山东省蒙阴县人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1328民初2376号原告：张新蒙，男，1986年2月24日出生，汉族，工人，住新泰市。委托诉讼代理人：公方敏，山东珏晟律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司。负责人：叶新，经理。第三人:蒙阴县旭东机械有限公司。法定代表人：李淑东，经理。原告张新蒙与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司、第三人蒙阴县旭东机械有限公司保险纠纷一案，本院于2017年7月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张新蒙委托诉讼代理人公方敏到庭参加诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司、第三人蒙阴县旭东机械有限公司经合法传唤未到庭。本案现已审理终结。原告张新蒙诉称，原告系第三人蒙阴县旭东机械有限公司雇佣的冲床工人。2016年7月6日第三人与被告中国人寿保险股份有限公山东省分公司签订团体意外伤害保险，第三人为原告投保国寿绿洲团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险期限自2016年7月7日至2017年7月6日。2016年12月12日，原告在冲床工作中受到意外人身伤害，经法医鉴定为五级伤残，要求被告赔偿179000元。具体项目为：医疗费21225.76元、误工费（180天*93.18元/天）16772.40元、护理费（90天*93.18元/天）8386.20元、营养费（90天*30元/天）2700元、住院伙食补助费（22天*30元/天）660元、伤残赔偿金167448元、交通费1000元、精神损害抚慰金3000元，共计221192.36元中的179000元。被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司未作答辩。第三人蒙阴县旭东机械有限公司辩称，原告在冲床工作中受伤属实，伤后由我公司送医院治疗，应当属于工伤；并同意原告直接向被告主张保险理赔款。经审理查明，2016年7月6日，第三人蒙阴县旭东机械有限公司作为投保人为其职工李淑财、李在臣、孙士义、原告张新蒙（身份证号码：、李淑东、张明华、徐西柱七人与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司签订保险合同一份，约定投保险种：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）；被保险人清单记载：险种1人数7人、保额1050000元，险种2人数7人、保额140000元，险种3人数7人、保额63000元；并在每名被保险人名下列明身份信息及：险种1.保险金额150000元、险种2.保险金额20000元、险种3.保险金额9000元；同时载明合同成立日期：2016年7月6日15时44分；保险单记载投保人、被保险人数、险别名称、合同生效日：2016年7月7日、合同期满日：2017年7月6日、保险费交费方式等信息；被告于2016年7月7日出具新单业务收款收据一份，注明交款人名称：蒙阴县旭东机械有限公司，收款形式：转账支票，缴费日期：2016年7月6日，缴费期间1年，本次缴费期间起止日均自2016年7月7日至2017年7月6日和保险公司工商执照号：370000119010450，被告在该收款收据上加盖收款专用章。保险单中附特别约定“意外伤残按照不同伤害程度按照给付比例进行给付；意外医疗费用每次扣除100元后，按100%给付比例给付；意外住院定额给付年累计最多给付180天、每次住院最多给付90天。本公司对各被保人由于住院给付的日津贴金额为50元。每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天。”国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）附表1、工伤伤残程度与保险金给付比例表:伤残等级一、给付比例100%，伤残等级二、给付比例75%，伤残等级三、给付比例50%，伤残等级四、给付比例30%，伤残等级五、给付比例20%，伤残等级六、给付比例15%等。另查明，保险单中均未指定受益人。在各保险条款中均约定，除本合同另有指定外，伤残保险金、医疗保险金的受益人为被保险人本人。2016年12月12日14时许，原告张新蒙在工作中被机器绞伤右前臂，当即完全断离，随后被送往新汶矿业集团公司中心医院住院治疗22天，支出医疗费21225.76元。