吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2016）吉24民终617号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司，住所延吉市。负责人：张亚斌，总经理。委托代理人：李晓旭，吉林同信法大律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李亚洲，现住安图县。委托代理人：李仁杰，个体工商户，现住安图县。上诉人新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司（以下简称新华保险公司）与被上诉人李亚洲健康保险合同纠纷一案，前由吉林省安图县人民法院于2016年2月4日作出（2015）安民初字第683号民事判决。宣判后，新华保险公司不服，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。李亚洲原审诉称：2013年11月11日，李亚洲与新华保险公司于签订了健康福星增额终身重大疾病保险合同，当日及2014年12月23日李亚洲共交付了保险费6254元。2015年5月25日，李亚洲因身体不适在首都医科大学北京安贞医院就诊，检查出心脏瓣膜疾病并进行了开胸手术。2015年6月29日，李亚洲提出理赔申请，按照保险合同的约定，新华保险公司应支付重大疾病保险金30900元，但新华保险公司直至2015年8月15日才向李亚洲邮寄理赔决定书，拒绝理赔并解除保险合同，退还所交的6254元保险费。现李亚洲诉至法院，请求判令新华保险公司支付保险金24646元（30900元-6254元=24646元）。新华保险公司原审辩称：李亚洲作为投保人、被保险人，在投保时隐瞒了自己患有高血压疾病病史，高血压病是足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的重要情况。保险合同条款约定，投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。您因重大过失未履行如实告知义务，对合同解除前发生的保险事故，公司不承担保险责任，但将退还本保险实际缴纳的保险费。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生由严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。2015年8月7日，新华保险公司知道有解除事由后，于2015年8月15日向李亚洲做出解除合同、不给付保险金、返还保险费的决定，符合保险合同的约定和《中华人民共和国保险法》第十六条的规定。经原审法院审理查明：2013年11月11日，李亚洲作为投保人，以其自己为被保险人，投保新华保险公司的“健康福星增额终身重大疾病保险”，李亚洲在个人投保业务书上签字，在该投保书投保告知信息健康状况“您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？5、高血压、冠心病、心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤。”栏，李亚洲勾为“否”。同日，李亚洲在人身保险投保提示书上签字，并抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容。2013年11月15日，新华保险公司制作保险单，确认合同成立日期为2013年11月13日，合同生效日期为2013年11月15日，首期保险费交费日期为2013年11月11日。健康福星增额终身重大疾病保险险种，基本保险金额3万元，保险期间2013年11月15日0时起至被保险人终身，保险费每年3126元，交费方式为年交，交费期间10年，续期保险费交费日期为每年11月15日。《新华人寿保险股份有限公司健康福星增额终身重大疾病保险条款》第2.3.1重大疾病保险金条款规定，被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。1.基本保险金额的10%；2.本保险实际交纳的保险费。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由被告认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，被告按本合同基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。第5.1明确说明与如实告知条款规定，……本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第5.2本公司合同解除权的限制条款规定，前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。第6.5本合同所指的重大疾病条款中的6.5.16规定，心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜手术疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。2015年5月25日，李亚洲因身体不适，至首都医科大学北京安贞医院就诊，诊断为心脏瓣膜疾病并进行了开胸手术。2015年7月13日，李亚洲向新华保险公司提出理赔申请。2015年8月15日，新华保险公司向李亚洲邮寄理赔决定通知书，以“不如实告知”为由拒绝理赔，并解除保险合同，退还李亚洲所交的6254元保险费。现李亚洲诉至法院，请求判令新华保险公司支付保险金24646元（30900元-6254元=24646元）。另查明，2015年5月15日，李亚洲在延边中医医院健康体检中心体检，健康体检报告的指导意见记载“高血压病病史”。2015年5月25日，李亚洲在首都医科大学北京安贞医院就诊时自述“高血压7年，血压最高可达170/110mmHg，口服药物，血压可控制在150/100mmHg”。2015年7月31日，李亚洲接受新华保险公司询问，针对“在北京住院病历中显示高血压7年是否你是您本人回答”的问题，李亚洲回答：“医生问我是否有高血压，因为高血压原因可能出现这个病，我就随便说了一下，其实我很健康”。