林西县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）年林民初字第2266号
原告（反诉被告）：谭某1（原告董国兰之女），女，1974年9月3日出生，汉族，农民，住河北省保定市雄县。
原告（反诉被告）：谭某2（原告董国兰之女），女，1965年6月26日出生，汉族，农民，住内蒙古赤峰市。
原告（反诉被告）：谭某3（原告董国兰之子），男，1971年8月21日出生，汉族，公务员，住内蒙古赤峰市林西县。
原告（反诉被告）：谭某4（原告董国兰之女），女，1968年7月8日出生，农民，住内蒙古赤峰市宁城县。
原告（反诉被告）谭某1、谭某2、谭某3、谭某5委托诉讼代理人：谭某3，系原告谭某3。
原告（反诉被告）谭某1、谭某2、谭某3、谭某5委托诉讼代理人：王玉成，内蒙古兴林律师事务所律师。
被告（反诉原告）：林西县医院，住所地内蒙古赤峰市林西县林西镇东街。
法定代表人：边某，系该院院长。
委托诉讼代理人：徐某，系该院医务科主任。
委托诉讼代理人：李某，内蒙古兴林律师事务所律师。
原告（反诉被告）谭某1、谭某2、谭某3、谭某4诉被告（反诉原告）林西县医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2015年8月5日审查受理，原告（反诉被告）之母董国兰于2015年8月4日向本院递交鉴定申请书，申请对此次医疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系以及责任程度等进行鉴定，本院依法委托天津明正司法鉴定中心对原告（反诉被告）之母董国兰的申请进行鉴定。2015年10月8日，本院依法在林西县卫生局、林西县医院调取了原告（反诉被告）之母董国兰住院期间的病历，共计三份（附有封存记录）。依原告（反诉被告）方申请，于2016年2月25日在赤峰市安定医院司法鉴定所对原告（反诉被告）之母董国兰进行法医精神病鉴定。2016年8月16日天津明正司法鉴定中心发来终止函，即“因申请方撤销鉴定申请。现依据《司法鉴定程序通则》的相关规定，终止此次鉴定，并退还鉴定费用（12000元）”。另，被告（反诉原告）于2016年10月13日向本院递交反诉状。于2017年2月27日向本院申请调取天津明正司法鉴定中心对本案的鉴定结论。于2017年3月11日申请继续委托天津明正司法鉴定中心对此次医疗事故中，被告（反诉原告）在本次医疗服务过程中是否存在医疗过错以及如若存在过错，责任比例是多少进行鉴定。于2017年3月16日被告（反诉原告）撤销调取证据的申请。原告（反诉被告）之母董国兰于2016年11月20日病逝，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第五十五条之规定，现由本案四原告（反诉被告）作为继承人参加诉讼。介于以上事例，本案由审判员李国彬担任审判长，与审判员马玉、人民陪审员王华组成合议庭，由本院书记员董琳担任法庭记录，于2017年3月30日依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告（反诉被告）谭某3及原告（反诉被告）谭某1、谭某2、谭某3、谭某4委托诉讼代理人王玉成、谭某3、被告（反诉原告）委托诉讼代理人徐某、李某到庭参加了诉讼。本庭现已审理终结。
