广东省河源市源城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1602民初883号
原告：谭轰球，男，身份证号码，住。
原告：谭俊，男，身份证号码，住。
原告：谭峰，男，身份证号码，住。
三原告共同委托代理人：孙富宝，广东竞方律师事务所律师。
三原告共同委托代理人：肖绍瑜，广东竞方律师事务所律师。
被告：河源市源城区人民医院。住所地：广东省河源市河源大道****号。
法定代表人：邓之敏。
委托代理人：陈天明，系院方工作人员。
委托代理人：张建新，广东航法律师事务所律师。
原告谭轰球、谭俊、谭峰诉被告河源市源城区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告谭轰球、谭俊及谭轰球、谭俊、谭峰共同委托代理人孙富宝、肖绍瑜，被告河源市源城区人民医院委托代理人陈天明、张建新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告谭轰球、谭俊、谭峰共同诉称：2015年12月23日13时许，原告家属胡珍贵因牙痛独自到河源市源城区人民医院高新社区卫生服务站治疗。据院方陈述，当时是巫医生接诊，受害人胡珍贵被诊断为“牙周炎”，随之医生为受害人开具头孢曲松钠、甲硝唑（具体详见处方，另有众生丸、牙周康口服药）打消炎针消炎。在未为受害人做皮试的情况下，被告医院的医生和护士直接给受害人用药输液。据从当班护士处了解，当日，护士在13:15分左右，给受害人注射第一瓶甲硝唑静脉滴注100毫升；在13:50分换第二瓶头孢曲松钠+生理盐水；在14:01分，受害人说有点恶心，想呕吐，护士便拿来垃圾桶给受害人，然后拔了吊针；之后离开病人去找巫医生，医生来到输液室后继续询问受害人情况，受害人形容“想吐，手有点发麻，有点僵”；在医生询问的过程中，受害人已经说不出话了。事实上，受害人出现过敏反应后，如何抢救，受害人家属不在场，也不清楚，原告更不相信院方的一面之词，对此，负有举证责任的被告，应提供事故发生时的监控录像予以证实其尽到了抢救的义务和责任，否则应承担举证不能的法律后果。
受害人直到当日下午14:38分才被送到河源市源城区人民医院进行抢救。当日下午15时12分，院方才通知受害人家属。受害人家属赶到医院后，受害人已经在ICU病房，处于深度昏迷状态。在呼吸机的作用下，受害人维持生命至2016年1月9日早上，经抢救无效死亡。2016年1月12日对被告作死亡原因鉴定，结论为：受害人属于急性过敏死亡。
综上可见，受害人原本身强力壮，并无大病，只因牙痛自行到被告社区门诊治疗，完全是因为被告主治医生和护士的过失，在为受害人进行头孢曲松钠输液之前，未为受害人做皮试过敏试验，导致受害人过敏死亡的严重后果。
头孢和青霉素属于同一系列抗生素，使用前都应做皮试过敏试验。目前，国内很多因头孢曲松钠未做皮试导致患者死亡的案例。作为医生，更应具备最基本的用药风险防范意识，应预见到未做皮试而直接输液，可能导致患者过敏性休克、死亡的严重后果。可院方医生和护士却未预见到，直接为受害人输液用药，导致受害人死亡，明显存在严重医疗过错，应承担全部赔偿责任。为了维护原告的合法权益，请求法院判令：1、被告赔偿原告家属胡珍贵医疗费、住院期间的误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费，死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、鉴定费，及家属处理事故的误工费、交通费、住宿费等一切损失共计681429.2元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。
