四川省西昌市人民法院民 事 判 决 书（2016）川3401民初3510号原告：王达奎，男，汉族。委托诉讼代理人：杨文君，系四川扶助律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告：华泰财产保险有限公司凉山中心支公司。负责人：杜德波，系该公司副总经理。委托代理人:廖一达，男，汉族，代理权限为特别授权。被告：中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司。负责人：胡山，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李鋆，系四川明炬（凉山）律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告王达奎诉被告华泰财产保险有限公司凉山中心支公司（以下简称：华泰财保凉山支公司）、中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司（以下简称：中国财保凉山分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月2日立案受理后，依法适用简易程序于2016年10月18日公开开庭进行了审理。原告王达奎的委托诉讼代理人杨文君、被告华泰财保凉山支公司的委托诉讼代理人廖一达、被告中国财保凉山分公司的委托诉讼代理人李鋆到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王达奎向本院提出诉讼请求：1.判令被告华泰财保凉山支公司承担保险责任，赔付原告残疾保险金90000.00元（300000.00元×30%）；2.判令被告中国财保凉山分公司承担保险责任，赔付原告残疾保险金90000.00元（300000.00元×30%）；3.由二被告承担鉴定费700.00元；4.由二被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2011年5月27日，邵阳公路桥梁建设有限责任公司因承建溪洛渡水电站金阳库区公路复建工程施工二标段向被告华泰财保凉山支公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险，约定意外伤害医疗保险金30000.00元，意外事故残疾保险金300000.00元，保险期间自2011年5月28日至2013年9月30日止。2013年10月14日，经被告华泰财保凉山支公司批改，保险期间延至2014年6月30日。2011年6月1日，邵阳公路桥梁建设有限责任公司因同一工程项目又向被告中国财保凉山分公司投保了建筑施工人员团体人身意外伤害保险，约定意外伤害医疗保险金30000.00元，意外事故残疾保险金300000.00元。保险期间自2011年6月2日至2014年4月1日止。2013年10月16日上午8时左右，原告王达奎在溪洛渡水电站金阳库区公路复建工程施工二标段做路基挡墙工作时，不慎被飞石砸伤左小腿。原告王达奎受伤后被送往云南省昭通市第一人民医院治疗，后转院到重庆市沙坪坝区中医院住院治疗，于2014年6月24日出院，支付医疗费共计147484.84元。2014年8月7日，经金阳县人力资源和社会保障局认定原告王达奎所受伤害为工伤。2014年10月13日，经凉山定音司法鉴定中心鉴定，原告王达奎伤残等级为捌级。二被告至今未向原告支付残疾保险金和鉴定费。被告华泰财保凉山支公司辩称，原告王达奎的医疗费我公司在2016年4月7日已经向其赔付了15013.12元。原告提交的鉴定报告中认定原告的伤残为8级，但是我公司与原告签订的保险合同中伤残等级只有1-7级，没有8级，不符合保险合同要求，我公司承保的是意外保险，应该以人身伤害的标准来进行评定，原告伤残等级是以工伤等级来进行的残疾评定，所以我公司没有对伤残这一部分进行赔付。被告中国财保凉山分公司辩称，原告没有对医疗损失进行起诉视为放弃，对于团体意外伤害在我公司投保的合同条款明确载明是按财产保险条款2009版合同约定，该条款对伤残评定只有7级，并且是以该条款为赔偿内容，与原告王达奎所提供的工伤评定为8级不相符合，我公司承保的是意外保险，应该以人身伤害的标准来进行评定，原告伤残等级是以工伤等级来进行的残疾评定，不属于我公司赔偿范围。