鄂尔多斯市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂民终字第01477号
上诉人（一审被告）杭锦旗蒙医医院，住所地鄂尔多斯市。
法定代表人杨永忠。
委托代理人韩晓平，医院法律顾问。
被上诉人（一审原告）阿日贡高娃，女，蒙古族，1984年12月28日出生，现住内蒙古鄂尔多斯市。
委托代理人王玉琳，内蒙尚衡（呼和浩特）律师事务所律师。
上诉人杭锦旗蒙医医院（以下简称蒙医医院）因与被上诉人阿日贡高娃医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古鄂托克旗人民法院（2015）鄂托民初字第1688号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月2日立案后，依法由审判员何艳春担任审判长，与代理审判员李颖杰、高宇柔组成合议庭于2016年1月22日公开开庭进行了审理。上诉人杭锦旗蒙医医院的委托代理人韩晓平，被上诉人阿日贡高娃的委托代理人王玉琳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2013年6月21日8时50分许，阿日贡高娃在杭锦旗蒙医医院进行产检，进行了听胎心、量血压、量腰围等检查后，被安排到病房吸氧，在吸氧过程中，出现腹痛、腰疼等情况，于当日13时进入分娩室，14时左右，蒙医院处大夫采取腹压、会阴侧切，产钳牵引的方式，阿日贡高娃分娩出一女婴，经抢救无效死亡。阿日贡高娃经蒙医院处大夫缝合会阴切伤后，因持续出血，转至杭锦旗人民医院进行治疗。入院诊断为：产后大出血、失血性休克、子宫破裂。经杭锦旗人民医院行子宫破裂修补术后，于2013年7月3日转至鄂尔多斯市中心医院治疗。诊断为：左肾积水。行左侧输尿管粘连松解，支架植入术后，于2013年7月16日出院。出院医嘱为随诊、3个月拔除支架管。出院后，阿日贡高娃因情绪不稳定、失眠、腹痛、腰痛、头痛、会阴裂伤处疼痛等症状于2013年10月28日到内蒙古国际蒙医医院就诊。出院诊断为慢性盆腔炎、陈旧性会阴裂伤，2013年11月7日出院。2014年2月26日，阿日贡高娃因连续出现大小便失禁情况，到北京陆军总医院做了相关检查。阿日贡高娃因伤共住院43天，共支出医疗费62131.34元。2014年5月30日，吉林公正司法鉴定中心出具吉公正（2014）法临鉴字第192号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.杭锦旗蒙医医院对阿日贡高娃的医疗行为存在医疗过错。2.其过错于阿日贡高娃的损害后果存在因果关系。3.阿日贡高娃子宫破裂修补术后可评九级伤残，左侧输尿管狭窄术后可评为八级伤残。4.阿日贡高娃的误工时限为90日。2015年2月13日，经法院委托，天津市津实司法鉴定中心出具津实（2015）法临鉴字第3号司法鉴定意见书，分析意见为：（一）杭锦旗蒙医院将孕妇阿日贡高娃于2013年6月21日收入院后，诊断：G3PO孕40W4ROA是正确的。（二）孕妇阿日贡高娃入院时检查：血压100／70mmHg，脉搏78次／分，心率80次／分，血红蛋白130g／L。体重55.5kg；胎动好，胎心146次／分；髂棘间径26厘米，髂嵴间径28厘米，骶耻外径22厘米，坐骨结节间径9厘米。结合B超检查结果，杭锦旗蒙医院选择经阴道分娩方式符合临床规范。（三）依据病例记载的子宫破裂15厘米，并向卵巢圆韧带、悬韧带和子宫阔韧带延伸的情况，结合被鉴定人阿日贡高娃自述在产床被医生、护士双手交叉在腹部直上直下的做按压，力度非常大，弄得肚子更加疼痛的情况，天津市津实司法鉴定中心认为：造成子宫破裂的原因为外部暴力作用所致。双手交叉在腹部直上直下的做按压的动作足以造成孕育足月胎儿子宫的破裂。按照《临床诊疗指南（妇产科学分册）》记载，分娩过程是否完成取决于产力、产道、胎儿和精神心理因素。