济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）槐民初字第1564号
原告：王英娟，女，1971年8月14日出生，汉族，现从事个体工商经营，现住山东省高青县。
委托诉讼代理人：姜晓焱，山东京鲁律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵庆娟，山东京鲁律师事务所律师。
被告：山东省立医院，住所地本市。
法定代表人：秦成勇，该院院长。
委托诉讼代理人：冷启刚，男，系山东省立医院妇科主任医师。
委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
原告王英娟因与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月9日立案受理，依法适用普通程序，并分别于2015年8月27日、2015年11月2日、2017年4月19日、2017年5月10日、2017年5月24日公开开庭进行了审理，第一次开庭，原告王英娟委托诉讼代理人姜晓焱、被告省立医院委托诉讼代理人冷启刚、代文杰到庭参加诉讼，第二次开庭王英娟委托诉讼代理人姜晓焱、张双丽，被告省立医院委托诉讼代理人冷启刚、代文杰到庭参加诉讼；第三次开庭王英娟委托诉讼代理人姜晓焱、被告省立医院委托诉讼代理人冷启刚、代文杰到庭参加诉讼；第四次开庭王英娟委托诉讼代理人姜晓焱、被告省立医院委托诉讼代理人冷启刚、代文杰到庭参加诉讼；第五次开庭王英娟委托诉讼代理人姜晓焱、赵庆娟，被告省立医院委托诉讼代理人冷启刚、代文杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王英娟立案时向本院提出诉讼请求：一、请求依法判令被告赔偿医疗费153621.30元、长途转运费10300元、住院伙食补助费2310元、护理费15400元、交通费3000元、营养费2310元，共计186941.3元；二、误工费、精神损害赔偿金、后续治疗费、伤残赔偿金待鉴定后再确定；三、被告承担本案全部诉讼费用及其他经济损失。诉讼中，王英娟变更诉讼请求：一、请求依法判令被告赔偿医疗费674565.67元、住院伙食补助费15900元、住院期间住宿费6090元、护理费294568元、误工费279134元、交通费10508元、营养费59900元、鉴定费16000元、外地鉴定差旅费1223元、残疾赔偿金163257.6元、精神损害赔偿金200000元，后续治疗费100000元，共计1821146.27元；二、被告公开向原告赔礼道歉，赔礼道歉内容在山东省内发行的报纸上刊载一周；三、由被告承担本案全部诉讼费用及其他经济损失。事实与理由：2015年4月16日，原告王英娟因子宫腺肌病、盆腔子宫内膜异位症等到山东省立医院住院治疗，原告入院后于2014年4月22日被告对其行全子宫切除术加双侧附件切除术，原告术后持续高烧，术后第五天引流管见大量墨绿色液体引出，被告怀疑原告消化道穿孔（肠瘘），在治疗几天后未见好转的前提下，建议原告住院到南京军区总医院进一步治疗，原告在未办理出院手续的紧急情况下，连夜转院南京治疗。现原告尚在南京军区总医院汤山分院住院治疗，尚未能治愈，原告认为，被告的诊疗行为存在过错，应当承担赔偿责任，故诉至法院。
省立医院辩称，王英娟，43岁，患有子宫腺肌病、卵巢巧克力囊肿，痛经、月经量多的疾病，因盆腔粘连严重，手术治疗难度大，2015年4月16日由当地医院转来被告医院治疗。2015年4月22日被告为原告行子宫加双侧附件切除术，术后第六天早晨引流出多量可疑肠内容物液体，被告为原告4点行穿刺引流。被告认为，原告发生肠穿孔系术后第五天，医院认为是自发性的，而非手术损伤，系原告的自身情况所致。现原告仍在南京军区总医院住院治疗，医疗行为尚未终结，原告的状态尚无法明确，医院认为医学是一个复杂的课题，许许多多的医学问题国内外均未得到解决，原告属于特殊病例，医院已经尽了最大努力，但是结果不理想。这不是医院造成的，而是原告本身疾病所致。综上，被告认为，医院的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，不存在过错或失误，希望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。
诉讼中，原告方申请司法鉴定，司法鉴定的申请事项为：一、请求法院依法委托司法鉴定机构对省立医院对王英娟的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系，以及过错的参与度；二、对王英娟的伤残等级、误工期限、护理人数及期限、后续治疗费、营养期限进行司法鉴定。经本院依法分别委托北京法源司法科学证据鉴定中心、山东银丰司法鉴定所对本案进行司法鉴定。
