北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终1760号
上诉人（原审原告）：韩婉茹，女，1945年4月13日出生，汉族，北京重型汽车制造厂退休，住北京市朝阳区。
上诉人（原审原告）：韩国茹，女，1953年2月18日出生，汉族，北京石油公司退休，住北京市西城区。
上诉人（原审原告）：韩宝健（兼韩婉茹、韩国茹之委托诉讼代理人），男，1949年12月18日出生，汉族，北京交运通正运输有限公司退休，住北京市东城区。
被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地本市东城区帅府园*号。
法定代表人：赵玉沛，院长。
委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人韩婉茹、韩国茹、韩宝健因与被上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2017）京0101民初2961号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月7日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
韩婉茹、韩国茹、韩宝健上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持我们的一审全部诉讼请求。事实和理由：一审判决所依据的鉴定意见书没有全面审查和使用鉴定材料，依据不足，我们不服鉴定意见，鉴定单位没有考虑到3月30日、4月1日医方开具的用药处方，4月1日血钾已经提升至4．6（正常范围），但协和医院并未停止补钾，过量补钾导致4月5日出现高钾血症，一审法院未全面、客观的审核证据，我方已经提交处方笺、医疗费用清单、护理记录，协和医院在抢救、留观治疗过程中不负责任，导致陈淑文严重的高血钾症，以及之后为抢救生命而透析，透析使用肝素钠不良反应致自发性出血，使用硝酸甘油泵入时不进行监控，导致血压极低，摧残了陈淑文的身体，也给我们造成了巨大的精神损害和经济损失。
协和医院辩称，同意一审判决，不同意韩婉茹、韩国茹、韩宝健的上诉请求，请求维持一审判决。本案经过专业鉴定机构进行鉴定，鉴定检材经过了双方质证，鉴定会上双方均到场进行了充分的阐述，鉴定专家在听取双方意见后出具鉴定结论，亦对韩婉茹、韩国茹、韩宝健的质询进行了答复。我院在诊疗过程中符合医学常规，患者死亡系其自身疾病发生和发展所致，与我院诊疗行为之间不存在因果关系。患者在2015年3月30日第一次转入留观时存在低血钾症，而且有腹泻，使用利尿剂等进一步降低血钾的因素存在，补钾是必须的，2015年4月5日患者出现高血钾症，我院给予了积极的治疗并最快将患者的血钾降至正常，挽救了患者的危及，且患者最终死亡跟高血钾症并无因果关系，补钾过程中数值有高低波动是正常的，且患者肾功能不全也有影响。
韩婉茹、韩国茹、韩宝健向一审法院起诉请求：要求判令协和医院赔偿我们死亡赔偿金95458元、医疗费7997．6元、护理费2666．7元、住院伙食补助费1300元、丧葬费17434元、精神损害抚慰金30000元。
一审法院认定事实：患者陈淑文此前于2015年3月14日、3月20日、3月22日，因食欲减退、精神状态欠佳至协和医院急诊。于2015年3月22日主诉纳差1月余，意识不清一日余至住院治疗，入院诊断：意识不清原因待查，肠梗阻？胸水原因待查冠状动脉粥样硬化性？抑郁症。3月23日2：20患者出现间断四肢抽动。呼之不应，无大小便失禁、呕吐、口吐白沫等，因意识不清入抢救室治疗。2015年3月23日5:32分，完善检查提示可疑肠梗阻、胸腔积液。2015年3月24日19:09，遵泌外医嘱查胸腹盆CT，阅片后建议完善感染相关检查，向患者家属交代病情，不除外感染或者恶性肿瘤可能。2015年3月28日23:10分，患者血压偏低，向患者家属交代行中心静脉置管、血压监测的必要性和风险，患者家属拒绝置管操作并签字。2015年5月2日、5月3、5月4日持续血便，5月4日14:06，因患者持续血便，考虑存在消化道出血。继续予抑酸、止血、输血等治疗，患者病情危重，随时可能出现心跳呼吸骤停可能，告知家属，家属表示知情并拒绝气管插管、胸外按压、深静脉穿刺等抢救措施。2015年5月4日，21:40分，患者自主心跳停止，心电图呈直线，宣布临床死亡。死亡原因：失血性休克。死亡诊断：失血性休克，消化道出血。左肾占位性质待定（恶性肿瘤可能性大），泌尿系感染，肺部感染，肾功能衰竭，DIC,房颤，抑郁症。韩婉茹、韩国茹、韩宝健主张协和医院在使用枸缘酸钾补钾过程中，没有密切观察病情，没有密切复查血钾浓度，致使补钾过量，造成患者心律失常，另在透析过程中使用肝素钠，导致患者出血，使用硝酸甘油未密切观察血压，导致血压急剧下降。韩婉茹、韩国茹、韩宝健认为协和医院诊疗行为存在上述过错，故诉至法院。庭审中，韩婉茹、韩国茹、韩宝健申请就协和医院对患者陈淑文的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与陈淑文的死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，法院依法委托北京天平司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，2017年11月8日，该鉴定中心出具了北天司鉴［2017］临鉴字第0391号法医学鉴定意见书，该意见书分析认为，陈淑文为高龄女性，自身存在感染、电解质紊乱、低蛋白血症、心律失常、心功能不全、消化道出血等多种疾病，病情危重，预后差，其最终临床死亡考虑原因为消化道出血导致可能性大，系自身病情发展演变结果，协和医院在对其诊疗过程中不存在过失，与其临床死亡之间不存在因果关系。