云南省玉溪市江川区人民法院民 事 判 决 书（2017）云0421民初845号原告：吴桂兰，女，1969年12月28日出生，汉族，居民，住云南省玉溪市江川区。委托诉讼代理人：李仕华，云南溪南律师事务所律师（执业证号：15304200010749549）。代理权限为特别授权代理。被告：阳光财产保险股份有限公司玉溪中心支公司，住所地：云南省玉溪市红塔区龙马路延长线南侧（玉房翡翠园）1-3层。负责人：马星，系该公司经理。委托诉讼代理人：张茹苹，女，系该公司工作人员。代理权限为特别授权代理。原告吴桂兰与被告阳光财产保险股份有限公司玉溪中心支公司（以下简称阳光保险玉溪中心支公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2017年5月31日立案后，依法适用简易程序，于2017年8月1日公开开庭进行了审理。原告吴桂兰及其委托诉讼代理人李仕华、被告阳光保险玉溪中心支公司委托诉讼代理人张茹苹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告的具体诉讼请求为：2016年10月2日23时05分，原告吴桂兰驾驶电动车沿玉溪市江川区抚仙路行驶，行驶至抚仙路玉泉酒店门口时，与唐黎明驾驶的的云Ｆ×××××号摩托车刮擦，造成原告吴桂兰受伤，电动车损坏的交通事故。经玉溪市公安局江川分局交通警察大队（2016）第1405号道路交通事故认定书认定：唐黎明负事故全部责任；原告吴桂兰无责任。原告吴桂兰受伤后到玉溪市江川区人民医院住院14天，伤经诊断为：1.第2腰椎压缩性骨折；2.第三腰椎陈旧性骨折；3.左膝部皮肤擦伤。原告吴桂兰的损伤经鉴定，腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折，构成十级伤残。原告吴桂兰的损伤经鉴定需后续治疗费3000元。误工期评定为150日，护理期评定为60日、营养期评定为60日。交通事故给原告吴桂兰造成如下损失：（1）医疗费：住院费3308.79元；门诊费2189.76元，合计5498.55元；（2）住院伙食补助费100元／天×14天=1400元；（3）后续治疗费3000元；（4）营养费50元／天×60天=3000元；（5）残疾赔偿金28611元／年×20年×10%=57222元；（6）护理费78.39元／天×60天=4703.4元；（7）交通费200元；（8）误工费78.39元／天×204天=15991.56元；（9）电动车损失1500元；唐黎明驾驶的云Ｆ×××××号车在阳光保险玉溪中心支公司投保了交强险，事故发生在保险期间，依法应由被告阳光保险玉溪中心支公司在交强险责任限额内予以赔偿。诉讼费由被告承担。双方对下列要素事实没有争议：一、对道路交通事故认定书认定的交通事故的基本事实、成因和当事人责任认定；二、原告为城镇居民；三、原告的损伤经鉴定构成十级伤残，残疾赔偿金为57222元，需后续治疗费3000元；四、原告医疗费为5448.13元、住院伙食补助费1400元；五、误工费、护理费标准；六、涉案云Ｆ×××××号车在阳光财产保险股份有限公司玉溪中心支公司投保了交强险，交通事故发生于保险期间。对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。各方争议的要素为：对原告主张的医疗费、营养费、误工费、护理费、交通费、电动车损失，被告阳光财产保险股份有限公司玉溪中心支公司有异议，认为：一、医疗费根据合同应按照国家基本医疗保险标准核定，扣除超过基本医疗保险范围部分医疗费用，医疗费用按总额的80%计算。二、营养费无医嘱证明，不予认可；三、护理期按住院天数计算、误工期按照住院天数和出院后休息90天计算，合计确定为104天；四、交通费票据与治疗无关联性，不予认可；五、发生交通事故后原告未通知保险人对电动车定损，也无相应的照片，损失不能确定。对双方争议要素，本院认定如下：一、医保标准条款的适用原告要求保险人在保险责任限额内承担所有的医疗费用。被告阳光保险玉溪中心支公司认为根据合同约定，医疗费用应按照国家基本医疗保险标准，即按照“医保标准条款”，扣除超过基本医疗保险范围部分医疗费用，医疗费用按总额的80%计算。本院认为，根据社会保险法第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。该规定的主旨在于加强对基本医疗保险基金的支出管理，保证基金安全。药品目录分甲类目录和乙类目录，甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品；乙类目录药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录的药品价格略高的药品。