广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤12民终1057号
上诉人（原审原告）：明锦坤，男，1943年1月22日出生，汉族，住广东省封开县。
上诉人（原审原告）：吕迏娇，女，1944年8月10日出生，汉族，住广东省封开县。
上诉人（原审原告）：吴某，女，1973年12月1日出生，汉族，住广东省封开县。
上诉人（原审原告）：明某1，女，2000年8月12日出生，汉族，住广东省封开县。
上诉人（原审原告）：明某2，男，2001年8月29日出生，汉族，住广东省封开县。
上诉人（原审原告）：明某3，男，2005年6月8日出生，汉族，住广东省封开县。
上诉人明某1、明某2、明某3的法定代理人：吴某，系其母亲，个人资料同上。
上述六上诉人的委托代理人：黄明华，广东赛力律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：肇庆市端州区黄岗镇卫生院，住所地：广东省。
法定代表人：陈广扬，该院院长。
委托诉讼代理人：林卓凡，北京市中银（深圳）律师事务所律师。
上诉人明锦坤、吕迏娇、吴某、明某1、明某2、明某3（下称明锦坤等6人）因与被上诉人肇庆市端州区黄岗镇卫生院（下称黄岗镇卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服肇庆市端州区人民法院(2014)肇端法民四初字第421号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭不开庭进行了审理，现已审理终结。
明锦坤等6人上诉请求：一、撤销一审判决，改判黄岗镇卫生院向明锦坤等6人赔偿因其医疗损害造成明某4死亡的损失265602.08元，（按一审诉讼请求损失金额885340.29元的30%计算）二、本案诉讼费全部由黄岗镇卫生院承担。
事实与理由：一、一审判决查明事实不清，判决错误，应予以撤销。黄岗镇卫生院未能对死者明某4进行完善必要的辅助检查，仓促作出“经验性”诊断并下药治疗，加速明某4的死亡。根据黄岗镇卫生院事后提供的“病历”记载，诊疗医生接诊明某4诊断为“急性胃炎？急性冠状动脉综合征？”，对此两种危重程度存在千渊之别的病情，对照其开具的处方笺载明的药物，黄岗镇卫生院在无法确定是哪一种病症时就对明某4用药，违反医生在发现可能存在病症的注意义务，在无法判决是哪一种症状时不能立即用药。虽然可能系诊疗医生的经验性治疗，但偏偏因该随意的用药行为，加大了明某4的身体负荷，并最终导致血脉瘤的破裂而死亡。按照医疗常规诊断，若黄岗镇卫生院能够在接诊时就作出“急性冠状动脉综合征？”的初步存疑，为何不要求患者进行必要的检查？黄岗镇卫生院明知没有抢救的治疗设备，为何不建议患者马上转院治疗或立即通知上一级医院进行治疗？为何发现后仍对患者进行用药？
二、一审判决机械性的照搬粤南[2016]医鉴字第26号《法医学司法鉴定意见书》，忽视黄岗镇卫生院在诊断及诊疗过程中的过错行为，无法对明锦坤等6人提出的合理怀疑进行必要的解释。明锦坤等6人在庭审过程中已对该鉴定意见书的内容及分析提出合理怀疑，但一审判决却完全未对明锦坤等6人提出的问题进行回答。具体合理怀疑如下：1、鉴定意见书已明确指出：作为乡镇一级医院的黄岗镇卫生院，根本没有可以诊断出“急性冠状动脉综合征？”的可能，为何在的处方笺中写有“急性冠状动脉综合征？”2、鉴定意见书中指出：乡镇一级医院无对“急性冠状动脉综合征？”这一类疑难症状的抢救治疗设施，为何黄岗镇卫生院在提出怀疑后未经进一步的检查就立即对患者用药？这一过程中，诊疗医生完全没有注意义务吗？为何明知所在医院没有必要的抢救设备，仍不建议患者立即转院？3、虽然诊疗医生的经验性用药没有过错，但是否有对用药这一行为对患者病症的加速及加重作用分析？是否因用药行为推进了病症的发展？是否因用药导致患者丧失了治疗的黄金时间？是否因用药这一行为导致患者错过被抢救的机会？在该报告中只提出了前一“经验性”治疗行为，而忽视了用药行为对患者病症所起的加速、加重作用。4、鉴定意见书中多次提到死者患的主动脉夹层动脉瘤发病进展凶险，往往在入院两个小时即出现猝死，但却忽视了本次死者到黄岗镇卫生院进行治疗及就医的情况，死者在2013年11月13日上午10时30分到黄岗镇卫生院，然后黄岗镇卫生院接诊后未予正确处理，按处方笺所写的病症，黄岗镇卫生院怀疑死者患有急性冠状动脉综合征时，应立即建议死者转院治疗，而不是一拖再拖，甚至未经常规检查就用药。即在这一过程中，黄岗镇卫生院完全未经注意义务、告知义务？即诊断出急性冠状动脉综合征时，未立即告知死者该病症的严重性。
