云南省江川县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）江民二初字第203号
原告张美，女，1976年11月10日生。
委托代理人郑钰川，女，1970年7月5日生。代理权限为特别授权代理。
被告中国人民财产保险股份有限公司江川支公司。
负责人陈敏，该公司经理。
委托代理人王彦东，云南李世敏律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。
原告张美因与被告中国人民财产保险股份有限公司江川支公司（以下简称财保江川支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2014年7月28日受理后，依法适用简易程序，于2014年8月26日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人郑钰川、被告的委托代理人王彦东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张美诉称，2012年2月12日，原告在被告处购买了云F×××号车辆保险，投保险种为交强险、车损险、第三者10万元、车上人员责任险、不计免赔险，保险期间自2012年2月12日0时至2013年2月11日24时止。2012年7月13日，原告的丈夫王某某驾驶云F×××号车在玉江路上与违反禁令标志进入机动车道的李某某相撞，造成李某某经抢救无效于2012年8月28日死亡和云F×××号车受损的道路交通事故。经交警部门认定，王某某负该次事故的次要责任。李某某发生的医疗抢救费67649.86元已由王某某全额支付，并于2012年8月28日在交警队支付李某某家属现金25000元。2013年2月22日李某某家属和王某某在交警队的主持下调解，经计算损失，李某某家属需退还王绍伟2万多元，导致调解终结。经原告多次与李某某家属协商达成口头协议，由原告向财保江川支公司索赔，所得赔偿金归原告。2013年10月24日，原告将相关材料提交被告要求赔偿，双方签订了赔付协议，但不知何故，被告却回复原告无法正常理赔，告知通过诉讼程序。原告认为双方的赔付协议是按2013年云南省道路交通事故人身损害赔偿标准计算的，无法补偿原告的损失，应按2014年的标准计算。故请求判决被告赔偿原告，1、医疗费67649.86元；2、住院伙食补助2400元；3、护理费1832.4元；4、死亡赔偿金30705元；5、丧葬费24498.5元；6、办理丧葬事宜的交通费、误工费900元，其中交强险赔付67935.9元（含医疗费10000元、护理费1832.4元、死亡赔偿金30705元、丧葬费24498.5元、办理丧葬事宜的交通费、误工费900元）；商业险赔付24019.94元即（医疗费67649.86元＋住院伙食补助2400元-交强险医疗限额10000元）×40%=24019.94元，两项合计91955.84元；诉讼费用由被告承担。
被告财保江川支公司辩称，一、在本案中，原告承担的是侵权责任，被告承担的是保险责任，保险公司按保险合同的约定和法律的规定来承担赔偿责任；二、原告在法律外多赔偿给受害人家属的费用，保险公司拒赔；三、原告诉称其与被告协商时采用的是2013年的标准，现要求按2014年的标准计算赔偿金没有事实和法律依据。
综合各方诉辩主张，本案争议的焦点在于：1、原、被告双方争议的保险金中医疗费是按保险条款规定的国家基本医疗保险的标准计算，还是按直接发生的医疗费计算，2、死亡赔偿金等费用是按2013年的标准计算，还是应按2014年的标准计算；3、赔付比例是按30%还是按40%。
原告张美针对其诉讼请求，向本院提供的证据有：
证据一、身份证复印件一份，欲证明原告的诉讼主体资格。
证据二、保险单原件二份，欲证明原告为其所有的云F×××号车在被告财保江川支公司投保了交强险、商业第三者险及不计免赔率。
证据三、道路交通事故认定书、交通事故损害赔偿调解终结书原件二份，欲证明经交警部门认定李某某违反禁令标志进入事故路段并在车辆临近时横过机动车道，李某某承担此次事故的主要责任，王某某负该事故的次要责任，当事人双方在交警队未达成调解协议。
证据四、医疗费发票、诊断证明、出院记录、住院费用清单、收条原件六份，欲证明王某某全额支付了李某某的医疗抢救费67649.86元，还另外支付了死者李开孔家属赔偿款25000元。
证据五、注销证明、司法鉴定意见书原件二份，欲证明李某某系因该交通事故致胸腹腔脏器损伤、胸部及四肢多发性骨折并发感染，导致多器官功能衰竭死亡，并已注销户口。
证据六、赔付协议原件一份，欲证明原告与被告曾因该事故签订了赔偿协议，共由被告赔付原告71601.63元，但被告未按该协议履行赔付义务。
