福建省漳州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）闽06民终2171号
上诉人（原审原告）：杨家群，男，1958年4月15日出生，汉族，住湖南省东安县。
委托诉讼代理人：叶庆瑞，福建滨南律师事务所执业律师。
委托诉讼代理人：林丰阳，福建滨南律师事务所执业律师。
上诉人（原审被告）：中国人民解放军第一七五医院，住所地福建省漳州市漳华中路***号。组织机构代码74380912-6。
法定代表人：夏挺，该院院长。
委托诉讼代理人：薛贵滨，福建九鼎律师事务所执业律师。
上诉人杨家群因与上诉人中国人民解放军第一七五医院（以下简称一七五医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省漳州市芗城区人民法院（2015）芗民初字第6663号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人杨家群的委托诉讼代理人林丰阳、上诉人一七五医院的委托诉讼代理人薛贵滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
杨家群上诉请求：在原判金额基础上改判增加误工费2596.86元、住院期间护理费2596.86元、医疗费3072.3元、营养费307.23元、精神损害抚慰金2640元、鉴定费945元，共12158.25元。诉讼过程中，杨家群放弃增判鉴定费945元的上诉请求。事实和理由：1.漳州市医学会鉴定一七五医院的责任程度为30%，故一七五医院应承担的责任范围是总损失额的30%，该比例已经剔除了非诊疗过错行为及外伤等因素的参与度。因交通事故外伤合理住院天数90天产生的误工费、伙食补助费，以及不合理医疗费8270元，均应纳入总损失范围而不应予以扣除；2.陪护水电费施用于杨家群本身，应当纳入杨家群的医疗费范围予以赔偿；3.营养费应随医疗费的增判而相应增加；4.杨家群构成九级附加一个十级伤残，按司法实践，精神损害抚慰金应确定为16800元，一审确定为8000元不合理。
一七五医院辩称，1.一七五医院仅应对2014年9月16日手术行为造成的损害后果承担相应责任，杨家群因治疗外伤及原发病所支出的费用均与一七五医院无关，一审相应扣除误工费、伙食补助费及不合理医疗费、营养费正确；2.杨家群主张将陪护水电费纳入医疗费没有法律依据；3.杨家群因交通事故和医疗事故多因一果造成损害，一审据此确定精神损害抚慰金数额合理。
一七五医院上诉请求：改判一七五医院赔偿93030.61元。事实和理由：1.一七五医院仅应对2014年9月16日施行手术后造成的损害后果承担相应责任，之前产生的医疗费67040.9元与一七五医院无关，应从总损失中扣除；2.根据侵权法的填平原则，交强险赔偿数额120000元亦应从总损失中扣除。
杨家群辩称，根据漳州市医学会鉴定，一七五医院承担的责任范围已经明确，即为总损失额的30%，无须再对2014年9月16日之前的医疗费作出区分。
杨家群向一审法院起诉请求：判决一七五医院赔偿医疗费288320.64元、营养费28832.064元、住院伙食补助费6330元（30元／天×211天）、后续医疗费7000元、住院期间护理费20293.98元、出院后护理费52660.5元、交通费4220元、误工费54630.24元、伤残赔偿金50236.2元、精神损害抚慰金16800元、住宿费2410元、被扶养人生活费3139.76元、鉴定费3150元，合计538023.38元的30%，计为161407.01元。
