浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙06民终1547号
上诉人（原审原告、原审反诉被告）：严金华，女，1965年7月1日出生，汉族，住浙江省诸暨市。
委托诉讼代理人（特别授权）：宣满林（系上诉人丈夫），住浙江省诸暨市。
委托诉讼代理人（特别授权）：章明清，浙江近山律师事务所律师。
被上诉人（原审被告、原审反诉原告）：诸暨市人民医院，住浙江省诸暨市陶朱街道健民路9号，组织机构代码47148100-7。
法定代表人：楼云成，系该院院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：戚灴明，系该医院职工。
委托诉讼代理人（特别授权）：王慧高，浙江春森翔律师事务所律师。
上诉人严金华因与被上诉人诸暨市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省诸暨市人民法院（2015）绍诸民初字第2706号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人严金华上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审全部诉讼请求。事实和理由：一、一审认定的上诉人右下肢神经损伤系外伤造成的事实错误。病情告知记录和转入骨科记录均无上诉人有右下肢神经损伤。病历一直在被上诉人处保管，是电子病历，易修改。当病历记录与患方签字的告知书不一致时，应当采信由医院制作并由患方签字的告知书记录的内容，不是采信医院可能更改的病历。二、一审中鉴定意见错误。鉴定人认定被上诉人承担轻微责任的核心依据是上诉人右下肢神经损伤系外伤造成，而非医源性损伤。一审采信鉴定意见不当。三、上诉人后期治疗费均由于被上诉人误诊造成，该费用不应按照鉴定责任划分，应全部由被上诉人承担。四、被上诉人中途擅自停诊停药15天不当，导致上诉人病情加重，被上诉人应承担因此造成的损失。五、被上诉人明知上诉人肾功能不全，错误使用庆大霉素，其过错与上诉人的医疗费增加及肾功能损害之间存在因果关系。六、据2014年6月3日的摄片检查反映的内容看，钢板应固定的螺丝是6枚，除一枚未分离钢板外，其余5枚松动。该事实一审法院未作认定。一审法院认定被上诉人对上诉人骶骨部血肿诊疗重视不足不客观，该行为应是被上诉人不负责任导致。该行为加重了上诉人痛苦及救治困难，增加医疗费及伤残程度，一审法院减轻了被上诉人的责任。被上诉人对上诉人尾骶骨治疗中，治疗程序上存在错误，一审法院未作认定不当。七、经鉴定，上诉人为6级伤残，应考虑上诉人应扶养的子女扶养费用的一半，计454102元。上诉人常年租住在城镇，以打工收入为主要生活来源，伤残不应以农村户口计算，应以城镇标准计算。八、对鉴定意见有异议，申请鉴定人员出庭作证。
被上诉人诸暨市人民医院辩称，上诉人的上诉已经超过上诉期。上诉人由于被上诉人积极抢救治疗才得以挽救其生命，至于其骨科治疗的问题，系待生命体征稳定后再进行骨科手术。上诉人的伤残等级鉴定程序不合法，当事人鉴定应通知另一方当事人参加，但上诉人前往上海华医鉴定中心进行鉴定时没有通知被上诉人，剥夺了被上诉人对其伤残鉴定进行辩解或者提交相关证据的权利。被上诉人一审时补充提交了上诉人在医院拄着拐杖行走的监控视频，但该视频没有作为鉴定时对上诉人进行伤残鉴定的依据。上诉人提出的赔偿项目以及赔偿标准的问题，一审判决合理合法。上诉人补充认为应考虑子女抚养费，该主张在二审中不应予以支持。
严金华向一审法院起诉要求：1.判令被告赔偿原告各种经济损失共计1132771.31元（1618244.74元×70%，医疗费554035.84元、护理费180903.45元、住院伙食补助费40950元、营养费40950元、交通费5000元、误工费180903.45元、残疾赔偿金565502元、精神抚慰金50000元）；2.由被告承担本案全部诉讼费用。
