北京市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）四中民（商）终字第41号
上诉人(原审被告)中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司，住所地北京市东城区东长安街1号东方广场东方经贸城东二办公楼12层。
负责人王巍，总经理。
委托代理人王雪雷，北京安杰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）吴海英，女。
委托代理人熊宗革，男。
上诉人中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司(以下简称大都会人寿公司)因与被上诉人吴海英人身保险合同纠纷一案，不服北京铁路运输法院(2014)京铁民(商)初字第561号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月26日受理后，依法组成合议庭，于2015年2月13日公开开庭进行了审理。上诉人大都会人寿公司委托代理人王雪雷、被上诉人吴海英委托代理人熊宗革到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
吴海英在原审法院起诉称：2013年9月18日，我女儿张伟作为投保人、我作为被保险人向大都会人寿公司投保了一份综合人身保险，保险合同号为00030359。其中的保险结构如下：短期意外伤害保险（2009版），意外身故保险金额为50万元，保险费是1100元，保险期间是1年，交费期间是1年；附加短期意外伤害住院津贴医疗保险（2010版），保险金额为250元/天（因意外伤害事故住院每天补贴的金额），保险费是260元，保险期间是1年，交费期间是1年，合计保费为1360元。
2013年11月8日，我因头外伤后神经反应、腰部软组织损伤，经平谷区医院的医生诊断需住院治疗，至2013年11月27日好转出院，共计住院19天。出院后，我向大都会人寿公司提出申请理赔，2014年1月16日，大都会人寿公司以保险事故不属于保险责任范畴为由拒绝赔偿保险金，双方多次交涉无果。请求法院判令大都会人寿公司依据00030359号保险合同赔偿我保险金4750元；判令大都会人寿公司赔偿利息损失107元（4750×3.375%÷12×3）；本案件的诉讼费用由大都会人寿公司承担。
大都会人寿公司在原审法院答辩称：首先，不同意吴海英的诉讼请求，请求法院判决驳回其诉讼请求。通过吴海英向法庭提交的病历诊断证明来看，并不能证明涉案的意外事故的真实发生情况；第二、通过吴海英递交的诊断证明及入院记录，其伤势并不明显，体现在腰椎以下未见明显的异常，相反却查出了右侧上额窦炎，右侧上额窦炎与事故无关系。吴海英没有提供诊断证明，其在病历中体现的伤势并不符合住院的条件，在这种情况下，大都会人寿公司不应当承担给付住院保险金的义务。
原审法院经审理查明：一、2013年9月，吴海英与大都会人寿公司订立保险合同，大都会人寿公司签发了保险单。保险单记载如下主要内容：1、投保人为张伟，被保险人为吴海英；非身故保险金受益人记载为”详见条款”。2、保险险种及保险金额为：短期意外伤害保险（2009版）500,000元；附加短期意外伤害住院津贴医疗保险（2010版）250元/日，保险期间为一年。
附加短期意外伤害住院津贴医疗保险（2010版）条款涉及以下与本案有关的内容：
第三条约定，在本附加合同保险期间内，大都会人寿公司承担下列保险责任：
被保险人于本附加合同生效或复效后遭受意外伤害事故，且自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故需入住医院治疗的，经大都会人寿公司审核同意，从入住医院的第一天起，大都会人寿公司将按本附加合同载明的住院津贴保险金日额每天给付住院津贴保险金。
被保险人住院满二十四小时为一天。
被保险人因同一原因住院，累计住院津贴保险金给付天数不超过180天，且对同一被保险人在本附加合同保险期间内的累计住院津贴保险金给付天数不超过270天。
第八条约定，本附加合同每份的住院津贴保险金日额为50元，投保人可以选择1份或多份进行投保。本附加合同的住院津贴保险金日额在保险单上载明。
第十一条约定，受益人，除本附加合同另有约定外，住院津贴保险金为被保险人本人。
第十三条约定，住院津贴保险金的申请人为住院津贴保险金受益人。在申请住院津贴保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）医院出具的被保险人疾病诊断证明书，完整门、急诊病历，出院小结和住院费用原始收据；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；（5）申请人与被保险人的相关关系证明（如有需要）。
第十七条”释义”约定，住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入、出院手续，不包括入住门、急诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。......不合理的住院指被保险人未达到住院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按照当地卫生部门制定的《病种质量管理标准》。
