新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院民 事 判 决 书（2017）兵民再19号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：朱立东，男，1962年12月24日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区石河子市。委托诉讼代理人：刘燕莉，新疆天众律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审被上诉人)：中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司，统一社会信用代码91659001931084900Y，住所地新疆维吾尔自治区石河子市。负责人：欧长平，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张康乐，男，该公司工作人员。再审申请人朱立东因与被申请人中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司（简称中华保险石河子分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服新疆生产建设兵团第八师中级人民法院（2016）兵08民终59号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年2月15日作出（2016）兵民申335号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人朱立东的委托诉讼代理人刘燕莉，被申请人中华保险石河子分公司的委托诉讼代理人张康乐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。朱立东申请再审称，1.尽管鉴定机构对其伤情的鉴定意见为八级伤残，但其伤情与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中第三级残疾程度列举情形相同，应当参照赔偿。二审判决以其伤情未包含在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形中为由，认定赔偿主张依据不足，违反立法本意。2.中华保险石河子分公司未尽到明确说明义务，没有给其送达《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。另外，中华保险石河子分公司为投保人办理投保手续时的业务员为杨新苗，不是投保单上载明的刘英萍、高亮。现中华保险石河子分公司对杨新苗的职务行为不予认可，与事实不符。综上，二审判决认定事实不清，适用法律错误，判决结果不当，请求予以纠正。中华保险石河子分公司辩称，该分公司为投保人办理投保手续时，送达了投保单、保险条款，尽到了明确说明义务。根据保险条款的约定，朱立东的伤情未包含在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形中，加之该分公司已经支付了相应的医疗费，朱立东的诉讼请求没有事实和法律依据。综上，二审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当，请求予以维持。朱立东于2014年9月30日向新疆维吾尔自治区石河子市人民法院起诉请求：判令中华保险石河子分公司给付保险赔偿金224066.17元（医疗费36605.92元、误工费22021.50元、护理费11010.75元、住院伙食补助费1100元、营养费4500元、残疾赔偿金138828元、精神损害抚慰金10000元），并承担案件诉讼费用。一审期间，朱立东变更诉讼请求为：判令中华保险石河子分公司给付保险赔偿金310000元（意外伤害保险金305000元、医疗保险金5000元），并承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2012年7月4日，湖北玉环建筑工程有限公司（简称玉环公司）在中华保险石河子分公司为朱立东等三十位施工人员投保“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险”。投保单载明：“工程名称为天山铝业烟气净化系统料仓、烟囱一至二区工程；险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险；保险责任为意外伤害610000元、意外医疗40000元；保险期间为2012年7月5日零时至2013年1月20日二十四时；保险费为12000元；特别约定所投保险免赔额为100元，赔付比例为80%。”投保单投保人声明栏中载明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明提示完全理解，没有异议，申请投保。”玉环公司在投保人声明栏加盖了公司印章。当月6日，中华保险石河子分公司收取玉环公司支付的保险费12000元并出具了发票。根据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条规定：“在本附加险合同的保险期内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级(含二级)以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：(一)保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止。”