山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）烟商二终字第609号
上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：山东省烟台市芝罘区冰轮路付*号。
负责人：赛波，该中心支公司经理。
委托代理人：张绍飞、刘文静，山东君孚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李有芬，1961年4月21日。
被上诉人（原审原告）：钟继洋，1983年8月22日，系李有芬之子。
两被上诉人共同委托代理人：邵明书、曲艳，山东永禄律师事务所律师。
上诉人长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人李有芬、钟继洋人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2014）芝商初字第191号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人张绍飞、刘文静和两被上诉人共同委托代理人邵明书到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
两被上诉人原审中诉称，李有芬系钟程安之妻，钟继洋系钟程安之子。钟程安原系蓬莱市门楼矿业有限公司（以下简称门楼矿业）工人。2013年4月27日，门楼矿业在上诉人处为其41名工人投保了主险长安团体意外伤害保险及附加险长安附加团体意外伤害医疗保险，主险保险金额为2460万元，人均保险金额为60万元；附加险保险金额为246万元，人均保险金额为6万元，保险期间自2013年4月28日零时起至2014年4月27日24时止。同年5月9日，上诉人对该保单进行批改，增加钟程安为被保险人，并增加了保费，保单所载其他事项不变。2013年7月5日，钟程安在门楼矿业3号井下作业时被上方坍塌巨石砸伤，后经107医院抢救无效死亡，抢救费40元。保险事故发生后，上诉人拒赔，故请求上诉人支付意外伤害保险赔偿金人民币60万元、意外伤害医疗保险赔偿金人民币40元，诉讼费由上诉人承担。
上诉人原审中辩称，一是事故发生后无人向我公司理赔，亦未提交相关理赔材料；二是根据投保单特别约定，理赔时需提交安全监督管理部门出具的事故证明，因未能提交，我公司不能确定涉案事故的发生是否是因违反生产操作规程或未按相关安全管理规定进行作业导致的责任事故还是意外事件，因此我公司无法进行保险赔付；三是钟程安受伤治疗其中部分用药不在合同约定的用药范围，亦不符合特别约定中须剔除被保险人已从其他福利计划或其他医疗计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣除部分）去的部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付的约定。
原审法院经审理查明，（一）钟程安原系门楼矿业工人。李有芬系钟程安之妻，钟继洋系钟程安之子，钟程安的父亲钟万香、母亲杨泽英已去世。
（二）2013年4月27日，门楼矿业为包括其41名工人在上诉人处投保长安团体意外伤害保险、长安附加团体意外伤害医疗保险，保险金额分别为2460万元、246万元，上诉人向门楼矿业出具了编号为627112013370603000025的长安团体意外伤害保险单，保险单载明：保险期间自2013年4月28日零时起至2014年4月27日24时止；于2013年4月27日前缴清全部保险费。上诉人在所附的被保险人名单处盖章，该名单载明每名工人的姓名、身份证号、保险金额、费率及保费等，每名工人的长安团体意外伤害保险保额为60万元、长安附加团体意外伤害医疗保险保额为6万元。合同签订后，门楼矿业交纳了保险费人民币11.89万元。
保险单的特别约定载明：因超出经营许可范围作业或违反生产操作规程或未按相关安全管理规定进行作业导致的意外伤害事故责任，本公司不承担保险责任；除急救外，应在县级以上医院救治，应在社会医疗保险规定范围内；本保单医疗费用赔付须扣除100元免赔额后，剔除被保险人已从其他福利计划或其他医疗计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣除部分）去的部分或全部补偿，按照剩余金额的80%赔付；申请索赔时，申请人须提供安全监督管理部门出具的事故证明。该特别约定的字体与保险单其他内容的字体、颜色相同，并无字体加黑加粗、加大或颜色异常等显著标志或特别性标注。
（三）原审庭审中，上诉人提交了长安附加团体意外伤害保险条款（2010版），门楼矿业在该条款落款“投保人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”处盖章。该条款第五条第（一）项身故保险责任载明：在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；第二十二条第一款载明：“保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”，该内容字体加黑。
