广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）桂11民终66号
上诉人(一审原告)：廖某，女，2012年10月10日出生，汉族，住贺州市八步区八达中路**号*幢*单元***房，现住贺州市。
上诉人(一审原告)：付瑜瑾，女，1984年11月1日出生，汉族，住贺州市八步区八达中路**号*幢*单元***房，现住贺州市。
上诉人(一审原告)：卢碧珍，女，1943年7月20日出生，汉族，住贺州市平桂区沙田镇狮中村**组***号，现住贺州市八步区。
三上诉人共同委托诉讼代理人:付石强，男，1958年3月17日出生，汉族，住贺州市前进东路*号。与付瑜瑾是父女关系。
被上诉人(一审被告)：贺州市中医医院。住所地：贺州市龙山路**号。
法定代表人：吴家恩，该院院长。
委托诉讼代理人：黎海能，贺州市中医医院医务科副科长。
委托诉讼代理人：邱楚雄，贺州市中医医院脑肾科副主任。
上诉人廖某、付瑜瑾、卢碧珍因与被上诉人贺州市中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服贺州市八步区人民法院（2016）桂1102民初2118号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月22日受理后,依法组成合议庭公开对本案进行了书面审理。本案现已审理终结。
上诉人廖某、付瑜瑾、卢碧珍上诉请求:1.维持一审判决第一项，撤销第二项，在第一项基础上再加判被上诉人向上诉人赔偿各项经济损失413025.03元及精神损害抚慰金50000元。2.案件诉讼费及相关费用由被上诉人承担。
事实和理由：一审判决被上诉人承担上诉人亲属廖世福死亡后果的次要责任，但仅判决赔偿15％的损失有失公平公正，属适用法律错误。因为被上诉人医生只把廖世福的病情告知上诉人，未尽到对病危病人的救治责任。患者在2016年2月22日下午大约2点30分在上班路上患急病，经警察拨打120送到被上诉人处救治，经过2个多小时抢救，确诊为脑梗塞，经院方治疗已有了明显的好转，当天18时40分患者已经神志清醒，能正常与家属及单位同事领导沟通交流，说明院方的诊断与治疗是对的。但是院方在当天18时40分给患者家属下达了病危通知书，使患者在具有高度医疗保障的医院，未能得到应该尝受的待遇，院方未把病人安排在重症室，进行24小时监控，未在病人停止心跳时进行有效抢救。经咨询，病人是在2016年2月23日5点半到6点前已经死亡：1.2016年2月23日6点钟左右，家属发现患者脸色变黄，指甲变紫，向护士反应情况，护士要求家属将患者唤醒，结果怎么也无法将患者唤醒，说明患者已经死亡；2.患者亲戚大约六点左右赶赴院方，见院方的医生、护士三人正给患者安装心脑监控仪，看到装好的监控仪上显示的是两条平行线，说明患者已经死亡；3.患者亲戚到医院后，负责患者的邱医生说：“患者已经没希望了”，说明患者已经死亡；4.从一审院方的答辩“2016年2月23日6时15分，患者突然出现呼叫不应，呼吸停止，血压测不出，双瞳孔散大固定，对光反应消失等”，也足以说明患者已经死亡。可见，院方对患者的诊疗行为存在未尽到高度监护及高度注意义务，从而延误治疗的过错，应负主要责任。
被上诉人贺州市中医医院答辩称，一、被上诉人不存在医疗过错。（一）患者入院后予以了必要的检查，如CT检查，心电图、生化等。根据患者的病史、症状和体征、辅助检查结果以及患者病情的变化情况，对患者诊断为：1、脑栓塞；2、风湿性心脏病一二尖瓣狭窄；3、先天性心脏病；4、阑尾炎术后肠粘连等。符合这些疾病的诊断标准。被上诉人根据诊断，对患者进行的各项治疗方案也符合对这些疾病的治疗原则。（二）患者入院后，由于病情较重，与患者家属沟通病情，告知病情危重，并下病重（危）通知书，已尽到告知义务。（三）密切观察患者病情，2016年2月23日6时15分，患者突然出现呼吸不应，呼吸停止，血压测不出，双瞳孔散大固定，对光反应消失等病情急剧变化时，进行了符合规范的抢救和治疗。（四）患者病情出现急剧变化后，急请ICU、心肺科会诊。