广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤03民终19998号上诉人（原审被告）：高运志西医内科诊所，住所地深圳市宝安区西乡街道劳动路60号一楼，组织机构代码L91119893。主要负责人：高运志。委托诉讼代理人：曹洪林，广东润正律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈芬，女，汉族，1972年12月13日出生，住湖北省竹山县，系该诊所员工。被上诉人（原审原告）：龙连生，男，汉族，1966年5月4日出生，住湖南省宁远县。委托诉讼代理人：邓都兴，广东诺万律师事务所律师。上诉人高运志西医内科诊所因与被上诉人龙连生医疗损害责任纠纷一案，不服广东省深圳市宝安区人民法院（2015）深宝法西民初字第1489号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。上诉人高运志西医内科诊所上诉请求：1、撤销广东省深圳市宝安区人民法院(2015)深宝法西民初字第1489号民事判决，上诉人不承担赔偿款117032.4元；2、判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由是：一、原审判判决认定事实不清。（一）死亡原因鉴定书不等于医疗过错鉴定。本案中法庭根据2015年5月15日中大法鉴开具的《【2015】病鉴字第B9003号司法鉴定书》认定上诉人的诊疗行为具有过错以及上诉人的用药与龙冬生的死亡结果之间存在直接的因果关系，属于认定事实不清。《【2015】病鉴字第B9003号司法鉴定书》是对龙冬生死亡原因进行的司法鉴定，并不能等同于医疗过错鉴定。死亡原因鉴定和医疗过错鉴定的鉴定目的和证明范围是不同的，所以《【2015】病鉴字第B9003号司法鉴定书》并不可以证明上诉人的诊疗行为具有过错以及上诉人的用药与龙冬生的死亡结果之间存在直接的因果关系。且在法庭释明后，被上诉人明确表示不申请对上诉人的诊疗行为进行医疗过错鉴定，在没有医疗过错鉴定的情况下，法院仅仅根据死亡原因鉴定书就认定上诉人的诊疗行为具有过错是属于对案件事实认定不清的行为。《【2015】病鉴字第B9003号司法鉴定书》第4页第3条描述“提示存在药物所致过敏性休克的可能”这已明白无误表明其结果只是一种推测，并不能排除仍有可能是其他物质引起的过敏，在龙冬生离开诊所近1个小时的时间里完全有机会接触其他高致敏性物质。4页3条还描述“在排除损伤、中毒、及疾病直接导致死亡的情形下，符合因患冠心病（左前降支狭窄约20%，右冠状动脉狭窄约40%）及药物所致过敏性休克共同作用而死亡”。此项仍未排除龙冬生还可能接触其他高致敏性物质而致死亡。鉴定报告第六条鉴定意见所述“龙冬生符合在患冠心病及药物所致过敏性休克共同作用而死亡”此条与第五项第3条“提示存在药物所致过敏性休克的可能”存在逻辑错误，把假设存在推定成一定存在。没能做到客观严谨，结论草率，此鉴定意见不应采纳。法医鉴定是一门独立的专业学科，法医鉴定专家并非是医疗、药理专业人士，中山大学法医鉴定中心专家羞于更改自己的鉴定意见，在没有任何依据支持的情况下，宏观做出“左氧氟沙星”过敏性较高的言论（也只是一种假设性可能，并不具备唯一性），中山大学法医鉴定中心也从未做过任何药物或非药物过敏验证实验，就推断未发现非药物过敏因素（本质也未发现确定是药物过敏因素的证据），此结论纯属鉴定人为维护其鉴定结果不被推翻的主观意见严重缺乏科学依据。不应成为法庭判案依据。事情发生后患者家属不配合尸体鉴定，多次召集社会闲散人员在诊所砸设施，打医生威胁赔钱私了，在诊所坚决拒绝后及公安机关强大压力下才同意鉴定，由此导致尸体鉴定迟后数月，严重影响了鉴定结果的客观性和公证性，被上诉人在尸体鉴定时也未向鉴定机构提供门诊病历；上诉人在龙冬生死亡后已主动联系卫生监督机关对其所用药物，处方等进行了封存并无任何不妥之处，不存在未提供用药情况之说。由此导致的不良后果理应由被上诉人自行承担。