一审法院认定事实：2014年9月3日，杨家群因“车祸致左小腿、右前臂疼痛、畸形、活动受限5小时”就诊于一七五医院骨科。入院查体：神志清楚，急性痛苦面容，左颧骨处约有一大小约2cm×2cm皮肤擦伤，右腹部压痛，右前臂肿胀、畸形，皮肤无破溃，右手末梢血运正常，左下肢夹板外固定，左下腿下段肿胀，下段内侧可见一1cm×2cm皮肤裂口，创面渗血，污染程度轻，无活动性出血；右前臂局部压痛明显，局部可触及明显骨擦感异常活动。X线片示：右桡骨中断骨折；左胫骨中断粉碎性骨折，左腓骨上段骨折。入院诊断：1、左胫腓骨开放性粉碎性骨折；2、右桡骨中段骨折；3、外伤性头痛；4、腹部软组织挫伤；5、颜面部软组织挫裂伤。入院后予左小腿清创缝合＋左跟骨牵引，右前臂石膏固定术、止痛、抗炎等处理。2014年9月4日15时出现尿失禁、神志淡漠，对答不切题、痰多咳嗽等症状。头颅MIR平扫示（9月5日）：颅内散在新鲜点状缺血；头颅CT示：左颞骨骨折，左颞叶挫裂伤，局部硬模外血肿；胸部CT示：两侧胸腔积液，陈旧性肺结核，两下肺感染。请神经内科会诊后，考虑“脑梗死”，并转入神经内科继续治疗，经活血、营养神经、促清醒等治疗，神志无好转，于2014年9月7日诊断为“脑脂肪栓塞”转入重症医学科治疗。予激素冲击、抗血栓、活血、扩血管、清除自由基、营养神经、抗感染及营养支持等治疗，神志逐渐清除，病情趋于稳定，于14日转回骨科。2014年9月16日行左胫腓骨＋右桡骨骨折切开复位内固定术。术后予消炎、止痛、营养支持、定期换药等对症治疗。术后小腿内侧切缘皮肤坏死，骨折端外露，于2014年9月30日行左小腿扩创内固定物取出＋VSD负压吸引＋外固定架固定手术。术后予消炎、止痛、营养支持、定期换药等对症治疗，2014年10月10日行左小腿扩创植皮＋左大腿取皮术，2014年11月9日再次行左小腿扩创＋左侧腓肠肌内侧头转移术，术后予改善循环、消炎、营养支持等对症治疗。2014年11月27日再次行左小腿腓肠神经皮瓣转移术，术后继续予改善循环、消炎、营养支持、定期换药等治疗。2015年2月8日杨家群出院，复查左小腿X线表示：左胫骨断对位对线尚好，骨片聚拢，部分骨折线稍模糊。2015年4月13日复查拍片示：胫骨断端对位对线尚好，骨片聚拢，骨折线较前模糊，外固定架在位，腓骨断端稍错位，骨折线较前模糊。因左小腿外固定架针眼疼痛、流脓，杨家群于2015年5月18日再次复查拍片示外固定架松动并有退出表现，建议更换外固定架固定螺丝，因杨家群拒绝而行外固定架取出，行长腿石膏托外固定。诉讼过程中，双方当事人共同申请原审法院委托漳州市医学会就诊疗行为是否存在过错及过错程度进行鉴定。漳州市医学会结论为：1.根据临床表现及辅助检查，患者“脑脂肪栓塞”诊断明确，院方所进行的相应诊疗及时、合理，符合诊疗规范，院方不承担责任。2.患者“左胫腓骨开放性粉碎性骨折；右桡骨中段骨折”诊断明确，有手术指证。考虑患者存在“脑脂肪栓塞”，经激素冲击治疗后，院方在2014年9月16日行左胫腓骨＋右桡骨骨折切开复位内固定术在手术时机上对患者全身状况的评估及预后存在评估不足。院方的诊疗行为与患者术后损害存在一定的因果关系。院方负次要责任，责任程度占30%。杨家群再次申请伤残等级、护理期限、护理依赖程度及后续治疗费鉴定；一七五医院申请对杨家群因医疗损害所致的合理医疗费进行鉴定，剔除原告因交通事故及原发疾病致损所需的医疗费，如脑梗死、外伤性头痛、腹部软组织挫伤、双肺陈旧性结核、颜面部皮肤挫伤、肺部感染等医疗费和2014年9月16日前的医药费，以及对杨家群因医疗损害所导致的合理住院天数进行鉴定，即剔除杨家群因交通事故及原发疾病导致的伤情住院天数进行鉴定。原审法院委托福建寻真司法鉴定所进行鉴定。结论为：1.杨家群伤残等级经评定为玖级伤残附加一个拾级伤残；2.杨家群出院后护理依赖程度经评定为部份护理依赖程度；3.杨家群出院后护理期建议给予适当延长为叁年；4.杨家群后续二期手术医疗费用经评定为柒仟元整（7000元）；5.杨家群因医疗损伤所致的不合理医疗费经评定为捌仟贰佰柒拾元整（8270元），而其中双肺陈旧性Tb用药19元，用于脑梗死的治疗费用共计8251元；6.