福建省宁德市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁民终字第340号上诉人（原审原告）周嫩珠，女，1984年1月7日出生，汉族，住福建省宁德市蕉城区洋中镇北洋村过溪楼*号，公民身份号码：3522011984********。委托代理人刘端伟，福建宁鼎律师事务所律师。委托代理人ＸＸ珍，福建宁鼎律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告），中国平安人寿保险股份有限公司宁德中心支公司，住所地福建省宁德市蕉城区环城路143号闽东大广场A幢（即华隆大厦）6层，组织机构代码74639497-4。代表人陈振耀，总经理。委托代理人ＸＸ英。委托代理人卢锋奇，福建瑞权律师事务所律师。上诉人周嫩珠因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宁德中心支公司（以下简称平安人寿保险宁德支公司）人身保险合同纠纷一案，不服福建省宁德市蕉城区人民法院（2014）蕉民初字第797号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月24日立案受理后，依法组成合议庭审理了此案。上诉人周嫩珠、委托代理人刘端伟，被上诉人的委托代理人卢锋奇、ＸＸ英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2012年1月17日，周嫩珠向平安人寿保险宁德支公司投保人身险，双方签订了《人身保险合同》，合同约定：由平安人寿保险宁德支公司作为保险人为周嫩珠承保保险金额为人民币15万元的平安智胜人身终身寿险（万能型）主险、保险金额为10万元的平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险、保险金额为10万元的平安附加无忧意外伤害保险、保险金额为2万元的平安附加无忧意外伤害医疗保险及三份平安附加住院费用医疗保险（B）。同年1月18日，周嫩珠向平安人寿保险宁德支公司支付上述保险保费6340元，2013年年1月22日、2014年1月21日，周嫩珠分别向平安人寿保险宁德支公司缴纳2013年、2014年度保费。2014年5月5日，周嫩珠因反复劳累性心悸，入住福建省立医院治疗，对周嫩珠的病情，该院诊断为先天性心脏病·室间隔缺损、肺动脉高压重度、心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全、心功能II级，同年5月26日，周嫩珠在该院进行了“室间隔缺损人造补片修补术（重度肺高压）”后，于6月17日出院。住院期间，周嫩珠花费医疗费人民币104917元，经过“新农合”报销后，实际支出医疗费67708.45元。原审认为，周嫩珠与平安人寿保险宁德支公司之间签订的《人身保险合同》，系双方自愿订立，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为有效合同。双方当事人应当按照合同约定履行义务。合同履行过程中，周嫩珠所患的“先天性心脏病·室间隔缺损”及所进行的“室间隔缺损人造补片修补术”属于双方合同约定责任免除的“先天性畸形、变形和染色体异常”所指情形，平安人寿保险宁德支公司在合同订立时已对合同责任免除条款向周嫩珠进行提示和明确说明，周嫩珠依常人也能够理解该责任免除条款，因而，平安人寿保险宁德支公司抗辩理由成立，平安人寿保险宁德支公司不承担保险责任，周嫩珠的诉请，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条第二款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出判决：驳回周嫩珠的诉讼请求。案件受理费1285元，由周嫩珠负担。一审宣判后，周嫩珠不服，向本院提出上诉称，1、平安人寿保险宁德支公司没有尽到明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条所规定的明确说明，应是指保险人在与投保人签订保险合同前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，平安人寿保险宁德支公司只是要求周嫩珠抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定”，并未向周嫩珠出示过世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），根本没有尽到说明义务，周嫩珠作为外行人也不可能理解“先天性畸形、变形或染色体异常”，因此双方签订的《人身保险合同》中免责条款关于先天性畸形、变形或染色体异常的约定无效。2、周嫩珠在2012年1月17日于平安人寿保险宁德支公司签订《人身保险合同》时，并未被告知参加体检，而且其本人之前也未有过“先天性心脏病·室内隔缺损”的病史，“先天性心脏病·室内隔缺损”也应不属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定。综上，1、请求撤销一审判决，改判支持周嫩珠的一审诉讼请求；2、案件的上诉费由平安人寿保险宁德支公司承担。被上诉人平安人寿保险宁德支公司答辩称，1、周嫩珠本次事故诊断出的先天性心脏病·室间隔缺损”及所进行的“室间隔缺损人造补片修补术”属于双方合同约定责任免除的“先天性畸形、变形和染色体异常”的情形，因此平安人寿保险宁德支公司无需进行理赔；2、平安人寿保险宁德支公司已经对合同及免责条款进行了提示和明确说明，周嫩珠已经充分了解该免责条款。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法司法解释二）第十一条第二款、第十三条第一款的规定，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。本案中周嫩珠已在平安人寿保险宁德支公司出具的《投保书》中签名确认其已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性，同时，周嫩珠在投保提示书中亦确认平安人寿保险宁德支公司及其代理人已提供所投保产品条款，对免责保险人责任条款等条款进行说明。因此在周嫩珠未提供证据证明平安人寿保险宁德支公司实际未履行明确说明义务的情形下，可以认定平安人寿保险宁德支公司已就保险合同的责任免除条款履行了明确说明的义务。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确、程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经审理查明，双方当事人对一审查明的事实没有异议，本院予以确认。本案的争议焦点为：1、平安人寿保险宁德支公司在合同订立时对“先天性畸形、变形和染色体异常”的责任免除条款是否向周嫩珠尽到明确说明的义务及周嫩珠所患的病症是否属于双方合同约定责任免除的情形？2、平安人寿宁德支公司应支付的保险理赔金额？对此，本院予以查明、分析并认定如下。一、关于平安人寿保险宁德支公司在合同订立时对“先天性畸形、变形和染色体异常”的责任免除条款是否向周嫩珠尽到明确说明的义务及周嫩珠所患的病症是否属于双方合同约定责任免除的情形的问题。