江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）苏中商终字第00337号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司，住所地江苏省昆山市开发区同丰路486号。
诉讼代表人庄惠明。
委托代理人王亚丽，江苏辰海律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）韩文振。
法定代理人韩海峰、张彦侠，系韩文振父母。
委托代理人胡文祥，江苏胡文祥律师事务所律师。
委托代理人马永霞，江苏胡文祥律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司（以下简称太平洋财险昆山公司）因与被上诉人韩文振保险合同纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2014）昆商初字第1509号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月4日受理后，依法组成合议庭，并于2015年4月3日公开开庭审理了本案，上诉人太平洋财险昆山公司委托代理人王亚丽、被上诉人韩文振委托代理人马永霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
韩文振一审诉称：韩文振系昆山市玉山镇民办玉山小学学生，学校为韩文振向太平洋财险昆山公司投保学生幼儿意外伤害综合保险，保险期限自2012年9月1日至2013年8月31日，保险金额为：意外伤害含烧伤30000元，疾病身故全残30000元，学生幼儿住院医疗保险60000元，意外伤害门诊4000元。2013年6月26日，韩文振在苏州工业园区亭苑A区门口与贺文利驾驶机动车发生交通事故，致韩文振受伤。贺文利承担事故主要责任，韩文振承担事故次要责任。后经（2014）园少民初字第0015号民事判决书确认，韩文振医疗费损失共计76772.57元，伤残等级为交通事故十级伤残。韩文振要求太平洋财险昆山公司按约赔偿保险金65202.54元遭拒赔，为此提起诉讼，请求判令太平洋财险昆山公司赔偿保险金65202.54元，本案诉讼费用由太平洋财险昆山公司负担。
为支持其主张，韩文振一审提交下列证据：1、保险单；2、事故认定书；3、（2014）园少民初字第0015号民事判决书；4、门诊病历卡、门诊票据；5、出院记录、医疗费收据；6、司法鉴定意见书；7、类似案例。
上述证据均用以证明韩文振诉称事实。
太平洋财险昆山公司一审辩称：1、医疗费63418.08元已获赔偿，不能重复赔偿；2、保险合同约定了七级给付比例表，韩文振伤残情况不符合合同约定，无法给付残疾保险金。
太平洋财险昆山公司为证明其辩称意见，一审提交投保单与保险条款一组。
经一审庭审举证、质证，太平洋财险昆山公司对韩文振证据质证意见如下：对证据1真实性无异议，合同约定住院医疗费用分级累进给付，每次免赔500元，若被保险人可以从其他保险计划或任何其他途径得到补偿，保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除可取得的各项补偿后的余额为限；门诊医疗费用免赔50元后按80%给付。对证据2无异议。对证据3真实性无异议，判决确定的医疗费总额76772.57元，可获赔63418.06元，63418.06元应在给付金额中扣除。对证据4病历真实性无异议，票据仅为复印件，真实性不予认可。对证据5无异议，但韩文振应提供用药清单，以便太平洋财险昆山公司审核扣除非医保费用。对证据6真实性无异议，但构成交通事故十级伤残不适用于本案。对证据7合法性、关联性有异议。
韩文振一审对太平洋财险昆山公司证据的质证意见为：真实性无异议，但投保单不足以证明太平洋财险昆山公司履行明确说明义务，且保险条款部分内容属无效条款。
原审法院认证如下：太平洋财险昆山公司对韩文振提交的证据1、2、3、5、6及证据4中病历的真实性均无异议，予以认定；证据4中的门诊票据虽为复印件，但与证据3、5中的医疗费金额能够相互印证，对门诊费用金额予以认定。韩文振提交的证据7的形式并非民事判决书，且内容与本案无关，不予认定。韩文振对太平洋财险昆山公司证据真实性无异议，予以认定。
原审法院经审理查明：昆山市玉山镇民办玉山小学为包括韩文振在内的2236人向太平洋财险昆山公司投保学生幼儿意外伤害综合保险，每人保险金额30000元，附加意外伤害门诊医疗条款，保险金额4000元、住院医疗保险条款，保险金额60000元，保险期间均自2012年9月1日至2013年8月31日。2013年6月26日，贺文利驾驶苏E×××××大型普通客车与韩文振相撞，致韩文振受伤，贺文利负本起交通事故的主要责任，张韩侠负本起交通事故的次要责任。韩文振因事故发生门诊医疗费用2202.54元、住院期间医疗费用74570.03元，构成交通事故十级伤残。后韩文振提起诉讼，要求贺文利、苏州市华荣汽车服务有限公司（苏E×××××大型普通客车行驶证登记车主）、刘志现（苏E×××××大型普通客车实际车主）、永安财产保险股份有限公司苏州中心支公司（承保苏E×××××大型普通客车交强险、商业三者险的保险人）承担赔偿责任。2014年3月18日，苏州工业园区人民法院作出（2014）园少民初字第0015号民事判决，认定韩文振各项损失共151694.57元，其中医疗费损失76772.57元，并认定损失超出交强险各分项限额部分由贺文利承担80%的赔偿责任。韩文振随即向原审法院提起本案诉讼。