第五条规定：“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目的现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时，或在施工指定的生活区域内因遭受意外伤害导致身故、残疾或者烫伤的，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。……（二）残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(《给付表一》)所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”一审法院另认定：2012年11月2日，朱立东在天山铝业烟气净化系统料仓、烟囱一至二区工程施工现场施工过程中，从高空跌落受伤。当日以“高处坠落致腰部、骶部疼痛，活动受限5小时”为主诉入住石河子大学医学院第一附属医院治疗。当月6日，该医院对朱立东进行了“腰椎压缩骨折切开复位锥弓根螺钉固定术+椎管扩大术减压术+神经根管减压术”。同年12月4日，朱立东出院，出院诊断为“腰1、2椎体压缩骨折、脊髓损伤并不全瘫及骶尾骨骨折”。朱立东支付医疗费61202.97元。2014年7月31日，朱立东为取出体内固定装置再次入住石河子大学医学院第一附属医院治疗，同年8月12日出院。朱立东支付医疗费10934.05元。2014年8月25日，朱立东向中华保险石河子分公司申请理赔，中华保险石河子分公司支付朱立东医疗费35531.10元。2014年9月11日，受朱立东委托，新疆天宇司法鉴定所就其残疾程度、误工期、营养期及护理期进行鉴定，并出具法医学司法鉴定书（天宇司鉴[2014年]临鉴字第251号），鉴定意见为：“朱立东的损伤评为八级伤残，误工期180天，营养期90天，护理期90天。”朱立东支付鉴定费2400元。朱立东的伤情未包含在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形中，残疾程度未到保险条款规定的给付保险金最低等级（七级）。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，于2015年7月3日作出（2015）石民初字第2192号民事判决：驳回朱立东的诉讼请求。一审案件受理费5950元、送达费90元，合计6040元，由朱立东负担。朱立东不服一审判决，向新疆生产建设兵团第八师中级人民法院上诉请求：1.两次住院是治疗过程的持续，一审判决以第二次住院时间距事故发生之日已经超过180日为由，认定中华保险石河子分公司不给付医疗保险金，违背公平原则。2.鉴定机构的对残疾程度的鉴定标准与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准不统一，应当根据具体伤情，按照实际残疾程度赔偿。一审判决以其伤情未包含在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形中为由，驳回其诉讼请求错误。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，判决结果不当，请求予以纠正。中华保险公司辩称，朱立东对玉环公司的投保行为认可，而玉环公司在投保时，该分公司对保险条款，特别是免责条款，已经尽到了明确说明义务，保险合同已经成立并生效，双方当事人均应当严格履行各自义务。现保险条款对于给付意外伤害保险金和医疗保险金的范围、期限、等级已经明确约定，一审判决据此驳回朱立东的诉讼请求符合事实，与法有据，请求予以维持。二审法院认定的事实与一审法院认定的事实一致。二审法院认为，本案争议的焦点是：中华保险石河子分公司应否赔偿朱立东意外伤害保险金305000元和医疗保险金5000元。中华保险石河子分公司与玉环公司签订的保险合同合法有效。根据合同约定，中华保险石河子分公司给付保险金的范围限于保险事故，而保险合同列举的伤情不包含腰伤，也没有八级伤残的赔偿项目，故对朱立东腰部八级伤残的伤情不承担赔偿责任。朱立东主张中华保险石河子分公司赔偿意外伤害保险金305000元的诉讼请求，没有事实和法律依据，不予支持。朱立东第一次住院支付的医疗费，中华保险石河子分公司已经理赔，第二次住院时间距事故发生之日已经超过保险合同约定的180日，中华保险石河子分公司不应承担赔偿责任。朱立东主张中华保险石河子分公司赔偿医疗保险金5000元的诉讼请求，不能成立，不予支持。二审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，于2016年2月29日作出（2016）兵08民终59号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5950元，由朱立东负担。本院再审认定的事实与二审法院认定的事实一致。本院再审认为，本案的争议焦点为：一、保险公司对未包含在保险合同列举情形中的伤情是否赔偿意外伤害保险金；二、保险公司对距事故发生之日已经超过180日的住院治疗是否赔偿医疗保险金。一、关于第一争议焦点。本院注意到，第一争议焦点在实践中有两种观点，一种观点认为，根据保险合同约定，被保险人不应得到赔偿；另一种观点则认为，应按照人身损害赔偿标准予以赔偿。对此，第一种观点仅从合同的角度出发，没有考虑到保险合同的特殊性，如果对保险公司利用信息优势制定的保险条款予以支持，不仅对被保险人不公平，也不利于保险业的健康持续发展；第二种观点虽然使被保险人能够得到充分赔偿，但完全忽视保险合同约定，按人身损害赔偿标准予以赔偿，没有法律依据。因此，应当兼顾保险合同和被保险人伤情实际具体分析。首先，从保险合同的作用和目的分析。保险合同虽然约定意外伤害保险金的给付条件是被保险人的伤情需符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形，但《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形有限，而人身意外伤害的情形却存在多样性，医疗机构和鉴定机构对伤情所作的表述实际也无固定标准可循，故《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不可能涵盖所有伤情。