辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽07民终1427号
上诉人（原审原告）：高长才，男，1969年12月13日出生，汉族，住锦州市凌河区。
委托诉讼代理人：张砚峰，锦州市阳光法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第二○五医院，住所地锦州市古塔区敬业街道重庆路二段*号。
法定代表人：黄晓文，该院院长。
委托诉讼代理人：汤锋，该院烧伤整形科副主任。
委托诉讼代理人：姜蓝，辽宁锦逸律师事务所律师。
上诉人高长才因与被上诉人中国人民解放军第二○五医院医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2016）辽0702民初73号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月27日立案后，公开开庭进行了审理。上诉人高长才的委托诉讼代理人张砚峰、被上诉人中国人民解放军第二○五医院的委托诉讼代理人汤锋、姜蓝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
高长才上诉请求：1.撤销辽宁省锦州市古塔区人民法院（2016）辽0702民初73号民事判决书。2.确认被上诉人存在医疗过错行为，并承担赔偿责任。3.由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由：一审人民法院认定事实错误。2015年3月6日上诉人因上肢烧伤到被上诉人处就医，入院第二天被上诉人在进行血液常规检查时，发现上诉人的肌酐、尿素氮都高出正常值数倍，对此病情被上诉人没有对上诉人进行检查、会诊，至同月17日出院，造成上诉人错过了最佳医疗期。后上诉人到现锦州医科大学附属第一医院进行再治疗时，才确诊为一氧化碳中毒性脑病，但上诉人一氧化碳中毒性脑病已经无法治疗了。一审人民法院应当就被上诉人在查出上诉人的肌酐、尿素氮都高出正常值数倍的情况下，是否进行有效治疗，是否存在技术过错进行司法鉴定。综上所述，一审人民法院认定事实，适用法律错误，为此请求人民法院依法裁决。
中国人民解放军第二○五医院辩称，请求依法驳回上诉，维持原判。理由：1.上诉人认为其一氧化碳中毒性脑病是被上诉人的医疗过错造成的缺乏事实依据。诊断一氧化碳中毒应包含三个条件：（1）主诉、既往病史中应有明确的一氧化碳接触史，本案上诉人在主诉及既往史中，未提及一氧化碳接触史，并且已在病历中签字明确。（2）相关的症状体征：上诉人在入院时精神佳，语言表达清晰，无恶心、呕吐、昏迷等一氧化碳中毒相关症状体征，各系统检查回顾未提示一氧化碳中毒的症状体征，同时患者也在病历中签字明确。（3）血液碳氧血红蛋白检测是一氧化碳中毒的辅助检查，但需要指出该检验必须在接触一氧化碳48小时之内才有意义。本案上诉人在烧伤后4天才来我院就诊，该项检查指标对上诉人无任何意义。故上述三项上诉人均不符合，因此上诉人的主张缺乏事实依据。2.被上诉人为上诉人进行的治疗不存在过错，整个诊疗过程均按照医疗诊治常规正确进行。上诉人提出透析的主要原因是上肢烧伤诱发创面感染，造成急性肾功能衰竭，从而导致肌酐、尿素氮高出正常值数倍，被上诉人为上诉人采取了积极有效的诊疗措施，并且在上诉人出院时该病情已经明显好转。由此可见被上诉人的诊疗行为无过错。综上所述，上诉人的诉讼请求缺乏依据，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。故请求法院依法驳回上诉人的诉讼请求，维持原判，并判令上诉人承担诉讼费用。
