北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海民初字第2071号
原告张XX，男。
身份证号：×××
委托代理人贾志恒，北京市至普律师事务所律师。
委托代理人修明贺，北京市至普律师事务所实习律师。
被告中国人民解放军总医院第一附属医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
编号：C0225043
负责人黄少平，院长。
委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人王永刚，男，中国人民解放军总医院第一附属医院副主任医师。
原告张XX与被告中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称三零四医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张XX及其委托代理人贾志恒、修明贺，被告三零四医院之委托代理人陈利进、王永刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
张XX诉称，我因右侧胳膊麻木、右手无力、左侧腹部有麻木感、大便不畅于2012年5月22日入住三零四医院骨四科，后于2012年5月29日在未与手术医生见过面的情况下进行了全麻下“颈椎病后路单开门减压植骨内固定术”，术后我出现全身麻木，全身束缚感，肌张力高，肢体无力，感觉运动严重障碍，无法自主二便，行走困难，生活无法自理。我认为，术前手术医生未与我进行任何沟通，手术医生在没有见过患者的情况下行脊髓减压术，严重违反常规。同时，手术医生在没有详细询问患者病情及进行任何查体的情况下，盲目手术，手术操作违规粗暴，导致患者的周围神经系统发生严重医源性损伤。三零四医院的医疗行为存在严重过错，是患者出现前述症状的直接原因。故请求法院判令：医疗费154148元，误工费207870.19元，护理费29440元，交通费6205元，住宿费5170元，住院伙食补助费4600元，必要营养费16977.9元，残疾赔偿金322568元，残疾辅助器具费9800元，餐费199元，在三零四医院处住院期间的日用品费2000元，以上数额按照参与度50%，请求三零四医院赔偿我损失379499元，并赔偿我精神损害抚慰金10万元；我保留将来追要后期医疗费、康复费的诉权；诉讼费、鉴定费由三零四医院承担。
三零四医院辩称，病情介绍：张XX于2012年5月22日来我院就诊，以1、颈椎病（脊髓型）；2、腰椎间盘突出收入我院骨科治疗。主诉：颈肩疼痛伴四肢麻木无力2年，加重1年。现病史：2年前无明显诱因出现右上肢麻木不适伴力量减退，后上诉症状持续存在并逐渐加重，于1年半前在当地医院予手法按摩后自觉症状明显加重，出现四肢麻木无力、左侧胸腹部麻木不适及顽固性便秘，行走时双下肢有“踩棉花感”，无头晕、恶心、昏迷等其他不适。入当地医院诊断考虑颈椎病，予颈椎制动保守药物治疗（具体不详）后症状逐渐缓解，但劳累受凉后仍有间断加重发作，左胸腹麻木、左下肢麻木及便秘症状仍持续存在至今。张XX自带的影像学资料，颈椎MRI示“颈3-4、4-5、5-6，6-7椎间盘突出，压迫硬膜囊，椎管狭窄”。腰椎MRI及CT示“腰3-4，腰4-5椎间盘突出，压迫硬膜囊”。主管医生王X检查后向张XX介绍，两个部位相比较，颈椎病是主要矛盾，应优先治疗。张XX接受此观点。术前准备阶段：2012-5-22至2012-5-28。张XX来我院就诊并住院后，王X主管医师检查张XX，阅读张XX既往的影像学资料，向主诊医生李X主任报告本病例的基本病情及影像学资料所见，遵李主任指示，做影像学进一步检查，在我院行颈椎CT示：颈椎病，3-4、4-5、5-6，6-7椎间盘突出，颈椎骨质增生，后纵韧带钙化。随后请李X主任查房，讨论病情，初定治疗方案，向张XX介绍病情和手术治疗的必要性及风险。其后每日查房，继续与张XX交流沟通。在张XX表示接受颈椎手术治疗后，李X主任组织并主持了病例讨论，查看了张XX的所有影像学资料，查看了术前常规检查的结果。参会者讨论了本病例的治疗方案，可能的风险，应对措施。张XX签署手术知情同意书。实施手术阶段：2012-5-29。按计划实施手术，行颈椎后路减压内固定术。术后早期治疗阶段：2012-2-29至2012-6-2。术后按计划进行治疗。主管医生在张XX苏醒后发现四肢症状加重。向主诊医生汇报病情变化。主诊医生查看病人后考虑是颈椎减压后水肿再灌注损伤所致，嘱加强药物治疗，暂观察症状变化。