山东省邹城市人民法院民 事 判 决 书（2011）邹民初字第1070号原告：卜庆玲，女，汉族，1942年7月14日出生（系死者徐增祥之妻）。原告：徐伟，男，汉族，1964年10月9日出生（系死者徐增祥之长子）。原告：徐辉，男，汉族，1972年4月17日出生（系死者徐增祥之次子）。原告：徐英，女，汉族，1966年7月3日出生（系死者徐增祥之女）。五原告共同委托代理人：张庆领、罗海良（特别授权），山东汇贤律师事务所律师。被告：兖矿集团有限公司总医院。法定代表人：刘洪宾，院长。委托代理人：张伟（特别授权），兖矿集团有限公司总医院东院区职工。委托代理人：李晋宁（特别授权），山东太阳石律师事务所律师。原告卜庆玲、徐伟、徐辉、徐英诉被告兖矿集团有限公司总医院医疗损害责任纠纷一案，于2011年5月3日向本院起诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告徐伟、徐辉及原告卜庆玲、徐伟、徐辉、徐英共同委托代理人张庆领、罗海良，被告兖矿集团有限公司总医院的委托代理人张伟、李晋宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卜庆玲、徐伟、徐辉、徐英诉称，2010年12月14日晚18时，原告亲属徐增祥在家关门时不慎摔伤，家人立即将其送至南屯煤矿医院包扎伤口，随后“120”将其送至兖矿集团有限公司总医院救治。手术前后检查、诊断、治疗情况：1、2010年12月14日CT10121502《检查急诊报告单》诊断及意见：1）右额部头皮下血肿，2）脑内多发腔梗，3）脑白质脱髓鞘病，脑萎缩；4）颈椎CT平扫未见明显骨折征象；5）符合颈椎病象表现；6）颈3—7椎管狭窄；7）颈3/4椎间盘脱出、颈4/5椎间盘突出，请结合临床及其他检查，必要时复查。2、2010年12月14日意见：1)胸11、12椎体轻度楔形变，2）胸椎退行性变；3）双侧膝关节正侧位未见明显骨折征象（双侧膝关节退行性变）；4）骨盆正文片未见明显骨折征象；请结合临床，必要时复查。3、2010年12月15日《磁共振MRI报告单》诊断：1）颈3—7椎间盘脱、突出、椎管狭窄及颈髓损伤，2）颈、胸椎退变。4、2010年12月17日手术，术前诊断：1）颈髓损伤；2)颈3456椎间盘突出。5、病理检查报告单：临床诊断：椎间盘突出并截瘫；送检材料：椎间盘；肉眼检查：碎组织一堆：总V:3x2x1cm，灰色暗红色.病理振动：颈（3/4、4/5、5/6）纤维软骨呈退行性变。6、2010年12月17日手术，2012年12月18日下达第一份《病危通知书》，诊断为：1）颈椎外伤；2）颈椎损伤并截瘫；3）高血压；4）脑梗塞后遗症；5）脑出血后遗症。7、2010年12月24日意见：提示右下肺炎，2）颈椎损伤钢架固定术后改变。8、2010年12月17日至2011年1月3日之内连续17天输血13次，累计输血8000ml。9、2011年1月3日下达第二份《病危通知书》，诊断为：1）颈椎外伤并颈椎损伤；2）高位截瘫；3）高血压（高危）；4）脑梗塞后遗症；5）脑出血后遗症；6）呼吸衰竭；7）肝、肾功能不全；8）贫血；9）肺部感染；10）气管切开术后。原告卜庆玲、徐伟、徐辉、徐英认为:1、以上CT检查、诊断，X光检查报告，磁共振MRI报告，及医生手术前的诊断等，列出的诸种发病原因均不可能导致患者快速死亡，病历也没有显示患者死亡的真正原因？那么患者死亡的原因究竟是什么呢？2、为什么手术前及手术的当天没有下《病危通知书》?为什么在手术后的第一天下《病危通知书》？3、为什么输血量这么大？是否存在手术中错误损伤血管的可能性？患者输的8000ml多血液到底哪去了？如此大量输血不符合医学常识。4、既然是颈椎损伤，颈椎损伤是什么原因造成的？为什么颈椎损伤要做椎间盘切除手术？手术是不是扩大化了？手术是否过于匆忙？5、患者是一退休老工人，椎间盘突出是常见的老年病，为什么不采取保守疗法？