甘肃省永昌县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）永民一初字第570号
原告张翠香，女，1964年8月1日出生，汉族，永昌县人。
原告焦笑蓉，女，1986年4月5日出生，汉族，永昌县人。
共同委托代理人靳续兵，甘肃昊峒律师事务所律师。
共同委托代理人ＸＸ轩，男，1983年6月18日出生，汉族，永昌县人。
被告金昌市第一人民医院，住所地：金昌市永昌县河西堡镇河雅路****号。
法定代表人陈杰，该院院长。
委托代理人王吉德，该院职工。
委托代理人陈玉萍，该院职工。
原告张翠香、焦笑蓉与被告金昌市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月19日立案受理。依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告张翠香、焦笑蓉共同委托代理人靳续兵、ＸＸ轩，被告金昌市第一人民医院委托代理人王吉德、陈玉萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张翠香、焦笑蓉诉称，2014年10月27日，焦好禄因“言语不清、右侧肢体无力1周”到被告金昌市第一人民医院就诊，被告以“脑梗死、原发性高血压”收住神经内科住院治疗。因被告的诊疗和护理不符合规范，焦好禄于2014年11月15日14时许，病情突然加重，经CT检查示脑出血。后再次复查CT，提示脑出血明显增加，中线结构移位，侧脑室铸型。后被转入神经外科行“右颞顶去骨瓣减压，脑内血肿清除术”治疗，术中血肿清除不良，于2014年11月18日00：10分死亡。脑隙性梗死是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。本病愈合良好，多数病例病后2-3周明显恢复。经原告查看焦好禄的住院病例，认为被告存在以下过错：第一、未按诊疗规范对焦好禄的血压进行监测和记录。长期医嘱中虽有“动态血压监测（bid）”、“动态血压监测（Q1h）”的医嘱，但体温单血压栏中缺失大部分血压记录，且用药清单中未产生动态血压监测的费用，显而易见，被告未尽到相应地诊疗义务；第二、对症治疗不当：1、降压治疗错误；2、未行脱水治疗；3、未行心电监护；第三、缺失神经外科会诊医嘱及记录，转科和手术指令的时间相冲突。第四、死亡记录存在诸多瑕疵。2015年6月26日，原告委托甘肃忠正司法医学鉴定所进行医疗过错鉴定，被告同意鉴定并向该鉴定机构提供了住院病例、医疗机构执业许可证、主治医师的执业医师资格证。2015年9月15日，甘肃忠正司法医学鉴定所作出甘忠正司鉴所（2015）临鉴字第06012号司法鉴定意见书，鉴定意见为被告对焦好禄的医疗行为存在过错，该过错与焦好禄死亡后果之间存在一定的因果关系，医疗过错的参与度建议为30%-40%。综上，焦好禄在被告的诊疗活动中受到了损害，被告及其医务人员有过错，应由医疗机构承担赔偿责任。现起诉要求：1、判令被告赔偿原告经济损失485763元（其中医药费6203元、死亡赔偿金456080元、丧葬费23480元）的40%，即194305元；2、判令被告赔偿原告精神损害抚慰金40000元；3、判令被告承担本案鉴定费及诉讼费。
被告金昌市第一人民医院辩称，第一、血压过高、过低或者降压过快均可加重脑组织缺血性损伤，脑梗塞急性期的血压不主张迅速降至正常。发病24小时不给抗高血压药物，发病24-48小时，血压>200/120mmHg者宜给予降压药物治疗。患者焦好禄既往有高血压病史，入院后心电图检查提示左室高电压，心脏彩超提示符合高血压所致心脏结构及功能改变，入院时血压160/110mmHg，发病时间超过一周，应用抗高血压药物治疗符合规范；第二、脑梗塞时是否使用脱水药主要依据临床病理类型，尤其是病灶大小、脑水肿程度来决定。患者焦好禄发病已一周，从入院时的症状、体征及头颅CT检查所见无应用脱水剂指征；第三、脑梗塞急性期24小时内应常规进行心电图检查，根据病情有条件时可进行持续心电监护24小时或以上，以便早期发现心脏病变并进行相应处理。该患者入院后24小时常规进行了心电图、心脏彩超及劲动脉彩超检查。心电图示窦性心律、左室高电压。