次日，张XX症状较术前加重的状态仍存在，但较前一天有所缓解。床旁X线片示颈椎术后影像无异常。第三天张XX症状较前一天有进一步减轻。在张XX生命体征平稳病情稳定的情况下，复查术后颈椎CT、MRI，提示由于颈髓水肿及再灌注损伤，颈髓有髓内水肿影像，椎管减压结果满意，余无特殊异常。术后康复治疗阶段：2012-6-3至2012-7-13。根据张XX病情变化相应调整后续药物治疗和康复师支持治疗方案。术后三周，张XX右上肢肌力达3＋，左上肢肌力达4-；术后四周时双上肢肌力4级，双下肢肌力5级。张XX肌力改善明显，已能下床行走。直到2012年7月13日出院，张XX症状和功能都有逐日改善。出院诊断：1、颈椎病（脊髓型）；2、腰椎间盘突出。二、张XX术前诊断明确、有手术适应征。张XX为多节段颈椎严重退变、椎间盘突出钙化、后纵韧带骨化、椎管狭窄，在前路手术切除骨化的椎间盘和后纵韧带风险更高的情况下，经术前讨论，慎重建议行风险相对较低的“后路椎管成形术”。这是临床治疗脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化的常用手术方法。手术医生为高级职称，具有丰富的临床经验，工作严谨细致。手术过程完全按照诊疗规范操作，手术顺利。三、术前已将手术风险及可能发生的并发症告知张XX，取得了签字同意，医院尽到了告知义务。首先，张XX住院后第二天（2012-5-23），主管医师王X副主任医师（手术医师）床旁仔细查体、阅片后初步诊断为“脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化、腰椎间盘突出症”，即向张XX详细介绍了病情特点、自然病程的风险、初步治疗方案、治疗的必要性、手术的益处和可能的风险及并发症（详见病程记录）。2012-5-24日吴X主诊医师查房，在王X副主任医师及多位医生陪同下再次查看病人，初步制定手术治疗方案，并再次告知“术后将不同程度的出现局部神经症状加重表现”等手术风险，强调“待张XX及张XX家属了解真实病情及手术风险并签字后才能行手术治疗”。因手术风险较高，由经管医生于2012-5-25日再次交代风险，2012-5-27日张XX在了解手术风险及并发症后同意手术。2012-5-28日科室确定由王X副主任医师施行手术，李X主任同台指导手术。术前谈话时多次向病人及家属交代可能出现的风险，并在“颈椎手术知情同意书”中明确列举了可能出现的“颈椎后路减压后出现再灌注损伤而致截瘫”等手术风险，张XX在充分了解病情及手术风险的情况下签字同意手术。上述事实表明，手术医生在不同场合多次与病人进行沟通和风险交代，张XX在充分了解病情及手术风险后同意手术，因此张XX认为“手术医生术前未与其进行任何沟通”与事实严重不符。四、张XX术后症状一过性加重属于手术并发症，经治疗出院时已恢复。脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化的治疗本身具有很高风险，文献报道（中国矫形外科杂志2007年15卷15期）手术并发症发生率高达19.1%。张XX术后症状一过性加重和术后不适的原因：1、张XX颈椎3-4，4-5，5-6，6-7多节段椎间盘突出骨化，后纵韧带钙化，CT检查表现为颈脊髓严重受压，最窄处椎管矢状径与椎体比率仅为10-15%，远低于正常人的大于75%，椎管狭窄率为85%。核磁共振髓内已有高信号，提示已有脊髓损伤存在。临床症状已出现行走不稳、“踏棉感”，查体存在左侧肢体及躯干感觉减退，Hoffmann征阳性。上述检查结果表明张XX术前病情严重，脊髓已无任何逃逸空间，椎板减压后，颈髓可能发生水肿、再灌注损伤，出现阶段性症状加重。上述可能出现的并发症（如：神经症状加重等）术前已充分告知。我院在张XX出现症状加重时进行了及时、积极、充分的治疗，张XX出院时双上肢肌力4＋，双下肢肌力5级，这也从反面证明，手术“违规粗暴”毫无依据，如果术中脊髓损伤将没有恢复的可能。2、我院所施行的“后路单开门椎管成型术”并不能完全解除前方骨化的椎间盘和后纵韧带骨化对脊髓的压迫，必然存在残留脊髓压迫症状，如：神经压迫症状、肌张力高、肢体疼痛、行走不稳等，是自然病程的表现，与手术无关。3、张XX除颈椎病外，还患有腰椎间盘突出，必然影响到双下肢的行走和运动功能。4、颈椎管狭窄、腰椎间盘突出的自然病程加重。根据张XX病情变化我们及时调整术后药物治疗和康复师支持治疗方案。术后三周，张XX右上肢肌力达3＋，左上肢肌力达4-；术后四周时双上肢肌力4级，双下肢肌力5级。