福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽01民终4258号
上诉人（原审被告）：福建省立医院，住所地福建省福州市鼓楼区。
法定代表人：朱鹏立，院长。
委托诉讼代理人：董敏，福建志昂律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李秀玲，福建志昂律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：洪鼎秋，男，1954年11月11日出生，汉族，住福建省福州市闽侯县。
委托诉讼代理人：孙庆洪，福建博亘律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郭晓杭，福建博亘律师事务所律师。
上诉人福建省立医院因与洪鼎秋医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第4131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人福建省立医院的委托诉讼代理人李秀玲，被上诉人洪鼎秋及委托诉讼代理人孙庆洪、郭晓杭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
福建省立医院上诉请求：1.依法撤销一审判决；2.驳回洪鼎秋的全部诉讼请求；3.本案一、二审的诉讼费用、鉴定费用全部由洪鼎秋承担。
事实和理由：一、华政[2015]法医医鉴字第50号《司法鉴定意见书》以医方手术前应考虑到血管瘤的生长特性，针对患者的诊治缺乏必要的告知义务，存在一定缺陷为由认定福建省立医院对本案承担5－10%的责任，鉴定结论明显错误，应当予以纠正，一审法院予以采纳是错误的。1.福建省立医院在2014年3月5日进行“胸主动脉造影+血管硬化术”是与患者及其家属沟通交流，征得同意后才予以实施的，介入检查（手术）同意书上有患者本人、患者家属（其子女）签字为据。洪鼎秋明显具有造影术的适应症，在手术实施前，福建省立医院已告知行血管造影检查的目的系为了解病变血管情况及可能因血管瘤面积较大，硬化术后可能导致皮肤大面积坏死、感染等，患者及家属就此进行确认并签写了书面的手术风险告知书，福建省立医院已尽到应尽的告知义务，鉴定意见中所谓的未尽告知义务明显不能成立。2.洪鼎秋血管瘤的复发无任何证据能够证明系由于福建省立医院的诊疗行为引起，肿瘤本身的生长不具有可预测性和可控性，血管瘤复发压迫到臂丛神经而导致的伤残系由于洪鼎秋自身肿瘤病变发展而来，与福建省立医院的诊疗行为无任何因果关系。另外，即使福建省立医院存在所谓的告知不足，洪鼎秋的臂丛神经损害后果也明显与福建省立医院的诊疗行为无关，与福建省立医院是否告知更不可能存在任何因果关系。此种情况下，认定福建省立医院承担5-10%的责任明显错误。二、福建省立医院对患者洪鼎秋的诊疗行为，完全符合医疗常规、规范，不存在任何过错，无需承担赔偿责任。一审法院认定福建省立医院承担10%责任是错误的，应予以改判。1.福建省立医院的诊疗行为完全符合医疗常规、规范，洪鼎秋的损害后果与福建省立医院不存在任何因果关系，不应当承担任何赔偿责任。2.鉴于洪鼎秋的损害后果系由于其自身疾病导致，即使承担责任，也应至多按5%比例承担。本案鉴定意见为5－10%比例，一审法院却以最高比例10%进行认定，明显错误。3．关于残疾赔偿金，一审判决按照城镇居民标准计算是错误的。洪鼎秋提交房屋权属证明，并不能证明其经常居住地在城镇。是否经常居住在城镇应当以公安机关等相关机构出具的意见为准，洪鼎秋未提交任何证据能够证明其经常居住地在城镇，且其病历中也自行书写一直居住在户籍所在地，故其户籍所在地及经常居住地均在农村。洪鼎秋未提交任何证据证明其收入来源于城镇，一审按照城镇标准予以适用明显错误。4.关于医疗费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金，福建省立医院的诊疗行为不存在任何过错，不应承担。5.关于护理费，洪鼎秋未提交证据证明其存在该部分费用的支出，不存在雇佣他人护理的情形，一审按照160元/天的标准支持27天的护理费，明显错误。退一步而言，本案至多应按照农林渔牧业的标准支持22天的护理费。6.关于精神损害抚慰金，一审判决认定为2000元过高。7.关于交通费，洪鼎秋未提交任何证据证明存在该部分支出，一审法院予以支持明显错误。8.关于误工费，洪鼎秋已满60岁，已达到法定55岁退休年龄，且其也未提交任何证据证明存在误工，一审法院予以支持是错误的。9.关于营养费，并无任何医嘱或鉴定认定洪鼎秋需要加强营养，一审法院予以支持是错误的。
