四川省宜宾市翠屏区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）翠屏民初字第2716号
原告蒋林（刘辅香之夫），男，宜宾市翠屏区人。
原告蒋荐光（刘辅香之子），男，宜宾市翠屏区人。
原告蒋天丽（刘辅香之女），女，宜宾市翠屏区人。
共同委托代理人周玉平，四川华晨律师事务所宜宾分所律师。
共同委托代理人罗志国，四川华晨律师事务所宜宾分所律师。
被告宜宾市第三人民医院。住所地宜宾市将军街**号。
法定代表人滕华安，该医院院长。
委托代理人王跃强，四川法光律师事务所律师。
委托代理人周红卫，该医院医师。
原告蒋林诉被告宜宾市第三人民医院（以下简称宜宾三医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年8月21日受理后，蒋荐光、蒋天丽申请作为共同原告参加诉讼，本院依法予以准许，并适用简易程序于2014年1月20日公开开庭进行了审理。因案情复杂，本院将本案转为普通程序，于2014年3月20日再次公开开庭进行了审理，原告蒋林、蒋荐光、蒋天丽及其共同委托代理人周玉平、罗志国，被告宜宾三医院的委托代理人王跃强、周红卫到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告蒋林、蒋荐光、蒋天丽共同诉称：三原告亲属刘辅香患甲亢性心脏病多年，在家自行服药治疗，近两年病情稳定、无复发。2013年5月3日下午，刘辅香因感冒在家属陪同下到被告处就诊，并顺便复查心脏病情。刘辅香先到心内科开好T3、T4检查单，并做好心电图，再到呼吸科就诊，呼吸科医生认为刘辅香的病情必须住院接受治疗。当天下午4时许，刘辅香办好住院手续，并按医嘱接受了X光照片检查，5时38分左右，在护士的安排下，刘辅香开始在医院过道座椅上接受左氧氟沙星200ml静脉滴注，大约28分钟后，刘辅香突然感到头晕，并出现抽搐、颈项强直的症状，随即陷入昏迷，医院立即对刘辅香进行抢救，但刘辅香仍于半小时后死亡。原告认为，被告的不当诊疗行为诱发了刘辅香原有的心脏疾病，导致了刘辅香的突然死亡，被告应当对此承担全部赔偿责任。第一，按照左氧氟沙星注射液的使用说明，一瓶100ml的注射液输液时间不得少于60分钟，但被告仅用时28分钟便将两瓶注射液全部输完，大大加重了原告的心脏负荷、诱发其既有的心脏疾病，最终造成心源性猝死的严重后果。第二，被告明知原告患有甲亢性心脏病，事发前也为原告做过心电图和X光片检查，检查结果提示心房纤颤、心室肥大、心肌缺血，建议做24小时动态心电图检查，但被告却没有为原告做心电监测，而是简单安排原告在过道座椅上输液，其诊疗行为明显具有过错。第三，为了逃避责任，被告将病历上长期医嘱中的左氧氟沙星执行输液时间从实际的17时38分提前至16时12分，并伪造了病危通知书，且护理记录单的“时间／日期”栏也有缺损，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，人民法院应当直接推定被告具有医疗过错，并判决被告承担全部损害赔偿责任。第四，本案诉至法院后，四川中证法医学司法鉴定所接受法院委托作出了《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为：宜宾三医院在对刘辅香的诊疗过程中存在过错，其过错和刘辅香的死亡存在因果关系，医疗过错与自身病情状况具有同等因素。该结论正确，但鉴于刘辅香本身不存在任何过错，其死亡的全部责任应当由宜宾三医院承担。综上所述，被告的医疗过错导致了刘辅香的死亡，且被告事发后拒不处理赔偿事宜的生硬态度导致刘辅香尸体长期存放殡仪馆，扩大了事故损失。