广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终691号
上诉人(原审原告)：李某，女，1972年2月12日出生，汉族，住四川省营山县。
委托代理人：曹培杰，广东明思律师事务所律师。
委托代理人：郑彬彬，广东明思律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：广州市白云区第一人民医院，住所地广东省广州市白云区机场路****号。
法定代表人：刘志坚，该单位院长。
委托代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。
上诉人李某、广州市白云区第一人民医院（以下简称白云一院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市白云区人民法院（2013）穗云法民一初字第784号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：李某于2004年3月15日因“胆囊多发性结石伴胆囊炎”在白云一院住院治疗。3月16日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，术中转剖腹探查手术，行“胆囊切除+胆总管切开T管引流术”，术后出现胆瘘，经治疗后瘘口愈合。9个月后出现黄疸，2005年1月10日在川北医学院附属医院诊断为梗阻性黄疸，胆道狭窄等。1月27日再次入住白云一院，诊断梗阻性黄疸，胆道狭窄，行“PTCD引流术，胆肠内引流术”，4月27日出院。术后李某仍反复出现发热，腹痛，身目黄染，多于进食后出现，腹痛为上腹部阵发性胀痛，体温37.5-38.4℃，偶伴有畏寒寒战，自行服用消炎利胆片后症状消失症状反复。李某于2005年5月25日提起诉讼，认为白云一院存在医疗过错，并在广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为本医案构成三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。原审法院于2006年4月5日作出（2005）云法民一初字第1129号民事判决（以下简称1129号案），认定白云一院需对李某的损害后果承担70%的赔偿责任，即白云一院赔偿李某医疗费（2004年3月17日至2005年4月27日）、陪护费、误工费、住院伙食补助费、交通费、残疾生活补助费（三级丙等医疗事故对应伤残等级八级）、被扶养人生活费（被扶养人为李某的女儿以及母亲，其中母亲计算扶养年限20年）、精神损害抚慰金（9636.24元）、复印费、护理依赖等级鉴定费合计169907.81元。该案并查明李某父母共生育子女三人。
之后，李某于2009年8月24日至8月29日在四川省营山县人民医院住院治疗5天，诊断胆道感染，肝内胆管结石，有贫血、食道静脉曲张等。2011年6月10日川北医学院附属医院MRI检查诊断：肝硬化，脾大，腹水，侧支循环开放；肝内胆管扩张，考虑胆管炎合并吻合口狭窄可能性大，不除外肿瘤可能。2011年6月29日又入住白云一院，诊断为肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，胆肠吻合术后逆行感染。11月24日入住中山大学附属第三医院，12月1日行“脾切除+EVL术2（门体静脉分流术），胆肠袢式吻合拆除重建（左右肝管、空肠Roux-
en-
Y吻合）”，2012年2月9日出院，诊断为胆总管空肠袢式吻合术后胆道逆行感染，肝硬化，门静脉高压症，脾功能亢进，食管胃底静脉重度曲张破裂出血，门静脉海绵样变，门静脉血栓形成。
李某认为目前的损害后果（复发性胆道感染：胆总管空肠袢式吻合术后；肝硬化门静脉高压症：脾功能亢进、食管胃底静脉重度曲张破裂出血；门静脉海绵样变；门静脉血栓形成；脾被切除）与白云一院诊疗行为的过错(2004年3月16日所施行的胆囊切除术)具有因果关系，于2012年3月6日和4月2日分别委托广东恒鑫司法鉴定所进行伤残鉴定和医疗过错鉴定，其中伤残鉴定的伤残等级按照《医疗事故技术分级标准（实行）》对应的伤残等级进行。李某因此支付鉴定费（含鉴定收取的会诊费）1747元和8000元。白云一院对李某单方委托广东恒鑫司法鉴定所出具的鉴定结论提出异议，申请重新鉴定。