济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0105民初1922号
原告：郝传兰，女，1954年10月15日出生，汉族，无业，住济南市天桥区。
法定代理人：杜茂山（系原告之夫），男，1957年7月28日出生，汉族，住济南市天桥区。
委托诉讼代理人：闵小辉，山东千舜律师事务所律师。
被告：济南市天桥区大桥镇卫生院（组织机构代码证号：76185100-2），住所地济南市天桥区大桥镇马店二区。
法定代表人：薛春泉，院长。
委托诉讼代理人：陈玉忠，山东众成清泰（济南）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘士安，男，1971年2月2日出生，汉族，该医院职工，住济南市天桥区。
原告郝传兰与被告济南市天桥区大桥镇卫生院（以下简称大桥卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月5日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郝传兰的法定代理人杜茂山及其委托诉讼代理人闵小辉，被告大桥卫生院的委托代理人陈玉忠、刘士安均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
郝传兰向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费21421.76元、营养费5000元、住院伙食补助费2400元、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元，后续治疗费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费待鉴定后明确具体数额；2、本案诉讼费由被告承担。后变更请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费11153.895元、护理费264570元、营养费1250元、交通费2000元、残疾辅助器具费700元、住院伙食补助费600元、残疾赔偿金161557元、被扶养人生活费767元，精神损害抚慰金50000元、鉴定费10157元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年12月12日，郝传兰因2015年秋收时电动车碰伤了右小腿，右小腿肿痛到被告大桥卫生院处就医。诊治时，被告知晓郝传兰患有高血压，要求原告住院一并治疗，原告随即住院治疗。2015年12月18日，原告在住院治疗过程中出现病危情形，随即120转至济南市第四人民医院抢救治疗后原告好转出院。由于被告的过错导致原告现为植物人状态。为保护原告的合法权益，故诉至法院，要求判如所请。
大桥卫生院辩称，一、被告不存在医疗过失行为。被告是经济南市天桥区卫生和计划生育局核准成立的合法医疗机构，具备开展正常诊疗活动的资质。被告对原告的诊疗活动没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过失行为。原告于2015年12月11日下午到被告门诊咨询，自诉：头晕、胸闷、心慌，当时测量血压180/100mmHg，同时自诉1月前摔伤右小腿部位，当时未做任何检查，现右小腿踝关节上方有一约鸡蛋大小包块，触痛，建议原告住院治疗。原告于2015年12月12日上午来院要求住院，给予办理住院手续，入院诊断为：1、后循环缺血2、冠心病（不稳定性心绞痛，心功能Ｉ级）3、原发性高血压（3级，极高危）4、上呼吸道感染5、右小腿血肿。当日原告右小腿血肿切开引流，考虑原告年龄大，血压高，存在不可知因素，建议先行输液消炎治疗，观察血肿能否吸收，同时给予降压、疏通血管、给予心脑血管病药物，对症治疗。2015年12月15日上午，原告再次要求血肿切开引流，考虑原告血压降至可控范围，输液消炎后血肿吸收减小不多，于下午两点左右在其丈夫陪伴下给予血肿切开引流，手术顺利，术后血压正常。