上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0110民初25788号
原告：李寿如，男，1930年3月20日出生，汉族，住江苏省如皋市。
原告：李志雄，男，1956年10月1日出生，汉族，住江苏省如皋市。
原告：李志生，男，1960年3月11日出生，汉族，住江苏省如皋市。
原告：李志鸿，男，1971年11月7日出生，汉族，住上海市浦东新区。
以上四原告共同委托诉讼代理人：曾庆辉，北京金诚同达(上海)律师事务所律师。
被告：第二军医大学第一附属医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：张从昕，院长。
委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙伦伦，北京盈科(上海)律师事务所律师。
原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿与被告第二军医大学第一附属医院(以下简称二军大一附院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李志雄、李志鸿及四名原告的共同委托诉讼代理人曾庆辉，被告二军大一附院的委托诉讼代理人束学安、孙伦伦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿向本院提出诉讼请求：1、判令被告按70%比例赔偿原告医疗费180,052.78元、死亡赔偿金288,460元、丧葬费39,024元、交通费8800元、住宿费1000元；2、判令被告全额赔偿原告精神损害抚慰金50,000元、律师费10,000元。事实和理由：原告李寿如系患者吴玉平丈夫，原告李志雄、李志生、李志鸿系患者吴玉平儿子。2017年3月8日，患者吴玉平因双下肢跛行至被告医院治疗，被告医院诊断为下肢动脉硬化闭塞症，于2017年3月8日为患者实施右下肢动脉造影+PTA支架植入术。术后次日，患者晨起烦躁，伴呕吐，脸色苍白。上午10时左右，血压严重偏低，12时，患者出现意识丧失、昏迷、休克，查血红蛋白75g/L，血压60/40mmHg，后转至血管外科监护病房。晚8时CT检查提示：右腹部广泛渗出积液，部分包裹，血肿可能。3月10日，被告考虑患者出血持续存在，为患者行腹主、双下肢动脉造影+腔内隔绝术，术后患者呼之不应，意识丧失，经抢救无效死亡。原告认为，患者术后几小时内血红蛋白骤降，存在明显的失血性表现，并非下肢血池分流血容量或输液后产生的血液稀释，被告医生对患者失血表现毫无认识，一直未查明出血原因，存在明显过错。患者术后腰痛、腹痛，被告在未明确原因的情况下给予使用镇静止痛药，掩盖了疼痛原因，违反诊疗原则，存在过错。CT明确提示患者腹腔大面积出血、巨大血肿，被告没有立即果断采取有效止血措施。在患者明显出血情形下，被告还继续使用抗凝药肝素，加剧加速了患者的出血，违反了抗凝药的使用原则。被告最后的救治方案存在严重过错，未补充血容量、吸出腹腔积血，违反抢救手术处理原则。第二次手术探查结果显示出血部位并非动脉闭塞部位和支架所在的部位，表明系被告手术操作不当，导致患者出血。被告在诊疗过程中延迟认识到患者术后出血，延迟检查，延迟处理，导致患者失血性休克而死亡。被告的上述过错是导致患者死亡的最重要原因，至少应对患者死亡承担主要责任。上海市医学会鉴定意见及回复函偏袒被告，将责任归结于患者自身因素，显失公平，不能作为本案的定案依据。
被告二军大一附院辩称，被告对患者入院诊断及手术指征明确，被告对手术风险进行了书面告知。被告对患者的手术严格遵循诊疗规范，没有过错。患者系高龄老人，对手术、应激的耐受性差，术后出血是难以避免的并发症及风险。被告在发现了血肿后立即对患者进行了急诊的隔绝栓塞手术，无错过手术时机的情况发生。患者由于心肺功能退行性改变，隔绝手术阻止了出血，但仍出现呼吸循环功能衰竭，抢救无效而死亡。被告对患者的诊疗过程符合诊疗规范，无医疗过错。虽然上海市医学鉴定意见认定被告承担次要责任过高，但被告同意按鉴定意见承担相应的赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告提供票据的真实性及金额无异议；死亡赔偿金，计算标准无异议；丧葬费，计算标准无异议；交通费，酌情认可800元，但对患者之前就诊发生的交通费用及运送患者遗体发生的交通费用不予认可；住宿费，无相关票据，不予认可；精神损害抚慰金，计算标准无异议，同意按责赔偿15,000元；律师费，对原告提供的律师费发票真实性无异议，由法院依法判决。
