浙江省嵊州市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）绍嵊民初字第1035号
原告：谭某，女，1980年1月4日出生，布依族，住贵州省都匀市。
原告：赵某1，女，2005年2月6日出生，布依族，住贵州省都匀市。
法定代理人：谭某（系赵某1之母），女，1980年1月4日出生，布依族，住贵州省都匀市。
原告：赵载金，男，1949年5月13日出生，布依族，住贵州省都匀市。
原告：韦广珍，女，1954年11月10日出生，布依族，住贵州省都匀市。
上述四原告之共同委托诉讼代理人：汪凌琴，浙江鑫家律师事务所律师。
被告：嵊州市人民医院，住所地浙江省嵊州市三江街道丹桂路***号。
法定代表人：梁伟峰，常务副院长。
委托诉讼代理人：楼继军，系该医院工作人员。
委托诉讼代理人：俞建农，浙江三惟律师事务所律师。
原告谭某、赵某1、赵载金、韦广珍与被告嵊州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月16日立案后，依法适用简易程序审理。本案审理过程中，原告申请对被告在对赵某2的整个医疗过程中是否存在过错；若有过错，则过错行为与赵某2的死亡之间是否存在因果关系；若有过错及因果关系，过错参与度有多少进行鉴定，本院予以准许。鉴定完毕后，本院于2017年5月24日和2017年6月29日两次公开开庭审理了本案。四原告的共同诉讼代理人汪凌琴、被告的诉讼代理人楼继军及俞建农两次均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告谭某、赵某1、赵载金、韦广珍向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金等各项经济损失940906.78元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。第一次庭审中，原告将第一项诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告医疗费、死亡赔偿金等各项经济损失433812.57元。事实和理由：2014年10月27日13时许，赵某2因工被车辆挤压致胸腹部及肢体受伤，伤后在嵊州市人民医院急诊治疗，后经抢救无效死亡。经委托浙江绿城医院司法鉴定所尸体解剖，赵某2符合大型钝性物体（车辆类）挤压、造成骨盆粉碎性骨折，后腹膜大量出血，胸腔大量积血。伤后因失血性休克、重要脏器脂肪栓塞，最终致多器官功能衰竭死亡。原告认为，赵某2因外伤致全身多处疼痛2小时入院，入院时伤情严重，有明显的内出血和失血性休克症状和体征，医院应当立即补充血容量和抗休克治疗的同时寻找出血部位，而且有明确的胸、腹腔出血症状和体征，必须立即进行破腹探查，达到真正的治疗效果。但被告严重违反医疗诊疗规范，先治疗无威胁生命的损伤，行会阴部撕裂伤清创缝合术＋右下肢股骨骨折骨牵引术，严重延误了治疗和有效的抢救，且骨牵引术加速了胸、腹腔脏器或血管损伤的出血，加速了死亡。被告的整个医疗行为存在明显过错，赵某2的死亡与其医疗过错行为之间存在直接因果关系，被告应承担主要责任。原告所受到的损失有：医疗费20070.28元、死亡赔偿金944740元（47237元/年×20年）、丧葬费25859.50元、被扶养人生活费685680.50元（17359元/年×15年＋17359元/年×20年＋17359元/年×9年÷2）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6900元、交通费及住宿费2000元，合计1735250.28元。经鉴定，被告存在医疗缺陷行为，与赵某2的死亡之间存在一定的因果关系，综合评定参与度为15%-25%，故被告应赔偿原告433812.57元（1735250.28元×25%）。
