广东省广州市荔湾区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0103民初839号
原告：崔捷霞，女，1988年10月11日出生，汉族，住广东省云浮市新兴县。
委托诉讼代理人：关欣，广东金桥百信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：袁慧勇，广东金桥百信律师事务所律师。
被告：广州医科大学附属第三医院，住所地广州市荔湾区多宝路**号。
法定代表人：陈德，院长。
委托诉讼代理人：刘晓绛，女，1985年9月23日出生，汉族，通讯地址，广州医科大学附属第三医院员工。
委托诉讼代理人：邓华明，广东厚载律师事务所律师，
原告崔捷霞与被告广州医科大学附属第三医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月20日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告崔捷霞及其诉讼委托代理人关欣、袁慧勇，被告广州医科大学附属第三医院委托诉讼代理人刘晓绛、邓华明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告崔捷霞向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿残疾赔偿金301929元、医疗费9678.15元、营养费5000元、交通费500元、被抚养人生活费249763.1元、精神损害抚慰金50000元、及鉴定费10500元、鉴定人出庭费3000元（庭后增加请求）；2、案件受理费由被告负担。事实与理由：原告于2014年4月起至分娩一直在被告处做产检，在产前检查中，被告已经了解到原告患有血小板减少症。2014年11月26日早上10点左右，原告入住被告处准备分娩，鉴于产前检查时，被告医师曾建议原告分娩时提前找好和自己血型相配的人，以备在分娩时急需能提供血小板、血浆，因此，原告在入院待分娩后就紧急通知了血型相配的三人来到被告处，向被告产科医师提出提前准备足够的血小板和血浆，但被告产科医师以“我们自有安排”为由，拒绝了原告及其家人的这一要求。11月27日上午原告羊水破裂，11月28日上午约10时原告将孩子生出，但原告产后出现大出血，这时，被告的产科医师才慌忙通知原告家人，告知医院没有足够的血小板，要原告事先准备随时供血的三人去远在越秀区麓苑路的广州血液中心献血，以取得原告可用的血小板，但此时再去约10公里外的广州血液中心献血取血小板，显然已是远水救不了近火，无法满足原告紧急救治的需要，最终被告不得不采用切除子宫的办法来保全原告的性命，这给原告身体造成6级伤残的损害后果。
原告认为，被告在对原告接产过程中存在以下过错：1、没有准备充足的血小板。被告没有在原告分娩前提前给原告输入足够的血小板以避免产后大出血的发生，就是因为被告对这些可以预见到的危险没有做好对应准备，且拒绝原告家人事先准备血小板的要求，以致原告在出现产后大出血，不得不将子宫切除才得以保全性命。2、被告没有充分向原告告知“阴道分娩”或“剖宫产术”两种分娩方式可能存在的风险与利弊关系，且被告对原告采用阴道助产术，是被告的擅自行为，未获原告及其家人的同意，被告的上述行为侵犯了原告的知情权与选择权。3、被告对原告采用何种分娩方式的决定过于草率，未尽到谨慎与勤勉的义务。首先，原告临产时血小板极低，应采用剖腹产更为安全。其次，原告在第一产程中，第一产程初产产妇一般是11-12小时，而原告却经历了23小时45分，更为严重的是在原告产程进展已经出现滞产的情况下，被告仍然不予修改分娩方式为剖腹产，导致滞产时间超长，流血不止，被告违背基本常识的做法导致原告遭受严重伤害。综上，被告的医疗行为存在过错，应对原告的损害承担赔偿责任。
