黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南民二初字第109号
原告李景淑，女，1948年12月18日出生，汉族，住哈尔滨市道里区。
原告王嘉，女，1982年6月16日出生，汉族，住哈尔滨市道里区。
二原告共同委托代理人王艳华，黑龙江金马律师事务所律师。
二原告共同委托代理人张铁林，1964年4月13日生，汉族，黑龙江中医药大学附属第一医院医生。
被告哈尔滨医科大学附属第四医院，住所地哈尔滨市南岗区颐园街37号
法定代表人申宝忠，男，职务院长
委托代理人徐力善，1967年12月29日生，汉族，该医院普外科科室主任。
委托代理人姜蕊，黑龙江孟凡旭律师事务所律师。
原告李景淑、王嘉与被告哈尔滨医科大学附属第四医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李景淑、王嘉共同委托代理人王艳华、张铁林和被告哈尔滨医科大学附属第四医院委托代理人徐力善、姜蕊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年7月4日下午患者王运道因皮肤巩膜黄染到被告处就诊，门诊诊断为胆总管占位，梗阻性黄疸，建议住院治疗。入院后临床初步诊断仍为胆总管占位，梗阻性黄疸。根据上述诊断结论，2013年7月9日被告为患者进行内镜下鼻胆管引流术（简称ENBD）进行“减黄”。术后第二天患者出现反复胃痛，被告未给予足够重视，更未进行有效处置。术后第三天被告发现患者鼻胆管引流出墨绿色液体，考虑引流管有移位，但仍未进行处置，对患者持续剧痛仅注射杜冷丁进行缓解。术后第五天患者鼻胆管引流液体含有食物残渣，被告才将患者鼻胆管拔出，由于患者病情进一步加重，此后不得不转入ICU病房。2013年7月19日即患者转入ICU病房后第五天，被告组织会诊，发现患者存在感染的情况，需要进行胆道引流，但以欠费为由，未采取有效抢救措施。此后第二天患者因病情进一步恶化死亡，至此共住院17天。患者去世后，原告委托哈尔滨工业大学司法鉴定中心对其死亡原因、被告医疗行为是否存在过错、如有过错与患者死亡是否存在因果关系及参与度进行法医学鉴定。鉴定机构认为：患者生前患有慢性胆囊炎、胆囊内结石沉积及多囊肾等慢性病变，此前发病是由于慢性胆囊炎、胆囊内结石沉积并发急性化脓性胆囊炎，胆囊颈及胆囊管堵塞，造成胆汁淤积、全身黄疸，由于化脓性胆囊、胆管、肝管炎及胆汁淤积导致循环障碍功能衰竭死亡。鉴定结论为被鉴定人患者系因慢性胆囊炎、胆囊内结石沉积并发急性化脓性胆囊、胆管、肝管炎及胆汁淤积导致循环障碍功能衰竭死亡；被告的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人的死亡存在因果关系，参与度约为75%。原告认为，被告对患者作出的“胆总管占位”的诊断存在严重错误，行ENBD后又未对患者给予最基本的关注，术后第二天患者就出现反复胃痛的情况，但被告三天内未对患者进行必要的处置，直至鼻胆管完全脱落至胃肠道才将其拔出。鼻胆管脱落不仅导致患者胆道再次梗阻，更因引流不畅导致胆汁淤积，甚至引发急性梗阻性化脓性胆囊炎。被告的严重过错医疗行为导致患者病情急剧恶化，甚至不得不转入ICU病房。被告在错误医疗行为给患者造成严重伤害的情况下，仍未及时进行会诊，对患者病情重新诊断，甚至在患者转入ICU病房后四天内都未曾组织医疗人员进行会诊。更令人痛心的是，被告在其严重过错行为给患者身心造成巨大伤害，给二原告造成沉重经济负担和精神痛苦的情况下，仅仅以二原告未及时预交住院费用为由，不对患者采取及时抢救措施，致使患者在痛苦中离去。至此患者从神清语明到被告处就诊，步入病房，到痛苦离世仅仅经历了半个月。被告的错误诊断致使患者住院十余天得不到有效救治，手术失败后不及时采取任何有效处置措施导致患者病情急剧恶化，在存在严重过错的情况下不对患者进行救治导致患者死亡。被告一系列的严重过错行为导致患者死亡，给二原告造成了重大财产损失和严重精神损害。患者进入ICU病房后，原告王嘉多次找到被告相关科室，希望能够积极抢救患者生命，使其免遭失去至亲的痛苦，但被告各个科室之间相互推诿，害怕承担责任，不积极对患者施救，仅一味要求原告签署各种告知单，借以推脱责任。患者去世后，原告王嘉也多次找到被告，但被告根本不正视事实，漠视患者生命，对给二原告造成的痛苦表现冷漠，更谈不上承担责任。被告要求二原告将患者尸体停放在第三方处保管，致使二原告至亲至今未能入土为安，二原告因此仍在遭受精神痛苦，同时在支出日益增加的停尸费用。