山西省太原市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）并民终字第725号
上诉人（原审原告）曹海兴，男，汉族，住太原市。
委托代理人郑锐龙，山西趙熀律师事务所律师。
委托代理人柴莹，山西趙熀律师事务所律师。
上诉人（原审被告）山西省眼科医院，住所地太原市府东街***号。
法定代表人贾亚丁，院长。
委托代理人薛飞，女，汉族。
委托代理人袁志刚，男，汉族。
上诉人（原审被告）北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
委托代理人周钧，男，汉族。
上诉人曹海兴因与上诉人山西省眼科医院、北京大学人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服太原市杏花岭区人民法院（2012）杏民初字第1069号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人曹海兴及其委托代理人郑锐龙、柴莹，上诉人山西省眼科医院委托代理人薛飞、袁志刚，上诉人北京大学人民医院委托代理人崔振德、周钧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告曹海兴因摔倒后自觉左眼视力模糊2个月，于2010年1月13日在山西省眼科医院被诊断为“左眼黄斑裂孔，双眼高度近视，双眼牵牛花综合症”，并在该院行“左眼晶体超声乳化术吸出、玻璃体切除、剥膜、眼内注药、气体内填充术”手术，2010年1月25日出院。出院诊断为：黄斑裂孔（左眼）、黄斑前膜（左眼）、牵牛花综合症（双眼）、高度近视（双眼），出院情况：视力：右0.02、左手动／眼前，矫正视力：0.04＊-19.0DS，左手动／眼前（无矫正视力）.2010年3月31日，原告经术后0CT检查.显示左眼黄斑裂孔，孔径501微米.2010年8月3日，原告就诊于北京大学人民医院，入院诊断为“左眼黄斑孔未闭，双眼牵牛花综合症，双眼高度近视”，8月4日在该院行“玻璃体切除术”，局麻下行左眼再玻切。ICG染色、ILM剥除、15%C3F8填充术，出院诊断为：1、左眼黄斑裂孔，2、左眼玻璃体切除术后，3、双眼牵牛花综合症，4、双眼高度近视。原告认为，二被告的诊疗行为导致其视力下降，侵害了其合法权益，特诉至法院，请求判令：1、二被告连带赔偿原告医疗费34393.5元、住院伙食补助费660元，营养费750元，住院护理费1500元，交通费5973.5元，住宿费3430元、残疾赔偿金362478元、精神抚慰金5万元、合计人民币459185元（残疾护理费待鉴定后计算）；2、本案诉讼费由二被告承担。
本案审理中，经原告申请，本院委托太原市中级人民法院法庭科学研究中心委托上海华医司法鉴定所进行司法鉴定，该所出具的华医（2013）临鉴字第347号司法鉴定书认定：1、被告山西省眼科医院对原告实施玻璃体切除＋剥膜术（左眼）的医疗行为符合诊断常规。未见有该医院在未达到技术标准的情况下，违规操作，导致手术失败的客观依据；2、被告北京大学人民医院对原告实施玻璃体切割手术的手术指征的把握及术式的选择合理、手术达到了封闭黄斑裂孔的预定目的，医疗行为符合诊疗常规，未见存在医疗过错行为；3、原告曹海兴牵牛花综合症、高度近视和黄斑裂孔（左眼）等自身眼病的发展演变是其双眼的视力下降的根本原因，未见有与原告所称的视力损害是二被告诊治所致的医源性损害的证据。虽然二被告在术前告知方面均存在不足之处，但与原告术后视力下降不存在因果关系。
本案庭审中，根据原告的要求，本院通知上海华医司法鉴定所鉴定人李某、朱某出庭作证。
原判认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。海华医司法鉴定所出具的华医（2013）临鉴字第347号司法鉴定书，系三方一致同意选定的鉴定机构，该鉴定程序合法、鉴定结论明确，可以作为定案依据。根据该鉴定结论，二被告对原告曹海兴的诊疗行为均不存在过错。综上，原告要求二被告连带赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费、住院护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神抚慰金的请求，无事实及法律依据，本院不予支持。