北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第60118号
原告：薛伶爱，女，1946年7月18日生，住天津市大港区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告：马慧玲，女，1951年5月20日生，住天津市大港区。
委托诉讼代理人：户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨丹，北京市鑫诺律师事务所律师。
被告：北京朝阳急诊抢救中心，住所地北京市朝阳区周庄嘉园东里**号楼。
法定代表人朱刚，院长。
委托诉讼代理人：吕丽英，北京首阳律师事务所律师。
原告薛伶爱、马慧玲与被告北京朝阳急诊抢救中心医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告薛伶爱及二原告共同委托诉讼代理人户传朝、杨丹，被告北京朝阳急诊抢救中心的委托诉讼代理人吕丽英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告薛伶爱、马慧玲向本院提出诉讼请求：请求被告北京朝阳急诊抢救中心赔偿1、医疗费70969元；2、住院伙食补助费910元；3、营养费910元；4、护理费1365元；5、交通费336元；6、住宿费1198.4元；7、死亡赔偿金801850元；8、精神损害抚慰金10万元；9、丧葬费32365.2元。除精神损害抚慰金外，均按照70%的责任比例主张。事实与理由：患者林某某，男，43岁，2015年8月16日在京沪高速行车过程中突发四肢抽搐、口吐白沫、牙口紧闭等症状，朋友李某、王某叫来120急救车，120到达时，患者林某某自行清醒过来。为求进一步诊治，患者及朋友一起随120来到北京朝阳急诊抢救中心，医生给患者作了头颅CT及B超等检查，初步诊断为癫痫，后输液治疗。晚9点，患者在急诊抢救室再次发生四肢抽搐并在医护人员均在场的情况下摔倒在地，在场医护人员抢救，给予地西泮注射，行头颅CT检查显示双额脑挫裂伤，双额、右颞硬膜下血肿。患者持续意识不清，由急诊转入脑外科。17日凌晨1点，患者家属赶到，医生介绍病情说有脑出血现象，告知先试着让患者自行吸收，家属要求安排手术，医方说不够手术指征，家属又要求再行头颅CT观察，亦被拒。医生说靠观察病人的身体指标来确定是否做手术，早上7点再复查。凌晨二点多，医生通知患者家属要马上手术，此时患者瞳孔已散大，手术持续到下午三点，术后患者一直在重症监护室，直至8月29日死亡，患者始终未清醒过。死亡原因：重度颅脑损伤。我们认为，患者死亡是由于医方的连续多项严重过错导致：首先，患者原发疾病并不严重，检查诊断为癫痫（患者无癫痫史），在急诊抢救室摔倒导致颅脑严重受损是患者死亡的直接和重要原因。医方在患者曾经昏迷原因未查清，随时有可能再次昏迷的情况下，没有引起足够重视、对病情作出明确判断，让患者卧床检查、治疗，护理严重不当，从而导致在医护人员都在场的情况下，患者再次昏迷并直立摔倒在水泥地上，直接导致颅脑严重外伤。其次，医方在患者有手术指征的情况下没有及时手术，而是保守治疗，出现脑疝再实施手术，错过了最佳抢救时机。故我们要求被告北京朝阳急诊抢救中心赔偿：1、医疗费70969元，住院费用总计101384.27元，但患者只交了500元住院押金，尚有100884.27元未付。2、住院伙食补助费910元，患者住院13天，按照每天100元的标准主张。3、营养费910元，患者住院13天，按照每天100元的标准主张。4、护理费1365元，包括两部分：（1）8月17日至8月20日，请护工护理，花费护理费600元；（2）8月21日至8月29日，患者的兄嫂护理，但只主张一个人的护理费，按照每天150元的标准计算9天。5、交通费336元，包括住院期间的交通费213元和丧葬期间的交通费267元。6、住宿费1198.4元，包括住院期间的住宿费552元和办理丧葬事宜期间的住宿费1190元。/7、死亡赔偿金801850元，按照2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元乘以20年。8、丧葬费32365.2元，按照2016年度北京市职工月平均工资7706元乘以6个月计算得出。上述八项费用都要求被告北京朝阳急诊抢救中心按照70%的责任比例赔偿。另外，还要求北京朝阳急诊抢救中心赔偿我们精神损害抚慰金10万元。