被告错误诊断患者病情，术前不进行必要会诊，术后对患者病痛和日益恶化的病情表现冷漠，患者住院短短十天时间内从神清语明、步入病房到不得不转入ICU病房，被告却仍不对患者进行积极救治，甚至最后放弃对患者的积极抢救，给患者和二原告身心造成极大伤害。《中华人民共和国侵权责任法》第二条规定“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任”；第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款规定“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任”。根据上述规定被告应就其医疗过错行为给二原告造成的损失承担赔偿责任。原告诉至法院，要求被告给付赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、护理费、误工费、交通费、住院伙食补助费、停尸费、精神损害抚慰金等合计1011972.6元；返还原告预交的医疗费48700元；给付诉前委托鉴定产生的鉴定费12000元；承担诉讼费和鉴定费。
被告辩称，对于二原告所述情况与事实不符。原因是医患信息不对称，患方对相关的医疗措施及规范不了解导致对医务人员的误判；对于原告诉前委托的哈尔滨工业大学司法鉴定中心做出的鉴定结论，因被告未在鉴定阶段进行陈述意见，剥夺了被告反驳的权利，因此不应采纳，被告也提出了重新鉴定的申请；对于依人民法院委托的黑龙江远大司法鉴定中心做出的司法鉴定意见，被告也有诸多异议，将在质证及辩论阶段详细陈述。综上，被告认为对患者的治疗过程符合医疗规范，并无过错，请求驳回原告诉讼请求。
原告为证明其主张的事实成立，向法院提交证据及被告质证意见如下：
证据一、《哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心法医学司法鉴定意见书》一份，意在证明被告对患者的“胆总管占位”（即胆管癌）的诊断错误；被告对患者行“内镜下鼻胆管引流术”（以下简称ENBD）后，引流管脱落未进行必要的检查及有效的处置，致使患者由急性化脓性胆囊炎导致的胆囊颈及胆囊管堵塞在住院的十余天内得不到有效治疗；被告的医疗行为存在过错，其过错与患者死亡存在因果关系，参与度为75%。
经质证，被告对证据一真实性及证明问题有异议。认为二原告做此鉴定时被告没有参与，二原告提到了哈尔滨工业大学司法鉴定中心出具的报告，该份报告中体现被告诊断失误患者死于化脓性胆囊、胆管肝管炎，被告置疑该两项鉴定，病人有多家医院多种手段术前诊断为胆管癌，人的胆管长度为15厘米，在工大法鉴中心切取了长度为1厘米的胆管，被告认为哈工大鉴定的结果是错误的，是一个假阴性结果，二原告提到的哈尔滨工业大学鉴定中心的鉴定结果发出日期是2013年8月25日，而患者家属（患者的姑爷）是在2013年9月25日16点30分将此鉴定书送到哈尔滨医科大学附属第四医院对外协调办，此鉴定书最后一行注明自鉴定书发出之日起一个月不取回检材，按自动放弃销毁处理，也就是说原告家属将此鉴定书送到被告对外协调办那一刻起已经过了保证期，好在第二天被告有关部门及被告代理人姜律师共同赶赴哈尔滨工业大学法鉴所进行了证据保全使被告有机会进行第二次鉴定诊断，有机会对患者死亡进行公正的判决，还患者一个公正，被告再一次置疑哈尔滨工业大学鉴定中心所取的标准得出结果的真实性。
证据二、《入院证》1份，意在证明被告在未进行任何必要检查的情况下直接将患者病情诊断为壶腹周围癌。
经质证，被告对证据二真实性无异议，对证明问题有异议。认为住院证是被告开具的，住院证有一项是入院诊断，被告诊断的是梗阻性黄胆、壶腹周围癌，而二原告只置疑被告诊断是壶腹周围癌。壶腹周围癌是有依据的，因为其是入院诊断，依据患者提供的于2013年6月29日黑龙江省医院的超声及CT的诊断判断为壶腹周围癌。入院诊断是允许不与其实际病情一致的，入院诊断和死亡诊断是相同的。
证据三、《入院记录》一份，意在证明患者到被告处就诊时神志清晰、表情自然、发育正常、查体合作、步入病房；被告病历记载混乱、矛盾，在体格检查中记载“无皮肤黄染”，但在专科检查中记载“皮肤巩膜黄染”，患者到被告处就诊的主要甚至几乎唯一症状就是皮肤及巩膜黄染，但被告竟然连如此重要症状都作出相互矛盾的记载；被告准备通过MRCP检查确定是否存在胆总管下段占位性病变，但被告并未对患者进行此项检查，且在未做检查的情况下主观地作出“胆总管占位”的诊断。
