山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁06民终27号
上诉人（一审被告、反诉原告）：海阳市人民医院，住海阳市海阳路73号。
法定代表人：于瑞林，院长。
委托诉讼代理人：任凯，海阳市人民医院工作人员。
委托诉讼代理人：张德山，山东息相通律师事务所律师。
被上诉人（一审原告、反诉被告）：林寿生，男，1943年4月15日出生，汉族，农民，住海阳市。
被上诉人（一审原告、反诉被告）：林清友，男，1971年6月20日出生，汉族，农民，住海阳市。
被上诉人（一审原告、反诉被告）：林清元，男，1969年3月30日出生，汉族，农民，住海阳市。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：王悦平，海阳市留格庄法律服务所法律工作者。
上诉人海阳市人民医院因与被上诉人林寿生、林清友、林清元医疗损害责任纠纷一案，不服山东省海阳市人民法院（2017）鲁0687民初784号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月2日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
海阳市人民医院上诉请求：发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求。事实和理由：1.一审判决认定事实不清，证据不足。患者及家属放弃治疗自动出院，回家后死亡，未尸检，死因不明。留格庄中心卫生院出具的“居民死亡医学证明书”能证明林某系出院回家后死亡，如果患者在上诉人医院死亡，会由上诉人出具死亡医学证明。本案虽经司法鉴定，××例进行审查，发现治疗过程中有不尽完美、合理之处，无法确定患者死亡原因，就无法确定医疗过错与死亡原因之间是否存在因果关系。因此鉴定机构虽出具了过错参与度30%-50%，但无法确定死亡原因，该参与度系无源之水，该鉴定意见不应被法院采信。另，被上诉人主张的护理费、交通费、生活补助费，本系患者因病住院所必需的支出和费用，与院方医疗行为是否存在过错无因果关系，一审判决认定该赔偿项目无事实和法律依据；2．一审判决适用法律错误。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条和《山东省高级人民法院民事审判会议纪要（2011）》，法院判决精神抚慰金要求给当事人“造成严重后果”，为要件，一般损害不予支持。这里的“造成严重后果”不是指一般侵权案件中致人死亡，而是指给精神损害的当事人造成严重后果，且司法实践中通常掌握以侵权人负主要责任或全部责任为赔偿要件。一审判决认为：“虽然院方并不承担主要责任，但是，死者为大，人死不能复生，适当多赔偿一点也不过分，以50000元为基数确定赔偿；”于法无据，且违反最高人民法院司法解释和省高院会议纪要的精神。另，一审判决按照《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条对上诉人的反诉请求不予受理，要求上诉人另行起诉，这是程序方面的问题，但一审判决主文第二项“驳回反诉原告海阳市人民医院的反诉请求”，并且收取了反诉案件受理费，这在法律上又是对反诉请求作出的实体审理和判决，前后矛盾，违反法律；3．一审判决程序错误。一审判决书第5页记载的居民死亡医学证明书、火化证明、公安局派出所出具的死亡注销证明等证据未经质证，违反了《民事诉讼法》关于“证据必须经过当庭质证”的规定。综上，一审判决在认定事实、适用法律和审判程序方面均有错误，请求二审法院予以纠正。
被上诉人林寿生、林清友、林清元辩称：上诉人称患者放弃治疗自动出院回家后死亡不属实。一审法院认定的事实清楚，判决的精神损害抚慰金合理合法。
一审本诉三原告林寿生、林清友、林清元向一审法院提出诉讼请求：判令被告赔偿三原告亲属林某因医疗事故导致死亡造成的各项损失死亡赔偿金83724元、交通费500元、丧葬费29098元、护理费1200元、生活补助费120元、精神抚慰金50000元、办理丧葬事宜误工费3000元等，合计167642元。我方主张按鉴定意见书的鉴定，被告按50%的比例赔偿我方损失计83821元。鉴定费12000元、诉讼费由被告承担。
