广西壮族自治区柳州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂02民终2132号
上诉人（原审原告）：郝援朝，男，1951年2月28日出生，汉族，住广西壮族自治区柳州市。
被上诉人（原审被告）：柳州市人民医院，住所地广西壮族自治区柳州市文昌路*号。
法定代表人：李宁宁，院长。
委托诉讼代理人：ＸＸ强，男，该院职工。
委托诉讼代理人：索生凤，广西君行律师事务所律师。
上诉人郝援朝因与被上诉人柳州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市城中区人民法院(2015)城中民一初字第2568号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月2日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人郝援朝、被上诉人柳州市人民医院的委托诉讼代理人ＸＸ强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
郝援朝上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法发回重审；2.本案一、二审诉讼费用全部由柳州市人民医院承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清,证据不足,故意偏袒医院一方。根据柳州市人民医院提供的全部病历资料,完全证明柳州市人民医院的医疗行为存在明显过错,且其医疗行为直接造成了郝援朝的严重损害后果,应承担全部过错责任。而郝援朝在本案中不存在任何过错,不应当承担任何责任。(―)柳州市人民医院在医治用药过程中未尽到应尽的治疗义务存在过错。1.由于医治用药过程中存在过错,且该过错与郝援朝肠道多发性溃疡,最终导致穿孔存在直接因果关系。2013年5月20日即术后的次日,主治医师查房时就首先考虑导致回盲部溃疡并穿孔的原因“可能与患者长期使用激素、止痛药有关”。5月21日上午大会诊时,会诊主持人在小结时认为“消化道穿孔原因考虑与药物副作用有关但不完全排除肿瘤及克罗恩病及肠结核可能”,后经病理检查报告已排除。2013年5月21日晚院外专家会诊时,普外科主任认为“根据患者病史及手术者描述,认为患者符合急性消化道穿孔表现不符合慢性穿孔,可排除克罗恩病、结核等慢性疾病。使用激素所致穿孔多为上消化道,小肠也多见。因此不能排除药物副作用所致,待术中病理回报进一步明确诊断”,经报告无其它反映。区医科大汤展宏教授亦提出长期使用激素致多器官损害的问题。6月16日普外科主任查房时认为“患者有消化道穿孔病史,相关非甾体抗炎药及激素类药可能再次引起消化道穿孔,不宜与患者使用”。6月20日全院大会诊,柳州市人民医院院长总结时明确指出“患者肠穿孔病因为术后应激及长期使用激素相关,诊断明确无需过多讨论”。2013年6月21日郝援朝转出普外病区时,医嘱再次提醒患者有消化道穿孔病史,相关非甾体抗炎药及激素类药可能再次引起消化道穿孔，并再次要求禁用非甾体抗炎药物、激素类止痛药物。2.广西金桂司法鉴定中心（以下简称金桂鉴定中心）《司法鉴定意见书》通过认真综合分析后,明确指出“医方在非甾体抗炎药过程未尽到应尽的注意义务,存在过错”。同样桂林市正华司法鉴定中心（以下简称正华鉴定中心）《司法鉴定意见书》在其医疗过错分析中同样也明确指出医方在药物使用方面“糖皮质激素使用属于过错行为”、“联合、超量使用非甾体抗炎药属于过错行为”。3.根据柳州市人民医院提供的全部病历资料,证明郝援朝入院时,除患有腰椎病、颈椎病、高血压病及冠心病外,并无其它疾病症状或体质特异而易发用药意外的情况,住院期间也没有擅自使用其他药物、隐瞒病情或用药史的情况。入院经过一段时间检查后,医方认为郝援朝“具备明确手术指征,无绝对手术禁忌症”。根据2013年4月23日下午的手术记录,郝援朝“术中生命征平稳,无意外损伤,术后安返病房”。以上事实和证据足以证明,郝援朝所遭受的因医疗过错造成的人身损害是由于柳州市人民医院不按规范、不正确使用药物所致的药源性疾病。柳州市人民医院对此也未提任何证据和事实予以反驳。(二)一审判决完全忽略了柳州市人民医院在对郝援朝医治病情观察过程中未尽到应尽的诊疗注意义务,未及时、积极查找肠麻痹原因,存在过错的这―客观事实。