经质证，被告对证据三真实性无异议，对证明问题有异议。认为患者入院后被告为患者进行了ERCP的检查，此检查的准确性及诊断有效性的级别要远远高于MRCP的检查，并且ERCP在诊断的同时可以进行减黄的处置，所以被告优先选择了ERCP检查及治疗，患者第三点置疑说未做出任何检查的情况下就主观的诊断为胆囊管占位，此置疑不成立，无依据。
证据四、《病程记录》（部分）一份，意在证明2013年7月8日“术前小结”中记载需进行拟施行麻醉的会诊，但被告医务人员并未按此要求操作，不但没有会诊，且麻醉师既未认真了解患者存在10年气胸史的情况也未查看胸透片，将要实施麻醉时才得知患者的身体状况不能进行全身麻醉，说明被告医务人员未按操作规范执行术前准备，贻误治疗；患者术后第一天（7月10日）和第二天（7月11日）仅各引流出黄色胆汁100ml，远低于最低引流量（300-500ml），术后第二天患者总胆红素不但未下降，反而有所升高，但被告对此并未给予足够重视，更未进行必要处置；因术后第二天下午发现引流出胆汁由黄色变成绿色，术后第三天（7月12日）被告怀疑上述情况是胆汁被胃液混合造成，鼻胆管有移位，拟进行鼻胆管泛影葡胺造影，以明确鼻胆管位置，但被告实际上并未对患者进行此项检查，错过了最佳诊疗时机；术后第四天（07月13日）8：10，记载昨日体温最高37.5℃，未予处置，体温恢复正常，而事实是当日体温单记录达37.6℃以上，为发热状态，且在7月14日-15日患者体温持续升高，被告均未予重视，更未据此作出明确诊断，病程记录对如此重要的生命体征竟未记录，可见医务人员对患者病情变化的极端不重视，此后患者病情迅速恶化，直至转入ICU；术后第五天（7月14日），患者鼻胆管引流出的液体中含有食物残渣，考虑鼻胆管完全脱落至胃肠道，将其拔出，且作出拟行腹腔镜减黄手术的处置，但该处置直至患者于六天后去世也未施行，直接导致病情加重直至死亡；病程记录2013-07-1714：06记录显示“患者目前未能按时缴纳住院费用，部分药品未能取回”，“家属表示目前正在积极筹备住院费用”；病程记录2013-07-19日记录显示“患者目前处于欠费状态，治疗药物及化验都无法正常进行”。被告以患者欠费为由，置患者生命于不顾，致使药品未能取回、化验都无法正常进行，治疗延误造成患者不治身亡，证据确凿。
经质证，被告对证据四真实性无异议，对证明问题有异议。认为病例中2013年7月9日麻醉同意书中有患者家属的签字，证明被告进行了麻醉。患者术后引出的胆汁是梗阻性黄胆的病人行ENBD正常的表现。鼻胆管造影与最佳诊疗时机无关系。体温记录单的37.5摄氏度是7月13日下午14时，而病程记录中提到的体温正常是7月13日的8点10分，所以无从谈起“可见医务人员对患者病情变化的极端不重视，此后患者病情迅速恶化直至转为ICU”。从鼻胆管脱落至患者逝世六天中诊治医生多次向患者的女婿告知应行减黄措施，但患者的女儿（授权委托人）却迟迟没有出现，致使无法进行手术签字，并且在7月19日的沟通记录中患者家属明确表示拒绝手术治疗，并且签字，被告认为正是患者家属的拒绝手术使被告丧失了挽救患者生命的时机，所以患者家属负有责任。在患者欠费的情况下被告ICU依然对患者进行积极有效的抢救，并未因此耽误患者的救治，从患者家属拖欠医疗费这点看来，是谁置患者生命于不顾，使患者不能得到及时的救治，有医嘱为证。
证据五、《会诊单》（与消化内科副主任李滨）一份，意在证明术前为患者实施手术的医生即被告消化内科医生李滨未按规定与普外科医生会诊，普外二科医生方泰石要求二原告送交消化内科李滨，但是当时李滨医生并不在医院，也没有人代为收取会诊单，导致患者进行手术，两个科室一直没有会诊。
经质证，被告对证据五有异议，认为李滨是否会诊与患者死亡无关联。2013年7月7日8点59分的病程记录中明确记载请消化科会诊后考虑行ENBD。
证据六、《麻醉同意书》和《麻醉记录单》各一份，意在证明被告麻醉医生在术前术后均认为患者患胆总管结石，可见被告各科室对患者病情并无统一认识，也无必要沟通交流；患者实际实施的手术是ENBD，但上述文件均记录为ERCP术，被告麻醉医生及手术医生在术后仍然没能准确记录患者手术方式。ERCP和ENBD完全是两个概念，ERCP是一种诊断手段，ENBD是一种治疗方式，二者不存在包含的问题。
经质证，被告对证据六真实性无异议，对证明问题有异议。认为ENBD是ERCP术的一个组成部分，ERCP是ENBD、ESP、ERBD等逆行鼻胆管造影、乳头切开、放入金属或塑料支架过程的统称，由此可见这是一个初级的医疗问题。
证据七、《长期医嘱单》和《护理记录单》一份，意在证明患者术后第一天（2013年7月10日）被告作出鼻胆管引流护理的长期医嘱。7月9日至7月14日之间被告护理人员并未遵照医嘱进行鼻胆管引流的必要护理，对胆汁引出量这一重要指标未进行必要记载，7月10日至7月13日这四天内甚至没有任何护理记录。
