重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2014）渝四中法民终字第00525号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司。住所地：重庆市渝中区邹容路153号负责人：杜洪渝，该分公司总经理。委托代理人：甘涛，男，汉族，1980年3月28日出生。被上诉人（原审原告）：李爱敏，女，汉族。委托代理人：袁向东，重庆汇润律师事务所律师。原审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市酉阳支公司。住所地：重庆市酉阳土家族苗族自治县钟多镇桃花源中路*号。负责人：伍伯松，该支公司经理。原审被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司。住所地：上海市浦东新区银城中路***号交银金融大厦*楼。法定代表人：徐敬惠。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆分公司（以下简称太平洋保险重庆分公司）与被上诉人李爱敏、原审被告中国太平洋人寿保险股份有限公司重庆市酉阳支公司（以下简称太平洋保险酉阳支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称太平洋保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，酉阳土家族苗族自治县人民法院于2014年5月6日作出（2014）酉法民初字第00671号民事判决，太平洋保险重庆分公司不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。酉阳土家族苗族自治县人民法院审理查明：2006年6月22日，李爱敏以其作为被保险人在太平洋保险重庆分公司投保了“综合意外伤害保障计划·保障168”，该险种的保险期限为2006年6月28日至2007年6月27日，保险费为168元。李爱敏按约缴纳了该期保险费168元。2010年3月2日李爱敏以其作为被保险人填写了个人人身保险投保单，该投保单中注明的投保险种为“综合意外伤害保障（B）款”，保险费为168元，首期和续期的交费方式均为银行转账。太平洋保险重庆分公司审核同意承保，并于2010年3月9日给李爱敏出具了个人人身保险单，该保险单中注明：投保险种为“综合意外伤害保障计划（B款）·保障168”，合同生效日为2010年3月9日，保险期限为2010年3月9日至2011年3月8日，意外伤害医疗（适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款）的保险金额为4000元，意外伤害烧伤（适用《附加烧伤短期意外伤害保险》条款）的保险金额为50000元，意外伤害身故、残疾（适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款）的保险金额为100000元。2011年3月23日、2012年3月12日、2013年3月11日李爱敏通过转账方式续交了保险费，最后一期的保险期限为2013年3月8日至2014年3月7日。2013年12月3日，李爱敏乘坐王立红驾驶的渝HF77**号小型轿车从兴隆镇方向沿S210线往湖北来凤方向行驶，与对向行驶的向须周驾驶的渝HF22**号小型轿车发生碰撞，致使李爱敏等车上人员受伤。李爱敏在重庆市酉阳县人民医院住院27天，花去医疗费及门诊费共计38135.96元。2014年1月16日，李爱敏委托重庆市酉阳司法鉴定所对其伤残程度进行评定，酉阳司法鉴定所的鉴定意见为：被鉴定人李爱敏车祸致脾破裂切除，符合《道条》八级伤残。李爱敏支付鉴定费700元。李爱敏一审中请求依法判令：1.太平洋保险重庆分公司支付李爱敏意外伤害住院补贴2500元、意外伤害医疗5000元、残疾赔偿金100000元、鉴定费700元，合计108200元；2.本案诉讼费用由被告承担。太平洋保险酉阳支公司、太平洋保险重庆分公司、太平洋保险公司一审中共同辩称：首先，对于投保情况而言，李爱敏在诉状中声称于2006年6月22日投保保障168险种，此后每年李爱敏及其丈夫均按上述保险条件投保不是事实。因为根据李爱敏之前提供的复印件证据可见，李爱敏确实在2006年的6月22日向我公司投保，但我方没有发现李爱敏每年都按上述条件投保的证据。第二、实际上根据我公司的查询系统了解到原告在2006年6月22日投保之后，我们也不知道什么原因，该保单已经终止了，而实际上李爱敏现在的保险是在2010年的3月2日重新向我公司发出投保邀约所签订的保险合同。其次，对于出险的情况而言，由于李爱敏没有按照合同约定于出险后向我公司提交相关资料申请理赔，所以李爱敏在诉状中声称的发生车祸等实际情况，我公司均是不知情且无法核实的。对李爱敏的鉴定费和医疗费用也是无法核实，并完全不知情。最后，对于保险责任而言李爱敏所主张的住院补贴，意外伤害医疗、残疾赔偿金、鉴定费以及所对应的实际金额，我方不知道李爱敏是依据什么标准计算的，也是没有合同依据的。而且，就鉴定而言，我方也不清楚李爱敏是采用的什么标准进行的鉴定，因为根据保险合同的约定，对于伤残鉴定须由双方共同选取鉴定机构，而且在鉴定的时间上也是作出了明确约定的。由此可以判断，李爱敏所谓的伤残鉴定是不符合双方合同约定的标准，我方对此不予认可。另外，李爱敏所说我方不愿意作上述赔偿不是事实，因为李爱敏根本就没有向我公司申请理赔，所以就不存在我方不愿赔偿的情况。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。酉阳土家族苗族自治县人民法院认为，本案的争议焦点有：一、李爱敏持续投保的时间及应适用的保险条款。李爱敏诉称其从2006年6月28日起持续在被告处投保“综合意外伤害保障计划·保障168”，该险种应适用太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款。