湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂28民终928号上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司，住所地：湖北省恩施市施州大道67号。负责人：王伍祎，该公司总经理。委托诉讼代理人：邱兵，湖北施南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭昌华，男，1970年1月2日出生，土家族，湖北省来凤县人，住来凤县，系死者彭某之子。被上诉人（原审被告）：彭昌勇，男，1974年2月20日出生，土家族，湖北省来凤县人，住来凤县，系死者彭某之子。被上诉人（原审被告）：彭锐涵，女，1979年3月1日出生，土家族，湖北省来凤县人，住来凤县，系死者彭某之女。被上诉人（原审被告）：唐翠云，女，1945年8月20日出生，汉族，湖北省来凤县人，住来凤县，系死者彭某之妻。四被上诉人共同委托诉讼代理人：肖波，湖北欧兴红律师事务所律师。原审第三人：来凤华丰市政建筑安装有限公司，住所地：来凤县翔凤镇渝鄂路64号。法定代表人杨华，该公司董事长。上诉人阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司（以下简称“阳光财保公司恩施支公司”）因与被上诉人彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云、原审第三人来凤华丰市政建筑安装有限公司（以下简称“华丰公司”）人身保险合同纠纷一案，不服湖北省来凤县人民法院（2017）鄂2827民初1105号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人阳光财保公司恩施支公司委托诉讼代理人邱兵、被上诉人彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云共同委托诉讼代理人肖波到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉人阳光财保公司恩施支公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云承担。事实和理由：1、一审法院认定事实错误。首先，一审法院认定死者彭某系在为储慧琴修建房屋中意外死亡证据不足。被上诉人一审中提交的证明彭某系在修建房屋过程中受伤致死的证据为公安机关的询问笔录，但作出上述陈述的证人事发时并不在现场，不具备证人的主体资格，未出庭作证，不符合法定程序，故不能证明彭某系因修建房屋受伤致死，不能排除其因病死亡的可能。2、上诉人阳光财保公司恩施支公司未与储慧琴订立保险合同，彭某也不是本案所涉险种的被保险人。本案中，真实的投保情况是，彭某为返修其所有的位于来××司镇老屋，为了避免在返修房屋时工人因工致伤导致的索赔，遂决定购买一份建筑工人团体意外险，保险单以及保险费发票上载明的投保人均为彭某，故本案的投保人应为彭某。另外，在缔结保险合同时，储慧琴应当向上诉人提交被保险人名册，但一直未提供，故合同的主体没有确定，不具有法律效力。3、本案属于保险合同纠纷，但一审法院完全抛弃了双方之间订立的保险合同内容，全部以未履行提示说明义务为由否认合同条款，导致判决结果缺乏合同依据。保险条款第二条约定，被保险人应当在16-65岁，死者彭某在死亡时已超过了65周岁，不符合被保险人的条件。4、一审法院适用法律错误。本案属于人身保险合同，应当经过被保险人书面同意，否则保险合同无效。被上诉人彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云辩称，1、彭某系因修建房屋受伤致死，上述事实，有公安机关对案发当日共同参加房屋修建的三名工人的询问笔录以及百福司镇卫生院的诊断证明等证据证实。2、本案的投保人应为储慧琴，其也履行了支付保险费的义务，符合《保险法》关于投保人的规定。同时，因储慧琴在投保时，未填写过任何投保单，也不知道需要提交被保险人名册。另外，作为普通人的常识来看，建筑工人团体意外险的理解仅能限于买了保险，建筑修建过程中如果发生工人人身意外保险公司来赔的认识，上诉人应当对合同格式条款尽到相应的说明及告知义务，未履行上述义务的，相应责任应由格式条款提供一方承担。3、储慧琴已经履行了如实告知义务了，其在投保时明确告知了其投保系因私人建房。另外，彭某的年龄限制系免除或者减轻保险人责任的条款，应当认定为免责条款。3、上诉人称本案属于人身保险合同，未经被保险人同意的，保险合同无效的上诉理由没有法律依据。彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云向一审法院起诉请求：1、阳光财保公司恩施支公司给付彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云意外伤害身故保险金560000元和医疗保险金292元（364.54元*80%）；2、阳光财保公司恩施支公司负担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2016年5月3日，彭昌华之妻储慧琴，为了规避其在翻修位于来××司镇集镇老房的过程中可能出现的人身伤亡损失，向阳光财保公司恩施支公司请求办理建筑工程团体意外伤害保险等险种。因储慧琴为自然人，不符合阳光财保公司恩施支公司建筑工程团体意外险保险条款关于投保人资格的规定，为了顺利承保，阳光财保公司恩施支公司以第三人华丰公司为名义投保人，为储慧琴办理了建筑工程团体意外伤害保险B款（2014版）和附加建筑工程团体意外伤害医疗保险（2010版）。储慧琴于2016年5月3日向阳光财保公司恩施支公司交纳了6639元保费，阳光财保公司恩施支公司亦于同月12日向其出具了建筑工程团体意外险保险单和保费发票各一张。上述保险单显示，投保单位为华丰公司，工程名称为彭某住房，保险期间为2016年5月4日0时至2017年5月3日24时止，主险为建筑工程团体意外伤害保险B款（2014版），其中身故保险金每人保额为560000元，残疾保险金每人保额为560000元，附加险为建筑工程团体意外伤害医疗保险（2010版），给付比例为80%，每人保额为4万元。阳光财保公司恩施支公司提交的投保单中投保人签章处为第三人华丰公司的公章，无案外人储慧琴的签字。建筑工程团体意外险保险单和投保单均特别约定意外伤害医疗免赔额为100元，赔付比例为80%，理赔时需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明。建筑工程团体意外险保险条款第二条规定，凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人；第四条规定，被保险人死亡后，如保险合同未规定受益人或者受益人规定不明，身故保险金作为被保险人的遗产按照《中华人民共和国继承法》的规定给付；第二十条第（一）款第4项规定，身故保险金的申请材料应当包括投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明。上述条款在建筑工程团体意外险保险条款中均未作特别标识，也无案外人储慧琴签字。2017年2月20日上午8时许，彭某在本案保险标的住房施工过程中因参与施工意外摔伤，后被送往百福司镇卫生院住院治疗，当日经抢救无效死亡，产生医疗费用364.54元。事故发生后，储慧琴和彭昌华向阳光财保公司恩施支公司申请理赔，阳光财保公司恩施支公司分别于2017年4月25日和2017年4月30日向二人送达了两份拒赔通知书，以二人无法提供当地建筑安全主管部门的事故证明为由拒绝理赔。另查，彭某与其妻子也即本案唐翠云共有子女三名，分别为本案彭昌华、彭昌勇、彭锐涵。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，争议焦点有五：其一，如何确定本案保险合同的投保人及保险合同效力；其二，阳光财保公司恩施支公司是否对本案保险合同的免责格式条款进行了提示和说明；其三，如何确定本案保险合同的被保险人；其四，如何确定本案保险合同的受益人；其五，如何确定本案保险合同的保险金。现分项论述如下。一、如何确定本案保险合同的投保人及保险合同效力。《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定：“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。”从本案保险合同的订立情况看，案外人储慧琴为了规避其在翻修位于百福司镇集镇老房的过程中可能出现的人身伤亡损失，经与阳光财保公司恩施支公司的工作人员沟通后，拟在阳光财保公司恩施支公司处投保建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程团体意外伤害保险。因案外人储慧琴系自然人，不符合建筑工程团体意外险保险条款中关于投保主体资格的要求，为了顺利承保，阳光财保公司恩施支公司主动提出以第三人华丰公司的名义为案外人储慧琴投保，上述事实有阳光财保公司恩施支公司员工刘霖峰出具的情况说明可以证实。