山东省潍坊市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁07民终3031号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司，住所地：山东省潍坊市胜利东街4616号。负责人：董林增，总经理。委托诉讼代理人：吕国强，男，1979年12月12日出生，汉族，该公司职工，住山东省潍坊市奎文区。委托诉讼代理人：李凯，男，1989年2月15日出生，汉族，该公司职工，住山东省安丘市。被上诉人（原审原告）：孙吉柱，男，1963年3月11日出生，汉族，住山东省青州市。委托诉讼代理人：张立娟，山东海岱律师事务所律师。上诉人新华人寿保险股份有�公司潍坊中心支公司（以下简称新华寿险潍坊公司）因与被上诉人孙吉柱人身保险合同纠纷一案，不服山东省青州市人民法院（2016）鲁0781民初462号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人新华寿险潍坊公司的委托诉讼代理人吕国强、李凯，被上诉人孙吉柱的委托诉讼代理人张立娟参加诉讼。本案现已审理终结。新华寿险潍坊公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回孙吉柱的诉讼请求。事实和理由：一、孙吉柱的伤情不符合涉诉保险合同《吉利相伴A款两全保险（分红型）》保险金的给付条件，不应支付该项保险金。根据《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》2.4.2（2）约定，支付该项保险金的条件是被保险人因意外伤害导致“身故或身体全残”。同时，该条款�6.6对“身体全残”的情形予以释义，被上诉人不符合“身体全残”之任一情形。一审利用两个证据——青州市人民法院（2014）青刑初字第373号案件（以下简称刑事案件）中所做的山东信源司法鉴定所（2014）临鉴字第129号司法鉴定意见书（以下简称信源鉴定书）、孙吉柱在青州市人民医院的住院病历（以下简称青医病历）来推断、论述孙吉柱的伤情符合《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》中“身体全残”的认定标准之一，不仅认定不当，而且论述自相矛盾。1、这两个证据均不能证明被上诉人的伤情符合《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》中“身体全残”的情形。（1）信源鉴定书对本案没有关联性和证明效力。该鉴定意见书是为刑事案件出具，其作用和效力仅适用于刑事案件损害赔偿纠纷。而本案是保险合同纠纷，应严格按照保险合同的约定执行，其鉴定依据和结论不适用于本案，对本案不具有证明效力。退一步讲，即使使用信源鉴定书，也只能证明被上诉人“构成一处二级、一处六级、四处九级、十二处十级伤残”，该鉴定书没有构成“身体全残”的鉴定结论，不能证明孙吉柱“身体全残”；（2）青医病历只能证明该医院的诊断记录，是做司法鉴定的依据，其不具有司法鉴定伤残等级的专业证据的证明作用，更不具有“身体全残”的证明效力。（3）可以看出，一审在明知两证据均不具有证明“身体全残”作用的情况下，试图用“××程记载及信源鉴定书的鉴定意见”，推断成“完全符合《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》有关规定即为身体全残的认定标准之一，完全符合该保险金的给付条件”。这种推断、解释没有根据和说服力，不具有专业鉴定意见的法律效力，不符合专业、严肃的司法鉴定、证据认定和法律精神。2、一审认定新华寿险潍坊公司提供的《山东荣军总院伤残司法鉴定中心保险残疾鉴定意见书》（以下简称荣军鉴定书）“超越鉴定范围”“鉴定程序不合法”，没有道理。该鉴定是在双方一致同意，孙吉柱全力配合参与，严格按照合同约定对孙吉柱进行的鉴定行为，是合法有效的。一审判决在未审查、核实鉴定机构的资质、业务范围和鉴定程序的情况下，盲目的径行判定该鉴定超越鉴定范围、程序不合法，并以此理由不予采信，无事实及法律依据。3、一审判决的认定标准相互矛盾。不难看出，一审一方面想用否定荣军鉴定书来否定适用“保险合同所约定的保险金给付条件”，即否定适用条款中有关“身体全残、残疾程度标准”的规定；另一方面又极力想将信源鉴定书、青医病历向《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》中有关“身体全残”的约定标准靠拢适用，自相矛盾。二、一审判决新华寿险潍坊公司支付孙吉柱人身意外伤害保险金10000元，没有依据。1、《人身意外伤害保险条款》所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，系保险人制定的对被保险人如何进行赔偿的计算依据。2、荣军鉴定书是在双方一致同意，孙吉柱全力配合参与，严格按合同约定进行的合法有效的鉴�。