海南省海口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）琼01民终802号
上诉人（原审原告）：陈家銮，女，1938年10月11日出生，汉族，住海口市红城湖路老干部休养所宿舍***号房，身份证号码4600211938********。
委托诉讼代理人：吴林威，海口市琼山区法律援助中心指派，海口市琼山区三门坡法律事务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第一八七中心医院，住所地海口市龙昆南路***号。
法定代表人：吉洪标，院长。
委托诉讼代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：谭茜茜，北京大成（海口）律师事务所律师。
上诉人陈家銮因与被上诉人中国人民解放军第一八七中心医院（以下简称一八七医院）医疗损害责任纠纷一案，不服海南省海口市美兰区人民法院（2014）美民医初字第35号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月14日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
陈家銮上诉请求:依法撤销原审判决，改判支持陈家銮的原审诉讼请求，判令一八七医院承担一、二审诉讼费用。事实与理由：一、原审法院查明事实部分不清，没有对一八七医院是否具有过错行为进行查明认定。1.一八七医院于2013年5月8日对患者何国春进行气管切开手术，2013年5月20日对患者进行抢救治疗时，都没有将进行手术的必要性及相关医疗风险对患者第一家属配偶即陈家銮进行及时说明、告知义务，没有取得陈家銮书面签名同意就私自对患者进行手术，隐瞒手术相关事实，而且很多病历内容都没有告知陈家銮，也没有陈家銮的签名确认同意，明显侵犯了陈家銮的知情权与异议权。一八七医院已经严重违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、《医疗事故处理条例》第十一条，是存在重大过错行为责任的。2.陈家銮作为患者配偶多年来一直熟悉患者的病情情况，在一八七医院住院时也向其反映要对患者进行中药治疗，因为患者年龄过高不宜进行手术治疗，但一八七医院未充分考虑患者的身体因素以及对手术治疗手段的承受能力，不告知陈家銮擅自对患者进行气管切开术、灌肠等治疗，最终导致患者病情恶化，造成患者死亡的损害后果。一八七医院已经违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、《医疗事故处理条例》第五条规定，患者的死亡原因是与一八七医院以上一系列不恰当手术治疗行为存在因果关系的，一八七医院应当承担赔偿责任。3.患者死亡后，陈家銮于2013年5月28日去一八七医院要求其尽快提供患者住院治疗期间的相关病历资料，但一八七医院无故拖延时间不提供给陈家銮。陈家銮于2013年6月2、5、8、12、13、17、18、21、25日，7月1日去一八七医院都没有拿到病历，直到7月6日在医院档案室，一八七医院只给陈家銮提供部分复印件的病历资料。一八七医院已经违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《医疗事故处理条例》第八、九、十、十六条，《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第十三条、第十七条之规定。一八七医院于2013年5月18日、19日对患者进行的灌肠医疗行为，原审法院并没有对其查明认定，属于查明事实不清。二、原审法院适用法律错误。陈家銮在原审诉讼过程中，向法院提交了《医疗过错司法鉴定申请书》，申请法院委托鉴定机构进行司法鉴定，但因为一八七医院不配合不向法院及鉴定机构提供患者住院期间的相关影像学病历资料，导致鉴定机构不予受理鉴定申请。根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（2005年1月21日卫政法发【2015】28号），医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条关于过错推定的情形相关规定，一八七医院应当承担举证责任，应当提供证据证明不存在过错行为，其医疗行为与患者死亡后果不存在因果关系，否则将承担举证不能的不利后果。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条：患者一方主张医疗机构承担诊疗过失责任的，应当提交医疗机构有过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系的证据。但属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定情形的除外。第八条：医疗机构存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定情形之一的，人民法院应当认定医疗机构有过错。因此，原审法院认定应由陈家銮承担举证责任，属于适用法律错误。综上所述，请求依法撤销原判并予以改判，以维护陈家銮的合法权利和利益。
