上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第1392号
上诉人（原审原告）吴冠敏。
被上诉人（原审被告）复旦大学附属中山医院。
上诉人吴冠敏因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月29日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审认定，2010年5月14日，吴冠敏在复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）处检查示：游离三碘甲状腺原氨5.1pmol／L（参考值2.8～7.1pmol／L），游离甲状腺素16.4pmol／L（参考值12～22pmol／L），促甲状腺激素0.92uTU／ml（参考值0.27～4.2uTU／ml），Anti-
TG
2010年5月17日，吴冠敏在中山医院处行超声检查提示：甲状腺左侧叶占位—考虑腺瘤。当日检查：甲状腺肿大Ⅰ度，未及结节。诊断考虑：甲状腺良性结节，建议一年随访。
2011年6月7日，吴冠敏前往中山医院处复查。据门诊病历记载：外院疑MT（癌），无不适。检查：甲状腺肿大Ⅰ度，左叶触及结节感。诊断：甲状腺结节。建议复查：甲状腺功能及甲状腺＋颈部淋巴结彩超。同日超声检查提示：甲状腺左侧实质性占位—考虑MT可能，甲状腺峡部结节，双侧颈部淋巴结。
2011年6月11日，吴冠敏入住中山医院处（分部）。6月14日，其被行甲状腺次全切除＋左喉返神经探查＋淋巴结清扫。术后病理提示：左甲状腺微乳头状癌伴淋巴结转移。送检淋巴结5枚，均见乳头状癌转移。吴冠敏于2011年6月22日出院。
出院后吴冠敏在门诊随访。
之后吴冠敏分别两次入住中山医院处行放射性核素碘131治疗。
2013年5月2日，吴冠敏在中山医院处行PET／CT检查提示：甲状腺MT综合治疗后，双侧颈部、锁骨区无明显糖代谢的微小淋巴结伴钙化；双侧颈部多发无明显糖代谢的小淋巴结，考虑炎性病变；右肾下极无糖代谢增高的囊性低密度灶伴钙化，考虑良性病变。
2013年5月3日吴冠敏，入住中山医院处。行放射性核素碘131分次口服，实施甲状腺癌灶治疗，于5月7日出院。
吴冠敏诉称，吴冠敏于2010年5月17日在中山医院处就诊，诊断：甲状腺左侧叶占位—考虑腺瘤，医生口头建议吴冠敏1年后随访，并在病历上记明。2011年6月7日，吴冠敏至中山医院处复诊，诊断：甲状腺左叶实质占位—考虑MT可能，甲状腺峡部结节，双侧颈部淋巴结。经手术，结论为：左甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。吴冠敏认为，中山医院要求一年随访，延误吴冠敏病情，错失最佳治疗时机，导致淋巴结癌转移。故吴冠敏起诉要求中山医院赔偿医疗费人民币50，426.78元（以下币种相同）、残疾赔偿金322，612元、误工费112，584元、护理费28，146元、营养费7，200元、住宿费5，000元、交通费5，000元、鉴定费7，000元、律师费3，000元、精神损害抚慰金50，000元，另要求保留主张后续治疗费用的诉权。
中山医院辩称，根据鉴定意见，中山医院的诊疗行为符合诊疗常规，吴冠敏现有情况是其自身疾病发展所致。中山医院对吴冠敏具体诉请的计算方式均无异议，但中山医院不存在过错，故吴冠敏要求中山医院承担赔偿责任并无依据。
原审法院委托上海市虹口区医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、该患者首次在内分泌科就诊时甲状腺体检及甲状腺彩超为结节（5-7mm），各种检查均为正常范围，未见甲状腺B超有钙化，边缘规则，考虑为良性甲状腺治疗，按国内外甲状腺结节诊疗指南为依据，整个诊疗过程符合常规。2、一年后中山医院门诊随访甲状腺B超发现甲状腺结节变大，不规则，有钙化，考虑恶性及时联系外科手术治疗。3、甲状腺乳头状癌为低度恶性，外科手术后预后一般良好，对病人不会造成进一步损伤。认为本例不属于对患者人身造成损伤。4、因病人是农村患者，经济上有困难，从人道主义考虑，建议免去部分医疗费用。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者左甲状腺癌伴淋巴结转移的状况不存在因果关系。吴冠敏支付鉴定费3，500元。
吴冠敏对上述鉴定意见有异议，申请重新鉴定，原审法院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、2010年5月患者因甲状腺左叶占位就诊，医方经甲状腺功能和超声检查，结节小于1cm，无恶性肿瘤提示，建议一年随访，不违反现有的国内外甲状腺结节诊疗指南的规定。2、依据现有送鉴病历资料，2011年6月患者超声复查提示甲状腺恶性肿瘤，即收住入院，医方实际施行了甲状腺左叶切除＋峡部切除＋甲状腺右叶大部分切除＋喉返神经探查＋颈部淋巴结清扫术。医方的手术指征、方式符合外科治疗原则和上述指南的要求，患者目前预后状况是疾病本身发展的结果。3、医方在2011年6月8日的门诊记录上，没有记载医生的诊治情况；同时在手术记录中有关甲状腺切除范围与病理报告有不相吻合之处，虽这些医疗书写不规范与患者甲状腺癌的发生、转移无关，但今后应引起重视和改进。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在医疗书写不规范的过错，但与患者吴冠敏的目前状况不存在因果关系。吴冠敏支付鉴定费3，500元。
