呼和浩特铁路运输中级法院
民 事 判 决 书
（2017）内71民终46号
上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司,住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区海东路与二环东路交汇处曙光培训大厦3层。
主要负责人：李劭刚，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨帆，该公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：胡天宽，男，1949年9月12日出生，汉族，环卫工人，住内蒙古自治区呼和浩特市。
委托诉讼代理人：徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市新城区新华东街79号。
主要负责人：秦海旺，该公司总经理。
被上诉人（原审第三人）：呼和浩特市新城区环境卫生管理局，住所地内蒙古自治区呼和浩特市东风路108号。
法定代表人：王国华，该局局长。
委托诉讼代理人：张占峰，内蒙古盛乐律师事务所律师。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司(以下简称人寿财保呼支公司)与被上诉人胡天宽、中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司(以下简称中国人寿呼分公司)、呼和浩特市新城区环境卫生管理局（以下简称环卫局）责任保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院作出的（2017）内7102民初167号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月15日立案后，依法组成合议庭，于2018年1月5日公开开庭进行了审理。上诉人人寿财保呼支公司的委托诉讼代理人杨帆，被上诉人胡天宽的委托诉讼代理人徐清龙到庭参加诉讼。被上诉人中国人寿呼分公司、被上诉人环卫局经传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。
人寿财保呼支公司上诉请求：撤销（2017）内7102民初167号民事判决书中第一项，依法发回重审或改判。事实和理由：2017年5月26日，正在工作的环卫局工人胡天宽被机动车碰撞，致使胡天宽受伤。原审判决对伤残保险金的赔偿认定事实不清，适用法律错误。1、人寿财保呼支公司已向一审法院提交了加盖被保险人公章的投保单及条款，且投保单中特别约定项下明确说明了人寿财保呼支公司已向被保险人尽到告知义务，被保险人已充分理解保险条款。雇主责任险条款明确约定了评残标准及伤残系数（十级伤残赔偿系数应为1%，详见条款附表），每人死亡／伤残保额450000元，医疗费60000元，故本案应严格根据保险条款约定的死亡赔偿金450000元乘以条款约定的伤残系数确定。2、本案一审法院人身伤残标准系数按照道路交通事故为准，该伤者评定为两个十级伤残，故按照道路交通事故标准，内蒙古自治区评残系数应为15%，而一审法院认定为20%，无事实及法律依据。
胡天宽辩称，上诉人人寿财保呼支公司在一审法院提交的证据是《雇主责任险（A）条款》，该条款并未见诸于上诉人提交的投保单中，投保时亦未向胡天宽交付。《雇主责任险（A）条款》中对于伤残赔偿按照1%的标准进行赔付没做出特别提示或说明，亦没有加黑加粗，且该赔偿系数远低于国家发布的伤残赔偿标准以及保险监督委员会发布的伤残评定标准，属于显失公平条款，故不应适用该条款。
中国人寿呼分公司未到庭，亦未提交书面答辩意见。
环卫局未到庭，庭前提交书面答辩意见辩称，关于上诉人人寿财保呼支公司主张的赔偿系数问题，1%伤残赔偿系数与人身伤残标准及其他赔偿标准不一致且悬殊较大，该赔偿系数的设定明显有违行业规范；且该赔偿条款在保险合同中未作出足以引起投保人注意的加粗加黑等标注，为无效条款。对于上诉人人寿财保呼支公司陈述其进行了说明义务的问题，经环卫局调查，上诉人人寿财保呼支公司未向投保人环卫局就投保事项作出明确具体说明，也没有提供相应条款，仅仅以环卫局在其格式条款上加盖公章即认可上诉人人寿财保呼支公司履行了应尽到的法定说明义务属于曲解法律事实。投保人属于弱势地位，法律为平衡保险人和投保人双方权益，强制设置了保险人提示和说明告知义务，故一审认定的20%赔偿比例及适用法律正确。
