辽宁省辽河中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽74民终2号上诉人（原审原告）：门艳华，女，1952年4月23日出生，住盘锦市兴隆台区。上诉人（原审原告）：徐文彬，男，1933年10月8日出生，住辽宁省鞍山市台安县。上诉人（原审原告）：徐飞，女，1978年5月2日出生，住盘锦市兴隆台区。上诉人（原审原告）：徐帅，男，1990年4月25日出生，住盘锦市兴隆台区。四上诉人的共同委托诉讼代理人：刘晓燕，辽宁攻坚律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：辽河油田总医院，住所地盘锦市兴隆台区振兴街迎宾路**号。主要负责人：孟庆学，该医院院长。委托诉讼代理人：王俊杰，男，该医院总法律顾问。委托诉讼代理人：隋波，辽宁盛达律师事务所律师。上诉人门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅因与被上诉人辽河油田总医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽河人民法院（2015）辽河基民一初字第672号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月13日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人门艳华、徐飞、徐帅及四上诉人共同委托诉讼代理人刘晓燕，被上诉人辽河油田总医院的委托诉讼代理人王俊杰、隋波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅上诉请求：撤销原判，依法支持上诉人原审的诉讼请求。事实和理由：一、原审判决以因无患者尸检报告，导致患者徐正清死因无法查清，无法进行过错鉴定为由判决驳回上诉人诉讼请求，属适用法律错误。司法鉴定仅是民事诉讼证据的一种，从患者徐正清病历中可看出辽河油田总医院存在多处明显的过错，但原审判决未予以考虑。二、辽河油田总医院未履行尸检告知义务，因没有患者徐正清的尸检报告而导致不能进行过错鉴定的责任，应由辽河油田总医院承担。患者徐正清XXXXXX号病历的病程记录第4、5页显示患者徐正清因肺部感染死亡，而辽河油田总医院出具的患者徐正清死亡证明中的死亡原因是脑膜瘤，足以说明徐正清的死亡原因不明。在徐正清死亡后，上诉人即提出异议，但辽河油田总医院并未告知申请尸检。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检……尸检应当经死者近亲属同意并签字……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”根据上述规定，医方负有尸检权利告知的义务。《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》第16条规定：“患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。”该意见虽然只是在北京地区适用，但该意见是对《医疗机构管理条例实施细则》和《医疗事故处理条例》规定的解读，在患者死因不明的情况下，医方有告知尸检的义务，否则医方应承担不利的法律后果，推定医方存在过错并承担赔偿责任。本案中，患者徐正清的死亡原因有两种不同的记录，该情形完全符合该规定中“患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议”的情形，故辽河油田总医院应承担未告知尸检的不利法律后果，承担赔偿责任。三、《侵权责任法》第五十八条规定:“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中辽河油田总医院存在多处伪造病历的情况，故应依法承担赔偿责任。具体如下：1.患者徐正清XXXXXX号病历入院记录第3页辅助检查部分最下一行显示“头CT脑瘤术后、脑萎缩、多发脑梗死”，但患者徐正清在入院时并没有进行头CT检查。另外11月14日临时医嘱中显示头部CT，但整套病历中没有任何头部CT的检查报告。