本院经审理认定事实如下：1、2017年2月21日患者吴玉平因右下肢间跛疼痛三年余伴行走加重至被告医院门诊，经检查后诊断下肢动脉硬化闭塞。2017年3月8日患者因双下肢间歇性跛行3年，加重1月入住被告医院血管外科。既往有高血压史，血压最高160/100mmHg。查体：血压120/80mmHg，双下肢皮肤色泽苍白，双下肢皮温低，双足端冰凉，以右侧较明显，右小腿局部压痛阳性，双侧股动脉搏动减弱，双侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未触及，双下肢感觉功能减弱，活动受限；左侧桡动脉、肱动脉搏动微弱。2017年2月21日血管超声示双侧颈动脉走形扭曲，内中膜增厚伴左侧斑块形成；左锁骨下动脉窃血？双侧股动脉、腘动脉内中膜增厚伴多发性斑块形成，斑块致股动脉部分段近闭塞。入院诊断：下肢动脉硬化闭塞症(间歇性跛行期)、左锁骨下动脉窃血、高血压Ⅱ级、高危组。10：16血红蛋白110g/L。当晚21：20-23：50患者在局麻下行右下肢动脉造影+PTA支架植入术。经左侧股动脉穿刺，造影示左髂动脉起始段轻度狭窄，左股动脉周围可见较多侧枝循环；右侧髂动脉局部轻度狭窄；左侧锁骨下动脉全段较细；左侧锁骨下动脉多处狭窄，斑块较硬；右侧股动脉局部轻度狭窄，股浅动脉多处狭窄、闭塞，导丝、导管通过困难。经右侧胫后动脉穿刺进针，分别于胫后动脉、腘动脉、股浅动脉行球囊扩张成形术；再次造影，仍有局部狭窄，行支架成形术，引入三枚支架。术中出血约250ml。3月9日0：40给予肝素钠0.0048ml静推。3：40护理记录患者主诉右侧腹股沟疼痛，遵医嘱给予去痛片一片口服。4：10护理记录右侧腹股沟疼痛缓解。6：30护理记录患者恶心呕吐，冒冷汗，测血糖10.4mmol/L。6：02血红蛋白75g/L。7：30护理记录患者诉左下肢发麻，左脚皮肤发白，皮肤凉，触摸足背动脉未触及，嘱继续观察。9：00给予那曲肝素钙0.4ml皮下注射。9：15临时医嘱给予右美托咪定0.2mg+0.9%氯化钠20ml微泵静脉维持。9：16血红蛋白75g/L。10：00护理记录患者主诉下肢疼痛，给予镇痛。11：00血压94/60mmHg。11：25临时医嘱给予右美托咪定0.2mg+0.9%氯化钠20ml微泵静脉维持。12：10血压66/35mmHg，患者恶心不适，血压低，暂停右美托咪定，持续心电监护、吸氧，急查血化验；给予肝素钠0.0048ml静推。12：30血压77/50mmHg，心率100次/分，留置导尿，给予多巴胺、乳酸钠林格钠。12：40血红蛋白71g/L。B型钠尿肽116pg/ml。13：00血压128/46mmHg,心率100次/分。13：30患者诉恶心不适，吐出胃内容物约100ml，嘱继续观察；给予氯化钠500ml、人体白蛋白静滴。14：00血压97/52mmHg，心率110次/分。14：06病程记录患者今12：00出现昏迷，意识丧失，嗜睡状态，呼之可应，眼睑、皮肤色苍白，血压66/35mmHg，考虑低血容量性休克，给予多巴胺升压、申请输血等，患者神志清，精神欠佳，时有恶心、呕吐，诉左下肢酸困、麻木，血压维持在86-129/49-87mmHg。14：30血压76/42mmHg。15：00血压134/64mmHg，给予输血200ml、血浆200ml。此后血压92-147/50-77mmHg。20：00患者诉腹部不适，20：47行腹部CT见右侧腹腔广泛渗出积液，部分包裹，血肿可能；盆腔、右侧胸腔少量积液。21：18病程记录示血压106/55mmHg，右下腹部深部触诊可及包块，压痛阳性，活动性差，考虑腹膜后血肿，停用抗凝药物，给予补液、升压、输血等处理。23：00患者诉腹痛、出冷汗，23：19查体嗜睡状，考虑出血继续，宜急诊手术，与家属沟通病情。23：40开具羟乙基淀粉500ml。23：45输少浆血400ml，给予肝素钠0.0048ml静推。3月10日1：00患者在局麻下行双下肢动脉造影+腔内隔绝术，造影示右侧髂内动脉分支、右股深动脉侧枝可见出血灶，予弹簧圈栓塞右髂内动脉分支、明胶海绵颗粒栓塞股深动脉侧枝，再次造影未见明显出血灶；于股动脉、髂动脉引入覆膜支架，行支架成形术，并予球囊行后扩张。再次造影示右侧髂动脉、股动脉未见出血灶。主动脉造影未见夹层，腹主动脉下端局部可见斑块翘起。术中患者烦躁，考虑低血容量，给予输血及补液。术中出血约30ml，血压110-148/70-100mmHg，氧饱和度80%-100%，心率110-130次/分，停用多巴胺。2：50手术结束。将患者抬至病床上后发现患者呼之不应，意识丧失，氧分压(氧饱和度)77%，心率145次/分，血压、脉搏测不出，给予心外按压、气管插管、呼吸机辅助通气、肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠等处理。4：00宣告临床死亡。死亡诊断：左心衰竭、冠心病、高血压Ⅱ级、高危组、下肢动脉硬化闭塞症(间歇性跛行期)、左锁骨下动脉窃血。死亡原因：心衰、冠心病、高血压Ⅱ级、高危组。患者治疗期间，医疗费自费部分共计花费180,052.78元。
