四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）乐民终字第18号
上诉人（原审被告）：乐山市人民医院，住所地：乐山市。
法定代表人：唐刘红，院长。
委托代理人：李成科，四川金顶律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈倩雅，女，1986年3月15日出生，汉族，居民，住四川省乐山市市中区。
委托代理人：李利华，女，1952年2月2日出生，汉族，退休工人。
被上诉人（原审原告）：罗敏，男，1982年5月11日出生，汉族，居民，住四川省乐山市市中区。
委托代理人：李利华，女，1952年2月2日出生，汉族，退休工人。
上诉人乐山市人民医院为与被上诉人陈倩雅、罗敏医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院作出的（2011）乐中民初�第1704号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年1月27日公开开庭进行了审理。上诉人乐山市人民医院的委托代理人李成科，被上诉人陈倩雅、罗敏的委托代理人李利华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2010年9月21日16时30分，原告陈倩雅因“停经36﹢1周，自觉皮肤瘙痒1月，胎动减少1周，胎监提示胎儿宫内窘迫半小时”到被告乐山市人民医院妇产科住院治疗。入院体检查体：生命体征正常平稳，头颅五官无异常；产科检查腹围110cm，宫高32cm，胎心149次／分，胎位头位，先露未入，浮肿(+)，骨盆外测24-27-19—9cm。入院诊断为：G2Po+136+1周孕头位宫内单活胎待产；妊娠合并甲状腺功能低下；妊娠期肝内胆汁淤积症；胎儿宫内窘迫?。2010年9月21日21时被告乐山市人民医院术后记录载明：患者于今日19：30行子宫下段剖宫产术，术中见子宫增大如足月孕大小，下段形成约8cm，此作一横形切口长约l0cm，刺破胎膜，羊水淡黄色，洗出羊水后，顺利以L0位娩出一活男婴，脐带绕颈一周，身长47cm，体重2770g，apgar评分5-7-8-8分，断脐后将新生儿交台下处理后转儿科，官壁注射缩宫素20单位后子宫收缩好，胎盘、胎膜完整娩出，清理宫腔后，子宫切口以0／1号可吸收线单层锁边缝合止血。术后给予止血、补液等治疗。原告陈倩雅于2010年9月25日出院。出院诊断载明：G2P1+136+1周孕剖宫产一男活婴；早产儿；胎儿宫内窘迫；妊娠期肝内胆汁淤积；妊娠合并甲状腺功能低下。
原告之子于2010年9月21日出生后因“窒息后20分钟”转入儿科住院治疗。现病史载明：原告之子系第二胎第l产，36+2周孕，因较长时间无胎动，胎心减慢，于20分钟前我院急诊剖宫娩出，羊水清亮，出生体重2.77Kg，未见脐带绕颈，胎盘正常，�后Apagar评分5-7-8-8分，(生后原告之子不哭，全身苍白，肌力低下，咽反射消失，抽气样呼吸)，立即予以清理呼吸道处理，原告之子稍好转，但仍气促，呻吟，面色发绀，反应差，以“新生儿窒息”收入儿科。体格检查载明：体温小于35℃，脉搏120次／分，呼吸60次／分，未测血压；略显早产儿貌，反应差，哭声低，呻吟，呼吸急促，吸气性三凹征明显，面色发绀，皮肤略显苍白发绀；四肢肌张力稍高，肢端发绀，指趾甲超过指趾尖，吸吮、觅食、握持、拥抱反射未引出。入院诊断为：新生儿窒息；早产儿。入院后，被告向原告发出病危通知书，并给予头罩吸氧；抗感染；防治脑干症状；改善呼吸；减轻脑水肿等治疗。9月22日，原告之子呻吟更明显，吸气性三凹征更明显，血氧饱和度下降为85％，偶尔有双目凝视，无明显面部及四肢抽动，故予以CPAP机器辅助呼吸，小�量多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，维持血压稳定，鲁米那止惊治疗，经抢救后原告之子血氧饱和度可以维持在95％以上。9月23日，原告之子病情恶化，在CPAP辅助呼吸下，血氧饱和度下降，改用呼吸机支持治疗，9月24日，原告之子在呼吸机支持下自主呼吸停止，心率减慢，予以心肺复苏及强心、改善循环等治疗。9月24日12时，原告之子经抢救无效宣告临床死亡。原告预交医疗费用2000元。2011年8月22日，二原告诉至原审法院，请求判决被告赔偿原告医疗费3900元、丧葬费17936.5元、死亡赔偿金406140元（20307年/元×20年）、精神损害抚慰金100000元、鉴定费共计527976.5元。
