甘肃省兰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）兰民一终字第105号
上诉人（原审原告）张某某，女，汉族，1943年11月23日生，七里河区健康路小学退休教师，住兰州市。
委托代理人孙某（张某某儿媳），女，汉族，1965年6月11日出生，兰州市七里河区政府管理科职工，住兰州市。
上诉人（原审原告）王某，男，汉族，1965年9月12日出生，兰州市七里河区文化体育广播影视局职工，住兰州市。
上诉人（原审原告）王某某，女，汉族，1970年8月2日出生，兰州市七里河区西湖小学教师，住兰州市七里河区。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军兰州军区兰州总医院（以下简称军区总医院），住址地兰州市。
法定代表人尹某，系该院院长。
委托代理人王波，男，汉族，1976年5月生，该医院质量管理科主任。
委托代理人王吉刚，甘肃致中律师事务所律师。
上诉人张某某、王某、王某某因医疗损害责任纠纷一案，不服兰州市七里河区人民法院（2014）七民初字第10131号民事判决，提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张某某的委托代理人孙伟、上诉人王某、王某某、被上诉人军区总医院的委托代理人王波、王吉刚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2009年4月26日晩7时许，原告张某某之夫，王某、王某某之父ＸＸ某因“上腹部疼痛”到被告陆军总院急诊科就诊，并留院观察一晚。2009年4月27日早前往消化科就诊后，中午回家休息。当晚，ＸＸ某疼痛难忍，2009年4月28日早，其家属先到被告医院咨询后，11点左右，因病情加重，家属即将ＸＸ某急送至被告急救中心，经抢救无效于当日12：30分死亡。
2009年4月26日原告的门诊病历记载：“初步诊断：腹痛待查。1、胰腺炎？2、胃溃疡？建议：1、禁饮食、必要时胃肠减压。2、查肝、肾功、尿淀粉酶、电解质；3、必要时行上腹CT检查、4、给予抑酸、补液对症治疗；5、待查回报后请相关科室会诊；6、我科随时联系。普外科赵宏伟”心内科会诊单记载：“建议冠心病待排。1、2小时后复查心电图、心肌酶、电解质、动态观察；2、可给予阿托伐他汀钙片20mg1／日；3、申请超声心动图检查；4、适当给予洛赛克静滴；5、我科随诊。心内陈凭”2009年4月27日门诊病历记载：“考虑消化性溃疡。建议：1、急查肝、肾功、尿淀粉酶、电解质；明日电子胃镜检查，C-14呼气试验；2、给予抑酸、保护胃黏膜补液治疗；3、暂食水；4、我科随诊。诊断结果：消化道溃疡？肠梗阻？消化李晖”当日内窥镜诊断报告诊断意见：糜烂性胃炎Ⅲ级。2009年4月28日急诊科抢救记录记载：“初步诊断：猝死。请心内科会诊协助抢救，经综合抢救1小时，患者心跳、呼吸未恢复，心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡诊断：猝死。”
原审审理过程中，经原告申请，原审法院委托甘肃政法学院司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错及患者ＸＸ某猝死与兰州总医院诊疗行为之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2012年5月19日，该中心做出（2012）甘政司【法】鉴字第（060号鉴定书，结论：（一）被鉴定人ＸＸ某存在陈旧性下壁梗塞，诊断明确，被鉴定人ＸＸ某由于心源性猝死可能性较大。兰州总医院在被鉴定人就诊过程中没有明显的医疗过错。（二）但在诊治过程中，医患双方缺乏沟通，院方在诊疗过程中，没有向家属告知进一步行心脏相关检查的利害关系及后果，对被鉴定人ＸＸ某的治疗后果可能有影响。被鉴定人家属未按正规医疗程序就诊，可能影响被鉴定人ＸＸ某的治疗结果。此次重审过程中，该鉴定中心鉴定人出庭接受了当事人的质询，对当事人提出的问题答复如下：患者因胃部不适，在医院进行治疗，符合相关医疗规范，从患者的症状，到医院对症进行的各项检查，均没有过错。根据当时医院已经给患者服用阿托伐他汀钙片，并且建议患者申请做超声心动图检查，即说明院方已实施了治疗心脏疾病的相关措施。门诊病历记载建议患者做超声心动图检查，患者家属是否已经配合做出检查？患者病情加重后，没有及时送到医院，而是打电话咨询，延误患者病情。作为院方，虽然做出医嘱要求患者进行超声心动图检查，但是否向患者告知了后果，并且是否给患者开出超声心动图检查申请单，如果开出申请单，说明院方明确对患者进行了告知，并对医嘱进行了相应的安排和落实。如果院方告知，患者不配合，应该会有患者签字；如果院方开出超声心动图检查申请单，应该会有检查申请单，现没有相关材料证明院方开出该项检查申请单，但以上急诊就诊相关医疗规范中没有相应的规定。本案原审审理过程中三原告曾提出重新鉴定申请，此次审理过程中三原告表示放弃提出的重新鉴定申请。
