北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终4842号
上诉人（原审原告）王秀英，女，1945年4月18日出生。
被上诉人（原审被告）中国医学科学院北京协和医院，住所地本市东城区王府井帅府园1号，组织机构代码40001XXXX。
法定代表人赵玉沛，院长。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
原审原告董瑞雪，女，1978年2月8日出生。
委托代理人王秀英（董瑞雪之母）1945年4月18日出生。
上诉人王秀英因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2015）东民初字第11046号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年7月，王秀英、董瑞雪起诉至原审法院称：王秀英、董瑞雪分别为患者董连举（以下简称患者）的妻子和女儿。2014年3月7日，患者因脑瘤待手术入住中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院），术前检查心、肺、肝、脾、肾功能均正常，3月12日手术顺利，患者意识清醒回到病房。3月23日，医院告知患者家属憋气厉害，将患者转入危重医学科。后经抢救无效于3月23日20时22分死亡。我们请求判令协和医院赔偿住院伙食补助费1600元、营养费1000元、护理费2400元、交通费1256元、住宿费504元、丧葬费38778元、死亡赔偿金395190元（以上诉讼请求按照30％的责任比例计算），精神损害抚慰金50000元，共计182218.4元，诉讼费及鉴定费由协和医院承担。
协和医院辩称：我院不同意王秀英、董瑞雪的诉讼请求。患者因恶性胶质瘤入我院住院进行手术，术后由于患者高龄、卧床发生危重肺部感染，患者自身疾病严重，诊疗风险高，预后差，而非我院的诊疗过错。鉴定机构的结论是从事后的角度才认定医院没有调整治疗方案，故不认可王秀英、董瑞雪的诉讼请求。即使按照鉴定意见，我院也只需对患者死亡后果承担次要责任，而非对患者治疗颅内肿瘤及肺部感染所发生的医疗费等损失承担责任。
原审法院经审理认为：公民的人身权受法律保护。根据法律的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，协和医院对患者的诊疗过程中在预防和控制肺部感染方面存在注意义务不到位的医疗过错，对患者的死亡结果承担次要责任（10-30％），另外双方对于患者胶质瘤手术不存在争议。虽王秀英、董瑞雪对鉴定意见有异议并提出书面质询，但鉴定机构针对王秀英、董瑞雪的异议作出了合理的解释，故法院根据实际案情确定协和医院就患者患肺部感染以及死亡的损害后果承担20％的赔偿责任。关于护理费，患者在住院期间（肺部感染3月21日至3月23日）需要护理，王秀英、董瑞雪未提交实际支出的相关证据，故法院根据患者的住院天数酌情确定护理费的数额为450元（3天*150元/天）。关于营养费，患者在发生肺部感染住院期间需要加强营养，王秀英、董瑞雪未提交实际支出的相关证据，故法院根据患者住院天数酌情确定营养费的数额为150元（3天*50元/天）。关于住院伙食补助费，患者因肺部感染住院3天，该项诉讼请求于法有据，法院予以支持，具体数额为300元。关于交通费和住宿费，患者家属在办理丧葬事宜期间会产生一定的交通费和住宿费，王秀英、董瑞雪仅提交了部分证据，故法院考虑处理丧葬事宜的人数、路程、住宿费的合理市场价格等因素酌情确定交通费的数额为1000元，住宿费的数额为500元。关于死亡赔偿金、丧葬费，因患者董连举在诊疗后死亡，协和医院在责任范围内应予赔偿，王秀英、董瑞雪上述两项诉讼请求于法有据，法院予以支持，具体数额分别为395190元（71周岁，计算9年）及38778元。