湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂28民终832号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司建始支公司。住所地：建始县业州镇业州大道。社会统一信用代码：91422822883165078P。负责人：宋先军，系该公司经理。委托诉讼代理人：向宏愿，湖北正典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谷成平，男，1964年10月4日出生，汉族，湖北省建始县人，农民，住建始县。委托诉讼代理人：郑崇新，湖北广润律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司建始支公司（以下简称“人保财险建始支公司”）因与被上诉人谷成平意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省建始县人民法院（2017）鄂2822民初2217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月22日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人人保财险建始支公司委托诉讼代理人向宏愿、被上诉人谷成平委托诉讼代理人郑崇新到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人人保财险建始支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人谷成平诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人谷成平承担。事实和理由：1、对伤残等级的确认适用何种鉴定标准进行评定，属于当事人意思自治的范畴，不属于限制、免除或加重责任条款，且在保险合同中明确约定适用何种标准对伤残进行鉴定，并向投保人送达了保险条款，投保人或受益人是知道购买该保险应适用合同约定的《人身保险伤残评定标准》予以鉴定伤残的。虽然保险合同属于格式条款，但双方当事人并没有对合同内容及条款在理解上存在分歧和争议，故不存在作出不利于提供格式条款一方的解释。本案涉及的保险合同属于商业保险，在签订合同、收取保费时，双方均没有以受伤害人员以工伤职工劳动能力鉴定标准确定伤残等级的意思表示。若按照职工劳动能力鉴定的标准予以确定受伤人员的伤残等级对保险人不公平，应严格按照保险合同条款的约定主张权利。2、根据《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）第2.2条之规定，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或者任何第三人获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。在原审庭审中，被上诉人并没有提供正规医疗费发票，而是提供的发票第二联记账联。被上诉人已经被认定为工伤，其伤残补助金及医疗费已由用人单位予以支付。按照上述条款约定，被保险人即上诉人无需支付上诉人医疗费。被上诉人谷成平辩称，原审判决认定适用何种伤残鉴定标准属于保险人加重、限制和免除责任条款，在签订保险合同时也未向投保人作出明确说明，根据《保险法》第十七条、《保险法解释二》的规定，该约定是无效的。另外，保险合同中约定只要花去了医疗费，保险公司就应当按照合同约定支付相应的保险金，不管被上诉人谷成平提交的证据是第几联，足以证明其花费医疗费的数额，上诉人理应赔付。谷成平向一审法院起诉请求：1、判令人保财险建始支公司给谷成平支付团体建筑工人意外伤害险伤残保险金120000.00元。2、判令人保财险建始支公司给谷成平支付团体建筑工人意外伤害险伤残保险金2244.76元。3、本案诉讼费由谷成平承担。事实和理由：谷成平系恩施州长鑫建设有限公司员工，恩施州长鑫建设有限公司于2015年10月27日与建始县运输管理所签订了《建始县乡村公交站站台及站牌工程合同书》，恩施州长鑫建设有限公司承建了建始县运输管理所发包的建始县乡村公交站站台及站牌建设工程。2015年11月24日，恩施州长鑫建设有限公司就该工程在人保财险建始支公司处投保了建筑工人团体意外伤害保险，并附加意外伤害医疗保险，人保财险建始支公司出具了保单号为PECJ201542280000000724的保险单，谷成平系该保险合同的被保险人和受益人之一。2015年12月1日，谷成平在保险合同约定的建始县业州镇奇羊坝公交站台建设施工中，因操作木材切割机时将左手拇指绞伤。谷成平受伤后，经送往建始县人民医院住院治疗，共花去医疗费2930.95元。2016年6月16日，谷成平的劳动能力经恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。谷成平向人保财险建始支公司理赔，人保财险建始支公司拒赔，现向法院起诉，请求支持上述诉讼请求。人保财险建始支公司承认谷成平主张所依据的事实，但认为谷成平依据工伤职工劳动能力鉴定标准确定的伤残九级不符合规定，应当按人身保险伤残评定标准予以确定，另外，医疗费每次事故免赔额为100元，赔付比例为80%。