山东省莱芜市钢城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）钢民初字第284号
原告：孙启珍。系死者杨士轩之妻。
原告：杨晓军。系死者杨士轩之子。
原告杨晓军委托代理人：辛全田。
两原告的共同委托代理人：吴修超，莱芜钢城钢源法律服务所法律工作者。
被告：莱芜钢铁集团有限公司医院，住所地：莱芜市钢城区新兴路68号。
代表人：张绪春，该院院长。
委托代理人：曹科林。系莱芜钢铁集团有限公司医院医疗安全科主任。
委托代理人：吴茂礼。系莱芜钢铁集团有限公司医院老年医学科主任。
原告孙启珍、杨晓军与被告莱芜钢铁集团有限公司医院（以下简称莱钢医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年4月29日立案，向被告送达了起诉状副本、向有关诉讼参与人送达了权利义务通知书、地址确认书、开庭传票，依法组成合议庭，于2014年6月18日、2014年11月5日、2014年12月5日、2015年4月9日公开开庭审理了本案。原告杨晓军及委托代理人辛全田、两原告的共同委托代理人吴修超，被告的委托代理人曹科林、吴茂礼，证人杨某甲、杨某乙、戴某到庭参加了诉讼。××原告申请对病历的真伪性、完整性进行鉴定，于2014年6月18日裁定中止审理，2014年10月22日恢复审理；××原告杨文山××病去世，需要等待遗产继承人决定是否参加诉讼，于2014年12月5日裁定中止审理，2015年3月12日恢复审理。××本案案情复杂，经本院于2015年4月7日批准延长审限六个月。本案现已审理终结。
原告孙启珍、杨晓军诉称：原告之亲属杨士轩××左脑出血于2014年1月22日13时左右××莱钢医院神经外科行脑内血肿清除术，后转入重症医学科，1月25日上午病人杨士轩病情稳定后转入神经外科，××神经外科住院期间恢复情况较好。2月6日11时左右杨士轩转入老年医学科，旨××调控病人血糖。被告的医务人员应对患者履行高度谨慎注意义务，应及时诊查患者病情，及时处理患者以及家属反映的病情变化并采取必要的诊查措施，恰当履行告知义务，客观真实地书写病历记录，但被告××诊疗过程中存××明显过错。杨士轩转入老年医学科后，被告××未取得病人及其家属同意的情况下，擅自停止输液，直至2月7日12时30分许，被告的医护人员未对病人采取任何治疗措施，导致病人杨士轩出现头部胀痛、前额疼痛、眼睛胀痛等症状，病人家属虽极力要求被告的医护人员马上对病人进行诊断治疗，但直至当天14时10分许被告的任何医护人员未到病房进行会诊治疗。××病人家属强烈要求下，医院才给用了点营养神经方面的药。被告没有按一级护理的要求定时对患者进行巡视，没有做到及时观察病人的病情及生命体征的变化并采取有效地诊治措施。主治医师违规脱岗，自2月7日7时39分2秒进入老年医学科病区，于9时8分37秒离开老年医学科，直至患者死亡没再返回病区，但病历中却有××程记录，主治医师与其他人合谋伪造了病程记录。2月8日1时20分许，杨士轩出现呼之不应等症状，但抢救期间出现了墙上急救设备的电源插孔无法使用，导致吸氧、吸痰设备无法正常使用，监护机电力不足，而且护士不够专业等现象，耽误了抢救病人的最佳时机，导致病人于2月8日3时××抢救无效死亡。××患者行气管插管术时也未向家属履行告知义务并签署知情同意书，且病历中也没有ICU科的医师行气管插管术的诊疗记录。抢救过程中医嘱下达存××过错。被告××抢救过程中使用了除颤器，但病历中没有记录。莱钢医院的抢救记录、主治医师书写的患者病情评估表是虚假的。病历中缺乏必须具备的死亡病例讨论记录，违反《病历书写基本规范》的要求。由于被告的过失，延误治疗时机，医护人员对患者漠不关心、××病人及时诊治和护理，致使病人未得到及时治疗，导致病情恶化而死亡，后果严重，影响极坏。为了维护原告的合法权益，保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，依照《民法通则》等规定，提出诉讼，请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费50000元、死亡赔偿金515100元，丧葬费24335元、精神抚慰金100000元，被告按照50%比例赔偿原告各项损失共计344717.50元，诉讼费由被告承担。原告于2014年4月9日变更诉讼请求，请求法院依法判令被告承担100%的赔偿责任，赔偿原告医疗费41766.32元、死亡赔偿金584440元、丧葬费23193元、精神损害抚慰金50000元，以上共计699399.32元，诉讼费由被告承担。