2015年12月18日上午，被告给原告血肿切口换药后（其丈夫在场），原告感觉胸闷、出虚汗，当时意识清楚，四肢活动正常，给予掐人中、舌下含服10粒速效救心丸，症状缓解，嘱咐卧床休息。4－5分钟后，原告起床，出现头晕，意识模糊、烦躁、嗜睡打鼾，测量血压140/90mmHg,双瞳孔等大等圆约3－4mm，对光反射及调节反射存在，给予20%甘露醇250ml静滴，心电图检查正常。为进一步检查治疗，120转诊至济南市第四人民医院。被告已根据执业经验和医疗条件对原告尽最大能力积极进行治疗，完成了相应的检查、诊断、治疗，并及时转上级医院诊治，尽到了临床应尽的注意义务，不存在医疗过失。二、原告的损害后果与被告的医疗行为不存在因果关系。原告诉称“由于被告的过错导致原告现在植物人状态”，与事实不符。被告对原告的诊治过程不存在过失，在患者出现“突发头晕、恶心”后，及时转诊至济南市第四人民医院诊治，可以说被告对原告的诊疗均严格遵守医学诊疗常规、符合医疗原则。被告整个医疗行为没有过错，原告后期出现情况（原告所称植物人状态）与被告医疗行为没有因果关系。原告的诉讼请求没有事实和法律依据，应依法驳回。
当人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证，对于双方无争议的证据本院予以确认并在卷佐证。对于双方无争议的事实，本院确认如下：2015年12月11日郝传兰到大桥卫生院门诊咨询，自诉：头晕、胸闷、心慌，当时测量血压180/100mmHg，同时自诉1月前摔伤右小腿部位，现右小腿踝关节上方有一约鸡蛋大小包块。次日，郝传兰办理了大桥卫生院入院手续，入院诊断为：1、后循环缺血2、冠心病（不稳定性心绞痛，心功能Ｉ级）3、原发性高血压（3级，极高危）4、上呼吸道感染5、右小腿血肿。入院后给予消炎、止咳、化痰，改善微循环，营养脑、心肌细胞、营养神经，监测控制血压，抗血小板聚集，于2015年12月15日，在局部麻醉下行右小腿血肿切开引流术。2015年12月18日11时郝传兰右下肢换药后突发胸闷、出虚汗，给予掐人中、舌下含服10粒速效救心丸后缓解，郝传兰起床准备走时，突发头晕、恶心，不说话，意识模糊、烦躁、嗜睡打鼾，测量血压140/90mmHg,双瞳孔等大等圆约3－4mm，对光反射及调节反射存在，给予20%甘露醇250ml静滴，心电图检查，120转诊至济南市第四人民医院诊治。出院诊断为：1、后循环缺血；2、冠心病：不稳定性心绞痛、心功能1级；3、原发性高血压（3级，极高危）；4、上呼吸道感染；5、右小腿血肿；6、高胆固醇血症。
2015年12月19日，郝传兰因“头痛、头晕2天，言语不能、右侧肢体无力1天”入济南市第四人民医院治疗，入院诊断为：1、脑梗死；2、原发性高血压（3级很高危）；3、右小腿皮肤裂伤并感染？于2016年1月5日出院。
本案审理过程中，依郝传兰申请，本院依法委托山东海右司法鉴定所对“大桥卫生院对郝传兰的医疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与郝传兰损害后果之间是否有因果关系及过错参与度”进行鉴定，该所于2016年6月22日出具鉴定意见书，分析认为：一、入院诊断明确，入院后给予相应治疗，症状有所缓解；血肿切除后，在换药后出现胸闷，出虚汗等症状，在患者有高血压（3级、很高危）的情况下，医方观察欠仔细，留观时间较短，处理欠及时，致患者行走时出现昏迷，医方存在一定过错。二、因脑梗死发生原因复杂，但医方在患者出现不良症状时处理欠妥，故存在一定因果关系。三、被鉴定人年老，且存在高血压原发病以及高胆固醇血症，是发生脑梗死的常见病因，故医方过错促进和诱发脑梗死发生，其参与度以25%为宜。鉴定意见为：1、被告医院对原告郝传兰医疗行为有无过错：存在一定过错。2、如有过错，其过错与损害后果之间有无因果关系：存在一定因果关系。3、参与度：25%。
大桥卫生院对鉴定意见提出书面异议，山东海右司法所于2016年9月12日出具书面答复函，坚持原鉴定意见。