被告广州医科大学附属第三医院辩称：1、原告患有的原发性血小板减少的情况，究竟是适用剖腹产还是阴道分娩，临床常规以及专家主要观点都没有明确定论，是根据产妇的情况、产妇要求、医师的综合水平等综合判断的。原告当时没有头盆不称，胎儿也没有缺氧表现，手术备血也是充足的，原告也有阴道分娩的意愿，因此，被告医师综合考虑后，并且在征求原告意见及签署了有关同意书进行阴道试产，因此，原告对被告采用阴道分娩已尽到谨慎义务，符合诊疗规范。2、被告对原告进行的产程管理符合新产程管理标准，并针对原告血小板数量低，在其产前、产程中已予积极备血小板及输入血小板、新鲜冰冻血浆、补充凝血因子，预防产后出血。如在分娩前晚上已输注血小板1个治疗量，分娩后分别输注血小板3个治疗量。3、根据卫生部《临床输血技术规范》，手工分离浓缩血小板（PC-1）在22±2℃（轻振荡）普通袋条件下可保存24小时，在专用袋制备条件下可保存5天，在广州市血液中心的实际工作中，血小板采集和检测的过程需要1-2天时间，因此血小板运送到医院往往只剩下3天的保质期。血小板属于紧缺资源而且保质期很短，医院不可能常备各种血型的血小板，因此，目前广州市内血小板的使用都是通过预约的。被告考虑到血小板保存时间如此之短，如此大量的血小板备血已经尽到了医者当时的医疗水平所能达到的最大限度，被告对此不存在过错。原告所称“被告没有事先做好对应准备，拒绝原告家人事先准备血小板的要求”，是对广州市的“用血互助”制度的不熟悉而产生的误解。综上所述，我院对被告的整个诊疗过程中，诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范的要求，已尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，且在产妇分娩前后充分履行了对患方告知义务，原告产后出现的失血性休克是一个多因素参与的综合性结果，主要与原告“胎盘植入、ITP”的基础疾病相关，原告最终导致子宫切除是其自身原因造成与我院的医疗行为之间无因果关系。被告对原告的整个诊疗过程并无过错，不应承担损害赔偿责任，我院不同意原告全部的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：原告于2014年11月26日10：30时因“发现血小板减少2＋年，停经36周，阴道流咖啡色分泌物1小时”入住被告产科。入院诊断：1、原发免疫性血小板减少症；2、脐带绕颈；3、轻型α型地中海贫血（αα/--SEΑ）；4、孕1产0宫内妊娠36周ROP单活胎先兆临产？2014年11月28日10：32钳产一活男婴，产后发生大出血，12：00送手术室行剖腹探查，行全子宫全切除术＋软产道检查＋阴道裂伤缝合术，在术后第6天出院（住院6天），在出院当日又入住被告血液科继续治疗，诊断：1、原发性免疫性血小板减少症；2、肺部感染；3、α地中海贫血；4、泌尿系感（白色念珠菌）；5、阴道炎；6、低蛋白血症；7、全子宫切除术后。原告于2014年12月25日出院，在血液科住院20天。
原告的病历资料显示：原告于2014年11月26日入院，入院当天15：00医师与原告谈话及其家属，交待病情，由于原发免疫性血小板减少，在待产过程中可能出现的情况及预后，若临产，需随时终止妊娠，原告及其家属表示了解情况及风险，并在该谈话笔录下方签名。11月27日07：00，原告诉腹痛，规律，查……，嘱患者暂禁食，等待输注血小板后行剖宫产。11月27日09：40与家属谈话，再次告知病情，目前情况血小板低并非阴道分娩禁忌症，可阴道试产，风险是产后出血、软产道血肿等，必要时需使用产钳缩短第二产程，分娩时出血风险大，需配红细胞；现胎膜已破，宫缩增强……，原告及其家属表示了解病情及风险，要求阴道试产，并签字，产妇送入产房。15：20，主治医师查房，指示产房已进入产程，……，无头盆不称。20：26，静脉输血小板一组，输免疫球蛋白40克。21：04，副主任医师查房，指示产妇目前无头盆不称，胎儿无缺氧表现，虽血小板低，但无阴道分娩禁忌症，可阴道试产，必要时需产钳助产缩短第二产程，备好血和血小板。