安徽省淮南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）淮民一终字第00407号
上诉人（原审被告）：淮南朝阳医院，住所地安徽省淮南市田家庵区人民南路15号，组织机构代码48535236-1。
法定代表人：宋士和，该院院长。
委托代理人：冉辉，该院医务科工作人员。
委托代理人：顾彬，安徽震一律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：余长和，男，1923年2月2日出生，汉族，小学文化程度，安徽省淮南市人，无职业。
被上诉人（原审原告）：金玉兰，女，1944年12月28日出生，汉族，大专文化程度，安徽省淮南市人，已退休。
被上诉人（原审原告）：余爱莲，女，1964年8月24日出生，汉族，大专文化程度，安徽省淮南市人，广东省深圳市鹏厨厨房设备有限公司行政经理。
被上诉人（原审原告）：余爱平，女，1966年2月8日出生，汉族，研究生文化程度，安徽省淮南市人，在国外定居。
被上诉人（原审原告）：余爱军，男，1967年12月24日出生，汉族，本科文化程度，安徽省淮南市人，广东省深圳市金诚通国际储运有限公司副经理。
被上诉人（原审原告）：余爱民，男，1967年12月24日出生，汉族，本科文化程度，安徽省淮南市人，广东省深圳市鹏厨厨房设备有限公司销售经理。
以上六被上诉人的共同委托代理人：冯戈弋，安徽法戈律师事务所律师。
以上六被上诉人的共同委托代理人：孙汉文，安徽法戈律师事务所实习律师。
上诉人淮南朝阳医院因医疗损害责任纠纷一案，不服淮南市田家庵区人民法院（2014）田民一初字第00024号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年6月16日公开开庭审理了本案。上诉人淮南朝阳医院的委托代理人冉辉、顾彬，被上诉人金玉兰、余爱莲、余爱平及余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民的共同委托代理人冯戈弋、孙汉文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民原审诉称：2013年8月，余保林在体检时发现右肺占位。同年10月23日经淮南济民医院胸部CT提示：拟肺癌可能性较大。同年10月29日余保林到淮南朝阳医院颈胸科住院治疗，入院诊断为“右下肺癌，原发性高血压”，并对患者余保林作出了“高危病例”的病情评估。同年11月5日，淮南朝阳医院对患者余保林拟定“右上肺叶切除术”，淮南朝阳医院在术前小结中“术中术后可能出现问题”记载“术后血气胸、胸腔感染、气管漏、肺栓塞等”，但没有采取任何预案。手术结束患者余保林回病房，待麻醉苏醒恢复意识后，连续几天患者余保林感觉胸部疼痛、胸闷和呼吸困难等症状，陪护亲属将余保林术后情况屡次向主治医生苏民富反映，但主治医生认为病人手术后刀口疼痛是正常反应，过几天就会好转，只是给患者余保林开了些止疼药，没有对患者术后反应做进一步的诊断检查。直到11月10号当天下午三点半左右，患者余保林已经感觉非常痛苦，打了8-9瓶吊水后都无法小便，并且虚汗、胸闷和呼吸困难等症状更加严重，但这些现象并没有引起当天值班实习医生重视，也只给患者输液时加了一袋钾针剂，不料随后加重了患者病情恶化。至下午五点左右患者亲属无奈之下开始四处求助朋友，希望在朋友的帮助下能够得到淮南朝阳医院的及时诊断治疗。在朋友帮助下，患者余保林终于在晚上十点半以后住进ICU病房，但淮南朝阳医院仍然没有及时采取栓塞症状对症治疗，直到第二天11月11日的上午十一点半左右，才让患者家属签署同意书后开始对患者进行溶血栓治疗。从患者余保林11月5日手术后出现胸疼、胸闷和呼吸困难等肺栓塞症状时，淮南朝阳医院没有按照急性肺栓塞诊断和治疗指南要求的“在症状出现48小时内溶栓抗凝治疗”，直到症状出现4天后才对患者余保林进行诊断治疗，已经错过了诊断治疗的最佳时机，导致患者余保林在住进了ICU病房4天后因延误治疗时机抢救无效死亡。余保林体检发现肺癌早期，实行切除手术只是一例普通外科手术，不存在技术困难。患者在进入手术室前还与老伴、儿子谈笑自若。