安徽省宣城市宣州区人民法院行 政 判 决 书（2017）皖1802行初38号原告吕国旭，男，汉族，住安徽省宣城市宣州区。委托代理人汪寨，安徽师阳安顺律师事务所律师。委托代理人吴坤,安徽师阳安顺律师事务所律师。被告宣城市宣州区新型农村合作医疗管理中心，住所地安徽省宣城市。法定代表人刁立军，该中心主任。委托代理人吴新梅,该中心副主任。委托代理人刘雪松，该中心副主任。原告吕国旭诉被告宣城市宣州区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区新型农村合作医疗管理中心）不履行行政补偿一案，于2017年7月7日向本院提起行政诉讼。本院立案后，于同年7月12日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于同年9月13日公开开庭进行了审理。原告吕国旭及其委托代理人吴坤,被告宣城市宣州区新型农村合作医疗管理中心委托代理人吴新梅、刘雪松，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕国旭曾多次口头向被告区新型农村合作医疗管理中心提出要求按照新农合政策报销医疗费，被告于2016年10月17日出具《说明》一份，内容载明：“参合农户吕国旭因车祸致头部等处外伤于2013年2月17日至2013年3月26日在宣城市仁杰医院住院花费住院费用57455.98元。根据宣城市中级人民法院民事判决书（2016）皖民终864号系吕国旭未取得机动车驾驶证无号牌力帆牌普通二轮摩托车行驶及宣州区新农合实施方案的相关规定，本次医药费用不能予以新农合补偿。”原告吕国旭诉称，一、被告作出的关于原告所花费的医药费用不能予以补偿的《说明》所认定的事实错误，主要证据不足，理由如下：2013年2月17日，原告驾驶普通二轮摩托车由宣州区杨柳镇新龙村往杨柳镇方向行驶，当车行至S322线64KM+580M处时摔倒受伤。原告发生事故时已经在被告处参保新农合医疗保险，原告为此曾向被告主张按照新农合医疗补偿的标准向原告予以补偿医疗费，但被告告知原告的受伤系交通事故所导致，理应通过司法途径救济。原告为此将当时在原告左侧超车的“皖P*****”号小型客车为肇事车辆，并将该车辆所投保的保险公司、车主、驾驶员均作为被告，以交通事故损害赔偿为由提起诉讼，该案经宣州区人民法院及宣城市中级人民法院四次审理分别作出了判决，最终生效的民事判决书中并未认定原告受伤的事实系“皖P*****”号小型客车的不当驾驶行为所导致的交通事故，即本案经司法部门认定系无他方责任的意外伤害。原告穷尽各种司法途径救济，并花费了大量的诉讼成本，最终无果后便向被告要求按照《宣城市宣州区新型农村合作医疗补偿实施方案》之相关规定，对于原告所花费的医药费用予以补偿。原告受伤的事实已经司法部门认定并非交通事故，而系无他方责任的意外伤害，被告理应按照上述实施方案的相关规定补偿原告所花费的医药费用。然，被告却拒绝补偿原告所花费的医药费用，并出具了《说明》一份，显属认定事实错误，主要证据不足。二、被告作出的关于拒绝补偿原告所花费的医药费用的行政行为适用法律错误。鉴于上述事实，被告作出的关于拒绝补偿原告所花费的医药费用的《说明》所认定的事实错误，主要证据不足。故此，被告依据《宣州区新农合实施方案》而作出拒绝补偿原告所花费的医药费用的行政行为，显属适用法律错误。三、原告为维护自身合法权益，曾于2017年1月9日诉至宣州区人民法院，要求被告按照新农合政策补偿原告所花费的医药费用，经审理后法官释明本案须经过行政诉讼途径处理。综上，被告在作出关于拒绝补偿原告所花费的医药费用的《说明》时所认定的事实错误、主要证据不足，适用法律错误。为维护原告合法权益，特具状法院，请求依法撤销被告作出的关于原告所花费的医疗费用不能予以补偿的行政行为；判令被告重新作出对原告在本案中受伤而产生的医疗费予以补偿的具体行政行为。原告吕国旭向本院提交如下证据：1、身份证复印件一份，证明原告的身份情况；2、仁杰医院出院记录、住院费用清单、医疗费票据复印件一组，证明原告的伤情、治疗情况及支出医疗费用57734.93元情况；3、民事判决书、民事裁定书复印件一组，证明本案经法院审理最终生效判决没有认定原告受伤的事实系皖P*****小型客车的不当驾驶行为导致的交通事故，即本案系无他方的意外事故导致的情形；4、区新农合管理中心出具的《说明》复印件一份，证明被告对于原告花费的医疗费不予补偿的事实；5、民事裁定书复印件一份，证明原告曾以民事诉讼的方式向法院起诉，被告知本案系行政诉讼的受案范围。被告区新型农村合作医疗管理中心辩称，一、交通事故是指汽车等机动车辆或非机动车辆造成的人员死、伤或物损事件。本案中原告2013年2月17日驾驶普通二轮摩托车由宣州区杨柳镇新龙村往杨柳镇方向行驶，当车行至S322线64KM+580M处时，李某某驾驶的皖P*****号小型客车自原告左侧超车，将原告及摩托车乘客王某某带倒在地，造成原告及王某某受伤。