（五）医疗事故技术鉴定分析意见认为：医方在诊疗过程中使用的药疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范、常规；院方诊疗过程中使用的药物符合脑梗塞适用范围。该分析意见证明了被上诉人不存在医疗过错。（六）桂林市正诚司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为：“（1）本例患者本身患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心律失常、阵发性心动过速的基础疾病，本次入院后医方应即使给予患者心电监护，以便随时监控生命体征的变化，医院存在未尽到高度监护义务的过错”，是不符合本案事实的。因为，患者刚入院时生命体征平稳，病情稳定，当时并不需要上心电监护，而且这与患者的病情发展与死亡之间不存在因果关系。（七）桂林市正诚司法鉴定中心出具的司法鉴定意见第五点第4项认为：（2）本例患者入院诊断为：脑栓塞；风湿性心脏病-
二尖瓣狭窄；先天性心脏病；阑尾炎术后肠粘连。诊疗计划中有“按脑病科常规1级护理，病重，吸氧。注意神志、瞳孔变化。根据护理记录显示，2月23日5:30,患者意识由清醒变成意识模糊，对护士回答不回应，并遵医嘱对症处理。但临时医嘱显示，自2月22日19:09至2月23日6:15大抢救时，医方并未对患者的意识明显变化进行诊断和相应处置，医方存在未尽到高度注意义务、延误治疗的过错”，也是不符合本案事实的。因为在长期医嘱中显示有“中心吸氧（特续）”、“注意神志、瞳孔变化”、“测血压、脉搏”等处置，这些都是针对患者意识明显变化进行的诊断和相应处置的医嘱。二、患者死亡是由于其自身疾病所引起，其死亡与被告的医疗行为之间不存在因果关系。（一）根据患者以往在被上诉人处的三次住院病史和本次住院的病情，其自身基础性疾病较多（脑栓塞、风湿性心脏病-
二尖瓣狭窄、先天性心脏病），病情较重，其住院过程汇总病情出现急剧变化，最终抢救无效死亡，属患者疾病的自然转归范畴。（二）经医疗事故技术鉴定分析意见认为：“2、患者死亡原因考虑为再次脑梗塞或继发性脑出血。患者既往有心脏病病史，未能排除心源性猝死的可能，但患方拒绝尸检，无法明确最终的死亡原因……4、院方在观察患者病情方面不够严密，但跟患者的死亡不存在因果关系”。该分析意见证明了被上诉人的医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系。（三）桂林市正诚司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书第五点第3项分析说明认为：“2016年2月23日患者突然出现呼之不应、呼吸停止，医方立即组织人员进行抢救，根据抢救记录显示，医方抢救及时，抢救原则无不妥之处，但患者最终经抢救无效死亡。我中心认为，患者病情较严重，既往心源性疾病较多，其死亡是其自身病情变化、发展的结果。因本病例未进行尸体解剖，具体死因无法明确”。该分析意见与“医方在观察患者病情方面不够严密，但跟患者的死亡不存在因果关系”是一致的，均证明了患者死亡是由于其自身疾病所引起，其死亡与被上诉人的医疗行为之间不存在因果关系。三、上诉人请求被上诉人承担赔偿责任无事实和法律依据。（一）上诉人没有任何证据证明患者的死亡与被上诉人的医疗行为之间存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定，医疗侵权行为属于一般侵权，侵权责任构成包括以下四个要件：一是违法行为；二是损害事实；三是因果关系；四是主观过错。根据谁主张谁举证的原则，以上四个要件作为必须要由提出诉讼请求的人进行举证。本案中，上诉人申请司法鉴定时，只申请过错鉴定，没有申请参与度鉴定，该鉴定结论不能够证明患者的死亡与被上诉人的医疗行为之间存在因果关系。（二）根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在规定的时间内进行尸检，否则，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。