但是没有想到：淮南朝阳医院作为专业医疗机构，拥有各种专业医疗检查设备和技术力量，在术中术后分析可能出现问题中明知患者属于高危病例和存在术后可能引发急性肺栓塞的危险因素，但未尽谨慎注意义务，术前术后没有预案，没有按照急性肺栓塞诊断和治疗指南医疗常规对患者余保林进行肺栓塞危险分层，选择最佳治疗方案。对患者余保林术后出现的胸疼、胸闷、呼吸困难等明显的栓塞症状没有采取及时对症检查抗凝治疗，严重违反我国对肺栓塞诊断和治疗规范中“提高急性肺栓塞诊断意识，尽快明确诊断处理”的要求，造成对患者术后病况误诊漏诊，延误了对患者治疗最佳时机，最终导致患者死亡，明显存在医疗过错。患者余保林入院之前精神豁达乐观，本想手术后赡养老人，再与老伴到女儿在美国的家安享晚年幸福生活，不料却因淮南朝阳医院的医疗过错行为，患者余保林的晚年幸福愿望破碎。我方分别经历疼失儿子、老伴和慈父，对我方造成了巨大的精神创伤。特别是对余保林女儿而言，子欲养而亲不在，这种痛苦无以言表。淮南朝阳医院医务人员对患者治疗不负责任的态度，让我方怨愤难消。在目前医患关系紧张的局面，我方没有采取过激行为，而是怀着万分悲痛的心情，理性通过法律程序追究淮南朝阳医院的法律责任，就是希望用生命和健康的代价，能够唤醒淮南朝阳医院提高医生的诊断治疗责任意识，提高医院救死扶伤责任意识，防止类似人间悲剧再次重演。故我方根据《民事诉讼法》和《侵权责任法》的相关规定，请求法院依法判令淮南朝阳医院赔偿因医疗过错行为给我方造成的各项损失550153.70元，向我方赔礼道歉。
淮南朝阳医院原审辩称：2013年10月28日患者入住颈胸外科，经淮南朝阳医院纤维支气管及病理检查未见异常，所以在术前无法定性诊断。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可以考虑手术探查。患者入院后经术前各项检查，肺功能检测正常，心电图基本正常，血常规、凝血功能、肝、肾功能，血糖等各项检查，无明显手术禁忌。术前诊断是正确的，手术指征明确，手术是合理的，术前准备充分。患者系高龄，有长期高血压病史，口服寿比山治疗，术前拟行右上肺癌根治术，该手术是四级手术，因此淮南朝阳医院术前把患者病情评估为“高危病例”，手术前与患者家属反复沟通，指出手术存在高风险，主要为心脑血管疾病的发生，包括肺栓塞，家属同意承担风险并签字同意手术。患者2013年11月5日在气管插管全麻下行右上肺癌根治术，手术顺利，术后心电监护，患者仅诉右侧肋骨痛，活动时加剧，心电监护正常，双下肢无肿胀，考虑是术后疼痛反应，给予平痛新等常规镇痛治疗。术后第2-4天较为正常，术后第5天晚20时左右出现胸闷及呼吸困难等临床表现，并非只是肺动脉栓塞的表现，还要排除心肌梗死等术后并发症，需要做心电图、血气分析、胸片等检查，并请了呼吸内科及心脏内科会诊，才确定为肺栓塞的可能性最大，并及时于晚上21时10分转入ICU病房，并未耽搁过长时间。综上，淮南朝阳医院在治疗余保林病的过程中，严格遵守肺癌诊治规范，手术期治疗未违反诊疗常规，手术治疗恰当，术后诊治规范，发现病情及时，诊断正确，抢救及时。肺动脉栓塞是肺癌手术后最严重的并发症，发病危急，原因复杂，不可预知，对于医疗鉴定，不能谓之诊疗思路不全，患者在ICU抢救期间，多次请院外专家会诊均诊断为肺栓塞而非其他，临床分析是充分的、采取的治疗手段尤其是针对肺栓塞的处理是及时的、正确的（司法鉴定亦肯定本医院针对该患者的诊疗行为）。所以应当驳回诉讼请求。
原审法院查明：2013年10月29日余保林因体检发现右肺占位，抗炎半月无好转，到淮南朝阳医院的颈胸外科住院治疗，入院诊断为“右下肺癌，原发性高血压”，术后病理诊断右上肺低分化鳞癌，补充诊断急性大面积肺血栓塞症，急性肾功能不全。同年11月5日拟施右上肺叶切除术，并对患者余保林做出了“右上肺癌（高危病例）”的术前诊断，淮南朝阳医院在术前小结中“术中术后可能出现问题”栏记载“术中及术后出血，术中损及血管神经，术后血气胸、胸腔感染、气管漏、肺栓塞等，术后切口感染延期愈合，其他意外情况”，同日淮南朝阳医院对患者余保林行：右上肺切除术加周围淋巴结清扫术。术后病理诊断：右上肺低分化鳞癌。