浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)浙杭民终字第2811号上诉人（原审原告）莫红燕，女，1981年10月19日出生，汉族，住杭州市萧山区。上诉人（原审原告）胡前，男，1979年3月5日出生，汉族，住址同上。两上诉人共同委托代理人朱勇、朱建鎏，浙江浙联律师事务所律师。被上诉人（原审被告）浙江萧山医院，住所地杭州市萧山区城厢街道育才路***号。法定代表人殷建木。委托代理人荣继祥，浙江荣必邦律师事务所律师。上诉人莫红燕、胡前因与被上诉人浙江萧山医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市萧山区人民法院（2015）杭萧民初字第719号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年9月18日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审判决认定：患儿莫圣齐系莫红燕、胡前之子，于2012年3月16日出生。同年5月11日，萧山区妇幼保健院所发儿童保健证显示，患儿体检健康。2013年4月9日，患儿莫圣齐因“咳喘一周”至浙江萧山医院处就诊，被诊断为：支气管××，予哌拉西林舒巴坦针+阿奇霉素针输液2天。4月11日，患儿莫圣齐因“咳喘一周，加重伴发热1天”入住浙江萧山医院处，入院查体：T38.5℃，R30次/分，HR130次/分，神志清，精神可，咽充血，未见疱疹及溃疡，呼吸尚平稳，未见三凹征，无发绀，双肺呼吸音粗，两侧呼吸音对称，可闻及中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及肿大，四肢肌张力可，末梢温，无皮疹，初步诊断：急性支气管××。入院后予哌拉西林舒巴坦针静滴、阿奇霉素针静滴、喷雾一号雾化吸入、氨溴索葡萄针静滴、丙卡特罗液口服等治疗。予查三大常规、血生化、免疫功能、痰培养、MP、CP（DNA），前降钙素、胸片等。4月12日9时29分，患儿作了肝功能检验。10时01分，病历记录患儿体温最高为39.2℃，咳嗽，呈阵发性，咳痰不畅，伴气喘。查血常规WBC5.7G/L，淋巴细胞数目3.0G/L，淋巴细胞百分比52.7%，中等大小细胞百分比10.2%，N37.1%，HB131个/L，PLT324G/L，CRP5.0mg/L,血沉19mm/h。胸片示支气管××。同日，15时36分，患儿基因检测支原体DNA为阳性。4月13日，患儿体温仍高，阵发性咳嗽，咳痰不畅，咳剧时伴气喘。查BloodIgA0.57g/L，IgG7.05g/L，IgM0.84g/L，提示该年龄段正常范围，IgE1355IU/ml，增高，提示过敏体质。建议查过敏原明确过敏物质。PCT0.679ug/l，偏高。提示细菌感染。咽拭子MP阳性，CP阴性，提示支原体感染。今阿奇霉素针治疗第5天，予停用，有高过敏状态，气喘明显，加用孟鲁司特钠片口服减轻气道高反应。4月14日，患儿仍持续高温，呈阵发性咳嗽较多，咳痰不畅，有气喘，精神状态差，予红霉素针0.1静滴，1日2次抗感染治疗，加甲泼尼龙针12mg，静脉推注，12小时1次抗炎平喘，缓解炎症反应。4月15日，体温最高时37.8℃。4月16日，患儿体温有所升高，最高达39℃，咳嗽较多，呈阵发性，剧烈，以晚上明显，咳痰较多，不畅，伴有气喘，查体；双肺呼吸音粗，两侧呼吸音对称，可闻及中细湿罗音及哮鸣音。血气分析提示PH7.41，PCO234mmHg，PO268mmHg，SO292%，BE-2.0mmol/L，HCO323mmol/L，氧分压偏低，复查胸片较前片有进展。同日13时57分26秒，患儿DR检查诊断报告诊断：支气管××较前明显，请结合临床。同日16时14分，患儿粪便检测有隐血（+），轮状病毒阴性（-）。