长春市南关区人民法院行 政 判 决 书（2017）吉0102行初85号原告郜莉，女，汉族，住长春市朝阳区。委托代理人刘宇琦，吉林国洋律师事务所律师。被告吉林省社会医疗保险管理局，住所长春市亚泰大街3336号。法定代表人金华，局长。委托代理人周大奎，该单位工伤保险部主任。委托代理人李祎，吉林金证律师事务所律师。原告郜莉要求被告吉林省社会医疗保险局（省医保局）履行全额赔付一次性伤残补助金、未获赔偿医疗费用一案，向本院提起行政诉讼，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，原告郜莉的委托代理人刘宇琦，被告省医保局的委托代理人周大奎、李祎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告所在单位吉林省文化厅机关事务服务中心于2017年5月17日向省医保局提出要求被告支付郜莉医疗费及一次性伤残补助金的申请，被告于2017年5月25日作出审核结果通知：“经依法审核，你单位郜莉本次工伤事故，应由工伤保险基金补足的医疗费和一次性伤残补助金差额均为零，你单位登记给付郜莉工伤保险待遇的申请，不具备支付条件。”原告郜莉诉称：郜莉系吉林省文化厅机关事务服务中心（吉林省直文化系统幼儿园）教师，2015年5月5日，与其爱人刘越下班途中发生交通事故受伤，经长春市公安局交通警察支队朝阳区大队认定，郜莉无责任。2015年6月24日，吉林省人力资源和社会保障厅出具省直工伤认定[2015]第32号认定工伤决定书，认定郜莉所受伤害为因公负伤，属于工伤，工伤部位为“右股骨粗隆下骨折，右内外踝骨折，骨盆骨折、创伤性湿肺，腹腔积液”。2015年11月21日，吉林省劳动能力鉴定委员会对郜莉的工伤进行鉴定，伤残等级为捌级。就本起交通事故，长春市朝阳区人民法院根据郜莉诉请，经开庭审理作出（2016）吉0104民初字第533号民事判决：认定肇事车辆承保公司在交强险的限额内赔偿郜莉医疗费、护理费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金等共计115000元，在商业三者险的限额内赔偿郜莉医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾器具辅助费、营养费等共计116356.46元。因郜莉所在单位为其缴纳工伤保险费，月缴费基数为5026.50元，郜莉应当享受工伤保险待遇，郜莉向省医保局申请，要求对郜莉工伤保险待遇予以核定并进行支付。省医保局受理后，于2017年5月25日作出《工伤保险待遇审核结果通知单》，答复应由工伤保险基金不足的金额为零，不予支付郜莉任何工伤保险待遇。省医保局的行为违反了《工伤保险条例》第五条、第四十六条以及《社会保险法》第三十八条之规定，没有履行法定职责，致使郜莉得不到工伤保险待遇，严重侵害了郜莉的合法权益，故郜莉诉至法院，请求判令：1.省医保局履行给付义务，即给付郜莉伤残补助金及未获赔偿的医疗费用等工伤保险待遇共计133327.60元（包括：医疗费78036.10元，一次性伤残补助金55291.50元）；2.诉讼费由省医保局负担。被告省医保局辩称：一、吉林省文化厅机关事务服务中心确实于日前为郜莉向省医保局申请了工伤保险待遇的登记，省医保局根据吉林省文化厅机关事务服务中心提供的相关材料，依法进行核实和审核，审核后郜莉此次受工伤事故伤害，由工伤保险基金补足的医疗费差额为零；由工伤保险基金补足的一次性伤残补助金差额为零，吉林省文化厅机关事务服务中心此次登记给付郜莉工伤保险待遇的申请，不具备支付条件。并已将审核结果书面通知了吉林省文化厅机关事务服务中心。二、省医保局的行政行为事实清楚、适用法律法规适当。1.省医保局经审核郜莉于2015年5月5日下班途中发生交通事故，住院救治发生医疗费用166064.18元。2016年8月29日，经长春市朝阳区人民法院判决，第三方保险公司已赔付医疗费88036.1元，伤残补助金98579.21元。2015年6月24日，郜莉受到的伤害予以认定为工伤。2015年11月12日，劳动能力鉴定为伤残等级捌级。2.郜莉在吉林省文化厅机关事务服务中心参加了工伤保险，郜莉此次受工伤事故伤害，工伤保险基金可支付医疗费的限额为85936.38元，一次性伤残补助金的额度为61112.81元。根据第三人保险公司赔付的医疗费为88036.1元，与工伤保险基金可支付的医疗费限额85936.38元的差额为负2099.72元；第三方保险公司赔付伤残补助金为98579.21元，与工伤保险基金可支付一次性伤残补助金额61112.81元的差额为负37466.4元。3.省医保局根据《吉林省实施办法》第五章第四十九条的规定，核算郜莉本次受工伤事故伤害，由工伤保险基金不足的医疗费差额为零，由工伤保险基金不足的一次性伤残补助金的差额为零。