高长才向一审法院起诉请求：被告承担医疗过错赔偿责任3万元医疗费（其他赔偿项目待医疗过错和伤残等级鉴定结果后增加），诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：2015年3月1日，原告高长才到锦州市第二医院做放射线检查。检查类型：右肱骨、尺桡骨正侧位。检查所见：片子：右肱骨诸骨骨质、骨体未见明确异常，右肺下野见棉絮样模糊影，右尺桡骨关节诸骨骨质、骨体未见明确异常。意见：见以上描述，请结合临床，必要时行进一步检查。2015年3月2日，原告高长才在锦州市第二医院骨科挂号后做放射线检查。检查类型：胸正斜。检查所见：胸廓对称，右肺可见片状高密度影，心影不大，膈角锐利，骨性胸廓冬骨骨体骨质及骨间关节间隙未见明确骨折征象。意见：建议行CT扫描。2015年3月6日，原告高长才在被告解放军第二零五医院急诊就医，急诊病历记载：主诉：右上肢、左手烫伤。现病史：患者4天前不慎被开水烫伤右上肢及左手，即感肿痛，局部起泡，皮肤破溃，目前不见好转而来诊。既往史：体健。过敏史：无。查体：神清、心肺（一）、右上肢肿胀、触痛（十）、局部充血、溃疡，左手可见杏核大小结痂。处置：收烧伤科。初步诊断：右上肢烫伤、左手烫伤。同日门诊病历记载：建议入院治疗。原告高长才于当日住院治疗。据被告解放军第二零五医院2015年3月6日住院病志记载：病例特点：1、中年男性，无基础疾病；2、伤后于锦州市第二医院换药处置，效果不佳。初步诊断：1、双上肢及前躯干烫伤TBSA5%，深Ⅱ°4%，Ⅲ°1%；2、烫伤创面感染。诊断依据：1、烫伤病史；2、创面改变。诊疗计划：1、TAT1500单位肌肉注射；2、创面包扎，定期换药；3、全身抗感染治疗；4、营养状况良好，营养筛查小于3分，不需要特殊营养支持。2015年3月7日住院病志记载：诊断：急性肾功能衰竭。行血液透析治疗。2015年3月17日，原告高长才家属填写主动要求出院申请书，办理出院。出院诊断：1、双上肢及前躯干烫伤TBSA5%，深Ⅱ°4%，Ⅲ°1%；2、烫伤创面感染。出院医嘱：1、继续治疗，定期检测肾功能；2、未愈合创面继续换药处置；3、病情变化随访。2015年3月23日，被告解放军第二零五医院为原告高长才出具诊断证明书，意见：1、继续治疗；2、定期复查。2015年4月2日，原告高长才在被告解放军第二零五医院支付化验及治疗费178.80元。2015年4月7日，原告高长才在被告解放军第二零五医院作颅脑CT检查，据CT诊断报告单记载：检查所见：两侧基底节区见片状低密度影，其边缘尚清晰，两侧脑室间可见透明隔影，脑室系统正常，脑沟、脑裂稍增宽，中线结构居中。诊断意见：双侧基底节区脑梗塞（脑软化）。建议：结合临床病史。原告高长才为此支付放射费330元。2015年4月8日，原告高长才到辽宁医学院附属第一医院就医，据当日门诊病历记载：主诉：40天前CO中毒，随后出现反应迟钝，记忆力下降。即诊：CO中毒迟发性脑病。建议：收住院。原告高长才于当日住院治疗。据住院病志记载：病史主诉：记忆力下降20天。现病史：20天前患者出现记忆力下降，未治疗，症状无好转，为求系统诊治来我院，急诊以“一氧化碳中毒迟发性脑病”为诊断收入我科。病来无发冷发热，无恶心呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，饮食睡眠正常，二便正常。既往史：一氧化碳中毒、急性肾功能衰竭、右上肢烫伤40天，遗留右上肢活动不灵，否认高血压，否认冠心病，否认糖尿病；否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。经专科检查及头颅CT，初步诊断：一氧化碳中毒迟发性脑病。2015年4月9日，确定诊断：一氧化碳中毒迟发性脑病。原告高长才住院治疗至2015年5月30日办理出院。据出院记录记载：诊治经过：入院后完善血常规、尿常规、内科免疫组合五项、生化全项、离子、凝血四项、D-2聚体、梅毒HIV抗体检查，以了解基本情况；给予马来酸桂哌齐特注射液改善血液循环，小牛血清去蛋白注射液营养神经，高压氧治疗。5月8日换用薄芝糖调节免疫力。经上述诊治后，患者病情平稳，出院。