应郝传兰申请，本院依法委托山东银丰司法鉴定所对原告郝传兰的伤残等级、住院期间及出院后的护理时间及护理人数、后续治疗费进行司法鉴定。该所于2016年8月10日出具鲁银司鉴（2016）临鉴字第380号鉴定意见书，鉴定结论为：1、郝传兰完全性失语构成二级伤残，右侧肢体瘫痪构成二级伤残；2、郝传兰目前日常生活不能完全自理，需长期护理，其中住院期间需2人护理，其余时间1人护理；3、郝传兰目前已医疗终结，无需后续治疗。另应郝传兰申请，本院依法委托山东精神疾病司法鉴定所对郝传兰精神伤残等级进行了鉴定，该所于2017年7月4日出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、脑血管病所致精神障碍（智能减退、运动性失语）。2、被鉴定人目前精神状态为V级伤残。
当事人争议的焦点问题是：一、侵权责任的承担。郝传兰认为，对于大桥卫生院对其医疗行为有无过错，与其损害后果有无因果关系及参与度已依法申请了鉴定，山东海右司法鉴定所依据相关标准及法律依据出具了具体的鉴定意见，即大桥卫生院在对原告的医疗过程中存在过错，原告的损害结果与被告的医疗行为具有一定的因果关系，且被告的参与度为25%。因此，要求大桥卫生院对郝传兰因此所产生的各项损失承担25%的赔偿责任。对此，大桥卫生院认为，对山东海右司法鉴定所的鉴定意见有异议，鉴定程序严重违法，鉴定人员均系济南市第四人民医院退休职工或在职职工，应当予以回避，另外司法鉴定人没有考虑到作为基层乡镇卫生院的设备、条件、人员的现状，而以大医院的标准要求乡镇卫生院，不符合常理。该项司法鉴定意见主观性强，客观依据不足，请法院对该项鉴定意见书不予采信。且要求追加济南市第四人民医院作为被告参加诉讼。坚持认为大桥卫生院对郝传兰的医疗行为没有过错，故不应当承担赔偿责任。
二、郝传兰各项诉讼请求的依据。一、医疗费11153.895元，郝传兰提交大桥卫生院住院病历、济南市第四人民医院的门诊病历及住院病历各1份、门诊处方3份；济南军区总医院门诊病历1份、住院发票1张、济南市第四人民医院住院发票及明细各1份、门诊收费票据2份，济南市急救中心四院分中心发票1张、门诊收据12份、军区总院病人费用明细1份、漱玉平民大药房发票8张，证实原告共花费医疗费为44615.58元，按照25%主张为11153.895元。经质证，大桥卫生院认为在药店的花费应有医院的处方，否则无法判断其合理性。原告到济南军区总院就诊应有转诊证明。济南市第四医院的发票中个人支付金额为14198.07元，不应按总额主张。另门诊单据应有具体的处方来证明关联性。在大桥卫生院的花费均系治疗其自身疾病，与本案无关。2、护理费264570元，根据山东银丰司法鉴定所的鉴定意见书，郝传兰目前日常生活仍不能完全自理，需长期护理，其中住院期间需2人护理，其余时间1人护理。按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元+人均消费性支出21495元计算，每天152元。住院期间：24天乘以2人乘以152元。出院后长期护理，1人护理，按照19年计算，按照25%主张。经质证，大桥卫生院认为，住院期间2人护理需医院出具证明，原告按照城镇标准计算应提供证据证实其为城镇居民，据我们所知原告应按照农村标准计算。对计算标准有异议，住院期间24天，护理费应按照已经发生的时间来计算。3、营养费1250元，没有证据提交，按照25%的标准要求被告酌情支付1250元。对此大桥卫生院认为，原告主张营养费没有法律依据，也没有医疗机构的意见，更没有正式的凭证，不予认可。4、交通费2000元，按照25%的标准要求被告酌情支付的2000元提交加油票、过桥费1宗以证实。经质证，大桥卫生院认为，法律规定交通费应当根据就医的次数、时间、地点、人员及正式的票据，而不是单纯的加油票，加油票看不出是为了这次就医而支出的费用，如有出租票的话予以认可，但对于加油票不予认可。5、残疾辅助器具费700元，提交发票1张，证实原告为了购买病床及轮椅的费用为2800元，按照25%的标准主张为700元。经质证，大桥卫生院对此无异议。6、住院伙食补助费600元，郝传兰共计住院24天，按照每天100元乘以25%计算为600元。对此大桥卫生院认为住院期间应只计算在济南市第四医院的17天，每天100元标准没有依据，应按照每天20元计算。