青海省西宁市城东区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东民一初字第512号
原告牛雪天，男，汉族，1973年11月18日出生。
委托代理人赵辉，青海睿鸿律师事务所律师。
被告中国人民解放军第五三六医院。
法定代表人李涛，该医院院长。
委托代理人高冠荣，青海同一律师事务所律师。
委托代理人赵新群，该医院外二科主任。
原告牛雪天与被告中国人民解放军第五三六医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月6日受理后，依法适用普通程序，于2015年4月1日公开开庭进行了审理。原告牛雪天及其委托代理人赵辉、被告中国人民解放军第五三六医院的委托代理人高冠荣、赵新群均到庭参加了审理。本案现已审理终结。
原告牛雪天诉称：2013年12月14日，我在家中抬烤箱时，被不慎从手中滑落的烤箱砸伤左小腿，家人随即将我送至被告处住院治疗。被告医院诊断我为左胫腓骨下段粉碎性开放性骨折，左胫前动脉损伤。但被告治疗预见性不够，导致原告的伤情恶化，发生血管栓塞，自骨折断端患肢发生缺血性坏死，最后导致原告左小腿截肢。我认为，被告在治疗过程中存在重大过错，严重侵害了我的身体健康，故依法诉至法院，请求：一、判令被告赔偿原告各项经济损失315250.95元。其中，医疗费：27000元、误工费：32300元、陪护费：27200元、残疾生活补助费：233982.48元、残疾用具费：165000元、住院伙食补助费：8300元（按照住院期间166天计算）、交通费：1500元、抚养费：76723.8元（按照城镇居民收入，原告母亲63周岁，到80岁，原告兄弟姐妹共三人，除以三来计算）、精神损害抚慰金：58495.62元，上述总计：630501.9元，按照鉴定报告的均值50%计算，即315250.95元。二、本案诉讼费由被告承担。
被告中国人民解放军第五三六医院（以下简称五三六医院）辩称：我们同意鉴定机构鉴定意见，根据法律规定承担相应的赔偿责任，但原告诉求中时间的计算和赔偿的标准与事实和法律规定不符。关于医疗费：我们认为要扣除原发病的费用14451.59元（2013年12月14日至23日）和手术愈合期14天发生的费用8087.95元；关于损害赔偿的计算时间：应当为2014年1月7日至5月21日，共计135天（需要扣除原发病的治疗时间和愈合时间）；关于残疾用具费用：原告计算有误，（1）我们认可相关机构出具的三年更换一次，每次更换费用15000元的诊断说明，但是原告现在已经安装上的假肢按照签订的“三方协议”应该使用十年以上，人身损害赔偿标准为二十年，所以假肢的费用再应该计算十年（十年期间每三年换一次）。（2）第一次安装假肢的费用68600元是医院垫付的，应当予以扣除，再由医院按照责任比例进行承担；关于误工费：因为原告本人无业，应该按照135天，2013年《……批复》（人力资源部统计）中简单体力劳动人员平均工资2011元／月进行计算，总计为9049.5元；护理费：原告妻子赵某某为无业人员，应该按照2013年护理人员工资标准1988元／月计算，总计8946元；交通费：没有票据，依法不予认可。伙食补助费：同意按照135天，每天50元进行计算；残疾赔偿金：我们认可按照城镇居民户口、2013年标准进行计算，总计210795.36元。精神抚慰金：按照相关解释规定，精神抚慰金应该包括在残疾赔偿金内，不应重复计算；抚养费：按照侵权责任法和民法通则，造成受害人死亡的才有抚养费。综上，我们应该赔偿的费用总计为82845.29元。
原告牛雪天为支持其诉求，提交如下证据：
1.住院记录，欲证明2013年12月14日原告因左小腿受伤后到被告处治疗的事实。被告对此份证据的真实性和证明方向均没有异议，应认定为有效证据；
2.司法鉴定意见书（参与度），欲证明经鉴定，原告的伤情与被告的医疗过错有因果意见，参与度为40%-60%的事实。被告对此份证据的真实性和证明方向均没有异议，应认定为有效证据；
3.司法鉴定意见书（伤残等级），欲证明经鉴定，原告的伤残等级为五级的事实。被告对此份证据的真实性和证明方向均没有异议，应认定为有效证据；
