辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽02民终6626号
上诉人（原审被告）：大连市中心医院，住所地大连市沙河口区西南路***号。
法定代表人：王凡，院长。
委托诉讼代理人：王丽，辽宁正良律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王赛奇，男，汉族，1959年5月31日生，无职业，住大连市沙河口区。
被上诉人（原审原告）：王兵，男，汉族，1962年10月13日生，无职业，住大连市沙河口区。
被上诉人（原审原告）：朱淑媛，女，汉族，1956年12月13日生，无职业，住大连市沙河口区。
被上诉人（原审原告）：王昕晔，女，汉族，1983年11月7日生，无职业，住大连市沙河口区。
被上诉人（原审原告）：王红，女，汉族，1969年8月24日生，无职业，住大连市中山区。
五被上诉人共同委托诉讼代理人：段广满，辽宁志方联合律师事务所律师。
上诉人大连市中心医院因与被上诉人王赛奇、王兵、朱淑媛、王昕晔、王红医疗损害责任纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2017）辽0204民初3443号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月7立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人大连市中心医院的委托诉讼代理人王丽，被上诉人王赛奇、王兵、朱淑媛、王昕晔、王红的委托诉讼代理人段广满到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
大连市中心医院的上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判。事实及理由：一审判决认定事实不清。上诉人对胡鸣提供了护理服务。本案已经超过了诉讼时效。
王赛奇、王兵、朱淑媛、王昕晔、王红辩称，不同意上诉人的诉讼请求，请求维持原判。
王赛奇、王兵、朱淑媛、王昕晔、王红向一审法院起诉请求：患者胡鸣2002年7月4日因交通事故撞伤后入住被告医院，被诊断为左下肢多发骨折、左骨骨平台骨折、左胫骨干长斜裂纹折、左二、三跖骨骨头、左第四跖骨基底、骰骨骨折、高血压、冠心病。2002年7月8日做切开复位骨折固定术手术，手术过程中，患者出现呼吸困难、血压下降、深昏迷，双瞳孔散大固定，对光反射消灭，心脏停跳，转ICU病房急救，7月17日行气管切开术，诊断为肺栓塞、心脏骤停、心肺复苏术后、乏氧性脑病、气管切开术。患者从2002年7月8日手术后，再也没有醒过来，处植物人状态，一直在被告处救治，直到2013年12月15日，终因缺氧性脑病、消化道出血、休克死亡。五原告系患者的继承人，认为患者因骨折外科手术，被医治成肺栓塞、乏氧性脑病，成植物人最终死亡，完全是被告的医疗过错造成的，被告应按照其过错比例即40%承担赔偿责任。请求判令被告赔偿医疗费80878元、护理费267392元、住院伙食补助费83640元、营养费83640元、尿不湿费用9812元、死亡赔偿金71778元、丧葬费13878元、精神抚慰金4万元、交通费4000元、针灸费用103200元、鉴定费8960元，合计767178元。
一审法院经审理查明，2002年7月4日，患者胡鸣因”左小腿、左足撞伤后疼痛、畸形、活动障碍三小时”入被告大连市中心医院处住院治疗，入院诊断：左下肢多发骨折，左胫骨平台骨折，左胫骨干长斜形裂纹折，左二、三跖骨头、左第四跖骨基底、骰骨骨折，高血压、冠心病。2002年7月8日，行切开复位固定术，术中见：胫骨外侧髁塌陷约5毫米，巾钳复位后关节面平整，以胫骨外侧髁钢板固定外侧髁及胫骨骨干上三枚松质骨钉及七枚皮质骨钉，冲洗后逐层缝合切口，放置引流。取足背二、三趾骨间”S”型切口，分离深筋膜、肌腱，跖骨骨膜，复位后以二枚钢钉固定二、三跖骨，关闭切口，放置引流，患者突然出现呼吸困难，血压下降，麻醉师行心肺脑复苏，转ICU病房。
2002年7月8日8:11pmICU抢救记录：6:20pm收入ICU，当时患者深昏迷，双瞳孔散大固定，对光反射消失，心率38次/分，有自主呼吸，血压测不清，立即给予呼吸机辅助呼吸，6:30pm患者心脏停跳，立即反复胸外心脏压按，肾上腺素1-5mg多次静推，患者心跳恢复后很快又停跳，前后心脏停跳共5次。复苏同时使用大剂量去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚酊胺维持泵入，血压始终不稳定。复苏约2小时后，患者终于恢复自主心率，血压尚不稳定，60-100/50-70mmHg，去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚酊胺维持泵入。患者病情危重，给予抗炎输血对症治疗，并急请相关科室会诊。循环主任会诊后分析，患者下肢骨折石膏固定5天，有下肢深静脉血栓形成可能，既往有高血压、右束支传导阻滞病史，不排除手术引起急性肺栓塞的可能。呼吸主任分析，患者胸片有暴风雪样改变，床边心脏B超扇扫示：肺动脉高压（46cmH2O），右室大，三尖瓣反流，右心前负荷过重表明符合诊断肺栓塞，向家属交代病情，经家属同意给予溶栓治疗，rt-