本案在审理过程中，原告王达奎为支持自己的诉讼请求提交了以下证据：1、原告王达奎的户口簿、身份证复印件各1份，以证明原告的身份；2、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险保险单》、《建筑施工人员团体意外伤害保险保险单》、凉山州中级人民法院（2016）川34民终17号判决书复印件1份，以证明：（1）原告王达奎在被告华泰财保凉山支公司投保的情况及保险合同约定的内容；（2）原告王达奎在被告中国财保凉山分公司投保的情况及保险合同约定的内容；（3）投保人向二被告投保的情况，保险合同约定的保险责任限额，二被告对免责条款未履行提示及明确说明义务，保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已废止；3、金阳县人力资源局和社会保障局《工伤认定决定书》复印件1份，以证明原告王达奎与邵阳公路桥梁建设有限责任公司存在劳动关系，原告王达奎所受伤害属保险事故；4、昭通市第一人民医院住院病历复印件1份、昭通市第一人民医院出院证复印件1份、昭通市第一人民医院住院病人费用清单1份、昭通市第一人民医院住院医疗收费收据复印件1份、重庆市沙坪坝区中医院住院病历复印件1份、重庆市沙坪坝区中医院出院诊断证明书复印件1份、重庆市沙坪坝区中医院住院费用汇总单复印件1份、重庆市沙坪坝区住院医药费专用收据复印件1份，以证明原告王达奎受伤住院情况及产生的医疗费用为147484.84元；5、凉山定音司法鉴定中心《司法鉴定意见书》复印件1份，以证明原告王达奎的损伤构成捌级伤残；6、发票1张，以证明原告王达奎因作司法鉴定产生的鉴定费用为700.00元。此外，原告王达奎还申请了证人牟元中出庭作证，欲证明证人作为工地管理人员，向二保险公司索赔，二保险公司在原告起诉前确实就医疗费用向原告进行了赔付。证人牟元中在庭审中的证词为：原告出事后，因感染医院要求截肢，后来经过一年多的培植，受伤部位才长全，没有进行截肢，原告随时都在强调自己脚疼，因为原告家和工地相隔很近，原告家人经常来阻碍工地正常施工，我们向保险公司索赔时把该交的材料都提交完毕了，为了提交资料，我们四处奔波，2016年春节后，才把资料提交完毕，被告华泰财保凉山支公司赔付了15000.00元左右，被告中国财保凉山分公司当时赔付了30000.00元，现在原告的家人经常来金阳闹，原告的家人都很难缠，原告医疗费实际总共用去二十多万元。被告华泰财保凉山支公司对原告王达奎提交的上述证据提出以下质证意见：对证据1、3、4、6无异议；对证据2的真实性无异议，对证明目的有异议，对合同中的免责条款我公司是进行了说明，免责条款处也加盖了公章；对判决书的证明目的有异议，合同是2011年签订的，约定的比例表是2013年才废止的；原告没有提交全套140000.00元的医疗费用票据给我公司，并不是我公司不赔付；对证据5的真实性无异议，对证明目的有异议，与我公司无关；对证人牟元中所作证词的真实性及证明目的均无异议。被告中国财保凉山分公司对原告王达奎提交的上述证据提出以下质证意见：对证据1、6无异议；对证据2的真实性无异议，对证明目的有异议，保单上明确了按照2009版本保险条款理赔，对其附带条款也作了明确表示对保险内容、等级、给付比例也明确做出了说明，作为原告方在投保时明知，不能以字迹不清晰作为理由；对判决书质证意见与华泰财保凉山支公司一致，本保险合同属于商业合同保险，应按照合同相对性遵守合同约定，而2013年保险伤残比例的废止，执行时间是2014年1月1日；对证据3的真实性无异议，对证明目的有异议，原告没有提供存在劳动关系的任何证明，不能认定原告受伤是否在该工地场所内，也不能证明原告是该公司的职工，原告不能证明其是否属于被保险人；对证据4，我公司已经赔付了，不再质证；对证据5的质证意见与被告华泰财保凉山支公司的质证意见一致；对证人牟元中所作证词的真实性及证明目的均无异议。被告华泰财保凉山支公司为支持自己的反驳主张提交了投保单1份，以证明被告公司对保险责任和免责责任进行了说明。原告王达奎对被告华泰财保凉山支公司提交的上述证据的真实性无异议，对证明目的有异议，只能说当时签订合同时有这项条款，但是并不能证明保险公司对条款进行了说明和提示。被告中国财保凉山分公司对被告华泰财保凉山支公司提交的上述证据的真实性及证明目的均无异议。被告中国财保凉山分公司为支持自己的反驳主张提交了2009版本《意外伤害保险条款》，以证明该条款明确了赔偿标准和给付比例。原告王达奎认为被告中国财保凉山分公司提交的上述证据系抄件，与本案无关。被告华泰财保凉山支公司对被告中国财保凉山分公司提交的上述证据的真实性及证明目的均无异议。根据双方当事人的上述举证、质证意见，本院对当事人提交的上述证据认证如下：原告王达奎所提交的证据1、2、3、5、6，因被告华泰财保凉山支公司、中国财保凉山分公司对其真实性均无异议，本院对其真实性及证明力予以确认；证据4，被告华泰财保凉山支公司对真实性无异议，被告中国财保凉山分公司认为其公司已经赔付了，不再质证，本院对该证据的真实性及证明力予以确认。被告华泰财保凉山支公司提交的证据，因原告王达奎、被告中国财保凉山分公司对真实性均无异议，本院对该证据自身的真实性及证明力予以确认。被告中国财保凉山分公司提交的证据，原告王达奎认为系抄件，与本案无关，本院认为原告王达奎的异议理由成立，本院对该证据不予采信。