天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）一中民四终字第396号
上诉人（原审原告）ＸＸ明，天津市天发重型水电设备制造有限公司退休工程师。
委托代理人张媛，天津至晟律师事务所律师。
委托代理人连海军，天津至晟律师事务所律师。
上诉人（原审被告）天津市红桥区咸阳北路街养老院，住所地天津市红桥区丁字沽四段小花园内。
法定代表人王辅元，院长。
委托代理人王恒，天津旌宇律师事务所律师。
上诉人ＸＸ明与上诉人天津市红桥区咸阳北路街养老院因生命权纠纷一案，不服天津市红桥区人民法院（2013）红民初字第4031号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人ＸＸ明的委托代理人张媛、连海军，上诉人天津市红桥区咸阳北路街养老院（以下简称养老院）的委托代理人王恒到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，车丽华于1927年10月12日出生，系非农业户口。车丽华之夫王鸿恩于1987年去世。车丽华与王恩鸿婚后生育一子ＸＸ明。
2012年11月18日，ＸＸ明及车丽华与养老院签订天津市入住养老机构协议，ＸＸ明与养老院签订红桥区咸阳北路街老年公寓入住委托书，约定车丽华以每月2300元费用入住养老院。协议签订后，ＸＸ明依约交纳了相关费用，车丽华于当日入住。2013年3月18日20时许车丽华在其房间内摔倒，养老院工作人员发现后对其前额部位采取敷冰袋等处理措施，后通知ＸＸ明到场。ＸＸ明于当日将车丽华送至天津市红桥医院就医，其伤情经诊断为左侧急性硬膜下血肿、左侧顶枕叶脑出血、头皮血肿（左额）等症，于2013年3月18日至3月27日住院治疗9天。出院当日车丽华因脑出血死亡。期间车丽华共发生医疗费16071.02元。
次查，2001年2月6日民政部批准发布的《老年人社会福利机构基本规范》对老年人做出如下界定：“老年人，60周岁及以上的人口；自理老人，日常生活行为完全自理，不依赖他人护理的老年人；介助老人，日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅和升降等设施帮助的老年人；介护老人，日常生活行为依赖他人护理的老年人”；对养老院做出如下界定：“专为接待自理老人或综合接待自理老人、介助老人、介护老人安度晚年而设置的社会养老服务机构，设有生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等多项服务设施”。依据《老年人社会福利机构基本规范》而制定的《天津市养老机构护理等级标准（试行）》将护理等级分为四个等级：自理等级、介助等级、介护等级一级、介护等级二级。其中，自理等级的范围为：“日常活动行为完全自理，不依赖他人护理的老年人”；介助等级的范围为：“1、年龄在70岁以上；2、日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅等设施帮助及需要他人帮助者；3、身患慢性疾病，但病情基本稳定，在生活中需相应护理者；4、思维和肢体活动有轻度障碍，生活规律时有失常，需他人帮助者；符合以上条件之一即可界定为此等级”；介护等级一级的范围为：“1、年龄在80岁以上；2、每日三餐及日常生活需要他人照料者；3、视力不清，肢体障碍行动不便，日常生活行为依赖他人护理者；4、患有两种以上疾病，行动困难者；5、患有老年痴呆，言行不能自控，思维功能障碍者；符合以上条件之一即可界定为此等级”；介护等级二级的范围为：“1、年龄在90岁以上；2、每日三餐及日常生活依赖他人照料者；3、患有老年痴呆，言行不能自控，思维功能严重障碍者；4、长期卧床，日常生活行为依赖他人护理者；5、患有严重疾病，或正处于发病期需卧床者；6、双目失明或肢体残疾，生活需特殊照料者；7、入院的高龄老人或老人家属要求特殊照料者；符合以上条件之一即可界定为此等级”。根据上述规定，ＸＸ明之母车丽华符合介护等级一级的护理标准。
另查，车丽华曾于2012年7月2日因摔倒在天津市红桥医院住院治疗，诊断为：胸椎压缩性骨折、骨质疏松等症。
