江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣01民一终390号
上诉人（原审被告）：南昌大学第二附属医院，住所地：南昌市东湖区。
法定代表人：程晓曙，系该院院长。
委托代理人：陆燕，系江西华邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：谢诚辉，男，1962年生，汉族，宜春市樟树人、住江西省樟树市。
被上诉人（原审原告）：谢志刚，男，1985年生，汉族，宜春市樟树人、住江西省樟树市。
被上诉人（原审原告）：谢志思，男，1987年生，汉族，宜春市樟树人、住江西省樟树市。
以上原告共同委托代理人:王鹏、北京大成（南昌）律师事务所律师。
上诉人南昌大学第二附属医院（以下简称二附院)因与被上诉人谢诚辉、谢志刚、谢志思医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2014）东民初字第475号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年12月23日，患者李小英因“反复发热10天，发现双肾结石并积水3天”到被告处住院治疗，入院诊断为：1、双肾多发性结石；2、右侧肾盂输尿管移行处结石；3、左输尿管下段结石；4、双肾积水；5、尿路感染。2013年12月30日，全麻下为患者行左侧输尿管腔内激光碎石术+右侧经皮肾镜碎�取石术，2014年1月6日8:40左右患者突发全身不自主颤抖、头晕、胸闷气喘，脸色苍白，四肢湿冷，予以心电监测，积极抢救，于10：00转入ICU进一步治疗，14:16分经抢救无效宣布死亡。2014年1月21日，南昌市公安司法鉴定中心作出（洪）公（医）鉴（尸）字[2014]001号医疗事故争议尸检报告书，鉴定意见：死者李小英系因肺动脉血栓栓塞导致死亡。审理中,原告向本院书面申请要求就被告对患者李小英的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，该过错与李小英的死亡结果之间是否存在因果关系及被告应承担何种责任进行司法鉴定。经本院委托，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2015年8月21日出具复医【2015】医鉴字第29号司法鉴定意见书，其分析说明：1、患者存在感染情况下，体温39.5度、38.6度情况下，医方对其左肾手术，术中明确左侧脓肾情况下，引流脓肾即可，医方应停�对右肾继续手术。院方存在手术指征掌握过宽的过错，手术方式不够完善；2、双侧肾手术后患者制动时间延长，为血栓形成高危因素；3、医方已意识到术后下肢深静脉血栓形成的风险，嘱下肢按摩预防新血栓的形成；医方没有术前B超检查明确患者是否存在陈旧血栓，术后按摩易会导致原有栓子脱落；4、有关术后抗凝药物应用与家属签署VTE预防知情同意书不一致，抗凝药物应用有困难应与家属沟通。该鉴定意见为：南昌大学第二附属医院对李小英的诊疗过程中存在一定过错，该医疗过错与李小英死亡后果存在一定因果关系，建议医方应承担同等责任。被告为此支付鉴定费8000元；同时原告增加诉请，请求判令：一、赔偿原告各项损失共计人民币377670.75元，其中死亡赔偿金651794元、丧葬费23649.5元、精神损害抚慰金50000元、医药费19999元、护理费1080元、住院伙食补助费1500元、营养费300元、近亲属处理丧葬事宜交通、食宿费5000元，鉴定所产生路费2019元，上述各项费用755341.5元的50%，共计377670.75元。二、本案诉讼费用由被告承担。另查明，死者李小英，1963年3月14日生，汉族，原户籍所在地为江西省樟树市店下镇洞塘村湘溪组19号，自2012年3月份至今居住在广东省惠州市惠阳区秋长街道办白石村白石综合市场XX溜冰场，其收入来源为与丈夫原告谢诚辉共同经营的XX溜冰场，且该溜冰场目前仍在持续经营中。其父李富新、母罗根妹均已亡故，其与丈夫原告谢诚辉共育原告谢志刚、谢志思两子。患者李小英在被告南昌大学第二附属医院住院15天，支付住院费32220.72元，经报销部分医疗费，实际支付19999.13元。以上事实有原、被告的陈述及原告提供的身份证、户口本、广东省惠州市惠阳区公安分局经常居住地证明、惠阳区XX溜冰场工商执照�收入证明、患者在南昌大学第二附属医院住院病历复印件、医疗费用发票及报销凭证、复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书、南昌公安司法鉴定中心尸检报告和被告提供原告在南昌大学第二附属医院住院病历予以证实。
原审法院认为，患者李小英因“反复发热10天，双肾结石并积水3天”入被告处住院治疗，双方形成医疗服务关系，医院负有提供安全医疗服务的义务。由于被告对患者医疗过程中存在手术指征掌握过宽、手术方式不够完善、在患者存在感染情况下未停止右肾手术、术后卧床制动时间过长、为深静脉血栓形成高危因素制造了条件，术后在未考虑下肢陈旧血栓的可能，按摩等医疗过错，与患者死亡存在一定的因果关系。故根据该案案情及鉴定意见，原审法院认为被告对患者死亡应承担同等责任；原告主张赔偿标准按广东省城镇标准计算，并提供了广东省惠州市公安机关出具的经常居住地证明和仍在持续经营中的惠阳区XX溜冰场工商执照等证据，故相关费用赔偿应按广东城镇居民人均可支配收入计算。综上，根据相关法律及原告诉请，确定原告赔偿项目：医药费19999.13元、死亡赔偿金651794元（32598.7元/年×20年）、丧葬费23649.5元（47299元/年÷12×6个月）、护理费1080元（72元/天×15天）、住院伙食补助费1500元（100元/天×15天）、营养费300元（20元/天×15天）、交通费酌定2000元，以上合计700322.63元，由被告承担50%计350161.32元；原告主张精神损害抚慰金，原审法院酌定1万元，以上合计360161.32元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款之规定，判决：一、被告南昌大学第二附属医院于判决生效后五日内赔偿原告谢诚辉、谢志刚、谢志思人民币360161.32元。二、驳回原告谢诚辉、谢志刚、谢志思其它诉讼请求。原告预交的案件受理费6970元，被告预交的鉴定费8000元，合计14970元，由原告承担2970元，被告承担12000元（被告于本判决生效之日起七日内交纳4000元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