2013年5月12日郝援朝明显出现腹痛、腹胀、厌食，5月15日、16日基本不能进食,想呕吐、腹胀、腹痛,每天腹泻达十余次。对于出现的胃肠道症状,郝援朝家属及时告知了医方，临时医嘱也记录了为患者开出的止吐、止泻药方，但病程记录、护理记录均未发现此方面的相关记载。5月17日郝援朝腹泻依然,腹痛剧烈,腹部膨隆,肠鸣声消失。期间由于疼痛，医方还为患者注射了退烧、止疼针剂。中午12时查房记录指示患者腹泻严重,不能排除腹膜炎可能，继续消炎肠胃减压，虽经肠胃减压等措施仍无好转,于是患者家属在病房提出是否肠梗阻,被医方当场否定。下午6时07分的会诊记录反映,胃肠外科会诊诊断考虑肠麻痹，随后做的DR腹部立卧位平片明确提示符合肠梗阻改变。可是当日护理记录反映18时患者仅诉胃肠胀气,无呕吐、腹疼。期间,由于患者痛疼难受,家属曾再次到办公室询问,医方均否定为肠梗阻。郝援朝认为当时患者症状加重,对于出现的肠梗阻改变这一具有确定性的诊断价值,应及时进―步查找原因,积极采取措施，但在送检病历资料里,5月18日仅做血气分析,血电解质测定及心电图检查。2013年5月19日,经过一夜的煎熬,患者一直腹部剧痛不止,高烧,意识模糊,不省人事。于是患者家属再次要求会诊尽快采取措施，直到当日上午医生上班时才得以检查。上午10时25分主治医生查房指示患者出现发热,全腹压痛及反跳痛,注意有无腹膜炎,请胃肠外科及消化内科急会诊，会诊建议腹部CT检查。腹部CT检查后提示胃肠道穿孔可能,这才建议急诊剖腹探查术。2013年5月19日主治医生查房记录写道,患者3日前出现腹痛腹胀,腹部CT提示腹腔内游离气体腹腔积液诊断消化道穿孔明确,目前患者高热,最高体温39.2°,血常规提示全血细胞减少,考虑为全身严重感染中毒导致骨髓抑制,为防止感染中毒症状继续加重,目前需急诊行剖腹探查术。也就是会诊几分钟后,在行将休克时郝援朝才得以送进手术室,行剖腹探查术肠粘连松解术，肠切除.肠吻合.腹腔引流术，手术进行100分钟，切除了郝援朝未段回肠80cm、盲肠及部分升结肠8cm。5月21日,区医科大汤展宏教授参加院外专家会诊后,对患者家属也曾讲过,患者前三天肠胃就已经穿孔了。对此,金桂鉴定中心《司法鉴定意见书》通过认真的综合分析后,也明确指出医方在对患者病情观察过程中未尽到应尽的诊疗注意义务,未及时、积极查找肠麻痹原因,存在过错，同时认为在患者发生胃肠道症状后,医方的病历存在记录不全的缺陷。综上所述,郝援朝认为医方在所有症状都显示患者存在肠梗阻,病情不断恶化的情况下,且在家属多次合理、正确的请求下,仍固执、错误地轻信其对患者病情的主观臆断,不采取积极主动的预防措施,延误诊断和救治,直接对患者的身体健康带来灾难性的、不可逆转的损害。同时由于病历记录存在严重违反规范的缺陷,严重影响了当时医治人员对患者病情发展,诊疗措施的判断,增加了判断医疗过失行为在导致医疗事故损害结果中的作用以及责任程度的难度。二、一审法院未安排重新鉴定,违反法定程序。一审判决所依据的两份《司法鉴定意见书》,均存在严重瑕疵。尤其是庭审过程中,在对正华鉴定中心鉴定人提出质询意见时,鉴定人回答错漏百出,根本无法自圆其说。正华鉴定中心和金桂鉴定中心在进行司法鉴定活动时,没有认真在委托人所提供的鉴定材料基础上严格依法,尊重科学,遵守技术操作规范做出一个真实、客观、准确、完整、清晰的结论,因此不可采信,不能作为认定本案事实的证据使用，并应根据郝援朝的申请重新进行司法鉴定。1.金桂鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》仅对医方诊疗过程中存在过错进行了鉴定,在没有任何鉴定材料和检验结果的根据下,不作任何的分析、说明、鉴别和判断,武断地建议认定柳州市人民医院仅承担55%的过错责任。一审判决也竟然依据这样一份存在严重缺陷,且本不应成为判定医疗纠纷事实和责任构成及其比例的《司法鉴定意见书》作为唯一标准,不加审查,不顾事实,错误地依据所谓“患者的自身情况,致损原因力大小等因素,酌定柳州市人民医院对郝援朝的各项损失承担55%赔偿责任”。2.正华鉴定中心的鉴定人在鉴定活动中没有严格依照国家司法鉴定通则等有关规定对委托人所委托的鉴定事项进行鉴定,作出了明显庇护柳州市人民医院的严重错误之结论意见。(1)鉴定人在进行鉴定活动时,仅对柳州市人民医院用药存在过错作了鉴定,而对医治病情观察过程中未尽到应尽的诊疗注意义务,未及时、积极查找肠麻痹原因,存在明显过错以及在郝援朝发生胃肠道症状后,病历资料是否存在的问题避而不谈,故意偏袒院方。