北京市丰台区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0106民初2643号
原告：王大宏，男，1962年4月9日出生，汉族，吉林石油天然气有限公司吉林分公司，住吉林省吉林市船营区。
原告：王立峰，男，1965年12月11日出生，汉族，吉林市公安局技术侦查支队干警，住吉林省吉林市船营区。
原告：王艳，女，1958年11月6日出生，汉族，吉林市船营区青岛妇幼保健院退休员工，住吉林省吉林市船营区。
原告：王艺儒，女，1976年6月21日出生，汉族，吉林市烟草公司员工，住吉林省吉林市船营区。
四原告委托诉讼代理人：孙英实，北京市中友律师事务所律师。
四原告委托诉讼代理人：李苗苗，北京市中友律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第三〇二医院，住所地北京市丰台区西四环中路***号。
法定代表人：吕吉云，院长。
委托诉讼代理人：王晓婷，北京晟森律师事务所律师。
原告王大宏、王立峰、王艳、王艺儒与被告中国人民解放军第三〇二医院（以下简称三〇二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王立峰、王艳王艺儒及四原告委托诉讼代理人孙英实、李苗苗，被告三〇二医院的委托诉讼代理人王晓婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王大宏、王立峰、王艳、王艺儒向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费24742.13元、住院伙食补助费1200元、营养费1200元、护理费4800元、丧葬费46236元、鉴定费15000元、死亡赔偿金312030元、救护车费12000元、交通费6618元、住宿费5000元、精神损害抚慰金50000元，合计478826.13元；2.案件受理费由被告承担。事实和理由：原告系王亚洲的子女。王亚洲，男，85岁，因为在当地医院检查发现肝功能异常，肝占位，经入院保肝治疗，肝功能恢复正常出院。为进一步确诊以及得到更好的治疗，王亚洲于2016年5月2日就诊于被告，并于当日入住肿瘤内一科住院治疗。入院后经科主任组织会诊，诊断为“多发性肝内转移癌”，并告知原告采取“氩氦刀物理治疗，同时取病理，以便今后口服靶向药物”。2016年5月13日，王亚洲接受治疗后，5小时后出现心率加快、尿少，去问医生，医生答复正常。当晚7:40，王亚洲感觉肝区肿痛难忍，呕出暗红色血，原告多次找到值班大夫并打电话联系科主任，但由于相关医护人员不负责的态度以及操作失误，未能及时采取有效的医疗措施，导致王亚洲没有得到及时抢救而去世。王亚洲去世后，科主任不顾原告悲痛的心情，拿出刚刚打印好的“患者进ICO重症监护室”和“转院通知单”让原告补签，未告知原告尸检事宜，并拒绝原告将王亚洲遗体存放在太平间的请求，积极联系救护车将王亚洲遗体挂着吊瓶连夜拉回老家。原告回老家处理完后事第8天返回被告处，去科里找杨主任理论，要王亚洲的病理报告，杨主任拒绝给原告，刻意隐瞒病理报告已出的事实，声称报告还未出来。2016年6月30日，原告再次找到杨主任，经过几番争吵才拿到病理报告复印件。病理报告显示不是癌症是炎症，原告要求封存病理，当时病案室没有病理报告，原告就将病理报告放进病例中。原告认为：被告诊疗过程存在失误，在没有病理报告的情况下，单凭辅助检查（影像检查）就盲目下诊断。被告诊疗结果发生错误，根据病理报告单显示王亚洲治疗部位是炎症不是癌，不属于氩氦刀治疗对应症。被告诊疗前风险评估不到位，王亚洲就诊时已85周岁高龄，被告应合理评估治疗风险，采取最合理的诊疗手段。被告抢救不及时，被告在王亚洲治疗后出现不适症状时，未尽必要的抢救义务，未采取及时有效的抢救措施，导致王亚洲未能得到及时抢救，违反相关诊疗技术规范，构成医疗过错，造成王亚洲死亡，应承担民事赔偿责任，故诉至法院。