2、2017年9月22日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2017年11月14日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断和手术指征：根据患者症状(双下肢间歇性跛行3年，加重1月)、体征(双下肢皮肤色泽苍白，双下肢皮温低，双足端冰凉，以右侧较明显，右小腿局部压痛阳性，双侧股动脉搏动减弱，双侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未触及，双下肢感觉功能减弱，活动受限；左侧桡动脉、肱动脉搏动微弱)及辅助检查(2017年2月21日血管超声示双侧颈动脉走形扭曲，内中膜增厚伴左侧斑块形成；左锁骨下动脉窃血？双侧股动脉、腘动脉内中膜增厚伴多发性斑块形成，斑块致股动脉部分段近闭塞)，被告术前诊断“下肢动脉硬化闭塞症(间歇性跛行期)、左锁骨下动脉窃血、高血压Ⅱ级、高危组”正确，行右下肢动脉造影+PTA支架植入术有手术指征。2、休克的诊治：患者3月9日出现血压下降后，被告考虑低血容量休克，陆续给予补液支持、心电监护、吸氧、升压、扩容等处置，系休克的常规处理。3、肝素：被告临时医嘱数次给予肝素钠0.0048ml静推，系输液过程封管所需，剂量较小。4、再次手术：对于血管介入术后发生出血者，该患者的后腹膜血肿，若打开后腹膜，则会加重休克，故被告根据CT结果，采取升压扩容并双下肢动脉造影+腔内隔绝出血血管，手术方案选择正确。5、被告存在以下过错：3月8日患者术前血红蛋白110g/L，3月9日上午查血红蛋白75g/L，此后至12：40之间二次复查血红蛋白为75g/L、71g/L，12：00患者一度意识障碍，被告对失血性休克的严重程度认识不充分，诊断和处置有所延迟(应用镇静止痛药，至3月9日20：47行腹部CT，3月10日1：00再次手术，围手术期补充血容量有欠缺)，给患者预后带来负面影响，与其死亡存在一定的因果关系。6、多处血管硬化者，血管介入术后有一定的出血发生率，患者系高龄老人，机体退行性改变，对手术、应激的耐受性差，历经二次手术且合并休克，救治难度大。鉴定意见为：1、本例属于对患者的人身损害。2、被告医院在医疗活动中存在对失血性休克的严重性认识不充分，诊断和处置有所延迟的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为次要责任。原告支付鉴定费3500元。
3、审理中，因原告要求专家对鉴定相关问题提供答复，2017年12月28日，上海市医学会出具答复函，就相关问题答复如下：1、鉴别诊断：下肢动脉闭塞介入术后血压下降除了出血之外还需要考虑下列情况：例如，闭塞的动脉被开通后，下肢大量乏氧代谢的酸性物质回流，导致酸中毒，诱发低血压、恶心、呕吐；闭塞的下肢动脉开通后，如果心脏代偿功能不佳，可出现下肢血池分流血容量，导致相对血容量不足；输液后可产生血液稀释，血红蛋白下降；颈部和脑血管硬化者下肢手术后血液分流可以引起相对脑供血不足，从而导致恶心、呕吐、低血压等表现；手术及术后仰卧时间长，下肢也可产生酸胀、麻木不适。结合本例患者的年龄、全身状况，存在上述可能。疾病的确诊有一个鉴别诊断的过程。上述各种情况是难以立即锁定病因并及时采取措施的原因。2、责任程度：专家鉴定组综合分析医疗过失行为在导致医疗损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医方诊治疏失的参与作用、患者本身疾病参与度、治疗中难以避免的并发症、病情复杂程度、诊断治疗处理的难易程度均是需要考虑的因素。判断本例中各因素在患者死亡的参与度，是不能忽略该患者是一位85岁高龄老人，多处血管硬化、机体退行性改变、对手术及应激的耐受性差，历经二次手术且合并休克，救治难度大。综合多种因素，结合医方的医疗过失行为，沪医损鉴[2017]245号医疗损害鉴定意见书中认定医方对该患者失血性休克严重程度认识不充分，诊断和处置有所延迟，与患者死亡存在一定的因果关系(非全部因果关系)，故医方程度次要责任。