4.工资证明及工资发放表，欲证明原告牛雪天每个月工资为3800元，原告妻子赵某某工资为每个月3200元的事实。被告对该份证据的真实性及证明方向均不认可，认为原告所出示的工资发放表中原告及其妻子的名字并非本人签字，工资证明亦不能证明原告及妻子的职业，经法庭调查，原告本人认可自己属临时工，在受伤之前从事安装信号灯的工作，干一天活才有一天的收入。本院认为，原告属无固定职业人员，所提交的工资表不能证明原告的实际误工损失，原告妻子赵某某提交青海西羌国际旅行社有限公司的工资证明和工资表中没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，不符合该类证据的形式，自原告2013年12月受伤其妻子就再未上班，而所提交的是2013年12月至2014年2月的预期工资证明，对上班期间的工资证明未提交法庭，故对该份证据的证明效力不予认定；
5.原告的出院通知书，欲证明2014年5月30日原告出院，并且建休三个月，原告误工天数共计8个月16天，即256天，陪护费也应按照256天计算的事实。被告对该份证据的真实性认可，但对证明方向不予认可，认为原告的误工天数和护理费不应以256天计算，原告实际住院158天，还需扣除因原告的原始伤情住院天数及出院后休养三个月，故误工费和护理费的时间应以135天计算，对该证据的真实性予以认定，本院认为，原告的住院时间为158天，但计算误工费和护理费时，应考虑原告的原始病情和伤残程度，故对证据的证明效力部分予以采信；
6.诊断证明，欲证明原告假肢需三年一换，每次更换费用为15000元，至75岁年龄计算，共需更换11次，费用为16500元的事实。被告对证据的真实性认可，但对证明方向不予认可，认为更换假肢至七十五岁没有法律依据，对证据的真实性应予认定。本院认为，根据审理损害赔偿案件的法律规定，赔偿年限最高为二十年，被告质证意见有理，应予采信；
7.户籍登记证，欲证明原告为城镇居民，原告母亲年龄63周岁，按照至80岁计算，原告兄弟姐妹三人，要求被告承担抚养费76723.8元的事实。被告对原告是城镇居民的事实认可，但对以此计算原告母亲的抚养费不予认可。本院认为，法律规定根据抚养人丧失劳动能力的程度，被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的才计算抚养费，该证据不能证明原告的母亲无劳动能力又无其他生活来源，故对该份证据计算抚养费的部分不予认定。
被告五三六医院为支持其主张，提交如下证据：
1.牛雪天身份证，欲证明原告身份基本信息的事实。原告对证据的真实性及证明方向均予认可，应认定为有效证据；
2.住院病历首页，欲证明原告相关基本情况，原告住址为互助，用的是新农合的医疗保险，原告为农村户口，原告住院时间为158天的事实。原告对该份证据的真实性认可，但对证明方向不予认可，本院认为，对原告提交的第七组证据即户籍证明，被告认可原告是城镇居民户口的身份，故对该份证据的证明方向不再重复分析；
3.牛雪天本人对治疗经过的陈述（在鉴定过程中，牛雪天对省高院所作的陈述），欲证明原告无业，与原告提交的工资证明相矛盾的事实，对该份证据所证明的方向在原告提交的第四组证据中已进行了分析在此不再赘述；
4.原告费用清单，欲证明原告原发病治疗期间（2013.12.14-2013.12.23共9天）费用为14451.59元的事实；
5.原告费用清单，欲证明原发病愈合期间（2013.12.24-2014.1.6共14天）费用为8087.95元的事实；
6.原告费用清单，欲证明第二次手术期间（2013.1.7-2014.5.21共135天）费用为97172.36元（包含假肢费用68600），去掉假肢后的费用为28572.36元的事实；
对上述第4、5、6组证据的真实性原告均予认可，但对证明方向不予认可，认为原告虽然是因伤住院，但伤情并未治愈，对医疗费被告也应按责任比例承担，对以上证据的真实性应予认定。本院认为，原告是因外伤到被告医院住院治疗，经诊断为左胫腓骨骨折，依照原告的伤情住院所产生的医疗费应由原告自己承担，上述证据的证明效力应予认定。
7.假肢发票，欲证明被告垫付假肢费用68600元的事实。原告对该证据的真实性和证明方向均认可，认定为有效证据；
8.证明（原告妻子赵某某签字），欲证明被告垫付共计97172.36元，扣除假肢的费用剩余治疗费为28572.36元的事实；