患者死亡后，患者家属拒绝对患者进行尸检，影响对患者死因的判定，应由患者家属承担责任。（三）根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，本案患者属于生命垂危的患者，医务人员对其进行抢救时虽然没有做到尽善尽美，但从医疗事故技术鉴定分析意见“院方在医疗活动中没有违反医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范、常规”和桂林市正诚司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书第五点第1、2项分析说明，足以证明被上诉人已经尽到合理诊疗义务，因而不承担赔偿责任。（四）根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，既然上诉人不能提供证据证明患者廖世福的确切原因，也没有提供证据证明廖世福死亡后果与被上诉人诊疗行为之间存在因果关系的证据，就应承担举证不能的法律后果。综上所述，由于上诉人不能提供证据证明廖世福死亡的确切原因，也没能提供证据证明患者廖世福死亡后果与被上诉人诊疗行为之间存在因果关系的证据，恳请人民法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，驳回上诉人的上诉请求。
廖某、付瑜瑾、卢碧珍一审诉讼请求：1.【参照（2017年度广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准）即2016年度统计数据】原告因廖世福死亡产生的死亡赔偿金566480元、丧葬费30120元、被扶养人费人生活费148792.6元（即廖某126632元+卢碧珍22160.6元）、精神损害抚慰金50000元，合计795392.6元，被告向原告赔偿70%即556774.82元；2.本案诉讼费用（包括司法鉴定费5190元）由被告负担。
一审法院经审理查明：2016年2月22日下午18时10分，廖世福因突发头晕头痛，左侧肢体无力4小时，被120接至被告贺州市中医医院急诊就诊。被告给予头颅CT、胸部CT、心电图等检查。中医诊断：中风-
中经络风痰阻络。西医诊断：1、脑栓塞；2、风湿性心脏病-
二尖瓣狭窄；3、先天性心脏病；4、阑尾炎术后肠粘连。同日19时20分，副主任医师查房，发现廖世福神志清楚，精神差，头晕，头痛，左侧肢体乏力，言语不利，右下腹疼痛，寒战，口眼歪斜，少许咳嗽咳痰，恶心欲吐，无心悸，无胸闷、抽搐、昏迷及二便失禁等，纳寐差，二便未解等。医师为其做了胸部CT、上腹部CT、心电图等检查。廖世福病情严重，随时有生命危险，医师与其家属讲明病情，下病重通知。2月23日06时15分，廖世福突然出现呼之不应，呼吸停止，立即测血压测不出，双瞳孔散大固定，对光反应小事。医生立即予心电监护，急请ICU会诊，并行气管插管，予皮球按压抢救，抢救至8时30分，廖世福呼吸、心跳未见恢复，8时46分做床边心电图提示：窦性停搏。宣布临床死亡。2016年3月4日，贺州市卫生和计划生育委员会委托贺州市医学会对廖世福病例做首次医疗事故技术鉴定，经鉴定，本病例不属于医疗事故。原告认为，被告对廖世福的诊疗过程存在过错，应承担相应的赔偿责任。另查明，廖世福与原告付瑜瑾系夫妻，两人共同生育一个女儿，即原告廖某，原告卢碧珍为廖世福的母亲，廖世福的父亲廖奕坛于2004年10月27日病故，廖奕坛与卢碧珍共生育五个孩子：廖世平、廖世好、廖世稳、廖世福、廖玉娣。2017年7月14日，原告申请就被告对廖世福的治疗过程中是否存在医疗过错及与廖世福的死亡因果关系进行进行司法鉴定。桂林市正诚司法鉴定中心认定：贺州市中医医院对患者廖世福的诊疗行为存在未尽到高度监护及高度注意义务、延误治疗的过错。原告因此支付鉴定费5190元、交通费372元。