玉环公司与中华保险石河子分公司签订保险合同，目的在于保障施工人员在遭受人身意外伤害后能获得一定赔偿，但由于玉环公司并不具有专业的医疗或鉴定知识及资质，不可能预见施工人员的伤情因未包含在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形中而无法获得赔偿。玉环公司将可以理赔的伤情限制在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形中，并非签订合同时期望实现目的的真实意思表示。因此，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应当作为各类伤情与保险金给付比例之间关系的对应表，当被保险人伤情达到或符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形的某一程度时，就应当适用相对应保险金给付比例赔偿。朱立东腰部伤情的伤残程度经鉴定机构鉴定为八级，但鉴定机构的对残疾程度的鉴定标准与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准有很大的差异，如仅因《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举情形未包含朱立东伤情而不予赔偿，既无法实现玉环公司签订保险合同的目的，也明显有违公平合理原则。其次，从保险条款的性质和效力分析。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”现《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅列举了七级伤残程度，伤情也未涵盖所有情形，实际上限制、排除和侵害了投保人和被保险人依法享有的权利，应当认定为无效条款。另外，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”玉环公司虽然在投保人声明栏加盖了公司印章，但这仅能证实中华保险石河子分公司对保险单内容尽到明确说明义务，不能证明已向玉环公司送达《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并尽到明确说明义务。特别是二审期间，中华保险石河子分公司认可办理投保手续时的业务员为杨新苗，而投保单上载明的出单员是刘英萍，复核员是高亮，对此矛盾未能作出合理说明，无法充分有效证明何人向玉环公司送达《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并尽到明确说明义务。据此亦可认定为无效条款。再次，从相关规定的适用和处理分析。2013年6月4日，中国保险监督管理委员会作出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），明确要求：“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例；本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。”当月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。上述规定均在一审终结前发布，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》当时实际已被废止，新的行业标准，即《人身保险伤残评定标准》更科学、合理和公平，应当适用。朱立东腰部伤情的伤残程度经鉴定机构鉴定为八级，对应的保险金给付比例为30%，以保险金额610000元为基数，中华保险石河子分公司应当给付意外伤害保险金183000元。二、关于第二争议焦点。根据保险单特别约定：“所投保险免赔额为100元，赔付比例为80%”。中华保险石河子分公司对保险单已经尽到明确说明义务，且玉环公司也在投保人声明栏加盖了公司印章，故该条款成立并生效，应当严格履行。现中华保险石河子分公司对朱立东第一次住院治疗的医疗费已依约理赔，二审判决对超出约定部分的医疗费未予支持，符合约定，并无不当。至于朱立东主张第二次住院治疗的医疗费。根据保险条款约定，保险期间于“住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止”届满。这一期间规定对多数伤情的治疗而言较为合理，如完全忽视此约定，并就各案随意延长期间，没有法律依据，也不利于保险业的健康持续发展，应予确认。现朱立东第二次住院时距事故发生之日已超过180日，二审判决对相应的医疗费不予支持，亦无不当。综上，朱立东的再审请求及理由部分成立，应予相应支持。一、二审判决虽认定事实清楚，但适用法律错误，判决结果不当，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：一、撤销新疆生产建设兵团第八师中级人民法院（2016）兵08民终59号民事判决以及新疆维吾尔自治区石河子市人民法院（2015）石民初字第2192号民事判决；二、被申请人中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司于本判决生效后十日内给付再审申请人朱立东意外伤害保险金183000元；三、驳回再审申请人朱立东的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件诉讼费用合计11990元，由再审申请人朱立东负担4796元，被申请人中华联合财产保险股份有限公司石河子分公司负担7194元。审 判 长 杨   正   远代理审判员 江       帆代理审判员 米合巴努尔•阿不都二〇一七年六月二十二日书 记 员 赵       静