浙江省嘉兴市南湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）嘉南民初字第1907号
原告：张冬珠，女，1961年11月1日出生，汉族，住嘉善县杨庙镇麟溪村假山头**号，公民身份号码：3304211961********。
委托代理人：董秀芳。
被告：嘉兴市第二医院，住所地：嘉兴市环城北路****号。
法定代表人：吴展，院长。
委托代理人：庞莹，浙江合德律师事务所律师。
委托代理人：胡旦红，系被告医院的医生。
原告张冬珠因与被告嘉兴市第二医院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2015年8月28日受理后，依法由审判员余锦明独任审判，于2015年10月23日公开开庭审理了本案。原告张冬珠及其委托代理人董秀芳、被告委托代理人庞莹与胡旦红到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告张冬珠起诉称，2014年2月19日原告在嘉兴市第二医院做了取环（宫内节育环）手术，但在2015农村健康检查发现体内环并未取出。2015年4月21日又经嘉兴市第二医院检查，发现该环确实存在体内，嘉兴市第二医院要求采用宫腔镜手术，手术过程中发现环周围有一肌瘤，于是取环停止、建议住院。原告不愿意在嘉兴二院住院，后到嘉兴妇保院住院治疗结束。原告认为，2014年时嘉兴二院的取环手术并未将环取出，导致至今所有的后果，嘉兴二院存在过错，应当承担责任。故诉请判令由被告赔偿：1.2014年取环手术费用约1000元；2.2015年在被告处复查期间所有费用890元；3.在嘉兴妇保院取环手术费用8255元；4.因住院加休息共计20天要求赔偿误工费、营养费合计5000元，以及精神损失费10000元；5.诉讼费用由被告承担。
被告嘉兴市第二医院答辩称，一、被告的医疗行为不存在过错。2014年2月17日原告至被告处妇科门诊，要求取出宫内节育环。被告对原告进行相应术前咨询，确认其符合适应症且无禁忌症，并做B超检查明确其节育环的位置及种类。2月19日，在原告签署《手术知情同意书》后，由被告门诊做了节育环取出术，病历手术记录：嵌顿环拉丝取出，该节育环完整取出。被告的以上医疗行为完全符合相应医疗行为规范及技术常规。二、本案中原告诉称的损害与被告的医疗行为不存在因果关系。1.原告术后经检查提示体内还存在一枚节育环，属非常规的情况。经被告追问原告病史才得知：原告年轻时曾有一次人流＋取环手术史，但当时手术医生说找不到节育环，估计是冲掉了，限于当时的医疗条件在没有进行复查B超或摄片的情况下，又立即为原告放置了一枚节育环，因此造成了患者长期带有二枚节育环的情况，该后果与被告的医疗行为无关。2.关于B超检查，其在两枚节育环形状相同并重叠的情况下，确实可能无法分清数量，但因常规情况下患者体内只会存在一个节育环，节育环的数量并不属于术前诊断的范围。同样，关于术后是否必须进行复查医疗行为规范及技术常规并没有强制要求，临床中，如果没有取出，通常是需要行B超或拍片复查的，但如果节育环完全取出，则不需要进行复查（默认每个患者体内只有一枚节育环）。故原告之所以术后体内仍然存在一个节育环，是其既往病史造成的，与被告医疗行为无关。三、对原告所提赔偿费用的意见。1.2014年取环手术费用是正常治疗费用，不属于赔偿费用范围；2.2015年原告在被告处复查期间的费用计886.85元，对真实性无异议；3.嘉兴妇保院的取环费用仅1040元，剩余费用是原告治疗其子宫肌瘤等其他疾病的医疗费用，与本案无关；4.原告已达退休年龄，对误工费、营养费不予认可；5.精神损失费，依照最高院相关司法解释，因未造成严重后果不认可。
针对自己的主张，原告张冬珠提供了如下证据：
1.2006年原告在嘉兴妇保院的B超检查单、2007年原告在南湖区建设街道卫生院的彩超单与B超报告单各一份，证明原告体内只有一个节育环。
2.2014年2月17日门诊病历、手术单，证明原告是2月17日去被告医院看门诊，19日做门诊手术取环。