4、审理中，原告提供户口簿一本及亲属关系证明一组，证明患者吴玉平生前户籍在江苏省如皋市如城镇皋北新村332幢201室，户别为家庭户。原告李寿如与患者吴玉平系夫妻关系，双方婚后共生育三名子女，即本案原告李志雄、李志生、李志鸿，无其他养子女及形成扶养关系的继子女。吴玉平父母均先于吴玉平死亡。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见及相关答复，被告对患者术前诊断正确，行右下肢动脉造影+PTA支架植入术有手术指征。患者术后出现失血性休克，被告陆续给予补液支持、心电监护、吸氧、升压、扩容等处置，符合常规。给予肝素钠静推系输液过程封管所需，剂量较小。腹部CT提示腹腔广泛渗出积液，部分包裹，血肿可能，被告根据CT结果，采取升压扩容并双下肢动脉造影+腔内隔绝出血血管，手术方案选择正确。但被告对患者失血性休克的严重程度认识不充分，不当使用镇静止痛药，诊断和处置有所延迟，围手术期补充血容量有欠缺，考虑患者系高龄老人，多处血管硬化、机体退行性改变、对手术及应激的耐受性差，历经二次手术且合并休克，救治难度大，以及疾病的确诊有一个鉴别诊断的过程，被告的上述过错与患者死亡的人身损害结果存在一定因果关系，应当对患者死亡的人身损害后果承担次要责任，责任参与度由本院酌情确定为40%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为180,052.78元；二、死亡赔偿金，参照上海市医学会鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2016年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为5年，确定为288,640元；三、丧葬费，确定为39,024元；四、交通费，患者之前就诊发生的交通费用与本案无关，故不属于本案赔偿范围，不应由被告进行赔偿。至于原告主张运送患者遗体发生的交通费用，其并未提供正规的票据，且不属于法律规定应当赔偿的费用范围，本院不予支持。本院根据患者就诊的实际情况，酌情确定交通费为1000元；五、住宿费，根据家属陪护患者就诊的实际情况，酌情确定为500元；六、精神损害抚慰金，根据损害后果及被告责任程度，确定被告应向原告赔偿的金额为20,000元；七、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到被告责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为5000元，由被告第二军医大学第一附属医院承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：
一、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿医疗费72,021.11元；
二、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿死亡赔偿金115,384元；
三、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿丧葬费15,609.60元；
四、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿交通费400元；
五、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿住宿费200元；
六、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿精神损害抚慰金20,000元；
七、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿律师费5000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6332元，减半收取计3166元，由原告李寿如、李志雄、李志生、李志鸿负担801元，被告第二军医大学第一附属医院负担2365元。鉴定费3500元，由被告第二军医大学第一附属医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一八年一月十五日
书记员 翟 锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。