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：案外人邵阳公路桥梁建设有限责任公司于2011年5月27日为其在溪洛渡电站金阳库区公路复建工程项目施工现场从事建筑公路或施工作业，并与施工企业建立劳动关系的人员在被告华泰财保凉山支公司投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险》，保险期间自2011年5月28日零时起至2013年9月30日零时止，后续保至2014年6月30日零时止，意外伤害医疗保险每人金额为30000.00元，意外身故/残疾每人保险金额为300000.00元。2011年6月1日案外人邵阳公路桥梁建设有限责任公司又在被告中国财保凉山分公司为其在溪洛渡电站金阳库区公路复建工程项目投保了《建筑施工人员团体人身意外伤害保险》，保险期间自2011年6月2日零时起至2014年4月1日零时止，后续保至2014年6月30日零时止，意外医疗费用补偿险每人保险金额为30000.00元，意外身故/残疾烧伤每人保险金额为300000.00元。2013年10月16日上午8时左右，原告王达奎在溪洛渡水电站金阳库区公路复建工程施工二标段做路基挡墙工作时，不慎被飞石砸伤左下肢。2013年10月17日零时56分，原告王达奎在云南省昭通市第一人民医院入院治疗，经治疗于2013年12月4日出院，用去医疗费92036.64元，出院诊断为：1、左胫腓骨中断粉碎性骨折、左胫腓骨下段斜型骨折；2、左小腿下段内侧皮肤软组织挫裂伤；3、左腓骨小头骨折可疑；4、左侧舟骨撕脱性骨折可疑；5、头皮裂伤；6、乙肝；7、轻度贫血；8、低蛋白、低钙血症。出院医嘱：1、自动出院后果自负；2、严密观察左小腿术口及左小腿内侧皮肤情况；3、绝对卧床休息2月，出院后1月、2月、3月、半年、1年返院复查DR，据结果决定何时下地活动及取出内固定物；4、加强营养，不适随诊。2013年12月4日原告王达奎在重庆市沙坪坝区中医院入院治疗，经治疗于2014年6月24日出院，用去医疗费55448.20元，出院诊断为:1、左胫骨中下段骨折术后伴感染；2、左胫骨骨折术后伴骨感染。出院后注意事项：1、其外固定术后8-12周；2、术后第4、6周复查X片，并根据X片结果决定取髂骨植骨的时间；3、骨折愈合后18月手术拆除内固定无；4、全休2月，门诊随访。2014年8月7日金阳县人力资源和社会保障局对原告王达奎2013年10月16日所受的伤害作出工伤认定书，认定王达奎于2013年10月16日所受伤害为工伤。2014年10月13日原告王达奎的损伤经凉山定音司法鉴定中心凉定司鉴[2014]临鉴字第1995号法医临床学鉴定意见书鉴定为：“王达奎左胫骨骨折作内固定术构成玖级伤残，左腓骨骨折作固定术构成玖级伤残；根据晋级原则之规定，王达奎损伤的伤残等级应属捌级。”为该鉴定，原告王达奎向凉山定音司法鉴定中心支付了鉴定费700.00元。另查明，被告华泰财保凉山支公司于2016年4月7日向原告王达奎赔付了意外伤害医疗保险金15013.12元。被告中国财保凉山分公司于2016年3月17日向原告王达奎赔付了意外医疗费用补偿保险金30000.00元。本院认为：案外人邵阳公路桥梁建设有限责任公司向二被告分别投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险》、《建筑施工人员团体人身意外伤害保险》，二被告向邵阳公路桥梁建设有限责任公司出具了保险单，双方的保险合同关系成立。本案的焦点为：1、原告王达奎与邵阳公路桥梁建设有限责任公司是否存在劳动关系；2、二被告能否适用免责条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告王达奎的伤残等级为8级的意外残疾保险金进行免赔。对于焦点1，本院认为案外人邵阳公路桥梁建设有限责任公司是其在溪洛渡电站金阳库区公路复建工程项目施工现场从事建筑公路或施工作业，并与施工企业建立劳动关系的人员在被告华泰财保凉山支公司投保的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险》，而案外人邵阳公路桥梁建设有限责任公司是为其溪洛渡电站金阳库区公路复建工程项目在被告中国财保凉山分公司投保的《建筑施工人员团体人身意外伤害保险》，并且2014年8月7日金阳县人力资源和社会保障局已作出工伤认定书，认定原告王达奎2013年10月16日所受的伤害为工伤，被告华泰财保凉山支公司根据案外人邵阳公路桥梁建设有限责任公司投保的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险》已于2016年4月7日向原告王达奎赔付了意外伤害医疗保险金15013.12元，被告中国财保凉山分公司根据案外人邵阳公路桥梁建设有限责任公司投保的《建筑施工人员团体人身意外伤害保险》已于2016年3月17日向原告王达奎赔付了意外医疗费用补偿保险金30000.00元，综上本院认为原告王达奎与邵阳公路桥梁建设有限责任公司之间存在劳动关系。