山东省威海市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁10民终2688号上诉人（原审原告）：张福国，男，1960年8月8日出生，汉族，住威海经济技术开发区。上诉人（原审原告）：刘守卿，女，1961年4月11日出生，汉族，住威海经济技术开发区。二上诉人委托诉讼代理人：周澍彤，山东悦程律师事务所律师。二上诉人委托诉讼代理人：张佳，山东悦程律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司威海中心支公司，住所地威海市新威路11号北洋大厦8楼。负责人：李世新，经理。委托诉讼代理人：张新伟，男，该公司职工。委托诉讼代理人：王生，山东望生律师事务所律师。上诉人张福国、刘守卿因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司威海中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省威海市环翠区人民法院（2016）鲁1002民初2522号民事判决，向本院提起上诉。本案于2016年12月12日立案后，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。张福国、刘守卿上诉请求：撤销原判，依法判令被上诉人向上诉人支付保险金25万元整。事实和理由：1.一审法院认定被上诉人在个人业务投保书中对上诉人的第11项询问不属于概括性条款，系认定事实错误，该条款应认定为保险法上的概括性条款和免除保险人义务或加重投保人、被保险人责任的条款；2.被上诉人一审提交的公证文书欲证明内容的真实性及与本案的关联性无法确认；3.根据相关法律规定，上诉人的告知义务限于被上诉人询问的范围和内容，对被上诉人未询问的事项，上诉人并不负担告知义务。涉案保险合同中，被上诉人未将高血压、××列入具体询问的事项，保险人的询问前提应与保险标的有关，被上诉人在个人业务投保书未列明高血压、××，可见高血压、××与本案保险事故的发生并无因果关系；4.一审法院对于保险合同中有争议的条款作出不利于被保险人的解释明显错误。因此，一审法院认定事实不清，适用法律错误。新华人寿保险股份有限公司威海中心支公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律证据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。张福国、刘守卿向一审法院起诉请求：2014年9月12日，原告张福国在被告处投保康健吉顺定期防癌疾病保险。合同约定，被保险人为原告刘守卿，基本保险金额为4万元，每年保费为4188元，保险年限17年。合同同时约定：若被保险人于合同生效之日起一年后，由被告公司认可医院的专科医生确诊合同所指的癌症，被告将按合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金，本项保险责任终止。同时，如被确诊为癌症，被告还需另给付癌症住院津贴保险金、癌症手术保险金等。刘守卿于2015年12月19日在威海卫人民医院摘取节育环时，被以“子宫粘膜下肌瘤、宫颈息肉”收治入院，后被确诊患有“右侧甲状腺恶性肿瘤”，并进行手术治疗，住院25天。事故发生后，二原告向被告主张按保险合同约定给付保险金，但被告拒绝给付，故提起诉讼，请求判令被告支付癌症确诊保险金20万元、癌症住院津贴1万元、癌症手术保险金4万元，共计25万元。一审法院认定事实：原告张福国与原告刘守卿系夫妻关系。2014年9月5日，原告张福国在被告处投保康健吉顺定期防癌疾病保险。该保险合同约定，被保险人为原告刘守卿，除身故保险金之外，其他保险金的受益人为被保险人本人；该保险基本保险金额为4万元，每年保费为4188元，保险年限17年。合同第2.3.2款同时约定，若被保险人于合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由被告公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，被告将按基本保险金额五倍给付癌症确诊保险金；并按照基本保险金额的1%（400元/天）给付住院津贴保险金，若被保险人实施手术治疗，对每一次手术，还按照基本保险金额（4万元）给付癌症手术保险金。合同第5.1款“明确说明与如实告知条款”约定，被告就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知，若故意不履行如实告知义务，被告有权解除合同，对合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任，并不退还已交纳的保险费，该解除权自被告知道有解除事由之日起超过30天不行使而消灭；如投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对保险合同解除前发生的保险事故，被告不承担保险责任，但退还已交纳的保险费。原告张福国、刘守卿投保时为被告签署了新华保险个人业务投保书（防癌健康险产品适用），其中健康告知部分记载，被告询问原告的问题及得到答复情况如下：1、您在最近12个月内是否有下列身体不适症状：反复咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难、咯血、胸痛、胸闷、心慌、呼吸困难、吐血、便血、黑便、反复腹痛、腹泻、血尿、外生殖器溃疡、皮下肿块、反复皮下瘀斑、鼻出血、视力下降、反复头痛、半年内体重减少5公斤以上？