甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2017）甘0702民初12366号原告:徐绍军，女，1968年10月21日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，农民原告:罗一，男，1999年10月4日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，学生，住甘州区乌江镇平原堡村八社。原告:罗欣欣，女，1990年2月15日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，自由职业，住甘州区乌江镇平原堡村八社，系徐绍军之女。上列原告委托诉讼代理人：陆永达、高博，系甘肃金彤律师事务所律师。被告：阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。营业场所：甘肃省张掖市甘州区县府街109号新闻大厦四层负责人：曹锋廷，系该公司总经理。委托诉讼代理人：王海宁，系甘肃现代发展律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨超，系该公司职员。原告徐绍军、罗一、罗欣欣与阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月28日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐绍军、罗一、罗欣欣的委托诉讼代理人高博、被告阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的委托诉讼代理人王海宁、杨超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐绍军、罗一、罗欣欣向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付保险金24000元（总额80000元，已支付56000元）；2、要求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告徐绍军与被保险人罗宗泽系夫妻关系，罗一、罗欣欣系二人婚生子女。2016年3月5日，罗宗泽以自己为被保险人在被告处投保阳光人寿鸿福齐添年金保险（分红型）（保险金额为56000元）、阳光人寿附加鸿福齐添提前给付重大疾病保险（保险金额为53000元）、阳光人寿附加意外伤害保险B款（保险金额为80000元）、阳光人寿附加财富账户年金保险D款（万能型）等险种，被保险人交纳保险费6520.7元。2017年3月30日，被保险人罗宗泽在自家后院上卫生间回房间的路上，不慎摔倒后意外死亡。原告向被告申请理赔，但被告只赔付56046.9元后，对下剩24000元的保险金不予理赔，遂提起诉讼，请求判如所请。被告阳光人寿保险公司承认原告在本案中所主张的形成保险合同和被保险人死亡的事实。但认为：第一、被保险人罗宗泽并非遭受意外伤害事故死亡，其情形不属于保险合同约定的意外伤害保险责任范围，阳光人寿附加意外伤害保险B款第2.4条的保险责任明确约定，保险人承担意外身故保险责任的条件是”被保险人遭遇意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在事故发生之日起180日内身故”，该条款对”意外伤害”有明确的释义，本案的被保险人罗宗泽系自身疾病突发导致死亡，罗宗泽在死亡病程中，始终没有任何外来致伤因素作用于其身体，原告也没有证据证明罗宗泽遭受意外伤害事故；被保险人死亡后，其亲属进行了报案，被告在第一时间赶赴其家中，经勘查未发现罗宗泽有任何外伤痕迹，在没有医疗机构和公安机关出具的死亡证明情况下，为查明死因，被告向原告徐绍军当场送达了《提交的通知书》，并释明尸检报告的意义和不提交的后果，但原告并未提交尸检报告。显然，原告清楚罗宗泽的死亡是因自身疾病突发所致，原告亦无证据证明罗宗泽系遭受意外伤害死亡。第二、原告于2017年6月6日提出理赔申请后，被告已于2017年6月8日作出核定，并按疾病死亡的保险责任范围赔付了原告保险金56046.9元，该理赔决定符合合同约定及法律规定。综上，被告已经按照疾病死亡履行了赔付保险金的义务，请求依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理认定事实如下：被告承认原告徐绍军、罗一、罗欣欣在本案中主张的形成保险合同及被保险人罗宗泽死亡的事实，对上述事实本院予以确认。原告徐绍军系被保险人罗宗泽的妻子，罗一、罗欣欣系婚生子女，均系被保险人的法定受益人。”阳光人寿鸿福齐添年金保险（分红型）”的基本保险金额为56000元，条款2.3条为保险责任：其中2.3.2为身故给付：若被保险人在本合同约定的年金开始领取日前身故，保险人按本合同当事人的基本保险金额给付身故保险金，本合同终止；若被保险人在本合同约定年金开始领取日后身故，保险人按本合同当时的基本保险金额扣除累计领取额的年金总额给付身故保险金，保险合同终止。”阳光人寿附加意外伤害保险B款”的基本保险金额为80000元，第2.4条为保险责任，2.4.1为意外身故保险金的约定：被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，按本附加合同基本保险金额扣除已给付意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金，本附加合同终止。8.1为”意外伤害”的释义：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。