根据该鉴定意见，孙吉柱伤情符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第二级第九项的规定。退一步讲，即使按照一审极力认可的信源鉴定书，也不存在一级伤残的鉴定结论，不存在本保险金额100%的赔付依据。3、一审判决对第二个焦点问题，即投保人在投保时未尽告知义务的责任归属进行论述，实属南辕北辙、文不对题。新华寿险潍坊公司依据的《人身意外伤害保险条款》第十二条，指的是被保险人在保险合同履行过程中如变更其职业或工种，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知保险人。如变更其职业或工种危险程度增加而未按约定通知而发生保险事故的，新华寿险潍坊公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金，而非投保时的告知义务。投保人在投保时填写被保险人的职业类别为“农民”，而发生事故时从事的是电线杆上作业的电工，符合这一规定。4、新华寿险潍坊公司根据荣军鉴定书所评定的伤残等级，结合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所确定的计算标准，根据“人身意外伤害保险条款”第三条“保险责任”、第十二条“职业或工种变更”的规定，向孙吉柱赔偿人身意外伤害保险金5000元，合法正当。三、对于住院费用医疗保险金和附加意外伤害医疗保险金，其目的是为了弥补被保险人所遭受的医疗费用损失，属于补偿性质保险，被保险人只能以此弥补实际发生的医疗费用，而不能以此获取额外利益。根据青州法院（2014）青刑初字第373号《刑事判决书》及医疗费用保险条款规定，孙吉柱的医疗费用已在他处获得赔偿，不能再要求新华寿险潍坊公司赔付。四、一审适用�律不妥。本案涉诉保险合同成立于新保险法实施之前，根据“保险法司法解释一”第一条之规定，应适用当时的保险法（2002年修订保险法）。一审判决在新旧保险法的使用上不统一。一审判决适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十三条之规定，对新华寿险潍坊公司属适用法律错误。综上，一审认定事实不清，审核认定证据有误，论述前后矛盾，适用法律不当，判决结果错误。孙吉柱辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、孙吉柱符合保险合同中约定的“身体全残”之第八项情形。1、一审判决根据“信源鉴定意见书”、‘“青医病历”两项证据认定孙吉柱的伤情符合保险合同条款中约定的“身体全残”的认定标准之第8项，该认定有充分的事实及法律依据，并无不当，论述也并不矛盾，一审判决逻辑清晰而明确，是新华寿险潍坊公司对之存在误解。一审并非是依据“信源鉴定意见书”中的第一项鉴定意见来做出认定，而是首先根据病历中的伤情认定新华寿险潍坊公司的伤情属于标准第8项的前提，即“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍”；而后，根据“信源鉴定意见书”中“三、检验过程”第2项中的第一段的末尾部分的内容、“四、分析说明”第10项、“五、鉴定意见”第3项中的内容，同时结合相关鉴定标准《交通事故人身损害护理依赖程度评定GA/T800-2008》中第4.1.2及4.2.2.3的内容，认定孙吉柱“出院后为完全护理依赖”就等同“身体全残”标准第8项的情形，即“为维持必要的日常生活活动，全需他人扶助”。因为“信源鉴定意见书”中鉴定孙吉柱为完全护理依赖的事实依据与保险合同条款第6.6条第5款的内容完全吻合。另外，青州市人民医院出具的住院病历及山东信源司法鉴定所出具的鉴定意见书都是建立在客观事实的基础上，故两者所证明的孙吉柱的伤情及护理依赖程度都与本案具有关联性，且具有充分的证明效力。2、一审判决对新华寿险潍坊公司提交的“荣军鉴定书”不予认定，有充分的事实依据：孙吉柱�伤情是否属于保险合同约定的保险事故属于法律适用问题，应由司法机关进行认定，根本不属于应由鉴定机构进行鉴定的范围，所以无论该鉴定的结论是什么，在诉讼程序中都不能被认定。3、一审判决的认定标准并不矛盾，一审判决并没有否定保险合同条款中的“身体全残、残疾程度标准”的约定，孙吉柱不知新华寿险潍坊公司为何有此一说。二、一审判决新华寿险潍坊公司支付孙吉柱人身意外伤害保险金10000元，有充分事实与法律依据。1、《人身意外伤害保险条款》中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的“第一级”的标准完全等同《吉利相伴A款两全保险（分红型）》“身体全残”的标准，孙吉柱既然符合“身体全残”的标准，当然也符合“第一级”残疾程度的标准。2、从新华寿险潍坊公司的上诉理由来看，新华寿险潍坊公司对投保时被保险人的职业类别为“农民”并没有异议，其只是认为被投保人变更职业或工种没有依约履行通知义务，故其有权依约按比例给付保险金。