湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂武汉中民二终字第00229号
上诉人（原审原告）：孙静芳。
委托代理人：胡家浩，湖北泓峰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：武汉大学中南医院。
法定代表人：王行环，院长。
委托代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。
上诉人孙静芳与上诉人武汉大学中南医院为医疗损害赔偿纠纷一案，均不服武汉市武昌区人民法院（2008）武区民二初字第264号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2015年3月26日公开开庭审理了本案，上诉人孙静芳及其委托代理人胡家浩，上诉人武汉大学中南医院的委托代理人李红华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，1999年5月27日，孙静芳在武汉大学人民医院作结肠镜检查时发现2处息肉。武汉大学人民医院肠镜检查显示：患者2处息肉一处距肛门17cm处，大小约0.5cm×0.5cm，武汉大学人民医院对此处息肉进行了高频电切除。另一处息肉距肛门10cm处，大小3cm×3cm，取活检。1999年5月30日，武汉大学人民医院出具病理诊断报告书：1、送检之粘膜组织见癌浸润；2、（结肠）增生性息肉。孙静芳在武汉大学人民医院于1999年5月27日至1999年6月3日住院7天，出院诊断：1、直肠息肉；2、直肠息肉电切除术后；3、直肠息肉癌变。孙静芳于1999年6月3日转入武汉大学中南医院继续治疗。同日，武汉大学中南医院以孙静芳患直肠癌收治入武汉大学中南医院内科。入院后于1999年6月4日转中南医院肿瘤科。1999年6月15日，武汉大学中南医院未对孙静芳的病情再行复查，直接采用武汉大学人民医院直肠息肉癌变的诊断结论，对孙静芳进行了直肠癌根治术。手术取下腹正中切口入腹，见直肠后壁距肛门7cm处3cm×3cm肿块，行直肠切除。另切除了孙静芳乙状结肠、部分直肠，距肿瘤下缘4cm处切断，共切除结肠长度达40cm以上。1999年6月18日，武汉大学中南医院病理报告显示：孙静芳，1999年6月18日，病检号：2992904，病理诊断：1、（直肠）绒毛管状乳腺瘤；2、结、直肠断端未见癌浸润。1999年6月28日，孙静芳在武汉大学中南医院共计住院25天出院，出院诊断为：直肠绒毛管状腺瘤。1999年8月11日至1999年9月10日，孙静芳因手术后无法正常排便，前住武汉大学人民医院住院诊治30天。该院出院总结诊断为：直肠切除后吻合口狭窄，行肛门扩张。2000年12月11日至2000年12月18日，孙静芳仍因腹痛及大便排泄不畅，到武汉大学人民医院住院7天，该院诊断为：直肠Ca术后并肠功能紊乱。2001年10月10日至2001年10月22日，孙静芳因排便无好转，再次到武汉大学人民医院住院13天，该院诊断为：因直肠腺瘤术后间断排便不畅2年入院，行灌肠治疗，助肠动力药，调节肠功能紊乱治疗后病情稍有缓解。2007年2月5日至2007年2月16日，孙静芳再次到武汉大学人民医院住院治疗，该院入院诊断为便秘，出院诊断为：便秘7年入院，治疗后便秘无明显好转，建议孙静芳进行结肠全切手术。2007年3月12日至2007年4月5日，孙静芳到武汉市第六医院以直肠吻合口狭窄收入院，住院24天。武汉市第六医院于2007年3月20日对孙静芳进行了全麻下行左半结肠狭窄段切除，横结肠，直肠吻合术。术中见直肠吻合口处狭窄，横结肠脾曲狭窄，降结肠变细，结肠袋消失。于横结肠近脾曲处断结肠，于直肠狭窄段下端断直肠，切除结肠脾曲，降结肠及直肠狭窄段，行横结肠－直肠端一端吻合。2007年3月24日武汉市第六医际作出病检报告单：送检肠管一段长40cm，管壁粘膜水肿，平坦。镜下见吻合口处瘢痕组织形成及各段肠粘膜呈慢性炎症改变，粘膜下层水肿外未见其他明显病变。出院诊断：直肠吻合口狭窄，横结肠脾曲狭窄。2007年6月25日，孙静芳至华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊检查，该门诊病历显示：因吻合口狭窄行狭窄切除，横结肠、直肠吻合术三个月术后常有肛门失禁，粪便污染内裤，便次亦频，PE：肛门较松，括约肌似瘢痕化。