彭水苗族土家族自治县人民法院
行 政 判 决 书
（2014）彭法行初字第00054号
原告王军，男，1989年11月6日出生，苗族。
委托代理人王志鸿，重庆中庸律师事务所律师。
被告彭水苗族土家族自治县医疗保险局。住所地：重庆市彭水苗族土家族自治县绍庆街道插旗街***号。组织机构代码77845693-0。
法定代表人王天云，该局局长。
委托代理人周平川，该局副局长。
原告王军诉被告彭水苗族土家族自治县医疗保险局（以下简称彭水县医保局）不予支付医疗保险待遇一案，本院于2014年7月21日立案受理，于2014年7月24日向被告送达起诉状副本、应诉通知书、行政诉讼举证通知书等权利义务告知书。本院依法组成合议庭，于2014年8月11日公开开庭进行了审理。原告王军及其委托代理人王志鸿，被告彭水县医保局的委托代理人周平川到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王军诉称：2014年2月4日，原告发生交通事故，即被送到彭水苗族土家族自治县中医院住院治疗，经诊断为：右肱骨中下段粉碎性骨折、右侧桡神经损伤。住院20天出院，共花去医疗费25938.69元。经彭水苗族土家族自治县公安局交通巡逻警察大队的事故责任认定，原告承担此次事故的全部责任，无第三者责任。原告多次找被告报销医疗费用，被告以原告没有原始发票、原告不能证明没有第三者责任存在等理由推脱，不予报销。为此，原告为了维护自己的合法权益，请求人民法院依法判令被告不予报销医疗费的行为违法，并判令被告在新型农村合作医疗报销范围内予以报销医疗费25938.69元，诉讼费由被告承担。
被告彭水县医保局辩称：一、原告王军违反《中华人民共和国道路交通安全法》造成交通事故的违法行为，不属于医疗保险基金支付范围。根据《重庆市彭水苗族土家族自治县城乡居民合作医疗保险试行办法》（彭水府发（2009）53号）第六章第十五条第（五）项规定，因违法犯罪，如服用、吸食或注射毒品的医药费；酗酒、打架斗殴、自杀自残、交通事故等医疗保险统筹基金不予支付。二、原告王军的医疗费用已由第三人支付。原告王军在渝人社信箱（2014）4078号来件内容中，说明购买车辆时已购买了座位险，并由承保的保险公司支付了医疗费用，明确了有第三人负担医疗费用。所以，按《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定，应当由第三人负担的，医疗保险统筹基金不予支付。三、原告王军报销医疗费用须提供原始发票。根据《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》（渝办发（2011）293号）第五条第二款规定，申请医疗费用报销须提供医疗费用原始发票、就医相关资料。原告不能提供原始医疗费用发票，所以不予报销原告的医疗费用。四、本案被诉主体不应是被告彭水苗族土家族自治县医疗保险局。根据《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》（渝办发（2011）293号）第五条第二款规定，参保居民在全市范围内就医实时结算。原告发生交通事故在本县中医院住院治疗，若符合政策报销范围，应在就医医院实时结算医疗费用，不应向被告申请医疗费用报销。综上所述，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。
在庭审中，原告提交了以下证据：
证据1、身份证复印件。证明原告的身份信息。
证据2、住院病历资料。证明原告住院就医的事实。
证据3、道路交通事故认定书。证明无第三人承担责任。
证据4、医疗费发票复印件。证明医药费金额的事实。
证据5、工伤认定申请不予受理决定书。证明原告不属于工伤。
证据6、医疗保险局的渝人社信箱（2014）3644号、渝人社信箱4078号回复。证明医保局多次推脱，不予支付费用。
证据7、申请表。证明医保局是本案适格的主体。
证据8、中华财产保险的计算书。证明只报销了座位险。
证据9、医保卡。证明原告参加了新型农村合作医疗保险。
经庭审质证，被告对原告所举以上证据均不持异议，但认为原告是因交通事故受伤，违反了交通法规，不属于医疗保险基金支付范围。
在庭审中，原告提交了以下法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》第三十条。证明了医保局辩称费用应由第三人支付是错误的。
经庭审质证，被告对原告所举法律依据不持异议。
