福建省邵武市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）邵民初字第2680号
原告斯妹妹，女，1958年12月28日出生，汉族。
原告杨叶，女，1982年7月12日出生，汉族。
原告杨珍，女，1986年6月5日出生，汉族。
原告杨仙，女，1988年2月8日出生，汉族。
原告杨凯，男，1990年2月8日出生，汉族。
上述五原告的共同委托代理人兰传辉、王柏林，邵武市水北法律服务所法律服务工作者。
被告邵武市立医院，住所地邵武市李纲东路**号。
法定代表人肖银生，院长。
委托代理人黄文华、李莎莎，福建齐欣律师事务所律师、实习律师。
原告斯妹妹、杨叶、杨珍、杨仙、杨凯与被告邵武市立医院（以下简称市立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月5日立案受理，依法由审判员张郑萍适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告斯妹妹、杨珍、杨凯及其与原告杨仙、杨叶的共同委托代理人兰传辉、被告市立医院的委托代理人黄文华、李莎莎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
五原告共同诉称，原告斯妹妹的丈夫、原告杨叶、杨珍、杨仙、杨凯的父亲杨国忠因患食道鳞状细胞癌于2014年3月10日入被告市立医院住院治疗。住院后，被告医生对杨国忠进行了必要的治疗及体格检查后有明显的手术指征，在征得杨国忠亲属的同意后，于同年3月20日由被告对其行“食管癌根治术”。被告作为三级乙等医院，在实施手术过程中，没有尽到与之相适应的诊疗义务，杨国忠在术后出现严重的食管吻合口瘘，导致其胸腔严重积液，肺部严重感染，虽经多方治疗并转福建省立医院治疗，终因回天乏力，杨国忠于4月13日离世，4月19日其尸体在邵武市火葬场火化。原告认为，杨国忠虽说身体有病，本希望经过被告的治疗能得到彻底的治愈或根本好转，起码可以延长几年生命，但由于被告在实施手术过程中没有尽到与之相适应的诊疗义务，致使杨国忠在手术后出现了吻合口瘘，最终因无法治愈而离世。事发后，原告曾申请邵武市医患纠纷人民调解委员会调解，但被告非但毫无赔偿诚意，反而百般推托自己的责任，后因原、被告双方在选择鉴定方式及赔偿金额问题上无法达成一致，于2014年6月19日终止调解，原告遂依据相关法律规定，请求人民法院判令：1、被告市立医院赔偿因其医疗过错造成杨国忠死亡的各项经济损失167，557.07元（详见赔偿清单）；2、由被告承担本案的诉讼费。
被告市立医院辩称，华东政法大学司法鉴定中心出具的华政（2015）法医医鉴字第39号《司法鉴定意见书》第7页最后一点称“但被鉴定人毕竟是××患者，癌症目前是世界上公认的不治之症，……”，该鉴定书又认为杨国忠会出现吻合口瘘，被告应承担责任，但该症是并发症，鉴定书并未说明作出该鉴定意见的理由，被告不同意该鉴定结论；且被告在庭前已提交了鉴定结论异议书，要求出具鉴定意见的鉴定人书面说明作出该鉴定意见的理由。
五原告为支持自己的诉讼主张，向本院提供以下证据：
证据1、结婚证，拟证明原告斯妹妹与杨国忠系合法夫妻关系的事实。
证据2、市立医院入院记录、出院记录、手术记录及福建省立医院出院小结、病历记录，拟证明杨国忠分别在市立医院与福建省立医院治疗的事实。
证据3、××患者杨国忠的诊治情况说明1份，拟证明杨国忠因被告手术不当出现吻合口瘘而死亡的事实。
证据4、火化证，拟证明杨国忠死亡后于2014年4月19日火化的事实。
证据5、终止调解决定书1份，拟证明原告与被告医患纠纷经调解无果，邵武市医患纠纷人民调解委员会于2014年6月19日中止调解的事实。
证据6、福建医疗机构收费票据3份、福建省国家税务局发票8份、市立医院住院费用汇总单及福建省立医院住院费用汇总单各1份，拟证明杨国忠住院治疗期间共计支付医疗费用110138.37元。
证据7、浙江省临时居住证1份、流动人口登记表2份，拟证明杨国忠长期在城区务工、经商、生活、居住，有关赔偿标准应按城镇居民标准计算。
证据8、华东政法大学司法鉴定中心华政（2015）法医医鉴字第39号《司法鉴定意见书》，拟证明被告对杨国忠诊疗过程存在一定过错，术后出现吻合口瘘，与杨国忠死亡之间因果关系难以排除，被告的过错责任参与度酌情为10-20%。