原审法院依法予以准许，并依法委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定。2017年9月23日和10月23日（其中伤残等级鉴定报告为更正报告，原鉴定报告的作出日期为2017年9月20日），该鉴定中心分别作出医疗过错和伤残等级的鉴定意见书。其中，伤残等级鉴定意见书认为李某复发性胆道感染：胆总管空肠袢式吻合术后；肝硬化门静脉高压症：脾功能亢进、食管胃底静脉重度曲张破裂出血；门静脉海绵样变；门静脉血栓形成；脾被切除的诊断成立。经住院治疗后，现病情稳定，符合评残时机。参照《人体损伤致残程度分级》第5.7.4.3)及5.8.4.2)条，李某胆总管空肠袢式吻合术后反复性胆道逆行感染，符合《人体损伤致残程度分级》七级伤残；其脾切除术后，符合《人体损伤致残程度分级》八级伤残。根据现有病历材料，李某肝功能未达肝衰竭程度，故未达伤残等级评定标准。本鉴定意见书仅就李某目前新损害后果情况进行伤残等级评定。即李某伤残等级评定为《人体损伤致残程度分级》七级伤残、八级伤残各一项。李某为此支付鉴定费980元。
医疗过错鉴定意见书分析说明认为：1.根据白云一院的临床病历资料及相关文证材料记载：根据李某的病史，病程进展过程，诊治经过及辅助检查结果，临床考虑李某的疾病诊断是：胆总管空肠袢式吻合术后胆道逆行感染，胆肠袢式吻合拆除重建（左右肝管、空肠Roux-
en-
Y吻合）术后，胆汁性肝硬化，门静脉高压症，脾功能亢进、脾切除术后，食道胃底静脉重度曲张破裂出血，门静脉海绵样变，门静脉血栓形成等。李某在第一次胆囊炎、胆结石术中出现胆管损伤，手术中转“剖腹探查行胆囊切除+胆总管切开T管引流术”，术后出现胆瘘，胆道狭窄。9个月后出现梗阻性黄疸，行胆肠内引流术。根据李某2011年11月24日在中山大学第三医院住院病历记载，李某“胆石症术后7年余，反复腹痛、身目黄染伴发热7年。李某7年前在白云一院行胆总管空肠袢式吻合术后，术后仍反复出现发热，腹痛，身目黄染，多于进食后出现，腹痛为上腹部阵发胀痛，体温37.5～38.4℃，偶伴有寒战，自行服用消炎利胆治疗后症状消失”。提示李某术后胆肠吻合口反复逆行感染，吻合口狭窄，导致胆汁淤积。从2005年术后到2011年期间，由于吻合口反复感染、狭窄，胆汁排泄障碍等，导致胆汁性肝硬化、门脉高压以及相关并发症。尽管李某2011年6月29日在白云一院第三次住院期间，白云一院病历记录不支持患者胆汁性肝硬化的诊断。但是关于李某胆汁性肝硬化的诊断依据是：①李某2004年胆结石胆囊炎手术前未提示有肝脏受损的表现；②2005年李某行胆肠吻合术，术后反复胆道感染，发热、黄疸、腹痛等表现；③2009年外院诊断胆道感染，肝内胆管结石，有贫血，食道静月水田张等表现；④2011年外院CT检查明确诊断肝硬化，脾大、脾功能亢进（血常规三系减少），胃镜食道胃底静脉曲张，有呕血等；⑤多次化验检查肝功异常，低蛋白血症，总胆红素、直接胆红素高，碱性磷酸酶、总胆汁酸高等；⑥多次住院化验检查不支持××、××、××的诊断，李某既往史显示无长期饮酒史导致的酒精性肝硬化等证据；⑦2011年12月在中山大学第三医院住院治疗期间明确诊断胆汁性肝硬化。因此临床考虑李某的肝硬化为第一次手术期间胆管损伤，胆肠吻合术后长期反复逆行感染、吻合口狭窄导致的胆汁性肝硬化。李某肝硬化、门脉高压，伴脾大、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂出血、腹水，低蛋白血症、贫血、门静脉血栓形成等，虽在中山大学第三医院行脾切除+EVL术2（门体分流）、胆肠袢式吻合拆除重建（左右肝管、空肠Roux-
en-Y吻合）等，解决了脾功能亢进，一定程度上缓解了门脉高压以及改善吻合口梗阻等同题，但李某的肝硬化病变难以有效逆转。
2.关于2004年白云一院手术过程中存在的医疗过失行为，在医疗事故技术鉴定书已明确指出：白云一院存在手术操作和处理不当的过失行为：损伤胆管，造成胆瘘。在第一次手术中，医方先行腹腔镜做胆囊切除，在分离中极有可能造成胆管损伤而中转开腹：开腹手术中对直径只有5mm的胆总管还进行探查，探查指征不强。术后T管造影显示胆管有损伤表现，在胆总管中段部位可见一个钛夹存在，并有造影剂外溢（胆瘘），医方也未针对所出现的情况进行相应处理。术后9个月患者出现梗阻性黄疸，MRI及ERCP提示梗阻平面位于肝门部胆管，为完全性梗阻。原因为胆管损伤后胆瘘、胆管炎性狭窄所致，最后需行左右肝管空肠吻合术。