9.家属谈话记录，欲证明原告对被告方先行垫付假肢费用确认的事实；
10.病历原件，欲证明原告妻子赵某某签字，对假肢的安装事宜进行了确认，原告代理人所述“为复印病历而在每一页都签字”与事实不符；
对上述8、9、10组证据原告虽不予认可，但对原告假肢费用68600及原告在截肢时的医疗费均由被告垫付的事实认可，以上证据应认定为有效证据。
11.安装假肢合同书（即“三方协议”，有医院、安装假肢的公司、原告本人三方签字）、谈话笔录（调查人为被告代理人高冠荣，时间为2015年3月30日，宣读谈话笔录内容详略）、假肢说明书，此组证据欲证明已经安装的假肢正常使用的时间为十年以上，免费保修期为36个月（三年），从丙方（原告）出院之日起开始计算，原告以后安装假肢的赔偿费用再只需计算时间十年的事实。原告对该份证据的真实性认可，但对证明方向有异议，认为仅凭合同书不能确定产品的使用年限。在庭审中，本院要求合同中的安装假肢公司负责人当庭对假肢的使用年限作出说明，合同中假肢的“使用十年以上”的文字表述只是对该类型产品的宣传年限，并不是实际使用年限，故对该证据的证明效力本院不予认定。
根据以上证据及原、被告的当庭陈述和答辩，以下事实予以认定：
经审理查明，2013年12月14日，原告牛雪天在家中抬举烤箱时，不慎从手中滑落，砸伤左小腿，随后被送往被告即五三六医院住院治疗，初步诊断为：左胫腓骨中下段粉碎性开放性骨折、左小腿广泛软组织挫伤。2013年12月23日被告五三六医院对原告采取左胫腓骨骨折切开复位内固定术、左小腿清创探查术，在当日手术前发现原告左足第1、3、4足趾远端趾腹呈干性坏死，手术中对原告左胫前动脉损伤同时实施动脉修补吻合术，清除血管内血凝块。术后，原告的左小腿肢体血运仍不佳，逐渐出现缺血坏死表现，并逐渐加重。2014年1月16日，经专家会诊，原告的左小腿中下段皮肤坏死，动脉自中下段完全闭塞，建议截肢。次日被告五三六医院对原告实施截肢手术，2014年5月21日原告出院，共计住院158天，住院期间的费用为55572.36元，其中原告牛雪天支付27000元，被告五三六医院支付28572.36元。另在原告住院期间由被告垫付68600元给原告安装了假肢。
2014年8月6日，原告牛雪天以被告五三六医院在治疗中存在重大过错为由向本院起诉，要求被告赔偿伤残赔偿金等各项费用，在审理中，原告提交申请要求对其伤残等级和被告的医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，经我院委托青海昆仑司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：1、原告的伤残为五级伤残。2、被告五三六医院存在对原告的胫前动脉损伤未能及时做出诊断并由此造成治疗延误的医疗不足，治疗行为与原告的截肢后果之间存在间接因果关系，医疗不足在原告的人身损害后果中的参与度系数值为40-60%（均值为50%）。
本案的争议焦点为：1.原告的损失，双方按照何种比例承担责任？2.具体的各项费用的赔偿标准和计算时间如何确定？
本院认为，原告牛雪天因外伤到被告五三六医院救治，虽然被告在治疗时对原告的胫前动脉损伤未能做出及时诊断，并由此造成治疗延误，但原告的外伤伤情是造成截肢的根本原因，原、被告双方应各自承担造成损害的责任，按《青海昆仑司法鉴定中心司法鉴定意见书》的鉴定意见，被告五三六医院的医疗不足对原告人身损害后果中的参与度系数值为40-60%（均值为50%），本院认为被告以均值50%承担赔偿责任为宜，但原告要求赔偿的各项费用应合理计算。1、关于原告主张伤残赔偿金233982.48元（以2014年青海省城镇居民人均可支配收入19498.54元计算），被告认为原告是2014年起诉至法院，伤残赔偿金应按上一年即2013年青海省城镇居民人均可支配收入17566.28元的标准计算，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中“上一年度”指一审法庭辩论终结时的上一统计年度的解释，被告的此项答辩意见，不予采信，原告对伤残赔偿金的诉求，符合法律规定，本院予以支持；2、关于原告要求被告按参与度承担医疗费27000元的诉求，这是原告因外伤住院时缴纳的住院费，其中2013.12.14-2013.12.23共9天的治疗费费用为14451.59元费，2013.12.24-2014.1.6共14天术后愈合期费用为8087.95元，共计22539.54元。