(2)鉴定意见书在没有任何鉴定材料和检验结果的根据下,不作任何的分析说明、鉴别和判断,即无端地认定郝援朝本身存在门脉系统及下腔静脉血栓栓塞,存在手术创伤引发应激性溃疡。编造了一个所谓的临界型因果关系。并据此做出了所谓柳州市人民医院的过错与郝援朝“手术创伤应激性溃疡和自身潜在疾病”共同造成郝援朝肠穿孔的虚假结论。(3)鉴定人在进行伤残等级程度和护理依赖程度鉴定时,仅凭一句“经肝功全组生化检验;其总蛋白、白蛋白、球蛋白均在正常范围属于未影响消化吸收功能”,就确认郝援朝伤残程度属于九级，且在没有对郝援朝进行任何鉴定检验活动就确认其不存在护理依赖。(4)郝援朝被行消化道部份切除后,腹部赫然留下长达几十厘米伤痕,皮肤色素改变,整个腹部的外观形态改变。为此在住院康复期间专门进行了生物修复治疗,出院后虽经长达二年多的去疤美容修复治疗,但腹部那丑陋的印记还赫然存在,给患者精神带来了终身不忘的创伤。依照司法鉴定规范,正华鉴定中心鉴定人对消化道损伤者应将瘢痕形成和伤残等级一并进行鉴定,但鉴定人仅上标尺拍个照作为附件便了事。(5)鉴定人违反国家司法鉴定通则的有关规定,擅自从柳州市人民医院取得影像号为499044的腹部DR立体片,并对其进行篡改使用。在《司法鉴定意见书》中恶意的把原诊断结论隐瞒、删掉,并对该材料进行所谓的重新判断分析,将自己的主观意见取代客观上已经形成的诊断结论报告,杜撰伪造郝援朝当时肠并未穿孔的所谓事实,以掩盖其帮助柳州市人民医院逃避在医治郝援朝病情观察过程中未尽到应尽的诊疗注意义务,未及时、积极查找肠麻痹原因,存在的明显过错责任。3.一审判决依据上述两个《司法鉴定意见书》,酌定柳州市人民医院对郝援朝的各项损失仅承担55%的赔偿责任;认定郝援朝“肠管部分切除,属于九级伤残”;认定郝援朝“肠管部分切除“未构成护理依赖，导致本案未给予郝援朝以合理、全部的赔偿。三、一审判决酌定精神损害抚慰金25000元明显畸低。1.国家对精神损害抚慰金赔偿无上限之规定,诉请40万并无不妥。2.一审判决没有考虑到柳州市人民医院医疗行为存在明显过错,且其医疗行为直接造成了郝援朝的严重损害后果,应承担其因此所遭受的精神损害的全部责任。3.郝援朝从2014年初出院以后几乎每月都要发生上腹疼,仅2015年7月至2016年12月18日晚,就因术后肠梗阻、肠痉挛经常反复发作,送急诊救治达十二次之多(待申请做伤残鉴定)。由于柳州市人民医院医疗过错行为所致,郝援朝无辜长期住院卧床治疗,加重了其原患颈椎综合症疾病,致使左肩部左上肢萎缩,肌肉无力,生活自理能力(待申请做司法鉴定)受到严重影响。2014年5月柳州市人民医院检查确诊后不予治疗建议转院,郝援朝与区医科大有关部门联系被拒,只好先后入住市中医院、市铁路中心医院治疗,但最后都以医治无效建议转上一级医院医治而告终。从此郝援朝在家人的陪伴下开始了近三年的民间求医问药之路。近三年来由于郝援朝消化系统功能遭受了医疗过错行为带来的严重损害,致使其长年累月腹胀、腹泻、终日流质,身体的残疾使得其无法像正常人那样生活、饮食。郝援朝的亲人们由于长期地陪护让她们也为此付出了大量的心血,承受了巨大的精神压力和经济压力。这种巨大的精神压力和刻骨的肉体、精神痛苦,其无时无刻都将不得不面对,而且这个负面的感受将伴随一生。但是一审判决完全没有考虑柳州市人民医院的医疗过错给郝援朝带来的不仅仅是消化道切除,而这个损害对郝援朝的伤害还未终结、还在继续摧残。四、郝援朝在住院期间以来,就通过面谈、文字意见等形式,以积极友善的态度,多次主动找医方沟通协商解决。但医方从无诚意,从不认错,还要郝援朝自己到当时并不存在的所谓“市医患调解中心”和根本不管事的市卫生局医政科自行处理。唯一的一份复函竟然不讲理的认为郝援朝长期吸烟、饮酒,肠道本身就有疾患。这种极端不负责,戏弄患者的精神折磨,使得郝援朝身心疲惫,完全丧失了对一个公立医院的信任。对此郝援朝呼吁必须提高精神损赔的额度,否则有悖于我国民法的公平原则,难从抚慰、缓和与平复郝援朝及其亲属精神身心创伤,也无法发挥精神损害赔偿制度所具有惩罚作用,同时也将会造成恶劣的社会影响,更不利于解决现今医患关系日益紧张的尴尬现状。五、关于赔偿项目和金额的问题。1.一审法院仅认定所购自费药品为4640元,而认为其余费用没有证据证明该费用是用于购买治疗自身疾病的药品与事实不符。2.酌定交通费为每天15元过低。应根据本案实际,陪护人员在前往治疗使用私家车作为交通工具的,应按国家机关―般工作人员出差补助标准赔偿其实际支付或按每天往返及停车实际产生的相应费用赔偿。