被告辩称：司法鉴定报告中鉴定意见参与度偏高。理由如下：一、同意过敏性休克死亡原因。二、诊疗过程及病史：1、患者于2015年12月23日13:05因“牙痛不适1天”自行一人在被告下属的高新区卫生服务站就诊，之前在牙科就诊并口服“阿莫西林胶囊”，效果不佳要求输注抗炎药，否认药物过敏史。2、关于过敏史：患者自行一人在被告下属的高新区卫生服务站就诊，否认药物过敏史；在急诊科，通过多方才联系到家属，所以，急诊科对过敏史没有描述、记载；在ICU，通过追问家属及温习患者门诊病历，当时患者家属提供了3-4本门诊病历，其中有一本在湖南省某医院就诊，对“头孢地嗪”过敏，其余病历记载，于2014、2015年在被告处因“呼吸道感染”，使用了“头孢克肟、哌拉西林、头孢曲松”，未发生过敏。这在ICU住院记录有明确的记录，并非鉴定书所说“对于本病极为重要的药物过敏史，医方前后记录出现颠倒性不一致”。所以，患者本人在过敏史上，未能客观真实表达出来。三、过敏性休克治疗包括（一）一般处理：1、立即脱离或停止进入可疑的过敏物质。2、保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管吸氧，必要时气管插管。（二）肾上腺素，立即给0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，可以间隔15-20分钟再注射2-3次。（三）糖皮质激素，应及早静脉滴注地塞米松10-20mg，氢化可的松200-400mg或甲基强的松龙120-240mg。（四）补充血容量。（五）升血压药物。（六）抗过敏药物，常用药物扑尔敏10mg或非那根25-50mg，肌肉注射。患者从14:01到14:38出现过敏性休克后，立即停止输注头孢曲松，给予了盐酸肾上腺素2次、地塞米松、非那根、吸氧、输液及胸外按压等抢救治疗，因受抢救条件限制而转入被告处。抢救治疗基本符合流程。四、关于抗炎药使用：患者在被告下属的高新区卫生服务站就诊前，己经在牙科就诊并口服“阿莫西林胶囊”，效果不佳，被明确告知要求输注抗炎药，才能拔牙，患者本人否认药物过敏史。在这种情况下，高新区卫生服务站医生才使用“甲硝唑和头孢曲松钠”。如患者能准确提供药物过敏史，医生的选择会不一样。五、综上所述，患者2012年虽然有“头孢地嗪”过敏史，患者本人却未能客观真实表达出来，并且，患者于2014、2015年在被告处因“呼吸道感染”，使用了“头孢克肟、哌拉西林、头孢曲松”，未发生过敏。所以，过敏反应，防不胜防，无法预测。本次在高新区卫生服务站输注头孢曲松出现过敏性休克导致死亡，与该患者本身体质不无关系。高新区卫生服务站医生在过敏史的询问上，抗炎药使用，抢救治疗符合诊疗流程。关于原告的诉讼请求，受害人已经64岁，计算误工费不合理。护理费只有工资证明，没有工资清单。交通费、住宿费等由法院核定。精神抚慰金50000元请求过高。应以30000元为宜。
原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。对双方当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
对双方当事人无争议的事实，本院认定如下：
原告谭轰球系受害人胡珍贵丈夫，原告谭骏、谭峰系受害人胡珍贵之子。受害人胡珍贵，1952年2月23日出生，是城镇居民，其于2015年12月23日13时左右，因牙痛到被告下属的高新社区卫生服务站进行治疗，经诊断为“牙周炎”，医生开头孢曲松钠、甲硝唑滴注输液消炎。在注射的过程中，受害人胡珍贵出现恶心、胸闷等现象，被告下属的高新社区卫生服务站进行了紧急处理，但因情况严重，遂转入被告处进一步治疗。在被告处ICU治疗期间，受害人胡珍贵经历多次抢救过程。2016年1月9日7时25分，受害人胡珍贵经抢救无效死亡。2016年3月29日，南方医科大学司法鉴定中心鉴定结论：受害人胡珍贵符合在患有高血压病的基础上，因急性过敏致脑死亡，最终因多器官功能衰竭而死亡的病理过程。
审理中，原告谭轰球、谭骏、谭峰向本院申请进行医疗损害过错鉴定，内容：1、被告对受害人诊断诊疗、抢救及住院治疗等存在哪些过错；2、被告过错与患者的死亡后果之间的因果关系。经本院委托，广东通济司法鉴定中心于2017年3月29日作出粤通司鉴中心[2016]医鉴字002号《司法鉴定意见书》。该鉴定书的鉴定依据包括：1、河源市源城区人民医院高新社区卫生服务站门诊病历；2、河源市源城区人民医院病历资料；3、南方医科大学司法鉴定中心病理鉴定意见书（南方医大司法鉴定中心[2016]病鉴字第8号。该鉴定书分析说明。(一）患者死因分析。患者于2015年12月23日以“牙痛不适1天”为主诉，在医方门诊就医。