北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京01民终3564号
上诉人（原审原告）：郑某，男，1995年1月13日出生，住山西省孟县。
委托诉讼代理人：贾龙宇，北京至普律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：北京市海淀医院，住所地北京市海淀区中关村大街**号。
法定代表人：张福春，院长。
委托诉讼代理人：纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人郑某、北京市海淀医院（以下简称海淀医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第20787号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月8日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
郑某上诉请求：撤销一审判决，依法改判医疗费为120169.13元、护理费为12024元、精神抚慰金为100000元并增加判令交费用819.8元、住宿费151.2元，一、二审诉讼费由对方负担。事实和理由：1.海淀医院在整个医疗过程中存在过错，我在海淀医院做人造血手术，之后出现感染。海淀医院未能重视患者电解质的变化、低钙血症、高磷血症、肾性骨病的治疗，导致我抽搐，加之制动用力过猛，导致我左股骨颈骨折。骨折后应用骨化三醇存在不当。一审在票据中区分骨折费用按照40%的责任比例赔偿是错误的，海淀医院应承担全部医疗费用120169.13元。2.我方主张的护理费标准167元/天是按照2013年北京市统计局公布的居民服务业平均工资计算而来，实际花费的数额还要更高，一审认为该标准过高，于法无据。3.一审法院认定的精神损害抚慰金数额过低。4.海淀医院的过错行为导致我方治疗期延长，相关交通费、住宿费是必然发生的，我方也提供了票据，应予支持。
海淀医院辩称，不同意一审判决，不同意郑某的上诉请求和理由。
海淀医院上诉请求：撤销一审判决第一项，依法改判驳回对方一审全部诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：1.一审定案所依据的鉴定意见欠缺事实及科学依据，郑某血钙、无机磷的异常系由于其自身慢性肾功能不全所致，在没有其他临床症状的情况下，入院后并无依据诊断其存在肾性骨病，况且对肾性骨病的治疗也应基于改善患者肾脏功能之上，我方对此已进行了规范治疗，不存在过错；引发郑某骨折的起因是其剧烈咳嗽进而抽搐，并非医方行为所致。2.郑某遗留髋关节活动障碍完全是其自身拒绝规范治疗的结果，我方不应承担残疾赔偿金。3.营养费应参照医疗机构的意见予以认定，一审法院酌定营养费依据不足。4.护理费均系郑某自身慢性肾衰及滞留医院行为所产生的，并非我方所致，该部分费用与我方无关。
郑某辩称，不同意一审判决，不同意海淀医院的上诉请求和理由。
郑某向一审法院起诉请求：1、判令海淀医院赔偿郑某医疗费120169.13元；2、判令海淀医院赔偿郑某护理费30060元、交通费2049.50元、住宿费378元、住院伙食补助费19450元、营养费10800元、残疾赔偿金175640元、残疾辅助器具9850元、上述费用均按照40％责任比例主张，共计99291元；3、判令海淀医院赔偿精神损害抚慰金10万元；4、本案诉讼费由海淀医院承担。
一审法院认定事实：郑某于2013年10月以及2014年1月先后两次在海淀医院住院治疗。2014年1月24日住院期间，在透析过程中郑某出现抽搐，后发生左股骨颈骨折。现郑某将海淀医院诉至法院，主张海淀医院在对郑某实行透析之前，未完善相关术前准备，未制定完善的治疗方案，并未如实以书面形式告知郑某透析方案内容、效果及风险；未能采取人身安全相关措施致郑某骨折并在郑某出现骨折后仅应用丁字鞋固定，未采取积极有效的手术措施，致郑某遗留严重残疾。郑某就上述主张申请鉴定，鉴定申请内容为：1、海淀医院的诊疗行为是否存在过错，并确定该过错与损害后果之间的因果关系和责任程度；2、郑某的残疾等级、残疾辅助器具费、营养期、营养费用、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用参考、护理依赖程度、护理人数、护理期限参考。