从交通事故的定义上看，本案就是一起交通事故导致的伤害。原告一再称：“宣城市中级人民法院‘（2016）皖18民终864号民事判决书未认定原告受伤的事实系皖P756**号小型客车的不当驾驶行为所导致的交通事故’，即本案经司法部门认定系无责任的意外伤害。”意外伤害包括溺水、触电、车祸、中毒（食物）、烧伤、烫伤、跌伤、碰伤、动物咬伤等事件，车祸只是其中一类，864号终审判决重在说明原告受伤的事实与皖P*****号小型客车的不当驾驶行为之间不存在直接的因果关系，并没有否定这一事件为交通事故这一基本事实。理由如下：2013年3月17日，宣城市公安局交警支队一大队对该起事故作出的第201300055号《道路交通事故认定书》即认定为“交通事故”，该法律文书已明确认定。二、依据《社会保险法》第二十四条“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”，卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作》的通知“各统筹地区卫生财政部门应在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，优化调整统筹补偿方案”，以及安徽省卫生厅、财政厅关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》的通知第五（五）意外伤害住院补偿规定“对有责任的各种意外伤害如交通肇事导致的他伤和自伤新农合基金不应给予补偿。”宣州区人民政府依据国家、省级文件要求出台的《关于印发宣城市宣州区2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案》第十九条（一）条规定，交通事故导致的意外伤害，新农合基金不予补偿的规定。综上，被告认为被告对原告因交通事故发生的医药费57734.93元不予补偿，是依法做出的具体行政行为，法律上许可，程序上合法，是恪守新农合基金监管职责，坚持公开、公平、公正的原则，故提请法院驳回原告的诉讼请求。被告区新型农村合作医疗管理中心向本院提交如下法律依据：《中华人民共和国社会保险法》、《卫生部、民政部、财政部关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发[2011]27号）、关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知（皖卫发[2011]44号）、《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农[20112]59号）、《关于印发宣城市宣州区2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案》（宣区政[2012]196号）复印件一组，证明交通事故（无论有无他方责任）导致的意外伤害，被告均不承担责任。经庭审质证，原告对被告提交的法律依据的“三性”无异议，对其证明目的有异议，原告受伤并非交通事故导致，原告受伤系无他方的意外伤害所导致的，所以被告依据其所提交的法律依据不补偿是适用法律错误。被告对原告提交的证据均无异议。本院对上述证据认定如下：被告对原告提交的证据“三性”不持异议，本院予以认定。被告提交的法律依据系案涉行政行为的依据，本院予以认定。经审理查明，2013年2月17日9时05分，吕国旭未取得机动车驾驶证驾驶无号牌“力帆”牌普通二轮摩托车（车载王某某）由宣州区杨柳镇新龙村往杨柳镇方向道路中间行驶，当车行至Ｓ322线64ＫＭ+580Ｍ处，车辆失控倒地，此时李某某驾驶皖Ｐ*****号“大众汽车”牌小型普通客车由泾县往宣城市方向经过事发该路段，见好多人往其车后看，即从后视镜观察到车后十米左右处原告驾驶的摩托车倒在公路中间，车上两个人趴在路上，于是李某某停车救人，将吕国旭、王某某带上车前往宣城市医院治疗。2013年3月17日，宣城市公安局交警支队一大队对本起事故作出第201300055号《道路交通事故认定书》，未确定李某某、吕国旭、王某某在该起事故中的责任。吕国旭受伤后至宣城市仁杰医院住院治疗，于2013年3月26日出院，共支付医疗费57734.93元。在办理医疗费结算时，医院对吕国旭所花费的医疗费未扣除新农合应当报销的部分。后吕国旭多次口头向区新型农村合作医疗管理中心提出申请，要求办理报销手续。2016年10月17日，区新型农村合作医疗管理中心对吕国旭作出书面《说明》，答复吕国旭其申请报销的医疗费用不能予以新农合补偿。2017年1月9日，吕国旭以区新型农村合作医疗管理中心为被告，向本院提起民事诉讼，请求依法判令被告按照新型农村医疗补偿的相关规定补偿原告所花费的医药费57734.93元。