关于医疗过错司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心2016年9月27日作出（京）法源司鉴[2016]医鉴字第105号司法鉴定意见书（以下简称第105号鉴定意见），该鉴定意见认为：患者王英娟子宫、卵巢病变具有手术治疗指征，其病史和手术记录均反映腹腔明显粘连，增加手术损伤肠管、术后发生肠瘘、肠阴道瘘的风险。省立医院在对患者进行诊疗的过程中，依据南京军区总医院手术记录，提示医院在2015年4月22日存在手术损伤肠管，并进行修补治疗的可能性，若提交的照片得到质证确认，可进一步印证手术记录的内容，医院在术后告知工作方面存在不足；医院在患者术后病情变化的全面分析、及时诊断和及时手术探查治疗方面存在一定不足，表明医院的诊疗行为存在过错，与患者术后肠瘘的损害结果具有一定因果关系，法医学立场分析为主要因果关系范畴。
关于伤残司法鉴定，山东银丰司法鉴定所于2016年12月5日作出鲁银司鉴[2016]临鉴字第498号司法鉴定意见书（以下简称第498号鉴定意见），该鉴定意见认为：1、王英娟肠瘘手术切除部分肠管构成九级伤残；如经法庭判定术中切除另一侧附件存在过错，则一侧卵巢缺失达到十级伤残程度，一侧输卵管缺失达到十级伤残程度；2、王英娟伤后误工期限截止至伤残评定前一日；3、王英娟伤后护理期限截止至伤残评定前1日，住院期间2人护理，其余时间1人护理；4、王英娟伤后营养期限截止至伤残评定前1日；5、王英娟后续治疗费用建议以实际支出核定。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认定如下：对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的第105号鉴定意见、山东银丰司法鉴定所出具的第498号鉴定意见，被告均提出异议，但是，被告并未提出充分证据足以反驳上述两份鉴定意见，并且两鉴定机构均针对被告的异议作出了答复；而且上述两项鉴定，是在双方共同同意的基础上，由本院依法委托上述两鉴定机构对本案进行鉴定，程序合法，因此，对第105号和第498号鉴定意见，本院依法予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的住院病历记载，2015年4月16日王英娟因“痛经2年余，进行性加重半年”入住省立医院，入院诊断：子宫腺肌病、左侧卵巢囊肿。4月22日省立医院为王英娟行全子宫切除术+双侧附件切除术；但术后王英娟持续高烧，术后第五天引流管见大量墨绿色液体引出，2015年4月30日原告从被告处出院（住院时间共计14天），出院诊断：子宫腺肌病、左侧卵巢囊肿，出院医嘱：注意休息、加强营养；转上级医院继续治疗等。根据原告提交的南京军区总医院住院病历显示，原告从被告处出院后，又前往南京军区总医院进行进一步治疗。
本院认为，本案的争议焦点为：一、责任及责任比例认定，即需要明确被告对王英娟的医疗行为是否存在过错，其医疗过错是否与王英娟的损害后果之间存在因果关系，进而确定被告是否应当承担损害赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定，即原告方的各项赔偿请求是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：
一、责任及责任比例认定：
原告要求被告承担赔偿责任，应当举证证明被告存在医疗过错，并证明该过错与其损害后果之间存在因果关系，诉讼中，原告方依法申请医疗过错司法鉴定，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对该问题进行鉴定，后该鉴定中心作出第105号鉴定意见，该鉴定意见认为：省立医院在对患者进行诊疗的过程中，依据南京军区总医院手术记录，提示医院在2015年4月22日存在手术损伤肠管，并进行修补治疗的可能性，若提交的照片得到质证确认，可进一步印证手术记录的内容，医院在术后告知工作方面存在不足；医院在患者术后病情变化的全面分析、及时诊断和及时手术探查治疗方面存在一定不足，表明医院的诊疗行为存在过错，与患者术后肠瘘的损害结果具有一定因果关系，因此，原告要求被告赔偿有理，应予支持。就被告应当承担的责任比例，该鉴定意见认为，被告的过错参与度从法医学立场分析为主要因果关系范畴，经研究，被告应当按75%比例承担赔偿责任为宜。
二、赔偿项目认定：