（二）关于“门诊医疗文书”。门诊医疗文书是由门诊病历（患者自己保管）；门诊日志登记；门诊处方（由医疗机构保管二年）；注射或输液单（进行注射或输液的病人，由医疗机构保管两个月以上）等四部组成。龙冬生来我诊所就诊时本诊所已严格按照医疗规范，详细认真书写了门诊病历（已交给龙冬生本人保管），做好门诊登记（已向法庭提交），保留原始处方（卫生监督机构已封存，被上诉人无异议，一审法院也已认可）；也按照规定保留了原始输液单(在事发第二天已交给龙冬生家属，家属与一审法庭也已认可)，综上医疗机构已严格遵守医疗规范并详尽记录，不存在记录不完整的事实。但因被上诉人深知患者病历记载对其诉求极为不利未向法庭提交，理该承担举证不能的不利后果。一审法院惘顾事实，在没有专业机构确认的情况下，草率认定上诉人医疗记录不充分，明显有失偏颇；对上诉人严重不公。（三）法院对医疗的过错性定性没有法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：1．患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗2．医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务3．限于当时的医疗水平难以诊疗。”法院在判决中认为上诉人的医疗行为具有一定程度的损害性，故认定上诉人的医疗行为存在过错，此认定没有法律依据也不符合医学伦理。任何医疗行为都会存在一定的损害性，仅此便认为上诉人存在医疗行为的过错，是不客观严谨的。许多医疗行为实施时基于人类的认识水平尚未发现的损害在日后随着人们医学认识水平的提高而为人们所发现。这种损害在治疗行为实施时显然是不可能为人们所预见的。冠心病发病隐匿缓慢，病程长达数年或数十年，一般在中早期无任何临床症状与体征，冠心病的诊断必需借助先进的现代医学设备和专业人员。大多是在针对性体检和疾病发作时才会进行专业诊断。上诉人高运志西医内科诊所是根据深圳市卫生行政机构要求规范筹建的合法医疗机构，其诊疗行为和设备配置均有严格限制要求，诊所主要的职能是接待执业范围内的门诊常见病多发病的诊断与治疗。不具备诊断“冠心病”的诊断资质，也无资质配备“冠心病”的检查设备和专业人员。龙冬生来高运志西医内科诊所就医时从未表示自己曾有“冠心病”史，也没有任何冠心病发作的临床表现体征，事后其家属也未能提供其生前有“冠心病”诊断证明，高运志西医内科诊所只能对龙冬生细致询问病史后进行常规检查，只针对其前一天因饮酒和进不洁饮食后出现的呕吐、腹泻作出常规治疗，在长达近3小时的治疗过程中，龙冬生均无任何因诊疗引起的不适和其他不良反应，拔针后并嘱其留观半小时，但在留观约十几分钟后在医生不知情的情况下擅自离开。据此可以证明上诉人在整个诊疗过程中严格遵守医疗规范并且尽到了谨慎观察的义务，并无任何过错，在龙冬生离开诊所后的相当长时间内，诊所无义务也没有能力进行监控。上诉人不应该为患者离开诊所后所发生的情况承担责任。死者的死因是其自身冠心病引发属于意外事件并非医疗行为导致，其过敏症状也不能证明是医疗行为引起，过敏作为一种特异性反应也并非医疗机构所能掌控，而医疗机构的用药按诊疗规定也并不需要做过敏试验，上诉人并未违反诊疗规程，上诉人高运志西医内科诊所属于基础医疗机构，在诊断治疗中已经对患者尽到最大的注意义务，并不存在诊疗行为上的过错。（四）龙冬生的死亡时间是在离开一个多小时后发生的。在龙冬生的死亡时间是其在高运志西医内科诊所诊疗离开后1个多小时后。从时间上看与上诉人的用药没有直接的关系。在龙冬生离开后至死亡前的一个多小时的时间内，任何事都可能发生。且就诊后龙冬生是自行离开的，一个多小时后突发抽搐死亡，也不符合速发型药物过敏的临床表现，不具有合理性。二、原审判决适用法律不当，适用法律原则判案的前提不存在。适用法律原则判案是在法律没有具体条文的前提下适用，原审法庭依据法律原则进行裁判，做出判决，该判决属于适用法律不当。