李爱敏2006年投保的险种为“综合意外伤害保障计划·保障168”，保险期限为2006年6月28日至2007年6月27日，2010年投保的险种为“综合意外伤害保障计划（B）款·保障168”，保险期限为2010年3月9日至2011年3月8日。李爱敏未提供其2007年6月28日至2010年3月8日期间交纳保险费的相关证据，且从常理来看，2006年投保的时间为6月28日，2010年投保的时间为3月9日，该保险期间不能契合，故从现有证据不能认定李爱敏从2006年6月28日至今持续投保这一事实，其投保应从2010年3月9日起认定。2010年3月9日的个人人身保险单中注明，意外伤害身故、残疾应适用《个人人身意外伤害保险（99）》条款，故原告投保的“综合意外伤害保障计划（B）款·保障168”应适用该条款。二、被告有没有提供保险条款给李爱敏，是否对保险条款中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表尽到解释说明义务。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。”被告辩称其对投保人李爱敏口头告知了该条款的内容，并在保险合同中附有书面的材料。被告提供的2010年3月2日个人人身保险投保单声明与授权一栏中注明：“保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照‘投保须知’中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。”庭审过程中李爱敏称其未收到保险条款，也不知道保险条款的内容。对此被告未能提供相关证据证明其将该保险条款提供给李爱敏，且被告提供的客户权益保障确认书暨保险合同回执（公司留存联）中没有投保人李爱敏的签字，故无法确认被告向李爱敏提供了保险条款。因保险条款是保险合同的内容之一，被告不能证明其向李爱敏提供了保险条款，故投保单声明与授权一栏中注明的内容无效，被告应在其承保范围内支付李爱敏保险金。三、李爱敏诉请的各项费用是否应支持。李爱敏诉请被告给付其意外伤害住院补贴2500元，因2010年的保险单中没有约定该项保险金，故对李爱敏的该项诉请不予支持。李爱敏诉请被告给付意外伤害医疗费5000元，因2010年保险单中约定的该项保险金为4000元，李爱敏实际支出的医疗费超过了该保险金额，故对李爱敏的该项诉请支持4000元。李爱敏诉请被告支付残疾保险金100000元，被告辩称保险条款人身保险残疾程度与保险金给付比例表中约定一至七级伤残给予一定比例的保险金，八至十级伤残不在赔付范围，且李爱敏提供的鉴定意见书是其单方委托的鉴定，不符合保险合同的约定。因被告不能证明其向李爱敏提供了人身保险残疾程度与保险金给付比例表，并履行了解释说明义务，也不能证明李爱敏提供的鉴定意见书有违规操作或不妥之处，故对被告该辩称不予支持，被告应按约定给付李爱敏残疾保险金100000元。李爱敏诉请被告支付鉴定费700元，鉴定费是对人身伤残程度评定所支付的必要、合理费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，应由保险人承担。太平洋保险重庆分公司证明该保险合同的投保人是李爱敏，保险人是太平洋保险重庆分公司，李爱敏对此无异议，故依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第二十条的规定，太平洋保险重庆分公司应承担保险金支付责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告太平洋保险重庆分公司于本判决生效后十日内支付原告李爱敏意外伤害医疗保险金4000元，意外伤害残疾保险金100000元，鉴定费700元；二、驳回原告李爱敏其他诉讼请求。案件受理费2464元，因适用简易程序审理减半收取1232元，由被告太平洋保险重庆分公司承担，退回原告李爱敏预交的诉讼费2464元。太平洋保险重庆分公司不服酉阳土家族苗族自治县人民法院的前述判决，向本院提出上诉，请求：撤销一审判决的第一项，改判驳回李爱敏的一审诉讼请求，本案的一、二审诉讼费由李爱敏承担。主要事实和理由：一、一审判决认定的事实不清。1.2010年3月2日，上诉人的保险人员向李爱敏本人提供了“综合意外伤害保障计划（B）款·保障168”的保险条款并进行了详细的解释和说明。上诉人提供给李爱敏的个人人身保险投保单的声明与授权栏内以黑体加粗的形式向李爱敏告知了相关的内容，李爱敏本人也进行了签字确认。一审法院忽略了这一案件的基本事实，从而做出了错误的判决。2.“综合意外伤害保障计划（B）款·保障168”的保险单中约定意外伤害医疗适用《附加个人意外伤害医疗保险》条款，根据该条款第2.3条保险责任项约定：若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。李爱敏在受伤后，肇事方已经就其产生的医疗费用进行了完全的赔偿，因此，被上诉人不应当再请求保险公司进行赔偿。关于残疾赔付部分，需要依据保监会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行。该比例表中确定的赔偿最低一级伤残为七级，李爱敏鉴定为是八级伤残，不应当由保险公司承担残疾赔付责任。二、一审判决适用法律错误。一审依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定判决上诉人承担鉴定费，而该条文的规定是为了查明和确定“保险事故”的性质、原因等所支付的必要、合理费用。而本案中，李爱敏受伤后，是为了向肇事方索赔才进行的鉴定，不属于为了查明和确定“保险事故”的性质、原因等所支付的必要、合理费用。