7、残疾赔偿金161557元，根据山东银丰司法鉴定所的鉴定意见书，郝传兰完全性失语构成二级伤残，右侧肢体瘫痪构成二级伤残。根据山东精神疾病司法中心的鉴定意见，郝传兰目前精神状态为五级伤残。依照道路交通事故受伤人员伤残评定的具体多处伤残等级的计算方法，原告的三处分别为二级、二级、五级，伤残系数为105%，故原告主张100%的伤残系数。按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元乘以19年乘以100%乘以25%为161557元。对此，大桥卫生院认为道路交通事故受伤人员伤残评定规定多处伤残等级的计算已经失效，应按照人体损伤致残程度分级标准，应适用同一鉴定，不能多次。山东银丰鉴定所鉴定依据是错误的，应该使用最新的应按照人体损伤致残程度分级标准。另原告按照城镇标准错误，应提交证明。不能提供应按农村标准计算。且最高院关于身体损害赔偿的相关司法解释，明确规定自定残之日起计算。8、被扶养人生活费767元，被扶养人系原告母亲，于2016年10月份去世，原告兄妹七人，原告按照2016年度人均消费性支出21495乘以1年乘以100%的伤残等级系数乘以25%除以7人为767.69元，主张767元。对此大桥卫生院认为原告应提供证据证明，即使有被扶养人的话也应按照抚养人数按照山东省农村生活消费性支出计算。9、精神损害抚慰金5万元，原告根据精神损害抚慰金的相关规定，并结合本起事故给原告本人及其家庭造成的巨大损失，原告酌情主张5万元。对此大桥卫生院认为原告的请求没有法律依据。医疗损害纠纷不同于其他人身损害案件，本案医疗机构在治疗患者的过程中并不存在侵害的故意或重大过失，且法律明确规定，残疾赔偿金已经包括了精神损害抚慰金，所以原告另外再要求精神损害抚慰金没有法律依据。10、鉴定费10157元，郝传兰提交发票2张、收据4张，证明原告共花费鉴定费10157元。经质证，大桥卫生院对证据的真实性无异议，但认为精神伤残鉴定的与其无关，银丰鉴定、海右鉴定严重违法，按照相关法律规定，不同意承担责任。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
关于第一个焦点问题，郝传兰因头晕、胸闷、心慌到大桥卫生院住院治疗，被诊断为：后循环缺血、冠心病（不稳定性心绞痛，心功能Ｉ级）、原发性高血压（3级，极高危）、上呼吸道感染、右小腿血肿。于2015年12月15日，在局部麻醉下行右小腿血肿切开引流术。2015年12月18日郝传兰突发头晕、恶心，不说话，意识模糊、烦躁等症状，120转至济南市第四人民医院被诊断为脑梗死。大桥卫生院应否承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于大桥卫生院的诊疗行为是否有过错、其过错与郝传兰损害结果之间的因果关系及参与度，本院依法委托山东海右司法鉴定所进行了鉴定，该所依法定程序做出鉴定意见书，认为其鉴定结论客观真实，本院予以采信。根据鉴定意见能够认定，大桥卫生院在患有高血压（3级、很高危）郝传兰出现不良症状时观察欠仔细，留观时间较短，处理欠及时，存在一定过错。且该过错促进和诱发了郝传兰脑梗死的发生，与郝传兰的损害后果存在因果关系。关于参与度，鉴定机构认定为25%，本院予以采信。综合考虑大桥卫生院的过错程度、郝传兰自身疾病原因及医疗过错程度和原因力，本院认为大桥卫生院应对郝传兰的各项损失承担25%的赔偿责任为宜。
关于第二个焦点问题，郝传兰所主张的各项请求，本院结合举证质证情况，认定如下：关于医疗费，郝传兰在大桥卫生院住院期间治疗其自身疾病，2015年12月18日郝传兰出现不良症状，大桥卫生院未能及时采取措施，医疗行为有过错，当日郝传兰转至济南市第四医院，故其在大桥卫生院的医疗费系其治疗自身疾病所花费，其要求大桥卫生院赔偿，于法无据，本院不予支持。对于在济南第四医院的花费及济南军区总医院的花费,其中应扣除统筹支付部分，医疗费共计21195.08元，均系治疗脑梗死，本院予以确认。对于在药房所购药物的花费659.7元，未提交处方，且并非发票，无法确认其关联性，故本院不予支持。故医疗费21195.08元，大桥卫生院应赔偿25%计5298.77元。