黑龙江省鹤岗市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）黑04民终464号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司鹤岗中心支公司，住所地，鹤岗市工农区。（以下简称人寿保险公司）负责人：谭玉彬，职务总经理。委托诉讼代理人：刘俊，北京大成（哈尔滨）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董卫国，男，1971年4月25日出生，汉族，住鹤岗市新华农垦社区。委托诉讼代理人：关玉春，黑龙江吉相律师事务所律师。上诉人人寿保险公司因与被上诉人董卫国人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省鹤岗市工农区人民法院（2017）黑0403民初477号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人刘俊、被上诉人董卫国的委托诉讼代理人关玉春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、撤销鹤岗市工农区人民法院（2017）黑0403民初477号民事判决；2、驳回被上诉人一审诉讼请求；3、判令被上诉人承担诉讼费用。事实和理由：1、根据《医疗机构病历管理规定》第二条规定，医学检验报告必须归入住院病历。非病历中的资料，当然不会是医疗活动过程中形成的资料。本案中2017年2月7日的《气血分析报告》不仅没有载入病历，而且由原告持有，这是不真实的。涉案《血气分析报告》未在住院病历中，医生无资格无权利在病历之外出具相关证据，从而随意更改病历。同时医生书写的说明属于证人证言，其未出庭接受质询，当然不具有合法性。2、保险条款规定持续治疗180天后仍符合两项指标，旨在通过长期指标观察和确认重大疾病，一时性指标不具有参考价值。这个保险的基本原理决定了“持续治疗180天”不可能是“免除保险人责任”条款。《最高人民法院关于使用若干问题的解释（二）》第九条界定了“免除保险人责任”条款范围，因此一审认定持续治疗180天属于“免除保险责任”条款错误。本案中被上诉人住院期间的血气分析显示，其病情随治疗逐渐好转，并完全恢复，这种情况不会受重大疾病保险的保障。董卫国辩称，一审法院采信2017年2月7日的血气分析报告没有违反证据规则，上诉人引用的医疗机构病历管理规定第二款第十四条规定，但该规定在2013年进行了修改，重新下发了《关于印发医疗机构病历管理规定》该文件第十条、第十一条明确规定，急诊病历以及急诊各类化验单和报告应当交由患者保管，现被上诉人持有该检验报告单符合文件规定，上诉人提出保险条款约定持续治疗180天后仍符合两项指标，这一观点仍然没有法律依据支持。上诉人与被上诉人签订的保险合同中，上诉人对永久不可逆进行的解释，即自疾病确诊发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复，该解释并没有要求必须符合43项慢性肺病的两项指标，这说明只要在180天后被上诉人的肺病仍然存在，上诉人应当按保险条款的约定支付保险金。上诉人提出的180天不可能是免除保险责任条款，但是通过上诉人对永久不可逆的解释作为被上诉人理解该条款，应当是免赔条款。董卫国向一审法院起诉请求：1、请求法院依法判令被告给付保金暂定200，000.00元。2、本案诉讼费及相关费用由被告承担。一审法院认定的事实：2014年5月25日，原告在被告处投保了主：太平福利健康终身寿险（分红型），附：太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，基本保额200000.00元。并签订了电子投保确认书，原告在电子投保确认书中签字。被告太平附加福利健康提前给付重大疾病保险中第六部分第十八条第43项约定，慢性呼吸功能衰竭终末期肺病指慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，必须由呼吸专科医师确认并符合下列所有条件：（1）休息时出现呼吸困难；（2）动脉血氧分压原审法院认为，《中华人民共和国合同法》第六十条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第二条规定，所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险法第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。按照上述法律规定及保险条款的约定，原告提供的血气分析单显示动脉血氧分压结果为37.5mmHg,保险条款约定的动脉血氧分压保险法第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。按照上述法律规定，保险条款中对“永久不可逆”进行了解释，如适用该解释亦可能免除或者减轻保险人（被告）的保险责任，故该条款属于免除保险人责任的条款。关于保险条款中书写的“永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复”，其中“永久不可逆”为黑色字体，而“指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。”为非黑色字体，保险条款第六部分第十八条第43项约定的“永久不可逆”亦为非黑色字体，其非黑色字体的作出不能足以引起投保人（原告）注意的提示，对该条款的内容被告亦没有举证证实以书面或者口头形式已向投保人作出明确说明，即被告没有明确说明适用该条款将导致被告免除或减轻其保险责任。故该条款对“永久不可逆”的解释不产生效力。