江苏省扬州市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2017）苏10行终195号
上诉人（原审被告）扬州市江都区人力资源和社会保障局，住所地在扬州市江都区浦江路85号。
法定代表人俞国良，局长。
委托代理人徐德忠，扬州市江都区人力资源和社会保障局副局长。
委托代理人丁仪，扬州市江都区人力资源和社会保障局医疗工伤科副科长。
被上诉人（原审原告）赵丽梅，女，1979年4月26日出生，满族，辽宁省鞍山市人，住江苏省扬州市江都区。
委托代理人顾权，江苏君诚兴律师事务所律师。
被上诉人（原审第三人）扬州市江都区保安服务公司，住所地在扬州市江都区涵邓路19号。
法定代表人常亚俊，总经理。
委托代理人刘春，扬州市江都区保安服务公司职工。
委托代理人吉润，江苏钟山明镜（扬州）律师事务所律师。
上诉人扬州市江都区人力资源和社会保障局（以下简称江都人社局）因劳动和社会保障行政确认一案，不服高邮市人民法院（2017）苏1084行初38号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。经江苏省高级人民法院批准，本案审理期限延长三个月。本案现已审理终结。
原审判决认定：死亡职工李志兵系赵丽梅的丈夫，生前为扬州市江都区保安服务公司（以下简称江都保安公司）押运驾驶员。2016年12月21日上午9时左右，李志兵在单位突感头晕、头痛，遂于当日9时43分许被送至扬州洪泉医院抢救。扬州洪泉医院入院记录载明，入院时间为2016年12月21日9时43分，该记录的形成时间为2016年12月21日10时23分，入院诊断为头痛、高血压病。扬州洪泉医院于2016年12月21日10时59分、11时58分两次向患者家属下达病危通知书。扬州洪泉医院12月21日14时18分抢救记录载明，“2016-12-2111:15，转入我科（重症医学科）后立即予重症监护，外接呼吸机辅助通气，……患者12:25出现双侧瞳孔增大至4mm，对光反射消失，立即行头颅CT检查，示：蛛网膜下腔出血，脑室积血，双侧胸腔积液，……”，当日14时20分多人多科会诊记录载明“患者目前处于深昏迷，无自主呼吸……”，18时36分会诊记录载明“患者头颅CT提示蛛网膜下腔出血，目前深昏迷，无明显自主呼吸，双瞳直径约4.0mm、对光反射消失，生理及病理反射均未引出，病情危重，向家属交代，家属请苏北人民医院神经外科甄勇主任医师会诊……考虑患者预后差，死亡率高；整体病情重，需与家属反复沟通。”扬州洪泉医院12月25日出院记录载明，“出院日期2016年12月25日，出院诊断：蛛网膜下腔出血，双侧胸腔积液，两肺××？，中枢性尿崩症，电解质紊乱，混合性酸碱平衡失调，心肺复苏术后，高血压Ⅲ极高危”。后患者李志兵家属于12月25日21时出院，于家中死亡。《居民死亡医学证明书》载明，死者李志兵的死亡地点为家中，死亡时间为2016年12月25日。2016年12月30日，江都保安公司向江都人社局提交《职工工伤认定单位申请表》，申请认定李志兵死亡为工伤。2017年1月4日，江都人社局受理上述工伤认定申请。2017年2月10日，江都人社局作出扬州江人社工不认字（2017）第1号《不予认定工伤决定书》（以下简称1号不予认定工伤决定）。赵丽梅不服，遂提起本案行政诉讼。
原审法院认为：《工伤保险条例》第十五条第一款规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；……。一方面，对于上述规定中48小时的起算时间问题，劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第三条及《工伤保险条例》第十五条规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。这里“突发疾病”包括各类疾病。“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。本案中，根据李志兵生前就诊的扬州洪泉医院入院记录记载，其入院时间为2016年12月21日上午9时43分，江都人社局在1号不予认定工伤决定中认定，李志兵于2016年12月25日上午11时21分自动出院，后死于家中，且各方当事人对于上述事实均无异议，则李志兵突发疾病死亡的时间距其在扬州洪泉医院的初次诊断时间确已超过48小时。但另一方面，随着科技的发展，在自主呼吸、生理病理反射等已经丧失的情况下，凭借相关医疗设备和技术手段在较长时间内维持已经基本丧失救治希望的重症患者的主要生命体征已成现实。