四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）乐民终字第341号
上诉人（原审原告）：张培才，男，1957年8月2日出生，汉族，农民。
委托代理人（特别授权代理）：万文清，四川万文清律师事务所律师。
委托代理人（特别授权代理）：杨娟，四川万文清律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：乐山市市中区茅桥镇中心卫生院。住所地：四川省乐山市市中区茅桥镇普济街33号，组织机构代码：45160016-0。
法定代表人：黄树林，院长。
委托代理人（特别授权代理）：周攀，四川益华律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：成都威尔斯医疗器械有限公司，住所地：四川省成都市金牛区二环路西三段181号12楼1室，组织机构代码：79784226-3。
法定代表人：黄国华，总经理。
委托代理人（特别授权代理）：蔡中华，男，该公司员工。
委托代理人（一般授权代理）：刘东，四川广力律师事务所律师。
上诉人张培才为与被上诉人乐山市市中区茅桥镇中心卫生院、成都威尔斯医疗器械有限公司医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2013）乐中民初字第1488号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：2009年4月19日，张培才因“左腕及右肩肿痛伴功能障碍”到茅桥卫生院入院治疗。入院诊断：左桡骨远端骨折；右肱骨外科颈骨折。同年4月20日，茅桥卫生院为张培才实施了右肱骨外科颈骨折内固定术，给张培才植入了威尔斯医疗器械公司销售的金属接骨板。同年5月14日，张培才出院。出院医嘱：门诊随访。张培才到茅桥卫生院门诊复查发现植入体内的内固定金属接骨板断裂遂于同年9月4日入院治疗。查体：右肩软组织肿胀、皮肤淤青、压痛及挤压痛明显、功能受限，作X片检查示右肱骨外科颈骨折内固定术后再次骨折伴钢板断裂。茅桥卫生院给予中药外敷、夹板固定、补液抗炎活血化瘀对症治疗，经治疗后患者右肩疼痛缓减，复查X片示骨折对位对线尚可，骨折线欠清。入院及出院诊断为：右肱骨外科颈骨折内固定术后再次骨折伴钢板断裂。出院建议：1、继续住院治疗；2、门诊随访随时来院复查；3、保护患处，定期来院复查X光片。转归情况为好转。2010年10月6日，张培才因右肱骨外科颈骨折内固定术后钢板断裂后不愈到茅桥卫生院住院治疗。查体：右肩压痛、功能障碍、右上肢不能抬举、肌肉较左侧萎缩。X片示右肱骨外科颈骨折内固定术后钢板断裂、骨不愈。入院诊断：右肱骨外科颈骨折内固定术后钢板断裂骨不愈。10月8日，张培才在茅桥卫生院进行了内固定物取出＋植骨＋再次内固定手术，将断裂的内固定金属接骨板取出，并植入新的内固定金属接骨板。经治疗后患者右肩疼痛好转，伤口愈合拆线后给予中药外敷，复查X片骨折对位对线良好。11月19日，张培才转归情况好转出院。出院诊断：右肱骨外科颈骨折内固定术后钢板断裂，骨不愈。出院建议：1、继续住院治疗，门诊随访，定期复查X片，保护患肢。威尔斯医疗器械公司支付上述两次住院治疗费共计15636.79元，以及门诊检查治疗费共计1710元。2013年3月25日，张培才到乐山市友谊医院复查，内容为：原系“右肱骨外科颈骨折内固定术后2年余”复查，现片示右肱骨外科颈陈旧性骨折，骨不连，近、远侧断端间分离平均约0.9CM。内固定钢板及螺钉等内固定物无松脱、断裂。2013年4月15日，张培才的伤情经乐山科信司法鉴定中心评定伤残程度为七级伤残，该鉴定书分析说明载明：行内固定术后，再次骨折内固定物断裂，再次植骨内固定术后出现骨不连，骨折不愈合，并遗留有严重的右肩关节功能障碍，右肩关节活动度未达功能位。张培才支付鉴定费700元。
诉讼中经威尔斯医疗器械公司申请，该院委托苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所要求对植入张培才体内的断裂的金属接骨板的质量及断裂原因进行鉴定。经鉴定，2014年7月25日，苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所作出苏华碧（2014）物鉴字第0153号司法鉴定意见书。其表面缺陷检查载明：对检材进行表面缺陷检查（排除使用过程中产生因素），发现检材表面存在多处平行于断口的深痕，深痕放大后发现为裂纹状不连续缺陷。鉴定意见为：涉案金属接骨板检材表面存在多处平行于断口的深痕，将深痕放大后发现为裂纹状不连续缺陷，不符合YY0017-2008《骨接合植入物金属接骨板》的要求。涉案0804037号金属植入物（三叶接骨板）的断裂原因为表面存在的深痕（不连续缺陷）在使用过程中受循环应力作用不断扩展，最终导致疲劳断裂。