被告莱钢医院辩称：原告之亲属杨士轩2014年1月22日入我院治疗，诊断为脑出血、2型糖尿病，××神经外科行脑内血肿清除术，病情稳定后于2月6日转入老年医学科。被告将诊疗计划充分告知患者家属，基于目前调血糖以控制饮食，应用胰岛素为主，暂时不需要输液治疗。××患者家属的要求下，医院同意给患者给予尼莫地平、乙酰谷胺及奥拉西坦治疗。××患者猝死前，医务人员多次巡视病房，患者及陪护人员没有向值班人员反映有任何不适。2月8日1点多，患者突感不适，医院立即组织抢救，经过积极抢救1小时45分后，宣告临床死亡。患者突然猝死后，临床推断死亡原××可能有下列几种情况：1、肺栓死；2、心脏性猝死；3、急性脑卒中。××患者家属明确表示放弃尸检，无法明确死亡原××。被告认为，患者转科后的治疗方案正确，对患者的抢救及时得当，医院对患者的诊疗行为符合诊疗常规，不存××诊疗过错行为。患者突发猝死没有抢救成功，这是医学上难以克服和防范的问题，并非是医疗过错行为所致。诉讼前，针对被告是否存××医疗过错与患者死亡之间是否有××果关系，原、被告双方曾共同委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，但××为原告对病历持有异议而终止鉴定，对患者家属涉及到的方方面面的疑问，院方都能理解，也许是以后工作中需要注意的细节，需要进一步完善做好，但这些与患者的死亡之间并无任何××果关系。2月7日主治医师××休班的情况下，尽到了职责，还进行了查房巡视病人，等病人化验查出结果后××理疗科书写了病程记录，不存××违规脱岗的情况，也不存××与他人串通合谋伪造病历的情况。关于病情评估表是医院内部自行要求填写的表格，并不是病历书写规范中病历的法定组成部分，也不能以此推定病历的真伪。关于患者死亡病例讨论，可××患者死亡后一周内完成，××原告申请封存了病历，院方××规定的时间内完成讨论，也无法再放入封存的病历中。“缺陷病历”和“伪造病历”是两个性质截然不同的概念。被告认为要与医疗损害责任构成要件事实相挂钩，明显与侵权构成要件事实不沾边的所谓“缺陷”则不应当作为赔偿依据。被告新上的电子病历系统，至今没有成型的操作手册。××患者所谓的专业性问题，院方并没有违反相关操作规范，××紧急抢救患者的情况下，为了争取时间，履行了口头告知义务。××患者临床死亡后，应患者家属强烈要求，进行了除颤，已无实际临床意义，所以××病历中未进行相关记录。××费用，××患者突然猝死，提前一天备用的药物，××患者去世后只能给予退掉相关费用，再加上抢救收取的费用，一加一减使2月8日的费用增加不明显，使原告产生了误会。根据侵权责任法理论，构成侵权须具备四个构成要件：存××侵权行为、行为具有过错、存××损害后果、过错行为于损害后果之间的××果关系，四个要件缺一不可。院方的诊疗行为并无不当，符合诊疗常规及医学规范，不存××医疗过错，患者死亡是疾病的突发性，病情的危重性所致，属于疾病的自然转归，××整个诊疗环节中，院方不存××过错，损害后果与诊疗行为无××果关系，被告不构成侵权，不应承担损害赔偿责任，请求法院依法驳回原告的各项诉讼请求，但从人道主义角度考虑，院方自愿于法律文书生效后十日内补偿原告40000元。
根据当事人诉辩称，本院认为，本案争议的焦点是：一、莱钢医院是否伪造病历；二、莱钢医院的诊疗行为有无过错及医疗行为与杨士轩的死亡之间是否有××果关系；三、原告请求赔偿的各项损失是否符合法律规定。上述争议焦点，双方当事人无异议，无补充。
