云南省德宏傣族景颇族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云31民终446号
上诉人(原审被告)：瑞丽市人民医院。
住所地：瑞丽市人民路**号。
法定代表人：蔺应章，该院院长，
委托诉讼代理人：马丽，云南云誉律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈某甲。
法定代理人：罗某某（陈某甲父亲）。
法定代理人：陈某乙（陈某甲母亲）。
委托诉讼代理人：高李波，云南和序律师事务所律师。
上诉人瑞丽市人民医院因与被上诉人陈某甲医疗损害责任纠纷一案,不服瑞丽市人民法院（2016）云3102民初498号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月2日立案后，依法组成合议庭，于2017年9月12日公开开庭审理了本案。上诉人瑞丽市人民医院特别授权的委托诉讼代理人马丽，被上诉人陈某甲及其法定代理人罗某某、陈某乙及特别授权的委托诉讼代理人高李波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人瑞丽市人民医院上诉请求：1、撤销（2016）云3102民初498号民事判决之第一项，依法予以改判；2、二审诉讼费依责任划分负担。其主要上诉理由是：一审认定事实清楚，但适用法律错误，认定上诉人承担的责任比例过重，未充分考虑上诉人在行医疗服务过程中的医疗水平及条件限制因素。1、一审按城镇标准计算被上诉人的残疾赔偿金不当。被上诉人的法定代理人均为农村户口，在事故发生前实际生活、收入来源地均为农村，故被上诉人陈某甲的残疾赔偿金应适用农村标准计算；2、在责任比例的确定上应充分考虑上诉人提供的医疗服务只能是与当时医疗水平相应的诊疗服务，孕妇产前未作完整规范的产检，产前治疗欠缺，加大了医生对胎儿体重的预估难度。一审没有考虑院方的医疗技术、医疗水平，以最高额90%判决上诉人承担责任存在不当；3、上诉人对鉴定意见确定的护理期150天没有异议，但护理人员原则上应为1人。一审在没有证据证实需二人护理的情况下，擅自增加护理人员存在不当；4、该案中的鉴定费由上诉人垫交，一审对上诉人垫付的鉴定费不予处理存在不当。
被上诉人陈某甲辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，对案件的实体处理符合本案的客观实际，请求驳回上诉，维持原判。
2016年6月29日陈某甲向一审法院起诉请求：1、判令瑞丽市人民医院赔偿各项经济损失10万元（具体损失的范围及计算标准待司法鉴定结论出具后确定）；2、诉讼费用由瑞丽市人民医院承担。
2017年4月28日陈某甲变更诉讼请求为：1、判令瑞丽市人民医院赔偿各项经济损失246662元、精神损害抚慰金10万元；2、陈某甲保留后续治疗费（包括美容治疗）的追偿权；3、诉讼费用由瑞丽市人民医院承担。
一审法院认定事实：2014年2月25日，陈某甲母亲陈某乙因孕38周、分娩先兆入住瑞丽市人民医院妇产科，于次日0时头位肩难产一重4750克的女婴即陈某甲，陈某甲母亲于2014年3月2日出院共支付医疗费3028.04元。陈某甲出生后转入瑞丽市人民医院新生儿科就医，共住院15天至2014年3月13日，出院诊断为新生儿重度窒息、新生儿感染、新生儿缺氧性脑病、新生儿头皮血肿、新生儿高胆红素血症、先天性卵圆孔未闭、新生儿心包微量积液、新生儿左臂丛神经损伤、巨大儿，出院医嘱为除新生儿左臂丛神经损伤待恢复外，其余病情已治愈；罗某某预交了1100元医疗费，出院时未交纳其他费用，瑞丽市人民医院计费为9685.66元。2014年4月1日-2014年4月11日陈某甲再次在瑞丽市人民医院住院治疗10天，由于治疗效果不佳，办理出院手续，医嘱到昆明进一步治疗；该次住院，瑞丽市人民医院未收取费用但计费为3051.76元。