一八七医院辩称，一、一八七医院在医疗过程中无主观过错。患者何国春，男，87岁，府城干休所师职干部。既往有慢性肾功能不全、脑梗塞、老年性痴呆、左股骨粗隆间骨折、左桡骨远端粉碎性骨折、急性左心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、高血压病3级极高危、呼吸衰竭等病史多年，从2009年开始长期在一八七医院干部病房住院治疗。2012年7月21日、2012年12月10日曾两次因肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等原因给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。2013年3月6日，患者再次因乏力、意识淡漠，伴有气促、咳嗽、咳痰、大汗淋漓，伴血压升高入住干部病房。入院后4月23日，患者出现呼吸浅快，痰鸣音明显，血氧饱和度48％（持续面罩吸氧情况下）。考虑患者再次出现呼吸衰竭，心肺功能差，当时即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸等治疗。因该患者合并有脑梗塞，长期慢性肾功能不全，反复心衰及呼衰等多种疾病，告知家属（已签病情告知书）及干休所领导患者病情危重，随时有生命危险。经呼吸内科、肾内科会诊，因患者处于疾病终末期，合并有心衰、呼衰、肾衰等多脏器功能衰竭及水电解质紊乱，药物治疗效果差。2013年5月20日，患者自主呼吸消失，经抢救无效宣布临床死亡。本次住院过程中一八七医院对患者的诊疗行为符合卫生管理法律、法规和诊疗常规，不存在任何主观过错。二、一八七医院的医疗行为与患者死亡的后果之间不存在因果关系。患者为高龄、体质差、免疫功能低下、基础病较多，最后一次住院因肺部感染、呼衰，加重了原有心脏和肾脏疾病，致心衰、肾衰。此外，患者合并有电解质、酸碱平衡紊乱，最终因心、肺、肾等多脏器功能衰竭而死亡。一八七医院对患者采取的医疗行为没有任何加害性，医疗行为不是造成其死亡的原因，患者死亡是其自身自有疾病发展到一定阶段不可避免的结果，与医疗行为之间不存在任何医学或法律上的因果关系。患者死亡后，医患双方共同委托海南省医学会对本次医疗行为进行医疗事故技术鉴定，海南省医学会鉴定结论为：本次医疗行为不构成医疗事故、不存在医疗过错。三、针对陈家銮上诉的事实及理由。（一）行气管切开术之前已经将气管切开的必要性及相关风险反复告知患者直系家属及干休所领导，不存在隐瞒患者配偶（陈家銮）的情况。气管切开前已经征得患者儿子的签字同意，气管切开手术没有出现气管切口麻醉意外、术后伤口大出血、感染等，没有因气管切口加重原有病情。患者经全力抢救无效死亡的情况与气管切开之间无因果关系。本案中不存在陈家銮所称“没有进行告知义务，私自进行相关诊疗”的情况。（二）2013年5月18日、19日两次清洁灌肠治疗，原因是患者肾功能衰竭，给予灌肠治疗是促进其肌酐、尿素氮排出，病程记录中已有记录，灌肠不会导致患者病情恶化。（三）按照卫生部病历管理规定：死亡病例在一周内整理完毕并归档。一八七医院完全依照法规进行管理，不存在陈家銮所称“故意拖延时间”的情况，病案归档后，患者家属已经到病案室复印相关病例资料。综上所述，恳请合议庭本着尊重事实和法律的原则，依法驳回陈家銮的全部诉讼请求。
陈家銮向原审法院起诉请求：1.判令一八七医院支付陈家銮丧葬费20400元；2.判令一八七医院支付陈家銮死亡赔偿金750635元；3.判令一八七医院赔偿陈家銮精神损害抚慰金75859元；4.本案诉讼费用由一八七医院承担。
原审法院认定事实：患者何国春出生于1924年11月1日，系广州军区离休干部。既往患有“慢性肾功能不全、脑梗塞、老年性痴呆、左股骨粗隆间骨折、左桡骨远端粉碎性骨折、急性左心功能衰竭、慢性粗噻性肺疾病、高血压病3级极高危”等病史。从2009年开始，患者何国春长期在一八七医院的干部病房及骨科住院治疗。2012年6月，患者曾因“头晕、乏力、肢体活动障碍2年余，加重伴胸闷、心悸1天”在一八七医院干部病房住院治疗。2012年7月21日及12月10日，患者曾经两次因肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等经口气管插管呼吸机辅助呼吸治疗。发现“白细胞、血小板异常增高”病史1年多。2013年3月6日，患者何国春因1日前无明显诱因出现乏力，意识淡漠，伴有气促，咳嗽、咳痰等症状，再次入院治疗。