四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川11民终703号
上诉人（原审原告）：李建红，女，1982年1月19日出生，汉族，农民，住四川省乐山市市中区。
委托诉讼代理人：罗天野，四川正心律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：乐山市市中区妇幼保健院，住所地：四川省乐山市市中区凤凰路中段***号。
法定代表人：徐洪安，院长。
委托诉讼代理人：廖九林，男，医务科长。
委托诉讼代理人：罗平，四川齐�律师事务所律师。
上诉人李建红因与被上诉人乐山市市中区妇幼保健院（以下简称区妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第3413号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李建红及其委托诉讼代理人罗天野，被上诉人区妇幼保健院的委托诉讼代理人廖九林、罗平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李建红上诉请求：1、撤销一审判决；2、区妇幼保健院赔偿李建红各项损失139151.44元（残疾赔偿金58514.40元、被扶养人生活费5408.10元、误工费15024元、护理费10402.80元、住院伙食补助费420元、交通住宿费1128元、鉴定费900元＋8200元、安环费1154.14元、精神抚慰金15000元、腹部瘢痕、子宫修复、二胎后续检查治疗�23000元）；3、一、二审诉讼费用由区妇幼保健院承担。事实和理由：1、区妇幼保健院的执业医师王某虽然取得了《母婴保健技术考核合格证》，该证仅载明可从事终止妊娠手术，不能证明其具备安环手术资质，因此，李建红向鉴定机构提出要先确定做安环手术的医师是否具有资质后，才能做鉴定，但是，一审法院对此予以推诿和置之不理，造成四川华大司法鉴定所终止了鉴定。一审法院以李建红拒绝支付鉴定费用为由终止鉴定与事实不符。申请二审法院委托相应鉴定机构进行医疗过错鉴定。2、区妇幼保健院在诊疗过程中违反相关法律、法规及规章的规定，存在明显过错，给李建红造成了极大的人身损害和精神损害，区妇幼保健院应承担全部赔偿责任。
区妇幼保健院辩称：一审法院认定事实清楚，李建红的上诉请求及事实、理由没有法律�据和事实依据。对李建红提出的残疾赔偿金58514.40元计算无异议；由于对被抚养人的户籍情况不清楚，因此，其主张的被抚养人生活费应结合证据由法院确定；李建红主张的误工时间120天不正确，其住院12天，出院后休息1个月，其误工天数应为42天，误工费应按2014年度其他服务业职工平均工资计算；李建红住院12天，其护理费应计算12天，对其主张按照每天86.69元计算无异议；住院伙食补助费应按每天25元、计算12天；住宿费不予认可，交通费没有票据证明，但可以考虑500元；伤残鉴定费只有700元，四川华大司法鉴定所的鉴定费应以票据为准；安环费用是李建红自身因安环必须产生的费用，不应在本案中处理；精神抚慰金过高，认可3000元；李建红主张的腹部瘢痕、子宫修复、二胎后续检查治疗费并未实际产生，且与区妇幼保健院没有关系，不应支持。区妇幼保健院在�疗过程中为李建红垫付了医疗费11912.24元、复查费450.40元，应在本案中一并处理。
李建红向一审法院起诉请求：区妇幼保健院赔偿李建红130951.44元【残疾赔偿金58514.4元（24381元/年×20年×0.12）、被扶养人生活费5408.1元（18027元/年×6年×0.5×0.1）、误工费15024元（125.02元/天×120天）、护理费10402.8元（86.69元/天×120天）、住院伙食补助费420元（35元/天×12天）、交通、住宿费1128元、鉴定费900元、安环费1154.14元、精神抚慰金15000元、腹部瘢痕、子宫修复、二胎后续检查治疗费23000元】。
一审法院认定事实：2015年5月12日，李建红到区妇幼保健院作节育环放置手术。该院对李建红作了相应的术前检查后，向李建红告知并要求其签署了放置宫内节育器手术术前知情同意书。知情同意书载明：医生已向我说明放置宫内节育器手术术中�术后可能发生：子宫损伤、感染、节育器脱落、节育器嵌顿、带环受孕……极少数可能因手术失败，引起子宫穿孔，而行剖腹探查、子宫修补、子宫切除术等。之后，由王某医师对李建红行宫内节育环放置手术。2015年6月10日，李建红因剧烈腹痛到区妇幼保健院作B超检查发现，宫形节育器嵌顿于前壁肌层。2015年6月15日，李建红又到乐山市人民医院作B超检查，再次提示子宫前壁弓形强回声（节育环嵌顿层？）。2015年7月6日，李建红到四川省妇女儿童医院住院治疗，于2015年7月18日出院，住院期间行腹腔镜下取环术+子宫修补术+肠道修补术+分粘术+宫腔镜下探查术+分粘术进行取环并治疗，出院诊断为：宫内节育器异位、子宫穿孔、肠粘连、盆腔炎性疾病等。出院医嘱：休1月假等。区妇幼保健院支付了医疗费11912.24元。2015年9月9日，李建红经乐山科信司法鉴定中心鉴定，其伤残程度被评定为10级+2%。李建红支付了鉴定费700元。