甲类目录由国家统一制定，各地不得调整；乙类目录由国家制定，各省可以根据当地经济水平，医疗需求，用药习惯进行适当调整。使用甲类目录药品产生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用乙类目录药品产生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的比例，由统筹地区规定，报省社会保险行政部门备案。基本医疗保险诊疗项目通过制定诊疗项目范围和目录进行管理。一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，基本医疗保险不予支付。基本医疗服务设施标准指的是参保人员在接受诊疗、护理过程中必需的生活服务设施。“医保标准条款”是保险人厘定保险费率的基础，完全不认可“医保标准条款”，会导致当事人的对价不平衡，保险人的赔付范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费的基础，且认定“医保标准条款”无效亦无充分依据。但如果完全按照“医保标准条款”处理，亦有悖于投保人期待，对投保人不公平。根据保险业实践的惯例，保险合同中一般都有免除责任条款。对于免责条款的效力，法律视不同情况采取了不同的态度。当事人经过充分协商确定的免责条款，如果建立在自愿的基础上，免责条款不违反公平原则，又不违反公共利益，法律是承认免责条款的效力的。对严重违反诚信原则和公共利益，显失公平的免责条款，法律是禁止的。“医保标准条款”的适用，应从对价衡平原则和合理期待原则二方面把握，既要考虑对价衡平，又要考虑被保险人的合理期待，公平的衡量双方的利益。保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围（药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准）为由拒绝给付保险金的，有违被保险人的合理期待。基本医疗保险属于社会保险，保险费由个人、单位、国家出资补助构成，不以盈利为目的，统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人负担比例、统筹基金支付比例，由统筹地区根据以收定支，收支平衡原则确定。机动车交通事故责任保险属于商业保险，保险的费率较高，与基本医疗保险的性质和保障范围是不一样的。一方面，被保险人投保的目的就是通过保险的方式将其对第三人的赔偿责任转移给保险人，其也有理由期待保险人是这样履行义务的。发生保险事故后却要求依照社会保险的标准赔付，不符合被保险人的合同目的。另一方面，商业保险的费率较高，按社会保险的标准赔付对被保险人显失公平。为此，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”综上所述，被告阳光保险玉溪中心支公司提出根据合同约定，应按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，扣除超过基本医疗保险范围部分医疗费用，医疗费用按总额的80%计算的主张，本院不予支持。二、营养费原告主张营养费50元／天×60天=3000元。被告认为营养费无医嘱证明，不予认可。本院认为，原告因交通事故致第2腰椎压缩性骨折，病历资料里虽无加强营养的记载，根据日常生活经验，改善营养状况，可以配合临床治疗，缩短住院时间，促进尽快康复。因此，原告要求赔偿营养费有事实和法律依据，本院予以支持。原告主张3000元营养费过高，本院根据原告的伤残情况酌情确定为420元。被告提出的病历资料无加强营养的记载即无需加强营养的主张与事实不符，不予支持。三、误工期、护理期原告主张误工期计算至定残日前一天共计204天，护理期根据鉴定意见为60天。针对该争议，原告向法庭提交了鉴定意见书1份。被告认为原告护理期的鉴定参照的是行业推荐性标准，鉴定依据不合法，对护理期鉴定不予认可，护理期按住院天数计算。误工期因原告未提供持续误工的证据，故误工期应按照医嘱根据住院天数和出院后休息90天计算，合计确定为104天。本院认为，原告提交的鉴定意见书，鉴定依据的是公共安全行业推荐性标准（GAT1993-2014）而非国家强制性标准，即在生产、交换、使用等方面，通过经济手段市场调节而自愿采用的标准，不具有强制性。推荐性标准需经各方同意适用，才具有约束力。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。本案中，原告提交的鉴定意见书作出的关于误工期、护理期、营养期的鉴定意见仅依照行业推荐性标准作出，该标准的适用缺乏交通事故各方的同意，鉴定意见缺乏充分依据，与上述法律规定不符，其证明力本院不予确认。