重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝二中法民终字第01099号
上诉人（原审原告）谭江，男，汉族，1974年3月11日出生，住重庆市万州区。
委托代理人乔春长，重庆索通（万州）律师事务所律师。
上诉人（原审原告）程术家，女，汉族，1956年5月5日出生，住重庆市万州区。
委托代理人翁世波，重庆正章律师事务所律师。
上诉人（原审原告）廖华胜，男，汉族，1955年3月15日出生，住重庆市万州区。
委托代理人翁世波，重庆正章律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）重庆三峡中心医院，地址万州区新城路156号，组织机构代码45174667-X。
法定代表人张先祥，院长。
委托代理人谭宁，重庆益安律师事务所律师。
上诉人谭江、廖华胜、程术家因与被上诉人重庆三峡中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2015）万法民初字第02823号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2014年11月14日，谭江之妻，程术家、廖华胜之女廖某某因情绪低落，言行减少，眠差3周，到重庆三峡中心医院就诊，以抑郁发作到平湖早期干预科住院治疗。入院时，首次医患沟通记录载明：我科是半开放式管理病房，患者的安全由在此陪伴人员负责监护，严防患者出现自杀、自伤、出走等现象，患者住院期间可能不安心住院或因精神症状出现外逃，再次告知患者住院期间安全由在此陪伴人员负责，若家属认为无法管理患者，建议可转封闭式病房进一步治疗，目前家属拒绝，要求在我科住院治疗，患方谭江签字。住院病人陪伴责任告知书载明：陪伴要随时跟随和照看病员，每天24小时看护病员，若陪伴擅自离开，病员出现自杀等意外，后果自负，监护人谭江签字确认。早期心理干预科住院协议载明：陪护不得擅自将病员带出医院大门，以免患者走失等意外，否则后果自负。2014年12月7日，谭江签署离院申明，载明建议不要外出，患者家属已充分了解患者目前的病情及后果，自愿承担外出期间的任何风险和后果。精神科医嘱执行记录单（口服药）载明12月12日执行医嘱记录的时间为11时30分；精神科医嘱执行记录单（治疗）载明执行医嘱记录的时间为8时30分、9时、9时30分、10时、10时30分。2014年12月12日15时42分，廖某某在科室大门签字登记后，与其母亲程术家一同离开病房大楼，未返回病房。2014年12月13日上午8时许，长江航运公安局万州分局万州派出所发现廖某某的尸体，证明廖某某已溺水死亡。另查明，廖某某系城镇居民家庭户口，生前系万州区走马中心小学教师。
谭江、程术家、廖华胜一审诉称，2014年11月14日，谭江之妻，程术家、廖华胜之女廖某某因情绪低落，言行减少，眠差3周，到重庆三峡中心医院三峡医院平湖分院住院治疗。2014年12月12日，廖某某与母亲程术家外出，第二天上午长江航运公安局万州分局万州派出所发现廖某某的尸体，证明廖某某已溺水死亡。重庆三峡中心医院作为专业的精神科诊疗机构，在患者住院期间对患者负有一定的管理责任。重庆三峡中心医院在管理上存在疏忽，导致廖某某在住院期间外出溺水身亡，重庆三峡中心医院管理上的疏忽与廖某某外出死亡溺水死亡后果之间存在因果关系，应承担主要责任。要求重庆三峡中心医院赔偿因廖某某死亡各项损失：死亡赔偿金302592元（25216元／年×20年×60%）、丧葬费13618.8元（3783元／月×6月×60%）、精神抚慰金20000元，共计336210.8元；诉讼费用由重庆三峡中心医院承担。
重庆三峡中心医院一审辩称，廖某某入院后，对其进行了详细的体格检查和辅助检查，根据病史作出了正确的诊断；进行了详细的医患沟通，明确告知家属患者有自杀倾向，每天24小时均要有家属陪伴，安全责任由家属承担，并签字给予明确。患者的活动没有完全限制，病人的监护人仍是家属，由家属负责病人的行为安全，安全监护责任没有转移到医院，医护人员主要是针对患者病情的急性控制，负责病人的治疗、护理。患者家属自行带离医院导致自伤、自杀、走失等均由患者的监护人承担，廖某某是由其母亲程术家在未告知医生、护士的情况下，将病员服丢弃，自行带离医院后让廖某某独自一人在医院外活动，为廖某某制造了自杀的机会，责任由其承担。廖某某自杀系其自身疾病所致，后果由其承担。