经审理查明，原告之亲属杨士轩于2014年1月22日入住莱钢医院神经外科，经诊断为脑出血、2型糖尿病。当日13时46分至15时45分××神经外科行脑内血肿清除术。术后转入重症医学科，1月25日从重症医学科转入神经外科，患者病情稳定。2月6日10时42分莱钢医院神经外科和老年医学科的医师进行会诊，将患者杨士轩转入莱钢医院老年医学科。××转科目的及注意事项中载明，转入老年医学科继续控制血糖，注意患者肝肾功能及水电解质平衡。转科后诊疗计划主要是：1、内科护理常规，一级护理，糖尿病饮食，监测血压；2、给予胰岛素注射液、精蛋白锌胰岛素注射液皮下注射控制血糖，监测空腹及三餐后2小时血糖调整胰岛素用量；3、加强功能锻炼；4、对症处理；5、完善血常规、电解质、肝功、肾功、血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平、胰岛素C肽测定。《综合医院分级护理指导原则（试行）》第三章第十四条规定，对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体症；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的××指导。杨士轩××转入莱钢医院老年医学科后，从监控录像中显示，被告对患者没有做到每小时巡视一次。杨士轩转入老年医学科后至2月7日14时22分前主要以调控血糖为主，××患者家属的要求下，被告的医护人员于2014年2月7日14时22分对患者给予尼莫地平、乙酰谷胺及奥拉西坦治疗，之前没有给患者输液。证人杨某甲、杨某乙出庭证实被告给患者用药的情况及没有按一小时巡视一次的情况。杨士轩的病历中载明2月8日1时25分，杨士轩出现呼之不应，压眶无反应，血压测不到，呼吸浅慢，叹气样呼吸，5-6次／分，肺部无啰音，心音听不到的症状。××患者自主呼吸停止，2时30分心脏停止跳动。杨士轩经抢救无效于2月8日3时10分宣告临床死亡。××抢救记录中是由下级医师签名。杨士轩去世后家人不同意作尸检，对杨士轩猝死的确切原××，原、被告均不能明确说明。杨士轩××住院期间共支出医疗费41766.32元，其中××转入莱钢医院老年医学科后支出医疗费1695.48元。原告请求法院依法判令被告承担100%的赔偿责任，赔偿原告医疗费41766.32元、死亡赔偿金584440元、丧葬费23193元、精神损害抚慰金50000元，以上共计699399.32元。
诉前就被告是否存××医疗过错及医疗行为与杨士轩死亡之间是否有××果关系，双方共同委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，由于原告拒绝出具同意根据病历做鉴定的证明材料，致使鉴定无法进行，山东大舜司法鉴定所于2014年6月3日出具终止函，终止鉴定，给予退鉴处理。本案××审理过程中，原告申请对杨士轩的病历的真伪性、完整性进行鉴定，后××鉴定机构表示不能接受委托，致使对外鉴定工作无法进行，本院于2014年8月28日出具（2014）钢法技鉴字第39号终止委托意见书，本案决定终止委托。根据原告的申请，本院调取了莱钢医院关于杨士轩××老年医学科病区的监控录像。监控录像显示主治医师于2月7日7时39分2秒进入老年医学科病区，××查完房后于2月7日9时8分37秒离开老年医学科病区。当日主治医师轮休，11时25分××理疗科书写了杨士轩的病程记录，第二天上班后签的名。被告提交了莱钢医院数据中心关于主治医师书写病程记录的证据，证实该病程记录是主治医师××2月7日11时25分登录电脑后书写的。原告有异议不认可，申请法院到莱钢医院数据中心调取关于主治医师书写病程记录的证据并进行现场演示。××原告杨晓军和被告的委托代理人曹科林、吴茂礼都××场的情况下，本院调取了莱钢医院数据中心记载的关于主治医师书写病程记录的有关证据，证实主治医师于2月7日11时25分登录电脑书写了病程记录。后对病程的录入情况进行了演示。从演示的情况看，电子中心显示的时间是医师最初登录电脑的时间，并非是提交的时间，同时显示××未提交前，如果将时间修改为登录前的时间无法保存。书写病程后，人为的修改创建时间不能成功保存。通过演示，证明病程创建时间不能人为修改，也可以证实院内任意一台联网的电脑均可以完成病程记录的书写。