三、一审判决在未有证据证明情况下认定死者拒绝做进一步检查，违反法律法规的规定，且所谓“拒绝做进一步检查”仅在病历本中反映，未有完整的告知书或通知书，故该所谓的“拒绝”纯属黄岗镇卫生院单方记录，且属于事后记录，违反医院常规的诊断告知义务。在鉴定意见书中提到，患者拒绝做进一步检查，导致黄岗镇卫生院无法确诊是否患有急性冠状动脉综合征，故认为黄岗镇卫生院在治疗过程不存在过错。但，无论是鉴定机构或法院作出的意见或认定，都是以病历本所记载的内容为依据，但该依据偏偏违反医院检查告知的规定，侵犯了患者的知情权，即黄岗镇卫生院怀疑死者明某4具有急性冠状动脉综合征时，应告知明某4可能患有该病症，并告知该病症的症状及可能导致的后果，让明某4自行选择是否检查或治疗。但从整个事件的进程中得知，黄岗镇卫生院根本未向死者明某4进行告知，且未要求明某4签订相关的告知书或通知书，已损害了死者明某4的知情权，且让明某4无法就病症到来的后果进行参考选择，导致继续被拖延治疗，最终因吊针加速其病症的发生而死亡。
综上所述，明某4因不适到黄岗镇卫生院就诊，黄岗镇卫生院因未尽医疗机构的检查、适诊、用药适当及合理忠告的义务，且侵犯明某4的知情权，故黄岗镇卫生院须承担因其错误的医疗行为导致明某4死亡的损害后果。
二审期间，明锦坤等6人补充上诉理由：鉴定书中并没有对医方是否履行告知义务等进行详细的说明，但黄岗镇卫生院是否履行告知义务对其是否存在过错有影响，故请求鉴定机构对该问题进行补充鉴定。
黄岗镇卫生院口头答辩称：患者的病历上有反映患者拒绝做血常规检查，而血常规检查并不能发现患者主动脉夹层破裂的疾病。患者的该疾病是极难发现的，而且急救的方法是在几分钟内手术，但该手术在临床中是无法进行的。在一审期间，明锦坤等6人已申请鉴定机构的三位专家出庭，对于其提出的疑问，三位专家在庭上已作了详尽的解答，故本案不应补充鉴定。患者患主动脉夹层破裂而死亡，专家在庭审也陈述了在广东范围内不超过五间医院可以诊断出该病症，而黄岗镇卫生院并不具备该医学条件，而该病症即使是最权威的医院也无法抢救。我方认为该鉴定结论是科学客观的，一审法院予以采信并作出判决正确，请求二审法院予以维持。
明锦坤等6人向一审法院起诉的请求：1、判令黄岗镇卫生院立即赔偿因其医疗损害造成明锦坤等6人的损失885340.29元（损失包括：丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损失抚慰金、办理丧葬事宜误工费、办理丧葬事宜交通费等）；2、本案诉讼费由黄岗镇卫生院承担。
一审法院认定的事实：明某4（曾用名明世华）与吴某于1998年10月8日登记结婚，两人婚后生育女儿明某1、儿子明某2、明某3。明锦坤与吕迏娇系夫妻关系，两人婚后生育女儿明桂兰、明桂婵、明桂妹、儿子明某4。
2013年11月13日10时30分许，明某4到黄岗镇卫生院就诊，12时30分许，患者明某4出现神志不清、心跳呼吸停止，黄岗镇卫生院通知肇庆市第二人民医院进行会诊，此后患者经抢救无效于14时30份宣布临床死亡。根据黄岗镇卫生院病历记载：腹痛1天。患者因腹痛到某诊所治疗，注射“654-2”和口服其他药物，具体不详，未见好转。患者自觉上腹部疼痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹泻。查血压：110/70mmHg,双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，上腹剑突下压痛(+),无反跳痛，胆囊点压痛（-），肠鸣音4次/分。患者拒绝做心电图和血常规检查，一切不良后果自负。诊断：腹痛查因？急性胃炎？急性冠状动脉综合征？2013年11月13日12时30分：患者在滴注0.9%氯化钠100ml+维生素B6时出现神志不清，摔倒在地。查体：P0次/分，R0次/分，BP0mmHg。双侧瞳孔散大，对光反射消失，心跳呼吸停止。立即就地抢救，予吸氧，气管插管，并上呼吸机，人工心肺复苏。13：30分患者心跳呼吸仍然为零。考虑患者为急性心肌梗死？迟发性头孢曲松钠过敏反应。