关于精神损害抚慰金，患者因协和医院的部分过错导致死亡，给患者家庭带来较大的精神痛苦，故该项诉讼请求法院予以支持，法院结合被告的过错情况及患者家属实际所遭受到的精神痛苦等因素酌情确定精神损害抚慰金的数额为40000元。据此，原审法院于2016年3月判决：一、中国医学科学院北京协和医院于判决生效后十五日内赔偿王秀英、董瑞雪护理费九十元、营养费三十元、住院伙食补助费六十元、交通费二百元、住宿费一百元、死亡赔偿金七万九千零三十八元、丧葬费七千七百五十五元六角、精神损害抚慰金四万元，共计人民币十二万七千二百七十三元六角；二、驳回王秀英、董瑞雪的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，王秀英不服，向本院提起上诉称：一审判决认定事实不清。医院未经皮肤试敏用药错误是导致患者死亡的重要原因之一，鉴定结论存在错误，故我上诉请求改判协和医院承担50％的赔偿责任。协和医院同意原审判决。
经审理查明：王秀英为患者之妻，董瑞雪为患者之女。患者于1942年11月10日出生，2014年3月23日死亡，生前为非农业户口。
2014年3月7日，患者因头部胶质瘤入住协和医院。3月12日行左颞高级别胶质瘤切除+去骨瓣减压术，术后病程记录：应用抗生素预防颅内感染，脱水及激素防治脑水肿，抗癫痫药防治癫痫，补液及静脉营养治疗。3月12日全血细胞分析：WBC10.89*10＾9/L,LY%8.9%,NEUT%85.7%，EOS%0.3%。3月14日全血细胞分析：WBC11.00*10＾9/L,LY%6.5%,NEUT%89.2%，EOS%0.0%。3月15日术后第三天患者生命体征相对平稳，查体：神志清，可简单对话，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体Ⅲ级。3月15日检验报告单显示：WBC10.96↑*10＾9/L,LY%3.3↓%,NEUT%90.3↑%，EOS%0.0↓%。3月18日日常病程记录查体：肺部有散在啰音，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体Ⅲ级。查房：患者老年男性，注意电解质，心脏、肺部变化。3月21日全血细胞分析：WBC24.99*10＾9/L,LY%3.6%,NEUT%92.6%，EOS%0.0%。查房：患者生命体征平稳，注意预防术后并发症，增强营养支持。3月23日，患者呼吸急促，急查CTPA、血气、心脏三项、尿常规。请ICU、耳鼻喉、内科会诊。辅助检查：血气+离子+血氧+快速血糖+LAC，PH7.492，pO255.2mmHg。CTPA提示：肺大部实变，未见明显肺栓塞，诊断进行间质性肺炎。ICU建议转入重症监护病房继续治疗，请示后同意转入重症医学科继续治疗。重症医学科转入记录：患者呼之可睁眼，言语不成句，查体：T37.4℃，HR122-140bpm,NBP130-160/70-80mmHg，面罩吸氧8-10L/min,SP0280-88%,双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，心音低钝，腹膨隆，左下肢肌力Ⅲ级，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性。入室血气：PH7.478，PaCO238.5mmHg,Pa0252.9mmHg,Lac3.8,K4.7mmol/，Na134mmol/L,Glu11.2mmol/L。尿量250ml/L。3月23日16:30，院方决定立即行气管插管，插管时见会厌水肿，声门暴露困难，充分镇静肌松后，予7.5号气管插管成功，听诊双肺呼吸音对称，予距门齿23cm处固定，予呼吸机辅助呼吸，测肺静态顺应性20-30，气道阻力10-13，予PC模式呼吸支持，PC15cmH2O,PEEP10cmH2O,Vt350ml,f15bmp,FiO2100%,SPO291%。