海阳市人民医院辩称：原告亲属林某2016年12月3日，因右侧腰腹部疼痛一周，以结肠于肿物入我院普一科，并在12月5日进行手术治疗，术后患者低血压，血氧饱和度底，以休克转入ICU治疗，12月7日患者家属要求放弃治疗，自动出院。其后患者在家中死亡。在手术之前，我院的医生对患者家属告知了手术风险，在手术知情同意书中，有患方的签字，且患者是放弃治疗，自动出院，在家中死亡，未行尸检，死因不明。我院的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错。对原告要求按50%的比例要求赔偿，我方认为过高，应按30%的比例赔偿。
一审法院在审理其间，2017年4月1日，海阳市人民医院对三原告提起反诉称，要求林寿生、林清友、林清元支付死者生前所欠医疗费28676.37元。事实与理由：2016年12月3日至2016年12月7日，三被告的亲属林某在海阳市人民医院住院期间尚欠住院医疗费28676.37元未付。请求法院查明事实，支持我方诉讼请求。对此反诉，三被告辩称，我方对反诉有异议，因为本诉和反诉不是一个法律关系，与本案无关，是两个独立的诉，不应合并审理，海阳市人民医院可以另行起诉。对此我方对其反诉涉及的证据不予质证。
一、关于本诉部分的审理。对于本诉，一审法院经审理查明并认定事实如下：三原告亲属，也就是死者林某，女，出生于1942年1月22日，生前住海阳市留格庄镇西远牛村208号。其中，原告林寿生系死者的丈夫，林清友、林清元系死者的儿子。2016年12月3日，林某因“右侧腰腹部疼痛1周”入住海阳市人民医院，给予行手术治疗后出现多脏器功能衰竭。入院情况：患者为老年女性，既往体健：××急，右侧腰腹部疼痛一周。体检：T：36.4c,p：74次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg；腹平软，未见肠型及蠕动波，未触及异常包块，右下腹部压痛，无反跳痛，右肾区叩击痛，肠鸣音正常，约4次/分，无移动性浊音。全腹部CT（16层）2016-12-03诊断意见：1、肝左内叶低密度影，请结合临床或进一步检查；2、右侧输尿管下端结石并右肾、输尿管积水；3、××变，考虑肌瘤可能性大，请结合临床及其他检查；4、升结肠肿瘤，考虑结肠Ca可能性大。入院诊断：结肠肿物、输尿管结石右侧。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，行手术治疗，术后患者血压80/60mmhg，血氧饱和度80-90%，转重症医学科给予积极补液、升压、监测并控制血糖、保护心脏、肝脏、纠正酸中毒、纠正水电解质紊乱、抗感染、生长抑素抑制消化液分泌、保护肾脏功能及对症支持治疗，完善相关检查，及时对症处理。患者已出现脑、心脏、肾脏功能不全，凝血功能异常，随时可能出现出血、感染、肺栓塞、DIC\\\甚至心脏性猝死，预后极差，反复向患者家属交代病情，患者家属表示理解，要求放弃治疗、自动出院并签字。出院诊断：1、休克；2、代谢性酸中毒；3、结肠恶性肿瘤（术后）；4、肾功能异常（急性肾功能不全）；5、输尿管结石（右侧）。出院情况：患者发热，体温37.6度，经鼻氧气吸入，张口呼吸。心电监护示：心率108次/分，频发室性早搏，血压90/54mmHg，血氧饱和度90%。查体：昏迷状态，呼之不应，贫血貌，双侧瞳孔直径约5mm，对光反应消失。双肺呼吸音低，可及少量湿性啰音。腹部膨隆，腹肌紧张，腹腔引流管通畅，引流出淡红色血性液，尿量少。以上事实出自海阳市人民医院所提供林某荣的出院记录。一审法院对其效力予以认定。
三原告称林某荣于出院的当时就已经过世了。院方称患者不是当场死亡，是患者亲属放弃治疗自动出院。原告方提供林某荣海阳市留格庄中心卫生院防疫科于2016年12月7日出具的“居民死亡医学证明（推断）书”载明：死者林某荣，女，汉族，74岁，生前住海阳市留格庄镇西远牛庄村，身份证号码5。证明死者确实林某荣无疑。原告提供了由海阳市殡仪馆出具的死林某荣的火化证明，编号HZ37068720161005590，证明死林某荣于2016年12月8日在海阳市殡仪馆火化。原告提供了海阳市公安局大辛家边防派出所于2017年6月13日出具的“死亡注销证明”，证林某荣的户口已经于2016年12月13日被注销。以上证明，能够证明死者确属于出院当时就已经没有生命体征，并已经办理完毕死亡火化和丧葬事宜。