原告对此仍有异议，认为莱钢医院应当提交软件操作手册和操作人员的权限，被告表示没有操作手册，无法提交。原告虽对被告提交的关于主治医师书写病程记录的证据及法院调取的证据有异议，但××法院明确举证责任，告知原告可申请鉴定并释明不鉴定的法律后果后，原告对此仍不申请鉴定。杨士轩自主呼吸停止后，重症医学科的医师协助抢救，于2月8日1时27分45秒手持气管插管到达老年医学科，于2月8日1时28分对杨士轩实施了气管插管手术，用以辅助通气。行气管插管术的医师××临时医嘱单中签名。被告履行了口头告知义务，病历中气管插管术知情同意书上没有患者家属的签名。患者宣布临床死亡后，应患者家属的要求使用了电除颤设备，当时医嘱上没有对应的记录。××下达临时医嘱单上的签名是下级医师。出院患者病情评估表，是莱钢医院内部自行要求填写的，并不是病历书写规范中病历的法定组成部分，按照莱钢医院内部的要求，评估人必须是主治医师。2月8日3时10分杨士轩死亡时，主治医师并不××病区值班，主治医师2月8日上班后补签的，而时间必须写患者去世的时间。按照病历书写规范的基本要求，院方应当××患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录，原告于2014年2月9日申请将杨士轩的病历封存，××封存的病历当中没有死亡病例讨论记录，至庭审时被告未提交相应的死亡病例讨论记录。
另查明，杨士轩生前是莱芜市钢城区汶源街道办事处公务员。原告孙启珍系死者杨士轩之妻，原告杨晓军系死者杨士轩之子。杨文山系死者杨士轩之父，于2014年12月5日××病去世，其子杨士昌、杨某甲、其女杨某乙自愿放弃××本案中的诉讼权利。
还查明，莱钢医院表示，该案不论判决还是调解，院方自愿××法律文书生效后十日内补偿原告40000元。
上述事实，由下列证据予以证实：1、原、被告的陈述；2、原告提供的证据：杨士轩的火化证明、死亡证明、原告与死者杨士轩的关系的身份证明、医疗费收费票据、杨士轩的病历、杨文山的死亡证明、杨文山法定继承人放弃本案继承权的证明；证人杨某甲、杨某乙的证人证言。3、被告提交的证据：山东大舜司法鉴定所出具的终止函、杨士轩的病历、莱钢医院微机中心关于主治医师书写病程记录的信息记录；4、（2014）钢法技鉴字第39号终止委托意见书；5、法院调取的监控录像及到莱钢医院微机中心关于2014年2月7日主管医师书写病程记录的信息记录，调查笔录。
本院认为，莱钢医院不存××伪造病历的情形。理由如下：侵权责任法明确了医疗损害责任的归责原则是过错责任，××举证责任的分配上实行“谁主张谁举证”的原则，即患者应当就医疗机构的过错承担举证责任，只有××《侵权责任法》第五十八条规定的如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医疗材料、伪造、篡改、销毁病历资料等情形下，才适用过错推定原则，实行举证责任倒置。本案中对被告是否伪造病历应由被告承担举证责任，对被告的诊疗行为是否有过错以及诊疗行为与杨士轩的死亡之间是否有××果关系应由原告承担举证责任。莱钢医院提交的主管医师于2014年2月7日11时25分书写病程记录的证据与根据原告申请法院调取的证据及现场的演示能够相互印证，足以证实主治医师书写病程记录不存××伪造的情形，被告已完成了举证责任。原告虽有异议，但××本院按照举证分配原则告知原告对被告提交的证据及法院调取的证据有异议应当提供反驳证据，可对主治医师书写病程记录的时间申请鉴定并释明不申请鉴定的法律后果后，原告仍不申请鉴定，应视为放弃自己的权利，将承担对自己不利的法律后果。原告申请对杨士轩病历的真伪性、完整性进行鉴定，后××各鉴定机构无法鉴定而终止委托，××此无法认定莱钢医院的医师合谋伪造病历。患者病情评估表非病历构成的法定要件，按莱钢医院的内部规定，评估人应为主治医师，杨士轩去世时，主治医师不××病区，后主治医师上班后补签了患者评估表，不能由此推定为被告伪造病历。对原告关于××封存病历当中没有死亡病例讨论记录的诉称，本院认为，病例中有瑕疵和伪造病历不是同一概念，有瑕疵的病历并不能证实莱钢医院伪造病历。证人戴某的证言也无法证实原告的关于被告伪造病历的主张。综上，原告关于被告伪造病历并承担100%赔偿责任的诉称，证据不足，无法认定，不予支持。
