四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成少民终字第155号
上诉人（原审原告）朱某甲。
法定代理人朱春派，男，1974年1月25日出生，汉族，住四川省资中县。系上诉人朱某甲父亲。
委托代理人林根华，女，1963年9月25日出生，汉族，住四川省仁寿县。
委托代理人邓明攀，四川闰则律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）眉某某。住所地：四川省眉山市东坡区。
法定代表人毛志文，院长。
委托代理人奚健康，男，1950年10月10日出生，汉族，住四川省眉山市东坡区。系被上诉人眉某某员工。
委托代理人伍启贵，男，1963年4月28日出生，汉族，住四川省宜宾市翠屏区。系被上诉人眉某某员工。
原审被告四川大学华西医院。住所地：成都市武侯区。
法定代表人李为民，院长。
委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师。
委托代理人徐静，泰和泰律师事务所律师。
上诉人朱某甲因与被上诉人眉某某、原审被告四川大学华西医院医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2014）武侯少民初字第112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月16日受理后，依法组成合议庭于2015年8月10日公开开庭进行了审理。上诉人朱某甲的法定代理人朱春派及其委托代理人林根华、邓明攀，被上诉人眉某某的法定代表人毛志文及其委托代理人奚健康、伍启贵，原审被告四川大学华西医院的委托代理人徐静到庭参加了诉讼。本案现己审理终结。
原审判决查明，2013年2月1日，朱某甲因右臂摔伤到眉某某医治，眉某某初步诊断为“右肱骨髁间粉碎性骨折，右尺桡骨远端骨折”。并于2013年2月2日当日对朱某甲行“右肱骨髁间粉碎性骨折，右尺桡骨远端骨折手法复位＋石膏外固定术”、“右肱骨远端骨骺滑脱切开复位内固定术＋尺神经探查修补术＋关节囊修补＋石膏外固定术”两次手术。2013年2月3日，朱某甲出现抽搐、昏迷等症状后，眉某某将朱某甲转至眉山市人民医院救治，后又于当日转入华西医院救治，并于2013年4月23日从华西医院出院。华西医院《出院病情证明书》中载明：“出院诊断：意识障碍抽搐待诊：缺血缺氧性脑病？颅脑外伤？肺挫伤肺部感染真菌败血症：光滑念珠菌右侧肱骨骨折内固定术后右侧桡骨远端骨折心肌损伤？”出院后，朱某甲在成都市中西医结合医院进行康复治疗至今。
一审审理过程中，经朱某甲申请及双方同意，原审法院委托西南政法大学司法鉴定中心于2015年1月7日出具西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第3306号《司法鉴定意见书》，其分析说明部分载明：“（一）伤残等级、护理依赖、后续医疗费用及残疾人辅助器具费用评定。1.伤残等级评定……被鉴定人朱某甲因高坠至右侧肱骨骨折、右侧桡骨远端骨折，经切开复位内固定术后治疗，手术后出现意识障碍抽搐，目前遗留脑瘫。根据现有资料，应认为肺挫伤、继发感染是导致其发生缺血缺氧性脑病、脑瘫的主要原因。目前检查示中度智能障碍（智商43），大小便不能处理；站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开，摇晃不定。其伤情……以Ⅲ（3）几级伤残认定较为合理。2.护理依赖程度评定被鉴定人朱某甲因高坠伤术后一段时间出现意识障碍抽搐，目前遗留中度智能障碍（智商43），大小便不能处理；站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开，摇晃不定。日常生活部分能力受限，参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》4.1.4护理依赖之规定，构成大部分护理依赖。3.康复治疗费用评定被鉴定人朱某甲高坠后继发脑性瘫痪，经2年的住院康复治疗，目前脑瘫得到部分康复。对脑瘫患者，康复治疗时间常约2年，随后病情好转并逐渐稳定，继续康复治疗常再难明显改善症状。故应认定为被鉴定人朱某甲康复治疗期为2年，具体费用应视医院实际康复情况而定。4.残疾人辅助器具费用评定。被鉴定人朱某甲高坠后继发性脑瘫，目前智力低下，行走不能，需借助轮椅完成日常活动。参照目前普通手摇轮椅市场价格为1500元／台（本案金额均为人民币），使用年限为5年。