广东省佛山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤06民终558号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司，住所地广东省佛山市禅城区季华五路17号之二，统一社会信用代码91440600893549665J。负责人：吴鹏，总经理。委托诉讼代理人：倪海，广东启源律师事务所律师。委托诉讼代理人：林峪，广东启源律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：新东海（佛山）五金电器制造有限公司，住所地广东省佛山市高明区荷城街道富湾东诚路269号，组织机构代码证79620251－2。法定代表人：潘彤彤，董事长。委托诉讼代理人：孙胜华，广东共明律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司（以下简称太平洋保险佛山分公司）因与被上诉人新东海（佛山）五金电器制造有限公司（以下简称新东海公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市高明区人民法院(2016)粤0608民初2027号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月17日立案后，依法组成合议庭进行了公开审理，现已审理终结。太平洋保险佛山分公司上诉请求：1.依法撤销一审民事判决，改判驳回新东海公司的全部诉讼请求；2.一审、二审案件受理费由新东海公司承担。事实与理由：一、伤者文永红为佛山市高明区富瑞五金加工店（以下简称富瑞加工店）员工，新东海公司无权就伤者的损失提出保险金赔偿请求。新东海公司于2012年11月向上诉人投保雇主责任险，保单号为：AGUZA0037112Q000482F，保险期限为2012年11月8日零时起至2013年11月7日二十四止，被保险人为新东海公司。根据太平洋保险佛山分公司委托广州市中豪保险公估有限公司的调查，伤者文永红为富瑞加工店的员工，富瑞加工店与新东海公司为独立的民事主体，虽然其股东及实际控制人相同，但二者民事权利义务独立，伤者与新东海公司之间达成民事赔偿协议，只对其双方产生效力。对于太平洋保险佛山分公司而言，保险金请求权是专属于被保险人，其在出险时对保险标的具有保险利益，由于富瑞加工店与新东海公司是独立的主体，对于富瑞加工店的员工，新东海公司并无法律上的权利及义务，其无权要求太平洋保险佛山分公司支付保险金。太平洋保险佛山分公司做出赔付，属于认识错误，太平洋保险佛山分公司有权要求新东海公司退还已支付的保险金。二、假使新东海公司有权提出赔偿请求，有关本案的赔付也应按照合同的约定。（一）一审法院以投保人、被保险人并非医药方面的专业人员，进而认为太平洋保险佛山分公司扣除非医保用药有失公平，此论断有违法律规定和合同约定。根据双方签订的保险合同特别约定第5项之约定：本保单工伤医疗费用是指在国内二级或者医疗机构进行治疗的，符合本保单签发地工伤保险和城镇职工基本医疗保险可以报销的合理且必要的医疗费用，适用补偿原则。另依据雇主责任险保险条款第七条第（一）项约定：除本合同列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品名录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。上述约定是保险合同双方真实意思表示，合同约定没有违反法律、行政法规禁止性规定，太平洋保险佛山分公司在合同签订时已对合同内容尽到提示和明确说明义务，新东海公司也在投保单上签名确认。一审法院以投保人、被保险人并非医药方面的专业人员，要求其清楚是否医保自费用药或者分清用药是否有关联过于苛刻；而且，多数情况下伤者对于用药、检查的选择是相对比较被动的。并以此为理由扣减非医保用药有失公平。