文书内容福建省莆田市秀屿区人民法院民 事 判 决 书（2015）秀民初字第2828号原告许建鑫，男，2002年6月19日出生，汉族，住所地福建省莆田市秀屿区，公民身份号码：。法定代理人许梓武（原告许建鑫父亲），男，1966年6月18日出生，汉族，住所地福建省莆田市秀屿区，公民身份号码：。法定代理人陈米芳（原告许建鑫母亲），女，1976年10月10日出生，汉族，住所地福建省莆田市秀屿区，公民身份号码：。原告及其法定代理人的委托代理人陈志忠、温国锋，福建莆秀律师事务所律师。特别代理。被告中国人寿保险股份有限公司莆田市秀屿区支公司，住所地福建省莆田市秀屿区，组织机构代码：。负责人黄薇寒，经理。委托代理人陈宗权，福建升恒律师事务所律师。特别代理。原告许建鑫诉被告中国人寿保险股份有限公司莆田市秀屿区支公司（以下简称人保秀屿支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2015年11月5日公开开庭进行了审理。原告许建鑫及其法定代理人的委托代理人陈志忠，被告人保秀屿支公司的委托代理人陈宗权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告许建鑫诉称：2014年9月1日，原告在被告人保秀屿支公司处投保国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（保额为人民币3000元，以下货币均指人民币）和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（保额为20000元），保险期间自2014年9月1日始至2015年8月31日止。2014年9月5日，原告发生意外事故导致受伤住院28天花去医疗费53392.89元。请求依法判令被告在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险限额内赔偿原告保险金3000元、在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险限额内赔偿原告保险金20000元；本案诉讼费用由被告承担。被告人保秀屿支公司辩称：原告在被告处投保是事实，但根据保险条款约定，每位学生只能投保一份保险，且保险公司对投保人的赔偿范围为医疗费扣除非医保费用及通过其他途径所获赔偿后按比例进行赔偿。对于意外伤害费用补偿医疗保险，保险条款约定扣除免赔部分后按70%赔计算；原告实际未得到赔偿的金额是24196.45元，按保险条款约定被告能够赔偿给原告的金额为13786.44元（原告总共花费医疗费53392.89元，扣除其他赔偿后剩下24196.45元；该24196.45元减去非医保费用4385.71元后为19810.74元，可赔意外伤害费用保险金3000元；19810.74元中的10000元减去200元免赔额后按50%计算补偿医疗费用保险金为4900元，9810.74元按60%计算补偿医疗费用保险金为5886.444元，以上三笔赔偿金共计13786.444元）。被告应当赔偿的金额应待原告起诉的另案交通事故审结后才能查明，故要求本案中止审理，待另案处理后再行审理。在本院审理期间，原告许建鑫在本院指定的举证期限内对其主张提供以下证据：1、原告及其法定代理人身份证、户口簿一组，欲证明原告及其法定代理人诉讼主体适格。2、《致家长一封信》《国寿学生、儿童人身保险个人保险单》各一份，欲证明原告于2014年9月1日在被告处投保国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险期间自2014年9月1日至2015年8月31日。3、《道路交通事故认定书》一份，欲证明意外伤害发生时间、经过及各方具体责任情况。4、《福建省医疗门诊收费票据》《莆田市秀屿区医院门诊费用日清单》《病人修改住院基本信息申请》《中国人民解放军医疗住院收费票据》《中国人民解放军第九五医院病人费用清单》《福州总院第一附属医院（解放军第九五医院）病历》《诊断证明书》《莆田市秀屿区医院CT诊断报告》一组，欲证明原告因本起交通事故共花去医疗费53392.89元，住院天数为28天。对于上述证据，被告人保秀屿支公司的质证意见如下：对证据1没有异议。对证据2的真实性没有异议，但认为《致家长一封信》说明保险公司对保险责任及免责条款等已向被保险人履行了明确告知义务，对于保险公司的责任应按保险条款约定进行认定。对证据3的真实性没有异议，认为该证据证明本案原告经济损失存在第三方承担赔偿责任的情况，原告诉求的赔偿保险金应扣除第三方所应赔偿的金额。对证据4的真实性没有异议，具体医疗费按原告提供的医疗费发票依法认定，但该金额应当扣除肇事方所应承担的赔偿部分；经计算，原告所主张的医疗费扣除第三方应赔偿的金额后剩下的金额为24196.45元，按照保险条款约定被告所应赔偿的金额为13786.444元。本院经审查认为，被告对证据1无异议，本院予以认定；被告对证据2、3、4的真实性无异议，其证明力可予确定。