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条第二款规定和《保险法司法解释二》第十一条第二款、第十三条第一款的规定，保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任，应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中“先天性畸形、变形和染色体异常”作为责任免除条款，平安人寿保险宁德支公司虽在《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》8.17条款和《中国平安人寿保险股份有限公司平安附加住院费用医疗保险（B）保险条款》7.25条款同时明确是要依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定，但是平安人寿保险宁德支公司并未将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）关于“先天性畸形、变形和染色体异常”的分类和定义提供在上述合同中，也并未提供证据证明其有向周嫩珠出示或者以口头形式向投保人周嫩珠就此问题作出常人能够理解的解释说明。因此应当认定平安人寿保险宁德支公司并未就“先天性畸形、变形和染色体异常”的责任免除条款向周嫩珠尽到明确说明的义务。平安人寿保险宁德支公司关于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于规范性文件，是国际公认的卫生信息标准分类的主张，系认识错误，结合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容和性质看，其应为学术型参考文件而非我国的规范性文件，周嫩珠作为一般人非医学专业人士并非当然应知，因此平安人寿保险宁德支公司上述主张没有根据，不予支持。平安人寿保险宁德支公司关于投保人已在相关文书上签字确认，应当认定平安人寿保险宁德支公司已履行了《保险法司法解释二》第十三条规定的举证责任的主张，系其自身理解错误，根据《保险法司法解释二》第十三条第三款的规定，其立法原意强调的是保险人应对其履行了明确说明义务负举证责任，因此保险人应首先就其已向投保人履行了符合《保险法司法解释二》第十一条第二款要求的明确说明义务进行举证，适当举证证明完成后，法院再结合投保人在相关文书的签字或盖章来确认其已完成了明确说明的义务，而不是简单地以投保人在相关文书上签字、盖章就反推保险人进行了明确说明义务，从而导致明确说明义务的证明责任实质转移到投保人身上。结合本案的情况，平安人寿保险宁德支公司在提供的《人身保险合同》明确约定要依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定“先天性畸形、变形和染色体异常”，但其却未将《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的相关内容提供在《人身保险合同》，也并未举证证明其有向投保人周嫩珠出示相关文件或进行口头说明，因此平安人寿保险宁德支公司未尽到明确说明义务，其主张没有根据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案因平安人寿保险宁德支公司并未对作为责任免除条款的“先天性畸形、变形和染色体异常”尽到说明义务，因此该责任免除条款不产生效力，周嫩珠所患的“先天性心脏病·室间隔缺损”及所进行的“室间隔缺损人造补片修补术”不属于责任免除的情形，平安人寿保险宁德支公司应依约向周嫩珠承担保险理赔责任。二、关于平安人寿宁德支公司应支付的保险理赔金额的问题本院认为，根据双方签订《人身保险合同》，周嫩珠分别投保了保险金额为10万元的平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险和三份平安保险附加住院费用医疗保险（B）（保险金额每份4500元）三份，现周嫩珠“因室间隔缺损人造补片修补术”花去医疗费人民币104917元，依照《人身保险合同》的约定，平安人寿宁德支公司应依约分别赔付10万元保险金额和13500元的保险金额。关于利息的赔付问题。周嫩珠投保的平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险和平安保险附加住院费用医疗保险（B）同时都明确约定对“属于保险责任的……若我们（平安人寿宁德支公司）在收齐相关证明和资料后第30日仍未作出核定的，除支付保险金外，将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率”。本案周嫩珠的事故属于保险责任，按照上述的约定，周嫩珠可依约要求平安人寿宁德支公司赔付相关利息损失。现周嫩珠要求平安人寿宁德支公司按照平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险应赔付的10万保险金额为基数，根据中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率计算利息，未超出上述约定，也未违反法律的相关规定，应予支持，其关于应当从自2014年6月15日起计算利息，不符合上述保险合同约定，不予支持，根据《人身保险合同》约定和周嫩珠提交《理赔申请书》的日期2014年6月20日，利息的计算应当从2014年7月21日开始计算。综上所述，本院认为，周嫩珠与平安人寿宁德支公司之间的《人身保险合同》系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应合法有效。平安人寿宁德支公司未举证证明其按照《保险法》的相关规定向周嫩珠就“先天性畸形、变形和染色体异常”的免责条款尽到了明确说明义务，因此该免责条款不生效力，周嫩珠所患的“先天性心脏病·室间隔缺损”及所进行的“室间隔缺损人造补片修补术”不属于责任免除的情形，平安人寿保险宁德支公司应依约向周嫩珠承担保险理赔责任。平安人寿宁德支公司关于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于规范性文件及周嫩珠已在相关文书上签字确认，应当认定其已履行了《保险法司法解释二》第十三条规定的举证责任的主张，依据不足，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条的规定，判决如下：一、撤销宁德市蕉城区人民法院（2014）蕉民初字第797号民事判决。二、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宁德中心支公司应予本判决生效之日起七日内在保险赔偿责任范围内向周嫩珠支付共计113500元的保险金额及利息（其中10万元系平安附加智胜人身提前给付重大疾病保险的保险金，13500元系三份平安保险附加住院费用医疗保险（B）的保险金，利息计算以100000元为基数，自2014年7月21日起按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率计算至本判决书确定的还款之日止。）三、驳回上诉人周嫩珠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费2570元，由上诉人周嫩珠负担70元，由被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司宁德中心支公司负担2500元。一审案件受理费1285元，由周嫩珠负担35元，由中国平安人寿保险股份有限公司宁德中心支公司负担1250元。本判决为终审判决。审 判 长  叶庆兴代理审判员  黄澄祥代理审判员  李秀纯二〇一五年五月八日书 记 员  李巧彬附相关法律文书：《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。