江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏08民终2377号
上诉人（原审被告）：淮安市淮安医院，住所地淮安市淮安区淮城街道岳庙东街14号
法定代表人：刘维太，该医院院长。
委托诉讼代理人：刘婧靓，该医院员工。
委托诉讼代理人：陈晓华，该医院法务。
上诉人（原审被告）：淮安市第二人民医院，住所地淮安市清江浦区淮海南路62号
法定代表人：解满平，该医院院长。
委托诉讼代理人：徐长桂，江苏司北律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：周满生，男，1955年2月4日出生，汉族，住淮安市淮安区。
被上诉人（原审原告）：庞素金，女，1970年9月16日出生，汉族，住淮安市淮安区，系周满生妻子。
两被上诉人的共同委托诉讼代理人：余成虎，江苏朗宁律师事务所律师。
上诉人淮安市淮安医院(以下除判决主文外简称淮安医院)、上诉人淮安市第二人民医院(以下除判决主文外简称市医院)与被上诉人周满生、庞素金医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮安区人民法院（2016）苏0803民初7206号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
市二院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回周满生夫妇对医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费及庞素金的被扶养人生活费的诉讼请求，涉案死亡赔偿金、周满生的被扶养人生活费按照农村居民标准计算。事实和理由：1、一审判决将患者治疗原发性疾病的过程混同于医疗损害后果治疗，属于认定事实错误。周云松患病已久，需住院治疗，必然发生医疗费，这是其个人原发疾病所致，而非医疗损害造成，治疗其原发疾病所产生的护理费、误工费、住院伙食补助费亦不应由市二院承担。2、一审判决认定相关损失错误。涉案死亡赔偿金、被扶养人生活费应按照农村居民标准计算，周云松属于农村居民，并无充分证据证明其生前在外务工，且自2016年4月周云松即因病住院，至其死亡时不应存在误工损失，其也没有举证证明周满生夫妇没有责任田，对于庞素金的残疾证亦未组织质证。
淮安医院上诉请求：改判淮安医院赔偿数额为148492.01元。其上诉主张的事实与理由同市二院。
周满生、庞素金针对两上诉人的上诉共同辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。两医院在诊疗过程中没有进行X光片检查，如果进行检查了，会及早地发现周云松是因为结核感染患病，会采取针对性的治疗而减少治疗费用，且一审法院已经扣减了一部分的医疗费。周云松一直在外面务工，其名下没有责任田，相关损失的计算标准正确。庞素金的残疾证在一审已经出示过了，庞素金不仅有残疾证上登记的听力疾病，还天生有间歇性癫痫，无法从事劳务，平时出门还需要有人陪同，其名下也没有相关责任田，所以其生活来源于周云松务工，一审法院支持庞素金的被扶养人生活费是符合法律规定的。
周满生、庞素金向一审法院起诉请求：判令两医院共同赔偿医疗费67664.30元，住院伙食补助费2370元，误工费15800元，护理费6320元，死亡赔偿金803040元，丧葬费33600元，被扶养人生活费502227元，精神损害抚慰金50000元，尸体保存费72000元，交通费2000元，鉴定费2200元，合计1557221.30元损失的80%即1245777.04元。
一审法院对双方争议的事实认定如下：