2、您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗：……4、甲状腺结节或甲状腺肿、××……5、胃溃疡、××、××、××、××携带、肝硬化、肝功能障碍、……？……；11、您是否打算或现正在或过去2年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、验尿等检查且结果提示异常？如有请提供诊断报告。……16、……原告张福国对所有关于身体是否健康或是否作过检查的询问回答均为：“否”。该投保书上有二原告的签字。2014年9月11日，原告张福国交纳了第一期保险费4188元，9月13日，本案人身保险合同生效。2015年同期原告又交纳了第二期保费4188元。2015年12月18日，原告刘守卿到威海卫人民医院摘取宫内节育器时被以“右侧甲状腺恶性肿瘤、子宫平滑肌瘤、××”收治入院，2015年12月28日行右侧甲状腺癌根治+左侧甲状腺部分切除术，2016年1月12日治愈出院，住院24天。2016年3月12日，二原告向被告申请理赔。被告于2016年3月15日调取了原告刘守卿2013年4月8日至4月16日在威海市经济技术开发区医院住院病历及2014年3月28日至4月7日在威海卫人民医院住院病历。经区医院病历记载原告的入院原因为：1、××（2级，极高危），2、××、室性早搏、心功能Ⅱ级。威海市经济技术开发区医院对此给与的诊疗方式为：心电图示、颅脑CT等；威海卫人民医院记载原告入院的原因为：××、急性上呼吸道感染、××、高血压，同时诊疗的结果还标有“主动脉硬化、肝功、电解质示血钾3.0mmol/L，余下基本正常”、××变，不典型血管瘤、××变”等。威海卫人民法院对此给与的诊疗方式为：血常规、验尿便、上腹部、肝脏强化CT、泌尿系统彩超、电子胃镜等。被告以原告刘守卿于2013年4月、2014年3月均住院治疗、不仅采用了投保时询问的多种治疗手段，且经检查发现身体多处异常，但在投保时均未告知，未尽到如实告知义务，影响了被告作出是否承保决定为由拒绝理赔，并于2016年4月12日向原告发出解除合同暨拒赔通知书。原告张福国于2016年4月12日当日拒收该邮件。2016年4月27日，原告诉至法院，请求被告给付合同约定的保险金25万元。诉讼中，被告提交威海市威海卫公证处出具的公证文书一份，该公证文书系对被告将原告所隐瞒的病情输入核保系统后，显示核保结果过程的公证。根据公证文书，被告将“原发性高血压、××、急性上呼吸道感染、××、高血压”症状输入核保系统后，系统所得到的核保结论为“延期”。根据被告提供的新华保险核保业务管理手册（个人业务）中对“延期承保”的术语描述为：“被保险人目前风险程度无法评估，需要进一步观察后再决定是否同意承保”。原告主张本案保险合同系专门的癌症保险，被告所称原告隐瞒的疾病，与原告罹患的甲状腺癌没有必然联系，且在投保时被告的询问事项中并不包括高血压、××种，其询问的16项内容中的第11项、12项包含了几乎所有的医学检查方式，对于现实异常并未作出具体说明和程度的限定，属于概括性条款。被告以原告违反了概括性条款请求解除合同的，不应支持。同时，被告未向原告说明故意不告知和重大过失不告知的法律后果和免责条款，因此该免责条款对原告无效。一审法院认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；该合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，结合原告在2013年4月8日、2014年3月28日分别在威海经区医院、威海卫人民医院住院治疗的经过，原告投保前不仅曾接受多种诊疗手段检查，且存在有腹痛、肝功能异常、××等符合被告询问内容的身体异常，而投保时面对被告的询问，原告对上述情况全部予以否认，足以认定原告张福国、刘守卿在投保时未将所知晓的情况告知被告的事实存在。是否同意承保，保险人有权选择，影响保险人选择的是投保人是否如实告知及承保风险评估，而不是投保人隐瞒的问题会不会发生保险事故，投保人在回答保险人询问时，不能根据自身对医学知识的理解，作有选择性地回答，而应对相关问题如实、全面告知。根据被告提交的公证文书，若将原告隐瞒的病情输入核保系统，得到的结论是“延期”，故原告隐瞒的病情导致被告在作出承保决定时缺乏必要的权衡，对被告决定是否同意承保或者提高保险费率构成重大影响，属于保险法第十六条规定的投保人未尽如实告知义务后果的情形。被告有权在知道有解除事由之日起三十日内行使合同解除权，现被告已在法定的期限内向原告送达了解除合同并拒赔的通知，故本案保险合同已解除，合同对双方当事人不再具有约束力，被告自然无需对合同解除前发生的保险事故向原告承担保险责任。关于原告主张被告询问原告的事项中存在概括性条款的问题。被告在询问原告的16项问题中，第12项“过去2年内是否因311项未述及之疾病或外伤就医、接受检查、治疗或用药”，该条款缺乏具体内涵、外延难以界定，的确属于保险法上的概括性条款，被告若单纯以原告未履行对该条款的告知义务而拒绝承担保险责任，法院当然不应支持。但在其他的询问项中，尤其是第5项、第11项，虽然不包括高血压、××症，但却以非常明确的问题涵盖了原告所作过的检查手段，原告仍就该些问题做否定回答，回避这些检查手段，也就回避了上述病情，故原告未尽到如实告知的情况，不属于概括性问题而是有具体内容的，原告之抗辩，缺乏事实根据，不予支持。