患者烦躁明显，不能耐受气管插管，考虑患者肺顺应性差，呼吸机支持条件高，胸部CT提示双上肺气肿，气胸风险高，予充分镇静镇痛，告知家属病情危重。17:10患者肺部感染，重度ARDS，患者肺顺应性差，考虑与肺感染有关，警惕气胸、纵膈气肿等并发症，充分镇静镇痛，必要时肌松；留取病原学证据，加强痰液引流；循环方面，行动脉置管，精确调整血压，最佳前负荷，维持MAP85mmH；动态监测瞳孔、骨窗压力，必要时复查头颅CT。17:30，插管后患者出现血压下降，HR111bpm，NBP68/38mmHg,尿量减少，扩容后无容量反应性，立即行左颈内深静脉置管，予去肾上腺素泵入，维持MAP85mmHg。17:45，深静脉置管成功后，立即予去肾上腺素0.167ug/kg/min静脉泵入，血压可上升至nbp100-120/50-60mmHg。患者呼吸、循环不稳定，行动脉置管监测动脉血压，但患者外周动脉搏动微弱，置管未成功。患者躁动明显，不耐受气管插管，予间断推注丙泊酚，保证患者充分镇静。患者肺部感染，急性呼吸窘迫综合症（重度），肺顺应性差，行小潮气量肺保护通气，充分镇静镇痛，必要时肌松，警惕气胸、纵膈气胸等并发症；必要时纤维支气管镜行痰液引流；评价容量状态，寻找最佳CVP、灌注压，监测组织灌注指标；患者基础肺功能差，肺部感染重，呼吸机支持条件高，循环不稳定，告知家属病情危重，预后极差。20:25抢救经过：患者于17:55出现氧合逐渐下降，SPO291%→88%,伴心率明显下降89→43bpm，血压监测不到，听诊双肺呼吸音粗，两侧不对称，左肺呼吸音低。立即予肾上腺素1mg静脉注射，自主心跳无恢复，开始胸外心脏按压，呼吸机模式调整为PEEP0-2cmH2O,FiO2100%，SPO288%。18:25再次听诊左肺呼吸音低，左侧胸壁可扪及皮下气肿，左肺叩诊鼓音。紧急用粗针头于左侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔，有气体喷射出，持续抽出200-300ml气体，将针头连接输液器，输液器另一端连接在无菌水封瓶水下，可见较多气泡排出，自主心跳恢复持续五分钟，但很快出现心率下降，无创血压、氧合仍测不到，继续胸外心脏按压，间断肾上腺素静脉推注。急性左侧胸腔闭式引流，可见大量气体引出，心电图提示室颤，予利多卡因100mg静脉推注，予双向电流150J电除颤2次，自主心跳不能恢复，血压仍测不出，继续积极抢救。19:00发现右侧胸壁出现皮下气肿，右侧张力性气胸不除外。紧急用粗针头于右侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔，有气体喷射出，将针头连接输液器，输液器另一端连接在无菌水封瓶水面下，可见较多气泡排出。患者心率、血压、氧合仍测不到，继续积极抢救，持续肾上腺素3.889ug/kg/min、去肾上腺素2.778ug/kg/min静脉泵入。再次告知家属患者病情危重，预后极差。患者表示知情并理解，并签字拒绝尸检。20:22，患者抢救无效，宣布临床死亡。死亡记录记载：死亡原因，急性呼吸衰竭、左侧颞叶胶质肉瘤。死亡诊断：Ⅰ型呼吸衰竭（双侧肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、双侧间质病变可能）。3月25日细菌涂片报告鉴定：肺炎克雷伯菌ESBL（-）菌量++；念珠菌属菌量+++。共住院16天，其中发生肺部感染的期间为3月21日至3月23日。