家属同意医院治疗并签字。11月28日，8：45宫口全开，……，副主任医师查房后指示阴道试产。9：45，输B型新鲜冰冻血浆200ml，胎方位ROP，予徒手转胎位至ROΑ……。10：15，副主任医师查房指示，产妇血小板较低，产程较长，第二产程已1.5小时，建议阴道助产缩短第二产程，再次向家属交待情况及风险，拟行产钳助产术，联系新生儿科医师到场，备血制品，做好抢救准备。10：32钳产活男婴……第一产程23小时45分，第二产程1小时47分，第三产程8分钟，总产程25小时40分钟。……常规缝合侧切口仍见活动性阴道流血……10：50，……通知有关领导、专家参加抢救。11：20……经抢救患者目前产后出血速度较前减慢，但仍见活动性阴道流血，生命体征不稳定，拟送手术室剖腹探查，必要时切除子宫。向患者及家属告知病情，其表示知情了解，签署手术同意书。12：00送患者入手术室……，术中出血700ml，总输血输液量4980ml，其中红细胞悬液12u，新鲜冰冻血浆400ml……术后诊断：1、产后出血：宫缩乏力？凝血功能障碍？2、失血性休克；3、原发性免疫性血小板减少症；4、α-地中海贫血；5、早产；6、孕1产1孕36＋2周ROΑ钳产；7、全子宫切除术后。16：06……2014年12月5日出院.18：00入住被告血液科，12月25日出院。
另查，被告提交的病历资料中《病程记录》的第1至第8页页码显示：有2张第5页，2张第6页，缺失第7页；《阴道助产术知情同意书》中“因为您在分娩过程中出现-（空白）的原因，可能危及您和/或胎儿生命安全，需行阴道助产术。”“我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我（同意/不同意）-（空白）行阴道助产术。”该同意书上填写的时间为2014年11月28日。原告认为，病历资料《病程记录》中第1至第8之间缺失第7页和有两个第5、第6页，从时间上看，第7页记载的内容发生的时间因该在11月27日至28日之间，而这个时间段正是原告分娩的关键时间，但被告却不提供病历第7页，反映了被告有隐匿病历资料及伪造、篡改或者销毁病历资料的行为；《阴道助产术知情同意书》中“出现（空白）的原因”“同意/不同意（空白）”两处的空白，足以表明被告在未经原告同意的情况下擅自实行钳产术，给原告造成了损害。被告称病历第1至第8页之间有两个第5、第6页，及没有第7页页码的问题，病历是从电脑打印下来的，由于2014年11月27日15点20分之后，但当日晚21点04分，病程记录中有一个单独页是病情告知，医方当即打印出来给患方签名，其他没有患方签名的病程记录继续留在电脑系统里，如有病程需要记录则继续记录，11月27日15点20分这一页尚未用完，还有空白，而插入的病情告知内容较多，第6页尚有的空白不够用，所以21时04分的单独病情告知应该在病历系统默认占了一个编码，该病程告知应该为第7页，这是由于电脑系统的问题造成的，医方并不存在隐匿病历资料及伪造、篡改或者销毁病历资料的行为；对于病情告知书内容存在的空格，是因为当时情况紧急而没有填好，从整份知情同意书的内容可以明确判断，原告是同意钳产的。
2016年6月21日，本院依法委托广东南天司法鉴定所就被告对原告所实施的医疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与原告的损害后果（子宫全切）之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。9月6日，广东南天司法鉴定所出具“粤南[2016]医鉴字第263号”《法医学司法鉴定意见书》，分析说明认为医方在对患者的诊疗过程中存在以下过错：1.在患者试产过程中，在产程进展欠佳的情况下，医方处理欠积极，导致滞产。第一产程23小时45分，第二产程1小时47分，第三产程8分。按教科书总产程超过24小时为滞产。