南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）秦民初字第924号
原告：李某某，女，1955年2月23日出生，汉族，住安徽省全椒县。
原告：杨某1，男，1981年7月10日出生，汉族，住安徽省全椒县。
原告：杨某2，女，1982年6月20日出生，汉族，住江苏省仪征市。
以上三原告的委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。
被告：南京市第一医院，住所地江苏省南京市秦淮区长乐路**号。
法定代表人：张颖冬，该院院长。
委托诉讼代理人：谢宇航，该院职工。
委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。
原告李某某、杨某1、杨某2与被告南京市第一医院（以下简称“第一医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序,公开开庭进行了审理。原告李某某、杨某1、杨某2及其委托诉讼代理人刘汝军，被告第一医院的委托诉讼代理人谢宇航、黄屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某某、杨某1、杨某2向本院提出诉讼请求，请求判令：1、护理费30天×120元/天=3600元、营养费900元、误工费3000元、交通费1000元、住院伙食补助费30天×30元/天=900元、丧葬费30891.5元、死亡赔偿金743460元、精神损害抚慰金50000元，以上合计833751.5元，被告按45%承担赔偿责任，即375188元。2、鉴定费2200元（市医学会）+3200元（省医学会）+1200元（笔迹鉴定）=6600元以及诉讼费由被告承担。事实与理由：三原告亲属杨某某生前××南京生活，自2011年起××被告处做护工。2014年10月21日早上，杨某某上班时间因腹部疼痛至被告门诊治疗，行超声检查，诊断：脂肪肝、肝囊肿、××、胆囊结石。以急性胆囊炎、胆结石入住普外科。××日下午手术，手术名称：腹腔镜探查、术中胆道造影、胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检+T管引流。××诊断：急性重症胆源性胰腺炎、胆总管结石、急性胆囊炎、胆囊结石。××理诊断：慢性胆囊炎急性发作。××，患者血糖高，普外科申请内分泌科会诊。反复发热，血培养提示阴沟肠杆菌。2014年11月19日感染科会诊。2014年12月15日ICU-2科会诊意见：1、重症胰腺炎致腹腔感染；2、感染性休克；3、急性肺损伤；4、急性肾损伤；有入ICU指征。2014年12月21日18点55分患者出现血压、血氧持续时行性下降，被告进行抢救，19点患者血压、血氧测不出，心率呈一直线，宣布死亡。××时，被告未告知原告进行尸体检验，原告也认为是正常病情导致死亡。因原、被告双方就赔偿数额未能达成一致意见，故原告诉至法院，要求被告承担赔偿责任。
被告第一医院辩称：被告对患者杨某某的诊断和治疗基本准确、恰××，虽然江苏省、南京市医学会认为被告存××一定的过错并且与患者的损害结果有一定的因果关系，但是被告即使有过错，尚不至于造成患者死亡的损害后果。患者××被确诊为重症胰腺炎之后，被告对其采取了积极有效的治疗措施。患者本可以通过手术引流减轻或者消除胰腺炎引发的各种症状和对身体的其他伤害，但是患者及其家属均拒绝手术引流，直到最终放弃治疗。被告未对患者采取其他引流措施不是医方的原因导致的，而是由于患方不积极配合治疗。因此，江苏省医学会鉴定意见认为被告未采取措施积极引流与事实不符。关于患者的死亡结果，被告不应××承担次要责任，更不应××承担45%的责任，原告主张45%的责任比例无事实及法律依据。此外，关于护理费、住院伙食补助费、营养费，被告认为标准过高；关于误工费、交通费，原告未提供相应的证据，被告不予认可。
