广东省江门市新会区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）江新法民一初字第661号
原告：徐艳辉（死者孔晓芳的丈夫），男，1983年9月16日出生，汉族，住清远市清新县。
原告：徐某1。
原告：徐某2。
原告徐某1、徐某2的法定代理人：徐艳辉（两原告的父亲，即本案原告之一）。
原告：孔如珍（死者孔晓芳的母亲），女，1959年10月23日出生，汉族，住连州市。
上述四原告的委托诉讼代理人：梁珍屏、颜鸿，均是广东华南律师事务所律师。
被告：江门市新会区妇幼保健院，住所地：江门市新会区会城知政北路29号。组织机构代码：456150584。
法定代表人：杨晓慧，该院院长。
委托诉讼代理人：黄玉玲，该院产科主任。
委托诉讼代理人：罗纯钢，广东广能律师事务所律师。
被告：江门市新会区人民医院。住所地：江门市新会区会城龙山路**号。
法定代表人：李锦荣，该院院长。
委托诉讼代理人：黄敏彦，广东贯虹律师事务所律师。
原告徐艳辉、徐某1、徐某2、孔如珍与被告江门市新会区妇幼保健院（以下简称“新会保健院”）、江门市新会区人民医院（以下简称“新会人民医�”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月7日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告徐艳辉及四原告的委托诉讼代理人梁珍屏和颜鸿、被告新会保健院的委托诉讼代理人罗纯钢、被告新会人民医院的委托诉讼代理人黄敏彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐艳辉、徐某1、徐某2、孔如珍向本院提出诉讼请求：1.两被告共同赔偿原告医疗费56810.50元、护理费2333元、住院伙食补助费1750元、交通费1000元、丧葬费27842元、死亡赔偿金537949.60元、被扶养人费用445540.04元、鉴定费用18500元、精神损害赔偿金100000元，合计1191725.14元；2.两被告共同承担本案司法鉴定费用及诉讼费用。诉讼过程中，原告变更第1项诉讼请求为：两被告共同赔偿原告1365546.01元（其中医疗费56810.50元、误工费8810.71元、护理费3600元、交通费1000元、住院伙食补助费3600元、�葬费32395元、死亡赔偿金603858元、被扶养人费用487781.80元、鉴定费34690元、精神损害抚慰金133000元）的60%，即819327.61元。事实和理由：孔晓芳于2013年3月5日去江门市新会区妇幼保健院办理住院手续，在江门市新会区妇幼保健院生产。因在之前的产检中已经知道孔晓芳所怀为双胞胎，在办理住院的过程中其本人及其家属已经表达了因害怕出事，想医院对孔晓芳进行剖宫产，但孔晓芳的医生坚持认为孔晓芳适合顺产，没有对其一开始就进行剖宫产手术。后原告最担心的事情还是不幸发生，孔晓芳在生产过程中就发生昏迷，后经送往新会区人民医院抢救数日，终无效。孔晓芳于2013年4月9日死亡。原告至此失去了他们最亲的人，两个新生女婴从未吃过一口妈妈的奶，孔晓芳也没有亲手抱过自己怀胎十月的女儿们就这样不幸离世。孔晓芳去世时年仅28岁，身体××3月5日去医院生产前曾因孕后期妊娠高血压在被告医院住院治疗，对孔晓芳的身体情况医院应该很清楚，其本人及家属也没有隐瞒其身体状况的情况，在3月5日当日，其家属还向医院主动要求剖宫产，但被告并没有采纳。上述事实部分可以看出，一个健康的年轻产妇到被告处生小孩，却无辜地丧失了生命。被告的行为不但没有尽到一个医者的义务，反而使原告至此失去了其最亲的人，破坏了一个原本十分幸福的家庭，造成了原告巨大的经济损失，更给原告在精神上造成了永远无法愈合的痛楚。
