广西壮族自治区桂林市临桂区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）临民初字第366号 原告彭某生，男，1979年出生，汉族，住湖南省祁东县风石堰镇，现住广西桂林市某某区。 原告陈某招，女，1978年出生，汉族，住广西桂林市临桂区五通镇，现住址同上。 以上二原告的共同委托代理人周大喜，湖南弘一律师事务所律师。 被告桂林某医院（临桂区某医院）（以下简称桂林某医院），住所地广西桂林市。 法定代表人宋某非，该院院长。 委托代理人周某，该院医务科职工。 委托代理人王某鹏，该院胃肠外科主任。 原告彭某生、陈某招诉被告桂林某医院（临桂区某医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年2月13日受理后，依法组成由审判员粟开坤担任审判长，代理审判员金汕和人民陪审员周道奕参加的合议庭，于2015年3日26日第一次公开开庭审理了本案。原告彭某生、陈某招及委托代理人周大喜、被告桂林某医院的委托代理人周某和王某鹏、证人江某、桂某到庭参加诉讼。本案诉讼中，被告桂林某医院向本院提出鉴定申请，要求对该院的治疗行为有无过错、医疗行为与彭某蓉死亡结果之间因果关系、责任程度进行司法鉴定，后经原、被告以摇珠方式选定广西金桂司法鉴定中心对此进行司法鉴定，2015年7月13日该中心作出司法鉴定意见书。2015年8月10日，本院第二次公开开庭审理了本案。书记员徐素珍担任记录。原告彭某生、陈某招及委托代理人周大喜、被告桂林某医院的委托代理人周某和王某鹏、司法鉴定人侯碧海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告彭某生、陈某招诉称，两原告在桂林市打工居住13年。原告的女儿彭某蓉，2002年9月4日出生在桂林，是桂林市某某区某某实验小学品学兼优的六年级学生。2015年1月3日18时30分许，原告女儿彭某蓉因腹部痛，在原告陈某招的陪伴下，到被告处就诊。被告急诊室医生接诊检查，对彭某蓉做了B超和血尿化验后，并让到外科作进一步检查。20时30分许，原告将彭某蓉的有关检验单（B超和血尿化验均正常）带着到外科检查，接诊的医生初步诊断彭某蓉为阑尾炎，同时建议住院治疗。原告接受了医生的建议，当即办理了住院手续。彭某蓉入住被告医院外科26-28病室26＋号病床。主管医生对彭某蓉作进一步医疗检查，先后做了心电图、透视、验血等项目。检查结果，一切正常。医生开了药，彭某蓉在病室打点滴。手术前诊断：腹痛查因：急性阑尾炎。当晚22时许，医生叫原告陈某招到医生办公室在《彭某蓉腹腔镜手术知情同意书》上签字。22时30分钟左右，彭某蓉被推进手术室做手术，原告陈某招在手术室外等。直到第二天凌晨1时40分，有医生从手术室出来对原告说，彭某蓉手术中大动脉出血了，不过我们已经帮她止住血了。原告心急如焚！凌晨5时许，原告女儿被推出手术室，彭某蓉好端端进手术室，被被告医务人员折腾了几个小时后腹腔打开血淋淋的不成人形！医务人员让原告在《病危通知书》上签字，并让将签字时间写成“3时50分”。原告心痛欲绝，没问究竟就按其说的签了。2015年1月4日9时30分被告宣布彭某蓉死亡。原告女儿彭某蓉在被告处做一个常见的阑尾切除（微创）手术，因被告医疗过错造成彭某蓉死亡。《湖南省湘雅司法鉴定中心湘雅司鉴中心[2015]病鉴字第11号法医学鉴定意见书》（简称《法医学鉴定意见书》）认定“彭某蓉死亡原因符合左髂总动脉破裂失血性休克死亡”。同时，认定“未见动脉畸形及动脉瘤”“未见明显致死性疾病病理改变及机械性窒息征象”。因《法医学鉴定意见书》排除了除被告医务人员对彭某蓉实施手术直接造成其死亡外的其他所有原因，由此得出科学事实结论是，被告医务人员对彭某蓉实施手术不当，直接造成了彭某蓉左髂动脉破裂失血性死亡。鉴于被告在对原告女儿彭某蓉做阑尾切除手术中，因医疗过错造成原告女儿死亡，应对该事故承担全部的民事赔偿责任。