××事人围绕诉讼请求提交了证据，本院组织××事人进行了证据交换和质证，认定无争议事实如下：患者杨某某（男，居民身份证号码），2014年10月21日因“右上腹痛一天，加重6小时”入住被告第一医院。入院查体：腹部平坦，无静脉曲张。未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛。Murphy征阳性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。B超示：××，胆囊结石。初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。予抗感染、解痉、止痛等治疗。入院后查血常规示：白细胞11.3×109/L、中性粒细胞80％；血生化示：总胆红素95.1umo1/L、直接胆红素67.2umol/L。患者腹痛剧烈，对症治疗未见好转。××日下午急诊××全麻下行“腹腔镜探查术”，术中胆道造影提示胆总管结石，中转开腹行“胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检+T管引流术”；探查胰腺见胰头体部水肿坏死明显，诊断急性重症胆源性胰腺炎，于文氏孔置入引流管；××予抗感染、抑酸抑酶、营养支持等治疗。患者一般情况好转，无明显腹痛，有排气排便，并于11月2日进食流质。××复查CT提示胰周包裹性积液。分别于10月30日、11月10日××B超引导下行胰腺周围积液穿刺置管引流术。11月8日患者发热，体温高达38.8℃，物理降温后好转，后反复发热，分泌物培养提示阴沟肠杆菌感染，给予加强抗感染、营养支持治疗。
2014年12月2日4:00患者突发寒战高热，体温高达39.7℃。查房发现切口处脓性渗出，并伴有周围组织坏死，T管引流不畅，予切口处生理盐水+坏死组织清除，同时生理盐水冲洗T管，使其再通畅。12月8日××B超引导下行右侧腹腔积液穿刺置管引流术，继续予抗感染等治疗。12月15日5:00左右患者自诉胸闷气喘加重，伴有畏寒发热，心电监护示：心率144次/分、呼吸32次/分、血压82/55mmhg、血氧饱和度90%,请ICU会诊，考虑重症胰腺炎继发腹腔感染、感染性休克、急性肺损伤，急性肾损伤，有入ICU指征；经医患沟通，家属意见不去ICU，保守治疗。××情危重，经治疗无明显改善。2014年12月21日18:55，出现血压、血氧持续进行性下降，家属放弃气管插管等进一步抢救，于19:00宣布临床死亡。
另查明，1169625号病案中，2014年12月21日18时55分的《医患沟通记录单》中记载：“沟通要点：患者现昏迷，呼之不应，生命体征持续下降，死亡可能极大。需立即行心肺复苏，气管插管等抢救措施，患者家属经慎重考虑后，拒绝进一步抢救。”患方签字处填写为“杨某1”。
庭审中，三原告主张上述《医患沟通记录单》中的患方签字“杨某1”不是原告杨某1本人所签，故申请进行笔迹鉴定。经本院委托，2015年5月27日，南京金陵司法鉴定所出具宁金司【2015】文鉴字第217号文件检验鉴定意见书，内容如下：检材：谈话时间为“14年12月21日18时55分”的《医患沟通记录单》原件一张，其上“杨某1”签名字迹为JC。样本：“2015年4月23日上午10：00时”的《选择确定机构谈话笔录》原件一份；杨某1所写实验样本原件三张；以上材料中“杨某1”签名字迹均为YB。鉴定意见：倾向认为谈话时间为“14年12月21日18时55分”的《医患沟通记录单》上“杨某1”的签名字迹与YB字迹是同一人所写。三原告为此支付鉴定费1250元。
三原告主张，医方漏诊急性重症胆源性胰腺炎；治疗方案选择错误，急性胰腺炎是腹腔镜胆囊切除手术的绝对禁忌证；××未予积极有效治疗措施，导致患者最终死亡，应承担全部法律责任。经三原告申请、本院委托，2015年9月1日，南京医学会作出医损鉴［2015］094号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析意见认为：患者因“右上腹痛一天，加重6小时”入院，根据症状、体征及超声检查，‘急性胆囊炎、胆囊结石’诊断成立，但医方未按照常规行血尿淀粉酶检查，术前鉴别诊断不足，以致未能××术前查明合并存×××。根据术中探查，患者合并急性重症胆源性胰腺炎；如果术前能够做出相关诊断，可能考虑创伤性相对较小的治疗方案，如ERCP等，但外科手术并非原则性错误选择。医方术中明确诊断胆总管结石、急性重症胆源性胰腺炎，采取了相应的处理措施，手术操作符合常规。医方××予抗感染、抑酸抑酶、营养支持等治疗，符合急性重症胰腺炎的治疗原则，××情一度得到控制，××的特点。患者11月8日起持续发热，病情明显进展，××穿刺引流效果不佳的情况下，××不良预后及进一步治疗方案与患者沟通不足。急性重症胆源性胰腺炎病情凶险，死亡率高，××是其死亡的根本因素。医方××医疗过程中存××一定的过错，对患者死亡转归有一定影响。鉴定意见为：医方存××医疗过错，与患者死亡存××一定因果关系，原因力为轻微因素。三原告支付了鉴定费2200元。
