北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0105民初20271号
原告：陶静玲，女，1939年8月21日出生，住北京市石景山区。
委托诉讼代理人：姚佩心，女，1945年1月10日出生，北京大学医学部退休职工，住北京市东城区。
被告：首都医科大学附属北京朝阳医院，地址北京市朝阳区工人体育场南路*号。
法定代表人：封国生，理事长。
委托诉讼代理人：曾红，女，1966年10月27日出生，首都医科大学附属北京朝阳医院医生，住医院宿舍。
委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
原告陶静玲（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人姚佩心，被告的委托诉讼代理人童云洪、曾红均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费10689.9元、死亡赔偿金458200元、丧葬费18494元、营养费800元、住院伙食补助费280元、交通费400元，上述各项均系按被告承担40%的比例主张的，另要求被告赔偿精神损害抚慰金40000元及经济损失1478.13元（系被告恶意多收取的费用）。事实和理由：2015年6月17日，钱某因细菌性肺炎、真菌性可能、I型呼吸衰竭，在首钢医院呼吸科呼120急救车转入被告呼吸内科进一步诊疗，但120将钱某转到了急诊室。家属告知急诊科医生，是要转入呼吸内科，床位也已联系好，但医生只顾让家属签字，并一直开单子让家属交费。钱某进入急诊室时已是严重缺氧状态，在家属一再要求下，医生才在一个半小时后进行气管插管、上呼吸机。钱某在急诊室的唯一用药是丙泊酚，且是多次静脉推注，此后钱某病情急剧恶化并休克。但被告也未采取纠正休克、扩容、升压等处理。经过家属联系，钱某才转入ICU。入ICU前不久，急诊室医生才开出输液及请呼吸科会诊的医嘱。进入ICU后，被告虽然采取了抗霉菌诊疗的措施，但治疗效果欠佳，亦未采取进一步控制霉菌感染的其他积极措施。当钱某出现电解质失调后，被告又未积极及时纠正酸中毒，营养支持也不足，导致钱某于2015年6月24日凌晨4:31死亡。原告认为，被告在对钱某的诊疗过程中，未尽到与其等级相匹配的医疗义务，尤其未尽到抢救义务，延误了钱某的抢救并导致钱某的死亡，被告应该承担赔偿责任。而且，被告不仅未及时抢救，还一味收取费用，在吸氧、呼吸机、会诊、抢救、检验、化验、用药等环节多收的费用共1478.13元，被告应予返还。
被告辩称：不同意原告的全部诉讼请求。钱某因既往15年前患霍奇金淋巴瘤，3年前诊断为放射性肺炎、肺间质纤维化、肺结核，1月余前开始出现发热、咳嗽、咳痰并在首钢医院就诊行抗感染治疗后病情未见好转，体温升高等，于2015年6月17日来我院就诊,经查体初步诊断为重症肺炎、淋巴细胞瘤。考虑钱某生命体征极不稳定，暂不适合转运，我院积极予以心电图检查，并给予心电监护、吸氧及血常规、气管插管机械通气及镇静等对症治疗和处理，生命体征平稳后，转入呼吸科进一步治疗。在呼吸科ICU期间，我院予以呼吸机辅助呼吸、循环支持、抗真菌、PCP及抗杆菌、补充白蛋白等对症支持治疗；同时进行送病毒、PCP检测、痰培养等致病菌检查，并向家属交待患者病情危重、预后不佳等情况。根据检测结果，我院积极予以抗真菌及抗杆菌治疗，并根据药敏结果调整抗感染方案，加用伏立康唑抗曲霉素治疗，并反复多次向家属交待病情危重。虽经我院积极治疗，但钱某自身原发危重病情继续进展，6月23日呼吸循环不稳定，处于衰竭状态，经抢救治疗后尚可维持生命体征。6月24日凌晨4:20其血氧饱和度再次下降，我院全力组织抢救，但家属拒绝心肺复苏等有创抢救，当日4:31宣布临床死亡。临床死因为重症肺炎、I型呼吸衰竭。钱某死亡后，家属不同意尸检并签字确认。我院认为，钱某转至我院急诊时已处于病情危重、临床濒死状态，我院根据其病情及时行相关检查并调整治疗方案，诊疗行为符合医学常规，不存在过错；钱某死亡是其自身疾病终末期的自然演变和转归，与我院诊疗行为没有因果关系，我院不构成侵权，不应承担责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。2015年6月17日，钱某自外院转入被告处就诊。当日16时，被告发出病重、病危通知，诊断为“重症肺炎、淋巴瘤，肺间质纤维化”。