湖北省武汉市江岸区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂江岸民商初字第00116号原告李淮。被告中国平安人寿保险股份有限公司，住所地：广东省深圳市福田中心区福华三路星河发展中心办公9、10、11层。法定代表人丁新民，董事长。被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地：湖北省武汉市江岸区中山大道1628号武汉天地
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企业中心5号大厦1603-1608室、17层、18层。负责人谷刚，总经理。上述被告共同委托代理人刘婷（一般授权代理），中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司职员。上述被告共同委托代理人陈俊浩（一般授权代理），湖北云开正泰律师事务所律师。原告李淮诉被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安人寿公司）、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿湖北分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年12月25日立案受理后，适用简易程序由审判员丁杰独任审判，并于2015年1月26日公开开庭进行了审理。因双方争议较大，故本院裁定转为适用普通程序审理，并组成由审判员丁杰担任审判长，和人民陪审员丁凤玲、葛一红参加的合议庭，于2015年4月9日再次公开开庭进行了审理。原告李淮及被告平安人寿公司、平安人寿湖北分公司共同委托的委托代理人刘婷、陈俊浩到庭参加了诉讼。因案情复杂、双方争议较大，经本院院长批准，本案延长审理期限两个月。本案现已审理终结。原告李淮诉称：因我原购买的中国人寿保险在华中科技大学附属同济医院（以下简称同济医院）不能报销医疗费（同济医院不是人寿保险的医保定点医院），平安人寿湖北分公司业务员杨正良即向我推荐同济医院是平安人寿湖北分公司的医保定点医院，各项医药费用可予报销。为此，我退了中国人寿的保险，并于2011年1月2日与平安人寿公司签订了合同编号为P090000003389518的《中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同》（以下简称《人身保险合同》），险种为“平安智盈人生终身寿险”（万能型），主险智盈人生120，000元（币种为人民币，下同），附加长险智盈重疾100，000元，附加短险无忧意外、无忧医疗A健享人生A2份，保险期间为2011年1月2日至被保险人终身，受益人为我。该合同对重大疾病险以及住院费用保险金的赔付条件、计算办法等作了约定。合同的选项和其它申明事项是由被告工作人员选取和书写，我按照业务员要求在前述合同上签了名。合同签订后，我按期向平安人寿湖北分公司交纳了2011年及2012年的保险费用共计13，056元。2012年5月28日，我在武汉市兰青肿瘤医院体检时发现乳腺增生，做了门诊切除手术，同时做了病检，发现乳腺癌。2012年6月5日，我在湖北省肿瘤医院确诊为乳腺癌并进行手术，且分别于2012年6月28日、7月30日、8月20日、9月11日、11月12日，在武大中南医院住院治疗；2013年1月25日，在同济医院住院治疗；2013年5月31日，在湖北省新华医院住院治疗；2013年10月14日，在武大中南医院住院治疗。2012年6月5日手术治疗后，我通知平安人寿湖北分公司的业务员杨正良办理理赔事宜。2012年6月25日左右，平安人寿湖北分公司理赔员来电询问以往是否住院，我如实告知2010年1月曾到同济医院住院检查，并强调同济住院是购买新保险的原因，平安人寿湖北分公司的业务员杨正良在签订合同时即知晓该情况。但2012年7月平安人寿湖北分公司却通知我，因未如实告知，我的乳腺癌重疾不予赔付，并决定解除保险合同，不退保费，不予支付保险金。2012年10月，我向保监会网上投诉平安人寿湖北分公司等的错误行为。同年11月平安人寿湖北分公司工作人员曾联系本人，沟通说明后依然拒赔，且向我发出了拒赔通知书。2014年11月3日，我再度在平安网站上向被告发送函件，但被告仍拒付。我在与涉案保险公司签订保险合同时，已告知了既往病史（该病不在合同限定重疾之内），且我在保险合同上也仅是签名，保险公司无权解除合同，并应按合同约定支付保险金等。故请求：1、判令平安人寿公司、平安人寿湖北分公司向我支付重大疾病保险金100，000元以及延期赔付违约金14，500元（100，000元×年贷款利率6%÷12个月×29个月=14，500元，从2012年06月25日起暂算至2014年11月6日），且向我赔付医疗费87，054元；2、判令确认双方签订的保险合同（合同编号P090000003389518）继续有效；3、本案诉讼费用由平安人寿公司、平安人寿湖北分公司负担。被告平安人寿公司、平安人寿湖北分公司共同辩称：平安人寿湖北分公司是平安人寿公司的分支机构，涉案保险合同系平安人寿湖北分公司以平安人寿公司的名义签订，具体承保是由平安人寿湖北分公司承保。李淮所述向平安人寿湖北分公司投保及交纳保费情况属实。但我们认为：1、李淮在投保时未履行如实告知义务，平安人寿湖北分公司有权依据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条的规定解除保险合同并不再承担保险责任。李淮在1999年2月18日至27日，因右侧输卵管腹部妊娠劈裂住院治疗；2010年1月18日至27日，因××、原发性胆汁性肝硬化住院治疗，但李淮在向平安人寿湖北分公司投保时，且在该公司对其的××情况进行相关询问时，李淮故意隐瞒了上述事实，没有如实告知其上述严重的既往病史。