同年11月10日晚间患者余保林出现心慌胸闷症状，血气分析提示急性I型呼吸衰竭，于11月10日晚22时35分转入淮南朝阳医院ICU科治疗，当日临床疑诊急性肺栓塞，由于患者无法脱离呼吸机，行肺动脉血管造影CT成像等检查进一步明确。同月11日、12日、13日淮南朝阳医院医生及相应专家对患者进行溶栓、抗凝等治疗，患者病情加重，14日患者余保林病情进一步恶化无法逆转，持续休克状态，至当日17时06分被宣布临床死亡。死亡诊断：1、右肺癌根治术后（右上肺低分化鳞癌），2、急性大面积肺血栓栓塞症，3、急性肾功能不全，4、原发性高血压病。患者死亡后，双方因治疗赔偿等事宜产生纠纷，故诉讼来院。在诉讼过程中，余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民申请对淮南朝阳医院医疗行为是否存在过错及过错与损害后果因果关系、参与度进行司法鉴定，经淮南市田家庵区人民法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：淮南朝阳医院在对被鉴定人余保林实施的诊疗行为中存在一定的医疗过错（该过错与余保林死亡后果之间的因果关系及参与程度难以明确）。
原审法院认为：公民的生命健康权应受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。患者余保林因病于2013年10月29日入住淮南朝阳医院进行治疗，入院诊断为右下肺癌，原发性高血压，补充诊断为急性大面积肺血栓栓塞症，急性肾功能不全。2013年11月5日在经过对患者进行术前检查后，行右上肺切除术加周围淋巴结清扫术。10日请心内科会诊不能除外肺部栓塞转入该院ICU科进行治疗，入ICU科暂给予抗凝治疗。12日请介入科会诊，进行相应治疗无效，14日病情进一步恶化无法逆转，当日下午患者死亡。淮南朝阳医院的治疗行为经鉴定对被鉴定人余保林实施的诊疗行为中存在一定的医疗过错，虽然鉴定意见表示因果关系及参与程度难以明确，但是结合本案案情及医疗常规，淮南朝阳医院在评估手术风险后，进行手术及术后，未能采取积极应对措施进行治疗。《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》提出急性肺血栓栓塞症（APTE）已成为我国常见的心血管系统疾病，鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，治疗过程中也存在溶栓和抗凝治疗等不规范问题，肺血栓栓塞症（PTE）引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为1、胸痛，2、咯血，3、呼吸困难，合并感染时伴咳嗽，咳痰、高热等症状，在治疗上应迅速准确地对患者进行危险度分层（高危推荐治疗为溶栓或肺动脉血栓摘除术），除进行一般性治疗、呼吸循环支持治疗外，对高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗，准确用药，溶栓治疗注意适应症、禁忌症、时间窗、溶栓前常规检查等方面提出建议和共识，淮南朝阳医院2012年11月7日在患者术后第二天有稍咳嗽、咳白痰、右侧胸部疼痛，11月8日患者仍咳嗽、有痰、胸痛减轻等症状时，对该高危术后患者只采取止痛、止咳化痰、继观等一般治疗，11月9日医院无病程记录，只有6栏患者护理记录，10日晚患者出现心慌胸闷、氧饱和下降、吸氧后症状不能改善、心电图ST段改变，症状加重，经家属同意转ICU科治疗，10日病程记录诊疗计划才提出“考虑肺栓塞可能性较大”，后经11日、12日、13日、14日多方治疗，患者余保林终因抢救无效于11月14日下午死亡。患者死因“急性大面积肺血栓塞症”等，医患双方对患者死因没有争议，淮南朝阳医院术前对患者诊断右上肺癌（高危病例），虽指出肺癌，但对患者可能出现急性肺栓塞等问题准备不足，重视不够，术后未能对患者症状及表现根据高危病例及时作出准确诊断并辅以针对性治疗，直至11月10日才提出“考虑肺栓塞可能性较大”的意见，这时已经是术后第5天，淮南朝阳医院的诊疗行为客观上耽误了救治余保林的时间，与“专家共识”的诊疗常规存在一定的差异，故淮南朝阳医院的诊疗行为与余保林的死亡有因果关系，结合本案案情和余保林的病情，在未排除其他因素情况下，其参与度应确定为30%，为妥善解决纠纷，淮南朝阳医院应当给予相应赔偿。