但鉴于二被告在术前告知方面，对患者病情复杂程度、手术目的的告知及沟通尚不够充分，未为患者所理解，存在不足之处，导致双方纠纷的产生，给患者造成一定的损失，应对其损失酌情予以补偿。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第七十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、被告山西省眼科医院、北京大学人民医院各补偿原告曹海兴损失50000元。二、驳回原告曹海兴的其他诉讼请求。案件受理费8188元，鉴定费5000元、鉴定人员出庭费5566元，共计18754元，由山西省眼科医院、北京大学人民医院医疗各负担9677元。
判决后，原告曹海兴不服上诉本院称，一、原审判决依据事实认定错误。1、被上诉人山西省眼科医院存在医疗过失。上诉人到山西省眼科医院就诊手术，出院手术日志记载视网膜已经菲薄，无法剥离ILM，黄斑孔明显闭合。但2010年3月31日上诉人到该院进行OCT检查，显示黄斑裂孔未闭合，孔径501微米，与出院日志明显矛盾。该医院主治医生拒绝给上诉人进行第二次手术，建议上诉人到北京治疗。山西省眼科医院手术失败，导致上诉人同一疾病要进行第二治疗。因此，山西省眼科医院对上诉人进行治疗过程中，明显存在医疗过失。2、被上诉人北京大学人民医院在诊疗过程中有过错。上诉人在北京大学人民医院进行检查时，就已经出示了在省眼科医院的兵力档案，明显提示视网膜膜已经菲薄，无法剥离ILM。门诊患者尊医嘱，要求做玻璃体切除黄斑裂孔修复术的手术方案，（激光封闭黄斑裂孔），拒绝内结膜手术方案，医方术前给患者做了一系列检查，但未检查视网膜厚度及黄斑中心厚度，主治医生根据检查结果和第一次术后医嘱风险提示告知，决定性玻璃体切除黄斑裂孔修复术的手术方案，双方确定不再选用内界膜剥除手术方案，医方未告知为什么未经上诉人同意签字就改变了手术方案，在术中故意欺骗患者。偷梁换柱的实施了上诉人拒绝的内界膜剥除术。医方并在术中更换了主刀医生，原上诉人的主治医生和主刀医生是一位女性医生，结果在手术台上是男性医生操作，实施手术前才看OCT了解病情，术中上诉人眼中剧烈疼痛，强化麻醉，因男性医生的临床技术水平低下，在术中剥离内界膜，剥离两次才剥离出来，术后OC检查视网膜黄斑中心厚度与结构严重破坏到109微米，术后导致双脉络膜淤痕，双视神经薄变，视力功能完全丧失的严重病变，医方已知医嘱证据，无法剥离内界膜，但医方强行剥离造成术后永久性失明，这明显是北京大学人民医院的过错。3、上诉人签的手术同意书是正确的玻璃体切除术，但在手术中医方未经上诉人同意签字，单方面改变手术方案，医方无权单方面改变手术方案违反了侵权法55条。医方改变方案实施的是患者拒绝了得内界膜剥离术，术后目的没有达到医方的承诺，无法阻止视力的进一步下降，导致患者双目永久性失明。手术同意书并未告知上诉人手术可能导致“视神经萎缩、双目失明”的严重后果。术后最后一次复查，主治医生认可了ICG染色术后导致患者视神经萎缩的事实并给患者开出了治疗视神经萎缩药弥可保500mg。这是典型的医疗伦理伤害，侵犯了上诉人的合法权益。因此，北京大学人民医院对上诉人的治疗过程中，既存在医疗技术损害，又存在医疗伦理伤害，医疗过失显而易见。二、原审漏用法律法规。原审判决依据的是《中华人民共和国民法通则》第四条，但是关于医疗损害赔偿，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条有明确规定：第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊医疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲书属说明，并取得书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。基于特别法优于普通法的原则，应当适用侵权责任法而非民法通则。但对于二被上诉人术前未尽到告知义务的行为，却未依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，认定二被上诉人应当承担赔偿责任，故此，原审法院错误的适用法律，给上诉人造成了精神和物质上的巨大伤害。