济南�天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁0105民初1125号
原告：王林勤，男，1976年7月11日出生，汉族，住山东省微山县。
原告：王某某，男，2013年1月7日出生，汉族，住址同上。
法定代理人：王林勤，男，1976年7月11日出生，汉族，系王某某父亲，住山东省微山县。
原告：王某甲，女，2003年7月8日出生，汉族，住址同上。
法定代理人：王林勤，男，1976年7月11日出生，汉族，系王林勤父亲，住山东省微山县。
原告：化振明，男，1955年2月28日出生，汉族，住山东省微山县。
原告：沈加荣,女，1956年9月26日出生，汉族，住址同上。
五原告共同委托诉讼代理人：李斌，山东律雨人律师事务所律师。
五原告共同委托诉讼代理人：倪海兰，山东律雨人律师事务所律师。
被告：中国人民解放军济南军区总医院，住所地济南市天桥区师范路**号。
法定代表人：朱春生，院长。
委托诉讼代理人：彭少慧，山东国曜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。
原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣与被告中国人民解放军济南军区总医院（以下简�济南军区总院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。五原告的委托诉讼代理人倪海兰，被告济南军区总院的委托代理人张洪涛、彭少慧均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费62301.91元、住院伙食补助费2200元、护理费4100.8元、交通费2000元、精神损害抚慰金20000元、伤残赔偿金680240元、鉴定费15000元、被扶养人生活费331480.5元、丧葬费31781元、参加事故处理人误工费2000元，按30%主张，共计359331元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年6月14日下午13时，化明侠因烧伤从东营市中心医院转至济南军区总院，经烧伤整复科病区门诊检查以“1、特重度火焰烧伤II°－III°，80%TBSA；2、呼吸道烧伤（轻度）；3、病危”收入院。患者自受伤住院以来，神志清醒，精神状况正常，呼吸正常，经过20天治疗后伤情有所恢复。2017年7月4日夜间，患者睡眠、精神差，1时45分医院给予注射地西泮注射液等一系列治疗。当天4时50分，患者四肢抽搐、癫痫样发作、意识不清，8时转入重症监护室，18时17分心脏骤停死亡。原告认为，患者死亡当天，医院针对患者睡眠、精神差而进行一系列治疗，短短三个小时后患者出现四肢抽搐、癫痫样发作、意识不清的严重病情，医院治疗行为与患者的死亡具有因果关系，医院未尽到与当地医疗水平相当的诊疗注意义务，同时未尽到法定告知义务及知情同意义务，为维护原告的合法权益，故诉至法院，要求判如所请。
济南军区总院辩称，根据�定意见，被告不构成对患者的人身侵权，不应当承担赔偿责任，原告方的赔偿主张没有法律依据。
当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证，对于双方无争议的证据本院予以确认并在卷佐证。对于双方无争议的事实，本院确认如下：化明侠于2017年6月12日8时许，因厨房煤气泄漏，点火做饭时煤气爆炸致房间玻璃震碎，躯干及四肢等多部位火焰烧伤，引燃衣物，并在瞬间烧尽。其自行脱离火源，被120送至东营市中心医院，因病情重，家属要求于当日13时转至济南军区总院，经门诊检查后收入院，入院诊断为：1、特重型火焰烧伤II°－III°，80%TBSA；2、呼吸道烧伤（轻度）；3、病重。入院后予烧伤科护理常规、病重、特级护理；持续低流量吸氧、心电监测、血氧饱和度监测、记24小时出入量及每小时尿量、补充血容量、补液抗休克治疗、根据尿量调整补液量；抗感染治疗、营养支持、对症处理；保持呼吸道通畅；急查血常规检验及检查、定期复查、及时调整治疗方案；创面清创换药、根据创面情况考虑手术；烧伤皮肤张力大处，先行切开减张、减轻张力等。2017年7月5日，化明侠经抢救无效死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：特重型火焰烧伤II°－III°，80%TBSA；呼吸道烧伤（轻度）；呼吸循环衰竭。
原告王林勤系化明侠丈夫，两人有子女2人：王某某、王某甲；化振明系化明侠父亲、沈加荣系化明侠的母亲。上述五原告系化明侠第一顺序法定继承人。