（一）周云松就诊及住院治疗事实的认定：2016年4月6日上午，周云松因“腹胀两月余伴中腹部疼痛不适六天余”，到淮安医院门诊就诊。同日11时10分左右，周云松经淮安医院诊断为“肠梗阻”收住入院。2016年4月7日下午14时45分，淮安医院为周云松行剖腹探查手术。手术名称：腹腔脓肿切开引流+部分肠粘连松解+腹腔冲洗引流术。同日17时35分，周云松手术结束。淮安医院手术后对周云松给予抗感染、补液及营养能量支持治疗。同年4月18日，周云松切口内皮管引流物呈淡黄色。同年4月20日，周云松切口内皮管引流出墨绿色液体约15ml，考虑肠瘘。同年4月22日，周云松转到市二院继续治疗。周云松入院时，经市二院诊断：1．腹腔脓肿术后；2．肠瘘；3．局限性腹膜炎。市二院继续给予周云松以抗感染、营养支持，维持水电解质平衡及内环境稳定，保持两侧腹腔引流管畅通，持续腹腔冲洗引流等治疗。同年5月6日，周云松在瘘道造影时明确下腹部肠瘘。周云松肠瘘继发腹腔局部感染，引流液细菌培养提示铜绿假单胞菌，更换左下腹引流管为双套管冲洗引流，每日瘘量约1200ml左右。同年5月22日，周云松经复查腹部CT：腹腔内弥漫渗出性改变。在治疗过程中，对周云松定期复查生化全套、血常规，后周云松症状有所好转。同年6月23日20时，周云松突发意识丧失，呼之不应，伴有点头样呼吸。市二院即对周云松行心肺复苏，复苏成功后将周云松转ICU进一步抢救，并给予升压、纠酸、补液治疗。2016年6月24日13时，周云松因抢救无效死亡。
周云松在淮安医院门诊就诊用去医药费239.40元，住院治疗期间用去医疗费24571.62元，通过新型农村合作医疗报销部分后，个人支付医疗费8845.45元，住院期间购买人血白蛋白10800元。周云松在市二院住院治疗期间用去医疗费用73785.99元（19730.56元+54055.43元），通过新型农村合作医疗报销部分后，个人支付医疗费45979.45元(13142.78元+32836.67元)。
（二）对周云松尸体解剖及医学会鉴定的相关事实。2016年6月29日，淮安市清浦区卫生和计划生育委员会委托淮安市医疗事故争议病理解剖小组对周云松尸体进行解剖。同年6月30日，该解剖小组作出法医病解[2016]5号《尸体病理解剖检验报告书》，尸体病理诊断结果为：1．左、右肺芽肿××变，符合双××；肺水肿，局灶性肺出血。2．小肠及大肠壁浆膜、肠系膜、大网膜、胃壁浆膜、脾脏多发性肉芽肿××变，符合结核；继发性小肠破裂。3．心外膜炎，局灶心肌出血。4．脑水肿。5．慢性喉炎、支气管炎。市二院支出尸检病理费6000元。
2016年7月11日，淮安市卫生和计划生育委员会委托淮安市医学会对周云松医疗事故争议进行技术鉴定。2016年9月28日，淮安市医学会作出淮安医鉴[2016]052号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：1．根据尸体解剖报告结合现有临床资料，患者双××、肠结核、结核性腹膜炎、继发性小肠破裂、肠梗阻、肠瘘，诊断明确，其死亡原因考虑为心源性猝死。该患者心源性猝死与全身多脏器结核、肠瘘所致的严重腹腔感染、电解质紊乱、心外膜炎、局灶心肌出血等相关。2．淮安医院诊断肠梗阻，经保守治疗无好转后剖腹探查，术中引流出1000ml脓液，有手术指征，无手术禁忌。但未对肠梗阻的原因进行鉴别诊断，缺少胸部X线等检查，存在漏诊肠结核、××的缺陷。3．市二院在对患者肠瘘的治疗过程中，未违反医疗原则，并且病情逐渐好转，但对疾病的原因缺少进一步的鉴别诊断；在病情加重前，与患者家属沟通不足。因该患者结核症状不典型，术中未见肠壁及腹膜栗粒样结节病变等结核典型特征。患者的肠瘘与肠结核本身的病理进程、腹腔脓肿侵蚀、手术分离粘连、患者自身状况及手术后腹腔感染等多因素相关，且最终死于心源性猝死，故上述两个医方的诊疗缺陷和不足与患者的死亡无因果关系。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病例不属于医疗事故。市二院支出医疗事故鉴定费2200元。
