上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第1004号
上诉人（原审原告）陶敏。
上诉人（原审原告）陶春。
被上诉人（原审被告）复旦大学附属中山医院分部。
上诉人陶敏、陶春因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市长宁区人民法院（2014）长民一（民）初字第8109号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月17日立案受理后，依法组成合议庭于同年4月21日公开开庭进行了审理。上诉人陶敏及两上诉人的共同委托代理人栾某，被上诉人复旦大学附属中山医院分部（以下简称中山医院分部）的委托代理人赵某、王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：
1、患者左某（以下简称患者）于2012年8月25日因“便血一次”入住市九医院，入住诊断：便血待查，肠道肿瘤可能。8月29日下腹部CT：1.中下腹肠腔壁增厚（回肠？）2.右中腹软组织影，肠系膜多发淋巴结可能大3.盆腔积液，伴包裹性积液可能。9月4日消化道造影示中腹部肠腔被推移，腹腔占位可能。病史记录：告知患者家属有手术指征，家属有手术顾虑，暂不手术。9月11日，患者出院。9月15日患者因“3周前便血一次”入住中山医院分部。9月12日CT检查示：盆腔回肠肿块，肠系膜及后腹膜淋巴结肿大，系膜淋巴结融合成团，淋巴瘤可能大。9月13日MRI检查：盆腔回肠较大MT（占位），伴系膜及系膜根部多发淋巴结肿大部分融合，考虑淋巴瘤可能大。入院查体：精神尚可，营养中等，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹部平软，肝脾肋下未及，无移动性浊音。诊断：盆腔肿块（小肠系膜淋巴瘤）。9月20日腹部软组织肿瘤多学科综合诊疗专家组联合会诊，会诊意见：根据患者影像学检查资料，诊断考虑盆腔肿块（小肠系膜淋巴瘤）；因患者有消化道出血症状，建议手术切除受累肠段，同时明确病理。病理明确后化疗。9月21日患者行剖腹探查术，术中探查胰腔（一审笔误，应为“腹腔”）见肝脾无殊，腹腔内有中量淡黄色胰水，可见小肠系膜肿瘤，受累肠段约15cm，系膜根部受累，行小肠肠段切除术。术中冰冻示恶性肿瘤，倾向于间叶源性恶性肿瘤，具体类型待常规免疫组化分型。术后予以ICU监护，补液、止血、抗感染等治疗。9月22日查血总蛋白42g／L（参考值66-87g／L），白蛋白25g／L（参考值35-52g／L），球蛋白17g／L（参考值23-38g／L），LDH327U／L（参考值109-245U／L）。9月28日病理报告诊断：（小肠）非霍奇金氏淋巴瘤，弥漫性大B细胞型。9月29日患者伤口中段皮下积液，予敞开引流，对症治疗。10月2日下午患者突发寒颤、高热、心悸。当日血常规：白细胞12.3×109／L，淋巴细胞10.0%，中性粒细胞88.6%，红细胞3.62×1012／L，血红蛋白89g／L，血小板428×109／L。考虑导管性败血症可能性大，予拔除深静脉导管并行导管培养、血培养，同时予抗感染、对症支持治疗。10月7日患者原腹腔引流管处有较多腹水渗出，予以缝合关闭该窦道。10月10日化疗科会诊，会诊意见：纠正低蛋白血症，待伤口基本愈合后至本科行进一步化疗。10月15日总蛋白57g／L，白蛋白35g／L，LDH312U／L。10月16日患者出院。出院建议：查胸、腹、盆腔增强CT；化疗。2012年10月18日患者因“纳差、胸闷2天”再次入住中山医院分部。外院查胸片示胸腔积液。入院检查：精神萎靡、营养不良，全身浅表淋巴结无肿大。心肺（-）。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞瘤型。10月19日患者一般情况差，轻度嗜睡状态，胸闷气粗，有1次呕吐。查体：右侧腹部可扪及质硬包块，范围大。向患者家属告病重。当日血LDH780U／L。10月20日7：00临时医嘱：喘定0.25静脉推注。抢救记录示：8：05患者突发呼之不应，查体：点头样呼吸，心电监护示心律60次／分，律齐，血压60／40mmHg，氧饱和度80%，双侧瞳孔散大，4mm，对光反射消失。即予肾上腺素、多巴胺维持生命体征，并告知需行深静脉置管及气管插管等，家属决定放弃创伤性抢救，保持静脉抢救治疗。9：05患者心电图示一直线，宣告临床死亡。
2、患者的父母、配偶均先于患者亡故，患者及其配偶婚姻关系存续期间共生育两位子女，即陶敏、陶春，无其他第一顺位继承人。
