广西�族自治区融安县人民法院
民 事 判 决 书
（2011）融民一初重字第2号
原告曾金秀，女，1943年9月23日出生，汉族。
原告阳晓凤，女，1968年2月11日出生，汉族。原告阳正凤，女，1971年10月25日出生，汉族。
原告阳干凤，女，1972年11月28日出生，汉族。
原告阳干玲，女，1974年1月30日出生，汉族。
原告曾金秀、阳干玲的委托代理人杨飞海，八桂律师事务所律师。
原告阳毅强，男，1976年3月21日出生，汉族。
被告融安县人民医院。
法定代表人覃庆凡，该医院院长。
委托代理人蓝茂长，该医院医务科科长。
委托代理人谭君，广西广正大律师事务所律师。
原告曾金秀、阳晓凤、阳正凤、阳干凤、阳干玲、阳毅强与被告融安县人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2009年3月12日受理后，依法组成合议庭，2010年1月11日公开开庭进行审理，2010年3月30日作出（2009）融民一初字第187号民事判决，原告曾金秀、阳毅强、阳干凤不服判决提出上诉，柳州市中级人民法院审理后以一审法院违反法定程序，可能影响案件正确判决为由于2011年5月19日作出（2010）柳市民三终字第683号民事裁定，撤销本院（2009）融民一初字第187号民事判决，发回本院重审。2012年7月10日，本院依法另行组成合议庭公开开庭审理了本案。原告曾金秀、阳晓凤、阳干凤、阳干玲、阳毅强，原告阳干玲、曾金秀的委托代理人杨飞海，被告的委托代理人蓝茂长、谭君到庭参加诉讼。原告阳正凤经本院公告送达开庭传票后，未到庭参加诉讼。经本院审委会讨论决定，本案现已审理终结。
原告诉称：患者阳森于2008年4月3日上午4时23分因“心悸、胸闷伴呼吸困难”而急呼“120”急救，被告医护人员4时31分到达现场后，却对患者的诊疗严重不负责任，未对患者出现的症状进行全�的检查分析，即将患者心脏疾患片面诊断为“心源性哮喘”，在决定给患者吸氧时才发现氧气包遗忘在救护车上，并叫本来需要安静休息的患者自己到沙发上输液治疗，由于被告医护人员不当的处理措施，导致患者的疾病进一步加重，并且贻误了患者治疗疾病的时机，5时才到达医院，医务人员不是立即救治患者，而是要求患者家属先去挂号，患者家属急跑去挂号，挂号室内却空无一人，患者家属将情况告诉接诊医生，并要求医生先救治患者，但医生却不予理睬，坚持要求先挂号才诊治患者，患者家属只好再次办理挂号手续。当患者家属回到内一科时，患者病情已经变得异常严重，呼吸急促、面色苍白、口唇紫绀，几分钟后便出现呼吸、心跳停止，最终因得不到及时救治于当日上午6时40分死亡。由于被告接诊医生严重不负责任的处理措施，不但延误了患者治疗疾病的最佳时机，使本来能够救治的患者付出了生命代价，并且给原告造成重大的经济损失，精神遭受沉重打击，近乎崩溃。原告曾多次找被告协商，被告却拒绝承认错误和赔偿经济损失，为了掩饰错误，被告竟然对病历多处重要内容进行涂改和添加，掩盖其错误的诊疗行为。原告认为，被告在对患者的诊疗行为中存在严重过错，其错误的诊疗方案和不及时的抢救是导致患者死亡的直接原因，已构成侵权，依法应承担责任。为此，原告向法院起诉，请求依法判令被告赔偿原告各项经济损失共计人民币427342.50元（其中死亡赔偿金244000元、丧葬费10950元、住院伙食补助费40元、陪护费83元、精神损害抚慰金50000元、被抚养人生活费122269.50元），本案诉讼费由被告负担。
原告提交如下证据：1、原告的身份证及融安县公安局长安派出所出具的书面证明，证明原告的身份情况、原�与患者的关系及原告的诉讼资格。2、住院病历，证明被告对患者治疗有过错，与患者的死亡有因果关系。
