广西壮族自治区河池市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂12民终1240号
上诉人（原审原告）：张金宇，男，1972年10月14日生，汉族，住广西河池市金城江区。
上诉人（原审原告）：廖妍君，女，1973年1月11日生，汉族，住广西河池市金城江区。
委托诉讼代理人：韦崇林，广西皓辰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：河池市人民医院，住所地：河池市金城中路455号，组织机构代码：49957911-0。
法定代表人：梁涛，该院院长。
委托诉讼代理人：刘家荣，该院儿科副主任医师。
委托诉讼代理人：吴海晖，广西金城江律师事务所律师。
上诉人张金宇、廖妍君因与被上诉人河池市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服河池市金城江区人民法院（2015）金民初字第8号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张金宇、廖妍君以及二人共同委托的诉讼代理人韦崇林、被上诉人河池市人民医院的委托诉讼代理人刘家荣、吴海晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人张金宇、廖妍君不服，上诉请求撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。其主要理由有：一、一审法院认为鉴定不能是上诉人对被上诉人的过错承担举证不能的法律后果是片面的。根据《2015年全国民事审判会议纪要》关于医疗损害赔偿责任问题第十七条“患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实，并提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据”。上诉人提交的证据已充分证实上诉人于2014年11月12日14:30将女儿抱至被上诉人处急诊，急诊医生已诊断出支气管××，而住院医师却诊断为支气管炎，一字之差的误诊将患儿的病情划分在有可能得到正确救助的机会之外。被上诉人虽将患儿的护理级别定为一级护理，却没有真正做到一级护理的质量和标准；经患儿父亲多次催促并强烈要求下才进行CT诊断……等等。被上诉人的误诊、延误治疗充分说明被上诉人具有明显的过错。二、一审法院认为被上诉人提供的音频资料证实被上诉人已履行了告知上诉人不进行尸检的后果，是没有事实根据的。被上诉人提供的音频资料是证据26、27，在证据26中是有几个人的声音在对话，告知可以进行尸检。但证据27并没有出现上诉人的任何声音，只是一个男性声音在陈述不尸检的后果。被上诉人并不能提供充分的证据证实其已告知上诉人不进行尸检的后果。本案的鉴定不能，被上诉人应承担相应的责任。三、被上诉人删改、伪造有关证据，应当承担《2015年全国民事审判会议纪要》关于医疗损害赔偿责任问题第十九条的法律后果。被上诉人提供的《护理记录单》中21:31“已下达病危通知”，而《病危通知书》的签发时间却是22:30，这是十分荒谬的！《死亡通知书》中患儿的死亡时间是00:00，但00:14的《长期医嘱单》中却有“书面病危通知”，没有医学常识的人都知道死亡后还用下病危通知吗？……等等。四、被上诉人应当承担赔偿责任。根据《2015年全国民事审判会议纪要》关于医疗损害赔偿责任问题第十八条“医疗机构以损害是由于患者或者其近亲属不配合医疗机构进行复核诊疗造成，或者医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，或者限于当时的医疗水平难以诊疗等为由，主张不承担赔偿责任的，应承担举证责任。”急诊医师已正确诊断出支气管××，被上诉人的住院医师误诊为支气管炎和延误治疗让患儿在无谓的等待中死亡，被上诉人却将患儿的死亡归因于其自身的原因。患儿从14:30入院急诊到凌晨00:00死亡的七个半小时，被上诉人在面对一个特殊的孩子在一开始的正确诊断下，到住院的误诊，不匹配的护理级别，再到一次又一次的延误诊疗时间，难道说被上诉人难以诊断出患儿的病情并且尽到合理诊疗义务？