安徽省蚌埠市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）蚌民一终字第00292号
上诉人（原审原告）：贾云，女，1949年4月25日出生，汉族，住安徽省蚌埠市淮上区。
委托代理人：阚新宽，蚌埠市高新法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：蚌埠市第一人民医院，组织机构代码48522163-6。
法定代表人：鲍子雨，该院院长。
委托代理人：范小磊，该院职工。
被上诉人（原审被告）：高垒，男，1974年10月10日出生，汉族，蚌埠市第一人民医院医生，住安徽省蚌埠市蚌山区。
上诉人贾云因与被上诉人蚌埠市第一人民医院、高垒医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省蚌埠市禹会区人民法院于2014年12月29日作出的（2014）禹民一初字第01057号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2015年5月5日公开开庭审理了本案。上诉人贾云及其委托代理人阚新宽，被上诉人蚌埠市第一人民医院的委托代理人范小磊到庭参加诉讼。被上诉人高垒经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院缺席审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：贾云因右眼白内障视物不清，经蚌埠市淮上区残联与蚌埠市第一人民医院联系，给予贾云免费做白内障复明手术。2012年6月11日贾云入住蚌埠市第一人民医院住院治疗。贾云入院检查：右眼裸眼视力0.02，VODO.VOSO.1，双眼睑无红肿，角膜透明，前房清，右眼晶体棕色混浊，眼底窥不见，左眼人工晶体位正，后囊轻度混浊，眼底窥不清。诊断为“右眼老年性白内障”。同日，蚌埠市第一人民医院为贾云行“右眼白内障摘除术＋人工晶体植入术”。术中并发后囊破裂，贾云于同年6月13日出院。同年7月27日，贾云因“右眼白内障术后一月余视物不清2天”入住安徽省立医院眼科，入院时专科检查：左眼球结膜无充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆，药物性散大，人工晶体位正。右眼底网膜青灰色隆起。眼科B超：双眼人工晶体植入术后；右眼视网膜脱离；左眼后巩膜葡萄肿。入院诊断：右眼视网膜脱离；右眼人工晶体眼。贾云于同年7月30日行“右眼人工晶体取出＋玻璃体摘除＋硅油填充术”。术后予以预防性抗感染等治疗，同年8月3日贾云出院。出院医嘱：（1）俯卧位休息，禁忌揉眼；（2）典必殊、普南扑灵、阿托品凝胶滴眼；三七咀嚼片、沃丽汀、强的松口服。（3）1周后门诊复诊。2013年8月1日蚌埠市医学会做出蚌医鉴字（2013）006号医疗事故技术鉴定书，鉴定蚌埠市第一人民医院对贾云的诊疗不属于医疗事故。同年8月16日安徽求实司法鉴定中心做出皖求司鉴中心（2013）临鉴字第604号鉴定意见书，鉴定分析认为，贾云右眼孔源性视网膜脱离，右眼人工晶体眼，符合白内障术后改变，现右眼视力丧失（无光感），属盲目4级，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002：第4.8.2a）头面部损伤致：一眼盲目4级以上，构成八级伤残。综合评定贾云因右眼白内障手术失败而行玻璃体切除等治疗的营养期限为术后60日，护理期限为术后60日。贾云支出鉴定费1800元。
