上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）徐民一（民）初字第8497号
原告葛某某。
委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告中国福利会国际和平妇幼保健院，住所地上海市衡山路910号。
法定代表人黄荷凤，院长。
委托代理人周密。
委托代理人吴丹。
原告葛某某诉被告中国福利会国际和平妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年12月23日立案受理后，依法适用简易程序，分别于2014年1月21日、11月12日两次对本案公开开庭进行了审理，原告葛某某及其委托代理人孙乐民，被告的委托代理人周密、吴丹到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告葛某某诉称，原告2010年开始在被告处做试管婴儿，三次未成功。2012年2月14日被告给原告做了宫腔镜检查，检查后不到一周，原告阴道出现溃疡。原告于2月21日至被告处就诊，主诉：阴道溃疡一天，体检：阴道后壁上三分之一处见溃破面0.3cm，质硬肿块直径0.5cm，检查见较多异型上皮细胞，部分细胞异型明显，进一步检查，阴道镜检查。原告于3月23日至被告处，被告予治疗溃疡的药。4月26日，原告因同房出血在江都市人民医院诊断为阴道结节出血。原告于5月8日、5月25日至被告处就诊，就诊时提示被告肿块有增大，且5月25日门诊记录肿块直径2cm，但被告未予进一步检查，仅开具了溃疡药物。6月6日原告至被告处就诊，预约6月7日肿块活检，6月13日报告示：乳头状生长鳞形上皮，伴高度上皮内病变。之后被告让原告至妇科就诊。6月14日、15日原告至被告处专家门诊，被告告知需要到肿瘤医院就诊。原告之后至肿瘤医院就诊，并于7月5日行阴道肿块切除术，肿块大小为5×4×3cm。原告认为，原告2012年2月21日因阴道溃疡至被告处就诊，被告阴道镜的取材没有取到溃疡处，造成了漏诊，之后肿块一直在增大，溃疡一直没好，但被告未引起重视，造成了病情延误诊断与治疗。原告起诉要求被告对以下诉请承担80%的赔偿责任：医疗费139，261元、误工费18，764元、护理费9，383元、营养费2，400元、交通费6，400元、住宿费15，032元，另赔偿鉴定费8，750元、律师费15，000元、精神损害抚慰金10，000元。
被告中国福利会国际和平妇幼保健院辩称，被告同意按照鉴定意见承担相应责任。对于原告具体诉请，被告认为，原告在3月2日宫颈科就诊之前的医疗费与本案无关，原告治疗原发疾病所支出的医疗费也与被告无关；交通费由法院酌情处理；原告住宿费真实性无法确认；对原告律师费发票的真实性予以确认；对于误工费，原告未能提供税单，且原告离职时尚未发现阴道溃疡，故原告离职与本案无关。
经审理查明，2010年8月17日，原告因“不避孕5年未孕”至被告处就诊。2011年原告先后3次在被告处行IVF-
ET（试管婴儿），均未受孕，曾配合应用GnRH拮抗剂、Gn及HCG药物助孕。2012年2月14因“IVF-
ET（试管婴儿）失败3次，要求宫腔镜检查”门诊。当日行宫腔镜手术及术中诊刮术，诊断：子宫内膜炎。病理诊断报告：宫腔：子宫内膜呈增生反应。同年3月2日原告因“阴道溃疡一天”门诊。查体：阴道畅，后壁上1／3处见溃破面0.3cm，触之质硬肿块约直径0.5cm，无触痛；宫颈光，宫体中位。3月6日出具的子宫颈抹片检查报告（取样日期2012年3月2日）：有非典型细胞，性质不明，建议阴道镜检查及活组织化验。临床处理：拟行阴道镜检查及外用溃疡散等处理。3月14日阴道镜检查：巴氏分级：Ⅱ级；图像：转化区未见；拟诊：慢性宫颈炎；进一步处理意见：定期随访。给予坤复康口服，嘱3月复查LCT。（人乳头瘤病毒13种高危型）HPVDNA检测结果：阴性。3月23日原告复诊。
2012年4月26日原告因“宫颈炎，同房出血”，在江都市人民医院就诊。体检：阴道畅，后壁结节出血，宫颈Ⅰ度糜烂。诊断：宫颈炎；阴道结节出血。给予外用抗菌凝胶、甲硝唑片阴道给药及邦尔洁洗液外用，嘱治疗后复查。
2012年5月8日原告在被告处复诊，给予外用溃疡散。5月25日复诊示阴道后穹窿上1／3处肿块直径2cm，给予外用溃疡散及拟行阴道肿块活检术。6月7日行阴道肿块活检术。6月11日出具病理报告：“阴道”乳头状生长鳞形上皮，伴高度上皮内病变。6月15日复诊，阴道肿块直径3cm，被告建议肿瘤医院会诊。
2012年6月29日复旦大学附属肿瘤医院宫颈活检及阴道肿块活检病理诊断：（宫颈3、6、12点活检）慢性炎；（阴道左中1／3处肿块）鳞状上皮乳头状增生，伴灶区VINⅢ。7月5日行阴道肿块切除术。术中见：阴道壁肿块大部位于阴道中段偏右，5×4×3cm，上界距穹窿约2cm，下界距阴道口约3cm，肿块上部质脆，易出血。距病灶下缘5mm切开阴道粘膜，逐步分离肿块与直肠前壁间隙，切除肿块，将阴道后穹窿粘膜与近阴道正常粘膜缝合。7月10日原告出院。出院诊断：阴道肿块：阴道癌？阴道上皮内瘤变Ⅲ级？7月11日出具的临床病理诊断报告：（阴道壁肿块）鳞状细胞癌，低分化，大小4×4×1.8cm，可见脉管癌栓，标本长轴、短轴及基底切缘未见癌累及。此后原告在该院多次行放化疗。