被告新会保健院辩称，一、诊治抢救经过：患者孔晓芳，女，28岁，2012年9月14日开始在新会区第二人民医院产检建册，孕期在新会区第二人民医院及我院产检共11次，其中孕15+周，34+周、35+周于我院产检，孕19+周开始发现血压增高，140/86mmHg，2013年2月25日孕34周于我�产检B超示“双胎头位”，2013年2月28日孕34+3周因血压140/90mmHg，见红入院，尿蛋白阴性，××、先兆早产在我院治疗，于2013年3月3日病情未稳定签字自动出院，2013年3月5日11：24因停经35+1周，阵发性腰痛2小时二次入院，入院后体查：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，心肺听诊无异常，腹隆软，无明显压痛，宫高45cm，腹围125cm，胎方位LOT/ROP，头/头先露，已衔接，胎心音145/148次/分，肛查宫口开5cm，S1，未破膜，床边B超示“双胎头位”，于11：58行会阴侧切娩出一活女婴，助手于孕妇腹两侧固定尽量××第二胎为纵产式，12：02于宫缩间歇期行人工破膜，羊水清，12：03宫口处触及胎手及脐带，予手堵宫口，防止脐带受压，考虑斜横位、脐带脱垂，即在局麻加静脉麻下行剖宫产术，12：42取出第二个活女婴，两新生儿因早产转新生儿科观察。术中出血400ml，予欣母�加强宫缩，患者自诉恶心无呕吐，13：03患者意识丧失，呼吸减慢13次/分，心跳82次/分，血氧饱和度下降至85％，即予抬高下颌，气囊面罩辅助呼吸，13：07呼吸心跳骤停，瞳孔散大，血压测不出，予持续胸外心脏按压，气管插管人工呼吸，地塞米松抗过敏，肾上腺素、多巴胺、罂粟碱等治疗，13：15手术结束，13：28恢复心跳，心率120次/分，呼吸机控制呼吸，13：59恢复自主呼吸，呼吸机同步呼吸，16：55因产后出血、播散性血管内凝血在气管插管全麻下行腹式次全子宫切除术，术中见腹腔暗红色游离积血100ml，病人总出血量为2392ml，输浓缩红细胞11U，血浆800ml，冷沉淀40u等治疗，请江门中心医院、新会区人民医院等参与抢救会诊，综合意见考虑心跳呼吸骤停原因为羊水栓塞，术后生命征稳定，但一直处于昏迷状态，因患者病情重，需转综合医院重症监护病房治疗，于2013�3月6日17：30转新会区人民医院重症监护病房继续治疗。转院诊断：1孕2产宫内妊娠35+1周LOT/RSCP顺产/剖宫产；羊水栓塞；呼吸心跳骤停；产后出血；播散性血管内凝血；重度贫血；子宫次全切除术后；××；水电解质紊乱；酸碱平衡失调；双卵双胎；第二胎横位；脐带脱垂；早产两活女婴。
二、我院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错。（一）针对患者妊娠高血压诊断治疗及手术严格按诊疗规范进行治疗。患者产检及第一次住院血压最高140/90mmHg，无蛋白尿，诊断为妊娠期高血压，并非××（《妇产科学》第七版第94页），治疗主要以休息、镇静、监护、吸氧为主，而需终止妊娠的××征是：1.××患者经过2448小时仍无明显好转；2.××患者孕周已超过34周；3.××患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；4.××患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；5.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠（《妇产科学》第七版第98页）。患者经过治疗血压降到正常范围，孕34+周，胎儿未成熟，可继续观察，无手术终止妊娠××征。患者第二次住院入院时床边B超提示双胎头位，血压140/90mmHg，宫口已经开大5cm，也无手术××征，可以阴道试产，事实上患者入院半小时已迅速宫口开全顺产第一胎，后由于第二胎转为横位，又有脐带脱垂，有手术××征，故行急诊剖宫产，两早产儿未发生窒息等并发症，我院的诊断处理及时，无过错。（二）我院针对患者紧急情况实施了合理的诊疗义务，患者的死因与我院无关。××的基础上，因剖宫产术后宫缩乏力致失血性休克引起多器官衰竭死亡。”未发现羊水栓塞，其原因首先是尸检发生在抢救后一月余，难于客观反映抢救时的真实病情，其次根据世界权威医学著作《威廉姆斯产科学》羊水栓塞的诊断：××理学也常常难于发现羊水栓塞，对诊断既不敏感又不特异，只在75%的尸检及50%的死前由肺动脉导管中吸取的浓缩物中可发现胎儿成分，所以羊水栓塞的临床诊断应依据特征性的症状及体征（《威廉姆斯产科学》第21版第583页）。患者于剖宫产术中发生呼吸心跳骤停，2小时后出现大量出血、播散性血管内凝血（DIC），符合羊水栓塞临床表现：“通常，在分娩晚期或产后立即出现呼吸困难，然后马上出现抽搐或心跳呼吸骤停并发DIC、大量出血、死亡”（《威廉姆斯产科学》第21版第582页），结合专家意见应考虑羊水栓塞诊断，这是产科罕见的危重并发症，发病率为1：20000，死亡率可达90％（《威廉姆斯产科学》第21版第582～584页），我院在患者突发意外的情况下积极组织抢救，恢复了患者的心跳呼吸，患者最终的�亡是羊水栓塞导致心跳呼吸骤停，病情危重，脑缺氧难以恢复的结果，我院已尽到紧急情况下合理的诊疗义务。