被告嵊州市人民医院辩称，患者赵某2因“外伤致全身多处疼痛2小时”于2014年10月27日15时53分入院，入院后积极抗休克治疗，16时20分患者急剧恶化，突然呼吸骤停，双瞳孔3.5㎜，对光反射消失，请重症医学科、麻醉科、泌尿外科、骨科等多科室联合会诊、联合抢救，予胸外心脏按压、气管插管呼吸囊辅助呼吸、快速输液、输血、大剂量血管活性药物维持升压等处理，血压有所上升，予送手术室急诊行“会阴部撕裂伤清创缝合术＋右下肢股骨骨折骨牵引术”，术中大剂量血管活性药物维持升压、积极输血输液下，血压仍极低，心率不稳定，抢救过程中（一个半小时内）经多路静脉输液共补液体约11000ml（其中血浆约1660ml，红细胞约3000ml，平衡液约6250ml），肾上腺素2㎎，多巴胺200㎎，间羟胺60㎎，去甲肾上腺素20㎎。术后于20时16分送重症医学科重症监护治疗。入科后继续予气管插管机械通气、全身保暖、加速补液、积极备血准备输血、应用大剂量血管活性药物维持升压等积极抗休克治疗。入科后血压一直低，心率逐渐减慢，20时46分心电监护示心率突然减慢至42次/分，血压及氧饱和度测不出，立即予胸外心脏按压，加大剂量肾上腺素针维持升压，并予肾上腺素针1㎎静推，心率仍减慢，并于20时48分停止，继续予胸外心脏按压及肾上腺素针1㎎反复静推，心跳一直未恢复，21时22分床边心电图示心脏停搏，继续胸外心脏按压、肾上腺素针静推等心肺复苏抢救，21时35分心电监护仍显示为一直线，血压及氧饱和度测不出，仍深昏迷，双瞳孔散大，对光反射消失，心音未闻及，大动脉搏动消失，气管插管机械通气，均为控制呼吸，当家属面宣布抢救无效死亡。被告在患者入院后，立即组织多科室联合会诊及抢救，抗休克等抢救治疗相当及时、迅速。但由于患者伤势极其危重，根据目前的医疗水平及技术，患者难免出现死亡。被告对患者赵某2的整个医疗过程没有过错，诊疗行为完全符合诊疗规范，也不存在诊断和采取措施不足，要求依法驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：
1.经原告的申请，本院依法委托温州医科大学司法鉴定中心对被告在对赵某2的整个医疗过程中是否存在过错；若有过错，则过错行为与赵某2的死亡之间是否存在因果关系；若有过错及因果关系，过错参与度有多少进行鉴定。温州医科大学司法鉴定中心于2017年5月2日出具了鉴定意见书一份，其鉴定意见为：“1.被鉴定人赵某2因车辆挤压伤致严重多发伤，失血性休克，骨盆和右股骨上端粉碎性骨折伴后腹膜大出血，多处软组织裂伤（会阴部撕裂伤）伴腹壁血肿，两肺挫伤，L1左侧横突骨折明确。其创伤严重，进展快，病情迅速恶化，最终因肺脂肪栓塞、严重休克致心肺功能衰竭经抢救无效死亡。严重骨盆和右股骨粉碎性骨折导致的失血性休克和肺脂肪栓塞是被鉴定人死亡的根本原因。2.嵊州市人民医院对被鉴定人赵某2的整个医疗过程中存在对疾病的严重程度预估不足、监护不严密、抗休克治疗措施未及时到位、对脂肪栓塞高危因素认识不足和发生后未行相应诊疗措施等医疗缺陷行为，以及存在没有告知可选择的治疗措施或很好履行转诊义务等未尽充分告知义务和使病人充分享有知情权和选择权之医疗过失行为。3.嵊州市人民医院存在的医疗缺陷行为与被鉴定人赵某2死亡之间存在一定因果关系，在其损害后果（死亡）中承担轻微作用，综合评定医方参与度大约为15%-25%。”因被告对该鉴定意见有异议，温州医科大学司法鉴定中心于2017年6月8日出具温医大司[2017]14号《关于赵某2医疗损害案件的回复》一份，对被告的异议逐一进行了答复，并载明其对赵某2的鉴定过程事实认定清楚，医疗过错行为分析到位，责任程度归责恰当，参与度分解已经充分考虑到患者本身创伤严重程度及肺脂肪栓塞发生的不可预测性与抢救困难等自身因素是其死亡的根本和主要原因。原告经质证认为，对鉴定意见书及回复的真实性、合法性、关联性均无异议，鉴定意见中综合评估参与度认定为15-25%，原告认为被告应承担的过错比例为25%。被告经质证认为，该份鉴定意见所依据的基础事实与客观事实不符，鉴定意见不当。鉴定意见书中记载被告输液500毫升有缺陷，但根据门诊病历记载是输液2000毫升，被告的抗休克治疗措施是足够的，鉴定机构在回复中简单认为是该处存在笔误，可证实其十分不严谨；在整个抢救过程中，被告对肺脂肪栓塞的治疗措施是足够的，被告没有耽误治疗。被告在整个抢救过程中所有采取的手段和措施都是符合医疗规范的，并且是针对病人自身的原因和条件在进行，鉴定结论明显错误，因此被告要求进行重新鉴定。本院认证认为，该鉴定意见书是本院依法委托具有相应资质的鉴定机构作出，针对被告的异议，鉴定机构亦予以了回复，被告虽对鉴定意见书和回复均有异议，但未提供足以推翻鉴定意见的相反证据加以反驳，故本院对该鉴定意见书予以采信，将其作为认定本案事实的依据予以收集。同理，对被告提出的重新鉴定申请，本院不予准许。