本案在庭前证据交换过程中，王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣申请�济南军区总院对化明侠的诊疗行为有无过错、该过错与其死亡是否有因果关系及参与度进行鉴定，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该所于2018年1月4日出具鉴定意见书，分析认为：济南军区总院在对患者化明侠的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、诊疗方案符合临床诊疗要求。但针对患者特重度火焰烧伤且在体液渗出期的“休克关”病情相对稳定情形下，未能真正有效沟通告知患者病情在临床上仍面临的危险性，使得患方对患者病情发展特点以及最终死亡的临床经过认识和理解不足，亦是本案患方对医疗诊疗提出异议并诉至法院的主要原因之一。患者符合特重度火焰烧伤情形下，因严重感染导致重度感染性休克最终死亡的临床特点。医院上述告知的不足与患者最终死亡的损害后果之间不存在因果关系。患者死亡后未�行尸体剖验，其心脏问题（心律失常）是感染性因素引起亦或是其它因素引起，是否具有颅内继发性病变以及其影响（患者住院期间出现精神意识障碍问题）均因未能行尸体剖验致不明确，亦对本次鉴定具有不利影响。鉴定意见为：济南军区总院对被鉴定人化明侠的诊疗过程中存在对患者病情沟通告知不足的医疗过错；医疗过错与患者死亡的损害后果之间不具有因果关系。请法庭结合未能尸检的法律责任以及医院对患者病情发展特点告知不足的问题综合确定民事赔偿责任。
当事人争议的焦点问题是：一、侵权责任的承担。王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣认为，鉴定意见书分析说明中明确了由于未对患者的尸体进行剖验而患者的心脏问题（心率失常）是感染性因素引起，亦或者是其他因素引起，是否具有颅内继发性病变及其影响均因未能行尸体剖验导致不明确，对该次鉴定具有不利影响，因此该鉴定的大前提是未对患者行尸体剖验及未尸体剖验结论的条件下所作出的。在没有确定患者死亡原因的情况所作出的，因此本鉴定结论针对的是关于被告对患者诊疗过程中的诊疗行为，与被告医院自行得出的死亡结论的因果关系，但由于本案被告未安排对患者行尸检，死亡原因无法判定导致该鉴定意见所得出的结论为无因果关系。我方认为被告应当承担因未对患者行尸检导致无法判定死亡原因的不利后果。根据《医疗事故处理条例》18条及《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》16条，因被告医院未对患者一方进行尸检导致无法判定死亡原因，因此被告应当承担不利的法律后果。且被告在对患者的诊疗过程中存在对患者病情沟通告知不足的医疗过错。要求被告承担原告所有损失的30%。济南军区总院认为鉴定意见已经明确医疗行为与患者死亡损害后果之间不存在因果关系，我院对患者不存在人身侵权，不符合侵权行为的构成要件，原告方适用法律错误，其陈述的赔偿责任比例没有法律依据，被告不应承担赔偿责任。原告所述的沟通告知不足并不是法律意义上的医疗过错，侵权责任法上的医疗过错指的是违法或违反诊疗规范的行为，被告没有书面的沟通记录，并没有违反法律或规范的规定。北京高院的规定不适合本案，与最高院审理医疗损害司法解释也不相符，事实上不具有法律效力。对于尸检的决定权不是在院方，而是在患者和家属，尸检的执行机构也不是医院，原告代理人认为被告应当进行尸检不符合法律规定，尸检的沟通发生在患者死亡之后，从时间顺序上与患者的死亡也无任何因果关系，鉴定人对于本案�因果关系作出了明确的鉴定意见，认为医疗行为与患者死亡不存在因果关系，没有因果关系就不存在侵权责任，对于原告要求被告承担赔偿责任不符合法律规定。另外，没有尸检并不意味着患者死亡原因不明，医生的死亡诊断本身就是法律依据，对于患者的死亡原因有明确的意见，能够确定具体的死因。
二、王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣各项诉讼请求的依据。1、医疗费62301.91元，提交住院收费发票1张、济宁市居民医疗保险费用个人报销单1张，证明化明侠在被告处住院期间花费医疗费用122384.70元，基本医疗保险报销60082.79元，实际支付医疗费62301.91元。经质证，济南军区总院对证据真实性无异议，但认为与本案的损害赔偿无关，我院对患者没有医疗损害的后果，不存在侵权行为，患者因治疗自身烧伤所产生的医疗费不属于治疗医疗损害的支出，不属于赔偿范围。2、住院伙食补助费2200元。住院22天，每天100元计算。济南军区总院认为其对于患者不存在医疗损害的侵权，患者治疗自身疾病住院不能主张住院伙食补助费。3、护理费3608元，提交护理人员身份证复印件一份、户口本。按2016年捕渔业平均收入标准59864元，每天164元主张，住院期间22天，1人护理。