2014年4月18日陈某甲入住昆明儿童医院住院治疗，于2014年5月7日出院，住院诊断为左侧臂丛神经损伤、高危儿、轮状病毒性肠炎（轻型）、卵圆孔未闭及细小ASD？；出院医嘱为继续康复治疗等。该次住院费用7128.7元及住宿费621元由瑞丽市人民医院支付。陈某甲父母为进一步治疗陈某甲病情，经瑞丽市人民医院同意后带陈某甲至上海复旦大学附属华山医院门诊治疗，花费医疗费358元。2014年5月18日—2014年5月26日陈某甲在上海市儿童医院（上海交通大学附属儿童医院）入院治疗9天，入院诊断为产伤致新生儿左臂丛神经受损，行左侧臂丛探查+神经移植+移位手术，出院时建议支架护理、三周后华山医院门诊随访等。期间花费住院费25400.54元、病区服务费480元及头颈胸支具3000元。2014年11月6日陈某甲父母带陈某甲至上海复旦大学附属华山医院门诊复查，肌电图报告单诊断与前次比较有改善，花费了430元复查费用。2015年12月3日陈某甲父母带陈某甲至昆明医科大学第二附属医院治疗4天（2015年12月3日—2015年12月7日），出院诊断为新生儿左臂丛神经损伤、左上肢功能障碍，医嘱为继续康复治疗，该次住院花费住院费1812.59元。陈某甲在治疗过程中，还于2014年5月28日在瑞丽馨成大药房花费药费（伤口护理药）350元、瑞丽市人民医院花费门诊费2866.2元、在昆明市儿童医院花费门诊费1070.5元、在昆明医科大学第二附属医院花费门诊费790.5元、在德宏州人民医院花费门诊费574.04元，共计5651.24元。
陈某甲父母在带陈某甲赴昆明、上海治疗过程中，共自行支出了在途交通费用12097元、在城市治疗期间的市内交通费3760元（80元×47天），餐费1212元，住宿费13404元。本案审理过程中，陈某甲父母带陈某甲到昆明进行鉴定期间，花费了交通费1395元。在审理过程中，经当事人双方申请一审依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行了司法鉴定，该中心出具的鉴定意见为：人民医院在为陈某甲母亲陈某乙提供的诊疗过程中存在过错，该过错与陈某甲左臂从神经损伤存在因果关系，人民医院应承担主要责任，过错参与度为60%—90%；陈某甲伤情为七级伤残、后期医疗费评定为12000元、护理期为150日、营养期为120日、不存在护理依赖。瑞丽市人民医院垫付了鉴定费用。陈某甲及其父母户别为居民户，户籍所在地为云南省XX市XX县XX镇XX村委会XX组XX号。陈某甲父母现在瑞丽市XX乡XX村承包有18.3亩土地种植柠檬。陈某甲父母以借款方式共向瑞丽市人民医院借支款项95000元。
一审法院认为，公民合法权益受法律保护，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，应承担赔偿责任。一、关于陈某甲损失问题。1、陈某甲自行支付的医疗费38232.37元及瑞丽市人民医院尚未收取、垫付医疗费18766.12元。陈某甲在治疗期间自行支付的住院费用、门诊费用及购药费用、医疗器具费用37132.37元系陈某甲因该医疗损害产生的直接损失，应予支持。陈某甲提出在上海期间有三笔药店购药支出，但其提交的证据仅能证实在药店有支出但无法证实该支出与陈某甲有关、与诉争的医疗损害有关，采纳瑞丽市人民医院关于陈某甲在上海期间自行在药店购药支出与医疗损害无关联性的主张。陈某甲还主张其母亲住院分娩过程中花费的医疗费应一并处理，瑞丽市人民医院明确拒绝在本案中解决。由于本案原告仅为陈某甲，解决的是其因在诊疗活动中受到损害要求医疗机构承担侵权责任的医疗损害责任纠纷，陈某甲母亲虽与瑞丽市人民医院有医疗服务合同关系，但其并未主张其本人在诊疗活动中受到损害因而需要瑞丽市人民医院承担侵权责任，确非本案当事人，双方可自行协商或另诉解决，对陈某甲母亲支付的医疗费用本案不予解决。