安徽省滁州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）皖11民终1176号
上诉人（原审被告）：皖东人民医院，住所地安徽省滁州市新安江西路29号，统一社会信用代码52341100486112853J。
法定代表人：孟庆海，该院院长。
委托诉讼代理人：王敏，该院院长助理。
委托诉讼代理人：邱程，安徽环滁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李德明，男，1942年7月1日出生，汉族，住北京市西城区。
指定监护人：李军，男，1973年5月1日出生，汉族，住北京市西城区新街口外大街**号*号楼*单元***室，系李德明儿子，身份证号码3423011973********。
委托诉讼代理人：陈乐，安徽皖江律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵之侨，安徽成宁律师事务所律师。
上诉人皖东人民医院因与被上诉人李德明医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省滁州市琅琊区人民法院（2017）皖1102民初2013号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
皖东人民医院上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实和理由：一审认定皖东人民医院承担的责任比例过高。1、按照北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，皖东人民医院医疗过错与李德明损害结果的因果关系程度介于次要至同等之间范围，众所周知，次要责任是20%至40%，同等责任是40%至60%，既然是介于次要和同等之间，就应该是低于40%的责任，一审确定皖东人民医院承担50%的责任，实际上就是认定为同等责任，这显然与鉴定结论不符。2、前期安徽金盾司法鉴定所的鉴定意见是李德明摔倒与植物人状态之间的因果关系是45%至55%，若皖东人民医院也承担50%的责任，等于认定活动组织者无责任，这显然与事实不符。3、李德明的植物人状态是由其自己摔倒、活动组织者和皖东人民医院三方责任共同所致，结合以上两份鉴定意见书，合理的责任分配应该是李德明自身承担50%，活动组织者承担30%，皖东人民医院承担20%。
李德明辩称，1、皖东人民医院认为次要责任是20%至40%，同等责任是40%至60%，未有明确的法律依据。即便如其所说，皖东人民医院认为应该低于40%的责任也没有任何依据，逻辑错误，因为介于次要和同等之间，既可以低于40%也同样可以高于40%。2、安徽金盾司法鉴定所鉴定意见是李德明摔倒与现存植物人状态之间的因果关系为45%至55%，这与认定活动组织者的责任并不矛盾。活动组织者的责任在于导致李德明摔倒，故安徽金盾司法鉴定所的鉴定意见已经包含了组织者的过错，不能再额外让组织者承担责任。另皖东人民医院与李德明之间的纠纷与活动组织者与李德明之间的纠纷，是两个法律关系。3、皖东人民医院认为的责任分配，并无事实和法律依据，不符合情理和法理。李德明认为，一审判决只要没有超过同等责任就和北京法源的鉴定意见不矛盾。北京法源的鉴定意见已经充分考虑到李德明高龄、自身基础疾病及外伤史等因素。一审法院根据皖东人民医院在医疗过程中存在医疗过错，结合李德明现在的植物人状态及给家人带来的物质损失和精神痛苦，判决皖东人民医院承担50%的责任并无不当。
李德明向一审法院起诉请求：皖东人民医院赔偿李德明医药费844853.09元的30%即253455.9元，本案审理过程中李德明变更诉讼请求为要求皖东人民医院赔偿1177163.46元【医药费1055588.93元，购买医疗器械费1358元，理疗费180元，护理费724400元［两人护理，至伤残评定前一日护理费100100元（143元/天×350天×2），伤残评定后的护理费624300元（52025元/年×6年×2）］，营养费35000元（100元/天×350天），住院伙食补助费47000元（100元/天×470天），李德明伤残等级及三期鉴定费、差旅住宿费、出诊费等6000元，申请李德明为无民事行为能力人鉴定费6150元，医疗过错鉴定费15000元，伤残赔偿金343650元（北京市2016年度城镇居民人均可支配收入57275元/年×6年），精神抚慰金10万元，交通费2万元，以上损失合计2354236.93元，皖东人民医院承担1177163.46元（2354236.93元×50%）】。
