湖南省益阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）益法民二终字第88号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司桃江支公司。
负责人张庆苏，该公司经理。
委托代理人肖中秋，该公司员工。
委托代理人刘雪虎，湖南金剑律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）肖柯实。
法定代理人熊建新，系肖柯实之母。
委托代理人丁孝贤，湖南桃花江律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司桃江支公司（以下简称人寿桃江公司）与被上诉人肖柯实意外伤害保险合同纠纷一案，湖南省桃江县人民法院于二0一三年七月二十六日作出（2012）桃民二初字第413号民事判决。宣判后，人寿桃江公司不服，向本院提起上诉，本院于二0一三年十一月二十九日作出（2013）益法民二终字第143号民事裁定，裁定撤销原判、发回重审。湖南省桃江县人民法院于二0一四年四月十日作出（2014）桃民二初字第19号民事判决，宣判后，人寿桃江公司不服，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿桃江公司的委托代理人肖中秋、刘雪虎，被上诉人肖柯实的法定代理人熊建新及委托代理人丁孝贤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，被告于2012年上学期在桃江县大栗港镇完全小学设立临时学生团体保险购买点，该校依据教育局的相关通知，告知在校学生可在临时投保点自愿购买学生意外伤害保险，保险费为30元／人，保险期间为2012年3月1日至2013年2月28日，其中国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险每人的保险金额为24000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）每人的保险金额为18000元。原告肖轲实（城镇户口）系桃江县大栗港镇完全小学学生，2012年上学期，原告按照学校通知在被告设立的上述临时办保点自愿投保了上述保险，交纳了保险费30元。原告购买上述保险后，被告按照学校提供的投保名单将投保人名册输入了电脑投保系统。被告公司所提供的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险保险利益条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定了被告公司的伤残赔偿比例和伤残赔偿应达到的最低赔偿标准（最低伤残赔偿等级为七级伤残）。另在被告提供的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）中，约定了“本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。经查明，被告未提交能够证明国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款和国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）中的免责条款已经向学校或购买该学生意外伤害保险的学生家长予以送达并详细说明的证据。2012年3月13日下午，原告在上体育课时意外摔伤，造成右胫骨下段粉碎性骨折，右腓骨骨折。当天送往安化县大福中心卫生院住院治疗八天，门诊和住院共花去医药费1072.11元，肖轲实的伤势经益阳市明镜司法鉴定所司法鉴定为，肖轲实右胫骨下段粉碎性骨折，右腓骨骨折，其损伤程度，根据GB／T16180-2006伤残评定标准j第142项，分别构成二个十级伤残，按晋级原则，综合评定为九级伤残，用去法医鉴定费500元，肖轲实住院期间的护理费450元，残疾赔偿金按城镇居民人均可支配收入计算为75376元（18844元×20×0.2）。
原审认为，本案争议焦点有两个，一是保险合同中约定的保险金额是否属于免责条款内容。二是被告提供的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款和国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款中的免责条款是否对原告生效。对于第一个争议焦点，原审认为，保险合同成立的基本要件包含以下三要素：第一，投保人提出投保要求；第二、保险人同意承保；第三、保险人与投保人就保险条款达成一致意见，该保险条款系合同成立的基本条款，包含保险标的、保险金额以及保险法规定的双方的一般权利与义务。本案中，原、被告双方对保险合同已经成立均无异议，故应推定原、被告间至少对保险合同的基本条款均无异议，否则合同将无法成立。又因双方对保险合同的生效未约定附条件或附期限的条款，故该保险合同自成立时即在原、被告间产生了法律效力。原审认为，本案中双方对保险金额、保险费和保险标的的约定系一般条款，并非被告方提供的免责条款，故在该保险合同成立并生效时，双方对保险费、保险标的和保险金额的约定应当一并在原、被告间生效。对原告主张的被告公司未将保险金额告知原告，故该保险金额对原告方不发生法律效力，被告应当无限额赔偿原告方的所有合理损失的主张，不予支持。