杨家群因交通事故外伤合理住院天数为90天；7.杨家群因医疗损害所导致的合理住院天数及原发疾病导致的住院天数应由临床治疗医生决定，不属法医执业范围。另查明，杨来佳与周大妹（已故）系夫妻，共育有杨家群、杨英莉、杨家伟、杨四妹四子女，杨来佳出生于1930年7月13日。杨家群住院211天，即2014年9月3日至2015年2月9日计159天，2016年6月13日至2016年8月4日计52天，支出医疗费286330.64元，陪护水电费1990元。一审法院对杨家群主张的赔偿项目和金额审核认定如下：1.医疗费，根据福建寻真司法鉴定所司法鉴定意见书，应扣除8270元和陪护水电费1990元，计为284340.64元。一七五医院要求扣除2014年9月16日以前医疗行为所产生的医疗费，但未能提供2014年9月16日以前的医疗行为所产生的具体医疗费，无法予以扣除；2.住院伙食补助费，按住院211天，每天按20元核定，为4220元；3.营养费，按医疗费284340.64元的10%计算，为28434元；4.误工费，杨家群因伤致残持续误工，误工时间可以计算至定残日前一天，扣除交通事故外伤合理住院天数90天，误工时间为478天，故误工费为45974.04元（478天×96.18元／天）；5.护理费，住院期间护理费应扣除交通事故外伤合理住院天数90天，按121天计算，出院后护理费为52660.5元（35107元／年×3年×50%），合计64298.28元；6.残疾赔偿金50236.2元，当事人无异议，予以支持；7.精神损害抚慰金酌定为8000元；8、交通费酌定为1500元；9.住宿费，因未能提供住宿的正式票据，只提供收款收据，不予支持；10.后续治疗费7000元，当事人无异议，予以支持；11.被扶养人生活费3139.76元，当事人无异议，予以支持；12.鉴定费3150元属举证费用，不予支持。以上共计497142.92元。一审法院认为，一七五医院在诊疗护理过程中对患者负有高度的谨慎注意义务。杨家群因发生交通事故在一七五医院治疗期间，因杨家群存在“脑脂肪栓塞”，经激素冲击治疗后，一七五医院在2014年9月16日行左胫腓骨＋右桡骨骨折切开复位内固定术在手术时机上对杨家群全身状况的评估及预后存在评估不足。经鉴定，医方的诊疗行为与患者术后损害存在一定的因果关系，院方负次要责任，责任程度占30%，故一七五医院应对其过错所造成的损害后果承担相应的赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定，二人以上没有共同故意或共同损失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。杨家群在发生交通事故后到一七五医院住院治疗，因医疗行为导致伤情加重，故杨家群的损害后果是交通事故与医疗事故共同结合造成的，属于多因一果侵权行为导致的损害赔偿，一七五医院应根据其过错程度，赔偿杨家群各项损失的30%即149142.88元（497142.92元×30%）。杨家群诉讼请求超过部分，不予支持。一七五医院认为根据填平原则，杨家群因交通事故所产生的费用已获得第三方赔付，应予扣除交强险120000元，因本案中没有证据证明杨家群已获得第三方赔偿，该主张亦无法律依据，不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决：一、被告中国人民解放军一七五医院自本判决生效后十日内一次性给付原告杨家群医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费、被扶养人生活费共计149142.88元；二、驳回原告杨家群的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