山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁02民终2149号
上诉人（原审原告）邱兆云。
委托代理人乔爱军，山东清泰律师事务所律师。
委托代理人陈志强，山东清泰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）青岛市第三人民医院。
法定代表人邢晓博，职务院长。
委托代理人张新博，山东琴岛律师事务所律师。
委托代理人孙守武，山东琴岛律师事务所律师。
上诉人邱兆云因与被上诉人青岛市第三人民医院（以下简称“三医”）医疗损害赔偿纠纷一案，不服山东省青岛市李沧区人民法院（2014）李民初字第1845号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月3日受理本案后，由审判员王昌民担任审判长并主审，与代理审判员刘冬冬、代理审判员于水清依法组成合议庭，于2016年4月20日审理了本案。现已审理终结。
原审原告邱兆云一审诉称：原告于2010年10月15日因交通事故受伤，到被告处就医，并于次日入院治疗。经被告诊断为第11胸椎骨折，被告在诊疗过程中，未结合实际情况对原告实施手术治疗，而是采取保守治疗方式。经过被告77天治疗，原告仍不能正常行走，出院至今已三年有余，原告仍行走受限。出院后原告继续赴多家医院治疗，并多次入院，各医院均建议原告手术治疗。然而手术治疗的最佳时机已过、费用增加，手术成功率降低。被告作为医疗机构，其错误的治疗方法造成原告至今不能正常行走，严重损害了原告的合法权益。故诉至法院，要求被告赔偿康复费用10860元、护理费2000元、交通费100元、住院伙食补助费300元、出院后护理费36000元等费用；诉讼费由被告承担。
原审被告三医一审辩称：1、对于原告目前的状况，医院表示同情，但是医院认为原告目前的情况主要是当时车祸外伤以及自身疾病自然的发展归转，与被告的医疗行为之间并不存在直接的因果关系。2、被告的医疗行为符合相应的诊疗规范，对于原告的诊断和治疗都是积极和有效的，不存在任何的过错，因此也不应当承担赔偿责任。
原审经审理查明，2010年10月15日9时30分，原告邱兆云在青岛市李沧区升平路第三人民医院门前被臧家方驾驶的鲁B×××××号小客车撞伤；事发当日，原告到被告三医门诊检查，2010年10月16日住院治疗，入院诊断为“1、胸椎压缩性骨折；2、闭合性腹部损伤；3、多处软组织挫伤；4、高血压3级（极高危）；5、冠心病；6、糖尿病；7、慢性胃炎”，经治疗2010年12月31日好转出院，共住院76天，出院医嘱：“起床活动时带腰围，继行功能锻炼、理疗；糖尿病饮食、低脂饮食、监测血压、血糖，至少每日测血压2次，必须按时服用降压药，内科疾病门诊复查治疗；休息时平卧硬板床，床上下肢功能锻炼；出院后建议休息贰个月；定期复查，不适随诊”。
2011年9月24日，原告到青岛市海慈医疗集团住院治疗，入院中医诊断：“骨伤，气滞血瘀”；西医诊断：“1、胸椎骨折（TⅡ陈旧性）；2、胸椎棘间棘上韧带炎”，住院治疗14天，于2011年10月7日出院。出院医嘱记载“1、患者进行腰背肌功能锻炼，配合口服药物及局部物理治疗。2、1周后中医骨伤科门诊复查。3、如有不适医院就诊”。
2012年4月12日，邱兆云将青岛市第三人民医院起诉至原审法院，诉讼期间，原告申请进行医疗事故鉴定，2012年7月25日经青岛市医学会组织鉴定，出具青岛医鉴[2012]27号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：院方对患者诊断明确，治疗方法恰当，对合并症的处理符合医疗原则。目前其症状与院方医疗行为无关。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。对患者医疗护理建议：建议康复治疗。2012年8月8日，邱兆云撤回对三医的起诉。