被告质证称，对证据1、2、4、5的真实性、合法性、关联性均无异议。对证据3的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，杨国忠死亡后未作尸检，至今死因不明，不能证明被告手术不当。对证据6，福建省国家税务局发票8份所记录的白蛋白金额共计7，480元，但白蛋白的用量应以医嘱单的实际用药为准，而医嘱单显示杨国忠实际用了10瓶白蛋白共计6，800元；治疗杨国忠原发病的费用，被告不负赔偿责任。对证据7的真实性、合法性无异议，但对关联性有异议，两张流动人口登记表中分别记录2011年4月11日登记、2012年3月15日注销，2012年3月13日登记、2013年3月19日注销，这表明杨国忠已于2013年3月份回邵武，该份证据只能证明杨国忠在2013年3月19日之前在浙江省东阳市打工，但之后其一直居住在邵武市XXX村，故本案赔偿标准应按农村标准赔偿。对证据8的鉴定结论有异议，吻合口瘘是并发症，不能以此说明被告存在过错，被告已提交书面申请，要求华东政法大学司法鉴定中心书面解答作出该鉴定结论的理由和依据。
本院认为，原告所举证据1、2、3、4、5，被告对其真实性均无异议，予以采信。证据6，福建医疗机构收费票据3份、市立医院住院费用汇总单及福建省立医院住院费用汇总单，被告无异议，予以采信；市立医院的医嘱单虽只记载白蛋白用量共计为10瓶，但在2014年3月20日的医嘱上并未记载需用白蛋白，而原告陈述杨国忠在3月20日手术过程中需使用白蛋白，其陈述合理，符合白蛋白的功能与用法，故本院确认杨国忠共计使用白蛋白11瓶，对福建省国家税务局发票8份予以采信。证据7，临时居住证的有效期限为从2014年1月17日至2015年1月17日，结合两张流动人口登记表的记载，可确认原告对杨国忠长期在浙江省东阳市务工的陈述合理，予以采信。证据8，在鉴定部分一并论述。
被告为支持自己的抗辩主张，向本院提供以下证据：
证据1、杨国忠在市立医院的病程记录1份，拟证明1、杨国忠从2014年3月10日入院，至4月8日出院，被告的医务人员在诊疗活动中尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务；2、杨国忠出现胃食管口瘘的时间是2014年3月26日，3月26日之前为原发病治疗。
证据2、市立医院住院费用汇总单1份，拟证明杨国忠于2014年3月10日至3月25日治疗原发病发生的医疗费用为51，253.84元。
证据3、市立医院临时医嘱单1份，拟证明杨国忠在市立医院住院期间，白蛋白的实际用药为10瓶。
原告质证称，对证据1的真实性无异议，但不能证明被告尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，手术后出现吻合口瘘说明被告存在一定的责任，没有手术前的治疗，就不会出现术后的吻合口瘘，治疗的过程是有整体性的。对证据2的真实性没有异议，但治疗过程是有整体性的，不能分开来看。对证据3的真实性没有异议，医嘱中虽记载只用了10瓶白蛋白，但是第一次用是在手术中，当时医生就说要用1瓶，但是当时很晚，药房没有卖，所以是医生帮杨国忠向其他的病人借了1瓶用，后来原告在药房买了1瓶还的。
本院认为，被告所举证据，原告对其真实性均无异议，予以采信。
诉讼中，原告向本院申请鉴定，鉴定事项为：杨国忠的死亡与被告的诊疗行为之间有无因果关系，如果有因果关系，则参与度是多少。本院予以准许，并委托华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该中心接受委托后，于2015年7月20日出具华政（2015）法医医鉴字第39号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被告对杨国忠诊疗过程存在一定过错，术后出现吻合口瘘，与杨国忠死亡之间因果关系难以排除，医院的过错责任参与度酌情为10-20%。之后，被告要求华东政法大学司法鉴定中心书面解答作出该鉴定结论的理由和依据，该中心出具1份书面释疑。
五原告共同质证称，上述鉴定意见书及释疑符合本案的客观实际，对患者杨国忠死亡的责任认定作出了合理合法的认定，该份鉴定及释疑客观公正公平，且具有权威性，可以作为本案的定案依据。
被告质证称，上述鉴定意见书及释疑均未具体说明被告在诊疗过程中存在的不足，如释疑中所说，吻合口瘘经积极治疗可治愈，但不排除经积极治疗仍可引起死亡可能，全国各大医院均有××例，是否吻合口瘘后死亡均是医生责任？该鉴定结论始终过于牵强，无法精确指出医院过错之处。
本院认为，上述鉴定意见书已明确杨国忠系术后出现严重的吻合口瘘，终因医治无效而死亡，被告的过错在于术后出现吻合口瘘以及未能及时治愈吻合口瘘，且华东政法大学司法鉴定中心对本案的鉴定程序符合规范，鉴定人具备鉴定资格，鉴定意见明确，该鉴定意见书可以作为认定本案事实的依据。
根据上述采信的证据及原、被告在法庭上的陈述，可以对本案的事实认定如下：