3.2015年嘉兴二院的X光片一份、两份彩超单，证明过了一年检查发现环还在原告的体内，因此认为2014年嘉兴二院的手术没有将环取出。
4.原告在嘉兴妇保院的病历及治疗费用清单，证明原告到嘉兴妇保院进行诊疗，做了宫腔镜的取环手术，相关的病历和费用单据，合计费用是8255.65元。
5.2015年第二医院门诊取环病历材料，证明2015年经复查后原告曾在嘉兴二院门诊取环，因发现子宫肌瘤后中断手术，诊疗费用是890元。
经质证，被告嘉兴市第二医院对证据1真实性无异议，认为只能证明原告有节育环，但无法证明原告只有一个环。B超是仅供参考的，如果是两个环有重叠，做B超是看不出来的。门诊手术的效果不及宫腔镜取环手术，门诊的取环是盲取，宫腔镜是看得见的，费用也是不同的。证据2即2014年在被告处的取环门诊病历记录，这个是原告提供的，可以证明被告将原告体内的环取出的事实。对证据3，被告认为仅仅证明原告体内还有环的情况，不能证明这个环是前面没有取出的环。证据4，对原告在嘉兴妇保院治疗的事实是无异议，但费用清单上有治疗其他疾病如子宫肌瘤，与本案无关，被告认可的费用是做取环宫腔镜手术的费用是1040元。
对原告证据5，费用应当是886.85元，对其真实性是无异议。原告到嘉兴二院复查B超还有一个环，在门诊手术过程中，发现还有一个肌瘤，这个环是穿过肌瘤的，肌瘤本身是要手术的，所以是建议原告要住院手术，做宫腔镜手术取环和治疗肌瘤。对方当时是认可的，是同意的，但原告回去后就不来了。
针对自己的抗辩，被告嘉兴市第二医院举证如下：
1.宫内节育器取出常规（摘录于卫生部教材《常用计划生育技术常规》），证明被告的行为是符合治疗技术常规的，没有治疗过错。
2.原告张冬珠签名的《手术知情同意书》，证明被告在为其取环前尽到了告知的义务和得到了原告的同意和授权。
3.嘉兴市第二医院彩超单一份，证明被告在手术前为原告进行了B超的检查，确定了位置，是符合治疗常规的。
4.2014年原告在被告处门诊取环的费用清单，费用是883.81元。
原告经质证认为，被告的证据1诊疗技术常规与本案不是直接的因果关系，无法证明已经把环取出来了。《手术知情同意书》是原告张冬珠签的，原告是同意取环的，但不能证明有无取出来。对证据3，手术前已经检查是有环的，如果有两个肯定要写有两个环，有两个环就应该把两个环都取出来。对证据4第一次门诊取环的费用883.81元无异议。
本院认证如下：
原、被告各自提供的书证，经庭审质证，均具有真实性，各证据或引自病历，或源于医院检查报告，证据来源均属合法，且能够证明原告求诊宫内节育环取出手术的整个诊疗过程中某个部分的事实，故采纳为本案的证据使用。
经审理，本院认定事实如下：
原告张冬珠年轻时放置宫内节育环，2014年2月17日，原告因“停经4年”至被告嘉兴市第二医院门诊要求取环，被告对原告做了B超检查后，于2月19日施行门诊取环手术，手术记录载明：嵌顿环拉丝取出。原告支付诊疗费883.81元。但至2015年原告在农村健康检查发现宫内环仍然存在，2015年4月21日，原告至嘉兴市第二医院复查，经彩超发现体内确实存在节育环，被告建议原告采用宫腔镜门诊手术，原告接受，后在手术过程中发现节育环周围有一肌瘤，于是取环停止、建议住院。此时原告因已不信任被告故不愿意在嘉兴二院住院，本次诊疗原告支付费用886.85元。2015年6月14日原告至嘉兴妇保院住院，住院期间行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤双极汽化电切＋取环术，住院5天于6月18日治疗结束出院，原告支付诊疗费计8825.65元，出院后医生建议休息二周。由此，原告认为2014年时被告的门诊取环手术并未将环取出，存在过错，并导致所有的后果，于2015年8月诉至本院要求被告承担赔偿责任。