……（三）因果关系、医疗过错责任及其参与度分析通过阅朱某甲2013.2.3胸部CT片，发现其肺部存在两肺挫伤、肺部感染（以左侧为重），肺挫伤患者有可能早期症状不明显，经过一段时间后才出现症状并逐渐加重，即便眉某某术前行胸片检查，也有可能不能明确诊断肺部挫伤。肺挫伤后，由于出血、渗出，易并发肺部感染，特别是抵抗力较差的婴幼儿。老年患者更易发生。婴幼儿病情发展快速，有一定的不可预测性。发生脑瘫的原因很多，如缺氧缺血性脑病、颅脑损伤、颅内感染、颅内出血等。根据现有资料分析，朱某甲有肺挫伤、继发肺部感染，且不排除颅脑损伤的存在（即潜在颅脑损伤）。故应认为朱某甲发生缺血缺氧性脑病、遗留脑瘫与肺挫伤继发感染、潜在颅脑损伤间存在因果关系。华西医院在对朱某甲的医疗行为中没有过错，不能认定其与朱某甲目前后果间存在因果关系。眉某某在对朱某甲的医疗行为中存在过错，与朱某甲目前后果间存在因果关系，但肺挫伤继发感染、潜在颅脑损伤是目前后果的主要因素。综合分析医患双方原因，应认为患者自身损伤及其并发症是导致脑瘫的主要因素，眉某某的过错行为是导致其脑瘫的次要因素，其参与度参照……，参与度系数为20%-40%，中间值30%。”并作出鉴定意见为被鉴定人朱某甲属3级伤残；护理依赖程度属大部分护理依赖；眉某某的过错行为是导致其脑瘫的次要因素，参与度系数为20%-40%，中间值30%。朱某甲为此支付过错鉴定费10000元。眉某某支付伤残等级、护理依赖等鉴定费3000元。
朱某甲为证明其康复费用，举示了成都市中西医结合医院出具的《病情介绍》和《患者后续医疗所需医疗费用告知书》，落款时间均为2015年1月21日。其《病情介绍》中载明，朱某甲因“运动及语言功能障碍2＋月”于2013年4月23日入院治疗至今。现已欠费62512.82元。关于后续医疗医疗费用目前无法准确估计。根据……，目前患者每月住院所需住院费及治疗费总金额为8000元。朱某甲为证明交通费，举示了朱某甲父亲朱春派、外婆林根华及代理律师来往重庆参加鉴定会及来往仁寿等地的车辆过路费、加油费、火车票等证据，票面价值约9200余元。朱某甲为证明购买尿不湿的费用，举示了《销售发货单》3份，日期分别为2014年6月24日、2014年7月9日、2014年9月12日。买家姓名为周利。
朱某甲在治疗期间，眉某某通过收取朱某甲因治疗产生的医疗票据原件后向其直接支付现金的方式垫付了大部分费用。眉某某为证明该项费用，举示的证据如下：1.眉某某住院费用结算票据（费用共20213.27元，朱某甲预交1000元）；2.眉山市人民医院住院费用结算票据（共计1377.09元）；3.华西医院住院费用结算票据（费用共计125161.33元）；4.成都市中西医结合医院住院预缴款收据（共计63000元）。上述4项费用中，朱某甲除认为第1项眉某某住院费用过高外，对其他3项费用均予以认可。5.眉某某另行垫付的朱某甲在眉山市人民医院、华西医院、成都市中西医结合医院的门诊票据及在华西医院治疗期间按照医生要求外购药品的费用共计23423元（其中包含2013年2月5日，朱某甲外婆林根华向眉山市人民医院出具的两份《说明》中载明的550元。眉某某工作人员支付的出租车票据10元。）。朱某甲对该项费用质证认为，对眉某某工作人员支付的出租车票据10元不予认可。对2013年2月5日，朱某甲外婆林根华向眉山市人民医院出具的两份《说明》中载明的550元，只认可其中一份《说明》中载明的50元，对另一份《说明》中载明的500元不予认可。故认可眉某某垫付的其他费用共计22913元。2013年2月5日，朱某甲外婆林根华向眉山市人民医院出具的两份《说明》中分别载明：“我给蔡老师的票据差50”、“我给蔡老师的票据差500”。（双方均认可此处的蔡老师为眉某某工作人员）。
原审另查明：1.本案受理前，朱某甲单独委托西南政法大学司法鉴定中心对眉某某2013年2月1日医患沟通表和2013年2月2日医患沟通表中“朱春派”签名是否是本人书写进行鉴定，鉴定意见为上述两份材料中“朱春派”签名非本人书写。朱某甲为此支付鉴定费4000元。眉某某质证认为，对该鉴定意见不予认可。并陈述即使“朱春派”签名非本人书写，病例资料中“同意手术”的内容是朱春派亲笔书写，朱某甲只鉴定了“朱春派”签名，而没有鉴定“同意手术”字样是否为朱春派亲笔书写，故该证据不能证明眉某某未尽告知义务。经原审法院释明后，朱某甲放弃对眉某某举示的病例资料中“朱春派”签名是否本人亲笔书写的重新鉴定。
2.四川省仁寿县双堡乡鱼箭村民委员会于2015年1月5日出具的《证明》中载明，朱某甲系双保乡鱼箭村8组朱春派之女，2013年2月以前一直随外婆生活。