从保险合同的履行情况看，案外人储慧琴按照约定向阳光财保公司恩施支公司支付了相应的保险费用，而阳光财保公司恩施支公司则以第三人华丰公司的名义为案外人储慧琴办理了建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程团体意外伤害保险，并将建筑工程团体意外险保险单和保费发票交付给了案外人储慧琴，本案保险事故发生后，案外人储慧琴向阳光财保公司恩施支公司提出理赔请求，阳光财保公司恩施支公司则以其未能提供安全监督管理部门出具的事故证明为由表示暂不赔付，并未否定其理赔资格。综上可知，阳光财保公司恩施支公司知晓本案保险合同的实际投保人是案外人储慧琴，履行保险合同义务的也是上述双方，虽然双方未以书面或者口头形式订立合同，但从双方从事的民事行为可以推定双方订立合同的意愿，属于《中华人民共和国合同法》第十条第一款中的“其他形式”订立的合同。阳光财保公司恩施支公司关于投保人系第三人华丰公司的辩论意见不成立，不予采纳，本案保险合同的实际投保人应为案外人储慧琴。案外人储慧琴与阳光财保公司恩施支公司缔结的涉案保险合同，系双方的真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，应为合法有效，对案外人储慧琴和阳光财保公司恩施支公司均具备法律约束力。二、阳光财保公司恩施支公司是否对本案保险合同的免责格式条款进行了提示和说明。本案涉及到的免责格式条款有两部分，第一部分即“意外伤害医疗免赔额为100元”，该条款内容均记载于建筑工程团体意外险保险单和投保单中，涉及到本案医疗保险金的计算，第二部分为对被保险人资格的限定条款，记载于建筑工程团体意外险保险条款第二条和第二十条第（一）款第4项中，涉及到彭某是否能认定为本案被保险人的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”上述第一部分免责格式条款在原告提交的建筑工程团体意外险保险单中以特别约定的形式呈现，内容明确、具体，没有歧义，应视为阳光财保公司恩施支公司已就该条款向投保人储慧琴进行了提示和明确说明。关于第二部分免责格式条款，阳光财保公司恩施支公司称其已经向储慧琴送达了建筑工程团体意外险保险条款并进行了明确说明，但其提交的建筑工程团体意外险保险条款并没有储慧琴的签字，此外阳光财保公司恩施支公司也未提供其他证据证明其已就上述免责格式条款向投保人储慧琴履行了提示和明确说明，因此，上述第二部分免责格式条款不产生法律效力。三、关于如何确定本案保险合同的被保险人。本案保险合同未明确约定被保险人，仅在建筑工程团体意外险保险条款第二条和第二十条第（一）款第4项对被保险人的资格作出了限定，但上述免责格式条款由于未经提示和明确说明而告无效，因此被保险人的资格应当按照合同的有关条款和缔约目的以及诚实信用原则进行解释认定。从本案保险合同的订立过程来看，投保人储慧琴出于规避其在翻修老房的过程中可能出现的人身伤亡损失的投保目的，向阳光财保公司恩施支公司提出办理建筑工程团体意外伤害保险等相关险种，阳光财保公司恩施支公司作为专业的保险机构，明知私人建房中不可避免会出现家属共同参与施工的情形，而家属作为施工人员则很有可能会超出其建筑工程团体意外险保险条款中被保险人的资格范围，阳光财保公司恩施支公司知晓投保人储慧琴的投保目的但依然选择接受其投保，表明其接受了投保人储慧琴家属作为被保险人参与施工的风险。彭某作为投保人储慧琴的公公在本案保险的工程施工过程中因参与施工意外摔伤死亡，事故发生时年龄为70周岁，与投保人储慧琴也不存在聘用关系，但其死亡系因参与本案保险工程施工过程中意外摔伤导致，其作为本案保险合同的被保险人，符合本案保险合同的缔约目的。阳光财保公司恩施支公司明知储慧琴的投保标的超出了其建筑工程团体意外伤害保险原先设计的风险范围，但为了促进交易，最终选择受理了案外人储慧琴的投保申请，现保险事故发生，阳光财保公司恩施支公司却无视投保人储慧琴的真实投保目的，以彭某超出建筑工程团体意外险保险条款中被保险人的资格范围为由，拒绝理赔，违背了诚实信用原则。综上，一审法院认定彭某为本案保险合同的被保险人。四、如何确定本案保险合同的受益人。本案保险合同未明确约定保险受益人，但根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定和本案建筑工程团体意外险保险条款第四条关于保险受益人的约定可知，被保险人死亡后，如保险合同未规定受益人或者受益人规定不明无法确定，保险金作为被保险人的遗产按照《中华人民共和国继承法》的规定进行给付。被保险人彭某的第一顺位继承人为彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云，因此彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云应为本案保险合同的受益人，四人主张彭某的身故保险金和医疗保险金主体适格。