为维护自身合法权益，原告请求人民法院依法判决：1、被告赔偿原告死亡赔偿金406140元、精神损害抚慰金30000元、处理丧葬事宜误工费5400元、丧葬费17936元、殡仪馆费13500元、家属租车到殡仪馆看望死者的租车费18000元，合计490976元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告宜宾三医院辩称：第一，刘辅香接受左氧氟沙星输液的时间为2013年5月3日下午5时38分，突发头晕症状是当天下午6时9分，医院的监控视频显示，当时尚有约100ml液体存留在分流袋内，故原告所说的输液速度过快不是事实。不仅如此，输液过快在临床上主要表现为急性左心衰和肺水肿，但刘辅香在整个输液过程中能平卧、心率不快，其尸检报告也显示其肺组织重量在正常范围内，故刘辅香并非死于输液过快引发的急性左心衰和肺水肿，而是死于甲亢性心脏病引发的心源性猝死。宜宾市公安局物证鉴定所根据尸检结果作出的鉴定结论真实客观，依法应予采信，而法院应原告申请委托的四川中证法医学司法鉴定所作出的鉴定意见，鉴定依据不充分、鉴定结论主观臆断，不应予以采信。第二、刘辅香被安排在过道上输液是医院床位不足造成的，并非被告对病情不重视，且是否安排24小时动态心电监测是由医生根据病人情况决定的，刘辅香入院时能行走，脉搏、呼吸、血压基本正常，而其突发的心源性猝死是任何人都难以预料的，与是否使用心电监测无关。第三、对于原告质疑的长期医嘱上左氧氟沙星执行时间较实际时间靠前的问题，长期医嘱上的执行时间是办公室护士填写的，但实际输液是由执行护士完成的，当办公室护士完成长期医嘱的填写后，刘辅香正接受检查未在病房，故执行护士未能及时执行输液，该时间差异是由医院的实际操作程序造成的，并非被告有意篡改。对于原告质疑的病危通知书的问题，病危是医生对病人病情的研判，病危通知的下达可能出现在病危症状出现之前，刘辅香的病危通知作出后，因刘辅香正在家属的陪同下接受检查，故未能及时在通知书上签字，被告没有伪造病危通知书。对于原告质疑的护理记录单的问题，该表格有部分缺损系因装订打孔所致，并非被告涂改病历。第四，刘辅香系农村户口居民，原告没有提供充分的城镇务工证据，相应赔偿应当按照农村标准计算。刘辅香死亡后，被告一直积极与原告协商处理方案，但因赔偿金额无法达成一致而没有解决，但这不是原告拖延火化的合法理由，原告的扩大损失应当自行负担。
经审理查明：2013年5月3日，刘辅香因1＋月前受凉后阵阵咳嗽，咯少量黄色稠痰，伴阵阵畏寒发热、心悸，气促，经间断在院外门诊服药治疗后，症状无缓解，1周前症状加重，经院外输液治疗7天后仍无缓解，且进行性加重，既往有高血压、甲亢性心脏病病史，到宜宾三医院诊疗，入院诊断为：支气管肺炎、高血压3级、甲状腺亢进性心脏病、心脏扩大、心房纤颤、心功能3级、甲状腺机能亢进症。刘辅香于当日16：00许办完内一科住院手续，于17：22许完成胸片检查返回住院部，于17：38分许开始在住院部过道临时病床上接受200ml左氧氟沙星静脉滴注。当日18：06分许，刘辅香突然感到头晕，家属立即唤来医生，将患者送入病房抢救。经查，刘辅香口唇、甲床发绀，呼吸浅慢5次／分，未扪及大动脉搏动，未闻及心音，医生对刘辅香进行了紧急抢救，但患者仍未恢复自主呼吸及心律，无大动脉搏动，瞳孔散大固定为0.5cm，并于18：42分宣告死亡。事发后，刘辅香家属和宜宾三医院共同封存了病历和输液瓶（不含分流袋），医方还保存了刘辅香接受输液过道的监控视频。
