宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）兴民初字第539号
原告王四东，男，1968年12月18日出生，汉族，个体从业人员，住宁夏回族自治区银川市金凤区。
委托代理人刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
原告王桂广，男，1990年10月30日出生，汉族，无业，住宁夏回族自治区银川市金凤区。
委托代理人刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
原告王某甲，男，2003年4月9日出生，汉族，学生，住宁夏回族自治区银川市金凤区。
法定代理人王四东，男，个体从业人员，住宁夏回族自治区银川市金凤区。
委托代理人刘金祥，银川市兴庆区玉皇阁北街法律服务所法律工作者。
被告宁夏回族自治区人民医院，住所地宁夏回族自治区银川市金凤区。
法定代表人王炜，该院院长。
委托代理人何裕隆，男，住该院宿舍。
委托代理人金鑫，宁夏方和圆律师事务所律师。
原告王四东、王桂广、王某甲与被告宁夏回族自治区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年3月31日受理后，依法组成合议庭于2012年5月2日和2013年4月22日公开开庭进行了审理。2013年5月13日本院作出（2012）兴民初字第1731号民事判决后，被告对该判决不服，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院，该院审理后，认为：“原审法院在上诉人对鉴定意见提出异议的情况下，未要求鉴定机构出庭接受质询，也未对上诉人提交给鉴定机构的病程记录中是否有2011年11月20日至22日的记录进行进一步核实，即采信了鉴定意见书，原审审理程序违法，应当撤销原判，应予重审。”故于2013年12月12日作出（2013）银民终字第658号民事裁定书，裁定：“一、撤销兴庆区人民法院（2013）兴民初字第1731号民事判决；二、发回宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院重审。”该案重审后，经被告申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）对被告给患者吴明花实施的诊疗行为是否存在过错，吴明花的死亡与被告的诊疗行为是否存在因果关系，如有过错，过错参与度进行重新鉴定。2014年11月3日本案依法由本院审判员赵文国担任审判长，与代理审判员谢燕春、魏欣另行组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王四东并作为原告王某甲的法定代理人及三原告的委托代理人刘金祥，被告的委托代理人金鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王四东、王桂广、王某甲诉称，吴明花系原告王四东的妻子，系原告王桂广、王某甲的母亲。2011年11月19日，吴明花因右上腹部疼痛，持续腹胀并恶心，呕吐月余，停止排便20天，在被告处接受诊疗，诊断为：慢性胆囊炎、胆囊结石、不全性肠梗阻。后患者病情加重，呈昏迷状态，被告医生告知患者家属病情加重，随时有呼吸、心脏骤停的可能，故原告放弃继续住院治疗。后吴明花于2011年11月27日死亡。因被告在为吴明花实施医疗行为时存在过错，且过错参与度在百分之六十五，故原告诉至法院，请求依法判令被告向原告赔偿损失共计409405.60元［（医疗费27242.75元＋死亡赔偿金436660元＋住院伙食补助费900元＋护理费556.57元＋丧葬费26092.50元＋被抚养人生活费68944.50元＋交通费140元＋住宿费780元＋鉴定费7000元）×65%＋精神抚慰金40000元］；本案诉讼费用由被告承担。
被告宁夏回族自治区人民医院辩称，通过两次鉴定，被告对患者吴明花实施的诊疗行为是存在一定的不足之处，对此被告向原告表示歉意，被告也愿意在法律规定的范围内承担相应的民事责任，但原告诉请的部分赔偿项目过高，且参与度也主张的过高，故请求法院综合考虑后进行裁判。
