浙江省长兴县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）湖长民初字第1155号
原告：陈柳花。
原告：张雯。
原告：张阿喜。
原告：陈奶孙。
四原告共同委托代理人：朱乐瑛，浙江东方绿洲律师事务所律师。
被告：长兴县中医院，住所地长兴县雉城街道长吕路**号。
法定代表人：柏平华，系该院院长。
委托代理人：李清海，浙江京衡律师事所律师。
原告陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙与被告长兴县中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月9日立案受理后，依法由审判员马立平适用简易程序审理，并于2015年8月21日公开开庭进行了审理，原告张雯、四原告共同委托代理人朱乐瑛及被告长兴县中医院的委托代理人李清海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙诉称：四原告系受害人张金水的父母及妻子女儿。2015年3月18日12时49分许，张金水××当天上午呕吐两、三次伴腹部疼痛，呕吐后左臂部及左下肢麻木感而到被告处治疗，张金水女儿即原告张雯一直××医院陪同。张金水诊治时曾告诉接诊医生三天前××长兴县人民医院体检，被查出有高血压，××长兴县人民医院遵医嘱配了可立平药片，用法是饭后服用半片，每天两次。当天早上张金水××没有吃早饭，故没有口服可立平，同时告知接诊医生早上自行测量血压是150／91mmHg，张金水也曾主诉上午两次有腹泻的感觉但都没有便出的情况。接诊医生（刘卫平）测量张金水血压为88／48mmHg，查体认为患者神清、精神软、双肺未及异常、腹平软、上腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常、心率42次／分、律齐、未及病理性杂音，对张金水的诊断为胃肠炎、低血压、预激综合征，要求患者做血常规＋CRP、肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白检查，同时立即给予阿托品0.5mg静脉推注，再予生理盐水100ml＋泮托拉唑80mg、生理盐水250ml＋654－2针10mg＋10%KCL5ml、生理盐水250ml＋头胞他啶2.0、5%葡萄糖500ml＋Vc2.0＋B60.2＋10%KCL10ml静脉输液治疗。××整个输液过程中，张金水一直有恶心呕吐症状及上腹部疼痛。当日17时51分许，被告医生（换为周剑）对输液结束的张金水再行诊疗，针对家属反映的张金水恶心呕吐及上腹部疼痛不缓解的症状，检查时发现患者腹部平软、剑突下压痛、Murphy征、肠鸣音正常，又让张金水作了B超及血尿淀粉酶检查，B超提示胰腺边界欠清晰、肝内脂质沉着、肝内结石、胆囊胆固醇性结晶、血尿淀粉酶检查提示正常。××张金水症状一直没有缓解，且整个过程张金水未排解大小便，故家属要求住院治疗，但被告处医生拒绝病人入院，对其配给泮托拉唑、瑞巴派特片、胃复安片回家服用，并嘱“若腹痛加××速来就诊”。当日20时25分许，张金水突发尖叫昏厥，原告张雯拨打120急救电话，急救车于20时47分将张金水送到被告处，经抢救无效于次日凌晨0时16分死亡。四原告认为，被告的医务人员××诊疗过程中存××如下过错：（一）错误诊治。张金水主诉胸腹疼痛（剑突下疼及两次想拉肚子但未便出），经检查电解质及肠鸣音正常，被告的医务人员明知患者当时血压低及预激综合症史，竟以××诊治，是不合常理的误诊误治。××张金水有××史，且诊疗时血压已经降至88／48mmHg甚至以下，心率只有42次／分的情况下，被告的医务人员竟然对患者实施推注阿托品，此药使用则进一步掩盖本应正常诊治的严××心血管病。尤其当张金水输液症状未缓解，也根本未拉大便的情况下，仍以肠胃炎治之。上述，已非被告“未尽医疗水平诊疗义务”的误诊，而是极不负责、严××违背常理的误诊误治，导致张金水失去生命。（二）违反诊疗规范。根据被告对张金水当天治疗的《浙江省医疗门诊收费票据》第三项收取为××病人抢救费，患者应属于“危××病人”。根据《危××病人抢救制度规定》，医疗机构应遵照规定组织医生对该病人的全力救治，并应当立即告知亲属并发出病危通知书，让其签字，于治疗中更须加强查房和写好病程记录。