3.双方并未就金桂鉴定中心的鉴定费用各自承担进行约定，同时有证据证明郝援朝已实际支付金桂司法中心鉴定费用及赴鉴定的交通费用,应当予以支持。4.根据救治的实际情况,郝援朝的护理人员可为二人,当时院方并未提出异议，一审判决仅按一人计算护理费用明显不公。同时2013年5月12日至9月30日请护工覃鲜隆护理产生的费用应当予以支持。5.护理期限应计算至郝援朝恢复生活自理能力时止,其间所产生必要的护理费用应当予以支持。6.出院后需继续治疗所产生的后续医疗费、康复费应当予以支持。7.一审判决酌定营养费为1万元,明显畸低。
柳州市人民医院辩称，1.关于举证责任的问题。根据有关法律规定，举证责任是由患方承担，在一审前郝援朝在双方委托的金桂鉴定中心做了司法鉴定。在一审审理过程中，由郝援朝自行向法院申请鉴定，法院依法委托正华鉴定中心进行鉴定，郝援朝亦申请了鉴定人出庭接受质询；2.关于郝援朝要求医院承担全部责任无依据；3.本地最高精神抚慰损害抚慰金为5万元，已涉及了对过错的比例和残疾的程度具体考虑。综上，要求维持原判，驳回郝援朝的上诉请求。
郝援朝向一审法院起诉请求：一、柳州市人民医院赔偿899236.21元，其中：1.住院期间自费买药品7256.4元；2.出院后医疗费24860元；3.护理费140296元；4.交通费7650元；5.住院伙食补助费51000元；6.营养费77220元；7.鉴定费13337元；8.残疾赔偿金177616.81元；9.精神抚慰金40万元；二、律师费38969.45元；三、本案所有诉讼费用由柳州市人民医院承担。
一审法院认定事实：2013年3月29日郝援朝因“颈、腰疼痛伴四肢麻木疼痛20余年，加重1个月”到柳州市人民医院住院治疗，初步诊断为：1.腰椎管狭窄症并椎间盘突出症；2.颈椎病；3.高血压病；4.冠心病。2013年4月23日行“腰椎后路L4/5、L5/S1全椎板减压，椎间盘切除，椎间融合器植入，椎弓根钉内固定术”。术后20余天出现腹胀、腹泻症状，于2013年5月19日急诊行“剖腹探查术，肠粘连松解术、肠切除、肠吻合、腹腔引渡术”，术中见距盲部10cm回肠可见约18处散在小溃疡并穿孔，回肠表面覆以脓苔，予行小肠减压、末段回肠及盲肠切除，切除末段回肠80cm、盲肠及部分升结肠8cm，结合病理检查诊断末段回肠多发溃疡并穿孔、急性弥漫性腹膜炎、肠麻痹。2014年1月22日郝援朝出院，共住院治疗299天。之后，双方就柳州市人民医院的治疗行为及由此产生的结果产生矛盾。双方共同于2013年11月29日委托金桂鉴定中心对郝援朝在柳州市人民医院进行治疗过程中柳州市人民医院有无过错，如有过错，过错与损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。金桂鉴定中心于2014年2月29日作出金桂鉴定中心［2013］法鉴字第814号书证审查意见书，审查意见为：柳州市人民医院对郝援朝的诊疗过程未尽到应尽的诊疗注意义务，存在过错，与勘回肠多发性溃疡最终导致穿孔的后果存在一定的因果关系。建议参与度为55%。郝援朝在向法院起诉后又申请进行司法鉴定。经柳州市中级人民法院司法鉴定中心委托正华鉴定中心对郝援朝的申请进行司法鉴定。正华鉴定中心于2016年3月18日对郝援朝的申请作出正华司鉴中心［2016］临鉴字第122号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）柳州市人民医院在为郝援朝颈椎病、腰椎管狭窄症的诊疗过程中存在药物使用不合理的过错行为。其过错与其手术创伤应激性溃疡和自身潜在疾病（门静脉、下腔静脉多发血栓可伴有肠系膜血栓）在其肠穿孔后果中的原因力属于临界型，因此，医疗过错参与度为50%。（二）郝援朝肠管部分切除，属于九级伤残。（三）郝援朝肠管部分切除未构成护理依赖。