PA50mg二小时内静点，同时静推甲强龙。
2002年7月9日，患者处于浅至中昏迷，强疼痛刺激病人肢体有收缩反应，右侧病理反射阳性，双侧瞳孔等大等圆，直径4-5毫米，光反应消失，心率在120次/分左右，血压以升压药维持在正常范围，胃管内可引出暗血性液，左侧小腿手术切口处渗出较多，体温相对平稳，今日输全血400毫升，晚间血气正常，血钾偏低，观察病情。此后患者一直处于昏迷状态。2002年7月17日，行气管切开。2002年7月19日，中医针灸科会诊：病人昏迷，治疗以开窍醒神，理气化痰为主，针灸百合、四神聪、人中、合谷、全息头穴、血海、三阴交，阴陵泉、足理、上巨墟、丰隆、太冲、涌泉、内关；先针灸一个疗程。2002年7月31日，患者病情平稳，今日上午左下肢术区换药，切口皮下有血肿，有部分组织坏死，给予清创减张缝合，留置皮条引流，留分泌物培养。2002年8月30日、2002年8月31日、2002年9月4日、2002年9月5日、2002年9月6日、2002年9月11日病程记录记载对患者进行针灸治疗。2002年9月16日患者自ICU转入普通病房。
2013年12月15日患者20:10左右心率为50-60次/分左右，窦律，家属拒绝包括胸外按压、药物抢救。20:30左右监护示：心率40-50次/分左右，室性逸搏。继续观察。20:55监护示全心停搏，脉氧、血压测不到，呼吸15次/分，无自主呼吸。查体：深昏迷，大动脉搏动消失。家属拒绝临终抢救，观察半小时，心跳、血压无恢复，双瞳散大固定至边缘。于21:25宣布临床死亡。行尸体料理。向家属交代尸检事宜，家属拒绝。
死亡记录记载，死亡原因：休克（感染性？失血性？）。死亡诊断：1、缺氧性脑病；2、左下肢骨折术后；3、肺炎；4、冠心病；5、高血压病；6、消化道出血；7、休克（失血性？感染性？）；8、胸腔积液性质待查。
2015年1月15日原、被告对患者病历进行封存。
患者在被告处住院期间预缴住院医药费200400元，已支付血费900元、门诊费54元、衣服押金50元、会诊费50元；住院期间依被告开具的处方，原告于院外购买医疗器械及药品合计741元；以上费用合计202195元。
被告提交大连市中心医院住院病人结算清单，患者住院期间费用合计5175677.63元，除已预缴200400元外，其余费用原告未支付。对应的费用清单中：第246-248项针灸费用合计4660元、第256-258项电针灸费用合计3980元、第293-295项头针费用合计9110元，护理费364958元。
本案审理过程中，经原告申请双方当事人选定大连市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定。2016年7月8日北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2016]医鉴字第85号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告对患者的诊疗行为中存在医疗过错，与患者的损害结果存在一定因果关系，其因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围；患者具有给予补充营养的必要性，营养期为住院期间；未对针灸的必要性给出鉴定意见。2016年10月31日北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2016]医鉴字第85号（补）司法鉴定意见书，鉴定意见为：患者住院期间（昏迷后至死亡前）所需护理人数为2人。鉴定期间，原告支付鉴定费合计22400元。
另查，患者生前丧偶，其长女为原告王红，长子王工，次子为原告王赛奇，三子为原告王兵。王工于2015年7月7日死亡，其妻为原告朱淑媛，长女为原告王昕晔。胡鸣出生于1929年10月28日，死亡时84周岁，生前其户籍地为大连市沙河口区中山路543号1-8。
再查，大连市2016年上一年度城镇居民年人均可支配收入35889元、在岗职工年平均工资69390元。