后三原告认为，1、××患者出现上腹疼痛、阵发性钻顶样疼痛、腹痛加剧、持续胀痛等临床表现，医方未进行全面的辅助检查鉴别诊断、导致急性重症胆源性胰腺炎漏诊；2、患者无肠道梗阻，应先行非手术治疗。急性胰腺炎是腹腔镜胆囊切除手术的绝对禁忌症。医方××腹腔镜后又行剖腹手术，××反应，增加死亡率。3、××医方因患者欠费未行积极有效治疗措施；4、××危时未行积极有效的抢救诊疗措施（心肺复苏），未履行医生的神圣职责。综上，三原告对南京医学会的鉴定结论不予认可，又申请江苏省医学会进行再次鉴定，2016年5月9日，该医学会作出江苏医损鉴［2015］337号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析说明认为：
1、医方的诊断与治疗过程分析
杨某某于2014年10月21日因“右上腹疼痛一天，加重6小时”入院，腹痛以右上腹为主，伴右肩背放射痛，阵发性发作。入院查体T36.6℃，P76次/分。BP138/70mmHg。腹平坦，无肠型，全腹软，右上腹和剑突下压痛明显，无反跳痛，Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音3-4次/分。腹部超声示：胰腺形态大小形态正常，××（83×32mm，壁厚8mm），胆囊结石。血常规：WBC11.3×109/L,N80%。血生化：ALT420U/L,AST544U/L,GGT814U/L,ALP129U/L，TB95.1umo1/L,DB67.2umo1/L,白蛋白42.4g/L。血电解质正常。诊断：急性胆囊炎，胆囊结石。因患者腹痛剧烈，术前生化提示梗阻性黄疸，考虑胆囊管结石，予以急诊手术。××，解剖出胆囊管做术中胆管造影诊断胆总管结石，遂中转开腹，行开放胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术，并且术中诊断为急性重症胆源性胰腺炎，××理诊断慢性胆囊炎急性发作。××查血淀粉酶2956U/L。××患者家属交代胰腺炎情况（2014年10月22日医患沟通记录），并按重症胰腺炎治疗（哌拉西林他唑巴坦钠+奥曲肽+营养支持）。此后抗生素更换为舒普深和泰能。××人的肝功能和血淀粉酶逐渐恢复接近正常（白蛋白低和低钙血症除外）。××人一直有发热，最高热峰达39.2℃。××患者WBC除了2014年10月29日达到29×109/L，其余每次WBC都××10～15×109/L，N82～85%。于2014年10月24日、2014年11月5日、2014年11月26日和2014年12月4日行多次全腹或者上腹CT平扫，2014年11月14日行腹部增强CT，报告均提示：胰腺肿胀，胰周明显渗出，腹腔积液。此外医方分别于2014年10月30日、2014年11月10日和2014年12月8日××超声引导下行胰周积液穿刺引流。××人体温和血常规似乎无明显影响。其中2014年10月10日引流也细菌培养为“阴沟肠杆菌”。2014年12月19日，患者逐渐出现多器官功能障碍情况，于2014年12月21日死亡。
2、医方诊疗中存××的过错
（1）患者因急腹痛入院，入院后右上腹疼痛加剧，血常规示白细胞11.3×109/L↑，中性粒细胞80%↑，肝功能检查示总胆红素95.1umol/L↑，直接胆红素67.2umol/L↑，体温正常，尽管B超检查提示急性胆囊炎，胆囊结石，但医方未按常规行血尿淀粉酶检查，亦未行CT检查，术前鉴别诊断不够，存×××”的过错，××日急诊行探查手术尚为不妥。
