成都市武侯区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川0107民初2648号
原告：王瑜熙。
委托诉讼代理人：张旭黎，女，1959年9月22日出生，汉族，住北京市西城区羊肉胡同**号，系王瑜熙之女。
原告：张旭黎。
以上二原告共同委托代理人：王晓晨，四川川达律师事
务所律师。被告：成都市第七人民医院（成都市肿瘤医院），住所地：成都市十二中街*号。
法定代表人：敬红平，系该院院长。
委托诉讼代理人：颜定刚，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。
原告王瑜熙、张旭黎与被告成都市第七人民医院（下称“七医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月20日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张旭黎及其与原告王瑜熙的共同委托诉讼代理人王晓晨，被告七医院的委托诉讼代理人颜定刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王瑜熙、张旭黎向本院提出诉讼请求：1.判决被告赔偿原告医药费195882.05元，护理费6600元（100元/天×66天）、住院伙食补助费3400元（50元/天×68天）、死亡赔偿金131025元（26205元×5年）、丧葬费25233元（50466元÷2）、交通费8550元、精神损害抚慰金50000元，以上费用共计420690.05元，扣除尚未支付和医保统筹支付的医疗费合计191382.05元，要求被告赔偿229308元；2.本案诉讼费、鉴定费、律师费等由被告承担。事实和理由：2016年1月5日凌晨4时，患者张锡康（原告王瑜熙丈夫、原告张旭黎父亲）自行小便时不慎跌倒，次日凌晨2点到被告就诊。急诊诊断：急性尿潴留，意识障碍原因待查？脑萎缩。门诊以“急性尿潴留”收入院。院查体：生命体征平稳，血压偏低，神志嗜睡，心、肺、肝功未见异常，神经系统无异常。血常规等相关检查提示：WBC及NEU%增高，凝血功能较差，血糖高，血钾、血钠增高，胸片提示及左上肺外带圆形高密度影，心电图提示：窦性心动过速，不完全右束质传导阻滞。初步诊断：1、急性尿潴留，2、前列腺增生，3、ＩＩ型糖尿病，4、老年性痴呆，同日修正诊断：1、急性尿潴留，2、前列腺增生，3、2型糖尿病，酮症酸中毒，4、电解质紊乱，5、老年性痴呆，6、低蛋白血症。2016年1月8日中午12:30分。医务人员不顾患者家属的书面强烈反对，趁原告王瑜熙离开医院之际，将患者的四肢捆绑起来；同时医务人员未履行告知义务，未经患者和家属同意，强行安置胃管后，患者出现恶心呕吐，疼痛持续一夜。2016年1月9日上午，患者呕吐鲜血100ml，护工钟碧蓉立即拔出胃管，家属发现胃管上有10厘米长的血迹，遂强烈质疑被告违反诊疗规范安置胃管导致患者上消化道出血，双方发生争执，成都市公安局某刑警大队张友凯队长前来协调，坚决撤换护工钟碧蓉，并电话通知身在美国的原告张旭黎立即回国。2016年1月12日、13日，患者大便隐血阳性。1月13日，被告再次修正诊断：1、2型糖尿病，糖尿病高渗状态，2、代谢性酸中毒，3、急性尿潴留，4、肾功能不全，5、肺部感染，6、电解质紊乱，脑梗塞，脑萎缩，8、双下肢腹股沟疝，前列腺增生，9.老年性痴呆，低蛋白血症，10、应激性溃疡，消化道出血，重度贫血。2016年1月23日，患者行CT检查后第二天呕吐鲜血100ml，2016年1月24日，患者再次呕吐鲜血200ml。2016年1月29日下午，护工小苏喂小米稀饭后患者再次呕吐鲜血50ml，转ICU救治。2016年2月4日，患者转入内2科普通病房，当天因输液过快，导致患者出现呼吸困难，心衰再次转入ICU。2016年2月19日，患者好转，转内1科普通病房。2016年2月20日，患者口服氯化钾后心率增快至150次/分，继发寒颤、低热，出现脓毒血症症状。