原审原告ＸＸ明一审诉称，2012年11月18日ＸＸ明及其母亲车丽华与养老院签订《天津市入住养老机构协议书》，三方约定车丽华入住养老院，ＸＸ明每月向养老院支付各项费用2300元，养老院提供护理等级为最高等级“全护”。2013年3月18日，ＸＸ明在照顾其母亲吃完饭后，晚7时离开养老院，当晚9时ＸＸ明接到养老院电话，称其母亲摔倒并昏迷，要求家属尽快到场。ＸＸ明立即赶到养老院将其母亲送至红桥医院，诊断为因摔伤导致急性硬膜下血肿和头皮血肿等症。2013年3月27日车丽华因抢救无效死亡。ＸＸ明认为其及其母亲与养老院签署了协议书，并按照约定支付了护理费等全部费用，养老院对ＸＸ明母亲负有安全保障义务，应对ＸＸ明母亲提供合格的护理。尤其ＸＸ明母亲已85岁高龄，养老院应负有更为严格的安全保障义务。养老院未依法、依约为ＸＸ明提供合格的护理，其护理人员、护理方式、护理设施设备均存在重大安全隐患，未尽最基本的安全保障义务，缺乏有效的应急事件处理方案，未及时送患者入院治疗，最终导致ＸＸ明母亲摔倒致死的不幸后果发生，给ＸＸ明造成经济和精神的双重损失。养老院对ＸＸ明母亲的死亡存在重大过错，依法应承担相应的赔偿责任，故请求判令：1、养老院赔偿医疗费16071.02元、住院伙食补助费450元（50元／天×9天）、误工费3500元（每月工资4800元，主张20天）、丧葬费23232元、死亡赔偿金148130元、精神损害抚慰金50000元；2、养老院向ＸＸ明返还入住养老院备用金2000元和养老护理费965元（2013年3月19日至31日）。
原审被告养老院一审辩称，ＸＸ明、养老院与死者车丽华成立的是住养、服务合同关系，养老院依照《天津市养老机构护理等级标准（试行）》的标准提供护理服务，该标准将护理等级标准分为四个等级即自理等级、介助等级、介护等级一级和介护等级二级。按照ＸＸ明所交纳的费用，车丽华的护理等级应该是介护一级，并非最高等级的护理。养老院与车丽华并非一对一的护理服务，而是一名护理人员24小时照顾6至7名介护等级一级的住养人。事发时，车丽华在没有通知任何护理人员的情况下擅自下床活动，违反了ＸＸ明与养老院签订的入住委托书中第五条的约定即“由于入住老人自身原因，在未通知护理员服务的情况下，擅自行动的，所造成意想不到的后果，养老院不承担任何法律和经济责任”。根据车丽华病历记载其有脑出血病史，养老院认为车丽华本次摔伤系因脑出血发病导致。养老院在发现车丽华摔伤后按照约定对其受伤头部采取了敷冰袋等应急措施并通知ＸＸ明，ＸＸ明到现场后又打电话叫来其外甥，过了大约30分钟后才用私家车将车丽华送到医院，养老院并没有延误治疗，而且车丽华去世与是否治疗及时没有关联。养老院已尽到看护责任，不存在过错，且养老院单位系封闭的场所，非公共场所，不适用《中华人民共和国侵权责任法》所规定的安全保障义务，故不同意ＸＸ明的诉讼请求。对于ＸＸ明主张返还养老院备用金和养老护理费属于合同纠纷，ＸＸ明应另案主张，本案中不同意返还。
一审法院认为，ＸＸ明、车丽华与养老院签订了《天津市入住养老机构协议书》，双方形成服务合同关系。根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条的规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。现车丽华已死亡，ＸＸ明作为其法定继承人以生命权纠纷提起诉讼，要求养老院承担侵权责任，应当证明养老院因其存在过错导致车丽华摔伤而死亡。
首先，关于车丽华死亡原因为脑出血的事实，双方无异议，一审法院予以确认。
其次，关于车丽华是否因摔伤而导致脑出血。根据养老院自认车丽华摔倒后造成头部受伤以及车丽华的病案入院诊断中记载的“左侧急性硬膜下血肿”、“左侧顶枕叶脑出血”等病情，能够证实车丽华脑出血的损害后果与摔伤具有关联性。养老院仅依据车丽华存在脑出血病史而主张其系脑出血发病而导致摔倒的反驳意见依据不足，一审法院不予采纳。
第三，关于养老院在车丽华的摔倒事件中是否存在过错。ＸＸ明、养老院对于养老院为车丽华提供的护理等级存在异议，ＸＸ明主张养老院应为车丽华提供该养老院的最高护理等级“全护”，但双方签订的《天津市入住养老机构协议书》对护理等级并未约定，一审法院对其主张不予采纳，一审法院认可养老院依据《天津市养老机构护理等级标准（试行）》主张的为车丽华提供的护理等级系“介护等级一级”。根据天津市人民政府于2007年1月16日颁布的《天津市养老机构管理办法》第十六条之规定“养老机构应当根据收住老年人的自理能力和护理的等级标准，实施分级护理服务。养老机构的每名工作人员护理能够自理的老人不得超过8人；护理不能自理的老人不得超过4人”，车丽华系养老院提供“介护等级一级”的老人，而养老院自认其一名护理人员护理包括车丽华在内的6至7名“介护等级一级”的老人，显然违反了上述规定；且养老院作为专业的护理机构，在事发当晚有其他住养人突发疾病的情况下，没有及时调整护理方案，仍由一名护理人员进行护理，其在履行服务行为过程中亦存在一定的瑕疵，故一审法院认为养老院在本次事件中存在一定的过错。关于养老院提出的车丽华系擅自行动违反了ＸＸ明与其签订的入住委托书第五条的抗辩理由，一审法院认为，在养老院的护理人员与住养人比例已然违反行政法规的前提下，该条约定当然无效。