庭审中，原告提交视频证据一份，内容为原告王红与被告工作人员对本案医疗纠纷的协商过程。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此被告大连市中心医院对患者胡鸣所实施的医疗行为是否存在过错是确定其承担民事责任的依据。（京）法源司鉴[2016]医鉴字第85号司法鉴定意见书认为：被告在对患者的诊疗过程中，给予患者的入院诊断具有依据，患者外伤程度具有手术治疗指征，被告术前履行手术风险告知程序，患方同意手术治疗。被告手术关闭切口、放置引流后患者突然出现呼吸困难、血压下降，经抢救后呈昏迷状态，从临床学分析符合肺栓塞特点，但因死亡后未能进行尸体解剖检验，无法从病理学层面得到明确。对肺栓塞发生原因，应考虑多因素所致，被告在患者入院后未能采取相应预防肺栓塞发生的措施，说明被告的医疗行为存在过错，与患者长期昏迷状态及最终死亡结果存在一定因果关系。综合考虑患者原始外伤、年龄、既往病史均具有发生肺栓塞的风险性及后果严重的病理学基础；肺栓塞发生具有突发性，抢救难度大，预后不良；被告的过错因素；当时的医疗水平；未尸检的法律责任。被告医疗过错与患者的损害结果间的因果关系程度系次要程度范围。故本院酌定被告按35%的过错比例赔偿原告的合理损失。
庭审中，被告主张原告起诉已过诉讼时效。患者于2013年12月15日死亡，2015年1月15日原、被告曾对患者病历进行了封存。庭审中原告还提供视频证据一份，该证据虽未直接体现录制时间，但视频证据中的对话体现了原告在患者死亡后多次要求医院进行赔偿。原告要求被告进行赔偿、对病历进行封存的行为能够证明其曾多次向被告主张权利，期间诉讼时效中断，原告的起诉未超一年时效限定，被告关于诉讼时效的抗辩意见本院不予支持。
关于医疗费，原告提供了医药费单据，证明患者于被告处住院治疗期间实际自付医药费用202195元，上述费用均系患者因患病实际花销的医疗费用，本院确认该202195元系原告合理医疗费用。
关于护理费，司法鉴定意见确认患者住院期间（昏迷后至死亡前合计4178天）所需护理人数为2人。患者住院期间由其亲属轮流护理，护理人员无职业，原告不能提供护理人员因护理而减少的误工收入，其按照每天80元的标准请求合理，即合理陪护费用为80元×2人×4178天即668480元。
关于被告提出的患者住院期间是由被告安排2人护理并实际支出护理费用364958元的意见，本院认为，首先，被告提供的财务帐是被告单方的内部记载，收款收据及结算票据为第三方与被告的款项支付凭证，未得到原告的认可。其次，护理对象为患者胡鸣，是否需由被告安排护理及具体护理内容应征得患者家属即原告意见，在被告向护理方支付护理费时，应得到患者家属对于实际进行护理的确认，患者家属有权对于护理人员的护理质量进行评价，进而由被告确定合理支付护理人员护理费。在原告对被告安排护理人员实际进行护理的事实予以否认的情况下，被告应进一步举证证明实际护理的事实。第三，被告主张已经由其支付的另请护理人员的护理费为364958元，并未向本院提供支付标准。在被告向本院提供的患者住院结算清单中，载明护理费为364958元，该护理性质应为医疗机构在对患者诊疗过程中，根据患者实际状况确定的护理，属于医疗行为的一部分，费用归属于医疗费，与司法鉴定书确定的陪护是不相矛盾的不同护理方式，该两笔费用的数额完全相同，不符合常理。第四、在未对医疗过错责任作出认定的情况下，被告在未征得患者家属同意的情况下，单方外请护理人员对患者进行陪护并在患者家属并未对护理事实确认的情况下，对外支付护理费不符合常理。故对被告的抗辩意见，本院不予采信。
关于住院伙食补助费，原告自2002年7月4日至2013年12月15日在被告处住院，住院期间4182天，原告按50元/天×4182天主张合理，本院予以确认。
关于营养费，司法鉴定意见确认患者住院期间具有给予补充营养的必要性，原告按50元/天×4182天主张合理，本院予以确认。
关于交通费，交通费是指受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。本案患者胡鸣自入住被告处后，未有发生转院等事实，未有除住院当日外另行产生交通费的依据。陪护人员因陪护患者发生的往返交通费应包含在陪护费之中，不属于医疗损害责任纠纷赔偿的交通费范围，不另行赔偿。根据本案实际情况，本院酌定被告赔偿原告交通费1000元。
关于尿不湿费用，患者自2002年9月16日转入普通病房，至其死亡的4109天内患者一直处于昏迷状态，原告主张此期间患者使用尿不湿符合患者昏迷导致的特别需求，原告按一袋10片尿不湿19.9元、每日使用5片主张尿不湿费用40885元，考虑患者实际需求本院酌定按每日3片计算尿不湿数量，本院对24531元尿不湿费用（19.9元÷10片×3片×4109天）予以确认。
关于针灸费用258000元，原告应举证证明外请针灸治疗的必要性、合理性、合法性。原告虽提供案外人书面情况说明及收条，主张被告支付外院人员针灸费用258000元。但原告主张的针灸费用发生在患者于被告处住院期间，依据患者的病历及住院收费单据，住院期间被告曾邀中医针灸科会诊并对患者进行过多次针灸治疗，现原告主张其自行邀请院外人员进行针灸的费用，但未能提供住院期间其曾与被告沟通主动要求进行针灸治疗的证据，亦未提供证据证明其自行进行针灸治疗已取得被告许可的证据，更未提供外院针灸人员的行医资质及医疗水平的证据。现原告未能证明其在住院期间自行邀请外院人员对患者进行针灸具有医学合理性及必要性，未能证明其针灸费用的花费合理性，故本院对原告该项诉讼请求不予支持。