上述认定结论明显错误：太平洋保险佛山分公司与新东海公司之间是保险合同关系，太平洋保险佛山分公司承担责任是按照合同约定，有关医保用药的范围和药品的名录，是由职员工作所在地医疗主管部门确定，太平洋保险佛山分公司依照合同约定的承保条件进行理赔，并没有限制和加重新东海公司的义务，其享有的保障与缴纳的保险费相一致，而有关医保用药的范围和药品的名录，是由职员工作所在地医疗主管部门确定，并非太平洋保险佛山分公司自行确定，新东海公司不是医药专业人员，并不影响其享受的合同保障。因此，太平洋保险佛山分公司扣除非医保用药合法合规，有合同依据，理应得到法院的支持。（二）一审法院判决太平洋保险佛山分公司按照新东海公司提交的平均工资计算误工费违反合同约定。根据双方签订的保险合同特别约定第4项之约定：误工费：每天补偿80元，每次最高赔付90天，最高累计180天。根据合同约定，伤者的误工费应按照80元每天计算90天，金额应为7200元，由于伤者的误工期限未超出180天，不适用超额赔偿责任，因此，伤者误工费用为7200元。一审法院无视合同约定，按照伤者平均工资计算误工，超出了合同约定的标准。综上所述，恳请二审法院依法查明事实，公正裁决，依法维护各方当事人的合法权利，维护公平和法律权威。新东海公司辩称，一、伤者文永红系新东海公司的员工，文永红的身份在明人社工认［2014］010539号《工伤认定决定书》、佛山市劳动能力鉴定委员会作出的《初次鉴定（确认）结论书》和（2015）佛明法荷民一初字第296号民事调解书中均得到了确认。况且太平洋保险佛山分公司已经赔偿了新东海公司已经支付给文永红的赔偿款226484.29元。二、太平洋保险佛山分公司是否扣除文永红的非医保用药和一审判决结果没有必然联系。因为本案在雇主责任险相关赔偿外尚有医疗费8104.41元未获赔付，该数额并未超出太平洋保险佛山分公司承保的超额雇主责任险的赔偿限额，故太平洋保险佛山分公司应在全额赔付。雇主责任险特别约定［6］规定：“雇主超额责任：超额赔偿责任指被保险人根据依法应承担的赔偿责任超出保险单载明的承保项目或超过保险单所载的承保项目的责任限额的累积赔偿责任，则被保险人可以根据保险单所载本项保障的责任限额下获得补偿。（本项保险每人每次事故赔偿限额RMB50万元，合同年累积赔偿限额RMB500万元，每次事故绝对免赔RMB0元）”。因此，新东海公司认为凡是超出雇主责任险的部分，只要未超出每人每次事故赔偿限额RMB50万元的，太平洋保险佛山分公司都应负责赔偿。三、一审关于误工费的判决正确。太平洋保险佛山分公司称误工费每天补偿80元，每次最高赔付90天，最高累计180天，但这一约定在特别条款第4项，约定在先，而雇主超额责任条款在第6项，约定在后，应以最后的约定为准。而且，上述两条款约定的内容也自相矛盾，既然有最高赔付7200元，那如何理解“超额赔偿责任指被保险人根据依法应承担的赔偿责任超出保险单载明的承保项目或超过保险单所载的承保项目的责任限额的累积赔偿责任，则被保险人可以根据保险单所载本项保障的责任限额下获得补偿”？显然应以不利于太平洋保险佛山分公司的条款6作为依据。四、新东海公司主张的诉求为让太平洋保险佛山分公司在雇主超额责任保险限额范围内予以赔偿，具体见雇主超额责任保险特别规定。综上所述，新东海公司认为一审判决事实清楚，适用法律正确，请二审法院依法维持并驳回太平洋保险佛山分公司的上诉请求。新东海公司向一审法院起诉请求：1.太平洋保险佛山分公司在雇主超额责任限额300000元范围内赔偿新东海公司为文永红支付的医疗费及伙食费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资款48901.41元；2.太平洋保险佛山分公司负担本案的诉讼费。一审法院认定事实：文永红于2013年9月25日入职新东海公司单位工作。2013年11月5日约17时，文永红在新东海公司五金部工作时，不慎被不锈钢卷料压伤左腿。事故发生后，文永红被送到高明区人民医院住院，后转佛山市中医院治疗，经诊断为：1.左股骨外后髁骨折；2.左胫骨平台外侧缘撕脱骨折；3.左距骨颈粉碎性骨折并距下关节脱位；4.左跟骨载距突骨折。2014年9月8日，佛山市高明区人力资源和社会保障局认定文永红在2013年11月5日所受到的事故伤害为工伤。2015年1月30日，佛山市劳动能力鉴定委员会鉴定文永红伤残等级为八级，确定停工留薪期为8个月（其中医疗期为6个月，拆除内固定为2个月）。