2014年3月10日，杨国忠（公民身份号码××）以“反复吞咽困难伴胸痛半个月余”为主诉入住被告市立医院外一科治疗，入院诊断为：食道鳞状细胞癌。同年3月20日，杨国忠在全麻下行“食管癌根治术”。3月26日，杨国忠在术后出现食管吻合口瘘、胸腔积液、肺部炎症等表现，经治疗后无明显好转，于4月8日办理出院，出院诊断：1、食道鳞状细胞癌；2、食管吻合口瘘；3、肺部感染。出院后，杨国忠即于4月9日转入福建省立医院治疗，入院诊断：1、食管上段癌术后吻合口瘘；2、肺部感染。治疗后，经省立医院与杨国忠家属沟通，其家属要求自动出院，杨国忠遂于4月13日出院，出院诊断：1、食管上段癌术后吻合口瘘；2、肺部感染；3、多器官功能障碍综合征（MODS）呼吸衰竭急性功能不全肝功能不全弥散性血管内凝血？4、感染性休克。出院医嘱：转外院继续治疗。出院后，杨国忠于4月13日死亡，其尸体于4月19日火化。杨国忠在市立医院住院30天，共花费医疗费79，809.39元（其中至3月25日的医疗费为51，253.84元），并使用白蛋白11瓶，花费7，480元；在福建省立医院住院4天，花费医疗费20，613.48元；从市立医院转院至福建省立医院花费2，235.5元，以上费用共计110，138.37元。
诉讼中，本院委托华东政法大学司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：杨国忠的死亡与被告的诊疗行为之间有无因果关系，如果有因果关系，则参与度是多少。2015年7月20日，该中心作出华政（2015）法医医鉴字第39号《司法鉴定意见书》，该意见书记载分析说明如下：
根据委托单位提供的被鉴定人病史等资料、结合听证会医患双方陈述，经鉴定人讨论综合分析如下：
1、被鉴定人杨国忠2014年3月10日因患食道鳞状细胞癌入住邵武市立医院住院治疗，医院对其进行了必要的治疗和体格检查后有明显的手术指征，于3月20日行“食道癌根治术”。术后杨国忠出现严重的食道吻口瘘，胸腔严重积液，肺部感染，虽然经多方治疗并转福建省立医院治疗，终因医治无效，于4月13日死亡。就现有病历资料，被鉴定人具有明确的手术适应症，医院告知义务明确，实施手术治疗前，术前检查完善，诊疗措施到位，医院诊断明确，医院对被鉴定人手术指征、术式的选择均符合现代医学对食管癌根治性切除的操作规范。被鉴定人死亡后由于未行尸体解剖及病理学检验，死亡原因无法明确。
2、邵武市立医院在对被鉴定人实施“食道癌根治术”手术后出现食道-
胃吻合口瘘，术后发现吻合口瘘的原因非常多，包括吻合器故障、全身营养不良、缺氧、贫血、感染等多种因素。另外不同手术方式和操作也有一定影响，比如食管周围组织清理太彻底导致血供不足，颈部吻合口周围组织压迫导致吻合口血供不良等，这也是颈部吻合口发生瘘的概率增大的原因之一。另外，术后胃管不通畅，导致胃膨胀后吻合口张力过大等，均可造成吻合口瘘。充分的术前准备，提高手术技巧及术后正确的治疗方案是降低吻合口瘘的最好措施，被鉴定人术后出现吻合口瘘，难以排除医院诊疗行为中的过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系，但被鉴定人毕竟是××患者，癌症目前是世界上公认的不治之症，医院的过错在于术后出现吻合口瘘，及未能及时治愈吻合口瘘，医院的过错责任参与度酌情为10-20%。
鉴定结论为：邵武市立医院对被鉴定人杨国忠诊疗过程存在一定过错，术后出现吻合口瘘，与被鉴定人死亡之间因果关系难以排除，医院的过错责任参与度酌情为10-20%。
另查明，原告斯妹妹系杨国忠的妻子，原告杨叶、杨珍、杨仙、杨凯系杨国忠的子女。杨国忠生前长期在浙江省东阳市承包土建工程，其住院期间由其妻子、女儿轮流护理。
本院认为，关于五原告所主张的赔偿项目及赔偿数额的确定问题，根据《最高人民法院》第十七条第三款及第十八条第一款的规定，结合五原告的诉请，对五原告的各项损失确认如下：1、医疗费。根据《医疗事故处理条例》第五十条：“医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：（一）医疗费：××患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。……”的规定，原告主张的医疗费110，138.37元中有51，253.84元的费用系治疗患××费用，且华政（2015）法医医鉴字第39号《司法鉴定意见书》的鉴定意见认为“医院的过错在于术后出现吻合口瘘，及未能及时治愈吻合口瘘”，故杨国忠出现吻合口瘘前的医疗费用与被告的过错行为没有关联性，该费用本院不予支持，故原告的医疗费损失应为58，884.53元（110，138.37元－51，253.84元）。