经审理查明，患者吴明花系原告王四东的妻子，系原告王桂广、王某甲的母亲。2011年11月6日，吴明花因恶心、呕吐8天至被告门诊处就医，门诊诊断为：慢性胆囊炎、胆囊结石。被告对吴明花实施了相关诊疗措施后未见病情好转。2011年11月19日吴明花因“腹痛伴恶心、呕吐1月，停止排便20天”至被告普外科住院治疗，入院诊断为：慢性胆囊炎、胆囊结石、不全性肠梗阻、精神分裂症。11月23日，吴明花病情加重，浅昏迷。11月24日吴明花突然出现血氧饱合度下降，呈昏迷状态，被告给予气管插管、呼吸机辅助通气、多巴胺、去甲肾上腺素泵入维持血压，补液抗休克、抗炎、抑酸、促醒、脑保护等治疗。后吴明花昏迷程度逐渐加重，双侧瞳孔散大固定，血压不稳，自主呼吸消失，被告向吴明花家属交待吴明花现病情危重，随时有呼吸、心脏骤停可能，故吴明花家属于2011年11月27日放弃治疗，自动出院。出院诊断为：休克（低血量，脓毒症休克）；肺部感染；心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；慢性胆囊炎、胆结石；不全性肠梗阻；精神分裂症。出院当日，吴明花因“脓毒症休克、缺血缺氧性脑病”死亡。吴明花门诊治疗13天，住院治疗9天，期间由其家属护理，并支付医疗费用27243.37元。原告认为被告在为吴明花实施诊疗行为时存在过错，故诉至法院，请求依法判如所请。
本案重审后，根据被告的申请，本院依法委托法源鉴定中心对被告给吴明花实施的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。2014年8月30日，法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第427号《司法鉴定意见书》，对本病例分析为：肠梗阻是外科最常见的急腹症之一，原则上动力性肠梗阻痉挛性肠梗阻采用非手术治疗，机械性完全肠梗阻采用手术治疗，绞窄性肠梗阻则应急症手术。是否手术治疗，必须结合病史、体征、X线检查及实验室检查作出综合判断。无论手术与否，均应采用非手术治疗，对于慢性或不全梗阻者，通过非手术治疗，部分病人梗阻可得到解除。常用措施有：持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染以及营养支持，经24-48小时费手术治疗症状不缓解的病人可考虑手术治疗。审查送检病历材料及医患意见陈述会了解情况，吴明花死亡后未进行尸体解剖，由此对于吴明花的具体死亡原因不能在病理学层面得以明确，对于本案全面评价被告的诊疗行为具有一定程度的不利影响。根据病历记载，吴明花2011-11-27出院时呈昏迷状态，血压波动不稳定，依靠大剂量多巴胺、去甲肾上腺素联合维持，吴明花瞳孔散大固定，直径6mm，光反应消失，出院诊断为休克（低血容量，脓毒症休克）、肺部感染以及缺血缺氧性脑病等，故依据现有病历资料推断休克以及缺血缺氧性脑病合并肺部感染致多脏器功能衰竭最终导致吴明花死亡。吴明花因“腹痛伴恶心、呕吐1月，停止排便20天”入院，查体上腹部压痛，未见胃肠性及蠕动波，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，B超检查提示：胆囊石、胆囊结石，立位腹平片示：不全性肠梗阻。医院依据吴明花的病史、症状体征及辅助检查结果做出初步诊断，符合诊疗常规。吴明花为不全性肠梗阻，入院时体温不高，生命体征平稳，医方给予吴明花保守治疗，不违反诊疗原则。根据病历记载，经治疗后患者肠梗阻及胆囊炎明显好转。临床治疗持续胃肠减压可以降低肠腔内的压力，减轻腹胀，减少肠腔内细菌和毒素，改善肠壁血循环和全身状况，是治疗肠梗阻的常用措施之一；对肠梗阻的病人应给予抗生素预防和治疗，被告未采取上述措施，不符合临床治疗指南的要求，存在一定不足。查看病历材料，吴明花入院时神志淡漠，精神萎靡，次日进展为精神差，嗜睡可唤醒，被告考虑吴明花嗜睡加重和长期服用抗躁狂症药物有关，但在入院记录中未见有关抗躁狂症药物的使用记载，神经内科会诊也未给出积极建议，此后吴明花的精神症状并未缓解，并于2011-11-24进展至昏迷状态。吴明花入院后呈进行性加重表现，即便腹部症状好转当日，神志仍处于嗜睡状态，因此吴明花神志状况与肠梗阻关联性不明显，不能排除吴明花入院时就已存在低氧血症的情形。