法院委托北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）对上述内容进行了鉴定。郑某支付了鉴定费用16000元。博大鉴定所出具了司法鉴定意见书。鉴定意见明确表述郑某左股骨颈骨折、目前遗留的左髋关节活动受限为其损伤后果，具体鉴定意见为：
1、海淀医院为郑某诊疗过程中的医疗行为存在医疗过失，其过失与郑某的损伤后果之间存在一定因果关系，责任度建议为次要责任。就损害后果的发生主要归因应考虑为郑某自身原有疾病（慢性肾衰竭尿毒症期、肾性骨病、重度骨质疏松）的发生、发展所致。但也不是完全不可避免的，如果医方能够早期诊断、早期预防治疗、不排除有避免抽搐和骨折的发生的可能。考虑到郑某所患疾病的严重性、治疗的困难性，结合医方的医疗过失情况，作出上述责任程度认定；
2、郑某的伤残等级为九级；
3、营养期限为180日，护理期限为180日；营养费用，在营养期限内，建议以当地实际生活标准为准；
4、辅助器具费按实际发生费用计算；
5、后续医疗依赖程度、医疗项目及费用详见分析说明（八）；
6、护理医疗程度无法评定；护理人数，在护理期限内建议为1人。
对后续医疗依赖程度、医疗项目及费用鉴定意见表述为：郑某自身骨质疏松，住院期间发生左股骨颈骨折，以保守治疗为宜。依据《人体损伤致残程度鉴定标准》总则残疾等级划分依据标准，1-4级残疾存在医疗依赖，5-10级不存在医疗依赖。郑某为九级伤残，故不存在医疗依赖程度。后续医疗项目及费用，目前无法评估（若将来发生股骨头坏死，需行髋关节置换术，其费用按实际发生合理性费用计算）。
郑某对上述鉴定意见的真实性、合法性予以认可，但郑某认为鉴定意见所认定的责任比例偏低，没有考虑到血管通路感染的情况。
海淀医院对上述鉴定意见不予认可，海淀医院发表了如下意见：
（一）鉴定机构以2013年10月22日患者血清钙1.07mmol/L、无机磷2.81mmol/L为由认为此次住院期间患者即存在肾性骨病情况，认为医院未给予完善检查和进行诊断及治疗是根本错误的。
首先，血清钙成人正常值为2.03mmol/L～2.54mmol/L，血清钙底临床首先提示慢性肾炎尿毒症，而无机磷正常值成人为0.97～1.62，无机磷增高常见于甲状旁腺功能减退及肾功能不全。本例患者到我院就诊前2年就被当地医院诊断为尿毒症，从循证医学角度而言，在患者没有临床表现的情况下，单纯血清钙低和无机磷增高不能作为肾性骨病的诊断依据；
其次，鉴定机构认为医院没有及时诊断治疗也是错误的。如前所述，造成患者血清钙低和无机磷高的根本原因还是因为肾脏疾病，包括肾性骨病的根本原因还是肾脏疾病，既然鉴定机构并未认定医院对肾脏疾病的治疗有过错，那么何来诊断治疗一说呢？
第三、关于患者第二次入院时诊断问题：患者本身患有“慢性肾衰竭尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压、维持性血液透析、左前臂人工血管内瘘术后、左前臂皮肤软组织感染、右颈内静脉置管术后、左前臂动静脉内瘘术后闭塞、右前臂动静脉内瘘术后闭塞、神经源性膀胱、梗阻性肾病、慢性尿路感染、肾穿刺造瘘引流术后、肠憩室切除术后、膀胱挛缩”等诸多疾病，且2014年1月17日办理周转入院时并未临床并无骨质疏松、肾性骨病的诊断依据，左股骨颈骨折也是发生在1月24日，所以医院在患者骨折后针对其骨折原因经专科会诊讨论后补充诊断是符合临床思维的。患者骨折的根本原因还是由于其自身慢性肾衰竭尿毒症期、肾性骨病、重度骨质疏松所致，透析过程中咳嗽也是偶发事件，医院是否告知不能产生患者不咳嗽的结果。鉴定机构这种告知义务未尽到与患者损害后果有关的认定过于牵强附会。包括鉴定专家在鉴定会时也认可此类事件很难预防。
（二）关于伤残等级认定。
根据京司鉴协发【2011】5号《人体损伤致残程度鉴定标准》2.4.25“肾功能不全失代偿期”的规定，患者自身疾病至少在四级伤残以上。另外，既然鉴定机构在患者后续治疗项目中认定如果发生股骨头坏死，需行髋关节置换术。说明患者治疗尚未终结，目前并非疾病最终状态。而且如果患者今后进行了髋关节手术治疗，其现在依据左髋关节活动功能丧失50％以上认定患者构成九级伤残的理由是不成立的。更何况，鉴定机构一方面肯定了医院病历中记载在患者发生骨折后，医院建议积极行手术治疗但遭到患方拒绝，因此丧失手术时机，如果患者及时进行手术，那么恢复效果显然不可同日而语。所以让医院承担患者伤残次要责任是不合理的。