4月17日血氧饱和度监测85-92%，偏低，考虑患儿炎症反应重，有明显的气道阻塞，加大甲强龙针用量，同时监测心率及血氧饱和度，防治呼衰及心衰，加用丙球针调节免疫、促进疾病恢复。4月18日，患儿鼻导管吸氧下，无面色发绀，心电监护下心率150次/分左右，氧饱和度在90-97%，夜间咳嗽较剧，咳痰不畅。查体：呼吸促，48次/分，可见浅三凹征，双肺呼吸音粗，可及较多痰鸣音及中细湿罗音。同日50分，患者儿血清检测丙氨酸氨基转移酶为73.20U/L。4月19日，患儿鼻导管吸氧下氧饱和度维持95-97%，体温有下降趋势，咳嗽，喉间有痰，不易咳出，气促稍好转，伴有气喘，胃纳欠佳。查体：咽充血，呼吸促，浅三凹征，双肺呼吸音粗，闻及中细湿罗音及喘鸣音。今甲泼尼龙针用后停。改布地奈德液、喘可治、异丙托溴胺、沙丁胺醇液雾化吸入8小时1次平喘。余治疗无更改。关注患者儿咳嗽气喘情况。同日20：30记录患儿咳嗽仍频，痰少，有气促，复查胸腹联合片提示两肺感染，较前片明显进展。20时35分，患儿粪便检测隐血阳性（++）。患儿于20时40分出院转浙江大学医学院附属儿童医院继续治疗。2013年4月19日22时55分，患儿莫圣齐因“咳嗽气喘半月余，加重伴发热10余天”入住浙江大学医学院附属儿童医院，入院查体：体温37.9℃，脉搏178次/分，呼吸50次/分，血压115/45mmHg，神清，精神萎，颈抵抗，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在，心音中等，气促，三凹征可见，鼻翼扇动，面罩吸氧下无明显发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及哮鸣音，腹膨隆，肝肋下3cm，质中等，脾未及肿大，四肢肌力检查不配合，双下肢张力偏高。初步诊断：急性重症××。入院后查呼吸道病毒免疫荧光染提示腺病毒阳性，直接抗球蛋白试验提示直接抗球蛋白阳性，间接抗球蛋白阳性，胸片提示××，气胸，纵膈气肿，皮下气肿。入院后经相应治疗后无效，于4月26日7时30分出现心率下降至70次/分，氧饱和度下降40%，予心肺复苏等抢救后无效，于8时25分宣布死亡。死亡原因：急性呼吸窘迫综合症，气胸，弥漫性血管内凝血，心力衰竭，呼吸衰竭。同日，浙江大学医学院附属儿童医院出具莫圣齐死亡医学证明书。同月28日，杭州市萧山区殡仪馆出具莫圣齐被火化的证明。2013年8月22日，莫红燕、胡前、浙江萧山医院经萧山区医疗纠纷人民调解委员会调解未果。2014年4月29日，申请人莫红燕、胡前与被申请人浙江萧山医院医疗损害责任纠纷一案，原审法院以（2014）杭萧立预字第70号进行预立案，被申请人浙江萧山医院向原审法院申请医疗损害责任司法鉴定，申请鉴定：1.被申请人的诊断行为是否存在过错；2.如有过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系。3.责任参与度进行鉴定。2014年12月5日，浙江省医学会作出浙江医鉴[2014]133号医疗损害鉴定意见书，认为：患儿莫圣齐，男，2012年3月出生，2013年4月9日因“咳喘一周”至浙江萧山医院就诊，诊断：支气管××，予哌拉西林舒坦针、阿奇霉素针治疗。4月11日患儿入住该院，经相关检查后初步诊断：急性支气管××。予哌拉西林舒坦针、阿奇霉素针等治疗。经相关治疗后，4月19日患儿咳嗽仍频，痰少，有气促，复查胸腹联合片提示两肺感染，较前片明显进展。于20时40分出院转浙江大学医学院附属儿童医院继续治疗。22时55分患儿入住浙江大学医学院附属儿童医院，经相关检查后初步诊断：急性重症××。入院后查呼吸道病毒免疫荧光染提示腺病毒阳性，胸片提示××，气胸，纵膈气肿，皮下气肿。入院后经相应治疗后无效，于4月26日8时25宣布死亡。死亡原因：急性呼吸窘迫综合症，气胸，弥漫性血管内凝血，心力衰竭，呼吸衰竭。因本例未行尸检，确切死因无法明确。