被告在法定期限内向本院提供了以下证据，并在庭审中举示、质证：
证据1、信箱回复、渝人社信箱（2014）3644回复。证明原告要求报销医疗费需要提供医疗保险费用原始发票及报销的有关资料，有第三责任人的，医疗保险费用不予支付。
证据2、中华联合财产保险公司人伤核赔意见。证明保险公司支付原告医疗费用10000元。
证据3、彭水府发（2009）53号。证明因交通事故产生的医疗费用不予报销。
证据4、渝办发（2011）293号。证明医疗费用结算相关规定。
证据5、渝人社发（2012）103号。证明医疗保险就医结算相关规定。
经庭审质证，原告对被告所举以上证据的真实性无异议，但认为不能达到其证明的目的，因社会保险法施行后，其证据3就不能再适用。
在庭审中，被告提交了以下法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》第三十条。证明应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
经庭审质证，原告对被告所举法律依据不持异议，但认为本案交通事故中无第三责任人，被告应当按规定报销医疗费用。
根据原、被告在庭审中的举证、质证情况，对本案的证据作如下认证：
原告举示的证据，经被告质证无异议，本院予以采信；被告举示的证据，原告对其真实性无异议，本院予以采信。
根据原、被告在庭审中的举证、质证意见，及本院的认证情况，对本案作如下事实认定：
原告王军于2014年1月参加了新型农村合作医疗保险，社会保障号码50024319891106＊＊＊＊，有效期限10年。2014年2月4日上午9时30分，原告王军驾驶其所有的渝HG76**号小型轿车，在彭黄线4公里300米（小地名红砖厂）处掉头时撞在停在路边的货车上，造成驾车人王军受伤，渝HG76**号小型轿车车辆部分受损害的交通事故。原告王军当即被送往彭水苗族土家族自治县中医院住院治疗，诊断为：1、右肱骨中下段粉碎性骨折；2、右侧桡神经损伤。住院至2014年2月24日出院，共花去医疗费25938.69元。2014年2月25日，彭水苗族土家族自治县公安局交通巡逻警察大队靛水公路巡逻民警中队作出第5002430201400560号《道路交通事故认定书（简易程序）》，王军承担此次事故全部责任，无第三者责任。2014年2月27日，中华联合保险股份有限公司重庆分公司彭水支公司关于被保险人王军的机动车人伤核赔意见载明，医疗费25939.69元，核赔金额10000元。2014年4月24日，被告作出关于渝人社信箱（2014）3644号回复，载明：“王军同志：你关于自己开车受伤，而且是本人全责，新农合能否报销的问题收悉，现回复如下：根据《社会保险法》第三十条医疗保险不予支付的情况（二）应当由第三人负担的规定，有第三责任人的，医疗保险不予支付。自己开车受伤，而且是本人全责有多种情况：1、有可能工伤。如果因工作关系，自己开车又造成了伤害，被认定为工伤后，应当由工伤保险支付；2、有可能参加了附加保险。参加了附加保险的，承保的保险公司应当成第三责任人。特此回复。”2014年5月9日，被告作出关于渝人社信箱（2014）4078号回复，载明：“王军：渝人社信箱（2014）4078号关于你此次交通事故医疗费报销所需资料和找哪个部门以及找谁处理的问题收悉，请你持以下材料到彭水苗族土家族自治县医疗保险局费用审核科审核，审核后，按政策、程序予以处理：1、医疗费用发票原件，入、出院记录和诊疗明细；2、商业保险公司的支付凭证；3、不属于工伤的法定证明。此复。”2014年6月5日，原告王军向本县人力资源和社会保障局提起工伤认定申请。同日，本县人力资源和社会保障局作出彭水人社伤险认不受字（2014）1号《工伤认定申请不予受理决定书》。之后，原告向被告提交了上述材料（医疗费发票为复印件）后，被告未对原告的医疗费用进行报销，原告遂于2014年7月21日提起行政诉讼，要求被告在新型农村合作医疗报销范围内予以报销医疗费25938.69元。
另查明，2011年10月24日，重庆市人民政府办公厅下发渝办发（2011）293号《关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》，该通知规定，重庆市对城乡居民合作医疗保险实行市级统筹，全市执行统一的居民医保政策；建立全市统一的信息网络系统，参保居民在全市范围内就医实时结算；参保居民在市外定点医疗机构就医，先由个人全额垫付，再持社会保障卡、异地就医相关材料、医疗费用原始发票以及异地就医定点医疗机构等级证明等材料，到参保区县（自治县）申请报销等有关事项作了明确规定。庭审中，原告陈述医疗费发票原件已提交给保险公司，就医时出示了身份证，结算医疗费用时，医院没有报销医疗费，医院明确要被告同意后才能报销医疗费。被告对此无异议，并陈述参保人员如果是病变，直接凭身份证报销，如果是外伤就不予报销。