本案中，原告所投保的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险每人的保险金额为24000元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）每人的保险金额为18000元，故被告应当在上述保险金额范围内赔偿原告方的合理损失。对于第二个争议焦点，本案中，被告提供的国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款中包含的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，其中的赔偿给付比例和未达到表中所列伤残等级即不予赔偿的约定本质上系被告对其不承担赔偿责任的情形的免责条款，另其国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款中“所赔付的医疗费中应当扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”的约定亦系免责条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未提交能够证实被告已对保护上述伤残等级赔付比例和医疗保险中的免赔情形的条款向原告方或原告方所在学校予以送达并作出了明确的说明的证据，又因该免责条款足以影响原告方是否仍然购买该保险，故该免责条款应依法不对原告发生法律效力。被告应当依法在保险金额范围内足额赔偿原告因受伤造成的合理的医疗费用（原、被告合同中称作医疗保险金）和伤残赔偿金（原、被告合同约定中称为残疾保险金）。对医疗费用的范围如何认定，原审认为应当包含实际发生的医药费用和治疗费用，本案中，原告实际发生的有票据证实的医疗费用为1072.11元，该费用未超过原、被告保险合同的约定的医疗保险金额18000元，故对原告要求被告依法赔偿其医疗保险金额1072.11元的诉讼请求，予以支持。因住院期间的护理费不属于医疗费用范围内，故对原告要求被告赔偿住院期间的护理费540元的诉讼请求，不予支持。原告要求被告赔偿的伤残赔偿金75376元，被告提出双方在合同中约定了最低的伤残赔偿等级为七级伤残，但因该条款系免责条款，依法不对原告发生效力，故对被告的该主张不予支持，又因原、被告约定的残疾保险金的最高保险金额为24000元，被告对原告要求赔偿在保险金额24000元范围内的伤残赔偿金，依法应予以赔偿。故对原告要求被告赔偿伤残保险金24000元的诉讼请求，予以支持，对要求赔偿超出24000元部分的诉讼请求，不予支持。对原告要求被告赔偿的鉴定费，因不属于原告所投保险的赔偿范围，不予支持。对原告要求被告赔偿的后续治疗费8000元，因原告未另行提供实际住院治疗的医疗费票据和住院病历，故对原告的该诉讼请求不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、由被告中国人寿保险股份有限公司桃江支公司于本判决生效后十日内一次性支付原告肖轲实因意外摔伤造成的医疗费1072.11元，伤残赔偿金24000元，上述损失共计25072.11元：二、驳回原告肖轲实的其他诉讼请求。案件受理费1935元，由被告中国人寿保险股份有限公司桃江支公司负担425元，原告肖轲实负担1505元。
宣判后，人寿桃江公司不服，向本院提起上诉称，根据肖柯实在学校连续交纳保险费及该学校与人寿桃江公司长期良好合作的事实，能证明肖柯实知晓保险及所保事项等内容，该公司已向学校送达保险单并如实告知相关条款。肖柯实的伤残等级为九级，达不到双方合同约定的给付标准，故人寿桃江公司只应承担1072.11元医疗费的责任。原审认定事实错误，请求撤销原判，依法改判。
肖柯实答辩称，人寿桃江公司未向学校发放保险单及凭证，也未对保险条款中的免责条款作出明确说明，故对肖柯实不具有约束力，人寿桃江公司应全额承担理赔责任。请求驳回上诉，维持原判。
二审中，双方均未向本院提供新的证据。
二审经审理查明的事实与原审一致。二审庭审中，双方均对保险合同约定伤残等级赔偿最高限额为24000元无异议。
本院认为，肖柯实向人寿桃江公司交纳30元购买意外伤害保险，双方保险合同成立。人寿桃江公司对支付肖柯实1072.11元医疗费无异议，本院予以维持。本案争议的焦点是：肖柯实主张的伤残赔偿金应否予以赔付。肖柯实二审主张其虽为九级伤残，但因不知晓保险条款内容，故应按伤残最高限额24000元理赔。根据人寿桃江公司提供的《国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险利益条款》，对于残疾系根据残疾程度等级对应给付保险金，最高等级为一级给付比例100%，最低等级为七级给付比例10%。该给付比例的设定，实质性地免除或部分免了保险人的责任，对该部分内容，作为保险人的人寿桃江公司有明确说明的义务，否则不产生效力。本案中，人寿桃江公司未提供证据证明其履行了明确说明的义务，根据肖柯实在原审提供的证据及原审法院核实的情况看，该公司也确未履行该义务，故人寿桃江公司提出根据残疾等级确定给付比例的条款内容对肖柯实不产生效力，人寿桃江公司向肖柯实支付的伤残赔偿金应按该项最高限额24000元予以理赔。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1935元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司桃江支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 夏立群
审 判 员 冷亮亮
代理审判员 彭 青
二〇一四年七月十七日
书 记 员 肖锦云