2.原告提供停尸费发票一份、殡仪服务费发票一份、停尸劳务费收款收据一份，证明原告花去停尸费、殡仪服务费合计3900元，该部分费用也属于医疗费的事实。本院认证认为，停尸费、殡仪服务费包含在丧葬费范畴内，不计入医疗费范畴。
3.原告提供交通费发票一组，以证明原告为本案所涉纠纷花费交通费的情况。本院认证认为，交通费发票存在连号情况，本院根据救护车费用等因素，酌定交通费为500元。
4.原告提供住宿费收款收据一份，以证明原告为本案所涉纠纷花费住宿费200元的事实。本院认证认为，仅凭该收款收据无法证明其与本案的关联性，故本院不予采信。
5.原告提供嵊州市方源建材有限公司出具的情况说明一份、工资表一组，以证明死者赵某2在死亡前一年系在城镇工作的事实。被告经质证认为，该组证据不符合法律规定的证据形式要件，原告最初的诉讼请求中对死亡赔偿金是按农村居民标准计算，原告本身存在自相矛盾的情形。本院认证认为，被告虽对该组证据有异议，但未提供相反证据加以反驳，本院对该组证据的真实性予以认定，其可证实赵某2在事故发生前系以非农收入为主要生活来源。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年10月27日，赵某2因外伤致全身多处疼痛2小时被送至被告处治疗，被告对赵某2的入院诊断为：“一、多发伤、失血性休克1.骨盆粉碎性骨折，后腹膜血肿；2.右股骨上端骨折，L1左侧横突骨折；3.肺挫伤；4.会阴部撕裂伤；5.多处软组织裂伤；6.急性腹膜炎，腹内脏器破裂？二、DIC，缺血缺氧性脑病，多器官功能衰竭。”被告在死亡记录中对诊疗经过记载为：患者入院后血压持续性下降，陷入昏迷，瞳孔散大，心率一直快，予胸外心脏按压、气管插管呼吸囊辅助呼吸、快速输液、输血、大剂量血管活性药物维持升压等处理，血压有所上升，予送手术室急诊行“会阴部撕裂伤清创缝合术＋右下肢股骨骨折骨牵引术”，术中大剂量血管活性药物维持升压、积极输血输液下，血压仍极低，心率不稳定，术后于20时16送重症医学科重症监护治疗。入科后继续予气管插管机械通气、全身保暖、快速补液、应用大剂量血管活性药物维持升压等积极抗休克治疗。入科后血压一直低，心率逐渐减慢，20时46分心电监护示心率突然减慢至42次/分，血压及氧饱和度测不出，立即予胸外心脏按压，加用大剂量肾上腺素针维持升压，并予肾上腺素针1㎎静推，心率仍减慢，并于20时48分停止，继续予胸外心脏按压及肾上腺素针1㎎反复静推，心跳一直未恢复，21时22分床边心电图示心脏停搏，继续胸外心脏按压、肾上腺素针静推等心肺复苏抢救，21时35分心电监护仍显示为一直线，血压及氧饱和度测不出，仍深昏迷，双瞳孔散大，对光反射消失，心音未闻及，大动脉搏动消失，气管插管机械通气，均为控制呼吸。当家属面宣布抢救无效死亡。被告对赵某2的死亡诊断为：“一、多发伤、失血性休克1.骨盆粉碎性骨折，后腹膜血肿；2.右股骨上端骨折，L1左侧横突骨折；3.肺挫伤；4.会阴部撕裂伤；5.多处软组织裂伤；6.急性腹膜炎，腹内脏器破裂？二、DIC，缺血缺氧性脑病，多器官功能衰竭。”原告为抢救赵某2花费医疗费16020.28元（已剔除救护车费150元）。2014年12月29日，原告自行委托浙江绿城医院司法鉴定所对赵某2的死亡原因进行鉴定，浙江绿城医院司法鉴定所于2015年2月9日出具浙绿医司[2014]病检字第013号鉴定意见书一份，其鉴定意见为：“被鉴定人赵某2，符合大型钝性物体（车辆类）挤压、造成骨盆粉碎性骨折，后腹膜大量出血，胸腔大量积血。伤后因失血性休克、重要脏器脂肪栓塞，最终致多器官功能衰竭死亡。”
本案审理过程中，经原告的申请，本院依法委托温州医科大学司法鉴定中心对被告在对赵某2的整个医疗过程中是否存在过错；若有过错，则过错行为与赵某2的死亡之间是否存在因果关系；若有过错及因果关系，过错参与度有多少进行了鉴定，具体鉴定意见详见证据认定部分，在此不再赘述。
