江西省宜春市袁州区人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0902民初5605号原告：彭仁军，男。委托代理人：熊福荣，宜春市赣西法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司。住所地：南昌市红谷中大道***号**栋***室。统一社会信用代码：9136010066477608XL。负责人：张文新，该分公司总经理。委托代理人：周佐亮，江西锦成律师事务所律师。原告彭仁军（以下简称原告）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司（以下简称被告）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年12月23日立案受理后，被告在提交答辩状期间对本案管辖权提出异议，本院依法裁定驳回了被告的管辖异议，后依法适用普通程序进行审理。原告及其委托代理人熊福荣、被告的委托代理人周佐亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.判令被告立即支付原告残疾赔偿金200000元、医药费77700元、后续治疗费8000元、鉴定费1900元，扣减已理赔的77700元，合计209900元，2.本案诉讼费由被告负担。事实和理由：2016年5月1日，原告在安装空调时从高处坠落，导致原告受伤住院治疗61天。出院后经宜春市司法鉴定中心鉴定为七级伤残、九级伤残，丧失劳动能力40%，后续治疗费8000元。此后，原告多次向被告申请理赔，但被告仅支付77700元后便未予赔付。原告为维护自身合法权益，唯有诉至法院。被告辩称：1、被告已经根据原告及其宜春市和顺机电设备工程有限公司（以下简称和顺公司）的理赔申请及证据材料，按法律规定及保险合同的约定向原告支付了保险赔偿款77932.53元，其中医疗费赔偿了27932.53元（扣除医保不报销的费用），赔偿意外伤残50000元，被告已经就赔偿事宜与原告达成协商结案，原告再向法院提起诉讼，有违诚信，请求法院驳回原告的全部诉请。2、即便法院支持原告诉请，被告认为原告的主张有违保险合同的约定，保险的残疾赔偿金按照附加法律伤残鉴定伤残保险及残疾程度及保险金给付比例表的约定，其七级伤残对应的比例是10%，关于医药费的赔偿，按合同约定，每次事故的免赔额是100元，赔付比例是80%，前提是核减非保费用后，按每次事故每人扣100元的免赔额后按80%的比例进行赔付，后续治疗费，按意外医疗保险2013款第5条第一条的约定，住院治疗的人医药费最长计算至意外伤害发生之日起至180日内止予以赔付，超出不予赔付，本案的鉴定费和诉讼费不属于保险的赔偿范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1.对原告提交的证据（三）宜春市司法鉴定中心的司法鉴定书及发票，证明原告因意外事故受伤分别构成伤残七级、伤残九级，后续治疗费在8000元酌定；误工180日、护理60日、营养60日。鉴定费1900元。被告对鉴定意见书伤残等级的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，保险条款约定对应的赔偿系数是10%，后续治疗费8000元，没有实际产生，且产生的时间没有在合同约定的伤后180天内，不属于保险赔偿范围，对误工180日、护理60日、营养60日没有必要，本案不涉及到这些费用。对鉴定费，不属于意外伤害保险的赔偿范围，鉴定费中的三期费要剔除。对该证据的真实性、合法性被告无异议，本院确认该证据的证据效力。2.原告提交的证据（四）保单一份，证明原告诉请的依据是意外人身保险。被告对该证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，保险的投保人是和顺公司，并没有明确本案的被保险人为本案原告，原告无权依据保险合同纠纷起诉被告，合同约定意外伤害、意外医疗的限额及对应的保险条款，并且保单中约定了每人每次事故医疗是扣除100元后按80%进行赔付。对该证据的真实性、合法性被告无异议，被告提出的投保人是和顺公司，但该份保险属于团体险，团体险清单列明了原告是被保险人，故本院对该证据予以确认。3.被告提交的证据（一）太平洋保险团体意外合作协议，证明江西盛世欣兴格力贸易有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司达成为江西盛世欣兴格力贸易有限公司电器售后工作人员购买意外伤害保险、附加意外医疗保险的协议。