贵州省安顺市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黔04民终340号
上诉人（原审被告）安顺市平坝区妇幼保健院，住所地：贵州省平坝县城关镇中山南路**号。组织机构代码：42998XXXX。
法定代表人施光勇，系该院院长。
委托代理人张弦、张习品，代理权限为特别代理。
被上诉人（原审原告）袁清芬，贵州省平坝县人，住贵州省平坝县。公民身份号码：×××。
委托代理人孙祖阳、郑光武，贵州黔平律师事务所律师。代理权限为一般代理。
上诉人安顺市平坝区妇幼保健院因与被上诉人袁清芬医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省安顺市平坝区人民法院（2014）平民初字第905号判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
袁清芬在一审诉称：2014年2月，原告因眼病到被告眼科处看病。被告眼科主治医生诊断后，以“双睑上睑下垂，下睑内翻”为由需做手术。2014年3月4日原告住进该院手术治疗，被告在未与原告及家属明确介绍病情，也未与原告及其在场家属签订手术告知书和同意书的情况下，给原告作“双上睑下垂额肌悬吊术及双下睑内翻矫正术”手术。2014年3月13日原告出院两天后眼睛疼痛难忍，视力下降，又分别于3月16日至3月17日、3月20日两次住进该院，直至3月28日出院。反复几次住院治疗，原告眼病不仅没有治好，反而双眼闭合不拢，疼痛难忍，视力下降为右0.08、左0.06，且眼部变形，脸部严重毁损。事发后，原告及家属多次找被告处理，均未果。原告手术后所出现的症状与双上睑下垂额肌悬吊术及双下睑内翻矫正术不成功之间存在直接因果关系，故请求判令：1、被告赔偿276039.95元（其中含残疾赔偿金214206.95元、误工费14268.00元、护理费2580.00元、营养费1350.00元、住院伙食补助费630.00元、医疗费4710.00元、后续治疗费4710.00元、精神损害抚慰金20000.00元、鉴定费9685.00元、交通费3900.00元）；2、被告承担本案全部诉讼费用。
安顺市平坝区妇幼保健院辩称：2014年2月28日，原告到我院眼科门诊就诊，经查原告双眼视力均为0.5，双眼睑下垂，下睑内翻，遂告知其需进行手术矫正，2014年3月4日，原告到我院要求手术治疗，在向原告作了术前告知，原告同意并签了《眼科中心手术同意书》后，我院对原告进行了术前检查，经查原告双眼视力为0.6，其他身体体征符合手术要求，同日我院为原告作了“双眼上睑下垂、下睑内翻矫正术”，手术成功后对其进行消炎抗感染治疗，2014年3月12日原告痊愈出院。2014年3月20日，原告自述双眼不适，有重影等，要求给其检查治疗，经检查双眼视力为0.6，角膜水肿，诊断为病毒性角膜炎，收入院给予全身和局部抗菌、抗病毒治疗，一周后痊愈出院，出院时查双眼视力为0.6，眼睑（-），角膜透明，余（-）。三个月后原告到我院要求为其出具在我院作“白内障”手术的证明，被我院医师拒绝，原告及其家人便扬言要告医院把她的眼睛手术做坏了，并于2014年6月30日到平坝县卫生和食品药品监督管理局要求进行医疗事故鉴定，卫生局即委托了贵阳市医学会进行鉴定，我院按规定提交全部病历档案，但原告撤回了鉴定申请，现原告又起诉要求赔偿，纯属无理取闹。原告术后于2014年3月20日又在我院住院治疗，一周后病愈出院，时隔两个多月以贵阳医学院门诊的诊断证明就认定我院对其治疗造成了损害，无依据，前后两个病变之间无必然联系，要经专门机构进行专门鉴定才能甄别。眼睑矫正术恢复期一般在半年到一年，视患者个体差异不定，而原告是因上眼睑下垂，下眼睑内翻，下睑内翻形成倒睫毛而长期刺激眼球导致不适而到我院手术矫正的，在恢复期内由于其自身保养不善，致使其角膜发炎，其后所发生的病变与我院的治疗无关，我院不应承担责任。本案鉴定结论在鉴定适用的标准、鉴定过错原因及相应的体格检查等方面都不符合相应的规定，不应作为定案依据，鉴定结论无眼科专家的签字，不具备法律效力，我方要求重新鉴定。
一审经审理查明：2014年3月4日，袁清芬因双眼不适到平坝县妇幼保健院诊治，经该院诊断为“双眼上睑下垂，下睑内翻”。同日，平坝县妇幼保健院对袁清芬实施“双上睑下垂额肌悬吊术及双下睑内翻矫正术”，后袁清芬于2014年3月13日出院。2014年3月20日，袁清芬因双眼发红梗痛、发痒伴流泪等，再次到平坝县妇幼保健院住院治疗，经该院诊断为“双眼病毒性角膜炎”，袁清芬于2014年3月28日出院。2014后5月27日，袁清芬到贵阳医学院附院眼科门诊，经诊断为“双眼上睑下垂矫正术后、双眼下睑内翻矫正术后、双眼暴露性角膜炎”。审理中，袁清芬为证实平坝县妇幼保健院对病历存在伪造、篡改等情形，以及平坝县妇幼保健院对其实施的医疗行为存在过错、医疗行为与损害后果之间存在因果关系及其伤残情况，于2014年9月3日向一审提出鉴定申请，一审委托西南政法大学司法鉴定中心、遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心进行了相关鉴定。