据被告首诊病历记载，钱某于当日16:08挂号主诉为“发热伴咳嗽、咳痰1月余”；现病史“患者1月前开始出现发热、咳嗽、咳痰，体温最高38.5度，痰多，呈砖红色胶冻状，曾于首钢医院治疗，给予抗感染等治疗后，病情未见好转，遂拨打120转入我院急诊”；主要诊断“重症肺炎，淋巴瘤”；处置“1.ECG心电监护，吸氧。2.抽血化验，血Rt，生化，心肺五项，血气**。3.收入ICU……。气管插管状态，镇静状态，丙泊酚10ml/h，泵入**3ml/h”。据被告处住院病历载，入、出院时间“2015年6月17日-2015年6月24日”，实际住院7天，既往史“15年前发现霍奇金淋巴瘤，行化疗6个疗程，约半年，规律放疗半年。内痔10余年。3年前曾诊断‘放射性肺炎、肺间质纤维化’。3年前诊断肺结核，规律抗痨治疗20个月，已治愈”；6月24日“患者SPO2逐渐下降至无法测出，心率下降至0次/分，血压无法测出，查体见双侧瞳孔散大，无对光反射，家属拒绝心肺复苏等有创抢救，04:31心电图呈直线，宣布临床死亡”；临床死亡原因“重症肺炎，I型呼吸衰竭”；临床死亡诊断“重症肺炎，弥漫性肺间质疾病，I型呼吸衰竭，低血压，低钠血症，陈旧性肺结核，霍奇金病，内痔”。
诉讼中，根据原告的申请，商双方当事人同意，本院委托北京博大司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定事项为被告对钱某的医疗行为有无过错，如有过错，与原告的损害后果（钱某死亡）之间有无因果关系及责任程度。北京博大司法鉴定所经鉴定，作出京博司鉴所[2017]临鉴字第0355号司法鉴定意见书，为此原告支付鉴定费15000元。鉴定意见书分析说明部分如下：“（一）关于被鉴定人钱某的诊断及死亡原因
被鉴定人钱某因‘发热伴咳嗽、咳痰1月余’于2015年6月17日16:08由120送入医方急诊科。急诊接诊后主要诊断为：重症肺炎，淋巴瘤。于2015年6月17日19:40转入医方ICU住院治疗，入院初步诊断：重症肺炎，弥漫性肺间质疾病，I型呼吸衰竭，低血压，低钠血症，陈旧性肺结核，霍奇金病，内痔。2015年6月24日04:31抢救无效，临床死亡。临床死亡诊断：重症肺炎，弥漫性肺间质疾病，I型呼吸衰竭，低血压，低钠血症，陈旧性肺结核，霍奇金病，内痔。上述事实存在，医患双方无争议。因被鉴定人钱某死亡后未行尸体检验，无法确定病理死亡原因，因此根据送检的现有病历资料，其临床死亡原因符合重症肺炎所致呼吸衰竭的临床表现。
（二）关于医方对被鉴定人钱某的诊疗行为的评价
1.被鉴定人钱某因‘发热伴咳嗽、咳痰1月余’于2015年6月17日16:08由120送入医方急诊科。医方急诊接诊后给予进行生命体征检查、体格检查、ECG心电监护、吸氧、抽血化验（血糖、生化、心肺五项）及血气分析符合诊疗常规，医方无过错。医方根据其病史和临床表现诊断为重症肺炎，淋巴瘤有依据。
2.被鉴定人钱某于2015年6月17日16:08入住医方急诊中心，于当日19:40转入ICU，在急诊中心诊治时间约3.5小时，病历记载的主要诊断为：重症肺炎，淋巴瘤。2015年6月17日16时的病危通知单中记载的诊断为重症肺炎、淋巴瘤，肺间质纤维化。医方在2015年6月17日16:08即对钱某行血气分析等相关检查，2015年6月17日17:25行气管插管后连接呼吸机。医方对于入院时即存在重症肺炎、肺间质纤维化，因呼吸衰竭而行气管插管、呼吸机辅助呼吸的危重病人应急请相关科室会诊，协助诊治。据医嘱记载，医方在2015年6月17日18:50请呼吸科会诊，但在送检病历中未见有会诊意见和记录，是否及时执行无法认定。上述情况不排除医方注意义务不到位，存在不足。
3．被鉴定人钱某入院时，神志清楚，精神弱，恶病质状态，全身皮肤黏膜苍白，喘憋明显，BP146/103mmHg，至17:25SPO270%，血压99/70mmHg，17:30SPO290%，血压77/49mmHg，病情变化急剧。被鉴定人钱某在急诊中心诊治时间约3.5小时，在2015年6月17日18:18之前在急诊中心所用药物仅为丙泊酚。急诊病历中未见医生书写病情记录，针对患者的病情变化无分析讨论，应认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷。
4.被鉴定人钱某入院时血压146/103mmHg，17：25静推丙泊酚5mg，同时间护士记载血压下降，医嘱中记载应用丙泊酚，并数次静推。丙泊酚有一定副作用，对呼吸、血压均有影响。临床可以使用的镇静药物尚有其他类药物，结合病人后期情况，不排除此药物应用不够妥当，对病人不利，可以认为医方注意义务不到位，存在缺陷。
