四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终111号上诉人（原审被告）：乐山市市中区社会保险事业管理局，所在地四川省乐山市市中区玉堂街105号，统一社会信用代码1251100245160599XF。法定代表人：郜欣，男，局长。委托代理人：童卫，女，该局工作人员。被上诉人（原审原告）：李素容，女，1970年9月6日出生，住四川省乐山市沙湾区。委托代理人：宋永超，四川嘉州律师事务所律师。原审第三人：乐山西岭美庐凯宾酒店管理有限公司，所在地四川省乐山市市中区柏杨西路435号。法定代表人：陈和平，男，该公司总经理。上诉人乐山市市中区社会保险事业管理局（以下简称市中区社保局）因与被上诉人李素容、原审第三人乐山西岭美庐凯宾酒店管理有限公司（以下简称西岭美庐凯宾酒店公司）社会保障行政给付一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2017）川1181行初29号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年7月6日公开开庭审理了本案。上诉人市中区社保局的负责人刘艺丽副局长及其委托代理人童卫，被上诉人李素容的委托代理人宋永超到庭参加诉讼，原审第三人西岭美庐凯宾酒店公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：李素容原系第三人西岭美庐凯宾酒店公司职工，工作期间该公司为其参加了工伤保险并缴费。2015年12月16日，李素容上班途中因交通事故受伤。2016年1月20日，李素容与第三人自愿协商解除了劳动关系。2016年9月22日，乐山市市中区人民法院作出（2016）川1102民初2729号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司夹江支公司支付李素容赔偿费用121629.04元，该判决已发生法律效力。2016年10月14日，乐山市人力资源和社会保障局认定李素容受到的交通事故伤害为工伤。2017年3月10日，李素容所受伤害被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤九级伤残。2017年3月20日，李素容向市中区社保局提交申请，要求市中区社保局支付九级伤残工伤保险待遇。同日，市中区社保局作出《伤残待遇核定表》载明，一次性伤残补助金18825.03元，第三方支付金额62892元，一次性伤残补助金额实际支付0元。李素容不服该核定表遂诉至原审法院请求：1.判令撤销被告市中区社保局2017年3月20日作出的《伤残待遇核定表》，责令被告依法核定并支付原告工伤保险待遇；2、本案诉讼费由被告承担。本案一审庭审中，李素容明确表示要求市中区社保局支付的工伤保险待遇包括医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金五项内容。以上事实，有李素容提交的《支付李素容工伤保险待遇申请》、《伤残待遇核定表》、乐人社工伤决定（市中区）〔2016〕0117号认定工伤决定书、四川省乐山市劳鉴2017年0084号初次鉴定结论书、《解除劳动关系协议》，市中区社保局提交的答辩状、四川省乐山市市中区人民法院（2016）川1102民初2729号民事判决书及原审法院庭审笔录在卷予以证实。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条”社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”，《工伤保险条例》第五条第三款”劳动保障行部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项”经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，市中区社保局具有工伤保险待遇核定和支付的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，李素容在上班途中受到非本人主要责任的交通事故受伤被认定为工伤，且用人单位西岭美庐凯宾酒店公司在其工作期间为其参加了工伤保险并缴纳了相应的工伤保险费用。因此，李素容依法享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。关于市中区社保局提出李素容的工伤保险待遇应当扣除第三方支付的问题。原审法院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，李素容因第三方原因导致工伤，其虽通过保险公司获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。市中区社保局采取”补差原则”核定李素容一次性伤残补助金不符合上述司法解释的规定，原审法院不予支持。因此，市中区社保局作出的《伤残待遇核定表》缺乏法律依据，依法应当予以撤销。本案审理中，李素容的代理人明确其要求市中区社保局支付的工伤保险待遇包括医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金五项内容。原审法院认为，由于李素容在起诉前向市中区社保局提出支付工伤保险待遇的申请内容不明确，市中区社保局实际只对一次性伤残补助金进行了核定，对医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、一次性工伤医疗补助金均没有进行核定，在核定支付金额尚不确定的情况下，不能产生支付行为。据此，对于李素容应享受的工伤保险待遇项目和数额仍需要市中区社保局进一步调查核定，在扣除李素容民事赔偿中已获得的医疗费用后方可支付，市中区社保局对此尚有裁量余地。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》第七十条第（二）项，《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第四十九条第三款之规定，原审判决如下：一、撤销乐山市市中区社会保险事业管理局对李素容2015年12月16日发生工伤事故相关保险待遇作出的《伤残待遇核定表》；二、责令乐山市市中区社会保险事业管理局于本判决生效之日起三十日内对李素容工伤涉及的医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金待遇重新予以核定并支付。案件受理费50元，由乐山市市中区社会保险事业管理局负担。上诉人市中区社保局上诉称，被上诉人李素容由于交通事故引起的损失已经得到第三方的足额赔付，且赔偿金额远远大于工伤保险相关待遇。根据《四川省人民政府关于贯彻＜工伤保险条例＞的实施意见》（川府发〔2003〕42号）和《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》（川人社函〔2014〕1215号）的规定，上诉人市中区社保局无须再向被上诉人李素容支付工伤保险相关待遇。综上，请求二审人民法院：1.撤销四川省峨眉山市人民法院（2017）川1181行初29号行政判决；2.依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；3.被上诉人承担本案诉讼费用。被上诉人李素容辩称，被上诉人系西岭美庐凯宾酒店公司职工，该公司为被上诉人在上诉人处办理了工伤保险。被上诉人在上班途中发生交通事故所受伤害，已被有权机关认定为工伤、鉴定为九级伤残。上诉人作出的《伤残待遇核定表》，以第三方支付金额已超出一次性伤残补助金为由，拒绝支付其一次性伤残补助金，违反了《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的相关规定。且上诉人市中区社保局作出的《伤残待遇核定表》漏核了医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、一次性工伤医疗补助金等项目。综上，上诉人市中区社保局的上诉理由与最高人民法院的相关规定相抵触，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。原审第三人西岭美庐凯宾酒店公司未到庭陈述意见。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人市中区社保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，被上诉人李素容的伤情被认定为工伤，且用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人李素容依法应享受工伤保险待遇。关于上诉人市中区社保局主张应根据川人社函〔2014〕1215号文件和川府发〔2003〕42号文件第十条的规定采取”补差”方式支付工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，被上诉人李素容因第三方原因导致工伤，虽已获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人市中区社保局的该项主张，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，上诉人市中区社保局针对被上诉人李素容作出的《伤残待遇核定表》依法应予撤销。关于被上诉人李素容提出本案被诉《伤残待遇核定表》对于其住院伙食补助费等工伤保险待遇项目遗漏核定的问题。本院认为，为了实质性解决行政争议，被上诉人李素容应在上诉人市中区社保局重新对其工伤保险待遇核定时，向上诉人市中区社保局提供完整的申请材料，以便于上诉人市中区社保局对其申请的项目进行全面审核。由于本案被上诉人李素容的工伤保险待遇具体金额和项目尚需上诉人市中区社保局进行核定，故本案不宜直接判令上诉人市中区社保局支付被上诉人李素容相应工伤保险待遇的具体金额。上诉人市中区社保局应在扣除第三方已经支付的医疗费用后核定并支付被上诉人李素容相应的工伤保险待遇。综上所述，上诉人市中区社保局的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人乐山市市中区社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审 判 长 钟小红审 判 员 罗喆予审 判 员 易晓芸二〇一七年七月六日法官助理 曾 毅书 记 员 朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。