济源市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民一初字第1669号
原告袁大军，男，1950年8月26日出生，回族。
委托代理人刘超，河南凌峰律师事务所律师。
原告袁某甲，女，2011年1月1日出生，回族。
法定代理人袁艳丽，系原告袁某甲母亲。
委托代理人袁大军，系原告袁某甲祖父。
原告袁某乙，男，2004年8月20日出生，回族。
法定代理人程静利，系原告袁某乙母亲。
委托代理人刘超，河南凌峰律师事务所律师。
委托代理人袁大军，系原告袁某乙祖父。
原告李某某，女，2003年6月22日出生，汉族。
法定代理人李秀梅，系原告李某某母亲。
委托代理人刘超，河南凌峰律师事务所律师。
委托代理人袁大军，系原告李某某祖父。
被告济源市人民医院。�所地：济源市健康路58号。
法定代表人李社会，该院院长。
委托代理人张艳艳、欧胜宏，河南剑光律师事务所律师
原告袁大军、袁某乙、袁某甲因与被告济源市人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2014年6月10日向本院提起诉讼，同日本院作出受理决定，依法向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险提醒书以及开庭传票。同年8月11日，依法由代理审判员司维适用简易程序，公开开庭进行了审理。同年12月22日，本院依法组成合议庭再次公开开庭进行审理。两次庭审原告袁大军及原告袁大军、袁某乙、袁某甲的委托代理人刘超，被告济源市人民医院委托代理人张艳艳到庭参加了诉讼。后本院根据李某某的申请，依法通知李某某作为本案共同原告参加本案诉讼。2015年4月14日，本院第三次公开开庭进行了审理。原告袁大军及原告袁大军、袁某乙、袁�甲、李某某的委托代理人刘超和被告济源市人民医院委托代理人张艳艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告袁大军、袁某乙、袁某甲、李某某诉称：袁波系原告袁大军之子，原告袁某乙、袁某甲、李某某之父。2014年3月27日4时，袁波因头疼、恶心、呕吐等到被告门诊部就医。经门诊CT头颅检查，门诊以“脑梗死、高血压、糖尿病”收入该院神经内科住院治疗。同年3月28日9时10分至当天下午2时30分，给袁波实施左侧脑室钻孔外引流术＋枕下减压术＋气管切开术。手术后袁波持续处于昏迷状态。4月1日12时，袁波脑室引流管突然有新鲜血液流出，同时呼吸困难，12时05分，袁波停止呼吸。被告给予呼吸机辅助呼吸和持续多巴胺泵入，但直到4月2日0时，没有任何效果，出现四肢肌力0级。被告方多次告知家属，袁波已没有生命体征，劝家属放弃，经原告家人商量后，�袁波呼吸机停下。原告认为，袁波英年早逝，纯系被告延误治疗、错误处置病情所致，给原告造成精神上极大痛苦。请求依法判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金等300000元。审理中原告变更请求为要求被告赔偿医疗费20538.9元、护理费6天×2人×66.83元=801.96元、住院伙食补助费和营养费各为6天×30元=180元、死亡赔偿金24391.45元×20年=487829元、被扶养人生活费：袁大军15726.12元×16年÷3=83872.64元；袁某甲15726.12元×15年÷2=117945.9元；袁某乙15726.12元×8年÷2=62904.48元；李某某15726.12元×7年÷2=55041.42元；由于超出人均消费支出，前8年被扶养人生活费15726.12元×8年=125808.96元，后8年被扶养人生活费15726.12元×8年÷3=41936.32元，袁某甲15726.12元×7年÷2=55041.42元，合计222786.7元、交通费300元、丧葬费38804÷2=19402元、精神抚慰�50000元，共计802018.56元。
被告济源市人民医院辩称：被告对袁波进行了适当的诊疗行为，并无过错应驳回原告诉请。
原告向本院提供的证据为：
1、户主为袁大军的户口本和2014年6月27日袁大军出具的家庭情况说明。下街居委会在该情况说明下面批注：袁大军家庭情况以上人员情况属实，并加盖居委会公章。
2、袁波的户籍注销证明。证明袁波和原告袁大军、袁某乙、袁某甲的关系，袁波户籍因死亡注销。
3、2014年6月6日下街居委会证明。证明袁波因突发脑梗在济源市人民医院手术无效死亡。
4、袁波在被告处住院的客观病历。证明被告的医疗行为有过错。表现在：（1）袁波是2014年3月27日凌晨4时因突然出现头疼自行到被告处就诊，被告给袁波的入院诊断是大面积脑梗死？高血压脑病？蛛网膜下腔出血？3月27日15时55分经会诊要求行钻孔引流术，直到28日9时10分，�告才给袁波钻孔外引流术＋枕下减压术＋气管切开术，显然延误了治疗。同时，直到27日11时才对袁波进行颅脑三项检查，距入院长达7个小时，没有对入院病情及时确诊。（2）被告错误用药掩盖袁波病情。（3）袁波的手术系无效手术。因此，袁波死亡与被告的诊疗行为存在直接因果关系。
5、2014年3月27日济源市人民医院住院票据，金额16828.9元。
6、济源市凯旋同春堂大药房出具的购买白蛋白票据37张，金额3710元。
7、袁丽霞和袁玉生的户籍证明及2014年12月20日下街居委会出具的亲属关系证明。证明护理人员身份情况。