被告不仅违反该诊疗规范，还××张金水输液、诊治7小时症状未缓解并要求住院的情况下，还要求其回家并嘱“若腹痛家中速来就诊”，严××违反基本的诊疗规范规定。（三）篡改病历资料。××张金水就诊当天下午5时51分被告的医务人员周剑记载病历记录中，本无“建议转人民医院就诊”九字，但后来被告的医务人员××张金水抢救时将病历篡改。显然，此篡改太明显也易识别：一是“建议转人民医院就诊”九字的运笔速度与大小与前者不一，明显能看出事后添加；二是周剑医生已记载“若腹痛家中速来就诊”，就不会再写“建议转人民医院就诊”，否则自相矛盾。（四）违背医德诚信。××当天下午5时51分被告医生周剑记载病历记录中，第四、五行的两个药品非张金水使用，却被记于病历（经张雯发现才使其写“废”及签名）。张金水诊疗至19时左右离开医院的过程中并没有吸氧，被告却××《门诊收费票据》第三、五行两处出现吸氧收取费用，这是被告无诊疗诚信、违背医德的行为。（五）极力掩盖真相。根据张金水当时病症，普通人经了解医学常识当判断为危险的心血管病，而被告的医务人员却以误诊、误治、违规、懈怠等延误救治而导致张金水失去生命，此非一般的过错，实属玩忽职守。而被告作为三级乙等医疗机构，产生严××后果不仅没有正确面对，反而采取各种手段掩盖真相。首先，被告于次日0时16分宣布张金水死亡告知家属，又于2时20分再次宣布张金水死亡，就同一人宣布两次死亡。其后，亲属被告知张金水猝死而对诊疗提出异议，被告出具书面《张金水时间经过》，却只字不提亲属要求尸检。根据医疗规范、诊疗习惯，××亲属对诊疗行为提出异议后，被告如果认为与诊疗行为不存××××果关系，负有要求尸检（由第三方进行且书面告知患者亲属签字）查明死××的义务，但被告却未履行。再后，被告一直主张鉴定，死者亲属被误导陷入“医医相护”的鉴定。湖州市医学会的鉴定背离事实，直接为被告开脱责任，且超越鉴定范围，完全失去公允。综上，本案事实清楚，被告××诊疗过程中存××严××过错，且其过错与张金水死亡存××事实上的××果关系，应当承担赔偿责任。原告为维护自身合法权益，依法向法院提起诉讼，请求判令：1、被告赔偿四原告各项损失643637.82元（医药费859.2元、误工费2559.9元、护理费121.9元、丧葬费24186元、被扶养人生活费31895.6元、鉴定费2000元、死亡赔偿金807860元、精神损害抚慰金50000元，以上合计919482.6元，被告承担70%的责任即643637.82元）；2、本案诉讼费由被告承担。
原告陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙为证明其主张，向本院提交了以下证据材料：
A1、居民户口簿一本、长兴县吕山乡证明一份，证明原告与张金水的身份关系及张金水家庭成员情况。
A2、张金水事件经过情况说明一份，证明张金水于2015年3月18日12时9分始至被告处急诊科就诊，并于20时47分再次送到被告处急诊科，经抢救死亡，被告××双方发生争议的情况下并没有提出尸检要求。
A3、职工医疗保险病历本一份、检查报告单九份，证明张金水于2015年3月18日12时9分开始××被告处急诊就诊，其中病历中描述“腹泻二次”及“建议转人民医院就诊”并不是事实，被告××诊疗中存××误诊误治并篡改病历。
A4、湖州市医疗机构门诊病历一份、检查报告单五份，证明张金水于2015年3月18日20时47分被送到被告处后的抢救情况，被告医务人员于次日0时16分宣布张金水死亡并告知家属，后又于2时20分再次宣布张金水死亡。
A5、医疗损害技术鉴定书一份，证明湖州市医学会背离事实，完全失却公允，直接为被告开脱且超越鉴定权范围。
A6、长兴县人民医院门诊病历一份、检查报告单一组，证明张金水于2015年3月14日到长兴县人民医院检查身体。
A7、房屋所有权证、国有土地使用权证、契证、申请书及工资收入证明各一份，证明张金水长期居住××城镇，收入来源与农业相分离，应按城镇居民标准计算死亡赔偿金。
A8、长兴县中医院医疗单据一份，证明张金水于2015年3月18日××被告就诊花费859.2元。
A9、鉴定费发票一份，证明原告花费鉴定费2000元。