诉讼中，蚌埠市第一人民医院委托安徽省蚌埠市禹会区人民法院对其医疗过程中是否存在过错及其医疗行为与贾云的损害是否有因果关系及过错参与度进行鉴定。该院委托安徽天正司法鉴定中心对以上委托鉴定事项进行鉴定。2014年11月20日，该鉴定所出具皖天正司鉴（2014）第1306号司法鉴定意见书，鉴定意见认为，根据委托人的送检材料，以及听证会医患双方的陈述，被鉴定人贾云右眼白内障病史约10年余，入院检查示：双眼睑无红肿，角膜透明，前房清，右眼晶体棕色混浊，眼底窥不见，左眼人工晶体位正，后囊轻度混浊，眼底窥不清。医方对其采取右眼白内障小切口摘除＋人工晶体植入术，符合诊疗常规。术前医患双方签订手术知情同意书，患者本人签名，并按手印，医方已经履行告知义务。因被鉴定人患有老年性白内障同时合并高度近视（1500度），被鉴定人入院后医方仅对患者进行初步常规检查，未针对被鉴定人同时合并高度近视的眼部病变进行相关的特殊检查，在被鉴定人入院的当天即对其进行手术，存在检查不充分的不足，无法准确评估手术风险。白内障手术过程中，后囊破裂是其严重的并发症，发生率约在2%-6%之间，处理不当会给患者的术后恢复造成严重后果，一旦发生后囊破裂，手术后黄斑囊样水肿、视网膜脱离的发生率明显升高，后囊破裂玻璃体溢出可导致视力下降、角膜水肿、葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离等一系列严重并发症。医方应当高度注意，防止后囊发生破裂。导致白内障手术中后囊破裂的原因中，操作不当的原因有：（1）球后麻醉所致眼球后，眶压增高。（2）切口因素：巩膜外切口位置靠后，操作不方便；隧道内切口长度小于外切口，娩核困难；做隧道时，板形刀刺穿入前房，虹膜脱出，增加手术难度；均可在以后操作中易致后囊膜破裂。（3）截囊方式为开罐式，易向后撕裂后囊膜。（4）水分离过程入量过多，水压高压迫后囊膜。（5）游离硬核力度过大，锐利的硬核边缘将后囊膜刺破。（6）娩核手术不正确，晶体核与后囊膜一起娩出。（7）晶体核与后囊皮间注入黏弹剂量少，晶体圈匙捅破囊膜。（8）在切口小、晶体核大、小及虹膜后粘连下强行娩核，或二次娩核。（9）抽吸皮质时，误吸住前囊膜，牵拉撕破后囊膜。（10）液流水压变化大，前房不，注吸针头捅破后囊膜。（11）术中对虹膜重，瞳孔缩小者，娩核及人工晶体注入时易发生。（12）后囊混浊，剥离浑浊皮质困难，后囊膜抛光手法不当，易致后囊膜破裂等，根据委托方提供的病历资料，医方在对被鉴定人贾云进行右眼白内障小切口摘除＋人工晶体植入术。术中导致后囊破裂，但其导致后囊破裂的节点、原因、裂口大小等情况未见相应记载，且术中对突入前房的玻璃体未见详尽记载，对突出的玻璃体，可以使用前段玻璃体切割机切除，如果没有前段玻璃体切割机，可以使用晶状体囊膜剪，剪切前房内瞳孔区内玻璃体，彻底剪断突出的玻璃体后，瞳孔将自动复圆，然后将嵌顿与伤口的玻璃体清除干净。但医方在其剪除突出的玻璃体后，被鉴定人的瞳孔仍然欠圆，说明术者未完全剪除突入前房的玻璃体，存在明显不足，通过医方提供的病历资料显示，仅见术后第一天的检查资料，无术后随访及检查的相关记录，存在过错。因医方的病历记录不详尽，术后检查及随访无相关记录，故鉴定人无法明确目前被鉴定人的损害后果的确切原因，但被鉴定人目前的损害后果仅以被鉴定人自身原因难以解释。根据现有材料，鉴定人认为医方在围手术期间存在操作不当的可能性大，被鉴定人贾云目前的损害后果与上述不足（过错）存在一定的因果关系。原发性视网膜脱离也称孔源性视网膜脱离，是玻璃体腔内液体通过视网膜的裂孔进入到视网膜下，引起神经上皮和色素上皮的分离。这种病人常由于某种因素如高度，高龄而存在视网膜变性、萎缩、变薄，或有高度，玻璃体液化、脱离、浓缩及与视网膜粘连等。说明被鉴定人贾云存在高度近视，其自身疾病也可能参与视网膜脱离的病变，同时从委托材料来看，被鉴定人对医方的出院医嘱的依从性较差，未及时进行相应检查处理，也与目前的损害后果存在一定的因果关系。综上，蚌埠市第一人民医院在对被鉴定人贾云的诊疗过程中诊断老年性白内障正确，对其行右眼白内障小切口摘除＋人工晶体植入术符合诊疗规范，术前履行相应的告知义务。但存在相关检查不充分，围手术期手术操作不当的可能性大及术后随访及检查不全面等过错，与被鉴定人贾云目前损害后果存在一定的因果关系。同时贾云自身疾病及患者术后对医嘱的依从性差，也与目前患者损害后果起到共同作用。故医方的过错行为与被鉴定人贾云目前的损害后果之间存在一定的因果关系，系共同因素所导致（过错参与程度拟为45%-55%）。蚌埠市第一人民医院支出鉴定费8000元。诉讼中，蚌埠市第一人民医院、高垒明确表示对伤残鉴定意见书无异议，且不申请对贾云的伤残等级及营养期、护理期重新进行鉴定。
