黑龙江省牡丹江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）黑10民终72号
上诉人（原审被告）：牡丹江心血管病医院，住所地牡丹江市爱民区。
法定代表人：查光彦，该院院长。
委托诉讼代理人：马凤军，黑龙江马凤军律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王卓，女，1953年5月7日出生，汉族，住黑龙江省牡丹江市爱民区。
委托诉讼代理人：王斌（原告王卓的弟弟），住河北省秦皇岛市。
被上诉人（原审原告）：何思凝，女，1981年5月31日出生，汉族，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：王卓（原告何思凝的母亲），住牡丹江市爱民区。
委托诉讼代理人：王斌（系原告何思凝的舅舅），住河北省秦皇岛市。
上诉人牡丹江心血管病医院（以下简称心血管病医院）因与被上诉人王卓、何思凝医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省牡丹江市爱民区人民法院（2016）黑1004民初382号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
心血管医院上诉称：请求二审撤销原判，依法改判或发回重审。理由是，一审未将7.56万元医保报销予以扣除，且医疗保险部门应当参加诉讼；患者何长青的死亡原因系家属不配合治疗所致，一审未予查清；一审依据的鉴定结论不具有科学性和客观性不应采信。综上，请求二审法院依法裁判。
王卓、何思凝答辩称，7.56万元的医保报销费用不应从损害赔偿金中扣除，上诉人主张返还医保部门没有法律依据。关于鉴定结论，我们认为鉴定结论符合事实和法律规定，是科学的、客观的，鉴定机构是国家认可的比上诉人的专家更有专业性，一审予以采信并无不当。一审判决划分的责任比例不当二审法院应予纠正。
王卓、何思凝向一审法院起诉请求：1.判令心血管医院暂时给付死亡赔偿金丧葬费等合计6666元（其余赔偿金额待鉴定结果作出后增加诉讼请求）；2.心血管医院承担诉讼费用。诉讼过程中，王卓、何思凝将第1项诉讼请求变更为：判令心血管医院给付医疗费285603.77元、死亡赔偿金463248元、丧葬费26217.50元、护理费8544元、住院伙食补助费5500元、精神损害抚慰金50000元、交通费4795.50元，合计843908.77元的30%即253172.63元，法院去北京送检材人员的餐费145元及住宿费593元、鉴定费15000元、退还重症期间医疗费105000元，以上费用共计373910.63元。
一审认定事实：2015年8月27日，何长青到心血管医院治疗，诊断为二尖瓣脱垂。何长青入院后，心血管医院给予完善相关检查，给予抗炎、化痰、强心、扩管、利尿补钾、营养心肌等治疗。2015年10月10日心血管医院在何长青全麻cpb下行二尖瓣直视成形术、三尖瓣直视成形、射频消融术、冠状动脉拱桥术。术后带气管插管，呼吸辅助通气。转入ICU重症监护，继续治疗。入ICU后患者血压偏低、心率快、给予扩容、去甲肾上腺素等对症治疗，血压仍然偏低，2015年10月11日血压明显下降，中心静脉压进行性增高，给予IABP、CRRT治疗，血压始终不平稳。2015年10月12日患者一直未醒，给予脱水、醒脑、冰帽等治疗，经会诊后，诊断为缺血缺氧性脑病。之后继续给予抗炎、升压、排痰、强心、利尿、醒脑等治疗。2015年10月20日何长青办理出院手续，但未离开医院，2015年10月21日何长青在医院死亡。何长青共住院治疗54天（在普通病房住院44天，在ICU重症监护室住院10天），支出医疗费281923.77元（其中医保报销75600.92元）。庭审中王卓、何思凝称何长青在重症监护期间支出医疗费150000元，此款包含在王卓、何思凝诉请285603.77元医疗费中。何长青住院期间由其女儿何思凝护理，何思凝没有固定工作。因本案诉讼及鉴定王卓、何思凝支出交通费740元、餐费及住宿费738元。诉讼中，一审法院依王卓、何思凝申请依法委托北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定机构作出北天司鉴（2017）临鉴字第0591号司法鉴定意见书，鉴定意见为：牡丹江心血管病医院对被鉴定人何长青的诊疗行为存在过失，其过失与被鉴定人死亡结果存在一定程度的因果关系，起次要作用。王卓、何思凝对鉴定意见有异议，申请补充鉴定。