本案在审理期间，一审法院委托江苏省医学会对“医方诊疗行为是否存在过错；如有过错，该过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小”进行医疗损害责任鉴定。2017年4月6日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2017]003号《医疗损害鉴定书》，分析意见为：一、淮安医院医疗行为分析：患者拟诊“肠梗阻”入淮安市淮安医院，经处理观察症状无好转并出现腹膜炎体征，证明患者病情加重，医方施行剖腹探查有指征，术中见盆腔巨大脓肿，请上级医院医师术中会诊，予“脓肿切开引流+肠粘连松解+腹腔冲洗”术中处置正确。但诊疗过程中存在以下过失行为：1、肠梗阻原因甚多，医方就患者发生肠梗阻的可能原因未进一步分析，未行案例讨论；2、术中发现腹腔广泛粘连，盆腔巨大脓肿，结合患者长期腹痛病史和脓液培养无细菌生长，未考虑存在特异性感染（肠结核、××、克隆氏病等），对盆腔脓肿形成原因分析欠缺。二、市二院医疗行为分析：患者术后发生肠瘘入院，医方予营养支持、抗感染等对症处理正确，但医疗过程存在以下过失行为：1、未能结合患者既往病史和转院前的手术史，分析肠瘘的发生原因；2、医方针对肠瘘进行了较长时间的常规营养支持和抗感染治疗，但患者病情却没有取得预期效果，医方未进一步分析原因；3、针对患者长期发热未引起足够重视，未进行病因分析。根据尸体解剖报告，患者双××，肠结核、结核性腹膜炎、继发性小肠破裂、肠梗阻、肠瘘，诊断明确，其死亡原因考虑为心源性猝死。该患者心源性猝死与全身多脏器结核、肠瘘所致的严重腹腔感染、电解质紊乱、心外膜炎、局灶心肌出血等相关。两家医疗机构在对患者诊治过程均未行常规胸片检查，失去有可能早期发现结核病的机会；对于肠梗阻、肠瘘的发生原因未深入分析、完善检查查找病因，漏诊结核感染；未能尽早给予有效的抗结核治疗，与患者最终死于结核全身播散之间有因果关系。患者病程中结核症状不典型，剖腹探查术后发生结核播散，抗结核治疗难度加大，是影响最终预后的重要原因。故建议两家医疗机构共同承担损害后果的同等责任。专家意见：两家医疗机构医疗过错行为与患者死亡存在因果关系，原因力大小为同等因素。周满生夫妇为此支出鉴定费2200元。周满生夫妇对该鉴定意见无异议。两医院对该鉴定意见提出异议，并要求重新鉴定，一审法院未予采纳。
（三）对涉案其他相关事实的认定。周满生、庞素金系夫妻关系，共生育两个子女即：女儿周明星、儿子周云松即本案患者（1992年6月20日出生），已死亡。周满生、庞素金夫妇及周云松生前未种植责任田。周云松生前在外务工。庞素金系听力一级的残疾人。周满生、庞素金系依靠患者周云松生前扶养的被扶养人。
一审法院认为，关于两医院对周满生夫妇主张的损失应否承担赔偿责任的问题。法律规定，公民的生命权受法律保护。侵害公民身体造成死亡的，应当赔偿死亡赔偿金、丧葬费等损失。周满生、庞素金系周云松的近亲属，其作为权利主体提起本案诉讼，符合有关法律规定。案涉医疗损害责任纠纷，经江苏省医学会《医疗损害鉴定书》鉴定意见为：“建议两家医疗机构共同承担损害后果的同等责任……两家医疗机构医疗过错行为与患者死亡存在因果关系，原因力大小为同等因素”。两医院对该医学会的鉴定意见虽有异议，但没有提供足够的证据予以证明，故对江苏省医学会《医疗损害鉴定书》的鉴定意见，予以采纳。依据该鉴定意见，周云松的死亡后果与两医院在诊疗过程中存在过错有关，两医院应当对周云松的死亡给周满生夫妇造成的损失承担赔偿责任，结合本案实际，酌情确定由两医院分别对周满生夫妇的合理损失承担25%的赔偿责任（两医院共计承担50%的赔偿责任），其余的损失，由周满生夫妇自行承担。对周满生夫妇要求两医院承担80%赔偿责任的请求，因没有足够依据，不予支持。关于两医院辩称的周云松治疗原发性疾病所引起的损失，其不应当承担赔偿责任的抗辩理由，因江苏省医学会鉴定专家的分析意见认为：两医院在对周云松诊治过程均未行常规胸片检查，失去有可能早期发现结核病的机会；对于肠梗阻、肠瘘的发生原因未深入分析、完善检查查找病因，漏诊结核感染；未能尽早给予有效的抗结核治疗，与周云松最终死于结核全身播散之间有因果关系，故两医院在对周云松的治疗过程中存在过错，应当对治疗周云松原发性疾病所引起的合理损失承担相应赔偿责任，故对两医院该项抗辩，不予采纳。对于市二院为周云松支出的尸检病理费6000元和医疗事故鉴定费2200元，要求淮安医院共同承担的请求，应由两医院另行协商解决，本案对此不予理涉。