南昌大学第二附属医院不服原审判决上诉称，上诉人对患者的诊疗活动符合诊疗规范，不存在过错，患者的死亡与上诉人的诊疗行为没有因果关系，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的复医（2015）医鉴字第29号《法医临床司法鉴定意见书》违背客观事实，该鉴定结论明显依据不足，不应采信。原审法院认定本案医疗损害的赔偿项目与金额明显违反法律规定。患者李小英系治疗自身原发性疾病到上诉人处就治，原审认定赔偿费用未扣除治疗原发性疾病的费用是错误的；患者李小英系农村户籍，应当按广东省惠州市农村常住居民人均可支配收入的标准计算死亡赔偿金。综上，原审认定事实基本不清，请求二审法院查明事实，依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人谢诚辉、谢志刚、谢志思的原审请求。
被上诉人谢诚辉、谢志刚、谢志思答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，李小英，1963年3月14日生，汉族，户籍所在地为江西省樟树市店下镇洞塘村湘溪组19号，自2012年3月份起居住在广东省惠州市惠阳区秋长街道办白石村白石综合市场XX溜冰场；为证明李小英的收入来源，被上�人谢诚辉、谢志刚、谢志思向原审法院提供谢诚辉个人经营的的惠州市惠阳区XXX冰场的营业执照，注册日期为2013年3月8日；2013年12月23日李小英因双肾积水入住南昌大学第二附属医院；本院查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，关于司法鉴定结论认定问题。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，上诉人南昌大学第二附属医院对原审认定的司法鉴定结论，未提供有效的证据予以反驳，应承担举证不能的法律后果，其关于原审认定的鉴定结论明显依据不足的上诉理由，本院不予支持。关于李小英医药费的认定问题。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相�的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。本案中，上诉人南昌大学第二附属医院作为一个专业的医疗机构，其在原审中未对李小英治疗的必要性和合理性提出异议且未对原发性疾病费用申请进行司法鉴定，应承担举证不能的法律后果，其关于应扣除李小英治疗原发性疾病费用的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于李小英死亡赔偿金计算问题。《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》[2005]民他字第25号明确答复：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准�受害人虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”。依照前述司法解释的规定，对于农村居民，残疾赔偿金或死亡赔偿金的计算若适用城镇居民的相关标准计算，应根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地、主要收入来源等因素来确定，即须同时具备两个条件，一是居住城镇一年以上；二是收入来源于城镇一年以上的劳动所得。本案中，被害人李小英户籍所在地为农村，为证明居住在城镇向法院提供了派出所的居住证明，本院予以认定；被上诉人谢诚辉、谢志刚、谢志思为证明李小英的收入来源，向原审法院提供了谢诚辉个人经营的的惠州市惠阳区XXX冰场营业执照，但注册日期为2013年3月8日，至2013年12月23日李小英因双肾积水入住南昌大学第二附属医院不足一年，故被上诉人谢诚辉、谢志刚、谢志思提供的证据不能证明李小英收入来源于城镇一年以上的劳动所得。南昌大学第二附属医院关于受害人李小英应按农村居民人均纯收入来计算死亡赔偿金的上诉理由成立，本院应予支持。因受害人李小英居住广东省惠州市，可按2015年广东省农村居民人均纯收入来计算死亡赔偿金，即死亡赔偿金244912元（12245.6元/年×20年）。另，其他赔偿费用并无不当，本院应予维持。本院认定受害人李小英的赔偿费用为：医药费19999.13元、死亡赔偿金244912元、丧葬费23649.5元、护理费1080元、住院伙食补助费1500元、营养费300元、交通费2000元，以上合计293440.63元，由被告承担50%计146720.32元；原告主张精神损害抚慰金，原审法院酌定1万元，并无不当，以上合计156720.32元。综上，原审法院认定事实部份有误，本院应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持南昌市东湖区人民法院（2014）东民初字第475号民事判决第二项；
二、变更南昌市东湖区人民法院（2014）东民初字第475号民事判决第一项为：上诉人南昌大学第二附属医院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人谢诚辉、谢志刚、谢志思人民币156720.32元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费、鉴定费按一审判决执行；二审中预交的案件受理费6702元，由上诉人南昌大学第二附属医院负担3702元，由被上诉人谢诚辉、谢志刚、谢志思负担4000元，并在本判决第二项执行中予以扣减。
本判决为终审判决。
审�长姚永忠代理审判员张宗华代理审判员周中瑞
二〇一六年五月五日
书记员 易晓天