子宫收缩是产力的主要组成部分。特殊情况下可以使用产钳助产或行剖宫产术。但是，在任何特殊情况下，均没有使用手压腹部助产的规定。因此，天津市津实司法鉴定中心认为：分娩时按压腹部助产作为辅助动力是绝对禁忌的。（四）患者阿日贡高娃子宫破裂大出血后，被转至杭锦旗人民医院入院诊治，该院在术中见腹腔积血5800毫升，清除阴道血凝块500毫升，诊断失血性休克是正确的，实施的子宫破裂修补术，其治疗方法正确，术式选择得当。（五）依据被鉴定人阿日贡高娃产前检查及产程记录记载的情况，天津市津实司法鉴定中心认为：其宫内胎儿至临产时并无异常情况发生。2013年6月21日下午1时30分宫口全开，上产床，已破膜，羊水清亮，亮20毫升±，胎先露棘下2厘米处，1时45分胎头拨露，可胎心176～180次／分，1时50分胎心110～115次／分，心率不规律。产钳牵引下于下午2时10分娩出一女婴，紫白，听胎心心率50～60次／分左右，即时清理口腔、鼻腔分泌物，擦干羊水、保温、正压、人工呼吸、胸外心脏按压、快速给予脐静脉1：10000付肾0.9毫升，抢救10分钟左右，无效。依据上述记载，考虑该新生儿为呼吸窘迫症（宫内窒息）死亡的可能性很大，其造成的原因与分娩时按压腹部致子宫破裂存在直接因果关系。（六）杭锦旗人民医院对患者阿日贡高娃实施子宫破裂修补术后，出现左侧肾盂积水。其左侧肾盂积水根本原因是子宫破裂并向卵巢圆韧带、悬韧带和子宫阔韧带延伸所致的结果。与子宫破裂存在因果关系。是子宫破裂的后遗症。（七）杭锦旗蒙医院在对被鉴定人阿日贡高娃实施的自然分娩过程中，存在违反临床规范按压腹部的过错，该过错与造成子宫破裂大出血，并导致宫内胎儿宫内窒息死亡，以及输尿管堵塞、左肾积水、会阴部损伤、慢性盆腔炎、宫腔积液存在因果关系。参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第三十六条，以及司法鉴定行业通用的医疗过失参与度的有关等级划分依据，最终鉴定意见为：杭锦旗蒙医院应对阿日贡高娃的诊疗行为中存在的过错承担完全责任，F级。2015年2月13日天津市津实司法鉴定中心出具津实（2015）法临鉴字第4号司法鉴定意见书，分析意见为：（一）据提供的阿日贡高娃现有的杭锦旗蒙医院、杭锦旗人民医院、鄂尔多斯市中心医院、内蒙古国际蒙医医院的住院病历复印件、结合法医学检查，阿日贡高娃于2013年6月21日因“孕40周，下腹部痛1小时”入杭锦旗蒙医医院治疗，并行产钳助产，会阴侧切及侧切缝合术。术后因“产后3小时，伴烦躁，意识模糊2小时”转入杭锦旗人民医院，诊断为：产后大出血：失血性休克；子宫破裂。并行子宫破裂修补术的事实存在。（二）阿日贡高娃子宫破裂，并行子宫破裂修补术，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.7.e）条之规定，为X级伤残。（三）阿日贡高娃行阴道侧切及侧切缝合术，现遗留会阴部瘢痕，致排便功能障碍，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.7.i）条及4.10.9条之规定，为X级伤残。鉴定意见为：1.阿日贡高娃子宫破裂，并行子宫破裂修补术，为X（十）级伤残；2.阿日贡高娃行阴道侧切及侧切缝合术，现遗留会阴部瘢痕，致排便功能障碍，为X（十）级伤残。该两份鉴定听证程序中，已告知杭锦旗蒙医医院参加听证，蒙医医院缺席听证。
另查明，事发至今，杭锦旗蒙医医院未向阿日贡高娃支付过任何费用。