2012年9月24日，邱兆云为与臧家方、青岛市散手运动协会、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司机动车交通事故责任纠纷一案起诉至原审法院，并经鉴定“邱兆云本次外伤综合评定为九级伤残”，原告各项诉讼请求为医疗费17379.48元、护理费17381元（91天，含海慈医院14天）、住院伙食补助费1092元（91天，含海慈医院14天）、交通费800元、鉴定费1500元、残疾赔偿金114268元、精神损害抚慰金10000元，共计人民币181621.48元；2012年11月22日原告撤回对青岛市散手运动协会的起诉，并与臧家方、中国人民财产保险股份有限公司青岛市分公司达成调解协议，协议内容为：一、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市市北第一支公司赔偿给原告邱兆云医疗费10000元、残疾赔偿金110000元，共计120000元，并于2012年12月22日前给付原告。二、被告臧家方一次性赔偿原告邱兆云人民币30000元（其中包含后续治疗费），并于2012年12月22日前给付原告。三、原、被告之间就本次交通事故一次性解决，再无其他纠纷。本案案件受理费2000元，减半收取1000元，由被告臧家方负担。
上述事实，有原审法院（2012）李民初字第1400号卷宗、第2596号卷宗在案为凭。
诉讼中，原告认为被告三医在对其治疗过程中存在延误诊治、耽误治疗等过错，应当安排对原告手术治疗而未及时安排，导致原告至今不能正常行走。为此，原告申请进行司法鉴定，并协商鉴定费用由被告三医缴纳，鉴定内容为“1、被告的医疗行为是否存在过错？2、如有过错则该过错与原告目前的身体损害后果之间是否存在因果关系？3、如有因果关系，则损伤参与度是多少？4、如被告存在过错，则该过错导致的损害后果是否构成伤残及伤残等级是多少？”。
2014年9月9日，原审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，2014年9月28日该鉴定中心向原审法院出具“不予受理函”1份，对原审法院的委托不予受理。2014年12月5日，原、被告均同意继续委托北京法大法庭进行司法鉴定，2014年12月8日，经原审法院联系该鉴定机构，该机构明确答复不受理北京市以外的案件。
2014年12月12日，原告提出坚持选择北京的鉴定机构进行鉴定，并向原审法院提供了北京明正司法鉴定中心的信息资料。2015年1月7日，原审法院委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定，并寄送了相关鉴定材料，该中心收到本院的委托书及鉴定材料后于2015年2月10日向原审法院出具《补充鉴定材料通知书》1份，内容为“1、请提交邱兆云青岛市第三人民医院清晰完整的病历复印件一式3份（由医方提供的完整的病历复印件）；2、医患双方陈述材料各一式4份。待贵单位补充上述材料后，我中心再决定是否受理”。2015年3月25日，原审法院将上述材料收齐后寄送该鉴定中心。
2015年6月16日，北京明正司法鉴定中心向原审法院出具《司法鉴定预受理通知书》1份，包含内容为：“1、……3、关于此案委托鉴定项目中对“参与度”的鉴定，根据北京司法鉴定业协会相关规定，目前暂不能详细划分；4、关于此案委托项目中第4项，因需要首先确定是否存在医疗过错，故伤残鉴定一项待听证会时由法医确定是否受理，请于听证会时携带伤残鉴定费用2250元；5、……。”
2015年7月15日原审法院收到该鉴定中心于2015年7月10日出具并邮寄的听证《通知》1份，通知定于2015年7月21日上午9时举行鉴定听证会。2015年7月21日上午，在北京明正司法鉴定中心鉴定人员的主持下，原、被告及原审法院工作人员均到场进行了鉴定听证，原、被告双方均陈述了各自意见、提交了相关鉴定材料，被告三医为此缴纳鉴定费用15000元。2015年8月3日，原审法院收到该鉴定中心出具的鉴定意见书1份，该鉴定意见书的“分析说明”部分的结论为“综上所述：青岛市第三人民医院在对被鉴定人邱兆云的诊疗过程中存在病历书写不规范、告知不充分的过错。考虑到被鉴定人邱兆云自身疾病因素及此次交通事故造成的外伤因素加之医从性较差，结合医院等级、设备条件、临床经验等，综合分析认为青岛市第三人民医院的上述过错与被鉴定人邱兆云目前状况无直接因果关系，但不排除存在一定的影响。建议参与度系数值为1%-10%”。鉴定意见为“青岛市第三人民医院在对被鉴定人邱兆云的诊疗过程中存在病历书写不规范、告知不充分的过错，建议参与度系数值为1%-10%”。同时，该鉴定中心还向原审法院出具《关于邱兆云伤残等级鉴定的说明》1份，内容为“因青岛市第三人民医院的诊疗活动与被鉴定人目前状况无直接因果关系，且本案的具体情况不符合我中心伤残等级鉴定受理的相关要件，故不予受理”。