当日诊断为“牙周炎”，即给予静脉滴注头孢曲松钠和甲硝唑抗感染。14:01患者突发过敏性休克，医方给予抗休克抢救，约14:34突发心跳呼吸骤停，即予CPR、气管插管等抢救处理。14:48患者恢复自主心律，15:20可测出血压。但一直处于深昏迷状态。2016年1月9日6:13患者突发心跳骤停，经医方抢救无效，于7:25死亡。根据患者病史、临床症状、体征、辅助检查结果、病情诊疗护理经过及死亡抢救情况分析，结合南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见，该患者符合因急性过敏导致脑死亡，最终因多脏器功能衰竭而死亡。(二）医方对患者的医疗行为评价分析。患者于2015年12月23日13:05以“牙痛不适1天”为主诉，在医方就诊。诊断为“牙周炎”，既往史可见“患者否认药物过敏史”记录。即给予静脉滴注头孢曲松钠和甲硝唑抗感染，14:01患者突发恶心、胸闷、手麻、手僵、呼吸急促等症状，医方应用肾上腺素、地塞米松、非那根及吸氧等抢救，约14:20由医护人员护送至总院进一步治疗。转院途中14:34突发心跳呼吸骤停，即予吸氧、胸外按压、应用肾上腺素等处理。患者14:38到达急诊科后，医方采取继续胸外按压、气管插管及应用肾上腺素、氢化可的松、扩容、血管升压药、纠酸等处理，14:48患者恢复自主心律，15:20可测出血压（62/39mmHg),但一直处于深昏迷状态。2016年1月9日6:13患者突发心跳骤停，经医方抢救无效，于7:25死亡。分析医方上述诊疗行为，对该患者的诊断正确，但部分处理措施存在以下不足。1、诊治牙周炎抗生素应用存在不妥。抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）指出:“牙周炎，冠周炎宜选药物：阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，甲硝唑”。“头孢曲松钠属第三代头孢菌素类抗生素，适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤及软组织感染、中枢神经系统感染等”。抗生素的给药途径“对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）”。本患者于2015年12月23日13:05以“牙痛不适1天”为主诉来医方就诊，查看门诊病历，医方诊断为“牙周炎”，既往史可见“患者否认药物过敏史”记录。即给予静脉滴注头孢曲松钠和甲硝唑抗感染，14:01患者突发过敏性休克。牙周炎是一组由牙龈炎症扩展、波及到深部的牙周组织，造成支持组织破坏的疾病，其实质为慢性感染性疾病。牙周炎的治疗是一项系统工程，应按一定的顺序分阶段进行，主要包括基础治疗、手术治疗、维护期治疗。对洁治、刮治反应不佳或有急性炎症（如牙周脓肿）时，可用抗菌制剂作为辅助。分析医方该日的诊断及相应的治疗用药，在药物选择适应症及给药方式等方面存在不足。如本病确实必要应用抗生素，按抗菌药物临床应用指导原则要求，则宜选用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，甲硝唑；头孢曲松钠并非治疗本病的合适用药；该患者属一般的牙周炎,全身状态较好，未出现严重感染及其他必须经静脉应用抗生素的适应症，应首选口服用药。因此，医方在诊治牙周炎的药物选择及给药方式等方面，如果能注意以上几方面问题，或可避免出现过敏性休克。2、医方抢救过敏性休克的血压处理存在不足。(1)出现过敏症状至心跳呼吸骤停期间用药不足：对于过敏性休克的急救处理应“立即注射肾上腺素，糖皮质激素，升压药，脱敏药等”。“肾上腺素必要时每隔15分钟重复1次”。查看医方2015.12.23门诊病历示，自14:01患者突然出现过敏症状，医方应用肾上腺素、地塞米松、非那根及吸氧等抢救措施，至转院途中14:34突发心跳呼吸骤停的33分钟内，仅见应用1次肾上腺素记录;患者血压由14:01的75/64mmHg降至14:20的72/61mmHg,至14:34心跳呼吸骤停的33分钟内，未见应用血管升压药（14:38达急诊科方用）。(2)心跳呼吸骤停至达急诊科期间心肺复苏用药不足：心肺复苏(CPR)药物治疗“肾上腺素是CPR的首选药物，血管升压素也可以作为一线药。