湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂05民终2281号
上诉人（原审原告）：皮家英，女，1926年1月25日出生，汉族，住兴山县。
委托诉讼代理人：刘齐贞，湖北神兴律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：冯国山，男，1974年8月13日出生，汉族，住神农架林区。
被上诉人（原审被告）：浙商财产保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市西陵区沿江大道98号东能大厦2楼。
法定代表人：余波，该支公司总经理。
委托诉讼代理人：汪伟，浙商财产保险股份有限公司宜昌中心支公司职工，特别授权代理。
委托诉讼代理人：穆宇涵，浙商财产保险股份有限公司宜昌中心支公司职工，特别授权代理。
上诉人皮家英因与被上诉人冯国山、浙商财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（浙商保险宜昌中心支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖北省兴山县人民法院（2016）鄂0526民初280号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月28日受理后，依法组成合议庭开庭审理了本案，上诉人皮家英的委托诉讼代理人刘齐贞、被上诉人冯国山、被上诉人浙商保险宜昌中心支公司的委托诉讼代理人汪伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人皮家英的上诉请求：请求二审法院改判支持以下内容，1、对皮家英住院期间所用人血白蛋白9750元由浙商保险宜昌中心支公司给付，如浙商保险宜昌中心支公司不能给付，由冯国山给付；2、对皮家英出院后的护理费标准应按湖北省护理行业标准85.3元／天计算，两被上诉人应给付皮家英出院后护理费33267元［（25天＋365天）×85.3元／天］，在一审判决基础上应增加9867元；3、对皮家英的残疾赔偿金计算系数应按26%计算，两被上诉人应给付残疾赔偿金35166.3元（27051元／年×5年×26%），在一审判决基础上应增加5410.2元。事实和理由：事实和理由：1、上诉人经两家医院、六次手术治疗，因年岁已高，伴有低蛋白血症，每次手术前医院均要求上诉人家属在外购买人血白蛋白用于治疗。上诉人在兴山县中医医院住院期间购买人血白蛋白3000元，有发票、有证人王某当庭作证。上诉人在宜昌市第一人民医院住院期间，购买人血白蛋白7762元，有发票一张，出库单三张为证，且被上诉人冯国山妻子邓后连负责帮医院通知上诉人家属，是知晓的。但一审法院对上诉人在兴山县中医医院、宜昌市第一人民医院住院期间分别所用的人血白蛋白费用3000元、6750元没有认定，属认定事实不清。2、道路交通事故赔偿纠纷中护理费的计算应按“湖北省道路交通事故赔偿标准”中的“居民服务、修理及其他服务业”标准计算，即为85.3元／天，一审判决对上诉人出院后的护理费按60元／天计算不当。3、受害人多处伤残时，计算残疾赔偿金方式为按最高一级计算残疾赔偿金，其余按级别和伤残部位数计算系数。上诉人经法医司法鉴定两处九级伤残，对多的一处九级伤残，一审法院只按0.02增加系数不当。
被上诉人冯国山答辩称，一审判决是依法作出的判决，上诉人的三项上诉请求均不应得到支持，我买的保险是全额保险，不应由我承担赔偿费用。
被上诉人浙商保险宜昌中心支公司答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。皮家英一审中提交的发票及出库单不足以证实其在住院期间购买了9750元的人血白蛋白的药物用于治疗，故一审判决没有支持上述费用。护理场所不同，护理费的标准有所不同。皮家英住院期间的护理费用由于请了护工，有食宿开支，所以要高于在家中护理时的费用。九级伤残的残疾赔偿金的计算系数为20%，两个九级伤残确定残疾赔偿金的计算系数为22%是正确的。