西南政法大学司法鉴定中心对袁清芬在平坝县妇幼保健院住院期间的病历相关字迹进行鉴定，于2015年3月26日作出西政司法鉴定中心[2014]鉴字第3768号《司法鉴定意见书》，鉴定意见主要为：1、姓名“袁清芬”、病案号为“140163”、落款时间为“2014年03月04日”的《眼科中心手术同意书》原件上正文第2行“双上睑下垂额肌悬吊及下睑内翻矫正术”与正文第11行“或出现睑闭合不全”应为同期形成，但不能进一步确定是否同一时间形成；2、姓名为“袁清芬”、病案号为“140189”的《眼科检查记录》正文第2行、第6行视野检查栏中的三处“0.6”系在原写“1.0”笔画上添改形成。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2015年9月28日作出遵医司鉴[2015]临鉴字第2954号、第2955号、第2956号三份《法医临床学鉴定意见书》，鉴定意见分别为：平坝县妇幼保健院在给袁清芬诊疗过程中，存在医疗过错，其医疗过错与袁清芬术后双上睑闭合不全、暴露性角膜炎存在直接因果关系，建议参与度为80%；袁清芬双眼损伤评定为工伤伤残六级（陆级）；袁清芬上睑下垂、眼睑内翻行矫正术，误工期评定为90～120日，护理期评定为20～30日，营养期评定为30～45日。2015年11月19日，安顺市平坝区妇幼健院对遵医司鉴[2015]临鉴字第2954号、第2955号《法医临床学鉴定意见书》有异议，向一审提出重新鉴定申请，一审审查后于2015年11月24日驳回其重新鉴定申请。2016年2月26日，一审组织袁清芬与安顺市平坝区妇幼健院双方对遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心的鉴定意见书进行质证，鉴定人余舰、赵敏、喻安孝出庭接受了双方当事人的质询。另查明，因平坝县撤县设区，平坝县妇幼保健院现已更名为“安顺市平坝区妇幼保健院”。
一审认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于安顺市平坝区妇幼保健院的过错问题。经鉴定机构鉴定，鉴定结论为平坝县妇幼保健院在予袁清芬诊疗过程中，存在医疗过错，其医疗过错与袁清芬术后双上睑闭合不全、暴露性角膜炎存在直接因果关系，建议参与度为80%。安顺市平坝区妇幼保健院虽对该鉴定结论有异议，但未能提供充分的证据和理由推翻该鉴定结论，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”之规定，一审对该医疗过错鉴定结论予以采信。其中：第一，关于袁清芬主张被告安顺市平坝区妇幼保健院病历存在伪造和篡改，可以推定被告安顺市平坝区妇幼保健院具有全部过错的意见。因西南政法大学司法鉴定中心的鉴定结论仅能证明相关字迹存在添改，确认为同期形成，但未能确定是否同一时间形成，该鉴定意见不能排除为书写病历当时的笔误即时所作的改动，故不能依据存在添改而必然得出该添改为事后所作即伪造或篡改，且本案的过错问题已有明确的鉴定结论，也不适用过错推定。第二，关于安顺市平坝区妇幼保健院提出“病历书写不规范”不应当作为过错参与度原因的意见。经查，医疗过错的鉴定意见书的分析说明部分，该鉴定意见认定“篡改病历，违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条第三款的规定，存在过错”，并将“病历书写规范”作为具有医疗过错的原因之一进行分析，本案鉴定人出庭接受质询时表示“病历书写不规范和（损害）结果没有因果关系”，故一审对被告方的上述意见予以支持。根据鉴定人出庭接受质询时表示“综合考虑参与度是80%，病历的权重很低……若不考虑病历书写规范的过错问题，本案的参与度应为70%左右”的意见，结合安顺市平坝区妇幼保健院对袁清芬诊疗过程中存在术前准备、手术方式选择不当等过错，确定安顺市平坝区妇幼保健院对袁清芬承担民事赔偿责任比例为70%。
对袁清芬主张的损失，一审作如下确认：1、医疗费。医疗费损失总额应为1685.75元。2、误工费。因袁清芬提供的证据未能证实其2014年仍然从事生产劳动，故对该主张不予支持。3、护理费。原告袁清芬护理期经鉴定评定为20～30日，一审酌定以25日计算为2343.42元。4、交通费。一审酌定1500.00元。5、住院伙食补助费。袁清芬两次住院共17天，酌定为595.00元。6、营养费。袁清芬营养期经鉴定评定为30～45日，一审酌定按35天计算为1050.00元。7、残疾赔偿金。袁清芬之损伤经鉴定为工伤伤残六级，安顺市平坝区妇幼保健院对评定标准持有异议，但因法律、法规以及最高人民法院对医疗损害案件中人体损伤残疾程度鉴定如何适用鉴定标准的问题未作出统一规定，且本案非因道路交通事故所致，故对被告方的异议不予支持。袁清芬常年居住在安顺市平坝区鼓楼办事处自强社区，其残疾赔偿金应为214208.00元。8、后续治疗费。袁清芬未提供医疗证明或鉴定结论确定必然发生该项费用，故不予支持。