孙吉柱认为，新华寿险潍坊公司所依据的《人身意外伤害保险条款》第12条合同条款是无效的，因为该条款作为免责条款，根据《保险法（2002年版）》第十八条的规定新华寿险潍坊公司承担明确说明的义务，否则条款不产生效力。对此，新华寿险潍坊公司应承担举证责任；另外，保险条款中的《人身意外伤害保险费率表》中并没有明确工种类别的具体内容，所以农民和电工是否属于不同工种，孙吉柱并不知晓，甚至至今孙吉柱也不知晓两者所属的工种是什么，因为双方并没有就工种的具体内容达成合意，所以《人身意外伤害保险条款》第12条的约定并没有可操作性，新华寿险潍坊公司的主张是没有事实依据的。三、孙吉柱仅从朱建波处得到50000元的精神损害赔偿金，而孙吉柱花费医疗费243941.49元，远远没有得到足额赔偿。另外，医疗保险属于《保险法》中的人身保险，根据《保险法（2002）》第68条或《保险法（2009）》第46条的规定，人身保险的保险人并不享有代位求偿权，而被保险人对保险人和侵权第三人都享有赔偿请求权，故孙吉柱是否得到赔偿以及是否得到足额赔偿与新华寿险潍坊公司无关。四、一审判决适用法律正确。根据《保险法解释一》第1、2、3、4条的规定可以看出，2009年修订《保险法》之前成立的保险合同并非一概适用2002版《保险法》；相反，根据上述规定，一审判决适用法律并无不当。孙吉柱向一审法院起诉请求：依法判令新华寿险潍坊公司给付保险金125055.98元，并返还2014年、2015年交纳的保险费6568元。一审法院认定事实：2008年9月27日，孙吉柱以自己为被保险人、其妻牟岭芳为身故受益人，向新华寿险潍坊公司提出投保人身保险的要求。其签名的个人寿险投保书记载，孙吉柱的行业/工种为“农民”。在此之前的2008年9月26日，新华寿险潍坊公司已经收取孙吉柱保险费3171元。同年9月29日，新华寿险潍坊公司向孙吉柱签发保险单。新华寿险潍坊公司承保的险种及其保险金额分别为：吉利相伴A款两全保险（分红型），保险金额50000元，保险期间至2028年9月29日，年交保险费2600元；住院费用医疗保险（2007），保险金额10000元，保险费511元，一次性交清，保险期间至2009年9月29日；人身意外伤害保险�保险金额10000元，保险费30元，一次性交清，保险期间至2009年9月29日；意外伤害医疗保险，保险金额5000元，保险费30元，一次性交清，保险期间至2009年9月29日。上述附加险种期满后，投保人如按期续保并交纳条款规定的保险费且新华寿险潍坊公司未提出异议的，该险种继续有效，保险责任履行以续期保险费收据中险种之保费为凭，不再另行签发保险单；吉利相伴A款两全保险（分红型）的效力因发生保险责任、责任免除、解除等事项终止时，住院费用医疗保险（2007）的效力终止。此后，新华寿险潍坊公司将个人寿险投保书、首期保险费发票、保险单、吉利相伴A款两全保险（分红型）基本保险金额现金价值表、吉利相伴A款两全保险（分红型）基本保险金额现金价值折算比例表、吉利相伴A款两全保险（分红型）条款、住院费用医疗保险（2007）条款、人身意外伤害保险条款、附加意外伤害医疗保险条款等材料装订成册，并交付孙吉柱。此后，孙吉柱向新华寿险潍坊公司交纳保险费至2015年度。其中，2014年11月12日交纳保险费3284元，2015年11月24日交纳保险费3284元。《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》第2.1条规定，本合同保险金额由基本保险金额和累积红利保险金额两部分构成。基本保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明；累积红利保险金额是指因年度分红累计增加的保险金额。本合同保险金额将随着年度分红而增加；第2.4条规定，在本合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：1、满期生存保险金：被保险人生存至本合同期满，保险人按基本保险金额和累积红利保险金额之和给付满期生存保险金，本合同效力即行终止。2、身故或全残保险金：⑴被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病导致身故或身体全残，保险人按本合同基本保险金额的10%与所缴保险费之和给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。上述“所缴保险费”不包括被保险人因健康及职业类别等原因所增加的保险费。被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病导致身故或身体全残，保险人按基本保险金额和累积红利保险金额之和的二倍给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。⑵被保险人因意外伤害导致身故或全残，保险人按基本保险金额和累积红利保险金额之和的二倍给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。