广东省珠海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）珠中法民一终字第1147号
上诉人（原审被告）：遵义医学院第五附属（珠海）医院，住所地：珠海市斗门区。
法定代表人：安荣泽。
委托代理人：陈振杰，北京德恒（珠海）律师事务所律师。
委托代理人：何跃平，遵义医学院第五附属（珠海）医院耳鼻喉科主任。
被上诉人（原审原告）：容珠焕，女，汉族，住广东省珠海市斗门区，公民身份号码×××。
委托代理人：蒙晋伟，广东嘉骏律师事务所律师。
上诉人遵义医学院第五附属（珠海）医院因与被上诉人容珠焕医疗损害责任纠纷一案，不服广东省珠海市斗门区人民法院（2014）珠斗法民一初字第706号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，2009年3月5日，容珠焕因反复鼻塞三年、伴头胀、头晕一月多到遵义医学院第五附属（珠海）医院遵医五院住院治疗，被诊断为鼻中隔偏曲、左上颌窦粘膜下囊肿。当天，遵义医学院第五附属（珠海）医院对容珠焕作了电子鼻咽喉镜检查，内镜诊断为鼻中隔偏曲。同年3月6日，遵义医学院第五附属（珠海）医院对容珠焕进行鼻内镜下行鼻中隔矫正术、左上颌窦囊肿摘除术和双侧下鼻甲部分切除术。在手术前，遵义医学院第五附属（珠海）医院向容珠焕出具《手术知情同意书》，在该《手术知情同意书》载明：在术中术后可能出现的危险意外及并发症：1.麻醉意外，甚至危至生命。2.术中大出血，重者危及生命。3.术中由于解剖变异及粘连等因素，损伤周围重要神经血管脏器。4.术后伤口及重要器官感染危及生命。5.术中损伤颅底引起脑脊液鼻漏。6.术后伤口感染出血疼痛。7.术后症状改善不明显。容珠焕在《手术知情同意书》的患者签名处签名。手术后，遵义医学院第五附属（珠海）医院没有对容珠焕作电子鼻咽喉镜检查。同年3月13日，容珠焕出院，出院时症状体征：一般情况下双鼻腔通气佳，无渗血渗液。出院诊断为：1.鼻中隔偏曲。2.左上颌窦粘膜下囊肿。出院医嘱为：1.不适随诊。2.定期检查。
2013年8月5日，容珠焕到珠海市人民医院治疗，作了电子鼻内镜检查，结果为：1.鼻中隔穿孔。2.鼻窦炎？
2013年10月15日，容珠焕向珠海市医学会申请医疗事故鉴定，同年10月23日珠海市医学会作出珠海医鉴（2013）第32号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：1.遵义医学院第五附属医院在对容珠焕的诊疗过程中，诊断明确，符合手术适应症，在向患者交待病情、且经其签署手术同意书后施行手术，术中操作规范，术后处理得当，基本符合诊疗规范。在对本例患者的治疗过程中，未发现医方有明显违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的情况。诊疗缺陷：术前知情同意书院方未详细向患者交待清楚手术可能有“鼻中隔穿孔”的风险及并发症：手术记录、术后病程和出院小结中均未描述鼻中隔有无穿孔情况。2.现有损害后果的形成原因：（1）鼻中隔矫正术及术后鼻腔填塞均有导致鼻中隔穿孔的可能，属于手术可能造成的并发症；（2）没有证据表明患者术后有导致鼻中隔穿孔的其它疾病或损伤；可能手术是导致鼻中隔穿孔的诱因之一。3.在本例患者的医疗行为中存在对于手术并发症告知不足的医疗缺陷。医方不承担医疗事故责任。结论为：本医案不属于医疗事故。
在庭审过程中，容珠焕向原审法院申请伤残等级鉴定，经中山大学法医鉴定中心司法鉴定，结果为未达道路交通事故伤残等级标准。容珠焕针对遵义医学院第五附属（珠海）医院抗辩称诊疗行为与损害事实无因果关系的问题，向原审法院提出司法鉴定，原审法院委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，但该中心不予受理，复函称“被鉴定人于2013年被诊断出的鼻中隔穿孔与2009年医疗行为之间的因果关系，我中心无法确切判断，故无法对本案作出明确鉴定意见，因此不予受理。”