原告认为被告医疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。
本院委托上海市黄浦区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、患者在医方做辅助生育过程中（2012年2月21日），由医方发现阴道后壁上1／3溃疡及0.5cm结节，并建议进一步检查，3个半月后（6月7日），阴道肿块增大，予以活检，诊断鳞状上皮伴高度病变，建议患者到肿瘤医院进一步诊治。医方在此过程中符合诊疗规范，但是，在3月2日阴道镜检查中未对阴道壁病灶进行描述及进一步检查，未能及时明确诊断，造成漏诊。2、患者为阴道恶性肿瘤，该疾病较为罕见。该病的治疗方案以及患者目前的身体状况与该疾病的性质有关。3、辅助生育治疗和宫腔镜检查与阴道恶性肿瘤的发生，没有必然的关联。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在医疗过错，与患者葛某某的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者葛某某的人身医疗损害等级为四级。4、本例医疗过错的责任程度为主要责任。原告支付鉴定费3，500元。
原、被告对上述鉴定意见均提出异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、2010年8月17日患者因“不避孕5年未孕”至医方就诊，此后一年余三次行试管婴儿治疗，均未成功。之后所行宫腔镜检查有手术指证。目前并无相关报道提示此类辅助生殖技术及宫腔镜检查与阴道癌的发生有关。2、医方发现患者阴道壁溃疡后给予抗炎治疗，在以后的复诊中未能及时明确诊断。医方的医疗行为导致患者之后结节增大所行局部组织切除范围略有扩大。现场医学检查示患者治疗后阴道口至阴道顶端8cm，阴道内可容二指以上，无证据表明目前存在阴道狭窄及功能障碍。3、患者继发不孕，多次试管婴儿治疗失败，系自身因素所致。4、阴道癌为罕见的妇科恶性肿瘤，鉴别诊断至确诊需要一定时间。患者在就诊初期无阴道不规则出血、同房后出血、疼痛等临床表现，症状不明显，给疾病的及时诊断带来困难。患者在外院经手术治疗后，于2012年7月11日病理确诊阴道癌，仍为早期恶性肿瘤。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在延误患者阴道癌明确诊断时间的医疗过错，与患者葛某某的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者葛某某阴道局部组织切除范围略有扩大的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残等级。4、本例医疗过错对患者葛某某人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。原、被告各支付鉴定费1，750元。上海市医学会另出具三期鉴定意见：休息期为60日、护理期为60日、营养期为30日。原告支付鉴定费800元。
原告对上海市医学会的三期鉴定意见有异议，申请重新鉴定，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心再次鉴定。鉴定意见为：被鉴定人葛某某医疗损害后休息（误工）90-120日、护理60日、营养60日。原告支付鉴定费1，200元。
审理中，原告提出其在鉴定会后行妇科检查，阴道仅容一指通过，且卵巢功能已进入更年期，故认为其目前状况与鉴定分析意见不符合，认为目前状况构成三级丙等医疗损害，故要求向上海市医学会进一步征询意见。本院向上海市医学会进行征询，专家认为放疗可造成局部软组织周围纤维化，在放疗后一年开始变得明显，并且随着时间会日益加重，因此造成阴道狭窄逐渐明显和加重，也可能造成卵巢功能受损，但放疗是患者治疗本身疾病所需要。原告支付征询费1，500元。
对两级医学会的医疗损害鉴定意见书，原告对两级医学会认定的损害等级均不予认可。原告提出，原告2月21日就诊，生殖科医生看到溃疡后让原告去宫颈科就诊，开具阴道镜检查，3月2日行阴道镜检查，3月14日出具检查报告，但因为检查医生和开具检查的医生未沟通好，导致检查取样没有取在溃疡处，因此发生漏诊；原告当时肿块很小，但在4个月内肿瘤长的很快，切除面积扩大，导致原告目前不能过性生活，且阴道狭窄，存在明显功能障碍，放疗和切除范围增大都与被告延误治疗有关。
对两级医学会的医疗损害鉴定意见书，被告对上海市黄浦区医学会的就诊时间描述不认可，原告2月21日未到宫颈科就诊。原告3月2日在被告处IVF门诊发现宫颈溃疡，之后转到宫颈科，并预约了阴道镜检查，原告在3月14日行阴道镜及HPV检查，阴道镜报告系当场出具的。原告目前的问题系自身疾病导致，并非被告诊疗行为造成的。被告对上海市医学会的鉴定意见无异议。