2007年6月26日，孙静芳至武汉市第八医院门诊检查，该门诊病历显示：排便困难7年，PE：距肛门2－3cm可触及吻合口并瘢痕增生。诊断：肛门重度失禁。2007年11月2日，孙静芳至华中科技大学同济医学院附属同济医院进行肠功能检查显示：肠道蠕动功能差。2007年12月，孙静芳至湖北省人民医院胃肠钡餐检查显示：见结肠减少，结肠部伤充盈欠佳，无结肠袋显示。多年来，孙静芳多次到武汉大学人民医院、同济医院、协和医院、武汉市第八医院、武汉市第六医院等多家医疗机构进行治疗，孙静芳自述所支付的大部分医疗费单据已遗失，目前可提交法庭的医疗费票据的金额为27915.24元。对该部分医疗费武汉大学中南医院无异议。
原审另查明，该案诉讼至法院后，2009年9月11日，法院委托武汉市医学会对孙静芳与武汉大学人民医院、武汉大学中南医院之间是否构成医疗事故进行鉴定。武汉市医学会接受委托后认为：孙静芳提供的病理切片（片号992177）镜下形态提示组织来源于鳞状上皮细胞，而1999年5月27日武汉大学人民医院肠镜报告所描述的活检取材部位距肛门10cm处，该部位组织来源应为柱状上皮细胞，二者存在明显差异；现场调查切片的确切来源无法确定，因此鉴定无法进行。武汉市医学会于2010年10月8日终止该案鉴定程序。后法院委托湖北省医学会对孙静芳进行医疗事故鉴定，湖北省医学会审查后认为：因无首次鉴定结论，且992177的病理切片来源仍未明确，决定不予受理此次委托。2011年6月9日，经双方协商同意，法院委托湖北诚信司法鉴定所对孙静芳的医疗损害进行司法鉴定。2011年9月13日，湖北诚信司法鉴定所作出鄂诚信（2011）临综鉴字第294号法医鉴定意见书，鉴定分析意见为：1、武汉大学人民医院在接受患者孙静芳就诊检查时，因肠道息肉电切一处及给另一处息肉病检并报告为粘膜组织见癌细胞浸润，后经同济医院病检会诊，结论为同一结果。武汉大学人民医院在接诊（1999年5月27日至1999年6月3日）较短的时间初步诊断为直肠息肉恶变，至提出转院，这一点，在临床上是允许的，在其他医院进一步检查或在肿瘤专科进一步确诊，因此武汉大学人民医院在患者孙静芳的诊疗过程中没有明显过失行为，不应承担责任。2、武汉大学中南医院在接受患者孙静芳转院治疗时，没有按照医院术前常规，本应外院病理检查报告仅供于参考，不能作为本次手术依据，收治科室，应术前再次取材病理检查，以便进一步确诊，而盲目轻信外院初步检查诊断，实施手术，在术中未及时进行常规速冻切片病检，又一次错失了即便外院初诊术前错误，仍然可以杜绝或选择其他治疗方案。因此，武汉大学中南医院在患者孙静芳的诊疗过程中存在失误，应承担相应责任。该鉴定意见为：武汉大学人民医院在诊疗过程中不存在过失，不承担责任。武汉大学中南医院在诊疗过程中未尽诊疗职责，造成孙静芳吻合口狭窄、结肠脾曲狭窄与手术操作不当有直接因果关系，应承担相应责任。患者孙静芳的残疾程度为九级。因孙静芳、武汉大学中南医院不服上述鉴定结论，申请再次司法鉴定。2012年3月14日，孙静芳单方委托湖北明鉴法医司法鉴定所对其伤残等级进行司法鉴定。该鉴定所于2012年3月28日作出鄂明医鉴字（2012）第0196号司法鉴定意见书，鉴定结论为：孙静芳的残疾程度为五级。孙静芳支付了法医鉴定费3520元。由于该鉴定意见书是孙静芳单方委托鉴定，武汉大学中南医院对该鉴定不予认可，要求重新进行鉴定。2012年12月24日，在法院主持下，孙静芳与本案原另一被告武汉大学人民医院达成调解协议，孙静芳撤回了对武汉大学人民医院的起诉。孙静芳与武汉大学中南医院案件继续审理。2013年9月10日，法院委托武汉荆楚法医司法鉴定所对武汉大学中南医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系、医疗过错参与度，孙静芳的伤残等级、后期治疗费、护理及休息时间进行鉴定。2014年1月5日，武汉荆楚法医司法鉴定所作出武荆楚法字（2014）第00050号法医鉴定意见书，鉴定分析意见为：1、根据活体检查所见，结合审核送检临床病历资料，被鉴定人孙静芳因直肠息肉在武汉大学人民医院行结肠镜检示：直肠绒毛腺瘤恶性待排，遂于1999年6月3日至1999年6月28日在武汉大学中南医院住院治疗，其间于1999年6月15日在连硬外麻下行直肠癌根治术（直肠癌前切术），术后病理诊断：直肠绒管状腺瘤，最后诊断：直肠绒毛管状腺瘤，以上诊疗经过事实成立。