被告北京朝阳急诊抢救中心辩称：我院的诊疗行为没有过错，不同意二原告的诉讼请求。患者来我院步入诊室时神清语利，生命体征平稳，经过系列检查，值班医生建议住院治疗，患者以有天津医保回绝，医生随即给予对症处理并留观，患者约21点左右自行从留观室步入抢救室要求医生结束输液治疗，并与陪同人员商量是继续留观还是留院，商谈过程中，患者突发抽搐、摔倒在地，医生给予紧急对症抢救，请脑科急会诊，脑科医生查看病人后，向陪同人员交代病情，建议办理住院进一步治疗。陪同人员要求家属到场后再办理住院。急诊科给予对症治疗，23点40分，急诊值班医生再次与陪同人员沟通办理住院手续，后入住重症监护室。医生所采取的诊疗措施符合诊疗规范，不存在医疗过失，患者死亡与医院的诊疗行为无因果关系。根据鉴定意见，我院只需承担次要责任，责任比例在10%-20%之间，且林某某的同行人员在和医生沟通时，林某某要求离院，途中摔伤，其自身存在一定过错，再次发作癫痫系不可预见的情形，患者自身也存在肝功能不全、凝血功能障碍等疾病，影响其预后及康复，其所患疾病本身具有高风险性。二原告主张的各项诉讼请求，1、医疗费，患方只缴纳了500元，我院已经诉至天津市滨海新区人民法院（该案目前中止审理，待本案结案后继续审理）要求二原告支付住院费用100884.27元。2、营养费、住院伙食补助费、护理费都未实际发生，林某某住院期间一直昏迷状态，住在监护病房，不需家属陪护，不会产生营养费和伙食费，其营养是通过补液等支持的。3、交通费主张数额过高，林某某住院期间未花费交通费，去世后到丧葬期间，交通费票据数额也只有108元。4、住宿费付款人是天津大港众城达石油工程技术有限公司，与本案无关。5、精神损害抚慰金和死亡赔偿金的主张数额也过高。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
患者林某某（1972年5月22日出生）是原告薛伶爱与林某庆之子，是原告马慧玲的继子。原告薛伶爱与林某庆原系夫妻关系，于1976年离婚，离婚后，林某某归林某庆抚养。1983年，林某庆与原告马慧玲再婚，马慧玲与林某某形成抚养关系。2009年4月30日，林某某与胡秀艳结婚，于2009年8月10日离婚，二人未育有子女。林某庆于2011年2月9日去世。除了本案二原告之外，林某某无其他法定第一顺序继承人。
对有争议的证据和事实，本院认定如下：
诉讼过程中，二原告申请证人李某、王某、林某出庭作证，证明林某某在急诊室摔倒的经过以及医院未尽到相应的医护责任。证人李某称：“……林某某输液的时候，我和王某出去吃饭了，当时林某某已经清醒了。吃完饭，王某出去找住的房子，我自己先回来，看林某某怎么样。回去后，我先到的输液室，跟林某某说，让他先休息休息，明天早上再走，还说我先去和大夫说下联系方式，然后我就去抢救室和大夫交代一下我们的联系方式，林某某应该是跟着我一起去的抢救室，我正和大夫交代联系方式的时候，林某某站在我的左后方，我就听见林某某倒地上了，声音特别响，脑袋先着地，摔倒了。”李某还称：“林某某不是跟我一起去的抢救室，因为我和大夫交流，林某某没有说话，但医生应该看到林某某了，林某某在我后面，医生和林某某面对面。”
证人王某称：“林某某输液过程中，我和李某出去吃饭了。林某某摔完了，我才回来的。”
证人林某称：“医生说看到林某某摔倒了，说林某某双手握拳倒地。”
被告北京朝阳急诊抢救中心称证人证言能够证明林某某在到该院输液过程中要回天津治疗的事实，且医院采取的措施并无不当。
二原告提交林某某的哥哥林某与被告北京朝阳急诊抢救中心医生的录音，证明医院存在医疗过错。被告北京朝阳急诊抢救中心认可录音的真实性，但不认可证明目的，认为录音不能证明医院存在过错。