一审法院认为，杭锦旗蒙医医院作为医疗机构，应当严格按照国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规从事医疗活动，为患者提供良好的医疗服务。根据医疗病历及鉴定意见书等证据可以确定，本案阿日贡高娃与蒙医医院之间存在的医疗关系明确，蒙医医院对阿日贡高娃采取的助产方式、医疗措施等违反医疗护理规范，存在明显过错，该过错造成阿日贡高娃受伤及新生儿死亡的事实，且蒙医医院的医疗行为过错与阿日贡高娃受损害后果之间存在因果关系，且蒙医医院没有证据推翻以上事实，按《中华人民共和国侵权责任法》“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，蒙医医院应当向阿日贡高娃承担相应的赔偿责任。因医学鉴定意见已确定蒙医医院的医疗过错与阿日贡高娃受到损害之间具有因果关系，蒙医医院对此因果关系承担的是90%-100%的全部责任，故对于阿日贡高娃因医疗损害造成的全部损失，蒙医医院应按90%的责任比例予以赔偿，阿日贡高娃自行承担10%的损失。蒙医医院认为阿日贡高娃的损害后果与其诊疗行为之间无特定因果关系的答辩主张无证据佐证，依法不能成立。同时，蒙医医院认为阿日贡高娃身体损害不构成伤残的答辩理由，因不能提供证据推翻相关部门鉴定意见书的合法、真实和关联性，依法不能成立。阿日贡高娃的各项请求，均符合法律规定，予以支持。因本医疗事件发生于2013年，故阿日贡高娃有关请求的标准可参照《2013年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》予以确定。一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条一款、第十五条一款六项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条一款七项，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十九条、第十八条之规定，判决：一、阿日贡高娃因医疗损害造成的损失：医疗费62131.34元、住院伙食补助费1720元、营养费1720元、护理费3938.8元、残疾赔偿金69450元（23150元×20年×15%）、死亡赔偿金463000元（23150元×20年）、精神损害赔偿金53000元、丧葬费23526元（3921×6个月）、交通费3839.5元、住宿费2350元、鉴定费14500元、共计699175.64元，由杭锦旗蒙医医院赔偿90%即629258元，由阿日贡高娃承担10%即69917.64元。二、杭锦旗蒙医医院赔偿款项于本判决生效之日一次性付清。案件受理费11470元，由杭锦旗蒙医医院负担。
一审判决宣判后，杭锦旗蒙医医院不服，向本院提起上诉，请求：1、依法撤销内蒙古鄂托克旗人民法院（2015）鄂托民初字第1688号民事判决，发回重审或改判驳回被上诉人的一审诉讼请求。2、由被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由为：一、一审判决认定基本事实不清。1、一审认定上诉人处大夫采取腹部加压的助产方式与事实不符。2、天津津实司法鉴定中心（2015）法临鉴字第3号司法鉴定意见书认定“新生儿为呼吸窘迫症（宫内窒息）死亡的可能性大，其造成的原因与分娩时按压腹部致子宫破裂存在直接因果关系”缺乏依据，没有考虑到疾病（分娩）本身的复杂性，鉴定意见难以令人信服。3、被上诉人申请的司法鉴定为上诉人的诊疗行为有无过错，若有过错，其与被上诉人的损害后果有无因果关系。并没有提到新生儿的死亡原因鉴定，且新生儿的死亡原因应当由被上诉人提出，举证责任由被上诉人承担，鉴定机构无任何证据得出新生儿的死亡由上诉人造成。4、被上诉人在多处治疗形成的治疗费用，与其子宫破裂形成的并发症并无关系，其医疗费用的合理性需进一步鉴定。二、一审判决适用法律错误。一审依据《最高人民法院关于民事证据的若干规定》第二十七条之规定，认定上诉人无权申请鉴定，适用法律错误。