淮南朝阳医院辩称诊疗行为正当、应驳回诉讼请求，因司法鉴定意见已经评定其存在一定的医疗过错，同时其诊疗行为存在不及时，准备不足的情况，故淮南朝阳医院的辩称意见，不予采信。对于余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民要求淮南朝阳医院赔礼道歉的请求，因将判决对其进行经济赔偿，为钝化社会矛盾，结合本案案情，该项请求不予支持。淮南朝阳医院辩称治疗是正确的，及时的，要求驳回诉讼请求，该辩称意见没有事实依据和法律依据，不予采信。对于余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民的损失：1、丧葬费请求20320元，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，按照安徽省2012年度城镇非私营单位在岗职工平均工资40640元计算，符合法律规定。2、死亡赔偿金请求210240元，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算，余保林为城镇户口，1944年出生，依照相关法律规定，余保林死亡赔偿金应按69岁计算，2012年度安徽省城镇居民人均可支配收入为21024元，该项请求数额符合法律规定。3、精神损害抚慰金请求80000元，余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民因余保林在18天的医疗过程中死亡，其精神上的痛苦与损害是客观存在的，参照《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》造成公民死亡的，精神抚慰金的数额一般不低于50000元，但不得高于80000元。结合本案案情，酌定精神损害抚慰金60000元。4、被扶养人余长和生活费请求75060元，被抚养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人为无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。根据庭审调查，余长和系余保林的父亲，但是余长和具体有几位子女，有几个抚养人，未举证证明，故该项请求证据不充分，在本案中不予处理。5、医疗费请求108183.70元，根据提供的医疗费发票原件及病历，该项请求证据充分，予以确认。6、交通费请求42100元，患者余保林在住院期间和死亡后，其外地子女前往探望、护理并办理丧事产生相应的交通费，符合法律规定，属实际发生费用，应予以支持，对于余保林死亡15天以后的交通费，考虑到民俗（烧五七等民俗）及金玉兰老人需要照顾、安慰等因素按照40%比例支持，对于金玉兰因其住所地在本市故其前往深圳的费用不予支持，余爱平从美国回国护理、奔丧，其交通费应予支持，港元应当换算为人民币（2013年1元港币等于0.79元人民币），交通费请求数额确定为31264.7元。7、误工费请求14250元，余保林的三位子女余爱军、余爱莲、余爱民在父亲病重和丧葬期间来淮照顾病重的父亲、处理丧葬后事产生一定的误工费用，期限以半个月为宜，因余爱军、余爱莲、余爱民分别提供劳动合同、薪酬证明及工资表原件，故该项请求数额确定为14000元。综上，损失合计444008.40元（含精神损害抚慰金60000元）。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条第二款、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条之规定，判决如下：1、淮南朝阳医院于本判决生效后十日内赔偿余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民各项损失175202.52元［（444008.40元-60000）×30%＋60000元］；2、驳回余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民其他诉讼请求。案件受理费9302元，由余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民负担6339元，淮南朝阳医院负担2963元。
