湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂05民终1040号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司。代表人陈家勇，该公司总经理。委托代理人吕苏平，湖北陈守邦律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）王致义。委托代理人张海燕，湖北百思特律师事务所律师。特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司（以下简称中保寿险宜昌公司）因与被上诉人王致义保险合同纠纷一案，不服宜昌市伍家岗区人民法院（2015）鄂伍家岗民初字第01287号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月7日受理后，依法组成由审判员陈继雄担任审判长，审判员刘强、王明兵参加的合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审判决认定：2014年5月31日，王致义在中保寿险宜昌公司购买两份全家福（d款）人身意外伤害保险，该保险的保险金额为意外伤害保险金额30000元，意外伤害住院医疗保险金额10000元。若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害住院医疗保险金免赔额为0元，给付比例为80%。同时约定，该保险采用《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（a款）（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。该保险单还附有《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》简介，该简介列举了该条款的保险责任和责任免除条款，其中，责任免除条款字迹进行了加黑处理。该简介中的保险责任条款具体内容未进行加黑处理，也未进行足以引起当事人注意的其他标识。该保险责任条款的第二条约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。”第四条约定，“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付意外医疗保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。”该保险单所附《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》简介中的上述条款并未对字体进行加黑或进行其他足以引起他人注意的提示。该保单第二页右下角附有明确提示，上载明“本激活卡须由投保人本人完成激活流程，一切凭本激活卡密码完成的激活流程，本公司均视为投保人本人行为，由此产生的一切法律后果由投保人本人承担；投保人在投保（激活）时须确保“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容，保险公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，投保人本人愿意接受并遵守相关内容，自愿投保。”该保单将上述明确提示部分用黑色方框包围，做出了有别于条款其他部分的提示。该保险单背后附有道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表，其中，9级伤残的给付比例为20%。该保险投保后于网上激活。2015年5月17日，王致义因搬冰箱时将手砸伤，到武汉大学中南医院就诊，被诊断为右手指末节损毁伤，并住院治疗。2015年5月19日王致义出院。2015年5月20日，王致义因右第2指末节毁损伤术后并感染进入宜昌市惠民医院治疗，并于2015年6月10日出院。王致义两次住院治疗共花费医疗费7640.64元，其中统筹支付1396.96元。2015年8月20日，中保寿险宜昌公司委托宜昌大公法医司法鉴定所对王致义的伤情作出司法鉴定，经鉴定，王致义的伤残等级为9级，误工损失日为90日。原审判决同时认定，该保险单在网上激活过程中需要点击已阅读《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿通泰交通意外伤害保险（a款）（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》才能激活，网上所附的《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》中（四）保险责任部分第二条全文未对字体进行加黑或者进行其他足以引起投保人注意的提示。第四条中“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”整句对字体进行了加黑处理。上述事实，有武汉大学中南医院《诊断证明书》、武汉大学中南医院《出院记录》、宜昌市惠民医院《出院记录》、武汉大学中南医院《门诊收费票据》、武汉大学中南医院《住院收费票据》、宜昌市惠民医院《住院收费票据》、2份《保险单》、宜昌大公司鉴所（2015）临鉴字第473号《宜昌大公法医司法鉴定所司法鉴定意见书》、《鉴定费发票》、居住证、全家福意外伤害保险网上激活流程等及庭审笔录在卷佐证。原审法院认为：本案是一起因保险合同的履行引起的纠纷，应当定性为保险合同纠纷，本案争议的焦点为1、保险合同中关于比例赔付的约定是否属于免责条款？2、中保寿险宜昌公司是否尽到了明确说明义务？1、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该保险责任条款的第二条约定，“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。“该条款系关于保险金按照伤残等级所对应的的比例赔付的约定，该比例赔付的条款使得中保寿险宜昌公司的赔付责任因投保人的伤情按比例减轻，因此，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条之规定，该条款应认定为“免除保险人责任条款”。而中保寿险宜昌公司对于该条款无论是在其保单上还是在网上激活过程中所附的保险条款上均未对上述比例赔付的条款内容进行字体加黑或者进行其他足以引起投保人注意的提示，亦未举证证明其履行了明确说明义务，故依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，该条款不产生法律效力。