（三）患者产后出血、失血性休克与我院的诊治行为无关，我院在患者因自身原因出现上述症状后及时采取合理诊疗手段进行处理。患者有双胎妊娠、××理情况，本身容易在分娩时并发宫缩乏力、产后出血（《妇产科学》第七版第122页），在手术分娩过程发生呼吸心跳骤停前出血累计400ml，血压、脉搏、血氧饱和度正常，术后2+小时血细胞分析血红蛋白82g/L,不存在大出血和失血性休克，已积极输血，当时无立即切除子宫的××征。患者的产后大出血是发生于羊水栓塞呼吸心跳骤停后2+小时，是羊水栓塞继发播散性血管内凝血、宫缩乏力所致，我院经过用宫缩剂、积极输血补液治疗无好转后及时地行次全子宫切除术，并未发生失血性休克，处理没有过错，患者在我院积极抢救心跳呼吸恢复、子宫切除没有继续出血后一月余死亡，死因不可能是失血性休克。
三、××患者的行为符合法律规定的免责事由。根据《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。医疗行为具有合作性特点，对患者的治疗一方面需要医务人员诊疗护理，另一方面需要患者或者其近�属的配合。2013年2月28日入院，经入院时诊断胎儿脐带绕颈、××，在住院期间我院根据患者症状进行合理治疗，平稳了患者的症状。患者于2013年3月3日自行提出出院申请，我院根据患者的情况，告知患者由于病情可能会反复，出院可能会导致血压增高，引起母体多脏器功能损伤，胎儿窘迫、胎盘早剥、早产等风险，但患者仍然坚持出院。患者的这一行为很明显是不配合医疗机构的诊疗，而患者在住院期间我院根据患者的症状进行相应的治疗处理，不存在过错。2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。存在紧急情况，这是免责的前提条件，按照规定紧急情况是××患者身体处于危险状态，在临床上表现为急性外伤、脑外伤、意识消失、大出血等严重状况。患者于2013年3月5日所出现的情况即为处于紧急状态。另外，从我院在诊疗经过中所陈�的治疗过程可以看出，我院已经尽到了合理的诊疗义务。
对原告主张的医疗费，请法院根据发生的医疗费票据审核认定，并根据鉴定报告按责任进行划分承担。对原告主张的误工费，该费用不属于人身损害的法律规定的赔偿项目，我院不需承担。对原告主张的护理费和住院伙食补助费，住院伙食补助费的计算标准应是80元/天，请法院依法核定患者的实际住院天数，并按责任进行分担。对原告主张的交通费，请法院核定该费用是否发生在本次纠纷期间，并区分责任分担比例。对原告主张的丧葬费，应按鉴定意见的比例进行分担。死亡赔偿金和被扶养人生活费应按照农村标准计算，且应按鉴定意见的比例进行分担；另外，原告孔如珍只有54周岁，尚未达到被扶养人的法定年龄，不应计算被扶养人生活费。对原告主张的鉴定费，也应按鉴定意见的比例进行分担�原告主张的精神损害赔偿金过高，江门地区的该费用一般是在50000元以下，且我院只负次要责任，该费用也应按责任比例进行分担。
被告新会人民医院辩称，一、诊疗经过。患者孔晓芳，女，28岁，于2013年3月5日在新会保健院剖腹产中突发意识丧失、心跳呼吸减慢，随即停止，予心肺复苏等积极抢救治疗后恢复自主心跳呼吸，考虑羊水栓塞引起DIC，合并阴道出血，当晚行腹式次全子宫切除并予抗感染、纠正DIC、输血（血浆、红细胞、冷沉淀）、机械通气等抢救。经我院ICU科会诊，考虑生命征极不稳定，病情极危急，有监护综合治疗××征，告知转院风险及住院相关情况，征得家属同意后于2013年3月6日由急诊医护人员护送下送入ICU病区进一步治疗。