文永红受伤前十二个月的平均工资为6000元/月。双方遂产生争议。2015年4月21日，新东海公司与文永红在高明区人民法院的主持下达成了民事调解（见［2015］佛明法荷民一初字第296号民事调解书），确认新东海公司与文永红于2015年4月21日起解除劳动关系；文永红医疗费及伙食费47385.70元已由新东海公司支付完毕；新东海公司支付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、辅助器具等共计228000元给文永红，等等。2015年4月24日，新东海公司将赔偿款228000元全部支付给了文永红。由于新东海公司此前于2012年11月4日为员工文永红等562人向太平洋保险佛山分公司购买了一份雇主责任保险（保单号：AGUZA0037112Q000482F），约定在2012年11月8日零时起至2013年11月7日二十四时止的保险期间内，新东海公司的工作人员因工伤导致伤残或死亡，由太平洋保险佛山分公司承担经济赔偿责任，太平洋保险佛山分公司按照本保险合同约定负责赔偿。同时，该雇主责任险特别条款［7］还约定：“雇主超额责任：超额赔偿责任指被保险人依法应承担的赔偿责任超出保险单载明的承保项目或超过保险单所载的承保项目的责任限额的累计赔偿责任，则被保险人可以根据保险单所载本项保障的责任限额下获得补偿。（本项保险每人每次事故赔偿限额RMB30万元，合同年累计赔偿限额RMB200万元，每次事故绝对免赔RMB0元）”。新东海公司在赔偿文永红后将所有理赔资料交付给了太平洋保险佛山分公司在高明区分支机构的负责人吴康土，要求太平洋保险佛山分公司在雇主责任险和雇主超额责任限额范围内赔偿新东海公司已经支付给文永红医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、辅助器具等共计275385.70元（包括医疗费及伙食费47385.70元）。2015年10月3日，太平洋保险佛山分公司赔偿新东海公司为文永红支付的款项151484.29元，2016年5月18日赔偿75000元，尚有48901.41元拒绝赔偿。新东海公司遂提起本案诉讼。一审法院认为，太平洋保险佛山分公司提供保险理赔公估调查报告一份，以证明文永红非新东海公司员工，新东海公司对此不予认可，经查，前述公估调查报告系太平洋保险佛山分公司单方委托形成的证据，其证明力弱于佛山市高明区人力资源和社会保障局作出的明人社工认［2014］010539号《工伤认定决定书》及佛山市劳动能力鉴定委员会作出的《初次鉴定（确认）结论书》，后两者均认定文永红为新东海公司的员工，一审法院作出且已生效的（2015）佛明法荷民一初字第296号民事调解书也认定文永红为新东海公司的员工，太平洋保险佛山分公司的前期赔偿行为亦已实际认可这一事实，因此，法院确认文永红为新东海公司的员工，其作为案涉保险合同被保险人的主体适格。新东海公司主张文永红受伤前十二个月的平均工资为6000元/月，并提供了工资签收表、金穗借记卡明细对帐单予以证明，新东海公司实际上也是按照这一标准赔偿文永红的，因此，前述平均工资标准为客观真实的概然性较高，在被告保险公司未提供相反证据予以反驳的情况下，法院确认文永红受伤前十二个月的平均工资为6000元/月。新东海公司以此工资标准计付文永红的相关费用赔偿数额合法合理，法院予以确认。太平洋保险佛山分公司辩称应扣减与本次事故治疗无关的医疗费用及非医保用药共8104.41元。法院认为，投保人、被保险人并非医药方面的专业人员，要求其清楚是否医保自费用药或分清用药是否有关联过于苛刻；而且，多数情况下伤者对于用药、检查的选择是相对比较被动的。因此，扣减前述费用有失公平，太平洋保险佛山分公司的辩称意见不能成立，法院不予采纳。雇主责任险特别条款约定，“雇主超额责任：超额赔偿责任指被保险人依法应承担的赔偿责任超出保险单载明的承保项目或超过保险单所载的承保项目的责任限额的累计赔偿责任，则被保险人可以根据保险单所载本项保障的责任限额下获得补偿。（本项保障每次事故赔偿限额RMB30万元，合同年累计赔偿限额RMB200万元，每次事故绝对免赔RMB0元）”。