诸暨市人民医院向一审法院反诉要求：判令原告立即支付欠被告的125349.71元医疗费，并支付该款自起诉日起至款付清日止按年利率6%计算的利息损失，并要求解除原告与被告之间的医疗服务合同关系。审理中，被告诸暨市人民医院（反诉原告）撤回了要求解除医疗服务合同的反诉请求。
一审法院认定事实：原告严金华因从高处坠落，致腰背部、臀部、双下肢活动障碍一小时，于2012年1月10日至被告诸暨市人民医院急诊，胸片示未见明显肋骨骨折，腰椎骨盆左膝摄片示腰2压缩性骨折、多处横突骨折，重型盆骨骨折，右骶髂关节、趾骨联合分离明显；左股骨髁间粉碎性骨折，移位明显；腰部B超示未见明显肝胆胰脾外伤性改变。予以快速输液后为作进一步诊治而以“创伤性失血性休克、多发伤”收住入院。初步诊断：创伤性失血性休克；重型骨盆骨折、神经损伤、下肢瘫痪；腰2椎体骨折、横突骨折；左股骨髁间开放粉碎性骨折；双足多发骨折。14时09分，患者入ICU抢救治疗，予气管插管，机械通气。继续输血止血，抗休克治疗。2012年1月12日，肾内科会诊，行床边透析治疗。2012年1月14日，骨科会诊：考虑目前生命体征仍未稳定，暂缓手术治疗，继续骨盆兜制动，左下肢石膏制动。2012年2月13日，左侧股骨髁原裂伤处有一较大血肿，皮温有所偏高，考虑感染可能，予以切排，见有大量瘀血块，未见脓液，予引流并缝合。2012年2月16日至3月15日肾内科检查治疗。2012年3月16日转骨科。2012年3月17日，左侧股骨髁换药可见股直肌坏死，具体情况需术中明确，定于后日上午行手术治疗。2012年3月19日，行左股骨髁扩创+切复内固定+植骨术。2012年4月28日行前路骨盆切复固定+后路扩创，VSD引流术。2012年5月4日、5月11日、5月21日在麻醉下行扩创+VSD引流术。2012年6月1日行扩创术。2012年8月6日，行髂腰融合固定+植骨术。2014年5月22日因骨盆骨折，腰椎骨折术后2年余，骶骨骨折术后骨不愈，腰椎骨折，再次入院。2014年5月28日，行骶骨固定+髂骨取骨植骨术。2014年6月8日，摄片检查提示有一螺钉松动。2014年6月15日，摄片提示骶骨两枚螺钉松动。2014年7月25日，右下肢阵发性疼痛难忍，已行骶管封闭，继对症处理，指导功能锻炼。审理中，经原告严金华的申请，该院委托上海华医司法鉴定所就被告在对原告严金华诊疗过程中是否存在过错，过错与其损害后果之间的因果关系及参与度进行法医学鉴定；并对原告严金华的伤残等级及休息、营养、护理期和护理依赖程度进行法医学鉴定。上海华医司法鉴定所鉴定认为：1.被告诸暨市人民医院对原告骶尾部血肿诊疗重视不足。院方在严金华2012年3月16日转入骨科后，即检见“尾骶部可及骨折断端及血肿块”，CT亦提示“骨盆变形伴血肿”，4月23日查体仍检见尾骶部可及骨折断端及血肿块。说明严金华尾骶部血肿在术前已经存在较长时间（近4个月），局部可能存在坏死、感染的可能。但院方在术前已注意到严金华尾骶部血肿的存在，未针对这一情况进行讨论、制定相应的治疗方案，且在术前小结、术前告知中均未见针对该血肿可能对手术方案及病情发展产生影响的说明及告知，说明院方对该血肿及其给手术带来的不利影响的认识及估计存在不足，以至于不得不术中中止后路固定的手术，一定程度上造成对伤者损伤治疗的延误；2.骶骨骨折内固定螺钉“异位”。医院在对严金华进行的手术中于左髂骨后缘取约30克骨块，植入骶骨骨折端，并取两块5孔重建钢板后分别用三枚螺钉在骶骨上下缘固定，因其为原位固定，不考虑行C臂透视。此次手术后6日骨盆X片提示骶骨内固定处一枚螺钉松动、脱出。术后2周余骨盆X线片提示骶骨内固定处两枚螺钉松动、脱出。