如果要求上述患者家属在初次诊断后48小时内放弃继续抢救治疗，否则将承担由于最终死亡时间超过48小时期限而不能被视同工伤的不利后果，既违背了积极抢救生命的基本道德，也违背了《工伤保险条例》第一条所规定的保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿的立法精神。本案中，扬州洪泉医院出具的两份情况说明均说明“李志兵在进入该院抢救后入科当日给予病危通知书，当日患者深昏迷，无自主呼吸，双瞳孔散大，对光反映消失，血压以大剂量升压药维持，患者预后极差，根据临床表现考虑脑死亡状态，如果去除药物及仪器维持，患者立即出现心跳停止。”即扬州洪泉医院的相关病程记录及会诊记录、情况说明可以反映李志兵在进入该院抢救后48小时内已经基本丧失救治可能，只是由于其家属的坚持治疗而凭借相关医疗设备和技术手段维持其主要生命体征，并导致其最终死亡时间超过《工伤保险条例》第十五条第一款规定的48小时期限。根据前述分析，上述情形仍应当适用《工伤保险条例》第十五条第一款的规定予以视同工伤。江都人社局作出本案被诉1号不予认定工伤决定，认定事实不清，主要证据不足，适用法律不当。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（二）项之规定，判决撤销江都人社局于2017年2月10日作出的1号不予认定工伤决定；责令江都人社局在本判决生效之日起60日内重新作出行政行为；案件受理费50元，由江都人社局承担。
上诉人江都区人社局上诉称：首先，“根据临床表现考虑脑死亡状态”不能等同于“脑死亡状态”，更不能等同于死亡。原审法院在认定事实部分，依据扬州洪泉医院出具的病程记录和两份情况说明，确认被上诉人赵丽梅的丈夫李志兵因突发疾病在48小时内经抢救无效死亡这一事实，缺乏法律依据，明显混淆了“根据临床表现考虑脑死亡状态”、“脑死亡状态”及“死亡”的概念。上诉人认为司法机关采信的医学诊断，特别是死亡诊断应当是确定的、唯一的和排他的。扬州洪泉医院在病程记录和两份情况说明中一致表述李志兵为“根据临床表现考虑脑死亡状态”，就意味着从医学上没有完全确认李志兵已经处于“脑死亡状态”，不排除还有恢复的可能性。既然未被确认已经处于“脑死亡状态”，也就更不能确定李志兵已经死亡。而实际上，扬州洪泉医院在12月25日还为李志兵办理了出院手续，并在出院诊断记录中载明“蛛网膜下腔出血，双侧胸腔积液，两肺××？，中枢性尿崩症，电解质紊乱，混合性酸碱平衡失调，心肺复苏术后，高血压Ⅲ极高危”。这一作法充分证明当时李志兵还处于存活状态。
其次，原审法院并不具有在医学上判定死亡事实及标准的职能。一方面，根据国家卫生和计划生育委员会、公安部、民政部《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发[2013]57号，以下简称国卫规划发[2013]57号通知）规定，人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的，说明居民死亡及其原因的医学证明，并规定使用全国统一制定的《居民死亡医学证明》，《居民死亡医学证明》的签发单位是负责救治或者正常死亡调查的医疗卫生机构。对于未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。本案中，作为对李志兵进行救治的医疗卫生机构，扬州洪泉医院自始至终均未作出李志兵在48小时内已经脑死亡的明确诊断。原审法院不是医疗卫生机构，李志兵也不属于公安司法部门按照现行规定及程序办理的情形，而原审法院却依据扬州洪泉医院的两份情况说明，推断李志兵在入院抢救后48小时内已经基本丧失救治可能，确认死亡，以主观判断代替了医疗机构的科学诊断，缺乏法律依据。另一方面，目前医学界对于脑死亡能否等同于死亡尚存在争议。原审法院将“根据临床表现考虑脑死亡状态”等同于死亡，既缺乏职权依据，也不恰当。
综上，请求二审法院依法判决撤销原审判决，并依法予以改判。
被上诉人赵丽梅辩称：原审法院根据本案现有证据在综合判断的基础上，认定李志兵在48小时内已经丧失了救治可能，依法认定视同工亡，认定事实清楚，适用法律准确。综上，请求二审法院依法维持原审判决。
被上诉人江都保安公司辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律准确，上诉人江都人社局的上诉理由没有事实和法律依据。综上，请求二审法院依法维持原审判决。
原审原告赵丽梅、原审被告江都人社局及原审第三人江都保安公司在一审期间向原审法院提交的全部证据及依据均已载入原审判决。二审期间，各方当事人均未提交新证据。本院认为，原审法院对于上述证据认证正确，对其认证结果依法予以确认。
