山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1102民初7459号原告：王伟时，男，1970年5月3日出生，汉族，居民，住日照市东港区。委托诉讼代理人：柳贵福，山东律苑律师事务所律师。委托诉讼代理人：丁文，山东律苑律师事务所实习律师。被告：太平人寿保险有限公司日照中心支公司。住所地：山东省日照市东港区海滨二路***号。负责人：姜磊，总经理。委托诉讼代理人：梁鹏，公司员工。委托诉讼代理人：刘海燕，山东中展律师事务所律师。原告王伟时与被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年10月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王伟时的委托诉讼代理人柳贵福、丁文，被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司的委托诉讼代理人梁鹏、刘海燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王伟时向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告给付原告保险赔付款91258.82元；2、诉讼费由被告负担。原告在庭审中将诉讼请求数额变更为64796.82元，明确其请求数额包括意外伤残保险理赔金63090元和意外医疗损失1706.82元。事实和理由：2015年，原告与被告签订保险合同，原告在被告处投保了路路宝（意外事故险、意外伤残险、意外医疗费用险），其中意外伤残保险限额为10万元，意外医疗费用险限额为1万元。2015年12月8日，在日照市聊城路与北京路交汇处，原告与安丰岗发生交通事故，受伤住院。经法院委托司法部门鉴定，原告构成十级伤残。后原告向被告申请理赔，被告迟迟不履行赔付义务，仅于2017年3月1日向原告赔付了8293.18元的意外医疗费，侵害了原告的合法权益，原告现诉至法院，望予裁判。被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司辩称：对原告主张的投保险种、时间、保险期限、限额及原告发生事故的时间、原因及经过的事实无异议,但原告的起诉不符合双方保险合同条款的约定，不属于赔偿的范围，请求驳回原告诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向法庭提供了如下证据：证据一、投保单一份，证明原告在2014年1月1日开始在被告处投保太平路路宝意外伤害保险，包含意外伤残10万元，意外医疗费用1万元，保险期限为一年，每年续交保险费，本次事故发生在保险期间，根据该证据特别约定部分，除投保人申请中止，本公司将根据续保条件对一年期险种自动办理相关手续，不再另行通知；证据二、太平人寿保险公司理赔结果通知书，证明被告仅在2017年3月1日为原告理赔医疗费用8293.18元，剩余事项均未理赔；证据三、原告王伟时的机动车驾驶证、车辆行驶证，证明原告出险时具有合格的驾驶资格；证据四、道理交通事故证明一份，证明原告在保险期限内发生交通事故受伤；证据五、日照市人民医院住院病历、诊断证明一份、住院收费票据一份、门诊收费票据二份、用药清单一份，证实原告因本次交通事故受伤住院治疗，共支出医疗费36462.24元；证据六、日照光明法医司法鉴定所司法鉴定意见书一份，证实原告因本次交通事故构成十级伤残；证据七、日照市东港区人民法院民事判决书一份，案号为2016鲁11**民初5706号，证实原告因本次交通事故支出的医疗费、伤残赔偿金经法院判决确认。以上证据证实原告因本次交通事故应当获得意外伤害伤残赔偿金63090元，医疗费36462.24元，根据原告在被告处投保，被告应当赔付伤残赔偿金63090元，医疗费扣除被告已经赔付的数额还应当支付1706.82元。被告对原告提供的上述证据的真实性没有异议，但质证认为，原告在工商银行网点进行投保时是由银行的自助终端设备进行操作，该操作流程明确载明了所投保的险种及关于该产品的说明及投保成功后需要自行下载电子保单等事项，同时在原告发生交通事故后，原告向被告申请补发书面投保单，被告予以补发且将保险条款一并交付原告，但通过今天庭审看出原告提交的投保单是不完整的。