一审法院认为，人保财险建始支公司承认谷成平在本案中主张的事实，故对谷成平主张的事实予以确认。本案争议的焦点为：谷成平依据工伤职工劳动能力鉴定标准确定的伤残九级能否作为赔偿的依据？人保财险建始支公司拟证明应按其行业内部制定的评残标准予以鉴定，并向一审法院提交了中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》。而关于伤残等级的确认应采用何种标准进行评定属限制、免除或加重责任条款，保险合同属格式条款，对该种限制投保人权利的格式条款，人保财险建始支公司应采取合理方式提请投保人注意。本案中，人保财险建始支公司并未举证证明对该格式条款已尽到特别说明义务。即使按人保财险建始支公司公司行业内部的《人身保险伤残评定标准》，亦不能当然否定谷成平依据工伤职工劳动能力鉴定标准确定的伤残九级，因在制定《人身保险伤残评定标准》时已参考了《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》的相关标准。对格式条款在理解上存在分歧和争议时，应当作不利于提供格式条款一方即被告的解释。故对谷成平要求按工伤职工劳动能力鉴定标准确定的伤残九级作为赔偿依据的请求，予以确认。综上，根据保险合同约定，人保财险建始支公司应赔偿谷成平意外伤害险伤残保险金120000.00元（600000.00元×20%），意外伤害险医疗保险金2244.76元（2930.95元×80%-100元）。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司建始支公司于本判决生效后三十日内赔偿谷成平意外伤害险伤残保险金120000.00元、医疗保险金2244.76元，共计人民币122244.76元。本案受理费2700元，减半收取1350元，由谷成平负担。二审中，双方均未提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为被上诉人谷成平能否依据工伤职工劳动能力鉴定标准确定的伤残九级请求上诉人人保财险建始支公司给付保险金。投保人与保险人经意思表示一致，可以缔结保险合同。双方在合同中，关于保险标的、赔付标准以及赔付保险金的条件等内容的约定，若不违背法律的强制性规定，应当认定为有效。本案中，上诉人人保财险建始支公司与投保人在《建筑施工人员团体意外伤害保险合同》中对建筑施工人员因工致伤后，根据《中国保险行业协会、中国法医学会》联合发布的《人身保险伤残评定标准》作为履行保险合同义务，赔付保险金的条件，该约定属当事人意思自治的范畴，并不存在限制投保人权利，加重投保人责任的情形，应当认定为合同的有效条款，原审判决认定该约定属于限制投保人权利、加重投保人责任的格式条款，显属不当，本院予以纠正。上诉人人保财险建始支公司主张该条款应为双方当事人意思自治范畴的上诉理由，本院予以采纳。但是，因上诉人人保财险建始支公司所提供的为格式合同，相较于一般合同而言，作为合同一方当事人的投保人缺乏相应的磋商空间与意志自由，故对格式合同应采用更加严格的审查标准，以实现法律的实质公正。本案中，投保人恩施州长鑫建设有限公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险的目的在于转移建筑工人因工致伤所承担的责任，采用何种人身损害标准作为赔付条件属于合同的重要内容，作为提供保险合同的上诉人人保财险建始支公司应当尽到合理的说明及提醒注意义务，以尊重投保人的知情权，使其在明确合同内容的前提下有充分的意志自由决定是否缔约。但在本案中，上诉人人保财险建始支公司并未提交相应证据证明，其在缔结保险合同时已告知投保人所采用的《人身保险伤残评定标准》，也未在提交的保险条款中用合理方式进行标注以提醒投保人注意，故上诉人人保财险建始支公司在保险事故发生后，以此为由拒不履行合同义务，缺乏正当理由。另外，上诉人人保财险建始支公司与被上诉人谷成平所争议的人身损害评定标准，仅为鉴定机构在鉴定人身损害级别时所采用的标准，人民法院处理民事案件，则是以鉴定机构按照法定程序出具的鉴定意见作为依据，被上诉人谷成平经恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级，上诉人人保财险建始支公司在本案的审理过程中并未申请重新鉴定，未提供反证证明根据其所依据的《人身保险伤残评定标准》，被上诉人谷成平必然不构成伤残九级，故其以此为由，拒不履行赔付义务，亦属不当。最后，被上诉人谷成平在一审中，提交了发票的第二联，该证据已尽到了基础性的举证证明责任，上诉人人保财险建始支公司予以反驳的，应当提供相应反证。另外，国家为公民提供社会基本医疗保险的目的，在于保障公民的基本医疗需求，而非为保险人免除保险责任，故上诉人人保财险建始支公司以此为由，主张免除自己的合同义务，无事实和法律依据。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案案件受理费2745元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司建始支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙二〇一八年四月二十四日书记员 赖宏为