湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂01民再21号
抗诉机关：湖北省人民检察院
申诉人（一审原告、二审上诉人）：喻选祥。
被申诉人（一审被告、二审上诉人）：湖北省人民医院，住所地武汉市武昌区解放路***号。
法定代表人：唐其柱，院长。
委托诉讼代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。
申诉人喻选祥因与被申诉人湖北省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服本院（2014）鄂武汉中民二终字第00559号民事判决，向武汉市人民检察院提出申诉。经该院提请，湖北省人民检察院作出鄂检民（行）监[2015]42000000212号民事抗诉书，向湖北省高级人民法院提出抗诉。湖北省高级人民法院作出（2016）鄂民抗12号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。武汉市人民检察院指派检察员赵花蕊、夏绪斌出庭。申诉人喻选祥，被申诉人湖北省人民医院的委托诉讼代理人徐鸿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
湖北省人民检察院抗诉认为，原审实质判决喻选祥应自行承担60%的责任、认定喻选祥存在过错，缺乏证据证明，判决显示公平。理由为：喻选祥在本案中并无过错；湖北省人民医院在治疗过程中存在多处过错；原审在两次鉴定对湖北省人民医院的医疗过失行为与患者糖尿病加剧是否存在因果关系有意见分歧的情况下，以湖北省医学会的鉴定结论作为定案依据，违反证据规则。
喻选祥称，原审判决认定事实错误，审查采信证据不当，判决显失公正。湖北省人民医院将结核病所致胸腔积液误诊为“胸膜恶性肿瘤”，并长期化疗，经鉴定存在诸多过失，原审根据鉴定结论，判决湖北省人民医院承担40%的赔偿责任，属审查采信证据不当；湖北省人民医院对喻选祥进行化疗是“明知故犯”，导致延误和加重真实病情；喻选祥住院期间仅两次血糖偏高，原审在未进行内分泌科专项检查诊断的情况下，判断喻选祥住院前即患有糖尿病，排除湖北省人民医院的化疗药物与喻选祥胰腺受损之间的因果关系，没有基本的证据支持；鉴定书没有证据证明喻选祥自行停用5天胰岛素；医学会的鉴定书认定四级医疗事故，没有考虑喻选祥的胰腺功能损害程度，定级明显错误，违反医疗事故的分级原则。喻选祥申请再审请求撤销原审判决，改判支持其一审的全部诉讼请求，由湖北省人民医院承担本案诉讼费用。
湖北省人民医院辩称，原审中鉴定结论已经明确湖北省人民医院的医疗过错、医疗过错造成损害后果及过错参与度，原审依此判决是正确的；原审对于省、市两级医疗事故技术鉴定结论的证据效力分析判定正确；原审为了保护患者喻选祥的利益，已经超出法律规定和司法实践的高限判赔，不存在显失公平的问题。
喻选祥向一审法院起诉，请求判令：湖北省人民医院赔偿喻选祥医疗费160000元；湖北省人民医院赔偿喻选祥误工费30000元、营养费5000元、住院期间护理费20000元、交通费3000元、伤残赔偿金50000元、被抚养人生活费20000元、后期治疗费160000元、鉴定费4800元；湖北省人民医院赔偿喻选祥精神损害抚慰金180000元，上述三项共计632800元；本案诉讼费用由湖北省人民医院承担。
一审法院认定事实：喻选祥于2009年12月7日因“发热伴呼吸困难半月”由赤壁市人民医院转入湖北省人民医院。入院查体：体温38.6℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压126/74mmHg，神清，精神可，左肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，右肺呼吸音消失，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。（既往于2009年12月1日武汉兰丁肿瘤检测实验室细胞学报告示：胸膜腔转移性腺癌。同年12月2日定量细胞学检查报告示：可见少量细胞增生，未见DNA倍体异常细胞）。入院诊断：胸水原因待查。2009年12月9日肿瘤标志物蛋白芯片检查示：CA12563.24KU/L，铁蛋白390.74ng/ml。2009年12月10日超声诊断示：右侧胸腔少量积液。