辽河油田总医院所写病历中的“头CT脑瘤术后、脑萎缩、多发脑梗死”系伪造，虽然在第二次复庭时，辽河油田总医院拿出了患者徐正清此次住院数月前的3份检查报告，但无法确定这3份检查的真实性，且XXXXXX号病历也并未将数月前的检查报告作为此次住院诊断和记录病历的依据。2.病历（936）病程记录第2-8页均显示体温为36.8-37.2度，体温正常，会诊单却显示间断发烧一个月，该病程记录与体温单记录矛盾，病程记录、体温记录及会诊单均存在矛盾，足以说明辽河油田总医院伪造病历。3.患者徐正清322736号病历10月7日的临时医嘱显示肺部CT64层平扫，但该病历中没有当日的CT检查报告，却有一张姓名为吴士玉的CT检查报告单。4.在9月23日和9月29日的医嘱中显示静脉输液，却未输任何药物，该部分病历系辽河油田总医院伪造。病历中还有多处记录与客观情况不符、伪造病历的情形，一审判决并未考虑，显属适用法律错误。四、辽河油田总医院延误对患者徐正清的治疗时机，应对患者徐正清的死亡承担全部赔偿责任。具体如下：1.患者徐正清于2014年9月22日到辽河油田总医院办理入院，其入院诊断、入院检查及静脉血血常规化验单等显示并无肺炎或其他炎症反应，病历记载患者徐正清入院时肺部完全正常，自10月9日之后出现炎症反应，且越来越重，持续间断发热，但辽河油田总医院直至10月18日才使用舒普深药物消炎。辽河油田总医院从查出炎症后持续8天的时间里，未对炎症进行任何治疗。在患者化验出严重的炎症及出现发热现象后，应对徐正清做进一步的检查，查明何处发炎进而对症进行治疗，但辽河油田总医院却迟迟没有检查。另外从临时医嘱可以看出，11月7日徐正清做了双肺CT，但在XXXXXX号病历中出现的却是与患者徐正清没有丝毫关系的吴士玉11月7日的放射报告单，并无患者徐正清11月7日的CT报告单，辽河油田总医院误将吴士玉的检验结果作为患者徐正清的治疗依据，明显存在误诊的行为，属于重大的医疗过错。综上，徐正清住院时并不存在肺部感染，住院期间出现炎症，但辽河油田总医院却未能给予及时的检查和治疗，耽误了治疗时机。辽河油田总医院延误治疗和患者徐正清的死亡存在着明显的因果关系。2.从医嘱中可以看出患者徐正清死于铜绿假单胞菌感染引起的肺炎，辽河油田总医院对该感染存在长时间的延误治疗，对患者徐正清的痰培养及药敏试验存在明显的延误。10月20日的长期医嘱中显示辽河油田总医院为患者徐正清做痰培养及药敏试验，痰送检时间是在10月20日，检验时间是22日，检验报告出具的时间为11月11日，期间共经过了21天，扣除正常的检查时间，医方延误检查长达15天。从XXXXXX号病历的临时医嘱可看出在检查结果出具后，辽河油田总医院突然明显的增加用药的剂量和种类，但因错过了治疗时机，患者徐正清于11月15日死亡。辽河油田总医院在长达15天的时间里未对症治疗是患者徐正清死亡的直接原因，存在明显的过错，且其过错与患者徐正清的死亡存在因果关系，应承担赔偿责任。综上，恳请二审法院查明案件事实，支持上诉人的上诉请求。辽河油田总医院辩称，一、原审判决适用法律正确。因患方未要求尸检，致使鉴定机构无法鉴定医方诊疗过程中有无过错及因果关系，故应由患方承担不利后果。《医疗事故处理条例》第十八条并未规定医方在医患双方对死因无异议的情况下负有告知尸检的义务，患方未进行尸检即决定火化，其应自行承担相应后果。二、辽河油田总医院不存在伪造病历行为。关于头CT报告单问题。患者徐正清因脑瘤手术曾多次到辽河油田总医院住院治疗，本次住院其自述头晕，医生按照前次住院头CT报告单书写病程记录，虽有不妥，但并不属于伪造。上诉人主张11月14日临时医嘱存在头部CT报告单，但病历中没有的问题。因患者11月15日去世，医生整理病历时，没有收集到这份报告单，现已补充提供，故不存在伪造行为。关于“会诊单”记载间断发热一个月是否属伪造问题。病历记载，患者徐正清前一个月的体温单显示发热，即：10月7日、12日、13日、14日、16日、17日、20日、21日、23日、24日体温均在37.8-38度，11月3日、4日体温也在37.4-37.6度，故“会诊单”记载不存在伪造问题。关于病历中存在10月7日其他患者吴士玉的CT报告单问题。吴士玉的CT报告单系医方整理病历时混进的，且吴士玉是眼部的CT报告单，与患者的头部CT报告单并无关系。10月7日患者徐正清的CT报告单病历中并未缺失，故不存在伪造问题。关于上诉人主张的9月23日和29日未用药仅输液问题。本次医嘱上记载的输液是补之前静脉输液处置费，并不是单独输液，故不存在伪造问题。