综上所述，李某现存的不良后果（复发性胆道感染：胆总管空肠袢式吻合术后；肝硬化门静脉高压症：脾功能亢进、食管胃底静脉重度曲张破裂出血；门静脉海绵样变；门静脉血栓形成；脾被切除）系2004年3月16日白云一院所施行的胆囊炎胆结石手术中的胆管损伤后病情的演变结果。但考虑到医学科学的局限性、风险性，依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（四），其医疗过错原因力大小为主要因素，参与度理论值为61%～90%（建议参与度为65%较妥，仅供委托单位参考）。鉴定结论为：李某现存的不良后果系2004年3月16日医方白云一院所施行的胆囊炎胆结石手术中的胆管损伤后病情的演变结果。医疗过错原因力大小为主要因素，参与度为65%。白云一院为此支付鉴定费11100元。
本案中，李某主张从2005年9月至2012年6月先后进行十一次治疗并就此主张上述期间的医疗费、营养费、住院伙食补助费、护理费、误工费和交通费损失。李某主张的上述十一次的具体情况如下：
1.2005年9月23日在广州中医院大学附属医院门诊产生医疗费209.39元（62.89+146.50）；同月27日在该院门诊产生医疗费79.2元；同年5月8日和12月10日分别在白云区新市健琪医药商店购买药品支付24元和48元。李某并主张该期间的交通费979元，提交了部分交通费票据，其中显示广州至达州硬卧中铺车票227元，达州至营山车票价18元。对此，白云一院认为上述费用的发生在1129号案判决作出之前，即使李某在当时没有主张，现在主张已经超过诉讼时效。
2.2009年4月30日在南充市血站1260元和同年5月2日在营山同仁医院自费支出医疗费514.16元，该部分费用李某未提交医疗费发票。其中1260元的费用为南充市红十字中心血站出具的四川省政府非税收入一般缴款书，显示付款人为营山同仁医院。李某表示由于血站不向个人供血，只能通过所在的医院的名义购血，所以付款人为营山同仁医院。对于514.16元的医疗费，李某提交了营山新型农村合作医疗住院费用补偿凭证，显示定点医院同仁医院，日期2009年5月2日，发票金额970.40元，补偿金额456.24元，并无记载住院时间。李某就此主张本次治疗住院3天，并主张该住院3天的住院伙食补助费、营养费、误工费和护理人员误工费。就其主张的住院治疗3天的事实，李某未提供证据予以证实。
3.2009年8月24日至8月29日在营山县人民医院住院治疗5天，产生医疗费2230.36元，其中自费支付1123.16元。李某并主张该住院5天的住院伙食补助费、营养费、误工费和护理人员误工费。
4.2011年6月7日至6月17日在南充市身心医院住院10天，产生医疗费933.5元，其中自费612.3元。李某并主张该住院10天的住院伙食补助费、营养费、误工费以及交通费，并提交了部分交通费票据，显示营山至南充车费12元。
5.2011年6月8日在北川医学院附属医院门诊，产生医疗费1646.3元，其中8元为挂号费，挂号单显示检查科室为普外肝胆。李某并主张该次检查的交通费48元。
6.2011年6月21日至6月25日在川北医学院附属医院住院治疗4天，产生医疗费3645.65元。李某并主张该住院4天的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理人员误工费（护理费）以及交通费。
7.2011年6月29日至2012年3月27日在白云一院住院治疗，其间2011年11月24日至2012年2月9日在中山大学附属第三医院住院治疗，共计住院时间273天，期间白云一院产生医疗费26734.31元（23456.94元+3277.37元），中山大学附属第三医院产生医疗费129984.06元（53975.47+76008.59），其中李某自行支付53975.47元，剩余部分由白云一院负担。李某并提交了：（1）中山大学附属第三医院出具的陪护费、陪人床收费收据，显示李某支付2011年11月28日至2012年1月14日期间的陪床费705元；（2）广州市博惠大药房出具的发票，显示2012年2月1日，李某因购买人血白蛋白等支付医疗费5203.50元；（3）2012年2月20日中山大学附属第三医院出具的收据，显示向李某收款49元（李某主张该费用是复印病历给其他医院查看而产生）。李某并主张该住院273天的住院伙食补助费、营养费、误工费（273天以及出院后8天病休共计算281天误工费）、护理人员误工费（护理费）以及交通费。李某并提交了部分交通费票据，其中2011年6月28日李某从南充乘坐飞机前往广州，费用1000元。2012年1月24日，黄国刚从广州至南充乘坐飞机，费用1340元。另，票据显示营山至达州火车票价22元，达州至广州火车票价409元。