原审认定以上事实，有眉某某、华西医院治疗的相关病例、《出院病情证明书》及票据、《司法鉴定意见书》及票据、成都市中西医结合医院出具的《病情介绍》、《患者后续医疗所需医疗费用告知书》、村民委员会《证明》、户籍资料《销售发货单》、交通费票据及当事人陈述记录在案为证。
原审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，经朱某甲申请，双方同意及原审法院委托，西南政法大学司法鉴定中心出具鉴定意见认为眉某某在对朱某甲的医疗过程中存在过错，其参与度系数为20%-40%，中间值30%。华西医院没有过错。双方均对该鉴定意见认可，予以采信。根据鉴定意见确定的参与度系数，确定眉某某承担30%的赔偿责任。华西医院不承担赔偿责任。
根据朱某甲举示的证据，2013年四川省统计数字，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，确定朱某甲的各项损失如下：一、医疗费共计170165元。包括：1.眉某某住院费20213.27元（其中朱某甲已支付1000元）；2.眉山市人民医院住院费1377.09元；3.华西医院住院费125161.33元；4.眉山市人民医院、华西医院、成都市中西医结合医院的门诊票据及在华西医院治疗期间按照医生要求外购药品的费用共计23413元（眉某某工作人员使用的出租车票据10元，与本案无关联性，该费用不应计算在内；因朱某甲外婆林根华于2013年2月5日向眉山市人民医院出具的两份《说明》中载明的内容大概一致，仅有金额差异，朱某甲现只认可其中50元的金额，而不认可另一张500元的金额，其陈述意见有矛盾，故本院对500元的票据金额予以确认，该金额应属朱某甲实际发生的费用，且为眉某某垫付的费用）。上述费用中，眉某某共计垫付169165元。二、住院伙食补助费1620元。朱某甲住院治疗时间应从2013年2月1日起至2013年4月23日止，共计81天。朱某甲在成都市中西医结合医院住院治疗期间属后续康复，应在后续康复费用中予以计算，故住院伙食补助费应计算为20元／天×81天。三、营养费1620元。虽无医嘱，但考虑朱某甲年龄较小，病情教严重，酌情考虑营养费。如上所述，营养费应计算为20元／天×81天。四、护理费8100元。朱某甲未向本院举示相关证据证明护理人员的收入或雇佣护工的情况，故酌情考虑护理费计算为100元／天×81天。五、残疾赔偿金126320元。因朱某甲户籍地在仁寿县双堡乡鱼箭村8组，且在摔伤住院前一直在户籍地生活，故残疾赔偿金应计算为2013年度农村居民人均纯收入7895元／年×20年×伤残系数0.8。六、精神损害抚慰金本院酌情考虑25000元。七、交通费酌情认定1000元。八、护理依赖费224040元。考虑朱某甲年龄较小，病情较重的事实，考虑暂计算护理期限10年，故护理依赖费应计算为2013年度服务行业平均工资28005元×10年×80%。10年后（即截止2023年4月22日止），若再需要护理依赖，朱某甲可另行主张。九、残疾辅助器具费16500元。根据川高法（2001）字320号《交通、工伤、伤害、意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢、辅助器具暂行办法》第四条的规定，朱某甲更换器具的次数为11次，根据鉴定意见目前手摇轮椅市场价格1500元／台，其费用应计算为1500元／台×11台。十、鉴定费13000元（其中朱某甲已支付10000元，眉某某支付3000元。朱某甲在本案受理前自行进行的笔迹鉴定，因眉某某不予认可，且朱某甲在审理过程中亦放弃申请重新笔迹鉴定，故该笔鉴定费4000元，朱某甲应自行承担）。十一、后续康复治疗费62512.82元。截至2015年1月21日止，朱某甲欠成都市中西医结合医院住院62512.82元，该笔费用为朱某甲实际发生的康复治疗费，予以确认。从2015年1月22日起至鉴定意见认定的康复期内发生的康复费用，以实际发生额为准，朱某甲可另行主张。十二、治疗期间的护理材料费5000元。朱某甲未提交其他证据证明在治疗期间产生的尿不湿费用，但考虑朱某甲的实际病情，酌情考虑该部分材料费5000元。综上所述，朱某甲的以上损失合计654878元。因眉某某应承担30%的赔偿责任，其具体赔偿金额应为196463元（654878元×30%）。眉某某垫付的费用合计172165元。上述费用品迭后，眉某某还应向朱某甲赔偿24298元（196463元-172165元），朱某甲诉讼请求中超出该金额部分，不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款的规定，判决如下：一、眉某某于判决生效之日起十日内向朱某甲赔偿24298元；二、驳回朱某甲的其他诉讼请求。