原告谭某1、谭某2、谭某3、谭某4向本院提出诉讼请求：因本案董国兰于2016年11月20日去世，故本案原告人变更为现在的四原告，四原告的身份不在赘述，变更诉讼请求如下：第一、医疗费40091.68元，该费用包括在林西县医院就医产生的20971.27元、聘请医疗专家费用15000元、在林西县中蒙医院两次就医，经合作医疗报销后的费用为4120.41元。第二、陪护费78954.24元，该费用包含在林西县医院就医时的护理费113.44元/天×2人×107天，在林西县中蒙医院两次就医的护理时间到董国兰去世的时间，合计482天，按照113.44元/天×1人×482天，以上方式合计出来的。第三、住院期间伙食补助费13000元，包含在林西县医院107天，林西县中蒙医院两次住院23天，共计130天、第四、精神抚慰金30000元。第五、交通费5000元。第六、医疗事故鉴定费2500元。上述所列项目合计169545.92元。诉讼费及费用由被告承担，包括司法鉴定费用。
事实与理由：患者董国兰因病于2015年4月7日入林西县医院治疗，院方诊断为右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血喷入左脑室，患方询问能否保守治疗以及转院，院方表示风险太大，建议就地手术，故决定为患者做右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭手术，并承诺从北京大学附属第一医院聘请姚红新主任医师进行手术，术前，林西县医院医生告知患者家属手术时间大约1小时左右。2015年4月9日10点45分患者进入手术室做术前准备，一个小时后，姚红新主任医师赶到直接进入手术室，为患者做了手术，术前、术中诊断均为右侧大脑动脉分叉处动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血。术前，患者意识清醒，四肢、语言均无障碍。结果实施手术用时近3个小时，术后医生告知患者家属手术顺利成功，但此时患者一直处于昏迷状态，长达3天3夜，直至12日早方苏醒。患者家属向医生询问为什么这么长时间不苏醒，医生说麻药没过劲。患者家属意识到这种情形与术前医生所述手术后恢复情形不一致，便拿患者术前、术后的CT、CTA片等资料、照片到赤峰、呼市以及北京等医院咨询脑血管瘤医学专家，专家认为，患者右脑血管瘤并未破裂出血，而是左脑有血管瘤并破裂，而且即使是右侧血管瘤破裂，也没有喷入左脑的可能，林西县医院此类判断属于低级失误。然而，更令人不解的是，患者在重症监护昏迷不醒的状况下没人告知病危通知，医生却在12日撤掉重症监护后，于13日患方正在外地咨询医学专家返回途中向患者家属下达了病危通知书，患者家属当时拒绝签字。后医生找患者家属告知说术后通过CT片子发现左侧有动脉瘤，要做左侧内动脉瘤介入栓塞术。患方当时就与之辩论明确到底是术前片子还是术后片子，在患方拿出充足证据后，医生才承认是术前CTA片子显现的左侧动脉瘤出血，并承认有失误之处，同时承诺保证介入手术医师能力，并垫付二次手术费用。双方商定请首都医科大学附属北京天坛医院神经外科血管介入科江裕华主任医师会诊手术，决定实施DSA加左脑内动脉瘤介入栓塞术，后由于医生称此部位手术难度较大，在患方同意手术后，医院还是放弃了动脉瘤栓塞术手术。此后，经患者家属了解，北京大学附属第一医院姚红新主任医师业务专长并非治疗成人脑血管瘤，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科血管介入科江裕华也不是主任医师，所以不具备此类手术的能力，而院方谎称是主任医师，也违背了此前与患方签订的协议，为此，患方认为：1、医院行为已经构成严重误诊，患者左脑出血点术前没有诊断出来，没有做任何处理，而是夹闭了并未出血的右脑动脉瘤，对此，院方应该负有全部责任。2、院方向患者家属隐瞒、误导病情，并提供了与其资质不相符的医疗服务行为，而院方对此一直不予承认，有违医疗规则及道德，院方对此应向患方进行公开道歉。3、患者右脑夹闭术术中造成了左脑出血点二次出血，致使病人昏迷三天三夜，之后长时间的恢复治疗后仍存在着意识不清、记忆力明显减退、血压不稳等后果，对此类创伤医院应予赔偿。4、患者最终出血部位没有手术，没有解决病情，同时，由于以上一次错误手术一次无效手术，创伤极大，短期内再次手术风险极大提高，增加了手术难度和成功率，存在着再次出血的可能，随时会有生命危险。患者出院后需要长期专人护理，给患者及家属造成了极大的精神和经济负担，院方应当予以赔偿。
