浙江省舟山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙09民终230号
上诉人（原审原告）张亚尔，无业。
委托代理人郑琦，浙江星舟律师事务所律师。
上诉人（原审原告）王琼伟，无业。
法定代理人张亚尔（王琼伟之母），身份同上。
上诉人（原审原告）王茜茜，学生。
被上诉人（原审被告）舟山医院，住所地舟山市定海区临城街道定沈路***号。
法定代表人张国强，该院院长。
委托代理人韩海斌，浙江震舟律师事务所律师。
上诉人张亚尔、王琼伟、王茜茜因与被上诉人舟山医院医疗服务合同纠纷一案，不服舟山市定海区人民法院（2015）舟定民初字第803号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明，张亚尔系死者王文忠的妻子，王琼伟、王茜茜系王文忠的女儿。王琼伟有智力残疾（残疾等级二级）。王文忠（男，1959年11月9日出生）于2015年7月2日21时因“反复腹胀伴呕吐3月”到舟山医院住院治疗。病历记载，王文忠3年前因“胰腺癌”在上海455医院行放化疗治疗，并有直肠癌手术史6月，左肾切除术史6月。王文忠入院后，舟山医院初步诊断为“肠梗阻、直肠MT术后”，并制订如下诊疗计划：1.一级护理，禁食，持续心电监护；2.完善相关检查；3.急诊行内镜下肠梗阻导管置入，予兰索拉唑30mg静滴抑酸护胃，头孢唑肟4g静滴抗感染，奥曲肽1.2mg微泵注射减少出血及补液支持治疗；4.根据病情变化及检查结果及时调整治疗措施。当晚，舟山医院为王文忠行内镜下肠梗阻导管置入术，因幽门明显狭窄不能通过，暂放置导管于胃内减压。2015年7月3日，行内镜下支架置入术，并医嘱继续予兰索拉唑针30mg抑酸护胃，头孢唑肟4g静滴抗感染，加强营养支持，继续密切观察，及时对症处理。2015年7月4日，医嘱予完善腹部CT，维持原治疗方案，继续密切观察，对症处理。2015年7月5日，因腹胀较前明显好转，医嘱予开放饮食，改半流食，完善盆腔MRI，停复方氨基酸针，继续密切观察，及时对症处理。当日晚20时50分，王文忠被发现在楼道口自缢，呼之不应。舟山医院将其抬入病房抢救，查体示瞳孔散大，无自主呼吸，脉搏测不出，血压为60/30mmHg。立即予心肺复苏，胸外按压，并予尼可刹米针、盐酸洛贝林针、肾上腺素针各1支静推，平衡液500ml加尼可刹米针3支静滴，多巴胺针1支静推，气管插管等治疗。同时，舟山医院通知王文忠家属，请麻醉科、心内科、ICU会诊。抢救至22时35分，王文忠被宣布临床死亡。
又查明：一、《综合医院分级护理指导原则（试行）》规定：1.护理分为四个级别，即特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。2.护士实施的护理工作包括，密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、××患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。3.病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者，可以确定为一级护理。4.一级护理的要点是，每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。二、王文忠病历中的病情护理记录单显示，2015年7月3日有护理记录15次，7月4日有护理记录6次，7月5日截止20时0分有护理记录6次，其中最后一次护理为20时0分测试血压等。三、王文忠住院期间由张亚尔陪护。2015年7月5日晚19时多，张亚尔离开医院回家，事发后，舟山医院电话通知其返回医院。四、据监控视频显示：19时4分至19时9分、20时4分至20时8分、20时18分至20时22分，护士对王文忠所在楼层的各病房进行了巡视；19时14分至19时31分，护士携带器材和药品进入各病房；20时11分，王文忠离开病房走入楼梯间；20时35分起，××人走出病房找人；20时39分，××人联系护士，护士随即进行寻找；20时50分34秒，护士发现王文忠自缢，开始处置；20时53分10秒，多名舟山医院工作人员进入楼梯间；20时55分7秒，王文忠被抬出楼梯间到病房抢救。另查明：王文忠曾因“下腹痛伴腹泻1月”于2015年4月20日到舟山医院住院治疗，至6月10日出院。该次住院期间，王文忠曾于2015年5月5日夜间口服艾司唑仑片数十片，出现神志嗜睡等症，在舟山医院予醒脑静针、纳洛酮针健脑促醒对症处理后，其神志转清。上诉人的原审诉讼请求为：舟山医院赔偿其损失346489元（死亡赔偿金807860元、丧葬费24186元、被扶养人生活费272420元、精神损害抚慰金50000元、交通费500元，合计1154966元中的30%）。
原审法院认为：舟山医院对患者王文忠实施诊断、治疗，双方形成了以医疗服务为内容的合同关系。张亚尔一方认为其因舟山医院的违约行为受到损害，依照合同法的规定，可选择主张违约责任或侵权责任，现其选择主张违约责任，本案依此进行审查。张亚尔一方主张的损害后果为王文忠在住院期间自杀死亡，对此，双方并无争议。本案的争议焦点在于舟山医院在履行医疗服务合同时是否违约，对王文忠的医疗和护理行为是否符合诊疗规范，王文忠自杀死亡是否因舟山医院的违约行为所造成。王文忠因“肠梗阻、直肠MT术后”到舟山医院处住院治疗，对于舟山医院对王文忠的病情诊断，张亚尔一方无异议。张亚尔一方所主张的违约行为是：1.治疗措施不当。理由是王文忠在前次住院期间有过自杀行为，舟山医院对此未进行有效记载；在其第二次住院时没有给予必要的关注，没有对其因多次手术产生的抑郁症予以针对性治疗。2.未按一级护理的要求履行义务。