（2）医方术中探查发现患者胰腺坏死，术中诊断“急性重症胆源性胰腺炎”，××仅××文氏孔放置引流管一根，对××引流不畅埋下诱因，存××不妥。根据护理记录中记载，患者××腹腔引流管引流量少，医方未足以重视，导致患者最终腹腔蜂窝织炎，加重病情。××患者××引流不畅，导致高热，腹腔感染，穿刺引流后患者仍旧高热，医方未采取进一步积极补救措施，如再次手术放置引流管充分引流。
（3）患者于2014年11月8日起持续发热，病情明显加重，××穿刺引流效果不佳的情况下，医方仅××患者2014年10月22日入院首次医患沟通后，直至12月15日才进行第二次沟通，××不良预后及进一步治疗方案与患者家属之间存××沟通不足的过错。
3、因果关系分析
患者死亡原因系急性重症胆源性胰腺炎发展，合并腹腔感染、感染性休克，并发多器官功能衰竭所致。急性重症胆源性胰腺炎病情凶险，死亡率高，××系其死亡的主要因素。但医方××术前未行相关检查鉴别诊断，××”，从而未能选择手术创伤较小的治疗方案（如ERCP）以及患者××发生胰周感染，穿刺液培养有细菌生长，穿刺引流不畅的情况下医方未考虑急诊手术引流等过错也与患者的死亡之间存××一定的因果关系，建议医方承担次要责任。
专家意见为：医方的诊疗行为存××过错，与患者死亡后果之间存××一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。原告为此支出鉴定费3200元。
另查明，根据全椒县马厂镇人民政府、全椒县马厂镇复兴村村民委员会出具的《杨某某直系亲属证明》，杨某某与原告李某某系夫妻关系，育有一子杨某1，一女杨某2。杨某某的父亲杨修玉、母亲田广珍均于1960年去世。
以上事实有住院病历、死亡医学证明书、南京医学会医损鉴【2015】094号医疗损害鉴定书、江苏省医学会江苏医损鉴【2015】337号医疗损害鉴定书、南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费发票及双方××事人××庭陈述等证据证实。
本院认为，××事人对自己的主张，有责任提供证据。三原告主张，2014年12月21日18时55分的《医患沟通记录单》中，“杨某1”不是原告杨某1本人所签，经南京金陵司法鉴定所的文件检验鉴定，该签名系原告杨某1所签，故本院对三原告的上述意见不予采信。笔迹鉴定费用应由三原告承担。
根据法律规定，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。患者杨某某因急腹痛入院，尽管B超检查提示急性胆囊炎，胆囊结石，但被告未按常规行血尿淀粉酶检查及CT检查，术前鉴别诊断不够，××”，××日急诊行探查手术尚为不妥。××，被告××文氏孔放置引流管一根，对患者××引流不畅重视不够，未采取进一步积极补救措施，存××过错，与患者死亡后果存××因果关系。但患者死亡原因系急性重症胆源性胰腺炎发展，合并腹腔感染、感染性休克，并发多器官功能衰竭。急性重症胆源性胰腺炎病情凶险，死亡率高，××系其死亡的主要因素，故江苏省医学会认定被告的诊疗行为存××过错，与患者死亡后果之间存××一定的因果关系，原因力大小为次要因素，该结论并无不××，本院予以采信。被告主张其应承担轻微责任依据不足，本院不予采信。
关于被告是否履行告知义务及积极治疗的问题。被告主张，1169625号病案中，2014年12月15日、12月19日、12月21日的《医患沟通记录单》中均记载，医方告知家属，××情较重，随时可能死亡，有入ICU指征等，家属××了解病情后表示不去ICU、不进行手术，××后期病情突变时拒绝进一步抢救，家属不积极治疗是患者死亡的根本原因。三原告陈述，关于上述医患沟通单，两次医学会鉴定的所有专家都已看过，原告虽然对此鉴定结果不满意，但是依然尊重省医学会的鉴定结果。此外，庭审中，原、被告一致确认，患者杨某某的医疗费总额为140066.23元，住院期间家属承担了约31000元医疗费。杨某某去世后，患者家属为了办理新型农村合作医疗住院补偿手续，又向被告支付了55000元医疗费，被告出具住院费发票，杨某某的医疗费经安徽省全椒县新型农村合作医疗管理中心审核，获补偿65040元。本院认为，虽然被告存××术前鉴别诊断不够的过错，但××患者住院治疗期间积极治疗，垫付了大部分医疗费用，××未获得手术治疗授权的情况下采取了保守的治疗方案。综上，结合江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见及本案案情，本院酌定被告应对原告的损失承担30%的赔偿责任。