诊断“脑梗塞、高血压病3级极高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅳ、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、老年性痴呆、慢性肾功能不全、高尿酸血症、中度贫血、高钾血症、低蛋白血症、低钠低氯血症、低钾血症、肺部感染、腹腔积液、双侧胸腔积液、双肾囊肿、Ⅰ型呼吸衰竭、心力衰竭、气管切开术后、肾功能衰竭（尿毒症期）、代谢性酸中毒”。一八七医院根据患者病情，给予完善各项相关检查及对症治疗。2013年5月8日、5月10日，一八七医院针对患者病情分别行气管切开术、右侧胸腔置管术。2013年5月20日凌晨，患者意识丧失，对光反射消失，血压测不到，大动脉搏动消失，自主呼吸消失。一八七医院对患者抢救无果，患者何国春于2013年5月20日01时46分被宣告死亡。患者何国春去世后未行尸检。2014年1月10日，陈家銮、一八七医院共同向海南省医学会申请进行医疗事故技术鉴定。2014年3月6日，海南省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，认定“根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条及《医疗事故分级标准（试行）》等相关规定，本例不属于医疗事故。”另查：一、患者何国春与前妻生育何月颜、何月兰、何川、何月珍、何月明。患者何国春与陈家銮是夫妻关系，共同生育一子何峰。何月颜、何月兰、何川、何月珍、何月明对一八七医院的医疗行为表示认可，认为一八七医院对患者何国春的诊疗行为不存在过错，不要求一八七医院承担任何赔偿责任，不参与本案诉讼。何峰出具《放弃诉讼权利申请书》，放弃其在本案中诉讼权利和实体权利。二、患者何国春住院期间，一八七医院的医生向陈家銮及患者家属进行告知的情况如下：（一）2013年3月7日，一八七医院的史振仙医生向患者家属告知患者何国春入院诊断情况和病情预后判断，陈家銮在《一八七医院医疗告知书》下方签字表示同意积极配合治疗。（二）2013年4月18日，一八七医院的胡敏医生向患者家属告知患者病重程度及病情预后判断，患者何国春女儿何月颜在《中国人民解放军第一八七医院病重通知》下方签字表明同意配合医院的抢救治疗。（三）2013年4月18日，一八七医院的胡敏医生向患者家属告知“患者有呼吸衰竭、肺部感染，需要进行气管插管和机械通气”以及机械通气的目的和风险、并发症、对策，患者何国春的女儿何月颜在《气管插管和机械通气知情同意书》下方签字表明知悉手术方式、并发症和风险。（四）2013年4月23日，一八七医院的史振仙医生向患者家属告知“患者需要进行气管插管和机械通气”以及机械通气的目的和风险、并发症、对策，陈家銮在《气管插管和机械通气知情同意书》下方签字表明知悉手术方式、并发症和风险。（五）2013年4月24日，一八七医院的史振仙医生向患者家属告知患者病情，输血治疗的目的和风险，陈家銮在《输血治疗同意书》下方签字表明同意输血治疗。（六）2013年5月3日，一八七医院的史振仙医生向患者家属告知患者病情和治疗建议，即“目前患者仍需要继续呼吸机辅助呼吸治疗，……为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术”，另还告知风险、并发症、对策，患者何国春的儿子何峰在《气管切开术知情同意书》下方签字表明知悉手术方式、并发症和风险。（七）2013年5月8日，一八七医院的史振仙医生向患者家属告知患者病情和治疗建议，即“目前患者仍需要继续呼吸机辅助呼吸治疗，……为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术”，另还告知风险、并发症、对策，患者何国春的儿子何峰在《气管切开术知情同意书》下方签字表明知悉手术方式、并发症和风险。（八）2013年5月9日，一八七医院的史振仙医生向患者家属告知病情诊断，采取穿刺术以及术中、术后可能发生的并发症，患者何国春的儿子何峰在《胸腔穿刺术知情同意书》下方签字表明同意进行胸腔穿刺检查。（九）2013年5月14日，一八七医院的史振仙医生向患者家属告知患者病重程度及病情预后判断，患者何国春的儿子何峰在《中国人民解放军第一八七医院病重通知》下方签字表明同意配合医院的抢救治疗。庭审中，陈家銮当庭确认：2013年5月14日的《病危通知书》、5月3日和5月8日的《气管切开术知情同意书》均是儿子何峰所签，4月23日的《气管插管和机械通气知情同意书》中“陈家銮”的名字是陈家銮所签。但5月9日的《胸腔穿刺术知情同意书》中“何峰”的签名不能确认是何峰的笔迹；4月18日的《气管插管和机械通气知情同意书》也不能确认是何月颜的笔迹。陈家銮称：何峰签署上述材料时也未告知陈家銮何国春病危的情况、没有告诉陈家銮要做气管切开术和胸腔穿刺术，其也未听何月颜告知患者要进行气管插管。