皮家英向一审法院的起诉请求：1、浙商保险宜昌中心支公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿皮家英医疗费126522.86元、住院伙食补助费6050元（121天×50元／天）、护理费41180元［1、兴山住院期间冯国山已付；2、宜昌住院2430元（1870元＋560元）；3、出院后至鉴定日止2250元（25天×90元／天）；4、鉴定后一年36500元（365天×100元／天）］、后期治疗费2000元、伤残赔偿金35166.30元（27051元／年×5年×26%）、残疾用具费2230元（轮椅费930元＋护理床1300元）、营养费3630元（121天×30元／天）、交通费900元、鉴定费1900元、精神损害抚慰金5000元，共计224579.16元；2、对浙商保险宜昌中心支公司在机动车交通事故责任强制保险范围内赔偿不足部分由浙商保险宜昌中心支公司在第三者商业保险范围内赔偿，仍不足部分由冯国山赔偿。
一审法院认定的事实：2015年7月23日7时20分许，冯国山驾驶鄂Ｅ×××××号小型普通货车行驶至312省道139.5公里兴山县昭君镇耿家河大桥头时，因未确保安全车速将路边行人皮家英撞到在地，致皮家英受伤的道路交通事故，该事故经兴山县公安局交警大队第4205263xxx号道路交通事故认定书认为，冯国山负全部责任，皮家英无责任。皮家英受伤后即送往兴山县中医医院住院治疗，入院诊断为全身多处骨折、左小腿皮肤套脱伤、右小腿软组织裂伤、中度贫血、低蛋白血症等，住院治疗16天，冯国山支付此期间的住院费用18193.77元，并支付此期间的护理费用1450元。2015年8月8日皮家英遵医嘱被转往宜昌市第一人民医院住院治疗，在转院中，冯国山支付包车的交通费450元。皮家英入住宜昌市第一人民医院时诊断为：1、双小腿大面积皮肤软组织缺损；2、双侧胫腓骨开放性骨折术后；3、低蛋白血症；4、中度贫血。皮家英在宜昌市第一人民医院住院治疗105天后好转出院，在此期间，冯国山支付皮家英住院70天的护理费用7000元（70天×100元／天），并预交住院费用32000元。皮家英在宜昌市第一人民医院住院最终结算医疗费用115283.86元（冯国山预交32000元），皮家英支付35天的护理费用2430元（1870元＋560元）。皮家英在住院期间因病情需要注射人血白蛋白，因注射人血白蛋白，而支付费用1012元。2015年12月15日经兴山县人民医院法医司法鉴定所鉴定为皮家英的损伤两处构成九级伤残，后期治疗费2000元，自鉴定之日起护理时间暂评定一年。2016年1月22日皮家英在兴山县疾病预防控制中心检查支付费用192元；2016年3月20日皮家英在药店购药支付费用285元。
同时查明，冯国山驾驶的鄂Ｅ×××××号车辆在浙商财产保险股份有限公司宜昌中心支公司投保有机动车交通事故责任强制保险和保险金额为300000元的商业第三者责任险（不计免赔），该起交通事故发生在机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任险保险期内。
一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内分项先行予以赔偿；赔偿不足部分由有过错的一方承担赔偿责任。同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生道路交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险人的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人赔偿。本案中，冯国山驾驶鄂Ｅ×××××号小型普通货车在行驶中将皮家英撞伤，冯国山又负本次事故全部责任，该车辆在浙商保险宜昌中心支公司同时投保了机动车第三者责任强制保险和保险金额为30万元的第三者责任商业保险，皮家英现同时起诉侵权人和保险人浙商保险宜昌中心支公司，符合法律规定，皮家英的相关损失依法应先行由浙商保险宜昌中心支公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内分项予以赔偿；不足部分，由浙商保险宜昌中心支公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，由冯国山赔偿。