第2.7条规定，以下任何一种情况发生时，本合同效力即行终止：1、在本合同有效期内投保人已按本合同第1.3条解除合同的；2、保险人按本合同第2.4条给付保险金后；3、本合同因其他条款所列情况而终止的。第6.3�规定，意外伤害是指意外来的、突发的、非本意的、××的客观事件为直接且单独原因导致的身体伤害。第6.6条规定，本合同所述“身体全残”是指下列情形之一：……⑻中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。《住院费用医疗保险（2007）条款》第2.1条规定，本合同保险金额由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明；保险金额最低为人民币10000元，保险金额一经确定，保险期间内不得变更。第2.4条“保险责任”规定：1、在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或本合同生效六十日后患疾病在保险人指定医院住院治疗所引起的合理的实际医疗费用，保�人依下列约定给付保险金：⑴住院床位费保险金。对被保险人实际住院发生的床位费用，保险人按每日20元限额给付住院床位费保险金，每位住院最长给付天数为180天。⑵住院杂项费及手术费保险金。①如果被保险人以社会医疗保险参保人员的身份住院并接受治疗，对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费，保险人对其医疗费用超过300元的部分，按附表（一）中规定比例计算给付住院杂项费及手术费保险金。②如果被保险人不是以社会医疗保险参保人员的身份住院并接受治疗，对被保险人因每次住院所引起的杂项费及手术费，保险人对其医疗费用超过300元的部分，按附表（二）中规定比例计算给付住院杂项费及手术费保险金。杂项费及手术费包括一般护理费、医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、放射费、麻醉费、输血费、输氧费、材料费、手术费。2、在本合同保险期间内，被保险人不论一次或多次发生住院医疗费用，保险人均按本条第一款规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险金额全数时，本合同效力终止。第3.1条规定，本合同的保险费根据被保险人投保时的年龄对应的费率计算，投保或续保时一次交清。第3.2条规定，本合同保险期间届满时，如投保人已交纳了续保保险费，且未作不续保的声明，经保险人同意，本合同效力延续一年。《人身意外伤害保险条款》第三条规定，被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害，保险人依下列规定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害造成本合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险单上载明的保险金额给付残疾保险金。如果自遭受意外伤害之日起经过180日治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成上述比例表中所列一项以上身体残疾的，保险人给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险人仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。被保险人因意外伤害事故导致的残疾合并以前的残疾，可领取较严重项目残疾保险金的，保险人按较严重项目给付残疾保险金，但已给付的残疾保险金（投保前已有残疾或因责任免除事项所致《比例表》中所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。二、被保险人在保险责任有效期内，不论一次或多次因意外伤害造成身体残疾，保险人均按上述规定分别给付保险金，但累计给付的保险金�到保险单上载明的保险金额时，保险责任终止。三、被保险人自意外伤害发生之日起180日内身故的，保险人按保险单上载明的保险金额给付身故保险金，保险责任终止。四、保险人给付身故保险金时，如果被保险人已经领取残疾保险金的，保险人按保险单上载明的保险金额扣减已给付的残疾保险金后的余额给付保险金，保险责任终止。第七条规定，保险期间届满时，投保人提出申请，经保险人同意后可续保本保险。该保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明，中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的，为第一级，保险金给付比例为100%。