依据我国《民事诉讼法》、《侵权责任法》、《民法通则》、《医疗事故处理条例》等法律法规的有关规定，原告特提起本案诉讼，请求：1、判令被告承担对原告女儿彭某蓉医疗损害的全部责任，并赔偿原告医疗费3860元、丧葬费23238元（按照湖南省上年度月平均工资3873元／月×6个月）、死亡赔偿金531400元（依据湖南省城镇标准26570元／年×20年）、精神损害抚慰金70万元（2人每人35万元）、误工费18万元（2人共计每月工资18000元×10月计算）、交通费1800元、住宿费2594元、司法鉴定费12000元、其他剩余的合理开支［包括相关人员的伙食费开支2万元、误工费5000元（25人×200元／人）、律师费2万元及处理死者遗体开支1万元（预计）］，总计158万元；2、本案诉讼费及有关费用由被告承担。 原告彭某生、陈某招对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、户籍证明、原告结婚证、彭某蓉出生证，证明彭某蓉的身份及原告与彭某蓉的父母与子女关系；2、证明，证明原告一家已经在桂林市区年时间，本案原告的赔偿请求依法应按城镇居民计算；3、奖状，证明彭某蓉常住地为桂林市，本案原告的赔偿请求依法应按城镇居民计算且原告对彭某蓉付出了很多；4、病历资料，证明彭某蓉与被告存在本案的医患关系，及被告伪造彭某蓉手术记录；5、图片，证明彭某蓉与被告存在本案的医患关系，及被告医疗过错造成彭某蓉死亡的事实；6、司法鉴定意见书，证明彭某蓉死亡由被告手术造成，及被告彭某蓉的病历资料作假；7、司法鉴定费用凭证，证明原告诉请的合理开支；8、交通费、食宿费、误工费等票据和证明，证明原告诉请的合理开支（已发生）；9、录音资料，证明原告与被告就本案交涉的事实且被告拒绝承担赔偿责任的事实；10、证明（工商登记证明），证明原告误工损失事实；11、发票，证明原告在本案中的相关开支费用事实；12、车票，证明原告在本案中的相关开支费用事实；13、食宿费票据5张，证明上次庭审至今花费的食宿费3228元，主要包括2015年3月26日和一起来开庭的人吃饭的费用，2015年3月29日请朋友家属吃饭的费用；14、律师费发票、委托代理书，证明花费了律师的代理费1万元；15、律师的交通票据7张，证明律师到此花费了1257.5元交通费；16、学籍登记卡，证明彭某蓉及其父母在桂林学习、工作生活，且彭某蓉生前学习成绩优秀，其死亡给原告造成了极大的精神打击；17、房屋租赁合同及租赁房屋的房产证，证明原告及彭某蓉租住在桂林市；18、湖南省2014年国民经济和社会发展统计公报，证明原告在本案中相关赔损诉请的计算标准；19、彭某蓉死亡原因概述（医生执业资格证和身份证），证明彭某蓉因被告的医疗行为导致，且被告的病历资料是造假的。 被告桂林某医院辩称，一、患儿彭某蓉诊治经过。患儿彭某蓉，女，12岁，住院号：189152，因“转移性右下腹痛10小时”于2015年1月3日20时30分入院。现病史：患者自诉及家属代诉患儿10小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，以剑突下为主，为持续性钝痛，无它处放射痛，伴恶心，无呕吐，伴发热（体温未测），无畏寒，无腹泻，无胸闷气促，无呼吸困难。无尿频、尿急等不适。疼痛逐渐转移至右下腹，性质同前，休息后疼痛不可缓解，病情无明显缓解。为求进一步诊疗来我院，门诊以“急性阑尾炎”收入胃肠外科。体查：查体：T:39℃，P：100次／分，R:20次／分，BP108／80mmHg；右下腹麦氏点固定压痛。辅助检查：血常规：WBC11.88×10∧9/L，NEUT0.844，hsCRP＞5.0mg/L。入院后完善相关检查，诊断：腹痛查因：急性阑尾炎?于2015年1月3日行腹腔镜探查，中转开腹，左侧髂总动脉瘤破裂修补术。手术中麻醉效果欠理想，麻醉后出现血压下降，约十分钟后患者心跳停止，瞳孔散大，组织全院会诊，予胸外心脏按压，推注肾上腺素、扩容、输血等抢救。期间在脐上建立气腹，腔镜探查发现腹腔内约100ml血，含血凝块，肠系膜淋巴结肿大，阑尾充血水肿。考虑病情变化与腹腔出血有关，紧急开腹，见中下腹腹膜后血肿，探查发现左髂总动脉有一约0.3cm×0.2cm破口，活动性出血，回肠内有陈旧性积血。予以修补，血管质地脆。因后腹膜血肿渗血，肠管水肿严重，置入一次性负压吸引VSD材料，行腹壁整形关腹。