一审法院认定事实：2016年7月4日，李德明及其妻子潘文珍受滁州梦之堂生物科技有限公司邀请参加“康美信爱心公益工程爱心接力中国行”的活动，2016年7月5日早上6时52至53分李德明在下台阶时，仰面摔倒（后脑着地），后出现头晕、头痛并恶心，2016年7月5日17时左右，李德明至皖东人民医院门诊检查治疗，共花费医疗费266.3元，于2016年7月6日入住皖东人民医院治疗，至2016年7月11日出院，出院诊断为：后循环缺血，高血压病2级（很高危）脑梗死，冠心病，慢性胃炎合并十二指肠溃疡，左侧额颞顶硬膜下血肿。出院医嘱：转至我院ICU进一步诊治。2016年7月11日至2016年7月12日，李德明继续在皖东人民医院ICU治疗，出院诊断为：颅脑损伤（重型），迟发性创伤性硬膜下血肿（左额颞顶），硬膜下血肿术后继发性出血，脑疝。李德明在皖东人民医院住院治疗共花费医疗费28684.01元，医保支付25077.51元，经安徽金盾司法鉴定所鉴定其中有1306.55元费用并非治疗摔伤的费用。
2016年7月12日李德明至中国人民解放军南京军区总医院住院治疗，2016年8月3日出院，出院诊断为：脑疝，脑外伤术后，左侧额颞顶硬膜外血肿，左侧额颞顶硬膜下血肿，左侧额颞顶部皮下积液。李德明在中国人民解放军南京军区总医院治疗共花费医疗费174370.9元，经鉴定其中有4341.82元费用并非治疗摔伤的费用。2016年8月3日至2016年8月24日，李德明就诊中华脑复苏研究治疗中心南京紫金医院，期间行高压氧舱，康复等治疗。李德明在南京紫金医院共花费医疗费94469.15元，经鉴定其中有4584.14元费用并非治疗摔伤的费用。2016年8月24日至2016年12月7日，李德明多次就诊于中国人民解放军海军总医院高压氧科病区。李德明在中国人民解放军海军总医院共花费医疗费320858.17元，经鉴定其中有15446.45元费用并非治疗摔伤的费用。2016年10月期间，李德明在中国中医科学院广安门医院门诊花费医疗费1845.79元。2016年12月7日李德明被送至首都医科大学附属北京康复医院进行治疗，截止2017年3月23日，花费医疗费130039.52元，经鉴定其中有301.298元费用并非治疗摔伤的费用。2017年3月24日至2017年10月19日，李德明在首都医科大学附属北京康复医院花费医疗费279464.14元（该费用医保未报销，该费用未鉴定是否有非治疗摔伤所花费费用）。2016年12月8日根据中国人民解放军海军总医院的会诊意见，李德明至北京合顺堂中医诊所购买中草药花费25600元。以上医药费合计1055597.98元，非治疗摔伤费用合计25980.258元，已从滁州市医保中心报销594802.21元（569724.7元+25077.51元）。
另，安徽金盾司法鉴定所于2017年6月21日作出鉴定意见：（1）李德明颅脑损伤后遗植物状态的伤残等级为I（一）级，左额颞顶部颅骨缺损面积达120cm2的伤残等级为X（十）级；（2）护理期、营养期为受伤之日起至伤残评定前一日为宜；（3）护理依赖程度为完全护理依赖；（4）李德明目前植物状态与摔倒与其自身多种因素（高龄、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年性脑改变、左侧顶叶脑梗）共同作用导致，李德明目前遗留植物状态与摔倒之间存在因果关系，为同等作用，其参与度拟定为45%-55%；（5）用药合理性：李德明住院期间与摔伤无关联药费共计25980.258元；（6）李德明住院治疗时间为合理治疗时限，建议按照伤病关系参与度45%-55%计算。李德明支付鉴定费6000元。北京法源司法科学证据鉴定中心于2017年11月17日作出司法鉴定意见：皖东人民医院在对李德明的诊疗过程中存在医疗过错，与李德明突发病情变化经治疗后医疗目前状态结果之间具有一定因果关系。医院医疗过错与李德明损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系之间范围。李德明花费鉴定费15000元。
另查明：李德明于2011年5月19日户籍迁至北京市西城区。
一审法院认为，综合当事人举证、质证及诉辩意见，本案争议的焦点为：一、赔偿责任比例划分；二、赔偿数额确定。
针对争议焦点一。北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为皖东人民医院在对李德明的诊疗过程中存在医疗过错，与李德明突发病情变化经治疗后医疗目前状态结果之间具有一定因果关系，医院医疗过错与李德明损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系之间范围。一审酌定皖东人民医院对李德明的各项损失承担50%的赔偿责任。