洪鼎秋辩称，一、一审法院采纳华政［2015］法医医鉴字第50号《司法鉴定意见书》的鉴定结论并无不妥。福建省立医院在诊疗过程中，未就病情及可能的治疗措施向洪鼎秋详细告知，也未将拟对其实施的“胸主动脉造影+血管硬化术”手术方案的内容、手术方式、后果及风险向洪鼎秋详细告知，不仅严重侵犯洪鼎秋及其家属的知情权，更直接导致洪鼎秋无法对是否有必要在福建省立医院实施很可能完全没有效果甚至可能导致病情恶化的手术做出判断和选择。否则洪鼎秋完全可以重新选择其他医院进行治疗，有可能治愈，至少有可能不会出现“上肢瘫痪”的严重后果。《司法鉴定意见书》认定医院告知义务的缺陷责任参与度酌情仅为5－10%，已经是最低限度体现福建省立医院对自身过失应有的责任担当。二、洪鼎秋术后病情恶化完全是由于医院的医疗过失所致。洪鼎秋入院时的疼痛部位系左颈胸背部，疼痛性质为持续性、针刺样疼痛。术后3日洪鼎秋的原有部位疼痛虽稍有减轻。但却出现左肩部位麻木、酸胀感觉，后又陆续出现左肩部疼痛并向上臂部辐射，疼痛性质多为胀痛及刀割样。手术前后洪鼎秋疼痛的性质、部位及其他伴发症状明显不同。洪鼎秋术前没有任何运动功能障碍，但术后3天开始出现左上肢运动功能障碍。手术前后病情变化存在着本质的区别。就临床常规而言，洪鼎秋所患为良性血管瘤，无论病情进展地如何迅速，也不可能在术后3天即迅速恶化。洪鼎秋病情在术后发生明显变化，完全是由于手术操作失误所致，与洪鼎秋自然病情转归毫无关联。退一步而言，即使洪鼎秋病情确如医院所言有多处病灶，且有病灶可能在短期之内恶化，作为经治医师也应将病情如实告知，并选择最可能恶化的病情先行治疗。福建省立医院在此过程中未及时准确告知病情以及手术方式部位选择错误，存在明显的医疗过错责任。三、一审认定医院诊疗行为存在过失符合客观实际。福建省立医院在为洪鼎秋进行手术治疗前，已明知洪鼎秋还患有较为严重的“胸椎椎体缘骨质增生呈唇样改变”，却没有进行更为深入的检查以排除诊断，直接进行风险性较高的“胸主动脉造影+血管硬化术”手术，在手术适应症和治疗方案选择上存在明显瑕疵。福建省立医院严重违反药物使用规范，在介入性治疗的药物选择上存在明显瑕疵，直接导致洪鼎秋左上肢完全瘫痪的损害后果。洪鼎秋病患部位较深，血管分布复杂，手术意外的风险性较大，福建省立医院在硬化剂的选择上应当考虑到洪鼎秋具体情况而选择副作用相对较小的硬化剂，或干脆选择其他治疗方案。洪鼎秋左上肢完全瘫痪的损害后果，与医院没有正确选择手术方案以及合适的介入治疗药物有直接关联性。四、洪鼎秋主张的赔偿项目、标准和数额有法律和事实依据。医疗费、护理费、残疾赔偿金、误工费等并无不当，应予维持。精神损害赔偿金2000元符合法律规定及洪鼎秋客观情况，应予维持。
洪鼎秋向一审法院起诉请求：1.判令福建省立医院赔偿洪鼎秋医疗费34809.46元、陪护费3600元、住院伙食补助费1800元、交通住宿费2908元、营养费20000元、误工费30000元、残疾赔偿金432168元、鉴定费10800元，共计536085.46元；2.判令精神损害抚慰金60000元；3.判令福建省立医院承担本案的全部诉讼费用及实际支出费用。
一审法院认定事实：2014年2月23日，洪鼎秋因背部疼痛在福建省立医院医院诊断为“血管瘤复发”，入住医院介入放射科，于2014年3月5日行使了“胸主动脉造影+血管硬化术”。洪鼎秋在福建省立医院处住院时间为2014年2月27日－2014年3月7日。2014年3月7出院小结载明：入院诊断血管瘤术后复发；出院诊断血光瘤术后复发。2014年3月5日，洪鼎秋及其家属在《福建省立医院介入检查（手术）知情同意书》（二）上签名。术后，洪鼎秋数次到福建省立医院复查，仍诉左颈背部疼痛未能缓解，福建省立医院建议其至疼痛科及神经内科就诊，但均未能得到完全止痛效果。洪鼎秋于硬化治疗后一个月余查MRI显示“左颈胸背部（以左侧侧竖脊肌及皮下脂肪层为主），左侧腋窝、左侧后胸壁软组织及左上纵膈胸廓入口处见散在多发斑片状、条索状及蔓状生长浸润××变，边界不清，病灶上缘约达双侧颌下腺水平，累及左侧椎前间隙，左侧颈动脉鞘间隙及椎管，局部脊椎及左侧神经根被包绕，病灶累及左侧颈动脉鞘间隙及左锁骨上窝间隙，纵膈内病灶压迫包绕临近血管”。本案在审理过程中，经双方当事人申请，一审法院委托华东政法大学司法鉴定中心对福建省立医院对洪鼎秋的诊疗过程中是否存在过错，该过错和患者的损害后果之间是否存在因果关系及损害后果的参与度进行鉴定，2015年7月13日，华东政法大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认为被鉴定人术后很快出现臂丛神经损伤表现是其自身疾病发展所致，血管瘤术后快速生长复发，压迫神经所致，但医院手术前应考虑到血管瘤的生长特性，针对被鉴定人的诊治缺乏必要的告知义务，存在一定缺陷，医院告知义务的缺陷责任参与度酌情为5－10%。鉴定意见为：福建省立医院对被鉴定人洪鼎秋的诊疗过程中未见明显过错，但告知义务方面存在一定缺陷，医院责任参与度酌情为5-10%。经洪鼎秋申请，一审法院委托福建南方司法鉴定中心对洪鼎秋的伤残等级进行评定，2017年3月1日，福建南方司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：洪鼎秋左臂丛神经损伤，遗留左上肢瘫，达五级伤残。