原告截肢后果的发生与胫前动脉损伤有关，而胫前动脉损伤并非医源性损害，是原告的外伤所致，外伤是根本原因，故治疗外伤时产生的医疗费应由原告自行承担，余款4460.46元应退还给原告；3、原告主张误工费32300元（自2013年12月14日住院至2014年5月21日出院＋建休3个月，共计255天×126.67元／日），经核算原告计算的天数有误应为248天。针对原告的伤情，对误工天数的计算应扣除治疗其外伤及愈合期的天数即25天，共计223天较为稳妥，原告属无固定职业，住院前从事信号灯安装工作，依照青海省人力资源社会保障厅发布的《2014西宁地区部分工种（职业）工资指导价位》中简单体力劳动人员月工资平均数2326元计算，原告的误工费为2326元÷30天×223天=17289.9元；4、关于主张护理费27200元（3200元÷30天×255天），原告住院158天，需扣除治疗、愈合外伤的25天，应计算133天的护理费，但被告认可计算135天。对原告出院后的护理因未提交仍需护理的相关证据，故对原告出院后的护理天数不再计算，原告妻子赵某某亦属无固定职业人员，护理标准按2014西宁地区部分工种（职业）工资指导价位中医疗卫生辅助服务人员月工资平均数2327元计算，护理费为2327元÷30天×135天=10471.5元；5、原告主张残疾用具165000元，法律规定人身损害赔偿的最长年限为20年，原告在2014年已安装假肢，在审理中，原、被告协商一致，均同意首次安装假肢的使用年限为6年，被告认可原告以后的假肢需3年更换一次，并同意一次性支付原告以后十四年中更换假肢费用的要求，故残疾用具费用为14年÷3年×15000元=70000元；6、关于住院伙食补助费的计算，被告同意伙食补助按每天50元计算，被告应支付原告住院135天的伙食补助即6750元；7、原告主张1500元交通费，因未提交相应的证据，此项诉求，不予支持；8、关于原告主张被告承担对其母亲的抚养费76723.8元，原告所提交的证据只能证明其母亲的年龄，但不足以证明其母亲丧失劳动能力又无其他生活来源，故原告的此项诉求，不予支持；10、关于原告要求被告支付精神抚慰金58495.62元的主张过高，但考虑因被告五三六医院的诊断医疗不足，致使造成原告终生残疾，给原告及家人精神带来一定的伤害，被告应给与一定的精神抚慰金，精神抚慰金以5000元计算为宜。被告要求原告按参与度承担先行垫付的安装假肢费68600元及医疗费28572.36元的答辩意见，符合法律规定，本院应予采信。综上，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第五三六医院赔偿原告牛雪天伤残赔偿金233982.48元、误工费17289.9元、护理费10471.5元、残疾用具费用70000元、伙食补助费6750元共计338493.88元中的50%即169246.94元；
二、被告中国人民解放军第五三六医院赔偿原告牛雪天精神抚慰金5000元；
三、原告牛雪天承担被告中国人民解放军第五三六医院垫付安装假肢费用68600元、医疗费28572.36元中的50%即48586.18元；
四、被告中国人民解放军第五三六医院退还原告牛雪天支付的医疗费4460.46。
上述款项经折抵后被告中国人民解放军第五三六医院在本判决生效后十日内给付原告牛雪天赔偿款130121.22元。
案件受理费6028元，鉴定费6000元，由原告牛雪天承担6014元，被告中国人民解放军第五三六医院承担6014元。（被告承担部分与赔偿款一并给付）
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起，十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于西宁市中级人民法院。
审 判 长 马原花
审 判 员 韩 薇
人民陪审员 戴述斌
二〇一五年五月十四日
书 记 员 马晓斌
附法律条文：
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。