原审法院认为：本案双方当事人争议的焦点问题包括本案是否已过诉讼时效、遵义医学院第五附属（珠海）医院2009年的医疗行为与容珠焕鼻中隔穿孔损害事实是否存在因果关系。
关于诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条“下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的；（二）出售质量不合格的商品未声明的；（三）延付或者拒付租金的；（四）寄存财物被丢失或者损毁的。”以及第一百三十七条“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间”的规定，对人身损害提起诉讼的时效为一年，从知道或者应当知道之日起计算。容珠焕称在2009年进行鼻中隔矫正术、左上颌窦囊肿摘除术和双侧下鼻甲部分切除术，在手术后，遵义医学院第五附属（珠海）医院没有对容珠焕作电子鼻咽喉镜检查，容珠焕不可能知道其鼻子的损害事实。容珠焕于2013年8月到珠海市人民医院治疗后才得知其鼻子的损害事实，于2013年10月15日进行医疗事故鉴定，容珠焕从2013年10月才知道自己的损害事实与遵义医学院第五附属（珠海）医院2009年的医疗行为有关，容珠焕的诉讼时效应从2013年10月起计算一年时间，容珠焕于2014年8月19日向法院起诉，本案未过法定时效。原审法院认为，容珠焕的诉称，事实清楚，证据充分，容珠焕从2013年10月才知道其损害事实，容珠焕于2014年8月19日起诉，本案未过法定的诉讼时效。
关于遵义医学院第五附属（珠海）医院2009年的医疗行为与容珠焕鼻中隔穿孔损害事实是否存在因果关系的问题。容珠焕称经珠海市医学会鉴定，分析意见中提到“1.诊疗缺陷：××患者交待清楚手术可能有‘鼻中隔穿孔’的风险及并发症：手术记录、术后病程和出院小结中均未描述鼻中隔有无穿孔情况。2.现有损害后果的形成原因：（1）鼻中隔矫正术及术后鼻腔填塞均有导致鼻中隔穿孔的可能，属于手术可能造成的并发症；（2）没有证据表明患××或损伤；可能手术是导致鼻中隔穿孔的诱因之一。3.××患者的医疗行为中存在对于手术并发症告知不足的医疗缺陷”，足以证明遵义医学院第五附属（珠海）医院的医疗行为与容珠焕鼻中隔穿孔的损害事实存在因果关系，另外，遵义医学院第五附属（珠海）医院在手术后没有对容珠焕进行电子鼻咽喉镜检查，不排除手术后已经造成了鼻中隔穿孔。还有，珠海市医学会的报告中也提到没有证据表明患××或损伤，鼻中隔穿孔不可能是容珠焕自身造成的。综上，遵义医学院第五附属（珠海）医院有不可推卸的责任。原审法院认为，容珠焕的诉称有理有据，原审法院予以采信。遵义医学院第五附属（珠海）医院辩称法院委托南方医科大学进行因果关系鉴定时不予受理，容珠焕没有证据证明其损害与遵义医学院第五附属（珠海）医院2009年的医疗行为存在因果关系。原审法院认为，虽然原审法院委托南方医科大学进行因果关系鉴定被不予受理，但从容珠焕提交的珠海市医学会的《医疗事故技术鉴定书》分析意见中阐述了手术记录、术后病程和出院小结中均未描述鼻中隔有无穿孔情况，鼻中隔矫正术及术后鼻腔填塞均有导致鼻中隔穿孔的可能，属于手术可能造成的并发症，没有证据表明患××或损伤，原审法院认为，从证据的角度说，容珠焕的举证更具有高度盖然性，对遵义医学院第五附属（珠海）医院的辩称原审法院不予采信。原审法院认为容珠焕的“鼻中隔穿孔”损害事实与遵义医学院第五附属（珠海）医院2009年的鼻内镜下行鼻中隔矫正术、左上颌窦囊肿摘除术和双侧下鼻甲部分切除术存在因果关系。