理由是舟山医院未注意到患者的自杀风险，未进行充分评估且作出必要的防备；未按《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条规定，关注手术对患者生理、心理产生的改变，关注患者心理状况，缺乏必要的人文关怀，进行必要的干预及治疗；护理次数不符合规定。3.未及时采取抢救措施。4.未尽合理限度内的安全保障义务。对此分析如下：首先，王文忠在第一次住院时超量服用艾司唑仑片一节，舟山医院已记载于病历中，并非未作记载，王文忠的这一行为，确有自杀嫌疑，但医疗机构无权对相关行为是否属于自杀定性，医疗服务合同中医方无需承担该种义务；王文忠患抑郁症一节，张亚尔一方未能予以证明，所谓舟山医院未对抑郁症予以针对性治疗之说缺乏事实依据；故张亚尔一方关于舟山医院治疗措施不当的主张不成立。其次，《综合医院分级护理指导原则（试行）》对“护士实施的护理工作”所作的规定中，未包含“关注患者心理状况，进行必要的干预及治疗”之内容；王文忠病历中的病情护理记录单所记载的护理记录次数确实达不到每小时一次的密度，但一级护理所规定的护理人员每小时巡视患者，舟山医院是否做到，却不能据此认定，因为前述记录中的护理工作与巡视并非同一概念，对照事发当晚的监控视频，可以认定舟山医院按规定进行了巡视；××例进行事后讨论时，所提到的今后要关注患者自杀倾向，加强人文关怀、心理干预等建议，系其对自身工作所提出的进一步的要求，但不能据此反推这些属于医疗规范所规定的医院应尽义务；张亚尔一方关于舟山医院未按一级护理的要求履行义务的主张不成立。第三，王文忠独自离开病房一段时间后，××人向舟山医院的护士反映该情况，护士立即开始寻找，并联系家属，发现王文忠自缢后，立即实施急救，病历记载的急救措施、急救持续时间，表明舟山医院在抢救方面并无不当，张亚尔一方关于舟山医院未及时采取抢救措施的主张不成立。第四，安全保障义务是侵权责任法层面的法定义务，张亚尔一方已选择主张违约责任，再以舟山医院未尽安全保障义务作为主张违约责任的理由，不符合法律规定，而且，对照安全保障义务的性质及内容，王文忠自杀死亡一事显然与此无涉，张亚尔一方关于舟山医院未尽安全保障义务的主张不成立。综上，张亚尔一方以舟山医院履行医疗服务合同时违约为由，要求赔偿损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，对此不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回张亚尔、王琼伟、王茜茜要求舟山医院赔偿损失的诉讼请求。案件受理费6497元，减半收取3248.50元，由张亚尔、王琼伟、王茜茜负担。
宣判后，张亚尔、王琼伟、王茜茜不服原审判决，向本院提起上诉称：《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条规定：××患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征……”。王文忠在舟山医院住院治疗期间，舟山医院应当为其提供相应的医疗服务及一级护理，尽合理限度内的安全保障义务，并高度关注其前次自杀行为。现王文忠在住院期间自杀身亡，系舟山医院未全面履行合同义务、未严格执行《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条规定、未及时采取抢救措施所致，故舟山医院应对王文忠的死亡承担民事赔偿责任。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判支持上诉人的原审诉讼请求。
被上诉人舟山医院答辩称：事发当晚，被上诉人已按一级护理的要求，对王文忠履行了相应的护理义务。被上诉人虽负有××人不受外来侵害的安全保障义务，但王文忠系完全民事行为人，被上诉人无法制止其自杀行为。
本院二审查明的事实与一审判决认定的事实一致。
本院认为，本案系医疗服务合同纠纷，双方争议的焦点在于舟山医院对王文忠的护理行为是否符合一级护理规范。上诉人认为，《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条规定，一级护理的要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化。王文忠的病情护理记录单显示，2015年7月3日至7月5日，舟山医院对王文忠的巡视未达到一小时一次，据此主张舟山医院构成违约。根据2015年7月5日王文忠自杀当天的监控视频，当晚19时左右王文忠之妻张亚尔离开医院，20时39分舟山医院发现王文忠不在病房，在不到2小时的时间段中，护士曾三次对王文忠所在病房进行巡视，原审法院据此认定舟山医院按规定进行了巡视正确。舟山医院未按规定进行记录，导致病情护理记录单与实际巡视情况不符，其管理上存在一定的瑕疵，但该瑕疵与王文忠自杀行为之间并无因果关系，且舟山医院事实上已按一级护理规范进行巡视，故应当认定其已按约履行医疗服务合同，上诉人关于舟山医院违约的主张不能成立。上诉人同时主张王文忠自杀后，舟山医院未及时采取抢救措施。根据监控视频及病历记载，××人向舟山医院护士反映王文忠不在病房的情况后，护士即开始寻找，并在发现王文忠自缢后立即实施抢救，抢救措施亦无不当，上诉人关于舟山医院未及时抢救王文忠的主张亦不能成立。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6497元，由上诉人张亚尔、王琼伟、王茜茜负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 褚 炅
审 判 员 方 燕
代理审判员 张秀梅
二〇一六年五月二十三日
代书 记员 牟 聪