一审法院审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构在对患者进行诊疗过程中，包括医疗护理行为中，是否存在违反医疗、护理规范的行为，其医疗护理中的过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系，是医疗机构承担民事赔偿责任的前提。而医疗机构应当在其过错和因果关系范围内，根据医疗过错参与度确定医疗损害主体的赔偿责任范围和比例。人民法院应依据医疗机构的过错程度、原因力大小等因素判决医疗机构承担一定的赔偿责任,但确认医疗机构的医疗行为存在不足、不当或过失，如人民法院认定上述过错与医疗损害存在因果关系的，可直接判决医疗机构承担医疗过错损害赔偿责任。在本案所涉医疗纠纷中，正华鉴定中心对郝援朝的鉴定申请进行了司法鉴定，并作出了相应的鉴定意见。鉴定意见为：（一）柳州市人民医院在为郝援朝颈椎病、腰椎管狭窄症的诊疗过程中存在药物使用不合理的过错行为。其过错与其手术创伤应激性溃疡和自身潜在疾病（门静脉、下腔静脉多发血栓可伴有肠系膜血栓）在其肠穿孔后果中的原因力属于临界型，因此，医疗过错参与度为50%。（二）郝援朝肠管部分切除，属于九级伤残。（三）郝援朝肠管部分切除未构成护理依赖。另在诉讼前，双方当事人共同委托金桂鉴定中心对郝援朝在柳州市人民医院进行治疗过程中柳州市人民医院有无过错，如有过错，过错与损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。金桂鉴定中心于2014年2月29日作出金桂鉴定中心［2013］法鉴字第814号书证审查意见书，审查意见为：柳州市人民医院对郝援朝的诊疗过程未尽到应尽的诊疗注意义务，存在过错，与其回肠多发性溃疡最终导致穿孔的后果存在一定的因果关系。建议参与度为55％。结合本案查明的事实及双方当事人的陈述，法院依据患者的自身情况、致损原因力大小等因素，酌定柳州市人民医院对郝援朝的各项损失承担55%的赔偿责任。关于柳州市人民医院辩称本案中住院期间的医疗费没有最后进行结算所以请求法院在本案一并处理，进行扣减。该院认为，郝援朝不同意柳州市人民医院的辩称，认为柳州市人民医院没有就相关医疗费提起反诉，不应该在本案中处理，郝援朝的意见，应予以准许。柳州市人民医院的辩称该院不予采纳。关于郝援朝可获赔偿的项目和金额问题，该院分述如下：对于住院期间自费购买药品费用7256.4元的问题，根据郝援朝的病情和柳州市人民医院临时医嘱记录单及长期医嘱记录单所记载的内容，证实郝援朝在住院治疗期间需要自费购买药品进行治疗，但根据郝援朝所提交的发票和补充说明，证实郝援朝所购自费药品的费用为4640元，其余费用没有证据证明该费用是用于购买治疗自身疾病的药品，故郝援朝住院期间自费购买药品费用为4640元。对于住院伙食补助费51000元的问题，郝援朝因病住院治疗255天（2013年5月12日至2014年1月22日），其住院伙食补助费为25500元（100元/天×255天），郝援朝诉请要求柳州市人民医院承担其住院期间家属的住院伙食补助费没有法律依据，该院不予支持。故郝援朝的住院伙食补助费实际为25500元。对于残疾赔偿金177616.81元的问题，根据正华鉴定中心作出鉴定意见为：郝援朝肠管部分切除，属于九级伤残。参照2015年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准中城镇居民人均可支配收入来计算，郝援朝的伤残等级为九级，其残疾赔偿金为88808.4元（24669元／年×18年×20%），郝援朝诉请认为其伤残等级为七级没有事实和法律依据，该院不予支持。对于交通费7650元的问题，由于郝援朝没有提交证据予以证明，但郝援朝住院治疗255天，实际产生了相应的交通费用，故该院酌定交通费用为每天15元，255天为3825元。对于鉴定费13337元的问题，对金桂鉴定中心的鉴定费用3450元，该鉴定费为2150元，其他费用为1300元，对鉴定费，该次鉴定系双方当事人共同约定进行的鉴定，鉴定费用也约定为各自承担50%，故该鉴定费应按双方约定承担，该次鉴定费和其他费用，由于没有相应的证据证明郝援朝在此次鉴定中支出了上述费用，该院不予支持。对正华鉴定中心的鉴定费用6400元，体检费87.6元、鉴定人出庭费用2000元合计8487.6元，根据两次司法鉴定的结论及结合案件实际情况，柳州市人民医院应支付给郝援朝的鉴定费用为4668.18元（8487.6元×55%），对因鉴定所产生的伙食补助费和误工费，郝援朝没有提交证据予以证明产生了上述费用，故郝援朝的诉请，该院不予支持。对因鉴定所产生的交通费，该院酌定为200元。对于护理费140296元，郝援朝住院治疗255天，根据郝援朝的病情，住院治疗期间的护理费参照2015年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准中居民服务修理和其他服务业为标准计算，护理费为27065.63元（38741元／年÷365天×255天），对于住院期间家人陪护及出院后家人陪护，没有证据予以证实，该院不予支持。