关于周满生夫妇主张的各项损失，一审法院认定如下：1、医疗费，经审查周满生夫妇提供的医疗费票据等证据，确认周云松住院期间合理支出的医疗费54824.90元（周云松在淮安医院住院期间个人支付医疗费8845.45元+在市二院住院治疗期间个人支付医疗费45979.45元）。2、住院伙食补助费损失2370元（79天×30元/天），经审查，符合有关规定，予以确认。3、护理费损失6320元（79天×80元/天），经审查，符合有关规定，予以确认。4、误工费损失，因周云松生前无责任田种植，其收入主要来源于城镇，周满生夫妇主张周云松生前每月工资收入6000元，其所举证的证据不充分，故按2016年江苏省城镇居民人均可支配收入40152元作为标准，结合周云松住院时间79天，确认误工费损失为8690元（40152元／月÷365天×79天）。5、死亡赔偿金，周云松生前在城镇务工，其收入来源于城镇，应以2016年度江苏省城镇居民人均可支配收入40152元为标准赔偿20年，确认数额为803040元。6、被扶养人生活费502227元，依据有关规定，依靠周云松生前扶养的被扶养人有主张被扶养人生活费的权利。周满生系1955年2月4日出生，其主张被扶养人生活费，符合有关规定；庞素金虽系1970年9月16日出生，但其残疾等级为壹级，有残疾人证予以证实，其主张被扶养人生活费也符合有关规定。因其二人无责任田种植，周云松生前的收入来源于城镇务工，依据有关规定，被扶养人生活费可参照城镇居民标准计算，故以2016年江苏省城镇居民人均生活消费支出26433元为标准，结合被扶养人需要扶养的年限及周云松生前应当承担的份额，经审查(周满生、庞素金共同18年扶养费用26433元／年×18年×2人÷2个子女+庞素金2年扶养费用26433元／年×2年÷2个子女)，经审查，符合有关规定，予以确认。7、丧葬费33600元的主张，经审查，符合有关规定，予以确认。8、精神损害抚慰金，考虑到侵权人的过错程度，侵权行为所造成的后果，结合本地的实际生活水平等，酌情确定为30000元。9、周满生夫妇对周云松尸体保存费用72000元另行主张，予以准许。10、周满生对亲属处理丧葬事宜交通费损失2000元的主张，因未能说明具体的支出情况，考虑本案的实际情况，酌情确定该项损失为1000元。11、鉴定费2200元的主张，有相关票据证实，予以确认。
综上所述，确认周满生夫妇合理损失：医疗费54824.90元，住院伙食补助费2370元，护理费6320元，误工费8690元，死亡赔偿金803040元，被扶养人生活费502227元，丧葬费33600元，精神损害抚慰金30000元，亲属处理丧葬事宜交通费1000元，鉴定费2200元，合计1444271.90元。依据江苏省医学会《医疗损害鉴定书》“两家医疗机构医疗过错行为与患者死亡存在因果关系，原因力大小为同等因素”的意见，确认由两医院分别按25%赔偿损失368567.97元{[（医疗费54824.90元+住院伙食补助费2370元+护理费6320元+误工费8690元+死亡赔偿金803040元+被扶养人生活费502227元+丧葬费33600元+亲属处理丧葬事宜交通费1000元+鉴定费2200元）×50%+精神损害抚慰金30000元]×50%}。对周满生夫妇的其他诉讼请求，不予支持。