杭州市拱墅区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭拱半民初字第471号
原告：余燕青，1981年7月15日。
委托代理人：强相银，浙江丰国律师事务所律师，特别授权代理。
被告：杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心，住所地杭州市拱墅区半山路**号。
法定代表人：朱剑琴。
委托代理人：唐向阳，浙江万向光明律师事务所律师，特别授权代理。
委托代理人：江建平，特别授权代理。
原告余燕青为与被告杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心（以下简称半山卫生服务中心）医疗损害责任纠纷一案，于2013年7月29日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由代理审判员马婵娟适用简易程序，于2014年10月30日公开开庭进行了审理。原告余燕青及其委托代理人强相银、被告半山卫生服务中心委托代理人唐向阳、江建平到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告余燕青诉称：2013年2月27日，原告因腹痛至被告处检查（被告在病历记载当中仅记录是白带黄），但被告医生仅给予白带化验、彩色超声检查，未行hcg检查，后作出子宫肌瘤、宫颈炎等错误诊断（2013年4月12日经浙江省中医院超声检查并无子宫肌瘤）。2013年3月4日，原告再发下腹痛5小时余至杭州市第一人民医院就诊并进行了以下检查：1、杭州市第一人民医院彩色多普勒超声诊断：盆腔内巨大不均质团块，血肿形成考虑，宫外孕？黄体破裂？请结合hcg，建议tvs复查；2、hcg检测为：阳性。因病情紧急，杭州市第一人民医院以“停经55天，下腹痛6＋小时”收住入院，入院诊断为：异位妊娠。患者入院后立即完善相关检查，术前准备，急诊行腹腔探查术，见：腹腔积血明显，左侧输卵管峡部近间质部增大，有2cm＊2cm＊2cm包块，并已破裂。杭州市第一人民医院在没有其他有效医治措施的情况下，对原告予以切除左侧输卵管。为此，原告多次要求被告承担相应责任，但均遭被告拒绝，故向法院提起诉讼。综上，原告认为，被告方医生对原告医疗过程中，随意捏造病历，存在严重的漏诊误诊，对原告的病情未引起足够的重视，未尽到与常规诊疗水平相符的注意义务及救治义务，导致患者疾病未能早期诊断，错过保守治疗时机，延误患者治疗，最终导致患者只能被迫接受切除一侧输卵管的严重后果。原告方认为，被告的过错行为与原告的损害之间存在因果关系，应当承担相应赔偿责任。请求判令：1、被告赔偿原告医疗后健康损害损失合计87687.4元；2、本案的诉讼费用由被告承担。
原告为证明其主张的事实向本院提供如下证据材料：
1、余燕青及其女儿的户口本1份，证明原告有一女儿需要抚养的事实。
2、淳安县汾口派出所证明2份及余荣初、方凤莲的身份证及其户口本1份，证明原告父母为被抚养人的事实。
3、杭州市基本医疗保险证历本1份、门诊病历1份、检验报告单1份、彩超报告单1份、杭州市一院的出入院记录及其相关检查报告单5份，共同证明被告存在医疗过错，且与原告的损害之间存在因果关系的事实。
4、省中医院超声波检查报告2份，证明原告没有患子宫肌瘤病的事实。
5、基本养老住院缴费变动记录及社保参保证明、在职证明各1份，证明原告方长期在杭居住，赔偿标准应当按照城镇标准来计算的事实。
6、医疗鉴定发票1份，证明原告花费鉴定费的事实。
7、医疗费票据14份及住院费用清单1份、门诊报销结算单1份，证明花费医疗费的事实。
8、交通费票据12份，证明花费交通费的事实。
9、小学生成长记录册1份，证明原告女儿在北秀小学就读的事实。
被告半山卫生服务中心辩称，被告在诊疗过程中，根据原告的主诉作出相应的诊疗行为符合原告的病情变化，被告医生在诊疗过程不存在捏造病历的事实。原告输卵管切除是自身病情所导致的，跟被告的诊疗行为没有相应的因果关系。请求法院驳回原告的诉请。
被告半山卫生服务中心未向本院提交证据。