另，陈某甲在瑞丽市人民医院两次住院期间产生住院费12737.42元，除预缴费用1100元外未支付其余费用；其在昆明儿童医院产生的7128.7元由瑞丽市人民医院垫付，该两笔费用真实存在。由于医院一方承担的系过错责任，应按医疗过错行为占损害后果比重确定赔偿范围，该两笔费用系医疗损害行为产生的直接后果，对瑞丽市人民医院要求一并在本案中解决的主张予以支持，费用应由医患双方按比例承担。2、住院伙食补助费4700元。陈某甲共住院治疗47天，其主张4700元的住院伙食补助费符合规定，予以确认。3、交通费17192元。陈某甲父母及陈某甲为到昆明、上海就医及鉴定产生的在途交通费用12037元+1395元系其实际损失应予确认，但因筹集医疗费用到外地亲戚处借款产生的交通费并非医疗损害产生的直接损失，对该部分费用203元采纳瑞丽市人民医院不应计算的主张。双方一致同意陈某甲在城市治疗期间的市内交通费按80元×47天计算为3760元，予以确认。4、护理费用36180元。鉴定意见中确认陈某甲护理期为150天，双方对此无异议。陈某甲自出生之日至2014年5月底一直处于四处奔波治疗状态且该阶段其母亲分娩后尚在哺乳期间，陈某甲150日的护理期间由二人护理存在客观需求，对瑞丽市人民医院只需一人护理的主张不予支持；鉴于陈某甲父母现从事农业种植行业且未提供二人实际收入情况，按农业在岗职工平均工资计算为44019元／365天×150天×2=36180元。5、营养费12000元、餐费1210元、住宿费13400元。双方对营养费及治疗期间发生的餐费、住宿费金额无异议，予以确认。6、残疾赔偿金228888元。双方对陈某甲伤情为七级伤残并无异议，瑞丽市人民医院提出因陈某甲父母均系农村户口，应按农村居民标准计算残疾赔偿金。残疾赔偿金性质为因受害人因残疾导致劳动能力丧失，侵权人对受害人劳动能力丧失进行赔偿。残疾赔偿金填补的是被侵权人逸失利益，是对被侵权人未来收入损失的赔偿，适用农村或城镇标准计算数额是以被侵权人事故发生前实际生活、收入来源地状态确定其损失的范围而非以户别区分赔偿金额。本案中，被侵权人现仍系幼儿尚无劳动能力，残疾赔偿金是对将来其享有劳动能力后因本次医疗损害造成劳动能力有所丧失的补偿，立足于其自出生起至在未来成长过程中将持续治疗的实际情况及民事活动遵循的公平原则，使用城镇居民标准计算为28611元×20年×40%=228888元。7、精神抚慰金4万。该医疗损害致使陈某甲自出生之时便身带残疾，这必然使其将来的生活面临比健康人更多的压力，其不能享受到作为健康人成长的过程，该种精神痛苦应予以慰藉，根据其实际情况酌情确定精神抚慰金为4万元。综上，陈某甲由该医疗损害造成损失共计410568.49元，其中瑞丽市人民医院尚未收取的医疗费有11637.42元、垫付医疗费7128.7元。陈某甲在本案中不主张后续治疗费用的赔偿，要求待实际发生后另行解决系其对自身民事权利的处置，予以确认。二、瑞丽市人民医院应如何承担赔偿责任。陈某甲认为其母亲在医院诊疗过程中不存在任何过错，过错参与度系医学层面的概念，应由瑞丽市人民医院承担全部赔偿责任。瑞丽市人民医院认为鉴定意见已认定其承担主要责任，应按过错参与度承担赔偿责任。现代医学是一门发展中的科学，具有专业性、未知性、特异性等特点；医学领域永远是未知大于已知，患者必须理性认识到医院提供的医疗服务只能是与当时医疗水平相应的诊疗服务而不可能是治愈疾病或确保分娩过程中母子平安；如果医院在诊疗过程中只要患者本身无过错就负全部责任势必使医学发展、医疗机构运转处于举步维艰的境地。