被告林西县医院辩称，1、病人以“突发头痛、蛛网膜下腔出血入院”，经头颅CT、CTA检查诊断为“右侧大脑中动脉动脉瘤、左侧颈内动脉虹吸段局限性扩张”，诊断明确。2、现场阅读患者头颅CT检查，见左侧脑池、脑沟出血为主。同时CTA检查提示左侧颈内动脉虹吸段局限性轻度扩张，医院未对上述异常影像予以足够重视，未行进一步检查，故术前未能做出左侧动脉瘤诊断，诊断有遗漏。3、患者术前头颅CT诊断右大脑中动脉动脉瘤，有手术适应症，但手术记录中对动脉瘤及周围描述不详细，不能确定其为责任动脉瘤。4、对比4月7日（术前）头颅CT检查，无再次出血的征象。对鉴定书的鉴定结论为根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故基数鉴定暂行办法》第三十六条，本医疗事故争议属于四级医疗事故，医方承担次要责任。根据上述鉴定意见，我院对原告左侧动脉瘤诊断遗漏，是我单位的医疗过错，也是构成四级医疗事故的原因，我院对原告左侧动脉瘤诊断虽然遗漏，但未给原告造成任何经济损失，原告可对左侧动脉瘤择期进行诊治，原告诉请的赔偿款项均系治疗原发病（右大脑中动脉动脉瘤）所产生的，与医疗行为没有任何因果关系。
被告林西县医院向本院提出诉讼请求：要求反诉被告支付在林西县医院治疗期间反诉原告为其垫付的医疗费用24778.75元。
事实与理由：反诉被告于2015年4月7日，因“右侧大脑中动脉动脉瘤出血”入住我院，为此，2015年4月9日11时42分在全麻下行“右侧翼点入路大脑中动脉分叉处动脉瘤夹闭术”，术后经头颅CT检查，该患者无再次出血的征象。本次医患纠纷发生后赤峰市医药卫生协会赤峰医鉴【2015】10医疗事故技术鉴定书，结论为本次医疗事故争议属于四级医疗事故，医方承担次要责任。根据上述鉴定意见，我院对反诉被告左侧动脉瘤诊断遗漏，是我单位的医疗过错，也是构成四级医疗事故的原因，我院对反诉被告左侧动脉瘤诊断虽然遗漏但未给反诉被告造成任何经济损失，反诉被告可对左侧动脉瘤择期进行诊治，反诉被告诉请的赔偿款项均系医疗原发病（右大脑中动脉动脉瘤）所产生的，与医疗行为没有任何因果关系。另根据《赤峰市安定医院司法鉴定所法医精神病鉴定》（赤安医司法鉴定所【2016】精鉴字第36号）因果关系评定分析认为，被鉴定人实施的手术治疗措施在导致目前轻度血管性神经认知障碍的因素中构成辅助因素，即辅因关系，即反诉被告出现的认知障碍是由原发病造成的，与医疗行为没有法律上的因果关系。反诉被告在我院治疗期间尾欠垫付医疗费4377.45元、介入收费5401.3元，应反诉被告近亲属（其儿子谭某3）的要求外聘北京专家发生的费用15000元，上列三项合计24778.75元，此外，去天津鉴定产生的差旅费3000余元，反诉被告应向我院交付。
原告谭某1、谭某2、谭某3、谭某4辩称，首先，反诉原告的反诉请求没有事实，在事实上，反诉原告从未替反诉被告方垫付过任何医药费用，有我方提交的病历、诊断书等相应证据。其次，聘请的专家并不具备专家资格，谈不上做手术，相反，却印证了我方在本诉中主张的专家费用。第三，去天津的差旅费，我方认为，
鉴定费有鉴定费收据，应以其为准，引发本案的几次医疗鉴定的费用，都是因为反诉原告的过失造成，我方不应承担。第四，反诉原告的请求没有法律依据，在本次医疗行为的过程中，作为患者是弱势群体，在医院被动的接受各种医疗行为，谈不上对医院造成损失。