原告提交的证据，经庭审质证，本院认定如下：证据1、6和9，被告对真实性无异议，本院予以确认。证据2，被告对2份派出所证明真实性无异议，但对证明对象，认为无法证明两位老人没有劳动能力，需要抚养的事实；对于身份证及户口本都是复印件，请法庭依法核实真实性；本院庭后审查了原件，对该组证据的真实性均予以确认。证据3，被告对病历本、门诊病历、检验报告、彩超报告单及出入院记录及相关报告单的真实性无异议，但认为不能证明存在医疗过错，且与被告的医疗行为间存在关系。本院对该组证据的真实性予以确认。证据4，被告对真实性无异议，认为也不能证明其证明对象。本院对该证据的真实性予以确认。证据5，被告对该组证据的真实性无异议，通过这组证据，职工保险缴纳应当以个人收入作为基数，根据原告的缴费基数是2004元，可以证明原告的工资是2004元。本院对该组证据予以确认。证据7，被告对于发票无异议，但对胡庆余堂、老百姓半山药店这四份小票，形式上看不是发票，从内容来看，药品是治疗感冒及咽喉疼痛的药品，不应当作为被告的医疗费计算到本案中，与本案无关；住院费用清单和门诊报销清单的真实性均无异议。本院对原告在胡庆余堂、老百姓半山药房购买药品的小票的关联性不予确认。对其他票据的真实性予以确认。证据8，被告请法院酌情认定。本院对该证据形式真实性予以确认。对于交通费用，本院将酌情认定。
根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院认定本案事实如下：
2013年2月27日，原告至半山卫生服务中心就诊，病历记载：白带黄，求检。lmp2013.2.8日，量及性质同以往。小孩8岁，现无生育要求。妇检：外阴（-）阴道内见少-
中量白带，色黄，宫颈中糜，子宫前位，常大，质偏硬，（双）附件增厚。诊断：（1）子宫肌瘤；（2）宫颈炎；（3）阴道炎。外理：（1）白带常规（无殊）；（2）bus（子宫肌瘤）；（3）tct（拒）；（4）唯阴康4合，外用qd；（6）随诊。2013年2月27日半山卫生服务中心妇产科原告的子宫附件彩色超声检查报告单超声所见：子宫前位，切面大小47mm×40mm×46mm，轮廓清晰，表面光滑，肌层回声欠均匀，前壁见8mm×7mm的低回声结节，边界清，宫腔线清，内膜厚约6mm。双侧卵巢大小正常，内部未见明显异常回声。cdfi示未见异常血流。子宫直肠陷凹未见明显液性暗区。超声显示：子宫肌瘤。
2013年3月4日14时55分，原告至杭州市第一人民医院（以下简称市一医院）急诊，下腹痛5＋小时。乍起9：30觉下腹坠痛，肛门坠胀感，无阴道流血。2月8日阴道流血，10天净，诊断：异位妊娠。处理：住院。主诉：停经55天，下腹痛6＋小时。现病史：孕妇平素月经规则，周期30天，经期4-5天，经量中，色红，无痛经。未次月经2013年1月8日，行经如常，量形状同前。2013年2月8日开始无明显诱因下出现阴道少量流血，色红，量较平素月经量少1／3，持续10＋天净。……急诊后穹隆穿刺抽出暗红不凝血，尿tt阳性，拟“宫外孕？”收入院。入院后急诊行腹腔镜探查术，腹腔积血明显，子宫孕1月余大小，左侧输卵管峡部近间质部增大，有2mm×2mm×2mm包块，已破裂，内见少量绒毛组织，外周为血凝块包裹，左卵巢及右附后件无殊。予以切除左侧输卵管，电凝残端。手术顺利。原告于2014年3月12日出院，共住院8天。
2013年4月12日浙江省中医院余燕青的子宫附件超声报告图像提示：子宫、双侧卵巢未见明显异常。2014年9月5日浙江省中医院余燕青的子宫附件超声报告图像提示：双宫、双侧附件区未见明显异常。
案件受理后，原、被告双方申请鉴定，本院遂委托浙江大学司法鉴定中心进行鉴定，浙江大学司法鉴定中心作出浙大司鉴中心（2014）临鉴（医）字第673号鉴定意见书，鉴定意见认为：1、2013年2月27日，余燕青在杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心就诊时，将2013年2月8日阴道流血当成月经来潮，没有关注阴道流血的性状以及详尽地分析病情，存在漏诊的过错。2、余燕青左侧输卵管妊娠破裂，左侧输卵管切除术与半山卫生中心漏诊的医疗过错存在间接因果关系，负轻微责任，其医疗过错在医疗损害过程中的参与度建议以5%-10%为宜。3、关于伤残等级问题：余燕青为育龄已育妇女，因左侧输卵管妊娠破裂，行左侧输卵管切除术。按照浙江省司法厅办公室文件印发《浙江省首届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》的通知（浙司办（2008）6号）“伤残等级评定原则应以损伤直接造成的后果及相关的并发症、后遗症为依据，对间接因果关系等造成的结果……不作伤残等级评定，但必须在鉴定意见中分析因果关系。”如前所述，被告的医疗过错，与原告左输卵管切除属间接因果关系，患者左输卵切除系治疗输卵管妊娠破裂的治疗结果，理应不予评残。但法院在委托鉴定事项中要求评残。参照卫生部（2002）32号《医疗事故分级标准（试行）》，符合三、（四）13条款的规定，对应伤残等级为九级伤残。
