广西壮族自治区柳州市柳北区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂0205民初4862号
原告：庞晓菲，女，2013年6月1日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市柳北区。
法定代理人：庞某（系原告庞晓菲父亲），住广西壮族自治区柳州市柳北区。
法定代理人：黄某（系原告庞晓菲母亲），住广西壮族自治区柳州市柳北区。
委托诉讼代理人：唐磊，广西广合律师事务所律师。
被告：广西柳州钢铁集团有限公司医院，住所地广西壮族自治区柳州市雀儿山路4－1号（门诊部）、9号（住院部）。
法定代表人：程达，该院院长。
委托诉讼代理人：韦凌云，女，该院医务科副科长。
委托诉讼代理人：索生凤，广西君行律师事务所律师。
原告庞晓菲与被告广西柳州钢铁集团有限公司医院（以下简称柳钢医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2016年10月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告庞晓菲及其法定代理人庞某、黄某、委托诉讼代理人唐磊，被告柳钢医院的委托诉讼代理人韦凌云、索生凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告庞晓菲向本院提出诉讼请求：1.被告柳钢医院赔偿原告庞晓菲各项损失合计448938元（其中医药费2098元、护理费446840元）；2、被告柳钢医院承担本案的诉讼费用。诉讼过程中，原告庞晓菲变更诉讼请求为：1.被告柳钢医院赔偿原告庞晓菲各项损失合计636309.22元（其中医药费3696.5元、护理费632612.22元），护理费计算方式：［(4751l元／年÷365天×1210天×2人)+(4751l元／年÷365天×3650天×2人)］×50%=632612.22元；2.本案诉讼费用、司法鉴定费用由被告柳钢医院负担。事实和理由：原告庞晓菲之母亲黄某于2013年5月31日14时15分至被告柳钢医院待产，后被告柳钢医院在不具备正常自然分娩的条件下，不顾原告庞晓菲母亲黄某及家属的要求，坚持要求原告庞晓菲母亲黄某进行自然分娩，最终造成原告庞晓菲出生后罹患新生儿窒息症且头部损伤之后果。经广西金桂司法鉴定中心认定：被告柳钢医院在接诊过程中，对胎儿宫内窘迫的处理措施不够完善，与原告庞晓菲出生时发生的窒息存在一定的关系，属次要责任，建议责任参与度25%-50%；同时认定：原告庞晓菲目前之伤残相当于道路交通事故Ⅰ（一）级伤残。原告庞晓菲将被告柳钢医院诉至法院，要求赔偿相关损失，经柳州市柳北区人民法院一审、柳州市中级人民法院二审，部分损失已经得到赔偿，但两级法院未对原告庞晓菲定残后的护理费作出处理。本案起诉后，依据两次新的司法鉴定意见，原告提出如上请求，望人民法院支持。
被告柳钢医院辩称，首先，关于医药费问题。原告庞晓菲提供的发票载明的均为儿童日常药品，无证据证明与本案的医疗过错行为存在关联性，且原告庞晓菲诉请的医药费未按此前柳州市中级人民法院确定的被告柳钢医院责任比例计算，请求全部驳回；其次，关于护理费。被告柳钢医院对柳州市金鼎司法鉴定所［2017］临鉴字第219号鉴定意见书建议原告庞晓菲“家庭康复期间2人护理更为合理”保留意见。按我国现阶段国情，像原告庞晓菲这般大的小孩正常情况下都需要一人护理，现因发生医疗事故就确定为两人护理不合理。另外，柳州市金鼎司法鉴定所［2017］临鉴字第445号司法鉴定意见书建议原告庞晓菲护理期限以1263日为宜，之后又补充了《答复函》，言明护理期限应自2013年6月2日开始算起至2016年11月21日止，该护理期限为确定的护理时间段，即鉴定机构认为2016年11月21日后原告庞晓菲不再存在护理期间，参照2017年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中“居民服务、修理和其他服务业”每年47511元之标准，结合此前柳州市中级人民法院认定的被告柳钢医院在本次医疗事故中应承担的责任比例为40%，故原告庞晓菲本案中可以主张的护理费用为126002元［47511元/年÷365天×（1263天－已住院53天）×2人×40%］。超出该数额的部分因无相应依据，应予驳回。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，各方当事人对本案中的证据的真实性均无异议，仅对证明目的有不同意见，本院对本案中相关证据的真实性予以认定，证明目的在分析与说理部分论述。