5.医方在被鉴定人钱某入院后给予其进行真菌培养，2015-06-20报告黑曲霉菌，6月22日加用伏立康唑抗曲霉菌治疗，如能够尽早联合应用，不排除有利于提高疗效。
6.院方在病历管理方面存在不足，如：急诊病历记载内容不够完整；临时医嘱单记载2015年6月19日00:32气管插管送入3cm，而护理记录中23:00遵医嘱给予患者将气管插管内导管送入3cm（听证会上，院方陈述为23:00送入，00:30为补记医嘱）。对于紧急抢救情况的处置，补记医嘱不违反病历书写规定，但也应在记录中进行说明。
综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与钱某的死亡之间存在一定因果关系。
（三）关于医方医疗过失与被鉴定人钱某的损害后果之间的因果关系及责任程度评定
被鉴定人钱某所患重症肺炎，细菌性肺炎，真菌性肺炎，弥漫性肺间质疾病，I型呼吸衰竭等属于其自身有疾病。其I型呼吸衰竭与细菌性肺炎，真菌性肺炎和弥漫性肺间质疾病等有关。因被鉴定人钱某死亡后未行尸检，其死亡原因分析基于临床死亡原因。钱某的死亡应属于多因一果，其主要原因是在原有严重肺部基础疾病的基础上因感染致呼吸衰竭而死亡。考虑到本病的发生发展特点及到院时的具体病情，结合钱某的自身情况（既往史：15年前发现霍奇金淋巴瘤，行化疗6个疗程，约半年，规律放化疗半年；内痔10余年；3年前曾诊断‘放射性肺炎、肺间质纤维化’；3年前诊断肺结核，规律抗痨治疗20个月），结合医方存在的上述过失情况，综合考虑认为，医方责任程度建议应为轻微责任与次要责任之间。”
鉴定意见为：“首都医科大学附属北京朝阳医院在对钱某的诊疗过程中存在医疗过失，其过失与钱某的死亡后果之间存在一定因果关系，责任程度建议为轻微责任与次要责任之间”。
原告认可上述鉴定意见。被告对鉴定意见有异议，认为鉴定意见书中指出的不排除医方注意义务不到位、医方未尽到审慎注意义务、不排除药物应用不够妥当、病历书写问题、以及因果关系、责任比例等的意见均完全错误，并申请北京博大司法鉴定所对上述异议予以书面答复。北京博大司法鉴定所函复本院，内容为“问题一：‘不排除医方注意义务不到位，存在不足’，此段分析共两部分。除无法认定部分外，尚有‘……医方对于入院时即存在重症肺炎、肺间质纤维化，因呼吸衰竭而行气管插管、呼吸机辅助呼吸的危重病人应急请相关科室会诊，协助诊治’。患者患有严重的呼吸系统疾病，病情在发展，应急请呼吸科会诊，而不应在两个多小时后。医方18:50请呼吸科会诊，19:40转ICU，近50分钟没有会诊执行情况的任何记载。
问题二：‘病历书写基本规范’中记载：‘第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行’。患者到急诊时血压‘高压正常、低压偏高’，用药后血压下降，于19:20时气管插管固定；病情变化急剧，是什么原因导致的应当采取哪些治疗，是医务人员应该考虑的重要的问题，针对具体病情的观察记录，应及时书写，医方即没有相关科室会诊，亦无病情变化过程的留观记录（如血压的下降、是用药引起还是原发病引起？气管插管是呼吸衰竭还是与血压下降有关？重要的诊疗措施应该记录）。
问题三：‘丙泊酚’对呼吸抑制明显，能使血压下降，医方应用此药后血压即开始下降，至收入ICU时已达低血压状态。关于‘其他镇静药物同样会对患者的呼吸、血压有影响，而且该影响还比丙泊酚更大’。其他药物如苯二氮卓类多种镇静药物均为对呼吸血压影响较小的药物。
问题四：伏立康唑‘主要用于治疗侵袭性曲霉菌、在治疗免疫缺陷患者中进行的、可能威胁生命的感染’。医方于6月22日加用。如能够尽早联合应用不排除有利于提高疗效（未予以认定存在缺陷或不足）。
问题五：关于‘补记医嘱’，临时医嘱单中记载2015年6月19日00:32时气管插管送入3cm。而护理记录中23:00遵医嘱给予患者将气管插管内导管送入3cm，送入时间为二个时间，时送入一次还是两次，仅看病历无法辨识，所以记录中应予以说明，送入后应即刻补记。（在病历书写基本规范中要求‘医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头遗嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱’）。
问题六：关于责任程度，为鉴定机构的评估性意见。”
原告认可上述回复内容，被告对上述回复内容有异议，且仍坚持对鉴定意见的异议，并申请鉴定人到庭质证。经本院通知，北京博大司法鉴定所指派鉴定人郭岩到庭质证，为此，被告支出鉴定人出庭费2000元。被告就会诊是否及时、丙泊酚等镇静药物使用等问题询问鉴定人，鉴定人对被告的异议予以解答。原告认可鉴定人当庭答复意见，被告对此不予认可，并申请重新鉴定。