原审法院另查明：贾云系非农业户口。
原审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷，医疗机构承担责任的前提是存在医疗过错，且该医疗行为与损害结果之间存在因果关系。本案经安徽天正司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心于2014年11月20日做出皖天正司鉴（2014）第1306号司法鉴定意见书。该鉴定意见分析认为蚌埠市第一人民医院在对被鉴定人贾云的诊疗过程中诊断老年性白内障正确，对其行右眼白内障小切口摘除＋人工晶体植入术符合诊疗规范，术前履行相应的告知义务。但存在相关检查不充分，围手术期手术操作不当的可能性大及术后随访及检查不全面等过错，与被鉴定人贾云目前损害后果存在一定的因果关系。同时患者贾云自身疾病及患者术后对医嘱的依从性差，也与目前患者贾云损害后果起到共同作用。故医方的过错行为与被鉴定人目前的损害后果之间存在一定的因果关系，系共同因素导致（过错参与程度拟为45%-55%）。鉴定人王某应贾云申请出庭并陈述鉴定意见书中对医院过错参与度的认定系依据鉴定材料，综合医方的手术过程，贾云自身高龄及高度近视眼的自身因素，依据医疗专业技术予以认定。综合以上因素，原审法院对蚌埠市第一人民医院存在的过错参与度酌定为55%。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。由此，蚌埠市第一人民医院应当按其过错程度承担对贾云的赔偿责任，对贾云要求高垒赔偿其各项损失的诉讼请求，不予支持。关于贾云诉讼请求主张的医疗费，贾云在安徽省立医院治疗费用13848.3元，其中蚌埠市第一人民医院支付6851.3元，医疗保险报销6997元，由于医疗保险报销6997元系从医疗保险帐户支出，不是贾云实际支出费用，不属于贾云损失范围，故对贾云要求蚌埠市第一人民医院支付其医疗保险报销6997元医疗费的诉讼请求，不予支持；对贾云支出的医药费及门诊费732.6元，有相应的票据证明，蚌埠市第一人民医院亦无异议，予以支持。关于贾云主张的护理费6800元（安徽省立医院治疗期间护理费800元＋鉴定术后护理费6000元）、营养费2040元（安徽省立医院治疗期间240元＋鉴定术后营养费1800元）、住院伙食补助费240元（30元／天×8天）、住宿费220元（安徽省立医院治疗期间100元＋安徽省立医院复诊120元）、交通费638.8元（安徽省立医院治疗期间48元＋安徽省立医院复诊期间317.6元＋鉴定期间273.2元）、伤残赔偿金94608元（21024元／年×15年×30%）、伤残鉴定费1800元及申请鉴定人员出庭费用600元，蚌埠市第一人民医院对贾云以上赔偿项目的标准及计算数额均无异议，予以支持。关于贾云主张的精神抚慰金30000元，蚌埠市第一人民医院有异议，认为请求数额过高，根据受害人的伤害程度及受诉法院所在地平均生活水平等因素综合考虑，酌定贾云的精神损害抚慰金20000元为宜。以上损失合计127679.4元，蚌埠市第一人民医院按其过错程度应承担该损失的55%，计70223.67元。对于贾云主张高出的部分，不予支持。
