江西省宜春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宜中民一终字第333号
上诉人（原审原告）：黄某某，女，2013年3月17日出生，汉族，幼儿。住所地：江西省丰城市。
法定代理人：黄某甲，男，1982年2月24日出生，汉族，住所地：江西省丰城市，系黄某某父亲。
法定代理人：陈某某，女，1981年9月19日出生，汉族，住所地：江西省丰城市，系黄某某母亲。
委托代理人：吴星国，湖南三页律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：丰城市桥东镇中心卫生院。住所地：丰城市。
法定代表人：余某某，系该院院长。
委托代理人：何员香，江西金丰律师事务所律师。
上诉人黄某某为与被上诉人丰城市桥东镇中心卫生院（以下简称桥东卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省丰城市人民法院（2014）丰民一初字第1644号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月2日立案受理后，依法组成由审判员鲍滨担任审判长，审判员易芳、代理审判员刘思婷参加的合议庭进行了审理，书记员彭剑斌担任记录。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2013年3月16日3时左右，黄某某母亲陈某某以“停经40＋1周，下腹胀痛数小时，阴道流水半小时”为主诉入住桥东卫生院待产（住院号为10429）。桥东卫生院入院诊断为：孕4产2孕40＋1周、臀位、分娩活跃期。同日，桥东卫生院出具检查报告单临床诊断为胎位不正。2013年3月16日，桥东卫生院术前小结记载手术方案为经腹剖宫产术；家属意见为“拒绝手术，强烈要求阴道分娩，后果自负。陈某某”。2013年3月17日0时05分，陈某某平产一女婴，即本案黄某某。2013年3月17日，黄某某母亲陈某某出院，出院诊断为：孕4产3孕40＋1周，平产。黄某某出生后，被发现右上肢活动障碍。黄某某亲属先后陪同黄某某前往江西省儿童医院、复旦大学附属儿科医院、复旦大学附属华山医院就诊。2013年10月30日至2013年10月31日黄某某在复旦大学附属儿科医院住院治疗1天，共花费医疗费1299.92元（含门诊费用306.3元），出院诊断：臂丛神经损害（右侧）。出院医嘱：1、健康宣传；2、出院后内科继续治疗；3、华山医院随诊，按计划继续治疗。2013年11月5日至2013年11月9日黄某某在复旦大学附属儿科医院住院治疗4天，共花费医疗费12741.74元（含门诊费用145.2元），出院医嘱：华山医院门诊随诊。2013年10月23日至2014年11月17日，黄某某在复旦大学附属华山医院门诊花费医疗费1014元。2013年11月11日，黄某某在上海华山大药房有限责任公司购买鼠神经生长因子花费3210元。另查，黄某某父亲黄某甲系农业家庭户口，母亲陈某某系非农业家庭户口，黄某某至今未在公安机关办理户籍登记。诉讼中，黄某某变更诉讼请求，要求桥东卫生院赔偿其人身损害各项损失共计人民币355796.36元。
本案在审理过程中，2014年11月18日，黄某某向丰城市人民法院申请伤残等级鉴定和医疗过错鉴定。受理其申请后，该院依法委托江西中正司法鉴定中心进行司法鉴定。2015年1月22日，江西中正司法鉴定中心出具关于黄某某医疗纠纷鉴定补充材料函致丰城市人民法院，该函第4项要求对桥东卫生院术前小结中“拒绝手术，强烈要求阴道分娩，后果自负。陈某某”是否为陈某某本人签写进行质证或鉴定予以确认。2015年2月8日，黄某某父母黄某甲、陈某某向丰城市人民法院递交笔迹鉴定申请书。同年4月23日，江西神州司法鉴定中心作出江西SZ司鉴中心（2015）文鉴字第0432号文检鉴定意见书确认：送检材料《桥东中心卫生院术前小结》中留有的“拒绝手术，强烈要求阴道分娩，后果自负。陈某某”是陈某某本人亲笔所写。黄某某为此支付鉴定费5000元。