浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙温民终字第1411号
上诉人（原审原告）陈鸣宇。
委托代理人朱祖飞，浙江浙南律师事务所律师。
上诉人（原审被告）温州医学院附属第一医院，住所地温州市鹿城区府学巷2号，组织机构代码47000592-2。
法定代表人陈肖鸣，该院院长。
委托代理人舒永珍，女。
委托代理人覃杨萍，浙江震瓯律师事务所律师。
上诉人陈鸣宇与上诉人温州医学院附属第一医院医疗事故损害赔偿纠纷一案，均不服温州市鹿城区人民法院（2009）温鹿民初字第162号民事判决，向本院提起上诉。本院于2010年8月5日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院认定，原告陈鸣宇于2008年5月22日15时因“右上腹痛3小时”到被告温州医学院附属第一医院（以下简称温医附一医）就诊，经检查初步诊断“急性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿”，被告予抗炎、解痉治疗，当日17时45分测血压260／80mmHg。经保守治疗，原告症状无明显改善，于同年5月23日上午拟“胆囊结石、急性胆囊炎”收治入院，入院诊断：“胆囊结石伴颈部结石嵌顿、慢性胆囊炎急性发作、高血压病”。经术前准备于当日行腹腔镜胆囊切除术，术后原告烦躁不安。同年5月26日，原告腹胀加重，有恶心呕吐，肛门无排气、排便，并述呼吸费力。同年5月31日，原告腹胀较前明显加剧，有轻度腹痛，腹尚软，稍膨隆。腹部CT提示肠梗阻。经术前准备于当日行剖腹探查术，术中见空肠、回肠及右半结肠肠管坏死，予行“全小肠、右半结肠切除，十二指肠横结肠端侧吻合，腹腔冲洗引流术”。术后予抗感染、稳定血压等对症支持治疗。同年6月2日因切口出血再行“切口切开清创止血术”。因原告要求转院治疗，原告于同年7月3日从被告处出院。同年7月4日，原告入住南京军区总医院治疗，入院初步诊断：全小肠及右半结肠切除术后、胆囊切除术后、肠瘘、高血压病。经CT等检查补充诊断：主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）。同年7月22日，该院对原告行“深低温停循环下升主动脉置换＋降主动脉覆膜支架转入术”，切口愈合后于同年8月21日转南京军区总医院汤山分院继续治疗，病情稳定后于2009年1月11日出院。之后，原告又因“短肠综合症”于2009年1月12日至14日在温州市第二人民医院住院治疗，于同年1月14日至12月23日在温州市第三人民医院住院治疗。2009年12月25日，原告再次转至南京军区总医院汤山分院住院治疗至今。2008年12月，原告诉至原审法院。
审理中，原审法院委托浙江省医学会进行医疗事故鉴定。浙江省医学会于2009年7月8日出具的浙江医鉴（2009）82号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论为：本病例构成二级甲等医疗事故，医方承担次要责任。被告因此支出鉴定费3500元。原审法院又委托温州天正司法鉴定所对原告陈鸣宇在医疗事故技术鉴定后是否需要继续治疗以及继续治疗所需医疗费及护理费进行鉴定。该所于2009年9月7日出具的鉴定结论为：被鉴定人陈鸣宇因“短肠综合症”需继续治疗，后续医疗费用评定为每年69万元或按实际合理发生为准（包括一次性针管、手套等护理用品费用），被鉴定人陈鸣宇的护理依赖程度为三级护理依赖（部分护理依赖）。原告因此支出鉴定费1700元。因原告在鉴定过程中向温州天正司法鉴定所提供了部分未经被告质证的材料，被告对温州天正司法鉴定所的鉴定结论不服，申请对原告合理的后续治疗费及护理费重新鉴定并申请对原告在被告处行“腹腔镜胆囊切除术”支出的医疗费用、在南京军区南京总医院行“深低温停循环下升主动脉置换＋降主动脉覆膜支架置入术”支出的医疗费用、在南京军区南京总医院汤山分院、温州市第二人民医院、温州市第三人民医院治疗支出的医疗费用的合理性进行鉴定。原审法院先后委托湖北同济法医学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心对被告申请的鉴定事项进行鉴定，上述两家鉴定机构均复函不予受理。经原告申请，原审法院在审理中依法对原告所需医疗费裁定先予执行，先予执行的金额共计45万元。