另查明：区妇幼保健院为李建红行宫内节育环放置手术的王某医师，具备《医师执业证书》，注册执业范围为：妇产科专业；具备市中区卫生和计划生育局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》，母婴保健技术考核项目：终止妊娠手术；无《计划生育技术服务合格证》。
还查明：李建红系城镇居民，生育一子罗某1（2003年9月27日出生），现就读小学。
审理中，李建红提出了医疗过错鉴定的申请，但经一审法院委托四川华大司法鉴定所鉴定后，由于李建红拒绝支付鉴定费用，该所终止了鉴定。
一审法院在审理中致函市中区卫生和计划生育局，就持有该局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》的妇产科执业医师是否可以上岗操作节育环手术的问题进行了咨询。该局回函答复如下：按照《计划生育技术服务管理条例》第二十九条：计划生育技术服务人员中依据本条例的规定从事与计划生育有关的临床服务人员，应当依照执业医师法和国家有关护士管理的规定，分别取得执业医师、执业助理医师、乡村医生或者护士的资格，并在依照本条例设立的机构中执业。根据《中华人民共和国执业医师法》及卫生部颁发的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发[2001]169号）第三条规定：在计划生育技术服务机构中执业的临床医师，其执业范围为计划生育技术服务专业。在医疗机构中执业的临床医师以妇产科专业作为执业范围进行注册的，其范围含计划生育技术服务专业。经查，王某在区妇幼保健院注册为妇产科专业的执业医师。
一审法院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李建红认为因区妇幼保健院错误放置节育环的行为造成其伤残，李建红应对区妇幼保健院在诊疗过程中具有过错负举证责任。
李建红认为区妇幼保健院的王某医师不具备《计划生育技术服务合格证》而为其行宫内节育环放置手术，根据《计划生育技术服务管理条例实施细则》的规定，该院并无资质从事计划生育安环手术，应当承担全部赔偿责任。但王某医师是在区妇幼保健院注册为妇产科专业的执业医师，根据《中华人民共和国执业医师法》及卫生部颁发的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发[2001]169号）第三条：“在医疗机构中执业的临床医师以妇产科专业作为执业范围进行注册的，其范围含计划生育技术服务专业”的规定，其执业范围已含计划生育技术服务专业。另外，王某也取得了市中区卫生和计划生育局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》，也是符合《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第三十五条：“从事助产技术服务、结扎手术和终止妊娠手术的医疗、保健机构和人员以及从事家庭接生的人员，须经县级人民政府卫生行政部门许可，并取得相应的合格证书”的规定的。因此，王某持有注册为妇产科专业的执业医师证书并取得了市中区卫生和计划生育局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》，是具有操作宫内节育环安置手术资质的，对李建红的意见，该院不予采纳。
李建红提出了医疗过错鉴定的申请，但又拒绝支付鉴定费用导致鉴定终止，李建红并未完成举证责任，不能证明区妇幼保健院的诊疗行为具有过错。因此，李建红主张区妇幼保健院赔偿残疾赔偿金、误工费、护理费、精神抚慰金等损失，因其未举证证明区妇幼保健院在诊疗过程中具有过错，该院不予支持。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回李建红的诉讼请求。本案受理费减半收取527元，由李建红负担。