2009年12月11日CT报告示：1、右侧恶性胸腔积液引流术后改变；2、右侧胸膜增厚、胸腔积液部分包裹；3、右肺胸膜下、叶间裂多发小结节影；4、纵膈淋巴结肿大；5、肝内低密度影，考虑囊肿可能性大。2009年12月14日CT报告示：1、双侧胸膜增厚、右侧胸腔积液，部分包裹；2、肝脏及右肾多发囊肿；3、左侧输尿管上端结石，左肾萎缩。同日PPD试验阴性。2009年12月15日腹水离心涂片镜下见：间皮细胞，成熟淋巴细胞，未见癌细胞。2009年12月17日中国人民解放军广州军区武汉总医院PET/CT检查示：1、右侧胸膜广泛性高代谢，左侧胸膜无明显放射性浓聚的多发小结节状影，均考虑为转移瘤，不排除外右侧恶性胸膜间皮瘤并左侧胸膜转移，右侧少量胸腔积液；2、右侧辐射冠区腔隙性脑梗死，脑萎缩；3、肝囊肿；4、左侧输尿管上段结石，左肾萎缩、功能丧失；5、腰1椎体陈旧压缩性骨折；6、胸腰椎退行性改变。湖北省人民医院考虑或诊断为：1、间皮瘤？2、肺腺癌（非小细胞性）？2009年12月25日至同年12月27日给予喻选祥培美曲塞+DDP方案化疗。2009年12月28日喻选祥无特殊不适，给予抑酸、护肝、止呕及对症支持处理。2010年1月13日CT示：1、双侧胸腔积液（右侧明显），双侧胸膜增厚；2、左肾萎缩，左输尿管结石；3、间位结肠；4、肝多发性囊肿；5、右肾小囊肿。2010年1月14日同济医院专家阅片：1、右侧胸膜增厚，微量包裹积液，伴少量纤维条索影（纤维化），胸膜代谢高：①不除外间皮瘤；②结核不除外；2、右肾囊肿，肝囊肿，左肾萎缩；3、肺内未见肿块灶，纵膈淋巴结未肿大。2010年1月15日结核杆菌检查示：LAM（+）,16KDa（-）,38Kda（+）。2010年1月19日细胞学检查示：胸水离心涂片镜下见：间皮细胞，未见癌细胞。2010年1月21日转院继续治疗，同年1月22日办理湖北省人民医院的出院手续。出院诊断：胸水原因待查：1、恶性胸膜间皮瘤？2、肺癌？3、胸膜结核？2010年1月21日，喻选祥因“胸闷、喘气伴发热近两月”由湖北省人民医院转入武汉市医疗救治中心。入院后PPD试验阳性，胸水细胞学检查示：未见恶性肿瘤细胞。给予抗炎、抗痨、激素、护肝、降糖等治疗。同年2月12日出院。出院诊断：1、双侧结核伴胸膜积液；2、左肾结石、左肾萎缩，右肾囊肿；3、Ⅱ型糖尿病。2010年4月27日，喻选祥因“发现血糖高半年，恶心、呕吐3天，意识障碍10小时”由赤壁市人民医院转入湖北省人民医院处。入院诊断：1、Ⅱ型糖尿病、糖尿病酮症；2、肺部感染；3、结核性胸膜炎。入院后给予胰岛素降糖、补液、纠正电解质、抗感染等综合治疗。同年6月25日喻选祥出院。出院诊断为：1、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒；2、肺部感染；3、结核性胸膜炎、胸腔积液肺部感染。2010年9月17日至同年9月28日，喻选祥因“体检发现双侧胸腔积液四天”在赤壁市人民医院住院12天，出院诊断为：1、双侧结核性胸腔积液；2、I型糖尿病。2012年4月17日至同年5月12日，喻选祥因摔伤入住武汉市普仁医院接受治疗，出院诊断为：1、左股骨粗隆间粉碎骨折；2、Ⅱ型糖尿病。另查明，喻选祥于2009年12月7日至2010年1月21日在湖北省人民医院住院46天，发生医疗费用48214.28元，另于2009年12月16日在中国人民解放军广州军区武汉总医院进行PET/CT检查，支付检查费8450元；于2010年1月21日至同年2月12日在武汉医疗救治中心住院22天，发生医疗费用9734.07元；于2010年4月27日至同年6月25日在湖北省人民医院住院59天，发生医疗费用49465.86元；于2010年9月17日至同年9月28日在赤壁市人民医院住院11天，发生医疗费用4292元；于2012年4月17日至同年5月12日在武汉市普仁医院住院25天，发生医疗费用41341.6元。