出院时情况：患者记忆力下降，饮食正常，二便正常，查体：神志清晰，言语流利，记忆力下降，心肺腹理诊未及异常，双瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，脑神经（-），右上肢可见烫伤后结痂，右上肢近端3级，远端肌力1级，肌张力正常，各腱反射对称引出，双病理征（-）。出院诊断：一氧化碳中毒迟发性脑病。出院医嘱：1、低盐低脂饮食；2、继续高压氧治疗；3、病情变化随诊。原告高长才为此支付住院费19871.81元。2015年5月30日，原告高长才再次入辽宁医学院附属第一医院住院治疗，进行高压氧舱治疗，于2015年6月12日出院。原告高长才为此支付住院费1291.60元。2015年6月18日，原告高长才在辽宁医学院附属第一医院进行高压氧舱治疗，支付治疗费660元。2015年7月15日，原告高长才在辽宁医学院附属第一医院进行高压氧舱治疗，支付治疗费440元。2015年8月10日，原告高长才在辽宁医学院附属第一医院进行高压氧舱治疗，支付治疗费660元。2015年9月17日，原告高长才在辽宁医学院附属第一医院进行高压氧舱治疗，支付治疗费770元。原、被告于2015年8月21日签订协议，内容为：甲方：205医院，乙方：石春洁（高长才家属身份证号23022119670427402X）、高长才。事件经过：患者高长才，男，45岁，因躯干及双上肢烫伤4天于2015年3月6日入院，入院诊断：1、双上肢及前躯干烫伤TBSA5%，深Ⅱ°4%，Ⅲ°1%；2、烫伤创面感染并发急性肾功能衰竭。入院后给予创面换药，全身抗感染、血液透析及对症支持治疗，治疗11天患者自动要求出院，签字于2015年3月17日出院。整个治疗过程诊断明确，治疗合理，各种签字手续完备。出院三周后，患者前往辽宁医学院附属一院神经内科进行治疗。患者家属对我院治疗产生异议，但拒绝司法程序，并多次骚扰科室正常工作。医院本着人道主义精神，同患者家属达成如下协议：一、乙方对甲方治疗无任何异议；二、甲方从人道主义出发，为乙方提供人民币三万七仟伍佰元补助款；三、双方自愿放弃医学鉴定和法律程序解决，乙方对今后可能出现的一切后果自行负责；四、一旦乙方不认可甲方意见，乙方自愿双倍返还补助费，通过医学鉴定及法律程序解决。五、本协议不作为任何诉求依据。此协议双方共同自愿遵守，作为一次性解决问题依据，不得反悔。此协议一式三份，乙方一份，医院二份，双方签字后有效。甲方签字：汤锋，盖有被告医务专用章，乙方签字：石春洁、高长才。该协议给付内容已履行完毕。原告于2016年1月12日向本院提出申请，要求对原告的脑部一氧化碳中毒性脑病与被告解放军第二零五医院的治疗行为是否存在因果关系及伤残等级进行鉴定。双方共同选定沈阳医学院法医司法鉴定所为鉴定机构。2016年12月8日，沈阳医学院法医司法鉴定所作出[2016]沈医鉴退字第350号不予受理通知书，内容为：“现予以退案，理由如下：高长才2016年12月7日我所收到高长才的CT片，205医院3月6日、4月7日的门诊病历及辽宁医学院附属第一医院4月8日门诊病历，职业性急性一氧化碳中毒诊断标准及处理原则GB8781-8及诊断原则：根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合血中碳氧血红蛋白（HbCO）及时测定的结果，现场劳动卫生学调查及空气中一氧化碳浓度测定资料，并排除其他病因后，可诊断为急性一氧化碳中毒。《内科学》王吉耀主编2005年8月第1版诊断：根据CO暴露史，临床表现和血液COHB浓度测定常能诊断。高长才3月6日就诊于205医院时3月6日205医院门诊病历、3月6日205医院急诊病志、2015年3月6日205医院住院病志（253111）三份病历均未提及CO暴露史及症状,‘CO暴露史及症状’应由患者主诉，而CO暴露史病史及症状是诊断CO中毒的重要依据，目前被鉴定人（患者）家属称主诉过，但医生未记录，是否如实我所无法判定，因此无法判定205医院是否有过错。”