另查，洪鼎秋2014年4月19日因发热入住闽侯县医院，2014年4月29日出院。2014年8月25日－2014年9月11日以“左上肢无力5个月”为主诉入住福建省福州神经××防治院。
一审法院认为：对洪鼎秋的各项损失认定如下：
1.洪鼎秋主张医疗费34809.46元
一审法院认为，洪鼎秋提交了医疗机构病历、医疗费用清单，可以证明洪鼎秋因病在福建省立医院治疗产生的医疗费为19189.38元，一审法院依法予以认定。在福州神经病院治疗产生的医疗费用10432.42元，一审法院予以认定。洪鼎秋在国医堂的治疗费用没有提供门诊时间，一审法院不予确认。以上合计29621.8元。洪鼎秋在闽侯县医院治疗××，与本案无关，一审法院不予确认。
2.洪鼎秋主张住院伙食补助费1800元
一审法院认为，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。洪鼎秋有证据可证明其在福建省立医院住院12天，按照每天50元计，共计600元；在福州神经病医院住院18天，伙食补助费为900元，以上合计1500元。
3.洪鼎秋主张护理费
一审法院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理
人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。洪鼎秋在福建省立医院住院18天，在福州神经病医院住院9天，住院治疗共计27天，按照每天160.87元计，共计4343.49元。
4.关于误工费
一审法院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。参照2016年度福建省城镇居民服务修理和其他服务业平均工资为58719/年，误工费按照每天160.87元计算，洪鼎秋住院27天及出院后根据其伤情酌定病休5个月，合计177天，误工费为28473.99元。
5.洪鼎秋主张交通住宿费2980元
一审法院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。洪鼎秋在治疗期间所产生必要交通费用，一审法院酌定为2000元。
6.洪鼎秋主张营养费20000元
一审法院认为，根据洪鼎秋的病情及康复需要，一审法院酌定营养费用5000元。
7.残疾赔偿金432168元
残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。洪鼎秋定残之日年满60岁，长期在城镇生活，残疾赔偿经按照福州市上一年度城镇居民人均可支配收入为33275元，残疾赔偿金计算标准为33275元／年*20年*60%=399300元。
8.洪鼎秋主张精神损害抚慰金60000元
一审法院认为，由于福建省立医院的过错给洪鼎秋造成一定的痛苦，精神损害抚慰金酌定为2000元。
9.鉴定费10800元，是洪鼎秋为确定本案是否存在诊疗行为过错程度所支出的必要费用，予以确认。
综上，一审法院认为，患者洪鼎秋至福建省立医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”但因为医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与福建省立医院的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系福建省立医院在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。
根据华东政法大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认为被鉴定人术后很快出现臂丛神经损伤表现是其自身疾病发展所致，血管瘤术后快速生长复发，压迫神经所致，但医院手术前应考虑到血管瘤的生长特性，针对被鉴定人的诊治缺乏必要的告知义务，医院存在一定缺陷，医院告知义务的缺陷责任参与度酌情为5－10%。鉴定意见为：福建省立医院对被鉴定人洪鼎秋的诊疗过程中未见明显过错，但告知义务方面存在一定缺陷，医院责任参与度酌情为5－10%。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”鉴定机构作出的司法鉴定书中体现医院的过错责任参与度酌情为10%，故认定福建省立医院的诊疗行为存在一定过失，该过失与洪鼎秋的损害后果之间存在部分因果关系，一审法院确定福建省立医院应当承担10%的赔偿责任。