经质证，济南军区总院认为其对患者不存在医疗损害的事实，患者治疗自身烧伤住院需要护理，不能主张人身损害赔偿的护理费，原告的护理费计算标准不符合法律规定，结合原告的户口本，护理人员为渔民，属于农业生产，不能按照在岗职工的捕渔业平均收入来计算赔偿，另外原告主张的赔偿标准需要提交证据证明。4、死亡赔偿金680240元，提交居委会出具的证明1份、卖房协议1份、结婚证，证明原告王林勤与患者是夫妻关系，于2013年6月在广利港购买住户一套并居住到事故发生。因此原告及患者在事故发生时已在城镇连续居住一年以上，即死亡赔偿金标准应当按2016年度城镇居民人均可支配收入计算。经质证，济南军区总院认为其诊疗行为与患者死亡无因果关系，原告主张死亡赔偿金无法律依据。其提交的居委会的证明不符合法定的证据形式，上面没有经办人的签名，另外该证明也未写清楚住院的具体坐落，不能证明患者生前实际在此居住，患者的户籍性质为农民，主张按城镇标准计算无事实及法律依据。5、交通费2000元，提交发票1宗以证实，另有部分发票当时未留存，请求法院结合住院情况及办理丧葬事宜所支出的交通花费依法予以支持。经质证，济南军区总院认为其不存在医疗损害，原告主张交通费不符合法律规定，且其提交的交通费单据无法证实与本案的关联性。6、精神损害抚慰金20000元，患者在被告处接受治疗并在治疗期间死亡，对原告造成重大精神损害，据此主张。对此济南军区总院认为患者是因自身疾病死亡，与医院的诊疗行为无关。医院对患者不存在侵权，主张精神损害抚慰金无法律依据。7、丧葬费31781元，提交火化证明、济南殡仪馆遗体接受单1份以证实。按2016年度职工年平均收入63562元计算6个月。对此济南军区总院对证据真实性无异议，但与丧葬费的赔偿无关联。患者的死亡与我院的医疗行为无关，要求承担丧葬费无法律依据。8、被扶养人生活费331480.5元，结合居委会证明、户口本复印件，证实原告王林勤及患者有子女王某某及王某甲，且两子女未成年，需要抚养。患者的父母华振明、沈加荣共有两子女化明侠及化明贵，且需要该子女抚养。21495*4+21495*10年/2人+9519元*14年/2人+9519元*15年/2人得出。对此济南军区总院认为�者的死亡与医院的诊疗行为无因果关系，要求承担被抚养人生活费无法律依据，居委会的证明无法证实患者生前是在城镇居住，同样也无法证实被抚养人为城镇户口，按照城镇标准主张没有法律依据。原告的计算方式超出了年平均人均消费支出，计算方式不符合法律规定。另外患者的父母没有证据证实即无收入来源又丧失劳动能力，无权主张被抚养人生活费。9、鉴定费15000元，提交鉴定费发票1张以证实。经质证，济南军区总院对证据的真实性无异议，但认为与损害赔偿无关，不应由被告承担。10、参加事故处理人误工费2000元，请求法院结合实际情况依法支持4人5天按每天100元计算。对此济南军区总院认为本案中没有事故，事故的处理也不属于法律规定的赔偿项目。
本院认为：根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担医疗损害责任须具备四个要件，即医疗机构的医务人员对患者实施了诊疗行为、患者受到损害，医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错、医疗机构及其医务人员的过错与患者所受损害之间存在因果关系。本案中，化明侠因特重型火焰烧伤到济南军区总院住院治疗，后抢救无效死亡。济南军区总院应否承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于济南军区总院的诊疗行为是否有过错、其过错与损害结果之间的因果关系及参与度，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，该所依法定程序做出鉴定意见书，其鉴定结论客观真实，本院予以采信。根据鉴定结论，能够认定，济南军区总院在对患者化明侠的诊疗过程中，给予患者的初步诊断、诊疗方案均符合临床诊疗要求。�针对患者特重度火焰烧伤且在体液渗出期的“休克关”病情相对稳定情形下，未能真正有效沟通告知患者及家属病情在临床上仍面临的危险性，使得患方对患者病情发展特点以及最终死亡的临床经过认识和理解不足，存在对患者病情沟通告知不足的医疗过错；但该过错与化明侠死亡的损害后果之间不具有因果关系。化明侠原始的特重度火焰烧伤是导致其病情变化最终死亡的根本原因。但由于化明侠死亡后未能行尸体剖验，其心脏问题（心律失常）是感染性因素引起亦或是其它因素引起，是否具有颅内继发性病变以及影响（患者住院期间出现精神意识障碍问题）均因未能行尸体剖验致不明确，对本次鉴定具有不利影响。根据双方陈述可能证实，化明侠死亡后原、被告双方即引发了争议，济南军区总院在此情况下应当提示告知家属进行尸检，�确定死者的死亡原因，明确责任。济南军区总院未提交证据证实其履行了提示告知义务，考虑到是否进行尸体剖验，决定方在患者家属方，而非医疗机构一方。故本院认为济南军区总院应对化明侠的死亡后果承担10%的赔偿责任为宜。五原告作为化明侠的法定继承人，要求济南军区总院承担侵权责任，于法有据，本院予以支持。