同年5月28日，黄某某对江西神州司法鉴定中心作出的江西SZ司鉴中心（2015）文鉴字第0432号文检鉴定意见书不服，向丰城市人民法院申请重新鉴定。该院于同年6月8日作出不予准许重新鉴定的通知书。同年5月14日，江西中正司法鉴定中心作出（2015）法医临床鉴字第034-1号司法鉴定意见书确认：被鉴定人黄二（即黄某某）伤残程度评定为七（柒）级伤残。黄某某为此支付鉴定费1000元。同年6月12日，江西中正司法鉴定中心作出（2015）法临鉴字第034号司法鉴定意见书确认：被鉴定人黄二（即黄某某）右臂丛神经损伤的后果主要原因是难产（臀位）及家属拒绝剖宫产手术，院方的诊疗行为符合诊疗常规。但院方在被鉴定人黄二（即黄某某）出现右臂丛神经损伤时未能及时发现，查体疏忽大意，存在过错。其过错行为与被鉴定人黄二（即黄某某）右上肢活动障碍存在辅因形式的间接因果关系，应负次要责任，参与度评定为30%。桥东卫生院为此支付鉴定费6000元。同年6月26日，黄某某不服江西中正司法鉴定中心作出的（2015）法临鉴字第034号司法鉴定意见书，向丰城市人民法院申请重新鉴定。该院当庭决定准许黄某某申请重新鉴定，但黄某某未在指定期间内向该院预交鉴定费用。同时为排除黄某某对文检鉴定的怀疑，依法保障当事人合法权益，该院于同年6月30日又作出准许黄某某对江西神州司法鉴定中心作出的文检鉴定意见书申请重新鉴定的通知书，但黄某某未在指定期间内向该院递交重新鉴定申请并预交鉴定费用。同年7月13日，丰城市人民法院向江西神州司法鉴定中心发出如下书面咨询函：桥东卫生院术前小结（原件）中病历摘要及术前诊断记载内容的第2行添加了“流血”两字是否对该术前小结中家属意见记载内容“拒绝手术，强烈要求阴道分娩，后果自负。陈某某”是否为陈某某本人签写所作的文检笔迹鉴定有影响，如有影响，影响程度是多少？2015年7月15日，江西神州司法鉴定中心书面回复：《桥东中心卫生院术前小结》中留有的“拒绝手术，强烈要求阴道分娩，后果自负陈某某”是陈某某本人亲笔所写的结论认定与《桥东中心卫生院术前小结》病历摘要及术前诊断中第2行是否添加了“流血”两字没有影响。同年7月13日，丰城市人民法院向江西中正司法鉴定中心发出如下书面咨询函：1、（2015）法临鉴字第034号司法鉴定意见书是否依据了丰城市人民法院送检的被告病历复印件，该病历术前小结（复印件）病历摘要及术前诊断中第2行是否添加了“流血”两字；2、丰城市人民法院司法技术室是否将江西神州司法鉴定中心所作的（2015）文鉴字第0432号文检鉴定意见书的内容、结果等事项告知。2015年7月15日，江西中正司法鉴定中心书面回复：1、我中心收到的鉴定材料中，桥东卫生院术前小结（复印件）病历摘要及术前诊断中第二行未添加“流血”两字。本中心鉴定对该术前小结相关记录进行参考，并与其他病历资料进行比对采纳。但术前小结中“家属意见：拒绝手术，强烈要求阴道分娩，后果自负。陈某某”，对鉴定结果有影响。2、丰城市人民法院司法技术室如实告知我中心江西神州司法鉴定中心（2015）文鉴字第0432号文检鉴定意见书的内容及结果”，鉴定时，我中心已知晓了该笔迹鉴定结果。
上述事实，有黄某某出生证和桥东卫生院医疗费票据、桥东卫生院住院病历复印件、江西省儿童医院病历、复旦大学附属华山医院肌电图三份、复旦大学附属儿科医院住院病历二份、复旦儿科医院医疗费发票和用药清单、检查费用票据四份、复旦大学华山医院门诊费用票据、部分交通费票据、法院调取的黄某某在复旦大学附属儿科医院住院病历二份、江西神州司法鉴定中心作出的江西SZ司鉴中心（2015）文鉴字第0432号文检鉴定意见书、江西中正司法鉴定中心作出的（2015）法医临床鉴字第034-1号司法鉴定意见书、鉴定费票据、陈某某户口复印件、江西中正司法鉴定中心作出的（2015）法临鉴字第034号司法鉴定意见书等证据予以证实。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人生命权利的，应当承担民事责任。