病历记载：原告自右前臂自腕关节以远肢体毁损，软组织挫烂，创面污染重，渗血，断缘不齐，肌腱、神经、血管断缘不齐，粗细不均，残端皮肤挫裂严重，见多处皮肤裂伤，皮缘呈条索样撕裂，余肤体未见明显异常。X片示：右手毁损伤，片示诸掌、指、腕骨粉碎性骨折，关节间隙消失，周围软组织形态稍欠规整，右桡骨远端可见疑似骨折征象，右腕关节间隙消失。同日行右前臂毁损伤清创、截肢术。事故发生后，原告委托临沂鼎衡法医司法鉴定所参照《劳动能力-职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》对伤残等级、误工期限、护理期限及营养期限进行鉴定。2017年4月10日，该司法鉴定所做出的（2017）临鉴字第175号鉴定意见书，记载被鉴定人张新蒙的损伤为：1.右前臂毁损伤。根据其损伤部位、特征符合外力作用所致。2.被鉴定人张新蒙损伤至右前臂毁损伤并自腕关节以上缺失，参照GB/T16180-2014《劳动能力-职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（第五级5.5.2.12）之规定，可评定为五级伤残。3.建议张新蒙的误工期限为180日，护理期限为90日，营养期限为90日。鉴定意见为张新蒙的伤残等级为五级。建议其误工期限为180日，护理期限为90日，营养期限为90日。原告支出鉴定费1600元。上述事实由原告提供的保险单、住院病历、医疗费单据、司法鉴定意见书、鉴定费单据、当事人陈述及庭审笔录等证据予以证实，均已收集记录在卷。本院认为，《中华人民共和国合同法》规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，第三人蒙阴县旭东机械有限公司作为投保人、以原告张新蒙等七人为被保险人，在被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），原被告之间存在合法有效的保险合同关系。原告在工作中发生了保险合同约定的保险事故致伤残，且出险在保险期间内，对于原告的合理损失，被告应在所承保的保险限额内给予赔偿。原告张新蒙意外受伤后支出的医疗费21225.76元，系必要、合理性支出，本院予以支持.原告该项损失已经超出被告所承保险种的保险限额，被告应在所承保保险限额内进行赔付。故本院支持原告医疗费20000元。原告伤情经其委托司法鉴定机构出具的鉴定结论，该鉴定程序合法、结果客观公允，其效力本院予以确认。该保险单特别约定及国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）附表1、工伤伤残程度与保险金给付比例表，均系被告保险公司为订立合同而事先拟定的格式条款。《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。该案保险单、投保单及保险条款中，被告并未就免赔率作出足以引起投保人注意的提示，且也无就该条款内容向原告作出明确说明的证据，应认定该条款不产生效力。原告所受伤情被评定为五级伤残，其残疾赔偿金应为167448元。原告该项损失已经超出被告所承保险种的保险限额，被告应在所承保保险限额内进行赔付。故本院支持原告残疾赔偿金150000元。原告误工费应参照制造业收入标准140.03/天，结合误工期180天的鉴定结论，本院支持该项损失25746.90（140.03元/天*180天）；原告要求该项损失16772.40元，本院予以准许。原告未提供护理人员的户籍及职业情况，结合原告住所地情况，故对原告住院期间护理费参照农村居民的误工费标准64.31元/天予以认定，结合90日护理期限的鉴定结论及住院时间22天，本院支持该项损失7202.72元（64.31元*112天）；其营养费及住院期间伙食补助参照国家机关工作人员日出差伙食补助标准30元/天，结合营养期90天的鉴定结论及住院时间22天，本院支持该项损失3360元（30元*112天）。原告要求的交通费1000元，无相应证据证实，本院不予支持。原告要求的精神损害抚慰金3000元，于法无据，本院不予支持。原告上述损失合计27335.12元，已经超出被告所承保险种的保险限额，被告应在所承保保险限额内进行赔付,故本院支持原告该项损失9000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效后十日内支付原告保险理赔款共计179000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3880元，减半收取1940元，由被告中国人寿保险股份有限公山东省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。审 判 员  于 雷二〇一七年九月二十九日法官助理  王 杰书 记 员  张晓华