广东省开平市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0783民初180号
原告：黄汝超，男，1958年4月19日出生，汉族，住开平市。现住开平市三埠区。
委托诉讼代理人：黄汝耀，男，1966年4月28日出生，汉族，住开平市。系原告的胞弟。
被告：开平市中心医院，住所地：开平市长沙街道办事处三江A7区。
法定代表人：方万强，该院院长。
委托诉讼代理人：余卫党，该院外科门诊副主任。
委托诉讼代理人：胡常青，广东潭江律师事务所律师。
原告黄汝超与被告开平市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。第一次庭审时原告黄汝超的委托诉讼代理人黄汝耀，被告开平市中心医院的委托诉讼代理人周伟勇、胡常青到庭参加诉讼；第二、三次庭审时原告黄汝超的委托诉讼代理人黄汝耀，被告开平市中心医院的委托诉讼代理人余卫党、胡常青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄汝超向本院提出诉讼请求：1．确认被告医院在原告治疗中存在医疗过错行为，判决被告一次性赔偿原告医药费、误工费、后续治疗费、精神损害赔偿金等137000元(其中包括：已发生的医药费47499.51元和后续预期医疗医药费47000元、误工费14400元、陪护费14400元、营养费3000元、精神损害赔偿金10000元以及住宿、伙食、交通费等700.49元)；2、由被告承担本案的全部诉讼费用以及鉴定费用。
事实和理由：在2015年2月初，我感觉左大腿内侧有点痛，于是到开平市中医院检查，经X光检查，怀疑是隐性骨折，建议作CT进一步检查，当时考虑到开平市中心医院的医疗条件及技术好一些，因此，在同年2月13日到开平市中心医院进行CT检查，经检查诊断为骨质完整，双侧髋关节未见明确异常，证明没有骨折现象，当时拿此报告和CT片给诊断医生，医生看了后也说没事，随即开了几天药。之后，我左腿内侧还是经常痛，至2015年4月17日我又到开平市中医院检查，经检查，发现确实是骨折，而且骨头已坏死、嵌插。考虑到问题的严重性，我在2015年4月29日到佛山中医院进行检查确认，经检查确认为骨折，而且骨头已硬化、坏死和嵌插，为此，佛山中医院建议做骨头置换手术。期间考虑到经济问题，我便在2015年5月20日到江门市中心医院做手术，置换了坏死的骨头，期间住院19天，用去医院费47000多元，此款尚未计算到医保方面的，现在仍在康复中。
回顾整个治疗过程，我感到非常痛苦和气愤，当初，是我轻信被告的诊断，没有及时治疗而造成骨头坏死、嵌插，对我来说的雪上加霜，因为我多年来患有严重糖尿病而且有并发症，可以说每天都在痛苦挣扎中度过，特别在这事发生后，我的亲友找当事的医院及主管部门交涉、维权，医院说没有责任，一推了之。
被告是三甲医院，无论硬件或软件都很好，但我却在一次不负责任的诊疗中失去永远无法弥补的诊疗机会，造成终生遗憾，一个骨折检查，还是被被告医务人员人为地疏忽了。事后，我的身体损害，被告有不可推卸责任，根据《中华人民共和国侵权法》第五十四条、第五十七条规定，由于被告医务人员的误诊行为，是符合“诊疗活动中未尽到当时医疗水平相应的诊疗义务”，从而导致完全不可康复的后果，根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任，为此，特提起诉讼。
被告开平市中心医院辩称，一、被答辩人2015年2月在答辩人门诊就诊一次，答辩人医务人员为被答辩人做出初步诊断与治疗，已经尽到合理诊疗义务。此次门诊诊疗过程答辩人医务人员未见违反医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，不存在过错。
二、被答辩人2015年2月在答辩人门诊诊疗一次，当时答辩人医务人员为被答辩人做出初步诊断与治疗，2015年4月被答辩人到开平市中医院、佛山市中医院复诊，发现股骨颈骨折，其后到江门市中心医院进行手术治疗，这是一个不同医疗机构的医生诊疗一个疾病的正常的诊疗疗程，最终被答辩人的疾病也得到治疗。被答辩人在开平中医院、佛山市中医院复诊时，已经是被答辩人门诊诊疗后的两月，开平市中医院、佛山市中医院的医生面对的是一个当时疾病的征象已经十分明显和明确，有明确的影像学的基础的病人，与两月前被答辩人在答辩人初诊的情况是不可相提并论的。医学上的临床诊断是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门科学，许多疾病的发生发展是有一个过程的，对于任何一间医院、医生来说，不可能要求其凭一次门诊就要作出精确的诊断的。合理诊疗义务的规定，一方面是为了督促医疗机构及医务人员尽职尽责，保障被答辩人合法利益，另一方面也是为了保障正常的医疗秩序，不至于因要求过严窒息医学发展。
三、股骨颈骨折多数发生在中、老年人，与骨折疏松导致的骨质量下降有关，当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。被答辩人股骨颈骨折是由自身原因造成，被答辩人年纪大，长期患有糖尿病，出现股骨颈骨折，无论是什么时候发现，首选的治疗方式还是手术治疗，被答辩人所花费也是治疗股骨颈骨折的费用，与被答辩人于2015年2月在答辩人门诊就诊无因果关系。