上诉人另提交了长安附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版），该条款第五条载明：“保险期内，被保险人因发生意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）县级以上（含县级）医疗机构或保险人指定或认可的医疗机构治疗，保险人承担以下保险金给付责任，且给付保险金之和不超过保险金额：（一）被保险人因意外伤害事故发生之日起180日内支付的符合当地基本医疗保险主管部门规定，直接用于治疗的、必要的、合理的治疗费用（每次事故门、急诊检查费以300元为限），保险人扣除合同约定的免赔额后，按合同约定的比例在保险金额内给付保险金。如被保险人已从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减）取得部分或全部补偿，保险人扣除合同约定的免赔额，并扣除从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿后，在合同约定的赔付比例基础上增加10%的赔付比例、在保险金额内给付保险金，但给付的保险金不能超过实际发生的、符合保险人给付范围的医疗费用；（二）…。；（三）保险期内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，保险人均按第五条第一款、第二款规定给付保险金，但累计给付金额达到该被保险人保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。”该条款并无字体加黑加粗、加大或颜色异常等显著标志或特别性标注；该条款第二十一条载明：“保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任”，该内容字体加黑。
在上诉人出具的团体保险投保单的投保声明一栏中，门楼矿业在“本投保人已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保”处盖章确认。
（四）2013年5月9日，门楼矿业因工作变动，经其申请，上诉人同意对编号为627112013370603000025的长安团体意外伤害保险单进行批改，其中增加了钟程安（身份证号为××）为被保险人，保险单所载其他事项不变，此批注内容自2013年5月10日起生效。
（五）2013年7月6日，钟程安在门楼矿业3号井下施工作业时被上方坍塌巨石砸伤，后经中国人民解放军第107医院抢救无效死亡，门楼矿业为此出具证明。为此，产生检查费40元。同月10日，蓬莱市公安刑侦大队进行尸体检验后出具证明，确认钟程安符合胸腔脏器严重损伤死亡。原审庭审中，上诉人称保险事故证明系由投保人门楼矿业单方出具，其无法确定事故发生的原因及性质，且钟程安的部分用药不在医保范围内，但对此未能提供相关证据。
原审法院认为，（一）门楼矿业与上诉人在2013年4月27日签订的长安团体意外伤害保险合同权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为合法有效。门楼矿业是投保人、上诉人是承保人和保险人，门楼矿业41名工人是被保险人。双方均应按保险合同中约定的内容恪守履行。2013年5月9日，经过门楼矿业与上诉人协商确认批改，增加钟程安为被保险人之事实清楚、证据充分，钟程安是被保险人，予以确认。钟程安及其父母均已死亡，两被上诉人作为钟程安的继承人来主张权利，主体适格。
（二）本案争执的焦点是上诉人是否就保险单中的特别约定向投保人门楼矿业进行了提示或明确说明。保险单的特别约定并未作显著标志，上诉人亦未单独就此向投保人门楼矿业作出明确的解释和说明，故不能认定上诉人就特别约定向投保人履行了提示和明确说明的义务，该条款对投保人不产生效力。关于上诉人所称已向投保人进行了明确提示、理赔时应按特别约定提供安全监督管理部门出具的事故证明的辩解，均不予采纳。上诉人关于事故发生后并未向其公司申请理赔，且未提交相关理赔材料之辩解，不影响其保险赔付责任的承担，故对其辩解，亦不予采纳。上诉人关于钟程安医疗费中有非医保用药部分，因其并未向投保人作出明确说明和提示义务，且其未能提供医保用药的相关证据，故对该辩解不予采纳。
（三）钟程安在保险期间意外受伤死亡并花费医疗费40元之事实清楚、证据充分。根据保险条款“在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”之约定，现两被上诉人在保险金额范围内主张意外伤害保险赔偿金60万元、意外伤害医疗保险赔偿金40元，上诉人均应按保险合同约定及时赔偿原告保险赔偿金的义务明确。对两被上诉人的该主张，于法有据，于约相合，予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款、第三十一条、第三十九条第一、二款、第四十一条、第四十二条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，原审法院于2014年9月3日判决：限上诉人于本判决生效之日起10日内赔付给两被上诉人长安团体意外伤害赔偿金60万元，长安附加团体意外伤害医疗保险赔偿金40元，共计人民币600040元。案件受理费9800元，由上诉人负担。
