山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁10民终301号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市泺源大街88号。
负责人：白彬，总经理。
委托诉讼代理人：丛日涛，山东鸿源律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王超，山东鸿源律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：鞠传英，女，1957年12月25日出生，汉族，住山东省威海市文登区。
委托诉讼代理人：鞠传胜，山东阔海大地律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下简称人寿保险）因与被上诉人鞠传英保险合同纠纷一案，不服山东省威海市文登区人民法院(2017)鲁1003民初670号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
人寿保险上诉请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：1.一审法院对被上诉人是否属于意外伤害认定不清，鞠传英住院的直接原因是其腰椎间盘突出及腰椎退行性变，根据保险近因原则，不属于意外伤害报销的范畴。2.一审法院对保险合同中的保险责任认定不清，保险合同约定每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为合同约定保险金额的百分之八十并非免责条款。3.意外费用补偿医疗保险应当适用损失补偿原则，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。
鞠传英答辩称，人寿保险的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
鞠传英向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险支付意外伤害费用补偿金20000元；2、判令人寿保险支付意外伤害定额给付金额9200元；3、诉讼费用由人寿保险承担。
一审法院认定事实：2013年4月16日，鞠传英在人寿保险投保保险一份，其中国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险期间为1年，保险金额为10000元。同日，鞠传英在电子投保确认单签字，并书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。该电子投保确认单第一条载明本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款，并对条款内容履行了说明义务，对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。同日，鞠传英签署医疗保险投保约定，该约定载明投保产品为国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险（有社保），门（急）诊医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为95%。2013年4月27日，中国人寿客服中心711号回访员对鞠传英进行电话回访，其中部分通话内容为“回访员：请问您在投保前已经阅读并了解了产品说明书和投保提示的内容了吗？鞠传英：嗯，都了解了，正合适那个业务员我都认识，他都讲给我听了，我再也看了，再也都看了。回访员：嗯，请问您在投保前是否仔细阅读了保险条款、保险责任、责任免除、保险期间、理赔和费用补偿等相关规定，都了解了吗？鞠传英：了解了。”2014年1月1日，鞠传英在人寿保险投保保险一份，其中国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险期间为1年，保险金额为10000元，国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险保险期间为1年，保险金额为10000元。保险合同到期后，鞠传英予以续保。
关于国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险，保险合同约定在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人自意外伤害发生之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的住院医疗费用，保险公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十。关于国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险，保险合同约定被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，保险公司按被保险人的实际住院日数与日定额给付标准的乘积给付医疗保险金。保险合同中关于“意外伤害”的释义为遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。
2016年6月1日，鞠传英至山东省文登整骨医院就诊，入院记录载明鞠传英于就诊三日前，因在自家院中提大桶水时不慎扭伤腰部，当即感腰痛不敢活动，自行休息及口服药物治疗后，腰痛症状无明显好转，现腰痛加重，活动明显受限。入院诊断为急性腰部扭伤及腰椎间盘损伤。鞠传英于2016年6月10日从山东省文登整骨医院出院，并于当日赴威海市中心医院住院治疗，于2016年9月2日自威海市中心医院出院。其中在山东省文登整骨医院住院花费医疗费15849.11元，个人支付金额为2642.63元；在威海市中心医院住院花费医疗费152146.71元，个人支付金额为32865.25元；以上个人支付数额合计35507.88元。后文登区慈善总会依据威海市文登区2016年度大病救助工作方案的标准，向鞠传英支付了3550.79元。
