上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪02民终10628号
上诉人(原审原告)：朱汉荣，男，1946年9月29日出生，汉族，住上海市浦东新区。
上诉人(原审原告)：朱建明，男，1970年12月21日出生，汉族，住上海市浦东新区。
上诉人(原审原告)：朱建英，女，1974年6月13日出生，汉族，住上海市浦东新区。
上列三上诉人的共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：上海市黄浦区中心医院，住所地上海市黄浦区。
法定代表人：田卓平，院长。
委托诉讼代理人：桂璟。
委托诉讼代理人：范美华。
上诉人朱汉荣、朱建明、朱建英因与被上诉人上海市黄浦区中心医院(以下简称“黄浦中心医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2016)沪0101民初15272号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
朱汉荣、朱建明、朱建英共同上诉请求：撤销原审判决，依法改判支持上诉人的原审诉讼请求或发回重审。事实和理由：案涉的化疗方案从原始病历来看全部是CEF方案，但在上海医学会提出补充鉴定意见时全部采用的是FEC方案，FEC方案有FEC－100方案和FEC－50方案两种，区别就是表柔比星，一个是100mg/m2和一个是50mg/m2。患者徐阿毛的体表面积是1.81m2。表柔比星系蒽环类药物，其具有一定的毒素，需要用右丙亚胺解毒。根据其注射卡记录时间，右丙亚胺和表柔比星药没有连续使用，中间间隔了30分钟，违反了用药规范，导致患者第一天化疗时就心毒性死亡。从剂量看，医方对患者使用时表柔比星的标准是75mg/m2，其自认使用的是110mg/m2。患者2016年5月11日入院，5月13日切除，5月23日行第一次化疗，当天14点50分突然丧失意识，14点57分死亡。
被上诉人黄浦中心医院辩称，原审裁判正确，要求驳回上诉，维持原判。患者使用的是改良的FEC方案。用药的时间节点在医学会鉴定时，专家都已经考虑过。用药剂量本身是因人而异的，只要是在标准范围内，可以做适当的调整。
朱汉荣、朱建明、朱建英共同向一审法院起诉请求：判令黄浦中心医院赔偿医疗费人民币(以下币种均同)2,319.04元、交通费1,000元、护理费880元、住院伙食补助费600元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费35,634元、死亡赔偿金634,612元、受害人亲属丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等其他合理费用5,000元，上述项目合计730,045.04元按照轻微责任最低比例5%计算为36,502.25元，鉴定费7,000元及律师代理费10,000元。
一审法院认定事实：2016年5月11日患者徐阿毛因发现右乳房肿块1月入住黄浦中心医院。入院前检查B超示双乳小叶增生，右乳实质性肿块。钼靶示双乳小叶增生，右乳癌？入院后专科检查：双乳表面无异常，于右乳中上象限扪及一肿块，约25mm×25mm大小，质地硬，无压痛，表面不规则，边界不清，与胸大肌无粘连，与皮肤无粘连，酒窝症(-)。余双乳扪及散在细小软结节。初步诊断：右乳腺癌(CT2N0M0)。5月13日在拟行右乳象限切除术，术中冰冻切片示恶性。与家属谈话后行右乳癌(改良〉根除术。术后伤口恢复可，术后病理示右乳房浸润性导管癌II级，肿瘤位于右乳中上象限，淋巴管内癌侵润(+)，腋下淋巴结见癌转移。2016年5月20日心脏超声检查提示左心房扩大，左室射血分数68%。5月23日行第一次化疗，考虑患者年迈，减少化疗剂量。予CEF方案化疗(CTX800mg+替加氟1000mg+表阿霉素110mg)，另予维瑞特、甲强龙减轻化疗副反应，右丙亚胺保护心脏，利血生提升白细胞，胸腺肽增强免疫力。14：50左右患者于卫生间内突发意识丧失，呼之不应，约5-6分钟后神志转清。患者诉胸闷憋气，腰痛。查体：神清，血压90/60mmHg，心率110次/分。急查心电图及请内科会诊。15：20予地塞米松治疗并复查凝血、心肌酶谱、D-二聚体、血气分析等，同时予喘定、甲强龙等补液处理；心电图提示窦速，右束支传导阻滞。15：25患者突发呼吸停止，心电监护示心率迅速下降至40次/分，随后降至0次/分。予胸外按压、气管插管等抢救。17：07抢救无效死亡。死亡诊断：右乳腺癌、心肺骤停、心脏性猝死、肺动脉栓塞可能性大、心梗待排。