本案系医疗纠纷，在医疗纠纷中患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案病例先后经江西神州司法鉴定中心作出文检鉴定意见书、江西中正司法鉴定中心作出（2015）法医临床鉴字第034-1号司法鉴定意见书和（2015）法临鉴字第034号司法鉴定意见书，上述三份鉴定意见书的主体资质合法，鉴定程序正当、鉴定结论依据充分，均可作为认定案件事实的证据。根据鉴定结论，黄某某右臂丛神经损伤的后果主要原因是难产（臀位）及家属拒绝剖宫产手术，桥东卫生院的诊疗行为符合诊疗常规。但桥东卫生院在黄某某出现右臂丛神经损伤时未能及时发现，查体疏忽大意，存在过错。其过错行为与黄某某右上肢活动障碍存在辅因形式的间接因果关系，应负次要责任，参与度评定为30%。据此，桥东卫生院应按照该鉴定结论对于黄某某的各项损失（鉴定费、精神损害抚慰金除外）承担30%的赔偿责任。庭审中，黄某某以送检材料术前小结（原件）中病历摘要及术前诊断记载内容的第2行添加了“流血”两字，且未经其质证，鉴定机构由法院指定为由对江西神州司法鉴定中心作出的江西SZ司鉴中心（2015）文鉴字第0432号文检鉴定意见书提出异议，原审法院认为，（一）2015年6月30日该院作出准许申请重新鉴定的通知书，但黄某某在指定期间内未向该院递交重新鉴定申请并预交鉴定费用，视为放弃自身抗辩权利；（二）黄某某对术前小结（原件）质证意见为病历摘要及术前诊断记载内容的第2行上面加了“流血”二字，有涂改现象，但其他的地方都一致；（三）经法院咨询，江西神州司法鉴定中心书面回复：《桥东中心卫生院术前小结》中留有的“拒绝手术，强烈要求阴道分娩，后果自负。陈某某”是陈某某本人亲笔所写的结论认定与《桥东中心卫生院术前小结》病历摘要及术前诊断中第2行是否添加了“流血”两字没有影响；（四）原审法院司法技术室对外委托确认书中明确记载是经采用随机选择方法选定江西神州司法鉴定中心进行鉴定，且附有黄某某母亲陈某某、桥东卫生院委托代理人何员香签名。综上，原审法院对黄某某异议不予采纳。同时黄某某对江西中正司法鉴定中心作出的（2015）法临鉴字第034号司法鉴定意见书也不予认可，认为其只要求对医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，并未委托对过错责任程度进行鉴定，且江西中正司法鉴定中心采用不具有证据“三性”的江西神州司法鉴定中心作出的文检鉴定意见书错误，鉴定机构选定程序违法，要求重新鉴定。原审法院认为，（一）过错参与度是在已经鉴定医疗行为存在过错，且与损害结果存在一定因果关系的情形下，对医疗过错作出的进一步鉴定，黄某某申请的医疗过错鉴定涵盖了过错参与度鉴定；（二）黄某某在指定期间内没有向该院预交重新鉴定费用，视为放弃抗辩权利；（三）黄某某未提供有效证据予以反驳，且桥东卫生院对病历（术前小结）添加“流血”两字并未影响到笔迹鉴定的真伪，进而不影响鉴定书的真实性、合法性、关联性；（四）该院司法技术室对外委托确认书中明确记载是经采用随机选择方法选定江西中正司法鉴定中心进行鉴定，且附有黄某某母亲人陈某某、桥东卫生院法定代表人余某某签名。综上，原审法院对黄某某上述主张，不予支持。庭审中，桥东卫生院提出本案已超过诉讼时效的辩称，原审法院认为黄某某伤情于2013年10月31日被复旦大学附属儿科医院出院诊断为臂丛神经损害（右侧），2014年10月20日，黄某某就向法院提起了诉讼，本案未超过法律规定的一年诉讼时效，故对桥东卫生院辩称意见不予采纳。黄某某请求赔偿的项目应依法确认，但超过法律规定的标准或与法律规定不符的部分不予支持。赔偿数额核定如下：1、医疗费，本院经审查医疗费票据及相关病史，凭据核定原告医疗费为18265.66元。关于黄某某诉请其母亲陈某某在桥东卫生院处住院分娩所花费的医疗费500元，原审法院认为该费用系黄某某母亲陈某某接受桥东卫生院诊疗行为而产生，与本案无关联，该院不予支持。2、残疾赔偿金，应根据受害人伤残等级，按江西省上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案黄某某至今未在公安机关办理户籍登记，但黄某某母亲系非农业家庭户口，根据有关法律规定，小孩可以随父姓也可以随母姓，为保护当事人合法权益，本院认为黄某某残疾赔偿金按非农业家庭户口计算较为妥当，同时鉴于江西中正司法鉴定中心作出（2015）法医临床鉴字第034-1号司法鉴定意见书确认黄某某伤残程度评定为七（柒）级伤残，故依法核定黄某某残疾赔偿金应为194472元（24309元／年20年40%）。