河北省张家口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）冀07民终2087号
上诉人（原审原告）张英玲，女，1953年2月27日出生，汉族，张家口市标准件厂退休工人，现住张家口市桥东区。
上诉人（原审原告）李炜，男，1980年12月3日出生，汉族，无业，现住张家口市桥东区。
二上诉人委托代理人陈绍桐、张颖，河北思洋律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军第二五一医院（以下简称二五一医院），住所地张家口市桥东区建国路**号。
法定代表人柳勇，院长。
委托代理人常艳霞，河北海龙律师事务所律师。
委托代理人徐立泉，该院泌尿科主治医生。
上诉人张英玲、李炜因医疗损害赔偿纠纷一案，不服河北省张家口市桥东区人民法院（2015）东民初字第896号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭开庭进行了审理，上诉人张英玲、李炜及其委托代理人陈绍桐、张颖，被上诉人二五一医院的委托代理人常艳霞、徐立泉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2015年10月23日，原审原告张英玲、李炜以医疗损害赔偿纠纷为由，将原审被告二五一医院诉至法院，请求判令被告赔偿二原告：1、医疗费121879.16元，2、住院伙食补助费3410元，3、营养费3410元，4、护理费13921元，5、死亡赔偿金444584元，6、交通费7000元，7、丧葬费用26204.5元，8、处理丧葬事宜产生费用1619元，以上共计622427.66元，9、精神损害抚慰金50000元，10、鉴定费15000元。依据鉴定结论死者从2015年3月31日-4月3日在251医院的治疗属于误诊，××是前列腺癌，因为251医院的疏忽大意，将前列腺癌误诊为前列腺增生，并且进行了前列腺增生手术，所以在这一阶段所产生的所有费用都应该由251医院承担全部责任。4月23日-4月28日，此时医院的病历显示死者还是前列腺增生，是因为第一次前列腺增生手术所产生的问题导致第二次住院进行的止血手术，是被告为了弥补第一次手术的错误而进行的补救，所以第二阶段住院产生的所有费用，也应该由251医院承担全部责任。在诊断病历显示是前列腺增生的情况，证明251医院是误诊，除了在附属医院和北京肿瘤医院因为癌症产生的费用外，都应当由251医院承担全部责任，而死者在251医院第3、4次住院和附属医院、北京肿瘤医院因为治疗癌症产生的费用251医院应当承担40%的赔偿责任，所以原告最后计算医疗费被告的第1、2次住院期间全部赔偿，第3、4次以及肿瘤医院、附属医院赔偿40%，住院伙食补助费、营养费、护理费也是前2次是全部赔付，后面的按照40%。诉讼请求的5、6、7、8按照40%主张，9、10按照100%主张，依据上述计算方式得出331294.58元。诉讼费和鉴定费要求对方承担。
原审法院查明，张英玲系李某妻子，李炜为二人之子。2015年3月21日李某因尿频、排尿困难在被告处住院治疗，3月25日在被告处进行持续硬膜外麻醉下行经尿道绿激光前列腺气化术，4月3日出院，出院诊断为前列腺增生、尿潴留。2015年4月23日李某在被告处住院治疗。同日鉴别诊断：前列腺癌，行前列腺癌特异性抗原检查，必要时行前列腺穿刺活检。4月24日8时53分病历示：拟今日下午急诊在持续硬膜外麻醉下行经尿道膀胱镜下止血术。××患者入院后查游离前列腺特异性抗原20.496ng/mL↑、f-PSA/t-PSA0.056↓、总前列腺特异性抗原366ng/mL↑、不除外前列腺肿瘤可能，建议行B超引导下经直肠前列腺穿刺活检明确诊断。××患者家属交待清楚，患者家属表示理解待商量后再定。4月26日病历示：因患者前列腺特异抗原较高，应行前列腺穿刺活检明确诊断，不除外前列腺癌可能。与患者家属商量，患者家属认为患者为经尿道绿激光前列腺气化术后，现再行尿道膀胱镜下止血，患者精神压力较大，故暂不行B超引导下经直肠前列腺穿刺活检。现恢复好后待出院休息一段时间后再考虑前列腺穿刺活检。