莱钢医院的医疗行为与杨士轩的死亡之间无××果关系；原告请求赔偿的各项损失证据不足。理由如下：民事侵权必须同时具备以下四个构成要件：存××侵权行为、行为具有过错、存××损害后果、过错行为与损害后果之间的××果关系。侵权责任法明确了医疗损害责任的归责原则是过错责任，××举证责任的分配上实行“谁主张谁举证”的原则，即患者应当就医疗机构的过错承担举证责任。就本案而言，原告应当提供充分的证据证实被告莱钢医院的诊疗行为有过错，且与杨士轩的死亡之间有××果关系。××诉讼前，双方共同委托大舜司法鉴定所对莱芜医院的诊疗行为是否存××过错进行鉴定，但由于原告对杨士轩的病历的真实性不认可，致使鉴定终止。××诉讼中，原告申请对杨士轩病历的真伪性、完整性进行鉴定，后××鉴定机构表示不能接受委托，致使对外工作无法进行而终止委托鉴定。杨士轩抢救无效死亡后，××原告不同意尸检，现无证据证实杨士轩猝死的真正原××。原告既没有证据证实本病例属于医疗事故以及莱钢医院的过错参与度的情况，也没有证据证实莱钢医院的诊疗行为与杨士轩的死亡有××果关系，××此不能推定莱钢医院诊疗行为有过错导致杨士轩死亡而让莱钢医院承担侵权责任。对原告关于莱钢医院××将患者转入老年医学科后停止输液导致患者出现症状的诉称，××××转科会诊中明确载明转诊后以调控血糖为主，原告也未提交证据证实该治疗方案错误，对原告的该诉称不予支持。对原告关于主管医师违规脱岗的诉称，本院认为，原告未提交充足的证据，无法认定。对原告关于病历中未有交接班记录的诉称，只有对特级护理的患者才实施床旁交接班并做好记录，故病历中无交接班记录，不违背法律规定。对原告关于被告没有按一级护理的规定每小时巡视患者耽误治疗的诉称，被告也未提交充分的证据证实被告的医疗行为与杨士轩的死亡有××果关系，不予支持。××患者行气管插管术时，被告已履行了口头告知义务，××抢救记录中重症医学科的医师是协助抢救人员，并且也××临时医嘱单中签名。被告不存××××过错没有收取抢救费用的情况。抢救医嘱可以由下级医师签名。对原告关于使用了除颤器但××病历中未记录、病历中缺乏必须具备的死亡病例讨论记录的诉称，本院认为，原告诉称的上述诊疗行为与杨士轩的死亡之间没有××果关系。对原告关于××抢救患者时电力不足、无法使用抢救设备、护士不够专业等现象的诉称，证据不足，不予认定。综上所述，原告要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，证据不足，不予支持。莱钢医院承诺于法律文书生效后十日内补偿给原告40000元，不违背法律规定，应予准许。经本院审判委员会讨论，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、驳回原告孙启珍、杨晓军的诉讼请求；
二、准予被告莱芜钢铁集团有限公司医院于本判决生效后十日内补偿原告孙启珍、杨晓军40000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案件受理费10794元，由原告孙启珍、杨晓军承担
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院立案庭递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省莱芜市中级人民法院。
审 判 长 徐爱玲
代理审判员 翟慎平
人民陪审员 张传增
二〇一五年九月二十九日
书 记 员 苏 妍
附相关法律规定：
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人××客观原××不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
××作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。