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺”。查看医方2015.12.23门诊病历示，转院途中14:34患者心跳呼吸骤停至14:38到达急诊科的4分钟内，除吸氧、胸外按压、应用肾上腺素外，未见应用血管升压药。患者14:38到达急诊科后，医方采取继续胸外按压、气管插管及应用肾上腺素、氢化可的松、扩容、血管升压药、纠酸等处理，14:48患者恢复自主心律，15:20可测出血压（62/39mmHg)，但一直处于深昏迷状态。分析上述患者突发过敏性休克及医方的抢救过程，患者血压由14:01突发休克时的75/64mmHg至14:34心跳呼吸骤停的33分钟内，显然一直处于低血压状态；在心跳呼吸骤停至经急诊科抢救15:20可测出血压的长达46分钟内，血压一直为0。因此，该患者持续性处于低血压甚至是无血压状态，将使重要器官尤其是脑组织灌注不足。大脑缺血缺氧时间过长，可产生严重代谢和功能损害，造成脑细胞不可逆性的死亡，由此最终导致MODS。这与医方上述抢救过程中，应用血管升压药物不足有一定的相关性。3、病历书写不规范。“病历书写”是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。规范的病历可反映疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。根据广东省卫生厅病历书写基本规范要求，“记录抢救时间应当具体到分钟”。查阅医方的病历存在以下几方面不规范。(1)抢救执行时间不详：医方2015.12.23门诊病历示，14:01患者突发过敏性休克，但极为重要的抢救开始的准确时间未见记录。（2）药物过敏史记录不一致：医方2015.12.23门诊病历既往史记录，“患者否认药物过敏史”，但14:38急诊病历既往史示“有头孢地嗪过敏”。对于本病极为重要的药物过敏史，医方前后纪录出现颠倒性不一致。（3）血压记录不一致：血压是过敏性休克极为重要的体征之一。对于患者14:01突发休克时的血压状况，医方2015.12.23门诊病历记录为75/64mmg,而之后的入、出院记录、首次病程记录和死亡讨论中均为72/47mmg。医方以上对诊治情况极为重要的信息，出现的记载不详和不一致等问题，虽然不对患者的死亡产生直接影响，但会极大影响对抢救执行时间、过敏史、及重要体征的准确评估和分析。综上所述，经南方医科大学司法鉴定中心鉴定，患者符合因急性过敏导致脑死亡，最终因多脏器功能衰竭死亡。医方在对患方的诊疗过程中存在过失行为。其过失行为与患方的死亡后果相关。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（二）款规定，河源市源城区人民医院的医疗行为与胡珍贵死亡后果之间存在主要因果关系，参与度61-90%，建议参与度不超过70%(仅供法庭参考）。综合以上，广东通济司法鉴定中心的鉴定意见为：河源市源城区人民医院在对胡珍贵的诊疗行为中存在主要过错，与胡珍贵死亡后果之间存在因果关系，参与度不超过70%。
原告谭轰球、谭骏、谭峰因与被告对赔偿问题协商未果，遂向本院提起本诉，请求被告赔偿681429.2元。
对双方当事人有争议的事实，本院认定如下：
（一）被告对受害人胡珍贵死亡的参与度。广东通济司法鉴定中心将河源市源城区人民医院高新社区卫生服务站门诊病历作为鉴定依据之一，鉴定被告参与度不超过70%。病历是受害人发生事故后认定院方行为过错程度的重要依据。医疗事故发生后，院方应在受害人家属、卫生部门人员共同见证下，对病历进行封存，由院方、受害人家属及卫生部门人员在封条上签名，作为事后处理纠纷的依据。根据庭审中被告的陈述及原告谭骏2016年2月28日与巫如川医生的谈话笔录可看出，被告并未作上述处理，且在受害人家属向被告索要病历时拒绝提供。被告作为院方，具有处理医疗事故的专业经验，对病历未作封存处理，易产生伪造、篡改病历达到有利于被告一方的嫌疑，而被告后来提供的病历中所述的“患者自述无过敏史”也确实对鉴定结论产生了影响。被告应对病历处理问题承担处理不当的过错责任。广东通济司法鉴定中心在鉴定的过程中采纳了该份病历的内容，认为被告参与度61-90%，建议不超过70%。根据被告对病历处理不当的过错责任，应认定被告参与度71-90%。