根据投保单和保险条款，保险条款附××比例表，原告的伤情根据保险比例表的约定，不构成伤残，不属于保险理赔的范围。被告向本院提交了如下证据：证据一、涉案保险在工商银行自助终端机的销售流程；证据二、短信，证明被告在原告投保成功后已向其留存的手机号发生短信通知其下载电子保单；证据三、涉案保险的保险条款，证明原告的伤残不属于保险合同约定的保险责任，不符合理赔的约定；证据四、原告申请补发保单的申请书，证明原告在交通事故发生后申请了补发保单及保险合同。涉案保险产品是电子投保，通过终端设备输入相关信息完成投保后终端设备可以打印缴费小票和电子保单，电子小票上也有记载要到保险公司的网站下载电子保单，同时保险条款内容可以通过保险人发送短信告知的链接向保险人的网站查看，需要纸质内容的可以向保险公司申请。原告对被告提交的上述证据进行了质证，认为原告提交的证据一真实性无法确认，且该证据无法证实已经在原告投保前或投保时就免除或减轻被告保险责任的保险条款履行了明确说明和提示义务，被告主张该流程记载了到相关网站查询保单均是在投保完成后投保人可以到相关网站查询，但并未在投保时就保险条款履行告知义务；对证据二真实性主张需庭后核实，即使真实也只能证实在原告投保完成后被告通知原告可以查询电子保单，无法证实被告就保险条款履行了告知义务，该证据可以充分证实查询下载电子保单的前提是已经投保成功，已经有了保险单号及相关密码才能进行查询下载电子保单；对证据三真实性无异议，但并未在投保人投保时向投保人履行告知和明确说明义务，该保险条款属于格式条款，没有证据证实被告履行告知和明确说明义务，相关约定对原告明显不公平，对原告不具有法律效力；对证据四真实性无异议，但对证明内容不予认可，主张该证据只能证实在事故发生后近一年半的时间后原告才知道保险条款的存在并要求补发保险条款，因此可以充分证实原告对保险条款不知情，被告未履行告知和明确说明义务。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。根据当事人的陈述和经本院经审查确认的证据，本院认定事实如下：2013年，原告通过银行终端设备在被告处投保路路宝人身意外伤害（意外事故险、意外伤残险、意外医疗费用险），其中意外伤残保险限额为10万元，意外医疗费用险限额为1万元。保险期限为一年，保险期限届满后每年自动续交保费。投保成功后，根据终端设备提示，投保人可自行打印缴费小票和电子保单，并根据保险人短信提示可自行向保险人提示的网站查看保险条款，需要说明电子保单的，投保人可到被告处申请。2015年12月8日，原告在日照市聊城路与北京路交汇处，原告与安丰岗发生交通事故，受伤住院，该事故造成原告医疗费损失34462.24元。经日照市东港区人民法院委托鉴定部门鉴定，原告构成十级伤残。后原告向被告申请理赔，被告于2017年3月1日向原告赔付了8293.18元的意外医疗费，被告主张其理赔的依据为根据保险合同约定的××比例赔偿表，七级以上伤残才属于被告理赔的范围，原告的伤情不符合××比例表约定的赔偿标准，故被告仅核算了原告的医疗费，理赔的计算依据为原告提交的医疗费发票记载的原告医疗费损失35969.24元，扣除阳光财产保险公司赔偿的1万元，扣除住院自费项目2181.64元和门诊自费项目190元，再扣除在交通事故中由事故相对方承担的50％，金额为13231.12元，实际理算金额为10366.48元，按保险单约定的80％的赔偿比例，被告理赔数额为8293.18元。被告提供保险条款及所附保险××程度与保险金给付比例表证明上述理赔计算依据，其中保险条款第六条保险责任意外伤害保险金第一款第二项约定“如果被保险人在申请该次意外伤害医疗保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次治疗的补偿，我们对该次治疗的已支出的、必须且合理的实际医疗费用按80％进行给付”，保险××程度与保险金给付比例表列明的构成××的事项为三十四项，××等级为七级到一级，对应的给付比例为10％到100％。被告对原告提供的保险条款及比例表均不予认可，主张原告在投保时，被告未提供保险条款，更未就比例赔偿问题向原告做出明确说明。