张XX肌力改善明显，已能下床行走。直到2012年7月13日出院，张XX症状和功能都有逐日改善。五、张XX描述目前状况为“四肢无力，感觉运动严重障碍，无法自主二便，行走困难，生活无法自理”等无客观依据，不是手术导致的不良后果。张XX出院后多次门诊复查，查体双上肢、双下肢均能达到肌力Ⅴ级或Ⅴ—级，与术前查体无明显差别，二便可控，可自行行走，并自述“踏棉感”减轻。CT、核磁共振复查均显示椎管容积明显扩大，脊髓压迫大部解除（见CT手术前后对比见图）。尽管有“全身束带感”的症状，但上述症状的产生原因已述，并且张XX所诉症状大多为主观症状，缺乏客观依据，更与我院手术无关。综上所述，我院认为，在张XX的诊疗过程中，我院完全遵守医疗常规，手术适应症选择和手术治疗过程无过错，张XX目前症状与其自身疾病有关，与我院的医疗行为之间无因果关系。请驳回张XX的诉讼请求。
经审理查明，三零四医院病历载明：接诊日期：2012年5月22日，出院日期：2012年7月13日。主诉：颈肩疼痛伴四肢麻木无力2年，加重1年。现病史：缘于2年前无明显诱因出现右上肢麻木不适伴力量减退，后上诉症状持续存在并逐渐加重，于1年半前在当地医院予手法按摩后自觉症状明显加重，出现四肢麻木无力、左侧胸腹部麻木不适及顽固性便秘，行走时双下肢有“踩棉花感”，无头晕、恶心、昏迷等其他不适。入当地医院诊断考虑颈椎病，予颈椎制动保守药物治疗（具体不详）后症状逐渐缓解，但劳累受凉后仍有间断加重发作，左胸腹麻木、左下肢麻木及便秘症状仍持续存在至今。专科情况：脊柱呈生理曲度，全程无压痛，椎旁无压痛。脊柱屈伸活动无受限。Jackson压头试验（＋），前屈旋转实验（-），双侧臂丛牵拉试验可疑。左上肢触觉、痛觉较右侧减弱，双上肢生理反射存在，左上肢Hoffmann征可疑，右上肢Hoffmann征（＋）。双上肢肌力、肌张力对比无明显异常。左侧胸腹壁触觉及痛觉较右侧减退，左侧腹壁反射较右侧弱。肛门反射及球海绵体反射存在。左下肢触觉、痛觉较右侧减弱，双下肢直腿抬高实验（-），双下肢生理反射存在，病理反射未引出。双下肢肌力、肌张力对比无明显异常。颈椎MRI示：颈3-4、4-5、5-6、6-7椎间盘突出，压迫硬膜囊，椎管狭窄。腰椎MRI及CT示：腰3-4，腰4-5椎间盘突出，压迫硬膜囊。最后诊断：颈椎病（脊髓型），腰椎间盘突出。
2012年5月28日颈椎手术知情同意书：颈椎病……如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。我理解此手术存在以下风险和局限性：2）颈椎后路减压后出现再灌注损伤而致截瘫、死亡；3）患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防；7）如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。张X1、张XX签字。
手术记录：手术名称：颈椎病后路单开门减压植骨内固定，手术经过：将C3-C7椎板两侧与关节突交界处的外层骨板用尖嘴钳做成V形骨槽，以左侧为门轴，咬穿右侧内外骨板，纵向切断黄韧带及粘连带，形成开门。用骨膜剥离器从右向左掀开椎板，暴露硬脊膜，见硬脊膜向后明显膨出。硬膜囊搏动逐渐恢复……
2012-5-29术后病程记录：术后诉左上肢麻木无力，右侧肢体麻木，呼吸及咳嗽费力。考虑为减压后神经水肿继发，予一级护理、病重、监测生命体征、吸氧、甲强龙冲击、抗炎、脱水、营养神经及对症支持治疗。
2012-5-30主任医师查房记录：查体：左上肢感觉减退，左上肢肌力1级，肌张力增高，左上肢生理反射弱，Hoffmann征可疑。右上肢感觉减退，肌力3级，肌张力增高。生理反射存在，Hoffmann征可疑。右下肢感觉减退，双下肢肌力3＋级，肌张力增高。生理反射存在，病理征阳性。考虑为患者颈髓及周围血管已适应狭窄椎管的压迫，手术解除椎管狭窄压迫，脊髓、神经根及周围血管迅速水肿，继发四肢麻木无力症状及病理征。
2012-7-7双上肢肌力4＋，双下肢肌力5级。
2012-7-13出院小结：目前情况：病情稳定，神经功能明显改善，并仍在逐日好转，已能下床行走。