检查情况：发育正常，营养良好，中昏迷GCS评分6分，BP165/110mmHg，无自主呼吸，呼吸机控制支持呼吸，18次/分，�肤粘膜无黄染，无皮下结节，无瘀点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结末及肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔3㎜，对光反射消失，经口气管插管固定在位，口唇红润，颈软，双侧颈静脉无怒张，甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，未闻及干性啰音，心前区无隆起，心率160170次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，中下腹见切口敷料包扎，干洁，留置引流管接袋引出红色积液，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，压痛及反跳痛未能配合，肝、脾于肋缘下未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，四肢无畸形，双下肢中重度浮肿。四肢肌张力正常，肌力未能配合查体，生理反射存在，巴氏征（+）。专科检查：中昏迷GCS评分6分，双侧瞳孔3㎜，对光反射消失，中下腹见切口敷料包扎，干洁，留置引流管接袋引出红色积液，双下肢中重度浮肿。四肢肌张力正常，肌力未能配合查体，生理反射存在，巴氏征（+）。辅助检查：即查血气分析示PH7.44，PC0243mmHg，P0258mmHg，HC0329.2mmol/L，BE4.6mmol/L，血乳酸2.8mmol，氧合××数97。初步诊断：1、心肺复苏术后2、××3、羊水栓塞4、弥漫性血管内凝血（DIC）5、失血性贫血6、子宫次全切除术后7、××8、孕1产2宫内妊娠35+1周，双活胎LOA/RSCP，剖宫产，第一胎顺产后，双卵双胎妊娠，第二胎横位，脐带脱垂。
××危，持续呼吸机机械通气支持、降压、抗感染、脑复苏治疗（营养脑神经、脱水、激素）、输血等积极抢救治疗，并请产科会诊协助治疗产后情况，经上述治疗，患者生命体征渐稳定，但患者病情仍然危重，××变情况未明，待病情稳定后需完善头颅CT明确，密切观察病情变化，随时调整治疗方案。3月7日上午行头颅、胸部CT检查，结果提示：××、脑肿胀、脑沟、裂变窄。请神经内科主任医师会诊，建议加强脱水、依达拉奉抗自由基、控制抽搐发作，遵嘱执行，继续激素减轻脑水肿、甘露醇、速尿交替脱水降低脑内压，促醒及营养脑神经等治疗。3月8日，请江门市中心医院神经内科钟建新主任医师及ICU李超梁副主任医师会诊，会诊意见认为患者目前发热，WBC、CRP、PCT升高，考虑肺部感染及中枢性高热，头颅CT提示多发脑梗塞，××变，梗塞灶不符合血管分布，考虑脑血流灌注不足，患者病情危重，预后较差，治疗方面建议：建议积极抗感染治疗；保证脑灌注，维持收缩压于120140㎜Hg，舒张压100㎜Hg以下；依达拉奉30mgq12h；加强脱水，予甘露醇125mlq8h；××亚低温状态，可予冰毯机降温及异丙嗪调节体温；预防癫痫；密切监测生命征变化，及时复查相关辅助检查，遵会诊意见执行，并将会诊意见详细告知患者家属，患者家属表示理解。3月9日，患者反复发热，双肺可闻及痰鸣音，为了解气管、支气管情况，行床边纤支镜检，见气管通畅，有少量黄白色粘稠分泌物，予抽吸干净。隆突稍宽，左右主支气管通畅并粘膜轻度充血，左右各支气管见少量黄白色粘稠分泌物，取痰送检，予抽吸、冲洗处理，退镜，术中术后血氧饱和度98100%。3月13日上午，为××患者呼吸畅通及方便气道护理，征得患者家属同意后在床边行气管切开术，手术顺利。3月14日，凌晨0：45时患者突然出现心率加快，由105次/分加快至170次/分，SP02由100%下降至93%，BP185/105mmHg，听诊双肺较多痰鸣音，考虑肺部痰液增多，行纤支镜检查，见左侧各支气管较多痰液堵塞，予吸引干净，调整呼吸机参数：VSIMV+PSV，F20次/分，Vt420ml，PS15cmH2O，PEEP0cmH2O，FIO250%），西地兰强心，经抢救后，患者心率逐渐下降至125次/分，SPO2上升至100%，BP下降至125/75mmHg。患者双瞳孔约4mm，对光反射消失。经抢救后体征仍较不平稳，深昏迷，行头颅CT及胸部CT检查，示：××，较前进展；部分脑沟裂密度增高，较前明显，提示少量蛛网膜下腔出血，较前增多；××症，较前进展。患者处于脑水肿高峰期，××较前进展，无自主呼吸，考虑脑损伤重，脑死亡可能，继续脱水、营养脑神经、促醒、改善循环等治疗，并调整呼吸机通气模式为A/C模式；患者痰多，双肺可闻及湿罗音，××加重，继续目前抗感染治疗，追踪复查WBC、CRP、PCT情况；患者胃潴留，暂禁食，并加强肠外营养支持治疗；继续脏器保护，维持水电解质稳定及营养支持治疗；密切观察病情变化。