江苏省昆山市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）昆民初字第0419号
原告柳亚雄。
原告邹意保。
原告蔡柳荣。
委托代理人孙思萌、沈春明（实习律师），江苏安珀志律师事务所律师（代理上述三原告）。
被告昆山市第一人民医院，住所地江苏省昆山市前进西路91号，组织机构代码46717024-9。
法定代表人陈健，该院院长。
委托代理人薛能、佘滨，江苏新天伦律师事务所律师。
原告柳亚雄、邹意保、蔡柳荣与被告昆山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月22日受理后，由代理审判员代轶独任审理。后因案件复杂，本案转普通程序组成合议庭，并于2014年3月12日、2015年3月16日公开开庭进行了审理。原告蔡柳荣及三原告的委托代理人孙思萌、被告昆山市第一人民医院的委托代理人薛能到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告柳亚雄、邹意保、蔡柳荣诉称：2013年11月19日早6点，柳洪因结石病被送往昆山市第一人民医院急诊室就医，后于8点钟因哮喘复发被送往重症监护室，在这期间的2小时内，柳洪思路清晰，吐字清楚且行走无碍，除了病痛外没有丝毫生命垂危的迹象，但是在重症监护室内到9点半，柳洪就被医生宣布因重症哮喘及肺水肿死亡。对此，三原告感到十分困惑，为什么本来只是结石病就诊会在被告处哮喘复发，为什么本来仅是哮喘的人会在被告处因肺水肿死亡？后来三原告问了大量肺科专家，得到一个令人震惊的结论：柳洪的死亡与被告的误诊以及种种粗暴行为有着不可分割的关系。为此，三原告数次至被告处交涉，可是被告均不予理涉，更过分的是，被告也不给死者柳洪开具死亡证明。为维护自身合法权益，原告起诉至法院，要求：1、请求法院依法判令被告返还原告的医疗费用3992元；2、本案的诉讼费用由被告承担。原告在第一次庭审时当庭变更诉请为：1、要求被告赔偿丧葬费28812元、被扶养人生活费134498元、死亡赔偿金271960元、精神损害抚慰金50000元；本案诉讼费由被告承担。原告在第二次庭审时当庭变更诉请为：1、1、返还医疗费用3992元；2、请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金299160元、被抚养人生活费153660元、丧葬费32988元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1700元、交通费5800元，以上合计543308元，被告承担30%的赔偿责任计163292元；3、本案诉讼费由被告承担。
被告昆山市第一人民医院辩称：死者在外面的黑诊所就诊后送到我院急救，后因急救无效死亡，经过鉴定，我院只有轻微原因，认为按照5%-10%承担责任为宜。
经审理查明：2013年11月19早上6时09分，柳洪因“腹痛八小时”到被告急诊室就诊，病历记载：患者入院前八小时突发腹痛，伴恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，有腹泻，为稀水样便，有突发昏厥一次，无头晕头痛，既往有哮喘、肾结石病史，急诊查体：BP140／110mmHg，P123次／分，SP02：91%，神智清楚，口唇苍白，瞳孔等大等圆，光反射迟钝，心肺检查未见明显异常，剑突下轻压痛。初步诊断为休克，腹痛待查。入院后查了血常规、查凝血全套、腹部B超，并请泌尿外科会诊。综合病人整体情况及辅助检查，被告于6：30分告病危，家属签字，7：45分再次口头告病危，请ICU会诊，考虑：腹痛待查，支气管哮喘，双肾积水，左肾结石，建议代生命体征平稳后行CT检查，若患者生命体征不平稳，家属同意后可收住ICU。请内科住院总会诊，查血气：PH6.86，二氧化碳分压50mmHg，氧分压67mmHg，乳酸15mmo1／1，实际碳酸氢盐8.9mmo1／1，标准碳酸氢盐5.2mmo1／1，剩余碱-24.6mmo1／1，剩余碱（B）-24.5mmo1／1，氧饱和度71%，二氧化碳总量10mmo1／1。同时建议心超明确心脏情况，告病危。8：15分，患者生命体征平稳，送往CT室检查，嘱检查后送ICU住院。8：35分，患者神志不清，全身紫绀，心率170次／分，指脉氧测不出，立即予气管插管，有大量白色泡沫痰，予呼吸机辅助通气，潮气量第，于8：40分患者左右心率下降，逸博心率，很快心率降为0，立即予心肺复苏，予反复推肾上腺素、阿托品，予去甲肾上腺素、甲强龙静推，经抢救30分钟无效，宣布死亡。ICU诊断死亡原因：重症哮喘，ARDS，酸中毒，肺水肿。治疗期间，总计花费3992.02元医疗费。