心肺复苏成功，于4日3:45结束手术，送ICU继续抢救后终无效死亡。死亡时间2015年1月4日9时30分。 二、患儿彭某蓉尸检结果死亡原因左侧髂总动脉破裂致失血性休克死亡。患儿彭某蓉死亡后委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行尸检，尸检分析：本次法医学尸体大体解剖检验主要发现，彭某蓉剖腹手术术后，左髂总动脉破裂修补术后，尸斑暗红色，双眼球睑粘膜苍白，口唇粘膜苍白，双手十指轻度发绀，右颈部、纵膈、腹膜多次出血，肠管内积血等改变；组织病理学检验见脑、心、肺、肝、脾、肾等多组织器官贫血状，上述征象符合失血性休克改变。另见急性单纯性阑尾炎病理改变及肺水肿。余未检见明显致死性疾病病理改变及机械性窒息征象。综上所述，根据本次法医学检验，结合病情资料分析，彭某蓉死亡原因符合左髂总动脉破裂致失血性休克死亡。尸检结论表明，患儿彭某蓉死亡原因为左髂总动脉破裂致失血性休克死亡。左髂总动脉破裂是医疗创伤导致还是自发性破裂导致是本案争议焦点。 三、该院认为根据患儿彭某蓉病情经过、手术经过及尸检分析，其死亡原因应是腹部卒中并失血性休克死亡。依据如下：腹部卒中的定义：腹腔内或腹膜后血管自发性破裂，导致腹内出血，以骤然发作的腹痛和低血容量性休克症状为主要表现得一种急腹症。1、尸检《司法鉴定意见书》均未发现复合伤，无外伤证据。如为医源性损伤其肠腔、大网膜及肠系膜应有穿孔及创伤面出血，尸检未发现，肠管也没有损伤所致的漏气、漏液征象。2、患儿彭某蓉有腹痛伴发热39℃；手术中发现腹膜后血肿，腹腔内出血少，左髂总动脉破裂处血管质地脆；肠系膜淋巴结肿大，回肠内积血；病理报告提示血管内膜、中膜灶性分离；不符合外伤性出血。据此，患儿腹膜后出血，肠道内出血病为血管相关疾患基础病，因腹腔内炎症及术中腹内压改变后突然加重致大出血，应诊断为腹部卒中。3、为什么术前B超未发现腹膜后血肿？腹部卒中如有腹膜后小血肿术前彩超检查阴性为临床常见，文献报道较多。据此，基于上述理由完全可以确定患儿彭某蓉是腹部卒中并失血性休克死亡，属于自身疾病导致的结果，并非医疗行为造成。 四、从该院在对患儿彭某蓉诊治过程看，医疗行为符合规范，不存在过错，原告要求我院承担巨额赔偿责任缺乏依据。1、对患儿彭某蓉疾病诊断明确，依据充分，有手术指征。根椐患儿转移性右下腹疼痛，右下腹麦氏点压痛（+）。血象检查：WBC11.88×109/L，N0.844。急性阑尾炎症状体症明确，血象检查也支持符合急性阑尾炎，诊断为：腹痛查因；急性阑尾炎?并无过错。2、手术指征明确，手术过程符合规范。3、患儿彭某蓉出现医疗意外后抢救措施符合规范，没有违反医疗原则。4、患儿彭某蓉是因腹部卒中并失血性休克死亡，是家属及医务人员都不愿发生的事，但医疗意外风险难以预料及防范，在术前与家属签置《手术同意书》中均阐述有医疗意外的医疗风险。 综上所述，该院在对患儿彭某蓉诊治医疗行为及处理措施是否存在过错，还是患儿自身疾病导致死亡，必须要有专业机构鉴定，未有明确鉴定结论前，原告提起的诉讼请求也就无依据。为维护争议双方合法权益，请法院委托进行司法过错鉴定，分明事非责任，有利于法院审理此案。 被告桂林某医院为其辩解在举证期限内提供的证据有：1、患者彭某蓉住院病历，证明患者彭某蓉于2015年1月3日入院，该院对其病情诊断正确，并及时履行告知义务，所采取的医疗措施符合医疗常规；2、患者彭某蓉在该院的超声检验报告、CT检验片，证明患者彭某蓉入院检查完善，诊断明确；3、专业材料清单，证明专业的医疗问题的相关专业书籍及文献及处理方法等；4、司法鉴定申请书，证明为了证明过错、因果关系及责任程度。 本案诉讼中，在第一次开庭时，原告彭某生、陈某招向本院申请证人江某、桂某出庭作证，证人江某当庭陈述：其自愿作证，与原告认识并有业务往来；原告彭某生是负责送菜的，从菜市场也从其那里买过菜；业务利润大概是15％-20％，生意好的时候到30％左右；本案发生后，其跟原告一起去医院反映过相关情况，是小孩死后的第二天，医院的3个不知道什么职务的人接待的，但答复老是推卸责任，说不是医院的责任，说小孩送去医院之前就腹内出血了。桂某当庭陈述：其自愿为原告彭某生作证，其与原告彭某生认识，是朋友关系，有一些业务往来；彭某生主要是送猪肉给饭店，利润大概是20％左右。