第一产程初产妇一般11－12小时，该病人经历了23小时45分；活跃期超过8小时为活跃期延长，该患者为12小时25分，从宫口3cm到10cm经历了12小时25分，医方没有给予阴道检查或肛查，没有监测宫颈开大情况以及胎头位置下降情况，胎头枕后位是否转为枕前位置以及时了解产程进展；在助产士反复记录“产程进展欠佳，报告医生”，医生也没有及时监测产程进展情况，了解产程进展缓慢原因是否存在持续性枕后位，给予积极处理。于2014-11-298：45时宫口开全后，胎头位置仍为ROP，为持续性右枕后位，进入第二产程后又经历近2小时，出现继发性宫缩乏力后，医方才给予静滴缩宫素以及产钳助产娩出胎儿。因该患者为合并ITP的高危妊娠，孕妇剖宫产手术指征可适当放宽，其一：血小板50×109/L(17-30×109/L)，有出血倾向；其二：出现异常产程持续性右枕后位，产程延滞，进程缓慢，导致继发性宫缩乏力和滞产，医方应及时处理并要控制试产时间，若产程停滞经处理仍进展不佳时应及时剖宫产结束分娩。分析认为，患者产后宫缩乏力不能排除与继发性宫缩乏力和滞产之间存在一定的因果关系。2、关于血小板准备问题。患者为ITP高危产妇，应当预见到何种分娩方式均可能导致产后大出血危险，因此血小板准备应充分。从院方2014年11月26日15：50血小板危急值报告：Pit17.00×109/L;血常规示：WBC5.8×109/L,RBC3.34×1012/L,HGB88g/L,血型B型。予口服强的松泼的松50mg及硫唑嘌呤100mg。2014年11月27日7：00，产妇诉阵发性腹痛，规律，查宫颈质软，中位，宫颈管消退70％，宫口开0.5cm，S-3，嘱产妇暂禁食，等待输血小板后行剖宫产。11月27日20：26静脉输血小板一组，输免疫球蛋白40g。11月28日10：32钳产一活男婴后出血不止，行宫腔球囊填塞无效，于11月28日12：00入手术室行全子宫切除术，并于11月27日、28日、29日先后三次输入血小板，据此看出院方在患者分娩前血小板准备欠充分，存在过错。综上所述，根据妇产科学ITP孕妇分娩方式的选择应以阴道分娩为主，而剖宫产的适应症可适当放宽的原则，崔捷霞入院待产中，院方和患者选择阴道试产是正确的，当在产程进展不佳，导致滞产时，没有及时修改分娩方式（剖宫产）结束分娩及产前血小板准备欠充分等存在过错。但导致患者产后大出血的根本原因是患者自身的疾病（原发性血小板减少、胎盘植入），院方的过错属轻微因素，过错参与度建议为10-20％为宜。审查意见为：广州医科大学附属第三医院在崔捷霞的医疗行为中存在医疗过错，其过错行为与崔捷霞子宫全切的损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，过错参与度建议为10-20％为宜。
原告对上述鉴定结论认定的责任参与度有异议，认为被告承担10-20％的责任不合理，被告应负主要责任，并申请鉴定人出庭。被告对上述鉴定结论提出异议，该鉴定意见书认为被告存在过错，缺乏基本的事实和医学科学依据，并申请再次进行医疗损害过错鉴定。诉讼中，鉴定人到庭作证，并就被告是否存在医疗过错以及过错参与度等问题回应了双方当事人的质询。原告支付了鉴定费10500元和鉴定人出庭费用3000元。
原告就其损害后果主张的相关赔偿项目和计算依据：1、医疗费9678.15元，原告就此提交了3张医疗费票据，医疗费票据显示：原告于2014年11月26日至12月5日在被告处住院分娩发生的费用79463.72元，其中，个人缴费金额为1569.34元，医保统筹支付77894.38元；2014年12月5日住院费用62元，原告称该费用是其儿子蔡某恩的住院费用，蔡某某因为在钳产中受伤而需住院治疗；原告于2014年12月5日至12月25日在被告血液科住院治疗原发性免疫性血小板减少症的费用28262.40元，其中，个人缴费8046.81元，医保统筹支付20215.59元。