第四，关于本案具体的责任承担。因事发时车丽华意识清醒，具有一定的活动、思考能力，应当清楚自己的身体状况，在活动前应与护理人员联系，在护理人员帮助下进行，但车丽华在事发前并未与护理人员联系，本案的损害后果与其自身的疏忽密切相关，其自身应当承担一定的责任。综合本次事故起因、双方的过错程度，以及对养老护理行业本身具有的公益性等情况的考虑，一审法院酌情确定由养老院对ＸＸ明的合理损失承担20%的赔偿责任，车丽华自负80%的责任。
一审法院确认ＸＸ明的合理损失如下：
一、医疗费：该项费用16071.02元系因救治车丽华实际发生，一审法院予以支持；
二、住院伙食补助费：车丽华住院治疗9天，ＸＸ明主张450元于法有据，一审法院予以支持；
三、丧葬费：ＸＸ明按照天津市2012年度职工平均工资46464元／年主张6个月即23232元于法有据，一审法院予以支持；
四、死亡赔偿金：车丽华为天津市城镇户口，ＸＸ明按照天津市2012年度城镇居民人均可支配收入29626元／年主张5年即148130元于法有据，一审法院予以支持148130元；
五、误工费：ＸＸ明主张其在车丽华就医及丧葬期间误工20天较为合理，一审法院予以确认，但其仅提供误工证明不足以证明其每月收入4800元，一审法院对此不予支持。一审法院参照2012年度天津市居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资25149元／年计算其误工费损失为1378.03元（25149元÷365天×20天）。
上述费用共计189261.15元，养老院应承担20%的赔偿责任即37852.23元。关于精神损害抚慰金，本次事故造成了车丽华死亡的严重后果，ＸＸ明作为车丽华的近亲属必然承受精神上的痛苦，因此养老院应赔付ＸＸ明适当的精神损害抚慰金以补偿其心理创伤，综合考量养老院的过失程度，一审法院认为由养老院赔偿ＸＸ明精神损害抚慰金10000元为宜。综上，养老院应赔偿ＸＸ明经济损失共计47852.23元。
关于ＸＸ明主张养老院返还入住养老院备用金及护理费的主张，因与本案不属同一法律关系，一审法院在此不予分析。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：一、自判决生效之日起十五日内，天津市红桥区咸阳北路街养老院赔偿原告ＸＸ明经济损失47852.23元；二、驳回原告ＸＸ明的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4965元，由ＸＸ明负担3972元，由天津市红桥区咸阳北路街养老院负担993元。
一审判决后，上诉人ＸＸ明不服，向本院提出上诉，认为一审判决对ＸＸ明与养老院之间就侵权损害之责任承担比例认定错误。一审判决对于车丽华在养老院处因摔伤导致脑出血继而死亡的损害事实予以了认定，并认定养老院在该损害事件中存在过错，ＸＸ明就该事实认定无异议。但一审判决在认定双方过错大小和承担赔偿责任比例方面缺乏事实依据、证据不足，有失公允。正是由于养老院护理人员匮乏、护理设施设备存在重大安全隐患、未能提供全面且安全有效的护理服务才导致ＸＸ明之母摔伤继而死亡的严重后果，养老院未尽安全保障义务，对该起损害事件负有完全过错，应由养老院承担全部赔偿责任。一审法院根据《天津市养老机构管理办法》规定，认定养老院对ＸＸ明之母应提供护理等级标准为“介护等级一级”的养老护理服务，但养老院未按照国家法律法规的要求提供全面、有效的护理服务，护理人员配备少，致一名护理员护理的不能自理老人严重超标，根本无法满足住养老人的实际需要，这是导致摔伤损害事件发生的根本原因。其次，根据养老院提供的现场录像表明，事发当晚有其他住养人突发疾病而养老院只有一名护理人员值班，ＸＸ明之母在有需要的情况下经呼喊无护理人员响应，更无法及时得到护理人员的护理，是导致摔伤损害事件发生的直接原因。再次，养老院给住养老人配备的护理床等无任何安全防护设施也没有配备紧急呼叫等应急设施，也是导致摔伤损害事件发生的主要原因。一审法院在没有任何证据证明的情况下主观臆断上诉人之母未与护理人员联系而擅自行动导致摔伤，缺乏事实依据，也不符合常理。一审法院又以自行推断不真实的事实判定ＸＸ明之母对此疏忽、负有过错，过于武断，显系错误。