综合查体及相关检查材料，鉴定组认为本例患儿临床死因为腺病毒、支原体混合感染所致重症××，多脏器功能衰竭致呼吸循环衰竭而死亡。本例患儿病情凶险、疾病进展快、死亡率较高，其死亡主要与其自身疾病的严重性有关。根据所提供的病历资料，本例医方诊断“急性支气管××”，并予哌拉西林舒巴坦针、阿奇霉素针等治疗未见违规。但是医方在对患儿的诊治过程中对患儿的病情观察不严密，对疾病的诊断、预后及转归认识不足（如未诊断出系腺病毒感染等），处理欠到位，知情告知不充分，存在过错，与患儿死亡之间也有一定的因果关系。专家组综合分析认为医方应当承担轻微责任。鉴定意见：浙江萧山医院在对患儿莫圣齐的诊治过程中存在医疗过错，该过错与患儿死亡之间有因果关系，医方应承担轻微责任。莫红燕、胡前于2015年1月22日诉至原审法院，请求判令：1.浙江萧山医院赔偿莫红燕、胡前医疗费32339.91元、护理费545元（109元/天×15天）、交通费2000元、死亡赔偿金757020元（37851元/年×20年）、丧葬费20043.50元（40087元×0.5）、精神损害抚慰金200000元，合计983858.41元；并赔礼道歉。审理中，莫红燕、胡前变更诉讼请求为：判令浙江萧山医院赔偿莫红燕、胡前医疗费32339.91元、护理费1980元（132元/天×15天）、交通费2000元、死亡赔偿金807860元（40393元/年×20年）、丧葬费24072.5元（48145元/年×0.5）、精神损害抚慰金115606元，合计983858.41元；并赔礼道歉。另查明，莫红燕、胡前合理的损失：医疗费32339.91元、护理费1980元（132元/天×15天）、死亡赔偿金807860元（40393元×20年）、丧葬费24072.50元（48145元×0.5）。莫红燕、胡前主张交通费，但未提供相应的原始票据，浙江萧山医院认可500元，原审法院予以采纳。原审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经浙江省医学会司法鉴定认为，浙江萧山医院在对莫红燕、胡前之子莫圣齐诊疗过程中存有医疗过错，该医疗过错与莫红燕、胡前之子莫圣齐的死亡存有因果关系，浙江萧山医院应承担轻微责任。原审法院结合浙江萧山医院过错程度和诊疗行为在莫红燕、胡前之子莫圣齐的死亡发生中的原因力大小确定由浙江萧山医院赔偿莫红燕、胡前因其子莫圣齐死亡造成的合理损失的20%。浙江萧山医院的医疗过错行为造成莫红燕、胡前严重精神损害，结合浙江萧山医院的过错程度，医疗过错行为所造成的后果、浙江萧山医院承担经济责任的能力、原审法院所在地平均生活水平及患儿自身疾病等因素，酌情认定浙江萧山医院赔偿莫红燕、胡前精神损害抚慰金20000元。庭审中，莫红燕、胡前变更诉讼请求，原审法院予以准许。综上，原审法院对莫红燕、胡前合理的诉讼请求予以支持。莫红燕、胡前要求浙江萧山医院赔礼道歉的诉请，于法无据，原审法院不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决:一、浙江萧山医院在判决生效之日起十日内赔偿莫红燕、胡前因莫圣齐死亡造成的医疗费32339.91元、护理费1980元（132元/天×15天）、死亡赔偿金807860元（40393元×20年）、丧葬费24072.50元（48145元×0.5）、交通费500元等合计866752.41元的20%计173350.50元；二、浙江萧山医院在判决生效之日起十日内赔偿莫红燕、胡前精神损害抚慰金20000元；三、驳回莫红燕、胡前其余的诉讼请求。如浙江萧山医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13638元，由浙江萧山医院负担4167元，莫红燕、胡前负担9471元。鉴定人员出庭费500元，由莫红燕、胡前负担。上诉人莫红燕、胡前上诉称：一、一审判决认定事实错误。1.