2013年11月13日，黄岗镇卫生院向吴某出具《居民死亡医学证明书》，证明明某4于2013年11月13日死亡。
2013年11月15日，黄岗镇卫生院与吴某签订一份《协议书》，约定：1、甲方（即黄岗镇卫生院）如实告知乙方（吴某）有关争议的一切情况以及处理争议的合法渠道和程序，乙方同意按合法程序解除争议，申请对明某4尸解以明确死因，费用先由甲方垫付；2、因乙方家庭经济困难，预付乙方4万元，用于办理死者殡葬后事……。同日，吴某在黄岗镇卫生院出具的《尸体解剖知情同意书》上签名，同意接受尸体解剖，选择在广州南方医科大学进行。
2014年1月15日，南方医科大学司法鉴定中心出具编号为穗司鉴字20140100200007号《鉴定意见书》，载明：尸体解剖：胸部：心包腔内见大量血液及血凝块填塞，共约470g。心脏及主动脉：左室壁厚1.4cm，右室壁处厚0.5cm，室间隔厚1.9cm；主动脉内膜见弥漫性粥样斑块形成，部分斑块破裂，自主动脉根部起见夹层形成，约15cm，主动脉瓣上方7.5cm处见长5.5cm横向夹层内膜破裂，主动脉根部见一长约1.5cm的夹层外膜破口，破入心包腔。鉴定意见为明某4系因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包填塞而死亡。
此后，六明锦坤等6人认为黄岗镇卫生院在治疗明某4过程中存在医疗过错，因双方未能对此达成协议，六明锦坤等6人遂诉至一审法院，要求解决。
又查明：黄岗镇卫生院于2014年9月10日向一审法院提出《司法鉴定申请书》，要求对黄岗镇卫生院在明某4的诊治过程中是否存在医疗过错及过程程度进行司法鉴定。在组织双方对病历等证据进行核证质证的过程中，六明锦坤等6人认为病历存在篡改的情况,但经一审法院咨询鉴定部门后，认为难以对六明锦坤等6人认为病历存在篡改的情况进行鉴定。其后，一审法院委托中山大学法医鉴定中心对黄岗镇卫生院上述鉴定请求进行医疗损害鉴定。2015年3月23日，中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴（2015）函字388号《答复函》，认为因医患双方对被鉴定人明某4的病历资料不能一直认可，医患双方一致认可的病历资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，经该中心集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。此后，一审法院将上述《答复函》告知明锦坤等人、黄岗镇卫生院后，明锦坤等6人表示同意以黄岗镇卫生院提交的病历作为鉴定材料。双方一致同意选择广东南天司法鉴定所进行鉴定。
2015年11月23日，一审法院委托广东南天司法鉴定所对黄岗镇卫生院在对明某4的诊疗过程中是否存在医疗过程、过错参与度、过错与损害结果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2016年2月23日，该所出具粤南（2016）医鉴字第26号《法医学司法鉴定意见书》，其中对医方诊疗行为分析如下：1、诊断行为分析。患者明某4因腹痛1天至肇庆市××州区黄岗镇卫生院就诊。医方询问了病史，做了相关的体格检查，依据“上腹部疼痛”的症状及“上腹剑突下压痛（+）”的体征初步诊断为：“腹痛查因急性胃炎？急性冠状动脉综合征？”对于原因不明的上腹部疼痛，医方首先考虑腹部最常见的疾病，同时也考虑到需与腹部以外的心脏疾病相鉴别，并给予对症和留观处理，符合疾病的诊断处理原则，尽到了基层卫生院首诊医生的注意义务。医疗行为具有复杂性和不确定性。医疗行为的复杂性表现为同一种临床表现可为多种疾病所共有；同一种疾病可有多种不同的临床表现、且在疾病发展的不同时期有着不同的临床表现。医疗行为的不确定性首先表现为患者生物体的不确定性，即疾病的表现存在极大的个体差异；其次表现为患者本人是否配合医生的行为存在不可预测性，如果患者的行为不能配合医生的诊断，则可能导致误入歧途或延误诊断。