北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）朝民初字第01329号
原告陈智勇，男，1964年12月18日出生。
委托代理人陈益，北京市天佑律师事务所律师。
被告北京罗有明中医骨伤科医院，住所地北京市朝阳区高碑店北路。
法定代表人罗有明（已去世）。
主要负责人罗金殿，院长。
委托代理人王玉清，北京市言采律师事务所律师。
委托代理人承志红，女，1955年11月5日出生，汉族，北京罗有明中医骨伤科医院院办主任，住北京市东城区新鲜胡同**号。
原告陈智勇（以下简称原告）与被告北京罗有明中医骨伤科医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员凌巍独任审判，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人陈益，被告的委托代理人王玉清、承志红到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2012年12月16日，原告因摔倒致右踝受伤，伤后立即前往朝阳医院拍了右踝关节正侧位X光片，影像所见：”右踝关节诸骨对位良好，关节面光整，关节间隙未见明显狭窄，右侧内踝、外踝及后踝骨质中断，软组织影未见明显异常”。拍片后原告于当天持片及报告单到被告处就诊，被告医师对原告右踝关节进行了挤捏、敷药，2012年12月18日、2012年12月22日原告两次到被告处复查，被告医师都只是对原告右踝关节进行挤捏、敷药。原告于2013年2月19日到望京医院检查，诊断为”右三踝骨折畸形愈合”，建议到积水潭医院诊治。2013年3月11日，原告到北京积水潭医院住院，诊断为：踝关节骨折畸形愈合（右）距骨剥脱性软骨炎（右）踝关节创伤性关节炎（右），接受了矫正手术治疗。现患者右踝关节仍然肿痛，不能活动，丧失功能，劳动能力及生活自理能力受限。原告认为，被告违反法律法规、医疗技术规范与常规，违背医疗原则，存在明显的过错，被告的医疗过错行为导致原告右踝关节功能丧失，使原告身心健康受到损害，同时给原告造成了经济损失。被告的行为已构成侵权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条的规定，被告应当承担赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告要求被告赔偿医疗费79378.20元、误工费65809.80元、护理费24943.50元、住院伙食补助费720元、残疾赔偿金96770.40元、营养费20000元、精神损害抚慰金100000元、交通费6222元，总计393221.70元。
被告辩称：2012年12月16日，原告因”右外踝关节晨起摔伤”到我院就诊，查体右外踝关节肿胀，压痛（＋）叩击痛（＋）；X片提示右外踝关节骨皮质欠连续。根据其主诉、现病史、查体和X片结果，初步诊断为”右外踝关节骨折伴错缝”。考虑原告的骨折病情及其自身要求，可以进行保守治疗，因此在详细告知病情及保守治疗可能达到的效果、可能发生的并发症等情况，原告在”知情同意授权书”和门诊手册上签字同意后，我院按照中医诊疗常规，给予原位固定以及药物治疗。后原告于12月18日、12月22日至我院复诊两次，复诊大夫均根据其病情调整相应的治疗，后未再复诊。原告在我院门诊的治疗过程中，我院医务人员未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过失行为；原告主张现右踝关节功能障碍的后果，该后果没有任何医学诊断予以证明，即便客观存在也是其自身疾病发展所导致，与医院的诊疗行为无法律上的因果关系。因此，我院不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明：原告于2012年12月16日因摔倒致右踝受伤。受伤后立即前往北京朝阳医院拍片，该院X线诊断报告单示：”右踝关节诸骨对位良好，关节面光整，关节间隙未见明显狭窄，右侧内踝、外踝及后踝骨质中断，软组织影未见明显异常”，诊断：”右侧踝关节骨折，请结合临床查体考虑”。接到北京朝阳医院X线光片及报告单后，原告在当日前往被告处就诊，行保守治疗，并签署《知情同意授权书》。2012年12月18日、2012年12月22日原告至被告处复诊两次。2013年2月19日，原告前往望京医院就诊，诊断为”右三踝骨折畸形愈合”，建议积水潭医院诊治。2013年3月11日至2013年3月27日，原告在北京积水潭医院住院治疗，行钢板螺丝钉内固定术。