经质证，被告对原告提供的证据1、证据2无异议，但是保险条款第三十九条约定医疗费按国家基本医疗保险的标准进行核定；对证据3的证据三性认可，但是在交强险外被告保险公司只承担30%的责任，而不是原告主张的40%；对证据4中1397.71元的门诊收费收据不认可，其他无异议；对证据5、证据6的证据三性无异议，但是对原告多赔偿的部分费用被告保险公司拒赔。
被告财保江川支公司针对答辩意见、抗辩主张，向本院提供了下列证据：
证据1、保险条款二份，欲证明双方对理赔范围和赔偿标准已作过明确约定。
证据2、免责条款告知书一份，欲证明原告投保时被告就相关免责条款已向原告作过说明。
经质证，原告对被告提供的证据1无异议，对被告提供的证据2不认可，告知书上投保人的名字虽是原告签的，但没有签日期，在投保时被告只要求原告交完保险费签字，并没有就相关免责事项口头向原告作明确说明。
经庭审核实证据，原告提供的6组证据，被告只对证据4中的门诊收费收据不认可，对其他证据无异议，本院认为，原告提供的上述6组证据具有民事诉讼证据特征，具有证据效力；对被告提供证据1，原告无异议；对证据2，原告不认可，本院认为，被告提供的证据1与本案具有关联性；对被告提供的证据2，原告认可其投保人的名字是其所签，但不认可被告向其明确说明相关免责条款，本院认为原告虽在投保人声明处签过名字，但该声明并未有相关免责条款的解释内容，不具有证明力。
根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：
2012年2月12日，原告张美为其所有的云F×××号客车在被告财保江川支公司投保了交强险和商业险，其中交强险死亡伤残赔偿责任限额为110000元、医疗费用赔偿责任限额为10000元、财产损失赔偿责任限额为2000元，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元、无责任医疗费用赔偿限额为1000元、无责任财产损失赔偿限额为100元；商业“直通车”第三者责任保险（B）金额为100000元、机动车损失保险（A）保险金额为78000元、车上人员责任险-
驾驶员（D11）保险金额为20000元／座＊1座、车上人员责任险-
乘客（D12）保险金额为20000元／座＊4座。保险单号分别为PDAA201253042100T00496、PDAA201253042100T00497，保险期间从2012年2月12日0时起至2013年2月11日24时止。合同签订后，原告向被告支付了保险费2884.85元。2012年7月13日14时47分，原告的丈夫王某某驾驶云F×××号客车在玉江路上行驶至K14＋800M处与违反禁令标志进入机动车道的李某某相撞，造成李某某严重受伤的交通事故，经江川县公安局交通警察大队认定，李某某违反禁令标志进入事故路段并在车辆临近时横过机动车道，李某某承担此次事故的主要责任，王某某承担此次事故的次要责任。李某某（1930年6月15日生）于当日被送往玉溪市人民医院救治，诊断为，1、左侧胫腓骨下段开放性粉碎性骨折并踝关节脱位；2、创伤性失血性休克；3、左侧多发肋骨骨折；4、左侧血气胸；5、左肺挫裂伤；6、左腓骨上段粉碎性骨折；7、左手第二掌骨头骨折；8、左小腿、膝部异物存留；9、全身多处皮肤软组织挫伤；10、左肾囊肿；11、脑萎缩。住院23天，用去医疗费67649.86元。2012年8月28日李某某经医治无效在家中死亡，经云南云通司法鉴定中心鉴定，李某某系交通事故机械性外力作用致胸腹腔脏器损伤、胸部及四肢多发性骨折并感染，导致多器官功能衰竭死亡。原告的丈夫王某某为李某某支付了医疗费67649.86元，并于2012年8月28日支付了死者李某某的家属赔偿金25000元，合计92649.86元。2013年10月24日原告张美向被告索赔，双方签订了赔付协议，约定由被告赔付原告71601.63元。之后，被告未履行赔付义务，原告遂提起诉讼。
本院认为，《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”原告张美与被告财保江川支公司2012年2月12日签订的保险合同合法有效。原告向被告投保了交强险和商业第三者险并向被告交纳了保险费，被告应当按照双方约定的保险金额承担保险责任。对被告提出原告的损失应依照机动车保险条款第三十九条第三款的约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金和2013年赔偿标准计算，并由被告按保险条款第三十七条约定的赔付比例30%进行赔偿的主张，原告不认可，本院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于财保江川支公司的解释。