原告的误工期因未提供持续误工的证明，被告关于误工期的主张成立，误工期按照医嘱根据住院天数和出院后休息90天计算，合计确定为104天，误工费计算为78.39元／天×104天=8152.56元。护理期按住院天数确定为14天，护理费计算为78.39元／天×14天=1097.46元。四、交通费根据原告就医治疗情况，原告出院进行了多次门诊治疗，原告主张200元交通费符合案件实际，本院予以支持。五、电动车损失原告主张1500元电动车修理费。针对该争议，原告向法庭提交了修理费发票1张。被告认为发生交通事故后原告未通知保险人对电动车定损，也无相应的照片，损失不能确定，原告的请求不应支持。本院认为，人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。依照交强险合同约定，因保险事故损坏的受害人财产需要修理的，被保险人应当在修理前会同保险人检验，协商确定修理或者更换项目、方式和费用。本案中，修理费应由保险人与被保险人协商确定而未确定，原告对此并无过失。原告提供的修理费发票证据形式合法，内容真实，与案件有关联性，其证明力本院予以确认。被告对该证据虽有异议，但未提出足以反驳的相反证据，其主张本院不予支持。原告的电动车修理费确定为1500元。被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。本院认为，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。”《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”本案中，因被告唐黎明负事故全部责任，发生交通事故的云Ｆ×××××号车在阳光保险玉溪中心支公司投保了交强险，事故发生在保险期间内。原告请求由阳光保险玉溪中心支公司在交强险责任限额范围内予以赔偿的请求符合法律的规定，本院予以支持。原告的损失范围。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”综上，原告的损失确认如下：（1）医疗费5498.55元；（2）住院伙食补助费1400元；（3）后续治疗费3000元；（4）营养费420元；（5）残疾赔偿金57222元；（6）护理费1097.46元；（7）交通费200元；（8）误工费8152.56元；（9）电动车损失1500元。依照《机动车交通事故责任强制保险条款》第八条规定：“在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。”依照合同约定，上述第（1）项至（4）项，即医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费属于交强险医疗费用赔偿限额内应赔偿款项，本案原告吴桂兰主张款项共计10318.55元，超过最高赔偿限额（10000元），由被告阳光保险玉溪中心支公司在交强险医疗费用责任限额内赔偿原告吴桂兰医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费合计10000元。第（5）项至（8）项，即残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费，属于死亡伤残赔偿限额内应赔偿款项，本案原告吴桂兰所涉款项共计66672.02元，未超过最高赔偿限额（110000元），由被告阳光保险玉溪中心支公司在交强险死亡伤残责任限额内赔偿原告吴桂兰残疾赔偿金、护理费、交通费、误工费66672.02元。第（9）项，财产损失1500元，未超过最高赔偿限额（2000元），由被告阳光保险玉溪中心支公司在交强险财产损失责任限额内赔偿原告1500元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司玉溪中心支公司于判决生效后30日内在交强险医疗费用责任限额内赔偿原告吴桂兰医疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费共计10000元；在交强险死亡伤残责任限额内赔偿原告吴桂兰残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费共计66672.02元；在交强险财产损失责任限额内赔偿原告吴桂兰摩托车损失1500元；被告阳光财产保险股份有限公司玉溪中心支公司应赔偿原告吴桂兰款合计78172.02元；二、驳回原告吴桂兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1173元，由原告吴桂兰负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。审判员  汪鸿泳二〇一七年八月十五日书记员  张箐敏