重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）渝0103民初13925号
原告：谭彦，女，1991年2月9日出生，土家族，住重庆市石柱县。
委托诉讼代理人：张贵川，重庆志同律师事务所律师。
委托诉讼代理人：徐继勇，重庆志同律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（重庆大坪医院），住所地重庆市渝中区大坪长江支路**号。
负责人：周林，院长。
委托诉讼代理人：李春穴，员工。
委托诉讼代理人：高保荣，重庆静昇律师事务所律师。
被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路*号。
法定代表人：任国胜，院长。
委托诉讼代理人：戈应刚，员工。
委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
原告谭彦与被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（重庆大坪医院，以下简称大坪医院）、重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谭彦及其委托诉讼代理人张贵川、徐继勇，被告大坪医院的委托诉讼代理人李春穴、高保荣，被告重医附一院的委托诉讼代理人戈应刚到庭参加诉讼。第四次开庭时，被告重医附一院经传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告谭彦向本院提出诉讼请求：判令医疗费95139.23元、住院伙食补助费50元/天×50天=2500元、营养费2000元、护理费100元/天×50天=5000元、误工费3450元/月÷30天/月×365天=41975元、交通费1000元、残疾赔偿金29610元/年×20年×22%=130284元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费10300元，合计298198.23元，由大坪医院承担80%的赔偿责任即238558.58元。事实和理由：2014年12月28日，谭彦到大坪医院住院治疗，诊断为直肠阴道隔平滑肌瘤、直肠阴道瘘，住院20天，2014年12月31日出院。2015年6月22日（住院病案首页显示为2015年7月6日入院，住院8天，但根据入院记录、出院记录、住院费票据，应是2015年6月22日入院），谭彦到重医附一院针对直肠阴道瘘进行治疗，住院22天，2015年7月14日出院。2015年12月6日，谭彦到重医附一院针对回肠造瘘进行治疗，住院8天，2015年12月14日出院。2016年4月22日，重庆市法医学会司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：大坪医院在对谭彦的医疗行为中存在过错，其过错行为是导致患者损害后果的主要因素。大坪医院的侵权行为给谭彦造成了严重人身损害。为维护自身合法权益，故向法院提起诉讼。
被告大坪医院辩称，患者谭彦于2014年12月28日在大坪医院住院治疗，经检查初步诊断为：盆腔肿瘤。2014年12月31日行腹腔镜探查、经阴道直肠阴道隔肿瘤切除术、直肠前壁部分切除术，术后13天出现直肠阴道瘘，2015年1月13日行回肠造口术，术后患者恢复顺利，于2015年1月17日康复出院。出院时告知患者定期复诊3个月至半年，依据直肠阴道瘘好转情况决定还纳造口。鉴定意见称大坪医院在对谭彦的医疗行为中没有专科专治，手术操作失误，存在过错，但鉴定意见不顾肿瘤的位置长在直肠上，仅凭形态符合（泌尿，生殖道）平滑肌瘤，即武断判定谭彦的肿瘤应属妇科疾病，手术应由妇科医生操作，结论缺乏科学和事实依据，明显错误。该肿瘤位于直肠第四层，且经阴道行直肠相关手术的方法，符合诊疗规范，鉴定意见将直肠肿瘤说成阴道肿瘤，认为未专科专治，存在错误。且谭彦在重医附一院治疗直肠阴道瘘时，该院采取了经腹腔镜直肠切除术，不符合直肠阴道瘘的诊疗常规，对谭彦的直肠进行了不必要的切除，造成了损害扩大。大坪医院对谭彦诊疗过程不存在过错，手术过程不存在失误，谭彦术后出现直肠阴道瘘属于正常并发症，大坪医院不应承担赔偿责任。请求驳回谭彦的全部诉讼请求。