为什么手术后没有请求上级医院会诊或者提出转上级医院治疗？原告卜庆玲、徐伟、徐辉、徐英认为被告对患者检查、诊断结果、医嘱与被告给患者徐增祥所做手术极不吻合，手术不当、且手术扩大化，手术过程中损伤患者血管，造成患者失血过多或二次手术损伤，导致大量输血，且手术后未采取积极有效的救治措施，导致患者徐增祥死亡，被告存在诸多过错，经与被告多次协商赔偿事宜，被告仅同意赔付7万元，双方协商不成，诉至法院，请求被告赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等损失共计419870.78元。被告兖矿集团有限公司总医院辩称，原告亲属徐增祥于2010年12月14日晚入院，被告于2012年12月17日进行手术治疗，手术后当天晚上没有没有出现病危的情况，手术后第二天病情恶化后下的病危通知书，输血是因为患者营养不良，肝功能不行、合成蛋白不行，所以采取营养支持疗法进行输血，颈椎损伤是由外伤、椎间盘突出压迫，考虑患者的病情，压迫神经必须进行手术治疗，住院后的第三天做的手术，属择期手术，手术后我们全院内外科大会诊，患者家属也没有提出转院。徐增祥死亡的后果是患者自身的病情造成的，与被告的治疗行为关系不大。经审理查明，患者徐增祥因摔伤于2010年12月14日入住兖矿集团有限公司总医院诊疗，经检查初步诊断：颈椎外伤；颈髓损伤并截瘫；高血压；脑梗塞；头皮挫裂伤。被告于2010年12月17日行颈3、4，颈4、5，颈5、6前路减压髓核刮除+取右髂骨植骨+钢板内固定术，术后安返病房，术中共输血400ml，浓红2u。此后徐增祥病情加重，经抢救无效于2011年1月7日死亡，支出医疗费152076.78元，其中原告自付医疗费16168.41元。兖矿集团有限公司总医院于2011年6月16日申请对徐增祥在该院的治疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，本院委托济宁市医学会于2011年8月23日作出［济医鉴（2011）60号］医疗事故技术鉴定书，该鉴定分析意见：根据医患双方提交材料、陈述、答辩及现场提问，专家鉴定组综合分析认为：医方对患者的诊疗过程中，诊断明确，治疗原则正确，手术有手术指征。医方存在对患者心肺功能评估不足的情况，但与患者死亡无因果直接关系。患者死于颈髓截瘫引起的呼吸功能衰竭等并发症。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本条例不属于医疗事故。2011年5月15日，原告卜庆玲、徐英、徐伟、徐辉申请兖矿集团有限公司总医院在对徐增祥的诊疗行为中是否存在医疗过错进行鉴定，本院委托山东金正法医司法鉴定所于2012年11月5日作出鲁金正司鉴所[2011]临鉴字第832号司法鉴定意见书，该鉴定分析说明认为：一、关于医方对徐增祥的诊疗行为有无过失的问题：根据脊髓损伤的病理改变，在脊髓发生完全坏死之前进行有效的治疗才有希望使脊髓功能得到恢复，治疗应是越早越好，伤后6小时内最佳。院方治疗符合治疗原则，手术取得一定的效果。患者术后次日进食后出现SPO2下降，医方未分析、查找SPO2下降的原因，以采取对因治疗，存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。但医方给予气管插管、吸机辅助通气，并经气管插管吸出大量泡沫样痰，清理呼吸道，基本符合治疗原则。患者术前既有感染征象，术后肺部感染逐渐加重诊断明确。而且自12月20日开始多次会诊记录中有建议行痰培养+药敏的记载，但医方直到12月27日方有痰培养+药敏的临时医嘱，12月29日药敏结果敏感抗生素为头孢哌酮舒巴坦，医方未能更换抗生素，医方在应用抗生素抗感染治疗方面，存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。