上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪02民终4206号
上诉人(原审原告)：傅蕾，女，1998年1月25日出生，汉族，住本市。
委托诉讼代理人：孙蓓芳(系傅蕾之母)，女，1961年6月12日出生，汉族，住本市。
被上诉人(原审被告)：复旦大学附属华山医院，住所地本市。
法定代表人：丁强，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：上海市普陀区利群医院，住所地本市。
法定代表人：张兴儒，院长。
委托诉讼代理人：沈昀，上海市康昕律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张滨，上海市康昕律师事务所律师。
上诉人傅蕾因与被上诉人复旦大学附属华山医院(以下简称“华山医院”)、上海市普陀区利群医院(以下简称“利群医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2016)沪0106民初1260号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月2日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
傅蕾上诉请求：撤销原审判决，要求重新鉴定或改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：傅蕾认为医学会专家组成员应包含至少三名神经专科专家，但实际只有两名，故鉴定程序违法。利群医院在做青霉素皮试后，其并未有不良反应，而华山医院医生用药也不符合规范，其本身免疫系统及内分泌均无病症，是医院的治疗方案及用药错误导致其产生病症，故上诉人请求本院支持其上诉请求。
华山医院辩称，因上诉人的病症涉及神经系统及内分泌系统，故医学会鉴定专家组包含2名神经内科专家和2名内分泌科专家，主要专科专家已达到过半数要求，符合鉴定程序要求，且专家组成员由双方确认，上诉人当时是认可的。医生的治疗及用药方案经医学会鉴定并无过错，故其不同意上诉人的上诉请求。
利群医院辩称，同意华山医院的辩称意见，不同意上诉人的上诉请求。
傅蕾向一审法院起诉请求，要求华山医院和利群医院共同赔偿其医疗费人民币(以下币种均为人民币)117,027元、住院伙食补助费600元、陪护费114,900元、营养费45,960元、精神损害抚慰金50,000元、交通费23,369元、律师代理费10,000元。
一审法院认定事实：2012年12月3日19：00,傅蕾因“咽痛3周、咳2天”在其母亲(本案傅蕾的委托诉讼代理人)的陪同下至利群医院急诊。查体后诊断为上呼吸道感染。予：青皮试，铿锵(阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂)、清开灵、止咳药。次日上午10：00傅蕾复诊，其母主诉，傅蕾在青霉素皮试10分钟后诉皮试部位麻木，但无红肿，回家后右侧肢体仍有麻木，嗜睡，复诊当日晨感右侧上肢乏力、仍有嗜睡。检查右侧皮试部位未见红肿，肌力肌张力正常。停用铿锵、清开灵，予日夜百服宁。同年12月5日复诊，查肌电图(未见报告)。12月12日，傅蕾至华山医院就诊，主诉右上肢麻木3天(青霉素皮试后出现右上肢麻木感，无力)，查体：右上肢针刺觉减退，肌力4-级。查EMG(肌电图)、NCV(神经传导速度)，但均未见相应报告。拟诊：XXX疾病？12月17日，傅蕾在上海长征医院肌电图检查：所查神经NCV各参数均正常。12月19日，傅蕾再次至华山医院就诊，查右手肌力4级，诊断右上肢无力，性质—周围神经损害。给予加巴喷丁0.3tid(3次/日)、甲钴胺1#tid(1片，3次/日)、强的松60mg口服qd(1次/日)。12月26日复诊：用药后麻好转明显，继以上述药物治疗。2013年1月9日复诊诊断为XXX疾病，予加巴喷丁及甲钴胺片口服，停用强的松(没有逐渐停药)。2013年1月24日就诊查：神经系未见明显阳性体征，考虑躯体性症状，予心理治疗。同年1月28日双膝痛就诊，MRI(核磁共振)检查，未见报告。2013年2月至2015年1月期间，傅蕾因多种主诉至多家医院就诊，上海交通大学医学院附属仁济医院拟诊“SPA?”;复旦大学附属妇产科医院拟诊“月经失调”；上海长征医院拟诊有(中度)焦虑症状及有(重度)抑郁症状；上海市第六人民医院拟诊“继发性闭经，肥胖症，多发性骨关节病，甲状腺功能亢进，高尿酸血症，脂肪肝”；上海市上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院拟诊“心律失常，胸闷，代谢失常”。上海市东方医院腰椎MRM检查示：L5-S1椎间盘突出，腰椎管狭窄。