对于出院后医疗费24860元的问题，郝援朝没有提交相应的证据予以证明产生了上述费用，且所提交的证据与其诉请的标的不相一致，且司法鉴定结论认为郝援朝的肠管部分切除未构成护理依赖。故郝援朝的该项诉请，该院不予支持。对于营养费77220元的问题，根据郝援朝住院治疗的情况以及柳州市人民医院在治疗过程中存在过错，该院酌定营养费为1万元。对于精神损害抚慰金，郝援朝诉请过高，该院参照本地实际情况及郝援朝所受伤残情况，酌定柳州市人民医院赔偿郝援朝精神损害抚慰金为25000元。对于律师费38969.45元的问题，对律师费的承担，双方当事人有约定的按约定，没有约定的，由于该项费用不属于法律强制性支付费用，且郝援朝也没有提交相应的证据证明产生了该项费用，故郝援朝的该项诉请，该院不予支持。为此，郝援朝在本案中的损失为：郝援朝住院期间自费购买药品费用4640元、郝援朝住院伙食补助费25500元、护理费27065.63元、残疾赔偿金88808.4元、住院治疗期间的交通费3825元及因进行鉴定产生的交通费200元合计交通费为4025元、营养费1万元，合计160039.03元，郝援朝的各项损失柳州市人民医院应赔偿55%即88021.47元（160039.03元×55%）及鉴定费用4668.18元和精神损害抚慰金25000元共计117689.65元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、柳州市人民医院赔偿郝援朝各项损失117689.65元；二、驳回郝援朝的其他诉讼请求。案件受理费应收12792元，由郝援朝负担10180元（郝援朝已预交2345元，余款7835元经郝援朝申请，该院准予缓交，从执行回款中扣缴），柳州市人民医院负担2612元。
本院二审期间，郝援朝围绕上诉请求依法提交了以下三份证据：1.金桂鉴定中心鉴定费发票，拟证明鉴定费的支出；2.住宿费、交通费、餐饮费发票，拟证明去南宁鉴定时产生的住宿费用；3.《病历记录》，拟证明郝援朝三次到医院急症，记录了郝援朝腹痛的初步诊断，以及经过药物治疗后好转的记录。与一审已提交的在柳州市人民医院住院后十次急诊救治的病历记录共同证明柳州市人民医院给郝援朝身体造成的损害还在继续进行，有手术后遗症。柳州市人民医院于二审期间未提交新证据。对郝援朝二审提交的证据本院分析认定如下：关于证据1和2，均系郝援朝在本案中的各项支出，本院依法予以确定；关于证据3，系郝援朝治疗的记录，本院综合全案证据予以认定。
一审法院查明中的“腹腔引渡术”和“与勘回肠多发性溃疡最终导致穿孔的后果存在一定的因果关系”均系笔误，本院依法更正为“腹腔引流术”和“与其回肠多发性溃疡最终导致穿孔的后果存在一定的因果关系。同时一审法院案由定性错误，本院依法将本案案由更正为医疗损害责任纠纷。双方当事人对一审查明的其他事实均未提出异议，一审法院查明的其他事实属实，本院依法予以确认。
本院认为,综合诉辩双方的意见，本案的争议焦点为：一、如何认定柳州市人民医院在本案中应当承担的赔偿责任比例；二、如何认定郝援朝诉请的住院期间自费购买药品费用、出院后医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住院期间护理费及出院后护理费、营养费、鉴定费及赴鉴定支出的交通费及其他费用等以及精神损害抚慰金、律师费的数额。
一、关于如何认定柳州市人民医院在本案中应当承担的赔偿责任比例的问题
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。侵权责任法对医疗损害责任实行的是过错责任原则，患者要求医疗机构承担赔偿责任，应举证证实其在诊疗活动受到损害，以及其受到的损害后果与医疗机构及其医务人员的过错有因果关系。同时根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，郝援朝主张金桂鉴定中心和正华鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》依据不足，均不能作为本案的定案依据，并申请重新鉴定。本院认为，金桂鉴定中心和正华鉴定中心鉴定的委托与受理均符合法律的规定，所提交鉴定的材料也均是经本案双方当事人认可，鉴定依据的资料来源合法。