综合原被告双方的诉辩意见、举证与质证意见，本院对本案事实作如下认定：2013年5月31日，原告庞晓菲的母亲黄某到被告柳钢医院处住院待产。黄某于2013年6月1日10时产下原告。原告因“新生儿窒息”于出生当日被送往柳州市人民医院住院治疗，住院期间为2013年6月1日至2013年6月28日，共27天。出院诊断为新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、心肌损害。2013年9月5日，原告被送往柳州市妇幼保健院住院治疗，住院期间为2013年9月5日至2013年9月28日，共23天。出院诊断为发育迟缓（脑瘫发展儿）。2013年11月20日，原告被送往柳州市妇幼保健院住院治疗，住院期间为2013年11月20日至2013年11月23日，共3天。出院诊断为支气管××、癫痫。2014年9月10日，原告庞晓菲将被告柳钢医院诉至本院，要求赔偿相关损失。诉讼过程中，广西金桂司法鉴定中心出具鉴定意见认为：庞晓菲在被告柳钢医院出生后出现新生儿缺血缺氧性脑病表现，与其出生时窒息有关。不排除庞晓菲自身脐带扭转与其新生儿窒息存在因果关系。被告柳钢医院在接诊产妇黄某（庞晓菲之母）分娩过程中，对其胎儿宫内窘迫的处理措施不够完善，与庞晓菲出生时发生的窒息存在一定的因果关系，属次要责任，建议责任参与度25－50%；庞晓菲目前之伤残已构成相当于道路交通事故一级伤残。2015年12月28日，本院酌情按被告柳钢医院责任比例为49%作出（2014）北民少初字第30号判决，认定原告庞晓菲的相关费用损失，但未对原告庞晓菲出院后的护理费作出认定。后被告柳钢医院不服提出上诉。2016年7月14日，柳州市中级人民法院作出（2016）桂02民终1711号判决，改判被告柳钢医院在本次医疗事故中承担的责任比例为40%，并对相关损失项目重新作出认定，但仍未对原告庞晓菲出院后的护理费作出认定。现原告庞晓菲诉至本院，提出如上请求。
本案诉讼过程中，经原告庞晓菲申请，柳州市中级人民法院委托，柳州市金鼎司法鉴定所于2016年12月9日作出［2016］临鉴字第445号鉴定意见书，认为：1.被鉴定人庞晓菲评定为完全护理依赖；2.被鉴定人庞晓菲所需护理期限以1263日为宜。经原告庞晓菲申请对护理期限的认定作出详细说明，柳州市金鼎司法鉴定所于2017年1月17日作出柳金法鉴字［2017］2号《答复函》，认为：1.产妇黄某于2013年6月1日顺娩壹活女婴（庞晓菲），2016年11月22日该所接受委托对庞晓菲护理依赖、护理期限进行法医学鉴定。人身损害护理期是人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或部分需要他人帮助的时间。参照中华人民共和国公共行业标准GA/T1193－2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》4.7.4c）“闭合性颅脑损伤极重型：根据临床治疗情况确定”及附录A5“对于一些损伤后恢复期较长的，但已进入调解程序或诉讼程序的，'误工期、护理期、营养期'评定的上限可以至伤残评定前一日”之规定，该所根据庞晓菲损害情况，作出庞晓菲护理期限应自2013年6月2日开始算起至2016年11月21日止，护理期限合计为1263日。2.人身损害护理依赖是躯体伤残或精神障碍者在治疗终结后，仍需他人帮助、护理才能维系正常日常生活。而护理依赖程度是指人身损害造成躯体伤残或精神障碍都需要他人护理所付出工作量的大小，分为完全、大部分和部分护理依赖。参照国家标准GB/T31147－2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.2.3“总分值在20分以下，为完全护理依赖”之规定，该所接受委托后并根据庞晓菲损害后的评分情况，作出庞晓菲护理依赖为完全护理依赖。护理人数与护理等级相关联，与护理依赖及程度无关联。另经原告庞晓菲申请，柳州市中级人民法院委托，柳州市金鼎司法鉴定所于2017年7月17日作出［2017］临鉴字第219号鉴定意见书，认为：被鉴定人庞晓菲所需的护理人数建议以住院治疗期间1人护理，家庭康复期间2人护理更为合理。本案上述两次司法鉴定，原告庞晓菲共计垫付司法鉴定费3480元。