2、营养费5000元、交通费500元，这两项损失是原告酌情计算。3、残疾赔偿金301929元和被扶养人生活费，原告提交了广东华生司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》（原告陈述其于2015年12月8日委托广东华生司法鉴定所对其身体损害进行伤残评定，评定为六级伤残）、儿子蔡某某的出生证（载明2014年11月28日出生）、崔某锋户籍本（显示户别为农业家庭户口，户主崔某锋，常住人口登记人员有：崔某开，是户主母亲，1958年2月12日出生；崔某霞，是户主姐姐；崔小霞，是户主姐姐；崔某霞，是户主姐姐）、新兴县稔村镇坝塘村民委员会于2015年11月18日出具的一份证明（主要内容有：崔某开，是我村村民，丧偶，现年57岁，现有子女4人，无劳动能力，依靠子女赡养，无其他生活来源），原告以上述证据证明残疾赔偿金和被扶养人生活费的计算依据和需要扶养人为两人（儿子和母亲）及年限（儿子抚养18年，母亲抚养20年），并主张残疾赔偿金按照广东省2015年一般地区城镇居民可支配收入标准30192.90元/年计算，为301929元（30192.90元×20年×50％），蔡某某的扶养费按照广东省2015年一般地区城镇居民人均消费性支出标准22171.90元/年计算，蔡某某的扶养费为199547.1元（22171.90元×18年÷2），母亲崔某开扶养费按照广东省2015年一般地区农村居民人均消费性支出标准10043.20元/年计算，为50216元（10043.20元×20年÷4）。4、精神抚慰金50000元，原告根据伤情和司法实践酌情确定。被告认为：对原告提交的医疗费票据的真实性异议，但原告儿子住院发生的医疗费62元和原告在被告血液科住院治疗的费用与本案无关联，不确认该部分医疗费；对原告主张六级伤残事实、残疾赔偿金的计算方式和计算标准无异议，但原告子宫全切除，只是造成原告生育能力的丧失，并没有造成原告劳动力降低和导致原告收入较少，而原告母亲现年57岁，尚未丧失劳动能力，无需子女扶养，综上，对原告主张的残疾赔偿金和被抚养人生活费不确认；营养费，原告生孩子确实需要营养，但子宫切除不需要额外营养，对该营养费不认可；交通费500元没有异议。
以上事实，有住院病历、《鉴定意见书》、医疗费票据、户口本、出生证、村委会证明以及当事人陈述等证据证实。
本院认为：关于广东南天司法鉴定所作出的《鉴定意见书》，经审查，该鉴定所按照法律法规和规则规定的方式、方法和步骤，遵守和采用相关技术标准规范进行鉴定，鉴定程序合法，鉴定意见结论依据的事实和材料充分，原被告对该鉴定书虽都存异议，但均无提供充分的证据推翻该鉴定意见书，对此，本院对该《鉴定意见书》予以确认，该鉴定书可作为本案认定事实和处理的依据。至于被告要求重新鉴定的申请，由于广东南天司法鉴定所系本院依法委托的司法鉴定机构，且该鉴定所具备进行医疗损害过错鉴定的相应资质，故在被告未提交证据证明鉴定程序存在违法情形的情况下，本院对被告要求重新鉴定的申请不予准许。
关于被告是否存在医疗过错及承担责任比例的认定问题。结合本案双方提供的证据及广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见，本院认为，1、被告在对原告作出分娩方式上的选择不存在过错，不存在侵犯原告的知情权和选择权。虽然被告提交的病程记录第1至8页间存在页码重复、缺失第7页及《知情同意书》存在空白的情形，但结合整个病程记录和诊疗过程来看，原告及其家属对原告自身的身体状况及病情是了解清楚的，是在此前提下对其分娩方式作出选择，病程记录存在的瑕疵并不能反映医师存在没有告知或隐瞒原告病情的行为，亦没有证据显示原告存在不适宜阴道试产的情况，故此，本院对原告提出被告在对原告分娩方式的选择没有尽到谨慎勤勉义务，并侵犯了原告的知情权和选择权的主张不予确认。2、被告在原告产前准备的血小板不够充分。对于准备的血小板是否充分，被告作为专业机构，且由其负责准备血小板，故应由其负举证责任。