广西壮族自治区百色市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）百中民一终字第999号
上诉人（一审原告）黄联宏，保安。
上诉人（一审原告）黄联干，医生。
上诉人（一审原告）黄玉和，干部。
三上诉人共同委托代理人黄成春，广西中名律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）右江民族医学院附属医院，住所地百色市中山二路**号。
法定代表人唐毓金，院长。
委托代理人卢冬，该院医务部部长。
委托代理人韦敬锡，该院医务部副部长。
黄联宏、黄联干、黄玉和因医疗损害责任纠纷一案，不服右江区人民法院（2014）右民一初字第1439号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭于2015年11月2日公开开庭审理了本案。上诉人黄联宏、黄联干、黄玉和及其委托代理人黄成春、被上诉人右江民族医学院附属医院（以下简称右医附院）委托代理人卢冬、韦敬锡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2014年6月22日上午，患者黄桂新因病到一审被告右医附院就医，自述10余年无明显诱因下出现关节疼痛，主要累及双手、腕、踝关节、膝关节、肩关节，呈对称性，呈持续性隐痛、伴活动受限，晨僵，曾在当地医院就诊，诊断“类风湿性关节炎”，症状好转，但时有发作，平素自行服药止痛治疗，近1月来关节疼痛反复，伴有上腹隐痛到院就诊。经一审被告初步诊断其为类风湿性关节炎、胃炎，入血液风湿科住院。入院后医院开展相应治疗，下午14时15分黄桂新出现胸闷、呼吸困难等情况，后医院予以抢救治疗，18：00因抢救无效死亡，死亡诊断：心脏猝死。黄桂新死亡后两小时左右，经家属要求，一审被告向家属出具了一份没有双方签字的“24小时内入院死亡记录”，其中记载“死亡时间：20：48”、“BP208／103mmHg”。因家属不同意，黄桂新死亡后未进行尸检。一审被告在患者黄桂新死亡后6小时内依据相关病程记录完善病历后出具“24小时内入院死亡记录”，患者家属黄联干及医生陈红签字确认。2014年6月23日，经黄联干的申请，对黄桂新的住院病历予以封存，其中包括了有××患“李玉连”的彩超申请单。2014年8月29日，一审原告以一审被告存在诊疗中篡改病历、管理混乱等行为，认为一审被告对黄桂新的死亡存在过错而诉至法院。诉讼中，一审被告就其诊疗行为中是否存在过错申请司法鉴定，经一审法院准许并委托广西金桂司法鉴定中心予以鉴定。但因一审原告不认可黄桂新临床死亡诊断且黄桂新死亡后未进行尸体解剖检验，死因不明，直接影响鉴定中心对“医疗行为是否存在过错？医疗行为××黄桂新的死亡之间是否存在因果关系？过错参××度是多少”的判断，并且一审原告认为不需要进行医疗过错的司法鉴定，故鉴定中心不予受理。
一审法院认为，本案的争议焦点即右医附院在诊疗过程中是否有篡改病历的行为，该行为××患者黄桂新的死亡是否具有因果关系。篡改，顾名思义，是指用作伪的手段对经典、理论、事实、政策等进行改动或者曲解。其主观上有故意而为之，即行为人主观上有违背事实的主观故意，其行为上有故意改动或者曲解的行为。一审原告主张一审被告存在篡改病历的行为，提供了两份“24小时内入院死亡记录”证实，但从本案查明的事实来看，本案中一审被告在诊疗中向家属做了相关示明，病人家属签署了《医患双向承诺书》、《授权委托书》、《医患沟通记录表》（二），抢救结束后在规定的时间内据实补录病历，完善相关病历出具“24小时入院死亡记录”，该记录有亦同为医务人员的患者家属即黄联干签字认可，应视为对该诊疗过程及诊断结论的认可，对该记录该院予以确认。对于一审被告曾向一审原告出具未签字的死亡记录，一审被告已就其出具情况予以合理说明，该院认为，首先，该死亡记录并无双方签字，且是在一审被告没有完善相关病程记录的情况下出具的，其中的记录确有错误之处，但是该错误之处并不足以证实一审被告主观有篡改故意，也无证据证实一审被告据此做出了错误的诊疗方案及加重了患者病情，最终导致患者死亡；其次，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供××纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”中确实是有关于医疗机构伪造、篡改病历或者销毁病历资料可推定医疗机构有过错的规定，但前提是患者有损害事实的发生，在本案中，因一审原告对患者死亡原因不确认又不同意尸检，无法证实患者死亡非因自身疾病发展所致而一审被告诊疗行为不当所致，对于损害事实是否发生无法证实，应承担举证不能的不利后果，因此对于一审原告主张一审被告篡改病历存在过错的主张，不予支持。
一审原告称一审被告的《医患双向承诺书》、《医患沟通记录表》（二）存在事后倒签，违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，侵害一审原告的知情权，一审被告应承担赔偿。一审法院认为，对于没有主管医生签字的《医患双向承诺书》、《医患沟通记录表》（二），一审被告已作出合情合理的解释，虽然一审被告的主管医生没有签字，但是一审原告的签字可以证实一审被告就诊方案已经履行了告知义务，在之后的诊疗、抢救过程中一审原告也未提出异议或表示反对，故对一审原告称一审被告侵害其知情权无证据证实，不予采信。
一审原告称一审被告在黄桂新的病历中夹带了其他病人的彩超申请单，一审被告亦承认有××人检查材料的情形，一审被告管理混乱，存在过错，应承担过错责任。一审法院认为，本案中误放病历事实确实存在，但一审原告所称的管理混乱的情形属于一审被告行政管理的范畴，不属于法院民事法律调整的范畴，故该院不予审查。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，一审原告主张一审被告医院篡改病历，侵害其知情权、××患者黄桂新死亡无证据证实，应承担举证不能的不利后果。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回黄联宏、黄联干、黄玉和的诉讼请求。