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，鉴定结论明显证据不足的，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，人民法院应予准许，而原审法院却对上诉人提出的《质证意见》及相关质疑不予理睬，单方面的不同意上诉人提出的《重新鉴定申请》。原审法院的此种行为已严重违反法定程序。三、原审定案的主要证据没有采纳主要重点证据。⒈司法鉴定书没有解决上诉人视网膜菲薄黄斑中心厚度，术后严重破坏到109um的证据。山西省眼科医院在菲薄的视网膜黄斑中心无法剥离内界膜，医嘱风险提示已告知，北大人民医院的主治医生故意盲目草率在菲薄的视网膜黄斑中心剥离了两次内界膜才剥离出来。菲薄的视网膜黄斑中心是无法剥离内界膜的，高度近视人视网膜黄斑中心厚度与结构严重破坏到109um，视网膜黄斑中心破坏的原因是医方错误的手术方案。术中人为临床技术水平低下造成的，术中剥离内界膜两次造成的，术后导致患者双目永久失明。为什么原审定案主要证据中未给上诉人解决视网膜黄斑中心厚度如何破坏到109um的证据。⒉《鉴定意见书》中始终未提到第二次内界膜手术是在0.16无晶体的视力下进行的手术，术后黄斑裂孔封闭了，患者却短短一个星期双目永久性失明了，和医方的手术有直接因果关系，必须解释两次手术结果相反的原因；未解释第二次手术前0.16的无晶体的视力证据，必须解释视力去哪里了，视力是整个案件的核心证据。司法鉴定书没有解决上诉人的视力丧失与北京大学人民医院错误选择手术方案之间是否存在因果关系。司法鉴定书仅仅能证明二被上诉人在手术操作过程中是否符合相关操作规范，根本无法证明二被上诉人的相关行为与上诉人的损害结果无因果关系。⒊原审定案的主要依据是上海华医司法鉴定所出具的华医（2013）临鉴字第347号司法鉴定书。但司法鉴定书中委托鉴定事项明确指出为“就山西省眼科医院、北京大学人民医院对曹海兴实施的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行法医临床鉴定”。而司法鉴定书得出的结论却是“两家医院与被鉴定人曹海兴术后视力继续下降不存在因果关系”。如此答非所问，原审法院如何能将鉴定意见堂而皇之地作为定案证据？更何况，鉴定人要求鉴定机构对北京大学人民医院进行内界膜剥除术的手术方案选择是否合适进行鉴定，要求鉴定机构对术后视网膜黄斑中心厚度破坏到109um进行鉴定，要求鉴定机构对鉴定人术前0.16，无晶体视力，术后短短一周视力功能完全丧失进行鉴定。但鉴定机构却没有对主要问题进行鉴定，故请求二审法院准许上诉人进行重新鉴定或者补充鉴定。因此，将鉴定意见作为定案的主要依据为明显错误，故一审法院的判决缺乏证据支持。
综上，原审法院事实认定错误，适用法律不当，且主要证据证明力缺失，严重侵害了上诉人的合法权益。上诉人只得依法上诉。请二审法院认真查明事实，依法主持正义，支持上诉人的上诉请求，维护上诉人的合法权利，维护法律的权威和尊严。
山西省眼科医院辨称：1、我方是否有过错已经有定论了。2、判决我方赔偿50000元没有依据，不公平。
北京大学人民医院辩称，一、曹海兴上诉理由与本案医疗事实不符。1、2010年1月30日山西眼科医院对草海兴入院诊断：黄斑裂孔（左眼），黄斑前膜（左眼），牵牛花综合症（双眼），高度近视（双眼）。2010年1月19日山西眼科医院对曹海兴行“晶状体超声粉碎吸出＋玻璃体切除、剥膜＋眼内注药＋气体内加压术（左眼）”术中剥除黄斑区前膜，因视网膜菲薄，无法剥离ILM，黄斑孔明显闭合。术后左眼视力稍有提高（术前0.06，术后0.1）。2010年1月25日出院时视力右眼0.02，左眼手动／眼前。依据上述病历证实，为封闭黄斑孔需要剥离内界膜，山西眼科医院在术中因视网膜菲薄无法剥离内界膜。2、2010年3月21日山西眼科医院门诊复查，OCT检查，黄斑裂孔501微米，显示曹海兴黄斑裂孔未闭合，需要接受第二次手术治疗，山西眼科医院根据曹海兴第一次手术中存在“视网膜菲薄，无法剥离ILM”的病情，由于黄斑裂孔病因和手术的复杂性，临床此病例有时需要再次甚至多次手术。结合该医院实际技术力量的状况，推荐原告去北京大学人民医院诊治。故原告应明知在北京大学人民医院进行第二次手术目的，即剥除内结膜封闭黄斑裂孔，阻止视力进一步下降。3、2010年8月3日北京大学人民医院入院诊断：左眼黄斑裂孔，左眼玻璃体切除术后，双眼牵牛花综合症，双眼高度近视。北京大学人民医院黄斑裂孔修补术知情同意书载明：医生已告知我的左眼患有黄斑裂孔需要进行玻璃体切割术。