皮家英依据司法鉴定主张后期治疗费后，又主张鉴定之后的检查及购药费用，系重复主张，不予支持，其于2016年1月22日的检查费及2016年3月20日在药店购药的费用477元，不予列入赔偿范围。浙商保险宜昌中心支公司提出对于皮家英超出交强险临床诊疗指南用药范围的用药部分，保险公司不予承担的抗辩理由，因其未提供充分证据予以证实合同双方存在对治疗过程中用药存在的特别约定，也未能提供相关权威部门的审核意见，故不予支持。冯国山提出其在该起事故中已垫付医疗费用32000元及部分其他费用，应纳入本案一并处理的抗辩理由，予以支持。关于皮家英因此次交通事故的请求赔偿项目及损失数额认定：1、皮家英医疗费总额为134489.63元［兴山冯国山支付18193.77元＋宜昌115283.86元（冯国山垫付32000元）＋人血白蛋白1012元］，有相关收费票据证实，符合法律规定，予以认定。2、皮家英主张住院伙食补助费6050元，计算方法、标准合法，予以支持。3、皮家英主张住院期间、出院后至鉴定前期间及鉴定后需要护理一年期间的护理费，根据院外在家护理有别于住院护理，同时结合皮家英的伤情及其本人实际情况，参照相关规定综合认定其院外护理每天按60元计算，对皮家英计算护理费过高部分，不予支持，其主张符合法律规定部分，予以支持33165.80元［兴山1364.80元＋宜昌8401元（2430元＋5971元）＋出院至鉴定1500元＋鉴定后21900元］，其计算过高部分不予支持。4、皮家英主张的残疾赔偿金符合法律规定，予以支持，但其计算的系数有误，所计算的过高部分，不予支持，认定为29756.10元（27051元／年×5年×22%）。5、皮家英支出鉴定费1900元，该鉴定系因交通事故引起，系正当合理支出，应列入其损失范围。6、皮家英主张营养费，因医疗机构没有出具有关加强营养的书面意见，不予支持。7、皮家英主张交通费900元，提交了交通费票据，结合本案皮家英治疗等实际情况，加上冯国山支付的450元交通费，一起酌情认定1200元。8、皮家英主张的轮椅及护理床费用，结合实际情况并无明显不当，予以支持2230元（930元＋1300元）。9、后期治疗费2000元，浙商保险宜昌中心支公司没有申请重新进行鉴定，结合皮家英伤情的实际状况，且有医嘱进行治疗，为避免诉累，列入其损失范围。10、精神损害抚慰金根据侵权行为所造成的后果及受诉法院所在地的平均生活水平，酌情确定为4400元。综上所述，皮家英此次交通事故造成的损失为：医疗费134489.63元、住院伙食补助费6050元、护理费为33165.80元、残疾赔偿金为29756.10元、残疾辅助器具费2230元、鉴定费用1900元、交通费1200元、后期治疗费2000元、精神损害抚慰金4400元，合计215191.53元。皮家英上述损失中，残疾赔偿金29756.10元、护理费33165.80元、残疾辅助器具费2230元、交通费1200元、精神损害抚慰金4400元，合计70751.90元，由浙商保险宜昌中心支公司在交强险死亡伤残限额项下全额赔偿；医疗费134489.63元、住院伙食补助费6050元、后期治疗费2000元，合计142539.63元，由浙商保险宜昌中心支公司在交强险医疗费用责任限额范围内赔偿10000元，下余132539.63元由浙商保险宜昌中心支公司在第三者商业责任保险范围内全额赔偿；鉴定费用1900元，由浙商保险宜昌中心支公司在第三者商业责任保险范围内赔偿。冯国山已垫付的医疗费、支付的护理费及交通费，合计57979.57元，应由皮家英获赔后予以返还。本案经法院主持调解，双方当事人未能达成一致意见。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定判决：一、浙商保险宜昌中心支公司在交强险责任限额范围内及第三者责任商业保险范围内赔偿皮家英各项损失共计人民币215191.53元，限于判决生效之日起二十日内付清；二、冯国山垫付的医疗费等费用57979.57元，限皮家英于判决生效之日起二十日内返还给冯国山；三、驳回皮家英的其他诉讼请求。案件受理费减半收取705元，由冯国山负担。
本院二审中，双方当事人未提交新证据。