A10、浙江省社会保险参保证明（个人专用）及城镇职工基本医疗保险证明各一份，证明张金水从2010年1月起参加长兴县城镇职工基本医疗保险及浙江省社会保险。
被告长兴县中医院辩称：2015年3月18日12时49分，张金水到被告处挂急诊门诊就诊，自述从当日8时许开始呕吐两、三次，腹泻两次伴腹部隐痛，呕吐后感到左臂部及左下肢麻木，无畏寒、发热现象，并自述既往有××及预激综合症史等。被告接诊医生进行诊断与查体，根据检查结果立即予以阿托品0.5mg静脉推注及输液。当日17时51分，患者自述上腹部仍有疼痛，伴有恶心并想呕吐，值班医生安排进行B超检查后显示胰腺边界欠清晰、肝内脂质沉着、肝内结石、胆囊胆固醇结晶，血淀粉酶进行检查显示正常，值班医生考虑到病××未查明，建议张金水应当做CT等进一步检查治疗，××被告的CT故障暂无法实施，明确要求张金水就近转到长兴县人民医院更进一步明确病××，张金水没有采纳医生建议，而是××当日19时左右离院回家休养。当晚，张金水家属致电120急救中心，120急救中心派遣救护车赶往患者住处，随车医生接诊时已发现张金水瞳孔散大，虽经心肺复苏但一直未能恢复生命体征。救护车于××将张金水送到被告急诊科，被告医生立即开展抢救治疗，张金水经抢救无效于3月19日凌晨2时20分宣布死亡。原告认为被告的医疗人员××诊疗过程中存××严××过错，被告对此不予认可，理由如下：（一）张金水××门诊就诊并未陈述伴有胸及上腹部疼痛，医生根据现病史结合张金水检查情况，诊断为胃肠炎，低血压，预激综合症是合理的，医生认为阿托品有解痉及治疗心动过缓的药理作用，诊疗使用阿托品有明确的适应症，诊治及用药得当。（二）原告认为被告收取费用包含危××病人抢救费，据此认为应当发出病危通知书。××患者挂号的科别是急诊，护士据此按护理要求需动态监测并收取相关费用，收取该费用后，护士客观上实施了动态监测，并将监测结果如实地××病历卡进行记载，张金水此时无病危情况，被告不能随意开具病危通知书。××整个过程中，张金水并没有提出住院要求，客观上也是回家休养，被告接诊医生按患者自述症状展开诊疗与检查，没有××任何方面违反基本诊疗规范。（三）原告认为被告篡改病历，事实并非如此。张金水前后两次到被告处诊治，分别使用两本病历，第一本病历自张金水就诊提交给医生，医生××该病历中将诊疗过程与检查结果一一记录，张金水离院时交还患者带回自行保管。××患者由120急救中心安排救护车紧急送至被告处时，周剑医生与吴青医生当班，周剑医生检查张金水瞳孔，发现瞳孔散大。××对该患者有印象，便要求家属提交门诊病历，原告张雯拿出病历准备递给周剑的同时，张雯的丈夫出现并询问张雯当日下午是否是周剑给张金水看病的，张雯点头确认，张雯的丈夫随即用手卡住周剑的脖子并殴打周剑，周剑××此未能接到病历卡，周剑被打后即离开抢救现场，之后的抢救措施记录××另一本门诊病历中。周剑医生根本无时间，也无机会去接触病历，不可能修改病历。（四）原告认为被告违背医德诚信，周剑医生将为他人使用的药品记录××张金水的病历中，张金水××整个诊疗的过程中没有吸氧却收取吸氧费。但事实并非如此，病历中记载属笔误，医生当时即发现并写下“废”及签名，并非原告张雯指出后再更正。再则，吸氧是客观事实，吸氧的时间是2015年3月18日14时43分，就此无须再说，被告是恪守医德与敬业的。（五）关于原告认为被告××极力掩盖事实真相的问题。张金水于××再次被120紧急转送至被告急诊科，此时的患者已瞳孔散大、呼之不应，处于呼吸心跳均停止的症状，被告医疗人员立即对其进行胸外按压，生命体征仍然未有任何恢复迹象。被告与张金水家属多次沟通，家属同意被告停止实施抢救措施，才宣布患者死亡的。另外，原告陈述的被告未提示尸检与事实不符。××事发当时，被告医务科长金伟华与原告方沟通时，明确告知造成死亡的病××没有查明或确定，如认定被告存××医疗过错必须辅助相关鉴定机构的鉴定，而鉴定必须要对患者遗体进行检验以查明死××，但原告方是明确拒绝尸检。××患者遗体火化前，被告、长兴县卫生局工作人员、县医患纠纷调解委员会工作人员等都向原告方再次提及尸检，但原告方仍再次明确拒绝尸体检验。另外，湖州市医疗鉴定委员会出具的鉴定报告认为被告××接诊就违反诊疗常规和未请心血管专科会诊存××过错，并认为上述过错无法证明与张金水死亡之间存××××果关系，所以不构成医疗损害。被告对××接诊过程中存××过错的分析及结论有异议，被告的医务人员××诊疗过程中已尽到应当履行的注意义务，均按医疗规范对患者进行了处理，张金水本身没有遵照医嘱，也没有听从医生诊疗建议去做进一步检查，失去确诊的机会，而原告方拒绝尸检导致无法查明患者死亡原××，故被告不应承担医疗损害赔偿责任，请求依法查明事实，驳回原告对被告的诉讼请求。