原告及代理人对该鉴定意见不予认可，并分别提出书面异议。针对原告及代理人的异议，北京明正司法鉴定中心于2015年8月31日向原审法院出具《关于对邱兆云案鉴定书质疑的回复》，对原告及代理人的各项异议逐一答复，其中参与度问题的答复内容为“北京司法鉴定业协会，京司鉴协发[2014]3号关于暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》部分内容的通知：自2014年2月1日起，暂停使用《若干意见》第三条第四项第三目关于参与度评定的规定。本中心为了尽最大程度保护被鉴定人的利益，才建议给予参与度系数值1-10%。同时，该答复还附有鉴定人孟某、辛某的司法鉴定资质证书复印件各1份、《京司鉴协发[2014]3号》文件复印件1份。最终答复意见为：本次鉴定过程中，司法鉴定人员严格遵守司法部《司法鉴定程序通则》及《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》的相关规定，司法鉴定人具有相应的鉴定资质，程序合法、合规，鉴定意见科学、客观、公正。
针对北京明正司法鉴定中心的答复，原告邱兆云认为北京司法局在2014年2月1日就通知停止进行参与度鉴定，所以就不应当做参与度鉴定，该中心没有按照要求进行鉴定，所以不同意鉴定建议和答复，要求推翻该鉴定意见书并退回鉴定费另行鉴定。被告三医对该鉴定意见书及答复的真实性均无异议，认为三医虽然存在过错，但该过错与邱兆云目前的损害后果之间无直接因果关系，参与度1-10%也是鉴定人倾向原告出具的意见。
上述事实，有原告提交的司法鉴定申请书、原审法院司法鉴定委托书、北京法源司法科学证据鉴定中心不予受理函、委托移送审批表、原告提交的“北京明正司法鉴定中心”信息介绍、北京明正司法鉴定中心出具的《补充鉴定材料通知书》、《司法鉴定预受理通知书》、《司法鉴定协议书》、《听证通知书》、双方的陈述意见、京正[2015]临医鉴字第114号司法鉴定书、《关于邱兆云伤残等级鉴定的说明》、《关于对邱兆云案鉴定书质疑的回复》、原审法院对双方的司法鉴定询问笔录、交换证据笔录及庭审笔录等在案为凭。
庭审中，原告对起诉时要求的各项赔偿项目未提供相关证据，并当庭对其各项请求予以变更，各项主张归纳如下，被告进行了质证：
1、康复费用：买加热垫4800元、好医生治疗仪3680元、足疗桶4680元、美尔健医疗器2400元，提交收费收据3张，主张住院76天，床位潮湿，直接严重影响伤情康复，为排除湿气、帮助康复、减轻伤痛并遵医嘱按时理疗的花费。另外还购买测量血糖的仪器每个143元，无票据提供。
2、营养食品费：提交即墨市正飞食品店出具的产品订购单13张，主张2010年10月16日-2011年10月8日买功能营养食品花费27180元。另外，主张部分营养费，数额不清楚，要求法院酌情认定。
3、交通费：主张住院期间2010年12月15日、27日、28日、31日车费，具体数额不清楚；二次住院14天车费也不清楚；租车费也没有单据，费用也忘记了。
4、护理费2100元：主张在海慈医院住院14天的护理费一天按照150元计算。
5、住院伙食补助费280元：主张在海慈医院住院14天，按照每天20元计算。
6、医疗费220.3元：提交青岛市中心医院、401医院、海慈医院挂号费和复查费单据复印件9张220.3元。
7、后续治疗费、手术费、护理费、交通费等所有的费用都要求被告负担，具体数额最低为50万。
8、返还医疗费：退回7次快速血糖检测的费用70元。10月19日和20日惊吓以后所产生的心电图、救心丹和急请内科会诊的费用，具体费用记不清了。住院76天的降压药273片，按照每天1片计算，多余的要求予以退回。
9、上访费：提交住宿费单据2张、火车票1张，主张去北京两次上访被告，花费食宿费176元、火车票250元。