2013年5月4日，宜宾市公安局物证鉴定所受翠屏区卫生局委托对刘辅香的尸体进行解剖检验，该所于2013年5月21日作出川公（宜）鉴（法病）字（2013）20号《法医学尸体检验鉴定意见书》，其病理组织学诊断意见为：弥漫性毒性甲状腺肿；扁桃体炎；气管、支气管炎；间质性肝炎、肝硬化；间质性肾炎；心重量增加、心肌细胞变性、坏死、纤维化，伴脂肪浸润，提示存在甲亢性心脏病。其分析意见为：甲亢性心脏病若有灶性坏死及纤维化时，尤其遇到额外增加心脏负担，如合并感染（死者入院诊断及死后病理组织学检查提示死者患有扁桃体炎及气管、支气管炎）而影响心肌收缩时，易诱发心力衰竭而死亡。死者入院诊断心功能3级、心房纤颤，解剖检验及病理组织学诊断见肺水肿明显，提示患者已有心力衰竭表现。刘辅香死亡的突发性及临床表示符合心源性猝死征象，其死亡原因系甲亢性心脏病引发心源性猝死。
2013年12月3日，四川中证法医学司法鉴定所受理本院委托，对宜宾三医院的诊疗过错及该过错与刘辅香死亡之间的关联程度进行司法鉴定，该所于当月26日作出川中证鉴（2014）临鉴字第016号《法医学鉴定意见书》，其分析意见认为：刘辅香支气管肺炎、甲状腺亢进性心脏病、心脏扩大、心房纤颤、心功能3级、甲状腺机能亢进性心脏病的诊断明确，但是心脏功能已严重受损，必须严格控制输液速度，结合医院监控视频（17：40分左右开始输液，18：06分左右发现病情恶化）和封存输液瓶（2瓶左氧氟沙星只剩少量液体残留），刘辅香从开始输液到病情恶化的时间约为26分钟，输入液体量约200ml，通过计算每分钟输入的液体量约7ml，明显快于病历医嘱上的30滴／分，宜宾三医院在明知刘辅香病情危重（甲心病病史、心电图检查、X线片检查、输液前出具病危通知）的情况下，仍在对患者进行输液治疗时未严格控制输液速度和密切监测，只是简单的安排在过道上输液（未作心电、血氧及呼吸等监测），再加上输液速度过快，从而导致心脏负荷急剧加重，病情急剧恶化，最终导致抢救无效死亡，存在过错，与死亡具有同等责任。刘辅香自身患有甲心病、心功3级，处于代偿期，尸检结果提示存在肝硬化、脾大，本次呼吸系统感染也会加重心脏负荷，与死亡具有同等责任。原告为此支付鉴定费4300元。
另查明：一、封存的刘辅香病历载明：1、宜宾三医院于2013年5月3日17：00下达病危通知书，但该通知上没有患方或家属的签字；2、长期医嘱记录的左氧氟沙星执行时间为16：12，护理记录单记录的左氧氟沙星执行时间为17：40。3、护理记录单上有打孔痕迹，导致“日期／时间”栏有部分缺损。二、左氧氟沙星的使用规范为：滴注每100ml用时60分钟。三、刘辅香出生于1965年＊月＊日，系宜宾市翠屏区某某镇某某村村民，其父亲刘富明已于2007年＊月＊日病故，母亲黄正贵已于2011年＊月＊日病故，其与丈夫蒋林一共育有蒋天丽、蒋荐光两个子女。四、蒋林系某某镇某某村卫生室的负责人，刘辅香长期在卫生室从事勤杂工作。五、宜宾三医院于2013年5月4日向蒋林支付了生活补助费2000元、为刘辅香支付了寿衣等丧葬费用共1770元，又于2013年8月13日向蒋林借支了用于处理刘辅香尸体的费用40000元。
以上事实，有原、被告在法庭上的陈述、原告的身份证、户口薄、结婚证、亲属关系证明、宜宾三医院医疗机构执业许可证、刘辅香的病历、医院监控录像、川公（宜）鉴（法病）字（2013）20号法医学尸体检验鉴定意见书、川中证鉴（2014）临鉴字第016号法医学鉴定意见书、鉴定费发票、借条、收条等证据证明，足以认定。
本院认为：本案的争议焦点是：1、宜宾三医院是否具有医疗过错；2、应当承担多大责任的问题。对于第一个争议焦点，当事双方对医疗行为和病历均存在争议。从医疗行为来看，根据医院监控视频，刘辅香从接受输液到病情恶化的时间约为29分钟，当时尽管分流袋中仍有一定药液留存，但从监控视频上无法辨别留存数量，分流袋未予保存的责任应由医方承担，故应当推定被告输液过快的事实存在。四川中证法医学司法鉴定所分析认为：宜宾市三医院在明知刘辅香患有严重心脏疾病的情况下，仍未严格控制输液速度和密切监测，导致刘辅香心脏负荷急剧加重，病情急剧恶化，最终死亡。据此，宜宾三医院存在输液过快，且输液过程中未作心电、血氧及呼吸等监测的过错，应当承担相应的过错责任。