被告长兴县中医院向本院提交以下证据材料：
B1、长兴县雉城派出所情况说明一份，证明当时张金水抢救无效死亡后，家属××抢救过程中及张金水死亡后存××过激行为。
B2、长兴县医患纠纷调解委员会情况说明一份，证明长兴县医患纠纷调解委员会参与调解时告知张金水亲属必须进行尸检，但张金水亲属未答复。
本院对原、被告提交的证据，经庭审质证，并经审查后认为，原、被告提交的证据均符合真实性、合法性和关联性，具有证明力，本院予以采信。
本案××审理过程中，原告要求对长兴县中医院对张金水的诊疗行为是否构成医疗损害及参与度进行司法鉴定，本院予以受理，并委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构以张金水死亡后未进行法医病理死亡原××鉴定，张金水确切的死亡原××未知为由，无法做出检验意见，并将送检材料退回。
依据上述采信的证据，并结合到庭当事人的陈述，本院查明本案事实如下：
2015年3月18日12时49分，张金水到被告长兴县中医院处挂急诊门诊，自述从当日8时左右开始呕吐两、三次，腹泻两次伴腹部隐痛，呕吐后感到左臂部及左下肢麻木，无畏寒、发热现象，并自述既往有××及预激综合症史等。被告的接诊医生进行诊断与查体，根据检查结果诊断为胃肠炎、低血压、预计综合症，同时给予阿托品0.5mg静脉推注及予生理盐水100ml＋泮托拉唑80mg、生理盐水250ml＋654－2针10mg＋10%KCL5ml、生理盐水250ml＋头胞他啶2.0、5%葡萄糖500ml＋Vc2.0＋B60.2＋10%KCL10ml静脉输液治疗。当日17时51分，被告的医生周剑对输液结束的张金水再行诊疗，针对张金水反映的恶心呕吐及上腹部疼痛未缓解的症状，检查时发现患者腹部平软、剑突下压痛、Murphy征、肠鸣音正常，并对张金水作了B超及血尿淀粉酶检查，B超提示胰腺边界欠清晰、肝内脂质沉着、肝内结石、胆囊胆固醇性结晶，血尿淀粉酶检查提示正常，后对其配给泮托拉唑、瑞巴派特片、胃复安片回家服用，并嘱若腹痛加××速来就诊。当晚，张金水突发尖叫昏厥，其亲属拨打120急救电话，急救车于当晚20时47分将张金水送到被告处诊治，经检查张金水神志丧失、呼之不应、双瞳散大固定、心音消失、颈动脉动消失，口唇紫绀，经抢救无效于次日凌晨2时20分宣布死亡，后张金水尸体于3月19日上午8时由救护车送离医院。张金水治疗共花费医药费859.2元。
2015年3月26日，张金水亲属与被告长兴县中医院共同委托湖州市医学会对以下事项进行鉴定：1、长兴县中医院对张金水的诊疗行为是否具有医疗过错；2、若存××医疗过错，该过错与张金水的死亡之间是否存××××果关系；3、若存××××果关系，构成医疗损害，长兴县中医院应承担何种程度的责任。湖州市医学会于2015年4月22日出具医疗损害技术鉴定书，鉴定书载明：张金水死亡后未作尸体检验，确切死亡原××无法查明，拒绝或拖延尸体检验方应当承担不能查明致死原××的责任；长兴县中医院诊断张金水患××，未做大便常规检查，违反诊疗常规，存××医疗过错；张金水有××史，就诊时出现心率减慢和血压偏低，长兴县中医院单纯诊断为低血压，未请心血管专科会诊，违反诊疗常规，存××医疗过错；长兴县中医院存××以上两点过错，无法证明与张金水死亡之间存××××果关系（尸检未做，死××不明），故长兴县中医院不构成医疗损害。张金水亲属支付鉴定费2000元。
2015年8月11日，长兴县医患纠纷人民调解委员会出具说明一份，载明：××张金水死亡，张金水家属与长兴县中医院发生医疗争议，2015年3月20日下午两点，医方、张金水家属××县医调委调解，参与调解的卫生局医政科王彦鹏首先告知医方、张金水家属及张金水所××村委工作人员，为明确死××应对张金水进行尸体解剖，并告知尸检流程及时间节点，但尸检需主要直系亲属同意才能进行，当时张金水亲属表示回去后商量再做决定，但××规定的时间内县中医院、县卫生局、县医调委未收到张金水家属同意尸检的回复。
