上海市崇明县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）崇民二（商）初字第298号
原告张卫荣。
委托代理人黄新章。
被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司。
负责人汪建军。
委托代理人王正超，上海圣瑞敕律师事务所律师。
委托代理人曾静，上海圣瑞敕律师事务所律师。
原告张卫荣与被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称中国人寿上海分公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2014年5月6日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员李洋独任审判，于同年5月28日公开开庭进行了审理。原告张卫荣及其委托代理人黄新章、被告中国人寿上海分公司的委托代理人王正超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张卫荣诉称，2012年4月5日，车主袁某某为其所有的牌号为苏FYXX**的小型普通客车（以下简称被保险机动车）在被告处投保了第三者责任保险及不计免赔特约条款，保险金额／责任限额为人民币500，000元，保险期间自2012年4月6日零时起至2013年4月5日二十四时止。2012年9月29日9时许，原告经袁某某许可，在驾驶被保险机动车期间，与案外人梅某某骑驶的轻便二轮摩托车发生碰撞，造成梅某某受伤、两车损坏的交通事故。崇明县公安局交警大队认定，梅某某负主要责任，原告负次要责任。2013年12月30日，崇明县人民法院受理了梅某某诉张卫荣、中国人寿上海分公司机动车交通事故责任纠纷一案【案号为（2014）崇民一（民）初字第205号】，该案经法院组织调解，各方于2014年1月7日达成了一揽子调解协议，其中，张卫荣应当按照次要责任30%的比例赔偿梅某某医疗费62，062.50元、住院伙食补助费141元、后续医疗费3，000元、营养费1，080元、护理费1，800元、残疾赔偿金14，533.80元、交通费82.50元、鉴定费600元、代理费900元，合计84，199.80元。张卫荣已依据上述调解协议，于2014年4月8日之前向梅某某付清了赔偿款。现原告向被告申请除代理费900元之外的理赔金未果，故诉至法院，请求判令被告支付保险理赔金83，299.80元。
原告张卫荣出示了下列证据：商业险保单、道路交通事故认定书、原告驾驶证、被保险机动车行驶证、司法鉴定意见书、梅某某就医病历、出院小结、医疗费发票及用药明细、交通费发票、（2014）崇民一（民）初字第205号民事调解书、梅某某出具的收款凭证、原告赔偿核对表、车主袁某某的身份证及情况说明。
被告中国人寿上海分公司辩称：1、对原、被告之间的责任保险合同关系、涉案交通事故的发生经过、事故责任认定、机动车交通事故责任纠纷所涉诉讼及调解结果、原告已付清赔偿款等事实均无异议；2、对（2014）崇民一（民）初字第205号案件中认定的医疗费216，875元中的自费费用144，037.80元有异议，该费用属于非医保范畴，主张根据合同约定在理赔时予以扣除，对剩余医疗费72，837.20元无异议，鉴于被告在交强险范围内已经理赔了10，000元，故医疗费的理赔基数应为62837.20元；3、对鉴定费600元有异议，认为该费用属于保险合同中约定的不予理赔的诉讼费用之一；4、对以下费用项目及金额没有异议：住院伙食补助费141元、后续医疗费3，000元、营养费1，080元、护理费1，800元、残疾赔偿金14，533.80元、交通费82.50元；5、根据保险合同的约定，被保险机动车如果存在违法行为，则适用绝对免赔率10%，故同意对上述无异议部分在扣除10%之后予以理赔；6、投保人在向被告投保时，被告在保单、保险条款、特别约定中已经就免赔事项履行了提示和明确说明的义务，原告、投保人对免责事由理应知晓。
被告出示了下列证据：被保险机动车的交强险、商业三者险及不计免赔率特别约定的保险条款各一份。
原告对被告的上述辩称发表如下意见：1、原告、投保人在向被告投保时，没有收到保险条款，系被告故意不提供，意在隐瞒免责事项，逃避理赔义务；2、认为医疗费中的自费费用不应当在理赔时扣除，因为受害人的治疗、用药与原告无关，是由受害人在治疗过程中医生的行为决定的，被告该项辩称是依据格式合同提出减免保险责任的主张，而在原告投保时，被告并没有提示或者明确说明，故该条款不产生效力；3、认为鉴定费不应当在理赔时予以扣除，因为该项费用属于为查明事实而产生的必要支出，且被告的该项抗辩系依据格式合同对其理赔责任的减轻或免除，而在原告投保时，被告并没有尽到提示或者明确说明的义务，故该条款不对原告产生约束力；4、认为被告抗辩所称的绝对免赔率不应适用，因为被保险机动车已经投保了不计免赔率特约条款，且被告的该项抗辩系依据格式合同对其理赔责任的减轻或免除，而在原告投保时，被告并没有尽到提示或者明确说明的义务，故该条款不对原告产生约束力。
鉴于被告对原告诉称的责任保险合同关系、涉案交通事故的发生经过、事故责任认定结论、机动车交通事故责任纠纷所涉诉讼及调解结果、原告已付清赔偿款等事实没有异议，结合原、被告双方提供的证据，经审理查明，本院确认原告诉称的上述事实属实。
另查明，道路交通事故认定书中认定“乙（即张卫荣）驾驶机动车在道路上未确保安全行驶，且小型普通客车载货，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条第二款之规定，属违法行为”。
又查明，《机动车第三者责任保险条款》“责任免除”部分第七条约定：“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用”；第九条第（二）项约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔：……（二）违反安全装载规定的，增加免赔率10%”。上述两项约定以加粗黑体字载明。
“赔偿处理”部分第二十七条约定：“……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额……”；
“不计免赔率特约条款”约定：“……下列情况下，应当由被保险人自行承担的免赔金额，保险人不负责赔偿：……三、因违反安全装载规定而增加的；……”。该项约定以加粗黑体字载明。