8.2012年4月4日至2012年5月21日在南充市身心医院住院治疗47天，产生医疗费6062.9元，自费2160.7元。李某并主张该住院47天的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理人员误工费（护理费）以及交通费。
9.2012年5月24日，在营山中医医院门诊产生诊疗费3元和中药费84.6元；2012年5月25日南充市身心医院门诊产生医疗费68.3元；2012年5月27日川北医学院附属医院门诊支付181.8元；同月28日，在南充市中心医院门诊支付5.5元。李某并表示当地医院凭挂号单看病，无需病历。李某并主张上述治疗期间的交通费32元。
10.2012年5月28日至6月1日在南充市中心医院住院治疗4天，产生医疗费1871.47元。李某并主张该住院4天的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理人员误工费（护理费）以及交通费。
11.2012年6月4日至2013年1月13日在白云一院住院治疗223天，产生医疗费22413.51元，由白云一院负担（李某尚未支付）。李某并主张上述期间的交通费，其中含2012年6月3日李某从南充至广州以及从广州至成都乘坐飞机的1150元和830元。李某并提交了住院期间其在中山大学附属第三医院门诊的医疗费票据，显示肝胆外科门诊共产生医疗费856.15元（368.5+106.3+86+277.35+18），产科门诊支付医疗费269.8元。对于前往产科治疗的原因，李某表示因为当日其他门诊没有手术治疗室，因此医生安排在产科治疗，但治疗的疾病是胆道感染，其并提交了医院诊疗单予以证实。李某并主张该住院223天的住院伙食补助费、营养费、误工费、护理人员误工费（护理费）以及交通费。
上述治疗期间住院伙食补助费，李某主张按照100元/天的标准计算，营养费按照40元/天的标准计算，误工费和护理人员误工费（护理费）均按照广东省国有企业在岗职工日平均工资148.32元/天计算。李某并提交了部分出租车车票，拟证实其因为上述治疗支付交通费896元。
诉讼中，李某并提交了：1.结婚证、户口本、居委会证明，显示李某父亲李仁芳出生于1946年10月27日，母亲彭淑芳出生于1947年3月12日；2.房租租赁合同书（显示租赁起始日期为2006年，租赁期限为十年，承租方为李某，租赁地址为营山朗池镇粮店桥）、营业执照（显示经营者为黄国刚，经营场所营山粮店桥街）、税务登记证、证明若干份（拟证实李某与配偶黄国刚共同在营山经营旅馆），拟证实李某在城镇居住生活满一年以上。
对于原审庭审中增加的诉讼请求，李某提交了：1.住宿费发票，显示的开票日期为2017年10月16日、17日、18日、19日、11月14日、15日；2.火车票发票，其中火车票乘车人均为黄国刚，乘坐日期均为2013年6月之后（即本案李某治疗结束之后）、飞机票（金额共计1590元）的日期为2016年11月27日和2016年12月2日，乘坐人为李某，李某表示该次乘坐飞机前往广州进行伤残等级鉴定。
以上事实，有民事判决书、结婚证、证明、房屋租赁合同、营业执照、税务登记证、发票、门诊病历、住院病历、火车票、收费收据、补偿凭证、出院证、机票、疾病诊断证明书、陪床费、费用明细清单、鉴定意见书、鉴定费发票、医案协议书、医疗机构执业许可证以及当事人陈述等证据证实。
李某在原审中提出诉讼请求：一、判令白云一院赔偿李某各项损失合计958787.416元：954208.24×90%+100000=958787.416元，分项合计1054208.24元（954208.24+100000）：交通费8363元（包括的士票）、医疗费73891.45元、陪床费705元、住院伙食补助费56450元、营养费22760元、护理费（黄国刚误工费）82910.88元、误工费84394.08元、鉴定费9747元、赡养费276595.2元、抚养费14306.65元、残疾赔偿金324084.98元、精神损害抚慰金10万元。二、判令白云一院承担本案全部诉讼费用。原审庭审中，李某增加诉讼请求7174元，具体为住宿费2166元、交通费4028元和鉴定费980元。