被告人保秀屿支公司在本院指定的举证期限内对其主张提供以下证据：被告企业营业执照、组织机构代码证、法人身份证明一组，欲证明被告主体适格。经质证，原告许建鑫对上述证据无异议，本院予以认定。根据以上有效证据及法庭调查，本院认定本案事实如下：原告许建鑫在其就读的莆田市秀屿区丙仑中学向被告人保秀屿支公司投保，被告向原告出具落款时间为2014年9月1日的《致家长一封信》及没有落款时间的《国寿学生、儿童人身保险个人保险单》各一份，载明保险费100元，保险期限1年（自2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四时止），涵盖国寿学生儿童定期寿险（A款）等五个险种，其中，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险金额为3000元，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的保险金额为20000元。2014年9月5日，原告和案外人许清英、徐金国乘坐案外人陈美莲驾驶的轻便二轮摩托车，在城港大道篁山村路段与案外人林福安驾驶的闽C332**中型厢式货车发生碰撞，造成原告、案外人徐金国受伤和案外人许清英、陈美莲当场死亡及车辆损坏的道路交通事故。经莆田市公安局秀屿分局交警大队认定，陈美莲、林福安负事故同等责任，原告、案外人徐金国、许清英无责任。因本事故，原告花费门诊医疗费用4875.08元、住院医疗费用48517.81元，共计53392.89元。2015年9月29日，原告以被告拒绝赔付保险金为由向本院起诉。案经审理，原、被告对赔偿数额存在分歧，无法达成调解。本院认为，被告人保秀屿支公司向原告许建鑫出具了以原告为被保险人的《国寿学生、儿童人身保险个人保险单》，双方之间成立保险合同关系，现原告在保险期间内发生保险事故，被告应依约给付保险金。被告称其已在向原告提供的的《致家长一封信》中就双方权利义务、免责条款等履行了明确告知义务，故应按保险条款约定的免赔及赔付比例，认定其应付保险金为13786.444元。原告认为《致家长一封信》中规定的免责条款减轻了保险公司的责任，额外加重了被保险人的责任负担，被告应当向投保人详细提示告知，且该封信中涉案险种的条款前后不一，与投保人所投保险不符。因原告许建鑫系未满14周岁的未成年人，但被告向其出具的《致家长一封信》及《国寿学生、儿童人身保险个人保险单》均无被告法定代理人签名，且在《致家长一封信》中，“保险费及保险金额”列表中载明的“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险”为（A款），但在“保险责任及责任免除条款告知”中并无“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）”，仅有“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（B款）”，确有存在瑕疵，故被告并未尽到明确说明义务。依被告向原告出具的《国寿学生、儿童人身保险个人保险单》，原告向被告所投的是人身保险，人身保险适用的是保险给付原则，并非保险补偿原则，人身保险的被保险人从实施致害行为的第三人处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔。原告主张花费医疗费53392.89元的事实，有其提供的医疗费用发票等证据为凭，被告亦无异议，该数额已超过国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险金额3000元和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗（A款）保险金额20000元，原告要求被告在该二项保险限额内赔偿保险金计23000元，合法有据，本院予以支持。被告主张扣除原告已通过其他途径获得的赔偿，缺乏合同和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司莆田市秀屿区支公司应在判决生效之日起五日内赔偿原告许建鑫保险金人民币23000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币375元，由被告中国人寿保险股份有限公司莆田市秀屿区支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。审判员  徐立强二〇一五年十二月十一日书记员  徐静萍附：相关的法律法规及申请执行提示《中华人民共和国保险法》第17条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。申请执行提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。