3528元，减半收取1764元，由杨家群负担123元，中国人民解放军一七五医院负担1641元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，杨家群因交通事故导致四肢外伤骨折入住一七五医院治疗，一七五医院2014年9月16日行左胫腓骨＋右桡骨骨折切开复位内固定术，期间还治疗了杨家群“脑梗死”等原发病，因在手术时机上对杨家群全身状况及预后存在评估不足，与杨家群术后损害存在一定的因果关系，上述原因共同造成杨家群的损害后果。《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”一七五医院的赔偿责任范围，应限于杨家群在诊疗活动中所受的损害，《医疗事故处理条例》第五十条第一项，也规定医疗费的赔偿“按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。”漳州市医学会鉴定一七五医院负次要责任，责任程度占30%，建立在一七五医院侵权责任因果关系成立的前提下，只有与医疗损害存在因果关系的损失，才能纳入责任范围并按原因力大小即参与度比例进行赔偿。杨家群因交通事故外伤合理住院天数90天，期间所产生的误工费、伙食补助费，纯系交通事故造成的损失，医疗费中与治疗损伤无关的8270元，纯系原发病医疗费用，均明显不是医疗损害造成的损失，与一七五医院诊疗行为不存在因果关系，依法应从杨家群的总损失中予以剔除，不应纳入一七五医院的赔偿责任范围。杨家群住院期间产生的陪护水电费1990元，系由一七五医院出具“通用收费票据”收取，不是一七五医院“医疗住院收费票据”中的收费项目，其性质亦属杨家群住院期间陪护人员的日常生活费用，不属医疗费用，不应纳入杨家群的损失范围。杨家群关于不应扣除上述损失，一七五医院应按全部损失的30%赔偿的上诉理由与法不符，不予采纳。因原发病医疗费用8270元及陪护水电费1990元不予纳入一七五医院赔偿责任范围，杨家群关于增判营养费的上诉理由缺乏事实依据，不予采纳。一审已根据杨家群的损害后果及一七五医院过错程度酌定精神损害抚慰金，杨家群上诉要求增加理由不充分，不予采纳。
福建寻真司法鉴定所据以鉴定杨家群医疗费合理性的用药清单均由一七五医院提供，经二审庭审中确认，其中已包括了杨家群2014年9月16日手术前的用药清单。一审诉讼中，一七五医院对鉴定意见认定不合理用药8270元不持异议，应予采信。且根据漳州市医学会鉴定意见，一七五医院的医疗过错在于手术时机问题，故一七五医院主张手术前所发生的医疗费与医疗损害无关，应予剔除的依据不足，不予采纳。本案中，一七五医院的责任范围，已限定在与医疗损害具有因果关系的损失中，并仅按过错参与度比例即30%予以赔偿。与医疗损害无关的交通事故损害及治疗原发病所产生的费用和损失，均已全部剔除在一七五医院的赔偿范围之外，对多因一果中非由一种损害单独造成的损失，如残疾赔偿金、被扶养人生活费等，杨家群也自行承担了70%，其中就包含了交通事故造成的损失，故不论杨家群是否已经获得交强险120000元的赔偿，均属交通事故赔偿义务人因交通事故造成杨家群损害的赔偿，与一七五医院依法承担与其医疗过错相应的责任没有关系。一七五医院主张扣除交强险赔偿款120000元于法无据，不予采纳。
综上所述，杨家群、一七五医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1307元，由杨家群负担104元，中国人民解放军一七五医院负担1203元。
本判决为终审判决。
审判长 陈于伦
审判员 陈春生
审判员 陈育生
二〇一六年十一月十日
书记员 林延龄
附：有关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。