3月26日，考虑患者右颈静脉置管时间长，予拔除，将导管尖送细菌培养，排除导管相关性感染，因仍需长期输液治疗，故开放右股静脉通道，行右股静脉管穿刺术。××患者家属交代病情及中心静脉置管风险，征得同意后行右股静脉穿刺术，过程顺利。4月7日约22：45时，患者突然出现SP02下降至40%，心率下降至4050分/分，BP65/35mmHg，考虑中枢性呼吸衰竭，即予调整呼吸机参数，FiO2增加至100%，行床边吸痰，并行心肺复苏术，肾上腺素1mg静注，持续泵注去肾上腺素升压，约2分钟后患者血氧饱和度回升至9095%，心率120150/分，BP125/65mmHg，抢救成功，余治疗同前，密切观察病情变化。4月8日22：22时，心电监护示心率由100次/分降至40次/分，动脉博动消失，血压、SP02测不出，即予心肺复苏术，床边胸外按压，多次静脉推注肾上腺素1mg，阿托品1mg，持续泵入去甲肾上腺素、机械通气治疗，积极抢救至22：26患者恢复心跳，心率180�/分，SPO298%，血压118/60mmHg，抢救成功，患者病情极危重，随时有死亡可能，××患者家属告知病情，患者家属表示知情理解。4月9日，患者持续大剂量去甲肾上腺素升压及机械通气（FIO2100%）下，12：15患者心率减慢至55次/分，并继续减慢，血压及SP02低，考虑呼吸循环功能衰竭，生命征极不稳定，病情极危重，反复向患者家属交代病情，其表示理解明白并要求抢救治疗，同时即行床边心肺复苏术，静脉推注肾上腺素、阿托品及调大去甲肾上腺素用量；到12：20时，心率依然为0，持续胸外按压及反复应用肾上腺素、阿托品、去甲肾上腺素等药物抢救治疗至12:57，自主心率、呼吸仍不能恢复，血压测不出，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定8mm，对光反射消失，床边心电图呈一直线，宣布临床死亡。
新会人民医院诊疗行为符合诊疗规范、常规。1.入院诊断�确。患者入院前于新会妇幼保健院剖腹产中突发意识丧失、心跳呼吸减慢，随即停止，予心肺复苏等积极抢救治疗后恢复自主心跳呼吸，深昏迷，入院后体查：双侧瞳孔3㎜，对光反射消失，巴氏征（+），GCS评分6分，结合专科检查及相关辅助检查，新会人民医院对患者的诊断依据充分、诊断正确，参与会诊的上级医院江门市中心医院两专科的专家也对诊断予以认同。2.患者入院时病情危重，××、失血性贫血等严重病情，且产生一系列并发症，新会人民医院在治疗中予机械通气、纤支镜吸痰、抗感染、促醒、营养脑神经、脏器保护、输血、营养支持及对症治疗，××的治疗原则，在治疗中的相关措施也符合诊疗规范，与江门市中心医院的专家的会诊××导治疗的方案一致。
患者死亡是其病情危重所致。入院前，患者病情危重，已存在心肺复苏术后、××、�漫性血管内凝血（DIC）、失血性贫血等危重病情，脑部缺血缺氧时间长，脑部损伤严重，脑干功能渐衰竭，虽经积极治疗，但病情危重、治疗难度大，××导致呼吸循环衰竭不可逆的必然结果。因此，因为患者曾经在新会人民医院处就诊救治并因病重死亡就认为新会人民医院在诊疗上存在过失、要求高额赔偿是对医学科学的不理解，同时也是对新会人民医院很不公平。况且，患者在转入新会人民医院治疗期间，一直没有缴交医疗费用，但新会人民医院没有因此而终止、延误或减少过任何的治疗措施，充分体现新会人民医院作为公立医院的社会公益性和救死扶伤的人道主义精神。中山大学法医鉴定中心鉴定为：××的基础上，因剖宫产术后宫缩乏力致失血性休克引起多器官功能衰竭死亡。这也支持新会人民医院在诊疗过程中没有过失。
原告主张的赔偿内容不�合法律规定。对原告的诉讼请求，与被告新会保健院的意见一致。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本案的主要争议焦点是两被告对孔晓芳的诊疗行为是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，医疗过错行为与孔晓芳死亡的损害后果之间是否存在因果关系及其参与度，因此，本院就涉及上述争议焦点的主要证据进行论述。
