山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁06民终197号
上诉人（原审原告）：冯树浩。
委托代理人：曲晓东，山东鲁润律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：冯喜卿。
委托代理人：曲晓东，山东鲁润律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：冯春梅。
委托代理人：曲晓东，山东鲁润律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：栖霞市人民医院。住所地：栖霞市民生路***号。
法定代表人：孙晓东，院长。
委托代理人：赵江林，山东崇琳律师事务所律师。
委托代理人：刁新清，系该医院职工。
上诉人冯树浩、冯喜卿、冯春梅因医疗损害赔偿纠纷一案，不服烟台市福山区人民法院（2014）福民初字第86号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人冯喜卿及三上诉人之共同委托代理人曲晓东，被上诉人之委托代理人赵江林、刁新清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年3月4日，柳云玲（生于1951年9月22日，生前系栖霞市蛇窝泊镇上庄头村村民）因扭伤左踝部，到被告处就诊，入院诊断为：左外踝骨折，计划于2013年3月5日进行手术。2013年3月5日，柳云玲术前心电图示：一度房室传导阻滞，ST-
T异常，左心室高电压，被告组织心内科会诊，暂停手术，查心肌酶谱，心脏彩超，应用相关口服治疗心血管疾病及控制血压药物，继续消肿止痛等治疗。2013年3月6日10时45分，柳云玲下床小便时突发晕厥，不省人事，呼吸困难，口唇紫绀，心率50次／分，10时48分心跳、呼吸停止，12时30分病情恶化，经抢救成功后，准备转入ICU重症监护病房。2015年3月7日10时34分，柳云玲无自主呼吸，临床脑死亡，病情危重；后经家属协商，放弃治疗，于14时30分自动出院，被告出具居民死亡证明书，死亡原因为：肺栓塞。柳云玲与原告冯树浩系夫妻关系，有两名子女，分别是原告冯喜卿、冯春梅。被告对原告的身份及诉讼主体资格无异议。
在庭审中，原告申请对柳云玲在被告处住院期间，被告对其诊疗过程是否存在过失，如有过失参与度为多少进行鉴定。经原审法院委托，山东永鼎司法鉴定中心进行鉴定，并于2014年9月15日出具法医司法鉴定意见书，载明：根据送检资料、医学知识、专家意见综合分析认为：医方在对柳云玲的治疗过程无原则性过错；柳云玲突发晕厥后的症状体征与过敏反应特征（瘙痒、荨麻疹、皮疹、大汗淋漓等）不相符，与栓塞特征较为相符；血栓形成原因有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态等，机体制动状态时较易形成静脉血栓，在多种因素作用下诱发血栓脱落造成肺动脉栓塞；柳云玲外踝骨折处肿胀不显著，医方应用甘露醇量略大，术前做心脏彩超而未行周围血管彩超，存在不足；被告未××做尸体检验，存在过错。被告对柳云玲的治疗过程，存在过失，过错参与度拟定为25%。
经质证，原告对该鉴定意见书的真实性无异议，但是对其鉴定结论提出异议：1、鉴定意见书遗漏了被告在诊疗过程中一个不可忽视的重大过错，即强行降压太快，导致血流缓慢，形成血栓。被告明知柳云玲患有高血压，入院后即实施降血压的治疗措施，导致柳云玲术前一度房室传导阻滞，ST-