××患者家属意见。4月28日李某出院，出院诊断为血尿、尿潴留、前列腺增生术后。2015年5月11日李某入住被告处，病历示：初步诊断前列腺肿瘤、泌尿系感染、前列腺增生术后。5月12日病历示：目前不除外前列腺肿瘤的可能。指示行前列腺磁共振、前列腺穿刺活检及骨扫描。5月13日病历示：查前列腺癌特异性抗原较上次入院时明显偏高，且肛门指诊示前列腺触及硬结。目前考虑前列腺肿癌的可能性。指示尽快行前列腺磁共振、前列腺穿刺活检。5月14日病历示：定于今日下午行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，××患者家人交待，患者家属同意目前处理。下午行经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，活检过程顺利，患者无明显不适。5月15日病历示：继续抗感染及对症治疗，待穿刺结果回报后再考虑下一步处理。5月15日病历示：前列腺磁共振示:考虑前列腺癌并骨盆、腰椎多发转移，淋巴结转移，精囊腺、膀胱壁受侵。全身骨扫描:左侧肩胛骨，右侧锁骨，第4腰椎，双侧髂骨，骶尾椎，左侧坐骨，双侧髋臼，右侧耻骨，考虑肿瘤多发骨转移。前列腺穿刺活检示前列腺癌。诊断前列腺癌明确，处于T4期，可考虑行内分泌治疗。××患者家人交待，患者家人表示携片去北京会诊，待结果回报后再考虑下一步处理。后李某在被告处治疗至8月5日。李某于8月7日-8月13日在中国医学科学院肿瘤医院桓兴分院住院治疗。于8月13日-8月18日在河北北方学院附属第一医院进行治疗，治疗无效，于2015年8月18日因前列腺癌，双肺，肝脏，骨盆及腹腔淋巴结等多器官转移，××，阴沟肠杆菌性泌尿感染，铜绿假单胞菌性败血症，××克雷伯杆菌（亚种）性败血症所致多脏器功能衰竭，在河北北方学院附属第一医院死亡。李某在被告处住院治疗2015年3月31日-4月3日支出医疗费19717.1元，4月23日-4月28日支出医疗费7385.47元，5月11日-6月9日支出医疗费16406.43元，6月9日-8月5日支出医疗费35695.07元。在中国医学科学院肿瘤医院桓兴分院8月7日-8月13日支出医疗费28962.51元，河北北方学院附属第一医院8月13日-8月18日支出医疗费13712.57元。诉讼中原告申请对：1、被告的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定。2、被告对李某的诊疗过错行为与原告的损害后果是否有因果关系，如有因果关系对其参与度进行鉴定。双方选取北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。该中心于2016年6月22日出具的华夏物鉴中心（2016）医鉴字第258号司法鉴定意见书，认为：根据鉴定材料记载，2015年3月21日李某因尿频、排尿困难半月加重1天到二五一医院就诊，B超测膀胱余尿量约156ml，肛门指诊前列腺Ⅲ度大，质中，无压痛，未触及硬结，初步诊断为前列腺增生、尿潴留，为鉴别诊断行前列腺癌特异性抗原检查，待检查结果完善后决定具体治疗方案。根据当日检查结果，前列腺特异性抗原检查指标均异常，应当高度怀疑前列腺癌的可能性，建议行前列腺穿刺活检予以确诊。但在2015年3月24日术前讨论记录中，却记载诊断前列腺增生明确，前列腺增生合并膀胱出口梗阻，有手术指征，未注意到前列腺特异性抗原检查结果，存在误诊。根据李某的医疗过程，可认定其于2015年3月21日在二五一医院住院时已患有前列腺癌，并合并膀胱出口梗阻。参考上述医学文献，××的手术方式是将前列腺全部切除，而二五一医院所行手术仅切除前列腺增生组织，××治疗原则，存在误治。审查二五一医院对李某2015年4月23日至2015年8月13日的诊疗行为未见违反诊疗常规之处。根据李某的生前医疗过程，我们认为河北北方学院附属第一医院对李某的死亡诊断明确，其死亡原因为前列腺癌多发转移及其并发所致多脏器功能衰竭。二五一医院误诊、误治的医疗过错行为，致使李某未得到及时有效治疗，与其死亡结果之间存在因果关系。