延边朝鲜族自治州中级人民法院行 政 判 决 书（2017）吉24行终119号上诉人（原审被告）延吉市社会医疗保险管理局，住所地延吉市人民路东段政协小区。法定代表人高志国，局长。出庭应诉的行政机关负责人姜松泉，副局长。委托代理人柳静，吉林敖联律师事务所律师。被上诉人（原审原告）金哲浩，男，1958年4月29日出生，朝鲜族，延边大学师范分院附属小学职工，住延吉市建工街延青社区**组。委托代理人孙静，吉林华烁律师事务所律师上诉人延吉市社会医疗保险管理局（以下简称医保局）因与被上诉人金哲浩劳动社会保障行政给付一案，不服延吉市人民法院（2017）吉2401行初93号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。原审查明：2016年7月11日7时30分许，金哲浩驾驶吉HB08**普通二轮摩托车，沿光明街由南向北行驶至农商银行西门前时，与同向前方行驶当中右转弯由齐英博驾驶的吉HB99**号小型轿车相撞，造成金哲浩受伤、车辆损坏的道路交通事故。同年8月3日，延吉市公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》认定：齐英博、金哲浩承担事故的同等责任。金哲浩于2017年3月8日向原审法院提起民事诉讼，原审法院于2017年5月12日作出（2017）吉2401民初1552号民事判决，判决由中国人民财产保险股份有限公司延吉支公司支付金哲浩医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、交通费等保险赔偿金17万元。嗣后，金哲浩于2017年3月16日经延吉市人力资源和社会保障局认定为工伤，于2017年5月15日鉴定伤残等级为8级。金哲浩于2017年5月末至6月中旬多次向医保局提出给付工伤医疗保险待遇的申请，医保局以补差为由拒绝，故诉至原审法院。原审认为：《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（2014年4月21日经最高人民法院审判委员会第1613次会议通过）第八条“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持，但第三人已经支付医疗费用的除外”。《社会保险法》、《工伤保险条例》明确规定了构成工伤应享受相关待遇，没有规定因第三人侵权工伤应当扣减第三人的赔偿部分，也没有规定工伤基金或用人单位追偿权，除工伤医疗费用外。《社会保险法》第四十二条规定,由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。这里明确规定了追偿的是工伤医疗费用，而不是其他费用。综上，医保局应按照司法解释及国务院的《工伤保险条例》的相关规定，履行支付工伤保险待遇的法定职责。原审判决：限被告医保局自判决生效后十五个工作日内履行给付工伤保险待遇的法定职责。医保局不服，提起上诉称：上诉人根据《吉林省实施工伤保险条例办法》第四十九条规定：参加工伤保险的职业，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、辅助器材配置费、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金的差额。故请求二审法院予以改判。二审中双方当事人没有提供新的证据。本院对原审查明的事实予以确认。本院认为：2017年3月16日，延吉市人力资源和社会保障局作出q-17028号《认定工伤决定书》，认定金哲浩为工伤，依照《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》,金哲浩应享受工伤保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，依据该条规定，工伤保险基金仅就先行支付的工伤医疗费用有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定:“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”司法解释进一步明确了受害人有权在因第三人侵权获得侵权赔偿的同时享受工伤保险待遇，且只是在待遇范围上，医疗费用不能重复享受。同时，最高人民法院《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》（[2006]行他字第12号）指明：“根据《中华人民共和国安全生产法》第四十八条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条的规定，因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿”。按照法律适用的一般原则，本案中，医保局以《吉林省实施工伤保险条例办法》第四十九条为依据主张扣除交通赔偿以外的差额部分，属适用法律错误，该上诉理由不能成立，本院不予支持。本院特别需要说明的是:《行政诉讼法》第七十一条规定：“人民法院判决被告重新作出行政行为的，被告不得以同一的事实和理由作出与原行政行为基本相同的行政行为。”第九十四条规定：“当事人必须履行人民法院发生法律效力的判决、裁定、调解书。”第九十六条规定：“行政机关拒绝履行判决、裁定、调解书的，第一审人民法院可以采取下列措施：（一）对应当归还的罚款或者应当给付的款额，通知银行从该行政机关的账户内划拨；（二）在规定期限内不履行的，从期满之日起，对该行政机关负责人按日处五十元至一百元的罚款；（三）将行政机关拒绝履行的情况予以公告；（四）向监察机关或者该行政机关的上一级行政机关提出司法建议。接受司法建议的机关，根据有关规定进行处理，并将处理情况告知人民法院；（五）拒不履行判决、裁定、调解书，社会影响恶劣的，可以对该行政机关直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以拘留；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十四条第三款规定，行政机关以同一事实和理由重新作出与原具体行政行为基本相同的具体行政行为，人民法院应当依法判决撤销或者部分撤销，并根据《行政诉讼法》第九十四条和第九十六条的规定处理。对于与本案同样情形的社会医疗保险行政给付行为，现行有效的司法解释已经予以明确，本院此前亦已经作出确定的司法裁判和指引,并已经向延边州政府法制办、延边州社会医疗保险管理局、各县市人民政府法制办及社会医疗保险管理局发出司法建议。包括上诉人在内的延边州及各县、市医保局今后对与本案同样情形的社会医疗保险行政给付申请，均应依照司法解释的相关规定及本案确定的裁判规则作出处理。如医疗保险行政机关今后在另案中基于类似事实以同样理由再次作出与本案被诉行政行为同样的结论，人民法院有权依照上述法律规定作出处理。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，医保局的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人延吉市社会医疗保险管理局负担。本判决为终审判决。审判长  李红广审判员  李彩莲审判员  李丽英二〇一七年十一月二十六日书记员  邢艺凡附：相关法律依据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款:职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。《中华人民共和国安全生产法》第四十八条:生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。国家鼓励生产经营单位投保安全生产责任保险。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条:依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害,赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的,人民法院应予支持。《吉林省实施工伤保险条例办法》第四十九条:参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费(含康复费)、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金(残疾赔偿金)、辅助器具配置费(残疾生活辅助具费)、一次性工亡补助金(死亡赔偿金)、丧葬费、供养亲属抚恤金(被抚养人生活费)的差额。由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇(误工费)的差额。《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条:第一款第（一）项:人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定。