广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终594号
上诉人(原审原告)：任某,男。
委托代理人：陈少玲，系任某妻子。
委托代理人：许素军，广东富荣律师事务所律师，系广州市花都区法律援助中心指派。
上诉人(原审被告)：某疾病预防控制中心。
负责人：安某。
委托代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。
委托代理人：陈嘉敏，广东文迪律师事务所律师。
上诉人任某、某疾病预防控制中心（以下简称某疾控中心）医疗损害赔偿纠纷一案，任某、某疾控中心均不服（2015）穗花法民一初字第708号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2010年2月19日，任某因被犬咬伤左臂、左腿、右腿等，前往某疾控中心接种人用狂犬病疫苗，接种日期分别为2010年2月19日、2月22日、2月26日和3月5日。后，任某因“狗咬伤后左前臂、左大腿及右小腿疼痛、肿胀17天，尿少伴双下肢水肿加重10天”前往中山大学附属第一医院住院治疗，住院时间从2010年3月8日至2010年4月16日。经诊断为：1、右侧胫前包块：脓肿；2、外伤性左大腿急性软组织蜂窝织炎；3、急性移植肾功能衰竭。出院后任某下肢浮肿逐渐加重，于2010年6月开始行维持性血液透析治疗。2012年5月3日，任某因“左大腿脓肿2月余”再次前往中山大学附属第一医院住院治疗，考虑结核××变。为进一步治疗，于2012年5月24日转广州市胸科医院，经诊断为：左大腿肌间结核性脓肿；肾移植术后：肾衰竭。
2010年至2017年期间，任某因肾衰竭住院治疗、血液透析治疗等，共计住院1911天，共用去医疗费808794.36元，其中自付99015.51元。
广州市医学会作出广州预鉴[2014]001号《预防接种异常反应鉴定所》，分析意见认为：1、对暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；2、接种程序、疫苗使用、接种方案严格按《狂犬病暴露预防处置工作规范》、《人用狂犬病疫苗（Vero细胞）说明书》执行，接种过程规范；3、接种单位和接种人员均具备接种资质；4、疫苗的生产、储存和运输过程符合规范要求；5、患者接种疫苗后，无发生局部和全身过敏等与疫苗相关的不良反应，仅反映出现尿少、双下肢浮肿等情况，考虑由基础病引发；6、人用狂犬病疫苗（Vero细胞）因疫苗经纯化，杂质极少，接种副反应罕见或轻微，主要副作用为注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大，但其本身不引起肾损害。该患者接种疫苗后出现少尿等肾损害，其临床经过不符合疫苗接种后发生的变态反应性肾损害的表现；7、据相关病历显示，该患者为慢性肾衰竭病人，同种异体肾移植术后己发生数次急性排斥反应，本次发病是在肾移植术后7年，接种狂犬病疫苗前已存在慢性移植肾功能不全的表现。8、鉴定会现场获悉，患者在接种疫苗前1个月曾患巨细胞病毒性××，该病也可影响移植肾的功能。综上，鉴定专家组一致认为，患者存在慢性肾脏基础疾病，肾移植术后需长期使用免疫抑制药物，是导致其免疫功能低下、容易发生感染的内在因素；患者被狗咬伤后发生的急性双下肢严重感染是导致其移植肾功能衰竭的重要原因，与疫苗接种之间无因果关系。综上分析，根据《预防接种异常反应鉴定办法》、《预防接种工作规范》，本病例不属于预防接种异常反应。
本案受理后，任某向原审法院申请医疗损害鉴定。经原审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行鉴定。该鉴定所于2017年2月28日出具鉴定意见书，其中第四点分析说明内容提及：……结合本案，患者任某2010年2月19日被藏獒咬伤左前臂、左大腿和右小腿，伤后当天立即前往某疾控中心。对照上述规范、说明书，患者属人用狂犬病疫苗接种对象，系暴露后治疗接种，无禁忌症。某疾控中心在注射疫苗前已告知患者狂犬病的危害性、接种程序、注射后可能会出现的不良反应、接种期间的注意事项等内容并获得患者的知情同意并签字，接种程序亦符合相关规定。但送检材料未见医方实施接种前询问患者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况之内容的记载，医方违反了当时施行的《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条：“医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况”和《预防接种工作规范》第四章预防接种服务5.2.3.2条“接种工作人员在实施接种前，应询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况”的规定，存在不足。……患者注射疫苗前肾移植术后长期服用抗排斥药，免疫力低，容易发生感染；注射疫苗前既已存在慢性肾功能不全的表现；注射疫苗后无注射部位疼痛、红斑、水肿等局部反应及发热等全身反应，仅出现尿少伴双下肢浮肿的临床表现；患者右小腿、左大腿狗咬伤部位出现感染。分析认为，某疾控中心为患者任某注射狂犬病疫苗的医疗行为与患者急性移植肾功能衰竭之间存在因果关系的依据不足。鉴定结论为：1、某疾控中心在为任某注射狂犬病疫苗的诊疗行为中存在不足。2、某疾控中心为患者任某注射狂犬病疫苗的医疗行为于患者急性移植肾功能衰竭之间存在因果关系的依据不足。3、任某的伤残等级为二级。