关于医疗费，原告提交的南京军区总医院门诊收费票据4张，其中1张未加盖公章，无法核实其真实性，本院不予认可，另外3张（共计1153.5元）真实性与关联性均予以认可，本院予以支持；原告提交了滨州医学院门诊收费票据2张，并提交了滨州医学院附属医院的门诊病历，但是病历中没有2016年11月12日对应的病历记载，且从票据的记载也无法查明该费用与本案的关联性，不予支持，仅支持其2017年2月6日的1张票据（共计249.9元）；原告提交了高青县人民医院门诊收费票据9张（共计845.6元），虽然没有提交相应的门诊病历，但是从门诊收费发票中记载的收费项目能够查清上述费用的实际用途，予以支持；原告提交的山东大学齐鲁医院门诊收费票据11张（共计4662.53元），有对应的门诊病历予以佐证其实际用途，予以支持；原告提交的南京医科大学第二附属医院门诊收费发票1张，共计2268元，载明的收费项目为人血白蛋白注射液，与王英娟的治疗具有关联性，故予以支持；原告提交的济南市急救中心山东大学第二医院分中心出具的门诊收费票据1张（共计10300元），载明收费项目为长途转运费，且被告予以认可，对该票据予以支持；原告提交2015年7月1日的收据1张（共计700元），虽不是正式发票，但是盖有收款单位中国人民解放军南京军区总医院的公章，也载明了收款事由，予以支持；原告提交了南京大华中药店有限公司汉中路分店出具的发票6张（共计5400元），南京大华中药店有限公司中山东路分店出具发票3张（共计6480元），另有机打发票4张（共计10486元）收款项目均载明：购买白蛋白或者人血白蛋白，有原告提交的医嘱单予以印证，与王英娟的治疗确有关联性，予以支持；上述合理的医疗费用共计42545.53元，按75%责任分担后，被告应当赔偿原告医疗费31909.15元。另，原告还提交了南京军区总医院住院收费票据复印件三张，加盖高青县医疗保险处公章，山东省立医院住院收费票据复印件1张，加盖高青县医疗保险处公章，该四张收费票据中均载明：原件留存在医保处，说明上述四项医疗费均已经经过了医保报销，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险先行支付，基本医疗保险基金现行支付后，有权向第三人追偿。根据该规定，对于已经经过医保报销的医疗费，原告不应向被告要求赔偿，现原告按医疗费的全部数额向原告主张，本院不予支持，仅应支持其自付部分的医疗费，但原告仅陈述了全部医疗费数额及相应证据，但没有出示医疗报销比例及报销数额的证据，从而使法庭无法计算出应予赔偿的个人支付医疗费数额，故对原告要求被告赔偿上述全额医疗费不予支持；滨州医学院住院收费票据复印件2张，共计10667.44元，因该2张住院收费票据均为复印件，不予支持，原告应当提交发票原件予以证实该票据的真实性；原告提交了南京军区总医院门诊收费票据14张，但因该票据均非正式发票，且无收费单位的公章，故不予支持；原告提交了收款收据1张，但该收据并非为正式发票，且没有收款单位的盖章，不符合证据的有效形式要件，不予支持；原告提交了山东省立医院门诊收费票据1张，该票据载明的收费项目为“其他”，且原告未提交门诊病历予以佐证，无法证实与本案的关联性，不予支持；原告提交了两张住宿费发票，住宿时间分别为2015年12月7日、2015年9月25日，原告方称入住宾馆，原告称之所以在医疗费赔偿项目中请求该两项住宿费，是因为原告刚做完手术，医院没有病床，所以原告在附近的宾馆入住休息，但是从原告提交的在南京期间的住院病历显示，原告最后一次在南京住院时间为2015年8月20日至2015年9月22日，即2015年9月22日原告已经出院，与原告的上述陈述不相符，故对该两部分住宿费，不予支持；原告提交了护理服务费1张，原告方称该费用是由医院收取的，故作为医疗费予以主张，但是该发票并无医院公章，而是加盖了上海擎浩医院管理有限公司南京分公司的公章，原告也未提交其他证据予以佐证其陈述的真实性及与本案的关联性，故不予支持；原告提交的淄博华信宏仁堂医药连锁有限公司出具的发票1张（共计206元），载明的收费项目为：复方嗜酸乳杆菌片，但未提交证据证明是否与王英娟的治疗具有关联性，故不予支持。
关于住院伙食补助费，关于住院时间，2015年4月16日至4月30日原告入住被告处，住院时间共15天，2015年5月1日至2015年5月18日入住南京军区总医院，住院时间共19天，2015年5月18日至2015年8月20日入住南京军区总医院汤山分院，住院时间共94天，2015年8月20日至2015年9月22日入住南京军区总医院，住院时间33天，故以上总的住院时间为159天；原告主张每天按100元计算，符合法律规定，予以支持。故住院伙食补助费15900元，按75%责任分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费11925元。