上述两份《司法鉴定意见书》均对郝援朝住院期间的各项住院记录、检查报告进行分析，就柳州市人民医院在为郝援朝治疗期间的诊疗行为是否存在过错，过错与郝援朝的损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度进行了分析说明，正华鉴定中心《司法鉴定意见书》还根据当事人的申请对郝援朝在柳州市人民医院治疗过程中因“消化道切除”造成的伤残等级以及护理依赖程度进行鉴定。金桂鉴定中心和正华鉴定中心的鉴定程序均合法，鉴定人具有相应的鉴定资质、鉴定结论具有相关依据，本院确认其具有证明力，可作为本案的定案依据。郝援朝申请重新鉴定理由不充分，本院不予准许。本院综合两份《司法鉴定意见书》的内容，并考虑医疗过失(过错)行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗过失(过错)行为与损害后果发生的各种原因力以及原因力的大小、损害伤残程度、医疗风险水平、法律地位等因素，酌定柳州市人民医院对郝援朝的各项损失承担55%的赔偿责任，一审法院对此认定并无不当，本院依法予以确认。同时根据正华鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定郝援朝肠管部分切除，属于九级伤残，并且未构成护理依赖。郝援朝主张其伤残等级为七级以及构成护理依赖均缺乏依据，本院不予支持。
二、关于如何认定郝援朝诉请的住院期间自费购买药品费用、出院后医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住院期间护理费及出院后护理费、营养费、鉴定费及因此支出的交通费及其他费用等以及精神损害抚慰金、律师费的数额的问题
关于住院期间自费购买药品费用。柳州市人民医院于一、二审庭审时均认可郝援朝自费购买药品费用为5096.4元，本院依法予以认定，一审法院对此认定有误，本院依法予以更正。郝援朝诉请的其他自费购药费用因其未能提交证据予以证明，本院不予支持。
关于住院伙食补助费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”郝援朝主张陪护人员也应当支持住院伙食补助费，本院认为，因郝援朝并未到外地就医治疗，其主张的陪护人员的伙食补助费缺乏依据，本院不予支持。故一审法院认定住院伙食补助费为25500元正确，本院依法予以维持。
关于残疾赔偿金。因郝援朝肠管部分切除，属于九级伤残，故一审法院参照2015年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准中城镇居民人均可支配收入计算其残疾赔偿金为88808.4元（24669元/年×18年×20%）正确，郝援朝要求按照七级伤残等级的标准计算残疾赔偿金缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
关于出院后医疗费。医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。郝援朝主张其出院继续治疗，并支出了医疗费24860元，但郝援朝未能提交有关治疗的费用清单、收据或者发票，也未能提交有关治疗的记录予以佐证，故本院对郝援朝的该项请求不予支持，一审法院对此认定正确，本院依法予以确认。
关于住院期间交通费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中，虽郝援朝未提交有相应交通费票据，但郝援朝住院时间较长，并多次住院就医，其本人及其陪护人员必然有交通费的支出，本院对其诉请交通费7650元予以支持，一审法院对此认定数额不当，本院依法予以更正。
关于住院期间护理费及出院后护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案中，郝援朝主张其住院期间由护工及家属两人护理，本院认为，护理人员原则上为1人，且郝援朝未能提交医疗机构或者鉴定机构的意见需2人护理，故一审法院参照2015年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准居民服务修理和其他服务业的标准，计算1人护理费为：27065.63元（38741元／年÷365天×255天）并无不当，本院依法予以维持。关于出院后护理费，因鉴定意见认定郝援朝并未构成护理依赖程度，其亦未能提交相应的医嘱证明其出院后仍需护理，故一审法院未支持其出院后护理费并无不当，本院依法予以确认。