三、医方不存在延误治疗行为。患者徐正清住院第二天（2014.9.23）长期医嘱为注射用氨曲南治疗至10月8日，之后改用注射用头孢哌酮钠唑巴坦钠治疗至10月18日，而后又用舒普深治疗至11月3日，11月5日又改用特治星治疗至11月15日患者死亡。上述药物均系消炎药，治疗并未间断，故不存在延误治疗或不治疗问题。患者痰培养及药敏试验后，所用的舒普深、特治星均是病菌敏感药。医方治疗过程中不断完善各项检查，其中血常规做了15次、血生化做了3次、痰培养及药敏做了3次、肺部CT做了3次，始终坚持对症治疗，已尽到了诊疗义务。患方主张的10月9日至17日医方对患者使用的药物均不是消炎药，与事实不符。患者病历长期医嘱记载，10月8日17:05起至10月18日期间，医方持续给患者用头孢哌酮钠他唑巴坦钠（消炎药）治疗。关于患方主张的患者徐正清死于铜绿假单胞菌感染引起肺炎，医方对该感染存在长时间延误治疗行为问题。10月20日患者痰培养报告单明确患者感染了铜绿假单胞菌，长期医嘱记载当时患者所用药物舒普深，属于痰培养报告单上记载疾病的敏感用药，医方对患者持续用药至11月3日。10月20日送检痰培养及药敏报告单上的报告日期11月11日系笔误，实际报告日期应为10月25日-26日。客观上不存在痰培养和药敏实验用了21天和拖延长达15天的问题。病程记录10月28日阶段小结中也已明确“肺部感染”的诊断，医方持续对症治疗，故不存在延误治疗行为。综上，患者徐正清患有缺血性脑血管病、脑瘤术后、多发脑梗死、脑萎缩、高脂血症等多种较重疾病，因长期卧床、饮食睡眠差、体质虚弱、免疫力低下，住院期间又并发腹壁疱疹、消化道出血、肺部感染、低蛋白血症、胸腔积液、腹腔积液等疾病，患者徐正清系在各种疾病的综合作用下病情恶化，导致呼吸、循环衰竭死亡。北京明正司法鉴定中心不予受理通知书也明确认定：“依照现有病历初步判断徐正清的死亡为自身疾病所致”，故医方不存在诊疗过错，应依法驳回上诉人的上诉请求。门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅向一审法院起诉请求：依法判令辽河油田总医院赔偿各项损失577284.68元，并承担诉讼费用。事实与理由：2014年9月22日，患者徐正清因疱疹、咳嗽到辽河油田总医院住院治疗。2014年11月10日因报销医疗费需要，虽办理了出院手续，但实际并未出院，次日又办理了入院手续，直至2014年11月15日死亡。患者徐正清死亡后，患者家属于2014年11月19日办理了出院手续。患者徐正清入院时生活能够自理，也无发烧情况。住院后徐正清开始发高烧，还感染了绿脓杆菌，身体越来越虚弱，直至死亡，故辽河油田总医院治疗不当、延误治疗与患者徐正清的死亡有直接的因果关系，辽河油田总医院应当承担赔偿责任，请求辽河油田总医院依法赔偿死亡赔偿金、丧葬费、护理费、伙食补助费、精神损害抚慰金等费用，并承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：患者徐正清于2014年9月22日15时入住辽河油田总医院神经外科，于2014年11月10日10时办理了出院手续，但实际未出院，又于2014年11月11日9时办理了住院手续，直至2014年11月15日5时死亡。徐正清家属于2014年11月19日8时办理出院手续。2014年11月17日，徐正清的遗体被火化，未进行尸体解剖检查。经门艳华等申请，辽河人民法院移送辽宁省辽河中级人民法院技术处对辽河油田总医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错行为与徐正清的死亡是否存在因果关系及参与度大小进行鉴定。辽宁省辽河中级人民法院于2015年11月23日委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2015年12月28日作出不予受理通知书，主要理由为：现有材料中未见死者的尸检报告，依照现有病历难以判断医疗过错及详细划分参与度。辽宁省辽河中级人民法院于2016年1月12日再次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定，该中心于2016年2月2日作出不予受理的决定，主要理由为：送检材料中缺少死亡后的尸体解剖报告，具体死亡原因无法明确。