原告为支持自己的诉讼主张，在本院确定的举证期限内，向本院提交了：1、提交火化证一枚。2、提交新民村村委会证明一份。3、提交林西县医院诊断证明一份、病历一份、费用清单一份、医疗费收据一枚。4、提交林西县中蒙医院出具的诊断书、病历、费用清单各两份以及经合作医疗报销后的结算凭证两份。5、提交由赤峰市医药卫生学会于2015年7月9日作出赤峰市医鉴【2015】10医疗事故技术鉴定书以及鉴定费收据一枚。6、提交赤峰市安定医院司法鉴定所于2016年5月5日作出赤安医司法鉴定所【2016】精鉴字第36号法医精神病鉴定意见书以及鉴定费收据一枚。
针对原告所举证据，经庭审质证，本院认证如下：被告对原告提交的证据1、2、3、4、5、6的真实性没有异议，但是对关联性有异议，其中，对证据3证明问题有异议，原告用来证明被告方有医疗过错有异议，从病历看，县医院没有治疗错误，右脑出血，右侧有肿瘤，被告方不存在过错的问题。另外聘请专家的费用，是患者家属，也就是原告申请邀请的，费用自担，所花费的医药费，也是因为治疗发生的，与被告没有关系。对证据4证明问题有异议，从诊断书上看，这些疾病都是原发性疾病，与县医院的治疗没有任何关系，以上疾病是自身病因发生的，同样由此产生的费用，与被告方没有关系。对证据5中原告的解释、说明和要证明的问题有异议，医疗事故明确说了，属于四级医疗事故，医方承担次要责任，不构成伤残，双方在接到医疗事故鉴定后，原告虽申请天津明正司法鉴定中心进行鉴定，但是其中间撤回，说明原告是认可的。其现诉称被告承担全部责任，显然不符，也没有任何证据推翻该鉴定意见书。对证据6鉴定意见书中，因果关系评定中做了详细的表述，可见董国兰认知障碍是由原发病造成的。针对如上证据，对于原告提交的证据1、2、3、4、5、6的真实性本院予以确认。原告因病入住林西县医院寻求检查与治疗，那么，对于被告对原告进行一系列医疗手段后，而产生的费用，本院予以确认。原告董国兰在林西县医院出院后，于2016年4月11日、2016年8月29日分两次因病入住林西县中蒙医院，在林西县中蒙医院被诊断为脑出血后遗症、高血压III级、颞叶性癫痫，以上病症可见，脑出血后遗症、颞叶性癫痫与其在林西县医院手术治疗有相应关联，故对该证据4的关联性本院予以认可。因此次医疗事故，而进行的司法鉴定和医疗事故鉴定，均为法定程序，故本院对证据5、6的关联性予以确认。
被告（反诉原告）为支持其诉讼主张，在本院确定的举证期限内，向本院提交了：1、提交医疗事故鉴定书一份。2、提交赤安医司法鉴定所【2016】精鉴字第36号法医精神病鉴定意见书一份。3、提交欠费项目及金额表一份两页、处方笺十一张、费用清单一份。4、①提交本诉原告谭某3向我院出具的关于董国兰治疗说明和要求一份、②提交县医院聘请院外专家会诊知情同意书一份、③说明1份、④提交收据一枚。5、①提交长期医嘱记录单一份、②提交患者住院病历3份、③提交手术通知单一份、介入诊疗报告单一份、导管室手术患者术前后转运交接及确认记录单一份、手术操作志愿书一份。6、提交天津明正司法鉴定中心补充鉴定材料通知书一份、差旅费报销单一份。
针对被告（反诉原告）所举证据，经庭审质证，本院认证如下：原告（反诉被告）对其提交的证据1、2本身的真实性没有异议，但是其证明不了反诉原告方欲证明的事实。对证据3的真实性、合法性和关联性均有异议，认为首先，患者董国兰住院治疗时，已经支付相应费用，被告方也为原告方出具了相应的手续，这组证据明显与其给我方出示的证据相互矛盾，其次，该证据是反诉原告方本身出具的，没有任何反诉被告方确认签字，第三，医院在作为医方为患者治疗，