本案中，新东海公司在雇主责任险相关赔偿限额外尚有医疗费、误工费等差额赔偿款共计48901.41元未获赔付，该数额并未超出太平洋保险佛山分公司承保的雇主超额责任险的赔偿限额，故太平洋保险佛山分公司应予全额赔付。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条之规定，判决：太平洋保险佛山分公司于判决发生法律效力之日起十日内向新东海公司支付保险理赔款48901.41元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1023元，减半收取511.50元，由太平洋保险佛山分公司负担。二审期间，双方皆未向本院提交新的证据。经审理，原审判决认定事实清楚，本院予以确认。另查明，案涉保险合同为记名投保，文永红已列入新东海公司的记名投保名单中。太平洋保险佛山分公司在二审法定调查中表示，新东海公司在为文永红投保时，已明确文永红为富瑞加工店员工。本院认为：依据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”之规定，并结合太平洋保险佛山分公司提出的上诉请求与理由，本案二审争议焦点及审理范围为：一、新东海公司是否有权就文永红的受伤损失提出保险金赔偿请求；二、案涉的非医保用药及误工费是否属于双方保险合同约定的雇主超额责任部分的承保范围。对此本院分析如下：关于第一个争议焦点，文永红为新东海公司的员工，已经佛山市高明区人力资源和社会保障局作出的明人社工认［2014］010539号《工伤认定决定书》及佛山市劳动能力鉴定委员会作出的《初次鉴定（确认）结论书》认定，上述认定为行政机关作出，未经撤销或生效文书变更，具有法律效力。太平洋保险佛山分公司提供的保险理赔公估调查报告为其单方作出，不能作为变更上述结论的依据，且太平洋保险佛山分公司在二审法庭调查中亦表示，新东海公司为文永红记名投保时，已向太平洋保险佛山分公司明确文永红为富瑞加工店员工，结合太平洋保险佛山分公司已就文永红工伤向新东海公司赔付无争议款项的事实，即使文永红为富瑞加工店员工，太平洋保险佛山分公司也应是明知并同意新东海公司为文永红投保，新东海公司的行为不属于未履行如实告知的义务，太平洋保险佛山分公司该项上诉主张没有事实和法律依据，本院不予支持。关于第二个争议焦点，双方在保险合同中约定“雇主超额责任：超额赔偿责任指被保险人依法应承担的赔偿责任超出保险单载明的承保项目或超过保险单所载的承保项目的责任限额的累计赔偿责任，则被保险人可以根据保险单所载本项保障的责任限额下获得补偿。（本项保障每次事故赔偿限额RMB30万元，合同年累计赔偿限额RMB200万元，每次事故绝对免赔RMB0元）”，除此之外，并没有其他法律法规、规范文件、合同条款对雇主超额责任的内容和范围作出进一步的解释。现双方对该条款的解释产生分歧，太平洋保险佛山分公司认为因另有条款对非医保用药及误工费作出了约定，故雇主超额责任条款应排除对非医保用药及误工费的适用，新东海公司则主张雇主超额责任为兜底条款，超出约定的承保项目的但在雇主超额责任赔偿限额的部分都为该条款的承保范围。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”及《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，案涉保险合同为太平洋保险佛山分公司的格式合同，当双方对合同条款解释有争议时，本院采信有利于被保险人和受益人的解释，即本院对新东海公司的主张予以采纳，太平洋保险佛山分公司的上诉主张，缺乏事实和法律支持，本院不予支持。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持，太平洋保险佛山分公司上诉所提，理据不足，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1023元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  卢伟斌审 判 员  贾小平代理审判员  蒋 雯二〇一七年三月十日书 记 员  易敏霞