本院认为，本案争议的焦点是：一、本案被告是否适格？二、被告是否应对原告王军因住院产生的医疗费25938.69元予以报销？
关于本案被告是否适格的问题。《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关社会保险工作。”第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第八十三条规定，“用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”因此，被告是法律赋予履行社会保险管理服务行政事务的国家机关，具有对本案原告就医的医疗费用进行审核、结算、支付的行政职权。被告是本案适格的主体。
关于被告是否应对原告王军因住院产生的医疗费25938.69元予以报销的问题？被告认为王军的医疗费用已由保险公司赔付，则保险公司为第三人，原告的医疗费用不应报销。根据2011年7月1日施行的《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定，“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当由工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”结合该条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”的规定，则所谓“应当由第三人负担的”主要是指由第三人侵权，导致参保人员的人身受到侵害而产生的医疗费用，前述医疗费用依法应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。本案原告王军发生交通事故，经《道路交通事故认定书》认定原告王军承担此次事故的全部责任，则王军受伤是因自己造成，无第三人侵权。至于原告王军在中华联合保险股份有限公司重庆分公司彭水支公司获赔医疗费用10000元，是基于双方之间就机动车辆商业保险的合同约定，所获的车上人员座位险（驾驶员）赔款，保险公司并非侵权人。由于《中华人民共和国社会保险法》明确了不予支付医疗保险待遇的范围，被告认为应适用彭水府发（2009）53号文件的规定和保险公司是第三人的理由均不能成立，被告应对王军因住院产生的医疗费用25938.69元予以报销。对于被告辩称原告应当提交医疗费原始收据的问题，《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定，“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机购与医疗机购、药品经营单位直接结算。”重庆市人民政府办公厅下发的渝办发（2011）293号《关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》，规定了参保居民在全市范围内就医实时结算，在市外就医的应提交医疗费原始发票。本案原告因交通事故受伤后，于当日就在本县定点医院即彭水苗族土家族自治县中医院住院就医，非在市外就医。且，原告提交了彭水苗族土家族自治县中医院住院就医发票复印件，并加盖鲜章，该证据能证明原告就医花去医疗费用的真实性，因此，被告的该抗辩理由亦不能成立，本院不予采纳。
综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（三）项之规定，判决如下：
被告彭水苗族土家族自治县医疗保险局应在本判决生效后三十日内对原告王军因住院产生的医疗费用25938.69元在医疗保险范围内予以支付。
本案案件受理费50元，由被告彭水苗族土家族自治县医疗保险局负担。
如不服本判决，可在收到本判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。
审 判 长 张咏梅
审 判 员 朱卓明
人民陪审员 邵小平
二〇一四年八月二十八日
书 记 员 冉芙蓉