次日，原告张旭黎多次找值班医生黎芳名进行诊治，因正值周末，黎芳名医生告知需等到下周一（2016年2月22日）上级医生检查患者后再行处置，2016年2月24日，诊断为脓毒血症。2月25日，家属王瑜熙刚支付500元住院费，就接到医务人员电话，威胁说“如不付5000元，就要停止药物治疗。”2016年2月26日，患者出现休克，2016年3月12日凌晨3点05分，患者因消化道大出血、肺部感染、脓毒性休克，多器官功能衰竭死亡。原告认为，被告在诊疗患者过程中，严重违反诊疗规范，误诊、漏诊、延误救治，导致患者病情加重，丧失救治时机，并最终因上消化道大出血、肺部感染、脓毒性休克，多器官功能衰竭死亡。被告的上述过错是导致患者死亡的直接原因，应对患者死亡的严重后果承担全部责任。
被告七医院辩称，1.患者入院后七医院按照诊疗规范进行治疗，符合诊疗规范。患者因排尿困难，急性尿潴留收入七医院院外科治疗，给予保留导尿，并给予抗炎补液及抗前列腺增生症治疗；因血糖高，糖尿病高渗状态于次日转入七医院内分泌科，内分泌科予纠正高血糖高渗状态、纠正电解质紊乱、抗感染、对症等综合治疗。发现患者进食、进饮后呛咳明显，肺部感染加重，有肾功能不全，严重低蛋白血症，营养不良；治疗过程中患者反复出现呕血及黑便，血红蛋白降低，重度贫血，大便隐血阳性，考虑消化道出血，予以静脉输血、控制血糖、改善高渗状态、纠正酸碱失衡、抑酸、抗炎、护肾、补液、控制心率、营养支持等综合治疗，符合诊疗规范。2.患者最终死亡系其病情转归所致。患者86岁高龄、基础疾病多，病情重，入院时血压低98/56mmhg，血糖高，葡萄糖28.3mmol/L，严重低蛋白血症（血白蛋白17.0g/L），血尿素氮17.7mmol/L，肌酐172.1umol/L，钾2.43mmol/L，钠154.1mmol/L，钙1.17mmol/L。院前血糖控制差，糖化血红蛋白15.3%。该患者高龄，高血糖高渗状态，代谢性酸中毒，并伴肺部感染、严重低蛋白血症，肾功能不全，脑梗塞，脑萎缩，老年性痴呆，住院过程中并发的反复消化道出血（重度贫血）、严重感染、败血症、脓毒性休克、多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾、胃肠、凝血)是导致患者最终死亡的原因（参考：据报道糖尿病高血糖高渗状态的病死率在15％-70％，平均为40%，最近报道仍在20%-30%。在老年、存在昏迷和低血压状态时预后更差。北京协和医院徐新民报道糖尿病高血糖高渗综合症病死率53.33%，但在高渗状态未纠正时死亡仅占26.67%，其余（73.33%）在高渗状态纠正后死亡。死因主要为：伴随感染、休克、消化道出血、脑血管意外、败血症肾衰等）。3.在患者治疗过程中患方依从性差。患者住院过程中，患者家属存在拒绝安置胃管、拒绝行胃肠镜检查明确出血原因等不配合医疗的行为也是导致患者预后不佳的原因之一。综上，七医院医疗行为规范无过错，患者死亡系患者疾病自然转归，七医院整个诊疗过程并无过错，其死亡与七医院的诊疗行为无因果关系。请求法院依法驳回原告诉讼请求。
原告围绕其诉讼请求，提交了以下证据：1.张锡康、王瑜熙的户口簿、张旭黎的身份证、独生子女证、公证书、被告的营业执照、组织机构代码证，拟证明当事人主体适格，患者系四川城镇户口；2.客观病历资料，拟证明病历存在多处伪造和缺失，被告在诊治患者过程中存在医疗过错，应当对患者死亡承担全部责任；3.照片3张，拟证明被告采取粗暴手段违规操作为患者插胃管，导致患者上消化道出血，以及被告关于“应激性溃疡”的诊断系错误；4.卫生行政执法文书，拟证明被告伪造患者病历并遭行政处罚；5.医药费、交通费票据（机票一张金额580美元、公交车发票90张金额总计180元、出租车发票9张金额总计180元）、住宿费票据、陪护费收据，拟证明医药费、交通费及护理费损失；6.张旭黎手写的体温、血糖记录，拟证明护理记录内容与事实不符；7.录音光盘，拟证明被告承认2016年2月21日值班医生为黎芳名，与病程记录记载的值班医生不符，病历内容系虚假记载；8.