被告在吴明花2011年11月21日肠梗阻病情好转时未能进一步明确患者嗜睡的原因，直至23日吴明花出现危机情况，存在延误治疗情形。护理记录显示：2011-11-23-19：00吴明花体温升高至38℃，脉搏一百五十次／分，呼吸23次／分，血氧饱和度96%，并出现痰多不易咳出情况，报告医生后于19：50给予NS20ml＋西地兰0.4mg静脉缓慢推注。此后脉搏介于140-150次／分之间，血压呈进行性下降，最低时为80／50mmHg，次日05：40给予多巴胺200mg静脉泵入，氨溴素30mg静脉注射，脉搏、心率、血压无明显变化，至08：00血氧饱和度降为60%。抢救记录显示：吴明花双肺可闻及少量痰鸣音，血气分析结果提示：Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。以上病情发展表明吴明花在肠梗阻未完全缓解的情况下肺部炎症进一步加重，呼吸道分泌物增多，进而出现Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒，该结果系肺部疾病和肠道疾病相互促进恶化作用所致。关于肺部疾病，吴明花2011-11-24胸片提示右肺炎症可能，但入院及当日2次血象检查白细胞均在正常范围，2011-11-25吴明花白细胞升至15×109／L，提示出现细菌感染，经抗生素应用后，白细胞恢复正常范围，但吴明花病情并未出现好转，故吴明花的肺炎不排除为病毒性、间质性或支原体性肺炎，后期合并细菌性感染。关于病历书写：入院记录显示病史陈述者为本人，可靠程度为可靠，但病历内容显示患者神志淡漠，精神萎靡，查体不合作，问答不配合，前后存在矛盾，病历记录下方“以上记录与我叙述一致”的叙述者签名为“王思东”，非吴明花本人，前后存在不一致情形。综上所述，被告在吴明花入院后根据其临床表现及查体情况作出初步诊断并制定相应的治疗计划，符合诊疗规范，并取得了一定的效果，但未能按照诊疗指南的要求规范性治疗，存在一定的不足；在针对吴明花神志变化的病因治疗方面存在缺陷，治疗过程中未特别关注吴明花肺部疾病的进展，导致肺部感染及肠道疾病相互促进恶化；医方后期抢救及治疗过程符合诊疗规范，但已效果有限，另外，在病历书写方面也存在一定不足。鉴定意见为：“宁夏回族自治区人民医院对吴明花的诊疗行为存在过错，吴明花的死亡与宁夏回族自治区人民医院的诊疗行为存在因果关系，医院的医疗过错程度，从法医学立场分析为介于共同作用和主要作用之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考”。上述《司法鉴定意见书》作出后，被告认为该鉴定意见中关于参与度的认定不明确，故要求法源鉴定中心对被告为吴明花实施的诊疗行为过错和因果关系的参与度进行进一步明确。2014年9月2日法源鉴定中心作出法源医函（2014）第87号《关于吴明花医疗纠纷案件的答复函》，载明：“关于参与度问题，北京司法鉴定协会于2014年1月3日发文（京司鉴协发（2014）3号），要求自2014年2月1日起，北京地区各相关司法机构暂停关于参与度的评定。根据该文件精神，我中心现不再出具参与度具体数值，只进行因果关系程度的评定。既往司法鉴定工作中共同因果关系程度理论数值为40%-60%范围，主要因果关系程度理论数值为60%-90%范围，该既往司法鉴定工作的比例能否供审判参考，请法庭结合审定情况综合确定。”
另查明，吴明花出生于1968年8月9日，生前无业，城镇居民户籍。本案在审理过程中，因进行司法鉴定，故原、被告分别支付鉴定费为7000元、14000元，同时原告花费交通费140元，住宿费780元。
本院确认的上述事实，有原告提供的户口簿、门诊病历、住院病案、死亡医学证明书、医疗费票据、鉴定费票据、住宿费票据、交通费票据，有被告提供的住院病案，法源鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》及法源医函（2014）第87号《关于吴明花医疗纠纷案件的答复函》和双方当事人的当庭相关陈述佐证，经本院开庭质证和审查，具备证据的客观性、合法性、关联性，本院予以采信。