经治医院在此次内固定手术操作中不够仔细、准确，未能尽到充分的高度注意义务和风险规避义务，存在一定的不足（过错）；3.病史专科检查欠规范。严金华于2012年2月4日首次转入骨科进行治疗，此时骨科医生对其右下肢神经损伤的体格检查及记录不够详尽。诸暨市人民医院在对被鉴定人严金华的诊疗过程中存在过错，与目前损害后果有一定因果关系，参与度拟为10%左右。参照《医疗事故分级标准（试行）》，被鉴定人严金华右下肢单瘫的人身医疗损害等级为三级甲等，对应六级伤残。损伤后的休息期为720日，护理日为720日，营养期为510日。评残后需要部分护理依赖。该鉴定原告严金华支出鉴定费12900元。原告已支付医疗费573665.48元，其中自2012年1月10日至2月4日花去医疗费190021元，2月4日到骨科后支付医疗费383078.48元，支付挂号费566元（已剔除存根联2张计30元，医生联15元及肛肠外科挂号费用40元），支付医疗辅助用品费用4382.50元。根据原告及其家属因原告治疗及鉴定等实际支出情况，该院认定合理交通费4000元。另查明，至2016年12月13日，原告尚欠被告医疗费125349.71元未支付。
一审法院认为：公民的生命健康权依法受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告诸暨市人民医院在对原告严金华诊疗过程中，对原告骶尾部血肿诊疗重视不足，一定程度上造成对伤者损伤治疗的延误；在对原告骶骨骨折内固定手术中操作不够仔细、准确，未能尽到充分的高度注意义务和风险规避义务，致螺钉“异位”，存在一定不足，且在原告首次转入骨科治疗中，骨科医生对其右下肢神经损伤的体格检查及记录不够详尽，被告对原告诊疗过程中存在过错，与损害后果有一定因果关系，参考鉴定意见确定参与度为10%，被告应当按照10%的比例对原告的损失承担赔偿责任。被告诸暨市人民医院辩解原告的损害后果是其从高处坠落自身造成，与医疗行为没有因果关系；原原告的损害后果是其从高处坠落自身造成，与医疗行为没有因果关系；被告认为原告右下肢神经损伤属于医源性损伤，被告漏诊原告巨大血肿是导致后期多次手术，骨折长期不愈合的根本原因，这与该院查明的事实和鉴定机构作出的鉴定意见不符，该院不予采信。原告自2012年1月10日入院治疗至2012年2月4日（2月4日转入骨科检查治疗）期间，被告诸暨市人民医院的诊疗措施并无不当，该期间相关的医疗费用190021元不应列入赔偿范围。原告严金华在被告医院治疗期间尚欠医疗费125349.71元，被告反诉要求原告支付，理由正当，该院予以支持。反诉原告自愿撤回要求解除与反诉被告之间的医疗服务合同，系其自行处分诉讼权利，该院予以准许。该院审核确定原告的合理损失为：1、医疗费：388026.98元（已包含医疗辅助用品费用）；2、护理费307380元，前期141元/天×720天=101520元，后期先支持10年,141元/天×365天×10年×40%=205860元；3、住院伙食补助费30元/天×1365天=40950元；4、营养费30元/天×510天=15300元；5、交通费4000元；6、误工费141元/天×720天=101520元；7、残疾赔偿金43714元×20年×50%=437140元；8、精神抚慰金5000元。被告应承担1294316.98元×10%+5000元=134431.70元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条规定，判决：一、被告诸暨市人民医院应赔偿原告严金华医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等损失人民币134431.70元，限判决生效之日起十五日内付清；二、原告严金华应支付被告诸暨市人民医院医疗费125349.71元，并支付该款自2016年12月14日起至款付清日止按月利率0.5%计算的利息，限判决生效之日起十五日内付清；三、驳回原告严金华的其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行期间的债务利息。本诉案件受理费18576元，由原告严金华负担17000元，被告诸暨市人民医院负担1576元；反诉案件受理费2806.99元，由原告严金华负担;鉴定费12900元,由被告诸暨市人民医院负担。