2、误工费。原告自述杨国忠长期在浙江省东阳市承包土建工程，但未举证证明其最近三年的平均收入状况，根据《最高人民法院》第二十条的规定，杨国忠的误工费可参照2014年发布的福建省建筑业在岗职工平均工资标准44，814元／年的标准计算，故原告主张的误工费损失应为4，174.45元（44，814元／年÷365天×住院共计34天）。3、护理费。杨国忠共计住院34天，可计算一人的护理费，其住院期间由其妻子、女儿轮流护理，根据《最高人民法院》第二十一条第一、二款的规定，护理费可参照2014年发布的福建省居民服务、修理和其他服务业39，512元／年的标准计算，故护理费损失应为3，680.5元（39，512元／年÷365天×34天）。4、住院伙食补助费680元（邵武市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准20元／天×34天）。5、死亡赔偿金。杨国忠长期在浙江省东阳市承包土建工程，其死亡赔偿金可参照2015年发布的福建省城镇居民人均可支配收入30，722.4元／年的标准计算，故死亡赔偿金应为614，448元（30，722.4元／年×20年）。6、丧葬费24，664元，被告无异议，本院予以确认。7、精神损害抚慰金。根据《最高人民法院》第八条第二款的规定，五原告作为患者杨国忠的近亲属，对亲属的骤然离世，精神上必然遭受极大损害，故五原告请求赔偿精神损害抚慰金于法有据，根据被告的过错程度以及所造成的损害后果等客观因素，结合本院所在地的平均生活水平等因素，支持五原告精神损害抚慰金12，000元。以上各项损失共计718，531.48元。
关于五原告的损失如何承担问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，杨国忠到被告市立医院处就诊，双方形成了医疗服务关系，经华东政法大学司法鉴定中心鉴定，被告的诊疗过错与杨国忠死亡之间因果关系难以排除，被告的过错责任参与度酌情为10-20%；基于上述事由，本院认定被告应对杨国忠的死亡承担15%的责任，应赔偿五原告物质损失706，531.48元（即医疗费58，884.53元、误工费4，174.45元、护理费3，680.5元、住院伙食补助费680元、死亡赔偿金614，448元、丧葬费24，664元）的15%即105，979.72元，并赔偿五原告精神损害抚慰金12，000元，合计117，979.72元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十三条第一款、第二十九条、《最高人民法院》第八条第二款的规定，判决如下：
一、被告邵武市立医院应赔偿原告斯妹妹、杨叶、杨珍、杨仙、杨凯医疗损害损失共计117，979.72元，该款应于本判决生效后十日内给付。
二、驳回原告斯妹妹、杨叶、杨珍、杨仙、杨凯的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3，651元，减半收取1，825.5元，由原告斯妹妹、杨叶、杨珍、杨仙、杨凯共同负担525.5元，被告邵武市立医院负担1，300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。
审判员 张郑萍
二〇一五年十月十三日
书记员 邱玲燕
本案依据的主要法律条文
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2、《最高人民法院》
第十七条第三款：受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条第一款：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条第一款：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条第一、二款：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十三条第一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
3、《最高人民法院》
第八条第二款：因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
执行申请提示
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百三十九条：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。