天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）津01民终2982号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦。
主要负责人：ＸＸ，总经理。
委托诉讼代理人：李苗，天津津瑞律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：天津蓟县盘山滑雪有限公司，住所地天津盘山文化产业园八方桥南200米。
法定代表人：马文泉，经理。
委托诉讼代理人：王文奎，天津陈宝堂律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李秀云，天津陈宝堂律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称太平洋保险）因与被上诉人天津蓟县盘山滑雪有限公司（以下简称盘山滑雪公司）保险合同纠纷一案，不服天津市蓟州区人民法院（2016）津0225民初10504号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平洋保险的委托诉讼代理人李苗、被上诉人盘山滑雪公司的委托诉讼代理人李秀云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
太平洋保险上诉请求：1、撤销一审判决，改判太平洋保险在意外伤残疾限额内赔偿伤残赔偿金61250.4元，在意外医疗限额内赔偿医疗费10000元；2、两审诉讼费用由盘山滑雪公司承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。讼争保险合同中特别约定“在被保险人区域内滑雪……导致的意外伤害及意外医疗本公司按合同约定范围负责赔偿。……（2）意外残疾每人每次限额人民币10万元。（3）意外医疗费用限额人民币1万元”。案外人事故系滑雪造成的，故应适用该特别约定的条款。一审法院对条款理解有失公允。公众责任险承保范围较为广泛，因滑雪等项目属于高危项目，故在签订保险合同时设置了特别约定条款，该条款系生效条款，且太平洋保险一审提供了投保单证明其已就该条款履行了明确说明义务，且该条款在保险合同中系单独记载的，能够区别于其他格式条款。
盘山滑雪公司答辩称同意一审判决，请求驳回上诉，维持原判。
盘山滑雪公司一审诉讼请求：1、判令太平洋保险在公众责任保险限额内给付保险赔偿款141942.29元；2、诉讼费由太平洋保险承担。
一审法院认定事实：2014年11月24日，盘山滑雪公司在太平洋保险投保了公众责任保险，约定保险期间为2014年11月25日零时起至2015年11月26日二十四时止。总保费为8万元。保险项目及保险金额约定：累计赔偿限额200万元，每次事故赔偿限额50万元、财产损失每次事故赔偿限额30万元、人身伤害每次事故赔偿限额30万元、每人每次事故人身伤害赔偿限额30万元。每次事故免赔额500元。保险单特别约定：在被保险人区域内滑雪或其他游客项目导致的意外伤害及意外医疗本公司按合同约定的范围内负责赔偿。（1）意外死亡每人每次限额人民币10万元。（2）意外伤残每人每次限额人民币10万元。（3）意外医疗费用限额人民币1万元（医疗费用按社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用标准执行）。（4）滑雪或其他游乐项目意外伤害医疗每人每次事故绝对免赔额为人民币100元，无免赔率。（5）滑雪或其他游乐项目发生意外事故时由伤者或其代理人直接向保险公司进行索赔申请，并领取赔款。保险单保险责任第三条约定：在保险期间内，被保险人在列明的场所范围内，在从事经营活动或自身业务过程中因过失导致意外事故发生，造成第三者人身伤害或财产损失且受伤方在保险期限内首次提出赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿。第四条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而提起仲裁或诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要、合理费用，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
2015年3月6日，案外人游客王秋丽在盘山滑雪公司滑雪过程中因出现雪融化造成自身损害，后王秋丽就自身损失诉至一审法院，该院依法作出（2015）蓟民初字第7465号民事判决书，判令盘山滑雪公司给付王秋丽赔偿款40248.91元并承担诉讼费。依法作出（2016）蓟民初字第657号民事判决书，判令盘山滑雪公司给付王秋丽赔偿款101541.58元并承担诉讼费。盘山滑雪公司均依法履行了赔偿义务。
一审法院认为，盘山滑雪公司在太平洋保险投保了公众责任保险，双方签订的保险合同应合法有效，该院予以确认。本案的争议焦点主要在1、关于特别约定理解问题。2、关于非医保用药问题。3、太平洋保险给付保险金的具体数额问题。