T异常，左心室高压，可见强行降压的结果，使柳云玲血流缓慢，是形成血栓的重要原因，但是鉴定意见书中对此未提，实属遗漏。2、鉴定结论认定被告的过错参与度为25%明显过低。在鉴定意见书中分析说明部分认定被告存在三项重大过错即“外踝骨折肿胀不显著，甘露醇用量大”、“术前未做周围血管彩超”、“未××做尸检”外，还存在强行降压太快的过错，故原告认为鉴定意见书中被告过错参与度过低，被告应负主要过错责任。被告对该鉴定意见书的真实性无异议，但是对其鉴定结论提出异议：1、关于鉴定意见书中认定被告在对患者使用甘露醇时存在用量略过大的过错，被告不认可。复方甘露醇说明书上用法用量明确规定：静脉滴注，每次100-250ml，每日1-4次，被告医务人员根据患者病情及体重，给予每日两次，每次250ml，完全符合用法用量常规，不存在鉴定机构所谓的用量略大的过错，该结论缺乏医学科学依据。2、关于未行血管彩超检查问题。柳云玲的伤情确诊为外踝骨折，为四肢小骨折，而非四肢大骨折及髋膝关节手术，且其无既往血管疾病病史，骨科诊疗常规中未规定必须行血管彩超检查，因此未对患者行血管彩超检查不违反医疗常规和规范。3、关于未××家属行尸体解剖检查问题。我国现行的法律法规无任何明文规定患者死亡后必须告知、××患者亲属进行尸检的规定。柳云玲抢救期间，被告与其家属多次沟通，且其出院时家属也未表示任何异议，未发生医疗纠纷，故被告无义务××患者家属尸检。综上，山东永鼎司法鉴定中心对被告在柳云玲治疗过程中存在过错的认定没有鉴定依据，被告要求重新鉴定。
2015年5月11日，山东永鼎司法鉴定中心对原、被告提出异议出具鲁永司中心﹤2014﹥医鉴字第2013号司法鉴定意见书相关问题答复：一、被告提出问题：1、关于尸检问题：××患者病史进行的临床判断，而无影像、ECG等辅助检查支持证据，所以仅是临床判断，而根本死因又与医院有无责任密切相关，故在患者家属提出异议时院方要有充分证据证明其“诊断推断”的正确性，就患者而言，死后尸检是唯一可采取措施，明知拆除呼吸机死亡是肯定的，不离开病床即死亡，但院方未行××或向家属说明。2、关于甘露醇：甘露醇所有说明书均未说明除“脑、眼”以外的组织、器官水肿，甘露醇有脱水作用及适应症，它的用量范围是用于“脑、眼”脱水时，但不适合外踝骨折软组织淤血肿胀，该用量可能会对静脉血栓形成起到负面影响。3、关于血管彩超：对于下肢骨折且强迫体位卧床的患者，在DVT（深静脉血栓形成的诊断和治疗指南）指南的临床可能性评估中属中度，其诊断流程图要求行下肢静脉彩超。按结论反推，院方最终考虑为肺栓塞，患者年龄、高血压10年、下肢骨折卧床，其前病历中未分析、未考虑，未评估。二、原告提出问题：1、鉴定意见书遗漏了被告的诊疗过程中一个不可忽视的重大过错
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强行降压太快，导致血流缓慢，形成血栓。患者柳云玲入院时（2013.3.4）BP140／90mmHg，165／95mmHg，5日BP160／90mmHg、170／100mmHg，6日162／110mmHg，血压一直在140-170／90-110mmHg间，不存在血压降压太快。2、鉴定结论：医方在对柳云玲的治疗过程中存在过失，过错参与度为25%明显过低。医方虽存在过错，其过错在本次治疗中起次要作用。
经质证，原告对该答复意见提出异议，1、××患者血压对病历的摘录来看，患者血压确实降得太快，答复称不存在降压太快有点牵强。2、我方认为医院过错参与是主要责任，而不是次要责任。答复中称医院起次要作用，仅负25%的责任比例，明显过低，缺乏相关的认定依据。原告未提供其他证据证明其异议主张。被告对该答复意见予以认可。
原告主张柳云玲在被告处住院期间花费医疗费9619.25元（其中医保统筹报销5436.14元、原告实际支付4183.11元），并提供医疗费单据复印件及医保结算单各一份予以证明。被告对其真实性无异议，但是仅认可原告的实际支出的医疗费4183.11元。原告主张柳云玲生前自2005年起至2013年2月随原告冯喜卿在栖霞市工商小区9号楼东单元502室居住，且柳云玲享受城镇居民的医疗待遇，但无固定职业，故死亡赔偿金及丧葬费按照2014年城镇居民标准计算分别为555218元、25119元，并提供栖霞市蛇窝泊镇上庄头村村民委员会、栖霞市昱隆物业管理有限公司、栖霞市翠屏街道向阳社区居委会出具的证明各一份及柳云玲栖霞市城镇居民医疗保险证一份。被告对三份证明的真实性及死亡赔偿金计算标准提出异议，认为柳云玲系农业户口，原告也无证据证明柳云玲的收入来源为非农业收入，应当按照农业标准计算；对原告主张的丧葬费计算依据无异议，但是认为应当按照2013年标准计算。原告主张因柳云玲的死亡对其各家属的精神及身体均造成了较大的伤害，故主张精神损害抚慰金100000元。被告认为精神损害抚慰金太高，我方可以适当赔偿，我方同意赔偿10000元。原告主张花费鉴定费6300元，并提供鉴定费发票一张。被告对鉴定费发票的真实性无异议，但是认为应按过错比例承担。