白云一院在原审中辩称：本案进行过相关鉴定及处理，我院在李某治疗过程中一共垫付125156.41元，该费用应当在本案中一并处理。1.对于医疗费73891.45元，实际票据相加后为70765.06元。其中2005年9月至12月期间发生的费用（360.59元），应当在2006年判决中处理，李某属于重复主张费用。陪床费705元没有异议。一共花费的医疗费：患者自付70765.06元，医方垫付125156.41元，合计195921.47元；按照65%的责任比例分担，医方需要承担的数额是127348.95元，已经支付了125156.41元（49147.82+76008.59），尚需要承担的数额是：2192.54元+705×65%=2650.79元。2.对于交通费8363元，实际票据大概数额为6000元，其中有部分是黄国刚个人的票据（包含飞机票），应予适当扣除。交通费的发生以乘坐公共交通工具为依据，李某的士、飞机票均不是公共交通工具。按照6000元数额核算65%，则医方需要承担的数额3900元。3.住院伙食补助费：合计住院557天。557天×100元/天=55700元，其中医方承担数额为36205元。4.营养费：由法院酌情认定，本案没有医疗机构的加强营养的依据，建义3000元为宜。5.护理费：按照120元每天计算不合理，按照护理标准应当是80元每天，计算557天，合计44560元。医方承担数额为：44560×65%=28964元。6.误工费：不应当再计算患者的误工费，因本案的患者在2006年判决中已经赔偿了伤残赔偿金，伤残赔偿金的赔付已经是误工损失的弥补，不应当再额外支付。如果支付应当按照广州市最低工资标准计算且应当扣除残疾赔偿金已经补偿的部分。7.鉴定费：不同意将恒鑫司法鉴定所的鉴定费作为本案的赔偿损失，因此笔费用是患者自行发生的，且不作为认定本案的依据，不应当记入本案的损失中。鉴定费患者支付的费用9747元及后续伤残鉴定费2000元，合计11747元，医方支付11100元，一共花费鉴定费22847元，按照65%的责任计算分担：14850.55元，扣减11100元，尚需要支付3750.55元。8.被抚养人生活费：患者母亲彭淑芳，评残时间是2017年9月20日。1947年3月12日出生，则计算10年（70岁）。一审已经查明，李某无固定工作及收入，应当按照农村标准计算即11103×10年×3%（第二个八级伤残的系数）÷3人=1110.3元。父亲李仁芳，评残时间是2017年9月20日，1946年10月27日出生，则计算9年（71岁）。一审已经查明，李某无固定工作及收入，应当按照农村标准计算即11103×9年×30%（八级伤残）÷3人=9992.7元。女儿1996年8月25日出生，评残时间是2017年9月20日，其女儿已成年，不应当支持。医方按照65%责任分担：（1110.3元+9992.7元）×65%=7216.95元。9.残疾赔偿金：本案李某有两个8级伤残，其中一个8级伤残在2006年已经赔付，合并后伤残等级的伤残系数为33%，由于其中的伤残系数30%（八级伤残）已经赔付过，尚需要赔付的系数为3%（一审已经查明，李某无固定工作及收入，应当按照农村标准计算），34757.2×20年×3%=20854.32元。10.精神损害抚慰金：主张过高，请求人民法院结合具体案情，本案白云一院已经支付过一次精神损害抚慰金。原判决支持过精神损害抚慰金，即便再支持，建议1万元以内。上述费用合计一起是：1.医疗费2650.79元；2.交通费3900元；3.住院伙食补助费36205元；4.营养费3000元；5.护理费28964元；6.误工费0元；7.鉴定费3750.55元；8.被抚养人生活费7216.95元；9.残疾赔偿金20854.32元；10.精神损害抚慰金10000元，共123758.56元（65%比例分担）。综上所述，请求法院依法核算李某的诉讼请求。
原审法院认为：根据生效判决的认定，白云一院于2004年3月16日对李某进行腹腔镜胆囊炎胆结石手术的医疗行为中存在操作不当和处理不当的过错行为，损伤了李某的胆管，白云一院的过错行为与李某当时的损害后果存在因果关系，且原审法院认定白云一院需对当时李某的损害后果承担70%的赔偿责任。本案中，根据伤残等级鉴定意见书的认定，李某目前出现的损害后果中胆总管空肠袢式吻合术后反复性胆道逆行感染，符合《人体损伤致残程度分级》七级伤残；脾切除术后，符合《人体损伤致残程度分级》八级伤残。