经质证，被告对证据七真实性无异议，对证明问题有异议。认为参见病例中体温单第一页7月10日的体温单明确记载鼻胆管引流100毫升，第二页7月11日、7月12日、7月13日和7月14日均明确记载鼻胆管引流的量，鼻胆管引流量的记载不应体现在医嘱单和记录单中，应体现在体温单中。
证据八、《体温单》一份，意在证明2013年7月13日患者体温单记录达37.6℃以上且在持续升高，与病程记录记载的“未予处置，体温恢复正常”相矛盾，可见被告对患者体温这一重要指标丝毫不重视，无法及时了解患者可能术后感染的情况，更不可能及时作出正确处置。
经质证，被告对证据八真实性无异议，认为从鼻胆管脱落至患者逝世六天中诊治医生多次向患者的女婿告知应行减黄措施，但患者的女儿（授权委托人）却时时没有出现，致使无法进行手术签字，并且在7月19日的沟通记录中患者家属明确表示拒绝手术治疗，并且签字，被告认为正是患者家属的拒绝手术使被告丧失了挽救患者生命的时机，所以患者家属负有责任。
证据九、《彩色多普勒超声检查报告单》（肝胆脾胰、腹腔）两份，意在证明7月15日和7月17日，被告对患者的肝、胆、脾、胰及腹腔检查并未发现胆总管占位。可见此前胆总管下段占位的诊断缺乏依据，且与实际病情不符。
经质证，被告对证据九真实性无异议。认为7月15日和7月17日进行腹部检查的目的是要了解患者腹腔内是否有积液，并未就是否有占位进行诊断申请。在多家医院多种高级别的诊断手段已做出胆管占位的情况下，彩超这种低级别的检查手段，之前做出的胆总管占位的诊断是通过ERCP核磁做出的，该证据中的两项检查是为了检查腹腔积液。
证据十、《会诊单》（与普外二科主任徐力善）一份，意在证明该份形成于2013年7月19日的会诊单中，被告普外二科主任医师徐力善作出的会诊意见中并无患者胆总管下段占位的记录，但此前诊断、此后的死亡记录及其对患者的答复中，其均认为患者患有胆总管下段占位（低位胆管癌可能性大），可见被告对患者病症并无准确、一致的诊断。
经质证，被告对证据十真实性无异议，是被告单位医生徐力善所写的，对证明问题有异议。认为7月19日的会诊目的是让解决患者出现的会诊诊断中的四项提出诊疗意见，明确提出需要行PTCD或胆囊造瘘，在众多的诊断中徐医生的会诊诊断是要指记录紧急的主要诊断。
证据十一、《死亡记录》一份，意在证明被告对患者的门诊收治诊断、临床初步诊断、临床确定诊断、死亡诊断均为胆总管占位；该记录中记载患者于2013年7月8日行ENBD，但患者实际实施手术时间为7月9日，可见被告工作不够认真细致、管理不够科学规范，医疗文件准确性、可靠性极低。
经质证，被告对证据十一真实性无异议，对于二原告提出的四项诊断均为胆总管占位均无异议，至于记载8日做手术实际9日做的手术不是造成患者死亡的原因，不能推断被告单位工作不认真。
证据十二、《情况说明》（普外二科主任徐力善）复印件一份，意在证明该情况说明中直接陈述“该患为恶性肿瘤患者”，可见徐主任对患者病症诊断为胆管癌；该说明中指出“鼻胆管脱落后，胆道再次梗阻，胆汁引流不畅可以加重急性梗阻性化脓性胆管炎”，可见被告亦认为胆汁引流不畅是导致患者病情恶化的直接原因，而被告在鼻胆管脱落后未进行必要护理、未作出准确判断和正确处置是患者化脓性胆管炎发生直至死亡的直接原因，说明被告的医疗行为存在重大过错。
经质证，被告对证据十二真实性无异议。认为该情况说明是因为患者进入ICU两天后其家属向被告的相关部门进行了投诉，被告针对其投诉中的第二条中诊断患者为感染性休克，感染性休克是如何引起的与ENBD有何关联，就该问题进行的答复，此答复不能引出二原告该证据中说明的第二个证明问题。
证据十三、《关于患者家属投诉的回复》（消化内科副主任李滨）一份，意在证明患者入院后确诊为胆管癌合并胆道梗阻，该诊断与患者实际病情不符；作为为患者行ENBD的医生，被告消化内科副主任李滨直到鼻胆管被拔出之前完全不知晓鼻胆管已经脱落的情况；被告消化内科医生李滨认为鼻胆管脱落后有充分的时间可以进行PTCD或外科直接行胆肠吻合手术，以救治患者，但被告并未实际采取上述任何一项措施，丧失了最佳治疗时机，导致病情恶化直至死亡。
经质证，被告对证据十三真实性无异议，对于第一个证明问题该诊断与患者实际病情相符，对于第二个证明问题无异议，对于第三个证明问题有异议。认为在患者转入ICU后的第三天，为该患者行ENBD的医师就家属进行的异议进行了书面回复，其中提到了“鼻胆管脱落后有充分的时间可以进行PTCD或进行手术以救治患者”是正确的，恰恰因为患者家属在7月19日即患者死亡的前一天拒绝了被告为进行减黄措施的建议，才导致“并未实际采取上述任何一项措施，丧失了最佳治疗时机导致病情恶化直至死亡”。
