文书内容江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏02民终2282号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司，住所地江苏省无锡市滨湖区太湖新城金融一街11号19楼。负责人：许威，该公司总经理。委托诉讼代理人：潘秋红，江苏滨江律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李汉其，男，1982年1月20日生，，汉族，户籍地江西省九江市江县。被上诉人（原审被告）：徐鹏，男，1987年3月18日生，，汉族，户籍地河南省沈丘县，现住江苏省江阴市。上诉人中国平安财产保险股份有限公司无锡分公司（以下简称平安公司）因与被上诉人李汉其、徐鹏机动车交通事故责任纠纷一案，不服江阴市人民法院（2017）苏0281民初1981号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。平安公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：根据交强险条款和商业三者险合同的约定，其有权参照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，超出医保范围的费用不应由其承担。被上诉人徐鹏辩称：其不同意承担非医保费用。一审认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人李汉其未作答辩。李汉其向一审法院起诉请求：判令徐鹏、平安公司赔偿其因交通事故造成的损失168548.2元（总损失180560.25元，其中平安公司在交强险内赔偿120500元，超出交强险部分由徐鹏及平安公司共同赔偿80%即48048.2元）。一审法院认定事实：2015年4月7日，徐鹏驾驶车牌号为豫Ｐ×××××小型轿车（在平安公司投保有交强险及商业三者险，三者险保险金额为30万元，含不计免赔）与李汉其驾驶的电动车在江阴市相撞发生交通事故，造成李汉其受伤及车损。该事故经交警部门认定，徐鹏负事故主要责任，李汉其负事故次要责任。事发后，李汉其被送往江阴市第五人民医院等地治疗，平安公司垫付10000元。经李汉其申请并由法院委托，江阴市远望医院司法鉴定所对李汉其因事故所造成的伤残等级等进行了鉴定，鉴定认为：1、被鉴定人李汉其本次交通事故损伤致其周围神经损伤功能障碍、日常活动能力轻度受限已构成X级伤残。2、被鉴定人李汉其伤后误工期180天、护理期90天、营养期90天为宜。李汉其预交鉴定费用2631元。上述事实，由道路交通事故认定书、门诊病历卡、医疗费发票等证据及当事人在法庭上的陈述在卷佐证。一审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）责任限额范围内予以赔偿。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：(一)先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;(二)不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;(三)仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案中，对于李汉其因本案交通事故造成的损失，首先应由平安公司在交强险限额范围内承担赔偿责任；对于超出交强险赔偿限额的损失，综合事故各方当事人在本案事故中的过错大小等因素，法院认定应由徐鹏承担75%的赔偿责任，但因徐鹏在平安公司处投保有商业三者险，故平安公司应对超出交强险赔偿限额的应由徐鹏赔偿的李汉其的损失根据保险合同予以赔付；对于李汉其主张的各项赔偿费用，根据法律规定并结合李汉其提供的各项证据，认定如下：赔偿限额              具体项目              原告主张（元）              法院认定      （元）              认定依据或方式                  医疗费用赔偿限额项下项目              医疗费              34849.35              34849.35              医疗费发票等                  住院伙食      补助费              558              558              双方一致认可                  营养费              1620              1620（18元/天×90天）              司法鉴定意见书等                  死亡伤残赔偿限额项下项目              残疾赔偿金              残疾赔偿金              80304              80304（40152元/年×20年×0.1）              司法鉴定意见书、暂住信息、户口簿、出生医学证明等                  被抚养人生活费              30397.95              30397.95[26433元/年×12年×0.1÷2＋26433元/年×11年×0.1÷2]                  精神损害抚慰金              4000              3750              司法鉴定意见书等                  误工费              18000              10620（1770元/月÷30天/月×180天）              李汉其未提供证据证明事发前其存在固定收入和职业，参照最低工资标准                  护理费              7200              5400（60元/天×90天）              司法鉴定意见书等                  交通费              500              400              综合病情需要等                  财产损失      赔偿限额              车损费              500              0              李汉其放弃主张      综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、李汉其因本案交通事故产生医疗费等各项费用合计167899.3元，由平安公司赔偿145924.48元（该金额已扣除先行垫付的10000元，其中在机动车第三者责任强制保险限额范围内赔偿120000元、在商业三者险限额范围内赔偿35924.48元）；其余损失由李汉其自负。上述款项均应于判决发生法律效力之日起十日内给付。二、驳回李汉其的其他诉讼请求。一审案件受理费减半收取680元、司法鉴定费2631元，合计3311元（李汉其已预交），由李汉其负担445元；由平安公司负担2866元。二审中，双方当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。根据上述规定，平安公司欲免除其非医保用药的赔偿责任，首先应证明其已经就相关免责条款尽到了提示、说明义务，该免责条款已经生效；其次平安公司应就医疗费中非医保用药的构成及超出基本医疗保险同类医疗费用的金额进行举证；平安公司在未尽到上述举证责任的情况下，笼统要求在医疗费中扣除非医保用药费用不予赔偿，缺乏依据，法院难以支持。综上所述，平安公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1360元，由上诉人平安公司负担。决为终审判决。审判长  刘晓伟审判员  孙 宏审判员  杜伟建二〇一七年九月七日书记员  翁 强