广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤02民终242号
上诉人（原审原告）：付永英，女，汉族，住广东省韶关市浈江区。
上诉人（原审原告）：官子赢，女，汉族，2004年2月l7日出生，住址同上。
上诉人（原审原告）：许保妹，女，汉族，住广东省始兴县。
共同委托代理人：李一文、丘志斌，系广东中佑律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：乳源瑶族自治县大布镇卫生院，住所地：广东省韶关市乳源瑶族自治县。
法定代表人：谢景军，院长。
被上诉人（原审被告）：乳源瑶族自治县卫生局，住所地：广东省韶关市乳源瑶族自治县。
法定代表人：许尔金，局长。
共同委托代理人：余春灵，广东天行健律师事务所律师。
上诉人付永英、官子赢、许保妹（以下简称××付永英等人”）因与被上诉人乳源瑶族自治县大布镇卫生院（以下简称××大布卫生院”）、乳源瑶族自治县卫生局（以下简称××乳源卫生局”）医疗损害责任纠纷一案，不服乳源瑶族自治县人民法院（2014）韶乳法布民初字第2号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月25日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为本案各方当事人没有提出新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理本案。本案现已审理终结。
本院经审理查明：2012年10月27日，官奇兵与同事罗其礼、张丽聪、张水庭等四人到乳××县××下张村张水庭家玩。当晚20点45分，官奇兵因晚饭喝了点酒，出现呕吐现象，大概21点30分左右，张水庭到大布卫生院要求医生出诊，大布卫生院的值班医生何建洪出诊，经检查，初步拟诊为：l、脑出血2、××情的严重性，要求马上将患者转送到上一级医院救治，并开了处方给患者静脉滴注20％甘露醇注射液、静脉推注速尿40mg、肌肉注射盐酸纳洛同酮0.4mg等医疗措施进行处置。2012年10月27日23时左右，××情明显加重，要求将患者立即转送到上一级人民医院救治，在患者同事征得患者同意后，大布卫生院于23时15分派出救护车到张水庭家接患者，当晚23时45分将患者从二楼抬下送上救护车送往乳源县人民医院治疗，转院途中给予吸氧、持续静脉脱水、护脑等治疗，并予静脉推注呋塞米40mg等治疗。零时25分，患者呼吸、脉搏越来越弱。××患者送到乳源县人民医院急诊科，经全力抢救无效，于2012年10月28日1时52分宣告死亡。官奇兵的死亡经乳源瑶族自治县公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定为：××变的血管破裂出血死亡。××理学检查结论为：××、××及脑基底动脉粥样硬化（Ⅱ～Ⅲ），因小脑蛛网膜下及小脑实质血管自发性破裂出血致小脑内出血并血肿形成，引起脑干受压导致中枢性呼吸、循环衰竭死亡。2014年2月7日，大布卫生院申请要求对官奇兵的整个医疗救助过程与患者的死亡的因果关系作医疗事故技术鉴定，经双方协商一致后，原审法院委托韶关市医学会就大布卫生院此次医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗、护理规范，医疗过失行为是否与人身损害之间存在因果关系，医疗过失行为在医疗事故损害后果的责任程度进行技术鉴定。韶关市医学会于2014年12月19日作出《医疗事故技术鉴定书》，其结论为：综上分析，大布镇卫生院在为官奇兵的诊疗过程中，其医疗行为无违反医疗卫生管理法律法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。××自然发展所致，与大布卫生院的医疗行为无直接因果关系，根据《医疗事故处理条例》第三十三条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条，××例不属于医疗事故，大布卫生院无医疗责任。付永英等人对韶关市医学会的《医疗事故技术鉴定书》不服，要求由广东省医学会再次做技术鉴定。原审法院依法委托广东省医学会对官奇兵医案作再次医疗事故技术鉴定，广东省医学会于2015年7月23日作出《医疗事故技术鉴定书》，结论为：（一）对医方医疗行为的分析。1、医方对患者诊断明确，药物使用规范，处理符合诊疗常规。2、医方不存在患方所诉的非法行医行为。3、医方存在管理过失行为，但该管理不是造成患者死亡的因素。（二）对患者死亡的原因分析。××、××及脑基底动脉粥样硬化（Ⅱ～Ⅲ）的基础上，因小脑蛛网膜下及小脑实质血管自发性破裂出血致小脑内出血并血肿形成，引起脑干受压导致中枢性呼吸、循环衰竭死亡。（三）对医方的医疗行为与患者死亡之间的因果关系分析。医方的医疗行为及医疗过失与患者的死亡之间无因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。