证据十四、《关于患者家属投诉的答复意见》，意在证明被告在未作病理等任何能够准确确定患者病情检查的情况下，将患者病情诊断为壶腹周围癌。
经质证，被告对证据十四真实性无异议，对证明问题有异议。认为被告没做病理检查就为患者做出诊断，没有获得病理诊断，一直没有手术所以一直没有取得检材。
证据十五、医疗住院预交金票据八份，意在证明二原告向被告预交医疗费48700元。
经质证，被告对证据十五真实性无异议。
证据十六、黑龙江省单位往来资金结算票据一份，意在证明二原告为证明患者死亡原因、被告医疗行为是否存在过错、医疗行为与死亡结果是否存在因果关系及被告过错参与度委托具有相应资质的鉴定机构进行鉴定，支出费用12000元，要求此费用由被告承担
经质证，被告对证据十六真实性及证明问题均有异议。认为属于二原告单方委托，被告并未参与，这种鉴定行为是否发生被告不得而知。
证据十七、《误工证明》（王嘉）一份、《个人所得税完税证明》一份、《误工证明》一份、《个人所得税完税证明》（田欣）一份和身份证复印件一份，意在证明原告王嘉因护理患者及处理本案纠纷造成的误工损失为12973.60元；二原告近亲属田欣因护理患者及处理本案纠纷造成的误工损失15000元。完税证明是每年的自然月终了由地税局直接向纳税人个人邮寄的，不能随时开具，原告王嘉和案外人田欣在误工期间不发工资，所以不可能存在纳税的情况。
经质证，被告对证据十七真实性及证明问题均有异议。认为对于王嘉和田欣的误工证明从打印的逻辑结构完全一致，说明对于误工证明的内容是其提供给单位进行书写的；根据民事诉讼法的规定对于单位出证的应由出证人员予以签字确认，该两份证据都不能体现出经手人是谁，并且没有出具证明的日期，所以对整个印章真实性有异议，需要提供和单位之间的劳动合同及每月发放的月工资的明细表，应由其本人签字才能证明其真实性；对完税证明真实性无异议，2010年3月和2010年4月并不是案发的当时，案件发生是在2013年，所以原告王嘉的完税证明只能证明其在2010年3、4月份在北京红牛饮料销售有限公司黑龙江分公司工作过，发放过工资，但不能证明事发后二原告产生的误工费用；田欣的完税证明是2013年11月份的证明与其误工证明时间不符，不能证明其想要证明的问题。二原告举示的是2010年，时间与事发当时相差甚远，当事人本人不能提供完税证明，完全可以申请法院到税务部门进行调取，但是二原告并没有进行该权利。
证据十八、收据一份，意在证明截止2015年11月5日二原告为停放王运道尸体，处理本案纠纷，支出停尸费46450元。
经质证，被告对证据十九无异议。
被告为证明其主张的事实成立，向法院提交证据及原告质证意见如下：
证据一、病例一份，意在证明被告对死者王运道整个的治疗过程，遵守了医疗规范并无过错，对于原告举证阶段举出的相关病例的证明并不完整，断章取义，通过完整病例可以看到并且能够反驳原告所要证明的问题。本案已进行了鉴定，鉴定时被告已提交该份病例，鉴定阶段也予以认可。
经质证，原告对证据一认为无正当理由，超过举证期限举证，不予质证。
证据二、工大司法鉴定中心鉴定意见书一份，意在证明该鉴定书与远大鉴定书鉴定结果不同，推导出的行为过错比例均为75%，虽然参与度是一致的，但是认定的过错是完全不同的，相互矛盾，对于两家法鉴所都提出置疑。
经质证，二原告对证据二真实性无异议，认为对于远大鉴定中心进行的鉴定是被告申请的，将根据被告是否将其作为证据出示进行质证，两份鉴定结论关于病情的诊断存在出入，并不影响其做出结论的客观性，因为是根据法定程序进行的。
证据三、出示电子版照片5张，意在证明工大法鉴所切取的不是肿瘤的部位而是正常胆管的部位。该案件时间已经很长，而且经过两次鉴定。
经质证，原告对证据三认为没有正当理由，未在举证期限内进行举证，认为该份证据恰恰说明被告知晓原告委托鉴定的事宜，与之前被告陈述的可能没有进行鉴定相矛盾。
根据被告申请，依据法定程序法院委托进行鉴定，出示证据如下：
证据、黑龙江省公安厅刑事技术总队出具黑公刑技鉴法物字（2015）57号鉴定文书一份及鉴定费票据一张；黑龙江省司法厅出具的变更机构名称等级事项决定一份和黑龙江远大司法鉴定中心司法鉴定意见书一份。