被告重医附一院辩称，谭彦因直肠阴道瘘于2015年7月6日至2015年7月14日在重医附一院治疗，进行了阴道修补，部分切除吻合。后又于2015年12月6日至2015年12月14日在重医附一院治疗，进行了回肠造瘘还纳。重医附一院对谭彦治疗时由妇科及胃肠外科会诊，采取的诊疗行为符合医疗常规及规范，没有过错。
本院经审理认定事实如下：谭彦系非农业家庭户口。2014年12月28日，谭彦因“发现盆腔肿瘤10年”入大坪医院住院治疗。入院诊断：盆腔肿瘤。谭彦于2014年12月31日行“腹腔镜探查、经阴道直肠阴道隔肿瘤切除术、直肠前壁部分切除术”，术后出现直肠阴道瘘，又于2015年1月13日行“回肠造口术”，后于2015年1月17日出院。出院诊断：1.直肠阴道隔平滑肌瘤；2.直肠阴道瘘。出院医嘱：1.适当休息，避免过劳；2.注意饮食，保持大便畅通；3.出院后定期复查肿瘤标志物、胸部正侧位片、盆腔CT、结肠镜等相关检查；4.3个月至半年依据直肠阴道瘘好转情况，决定还纳造口；5.门诊随诊。谭彦此次住院20天，支付医疗费36519.64元。出院后谭彦继续在大坪医院门诊治疗，支付医疗费1423.6元。
2015年6月22日，谭彦因“直肠阴道膈包块术后发现直肠阴道瘘半年”入重医附一院住院治疗。入院诊断：1.直肠阴道瘘；2.回肠造瘘术；3.直肠阴道膈平滑肌瘤术后。谭彦于2015年7月8日行“腹腔镜下直肠部分切除吻合术+经阴道阴道瘘修补术”，后于2015年7月14日出院。出院诊断：1.直肠阴道瘘；2.回肠造瘘术；3.直肠阴道膈平滑肌瘤术后。出院医嘱：1.注意休息，加强营养；2.禁盆浴及性生活3月；3.若阴道及肛门异常流血、流液需及时就诊；4.1月后我科门诊随访。谭彦此次住院22天，支付医疗费31888.34元。出院后谭彦继续在重医附一院门诊治疗，支付医疗费7104.24元。
2015年12月6日，谭彦因“直肠阴道膈包块术后直肠阴道瘘1年，直肠阴道瘘修补术后半年”入重医附一院住院治疗。入院诊断：1.直肠阴道瘘修补术后；2.回肠造瘘术后；3.直肠阴道膈平滑肌瘤术后。谭彦于2015年12月10日行“回肠造瘘还纳术”，后于2015年12月14日出院。出院诊断：1.直肠阴道瘘修补术后；2.回肠造瘘还纳术后；3.直肠阴道膈平滑肌瘤术后。出院医嘱：1.切口敷料每3-5天更换，出院1周后返院拆线；2.进流质饮食，少量多餐；3.我科及妇科随访，如有不适，及时返院。谭彦此次住院8天，支付医疗费16901.41元。
经谭彦提出诉前鉴定申请，本院依法委托谭彦及大坪医院选定的重庆市法医学会司法鉴定所对大坪医院的诊疗行为进行鉴定。该所于2016年4月22日出具《司法鉴定意见书》，分析说明为：1.大坪医院在对谭彦的医疗行为中存在过错：1.1未专科专治，存在过错：根据《实用妇产科学》阴道肿瘤中指出：阴道肿瘤非常少见，发生于鳞形上皮的为乳头状瘤，平滑肌组织增生成为平滑肌瘤，发生于结缔组织的有：纤维瘤，神经纤维瘤，血管瘤等。一般情况下，肿瘤较小，可无不适，仅在妇科检查时发现。参照大坪医院病检结果诊断为：（直肠外肿瘤）梭形细胞瘤，形态符合（泌尿，生殖道）平滑肌瘤。鉴定专家组认为：该疾病应属妇科疾病，手术由妇产科医生操作。病史资料示：收入胃结直肠肛门外科，手术由外科医生操作，故医方未专科专治，存在过错。1.2手术操作失败，导致直肠阴道瘘，存在过错：手术记录：……因经腹分离肿瘤困难，故行经阴道及腹腔镜联合切除术，于阴道后壁做“T”型切口……。记录中未见有“T”型切口等长短记录，未见有打水垫的记录，未见有切除直肠前壁大小的记录等。鉴定专家组认为：阴道后壁的“T”型切口因血供原因，易造成愈合不良；和肿瘤处理应打水垫，以利于肿瘤组织的分离；和如直肠前壁缺损较大，应采取错位缝合或多层缝合等，以避免术后形成直肠阴道瘘。事实结果是，术后第13天，出现了直肠阴道瘘。鉴定方认为：医方的手术操作失误，导致了直肠阴道瘘，故存在过错。2.因果关系：患者谭彦因“发现盆腔肿瘤10年”入院。择期行了腹腔镜检查。经阴道直肠阴道膈肿瘤切除术+直肠前壁部分切除术。术后患者出现直肠阴道瘘，择期行了回肠造口术。