8、李某某的出生医学证明。证明李某某的主体身份，与袁波系父女关系，监护人是李秀梅。
9、交通费票据10张，金额300元。原告称系去洛阳鉴定的来回支出和从家到人民医院的交通费支出。
10、2015年3月26日在济源市民政局复印的袁波与袁艳丽的婚姻登记信息和袁波与程静利离婚登记信息。
质证后，被告对原告提供的证据1、2、3、4、5、7、8、10真实性无异议，但认为证据4病历上不能看出袁波死亡与医院有因果关系，医疗所采取的措施和用药都是适当的；对证据6有异议，认为不能证明购买的是什么药品及用途，也没有医院的处方印证，不认可；对证据9交通费不认可，同意由法院酌定。
被告向本院提供的证据为：
袁波在被告处住院的病历。
2、济源市人民医院MRI日常登记表。证明袁波3月27日36608磁共振由袁大军领走。
质证后，原告对被告提供的证据1无异议。对证据2，袁大军表示该证据上的袁大军是其所签。
本院依职权调取的证据有：
1、2014年12月5日洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具的退回鉴定案件申请书。
2、2015年1月20日河南豫天法医临床司法鉴定所出具的不予受理说明。
3、2015年3月4日本院对洛阳鑫正法医临床司法鉴定所主任徐某某的调查笔录。
徐某某称：没有影像学资料片，如果做鉴定，结论不一定准确。因为鉴定结论需要用影像学资料片与病历相对照，病历是医生根据影像学资料片作出的结论，具有主观性，不同的人可能做出不同的结论，而影像学资料片则是客观的。鉴定人员鉴定时需要根据影像学资料片和病历结果，来判断医生做出的结论是否正确。光凭病历是不能做出正确的结论。
4、2015年3月13日本院对河南唯实法医临床司法鉴定所工作人员案某某的调查笔录和对河南豫天法医临床司法鉴定所主任孙某某的调查笔录。
案某某称：病历包括病历中的报告单，都是医生主观的东西，影像学资料片是客观的，鉴定就是根据片子来印证医生诊断时主观是否有错，所以不能在没有片子的情况下进行鉴定。当然如果提供的片子能够满足鉴定需要，只有部分片子也可鉴定。
孙某某称：病历和报告单带有一定的主观性，受看片子的医生主观影响。没有片子不能反映客观情况，因此只有病历没有片子不能做鉴定。
质证后，原、被告对上述证据均无异议。
本院认证如下，被告对原告提供的证据1、2、3、4、5、7、8、10真实性无异议，本院予以采信；原告提供的证据6购买白蛋白的票据可与病历相印证，证据9的交通费票据真实，对上述证据真实性予以采信。原告对被告提供的证据均无异议，原被告双方对洛阳鑫正法医临床司法鉴定所和河南豫天法医临床司法鉴定所的退回鉴定申请书和不予受理说明及本院调取的证据无异议，本院均予以采信。
根据原、被告诉、辩意见和有效证据，本院确认本案以下事实：2014年3月27日凌晨4时，袁波因突发头疼到被告济源市人民医院治疗，门诊诊断为：1、脑梗死。2、高血压并糖尿病。当日�住该院神经内一科。3月28日上午9时10分，该院给袁波行左侧脑室钻孔外引流术＋枕下减压术＋气管切开术，手术结束时间为当日14时30分，术前术后均诊断为：1、左小脑梗塞。2、高血压病3级。3、2型糖尿病。4、急性脑积水。4月1日，袁波呼吸停止，后经抢救呼吸未恢复，4月2日凌晨1时出院，同日袁波死亡。出院诊断为：1、脑干梗塞并左侧小脑大面积脑梗死。2、高血压病3级。3、2型糖尿病。4、急性脑积水。支出医疗费16828.9元。另原告在袁波住院期间根据医嘱，在济源市凯旋同春堂大药房购买白蛋白支出3710元。袁波住院期间由袁波的姐姐袁利霞和其姐夫袁玉生护理，袁利霞、袁玉生二人均住在下街居委会。袁波于2014年3月27日在被告处作的MR36608影像学资料片被袁大军领走。
另查：袁大军系袁波父亲，袁大军妻子已去世，袁大军夫妇生育三个子女，长女袁利霞，次女袁利芳，儿子袁波。袁波生前共生育三个子女，其中女儿李某某，出生于2003年6月22日，现在济源市东留村上学，李某某母亲李秀梅和袁波未办理结婚登记。2009年11月10日，袁波与程静利离婚，离婚前袁波与程静利婚生一子，取名袁某乙。2010年9月8日，袁波与袁艳丽办理结婚登记，2011年1月1日生育一女，取名袁某甲，现袁某乙、袁某甲均随袁大军生活。
本案在审理过程中，根据原告申请，本院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对袁波死亡与被告诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定。该所要求提供袁波在住院期间的所有影像学资料片（影像学资料片清单：2014年3月27日CT号744712014年3月27日MR号366082014年3月28日CT号A425852014年3月28日CT号A42602），本院通知原、被告后，原告称袁波所有住院期间的影像学资料片均由医院保存，无法提供。被告称已将袁波在住院期间所有影像�资料片交给了袁波家属。因原、被告双方均未提供鉴定机关所需的影像学资料片，2014年12月5日，该所以鉴定材料不足，不能对鉴定项目作出明确的鉴定结论退回。2015年1月5日，被告申请继续鉴定，本院委托河南豫天法医临床司法鉴定所鉴定。同年1月20日，该所出具不予受理说明，以该所缺少相关专业鉴定人员，技术力量薄弱，难以完成此项鉴定为由，不予受理。庭审中被告称其医院建立的患者病历资料档案中的影像学检查资料，只保存有文字资料，没有保存非文字资料的资料片，原因是该院不具有保存非文字影像片的条件，