本案机动车保险条款第三十九条第三款的规定，应理解为“医保外用药不予理赔”，该条款具有免责性质，其效力应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”对免责条款作明确说明，是保险人的法定义务，也是特别告知义务，不仅在保险单等保险凭证上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如果合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案被告为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案投保单的投保人声明及张美的签名，但该声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确解释，不能证明被告已经向张美陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，该条款不能发生相应的法律效力。另外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度。旨在对参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告“医保外用药不予理赔”的主张对争议条款进行解释，就明显降低了被告的风险、减少了被告的义务，限制了原告的权利。财保江川支公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。
关于被告提出赔偿标准应按2013年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准计算及按照保险合同条款第三十七条约定的赔付比例30%进行赔付的主张，本院认为，云公交（2014）90号《关于印发2014年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准的通知》明确规定：“凡在我省行政区域内发生的道路交通事故，2014年5月1日至2015年4月30日期间进行损害赔偿调解和审理工作的均按此标准执行。”本案正在此期间的审理过程中，应当按照《2014年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》计算。至于被告要求按照保险条款应当的赔付比例30%进行赔付的主张，本院认为，涉案机动车保险条款第三十七条规定，对本条款第六条、第七条和第八条的保险责任，保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车方负次要事故责任的，事故责任比例为30%。《云南省道路交通安全条列》第六十九条规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故造成人身伤亡、财产损失超过强制保险责任限额的部分，机动车一方负有交通事故责任的，由其按下列规定承担赔偿责任：（四）负次要责任的，承担40%。本案被告主张按30%赔付，是在未确定事故责任比例情况下被告赔付的比例，而双方在签订的赔付协议被告是按40%的比例约定赔付的，根据本案机动车保险条款第三十七条第一款的约定和《云南省道路交通安全条列》第六十九条规定，被告对原告超过强制保险责任限额的部分应按40%进行赔付。被告应赔付原告的交强险保险金为：1、医疗费9894.69元；2、住院伙食补助费105.31元；3、护理费24天×16.82元／天=403.68元；4、死亡赔偿金6141元／年×5年=30705元；5、丧葬费24498.50元；6、办理丧葬事宜的误工、费交通费900元，合计66507.18元。被告应赔付原告的商业保险金为：1、医疗费（67649.86元-9894.69元）×40%=23102.07元；2、住院伙食补助费（24天×30元／天-105.31元）×40%=245.88元，合计23347.95元。被告应赔付原告的保险金共计89855.13元。
综上，原告的诉讼请求其合理的部分，本予以支持，不合理的部分本院不予支持。被告提出原告的损失应依照机动车保险条款第三十九条第三款的约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金和2013年赔偿标准计算，并由被告按保险条款第三十七条约定的赔付比例30%进行赔偿的主张，不符合相关法律规定，本院不予支持。据此，为保护当事人合法的民事权益不受侵犯，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十四条、第十七条的规定，判决如下：
一、由被告中国人民财产保险股份有限公司江川支公司赔偿原告张美保险金89855.13元，限本判决生效后15日内付清；
二、驳回原告张美的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2098元，减半收取1049元，由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。
审判员 杨卫东
二〇一四年九月五日
书记员 李静雯