江苏省海安县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）安商初字第00137号
原告赵宝明。
委托代理人曹兆平，江苏省离退休法院工作者协会法律工作者。
被告永安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地南通市工农路5号亚泰大厦裙房602室。
负责人赵华，该公司总经理。
委托代理人盛雪川，永安财产保险股份有限公司江苏分公司职员。
委托代理人周丹，该公司职员。
原告赵宝明诉被告永安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院2013年2月3日立案受理后，依法由代理审判员王蕾独任审判，分别于2015年3月17日、3月23日公开开庭进行了审理。原告赵宝明的委托代理人曹兆平到庭参加两次庭审，被告保险公司的负责人赵华及委托代理人盛雪川到庭参加了第一次庭审，保险公司委托代理人周丹到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。
原告赵宝明诉称：2014年4月14日，投保人南通市乾禾建筑安装工程有限公司（以下简称乾禾公司）为其承建的海安县自来水厂水质监测实验室及仓储生产用房项目与被告保险公司建立建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版）合同关系，并按工程总造价收取保费，保险期限为2014年4月15日0时至2015年4月14日24时止，总保险金额为880万元，人均保额为44万元。
乾禾公司与发包方海安县自来水厂签订合同后，将该工程的劳务分包给南通达欣建筑劳务有限公司（以下简称达欣公司），原告赵宝明系达欣公司员工。2014年8月18日16时左右，原告赵宝明在维修工地装载机时，铲斗落下将其砸伤，住院治疗产生医疗费4万余元。要求保险该公司按保险合同约定赔付人身意外伤害保险金40000元，意外伤害医疗费用保险金40000元，合计80000元。
被告保险公司辩称：根据保险条款被保险人需与乾禾公司具备劳动合同关系，本案原告赵宝明并非乾禾公司而是达欣公司员工，不是本案的被保险人，与保险公司不存在保险合同关系。即使原告赵宝明是被保险人，意外伤害医疗费用保险部分亦应当依据双方的特别约定剔除非医保用药部分。
原告赵宝明为支持其诉讼请求向本院提交如下证据：
1、保单一份，证明被告保险公司与投保人乾禾公司签订有保险合同。
2、乾禾公司出具的证明及工伤决定书各一份，证明原告赵宝明在投保人乾禾公司承建的工程项目中从事相关工作时受伤，乾禾公司作为投保人指定赵宝明为受益人。
3、劳动能力鉴定结论书，证明原告赵宝明因意外事故构成工伤8级伤残。
4、施工合同，证明投保人乾禾公司与海安县供水公司签订建设工程合同的相关事实。
5、劳务合同，证明乾禾公司将其案涉工程的劳务分包给达欣公司。
6、中医院门诊病历、出院记录、住院医疗费票据、用药明细、门诊费票据，证明原告赵宝明伤情诊断以及治疗情况。
7、录音两份，证明被告保险公司经办人承认乾禾公司当时是在空白合同上加盖的印章，未向乾禾公司送达保险条款。
被告保险公司发表质证意见认为：1、对保单真实性没有异议，但保单特别约定部分明确适用的是2014版保险条款，被保险人应与投保人有劳动关系。
2、对证明的真实性有异议，是否是乾禾公司出具无法确认，即使是乾禾公司出具，亦认为投保人不能随意指定被保险人和受益人。
3、对工伤决定书的真实性没有异议，该证据表明原告赵宝明与达欣公司具有劳动关系，与乾禾公司没有劳动关系。
4、对工伤等级结论书、施工合同、劳务合同的真实性没有异议。
5、对中医院门诊病历、出院记录、住院医疗费票据、用药明细、门诊费票据的真实性没有异议。但依据保险合同，保险公司与投保人执行的是医疗费补偿原则，可以从其他途径获得的医疗费被告不予赔偿，只赔偿差额部分。依据保险条款，医疗费中符合社保规定的数额为32449.65元，自费部分及非与本事故有关的用药金额为10212.28元，这一部分费用应当剔除。
6、被录音的应当是保险公司职员汪小娟，其电话号码为189××××1333，原告赵宝明是通过非法途径取得的录音，该录音不能作为证据使用。案涉保单的出单人是王星而非汪小娟，汪小娟的回应对保险公司不具有约束力。该录音本质上应当属证人证言，证人应当出庭接受质证。
被告保险公司为支持其抗辩，向本院提交如下证据：