同时，被告桂林某医院向本院提出鉴定申请，要求对该院的治疗行为有无过错、医疗行为与彭某蓉死亡结果之间因果关系、责任程度进行司法鉴定，后经原、被告以摇珠方式选定广西金桂司法鉴定中心对此进行司法鉴定。2015年7月13日，该中心作出广西金桂司法鉴定中心[2015]法鉴字第343号司法鉴定意见书，审查意见为：1、临桂县某某医院存在医疗文书记录不一致、言语不详、缺漏等过错以及未尽到应尽的告如义务的过错；2、据现有资料分析，彭某蓉左髂总动脉破裂符合医方手术所导致的损伤，临桂某某医院的医疗行为与彭某蓉的死亡结果之间存在直接因果关系，应负完全责任。另外，被告桂林某医院还向本院申请鉴定人出庭作证。司法鉴定人侯某当庭陈述：其是广西金桂司法鉴定中心职工；鉴定结果的依据是依据受委托后收到的材料，包括有彭某蓉封存的病历、湖南湘雅司法鉴定中心出具的司法鉴定意参见书（尸检结果）、报告、影像学资料；审查意见意见1中“记录不一敛、言语不详、缺漏等过错”是指医院的护理者、签字者不一致，还包括了麻醉记录和手术过程中的记录不一致；审查意见意见2主要根据该中心的医疗分析得出的结果，是由司法鉴定意见书的分析2对应意见2的。 经过开庭举证及质证，原告彭某生、陈某招对被告桂林某医院提交的证据1-4质证后认为，其提点异议，根据相关司法解释，一方提出司法鉴定，对方在30天内没有提出异议，该司法鉴定应该可以作为定案的依据，其不同意被告提出的司法鉴定申请；对被告提交的证据具体的意见，其中属于原来已经封存的，与原来其看到的一致的，其无异议；其中被告后来补的证据，其不予认可；被告提交的专业材料清单不予认可，与本案无关，且其无法核对其真实性、合理性。对证人江某、桂某的证言无异议。对广西金桂司法鉴定中心作出的[2015]法鉴字第343号司法鉴定意见书的审查意见及司法鉴定人侯某的陈述无异议，认为1、该鉴定意见书依据的事实及证据确实充分，其分析意见科学、公正、公平；2、鉴定的两方面的结果是完全正确的，它的正确是基于对本案现有的证据材料进行科学的分析及验证，排除了彭某蓉其他的死因，确定了是被告的医疗行为造成彭某蓉的死亡，且其认为被告存在过错、病历作假是很明显的，被告说是阑尾、动脉瘤破裂，但是材料分析已经否定了动脉瘤破裂造成其死亡，被告说腹部卒中也是不正确的，被告的行为妨碍了司法公正，其保留对被告行政、刑事方面的诉讼权利。 被告桂林某医院对原告彭某生、陈某招提交的证据1的“三性”予以认可；对证据2的真实性存在异议，村委会的证明无法证明其租住13年之久，无租赁合同之类的佐证；对证据3的真实性认可，不认可证明内容及目的，只能证明彭某蓉在此学校读书；对证据4-6的真实性无异议，但都无法证明其证明内容及目的；对证据7有三种票据，只对编号为13994964的机打发票及刷卡记录予以认可，关于5000元的收据不是法定的发票，不予认可；对证据8中大多是收据其不是正式发票且出现了乘车人不是本人的情况等，所以不认可；对证据9的真实性认可，但是与本案无关；对证据10不予认可，工商登记证明只是复印件，更不予认可；证据11-12不予认可，理由同证据8的质证意见；对证据13不认可，打官司不是请客吃饭，不符合法律对合理费用的相关规定；对证据14-15有异议，请律师是其个人行为，不能把此费用加诸在被告的身上；对证据16的真实性无异议，但是不认可证明内容，仅证明彭某蓉是某某区的一个小学生且在桂林常住，应当适用桂林的标准；对证据17不认可，无法证明原告租住在这一套房子，且合同没有手印等作证；对证据18不认可，是网络打印件，没有文号，无法确定其真实性；对证据19不认可，医生的执业资格等都无法证明医生的合法执业资格，且证据不充实，还需要其他证据佐证。对证人江某、桂某的证言无异议。对广西金桂司法鉴定中心作出的[2015]法鉴字第343号司法鉴定意见书的审查意见及司法鉴定人侯某的陈述有异议，认为该院是实事求是的行为，没有造假的行为。1、术前阑尾炎、术后动脉瘤都是实事求是的诊断，该院主要靠病理诊断，整个诊断及过程是没有错误的，该院是一种术中诊断；2、该院的病历没有造假行为，也是实事求是的。 