二审期间，上诉人江都人社局、被上诉人赵丽梅及被上诉人江都保安公司对原审判决经审理查明的事实均无异议。本院认为，原审判决经审理查明的事实均有相应证据证实，依法予以确认。
本案的争议焦点在于：被上诉人赵丽梅的丈夫李志兵经抢救无效死亡，是否符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的视同工伤条件。
本院认为：首先，《工伤保险条例》第十五条第一款规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；……。《江苏省人力资源和社会保障厅关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的处理意见》（苏人社规[2016]3号）第十一条规定，《条例》第十五条规定的“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”，是指职工在工作时间和工作岗位上突发疾病于工作场所内死亡或者从工作场所直接送医抢救无效死亡。“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。本案中，根据上诉人江都人社局提交的李志兵生前在扬州洪泉医院的《入院记录》、《出院记录》、《出院证》以及《居民死亡医学证明书》记载，李志兵入院时间为2016年12月21日9时43分，出院时间为2016年12月25日11时28分，于2016年12月25日在家中死亡，则自李志兵入院至其死亡的时间跨度已经明显超过了《工伤保险条例》第十五条第一款规定的48小时。因此，李志兵经抢救无效死亡并不符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的视同工伤条件。上诉人江都人社局作出1号不予认定工伤决定，决定不予视同为工亡，认定事实清楚，适用法律准确，并无不当。
被上诉人赵丽梅认为，2016年12月21日12时25分李志兵出现双侧瞳孔增大至4mm，对光反射消失，自主呼吸消失，依靠机械维持心跳，已经处于脑死亡状态，而此时距其入院时间尚不足48小时，符合《工伤保险条例》第十五条第一款规定的视同工伤条件。对此，有关死亡界定标准问题，目前实践中一般以心肺功能停止为通说，而对于脑死亡的界定标准问题虽有学理研究，但并未形成相关具有普遍约束力的强制性规范。《脑死亡判定标准与技术规范》（成人质控版）认为，脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，其临床判定应当同时具备深昏迷、脑干反射消失和无自主呼吸三项，需要依据短潜伏期体感诱发电位、脑电图、经颅多普勒超声三项确认实验，需经过脑死亡临床判定、脑死亡确认试验和脑死亡自主呼吸激发试验3个步骤，且其判定操作需要符合相当的技术规范。该规范同时指出，实施脑死亡判定的医师至少2名，并要求为从事临床工作5年以上的执业医师。本案中，截至上诉人江都人社局作出1号不予认定工伤决定时，并无相关专业医疗机构在经过相应判定程序后，对李志兵在入院后48小时内是否处于脑死亡状态以及进入脑死亡状态的具体时间作出判定，扬州洪泉医院出具的《病情说明》仅指出“患者一直处于深昏迷，无自主呼吸，双瞳散大，对光反射消失，血压依靠大剂量升压药物仍难以维持，考虑脑功能衰竭”，而扬州洪泉医院医师宋冬梅出具的《情况说明》亦仅称“根据临床表现考虑脑死亡状态”。因此，对被上诉人赵丽梅的上述主张，本院依法不予采纳。
被上诉人赵丽梅还认为，李志兵的最终死亡时间距其在扬州洪泉医院的初次诊断时间超过48小时是由于扬州洪泉医院使用了医疗辅助仪器，而在家属同意去除相关医疗辅助仪器后，李志兵最终死亡。如果要求家属为了能够认定工伤而必须放弃抢救使得患者在48小时内死亡或者家属因始终不放弃抢救而被迫承担不能认定工伤的最终后果，明显既违背了社会道德，也不符合《工伤保险条例》的立法精神。对此，第一，从《工伤保险条例》第一条规定来看，该条例的立法目的在于保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿、促进工伤预防和职业康复以及分散用人单位的工伤风险，因而立法者对工伤认定标准条款的设定实际上并不是单纯的仅仅为了保护职工的单方权益，相反是为了维护职工利益、用人单位利益和社会公共利益的恰当平衡，而在规定“在工作时间和工作岗位突发疾病经抢救无效死亡”作为视同工伤情形之一的同时，设定“在48小时之内”的限制，正是平衡兼顾多元利益诉求的立法体现。