因果关系的参与度问题是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面都有不同的观点，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。由于大多前列腺癌合并膀胱出口梗阻已属于癌症晚期，失去了前列腺癌的根治机会，××因素所致，医疗过错行为的参与度（责任程度）以次要责任为宜。鉴定意见：二五一医院对李某的诊疗行为存在过错，该过错与李某的死亡存在因果关系，因果关系的参与度（责任程度）以次要责任为宜。原告对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均无异议，鉴定意见中的证明目的有因果关系无异议，因果关系的参与度原告主张40-50。被告对鉴定意见有异议，该份鉴定意见前后矛盾，所作出的结论没有合法依据，更没有合法理由。1、该份鉴定意见书第14页第2段中认为我院存在误诊，对此我院坚决否认，从多次的病历明确无误地记载李某前列腺大小体积超过正常体积的4倍之多，正常体积是20，而李某是96，而且病历中多次的尿动力学检查，以及B超等各项检查，病历记载了前列腺梗阻明确，而且症状明显，尿频、尿急、尿痛、尿潴留。而鉴定结论认可我院病历中记载的这些数字，却要认定存在误诊，这是明显违背客观事实。2、认定存在误治也是明显错误的，鉴定结论第12页分析说明一段明确指出治疗的方式有1是等待观察，2是根治性前列腺切除术，适用于T1和T2型肿瘤，鉴定意见的结论李某是T4型肿瘤，全身无处不转移，在这种情况下认定我院没有行切除术，所以误治，明显是错误的逻辑和错误的结论。××人痛苦，增加治疗费用，而无益于治疗，但是鉴定意见却用这样的逻辑来认定我院误治，我院无法接受，最后1页结论部分第2段开始是叙述因果关系的参与度比例是司法鉴定困难的事情，之后认定我院承担次要责任，这份结论该有的内容却没有，应该有如果认定我院迟延诊治一个月，延误了李某的治疗或者加速了李某的死亡，这样的因果关系导致李某死亡，而这个鉴定结论，洋洋洒洒一共14页，却只字未提延误一个月的治疗，癌细胞的扩散，加重前列腺癌的发展，死亡的加速，诉说了一些鉴定的苦衷，得出这么一个结论，原告的申请是因果关系鉴定，从这份结论中无法看出有因果关系推定，存在误治明显违反诊疗规范，因此该份结论不客观、不科学。3、该份鉴定书认定我院在第4次住院没有对前列腺作出诊断是错误的，我只能说这个结论认定的也仅仅是法律事实，事实上李某在住院期间多次拒绝内分泌治疗，8次拒绝锶治疗，即止痛治疗，这个过程已能证明当时处于××状的李某也拒绝超声引导下的活检穿刺，这才是延误治疗的真正原因。尽管这样就如该份鉴定结论所说，××症，我院坚决否认一个月会加速李某的死亡，××症特点是极其缓慢的、隐秘的。我院的诊疗行为与李某的死亡无因果关系。被告申请重新鉴定，原告同意重新鉴定。双方选取北京明正司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2016年7月20日向法院回函以委托鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由，对法院委托不予受理。原告支出鉴定费15000元。
原审法院认为，原告因疾病到被告处治疗，双方形成了医疗服务关系。原告主张其在诊疗活动中受到损害，医疗机构的医务人员有过错，应由医疗机构承担赔偿责任。对于医疗机构的医务人员在诊疗活动中是否有过错，是个科学的问题，需要由专门的鉴定机构进行鉴定。原、被告双方选取北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，该中心出具了书。被告申请重新鉴定，原告同意重新鉴定。双方选取北京明正司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2016年7月20日向法院回函以委托鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由，对法院委托不予受理。故法院对华夏物鉴中心（2016）医鉴字第258号司法鉴定意见予以采信。