本院结合原、被告双方举证和质证及证人江某、桂某的证言、广西金桂司法鉴定中心[2015]法鉴字第343号司法鉴定意见书的审查意见及司法鉴定人侯某的陈述，认证如下：对原、被告双方确认的书证予以确认采信；对双方提出异议的书证及证人证言、司法鉴定人的陈述，因与本案原、被告双方诉辩事由及本案事实具有一定的关联性，故本院亦作为定案的参考依据。 综合全案证据，本院确认以下法律事实：原告彭某生、陈某招之女彭某蓉于2015年1月3日20时30分因“转移性右下腹痛10小时”到被告处就医，查体见T39℃，腹稍紧张，右下腹麦氏点压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阴性(-)，血常规示白细胞升高，被告以“急性化脓性阑尾炎”收入院。2015年1月3日23时25分急诊行“腹腔镜阑尾切除术”，开始手术后5分钟，彭某蓉血压开始快速下降，后转开腹探查发现左侧髂总动脉破裂，予行修补术。术后转ICU治疗，彭某蓉病情无好转，于2015年1月4日9时30分死亡。2015年1月9日，原告彭某生委托湖南省湘雅司法鉴定中心对彭某蓉遗体进行法医病理学尸体解剖，并作出湘雅司鉴中心［2015］病鉴字第11号湖南省湘雅司法鉴定中心法医学鉴定意见书，鉴定意见为“彭某蓉死亡原因符合左髂总动脉破裂致失血性休克死亡”。原告方为此花费尸体解剖、病理费用7000元及交通、出诊费用5000元共计12000元。对于上述该鉴定意见结论，原、被告双方均未提出异议。由于原、被告双方就医方的医疗行为有无过错、医疗行为与彭某蓉死亡结果之间是否有因果关系、以及责任程度、赔偿事宜等存在重大争议，无法协商并达成调解，两原告遂于2015年2月13日诉至本院，请求：1、判令被告承担对原告女儿彭某蓉医疗损害的全部责任，并赔偿原告医疗费3860元、丧葬费23238元（按照湖南省上年度月平均工资3873元／月×6个月）、死亡赔偿金531400元（依据湖南省城镇标准26570元／年×20年）、精神损害抚慰金70万元（2人每人35万元）、误工费18万元（2人共计每月工资18000元×10月计算）、交通费1800元、住宿费2594元、司法鉴定费12000元、其他剩余的合理开支［包括相关人员的伙食费开支2万元、误工费5000元（25人×200元／人）、律师费2万元及处理死者遗体开支1万元（预计）］，总计158万元；2、本案诉讼费及有关费用由被告承担。 本案诉讼中，被告桂林某医院向本院提出鉴定申请，要求对该院的治疗行为有无过错、医疗行为与彭某蓉死亡结果之间因果关系、责任程度进行司法鉴定，后经原、被告以摇珠方式选定广西金桂司法鉴定中心对此进行司法鉴定。2015年7月13日，该中心作出广西金桂司法鉴定中心[2015]法鉴字第343号司法鉴定意见书，分析说明为：1、医疗行为分析。彭某蓉因“右下腹转移性疼痛10小时”入院，医方诊断“急性阑尾炎”，予以完善相关检查后安排急诊行腹腔镜阑尾切除术的诊疗计划，病情发生变化后予以抢救及对症支持治疗，符合诊疗常规。医疗文书存在不一致、不详细、缺漏等过错。①阑尾为腹腔内脏器，腹主动脉及髂总动脉则位于腹膜后。本案中医方进行了腹腔内探查、腹膜后血管修补手术。但手术记录没有对手术路径，解剖层次，术中探查所见，后腹膜有无破裂口，髂总动脉修补使用了那些材料，放置在什么部位，术中抢救什么时候开始，用了什么药，术中失血量是多少等情况进行记录。此外，尸检记录显示，彭某蓉腹主动脉及左髂总动脉均有多处损伤并修补、缝合，其中左髂总动脉有两处全层破裂口并修补，但手术记录只记录左髂总动脉有一处破裂口活动性出血，予以修补。还有，麻醉记录及危重护理记录显示23时35分血压下降，开始进行抢救，危重护理记录显示抢救是在汇报上级后遵嘱执行的，之后23时45分彭某蓉心跳骤停，但是手术记录记载彭某蓉心跳停止后才请示上级医师。②人民卫生出版社2010年出版的《基础护理学（第4版）》记载，护理记录的记录者必须是执行者，手术护理记录单是手术巡回护士对手术患者手术中护理情况的记录。现有送检资料中，没有手术护理记录，反映手术情况的相关护理记录为《危重护理记录》，该护理记录对于患者情况的记录笔迹与签名者字迹明显不一致，签名者也不是麻醉记录中记载的巡回护士，该记录的部分生命体征与麻醉记录也不一致。