关于五原告所主张的各项请求，本院结合举证质证情况，认定如下：关于医疗费62301.91元，五原告提交了住院收费发票及居民医疗保险费用报销单予以证实，事实清楚，证据充分，本院予以确认，济南军区总院应赔偿10%计6230.19元。关于住院伙食补助费2200元，五原告的计算方式及标准均符合法律规定，本院予以确认，济南军区总院应赔偿10%计220元。关于护理费，五原告主张住院期间22天1人护理符合�观事实，护理费本院参照济南市当地普通护工收入标准每人每天100元计算为2200元，济南军区总院应赔偿10%计220元。关于死亡赔偿金，五原告提交的卖房协议中并未标注房屋所处地址，其提交的居委会的证明没有经办人的签名，不符合证据形式，无法证实化明侠长期在城镇生活的事实，故其主张按城镇居民标准计算死亡赔偿金，证据不足，化明侠的户籍登记为粮农，故本院按2017年山东省农村居民人均可支配收入15118元计算死亡赔偿金为302360元。关于交通费2000元，根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算；交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。交通费系必要支出的费用，本院综合考虑化明侠的伤情、就诊时间、次数及距离远近，对其该项请求予以支持，济南军区总�应赔偿10%计200元。关于精神损害抚慰金，本院综合考虑损害后果及过错情况，酌情支持5000元。关于丧葬费31781元，五原告的计算标准及方式，符合法律规定，本院予以确认，济南军区总院应赔偿10%计3178.1元。关于被扶养人生活费，五原告提交的证据能够证实化明侠的子女王某某及王某甲及其父母华振明、沈加荣均需扶养，但其主张按照城镇标准计算证据不足。根据法律规定，被扶养人为数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度农村居民可支配收入，故本院按2017年山东省农村居民人均消费支出10342元标准计算其被扶养人生活费为10342元×18年+10342元÷2人计191327元，该项一并计入死亡赔偿金项下，故死亡赔偿金共计493687元，济南军区总院应赔偿10%计49368.7元。关于鉴定费15000元，有鉴定费发票及鉴定意见书予以证实，系诉讼过程中的合理必要�出，本院予以确认，济南军区总院应赔偿10%计1500元。关于五原告主张的参加事故处理人误工费，应为办理丧葬事宜支出的误工费，对此五原告未提交证据加以证实，本院结合实际情况，酌情支持4人5天的误工费，按2017年山东省农村居民人均可支配收入15118元加2017年山东省农村居民人均消费支出10342元标准计算为1395元，济南军区总院应赔偿10%计139.5元。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣医疗费6230.19元；
二、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣住院伙食补助费220元；
三、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣护理费220元；
四、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣死亡赔偿金共计49368.7元；
五、被告中国人民解放军济南军区总�院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣交通费200元；
六、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣精神损害抚慰金5000元；
七、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣丧葬费3178.1元；
八、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣鉴定费1500元；
九、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣办理丧葬事宜支出的误工费139.5元。
十、驳回原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6690元，减半收取3345元，原告王林勤、王某某、王某甲、化振明、沈加荣负担2000元，被告中国人民解放军济南军区总医院负担1345元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审判员 张 艳
二〇一八年五月二十一日
书记员 崔玉祺