黄联宏、黄联干、黄玉和不服一审判决，向本院提起上诉称，一、一审法院认定事实错误。××患者就诊过程中死亡不属于损害后果的发生是严重违背常识的行为；二是一审法院没有认定存在病历篡改的行为××事实不符；××患者知情权被侵害××事实不符。二、一审法院适用法律错误。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为××损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案中，一审法院认定上诉人因不能证明损害后果和诊疗行为之间无因果关系而败诉属于适用法律错误。本案应由被上诉人承担其无过错的法律责任。三、一审法院没有查清本案关键核心事实。本案不排除是输液或者药物引起患者死亡的可能性，按照《医疗事故处理条例》应双方对现场实物进行封存。没有实物封存实物，直接影响到可能进行的鉴定是否真实客观的问题，因此，应由院方承担举证不能的责任。一审中，上诉人要求对该实物进行启封，而院方的说法是没有对实物进行封存。院方违反了该条例的规定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定院方有过错。一审法院对此未加以查实。四、××患者封存病历中存有“李玉莲”的彩超申请单，在管理、诊疗等环节存有重大过错，承担责任符合法律规定。综上，请求撤销一审判决，改判由被上诉人赔偿各项费用共计282263元，其中死亡赔偿金209745元、丧葬费21318元、护理费600元、误工费600元、精神抚慰金50000元。
被上诉人右医附院答辩称，一审判决合法、公平、公正。院方对黄桂新所采取的治疗措施正确、合理、院方不存在诊疗过错行为。
二审审理期间，双方当事人均无新的证据提交。
二审审理查明，一审法院认定的事实属实，予以确认。
根据各方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点归纳为：一、被上诉人在诊疗活动中是否存在过错；二、本案的损害后果××被上诉人的诊疗行为是否存在因果关系；三、本案的举证责任如何划分。
关于被上诉人在诊疗活动中是否存在过错及被上诉人诊疗活动××本案损害后果是否存在因果关系问题。上诉人主张，1、被上诉人出具两张内容不完全一致的“24小时内入院死亡记录”，存在篡改病历行为。2、本案不排除是输液或者药物引起患者死亡的可能性，按照《医疗事故处理条例》第十七条规定，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，但在一审中上诉人就此事主张要求对实物进行启封，而院方的说法是没有对实物进行封存，被上诉人违反了该条例的规定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应推定被上诉人存在过错。两份“24小时内入院死亡记录”不是同时出具，在后出具的“24小时内入院死亡记录”有院方及患者家属双方签字确认，表示患者家属认可了院方对病历的改动，不构成篡改。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错，（一）违反法律、行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定”，这里指医疗机构违反关于诊疗的相关规定，从而推定其在诊疗活动中存在过错，而《医疗事故处理条例》第十七条规范的是医疗事故发生以后，医疗机构、患者在处理医疗事故中的义务，并不是规范医疗机构的诊疗行为的相关规定，故被上诉人没有对现场实物封存，不是诊疗行为上违反相关规定，不能推断其存在过错。上诉人上述主张不予支持。医疗机构的诊疗行为医学专业性强，对诊疗行为是否妥当的判断，应由专业机构分析鉴定后予以评价。本案由于上诉人认为不需要进行鉴定，也未进行尸体解剖并不认可临床死亡诊断，鉴定机构无法对被上诉人诊疗行为进行过错及因果关系鉴定，被上诉人的诊疗行为是否存在过错、被上诉人的诊疗行为××黄桂新的死亡有无因果关系无法查证。
关于本案的举证责任如何划分问题。上诉人主张，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为××损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”的规定，本案应由被上诉人承担其无过错的法律责任。本案为医疗损害侵权，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害侵权一般适用过错归责原则。因《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》于2004年4月1日起实施，而《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日起实施，对同一事项，旧法××新法规定不一致，根据新法优于旧法的原则，适用新法，故对于医疗损害一般适用过错归责原则。本案上诉人主张被上诉人的诊疗行为造成其损害应承担赔偿责任，故负有对被上诉人对其实施诊疗行为、其所受的损害、诊疗行为××损害之间的因果关系、医院医务人员在诊疗护理中存在过错进行举证证明的责任。本案为医疗损害纠纷，诊疗行为具有极强的医学专业性，上诉人认为不需要进行鉴定，也未进行尸体解剖并不认可临床死亡诊断，鉴定机构无法对被上诉人诊疗行为进行过错及因果关系鉴定，被上诉人的诊疗行为是否存在过错、被上诉人的诊疗行为××黄桂新的死亡有无因果关系无法查证，上诉人应承担举证不能的后果。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审受理费5534元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗翠航
审 判 员 覃文艺
代理审判员 白凤艳
二〇一五年十一月四日
书 记 员 黄圆圆