关于原告主张的被告未向原告说明未如实告知的法律后果，该条款对原告无效的问题。根据保险法司法解释的规定，保险人因投保人、被保险人违反法定或约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故无需向原告提示和说明，原告该抗辩缺乏法律依据，不予支持。关于原告张福国在投保时违反如实告知义务的主观心理状态问题。原告刘守卿在2013年4月及2014年3月分别因病住院8天、10天，作为与刘守卿共同生活的原告张福国在2014年9月投保时是明知的，在被告对其进行询问时隐瞒病史的行为应认定为故意。根据保险法的规定，在故意的情况下，无需未告知的事项与保险事故的发生有因果关系，被告不仅无需承担给付保险金的责任，亦无需退还原告已交纳的保险费。综上，原告刘守卿要求被告承担保险责任之请求，与法有悖，依法不予支持。根据保险法规定，被保险人是其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，本案保险条款也约定，除身故保险金之外，其他保险金的受益人为被保险人本人刘守卿，故本案原告张福国对被告的诉讼请求主张缺乏法律依据，也应予驳回。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、《最高人民法院关于适用司法解释（二）》第六条第二款及第九条第二款规定，判决：一、驳回原告刘守卿要求被告新华人寿保险股份有限公司威海中心支公司理赔保险金250000元之诉讼请求；二、驳回原告张福国要求被告新华人寿保险股份有限公司威海中心支公司理赔保险金250000元之诉讼请求。案件受理费2525元，由张福国、刘守卿负担。本院二审期间，上诉人提交于2011年10月8日在被上诉人处投保的吉祥如意C款双全保险（分红型）的保险合同，附加个人意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加08定期重大医疗保险，在上述保险的询问事项第五项中明确询问了患有高血压的情形，同时对本案涉案投保书询问事项，用以证明涉案投保书中第十一项系兜底的概括性条款。经质证，被上诉人对真实性无异议，但认为该两份保险系不同的险种，投保时间亦不同，与本案无关联性。本院经审查认为，被上诉人对吉祥如意C款双全保险（分红型）的真实性无异议，本院对证据的真实性予以认可，虽然该保险的询问事项第五项列明了高血压、××，但与涉案的保险合同系两个独立的保险，不能证明上诉人主张的待证事实。本院认为，本案争议焦点是：一、涉案投保书第十一项询问是否属于概括性条款，是否加重了上诉人的告知范围；二、依据被上诉人核保系统所做的公证文书是否具有真实性、关联性；三、投保人是否如实告知之前的住院治疗情况与保险事故发生是否具有因果关系。针对焦点一，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款规定，保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，上诉人主张投保单第十一项询问事项中“打算或现正在或过去2年内”、“等”的使用属于保险法上的概括性条款,本院认为，概括性条款是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款，一般以“其他”、“除此之外”的兜底条款出现，但并非所有含有“其他”的兜底事项都是询问对象不明，保险人询问时不能穷尽所有的情况，如果范围足够明确具体，不应免除投保人的告知义务。且该条款不仅有明确的时间范围，亦列举了多种医疗检查方式，一审法院认定投保单第十一项询问事项不属于概括性条款，并无不当。针对焦点二，上诉人主张被上诉人提交的公证文书欲证明内容的真实性以及与本案的关联性无法确认。被上诉人的核保系统适用于在售险种及有保全、理赔等后续服务的已停售险种，且被上诉人已就核保系统的操作进行了公证，故对其真实性本院予以认可，被上诉人将上诉人隐瞒的病情输入到核保系统后，系统得到的结论是“延期”，即上诉人隐瞒之前接受治疗的情况足以影响被上诉人作出是否承保或者提高保险费率的决定，故对其关联性，本院亦予以认可。针对焦点三，关于因果关系的问题分析如下：首先，刘守卿于2013年、2014年分别在威海市经济技术开发区医院、威海卫人民医院住院8天、10天，上诉人清楚刘守卿的身体状况；其次，根据保险法的相关规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。只有投保人将相关情况如实告知保险人，保险人才能知悉保险标的的相关风险信息，对是否承保或者是否提高保险费率作出准确的判断和认知。刘守卿于2013年4月8日以高血压、××、室性早搏、心功能Ⅱ级在威海市经济技术开发区医院接受治疗，又于2014年3月28日以××、急性上呼吸道感染、××、高血压在威海卫人民医院接受治疗，但上诉人却在投保时对保险公司的多项询问事项均作出否定回答，上诉人故意隐瞒身体状况的重要事项；最后，刘守卿第二次住院与其投保之间间隔时间约半年，时间间隔较短，应认定为上诉人对其隐瞒病史的行为系明知。综上，张福国在投保时违反如实告知义务系主观故意。根据保险法的相关规定，投保人故意不履行如实告知义务的，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5050元，由上诉人张福国、刘守卿负担。本判决为终审判决。审 判 长  王小平代理审判员  陈兆飞代理审判员  李亚男二〇一七年三月二十九日书 记 员  陈俣彤