2、根据活体检查所见，结合审核送检临床病历资料，并咨询相关专家，分析认为鳞状细胞系直结肠癌组织学类型病理少见类型，虽然1999年6月18日中南医院病理报告、2007年3月24日武汉市第六医院病理检验报告书未诊断直肠癌，但不能否认武汉大学人民医院、省人民医院病理科病理诊断报告书（病理检验号：992177）低分化鳞状细胞癌这病理诊断（2004年7月20日同济医科大学附属同济医院病理检验报告书证实）。武汉大学中南医院基于武汉大学人民医院出具的病理检查报告单，对被鉴定人孙静芳的治疗行为存在以下过错：1、院方在进行直肠癌根治术前，未能对外院直肠癌的病理诊断进行认真审查、复核，及进行必要的结肠镜检查及病理活组织检查，而是依据武汉大学人民医院病理科出具的“送检之粘膜组织见癌浸润”病理诊断直接进行手术治疗；2、院方对被鉴定人孙静芳病情认识不足，在进行直肠癌根治术中，院方未能进行快速冰冻切片检查，致使院方不能依据组织病理学检查结果，有效把握手术适应症及选择其他有效的治疗方案；3、院方在对被鉴定人孙静芳进行直肠癌根治术前，未能将患者的病情、医疗措施、医疗风险等与患者及其家属进行更充分、有效地沟通，致被鉴定人孙静芳的知情权、选择权和同意权等未得到更充分有效保障。据此分析认为武汉大学中南医院对被鉴定人孙静芳的诊疗行为存在过错，与被鉴定人目前的损害后果之间存在因果关系，考虑到院方的诊疗水平，结合被鉴定人自身病情、多次开腹手术治疗等因素，综合分析认为院方的诊疗行为过错参与度为90%。4、被鉴定人孙静芳于1999年6月15日在武汉大学中南医院已行直肠癌根治术，2007年3月20日在武汉市第六医院已行左半结肠狭窄段切除、横结肠直肠吻合术，2013年6月3日至2013年6月11日在协和医院因粘连性肠梗阻住院治疗，协和医院门诊病历记载：2013年8月13日，直肠肿瘤术后排便困难十四年，PE：直肠指诊无法顺利进入，IMP：直肠肿瘤切除术后肛门狭窄，2013年9月16日，排便不尽，影响生活。R：可作结肠造瘘手术（费用3万元左右）。被鉴定人孙静芳现诉肛门失禁多年、直肠肿瘤切除术后肛门狭窄、排便不尽，目前检查：腹部可以陈旧性伤痕，腹部未及明显压痛及反跳痛。鉴定结论：1、根据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.5.21条之规定，其伤残等级评定为五级。鉴定结论：被鉴定人孙静芳伤残等级评定为五级；2、武汉大学中南医院对被鉴定人孙静芳的诊疗行为存在过错，与被鉴定人目前的损害后果之间存在因果关系，院方的诊疗行为过错参与度约为90%；3、若后期需行结肠造瘘等治疗，所需费用原则上按实际发生费用赔付，或参照临床治疗费用意见；4、治疗及休息时间至定残前一日；5、护理时间以住院天数为准。
原审再查明，自1999年5月27日始，孙静芳在武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、武汉市第六医院共住院治疗七次，计126天。
原审认为，孙静芳于1999年6月3日至1999年6月28日在武汉大学中南医院住院治疗，双方医患关系成立。参照武汉荆楚法医司法鉴定所作出法医鉴定意见书，武汉大学中南医院在对孙静芳进行直肠癌根治术前，未能对外院（武汉大学人民医院）直肠癌的病理诊断报告进行审慎的审查、复核，且未进行必要的结肠镜检查及病理活组织检查，直接依据武汉大学人民医院病理科出具的“送检之粘膜组织见癌浸润”病理诊断报告对患者进行直肠癌根治手术治疗，而在直肠癌根治手术后对患者确诊的最终病因却是直肠绒毛管状腺瘤，武汉大学中南医院在对孙静芳的术前明确诊断方面存在明显过错。在对孙静芳进行的直肠癌根治术中，由于武汉大学中南医院对孙静芳的病情诊断不明确，术中未能对患者进行快速冰冻切片检查，致使院方不能依据组织病理学检查结果，有效把握手术适应症及选择其他有效的治疗方案，这是导致本案诉争的起因。武汉大学中南医院辩称，孙静芳术前已确诊为直肠癌，同级医院的诊断结论可以“互认”，且孙静芳最终的直肠绒毛管状腺瘤基础上并发癌变的诊疗方案，依照诊疗规范也应作大肠癌包括淋巴结清除根治手术的抗辩理由不充分，法院不予支持。综上，法院确认武汉大学中南医院在本案中应承担90%的民事赔偿责任。法院对孙静芳的损失分析认定如下：（一）医疗费：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。