原审法院于2015年9月29日对徐士杰（男，系栖霞市翠屏街道向阳社区居民委员会主任）进行调查。徐士杰在调查中称，原告提供的2015年5月22日的居住证明，是由我们居委会出具并加盖印章及签字的，该证明中载明的栖霞市工商小区是在我们社区辖区范围内。我们是依据原告向我们提供的栖霞市昱隆物业管理有限公司及栖霞市蛇窝泊镇上庄头村村民委员会出具的证明，并与上庄头书记及村民了解落实后出具的该证明。经庭审质证，原告对该调查笔录无异议。被告对该调查笔录的真实性无异议，但是根据该调查笔录，被告认为根据居民委员会管理规则，居民委员会应当对所在社区居民信息进行登记，应当以登记信息认定该居民是否在本社区居住或工作；向阳居民委员会仅依据村委及物业公司的证明，而未依据登记信息出具该证明过程及依据违反法律程序，该证明系无效证据。被告未提供其他证据证明其异议主张。
2014年城镇居民家庭人均可支配收入29222元，农民人均纯收入11882元，全省城镇非私营单位在岗职工平均工资52460元。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。柳云玲因左外踝骨折在被告处住院治疗，在治疗过程中并发肺栓塞导致死亡，事实清楚。本案的争议焦点问题是被告的诊疗行为是否存在过错、应承担的责任比例及赔偿范围。
关于被告的诊疗行为是否存在过错及应承担的责任比例。经山东永鼎司法鉴定中心鉴定，认为被告对柳云玲的治疗过程中，存在过失，过错参与度拟定为25%。原、被告均对该鉴定结论提出异议，经山东永鼎司法鉴定中心书面答复，被告予以认可，原告仍提出异议，但未提供相反证据推翻该鉴定结论，故对该鉴定结论，原审法院予以采信，参照该鉴定结论，可由被告按25%承担相应赔偿责任。
关于赔偿范围，原告主张医疗费9619.25元，其中已报销5436.14元，故应按照原告实际支付医疗费4183.11元予以认定；原告主张死亡赔偿金555218元，被告对原告按照城镇标准计算提出异议，原告未提供相应证据证明其主要收入也来源于城镇，故其死亡赔偿金应按照2014年农民人均纯收入的标准计算19年为225758元；2014年山东省城镇非私营单位在岗职工平均工资为52460元，故丧葬费为26230元，原告主张丧葬费25119元未超过法定数额，应予准许，原告主张鉴定费6300元，于法有据且计算正确，予以支持，但该鉴定费系为确定柳云玲死亡与被告的医疗过失行为的关系而支出的费用，故应根据确定的责任比例由原、被告分担；原告主张精神抚慰金100000元，柳云玲的死亡给原告带来一定的精神痛苦，结合被告对造成柳云玲死亡的过错程度，酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金25000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条的规定，原审法院判决：被告栖霞市人民医院赔偿原告冯喜卿、冯树浩、冯春梅医疗费4183.11元、死亡赔偿金225758元、丧葬费25119元、鉴定费6300元，共计261360.11元的25%即65340.03元及精神损害抚慰金25000元，共计90340.03元，于判决生效后十日内付清。案件受理费2553元，由原告负担1644元，被告栖霞市人民医院负担909元。
一审宣判后，上诉人冯树浩、冯喜卿、冯春梅不服一审判决，向本院提起上诉称：1.上诉人在一审将诉讼请求增加至340007.30元，原审法院未作审理，笔录未予记录，程序违法，损害了上诉人的合法权益。2.本案被上诉人系专业的医疗机构，却存在××情重视不够、对预测、预防静脉血栓准备不充分、没有给予相应抗静脉血栓用药治疗等过错，司法鉴定的25%的参与度明显与被上诉人的医疗过错不相匹配，被上诉人应该负主责，承担70%的责任。3.上诉人提供的栖霞市蛇窝泊镇上庄头村村民委员会、栖霞市昱隆物业管理有限公司、栖霞市翠屏街道向阳社区居委会出具的证明及柳云玲栖霞市城镇居民医疗保险证能够证实柳云玲在发生医疗损害之前已经在本市市区居住多年，其生活消费水平已经和一般城镇居民基本相同，其死亡赔偿金应按照城镇居民标准计算。4.鉴定费用应该全部由被上诉人承担。5.原审判决确定精神损害抚慰金过低，请求按照100000元赔偿。综上，请求二审法院撤销原判，发回重审或依法改判，本案上诉费用由被上诉人承担。