案件审理过程中，经二原告申请，商北京朝阳急诊抢救中心同意，本院委托北京明正司法鉴定中心就“被告北京朝阳急诊抢救中心对患者林某某的医疗行为有无过错；如有过错，与林某某死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心经鉴定，出具京正[2016]临医鉴字第449号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“五、分析说明”部分为：
依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会了解情况，综合分析如下：
该患者林某某2015年8月16日13时07分以“抽搐半小时”为主诉去北京朝阳急诊抢救中心就诊，医方接诊后给予了心电监护、查头颅CT、血常规、生化等处置，根据相关辅助检查结果，初步诊断考虑“抽搐待查癫痫腹水”，并给予静脉输液对症处理并留观，患者于20:55自行步入抢救室，要求拔液，于21:00返回留观室途中，突发抽搐，意识不清，后摔倒致头部着地，经查头颅CT提示颅骨骨折、脑挫裂伤、脑出血形成。
分析认为：该患者来该院急诊就诊后，医方经行相关辅助检查，诊断考虑为“抽搐待查癫痫腹水”，因癫痫具有短暂性、刻板性、间歇性、反复发作性特征，发作时可出现意识丧失、抽搐、跌伤等，医方应将该疾病的特点及所具有的风险、注意事项及防范措施告知患方以尽量避免外伤、并发症的发生，但根据目前医方急诊病历所示，没有证据证明医方履行了上述风险告知义务，其医疗行为存在过错，与该患者其后发生摔倒致头部摔伤之间存在一定的因果关系。
该患者摔倒受伤后，医方给予了相关临床查体，并给予头颅CT检查及输注地西泮等措施符合诊疗常规，根据颅脑CT检查结果提示患者存在颅骨骨折、脑出血，根据该头颅CT所示，患者颅内出血情况尚未达到开颅手术的指征，医方给予收住院观察是可行的，但根据该患者的来诊后的相关辅助检查结果，提示患者存在严重肝功能异常和凝血功能障碍，很大程度上增加了手术风险及患者预后，医方未就该风险在术前向患方充分告知。
该患者收入院后给予吸氧、心电监护、止血、消炎、抑酸、抗癫痫、保肝、补液等对症支持治疗，并观察患者病情进展情况，后根据患者病情进展，结合其临床表现和颅脑CT复查所见，给予开颅、血肿清除、坏死脑组织清除、去骨瓣减压术等治疗措施符合诊疗规范，术后给予心电监护、吸氧、止血、保肝、营养支持等对症治疗符合诊疗规范，但患者病情逐渐恶化，2015年8月29日05:30患者心率、血压进行性下降继而为零，经积极抢救60分钟无效，于2015年8月29日06:30患者临床死亡。死亡原因考虑为重型颅脑损伤，死亡诊断：1、急性闭合性颅脑损伤（重型）：脑疝；脑挫裂伤（额双侧颞右）；硬膜下血肿（额双侧颞右）；硬膜外血肿（额顶枕）；创伤性蛛网膜下腔出血；额顶骨线性骨折；颅骨凹陷性骨折（枕右）；矢状缝哆开；头皮血肿（额枕部）；2、癫痫；3、乙型病毒性肝炎；肝功能不全；肝硬化？肝腹水？4、颧弓骨折（右）；5、肺部感染；6、胸腔积液（双侧）。因患者死亡后未作尸检，故未取得其死亡的病理学诊断，根据其病史，结合相关临床检验、检查结果，考虑其死亡原因为癫痫发作后摔倒致颅脑损伤，并因肝功能不全、凝血功能障碍导致其术后病情持续恶化、并发症形成最终致呼吸、循环衰竭而死亡。
北京朝阳急诊抢救中心在对患者林某某的诊治过程中存在未尽到相应的风险提示和告知义务的医疗过错，该过错与该患者摔倒致颅脑损伤并最终导致死亡的损害后果之间存在一定的因果关系；另外考虑到该患者所患癫痫再次发作是在病情稳定、返回留观室途中突然发生的，事先难以完全预见，且该患者自身存在肝功能不全、凝血功能障碍等疾病，影响了患者预后及康复，故其所患疾病自身的特点及诊治中本身所具有的高风险性与其死亡后果之间亦存在一定的因果关系。综合以上因素考虑：该院的责任程度应为部分因果关系。
六、鉴定意见