再查明，投保人袁某某在向被告投保时，保险人未就医疗费中的自费费用、鉴定费不予理赔等免责事由的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明；保险人就因违反安全装载规定增加免赔率10%的免责事由在保险条款中以粗体字在“责任免除”部分进行了提示，在不计免赔特别约定条款中亦予以明确。
本案争议焦点如下：1、被告是否履行了向投保人交付保险条款、特别约定的义务？2、被告应该承担赔付义务的医疗费金额？3、原告主张理赔的鉴定费是否属于被告的理赔范围？4、理赔金是否适用因违反禁止性法律规定而增加的免赔率10%？
针对第一个争议焦点，在原告的当庭陈述以及袁某某的当庭电话问询中，均否认投保时收到过被告交付的保险条款、特别约定。对此，本院从以下四点予以考量：一、原告将三者险的保单作为其证据提供，用以证明责任保险合同关系的合法有效，意味着原告、投保人一方已经收到了被告交付的保单；二、在保单的“承保险别”栏仅列明了第三者责任保险、不计免赔率特约的责任限额及保险费事项，并未详细记载险种的具体含义；三、在保单的备注栏注明“1、本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。2、本保险合同源于您的投保申请，是向您提供保险保障服务的重要凭证，收到本保险单，承包险种对应的保险条款后，请务必立即仔细核对，如有不符或遗漏，请在48小时内向保险人申请办理变更或补充手续。”四、被保险机动车的行驶证显示，该车辆注册于2011年，本案所涉保险合同关系始自2012年4月6日，意味着被保险机动车并非第一次投保。结合上述考量，投保人在收到保单的前提下，若未收到保险条款、特别约定，则应在48小时内向保险人申请办理变更或补充手续，且被保险机动车并非第一次投保，按常理推断，投保人在投保时理应对保单、保险条款、特别约定是否完整交付予以确认，并对相应险种的具体含义予以关注，现原告、投保人一方称在收到保单的情况下并未收到保险条款、特别约定，有违常理，本院不予采信，认定被告已履行了向投保人交付保单、保险条款及特别约定的义务。
针对第二个争议焦点，本院认为，医保外的自费项目是否应予理赔涉及到保险合同条款的解释问题。被告在商业三者险格式合同“赔偿处理”部分约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条的规定，该条款应属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同的最大诚信原则，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性影响。结合《保险法》第十七条第一款、《保险法司法解释（二）》第十一条的规定，保险公司应当向投保人进行明确说明，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告在格式化保险条款中，一则未将超医保标准的免责条款归于“责任免除”部分，二则没有提供充分的证据证明已就该条款的内容及法律后果向原告作了解释说明，故该条款依法对原告不产生效力。第三，国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担。为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险。被告主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利。在被告未尽到明确说明义务的情况下，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，本院对被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩亦不予采信。
同理，针对第三个争议焦点，本院认为，被告对此免赔事项亦未能提供证据充分证明其已向原告进行了明确说明。且在（2014）崇民一（民）初字第205号案件中，原、被告与梅某某就包括鉴定费600元在内的赔偿事宜达成了调解协议，应视为被告认可该案的调解协议内容。另，该笔鉴定费属于为核定损失所支出的必要且合理的费用，故对被告拒赔鉴定费600元的抗辩意见，本院不予采信。
针对第四个争议焦点，本院认为，根据《保险法司法解释（二）》第十条、第十一条之规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持；保险人在保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，应当认定其履行了提示义务。本案中，被保险机动车违反《道路交通安全法实施条例》第五十四条第二款之规定载货，已经交警部门予以认定。在保险条款中亦对上述情形的免赔率在“责任免除”部分以加粗黑体的方式予以了提示，在不计免赔率特约条款中也对该项因违法情形增加的免赔率予以提示，故对被告要求按照10%比例免赔的抗辩意见，本院予以采信，对原告主张不应适用该免赔率而应全额理赔的诉请，本院不予支持。
综上，本院认为，原、被告之间订立的财产保险合同关系合法有效，保险期间内，被保险人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。现原告已按照法院生效调解书所确认的金额向受害人梅某某全额进行了赔偿，被告理应按照保险合同约定在责任承担范围内进行理赔。本院认定，原告应获理赔的项目及金额基数为83，299.80元（明细：医疗费62，062.50元、鉴定费600元、住院伙食补助费141元、后续医疗费3，000元、营养费1，080元、护理费1，800元、残疾赔偿金14，533.80元、交通费82.50元），扣除免赔率10%，故被告应理赔金额为74，970元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告张卫荣保险理赔款人民币74，970元；
二、驳回原告张卫荣的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币1，883元，减半收取计941.50元，由原告张卫荣负担104元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司负担837.50。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 李洋
二〇一四年五月二十八日
书 记 员 王彪
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
……
第十条保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
……