针对缺乏相关影像学资料片，能否作出因果关系方面的鉴定，本院于2015年3月4日、3月13日分别调查了洛阳鑫正法医临床司法鉴定所主任徐某某和河南唯实法医临床司法鉴定所工作人员案某某、河南豫天法医临床司法鉴定所主任孙某某。三人均�示，病历是医生根据影像学资料片作出的结论，病历和报告单带有一定的主观性，受看片子的医生主观影响。影像学资料片是客观的，鉴定就是根据片子来印证医生诊断时主观是否有错，没有片子不能反映客观情况，因此只有病历没有片子不能做鉴定。
因缺乏袁波的影像学资料片，经征求意见，原、被告均同意不再继续鉴定。另在审理中，本院征求袁波妻子袁艳丽，袁艳丽表示放弃其在本案中的权利。
本院认为，原告亲属袁波因突发头疼到被告济源市人民医院住院治疗，后呼吸停止，经抢救无效死亡的事实，原、被告均不持异议，本院予以确认。我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，本案的焦点在于袁波的死亡与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系？即被告及其医务人员在对袁�的诊疗行为过程中是否存在过错及过错程度。对于上述焦点，本可在原、被告双方陈述不一时，通过司法鉴定来解决，事实上审理过程中，原、被告也先后申请鉴定，但终因原、被告均未提供袁波在住院期间的所有影像学资料片，鉴定材料不足，无法作出准确的鉴定结论，从而导致无法确认袁波的死亡与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系，即无法确认被告对袁波的死亡是否存在过错。
关于患者影像学资料片的建立、保存问题，我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。卫生部《医疗机构病历管理规定》明确规定，病历资料包括医学影像检查资料，住院病历由医疗机构负责保管。卫生部《电子病历基本规范（试行）》也规定，患者诊疗活�过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。综上，医疗机构建立并妥善保管患者包括影像学资料片在内的病历资料，确保随时调阅、内容完整，是医疗机构的法定义务，不得以各种理由免除。本案被告却以不具有保存非文字影像片的条件为由，没有保存袁波的非文字影像片，致司法鉴定无法进行。我国侵权责任法规定，患者有损害，因下列情形之一者，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，被告对袁波的死亡存在过错，应当承担赔偿责任。被告辩称其对袁波进行了适当的诊疗行为，并无过错的理由，本院不予采纳。根据河南省2014年城乡居民收入和支出情况，原告的损失有：1、医疗费20538.9元，护理费24391.45元÷365天×6天×2人=801.91元，住院伙食补助费和营养费各为6天×30元=180元，死亡赔偿金24391.45元×20年=487829元，被扶养人生活费：由于四原告前7年每年被扶养人生活费之和已超过2014年度城镇居民人均消费性支出额，所以四原告前7年的被扶养人生活费为15726.12元×7年=110082.84元，袁大军后8年的生活费为15726.12元×8年÷3=41936.32元，袁某甲后7年的生活费为15726.12元×7年÷2=55041.42元，合计207060.58元，交通费300元、丧葬费38804元÷2=19402元，以上共计736292.39元，被告应赔偿给原告。另考虑到原告袁大军老年丧子、原告袁某乙、袁某甲、李某某幼年丧父之痛，结合当地经济发展水平和被告的过错，本院酌定被告赔偿原告精神抚慰金20000元，被告应赔偿原告756292.39元综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二项、第六十一条之规定，判决如下：
被告济源市人民医院在判决生效后五日内赔偿原告袁大军、袁某甲、袁某乙、李某某756292.39元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11820元，系缓交，由四原告负担457元，被告负担11363元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。
审 判 长 周备忠
审 判 员 晋巧霞
人民陪审员 陆传京
二〇一五年五月二十日
书 记 员 乔 欣
附：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：
患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的�由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
卫生部《电子病历基本规范（试行）》（二0一0年二月二十三日）
第十九条：患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音、录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
《医疗机构病历管理规定》（2013年版）
第二条�病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。