原审中，经委托，上海市长宁区医学会组织鉴定案涉诊疗过程是否存在医疗过错，是否构成医疗损害及医疗损害的等级和医疗过错的责任程度。2016年12月5日，上海市长宁区医学会出具沪长医损鉴[2016]025号医疗损害鉴定意见书，分析说明：患者女性69岁，2015年5月11日因发现右乳房肿块入住黄浦中心医院。诊断：右乳腺癌。5月13日予手术治疗，术后恢复可。5月23日患者于首次化疗中突发意识丧失，经治疗抢救无效于当日死亡。死亡诊断：右乳腺癌。心肺骤停，心脏性猝死，肺动脉栓塞可能性大。根据送鉴资料、现场调查，专家组分析认为：1、医方诊断明确。根据患者病史、体检及B超、钼靶检查、术后病理，诊断右乳癌明确。2、患者乳腺癌化疗指证明确，方案合理。医方采用联合化疗的方案无不当，根据患者化疗前心电图、心超检查提示不存在蒽环类药物的禁忌症。本例患者既往无心脏病史，医方考虑到患者年龄予以减少化疗药物剂量并予右丙亚胺保护心脏，所用药物剂量在治疗量范围，包括用药顺序均符合乳腺癌化疗原则，已尽到临床对心脏毒性作用药物的慎用义务。3、因本案未做尸检，确切死亡原因不明确。根据送鉴病史，专家组分析认为患者最终死亡原因系肺动脉栓塞可能性大。4、医方在诊疗过程中存在告知不足的缺陷。医方对老年患者手术和化疗可能产生的意外情况告知不够，但此缺陷与患者最终死亡不存在因果关系。综上，本例医疗纠纷不构成医疗损害。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、黄浦中心医院在医疗活动中存在告知不足的缺陷，但与患者徐阿毛最终死亡的结果不存在因果关系。患者家属对该鉴定结论提出异议，申请再次鉴定。2017年3月14日，上海市医学会出具沪医损鉴[2017]021号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2016年5月13日患者因右乳腺癌于黄浦中心医院行右乳癌(改良)根除术。术后病理示右乳腺浸润性导管癌II级，腋下淋巴结见癌转移。5月23日行第一次化疗中突发意识丧失，抢救无效死亡。根据送鉴资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.根据患者术前影像学检查、体格检查，医方诊断右乳腺癌诊断明确。拟行右乳象限切除术，术中冰冻切片示恶性，家属谈话后实行右乳癌(改良)根除术。手术有指征，手术方式合理。2.患者术后病理示右乳腺浸润性导管癌II级，腋下淋巴结见癌转移(2/19+)，有化疗指证。根据患者化疗前心电图(现场读图：窦性心律，65次/分，T波轻度下移，无高抬，无明显心肌缺血表现)、心脏彩超(左心房扩大，左室射血分数达68%)，此心功能评估未显示患者有使用蒽环类药物的禁忌症。医方选择改良的CEF方案、化疗药物剂量、过程符合乳腺癌术后化疗规范。3.患者首次化疗过程中突发意识丧失、心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。因家属拒绝尸体解剖，无法明确死因。4.医方在化疗前对可能出现的风险告知不够充分，但与患者死亡无因果关系。鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.黄浦中心医院在医疗活动中存在告知不足的医疗过错，与患者徐阿毛死亡的人身损害结果不存在因果关系。审理中，根据患方提出的异议，上海市医学会于2017年8月16日出具答复函：一、问题1：患者化疗方案为改良的FEC方案，即将5-FU更换为FUDR，该药为5-FU同类药物。FEC方案为国际权威治疗方案，也是中国抗癌协会乳腺癌专业委员会推荐的方案。根据病史记录患者5月23日的5-氟尿嘧啶脱氧核苷的剂量为750mg，表阿霉素为110mg，环磷酰胺为800mg。换算后为5-氟尿嘧啶脱氧核苷的剂量为414mg/m2，表阿霉素为61mg/m2，环磷酰胺为442mg/m2，在NCCN指南用药剂量范围之内。给药次序：10：25环磷酰胺800mg；10：55表阿霉素110mg；11：055-氟尿嘧啶脱氧核苷的剂量750mg。二、问题2：蒽环类化疗是乳腺癌术后辅助化疗中最常选择的方案，是NCCN和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会所推荐额化疗方案。表阿霉素的心脏毒性较传统的阿霉素低。患者化疗前心超提示心脏射血功能良好，无明显的蒽环类化疗药物禁忌症，且在化疗当天给予保护心脏的右丙亚胺。三、患者在化疗当天突发意识丧失，根据临床表现有心肌梗死的可能，因病情危急未行肺部CT，无法排除肺栓塞。因未行尸体解剖无法明确死因。