9、精神损害抚慰金，一审酌定为5000.00元。10、鉴定费，鉴定检查费、鉴定人出庭费用等共计11695.00元。上述损失共计238077.17元，安顺市平坝区妇幼保健院按70%的比例承担对袁清芬损失的民事赔偿责任，即166654.02元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决：1、被告安顺市平坝区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告袁清芬医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等共计166654.02元。2、驳回原告袁清芬其余诉讼请求。案件受理费1480.00元，由原告袁清芬负担586.50元，由被告安顺市平坝区妇幼保健院负担893.50元。
一审宣判后，安顺市平坝区妇幼保健院不服，向本院上诉，要求撤销原判。认为本案定案依据的遵医司鉴[2015]临鉴字第2954号、第2955号鉴定意见书存在程序不规范及适用法律错误的问题。第一，两份鉴定意见书中均认定被上诉人因上诉人的手术行为而患暴露性角膜炎，眼睑闭合不全、双眼视力均未0.1。但是并没有足够的证据能够证明上诉人感染暴露性角膜炎的原因就是因为上诉人的手术。第二，根据相关规定，司法鉴定人应当亲自对被鉴定人进行身体检查，两次鉴定过程中，鉴定人均未参与被上诉人的体格检查，程序严重不规范。三位鉴定人也均不具备眼科专业资质，对此，三位鉴定人也当庭认可，故鉴定意见书的认定依据不足。第三，伤残等级鉴定适用鉴定标准错误。本案应适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定，而非适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。另，一审判决采信出庭接受质询的鉴定人关于“病历书写不规范”与被上诉人的损害不存在因果关系的意见，将原本80%的过错参与度减少为70%，据此鉴定意见书还存在误判。在此，上诉人要求二审对上诉人的过错参与度以及被上诉人的伤残等级进行重新鉴定。
被上诉人二审中未作答辩。
上诉人提交了一下证据：1、平坝区卫生和食品药品监督管理局的证明一份，证明因袁清芬不配合，故该局委托的贵阳市医学会没有对双方的医疗事故进行鉴定；2、司法部公布的《司法鉴定程序通则》，证明遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》违法法定程序，超越鉴定范围，不应作为鉴定依据。二审经审查认为，证据1不能证明遵义医学院的鉴定存在问题，不属于新证据，不予采信；证据2属于法律法规，无需质证。
被上诉人二审提交了以下证据：1、遵义医学院附属医院的检查申请单、视觉电生理检查报告，证明被上诉人按照遵义医学院的要求进行眼科检查及检查情况；2眼外伤法医鉴定检验结果记录单，证明被上诉人在遵义医学院检查的结果。经质证，上诉人对证据1的真实性无异议，但认为与本案无关联，达不到对方的证明目的，对证据2予以认可。
二审经审理确认一审查明的事实。另查明，袁清芬在2014年9月30日申请对袁清芬在平坝县妇幼保健院住院期间病历中的相关字迹进行鉴定。
本院认为：本案的争议焦点是遵医司鉴[2015]临鉴字第2954号、第2955号鉴定意见书是否应当重新鉴定。
第一，遵医司鉴[2015]临鉴字第2954号鉴定涉及的是因果关系的鉴定，遵医司鉴[2015]临鉴字第2955号鉴定涉及的是伤残等级鉴定，上诉两项鉴定均符合司法鉴定机构的鉴定范围。两次鉴定中的三位鉴定人具有法医病理、法医临床的鉴定资格，符合法律的规定。法律并未明确要求司法鉴定中的鉴定人应当亲自对被鉴定人进行身体检查，鉴定人可结合病历，医患双方的陈述等进行鉴定，故两次鉴定的程序合法有效。上诉人一二审提交的证据也不足以推翻以上的鉴定结论，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”之规定，对上诉人主张重新鉴定的请求不予支持。
第二，对于伤残鉴定标准的问题。目前我国伤残鉴定标准适用的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》和《道路交通事故受伤人员伤残评定》，法律、法规对医疗损害案件中人体损伤残疾程度鉴定如何适用鉴定标准的问题未作统一规定，鉴定机构适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准不无不当，故对上诉人的该项主张不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费维持，二审案件受理费1480.00元由上诉人安顺市平坝区妇幼保健医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 虹
审 判 员 黎 福 伟
代理审判员 齐 艳
二〇一六年六月二十三日
书 记 员 罗爽（代）