经原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心就被告的医疗行为与原告的损害后果之间的因果关系、原告的伤残等级及护理期限进行鉴定。2014年2月24日，北京明正司法鉴定中心出具京正（2013）临医鉴字第292号司法鉴定意见书，分析说明部分载明：”（一）医方的医疗行为是否存在过错。1、关于病历书写问题。复阅患者本次就诊时医方的门诊病历，病历书写字迹潦草，不符合国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》关于门诊病案记录的要求，存在病历书写不规范的过错。2、关于诊断及治疗。被鉴定人到医方门诊就诊时，根据提供的当时的影像资料应诊断为\'右三踝骨折\'，但医方分别诊断\'右外踝骨折\'、\'左双踝骨折\'存在漏诊、误诊。被鉴定人当时骨折有一定移位，属于A3型，且胫骨后踝骨折块的关节面＞25%，存在明确的手术适应症，在中医医疗单位，先行保守治疗（手法复位加坚强、有效的外固定）是可以的，但在保守治疗无效时应尽快切开复位进行坚强内固定。医方未对患者进行坚强外固定，手法复位后也未拍片复查，告知不充分等，存在过错。（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。被鉴定人陈智勇原始损伤为三踝骨折，应给予准确的手法复位加坚强外固定或者行切开复位加坚强内固定，医方误诊误治导致患者骨折畸形愈合，影响功能，延误了治疗时机，延长了病程，增加了患者的痛苦和治疗难度，也有加重关节功能障碍的可能性。但患者本身原始损伤存在手术适应症，本案中医疗机构为一级医院，综合考虑以上因素医方的医疗过错与患者病程延长、手术难度增加、经济负担加重及精神痛苦之间存在大部分因果关系。被鉴定人陈智勇目前存在右踝关节创伤性关节炎，关节活动障碍。患者原始损伤为三踝骨折，均累及关节面，为踝关节粉碎性骨折伴移位，存在造成踝关节创伤性关节炎的基础，此类损伤即使得到完全的解剖复位也不能避免骨性关节炎的发生；且医方在治疗前已经告知患者，并征得患者签字；医方误诊、误治，造成患者原始损伤畸形愈合，并进行了手术治疗，一定程度上增加了患者发生创伤性关节炎的几率及严重程度，综合医院级别及原始损伤的特点等因素，医方医疗过错与患者目前创伤性关节炎及关节功能障碍之间存在小部分因果关系。（三）伤残等级。被鉴定人陈智勇目前存在右踝关节创伤性关节炎，目前查体右踝关节功能丧失75%以上，依照京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.8.46条之规定，本例右踝关节创伤性关节炎并功能障碍符合八级伤残。（四）护理期限。被鉴定人陈智勇外伤后造成三踝骨折，因就医单位误治造成畸形愈合，其后进行了手术治疗，结合患者实际损伤及治疗情况，比照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》第10.2.17条、B5、6条及相关条款之规定，本例护理期评定至手术后60日。”鉴定意见为：”1、北京朝阳罗有明中医骨伤科医院在患者陈智勇诊疗行为中存在过错，该过错与患者病程延长、手术难度增加、经济负担加重及精神痛苦之间存在大部分因果关系；与患者目前创伤性关节炎及关节功能障碍之间存在小部分因果关系。2、被鉴定人陈智勇右踝关节创伤性关节炎并功能障碍符合八级伤残。3、被鉴定人陈智勇护理期评定至手术后60日。”
该鉴定意见书送达给双方当事人后，原告申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人孟武庆、孙波出庭接受了双方当事人的质询。针对鉴定结论，原告表示，鉴定意见虽然认定被告的诊疗行为存在过错，但不够全面，在因果关系的判断上明显倾向于被告，要求法院在责任程度方面，认定被告对原告病程延长、手术难度增加、经济负担加重、精神痛苦的损害后果承担90%的责任，认定被告对原告目前的创伤性关节炎及功能障碍的损害后果承担40%的责任。被告表示，对鉴定报告的真实性及鉴定程序的合法性没有异议，但鉴定机构在责任程度的认定上考虑不够全面，2012年12月22日原告最后一次在被告处复诊后，直至2013年2月19日才前往望京医院就诊，2013年2月19日望京医院建议原告到积水潭医院诊治，但原告直至2013年3月11日才去积水潭医院手术，因此上述期间的延误属于原告自身原因导致，与我院无关，鉴定机构忽略上述因素做出的鉴定结论不够全面。原告和被告均当庭表示不申请重新鉴定。
关于医药费，原告提交了医药费票据若干，其中包括自行购药的票据。被告对医药费票据的真实性认可，但不认可关联性，认为这些费用系原告自身基础疾病导致，应当由原告自行负担。关于护理费，原告提交了护理费票据一张，被告认可真实性，但主张以鉴定意见书出具的结论为准。关于误工费，原告主张按2012年北京市职工平均工资为基数进行计算，计算至定残之日，并提交了一份收入证明。被告对原告提交的收入证明真实性不予认可，要求法院依法认定此项损失金额。关于交通费，原告提交票据若干，被告认可真实性，但不认可关联性。