就上述鉴定意见，双方均未提交足以推翻上述鉴定结论的证据。
庭审中，双方均认可郑某的住院时间为2014年1月17日至2015年2月10日。根据海淀医院的住院病案显示，2014年1月24日，郑某行常规血液透析治疗，透析2.5小时时，患者剧烈呛咳后突然出现牙关禁闭、双眼上翻、肢体抽搐、呼之不应，后经过抢救，患者停止抽搐。同日，患者左髋部疼痛，X片提示左股骨颈骨折，请骨科会诊示，目前阅X线片可见左股骨颈骨折错位，骨密度极低，提示重度骨质疏松，建议手术治疗，否则预后不良甚至股骨头坏死，向患者及家属交待手术利弊，但患者拒绝行手术治疗，反复劝说无效，给予保守治疗，遵骨科嘱给予：1、左下肢保持外展中立位（穿丁字鞋）；2、对症止痛。给予患者防褥疮护理，给予褥疮垫，给予患者翻身扣背每2小时1次，其他治疗暂不变，继续严密监测病情变化。2014年1月25日，骨科会诊后建议：1、建议手术，如不行手术治疗，骨折愈合不良，股骨头坏死可能性大，导致行走等功能障碍；2、如患者拒绝手术，可暂予0.4mlIHqd3.可予镇痛、对症治疗。2014年1月28日，郑某诉左髋不疼痛，经X线检查确定为左侧股骨骨折，请骨科会诊建议立即行手术治疗，各级人员为左侧股骨颈骨折，请骨科会诊建议立即行手术治疗，各级人员在手术室劝导其接受手术历时1小时余，但患者及家属坚决拒绝。2014年2月21日，经医院会诊，患者已错过最佳手术时机，不宜行髋关节置换术治疗。
庭审中，郑某主张医疗费120169.13元，就该主张郑某并未提供医疗费票据予以证明，海淀医院主张跟骨折治疗有关的费用是13454元，治疗自身疾病的费用是111715.13元，郑某除了交纳了5000元押金外，剩余的医药费以发生医患纠纷为由至今并未支付。海淀医院就该笔医药费将郑某列为被告另案提起诉讼。
郑某主张护理费30060元，按照每天167元乘以180天计算，并提供了网页打印件予以证明计算标准。海淀医院对该打印件不予认可，并对计算标准不予认可且认为郑某自身疾病也需要护理。
郑某主张交通费2049.50元，并提供了火车票予以证明。该火车票不能反映交通费用的数额且郑某并非实际乘车人。
郑某主张住宿费378元，并提供了两张住宿费票据予以证明，北京秀良谊友宾馆的押金账单并未显示入住人姓名，北京北医招待所显示付款人为侯桂英。
郑某主张住院伙食补助费19450元。海淀医院对该笔费用不予认可，认为其住院是其自身扩大的，与海淀医院无关。
郑某主张营养费，数额为按照每天60元乘以180天。海淀医院对该笔费用不予认可。
郑某主张残疾赔偿金175640元。海淀医院不予认可。
郑某主张残疾辅助器具9850元。海淀医院认为发生该笔费用系郑某扩大损失的行为，不予认可。
郑某主张上述费用除了医疗费以外，均按40％的比例予以主张。
郑某主张精神损害抚慰金10万元。海淀医院对此不予认可。
上述事实，有双方当事人陈述，病例材料、鉴定意见书、火车票车费票据、证明等证据材料在案佐证。
一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，依据鉴定意见：海淀医院未能早期诊断、早期预防治疗、未能避免抽搐和骨折这一损害后果发生的可能，但就损害后果的发生主要归因应考虑为郑某自身原有疾病（慢性肾衰竭尿毒症期、肾性骨病、重度骨质疏松）的发生、发展所致，海淀医院为郑某诊疗过程中的医疗行为存在医疗过失，其过失与郑某的损伤后果之间存在一定因果关系，责任度建议为次要责任。就赔偿责任比例，法院参考鉴定意见，认定其承担40％的赔偿责任。海淀医院应赔偿郑某医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等费用。
关于医疗费一节，海淀医院主张治疗跟骨折有关的费用是13454元，治疗自身疾病的费用是111715.13元，郑某除了交纳了5000元押金外，剩余的医药费至今并未支付，海淀医院提供了医疗费票据予以证明。因郑某未提供医疗费票据予以证明，故法院对海淀医院的主张予以采信。至于数额，法院结合海淀医院的责任比例予以确定。关于护理费一节，法院认为计算标准过高，法院予以降低。至于数额，法院结合鉴定意见以及责任比例予以确定。关于交通费和住宿费一节，法院认为损害后果系郑某在治疗自身疾病的过程中产生且郑某提供的证据不足以证明上述费用系针对损害后果特定发生，故对该费用不予支持。