原审法院对双方当事人争议的焦点归纳如下：一、被告医院在原告的诊疗、护理过程中是否存在过错、被告医院的过错行为与原告的损害后果是否存在因果关系及被告医院的责任程度。二、与被告的过错医疗行为相关的原告医疗费损失金额。三、与被告的过错医疗行为相关的原告交通费、住宿费、复印费、快递费损失金额。四、原告每年的后续治疗费金额如何确定。
对双方当事人的第一项争议焦点，原审法院认为，浙江省医学会作为法定的医疗事故技术鉴定机构，其出具的医疗事故技术鉴定书已对本案争议的医疗技术问题进行了分析说明，具有真实性与合法性，且与本案具有关联性，能够证明被告在原告的诊疗过程中存在过错、被告的过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系，被告应对原告的损害后果承担次要责任，该鉴定结论具有科学性，对其证明效力依法予以确认。被告在原告的诊疗过程中存在过错、被告的过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系，被告应对原告的损害后果承担次要责任。
对第二项争议焦点，原告提供证据拟证明其已支出医疗费1487886.14元。被告主张医疗费用总额凭据结算应为1460294.84元，其中包括社保支付的费用387566.96元及原告自费支出的费用1072727.88元，因白蛋白费用共计24600元没有支出凭据，不应计入医疗费中，社保支付的费用应在计算损失时予以剔除；被告另主张原告在治疗期间，因治疗其慢性胆囊炎急性发作支出的医疗费12792.92元（原告在被告处住院治疗前四天的费用）、治疗主动脉夹层动脉瘤支出的医疗费52915.30元、治疗高血压病支出的医疗费8739.49元、在温州市第三人民医院支出的颈腰推拿费、理疗费、针灸费及头颅CT检查费、颈部血管超声检查费共计3050元、在南京军区总医院汤山分院治疗期间支出的陪护饮食费1945.80元、头颅CT和胸片费用216元，上述费用合计79659.51元，均属于治疗其原发疾病所发生的费用，也不应列入损失范围；被告还主张原告的部分用药存在不合理之处，增加了额外费用，且肠外营养的患者，康复以后可回家治疗，无需住院。原审法院认为原告在审理中虽未提供白蛋白费用的凭据，但在治疗过程中确曾使用白蛋白，对原告支出的白蛋白费用酌情确定为2万元；对原告因治疗原发疾病支出的费用，酌情确定为7万元。对社保支付的医疗费用387566.96元，因该笔费用并非原告支出，不应列入原告的损失范围。根据原告计算的医疗费金额1487886.14元（包括白蛋白24600元等费用），剔除社保支付的医疗费用387566.96元、原告因治疗原发疾病支出的医疗费用7万元及白蛋白费用4600元，原审法院确定与被告的过错医疗行为相关的原告医疗费损失金额为1025719.18元（截止2010年5月31日）。
对第三项争议焦点，原审法院认为原告因治疗需要往返南京产生的交通费1136元应予确认，根据原告的病情，需要家属轮流陪护，故家属往返南京的交通费应按一人的标准酌情确定为5000元；原告家属在南京的住宿费酌情确定为2000元；原告复印病历及快递产生的费用130元属诉讼支出的费用，应列入原告的损失范围。据此，原审确认原告交通费损失为6136元、住宿费损失为2000元、复印及快递费损失为130元。
