北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终4450号
上诉人(原审原告)：王大宏，男，1962年4月9日出生，汉族，吉林石油天然气有限公司吉林分公司职工，住吉林省吉林市船营区。
上诉人(原审原告)：王立峰，男，1965年12月11日出生，汉族，吉林市公安局技术侦查支队干警，住吉林省吉林市船营区。
上诉人(原审原告)：王艳，女，1958年11月6日出生，汉族，吉林市船营区青岛妇幼保健院退休员工，住吉林省吉林市船营区。
上诉人(原审原告)：王艺儒，女，1976年6月21日出生，汉族，吉林市烟草公司员工，住吉林省吉林市船营区。
上列四上诉人之共同委托诉讼代理人：孙英实，北京市中友律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第三〇二医院，住所地北京市丰台区西四环中路***号。
法定代表人：姬军生，院长。
委托诉讼代理人：王晓婷，北京晟森律师事务所律师。
上诉人王大宏、王立峰、王艳、王艺儒因与被上诉人中国人民解放军第三〇二医院（以下简称三〇二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2017）京0106民初2643号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月20日立案后，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方当事人就争议事实均未提供新证据的情况下，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
王大宏、王立峰、王艳、王艺儒的上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其原诉请求，并判令三〇二医院承担全部上诉费用。事实和理由：1.三〇二医院对患者王亚洲（以下简称患者）是按肝癌进行的治疗，术后病理证明患者并未患肝癌，三〇二医院选择氩氦刀治疗方式错误，导致患者咳血，最终死亡，北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）作出的鉴定意见书认定三〇二医院仅承担次要责任，显然错误。2.三〇二医院一审过程中并未提起反诉，调解协议的主体也并非三〇二医院，80000元仅是该医院科室医务人员给患者家属的捐款，一审判决将此款从赔偿款中扣除，也是错误的。
三〇二医院答辩称，我院同意一审判决,不同意王大宏、王立峰、王艳、王艺儒的上诉请求。一审法院组织双方当事人对于博大鉴定所的鉴定意见书进行了质证，王大宏、王立峰、王艳、王艺儒并未申请鉴定人出庭接受质询，也未申请启动重新鉴定程序，其在一审已经放弃此权利，二审也无权再提出。调解协议是事发后双方为解决医疗纠纷达成的补偿协议，王大宏、王立峰、王艳、王艺儒在协议中已明确不再追究我方科室和医务人员的责任，而科室对患者进行诊疗的行为是代表我院的，争议解决也是职务行为，该协议是双方达成的解决争议的终局协议。一审判决在双方之间存在协议的前提下，又另行进行了医疗过错认定，且依据鉴定结论判决我院承担部分赔偿责任，已经最大化地保护了王大宏、王立峰、王艳、王艺儒的利益。
王大宏、王立峰、王艳、王艺儒向一审法院起诉请求：判令三〇二医院赔偿医疗费24742.13元、住院伙食补助费1200元、营养费1200元、护理费4800元、丧葬费46236元、鉴定费15000元、死亡赔偿金312030元、救护车费12000元、交通费6618元、住宿费5000元及精神损害抚慰金50000元，以上合计478826.13元；并承担案件受理费。
一审法院认定事实：患者出生于1930年8月5日，生前系非农业家庭户口。患者与妻子陈淑清共生育子女4人，即王大宏、王立峰、王艳和王艺儒。陈淑清已于2015年4月22日亡故。
