文书内容山西省稷山县人民法院民 事 判 决 书（2015）稷商初字第31号原告李建恩，男，1963年4月3日出生，汉族，农民，稷山县人，住本村。委托代理人杨红仙，稷山县稷峰镇法律服所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司，住所地：运城市盐湖区人民北路53号。负责人王卫平，总经理。委托代理人ＸＸ，山西淳正律师事务所律师。原告李建恩诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司（以下简称太平洋人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月12日立案受理，依法由审判员和玉平适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李建恩的委托代理人杨红仙、被告太平洋人寿的委托代理人ＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李建恩诉称：2014年11月30日，我驾驶摩托车与小轿车发生交通事故，导致我受伤住院治疗。我在被告公司投保有安全宝小额意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，保险期间从2014年8月20日零时起至2015年8月19日二十四时止，事故发生在保险期间内。事故发生后我与被告就保险理赔事宜未能达成一致意见，为此，请求判令被告在承保的安全宝小额意外伤害保险（以下简称主险）及附加意外伤害医疗保险（以下简称附加险）金限额内赔偿我医疗费、伤残赔偿金86000元。被告承担本案诉讼费用。原告李建恩在举证期限内提供下列证据证明自己的主张：（1）李建恩身份证、户口本复印件，证明原告身份；（2）交费卡、保险单（复印件）各一份，证明投保事实及投保时被告未告知原告保险金必须由全家平均分配，并告知原告即使一人受伤，保险金也是86000元；（3）光盘一张，证明保险单上的被保险人的住址及被保险人名字与实际情况不一致是由保险公司内部规定造成的；（4）交通事故认定书、医疗费收据、稷山县人民医院诊断证明书、入院证、病案病历复印件，证明原告受伤及住院治疗过程、花费医药费数额；（5）伤残鉴定意见书，证明原告右下肢损伤构成七级伤残，左下肢伤残构成九级伤残。被告太平洋人寿辩称：对投保事实无异议。原告请求意外伤害保险赔偿金86000元不应支持，因被保险人李建恩发生交通事故时无证驾驶未经登记的证机动车，根据保险合同约定，保险公司不承担保险赔偿责任；另安全宝小额意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险属于家庭保险，保额应由原告全家5口人平均分配，主险的保险金额8万元及附加险保险金额6000元，平均分配到原告李建恩名下，保险金就为主险16000元、附加险1200元。被告当庭提供全宝小额意外伤害保险条款，证明免责条款规定无证驾驶机动车或驾驶无有效行驶证的机动车，保险人不承担保险责任。经本院庭审质证，（一）被告对原告提交的证据（1）（2）（3）（5）及证据证据（4）中的事故认定书、稷山县人民医院诊断证明书、入院证、病案病历复印件的真实性无异议。但认为保险卡已明确注明保险金由全家平均分配；事故认定书明确记载李恩持有的驾驶证已超过有效期，而且其驾驶的机动车也未登记，属于保险合同中保险人免除保险责任的范围；法鉴定意见依据的鉴定标准不符合保险合同及条款约定的人身伤残等级鉴定标准，故该司法鉴定意见书不应作为定案依据。本院对上述证据的真实性、合法性予以确认，至于证据能否证明各自主张的观点，本院在论述部分再作阐述。（二）被告对原告提供的医药费票据有异议，认为票据应该提供原件。本院认为被告异议成立，如无原件核对，证据的真实性无法确认，故对原告提供的医药费票据不予确认。（三）原告对被告提供的全宝小额意外伤害保险条款有异议，认为投保时，被告业务员并未告知其免责条款，也未其给出具保险条款。本院认为，保险条款的真实性可以认定，但能否证明被告主张在论述部分再作阐述。本院根据上述认证查明：（一）2014年8月19日，被告公司员务员张秀珍到原告家让原告投保安全宝意外伤害保险，原告交付张秀珍100元保险费。张秀珍把收取的保险费交回公司后，公司把投保人的交费卡交给张秀珍由其转交给投人即原告，但未给原告出具保保险单。交费卡正面为：“（1）太平洋保险一张保单保全家小额保险，（2）保险期间一年，每份保险费100元/份，保险内容意外身故和残疾、意外伤害医疗，（5）保险金意外身故和残疾80000元、意外伤害医疗6000元。保额平均分配”。保险卡反面为：“投保须知1、满1周岁至65周岁身体分健康者均可作为被保险人。2、对象仅限于投保人及其配偶、子女、父母，单独一人本公司不接受承保，所有被保人的人均各单项保险金额=本保险单载明的基本保险金额/参加本险的家庭成员人数。3、本卡不挂失、无撤保、退保及加保功能，每个家庭限保壹份，多投无效。请妥善保存本保险卡至保险期满后。4、在发生保险事故时，保险人根据《职业分类表》（您可以通过本公司网站，服务热线或者服务场所工作人员查询到此表）中被保险人从事的职业类别按如下比例给付保险金：一类职业100%；二类职业80%；三类职业40%；四类职业20%。本保险不承担拒保与特案类职业人员保险责任。5、被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按人均意外伤保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。6、被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按人均意外伤害保险金额及该残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。