X医院病历载明：入、出院时间：2012.7.23-2012.9.1，出院情况：查体：左侧肢体轻度肌肉萎缩，运动（R／L）：双上肢：肘屈曲C5：5／4，腕背伸C6：5／3＋，肘伸C7：5／4，中指末节屈曲C8：5／3，小指外展T1：5／2；双下肢：髋屈曲5／4，膝伸5／4，踝背屈5／4，拇趾伸5／3、踝跖（遮）屈5／3级。四肢肌张力正常。双侧触觉、痛觉正常。深感觉、四肢震动觉、位置觉正常。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射：左（＋＋＋），右（＋＋）。膝腱、跟腱：左（＋＋＋），右（＋＋）。髌阵挛：（-）。踝阵挛（-）。腹壁反射：左（＋），右（＋）。左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Hoffmann征阴性。肛门感觉：（有）。自主肛门收缩：（有）。
张XX认为三零四医院对他的医疗行为存在过错，并申请进行司法鉴定。经本院委托，北京明正司法鉴定中心作出京正（2014）临医鉴字第77号司法鉴定书，分析如下：
（一）医方的医疗行为是否存在过错
1、根据被鉴定人入院时主诉、体格检查及影像检查资料，医方诊断“颈椎病（脊髓型），腰椎间盘突出”成立，完善术前检查，医方选择行“颈椎病后路单开门减压植骨内固定术（C3-7）”符合医疗护理技术操作常规及患者病情的客观需要。术后根据患者病情行激素冲击等对症治疗，未见明显过失。
2、医方术前针对手术风险及可能的并发症向患者家属进行告知（包括：诊断、非手术治疗的风险、术式、术后并发症等），征得被鉴定人家属的知情同意，履行了告知义务。
3、复阅患者手术记录、术后病程记录及影像学片，其术后出现一过性颈2-3相应节段脊髓受压的临床症状、体征和影像学表现，医方手术记录中未见到向上、下探查椎管是否狭窄的相关记载，存在未尽到高度注意义务的过错。该损伤是否为无法避免的并发症无法判断。
（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度
被鉴定人张XX术前存在“颈2-7后纵韧带增厚、颈3-4、4-5、5-6、6-7、颈7-胸1椎间盘突出、椎管狭窄等”，伴有神经损伤症状（躯体感觉异常），说明其自身病情较重，脊髓压迫范围较广，手术风险较高。目前查体仍示躯体感觉异常、四肢张力增高等，考虑为高级中枢神经系统术后发生再灌注性损伤及上延性损伤的可能性大。医方虽然术后及时进行了激素冲击等治疗，可以起到减轻损伤的目的。但医方术中未尽到高度注意义务（手术记录无探查椎管的记载），术后颈2-3椎间盘相对应脊髓损伤，不排除该损伤对疾病的预后有一定不利影响。综合患者原始疾病情况、治疗经过及医疗本身存在的风险，医方的过错与患者目前损害后果之间存在轻微因果关系。
被鉴定人张XX本次查体存在“双腹壁反射（-）、肛门反射（-），提睾反射（-）”，复阅患者在该院出院后他院检查记录“肛门感觉：（有）。自主肛门收缩：（有）；腹壁反射：左（＋），右（＋）”，说明患者在被告处出院时尚未出现上述症状及体征，认定其上述症状及体征与医方诊疗行为存在因果关系的依据不足。
（三）关于造成张XX伤残的等级、护理人数、护理依赖程度、营养费参考、后续治疗费用参考、残疾辅助器具参考
被鉴定人张XX目前查体仍存在行走不稳，四肢肌张力高、腱反射亢进等。
1.伤残等级
被鉴定人张XX四肢轻度非肢体瘫运动障碍，比照京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.7.3条之规定，构成七级伤残。
2.护理依赖程度、护理人数、营养费
被鉴定人张XX四肢轻度非肢体瘫运动障碍，根据GA／T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》躯体残疾者日常生活活动能力10项评定分值总评分大于60分，尚未达到该标准4.2.2条之规定，不存在护理依赖。
根据被鉴定人张XX术后并发症严重程度及治疗经过，比照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》相关条款之规定，营养期150日（具体费用参考相关标准计算）。
3.后续治疗费用、残疾辅助器具费用
被鉴定人张XX目前仍存在四肢轻度非肢体瘫运动障碍等，目前为术后两年余，无需特殊治疗。由于被鉴定人目前存在四肢轻度非肢体瘫运动障碍，为避免摔倒可配备手杖、轮椅，参照《北京市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准》手杖150元／个，使用期限4年，普通轮椅1000元／辆，使用期限3年。
鉴定意见：1、中国人民解放军总医院第一附属医院对张XX的医疗行为存在过错，该过错与损害结果之间存在轻微因果关系；2、造成张XX伤残的等级为七级伤残；被鉴定人张XX四肢轻度非肢体瘫运动障碍不存在护理依赖；术后肢体障碍的营养期限为150日（具体费用参考相关标准计算）；目前为术后两年余，无需特殊治疗；可配备手杖、轮椅，手杖150元／个，使用期限4年，普通轮椅1000元／辆，使用期限3年。