在彭某蓉出现病情变化后，现有资料无记录显示医方及时告知家属关于彭某蓉的病情、处理措施及预后。未尽到应尽的告知义务的过错。2、临桂县某某医院的医疗行为与彭某蓉死亡结果之间是否存在因果关系的分析，湖南省湘雅司法鉴定中心于2015年1月9日对彭某蓉遗体进行法医病理学尸体解剖，鉴定意见为“彭某蓉死亡原因符合左髂总动脉破裂致失血性休克死亡”。医患双方对该鉴定意见均未提出异议。湖南省湘雅司法鉴定中心法医学鉴定意见书（湘雅司鉴中心[2015]病鉴字第11号）示，彭某蓉身体未检见除手术以外的损伤，腹主动脉、左总髂动脉分支多处外膜损伤，其中左髂总动脉分支两处损伤为血管全层破裂伤，破裂处血管未检见畸形或动脉瘤。损伤特点为损伤多发，血管外膜损伤多于内膜损伤，排除左髂总动脉存在自身原发畸形或病变，故左髂总动脉破裂更符合外力所致。据现有资料示，彭某蓉入院前没有外伤史，入院查体未检见腹膜后出血的症状和体征，术前辅助检查未检出腹腔或腹膜后出血，术前生命征平稳，手术进行5分钟后突然开始出现血压快速下降，手术中的三大记录（手术记录、麻醉记录相关护理记录）存在不一致、言语弄不详、缺漏等过错，手术记录描述与尸检记录相去甚远，医疗文书不能证明彭某蓉的左髂总动脉破裂存在病变的可能。结合现有资料分析认为，彭某蓉手术前没有外伤史及腹膜后出血的症状、体征，身体未检见除手术以外的损伤，左髂总动脉未检见自身原发畸形或病变，故其左髂总动脉破裂符合医方手术所致。左髂总动脉损伤不是阑尾手术的常见并发症或难避免的并发症。因此据现有资料分析，临桂县某某医院的医疗行为与彭某蓉的死亡结果之间存在直接因果关系，应负完全责任。综上所述，临桂县某某医院存在医疗文书记录不一致、言语不详、缺漏等过错以及未尽到应尽的告知义务的过错。据现有资料分析，彭某蓉身体未检见除手术以外的损伤，左髂总动脉破裂排除自身原发畸形或病变所导致的自发性破裂出血，符合医方手术尽所导致的损伤。因此，临桂县某某医院的医疗行为与彭某蓉的死亡结果之间存在直接因果关系，应负完全责任。审查意见为：1、临桂县某某医院存在医疗文书记录不一致、言语不详、缺漏等过错以及未尽到应尽的告如义务的过错；2、据现有资料分析，彭某蓉左髂总动脉破裂符合医方手术所导致的损伤，临桂某某医院的医疗行为与彭某蓉的死亡结果之间存在直接因果关系，应负完全责任。被告桂林某医院为此花费鉴定费5245元及司法鉴定人员出庭费2040元。 同时查明，受害人彭某蓉，女，2002年9月4日出生，户籍登记住址为湖南省祁东县，生前与父母即本案两原告租住在广西桂林市某某区，就读于桂林市某某实验学校。两原告因彭某蓉的治疗向被告交纳了门诊医疗费430.6元和住院押金3000元。 本案诉讼中，两原告为证明其二人及亲属在临桂县处理本案所涉医疗损害而支出的费用情况，向本院提供用餐发票及收据44张（金额16431元，其中收据金额为1980元）、火车票24张（票价2341元，其中律师周大喜支出1257.5元、陈凤姣支出从贵阳北至桂林北129元）、汽车票3张（票价135元，从安顺北站至贵阳）、出租车票32张（金额540元）、住宿收据及结账凭证9张（金额2324元）、复印收据及其他开支收据12张（金额552元，其中复印支出323元）、律师费发票1张（金额10000元）。为证明其二人收入及所从事的行业，向法庭提供桂林市小南国饮业有限公司证明一份及申请证人江某、桂某出庭作证，其中证人江某当庭陈述：其自愿作证，与原告认识并有业务往来；原告彭某生是负责送菜的，从菜市场也从其那里买过菜；业务利润大概是15％-20％，生意好的时候到30％左右；本案发生后，其跟原告一起去医院反映过相关情况，是小孩死后的第二天，医院的3个不知道什么职务的人接待的，但答复老是推卸责任，说不是医院的责任，说小孩送去医院之前就腹内出血了。桂某当庭陈述：其自愿为原告彭某生作证，其与原告彭某生认识，是朋友关系，有一些业务往来；彭某生主要是送猪肉给饭店，利润大概是20％左右。桂林市小南国饮业有限公司出具的证明的内容为“陈某招身份证号码：（450322197802184025)自2009年来一直为我店提供代购猪肉原材料服务，其中2013年12月份—2014年12月份每月代购原材料约为7—8万元左右。