对于双方当事人争议的皮家英在两次住院期间注射人血白蛋白药物费用的事实认定问题，皮家英《兴山县中医医院出院记录》中载明“营养支持（白蛋白注射液，悬浮红细胞2u）”，可以证实皮家英在兴山县中医医院治疗使用人血白蛋白，证人王某在一审中也当庭陈述了其家中因有人需要购买人血白蛋白药物，皮家英家属向其购买了3000元人血白蛋白药物的事实，皮家英也提供了王某转交的购药的发票予以印证。依上述证据，可以证实皮家英在兴山县中医医院住院期间使用了3000元人血白蛋白的事实。本院予以认定。对于一审认定的皮家英在宜昌市第一人民医院使用了1012元人血白蛋白药物的事实，本院予以确认。皮家英上诉主张在宜昌市第一人民医院还使用了6750元人血白蛋白药物，因皮家英提供的国药控股宜昌有限公司销售出库单三张，上载收货单位为五峰土家族自治县人民医院，该三张出库单不足以证实出库单上所载的人血白蛋白药物用于了皮家英在宜昌市第一人民医院住院期间的治疗。本院对皮家英前述主张的事实不予认定。综上所述，本院认定皮家英两次住院期间使用了4012元的人血白蛋白药物。
经审理查明，一审判决除上述皮家英在住院期间使用人血白蛋白药物费用以外的其他事实认定属实，本院予以确认。
本院认为，双方当事人争议的焦点问题为：1、皮家英住院期间使用人血白蛋白药物费用负担问题。经查，皮家英两次住院期间使用了4012元人血白蛋白药物，该费用应全部纳入皮家英的医疗费用中作为损失予以认定，并由浙商保险宜昌中心支公司在承保范围内予以赔偿。2、关于皮家英出院后护理费的认定问题。皮家英未能举出充足的证据证实其出院后实际发生的护理费用，考虑到皮家英出院后的身体状况、皮家英自身年龄对护理依赖的影响因素及皮家英在家护理有别于住院期间护理的实际情况，一审法院认定皮家英出院后的护理费按每天60元计算，并无不当。本院对皮家英上诉主张按85.3元／天计算不予支持。3、关于残疾赔偿金的计算问题。经司法鉴定，皮家英伤情构成两个九级伤残。根据湖北省司法鉴定协会鄂司鉴协（2015）12号《关于印发﹤法医临床伤残程度鉴定若干问题的指导意见﹥的通知》规定精神，皮家英应以九级伤残等级为基数，对另一个九级伤残增加赔偿指数3%来评定伤残，即本案皮家英计算残疾赔偿金应以伤残系数23%作为标准。且一审审理中，被上诉人均对皮家英按伤残系数23%为标准计算残疾赔偿金予以认可，本院据实调整皮家英的伤残赔偿金为31108.65元（27051元／年×5年×23%），由浙商保险宜昌中心支公司在交强险死亡伤残限额项下予以赔偿。皮家英上诉主张应按伤残系数26%计算伤残赔偿金于法无据，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但实体处理不当，应予调整。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持湖北省兴山县人民法院（2016）鄂0526民初280号民事判决第二项，即“被告冯国山垫付的医疗费等费用57979.57元，限原告皮家英于本判决生效之日起二十日内返还给被告冯国山”之判项；
二、撤销湖北省兴山县人民法院（2016）鄂0526民初280号民事判决第一项、第三项，即“被告浙商财产保险股份有限公司宜昌中心支公司在交强险责任限额范围内及第三者责任商业保险范围内赔偿原告皮家英各项损失共计人民币215191.53元，限于本判决生效之日起二十日内付清”、“驳回原告皮家英的其他诉讼请求”之判项；
三、浙商财产保险股份有限公司宜昌中心支公司于本判决生效后二十日内在交强险责任限额范围内及第三者责任商业保险范围内赔偿皮家英各项损失共计人民币219544.08元；
四、驳回皮家英其他诉讼请求。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，若各债务人未按本判决履行期间给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的利息。
一审案件受理费705元（已减半收取，上诉人皮家英垫付），由冯国山负担。二审案件受理费300元，由皮家英负担248元，由冯国山负担52元。上述诉讼费用的负担均在执行过程中一并处理。
本判决为终审判决。
审判长 冀 放
审判员 邓爱民
审判员 肖小月
二〇一六年十一月十六日
书记员 汪 晨