三〇二医院辩称：不同意原告的诉讼请求，患者的死亡是原发性疾病发展所致，与诊疗行为无关，在诊疗过程中向患者家属讲明了氩氦刀治疗的情况，是做活检同时做氩氦刀治疗，经过家属同意，也签订了选择治疗告知书，是在家属要求下进行的治疗。肝占位是医学名词，是中性词，不代表是恶性还是良性，最后通过病理才能确定，医疗过程是顺序治疗的，结合患者来讲，原先存在其他部位的肿瘤，考虑是肿瘤转移，临床诊断没有问题，采取氩氦刀治疗没有问题。患者后续的反映状态，医院积极治疗，由于年龄较大，导致死亡，患者家属也放弃治疗了。事件发生后，原告和科室签订了调解协议，给了原告80000元，原告表示不再追究医院的责任。死亡赔偿金应该按照2016年的标准计算，患者一直在医院住院，不产生住宿费和交通费，救护车费用也与我院无关。医疗费应凭票据计算，住院伙食补助费、营养费认可，护理费没有医嘱，不认可，鉴定费由法院判决，精神损害抚慰金数额过高，我院最多承担不超过10%的责任。
王大宏、王立峰、王艳、王艺儒围绕诉讼请求提交住院病案、PETCT检查报告、病理检查报告、病人费用清单、费用报销通知单、交通费票据、住宿费票据、复印费票据、谈话录音、影像学片、死亡证明；三〇二医院提交住院病案、调解协议；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无异议的住院病案、病人费用清单、费用报销通知单、影像学片、死亡医学证明，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王亚洲，1930年出生，系非农业家庭户口。王亚洲与陈淑清夫妻共生育子女四人，分别为：王大宏、王立峰、王艳、王艺儒。陈淑清于2015年4月22日死亡。
2016年5月2日，王亚洲因“咳嗽、咳痰8年，痰中带血1年余”至三〇二医院住院治疗，经诊断为：1.肝占位性病变；2.右肺癌（腺鳞癌）；3.淋巴结继发性恶性肿瘤；4.高血压病；5.冠心病；6.腔隙性脑梗塞；7.直肠癌术后；8.高脂血症；9.慢性阻塞性肺疾病。2016年5月13日，三〇二医院对王亚洲行肝癌氩氦刀靶向治疗。同日22:30分，王亚洲血压测不出，无自主心率呼吸，持续胸外心脏按压、球囊辅助呼吸状态，颈动脉搏动无，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失（王亚洲已经临床死亡）。后救护车将王亚洲运离出院回老家。王亚洲共住院12天，出院诊断为：1.肝继发性恶性肿瘤；2.应激性胃粘膜糜烂出血；3.吸入性窒息；4.右肺癌（腺鳞癌）；5.淋巴结继发性恶性肿瘤；6.高血压病；7.冠心病；8.腔隙性脑梗塞；9.直肠癌术后；10.高脂血症；11.慢性阻塞性肺疾病；12.结肠管状腺瘤；13.肾囊肿；14.胸水。王亚洲自付医疗费为24742.13元，花费救护车费12000元。
2016年5月31日，经三〇二医院原副政委赵晶明调解，王立峰、王艳签署《调解协议》，载明：患者王亚洲因肝转移癌、直肠癌切除术后、肺癌放化疗后2016年5月2日至13日在302医院肿瘤内一科住院，关于住院过程经过赵晶明副政委调解达成如下协议：家属对于治疗方法、医疗护理过程表示理解，尤其对13日晚8:40饭后突然出现因呕吐所致误吸性窒息的急救过程表示认同。由于患者多次住院，家庭经济十分困难，302医院肿瘤内一科医务人员为王亚洲家属捐款人民币捌万元。王亚洲家属承诺：1.结清在302医院的住院遗留费用；2.不再追究302医院肿瘤内一科和杨永平主任等医务人员的责任。后王亚洲家属收到上述调解协议中约定的80000元。庭审中，三〇二医院要求将该80000元在赔偿款项中予以扣除，王大宏、王立峰、王艳、王艺儒对此不予认可，表示该80000元是杨主任给的，按照协议内容是给王亚洲家属的捐款。
