江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏08民终3100号
上诉人（原审被告）：淮安市第二人民医院，住所地淮安市淮海南路**号。
法定代表人：解满平，该医院院长。
委托诉讼代理人：徐长桂，江苏司北律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：韩元淮，男，1962年12月31日出生，汉族，银行会计，住淮安市清浦区。
被上诉人（原审原告）：韩宇，男，1990年11月19日出生，汉族，住淮安市清浦区。
上述两被上诉人共同委托诉讼代理人：周向荣，江苏兴宇律师事务所律师。
原审被告：淮安市第一人民医院，住所地淮安市北京西路*号。
法定代表人：孙晓阳，该医院院长。
原审被告：淮安市第三人民医院，住所地淮安市淮海西路***号。
法定代表人：沈雪峰，该医院院长。
委托诉讼代理人：章建江，男，该单位职工。
委托诉讼代理人：朱金年，江苏曙东律师事务所律师。
上诉人淮安市第二人民医院（以下至判决主文前简称二院）因与被上诉人韩元淮、韩宇、原审被告淮安市第一人民医院（以下至判决主文前简称一院）、淮安市第三人民医院（以下至判决主文前简称三院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服淮安市清江浦区人民法院（2016）苏0802民初2507号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月20日立案后，依法组成合议庭，因双方当事人均无新证据提供，本院不开庭审理了本案，现已审理终结。
二院上诉请求：撤销一审判决，依法重新对事故责任、医药费、营养费进行审查确认。事实和理由：1、患者黄某患有精神疾病多年，且营养状况差，以往多次行气管插管治疗，本次治疗过程中，家属强烈要求拔管，上诉人经综合评估和准备后予以拔管，出现病情并积极采取措施，故在诊疗过程中上诉人不存在过错，江苏省医学会对本案的医疗损害鉴定存在事实认定和结论缺乏依据情形，为此，上诉人申请重新鉴定，一审未予准许，程序不合法；2、一审判决事实认定部分未对黄某的医疗费与已享受医保报销费用、原发性疾病与医疗损害后果加以区分；3、一审判决对黄某是否需要给予营养及营养期间未作鉴定确认情况下，直接采取自由裁量确认营养费数额，不符合法律规定。
韩元淮、韩宇答辩称，上诉人的上诉没有事实及法律依据，一审认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。
三院陈述，对于上诉人的上诉，我方不发表意见，由法院依法认定。尽管我方没有上诉，一审判决在诉讼费用的分担欠妥，一审判决我方不承担责任，但是判决我方承担部分诉讼费用与法律规定不相符合。
一院未作陈述。
韩元淮、韩宇一审诉讼请求：要求二院赔偿465623元，一院、三院对二院责任中的5%承担连带责任。
一审法院审理查明：2015年7月3日上午，黄某因多疑、生活懒散20余年，加重10天到三院住院治疗，三院对其进行了相关检查，考虑患者极度消瘦，重度营养不良，各种检查指标明显异常，随时可能有生命危险，2015年7月4日下午出院，转至综合医院治疗。当日，经120救护车转往一院，一院以未接到三院通知为由拒收。患者家属再次询问三院，三院称联系的是二院，患者家属遂将黄某转到二院，二院拒收，患者家属遂又将黄某带回三院，三院拒收。当日22时2分，韩元淮（黄某丈夫）报警处理未果。2015年7月6日，韩元淮请市卫计委协调，7月9日17时，三院将黄某收住入院。入院当晚，因病情严重，黄某转入二院抢救，入二院时已神志不清，住院期间给予多次气管插管抢救治疗。2015年8月26日、9月18日及10月23日办理入出院周转处理。经治疗，病情好转，于2015年11月6日出院，转入清江浦区清江社区卫生服务中心继续治疗，于2015年11月21日出院，出院医嘱转上级医院拔管。2015年11月21日，黄某入住二院呼吸重症科治疗，12月1日17时行气管拔管，17时08分患者突然出现口唇紫绀、四肢抽搐、眼球上翻、口吐白沫、神志不清，二院立即实施抢救，患者神志一直未好转，自主呼吸微弱，呼吸靠呼吸机维持，血压靠多巴胺维持，与患者家属交代病情后，12月7日患者家属要求放弃治疗，自动出院，当天13：55分黄某死亡。
根据韩元淮、韩宇的申请，一审法院依法委托江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会于2017年6月22日作出医疗损害鉴定书，该意见书载明：
