广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤02民终2071号
上诉人（原审原告）：何麦贵，女，1922年8月15日出生，汉族，住湖南省汝城县。
委托诉讼代理人：朱兰滨，湖南水正兰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何淑娜，湖南水正兰律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：陈细兰，女，1955年5月30日出生，汉族，住湖南省汝城县。
委托诉讼代理人：朱兰滨，湖南水正兰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何淑娜，湖南水正兰律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：欧建华，男，1972年11月3日出生，汉族，住湖南省汝城县。
委托诉讼代理人：朱兰滨，湖南水正兰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何淑娜，湖南水正兰律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：欧建波，男，1975年6月18日出生，汉族，住湖南省汝城县。
委托诉讼代理人：朱兰滨，湖南水正兰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何淑娜，湖南水正兰律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：欧建周，男，1980年2月27日出生，汉族，住湖南省汝城县。
委托诉讼代理人：朱兰滨，湖南水正兰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：何淑娜，湖南水正兰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：粤北人民医院。住所地：广东省韶关市惠民南路***号。
法定代表人：郭伟强，院长。
委托诉讼代理人：张小龙，男，粤北人民医院肝胆外科副主任医师。
委托诉讼代理人：彭大鸣，广东智行律师事务所律师。
上诉人何麦贵、陈细兰、欧建华、欧建波、欧建周因与被上诉人粤北人民医院之间医疗损害责任纠纷一案，不服韶关市武江区人民法院（2016）粤0203民初1531号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月5日立案受理后，依法组成合议庭审理本案。上诉人欧建波、欧建周及上诉人共同委托诉讼代理人朱兰滨、何淑娜，被上诉人的委托诉讼代理人张小龙、彭大鸣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
何麦贵、陈细兰、欧建华、欧建波、欧建周（以下简称何麦贵等五人）上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由粤北人民医院负担。事实和理由：一审法院虽然认定粤北人民医院存在过错，但仅酌情确定粤北人民医院应承担20%的赔偿责任不当。一、粤北人民医院承担20%的责任与其过错程度不相适宜。欧阳峰在做完胆囊切除术后，因高血压病及冠心病导致急性心功能障碍死亡。虽然欧阳峰的死亡与其自身原因有关，但欧阳峰的冠心病并不是很严重。而粤北人民医院在诊疗过程中，明知欧阳峰的血压过高，却撤去血压检测仪器，不再对欧阳峰的血压进行跟踪检测。且在欧阳峰出现严重不适后，也未考虑欧阳峰的高血压病情及因高血压可能引起的其他后果。如果粤北人民医院能够本着认真负责的态度，持续监测欧阳峰的血压状况，并采取正确的诊疗措施，根本不会造成欧阳峰死亡的结果。因此，一审法院判决粤北人民医院承担20%的责任与粤北人民医院的过错不相适宜，明显过低。二、粤北人民医院承担20%的责任与欧阳峰遭受的痛苦折磨不相适宜、与何麦贵等五人遭受的伤害程度不相适宜。欧阳峰自手术后第三天即2015年10月16日开始发现腹胀，10月17日腹胀加重并反复呕吐，自10月17日至10月18日24时许，因腹胀引起的剧痛一直伴随着欧阳峰直至死亡，期间欧阳峰还要忍受灌肠通便等错误治疗，可谓是受尽折磨而死。而作为欧阳峰的家属，何麦贵等五人连续数天眼睁睁地看着亲人饱受折磨并最终死亡，给何麦贵等五人造成的伤害是巨大的。一审法院仅判令粤北人民医院承担20%的赔偿责任，明显缺乏同情心。综上所述，请求二审法院撤销原判，依法改判或将本案发回重审。