综上，依据《》第、《中华人民共和国侵权责任法》第及》第、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，原审法院判决：一、蚌埠市第一人民医院于判决生效后十日内一次性赔偿贾云医疗费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定相关费用，共计人民币70223.67元；二、驳回贾云的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《》第之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1018元，由贾云负担418元，蚌埠市第一人民医院负担600元。
一审判决宣判后，贾云不服，向本院提起上诉。其上诉称：1、原审法院委托鉴定机构作出的鉴定意见存在缺陷和错误，医方隐匿、拒绝提供病历资料，故原审判决依据鉴定结论确定的过错参与度划分责任比例是错误的；2、贾云在安徽省立医院治疗产生的医疗费中有6997元虽是从医疗保险帐户支出，但因贾云履行了相应的缴费义务，才享有医保待遇，原审判决医保支付的部分扣除和冲抵医方侵权损害赔偿额错误。综上，原审判决认定事实错误，请求二审法院撤销原判，依法改判。
蚌埠市第一人民医院答辩称：原审中，司法鉴定程序符合法律规定，鉴定结论能够客观反映医患双方责任比例，原审庭审时鉴定人出庭，已就贾云提出的相关问题进行回答。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
高垒未作答辩。
经审理查明：贾云对原审判决认定的“同年7月27日，贾云因‘右眼白内障术后一月余视物不清2天’入住安徽省立医院眼科”提出异议，并认为原审判决遗漏认定贾云从蚌埠市第一人民医院出院后到安徽省立医院住院前还到蚌埠淮委医院进行相关治疗的事实，对其他事实无异议。蚌埠市第一人民医院对原审判决认定的事实无异议。对当事人双方均无异议的事实，本院依法予以确认。
本院认为：本案争议焦点是赔偿责任比例应当如何确定？蚌埠市第一人民医院对贾云社会基本医疗保险报销的医疗费用是否应当承担赔偿责任？
关于本案的赔偿责任比例，经蚌埠市第一人民医院申请，原审法院依法委托安徽天正司法鉴定中心对蚌埠市第一人民医院医疗过程中是否存在过错及其医疗行为与贾云的损害是否有因果关系及过错参与度进行鉴定，该中心经鉴定出具了皖天正司鉴（2014）法临鉴字第1306号司法鉴定意见书，鉴定意见认为“蚌埠市第一人民医院在对被鉴定人贾云实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与被鉴定人贾云的损害后果之间存在因果关系（过错参与程度为45%-55%）。”司法鉴定机构的鉴定意见是具有医学专业知识的鉴定人员根据相应程序做出的鉴定结论，具有较强的证明力，故原审法院采信该鉴定意见确定蚌埠市第一人民医院承担55%的赔偿责任，并无不当。贾云虽上诉认为医方隐匿、拒绝提供病历资料，但并未提供证据证明，其认为原审判决依据鉴定结论划分责任比例错误的上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于贾云已由社会基本医疗保险报销的医疗费能否获得赔偿，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，应当由第三人负担的医疗费用，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，贾云的部分医疗费已通过社会基本医疗保险予以报销，故贾云再次要求蚌埠市第一人民医院赔偿该笔费用无事实和法律依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1018元，由贾云负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 钟如君
审判员 刘俊杰
审判员 庞 玲
二〇一五年六月十二日
书记员 周亚男
附相关法律规定：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式依法驳回上诉，维持原判决、裁定。