南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书（2014）鼓民初字第3397号原告吕某甲，男，汉族，1986年9月9日生。原告陈某某，女，汉族，1990年8月14日生，汉族。上述两原告共同委托代理人胡小栋，江苏圣典律师事务所律师。被告南京市儿童医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路**号。法定代表人黄松明，职务院长。委托代理人殷文，南京市儿童医院医务处主任。委托代理人黄洪根，北京盈科（南京）律师事务所律师。原告吕某甲、陈某某诉被告南京市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吕某甲及两原告共同委托代理人胡小栋，被告南京市儿童医院委托代理人黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕某甲、陈某某诉称，原告之子吕某乙，因“咳嗽10天，精神差伴双下肢乏力3天”于2014年4月9日入被告医院。入院诊断为“急性播散性脑脊髓炎、支气管炎”。入院后予以抗感染治疗。患儿4月14日因腹胀明显，腹部彩超：肝左叶低回声包块，干肋下38mm，行腹部CT示肝脏占位，进一步行腹部增强CT提示：肝左内叶占位：血管瘤可能性大。患儿4月16日出院。出院诊断为“急性播散性脑脊髓炎、支气管炎、肝左叶内占位：血管瘤？”。患儿在2014年5月15日在被告医院复查。CT提示“肿块多发，淋巴瘤？”后患儿到首都医科大学附属北京儿童医院治疗。该医院5月21日显示患儿淋巴瘤，肝脏，双肾及多处腹膜受累。当日的病理检查报告单显示患儿（肝脏）非霍奇金淋巴瘤，WHO分型：Burkitts淋巴瘤。患儿于2014年6月1日在家中死亡。原告认为，Burkitts淋巴瘤是一种高度侵袭性淋巴瘤，早期治疗往往效果好。被告患儿住院期间发现肝左叶占位，在占位的性质明确前就让患儿出院，致使患儿错过宝贵的治疗时机。被告未尽合理诊疗义务，与患儿的死亡具有直接因果关系，应承担相应的责任，维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判决：被告按照15%的责任赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、鉴定费合计160732元。被告南京市儿童医院辩称，根据患儿的病史体征和相关检查，院方对患者的诊断明确且有依据，对患儿的疾病所采取的医疗措施符合诊疗常规。患者死亡系其自身疾病严重所导致，与被告的医疗行为无因果关系。要求驳回原告对被告的诉讼请求。经审理查明，患儿吕某乙，男，2011年10月16日出生，因“咳嗽10天，精神差伴双下肢乏力3天”，于2014年4月9日入被告医院。患儿入院十天前，无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性，喉中有痰鸣，不易咳出，在当地医院治疗效果不明显，三天前患儿咳嗽后出现呕吐3次，为胃内容物，非喷射性，精神差，伴双下肢乏力，行走时摇晃画圈，渐加重至不能行走。入院查体：神志清楚，精神差，反应一般，呼吸平，全身皮肤粘膜未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双眼能紧闭，左侧眼裂小，双侧鼻唇沟对称，无鼻扇，口唇无紫绀，口角无歪斜，咽红，颈部有抵抗，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音有力，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及明显肿大，肠鸣音稍弱，双下肢肌力0级，双侧巴氏征阳性：胸片示：支气管炎改变：头颅CT示：未见明显异常：血生化示：肝功能、心肌酶及电解质正常：肺炎支原体抗体1：160；痰FQ-MPDNA阳性；呼吸道病原学均阴性；脑脊液细胞形态学示：白细胞50／ul：脑脊液生化示：蛋白4.33g／L；初步诊断：急性播散性脑脊髓炎，支气管炎。入院后予抗感染、抗炎、增强机体免疫力、营养神经等治疗。4月11日头颅＋全脊髓MRI示：大枕大池，脑沟稍宽，胸腰椎多发异常信号。4月14日患儿腹胀明显，腹部B超示：腹腔胀气，肝左右叶交界处不均质低回声区。4月15日复查腹部B超示：肝左叶低回声包块，肝肋下38mm。4月16日腹部CT示：肝左叶占位，请普外科会诊，建议进一步检查。4月17日肿瘤相关检查示：甲胎蛋白6.28ng／ml、癌胚抗原1.75ng／ml、神经元烯醇化酶19.88ng／ml、CA19-96.23U／ml。4月18日增强CT示：肝左内叶占位：血管瘤可能性大。4月21日再次请普外科会诊，诊断：肝脏占位：血管瘤？。患儿病情好转，拟复查胸腰段MRI，因不能配合而未完成，于4月26日出院，嘱：半月后神经科门诊复诊，择期普外科治疗肝左叶占位。5月14日患儿门诊复诊，影像学检查提示腹腔多发病变，建议血液肿瘤科就诊。5月19日患儿至北京儿童医院就诊，超声检查示：淋巴瘤，目前肝脏，双肾及多处腹膜受累，继发肝内外胆管扩张，可超声引导下穿刺：5月21日病理诊断：（肝脏）非霍奇金淋巴瘤，WHO分型：Burkitt's淋巴瘤。6月1日患儿在家中死亡。案件审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错、医疗过错与患儿死亡后果是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定，后南京医学会作出鉴定结论：“医方不存在医疗过错行为”。