粤北人民医院辩称：虽然粤北人民医院认为其在本案中没有过错，并不认可一审判决，也不认可韶关市医学会作出的过错鉴定，但是粤北人民医院本着息事宁人的态度，不想影响医院医护人员的精神状态，因此没有提出上诉，也请求二审法院驳回何麦贵等五人的上诉。
何麦贵等五人向一审法院起诉请求：1.判令粤北人民医院赔偿因医疗过失造成欧阳峰死亡的损失共计635955.1元【其中死亡赔偿金533560.1元（含被抚养人生活费110859.5元）、丧葬费32395元、精神抚慰金70000元】；2.本案诉讼费由粤北人民医院负担。一审庭审中，何麦贵等五人增加诉讼请求，要求粤北人民医院赔偿死亡赔偿金422700.6元、被扶养人生活费110859.5元、丧葬费32395元、精神损害抚慰金70000元、医疗费12109.16元、交通费1000元、住宿费1764元、餐饮费4690元、误工费2220元、鉴定费15500元，合计673238.26元。
一审法院查明：何麦贵是欧阳峰的母亲；陈细兰是欧阳峰的妻子；欧建华、欧建波、欧建周均是欧阳峰的儿子。欧阳峰的父亲已于1993年去世。
2015年10月9日，欧阳峰因腹部不适7天到粤北人民医院就诊，门诊病理诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎收住粤北人民医院肝胆外科。收入院时患者欧阳峰否认既往有高血压病、冠心病、糖尿病史。10月10日，科室主任查房时，主任医师张伟指出，据病史、症状、体征及影像学检查结果，目前诊断：胆囊结石。有手术指征，完善术前检查，择期行腹腔镜胆囊切除术。10月11日，主治医师张小龙与患者家属谈话后，欧建波签署《同意施行手术单》。2015年10月13日，粤北人民医院的肝胆外科张小龙医师为欧阳峰行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊9cm×6cm×4cm。胆囊与大网膜及其他器官粘连，胆囊浆膜无纤维化、胆囊包裹、炎症难以分离。和病者家属沟通后予中转开腹胆囊切除术。开腹后常规切除胆囊，检查胆总管连续性存在。胆囊管残端结扎良好，完整取出胆囊，留置腹腔引流管引流。余无异常。术后给予抗炎、对症及观察。术后第一天欧阳峰诉腹部切口微痛，呕吐少许胃内容物，余无其他不适。腹胀、软，腹腔引流管引流出淡红色液体25ml，上腹部轻微压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。10月17日，欧阳峰诉出现腹胀，进行性加重，无明显恶心呕吐。10月18日晨，患者欧阳峰解少许大便，白天时感腹胀痛，无恶心呕吐，查腹无明显压痛，腹胀明显，叩诊鼓音，考虑肠道不通，术后肠梗阻可能，嘱开塞露塞肛并予以镇痛治疗症状可缓解。10月18日21时患者腹胀明显，患者家属与主管医师电话汇报病情，遂予行灌肠处理，症状无明显变化，至23时突然呕吐，呕出大量褐色胃液，量约1500ml，末约100ml，暗红色血性液。23：04时予以肾上腺素lmg静脉注射，平衡液抗休克治疗，并通知麻醉科、ICU会诊，心内科携除颤仪急会诊，心脏按压复苏。2015年10月19日00：00时，经抢救无效，欧阳峰被宣告死亡。死亡诊断:1.窒息；2.肠梗阻；3.腹腔感染待排；4.胆囊结石并胆囊炎；5.高血压病。
因本案双方对欧阳峰的死因存在分歧，2015年10月22日，经韶关市卫生和计划生育局委托中山大学法医鉴定中心对欧阳峰的死因进行了鉴定。同年11月13日，该鉴定中心出具了中大法鉴中心[2015]病鉴字第B9394号司法鉴定意见书。鉴定意见为：欧阳峰符合在胆囊切除术后，因高血压病及冠心病导致急性心功能障碍死亡。何麦贵等五人为此支付鉴定费12000元。