在判定责任承担比例上，一审法院认定对于仅仅是负有“疏忽”过错，ＸＸ明之母需承担高达80%的责任，对于损害事件的始作俑者养老院却因为社会公益性的原因认定其只承担20%的赔偿责任，ＸＸ明难以接受。ＸＸ明认为其母是在无法得到护理人员有效护理的情况下导致摔伤继而死亡，养老院对该损害事件的发生负有完全过错责任，ＸＸ明之母无任何过错，应由养老院承担全部赔偿责任。关于请求判决养老院返还入住养老院备用金及护理费的主张，从表面上看其与侵权纠纷好像不属于同一法律关系，但从损害事件发生至今已一年有余，ＸＸ明找养老院索要无果起诉，养老院在一审庭审中明确表达不予退还，该费用应作为ＸＸ明因侵权损害事件导致的财产损失，在本案中连同赔偿金由养老院一并给付，以避免诉累，故请求撤销原判，依法改判支持ＸＸ明的一审全部诉讼请求，诉讼费由养老院负担。
上诉人养老院辩称，在原告入住养老院时签订了入住协议，养老院按照协议约定对老人尽到了抚养照顾义务，不存在任何过错，养老院按约定尽到了义务，请求驳回ＸＸ明的上诉请求，撤销原判。
上诉人养老院不服一审判决，认为一审判决认定事实与实际情况不符，因果关系不明，事实和法律依据不足。双方协议是按国家规定签订的统一协议，伤害的发生与养老院无关。养老院按照《天津市养老机构管理办法》第二十一条“养老机构应当建立夜间值班制度，做好老年人夜间监护工作”的规定实际操作，老人摔倒与养老院的服务无关。一审法院庭审调查证实老人之前是脑出血患者。一审法院未调取全部证据，不能证实事发前摔伤造成的事故发生。一审法院认定赔付义务是错误的。养老院在服务及合同过程中没有过错，故请求撤销原判，改判认定养老院没有过错及责任，驳回ＸＸ明的一审全部诉讼请求，诉讼费由ＸＸ明负担。
上诉人ＸＸ明辩称，不同意养老院的上诉请求，请求驳回。养老院称老人摔伤是自行导致与事实不符，没有证据证明老人摔伤存在自身过错。养老院认为其按协议规定提供了有效的助养服务与事实严重不符，养老院自认应按国家规定提供介护等级一级助养服务，实际并未按照法律规定提供相应服务，最终导致老人摔伤死亡的后果。脑出血与摔伤没有直接联系，一审法院依照养老院的请求到红桥医院调取了相关证据，证实养老院的抗辩依据不足。
经审理查明，一审法院查明认定的事实无误，本院予以确认。双方二审期间均未提交新证据，案经调解未果。
本院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。本案系生命权纠纷。双方当事人对一审法院查明的基本事实并无异议。本院审理查明，车丽华在养老院发病，养老院通知家属后，家属用私家车将老人送到医院，2013年7月27日由家属接出院，车丽华老人在医院即病危，出院后家属又返回医院开具了死亡证明。养老院作为养老合同的相对方，有提供合同约定的护理条件的义务，亦负有安全保障义务。养老院护理人员配置偏少，事发当晚其他老人也存在发病情况的客观事实，是构成事件发生的原因之一。同时，车丽华老人是民事法律关系中的完全行为能力人，亦应做好自身保护。车丽华老人及其子ＸＸ明与养老院签订的老年公寓入住委托书约定对老人若有发病情况，养老院负有及时通知家属和采取应急措施的义务，家属负有及时到院并送医的义务。在心脑血管疾病突发时，时间的延误会加重病情。车丽华老人突然发病，属于意外事件，双方当事人均未提出存在外来侵权行为的主张或抗辩。双方当事人所签合同并未约定一对一的全护标准，一审法院依照《天津市养老机构管理办法》的规定认定车丽华老人护理标准为“介护等级一级”是正确的。依照公平原则，对ＸＸ明的经济损失，一审法院酌定养老院承担20%的责任，由车丽华老人承担80%的责任并无不妥。养老院上诉主张其依照合同履行了助养义务，不应承担任何责任的请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。ＸＸ明上诉主张应由养老院承担100%赔偿责任的请求，未能提交证据证明自己的主张，本院予以驳回。综上，一审人民法院据情分析、确认后所作判决并无不妥。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2246元，由上诉人ＸＸ明负担1250元，由上诉人天津市红桥区咸阳北路街养老院负担996元。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭萍惠
代理审判员 赵 盈
代理审判员 党国华
二０一四年六月二十日
书 记 员 闫 飞
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；