在一审诉讼调解阶段，傅蕾申请医疗损害鉴定。2015年5月14日，上海市黄浦区医学会就华山医院和利群医院的医疗行为进行了评估分析，分析认为，1、根据患者急性出现的右上肢无力、麻木和疼痛的临床表现，医方诊断“周围神经损害”正确，XXX疾病变早期部分患者肌电图和神经电图检查结果可以没有阳性发现。该患者XXX疾病变可能是自身免疫性疾病所导致的，因此该患者具有使用强的松治疗的指征，其剂量适当，疗程3周后停药，并无不当。2、根据患者的病史记载，患者在使用激素以前就已经出现月经不调、头皮皮肤病变的就诊记录，结合后来出现的甲亢、多囊卵巢综合征、关节炎、XXX疾病等多系统病变，考虑患者本身具有内分泌系统疾病及自身免疫系统疾病；而且该剂量和疗程的激素使用不会引起该患者上述多系统病变。因此没有证据表明激素使用与该患者多系统病变相关。据此认定，本例不属于对患者人身的医疗损害。傅蕾支付了鉴定费7,000元。傅蕾对该结论不能接受，申请上海市医学会二次鉴定，再次支付鉴定费7,000元。2015年12月8日，上海市医学会针对华山医院和利群医院的医疗行为是否存在过错，分别出具了鉴定意见书，针对利群医院，专家组分析认为：患儿咽痛3周，咳嗽2天就诊，医方诊断上呼吸道感染，给予阿莫西林克拉维酸钾片治疗前行青霉素，符合诊疗常规。患儿青霉素皮试后出现右侧上肢自肩部以下麻木，不符合皮试注射局灶性神经损伤症状分布范围，故由皮试操作不当造成神经损伤所致依据不足。右上肢麻木症状及内分泌、自身免疫疾病与医方的诊疗行为无因果关系。结论为本例不属于对患者人身的医疗损害。针对华山医院，专家组分析认为；临床诊断XXX疾病后，使用激素治疗符合诊疗常规。患儿因右上肢麻木就诊，查体：右上肢针刺觉减退；肌力4-级；肌电图检查；诸神经传导速度未见异常；医方临床诊断XXX疾病，符合临床诊断思路。医方给予常规剂量的强的松及加巴喷丁治疗，符合临床诊疗常规。且服用上述药物一周后，患儿右上肢麻木症状明显改善，激素及加巴喷丁使用有效。用药3周因体重增加明显而立即停药，不违反诊疗常规。患儿出现甲亢、多囊卵巢综合征及XXX疾病、关节炎、荨麻疹等，考虑与患者本身存在内分泌疾病及自身免疫异常有关，与医方诊疗行为无因果关系。结论为本例不属于对患者人身的医疗损害。
一审审理中，傅蕾对医学会认定的诊疗概况不持异议，但对医学会作出利群医院、华山医院医疗无过错的结论不予接受。傅蕾认为：首先，利群医院青皮试操作没有病史记录，无法判断其是否符合规范要求。现患者在皮试后所表现出来的症状，根据相关医学文献的介绍，也有可能是正中神经损伤，而正中神经损伤常见的原因是肘前区静脉注射药物外渗。故在利群医院没有青皮试操作记录病史的情况下，专家组得出“皮试操作不当造成神经损伤所致依据不足”的结论不具有客观性。其次，鉴定之后，傅蕾母亲曾模拟傅蕾初次就诊的疾病表现，在长海医院专家门诊就诊，专家认为根据傅蕾母亲所述，上肢麻木是药水刺激神经所致，随着时间推移会好转，不会变为XXX疾病。现华山医院在肌电图检查正常情况下诊断傅蕾患XXX疾病没有依据，该诊断亦与专家组认定的皮试未造成傅蕾神经损伤的结论相悖，故鉴定结论没有科学依据。再次，根据《杨国亮皮肤病学(2005版)》一书中红斑丘疹鳞屑性皮肤病章节下就XXX疾病的治疗提示，“寻常型XXX疾病不用皮质激素的系统治疗”；《2003年中华医学会风湿病学分会XXX疾病关节炎诊疗指南》的记载：“糖皮质激素用于病情严重和一般药物治疗不能控制者”，“因不良反应多，突然停用可诱发严重的XXX疾病类型和疾病复发，因此一般不宜选用，更不应长期使用”。而华山医院在傅蕾既往有头皮脂溢性疹，XXX疾病，脂溢性XXX疾病的头皮皮肤病变的基础上，给予大剂量激素并骤停用药，违反XXX疾病治疗规范。并认为鉴定专家组成员系之前为傅蕾诊治专家，应回避参加鉴定，且其于2012年1月18日曾有上海市皮肤病医院就诊记录，诊断为XXX疾病，故华山医院的治疗方案并未考虑其既有病史的情况。
一审法院另查明，一、经核对专家组成员名单，未见专家名册中人员出现在鉴定专家组成员名单中，傅蕾亦无进一步证据，该程序异议法院不予采纳。二、经向上海市皮肤病医院询问，该院书面答复，经查询电子病历记录，傅蕾于2012年1月18日诊断为脂溢性皮炎，无其他诊断。傅蕾就其在华山医院处就诊前已有XXX疾病诊断的事实，未提供进一步证据，该节事实不予认定。三、经向上海市医学会询问：1、根据病史，能否确认傅蕾存在XXX疾病病史；2、医方接诊时，是否需要翻阅患者之前的病史，对此是否有相应诊疗规范的规定；3、患有XXX疾病是否禁忌使用激素类药物；4、华山医院对傅蕾停用激素药物时未逐渐减少剂量是否具有医疗过错。上海市医学会答复：1、根据送鉴资料，患者傅蕾在华山医院就诊前患有XXX疾病的依据不足。2、华山医院对患者激素治疗是否合理、停药过程是否存在过错等问题已在鉴定意见书的分析说明中阐明。后一审法院再次询问上海市医学会，要求就鉴定分析说明中对于医方临床诊断XXX疾病的依据作进一步说明。该会书面答复称，关于临床诊断XXX疾病的问题，鉴定书分析意见中已有明确表述。