另查明：付永英是官奇兵的妻子，其与官奇兵生育小孩官子赢，许保妹是官奇兵的母亲。患者官奇兵生前是广东省韶铸集团有限公司职工。2013年10月15日，付永英等人及其委托代理人给大布卫生院、乳源卫生局各邮寄了一份《要求对官奇兵在大布镇卫生院诊疗中死亡赔偿的函》，大布卫生院、乳源卫生局未予答复。
再查明：大布卫生院是事业法人，经费独立核算。乳源卫生局是其上级行政主管部门。
2014年1月8日，付永英等人向原审法院提起诉讼称：2012年10月27日晚20点30分，官奇兵在大布镇事老家吃饭，十几分钟后，官奇兵出现呕吐症状，脸色苍白。同日21点30分官奇兵同事到大布镇卫生院请医生就诊，并告知医生官奇兵只喝了几小口自酿的葡萄酒就出现长时间呕吐症状。大布卫生院医生何建洪检查官奇兵后说××可能是醉酒，我叫护士来给他打醒酒针”就离开了。22点10分，一名护士给官奇兵注射一针屁股针，后再打点滴输液，并告知输液完毕后由其同事取针就可以了，然后离开。约22点20分，官奇兵出现右手抽筋现象，官奇兵同事请医生过来，何建洪医生检查官奇兵后说××可能是脑出血要送乳源”即走开了。不久，来了另一名年轻医生邓伟勋和另一名护士给官奇兵换吊瓶，给官奇兵手上再打一针。至23点40分左右救护车到大布镇卫生院后抬官奇兵上车送乳源县人民医院，随车的是邓伟勋医生和一名护士。在救护车上医生和护士均未在官奇兵身边看护，当付永英等人打电话询问官奇兵生命体征时，随车医生未能回答。2012年10月28日0点50分左右到达乳源县人民医院，经接诊医生检查官奇兵已经死亡。经家属要求，乳源县公安局大布镇派出所委托乳源县公安司法鉴定中心对官奇兵死因进行鉴定，××变的血管破裂出血死亡。”但大布卫生院的诊疗过错和何建洪、邓伟勋的非法行医与官奇兵的死亡由直接关系。一、大布卫生院医生在对官奇兵出诊时出现严重过错和用药错误。官奇兵同事告知大布卫生院医生官奇兵长时间呕吐，该院医生未对官奇兵基本情况、病史进行了解，××患者慎用，且未对官奇兵作皮试的情况下就对官奇兵进行注射，××情发展，导致官奇兵来不及被抢救而死亡。二、大布卫生院在对官奇兵诊疗过程中违法医师首诊制度及转诊制度，存在重大过错。何建洪医生是乡镇助理职业医师，不具备执业资格，作为首诊医师未严格按照首诊制度诊疗，××情异常时指派没有医师执业资格的邓伟勋负责诊疗和转院，违反医疗法律法规。三、何建洪、邓伟勋医生违反医师法相关规定构成非法行医。四、大布卫生院对官奇兵诊疗不负责任，延误危机患者的最佳抢救时间，造成严重后果，存在过错，大布卫生院应对官奇兵的死亡承担赔偿责任。另外，乳源卫生局是大布卫生院的开办单位，应承担连带责任。综上，请求原审法院判令：l、大布卫生院、乳源卫生局对官奇兵在大布卫生院诊疗中死亡承担赔偿责任，赔偿金额为974029元。2、本案的诉讼费用由大布卫生院、乳源卫生局负担。
还查明：2014年3月6日下午，原审法院组织双方当事人对涉案证据进行质证，并向当事人出示了调取大布镇派出所《调查笔录》，该派出所就此次事故对张丽聪、罗其礼、张水庭等人做了《调查笔录》，在此次人民法院主持的质证中，付永英等人提交了大布卫生院病历、乳源县人民法院病历、法医学尸体检验鉴定书、乳源县卫生局复函及执业证等资料。各方当事人均对对方提交的证据及人民法院调取的证据进行了质证，原审法院予以记录在案，付永英及其代理人李一文、丘志斌在质证笔录中签名确认。
在原审法院诉讼过程中，原审法院在2015年10月23日就是否需要做医疗损害责任过错鉴定向双方征询意见，大布卫生院、乳源卫生局表示不申请做医疗损害责任过错鉴定，付永英等人表示应由大布卫生院、乳源卫生局申请对医疗过错鉴定。经原审法院询问付永英等人是否申请对医疗过错进行鉴定时，付永英等人明确表示不申请对医疗过错进行鉴定。