上诉人不服，向本院提起上诉称，一、门楼矿业与被上诉人有利害关系，其出具的证明没有证明效力，不应作为认定案件事实的依据。原审法院依据上述证明认定发生保险事故及保险事故的性质，属认定事实不清、证据不足。保险法规定，投保人、被保险人故意制造保险事故，以及投保人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。本案如确有上述情况，上诉人不应承担给付保险金责任。二、保险条款第二十一条以加黑字体载明：保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。保险合同明确约定，安全生产监督管理部门出具的事故证明为确认保险事故性质、原因的证明和资料。如若本案保险事故属实，投保人应当立即报告安监部门，安监部门出具的事故调查应记载事故发生的原因及性质等情况。被上诉人未提供证明或资料证实保险事故的性质、原因等，也未提供保险事故是否真实发生的证据，应承担举证不能的法律后果。上述举证责任不应由上诉人承担。三、保险合同约定，除急救外，应在县级以上医院救治，在社会医疗保险规定范围内给付医疗保险金，且须扣除100元免赔额，按照剩余金额80％赔付。即使上诉人应当承担给付责任，也应按照双方合同约定进行赔付。请求撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。二审庭审中，上诉人补充主张，鉴于2013年7月8日被保险人的继承人与投保人签订了保险赔款权益转让书，该保险理赔权益转让至投保人门楼矿业，由投保人一次性向被保险人的继承人支付赔偿金额60万元，因此本案保险理赔权益的主体应变更为投保人，本案主体存在问题，应驳回被上诉人的起诉。
两被上诉人共同答辩称，被保险人钟程安在保险期内发生保险事故死亡，不仅有门楼矿业出具的证明，还有钟程安的门诊病历、医疗收费专用根据、解放军107医院出具的居民死亡证明书及蓬莱市公安局刑侦大队出具的证明等相互印证。保险事故发生时投保人也向上诉人报了案。上诉人所述无法排除是否存在投保人或被保险人故意为之的情况，没有证据支持，也与常理不符。上诉人就保单中的特别约定未向投保人履行提示或明确说明的义务，因此不产生效力。原审法院认定事实清楚，证据充分，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人提交保险赔款权益转让书和权益转让书及保证复印件各一份，用于证明投保人门楼矿业已将赔偿款60万元给付被上诉人，被上诉人将涉案保险理赔款的权益转让给了投保人，被上诉人的主体有误。经质证，被上诉人认为上述证据系复印件，无法与原件进行核对。本案是人身保险合同纠纷，有很强的人身性，索赔权依法不能转让。从证据内容看只是上诉人赔偿60万元后上诉人将款打到单位账户，上诉人理赔后把款给单位，并没有否定以被上诉人名义起诉上诉人索赔的权利。上诉人在本院限期内未提交上述证据原件。
本院二审查明的其他事实同原审法院查明的事实。
本院认为，门楼矿业为钟程安等劳动者与上诉人签订的团体人身意外伤害附加意外伤害医疗保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同。合同签订后，门楼矿业按照合同约定交付了保险费，上诉人应按合同约定承担保险责任。被保险人钟程安在保险期间内在门楼矿业井下施工作业时，不慎被石头砸伤导致死亡，上诉人依约应及时予以理赔，故原审支持两被上诉人在保险金额范围内所主张的意外伤害保险赔偿金60万元及意外伤害医疗保险赔偿金40元，并无不当。上诉人主张根据保险合同中特别约定条款，因两被上诉人未提供安全监督管理部门出具的调查和处理报告，故不能确认钟程安此次受伤的保险事故是否属实，其无需承担赔偿责任。对此，本院认为，保险合同中的特别约定虽然约定申请索赔需提供安监部门出具的事故证明，但上述约定内容未列为免责事由，因此，不能认为被上诉人未提交安监部门的事故证明属于保险人的免责事由，其只是为了确认保险事故的真实性而设定的程序性约定，未能提供事故证明不能归于责任免除的情形。上诉人认为只有安全监督管理部门的证明才能证明钟程安受伤的真实性没有法律依据。钟程安于保险期间在井下发生保险事故的事实，经门楼矿业出具证明，且有医院治疗的相关病历及治疗票据等一系列证据，能够证明钟程安因意外事故受伤导致死亡的事实。按照《保险法》第二十二条规定，两被上诉人已经完成了自己的举证责任；根据“谁主张，谁举证”的法律原则和《保险法》第二十一条和第二十三条第一款的规定，保险人在保险事故发生后应对保险事故进行调查核实。本案中，投保人在保险事故发生后，及时向上诉人报案，已履行了法定义务，而上诉人未能提供任何证据说明其调查核实情况，进而证明其存在责任免除事由，应承担举证不能的法律后果。上诉人主张的特别约定中的免赔额和免赔率条款，没有按照《保险法》规定，作出足以引起投保人注意的提示，因此不能认定上诉人就上述免责条款向投保人履行明确说明义务，该条款不产生效力。对于上诉人主张涉案保险理赔款的权益已转让至投保人门楼矿业的问题，因上诉人未能提交权益转让书等证据原件与其提交的复印件进行核对，故对其提交的证据复印件内容无法采信，上诉人上述主张，证据不足，本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9800元，由上诉人长安责任保险股份有限公司烟台中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 杨少华
审判员 孙 威
审判员 张 敏
二〇一五年十月十四日
书记员 张丽丽