1、保单副本、发票、投保单、保险合同送达签收书、建筑工程团体人身意外伤害保险条款2014版、附加意外伤害医疗保险条款2014版，证明被告保险公司与乾禾公司订立建筑工程团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，被保险人应与乾禾公司具有劳动合同关系；医疗费执行补偿性原则，以被保险人实际支出的符合保单签发地社保主管部门规定可报销，直接用于治疗的合理必要的医疗费用为限，如果被保险人的损失可以从其他途径获得补偿，则被告保险公司不予赔偿，只赔偿差额部分。
2、人身险理赔费用明细表，证明经保险公司审核符合规定的医疗费为32449.65元，不属于赔偿范围的为10212.28元。
原告质证认为：1、保险公司未向投保人送达保险条款，投保人系在空白的保险合同及签收书上盖章，保险合同手写部分系被告保险公司人员所写，保险公司员工汪小娟认可该事实。2、保险公司非权威机构，无权核减非医保用药。3、保险公司既然已经以赵宝明为被保险人进行了核损，应当视为已经认可赵宝明的被保险人身份。
对原、被告双方所举证据，本院综合认证认为，原告赵宝明所举的证据1-6系证据原件，各证据之间能够相互印证以证明待证事实，本院对该6组证据的真实性、关联性、合法性予以认定。关于证据7，该录音的载体为手机，通话双方为乾禾公司员工刘有根、保险公司员工汪小娟，该录音技术条件良好，谈话人身份明确，内容清晰，具有客观真实性和连贯性，本院对其真实性、合法性及关联性予以确认，且被告保险公司对汪小娟的员工身份及电话号码均是确认的，而对该录音能否证明原告的待证事实，本院将结合其他证据综合予以确认。保险公司所提交证据均系原件，本院对其真实性予以确认。
经审理查明：乾禾公司承建海安县区域供水有限公司水质检测实验室及仓储生产用房建设工程。2014年4月8日，乾禾公司作为雇用方与达欣公司签订劳务用工合同，乾禾公司将案涉工程的土建、安装工程分包给达欣公司。2014年4月14日，乾禾公司与保险公司签订建筑工程团体人身意外伤害保险合同一份，载明险种名称为建筑工程团体人身意外伤害保险（2010版），每人保额为400000元，附加意外伤害医疗费用保险，每人保额为40000元，计费方式为工程总造价，保险期限自2014年月15日零时起至2015年4月14日24时止。保险单特别约定部分载明，本保单团体意外伤害险每人保额为人民币40万元，附加意外伤害医疗费用保险每人保额为人民币4万元；本保单执行建筑工程团体人身意外伤害保险条款（2014）版、附件意外伤害医疗保险条款（2014）版；本保单对被保险人因保险条款约定的意外伤害事故所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金（该条特别约定未加黑提示，特别约定部分的内容于投保单中另行手写确认，乾禾公司于投保单尾页加盖印章予以确认）。投保单的投保须知部分载明：投保人如为他人代填，投保单位需审核无误后签章确认。建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）主要约定：凡年龄在16至65周岁之间（含），身体健康、能正常工作或劳动且与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场从事建筑管理或施工作业的人员，以及经保险人同意的其他人员，均可作为本合同的被保险人，但必须在投保人投保时提供的被保险人清单之列。
2014年8月18日，达欣公司员工赵宝明在案涉项目施工过程中被砸伤，经诊断为右距骨骨折、胸骨骨折、左侧多发性横突骨折，花费医疗费用4万余元。2014年12月27日，南通市劳动能力鉴定委员会出具鉴定结论通知书，载明赵宝明的伤残部位为胸背部、右足，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业并致残等级》（GB／T16180-2006），鉴定为八级伤残。诉讼中，原告赵宝明同意医疗费部分按保险公司审核的数额确定。
本案的争议焦点为赵宝明是否是案涉保险合同的被保险人及保险金额如何确定的问题？
本院认为：赵宝明系案涉保险合同的被保险人，理由如下：
首先，根据保险条款第二条，被保险人是与合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系并在现场从事施工作业的人员。乾禾公司2014年4月8日与达欣公司签订劳务用工合同，合同约定的用工方式为劳务，劳务费用是日工资。因此，该工程用工单位为乾禾公司，被用工人员为包括原告赵宝明在内的施工人员，原告赵宝明与乾禾公司之间应当形成合法劳务关系。按照通常理解，投保人的客观、合理的期待应是为包括达欣公司人员在内的整个工程的施工人进行投保，预防将来有可能出现的风险，这一点也可以从乾禾公司选择以工程总造价来确定保费看出，投保人的合理期待应得到保护。