另查明，张金水从2006年2月至2015年3月居住××长兴县雉城街道茗桂华庭23幢3单元401室，该房产为张金水2004年购买，其于2006年12月开始参加长兴县城镇职工基本医疗保险及社会保险。原告陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙为张金水的妻子、女儿及父母，原告张阿喜、陈奶孙的抚养人为张法根、张金水、张美英、张美绿、张金良。
本院认为，（一）四原告××其亲属张金水××被告处诊疗死亡而要求被告承担赔偿责任，应承担被告存××过错的举证责任。根据本院已经查明的事实，张金水于2015年3月18日12时49分××被告处就医，晚上7时许带药离开被告处，8时47分被送至被告处抢救，次日凌晨2时20分抢救无效死亡。后经湖州市医学会鉴定认为，张金水死亡后未作尸体检验，确切死亡原××无法查明，拒绝或拖延尸体检验方应当承担不能查明致死原××的责任；被告诊断张金水患××，未做大便常规检查，违反诊疗常规，存××医疗过错；张金水有××史，就诊时出现心率减慢和血压偏低，被告单纯诊断为低血压，未请心血管专科会诊，违反诊疗常规，存××医疗过错，但××果关系不明，不构成医疗损害。根据上述医疗鉴定结果，被告确实存××医疗过错，只是××未进行尸体检验，无法查明张金水的死亡与被告的医疗过错是否具有××果关系。张金水于2015年3月19日凌晨2时死亡后，于当日8时被送离医院，××此期间，张金水家属与被告工作人员发生争议，医疗纠纷已经形成，但被告作为医疗机构并未书面告知张金水家属为查明死××应予尸检。虽然××2015年3月20日长兴县医患纠纷人民调解委员会主持调解时长兴县卫生局医政科工作人员告知张金水家属为明确死××应对张金水进行尸检，后张金水家属未进行回复，但尸体已经从医院送回，××治丧期间又将尸体送回尸检，与当地风俗习惯不符，故没有尸检导致不能查明死亡原××的责任不能全部归××于张金水家属，被告也应承担部分责任。综合本案的实际情况，××被告具有过错，且对张金水未尸检也负有部分责任，本院酌定被告对张金水的死亡承担40%的责任。
（二）基于四原告的诉讼请求，本院确定本次事件所造成的各项损失包括：1、医药费859.2元；2、处理丧事的误工费954元（106元／天×3天×3人）；3、护理费121.9元；4、丧葬费24092.5元；5、司法鉴定费2000元；6、死亡赔偿金807860元（40393元／年×20年）；7、被抚养人生活费31895.6元（14498元／年×11年÷5）；以上合计867783.2元。四原告主张精神抚慰金50000元，依据本案具体情节以及给原告造成的后果等情况，体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，本院酌定20000元，由被告承担。
综上，被告长兴县中医院应给付原告陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙赔偿款367113.28元（867783.2元×40%＋20000元），四原告其余诉讼请求于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十八条、第二十七条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告长兴县中医院应给付原告陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙各项赔偿款合计367113.28元，限被告于本判决生效之日起十日内付清；
二、驳回原告陈柳花、张雯、张阿喜、陈奶孙其余的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，被告应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3618元，减半收取1809元，由原告负担777元，被告长兴县中医院负担1032元。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省湖州市中级人民法院。
审判员 马立平
二〇一五年十一月十七日
书记员 钱 丹