1月6日出具的司法鉴定意见书载明的鉴定结论为：医院对伍某实施的检查、治疗等措施均与伍某左下肢深静脉血栓的形成存在关联性，符合临床治疗原则，未发现扩大治疗的情形。市中医院对该鉴定结论无异议。
审理过程中，本院根据伍某的申请，依法委托重庆法正司法鉴定所对市中医院的医疗行为有无过错，以及过错与损害后果之间的因果关系、责任程度进行鉴定，依法委托重庆法医验伤所对伍某的左下肢伤残等级、后续医疗费进行鉴定，伍某共支付鉴定费7700元。重庆法正司法鉴定所于2014年7月29日出具的司法鉴定意见书载明的鉴定结论为：一、伍某的医疗损害后果为左下肢深静脉血栓形成，该损害后果系治疗胫骨骨折的过程中出现的并发症。二、市中医院在对伍某的治疗中存在未尽到特殊注意义务的过错，主要表现为：针灸理疗治疗股骨头无菌性坏死的临床疗效不确定，市中医院未能特别告知伍某治疗效果及并发症风险；左胫骨下段骨折无手术指征，行石膏外固定并给予活血化瘀促进循环等治疗符合医疗原则；左下肢深静脉血栓形成为骨折后的并发症之一，伍某具有先天性动静脉瘘血液循环差、左侧股骨头无菌性坏死、左胫骨下段骨折石膏外固定术后患肢制动导致血流缓慢等静脉血栓易发因素；骨折固定术后活血化瘀促进循环等治疗适合一般人群，市中医院也意识到伍某有血栓形成易发因素的存在，但未能提供资料说明对伍某采取了针对性的防范措施以及特别告知；左下肢深静脉血栓形成后，市中医院积极给予治疗，考虑到治疗难度和医院的条件，多次组织院内外会诊和建议转院治疗，尽到了对并发症发生后的诊疗义务。三、市中医院存在的过错是造成伍某左下肢深静脉血栓形成的次要因素，理由为：伍某的体质特殊，入院时即存在发生左下肢深静脉血栓并发症的高危因素；市中医院未能尽到特殊注意义务的过错增加了深静脉血栓发生的机率；在发生左下肢深静脉血栓形成的早期，有行“动静脉修补术、下腔静脉滤网植入术”治疗的机会，可极大限度地减轻该并发症的危害，长期的滤网植入或可避免；伍某医从性（临床依从性）差，延误了疾病获得有效治疗的时机，是造成目前损害后果的重要原因之一。双方对医疗过错鉴定结论均无异议。
重庆法医验伤所出具的司法鉴定意见书以及关于续医费的补充说明载明的鉴定结论为：伍某的左下肢活动功能丧失达到21.90%，其中膝关节的功能丧失11.80%，踝关节的功能丧失10.10%，构成十级伤残。伍某的下腔静脉滤网系永久性植入，需长期进行抗凝治疗，参照出院医嘱推荐药物目前用量及价位，迈之灵2.55元／片×4片／天、爱脉朗2.17元／片×4片／天、蚓激酶胶囊1.80元／粒×6粒／天。鉴于伍某目前左下肢肿胀明显的实际情况，建议服用促静脉回流、保护深静脉瓣膜及溶栓类药物，参照出院医嘱推荐药物目前用量及价位，拜瑞妥83.80元／片×1片／天；华法令口服片每日一片，但每周需进行一次凝血相检查，预防颅内、内脏出血的风险，约需260元／月。选择上述药物的种类及服用期限均需视门诊随访时临床检查后病变的进展情况而定。审理中，市中医院对伤残等级鉴定结论提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭明确表示，伍某的左下肢十级伤残是左胫骨骨折和左下肢深静脉血栓共同导致，无法区分二者对伤残等级形成的参与度。
另查明，伍某系城镇居民，其因肢体残疾于2008年9月从单位办理病退，于2008年10月起每月领取退休金。伍某的父亲伍承福、母亲吕从秀均系单位退休职工，每月有退休金作为生活来源。
以上事实，有病历、处方、检查报告单、医疗费票据、医疗费清单、借条、司法鉴定意见书、鉴定费发票、交通费发票、户口页、当事人陈述等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。伍某在市中医院治疗左胫骨骨折的过程中发生左下肢深静脉血栓形成，导致下腔静脉滤网永久性植入以及今后长期的药物治疗，产生了医疗损害后果。市中医院在治疗过程中虽已意识到伍某患有股骨头坏死、先天性动静脉瘘致局部血液循环差、骨折外固定术后长期卧床制动致血流缓慢等下肢深静脉血栓易发的因素，但对血栓形成采取的防范措施力度不够，在医患沟通中没有针对血栓形成的风险进行特别告知，在治疗方式上仅采取了活血化瘀、促进血液循环等适合一般骨折人群的常规治疗手段，而并未根据伍某的特殊体质有所针对性地采取高于或严于一般人群的防范措施，以尽最大可能地降低血栓形成的风险，故市中医院对伍某左下肢深静脉血栓的形成存在未尽到特殊注意义务的过错。深静脉血栓形成后，市中医院对伍某积极进行治疗、组织院内外会诊并及时转院，尽到了对并发症发生后的诊疗义务，处置符合医疗原则。综上，市中医院仅对伍某左下肢深静脉血栓的形成具有一定过错，而对血栓形成后的处置不存在过错。但下肢深静脉血栓的形成系骨折治疗中常见的并发症，该并发症虽可预见但并非医生采取措施后就能够完全避免，伍某自身的特殊体质又决定了其比一般人群更易发生深静脉血栓，故伍某深静脉血栓形成的主要原因在于其自身的体质原因以及疾病固有的医疗风险，市中医院在对血栓的防范上未尽到特殊注意义务的过错仅是增加了血栓形成的机率，其过错是造成血栓形成的次要因素，市中医院应当对伍某的损害后果承担赔偿责任。根据医疗过错行为对损害后果的参与度，本院确定市中医院承担30%的赔偿责任，其余损失由伍某自行承担。
