北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京01民再25号
上诉人（一审被告）北京大学第三医院。
法定代表人乔杰，院长。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人马长城。
被上诉人（一审原告）栾依梦。
法定代理人李征。
法定代理人栾辉。
委托代理人李锋。
上诉人北京大学第三医院（以下简称北医三院）因与被上诉人栾依梦医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民再初字第37号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2009年3月，栾依梦在一审法院起诉称，我于2007年6月4日19：30左右突发头痛，但意识清楚，急送北医三院急诊，诊断我患有右侧额顶叶脑出血、右侧大脑中动一静脉畸形，于次日晚行血肿清除术，畸形血管切除术。术后我昏迷不醒，又于6月9日行原切口入路去骨瓣减压术，气管切开术。二次术后，我仍未苏醒，住院22天。2007年6月26日，北医三院动员我转院至中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）行高压氧治疗，住院91天，未见明显好转。2007年9月25日，我自海军总医院出院当日转入首都医科大学宣武医（以下简称宣武医院）院继续治疗，经该院康复治疗及行右顶脑动静脉畸形拴塞术和脑室-
腹腔分流术后，我仍持续昏迷，无奈于住院118天后的2008年1月21日出院当日转入北京电力医院（以下简称电力医院）行康复促醒治疗，92天后，未见效，我于2008年4月23日出院。此后，家人每日推送我到该院门诊行康复治疗。因冬季天寒推送我门诊不便，2008年11月3日，我又被送到北京博爱医院（以下简称博爱医院）住院康复治疗2个月。2009年1月4日我因长期昏迷，并发了肺炎，博爱医院建议急诊转至中国人民解放军空军总医院（以下简称空军总医院）重症监护病房抢救治疗，同月16日，我肺炎好转后只能出院回家待康复医院床位再行医治至今。北医三院治疗不当，给我及家人带来巨大损失，多次与北医三院交涉未果，故诉至法院，请求判令北医三院赔偿医疗费312850.21元，护理费2163316元，住院伙食补助费22150元，营养费387150元，交通费455元，残疾辅助器具费16220元，卫生护垫费用151507.1元，住宿费22563元，残疾赔偿金658060元，被扶养人（李征）生活费439680元，精神损害抚慰金40万元，以上共计4573951.31元，按40%的过错程度计算赔偿总额为1829580.52元。
北医三院在一审法院辩称，不同意栾依梦的诉讼请求，我院医疗行为符合常规，对鉴定结论存有异议，不同意赔偿相关损失。
一审法院作出（2009）海民初字第7696号民事判决，认定栾依梦在北医三院手术治疗前即构成二级伤残，医院仅应在栾依梦就医时即已存在的病情状况的前提下，排除手术难以完全避免的并发症影响后，承担相应的过错责任。判决：一、北京大学第三医院于本判决生效后十日内向栾依梦支付医疗费六千三百七十二元二角二分、交通费一十一元三角八分、住院伙食补助费六百零五元、卫生护垫费用一百八十七元六角八分、残疾辅助器具费九十元八角、残疾赔偿金一万六千四百五十一元五角、护理费二万八千零三十元五角、精神损害抚慰金一万元；二、驳回栾依梦的其他诉讼请求。后栾依梦向本院提出上诉，本院2013年4月9日于作出（2013）一中少民终字第1325号民事判决，驳回上诉，维持原判。栾依梦向北京市高级人民法院申请再审。北京市高级人民法院于2014年6月12日作出（2014）高民申字第1759号民事裁定，指令本院再审本案。本院再审后，于2015年1月12日（2014）一中民再终字第8867号民事裁定，撤销本院（2013）一中少民终字第1325号及北京市海淀区人民法院（2009）海民初字第7696号民事判决；本案发回北京市海淀区人民法院重审。