宣判后，朱某甲不服，向本院提起上诉。其主要上诉理由如下：1.原审法院仅认定朱某甲住院治疗81天，并以此为依据计算住院伙食补助费、护理费是错误的。从上诉人朱某甲提交的成都市中西医结合医院《病情介绍》及《患者后续医疗所需医疗费用告知书》中看出，上诉人朱某甲于2014年4月23日从四川大学华西医院出院后就直接入住成都市中西医结合医院住院治疗，理应按照上诉人朱某甲实际住院天数计算住院伙食补助费和护理费，故上诉人朱某甲的住院天数应为722天，同时也应根据722天来计算朱某甲的住院伙食补助费和护理费。2.原审法院判决鉴定费按责任比例承担是错误的。如果没有被上诉人眉某某的过错，上诉人朱某甲就不会进行鉴定，鉴定费应全部由眉某某承担。3.原审法院认定眉某某垫付的医疗费按责任比例承担是错误的。如果眉某某的过错，上诉人朱某甲的所有治疗费都能通过当地新农合报销。4.原审判决对康复费未予支持是错误的。上诉人朱某甲已经向原审法院提出目前每月发生康复费8000元，根据鉴定书确定的康复年限就可以计算出后期康复费用。5.上诉人朱某甲自2013年2月1日至今在成都市区医院住院治疗，其生活来源于城镇，同时也居住超过一年，残疾赔偿金应按城镇居民标准计算。6.精神抚慰金不应按责任比例划分。7.原审判决认定护理材料费5000元偏少。上诉人朱某甲属于大部分护理依赖，大小便失禁，需要尿布湿保护，应当按照护理依赖年限计算护理材料费。请求二审法院发回重审或者查清事实后依法改判。一、二审诉讼费用及鉴定费用由被上诉人眉某某承担。
被上诉人眉某某答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。司法鉴定意见双方均认可，原审法院依照鉴定意见作出判决是正确的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审被告四川大学华西医院答辩称，四川大学华西医院没有过错，原审判决四川大学华西医院不承担责任是正确的。
经二审查明的事实，除上诉人朱某甲对原审判决认定的住院天数提出异议外，其余事实均与原审查明的事实一致，且各方当事人均无异议。对当事人无争议的事实，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点有以下六个：一是上诉人朱某甲在成都市中西医结合医院住院期间是否计算护理费、住院伙食补助费、营养费，能否以预估的后续治疗费计算康复费用；二是医疗费用是否按照责任比例划分；三是鉴定费是否按责任比例划分；四是护理材料费认定是否过低；五是上诉人朱某甲的残疾赔偿金是否应按城镇居民标准计算；六是原审判决确定的精神抚慰金是否适当。针对以上争议焦点，本院评判如下：
一、上诉人朱某甲在成都市中西医结合医院住院期间是否计算护理费、住院伙食补助费、营养费，能否以预估的后续治疗费计算康复费用的问题。本院认为，双方当事人均无异议的西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见为：朱某甲高坠后继发脑性瘫痪，经2年的住院康复治疗，目前脑瘫得到部分康复。对脑瘫患者，康复治疗时间常约2年，随后病情好转并逐渐稳定，继续康复治疗再难明显改善症状。故应认定为朱某甲康复治疗期为2年，具体费用应视医院实际康复情况而定。成都市中西医结合医院儿童康复中心入院记录记载朱某甲2013年4月23日入院，成都市中西医结合医院2015年1月21日出具的病情介绍证实朱某甲仍然在该院住院治疗，截止2015年1月21日朱某甲已欠成都市中西医结合医院住院62512.82元，原审判决已对该笔康复治疗费予以确认。上诉人朱某甲提交的成都市中西医结合医院患者后续所需医疗费用告知书已经明确后续医疗费用目前无法准确估计，因此不能以此作为计算康复治疗费的依据，从2015年1月22日起至2年康复治疗期届满的康复治疗费，朱某甲可待实际产生后另行主张权利。上诉人朱某甲关于根据预估住院费及治疗费8000元计算康复治疗费的上诉理由，没有事实依据，本院不予支持。但是，原审判决在确认朱某甲在成都市中西医结合医院住院治疗费用62512.82元的情况下，却对该住院期间的护理费、住院伙食补助费、营养费不予支持，明显不当。故上诉人朱某甲的住院天数应当从2013年2月1日至2015年1月21日，共计720天。相应地，本案暂定的10年护理期限应从康复治疗期届满后开始计算，即从2015年4月24日至2025年4月23日。