关于住院伙食补助费一节，由于海淀医院提交的住院病案中未体现郑某住院天数亦未有海淀医院出具的出院通知且双方均认可郑某的住院时间为2014年1月17日至2015年2月10日，故法院对此不持异议。至于数额，法院依法判定。关于营养费数额一节，法院结合鉴定意见以及责任比例予以确定。关于残疾赔偿金一节，法院结合鉴定意见以及责任比例依法判定。关于残疾辅助器具费用一节，法院依法判定。关于精神损害抚慰金一节，海淀医院为郑某诊疗过程中的医疗行为存在医疗过失，其过失与郑某的损伤后果之间存在一定因果关系，给郑某带来了精神痛苦，故海淀医院应赔偿一定数额的精神抚慰金，至于数额，法院酌情判定。综上，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，判决：一、北京市海淀医院于判决生效后七日内赔偿郑某医疗费五千三百八十一元六角、护理费八千六百四十元、住院伙食补助费七千七百八十元、营养费四千三百二十元、残疾赔偿金七万零二百五十六元、残疾辅助器具费三千九百四十元、精神抚慰金一万元；二、驳回郑某其他诉讼请求。如果北京市海淀医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，双方当事人均未提交新证据。本院认为一审判决认定的证据真实有效，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点在于：一、海淀医院在诊疗过程中是否存在过错及其责任比例如何认定；二、郑某各项损失的认定。
关于海淀医院在诊疗过程中是否存在过错及其责任比例如何认定。一审中，郑某申请就海淀医院的诊疗行为是否存在过错以及该过错与损害后果之间的因果关系和责任程度进行鉴定，上述鉴定系由法院委托进行，鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法有效，在无其他足以推翻鉴定结论的证据的情况下，应对上述鉴定作出的意见予以采信。鉴定意见书认定，海淀医院为郑某诊疗过程中的医疗行为存在医疗过失，其过失与郑某的损伤后果之间存在一定因果关系，责任度建议为次要责任。损害后果的发生主要归因应考虑为郑某自身原有疾病的发生、发展所致，但也不是完全不可避免的，如果医方能够早期诊断、早期预防治疗、不排除有避免抽搐和骨折的发生的可能。鉴定机构考虑到郑某所患疾病的严重性、治疗的困难性，结合医方的医疗过失情况，综合认定海淀医院的责任程度为次要责任。一审法院参考鉴定意见，认定海淀医院承担40％的赔偿责任，并无不当。海淀医院虽就鉴定意见提出异议，并主张其不存在过错、郑某的损害后果与其诊疗行为不存在因果关系，但未提供足以推翻上述鉴定意见的证据，故本院对其该项上诉理由不予采信。
关于郑某各项损失的认定问题。医疗费问题，郑某自身患有基础性疾病，其与海淀医院诊疗行为相关的损害后果为左股骨颈骨折，郑某上诉主张医疗费应当全额由医院承担赔偿责任，但未提出合理的理由及充分的证据，本院不予支持。残疾赔偿金问题，根据鉴定意见，郑某被评定为九级伤残，且此损害后果与海淀医院的诊疗过失存在因果关系，海淀医院应当在责任比例范围内赔偿残疾赔偿金。营养费问题，考虑郑某遭受的骨折损伤存在加强营养的必要，一审法院结合鉴定意见以及责任比例确定营养费数额并无不当。护理费问题，鉴定意见中认定郑某护理期限为180日，郑某未就护理费提供相应证据，一审法院酌情认定护理费标准并确定护理费数额并无不当，海淀医院主张不应赔偿护理费，缺乏依据。精神损害抚慰金问题，一审法院综合考虑郑某的伤情、海淀医院的过错及与郑某骨折损伤之间的因果关系程度，认定数额为一万元适当。交通费问题，因郑某骨折的损伤后果系在治疗自身疾病的过程中产生，且其提供的证据不足以证明与骨折损伤治疗存在直接关联，一审法院对上述费用不予支持并无不当。住宿费的问题，郑某提供的住宿费票据中北京北医招待所的票据显示的时间为郑某出院之后，其余票据未显示入住人姓名，故对于住宿费，本院不予支持。
综上所述，郑某、海淀医院的上诉请求均不能成立，依法应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6943元，由郑某负担4437元（予以免交），由北京市海淀医院负担2506元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈立新
审 判 员 汤 平
审 判 员 赵小军
二〇一八年五月二十八日
法官助理 黄慧婧
书 记 员 谢冰伦