一审法院认为，上海市长宁区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对案涉的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析严谨合理，鉴定结论基本一致且符合客观事实，故予以采纳。根据鉴定结论，患方的赔偿诉请，于法无据，不予支持。鉴于医方存在告知不足，鉴定费由医患双方各半负担。判决：朱汉荣、朱建明、朱建英的全部诉讼请求不予支持。
本院二审期间，朱汉荣、朱建明、朱建英提交右丙亚胺说明书、表柔比星说明书、氟尿嘧啶说明书，以此证明：右丙亚胺是解毒剂，用在表阿霉素前，医方在这两种药物用药间隔期间中使用了其他药物，影响了药物作用的发挥。医方认为，患者是老年人，医院在用药剂量上都有注意，任何事情都有风险，患者身体体症上没有禁忌，医院当然是要做积极的治疗。
本院经审理查明，一审法院认定的事实无误，本院予以确认。
本院认为，根据侵权责任法及相关法律或司法解释，患者在诊疗活动中受到损害，该损害与医疗机构及其医务人员之过错存在因果关系的，医疗机构应承担相应的民事赔偿责任。同时，当事人对其提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。对于在医学或其他类似的专业性、技术性较强的学科领域内发生的民事纠纷，缺乏有力证据支持的质疑、假设或揣测难以被法院采纳并作为事实判断的依据，更无法以此作为反驳鉴定证据的基础。本案中，上海市长宁区医学会与上海市医学会的鉴定意见已对本次纠纷从医学的角度进行了分析，亦对医方是否存在过错及责任等问题进行了专业定性，该鉴定意见对于医疗行为及医疗过程的评判具体明确，鉴定程序合法，证明力较高，本院予以采纳。根据医学鉴定意见，医方的本次诊疗行为合理合规，并不存在违反医疗规范的行为，故案涉病例不构成医疗损害。同时，经法定程序并由有关具备鉴定资质的部门作出的鉴定意见，另一方当事人提出异议的，其应承担相反证据的提出责任；若其提供的证据不足以推翻或反驳原鉴定意见的，法院对该异议不予采信。现上诉人虽对医学专家出具的鉴定意见表示异议并提出“右丙亚胺和表柔比星用药存在30分钟间隔，期间还使用了环磷酰胺药物”等诸项质疑，但其于一、二审期间均未能就此质疑事项与患者死亡后果之间存在直接因果关系的事实向法院提供充分有力的证据予以证明，同时医学会的鉴定中本身已考虑到了上述问题，鉴定意见对于医方的用药规范问题亦已作了评价。医学实践中，肿瘤切除术后的化疗方案本身具有一定的风险性，存在因人而异的不可避免的毒副作用，治疗效果亦存在多样性。此问题在合理范围内均系医学发展所无法回避的，具有可接受性，并不能因存在不良后果就径直认定医方存在过错。故在上诉人无法进一步提供动摇现有鉴定意见的证据的情况下，本院对其提出的反驳性异议难以采纳，其应依法承担举证不能之法律后果。现有证据材料已详尽而明确地否定了患者死亡与医疗行为之间存在因果关系，故而患方的权利主张尚无法满足侵权赔偿责任的法定构成要件，其请求难为法院所支持。
综上所述，朱汉荣、朱建明、朱建英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币962元，由上诉人朱汉荣、朱建明、朱建英共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 蒋晓燕
代理审判员 李 乾
代理审判员 汤佳岭
二〇一八年一月十二日
书 记 员 仲 鸣
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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