栾依梦诉重审中仍坚持原一审诉讼请求。
北医三院仍坚持答辩意见。
一审法院经审理查明，栾依梦因“突发头痛，左侧肢体无力3小时”于2007年6月5日入住北医三院。入院查体：BP100／60mmHg，p72次／分，R16次／分，呈嗜睡状，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，颈无抵抗，左侧肢体肌张力正常，肌力0级，生理反射存在，病理征（＋），右侧肢体肌力、肌张力正常。辅助检查：CT：左侧额顶叶脑出血。全麻下行“血肿清除术，畸形血管切除术”，术中在血肿上方皮层1cm处可见畸形血管团，完整切下畸形血管团。当月9日，栾依梦出现双瞳孔不等大，有光反射，考虑术后脑水肿高峰期，急行头颅CT检查，颅内未发现新血肿，脑水肿较前加重。神经内科急会诊也考虑脑水肿，不能排除脑梗塞。在全麻下急行“开颅减压”术。术后栾依梦呈浅昏迷状态，呼之不应，吸痰时偶有肢体运动，对光反射迟钝。当月25日，病情平稳，查体：浅昏迷，双瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，四肢少有不自主活动，双上肢肌张力高，双侧巴氏征（＋）。建议转外院行高压氧治疗。后栾依梦曾至多家医院住院治疗，曾行脑血管造影，残余畸形血管栓塞和脑室腹腔分流术。栓塞术后，一度出现脑室及脑内出血，左侧瞳孔散大，光反射消失，体温高达40℃，生命体征不稳，曾考虑脑干损伤及中枢感染表现，经抢救病情逐渐平稳。现栾依梦意识不清，完全丧失自理能力。
诉讼中，经北医三院申请，本院依法委托北京市海淀区医学会进行鉴定，该会于2010年2月4日出具鉴定结论称患者脑动静脉畸形合并脑出血诊断及时正确，选择开颅手术清除血肿、切除动静脉畸形治疗方式正确。根据病历记载，院方对患者为重病情告知及时明确，同时建议及时手术治疗，患方家属经商议后选择保守治疗，延迟手术至2007年6月5日18：45实施，责任不在医院。根据医嘱记载，医院在6月5日至6月9日未停止甘露醇使用。术后2天拔除引流管指征明确、处理得当。术者根据术中实际情况，进行了硬膜减张缝合及骨瓣还纳，符合手术常规。术后动态CT检查结果显示，首次术后出现双侧大脑半球大面积低密度影，考虑为少见的双侧大脑前、中动脉供血区缺血所致，造成弥漫性颅内压增高，故行二次去骨瓣减压术。双侧大脑前、中动脉供血区缺血考虑与脑血管痉挛有关，与手术操作无关。综上所述，医院的医疗行为不存在过错，栾依梦病例不构成医疗事故。
栾依梦对上述医疗鉴定结论不服，申请再次鉴定，本院依法委托北京医学会于2010年10月28日出具鉴定结论称，北医三院对栾依梦病情诊断及手术方式、时机及操作方面不存在过失。患儿目前状态与手术后反复出现的脑水肿、脑出血、脑积水等并发症有关。自6月6日9时至6月9日20时的机打医嘱未显示医方给患儿使用了甘露醇，存在缺陷。此缺陷与患儿病情的进展、转归之间不存在因果关系，本例不属于医疗事故。
栾依梦对上述鉴定结论不服，申请司法过错鉴定，本院依法委托中天司法鉴定中心于2011年6月17日作出鉴定意见称，北医三院对栾依梦病情诊断及手术不违反诊疗常规。据影像资料提示，栾依梦术后出现双侧大脑前、中动脉供血区大面积低密度影，考虑为双侧颈内动脉循环的血管痉挛所致的脑梗塞、脑水肿，属手术难以完全避免的并发症，并与最终预后不良有主要因果关系。医方对血管痉挛造成的脑梗阻的认识有所不足，未给予足够重视，早期诊断及处理不够积极。自6月6日9时至6月9日20时的机打医嘱显示，医方未给栾依梦使用甘露醇，存在过失，并对其预后有一定影响。综上，栾依梦预后与其术后出现的并发症有主要因果关系，但北医三院在诊疗过程中存在一定不足，与栾依梦预后有一定因果关系，建议参与度C级。C级理论系数值为25%，责任程度为次要，参与度系数值为20%-40%。