意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
二、北京市平谷区医院住院病历记载如下主要内容：
1、吴海英于2013年11月8日18时13分至2013年11月27日14时在该院神经外科一病房住院19天；
2、入院诊断为头外伤后反应，腰部软组织损伤；出院诊断为头外伤后反应、腰部软组织损伤；
3、损伤的外部原因为摔伤；
4、入院记录记载主诉：摔伤头、腰部伴疼痛2小时；现病史：患者2小时不慎摔伤头、腰部，伤后无昏迷......为进一步治疗，急诊以”头外伤后神经反应，腰部软组织损伤”收入院。
三、吴海英向大都会人寿公司申请理赔遭拒。庭审中，大都会人寿公司未提供《病种质量管理标准》，亦不能说明合同中关于住院的具体标准。
原审法院判决认定:吴海英与大都会人寿公司之间的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。该案的争议焦点可以确定为以下几点：
一、吴海英是否构成意外伤害。
北京市平谷区医院住院病历记载吴海英因意外伤害住院，该医院作为专业医疗机构，其记载具有可信性，在大都会人寿公司并未提出反证的情况下，根据证据优势原则，法院可以确定吴海英构成意外伤害。大都会人寿公司虽然不认可吴海英因意外事故入院治疗，但其并未提供证据予以证明，故法院对其答辩意见不予采纳。
二、吴海英住院治疗是否具有合理性。
大都会人寿公司认为吴海英不符合住院条件。但是，在本案中，保险合同并未明确约定住院标准，而北京市平谷区医院作为专业的医疗机构，其认可吴海英需要住院。故法院对大都会人寿公司的意见不予采纳。
三、大都会人寿公司应当承担的保险责任范围。
住院病历记载吴海英住院19天，但根据保险合同约定吴海英应获得的住院津贴天数应为18天，应获得的住院津贴为250元乘以18天即4500元。
综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条的规定，判决：一、被告中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司于判决生效之日起十日内赔偿原告吴海英保险金四千五百元。二、驳回原告吴海英其他诉讼请求。
大都会人寿公司不服原审法院判决，向本院提起上诉。上诉请求是：撤销一审判决，改判驳回吴海英的全部诉讼请求，并由吴海英承担一、二审诉讼费用。上诉理由是：吴海英未提供证据证明遭受意外事故，一审判决认定吴海英遭受了意外伤害缺乏事实依据；吴海英未按照保险合同的约定进行出险报案，使得大都会人寿公司第一时间错过现场勘查，造成本次事故是否发生无法查清；吴海英本人在一审中拒绝到庭，根本无法查清其所属”跌倒”事故是否真实发生及是否需要入院治疗；吴海英不具备住院治疗的基本条件，吴海英的住院不具备合理性。
吴海英服从原审法院判决，针对大都会人寿公司的上诉理由答辩称：原审法院已经查明吴海英因意外事故住院的事实，是否住院、住院多久需由临床医生根据伤害程度诊断决定。
本院二审期间，双方当事人均未向法院提交新证据。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
上述事实，有保险单及保险条款、北京市平谷区医院住院病历等证据在案佐证。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案中吴海英称遭受意外伤害并住院治疗，就此提供了专业医疗机构北京市平谷区医院的入院记录、出院总结、检查报告单、医嘱单等在内的住院病历予以证明。大都会人寿公司上诉称不认可吴海英意外伤害的事实，但未提供相反证据予以反驳，应当承担相应的不利后果。
关于上诉人大都会人寿公司称吴海英未按照保险合同的约定进行出险报案，使得大都会人寿公司第一时间错过现场勘查，造成本次事故是否发生无法查清的上诉意见，本院认为，保险法规定出险通知义务的目的在于使保险人及时知晓保险事故的发生，及时查勘定损并防止损失的进一步扩大，而本案中吴海英虽未及时报案，但尚未影响涉案保险事故性质、原因、损失程度的确定，也未导致保险事故的扩大和损失的增加，故大都会人寿公司仍应当按照保险合同承担保险责任。
至于吴海英的意外事故是否具备住院条件，根据现有证据，北京市平谷区医院作为专业医疗机构诊断患者需住院，大都会人寿公司未提供相反证据予以证明，因此大都会人寿公司认为吴海英不具备住院条件的上诉意见，依据不足，本院不予支持。一审法院认定吴海英因意外事故入院治疗且具有合理性，并无不当。
综上，大都会人寿公司的上诉请求缺乏充分的事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费二十五元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司负担（于本判决生效之日起七日内向北京铁路运输法院交纳）。二审案件受理费五十元，由中美联泰大都会人寿保险有限公司北京分公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 崔智瑜
审 判 员 冀 东
审 判 员 高 晶
二〇一五年四月十四日
法官助理 崔西彬
书 记 员 薛 菁