另查,王大宏、王立峰、王艳、王艺儒于2016年6月1日获悉2016年5月17日王亚洲的病理检查报告，病理诊断：（肝脏穿刺）考虑慢性药物或环境类毒物性肝损伤，病变程度相当于G1S2，因穿刺肝组织代表性差，炎症及纤维化程度评分仅供参考。
本案诉讼过程中，王大宏、王立峰、王艳、王艺儒申请对三〇二医院对王亚洲的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与其死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，北京博大司法鉴定所为本案鉴定机构，该所于2017年12月28日出具的《司法鉴定意见书》载明：五、分析说明。（一）关于被鉴定人王亚洲的损伤后果和死亡原因。……被鉴定人王亚洲的损伤后果为死亡。因被鉴定人王亚洲死亡后未行尸体解剖，其病理死亡原因无法明确。根据现有病历资料，考虑临床死亡原因为在原有疾病基础上，术后应激性胃粘膜病变，呕血，呕吐物误吸性窒息死亡。（二）关于医方对被鉴定人王亚洲的诊疗行为的评价。1．被鉴定人王亚洲因“咳嗽、咳痰8年，痰中带血1年余”就诊于医方，医方根据其病史、临床表现和辅助检查结果等，收其住院进一步诊断和治疗有指征，医方无过错。2．医方根据被鉴定人王亚洲的病史及核磁共振（腹部MR）检查提示(2016-5-9)：肝脏多发占位性病变，结合病史考虑转移瘤等结果，考虑诊断肝继发性恶性肿瘤，拟行胃镜、结肠镜有适应症，在病人拒绝胃镜检查和行结肠镜检查后建议肝穿病理检查不违反诊疗常规。但医方对患方应告知进行胃镜检查的必要性，如患方拒绝也应签署知情拒绝书。但在送检病历中，只有病程记录中有相关记载，未见患方签字认可的知情同意（或拒绝）书。应认为医方告知义务不到位，存在不足。3．医方建议肝穿病理检查有适应症，对明确肿瘤性质，有针对性的治疗有帮助，对病人有利。但在诊断不够明确的情况下，在行肝占位穿刺活检的同时行肝占位氩氦刀消融治疗不够妥当。尽管在治疗方案选择的告知书中有家属的选择和签字，但在可选择的治疗方案中未见有先穿刺活检、待明确肿瘤性质后再行下一步治疗的具体说明，在医方术前讨论中也未见对同时穿刺活检和氩氦刀消融治疗的手术适应症／禁忌症的详细讨论记载，应认为医方未尽到审慎注意义务和告知义务，存在缺陷。4．根据医方手术记录记载，在术中分别取出2条组织送检，但在病理检查报告单中，仅见条形组织1条，结合病理诊断，因穿刺肝组织代表性差（并未见到恶性肿瘤）的情况，应认为医方在病理组织送检方面未尽到应尽的注意义务，对病人不利，存在缺陷。5．根据医方在抢救记录记载：2016年5月13日20:48分左右患者恶心明显、呕吐，伴出虚汗，呕咖啡液体60ml，21:10分患者呕吐咖啡内容物1次，量约300ml，患者呼之不应。护理记录记载(20:48患者诉恶心，呕吐咖啡色胃内容物一次，量约60ml，21：10患者呼之不应，四肢湿冷，面色苍白，嘴唇发绀，继续予清理气道污物)，病人基础疾病多、高龄、术后为一级护理，但根据病程记录和医嘱记录情况，医方对患者术后病情变化的观察处理不够及时有效，注意义务不到位，存在缺陷。综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与王亚洲的损害后果之间存在一定因果关系。（三）关于医方过失与被鉴定人王亚洲的损害后果之间的因果关系及其参与度评定。被鉴定人王亚洲，85岁，所患肝占位性病变等属于其自身原有疾病。其入院时已存在多种基础疾病：2003年行直肠癌根治术；2008年行右肺上叶切除及纵膈淋巴结清扫术，术后病理：（右肺上叶）腺鳞癌；2012年12月复查肺CT示右支气管内结节影较前增大，考虑肿瘤复发，遂开始口服埃克替尼治疗；2013年2月复查肺CT提示病情进展；2014年5月PET-