一审法院经审理认为，一、关于被告贺州市中医医院是否需为廖世福的死亡承担民事责任的问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，廖世福在被告处治疗，经抢救无效死亡，桂林市正诚司法鉴定中心鉴定意见认定：贺州市中医医院对患者廖世福的诊疗行为存在未尽到高度监护及高度注意义务、延误治疗的过错。该鉴定结论取得程序合法，被告辩以其诊疗行为没有过错，但未提供有力证据予以反驳，对其辩驳主张，不予采信。因此，被告对廖世福的诊疗过程存在着过错。因廖世福本身自2012年起就患有风湿性心脏病、中度二尖瓣狭窄，心率失常、急性心力衰竭，心源性休克，电解质絮乱，肠功能絮乱，急性化脓阑尾炎并肠粘连等多种疾病，其死亡主要是由其自身的疾病所致。因此，廖世福对自身的死亡承担主要的民事责任，被告应对廖世福的死亡后果承担次要的民事责任。该院综合本案的实际情况，结合相关法律规定，酌定被告对廖世福的死亡承担15%的民事赔偿责任。二、关于本案的赔偿项目和赔偿标准问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，并参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，确定赔偿项目及数额：原告主张死亡赔偿金566480元，因廖世福（1983年8月24日）生前为居民，应按城镇居民标准计算，2017年广西城镇居民人均可支配收入为28324元/年，死亡赔偿金应为566480元（28324元/年×20年）；关于丧葬费，因原告均为城镇居民，应参照职工月平均工资5020元/月计算6个月，丧葬费为30120元（5020元/月×6个月）；关于被扶养人生活费，因廖世福需扶养其母亲卢碧珍和儿子廖某，卢碧珍为1943年7月20日出生，廖世福死亡时其尚需扶养6年5个月，卢碧珍的扶养人有5个，2017年城镇居民人均消费支出为17268元，卢碧珍的被扶养人生活费为22160.6元【（17268元/年×6年+17268元/年÷12个月×5个月）÷5人）】，廖某于2012年10月10日出生，廖世福死亡时起尚需扶养14年8个月，其抚养费为廖世福与原告付瑜瑾，被扶养人生活费为126632元【（17268元/年×14年+17268元/年÷12个月×8个月）÷2人】；关于精神抚慰金50000元，不符合相关法律的规定，不予支持；关于鉴定费5190元、交通费372元，均有原告提供的票据予以证实，予以支持。以上各项经济损失合计750954.6元，该损失被告按比例承担，应为112643.2元（750954.6元×15%）。
综上，判决：一、被告贺州市中医医院赔偿原告廖某、付瑜瑾、卢碧珍各项经济损失112643.19元；二、驳回原告廖某、付瑜瑾、卢碧珍的其他诉讼请求。
双方当事人对一审认定的事实无异议，二审期间各方均未提交新证据。综合诉辩意见，一审认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，桂林市正诚司法鉴定中心认定被上诉人对患者廖世福的诊疗行为存在未尽到高度监护及高度注意义务、延误治疗的过错，但未明确该过错与患者死亡是否存在因果关系。由于患者家属不同意尸检，放弃查明患者死亡原因，应承担因果关系不明的法律后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二审期间，上诉人未举证证实被上诉人存在重大过错，上诉人的上诉请求不符合法律规定，本院不予支持。
综上所述，上诉人廖某、付瑜瑾、卢碧珍的上诉请求不能成立，本院予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律和实体处理正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8245元，由上诉人廖某、付瑜瑾、卢碧珍负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 凌丽琪
审 判 员 吕小莉
审 判 员 张依传
二〇一八年三月二十日
法官助理 黄义奎
书 记 员 李海燕