患者发病一周非24小时内，经评估后给予动态血压监测，未行心电监护，长期心电监护可导致高额医疗费用，属过度医疗。血压监测属于常规护理范畴，收费在分级护理中已包含，不单独收费，其监测结果在护理记录中有详细记录，按病理书写规范要求“体温单”可只记录1次；第四、患者焦好禄于入院第19天，即2014年11月15日14时许病情加重，突发意识恍惚，左侧肢体无力，值班医生急行头颅CT检查：提示右侧基底节区脑出血（出血量约22ml），遂按脑出血给予常规内科治疗。约6小时后病情加重，急请神经外科会诊后分析病情，有急诊手术指征，建议手术清除血肿，神经外科治疗。相关病情向家属进行了告知，并签订了知情同意记录。病人送入手术室后病房工作由白班医生加班工作到手术结束，夜班医生返回病房交班后才下班，故部分医嘱内容仍由白班医生根据具体情况下达，已最大限度的尽到医疗责任；第五、焦好禄死亡记录中所描述的“双侧瞳孔等大等圆约2mm”是2014年11月15日19时的情况，是二次行头颅CT前，脑疝发生早期的表现，病历记录与实际情况是相符的，不存在失真。第六、焦好禄死亡的原因是脑出血。高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，发病率、致残率、死亡率均较高。焦好禄出血后6小时复查CT提示原有脑出血血量明显增加、血肿扩大，血肿扩大即活动性出血，严重血肿扩大的最终后果常常是脑组织移位加重，引起脑疝导致早期死亡。第七、焦好禄死亡后，其家属对被告的诊疗提出质疑，经甘肃省第三方医疗纠纷人民调解委员会组织专家对该病例进行评估，评估结果为：心脑血管病是危险极大的疾病，病人属高血压极高危组，同时有脑梗，外周神经系统已有症状。脑动脉硬化致死因素为大面积脑梗或出血，彻底治愈脑动脉硬化症成功例数极少。本例病人死因为脑出血，多脏器功能衰竭。医方医疗干预与病人死因无因果关系，系病人疾病发展导致。综上所述，被告对焦好禄诊疗的全部过程合理，救治符合医疗诊疗规范，被告的医疗干预与病人死亡无因果关系，系病人疾病发展导致，被告不承担赔偿责任。请法庭依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2014年10月27日，原告张翠香丈夫、原告焦笑蓉父亲焦好禄因“言语不清、右侧肢体无力1周”到被告金昌市第一人民医院就诊，门诊以“缺血性脑血管病”收住神经内科治疗，初步诊断：脑梗死；原发性高血压（3级、极高危）。2014年11月15日14时许，其病情突然加重，经CT检查示脑出血。6小时后再次复查CT提示脑出血明显增加，病情进行性加重，遂转入神经外科行“右颞顶去骨瓣减压、脑内血肿清除术”治疗。2014年11月18日00：10分死亡。死亡诊断：脑出血（右侧基底节区）破入脑室；脑疝形成；脑梗死；原发性高血压（极高危）；左上颌窦炎；肘关节骨关节炎（右R）。2015年6月26日，原被告双方自行委托甘肃忠正司法医学鉴定所进行司法鉴定，鉴定事项为：被告金昌市第一人民医院对焦好禄的医疗行为是否存在过错，如存在过错，则对其过错与焦好禄死亡后果之间的因果关系以及参与度鉴定。2015年9月15日，甘肃忠正司法医学鉴定所出具甘忠正司鉴所[2015]临鉴字第06012号司法鉴定意见书，鉴定意见：金昌市第一人民医院对焦好禄的医疗行为存在过错；该过错与焦好禄死亡后果之间存在一定的因果关系（系次要因素），医疗过错的参与度建议为30%-40%。焦好禄死亡给原告张翠香、焦笑蓉造成经济损失162402.52元（医药费6202.52元、死亡赔偿金114720元、丧葬费23480元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费8000元）。诉讼过程中，金昌市第一人民医院申请对焦好禄的诊疗行为是否存在过错，与焦好禄的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行重新鉴定，本院经审查依法予以准许，并委托甘肃省陇西县第一人民医院对金昌市第一人民医院的上述申请进行鉴定。2016年1月28日，甘肃省陇西县第一人民医院司法鉴定所出具甘陇医司鉴[2016]临鉴字第20号司法鉴定意见书，鉴定意见为：金昌市第一人民医院对焦好禄的医疗行为存在过错；该过错与焦好禄死亡后果之间存在一定的因果关系（系次要因素），医疗过错的参与度建议为30%-40%。被告支出鉴定费8000元。被告金昌市第一人民医院对鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭接受询问，庭审中，鉴定人出庭作证并接受了被告的询问。被告支出鉴定人出庭费用3000元。
