上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）黄浦民一（民）初字第10481号
原告李秀云，女，1953年6月12日出生，汉族，户籍地黑龙江省大庆市，现住浙江省杭州市。
原告赵紫光，男，1980年10月2日出生，汉族，户籍地黑龙江省大庆市，现住浙江省杭州市。
上列两原告的共同委托代理人张文波，北京炜衡（上海）律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市黄浦区。
法定代表人瞿介明，院长。
委托代理人董希会。
委托代理人何威。
原告李秀云、赵紫光诉被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙韵清独任审判，公开开庭进行了审理。原告李秀云、赵紫光的共同委托代理人张文波，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院的委托代理人董希会、何威到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李秀云、赵紫光诉称：2014年5月29日，患者赵修良（1949年1月1日出生）因疑似侵润性高级别尿路上皮癌，入住被告处就诊，6月5日手术，6月18日因引流管不到位，导致腹腔感染，再行手术。故原告要求被告赔偿医疗费人民币440，120.44元（医保报销217，767.43元）、误工费27，255元、营养费4，800元、护理费21，804元、交通费15，527.45元、住院伙食补助费3，380元、医护用品204.80元、复印病历费194元、XXX伤残赔偿金66，794元，上述金额580，079.69元，因被告承担次要责任，原告主张赔偿合计232，031.876元，另精神损害抚慰金1万元、鉴定费7，800元、律师代理费1.5万元。
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称：不同意原告诉讼，虽然本案经过了医学会鉴定，可是被告不认可医学会的鉴定，被告认为鉴定意见分析意见是错误的，因此得出的结论也是错误的。即使按照鉴定结论，原告的医疗费已经报销过了，如果原告向法庭主张医疗费，就应该向法庭提供医疗费单据原件（包括外省市的医院）。死者赵修良已过了法定退休年龄，故不存在误工费。至于原告主张的交通费，被告认为本案原告的交通费不会产生那么多。被告发现原告主张的上述赔偿金额原告是按照40％的责任比例计算，被告认为即使按照鉴定结论，也不应超过20％责任比例。至于鉴定费7，000元确实由原告支付的，可是三期鉴定费800元，被告认为没有必要，因为三期费用完全可以倒推出来。
经审理查明：2014年5月29日患者赵修良因“发现无痛性肉眼血尿1月余”入住瑞金医院。据住院病案记载：2014年4月患者无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿2次，尿液内含暗红色血块，伴急性下腹部疼痛不适，尿频尿急、尿道口灼热感，夜尿3次／日。2014年5月当地医院CTU提示：膀胱左后壁占位（侵及左侧输尿管）伴左侧输尿管扩张；仁济医院CYSTO提示：见膀胱左侧壁直径约4cm团块样新生物、广基、双侧输尿管开口未检，遂于2014年5月8日行TURBT术。病理报告示：浸润性高级别尿路上皮癌。入院查体：患者体温36.3℃，心率77次／分，血压144／75mmHg，神清，精神可，腹软，无压痛、反跳痛，未及肿块，双侧输尿管行径无压痛，左肾区叩痛（＋），右肾区叩痛（-），耻骨上叩痛（-），双下肢无浮肿。入院后诊断：膀胱肿物。5月30日查肌酐131umol／L（参考值62～115umol／L）。6月5日在静吸复合麻醉下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除术＋左输尿管结扎＋右输尿管皮肤造口。术中见膀胱左侧壁与盆壁粘连致密。术后予抗感染，支持等治疗。6月10日病理报告为：膀胱浸润性尿路上皮癌，高级别，浸润至外膜外脂肪组织，累及左侧精囊腺表面及左侧输精管周围组织，伴“左盆腔第3组淋巴结”1／10枚癌转移。6月12日12时患者体温升高至39℃，伴右上腹痛。B超：大量肠腔气体反射，部分切面无法探及，胆囊壁毛糙，肝脾右肾急诊B超未见明显异常，腹腔未见明显积液，右侧输尿管未见明显扩张，附见：右侧胸腔积液，予以氨基比林肌注降温处理。6月13日患者诉腹痛缓解。6月14日凌晨2时患者诉便中带血，腹胀明显。上午查房：神清，精神可，右上腹轻压痛，其余腹部无压痛，反跳痛。予以补充人体白蛋白，呋塞米10mg静推。6月15日患者诉腹胀明显，盆腔引流180ml，右输尿管皮肤造瘘1800ml。考虑低蛋白血症，肠道水肿。继续予以白蛋白支持，输注血浆等治疗。6月16日晨患者盆腔引流管自行脱出，予更换管子，重新置入，丝线固定。6月17日患者主诉胸闷腹胀不适好转，胃液吸引1800ml，盆腔引流500ml，黄褐色液体，右输尿管皮肤造瘘4100ml。