原审法院庭审中，王秀英、董瑞雪主张协和医院在对患者诊疗过程中存在过错，提出医疗过错鉴定申请：1、对协和医院的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；2、对协和医院的医疗过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。经法院摇号确定北京民生物证科学司法鉴定所为鉴定机构，该鉴定机构于2015年11月25日出具鉴定意见，对鉴定事项作出如下分析：（一）患方死亡原因分析。由于患方未进行尸检，其死亡原因只能依据相关资料记载分析得出：患者行开颅左侧颞叶占位性病变切除术后，因肺部感染导致血氧饱和度下降，呼吸性酸中毒，气胸，急性呼吸窘迫综合症，终至呼吸、循环衰竭死亡。（二）医疗过错因果关系及责任程度鉴定。1、患者因颅脑占位病变入院，协和医院为其实施的开颅手术具有明确手术指证，术后病理检验确诊为“脑胶质肉瘤”。临床诊断和治疗方案符合实际病情。脑部手术后常规应用抗癫痫药物，符合相关诊疗规范。2、患者于2014年3月12日行开颅手术，术后第6天查房提示：“老年人长期卧床，注意预防肺部感染。”术后第9天血常规检查，提示白细胞明显升高，至3月23日，患者出现呼吸急促，血氧饱和度明显下降之时，患者在医方神经外科住院期间，除在术后当日及次日常规性使用抗菌药物外，及至血常规检查已提示白细胞明显升高，体温波动明显之后的2天内，仍未见有预防和控制肺部感染的医疗方案调整。3月22日晚间起，患者出现血氧持续低水平状态，且高浓度面罩吸氧仍不能维持其血氧浓度。至转入重症监护室前，患者发生较为严重的呼吸性酸中毒，医方在建立有效的呼吸支持上存在一定延误。综上所述，医方存在未尽到必要的注意义务、履行医疗风险最小化义务不到位的医疗过错。3、患者转入重症监护室后，行气管插管等治疗措施及抢救阶段，医方均对患者家属进行了充分告知，并有家属签字确认，医方履行了必要的告知义务。4、患者所行颅脑手术本身并发症多，死亡率高，手术风险较大。患者肺部感染经痰培养确诊为肺炎克雷伯菌感染，该致病菌感染病死率高，预后极差。且患者高龄，机体功能较差，存在较多高危因素。综上所述，患者自身所患疾病严重，诊疗风险高，预后差是其死亡的重要原因。医方对于患者颅脑手术后的病情变化重视不够，未根据病情变化及时调整治疗措施，存在未尽到必要的注意义务及履行医疗风险最小化义务不到位的医疗过错。医方对患者的死亡后果应承担次要责任，过错责任程度建议为10％-30％。王秀英、董瑞雪预付鉴定费15300元。
王秀英、董瑞雪对鉴定意见不服，提出书面质询意见：1、过量的钠摄入会导致细胞水肿，正常人每日量为5克，协和医院的长期医嘱为15.3克/日，故导致会厌水肿呼吸困难。入院时患者再三强调为青霉素过敏体质，协和医院未进行过敏试验就为患者输入头孢呋辛钠（达力欣）导致细胞会厌水肿。2、协和医院为患者大量使用德ＸＸ，每日3次口服外还时时加压静脉泵入，导致肌无力、呼吸障碍无力咳痰。3、未做过敏试验就输入头孢会引起急性肺间质纤维化，肺失去弹性，3月23日肺CTPA片报告小叶间隔增厚有网格化就已明确肺间质纤维改变。4、在痰培养有大量肺克雷伯菌、念珠菌的情况下，协和医院对于患者双侧肺炎、呼吸酸中毒没有及时纠正。5、从患者3月23日的胸片可以看出双侧皮下气胸，双肺肺水肿，系协和医院在呼吸机操作过程中失误造成双侧气胸进而导致患者死亡。协和医院用药错误与机械损伤共同作用造成患者全身损害（心衰、肾衰、肌无力、贫血等）。另外，在整个诊疗过程中未见到主管的魏医生，术后11天开了120个吸痰管、术后抽血化验汇报单30张，抽血过多。2015年12月30日鉴定机构出具质询回复函：1、《中国药典》并未对头孢菌素类药物作出必须要做过敏试验的强制性规定。医方术后为患者使用2天的头孢菌素类药物预防感染，符合使用规定，且在使用期间未有该药物过敏的症状发现。钠盐的输入量由主管医生根据患者的病情确定和调整。尚若存在钠盐过量输入的情形，只会造成高血钠症，引起细胞失水，而不是发生细胞水肿。据此分析，患者会厌水肿并非由王秀英、董瑞雪所称的两因素造成。2、德ＸＸ系抗癫痫药物，常用作脑部创伤性手术后预防性使用，院方对患者应用该药符合诊疗规范。3、患者CT报告中描述的肺部改变均为肺部感染的征象，与输注头孢菌类药物未作皮试无直接联系。4、患者痰培养分离鉴定为肺炎克雷伯菌阳性和念珠菌阳性，证明患者存在肺部感染。此为高龄、重症病人长期卧床的常见病发症，本鉴定并未回避这一问题，且以医方对患者肺部感染的预防和控制不力确定了医方的医疗过错。5、患者因严重肺部感染而致肺组织顺应性差，院方已行肺保护性小潮气量通气，后期出现双侧气胸属使用人工呼吸机难以避免的并发症，未见院方存在明显医疗过错。