后双方因赔偿事宜未能协商一致，何麦贵等五人遂向一审法院提起本案讼。一审审理过程中，一审法院根据何麦贵等五人申请，依法委托经双方协商选定的韶关市医学会对粤北人民医院在对欧阳峰的诊疗行为中有无过错；医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及过错责任的大小进行司法鉴定。经韶关市医学会审查，认为：一、粤北人民医院在对患者欧阳峰的诊疗过程中存在过失行为。违反了诊疗护理常规，未履行告知义务。其过失事实为：（1）患者术后出现腹胀、呕吐、肛门无排气、气促，表现为麻痹性肠梗阻未能及时检查做出诊断及正确治疗。术后第一天未肛门排气，就嘱半流饮食，患者出现明显肠梗阻症状及到死亡前仍为半流饮食而未及时禁食。当患者出现明显肠梗阻时，未及时行腹平片检查做出诊断，在灌肠未取得良好治疗效果时，未及时行胃肠减压。未及时复查电解质、肾功能。（2）患者手术后一直有高血压，虽然术后第一天开始口服尼群地平，但高血压无改善，未及时请心血管内科会诊。术后第二天（10月15日）8：30暂停心电监测，而当时血压为152/79㎜Hg，之后未作血压监测，也未复查心电图、心肌酶、心肌标志物。（3）患者术前10月9日血糖7.78mmol/L，术后第一天（10月14日）血糖为11.97mmol/L，是否并存糖尿病未作进一步检查及血糖监测，而医嘱输液使用了5%GS和10%GS,未加用胰岛素。（4）术后一直为一级护理，术后第4天、第5天患者出现病情变化，腹胀、腹痛、呕吐、胸闷、气促，只有护理记录而无医生的病情记录，也无告知患者家属病情严重的沟通记录。（5）病历中无现病史记录。二、患者存在人身损害后果，导致死亡。三、医方诊疗过失与患者的人身损害后果有因果关系，为次要因素。遂于2017年1月12日出具韶关医损鉴[2017]2号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：粤北人民医院及其医务人员在对欧阳峰的诊疗过程中，违反了诊疗护理常规，术后患者出现麻痹性肠梗阻、高血压、血糖升高，未及时做出诊断及正确处理，病情出现变化及加重时，无医生病情记录及告知病人家属病重的沟通记录。患者存在人身损害后果，最终死亡。医方诊疗过失与患者的人身损害后果有因果关系，为次要因素。因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，本医案构成医疗损害。何麦贵等五人为此支付鉴定费3500元。经庭审质证和应粤北人民医院申请传唤鉴定人员出庭接受质询，何麦贵等五人对鉴定结论无异议；粤北人民医院则认为：韶关市医学会的鉴定结论缺乏事实依据，分析推断无科学性。欧阳峰的死亡是其自身疾病（严重冠状动脉狭窄及陈旧性心肌梗塞）在手术创伤、麻醉、疼痛应激等因素下诱发冠状动脉急性痉挛、闭塞致心肌缺血、缺氧导致急性心功能障碍而死亡。同时粤北人民医院申请另择鉴定机构重新鉴定。
一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.患者的损害；3.诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4.医疗人员的过错。关于要件1，医疗机构指取得《医疗机构执业许可证》、提供医疗服务的机构及个人诊所，包括卫生站。医务人员指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的人员。诊疗行为指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的检查、诊断、治疗等为维护患者生命健康所必需的活动总和。本案中，粤北人民医院属取得《医疗机构执业许可证》的三级综合医院；业务范围为负责医疗、预防、保健、康复及医疗科研；医务人员张小龙已取得执业医师执业证书，其为患者欧阳峰提供的检查、诊断、治疗未超出诊疗范围，属医务人员的合法诊疗行为。关于要点2，患者欧阳峰因腹部不适到粤北人民医院就诊，经确诊为胆囊结石伴慢性胆囊炎收入肝胆外科住院行腹腔镜胆囊切除术后十天即死亡，损害事实客观存在。关于要点3和要点4，即本案的焦点，粤北人民医院的诊疗行为与欧阳峰的死亡损害后果之间的因果关系及粤北人民医院医务人员是否存在过错问题。