经质证，原告对（2015）57号鉴定意见书认为鉴定提出的时间不符合法律规定，原告在起诉时已经举证工大医院的鉴定结论，被告作为专业的医疗机构，应该知晓患者已经解剖的事实，被告应于举证期限内提出鉴定申请，但其于原告起诉后9个月内才提出该项申请导致无法做出结果，因此该费用应由被告承担；对远大的鉴定意见书原告认为被告过错行为对死亡结果的参与度不认可，被告的过错参与度应高于该鉴定结论，没有申请重新鉴定是因为没有申请重新鉴定的理由，相应的鉴定费用应由被告予以承担，对变更登记事项的决定无异议。
经质证，被告对工大医院的鉴定意见书认为依据一份标本状况不佳的尸检病理诊断，忽略患者生前的一系列检验及检查结果，否定“胆总管占位”的诊断不合理，病理显示胆总管各层组织自溶均较重，粘膜层消失，上皮细胞形态模糊不清，因此单纯据此病理结果无依据支持恶性肿瘤的诊断，但不应排除肿瘤可能，亦不能因此判断为炎症。鉴定结果“慢性增生性胆管炎”的诊断依据不知从何而来。病历中“胆总管占位，梗阻性黄疸”的诊断是被告依据多家医院（省医院、医大四院），多种手段即2013年7月5日医大四院胰腺CT，胆总管胰颈部水平占位，累及胆囊管汇入部；2013年6月29日省医院超声，肝内外胆管扩张，低位胆道梗阻；省医院ERCP，胆总管扩张，考虑胆总管下段占位性病变。综合各项结果，被告诊断为“胆总管占位”的依据充足。该患梗阻性黄疸病史已一月余，病程中无胆管炎及腹膜炎表现，非急诊行ERCP术的适应症。因ERCP需全麻下操作，具有一定风险，按照医疗常规，行ERCP前需完成心电、胸透、血常规、凝血常规等方可实施。该患既往肺气肿、气胸病史，ERCP术前吸氧情况下SpO2仅为74%（ERCP麻醉同意书中详细记载），更增加了操作的危险性，所以在完善相关检查后再行ERCP是必须也是必要的。且在入院至行ERCP期间，及时给予保肝药物治疗，改善肝功及凝血，为根治性手术治疗积极创造条件。同时此期间行胰腺CT增强检查，明确了“胆总管占位”的诊断。因此不存在鉴定书中提及的延误治疗以致病情发展的情况。鉴定书依据术后单独一次的总胆红素532.2umol／L的化验结果，否认ERCP的有效性不合理，且详细阅读病例后，未见鉴定书中提及的7月10日检查结果。虽然患者术后在7月11日的总胆红素为532.5umol／L，较ERCP术前7月5日的总胆红素518.4umol／L有所升高，但不能判定为鼻胆管置入深度和位置存在问题。术后出现总胆红素数值的轻微升高是正常现象，且病程记录中明确记载7月14日总胆红素为405.8umol／L，7月16日总胆红素为349.4umol／L。证实鼻胆管引流有效，起到了减黄的作用，因此不存在鉴定书中延长观察时间以致延误病情的情况。且鼻胆管放置为复杂的技术操作，术中及术后均可见管内有胆汁流出，证明置入深度和位置无误。仅根据引流量和引流液颜色变化就采取措施是盲目、轻率的。因此欲行鼻胆管造影检查后再行处置是符合医疗规范的，然而因患者病情出现骤然变化，且观察到引流管内有食物残渣，被告给予应急处置，拔出引流管是及时、正确的。拔出引流管仅意味着这一减黄手段的停止，且总胆红素的继续下降也证实并未对患者减黄造成影响。被告及时与患者家属沟通下一步减黄措施，拟行腹腔镜减黄手术。然而患者在手术准备过程中生命体征出现急剧变化，且患者存在肺部基础疾病，致使手术风险极大。处于安全考虑对患者紧急施行抗休克治疗，据7月14日的病程记录记载，患者的生命体征趋于平稳，保守治疗有效，但考虑存在急性肾功能衰竭，需行血滤治疗，因此转往ICU继续治疗。鉴定书中认为因引流不畅造成患者病情加重的因果关系不存在。该患胆道梗阻病史长达一个月，存在因胆汁酸缺乏造成肠道内细菌和内毒素累积，长期胆汁淤积至胆管内压力增高，肝脏毛细胆管上皮细胞坏死破裂，失去对细菌和内毒素的屏障作用，且各脏器胆红素沉着，形成胆栓，存在多脏器功能不全情况。ERCP术本身存在术后“导管脱出、胆道感染、败血症、减黄不成功、并发症导致死亡”的风险，术前已向患者及家属详细交代，且明确记录于手术同意书中，患者及家属同意签字后方施行。因此患者病情加重是病程发展及多因素造成的结果，无充足理由证明被告有过失直接导致患者病情进展。鉴定书依据何种检查及检验结果推断患者休克不可逆，无论何种手术及抢救措施均难以起效。ICU抗休克治疗积极有效，依据7月17、18日的病程记录显示患者尿量增加，循环较前稳定，血压未再出现明显下降，血气提示血红蛋白稳定，无明显代谢性酸中毒。状态较前有较大改善，为行减黄治疗提供了可行的条件，经全院会诊后，院方提出行PTCD的减黄方案。因患者此时虽一般状态好转，但仍存在严重感染，胆道压力高的问题，若此操作得以实施，患者病情可能从根本上改变。由于急性梗阻性化脓性胆管炎的病程特点，病情变化迅猛，因此这一手术时机非常珍贵，被告反复与患者家属沟通，但患者家属拒绝手术，失去了最佳可生存时机。