王秀英、董瑞雪未提交护理费实际支出的相关证据，主张住院16天，每天按照150元的标准计算。王秀英、董瑞雪未提交营养费实际支出的证据。关于交通费，王秀英、董瑞雪提交部分交通一卡通充值发票，主张住院期间以及办理丧葬事宜期间发生的交通费。王秀英、董瑞雪提交招待所出具的证明，用以证明患者侄子董亮为办理丧葬事宜所支出的住宿费500元。
上述事实，有鉴定意见书、鉴定费发票、户口本、派出所证明、一卡通充值发票、住宿证明、死亡医学证明书以及双方当事人陈述等证据材料在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据王秀英、董瑞雪的申请,原审法院委托北京民生物证科学司法鉴定所对协和医院的诊疗行为是否存在医疗过错;如存在过错,该过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。北京民生物证科学司法鉴定所受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书,认为患者自身所患疾病严重，诊疗风险高，预后差是其死亡的重要原因。医方对于患者颅脑手术后的病情变化重视不够，未根据病情变化及时调整治疗措施，存在未尽到必要的注意义务及履行医疗风险最小化义务不到位的医疗过错。医方对患者的死亡后果应承担次要责任，过错责任程度建议为10％-30％。王秀英、董瑞雪对鉴定意见提出异议并申请书面质询，北京民生物证科学司法鉴定所出具质询回复函。本院认为，虽然王秀英、董瑞雪对鉴定意见提出异议并申请鉴定机构书面质询，但鉴定机构针对王秀英、董瑞雪的疑问均给出了相对合理的解释，而王秀英、董瑞雪亦未提供充分证据推翻该鉴定意见书，故该司法鉴定意见书可以作为认定案件事实的依据。原审法院根据该司法鉴定意见书，确定协和医院应当就王秀英、董瑞雪主张的各项合理损失按照20%的责任比例予以赔偿，并无不当，本院予以支持。
关于王秀英、董瑞雪主张的各项合理损失的范围和数额。王秀英、董瑞雪要求赔偿护理费、营养费，但均未提交实际支出的证据，原审法院根据患者发生肺部感染的时间酌情确定护理费数额为450元，营养费数额为150元，并无不当，本院予以确认。王秀英、董瑞雪要求赔偿住院伙食补助费，于法有据，原审法院确认为300元，是正确的。关于交通费和住宿费，虽然王秀英、董瑞雪仅提交了部分证据，但原审法院考虑患者家属在办理丧葬事宜期间会产生一定的交通费和住宿费，故酌情确定交通费的数额为1000元，住宿费的数额为500元，亦无明显不当，本院予以支持。关于死亡赔偿金、丧葬费，因患者死亡与因协和医院的过错诊疗行为之间存在一定的因果关系，协和医院应在责任范围内予以赔偿，原审法院依据法律规定确认死亡赔偿金为395190元，丧葬费为38778元，是正确的。
关于精神损害抚慰金，患者因协和医院的部分过错导致死亡，给患者家庭带来较大的精神痛苦，原审法院结合协和医院的过错情况及患者家属实际所遭受到的精神痛苦等因素酌情确定精神损害抚慰金的数额为40000元，是恰当的，本院予以支持。
综上，王秀英的上诉请求，依据不足，本院不予支持。原审法院所作判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费3944元，由王秀英、董瑞雪负担1000元（已交纳），由中国医学科学院北京协和医院负担2944元（于本判决书生效之日起7日内交至原审法院）；二审案件受理费2918元，由王秀英负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 冷济光
代理审判员 王 磊
二〇一六年六月十四日
书 记 员 牛晓煜