中保寿险宜昌公司基于每一份保单应当按照保单上载明的保险金额向王致义支付30000元意外伤害保险金。王致义共购买两份该类保险，应当获得的保险金为60000元。2、对于意外伤害住院医疗保险金，中保寿险宜昌公司在保单上虽然未对“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。”这句话做出特殊标识，但中保寿险宜昌公司在网上激活流程中所附的保险条款中对上述条款进行了字体加黑处理。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十二条规定，“通过网络、电话等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”中保寿险宜昌公司在网上激活流程中设置了阅读保险条款的选项，其所附的保险条款亦对意外伤害住院医疗保险金的比例赔付问题做了字体加黑处理，足以引起投保人注意，故中保寿险宜昌公司应当按照保险条款约定的方式支付意外伤害住院医疗保险金。王致义两次住院治疗共花费医疗费7640.64元，其中，统筹支付1396.96元，故中保寿险宜昌公司应当在扣除医疗统筹已经给付的部分后按照约定的80%比例向王致义支付意外伤害住院医疗保险金，经计算，该意外伤害住院医疗保险金为4994.94元［（7640.64元-1396.96元）80%］。王致义购买了2份该类型意外伤害住院医疗保险，而该保险责任条款约定，中保寿险宜昌公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对剩余部分按比例赔付，故第一份医疗保险已经赔付的部分，在第二份医疗保险中亦应当扣除，因此，中保寿险宜昌公司的第二份意外伤害住院医疗保险金应计算为2116.56元［（7640.64元-4994.94元）80%］。中保寿险宜昌公司应向王致义支付的意外伤害医疗保险金总额为7111.5元。3、本案系保险合同纠纷，并非人身损害赔偿纠纷，王致义要求中保寿险宜昌公司承担误工费等费用于法无据，不予支持。基于前述理由，原审法院遂依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决：一、中保寿险宜昌公司于判决生效之日起十日内向王致义支付意外伤害保险金60000元，意外伤害住院医疗保险金7111.5元，合计67111.5元。二、驳回王致义的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审法院同时一并决定，一审案件受理费797元，减半收取398.5元，由中保寿险宜昌公司负担。中保寿险宜昌公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：王致义为九级伤残，对应给付比例为20%。一审按一级伤残100%给付比例判决中保寿险宜昌公司支付保险金与立法宗旨不符，违背公平原则。一、中保寿险宜昌公司对按伤残等级给付保险金进行了明确说明。在本案中，纸质保单保险责任第二条明确规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残等级对应的给付比例支付伤残保险金。在网络激活过程中，王致义对该条款进行了阅读，中保寿险宜昌公司对此已进行明确说明，一审判决不分等级标准按照一级伤残标准给付有悖常理。二、按伤残等级赔付，不应认定为《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定的比例赔付范畴。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》系预先拟定并广泛适用于意外伤害保险合同的重要标准。“明确说明”立法的宗旨就是使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。而伤残按等级赔付与一般的免除保险人责任的比例赔付条款不同。结合本案，九级伤残参照一级伤残20%比例赔付，这里的20%不是保险人拟定的比例赔付条款，而是伤残评定使用的技术标准。三、即便保险公司未明确说明，该条款也不产生效力，王致义为九级伤残，不应该获得一级伤残同等金额的保险赔付。综上，原审判决适用法律错误，请求二审人民法院依法撤销一审判决，改判中保寿险宜昌公司按九级伤残标准支付王致义意外伤害保险金12000元。王致义答辩称：一、王致义购买的保险卡中的比例赔付条款是保险合同主要条款，按照保险法规定，该条款属于免除保险人责任的条款，保险人应该向投保人说明保险合同的内容。中保寿险宜昌公司并未举证证明其履行了说明义务，该比例赔付条款不生效。二、保险合同比例赔付条款涉及被保险人的重大利益，中保寿险宜昌公司没有尽到相应的告知说明义务，导致投保人对合同内容存在误解。在存在歧义的情况下，应该作出有利于被保险人的解释。综上，请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。经审理查明：原审判决认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款”。案涉格式保险合同中争议条款为“按人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”，属于比例赔付条款，依照上述司法解释的规定，可以认定为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人对免责条款未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据查明的事实，中保寿险宜昌公司对于争议免责条款无论是在其保单上还是在网上激活过程中所附的保险条款上均未对字体加黑或者进行其他足以引起投保人注意的提示，依法不发生效力。中保寿险宜昌公司关于应按伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金的上诉请求不能成立，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。经合议庭评议决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1594元（中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司已预交），由上诉人中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈继雄审判员  刘 强审判员  王明兵二〇一六年六月二十二日书记员  袁昌芹