对于司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的三期鉴定意见原、被告均无异议。
另查明，扬州市某机电有限公司于2014年5月8日出具证明，证明原告于2010年10月31日应聘到公司销售员，月收入3，500元，业务提成奖金2，000元左右，2012年2月30日因生病离职。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、交通费发票、住宿费发票、鉴定费发票、律师费发票、误工证明、营业执照，被告提供的原告就诊记录、鉴定费发票，另有上海市黄浦区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书及三期鉴定意见书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过两级医学会组织鉴定，均认定本案医疗损害等级为四级，上海市黄浦区医学会鉴定意见认定被告承担主要责任，上海市医学会鉴定意见认为被告承担次要责任，原告对于两级医学会鉴定意见认定的医疗损害等级不认可，对上海市黄浦区医学会鉴定意见认定的被告责任程度无异议，被告认可上海市医学会鉴定意见。对于医疗损害等级，本院认为，根据两级医学会鉴定意见及本院提供原告补充病历后向上海市医学会进行的征询意见，原告患有阴道恶性肿瘤，根据疾病性质，需要术后进行放化疗，放疗与原告所述的阴道狭窄、卵巢功能受损有关，原告所述的损害后果系自身疾病原因所致，非被告的医疗过错导致，另原告继发不孕，多次试管婴儿失败，此为其自身因素所致，故本院对原告主张不予认同，对两级医学会认定的损害等级本院予以认同。对于被告的责任程度，本院认为，原告就诊初期无阴道不规则出血、同房后出血、疼痛等临床表现，症状不明显，被告发现阴道壁溃疡后予抗炎治疗符合常规，被告的过错在于在原告之后的复诊中未能及时明确诊断，但是考虑到阴道癌系罕见的妇科恶性肿瘤，被告对此疾病做出诊断确实需要一定时间，而原告在被告处、复旦大学附属肿瘤医院行阴道肿块活检，病理均为VINⅢ，直到术后病理才确诊为阴道癌，故原告术前检查内容尚不能确诊原告疾病，故上海市医学会认定的责任程度更为合理，本院予以认同。对于被告的赔偿责任，本院根据被告的责任程度，酌情判令被告承担40%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：被告发现原告阴道溃疡之前发生的相关医疗费，原告在复旦大学附属肿瘤医院出院后在该院的医疗费（含外购药）系治疗自身疾病所需，原告要求被告承担该费用并无依据，本院不予支持，对于其余医疗费用，本院凭据确认15，311元。原、被告对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见无异议，本院根据该鉴定意见所确定的三期期限确定相关损失。对于误工费，虽然原告提供的误工证明记录其离职时间在被告发现原告阴道溃疡之前，且仅凭该证明不足以证明原告收入损失情况，但原告主张按照4，691元／月计算误工费，尚属合理，故本院酌情支持其主张的误工费金额。原告主张按照4，691元／月的标准计算护理费，但未能提供证据予以证明，故对原告主张的金额本院不予支持，本院酌情根据本市护工市场确认护理费2，400元。本院酌情确认营养费2，400元。本院酌情根据原告与本案医疗损害有关的就诊情况，确认交通费1，000元、住宿费1，000元。本院酌情判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10，000元、律师费5，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告中国福利会国际和平妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告葛某某医疗费15，311元、误工费18，764元、护理费2，400元、营养费2，400元、交通费1，000元、住宿费1，000元，共计40，875元的40%计16，350元；
二、被告中国福利会国际和平妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告葛某某精神损害抚慰金10，000元、律师费5，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3，860元，减半收取计1，930元（未缴纳），由原告葛某某、被告中国福利会国际和平妇幼保健院各半负担。鉴定费（含征询费）10，500元（原告已支付8，750元，被告已支付1，750元），由被告中国福利会国际和平妇幼保健院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年十二月十九日
书 记 员 薛清华
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。