被告辩称：一、原告诉被告对患者实施诊疗严重不负责任等无事实根据。2008年4月3日凌晨4时23分，融安县“120”急救中心接到呼救电话，凌晨4时31分，“120”急救中心的医务人员赶到现场，当时患者主诉“咳嗽5天，突然呼吸困难半小时”，医务人员询问病史和体格检查后，初步诊断为“心源性哮喘？”（限于当时的条件无法明确诊断），医务人员立即给予吸氧，4时40分建立静脉通道，经临时观察处理后，患者病情稳定，凌晨5时，患者被送到急诊科，5时05分办理住院手续，5时10分，患者被送到内一科病房，1分钟后突然出现意识丧失，呼吸停止，经医务人员积极抢救无效死亡。在为患者办理短暂的住院手续过程中，医务人员对患者观察、吸氧、建立静脉通道均未停止，故原告诉被告对患者的抢救不及时及接诊医生诊疗严重不负责任与客观事实不符，诉被告对患者的诊疗行为中存在严重错误，涂改病历内容掩盖错误诊疗行为等无任何依据。二、患者的死亡是自身疾病发展、恶化的结果，属于生老病死的自然规律现象。患者七十高龄，2008年3月10日曾住院治疗，被诊断为“多发性腔隙性脑梗、脑萎缩、高血压病（极高危组）”，经治疗好转后于3月15日出院。患者这次发病病程短，在被送到医院10分钟左右突然出现意识丧失、呼吸停止，病情变化极快，无法预料，在未能进行相应的辅助检查得以确诊之前抢救无效死亡。从医学科学理解，患者的死亡是自身疾病发展、恶化的结果，属于生老病死的自然规律现象，而不是原告主观臆断认为的延误治疗疾病的最佳时机导致死亡。三、原告认为被告的诊疗行为导致患者死亡缺乏依据和理�。患者既可能因大面积心肌梗塞死亡，又可能因严重肺部感染死亡，也可能因肺栓塞、脑出血死亡等等，其死亡的确切原因有待尸检证实。在无任何尸体解剖资料证实患者死因的情形下，原告主观臆断认为是被告的诊疗行为引起患者死亡，实属荒谬。原告失去亲人的心情是悲痛的，被告深表同情，但在未弄清患者的确切死亡原因下要求被告承担赔偿责任，于法不公。综上所述，请驳回原告的诉讼请求。
被告提交如下证据：1、柳州市“120”出诊记录单，证明被告接诊和治疗过程无过错。2、住院病历资料，证明被告对患者的诊疗活动无过失、过错行为。
经过开庭举证、质证。对被告的证据1即柳州市“120”出诊记录单，原告的质证意见是对该证据的真实性无异议，但对证据内容有异议，认为该记录是事后补写的，不能证明被告没有违规现象。对此本院认为，“120”�诊的医护人员在对患者进行诊治过程中，不可能一边诊治一边进行填写出诊记录单，因此柳州市“120”出诊记录单只能是在诊治告一段落后再进行填写，原告并无证据证实该出诊记录单存在违规现象，故本院采纳被告的证明观点。
对被告的证据2即住院病历资料，原告的质证意见是对该证据的真实性无异议，但对证据内容有异议，认为该证据不能证明被告的观点。病历资料中有自相矛盾的地方，且死因是心脏猝死也没有讲明确。病历中交接时间一个是4时40分，一个是4时31分，时间不一致，“120”记录讲是凌晨5时到医院，而病历中讲是5时10分，也是不一致的。被告故意对关键问题进行省略。医嘱修改和涂改有7次。患者凌晨6时40分已经死亡，但在以后的时间里还有抢救和医嘱行为，该病历资料记录混乱，并不是真实诊疗的记录。病历记录没有医院公章，医院有作假嫌疑。对此被告的辩解意见是：在患方复印的两份临时医嘱记录单中，其中一份护士执行时间为8：31分和9：17分，该份临时医嘱记录单为草稿资料，因原告之一（阳干玲）当时是被告医院的员工，患者死亡后要求立即复印病历资料，被告医院遂将所有资料（包括原始的、医师口述的、护士手写记录的医嘱单草稿）复印给患方，故出现2份相似的临时医嘱记录单。而事实情况是：患者于2008年4月3日凌晨5时10分到达病房住院，在过床后1分钟突然出现意识丧失，呼吸停止，医务人员立即进行抢救，至6时30分宣布患者临床死亡，停止抢救。整个抢救过程是由医师口述医嘱，护士复述后执行，另一护士手写记录在临时医嘱单上，在抢救结束后，医师再记录入电子病案中。其中执行时间为8：31分和9：17分的临时医嘱记录单草稿即是医师补录入电子病案后，护士核对的时间，并不是�际执行操作的时间。如按原告方的理解，同一时间绝对不能在一个多小时的时间内完成所有治疗措施。本院认为，被告的辩解合乎情理，本院予以采纳。
对原告的证据1即原告的身份证及融安县公安局长安派出所出具的书面证明，被告无异议。