目前见：患者腹部后遗手术疤痕，直肠壁环状疤痕。患者的损害后果是阴道直肠瘘，患者所患的阴道平滑肌瘤属自身疾病，该病可以手术治疗，此处部位的肿瘤切除有直肠阴道瘘的风险，故疾病自身和手术风险有一定的参与度。医方的过错行为是：未专科专治，对该项疾病认识不足，和手术操作失误，不能正确进行切口选择，肿瘤的游离，以及缺损的缝合等，致直肠阴道瘘。因此，医方的过错行为与患者的损害后果有因果关系存在，亦是主要因素致患者的损害后果。根据渝司办《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第四章，第三十条（二）之规定，属有过错，主要因素。鉴定意见为：1.大坪医院在对谭彦的医疗行为中存在过错。2.其过错行为是致患者损害后果的主要因素。经大坪医院申请，鉴定人于2016年9月1日出庭接受了询问。谭彦支付了鉴定费8500元。
审理中，谭彦申请继续对其伤残等级、误工时限进行鉴定。大坪医院申请鉴定重医附一院对谭彦的诊疗行为有无过错；如有过错，其过错行为是否导致扩大医疗费及扩大医疗费金额；如有过错，且谭彦构成伤残等级，其过错行为与谭彦的伤残有无因果关系及参与度。本院依法委托谭彦及大坪医院、重医附一院选定的重庆法医验伤所进行鉴定。该所于2016年12月26日出具《退案函》，载明其根据司法部《司法鉴定程序通则》第二十一条，自行提出回避，决定不予受理，退回送检材料。谭彦及大坪医院、重医附一院又选定重庆市法庭科学司法鉴定所进行鉴定，并选定重庆市科证司法鉴定所作为备选，如重庆市法庭科学司法鉴定所出现退案，则由重庆市科证司法鉴定所进行鉴定。本院同时在庭审中释明，鉴定费由申请方预缴，申请方在接到鉴定机构的缴费通知后，应于7日内缴纳鉴定费，逾期不缴视为放弃鉴定申请。本院依法委托重庆市法庭科学司法鉴定所进行鉴定后，该所于2017年4月7日出具《关于谭彦案的退案函》，载明：2017年2月10日，贵院委托我所进行鉴定。我所接到该案材料后，多次通知该案缴费方大坪医院缴纳医疗过错的鉴定费，但至今未收到该案医疗过错的鉴定费。根据中华人民共和国司法部令第132号《司法鉴定程序通则》第三章第二十九条（四）之规定，故将此案相关材料一并退回贵院。
大坪医院经鉴定机构通知后未缴费的行为视为放弃鉴定申请，本院又依法委托重庆市科证司法鉴定所对谭彦申请的事项进行鉴定。该所于2017年6月7日出具《司法鉴定意见书》，分析说明为：1.伤残等级鉴定：被鉴定人谭彦2014年12月28日因盆腔肿瘤入住医院，入院完善检查后经行“腹腔镜探查、经阴道直肠阴道隔肿瘤切除术、直肠前壁部分切除术”，术后13日出现直肠阴道瘘，即进行了“回肠造口术”，术后予以抗感染、抑酸、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。术后半年再经“直肠阴道修补术”，又过半年经“回肠造瘘还纳术”后病情好转于2015年12月14日出院。根据其伤后临床症状、入院查体、治疗措施及鉴定时检查综合分析，医院诊断直肠阴道瘘修补术后、回肠造瘘术后、直肠阴道膈平滑肌瘤术后成立。鉴定时检查见被鉴定人谭彦因直肠阴道瘘修补术后遗留排便功能轻度障碍。参照司发通[2016]48号《人体损伤致残程度分级》中5.9.510）、5.10.53）之规定，被鉴定人谭彦因直肠损伤后遗留排便功能轻度障碍的伤残等级评定为九级，阴道修补术后的伤残等级评定为十级。2.误工时限评定：被鉴定人谭彦2014年12月28日因盆腔肿瘤入住医院，经行“腹腔镜探查、经阴道直肠阴道隔肿瘤切除术、直肠前壁部分切除术”，术后13日出现直肠阴道瘘进行了“回肠造口术”，半年后再经“直肠阴道修补术”，一年后又经“回肠造瘘还纳术”后病情好转。依据上述医疗经过，被鉴定人谭彦在治疗期间内其不能正常从事工作或生产劳动，因而产生误工损失。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》中9.10款和附录A.3之规定，考虑其经过多次手术后的恢复情况综合分析评判，被鉴定人谭彦的误工时限以人身损害后的临床实际发生的期限计算即365日为宜。鉴定意见为：1.被鉴定人谭彦因直肠损伤后遗留排便功能轻度障碍的伤残等级评定为九级，阴道修补术后的伤残等级评定为十级。2.被鉴定人谭彦的误工时限以人身损害后的临床实际发生的期限计算即365日为宜。谭彦支付了鉴定费1800元。