就上述李某目前的损害后果是否与白云一院于2004年3月16日的医疗过错行为存在因果关系以及因果关系参与度问题，原审法院委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，鉴定结论认为：李某现存的不良后果是白云一院2004年3月16日所施行的胆囊炎胆结石手术中的胆管损伤病情的演变结果。白云一院的原因力大小为主要因素，参与度理论值为61%-90%，建议参与度为65%。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，通过对原、白云一院双方提交的证据材料、庭审陈述进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。
本案中，白云一院在对李某诊疗过程中存在的过错主要体现在生效判决已经认定的2004年3月16日对李某进行腹腔镜胆囊炎胆结石手术的医疗行为中存在操作不当和处理不当的过错行为，损伤了李某的胆管，而李某现存的不良后果是该胆管损伤后病情的演变结果。考虑医学科学的局限性和风险性，原审法院根据医方对于李某损害后果所负原因力的大小，并考虑患者自身疾病因素，原审法院酌定白云一院对于李某现存后果应承担70%的赔偿责任。
现李某起诉要求白云一院赔偿其损失合法，原审法院予以支持。经审查，李某的损失认定如下：
1.医疗费。李某主张赔偿的医疗费损失包括三部分组成。
第一部分，在1129号案判决前产生的医疗费360.59元。白云一院提出李某在本案中主张上述损失已经超过诉讼时效。原审法院认为，李某目前的损害后果是2004年白云一院医疗过错行为造成的胆管损伤的病情演变，且该部分损失在1129号案件提起诉讼之后判决作出之前产生，李某在该案中并未主张上述费用，不存在重复主张的问题；另一方面，2004年之后李某陆续进行治疗，考虑损害后果的持续性，其在本案中一并主张上述期间的损失合理且符合法律规定，原审法院对白云一院的上述抗辩意见不予采纳。对该部分医疗费损失360.59元予以认定支持。
第二部分，李某在2009年至2013年1月13日期间陆续住院治疗共计566天产生的住院期间的医疗费共计188545.16元（其中李某支付63388.75元元白云一院支付125156.41元，且已经剔除医保报销的部分），有医疗费发票住院病历为证，原审法院予以支持。
第三部分，李某在2009年至2013年1月13日期间门诊治疗产生的费用3115.45元（1646.3+343.2+1125.95），虽有部分门诊没有提供相应的门诊病历，但根据李某门诊治疗所在的医院性质、治疗时间，其解释没有门诊病历具有一定合理性，且其提供了医疗费发票原件，白云一院亦未提供证实该部分费用为治疗其他疾病所致，故原审法院对该部分医疗费损失予以认定。
第四部分，对于2009年4月30日向南充市血站支付的1260元，虽显示的付款人为医院，但李某关于该部分主张的解释具有合理性，且其持有该笔费用的发票原件，原审法院对其主张该部分费用实际为其支付的事实予以采信，即认定该部分医疗费损失1260元。对于2009年5月2日在营山同仁医院自费支付的医疗费514.16元有补偿凭证为证，原审法院对该部分医疗费损失予以认定支持。李某主张该次治疗为住院治疗，住院天数为3天，因未提供证据予以证实，其主张该次治疗住院3天依据不足，原审法院不予认定。对于2009年5月2日其在博惠大药房购买人血白蛋白而支付的医疗费5203.5元，其提供了发票原件，且根据其伤情，其主张依据医嘱购买使用上述药品具有合理性，原审法院对该部分损失予以认定支持。对于李某主张的因为复印病历给其他医院而产生的费用49元，其主张为医疗费损失没有法律依据，原审法院不予支持。综上，李某的医疗费损失总额198998.86元（其中白云一院支付125156.41元）。