胡天宽向一审法院起诉请求：1、请求判令被告支付意外住院及门诊保险金49223.48元；2、请求判令被告支付意外住院定额医疗保险金3900元；3、请求依法判令被告给付两个十级伤残保险金共计100000元；4、由二被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司承认原告所主张的事实，故对原告胡天宽所主张的以下事实予以确认。即：第三人环卫局与被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司共同签订了《保险合作协议》，其以自己为被保险人向被告人寿财保呼支公司投保了雇主责任险，包括每人死亡伤残责任限额450000元、意外住院医疗费用责任限额60000元、诉讼费责任限额10000元，并以环卫工人为被保险人向被告中国人寿呼分公司投保了国寿绿洲组合团体意外保险，包括意外死亡伤残责任限额50000元、意外门诊住院医疗费用责任限额20000元、意外住院定额给付医疗保险100元／天；在保险期间，第三人环卫局的环卫工人胡天宽于工作期间因发生交通事故而受伤，属于保险事故。原告胡天宽自2017年5月26日至7月3日陆续住院于内蒙古自治区国际蒙医医院、内蒙古自治区人民医院。其住院治疗共计38天，支付门诊及住院医疗费用合计49223.48元。事故发生后，呼和浩特市城环环境卫生服务有限公司替第三人环卫局向原告胡天宽垫付了15000元医疗费。第三人环卫局未向原告胡天宽履行其他赔偿义务。另查明，原告胡天宽于2017年8月4日委托呼和浩特市第一医院司法鉴定所对其伤残等级及三期进行鉴定。经鉴定，上述司法鉴定所出具了鉴定报告，其鉴定为：胡天宽左髌骨粉碎性骨折致左膝关节功能丧失25%及左小腿肌间静脉血栓形成，双下肢动脉硬化伴多发斑块，左下肢肿胀、无力两项，均为十级伤残。该院认为，第三人环卫局与被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司共同签订的《保险合作协议》，系三方真实意思表示，合法有效。本案争议焦点一，原告主张的49223.48元医疗费用，二被告应当如何承担？该院认为，《保险合作协议》及二被告提举的书证虽然均未对二被告承担医疗费用的额度、比例进行约定，但该协议第八条约定：当环卫工人发生非死亡保险事故时，医疗超过2万元的部分且未超出雇主责任险保额部分，由保险人人寿财保呼支公司进行垫付，担负比例为超出部分金额的80%。该条款虽然是对雇主责任险预付赔款的说明，但该院认为，在无其他明确约定的情况下，该条款亦是对二被告医疗费用承担顺序的约定。而且，在庭审过程中，被告中国人寿呼分公司亦同意针对原告支出的医疗费，其先行赔付。据此，原告胡天宽支出的医疗费用应由被告中国人寿呼分公司先行承担。本案中，第三人环卫局作为投保人，在被告中国人寿呼分公司向其出具的绿洲系列险种特别约定”投保人盖章”处的盖章行为，是其对该特别约定所记载内容的确认，即第三人环卫局表明其已明确知悉了意外医疗门诊住院医疗费用保险责任免赔额100元、给付比例90%的特别约定内容。据此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第十三条之规定，在投保人环卫局未提举证据证明保险人未履行明确说明义务的情况下，保险人中国人寿呼分公司就意外医疗门诊住院医疗费用保险责任免赔额100元、给付比例90%的特别约定，履行了符合《保险法解释二》第十一条第二款要求的明确说明义务。基于此，鉴于原告胡天宽在庭审中明确表明呼和浩特市城环环境卫生服务有限公司替第三人环卫局向原告胡天宽垫付了15000元医疗费，故原告胡天宽实际支出的医疗费应为34223.48元。扣减100元免赔额按90%给付比例计算，已超出20000元的保险责任限额，故被告中国人寿呼分公司应当按照保险责任限额20000元承担保险金给付义务。而剩余的14223.48元医疗费用，应由被告人寿财保呼支公司承担。本案中，雇主责任险保险单特别约定：对被保险人支出的必要合理的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内按90%比例给付医疗保险金。据此，原告胡天宽支出的医疗费用14223.48元，扣减100元免赔额按90%给付比例计算为12711.13元，未超出60000元的保险责任限额，应当由被告人寿财保呼支公司承担。综上所述，原告胡天宽请求被告中国人寿呼分公司在国寿绿洲组合团体意外险意外门诊住院医疗费用保险责任限额内支付保险金20000元的诉讼请求，该院予以支持；原告胡天宽请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险意外住院医疗费用保险责任限额内支付保险金12711.13元的诉讼请求，该院予以支持；超出部分的保险金给付请求，该院不予支持。本案争议焦点二，原告胡天宽两处不同部位的伤情经鉴定均构成十级伤残，据此其认为伤残保险金赔偿系数应为10%，分别计算伤残保险金。而被告人寿财保呼支公司认为十级伤残指数应为1%，两处伤残晋升一级应综合认定为4%。