7、被保险人在县级以上或公司所指定医院住院诊所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规不定期可报销的医疗费用，本公司扣除人民币100元免赔额后，在人均医疗保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。8、本卡仅限参考，保险责任以正式保单为准”。（二）2014年11月30日，原告持与准驾车型不符且超过有效期的驾驶证驾驶未经登记的大阳90普通二轮摩托车，沿运稷一级路由东向西行驶至55KM+800M处路段左转弯时，与由西向东行驶的张鹏驾驶的陕AD110J夏利牌小型轿车发生碰撞，造成原告受伤，两车不同程度损坏的交通事故。原告受伤后当日入住稷山县人民医院住院治疗，经治疗于同年12月28日出院。经运城市中级人民法院委托，2015年4月21日山西省芮城司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：李建恩右下肢损伤构成人体七级伤残，左下肢损伤构成人体九级伤残。（三）另查明，张秀珍系被告公司的业务员。原告投保时张秀珍认为该险种是团体险，村民每年都投保，都知道什么情况下保险公司赔付保险金，什么情况下不赔付，所以原告投保时，她只登记原告的个人基本信息，原告交保费，而没有给原告看保险条款和告知什么情况下保险公司不承担赔偿责任。她认为原告应该知道疾病和违法犯罪所造成的人身伤害保险公司不承担赔偿责任。因为是团体险，所以她把个人基本信息及投保人交付的保费交给公司团险部经理文博康，根据保险公司内部规定达到一定人数才出一份保险单，因郝壁村人数达不到保险单要求的人数，就和太阳乡东王村合并出了一份保单，保险单上投保人标注为“稷山县太阳乡东王村村民委员会”，但实际投保人是交保费的村民个人，即原告李建恩。张秀珍称投保时她给原告说过保险金数额，时间长了记不清具体是多少，保险单上是多少她当时就说的是多少。上述事实有原、被告当庭陈述、本院对被告公司业务员张秀珍所作调查笔录及原告提供的上述证据可证实。本院认为，张秀珍作为被告太平洋人寿的业务员，其在保险业务活动中的行为代表被告太平洋人寿，即她是被告的保险代理人。她收取原告交付的保险费后被告给原告出具了交费卡，虽未给原告出具保险单，但被告对本案保合同的效力没有异议，故双方之间的保险合同（主险合同及附加险合同）成立有效。本案的争执焦点为被告是否应对原告承担保险责任及保险金数额。（一）根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，本案保险合同采用的是格式条款，在原告李建恩投保时被告应当给其出示保险条款，并就合同中的免责条款向其作出明确说明，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。而被告在李建恩投保时未向其提供过保险条款，更未就免责条款对其进行明确说明，故本案保险合同中的免责条款不产生效力。被告辩称李建恩无证驾驶未经登记的机动车已严重违返法律的强制性规定，保险公司不承担保险责任。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条：“保险人将法律、行政法规中禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定，原告持与准驾车型不符且超过有效期的驾驶证驾驶未经登记的机动车的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，但其行为不构成犯罪，即投保时被告就该免责条款仍应对原告进行提示，而投保时被告未给原告看过保险条款，也就不存在提未。故该免责条款不产生效力，对被告此项辩称意见不予采信。同理交费卡背面的投保须知第4—7条对伤残等级及职业类别对应的赔付比例作了规定，也属于减轻或免除了保险人保险责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该条款因未告知原告同样不产生效力。故原告因意外受伤发生在保险期间，被告应对原告承担赔偿责任。（二）被告给原告出具的交费卡标注保险金额意外身故残疾：80000元，意外伤害医疗：6000元，保额平均分配及被保人的人均各单项保险金额=本保险单载明的基本保险金额/参加本险的家庭成员人数。但投保时被告未给原告出示过保险条款，原告对上述条款并不知情，原告投保时的理解为“发生意外事故后由受伤者平均分配保险金，即一人受伤，保险金赔付一人，三人受伤，保险金由三个人平均分配”。本院认为，从原、被告提供的证据及保险信息无法查明原告的家庭人员数量，且交费卡上标注的条款是被告在原告投保交费后才出示的，且此条款也是减轻保险人责任的条款，也因被告未告知原告不产生效力。被告应赔付原告伤残保险金8万元。因原告未提供证据证明其住院治疗花费的医药费数额，故对原告请求被告赔付6000元医药费的请求不予支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司在本判决生效后立即给付原告李建恩保险金8万元。如被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，减半收取975元，由原告李建恩负担68元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司运城中心支公司负担907元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于山西省运城市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员  和玉平二〇一四年七月十三日书记员  武甜亮