合同约定适用的保险条款为《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》、《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》，上述条款均为本案保险合同的重要组成部分。原告对该证据的“三性”和证明目的均有异议，这份保险合同是和格力公司签订的并不是和和顺公司签订的。对该证据的真实性、合法性本院予以确认，与本案的关联性，再无其他证据佐证本院不予确认。4.被告提交的证据（三）团体人身意外伤害保险承保信息、团体意外险人员清单表、《团体人身意外伤害保险（2013版）条款》、《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》。证明：1.被告已向投保人和顺公司履行了提示和明确说明义务，从承保信息中的投保人声名处的投保人签章及团体意外险人员清单表当中的签章可以证实；2.《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》合同效力明确，主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。本保险合同未约定事项，以主险合同为准；3.《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》保险责任明确保险金额的给付比例按照《残疾程度与保险金给付比例表》确定；4.本案原告彭仁军构成七级伤残，对应的残疾保险金给付比例为10%，5.附加意外医疗保险2013版条款第5条第一条约定，医疗费的赔付时间是从意外伤害之日起至180日内止，保险公司按合同约定进行赔付。被告质证认为：1.保险与保单并没有同时送达给原告和原告单位，2.原告及单位对保险条款不明，3.该保险合同属于格式合同，即使被告送达了合同，对合同产生争议也应按按保险合同的约定，由被告承担不利解释的后果。4.这组证据不能证明被告已尽了提示和明确说明的义务，不能达到他的证明目的。对该证据的真实性本院予以确认。5.被告提交的证据（五）人身保险索赔申请书（一份1页）、赔款综和报告书（一份1页）、理赔计算书（一份2页）、重大赔案审批表（一份1页）、网上银行电子回单（一份1页）。证明：1.被告根据原告及和顺公司的理赔申请，在结合原告提交的证据材料后，依据相关的法律规定及保险合同的约定，与原告彭仁军达成理赔77932.53元的协议；2.原告彭仁军对此没有异议后，被告向其支付上述款项。原告对该证据的真实性、合法性没有异议，对关联性和证明目的有异议，这次理赔仅是对原告已发生的医疗费进行理赔，没有对他的伤残进行理赔。人身保险单所赔申请书上的签名不是原告彭仁军的签名，我们认为这组证据不能达到被告的证明目的。对该证据，原告无异议的，本院予以确认。综上认证，结合当事人的陈述及庭审调查，本院认定本案事实如下：原告系和顺公司员工，负责和顺公司派发的空调安装工作。和顺公司在经营中，于2016年1月12日为其公司25名员工向被告投保团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外烧伤保险、附加意外伤害医疗保险；其中团体人身意外伤害保险每人保额为500000元，附加意外伤害医疗保险保额每人100000元。意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付。保险期间自2016年1月13日0时至2017年1月13日0时止。特别约定：在保险期间内被保险人自接到电器售后服务指令开始到完成指令期间因遭受意外伤害而致身故残疾或烧伤进行赔偿；若被保险人在保险期间所发生的保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险或者其他商业医疗保险或其他任何途经获得补偿或赔偿，本公司可按照被保险人实际发生的医疗费用在社会医疗保险主管部门规定可报销范围内赔偿剩余部分医疗费用，但最高给付不得超过医疗费用赔偿限额。保险条款保险责任载明：意外伤害发生之日起180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾赔偿金。同一保险事故造成两处或两处以上的伤残，以最终的伤残等级作为最终的评定。和顺公司投保后，于2016年3月3日经与被告协商，被告出具批单，同意在原保单的基础上增加3个被保险人，本院原告为新增人员之一。2016年5月21日，原告接和顺公司派单前往贸易广场某木地板销售门店对空调安装的机位进行调整，在搬空调的过程中不慎从高处摔落。随后被送入宜春市人民医院住院治疗，根据原告的病情，宜春市人民医院第二天对原告实施了右腕部清创、骨折复位植骨内固定术（右髂骨取骨）。