（二）原告请求被告赔偿相关费用的认定。
1、受害人胡珍贵住院期间是否产生误工费。事故发生时受害人胡珍贵63岁，已过退休年龄。原告主张受害人胡珍贵事故发生前打散工有收入故住院后产生误工费，没有提供证据证明，本院不予认定。2、受害人胡珍费住院期间由其儿子原告谭骏、谭峰护理，护理费应如何计算。原告提供长沙雅信联动网络科技有限公司出具的关于原告谭峰的“员工工作及收入证明”证明其月平均收入约7500元，提供深圳长江家具（河源）有限公司出具的关于原告谭骏的“工资收入证明”及银行流水证明其月平均收入约8000元。被告反驳应提供证据予以证明，但被告未提供证据，故本院认定原告谭峰月收入7500元，原告谭骏月收入8000元。受害人胡珍贵住院18天，原告谭骏、谭峰对其护理产生误工费为4800元（8000元÷30天×18天=4800元）+4500元（7500元÷30天×18天=4500元）=9300元。3、受害人胡珍贵住院期间的营养费、交通费、家属住宿费及受害人死亡家属处理后事所产生的误工费、住宿费、交通费、伙食费、火化费，本院依据实际情况酌定如下：①、营养费：1800元；②、住院期间交通费：1000元；③、住院期间家属住宿费：3000元；④、受害人死亡家属处理后事误工费：3600元；⑤、受害人死亡家属处理后事住宿费：3000元；⑥、受害人死亡家属处理后事交通费：3000元；⑦、受害人死亡家属处理后事伙食费：2000元；⑧、火化费：由票据为证，但已包含在请求的丧葬费中，不应重复请求。3、精神损害抚慰金50000元是否过高。本次事故造成受害人胡珍贵死亡，原告要求精神抚慰金50000元，应属合理，本院予以认可。
此外，对原告请求赔偿的住院期间伙食补助费、死亡赔偿金、鉴定费、丧葬费。原被告双方无异议，本院予以认可。
本院认为，公民的生命权受法律保护。公民被侵权死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。患者在诊疗活动中收到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构赔偿责任，应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，并结合个体差异等因素进行认定。民事诉讼证据规则规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。本案被告认为鉴定机构鉴定意见中被告参与度偏高，但未能提供足够证据证明其主张，也未申请重新鉴定。故对被告的抗辩理由，本院不予采纳。本院根据广东通济司法鉴定中心的鉴定意见书及本院查明认定的事实，认定被告的医疗过失行为与受害人胡珍贵死亡之间的参与度为85%。对原告请求被告赔偿的相关项目及金额认定如下：死亡赔偿金590872.4元，丧葬费36329.5元，精神抚慰金50000元，受害人住院期间所产生的护理费、住院期间伙食补助费、营养费、交通费、家属住宿费16900元（9300元+1800元+1800元+1000元+3000元=16900元），家属处理受害人胡珍贵后事所产生的误工费、住宿费、交通费、伙食费11600元（3600元+3000元+3000元+2000元=11600元），鉴定费18600元，以上合计724301.9元。原告请求精神抚慰金不按过错比例分摊，没有法律依据，本院不予支持。因此，该724301.9元，被告按85%即615656.62元给予赔偿。
综上所述，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条之规定，判决如下：
一、被告河源市源城区人民医院应在本判决生效之日起十日内向原告谭轰球、谭骏、谭峰赔偿各项经济损失615486.62元；
二、驳回原告谭轰球、谭骏、谭峰的其他诉讼请求。
本案受理费9800元，由被告河源市源城区人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河源市中级人民法院。
审 判 长 陈荣辉
代理审判员 龚海燕
人民陪审员 吴海城
二〇一七年九月二十八日
书 记 员 刘珊珊