2016年5月2日，患者因“咳嗽、咳痰8年，痰中带血1年余”至三〇二医院住院治疗，经诊断为：1.肝占位性病变；2.右肺癌（腺鳞癌）；3.淋巴结继发性恶性肿瘤；4.高血压病；5.冠心病；6.腔隙性脑梗塞；7.直肠癌术后；8.高脂血症；9.慢性阻塞性肺疾病。2016年5月13日，三〇二医院对患者行肝癌氩氦刀靶向治疗。当日20:48分左右，患者恶心明显、呕吐，伴出虚汗，呕咖啡液体60ml；21:10分患者呕吐咖啡内容物1次，量约300ml，呼之不应；22:30分，患者血压测不出，无自主心率呼吸，持续胸外心脏按压、球囊辅助呼吸状态，颈动脉搏动无，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失（患者已经临床死亡）。随即患者家属为患者办理出院手续，并用救护车将患者送回老家。患者共在三〇二医院住院12天，出院诊断为：1.肝继发性恶性肿瘤；2.应激性胃粘膜糜烂出血；3.吸入性窒息；4.右肺癌（腺鳞癌）；5.淋巴结继发性恶性肿瘤；6.高血压病；7.冠心病；8.腔隙性脑梗塞；9.直肠癌术后；10.高脂血症；11.慢性阻塞性肺疾病；12.结肠管状腺瘤；13.肾囊肿；14.胸水。患者自付医疗费为24742.13元，患者家属支付救护车费12000元。
2016年5月31日，经三〇二医院原副政委赵晶明调解，王立峰、王艳签署《调解协议》，主要内容为：患者因肝转移癌、直肠癌切除术后、肺癌放化疗后2016年5月2日至13日在三〇二医院肿瘤内一科住院，关于住院过程经过赵晶明副政委调解达成如下协议：家属对于治疗方法、医疗护理过程表示理解，尤其对13日晚8:40饭后突然出现因呕吐所致误吸性窒息的急救过程表示认同。由于患者多次住院，家庭经济十分困难，三〇二医院肿瘤内一科医务人员为患者家属捐款人民币捌万元。患者家属承诺：1.结清在302医院的住院遗留费用；2.不再追究302医院肿瘤内一科和杨永平主任等医务人员的责任。后患者家属收到上述调解协议中约定的80000元。
另查,王大宏、王立峰、王艳、王艺儒于2016年6月1日收到患者2016年5月17日的病理检查报告，显示病理诊断为：（肝脏穿刺）考虑慢性药物或环境类毒物性肝损伤，病变程度相当于G1S2，因穿刺肝组织代表性差，炎症及纤维化程度评分仅供参考。
一审过程中，三〇二医院要求将该80000元在赔偿款项中予以扣除，王大宏、王立峰、王艳、王艺儒对此不予认可，表示该80000元是三〇二医院肿瘤内一科杨主任给的，按照协议内容是给患者家属的捐款。
王大宏、王立峰、王艳、王艺儒申请就三〇二医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与其死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定博大鉴定所为本案鉴定机构。王大宏、王立峰、王艳、王艺儒支付鉴定费15000元。博大鉴定所于2017年12月28日出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明部分载明主要内容如下：（一）关于被鉴定人患者的损伤后果和死亡原因。患者的损伤后果为死亡。因患者死亡后未行尸体解剖，其病理死亡原因无法明确。根据现有病历资料，考虑临床死亡原因为在原有疾病基础上，术后应激性胃粘膜病变，呕血，呕吐物误吸性窒息死亡。（二）关于医方对患者的诊疗行为的评价。1．患者因“咳嗽、咳痰8年，痰中带血1年余”就诊于医方，医方根据其病史、临床表现和辅助检查结果等，收其住院进一步诊断和治疗有指征，医方无过错。2．医方根据患者的病史及核磁共振（腹部MR）检查提示(2016-5-9)：肝脏多发占位性病变，结合病史考虑转移瘤等结果，考虑诊断肝继发性恶性肿瘤，拟行胃镜、结肠镜有适应症，在病人拒绝胃镜检查和行结肠镜检查后建议肝穿病理检查不违反诊疗常规。但医方对患方应告知进行胃镜检查的必要性，如患方拒绝也应签署知情拒绝书。但在送检病历中，只有病程记录中有相关记载，未见患方签字认可的知情同意（或拒绝）书。应认为医方告知义务不到位，存在不足。