对第四项争议焦点，原审法院认为，南京军区总医院汤山分院、温州市第三人民医院出具的证明所确定的“短肠综合症”后续治疗费与原告在上述医疗机构住院治疗时支出的“短肠综合症”治疗费金额不一致，原告于2008年8月21日至2009年1月11日在南京军区总医院汤山分院住院144天支出的医疗费为230729.9元，平均每天的医疗费为1602.29元，一年的医疗费应为584835.85元；原告于2009年1月14日至12月23日在温州市第三人民医院住院344天支出的医疗费为532186.25元，平均每天的医疗费为1547.05元，一年的医疗费应为564673.25元；原告于2009年12月25日至2010年5月31日在南京军区总医院汤山分院住院158天支出的医疗费为303833.2元（白蛋白费用按5160元计算），平均每天的医疗费为1922.99元，一年的医疗费为701891.35元。据此，原告在各个时间段住院治疗产生的医疗费金额不等，平均每天的费用最低为1547.05元，最高为1922.99元，两者相差近400元，一年的医疗费差额近14万元，故原告的后续治疗费应按照实际合理发生的费用予以确定。
另对原告提供的护理费票据，被告主张原告已按住院天数提出护理费的赔偿金额，又要求按其提供的护理费票据另行计算护理费损失属重复索赔。原审法院认为被告的该项异议成立，故对原告提供的护理费票据不予确认。
原审法院认为，被告温医附一医作为医疗服务机构，在诊疗护理过程中对患者负有高度的谨慎注意义务。原告陈鸣宇在被告处就诊期间，因被告对原告出现的顽固性高血压考虑不全面，客观上漏诊了主动脉夹层动脉瘤，且对该疾病并发的肠梗阻认识不足，一定程度上存在对肠梗阻的延误处置，被告存在过错。被告的过错行为导致原告遗留“短肠综合症”的损害后果，构成2级伤残，被告的过错医疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系，被告应对其过错所造成的损害后果承担相应的赔偿责任。在确定原告所受损失时，原告截止2010年5月31日的医疗费损失确定为1025719.18元；误工费根据2009年浙江省职工年平均工资27480元的标准，从2008年5月23日计算至原告定残之日即2009年7月8日止共计13.5个月，确定为30915元；住院伙食补助费按本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准即每天30元的标准计算739天（2008年5月23日至2010年5月31日），确定为22170元；住院期间的陪护费分段计算，2008年5月23日至原告定残之日即2009年7月8日止共计13.5个月的陪护费根据2009年浙江省职工年平均工资27480元的标准计算1人，确定为30915元；定残后的陪护费根据部分护理依赖的标准，按2009年浙江省职工年平均工资标准的30%计算至2010年5月31日约11个月，确定为7557元；残疾生活补助费按照2009年浙江省城镇居民年平均生活费16683元计算30年所得金额的90%确定为450441元；交通费确定为6136元；住宿费确定为2000元。在确定被告对原告的上述财产损失的赔偿责任时，应考虑被告的过错医疗行为在原告损害后果中的参与度为次要责任，故被告对原告的应承担的赔偿责任以上述财产损失总额的35％为限，原告上述财产损失共计1575853.18元的35％即551548.61元应由被告予以赔偿。对原告因本案诉讼支出的鉴定费1700元、复印及快递费130元，应由被告全额赔偿。由于被告的过错医疗行为导致原告严重伤残，使其在精神上遭受了相应的伤害和痛苦，被告还应给予原告相应的赔偿以抚慰其精神伤痛，该精神损害抚慰金的数额按照被告的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素确定为45000元。考虑到原告每年的后续医疗费数额巨大，但具体数额又无法确定，为利于原告今后的治疗，酌情按每年62万元的医疗费标准并根据35%的责任比例，判决被告向原告预付三年的后续医疗费，待实际合理发生的医疗费确定后再由双方当事人进行结算。先予执行的45万元应在计算赔偿款时予以折抵。