三、庭审中，陈家銮提供《中药处方笺》，欲证明其一直坚持对何国春进行中药治疗，不同意给患者进行手术治疗，医生于患者何国春2013年5月8日手术前给患者开了三次中药，但何国春只吃了一次后，医生就跟儿子和儿媳说不要吃了，儿子和儿媳就不给何国春服用中药了。一八七医院经质证，认为医生于5月3日开出《中药处方笺》，一天一次，共开了三天的药，但气管切开是在5月8日进行的，两者之间没有关联性，且气管切开是有创治疗，因患者病情加重，必须进行气管切开才能维系生命，而不是因气管切开才加重病情。《中药处方笺》上记载“水煎服1日×3”。在本案诉讼过程中，陈家銮提出医疗过错鉴定申请，经原审法院对外委托南京医科大学司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，三所鉴定机构分别以死因不明确、当事人未能提供患者本次住院的影像学资料无法进行鉴定为由退回鉴定申请。
原审法院认为，根据陈家銮陈述和庭审调查情况，陈家銮认为一八七医院存在以下过错：一、未行相应的告知义务，侵犯陈家銮的知情权；二、在陈家銮坚持中药治疗的情况下，一八七医院未考虑患者何国春的身体因素对治疗手段的承受能力，擅自对患者行气管切开术、灌肠等治疗，导致患者病情恶化，造成患者死亡的损害后果。经审查：（一）关于知情权的问题
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陈家銮认为一八七医院在患者何国春病危、行气管插管、气管切开术、胸腔穿刺术时未向其进行说明，取得其同意，家属也没有向其提及；但从本案查明的事实可知，一八七医院无论在对患者何国春行气管插管、气管切开术、胸腔穿刺术或患者何国春病危时，均已分别向陈家銮、患者何国春的儿子何峰、女儿何月颜进行了相应的告知，陈家銮、何峰、何月颜亦分别在书面告知材料上签署了姓名，表明已知悉了相应的病情、措施、风险等情况。根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意……”的规定，陈家銮、何峰、何月颜分别是患者何国春的配偶、儿子、女儿，均属于法律规定的“近亲属”的范围，不论一八七医院向陈家銮、何峰、何月颜任一人进行告知，均符合法律规定，据此一八七医院已尽到相应的告知义务。至于陈家銮与子女之间对患者病情知悉、治疗措施的分歧属于家庭内部沟通的问题，陈家銮希望作为患者的配偶能够第一时间清楚了解患者病情并为患者决定如何治疗的心情可以理解，但此非一八七医院所能顾及的事宜，亦不是一八七医院应有之义务；且患者何国春属于离休干部，国家对离休干部有特殊的医疗保障和治疗要求。据此陈家銮认为一八七医院未尽到相应的告知义务，与事实不符，不予采信。（二）关于一八七医院的治疗手段是否恰当的问题
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本案诉讼过程中，陈家銮申请对一八七医院在对患者实施诊疗过程中是否存在过错、如果存在过错，过错与患者死亡的后果之间是否具有因果关系及参与度进行鉴定，原审法院亦对外委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，但因患者去世后未行尸检，死因未能明确，且陈家銮未能提供此次患者住院相关的影像学资料，原审法院委托的三家医疗鉴定机构均不予受理鉴定申请。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，除了具有推定过错的法定情形外，医疗机构是否存在过错、是否应当承担赔偿责任的举证责任在于陈家銮，陈家銮未能举证证实一八七医院在诊断、用药、采取治疗措施、护理等方面存在过错，且与患者死亡的后果存在因果关系，则应当承担举证不能的不利后果。至于陈家銮提及的要求一八七医院提供病历资料的问题，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》第十六条“医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供”的规定，患者何国春于2013年5月20日死亡，一八七医院根据规定完善病历并归档后向陈家銮提供病历复印件，并无违反规定之处，不能视为一八七医院拒绝提供病历。综上，陈家銮主张一八七医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金，缺乏法律事实根据，于法无据，不予支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，原审法院判决：驳回陈家銮的诉讼请求。案件受理费4735元，由陈家銮自行负担（原审法院依法同意予以免交）。