××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，对遵义医学院第五附属（珠海）医院在2009年对容珠焕进行鼻内镜下行鼻中隔矫正术、左上颌窦囊肿摘除术和双侧下鼻甲部分切除术，根据珠海市医学会的分析意见中提到遵义医学院第五附属（珠海）医院未详细向患者交待清楚手术可能有‘鼻中隔穿孔’的风险及并发症，手术记录、术后病程和出院小结中均未描述鼻中隔有无穿孔情况，以及没有证据表明患××或损伤，原审法院认为容珠焕的鼻中隔穿孔是遵义医学院第五附属（珠海）医院在手术造成的可能性具有较高的盖然性。珠海市医学会认为遵义医学院第五附属（珠海）医院的医疗行为存在缺陷，原审法院认为遵义医学院第五附属（珠海）医院2009年给容珠焕施行的手术是有过错的。
××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，以及根据珠海市医学会鉴定的分析意见中提到的“诊疗缺陷：××患者交待清楚手术可能有‘鼻中隔穿孔’的风险及并发症”，原审法院认为遵义医学院第五附属（珠海）医院的医务人员未尽到第五十五条的前款义务，造成容珠焕损害，遵义医学院第五附属（珠海）医院应当承担赔偿责任，所以遵义医学院第五附属（珠海）医院应当赔偿容珠焕的损失。
关于容珠焕的损失。一、误工费，在2009年治疗期间住院而误工8天，做伤残鉴定误工2天，去南方医科大学司法鉴定中心做鉴定因果关系，虽然没有被鉴定机构接受，但容珠焕还是误工1天，在珠海市做医疗事故鉴定误工2天，合计误工13天，而容珠焕每月工资2831元，每天平均工资94.37元（2831元÷30天），按照每天94.37元计算13天，误工费为1226.81元，容珠焕请求误工费2600元，原审法院支持误工费1226.81元。
二、营养费。容珠焕住院8天，请求营养费2000元，数额合理，原审法院予以支持。
三、住院伙食补助费。按照每天100元标准，住院8天，计算8天，住院伙食补助费为800元，容珠焕请求住院伙食补助费800元，予以支持。
四、交通费。虽然容珠焕没有提交票据证明，但是交通费是容珠焕进行治疗和鉴定过程中必然发生的费用，实际上容珠焕为治疗、鉴定而产生的交通费是必然的，容珠焕请求交通费100元，数额合理，应以支持。
五、精神损害抚慰金。因容珠焕经中山大学鉴定未构成伤残等级，故容珠焕请求赔偿精神损害抚慰金20000元，没有事实和法律依据，原审法院不予支持。
六、后续治疗费。容珠焕请求赔偿修补穿孔手术医疗费40000元，属于后续治疗费，但容珠焕只是在开庭笔录中称医生口头说每次手术需要20000元，需要做2次，没有提交相关医疗机构的证据证明，故此，在容珠焕未提供证据证明费用的数额和未实际发生的情况下，容珠焕请求修补穿孔手术医疗费40000元没有事实根据，原审法院不予支持。
七、残疾赔偿金。经鉴定容珠焕未达伤残级别，容珠焕请求赔偿残疾赔偿金72750元，原审法院不予支持。
以上容珠焕各项损失合计为4126.81元，应当由遵义医学院第五附属（珠海）医院赔偿。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条第二款的规定，判决如下：一、遵义医学院第五附属（珠海）医院于本判决生效之日起七日内赔偿容珠焕误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费共计4126.81元；二、驳回容珠焕的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1656元（容珠焕已预交），由容珠焕负担1601元，由遵义医学院第五附属（珠海）医院负担50元。
一审判决后，遵义医学院第五附属（珠海）医院不服，向本院提出上诉，请求撤销一审第一、二项判决，判决驳回容珠焕全部诉讼请求，容珠焕承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定事实不清、证据不足、适用法律错误，判决有误。理由如下：一、本案超过了法定诉讼时效，容珠焕的诉请依法应当被驳回。一审法院认为容珠焕2009年进行鼻中隔矫正术后，我院没有对其进行电子鼻咽喉镜检查，容珠焕不可能知道其鼻子损害事实，容珠焕2013年8月到珠海市人民医院治疗后才知道鼻子损害的事实，2013年10月15日进行医疗事故鉴定，才知道自己的损害事实与我院有关，因此认定容珠焕于2014年8月19日向法院起诉，没有过诉讼时效。