山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁10民终507号
上诉人（原审被告）：威海市文登区人民医院，住所地文登市环山东路***号。
法定代表人：王立宁，院长。
委托诉讼代理人：姜浩，该院心理一科主任。
委托诉讼代理人：邵燕飞，该院法律顾问。
被上诉人（原审原告）：曲光宪，男，1955年2月15日出生，汉族，住文登市。
被上诉人（原审原告）：曲艳玲，女，1983年1月15日出生，汉族，住址同上。
被上诉人（原审原告）：侯建华，男，1932年10月15日出生，汉族，住文登市。
被上诉人（原审原告）：曲文珍，女，1935年1月16日出生，汉族，住址同上。
上列四被上诉人委托诉讼代理人：曲光军，山东联志律师事务所律师。
上诉人威海市文登区人民医院（简称“文登区人民医院”）因与被上诉人曲光宪、曲艳玲、侯建华、曲文珍医疗损害责任纠纷一案，不服威海市文登区人民法院（2014）文民一初字第357号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
文登区人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实与理由：1、原判认定事实错误。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸检冷冻条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字；拒绝或拖延时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。××患者近亲属的书面同意。曲光宪、曲艳玲、侯建华、曲文珍等既不同意尸检也拒绝在尸检通知书上签名。纠纷审理期间，又因曲光宪、曲艳玲、侯建华、曲文珍对医院推定的死亡原因不予以书面确认，致本案医院的医疗行为与损害结果间是否存在因果关系及过错参与度无法查清。另，本案《防范患者跌倒（坠床）评估记录表》中的病人或家属××曲光宪一方人员签名，文登区人民医院存在一定过错，但该过错与损害结果间无任何因果关系。2、原判适用法律不当。本案综合考虑举证责任、未能尸检的原因以及没有证据证实文登区人民医院的医疗行为与损害结果间存在因果关系，原审判决文登区人民医院承担30%的赔偿责任，显属不当。
曲光宪、曲艳玲、侯建华、曲文珍辩称，一审判决正确，要求维持原判。
曲光宪、曲艳玲、侯建华、曲文珍向一审法院起诉请求：要求文登市立医院赔偿其住院伙食补助费2400元、丧葬费24234元、死亡赔偿金584440元、被抚养人生活费45807.50元，共计656881.50元的50%即328440.75元；精神损害抚慰金50000元，共计378440.75元。
一审法院认定事实：曲光宪、曲艳玲、侯建华、曲文珍分别系死者侯英霞的丈夫、女儿、父母。侯英霞于2013年3月4日入住文登市立医院诊治。诊断为：1双相障碍。2、××性症状的抑郁。××药物及抗抑郁剂治疗，××，给予抗感染治疗等，于2013年3月28日19时9分，侯英霞如厕过程中突然出现意识丧失，呼之不应，瘫倒在地，立即取平卧位，进行抢救，于2013年3月28日21时25分宣布临床死亡。其死亡诊断为：1双相障碍，××性症状的抑郁2、××3、猝死4、二尖瓣钙化5、脂肪肝6、××7、颈椎管狭窄。患者侯英霞死亡当天，原告曲光宪及其代理人曲光军与被告共同封存其病历及护理巡视单。侯英霞本次住院24天。庭审中，被告补充提交未完成的抢救记录及死亡病例讨论记录。原告主张被告提供的病历资料缺失且不符合病历书写基本规范，××例中《防范患者跌倒（坠床）评估记录表》中“病人或家属签名”后的署名“曲光宪”是否系原告曲光宪本人书写进行鉴定，经法院委托，烟台富运司法鉴定中心于2015年4月27日出具的鉴定意见书鉴定意见为：送检的标称出院日期“2013.3.28”《防范患者跌倒（坠床）评估记录表》中“曲光宪”签名不是曲光宪所写。原告本次鉴定花销鉴定费及鉴定专家费共计2000元。原、被告对该鉴定意见书的真实性均无异议。
庭审中，被告申请对其在本次事故中的诊疗行为是否具有过错及被告的过错与原告猝死是否有因果关系、参与度的大小进行鉴定。原、被告通过法院委托，共同选定山东金剑司法鉴定中心对本纠纷进行鉴定。该鉴定中心在收到委托后，经组织相关鉴定人及专家对送检材料进行文证审查，经审查向法院出具了文证审查告知书一份，该告知书要求本案原、被告就死者侯英霞的死亡原因及病例真实性进行确定并双方认可，方能进行鉴定。该告知书明确“若条件许可，××理解剖；若无病理解剖条件，××理确定死亡原因并经患方对此死亡原因予以书面认可后，我中心方可予以鉴定，否则无法鉴定。”而原、被告对侯英霞的死亡原因不能达成一致，且死者侯英霞的尸体早已火化，不存在进行尸检的条件。原告表示被告并未通知其对死者侯英霞进行尸检，而被告辩称系原告拒绝签署尸检报告，但未提供相关的证据予以证实。原、被告均表示再不申请继续对被告在本次事故中的诊疗行为是否具有过错及被告的过错与原告猝死是否有因果关系、参与度的大小进行鉴定。