应当出具什么手续，是有相应规定，患者出院后，医院已经为患者出具了相应的手续，那么，反诉原告所提交的该组证据如何得来，不得而知。对证据4中的①、②的真实性没有异议，但是证明不了反诉原告的主张，首先，只是一个请求，并不代表反诉原告已经履行相应义务，其次不能证明本案反诉原告已经垫付了相关费用。对③不认可，因我方不知情。对④的真实性有异议，不能证明是江裕华本人所签，对合法性有异议，作为医疗机构，外聘医生来本医院做手术，应审查专家的资质，反诉原告并没有任何证据证明江裕华有主任医师的资质。同时，因为这个手术并没有做，为何会产生相应费用，我方有异议。对证据5、6的真实性不予认可，因这些证据，都是医方出具和制作，有单据是复印件，至于其是否真实的记录了手术过程，作为患方是无法确认的。其次，该证据不能证明反诉原告的反诉请求，从内容上看，反映不出反诉原告诉称的垫付行为，也反映不出垫付专家费用的行为。对照本院于2015年10月8日依法调取的原告（反诉被告）之母董国兰在被告林西县医院住院期间的病历三份，其中包含有被告（反诉原告）提交的部分病历、知情同意书、长期医嘱、手术通知单等相关证据，对于该证据的真实性本院予以确认，对证据1、2的真实性、关联性本院予以认可。对证据3、5，是发生在原告住院治疗的107天内，原告遵医嘱出院，进行结算，那么这些费用已经缴纳，所以，对该两组证据的关联性本院不予认可。对证据4中可见是聘请院外专家会诊，原告知情，但是该证据无法证明15000元收据为专家江裕华本人亲笔书写，也无法证实该款项其已经收到，故对该证据的关联性本院不予确认。对证据6被告（反诉原告）提交的差旅费报销表中，记录的时间为2016年1月17日至2016年1月20日，人数为2人，到达地是天津，但是在天津明正鉴定中心发来通知书的时间是2015年11月2日，与被告提交的报销的起止时间相隔近2个月，该证据不能证明是为补充鉴定材料而办事，故对其关联性本院不予认可。
依据以上有效证据，本院查明如下事实：2015年4月7日，原告（反诉被告）之母董国兰突发剧烈头痛，右下肢无力2小时入住林西县医院进行治疗，入院诊断为：蛛网膜下腔出血，于2015年4月9日行右大脑中动脉瘤夹闭术，于2015年4月18日行全脑血管DSA检查后保守治疗，住院107天，共花费医疗费44189.78元。于2016年4月11日、2016年8月29日分两次因病入住林西县中蒙医院，入院诊断为脑出血后遗症、高血压III级、颞叶性癫痫，共住院23天，共花费医疗费15910.75元。两次法医鉴定费5488元。
本院认为：原告（反诉被告）之母董国兰因病入住林西县医院，以寻求治疗，减轻疾病困扰，在医患双方沟通中，存在瑕疵，致使原、被告在解决问题中出现争议。在赤峰市医药卫生学会作出的医疗事故技术鉴定书分析意见第二项中记载：“现场阅读患者头颅CT检查，见左侧脑池、脑沟出血为主。同时CTA检查提示左侧颈内动脉虹吸段局限性轻度扩张。医院未对上述异常影像予以足够重视，未行进一步检查，故术前未能作出左侧动脉瘤诊断，诊断有遗漏”，结论：“本医疗事故争议属于四级医疗事故，医方承担次要责任”。在赤峰市安定医院司法鉴定所作出的法医精神病鉴定意见书因果关系评定分析中记载：“在赤峰医药卫生学会的《医疗事故技术鉴定书》（赤峰医鉴【2015】10）中对被鉴定人的手术鉴定为四级医疗事故，医方承担次要责任，由此可以推断手术治疗在被鉴定人的疾病发生目前的转归中发挥了一个促进的作用，既增加或加重了被鉴定人出现认知障碍的风险。综上分析，对被鉴定人实施的手术治疗措施在导致目前轻度血管性神经认知障碍的因素中构成辅助因素，既辅因关系”，鉴定意见：“被鉴定人董国兰诊断为轻度血管性神经认知障碍；被鉴定人董国兰出现的精神损伤与脑部手术构成辅因关系”。