关于营养费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”本案中，柳州市人民医院的住院记录均有关于要求郝援朝加强营养的医嘱，且本案涉及的是消化道穿孔并部分切除的手术，对人体营养的吸收有重大影响，故本院根据郝援朝的伤残情况并参照医疗机构的意见，酌情确定营养费为2万元，郝援朝诉请的过高部分，本院不予支持。
关于鉴定费及因此支出的交通费及其他费用。1.金桂鉴定中心支出鉴定费及交通费等。郝援朝于诉前前往金桂鉴定中心进行鉴定，系其与柳州市人民医院共同委托，本院在认定柳州市人民医院的赔偿责任时，亦参考了金桂鉴定中心出具的鉴定意见，且柳州市人民医院未能提交证据证明其向金桂鉴定中心支付了相关鉴定费用，亦未能提交证据证明双方对鉴定费支付有约定，故本院采信郝援朝关于鉴定费2150元的诉请。同时郝援朝提出的交通费500元、伙食补助费300元均在合理范围，本院予以支持，但其主张赴鉴定有误工损失500元缺乏事实和法律依据，本院不予支持。2.正华鉴定中心支出鉴定费及交通费等。一审法院对于郝援朝诉请的鉴定费6400元、鉴定人出庭作证费2000元、体检费87.6元已予以支持，但对交通费、伙食补助费、误工费未予以支持或全部支持。本院认为，郝援朝提出的交通费500元、伙食补助费400元在合理范围，本院予以支持，误工费500元因缺乏事实和法律依据。本院不予支持。综上，郝援朝鉴定费及因此支出的交通费及其他费用共计12337.6元。
关于精神损害抚慰金。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定精神损害的赔偿数额要根据侵权人的过错程度、具体情节、损害后果、侵权人承担责任的经济能力和受害人的经济状况、社会影响等各方面情况确定。本案中，郝援朝因柳州市人民医院的医疗行为中存在过错，住院长达200多天，期间多次经历抢救，医疗损害造成其生理上、肌体上的严重损害后，导致精神上均遭受了重大打击，同时肠管的部分切除，该损害具有不可逆转性、无法弥补性，结合郝援朝伤残等级及柳州市人民医院的过错程度等因素，本院酌情确定精神损害抚慰金为4万元，郝援朝诉请的过高部分，本院不予支持。
关于律师费的问题。因双方对律师费的承担没有进行约定，故一审法院认定该项费用不属于法律强制性支付费用，并认为郝援朝未提交相应的证据予以证明，一审法院未支持其该项诉请并无不当，本院依法予以维持。
综上，郝援朝在本案中的损失为：住院期间自费购买药品费用5096.4元、住院伙食补助费为25500元、住院期间护理费27065.63元、残疾赔偿金88808.4元、住院期间交通费7650元、鉴定费及因此支出的交通费及其他费用12337.6元、营养费2万元、精神损害抚慰金4万元，郝援朝在本案中的损失总计为186458.03元+4万元（精神损害抚慰金）。根据本院确定的柳州市人民医院在本案中的赔偿责任，柳州市人民医院应向郝援朝赔偿各项损失共计142552元（186458.03元×55%+4万元）。
综上所述，郝援朝的上诉请求部分成立，其余部分，本院予以驳回。一审判决适用法律正确，但认定事实部分不清，对自费购买药品费用、住院期间交通费等认定不当，并结合郝援朝二审提交的新证据，本院予以改判。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销广西壮族自治区柳州市城中区人民法院(2015)城中民一初字第2568号民事判决；
二、柳州市人民医院向郝援朝赔偿142552元；
三、驳回郝援朝的其他诉讼请求；
四、驳回郝援朝的其他上诉请求。
一审案件受理费12792元，由郝援朝负担8000元（郝援朝已预交2345元，余款经郝援朝申请，一审法院准予缓交，从执行回款中扣缴），由柳州市人民医院负担4792元。二审案件受理费10180元（郝援朝已预交），由郝援朝负担7000元，柳州市人民医院负担3180元。
上述有给付义务的当事人限于本判决生效之日起十日内付清，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审法院或者与一审法院同级的被执行财产所在地的人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 晓
代理审判员 李 颖
代理审判员 陈小斌
二〇一七年七月四日
代书 记员 邓炜歆