原审法院另查明：学生幼儿人身意外伤害综合保险条款规定，保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致保险合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。人身保险残疾程度与保险金给付比例表共分七级，第七级的给付比例为10%。附加学生幼儿住院医疗保险条款规定，被保险人在保险人认可的医疗机构住院诊疗所支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，按保险合同所附住院医疗费用分级累进给付比例表中的给付比例或约定的给付比例给付住院医疗保险金。若被保险人可以从其他保险计划或任何其他途径得到补偿，保险人的给付责任以被保险人实际支付的医疗费用扣除可取得的各项补偿后的余额为限。给付保险金达到住院医疗保险金额时，保险人对被保险人的本款保险责任终止。住院医疗费用分级累进给付比例表分四级累进，不低于1000元（含1000元）部分给付比例55%，1000元以上至5000元（含5000元）部分给付比例65%，5000元以上至10000元（含10000元）部分给付比例75%，10000元以上至30000元（含30000元）部分给付比例85%，30000元以上部分给付比例95%。附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款规定，保险人对被保险人因治疗发生的符合保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的合理且公开的门诊医疗费用，保险人按照双方在保险合同中约定的免赔额及赔付比例方式给付门诊医疗保险金。投保人昆山市玉山镇民办玉山小学在投保单签章声明已收到并仔细阅读保险条款，并对太平洋财险昆山公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议。投保单的特别约定栏空白。
原审法院认为：韩文振由昆山市玉山镇民办玉山小学向太平洋财险昆山公司投保学生幼儿人身意外伤害综合保险条款，附加学生幼儿住院医疗保险条款、学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款，保险期间内遭受意外伤害，事实清楚。人身保险残疾程度与保险金给付比例表共分七级，韩文振为交通事故十级伤残，太平洋财险昆山公司应按比例表最低一级的给付比例，给付保险金额10%的残疾保险金3000元。太平洋财险昆山公司辩称韩文振伤残程度不符合比例表约定，无需给付残疾赔偿金，不予采纳。住院医疗费用分级累进给付比例表分四级累进，韩文振发生住院期间医疗费用74570.03元，计算住院医疗保险金66241.5元，超出60000元的保险金额，太平洋财险昆山公司应给付住院医疗保险金60000元。韩文振发生门诊医疗费用2202.54元，不高于4000元保险金额，太平洋财险昆山公司应给付门诊医疗保险金2202.54元。双方间为人身保险合同，太平洋财险昆山公司认为医疗费中63418.06元已获赔偿，不能重复给付医疗保险金，缺乏依据，原审法院不予采纳。太平洋财险昆山公司认为保险单特别约定了免赔额及门诊医疗保险金的给付比例，但保险单的特别约定与投保单不一致，韩文振不认可太平洋财险昆山公司履行明确说明义务，故对太平洋财险昆山公司的该部分意见，原审不予采纳。综上，太平洋财险昆山公司应给付韩文振保险金共计65202.54元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第四十六条之规定，判决：太平洋财险昆山公司赔偿韩文振保险金65202.54元，于判决生效之日起十日内履行。案件受理费1430元，减半收取715元，由太平洋财险昆山公司负担。此款韩文振已预交，法院不再退还，太平洋财险昆山公司负担部分于赔偿保险金时一并支付给韩文振。
上诉人太平洋财险昆山公司不服一审判决，向本院提起上诉称：1、双方保险合同明确约定住院医疗费损失不可重复赔偿，且医疗费属于财产损失，故原审法院认定太平洋财险昆山公司赔付医疗费损失显属不当。2、保险合同约定了门诊费用的免赔额及按比例支付的相关条款，原审法院对此未予认定，缺乏依据。3、保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》共分七级，该划分方式经过中国保监会批准，根据该表，韩文振的伤残情况不能对应任何一个等级，故原审法院支持其残疾保险金的请求缺乏依据。故请求二审判令：撤销原判，改判驳回韩文振诉讼请求；案件受理费由韩文振负担。
被上诉人韩文振二审辩称：关于住院医疗费，因案涉合同系人身保险性质，故不适用损失补偿原则。关于门诊医疗费，因保险人未履行明确说明义务，故太平洋财险昆山公司主张按免赔率计算无效。关于残疾保险金，韩文振构成交通事故伤残十级，应按保险合同约定的伤残等级最低一级计算保险金。故请求二审判令：驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院另查明：（2014）园少民初字第0015号民事判决已生效，该判决认定：韩文振因事故发生的医疗费用部分损失合计为78920.57元（包括门诊医疗费2202.54元、住院医疗费74570.03元、营养费1500元及住院伙食补助费648元），该部分损失扣除交强险医疗费用赔偿限额10000元后由韩文振的监护人自行承担20%的责任。
