四川省攀枝花市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川04民终178号
上诉人（原审原告）罗宣友，男，1945年2月10日生，汉族，住四川省盐边县。
委托代理人徐光明，男，1962年1月10日生，汉族，住四川省盐边县。（系罗宣友之外甥）
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司。住所地：四川省攀枝花市炳草岗人民街***号。
负责人薛飞，该分公司总经理。
委托代理人车龙，四川广聚律师事务所律师。
上诉人罗宣友因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司（以下简称人寿攀分司）保险纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2015）攀东民初字第2847号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人罗宣友及其委托代理人徐光明、被上诉人人寿攀分司的委托代理人车龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2014年10月20日，中国人寿保险股份有限公司盐边县支公司（以下简称人寿盐边支公司）作为投保人，为其公司员工家属余安珍等63人向人寿攀分司投保国寿农村小额团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外住院定额团体医疗保险。保险期间自2014年10月15日起至2015年10月14日止。其中意外伤害保险投保金额每人2万元；意外住院医疗保险每人每天20元，最高补助30天。人寿盐边支公司投保时经过被保险人余安珍同意，余安珍未指定受益人。
2014年11月21日，余安珍因慢性阻塞性肺疾病、肺心病、老年性心瓣膜病等疾病至盐边县中医院住院治疗。2014年11月28日病情好转，遂出院。
2015年1月29日，余安珍至盐边县中医院就诊。门诊检查结果为右股骨大转子骨折，入院记录载明：“主诉：摔伤致右侧髋关节疼痛、畸形伴活动受限5＋小时。……既往史：既往患慢性阻塞性肺疾病；肺心病、心功能不全、心功能IV级；房颤心率、肺动脉高压病史，长期服药控制，近期病情控制不佳。”
2015年1月31日，盐边县中医院出具出院证明书，载明“患者因‘摔伤致右侧髋关节疼痛、畸形伴活动受限5＋小时’入院，入院后完善相关检查，予行皮肤牵引术，治疗上予营养心肌、利尿、改善心功能、止痛对症支持治疗，患者目前病情尚且稳定，劝说无效，签字后予开自动出院。”同时盐边县中医院出具出院记录载明“出院时简要病情：患者诉右大腿疼痛较前好转，包含及睡眠差，二便正常。查体：生命体征基本平稳，心率绝对不齐，右大腿肿胀较前减轻，压痛明显，皮肤牵引完好。患者年龄较大，基础疾病多，心功能差，建议上级医院进一步治疗，患者家属拒绝，要求自动出院，签字后予开出院。”
2015年2月20日，余安珍死亡，随后下葬。2015年2月27日，人寿攀分司接到报案。之后，罗大碧持罗宣友、罗大文、罗大容理赔委托书向人寿攀分司提出理赔申请，遭拒。
2015年3月25日，盐边县公安局永兴派出所出具余安珍《死亡证明》，证明余安珍于2015年3月21日因死亡注销户口。2015年8月8日，盐边县永兴镇鹿游箐村大村组出具《证明》，证明余安珍摔倒、死亡时间，并作出结论“余安珍的死亡纯属意外。”同年9月10日，盐边县永兴镇鹿游箐村村民委员会在该《证明》上加盖印章。2015年9月17日，罗宣友诉至法院，请求判令人寿攀分司赔偿意外伤害死亡赔偿金2万元、误工费1500元及交通费600元。
同时查明，余安珍生于1940年4月23日，死亡前住四川省盐边县永兴镇鹿游箐村大村组53号，法定继承人为其配偶罗宣友、长子罗大文、长女罗大碧、次女罗大容。
审理中，2015年11月15日，罗大文、罗大碧、罗大容提供书面声明放弃对余安珍保险赔款的继承权。盐边县永兴镇鹿游箐村村民委员会、盐边县永兴镇鹿游箐村大村组共同出具《证明》，证明罗宣友与余安珍的夫妻关系、女子情况及余安珍遗产继承情况。
另查明，中国人寿保险股份有限公司《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》第五条载明：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金”，第十二条“若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”第二十一条载明：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”
一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，投保人在订立保险合同时必须对被保险人具有保险利益。本案中，投保人人寿盐边支公司与人寿攀分司订立保险合同时，取得了被保险人余安珍的同意，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条“被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定，故，人寿盐边支公司与人寿攀分司签订的《保险合同》合法有效。2015年1月29日，余安珍因摔倒致右股骨大转子骨折，系遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害的，符合《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）条款》中对意外伤害的定义。余安珍于2015年2月20日死亡，属于保险期间。由于余安珍未指定保险受益人，依照《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，保险金作为余安珍的遗产，由法定继承人罗宣友、罗大文、罗大碧、罗大容继承。罗大文、罗大碧、罗大容书面明示放弃对保险金的继承，罗宣友作为本案的原告主体适格。