关于护理费，根据鉴定意见，住院期间需2人护理，故对于原告主张在济南第四人民医院住院17天期间2人护理的主张，本院予以支持。鉴于郝传兰需长期护理，故本院酌情支持其今后10年1人护理的护理费用，护理费均参照当地普通护工收入标准每人每天100元计算，综上护理费共计368400元，大桥卫生院应赔偿25%计92100元。关于营养费，郝传兰未提交证据加以证实，大桥卫生院亦不予认可，故本院对此不予支持。关于交通费，根据法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间人数、次数相符合。郝传兰提交的加油票、过桥票无法证实其实际花费情况，本院综合考虑郝传兰的就诊情况及距离远近，酌情支持3000元，大桥卫生院应赔偿25%计750元。关于残疾辅助器具费700元，郝传兰提交的发票能够证实其实际花费2800元，被告亦无异议，本院对该项请求予以支持。关于住院伙食补助费，郝传兰主张在济南市第四医院住院17天的住院伙食补助费合法有据，标准参照国家公务人员出差补助标准100元计算符合法律规定，本院对该部分请求予以支持。伙食补助费1700元计算25%计425元，大桥卫生院应予赔偿。关于残疾赔偿金，郝传兰经鉴定构成三处伤残，故其伤残系数应为98%。郝传兰主张按城镇标准主张，提交了其银行卡流水，证实其打工为生，每月收入情况，对此本院予以确认，残疾赔偿金应计算为34012元乘以19年乘以98%乘以25%为158325.86元。关于被扶养人生活费，郝传兰主张按2016年度人均消费性支出21495乘以1年乘以100%的伤残等级系数乘以25%除以7人，计算方式有误，伤残等级系数应为98%，故应为752.33元，一并计入伤残赔偿金项下，故大桥卫生院应赔偿的伤残赔偿金为159078.19元。关于精神损害抚慰金，原告因此造成三处较高级别的伤残程序，严重影响了其今后的生活，应当予以抚慰，但其主张数额过高，本院综合考虑大桥卫生院的过错及参与度，酌情支持1万元。关于鉴定费10157元，郝传兰提交了发票予以证实，本院予以确认，系诉讼过程中的合理必要支出，大桥卫生院应赔偿25%计2539.25元。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告济南市天桥区大桥镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告郝传兰医疗费5298.77元；
二、被告济南市天桥区大桥镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告郝传兰护理费92100元；
三、被告济南市天桥区大桥镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告郝传兰交通费750元；
四、被告济南市天桥区大桥镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告郝传兰残疾辅助器具费700元；
五、被告济南市天桥区大桥镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告郝传兰伙食补助费425元；
六、被告济南市天桥区大桥镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告郝传兰伤残赔偿金159078.19元；
七、被告济南市天桥区大桥镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告郝传兰精神损害抚慰金1万元；
八、被告济南市天桥区大桥镇卫生院于本判决生效之日起10日内赔偿原告郝传兰鉴定费2539.25元。
九、驳回原告郝传兰其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4400元，原告郝传兰负担1900元（本院免于其缴纳），被告济南市天桥区大桥镇卫生院负担2500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审判员 张艳
二〇一七年九月十日
书记员 朱瑶