二审中，李建红向本院提交了以下证据：1、乐山市社会保险事业管理局出具的养老保险参保缴费信息、医疗保险参保缴费信息各一份，载明：乐山意凡投资有限公司从2014年5月1日起至2017年5月为李建红参保并交纳了养老保险费、医疗保险费，拟证明李建红系该公司职工。2、出生医学证明，载明：罗某1出生于2003年9月27日，母亲为李建红、父亲为罗某2。3、常住人口登记卡，载明：罗某1�城镇居民。4、房屋所有权证书，载明：李建红、罗某2系乐山市市中区X号住宅的房屋所有权人，并于2013年4月26日取得该房屋的所有权证书。前述证据拟证明李建红虽系农村居民，但应按城镇居民标准计算赔偿费用。5、四川省卫生和计划生育委员会信访事项回复意见书，主要载明：由于《计划生育技术服务管理条例实施细则》和相关政策法规解释权不在该委，该委已按法定程序向国家卫生计生委请示，目前暂未收到相关答复，该委梳理了相关法规政策提供给李建红参考，拟证明为李建红实施手术的医师王某没有执业资质。
区妇幼保健院质证认为：对李建红提交的证据1、2、3、4的真实性、合法性、关联性均无异议。对证据5，仅系意见书，而按照《中华人民共和国执业医师法》的规定，区妇幼保健院实施手术的医师具有手术资质，不能达到李�红的证明目的。
本院认证：对李建红所举证据1、2、3、4，区妇幼保健院对其证据三性均无异议，可以证明李建红虽系农村居民，但长期在城镇居住、工作，本院予以采信。对李建红所举证据5，四川省卫生和计划生育委员会并未就施行手术的医师是否具有资质进行答复，不能达到李建红的证明目的，不予采信。
二审中，为查明相关事实，本院于2016年8月8日去函乐山市卫生和计划生育局咨询：注册为妇产科专业的执业医师，并取得《母婴保健技术考核合格证书》，但未取得《计划生育技术服务合格证》，是否有资质施行“放置宫内节育器”的手术？该局于2016年10月8日作出回函，但仅载明了相关规定，并未就前述情形下施行手术的医师是否具有资质予以答复。基于李建红的申请，本院于2016年10月26日委托四川华大司法�定所对区妇幼保健院在对李建红的诊疗过程中是否存在过错及过错参与度进行鉴定，该所于2017年5月15日作出华大司鉴所【2016】临鉴字第2892号鉴定意见书，载明：区妇幼保健院在对李建红的诊疗过程中存在术中操作不当致节育器异位、子宫穿孔的过错，应负主要责任，理论参考均值75%（参考范围60%-90%）。李建红支出鉴定费8200元。李建红、区妇幼保健院对前述乐山市卫生和计划生育局的函件、华大司鉴所【2016】临鉴字第2892号鉴定意见书及鉴定费票据的三性均无异议，区妇幼保健院认为其只应承担60%的责任。
本院认证：乐山市卫生和计划生育局的函件仅列举了相关规定，并未就施行手术的医师王某是否具有资质进行答复，该函件与四川省卫生和计划生育委员会作出的信访事项回复意见书一致，不能得出施行手术的医师无资质�结论。华大司鉴所【2016】临鉴字第2892号鉴定意见书及鉴定费票据符合证据三性，本院予以采信。
区妇幼保健院二审中未提交新证据。
本院二审查明：李建红系农村居民，系乐山意凡投资有限公司员工。罗某1系李建红、罗某2的儿子（城镇居民），出生于2003年9月27日。李建红、罗某2系乐山市市中区X号住宅的房屋所有权人，并于2013年4月26日取得该房屋的所有权证书。区妇幼保健院垫付了李建红在四川省妇女儿童医院的医疗费11912.24元、复查费450.40元。经本院委托，四川华大司法鉴定所作出华大司鉴所【2016】临鉴字第2892号鉴定意见书，病历摘要相关内容为：李建红子宫呈后位，妊娠X次，2年前因“黄体破裂”行腹腔镜探查术，2003年行剖宫产。分析说明载明：李建红既往剖宫产手术、黄体破裂腹腔镜探查术等盆腹腔手术史可能与其子宫下段与膀胱、子宫底与大网膜、子宫与左侧附件致密粘连存在一定的关联，且不排除节育器安置术后子宫月经周期的变化过程中对节育器位置的影响。但，结合此次子宫内节育器出现异常的位置及术中所见盆腹腔脏器粘连状况，李建红子宫与乙状结肠粘连（节育器异常部位）主要系节育器位置异常所致。鉴定意见为：区妇幼保健院在对李建红的诊疗过程中存在术中操作不当致节育器异位、子宫穿孔的过错，应负主要责任，理论参考均值75%（参考范围60%-90%）。李建红支出鉴定费8200元。
对一审法院查明的其余事实，本院予以确认。
本院认为：关于为李建红施行手术的医师王某是否具备相应资质的问题。从本案查明的事实来看，医师王某在区妇幼保健院注册为妇产科专业执业医师，结合原卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》【卫医发（2001）169号】第三条：“在计划生育技术服务机构中执业的临床医师，其执业范围为计划生育技术服务专业。在医疗机构中执业的临床医师以妇产科专业作为执业范围进行注册的，其范围含计划生育技术服务专业。”的规定，以及四川省卫生和计划生育委员会信访事项回复意见书及乐山市卫生和计划生育局的函件，不能得出为李建红施行手术的医师王某无资质的结论。