鉴定书上“无论采取何种手术及抢救措施均难以取得满意地治疗效果”是无依据的。此外，对于患者在就医过程中发生死亡，被告作为医护人员对逝者表示深深的遗憾，医学作为一门科学学科，具有它的边界，疾病的发展有时超出被告能力的可控范围。对此被告愿倾尽一切技术能力去挽救患者的宝贵生命。同时被告更希望患者及家属能够并肩共同抗击病魔。然而患者家属在本次医疗实践中表现出的不信任乃至敌对行为，让被告感到十分痛心，家属在治疗初期发现问题时没有选择与医生共同商讨对策，而是自己推断认定ERCP术后造成患者腹部器官损伤，一方面留下排泄物等照片作为日后的证物，另一方面将被告采取的合理医疗措施认定是在掩盖脏器损伤的行为，从而拒绝配合，拒绝缴费、签字，最终使患者失去宝贵的治疗时机。然而尸检结果证明患者家属的猜忌是无根据的。在被告的全体医护人员全力抢救患者生命的时候，患者家属也在抓紧整理对被告的控诉材料，在患者离世的短短几小时内就编纂并大量转发了“哈医大四院庸医无德草菅人命”的微博文章，患者家属的种种举动让被告在治疗道路上倍感孤独，有心无力。
本院对当事人举示的上述证据认证意见为，二原告所举证据十五、证据十六、证据十七和证据十八客观真实并能证明相关案件事实，予以采信；所举证据一、证据二、证据三、证据四、证据五、证据六、证据七、证据八、证据九、证据十、证据十一、证据十二、证据十三和证据十四的真实性予以采信。被告所举证据一和证据二的真实性予以采信；所举证据三未能证明待证事实，不予采信。经被告申请，法院委托鉴定的相关证据客观真实并能证明案件事实，予以采信。
经审理查明，原告李景淑系王运道（已去世）的妻子，原告王嘉系王运道的女儿，二原告系王运道的法定继承人。2013年7月4日王运道在被告单位入院治疗，临床初步诊断为胆总管占位、梗阻性黄疸。2013年7月20日王运道去世，支出医疗费预交金48700元。2013年8月2日原告王嘉委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行鉴定，2013年8月25日哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心作出哈工大医司鉴（2013）鉴字第039号法医学司法鉴定意见书，鉴定意见为王运道系因慢性胆囊炎、胆囊内结石沉积并发急性化脓性胆囊、胆管、肝管炎及胆汁淤积导致循环障碍功能衰竭死亡；哈尔滨医科大学附属第四医院的医疗行为存在过错，其过错与王运道的死亡存在因果关系，参与度约为75%。原、被告双方因未协商一致，原告诉至法院，双方形成诉讼。另查明，北京红牛饮料销售有限公司黑龙江分公司出具《误工证明》，内容为“北京红牛饮料销售有限公司黑龙江分公司员工王嘉于2013年7月4日至8月28日期间，由于其父亲病重住院、后期又与院方协调等原因，共请假2个月，按公司规定以事假处理。期间扣除2个月基本工资9568元、效益奖金2391.60元、福利补助1014元，共计扣除12973.60元”。深圳市金蝶中间件有限公司哈尔滨分公司出具《误工证明》，内容为“深圳市金蝶中间件有限公司驻哈尔滨办事处员工田欣于2013年7月4日至8月28日期间，由于其父亲病重住院、后期又与院方协调等原因，共请假2个月，按公司规定以事假处理。期间扣除2个月基本工资14000元、福利补助1000元，共计扣除15000元”。案外人田欣系原告王嘉的配偶。审理中，经被告申请，本院委托黑龙江省公安厅刑事技术总队和黑龙江威龙司法鉴定中心进行鉴定。2015年1月26日黑龙江省公安厅刑事技术总队作出（黑）公（刑技）鉴（法物）字（2015）57号法庭科学DNA检验鉴定报告，检验结果为常染色体STR多态性检验结果。2015年9月28日黑龙江远大司法鉴定中心作出黑远大鉴字（2014）第0211号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人王运道生前患有梗阻性黄疸，住院期间因治疗抢救不到位，引起胆系感染，最终导致多器官功能衰竭而死亡；医方医疗行为存在过错；被鉴定人王运道死亡与医疗行为存在因果关系；医疗过错对死亡结果的参与度为75%。现黑龙江威龙司法鉴定中心已变更为黑龙江远大司法鉴定中心。再查明，因诉讼王运道尸体未火化，存放于哈尔滨市刑事技术支队，二原告共花费尸体存放费46450元。2014年黑龙江省城镇居民人均可支配收入为22609元。2014年黑龙江省职工平均工资为44036元。