本案孙静芳自1999年6月3日事发至今，一直在多家医院持续治疗，花费医疗费共计27915.24元，武汉大学中南医院应予赔偿。孙静芳主张后续治疗费10万元，因该部分费用尚未实际发生，对该项诉请法院不予支持。孙静芳后期若需要进行治疗，所需费用按实际发生费用实报实销赔付，可另行处理。（二）住院伙食补助费：按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。孙静芳主张的住院伙食补助费6300元过高，法院按住院126天计算，认定1890元（126天×15元／天）。（三）护理费：孙静芳住院期间需要专人陪护的，参照2014年度湖北省居民服务、修理和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准计算。孙静芳主张的护理费12144元过高，法院根据孙静芳住院天数认定为8978元（26008元／年÷365天×126天）。（四）营养费：根据孙静芳伤情及年龄酌情认定为1890元。（五）交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相结合。孙静芳主张的交通费565.3元，法院予以认定。（六）残疾损害赔偿金：根据孙静芳伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。孙静芳系非农业家庭户口，法院采信的荆楚鉴定结论为五级伤残，鉴定作出时间即定残之日为2014年1月15日，此时孙静芳年满74周岁，其残疾赔偿金按照2014年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准计算为82461.6元（22906元／年×6年×0.6）。上述损失共计123700.14元，武汉大学中南医院应承担90%的赔偿责任，即武汉大学中南医院应赔偿孙静芳111330元（123700.14元×90%）。（七）精神损害抚慰金：鉴于武汉大学中南医院存在医疗过错给孙静芳造成了精神和心理上的损害，孙静芳主张的精神损害抚慰金5万元过高，法院不予支持。法院考虑武汉大学中南医院过错程度及医疗损害责任比例，酌情认定为20000元。上述两部分损失合计131330元。另，孙静芳主张的鉴定费3520元，由武汉大学中南医院承担3168元，孙静芳自行承担352元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、武汉大学中南医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿孙静芳各项损失共计131330元；二、驳回孙静芳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2462元，由武汉大学中南医院承担2216元，由孙静芳自行承担246元；鉴定费3520元，由武汉大学中南医院承担3168元，由孙静芳自行承担352元。
宣判后，双方均不服，向本院提起上诉。
孙静芳上诉称，原审判决对医疗损害赔偿没有依法保护弱者患方的合法权益，违反了《中华人民共和国民法通则》和其它相关法律法规，对医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金认定过低，请求撤销原判并依法改判支持其全部诉讼请求。
武汉大学中南医院针对孙静芳的上诉答辩称，患者的上诉全部是针对赔偿数额的计算，我院认为其上诉理由均不能成立，1、伤残赔偿金的计算年限。其要求遭受损害时计算，而非医学鉴定做出的定残之日。要求按20年计算，其主张和要求不符合法律规定，不能成立。2、住院伙食补助费的标准，每日15元是武汉市各级法院根据武汉市实际情况做出的统一标准。3、护理费一审采用居民服务业标准并无不当。4、营养费一审法院在缺乏鉴定意见的情况下酌定并无不当，其主张的从受伤至鉴定时无任何事实及法律依据。5、精神损害抚慰金一审综合考虑2万元，该部分并不低。6、医疗费，患者诉求是27915.24元，一审已经全部支持，关于后期治疗费的发生具有不确定性，不可能按照患者的主观意见确定。