10、鉴定费2500元：提交青岛市医学会收费发票复印件1张，主张进行医疗事故鉴定花费鉴定费2500元。
11、司法鉴定相关费用：提交火车票4张1256元、地铁发票2张10元、出租车票2张19元、住宿费票据1张398元、饭费票据1张75元，证明到北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定花费各项费用合计1758元。
12、复印费：提交复印费票据6张63.2元。
被告对原告的以上证据及主张，综合质证意见为：1、证据形式不认可，原告应当提供发票，而且对证明事项也不认可，患者使用仪器的原因是没有证据证明的，也没有病历。2、证据形式不认可，不是发票，只是一个订货单，是否产生该费用也无法查实。没有相应的病历来证明原告需要加强营养。3、交通费请法院依法裁判。4
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6、原告在海慈医院住院主要是治疗自身交通事故造成的伤痛，和被告无关。7、原告没有提供相应的证据证明他花费了医疗费，而且患者即便是产生了后续治疗费，也是治疗自身疾病的，和被告没有直接的因果关系。8、被告的医疗是符合相应常规的，开具的药物也是针对患者自身疾病的，如果原告认为被告在用药方面存在过错的，原告应当举证说明。9、上访费用和本案没有直接关系，原告完全可以通过正规的司法途径来解决这个问题。10、医疗事故鉴定结论是不构成医疗事故，所以该费用就应当由原告承担。11-12、没有异议。
本案用以确认上述事实之证据，已经原审开庭质证和审查，原审认为可以采信。
原审认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益，应当依法承担侵权责任。本案系因医疗行为引发的医疗侵权赔偿纠纷，依照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，应当根据医疗机构及医务人员在诊疗活动中的过错程度承担相应责任。医疗损害侵权责任有四个构成要件：一、医疗机构和医务人员的诊疗行为；二、患者的损害；三、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四、医疗机构或医务人员的过错。通过法庭调查，本案双方当事人对相关证据进行了质证，对原告因交通事故受伤到被告处进行住院治疗及目前身体受到损害的事实，双方均无异议，原审予以确认。本案争议的焦点问题有三：一是被告方在医疗过程中是否存在过错？二是如被告的医疗行为存在过错，则被告的过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系？三是如有因果关系，则被告医疗过错的损伤参与度及承担赔偿责任的比例应是多少？
关于第一个焦点问题：原告认为被告对其治疗存在过错，应当安排手术治疗而没有安排；被告则认为其医疗行为符合医疗规范，医疗行为无过错。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。为此，原告书面申请本院委托相关司法鉴定机构进行司法鉴定，经多次委托，原告向本院推荐的北京明正司法鉴定中心接受了委托，并依照法定程序进行了鉴定材料的收集、召开了听证会，充分听取了双方的陈述意见，依据相关司法鉴定要求进行了鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》，其中关于被告的过错方面，意见为“青岛市第三人民医院在对被鉴定人邱兆云的诊疗过程中存在病历书写不规范、告知不充分的过错”，对该鉴定意见双方均未提出异议，也未提出证据予以推翻，原审予以确认。故就该焦点问题，原告方已完成的举证责任，即现有证据能够证明被告的医疗行为存在一定过错。故对被告辩称其医疗行为符合医疗规范、不存在医疗过错的主张，原审不予支持。