3、护理费，黄某某诉请护理费19000元，符合法律规定，应予支持。4、后期治疗费和康复费，原审法院认为黄某某未能提供医疗证明或者鉴定结论确定该赔偿项目为必然发生的费用，故该院不予支持。5、交通费，结合当事人的陈述和交通状况、就医情况、住院天数等综合考虑，原审法院酌定原告交通费为2000元为宜。6、住院伙食补助费，可参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，即按30元∕天计算，并结合黄某某伤情及住院天数，核定其住院伙食补助费为150元（5天30元∕天），超过部分不予支持。黄某某的上述损失合计人民币233887.66元，桥东卫生院按30%承担赔偿责任，即为70166.30元（233887.66元30%）。同时综合考虑本案侵害行为发生的原因、损害后果以及受诉法院所在地平均生活水平等因素，确定黄某某精神损害抚慰金为20000元。综上，黄某某的上述各项损失共计人民币90166.30元（70166.30元＋20000元）。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条及《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，并经原审法院审判委员会讨论决定，判决：一、桥东卫生院于本判决生效后十日内赔偿黄某某医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币90166.30元；二、驳回黄某某的其他诉讼请求。案件受理费6637元、鉴定费12000元，合计人民币18637元，黄某某负担9955元（案件受理费4955元、鉴定费5000元），桥东卫生院负担8682元（案件受理费1682元、鉴定费7000元）。
上诉人黄某某不服原审法院的判决，向本院提起上诉称：1、一审法院责任划分错误、证据采信不当且违法。桥东卫生院病历资料是事后伪造的，伪造的病历是不能作为鉴定材料的。文检鉴定意见书和因果关系司法鉴定意见书不具有证据的三性，一审法院将这两份鉴定意见书作为认定本案事实的依据是错误的、违法的。2、一审判决部分事实不清，审判程序违法。一审法院严重袒护、包庇桥东卫生院违法伪造病历，黄某某对桥东卫生院的病历原件没有质证，按规定在进行文检鉴定时，一审法院要将送检病历资料原件送交黄某某核对质证，但一审法院未主持核对和质证，而且还拒绝让黄某某看病历资料原件，且明知桥东卫生院送交的是添加和涂改“流血”二字的伪造病历资料原件，仍送交鉴定机构进行鉴定，程序严重违法。黄某某在2015年5月28日向提出对文检鉴定进行重新鉴定申请，6月2日一审法院主持对文检鉴定和伤残鉴定进行质证，6月8日一审法院作出不准许黄某某进行重新文检鉴定请求，之后在作出因果关系鉴定结论后，又同意黄某某对原文检鉴定、因果关系鉴定进行重新鉴定，5月28日重新鉴定申请不合法，6月30日怎么又合法呢？综上，桥东卫生院在诉讼过程中，为规避法律责任，故意伪造住院病历资料，擅自添加、伪造送检材料原件，行为严重违法，应受法律追究。一审判决严重侵害黄某某的合法权益，请求二审法院撤销一审判决，改判桥东卫生院承担全部赔偿责任。