患者术后存在失代偿性代谢性碱中毒，但根据现有材料，医方没有对患者代谢性碱中毒作出判断，也未对其产生原因进行分析，亦未采取相应的处置措施，如停用速尿、改用其他利尿剂，应用氯化铵改善代谢性碱中毒，故医方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。患者术后存在贫血、低蛋白血症，医方治疗过程中虽然应用白蛋白纠正低蛋白血症，但患者低蛋白血症未得到完全纠正，说明医方治疗措施不力、不到位；虽然多次输注浓红，但患者贫血一直存在，说明医方治疗措施不力、不到位，存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。二、关于医方的过失与患者的死亡的损害后果之间的因果关系1、患者入院后即存在肺部感染征象，以后感染逐渐加重，这虽然与其为完全性高位截瘫后呼吸肌麻痹并被动处于仰卧位，致咳痰困难、呼吸系统分泌物坠积有关，但也与医方在抗感染治疗方面存在的过失有关。2、患者在术后长时间存在贫血、低蛋白血症、失代偿性碱中毒未得到纠正，既与自身年老体衰、损伤重等因素有关，也与医方在相关治疗上的过失有关，而贫血、低蛋白血症、失代偿性碱中毒对其抗感染治疗、损伤的恢复与转归等均有不利影响。3、随着年龄增大，高龄老人各个器官功能逐渐衰退，而患者系73岁的老人，各个器官储备功能及代偿能力较年轻人下降，而且患者为完全性高位截瘫，损伤重，易出现各种并发症导致死亡，即使诊治无失误，死亡率也很高（有资料统计死亡率高达70～80%）,因此自身因素是其死亡的主要原因。虽然患者自身年老体衰、损伤严重是导致其死亡的重要原因，但如果诊治恰当、及时、到位，无失误，预防严重并发症的发生，使并发症能够得到很好的控制，还是有存活的可能，但医方在诊疗过程中存在的上述过失，与患者的身体状况不能得到改善、肺部感染不断加重，并发症未得到有效控制，最终发展为多器官功能衰竭存在间接因果关系，使患者完全丧失继续生存的可能性，以致最终死亡。因此，医方的过失对患者最终死亡损害后果的发生也起一定的作用。鉴定意见:兖矿集团有限公司总医院对被鉴定人徐增祥诊疗过程中存在过失，该过失与患者最终的死亡的损害后果之间存在间接因果关系。2012年11月11日，原告方认为该鉴定对徐增祥手术后大量出血问题未作详细分析说明、该鉴定结论未能体现客观、公平、公正的鉴定精神，其鉴定结论不能作为法庭审判的依据。原告方在《医疗过错司法鉴定申请书》中提到“为什么输血量这么大？是否存在手术中错误损伤血管的可能性？患者输的8000ml血液到底哪里去了？如此大量输血不符合医学常识。”对于原告方最为关心的这一问题，长达44页的鉴定并未涉及。根据患者徐增祥的住院病历：患者徐增祥住院前检查没有贫血史，2010年12月17日手术，手术后，2010年12月17日至2011年1月3日17天连续输血13次，累计输血8000ml,正是连续、大量输血引起循环超负荷致患者徐增祥死亡。原告方认为，正是医院的过错（一系列过失）造成患者徐增祥死亡，医院的过错与患者徐增祥的死亡之间存在直接的因果关系。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，原告方申请对该有缺陷的鉴定结论进行补充鉴定。山东金正法医司法鉴定所于2012年12月17日对原告方《司法鉴定补充鉴定申请书》进行答复意见：1、大量输血是指24h内输血量大于或者等于患者的总血量；或者短期输入量达循环总量的3/4或者24小时输入血量>2500ml，快速大量输血可导致循环超负荷。而根据医方病历资料，患者字2012年12月17日至2011年1月3日17天共输血13次，累计6180ml，其中最多一次为12月20日（620ml），这些输血量不足以导致循环超负荷。2、因大量输血而导致的循环超负荷临床表现为主要有颈静脉怒张、下肢浮肿、血压下降、咳出大量粉红色泡沫样痰、以及出现奔马律等。