另查明，张培才1957年8月2日出生，农村居民。审理中，张培才向该院提交劳务合同、工资表以及建筑施工特种作业操作资格证以证明张培才在外务工的事实。劳务合同载明，张培才务工单位为四川省乐山华冠建筑工程有限公司机具租赁站，工作时间为2008年1月1日至2010年1月1日，张培才负责塔吊安拆工作。工资表反映，四川省乐山华冠建筑工程有限公司机具租赁站从2008年1月计付至12月，每天工资200元。在出勤天数为30天，计付工资6000元的月份，其加班2至3天，再计付工资400元、600元，上述月份分别为3、5、6、9、12月。建筑施工特种作业操作资格证载明初次领证日期为2009年7月。茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司对张培才提交的建筑施工特种作业操作资格证不予认可，认为初次领证的时间是2009年7月，是在其受伤住院做完手术才取得的。茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司对于劳务合同书及工资表真实性不予认可，认为是虚假的。张培才对此陈述：工资表是为了诉讼出院后补的，但劳务合同书在出事之前就存在，每天工资是150元。张培才针对住院后取得的建筑施工特种作业操作资格证问题，又向该院提交四川省建筑起重设备装拆与使用证书复印件和未盖有公章的乐建协（2009）08号通知。茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司对该复印件以及通知的真实性不予认可，认为该复印件没有来源与出处不能达到张培才的证明目的，通知也没有公章，与该案无关联性。张培才对此陈述：无证据原件，该证是乐山立安建筑公司帮其办理；从2006年至2009年受伤住院前，张培才在乐山立安建筑公司上班，该公司是生产塔机的公司，工资每天150元，负责安、拆塔吊；受伤是在家摔伤。茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司认为张培才在城镇务工的证据不充分，其陈述前后相矛盾，只能按照农民居民的标准计算赔偿费用。审理中，威尔斯医疗器械公司认为乐山科信司法鉴定中心司法意见书系张培才自行委托，依据的标准为工伤标准，分析说明说理不清，等级程度与病情不符为由对张培才伤情提出重新鉴定的申请，由于其未提供相应的反驳证据，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条的规定，该院对其重新鉴定申请不予准许。
原审法院审理认为：茅桥卫生院在给张培才行右肱骨外科颈骨折内固定术时所植入的金属接骨板，在张培才回家休息治疗期间在张培才的体内断裂。金属接骨板作为植入人体用于支持、连接受损肢体并辅助肢体恢复的医疗器械，因其对人体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制，使其不存在危及人身安全的不合理的危险。该案中，金属接骨板在张培才体内断裂，就应当推定金属接骨板存在危及人身安全的不合理的危险。威尔斯医疗器械公司对此有异议，申请对张培才的金属接骨板的质量及断裂的原因进行鉴定，但鉴定机构苏州华碧微科检测技术有限公司司法鉴定所对检材进行表面缺陷检查（排除使用过程中产生因素），发现检材表面存在多处平行于断口的深痕，深痕放大后发现为裂纹状不连续缺陷（YY0017-2008《骨接合植入物金属接骨板》4.4.1表面缺陷规定：接骨板的表面不得有不连续的缺陷）。鉴定意见为：涉案金属接骨板检材表面存在多处平行于断口的深痕，将深痕放大后发现为裂纹状不连续缺陷，不符合YY0017-2008《骨接合植入物金属接骨板》的要求。涉案0804037号金属植入物（三叶接骨板）的断裂原因为表面存在的深痕（不连续缺陷）在使用过程中受循环应力作用不断扩展，最终导致疲劳断裂。该鉴定意见能够证明该医疗器械存在缺陷，未排除该金属接骨板不存在危及人身安全的不合理的危险。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十九条的规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”张培才具有选择权，其向作为医疗机构的茅桥卫生院请求赔偿因金属接骨板断裂所造成的损害费用，应予支持，该院确认在张培才第二次因“植入金属板”断裂于2009年9月4日到茅桥卫生院处住院治疗期间以及2010年10月6日张培才第三次因骨不愈到茅桥卫生院处取出内固定物住院治疗期间导致的损失以及对张培才目前的损伤后果，由茅桥卫生院承担赔偿责任。