因此，人民法院作为法律适用者应当对此予以充分尊重，不能随意否定其合理性。第二，从《工伤保险条例》第十四条和第十五条的规定本身来看，立法者使用了“认定工伤”和“视同工伤”两个不同的法律概念，而无论认定工伤或视同工伤，对于受害职工而言在享受工伤保险待遇方面并无明显差异，因而立法者刻意区分使用“认定工伤”和“视同工伤”两个法律概念，必然有其背后的综合考量，即《工伤保险条例》第十五条规定的三种情形原本不属于应予以认定工伤的范围，但考虑到与工作存在一定关联或维护国家利益、公共利益的需要，从而将其作为工伤对待。换言之，立法者在对《工伤保险条例》第十五条规定的三种情形作出立法时,其立法的天平已经向职工有所倾斜。因此，人民法院在适用上述条款时,就应当严格依据法条的明确规定而不能再随意进行扩展。第三，客观上，随着医学的快速发展，依靠相关医疗辅助仪器和技术手段在较长时间内维持患者的主要生命体征已经具有现实的可行性。对于在48小时之内经过抢救，并经医疗机构诊断确实没有继续存活可能的受害职工，若用人单位或家属强烈要求继续抢救，完全存在依靠相关医疗辅助仪器和技术手段继续存活超过48小时的可能，特别是在当前脑死亡立法滞后的背景下。因此，从道德层面上讲，无论苛求受害职工家属必须在48小时内放弃治疗而得以视同工伤或者引诱用人单位藉以过度治疗而逃避工伤保险责任，都应予以谴责。但从法律层面上看，正如前述分析，设定“在48小时之内”的限制是基于平衡兼顾多元利益诉求的需要，则若认为48小时欠妥，那么多长时间方为合理就成为必须回答的问题，但这一问题的回答应由立法者本身作出，人民法院作为法律适用者并不能越俎代庖。综上，对被上诉人赵丽梅的上述主张，本院依法不予采纳。
其次，《工伤保险条例》及《工伤认定办法》等法规、规章已经对工伤认定的职权归属、认定程序等予以了明确规定。本案中，一方面，上诉人江都人社局作为县级以上地方人民政府社会保险行政部门，依法具有管理本行政区域内工伤保险工作的法定职权，其作出本案被诉1号不予认定工伤决定有相应的职权依据；另一方面，根据本案查明的事实，上诉人于2016年12月30日收到被上诉人江都保安公司提交的《职工工伤认定单位申请表》后，于2017年1月4日决定对上述申请予以受理，后经调查于2017年2月10日作出本案被诉1号不予认定工伤决定，符合工伤认定的相关程序规定。
综上所述，上诉人江都人社局作出的1号不予认定工伤决定认定事实清楚，适用法律正确。原审判决查明事实正确，但适用法律不当，应予以改判。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项、第六十九条之规定，本院判决如下：
一、撤销高邮市人民法院（2017）苏1084行初38号行政判决；
二、驳回原审原告赵丽梅的全部诉讼请求。
一审及二审诉讼费合计人民币100元，均由被上诉人赵丽梅承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 勉
审 判 员 王岚林
审 判 员 徐沐阳
二〇一八年四月十二日
法官助理 仇 琳
书 记 员 ＸＸ婷
文书附页：
（2017）苏10行终195号案件适用法律条文：
1、《工伤保险条例》
第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。
第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第十五条第一款职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
2、《江苏省人力资源和社会保障厅关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的处理意见》（苏人社规[2016]3号）
第十一条《条例》第十五条规定的“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”，是指职工在工作时间和工作岗位上突发疾病于工作场所内死亡或者从工作场所直接送医抢救无效死亡。“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。
3、《中华人民共和国行政诉讼法》
第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。
第八十九条第一款人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：……；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；……。