另查明，患者焦好禄生前户籍所在地和居住地均在永昌县河西堡镇沙窝村七社。
上述事实，有原、被告的陈述，金昌市第一人民医院住院病历一份、金昌市第一人民医院住院费用汇总清单五份、甘忠正司鉴所[2015]临鉴字第06012号司法鉴定意见书一份、甘陇医司鉴[2016]临鉴字第20号司法鉴定意见书一份、户籍证明二份、金昌市城乡居民基本医疗保险住院费用核算单一份、鉴定费发票一份、司法鉴定出庭质证费发票一份在案证实，足以认定。
本院认为，公民的健康权依法受法律保护。确定被告金昌市第一人民医院对患者焦好禄的诊疗行为是否存在过错，与其死亡后果之间是否具有因果关系，应当根据有资质的鉴定机构作出的鉴定意见为依据。本案中，本院委托甘肃省陇西县第一人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见分析认为：患者焦好禄的死亡后果主要由其自身严重的基础病变造成，而被告金昌市第一人民医院在诊疗过程中降压不当、抗凝不规范及对病情变化观察不严密、不仔细的医疗过错起到了促发作用。鉴定意见为：金昌市第一人民医院在对焦好禄的治疗过程中存在过错，该过错与焦好禄死亡后果之间存在一定的因果关系（系次要因素），医疗过错的参与度建议为30%-40%。被告金昌市第一人民医院虽对鉴定意见提出异议，但其答辩理由难以推翻司法鉴定部门的意见，故本院对鉴定部门作出的鉴定意见予以采信。被告金昌市第一人民医院应当按照过错程度对原告的经济损失承担民事赔偿责任。结合鉴定意见中医疗过错的参与度建议为30%-40%的实际情况，本院认为被告金昌市第一人民医院对原告的经济损失承担35%的赔偿责任为宜。原告要求被告赔偿损失的请求中，对其主张的医药费，根据金昌市城乡居民基本医疗保险住院费用核算单，结合病历和诊断证明予以认定；死亡赔偿金，原告主张按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，因焦好禄生前户籍所在地在农村，原告也未举证证明焦好禄生前居住在城镇，故死亡赔偿金应按照甘肃省上一年度农村居民人均纯收入标准计算；丧葬费，按照甘肃省上一年度职工平均工资6个月计算；鉴定费，依据原告提供的鉴定费票据予以认定；对于精神损害抚慰金，因患者焦好禄死亡的事实与被告的医疗过错行为之间存在因果关系，必然会给原告造成精神痛苦，被告理应赔偿原告相应的精神损害抚慰金，综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果，酌情确定精神损害抚慰金为10000元。对被告金昌市第一人民医院支出的二次鉴定费及鉴定人出庭费，由其自行承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条第二款的规定，判决如下：
一、被告金昌市第一人民医院在本判决生效之日起十五日内赔偿原告张翠香、焦笑蓉经济损失162402.52元（医药费6202.52元、死亡赔偿金114720元、丧葬费23480元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费8000元）的35%即56840.88元；
二、驳回原告张翠香、焦笑蓉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1672元，由原告张翠香、焦笑蓉负担1170元，由被告金昌市第一人民医院负担502元。二次鉴定费8000元、鉴定人出庭费3000元，由被告金昌市第一人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省金昌市中级人民法院。
审 判 长 杨延虎
审 判 员 孟兆龙
人民陪审员 张雪梅
二〇一六年五月二十五日
书 记 员 吕佳忆