为了查明死者的死亡与医院的治疗之间是否存在因果关系等问题，根据海阳市人民法院的指定，烟台正禾司法鉴定所于2017年4月2日受理了对死者医疗行为是否存在过错，医疗行为与人身损害之间因果关系，医疗行为在医疗事故损害后果的责任程度等鉴定事项。该所于2017年5月10日组织法院工作人员、原、被告及其代理人在海阳市人民法院第三审判庭和该所鉴定室进行了鉴定。经过鉴定出具了鉴定意见：海阳市人民医院在对被鉴定林某荣（已经死亡）诊疗过程中未尽到应尽的义务（预见义务、结果回避义务），存在医疗过错。该医疗过错与被鉴定人损害后果之间存在间接因果关系，参与度拟为：30%—50%。因此，原告花费鉴定费12000元。对本鉴定意见一审法院认定其效力。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。死林某荣生前在被告医院就医，形成医患关系。因而造成患者的损害理应进行赔偿。根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本案对死者的赔偿应适用一般人身损害赔偿。应按照《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定办理。患者因医疗事故支出的各项费用，医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，不论构成医疗事故还是医疗过错，均应统一适用《中华人民共和国侵权责任法》以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定予以主张。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。死林某荣是农村居民，其各项费用赔偿应依据2016年山东省农村居民人均收入的标准进行赔偿。依据鉴定意见，被告应当赔偿死林某荣各项费用的基数为：1．死亡赔偿金：按农村居民2016年人均收入13954元计算6年（死者74岁）计83724元；2．交通费：原告方虽然没有提供具体的交通费单据，但是，死者被运回家中发生必要的交通费用确实无法否认，因此，按500元请求认定；3．丧葬费：丧葬费是对死者近亲属处理死者丧葬事务时所产生的相关费用，一般包括运尸费、火化费、告别仪式费、购买骨灰盒费、骨灰存放费等按29098元的请求认定；4．护理费：按两人护理，农村标准认定，计2＊38.23元＊4天为305元；5．生活补助费：每天30元按4天计120元认定；6．精神抚慰金：因患者死亡，符合精神抚慰金补偿的条件，三原告的亲林某荣在此次医疗事故中死亡，虽然院方并不承担主要责任，但是，死者为大，人死不能复生，适当多赔偿一点并不过分，以50000元为基数确定赔偿；７．办理丧事事宜误工费：一审法院认为，原告方不能说明何人、多少人奔丧，误工多少，没有部分证据，不予认定。以上合计163747元，被告按45%的份额予以赔偿原告，共计73686元。
二、关于反诉部分的审理。一审法院查明，三被告亲林某荣在住院期间，有28676.37元医疗费没有支付。一审法院认为：反诉是否成立，必须认真分析本诉和反诉之间的本质联系和法律条件。本案本诉是要求解决医疗责任事故的赔偿问题，所要求赔偿的损失中既有死者的遗产部分，也有非遗产部分，必须在事后，三被告既要明确对死者遗产分配和继承的态度和承诺，也要明确对死者生前债务是否偿还的态度。而原告海阳市人民医院的反诉标的仅是三被告亲属也就是死者的生前债务。因此，在本诉中不可能就本案中可能发生的遗产继承和债务认领问题一并进行处理。所以，反诉与本诉部分有很大的差异，不宜合并审理。否则，会损害当事人的合法权益，也超出了法院的权力范围。