又查，2009年4月26日心内科会诊后医嘱：心肌酶、电解质、2小时后复查心电图、申请超声心动图及2009年4月27日消化科医嘱电解质的检查，患者ＸＸ某未做。患者ＸＸ某花费医疗费1330元；ＸＸ某死亡时68周岁；2013年度甘肃职工月平均工资39132元／年，甘肃省城镇居民可支配收入为17156.90元／年，鉴定费5000元。
原审认为，被告兰州总医院诊疗行为与患者ＸＸ某死亡的损害后果是否存在因果关系，诊疗行为是否存在过错，属于鉴定机构进行鉴定的医学专业问题，也是案件必须查清的事实。甘肃政法学院司法鉴定中心做出的（2012）甘政司【法】鉴字第（060号鉴定书鉴定结论具有证明力，应予采信。鉴定结论认为被告对患者ＸＸ某诊疗行为符合医疗规范，不存在过错，患者ＸＸ某死亡的后果与被告诊疗行为没有直接的因果关系。但参考鉴定结论第二点意见，患者ＸＸ某心源性猝死可能性较大，2009年4月26日晚，被告心内科就诊大夫会诊后做出医嘱，要求患者进行心肌酶、电解质、2小时后复查心电图、超声心动图检查，患者ＸＸ某及其家属没有积极按照医嘱做相应的检查。2009年4月28日早，患者病情加重后，家属未能及时将其送到医院抢救，而是先行到医院问询后，直到11点左右才将其送到医院施救，延误了病情，其家属应对患者发生死亡的后果承担主要责任。而被告作为诊疗单位，虽然根据患者病情，给患者实施了治疗心脏疾病的相关医疗措施，但对心内科就诊大夫会诊后做出医嘱，建议患者进行心肌酶、电解质、2小时后复查心电图、超声心动图检查，对医嘱是否实施和落实，对相应的不良后果是否尽到完全的注意义务，没有相应的证据证明，应对患者ＸＸ某发生死亡的后果承担一定的责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动过程中未尽到与当时医疗水平相应的注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”故被告应对三原告提出的赔偿损失承担相应的赔偿责任。该法第十六条规定：“侵害他人造成损害的，应当赔偿医疗费……，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”该法第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入……标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年……”根据2013年度甘肃职工月平均工资39132元／年，丧葬费应计算为39132元／年÷2﹦19566元，但三原告提出要求赔偿15000元，故按15000元认定；ＸＸ某死亡时68周岁，根据2013年度甘肃省城镇居民可支配收入17156.90元计算，死亡赔偿金应为17156.90元×12﹦205882.80元。综上，三原告主张的赔偿费用认定如下：医疗费1330元、鉴定费5000元、丧葬费15000元、死亡赔偿金205882.80元以上合计为227212.80元。被告赔偿30%，即68163.84元，其余费用三原告自负。患者ＸＸ某的死亡，对三原告精神上打击很大，故对三原告提出要求赔偿精神损害抚慰金，结合本案实际情况，应酌情赔偿。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、因ＸＸ某死亡产生的医疗费1330元、丧葬费15000元、死亡赔偿金205882.80元、鉴定费5000元，合计227212.80元，被告中国人民解放军兰州军区兰州总医院赔偿30%，即68163.84元，其余费用159048.96元，由原告张某某、王某、王某某自负；二、被告中国人民解放军兰州军区兰州总医院赔偿原告张某某、王某、王某某精神损害抚慰金5000元；以上合计73163.84元，由被告中国人民解放军兰州军区兰州总医院于本判决书生效后十日内一次性给付原告张某某、王某、王某某。案件受理费1482元，原告张某某、王某、王某某负担1037元，被告中国人民解放军兰州军区兰州总医院负担445元。