经武汉市武昌区卫生局委托，2011年8月10日，武汉市医学会作出武医鉴字[2011]063号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析意见为：根据患者入院后胸部CT、PET/CT的影响学改变及肿瘤标记物检查结果，并结合外院细胞学检查，医方临床考虑肿瘤性疾病并给予化疗有依据。医方的医疗行为存在以下过失：1、患者住院期间血糖偏高，医方未对其进行检测存在过失；2、患者老年偏肥胖，入院时血糖高，说明其入院前已有糖尿病。糖尿病病情复杂，有多种因素可影响糖尿病进程，医方上述医疗过失行为与患者糖尿病病程加速可能有关。因此，本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。喻选祥支付此次鉴定费用2000元。喻选祥不服上述鉴定结论，申请再次进行医疗事故技术鉴定。经武汉市武昌区卫生局委托，2011年11月15日，湖北省医学会作出鄂医鉴[2011]103号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定分析意见为：（一）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规：医方存在以下医疗过失行为：1、医方根据细胞学一次检查结果“转移性腺癌”以及相关PET/CT、胸部平片、PPD阴性等检查，诊断“胸膜恶性肿瘤”的依据不足；2、医方过度依赖外院细胞学检查结果（针对该疾病的复杂性，未多家会诊，至少本院应会诊），而忽略了临床基本诊断思维，在进一步检查中如胸膜活检检查未能落实，尽管在病程记录中记载患者拒绝此项检查，但没有患者的签字存在过失；3、住院期间发现患者血糖高，但未进行进一步监测及未履行糖尿病可能带来不利后果的告知义务。（二）患者身体损害结果及其因果关系分析：患者住院期间两次查血糖高（2009年12月8日：7.8mmol/L、12月31日：10.5mmol/L），说明患者糖尿病系自身疾病，并非化疗引起，而糖尿病酮症酸中毒是由于患者自行停用胰岛素5天所致（2010年4月28日住院现病史记载）。因此，患者目前糖尿病与医方所实施的一周期的化疗无因果关系，但导致患者承受一周期的化疗与医方的医疗过失行为有一定的关系。本医疗事件属于四级医疗事故，湖北省人民医院承担次要责任。喻选祥支付此次鉴定费用2800元。
喻选祥不服上述鉴定意见，认为其在湖北省人民医院处住院治疗期间发生的血糖升高以及糖尿病加重与化疗之间存在直接因果关系。2013年12月28日，法院就喻选祥提出的异议向湖北省医学会发函质询，2014年1月15日，湖北省医学会回函：医方的医疗行为并没有加重患者糖尿病病情；患者入院前已存在糖尿病，两次查血糖高后，未进一步监测及未履行糖尿病可能带来不利后果的告知义务，存在过失；精神刺激、感染等因素均可以导致血糖暂时性的升高，患者在武汉市医疗救治中心查空腹血糖7.95mmol/L。
2014年3月27日，湖北省武汉市武昌区人民法院作出（2013）鄂武昌民初字第03798号民事判决：一、被告湖北省人民医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告喻选祥各项损失共计35656.63元；二、驳回原告喻选祥的其他诉讼请求。案件受理费3464元，由被告湖北省人民医院承担。
喻选祥、湖北省人民医院均不服一审法院上述判决，向本院提起上诉。喻选祥请求二审改判由湖北省人民医院赔偿其医疗费、后期医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计632800元或者发回重审，一、二审诉讼费由湖北省人民医院负担；湖北省人民医院请求二审在依法核减喻选祥损失的基础上，按照不超过30%的责任比例依法改判，由喻选祥承担超额部分的一审诉讼费用，并承担全部二审诉讼费用。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院二审认为，本案经过省、市两级医学会鉴定，湖北省医学会作出的鄂医鉴[2011]103号医疗事故技术鉴定意见书鉴定人员资格和专业类别符合规定、鉴定程序合法，结论亦无违背科学性的情形，应作为本案定案的依据。该鉴定意见书明确指出：喻选祥住院期间两次查血糖高（2009年12月8日：7.8mmol/L、2009年12月31日：10.5mmol/L），说明喻选祥糖尿病系自身疾病，并非化疗引起，而糖尿病酮症酸中毒是由于喻选祥自行停用胰岛素五天所致，喻选祥目前糖尿病与医方所实施的一周期的化疗无因果关系，并且在湖北省医学会于2014年1月15日作出的回函第二项已确定，精神刺激、感染等因素均可以导致血糖暂时性的升高，湖北省人民医院的医疗行为并没有加重患者糖尿病病情。