因原告不服南京医学会的鉴定意见，本院同意其向江苏省医学会申请再次鉴定，江苏省医学会认为，患儿因“咳嗽10天，精神差伴双下肢乏力3天”于2014年4月9日入住医方神经内科。根据患儿病史、体征、脑脊液检查结果及脑电图分析，诊断：1、急性散播性脑脊髓炎：2、支气管炎。经抗炎、静脉应用丙种球蛋白、营养神经治疗，患儿咳嗽消失，双下肢肌张力从0级改善为1级，说明患儿病情改善，治疗有效。住院期间，患儿4月15日B超、4月18日全腹部增强CT均提示肝左叶占位，血管瘤可能性大。患儿影像学病灶孤立，腹腔内其他脏器（脾、胰、肾）及淋巴结均无异常增大，肿瘤标志物检查结果均为正常，且两次外科会诊临床考虑血管瘤可能，予患儿短时间内随诊观察符合诊疗常规。医方在诊疗过程中已与患儿家属沟通，出院医嘱“半月后神经科门诊复查，择期普外科治疗肝左叶占位”合理。患儿于5月14日南京市儿童医院门诊复诊，CT提示腹腔多发占位，短时间内病情发生明显进展，出现了需要进一步明确诊断的必要。患儿于5月21日在北京市儿童医院门诊明确诊断为Burkitt's淋巴瘤，6月1日死于家中，病情发展如此迅速，亦说明该类型淋巴瘤为高度恶性肿瘤，是严重的侵袭性非霍奇金淋巴瘤。患儿以中枢神经系统症状入院，在住院期间，无颈淋巴结肿大，无咽淋巴结环增生，无纵膈淋巴结肿大，无小肠肿瘤占位，无贫血出血表现等Burkitt's淋巴瘤的常见临床表现。本例未能尽早诊断，与疾病的特殊性、临床表现不典型及现有医学技术的局限性有关。且患方在明确诊断后未继续治疗，患儿回家后死亡，考虑为特殊类型恶性淋巴瘤的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴于上述分析，江苏省医学会认定，在本次医患纠纷中，医方不存在医疗过错行为。对于江苏省医学会的鉴定意见，原告认为，被告的血液科技术特长是治疗小儿血液系统各类疾病及各种肿瘤性疾病，包括对淋巴瘤的化疗具有较高的诊疗水平。江苏省医学会的鉴定报告主体及流程合法，但是分析部分存在诸多错误的地方，一、患儿在被告医院就诊期间，肿瘤仅局限在肝左叶，尚未广泛扩散，属于肿瘤早期，如果此时能够及早诊断并精确治疗效果应该良好，故这不能成为医方可以随诊观察的理由；依据《外科学教材》肿瘤标着物的检查，特异性差，即肿瘤标着物检查正常不能排除肿瘤，肿瘤标注物检查异常也不能作为确诊依据，故这也不能作为可以随诊观察的理由。二、关于被告的两次会诊，被告是三级甲等儿童专科医院，设有独立的血液科，被告两次请普外科会诊，都作出了可能血管瘤的诊断，所以我们认为被告在邀请会诊科室方面是存在过错的，被告应当邀请血液肿瘤科会诊，这也是原告在省医学会鉴定期间提出的重要观点，但省医学会报告对此没有评价回应。三、患儿在就诊期间直到出院，患儿的真实病情是肝脏左叶占位，可能为血管瘤，但尚未确诊，不能排除恶性肿瘤，但是从医嘱内容上看，被告显然认为患者是血管瘤没有疑问，因为血管瘤是良性肿瘤是可以择期在普外科治疗的，所以这一告知内容是错误的，没有将患儿的真实病情告知患儿家属。四、无痛性进行性的淋巴结肿大或者局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现，具有全身性和多样性，患儿虽然没有鉴定报告所列举的淋巴结肿大等症状，但患儿在就诊期间的肝脏占位就属于局部肿块，被告应该警惕是恶性肿瘤的可能，所以本案中患儿的病情并没有特殊之处，临床表现也比较典型，医方未能及早诊断，是与其过于自信的心态相关的.五、患儿5月15日在被告医院复诊发现肿块多发后，就赶往北京儿童医院，想寻求更好的治疗，但北京的专家认为，患儿病情严重，已经广泛扩散没有救治的可能，所以患儿才回家的，并且于6月1日去世，因此该鉴定报告的分析说明部分通篇都存在问题，当然鉴定结论也是错误的，不能作为定案依据。被告则认为，两份医疗损害鉴定意见书的真实性、合法性及关联性均无异议；两份鉴定报告的分析以及鉴定意见，基本上完全一致，充分证明了被告在对患儿的诊疗行为不存在医疗过错。上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、鉴定报告等证据予以证实。本院认为，医疗损害侵权责任构成要件为：医疗机构和医务人员的诊疗行为；患者的损害；诊疗行为与损害后果之间的因果关系；医疗机构及其医务人员的过错。本案中，原告主张被告在对患儿的诊疗过程中存在过错。案件审理中，经南京医学会和江苏省医学会两次鉴定，均认定医方不存在医疗过错；而原告对鉴定结论不服，认为鉴定结论不能作为认定案件事实的依据，但原告未提供足以推翻鉴定结论的证据，故对于原告的主张，本院不予采纳。综合本案证据分析，患儿以中枢神经系统症状入院，在住院期间，无颈淋巴结肿大，无咽淋巴结环增生，无纵膈淋巴结肿大，无小肠肿瘤占位，无贫血出血表现等Burkitt's淋巴瘤的常见临床表现。本例未能尽早诊断，与疾病的特殊性、临床表现不典型及现有医学技术的局限性有关。且患方在明确诊断后未继续治疗，患儿回家后死亡，考虑为特殊类型恶性淋巴瘤的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。故对于原告的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第款五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告吕某甲、陈某某的诉讼请求。本案受理费400元、鉴定费5400元，由原告吕某甲、陈某某承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长  周子川人民陪审员  杨 敏人民陪审员  柏法萍二〇一五年七月二十日见习书记员  罗 欣