庭审中，谭彦举示发票及购买证明，拟证明其在海扶医院产生门诊医疗费400元、购买造口护理用品花费702元。大坪医院质证认为，海扶医院的400元系专家挂号费，不是必须的，购买造口护理用品产生的702元也无医嘱证明是必须的，均不予认可。谭彦还举示《劳动合同》及《停发工资证明》，拟证明其在重庆世阆装饰工程有限公司工作，2015年1月至2016年3月，每月基本工资为3450元，由于该期间多次住院手术，在家护理，不便到公司正常上班，经公司领导同意，期间对其进行停薪留职处理，不予发放基本工资。大坪医院质证认为，工资收入标准应以事发前实际工资收入流水来体现，对谭彦进行停薪留职的处理也无医嘱证明是其伤情所需，对误工费不予认可。
上述事实,有户籍资料、病历资料、医疗费票据、司法鉴定意见书、鉴定费票据等证据以及当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定后指出，谭彦的损害后果是直肠阴道瘘，谭彦所患的阴道平滑肌瘤属自身疾病，该病可以手术治疗，此处部位的肿瘤切除有直肠阴道瘘的风险，故疾病自身和手术风险有一定的参与度。大坪医院的过错行为是未专科专治，对该项疾病认识不足，和手术操作失误，不能正确进行切口选择，肿瘤的游离，以及缺损的缝合等，致直肠阴道瘘。大坪医院的过错行为与谭彦的损害后果有因果关系存在，亦是主要因素致谭彦的损害后果。该鉴定意见系本院依法委托具有资质的鉴定机构作出，本院对该鉴定意见予以采信。结合大坪医院的过错程度及其过错行为对谭彦损害后果的参与度，本院认为应由大坪医院承担70%的赔偿责任。
关于本案应纳入赔偿范围的项目及金额，本院评析如下：
1.医疗费，根据病历资料及票据，谭彦在大坪医院及重医附一院共计支付医疗费93837.23元，本院予以支持。谭彦主张的海扶医院医疗费400元及购买造口护理用品702元，无相应的病历资料证明其关联性，本院不予支持。
2.住院伙食补助费，谭彦共计住院50天，本院依法主张50元/天×50天=2500元。
3.营养费，本院结合医嘱酌情主张500元。
4.护理费，谭彦共计住院50天，本院依法主张100元/天×50天=5000元。
5.误工费，经鉴定，谭彦误工时限为365天，其举示的证据足以证明其从事的行业，且其主张的误工费标准未超过该行业平均工资，本院依法主张3450元/月×12月=41400元。
6.交通费，结合谭彦的治疗情况，本院酌情主张500元。
7.残疾赔偿金，根据谭彦的户籍性质、年龄及伤残等级，本院依法主张29610元/年×20年×21%=124362元。
8.精神损害抚慰金，结合谭彦的伤残情况，本院酌情主张6000元。
9.鉴定费，根据鉴定费票据，本院确认为10300元。
综上，本案依法纳入赔偿范围的有：医疗费93837.23元、住院伙食补助费2500元、营养费500元、护理费5000元、误工费41400元、交通费500元、残疾赔偿金124362元、精神损害抚慰金6000元、鉴定费10300元。上述费用，除精神损害抚慰金之外的项目合计278399.23元，应由大坪医院按照70%的责任比例赔偿194879.46元。加上神损害抚慰金6000元，大坪医院共计应当赔偿200879.46元。
综上所述，谭彦的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条至第二十五条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（重庆大坪医院）于本判决生效后十日内赔偿原告谭彦200879.46元；
二、驳回原告谭彦的其他诉讼请求。
案件受理费减半收取2439元，由原告谭彦负担282元，被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（重庆大坪医院）负担2157元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
代理审判员 李宁
二〇一七年九月十八日
书 记 员 杨婷