二审中，太平洋财险昆山公司确认门诊医疗费的免赔额及按比例支付的依据为《学生幼儿意外伤害综合保险单》中的特别约定。该特别约定系蓝色打印字迹，较为模糊，太平洋财险昆山公司确认该字迹已无法辨认具体内容。
上述事实，由（2014）园少民初字第0015号民事判决书、《学生幼儿意外伤害综合保险单》正本及庭审笔录予以佐证。
本案二审的争议焦点为：1、如何认定门诊医疗费“扣除免赔额、按比例支付”条款的效力？2、住院医疗费的赔付以扣除其他途径补偿后的余额为限，该条款效力如何认定？3、伤残等级与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无法对应时，残疾保险金应否赔付？
本院认为：关于争议焦点一，如何认定门诊医疗费“扣除免赔额、按比例支付”条款的效力问题。因韩文振主张的门诊医疗费2202.54元在《附加学生幼儿意外伤害门诊医疗保险条款》约定的范围，即属于保险责任范围。太平洋财险昆山公司主张按照保单特别约定条款减轻保险责任，但其确认条款因打印模糊无法辨认具体内容，且其未提交证据证明已完成对上述条款的交付、提示及明确说明义务，故其上述条款不发生法律效力，原审法院认定太平洋财险昆山公司支付韩文振门诊医疗费2202.54元，并无不当。
关于争议焦点二，住院医疗费的赔付以扣除其他途径补偿后的余额为限，该条款效力如何认定的问题。本案《附加学生幼儿住院医疗保险条款》在“保险责任”项下明确约定保险人在被保险人实际支付的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额范围内承担保险责任。上述约定，实质上明确了该保险合同的保险标的为被保险人医疗费实际损失，属于合同当事人对保险责任范围的约定，系当事人通过意思自治明确该部分损失采取补偿性给付的方式予以赔付，并不违反法律法规，对双方当事人具有法律约束力。故根据该保险合同的约定，韩文振主张的住院医疗费，应扣除其已获赔偿部分后确定应由太平洋财险昆山公司赔付的金额。根据（2014）园少民初字第0015号民事判决确定的赔付责任，因该判决未明确交强险医疗费赔偿限额10000元对门诊医疗费、住院医疗费、营养费及住院伙食补助费的具体赔付金额，本院酌定根据费用比例，确定该10000元中应包含住院医疗费为9448.74元，故韩文振监护人自行承担的住院医疗费损失为13024.26元。而关于太平洋财险昆山公司认为应按照分级累进方式计算赔偿金额的上诉理由，因对赔偿金额按分级累进计算方式的约定实质为限缩保险人责任的条款，太平洋财险昆山公司未提供充分证据证明其向韩文振及其法定代理人履行明确说明义务，故该条款不具有法律效力，太平洋财险昆山公司应对韩文振上述住院医疗费损失13024.26元承担赔偿责任。
关于争议焦点三，伤残等级与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无法对应时，残疾保险金应否赔付。依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的司法鉴定结论确定韩文振构成伤残十级，该残疾等级虽与保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的残疾等级无法对应，但韩文振的残疾情形已经确定，太平洋财险昆山公司应赔付残疾保险金，原审法院酌定按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的最低残疾等级支付残疾保险金3000元，并无不当。
综上，原审法院查明事实清楚，但关于住院医疗费部分的认定有误，本院予以纠正，太平洋财险昆山公司应按合同支付韩文振门诊医疗费、住院医疗费及残疾保险金，合计18226.8元（2202.54元＋13024.26元＋3000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销江苏省昆山市人民法院（2014）昆商初字第1509号民事判决。
二、中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付韩文振保险金18226.8元。
三、驳回韩文振的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1430元，减半收取为715元，由中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司负担128元，由韩文振负担587元；二审案件受理费1430元，由中国太平洋财产保险股份有限公司昆山中心支公司负担256元，由韩文振负担1174元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈晓君
代理审判员 高小刚
代理审判员 韩小安
二〇一五年四月二十八日
书 记 员 王娇荔
附录法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。