被上诉人栖霞市人民医院答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的案件事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案二审争议的焦点问题是：一、上诉人在一审中是否依法增加了诉讼请求；二、被上诉人承担赔偿责任的比例；三、上诉人所主张的死亡赔偿金的计算标准；四、鉴定费用6300元的分担；五、精神损害抚慰金数额的确定。
关于焦点一，本院认为，上诉人主张其在一审将诉讼请求增加至340007.30元，但原审卷宗并无上诉人增加诉讼请求的相关记载，上诉人亦未提供证据证明其一审明确增加诉讼请求且原审法院庭审笔录未予记载的事实，故上诉人该上诉主张无事实依据，本院不予支持。
关于焦点二，本院认为，山东永鼎司法鉴定中心出具的鉴定结论和书面答复认为被上诉人的诊疗行为存在过失，在本次治疗中起次要作用，过错参与度拟定为25%，上诉人虽然对此提出异议，但并未提供相反证据推翻上述鉴定结论，故被上诉人应按照次要责任对上诉人的损失承担赔偿责任。上诉人系按照25%的赔偿比例诉请被上诉人承担赔偿责任，在次要责任的赔偿范围之内，原审法院确定被上诉人的赔偿比例为25%，裁量适当。上诉人上诉请求按照70%的比例赔偿，超出了其诉讼请求范围，本院不予支持。
关于焦点三，本院认为，上诉人提供的栖霞市蛇窝泊镇上庄头村村民委员会、栖霞市昱隆物业管理有限公司、栖霞市翠屏街道向阳社区居委会出具的证明及柳云玲栖霞市城镇居民医疗保险证相互结合，能够证实柳云玲在发生医疗损害之前的经常居住地为城镇，其死亡赔偿金可以按照城镇居民标准计算。上诉人关于死亡赔偿金计算标准的上诉请求成立，本院依法予以支持，死亡赔偿金数额应为555218元。
关于焦点四，本院认为，鉴定费用的支出系为了确定柳云玲的死亡与医疗行为之间是否存在因果关系及医疗行为过错程度，原审按照被上诉人承担赔偿责任的比例在双方之间分担并无不当。上诉人诉请被上诉人全部承担鉴定费用，没有法律依据，本院不予支持。
关于焦点五，本院认为，根据被上诉人的过错程度、损害后果等因素，原审法院确定精神损害抚慰金为25000元，裁量适当。上诉人诉请100000元精神损害抚慰金，数额过高，本院不予支持。
综上，上诉人的经济损失为：医疗费4183.11元、死亡赔偿金555218元、丧葬费25119元、鉴定费6300元，共计590820.11元。被上诉人应按照25%的比例予以赔偿，数额为即147705.03元，被上诉人还应赔偿上诉人精神损害抚慰金25000元，共计172705.03元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项及第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销烟台市福山区人民法院（2014）福民初字第86号民事判决；
二、被上诉人栖霞市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人冯树浩、冯喜卿、冯春梅各项损失共计172705.03元；
三、驳回上诉人冯树浩、冯喜卿、冯春梅其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2553元，由上诉人冯树浩、冯喜卿、冯春梅负担816元，由被上诉人栖霞市人民医院负担1737元；二审案件受理费2553元，由上诉人冯树浩、冯喜卿、冯春梅负担816元，由被上诉人栖霞市人民医院负担1737元。
本判决为终审判决。
审判长 刘光锐
审判员 罗春光
审判员 郑 勇
二〇一六年三月三日
书记员 王 琪