针对争议焦点二。1、李德明主张赔偿标准应按其户籍所在地北京市标准计算，《最高人民法院〈关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释〉》第二十四条规定：被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。故李德明的伤残赔偿金等损失标准应按皖东人民医院所在地即安徽省滁州市标准计算；2、护理费根据李德明自2016年7月11日至今仍呈植物人状态的情况认可李德明自2016年7月11日至2016年12月7日至首都医科大学附属北京康复医院期间150天需两人对其护理的请求。2016年7月6日至11日及2016年12月7日后的护理人数，因李德明相关医嘱并未明确需两人护理，其也未能提供证据证明鉴定机构有明确两人护理的鉴定意见，依据最高人民法院相关司法解释的有关规定，护理人员原则上为一人，故一审按一人护理计算护理费。针对护理期限确定问题，李德明2016年7月5日受伤，2017年6月21日作出伤残鉴定结论，被评定为完全护理依赖，一级伤残，故一审支持的护理期限为定残前350日，定残时李德明已经近75周岁，根据其年龄、健康状况，酌定定残后的护理期为5年（1825天），期满后仍需要护理的可另行主张；3、李德明长期在南京、上海、北京治疗，营养费、住院伙食补助费按50元/天标准计算，李德明的营养期经鉴定为受伤之日起至伤残评定前一天，按350天计算。李德明共住院470天，住院伙食补助费按470天计算；4、李德明定残时近75周岁，一审确定其伤残赔偿金的计算期限为5年；5、根据李德明住院治疗情况，一审酌定交通费15000元、精神抚慰金5万元。
李德明的合法损失为：医疗费434815.5元（1055597.98元-25980.258元-594802.21元）、护理费283650元[122元/天×（350天+150天+1825天）]、营养费17500元（50元/天×350天）、住院伙食补助费23500元（50元/天×470天）、伤残赔偿金145780元[29156元/年（安徽省2016年度城镇居民人均可支配收入）×5年]、精神抚慰金5万元、交通费15000元，鉴定费21000元，以上合计991245.5元，由皖东人民医院负担495622.75元（991245.5元×50%）。李德明主张2016年11月13日购买医疗器械费用1358元及2016年12月6日支付高压氧费用180元，因其无医嘱，且无发票原件，对李德明的该两项诉讼请求不予支持。李德明主张家属为办理李德明各项事宜，出售李德明房产，筹集治病经费，对李德明民事能力评定，向法院申请李德明为无民事行为能力人各项花费6150元，该部分费用与本案无关联性，一审对李德明的该诉讼请求也不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院〈关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释〉》第二十四条之规定，判决：一、被告皖东人民医院于判决生效后十日内赔偿原告李德明各项损失495622.75元；二、驳回原告李德明的其他诉讼请求。案件受理费15395元，由原告李德明负担8915元，被告皖东人民医院负担6480元。
二审中，双方当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：本案二审争议焦点是一审对双方责任的认定是否正确。
本案中，李德明先前参加社会活动过程中，2016年7月5日早上李德明在下台阶时仰面摔倒（后脑着地），其先后在皖东人民医院等多家医院治疗，现为颅脑损伤后遗植物状态。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见为皖东人民医院在对李德明的诊疗过程中存在医疗过错，与李德明突发病情变化经治疗后医疗目前状态结果之间具有一定因果关系，医院医疗过错与李德明损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系之间范围。关于皖东人民医院提出的活动组织者责任问题，活动组织者是否承担责任与李德明摔倒这一行为存在法律意义上的关联性，而李德明摔倒导致的外伤及其自身身体因素等均应作为李德明入院前的伤病考量范畴，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见系在李德明摔倒经治疗后而作出的最终鉴定意见。根据上述情况，一审依据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见确定双方承担相应的责任符合法律规定。本案中，李德明摔倒后经治疗现为植物人状态，一审根据本案具体情况结合北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，确定皖东人民医院对李德明的各项损失承担50%的责任并未超出该鉴定意见确定的范围，符合法律规定。
综上所述，皖东人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由皖东人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 夏 根
审判员 张立涛
审判员 贺 斌
二〇一八年六月二十七日
书记员 张婷婷
附处理本案有关的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。