黑龙江省佳木斯市向阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0803民初2132号原告：佳木斯大学附属第一医院。法定代表人：杨军。委托诉讼代理人：唐亮。委托诉讼代理人：黄德志。被告：华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司。负责人：王晓冬。委托诉讼代理人：王进美。委托诉讼代理人：尚晓东。原告佳木斯大学附属第一医院与被告华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年5月11日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。第一次开庭原告佳木斯大学附属第一医院委托代理人唐亮，被告华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司委托代理人王进美、尚晓东到庭参加诉讼；第二次开庭原告佳木斯大学附属第一医院委托代理人黄德志，被告华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司其委托代理人王进美、尚晓东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告各项保险赔偿3338331.05元；2、本案诉讼费由被告承担。事实及理由：2011年6月，原告作为被保险人与保险人即被告签订了《医疗责任保险合同》，该合同约定：被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成人身损害，依法应当由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据保险公司的约定负责赔偿。原告向被告投保医疗责任保险，每次事故赔偿限额200000元；年度累计赔偿限额1800000元，每次索赔免赔额按每次赔偿限额的5%或1000元，两者以高者为准等条款。此后，原告在被告处连续投保至2016年，原告按照保险合同的约定向被告交付了保险费，保险期间从2011年6月4日至2016年6月27日止。截止到保险期间结束，被告尚未支付原告与患者李化荣等人在进行治疗过程中发生医疗保险事故的保险赔偿金。经法院依法判决或与当事人和解，原告分别支付以下赔偿款：1、原告与李化荣医疗纠纷案：医疗费等121350元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿115282.5元；2、原告与郎永贵医疗纠纷案：医疗费等389800元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；3、原告与徐恩江医疗纠纷案：医疗费等1821359元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；4、原告与张志永医疗纠纷案：医疗费等209299.5元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；5、原告与曲春艳医疗纠纷案：医疗费等110000元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿104500元；6、原告与武丽颖医疗纠纷案：医疗费等29300元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿27835元；7、原告与修凤琴医疗纠纷案：医疗费等100000元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿95000元；8、原告与王丽娜医疗纠纷案：医疗费等271616.76元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；9、原告与王丽红医疗纠纷案：医疗费等145000元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿137750元；10、原告与潘东医疗纠纷案：医疗费等605665元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；11、原告与邵永斌医疗纠纷案：医疗费等40000元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿38000元；12、原告与朱景兰医疗纠纷案：医疗费等20000元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿19000元；13、原告与姜术华医疗纠纷案：医疗费等1060077元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；14、原告与赵彬医疗纠纷案：医疗费等76230.15元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿72418.65元；15、原告与王立荣医疗纠纷案：医疗费等211687.33元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；16、原告与张泽付医疗纠纷案：医疗费等572288.92元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；17、原告与孙静明医疗纠纷案：医疗费等120000元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿114000元；18、原告与赵秀珍医疗纠纷案：医疗费等897898.8元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；19、原告与刘福昌医疗纠纷案：医疗费等203130元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；20、原告与王淑霞医疗纠纷案：医疗费等180000元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿171000元；21、原告与芦文建医疗纠纷案：医疗费等141892.5元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿134797.9元；22、原告与栾谨宸医疗纠纷案：医疗费等293276元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿190000元；23、原告与周国保医疗纠纷案：医疗费等139998元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿132998.1元；24、原告与王权医疗纠纷案：医疗费等38000元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿36100元；25、原告与孟凡申医疗纠纷案：医疗费等52262元，被告应医疗责任险赔偿限额内赔偿49648.9元；被告辩称，原告陈述事实不正确。原告与被告之间存在的保险关系从2011年至2016年是一年一签合同，但没有连续，中间有部分时间不在保险期限内。2011年是从6月4日开始的，持续到2014年6月4日，三年期间是连续的，2014年6月5日至6月27日不在保险期限内，2014年的保险合同是从6月28日开始，至2015年6月27日，因此原告起诉中第9项（发生在2011年3月7日）、第20项（发生在2014年6月5日）不在保险期限内，与被告无关。