该院认为，针对十级伤残，其伤残保险金赔偿系数应为10%，理由如下：1、被告人寿财保呼支公司主张的1%伤残保险金赔偿系数，记载于《雇主责任险条款》附录2的伤亡赔偿比例表，根据《保险法解释二》第九条之规定，该表约定了免赔率，系免除保险人责任的条款，保险人人寿财保呼支公司应当对该条款的约定内容履行提示义务和明确说明义务。2、根据《保险法》第十七条、《保险法解释二》第十一条之规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了《保险法》第十七条第二款规定的提示义务。而本案中，保险人未对伤亡赔偿比例表作出加粗加黑或区别于该条款其他内容的明显提示。据此，被告人寿财保呼支公司未履行提示义务。3、本案中，投保人环卫局在投保单中”投保人声明”处虽以加盖公章的方式确认了”保险人已将《雇主责任险保险条款》（包括责任免除部分）同本人做了明确说明，本人已充分理解”，但被告人寿财保呼支公司未提举证据证实，其要求投保人环卫局确认已履行了明确说明义务的保险条款与其当庭提举的《雇主责任险（A）条款》相一致。据此，被告人寿财保呼支公司未对伤亡赔偿比例表履行明确说明义务。4、2017年1月1日开始实施《人体损伤致残程度分级》，将人体所受损伤按照功能和残疾程度划分为一至十级，级差10%。同时，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）发布并实施的《人身保险伤残评定标准及代码》，也按照功能和残疾程度将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例亦分为十级，级差为10%。而保险人人寿财保呼支公司在《雇主责任险保险条款》附录2中列明的伤亡赔偿比例表，伤残程度虽然也划分为一至十级，但相对应的保险金赔偿比例却为：100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%、1%，除一级伤残外每一级的赔偿比例均低于国家标准和保监会出台的行业标准。据此，在保险人人寿财保呼支公司未提举证据证实其未利用优势性地位让投保人环卫局无可选择地接受伤亡赔偿比例表的情况下，根据公平原则，十级伤残保险金赔偿系数为10%。针对两处不同部位十级伤残，根据保监会发布的《人身保险伤残评定标准》、被告人寿财保呼支公司的答辩观点以及案件基本情况，该院酌情认定为20%。综上所述，该院认为，以每人死亡伤残责任限额450000元为基数，按照两处不同部位十级伤残综合保险金赔偿系数20%计算，伤残保险金90000元，应由被告人寿财保呼支公司承担。本案争议焦点三，原告胡天宽两处不同部位的伤情经鉴定均构成十级伤残，被告中国人寿呼分公司是否应当在意外死亡伤残责任限额内承担保险金给付责任。该院认为，呼一医司法鉴定所[2017]临鉴字第1334号《司法鉴定意见书》系具有合法鉴定资质的鉴定机构与鉴定人作出，其采用的鉴定技术标准《人体损伤致残程度分级》系国家标准和技术规范，符合中华人民共和国司法部令107号《鉴定程序通则》第二十二条之规定，且鉴定书内容符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二十九条之规定，该院依法予以确认。根据鉴定意见，原告伤情均构成十级伤残，其所遭受的意外伤害在保险条款约定的《行标》中没有明确写明。但该院认为，该《行标》只是对伤残程度的基本表述，并未涵盖所有伤残情况。根据公平原则，应当认定原告伤情构成《行标》中的第十级伤残程度，相对应伤残保险金给付比例为10%。综上所述，该院认为，以意外死亡伤残责任限额50000元为基数，按照保险条款第五条的约定，如果两处不同部位伤残等级相同，按在原基础上晋升一级对应的比例系数20%计算，意外伤残保险金10000元，应由被告中国人寿呼分公司承担。针对被告人寿财保呼支公司提出的，根据雇主责任险保险条款第三十二条之规定，原告胡天宽在被告中国人寿呼分公司处获得的赔偿款，应当在其支付的赔偿款中予以核减的答辩意见。该院认为，被告人寿财保呼支公司承保的雇主责任险系财产保险，被告中国人寿呼分公司承保的国寿绿洲组合团体意外保险系人身保险，根据《保险法》第十二条及第九十五条之规定，该两类保险具有不同的保险利益，互相核减，于法无据，故该院对被告的答辩意见不予支持。综上所述，原告胡天宽请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险每人死亡伤残责任限额内支付保险金90000元的诉讼请求，该院予以支持；原告胡天宽请求被告中国人寿呼分公司在绿洲组合团体意外保险意外伤残责任限额内支付保险金10000元的诉讼请求，该院予以支持。本案争议焦点四，针对原告胡天宽主张，被告中国人寿呼分公司向其支付意外住院定额给付医疗保险金3900元的诉请，被告中国人寿呼分公司认为因原告实际住院38天，故同意支付保险金3800元。