鉴定意见为：中国医学科学院北京协和医院对患者陈淑文的诊疗行为不存在过失，与患者陈淑文损害后果之间不存在因果关系。鉴定费15000元，为韩婉茹、韩国茹、韩宝健垫付。韩婉茹、韩国茹、韩宝健对该鉴定存疑，提出书面质询1、鉴定意见书中没有注意到韩婉茹、韩国茹、韩宝健提交处方和证据，协和医院存在过量补钾情况；2、过量补钾导致高血钾症后进行血液透析使用肝素钠治疗导致出血；3、没有按照硝酸甘油注射液说明书的使用规范导致患者低血压。鉴定机构针对上述疑问均予以回复，称已经审阅韩婉茹、韩国茹、韩宝健提交检材；被鉴定人陈淑文后期出现的消化道出血不能认定为协和医院应用肝素导致；根据韩婉茹、韩国茹、韩宝健情况使用硝酸甘油是合理的，根据处方使用该药不会导致5月2日11:09时出现血压下降至56/43mmHg的情况，考虑为消化道失血所致。
另查，陈淑文配偶为韩福有（别名韩介辰），韩福有于1980年9月3日因死亡注销户口，陈淑文长子韩宝健、长女韩婉茹、次女韩国茹、三女韩丽茹。其中韩丽茹表示放弃参加诉讼，经法院依法询问并释明法律后果后，韩丽茹仍表示放弃参与诉讼，放弃相关的诉讼权利和实体权利，不在参与该案诉讼。对于上述双方当事人没有争议的事实，法院予以确认。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案，根据鉴定机构的鉴定意见书分析，陈淑文为高龄女性，自身存在感染、电解质紊乱、低蛋白血症、心律失常、心功能不全、消化道出血等多种疾病，病情危重，预后差，其最终临床死亡考虑原因为消化道出血导致可能性大，系自身病情发展演变结果，协和医院在对其诊疗过程中不存在过失，与其临床死亡之间不存在因果关系。鉴定意见为：中国医学科学院北京协和医院对患者陈淑文的诊疗行为不存在过失，与患者陈淑文损害后果之间不存在因果关系。韩婉茹、韩国茹、韩宝健对此不予认可申请了书面质询，后鉴定机关又对韩婉茹、韩国茹、韩宝健存在疑问给予了书面回复，亦维持鉴定意见。根据上述查明事实，可以认定协和医院对陈淑文的诊疗行为不存在过失，而韩婉茹、韩国茹、韩宝健起诉要求协和医院承担责任的前提之一即是协和医院的诊疗行为存在过失，据此韩婉茹、韩国茹、韩宝健要求协和医院承担责任的请求缺乏事实和法律依据，故对韩婉茹、韩国茹、韩宝健诉讼请求，法院均不予支持。综上，一审法院于2017年12月26日判决：驳回韩婉茹、韩国茹、韩宝健的诉讼请求。
本院与一审查明的事实无异。本院二审审理期间，经调取双方移交鉴定单位的鉴定检材可见，陈淑文急诊留观的临时医嘱单显示，2015年4月1日0：08显示有补钾记录，该日后至同年4月5日期间，无其他补钾记录。再查该患者的长期医嘱单，亦可见2015年4月1日0：08显示有当天的补钾记录，该日后至同年4月5日期间，无其他补钾记录。另经查患者2015年4月1日的血液检验报告单可见，采样时间为2015年4月1日13：01，送检时间为2015年4月2日05：33，报告时间为2015年4月2日06：10，该报告单显示患者的血钾结果为4．6。对于上述病历记载情况，鉴定单位进一步明确意见，表示长期医嘱单和临时医嘱单可以相互印证，2015年4月1日进行补钾后，当天下午采样进行化验，后采样结果显示为正常值，2015年4月2日至5日期间并没有进行补钾治疗；对于患者2015年4月5日出现的高血钾的情况，鉴定单位表示患者已经95岁高龄，器官的老化本身容易出现离子代谢紊乱的情况。对于上述陈述，韩婉茹、韩国茹、韩宝健认为协和医院对病历有删改，2015年4月2日至5日期间应当每天都有医嘱，且处方笺上有服药说明，医院并没有医嘱要求患者停止服药。
经查，一审庭审中，已经组织双方对提交鉴定单位作为鉴定检材的病历材料进行了质证，韩婉茹、韩国茹、韩宝健对病历的真实性认可，并进行了封存，对病历材料并未提出异议。
本院认为，确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案病历经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京天平司法鉴定中心进行了鉴定并出具了鉴定意见书，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。对于韩婉茹、韩国茹、韩宝健提出的补钾问题，鉴定报告及质询意见已经就此进行了详细、充分的说明，二审审理中，鉴定单位再次对鉴定意见进行说明，并详细指示鉴定结论出具的依据，长期医嘱单、临时医嘱单、检验报告相互印证，可以认定陈淑文在2015年4月5日出现高血钾不能认定为医方过量补钾引起，陈淑文离世系自身疾病转归所致，一审法院在此基础上认定协和医院的诊疗行为不存在过错，该认定并无不妥，本院不持异议。韩婉茹、韩国茹、韩宝健上诉认为协和医院对病历存在删改，但该病历系已经双方质证确认真实性并封存的病历，韩婉茹、韩国茹、韩宝健的该上诉意见缺乏证据支持，本院难以采信。
综上所述，韩婉茹、韩国茹、韩宝健的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3398元，由韩婉茹、韩国茹、韩宝健负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 刘慧慧
审判员 白 松
审判员 王 磊
二〇一八年五月七日
书记员 刘梓晨