心血管医院对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭及重新鉴定，鉴定人出庭答复称，被鉴定人何长青于2015年10月10日16时20分带血管活性药物等返回ICU，入ICU后血压偏低，予扩容、增加血管活性药物用量，但何长青尿量逐渐减少，已存在低心排心功能不全症状，且扩容及加大肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物用量效果不佳，此时即应考虑应用IABP辅助循环，以改善心脏状况，增加心排量，但医方于11日中午方予IABP，存在过失。何长青术后早期即心功能不全，低心排，心脏对容量负荷较为敏感，此时给予大量扩容可增加心脏负担。医方在何长青返回ICU后，因血压偏低给予了多次扩容，存在不足。被鉴定人何长青术前即心脏功能不全，心脏基础较差，虽经调整心功，但手术打击后心脏难以适应，术后病情危重，需呼吸机辅助通气、IABP辅助循环及CRRT、强心、利尿等对症支持治疗维持生命体征。在放弃医院治疗出院后，被鉴定人死亡，符合自身原有疾病的发展转归，医方对其死亡起次要作用。另查明，何长青于1953年9月1日出生，系城镇户口。庭审中王卓、何思凝明确选择本案的诉因为医疗损害责任纠纷。
一审法院认为，关于本案案由的问题，根据《最高人民法院关于印发修改后〈民事案件案由规定〉的通知》规定，综合本案案情及王卓、何思凝选择的诉因，本案案由应为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，何长青到心血管医院住院治疗，双方之间形成医疗服务关系。北天司鉴（2017）临鉴字第0591号司法鉴定意见书载明，心血管医院对被鉴定人何长青的诊疗行为存在过失，其过失与被鉴定人死亡结果存在一定程度的因果关系，起次要作用。故心血管医院应承担与其过错相应的赔偿责任，综合本案案情，心血管医院的责任比例以30%为宜。心血管医院虽对鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定，但心血管医院未举示相反证据予以证实，亦未举示充分证据证实存在重新鉴定的法定情形，结合鉴定意见及鉴定人已出庭答复，被鉴定人何长青于2015年10月10日16时20分带血管活性药物等返回ICU，入ICU后血压偏低，予扩容、增加血管活性药物用量，但何长青尿量逐渐减少，已存在低心排心功能不全症状，且扩容及加大肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物用量效果不佳，此时即应考虑应用IABP辅助循环，以改善心脏状况，增加心排量，但医方于11日中午方予IABP，存在过失。何长青术后早期即心功能不全，低心排，心脏对容量负荷较为敏感，此时给予大量扩容可增加心脏负担。医方在何长青返回ICU后，因血压偏低给予了多次扩容，存在不足。综上，对心血管医院的抗辩理由，一审法院不予支持，对心血管医院重新鉴定申请，一审法院不予准许。王卓、何思凝虽对鉴定意见提出异议，并申请补充鉴定，但庭审中鉴定人出庭对王卓、何思凝补充鉴定事项予以答复，且王卓、何思凝对其补充鉴定申请事项，未举示充分证据证实，故一审法院不予准许。关于王卓、何思凝诉请的各项费用：1.医疗费285603.77元，何长青支出医疗费281923.77元（其中医保报销75600.92元）。关于医疗保险报销的医疗费应否核减。社会医疗保险目的是为保障公民在患病时能够得到救治，而不是为了减轻有过错侵权人的赔偿责任，且受害人通过社保部门报销医疗费的行为并未加重赔偿义务人的赔偿责任。王卓、何思凝基于医疗损害责任向医方主张赔偿属于侵权法调整范畴，而王卓、何思凝基于社会医疗保险关系报销医疗费属于社会保险法调整的范畴，两者并不存在竞合关系。综上，王卓、何思凝主张心血管医院赔偿医疗费281923.77元，于法有据，一审法院予以支持，超出部分一审法院不予支持。心血管医院辩称该医疗费是治疗患者原发病产生的费用，但未举示证据证实，患者因患心脏病到心血管医院治疗，经司法鉴定心血管医院诊疗行为存在过错，心血管医院应承担相关医疗费用，对心血管医院的辩解理由，一审法院不予支持。2.死亡赔偿金463248元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。何长青死亡时年满62周岁，系城镇户口，故死亡赔偿金参照2016黑龙江省城镇居民人均可支配收入25736元计算18年为463248元，一审法院予以保护。3.丧葬费26217.50元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。何长青丧葬费参照2016黑龙江省职工平均工资52435元计算6个月为26217.50元，一审法院予以保护。4.护理费8544元，何长青住院54天（在普通病房住院44天，在ICU重症监护室住院10天），王卓、何思凝主张何长青44天的护理期限，属合理期限。