继续纠正低蛋白、抗感染、营养支持等治疗。复查血常规白细胞8.80×109／L，中性粒细胞89.6%，血红蛋白84g／L，肌酐114umol／L。引流液淀酶1438OU／L（参考值28-100U／L）。普外科会诊建议：予以血淀粉酶、DIC全套检查，上腹部＋盆腔CT平扫检查，升级抗生素为万古霉素＋甲硝唑＋舒普申，若有胰腺炎症状加重，感染加重，有急诊手术可能。当晚在静吸复合麻醉下行剖腹探查＋腹腔脓肿清创引流＋阑尾切除＋广泛肠粘连松解＋末端回肠造瘘术。术中见腹腔内大量感染性腹水，测腹水肌酐72umol／L，淀粉酶30U／ml（均正常范围），腹腔内大量脓苔形成，小肠、结肠广泛粘连，肠道扩张明显，脓苔最致密处位于阑尾、胃十二指肠处及盆腔，将阑尾切除。请消化内科行胃镜检查，胃及十二指肠在内镜下表现正常，因考虑整个肠道扩张明显，单纯引流不利于恢复，遂行末端回肠造瘘术。术中出血约200ml，术后继续予输血、抗感染、营养支持等治疗。6月20日患者转入SICU治疗。6月25日病理提示：“腹膜组织”脂肪组织内大片中性粒细胞浸润伴出血坏死，未见癌组织，急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎。术后出现皮炎（过敏性，病毒感染可能），予以抗过敏治疗，免疫球蛋白增强免疫力。7月7日转出SICU。经治疗至2014年8月14日患者出院。2014年8月27日患者主诉“末端回肠造口出血1天”再次入住瑞金医院。据住院病案记载：患者1天前无明显诱因造瘘口处出现血块，暗红色量较多，后逐渐呈鲜红色。遂急查上腹部CT：“末端回肠造口”术后，右肾盂穿刺造瘘术后改变，肝右叶钙化灶，胆囊结石，左肾囊肿，左肾萎缩伴肾盂输尿管扩张积水，两肾周筋膜、肾周脂肪囊桥隔增厚，腹膜结构略肿，十二指肠及近端空肠壁增厚，粘膜下层水肿。盆腔CT提示：膀胱癌根治术后改变，肠系膜略肿胀，盆腔少量积液，部分小肠粘连聚集改变，左输尿管中段梗阻，梗阻局部条状高密度影，骶前及左盆壁软组织增厚肿胀，前列腺未见，结直肠腔内未见气体，见均匀高密度影。入院时专科检查：患者神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，全腹平坦，腹软，未见静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy’s征（-），肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。入院后诊断：消化道出血，急诊行DSA腹腔动脉介入治疗。术中空回肠交界处见三级血管动脉活动性出血，予以明胶海绵栓塞出血动脉。术后纠正盆血，抗感染，补液支持等治疗，经治疗后患者于2014年9月4日出院。出院后患者在瑞金医院门诊随访，复查至今。
另查明，患者赵修良于2015年12月1日去世，原告李秀云系患者赵修良妻子，原告赵紫光系患者子女，患者父亲赵家玉先于患者去世，患者母亲赵张氏表明放弃本案诉讼实体权利。
审理中，本院委托上海市宝山区医学会组织鉴定被告对患者赵修良的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2015年5月5日，上海市宝山区医学会出具沪宝医损鉴（2015）001号医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、2014年5月29日患者主诉“发现无痛性肉眼血尿1月余”住入医方泌尿外科病房，于6月5日在静吸复合麻醉下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除术＋左输尿管结扎＋右输尿管皮肤造口；6月17日急诊在静吸复合麻醉下行剖腹探查＋腹腔脓肿清创引流＋阑尾切除＋广泛肠粘连松解＋末端回肠造瘘术，2014年8月14日出院，出院诊断：膀胱恶性肿瘤（浸润型高级别尿路上皮癌，右输尿管皮肤造口），急性化脓性阑尾炎，腹腔感染（回肠皮肤造口）过敏性皮炎，2014年8月27日患者主诉“末端回肠造口出血1天”住入医方创伤外科病房，急诊行DSA腹腔动脉介入治疗，术中见空回肠交界处见三级血管动脉活动性出血，术后积极纠正贫血，抗感染补液支持治疗，于2014年9月4日出院，出院诊断：消化道出血。2、患者“膀胱癌”诊断明确，具备手术指征，无禁忌症，首次手术方式合理，引流管放置恰当，但术后腹腔内引流不畅，出现腹腔积液，导致广泛性腹腔感染，肠管弥漫性炎症，基于上术情况，遂进行了二次手术探查，具备手术指征，术中见腹腔内大量积液，结肠，小肠等肠管广泛粘连水肿，盲肠周围及阑尾炎症严重，行剖腹探查＋腹腔脓肿清创引流＋阑尾切除＋广泛肠粘连松解＋末端回肠造瘘术，是当时复杂情况下可选手术方式之一。3、因患者属于膀胱癌晚期，腹腔内出现多处转移，整体机体情况较差，加剧了腹腔积液合并感染的可能性；如非癌症晚期，回肠造瘘可在合适时机还纳，对机体整体营养状态影响轻微。4、医方在诊疗过程中存在过错：①术前告知欠充分，术前知情同意书内未特别提及腹腔感染，二次手术探查后决定行回肠造瘘术，告知家属后未再次签字确认，②术后未能保持引流管引流通畅，③术后腹腔积液考虑合并感染，未进行进一步检查（可行腹部CT和腹部立卧位平片）。