综上所述，一审法院对本案的判决认定事实不清，适用法律错误，致使判决显示公正，严重损害了上诉人的合法权益，恳请二审法院应当予以撤销，并支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人河池市人民医院答辩称，一审判决正确，应予维持。其主要理由有：一、上诉人不能证实被上诉人在对患者张某实施诊疗的过程中存在过错并与患者死亡有因果关系，应当承担举证不能的不利后果。根据《侵权责任法》第54条的规定，患者一方认为医疗机构有过错并与损害结果之间存在因果关系的，应当承担举证责任。患者张某经抢救无效死亡后，被上诉人已及时告知上诉人，并告知上诉人如对患者的死因有异议，可进行尸体解剖检验及不作尸检的后果，但上诉人拒绝在《患者死亡通知书》上签字，并拒绝进行尸检。诉讼期间，法院曾先后委托多家司法鉴定机构进行司法鉴定，但因未对患者尸体进行解剖检验，无法推断死因，鉴定机构均不予受理。因而，本案并无任何证据能够证实被上诉人的诊疗行为存在过错并且与患者的死亡之间有因果关系。根据法律规定和司法审判实务，确定侵权民事责任必须同时具备损害事实、主观过错、因果关系三个基本要件，缺一不可。由于上诉人提供的证据不足以证实被上诉人的诊疗行为有过错且与患者死亡之间存在因果关系，一审法院判决驳回上诉人的诉讼请求是完全正确的。根据《最高人民法院关于司法解释工作的规定》（法发[2007]12号）第6条规定，司法解释的形式分为解释、规定、批复、决定4种。《全国民事审判工作会议纪要》并不是司法解释，不能直接适用。上诉人援引2015年《全国民事审判工作会议纪要（征求意见稿）》的内容作为上诉理由要求改判，没有合法依据。二、上诉人拒绝对患者尸体进行解剖检验，理当后果自负。患者张某死亡后，参加抢救的医务人员在儿科病房已将情况告知上诉人，并让其在《患者死亡通知书》上签字，但上诉人拒绝签字。之后，医务人员又引导上诉人到儿科医师办公室，告知其如果对患者的死因有异议，可以进行尸体解剖检验；拒绝尸体解剖检验影响死因判定的，将由拒绝的一方承担责任。但上诉人不予理睬，拒绝进行尸体解剖检验。以上事实，有被上诉人提供的谈话录音、证人证言及《患者死亡通知书》在案证实。上诉人声称被上诉人未告知其不进行尸检的后果，这是狡辩。患者死亡以后，上诉人情绪激动，对被上诉人的诊疗措施提出异议，在这种情况下，医务人员在告知上诉人可以进行尸检时不可能不告知其不进行尸检的后果。第27号音频资料中虽然没有出现上诉人的声音，但并不等于上诉人当时不在现场。根据《医疗事故处理条例》第18条规定，拒绝或者拖延尸检，影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。因上诉人拒绝进行尸检，最终导致鉴定不能，由此产生的后果只能由上诉人自己承担。三、上诉人指责答辩人篡改、伪造病历，没有事实根据。第一，患者张某于11月12日21时出现口腔出血，精神差，呼吸急促，吸气三凹征阳性，两肺闻及湿性啰音，病情危重，值班医师罗晶丹已口头告知患者亲属。所以，《护理记录单》记载21：31已下达病危通知。因患者当时出血原因不明，情况紧急，急请耳鼻喉科会诊，值班医师未及书写病危通知和下长期医嘱。会诊后，急送患者行肺部CT检查，返回病房后，22时30分值班医师和其他医务人员开始抢救患者（当时患者呼吸、心跳骤停，予呼吸囊正压通气、胸外心脏按压等抢救），所以未能书写病危通知和下长期医嘱。在另一位医师冉永丹来到后，才书写病危通知单，但未记得开长期医嘱。待抢救结束后，值班医师才开长期医嘱，并记载下达《病危通知书》等事项，但没有注明是补记。由此造成被上诉人病历资料中有关《病危通知书》下达、签发、记录的时间不一致，但这也仅仅属于病历书写不符合规范而存在瑕疵，并非被上诉人故意篡改、伪造病历。第二，一审时，上诉人指控被上诉人篡改、伪造病历是指：1、《护理记录单》和《病程记录》当中有关心电监护的内容纯属无中生有，弄虚作假；2、护理人员对患者的巡视观察次数不符合护理规范的要求。但在《上诉状》中，上诉人关于被上诉人篡改、伪造病历的指控又变更为：病历资料中有关《病危通知书》下达、签发、记录的时间不一致。很显然，上诉人在其《上诉状》中所主张的事实与一审并不相同，属于提出新的事实，已经超出了二审的审理范围。四、上诉人援引2015年《全国民事审判工作会议纪要（征求意见稿）》的内容认为被上诉人应当承担举证责任是错误的。《全国民事审判工作会议纪要》并不是司法解释，不能直接适用。并且，上诉人引用《纪要》第18点关于“医疗机构以损害是由于患者或者其近亲属不配合医疗机构进行复核诊疗造成，或者医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，或限于当时的医疗水平难以诊疗等为由，主张不承担赔偿责任的，应承担举证责任”的内容，对本案并不适用，因为本案并不属于该《纪要》第18点所指的情形。综上所述，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，判决结果公正，上诉人的上诉理由不能成立，恳请二审法院依法驳回上诉，维持原判。