临床诊断是一个过程，由于医疗行为的复杂性和不确定性，医生在对患者疾病诊断过程中，最初往往是根据患者的表现梳理出最为常见或最为可能的几种疾病进行诊断和鉴别诊断，排除后再深入到对少见病、罕见病的诊断和鉴别诊断。初步诊断常是不确定、甚至可能是错误的诊断，但在诊断过程中，随着医疗行为的深入，适时修正先前的诊断是医学的常规。结合本案，考虑到：①如前所述，主动脉夹层是罕见病，每年发病率仅为百万分之六，多数基层卫生院的医生对该病缺乏认识和诊断经验，故不可能要求基层非心血管专科医生对于原因未明的腹痛，首先要针对主动脉夹层进行诊断和鉴别诊断；②该病例缺乏前述的典型临床症状，局限于升主动脉或主动脉弓的夹层，仅以腹痛为表现实属罕见，对于表现不典型的腹痛病例，常需与急腹症、急性心肌梗死、急性肺栓塞、自发性气胸、纵膈气肿等相鉴别，而完成鉴别诊断需要花费一定的时间，常不可能在第一时间做出正确的诊断，因此该病易出现误诊、漏诊或延误诊断；③患者所患疾病进展凶险，入院两小时即出现猝死，医方没有进一步观察、诊断、鉴别诊断的时间；④患者不配合进行有关的检查，妨碍了医生诊断行为的实施。因此，分析认为医方在患者入院两小时内未能做出急性主动脉夹层的诊断是可以理解的，诊断行为不存在过错。
2、治疗抢救行为分析。患者就诊后，首诊医生给予输液、奥美拉唑、维生素B6对症处理，因患者拒绝血常规检查而给予抗菌素治疗属经验性治疗，并未违背治疗原则。12时30分患者突发心跳、呼吸骤停，医方给予心肺复苏多项抢救措施符合猝死的救治原则。A型主动脉夹层破裂导致心包填塞（或心脏压塞）而猝死唯一的治疗方法是在数分钟内开胸手术，行体外循环、主动脉置换或修复等,这在理论上和临床实践中是不可能完成的。因此，抢救不成功是可以理解的。综上所述，明某4因患急性A型主动脉夹层破裂并心包填塞而死亡，患者的死亡是其自身疾病发生发展的结果，未发现黄岗镇卫生院在对明某4的诊疗过程中存在过错行为。审查意见为未发现黄岗镇卫生院在对明某4的诊疗过程中存在医疗过错。黄岗镇卫生院为此次鉴定支付了鉴定费10500元。
诉讼中，明锦坤等6人申请广东南天司法鉴定所鉴定人员衣为民、郑杏斌、熊先伟出庭作证，为此支付了鉴定人员出庭费4000元及银行柜台汇款手续费5元。
另查明：位于肇庆市黄岗镇双东南三巷41号的房屋权属人登记在明某4名下，房屋所有权取得方式为2008年10月10日购买，位于端州区黄岗镇××号的土地使用权人为明某4。
肇庆市第一中学教导处于2014年5月19日出具《在读证明》，证明明某1于2013年9月1日入读肇庆市第一中学，是七年级（7）班在读学生；肇庆市端州区黄岗小学于2014年5月22日分别出具《证明》，证明明某2于2009年9月进入该校就读一年级，现就读五年级、明某3于2011年9月进入该校就读一年级，现就读三年级。
一审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷。本案的争议焦点为：1、明锦坤等6人的病历资料是否存在篡改的情形；2、黄岗镇卫生院的医疗行为与损害结果之间是否存在因果的问题。
关于明锦坤等6人的病历资料是否存在篡改的问题。明锦坤等6人认为黄岗镇卫生院篡改病历的事实，黄岗镇卫生院则对此否认。首先，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，根据本案现有证据，未能证实黄岗镇卫生院提供的病例资料存在篡改的事实，对明锦坤等6人的上述主张，不予采纳。
关于黄岗镇卫生院的医疗行为与损害结果之间是否存在过错的问题。首先，对广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》的效力问题。诉讼中，经明锦坤等6人、黄岗镇卫生院协商一致选择广东南天司法鉴定所，对黄岗镇卫生院在对明某4的诊疗过程中是否存在医疗过错、过错参与度、过错与损害结果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，该所亦于2016年2月23日出具粤南（2016）医鉴字第26号《法医学司法鉴定意见书》，该《法医学司法鉴定意见书》符合有关规定，应予采纳。