《附加意外伤害医疗保险条款》第三条规定，被保险人在保险责任有效期内遭受�外伤害，保险人对因该意外伤害发生的医疗费用支出按下列约定承担保险责任：一、被保险人自遭受意外伤害之日起5日内，因该意外伤害在保险人认可医院治疗时，保险人对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的在本合同第四条规定之外的医疗费用，在扣除50元的绝对免赔额后，按80%的比例承担给付保险金责任。二、被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害在保险人认可医院治疗，保险期间届满时治疗仍未结束的，保险人将继续承担保险责任，但该项责任的承担自遭受意外伤害之日起最长不超过180天。本款所述的医疗费用，只能在意外伤害发生时的保单年度结算。三、被保险人不论一次或多次因遭受意外伤害在医院治疗，保险人均按本条第一项规定分别给付保险金，累计给付保险金达到保险单上载明的保险金额时，保险责任终止。四、如被保险人在保险期�所发生的保险人保险责任范围内的医疗费用，已经从社会医疗保障计划或其他商业医疗保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，保险人仅对剩余部分承担保险责任。第七条规定，保险期间届满时，经保险人同意可续保本保险。2014年2月25日10时30分许，在山东省青州市高柳镇东良孟村东南，朱建波操作吊车时因疏于观察撞到电线杆，后其向北打方向时，吊钩挂到线杆拉线，造成电线杆折断，致使正在电线杆上作业的孙吉柱摔下受伤。当日，孙吉柱即到青州市人民医院急诊科就诊，后住院治疗167天，于2014年8月11日出院，共花费门诊治疗费334.70元、住院医疗费243606.79元。经该医院诊断，其伤情为脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑干损伤、创伤性硬膜下血肿（左）、创伤性蛛网膜下腔出血、肺挫裂伤（左）、胸腔积液（左）、气胸（左�、肋骨骨折（左2-12）、锁骨骨折（左）、下呼吸道感染（××）、股骨骨折（左）、髋臼骨折（左）、胸腰椎横突骨折（胸9-11、腰1-4）、胸腰椎棘突骨折（胸7-腰4）、腰2、胸12椎体骨折、左小腿皮肤剥脱伤、软组织挫裂伤（右前臂）、软组织挫伤（头面、胸部、四肢）、外伤性脑梗死、××等。该院住院病案记载，孙吉柱职业为农民。朱建波因涉嫌犯过失致人重伤罪，于2014年5月4日被青州市公安局刑事拘留，同年5月15日被逮捕。2014年8月1日，青州市人民检察院以朱建波犯过失致人重伤罪提起公诉，孙吉柱亦提起附带民事诉讼，要求朱建波予以赔偿。该案诉讼期间，一审法院依法委托山东信源司法鉴定所对孙吉柱的伤情进行了鉴定。2014年9月30日，该鉴定所作出源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、孙�柱的伤情构成一处二级、一处六级、四处九级、十二处十级伤残；2、孙吉柱误工休治时间为自受伤之日起1年；3、孙吉柱住院期间需2人护理，出院后为完全护理依赖；4、孙吉柱取内固定物费用约需8000元；其余后续治疗费按医疗机构实际合理支付处理；5、孙吉柱需终生营养，营养费按当地生活水平确定；6、孙吉柱残疾辅助器具按医疗机构实际合理支付处理。此后，孙吉柱与朱建波达成赔偿协议，其撤回了附带民事诉讼。2014年10月31日，山东省青州市人民法院作出（2014）青刑初字第373号刑事判决，认定朱建波犯过失致人重伤罪，判处其有期徒刑二年、缓刑三年。同时，该判决书认定了孙吉柱的伤情构成一处二级、一处六级、四处九级、十二处十级伤残的事实，采信了山东信源司法鉴定所作出的源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书。上述事故发生后，孙吉柱于2015年11月24日向新华寿险潍坊公司递交索赔申请书，要求新华寿险潍坊公司给付保险金。新华寿险潍坊公司经审核，仅给付孙吉柱人身意外伤害保险金5000元，其余部分，新华寿险潍坊公司以孙吉柱伤情达不到保险金给付条件为由拒绝支付。为此，双方形成诉讼。同时查明：关于孙吉柱投保的吉利相伴两全保险（分红型），其2013年度累积红利保险金额2085.27元，实际分配日期为2014年10月2日；2014年度累积红利保险金额2527.99元，实际分配日期为2015年9月30日。本案庭审结束后，孙吉柱递交申请，称其主张的累积红利保险金额可按2013年度金额计算；同时，在本案中不再要求新华寿险潍坊公司返还交纳的2014、2015年度交纳的保险费共计6568元。一审法院认为：涉案人身保险合同是孙吉柱与新华寿险潍坊公司在自愿的基础上所达成，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，双方均应严格履行。本案中，对孙吉柱向新华寿险潍坊公司投保前述人身保险险种、保险事故的发生双方均无异议，双方的争议主要体现在：一、孙吉柱的伤情是否符合涉案保险合同约定的保险金给付条件？