鉴定意见：1、本例属于对患者赵修良人身的医疗损害。2、上海交通大学医学院附属瑞金医院在医疗活动中存在①术前告知欠充分，术前知情同意书内未特别提及腹腔感染，二次手术探查后决定行回肠造瘘术，告知家属后未再次签字确认，②术后未能保持引流管引流通畅，③术后腹腔积液考虑合并感染，未进行进一步检查（可行腹部CT和腹部立卧位平片）的医疗过错，与患者赵修良的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。原告对该鉴定结论有异议，根据原告申请，本院委托上海市医学会再次鉴定。2015年9月18日，上海市医学会出具沪医损鉴（2015）191号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2014年5月29日患者因膀胱恶性肿瘤入院。6月5日行达芬奇机器人辅助腹腔镜手术。术后出现腹腔感染。6月17日再次行剖腹探查＋腹腔脓肿清创引流＋阑尾切除＋广泛肠粘连松解＋末端回肠造瘘术，治疗至8月14日出院。8月27日患者因“末端回肠造口出血”再次入院，急行腹腔动脉介入治疗，术中见空回肠交界处血管动脉活动性出血，同年9月4日出院。专家组综合分析后认为：1、诊疗方面：患者主诉“发现无痛性肉眼血尿”求诊，经检查后明确为浸润型高级别尿路上皮癌，医方对其的临床判决正确，实施全膀胱切除有明确的指证；但医方对患者术后的腹腔感染诊断不及时。2、手术方面：医方对患者实施达芬奇机器人辅助腹腔镜下手术具有可行性，其单侧输尿管皮肤造口，无功能输尿管结扎的手术方式适当，该手术操作过程未发现违反医疗规范。患者术后广泛性腹腔感染，再次行剖腹探查＋腹腔脓肿引流＋阑尾切除＋肠粘连松解＋末端回肠造瘘的手术方式，符合医疗处理的基本原则。3、术后处置：依据现在送鉴病历资料，患者自身阑尾炎和腹膜炎症状和体征不甚典型，第一次术后放置了引流管，出现引流不畅时医方的观察不细致，同时存在检查不及时的问题，以致腹腔感染诊断不及时，再次手术时间有所延迟。4、目前状况：患者属于膀胱癌晚期，腹腔内及腹壁多处转移，全身基础情况差，受手术创伤和感染等双重因素影响，这是导致患者肾功能不全持续加重的主要原因，而上述观察和处置延迟的医疗过失行为起相对次要作用。5、沟通方面：本病例暴露医患双方沟通不充分，医方在第二次手术探查过程中，没有就永久性回肠造瘘术与患方家属再次书面确认，存在告知方面的缺陷。鉴定意见：本例属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在腹腔感染诊断不及时，手术延迟的医疗过错，与患者赵修良的目前状况存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者赵修良的目前状况的人身医疗损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。2015年11月12日，上海市医学会出具沪医三期鉴（2015）043号医疗损害三期鉴定意见书，评估意见：休息期5个月、护理期4个月、营养期4个月。鉴定7，800元，由原告支付。
以上事实，有鉴定意见书、病史资料、死亡证明等证据及当事人陈述为证。
本院认为：经本院委托，上海市宝山区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，后者论证分析更为充分，鉴定结论符合客观事实，本院予以采信。根据鉴定结论、举证情况及相关标准、当事人意见，具体赔偿项目及数额由本院酌情确定。其中，误工费并无证据证明，不予支持；原告纳入护理费主张的真空垫纳入医疗费中计算。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李秀云、赵紫光医疗费人民币55，162元、住院伙食补助费人民币507元、营养费人民币1，440元、护理费人民币2，400元、交通费人民币1，500元、医护用品费人民币50元、复印费人民币73元、残疾赔偿金人民币20，038元、精神损害抚慰金人民币1，500元、律师费人民币1，500元、鉴定费人民币4，300元。
二、原告李秀云、赵紫光的其他诉请不予支持。
负有给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币5，272.48元（原告已预交），因本案适用简易程序，减半收取，计人民币2，636.24元，由原告李秀云、赵紫光负担人民币1，630.24元，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币1，006元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 孙韵清
二〇一六年三月三十日
书记员 朱继华
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。