宣判后，张某某、王某、王某某不服，提出上诉称：1、原审法院没有查明事实，仅凭主观臆断及被上诉人的口头狡辩草率断案。首先，原审没有查清2009年4月26日晚在急诊科就诊时的具体情节；没有查清消化科的主治医生草率治疗，不顾患者及家属住院治疗的要求，简单的开了点胃药就让病人回家的事实，为病人的猝死埋下了隐患。其次，被上诉人在诊疗过程中对患者没有尽到责任，也没有查清病因，更没有采取有效的治疗，最后导致患者死亡，其负有不可推卸的责任。再次，当晚心内科医生会诊后开出的医嘱要求主治医生2小时进行相关检查及治疗，主治医生不做，私自认为不是心脏病。2、上诉人与被上诉人在法庭调查中，都对甘肃政法学院司法鉴定中心的鉴定结论提出异议，不予认可，且该鉴定严重违背事实和鉴定程序，鉴定结果自相矛盾，鉴定结论没有明确的定论，原审法院却一意孤行，充分采信该似是而非的证据。3、原审判决有失公正，没有以事实为依据，以法律为准绳，在证据的认定上没有采信上诉人提供的重要证据，却偏听偏信被上诉人的口头辩解，认定患者及家属不配合治疗。4、依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定，精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年，按照患者当时的月基本工资收入2547.50元来计算，应赔偿上诉人及家属精神抚慰金366840元，原审法院对精神抚慰金的判决不符合相关规定。5、根据相关法律及司法解释的规定，结合患者每月2547.50元的基本工资，患者的死亡赔偿金应为366840元，精神损害抚慰金183420元，司法鉴定费5000元，医药费1330元，共计556590元。对于上诉人增加的诉讼请求，应当予以支持。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判，并支持上诉人增加人身损害赔偿金额的请求，诉讼费用全部由被上诉人承担。
被上诉人军区总医院答辩称：鉴定结论很清楚的载明我院在诊疗过程中无明显的医疗过错，在此基础上，原审判决仍判令我院承担30%的赔偿责任没有依据。请求二审法院依法予以纠正。
二审查明，原审查明的事实属实，予以确认。另查明，原审法院于2014年6月16日向三上诉人送达了《举证通知书》，指定的举证期限为30日。2014年7月26日，三上诉人向原审法院提交《关于增加人身损害赔偿金额的请求》，原审法院在庭审时明确告知三上诉人该申请的提出已经超过法律规定的期限，并当庭予以驳回。
本院认为，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。结合本案，医疗责任的认定属于专业性较强的专门性问题，通过司法鉴定予以确认是较为科学的证明办法。本案的鉴定经上诉人王某申请，由原审法院委托甘肃政法学院司法鉴定中心作出，在庭审中，鉴定人也出庭接受了双方当事人的问询，其鉴定程序合法，鉴定结果客观。虽然上诉人对该鉴定报告不予认可，但没有提交切实充分的证据予以推翻，故该鉴定结论可以作为定案的依据被采信。原审法院根据鉴定结论作出的主次责任划分，公平、公正，本院予以确认。上诉人的第1、2、3项上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于上诉人提出原审法院对精神抚慰金判决过低的上诉理由，本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条的规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外”。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中没有对“精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年”的规定。根据上述法律规定，上诉人所主张的183420元的精神损害抚慰金没有法律依据。故上诉人该上诉理由不予支持。
关于上诉人要求增加诉讼请求的上诉理由，因其提出该申请的时间超过法律规定的举证期限，原审法院在对上诉人作出示明后未予准许，符合法律规定，应当予以确认。上诉人的该项上诉理由不能成立。
关于被上诉人军区总医院认为鉴定结论明确说明其无明显的医疗过错，原审判决仍判令其承担30%的赔偿责任没有依据的辩解意见，因被上诉人军区总医院并未在法律规定的期限内向本院提起上诉，对此本院不予处理。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1037元，由上诉人张某某、王某、王某某承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王瑞莲
代理审判员 周 静
代理审判员 刘 伟
二〇一五年三月三十一日
书 记 员 党 容