2015年1月，她女儿死后至今没再为我店送猪肉，特此证明！”。 另查明，本案诉讼中，因临桂县撤县改区，临桂县某某医院更名为桂林某医院（临桂区某医院）。 综合本案诉辩双方的意见，本院归纳本案争议的焦点为：1、被告桂林某医院的治疗行为与两原告之女彭某蓉死亡的结果是否有因果关系；2、被告桂林某医院及其医务人员在诊疗过程中是否存在过错的问题；3、原告之女彭某蓉死亡造成的损失有哪些项目、范围及计算标准的问题；4、本案的民事责任应由哪方承担的问题。 本院认为，本案两原告之女彭某蓉到被告处就医，双方形成了医患关系。因此，本案原、被告之间的讼争属医疗损害责任纠纷，应适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定进行处理。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。在被告对彭某蓉诊疗过程中，发生了彭某蓉死亡的后果。对于彭某蓉的死亡原因，湖南省湘雅司法鉴定中心在对彭某蓉遗体进行法医病理学尸体解剖后，作出了湘雅司鉴中心［2015］病鉴字第11号湖南省湘雅司法鉴定中心法医学鉴定意见书，鉴定意见为“彭某蓉死亡原因符合左髂总动脉破裂致失血性休克死亡”。对于该鉴定意见结论，原、被告均未提出异议，本院予以确认并采信。同时，对于被告的治疗行为有无过错、医疗行为与彭某蓉死亡结果之间因果关系、责任程度，本院根据被告的申请委托广西金桂司法鉴定中心进行了司法鉴定并作出广西金桂司法鉴定中心[2015]法鉴字第343号司法鉴定意见书，审查意见为：1、临桂县某某医院存在医疗文书记录不一致、言语不详、缺漏等过错以及未尽到应尽的告如义务的过错；2、据现有资料分析，彭某蓉左髂总动脉破裂符合医方手术所导致的损伤，临桂某某医院的医疗行为与彭某蓉的死亡结果之间存在直接因果关系，应负完全责任。对此审查意见结论，被告虽然提出了异议，但未向本院提供足以推翻该司法鉴定意见书审查意见结论的证据材料，且司法鉴定人员亦出庭接受了质询，因此，本院对该审查意见结论亦予以确认及采信。综上，本院认为，被告对彭某蓉的死亡有过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告应对造成彭某蓉死亡的损害结果负全部民事责任。 受害人彭某蓉虽然属于农村人口，但生前与其父母长期租住在广西桂林市某某区，并就读于桂林市某某实验学校，且本案两原告对此已尽其所能提供了相应证据予以证实，根据法律规定，其死亡的赔偿标准应当按照城镇人口的相关标准计算。被告对此提出的抗辩理由，与本案查明的事实不符，本院不予采纳。同时，彭某蓉死亡的损失，应参照2014年度广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准和根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定来确定。原告方诉请要求按湖南省城镇人口的相关标准进行计算，与本案查明的事实不符，亦法律规定相悖，本院不予支持。被告对此提出的抗辩，理由成立，本院予以采纳。针对两原告就本案诉请的损失1580000元，本院审核后认为： 1、医疗费3860元，从原告提供的发票及收据审核后，金额应为3430.6元（含住院押金3000元），原告诉请的与票据金额不符，以本院确认的3430.6元为准并支持； 2、丧葬费23238元（按照湖南省上年度月平均工资3873元／月×6个月），与法律规定不符，应按广西上年度职工月平均工资3553元／月×6个月予以计算为21318元；超出本院审核部分，不予支持； 3、死亡赔偿金531400元（依据湖南省城镇标准26570元／年×20年），与法律规定不符，应按广西城镇居民人均可支配收入23305元／年×20年予以计算为466100元；超出本院审核部分，不予支持； 