二、新华寿险潍坊公司关于孙吉柱未履行如实告知义务，其职业为电工，但孙吉柱却告知新华寿险潍坊公司其为农民，未履行如实告知义务，影响新华寿险潍坊公司承保及保险金给付的抗辩主张能否成立？对第一个焦点问题，在因加害人朱建波因涉嫌犯过失致人重伤罪而进行的刑事诉讼中，孙吉柱提起了附带民事诉讼。为此，一审法院依法委托山东信源司法鉴定所对孙吉柱伤情进行了鉴定。该鉴定所经鉴定，作出源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书，鉴定意见为：一、孙吉柱的伤情构成一处二级、一处六级、四处九级、十二处十级伤残；二、孙吉柱误工休治时间为自受伤之日起1年；三、孙吉柱住院期间需2人护理，出院后为完全护理依赖；四、孙吉柱取内固定物费用约需8000元；其余后续治疗费按医疗机构实际合理支付处理；五、孙吉柱需终生营养，营养费按当地生活水平确定；六、孙吉柱残疾辅助器具按医疗机构实际合理支付处理。上述事实，已经发生法律效力的（2014）青刑初字第373号刑事判决予以认定。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款第（五）项规定，下列事实，当事人无需举证证明：……（五）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的�实。该条第二款规定，前款第二项至第四款规定的事实，当事人有相反证据足以反驳的除外；第（五）项至第七项规定的事实，当事人有相反证据足以推翻的除外。本案中，新华寿险对孙吉柱提供的（2014）青刑初字第373号刑事判决书无异议，予以认定；新华寿险对山东信源司法鉴定所源司鉴所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书的真实性、合法性无异议，但认为该司法鉴定意见书针对的是（2014）青刑初字第373号刑事案件，是为了孙吉柱在该刑事案件中的民事赔偿诉讼需要，其鉴定依据和结果均不适用与本案所审理的保险合同纠纷，该证据与本案无关联性。同时，新华寿险潍坊公司还提供了孙吉柱在向其索赔后，应新华寿险潍坊公司委托，山东荣军总院伤残司法鉴定中心作出的保险理赔鉴定意见书。该鉴定意见书鉴定意见为：孙吉柱伤情目前伤情符合《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》中第二级九项“两上肢或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两大关节以上机能永久完全丧失”的情形。经孙吉柱对该证据进行质证，孙吉柱提出异议。经审查认为，山东荣军总院伤残司法鉴定中心所进行的鉴定，超越了其作为鉴定机构的鉴定范围，将孙吉柱伤情是否符合保险合同所约定的保险金给付条件的判断标准作为其鉴定标的，但是，孙吉柱伤情是否符合保险合同所约定的保险金给付条件的判断标准，属于保险合同纠纷中的当事人、受诉人民法院、仲裁机构在考量全案证据后的价值判断问题，其实质系法律适用问题，不属于鉴定机构的鉴定范围。因此，其鉴定程序不合法，对其鉴定意见，不予采信。另外，从青州市人民医院的住院病案记载来看，孙吉柱伤情为脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑干损伤、创伤性硬膜下血肿（左）、创伤性蛛网膜下腔出血、肺挫裂伤（左）、胸腔积液（左）、气胸（左）、肋骨骨折（左2-12）、锁骨骨折（左）、下呼吸道感染（××）、股骨骨折（左）、髋臼骨折（左）、胸腰椎横突骨折（胸9-11、腰1-4）、胸腰椎棘突骨折（胸7-腰4）、腰2、胸12椎体骨折、左小腿皮肤剥脱伤、软组织挫裂伤（右前臂）、软组织挫伤（头面、胸部、四肢）、外伤性脑梗死、××等。从中可以看出，其伤情相当部分涉及中枢神经系统的损伤。××程记载及山东信源司法鉴定所根据委托作出的鉴定意见，完全符合《吉利相伴A款两全保险（分红型）条款》有关“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”即为“身体全�”的认定标准之一，完全符合涉案保险条款规定的保险金给付条件。新华寿险潍坊公司就此提出的抗辩主张，无事实依据和法律依据，不予采纳。应当指出的是，涉案保险事故发生于2014年2月25日。本案庭审结束后，孙吉柱递交申请，言明其主张的累积红利保险金的计算基数，可以2013年度累积红利数额为计算依据，不再主张按2014年度累积红利数额计算。该请求系孙吉柱在法律允许的范围内对其诉讼权利所作的处分，予以准许。对第二个焦点问题，青州市人民医院住院病案记载，孙吉柱近亲属在其入住治疗时陈述孙吉柱系农民。从当时孙吉柱住院治疗的语境分析，上述陈述应当认定系孙吉柱的真实意思表示，且与孙吉柱投保时的陈述一致。新华寿险潍坊公司在本案诉讼期间提供孙吉柱的《电工进网作业许可证》，欲证实孙吉柱系电工，与其陈述的农民职业相互矛盾，孙吉柱未履行如实告知义务。对此，孙吉柱持有的《电工进网作业许可证》，不足以证实其从事的就是电工工作。