一审法院认为，首先，上海市医学会汇集本市临床医学各科专家，具备对临床诊疗行为是否合规的评判能力。其次，本案由上海市医学会组织专家进行鉴定的程序符合相关法律法规的规定，傅蕾提出的专家组成员曾参与其治疗过程的异议并不成立。再次，关于青皮试操作是否规范的问题，由于目前无证据证明该注射细节必须在病史中记录，故利群医院对此未作相应记录不能视为当然违规，傅蕾亦无相应证据，专家组从后续患者的反应进行分析，符合医学科学论证方法。又，傅蕾就既往存在XXX疾病史的主张没有依据，评判华山医院的诊疗行为时未将此列入考量亦无不当。同时，鉴于临床医疗中鉴别诊断具有相当的复杂性及患者个人的差异对诊断也有极大的影响，而医学教科书籍是对一类疾病常规性诊断确立标准，临床医疗行为是否符合诊疗规范，不是仅仅依赖医科书籍即足以评判，亦非可以代替诊断结果来借鉴，现傅蕾并无充分的证据证明鉴定分析意见存在明显的违反临床医学科学之处，鉴定分析内容符合科学性要求。综上，该鉴定意见书法院予以采纳。医疗损害赔偿以医疗行为存在过错，该过错造成患者人身损害为构成条件。由于临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性特点，对医疗行为是否符合实施者应有的医疗水平，是否符合现行的诊疗规范，必须依赖于具有广泛医学科学知识及丰富临床实践经验的医学专业人士。上海市医学会汇集本市各医疗学科的医学专家，是目前本市评判医疗行为是否合规的专业机构，该会根据依合法程序形成的专家组的讨论意见而形成的鉴定意见书，是判断医疗行为是否具有过错的法律依据。依据该鉴定意见，华山医院和利群医院对傅蕾的诊疗行为均无过错，傅蕾目前疾病表现与华山医院和利群医院的诊疗行为均无因果关系，据此，傅蕾主张华山医院和利群医院承担医疗损害责任没有依据，法院不予支持。就傅蕾认为两份鉴定意见相互矛盾的问题，法院认为，根据鉴定分析意见，傅蕾在皮试后所出现的症状，不符合皮试注射局灶性神经损伤症状分布范围，此分析意味着即使皮试操作不当，其所致神经损伤表现与傅蕾在皮试后的表现不同，故认定由皮试操作不当造成神经损伤依据不足，但并没有认定傅蕾没有神经损伤，从上述鉴定分析意见也无从得出傅蕾没有神经损伤的结论。傅蕾的该项意见，不予采纳。关于本案医疗损害鉴定费，该费用系傅蕾为明确医疗损害责任向法院申请后，由法院委托鉴定产生，虽发生在立案前，但却在诉讼调解过程中，当按诉讼中的鉴定费用处理。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，判决：傅蕾要求复旦大学附属华山医院、上海市普陀区利群医院赔偿损失的诉讼请求不予支持。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院予以确认。
本院认为，法院在判断医疗机构的医疗行为是否存在过错以及该过错是否与损害后果之间存在因果关系，除一般常理认知外，鉴于其高度专业性，一般需由具备丰富专业知识及临床经验丰富的医学专家予以判断。本案业经区、市两级医学会组织专家进行医疗损害鉴定，均得出一致结论，即本例不属于对患者人身的医疗损害，在无相反证据足以反驳鉴定结论的情况下，本院予以采纳并作为认定依据。上诉人认为医学会专家组成员组成程序不当，考虑到上诉人之前被诊断的病症涉及神经系统及免疫系统，故专家组主要专家由相关专科组成并无不妥，故上诉人要求重新鉴定，本院不予准许。关于上诉人的其余上诉主张，医学会的鉴定报告中均已作出解释，故本院亦不予采纳。一审法院依据两次医学会的鉴定结论并结合本案的其他证据所作出的判决并无不当，本院予以维持。上诉人的上诉请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币6,727.8元，由上诉人傅蕾负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑 璐
代理审判员 李 乾
代理审判员 汤佳岭
二〇一七年十月二十六日
书 记 员 王 寒
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……。