依据法律原则、国家政策的裁判方法只有在没有具体法律规则的前提下才可直接适用。在本案中是有明确法条可以依据的，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”第七十六条：“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。”本案在事实认定不清的情况下且被上诉人在法院释明后仍拒绝履行举证义务应当承担举证不能责任，法庭在有具体法律条文可以依据的前提下，却适用公平原则判决明显是适用法律不当。被上诉人龙连生答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，判决理由论述充分、处理适当，请二审法院予以维持。上诉人的上诉违背事实，因为中山大学法医鉴定中心鉴定意见书的鉴定结论非常明确，证明龙冬生死于冠心病及药物所致过敏性休克共同作用，上诉人将龙冬生的冠心病误诊为肠胃炎，并据此用药治疗，以及在输液后未留观，治疗过程也没有书写病历，过错非常明显，这些过错直接导致了龙冬生的死亡，因果关系明确，原审法官综合考虑全案，只判决上诉人承担30%的责任，上诉人却因此提起上诉，被上诉人不知道上诉人有没有做医生的职业道德和做人的基本良知。综上所述，上诉人的上诉没有事实依据和法律根据，请二审法院驳回其无理上诉，维持原判。龙连生一审诉讼请求:1、被告赔偿原告因龙冬生死亡的丧葬费45196元、死亡赔偿金893060元、精神损害抚慰金10万元，合计1038256元；2、本案诉讼费用由被告承担。原审法院查明，原告的胞兄龙冬生（男，1960年12月12日生）于2015年2月16日15时许因“身体不适”到被告深圳市宝安区西乡高运志诊所治疗。被告医生诊断为“急性肠胃炎”，开具“西咪替丁0.4克，盐酸左氧氟沙星200毫升”对龙冬生进行静脉注射。输液完成后龙冬生自行回家，约一小时后突发抽搐，抢救不及于当日死亡。2015年3月26日，中山大学法医鉴定中心接受深圳市宝安区卫计局委托对龙冬生的死亡原因进行鉴定，并于2015年5月15日作出中大法鉴中心【2015】病鉴字第B9003号司法鉴定意见书，认为龙冬生符合在患冠心病及药物所致过敏性休克共同作用而死亡。原告据此认为被告因误诊导致受害人死亡，应当承担过错赔偿责任。被告对上述司法鉴定意见书的真实性无异议，但认为其结论不科学、不客观，不足以证明受害人的死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系。为此，被告还提交了酒精、花生、椰子汁、染发、花粉等物品引发过敏导致死亡的新闻报道，以证明龙冬生的死亡与被告的诊疗行为不存在因果关系。另查：1、原告提交了户口本、户籍信息资料、宁远县公安局禾亭派出所和宁远县民政局出具“证明”以及宁远县禾亭镇黄家村委会出具的“家庭关系证明”等材料，以证明死者龙冬生未结婚生子，除原告外无其他近亲属；被告对上述证据的真实性无异议，但认为不能排除死者有非婚生子女等第一顺位继承人。2、根据当事人的申请，法院依法通知鉴定人员出庭作证，中山大学法医鉴定中心的鉴定专家在接受庭审调查时表示：1、因当事人未能提供病历及用药情况，鉴定结论无法明确导致过敏的具体药物；2、被告处方中的注射药物“左氧氟沙星”过敏概率较高，但无明确规定使用该药物前需要进行皮试；3、未发现有非药物过敏的因素。经法院释明，原告明确表示不申请对被告的诊疗行为进行医疗过错鉴定，理由是根据中大法鉴中心【2015】病鉴字第B9003号司法鉴定意见书可以推断出被告的诊疗行为存在过错以及被告的用药行为与龙冬生的死亡结果之间存在直接的因果关系，故无需再另行鉴定。4、原告提交了龙冬生的《人口信息登记表》，拟证明龙冬生自2013年4月份开始就在深圳市宝安区居住；但原告未能提供证据证明龙冬生的工作及收入情况。被告对原告诉请按照城镇居民标准计算死亡赔偿金提出异议，认为应按其户籍性质适用农村居民的计算标准。原审法院认为，原被告双方在本案中的争议焦点主要为：1、原告是否为适格的权利主体。