一、接诊治疗经过（略）。
二、诊疗行为分析。1、三院。两次接诊患者，两次入院诊断成立。患者在患有精神疾病的基础上，同时合并多种全身性疾病，医方是精神疾病专科医院，诊治全身系统疾病有难度。医方首次收住患者并经内科会诊，在征得患者的同意后，将患者转综合医院进一步治疗等诊疗行为符合医疗规范。2015年7月9日医方再次接诊患者时，患者病情恶化，医方将患者转入综合性医院救治符合常规；2、一院。由于患者合并多器官功能障碍，患者由三院转往综合性医院途中，被误送至实际未经联系的一院。通过鉴定会现场调查，在患者联系三院再次确认转院事宜的过程中，一院给予吸氧、导尿等基本处理，所实施的医疗行为未违反救治原则；3、二院。二院就诊患者的时间约4个月，在接诊期间，根据患者既往病史及临床表现所见，二院入院诊断基本成立，针对患者病情医方给予对症处理。在2015年11月21日患者最后一次入住二院之前，经医方对症治疗，患者病情逐渐稳定并趋于好转，该方面情况亦在患方陈述意见中得到证实，故二院在此期间的诊疗行为未违反医疗常规；4、经鉴定会现场调查发现，患者在转院途中出现意外情况，未能被收住综合性医院，此事件经卫生部门介入后得到解决；5、医方在诊疗行为中存在的问题：（1）《中华人民共和国精神卫生法》第四十八条规定医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病。《医疗工作制度》记载：“急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录……。”关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定，抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院，因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允许，对病情记录、途中注意事项、护送等，都要做好交待和妥善安排。通过鉴定会现场调查，患者2015年7月4日转院失败。按照上述规定，一院、二院、三院未能严格参照上述文件要求，7月6日患方申请卫生行政部门协调，7月9日三院将患者收住入院。（2）二院在行气管拔管前无详细记录评估病情，且经鉴定会现场调查发现其堵管时间不足，对于拔管后的病情监测不够及时。
三、因果关系分析。
1、三院系××专科医院，在患者合并多种全身性疾病并持续加重的情况下，在征得患方同意后转综合性医院救治未违反医疗原则。一院系综合性医院，在未得到提前通知及未进行必要安排下，收治××患者在实际工作中有难度。2015年7月4日患者未能顺利转院，7月9日患者再次入住三院时病情较前加重，当日23：32转入二院，经过对症处理，同年11月21日患者病情稳定，并确有明显好转；故专家鉴定组认为，三家医疗机构在2015年11月21日前存在的问题应与患者的最终结局之间无相关性。
2、二院在2015年11月21日收治患者后至12月1日气管套管拔管前，病历记载无法证实二院在拔管前进行了必要的病情评估，且堵管时间不足，无法衡量患者机体是否可以耐受封管，存在过错。
3、患者在2015年12月1日行气管套管拔管后出现意识丧失、抽搐等病情变化，依据现有资料分析患者系突发大脑缺血缺氧改变。由于未行尸检，患者确切死亡原因不明；临床推断患者系缺血缺氧性脑部致死的可能性较大。临床实践中，气管套管拔管术本身具有拔管失败的可能性，一般情况下气管套管拔管术约有3%的失败率。回顾本病例，患者营养状况较差，具有精神疾病病史，既往多次住院行气管插管治疗，患者声带处损伤、粘连及肉芽肿形成的可能性大，以上自身病理因素增加了气管套管拔管失败的发生率；而气管套管拔管术的失败与后期患者出现大脑缺血缺氧存在相关性，故专家鉴定组认为患者最终结局主要与其自身因素导致拔管失败之间存在一定的因果关系。但二院在气管套管拔管术术前评估不足，准备工作不完善，这也与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议二院承担的原因力大小为次要因素。原审原告、一院、三院对上述鉴定报告均无异议，二院对该鉴定报告有异议，但未能提供相反证据，故对上述鉴定意见依法作为认定本案事实的依据。本次鉴定产生鉴定费2200元。