上诉人张金宇、廖妍君向一审法院起诉请求：被告赔偿原告损失579920元，其中死亡赔偿金466100元，丧葬费21318元，精神损害抚慰金90502元。
一审法院认定事实：张某系原告张金宇、廖妍君的女儿。2014年11月11日下午14:50许，张某因身体发热至39℃到被告河池市人民医院儿科门诊就诊，诊断为：1、扁桃体炎，2、先心手术后，3、21-3综合征，门诊予以服药治疗。次日下午张某仍出现发热，咳嗽时唾液伴有血液泡沫混合物，再次到被告儿科门诊就诊，诊断为：1、支气管××；2、化脓性扁桃体炎，建议入院治疗。2014年11月12日14：58张某到被告儿科住院部入院治疗，入院诊断为：1、支气管炎；2、急性化脓性扁桃体炎；3、21-三体综合征；4、先天性心脏病术后。病情评估为一般，诊疗计划：1、一级护理、普食、卧床休息；2、检查：肝功、肾功能、电解质、心肌酶、CRP、胸部CT等；3、抗感染：头孢他啶、热毒宁；4、退热、止咳、化痰等对症支持治疗。同日当晚21：30许，原告在护士陪同下带张某进行CT检查，发现张某病情危重，22：30许张某出现呼吸、心跳骤停，经抢救无效于2014年11月13日零时死亡。死亡诊断为：1、支气管××；2、急性肺出血；3、呼吸衰竭；4、循环衰竭；5、急性化脓性扁桃体炎；6、21-3体综合征；7、先天性心脏病术后；8、轻度贫血。二原告拒绝在患者死亡通知书上签字，经被告告知尸检的权利、后果后，原告拒绝尸检。二原告认为被告在对张某的诊断、治疗过程存在过错，向该院提起诉讼。
在审理过程中，原告张金宇、廖妍君向该院提出申请，请求对被告向张某提供医疗服务的过程中是否存在医疗过错及过错与张某的死亡后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。该院依法启动鉴定程序，先后委托四家鉴定机构开展鉴定工作。分别为：一、委托广西金桂司法鉴定中心进行鉴定，2015年4月2日该中心复函认为：由于张某死亡后未进行尸体解剖检验，无法明确张某出血的部位、原因以及死亡原因，直接影响我中心判定医疗行为是否存在过错，医疗行为与张某的死亡之间是否存在因果关系，因此，我中心无法受理该案。二、委托广西科桂司法鉴定中心进行鉴定，2015年4月17日该中心作出通知认为：因缺乏张某的尸体解剖及病理学检查，确切的死亡原因不明确，不能完成本次委托事项鉴定，决定不予受理。三、委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，2016年3月24日该中心答复函认为：1、原告方对医方病历资料的真实性有异议，在病历材料真实性无法确定的情况下，本中心无法将其作为鉴定材料使用并进行鉴定；2、本案被鉴定人死亡后未进行尸检（重要资料缺乏），鉴定材料不充分、不完整，亦无法满足本案鉴定需要，因此本中心不予受理此案。四、委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，2016年3月29日该中心答复函认为：被鉴定人张某未做死因鉴定，且根据目前材料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。
一审法院认为：我国《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。显然医疗机构承担的是过错责任，因此，医疗机构在诊疗活动中是否存在过错、是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，是其是否应当承担相应赔偿责任的前提和必要条件。诊疗行为是一种具有高度专业性、复杂性同时具有风险性的技术活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者目前的损害后果是否存在因果关系，以及是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，尚有赖于具备合法资质，具有相应专业知识、经验、技能的鉴定机构作出专项分析及结论，仅凭日常经验无法推断医疗损害的因果关系或者存在医疗损害因果关系的可能性。