浙江省慈溪市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙0282民初1760号
原告：苗岳钿，农民。
原告：苗岳芳，农民。
原告：苗岳乔，农民。
原告：苗丽萍，农民。
四原告共同委托代理人：阮建波，宁波市经纬法律服务所法律工作者。
被告：慈溪市第三人民医院，住所地：慈溪市周巷镇周西公路******号。
法定代表人：蔡水奇，该医院院长。
委托代理人：杨思甜，浙江麦田律师事务所律师。
原告苗岳钿、苗岳芳、苗岳乔、苗丽萍为与被告慈溪市第三人民医院（以下简称第三人民医院）医疗损害责任纠纷一案，因所涉纠纷的解决需以医疗事故鉴定为基础，故本院于2015年1月6日对本案进行了诉前登记，后于2016年3月2日立案受理了本案。本案立案受理后，依法由代理审判员陈幸科适用简易程序独任审判，于2016年3月3日对本案公开开庭进行了审理。审理过程中，四原告的委托代理人阮建波、被告的委托代理人杨思甜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告苗岳钿、苗岳芳、苗岳乔、苗丽萍起诉称：2014年11月24日，患者苗彩娥因身体不适前往被告处就诊。××患者的情况向被告的医生如实进行了陈述。被告医生听完患者针对病情的陈述，要求患者进行头颅CT检查，并开具CT检查单且收取了相应的费用。被告工作人员在阅读识别CT片的过程中，没有仔细读片，导致患者的病情未能被彻底的反映出来。因为被告医生的该疏忽大意，加剧了患者病情恶化，最终导致患者死亡。被告医生在诊断过程中的疏忽大意属于误诊行为，致使患者没有得到及时的治疗而死亡，被告对此应承担相应的责任。现原告诉请判令：一、被告赔偿四原告死亡赔偿金333832元、丧葬费24463元、精神损害抚慰金50000元，误工费4077元，合计412372元中的30%，即123711.63元；二、本案诉讼费由被告负担。法庭辩论终结后，因损失计算标准的变化，四原告变更第一项诉讼请求为：被告赔偿四原告死亡赔偿金382816元、丧葬费28775元、精神损害抚慰金50000元、误工费4795元，合计466386元中的30%，即139915.80元。
被告第三人民医院在法定期限内未作书面答辩，庭审中口头答辩称：首先，患者的死亡与被告的诊疗行为之间没有因果关系，该意见已由司法鉴定意见所明确。被告的诊疗行为虽存在病历书写不规范、阅片不仔细的不足，但该不足并不是导致患者死亡的原因。患者死亡后因未进行尸体解剖法医病理学鉴定，故死因不明。根据现有资料，鉴定机构认为患者的死因为小脑肿瘤突发出血致颅内高压症，中枢神经系统功能衰竭而亡。小脑肿瘤突发出血难以预料与被告的医疗行为无因果关系。其次，2014年11月24日，患者在完成CT检查后，未返还接诊医生处进一步接受临床检查，故患者病情的延误治疗，患者自身亦有过错。××患者的病情在第一次门诊时就被考虑为“小脑占位”，但该确诊必须结合核磁共振检查，被告出具的CT报告单已经做了明确提醒。11月24日拍摄的CT片虽已显示“左侧小脑半球底密度影”，但该改变不明显，结合被告的医疗资质等级等因素，针对上述并不明显的可疑病灶在当时的情况下确实难以辨识。第三、患者的病情明确后，被告采取的各项治疗措施符合诊疗常规。患者的病情恶化时，被告采取了自身可以采用的一切抢救措施。综上，被告的诊疗行为与患者的死亡不存在因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。
四原告为证明自己的诉称成立，向本院提供如下证据：
A1.证明书一份，拟证明四原告系患者近亲属的事实；
A2.工人退休证一份，拟证明患者系退休职工的事实；
A3.慈溪市城镇职工医疗保险证一份、2014年11月24日的CT检查报告单一份、住院病案一组，拟证明患者在被告处治疗的事实；
A4.火化证明、死亡证明各一份，拟证明患者于2014年11月30日死亡的事实。
被告第三人民医院为证明己方的答辩事实成立，向本院提供如下证据：
B1.患者2014年11月28日至12月1日的住院病案一组，拟证明患者住院治疗经过的事实；
B2.《司法鉴定意见书》一份，拟证明被告的诊疗行为符合医疗常规，与患者的死亡不存在因果关系；
B3.鉴定费发票一份，拟证明被告为司法鉴定支出鉴定费5000元的事实。
经庭审质证，被告对原告提供的证据的真实性均无异议，但不能证明被告的诊疗行为与患者的死亡不存在因果关系。
原告对被告提供的证据B1、B3的真实性无异议。对证据B2的关联性有异议，首先，鉴定机构未能在法定的期限内作出鉴定意见；其次，鉴定机构判定被告在诊疗过程中存在不足和过错，但却认为被告的诊疗行为与患者的死亡之间不存在因果关系，该鉴定意见明显缺乏依据。
根据原、被告的诉辩意见及对证据的质证意见，以下为本案无争议事实，本院予以确认：
患者苗彩娥出生于1942年12月6日，农业家庭户，原系周巷供销社营业员。1992年11月19日退休。2014年11月30日死亡。患者生前丧偶，育有四个子女，即本案四原告。