韩元淮、韩宇主张损失为：医疗费82087.09元（其中2015年11月21日至2015年12月7日二院治疗期间的费用为37490元）、误工费17270.8元（2015年7月3日至2015年12月7日共计157天×40152元/年÷365天）、护理费16610.8元（住院期间151元40152元/年÷365天，其中2015年11月21日至2015年12月7日二院治疗期间实际产生1280元）、营养费6561.1元（住院期间151元40152元/年÷365天×60%）、住院伙食补助费7550元（151天×50元/天）、亲友办理丧葬事宜产生的误工、交通费8000元、丧葬费33600元、死亡赔偿金803040元、精神抚慰金50000元、交通费10000元，上述合计1034719元，按照45%责任比例主张即465623元。
一院认为上述损失与其无关，各项费用同二院的意见。
二院认为原审原告主张的医疗费与本案无关，是治疗其自身疾病的，提供5张二院医疗费存根联加盖二院印章，是患方医保报销的，不能作为索赔依据。对鉴定结论有异议，即使按照江苏省医学会的鉴定意见，在2015年11月21日前，三家医院的诊疗行为与患者死亡无因果关系。对于误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费，与患者本身疾病有关，与医疗损害无关，不予认可。死亡赔偿金按城镇居民标准无异议，适用20年无异议。丧葬费标准无异议，精神损害抚慰金认可10000元。交通费明显过高，认可1000元。死者亲友办理丧葬事宜产生的费用认可1000元。按照鉴定结论，为次要因素，责任比例应当为20-30%左右，请法庭酌定。
三院对上述各项损失同二院意见，同时认为鉴定意见认为三院对患者死亡无过错，故不应承担责任。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原审原告家属黄某因多疑、生活懒散20余年，于2015年7月3日到三院住院治疗，三院经诊治认为各种检查指标严重异常，随时有生命危险，建议尽快转院，后转院未成功，三院于2015年7月9日再次接诊黄某，后因病情恶化，转入二院治疗。经专家鉴定，三院对黄某的入院诊断成立，将患者转入综合医院进一步治疗等诊疗行为符合医疗规范。一院系综合性医院，在未得到提前通知并进行必要安排下，收治××患者在实际工作中有难度，在家属与三院确认转院事宜过程中，一院给予吸氧、导尿等基本处理，所实施的医疗行为未违反救治原则。因此，三院、一院的行为与黄某的死亡后果无因果关系。韩元淮、韩宇要求三院、一院承担赔偿责任，无事实和法律依据，不予支持。
黄某于2015年7月9日转入二院治疗，二院经过对症处理，同年11月21日黄某病情稳定，并确有好转。经专家鉴定，二院对黄某的入院诊断基本成立，针对患者病情给予了对症处理，在此期间的诊疗行为未违反医疗常规，与黄某的死亡后果亦不存在相关性。因此，韩元淮、韩宇要求二院赔偿该期间的损失，无事实和法律依据，不予支持。
2015年11月21日，黄某从清江浦区清江社区卫生服务中心出院，转上级医院拔管。同日，黄某入住二院呼吸重症科治疗，2015年12月1日二院为黄某行气管套管拔管，后黄某出现意识丧失、抽搐等病情变化，经抢救无效于同年12月7日死亡。经专家鉴定，病历记载无法证实二院在拔管前进行了必要的病情评估，且堵管时间不足，无法衡量患者机体是否可以耐受封管，存在过错。同时专家鉴定组认为黄某的死亡主要与其自身因素导致拔管失败之间存在一定的因果关系，但二院在气管套管拔管术术前评估不足，准备工作不完善，也与黄某的死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素。因此，该治疗期间的损失以及死亡后果产生的损失，二院应承担一定的赔偿责任，根据原因力大小为次要因素，酌定二院承担的赔偿责任为次要责任。
对韩元淮、韩宇主张的2015年11月21日之前治疗损失，根据前述分析，不予认定。2015年11月21日至12月7日在二院治疗期间产生的损失认定如下：
1、医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。2015年11月21日至12月7日在二院治疗期间产生的医疗费37490.73元，证据充分，予以认定。虽然韩元淮、韩宇提供的是加盖了二院印章的票据存根联，该笔费用已实际发生，即使韩元淮、韩宇通过医保获得报销，也是其履行保险费交纳义务后享有的权利，不能因此免除侵权赔偿义务人的赔偿责任，对二院关于该费用已经医保报销、存根联不能作为索赔依据的辩称，不予采纳。对于二院关于医疗费是用于治疗其自身疾病产生，不应由二院承担的辩称。一审法院认为，死者黄某在2015年11月21日入住二院治疗的目的是进行气管套管拔管手术，此时黄某的病情稳定，且明显好转，但是二院在气管套管拔管术术前评估不足，准备工作不完善，拔管失败，患者病情突变，后抢救无效死亡，原审原告主张该期间的医疗费损失，有事实和法律依据，对二院的辩称，不予采纳。