原审法院认为：李亚洲在新华保险公司处投保了“健康福星增额终身重大疾病保险”，并按约定交纳了保险费，双方形成了保险合同关系，均应当按照约定全面履行合同义务。李亚洲作为被保险人，在保险期间内检查患有符合保险合同约定的重大疾病后，有权依照保险合同的约定，向新华保险公司主张理赔。作为提供格式合同的新华保险公司，虽未将第5.1明确说明与如实告知条款列明于“责任免除条款”中，但该条款实质上是减轻或免除保险公司应当承担的责任。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，故该合同第5.1明确说明与如实告知条款应认定为免除保险人责任的条款。虽然李亚洲在人身保险投保提示书上抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的内容，但新华保险公司既无证据证明其将保险条款内容作为人身保险投保提示书的附件，亦未在保险合同中对第5.1明确说明与如实告知条款采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，作出足以引起投保人注意的提示，且根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力”，新华保险公司应负有向投保人明确说明保险责任免除条款的积极义务，即应向投保人明确解释、说明第5.1明确说明与如实告知条款的内容及法律后果，新华保险公司不能证明在订立保险合同时已尽到了明确说明义务，故保险合同中的第5.1明确说明与如实告知条款对李亚洲不发生效力，新华保险公司基于条款主张解除合同、拒绝理赔的辩解，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”本案中，新华保险公司无法证明其知道有解除事由的具体日期，而李亚洲于2015年7月13日即向新华保险公司递交索赔申请书，直至2015年8月15日，新华保险公司才向李亚洲邮寄理赔决定通知书解除保险合同，已超过三十日，因此新华保险公司拒绝理赔不符合法律规定，新华保险公司应支付李亚洲重大疾病保险金30900元，即3万元×（1＋3%×1）=30900元。因新华保险公司已以退还保险费形式给付6254元，现仅需向李亚洲给付24646元（30900元-6254元=24646元）。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定判决：被告新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司于本判决生效后立即给付原告李亚洲健康福星增额终身重大疾病保险赔偿金24646元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费416元，减半收取208元，由被告新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司负担。宣判后，新华保险公司不服原审判决上诉称：原审判决认为“作为提供各式合同的新华保险公司，虽未将第5.1明确说明与如实告知条款列明于“责任免除条款”中，但该条款实质上是减轻或免除保险公司应当承担的责任”。从而依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定对我公司的抗辩不予支持是适用法律错误。“如实告知”是投保人的法定义务，是在订立保险合同只时，被保险人或者投保人必须要将保险标的中的重要事项如实告知保险人，并确保保险人能够正确的认识并评估危险状况，继而决定是否承保或者在何种条件下承保。在保险人明确询问的情况下，被上诉人依然不如实告知，违反了保险法规定的法定义务，更违背了“诚实信用”原则。同时，保险合同中对于“免除条款”中的责任，上诉人已经通过《投保书》、《投保提示书》、《保单签收回执》等方式对被上诉人进行了解说明，被上诉人亦对以上材料签字确认，上诉人尽到了提示说明义务。原审判决认为“李亚洲于2015年7月13日即向新华保险公司递交索赔申请书，直至2015年8月15日，新华保险公司才向李亚洲邮寄理赔决定通知书解除保险合同，已超过三十日，因此新华保险公司拒绝理赔不符合法律规定”是事实认定错误与适用法律错误。保险法第十六条第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。上诉人在北京安贞医院调取到被上诉人的住院病历且对被上诉人进行理赔访谈以后，上诉人方确定被上诉人有不如实告知的情况，所以上诉人知道有解除保险合同事由应在2015年7月31日之后，而上诉人是在2015年8月13日通过挂号信的方式向被上诉人邮寄理赔决定书，并未超过三十日解除保险合同。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。李亚洲答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原审判决。本院二审查明事实与一审法院查明的事实相同。本院认为：依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”之规定，保险人的法定说明义务，要求保险人在订立保险合同前向投保人详细说明保险合同的各项条款，特别是对保险合同中规定免除或限制保险人责任的条款作出明确的说明，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，且保险人应对是否履行了明确说明义务承担举证责任，因此原审法院以新华保险公司应负有向投保人明确说明保险责任免除条款的积极义务，即应向投保人明确解释、说明第5.1明确说明与如实告知条款的内容及法律后果，新华保险公司不能证明在订立保险合同时已尽到了明确说明义务，故保险合同中的第5.1明确说明与如实告知条款对李亚洲不发生效力，新华保险公司基于此条款主张解除合同、拒绝理赔的辩解，不予支持的判决并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费416元（上诉人已预交），由上诉人新华人寿保险股份有限公司延边中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  金春秋审判员  崔 玉审判员  张新颜二〇一六年五月十六日书记员  朴 民