3、陶敏、陶春与中山医院分部协商未果，诉至原审法院。2013年12月24日，在原审法院主持下，双方当事人就送鉴材料进行了质证。之后，应陶敏、陶春申请，法院委托上海市静安区医学会对中山医院分部在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，明确其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。该会于2014年4月5日出具沪静医损鉴（2014）＊＊号《医疗损害鉴定意见书》，载明：“……六、鉴定意见1、本例不属于对患者左某人身的医疗损害。2、复旦大学附属中山医院分部在医疗活动中存在对患者淋巴瘤晚期的快速进展估计不足，检查、记录不全面，但与患者左某的死亡无因果关系。”陶敏、陶春不服上述鉴定，申请重新鉴定并同意以送上海市静安区医学会鉴定的材料送上海市医学会进行鉴定，原审法院委托上海市医学会对中山医院分部在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。该会于2014年9月5日出具沪医损鉴（2014）＊＊＊号《医疗损害鉴定意见书》，载明：“……五、分析说明患者于2012年9月15日因考虑小肠系膜淋巴瘤可能大入住中山医院西部，9月21日行手术治疗。术后诊断非霍奇金淋巴瘤。10月16日患者出院。10月18日患者因病情加重再次入院，10月20日患者因抢救无效死亡。根据法院送鉴资料，专家组分析认为：1.手术指征明确。根据患者的临床症状，影像学表现，考虑小肠系膜淋巴瘤可能大，属结外病灶，浅表淋巴结无法取得病理，手术切除病灶及病理检查是确诊的唯一手段，在综合考虑患者术前有消化道出血等症状，行部分小肠和系膜淋巴结切除术符合诊疗规范。2.医方在围手术期处理欠周全，但与患者的死亡无因果关系。患者系高龄、晚期结外淋巴瘤病患，血LDH（乳酸脱氢酶）快速升高，病程中患者出现大量盗汗，以上均为恶性淋巴瘤的高危因素，提示患者病情严重、进展快，本身严重的病情是导致患者死亡的根本原因，且死亡与医方应用喘定无因果关系。综上，医方不承担医疗损害责任。六、鉴定意见1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在围手术期处理欠周全的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。”
4、陶敏、陶春为两次鉴定共计支付鉴定费7，000元（人民币，下同）。
5、陶敏、陶春收悉沪医损鉴（2014）＊＊＊号《医疗损害鉴定意见书》后，对该鉴定意见提出：无鉴定人签名，形式上不合法；诊治摘要遗漏了重要事实；诊治摘要中部分记载不真实；分析说明不符合诊疗常规和说明书；中山医院分部存在的过错与患者死亡无因果关系的意见前后矛盾等异议并申请鉴定人出庭。原审法院于2014年11月25日向上海市医学会就陶敏、陶春上述申请发函。该会于2014年12月25日向法院回函，载明：“……现答复如下：1.医疗损害鉴定合议书专家签名原件留存于本会档案中，复印件已提交法院。2、鉴定专家是根据法院提供的经质证的病案材料进行鉴定，诊疗摘要是根据送鉴病史进行摘要，不必面面俱到，诊治摘要不是专家组鉴定依据。3.诊治摘要中的记载均来源于经法院质证过的鉴定资料，病历资料真实性等问题由法院裁定。4.手术指证问题见分析意见1。5.三（二）、（三）问题见分析意见倒数第二段。因工作原因，鉴定专家无法出庭接受询问。”
陶敏、陶春在原审中诉称，中山医院分部存在以下过错：1、中山医院分部在CT及MRI已提示淋巴瘤可能性大的情况下，未安排血液科或肿瘤内科会诊，或转到血液科或肿瘤内科，未进行PET／CT检查以查明有无浅表淋巴结肿大，未制定淋巴瘤分期和病理分型的诊断方案；2、中山医院分部术前明知患者为小肠系膜淋巴瘤可能性大，完全可以采取创伤小的手术获取病理，其手术的目的并不是为了明确区分霍奇金或非霍奇金淋巴瘤，而是为患者进行的小肠肠段切除术，手术创伤对患者造成了身体的伤害；3、中山医院分部手术不当，术后处置不当，造成患者腹腔积液加重，伤口皮下积液、愈合不良，且有静脉导管感染，使患者不能及时开展化疗，这是病情进展恶化快速的主要原因，使患者失去了延长生存期的机会；4、中山医院分部在患者出院第二天再次入院后，未尽高度注意义务，对患者病情观察不力，对患者存在的电解质紊乱和酸中毒未作出诊断，没有及时纠正酸中毒，为患者使用喘定没有适应证，使患者出现该药引起的最严重的不良反应
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心跳、呼吸骤停。陶敏、陶春对两次鉴定意见均有异议，且鉴定意见书无鉴定人签名，诊治摘要不全面，形式上不合法。另，陶敏、陶春申请了鉴定人出庭，鉴定人未出庭，该鉴定意见不应被法庭采纳。故请求法院判令：1、中山医院分部承担向陶敏、陶春赔付医疗费35，870.54元（含仁济医院医疗费365.40元）、住院伙食补助费680元、营养费1，360元、护理费2，040元、交通费1，000元、丧葬费30，216元、死亡赔偿金350，808元中50%的赔偿责任；2、中山医院分部承担向陶敏、陶春赔付精神损害抚慰金50，000元、律师费30，000元的全部赔偿责任。