本案中，被告并没有举证证明其在原告产前准备血小板的数量及是否充分，故本院依据鉴定意见书的分析和鉴定意见，认定被告在原告产前没有准备充分的血小板。3、被告在原告分娩过程中存在过错。原告是ITP的高危妊娠，出现异常产程持续性右后枕位，产程延滞，进展缓慢，导致继发性宫缩乏力和滞产，被告没有及时处理并控制试产时间，被告对此存在过错。综上所述，原告入院待产，被告和原告选择阴道试产是正确的，当在产程进展不佳，导致滞产时，被告没有及时修改分娩方式结束分娩及产前血小板准备欠充分等存在医疗过错，被告过错行为与原告子宫全切的损害后果之间存在一定的因果关系，故原告要求被告承担损害赔偿责任合法有据，本院对此予以认定支持。就被告承担责任比例问题，综合考虑被告的过错参与程度，并考虑到原告自身疾病情况及最终导致原告子宫全切的根本原因，本院酌情认定被告在本案中应承担20%的赔偿责任。
原告起诉要求被告赔偿医疗费、营养费、交通费、伤残赔偿金（包含被抚养人生活费）及精神损害抚慰金等损失合法，本院对此予以支持。经审查，各项赔偿项目的具体损失如下：
一、医疗费。原告第一次住院发生医疗费用属于分娩费用，与本案存在关联，原告主张其自付的医疗费1569.34元，予以确认；原告第二住院治疗是其自身疾病（血小板减少），该部分医疗费用与本案无关联，不予认定；原告儿子蔡某某发生的医疗费62元，与本案无关联，不予认定。
二、营养费。根据原告的损伤情况，本院酌情确认3000元，对原告主张的超出部分不予确认。
三、交通费。原告主张该项损失500元，被告无异议，予以确认。
四、鉴定费（包括鉴定人出庭费）。凭票据确认鉴定费13500元。
五、残疾赔偿金。原告主张残疾赔偿金301929元，被告对此没有异议，本院予以确认。原告在本案中同时主张蔡某某、崔某开被扶养人生活费，亦应计入伤残赔偿金项下。结合本案的证据，本案的被扶养人为蔡某某（计扶养18年，扶养义务人为2人）、崔某开（计扶养20年，扶养义务人为4人），原告主张蔡某某的扶养费按照广东省2015年一般地区城镇居民人均消费性支出22171.90元/年标准计算，崔某开的扶养费按照广东省2015年一般地区农村居民人均消费性支出10043.20元/年标准计算，符合法律规定，予以确认；经计算上述两人扶养费合计124881.55元（蔡某某：22171.90×18×50％÷2＝99773.55，崔某开：10043.20×20×50％÷4＝25108）。故此，伤残赔偿金总额为426810.55元（301929+124881.55）。
六、精神损害抚慰金。原告因本次医疗行为造成的损害，确给其造成一定的精神损害，本院根据原告的损害程度和被告过错情况，酌定该费为30000元，对原告主张超过部分不予支持。
原告在本案中的合理损失合计475379.89元。按上述责任比例计算，被告按责应赔偿原告上述1-5项目的损失89075.98元（445379.89×20%）。另，被告还应向原告支付精神损害抚慰金30000元。被告最后应向原告支付赔偿款合共119075.98元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、在本判决生效之日起十日内，被告广州医科大学附属第三医院赔偿原告崔捷霞医疗费、营养费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等合计119075.98元；
二、驳回原告崔捷霞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7168元，由原告崔捷霞负担5784元，被告广州医科大学附属第三医院负担1378元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 杨文洁
人民陪审员 陈维健
人民陪审员 刘铭强
二〇一七年五月二十五日
书 记 员 邹贤宇
梁绮文