宣判后淮南朝阳医院不服，向本院提起上诉称：1、原判混淆概念，曲解鉴定意见，认定事实和责任错误。鉴定意见认为上诉人没有尽到预防和治疗的责任、存在一定过错，而这种过错因果关系、参与程度难以明确，却并没有认为上诉人在预防及治疗急性肺动脉栓塞过程中有过错。鉴定意见认为患者死因不明确，这与患者家属拒绝尸检有关，被上诉人应当承担相应责任；2、原判适用法律错误，依法应予撤销。因果关系是确定侵权责任的前提，原判认定上诉人承担30%的责任没有事实和法律依据，适用侵权责任法相关规定显然是错误的。故请求二审法院撤销原判、驳回被上诉人的诉讼请求。
余长和、金玉兰、余爱莲、余爱平、余爱军、余爱民当庭共同辩称：1、上诉人在对患者的治疗过程中存在医疗过错，且这种过错与患者死亡原因存在因果关系。医患双方对死因无争议，因而不需要进行尸检查因。一审法院委托司法鉴定机构仅对医院治疗过程有无过错及过错参与度进行鉴定，鉴定意见为医院未尽到预防和治疗责任、存在一定过错。医患双方均认可患者死亡原因为急性大面积肺血栓栓塞症，根据医院术前预防和术后诊疗过程、用药，完全可以认定医院存在医疗过错，并且这种过错直接导致患者在术后9天因抢救无效死亡，过错程度应为100%而不是30%；2、原判适用法律正确。原判已查明双方存在医患关系，鉴定意见也认为医院在治疗过程中存在一定过错，特别是医学权威资料证明医院在患者术后肺栓塞症预防和诊疗过程中过错明显。因此原判依据侵权责任法相关规定对本案作出判决并无不当。综上，请求二审法院驳回上诉。
二审双方当事人所举证据与一审相同，相对方质证意见也与一审相同，本院认证意见与一审一致。
二审查明事实与一审一致，本院予以确认。
本院归纳二审争议焦点：1、淮南朝阳医院对余保林的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，是否与损害后果之间存在因果关系；2、原判适用法律是否正确。
针对上述焦点问题，本院评判如下：1、本案中，医患双方均认可患者余保林的死因是急性大面积肺血栓栓塞症，故双方对患者死因是不存在争议的，鉴定申请中也并未将患者死因作为申请鉴定的项目。而鉴定机构的鉴定意见为：淮南朝阳医院在对被鉴定人余保林实施的诊疗行为中存在一定的医疗过错（该过错与余保林死亡后果之间的因果关系及参与程度难以明确）。结合淮南朝阳医院提交的病程记录可知，淮南朝阳医院在术前将患者余保林评估为高危病例、术后可能并发肺栓塞症，但其术后并未根据患者的临床症状及表现对可能发生的并发症按照医疗常规作出诊断并辅以针对性治疗，且淮南朝阳医院也未提供2013年11月9日的病程记录，导致余保林的病历缺失，故淮南朝阳医院对余保林的诊疗行为存在过错。医疗机构主张其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系或存在法定免责事由的，应承担相应的举证责任。现淮南朝阳医院未能举证证明其诊疗行为与损害结果之间不存在因果关系，故淮南朝阳医院的此项上诉理由不能成立；2、淮南朝阳医院对余保林实施的诊疗行为中存在一定的医疗过错，该行为导致余保林因肺血栓栓塞症抢救无效死亡，原审法院适用侵权责任法之相关规定对本案作出裁判并无不当。综上，淮南朝阳医院的上诉理由均不能成立，本院依法不予支持。
综上所述，原判认定事实清楚，判决结果并无不当，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费负担按一审判决执行；二审案件受理费3804元，由淮南朝阳医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王雪霞
代理审判员 王元元
代理审判员 代 奇
二〇一五年七月十五日
书 记 员 陆漫漫
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。