罗清松、张友凯的证言，拟证明患者在2016年2月22日转入ICU，而护理记录、临时医嘱及病程记录均显示为2016年2月23日转入ICU，与事实不符，病历内容系虚假记载。被告七医院提交了已封存的住院病历一套，拟证明被告对患者的诊疗符合诊疗常规。经质证，被告对原告提交的证据1、2、3、4、真实性不持异议，但认为证据2不完整，应以封存病历为准，证据3不能达到原告的证明目的，对证据5中无处方笺的医药费票据不予认可，交通费票据关联性不予认可，护理费收据不予认可；对证据6、7、8的真实性、合法性、关联性均不认可。原告对被告提交的病历资料真实性不认可，认为其中入院记录刘国栋医生签字、2016年1月13日补充诊断中“应急溃疡”记载、2016年2月6日的修正诊断、2016年1月8日查房记录中关于患者进食进饮呛咳的记录、2016年2月20日护理记录、2016年2月23日内一科护理记录、2016年2月23日长期医嘱执行单（输液）、2016年2月21日林琦和李盈医生查房记录、病历中关于“家属同意使用万古霉素”、“家属同意安置胃管”的记载、2016年1月24日输液前检验报告单等系伪造，并不同意将病历提交鉴定机构。经审查，原告提交的证据1、3、4以及证据5中的医药费发票、陪护费收据、公交车发票、出租车发票具有证据的真实性、合法性、关联性，本院予以确认；对其他交通费票据和住宿费票据的关联性不予确认；对原告提交的其他证据，不能达到证明被告违反诊疗义务的证明目的，本院对其不予确认。对病历资料，因其中一份输血前检查报告被成都市卫计委认定为伪造，导致病历资料失真，本院对双方有争议的病历的真实性不予确认。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
患者张锡康，男，1930年1月6日出生，四川省城镇户籍，系原告王瑜熙的丈夫、原告张旭黎的父亲。
2016年1月6日，张锡康因“排尿困难1天”入七医院外一科治疗，初步诊断为急性尿潴留、前列腺增生、2型糖尿病、老年性痴呆。入院后保留导尿并给予抗炎补液对症及抗前列腺增生症治疗，因血糖高，糖尿病高渗状态于次日转入七医院内二科，内二科予纠正高血糖高渗状态、纠正电解质紊乱、抗感染、保肾等治疗。住院期间反复出现呕血及黑便，于2016年1月29日转入ICU治疗，给予吸氧、心电监护、禁食、纠正贫血、止血、抗炎、营养支持等治疗。2016年3月1日患者出现呼之不应，心率下降，血氧饱和度和血压测不出，经抢救后恢复心率。2016年3月8日患者再次出现呼吸、心跳停止，经抢救后恢复心率、血压。患者病情进行加重，需持续大剂量升压药物维持。2016年3月12日患者心率下降，经抢救无效死亡。死后未作尸检。患者在七医院住院治疗共66天（其中在普通病房治疗27天，在ICU病房治疗39天），住院治疗费共计为195882.05元，其中原告个人预交住院费4500元，医疗保险统筹支付164502.25元，尚有26879.8元未支付给七医院。此外，原告根据被告医嘱在院外为患者购买药品和血液制品共计41171元。
2017年3月20日，原告以医疗损害责任纠纷诉至本院。
2017年11月10日，成都市卫生和计划生育委员会查明七医院有伪造患者张锡康输血前检查检验报告单（打印时间：2016年2月1日15:17:00，住院号：IP0000070200,标本类型：血清）的行为，违反了《医疗事故处理条例》第九条之规定，对七医院作出警告的行政处罚决定。
诉讼中，原、被告均向本院提交了医疗过错鉴定申请，但原告又以病历存在伪造、不具证据效力为由，不同意以病历资料作为鉴定依据，导致本案无法进行鉴定。
