吉林省白城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉08民终1447号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司大安支公司，住所地吉林省大安市人民路9号。
负责人：王树东，该公司经理。
委托诉讼代理人：常升旺，吉林金辉律师事务所执业律师。
被上诉人（原审原告）：大安市第一人民医院，住所地吉林省大安市长白街。
法定代表人：陈国彦，该医院院长。
委托诉讼代理人：陈井秋，吉林陈井秋律师事务所执业律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司大安支公司（以下简称人保大安支公司）因与被上诉人大安市第一人民医院（以下简称大安第一医院）保险纠纷一案，不服吉林省大安市人民法院（2017）吉0882民初1121号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保大安支公司的委托诉讼代理人常升旺，被上诉人大安第一医院的委托诉讼代理人陈井秋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
人保大安支公司上诉请求：撤销原审判决，改判上诉人赔付被上诉人医疗责任赔偿款102342.16元、法律费用12029元，合计114371.16元。事实和理由：1.原审判决认定事实错误。特别约定是保险人与投保人在格式保险条款以外，就特定事项作出的特别约定，不属于保险人提供的格式条款，保险人对特别约定不负有提示和明确说明义务。保险不等于全赔，保险人给予保险赔付是合同义务，不是法定义务，因此，保险合同中约定免赔额、赔付比例也不是免除保险人的法定义务。合同是相对的、封闭的，仅约束合同主体，合同内容不违反效力性强制规范即为有效，不存在通过保险合同限定有关案件诉讼程序的问题。原审判决认定上诉人与被上诉人的特别约定无效没有合法根据。2.本案律师代理费用不属于保险理赔范围，诉讼案件委托律师代理系当事人自愿行为，不属于必然支出的费用，原审判决上诉人承担没有法律依据。3.上诉人与被上诉人在格式条款之外，明确约定了医疗责任保险理赔款的计算方式，即未经医学会鉴定经由司法机关判决的，在扣减免赔额10%后，按照80%在限额内赔付。该约定合法有效，系双方真实意思，故上诉人应付医疗责任赔款102342.16元（时雪娇案判赔金额142141.89元X90％X80%）、法律费用12029元，合计114371.16元。
大安第一医院答辩称，1.一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持；2.上诉人的上诉理由不成立，所谓的特别约定清单，按照合同及保险法规定，属于格式化条款，对于该格式化条款，上诉人有进行特别提示及明确说明两项法定义务，上诉人既没有进行特别提示，也没有进行明确说明，所以该免责条款对被上诉人没有法定效力。上诉人应按照一审判决金额赔偿被上诉人的损失。应驳回上诉人的上诉请求。
大安第一医院一审的诉讼请求：要求被告立即赔偿159170.89元。事实和理由：2014年9月29日，原告在被告处投保了医疗责任保险，交纳了保险费210000.00元，保险期限自2014年9月30日起至2015年9月29日止，追溯期共28月，自2012年5月31日起至2014年9月29日止，保险责任为：保险金额为100万元，法律费用累计责任限额为10万元，法律费用每次责任限额为2万元，每次事故责任限额为20万元。2013年10月15日，患者时雪娇在原告处住院分娩时出现会阴1度破裂，经缝合后出院。2015年4月患者时雪娇出现阴道瘘，向原告提出索赔并起诉，经过审理大安市人民法院作出（2016）吉0882民初745号民事判决，判决原告赔偿时雪娇142141.89元并承担案件受理费3143.00元，原告不服提起上诉，白城市中级人民法院作出（2016）吉08民终1106号民事判决，维持原判。按照医疗责任险的保险责任约定，此次医疗事故的赔偿款、案件受理费、律师代理费均应当由被告承担。白城中院的判决生效后，原告与被告多次协商，没有达成一致，因此向贵院起诉，请依法审理。
一审法院认定事实：2014年9月29日，大安第一医院在人保大安支公司处投保了医疗责任保险，保险期限自2014年9月30日起至2015年9月29日止，追溯期共28月，自2012年5月31日起至2014年9月29日止，保险责任为：保险金额为100万元，法律费用累计责任限额为10万元，法律费用每次责任限额为2万元，每次事故责任限额为20万元。每次事故免赔额2000.00元，每次事故责任限额200000.00元。每次索赔免赔额2000.00元，每人责任限额200000.00元，每次事故免赔率10%。2013年10月15日，患者时雪娇在原告处住院发生医疗纠纷提起诉讼，大安市人民法院作出（2016）吉0882民初745号判决，判决原告赔偿各项损失共计142141.89元，一审诉讼费3143.00元，二审诉讼费3886.00元，原告（2016）吉08民终1106号案件律师代理费5000.00元。双方争议的是，中国人民财产保险股份有限公司大安支公司提供的特别约定清单约定的“如未经医学会鉴定，经由司法机关诉讼判决的，在扣减免赔额后，按照法院判决赔付金额的80%赔付”对双方是否具有约束力。