上述既往病史，足以影响平安人寿湖北分公司是否同意承保，因此，依据《保险法》第十六条的规定，在平安人寿湖北分公司经过调查知晓上述李淮既往病史，有权解除保险合同并不再承担保险责任；2、李淮的诉请已过诉讼时效。涉案保险合同是以被保险人身体××为保障对象的保险合同，依据《保险法》第二十六条的规定，李淮向平安人寿湖北分公司提出赔偿或给付保险金请求的诉讼时效为二年。2012年6月25日，李淮向平安人寿湖北分公司提出理赔申请后，2012年7月16日，平安人寿湖北分公司作出理赔决定，并于2012年7月18日以快递方式向李淮送达理赔决定后，李淮应在两年的诉讼时效期内即2014年7月19日前提起诉讼，但李淮于2014年11月13日（民事诉状落款时间）才提起诉讼，李淮的诉讼已过诉讼时效。综上，我们请求驳回李淮的诉讼请求。根据双方陈述、庭审举证、质证及本院确认的有效证据，本院确认以下事实：1999年2月18日，李淮因右侧输卵管壶腹部妊娠破裂在同济医院住院治疗，并于同年2月27日出院。2010年1月18日，李淮至同济医院住院治疗，并于2010年1月27日出院，出院诊断为××（原发性胆汁性肝硬化）。2010年12月16日，李淮向平安人寿公司投保，并签字确认《人身保险投保书》和《人身保险（个险渠道）投保提示书》各一份，《人身保险投保书》中载有“××告知”栏，在该栏内保险公司对于被保险人的××状况××，并且预设了“是”与“否”的备选答案供投保人、被保险人勾选。询问事项的第04条为“您过去三年内是否曾有医学检查（包括××体检）结果异常？”、第05条为“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”、第07条为“您是否目前患有或过去患过下列症候或手术史，若是请在说明栏告知：…D、消化系统疾病，例如肝硬化等”。针对上述询问事项，《人身保险投保书》载明的李淮勾选答案均为“否”。《人身保险投保书》还设计有“投保人、被保险人声明和授权”一栏，保险公司在该栏目内印制了以下文字：1、本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。其它任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。2、本人在投保书中的××、财务及其他告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告书及对体检医生各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。2011年1月2日，平安人寿湖北分公司以平安人寿公司名义与李淮签订了一份《保险合同》，其中所附“平安智盈人生终身寿险（万能型）条款”第7.1条“明确说明与如实告知”一栏注明：“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。《保险合同》所附《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》第2.2条“保险责任”中“重大疾病保险金”一栏载明“被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付‘重大疾病保险金’，本附加合同终止。主险合同基本保险金额、主险合同保单账户价值均按重大疾病保险金与主险合同保险金额的比列相减少，主险合同身故保险金按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定，我们不再承担减少部分所对应的身故保险金的给付责任；如果主险合同基本保险金额减少至零，主险合同终止”；第7.4条中“适用主险合同条款”注明“下列各项条款，适用主险合同条款：…（3）明确说明与如实告知”。同时，一年期短险健享人生A的《健享人生A条款》中约定：如果本附加险合同与主险合同同时投保，本附加合同的生效日与主险合同相同；本附加险合同的保险期间为1年；本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分即住院费用保险金：被保险人因疾病或意外伤害进医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出发的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金；可选部分即非器官移植手术费用保险金和器官移植手术费用保险金，非器官移植手术费用保险金为被保险人因疾病或意外伤害进医院诊断必须住院治疗，我们按照被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出发的合理且必要的医疗费用的80%给付保险金。该条款并在6.1条同样约定了相关明确说明与如实告知条款。上述合同及条款均还对犹豫期、保险金的给付、效力中止、解除保险合同等事项进行了约定。《保险合同》签订当日，李淮交纳了首期保费6，528元。平安人寿湖北分公司出具的《保险单》载明：保险合同号码P090000003389518；保险合同成立及生效日为2011年1月2日0时0分，投保人李淮，被保险人李淮，生存保险金受益人李淮；投保主险为智盈人生（810），保险期间为终身，基本保险金额为120，000元；附加长险为智盈重疾（811）、保险期间为终身，基本保险金额为100，000元；附加一年期短险无忧意外（523），基本保险金额为100，000元；附加一年期短险无忧医疗A（529），基本保险金额为10，000元；附加一年期短险健享人身A（521），2份含可选。该主险及附加长险、短险总计年交保险费为6，528元。次年，李淮亦续交保险费6，528元。2012年6月5日，李淮至湖北省肿瘤医院住院治疗，于2012年6月20日出院，住院天数15天，其《出院小结表》载明出院诊断为乳腺癌。