另查明，1.死者赵某2出生于1976年7月23日，事故发生前，其就职于嵊州市方源建材有限公司。2.原告谭某系赵某2之妻，二人于2005年2月6日生育一女，即原告赵某1；原告赵载金、韦广珍系赵某2之父母，二人除育有赵某2外，另育有二个子女，该二子女均已成年。3.嵊州市方源建材有限公司于2017年5月24日出具说明一份，载明关于赵某2医疗损害鉴定费用合计6900元系其暂借赵某2家属，并从其账户直接向温州医科大学司法鉴定中心交纳，由谭某、赵某1、赵载金、韦广珍享有向嵊州市人民医院主张该笔费用的权利。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经司法鉴定，被告在对赵某2的诊疗活动中，存在对疾病的严重程度预估不足、监护不严密、抗休克治疗措施未及时到位、对脂肪栓塞高危因素认识不足和发生后未行相应诊疗措施等医疗缺陷行为，以及存在没有告知可选择的治疗措施或很好履行转诊义务等未尽充分告知义务和使病人充分享有知情权和选择权之医疗过失行为，被告存在的医疗缺陷行为与赵某2死亡之间存在一定因果关系，故被告依法应承担赔偿责任，本院根据赵某2的伤情、鉴定意见等因素，酌定被告对原告的损失承担20%的赔偿责任。就原告主张的死亡赔偿金，因赵某2生前系以非农收入为主要生活来源，故死亡赔偿金可按城镇居民标准计算；至于被扶养人生活费，因赵某2死亡时韦广珍尚未满60周岁，且原告未提供证据证明韦广珍已丧失劳动能力，故对原告主张的关于韦广珍的被扶养人生活费的诉请，本院不予支持。原告主张的被扶养人生活费计算标准为上一年度浙江农村居民人均生活费支出，即17359元/年，未超过其可主张的标准，故本院予以核准。据此，原告可主张的死亡赔偿金为1109650.50元（包含被扶养人生活费164910.50元，计算方式为：被扶养人为赵载金、赵某1，分别年满65周岁和9周岁，扶养年限分别为15年和9年，扶养赵载金的人员除赵某2外另有二人，抚养赵某1的人员除赵某2外另有一人，故本院核定被扶养人生活费为17359元／年×15年÷3＋17359元/年×9年÷2＝164910.50元）。就原告主张的精神损害抚慰金，本院根据本案的实际情况、本地经济水平等因素，酌定为10000元。就原告主张的丧葬费，未超过其可主张的金额，故本院予以核准。据此，原告可列入赔偿范围的损失为：医疗费16020.28元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）1109650.50元、丧葬费25859.50元、交通费500元、精神损害抚慰金10000元，合计1162030.28元。
综上所述，对原告诉讼请求中的合理部分，本院依法予以支持；对不合理部分，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、嵊州市人民医院赔偿谭某、赵某1、赵载金、韦广珍医疗费16020.28元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）1109650.50元、丧葬费25859.50元、交通费500元，合计1152030.28元的20%计230406.06元，款限于本判决生效后三十日内付清；
二、嵊州市人民医院赔偿谭某、赵某1、赵载金、韦广珍精神损害抚慰金10000元，款限于本判决生效后三十日内付清
三、驳回谭某、赵某1、赵载金、韦广珍的其余诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7807元，减半收取计3903.50元，由原告谭某、赵某1、赵载金、韦广珍负担1740元，被告嵊州市人民医院负担2163.50元（限被告于本判决发生法律效力之日起十日内向本院缴纳）。鉴定费6900元，由原告谭某、赵某1、赵载金、韦广珍负担3450元，被告嵊州市人民医院负担3450元（被告应付部分款项已由原告预付，限被告于本判决发生法律效力之日起三十日内径付原告）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。
审判员 盛银明
二〇一七年七月十日
书记员 李梦晴
附：本案引用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。