关于区妇幼保健院应否对李建红的损害后果承担赔偿责任的问题。华大司鉴所【2016】临鉴字第2892号鉴定意见已明确区妇幼保健院在对李建红的诊疗过程中存在过错，该过错行为与李建红的损害后果之间具有因果关系，应由区妇幼保健院承担本案相应赔偿责任。而李建红自身身体因素也是导致损害后果发生的原因之一，其也应自行承担相应责任。结合本案实际情况，本院确定由区妇幼保健院对李建红的损害后果承担75%的赔偿责任，其余25%的责任由李建红自行承担。
关于本案赔偿项目及金额的确定问题。区妇幼保健院对李建红主张的残疾赔偿金58514.40元（24381元×20年×12%）无异议，且其该金额的计算也符合相关规定，本院确定李建红的残疾赔偿金为58514.40元；罗某1系李建红的被扶养人，其被扶养人生活费为6489.72元（18027元×12%×50%×6年），该费用应并入残疾赔偿金一并计算。误工费，从2015年5月12日施行手术开始，至2015年7月18日李建红从四川省妇女儿童医院出院，加上休息1个月，期间为98天，扣除其中的休息日27天，李建红的误工天数为71天，其误工费为8887.51元（2014年度城镇私营企业职工年平均工资32671元÷12月÷21.75天×71天）。护理费，根�前述计算，李建红的休息天数总计98天，其主张按照86.69元／天计算护理费具有合理性，其护理费应为8495.62元（86.69元×98天）。李建红住院12天，其住院伙食补助费确定为300元（25元×12天）。李建红主张的住宿费无法律依据，不予支持。鉴于李建红到四川省妇女儿童医院进行了住院医疗，结合其就医地点、时间、次数等实际情况，本院酌情确定其交通费为500元。鉴定费8900元（700元＋8200元），有票据为凭，属于处理本案纠纷必须发生的费用，本院予以支持。李建红在区妇幼保健院安环产生的费用1154.14元属于其损害赔偿费用的组成部分，也应在本案中进行处理。结合李建红的损害后果、区妇幼保健院的过错程度、本地平均生活水平等因素，本院酌情确定李建红的精神抚慰金为3000元。李建红主张的腹部瘢痕、子宫修复、二胎后续检查治疗费23000元并未实际产生，也无证�证明与区妇幼保健院的医疗过错行为之间具有因果关系，本院不予支持。另外，区妇幼保健院要求在本案中一并处理其垫付的医疗费11912.24元、复查费450.40元，为减少当事人诉累，节约诉讼资源，本院予以准许。区妇幼保健院应支付李建红的赔偿费用为69840.38元【（残疾赔偿金58514.40元＋被扶养人生活费6489.72元＋误工费8887.51元＋护理费8495.62元＋住院伙食补助费300元＋交通费500元＋鉴定费8900元＋安环费用1154.14元＋医疗费11912.24元＋复查费450.40元）×75%＋精神抚慰金3000元－医疗费11912.24元－复查费450.40元】。
综上所述，李建红的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第3413号民事判决；
二、乐山市市中区妇幼保健院于本判决生效后十日内支付李建红赔偿费用69840.38元；
三、驳回李建红的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1459.50元，由李建红负担681.50元，乐山市市中区妇幼保健院负担778元；二审案件受理费2919元，由李建红负担1363元，乐山市市中区妇幼保健院负担1556元。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 玲
审 判 员 黎 琳
代理审判员 聂佳丽
二〇一七年六月十六日
书 记 员 沈晓琴
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标�计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害�确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人�，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手�、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、�定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。