退一步讲，即使其从事电工工作，因其户籍性质为农业，充其量为农电工，但并未完全脱离农业劳动，其陈述所从事行业为农民，亦与一般人的正常认知水平、能力相符。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。通常而言，人身保险合同订立过程中，被保险人的职业分类对保险公司承保与否以及保险费率高低有较大影响的情形，只有保险业内人士才能知晓，普通人难以明晰其中的不同。本案中，作为投保人暨被保险�的孙吉柱，无从知晓其应就所从事的具体工作向被告方详细说明，其就所从事的具体职业、工作，其无法定的主动告知义务。从对双方提交证据的综合分析来看，无证据证实新华寿险潍坊公司在承保时已就被保险人职业类别的不同可能影响保险人承保与否以及保险费率高低等问题向投保人孙吉柱予以明确说明。同时，新华寿险潍坊公司作为承保商业人身保险的大型保险公司，对保险合同的签约流程应当非常熟悉、规范，但新华寿险潍坊公司违反人身保险合同的签约常规，在投保人签署投保书前的2008年9月26日即已收取投保人交纳的保险费3171元，可见，双方此时已就保险人承保险种及保险合同的主要内容协商一致。根据2002年10月28日修订的《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定精神，涉案保险合同此时即告成立。而此时孙吉柱尚未签署投保书，新华寿�潍坊公司无证据证实此时其已就孙吉柱从事职业问题向孙吉柱详细询问，并就从事职业的差异而可能导致的法律后果向投保人进行明确说明。另外，新华寿险潍坊公司怠于履行核保职责，未在核保环节详细调查了解被保险人孙吉柱所从事的具体职业，反而在保险事故发生后的理赔阶段，提出投保人投保时无法知晓的职业类别不同而影响保险金给付比例问题，无异于将保险合同订立时投保人不知晓的所谓职业类别条款强加于保险合同相对人，明显有违诚实信用原则，亦与保险法的立法目的相悖，故对新华寿险潍坊公司的该项抗辩主张，不予采纳。孙吉柱在本案庭审结束后递交申请，放弃了在本案中要求返还2014、2015年度交纳的保险费6568元的请求。孙吉柱的该请求系在法律允许的范围内对其权利所做的处分，予以照准。综上所述，新华寿险潍坊公司应当给付孙吉柱保险金124170.54元【（主险基本保险金额50000元+累积红利金额2085.27元）×2+住院费用医疗保险金10000元+人身意外伤害保险金10000元+附加意外伤害医疗保险金5000元-新华寿险潍坊公司已给付保险金5000元】。依照《中华人民共和国保险法》第十一条第一款、第十四条、第二十三条第一款、第三十一条、第四十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十三条第一款第（五）项、第二款的规定，判决：新华寿险潍坊公司于判决生效之日起十日内给付孙吉柱保险金124170.54元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1466元（已减半），�吉柱负担83元，新华寿险潍坊公司负担1383元。本院二审期间，孙吉柱围绕上诉请求依法提交了所在村山东省青州市庙子镇北李庄村村委会2016年8月19日出具的证明。该证明内容为：“我村村民孙吉柱，男53岁，于1997年至1999年期间在我村担任电工工作。由于人员变更于1999年12月21日辞退电工工作，在家务农至今。”经质证，新华寿险潍坊公司认为该证明与孙吉柱一审提交的2014年8月2日北李庄村委出具的证明、派出所出具的证明相矛盾，（2014）青刑初字第373号刑事判决书中认定朱建波操作吊车造成电线杆撞断并拉断电线杆，致使在电线杆上作业的孙吉柱受伤，可以证实孙吉柱在受伤时系在电线杆上操作电线作业，与所称在家务农不符。本院认定的事实与一审查明的事实一�。本院认为：被保险人孙吉柱在约定的保险期间内发生保险事故，新华人寿潍坊公司作为保险人，应按约向孙吉柱支付相应的保险金。现二审双方当事人主要争议的焦点问题有三个：一是被上诉人孙吉柱发生保险事故时其职业是否为电工；二是上诉人新华寿险潍坊公司应当支付给被上诉人孙吉柱的保险金数额；三是一审适用法律是否正确。关于孙吉柱的职业问题。其一，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人对询问范围及内容负举证责任。本案保险人新华寿险潍坊公司未提供证据证明承保时就行业及工种向孙吉柱作了告知及询问，孙吉柱作为非保险专业人士，户籍为农民，其在投保时称行业为“农民”，符合普通社会公众的判断标准。其二，根据一审卷宗，孙吉柱一审中并未提供住所地北李庄村村委2014年8月2日出具的证明，山东省青州市人民法院（2014）青刑初字第373号刑事判决书仅证明发生保险事故时孙吉柱处于何种行为状态，不能证明孙吉柱当时的行业或工种为电工。二审中孙吉柱提交的北李庄村村委2016年8月19日出具的证明则明确显示，1999年12月21日之后，孙吉柱已不再担任电工工作，新华寿险潍坊公司对该证明虽有异议但本案中未举证予以推翻，其异议不成立，本院对北李庄村村委出具的上述证明予以采信。