2.误工费。2009年至2013年间，李某陆续住院治疗,必然存在误工，其主张误工费合理，原审法院予以支持。根据原审法院查明的事实，结合其伤情，其主张住院566天以及病休8天的误工费合理，原审法院对其主张的误工时间予以确认。对于计算标准，因李某并未提供充分证据证实其实际工作情况和实际误工损失，原审法院酌情按照当时广州市最低工资标准计算其误工损失。经查，广州市2009年8月的最低工资标准为860元/月，2011年6月至2013年1月，最低工资标准均为1300元/月，经计算，误工损失为24800元（860×5÷30+1300×569÷30）。白云一院认为生效判决已经判决赔偿李某残疾赔偿金，因此不同意再支付误工费，即使再支付也应当扣减残疾赔偿金已经补偿的部分。但原审法院认为，当时李某对应八级伤残等级，即其并未完全丧失劳动能力，残疾赔偿金只是对其劳动能力降低程度的补偿，李某具备再次工作的能力和可能性，且本案中已经按照广州市最低工资标准计算误工费，再扣减残疾赔偿金补偿部分不合理。据此，对于白云一院的抗辩意见，原审法院不予采纳。
3.住院伙食补助费。本案中，李某共住院治疗566天，参考广州市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，李某主张住院伙食补助费56450元没有违反法律规定，原审法院予以支持。
4.护理费。本案中，李某共住院治疗566天，其主张该期间的护理费合理，原审法院予以支持。李某未提供充分证证实护理人员实际误工损失或护理费实际支出情况，白云一院认为应当按照80元/天计算住院期间护理费的意见合理，原审法院予以采纳。经计算，住院期间的护理费损失为45280元（566×80）。对于其主张的陪床费705元，白云一院没有异议，原审法院予以支持，综上护理费损失共计45985元。
5.交通费。综合考虑李某门诊治疗的次数、治疗地点与其实际居住地点的距离和选择交通工具的合理性，结合其提交的交通费票据金额，且考虑李某主张的在其治疗结束之后，黄国刚因为诉讼而产生的交通费没有法律依据的事实，原审法院酌情支持交通费为8000元。
6.营养费。考虑李某的伤情和治疗时间，白云一院同意支付3000元营养费的意见可行，原审法院予以认可。
7.残疾赔偿金（含被扶养人生活费）。李某为农业户籍，但其提交了居委会证明、房屋租赁合同、营业执照等证据证实其长期在城镇居住生活，且2009年至2013年期间其陆续在广州市进行治疗，其中2011年6月至2012年3月以及2012年6月至2013年1月均在广州住院治疗，其主张按照2016年广东省城镇居民人民可支配收入37684.3元/年的标准计算残疾赔偿金合理，原审法院予以支持。李某的现存损害后果一处七级伤残一处八级伤残，其中七级伤残为胆总管空肠袢式吻合术后反复性胆道逆行感染。根据生效判决的认定，白云一院已经对李某2004年手术后胆管损伤后果对应的八级伤残等级相应的损失作出赔偿。本案中李某出现的现存后果是2004年手术后胆管损害后病情的演变和加重，故本案中，残疾赔偿金的计算系数应扣减李某已经获得的赔偿部分，即伤残等级的计算系数应为13%（43%-30%）。即残疾赔偿金损失为97979.18元（37684.3元/年×20年×13%）。对于李某主张的被扶养人生活费问题，李某父亲出生于1946年10月27日，母亲出生于1947年3月12日，至本案伤残等级鉴定之日（李某单方委托作出鉴定的日期为2012年3月6日，此时其伤情并未稳定，李某继续门诊和住院治疗至2013年1月，且本案中李某诉讼请求亦变更为按照2017年度广东省人身损害赔偿计算标准计算相关赔偿，因此本案的伤残等级鉴定之日是指重新鉴定报告作出之日），均年满70周岁，残疾赔偿金依法分别计算10年。其中其母亲已按照8级伤残计算过被扶养人生活费，故其母亲在本案中的被扶养人生活费为12399.10元（28613.3元/年×10年×13%÷3）。其父亲的被扶养人生活费为41012.40元（28613.3元/年×10年×43%÷3）。综上，残疾赔偿金合计151390.68元（97979.18+12399.10+41012.40）。李某女儿在其伤残等级确定之日已经年满18周岁，原审法院对其主张的其女儿的被扶养人生活费不予支持。
8.鉴定费。李某共支付鉴定费10727元（9747+980）、白云一院支出鉴定费11100元，鉴定费损失共计21827元。
