广东省河源市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）河中法民二终字第130号
上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司广东分公司惠州中心支公司。住所地：广东省惠州市惠城区麦地路粤欣大厦*楼。
负责人：罗展忠，该支公司总经理。
委托代理人：邱锐彬，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：叶某某，男，汉族。
法定代理人：叶百青，男，汉族。
委托代理人：谢学程，紫金县法律援助处法律工作者。
上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司惠州中心支公司（下称保险公司）因与被上诉人叶某某人身保险合同纠纷一案，不服广东省紫金县人民法院（2015）河紫法民二初字第236号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：2014年9月初，紫金县洋头中学根据其上级管理部门的文件精神向包括叶某某的法定代理人叶百青在内的学生家长转发了《致学生家长的一封信》、《“学生意外伤害保险”保险经纪委托书》、《广东省学生意外伤害附加疾病医疗保险方案》。其中，《致学生家长的一封信》为北京联合保险经纪有限公司广东分公司（下称保险经纪公司）和华安财产保险股份有限公司广东分公司联合所写，主要内容为号召学生家长向保险公司投保学生意外伤害附加疾病医疗保险。《广东省学生意外伤害附加疾病医疗保险方案》为保险公司提出的保险方案。该方案有如下记载：保险方案：B款（适用于已参加新农合或未成年医保的学生）：保险责任：学生幼儿平安人身意外伤害保险100000元，学生幼儿附加住院医疗保险30000元，学生幼儿平安附加意外伤害医疗保险5000元，学生幼儿附加疾病身故保险100000元。保险期限：一年。起止时间：见保单。保险费：每人每年50元（保险方案第二条）。保险责任：在保险期限内，承保公司对被保险人负以下保险责任：……3、附加意外、疾病住院医疗保险责任：在保险期间，被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后（续保者不受90日规定限制）罹患疾病，符合社会保险医疗管理规定的医疗费用，在新农合或未成年人医保等社会保险报销后的余额部分，保险公司按表2比例给给付。
表2：B款意外、疾病住院赔付比例表：
住院医疗费用支出剩余部分按医院级别对应部分给付比例三级医院、外地医疗机构70%二级医院80%一级医院90%《“学生意外伤害保险”保险经纪委托书》为保险经纪公司提供的格式合同。该委托书有如下记载：1、“现自愿委托贵公司作为该学生（幼儿）的保险经纪人，以该学生（幼儿）为被保险人，代办投保及理赔手续，所需保险费由委托人自愿缴纳。”2、“已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除责任内容。”2014年9月9日，叶百青在《“学生意外伤害保险”保险经纪委托书》的“委托人（或保险人）签字确认”栏目上签名并向紫金县洋头中学交纳了50元保险金。叶百青未对该委托书上记载的“是否有既往病症”的选项作出选择。随后，紫金县洋头中学将包括叶某某在内的参保学生的相应资料及保险费通过保险经纪公司转交给保险公司。后保险公司向叶某某出具了《华安学生幼儿平安人身意外伤害保险被保险人保险凭证》。该保险凭证记载的主要内容包括：1、保单号：1020906122014000033。2、被保险人姓名：叶某某。3、险种及保险金额：学生幼儿平安人身意外伤害保险100000元，学生幼儿附加住院医疗保险30000元，学生幼儿平安附加意外伤害医疗保险5000元，学生幼儿附加疾病身故保险100000元。4、保险期限：自2014年9月6日0时起至2015年9月5日24时止。2015年3月8日，叶某某因病入住南方医科大学珠江医院，被诊断为：1、右肾萎缩；2、左肾动脉狭窄；3、高血压病。治疗28天后于2015年4月5日出院，共用去医疗费59865.99元，医保各项基金支付了其中的26526.09元，叶某某方个人支付了其余33339.9元。2015年4月28日，叶某某向保险公司提出理赔申请并提交了相关资料。2015年5月12日，保险公司向叶某某发出《人身保险拒赔通知书》，通知叶某某：“患者5年前就患有肾动脉狭窄，并有长期的高血压病史，本次治疗的诊断结果也显示是肾动脉狭窄，高血压病，因此属于既往疾病复发的情况。根据相关法律及保险合同条款责任免除第2.3.1条第10款既往病史及其并发症之约定，本公司对该事故不承担保险责任，并不给付保险金。”叶某某对拒赔决定提出异议未果，于是提起诉讼。
原审法院认为：本案为人身保险合同纠纷。以叶某某为被保险人的涉案保险合同是合同双方当事人的真实意思表示，其内容不违反国家法律、法规的规定，为合法、有效合同。结合叶某某的诉讼请求和保险公司的答辩意见及其在向叶某某发出的《人身险拒赔通知书》上的意见，双方的争议焦点为保险公司是否可以解除涉案保险合同及有关免责条款是否生效。对此，作如下评判：首先是保险公司是否可以解除涉案保险合同的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。……”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任……”。从上述法律规定可知，保险人享有合同解除权，但法律对保险人以投保人违反如实告知义务解除合同的权利做出了必要的限制，其中包括：1、明确确立保险人的询问告知义务，将投保人告知范围限于保险人询问的范围和内容；2、将投保人告知范围限于投保人明知的内容，保险人不得以投保人未告知其不知道的事实为由行使解除权；3、投保人的该未告知足以影响保险人的相关保险决定。