3．医方建议肝穿病理检查有适应症，对明确肿瘤性质，有针对性的治疗有帮助，对病人有利。但在诊断不够明确的情况下，在行肝占位穿刺活检的同时行肝占位氩氦刀消融治疗不够妥当。尽管在治疗方案选择的告知书中有家属的选择和签字，但在可选择的治疗方案中未见有先穿刺活检、待明确肿瘤性质后再行下一步治疗的具体说明，在医方术前讨论中也未见对同时穿刺活检和氩氦刀消融治疗的手术适应症／禁忌症的详细讨论记载，应认为医方未尽到审慎注意义务和告知义务，存在缺陷。4．根据医方手术记录记载，在术中分别取出2条组织送检，但在病理检查报告单中，仅见条形组织1条，结合病理诊断，因穿刺肝组织代表性差（并未见到恶性肿瘤）的情况，应认为医方在病理组织送检方面未尽到应尽的注意义务，对病人不利，存在缺陷。5．根据医方在抢救记录记载：2016年5月13日20:48分左右患者恶心明显、呕吐，伴出虚汗，呕咖啡液体60ml，21:10分患者呕吐咖啡内容物1次，量约300ml，患者呼之不应。护理记录记载(20:48患者诉恶心，呕吐咖啡色胃内容物一次，量约60ml，21：10患者呼之不应，四肢湿冷，面色苍白，嘴唇发绀，继续予清理气道污物)，患者基础疾病多、高龄、术后为1级护理，但根据病程记录和医嘱记录情况，医方对患者术后病情变化的观察处理不够及时有效，注意义务不到位，存在缺陷。综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与患者的损害后果之间存在一定因果关系。（三）关于医方过失与患者的损害后果之间的因果关系及其参与度评定。患者85岁，所患肝占位性病变等属于其自身原有疾病。患者入院时已存在多种基础疾病：2003年行直肠癌根治术；2008年行右肺上叶切除及纵膈淋巴结清扫术，术后病理：（右肺上叶）腺鳞癌；2012年12月复查肺CT示右支气管内结节影较前增大，考虑肿瘤复发，遂开始口服埃克替尼治疗；2013年2月复查肺CT提示病情进展；2014年5月PET-
CT检查提示左肺尖新发转移灶，6月行射波刀治疗；2015年11月30日行PET-
CT检查：右肺癌术后，右支气管远端、气管前壁高代谢灶，纵膈及左肺门部高代谢淋巴结／结节，考虑肿瘤复发／转移；淋巴结继发性恶性肿瘤；高血压病；冠心病；腔隙性脑梗塞；高脂血症；慢性阻塞性肺疾病等。其呕吐、呕血和误吸性窒息与自身础疾病及医方的氩氦刀消融手术治疗有关，属于手术后并发症。术后呕吐、呕血是导致误吸性窒息的重要因素。患者的死亡应属于多因一果，其原因是在原有疾病的基础上因氩氦刀消融手术损伤和应激致呕血和误吸性窒息死亡。考虑到本病的发生发展特点，结合患者自身情况和医方上述医疗过失情况，综合分析认为，医方的责任程度应为次要责任。经质证，王大宏、王立峰、王艳、王艺儒不认可鉴定结论，但未申请鉴定人出庭接受质询，也未申请重新鉴定；三〇二医院认可鉴定结论。
另，王大宏、王立峰、王艳、王艺儒提交交通费票据和住宿费票据，欲证明其交通和住宿支出，三〇二医院对此不予认可。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，法院结合鉴定结论确定三〇二医院的责任比例为30%。王大宏、王立峰、王艳及王艺儒主张的医疗费、救护车费、丧葬费、死亡赔偿金合法有据，法院予以确认。三〇二医院对王大宏、王立峰、王艳及王艺儒主张的住院伙食补助费、营养费予以认可，法院对此不持异议。结合王亚洲的病情，应确定其护理费为1440元。上述各项费用，三〇二医院按照30%承担赔偿责任。王大宏、王立峰、王艳及王艺儒提交的交通、住宿费票据均系患者死亡后产生，不属于患者及必要陪护人员就医治疗中实际发生的费用，亦不属于亲友处理丧葬事宜所需交通费和住宿费，故其主张的交通费和住宿费不属于法定赔偿范围，法院不予支持。王大宏、王立峰、王艳及王艺儒主张的精神损害抚慰金数额过高，法院依法确定为15000元。