对原告的证据2即住院病历，被告的质证意见是对该证据的真实性无异议，但对证明观点有异议，认为原告不同意尸体解剖，无法查证被告在对患者的治疗过程中是否存在过错。对此本院认为，被告在治疗患者过程中是否存在过错，北京市法源司法科学证据鉴定中心作出的《司法鉴定文书》对此已经作出了明确的鉴定结论，应以《司法鉴定文书》的鉴定结论为准。
综合全案证据和庭审笔录等材料，本院确认以下事实：原告的亲属阳森因“咳嗽5天，突然呼吸困难约半小时”于2008年4月3日5时由“120”急救车送入被告医院救治，�者阳森神志清楚，急性病容，口唇稍苍白，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，以湿性罗音为主，心率快，门诊诊断为心源性哮喘、肺部感染，给予开通静脉通路、吸氧等治疗措施，用轮椅送往内科住院治疗，过床后患者突然呼吸、心跳停止，立即给予心脏胸外按压、气管插管辅助呼吸、心肺复苏、心电监护、电除颤复律、静脉注射肾上腺素及阿托品等对症治疗，因抢救无效于2008年4月3日6时40分死亡，死亡诊断为：1、心律失常—快速型室上性心动过速？快速型室颤？阿—斯综合征？2、急性心肌梗塞？3、急性心力衰竭？4、高血压病1级。死亡原因初步诊断为室性心律失常，心脏猝死。之后，患者亲属向被告投诉，称医生没有尽到救治责任，要求处理。被告经过调查研究后认为，患者死亡诊断为：1、心脏猝死；2、冠心病—急性心肌梗塞？3、急性左心衰？4、高血压病1级；5、急性肺梗塞？死亡原因为心脏猝死，医务人员在患者入院前的处理及入院后的诊疗过程中，遵照医疗规范，无违反诊疗常规行为，并书面答复了患者亲属。原告认为，被告对患者的诊疗行为存在严重过错，诊疗方案和不及时抢救是导致患者死亡的直接原因，已构成侵权，依法应承担责任，于2009年3月12日向本院提起诉讼，请求依法判令被告赔偿原告各项经济损失共计人民币427342.50元（其中死亡赔偿金244000元、丧葬费10950元、住院伙食补助费40元、陪护费83元、精神损害抚慰金50000元、被抚养人生活费122269.50元），本案诉讼费由被告负担。
本案在第一次审理过程中，被告于2009年3月25日申请对其医疗行为是否有过错或者过失，对患者阳森的死亡是否有直接因果关系，是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定。经柳州市医学会医鉴办作出的柳州医鉴（2009）26号《医�事故技术鉴定书》结论为：本病例不属于医疗事故。
原告阳干玲不服该鉴定，于2009年7月29日申请重新鉴定，即对被告对患者阳森的诊疗行为是否存在过错，被告对患者阳森的诊疗行为与患者阳森“心脏猝死”的损害后果是否有因果关系进行重新鉴定。广西金桂司法鉴定中心于2009年11月3日作出的《广西金桂司法鉴定中心复函》认为，经审查，认为因患者阳森未进行尸检，无明确死因，且被告不同意以“心脏猝死”作为患者阳森的死因，无法再进行鉴定，决定终结鉴定。
本院于2010年3月30日对本案作出一审判决，驳回原告曾金秀、阳晓凤、阳正凤、阳干凤、阳干玲、阳毅强的诉讼请求。
原告曾金秀、阳毅强、阳干凤不服一审判决提出上诉，柳州市中级人民法院审理后以一审法院违反法定程序，可能影响案件正确判决为由于2011年5月19日作出（2010）柳市民三终字第683�民事裁定，撤销本院（2009）融民一初字第187号民事判决，发回本院重审。
本案发回重审后，在本院审理过程中，六原告于2012年4月6日向本院提交《坚持司法鉴定申请书》，以柳州市医学会作出的医疗事故鉴定，由于存在行业保护的特点，医疗事故鉴定无法做到公正，不能反映案件的真实情况，同时依照法律规定，被告也没有完成举证的责任和义务为由，提出坚持申请司法鉴定，申请有独立资格的第三方对本案作出公正的鉴定结论。本院同意原告的重新鉴定申请，于2012年8月21日将案卷送交柳州市中级人民法院司法鉴定中心，由柳州市中级人民法院司法鉴定中心组织原、被告双方选定鉴定机构后进行委托鉴定，双方确认的鉴定机构为北京市法源司法科学证据鉴定中心。