2011年9月22日，原告申请“1、被告的诊疗行为是否有过错；3、若存在过错，被告的诊疗行为与原告之子死亡的损害后果之间是否存在因果关系；4、如有过错及存在因果关系，被告过错在损害后果中的参与度（�任程度）大小。”的司法鉴定。2011年11月7日，原审法院委托四川西南司法鉴定中心对原告的申请进行鉴定。2012年5月21日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴【2012】临鉴字第0119号司法鉴定意见书，认为：1、陈倩雅2010年9月21日因胎动减少一周，怀疑胎儿宫内窘迫入院行急诊剖宫产术，新生儿出生时情况较差，乐山市人民医院对陈倩雅之子的病情估计及告知上存在不足；2、根据目前医学认识，不主张早期对新生儿进行CT检查，主张在生后5-7天后进行，乐山市人民医院在陈倩雅之子生后情况不好时未立即行CT检查未违反医疗常规，不存在医疗过失；3、乐山市人民医院对陈倩雅之子行抗感染、强心等治疗符合医疗常规无过错，给予的暖箱保暖及呼吸机辅助呼吸符合医疗常规无过错；使用多巴胺不同剂量有不同效果，乐山市人民医院对陈倩雅使用的小量多巴胺有改善微循环、维持血压稳定的作用，防止缺血缺氧性脑病的加重；在陈倩雅之子在出现缺血缺氧性脑病伴抽搐时，使用鲁米那无过错；维生素Kl使用5m9符合目前医疗常规；4、陈倩雅之子在轻度窒息时未进行心电监护未违法目前医疗常规，心电监护为有条件时才进行。鉴定意见为：乐山市人民医院对陈倩雅之子的医疗过程中存在告知及估计不足；该不足与陈倩雅之子死亡之间存在轻微因果关系。经被告申请，鉴定人罗方武出庭作证,作证内容为：“鉴定委托事项没有对产科阶段进行认定，对产科的问题没有进行描述”，“评分是手术室护士进行的，从记录看评分与患儿病情严重程度存在一定不符合，病人的实际情况与评分不一致，未尽到病情评估的义务，这就是我们认为病情估计不足”，“告知存在不足是患儿在转到NICU后，下达了病危通知。告知义务应全面详尽，因为医患信�不对称，患儿产出后医方应进一步告知患儿目前存在的病情及后续发展情况。病危通知书没有达到全面详尽的告知义务，且没有另外进行相关情况的告知。应当要告知导致目前病情的原因，被告告知患方不完全、欠缺”。原告以被告妇产科和儿科的诊疗行为是一个整体的医疗行为，鉴定结论中没有委托对被告在为原告陈倩雅助产中，即在被告妇产科的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，为此要求进行补充鉴定，并提交书面补充鉴定申请书。本院对该申请予以准许。2012年11月9日，原告申请“1、对被告对陈倩雅产科阶段的诊疗过程中及对陈倩雅之子在儿科阶段的诊疗过程中有无过错；3、若存在过错，被告的诊疗行为与原告之子死亡的损害后果之间是否存在因果关系；4、如有过错及存在因果关系，被告过错在损害后果中的参与度（责任程度）大小。”的司法鉴定。原审�院再次委托四川西南司法鉴定中心对原告的申请进行补充鉴定。2013年5月16日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴【2012】临鉴字第0635号司法鉴定意见书，认为：1、陈倩雅主诉“停经36﹢1周，自觉皮肤瘙痒1月，胎动减少1周，胎监提示胎儿宫内窘迫半小时”入院，其胎儿宫内窘迫已存在，与陈倩雅自身条件有关；2、2010年9月21日16时30分入院后，在发现胎儿窘迫时于19：30分行子宫下段剖宫手术，手术娩出胎儿欠及时；3、陈倩雅之子生后窒息为自身存在胎儿宫内窘迫共同所致，医方应承担同等责任。鉴定意见为：乐山市人民医院在对陈倩雅医疗过程中存在手术不及时，应承担同等责任。2013年9月20日，四川西南司法鉴定中心对原审法院来函要求对陈倩雅医疗纠纷鉴定相关问题进行说明，并作出书面答复，内容为：1、根据来函所述门诊当时情况，“考虑右妊娠期肝内胆�淤积症合并胎儿宫内窘迫可能，建议其复查肝功”，符合当时病情要求，在复查及病情发生变化时收治入院符合医疗常规；无法对假设情况进行回答。2、在原鉴定意见中已作出说明，胎儿娩出欠及时，建议承担胎儿死亡同等责任(50％左右)。
原审法院另查明：原告陈倩雅、罗敏系夫妻关系，城镇居民。死者系两原告之子。
原审法院审理认为：原告陈倩雅因“停经36﹢1周，自觉皮肤瘙痒1月，胎动减少1周，胎监提示胎儿宫内窘迫半小时”到被告乐山市人民医院妇产科住院治疗。就原告之子的诊疗后果而言，在对原告陈倩雅的诊疗行为及对其子娩出后对其子的诊疗行为是一个连续、整体的诊疗活动。四川西南司法鉴定中心作出的【2012】临鉴字第0119号、【2012】临鉴字第0635号司法鉴定意见书认为乐山市人民医院在对陈倩雅医疗过程中存在手术不及时，胎儿娩出欠及时，建议承担胎儿死亡同等责任(50％左右)，另外认为乐山市人民医院对陈倩雅之子的医疗过程中存在告知及估计不足；该不足与陈倩雅之子死亡之间存在轻微因果关系。该鉴定意见书符合本案实际情况，鉴定意见客观，原审法院予以采信。由于被告对陈倩雅的诊疗行为与对其子的诊疗行为与原告之子死亡的后果之间具有承继性的因果关系，不能割断和分裂。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，由于导致原告主张的损害后果的发生有其自身病情条件的原因，考虑被告的过错程度和诊疗行为在损害后果发生中的原因力的大小，原审法院确认对于原告主张的损失，由被告承担60%的赔偿责任，其余损失由两原告自行承担。