洪鼎秋诉请的各项损失（精神抚慰金外）共计481039.28元（其中：医疗费29621.8元，误工费28473.99元、护理费4343.49元、住院伙食补助费1500元、交通住宿费2000元、残疾赔偿金399300元，营养费5000元，鉴定费10800元），福建省立医院应赔偿洪鼎秋481039.28元×10%=48103.9元。对洪鼎秋主张精神损害抚慰金，因福建省立医院的治疗延误，确实给洪鼎秋带了精神痛苦，结合本案的实际情况，一审法院酌情确认精神抚慰金2000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于关于民事诉讼证据的若干规定(?javascript:SLC(35339,0)?)》第二条之规定，判决：一、福建省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿洪鼎秋（医疗费、误工费，护理费，住院伙食补助费，交通住宿费，营养费、残疾赔偿金、鉴定费）48103.9元；二、福建省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿洪鼎秋精神抚慰金2000元；三、驳回洪鼎秋的其他诉讼请求。
当事人在一审程序中向法院提交的证据均已随一审案卷移送至本院。
根据现有有效证据及双方当事人陈述，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，鉴于医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故判断医疗机构的医疗行为是否存在过错，一般要依赖具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出鉴定意见。一审诉讼中，经双方当事人申请，由一审法院摇号确定由华东政法大学司法鉴定中心就本案“诊疗过程中是否存在过错，该过错和患者的损害后果之间是否存在因果关系，其损害后果的参与度是多少”进行鉴定。华东政法大学司法鉴定中心作出华政[2015]法医医鉴字第50号《司法鉴定意见书》，认为“福建省立医院对被鉴定人洪鼎秋的诊疗过程中未见明显过错，但告知义务方面存在一定缺陷，医院责任参与度酌情为5－10%”。华东政法大学司法鉴定中心作为有专业鉴定资质的鉴定机构，召开听证会，对送审材料进行分析说明后作出了鉴定意见，并对当事人的质询作出书面答复，鉴定过程程序合法，一审法院采信该鉴定意见书作为裁判依据并确定福建省立医院承担10%的赔偿责任并无不当。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”洪鼎秋因诊疗行为所引发的相关损失应由福建省立医院根据其过错程度承担相应责任。具体到福建省立医院持有异议的各赔偿项目：关于医疗费，一审法院依据华东政法大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》认定福建省立医院承担10%的赔偿责任，结合洪鼎秋提交的医疗机构病历、医疗费用清单等确定福建省立医院应当承担的具体医疗费金额，是合法正确的。关于残疾赔偿金，本院认为，本案赔偿标准应按照城镇居民还是农村居民标准计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入的标准。洪鼎秋一审期间提交的房屋所有权证、集体土地建设用地使用证及庭审陈述，可证实其经常居住地在城镇，一审判决按照城镇居民相关标准计算残疾赔偿金是正确的。关于住院伙食补助费及护理费，一审法院结合当地经济状况及当地护工收入情况，按每日50元计算住院伙食补助费、每日160.87元为标准计算护理费，已臻合理。关于交通费、营养费、精神损害抚慰金。一审法院结合洪鼎秋因本案诊疗行为的过失而就医或转院治疗必然产生交通费用、营养费用支出，及造成一定精神痛苦，认定本案交通费2000元、营养费5000元、精神损害抚慰金2000元是适当的。关于误工费，因误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，一审法院参照2016年度福建省城镇居民服务修理和其他服务业平均工资水平确定洪鼎秋误工费标准，并结合洪鼎秋因本案诊疗过失导致的误工实际情况确定误工时间来计算误工费，是合理正确的，本院予以维持。
综上所述，福建省立医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费用2100元，由上诉人福建省立医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 林智远
审 判 员 谢 芬
审 判 员 陈 雯
二〇一七年九月十八日
法官助理 易 艳
书 记 员 黄丽琴
附：本案适用的主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
回上诉，维持原判决、裁定。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方
依法改判、撤销或者变更。（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院
审，或者查清事实后改判。（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。