鉴定意见认为李某2015年3月31日-4月3日在被告处住院治疗存在误诊、误治，故原告主张的此期间的损失，被告应予赔偿。损失有支出的医疗费19717.1元、住院伙食补助费30元/天×13天=390元、营养费30元/天×13天=390元、护理费117元/天×13天=1521元。交通费酌情支持300元。鉴定意见认为由于大多前列腺癌合并膀胱出口梗阻已属于癌症晚期，失去了前列腺癌的根治机会，××因素所致，故原告主张死亡赔偿金酌情支持10%，即26152元/年×17年×10%=44458元。原告主张的丧葬费用和处理丧葬事宜产生费用是因李某死亡支出的，与被告的诊疗行为无因果关系，故不予支持。精神损害抚慰金酌情支持3000元。为查明案情，原告支出的鉴定费15000元，被告应予负担。鉴定意见认为审查二五一医院对李某2015年4月23日至2015年8月13日的诊疗行为未见违反诊疗常规之处，故对原告其他诉讼请求不予支持。以上被告应赔偿原告的损失有：医疗费19717.1元、住院伙食补助费390元、营养费390元、护理费1521元、交通费300元死亡赔偿金44458元、精神损害抚慰金支持3000元、鉴定费15000元，以上共计84776元。遂判决:一、被告中国人民解放军第二五一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告张英玲、李炜医疗费19717.1元、住院伙食补助费390元、营养费390元、护理费1521元、交通费300元、死亡赔偿金44458元、精神损害抚慰金支持3000元、鉴定费15000元，以上共计84776元。二、驳回原告张英玲、李炜的其他诉讼请求。
宣判后，原审原告张英玲、李炜不服，向本院提起上诉，其上诉的理由为：一审法院片面理解鉴定意见书的部分内容，完全忽视鉴定结论，认定事实错误。一、一审法院仅支持死者李某2015年3月31日—4月3日的费用是错误的。一审法院认为“鉴定意见认为李某2015年3月31日—4月3日在被告处住院治疗存在误诊、误治，故原告主张此期间的损失，被告应予以赔偿。”一审法院这一认定是片面理解鉴定意见书的内容，与实际情况不符。毋庸置疑，一审法院在死者李某第一次住院时将前列腺癌诊断为前列腺增生，并进行了经尿道绿激光前列腺气化术，这是误诊、误治。但是，死者李某第二次住院距第一次出院20天后，入院诊断为血尿、尿潴留，前列腺增生术后。入院检查中显示肛门指诊：前列腺大小正常，质中，无压痛，未触及硬结，中央沟消失。××患者进行了经尿道膀胱镜下止血术，病历显示出院时症状体征转归：治愈。上述两次住院均未诊断出死者李某患有前列腺癌，所进行的治疗都与前列腺癌无关，而且第二次住院完全是为了弥补二五一医院在第一次误诊误治所产生的问题，因此所产生的费用都是由二五一医院误诊误治所直接或间接产生的。综上，患者虽然最终确定患有前列腺癌，但是其第一次住院、第二次住院均不是治疗前列腺癌，无论是经尿道绿激光前列腺气化术还是经尿道膀胱镜下止血术都是二五一医院误诊误治所致，产生的费用都应由被上诉人承担。一审法院片面理解了鉴定报告中对第一次住院误诊、误治的定论，忽略了误诊、误治的连续性。因此，二五一医院依法应承担李某在其处第一次、第二次住院治疗的全部费用。二、二五一医院应按责任比例40%承担死者李某在其处（第三次、第四次及第五次住院治疗）、北京肿瘤医院、张家口附属第一医院治疗疾病所产生的全部费用及死亡赔偿金。一审法院完全忽视鉴定意见出具的二五一医院对死者李某的死亡承担次要责任的意见，判决其不承担死者李某治疗疾病的费用及酌情支持10%的死亡赔偿金是毫无根据的。理由如下：(一)法律依据。《侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该规定，只要医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构就应该承担赔偿责任。(二）事实依据。北京华夏物证鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中第四条鉴定意见明确“二五一医院对被鉴定人李某的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人李某的死亡存在因果关系，因果关系的参与度（责任程度）以次要责任为宜”。