伍某左下肢深静脉血栓形成后，转院至重医附一院住院治疗，产生医疗费77433.63元，有住院病历、医疗费用清单等证据佐证，本院予以确认。伍某出院后因继续治疗血栓多次在重医附一院门诊复查以及在药店购买药品，截至2015年1月30日共支付医疗费24315.64元，有处方、检查报告单、医疗费票据等证据佐证，本院予以确认。市中医院对伍某主张骨折发生后在市中医院、重医附一院住院治疗期间共计94天的住院伙食补助费3008元（32元／天×94天）无异议，本院予以确认。由于伍某没有举示证据证明其出院后仍需要护理依赖，故对伍某主张的出院后护理费不予支持。市中医院认可伍某主张的骨折发生后在市中医院、重医附一院住院治疗期间共计94天的护理费7520元（80元／天×94天），本院予以确认。结合伍某的伤残情况，营养费酌情确认1000元。伍某为治疗深静脉血栓转院以及多次前往医院复查确实产生了交通费，并举示了相应的交通费票据予以佐证，交通费确认1158.50元。伍某入院前系每月领取退休工资的病退人员，其举示的证据不足以证明其退休后从事了有收入的工作，也不能证明因误工而实际减少的收入情况，其主张的误工费无事实依据，本院不予支持。伍某的左下肢十级伤残是以左下肢的功能丧失程度为依据评定，骨折和血栓是导致左下肢功能丧失的共同原因，而伍某的医疗损害后果仅为血栓形成，骨折为伍某意外摔伤且非本案医疗行为所致的疾病，故仅应将伤残等级中由血栓参与形成的部分计入伍某的损害后果。由于鉴定人出庭明确表示不能区分二者对伤残等级形成的参与度，本院酌情认定胫骨骨折和深静脉血栓对伤残等级的形成各占50%的参与度，伍某的残疾赔偿金为25216元（25216元／年×20年×10%×50%）。法律规定的被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，由于伍某的父母亲均系退休职工，每月有退休金作为生活来源，不符合法律规定的被扶养人条件，故对其父母亲的被扶养人生活费不予支持。伍某后续治疗所选择药物的种类、服用期限均需根据临床监测结果以及疾病的变化适时调整，其后续治疗存在诸多不确定因素，并非一成不变的固定模式，故不宜一次性主张过长的后续治疗期限。抗凝治疗主要针对伍某的下腔静脉滤网问题，而其下腔静脉滤网系防范栓子脱落入血循环的永久性植入，故抗凝治疗具有长期性或终身性，伍某主张五年期限的抗凝治疗具有合理性，本院予以支持。促静脉回流、保护深静脉瓣膜以及溶栓药物主要解决伍某目前左下肢肿胀问题，并非永久性治疗，肿胀何时消退也具有不确定性，且服用这类药物具有引发器官出血的潜在风险，需要经常进行凝血相关指标的监测，用药的种类、剂量以及服用期限因病情变化被调整的可能性更大，故本院暂确认一年半期限的治疗下肢肿胀的费用。上述治疗的期限本院确定均从一审法庭辩论终结之日即2015年2月4日起算，超过本院确定的后续治疗期限后，如果伍某仍需进行上述治疗，可以再次向人民法院起诉请求市中医院继续给付相应的医疗费。结合司法鉴定结论确定的用药种类、剂量以及价位，五年期限（从2015年2月4日至2020年2月4日）的抗凝治疗费用为：（迈之灵2.55元／片×4片／天＋爱脉朗2.17元／片×4片／天＋蚓激酶胶囊1.80元／粒×6粒／天）×365天×5年＝54166元；一年半期限（从2015年2月4日至2016年8月4日）的治疗下肢肿胀的费用为：拜瑞妥83.80元／片×1片／天×365天×1.5年＝45880.50元，口服华法令以及凝血相检查费用为260元／月×18月＝4680元，共计50560.50元。综上，伍某的后续治疗费用共计104726.50元。鉴于市中医院对伍某损害后果的形成过错程度较轻，仅为次要因素，且伍某的左下肢伤残并非完全由血栓造成，故本院对伍某主张的精神损害抚慰金不予支持。
综上所述，纳入本案赔偿范围的项目和金额为医疗费101749.27元、后续医疗费104726.50元、住院伙食补助费3008元、护理费7520元、营养费1000元、交通费1158.50元、残疾赔偿金为25216元，共计244378.27元，由市中医院赔偿30%即73313.48元，扣除市中医院已支付给伍某的3万元，市中医院实际尚应赔偿43313.48元，其余损失由伍某自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定，判决如下：
一、被告重庆市中医院（重庆市中西医结合医院、重庆市中医研究院、重庆市第一人民医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告伍某各项损失共计43313.48元。
二、驳回原告伍某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费3184元、鉴定费8300元，共计11484元，由原告伍某负担2228元，被告重庆市中医院（重庆市中西医结合医院、重庆市中医研究院、重庆市第一人民医院）负担9256元。诉讼费中的10884元由原告伍某交纳，其余600元由被告重庆市中医院（重庆市中西医结合医院、重庆市中医研究院、重庆市第一人民医院）交纳，被告重庆市中医院（重庆市中西医结合医院、重庆市中医研究院、重庆市第一人民医院）于本判决生效之日起十日内将应负担的诉讼费用8656元给付原告伍某。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 凌文英
代理审判员 李元兵
人民陪审员 张鼎渝
二〇一五年三月十八日
书 记 员 王 健