该院认为，在本案中，原告胡天宽在2017年5月26日一天内先后住院于内蒙古自治区国际蒙医医院、内蒙古自治区人民医院。根据保险条款第五条的规定，原告住院天数应认为一天。据此，意外住院定额给付医疗保险金3800元，应由被告中国人寿呼分公司承担。对原告主张的超出部分保险金的给付请求，该院不予支持。本案争议焦点五，本案案件受理费经本院判决应当由原告胡天宽承担的部分，原告认为应由被告人寿财保呼支公司在诉讼费险责任限额内予以承担。该院认为，根据雇主责任险条款第五条之约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用，保险人按照保险合同约定的限额负责赔偿。而本案中，涉案雇主责任险的被保险人系第三人环卫局，而非原告胡天宽，故其应当承担的诉讼费，被告人寿财保呼支公司不应承担。综上所述，原告胡天宽请求被告人寿财保呼支公司在雇主责任险的诉讼费责任限额内支付应由其承担的本案案件受理费的诉讼请求，该院不予支持。针对被告人寿财保呼支公司、被告中国人寿呼分公司提出的其他答辩意见，因与本案不具有关联性，该院不予采纳。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定之规定，判决：一、判令被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司于判决生效之日起十日内在雇主责任险的保险责任范围内支付原告胡天宽伤残保险金90000元、意外住院医疗费用保险金12711.13元，合计102711.13元；二、判令被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司于判决生效之日起十日内在国寿绿洲组合团体意外保险的保险责任范围内支付原告胡天宽意外伤残保险金10000元、意外门诊住院医疗费用保险金20000元、意外住院定额给付医疗保险金3800元，合计33800元；三、驳回原告胡天宽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1681元，由原告胡天宽承担181元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司承担1177元（于判决生效之日起七日内支付原告胡天宽），由被告中国人寿保险股份有限公司呼和浩特分公司承担323元（于判决生效之日起七日内支付原告胡天宽）。
二审中，当事人没有提交新证据。二审经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院应予确认。
本院认为，环卫局对其雇员环卫工人在人寿财保呼支公司和中国人寿呼分公司投保并签订《保险合作协议》，是各方当事人的真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照法律规定和合同约定履行义务。本案的争议焦点为：人寿财保呼支公司主张的应按保险合同约定的伤残赔偿系数1%确定伤残赔偿金有无事实和法律依据。根据环卫局在投保单”投保人声明”处盖章确认的”保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据”的声明可知，投保人环卫局理解并知悉的是《雇主责任保险条款》，而并非人寿财保呼支公司提供的《雇主责任保险(A)条款》，且人寿财保呼支公司没有证据证明《雇主责任保险(A)条款》即是《雇主责任保险条款》，二者是同一保险条款或者二者约定的赔付比例一致。人寿财保呼支公司亦没有证据证明其向投保人环卫局送达了《雇主责任保险(A)条款》并尽到了充分明确说明义务，且环卫局亦否认向其送达了该条款。故对于上诉人人寿财保呼支公司提出的按《雇主责任保险(A)条款》中约定的赔偿比例，对胡天宽的十级伤残应按1%的比例进行支付保险金的主张，本院不予支持。呼一医司法鉴定所[2017]临鉴字第1334号《司法鉴定意见书》确定胡天宽构成二处十级伤残，因该司法鉴定意见书系法院委托有鉴定资质的机构及人员依据符合法律规定的鉴定标准作出，其结论应予确认，一审法院综合认定按20%伤残赔偿指数计算人寿财保呼支公司支付胡天宽90000的残疾赔偿金并无不当。
综上所述，中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3030.22元，由中国人寿财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司呼和浩特中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐振华
审判员 魏桂花
审判员 李 辉
二〇一八年一月十六日
书记员 赵丽丽
法律链接：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。