2013年6月28日，柳州市中级人民法院司法鉴定中心完成委托鉴定项目，将案卷材料及司法鉴定文书退还本院。北京市法源司法科学证据鉴定中心于2013年5月29日作出的《司法鉴定文书》认为：患者发病表现首要应考虑急性心力衰竭，从临床表现分析，审查病历从接诊到患者突发呼吸、心跳停止期间，被告医院除给予吸氧外，未使用其他抗心衰药物治疗，未行进一步检查，存在医疗过错；对于医院是否存在造成患者不当运动增加心脏负荷之情形，请法庭审理明确，如存在则医院亦存在医疗过错；仅依据现有材料，因缺乏尸体解剖结果，无法了解患者真实疾病情况及死亡原因，本次鉴定难以明确医院的医疗过错与患者死亡的因果关系。最终，《司法鉴定文书》的鉴定意见是：被告融安县人民医院在针对患者阳森发病临床表现的治疗方面存在医疗过错，如存在造成患者不当运动增加心脏负荷，亦存在医疗过错。但因缺乏尸体解剖结果，难以了解其真实疾病情况及死亡原因，对于医院的医疗过错与患者死亡的因果关系本次鉴定难以评价。
六原告认为北京市法源司法科学证据鉴定中心作出的《司法鉴定文书》在内容上遗漏了部分需要鉴定的内容，即被告在患者死亡后三个小时再进行抢救这一事实没有进行鉴定。被告对北京市法源司法科学证据鉴定中心作出的《司法鉴定文书》的真实性、合法性无异议。
2013年11月4日，六原告向本院提交《补充鉴定申请书》，要求对被告在2008年4月3日临床医嘱记录单记载的两次抢救时间即同日6时30分与8时30分进行用药和抢救的真实性及有否过错进行补充鉴定。本院经审查认为六原告的申请不符合法律规定，对其补充鉴定的申请不予准许。
庭审后，六原告要求被告承担诉讼过程中原告的住宿费、车船费、误工费、律师费合计99000元，以及一审的诉讼费7710元，资料复印费500元，二审诉讼费7710元，邮寄费200元，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费7650元，两次司法鉴定的送卷费6600元。六原告并提交如下证据予以证实：1、中国农业银行现金缴款受理回执复印件一份，证明原告阳干凤于2010年7月16日缴付7710元诉讼费；2、北京市国家税务局通用机打发票发票联复印件一份，证明原告交付7650元鉴定费；3、中国农业银行现金缴款受理回执复印件一份，证明原告阳晓凤于2009年3月12日交付一审7710元诉讼费。
另查明：2008年4月3日上午4时23分，患者阳森家属拨打“120”电话，被告工作人员4时31分到患者阳森家中，当时阳森在家中二楼休息，被告工作人员对阳森初步检查用药、用氧后，由患者家属扶着患者走下一楼，之后用担架抬上救护车。救护车将患者接送到被告单位，将患者扶下车后，用轮椅推至病房，再将患者扶到病床上平躺、救治。
患者阳森死亡后，被告及时向患者家�送达“融安县人民医院尸检同意书”，内容：……死亡原因初步诊断为：室性心律失常，心脏猝死。由于确切死因有待尸检证实，根据国务院《医疗事故处理条例》第十八条的规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。为此，特向你们告知尸检的权利。是否同意尸检并对尸体器官组织取样进行病理检查，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。患者家属代表阳晓凤在“融安县人民医院尸检同意书”上签字不同意尸检。
本院认为，原告的亲属阳森于2008年4月3日因“心悸、胸闷伴呼吸困难”而急呼“120”急救，经被告医院所属的“120”出诊后将被告接入医院进行紧急诊治，双方形成了医疗服务合同关系，被告负有为原告提供规范医疗服务的义务。阳森在被告医院接受紧急诊治后，经抢救无效，于2008年4月3日6时40分死亡，时年68周岁。就被告的医疗行为是否存在过错及与阳森死亡的损害有无因果关系，本案在本院重审期间，委托北京市法源司法科学证据鉴定中心予以鉴定。鉴定机构经分析认为，被告融安县人民医院在针对患者阳森发病临床表现的治疗方面存在医疗过错，如存在造成患者不当运动增加心脏负荷，亦存在医疗过错。