《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条规定：在医疗赔偿纠纷案件的诉讼过程中，医疗机构将偿还拖欠医疗费作为反诉请求提起的，人民法院应当告知其按照医疗服务合同纠纷另案起诉。原告海阳市人民医院可以就三被告亲林某荣生前拖欠的医疗费另行起诉。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条、第一百一十条、第一百三十八条，《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条之规定，于2017年8月2日作出判决：一、本诉被告海阳市人民医院于判决生效之日起十五日内赔偿原告林寿生、林清友、林清元各项经济损失73686元；二、驳回反诉原告海阳市人民医院的反诉请求。本诉案件受理费1896元，减半收取为948元，由原告林寿生、林清友、林清元承担520元，由被告海阳市人民医院承担428元；反诉案件受理费517元，减半收取，计258.5元，由反诉原告海阳市人民医院承担；鉴定费11750元，由本诉原告林寿生、林清友、林清元承担6462.5元，被告海阳市人民医院承担5287.5元。
本院二审期间，经本院出示一审卷宗中的林和荣的居民死亡医学证明、死亡注销证明、火化证明，上诉人称，对于林和荣的居民死亡医学证明的真实性、合法性都有异议，证明上记载的死亡地点是海阳市人民医院，与事实不符，如果林和荣是在海阳市人民医院死亡，应该是海阳市人民医院出具证明。上诉人对于死亡注销证明、火化证明无异议。被上诉人称林某荣是在上诉人处死亡。
本院审理查明的案件事实同一审法院查明的一致。
本院认为，烟台正禾司法鉴定所出具的鉴定意见载明，上诉人的医疗过错林某荣的死亡后果之间存在间接因果关系，参与度拟为30－50％。上诉人主张该鉴定意见不应被采信，但未提供相应的反驳证据，一审法院对于该鉴定意见予以采纳并无不当，故上诉人依法应当承担相应的赔偿责任。上诉人主张其不应承担赔偿责任证据不足，本院不予支持。本案中，被上诉人主张的护理费、交通费、生活补助费等费用，经查明系必要的合理费用，应予支持。
关于被上诉人主张的精神损害抚慰金应否予以支持及如何支持的问题。本院认为林某荣系三被上诉人的近亲属，其死亡后果的发生使三被上诉人遭受严重的精神痛苦，精神损害抚慰金可予以适当支持。被上诉人虽主张精神损害抚慰金的数额为50000元，但一审法院只支持了其中的一部分，数额上有自由裁量的成分，并不畸高，本院根据本案的实际情况，对于一审法院支持的精神损害抚慰金的数额不予调整。但一审法院支持精神损害抚慰金的部分理由有“死者为大，人死不能复生，适当多赔偿一点并不过分”等内容，用语不够准确适当，应予纠正。
关于上诉人在一审中提起的反诉问题。本院认为，根据《最高人民法院关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条的规定，上诉人对于拖欠医疗费的诉讼请求，应另案起诉。故一审法院应依法驳回上诉人的反诉，而不应驳回上诉人的反诉请求。对此，本院予以纠正。
综上，上诉人海阳市人民医院的上诉主张部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下：
一、维持山东省海阳市人民法院（2017）鲁0687民初784号民事判决第一项；
二、撤销山东省海阳市人民法院（2017）鲁0687民初784号民事判决第二项；
三、驳回上诉人海阳市人民医院的反诉。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审本诉案件受理费1896元，减半收取为948元，由被上诉人林寿生、林清友、林清元负担520元，由上诉人海阳市人民医院负担428元；一审反诉案件受理费517元，退还上诉人海阳市人民医院；二审案件受理费1896元，由上诉人海阳市人民医院负担。鉴定费11750元，由被上诉人林寿生、林清友、林清元负担6462.5元，由上诉人海阳市人民医院负担5287.5元。
本判决为终审判决。
审判长 刘 腾
审判员 杨忠霞
审判员 刘海波
二〇一八年二月五日
书记员 杨风华