其次，根据《法医学司法鉴定意见书》对医方诊疗行为分析意见显示，（1）诊断行为分析：患者明某4因腹痛1天至肇庆市××州区黄岗镇生院就诊。医方询问了病史，做了相关的体格检查，依据“上腹部疼痛”的症状及“上腹剑突下压痛（+）”的体征初步诊断为：“腹痛查因急性胃炎？急性冠状动脉综合征？”对于原因不明的上腹部疼痛，医方首先考虑腹部最常见的疾病，同时也考虑到需与腹部以外的心脏疾病相鉴别，并给予对症和留观处理，符合疾病的诊断处理原则，尽到了基层卫生院首诊医生的注意义务。而考虑到：①主动脉夹层是罕见病。；②该病例缺乏前述的典型临床症状，常不可能在第一时间做出正确的诊断，因此该病易出现误诊、漏诊或延误诊断；③患者所患疾病进展凶险，入院两小时即出现猝死，医方没有进一步观察、诊断、鉴别诊断的时间；④患者不配合进行有关的检查，妨碍了医生诊断行为的实施。因此，分析认为医方在患者入院两小时内未能做出急性主动脉夹层的诊断是可以理解的，诊断行为不存在过错。（2）治疗抢救行为分析：患者就诊后，首诊医生给予输液、奥美拉唑、维生素Ｂ6对症处理，因患者拒绝血常规检查而给予抗菌素治疗属经验性治疗，并未违背治疗原则。12时30分患者突发心跳、呼吸骤停，医方给予心肺复苏多项抢救措施符合猝死的救治原则。Ａ型主动脉夹层破裂导致心包填塞（或心脏压塞）而猝死唯一的治疗方法是在数分钟内开胸手术，行体外循环、主动脉置换或修复等,这在理论上和临床实践中是不可能完成的。因此，抢救不成功是可以理解的。综上，该《法医学司法鉴定意见书》认为未发现肇黄岗镇卫生院在对明明某4的诊疗过程中存在医疗过错。
综上所述，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定的举证责任分配原则，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据《法医学司法鉴定意见书》的分析显示，患者明某4因主动脉夹层动脉瘤破裂并心包填塞而死亡，该病属于一种罕见疾病，常不可能在第一时间做出正确的诊断，医方没有进一步观察、诊断、鉴别诊断的时间，患者不配合进行有关的检查，亦妨碍了医生诊断行为的实施，黄岗镇卫生院在整个诊疗过程中已尽到基本的注意义务，黄岗镇卫生院对其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系已经完成其举证责任，因此，应认定黄岗镇卫生院在对患者明某4的诊疗过程中不存在医疗过错。黄岗镇卫生院为之提出的抗辩理由成立，应予以采纳。
如上所述，黄岗镇卫生院的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，故明锦坤等6人要求黄岗镇卫生院赔偿因其医疗损害造成其家属明某4死亡的损失885340.29元的诉讼请求，缺乏依据，不予支持。
对于在本案中因鉴定所需支出费用的分担问题。如上所述，由于黄岗镇卫生院在对患者明某4的诊疗过程中不存在医疗过错，在诉讼中因鉴定支出的费用，包括明锦坤等6人支付的鉴定人员出庭费4000元及银行柜台汇款手续费5元、黄岗镇卫生院支付的鉴定费10500元均应由明锦坤等6人负担。
综上所述，一审判决如下：驳回明锦坤、吕迏娇、吴某、明某1、明某2、明某3的诉讼请求。
二审期间，双方当事人均没有新证据提交。
经审查，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，一审法院案由定性正确，本院予以维持。据明锦坤等6人的上诉请求，本案二审争议的问题是：黄岗镇卫生院对患者明某4的死亡是否存在过错，应否承担赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该条规定，医疗损害赔偿的归责原理是过错责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者（或家属）所诉的损害后果是否存在因果关系进行评判，故司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据之一。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第一项第八款规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。