其次，“团体”本就是该工程项下的施工人员组成的团体，其劳动成果归于该工程，每一个施工人员以其劳动或技术参与工程建造，形成了总承包人的劳动成果。赵宝明系案涉工程的施工人员，与乾禾公司之间形成劳动施工事实。本案所涉及的建筑工程施工人员团体意外伤害保险，通常理解为对工程施工人员受到的意外伤害进行保险赔偿，保险条款中约定的合法的劳动关系应指广义的劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同。同时，该保险的保险风险来自于建筑工程施工，只要是在建筑工程施工中受伤或死亡，伤者或死者即应作为被保险人受到理赔。所以赵宝明应是乾禾公司与被告保险公司的保险合同中的被保险人，其在保险合同中载明的工程施工中受伤，可以依法主张保险金。
第三，由于本合同是以工程总造价方式来收取保费的，被保险人在合同订立时是不确定的，应由双方在合同履行过程中进一步确认。被告保险公司在事故发生后，已经以赵宝明为被保险人进行了医疗费用部分的审核，应该说其已经确认了赵宝明的被保险人身份。另外，关于劳动关系，赵宝明认为其对该工程进行了施工就应当为被保险人，而保险公司则认为应当必需是劳动合同关系，双方对此理解有争议，根据不利解释原则，本院认为赵宝明应当为被保险人。
关于如何确定保险金的问题，主要涉及的是保险合同中的特别约定部分关于条款版本的适用、免赔及赔付比例的认定问题。乾禾公司与保险公司就特别约定采取了机打及手写两种方式进行了确认，虽然原告赵宝明主张乾禾公司系在空白合同中加盖印章，保险条款没有送达。但从其所举的录音证据来看，本院无法确认保险公司系在乾禾公司盖章后再行填写，无疑也存在保险公司人员填写后，乾禾公司盖章确认这一可能，汪小娟在录音中没有明确认可未送达保险条款这一事实，故本院无法确认。本院认为双方的特别约定对双方均具有约束力，双方应当按约履行，建筑工程团体人身意外伤害保险应当适用2014版条款，该版采用的评残标准是中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，该标准前言部分载明其在制定过程中参考了包括《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》等国内重要的伤残评定标准。本案中，赵宝明经南通市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为八级伤残，赵宝明的伤残部位为胸背部、右足，八级中与该身体部位相关的内容有：2）单肢体瘫肌力4级，6）单足部分肌瘫肌力≤3级；15）脊椎压缩骨折，椎体前缘总体高度减少1／2以上者；18）一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；19）一足拇趾畸形，功能完全丧失，另一足非拇趾一趾畸形；20）一足除拇趾外，其他三趾缺失；43）双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形。而与之相对应的情况在《人身保险伤残评定标准》中，对应的均为7-10级伤残。原告赵宝明按照其中最低等级10级的标准主张伤残赔偿金4万元，本院认为符合法律规定，应予以支持。关于附加意外伤害医疗部分的赔偿，赵宝明认可保险公司的核准数额32449.65元，本院予以确认，扣减100元后，按照80%计算，保险公司应赔付的金额为25879.72元。
综上，本院认为原告赵宝明作为被保险人有权要求保险公司给付相应保险金。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告永安财产保险股份有限公司南通中心支公司给付原告赵宝明人身意外伤害保险金40000元。
二、被告永安财产保险股份有限公司南通中心支公司给付原告赵宝明附加意外医疗保险金25879.72元。
以上一、二项合计65879.72元，由被告保险公司于本判决发生法律效力后十日内履行。
如果被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
三、驳回原告赵宝明的其他诉讼请求
案件受理费1800元，减半收取900元，由原告赵宝明负担77元，被告永安财产保险股份有限公司南通中心支公司负担823元（已由原告代垫，被告在履行上述义务时一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费1800元（户名：南通市财政局，账号：47×××82，开户行：中国银行南通市西被闸支行）。
代理审判员 王 蕾
二〇一五年三月二十七日
书 记 员 范玲玲
附：《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。