本院认为，本案是一起医疗损害责任纠纷诉讼，我国《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时该法第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，原告张冬珠至被告处求诊节育环取出术，根据医疗常识，取环手术显然是一项小手术，甚至可以采用简便的门诊手术方式（这一点庭审中被告也已确认）；结合本案现有证据进行审查，可以确定被告在对原告实施取环手术过程中有明显的过错：1.2014年的第一次取环在B超检查的基础上手术记录单载明“嵌顿环拉丝取出”，但一年多时间之后原告复查的彩超报告单、X光片均表明原告宫内节育环仍存在，由此足以证明被告实际并未将节育环取出。对于这一点，庭审中被告辩称认为原告体内有二个环，但这一辩解意见被告自述也是推测，而无其他任何证据予以佐证，本院不予采信。2.第一次门诊手术时被告已知晓原告的节育环“嵌顿”（见手术记录单），“嵌顿”应当理解为嵌入肌层或称之为与肌肉结合粘连。发生嵌顿的节育环难以取出且已有证据证明本次手术实际未取出，但被告的医务人员并未给予原告进一步的医疗建议诸如宫腔镜手术等，违反谨慎注意的义务造成不应有的损害，此亦为被告的过错之一。综上两点分析，本案的事实简言之，就是因被告在诊疗活动中的过错导致原告先后多达三次手术才取出节育环，造成原告多支付医疗费及精神损害。在整个医疗过程中，原告本身并无过错，应当由被告对损害结果承担赔偿责任。
关于本案赔偿范围的确定，一、其中最主要的争议在于：原告主张由于被告第一次取环手术失败造成一年后原告患有子宫肌瘤症状和增加治疗费用具有直接因果关系的观点是否成立。本院审查认为原告的上述主张不能成立，理由如下：1.××患者的诉求进行规范诊疗，而不得实施不必要的检查。2014年2月原告至被告医院是要求取环，在对原告B超检查后被告安排门诊手术也是符合医疗常规的，事实上本次诊疗中根据病历和手术记录已查出原告节育环的嵌顿，只是当时未做嵌顿原因（包括是否有肌瘤）的检查而已。2.任何病症的发展都有其自身的规律，根据在案证据，2007年原告在建设街道卫生院彩超检查已提示“宫内膜轻度增生”，7年后的2014年第一次门诊手术时发现宫内环嵌顿，2015年4月原告至被告处复查已发现子宫肌瘤，至2015年6月嘉兴妇保院诊断“子宫肌瘤（粘膜下）”并宫腔镜见一1.2厘米立方的肌瘤。基于上述时间进程，依照日常生活经验和高度盖然性原则判断，可以得出原告在2014年第一次求医时已患有子宫肌瘤症状。综上分析，本院认为原告于2015年到嘉兴妇保院进行子宫肌瘤＋取环手术属于一项正常的治疗，基于被告取环手术中的过错与原告所患××状不存在因果关系，对原告要求被告赔偿其在嘉兴妇保院的治疗费用8825.65元不予支持。二、被告已收取的第一次手术费用883.81元及第二次复查（手术方案因原告不信任而中断）费用886.85元，均应予赔偿。三、关于误工费，本案确因被告先后二次手术均未成功，导致原告徒劳增加4天的求医时间（注：是指第一次手术的3天和之后复查的1天），原告为54岁的农村妇女，其自述在他人公司劳动可以采信，因无固定收入按每日106元计算为424元。对原告主张的营养费，缺乏依据不予支持。四、原告主张精神损失费10000元，鉴于被告的过错本应一次成功的小手术却致原告经历三次手术才达到取环的医疗效果，且确实造成原告多遭受痛苦，本院酌定由被告赔偿精神抚慰金4000元，对超出部分不予支持。以上三项合计为6194.66元。
综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告嘉兴市第二医院于本判决生效后七日内赔偿原告张冬珠医疗费、误工费及精神抚慰金共计6194.66元；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果当事人未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取400元，由原告负担250元（已预交）；被告嘉兴市第二医院负担150元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审判员 余锦明
二〇一五年十一月二十七日
书记员 费 丁