原告请求中有23项超过保险法的诉讼时效2年，原告2017年3月28日向法院主张权利，结合原告提供的证据清单，原告没有向法院出示向被告报案的事实证据，因此，对于原告在2015年3月28日之前的保险事故，均已超过法定的诉讼时效，不应再受法律保护，仅仅有8号、2号、19号发生在保险期限内；原、被告的保险范围为经鉴定确定为医疗事故造成的人身损害，本案中原告主张的25个事故中仅有两例提供了医学会的医疗事故鉴定，其他均为被告认定医疗过错或者是原告与患者私自达成的协议，与被告的保险范围不相符，因此这种医疗过错与保险赔偿没有法律关系，不是原告陈述的医疗过失，该医疗过失不在保险责任范围内，因此被告恳请法院驳回原告诉讼请求；在保险责任范围内发生的经过医疗鉴定的且在诉讼时效内的鉴定，依据医疗事故处理条例的规定赔偿范围不包括死亡赔偿金及精神抚慰金，因此被告认为原告在保险责任范围内的该两项主张不应得到法院的支持；被告认为原告出示的证据25项纠纷中应当出示相关参保人员的名单，否则被告可以理解为其职业医生不在参保范围内，不在理赔范围内；原告举示的25例事故中，其中第22例已经赔付完毕。综上所述，请求法院驳回原告的诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实,本院认定如下：1、原告所举5份《医疗责任保险单》具有真实性、关联性，能够证明原告就医疗事故损害赔偿与被告签订保险合同，保险期间自2011年6月4日至2014年6月4日、2014年6月28日至2015年6月28日，本院对该5份《医疗责任保险单》予以确认；2、原告所举25份住院病历、民事判决书、民事调解书、和解协议书及收据具有真实性、关联性，能够证明就该25起医疗纠纷，原告已通过权力机关认定或通过自行和解向受害者赔偿完毕，故本院对此予以确认；3、原告所举保险条款一份具有真实性、关联性，能够证明被告就医疗机构责任保险相关细则进行规定并已备案，且该份证据盖有被告承保专用章，故本院对该份证据予以确认；4、因被告备案保险条款一份与原告所举备案保险条款不一致，本院对此不予确认。本院经审理查明：2011年6月1日、2012年6月1日、2013年6月4日、2014年6月27日、2015年6月2日，原告与被告签订《医疗责任保险单》，保险单号分别为：0301438954、0301439179、0301439308、8800091758、8800091971，保险期间自2011年6月4日起至2014年6月4日、2014年6月28日至2015年6月28日。合同约定：每次事故赔偿限额200000元，累计赔偿限额1800000元；保单每次事故绝对免赔额为人民币1000元或每次事故赔偿额的5%，以高者为准；如在保险期内发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，保险公司只承担医疗事故的赔偿责任。在保险期间，原告共发生24起符合原、被告双方保险合同约定的医疗事故纠纷，该24起医疗纠纷原告均已向受害者赔偿完毕，其中通过法院判决给付9起，通过法院调解给付7起，通过原告与受害者自行和解给付8起。上述医疗纠纷中被告仅对原告与栾谨宸医疗纠纷案赔付完毕，其余23起医疗纠纷被告未予赔付。另查明，庭审中原告撤回要求被告对王淑霞、栾谨宸医疗事故赔偿的诉讼请求。本院认为，原、被告签订的医疗责任保险合同是当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原、被告双方签订的《医疗责任保险单》依法成立，具有法律约束力，《医疗责任保险单》和《医疗机构执业责任保险条款》是合同的组成部分，是处理本案的依据。《医疗机构执业责任保险条款》第四条约定“在保险期间内，被保险人在医疗活动中因鉴定确认的医疗事故造成患者人身损害，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人根据国务院《医疗事故处理条例》第五十条所列明的项目和标准按照本保险合同约定负责赔偿。”原告所诉要求赔偿的23起医疗纠纷均在保险期内，且符合双方医疗保险合同的要求，上述医疗纠纷均有医疗责任鉴定意见书，又有患者及家属身份证明资料、患者病历、收款条等证明材料，且经法院判决或调解或经医患双方协议赔偿，并已实际履行。原告向被告索赔，均系按原、被告约定对赔偿额未超过200000元的按每起最高限额200000元，对赔偿额未超过200000元的按每起免赔额5%计算的赔付数额。对于被告称，原告于2017年3月28日向法院主张权利前，其诉请的医疗事故中有23起已超过法定的诉讼时效，且原告没有向法院出示曾向被告报案的有力证据的抗辩理由，本院认为，庭审中被告对于原告与栾谨宸的第22起案例自认已赔付完毕，说明原告曾就医疗纠纷向被告主张过保险赔偿，结合原告提供其工作人员与被告工作人员的录音资料，可以证实原告曾就所涉医疗纠纷向被告主张过理赔，故本院对被告的抗辩理由不予支持。对于被告提出，依据《医疗责任保险单》第八条规定死亡赔偿金及精神损害赔偿不在保险人赔偿范围的抗辩理由，本院认为，根据本院认定的《医疗责任保险单》，其规定不在理赔范围项中没有精神损害赔偿，且根据《医疗事故处理条例》第五十条的规定，医疗事故赔偿项目中包括精神损害抚慰金，故被告的抗辩理由不成立，本院对此不予支持。对于被告称，其中有7起医疗纠纷系原告与患方私自达成和解，根据《医疗机构执业责任保险条款》第二十五条约定：“未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任”的抗辩理由。本院认为，该保险条款属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”本案中，被告在《医疗机构执业责任保险条款》第二十五条格式条款中的约定，明显存在加重原告方责任、排除其主要权利的情形，应认定该条款属无效条款，且被告未能举示原告与患者协商的赔偿数额超过原、被告双方合同约定应承担赔偿数额的有效证据证明其主张，因此，本院对被告的抗辩主张不予支持。对于被告辩称，原告所诉事故中仅有两例提供了医学会的医疗事故鉴定，其他均不符合《医疗责任保险单》特别规定“本保单在保险期内若发生保险事故，需经过县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，保险公司只承担医疗事故的赔偿责任”的情形，本院认为，原告虽未提供县级或县级以上医疗事故鉴定委员会鉴定，但原告均提供了县级以上并经国家批准或认可的具有鉴定资质的鉴定机构所出具的《医学鉴定意见书》或《司法鉴定意见书》，在鉴定结论中均对医方在医疗过程中存在的过错责任进行了比例划分，且明确了医方应承担的赔偿责任。因为争议赔偿案中大部分医患纠纷已经人民法院审理，结合《最高人民法院关于适用若干问题的通知》和《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》的规定，本院对此不予支持。另根据法律规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。本案中，被告未尽到核定、通知及说明理由的法定义务，存在过错。综上所述，本院对原告要求被告在理赔限额范围内进行理赔的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十四条的规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告华安财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司于本判决生效后10日内给付原告佳木斯大学附属第一医院保险赔偿金2977331.05元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费33507元，原告承担2889元，被告承担30618元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省佳木斯市中级人民法院。审 判 长 高 山人民陪审员 秦 娜人民陪审员 于开洋二〇一七年十一月三日书 记 员 宋 健