二审中，陈家銮向本院申请对一八七医院对患者何国春的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。本院经审查认为，患者何国春去世后未行尸检，死因无法明确，且原审法院先后委托三家鉴定机构进行医疗过错鉴定，被分别以死因不明确、当事人未能提供患者本次住院的影像学资料无法进行鉴定为由退回鉴定申请，虽然在二审中一八七医院表示如果陈家銮无法提供影像学资料为配合鉴定其可以向法院提供，但鉴于本案查明的案情，本院对陈家銮的鉴定申请不予准许。
二审期间，陈家銮、一八七医院没有提交新证据。
二审查明的事实与一审一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一八七医院在对患者何国春进行治疗过程中是否存在医疗过错，若存在医疗过错与患者何国春死亡结果之间是否存在因果关系。
一八七医院在患者何国春住院治疗期间将其入院诊断情况、病情预后判断；病重程度、病情预后判断；需行气管插管和机械通气；输血治疗；需在局麻+静脉镇静镇痛下进行气管切开术；胸腔穿刺术分别向陈家銮、患者何国春女儿何月颜、患者何国春儿子何峰进行了相应的告知，陈家銮、何月颜、何峰分别在书面告知材料上签字表示知晓相应的病情、措施和风险情况。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，一八七医院在诊疗过程中向患者何国春的近亲属陈家銮、何月颜、何峰分别书面进行告知说明，已履行了相应的说明、告知义务，陈家銮关于一八七医院侵犯其知情权与异议权，存在重大过错行为的上诉理由不成立，本院不予支持。海南省医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认定本案不属于医疗事故，陈家銮关于一八七医院未充分考虑患者的身体因素以及对手术治疗手段的承受能力，擅自对患者进行气管切开术等治疗行为造成患者死亡损害结果的主张，未能提供相应的证据进行佐证。一八七医院对患者病例进行管理并在病历归档后向陈家銮提供患者住院治疗期间的相关病历复印件，并未违反规定，不能视为拒绝提供病历。原审法院对此认定并无不妥。陈家銮关于一八七医院拒绝提供、无故拖延时间不提供病历的上诉理由不成立，本院不予支持。原审中陈家銮申请对患者何国春的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，但因患者何国春去世后未行尸检，死因无法明确，以及当事人未能提供患者本次住院的影像学资料致三家鉴定机构退回鉴定申请。关于影像学资料，原审中陈家銮曾表示其因搬家丢失不能提供，要求撤回鉴定申请，后又表示一八七医院未给其影像学资料，要求一八七医院提供进行鉴定。虽然一八七医院以其已向陈家銮交付影像学资料且其不负有向鉴定机构提供该资料的义务而拒不提供的行为不当，但一八七医院的该行为不能视为其隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，所以对影像学资料不能提供给鉴定机构致鉴定申请被退回，陈家銮应承担鉴定不能的责任。根据本案查明的事实，一八七医院的医疗行为并未存在我国《侵权责任法》第五十八条规定的过错推定的情形。陈家銮关于一八七医院对患者何国春的死亡具有过错的上诉理由不成立，本院不予支持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果妥当，应予维持；陈家銮的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4734.56元，由陈家銮负担（本院批准免交）。
本判决为终审判决。
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案件唯一码
审判长 谭晓梅
审判员 王曼莉
审判员 陈杰林
二〇一七年六月二日
法官助理王曼娜
书记员叶苗芳
速录员李杰
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
风险提示
1.根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，人民法院作出的裁判文书发生法律效力后，申请执行的期间为二年。如果权利人怠于申请执行，超过申请执行期间，就丧失了请求人民法院强制执行的权利。
2.根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百八十七条之规定，人民法院冻结银行存款的期限不得超过一年，查封、扣押动产的期限不得超过两年，查封不动产、冻结其他财产权的期限不得超过三年。权利人在诉前或诉讼中申请财产保全的，应在查封或冻结的期限届满前申请人民法院继续查封或冻结，以避免保全财产自行解封或解冻，给权利人造成不必要的损失。
审核：谭晓梅撰稿：谭晓梅校对：叶苗芳印刷：何宗谦
海南省海口市中级人民法院
2017年6月5日印制
（共印12份）