我院认为，该认定不符合事实。首先，容珠焕2009年鼻中隔矫正术整个过程本身就需要在电子鼻咽喉镜的条件下进行，手术完毕后，根据规范无需重新进行电子鼻咽喉镜检查，否则有增加患者检查费之嫌；其次，容珠焕并不是在2013年10月15日才知道自己的损害事实与医院诊疗行为有关。根据容珠焕向法院提供的证据第35页陈述书，按照容珠焕自己陈述，假如损害事实与医院诊疗行为有关，那么其2014年8月11日三年前就已经知道或应当知道权利被侵害，其亲自承认认为鼻炎难治，加上自己工作较忙，这样一拖就是三年，由此可以直接证明，本案已经过诉讼时效。再者，纵观本案全部证据，没有一份证据能直接证明损害事实是医院诊疗行为导致的，医院存在过错。二、我院的诊疗行为严格遵守国家法律、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，充分保障了容珠焕的知情权和行使同意权，不存在任何过失、过错，一审法院认定我院存在过错且存在因果关系有误。第一，一审法院判决所依赖的医学会鉴定报告的结果明确显示“不构成医疗事故”。第二，鉴定报告仅仅认为容珠焕的损害结果有可能与医院诊疗行为有关，从未肯定的指出，容珠焕的损害结果就是医院诊疗行为导致的，容珠焕所提交的全部证据中均没有任何一份证据可以直接证明是医院诊疗行为导致的。第三，容珠焕于三年前，进行手术，术程顺利，术后伤口愈合可。出院时及出院后复诊，均无发现鼻中隔穿孔等症状。可见，出现鼻中隔穿孔非我院手术所致。需要注意的是，如果出现鼻中隔穿孔，鼻腔会随着呼吸一直发出异响，容珠焕不可能不知道。不可能等到2013年才去检查，确诊穿孔，这不符合常理。第四，鼻中隔穿孔的成因十分的多，一审法院武断鼻中隔穿孔不可能是容珠焕自身造成的存在严重错误，外伤（包括用手指挖鼻子）、炎症（包括长期、或严重鼻炎）、特殊感染、手术等等原因均会导致鼻中隔穿孔，容珠焕本就患有严重鼻炎，加上其老师职业，经常会遇到粉尘等导致鼻炎病情加重的情形，因此，在现实生活中，极有可能是其自己导致鼻中隔穿孔的。容珠焕在手术三年后，发现鼻中隔穿孔，这期间确实存在太多的不确定因素，不能认定是医院造成的。正因为如此，南方医科大学才不予受理因果关系鉴定。最后，关于鉴定报告认为诊疗存在缺陷：术前知情同意书院方未详细向患者交代清楚手术可能有“鼻中隔穿孔”的风险及并发症：手术记录、术后病程和出院小结中均未描述鼻中隔有无穿孔情况。我方认为，即便存在该缺陷，也不能认定我方诊疗行为与鼻中隔穿孔有关。另退一步讲，即便我方诊疗行为与容珠焕损害结果有关，一审法院对容珠焕损失的认定也存在错误。一审法院将容珠焕2009年在我方住院治疗原始疾病的误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费均认定需要我方支付，没有依据。特别是营养费，容珠焕的手术根本不需要加强营养，何来营养费，而且住院八天，营养费居然高达2000元，也无依据。综上，我院认为容珠焕需举证证明我方存在过错和因果关系，但本案中，并没有直接、充分证据证明，从证据盖然性角度来看，也不能推断我方存在过错和因果关系，因此请贵院依法改判。
容珠焕答辩称，遵义医学院第五附属（珠海）医院的上诉请求不合理，一审查明事实清楚，本案中容珠焕的损害事实是由于遵义医学院第五附属（珠海）医院不当治疗所造成，所以其应当承担赔偿责任。容珠焕于一二审中并足够证据证明其主张。遵义医学院第五附属（珠海）医院于上诉状中所称仅为其推理说明其无需承担责任，并无新证据支持其主张。我方保留追究遵义医学院第五附属（珠海）医院后续治疗的责任。
经审查，手术知情同意书上载明：“术中术后可能出现的危险意外及并发症：“5.其它。”
一审查明的其他事实属实，本院予以确认。