4、精神损害抚慰金700000元（2人每人350000元），两原告诉请要求过高，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：㈠侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；㈡侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；㈢侵权行为所造成的后果；㈣侵权人的获利情况；㈤侵权人承担责任的经济能力；㈥受诉法院所在地平均生活水平”的规定，并考虑到二人之女彭某蓉的死亡，确实致使两原告精神上分别受到巨大打击和伤害，并综合本案实际情况，本院酌情支持60000元；超出本院审核部分，与法律规定相悖，不予支持； 5、误工费180000元（按2人共计每月工资18000元×10月计算），对于此项诉请，两原告虽然提供了桂林市小南国饮业有限公司的证明并申请证人江某、桂某出庭作证，但二人未能按法律规定就其收入向本院提供其收入证明及完税证明予以佐证，也不能举证证明最近3年的平均收入状况，本院参照《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》第4项对其二人的收入予以确定，并结合本案实际酌情按批发和零售业38365元／年÷365天×2人×10天予以计算为2102.2元；超出本院审核部分，则缺乏事实和法律依据，不予支持； 6、交通费1800元，两原告提交的支出合理票据金额为2752元，但其仅诉请1800元，本院从其诉请并予以支持； 7、住宿费2594元，两原告提交的支出凭据虽是住宿收据及结账凭证，并非正式发票，但该费用确属其为处理本案事故的实际合理支出，本院予以支持； 8、司法鉴定费12000元，是两原告对受害人彭某蓉死亡的原因进行司法鉴定所实际产生的合理费用，且有支出的发票予以佐证，本院予以支持； 9、其他剩余的开支125108元［包括相关人员的伙食费开支20000元、误工费5000元（25人×200元／人）等］，从本案查明的事实来看，相关人员的伙食费开支均是用餐的收据及发票，且多笔餐费都在2000元以上，而相关人员的误工费，无人员收入证明及误工事宜，只是笼统的罗列，其他开支费用中的水、伞、内存卡等开支则与本案无关，因此，上述诉请，缺乏法律依据，本院不予支持。至于其他开支费用中的复印支出323元，是两原告为保障其合法权益所实际产生的合理费用，本院予以确认并支持。关于诉请的律师费20000元，缺乏法律依据，本院不予支持。而处理死者遗体开支10000元（预计），该费用属于丧葬费范围，且本院已对丧葬费作了审核确认并予以支持，故本院对上述费用不再重复处理。 综上所述，经本院审核并确认，彭某蓉死亡的损失为：1、医疗费3430.6元；2、丧葬费21318元；3、死亡赔偿金466100元；4、精神损害抚慰金60000元；5、误工费2102.2元；6、交通费1800元；7、住宿费2594元；8、司法鉴定费12000元；9、复印费323元；以上1-9项合计：569667.8元。对于上述损失，由被告赔偿给两原告。 据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第五十六条、第六十三条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下： 一、被告桂林某医院（临桂区某医院）赔偿损失569667.8元给原告彭某生、陈某招； 二、驳回原告彭某生、陈某招的其他诉讼请求。 本案案件受理费19020元，由原告彭某生、陈某招负担12040元，被告桂林某医院（临桂区某医院）负担6980元。司法鉴定费5245元及司法鉴定人员出庭费2040元，由被告桂林某医院（临桂区某医院）负担。 上述义务，义务人应于本判决发生法律效力之日起五日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于桂林市中级人民法院。同时预交上诉案件受理费19020元（收款单位：桂林市中级人民法院，账号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行）。上诉期满后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。 审 判 长  粟开坤 代理审判员  金 汕 人民陪审员  周道奕 二〇一五年十一月三日 书 记 员  徐素珍