四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2018）川11行终90号上诉人（原审被告）：夹江县医疗保险基金管理中心，住所地四川省夹江县漹城镇兴隆街46号，统一社会信用代码125110264516731163。法定代表人：秦露萍，该中心主任。委托诉讼代理人：余学强，四川乐嘉（成都）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：曹会霞，女，1971年1月31日出生，住四川省夹江县。委托诉讼代理人：贾文娟，四川坤宏律师事务所律师。原审第三人：四川汇丰陶瓷有限公司，住所地四川省夹江县土门乡万福村5社，统一社会信用代码915111267144711977。法定代表人：徐文军，该公司总经理。上诉人夹江县医疗保险基金管理中心（简称夹江医保中心）因被上诉人曹会霞诉其社会保障行政给付一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2018）川1102行初202号行政判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月11日受理后，依法组成合议庭，于2018年5月22日公开开庭审理了本案。上诉人夹江医保中心的负责人刘莉娟副主任及该中心委托诉讼代理人余学强，被上诉人曹会霞的委托诉讼代理人贾文娟到庭参加诉讼。原审第三人四川汇丰陶瓷有限公司（简称汇丰陶瓷公司）经本院合法传唤,无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。原审法院查明，原审原告原系原审第三人汇丰陶瓷公司职工，原审第三人在原审被告处为原审原告参加工伤保险并缴费。2017年2月5日，原审原告发生交通事故而导致受伤。同年6月7日，原审原告的伤情被认定为工伤，同年9月19日被鉴定为伤残九级。同年11月29日原审原告与原审第三人的劳动关系经四川省夹江县人民法院调解解除。同年12月14日，四川省夹江县人民法院就该次交通事故的民事部分作出判决，原审原告因交通事故造成的各项损失由相关保险公司进行赔付。2017年12月22日，原审原告向原审被告申请相关工伤保险待遇。2018年1月2日，原审被告作出并于同月5日向原审原告委托诉讼代理人贾文娟送达业务单据号为123912873的《伤残待遇核定表》（简称《伤残待遇核定表》），核定原审原告的工伤产生的一次性伤残补助金22427.55元，扣除第三方赔付的56670元后，实际支付金额为零元。认定上述事实有原审原、被告在举证期限内提交的：《申请书》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《道路交通事故认定书（简易程序）》、《证明》（2017）川1126民初679号《民事判决书》、（2017）川1126民初1482号《民事调解书》、曹会霞住院材料及医疗、鉴定费用清单；当事人庭审陈述等证据材料予以证实。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇……”的规定，原审被告享有核定工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案原审原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原审原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定。本案中原审原告因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，原审原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于原审被告提出根据川府发〔2003〕42号《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该份规范性文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对原审被告的该主张不予支持。此外，原审被告作出的《伤残待遇核定表》未载明所适用的法律、法规等相应依据，属于没有适用法律、法规，依法应当予以撤销。鉴于原审原告的工伤被鉴定为伤残九级。原审被告业已按照规定，依法核定了原审原告的工伤保险待遇，即一次性伤残补助金22427.55元。本案审理过程中，原审原告对上述具体工伤保险待遇的项目和金额无异议，并明确表示本案中只主张一次性伤残补助金及已核金额，不再主张可能存在漏核的工伤保险待遇项目和数额。故，无需原审被告重新核定原审原告的一次性伤残补助金，可直接判决原审被告向原审原告支付上述一次性伤残补助金。综上事实和理由，原审被告作出的《伤残待遇核定表》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当直接支付原审原告的工伤保险待遇。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的……”和第七十三条关于“人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务”的规定，原审法院作出如下判决：一、撤销原审被告夹江医保中心于2018年1月2日对原审原告曹会霞作出的《伤残待遇核定表》；二、责令原审被告夹江医保中心于本判决生效后60日内向原审原告曹会霞支付一次性伤残补助金22427.55元。案件受理费50元，由原审被告夹江医保中心负担。上诉人夹江医保中心上诉称，一审判决适用法律错误。被上诉人曹会霞是因交通事故受伤，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇的，用人单位或者社会经办机构不再支付相关待遇，如第三方责任赔偿低于工伤保险待遇，或因其它原因使工伤职工未能获得赔偿，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。被上诉人曹会霞要求工伤基金另行支付其一次性伤残补助金24919.50元，已经超过了其所依法应当获得的工伤保险待遇总额，出现双重赔付，没有法律依据，故请求二审法院撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人曹会霞的一审诉讼请求，一、二审诉讼费由被上诉人曹会霞承担。被上诉人曹会霞辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人汇丰陶瓷公司未到庭，也未提交陈述意见。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第五项的规定，上诉人夹江医保中心负有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，被上诉人曹会霞发生交通事故所受伤害已并被认定为工伤，且原审第三人汇丰陶瓷公司为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人曹会霞依法享有通过工伤保险基金获得相应的工伤保险待遇的权利。关于上诉人夹江医保中心提出应根据川人社函〔2014〕1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》及川府发〔2003〕42号文件规定采取“补差”方式支付问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中被上诉人曹会霞因交通事故所受伤害已获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人夹江医保中心的该项主张，不符合前述司法解释的规定，本院不予支持。一审法院据此判决撤销上诉人夹江医保中心作出的《伤残待遇核定表》并无不当。此外，因被上诉人曹会霞对《伤残待遇核定表》中核定的工伤保险待遇的项目和金额无异议，并明确表示不再主张可能存在漏核的工伤保险待遇项目和数额，故原审直接判决上诉人夹江医保中心支付被上诉人曹会霞一次性伤残补助金22427.55元并无不妥。综上所述，上诉人夹江医保中心的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人夹江县医疗保险基金管理中心负担。本判决为终审判决。审 判 长 易晓芸审 判 员 钟小红审 判 员 罗喆予二〇一八年五月二十二日法官助理 杨媛媛书 记 员 黄睿婷附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。