被上诉人阿日贡高娃答辩认为，不同意上诉人的上诉请求，一审查明事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。上诉人的上诉主张及相应理由从个人角度分析论证属于个人见解，不具有法律意义上的科学理论效力，其论证不能推翻现有司法效力。
二审经审理查明的事实与一审查明的事实部分一致，本院予以确认。
另查明，一审期间，阿日贡高娃申请法院就杭锦旗蒙医医院在医疗活动中是否存在医疗过错及在接产过程中造成其人身损害遗留后遗症和胎儿死亡后果之间的因果关系、伤残等级、护理期限和医院的过错参与度等进行司法鉴定。鄂尔多斯市中级人民法院依法委托天津津实司法鉴定中心对上述事项进行了鉴定。鉴定机构组织召开听证会，杭锦旗蒙医医院经通知未到场参与听证。后，杭锦旗蒙医医院申请法院就其诊疗行为有无过错，若有过错，与阿日贡高娃的损害后果有无因果关系，且其参与度进行鉴定。一审法院以其鉴定事项与阿日贡高娃申请鉴定的事项内容一致，且其同意由天津津实司法鉴定中心进行鉴定，未到场参与听证为由，不予准许蒙医医院提出的鉴定申请，并在庭审中进行了释明。
还查明，杭锦旗蒙医医院出具的第1次出院总结，在病程与诊疗结果中评分“1分”、“急产”处有涂改的痕迹。杭锦旗蒙医医院在二审庭审中辩称：“病历是涂改，不是篡改，是病历管理不完善，违反病历管理规定，但不影响鉴定，不能证明病历不真实。”
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案被上诉人阿日贡高娃因医疗损害赔偿纠纷诉杭锦旗蒙医医院至一审法院，并申请法院委托有资质的鉴定机构对蒙医医院在医疗活动中是否存在医疗过错及在接产过程中造成其人身损害遗留后遗症和胎儿死亡后果之间的因果关系、伤残等级、护理期限和医院的过错参与度等进行司法鉴定。鄂尔多斯市中级人民法院依法委托天津津实司法鉴定中心对上述事项进行了鉴定。津实（2015）法临鉴字第3号司法鉴定意见书认定，上诉人对被上诉人的诊疗行为中存在的过错承担完全责任，F级。上诉人虽对该鉴定结论不予认可，并申请法院重新鉴定，但其未能提供任何证据证明以上鉴定意见书具有《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二十七条规定的申请重新鉴定的情形，且其经通知未到场参与听证，应视为自动放弃参加听证，故对其重新鉴定的请求不予准许。一审依据鉴定结论判令上诉人杭锦旗蒙医医院就被上诉人阿日贡高娃因医疗损害造成的损失承担90%的责任并无不当。关于医疗费用合理性的问题，被上诉人阿日贡高娃在一审庭审中向法庭出具其在各家医院治疗时医院开出的收费专用票据佐证其医疗费用支出，上诉人蒙医医院对上述票据中的原件予以认可，且依各家医院出具的病案诊断可查，被上诉人阿日贡高娃接受治疗的项目均与上诉人为被上诉人实行的接产行为及其引发的症状有关，上诉人亦未能提供任何证据证明产生上述治疗费用存在不合理性，故对其在二审中申请医疗费用合理性的鉴定，本院不予准许。一审依据收费专用票据原件计算医疗费用并无不当。另，上诉人涂改病历的行为，违反《病历书写基本规范（试行）》第六条的规定，应就该行为引发的相应不利后果承担责任。综上，上诉人杭锦旗蒙医医院的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11470元，由上诉人杭锦旗蒙医医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何艳春
代理审判员 李颖杰
代理审判员 高宇柔
二〇一六年二月十五日
书 记 员 刘景然
法条链接：
一、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。
三、《病历书写基本规范（试行）》
第六条：病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。