2017年3月30日，被保险人罗宗泽死亡。罗宗泽亲属报案后，被告派员进行勘查，为查明事故原因，被告要求原告提供提交尸检报告通知书，并将通知书送达原告徐绍军，告知其不利后果。2017年6月6日，原告向被告提交理赔申请书，陈述出险情况为被保险人于2017年3月30日因意外摔倒死亡，并提交了2017年4月9日乌江镇平原村民委员会出具的证据，内容为本村村民罗宗泽于2017年3月30日凌晨约四点外出上厕所回房中意外摔倒，扶至炕上发现小便失禁死亡，后土葬。同时原告提交一份自书的事故说明，陈述被保险人于事发当日凌晨四点外出上厕所回屋摔倒，扶至炕上发现被保险人小便失禁，遂拨打120，并呼叫邻居，后被保险人呼叫不应。被告提交的甘州区公安局乌江派出所开具的户籍注销证明写明罗宗泽”由于其他原因死亡”。2017年6月8日，被告作出理赔决定书，认为罗宗泽于2017年3月30日身故，根据”阳光人寿洪福齐添年金保险（分红型）”条款约定，给付原告身故保险金56000元，根据”阳光人寿附加财富账户年金保险D款（万能险）”条款约定，给付保险金46.9元，合计56046.9元，并终止了涉案保险合同。上述事实，由原告提交的甘州区乌江平原村委会证明、户籍注销证明，被告提交的保险条款、提交尸检报告通知书签收回执、理赔申请书及附件、理赔决定书及转账信息、保险单及原、被告陈述在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为：原告徐绍军丈夫罗宗泽以其为被保险人，向被告投保终身寿险及相关附加险，双方形成保险合同的意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，应合法有效。被保险人罗宗泽死亡后，各原告作为法定受益人依法享有保险金请求权。原告以被保险人意外摔倒死亡为由向被告申请理赔，被告认为被保险人并非意外伤害事故导致身故，并按”阳光人寿鸿福齐添年金保险（分红型）”的身故保险责任赔付保险金56000元，按”阳光人寿附加财富账户年金保险D款（万能险）”的保险责任给付保险金46.9元。原告遂提起本案诉讼，主张被保险人应按”阳光人寿附加意外伤害保险B款”的意外伤害身故保险金80000元予以赔偿，除已付的56000元，还应赔付24000元，被告抗辩被保险人并非遭受意外伤害事故死亡，且原告无证据予以证明，被告已履行给付保险金义务，应予驳回原告诉请。综合原被告的诉辩意见，本院认为，涉案保险条款对”意外伤害事故”的释义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。根据原告陈述，被保险人于事发当日凌晨外出上厕所，回屋摔倒扶至炕上发现小便失禁，遂后便呼叫不应，该情形具有意外、突然、超出自主意识之外的特点，应属于死因不明的意外死亡，但”意外死亡”与”意外伤害死亡”从词义解释上并非同一概念，显然”意外死亡”不在意外伤害保险理赔范畴。中国保险监督管理委员会于2004年5月14日下发的《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》三”一般条款存在问题示例”第24项指出：”对'意外伤害'的释义为'指遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件'，未将被保险人因'非病理性猝死'包括在内，而除外责任也不包括该项内容”，根据该文指出的存在问题示例，死因不明的意外死亡显然不能推定为非意外伤害死亡。被告应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形，本案原告在保险事故发生的当日及时通知了被告，被告亦派员进行了查勘，并送达了提交尸检报告通知书，同时告知了不提交尸检报告的不利后果，原告亦拒绝进行尸检，但根据农村风俗，被保险人死后第三日为入殓安葬之日，在众多亲友共同吊唁死者的情况下，要求对尸体进行解剖检验实在有违风俗，处于悲痛之中的原告未作尸检有情可原，不应过于苛责。原告提交的村委会证明及派出所户籍注销证明均记载死亡原因为摔倒，在双方就被保险人死亡原因存有争议而原告已初步证明罗宗泽系”非疾病”、”摔伤”的情况下，被告应举证证明被保险人生前存在可能引发死亡的疾病，或其死亡属于保险条款除外责任确定的情形，但被告并未提交相应证据，对此应承担相应的不利后果。综上，在被告不能证明被保险人死亡是由其意愿或内在原因所致时，应认定涉案保险事故具备了”意外伤害事故”释义的”外来的、突发的、非本意的、非疾病的”要素，被保险人死亡情形符合保险合同约定的赔付条件，被告应承担相应的保险责任，除已支付的56000元，被告应按照”阳光人寿附加意外伤害保险B款”第2.4.1条的约定再给付原告意外伤害身故保险金24000元，并终止保险合同。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第三十条的规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司向原告徐绍军、罗一、罗欣欣给付被保险人罗宗泽意外伤害身故保险金24000元，限于本判决书生效后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元（已减半收取），由被告阳光人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。原告已交纳，被告直接给付原告，本院不再向原告退还受理费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员  侯红梅二〇一七年十二月二十八日书记员  夏 雪