为证明医疗费主张，原告提交了钱某在被告处住院收费票据、住院结算单各1张，以及北京市医疗保险住院类费用结算单1份，金额为63578.15元，个人支付金额为22603.82元；门诊收费票据5张，金额共计3225.68元，个人支付金额共计967.7元；被告认可上述证据的真实性，但主张该费用系治疗钱某原发疾病产生的。为证明交通费主张，原告提交了北京急救中心收费收据及费用明细清单各1张，金额为130元；被告认可上述证据的真实性，但主张该费用系钱某自外院转院至被告处产生的，发生在被告的医疗行为之前。
上述事实，有当事人提交的病历材料、医疗费票据、交通费票据、鉴定意见书、鉴定费发票等证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告对钱某的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告主张的损害后果（钱某）之间是否存在因果关系及责任程度，均需要通过相关鉴定予以明确。根据北京博大司法鉴定所作出京博司鉴所[2017]临鉴字第0355号司法鉴定意见书，被告在对钱某的诊疗过程中存在医疗过失，其过失与钱某的死亡后果之间存在一定因果关系，责任程度建议为轻微责任与次要责任之间。被告对鉴定意见有异议，亦申请北京博大司法鉴定所书面答复以及鉴定人到庭质证。虽经书面答复及鉴定人到庭质证，被告仍对鉴定意见有异议，并申请进行重新鉴定。被告的申请因不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，本院不予准许，故本院采信上述鉴定意见，结合本案情况，酌定责任比例为20%，被告对原告的合理主张应按该比例予以赔偿。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费于法有据，且提交了相应的证据，被告应按责任比例予以赔偿，具体金额由本院核定。关于交通费，原告提交的证据系钱某自外院转至被告处产生的，与被告的医疗行为无关，对此本院不予支持。关于死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，原告主张于法有据，但计算比例过高，本院依上述比例调整后，判令被告予以赔偿。关于营养费，原告未举证证明需要补充营养及营养费实际发生，故对该项主张，本院不予支持。关于经济损失，原告未举证证明该部分费用系被告恶意多收取，其要求被告赔偿，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告陶静玲医疗费四千七百一十四元；
二、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告陶静玲住院伙食补助费一百四十元；
三、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告陶静玲死亡赔偿金二十二万九千一百元；
四、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告陶静玲丧葬费九千二百四十七元；
五、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿原告陶静玲精神损害抚慰金二万元；
六、驳回原告陶静玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费15000元，由原告陶静玲负担12000元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担3000元（原告陶静玲已支付，被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内直接支付给原告陶静玲）。
鉴定人出庭费2000元，由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担（已交纳）。
案件受理费9103元，由原告陶静玲负担3883元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担5220元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 陈 扬
人民陪审员 尹 静
人民陪审员 毛立新
二〇一七年十一月二十二日
书 记 员 刘旭琰