玻璃体切割术的目的是切除玻璃体，剥除内结膜，或联合使用自体浓缩血小板，气体填充，使裂孔封闭。手术目的封闭黄斑裂孔，阻止视力进一步下降，可以阻止高度近视的黄斑裂孔发生视网膜脱离，根据每位病人的具体病情，手术情况有所不同，您的医生将会和您讨论具体内容。我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：左眼为二次手术，术中内填充可能，术后黄斑孔不闭合再次手术的可能。同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行，患者曹海兴签名，医生马剑欣、元力签名。据此，原告知晓并同意剥除左眼内界膜，术中预定的操作方式可以进行调整。42010年8月4日在局麻＋强化麻醉下行“左眼再剥切ICG染色体ILM（内界膜）剥除15C3F8填充术”（手术医生：黎晓新梁建宏马剑欣）。术后眼科常规处理。2010年8月6日患者出院。出院当日检查，左眼视力眼前手动。与第一次在山西眼科医院术后术后视检，左眼视力眼前手动相同，证实原告第二次术后视力并没有下降。5、在黄斑手术常规中没有视网膜菲薄是黄斑孔手术的禁忌证规定。视网膜的薄厚是用于反映手术难度和是用于反映手术难度和用于评估手术风险大小的指标。原告曹海兴左眼视网膜菲薄，而第二次手术中能否剥除ILM是黄斑孔能否愈合的关键，术中存在不能剥除的风险，手术难度大，人民医院大夫术前向原告进行了“左眼为二次手术，术中内填充可能，术后黄斑孔不闭合再次手术的可能”的风险告知，在术中剥除ILM。2010年8月6日，患者出院时视力左眼眼前手动。至司法鉴定之日，左眼视网膜平，黄斑裂孔未复发，视力右眼眼前手动，左眼眼前手动。北京大学人民医院对曹海兴手术指征的把握及术式的选择合理手术达到了封闭黄斑裂孔的预定目的，人民医院的医疗行为不存在过错。6、曹海兴自幼患有眼球震颤、高度近视和先天性眼底病“牵牛花综合证”。在第一次黄斑手术前的视力右眼为0.04；左眼0.06，目前两眼视力均为眼前手动，故其双眼视力下降原因是牵牛花综合症高度近视和黄斑孔等眼底病发展的结果。曹海兴诉称视力损害是山西眼科医院、北京大学人民医院诊治所致，但未提供医源性损害的证据。7、上海华医司法鉴定所对太原市杏花岭区人民法院2012-11-6来函的复函载明：原告左眼经历两次手术，在术后3年多中，按牵牛花综合症发展规律视力继续下降，后来由于右眼出现核性白内障，右眼视力手白内障影和牵牛花综合证的双重影响而继续下降。表明原告两眼视力继续下降是眼病发展的结果，而非北京大学人民医院手术所致。
综上，曹海兴上诉意见均无事实根据。上海华医司法鉴定所受太原市中级人民法院的委托，根据而被告病历及双方当事人陈述，依照司法鉴定程序做出的华医（2013）临鉴字第347号司法鉴定并无不当。原告认为鉴定结论明显错误依据不足。司法鉴定书没有解决原告的视力丧失与北京大学人民医院错误选择手术方案之间是否存在因果关系，原告此意见与司法鉴定事实不符。原告要求鉴定机构对北京大学人民医院进行内界膜剥除术的手术方案选择是否合适进行鉴定，要求鉴定机构对术后视网膜黄斑中心厚度破坏到109um进行鉴定，要求鉴定机构对鉴定人术前0.16，无晶体视力，术后短短一周视力功能完全丧失进行鉴定，并请求二审法院准许曹海兴进行重新鉴定或补充鉴定，理由不足。原告认为一审判决将鉴定意见作为定案的主要依据明显错误，一审法院的判决缺乏证据支持，但原告均未提供相应事实根据。北京人民医院与山西眼科医院对原告实施手术分别在不同时间、地点独立完成的，且手术式也不同，故原告一审及二审上诉均要求二被告承担连带责任于法无据。综上，原告上诉请求，理由不足，于法无据，故北京大学人民医院不同意曹海兴上诉请求。
上诉人山西省眼科医院上诉称，一、上诉人为曹海兴实施的医疗行为没有过错，术前告知虽存在不足，但与曹海兴术后视力下降无因果关系，依法不应承担医疗损害责任。二、一审法院判决上诉人补偿被上诉人五万元，缺乏事实和法律依据。一审法院认定“医院告知存在不足导致双方纠纷产生”是主观、片面的推断，没有充分的事实依据。而“给患者造成一定损失，应对其损失酌情予以补偿”并据此判决上诉人补偿五万元更是于事实相悖，缺乏法律依据。事实上，被上诉人因此次诉讼造成的损失仅为：案件受理费8188元、鉴定费5000元、鉴定人员出庭费5566元，共计18754元，而民事诉讼中，即便是损害赔偿，原则也仅是填平损失，更何况本案一审法院已明确认定上诉人没有过错，不应承担损害赔偿责任，但却判决上诉人给付被上诉人远远高于其诉讼费用的赔偿金额，这对上诉人是极不公平的，违背了民法的公平原则。综上，上诉人恳求二审法院依法重新作出判决。一审法院对我院付的5000院鉴定费用没有认定，我院无法下账。