2012年3月，栾依梦申请对其伤残等级及护理依赖度进行鉴定，本院依法委托中天司法鉴定中心于2012年10月25日出具鉴定意见书称，栾依梦目前为植物生存状态，日常生活完全不能自理，伤残等级为一级，护理依赖程度为完全护理依赖。
北医三院对中天司法鉴定中心于2011年6月17日作出的鉴定意见存疑，提出书面质询意见并申请鉴定人出庭接受质询。北医三院的主要书面质询意见包括：1、脑血管畸形合并脑出血的死亡率如何，在急诊抢救过程中能否保证将来的生活质量，并发广泛型脑动脉痉挛患者预后如何。2、患儿术后早期是否存在血管痉挛造成脑梗的典型临床表现或影像学检查依据。3、术后使用的其他抗脑水肿药物白蛋白、氟美松、速尿以及硬膜外引流管留置是否能起到减少脑水肿和降低颅内压的作用。使用甘露醇的病人是否就不会出现广泛脑水肿或脑梗塞。4、评价患儿自北医三院出院后至2007年11月在外院行残余畸形血管栓塞治疗和脑室腹腔分流术前情况，是否呈逐渐康复状态。5、患者在外院行后续治疗再次脑出血，导致二次昏迷、脑疝、脑干损伤及高热对患者脆弱、康复中的脑组织造成再次打击，对患儿预后的影响。鉴定人书面答复如下：据相关文献记载，脑血管畸形合并脑出血死亡率为10%，病残率30%-50%，与出血部位、救治是否及时等多种因素有关。脑血管痉挛是严重的并发症，有一定死亡率及残疾率，临床预防重于治疗。经临床专家会诊，其术后早期脑CT已经显示双侧脑组织水肿，密度减低，提示存在脑血管痉挛。如果早期发现，应给予甘露醇，不仅脱水降颅压，同时改善脑微循环，同时给予钙通道阻滞剂，如尼莫地平等。医方在术后早期诊断有所欠缺，脑CT未能诊断出双侧脑水肿。医方使用其他抗脑水肿药物以及硬膜外引流管留置有减少脑水肿及降低颅内压的作用，但术后常规应当首选甘露醇，同时，使用甘露醇不必然避免脑水肿的出现。患儿出院时为浅昏迷状态，行栓塞术前亦是睁眼昏迷状态，无明显恢复。患儿术后长期处于昏迷状态，其最终预后与术后脑血管痉挛造成脑梗塞有关。
庭审中，除书面质询意见外，北医三院另质询：偏瘫，肌力0级可能会被评定的伤残等级及护理依赖度。鉴定人答复：
偏瘫，肌力0级可能被评为2级残疾，护理依赖程度为大部分护理依赖。
经询，鉴定人认为栾依梦术后无须后续特殊治疗，仅须维持；根据目前状态，无法判断栾依梦的生存期。
北医三院认为，北京医学会及中天司法鉴定中心分别出具的鉴定结论对甘露醇使用与否与损害后果的关系一节存在根本差异，而这两份结论不存在证明效力的高低。栾依梦入院时就是二级伤残，且脑血管出血部位在功能区，术后第一天就出现了脑血管痉挛，即使使用了甘露醇，也是预防重于治疗。司法鉴定结论不能作为认定其责任的依据。
栾依梦主张医疗费、住院伙食补助费等损失，并提交相应票据作为证据。
重审过程中，基于北医三院的申请，法院委托北京天平司法鉴定中心对栾依梦术前的残疾程度、术前残疾程度对应的护理依赖程度进行鉴定。2015年9月8日，北京天平司法鉴定中心函告本院，栾依梦术前残疾和护理依赖，无法评定。
上述事实，有病历材料、鉴定结论、费用票据、质询意见、答复意见、询问笔录、庭审笔录、北天（2015）函字第161号函件等证据在案佐证。
一审法院判决认为，根据司法鉴定，北医三院在诊疗栾依梦病情过程中，对栾依梦血管痉挛造成的脑梗阻的认识有所不足，未给予足够重视，早期诊断及处理不够积极，未根据病情给于栾依梦使用甘露醇，存在过失，并对其预后有一定影响。栾依梦预后与其术后出现的并发症有主要因果关系。北医三院应承担相应的责任。审理中，北医三院虽对司法鉴定结论提出异议，但鉴定机构已对其质询予以了合理答复，在没有证据显示鉴定过程有重大违法情况存在的前提下，该鉴定结论应当作为裁判依据。北医三院对司法鉴定结论的存疑，本院不予采纳。庭审质询过程中，鉴定人虽表述认为栾依梦入院时即颈无抵抗，左侧肢体肌力0级，构成二级伤残。但该表述并非司法鉴定结论，已然不能作为认定事实的依据。