原审法院认为：任某认为某疾控中心的接种狂犬疫苗行为侵权并主张索赔，属于因医疗行为引起的侵权诉讼。侵权责任包括三个构成因素：行为、结果以及两者之间的因果关系。现本案中，经广州市医学会、广东南天司法鉴定所鉴定，均认定某疾控中心为任某接种狂犬病疫苗与任某急性移植肾功能衰竭之间没有因果关系。依照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条第（六）项的规定：医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：（六）无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。故此，任某主张某疾控中心赔偿因接种疫苗遭受的损害，理据不足，原审法院不予支持。但因广东南天司法鉴定所鉴定意见认为某疾控中心在为任某注射狂犬病疫苗的诊疗行为中存在不足，另根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条规定：“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。”据此，原审法院酌定某疾控中心向任某支付2万元予以补偿。
综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、某疾病预防控制中心向任某支付20000元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清。二、驳回任某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2329元，由任某负担2202元，由某疾病预防控制中心负担127元。
判后，任某、某疾控中心均不服，向本院提起上诉。
任某上诉请求：1.撤销原审判决第三项并依法改判某疾控中心赔偿任某损失365784.5元；2.一、二审诉讼费由某疾控中心承担。主要理由如下：一审法院完全依赖司法鉴定意见，脱离实际、机械地否认某疾控中心的医疗行为与任某损害的因果关系，作出错误判决。1.鉴定机构把医疗行为简单地理解、界定为“注射狂犬病疫苗的行为”显然属于片面界定。医疗诊治行为是连贯、系列的诊断、治疗行为。本案中的医疗行为应包括问询、查验、诊断、告知、清理创口、注射疫苗等系列环节。但二鉴定机构均片面理解，截取其中部分环节，忽视整个医疗行为的整体性与系统性，由此作出的鉴定结论必然存在片面性。2.某疾控中心在整个医疗行为中显然存在过失(过错)。其工作人员在2月19日在实施接种前没有询问患者的健康状况以及是否有禁忌情况，工作人员完全没有解释《预防接种疫苗》的接种禁忌及注意事项、没有做到问询任某的健康状况、工作人员没有处理伤口，只是当时叫受种者签署《广东省人用狂犬病疫苗接种知情同意书》，而此时任某属于白内障患者，无法全面了解、阅读同意书中的相关条款及医疗行为的风险；由于医方工作人员没有做伤口清理，引发任某咬伤部位出现感染，左大腿肌间结核性脓肿，并致使任某出现少尿、红肿、搔痒、疼痛、硬结、甚至水肿、淋巴结肿大症状；在出现上述状况后，任某及家属于2月22日到花都区疾病预防控制中心医院办公室直接找主任告知其患者打完第一针后的不良反应、患者是一名肾移植术后的患者，并询问打狂犬疫苗对肾移植术后的患者会有什么伤害，在某疾控中心工作人员明知患者需长期使用免疫抑制药物会导致其免疫功能低下、容易发生感染的情况下，该中心工作人员作出错误判断坚持进行第二次疫苗注射直至第三次、第四次疫苗注射；某疾控中心的工作人员作为医疗专业工作人员，在医疗过程中，当出现不良反应时，没有再次评判继续注射疫苗的风险，也未在合理评判下告知患者风险并果断停止过错医疗行为，以致医疗行为与患者本身疾病冲突扩大，从而致使患者疾病加重。3.任某的损害与某疾控中心的医疗过错(过失)行为具有因果关系。因果关系包括一因一果、多因一果等多种表现形式。在本案中，任某的损害并非一因一果表现形式，而是多因一果的集中表现。不可否认，任某的自身疾病是其肾功能衰竭的内在原因；但某疾控中心的过错医疗处置也是加重任某病情的重要原因；正是上述各种原因的叠加才致使任某病情复发、恶化，从而给任某造成重大损害及损失。