被上诉人桥东卫生院答辩称：1、一审法院认定事实清楚，证据客观公正。黄某某指称病历为桥东卫生院伪造，无事实依据，添加“流血”字样，尽管无任何证据表明为桥东卫生院所为，即使是主治医生对病历记载内容的一种补充行为，但不能就此对病历资料的真实性与合法性予以全盘否定，更何况添加的两字对整个案件的鉴定结论无任何影响。一审法院审理期间，多次对外委托司法鉴定，鉴定申请与鉴定机构的选定，都是依法进行的，鉴定结论是客观公正的，一审法院依据鉴定的结论所作的事实认定，也应该是客观公正的，故一审法院认定事实清楚，证据客观公正。2、一审判决责任划分正确。一审法院依据江西中正司法鉴定中心作出的鉴定意见划分责任完全正确。3、一审法院审判程序合法，适用法律、法规完全正确。一审法院审判程序合法，黄某某对自己申请鉴定事项的鉴定结论均予否定并要求重新鉴定，一审法院准许后，黄某某未在指定期间内向法院预交鉴定费用，重新鉴定之权益被视为放弃，一审期间所有的证据材料均当庭举证与质证。一审法院针对黄某某对鉴定结论的质疑，多次向鉴定机构去函咨询，排除所有不确定性的因素。综上，黄某某的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
上诉人黄某某在二审期间提供新的证据有：居民户口簿，用以证明黄某某于2015年10月27日办理户口登记，黄某某为城镇户口。
被上诉人桥东卫生院经质证认为，对该证据的真实性、合法性、关联性予以认可，一审判决黄某某的各项费用均适用的城镇标准。
被上诉人桥东卫生院二审期间未提供新的证据。
鉴于上诉人黄某某提出一审法院未出示江西神州司法鉴定中心与江西中正司法鉴定中心作出的两份复函进行质证，本院二审期间出示该两份复函给黄某某、桥东卫生院进行质证。黄某某经质证认为：1、复函不是一审的事实证据；2、复函不能达到一审判决所说的证明目的，没有经过双方当事人质证和认可，一审判决认定复函不合法，程序是违法的；3、法院送检的术前小结原件是桥东卫生院伪造的，添加了“流血”二字，不能作为送检材料，我方不认可相关事实。桥东卫生院经质证认为：对两份复函无异议。
本院对上述证据综合认证如下：
对黄某某提供的居民户口簿的三性予以认可，能够证明其为城镇户口。
对江西神州司法鉴定中心与江西中正司法鉴定中心作出的两份复函的真实性、合法性、关联性均予以认可，虽送检的术前小结原件添加了“流血”二字，但江西神州司法鉴定中心所作出的鉴定结论与是否添加“流血”两字没有影响，江西中正司法鉴定中心收到的鉴定材料中未添加“流血”二字，故该两份复函可以作为认定本案事实的依据。
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。对原审法院查明的事实，本院予以确认。本院另查明，黄某某于2015年10月27日办理了户口登记，黄某某为城镇户籍。
本院认为：上诉人黄某某与被上诉人桥东卫生院对一审判决认定的医疗费、残疾赔偿金、护理费、交通费、住院伙食补助费、精神抚慰金的金额未提出异议，本院予以认可。关于黄某某提出一审判决责任划分错误、证据采信不当且违法的上诉意见，本院认为，桥东卫生院提供的病历资料中的术前小结原件上面添加“流血”二字，江西神州司法鉴定中心所作出的鉴定意见系对陈某某所留字迹进行文检鉴定，与桥东卫生院是否添加“流血”两字没有影响；而江西中正司法鉴定中心收到的鉴定材料中未添加“流血”二字，故桥东卫生院所出具的术前小结原件添加“流血”二字对鉴定机构进行鉴定并无影响，鉴定机构所作出的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。原审判决采信三份鉴定意见并无不当，原审判决依据三份鉴定意见划分责任事实清楚、证据充分，本院予以认可。关于黄某某提出的一审判决部分事实认定不清，审判程序违法的上诉意见，本院认为，原审法院依双方当事人申请对外委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，程序合法。三家鉴定机构作出的鉴定意见真实、合法，原审判决依据鉴定意见在查清本案事实的基础上，作出的判决合理合法。上诉人黄某某的上诉理由均不能成立，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确、审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4955元，由上诉人黄某某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 鲍 滨
审 判 员 易 芳
代理审判员 刘思婷
二〇一五年十二月二十三日
书 记 员 彭剑斌