医疗机构在对外承担的责任，即对张培才承担的责任属于不真正连带的医疗产品责任，医疗机构与医疗产品生产者、供货商以及过错第三人之间的相互追偿可以待医疗机构对外向张培才承担责任后再予以主张。故对于茅桥卫生院提出的产品缺陷并不是茅桥卫生院造成的，根据茅桥卫生院与达成的协议，产品存在缺陷应由威尔斯医疗器械公司承担责任的辩解主张以及威尔斯医疗器械公司提出的医疗机构存在过错的辩解主张，该院不予支持。另外，对于威尔斯医疗器械公司提出的金属接骨板断裂是因张培才使用过程中自身存在过错导致的辩解理由，由于未提供证据予以证明，该院不予支持。
由于茅桥卫生院在取出张培才体内断裂的内固定金属接骨板，并植入新的内固定金属接骨板，张培才于2010年11月19日出院，出院医嘱也载明继续住院治疗，门诊随访，定期复查X片，保护患肢。说明张培才的治疗并未因出院而终结，该损害后果并未确定。至2013年3月25日，张培才复查示右肱骨外科颈陈旧性骨折，骨不连，内固定钢板及螺钉等内固定物无松脱、断裂。2013年4月15日，张培才的伤情评定为七级伤残后，因“金属接骨板”发生断裂导致张培才的损害后果最终得以确定，诉讼时效应由此开始计算。故对于威尔斯医疗器械公司提出的张培才请求超过诉讼时效的抗辩理由，该院不予支持。
对于张培才主张按城镇居民的相关标准计算赔偿费用的问题。该院认为，张培才提供工资表及劳务合同，证明从2008年1月至其受伤在乐山市华冠建筑公司机具租赁站务工。但从其后补工资表反映，在张培才出勤天数30天的情况下，劳务合同载明的用人单位每月计发工资为6000元（每天200元）的情况下，其加班天数多达2至3天，再次以每天200元计发工资，明显与常理不符，茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司对上述证据也不予认可，其证据真实性难以认定。另外，没有提供该机具站经营主体资格的相关证据。故对于劳务合同及工资表，该院不予采信。张培才继而提供建筑施工特种作业操作资格证（塔式起重机安拆工）初次领证时间为2009年7月，是在其受伤住院之后，该证据在无其他证据印证情况下，无法证明张培才2009年7月之前务工情况。张培才又提供四川省建筑起重设备装拆与使用证书复印件，该复印件未提供原件予以核对，茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司对此不予认可，在不能单独作为认定案件事实的依据的情况下，该证据并不能直接证明张培才务工的事实。而且，张培才对该份证据说明陈述“从2006年至2009年受伤住院前在乐山立安建筑公司上班，该公司是生产塔机的公司，工资每天150元，负责安、拆塔吊”，该陈述与前自述务工情况以及提供的证据欲证明的内容相互矛盾。综上，对于张培才主张按城镇居民的相关标准计算赔偿费用的主张，该院不予支持。
关于赔偿项目。1、住院伙食补助费，二次住院共计141天，茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司认可20元／天，住院伙食补助费为2820元（20元／天×141天）；2、结合张培才的治疗时间、就医地点，鉴定的情况，对于张培才主张交通费800元，茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司认可，该院予以确认；3、护理费，张培才主张70元每天，没有超过本地护工标准，护理费为9870元（70元／天×141天）；4、张培才支付的伤残等级鉴定费700元，是确认伤残等级所必须支出的费用，茅桥卫生院、威尔斯医疗器械公司无异议，该院予以确认；5、张培才系农村居民，伤残程度为七级伤残，残疾赔偿金为63160元（7895元／年×20年×40%）；6、误工费。由于张培才因金属接骨板断裂于2009年9月4日入院治疗，该断裂金属接骨板并未在该次住院期间取出，至2010年10月6日张培才因钢板断裂后不愈再次到茅桥卫生院处住院治疗。住院查体右肩压痛、功能障碍、右上肢不能抬举、肌肉较左侧萎缩等症状，茅桥卫生院遂采取取出断裂内固定物取出，重新植入新的内固定物。经治疗，张培才患者右肩疼痛好转，复查X片骨折对位对线良好于2010年11月19日出院。因此，上述期间为张培才接受茅桥卫生院治疗金属接骨板断裂而导致损害后果的期间，误工时间该院确认从2009年9月4日至2010年11月19日止，共计14个月零11天（扣除不计薪日）。