住院61天后于2016年7月21日康复出院。宜春市人民医院疾病证明书病情载明如下：诊断：1.右桡骨远端开放性粉碎性骨折；2.右下尺桡关节脱位；3.S1、2左侧骶骨翼骨折；4.右第1掌骨骨折；5.右下肺挫伤；6.左侧第1后肋骨骨折；7.右前臂皮肤软组织挫伤；8.腹部闭合性挫伤。医师意见为：1.建议全休一个；2.需继续在石膏托保护下继续行手指伸屈活动功能锻炼，未经医生许可，骨折未愈不得擅自拆除石膏保护，负责骨不愈合，骨不连，内固定断裂等不良后果，3.出院后定期返院复查X线，根据复查情况知道后期治疗方案，4.继续加强伤肢关节功能障碍、内固定松动，断裂等非计划再次手术可能，5.骨折愈合后返院取内固定，6.复诊、病情变化随诊。期间，共花去医疗费45491.42元。2016年9月5日，原告前往江西宜春司法鉴定中心，请求对其伤情进行司法鉴定。江西宜春司法鉴定中心接受委托后，经过检验、分析后，认定原告分别构成伤残七级；伤残九级。后续治疗费在捌仟元酌定；误工180日、护理60日、营养60日。鉴定费1900元原告先行垫付。事故发生后，被告对原告的保险事故进行了理赔，其中医药费扣除了非医保用药10475.76元后，按照保险单的约定扣除100元免赔额后按80%赔付为27932.53元。伤残赔偿金为50000元。原告收到理赔款后不服，遂诉至本院。另查明，中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款列明残疾程度与保险金给付比例表确定七级伤残赔付比例为10%。本院认为，和顺公司作为用人单位为其职工投保意外伤害保险并向被告缴纳保费，被告向和顺公司出具保单。本案和顺公司与被告的保险合同成立，合法有效。发生保险事故，保险公司应当按照保险合同约定理赔。对于保单明确载明的医疗费用的赔付，本院确认被告可以根据保单在剔除非医保用药的基础上，扣减免赔额按80%的比例偿付。故确认被告应向原告赔偿的医疗费为27932.53元。对于本案伤残赔偿金的理赔问题，因被告未能向法院提交证据证实其向投保人和顺公司送达了《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》，该保险条款有关保险公司根据被保险人伤残比例赔付保险金的内容，与保单记载的内容不一致，意在减轻被告的保险责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免赔或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款‘免除保险人责任的条款’”的规定，该保险条款中的上述内容属于免责条款。保险人应当向投保人说明合同的内容，作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示说明的，该条款不产生效力。因被告未证实其向和顺公司送达了保险条款，该比例赔付也未在保单上载明，故《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准险（2013版）条款》中有关保险公司根据被保险人伤残比例赔付保险金的条款对和顺公司即本案原告彭仁军不产生效力，不具有法律约束力。被告彭仁军构成七级伤残，依照法律规定，参照上一年度城镇居民人均可支配收入标准，残疾赔偿金229384元（28673×20×40%），但该项原告的诉讼请求为200000元，超过部分视为原告自主放弃权利，本院以原告的诉讼请求为准。保险公司在保险事故发生后，应当核定损失及时理赔，被保险人通过司法鉴定核定其伤残的费用即本案鉴定费应由保险公司负担。故本院对原告主张的鉴定费由被告负担本院予以支持，后续治疗费尚未发生，但考虑到被告确有内固定物需术后取出，本院酌定支持后续治疗费5000元。综上，被告应向原告理赔的金额为156900元（200000+27932.53+1900+5000-77932.53）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司应在本判决生效后十日内支付原告彭仁军理赔款156900元。二、驳回原告吴小平的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4449元，由原告彭仁军负担1124元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司负担3325元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。审 判 长  易 亮人民陪审员  周如秀人民陪审员  黄 莺二〇一七年七月六日代书 记员  曹淑金