何长青住院期间由其女儿何思凝护理，何思凝没有固定工作，参照2016年黑龙江省居民服务和其他服务业年人均收入55411元计算护理费为6679.68元（55411元÷365天×1人×44天），一审法院予以保护，超出部分一审法院不予支持。5.住院伙食补助费5500元，何长青住院54天，按每日100元计算54天为5400元，一审法院予以保护，超出部分一审法院不予支持。6.交通费4795.50元，王卓、何思凝王卓参加鉴定交通费及法院送检人员交通费合计740元，属合理支出，一审法院予以保护。王卓、何思凝主张诉讼代理人交通费，因该项主张没有法律依据，一审法院不予支持。对于其他交通费，因王卓、何思凝未举示证据证实与本案的关联性，一审法院不予支持。7.餐费及住宿费738元，该费用系因鉴定产生的费用，属合理支出，一审法院予以支持。8.鉴定费15000元，属合理支出，一审法院予以支持。9.重症监护期间医疗费105000元。王卓、何思凝称何长青手术后昏迷10天左右经专家会诊不可医治，心血管医院仍收取每天30000元的医疗费，合计150000元，故要求心血管医院退还重症监护期间医疗费105000元（150000元-150000元×30%）。根据2015年10月19日会诊单显示，印诊：何长青意识障碍原因待查（考虑缺氧性脑病可能性大），处置：继续目前治疗，该会诊单并未体现王卓、何思凝所述患者不可医治的情形，而且结合庭审中鉴定人出庭答复，只要患者有生命体征，医方继续治疗符合诊疗规范。鉴于王卓、何思凝对心血管医院在何长青不可医治的情况下还欺骗患者家属并收取医疗费，未举示充分证据证实，且王卓、何思凝主张该笔医疗费已包含在其诉请285603.77元医疗费当中，属于重复主张。综上，对于王卓、何思凝要求心血管医院退还105000元医疗费的诉讼请求，一审法院不予支持。以上费用合计799946.95元，心血管医院根据其过错程度应赔偿二王卓、何思凝各项费用合计239984.09元（799946.95元×30%）。综合考虑患者的损害后果及心血管医院的过错程度，对于精神损害抚慰金，一审法院酌情保护30000元。以上费用合计269984.09元。综上所述，心血管医院应赔偿王卓、何思凝各项费用合计269984.09元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、牡丹江心血管病医院于本判决生效后十日内赔偿王卓、何思凝医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、餐费、住宿费、精神损害抚慰金，合计269984.09元；二、驳回王卓、何思凝的其他诉讼请求。案件受理费6909元，由王卓、何思凝负担1559元，牡丹江心血管病医院负担5350元；鉴定人出庭费11563元，由牡丹江心血管病医院负担。
二审期间当事人未提交新证据。二审对一审查明的事实予以确认。
本院认为，关于心血管医院是否应当对何长青的死亡承担赔偿责任的问题。一审时，北天司鉴（2017）临鉴字第0591号司法鉴定意见书载明，心血管医院对被鉴定人何长青的诊疗行为存在过失，其过失与被鉴定人死亡结果存在一定程度的因果关系，起次要作用。虽然心血管医院对鉴定结论有异议，但未能举示充足的证据证明异议的成立，所以根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”、第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”和《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，一审法院认定心血管医院的诊疗行为存在过失，与何长青的死亡具有一定的因果关系，故应当承担相应的赔偿责任符合法律规定并无不当。
关于心血管医院应当赔偿医疗费的数额问题。何长青治疗产生的医疗费为285603.77元，其享受的医疗保险的金额仅为7.56万元，即便心血管医院承担30%的责任亦未完全能填补其医疗费用花销。所以心血管医院以何长青存在医疗保险待遇为由主张医疗保险部门应当参加诉讼并减少医疗费赔偿数额的主张本院不予支持，一审认定的赔偿数额正确。
综上所述，牡丹江心血管病医院的上诉请求无事实和法律依据不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5349元，由牡丹江心血管病医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李仲斌
审 判 员 毕 旭
审 判 员 钱大龙
二〇一八年二月五日
法官助理 张重阳
书 记 员 刘 璇