鉴于栾依梦伤残等级为一级，且为植物生存状态，日常生活完全不能自理的实际情况，北医三院应根据司法鉴定意见，按25%过失参与度，赔偿栾依梦医疗费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费、卫生护垫费用、残疾辅助器具轮椅、支具费、护理费。北医三院同时亦应赔偿栾依梦一定的精神损害抚慰金，具体数额本院根据北医三院诊疗过程中的瑕疵给栾依梦造成的后果确定。栾依梦诉请要求赔偿针灸按摩费、神经刺激针费、冰柜费、租房费、营养费、被扶养人生活费，没有事实依据，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第四十条第二款的规定，判决如下：一、北京大学第三医院于本判决生效后十日内，赔偿栾依梦医疗费六万三千七百二十二元二角、交通费一百一十三元八角、住院伙食补助费六千零五十元、卫生护垫费用一千八百七十六元八角、残疾辅助器具费九百零八元、残疾赔偿金十六万四千五百一十五元、护理费二十八万零三百五十五元、精神损害抚慰金一万元；二、驳回栾依梦的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，北医三院不服一审法院判决，上诉至本院称，一审认定事实不清，程序违法。栾依梦在入院时，就已偏瘫、肌力0级，该状态符合二级伤残的标准。医院要求对栾依梦术前残疾进行评定，但鉴定机关出具“无法评定”的结论，医院坚持要求鉴定，或换其他鉴定机构进行鉴定，但一审法院在未作出明确答复的情况下作出判决，故一审法院诉讼程序违法，要求对栾依梦术前伤残程度进行鉴定。
栾依梦同意一审判决，但不同意对其术前残疾程度进行鉴定。
二审查明事实与一审法院认定一致。
另查，栾依梦支付北医三院医疗费58440.05元，支付海军医院医疗费36104.99元，支付宣武医院医疗费62921.37元，支付电力医院医疗费47478.38元，支付博爱医院医疗费42128.35元、支付空军医院医疗费7815.72元。
上述事实，有双方当事人陈述及栾依梦提供的相关医疗费用的票据为证。
本院认为，根据司法鉴定，北医三院在诊疗栾依梦病情过程中，对栾依梦血管痉挛造成的脑梗阻的认识有所不足，未给予足够重视，早期诊断及处理不够积极，未根据病情给于栾依梦使用甘露醇，存在过失，并对其预后有一定影响。北医三院应承担相应的责任。本院审理中，北医三院虽要求对栾依梦术前的残疾程度进行司法鉴定，但因一审法院委托已相关部门对此进行鉴定，鉴定单位向法院作出答复，无法对栾依梦术前残疾进行评定。故本院不能认定栾依梦术前即存在残疾。一审法院依据栾依梦伤残等级为一级，且为植物生存状态，日常生活完全不能自理的实际情况，及司法鉴定意见认定北医三院在诊疗过程中的过错等级，酌情确认医院按25%过失参与度，赔偿栾依梦医疗费、残疾赔偿金、交通费、住院伙食补助费、卫生护垫费用、残疾辅助器具轮椅、支具费、护理费、精神损害抚慰金的处理正确。北医三院的上诉请求，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十一条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
北京市海淀区医学会鉴定费三千元，由北京大学第三医院负担（已交纳）；北京市医学会鉴定费三千五百元，由栾依梦负担（已交纳）；司法鉴定费一万二千三百五十元，由北京大学第三医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费二万一千二百六十六元，由栾依梦负担六千二百六十六元（于本判决生效后七日内交纳），由北京大学第三医院负担一万五千元（于本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费二万一千二百六十六元，由北京大学第三医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘玉红
审 判 员 金 莙
代理审判员 王雪枫
二〇一六年四月十五日
书 记 员 陈 蒙