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、国务院《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款的规定，判决：一、被告温医附一医赔偿原告陈鸣宇医疗费359001.71元、误工费10820.25元、住院伙食补助费7759.5元、陪护费13465.2元、残疾生活补助费157654.35元、交通费2147.6元、住宿费700元、鉴定费1700元、复印及快递费130元、精神损害抚慰金45000元，合计598378.61元（该金额包括被告温医附一医已向原告陈鸣宇支付的先予执行款450000元）。二、被告温医附一医预先赔付原告陈鸣宇三年（自2010年6月1日起至2013年5月31日止）的后续医疗费651000元（按每年620000元的标准计算三年所得总额的35%）。三、驳回原告陈鸣宇的其他诉讼请求。四、上述第一、二项判决主文于判决生效之日起五日内履行完毕。被告温医院附一医未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19646元、鉴定费3500元，由原告陈鸣宇负担3546元，被告温医附一医负担19600元。
宣判后，原被告均不服，向本院提起上诉。
原告陈鸣宇上诉称：一、原判认定医方承担35％责任明显过轻，应当负全部责任。首先，如果医方及时发现了“主动脉夹层动脉瘤”，患者就不会出现大小肠大部分坏死。其次，医方失误造成患者痊愈机会丧失。最后，患者身患疾病不属于民事过错范畴，不能减轻医疗机构的责任。二、原判确定的后续治疗费过低。后续医疗费标准过低，会给上诉人带来沉重的经济压力，将不利于上诉人今后的治疗。三、后续治疗费应当一次性赔偿，而不能分期赔偿。《医疗事故处理条例》第五十二条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第》第三十一条规定：“前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定：“……。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。一次性赔偿没有增加医方的支出，法院应当尊重上诉人的选择。同时，本案医方全具有赔偿能力。四、社保报销的医疗费应当属于赔偿范围。社保报销与损害赔偿系不同的救济途径，两者性质不同。一旦禁止赔偿，那么患者社保就成了为侵权人的利益而投保，这显然违背了社会公德。五、原审确定的精神损害抚慰金过低。六、白蛋白费用、交通费、住宿费、护理费、残疾护理费等都应当根据实际发生的数额确定赔偿。虽然《医疗事故处理条例》没有规定残疾护理费，但是实际上这一部分也是上诉人的重大经济损失，应当参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定来确定残疾护理费的赔偿数额。综上，请求撤销原判，改判被上诉人赔偿上诉人各项费用共计16859890元。
被告温医附一医针对陈鸣宇的上诉答辩称：一、医方承担全部赔偿责任没有事实和法律依据。其一，不能简单的认为存在漏诊就意味着存在过错，更不能得出存在漏诊就要承担全部责任的结论。其二，在医疗纠纷案件中，应考虑疾病的参与度。二、患者认为后续治疗费过低没有事实依据。陈鸣宇在南京军区总医院汤山分院的治疗费用平均每天为1602.29元，在温州市第三人民医院医疗费用平均每天为1547.05元。原审确定后续医疗费为每年62万元，不是过低，而是过高。三、后续医疗费按二十年计算并一次性赔偿没有事实和法律依据。首先，不同期间，平均每天的医疗费相差甚远，医疗费用具有很大的不确定性。《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的一次性赔偿都是指数额能够确定的情形。其次，短肠综合症的病人以家庭肠外营养治疗为主，不需要一直住院治疗。以实际发生来确定后续医疗费，有利于保护双方当事人的合法权益。最后，计算20年计算没有任何事实和法律依据。四、社保报销的医疗费不属于损失的范围，原判未计入该部分费用符合法律规定。五、原判确定的精神损害抚慰金过高，而非过低。六、被答辩人所谓关于白蛋白费用、交通费、住宿费、护理费、残疾护理费的“实际发生的数额”并非全部符合法律规定。综上，请法院依法驳回其上述请求。