关于第二个焦点问题：原告认为其目前的身体受损状况与被告的医疗过错之间存在直接因果关系，是被告的医疗过错造成的；被告则认为与其无关。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明”。原告除提交了在被告处及其他医疗机构就诊的病历等资料外，同时申请对该因果关系进行了司法鉴定，关于因果关系部分的鉴定意见为“考虑到被鉴定人邱兆云自身疾病因素及此次交通事故造成的外伤因素加之医从性较差，结合医院等级、设备条件、临床经验等，综合分析认为青岛市第三人民医院的上述过错与被鉴定人邱兆云目前状况间无直接因果关系，但不排除存在一定的影响”。对于该鉴定意见，原告不予认可，要求予以推翻，但原告并未提交足以推翻该鉴定意见的相关证据，且该鉴定意见是经原告申请、推荐并经原审法院依法委托的具备相应鉴定资质的鉴定机构所出具，不存在法律规定的重新鉴定的条件，鉴定人针对原告方的异议一一进行了详细答复与说明，原审法院对该鉴定意见的客观性、真实性予以采信。尽管鉴定意见为“无直接因果关系”，但法律上的因果关系分为直接因果关系与间接因果关系，该鉴定意见仅排除了直接因果关系，并未排除间接因果关系，“但不排除存在一定的影响”的鉴定意见，其实际含义即为不排除存在间接因果关系。对该鉴定意见，被告并无异议，也没有提供相关证据排除其医疗行为与原告目前的损害后果之间不存在间接因果关系，被告应当承担举证不能的法律后果。因此，原审认为，根据原告提交的相关证据及本院委托的鉴定意见书，可以推定被告的医疗过错行为与原告目前的损害后果之间存在一定的间接因果关系。
关于第三个焦点问题：该问题系原审法院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定的项目之一，但从该鉴定中心向本院出具的答复及提供的北京司法鉴定业协会京司鉴协发[2014]3号通知看，关于参与度的评定北京各鉴定机构自2014年2月1日起暂停评定，故此在对此项目进行鉴定时应当向鉴定申请人、鉴定委托人予以告知，并对该项不予鉴定，尽管该鉴定中心出于“尽最大程度保护被鉴定人的利益”角度给予了参与度系数评定，但该评定是违反北京司法鉴定业协会文件精神的，故对该鉴定意见书中的参与度系数值1-10%的鉴定意见，原审不予采信。从原审法院查明的事实及鉴定意见分析说等看，原告自身疾病、交通事故外伤等应该是造成原告目前身体状况的直接原因，且交通事故责任方已经就其侵权行为进行了赔偿，参考以上各项因素，就原审法院所认定的间接因果关系而言，根据《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》第三部分鉴定依据的原则规定，其中B级：损害后果主要是由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用，理论系数值为10%，参与度系数值为1-20%。故原审认为，关于该间接因果关系对原告目前身体状况的损伤参与度系数值应确定为1-20%。综合考虑原告的受损情况、被告医疗行为中的过错程度等原因力方面的因素，原审认为，关于民事责任比例以20%为宜。
关于原告主张的购买康复器械所花费的康复费用15560元，上述花费与相关医嘱相对应，系原告遵医嘱进行康复、理疗的合理花费，原审予以支持，被告应赔偿其中的20%即3112元；至于购买测量血糖的仪器因无票据提供，且无法证明与被告之间存在因果关系，原审不予支持。
关于原告主张的营养费27180元，其提交的相关证据仅为订购单而非相关发票，不能证明其实际购买营养品的花费，原审不予支持；但考虑到原告的身体状况及相关医嘱，可适当增加营养以利于康复，故营养费可酌情按照15000计算，被告应赔偿其中的20%即3000元。
关于原告主张的交通费，尽管无票据提供，但根据原告进行住院治疗、门诊检查等情况，可酌情按照2000元计算，被告应赔偿其中的20%即400元。
关于原告主张的在海慈医院的护理费2100元、住院伙食补助费280元、以及要求返还的部分医疗费（快速血糖检测费70元、降压药费），上述费用在原审法院（2012）李民初字第2596号机动车交通事故责任纠纷案件中已处理完毕，原审不予支持。
关于原告主张的各医院门诊医疗费220.3元，系原告进行治疗的合理花费，原审予以支持，被告应赔偿其中的20%即44.06元。
关于原告主张的后续治疗费、手术费、护理费、交通费等所有的费用最低50万元，因无相关证据支持，数额不确定，且未实际发生，原审不予支持。