本院认为，公民的人身权益受法律保护。王运道因治病入住被告单位，被告为其进行ENBD术，双方形成医患关系。根据（2014）第0211号司法鉴定意见书，被告医疗行为存在过错；被鉴定人王运道死亡与医疗行为存在因果关系；医疗过错对死亡结果的参与度为75%，被告单位对王运道的死亡应承担的过错比例为75%。因王运道已去世，二原告系王运道法定继承人，其有权利因被告医疗行为存在过错向被告主张权利，故对二原告诉讼请求中合理合法的部分，本院予以支持。具体赔偿项目如下：（一）关于医疗费，王运道因在被告单位治病花费医疗费预交金48700元，因该笔费用系原告实际支出，故被告给付二原告医疗费36525元（计算方式为：48700元×75%）；（二）关于护理费，因王运道住院17天，二原告主张在其住院期间二人护理合理，根据北京红牛饮料销售有限公司黑龙江分公司和深圳市金蝶中间件有限公司哈尔滨分公司出具《误工证明》，原告王嘉月平均工资为6486.80元（计算方式为：12973.60元÷2），护理人员田欣月平均工资为7500元（计算方式为：15000元÷2），被告给付二原告护理费5944元［计算方式为：（6486.80元÷30天×17天＋7500元÷30天×17天）×75%］；（三）关于住院伙食补助费，因王运道住院17天，被告给付二原告住院伙食补助费1275元（计算方式为：100元／×17天×75%）；（四）关于交通费，因王运道住院17天，被告给付二原告交通费38.25元（计算方式为：3元／天×17天×75%）；（五）关于死亡赔偿金，因王运道于1947年9月17日出生，2013年7月20日去世，被告给付二原告死亡赔偿金237394.50元（计算方式为：22609元×14年×75%）；（六）关于丧葬费，被告给付二原告丧葬费16513.50元（计算方式为：44036元÷12个月×6个月×75%）；（七）关于停尸费，二原告因进行诉讼将王运道尸体存放于哈尔滨市刑事技术支队，花费尸体存放费46450元，被告给付二原告停尸费34837.50元（计算方式为：46450元×75%）；（八）关于在哈尔滨工业大学司法鉴定中心进行鉴定产生的鉴定费，因该笔费用系为解决纠纷而形成的费用，故被告给付二原告鉴定费9000元（计算方式为：12000元×75%）；（九）关于精神损害抚慰金，因王运道的去世给二原告造成精神痛苦，精神损害抚慰金应由被告全额承担，故被告给付二原告精神损害抚慰金50000元。关于被扶养人生活费，因二原告未举示相关证据证实该笔费用的产生，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八、第二十九条和第三十五条之规定，判决如下：
一、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉医疗费36525元。
二、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉护理费5944元。
三、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉住院伙食补助费1275元。
四、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉交通费38.25元。
五、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉死亡赔偿金237394.50元。
六、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉丧葬费16513.50元。
七、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉停尸费34837.50元。
八、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉鉴定费9000元。
九、被告哈尔滨医科大学附属第四医院给付原告李景淑、王嘉精神损害抚慰金50000元。
十、驳回二原告李景淑、王嘉其他诉讼请求。
以上判项中第一项至第九项被告哈尔滨医科大学附属第四医院于本判决生效之日起十日内给付。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14454元，由被告哈尔滨医科大学附属第四医院负担5277元，二原告李景淑、王嘉负担9177元。
如不服本判决，在接到本判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于哈尔滨市中级人民法院。
审 判 长 张 艳
人民陪审员 马 娜
人民陪审员 朱宝泽
二〇一五年十一月二十一日
书 记 员 郭文静