关于赔偿项目。1、医疗费2000元，是治疗�告之子产生的费用，是必要的，合理的。同时，被告的诊疗行为中存在过错造成的损失，应包含前述费用。原审法院予以确认。对于原告主张的其余医疗费用，由于未提供证据予以证明其确已支付，故原审法院不予支持；2、丧葬费按照2012年度职工平均工资标准，以六个月总额计算为17936.5元；3、死亡赔偿金406140元（20307元/年×20年），符合法律规定，原审法院予以确认。上述费用共计426076.5元，由被告乐山市人民医院赔偿原告255645.9元（426076.5元×60%），其余损失由原告自行承担。综合本地的平均生活水平，被告的过错程度原告之子死亡给原告造成的精神损害后果等情况，充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，原审法院予以酌情确认精神损害抚慰金30000元，应由被告赔偿原告。综上，被告乐山市人民医院共应赔偿原告285645.9元。
综上，原审法院依照《�华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告乐山市人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告陈倩雅、罗敏285645.9元；二、驳回原告陈倩雅、罗敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费7745元，由原告陈倩雅、罗敏负担3098元，被告乐山市人民医院负担4647元。
上诉人乐山市人民医院不服原审法院上述民事判决，向本院提起�诉称：一、原审判决采信西南司法鉴定中心【2012】临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》错误。1、【2012】临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》超出了双方当事人的委托鉴定事项。该鉴定书委托事项明确为乐山市人民医院对陈倩雅之子的诊疗过程中有无过错进行鉴定，而非是乐山市人民医院对产妇陈倩雅的诊疗行为存在过错。2、【2012】临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》超出了陈倩雅、罗敏的诉讼请求范围，与陈倩雅、罗敏诉称胎儿死亡的损害结果之间，无必然的因果关系。陈倩雅、罗敏诉讼请求为胎儿的死亡赔偿金、丧葬费等各项人身损害赔偿，是以胎儿成为医学、法律上认可的具有民事权利能力的人死亡后为基础的。按照《中华人民共和国民法通则》第九条的规定，胎儿具有民事权利能力的起算点应为胎儿出生后。本案中胎儿在乐山市人民医院儿科治疗时，才享有�律上的生命权、健康权等权利损害后的救济。这也是【2012】临鉴字第0119号《司法鉴定意见书》对妇产科的医疗行为不作评价的原因。而在妇产科阶段，胎儿未出生，在陈倩雅腹中，医疗行为相对方是陈倩雅，而非胎儿。同时胎儿出生后也未立即死亡（或者48小时死亡），所以【2012】临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》与陈倩雅、罗敏诉称胎儿死亡的损害结果之间，无必然的因果关系。该鉴定意见书应当对应的损害请求主体是陈倩雅自身的生命权、健康权，而不是胎儿。3、【2012】临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》是独立的鉴定意见，而非对【2012】临鉴字第0119号的补充（因为鉴定人知晓产科和儿科两个阶段在医学和法律上均属于不同医疗主体）。而鉴定人在没有询问院方义务人员相关情况下，得出的鉴定意见存在程序瑕疵。4、若按照原审判决【2012】临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》是对【2012】临鉴字第0119号补充的认定，则【2012】临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》中的同等责任就已经包含了【2012】临鉴字第0119号《司法鉴定意见书》的10%责任，原审判决采用60%的赔偿责任系数，前后矛盾。二、原审判决中精神损害赔偿未计入总损失乘以责任系数，与法律规定不符。综上，乐山市人民医院在对陈倩雅、罗敏之子的医疗行为中不存在过错，依法不应承担赔偿责任，请求二审法院判决：1、撤销原审判决；2、驳回陈倩雅、罗敏的诉讼请求。3、陈倩雅、罗敏承担诉讼费用。
被上诉人陈倩雅、罗敏答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：根据双方当事人的诉辩主张，本案的争执焦点在于：
一、关于四川西南司法鉴定中心【2012】川�南临鉴字第0119、0635号《司法鉴定意见书》能否作为证据采信的认定。