关于原告主张的上访费用食宿费176元、火车票250元，该费用与本案无关，原审不予支持。
关于原告主张的进行医疗事故鉴定花费的鉴定费2500元，该鉴定结论为不构成医疗事故，且原告在原诉讼中撤诉，故该费用应由原告自行负担，原审不予支持。
关于原告到北京鉴定花费的鉴定费用1758元、复印费63.2元，被告无异议，原审予以支持。通过本次鉴定，确定被告的医疗行为存在过错，故上述费用应由被告不分比例全额承担。同时，被告三医为此已支付的司法鉴定费15000元应一并由被告自行负担。
综上所述，本案中被告三医应当赔偿原告邱兆云的合理损失为：康复费3112元、营养费3000元、交通费400元、医疗费44.06元、鉴定费用（北京）1758元、复印费63.2元，合计人民币8377.26元。
原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十八条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决如下：一、被告青岛市第三人民医院赔偿原告邱兆云经济损失人民币8377.26元，于本判决书生效之日起10日内付清。二、驳回原告邱兆云的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币1032元(经批准原告予以缓交），由被告青岛市第三人民医院负担；被告青岛市第三人民医院于本判决生效之日起10日内缴纳至原审法院。
原审宣判后，邱兆云不服上诉，请求：一、依法改判或撤销青岛市李沧区人民法院(2014)李民初字第1845号民事判决，将本案发回重审。二、被上诉人承担本案诉讼及相关费用。事实与理由：一审法院采信的北京明正司法鉴定中心出具的京正(2015)临医鉴字第114号司法鉴定意见书，在鉴定材料的采集、鉴定依据、技术手段、鉴定过程说明及鉴定结论等方面均存在严重瑕疵，其所作出的鉴定结论不够明确且明显依据不足，一审法院对该鉴定结论的认定和采信错误，并据此作出了错误的判决，严重侵害了上诉人的合法权益，为此特向贵院提起上诉，请查明事实，依法判如所请。
被上诉人三医答辩称：鉴定机构北京明正司法鉴定中心是由上诉人选择的，经原审法院委托，其作出的鉴定意见应属有效证据。鉴定意见指出被上诉人三医存在病历书写不规范的过失。被上诉人认为该属于医疗程序上的瑕疵，不属于技术上的失误。该鉴定中心作出的鉴定意见认为被上诉人过错参与度为10%，已经偏向于上诉人邱兆云了。
经本院审理查明，原审查明的基本事实属实。二审调查时，上诉人邱兆云提交了两份证据，用以证明其出院后从2011年1月至二审庭审时需要人员护理，截止2016年4月已支付护理费89600元，应由被上诉人负担。证据一、青岛市李沧区太原路居委会书面证明一份，内容为“自2011年1月马永新给我社区居民邱兆云家庭护理至今。特此证明2016年4月1日。”证据二、马永新书面证言一份，内容为“我叫马永新，自2011年1月起至今为我邻居邱兆云做家庭护理，邱兆云按月向我支付护理费。具体为2011年2000元／月，共计24000元；2012年1500元／月，共计18000元；2013年1500元／月，共计18000元；2014年1200元／月，共计14400元；2015年1000元／月，共计12000元；2016年800元／月，已支付4个月3200元。上述护理费总额为89600元。继续服务。邱兆云已将上述费用全部支付给我。特此证明。马永新身份证号码××。”经本院质证，被上诉人三医辩称：“这两份证据的真实性无法确认，证明形式上不具证明力。”
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》第二条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。”《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”本案上诉人邱兆云认为被上诉人三医对其实施的医疗行为存在过错，就应当依法承担举证责任。否则应承担举证不能的不利后果。