而根据术后12月17日首次病程记录（患者生命体征稳定，心率偏慢，心率55次/分，双飞呼吸音粗，无明显罗音）及输血量最多的一天12月20日病程记录（双侧球结膜水肿，双手肿胀，双下肢无水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率44～55次/分，心律齐，无病理性杂音，腹软，肠鸣音可闻及），均未见符合循环超负荷的表现；以后多次病程记录症状及体征亦不符合循环超负荷的临床表现，故可以排除因输血导致患者循环超负荷。3、根据现有材料，被鉴定人徐增祥入院后即存在肺部感染，后因医方诊疗过程中存在的过失（鉴定书里已分析，在此不再赘述）而使其感染加重，以后逐渐发展为多器官功能衰竭，最终因多器官功能衰竭而死亡。其临床演变过程符合肺部感染发展为多器官功能衰竭而死亡，没有证据说明其因输血、输液量过大致循环超负荷死亡。原告方对鉴定机构答复仍持有异议，认为死者的大量输血问题，是困惑死者家属的关键问题，根据一般医学常规知识：正常情况下，一个人体内总的血量约为体重的8%，若体重为100市斤，则血量为8市斤，即4公斤，合体积为4000毫升。患者徐增祥体重大约170斤，按照常规计算，总血量大约6600毫升。而入院诊断并无贫血史的徐增祥在2010年12月17日手术后，至2011年1月3日连续17天输血13次，累计输血8000ml之多，如此大量的输血是否应当？是否符合医疗常规？大量输血是否会引起循环超负荷致患者死亡？这么多的血浆到底哪去了？在济宁市医学会进行医疗事故鉴定听证会上（2011年8月23日上午），代表兖矿集团有限公司总医院出席的代表刘主任在解释专家组提出大量输血问题时明确回答：患者后期输血较多，手术中失血不多，之所以大量输血是对患者治疗过程中采取的一种方法：“支持疗法”。对于院方的解释，死者的家属非常困惑，恳请鉴定机构给予合理、清楚的解释。山东金正法医司法鉴定所于2013年3月11日出具《关于徐增祥一案的异议答复函》，再次答复意见同2012年12月17日书面答复。兖矿集团有限公司总医院于2013年5月8日申请对造成被申请人亲属徐增祥死亡过错的参与度进行鉴定。原告卜庆玲、徐英、徐伟、徐辉以山东金正法医司法鉴定所故意拖延鉴定时间、自行打开医患双方共同封存的原始《徐增祥病历》、对原告提出的异议答非所问或避而不答、医方在该所进行过多次鉴定等为由，书面申请：原告不同意由山东金正法医司法鉴定所对徐增祥医疗纠纷案件医方的过错参与度进行司法鉴定。本院委托山东金正法医司法鉴定所于2013年10月24日作出《关于徐增祥医疗纠纷的补充鉴定》，综合医方的过失与患者最终死亡的损害后果也起一定的作用，兖矿集团有限公司总医院在对徐增祥的诊疗过程中存在过失，该过失与徐增祥最终死亡的损害后果之间存在间接因果关系，医方过失责任程度为次要责任。另查，徐增祥1938年9月10日生人，其继承人：妻子卜庆玲，1942年7月14日生人，生育子女三人，城镇居民，无生活来源；长子徐伟，1964年10月9日生人；次子徐辉，1972年4月17日生人；女儿徐英，1966年7月3日生人。上述事实，有原、被告提交户籍证明、住院病历、医疗单据、检查报告单、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、单位证明，原、被告双方当庭陈述等为证。本院认为，公民享有生命健康权。侵害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。徐增祥在兖矿集团有限公司总医院住院治疗，双方即形成医患关系，兖矿集团有限公司总医院作为医疗机构应给予徐增祥提供符合医疗技术操作规程的服务，在治疗过程中，徐增祥在术后次日进食后出现SPO2下降，被告方未分析、查找SPO2下降的原因，以采取对因治疗，被告方存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。