人寿保险申请对鞠传英在文登整骨医院和威海市中心医院所发生的医疗费是否为因遭受意外伤害所致；鞠传英提举重物致腰扭伤与其左臀部皮下脂肪水肿、左臀部血肿感染是否存在因果关系；鞠传英在文登整骨医院所支付的医疗费中，哪些是因急性腰扭伤所发生的，哪些是因左臀部清创VSD引流手术所发生的；鞠传英在威海市中心医院住院所发生的医疗费是否与急性腰扭伤有关，如若有关，哪些是因急性腰扭伤花费的进行司法鉴定。一审院依法委托威海恒源司法鉴定所进行司法鉴定，威海恒源司法鉴定所于2017年10月10日作出恒源司鉴所[2017]临鉴字第474号司法鉴定意见书，鉴定意见为1、被鉴定人鞠传英急性腰部扭伤、左臀部血肿并感染、左臀部、左大腿、××与腰部扭伤存在因果关系，参与度为50%；2、被鉴定人鞠传英在文登整骨医院和威海市中心医院所发生的医疗费属于遭受意外伤害所致；3、被鉴定人鞠传英提举重物致腰扭伤与其左臀部皮下脂肪水肿、左臀部血肿感染存在因果关系；4、被鉴定人鞠传英在文登整骨医院所支付的医疗费等哪些是因急性腰扭伤所发生的，哪些是因左臀部清创VSD引流手术所发生的，本次鉴定无法给予区分；5、被鉴定人鞠传英在威海市中心医院住院所发生的医疗费与急性腰扭伤存在因果关系，哪些是因应激性腰扭伤花费的本次鉴定无法给予区分。庭审中，鞠传英主张意外伤害定额给付金额9200元的计算方法为，按照2014年1月1日签订的保险合同的约定，国寿长久呵护意外伤害定额给付医疗保险保险金额为10000元，日定额给付标准为保险金额的1%即住院期间每日给付100元，鞠传英共计住院92日。人寿保险认为与本次受伤治疗相关的项目及费用扣除鞠传英已获报销的部分外，人寿保险应理赔的数额为170.75元。
一审法院认为，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中，鞠传英在人寿保险投保意外伤害费用补偿医疗保险及意外伤害定额给付医疗保险，是双方真实的意思表示，保险合同合法有效。双方当事人均应按照合同的约定履行各自的义务。人寿保险称鞠传英此次住院治疗不属于意外伤害造成的，保险合同条款约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害，而根据鞠传英提供的住院病历及MR检查报告单可以看出，鞠传英属腰椎退行性变，且根据保险合同约定保险公司对因已患未治疾病导致支出医疗费用的，不承担给付医疗保险金的责任。根据鉴定结论，鞠传英此次受伤住院治疗属于意外伤害所致，且鞠传英本次入院系因急性腰扭伤造成，××，故人寿保险应当承担给付保险金的责任。人寿保险称确定为意外伤害后，经过治疗，在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按保险合同约定给付住院医疗保险金，但每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定金额的80%。但人寿保险提供的保险合同中就该部分免除人寿保险部分保险责任的条款并未采用足以引起投保人注意的明显标志进行提示，人寿保险电话回访员询问鞠传英是否了解了保险条款、责任免除等内容，鞠传英回答了解了，并不能证实人寿保险就相关条款向鞠传英进行过解释说明。人寿保险认为与本次受伤治疗相关的项目及费用扣除鞠传英已获报销的部分外，人寿保险应理赔的数额为170.75元。但根据鉴定结论，鞠传英急性腰部扭伤、左臀部血肿并感染、左臀部、左大腿、××与腰部扭伤存在因果关系，且无法区分医疗费哪些因急性腰扭伤所发生的，哪些是因左臀部清创VSD引流手术所发生的，故对人寿保险的该项抗辩，一审法院亦不予采信。鞠传英于2013年4月16日购买保险的当日，签署了医疗保险投保约定，在该份投保约定中明确载明了住院医疗保险金给付比例为95%，保险公司将该部分内容单独打印成页，鞠传英在相应的投保产品及投保约定内容上划“√”并签字确认，可以认定鞠传英对该部分约定系明确知晓的，故对该份意外伤害费用补偿医疗保险应当按照保险金额的95%即9500元进行赔付。2014年1月1日投保的意外伤害费用补偿医疗保险并未就给付比例进行明示，故该份意外伤害费用补偿医疗保险应当按照10000元进行赔付。鞠传英在人寿保险投保的意外伤害定额给付医疗保险，保险金额为10000元，根据合同约定日定额给付标准为保险金额的1%即住院期间每日给付100元，鞠传英共计住院92日，故人寿保险应当支付意外伤害定额给付医疗保险金9200元。综上依照《中华人民共和国保险法》第十三条，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于判决生效之日起十日内向鞠传英支付意外伤害费用补偿医疗保险金19500元；二、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于判决生效之日起十日内向鞠传英支付意外伤害定额给付医疗保险金9200元；三、驳回鞠传英其他诉讼请求。案件受理费265元，由鞠传英负担6元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担259元。鉴定费4680元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。
本院认为，关于意外伤害的认定问题，鞠传英因伤入院，诊断为急性腰部扭伤及腰椎间盘损伤，鉴定意见亦证实受伤住院治疗属于意外伤害所致，与鞠传英自述提水时不慎扭伤腰部相符，××，符合保险合同中关于意外伤害“是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害”的情形。虽然鞠传英患有腰椎退行性变体质特殊，但人寿保险并未因此拒绝为鞠传英承保，也未证明鞠传英扭伤是因其自身疾病导致，鞠传英自身特殊体质状况仅是造成事故后果的客观介入因素，与损害后果并无保险法法律责任上的因果关系，一审法院认定鞠传英属意外伤害有事实依据。关于保险责任的认定问题，保险条款中关于“每一保单年度内住院医疗保险金给付限额为本合同约定保险金额的百分之八十”的约定减轻了人寿保险的责任，应认定为免责条款，因人寿保险未对该条款进行提示和说明，该免责条款对鞠传英不生效，人寿保险应对鞠传英通过其他途径未获补偿或给付的部分承担保险责任。鞠传英个人支付住院医疗费共计31957.09元，一审法院根据保险条款的相关约定，判决人寿保险向鞠传英支付意外伤害费用补偿医疗保险金19500元，支付意外伤害定额给付医疗保险金9200元，并无不当。
综上所述，人寿保险的上诉请求不能成立，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费530元，由中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 苏丽杰
审判员 王玲丽
审判员 刘志敏
二〇一八年二月二十六日
书记员 刘亚萍