本案争议焦点在于，余安珍的死亡是否符合保险合同约定的赔付条件，即是否因意外伤害导致身故。
意外伤害发生当天，余安珍到盐边中医院就诊并入院治疗。两日后，盐边县中医院出具出院证明书，载明“患者目前病情尚且稳定，建议转上级医院进一步治疗”；出院记录中载明“患者诉右大腿疼痛较前好转……患者年龄大，基础疾病多，心功能建议上级医院进一步治疗”。由此可知，出院时余安珍病情稳定，但基础疾病多。余安珍于2015年2月20日死亡，罗宣友应举证证明余安珍的死亡与其遭受的意外伤害之间具有直接因果关系。保险合同约定“若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”罗宣友在余安珍下葬后才向人寿攀分司报案，存在重大过失，应承担更大的举证责任。本案中，罗宣友提交的系列病历材料仅能证明余安珍的死亡与其摔倒之间具有直接因果关系。盐边县永兴镇鹿游箐村村发委员会及大村组证明“余安珍的死亡纯属意外”，其一，“纯属意外”并非死亡原因；其二，村发委员会作为基层群众性自治组织，依照《中华人民共和国村民委员会组织法》第二条第二款规定“村民委员会办理本村的公共事务和公益事业，调解民间纠纷，协助维护社会治疗，向人民政府反映村民的意见、要求和提出建议”，村民委员会并非出具村民死亡原因证明的有权机关。故，罗宣友要求人寿攀分司支付余安珍意外伤害死亡赔偿金，证据不足。对于罗宣友要求人寿攀分司支付意外伤害死亡赔偿金2万元的请求，不予支持。对罗宣友要求人寿攀分司支付误工费1500元、交通费600元的请求，缺乏事实和法律依据，亦不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回罗宣友的诉讼请求。
宣判后，罗宣友对一审判决不服，提起上诉，主要理由为：1.余安珍摔伤后，经住院治疗后因伤情较严重，又无力支付医疗费用，加上余安珍自己认为无论如何都治不好了，所以才放弃治疗；2.由于罗宣友年老多病，记忆力也较差，所以事后才想起余安珍买了意外保险，才向保险公司报案；3.余安珍的死亡原因就是意外伤害，属于人寿攀分司的承保范围，人寿攀分司应当赔偿。
人寿攀分司二审辩称：人寿攀分司与余安珍之间确实建立了保险合同关系，但是罗宣友没有提供足够的证据证明余安珍的死亡原因是意外伤害，并且由于罗宣友在余安珍死亡后未及时向我公司报案，导致事实现已无法查清，以现有证据达不到理赔条件。
二审审理查明，余安珍参保的国寿农村小额团体意外伤害保险和国寿附加绿洲意外住院定额团体医疗保险在投保时不需要对被保险人进行体检，实际上也未进行体检。
二审审理中，罗宣友自愿放弃要求人寿攀分司赔偿误工费1500元、交通费600元的诉讼请求，本院予以准许。
二审中，双方当事人均对一审法院审理查明事实无异议，本院对一审法院审理查明事实依法予以确认。
本院认为，余安珍的死亡原因如何认定为本案争议焦点。罗宣友上诉主张余安珍是由于摔伤致死，摔伤属于意外伤害，因此人寿攀分司应当赔偿意外伤害身故保险金2万元。对此，罗宣友举证2015年1月29日入院病历以及盐边县中医院《证明》。上述证据能够证明以下事实：1.2015年1月29日，余安珍确因摔伤到盐边县中医院进行治疗，诊断为右股骨大转子骨骨折；2.治疗摔伤的同时，余安珍还伴有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病（心功能IV级）、房颤心率、老年性心瓣膜病、胸腔积液、腹腔积液、高尿酸血症、肝功能异常等基础疾病；3.由于余安珍基础疾病多、心功能差，盐边县中医院建议余安珍转入上级医院进一步治疗，但余安珍本人及其家属均放弃转院治疗，要求出院，盐边县中医院遂予开出院，出院时间为2015年1月31日。余安珍2015年2月20日死于家中，既没有医院的临床死亡诊断，也没有公安机关的死亡确认，余安珍的家属按照当地习俗将其土葬。在此之后，余安珍的家属才向人寿攀分司报案要求赔偿。因此，余安珍的死亡原因现已无法确认。但人寿攀分司未否认摔伤致死的可能性。
结合本案已查明的事实，基础疾病的发展和摔伤均有造成余安珍死亡的可能性，现已无法具体区分，符合最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定中“难以确定”的情况，本院根据保险人承保风险所占事故原因的比例和程度，酌情认定由人寿攀分司按照50%的比例向罗宣友赔付保险金。
二审中，人寿攀分司认可在余安珍参保时未对其进行体检，即投保时人寿攀分司对余安珍的身体状况没有特别要求，现又以余安珍的基础疾病多为其拒赔的理由，本院不予采纳。
综上，依照最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销四川省攀枝花市东区人民法院（2015）攀东民初字第2847号民事判决，即“驳回罗宣友的诉讼请求”；
二、中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司于本判决生效后十日内一次性赔付罗宣友保险金1万元；
三、驳回罗宣友的其他诉讼请求。
一审案件受理费353元，减半收取176.5元，由中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司承担80元，罗宣友承担96.5元；二审案件受理费353元，由中国人寿保险股份有限公司攀枝花市分公司承担160元，罗宣友承担193元。
如不按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 涛
审 判 员 廖兴品
代理审判员 潘雪薇
二〇一六年三月十八日
书 记 员 刘椿莎