为证明被告的医疗行为是否存在过错及与孔晓芳的死亡存在因果关系，原告和被告新会保健院均向本院申请医疗损害司法鉴定。本院根据当事人的申请依法委托南方医科大学司法鉴定中心对本案所涉诊疗行为进行医疗损害鉴定。该鉴定中心于2015年12月3日作出南方医大司法鉴定中心［2015］医鉴字第24号《鉴定意见书》，作出如下分析结果：1.本案引起产妇突发呼吸心跳骤停最合理的解释为急性羊水栓塞；2.新会保健院在产妇分娩过程中对分娩方式的选择符合临床诊疗常规，不存在过失；3.产妇在分娩前配血的情况下，新会保健院下达的输血医嘱却在70分钟后才得以执行，导致输血急救措施未能及时的执行，违反临床常规，存在过失；4.产妇发生心跳呼吸骤停后，新会保健院未能及时进行血气分析，影响了酸中毒及早有效的纠正，存在过失；5.产妇在抢救结束后病情危重，新会保健院不但监护不力，且未能善尽转诊义务，存在过失；6.新会保健院分娩前未有就分娩方式的选择给予充分的告知，××危、重告知义务，存在过失；7.没有发现新会人民医院在对患者诊疗过程中存在过失行为；8.产妇的死亡与急性羊水栓塞所致的呼吸心跳存在直接因果关系，××的特殊性、凶险程度是产妇最终死亡的根本原因和�要因素；9.上述第3、4、5项过失行为与患者继发××及所致最终死亡之间存在一定间接因果关系，系导致死亡的次要因素，上述第6项过失行为与患者的死亡后果之间无因果关系；10.新会人民医院在诊疗过程中不存在过失，其诊疗行为与患者死亡不存在因果关系。因此，该中心作出鉴定意见：1.江门市新会区妇幼保健院在孔晓芳诊疗过程中存在过失行为，其过失是导致孔晓芳的死亡后果的次要因素，建议参与度拟为21%40%。2.江门市新会区人民医院在诊疗过程中不存在过失，与产妇的死亡不存在因果关系。
原告和被告新会保健院收到上述鉴定意见书后均提出异议。南方医科大学司法鉴定中心复函认为：产妇自身发生急性羊栓塞，××特点是导致其最终死亡的主要因素，也是根本原因，医方的过失行为仅与患者死亡存在一定间接因果关系，属于次要因素。
南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，各方当事人并无相反证据或事实能推翻上述结论。本院查核上述意见书，作出的程序合法，结论客观、准确，故本院对该鉴定意见的结果予以采纳。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：孕妇孔晓芳因“停经34+周，见红2+小时，血压升高1天”于2013年2月28日入住新会保健院，被诊断为1孕2胎宫内妊娠34+6周LOA/ROP双活胎先兆早产、××，被告新会保健院予硫酸镁抑宫缩安胎治疗后，孔晓芳阴道无流血、流水，血压平稳，于3月3日出院。2013年3月5日11时24分，孔晓芳因“停经35+1周，阵发性腰痛2小时”再次入住新会保健院治疗，入院诊断为1孕2胎宫内妊娠35+1周双活胎LOA/ROP早产临产、双胎妊娠、（ROP）胎儿脐带绕颈和××。入院当天11时58分，孔晓芳顺产娩出一活女婴。因第二胎横位、脐带脱垂，被告新会保健院遂对孔晓芳行剖宫产术。术中孔晓芳出现呼吸心跳骤停，被告新会保健院即予持续胸外心脏按压、气管插管人工呼吸支持循环等抢救措施。后孔晓芳恢复心跳、呼吸机同步呼吸。术后孔晓芳发生产后出血、DIC，被告新会保健院遂实施“腹式次全子宫切除术”。术后孔晓芳一直处于昏迷状态，于同年3月6日转至新会人民医院重症监护病房救治，最终经治疗无效于2013年4月9日12时20分宣布临床死亡。孔晓芳在新会保健院住院共支付了医疗费25316.60元，尚欠医疗费7818.80元，在新会人民医院住院共支付了医疗费27173.90元，尚欠医疗费149741.50元，期间在药店另购买药品4320元。2013年4月12日，中山大学法医鉴定中心对孔晓芳的死因作出中大法鉴中心[2013]病鉴字第B7714号鉴定意见书，××的基础上，因剖宫产术后宫缩乏力致失血性休克引起多器官功能衰竭死亡”。2013年4月13日，原告方对孔晓芳的遗体进行了火化。2013年5月3日，原告方因经济困难，与被告新会保健院签订一份《协议书》，约定新会保健院暂缓收取原告所拖欠的医疗费7818.80元和垫付原告拖欠新会人民医院的全部医疗费149741.50元，并先行垫付10000元用于抚养孔晓芳的2个女儿，同时约定双方通过诉讼途径解决纠纷，由生效判决确认新会保健院应支付给原告的全部费用，扣除上述3项费用后，再由新会保健院一次性支付给原告。新会保健院依上述约定为原告垫付了167560.30元。原告在诉讼过程中支付了医疗损害鉴定费24190元。