北京朝阳急诊抢救中心在对患者林某某的诊治过程中存在未尽到相应的风险提示和告知义务的医疗过错，该过错与该患者摔倒致颅脑损伤并最终导致死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，该院的责任程度应为部分因果关系。
二原告不认可鉴定意见，申请鉴定人出庭，就以下问题提出质询：“1、林某某摔倒头部着地的具体部位是哪？如何得出在返回留观室途中摔伤的结论？是否仔细阅读证人证言和录音，该争议由法庭认定还是由鉴定机构认定？2、医院病情判断疏忽，在没有查清昏迷原因，且患者随时可能再次昏迷的情况下，未让患者卧床检查治疗，护理严重不当，该情节由录音和证人证言证明，如果该事实成立，医院的过错责任程度是什么，是否应当进行补充鉴定？3、鉴定听证环节聘请了专家共同会诊、参与讨论，是否应当告知患方专家的专业、所在单位、职称以及是否与被告存在利益、隶属或其他利害关系？是否存在秘密鉴定的情形，剥夺了患方申请专家回避的法定权利？”
北京明正司法鉴定中心派一名鉴定人出庭接受了质询，并对上述问题一一作出答复：“1、经审查病历、证人证言及录音资料等，证人李某先是称林某某应该是跟着他一起去的抢救室（未给予肯定性回答），后又称林学辉未和他一起去抢救室，前后回答相互矛盾；证人王某也没有看到林学辉摔倒的过程；医院的赵副院长称是在急诊室摔倒的，暂且不论赵副院长是否是接诊医生，即便患者是在急诊室摔倒，与在留观返回途中摔伤并不矛盾。因此，我们认为患者在急诊室摔倒和在留观返回途中摔倒不矛盾，最终如何认定由法庭调查核实。2、部分因果关系是40%-60%的责任范围，如果原告方所述情形属实也不影响最终的鉴定结论，但医方会在部分因果关系的范畴内承担超过50%的责任比例。3、根据《司法鉴定程序通则》，司法鉴定实行鉴定人负责制，专家意见计入档案。我们已经告知本案有临床专家共同参与，临床专家只是协助鉴定，双方当事人也已经签字确认不申请专家及鉴定人回避，且临床专家的意见并不起决定性作用，本案临床专家的意见和我们的意见是不一致的，最终以司法鉴定人的意见为准。并无法律规定告知内容和告知程度，且我们已经告知了双方有临床专家参与，双方对专家姓名等均未提出异议，如果患方提出进一步告知专家详细情况的要求，我们也会进一步告知。”
原、被告均认可鉴定机构确实告知了有专家参与，并签署了《医疗过失鉴定告知书》。二原告还称因担心有可能不进行鉴定，故未提出异议，但不提异议不能免除告知义务。经询，鉴定人称，林某某如在急诊室摔伤，医生在现场，医方承担责任更重，如在返回途中摔倒，医方承担的责任会轻一些，鉴定结论已经认定了医方在告知提醒方面存在的过错。
二原告认为鉴定人也认为如患者在急诊室摔倒的情况下，医院承担的责任比例会提升，患者死亡是医院的过错导致，医院至少应承担大部分因果关系，并申请重新鉴定。被告北京朝阳急诊抢救中心认可鉴定结论和鉴定人的出庭答复，称林某某是在同行人员与医生沟通过程中，并不是在做了住院决定后摔倒的。经审查，原告薛伶爱、马慧玲所提重新鉴定申请，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对该重新鉴定申请，本院不予准许。
二原告提交住院预交金收据1页、起诉书、病人费用清单复印件，证明医疗费支出。被告北京朝阳急诊抢救中心认可该证据的真实性，认可患方仅支付医疗费500元。
二原告提交护理费收据（金额：600元）、交通费（金额总计：480元）和住宿费票据（付款单位：天津大港众诚达石油工程技术有限公司），证明护理费、交通费和住宿费支出。被告北京朝阳急诊抢救中心不认可护理费收据和住宿费票据的真实性，认为护理费没有发票，住宿费票据的付款单位不是原告，且护理人员在医院护理，不会产生住宿费。
关于营养费，二原告未提交证据证明。