4.省医保局根据前述事实，依据《吉林省实施办法》所作的行政行为适用法律适当。综上，应驳回原告的诉讼请求。根据上述各方当事人意见，合议庭归纳本案争议的焦点问题是，省医保局应否支付给郜莉一次性伤残补助金、医疗费等工伤保险待遇及具体数额。围绕本案争议焦点问题，各方当事人举证、质证，合议庭认证情况如下：被告省医保局向本庭出示的证据有：1.业务登记单4份、介绍信，证明原告所在单位为原告向省医保局申请了工伤登记、单位申请被告支付原告的工伤保险待遇。原告对证据的真实性及证明内容均无异议，并且原告也要做为证据提交，证明原告已经申请了。2.参保证明、道路交通事故认定书、认定工伤决定书、劳动能力鉴定表、病历及医疗票据、民事判决书、费用清单、赔款通知书、承诺书，证明原告单位提交的待审核材料，证明原告已经参加了工伤保险，发生工伤，第三人保险公司赔付了医疗费88036.10元，共发生医疗费166064.18元，伤残补助金给付98579.21元，伤残等级为8级，符合向被告申请支付医疗费和一次性伤残补助金的申请条件。原告对证据的真实性及证明内容均无异议，恰恰证明原告在事故的损失情况以及起诉前依法向被告请求支付工伤保险待遇，符合本案的起诉条件。3.用人单位申报情况、审核情况，证明经被告审核原告的门诊费7770.47元，由被告承担的甲乙类医药费用为6005.57元，原告第一次的住院费用，被告承担甲乙类63462.59元，第二次住院费用14521.02元，被告承担甲乙类13721.76元，第三次住院费用3156.94元，被告承担甲乙类2746.46元。综上合计85936.38元，一次性伤残补助金61112.81元。原告对证据的真实性无异议，但关于社保对甲乙类药品有异议，被告核定的结果是被告的自行陈述，原告认为被告应当举证证明甲乙类药品，扣除的原因和计算办法。根据工伤保险条例不分丙类药品。即使按照原告损失总额和工伤保险的核定方法应当扣除非工伤保险用药，即使经过核定工伤保险基金赔偿数额为85936.38元，原告损失总额166072.20元，扣除第三方保险公司已经支付的费用原告没有获得偿付的损失金额是78036.10元，并没有超过被告核定后的医疗限额，被告即使按照补差限额，所以原告认为应当支付。4.审核结果通知书，证明被告已经将审核结果通知了原告所在单位。原告对证据的真实性及证明内容均无异议，但是对审核结果有异议。5.医疗费清单，证明被告经输入电脑以后生成的医保基金应该承担的医疗费用。原告庭后经核实以后与电脑相符，我们对证据的真实性及证明内容均无异议。6.法律依据：《吉林省实施办法》第四十九条。原告对法律的真实性无异议，但认为不是审理本案的法律依据，不能证明被告审核结果适用法律正确。原告郜莉向本庭提供的证据有：1.同被告证据1、2、4,相同，证明原告在事故中的而损害时情况医疗费166072.2元，保险公司赔付金额88036.10元和向被告请求支付工伤保险待遇的情况78036.10元以及原告起诉符合法律的起诉条件。被告对证据的真实性无异议，但对于医疗费构成存有异议，省政府令第242号文件第三十三条，医疗费用应该分三部分，一部分是被告应当承担的工伤保险诊疗项目目录内的限额，第二部分为用人单位和第三人部分职工本人共同承担工伤保险诊疗项目目录外项目各50%，原告要求被告给付整个医疗费用减出保险公司给付的差额，其中包含用人单位和原告本人应当承担的部分，属于原告告诉主体错误，案件中是发生交通事故视同工伤，保险公司按照50%支付医药费的原因，是原告的丈夫和对方司机各付50%的责任，同样也不应该向被告主张。2.结婚证，证明原告与另一事故当事人刘悦是夫妻关系，原告及刘悦的财产是夫妻共同财产，对于刘越承担的责任，不存在向原告赔偿的可能性。被告对证据的真实性无异议，但对于是否因其是夫妻而免责与当时司机应当承担的赔付责任是没有关联性的，该笔赔偿应当记录在内。对各方当事人提供的证据，本庭认证如下：对原告及被告提供的证据，能够证明本案相关事实，均能作为本案定案依据。经庭审举证、质证，合议庭认定如下事实：郜莉系吉林省文化厅机关事务服务中心（吉林省直文化系统幼儿园）的职工。2015年5月5日18时20分许，刘越驾驶吉AC16**号小型轿车沿南湖大路由东向西行驶到前进大街西胡同左转时，车辆右侧与沿南湖大路由西向东行驶于海洋驾驶的吉AOU3**号小型轿车前部相撞，至两车受损和车内乘员受伤。2015年5月15日，长春市公安局交通警察支队朝阳区大队作出吉公交认字[2015]第00029号道路交通事故认定书，认定于海洋和刘越过错相当，承担事故同等责任，郜莉无责任。经郜莉的用人单位吉林省文化厅机关事务服务中心（吉林省直文化系统幼儿园）申请，2015年6月24日吉林省人力资源和社会保障厅作出省直工伤认定[2015]32号认定工伤决定书,认定郜莉为工伤。