综上，新华寿险潍坊公司本案中关于孙吉柱发生保险事故时其行业变更为电工的主张不成立，其以此为由要求按“被保险人职业或工种危险程度增加而未按约定通知而发生保险事故的，按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金”的规定履行保险赔付责任，证据不足，不予支持。关于保险金的数额问题。其一，中国保监会2013年6月4日下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发【2013】46号）第二条规定，保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。根据该通知，保监发【1999】237号文件中涉及的即本案所涉《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已不再适用。涉案保险事故发生于该通知执行之后，相关理赔事宜不应再适用《人身保险残疾程度与保险�给付比例表》，故山东荣军总院伤残司法鉴定中心接受新华寿险潍坊公司委托，依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作出的保险理赔鉴定意见书，不应用于确定新华寿险潍坊公司向孙吉柱所支付的保险金数额。山东信源司法鉴定所〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书系在（2014）青刑初字第373号刑事案件审理过程中，为查明孙吉柱的附带民事诉讼请求是否成立，一审法院依法委托专门鉴定机构所作出。××致残程度鉴定标准（GB/T--16180-2006）》，符合保监发【2013】46号文件中对于保险条款约定的伤残程度评定标准的要求，且鉴定人具备伤残鉴定的技能，与双方当事人之间没有利害关系，程序合法，形式要件完备，并附有被鉴定人照片及住院检查CT片、X片，鉴定结论具备相应的事实依据，同时明确载明了孙吉柱的伤残等级，能够证明被保险人孙吉柱的受�伤程度，应予采信。一审根据〔2014〕临鉴字第129号伤残司法鉴定意见书，结合孙吉柱住院病历记载的内容，认定孙吉柱符合保险条款中约定的“中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”的“身体全残”情形，并无不当，据此认定新华寿险潍坊公司应全额支付保险金正确。其二，山东省青州市人民法院（2014）青刑初字第373号刑事判决书并未载明孙吉柱获得了医疗费用赔偿及相关数额，故新华寿险潍坊公司依据《附加意外伤害医疗保险条款》有关被保险人已在他处获得赔付“保险人仅对剩余部分承担保险责任”的约定，要求免除支付住院费用医疗保险金和附加意外伤害医疗保险金义务，证据不足，不予支持。关于适用法律是否正确。其一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第一条第二款规定：“认定保险合同是否成立，适用合同订立时的法律。”根据该条款，本案新华寿险潍坊公司与孙吉柱之间的保险合同订立于2008年，认定该合同是否成立应适用2002年10月28日修订的《中华人民共和国保险法》与《中华人民共和国合同法》。根据《中华人民共和国合同法》第三十六条“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。”之规定，新华寿险潍坊公司于2008年9月26日收取了孙吉柱的保险费，一审依据2002年《中华人民共和国保险法》认定双方保险合同同时成立，并无不当。其二，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第三条规定：“保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。”涉案保险事故发生于2014年2月25日，根据该司法解释，本案一审适用2009年2月28日修订的保险法及自2013年6月8日起施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》，亦无不当。其三，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》自2015年2月4日起施行，本案保险合同纠纷于2016年1月14日立案，一审适用该司法解释正确。由此，上诉人新华寿险潍坊公司关于一审适用法律错误的主张不成立，不予支持。综上，新华寿险潍坊公司的上诉理由均不成立，应予驳回。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2766元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  祝卫华审 判 员  李金增代理审判员  郭淑娟二〇一六年十一月二十五日书 记 员  吕 静