本院认为，患者张锡康在被告七医院处治疗期间，被告应为张锡康的治疗情况全面、真实地书写病历，因为病历资料是医务人员在医疗活动中以书面形式或者电子数据形式对患者的健康状况、检查情况、患病情况、诊断方法，医务人员对病情的发生、发展、转归的分析、治疗方法、治疗护理过程和治疗效果等全部医疗活动所作的记录，也是正确判断医疗机构的医疗活动是否存在过错、医疗活动与损害后果之间是否具有因果关系的最重要的依据。卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条明确规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”国务院颁布的《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，保证病历资料的内容客观、真实、完整。本案中，被告七医院为掩盖输血前未对患者张锡康作感染性评估的事实，伪造了一份输血前检查检验报告单。正是由于被告伪造病历的行为，让病历资料失去了证据的真实性和合法性，无法客观、真实地反映患者的诊疗经过，也让原告对病历记载内容的真实性产生合理怀疑，而无法进行医疗过错及因果关系鉴定，导致被告对患者张锡康的诊疗行为是否及时、合法、规范及其与损害后果之间是否具有因果关系无法查明，由此产生的不利后果应当由被告承担。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”，据此推定被告对患者张锡康的诊疗行为存在过错，应当对患者张锡康的死亡承担全部赔偿责任。
根据原告出示的证据、2016年四川省统计数字、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，结合原告的诉讼请求，本院确定原告的损失如下：1.医疗费。患者治疗产生的医疗费包括住院治疗费195882.05元（其中原告个人支付4500元，医保统筹支付164502.25元、尚未支付26879.8元）和根据医嘱院外购置药品、血液制品的费用41171元。因原告在诉讼请求中仅主张了住院治疗费用195882.05元，视为原告对自身权利的处分行为，本院予以确认，其中原告个人所支付的医疗费4500元为其实际发生之损失；2.死亡赔偿金。按照四川省2016年度城镇居民人均可支配收入计算5年为141675元（28335元×5年），原告仅主张131025元，视为对自身权利的处分，本院确认死亡赔偿金为131025元；3.丧葬费。按照四川省2016年度职工月平均工资标准计算六个月为27212.5元（54425元÷2），原告仅主张赔偿25233元，视为对自身权利的处分，本院确认丧葬费为25233元；4.住院伙食补助费3300元（50元/天×66天）；5.护理费。原告提交的陪护费票据显示2016年1月9日至2016年1月28日的护理费用为3200元，本院予以确认。2016年1月29日患者转入ICU病房，无需聘人护理。后又于2016年2月19日转入普通病房，于2016年2月23日再次转入ICU，其间在普通病房所需护理费参照护工劳务报酬160元/天计算四天为640元。故护理费合计3840元；6.交通费。根据原告提交的公交车、出租车发票，本院认定患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的交通费用为360元。上述实际损失共计168258元（不含医保统筹支付的医疗费），由被告七医院向原告承担全部赔偿责任。关于原告主张的精神损害抚慰金，因患者死亡确实给原告造成了精神损害，根据侵权行为造成的后果、侵权人的过错程度、受诉法院所在地平均生活水平等因素，本院酌定精神损害抚慰金为30000元。故被告七医院共计应赔偿原告198258元。对于医疗保险统筹支付的医疗费164502.25元，四川省医疗保险管理局可另案向七医院追偿。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：
一、被告成都市第七人民医院（成都市肿瘤医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告王瑜熙、张旭黎198258元；
二、驳回原告王瑜熙、张旭黎的其他诉讼请求。
案件受理费6700元，由原告王瑜熙、张旭黎负担907元，被告成都市第七人民医院（成都市肿瘤医院）负担5793元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
审 判 长 田 甜
人民陪审员 袁福人民陪审员吴孟超
二〇一八年三月十二日
书 记 员 李 娜