原告出险后向被告索要保险条款，被告于2017年6月21日向原告出具了纸质保险条款。本院认为，本案所涉保险合同系合同双方当事人真实意思表示，该合同系有效合同，双方均应依约履行。本案争议的焦点是原告主张的其因交通事故造成十级伤残，原告主张××保险理赔金是否符合保险责任范围的问题及被告是否已经足额履行了给付原告意外医疗保险金的义务问题。关于原告因事故造成十级伤残，是否属于保险责任范围的问题，原告提供伤残鉴定书予以证明其已经构成伤残，被告应当按照原告的伤残等级给付原告意外伤残保险理赔金63090元（31545元/年X20年X10％），被告以原告的伤情不符合××比例表约定的伤残构成条件，不构成伤残为由，不予理赔。对此，本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。保险人应当向投保人履行提示和明确说明义务，未履行的，该条款对投保人不生效。而××系因躯体功能或精神心心理的障碍，不能或难以适应正常社会的生活和工作的一种身心状态。《中华人民共和国××人保障法》规定，××人是指在心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。××人包括视力××、听力××、言语××、肢体××、智力××、精神××、精神××、多重××和其他××的人。而被告提供的××比例给付表中确定××保险金赔付的××范围和给付比例的条款仅列明了一级至七级三十四项××等级，根据上述保险条款的约定，保险人仅对保险事故造成比例表列明的××等级项目对应给付比例给付××赔偿金，比例表以外的伤残不予赔付，这一限定，远小于常人所能理解的××赔偿范围，保险人对于承保的××情形的限缩，实质上是保险人对自己保险责任的免除，故属于保险人提供的格式文本中的“免除保险人责任的条款”，应当适用法律对免责条款的规定确认其效力。而诉争保险合同，从被告陈述的投保的流程来看，系投保人通过银行终端设备网络电子投保，投保成功后根据保险人的通知或提示，仅是到相关网站查看保险条款，且从事后被告提供给原告的保险条款记载的内容来看，上述条款内容与其他格式条款内容字体等均一致，未采用加粗、加黑、颜色相异等方式予以提示，而提示系明确说明的前提，被告亦无其他证明证明其已就上述条款限缩免责的内容的概念、法律后果向原告履行了明确说明义务，上述条款对原告不生效。诉争保险单中亦看不出比例赔偿的内容，仅记载了保险险种等内容，故原告因交通事故受伤，经鉴定构成十级伤残，以人身伤残的通常判断标准和人身伤害赔偿的通常计算标准主张要求原告给付××保险金，符合法律规定，本院应予支持。关于诉争意外医疗保险金被告是否已经足额赔付的问题，即使按照被告的理算依据，扣除自费和侵权人应当承担和原告通过其他途径获得赔偿的部分，剩余10366.48元，该数额已经超出保险限额，被告主张以该数额为基数按80％的比例予以计算理赔赔付，原告不予认可。基于上述分析，因被告无证据证明其已就比例赔付的免责事项向原告履行明确说明义务，比例赔付的条款对原告不生效，故被告应当在保险限额内赔付原告意外医疗保险金1万元，扣除被告已经理赔的医疗费保险金8293.18，被告还应给付原告意外医疗保险金1706.82元。故对原告要求被告赔付意外医疗保险金1706.82元的诉讼请求，本院亦应予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第十八条、第三十一条《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司于本判决生效后五日内向原告王伟时支付保险事故人身伤害意外医疗保险理赔金1706.82元。二、被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司于本判决生效后五日内向原告王伟时支付保险事故人身伤害意外××保险金63090元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1420元，减半收取710元，由被告太平人寿保险有限公司日照中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员  郑志刚二〇一七年十二月四日书记员  张伟琪