关于住院期间住宿费，原告方称原告在南京住院治疗过程中，其丈夫一直陪同治病，此期间，其丈夫一直在旅馆住宿，并产生了相应住宿费，原告提交了收据7张，但该收据并非正式发票，也无收款单位盖章，无法确认该证据的真实性与关联性，不予支持，但是鉴于原告病情确需陪护人员陪同，因此会产生必要的陪护人员住宿费，本院酌定该部分住宿费为3000元。
关于护理费，根据山东银丰司法鉴定所出具的第498号鉴定意见，王英娟伤后护理期限截止伤残评定前1日，住院期间2人护理，其余时间1人护理。关于护理时间与护理人数，王英娟的定残时间为2016年12月5日，故护理期限截止至2016年12月4日，王英娟住院时间共计159天，在此期间，由两人护理，出院日期为2015年9月22日，故出院后护理时间为438天，在此时间内，由一人护理。关于计算标准，原告方主张住院期间每日按照100元计算，并无不当，予以支持；出院后的护理费，原告主张出院后由其丈夫周建起护理，并要求按照每天466元计算，为证明周建起的因护理产生的误工收入，原告方提交了周建起的身份证、营业执照、中国农业银行银行卡交易明细清单、中国建设银行个人活期账户交易明细、2011年至2014年个人记账记录、个人销售汇总单以及进账单原件等，但是，原告提交的上述证明并不能证明周建起的实际收入水平，以及因护理造成的周建起误工收入，并且原告主张其年收入已经超过34万元，已达到国家税收标准，应当提交完税证明，证明其实际收入状况，但原告并未提交该证据，故对原告主张按照每天466元计算出院后的护理费，不予支持。但是鉴于出院后王英娟确需护理，对出院后期护理费的标准，本院酌定为每天100元计算。综上，按照上述标准，护理费总额78400元，按75%责任分担后，被告应当赔偿原告护理费58800元。
关于误工费，首先，关于计算标准，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十一条之规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。现原告主张每天按照466元计算，应当提交王英娟伤前的收入证明，现原告提交了营业执照、中国农业银行银行卡交易明细清单、中国建设银行个人活期账户交易明细、2011年至2014年个人记账记录、个人销售汇总单以及进账单原件等。但是上述证据并不能证明王英娟的实际收入情况，故对其主张的每天按照466元计算，不予支持。本院认为，虽然原告提供的起诉状中载明的现住址在农村，但是诉讼中，原告提供的营业执照、高青农机配件批发中心销售单、进货单等材料均可以证实王英娟的主要收入来源来自城镇，因此，可以参照上一年度山东省城镇在岗职工年平均工资58197元进行计算。关于误工时间，根据第498号鉴定意见，王英娟的误工期限截止至定残日前一天即2016年12月4日，起算时间为第一次入住被告处的时间即2015年4月16日，故误工时间为597天。故误工费共95187.97元，按75%责任分担后，被告应当赔偿原告误工费71390.98元。
关于交通费，原告主张被告赔偿10508元，并提交了交通费票据一宗，但是在这些票据中有其他人员的交通费票据，原告方称是原告的亲属探望所产生，根据《解释》第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。故对此部分费用不予支持。但是鉴于王英娟先后在省立医院、南京军区总医院住院治疗，确需支出一定的交通费，故本院酌定交通费为6000元。
关于营养费，根据第498号鉴定意见，王英娟伤后营养期限截止至伤残评定前1日，即营养期限为2015年4月16日至2016年12月4日，共计597天，现原告方主张每天按照100元计算营养费。本院认为，原告方虽未提交购买营养品的票据，但是根据第498号鉴定意见，王英娟确需加强营养，但其现在主张的每日100元标准过高，不予支持。本院酌定按照每天30元标准计算，营养费共计17910元，按75%责任分担后，被告应当赔偿原告营养费13432.5元。
关于鉴定费，原告主张16000元，并提交了北京法源司法科学证据鉴定中心出具的发票1张、山东银丰司法鉴定所出具的发票1张，共计16000元，原告要求被告赔偿有理，予以支持，按75%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费12000元。
关于外地鉴定差旅费，因该赔偿请求并非法定赔偿项目，于法无据，不予支持。