因果关系是指加害行为与损害之间的引起与被引起关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗侵权责任适用过错责任原则，医方只有在有过错或过失行为，患者有受到损害的事实，且该过错或过失行为与损害的事实有直接因果关系，才应承担民事赔偿责任。本案中，经韶关市医学会对粤北人民医院为欧阳峰实施的诊疗行为进行分析鉴定，粤北人民医院在对欧阳峰的医疗行为过程中存在过错，与损害之间存在因果关系，医院应负次要责任。虽然粤北人民医院对该鉴定结论持有异议，但其申请重新鉴定的理由并不充分，该院不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，何麦贵等五人要求粤北人民医院承担侵权责任，赔偿经济损失，有事实和法律依据，该院予以支持。具体到本案，患者欧阳峰的死因经中山大学法医鉴定中心尸体解剖及组织学检验，证实死者存在以下病理学改变：冠状动脉粥样硬化（左前降支狭窄约80%，右冠状动脉狭窄约60%）；心肌纤维瘢痕形成；高血压性疾病（左心室肥厚，脾中央动脉粥样硬化，部分肾小动脉粥样硬化或玻璃样变），死亡原因为在胆囊切除术后，因高血压病及冠心病导致急性心功能障碍死亡。可见，欧阳峰的死亡主要是因为其自身存在严重的冠状动脉狭窄及陈旧性心肌梗塞，在手术创伤、麻醉、疼痛应激等因素下诱发冠状动脉急性痉挛、闭塞致心肌缺血、缺氧导致急性心功能障碍而死亡。医院在诊疗过程中对麻醉及手术风险等方面已尽到相应的告知义务，虽有部分护理、沟通记录缺失，但并不是直接导致患者死亡的原因。然而，在术后患者出现麻痹性肠梗阻、高血压、血糖升高等病情变化时，粤北人民医院的医护人员对后果预见不足，未及时做出诊断及正确处理，最终导致患者病情突然恶化直至死亡，损害后果是持续且连贯的，故粤北人民医院应对欧阳峰的死亡后果承担相应的赔偿责任。欧阳峰在入院时对既往病史的陈述为否认既往有高血压病、冠心病、糖尿病史。主观上存在疏忽大意，客观上造成了医院诊疗过程中对突发情况预见、应对措施不足，导致在患者欧阳峰的病情突然恶化时抢救无效而死亡，亦负有不可推卸的责任。综上，结合司法鉴定的意见，该院酌情确定粤北人民医院应承担20%的赔偿责任。
关于何麦贵等五人的损失，结合何麦贵等五人的诉讼请求及双方提供的有效证据，本案涉及的赔偿项目和金额确定为：一、死亡赔偿金：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，欧阳峰死亡时已年满66周岁，死亡赔偿金计算为422700.6元（30192.9元/年×14年）。二、被扶养人生活费：欧阳峰的子女均已成年，已无需欧阳峰再承担抚养义务，故何麦贵等五人请求赔偿被抚养人生活费没有事实和法律依据，该院不予支持。三、丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，欧阳峰的丧葬费应按照该院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，数额为32395元（64790元/年÷12个月×6个月）。四、精神损害抚慰金：欧阳峰的死亡给何麦贵等五人造成的精神损害是明显的，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，何麦贵等五人请求精神损害赔偿，有事实和法律依据，该院予以支持。但何麦贵等五人请求数额过高，该院予以调整为50000元。五、医疗费：侵权损害赔偿应以损失补偿为原则，被侵权人不应因此而获得非法利益。故何麦贵等五人自付部分的医疗费才属于赔偿范围。根据何麦贵等五人提供的住院结算单显示，欧阳峰的住院费用个人自付金额为6787.1元，门诊费用9元，共计6796.1元，属于损害赔偿的范围，该院予以支持。六、交通费：何麦贵等五人主张赔偿交通费1000元，但未提供任何交通票据，结合本案客观情况，该院酌情确定交通费为500元。七、住宿费：根据《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》，住宿费为340元/天。何麦贵等五人为处理欧阳峰的住院及丧葬事宜，实际支出住宿费1764元，在合理范围内，该院予以支持。