2017年5月17日，吕国旭向本院申请撤回起诉，本院以（2017）皖1802民初186号民事裁定书，裁定准予吕国旭撤回起诉。2017年7月7日，吕国旭向本院提起行政诉讼。另查明，吕国旭因交通事故责任赔偿问题于2013年12月2日向本院提起民事诉讼，本院作出（2013）宣民一初字第03764号判决书，后被宣城市中级人民法院于2015年4月10日以（2015）宣中民一终字第00190号裁定，撤销本院上述判决，发回重审。2016年3月14日，本院重审作出（2015）宣民一初字第1682号民事判决书，后宣城市中级人民法院于2016年8月30日以（2016）皖18民终864号民事判决书，维持原判。上述两级法院均认定吕国旭因交通事故受到伤害的事实。再查明，《卫生部、民政部、财政部关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发[2011]27号）规定：“各统筹地区卫生、财政部门应在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，优化调整统筹补偿方案”。安徽省卫生厅、财政厅关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案》的通知（皖卫发[2011]44号）中关于意外伤害住院补偿规定：“对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。”《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农[2012]59号）规定：“《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（皖卫农[2011]44号）的其他内容继续执行。”《关于印发宣城市宣州区2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案》（宣区政[2012]196号）中意外伤害住院补偿规定：“交通事故导致的意外伤害，新农合基金不予补偿。”本院认为,“新农合”，全称新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。《中华人民共和国社会保险法》第五条规定：“县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。国家多渠道筹集社会保险事业给予必要的经费支持。”第二十四条规定：“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”第七十二条规定：“统筹地区设立社会保险经办机构。”第八十三条规定：“个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可能依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”区新型农村合作医疗管理中心是宣州区人民政府设立的独立核算的事业法人，是“新农合”基金管理经办机构，其依据相关规定确定参保范围、组织收缴参保费及核定报销金额等职责，其履行职责的相关行为引起纠纷属于行政诉讼受案范围。《中华人民共和国道路交通安全法》第一百一十九条第（五）项规定：“交通事故”是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。本案中，根据法院已生效的法律文书确认的事实，足以认定吕国旭受伤系因驾驶机动车发生交通事故所致。根据社会保险法第二十四条、《卫生部、民政部、财政部关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发[2011]27号）以及《关于印发宣城市宣州区2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案》（宣区政[2012]196号）中意外伤害住院补偿相关规定，吕国旭因交通事故受伤所支付的医疗费不能在“新农合”基金中予以补偿，故区新型农村合作医疗管理中心在吕国旭提出申请后给予答复并无不当。原告的诉讼请求于法无据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告吕国旭的诉讼请求。案件受理费50元，由原告吕国旭负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。审 判 长  丁太玲人民陪审员  罗宣林人民陪审员  钟祥珠二０一七年十一月七日法官 助理  冯晶蕊书 记 员  罗燕华附本判决适用的法律条文：《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。