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条明确规定了患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构承担过错赔偿责任。医疗机构在诊疗过程中的过错并非是未治愈患者或是未确保母子均安，而系其提供的诊疗服务与当时医疗水平是否相适应。过错责任是对其医疗过错行为在患者损害后果中所占原因力比例承担赔偿责任，而过错参与度即为医疗侵权行为在损害后果中的原因力大小。由于原因力大小涉及医学高度专业性与复杂性，法院才依申请启动了专业司法鉴定，以鉴定意见为基础综合考虑本案情况，确认瑞丽市人民医院医疗过错行为过错参与度为90%，瑞丽市人民医院应承担陈某甲损失90%的赔偿责任。瑞丽市人民医院上有部分医疗费用未收取及垫付、借支的部分费用应予扣减，其还应承担的赔偿金额为410568.49元×90%－11637.42元－7128.7元－95000元=255745.5元。瑞丽市人民医院未提出垫付的621元住宿费及鉴定费应由双方按比例承担且陈某甲未将该笔费用算至损失范围，该笔费用不予处理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、瑞丽市人民医院赔偿陈某甲因医疗损害造成的各项损失255745.5元，于判决生效之日起十日内一次性付清；二、驳回陈某甲的其他诉讼请求。案件受理费2730元，由瑞丽市人民医院承担1730元，由陈某甲承担1000元。
对一审确认的事实，上诉人瑞丽市人民医院无异议；被上诉人陈某甲对一审确认“2014年11月6日陈某甲父母代陈某甲至上海复旦大学附属华山医院门诊复查，肌电图报告单诊断与前次比较有改善，花费了430元复查费用”有异议，认为产生的复查费用应为730元，一审遗漏认定肌电图检查费300元；同时认为应补充认定2016年8月被上诉人陈某甲的父亲因打工已经居住在XX镇XX小区XX号的事实。对各方当事人均无异议的一审确认的事实，本院予以确认。
本案的争议焦点为：1、被上诉人陈某甲主张的损失应如何确认；2、上诉人瑞丽市人民医院在为案外人陈某乙及被上诉人提供诊疗服务的过程中存在的过错责任应如何认定。
围绕案件争议焦点，上诉人瑞丽市人民医院向本院提交鉴定费发票一份（复印件），欲证实上诉人在诉讼中垫付的鉴定费金额是13000元。
经组织被上诉人质证，被上诉人对证据的三性及证明观点无异议。
被上诉人陈某甲向本院提交以下证据：
1、居住证一份（复印件），欲证实罗某某于2016年8月因打工已经搬迁到XX县XX镇XX小组XX号生活；
2、母子健康手册一份，欲证实被上诉人陈某甲的母亲陈某乙一直进行产检。
经组织上诉人质证，上诉人对证据1、2均不予认可。
对上诉人瑞丽市人民医院、被上诉人陈某甲二审中提交的证据，本院认证如下：上诉人瑞丽市人民法院提交的证据真实、客观，本院予以采信；被上诉人陈某甲提交的证据1，经与原件核对无异，对其真实性，本院予以采信，能证实被上诉人父亲罗某某现居住于XX县XX镇XX小区XX号；被上诉人陈某甲提交的证据2系原件，对其真实性，本院予以采信，能证实被上诉人陈某甲的母亲陈某乙到陇川县妇幼保健院进行过产检的事实。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。
因上诉人瑞丽市人民医院对一审确认的医疗费56998.49元、住院伙食补助费4700元、交通费17192元、营养费12000元、餐费1210元、住宿费13400元、精神损害抚慰金40000元无异议，对上述费用本院予以确认。