再查明，余燕青父亲余荣初，于1942年11月27日出生，户籍地为浙江省淳安县中洲镇叶三村119号，系农业家庭户；余燕青母亲方凤连，于1947年3月4日出生，户籍地同上。余荣初与方凤连共生育三个子女，长子余诗平，次子余建平，女儿余燕青。余燕青与丈夫喻火军共同生育一女名叫喻可晨，于2005年11月25日出生，现就读于杭州市北秀小学。
本院认为：医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定、诊疗行为是否有过错不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告认为半山卫生中心诊断原告为子宫肌瘤系误诊，本院认为，输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断确实较为困难，半山卫生中心系社区医院，其根据原告就诊当时b超所见，并不能排除子宫肌瘤的可能。半山卫生中心未能诊断出异位妊娠与其诊断原告为子宫肌瘤在本案中指向同一损害后果，且输卵管破裂系是输卵管妊娠病理发展的结果。余燕青虽对鉴定结论持异议，但未提交实质性、有效的、足以推翻鉴定结论的证据。本院对其异议不予采纳。半山卫生中心认为诊疗行为不存在漏诊的过错、鉴定报告有从后果推断原因的嫌疑，本院认为半山卫生中心没有详细关注原告2013年1月8日的阴道流血的状况，亦没有进行简便易行的早孕试验等检查，存在一定过错。鉴定意见书根据该事故的主客观因素、病理发展结果及手术方法等认为半山卫生中心存在漏诊的过错，参与度建议以5%-10%并无不当，本院对半山卫生中心的抗辩意见不予采信。本院确定原告损失如下：1、医疗费，原告主张13423.79元，经审核为12963.26元，对于4张小票的金额共计为406.53元不予确认。2、误工费，原告主张975.6元，并无不当，本院予以确认。3、护理费，原告主张975.6元，亦无不妥，本院予以确认。4、住院伙食补助费，原告主张50元／天×8天=400元，本院亦予以确认。5、营养费，原告主张400元，亦无不妥，本院予以确认。6、交通费，原告主张451元，本院根据就诊次数、原告病情等酌情确定为400元。7、残疾赔偿金，原告主张37851元／年×20年×20%=151404元，本院予以确认。被扶养人生活费，本院确认余荣初的生活费为11760元／年×9年×20%÷3=7056元，方凤连的生活费为11760元／年×13年×20%÷3=10192元，喻可晨的生活费为23257元／年×10年×20%÷2=23257元，故本院确认残疾赔偿金为191909元（151404元＋7056元＋10192元＋23257元）。以上七项合计为208023.46元。9、精神抚慰金，原告主张3000元（10000元×30%），本院认为，原告余燕青异位妊娠具有高度危险性，而被告半山卫生中心没有做出正确的诊断，没有及时采取相应措施，致余燕青丧失期待疗法的可能并在一定期间处于危险状态。本院根据原告伤情、参与度等酌情予以确认为3000元。10、鉴定费，原告主张2700元，本院认为经鉴定半山卫生中心确有过错，故该费用应当由半山卫生中心承担。我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而医疗损害侵权责任的承担，应根据医疗机构诊疗行为的过错程度、原因力大小、损害后果及责任承担能力等因素综合确定，本院确认由半山卫生中心承担15%的赔偿责任，合计为36903.52元（208023.46元×15%＋3000元＋2700元）。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十二条及第五十四条之规定判决如下：
一、杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心于判决生效之日起十日内赔偿原告余燕青369**.52元。
二、驳回原告余燕青的诉讼请求。
本案受理费1992元，减半收取计996元，由原告余燕青负担498元，由被告杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心负担498元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各1份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费300元。在收到上诉案件交费通知书之日起7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（浙江省杭州市中级人民法院开户银行为工行湖滨分理处，账号为12×××68）。
代理审判员 马婵娟
二〇一四年十一月二十一日
代书 记员 张 帆