关于被告辩解的2017年2月7日的血气报告单应按照国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局发布《医疗机构病历管理规定》第二条、第十三条规定，病历包括（急）门诊病历，医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或录入住院病历。该规定是针对病历行业管理的规定，血气报告单是否装入病历不影响其真实性，与保险公司是否应当承担赔偿责任无关，故对该辩解意见不予支持。综上，对原告的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：被告太平人寿保险有限公司鹤岗中心支公司赔偿原告董卫国保险金200000.00元，此款于本判决生效之日起十日内给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300.00元，减半收取2150.00元，由被告太平人寿保险有限公司鹤岗中心支公司承担。二审期间，上诉人人寿保险公司提交证据如下：证据一、董卫国保险销售代理人资格证书信息，及关于董卫国任职资格的批复，证明董卫国于2009年取得了保险销售代理人资格证书，执业机构为中国人寿财产保险股份有限公司鹤岗中心支公司，其于2015年曾任中国人寿财产保险股份有限公司支公司经理职务，其对保险的了解至少从2009年即开始了。被上诉人对以上证据的真实性无异议，但提出以上证据证实不了被上诉人与上诉人签订保险合同时任职的情况，也证实不了被上诉人对免责条款形式、内容、解释理解是知情的，同时也证实不了上诉人履行了提示及告知义务。证据二、解读《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，证明国家支持、倡导《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的出台的实施，证明该规范中用数据检测手段来定义某种病是科学合理的。被上诉人对此提出对证据的真实性无异议，但不能适用本案，且该证据不是司法解释，也不是行政法规。同时上诉人与被上诉人鉴定保险合同时，并没有向被上诉人公示、出示解释该证据，因此不应作为判决案件的依据。经本院审查，被上诉人对以上证据的真实性无异议，本院予以确认。但以上证据不能证实上诉人在与被上诉人签订保险合同时，履行了相应的提示、告知义务。被上诉人向本院提供证据如下证据一、2017年9月29日佳木斯大学附属第二医院CT检查报告单一份和CT单两张，证明2017年9月29日被上诉人到医院进行诊疗情况及结果。证据二、黑龙江省医疗门诊票据一张，鹤岗市人民医院诊断证明一张，证明2017年10月19日被上诉人持证据一到鹤岗市人民医院就医情况及结果。证据三、2017年10月19日佳木斯大学附属第一医院CT影像诊断报告单，证明2017年9月29日被上诉人就医及诊断结果。上诉人对被上诉人提供的以上证据的真实性无异议，但提出以上证据只能说明被上诉人的身体确实没有恢复到正常状况，不能证明被上诉人患有呼吸功能衰竭，且病情是不可恢复，是永久不可逆的情况，因此被上诉人患病情况依然是不符合保险条款约定的慢性呼吸功能衰竭终末期肺病标准。由于上诉人对证据的真实性无异议，本院予以采信。二审查明的事实与原审认定事实一致。本院认为，本案系人身保险合同纠纷，上诉人与被上诉人于2014年5月25日签订的太平福利健康终身寿险和太平附加福利健康提前给付重大疾病保险合同，系双方当事人的真实意见表示。且不违反法律规定，合同合法有效。2017年2月7日被上诉人因病在佳木斯大学附属第一医院住院治疗，经诊断，被上诉人患重症肺炎、肺气肿、呼吸衰竭，据2017年2月7日该院的血气分析报告单显示，被上诉人动脉血氧分压结果为37.5mmHG，动脉血氧饱和度结果为76.4%，其症状已符合合同中慢性呼吸功能衰竭终末期肺病的情况。故上诉人应承担赔付保险金的义务。虽然上诉人提出被上诉人入院检查时的指标符合慢性呼吸功能衰竭终末期肺病的指标，且在出院后的检查中反映出被上诉人的身体没有恢复到正常状态，但其病情不符合合同中约定的永久不可逆性的呼吸功能衰竭的情况，不在理赔范围内的主张。现因保险合同系上诉人提供的格式合同，且在合同中对于十八条第43项的约定“永久不可逆”为非黑色字体，同时对于永久不可逆的解释部分亦为非黑色字体，且上诉人也是依据合同约定的该条款内容为不予理赔的理由，故应认定上诉人对于其免除责任的条款没有作出足以引起投保人注意的提示。同时上诉人也未提供有效证据证实以书面形式就该条款或者口头形式已向投保人作出明确说明。上诉人虽提供电子投保确认书，欲证明其已履行了说明和告知义务，但该投保确认书系上诉人提供的格式文本，且被上诉人所填写内容均是上诉人事先拟好内容。同时投保确认书中亦未明确向被上诉人说明和解释的具体内容，该投保确认书不能有效证明上诉人欲证明的问题。因此上诉人免除理赔的理由对被上诉人不产生效力。对于上诉人提出的血气分析报告非病历当中记载的材料问题，因血气分析报告系正规医院出具，且有主治医生的说明及盖章确认。对于是否是病案中的材料均不影响血气分析报告记载内容的真实性。对于上诉人提出的被上诉人系保险公司的工作人员，其应对保险合同约定内容引起重视。因其身份问题与上诉人是否履行说明和告知义务无关联性，且上诉人亦未提供证据证明被上诉人具有了解相关疾病的专业知识，以及对合同中相关医学术语理解程度。故对上诉人提出的主张不应支持。综上所述，上诉人人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人名共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4，300.00元，由上诉人人寿保险公司负担。本判决为终审判决。审判长 ： 任 重审判员 ： 高 琳审判员 ：顾立宏二〇一七年十一月二十三日书记员 ： 赵 敏