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。双方的争议焦点为：1.辽河油田总医院在对患者徐正清治疗的过程中是否存在医疗过错。2.徐正清死亡与辽河油田总医院的诊疗行为是否存在因果关系。3.辽河油田总医院是否应承担赔偿责任。本案因无死者徐正清的尸检报告，两家鉴定机构均作出不予受理的决定，致使无法对辽河油田总医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错行为与患者徐正清的死亡是否存在因果关系及参与度大小进行鉴定，导致患者徐正清的死亡原因无法查清，无法确定辽河油田总医院的诊疗行为是否存在过错。因门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅未提供证据证明辽河油田总医院及其医务人员的诊疗行为存在过错，故对门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅的诉讼请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条，判决：驳回门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅的诉讼请求。案件受理费3387元，由门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅承担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。双方当事人对原审认定事实均无异议，本院确认原审判决认定的事实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：医疗机构实施了医疗行为，患者受损害；患者的损害与医疗行为之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定机构进行医疗鉴定。原审法院根据上诉人的申请，就辽河油田总医院的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错行为与患者徐正清的死亡是否存在因果关系及参与度大小通过本院委托北京明正司法鉴定中心及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，上述鉴定机构因无患者徐正清的尸检报告，具体死亡原因无法明确，依照现有病历难以判断医疗过错及详细划分参与度而未直接受理本案。据此尸检成为判断医方过错与患者徐正清死亡后果之间是否存在因果关系的关键。本院认为，患者在医院死亡后，尸检并非必经程序，医院无需对死因明确的患者的家属告知尸检问题。本案中，上诉人虽主张其不认可辽河油田总医院出具的死亡证明上载明的患者徐正清死亡原因，但未能提供证据证明在患者徐正清死亡后，其已在合理期限内就该问题向辽河油田总医院提出过异议。在患者徐正清尸体火化后，上诉人虽对辽河油田总医院出具的死亡诊断及死亡原因提出异议，但因尸检已不可能，其对此应承担不利的法律后果。关于上诉人主张医方存在伪造病历问题。本院认为，病历存在瑕疵，并不直接导致被诉医疗机构承担侵权赔偿责任。即使按照《侵权责任法》第五十八条的规定，因病历存在篡改、伪造推定医疗机构存在过错，要确定医疗机构承担赔偿责任，仍需患方就损害后果及因果关系等承担举证责任，不能直接得出该过错就与患者徐正清死亡之间存在因果关系的结论。故对上诉人主张的医方存在伪造病历行为，应直接判令辽河油田总医院承担赔偿责任的诉求不予支持。上诉人坚持认为辽河油田总医院存在对患者徐正清的延误治疗，其诊疗行为存在过错，直接导致患者徐正清死亡，应承担赔偿责任问题。因缺少患者徐正清尸检报告，无法确定具体死亡原因，上诉人的该项主张缺乏相应证据佐证，本院不予支持。关于上诉人二审期间申请就本案进行医疗事故鉴定问题，因上诉人原审期间已申请医疗过错鉴定，故对其提出进行医疗事故鉴定的申请，不予准许。综上所述，门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3387元，由门艳华、徐文彬、徐飞、徐帅承担。本判决为终审判决。审 判 长  许培民代理审判员  李旭彪代理审判员  吴 蕾二〇一七年三月二十一日书 记 员  解春园