本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京明正司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，被告北京朝阳急诊抢救中心在对林某某的诊治过程中存在未尽到相应的风险提示和告知义务的医疗过错，该过错与患者摔倒致颅脑损伤并最终导致死亡的损害后果之间存在部分因果关系。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，二原告虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。
根据鉴定意见，医方未将疾病的特点及所具有的风险、注意事项及防范措施告知患方以尽量避免外伤、并发症发生，该过错与患者摔倒导致头部摔伤之间存在一定的因果关系。结合李某的证言等证据可知，林某某自行步入抢救室，在北京朝阳急诊抢救中心医务人员的视线范围内摔倒，因此，综合考虑本案情况，本院确定被告北京朝阳急诊抢救中心按照55%的责任比例予以赔偿。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
关于医疗费，二原告主张于法有据，但因其只支付了500元的住院押金，故对其未支付部分的诉讼请求，本院不予支持。
关于护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。对二原告有证据支持部分的护理费，本院予以支持，确定由北京朝阳急诊抢救中心按责任比例赔偿。
关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。交通费支出系当事人的实际损失，北京朝阳急诊抢救中心应按责任比例赔偿，对有票据支持部分的交通费，本院予以支持。
关于住院伙食补助费，二原告主张于法有据，本院确定由北京朝阳急诊抢救中心按照相应的责任比例，以北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算13天，予以赔偿。
关于住宿费，因二原告所提交票据上显示的付款单位是天津大港众诚达石油工程技术有限公司，被告北京朝阳急诊抢救中心亦不予认可，故对该证据的关联性，本院不予认可。因二原告未能提交有效证据证明其存在住宿费损失，故对此项诉讼请求，本院不予支持。
关于死亡赔偿金，患者林某某于1972年5月22日出生，死亡时43周岁，本院确定由北京朝阳急诊抢救中心按照2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元的标准，计算20年，再乘以相关责任比例予以赔偿。
关于丧葬费，二原告主张于法有据，对此项诉讼请求，本院予以支持，确定由北京朝阳急诊抢救中心按照2016年度北京市职工月平均工资7706元的标准，计算6个月，再乘以相关责任比例予以赔偿。
关于精神损害抚慰金，二原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。
关于营养费，二原告未提供证据予以证明，故对此项诉讼请求，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告北京朝阳急诊抢救中心于本判决生效后十日内赔偿原告薛伶爱、马慧玲医疗费二百七十五元、护理费三百三十元、交通费二百六十四元、住院伙食补助费七百一十五元、丧葬费二万五千四百三十元、死亡赔偿金六十三万零二十五元、精神损害抚慰金五万五千元。
二、驳回原告薛伶爱、马慧玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费18000元，由被告北京朝阳急诊抢救中心负担（于本判决生效后七日内交纳）。
鉴定人出庭费1000元，由原告薛伶爱、马慧玲负担（已交纳）。
案件受理费11169元，由原告薛伶爱、马慧玲负担3294元（已交纳275元，余款3019元，于本判决生效后七日内交纳）；由被告北京朝阳急诊抢救中心负担7875元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈晓东
人民陪审员 丁京莉
人民陪审员 李凤雨
二〇一七年十一月十四日
书 记 员 于 婷