但因缺乏尸体解剖结果，难以了解其真实疾病情况及死亡原因，对于医院的医疗过错与患者死亡的因果关系本次鉴定难以评价。根据司法鉴定意见，本案患者具有绝对休息，避免走动之特征，到医院后，可由担架转移到平车直接送入病房，不应增加患者运动负荷。而接患者到医院后，院方将患者从救护车转移至轮椅，再推入病房，增加了患者的运动负荷，存在一定的医疗过错。在临床治疗方面被告亦存在医疗过错。但由于未进行尸检，导致无法确定医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系。而未尸检，影响对确切死因的判断，是患者家属不同意尸检所造成，故责任应由患者家属即本案原告承担。综合以上情况，本院认为根据鉴定机构的鉴定结论，被告应对其医疗行为给患者阳森造成的损害后果承担部分责任，以承担患者阳森死亡产生的总损失20%的赔偿责任为宜。根据2009年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，本院经查实，原告因患者阳森死亡所产生的各项经济损失如下：1、死亡赔偿金为169752元（14146元×12年），2、丧葬费为12828元（2138元×6个月），3、住院伙食补助费为40元（40元×1天），4、陪护�83元，5、被扶养人生活费为25672元（9627元×16年×1／6），以上各项赔偿合计为208375元，被告应赔偿20%，即为41675元（208375元×20%）。由于原告的亲属阳森因被告的部分医疗过错死亡，给其家人造成精神损害，根据被告的过错程度，酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。
关于原告要求被告承担住宿费、车船费、误工费、律师费、鉴定费、送卷费诉讼费等费用的问题。本院认为，根据现有的证据及本院向柳州市中级人民法院司法鉴定中心核实，原告一审所交诉讼费7710元属实，本院将根据原、被告双方的责任分担比例确认双方所应承担的诉讼费用；二审所收的诉讼费7710元属实，但根据柳州市中级人民法院的二审裁定书，该诉讼费由市中院负责清退给原交款人，不在本案的处理范围；原告所交的鉴定费7650元及两次送卷费6600元属实，本院将根据所确认的原、被告双方的责任分担比例，认定被告应承担的鉴定费及送卷费用为2850元（7650×20%元＋6600元×20%）。至于原告要求被告承担诉讼过程中所产生的住宿费、车船费、误工费、律师费等其他费用，因缺乏相应的法律依据，本院不予支持。
依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定并参照2009年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》之规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、被告融安县人民医院应赔偿原告曾金秀、阳晓凤、阳正凤、阳干凤、阳干玲、阳毅强各项经济损失41675元；
二、被告融安县人民医院一次性赔偿原告曾金秀、阳晓凤、阳正凤、阳干凤、阳干玲、阳毅强精神损害抚慰金10000元；
三、被告融安县人民医院应支付原告曾金秀、阳晓凤、阳正凤、阳干凤、阳干玲、阳毅强鉴定费及送卷费2850元；
四、驳回原告曾金秀、阳晓凤、阳正凤、阳干凤、阳干玲、阳毅强的其他诉讼请求。
本案受理费7710元，由原告曾金秀、阳晓凤、阳正凤、阳干凤、阳干玲、阳毅强负担6168元，被告融安县人民医院负担1542元。
上述款项，义务人应于本判决生效后10日内履行完毕，如未按照本判决指定的时间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或者柳州�中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于柳州市中级人民法院。
审 判 长 刘爱学
审 判 员 罗念初
人民陪审员 蓝 维
二〇一三年十二月二十三日
书 记 员 谢祥兵