二、关于医疗费用按责任划分是否适当的问题。本院认为，双方当事人均无异议的鉴定意见认为患者自身损伤及其并发症是导致脑瘫的主要因素，眉某某的过错行为是导致其脑瘫的次要因素，参与度系数为20%-40%，中间值30%。因此，上诉人朱某甲的损害既有眉某某的过错，也有上诉人朱某甲自身的损伤及其并发症，原审判决对医疗费用按责任比例分担并无不当。上诉人朱某甲关于因眉某某的垫付导致医疗费无法通过新农合报销的上诉理由，没有法律依据，本院不予支持。
三、关于鉴定费是否按责任分担的问题。本院认为，西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书已经明确眉某某存在医疗过错，因此上诉人朱某甲为此支付的过错鉴定费10000元应由眉某某全部负担。眉某某支付的伤残等级、护理依赖等鉴定费3000元，由于存在上诉人朱某甲自身损伤及其并发症的参与，可以按照原因力大小分担。上诉人朱某甲在本案受理前自行进行的笔迹鉴定，眉某某不予认可，且上诉人朱某甲在原审过程中亦放弃申请重新笔迹鉴定，故该笔鉴定费4000元，上诉人朱某甲应自行承担。
四、关于护理材料费认定是否过低的问题。本院认为，上诉人朱某甲在原审中虽提交了购买尿布湿的《销售发货单》3份，但该单据非正式发票，购买人姓名为周利，上诉人朱某甲提交的证据不能证明朱某甲需要尿布湿的数量和金额。原审判决根据朱某甲的实际病情，酌情确定护理材料费5000元，无明显不当。
五、关于上诉人朱某甲的残疾赔偿金是否按照城镇居民标准计算的问题。本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四条规定：“公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外。”上诉人朱某甲虽然在成都市区医院住院治疗超过一年，但不能据此认定其经常居住地在城镇，且上诉人朱某甲未提交证据证明其生活来源于城镇。因此，上诉人朱某甲关于残疾赔偿金应当按照城镇居民标准计算的上诉理由不能成立，本院不予支持。
六、关于原审判决确定精神损害抚慰金是否适当的问题。本院认为，眉某某的医疗过错明显，且造成未成年的上诉人朱某甲脑瘫，中度智能障碍，大小便不能处理，经鉴定构成三级伤残，损害后果极为严重。原审判决确定精神抚慰金25000元并按责任比例分担，明显过低。本院综合考虑损害后果、眉某某的过错、原因力大小，确定精神损害抚慰金20000元，并由眉某某全部承担。
根据查明的事实和证据，本院确认上诉人朱某甲因眉某某过错产生的物质损失为：1.医疗费170165元；2.住院伙食补助费14400元（20元／天×720天）；3.营养费14400元（20元／天×720天）；4.护理费72000元（100元／天×720天）；5.残疾赔偿金126320元；6.交通费1000元；7.康复治疗费62512.82元；8.康复期间护理材料费5000元；9.后期护理依赖费224040元；10.残疾辅助器具费16500元。以上共计706337.82元，因眉某某根据原因力承担30%的责任，即211901元（706337.82元×30%）。眉某某还应承担医疗过错鉴定费10000元和精神抚慰金20000元，眉某某总计应赔偿上诉人朱某甲241901元。眉某某垫付医疗费169165元和应当由朱某甲承担的鉴定费2100元（3000元×70%），共计171265元应在赔偿金额中扣除。上述费用品迭后，眉某某应向上诉人朱某甲赔偿70636元（241901元－171865元）。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律基本正确，但部分赔偿项目计算不当，应予变更。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项之规定，判决如下：
一、维持成都市武侯区人民法院（2014）武侯少民初字第112号民事判决第二项。即“驳回朱某甲的其他诉讼请求”。
二、变更成都市武侯区人民法院（2014）武侯少民初字第112号民事判决第一项“眉某某于本判决生效之日起十日内向朱某甲赔偿24298元”为“眉某某于本判决生效之日起十日内向朱某甲赔偿70636元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1110元，二审案件受理费400元，均由被被上诉人眉某某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何志红
审 判 员 郑 红
代理审判员 侯文飞
二〇一五年八月三十一日
书 记 员 杨 岚