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审人民法院依法予以改判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人李爱敏答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法予以维持。1.一审法院认定李爱敏投保时上诉人没有提供相应的保险条款，没有对李爱敏就保险条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》尽到解释说明义务，这一认定符合客观事实。2010年3月2日，李爱敏在“意外伤害保障计划”栏填“否”，说明她在投保时并不了解保险的基本内容。被答辩人也不能举示证据证明李爱敏已经收到了保险合同正本以及保险条款。2.一审判决由上诉人支付李爱敏意外伤害医疗保险金4000元，符合《保险法》的相关规定。人身保险不适用补偿原则，李爱敏是否从致害人处获得赔偿并不影响其向保险公司请求赔偿。李爱敏在起诉的时候并未从致害人处获得赔偿，因此，即使被答辩人一审中举示的保险人对第三者已经赔偿或者补偿部分免责的条款，也对李爱敏不发生效力。3.一审判决上诉人支付李爱敏残疾赔偿金10万元也是正确的。李爱敏在投保时，保险公司并未就伤残及其赔偿的相关内容进行告知与说明，因此，李爱敏按照通常对伤残的理解请求保险公司给予赔偿也并无不妥。4.对于鉴定费部分，人身保险不适用补偿原则，因此，李爱敏向肇事方请求赔偿并不影响其要求保险公司承担赔偿责任。原审被告太平洋保险公司、太平洋保险公司酉阳支公司均未进行答辩也未提交书面的答辩意见。本院二审查明：被上诉人李爱敏向肇事人起诉请求赔偿的诉讼中，也请求由肇事人承担其鉴定费用。本院在审理本案过程中，被上诉人李爱敏于2014年7月17日向本院提出书面意见，自愿放弃在一审中提出的要求太平洋保险重庆分公司承担鉴定费700元的诉讼请求。本院查明的其他事实与一审查明事实相同。本院认为，本案争议的焦点为：一、上诉人太平洋保险重庆分公司是否就本案所涉及的保险免责条款向被上诉人履行了明确告知义务。二、上诉人太平洋保险重庆分公司应否向李爱敏支付意外伤害医疗保险金4000元以及意外伤害残疾保险金100000元。关于焦点一。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上述法律中规定的“明确说明义务”，应理解为保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当就免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头的形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，上诉人太平洋保险重庆分公司提供了被上诉人李爱敏于2010年3月2日填写的个人人身保险投保单，虽然在其声明与授权栏中注明“保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照‘投保须知’中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议”，但是该份证据并不能证明太平洋保险重庆分公司已就免责条款履行了明确说明义务，且上诉人也未提供其他证据证明其已对有关免责条款的概念、内容及法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，所以，应视为其未就免责条款向被保险人履行明确告知义务。关于焦点二、人身保险合同是以人的身体和生命作为保险标的，在保险有效期限内，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄期限时，保险人依照约定给付保险金的一种保险。人的生命或身体价值不能用金钱予以准确衡量。其次，被保险人或者受益人向保险公司主张保险金是基于保险合同之债，这与保险人或者受益人基于损害赔偿向侵权人主张权利的请求权基础不同。故此，保险事故发生后被保险人或受益人在向侵权人索赔后，再向保险公司要求理赔，保险公司也不能主张被保险人的利益己经得到足额补偿而拒绝支付相应的保险金。综上，对于上诉人太平洋保险重庆分公司所主张的不应当向李爱敏支付意外伤害医疗保险金和意外伤害残疾赔偿金的理由不成立，本院不予支持。二审中，因被上诉人李爱敏自愿放弃其在一审中提出的要求上诉人太平洋保险重庆分公司承担鉴定费700元的诉讼请求系被上诉人对自己权利的处分，上诉人对与被上诉人放弃该项诉讼请求没有异议，本院予以准许。综上，因本案出现新的事实，应根据被上诉人李爱敏自愿放弃的相应内容作出改判。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、第一百三十七条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持酉阳土家族苗族自治县人民法院（2014）酉法民初字第00671号民事判决第二项；二、撤销酉阳土家族苗族自治县人民法院（2014）酉法民初字第00671号民事判决的第一项；三、中国太平洋保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后十日内支付李爱敏意外伤害医疗保险金4000元，意外伤害残疾保险金100000元。一审案件受理费2464元，减半收取1232元，由中国太平洋保险股份有限公司重庆分公司负担1222元，由李爱敏负担10元。二审案件受理费2464元，由上诉人中国太平洋保险股份有限公司重庆分公司负担2444元，被上诉人李爱敏负担20元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审 判 长  张泽端代理审判员  王 宏代理审判员  段成一二〇一四年七月二十五日书 记 员  侯 睿