本院认为：一、关于诉讼时效的问题，根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条的规定，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。容珠焕在2009年进行鼻中隔矫正术后，没有证据显示其作过电子鼻咽喉检查，虽然容珠焕自己陈述一直不舒服，但是容珠焕自己不可能判断出其有鼻中隔穿孔。容珠焕于2013年8月到珠海市人民医院治疗后才得知其鼻子的损害事实，于2013年10月15日进行医疗事故鉴定，才知道自己的损害事实与2009年医疗行为有关。本院认为，可以认定容珠焕于2013年10月才知道权利被侵害，诉讼时效应从2013年10月起计算，容珠焕于2014年8月向法院起诉，未超过诉讼时效。
二、关于2009年的医疗行为与容珠焕鼻中隔穿孔的损害事实是否存在因果关系，应承担多大责任的问题，根据珠海市医学会的鉴定意见：“1.诊疗缺陷：术前知情同意书院方未详细向患者交待清楚手术可能有‘鼻中隔穿孔’的风险及并发症：手术记录、术后病程和出院小结中均未描述鼻中隔有无穿孔情况。2.现有损害后果的形成原因：（1）鼻中隔矫正术及术后鼻腔填塞均有导致鼻中隔穿孔的可能，属于手术可能造成的并发症；（2）没有证据表明患者术后有导致‘鼻中隔穿孔’的其它疾病或损伤；可能手术是导致鼻中隔穿孔的诱因之一。3.在本例患者的医疗行为中存在对于手术并发症告知不足的医疗缺陷”，本院认为，由于没有证据证明有其他原因造成容珠焕鼻中隔穿孔，2009年遵义医学院第五附属（珠海）医院的医疗行为与容珠焕鼻中隔穿孔的损害事实存在因果关系的盖然性较高，本院予以认定。关于责任比例的问题，根据珠海市医学会的意见，遵义医学院第五附属（珠海）医院在本例患者的医疗行为中过失在于术前未详细向患者交待清楚手术可能有鼻中隔穿孔的风险及并发症；手术记录、术后病程和出院小结中均未描述鼻中隔有无穿孔情况。同时本院考虑到根据珠海市医学会的意见鼻中隔矫正术及术后鼻腔填塞均有导致鼻中隔穿孔的可能，属于手术可能造成的并发症，说明容珠焕鼻中隔穿孔是手术可能导致的风险之一，对此容珠焕自身也应承担相应的风险。而且由于个体有差异，医院不可能穷尽所有的手术风险，医院也在手术知情同意书中也用“其它”一词予以了囊括。综合考虑到上述因素，本院酌情认定遵义医学院第五附属（珠海）医院对容珠焕的损失承担次要责任即40%的比例。原审法院认定遵义医学院第五附属（珠海）医院承担全部责任不妥，本院予以纠正。
三、关于赔偿项目：1.误工费、住院伙食补助费，由于遵义医学院第五附属（珠海）医院在治疗过程中存在过失，故应赔偿相应的误工费和住院伙食补助费的损失，原审法院对此认定的标准合理，本院予以维持。2.营养费，考虑到鼻穿孔会造成呼吸不舒服，而呼吸是每秒都存在，势必对容珠焕身心造成很大的困扰，原审法院酌情支持2000元合理，本院予以维持。
综合上述意见，遵义医学院第五附属（珠海）医院应向容珠焕支付1651元（4126.81×40%）。
综上所述，原审法院认定事实清楚，但处理欠妥，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销广东省珠海市斗门区人民法院（2014）珠斗法民一初字第706号第二项；
二、变更广东省珠海市斗门区人民法院（2014）珠斗法民一初字第706号第一项为：遵义医学院第五附属（珠海）医院于本判决生效之日起七日内赔偿容珠焕误工费、营养费、住院伙食补助费、交通费共计1651元；
三、驳回容珠焕的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费按一审判决负担。二审案件受理费50元［遵义医学院第五附属（珠海）医院已预交］，由容珠焕负担30元，由遵义医学院第五附属（珠海）医院负担20元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 灵
代理审判员 黄汉源
代理审判员 黄夏莉
二〇一五年十二月三十一日
书 记 员 陈园园