上诉人北京大学人民医院对山西省眼科医院的上诉没有答辩意见。
上诉人北京大学人民医院上诉称，被上诉人曹海兴在我人民医院就诊期间，我院对被上诉人的诊疗诊断明确，对其诊疗行为不存在过错。原审法院在本院认为部分也认可我人民医院对曹海兴的诊疗行为均不存在过错，其后却认为对患者病情复杂程度手术目的的告知及沟通上不充分，未为患者理解，存在不足之处，给患者造成一定的损失，判决我人民医院补偿曹海兴损失五万元，无事实法律依据。北京大学人民医院认为，本案应依据司法鉴定书鉴定结论，确认医疗机构过错责任，司法鉴定书确认我人民医院对曹海兴的诊疗行为存在过错，符合诊疗常规，既然无过错，原审判决我人民医院补偿曹海兴人民币五万元及负担案件受理费、鉴定费及鉴定人员出庭费共计9677元缺乏事实与法律依据。
上诉人山西省眼科医院对北京大学人民医院的上诉没有答辩意见。
上诉人曹海兴对山西省眼科医院、北京大学人民医院的上诉答辩称，原审鉴定意见不能作为本案判决是否有因果关系及过错的依据。山西眼科医院对上诉人事实的手术失败未达到手术目的，应对上诉人进行第二次手术。北大人民医院未尽到高度注意义务擅自改变手术侵害了上诉人的知情权造成了上诉人视力丧失的结果。北大人民医院上诉与事实不符，因为当时我是有视力的。
经审理查明，原判查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。上海华医司法鉴定所系三方一致同意选定的鉴定机构，其出具的华医（2013）临鉴字第347号司法鉴定书，程序合法、结论明确，可以作为定案依据。根据该鉴定结论，山西省眼科医院、北京大学人民医院对曹海兴的诊疗行为均不存在过错。原判不支持曹海兴要求山西省眼科医院、北京大学人民医院连带赔偿其医疗费、住院伙食补助费、营养费、住院护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神抚慰金的请求并无不当。曹海兴上诉称被上诉人山西省眼科医院在诊疗过程中存在医疗过失、被上诉人北京大学人民医院在诊疗过程中有过错，无有效证据支持，故对其主张原审判决认定事实错误的意见本院不予采纳；曹海兴上诉称原判认定二被上诉人术前未尽到告知义务的行为，却未依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，判决二被上诉人承担赔偿责任，原审判决适用法律错误，但原判认为山西省眼科医院、北京大学人民医院在术前告知方面，对患者病情复杂程度、手术目的的告知及沟通尚不够充分，未为患者所理解，存在不足之处，并非未尽到告知义务，故曹海兴的上述理由不能成立。曹海兴上诉称上海华医司法鉴定所出具的华医（2013）临鉴字第347号司法鉴定书答非所问，根本无法证明二被上诉人的相关行为与上诉人的损害结果存在因果关系，将鉴定意见作为定案的主要依据为明显错误，一审法院的判决缺乏证据支持，并请求二审法院准许上诉人重新鉴定或者补充鉴定，对此本院审判委员会讨论认为，上海华医司法鉴定所系三方一致同意选定的鉴定机构，其出具的华医（2013）临鉴字第347号司法鉴定书，程序合法、结论明确，对鉴定委托事项已经作出明确回答，本案不需做重新鉴定或者补充鉴定。山西省眼科医院、北京大学人民医院上诉称，其在对曹海兴的治疗中不存在过错，依法不应承担责任，但其在术前告知方面，对患者病情复杂程度、手术目的的告知及沟通尚不够充分，未为患者所理解，存在不足之处，导致双方纠纷的产生，给患者造成一定的损失，应对其损失酌情予以补偿，原判处理得当，故对山西省眼科医院、北京大学人民医院的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案一审案件受理费8188元，鉴定费5000元（山西省眼科医院垫付）、鉴定人员出庭费5566元，共计18754元，由山西省眼科医院、北京大学人民医院各负担9677元。本案二审案件受理费山西省眼科医院、北京大学人民缴纳部分各自负担，曹海兴缴纳部分经批准免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁锡文
审 判 员 刘补年
审 判 员 赵文林
二〇一四年十二月一日
代理书记员 张煜婧