关于死亡赔偿金及丧葬费，原告分别按照大连市2015年度城镇人均可支配收入和在岗职工平均工资计算符合法律规定，患者死亡时84周岁，故其死亡赔偿金为179445元（35889元×5年），丧葬费为34695元（69390元÷12个月×6个月）。
关于精神损害抚慰金，基于被告在诊疗行为中的过错给原告精神上造成的痛苦，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金35000元。
本案因司法鉴定发生的费用，应由原被告按照责任比例予以承担。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告大连市中心医院赔偿原告王赛奇、王兵、朱淑媛、王昕晔、王红医疗费70768元（202195元×35%）；
二、被告赔偿五原告护理费233968元（668480元×35%）；
三、被告赔偿五原告住院伙食补助费73185元（209100元×35%）；
四、被告赔偿五原告营养费73185元（209100元×35%）；
五、被告赔偿五原告尿不湿费用8586元（24531元×35%）；
六、被告赔偿五原告死亡赔偿金62806元（179445元×35%）；
七、被告赔偿五原告丧葬费12143元（34695元×35%）；
八、被告赔偿五原告交通费1000元；
九、被告赔偿五原告精神损害抚慰金35000元；
十、被告赔偿五原告司法鉴定费8960元；
十一、驳回原告的其他诉讼请求。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起十日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费8800元（原告已预交），由被告负担，给付时间同上。
二审中，上诉人提供证人张某出庭作证，拟证实张某护理胡鸣7年多，上诉人为胡鸣支付了护理费用。证人当庭对卷宗中当事人照片进行了辨认，辨认出了当事人的身份。被上诉人对证人证言不于认可。经审查，本院认为该证人证言客观、真实，且证人对被上诉人身份辨认无误，能够证明其为胡鸣提供护理服务的事实，应予采信。针对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人为胡鸣提供了护理服务，并支付了护理费364958元。其他事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、上诉人赔偿的护理费应如何认定；二、本案是否超过诉讼时效。
关于上诉人赔偿护理费应如何认定的问题，本院认为，被上诉人提起诉讼时胡鸣已经去世，其主张赔偿的护理费应当为实际发生的数额。因被上诉人未提供证据证明其支付了护理费用，亦未能提供证据证明因护理而减少的误工收入，故一审判决依据司法鉴定结论认定护理患者所需护理费共计为668480元，上诉人按照责任比例应负担233968元（668480元×35%）。上诉人二审审理过程中提供的证人证言与其提供的财务帐、收款收据等证据相互印证，足以证明其为护理胡鸣支付了364958元护理费，故本院认为，上诉人支付的护理费用已超过其应为患者负担的数额，无需再向上诉人赔偿此项费用，对被上诉人此项诉请，本院不予支持。该节事实一审判决认定错误，本院予以改判。
关于诉讼时效的问题，本院认为，被上诉人提供的证据足以证明被上诉人曾多次向上诉人主张赔偿，诉讼时效中断。一审判决认定被上诉人的起诉未超过诉讼时效，并无不当。对上诉人此项上诉理由，本院不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持大连市沙河口区人民法院（2017）辽0204民初3443号民事判决第一项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项、第八项、第九项、第十项、第十一项；
二、撤销大连市沙河口区人民法院（2017）辽0204民初3443号民事判决第二项。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起十日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费8800元，由上诉人负担3960元，由五被上诉人负担4840元。二审案件受理费8800元，由上诉人负担3960元，由五被上诉人负担4840元。
本判决为终审判决。
审判长 王 彬
审判员 郑福一
审判员 刘婷娜
二〇一七年十一月二十七日
书记员 陈彩虹