CT检查提示左肺尖新发转移灶，6月行射波刀治疗；2015年11月30日行PET-
CT检查：右肺癌术后，右支气管远端、气管前壁高代谢灶，纵膈及左肺门部高代谢淋巴结／结节，考虑肿瘤复发／转移；淋巴结继发性恶性肿瘤；高血压病；冠心病；腔隙性脑梗塞；高脂血症；慢性阻塞性肺疾病等。其呕吐、呕血和误吸性窒息与自身础疾病及医方的氩氦刀消融手术治疗有关，属于手术后并发症。术后呕吐、呕血是导致误吸性窒息的重要因素。王亚洲的死亡应属于多因一果，其原因是在原有疾病的基础上因氩氦刀消融手术损伤和应激致呕血和误吸性窒息死亡。考虑到本病的发生发展特点，结合王亚洲的自身情况和医方上述医疗过失情况，综合分析认为，医方的责任程度应为次要责任。原告支付鉴定费15000元。原告不认可鉴定结论，被告认可鉴定结论。
庭审中，王大宏、王立峰、王艳、王艺儒提交交通费票据和住宿费票据，拟证明其交通和住宿支出，三〇二医院对此不予认可。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院结合鉴定结论确定三〇二医院的责任比例为30%。王大宏、王立峰、王艳、王艺儒主张的医疗费、救护车费、丧葬费、死亡赔偿金合法有据，本院予以确认。三〇二医院对王大宏、王立峰、王艳、王艺儒主张的住院伙食补助费、营养费予以认可，本院对此不持异议。本院结合王亚洲的病情，确定其护理费为1440元。上述各项费用，三〇二医院按照30%承担赔偿责任。王大宏、王立峰、王艳、王艺儒提交的交通、住宿费票据均系王亚洲死亡后产生，不属于王亚洲及其必要的陪护人员就医治疗中实际发生的费用，亦不属于亲友处理丧葬事宜所需交通费和住宿费，故其主张的交通费和住宿费不属于法定赔偿范围，本院不予支持。王大宏、王立峰、王艳、王艺儒主张的精神损害抚慰金数额过高，本院依法确定为15000元。关于调解协议中给付的80000元是否属于三〇二医院已支付的赔偿款一节，虽该调解协议载明“302医院肿瘤内一科医务人员为王亚洲家属捐款人民币捌万元”，但结合家属承诺部分，可认定该笔费用的用途系为解决双方之间的医疗纠纷，实质上系赔偿款，故三〇二医院主张在赔偿款项中予以扣除的辩解理由，本院予以采信，该80000元在死亡赔偿金中予以扣除。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、中国人民解放军第三〇二医院于本判决生效后七日内赔偿王大宏、王立峰、王艳、王艺儒医疗费7422.64元、住院伙食补助费360元、营养费360元、护理费432元、丧葬费13870.80元、死亡赔偿金13609元、救护车费3600元、精神损害抚慰金15000元，合计54654.44元；
二、驳回王大宏、王立峰、王艳、王艺儒的其他诉讼请求。
如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8482元，由王大宏、王立峰、王艳、王艺儒负担7248元（已交纳），由中国人民解放军第三〇二医院负担1234元（于本判决生效后七日内交纳）。
鉴定费15000元，由中国人民解放军第三〇二医院负担（于本判决生效后七日内向王大宏、王立峰、王艳、王艺儒支付）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审 判 长 郑 娟
人民陪审员 梁大庄
人民陪审员 黄 禾
二〇一八年三月十六日
书 记 员 陈利明