本院二审期间，上诉人提交了滨江小学、滨江初级中学、霞浦村委会、祥安社区居委会、城郊居委会分别出具的证明及宣冬泽的户口本复印件与身份证复印件、诸暨市人民医院在院病人每日费用清单、检验报告单、X光拍片作为新证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院对上述证据将结合全案综合认定。
被上诉人未向本院提交证据。
本院经二审审理查明的事实与一审法院认定的一致。
本院围绕上诉人的上诉请求评析认为，一、上海华医司法鉴定所出具的鉴定意见可否作为定案依据的问题。上诉人对上海华医司法鉴定所出具的鉴定意见有异议，并申请鉴定人员出庭作证。基于此，在二审中本院依法组织鉴定人员出庭作证，上诉人已就其对鉴定意见中的异议向鉴定人员进行询问，鉴定人员就上诉人的异议已作出合理解释说明。故本院认为，上海华医司法鉴定所根据提交的既有材料、采用适当的检验方法及标准，根据案情、鉴定材料并召开医患双方参加的听证会，详细聆听医患各方的陈述、结合专家会诊意见，综合分析最终得出结论，鉴定意见书形式完备，并未有鉴定程序严重违法、结论明显依据不足、鉴定机构或人员不具有鉴定资格等情形，鉴定人员也针对上诉人的质疑进行了释明，现上诉人提供之证据尚不足以证明该鉴定意见书存在不应采信的情形，一审法院将该鉴定意见书作为定案依据，并无不当。依据该鉴定意见，被上诉人的诊疗过程存在过错，参与度为10%左右，本院认为，该处参与度应为整体损害结果的参与度，一审法院认定上诉人全部损害的10%由被上诉人负担并无不当。上诉人认为因被上诉人的过错，上诉人的全部医疗费均应由被上诉人负担依据不足，本院不予采信。二、上诉人认为其右下肢神经损伤并非系外伤造成，然上海华医司法鉴定所根据摘录的病历已对该问题在鉴定意见书中进行阐述，同时载明“此时骨科医生对其右下肢神经损伤的体格检查及记录不够详尽”，也对损害后果的因果关系参与度予以了评定。上诉人认为被上诉人对该病情进行了篡改病历，但并未有充分证据可予证明。故上诉人该主张本院不予采信。上诉人认为被上诉人中途停药及使用庆大霉素造成上诉人病情加重，但其提供的证据并不能证明其主张，同时被上诉人亦未认可上诉人该陈述，故上诉人该主张本院不予采信。三、上诉人又称其实际有五颗螺钉松动继而推定被上诉人存在过错应承担更多赔偿责任，然鉴定意见书中已经明确“上述螺钉的脱落对骶骨骨折的愈合有不利因素，但与目前右下肢单瘫之间不存在直接因果关系”，故上诉人该主张本院亦不予采信。四、上诉人在二审中主张其儿子宣冬泽的被抚养人生活费，该诉请在上诉人的诉讼请求中并未有涉及，一审中亦未予处理，双方当事人就该问题在二审中也未达成一致意见，故本院对上诉人主张的被抚养人生活费不予处理，对上诉人提交的有关此项的证据亦不作认定。另，一审法院认定的上诉人的残疾赔偿金系按城镇标准计算，上诉人无需就此再行上诉。
综上所述，严金华的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费17000元，由上诉人严金华负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 艳
代理审判员 王 翠
代理审判员 吕 军
二〇一七年八月一日
书 记 员 俞小婷