原审法院认为：该案是医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：××患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”的规定，在案中，××、××及脑基底动脉粥样硬化（Ⅱ～Ⅲ）的基础上，因小脑蛛网膜下及小脑实质血管自发性破裂出血致小脑内出血并血肿形成引起脑干受压导致中枢性呼吸、循环衰竭死亡，韶关市医学会、广东省医学会的《医疗事故技术鉴定书》已证实大布卫生院的医疗行为及医疗过失与官奇兵的死亡之间无因果关系，其在为抢救生命垂危的官奇兵诊疗过程中尽到了合理诊疗的义务。付永英等人请求大布卫生院、乳源卫生局对官奇兵在大布镇卫生院诊疗中死亡承担连带赔偿责任，赔偿金额为974029元，依法无据，该院不予支持。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，于2015年10月26日作出（2014）韶乳法布民初字第2号民事判决：驳回付永英、官子赢、许保妹的诉讼请求。一审案件受理费l3540元，由付永英、官子赢、许保妹负担。
付永英等人不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决查明事实不清、程序错误，适用法律错误。一、本案涉及的是大布卫生院工作人员非法行医。《中华人民共和国共和国执业医师法》第二条××依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员，适用本法。本法所称医师，包括执业医师和执业助理医师。”第十四条××……未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”《中华人民共和国执业护士法》第十九条规定××未经护士执业注册者不得从事护士工作。”《医疗事故鉴定程序》医疗事故技术鉴定书应有如下内容：……（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规……”《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”依照上述法律法规的规定，大布卫生院派出的医务人员何建洪只是乡镇执业助理医师，不具备《中华人民共和国共和国执业医师法》中所规定的医师资格。卫生部的《乡镇执业助理医师资格考试试点方案》只是一个考试方案，不能作为乡镇执业助理医师合法行医的依据，不能修改上位法的《中华人民共和国共和国执业医师法》的医生执业规定。没有《中华人民共和国共和国执业医师法》的医生执业资格的就是非法行医。而且在转院过程中的邓伟勋和赵ＸＸ没有任何的医务从业资格。在此次事故中，恰恰是医疗机构派出没有法律所授予的执业资格的医务人员（医生和护士均无资格）非法行医而导致患者不能得到及时治疗而死亡。二、原审法院不向当事人提供公安机关封存的本案病历及公安机关，对大布卫生院工作人员的询问笔录，是暗箱操纵，程序违法。事故发生后，大布派出所已经对参与医疗活动的医务人员进行详尽调查。案件进入司法程序后，原审法院向公安机关调取公安机关封存的本案病历及公安机关对大布镇卫生院工作人员的询问笔录，付永英等人向法院申请复制该批材料，但原审法院却不给，违反法律规定。是故意隐瞒事实，导致付永英等人无从了解案件的真实情况。据付永英等人了解，调查材料中已经查明医疗机构派出的医务人员没有医师资质，根本没有按照首诊程序进行医疗检查，没有对症治疗，错误将小脑出血当作醉酒使用纳洛酮治疗，没有在第一次诊断后将患者转院治疗，在转院过程中没有及时采取抢救措施等等情况。而这些材料对本案鉴定有关键作用。医疗鉴定机构有无看到全部的材料，作为当事人无从知晓。三、本案根本不应当做出医疗事故认定。由于大布卫生院派出的医务人员没有《中华人民共和国共和国执业医师法》规定的医生执业资格，鉴定机构根本不应当做出医疗事故认定。《医疗事故鉴定程序》中对医学会受理医疗事故鉴定有规定的条件：××对不符合受理条件的，医学会不予受理。不予受理的，医学会应说明理由。有下列情形之一的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定……（五）非法行医造成患者身体健康损害的；（六）卫生部规定的其他情形。”对于此次纠纷鉴定机构根本不应做出医疗事故认定。四、原审法院剥夺了付永英等人的申请医疗损害责任过错认定权利。大布卫生院提起医疗事故鉴定后，付永英等人也提起医疗损害责任过错认定，原审法院以医院已经提起申请为由，不同意付永英等人的申请，认为应当以医疗事故鉴定后再考虑医疗损害责任过错认定鉴定。对广东省省医学会的鉴定质证后，付永英等人书面向原审法院申请做医疗损害责任过错认定，但是原审法院没有作任何答复就作出判决。五、由于大布卫生院的违法行医，没有依照正常医院的治疗程序导致官奇兵死亡。治疗过程中的出诊工作人员没有按照医疗机构的接诊规定进行接诊，××人为醉酒，××人在医疗机构外治疗，××人已经是脑溢血仍然使用不应当使用的纳洛酮。转院过程派出没有任何医务资格的工作人员转院。在最后一刻，工作人员没有按照规定进行抢救。因此，大布卫生院、乳源卫生局应对官其兵的死亡承担责任。据此，付永英等人请求本院：1、撤销原审判决。2、支持付永英等人的诉讼请求。3、诉讼费用由大布卫生院、乳源卫生局负担。