庭审中，张XX主张医疗费154148元，提交了医疗费发票及X市医疗保险管理服务中心出具的证明，经本院核实其自费金额为80358.83元。张XX还提交了一张X市X保健部服务费发票，数额为4630元。张XX主张自2012年5月22日住院至定残前一日的误工费207870.19元，但未能提交相应证据证明其收入情况及误工费的实际损失。张XX主张交通费6205元，提供了出租车发票及加油费发票。张XX主张住宿费5170元，提供了住宿费发票一张，数额为3820元，收款单位为X招待所，并载明是X市地方税务局张XX住院家属陪床住宿费；另提供了X1招待所的住宿费收据一张，数额为1350元。张XX主张餐费199元，提供了餐费发票一张，主张在三零四医院处住院期间的日用品费2000元，提供了X公司日用品发票一张。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、鉴定书及票据等证据材料在案佐证。
本院认为，北京明正司法鉴定中心作出的京正（2014）临医鉴字第77号司法鉴定书认为：三零四医院对张XX的医疗行为存在过错，该过错与损害结果之间存在轻微因果关系。综合考虑本病例的诊疗经过及患者张XX的具体病情，本院确认三零四医院对张XX病情的损害结果应承担15%的赔偿责任。
张XX的合理损失包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、辅助器具费。现张XX主张住院伙食补助费4600元、交通费6205元、住宿费5170元、残疾赔偿金322568元，提交了相关证据且数额准确，本院予以确认。张XX主张医疗费154148元，但经本院核算，其提交的医疗费发票中自费金额为80358.83元，故本院对上述自费金额以外的部分不予支持。另外对张XX提交的X市X保健部服务费发票4630元，该项费用并非医疗费，且无法证明与本案伤情有关联性，故本院对该项支出不予支持。张XX主张误工费207870.19元，数额过高，且未能提交相应的误工证明，故本院不予全额支持，具体数额本院依法酌情予以判定：96716元。张XX主张护理费29440元，标准过高，且亦未能提供其伤情需要两人护理的证明，故本院参照一般护工标准予以判定：9200元。张XX主张营养费16977.9元、辅助器具费9800元，数额过高，本院参考鉴定结论酌情判定，分别为7500元和8900元。张XX主张餐费199元，日用品费2000元，但无法证明其提供的相应发票与本案具有关联性，故对此本院不予支持。
上述各项赔偿费用，结合三零四医院15%的责任比例计算，该院应赔偿张XX医疗费12054元、住院伙食补助费690元、营养费1125元、误工费14507元、护理费1380元、交通费931元、住宿费776元、残疾赔偿金48385元、辅助器具费1335元，共计81183元。因三零四医院的过错确会给张XX造成一定的精神痛苦，故三零四医院应向张XX支付相应的精神抚慰金，但张XX主张的数额过高，本院酌情判定赔偿数额为2万元。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、中国人民解放军总医院第一附属医院于本判决生效后七日内向张XX赔偿医疗费一万二千零五十四元、住院伙食补助费六百九十元、营养费一千一百二十五元、误工费一万四千五百零七元、护理费一千三百八十元、交通费九百三十一元、住宿费七百七十六元、残疾赔偿金四万八千三百八十五元、辅助器具费一千三百三十五元及精神抚慰金二万元，以上共计十万一千一百八十三元；
二、驳回张XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费一万八千八百五十元（张XX已预交），由中国人民解放军总医院第一附属医院负担，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费八千四百九十二元（张XX已预交），由张XX负担六千七百元；由中国人民解放军总医院第一附属医院负担一千七百九十二元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院，如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 庞 松
人民陪审员 岳 维
人民陪审员 陈 婕
二〇一四年十二月五日
书 记 员 董琳雪