吴冠敏对上述鉴定意见均有异议，要求委托中华医学会再次鉴定。吴冠敏认为，根据人民卫生出版社出版的《外科学》第七版的相关记载，本案吴冠敏于2010年至中山医院处就诊时，甲状腺结节是否是良性肿瘤没有得到确诊，且即使确诊为良性肿瘤，中山医院也应该安排3个月随访。中山医院对鉴定意见无异议，中山医院认为，根据甲状腺的诊疗常规，中山医院医嘱一年随访是正确的，另，甲状腺结节的发病率较高，不是所有的都需要进行穿刺检查。
原审另查明，吴冠敏系农业家庭户，育有2名子女，均未成年。宿松县最低生活保障办公室、宿松县人民政府出具证明，证明吴冠敏系宿松县2011年农村低保对象。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，中山医院接受患者治疗，双方形成医患关系，中山医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定中山医院承担医疗损害责任的前提是中山医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，故该鉴定意见具有比较强的证明力。本案医疗争议经过两级医学会鉴定，吴冠敏对鉴定意见均不认可，认为根据部分医疗书籍的记载，中山医院诊疗行为有过错，并申请中华医学会重新鉴定。原审法院认为，两级医学会在鉴定书分析说明部分针对吴冠敏病情、中山医院诊疗行为，结合国内外现有诊疗常规，进行了充分说明、分析，并依此作出鉴定意见，该鉴定意见客观、全面，吴冠敏不认可鉴定意见的依据并不充分，原审法院难以认同，对其要求委托中华医学会重新鉴定的申请，原审法院不予支持，对鉴定意见原审法院予以采信。根据鉴定意见，原审法院认为，吴冠敏首次至中山医院处就诊时，根据各项检查，无恶性肿瘤提示，中山医院建议吴冠敏一年随访符合诊疗规范；2011年6月，中山医院在患者超声检查提示恶性肿瘤的情况下，将吴冠敏收住入院，并行甲状腺左叶切除＋峡部切除＋甲状腺右叶大部分切除＋喉返神经探查＋颈部淋巴结清扫术，具备手术指征，手术方式符合诊疗规范；吴冠敏现有预后状况系其疾病发展所致，并非中山医院诊疗过错所致。综上所述，中山医院对吴冠敏的诊疗行为符合诊疗规范，并未造成吴冠敏人身损害，故吴冠敏要求中山医院承担医疗损害责任并无事实根据和法律依据，原审法院不予支持。上海市医学会指出，中山医院存在医疗书写不规范的过错，该过错虽未造成吴冠敏人身损害，但其过错导致吴冠敏未能充分理解其诊疗行为，与本案纠纷的发生存在关系，中山医院应当承担相应的责任，此外，对于上海市虹口区医学会“因病人是农村患者，经济上有困难，从人道主义考虑，建议免去部分医疗费用”的意见原审法院亦与采纳，综合上述情况，原审法院酌情判令中山医院一次性支付吴冠敏30，000元，并承担一部分鉴定费及诉讼费。
原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，于二〇一四年五月四日作出判决：一、驳回吴冠敏全部诉讼请求；二、复旦大学附属中山医院于判决生效之日起十日内支付吴冠敏30，000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9，640元，减半收取计4，820元，由吴冠敏负担3，820元，复旦大学附属中山医院负担1，000元；鉴定费7，000元，由吴冠敏负担2，000元，复旦大学附属中山医院负担5，000元。
判决后，吴冠敏不服，上诉于本院，诉称，中山医院在未确定吴冠敏甲状腺结节性质的情形下，要求吴冠敏一年后随访。显然，中山医院的过错与吴冠敏甲状腺结节恶化及肿瘤扩散具有直接因果关系，故中山医院应承担全部赔偿责任。同时，吴冠敏请求就本案是否存在医疗过错向中华医学会重新鉴定。原审认定显然有误，故吴冠敏请求撤销原审判决，改判为支持其原审诉讼请求。
被上诉人中山医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回吴冠敏的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是认定中山医院是否因存在医疗过错行为故而需对吴冠敏承担赔偿责任。鉴于医疗行为的专业性，原审法院分别委托上海市虹口区医学会和上海市医学会对本案医疗纠纷进行医疗损害鉴定。两份鉴定报告皆明确，中山医院的医疗行为不构成对患者人身的医疗损害，与患者的目前状况不存在因果关系。正如原审所认定的那样，鉴定意见客观、全面，可作为法院裁判的基础。吴冠敏以部分医疗书籍的记载为据认为中山医院存在医疗过错，并申请中华医学会重新鉴定。本院认为，吴冠敏的上述申请理由并不充分，本院对此不予认同。原审根据鉴定结论，结合上海市医学会确定的中山医院存在医疗书写不规范的过错以及吴冠敏经济困难等事项，酌情判令中山医院支付吴冠敏30，000元，合法、合情、合理，本院予以照准。综上所述，原审所作判决并无不当，本院应予维持。上诉人吴冠敏的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币9，580.80元，由上诉人吴冠敏负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一四年七月七日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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