也就是说，保险人行使保险合同解除权的前提条件是：投保人在订立保险合同时，就保险标的或者被保险人的有关情况曾向投保人提出过询问，而投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，且该未如实告知足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案中，保险公司并未提供证据证明在涉案保险合同订立时，其曾就保险标的或者被保险人的有关情况向投保人提出过询问，也未提供证据证明投保人存在不履行如实告知义务的情形。保险经纪公司在保险经纪委托书中就被保险人是否有既往病症作出的询问并非保险公司所作的询问，且作为保险人的保险公司负有谨慎核保的义务。因此，即使上述经纪公司所作的上述询问视为保险公司的询问，保险公司在投保人对询问没有作出回答的情况下，没有进一步询问被保险人既往病史的相关情况，而仍然为既往病史不明的叶某某承保。据此，应推定保险公司已经以自己的行为向叶某某表示保险合同具有执行力。现作为保险人的保险公司赔偿保险金的条件已成就，其又以被保险人有既往病史进行抗辩，有违诚实信用，理由不成立，不予支持。综上，保险公司行使合同解除权并拒绝给付保险金没有依据，不予支持。其次是保险合同的免责条款是否生效的问题。保险公司没有提供证据证明其曾向投保人或被保险人提供过相关保险合同。即使存在该合同，保险公司所称的该合同第2.3.1条第10款关于“有既往病史不予赔付”的条款也为格式条款，具有免除保险人责任、限制投保人权利的性质，属于免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。”第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。从上述法律规定可知，就责任的免除条款，保险合同的保险人应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明。该提示和说明义务是法定义务，如果未履行该法定义务，则相关条款不产生效力。同理，保险经纪委托书上的有关“已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除责任内容”的记载并不能视为保险公司已对涉案保险合同的免责作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明。而保险公司不能提供证据证明其在签订保险合同时已向投保人就相关保险免责条款尽到明确说明义务，故该条款对叶某某不产生法律效力。有效合同应该履行。涉案保险在保险期间内发生了保险事故（被保险人患病住院），保险人应当依照合同约定承担给付保险金的责任。因叶某某就诊的医疗机构为外地医疗费机构，且除去医保各项基金给付后的叶某某的个人缴费金额为33339.90元，故根据保险合同的约定，保险公司应赔偿的金额应当为33339.90×70%=23337.93元。叶某某超过此数额的请求部分没有依据，予以驳回。保险公司经合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为其放弃质证和答辩的权利，原审法院依法进行缺席审判。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，原审法院于2015年8月18日判决如下：一、限保险公司在判决生效之日起十日内向叶某某给付保险金23337.93元。二、驳回叶某某的其他诉讼请求。上述保险公司应理赔的款项可直接支付给叶某某，也可交原审法院转叶某某收领。执行款专户户名：紫金县人民法院，开户行：中国工商银行股份有限公司紫金县支行。如果保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。受理费550元，因本案适用简易程序审理依规定减半收取275元，由保险公司负担193元，叶某某负担82元。此款叶某某申请缓交并获批准，叶某某、保险公司应负担的部分应在判决生效后的十日内交纳至原审法院。
上诉人保险公司不服原审判决，上诉称：本案为保险合同纠纷，应按照保险法以及保险合同的约定来处理。保险合同约定保险的保障范围为被保险人因遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日后罹患疾病。被上诉人有既往病史，非合同生效之日起90日后患病，本案不属保险理赔范围。上诉人请求二审法院改判撤销原审判决并驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人叶某某辩称：被上诉人缴纳了保费，保险合同有效。在订立合同时，上诉人完全没有告知被上诉人保险免责的内容，违反了法律规定。被上诉人请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明：原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：上诉人与叶百青签订的以被上诉人为被保险人的保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认有效。保险公司在订立保险合同时，没有对保险人责任免除条款的内容作出足以引起投保人注意的提示，没有对该条款向投保人作出明确说明，保险公司未尽明确说明义务，免责条款不产生效力。保险合同生效后，被上诉人于2015年3月8日被诊断出右肾萎缩、左肾动脉狭窄、高血压病，保险事故已经发生，保险人应当承担保险责任。综上，保险公司的上诉理由不成立，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司惠州中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邹建忠
审 判 员 张振华
代理审判员 李 翀
二〇一五年十二月三日
书 记 员 黄纯花