中山医院分部辩称：其院对陶敏、陶春与患者的身份关系、两次鉴定意见均无异议，虽然其院在医疗活动中存在围手术期处理欠周全的医疗过错，但与患者死亡不存在因果关系，故不同意陶敏、陶春全部诉请，请法院依法驳回。
原审法院审理后认为，公民享有生命健康权。本案存在如下争点：1、陶敏、陶春对沪医损鉴（2014）＊＊＊号《医疗损害鉴定意见书》无鉴定人签名、鉴定人不出庭持异议；2、陶敏、陶春对沪医损鉴（2014）205号《医疗损害鉴定意见书》载明内容有异议；3、中山医院分部是否应当承担赔偿责任。
关于争点1：根据《上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》第十九条之规定，作出上述鉴定意见的专家均于合议书上署名，且法院已收到该合议书，符合前述规定；根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第二款规定，鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询，上海市医学会回函明确鉴定人有特殊原因无法出庭，符合前述规定。综上，沪医损鉴（2014）＊＊＊号《医疗损害鉴定意见书》符合相关规定，法院予以采信。法院对陶敏、陶春前述异议不予采纳。
关于争点2：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。陶敏、陶春对沪医损鉴（2014）＊＊＊号《医疗损害鉴定意见书》载明内容有异议，上海市医学会已以书面回函形式向陶敏、陶春予以释明，然陶敏、陶春仍持异议但未提供足以推翻该鉴定意见的反驳证据，法院对陶敏、陶春上述异议不予采纳。
关于争点3：本案系一起医疗侵权责任纠纷，就确定医疗单位是否承担民事责任而言，应从医疗单位在对患者的诊疗过程中是否存在过错行为、患者是否有损害后果、该过错与患者损害后果之间有无因果关系等角度进行评判。根据沪医损鉴（2014）＊＊＊号《医疗损害鉴定意见书》中明确的中山医院分部在医疗活动中存在围手术期处理欠周全的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系的鉴定意见，陶敏、陶春诉请中山医院分部承担赔偿责任，于法无据，法院不予支持。但上述鉴定意见仍指出中山医院分部在围手术期处理欠周全，法院酌定由中山医院分部补偿陶敏、陶春30，000元，两次鉴定费由中山医院分部承担。
据此，原审法院作出判决：一、驳回陶敏、陶春全部诉讼请求；二、复旦大学附属中山医院分部补偿陶敏、陶春人民币30，000元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案鉴定费人民币7，000元（陶敏、陶春已预付），由复旦大学附属中山医院分部负担。案件受理费人民币5，649.80元，因适用简易程序，减半收取计人民币2，824.90元，由陶敏、陶春负担。
原审判决后，陶敏、陶春，上诉至本院称，原审法院未能充分查明事实，对被上诉人中山医院分部手术不当、术后处置不当等过错未作认定，故向二审法院申请委托中华医学会或国家级司法鉴定中心作进一步鉴定，并请求撤销原审判决、改判支持两上诉人原审时全部诉讼请求。
被上诉人中山医院分部则不接受上诉人陶敏、陶春的上诉主张。
经本院审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托医学会对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以医学会出具的鉴定意见为依据。本案中，上海市静安区医学会、上海市医学会等两级医学会先后就被上诉人中山医院分部对患者左某的诊疗活动进行了鉴定并出具了鉴定意见，均认为“本例不属于对患者人身的医疗损害”，上海市医学会还认为“中山医院分部在医疗活动中存在围手术期处理欠周全的医疗过错”，经本院审核，两上诉人提出的证据和理由并不足以反驳该鉴定意见的客观性和权威性，本院认同原审法院对该鉴定意见所作的认证，原审法院据其驳回陶敏、陶春的诉讼请求并判令中山医院分部给予两上诉人一定的经济补偿均无不当。在两上诉人不能提出充分理由反驳鉴定意见科学性的情况下，重复的鉴定只会增加当事人诉讼成本，于促进审判公正和效率并无实质意义，故对于两上诉人提出的再作进一步鉴定的申请，本院难以照准。对于陶敏、陶春提出的撤销原判、请求改判支持两上诉人原审诉请的上诉请求，因缺乏充分的事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费5，649.80元，由上诉人陶敏、陶春负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 胡起达
代理审判员 洪可喜
二〇一五年五月二十九日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……