1、关于特别约定问题，太平洋保险主张，因公众责任保险的承保范围较大，本案中承保了被保险人经营场所范围内的所有活动，而特别约定中约定的是发生事故风险较大的项目并约定了分项的赔偿限额，本次意外是因滑雪导致，故应按特别约定的限额赔偿。而盘山滑雪公司主张，保险单明细表中约定的30万元限额是被保险人向保险公司索赔的限额，而特别约定的限额是伤者直接向保险公司理赔时的限额，故不认可保险公司的主张。该院认为，根据特别约定第五项：滑雪或其他游客项目（包括高尔夫球、弓箭射击、真人CS、拓展训练、攀岩、滑草、沙滩摩托、垂钓、雪爬犁、雪地碰碰车等项目）发生意外事故时由伤者或者其代理人直接向保险公司进行索赔申请，并领取赔款。以及保险责任第三条：在保险期间内，被保险人在列明的场所范围内，在从事经营活动或自身业务过程中因过失导致意外事故发生，造成第三者人身伤害或财产损失且受伤方在保险期限内首次提出赔偿请求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿。根据上述约定可以认定特别约定的赔偿限额系伤者直接向保险公司理赔时的赔偿限额，而本案系盘山滑雪公司向受害人赔偿后就已赔付部分请求保险公司理赔，不应适用特别约定的赔偿限额。另根据保险法的相关规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，无论是公众保险投保单还有保险合同中均未对特别约定部分作出足以引起投保人注意的提示。且根据投保单显示盘山滑雪公司是根据累计赔偿限额200万的40‰交纳的保费。故综上，该院对太平洋保险的主张不予支持，太平洋保险应按赔偿限额30万元给付盘山滑雪公司相应保险金。
2、关于太平洋保险主张扣除非医保用药问题。太平洋保险主张医疗费应按社会医疗保险住院部分规定可以报销的合理且必要的医疗费标准执行。该院认为，因太平洋保险提供的是格式条款，根据合同法有关规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。虽然盘山滑雪公司支付的部分医疗费不属社会保险理赔范围，但社会保险属国家福利制度范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用，否则，上述支出均属合理，太平洋保险应予理赔。本案中，盘山滑雪公司已经向案外人王秋丽支付的医疗费均应属于保险公司理赔范围。
3、关于赔付保险金的具体数额问题，根据该院作出的盘山滑雪公司赔偿案外人王秋丽的生效判决书确认，盘山滑雪公司已支付赔偿款141942.29元（101541.58元+40400.71元）。另根据公众责任保险合同约定，每次事故免赔额为500元，无免赔率。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，一审法院判决：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司在公众责任保险限额内给付原告天津蓟县盘山滑雪有限公司保险金141442.29元（141942.29元-500元）。上述款项于判决生效后10内付清，该执行款由被告直接打入原告账户。二、驳回原告天津蓟县盘山滑雪有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1569元（原告已预交），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司负担。”
本院二审期间，盘山滑雪公司围绕上诉请求，向本院提交（2016）冀1081民初5371号民事判决和保险受理登记表，太平洋保险未提交新证据。本院对于一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为本案保险限额的确定应依据一般条款还是特别约定条款。太平洋保险认为双方就讼争保险限额进行了特别约定，上述特别约定在投保单和保险单中均有记载。但从本案的投保单来看，该投保单为太平洋保险提供的格式文本，相关特别约定的内容系印刷体，无法证实双方对此进行过磋商且经过磋商能够对此加以修改或变更，盘山滑雪公司亦未有针对该特别约定的签章行为，故上述约定内容虽冠以特别约定之名，但仍然不能排除其格式条款的性质。从特别约定的内容来看，该特别约定系对太平洋保险的赔偿限额进行了限缩，具有免除或减轻保险人责任的性质，对此太平洋保险负有向盘山滑雪公司进行提示和解释说明的义务，但太平洋保险在投保单和保险单中均未对相关特别约定作出有别于其他条款的标注，在投保人声明中亦未明确对该条款加以解释说明，该条款对于盘山滑雪公司不发生效力。从太平洋保险的收费标准看，其向盘山滑雪公司收取保险费的标准是在累计赔偿限额200万元的基础上按比例计算的，在此基础上，其主张以10万元的赔偿限额进行理赔亦不合理。
综上所述，太平洋保险的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1555元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 董丽莲
代理审判员 陈 晨
代理审判员 苗法礼
二〇一七年六月七日
书 记 员 韩晓艳
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……