关于残疾赔偿金，首先，关于赔偿标准，原告主张按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入标准34012元计算，本院认为，虽然原告提供的起诉状中载明的原告住址在农村，但是诉讼中，原告提供的营业执照、高青农机配件批发中心销售单、进货单等材料均可以证实王英娟的主要收入来源来自于城镇，故原告方要求按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入标准34012元计算并无不当，予以支持。关于赔偿年限，根据《解释》第二十五条之规定：残疾赔偿金自定残之日起按二十年计算，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。王英娟出生于1971年8月14日，定残时间为2016年12月5日，定残时王英娟年龄为45周岁，故赔偿年限为20年。关于伤残等级：根据第498号鉴定意见，王英娟肠瘘手术切除部分肠管构成九级伤残，如经法庭判定书中切除另一侧附件存在过错，则一侧卵巢缺失达到十级伤残程度，一侧输卵管缺失达到十级伤残程度。现原告方主张按照一个九级伤残、两个十级伤残主张残疾赔偿金，但是根据北京法源司法鉴定中心作出的第105号鉴定意见，在其分析说明部分第二点，医院术前与患方签署妇科手术知情同意书（有王英娟的丈夫周建起的签名），依据该同意书记载，反应医院就患者双侧附件需被切除问题向患方进行了说明告知，医院履行了告知义务，不存过错。且原告方也未提交其他证据证明医院在切除另一侧附件中存在过错，故原告方要求对该两个十级伤残进行赔偿，证据不足，不予支持。仅支持切除部分肠管构成的伤残赔偿金，该部分伤残等级为九级，赔偿系数为20%。综上，残疾赔偿金共计136048元，按75%责任分担后，被告应当赔偿原告残疾赔偿金102036元。
关于精神损害抚慰金，原告要求被告赔偿200000元，根据第105号鉴定意见，被告在对王英娟的诊疗过程中，存在手术损伤肠管，并进行修补治疗的可能性，在术后病情变化的全面分析、及时诊断治疗方面存在不足，上述不足与王英娟肠瘘之间具有主要因果关系。被告医院的医疗过错给王英娟的身体和精神都带来了极大的伤痛，也给其家庭带来了巨大伤害，因此，现原告要求被告赔偿精神损害抚慰金有理，应予支持，但原告方主张的数额过高，结合本案实际案情，本院酌定精神损害抚慰金50000元。
关于后续治疗费，原告方要求被告赔偿100000元，根据山东银丰鉴定所出具的第498号鉴定意见，后续治疗费应当以实际支出为准。现王英娟并未提交证据证明其实际支出了后续治疗费，故对该诉讼请求，因证据不足，不予支持。原告可待后续治疗实际发生后另行主张。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条规定判决如下：
一、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟医疗费31909.15元；
二、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟住院伙食补助费11925元；
三、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟住宿费为3000元；
四、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟护理费58800元；
五、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟误工费71390.98元；
六、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟交通费为6000元；
七、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟营养费13432.5元；
八、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟鉴定费12000元；
九、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟残疾赔偿金102036元；
十、被告山东省立医院自本判决生效之日起10日内赔偿原告王英娟精神损害抚慰金50000元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
十一、驳回原告王英娟的其他诉讼请求。
案件受理费21190元，由原告王英娟负担5300元，被告山东省立医院负担15890元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 卢宗慧
人民陪审员 王孝勤
二〇一七年六月十四日
书 记 员 张 莉