江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏06民终4052号
上诉人（原审被告）：如皋港人民医院，住所地：如皋市。
法定代表人：申洪俊，院长。
委托诉讼代理人：王国华，江苏如港律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郭夕兵，男，1979年11月10日生，汉族，住如皋市。
委托诉讼代理人：仇璐璐，江苏圣典（南通）律师事务所律师。
上诉人如皋港人民医院（以下简称人民医院）因与被上诉人郭夕兵医疗损害责任纠纷一案，不服如皋市人民法院（2016）苏0682民初6610号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回郭夕兵的诉讼请求。事实和理由：1、郭夕兵取内固定是治疗伤情所必需的，郭夕兵也未能提供证据证明医院的过错与第四次手术有关，故无论第二次手术的有无，第四次手术取内固定的费用都应由其自行承担。2、郭夕兵仅提供了医疗费票据，未能提供用药清单，不能证明诊疗的客观性、关联性。
郭夕兵辩称，本人第一次植入钢板在第三次手术时已取出。本次手术是取出因人民医院医疗过错而第二次植入的钢板，故该费用应由人民医院赔偿。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
郭夕兵向一审法院起诉请求：判令人民医院按照40%的比例赔偿因第四次手术产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费共计损失13590元。
一审法院认定事实：2012年4月12日，郭夕兵因“摔伤后右大腿疼痛、畸形、功能障碍1小时”入住如皋港人民医院治疗；2012年4月21日，在腰硬联合麻醉下行“右股骨切开复位+髓内钉内固定术”，××消肿促进骨折愈合等治疗；2012年5月4日出院。
2013年6月17日，郭夕兵因“右股骨骨折内固定术后14月”再次入住如皋港人民医院；2013年6月18日，在腰硬联合麻醉下行“××术+××术”，术后予×××××××愈合等对症治疗；2013年6月24日出院。
2013年11月1日，郭夕兵因“右股骨骨折内固定术后18月，右大腿疼痛伴行走不便3天”第三次入住如皋港人民医院；2013年11月13日，在全麻下行“××+××固定+××术”，术中见股骨中段陈旧性骨折，周围结缔组织增生，断段分离，断段间结缔组织嵌入，断段骨化，髓内钉于骨折处断裂。术后予××、××、××、××等治疗；2013年12月12日出院。
2016年1月10日，郭夕兵因“右股骨骨折术后一年余，要求取出内固定”入住如皋市第三人民医院，入院诊断：右股骨骨折术后骨愈合；2016年1月12日行“××术”；2016年1月16日出院，出院医嘱：1、休息，加强营养，2、带药口服，定期复查，3、不适随诊。住院期间共花费医药费4750.99元。
2015年8月26日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2015]097号医疗损害鉴定书，认定：××患者右股骨干骨折后不愈合、髓内钉断裂的主要原因是原始损伤较重、对骨折区血供影响较大，骨折为粉碎性所致。医方第二次手术存在的医疗过错行为未能最大程度提高骨折区的力学稳定和充足的植骨量以减少骨不愈合的机会，与患者损害后果间有因果关系。××患者术后复查不及时，医方无法根据患者骨折愈合情况进行相应的处理；X线检查结果和第二、三次术中所见，表明骨折区承受的异常负荷过大，患者应承担相应责任，故医方在患者损害后果中原因力为次要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者不构成伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。
2015年1月23日，郭夕兵曾起诉人民医院，要求赔偿因第二次、第三次手术发生的相关费用；（2015）皋民初字第91号生效民事判决书认为，经南通市医学会、江苏省医学会分别作出医疗损害鉴定书，均认定医方诊疗行为中存在的过错与患者状况之间具有因果关系，医方应承担次要责任，故根据医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果与郭夕兵自身伤情发展的关系，认定人民医院承担郭夕兵损失的40%赔偿责任。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案争议焦点为：1、第四次手术与人民医院在第二次手术中存在医疗过错之间是否存在因果关系？2、郭夕兵的相关损失如何认定及人民医院应承担多少赔偿责任？
关于争议焦点1，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，经鉴定确认，医方在第二次手术中的诊疗行为存在过错，与患者的状况之间具有因果关系。即因医方第二次手术存在的医疗过错行为未能最大程度提高骨折区的力学稳定和充足的植骨量以减少骨不愈合的机会，与郭夕兵的损害后果间有因果关系。现郭夕兵在如皋市第三人民医院所行的第四次手术“××术”系因如皋港人民医院的第三次手术“××取出+××固定+××术”产生，而第三次手术又是基于如皋港人民医院的第二次手术产生，几次手术之间具有关联性和因果关系，且人民医院就己方辩称的不存在因果关系未能提供任何证据佐证，故对其抗辩意见不予采纳。应当将几次手术进行整体衡量，而不能割裂看待；并且，由于人民医院在第二次医疗手术中存在过错，导致郭夕兵遭受了常人无需承担的更多痛苦，故郭夕兵所行第四次手术与被告如皋港人民医院在第二次手术中的医疗过错之间存在因果关系。
关于争议焦点2，对郭夕兵的损失，认定如下：1、医药费。郭夕兵举证的票号为0020528556号门诊发票开票日期为2016年1月9日，在实际入住如皋市第三人民医院之前，××例、用药清单等相关证据佐证，故对该票据记载的75元医疗费，不予认可。××例、出院记录及票号为0000447008号的医疗费发票，认定医疗费支出为4750.99元。2、住院伙食补助费，应按照18元/天的标准计算住院期间7天为126元。3、营养费。综合伤情及出院医嘱，营养期间认定住院期间7天及出院后15天为宜，按照当地一般营养标准10元/天计算为220元。4、护理费。考虑郭夕兵住院期间确需护理，故按照当地一般护工标准90元/天支持住院期间7天为630元。5、误工费。关于误工费计算标准，郭夕兵仅提供了如皋市永航纺织有限公司出具的证明一份，未能提供劳动合同、工资发放表等证据证明其存在误工损失，故参照（2015）皋民初字第91号生效民事判决书认定的计算标准4116元/月进行计算；关于误工期间，22天符合伤情，予以认可。综上，误工费应为3018.4元。6、交通费。考虑到郭夕兵为治疗往返的必要性及治疗情况等，酌情认可150元。以上合计8895.39元。经鉴定，人民医院的医疗过错为次要因素，（2015）皋民初字第91号生效民事判决书亦已确认人民医院应承担的赔偿责任比例为40%，故对于上述损失，人民医院应承担40%为3558.16元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定，判决人民医院于判决生效后立即赔偿郭夕兵3558.16元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费200元，由人民医院负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明事实予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。郭夕兵第一次入院时所植入钢钉已断裂，人民医院在第三次手术时已将该断裂钢钉取出并另进行了髓内钉内固定，故郭夕兵本次手术所取内固定与第三次手术直接关联。由于第三次手术系因人民医院医疗过错所致，故本次手术与人民医院的医疗过错也具有因果关系，人民医院应对此予以赔偿。人民医院称郭夕兵未能提供用药清单，不能证明诊疗的客观性、关联性，但本院注意到郭夕兵不仅提供了医疗费发票，还提供了病历及出院记录，可以相互印证，人民医院又未申请对用药合理性进行鉴定，故本院对人民医院该主张不予支持。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人如皋港人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 季建波
代理审判员 刘彩霞
二〇一七年二月六日
书 记 员 邹倩云