另查明：患者柳洪在2013年11月19日凌晨4时左右，曾因疼痛难忍由其男友案外人周金良找到一小诊所赵姓医生给予输液治疗，具体用药不详。
又查明：原告柳亚雄、邹意保系死者柳洪父母，原告蔡柳荣系死者柳洪儿子。柳亚雄于柳洪死亡时65周岁，邹意保于柳洪死亡时65周岁。
再查明：2013年11月20日，昆山市公安局委托苏州大学司法鉴定中心，对柳洪死亡原因进行鉴定，该中心于2013年12月18日出具法医学鉴定意见书，分析说明认为：1、据委托资料介绍：柳洪因身体不适，接受一黑诊所“医生”上门挂水后，送至昆山市第一人民医院治疗无效死亡。其死亡过程较快。2、依据法医学检验，死者体表及内脏检查未见机械性损伤及窒息的表现，可以排除死者因机械性损伤及机械性窒息致死的可能。提取死者心血，进行常规毒（药）物检测，死者血液中检出苯巴比妥、氨基比林、利多卡因，结合其病史及治疗经过，以上药物为治疗其自身疾病用药，不足以导致其死亡，血液中未检出常见毒（药）物，故可以排除死者因前述毒（药）物中毒致死的可能。3、法医学体表检查见死者体态肥胖，体表肤色暗灰，口唇稍青紫，双手指甲青紫；解剖及内脏检测见双侧胸腔积液，双肺饱满，心包积液，心脏表面较多脂肪，双侧肾脏、输尿管积水，左侧肾脏呈皮囊肾表现；组织病理学检查证实死者存在支气管哮喘、肾盂肾炎、高血压肾、冠心病、轻度脂肪肝等基础性疾病；组织学检查同时见死者存在严重的肺水肿，并有心肌纤维新裂、增生的冠状动脉壁出血，肾上腺出血、脑水肿、脑神经细胞变性、肝脾贫血的改变，提示死者存在呼吸循环衰竭。4、死者病史和法医学检查证实死者存在支气管哮喘（是一种由呼吸道过敏引起的以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性阻塞性炎性疾病），支气管哮喘病的患者，由于机体的特异性、气道壁的炎性增生和气道的高反应性均导致其对过敏原敏感性增高，轻微刺激即可使气道发生明显收缩，诱发或加重呼吸功能障碍。医院超声检查提示死者存在双侧肾、输尿管积水，左侧输尿管结石，法医学检查证实死者存在双侧肾脏、输尿管积水，肾盂肾炎，这些表现与其发病时“腰痛”等临床表现相结合；结合医院化验检查，柳洪血液肾功能检查中尿素氮、肌酐、尿素、血磷值明显偏高，提示其有肾功能不全的表现。当机体发生肾功能不全后，体内代谢物质及毒素不能及时排除，造成体内有毒物质堆积，导致机体出现氮质血症、水电酸碱紊乱、肾性高压、肾性贫血与出血倾向、肾性骨营养不良的表现。体内钠水及有毒物质潴留，可加重心脏负担；并且体内增多的毒素使肺泡、胸膜毛细血管通透性增高，同时存在的低血蛋白血症、贫血等因素，共同导致肺水肿、胸腔积液的发生。5、由于死者本身存在哮喘的病理基础，肾功能不全导致的肺水肿、胸腔积液可刺激气道收缩，加重哮喘的病情，法医学检验及医院抢救时的气血分析结果，证实死者存在严重呼吸功能不全，并伴有严重的代谢性和呼吸性酸中毒，病情不断进展、恶化，最终肺功能严重障碍，发生呼吸循环衰竭而死亡。综合以上分析，我们认为：死者柳洪在原患有支气管哮喘、冠心病、肾炎、双侧输尿管肾脏积水等疾病的情况下，病情不断进展、恶化，肾功能不全后导致肺水肿、胸腔积液的发生，加重了哮喘的病情，最终肺功能严重障碍，发生呼吸循环衰竭而死亡。鉴定意见认为：死者柳洪在自身患有较重疾病的基础上，病情不断进展、恶化，肾功能不全后导致肺水肿、胸腔积液的发生，加重了哮喘的病情，最终肺功能严重障碍，发生呼吸循环衰竭而死亡。2013年11月21日，昆山市公安局委托苏州大学司法鉴定中心对柳洪血液中巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠）、苯二氮卓类（地西泮、肖西泮、氯肖西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑）、氯丙嗪、阿米替林、多虑平、丙咪嗪、氯氮平、曲马多、氨基比林、卡马西平、利多卡因、有机磷类杀虫剂（敌敌畏、甲胺磷、马拉硫磷、乐果、甲基对硫磷、对硫磷）、毒鼠强定性检测、血液中乙醇定性定量检测。该中心于2013年12月4日出具鉴定检验报告书，检验结果为：1、经检验，委托单位送检的柳洪血液中检出苯巴比妥、氨基比林、利多卡因；2、经检验，委托单位送检的柳洪血液中未检出巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠）、苯二氮卓类（地西泮、肖西泮、氯肖西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑）、氯丙嗪、阿米替林、多虑平、丙咪嗪、氯氮平、曲马多、氨基比林、卡马西平、有机磷类杀虫剂（敌敌畏、甲胺磷、马拉硫磷、乐果、甲基对硫磷、对硫磷）、毒鼠强及乙醇。
