湖北省仙桃市人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂9004民初918号原告：徐攀，男，1968年2月3日出生，湖北省仙桃市人。委托诉讼代理人：ＸＸ平，湖北瑞通天元（仙桃）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司荆州分公司。法定代表人：高云。委托诉讼代理人：孙豪，湖北为维律师事务所律师。原告徐攀与被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司（以下称中国人寿荆州分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐攀的委托诉讼代理人ＸＸ平、被告中国人寿荆州分公司的委托诉讼代理人孙豪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐攀向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告向原告支付保险金32775.93元；2、请求判决本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年5月20日，仙桃市计划生育协会为原告向被告公司投保了国寿计划生育家庭意外伤害保险，保险期间为2015年5月29日至2016年5月28日，险种为867-1、867-2，保险金额分别为12万元、4万元。2016年1月14日原告遭受意外伤害，住院治疗花费医疗费32775.93元，原告依据保险合同的约定向被告提出给付保险金的申请遭到拒绝，故原告诉至法院。被告中国人寿荆州分公司辩称：被告愿意依法、依合同对本案原告承担相应的赔偿责任，具体应按原告发生意外伤害事故所发生并实际支出的、符合当地社会基本医疗支付范围的住院费用为基准，扣除免赔额100元后，按给付比例80%给付保险金。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。被告对原告所举证据《家庭保险单》复印件有异议，认为原告不能证明复印件与本案涉及的合同原件相对应；对证人证言有异议，认为证人应该出庭接受质证。原告对被告所举证据《投保声明》有异议，认为该《投保声明》没有向原告徐攀宣读、声明和释明，对原告属于无效条款；对《城乡居民基本医疗保险实施办法》有异议，认为该证据针对的是社会保险，而本案是商业保险，与本案无关联；对医疗费核定单有异议，具体理赔金额应该按照原告实际支付的医疗费用来核定。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告所举证据《家庭保险单》为复印件，原告无法提供原件核对，但其提交了《保险合同》原件一份，其上载明承保人数为126人，并在合同尾部列有126名被保险人的明细，该明细中序号15即为本案原告徐攀及案外人曾国群，徐攀为主被保人，曾国群为连带被保人，二人的出生日期及身份证号均与《家庭保险单》复印件上一致，保险期间均为1年，即自2015年5月29日零时起至2016年5月28日二十四时止，保险金额为120000元（同序号均分）+40000元（同序号共享），保费均为120元，合同内容存在一致性，故对该份《家庭保险单》，本院认可其真实性，依法予以采信；2、三份陈述材料，所证明的内容均为原告徐攀受伤的经过，而在庭审过程中，原告代理人明确表示对原告受伤的事实无异议，且三份陈述材料可以相互印证，故本院予以采信；3、被告所举证据投保声明书，其上加盖有仙桃市计划生育协会的印章，其内容为该协会对中国人寿保险股份有限公司仙桃分公司所作出的声明，而涉案保险合同的相对方为中国人寿保险股份有限公司荆州分公司（即本案被告），被告未能就此作出合理解释，故本院认定该份证据与本案无关，不予采信；4、被告所举《城乡居民基本医疗保险实施办法》，与本案无关，本院不予采信；5、被告所举医疗费核定单，系中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司制作，其上未加盖印章，亦无任何责任人员签名，应认定为被告单方面制作，不具备证据的形式要件，亦无其他有效证据佐证，本院不予采信。综上，依据认定的证据及双方当事人的陈述，本院认定事实如下：2015年5月28日，仙桃市计划生育协会作为投保人，以原告徐攀等126名自然人为被保险人，在被告处投保国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）的险种，承保人数126人，保险期间为1年，自2015年5月29日零时起至2016年5月28日二十四时止，保险金额10080000元，保费共计7560元，合同生效日期为2015年5月29日，仙桃市计划生育协会作为投保人在编号为1022420100171179的《汇交申请书》上的“汇交人”一栏加盖印章。后被告将编号为1055420101118493的《保险合同》一册交付投保人，原告徐攀与案外人曾国群共同获得《家庭保险单》一份，其上载明险种名称为国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）867-1、867-2，保险期间为1年，自2015年5月29日零时起至2016年5月28日二十四时止，原告作为主被保人，与案外人曾国群均分保险金额120000元、共享保险金额40000元，保费合计120元，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。合同签订后，仙桃市计划生育协会按期交纳了保费。2016年1月14日晚，原告因遭受意外住院治疗，共花费医疗费32775.93元。另查明，编号为1055420101118493的《保险合同》中，《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第二款第（一）项中约定：……对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用（未采用高亮显示），本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金（采用字体加粗显示）。……还查明，编号为1022420100171179的《汇交申请书（乙）》上“备注”一栏载明：出资机构为仙桃市计划生育协会，保险费金额7560元，意外住院免赔额为100元，给付比例为80%；“险种名称”一栏载明“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）”，其后手书字体“867”。还查明，原告徐攀因此次意外事故所受到的损失暂未从其他途径获得赔偿或者补偿。本院认为，本案的争议焦点为：对于原告因此次意外伤害所花费的医疗费，应按何种标准计算保险金。原告请求按实际发生的医疗费用全额给付保险金，被告辩称应从实际发生的医疗费用中扣除不符合当地社会基本医疗支付范围的住院医疗费用和免赔额100元，再按约定给付比例80%给付保险金。对此本院评判如下：首先，原、被告双方所举证据中，对867-1、867-2分别具体指向哪个险种均无明确约定，仅能根据《汇交申请书（乙）》和《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》上的约定，推定867-2为意外伤害医疗保险，该险种保险金额为40000元（同序号被保险人共享）；其次，双方对原告因此次意外伤害所实际支出的医疗费共计32775.93元无异议；再次，《汇交申请书（乙）》中“备注”一栏载明：意外住院免赔额为100元，给付比例为80%，该份申请书上加盖有“仙桃市计划生育协会”印章；第四，编号为1055420101118493的《保险合同》中，《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》属于格式合同文本，其中关于“符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”的约定，应认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，而保险人未作提示和说明，故该条款对被保险人不产生效力。因此，涉案保险金的计算标准应为：（实际发生的医疗费用-免赔额100元）×给付比例80%。综上，仙桃市计划生育协会作为投保人、以原告徐攀等126人为被保险人、以原告本人为除身故保险金外的其他保险金受益人、与被告中国人寿荆州分公司订立意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，被保险人对该份保险合同具有保险利益，投保人按期缴纳保费，不违反国家相关法律及行政法规的强制性规定，已经成立并生效。原告作为被保险人于保险期间内遭遇意外事故花费医疗费，被告应按照合同约定在保险额度内履行保险责任。关于原告要求被告支付保险金32775.93元的请求，可支持的金额为（32775.93元-100元）×80%≈26140.74元，对于超出部分，本院不予支持。被告关于应以符合当地社会基本医疗保险支付范围计算保险金给付基准的辩称意见，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司赔付原告徐攀保险金26140.74元。二、驳回原告徐攀的其他诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效之后起十日内履行。逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费620元，减半收取310元，由原告徐攀负担62元，被告中国人寿保险股份有限公司荆州分公司负担248元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省汉江中级人民法院。审判员 冯 芳二〇一七年六月一日书记员 戴倩文