另查明，原告徐艳辉于1983年9月16日出生，是孔晓芳的丈夫。原告徐某1和徐某2均于2013年3月5日出生，是孔晓芳的女儿。原告孔如珍于1959年10月23日出生，是孔晓芳的母亲，育有五个儿女，孔晓芳的父亲已于2010年去世。孔晓芳生前及本案四原告均为农业家庭户口。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。原告徐艳辉、徐某1、徐某2、孔如珍分别是孔晓芳的丈夫、女儿和母亲，是孔晓芳的法定继承人，在孔晓芳死亡后就其死亡的赔偿事宜提起诉讼，具有原告的主体资格。
本案第一个争议焦点是被告新会保健院和被告新会人民医院应否对孔晓芳的死亡承担赔偿责任？
根据南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，本院确定被告新会保健院在孔晓芳的诊疗过程中存在过错，且被告新会保健院对孔晓芳的医疗过错行为和孔晓芳死亡之间存在因果关系，而被告新会人民医院在孔晓芳的诊疗过程中并不存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，被告�会保健院应对原告因此遭受的损失承担赔偿责任。根据上述鉴定意见，本院酌定被告新会保健院应对其损失承担30%的赔偿责任，被告新会人民医院不应承担赔偿责任。
本案第二个争议焦点是因孔晓芳死亡所造成的损失是多少？根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”的规定，结合本案事实，对原告主张的损失认定如下：
1.医疗费。原告在两被告住院所发生的医疗费，虽原告没有全额支付，部分医疗费未作为损失实际发生，但该部分未付医疗费只是由被告新会保健院垫付，但最终仍需原告支付，故该部分垫付医疗�也应计入原告的损失范围，至于被告新会保健院垫付的费用，可在其承担相应责任的金额内予以扣减。而被告新会保健院住院所发生的医疗费，有部分是因孔晓芳生产所发生的费用，被告新会保健院即使存在医疗过错，该部分损失也并非医疗过错所致，该部分医疗费与侵权行为缺乏因果关系，但该部分医疗费未能予以分清，本院酌情减除被告新会保健院5000元医疗费。减除5000元医疗费后被告新会保健院的其它医疗费用28135.40元和新会人民医院的医疗费用176915.40元均是因抢救孔晓芳造成的损失，同时在抢救孔晓芳期间原告另购买药品支出的4320元应视为医疗费损失，故本院对原告主张的医疗费认为其中209370.80元属于该次医疗损害的损失。
2.误工费。原告主张孔晓芳住院期间家人的误工费，属于与护理费重复主张，本院对该部分主张不予支持。而原告徐艳辉作为孔晓芳的丈夫，为孔晓芳办理身后事确实产生误工损失，但时间应从孔晓芳死亡之日即2013年4月9日计至火化之日即2013年4月13日共5天。而孔晓芳大姐的误工费不属法律规定的赔偿范围，故本院不予支持。对于原告徐艳辉的收入情况，原告未能提供充分证据证明其工作的性质及每月的实际收入，而其为农村户籍居民，误工费标准应按《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》农、林、牧、渔业31195元/年的标准计算，本院确认原告主张的误工费损失应为427.33元（31195元/年÷365天×5天），对于原告主张超出的部分，本院不予支持。
3.住院伙食补助费、护理费。虽然被告新会保健院存在医疗过错，造成孔晓芳在新会人民医院住院35天来实施抢救，但孔晓芳一直处于昏迷状态，无法正常进食，期间全程也在重症监护病房中救治，有医院提供的专业护理，故不产生住院�食补助费和护理费的损失，本院对原告该两项费用主张不予支持。
4.交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”的规定，本次治疗中孔晓芳死亡，其亲属为办理丧葬事宜产生的交通应予支持。结合当事人的实际情况，原告主张交通费1000元并不过高，本院予以支持。
5.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，经计算为36329.50元�72659元÷2）。