八、餐饮费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，受害人家属的餐饮费不在赔偿项目之列，故何麦贵等五人的该项诉讼请求没有事实和法律依据，该院不予支持。九、误工费：何麦贵等五人主张因办理欧阳峰的丧葬事宜导致3人误工5天共计2220元，但未提交相关误工人员的收入及误工损失证明，何麦贵等五人对此应承担举证不能的责任，故该院对何麦贵等五人的该项诉讼请求不予支持。十、鉴定费：何麦贵等五人为确定欧阳峰的死因及粤北人民医院是否存在过错责任而支付的鉴定费15500元，属于直接损失，相关责任人应当予以赔偿。综上一至十项，何麦贵等五人的损失共计529655.7元。依前述确定的粤北人民医院应承担的责任比例，粤北人民医院应赔偿105931.14元给何麦贵等五人。
据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，于2017年10月16日作出（2016）粤0203民初1531号民事判决：一、粤北人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿款105931.14元给何麦贵、陈细兰、欧建华、欧建波、欧建周；二、驳回何麦贵、陈细兰、欧建华、欧建波、欧建周的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10532.38元，由何麦贵、陈细兰、欧建华、欧建波、欧建周共同负担8113.76元，粤北人民医院负担2418.62元。
二审中，当事人没有提交新证据。对一审查明的相关事实，本院予以确认。
二审调查询问中，何麦贵等五人明确对韶关市医学会的鉴定结论没有异议，只是认为粤北人民医院应在次要责任的范围内承担40%-50%的赔偿责任，一审法院酌定粤北人民医院承担20%赔偿责任过低。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条第一款：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理”的规定，针对本案双方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：粤北人民医院对于何麦贵等五人的损失应承担多少赔偿责任。
本案中，韶关市医学会就粤北人民医院在对欧阳峰的诊疗行为中有无过错，其过错行为与欧阳峰死亡结果之间是否存在因果关系及过错责任的大小进行鉴定。韶关市医学会的鉴定结论是粤北人民医院在对欧阳峰的诊疗行为中存在过失，其过失行为与欧阳峰死亡结果之间存在因果关系，但为次要因素。对于上述鉴定结论，何麦贵等五人并没有异议。在韶关市医学会具有医疗损害鉴定的资质，鉴定程序合法，没有充分证据证明鉴定结论明显依据不足的情况下，一审法院对于上述鉴定结论予以采纳并无不当。何麦贵等五人认为粤北人民医院在明知欧阳峰血压过高的情况下，未能采取正确的诊疗措施，对可能导致的后果也预见不足的过失行为，正是韶关市医学会认为粤北人民医院应对欧阳峰死亡的损害结果承担次要责任的理由。而在次要责任的范围内，粤北人民医院承担多少的赔偿比例，属于法官酌情自由裁量的范围。在何麦贵等五人主张粤北人民医院应承担40%-50%的赔偿责任并没有充分依据的情况下，一审法院在次要责任的范围内酌定粤北人民医院对于何麦贵等五人的损失承担20%的赔偿责任并无明显不当，本院应予维持。至于何麦贵等五人的精神损害程度，一审法院在确定何麦贵等五人精神损害抚慰金时已考虑，何麦贵等五人认为一审法院在确定粤北人民医院赔偿比例时还应考虑其受到的精神损害程度的主张，本院不予采纳。
综上所述，何麦贵等五人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2418.62元，由何麦贵、陈细兰、欧建华、欧建波、欧建周负担。何麦贵、陈细兰、欧建华、欧建波、欧建周多预交的二审案件受理费7740.93元，本院予以清退。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈俊东
审 判 员 神玉嫦
审 判 员 李 罡
二〇一八年三月二日
法官助理 杨 瑜
书 记 员 李 盈