五、如何确定本案保险合同的保险金。根据建筑工程团体意外险保险单的约定，身故保险金每人保额为560000元，意外伤害医疗费免赔额为100元，赔付比例为80%。因此本案身故保险金应为560000元，医疗保险金为（364.54元-100元）*80%=211.63元。综上，经合议庭评议，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第十条第一款、第三十九条、第一百二十五条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十七条、第三十条、第四十二条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第二条、第六条、第十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款、第十一条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司给付彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云身故保险金560000元和医疗保险金211.63元共计保险金人民币560211.63元，限于本判决生效后七日内给付；二、驳回彭昌华、彭昌勇、彭锐涵、唐翠云的其他诉讼请求。案件受理费9403元，由阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。二审中，双方均未提交新证据。本院经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审的争议焦点在于，一、如何确定本案的投保人；二，彭某是否为本案的适格被保险人；三、是否发生了保险事故。现分述如下：关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。本案中，储慧琴为规避因该工程导致的人身伤亡风险向上诉人阳光财保公司恩施支公司投保，整个缔结合同的过程系由储慧琴与上诉人阳光财保公司恩施支公司完成，且由其支付了保险费，故应当认定储慧琴为本案的投保人。上诉人阳光财保公司恩施支公司依据保险费发票上载明的购买方名称而主张投保人为彭某，与客观事实不符，本院不予采纳。关于争议焦点二。上诉人阳光财保公司恩施支公司主张，按照保险条款的约定，被保险人应该为16至65岁之间受投保人雇用的建筑工人，彭某年龄已超过保险条款规定的上限，且与储慧琴之间系为近姻亲关系，并非雇佣关系，故彭某非适格被保险人。对此，本院认为，建筑工人团体意外险的功能在于拥有相应资质的建筑企业为转移在其承建的工程中，其雇佣的工人在施工时因工致伤而应承担的责任，而本案中，上诉人阳光财保公司恩施支公司明知储慧琴不具备投保的主体资格，而借用原审第三人来凤华丰市政建筑安装有限公司的名义并与之缔结保险合同，应当视为上诉人阳光财保公司恩施支公司自愿承担由此带来的风险，上述风险即已包含因投保人为自然人，本身即无法与另一自然人之间成立劳动法意义上的劳动关系、无法按照保险条款的严格规定确定被保险人以及自然人无法获得与拥有相应建筑资质的企业对等的管理施工现场与安全事故风险防控的能力。另外，本案上诉人阳光财保公司恩施支公司作为保险机构以及格式合同的提供方，合同的内容、权利义务的设定以及免责条款的设置属于格式合同提供方的绝对控制领域，故其应当负有必要的说明及合理的提示义务，本案中，上诉人阳光财保公司恩施支公司并未举证证明其向投保人储慧琴送达了保险条款，对于保险条款中被保险人的资格与条件的限制尽到了合理的提示义务，不能证明保险条款的上述内容已被双方明确确定为所缔结的保险合同的内容，故不能以此为由，抗辩合同相对方要求履行合同义务的请求权。关于争议焦点三。彭某的死亡原因，有公安机关的询问笔录以及事发后将彭某送医后医疗机构出具的关于彭某死亡原因的证明，足以证明彭某是在施工过程中因受伤而导致的死亡。上诉人阳光财保公司恩施支公司主张彭某非因施工致死，而是因疾病身亡，应当由其承担举证证明责任，但在本案一、二审审理过程中，其均未举证证明上述事实，应当由其承担举证不能的不利后果。综上，上诉人阳光财保公司恩施支公司的上诉理由不能成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案案件受理费9403元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司恩施中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 向 蕾审判员 吴 卫审判员 宋九龙二〇一八年五月十四日书记员 赖宏为