被告温医附一医上诉称：一、原判认定上诉人存在过错，被告的过错行为导致原告遗留短肠综合症的损害后果，该认定与事实不符。1、上诉人对被上诉人的高血压已按规范进行处理。2、对于主动脉夹层动脉瘤，目前常规的检查是难以发现的，主动脉夹层动脉瘤的临床误诊率极高。3、急性肠系膜动脉栓塞是一种少见外科急腹症，被上诉人遗留短肠综合症的根本原因是肠系膜动脉栓塞后导致的肠坏死和其本身患有的主动脉夹层动脉瘤。而医方的治疗也是合乎诊疗常规的，医方切除肠管，终止了疾病的发展，挽救了病人的生命。二、原判确定35%的赔偿责任，责任认定明显过重。三、原判计算赔偿数额时，认定事实不清，适用法律错误。1、关于医疗费。白蛋白费用没有提供支出票据。患者治疗原发疾病的医疗费用为113018.27元，但原判却误计为79659.51元。医疗费用存在众多不合理之处。2、后续医疗费按62万／年进行计算过高，没有事实依据；预付三年的时间过长。3、关于住院伙食补助费。本案已按肠外营养认定医疗费用损失，判决赔偿住院伙食补助费没有事实依据。4、关于陪护费。肠外营养患者无需陪护。定残后的陪护费没有事实依据。5、关于精神损害抚慰金。原判并没有考虑到过错程度、疾病本身的因素，数额明显过高。6、关于住宿费和交通费。原判判决赔偿患者家属因治疗疾病而发生的住宿费和交通费，明显没有法律依据，且住宿费、交通费单据形式不合法。7、关于鉴定费、复印费和快递费。温州天正司法鉴定所的鉴定程序违法，鉴定费用应由患者自行承担。关于复印费和快递费，不是《医疗事故处理条例》的赔偿项目。8、案件受理费和医疗事故技术鉴定费用，原判比例明显对医方不公正。
原告陈鸣宇针对温医附一医的上诉答辩称：第一，短肠综合症的损害后果系温医附一医的过错行为所导致的，完全符合本案的事实及法律规定。第二，医方责任不是过高而是过低。浙江省医学会的鉴定书认定医方承担承担次要责任是指行政责任而言，它代替不了民事赔偿责任。第三，后续医疗费预付三年的时间不是过长，而是过短。按照原判判决，患者只有先支付65﹪医疗费，才有权利要求温医附一医支付剩余的35﹪医疗费，这不公平。第四，白蛋白费用属于实际支出，符合本案事实。第五，原发性疾病由于医方误治而增加医疗费，应当全部列入赔偿数额。第六，住院伙食补助费属于法定赔偿项目，应当全额赔偿。第七，其他赔偿费用应当依照实际情况全额赔偿。
本院经审核原审证据并经询问，对于原审认定的陈鸣宇医疗经过的事实予以确认。
对于双方争议问题，本院认定如下：
一、医方过错、因果关系以及赔偿比例
（一）医方过错以及因果关系
本院认为，省医学会作出的医疗事故技术鉴定书后，温医附一医虽不服，但最终没有提出再次鉴定的申请，同时温医附一医对鉴定结论并未提供充分的反驳理由与反驳证据，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，该鉴定结论的证明力予以认定。医疗事故技术鉴定书认为，1、根据患者的症状、体征及辅助检查，本例患者入院时慢性胆囊炎急性发作诊断成立，医方予行腹腔镜胆囊切除术未违反诊疗常规。但医方对患者的顽固性高血压考虑不全面，客观上漏诊了主动脉夹层动脉瘤，且对该疾病并发的肠梗阻认识不足，一定程度上存在对肠梗阻的延误处置，与患者目前的“短肠综合症”由一定因果关系。根据鉴定结论，本院认定，医方存在一定医疗过错，且该过错与患者目前的“短肠综合症”有一定因果关系，医方对“短肠综合症”的后果应承担相应的赔偿责任。
（二）关于赔偿比例