付永英等人于二审期间向本院提交了以下证据：2015年10月26日向原审法院提交的《医疗过错司法鉴定申请书》，主张曾向原审法院提交医疗过错鉴定申请，并以此向本院申请医疗过错鉴定。付永英等人在该申请中主张，申请医疗过错司法鉴定本应是医疗机构的法定责任，而原审法院认为要等医疗事故技术鉴定结论认定不是医疗事故时才进行鉴定，现经鉴定不是医疗事故，但必须对大布卫生院的医疗行为是否构成过错及该过错与官其兵的损害结果是否有因果关系进行鉴定。原审法院在该邮件中注明：××于2015年10月27日收到，判决书已于2015年10月26日作出。”大布卫生院、乳源卫生局则认为因此次医疗纠纷已经经过韶关市医学会、广东省医学会鉴定，整个鉴定过程中，双方均可以查明相关事实，对派出所的笔录亦经过质证，而且对医疗过错的申请应在原审法院提出，现在付永英等人在二审阶段提出过错鉴定的申请，已经过了相关时限，二审法院不应再做鉴定。
大布卫生院、乳源卫生局答辩称：官其兵不是在医院住院，此次诊疗过程非常短，不存在详细诊疗记录。而且相关病历经派出所封存，双方都确认，而且在原审法院亦经过质证。大布卫生院不存在非法行医的问题，医疗事故鉴定是经过双方同意，该鉴定结论合法。××导致，与大布卫生院没有任何关系。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：××第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”的规定，本院主要围绕上诉人的上诉请求进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：一、大布卫生院是否存在非法行医的问题。二、原审法院程序是否合法，应否进行医疗过错鉴定。
一、关于大布卫生院是否存在非法行医的问题。付永英等人主张大布卫生院救治官其兵的医生及护士不具备《中华人民共和国共和国执业医师法》等中所规定的医师、护士执业资格，卫生部《乡镇执业助理医师资格考试试点方案》违反上位法，不能作为医师执业资格的依据。但就该问题，广东省医学会《医疗事故技术鉴定书》作出的鉴定意见第（一）点第2项：××医方不存在患方所诉的非法行医行为。”已经明确不存在付永英等人所诉的非法行医行为，而且依照《中华人民共和国共和国执业医师法》第四十五条：××在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。”的规定，亦授权国务院另行制定管理办法。因此，付永英等人主张大布卫生院存在非法行医的理由不成立，本院予以驳回。
二、关于原审法院程序是否合法，应否进行医疗过错鉴定的问题。付永英等人主张原审法院不提供公安机构封存的病历及调查询问笔录，程序违法。但原审法院在2014年3月6日下午，已经组织双方当事人对涉案证据进行质证，并向当事人出示了调取大布镇派出所的调查笔录，而且付永英等人自己亦提交了大布卫生院、乳源县人民医院的病历。付永英等人主张原审法院程序违法没有事实依据，本院不予采信。至于应否进行医疗过错鉴定的问题，因此次医疗行为已经经韶关市医学会、广东省医学会进行了医疗事故鉴定，对付永英等人提出大布卫生院是否存在非法行医的主张，广东省医学会的鉴定结论亦作出了明确答复。而且付永英等人通过邮件方式提交的医疗过错申请，是在原审法院作出判决的当日，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第一款：××当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外。”的规定，付永英等人未在原审法院规定的举证期限内申请鉴定，在二审申请鉴定没有法律依据，对付永英等人的鉴定申请本院予以驳回。
综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。付永英等人的上诉主张不成立，对其上诉请求本院予以驳回。依照《中华人民共和国共和国执业医师法》第四十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13540元，由付永英、官子赢、许保妹负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何伟军
代理审判员 朱应麟
代理审判员 神玉嫦
二〇一六年四月二十五日
书 记 员 丘 毅
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