2014年11月24日，患者因“头晕伴恶心呕吐”前往被告处门诊治疗。被告的医生经过检查后，要求患者进行颅脑CT检查。患者在当日上午10点58分至11点之间进行了颅脑CT检查。被告的医生经过阅片，出具了“顶部钙化斑，请结合临床，必要时MRI”的CT报告单。患者完成CT检查后，再次前往接诊处接受临床诊断。因为被告医生上午已经下班，故患者自行离院，下午亦未再次前往医院治疗。被告接诊医生书写的首次门诊病历，因字迹潦草，而无法识别。
同年11月28日，患者因“头晕伴恶心呕吐5天”前往被告处住院治疗。被告医生针对患者的入院检查以24日拍摄的CT片及CT报告为相关依据。患者入院诊断为：1.眩晕症；2.高血压病。次日，患者前往慈溪市协和医院（以下简称协和医院）进行了头颅核磁共振检查。同年11月30日，被告根据协和医院的核磁共振检查结果，将患者的病情诊断为：1.小脑占位；2.高血压症。同日，患者的病情迅速恶化。虽经被告的抢救，但因患者病情凶险，导致抢救无效。患者在抢救无效的情况下，自行出院后于同日死亡。
根据被告的申请，本院经审查准许后，委托绍兴文理学院司法鉴定中心就被告的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系等进行司法鉴定，该机构于2015年10月10日作出《司法鉴定意见书》一份，该意见书的主要内容为：
一、被告针对患者的诊疗行为基本符合诊疗规范，但也存在以下不足：1.针对患者的首次门诊病历记录记录不全面，且字迹书写潦草，难以辩识；2.阅片欠认真、仔细，2014年11月24日的CT片显示患者左侧小脑半球低密度影，虽然密度改变不明显，但如能认真、仔细阅片，应能辨认。上述行为说明被告未履行注意义务，存在不足；
二、患者死亡后未进行尸体解剖法医病理学鉴定，具体死因不明，根据现有资料分析，其死亡原因符合小脑肿瘤突发出血致颅内高压症、中枢神经系统功能衰竭。患者于2014年11月24日因“头晕等”就诊，2014年11月30日18：30分开始突然出现意识不清，呼之不应，压眶反射存在，球结膜水肿，同日20：00测血压211/88mmHg，21：50突发呼吸停止，被告采取了该院可以采取的抢救措施，病情没有好转后自动出院。2014年11月24日CT片提示顶部钙化灶，左侧小脑半球可疑低密度影。2014年11月30日头颅CT片与24日头颅CT片比较可见病情明显进展，第四脑室变窄，第三脑室和侧脑室积水扩张。协和医院2014年11月29日MRI片也提示小脑占位，第四脑室收压变窄，第三脑室和侧脑室轻度扩张积水。患者的病情演变比较符合小脑肿瘤突发出血致颅内高压症、脑疝形成导致呼吸循环衰竭，也提示病情进展快，变化大，预后不良，但小脑肿瘤突发出血系自身疾病进展所致，与医方的医疗行为无关。即便医方全面尽责，能在2014年11月24日就诊第一时间诊断考虑小脑占位，但明确诊断需行MRI等检查（且医方在2014年11月24日的CT报告单上已告知“必要时MRI检查”）。小脑肿瘤一般需手术治疗，属限期手术，而非急诊手术。医方在明确小脑肿瘤的诊断后予必要的对症支持治疗，并准备转上级医院治疗符合诊疗规范。就现有的资料分析，患者小脑肿瘤突发出血难以预料，与医方的医疗行为不存在因果关系。最终的鉴定意见为：被告对患者的诊疗过程中存在病历书写不规范等过错；但该过错行为与患者的死亡之间不存在因果关系。被告为该次司法鉴定支出鉴定费5000元。
本院认为：本案的争议焦点在于：一、被告是否应对患者的死亡承担责任，责任比例如何确定？二、四原告的损失范围如何确定？
关于争议焦点一，该争议的实质在于被告针对患者的诊疗行为是否存在过错？该过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及被告的责任比例如何确定？鉴定机构认为，被告针对患者的诊疗行为基本符合诊疗常规，但存在病历书写不规范、阅片不仔细的过错。经审查，该部分意见系司法鉴定人员在审阅案涉全部病历资料、详细听取原、被告陈述后，运用专业知识公正、独立作出的司法意见，对该意见本院予以确认。患者死亡后，因未进行尸体解剖法医病理学鉴定，而导致死因不明。××患者的死因为小脑肿瘤突发出血致颅内高压症、中枢神经系统功能衰竭。经审查，鉴定机构的分析意见基于客观病历，死因分析科学、客观，本院对患者的该死因予以确认。
至于被告的诊疗过错与患者死亡后果之间的因果关系及被告的责任比例如何确定，本院认为，关于被告病历书写不规范的过错，经本院审查，该过错未导致患者病情的延误治疗，亦未有证据证明其导致有其他损害后果，故被告的该过错行为与患者的死亡不具有法律上的因果关系。被告答辩认为阅片不仔细的过错与患者死亡的损害后果之间不具有因果关系。经本院审查，被告针对患者的病情未能认真阅片，对应可识别的可疑低密度影而未识别，导致患者疾病诊断不及时，使患者在一定程度上丧失了获得及时诊断与适度治疗的机会，故被告的该过错行为与患者的死亡具有法律上的因果关系，但针对患者死亡这一损害后果而言，被告的责任显然较轻。理由如下：1.医疗活动是运用已经掌握的科学理论、方法、经验，以共性认识来指导疾病的诊治，但每一病患均是特别的个体，故医方并不能完全预见所有病患的发展、转归和预后。