2016年12月14日，本院向原、被告双方告知不予受理通知内容后，双方于当日共同选定北京法源司法科学证据鉴定中心为鉴定机构。2017年1月3日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出审查受理说明函，内容为：“经法医审查送检病历材料，本案涉及一氧化碳中毒性脑病问题，现有送检材料难以反映患者具有一氧化碳接触史，亦无相关医学证据记载。因此，经我中心鉴定人讨论后，我中心难以完成委托鉴定项目，依据《司法鉴定程序通则》之相关规定，属于不予受理情形。故本案予以退案处理，送检材料一并退还”。一审法院认为，原告高长才所患一氧化碳中毒性脑病与被告解放军第二零五医院的治疗行为是否存在因果关系是本案的争议焦点。因果关系作为医疗侵权行为责任中的重要构成要件，是医疗侵权行为归责的基础和前提。本案原告称，原告到被告处就医时曾主诉过一氧化碳中毒，但医生未记载。而被告抗辩称，原告未主诉过中毒，故而未有记载。关于原告是否主诉过中毒，是审查原告所患一氧化碳中毒性脑病与被告的治疗行为是否存在因果关系的前提。对于原告是否主诉过中毒，应由原告负有举证责任。为此，原告申请进行其所患一氧化碳中毒性脑病与被告的治疗行为是否存在因果关系鉴定。但经两次鉴定申请，鉴定机构以“原告提供的205医院三份病历均未提及CO暴露史及症状,‘CO暴露史及症状’应由患者主诉，而CO暴露史病史及症状是诊断CO中毒的重要依据，目前被鉴定人（患者）家属称主诉过，但医生未记录，是否如实我所无法判定，因此无法判定205医院是否有过错。”和“经法医审查送检病历材料，本案涉及一氧化碳中毒性脑病问题，现有送检材料难以反映患者具有一氧化碳接触史，亦无相关医学证据记载。因此，经我中心鉴定人讨论后，我中心难以完成委托鉴定项目。”为由，无法鉴定。由此，因原告无法证实其曾向被告医生主诉过中毒的事实，不能证明原告所患一氧化碳中毒性脑病与被告的治疗行为存在因果关系，也就达不到法律要求承担民事责任的构成要件，被告在本案中不承担法律责任。故原告的诉求，无事实和法律依据，本院予以驳回。对于被告在事后本着人道主义的做法给予原告夫妇一定的补偿求助，是值得肯定和提倡的。判决：驳回原告高长才的诉讼请求。案件受理费550元，由原告高长才负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审认定事实属实。
本院认为，本案争议的焦点是被上诉人对上诉人的诊疗过程是否存在过错。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，上诉人要求被上诉人承担医疗过错责任，并提供住院病志等证据证明其主张。在原审中，上诉人曾提出申请，要求对上诉人脑部一氧代碳中毒性脑病与被上诉人诊治是否存在因果关系及参与度鉴定，并申请对上诉人一氧化碳中毒性脑病伤残等级鉴定。经原审先后委托两家鉴定机构进行鉴定，均未对存在因果关系作出认定。上诉人认为，在查出上诉人的肌酐、尿素氮都高出正常值数倍的情况下，被上诉人是否进行有效治疗，是否存在技术过错应进行司法鉴定。由于上诉人在原审中对被上诉人的诊治过程是否存在过错已经申请过鉴定，并且在一审庭审中，上诉人对两份退件函的真实性及合法性没有异议。因此对上诉人的此点上诉理由不予支持。另，上诉人与被上诉人因此次就医事件曾于2015年8月21日签订协议，并约定“……双方自愿放弃医学鉴定和法律程序解决，乙方对今后可能出现的一切后果自行负责……”。被上诉人已将协议中双方约定的补助款支付给上诉人。根据本案现有证据尚不能认定此协议违反法律规定和双方当事人真实意思，现上诉人要求被上诉人承担医疗过错责任，赔偿医疗费等费用，缺乏事实和法律依据，原审判决驳回其诉讼请求并无不当。
综上所述，高长才的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由高长才负担。
本判决为终审判决。
审判长 李梅
审判员 王翔
审判员 王晶
二〇一七年九月十八日
书记员 李响