2、被告对龙冬生的死亡结果是否存在过错，应否承担赔偿责任。3、如需赔偿，应当适用何种标准计算赔偿金。关于第一个问题。原告提交的户口本、户籍信息资料、宁远县公安局禾亭派出所和宁远县民政局出具“证明”以及宁远县禾亭镇黄家村委会出具的“家庭关系证明”等材料可以初步证明死者龙冬生没有结婚生子，除原告外无其他近亲属的事实。被告虽对该事实不予确认，但也未能提供相反证据予以反驳，不足以推翻原告上述证据的证明效力。被告辩称龙冬生死亡后有一女子自称是受害人妻子要求索赔，但在本案审理过程中并未有利害关系人要求参与诉讼及主张权利，故对该答辩意见不予采纳。综上，在无相反证据的情况下，采信原告的相关证据及主张，确认其是本案适格的赔偿权利人，有权向被告提出诉讼请求赔偿。关于第二个问题。我国《侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案纠纷中，龙冬生就诊时间短，死亡发生突然，双方当事人均未提交完整、充分的诊疗记录及病历资料，故对涉案诊疗行为进行司法鉴定的条件并不充分，客观上存在难以得出精确鉴定结论的困难。在原告明确表示不申请对涉案诊疗行为进行医疗过错鉴定的情况下，可依据现有的证据材料，运用逻辑推理和日常生活经验法则，结合庭审调查情况对相关侵权行为的构成要件进行综合审查判断。一方面，尸检报告明确指出死者龙冬生生前患有冠心病，被告对此亦无异议。但从现有证据来看，被告在对龙冬生进行诊疗时显然未查明这一病情，客观上存在查体不详、观察病情欠详尽、未行医患沟通等情形，以致在没有考虑冠心病可能造成损害的情况下进行输液治疗，该有失细致的诊疗行为存在一定程度的过错；另一方面，龙冬生在输液后不久即发生药物过敏的症状，专家证人意见亦指出：被告处方中的注射药物“左氧氟沙星”过敏概率较高，且未发现有非药物过敏的因素，故认为因被告对死者输液而导致其药物过敏具有高度可能性，在无相反证据的情况下可确认二者之间的关联性。综上分析，被告作为诊疗机构因其过错行为而导致死者龙冬生产生药物过敏性休克，应承担相应的侵权损害赔偿责任。但考虑到死者诊疗过程短，被告诊疗行为的过错程度较低，死亡结果发生突然且与死者体质特殊有关，具有一定的不可预测性等具体案情，结合司法鉴定意见书中有关“龙冬生符合在患冠心病及药物所致过敏性休克共同作用而死亡”的结论，依据公平原则，酌情判决被告应对龙冬生的死亡结果承担30%的损害赔偿责任。关于第三个问题。原告未能提供证据证实受害人龙冬生在事故发生前的主要收入来源地为城镇，其主张按城镇居民标准计算死亡赔偿金的依据不足，法院不予支持。根据死者的户籍性质及相关司法解释，依法核算龙冬生的死亡赔偿金为12245.6元×20年=244912元，丧葬费为45196元，精神损害抚慰金100000元，以上损失合计390108元。被告应当按照责任比例支付原告的损害赔偿金为390108元×30%=117032.4元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第一百零五条、第一百零八条之规定，判决：一、被告高运志西医内科诊所于判决生效之日起十日内向原告龙连生赔偿117032.4元；二、驳回原告的其他诉讼请求。本案受理费5691元，原告已缴纳；由被告承担641元，原告自行承担5050元。被告所负之数在履行上述判决义务时迳付原告。本院经审理查明的事实与原审一致。本院认为，当事人主张权利应提交相应的证据并符合法律规定。对于上诉人的上诉意见，因双方当事人均未能提交完整、充分的证据证明上诉人存在医疗过错或者不存在医疗过错，即没有明确的医疗过错鉴定意见书，原审法院依据死亡原因鉴定书以及现有证据运用法律推理及日常生活经验，综合判断，酌情判赔，并无不妥。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2641元，由上诉人高运志西医内科诊所负担。本判决为终审判决。审判长 郭 勇 忠审判员 袁 劲 秋审判员 刘付伟贤二〇一六年十二月十二日书记员 朱 六 发