上述事实，有各方当事人提交的住院病案、诊断证明书、医药费票据、护理费发票、交通费票据、收入证明等证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心就被告的医疗行为与原告的损害后果之间的因果关系、原告的伤残等级及护理期限进行了鉴定。鉴定结论明确指出：1、被告在对原告的诊疗行为中存在过错，该过错与原告病程延长、手术难度增加、经济负担加重及精神痛苦之间存在大部分因果关系；与原告目前创伤性关节炎及关节功能障碍之间存在小部分因果关系。2、原告右踝关节创伤性关节炎并功能障碍符合八级伤残。3、原告护理期评定至手术后60日。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。故被告应当按照鉴定结论赔偿原告的相应损失。
原告的诉讼请求，包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、精神损害抚慰金及交通费共八项，根据上述鉴定结论，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，并与其病程延长、手术难度增加、经济负担加重及精神痛苦之间存在大部分因果关系，故被告对原告主张的医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费应当承担大部分责任，具体责任比例由本院酌定；被告的过错与原告目前创伤性关节炎及关节功能障碍之间存在小部分因果关系，故被告对原告的残疾赔偿金一项承担小部分责任，具体责任比例由本院酌定。具体到原告的各项诉讼请求，关于医药费，原告提交了相应的医药费票据及外购药票据，被告亦认可真实性，故本院予以采信。关于误工费，原告虽然提交了收入证明，但主张计算误工费的基数为北京市2012年度职工平均工资标准，由于原告的收入证明没有完税证明、劳动合同等证据佐证，故本院对收入证明中的误工费不予采信，原告主张的计算标准偏高，故其误工费数额由本院依法酌定。关于护理费，原告提交了住院期间的护理费发票，被告亦认可真实性，本院予以采信，至于其余护理期间的护理费用，由本院结合鉴定结论、护理费标准等酌定。关于住院伙食补助费，原告主张的计算标准符合法律规定，本院予以支持，具体金额由本案按照被告过错比例认定。关于营养费，原告未提交相应证据，考虑其伤情，本院酌情予以支持。关于交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告提交了交通费票据，但不能全部与实际就医情况对应，故具体数额由本院结合其治疗情况予以酌定。关于残疾赔偿金，由本院按照原告的伤残等级及鉴定机构认定的被告责任程度依法认定。关于精神损害抚慰金，原告主张的金额偏高，由本院结合原告伤残情况及被告过错责任程度酌定。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决如下：
一、被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈智勇医药费六万六千一百四十九元。
二、被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈智勇误工费五万二千五百元。
三、被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈智勇护理费一万二千四百五十元。
四、被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈智勇住院伙食补助费六百元。
五、被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈智勇营养费八千元。
六、被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈智勇交通费三千元。
七、被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈智勇残疾赔偿金六万零四百八十二元。
八、被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈智勇精神损害抚慰金二万二千五百元。
九、驳回原告陈智勇的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3993元，由原告陈智勇负担1996元（已交纳），被告北京罗有明中医骨伤科医院负担1997元（原告陈智勇已垫付，被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内给付给原告陈智勇）。
鉴定费14500元（含鉴定人出庭费用），由原告陈智勇负担7250元（已支付），被告北京罗有明中医骨伤科医院负担7250元（原告陈智勇已垫付，被告北京罗有明中医骨伤科医院于本判决生效后七日内给付给原告陈智勇）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 凌巍
二〇一四年四月十八日
书 记 员 郝卓