6.死亡赔偿金。孔晓芳在本次治疗中死亡，其死亡赔偿金的标准应按审理时的标准确定。孔晓芳虽然户籍登记在农村，但其登记地不在本地，而在本区发生医疗事故，根据一般生活经验，其在本地区务工的可能性较大。结合原告提交的工作证明及社区证明，均证明其在本地务工、居住。被告方对此并无相反证据推翻上述证据的证明内容，故本院对原告提交的上述证据予以采纳，确认孔晓芳在本地务工、居住。故对其死亡的赔偿标准应按城镇居民标准计算。参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》的城镇居民标准计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，�龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，死亡赔偿金为695144元（34757.20元/年×20年）。
7.被扶养人费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是××受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总�累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，孔晓芳的女儿徐某1、徐某2在孔晓芳死亡时刚出生，被扶养的年限为18年；孔晓芳的母亲孔如珍在孔晓芳死亡时年龄是53岁，未达55周岁，对该年龄的妇女，应当提供其缺乏劳动能力或无其他经济来源的证明，但原告方没有提供这方面的证据，对孔如珍作为被扶养人的资格，本院不予确认。本案中被扶养人应为徐某1、徐某22人。根据《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》中2015年全省城镇居民人均消费性支出额为25673.10元/年，本院计算被扶养人徐某1、徐某2的生活费为：462115.80元（25673.10元/年×18年÷2×2）。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，原告的死亡赔偿金还应该包括其被抚养人生活费。因此，原告的死亡赔偿金包含被扶养人生活费后为1157259.80元（695144元＋462115.80元）。
8.精神抚慰金。本次事故致原告方的亲属死亡，对原告方确实造成比较严重的精神损害，原告方诉请精神抚慰金合法有据，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”的规定，本院予以支持。但对于原告主张的精神赔偿金133000元，明显过高，本院不予支持。结合各原告的年龄并考虑当地经济生活、消费水平等综合因素，本院酌定精神抚慰金为20000元。
9.原告为鉴定�案的诊疗行为而分别支付的死因鉴定费10500元和医疗损害鉴定费24190元，有其提供的相应的发票予以佐证，足以证明上述费用支出的真实性，该费用是本次事故造成的直接、必要的合理支出，属于本次医疗损害造成的损失。
综上，原告方的损失（不含精神抚慰金）合计为1439077.43元（医疗费209370.80元、误工费427.33元、交通费1000元、丧葬费36329.50元、死亡赔偿金1157259.80元、鉴定费34690元），根据被告新会保健院的过错责任，应向原告方赔偿损失为431723.23元（1439077.43元×30%）。依据原告方与被告新会保健院之间的书面约定，被告新会保健院在本案主张其为原告方垫付的167560.30元在其赔偿金额内予以扣除，依法有据，本院予以支持。扣除后，被告新会保健院仍应向原告方赔偿损失（不含精神抚慰金）264165.93元（431723.23元－167560.30元），加上精神抚慰金20000后，�合并向原告方赔偿损失为284165.93元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告江门市新会区妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内赔偿损失284165.93元给原告徐艳辉、徐某1、徐某2、孔如珍。
二、驳回原告徐艳辉、徐某1、徐某2、孔如珍的其他诉讼请求。
如果未按本判决××定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4597.63元，由原告徐艳辉、徐某1、徐某2、孔如珍负担3003.04元，被告江门市新会区妇幼保健院负担1594.59元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。
审判长 张妙玲
审判员 苏锦江
审判员 袁婷姗
二〇一六年十一月十七日
书记员 梁凯青