2012年6月28日、2012年7月30日、2012年8月20日、2012年9月11日、2012年11月12日、2013年10月14日，李淮又因乳腺癌、××等入武汉大学中南医院住院治疗，住院天数分别14天、8天、7天、9天、8天、5天。其间，李淮并于2013年1月25日，至同济医院住院治疗，出院诊断为骨性关节炎、原发性胆汁性肝硬化、右乳腺癌术后化疗后等，住院天数为7天；2013年5月31日，李淮再赴湖北省新华医院住院治疗，住院天数为10天，出院诊断为骨质舒松症、右乳腺癌术后、原发性胆汁性肝硬化。相关住院医疗费票据载明扣除统筹支付的部分后李淮自付医疗费金额分别为6，090.95元、5，488.83元、2，172.14元、1，719元、2，434.60元、1，931.91元、1，595.12元、7，225.89元、1，885.52元。2012年6月25日，李淮向平安人寿湖北分公司申请理赔。平安人寿湖北分公司于2012年7月18日向李淮发出《理赔决定通知书》，该《理赔决定通知书》载明：经审核，被保人投保前已患病，而在投保时未书面告知本公司，严重影响了本公司的承保决定，故对您此次理赔申请作如下处理：解除P090000003389518保险合同、不予退还保险费、不予给付保险金。因平安人寿湖北分公司拒付保险金，故李淮诉至本院。另查明：医学上，原发性胆汁性肝硬化是××的一种，××是由自身免疫反应介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病，其临床特征为不同程度的血清转氨酶升高、高Y-
球蛋白血症、自身抗体阳性、组织学特征为以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的界面性肝炎，严重并列可快速进展呈肝硬化和肝衰竭。原发性胆汁性肝硬化常与其他免疫性疾病如类风湿性关节类、干燥综合症、硬皮病、慢性淋巴细胞性甲状腺等并存。还查明：平安人寿湖北分公司系平安人寿公司下属分支机构。在湖北地区，系由平安人寿湖北分公司承保并承担相关赔付责任。上述事实，有双方当事人的当庭陈述及经庭审质证的《人身保险合同》（含《保险单》、《平安智盈人生终身寿险（万能型）条款》、《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》、《人身保险投保书》、《人身保险（个人渠道）投保提示书》、《人身保险费专用发票》；李淮在同济医院、湖北省肿瘤医院、武汉大学中南医院、湖北省新华医院的医院病历、出院记录、出院小结表、住院患者费用清单及相关医疗费单据、《理赔申请书》、《理赔决定书通知书》等证据在案佐证。本院认为：涉案保险合同是双方当事人真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，双方间的保险合同关系成立并有效。综合双方诉辩陈述，本案争议焦点为：平安人寿湖北分公司的拒赔是否合法有据；涉案保险合同应否继续有效。平安人寿湖北分公司以投保人李淮在投保时未如实告知为由拒赔，因此本案关键在于认定李淮在投保时有无履行如实告知义务，平安人寿湖北分公司能否以李淮投保时未履行如实告知义务为由拒赔。从平安人寿湖北分公司提交的李淮于1999年2月及2010年1月在同济医院入院病历可知，李淮在投保前曾在同济医院住院治疗，并被诊断为××（原发性胆汁性肝硬化）等。而案涉由李淮签字确认的《人身保险投保书》中××告知一栏（询问事项）的第04条为“您过去三年内是否曾有医学检查（包括××体检）结果异常？”、第05条为“您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”、第07条为“您是否目前患有或过去患过下列症候或手术史，若是请在说明栏告知：…D、消化系统疾病，例如肝硬化等”。投保人及被保险人李淮均勾选“否”。虽李淮称合同的选项和其它申明事项均由保险公司工作人员选取和书写，但该《人身保险投保书》系经李淮签字确认，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条第二款规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外”，因此《人身保险投保书》填写的内容应为投保人李淮的真实意思表示。李淮在投保时未将其曾患有××（原发性胆汁性肝硬化）等告知平安人寿湖北分公司，且该内容对平安人寿湖北分公司决定是否同意承保或者提高保险费率具有较大影响，因此依据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，平安人寿湖北分公司享有解除合同的权利，并有权依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款的规定，对案涉保险事故不承担给付保险金的责任。李淮虽称其在投保前已将所患病及住院医疗情况已告知保险公司工作人员，但其对在合同签订前已履行如实告知义务不能提交证据予以证明，对此李淮应承担举证不能的责任。平安人寿湖北分公司的抗辩主张成立。因平安人寿湖北分公司已将解除合同的通知送达李淮，通知到达即发生合同解除的效力，故本院对李淮要求平安人寿湖北分公司支付重大疾病保险金100，000元、延期赔付违约金14，500元及医疗保险金87，054元，且双方签订的保险合同（合同编号P090000003389518）继续有效的主张不予支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告李淮的诉讼请求。案件受理费2，590元、邮寄费60元，共计2，650元，由原告李淮负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。审判长丁杰人民陪审员丁凤玲人民陪审员葛一红二〇一五年八月十四日书记员邓頔