关于被上诉人陈某甲主张的残疾赔偿金应否适用城镇标准计算的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算”的规定，残疾赔偿金的性质是财产赔偿，是对被侵权人未来收入损失的补偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条对城镇居民和农村居民的残疾赔偿金计算标准加以区别，并非是人为地以户籍因素划分生命价值的高低，而是考虑到城镇居民的平均消费水平和收入水平均高于农村居民，标准的区分能合理的补偿受害人的损失，并避免加重赔偿人的责任。根据相关法律的规定，在计算残疾赔偿金时除户籍因素外，还应综合考虑受害人的经常居住地、工作地、获取报酬地、生活消费地等因素。本案受害人陈某甲系无民事行为能力人，其生活来源、消费支出均依赖于其父母，故其残疾赔偿金的计算应依据其户籍及其父母的收入来源地和消费支出地确认。被上诉人陈某甲的父母均系农村居民，事故发生时在瑞丽市XX乡XX村承包土地种植柠檬，故被上诉人陈某甲的残疾赔偿金应适用农村标准计算。一审适用城镇标准计算明显不当，本院予以纠正。被上诉人陈某甲的残疾赔偿金应为72160元（9020元×20年×40%）。
关于护理费的问题。上诉人瑞丽市人民医院对被上诉人的护理期为150天无异议，本院予以确认。上诉人认为被上诉人只需一人护理，但对其主张并未提交证据证实。被上诉人陈某甲发生损害时尚在哺乳期内，其自出生即发生损害，一审确定其需二人护理符合客观实际，本院予以支持。
关于上诉人垫付的鉴定费应否在本案中一并处理的问题。上诉人瑞丽市人民医院主张的鉴定费是在诉讼过程中为准确确定被上诉人陈某甲的伤残等级、营养期、护理期及上诉人在为被上诉人提供诊疗的过程中是否存在过错进行鉴定产生的费用，故应在本案中一并予以处理。一审不予处理存在不当，本院予以纠正。
被上诉人陈某甲的损失为：医疗费56998.49元、住院伙食补助费4700元、交通费17192元、护理费36180元、营养费12000元、餐费1210元、住宿费13400元、残疾赔偿金72160元、精神损害抚慰金40000元，合计253840.49元。
关于上诉人瑞丽市人民医院在为被上诉人提供诊疗服务的过程存在的过错责任应如何认定的问题。经质证，双方当事人对一审委托昆明医科大学司法鉴定中心出具的昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC972号《法医临床鉴定意见书》的鉴定意见无异议，故一审依据鉴定意见确定上诉人瑞丽市人民医院承担90%的赔偿责任并无不当，上诉人认为其不应承担90%的赔偿责任的主张不能成立，本院不予采信。
综上，上诉人瑞丽市人民医院的上诉请求及理由部分成立，本院予以部分支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销瑞丽市人民法院（2016）云3102民初498号民事判决；
二、由上诉人瑞丽市人民医院赔偿被上诉人陈某甲医疗费56998.49元、住院伙食补助费4700元、交通费17192元、护理费36180元、营养费12000元、餐费1210元、住宿费13400元、残疾赔偿金72160元、精神损害抚慰金40000元，合计253840.49元的90%即228456.44元，扣减已经支付及垫付的医疗费113766.12元，余款114690.32元，于本判决送达之日起十五日内一次付清；
三、驳回上诉人瑞丽市人民医院的其他上诉请求；
四、驳回被上诉人陈某甲在一审的其他诉讼请求。
一审案件受理费2730元，由上诉人瑞丽市人民医院负担2457元，由被上诉人陈某甲负担273元；鉴定费13000元，由上诉人瑞丽市人民医院负担11700元，被上诉人陈某甲负担1300元；二审案件受理费2730元，由上诉人瑞丽市人民医院负担2457元，由被上诉人陈某甲负担273元。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向瑞丽市人民法院申请强制执行。
审判长 王赶红
审判员 张静玲
审判员 杨蓉蓉
二〇一七年九月十五日
书记员 庞子杨