根据该鉴定结论，被上诉人的过错与患者李某的死亡存在因果关系。也就是说虽然李某是因前列腺癌并发症死亡，但是二五一医院的误诊误治行为也与李某的死亡存在因果关系，即二五一医院应按相应的责任比例承担患者因治疗疾病产生的所有费用。上诉人在此恳请人民法院注意，二五一医院的诊疗行为与李某的死亡存在因果关系，如果二五一医院不需承担李某治疗疾病产生的费用，该判决明显与鉴定结论相悖。(三）被上诉人应按照40%的比列承担赔偿责任。鉴定结论显示因果关系的参与度（责任程度）以次要责任为宜。根据二五一医院的过错程度，上诉人认为人民法院应以40%作为其责任程度为宜。理由是：1、从医德方面讲，二五一医院在前两次的诊疗中都是由徐立泉医生主治，但是在李某第三次住院时，徐立泉医生竟然毫无理由的拒绝收治李某。李某因病重在二五一医院急诊室打电话求助徐立泉医生，××人回家休养，不需住院治疗。2、××特点讲，前列腺癌发展缓慢，如果没有人为的破坏，患者的存活率是非常高的。根据向专家了解，如果及时发现并采取积极的救治措施，保守估计患者的存活时间在5到10年。在本案中，从李某第一次、第二次住院诊断就可以看出李某当时即便患有癌症也是前列腺癌症，从指检到前列腺增生手术，二五一医院都没有发现李某的前列腺发生癌变，但是在李某第三次住院即2015年5月己经发现癌细胞大量转移，至2015年8月李某就己死亡。所以，二五一医院的误诊误治对癌细胞的发展起到了推动作用，延误了对李某的救治时间。所以，根据司法意见书二五一医院对李某死亡承担次要责任，其就应对李某治疗疾病及死亡赔偿金等费用按照40%承担责任，一审法院的判决完全违背了司法鉴定意见书的意见。三、二五一医院应全额支付精神抚慰金。因为二五一医院的误诊误治，使得李某无故经历了两次手术—经尿道绿激光前列腺气化术及止血术，并因为这两次手术给身体及精神产生了巨大的创伤，李某的死亡也给上诉人带来了巨大伤痛。
原审被告二五一医院服判。
二审查明的事实与原审无异。
本院认为，张英玲、李炜上诉要求二五一医院依法应承担李某在其处第一次、第二次住院治疗的全部费用。因死者李某第一次住院治疗发生的费用一审判决已经支持。对于李某发生的第二次住院治疗费用，因二五一医院在第二次对李某的诊断中，将李某的病情诊断为前列腺癌并进行了相关的检查、治疗，并××家属进行了告知，鉴定意见亦认为二五一医院对李某的2015年4月23日至2015年8月13日的诊疗行为未见违反常规之处，故一审法院对张英玲、李炜的该项请求未予支持并无不妥，本院对上诉人的该项主张不予支持。张英玲、李炜上诉要求二五一医院应按责任比例40%承担死者李某在其处（第三次、第四次及第五次住院治疗）、北京肿瘤医院、张家口附属第一医院治疗疾病所产生的全部费用及死亡赔偿金。因上诉人主张的上述诊疗费用二五一医院不存在过错，上诉人认为鉴定意见出具的二五一医院对李某的死亡承担次要责任，二五一医院即应对上述费用承担相应的赔偿责任的依据不足。一审法院结合李某自身的病情因素、鉴定意见中对二五一医院就李某第一次诊疗因果关系参与度的陈述意见，判决二五一医院不承担死者李某治疗疾病的上述费用及酌情支持10%的死亡赔偿金具有事实依据，本院对上诉人的该项主张不予支持。张英玲、李炜上诉称二五一医院应全额支付精神抚慰金。因根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定的精神，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度确定，故一审法院酌情支持二上诉人精神抚慰金3000元具有法律依据，本院对上诉人的该项主张不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件审理费6270元，由张英玲、李炜负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 马瑞云
代理审判员 宋凯阳
代理审判员 闫 格
二〇一六年十一月二十八日
书 记 员 田 佳