关于各项损失的确定，本院结合本案××事人提交的证据综合认定如下：
1、住院伙食补助费。三原告主张30元/天×30天=900元，被告认为标准过高。本院认为，三原告主张30元/天的住院伙食补助费，未超过法定标准，本院对此项诉讼请求予以支持。
2、营养费。三原告主张30元/天×30天=900元。根据杨某某的伤情、年龄、本地上一年度人均消费水平，本院酌定营养期30天，以30元/天计，营养费为900元。
3、误工费。三原告主张3000元/月×1个月=3000元，陈述杨某某生前××被告处从事护工工作，并提供护工培训结业证书，被告不予认可。本院认为，××事人对自己的主张，有责任提供证据。三原告已举证证明杨某某生前从事护理工作，其主张3000元/月未超过法定标准，关于误工期限，本院酌定为30天，故误工损失共计3000元。
4、护理费。三原告主张30天×120元/天，陈述杨某某系家人护理，未提供证据证明，被告认为护理标准过高。庭审中，原、被告双方一致认可护理天数为30天，本院予以确认。关于护理标准，本院参照××地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，以100元/天计，护理费共计3000元。
5、交通费。三原告主张1000元，陈述交通费系××患者产生的费用，未提供证据证明。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。根据本案案情，本院酌定交通费为400元。
6、丧葬费。三原告主张30891.5元，本院认为，丧葬费应按照上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为30891.5元（61783元/年÷12个月×6个月）。
7、死亡赔偿金。三原告主张743460元，本院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。杨某某生前的经常居住地系城镇，死亡时未满六十周岁，故死亡赔偿金为743460元（37173元/年×20年）。
8、精神损害抚慰金。三原告主张50000元。本院认为，被告南京市第一医院××本次诊疗过程中存××医疗过错，与患者死亡存××一定因果关系，给三原告精神带来一定伤害，根据被告的过错程度，本院酌定为15000元。
9、鉴定费。原告主张南京医学会鉴定费2200元，江苏省医学会鉴定费3200元，共计5400元，有票据为凭，本院予以确认，由原、被告双方按责任比例承担。关于笔迹鉴定费1250元，应由三原告承担。
以上损失中，住院伙食补助费900元、营养费900元、误工费3000元、护理费3000元、交通费400元、死亡赔偿金743460元、丧葬费30891.5元，共计782551.5元，被告第一医院应承担782551.5元×30%=234765元，另有精神损害抚慰金15000元，故被告南京市第一医院应赔偿三原告以上损失共计234765元+15000元=249765元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李某某、杨某1、杨某2各项损失共计249765元。
二、驳回原告李某某、杨某1、杨某2的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应××按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2276元，鉴定费6650元（笔迹鉴定费1250元+医疗损害鉴定5400元），由原告李某某、杨某1、杨某2负担6623.2元，被告第一医院负担2302.8元（三原告已预交，被告××给付上述款项时一并加付此款）。
如不服本判决,可××判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方××事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 周 艳
人民陪审员 李明慧
人民陪审员 张学兰
二〇一六年十一月十七日
见习书记员 王 静