医疗机构与患方在处理多方面关系问题上，均应该理性对待，本案中原告主张被告赔偿在林西县医院就医后，经合作医疗报销后剩余医疗费以及就医中产生的陪护费、住院期间伙食补助费、交通费、聘请医疗专家费用、精神抚慰金、鉴定费等，可酌情予以考虑，第一，因原告（反诉被告）之母董国兰病情状况，而聘请医疗专家为其做手术治疗，虽手术已经实施，但是考虑到被告林西县医院在检查之初对原告（反诉被告）之母董国兰左侧动脉瘤的诊断有遗漏，故对外聘专家费用15000元应予考虑，第二，原告（反诉被告）之母董国兰在林西县医院和林西县中蒙医院出院后，两家医疗机构作出的诊断证明书中的医生意见项，均没有记载原告（反诉被告）之母董国兰病情需要相关人员进行护理，故对原告主张在林西县医院就医107天、在林西县中蒙医院就医23天以后的陪护费，本院不予认可，同时，在司法鉴定意见书以及医疗事故鉴定意见书中均没有明确意见说明董国兰需要护理的意见，故原告方在被告就医期间的护理人员考虑为一人，第三，对于交通费、精神抚慰金，因原告未提交相关票据证实，故交通费5000元不予确认，另原告虽未因此次医疗事故造成伤残，但原告（反诉被告）之母董国兰年事已高，考虑到手术后老人的具体情况以及给原告人造成的精神损害，故考虑精神抚慰金3000元为宜。故，原告的合理损失为：经合作医疗报销后的医疗费25091.68元（20971.27元+4120.41元）、陪护费110元/天×1人×130天（107天+23天）=14300元、住院期间伙食补助费100元/天×1人×130天（107天+23天）=13000元、外聘专家费用15000元、精神抚慰金3000元、鉴定费5488元，合计为75879.68元，那么，结合本案的因果关系，被告（反诉原告）林西县医院应承担30%的赔偿责任为宜，既被告（反诉原告）林西县医院赔偿原告（反诉被告）谭某1、谭某2、谭某3、谭某4各项经济损失22763.90元（75879.68元×30%=22763.90元）。另，被告（反诉原告）林西县医院主张原告（反诉被告）给付其在被告处就医期间的医疗费、介入收费、外聘专家费、差旅费等，以上费用，发生在原告（反诉被告）之母董国兰入住林西县医院就医期间，原告方出院结算时已经按照实际发生的费用缴纳完毕，在被告提交的证据中，与原告（反诉被告）之母董国兰住院期间产生的费用是一致的，故对该组费用不予认可，其次，从原告（反诉被告）之母董国兰住院病案的出院记录的诊疗经过记载可见：“于2015年4月18日行全脑血管DSA检查后保守治疗”，那么可认定被告只是对原告进行DSA检查，而后保守治疗，并非是手术，另查实，DSA是最常用的动脉瘤检查方法，而非手术，故被告主张外聘专家手术费用15000元，本院不予认可。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第五十四条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十三条之规定，判决如下：
一、被告林西县医院赔偿原告谭某1、谭某2、谭某3、谭某4各项经济损失22763.90元。
二、驳回原告谭某1、谭某2、谭某3、谭某4其他诉讼请求。
三、驳回被告（反诉原告）林西县医院诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4300元，由原告谭某1、谭某2、谭某3、谭某4承担3010元，被告林西县医院承担1290元，反诉受理费425元，由被告林西县医院承担。邮寄送达费40元，原、被告各承担20元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。
本判决生效后，负有履行义务的一方当事人应当自觉履行，如逾期未履行，对方当事人可以申请人民法院强制执行，申请执行的期限为两年。
审 判 长 李国彬
审 判 员 马 玉
人民陪审员 王 华
二〇一七年五月九日
书 记 员 董 琳