本院认为，医疗行为是一种高风险的技术行为，医疗事故是一种特殊的损害后果，医疗事故的致害后果，绝大多数都是复合性因素的致害，因此确定医疗事故赔偿数额，必须科学合理的剔除医疗行为风险、患者自身疾病发展、医疗技术手段局限性等有关因素对损害后果发生的影响，科学合理地确定医疗过失行为在医疗事故损害后果中所占的损害作用比例。就本案而言，首先，主动脉夹层动脉瘤临床罕见，本病例症状不典型，加上有胆囊炎，医方经B超、CT检查均未能提示相关信息，因此医方漏诊的过错相对较轻。其次，主动脉夹层动脉瘤并发肠系膜动脉栓塞，并导致断肠综合症的几率高，治疗难度大。因此，本案的疾病凶险与医疗技术的局限，是首要的。因此，本病例医方承担次要责任，予以采纳。陈鸣宇方要求医方承担100％责任的上诉理由，不成立。原审确定的35％赔偿比例，予以维持。
二、医疗费金额的确定
1、白蛋白金额
陈鸣宇在原审时主张白蛋白费用24600元，原审法院酌情认定为2万元。二审查明，陈鸣宇在温医附一医住院期间（6月3日-6月18日），住院医嘱中写明需要注射白蛋白（温医附一医价格为378元／瓶）；陈鸣宇在温州市第三人民医院住院期间注射的白蛋白，由其家人外购；在南京军区总医院汤山分院住院注射的白蛋白，由其家人外购。二审诉讼中，经过核对，温医附一医对外购白蛋白数量为50瓶（支），没有异议。本院认为，确因伤情治疗所需的药品，可以纳入赔偿范围，注射白蛋白属于合理治疗所需，予以认可。由于每瓶剂量不同，原审酌情认定为2万元，属于合理范围，本院不再予以变动。
2、应剔除的原发疾病医疗费金额
二审经查，对于陈鸣宇方提供的医疗费请单，温医附一医经过多次核对后，最终确定原发疾病费用为113018.27元，系治疗胆囊炎、高血压和主动脉夹层瘤的医疗费。原审认定7万元，系失误所致。原发疾病治疗费用113018.27元，本院予以确认，该费用应在医疗费用总额中予以剔除。陈鸣宇方认为，由于医疗事故，增加了原发疾病的治疗费用，该主张缺乏证据支持，不予采信。
3、关于医疗费用的合理性问题
温医附一医对合理性提出异议。本院认为，陈鸣宇方已提供医疗费用清单以及医院诊疗证明等证据，已基本完成举证；温医附一医也已剔除了原发疾病治疗费，对于剩余医疗费用的必要性和合理性，由患者承担举证责任，是不公平的。医方对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。至于无法鉴定所产生的后果，也应由医方承担举证不能后果。对于医方的异议，本院不予采纳。
4、社保报销的医疗费应否在医疗费总额中扣除
原审判决对社保支出的医疗费用387566.96元，在医疗费总额中予以剔除。本院认为，受害人享有的社保机构医保待遇与本案的医疗事故损害赔偿是不同的法律关系，在计算本案的医疗费用赔偿总额上，不应先扣除医保金额。在医疗费用比例分摊后，陈鸣宇自行承担的部分，可以根据社保的有关规定，享受社保待遇。即陈鸣宇享受的社保待遇与医方无关，不能减免医方赔偿责任。原审法院对此认定错误，予以纠正。本案医疗费用（截至2010年5月31日）为1487886.14-113018.27-4600＝1370267.87元；根据赔偿比例，医方赔偿479593.75元；陈鸣宇自负890674.12元。陈鸣宇自负部分，另案与社保机构结算。
三、关于住院伙食费
本院认为，住院伙食补助费属于《医疗事故处理条例》第五十条规定的法定赔偿项目，应当予以赔偿。
四、后续治疗费金额
经查，陈鸣宇现在主要靠胃肠外全营养治疗，南京军区总医院汤山分院证明“每日所需费用约2000元”，温州第三人民医院证明“每日费用约1900元”，汤山分院住院收费收据显示“每天医疗费约1600元”，温州第三人民医院收费收据显示“每日医疗费约为1459元”。原审法院酌定62万元／年，预付三年，待实际合理发生的医疗费确定后再由双方当事人进行结算。本院认为，后续治疗费，属于将来发生的费用，具有一定的不确定性，原审酌定是合理的，并不违反法律的规定，也不损害陈鸣宇方的合法利益。医疗事故赔偿中一次性结算的费用，一般是指确定的费用，必然发生的费用，标准化计算的费用。因此，陈鸣宇方关于后续治疗费的上诉依据不足，不予支持。