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款及第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，作出一审判决：一、淮安医院于判决生效后十日内赔偿周满生、庞素金各项损失368567.97元；二、市二院于判决生效后十日内赔偿周满生、庞素金各项损失368567.97元；三、驳回周满生、庞素金的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15996元，由周满生、庞素金负担4824元，淮安医院负担5586元，市二院负担5586元。
二审中，围绕诉讼请求，周满生夫妇提供淮安区茭陵乡黄庄村委会出具的证明、低保证以及庞素金的残疾证各一份，证明庞素金没有生活来源，长期患病且残疾，不具有劳动能力。两医院质证称，认可村委会证明的形式真实性，但不认可其内容；而低保证中低保户的姓名是周云松，而发证时周云松已去世，故对该证的合法性不予认可；对庞素金的残疾证只能证明其身体有缺陷，而不能证明其丧失劳动能力；对周满生夫妇一审提供的淮安区茭陵乡黄庄村委会与茭陵乡镇政府共同出具的证明真实性无异议，但周满生一家是因分地时无法联系才未分配到土地，而非失地农民；对茭陵乡黄庄村路西组组长出具的证明因属于证人证言，应出庭作证，故对其真实性不予认可。
本院认证意见：因淮安区茭陵乡黄庄村委会出具的证明，与淮安区茭陵乡黄庄村委会与茭陵乡镇政府共同出具的证明相互印证，能够证明周满生夫妇无责任田的事实，作为本案认定事实的依据，残疾证证明庞素金系听力残疾一级,低保证虽然署名是周云松的名字,但该证确为有权机关所发,周云松并未成家,而是与周满生夫妇共同生活,故能证明周满生一家系低保户。对茭陵乡黄庄村路西组组长出具的真实性，不予采信。
经本院审查，确认一审法院查明的事实。
本院认为，关于案涉医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费的赔偿责任问题。虽然周云松是因原发疾病住院，但因两医院的医疗过错导致周云松疾病原因未被发现对症治疗，已经司法鉴定结论为，两家医疗机构医疗过错行为与患者死亡存在因果关系，且该鉴定意见也已经考虑到周云松病程中结核症状不典型等自身原因是影响最终预后的重要原因。基于此，一审法院未支持周满生夫妇要求两医院承担损失80%的赔偿责任，而是共同承担50%的赔偿责任，已考虑到涉案损害后果与周满生原发疾病的关系，故两医院质证在一审判决的医疗费及相关损失中再行扣减周云松治疗原发疾病的部分于理无据，不予支持。
关于周云松误工费及死亡赔偿金、周满生的被扶养人生活费的计算标准问题。一审中，周满生夫妇已提供了村委会、镇政府出具的证明，证明其家中无责任田，周云松在外务工。两医院对此虽有异议，但未提供反证证明周云松系靠在家务农作为收入，故涉案死亡赔偿金、误工费应按照城镇居民标准计算，相应的周满生的被扶养人生活费依法亦应按照城镇居民标准计算。
关于庞素金的被扶养人生活费应否支持的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。因周云松去世时，庞素金虽然46岁，但其听力残疾达到一级，即完全丧失听力，难以就业，且其一直居住在农村，家中并无责任田，属于低保户家庭，两上诉人也未提供证据证明庞素金在外务工作等有其他自主收入来源，故一审法院支持其被扶养人生活费并无不当，予以维持。
综上所述，两医院的上诉理由不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚、判决恰当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费，淮安市第二人民医院预缴的4601元，淮安市第二人民医院预缴的4601元，由其各自负担。
本判决为终审判决。
审判长 华 林
审判员 李前兵
审判员 邹艳萍
二〇一七年十一月十三日
书记员 周 丹