关于调解协议中给付的80000元是否属于三〇二医院已支付的赔偿款一节，虽该调解协议载明“302医院肿瘤内一科医务人员为王亚洲家属捐款人民币捌万元”，但结合家属承诺部分，可认定该笔费用的用途系为解决双方之间的医疗纠纷，实质上系赔偿款，故三〇二医院主张在赔偿款项中予以扣除的辩解理由，法院予以采信，该80000元在死亡赔偿金中予以扣除。据此，一审法院判决：一、中国人民解放军第三〇二医院于判决生效后七日内赔偿王大宏、王立峰、王艳、王艺儒医疗费7422.64元、住院伙食补助费360元、营养费360元、护理费432元、丧葬费13870.80元、死亡赔偿金13609元、救护车费3600元、精神损害抚慰金15000元，合计54654.44元；二、驳回王大宏、王立峰、王艳、王艺儒的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，双方对于一审判决已经认定的事实均未提出异议，也均未提供新的证据，本院对一审判决认定的事实予以确认。王大宏、王立峰、王艳及王艺儒虽对博大鉴定所出具的鉴定意见书持有异议，但并未提供足以推翻该鉴定意见书的证据，或证明存在可以启动补充鉴定或者重新鉴定的法定情形。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗损害责任纠纷涉及医学问题，专业性极强，故人民法院委托司法鉴定机构针对专业问题作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。一审法院针对三〇二医院对患者的诊疗行为是否存在过错、与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，已经委托博大鉴定所进行了鉴定，该所出具了鉴定意见书，鉴定意见书中对于王大宏、王立峰、王艳及王艺儒主张的三〇二医院对患者诊疗过程中的不当行为以及与患者死亡后果之间的因果关系均有论述。王大宏、王立峰、王艳及王艺儒虽对鉴定意见书提出质疑，但自一审质证直至二审审理期间，其均未提供足以推翻该鉴定意见书的证据，或者证明存在可以启动补充鉴定或者重新鉴定的法定情形，故本院对于上述司法鉴定意见书的证明效力予以确认，认定患者的死亡属于多因一果，是在原有疾病的基础上因氩氦刀消融手术损伤和应激致呕血和误吸性窒息死亡，三〇二医院对此应承担次要责任。一审法院根据该鉴定意见书，综合考虑本案实际情况判令三〇二医院按照30%的责任比例就因其不当医疗行为给王大宏、王立峰、王艳及王艺儒造成的合理经济损失承担赔偿责任，并酌情确定了精神损害抚慰金赔偿数额，是人民法院依法行使裁量权的结果，王大宏、王立峰、王艳及王艺儒认为一审判决确定的责任比例不当、判决不公，显然依据不足，本院难以采信。根据诉讼请求，缺乏依据，本院无法支持。
关于王大宏、王立峰、王艳及王艺儒所述因协议主体并非三〇二医院，其已领取的80000元不应在本案中抵扣的问题。本院对此认为，王立峰、王艳签署的调解协议，系针对患者在三〇二医院肿瘤内一科住院治疗后死亡一事与当事科室协商解决后达成的一致意见，因三〇二医院认可当事科室及医务人员的行为属于职务行为，该协议应视为双方之间为解决纠纷而达成的协议。虽然上述协议中有“三〇二医院肿瘤内一科医务人员为患者家属捐款人民币捌万元”的内容，但结合患者家属所作不再追究三〇二医院当事科室及相关人员的责任的承诺，应认定“捐款人民币捌万元”实际是三〇二医院为解决纠纷支付的赔偿金，既然王大宏、王立峰、王艳及王艺儒以签署该协议时其没有拿到患者病理报告为由不认可该协议乃双方解决纠纷的终局意见，提起本案诉讼，则一审判决基于三〇二医院的抗辩将三〇二医院已经支付的赔偿金从该医院应当支付的赔偿金中抵扣，并无不当。
综上所述，王大宏、王立峰、王艳及王艺儒的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1800元，由王大宏、王立峰、王艳、王艺儒共同负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 王 磊
审 判 员 刘慧慧
二〇一八年五月八日
法官助理 胡珊珊
书 记 员 陈 雪