一审法院据黄岗镇卫生院的申请，委托广东南天司法鉴定所对黄岗镇卫生院在对明某4的诊疗过程中是否存在医疗过错、过错参与度、过错与损害结果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。该鉴定所按照相应程序进行了鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》，根据《法医学司法鉴定意见书》的分析显示，致患者明某4死亡的主动脉夹层动脉瘤破裂，属于一种罕见疾病，常不可能在第一时间做出正确的诊断，医方没有进一步观察、诊断、鉴别诊断的时间，患者不配合进行有关的检查，亦妨碍了医生诊断行为的实施，黄岗镇卫生院在整个诊疗过程中已尽到基本的注意义务，黄岗镇卫生院对其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。虽明锦坤等6人对鉴定结论提出异议，但在一审期间，广东南天司法鉴定所的鉴定人员据明锦坤等6人的申请，出庭接受质询，并当庭就明锦坤等6人提出的异议进行了解答和说明；且，经审查本案鉴定机构在作出司法鉴定结论，也经召集医患双方召开司法鉴定听证会，在充分听取了医患双方的意见后，依据相关的医学专业知识和医疗卫生管理的相关规定，综合分析诊断治疗的全过程作出，并不存在相关的程序违法及鉴定依据不足的情形。故一审法院确定该《司法鉴定意见书》程序合法，结论依据充足，并予以采信并无不当。
至于明锦坤等6人上诉认为，黄岗镇卫生院未对患者进行辅助检查而作出经验性诊断并用药治疗，加速患者的死亡，存在过错。据患者的病历显示，患者在诊断中存在不配合的行为，即患者拒绝作心电图和血常规检查。虽然明锦坤等6人曾提出该病历作假，但在一审法院委托中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，被中山大学法医鉴定中心以医患双方对被鉴定人明某4的病历资料不能一致认可，不予受理后，明锦坤等6人表示同意以黄岗镇卫生院提交的病历作为鉴定材料，并双方一致同意选择广东南天司法鉴定所进行鉴定。明锦坤等6人的该行为已表明对病历所载的事实的确认，其上诉又否认患者拒绝配合检查，并认为是黄岗镇卫生院的原因未进行辅助检查，属于自相矛盾，且本案没有证据显示因黄岗卫生院的用药措施加速患者的死亡，故对于明锦坤等6人的该上诉请求，本院不予支持。对于医院在诊治过程中是否尽到告知义务的认定。由于本案患者明某4是因“主动脉夹层动脉瘤破裂并心包填塞”而死亡，鉴定结论也明确此是其自身疾病发生发展的结果。而黄岗镇卫生院据明某4的病症，初步诊断为“急性胃炎？急性冠状动脉综合征？”此与致明某4死亡的“主动脉夹层动脉瘤破裂”疾病是完全两个不同的疾病；黄岗镇卫生院是否对患者进行“急性冠状动脉综合征？”的风险履行告知义务，与其因“主动脉夹层动脉瘤破裂”死亡，没有必然的联系，而且《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定的告知义务，也是要求医务人员在诊疗过程中需向患者说明病情和治疗措施，对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，才需向患者说明医疗风险。在医务人员要求明某4做心电图和血常规检查被拒绝后，且在病历载明一切不良后果自负的情况下，难以认定义务医务人员未尽疾病风险提示义务。文明锦坤等6人上诉认为黄岗镇卫生院在对患者明某4诊疗过程中存在过错，但除作单方分析意见外，其并没有举示相关的证据证实其主张。故明锦坤等6人的上诉理由，没有理据，本院不予采信。一审判决并无不当，本院予以维持。
综上所述，明锦坤等6人上诉理由不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5284.04元，由上诉人明锦坤、吕迏娇、吴某、明某1、明某2、明某3负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴国红
审 判 员 梁新敏
代理审判员 黄春歌
二〇一七年十月二十五日
法官 助理 邝伟婷
书 记 员 陈智君