从病历来看，原告提出了三点质疑，一是长期医嘱记录上左氧氟沙星的输液执行时间较实际执行时间大幅度提前，二是病危通知书未经家属签字系医方事后伪造，三是护理记录单有缺损。原告的第一点质疑，尽管长期医嘱上的执行时间与实际执行时间有较大出入，但护理记录单上记录了正确的执行时间，可见长期医嘱上的时间差异系病历书写流程造成的，并非医方有意伪造。原告的第二点质疑，被告出示的病危通知书载明的下达时间为2013年5月3日17：00，刘辅香完成胸片检查回到住院部过道的时间为17：22，此后从17：38直至18：06突发状况一直在家属的陪同下接受输液，医方有充足的时间通知患方或家属，再者，医方虽称于2013年5月3日17：00即作出病危预判，但却未对患方辅以心电、血氧及呼吸监护等监测手段，与常理不符。据此，病历中的病危通知书系被告事后制作，依法应当推定被告存在对刘辅香病情认识不足的医疗过错。原告质疑的第三点，护理记录单“日期／时间”栏的缺损系装订打孔所致，并非被告篡改病历。综上对医疗行为和病历的分析，被告宜宾三医院对刘辅香进行诊疗的过程中确实存在认识不足、输液过快且未予监测的过错，应当承担相应的赔偿责任。
对于第二个争议焦点，医疗过错责任的大小应当结合医方的过错和医疗行为对损害后果的参与度确定，根据四川中证法医学司法鉴定所的鉴定意见，宜宾三医院的医疗过错与刘辅香自身病情状况对于导致死亡，具有同等因素，被告应当对刘辅香的死亡承当50%的过错责任。
原告诉请的死亡赔偿金，尽管原告系农村户口居民，但其长期脱离农业生产，以在农村卫生室从事勤杂工作为业，相应赔偿应参照城镇标准计算，金额为406140元。其诉请的精神损害抚慰金30000元，符合法律规定，本院予以支持。其诉请的处理丧葬事宜误工费，本院按照3人3日的标准支持540元（60元／天×3人×3天）。其诉请的丧葬费17936元，符合法律规定，予以支持。其诉请的殡仪馆费和租车费，属丧葬费的赔偿内容，应包含在法定丧葬费赔偿标准内，本院不予重复支持。以上费用共计454616元，宜宾三医院依法赔偿50%即227308元，扣除宜宾三医院已经支付的43770元，还应赔偿183538元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条第（三）款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告宜宾市第三人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告蒋林、蒋荐光、蒋天丽各项损害共计183538元。
二、驳回原告蒋林、蒋荐光、蒋天丽的其他诉讼请求。
如被告未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8664元，由被告宜宾市第三人民医院承担3240元，原告蒋林、蒋荐光、蒋天丽承担5424元，此费用三原告已预交4332元，其还应负担的1092元和被告应当负担的3240元均应于本判决生效之日起10日内缴纳本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宜宾市中级人民法院。
审 判 长 罗 婷
代理审判员 王 东
人民陪审员 刘剑川
二〇一四年六月三日
书 记 员 张 杰