对于焦点2，二被告认为对于免责条款在签订保险合同时已对免责条款进行了说明和提示，但本案中所涉保险合同的责任免除条款是保险人为了重复使用而预先拟定的格式条款，《中华人民共和国合同法》规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效，此外《中华人民共和国保险法》特别规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。二被告以预先设定的格式免责条款，以最大化免除自己的责任，没有法律依据，该格式化免责条款应认定为无效条款。其次，根据保险法的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据本案事实可以认定二被告在免责条款的明确说明义务履行形式上，以黑体字的形式进行了提示，但是二被告未能进一步举证证明其已就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式作出解释，使合同相对方明了该条款的真实含义和法律后果。综上，该免责条款不发生效力。虽然二被告在保险合同中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中只有七级伤残赔付比例，对于原告王达奎的伤残等级及赔偿比例无规定，但是由于中国保监会已经发布了新的《人身保险伤残评定标准及代码》并于2014年1月17日执行，同时对原来发布的（保监发【1999】237号）《关于继续使用（人身保险残疾程度与保险金给付比例表）的通知》进行了废止，因此案涉的两份保单中的意外残疾赔付条款也随之失效。本院认为对于原告王达奎的伤残赔付标准应按照《人身保险伤残评定标准及代码》来进行赔付。在《人身保险伤残评定标准及代码》中伤残等级有捌级，但是在其所列举的残疾情况中又无对应原告王达奎损伤的表述，本院认为人身伤害的情况是多种多样的，医疗机构及鉴定机构对伤情的表述也是多种多样的，《人身保险伤残评定标准及代码》不可能把每个保险受益人受到的伤害都一一列入《人身保险伤残评定标准及代码》之中，如果只是机械的对照《人身保险伤残评定标准及代码》中所列的情形来对保险受益人进行理赔，不利于保险受益人保险利益的实现。因此，本院根据原告王达奎所评定的捌级伤残对应参照《人身保险伤残评定标准及代码》中的捌级确定原告王达奎应获得二被告的赔付比例为30%，即被告华泰财保凉山支公司应当赔偿原告王达奎意外残疾保险金90000.00元（300000.00元×30%），被告中国财保凉山分公司应当赔偿原告王达奎意外残疾保险金90000.00元（300000.00元×30%）。原告王达奎的伤残鉴定费700.00元系为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，该费用应由二被告共同承担。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十四条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定判决如下：一、由被告华泰财产保险有限公司凉山中心支公司于本判决生效之日起30日内给付原告王达奎意外残疾保险金90000.00元；二、由被告中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司于本判决生效之日起30日内给付原告王达奎意外残疾保险金90000.00元；三、由被告华泰财产保险有限公司凉山中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司于本判决生效之日起30日内各给付原告王达奎鉴定费350.00元。如果未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当支付迟延履行金。案件受理费3914.00元，由被告华泰财产保险有限公司凉山中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司各负担1957.00元（此款原告已垫付，被告华泰财产保险有限公司凉山中心支公司、中国人民财产保险股份有限公司凉山彝族自治州分公司在履行上述义务时径直给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审判员  马英二〇一六年十二月十四日书记员  罗辑附本判决所适用的法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。