一审期间，上诉人提交了患儿住院病历，明确指出被上诉人在整个医疗过程中有未尽注意义务的诸多过错，浙江省医学会作出的浙江医鉴[2014]133号医疗损害鉴定意见书认为被上诉人在对患儿的诊治过程中对患儿的病情观察不严密，对疾病的诊断、预后及转归认识不足（如未诊断出系腺病毒感染等），处理欠到位，知情告知不充分，存在过错，与患儿死亡之间有一定的因果关系，在责任程度上认为被上诉人承担轻微责任。上诉人认为被上诉人存在的上述四个方面的过错都是原则性过错，直接导致患儿死亡，被上诉人应该承担主要责任，一审法院认定被上诉人承担轻微责任属于认定事实错误。2.一审过程中，上诉人提交了鉴定人出庭申请，明确要求鉴定专家出庭接受质询，浙江省医学会派徐颂道出庭，但徐颂道本人并非参与鉴定的专家，对鉴定过程、鉴定结论的产生及依据等问题在质证过程中无法回答，致使上诉人申请鉴定人出庭毫无意义，未经清楚明白质证的鉴定意见不能作为定案依据。据此，上诉人认为在整个医疗过程中被上诉人存在一系列严重过错直接导致患儿的损害，承担20%的责任是远远不够，应该承担主要责任，即90%的责任。上诉人申请二审法院通知参与鉴定的专家亲自出庭接受质询，并申请对被上诉人医疗过错的责任程度进行重新鉴定。二、被上诉人在医疗过程中不负责任、态度冷漠、缺乏医德，损害发生后未对上诉人进行任何安慰和解释，应该赔礼道歉。三、医疗损害属于人格权利受到侵害，案件受理费交纳标准应该按照涉及损害赔偿的侵害人格权的案件计算，该案案件受理费总额应该大约5219.29元。一审过程中，上诉人预交案件受理费13638元，一审判决上诉人承担9471元，违反相关规定。综上，请求二审法院撤销原判，改判被上诉人赔偿上诉人共计885473元。被上诉人浙江萧山医院答辩称：浙江医鉴[2014]133号医疗损害鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定人有鉴定资质，鉴定结论客观公正，应作为本案认定事实的依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中双方均未提交新证据。本院经审理查明的事实与原审认定一致。本院认为，医学是一门自然科学，医疗过程具有探索性、专业性，治疗行为是否符合规定必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。浙江医鉴[2014]133号医疗损害鉴定意见书系由具有合法资质的鉴定机构作出，鉴定程序合法，且莫红燕、胡前不能提供足以推翻上述鉴定结论的相应证据，故原审法院对上述鉴定结论予以采信并无不当，对莫红燕、胡前关于重新进行医疗损害鉴定的请求，本院不予准许。本案一审中浙江省医学会已根据莫红燕、胡前申请派鉴定人出庭接受质询，故对于莫红燕、胡前二审中关于通知参与鉴定的专家亲自出庭接受质询的申请，不予准许。根据上述鉴定结论，浙江萧山医院在对莫红燕、胡前之子莫圣齐诊疗过程中存有医疗过错，该医疗过错与莫红燕、胡前之子莫圣齐的死亡存有因果关系，浙江萧山医院应承担轻微责任。原审法院结合浙江萧山医院过错程度和诊疗行为在莫红燕、胡前之子莫圣齐的死亡发生中的原因力大小确定由浙江萧山医院赔偿莫红燕、胡前因其子莫圣齐死亡造成的合理损失的20%，并无不当。鉴于浙江萧山医院的医疗过错行为给莫红燕、胡前造成的严重精神损害，原审法院酌情认定浙江萧山医院赔偿莫红燕、胡前精神损害抚慰金20000元，亦属合理。莫红燕、胡前关于一审诉讼费计算错误的主张缺乏依据，本院不予采信。综上。对莫红燕、胡前的上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10721元，由莫红燕、胡前负担，并于本判决生效之日起十五日内来本院办理退费。本判决为终审判决。审 判 长  王 辉审 判 员  朱小萍代理审判员  王 超二〇一六年四月十九日书 记 员  王 琳??