综上所述，被答辩人要求答辩人承担医疗过错损害责任无理，恳请驳回被答辩人的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、对原告提交的所有病历、检查报告单、疾病证明书、出院记录、住院费用清单、影像学照片等诊疗资料，因属原件，又互相佐证，应予采信，并认定原告的伤情、就诊事实、且与本案有关联；2、对原告提交的医疗过错及伤残鉴定意见书，该两份意见书的鉴定机构是双方未能协商选定下由本院随机选定，鉴定机构及鉴定人员均具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见依据充足，应予采信，并认定被告因误诊存在医疗过错、及原告伤残的事实；3、对原告提交的证明、房地产权证及水电费等单据，属原件，又互相佐证，应予采信，并认定原告在城镇居住生活的事实。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
原告因左大腿内侧疼痛，于2015年2月11日到开平市中医院门诊就诊，经放射检查影像所见：左股骨颈部分边缘连接欠佳，部分骨纹理隐约中断；片内所示构成骨盆余骨未见明显骨折x线征(建议结合临床或必要时复查鉴别，以排除隐性骨折可能)，所见关节对位未见明显脱位征。诊断意见：左股骨颈所见，建议作CT进一步检查，以排除骨折可能；2015年2月13、14日，原告到开平市中心医院门诊就诊，其中13日的放射科检查所见，双侧髋关节CT扫描：双侧髋关节间隙正常，未见增宽或变窄。双侧股骨头形态正常，骨质完整，关节面光滑。骨盆骨各组成骨骨质未见异常。放射诊断：双侧髋关节未见明确异常。14日诊断：髋关节炎；2015年04月17日，原告到开平中医院门诊就诊，诊断意见为：左股骨颈部陈旧性骨折。经放射科检查记录，骨盆平片：左侧股骨颈部可见模型骨折(陈旧性)，骨折端伴见嵌插，股骨干向外、上方移位约2.Ocm，左股骨粗隆面上骨质疏松，除外未见特殊。意见：左股骨颈部陈旧性骨折；2015年04月29日，原告到佛山市中医院门诊就诊，经X光检查所见：左股骨颈陈旧性骨折，折端嵌插且见硬化，远折端向外上移位，向外成角。左髋关节对应关系好。骨盆诸骨骨质密度减低。诊断意见：左股骨颈陈旧性骨折，骨质疏松；2015年5月20日至2015年6月8日(共计20天)，原告到江门市中心医院骨科住院治疗，并行左侧全髋关节置换术，诊断为：左侧股骨颈骨折，慢性肾功能不全综合症，糖尿病，高血压病，慢性胃炎。医嘱住院期间陪人一名，出院后继续门诊复查治疗。建议出院后全休2周，如有不适，门诊随诊。现原告认为被告的诊疗行为存在误诊，遂提起诉讼。
2016年3月14日，经原告申请医疗过错鉴定，本院委托广东经纬司法鉴定所进行鉴定。2017年2月22日，该所作出粤纬司鉴所[2016]司鉴（医）字第1378号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、医方开平市中心医院对被鉴定人黄汝超实施的诊疗过程中存在过错。2、医方开平市中心医院的诊疗行为与被鉴定人黄汝超的目前后果之间存在因果关系，建议医疗行为的过错参与度以65%（供法庭参考）。该鉴定的费用为18000元，此款原告已支付。
2017年9月25日，经原告申请伤残等级鉴定，本院委托广东南天司法鉴定所江门分所进行鉴定。2017年11月9日，该所作出粤南江[2017]临鉴字第446号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人黄汝超的伤残等级为玖级。该鉴定的费用为1956元，此款原告已支付。
在诉讼过程中，原告于2017年12月6日申请变更诉讼请求，变更后的诉讼请求：一、判令被告开平市中心医院一次性赔偿原告黄汝超截止于定残日前的医药费28262元、误工费118300元、护理费4290元、住院伙食费3800元、必要营养费3000元、伤残赔偿金130394.8元、后续治疗费30000元、精神抚慰金10000元，共328046.8元；二、判令被告开平市中心医院支付原告预支的本案诉讼费3040元，以及本案的医疗过错司法鉴定费18000元、人身损害评残费1956元，共22996元；三、判令被告开平市中心医院支付原告变更诉讼请求后所产生的诉讼费。对原告变更的诉讼请求，被告答辩如下：对第一项诉讼请求，1、医疗费，没有异议；2、误工费，有异议，原告本身患有四种疾病，并且年纪较大接近60岁，在骨折之前没有工作，治疗之后也没有工作，不存在误工费。此外，原告在江门市中心医院住院及出院后的休息时间共计33日，原告按照每年47019元计算不符合规定，提出计算误工时间定残日的前一日，也不应支持，因为按规定必须具备两个前提，第一受害之前必须是有工作的，第二因受伤致实际工资收入损失，还要注意因伤致残持续误工，本案没有证据证明原告在受伤之前从事某项工作，不能工作的原因与原告自身患有多种疾病是直接相关的。既然没有工作，就不应计算误工费；3、护理费，住院的时间和出院时间要考虑，出院医嘱没有陪护，不应计算，至于每日的护理费根据司法实践来计算；4、住院伙食补助费只能计算一人；5、营养费，并没有显示有关营养费的医嘱，不应支持；6、伤残赔偿金，对原告提出的计算方法暂时不发表意见，原告伤残同自身年纪较大，且长期患有糖尿病的体质导致，是自身原因造成的，同门诊治疗没有必然的因果关系。髋关节置换是在外院进行，也是致伤残的直接原因，既然是其他原因造成，伤残赔偿金就不应由被告承担；7、后续诊疗费，没有任何的依据，应不予支持；8、精神损害抚慰金，根据司法实践只有致伤残才能主张，原告伤残可能有其他原因导致，所以不应向被告主张。另外，增加诉讼请求没有考虑到被告的参与度是65%。对第二项诉讼请求，1、有关的费用由法院根据诉讼请求的支持程度作出判决；2、为便于查明事实、分清责任，被告庭前提交的司法鉴定申请，请法院考虑或者接受。