2011年11月7日，原审法院根据陈倩雅、罗敏的鉴定申请，经双方当事人协商确定鉴定机构，委托四川西南司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：“1、乐山市人民医院在诊疗过程中有无医疗过失行为；2、乐山市人民医院的医疗过失行为与陈倩雅的损害之间是否存在因果关系；3、如有过失，乐山市人民医院责任程度的大小。”2012年5月21日，四川西南司法鉴定中心作出【2012】川西南临鉴字第0119号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“乐山市人民医院对陈倩雅之子的医疗过程中存在告知及估计不足；该不足与陈倩雅之子死亡之间存在轻微因果关系。”该鉴定意见书并未就乐山市人民医院对陈倩雅的诊疗行为是否存在过错等事项进行鉴定。为此，原审法院根据陈倩雅、罗敏的补充鉴定申请，于2012�12月11日再次委托四川西南司法鉴定中心进行补充鉴定，鉴定事项为：“1、乐山市人民医院在对陈倩雅产科阶段的诊疗过程中及对陈倩雅之子在儿科阶段的诊疗过程中有无医疗过失行为；2、乐山市人民医院的医疗过失行为与陈倩雅之子的损害之间是否存在因果关系；3、如有过失，乐山市人民医院的责任程度的大小。”2013年5月16日，四川西南司法鉴定中心作出【2012】川西南临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“乐山市人民医院在对陈倩雅医疗过程中存在手术不及时，应承担同等责任。”结合二次委托鉴定事项与二份《司法鉴定意见书》，【2012】川西南临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》系对【2012】川西南临鉴字第0119号《司法鉴定意见书》遗漏的鉴定事项进行的补充鉴定。乐山市人民医院关于【2012】临鉴字第0635号《司法鉴定意见书》超出了双方当事人的委托鉴定事项超出了双方当事人的委托鉴定事项的上诉理由，与事实不符，本院不予采纳。
二审中，乐山市人民医院以四川西南司法鉴定中心对同一医疗行为作出了二份独立的司法鉴定意见为由，申请进行重新鉴定。根据前述事实和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”的规定，由于乐山市人民医院未提供证据证明四川西南司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》存在前述规定的情形，本院对乐山市人民医院的重新鉴定申请不予准�。
四川西南司法鉴定中心作出的【2012】川西南临鉴字第0119、0635号《司法鉴定意见书》程序合法，内容真实，与本案具有关联性，且鉴定人亦出庭作证，而乐山市人民医院并未提供有效证据予以反驳，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，原审判决采信前述鉴定意见正确。
二、关于乐山市人民医院是否应对陈倩雅、罗敏之子死亡承担医疗损害赔偿责任的认定。
综合【2012】川西南临鉴字第0119、0635号《司法鉴定意见书》和《关于乐山市市中区人民法院关于来函关于陈倩雅医疗纠纷函的说明》，本院认定乐山市人民医院在整个诊疗过程中存在的过错表现为：一是乐山市人民医院对陈倩雅手术不及时，即胎儿娩出欠及时；二是乐山市人民医院对陈倩雅之子的医疗过程中存在告知及估计不足。造成罗敏、陈倩雅之子死亡的原因除了乐山市人民医院的前述医疗过错外，还有患者的自身原因。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，原审判决结合本案实际情况和司法鉴定意见，确认乐山市人民医院承担60%的赔偿责任，并无不当，本院予以确认。乐山市人民医院关于其不应承担赔偿责任的上诉理由，与事实不符，本院不予采纳。
三、关于原审判决确认的精神损害抚慰金数额是否恰当的认定。
原审判决综合本地的平均生活水平、乐山市人民医院的过错程度等情况，酌情确认精神损害抚慰金30000元，符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除�；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”的规定，本院予以确认。乐山市人民医院关于原审判决确认精神损害抚慰金数额不当的上诉理由，本院不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5585元，由上诉人乐山市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 周 全
审判员 刘一铭
审判员 罗丹杏
二〇一四年一月二十七日
书记员 张 瑞
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。