庭审中，被告虽提供了其住院医师张启龙出具的自述材料一份，但该证明材料系电脑打印且未有当事人签字确认。被告再未提供其他其对死者应当进行尸检向原告尽到了提示性的告知义务证据。
另查，侯建华、曲文珍分别系死者侯英霞之父母，系城镇居民。侯建华、曲文珍一生共生育子女四人，分别系长女侯海英、次女侯英霞、三女侯英丽、四女侯秀玉。
再查，2015年山东省城镇居民家庭人均可支配收入29222元；2015年城镇居民家庭消费性支出18323元；2015年山东省城镇居民在岗职工年均工资52460元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告向法院提交了患者侯英霞死亡当天由原告曲光宪及其代理人曲光军在场与被告共同封存的病历及护理巡视单，并且提供了患者侯英霞的死亡病历讨论记录、抢救记录、用药每日清单。但经鉴定，××例中的《防范患者跌倒（坠床）评估记录表》中的病人或家属××原告曲光宪本人签署，被告××例的行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条所规定的情形。因此本院认为被告存在过错，其损害与医疗行为是否存在因果关系以及参与度的大小应由被告举证证明。而由于死者未进行尸检且原、被告双方对死亡原因无法达成一致而导致无法进行鉴定。
对侯英霞的死亡，查明其死亡原因对被告的医疗行为与该死亡后果之间是否存在因果关系，医疗行为是否存在过错具有决定性的作用。目前，××死因，是最科学、最客观的方法。如果因为当事人一方的过错，没有对患者的尸体进行尸检，导致无法认定医疗行为的过错以及医疗行为与死亡之间的因果关系，则法院应当根据举证责任，作出对其不利的处理。
综上，由于被告在本案中存在伪造、篡改病历资料的情形，推定被告文登市立医院有过错。而被告所伪造的《防范患者跌倒（坠床）评估记录表》的行为并不能直接认定其诊疗行为与患者侯英霞死亡的损害后果之间存在直接的因果关系及参与度大小。但死者侯英霞未进行尸检，导致无法对案件事实即医疗行为与患者侯英霞死亡的损害后果之间是否存在因果关系等事实做出判断。被告虽辩称其对原告已经尽到了死者应当进行尸检的提示性的告知义务，但未提供充足、有效的证据予以证实，因此被告应承担举证不能的责任。综上所述，被告对原告因本次医疗损害所产生的各项损失承担30%的民事赔偿责任为宜。结合死者已经死亡以及被告的行为过错程度，其精神损害抚慰金应按10000元计算为宜。原告的合理损失为：丧葬费为26230元（52460元/12×6个月），因原告仅主张24234元，不超过26230元，系对其自身权利的处分，法院予以照准。死亡赔偿金584440元（29222元/年×20年）、被抚养人生活费45807.50元【（父18323元×5年+母18323元×5年）/4人】。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告文登市立医院赔偿原告曲光宪、曲艳玲、侯建华、曲文珍死亡赔偿金630247.5元（含被扶养人生活费45807.50元）、住院伙食补助费2400元、丧葬费24234元，共计656881.5元的30%即197064.45元；精神损害抚慰金10000元，共计207064.45元，于判决生效后十日内付清。二、驳回原告曲光宪、侯建华、曲文珍其他诉讼请求。案件受理费6879元、鉴定费2000元，由被告文登市立医院负担6406元，由原告曲光宪、曲艳玲、侯建华、曲文珍负担2473元。
二审中，双方当事人没有提交新证据，本院对一审法院认定的事实予以确认。
另查，上诉人文登市立医院于2015年11月24日更名为威海市文登区人民医院。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。××例中的《防范患者跌倒（坠床）评估记录表》中的病人或家属××患者一方曲光宪本人签署，上诉人作为医疗机构，××例的行为符合上述推定其有过错的法定情形。因此本院推定上诉人存在过错，有过错就要承担赔偿责任。又因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。鉴定机构根据上诉人申请及已有证据材料，明确告知无法鉴定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系。对此上诉人应承担对其不利的法律后果。××患者死因，是最科学、最客观的方法。查明患者死亡原因对上诉人的医疗行为与该死亡后果之间是否存在因果关系，医疗行为是否存在过错具有决定性的作用。上诉人主张未能尸检的原因系患者一方不同意尸检也拒绝在尸检通知书上签名，上诉人没有提供有效证据予以证实，对此主张因证据不足本院不予采信。一审法院综合考虑上述因素，判决上诉人对被上诉人因本次医疗损害所产生的各项损失承担30%的民事赔偿责任，并无不当，应予维持。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6406元，由上诉人威海市文登区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 于永忠
审 判 员 潘 慧
代理审判员 赵 娟
二〇一七年六月二十一日
书 记 员 唐亚敏