本院认为：医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，从原告所提供的医药费发票载明的药品看，“蒙脱石散”、“碳酸钙D3颗粒”、“维生素D滴剂”、“小儿七星茶颗粒”、“牛乳钙咀嚼片”均为常见的小儿常备用药，其他发票或票据均未具体载明为何药品，且所有发票及票据均无病历和诊断证明等相关证据佐证，无法体现与本案医疗事故之间存在关联性，故原告庞晓菲本案中诉请的医药费，本院不予支持。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用，包括因康复护理、继续治疗发生的必要的护理费，赔偿义务人应当予以赔偿。本案中，原被告双方对《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十二条所规定“超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。”的理解与适用存在重大分歧。对此，本院认为该条司法解释适用的前提应是“超过法定或者判决期限”。本案中的医疗事故纠纷虽然曾经过本院一审、中级人民法院二审处理，但均未就原告庞晓菲出院后的护理费作出判决，故不存在“超过法定或者判决期限”适用上述司法解释第三十二条的前提。本案应适用上述司法解释第二十一条之规定，即“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”。本案庭审结束后，针对柳州市金鼎司法鉴定所的护理期限意见原被告庭审中存在激烈争论之情况，本院于庭审后专门咨询了柳州市金鼎司法鉴定所鉴定人肖某，其认为司法解释中的“定残之日”可以理解为柳州市中级人民法院向该鉴定所委托鉴定之日，而该日后，原告“护理期限”届满，进入“护理依赖”期间，故作出庞晓菲护理期限应自2013年6月2日开始算起至2016年11月21日止，合计为1263日的鉴定意见。本院认为，该1263日已经包含原告庞晓菲住院期间，且此前两级人民法院已经对原告庞晓菲住院期间的护理费作出过判决和处理，故仅余1210日（1263日－27日－23日－3日）。另按目前现有的医疗科学条件，原告庞晓菲的脑瘫与癫痫情况不可能完全治愈与恢复，其后续的生长发育均与正常儿童差别巨大。因此，其生活护理的要求相对正常同龄儿童应更高、难度更大，故本案中柳州市金鼎司法鉴定所建议其家庭康复期间2人护理更为合理，本院对此予以认同。原告庞晓菲出生罹患严重疾病，终身无法恢复，给其人生带来巨大痛苦，家庭造成深重灾难，故原告庞晓菲诉请从柳州市中级人民法院向柳州市金鼎司法鉴定所委托鉴定之日（即2016年11月22日）起至2026年11月21日止十年家庭康复期间的后续护理费，本院认为尚未超出合理范围，可予认可。综上，本院参照2017年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中“居民服务、修理和其他服务业”每年47511元之标准，结合此前柳州市中级人民法院认定的被告柳钢医院在本次医疗事故中应承担的责任比例为40%，故原告庞晓菲本案中可以主张的后续护理费用为506089.78元（47511元/年÷365日×1210日×2人×40%＋47511元/年×10年×2人×40%）。原告本案中诉请后续护理费超出的部分，本院不予支持。
至于原告诉请要求被告柳钢医院承担本案中已经垫付的司法鉴定费3480元，亦应按此前柳州市中级人民法院确定的被告柳钢医院的医疗事故责任比例计算，即1392元(3480元×40%)。原告庞晓菲诉请超出的部分，本院亦不予支持。
综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款、第二十一条，参照2017年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》之规定，判决如下：
一、广西柳州钢铁集团有限公司医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告庞晓菲后续护理费506089.78元；
二、广西柳州钢铁集团有限公司医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告庞晓菲本案垫付的司法鉴定费1392元。
三、驳回原告庞晓菲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10198元，由原告庞晓菲负担2108.93元，被告广西柳州钢铁集团有限公司医院负担8089.07元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区柳州市中级人民法院。
审 判 长 张 高
人民陪审员 程 玫
人民陪审员 陈 悦
二〇一七年九月二十八日
书 记 员 范振芳