一审法院认为，保险公司提交的特别约定清单是由保险公司制作的格式文书，虽然医院盖有公章，但没有证据证明对此特别约定清单约定的事项已经明确告知投保人，此特别约定是在保险合同中已经约定了免赔额后，又以格式条款的形式免除了保险人依法应承担的义务，加重了投保人的责任，且进入诉讼程序后，选择鉴定程序是经当事人申请，由法院依法确定的，保险公司以此格式条款来进行限定有违公平原则和法律规定，亦不符合法院审理案件的审判程序性规定，故该条款不产生效力，因此对大安市人民法院作出（2016）吉0882民初745号判决书中判决原告赔偿时雪娇各项损失142141.89元，一审诉讼费3143.00元，二审诉讼费3886.00元，二审律师代理费5000.00元，保险公司应按保险合同约定予以理赔。关于本案原告的律师代理费5000.00元，此费用的发生是因为保险公司无理拒赔引起的，且律师代理费也属于医疗责任保险条款规定的保险公司应理赔的范围内，故保险公司提出保险合同约定的法律费用是医疗机构与患者支出的法律费用，而不是医疗机构与保险公司发生纠纷时产生的费用的抗辩理由与医疗责任保险条款规定相悖，故不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第六条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条、第六十六条的规定，判决：被告人保大安支公司于判决生效后三日内给付原告大安第一医院理赔款159170.89元的90%即143253.80元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致，另查明：
投保单上特别约定栏以普通字注明“详见特别约定清单”。特别约定清单以普通字体载明“除外责任已告知，医疗责任每次索赔，按每人赔偿金额的10%或2000元计算两者以高者为准。（1）发生保险责任范围内的保险事故时，保险人、被保险人、患者或其家属三方未能协商一致的，应由市级以上医学会依据《医疗事故处理条例》出具鉴定意见，保险人并以此作为理赔依据，如未经医学会鉴定，经由司法机关诉讼判决的，被保险人扣除免赔额后，按照法院判决赔付金额的80%在赔偿限额内进行赔付；（2）本保险合同相关理赔事宜只针对被保医院，对于患者向保险公司提出的索赔，保险公司可拒赔；（3）投保医院须提供医务人员的执业证编号，出险时若医务人员执业证为非有效，保险公司可拒赔。”大安第一医院在特别提示清单上加盖公章，该位置有手写提示“盖医院公章”字样。
本院认为，虽然特别约定是保险人与投保人在格式保险条款以外，就特定事项作出的合同约定，不属于保险人提供的格式条款。但是，由于保险条款是经过严格程序制定、受政府监管、对同性质保险事故平等保护、实施过程中保险人负有说明义务而无权修改的典型的格式条款。保险条款一旦经国家监督管理机构审批或备案合法使用后，保险人及保险相对人均无权规避或修改经审批或备案合法使用的保险条款。如允许保险任何一方对合法适用的保险条款擅自添设特别约定条款，则已合法适用的保险条款完全可能被肢解得四分五裂，原保险条款的保险精神完全可能被扭曲。本案保险人利用其自身的优势地位提供的特别约定条款，将保险事故未经医学会鉴定，而经人民法院判决的，在格式条款扣除免赔额后，按照法院判决赔付金额的80%在赔偿限额内进行赔付的约定，不仅仅是减轻了保险人的责任，而且将司法权排除在纠纷解决之外，明显与法律规定相悖。对于此种减轻保险人责任的约定，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人应当履行提示和说明义务。人保大安支公司出具的特别约定清单内容未用特殊字体予以提示，未尽到提示义务，该条款不具有法律效力。关于本案大安第一医院的5000.00元律师代理费问题。由于保险合同约定的法律费用是指处理医疗责任纠纷的法律费用，而不是医疗责任纠纷以外的法律费用，因此本案保险合同纠纷诉讼的律师代理费，不属于保险合同约定的理赔范围。因此，原审认定理赔金额错误，应予纠正。大安市人民法院作出（2016）吉0882民初745号判决书中判决大安第一医院赔偿时雪娇各项损失142141.89元，法律费用为12029.00元（该案一审诉讼费3143.00元+二审诉讼费3886.00元+该案二审律师代理费5000.00元），合计理赔金额为154170.89元的90%即138753.80元，保险公司应按保险合同约定予以理赔。
综上所述，中国人民财产保险股份有限公司大安支公司关于律师费用的上诉理由成立，应予支持；关于特别约定条款有效的上诉理由不成立，不予支持。一审判决认定部分事实不清，应予纠正。本院依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销吉林省大安市人民法院（2017）吉0882民初1121号民事判决。
二、中国人民财产保险股份有限公司大安支公司于本判决生效后三日内给付大安市第一人民医院理赔款138753.80元。
一审案件受理费1,741.50元、二审案件受理费522.00元由被告中国人民财产保险股份有限公司大安支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张国君
代理审判员 吴金研
代理审判员 王 倩
二〇一七年十二月八日
书 记 员 龚 政