上诉人邱兆云曾以医疗损害赔偿纠纷为案由于2012年4月12日将被上诉人三医起诉至原审法院。诉讼期间，应上诉人邱兆云的申请，2012年7月25日青岛市医学会出具了青岛医鉴[2012]27号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：院方对患者诊断明确，治疗方法恰当，对合并症的处理符合医疗原则。目前其症状与院方医疗行为无关。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。2012年8月8日邱兆云撤回该案对三医的起诉。本案上诉人邱兆云又以医疗损害赔偿责任为案由将被上诉人三医起诉至原审法院，仍应按照上述法律规定，由上诉人邱兆云就其诉讼请求承担举证责任。
一审诉讼期间，上诉人邱兆云就“1、三医的医疗行为是否存在过错？2、如有过错则该过错与原告目前的身体损害后果之间是否存在因果关系？3、如有因果关系，则损伤参与度是多少？4、如三医存在过错，则该过错导致的损害后果是否构成伤残及伤残等级是多少？”问题申请鉴定。应上诉人邱兆云坚持在北京鉴定的要求，经双方当事人商定均同意委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，但该鉴定中心不予受理。后又委托北京法大法庭进行司法鉴定未果。上诉人邱兆云仍坚持要求北京的鉴定机构进行鉴定，并选择了北京明正司法鉴定中心，原审法院又一次采纳了上诉人邱兆云的要求，委托了该鉴定中心进行鉴定。上述鉴定过程是上诉人邱兆云举证证明的过程，也一审法院充分保障上诉人邱兆云诉讼权利的体现。北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中关于被上诉人三医的过错方面，意见为“青岛市第三人民医院在对被鉴定人邱兆云的诊疗过程中存在病历书写不规范、告知不充分的过错”，对该鉴定意见双方均未提出异议，也未提出证据予以推翻，原审予以确认。这属于原审法院采纳的上诉人邱兆云的举证，认定被上诉人三医有一定的过错。上诉人邱兆云一审时对该司法鉴定意见及相关答复不予认可，上诉认为该《司法鉴定意见书》存在严重瑕疵，一审法院对该鉴定结论的认定和采信错误。这是上诉人邱兆云对其举证的自我否认，如此则上诉人邱兆云无有效证据证明被上诉人三医的医疗行为存在过错，其诉讼请求依法应当予以驳回。
北京明正司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定，被上诉人三医存在病历书写不规范、告知不充分的过错与被上诉人邱兆云“目前”的状况无直接的因果关系，但不排除有一定的影响。原审据此推定医疗过错与上诉人邱兆云“目前”的损害后果存在一定的间接因果关系，并酌情认定参与度20%，亦属对上诉人邱兆云的照顾。考虑到上诉人邱兆云就医疗损害纠纷两次起诉多次鉴定的现实情况，考虑到被上诉人三医对一审判决未提起上诉，本院对一审判决结果予以维持。
另外，本案上诉人邱兆云的伤害是因机动车交通事故造成的。其伤残赔偿金已经在机动车交通事责任纠纷案中得到了赔偿，本案不应涉及。一审时上诉人邱兆云申请对其伤残等级申请鉴定，没有实际意义，不应得到支持。二审调查时上诉人邱兆云提交的两份证据，其中马永新出具的书面证言，因马永新没有出庭接受质证，该书面证言不具证明力，本院不予采纳。青岛市李沧区太原路居委会出具的书面证明，属于孤证，不能充分证明上诉人邱兆云出院后护理的事实，本院不予采纳。因此，上诉人邱兆云在二审调查时要求被上诉人三医赔偿护理费89600元，不仅证据不充分，而且远远超出了一审时的诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，上诉人邱兆云的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。原判应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费822元免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭虎成
审 判 员 王昌民
代理审判员 于水清
二〇一六年七月十八日
书 记 员 李 兵
书 记 员 肖梦琦