但被告方给予气管插管、吸机辅助通气，并经气管插管吸出大量泡沫样痰，清理呼吸道，基本符合治疗原则。徐增祥术前虽有感染征象，术后肺部感染逐渐加重，被告方自2010年12月20日开始多次会诊记录中有建议行痰培养+药敏的记载，但直至12月27日方有痰培养+药敏的临时医嘱，12月29日药敏结果敏感抗生素为头孢哌酮舒巴坦，被告方长时间应用患者敏感的抗生素进行抗感染治疗，对患者感染加重存在过失；被告方即没有对患者术后存在代谢性碱中毒作出判断，也未对其产生原因进行分析，亦未采取相应的处置治疗措施；患者术后存在贫血、低蛋白血症，医方治疗过程中虽然应用白蛋白、多次输注浓红，但患者低蛋白血症未得到完全纠正，贫血一直存在；而患者系73岁的老人，其各个器官功能逐渐衰退，各个器官储备功能及代偿能力较年轻人下降，被告方更尽谨慎注意义务治疗，由于被告方措施不力、不到位，在诊疗过程中存在的诸种过失而使患者肺部感染加重，以致逐渐发展为多器官功能衰竭，最终因多器官功能衰竭而死亡。本院对山东金正法医司法鉴定所作出的兖矿集团有限公司总医院在对徐增祥的诊疗过程中存在过失与徐增祥最终死亡的损害后果之间存在间接因果关系，医方过失责任程度为次要责任的鉴定意见予以采信，确定被告兖矿集团有限公司总医院对原告亲属徐增祥所受损害承担40%的赔偿责任。本院对原告卜庆玲、徐英、徐伟、徐辉因其亲属徐增祥死亡造成的损失分析认定如下：原告请求：1、医疗费16168.41元，系徐增祥在兖矿集团有限公司总医院住院治疗实际支出，已提供费用清单、病历等，被告无异议，本院予以认定；2、护理费5616元，原告主张徐增祥住院24天，请求按照2012年度山东省城镇单位在岗职工平均工资计算（117元/天×24天×2人）；被告认为护理费过高，本院认为，徐增祥在被告处住院诊疗，根据其病情，确定徐增祥住院期间需贰人护理，参照护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，认定护理费为3360元（70元/天×24天×2人）；3、住院期间伙食补助费720元，本院认定480元（20元/天×24天）；4、营养费720元，本院酌情认定480元（20元/天×24天）；5、丧葬费21418.5元，被告无异议，原告请求符合法律规定，本院予以采信；6、死亡赔偿金206040元，被抚养人生活费47334元，被告无异议，原告请求符合法律规定，本院予以采信，被抚养人生活费应计入死亡赔偿金项内，死亡赔偿金为253374元；7、交通费3392元，本院酌情支持1500元；8、鉴定费6000元，系原告实际支出，并已提交相应证据证实，本院予以认定；9、精神抚慰金50000元，本院酌定20000元；10、打字复印费2020元，本院酌定600元。综上所述，原告因其亲属徐增祥死亡造成损失为353380.91元，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：被告兖矿集团有限公司总医院赔偿原告卜庆玲、徐英、徐伟、徐辉医疗费16168.41元，护理费3360元，住院期间伙食补助费480元，营养费480元，丧葬费21418.5元，死亡赔偿金253374元，交通费1500元，鉴定费6000元，复印费600元，合计303380.91元的40%计121352.36元，精神损害抚慰金20000元，总计141352.36元，限于本判决生效后十日内一次性履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7598元，由原告卜庆玲、徐英、徐伟、徐辉负担4298元，被告兖矿集团有限公司总医院负担3300元（原告已垫付，被告给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判长 黄 燕审判员 韩中德审判员 朱爱国二〇一四年一月十六日书记员 张灿苹