本院认为，被告在患者吴明花入院后根据其临床表现及查体情况做出初步诊断并制定相应治疗计划符合诊疗规范，并取得了一定的效果，但对肠梗阻的病人应给予抗生素预防和治疗，被告未采取上述措施，不符合临床诊疗指南的要求，存在一定的不足，加之在针对吴明花神志变化的病因治疗方面存在缺陷，治疗过程中未特别关注吴明花肺部疾病的进展，导致肺部感染及肠道疾病相互促进恶化，虽然被告后期抢救及治疗过程符合诊疗规范，但已效果有限，故依据现有病历资料推断休克以及缺血缺氧性脑病合并肺部感染致多脏器功能衰竭最终导致吴明花死亡，对此被告对吴明花实施的诊疗行为存在过错，吴明花的死亡与被告的诊疗行为存在因果关系，同时本院根据原告的病情及被告的诊疗情况，确认被告承担赔偿原告各项损失百分之六十五的民事责任。对原告诉请的医疗费27242.75元、护理费556.57元、丧葬费26092.50元（2013年度全区职工年平均工资52185元÷12月×6月）、交通费140元、住宿费780元，因上述费用的计算标准符合法律规定，且相应费用有票据为证，故本院予以支持。对原告诉请的住院伙食补助费900元（100元／天×9天），因吴明花实际住院治疗9天，且2011年度宁夏回族自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助标准为每天50元，故吴明花住院伙食补助费应为450元（50元／天×9天）。对原告诉请的死亡赔偿金436660元（2013年度全区城镇居民人均可支配收入21833元／年×20年）及原告王某甲的被抚养人生活费68944.50元（2013年度全区城镇居民人均消费性支出年15321.10元×9年÷2人），根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金，因此，本院对原告诉请的上述两项赔偿数额合并计算为死亡赔偿金为505604.50元，该赔偿数额符合法律规定，本院予以支持。对原告诉请的精神抚慰金40000元，由于被告对患者吴明花的诊疗行为存在一定过错，且吴明花的死亡对其亲属造成较大的精神伤害，本院酌情支持精神抚慰金20000元。综上，被告自治区医院应向原告赔偿各项经济损失共计384563.11元［（医疗费27242.75元＋住院伙食补助费450元＋丧葬费26092.50元＋死亡赔偿金505604.50元＋护理费556.57元＋交通费140元＋住宿费780元）×65%＋精神抚慰金20000元］。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条第一款和第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：
被告宁夏回族自治区人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告王四东、王桂广、王某甲各项损失384563.11元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2544元，由原告王四东、王桂广、王某甲负担279元，被告宁夏回族自治区人民医院负担2265元（此款原告王四东、王桂广、王某甲已预交，由被告宁夏回族自治区人民医院随上述赔偿款一并支付给原告王四东、王桂广、王某甲）；鉴定费21000元，由原告王四东、王桂广、王某甲负担7000元，被告宁夏回族自治区人民医院14000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。
审 判 长 赵文国
代理审判员 谢燕春
代理审判员 魏 欣
二〇一四年十二月十九日
书 记 员 冯志华
附本案适用的相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
……
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。……
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。……
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
……
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。