张培才未能举证证明其最近三年的平均收入，参照四川省2013年度农业平均工资29416元计算，误工费为35558.41元【（29416元／年÷12月×14月）＋（29416元／年÷12月÷21.75天×11天）】。上述费用共计112908.41元，由茅桥卫生院承担赔偿责任。综合本地的平均生活水平，茅桥卫生院的过错参与度以及张培才的伤情经鉴定机构鉴定为伤残七级的情况，为充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，该院酌情确定精神损害抚慰金为12000元，应由茅桥卫生院赔偿张培才。综上，茅桥卫生院共应赔偿张培才124908.41元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决：一、乐山市市中区茅桥镇中心卫生院在本判决生效后十日内赔偿张培才124908.41元；二、驳回张培才的其他诉讼请求。该案案件受理费减半收取为3246.5元，由张培才负担2336.5元，乐山市市中区茅桥镇中心卫生院负担910元。
上诉人张培才不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一审法院对上诉人的相关赔偿项目不按照城镇居民标准计算是错误的。上诉人从2006年至2009年在四川省乐山华冠建筑工程有限公司机具租赁站务工，劳务合同、工资表、特种作业操作证能够证明上诉人在受伤前一年以上的收入主要来源于务工，应当按照城镇居民标准计算残疾赔偿金。另外，一审判决的误工费按2013年度农业平均收入计算不当，应按2013年度建筑行业平均工资计算。据此，张培才请求二审法院撤销一审判决第一项，改判为由被上诉人赔偿上诉人247791.81元；由被上诉人承担一、二审诉讼费用。
被上诉人乐山市市中区茅桥镇中心卫生院答辩称：本案是医疗产品责任纠纷，农村居民按照城镇居民标准赔偿只能是在道路交通事故中，不能适用于本案。上诉人系农村居民，没有证据证明其在城镇务工，其所提交的工资表系后补，特种作业操作证是住院治疗后取得，不能证明受伤前一年的状态，相关赔偿费用只能按照农村居民标准计算。被上诉人在选购医疗器械上没有过错，最终的赔偿责任应由成都威尔斯医疗器械有限公司承担。
被上诉人成都威尔斯医疗器械有限公司答辩称：伤残有多种因素，原审法院没有查明上诉人残疾的真正原因，也没有认定哪方有过错，上诉人过度负重也可能导致残疾，其没有证据证明钢板断裂与残疾之间必然的因果关系，钢板即使未断裂，经过治疗后也可能伤残，上诉人的上诉请求不成立。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为：根据上诉人张培才和被上诉人乐山市市中区茅桥镇中心卫生院在二审审理中的诉辩主张，本案争议焦点在于张培才应获得的相关赔偿项目是按农村居民标准还是按城镇居民标准进行赔偿。
一审审理中，张培才提交了劳务合同、工资表及建筑施工特种作业操作证，用以证明张培才主要经济收入来源于城市务工，应当按照城镇居民标准予以赔偿。张培才提交的劳务合同载明，其所提供劳务的单位是四川省乐山华冠建筑工程有限公司机具租赁站，工作时间为2008年1月1日至2010年1月1日，张培才负责塔吊安拆工作。但张培才并未提交证明该机具租赁站经营主体资格的相关证据，不能确认机具租赁站是否依法存在，劳务合同的真实性不能认定。同时，张培才提交机具租赁站的后补工资表，不能反映其所称在机具租赁站工作及收入的原始真实情况，且工资表存在在张培才每月出满勤30天的情况下，仍领取每月2至3天的加班工资，明显与常理不符，故本院对张培才提交的劳务合同和工资表不予采信。关于建筑施工特种作业操作证，该证载明张培才初次领证时间为2009年7月，即是张培才受伤在被上诉人乐山市市中区茅桥镇中心卫生院住院治疗之后领取，张培才领取该证，只能证明其具有操作建筑施工特种作业的相关资质，并不能证明张培才在城镇务工的事实。张培才居住在农村，在没有充分证据证明经济收入来源于城镇的情况下，其上诉请求判令被上诉人按照城镇居民标准赔偿不符合最高人民法院的相关司法解释，张培才的误工费也应按照农业平均收入计算。
综上，原审判决认定事实清楚，审理程序合法，适用法律正确，判处并无不当，张培才的上诉理由和请求均不能成立。为此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件诉讼费6493元，由上诉人张培才负担。
本判决为终审判决。
审判长 谢 锦
审判员 李少伟
审判员 王小萍
二〇一五年七月六日
书记员 荆 勤
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。