最后查明：在本案审理过程中，三原告于2014年2月17日、2014年3月15日提出医疗损害鉴定申请，本院委托苏州市医学会对昆山市第一人民医院的诊疗行为是否存在过错；如有过错，医疗过错与患者柳洪人身损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，判定原因力大小。苏州市医学会于2014年12月31日出具医疗损害鉴定书，分析说明认为：专家组现场调查：患者既往由哮喘病史十年及肾结石病史，患者从未正规治疗及全面体检。医方开了支安定预备患者做CT时使用，后未用。入院查体：患者神志清，血压140、110mmHg，心率13次／分，经皮氧饱和度91%，除腹部剑突下轻微压痛外，未发行其他明星阳性体征。初步诊断：1、休克；2、腹痛待查。患者在救治期间，病情发展迅速，神志由清楚转为烦躁不安，紫绀经积极氧疗仍未缓解，末梢循环差，血氧饱和度波动在90%-91%。辅助检查发现：患者有明显的肾功能衰竭、严重的内环境紊乱（代谢性酸中毒）、低血糖，组织严重缺氧。患者原发基础疾病严重、复杂，病情进展迅速，诊疗上有难度，是患者死亡的主要原因。医方在诊治过程中，血气分析检查的时机有延误，存在一定的处置不及时，与患者死亡有一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。专家意见认为：昆山市第一人民医院的诊疗行为存在过错。其过错行为和患者柳洪死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。本次鉴定费1700元。
上述事实，有病历、昆山市第一人民医院心电图报告单、超声诊断报告单、输液卡、检验报告单、医药费发票、派出所证明、医疗事故鉴定申请书、案件不予受理说明书、医疗损害鉴定书、鉴定费收据、本院调取的昆山市公安局询问笔录、呈请解剖尸体报告书、关于柳洪的情况说明、法医学鉴定意见书、司法鉴定检验报告书以及原、被告在庭审中的陈述予以证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点在于鉴定机构确认了医方的过错及因果关系之后，昆山市第一人民医院如何承担赔偿责任及相关的损失如何界定。本次事故经苏州市医学会鉴定专家意见认为医方的诊疗行为存在过错，医疗过错行为与患者柳洪死亡之间有因果关系，原因力大小为轻微因素，因此本院依据上述鉴定机构的意见并综合考虑医方在本次事故中的过错及因果关系，确定由昆山市第一人民医院承担原告柳亚雄、邹意保、蔡柳荣的损失20%的赔偿责任。
对于原告的损失，本院认定如下：
1、医药费。医药费根据医疗结构票据，结合原告的诉请确定为3992元。
2、死亡赔偿金。本院确定死亡赔偿金为299160元（14958元／年×20年）。柳亚雄于柳洪死亡时65周岁，邹意保于柳洪死亡时65周岁，符合被扶养人条件，被抚养人生活费为88650元（11820元／年×（15＋15）年÷4人］。侵权责任法实施后，被抚养人生活费并入死亡赔偿金项目，故柳洪的死亡赔偿金为387810元。
3、精神损害抚慰金。本次事故造成柳洪死亡，对其亲属造成精神痛苦，故确定精神损害抚慰金50000元。
4、丧葬费。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，为25639.50元（51279元／年÷12个月×6个月）。
5、处理丧葬人员的交通费。本院酌情认定4200元。
上述原告损失合计471641.50元，由被告昆山市第一人民医院承担20%的赔偿责任计94328.30元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定，判决如下：
被告昆山市第一人民医院赔偿原告柳亚雄、邹意保、蔡柳荣损失计94328.30元，于本判决生效后十日内履行完毕。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费916元，鉴定费1700元，两项合计2616元，由原告柳亚雄、邹意保、蔡柳荣负担2092.80元，由被告昆山市第一人民医院负担523.20元。此款原告已预交，本院不再退还，由被告昆山市第一人民医院负担部分于本判决生效后十日内直接给付原告柳亚雄、邹意保、蔡柳荣。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。户名江苏省苏州市中级人民法院开户行，开户行中国农业银行苏州工业园区支行营业部，账号10×××99。
审 判 长 郑 羚
人民陪审员 缪美琴
人民陪审员 邹玲珍
二〇一五年四月十四日
书 记 员 许云翔