五、关于精神损害抚慰金金额
本院认为，《医疗事故处理条例》第五十条之规定，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。至于精神损害抚慰金是否参照赔偿比例计算，条例未规定。原审法院根据案件实际情况，酌情确定4.5万元，并违反法律规定，本院予以维持。
六、其他有关费用的确定
（一）交通费、住宿费、住院陪护费
原审酌情确定为交通费6136元，住宿费2000元，本院不再予以变动。住院陪护费，原审确定定残之日护理费30915元，定残后的陪护费7557元。本院认为，根据《医疗事故条例》的规定，患者住院期间需要专人陪护的，应计算陪护费。本案患者在鉴定机构对其护理等级进行鉴定前后，基本均住院治疗，因此应计算住院陪护费。考虑到后续治疗期间，患者自行活动能力增强，参考天正司法鉴定所的鉴定意见，原审酌情按照30％计算陪护费用，属于合理范围，予以支持。陈鸣宇方主张的残疾护理费，依据不足，不予支持。
（二）复印费和快递费
本院认为，复印费和快递费属于医疗事故所引起的间接损失，不属于《医疗事故处理条例》中规定的赔偿项目，故不予支持。
（三）医疗事故技术鉴定费用、温州天正司法鉴定所鉴定费的负担问题
本院认为，根据《医疗事故处理条例》第三十四条的规定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付。因此，本案医疗事故技术鉴定费用应由医方负担。温州天正司法鉴定所的鉴定项目与赔偿数额的计算有关，鉴定费根据双方责任比例分担。
综上，本案损失总金额确定如下：1、医疗费用（截至2010年5月31日）为1487886.14-113018.27-4600＝1370267.87元；2、误工费30915元；3、住院伙食补助费22170元；4、住院期间陪护费（截至2010年5月31日）30915元＋7557元＝38472元；5、残疾生活补助费为450441元；6、交通费6136元；7、住宿费2000元；8、温州天正司法所鉴定费1700元；9、精神损害抚慰金4.5万元；10、后续治疗费用暂定62万元／年。以上1-8项费用，医方按35％比例承担赔偿责任，第9项由医方承担全额责任，第10项由医方按照35％比例，预先支付三年费用。
据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）、（三）项、国务院《医疗事故处理条例》第三十四条、第四十九条、第五十条之规定，判决如下：
一、维持鹿城区人民法院（2009）温鹿民初字第162号民事判决第二项、第三项；
二、撤销鹿城区人民法院（2009）温鹿民初字第162号民事判决第一项、第四项以及诉讼费负担部分；
三、温州医学院附属第一医院赔偿陈鸣宇医疗费用479593.75元、误工费10820.25元、住院伙食补助费7759.5元、住院期间陪护费13465.2元、残疾生活补助费为157654.35元、交通费2147.6元、住宿费700元、温州天正司法所鉴定费595元、精神损害抚慰金4.5万元，合计717735.65元。（该款支付时应扣除先予执行款45万元）
温州医学院附属第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费19646元，温州医学院附属第一医院负担16100元，陈鸣宇负担3546元；二审受理费122959元，由温州医学院附属第一医院负担16044元，陈鸣宇负担106915元；陈鸣宇应负担的二审诉讼费准予减交104237元，实际负担2678元。医疗事故鉴定费3500元，由温州医学院附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈 宇
审判员 谢作銮
审判员 邓习军
二〇一〇年十月十四日
书记员 管建平