2、护理费。黄某在该期间实际产生护理费1280元，有相关票据予以印证，予以支持。
3、误工费。黄某本身患有精神疾病多年，并不具备工作能力，原审原告方主张该项损失，无事实和法律依据，不予支持。
4、营养费、住院伙食补助费。根据黄某的病情以及该期间治疗情况，酌情确定1000元。
5、关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通、误工损失。根据法律规定，受害人死亡的，受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失属合理费用，赔偿义务人应予赔偿。虽然原审原告未能提供相应的票据，但该部分费用为必然产生的合理费用，根据本案的具体情况，酌定2000元。
6、丧葬费33600元、死亡赔偿金803040元各方无异议，予以认定。
7、关于精神抚慰金。根据黄某死亡的后果，酌定40000元。
8、关于交通费。虽然原审原告未能举证，但根据黄某的病情及治疗情况，该费用属于合理范畴，酌定1000元。
综上，各项损失合计919410.73元，根据上述责任认定，酌情确定由二院赔偿韩元淮、韩宇损失275800元，其余款项由韩元淮、韩宇自行承担。
此外，一院、三院在黄某2015年7月4日转院过程中，未能严格参照《中华人民共和国精神卫生法》及相关医院工作制度要求执行，直至患方申请卫生行政部门协调，问题才得以解决，给患者及其家属带来了一定的负担。因此，法院酌定本案中应由原审原告承担的诉讼费用和鉴定费用，由一院和三院分担。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九条的规定，作出判决：二院于判决生效后十五日内一次性赔偿韩元淮、韩宇损失共计275800元。本案案件受理费8284元、鉴定费2200元，共计10484元（韩元淮、韩宇已预交），由淮安市第二人民医院承担3146元，淮安市第一人民医院承担3669元、淮安市第三人民医院承担3669元。
本院经审理确认一审法院查明的事实。
本院认为，黄某在2015年11月21日从清江浦区清江社区卫生服务中心转诊入住二院治疗，目的是行气管套管拔管手术，鉴于前期二院对黄某进行诊治情况，二院应当对黄某身体状况、是否可以耐受封管、手术的最佳时间等情况清楚且掌握，但二院在同年12月1日17时对黄某行气管拔管术，17时08黄某即出现意识丧失、抽搐等症状，而从病历记载审阅，无法证实二院在拔管前进行了必要的病情评估，且经鉴定会现场调查发现其堵管时间不足，对于拔管后的病情监测不够及时事实存在，经鉴定，病历记载无法证实二院在拔管前进行了必要的病情评估，且堵管时间不足，无法衡量患者机体是否可以耐受封管，存在过错。二院虽然对鉴定报告陈述的上述事实不予认可，但其未能提供证据推翻，故专家组关于黄某死亡主要系其自身因素与导致拔管失败之间存在因果关系，但二院在气管套管拔管术术前评估不足，准备工作不完善，也与黄某的死亡之间存在一定因果关系的鉴定结论，具有事实和理论依据。二院上诉主张其诊疗行为无过错，缺乏事实证据，其要求重新鉴定请求，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”规定的几种情形，本院依法不予采纳。2015年11月21日至12月7日，黄某在二院治疗期间产生的医疗费37490.73元已实际发生，即使韩元淮、韩宇通过医保获得报销，亦属其与医保部门之间的保险合同关系，并不能因此免除二院作为侵权赔偿义务人的赔偿责任。黄某于2015年11月21日入住二院治疗，其治疗目的是行气管套管拔管手术，此时黄某的病情趋于稳定，之后在二院行气管套管拔管术，出现病情突变，后抢救无效死亡，该期间所发生的抢救费用应当由二院承担。关于黄某的营养费，考虑到黄某的身体实际情况、住院时间及其已经死亡等因素，一审法院酌情认定1000元，无明显不当，且减少讼累，不违反法律规定，故对上诉人的该上诉请求，本院不予采纳。至于三院答辩时提出诉讼费用承担问题，因其未提起上诉，本案不予理涉。
综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费8284元，由上诉人淮安市第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 江东新
审判员 王 健
审判员 张兆宇
二〇一七年十二月二十五日
书记员 葛凤凤