安徽省安庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖08民终311号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太湖支公司，住所地安徽省太湖县新城法华路与环城北路交叉处。组织机构代码15402880-7。
负责人：李勇，该支公司经理。
委托诉讼代理人：钱俊，安徽高辰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈江平，男，1999年2月10日出生，汉族，学生，住安徽省太湖县。
法定代理人：陈某（陈江平父亲），男，1972年2月25日出生，汉族，农民，住安徽省太湖县。
委托诉讼代理人：吴国珍，安徽唐功彬律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司太湖支公司（以下简称财保太湖公司）与被上诉人陈江平人身保险合同纠纷案，不服太湖县人民法院（2016）皖0825民初2019号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人财保太湖公司的委托诉讼代理人钱俊，被上诉人陈江平的委托诉讼代理人吴国珍等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
财保太湖公司上诉请求：原判本案保险事故赔偿比例的依据是上诉人保险收费证明背面的“公司特别提示与保险方案”中的特别约定第一条，然被上诉人陈江平在本案中的医疗是因2014年9月2日的交通事故受伤的后续治疗而引起，其于2016年1月22日取内固定造成并发症，于2016年4月19日再次治疗发生的费用，依据“公司特别提示与保险方案”中的特别约定的第三条“既往病症及并发症不承担给付保险金责任”的约定，不属于上诉人保险责任范围，原判选择性适用保险合同条款违反法律规定，致一审判决错误，据此要求二审法院撤销太湖县人民法院（2016）皖0825民初2019号民事判决，改判上诉人不承担赔偿责任和；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
陈江平辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
陈江平向一审法院起诉请求：要求财保太湖公司赔偿其医疗保险金12800元。
一审法院认定：陈江平系安徽省太湖中学的学生，2015年9月1日，其到学校报名入学时向财保太湖公司购买一份“学生、幼儿意外伤害保险”，并交纳保费60元。太湖财保公司向陈江平出具一份保险收费证明，该收费证明载明：保险期间自2015年9月1日零时起至2016年8月31日二十四时止。该证明背面载明：学生、幼儿意外伤害保险方案，其中疾病住院医疗保险约定的保险金额为60000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为：100元以上至1000元部分；给付50%；1000元以上至5000元部分给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上给付90%。
另查明：2014年9月2日，陈江平因交通事故受伤入住安徽医科大学第一附属医院治疗，被诊断为：右胫骨骨折，经该院行“右胫骨骨折手术”。2016年1月22日，陈江平在该院行“右胫骨骨折内固定取出术”。2016年4月19日，陈江平因右小腿车祸后胫前经久不愈伴流脓再次入住该院，被诊断为“皮肤和皮下组织局部感染右小腿”，此次治疗花去医疗费共计17806.01元。
一审法院认为，陈江平与财保太湖公司之间的保险合同依法成立并生效，当事人均应按合同约定行使权利、履行义务。2016年4月19日，陈江平因右小腿车祸手术后流脓住院治疗，而涉案保险合同并未约定在此情形下不予赔偿，财保太湖公司对此辩解不能成立。根据《中华人民共和国保险法》解释（二）的相关规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，财保太湖公司并无证据证明投保时，其对陈江平进行了询问，财保太湖公司提出陈江平投保时是带病投保，没有履行如实告知义务的辩解不予支持。财保太湖公司关于陈江平是手术后流脓，应属于医疗事故的辩解，因无证据证实，且双方并未约定如果被保险人病情属于医疗事故引起的，则保险人免赔，即使有此约定，保险公司作为格式条款的提供者，亦应就此免责条款作提示或者明确说明，故对此辩解，亦不予采纳。陈江平治疗费用共计17806.01元，按照保险合同约定的赔付比例，本案保险赔偿数额为12594元〔（1000元-100元）×50%+（5000元-1000元）×60%+（10000元-5000元）×70%+（17806元-100-10000元）×80%=12514.8元〕。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》六十四条第一款、最高人民院关于适用《中华人民共和国保险法》解释（二）第六条第一款之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司太湖支公司于本判决生效后三日内赔付原告陈江平疾病医疗保险金12514.8元；驳回原告陈江平的其他诉讼请求。
本案二审期间，上诉人提交陈江平2016年4月19日住院治疗“司法鉴定意见书”一份。鉴定意见是“被鉴定人陈江平因交通事故致右胫骨骨折，先后经二次手术治疗，在第二次手术治疗后出现右小腿伤口感染，两者之间存在因果关系，参与度拟为70%左右。”证明目的：陈江平第二次手术治疗属“公司特别提示与保险方案”中的特别约定的第三条“既往病症及并发症不承担给付保险金责任”的约定，不属于上诉人保险责任范围。被上诉人对上诉人所举证据的真实性无异议，但认为陈江平是因疾病产生的手术治疗费用，属于上诉人的保险责任范围。被上诉人未提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，根据当事人举证、质证及庭审诉辩意见，本案争议焦点为：1、2016年4月19日，陈江平因右小腿车祸手术后流脓治疗费用是否属于保险合同约定的保险责任范围？2、本案保险合同中“特别约定”中的免责内容，上诉人是否作出提示或明确说明？围绕争议焦点，分析评判如下：
被上诉人陈江平向上诉人财保太湖公司投保，上诉人于2015年9月1日向其出具的中国人民财产保险股份有限公司“学生、幼儿意外伤害保险收费证明”，其中收费证明特别约定“既往病症及其并发症不承担给付保险金责任”。该人身保险合同依法成立并生效，当事人双方应按合同约定履行。
被上诉人因前期手术后的流脓而于2016年4月19日住院治疗，该病情是否属于前述免责规定的情形？上诉人二审中虽出具司法鉴定，但该鉴定意见不具有确定性，不能直接认定陈江平于2016年4月19日的手术治疗属本案保险合同特别约定中的“既往病症及其并发症不承担给付保险金责任”的情况，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故可认定本案陈江平病情不属于前述免责规定的情形。上诉人对此上诉理由不能成立，不予支持。
本案保险合同中的免责条款，上诉人作为格式条款的提供方，无证据证明其向被上诉人作出了提示或明确说明。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”即本案保险合同中的免责条款对被上诉人因疾病治疗保险不产生效力，上诉人应按保险合同的约定，履行保险赔偿责任。
综上所述，财保太湖公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费113元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司太湖支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 ：陆舫
审判员 陈澜竟
审判员 查士庆
二〇一七年三月九日
书记员 徐 庆
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。