某疾控中心上诉请求：撤销原审判决，驳回任某的全部诉讼请求。上诉主要理由如下：1.原审判决适用法律错误。本案是医疗过错损害赔偿责任纠纷，属于侵权之诉，适用过错责任原则。在是否构成侵权责任的认定上必须符合侵权责任的四个构成要件：损害事实的客观存在；行为的违法性；违法行为与损害事实间的因果关系；行为人的过错。本案由任某申请经原审法院委托到广州市医学会及广东南天司法鉴定所鉴定，均认定某疾控中心为任某接种狂犬病疫苗与任某急性移植肾功能衰竭之间没有因果关系。因此原审法院也认为任某要求某疾控中心承担损害责任的依据不足，但是原审法院却适用公平原则，要求某疾控中心分担责任，适用法律是错误的。同一法律关系中只能适用一个法律归责原则，不可能同时适用两个不同的归责原则，公平原则与过错原则的法理完全不同。既然本案法律关系确定为过错归责原则，就应该按这一原则来审查。如果根据过错责任原则已得出某疾控中心无须承担赔偿责任，再根据公平原则让某疾控中心对任某进行补偿，其本质是让某疾控中心承担了无过错责任，这对某疾控中心是不公平的，也是违背法律规定和法律精神的。2.原审法院认定的事实也是错误的。原审法院引用的广东南天司法鉴定所在鉴定意见书中认定某疾控中心存在不足的依据是错误的。该鉴定意见书提出：送检材料未见医方实施接种前询问患者的健康状况以及是否有禁忌等情况之内容的记载。根据此项推断医方违反了《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条：“医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况”和《预防接种工作规范》第四章预防接种服务5.2.3.2条“接种工作人员在实施接种前，应询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况”的规定，存在不足。我们认为：第一，根据《狂犬病暴露预防处置工作规范》受种者任某属人用狂犬病疫苗接种对象，是暴露后预防接种，无禁忌症。第二，受种者任某已知情同意并签署了《广东省人用狂犬病疫苗接种知情同意书》，同意并接受首剂加倍人用狂犬病疫苗剂量预防接种。可推断医方工作人员己经询问过受种者的健康状况，得知受种者任某是慢性肾衰竭病人，肾移植术后长期使用免疫抑制药物，并根据其伤口暴露程度及工作规范采取了相应的措施，首剂加倍使用狂犬病疫苗接种。没有违反《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况；和《预防接种工作规范》第四章预防接种服务5.2.3.1接种工作人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。5.2.3.2条“接种工作人员在实施接种前，应询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况。”的规定。第三，医方工作人员在本例医疗文书中部分项目存在记录不完全，但是在本例预防接种诊疗过程中，并没有影响及造成受种者任某任何的损害后果。第四，另在送检材料中，受种者任某提供的门诊免疫接种本存在缺页，缺页部分含狂犬病疫苗预防接种的相关知识、接种注意事项等内容。第五，某疾控中心属于公益一类财政拨款单位，收支两条线，所有的经费开支需专款专用。综上所述，某疾控中心认为：既然某疾控中心为任某接种狂犬病疫苗与任某急性移植肾功能衰竭之间没有因果关系，就不应该承担相关的责任，原审法院要求某疾控中心承担责任均无事实依据及法律依据。
任某、某疾控中心答辩称，均不同意对方的上诉请求。
本院经审理查明，原判决查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于任某上诉主张医院存在过错的问题，就医方在涉案医疗行为中是否存过错及过错程度的争议，本案经过了广州市医学会和广东南天司法鉴定所两家专业机构的鉴定，并出具了鉴定意见。经审查，原审法院委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据，原审法院据此就某疾控中心应否承担医疗损害责任作出认定，论述充分，本院不再赘述，对此予以确认。
关于某疾控中心上诉本案不应适用公平责任的问题，鉴于经过鉴定认为医方存有不足，考虑到任某的损害结果，双方的经济状况等因素，原审法院酌情认定某疾控中心补偿任某2万元，并无明显不妥，本院予以维持。
本院审理期间，任某、某疾控中心既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对任某、某疾控中心的上诉请求，不予支持。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1929元，由任某负担1829元（予以免交），某疾病预防控制中心负担100元。
本判决为终审判决。
审判长 印 强
审判员 苏韵怡
审判员 李 婷
二〇一八年三月二十三日
书记员 谢丹娜
李爽