武汉大学中南医院上诉称，原审判决认定事实依据不足，请求撤销原判并依法改判驳回被上诉人孙静芳的全部诉讼请求。事实及理由：1、武汉荆楚法医鉴定所的鉴定结论前后矛盾，其过错参与度90%的认定明显依据不足；2、本案一审未审查病理切片这一至关重要的证据的真实性和关联性，导致司法鉴定材料完整性出现重大缺失，二审程序应依法对该证据予以审查；3、本案一审判决以鉴代审“唯鉴定结果论”，完全忽视上诉人提交的相互印证的反驳证据，对当事人双方提交的证据未进行全面、客观地审核，判决显示公平；4、本案应当委托省外更高级的鉴定机构重新鉴定后才能确保因果关系认定的准确性和公平性；5、被上诉人在其他医院实施了二次手术，其伤残后果系疾病治疗所需，并非医疗过错所致，我方无需承担赔偿责任。
孙静芳针对中南医院的上诉答辩称，1、武汉荆楚法医鉴定所的结论是具有充分依据的，中南医院存在伪造、篡改病历，逃避误诊责任，主观上过错明显；2、中南医院所称的病理切片并非本案的重要证据和关键证据，该病理切片是武汉大学人民医院作出，与中南医院无关；3、中南医院提出的原审判决全面客观审核证据的说法不成立；4、中南医院认为应委托外省更高级别的鉴定机构重新鉴定后才能确保鉴定的公正性，该主张毫无依据；5、中南医院认为孙静芳在其他医院进行了二次手术，其伤残后果系武汉大学人民医院导致，该观点不能成立；6、本案进行司法鉴定之前，因医院无法提供相关证据致医疗事故技术鉴定终止，患者认为法院应根据相关法律规定直接判令医院构成医疗技术事故并承担全部法律责任。综上请求驳回武汉大学中南医院的上诉请求，并按患者孙静芳的上诉请求进行改判。
二审期间，武汉大学中南医院向本院提出重新鉴定申请，本院认为，该申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》关于重新鉴定的相关规定，本院依法不予准许。
本院经审理查明原审判决查明的事实属实。
本院认为，本案二审争议的焦点是一、孙静芳的损失应如何认定；二、荆楚司法鉴定结论是否存在程序及结论依据不充分的问题，是否应当采信。本院分别评析如下：
一、关于孙静芳的损失应如何认定的问题。关于医疗费，本院认为，根据查明的事实，孙静芳已经实际支出的医疗费为27915.24元，原审已经全部支持，孙静芳主张的后期治疗费，因未实际发生，原审判决作出另行主张的处理并无不当。关于住院伙食补助费，孙静芳主张按照50元／天的标准计算，无事实依据，本院依法不予支持。关于护理费，孙静芳主张按照在岗职工平均工资标准计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，孙静芳未能提交其支出护理费的相关证据，原审判决参照居民服务业标准计算符合司法解释的规定，本院依法予以维持。关于营养费，根据上述司法解释的相关规定，参照医疗机构或者鉴定机构的意见确定，原审判决根据本案事实和相关规定酌定并无不当，本院亦依法予以维持。关于残疾赔偿金，孙静芳主张从伤残后果发生之时即1999年6月计算，本院认为，虽然本案前后经过三次鉴定，但前两次鉴定均因当事人不服或者系单方鉴定而重新申请鉴定，未被依法采信，孙静芳的伤残等级经武汉荆楚法医司法鉴定所于2014年1月5日作出武荆楚法字（2014）第00050号法医鉴定意见书得以最终确定，原审判决认定的残疾赔偿金符合本案事实及上述司法解释的相关规定，本院亦依法予以维持。关于精神损害抚慰金，原审判决酌定为2万元，系行使自由裁量权的范围，并未违反法律禁止性规定，本院亦依法予以维持。
二、武汉荆楚法医司法鉴定所作出的武荆楚法字（2014）第00050号法医鉴定意见书是否存在程序及结论依据不充分的问题，本院认为，武汉荆楚法医司法鉴定所所作鉴定系原审法院依法委托而作出，程序上合法有效。虽然武汉大学中南医院对鉴定结论提出异议，但并未提交充分的证据证明鉴定结论存在明显依据不足的情形，因此，本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，原审判决采信上述鉴定结论并据此作出判决并无不当。
综上，上诉人孙静芳、武汉大学中南医院的上诉请求与理由，均缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2462元，由孙静芳负担1231元，武汉大学中南医院负担1231元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李文
代理审判员 刘阳
代理审判员 叶欣
二〇一五年四月十七日
书 记 员 付纯