就本案而言，该院已根据原告的申请，依法先后委托了四家具备合法资质的鉴定机构进行鉴定，从上述四家鉴定机构的复函来看，尸检报告是鉴定机构进行鉴定的重要资料之一，因缺乏张某的尸检材料，导致鉴定机构无法对被告河池市人民医院在为张某提供诊疗过程中是否存在过错及其过错与张某的死亡是否存在因果关系进行分析鉴定。原告主张被告并未告知应进行尸检及不进行尸检的后果，而被告提供的音频资料证实被告已履行了该项告知义务，故该院确认二原告在张某去世后医院征询是否进行尸检时已明确表示不进行尸检的法律事实，因不能进行尸检导致的法律后果应由原告自行承担。原告另主张，被告有篡改病历的情形，但未能提供相应的证据予以佐证，不予认定。因此，原告的各项诉讼请求缺乏必要的证据和法律依据，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决：驳回原告张金宇、廖妍君的诉讼请求。案件受理费9599元（原告已预交），减半收取4799.5元，由原告张金宇、廖妍君承担。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
经二审审理查明：一审认定的事实属实，本院予以确认。
根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：被上诉人河池市人民医院对张某的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，与张某的死亡是否存在因果关系。
本院认为：构成医疗损害侵权责任的要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间有因果关系，四是医务人员有过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该规定，医疗机构的医疗损害责任一般情况下适用的是过错责任原则。过错责任的举证责任在主张对方有过错的一方。本案中，被上诉人提交了张某住院期间的相关病历资料，对其在诊疗行为中不存在过错已尽到了初步的证明责任。上诉人主张被上诉人存在过错，就应当承担证明被上诉人存在过错的举证责任。一审时，上诉人为证明被上诉人在诊疗过程中存在过错，先后四次申请进行医疗过错司法鉴定，但因未做尸检，缺少死因鉴定，四家司法鉴定机构均未受理此案。而造成未进行尸检的原因，是死者家属即上诉人不同意进行尸检。虽然上诉人未在书面告知书上签字，但被上诉人提供的录音证实，被上诉人在张某死亡后已经及时告知了其家属进行尸检的权利，上诉人表示不进行尸检，由此造成的不利后果由上诉人自行承担。上诉人认为，被上诉人对张某的入院诊断存在误诊，将“支气管××”诊断为“支气管炎”，具有过错。被上诉人对此作出解释，该两种疾病在不同阶段的临床表现差不多，因医生的业务水平不同，诊断会有所差异，但治疗原则是相同的。因上诉人未同意尸检，造成无法进行医疗损害鉴定，被上诉人医务人员的该诊疗行为是否存在过错以及与张某的死亡是否存在因果关系无法确定，上诉人对该主张承担举证不能的不利后果。同时，上诉人认为，被上诉人存在删改、伪造病历资料的行为。根据被上诉人的解释以及结合整个医疗过程情况来看，死者张某病情出现突变，情况紧急，被上诉人医护人员先对张某实施抢救措施，过后才在病历上进行补充记录，虽然记载存在瑕疵，但并非恶意删改、伪造病历资料的行为，上诉人的该主张不成立。综上，上诉人未能就被上诉人的诊疗行为存在过错以及过错与死亡结果之间存在因果关系举出证据，应当承担举证不能的不利后果，一审判决正确。
综上所述，上诉人张金宇、廖妍君的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9599元，由上诉人张金宇、廖妍君负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 潘嘉芳
代理审判员 韦艳艳
代理审判员 覃 阳
二〇一六年十二月五日
书 记 员 刘清华
附：本案判决所适用的法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；