根据现有资料分析，患者的病情发展迅猛且小脑肿瘤突发出血难以预料，造成患者死亡的决定因素在于自身疾病。2.CT片中虽显示“可疑低密度影”，但该处改变确实并不明显，结合被告的医疗资质等级，当时未能准确读片亦属一定的医疗风险。3.××患者的疾病是否属于小脑占位的一个因素，明确的诊断必须结合临床及核磁共振的检查，而被告的报告单中已经对此作出明确的告知。4.患者在完成CT检查后，因被告医生下班原因而未获得临床诊断，依照一般常理，患者应在当日下午继续前往医院完成诊断，但患者并未在当天继续前往被告处治疗，在一定程度上也导致了患者自身疾病诊断的不及时，该过错也与其自身死亡的损害后果之间存在法律上的因果关系，患者自身的过错可减轻被告的责任。综上，本案中由被告对四原告因患者死亡所遭受的损失承担10%的赔偿责任为妥。
关于争议焦点二，本院对损失范围作如下认定：1.死亡赔偿金，患者出生于1942年12月6日，发生事故时为71周岁，患者虽为农业家庭户，但其系退休职工，收入来源于非农，应以城镇居民标准计算其死亡赔偿金，故死亡赔偿金为397395元（44155元/年×9年）；2.丧葬费为26874元（53748元÷2），以上合计为424269元，由被告承担10%的赔偿责任，即42426.90元。至于精神损害抚慰金，根据本案中被告的过错程度，结合医疗风险等因素，本院酌定为5000元。四原告主张的误工费无相关证据证明误工时间、误工天数等，导致计算不能，故本院难以支持。故对四原告诉请中合理的损失部分本院予以支持，不合理部分本院不予支持。在法庭辩论终结后，因计算标准变化，原告申请变更相应的诉讼请求。被告以法庭辩论已经终结为由不同意原告变更诉讼请求。本院认为，本案损失的计算标准，应当以法庭辩论终结时的上一统计年度确定的相关标准计算，原告变更诉请于法无据，本院不予准许。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条第二款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告慈溪市第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告苗岳钿、苗岳芳、苗岳乔、苗丽萍死亡赔偿金397395元、丧葬费26874元，合计424269元中的10%，计42426.90元；
二、被告慈溪市第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告苗岳钿、苗岳芳、苗岳乔、苗丽萍精神损害抚慰金5000元；
三、驳回原告苗岳钿、苗岳芳、苗岳乔、苗丽萍的其余诉讼请求。
如果未按上述判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。
本案案件受理费2774元，减半收取计1387元，由原告苗岳钿、苗岳芳、苗岳乔、苗丽萍负担1090元，被告慈溪市第三人民医院负担297元，于本判决生效之日起七日内交纳本院。本案鉴定费5000元，由原告苗岳钿、苗岳芳、苗岳乔、苗丽萍负担4000元，被告慈溪市第三人民医院负担1000元，因被告已预交，故四原告将应负担的鉴定费于本判决生效之日起七日内直接交付给被告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费。如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号：37×××92，开户银行：宁波市中国银行营业部。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。
代理审判员 陈幸科
二〇一六年六月二十一日
代书 记员 马美娟
本案引用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条第二款“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
执行法律条款
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百三十九条申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
最高人民法院《关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》
第十八条人民法院受理执行案件应当符合下列条件：
（1）申请或移送执行的法律文书已经生效；（2）申请执行人是生效法律文书确定的权利人或其继承人、权利承受人；（3）申请执行人在法定期限内提出申请；（4）申请执行的法律文书有给付内容，且执行标的和被执行人明确；（5）义务人在生效法律文书确定的期限内未履行义务；（6）属于受申请执行的人民法院管辖。人民法院对符合上述条件的申请，应当在七日内予以立案；不符合上述条件之一的，应当在七日内裁定不予受理。