喻选祥无证据证实其糖尿病仅是因湖北省人民医院的化疗行为所造成，故喻选祥认为湖北省人民医院的化疗行为系导致其身患糖尿病的全部原因的上诉理由无事实依据；湖北省医学会出具的鄂医鉴[2011]103号《医疗事故技术鉴定书》已明确了湖北省人民医院在接诊喻选祥后，未经全面、必要的检查，仅凭武汉兰丁肿瘤检测实验室一次细胞学报告及相关PET/CT、胸部平片、PPD阴性等检查，将结核性胸膜炎误诊为“胸膜恶性肿瘤”，导致喻选祥承受培美曲塞+DDP方案化疗，存在医疗过失；针对喻选祥所患疾病的复杂性，湖北省人民医院过度依赖武汉兰丁肿瘤检测实验室一次细胞学报告，未进行必要会诊，同时也未落实进一步检查，如胸膜活检，尽管湖北省人民医院在病程记录中记载拒绝此项检查，但未见喻选祥的签字，存在过失；湖北省人民医院于喻选祥住院期间发现其血糖偏高，但未进行进一步监测，亦未告知其有关糖尿病可能带来的不利后果，存在医疗过失等三点不足，并认定喻选祥接受一周期的化疗与湖北省人民医院的医疗过失行为之间存在一定的关系，本次医疗事件属于四级医疗事故，湖北省人民医院承担次要责任。原审法院综合考虑喻选祥自身病情、湖北省人民医院医疗过错程度，结合医疗事故技术鉴定结论等综合因素，酌定湖北省人民医院承担40%的民事赔偿责任并无不当，湖北省人民医院认为其仅应承担不超过30%的责任比例的上诉理由无事实和法律依据；虽然喻选祥只进行了三天的化疗，但是湖北省人民医院并无证据区分2009年12月7日至2010年1月21日期间，喻选祥的医疗费、交通费、护理费与化疗行为无关，故湖北省人民医院认为喻选祥的损失仅为三天化疗所产生的医疗费、交通费、护理费的上诉理由不能成立。原审法院对喻选祥精神抚慰金的认定并无不当。据此，本院于2014年9月17日作出（2014）鄂武汉中民二终字第00559号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3464元，由喻选祥负担1732元，由湖北省人民医院负担1732元。
再审庭审中，双方当事人对原审判决认定的事实均无异议，本院予以确认。
案件争议焦点：原审采信湖北省医学会的技术鉴定是否得当；原判确定湖北省人民医院过错责任比例及对喻选祥的损失分析认定是否正确。
本院认为，湖北省医学会出具的鄂医鉴[2011]103号医疗事故技术鉴定书已认定湖北省人民医院存在如下医疗过失行为：根据细胞学一次检查结果“转移性腺癌”以及相关PET/CT、胸部平片、PPD阴性等检查，诊断“胸膜恶性肿瘤”的依据不足；过度依赖外院细胞学检查结果（针对该疾病的复杂性，未多家会诊，至少本院应会诊），而忽略了临床基本诊断思维，在进一步检查中如胸膜活检检查未能落实，尽管在病程记录中记载患者拒绝此项检查，但没有患者的签字存在过失；住院期间发现患者血糖高，但未进行进一步监测及未履行糖尿病可能带来不利后果的告知义务。该鉴定书还分析了患者身体损害结果及其因果关系：患者住院期间两次查血糖高（2009年12月8日：7.8mmol/L、12月31日：10.5mmol/L），说明患者糖尿病系自身疾病，并非化疗引起，而糖尿病酮症酸中毒是由于患者自行停用胰岛素5天所致（2010年4月28日住院现病史记载）。因此，患者目前糖尿病与医方所实施的一周期的化疗无因果关系，但导致患者承受一周期的化疗与医方的医疗过失行为有一定的关系。上述鉴定书认定本医疗事件属于四级医疗事故，湖北省人民医院承担次要责任。湖北省人民医院对上述鉴定认定的医疗过失行为没有提出异议，并在再审期间提交了鉴定对喻选祥身体损害及其因果关系分析的相关依据，喻选祥申请再审称鉴定认定其住院前即患有糖尿病和喻选祥自行停用5天胰岛素没有证据支持，与本案事实不符，本院不予支持，原审采信湖北省医学会的医疗事故技术鉴定，并无不当。
湖北省医学会的医疗事故技术鉴定的鉴定结论为本医疗事件属于四级医疗事故，湖北省人民医院承担次要责任。原审根据该鉴定，认定2009年12月7日至2010年1月21日，喻选祥接受一周期化疗与湖北省人民医院的医疗过失行为之间存在一定的关系，认可喻选祥在此次住院期间发生的费用，判决湖北省人民医院承担40%的医疗费、护理费、交通费和营养费，以及精神损害抚慰金和两次医疗事故技术鉴定费，有事实和法律依据，喻选祥关于原审判决湖北省人民医院承担40%的赔偿责任不当的申请再审理由不能成立。
综上所述，喻选祥的再审请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
维持本院（2014）鄂武汉中民二终字第00559号民事判决。
本判决为终审判决。
审判长 杨元新
审判员 王长鸣
审判员 甄 骞
二〇一七年六月二十六日
书记员 苏 利