本院认为，本案应属医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……。”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件包括：(一)医疗机构及其医务人员须有过错；(二)存在损害的事实；(三)医疗机构及其医务人员的行为与患者的人身损害结果存在因果关系。诊疗行为的因果关系及过错的认定属医学范畴，具高度的专业性，当事人有争议下，审判实践一般需通过医学鉴定方式予以认定。本案中，原告因伤到被告处诊疗，在诊疗过程中，由于被告存在误诊行为，导致原告行左侧全髋关节置换术，故对原告的损失，本院参照鉴定意见建议的过错参与度65%，酌定被告应承担65%的民事赔偿责任。
关于原告的损失情况。根据查清的事实及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条和《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》的规定，核实如下：
1、医疗费，原告提交病历、检查报告单、检查报告记录、检查诊断建议书、检查诊断报告、疾病证明书、出院记录、住院费用清单等为凭证，原告主张医疗费28262元，被告没有异议，应予支持。
2、误工费，据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。据此，本案误工时间应从原告在被告处就诊日（即2015年2月13日）计至定残日前一天（即2017年11月8日），共计999天。另因被告在举证期限内未能提供其收入状况的依据，故参照城镇居民人均可支配收入37684.3元/年标准计算。综上，计算为：37684.3元÷365天×999天=103141.41元。原告主张118300元，显属数额偏高，对超出103141.41元部分不予支持。
3、护理费，原告住院治疗20天，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，计算为：20天×100元=2000元。原告主张4290元，显属数额偏高，对超出2000元部分不予支持。
4、住院伙食补助费，参照住院伙食补助标准每天100元，结合住院20天，计算为：20天×100元=2000元。原告主张3800元，显属数额偏高，对超出2000元部分不予支持。
5、营养费，医疗机构虽未建议原告需增加营养，但考虑行关节置换术，身体恢复能力所需，本院酌情支持500元。原告主张3000元，显属数额偏高，对超出500元部分不予支持。
6、残疾赔偿金，根据原告丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照城镇居民人均可支配收入37684.3元/年标准，按二十年计算。计算为：37684.3元×20年×20%=150737.2元。原告主张130394.8元，没有超出相关计算，且属对权利的处分，应予支持。
7，后续治疗费，原告主张30000元，但未有医疗机构建议需后续治疗费，故该主张不予支持。
8、精神损害抚慰金，依原告的伤残等级玖级，本院酌定10000元。
9、鉴定费，原告在本次纠纷共进行医疗过错及伤残鉴定，产生费用分别为18000元、1956元，且已垫付并有发票为凭，故其主张该两项费用共19956元，理据充分，应予支持。
以上总的损失为：1、医疗费28262元；2、误工费103141.41元；3、护理费2000元；4、住院伙食补助费2000元；5、营养费500元；6、残疾赔偿金130394.8元；7、精神损害抚慰金10000元；8、鉴定费19956元。合计296254.21元。
综上，原告应获赔的损失为192565.24元（即：296254.21元×65%），对于超出部分，显属理据不足，不予支持和采纳。
除以上认定之外，对于原、被告的其他主张和意见，本院认为理据不足，不予支持和采纳。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告开平市中心医院应在本判决生效之日起十日内支付赔偿款192565.24元给原告黄汝超；
二、驳回原告黄汝超的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费6520元，由原告负担2282元，被告负担4238元。原告已交受理费6520元，被告应在履行上述判决时一并支付4238元给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。
审判长 司徒有劲
审判员 甄 灼 辉
审判员 余 小 红
二〇一八年三月二十六日
书记员 朱 晓 贤
梁佩琼