以上合计，医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费合计510451.54元。白云一院按责任比例应赔偿357316.08元（510451.54×70﹪），扣除其已经支付的鉴定费11100元和医疗费125156.41元，实际还需支付221059.67元。对于精神损害抚慰金，根据生效判决的认定，白云一院的医疗过错行为造成李某胆管损伤的损害后果，之后由于该病情的继续演变，李某出现了新的损害后果，白云一院虽已经支付过一次精神损害抚慰金，但考虑李某出现了新的损害后果且该损害后果较之前加重，其在本案中主张精神损害抚慰金合理，原审法院予以支持。考虑白云一院已经支付过一次精神损害抚慰金以及本案中其过错程度，原审法院酌情认定精神损害抚慰金损失为10000元。综上，白云一院应承担的损失总额为231059.67元。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在判决生效之日起五日内，广州市白云区第一人民医院赔偿李某231059.67元；二、驳回李某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费5326元，由李某负担3671元、广州市白云区第一人民医院负担1655元。
判后，李某、白云一院均不服，分别向本院提起上诉。李某上诉称：一、原审法院认定伤残等级严重失实，有失公允；二、原审法院认定误工费的计算标准与事实不符；三、原审法院认定的护理费计算依据，显属失当；四、原审法院认定交通费的数额存在错误，应予纠正；五、原审法院没有对住宿费进行认定，应予以纠正。故上诉请求：撤销原审判决，依法改判。
白云一院上诉称：一、原审判决推翻了本案鉴定意见的结论，酌定上诉人按照70%的比例承担赔偿责任，没有事实和法律依据；二、原审判决本案的伤残赔偿金、被扶养人生活费按照城镇标准计算，属认定事实和适用法律错误；三、本案的七级伤残胆总管空肠袢式吻合术后反复性胆道逆行感染在（2005）云法民一初字1129号判决中已经赔付，不应当再次重复赔偿。故上诉请求：1、撤销原审判决；2、依法改判，减轻白云一院所承担的法律责任；3、由李某负担本案诉讼费及鉴定费。
李某、白云一院均答辩称，不同意对方的上诉请求。
本院二审查明的事实与原审查明的一致。
本院认为：关于承责比例的问题。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。首先，本案一审委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据；其次，虽然鉴定结论认定医方过错的参与度理论值为61%-90%，建议参与度为65%。但原审法院在基本采纳鉴定意见的同时，结合本案案情及1129号案的处理情况，最终酌定医方承责比例为70%，符合本案实际情况，并无不当，本院予以确认。
关于各项损失的确定问题。第一，伤残赔偿金、被扶养人生活费。首先，关于伤残等级系数的确定。本案鉴定结论明确指出患方现存不良后果系白云一院2004年所施行的胆囊炎胆结石手术中的胆管损伤病情的演变结果，对这一事实，本院予以确认。患方目前不良后果被鉴定为一处七级伤残、一处八级伤残，而白云一院因其2004年之医疗行为已在1129号案中被判决按照八级伤残的等级向李某作了赔偿，故在本案中，原审法院在确定伤残等级系数时，结合1129号案处理情况和本案鉴定结论，确定为13%，理据充分，本院予以支持。其次，本案李某提交了相关证据证实其长期在城镇生活，故原审法院在计算残疾赔偿金、被扶养人生活费时采用城镇居民标准，并无不当之处，本院亦予以支持；第二，误工费、护理费、交通费。对该三项费用，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对相应事实进行了认定，并在此基础上依法作出判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认；第三，住宿费。李某主张其因本案诉讼产生了住宿费，要求白云一院予以赔偿。但该费用系其诉讼成本，并非医疗损害所致，其该项诉讼请求缺乏法律依据，本院不予支持。据上述分析，又鉴于双方对患方因涉案医疗行为所致其他损失均未提出异议，故本院对原审法院认定的患方各项损失予以确认。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5065元，由上诉人广州市白云区第一人民医院负担1255元；由上诉人李某负担3810元，但李某申请免除，经审查，符合法定条件，本院予以准许。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 魏 巍
审判员 张蕾蕾
二〇一八年三月二十二日
书记员 曾凡峰
杨琳