后郜莉就此次交通事故的赔偿问题将于海洋及中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司诉至法院，2016年8月29日，长春市朝阳区人民法院作出（2016）吉0104民初533号民事判决：“一、被告中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即在交强险范围内给付原告郜莉医疗费、护理费、精神损害抚慰金、伤残赔偿金等共计115，000元（10，000元+10，000元+95，000元）；……三、被告中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即在商业第三者险范围内给付原告郜莉医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾辅助器具费、营养费、残疾赔偿金、二次手术费、后续治疗护理费等共计116，356.46元[（166，072.2元-10，000元+22，334.4元+5600元+245.5元+2580元+9000元+7158.41元+26，000元+3722.4元）×50%]……”。现中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司已对郜莉赔付完毕。另查，吉林省文化厅机关事务服务中心（吉林省直文化系统幼儿园）向省医保局申请支付郜莉一次性伤残补助金及医疗费，经省医保局审核，根据第三人保险公司赔付的医疗费为88036.1元，与工伤保险基金可支付的医疗费限额85936.38元的差额为负2099.72元；第三方保险公司赔付伤残补助金为98579.21元，与工伤保险基金可支付一次性伤残补助金额61112.81元的差额为负37466.4元。省医保局根据《吉林省实施办法》第五章第四十九条的规定，核算郜莉本次受工伤事故伤害，由工伤保险基金不足的医疗费差额为零，由工伤保险基金不足的一次性伤残补助金的差额为零。并答复吉林省文化厅机关事务服务中心。原告对此不服，向本院提起行政诉讼，要求省医保局履行给付义务，给付郜莉伤残补助金及未获赔偿的医疗费用等工伤保险待遇共计133327.60元（包括：医疗费78036.10元，一次性伤残补助金55291.50元）。再查，郜莉与刘越系夫妻关系。本院认为：被告省医保局具有对工伤保险待遇进行审核、支付的法定职责。根据《吉林省实施办法》第四十九条即“参加工伤保险条例的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费），住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（残疾赔偿金）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额。由用人单位支付住院护理费、停工留薪期待遇（误工费）的差额。”的规定，本案中，原告下班途中遭遇交通事故，经吉林省人力资源和社会保障厅审核后认定为工伤，后被评定为捌级伤残，依法应当享受工伤保险待遇。但原告在主张工伤保险待遇前，已向人身损害的实际侵权人之一主张伤残赔偿金并已获得赔付，且已获赔付的伤残赔偿金的数额高于工伤保险应赔付的一次性伤残补助金的数额，其已获得民事赔偿，亦不符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，故主张被告支付一次性伤残补助金的请求不予支持。关于郜莉请求的要求支付医疗费差额78036.10元一节，郜莉因交通事故受伤所产生的医疗费为166072.2元，省医保局核定后确定工伤保险基金可支付的限额为85936.38元，但因该事故已经民事案件确定赔偿，侵权人于海洋保险公司已赔付郜莉医疗费88036.10元。鉴于于海洋和刘越在事故中负同等责任，其剩余50%的医疗费用应由刘越负担，原告未对机动车交通事故另一侵权人刘越提起民事诉讼，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，若郜莉得到省医保局的工伤保险赔付后，省医保局享有向刘越追偿的权利，原告与刘越系夫妻，基于夫妻财产的混同，被告行驶追偿的权利无疑造成了诉讼成本的增加和行政资源的浪费，故郜莉现主张要求支付医疗费差额不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告郜莉的诉讼请求。案件受理费50元，由原告郜莉承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。审 判 长  李 壮代理审判员  李牧哲人民陪审员  陈国军二〇一七年十一月二十四日书 记 员  常万海