一审法院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故此，谭江、廖华胜、程术家应当对重庆三峡中心医院对廖某某的诊疗活动过程中受到的损害及医疗机构及其医务人员存在过错承担举证责任。谭江、廖华胜、程术家是明知廖某某患有精神疾病（抑郁发作），作为其近亲属，无论廖某某在住院期间或日常生活中，均对廖某某有监管职责。医患沟通记录、住院病人陪伴责任告知书、住院协议等，均已告知廖某某家属需要24小时陪护，严防患者自杀，不能擅自将病员带出医院大门，否则后果自负；离院申明也告知住院期间患者离院后果。由此，已充分说明谭江、廖华胜、程术家清楚廖某某离开医院的风险和后果。谭江、廖华胜、程术家未举证证明重庆三峡中心医院的诊疗行为有过错、廖某某的死亡与重庆三峡中心院的医疗行为之间有因果关系，故廖某某与其母亲离开医院后溺水死亡的后果，应由谭江、廖华胜、程术家自行承担。对谭江、廖华胜、程术家要求重庆三峡中心医院予以赔偿的诉讼请求，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决：驳回谭江、程术家、廖华胜要求重庆三峡中心医院赔偿336210.8元的诉讼请求。案件受理费2080元，因适用简易程序结案，减半收取1040元，由谭江、程术家、廖华胜承担。
宣判后，谭江、廖华胜、程术家不服，向本院提起上诉，请求依法判决重庆三峡中心医院承担赔偿责任336210.80元。主要事实和理由：一、重庆三峡中心医院未尽到告知义务，依照《侵权责任法》第五十五条之规定应当承担责任；重庆三峡中心医院明知患者有中度自杀倾向，却安排其在半开放式病房住院治疗存在过错，应当承担赔偿责任。二、重庆三峡中心医院未严格执行《早期心里干预科作息制度》的规定，管理上存在重大过错，也应当承担赔偿责任。
重庆三峡中心医院答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本案争议焦点：一、重庆三峡中心医院是否履行了说明义务，治疗方式是否存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系。二、医院在管理上是否存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系。
围绕上述争议焦点，双方分别复述了一审中的相关证据，并发表了与一审相同的质证意见。二审诉讼中，双方均未提交新的证据。
二审审理查明的案件事实与一审相同，本院对一审查明的案件事实予以确认。
本院认为，一、重庆三峡中心医院是否履行了说明义务，治疗方式是否存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条明确规定了医疗损害责任纠纷的归责原则是过错责任原则。其构成要件有四：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。其举证责任在于患方。一审诉讼中，上诉人明确表示对重庆三峡中心医院的诊疗行为是否存在过错及是否存在因果关系不申请鉴定。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。一审诉讼中，重庆三峡中心医院提供的医患沟通记录、住院病人陪伴责任告知书和早期心理干预住院协议，均有患者或其家属的亲笔签名，其内容也并不违反法律规定。上诉人仅以重庆三峡中心医院提供的上述证据系格式合同为由主张医方未尽到说明义务的理由不充分，且未提供相关证据予以佐证，依法应当承担举证不能的法律后果。因此，一审根据现有证据认定医方尽了说明义务并无不当。关于治疗方式，是采取封闭式治疗还是半封闭式治疗，根据医患沟通记录记载，医方已告知患者家属，如认为无法管理，建议可转封闭式病房进一步治疗，目前家属拒绝。可见医患双方对此已有沟通。至于医方采取半封闭式的治疗方式是否存在过错，与损害后果是否存在因果关系，因上诉人未申请医疗过错和因果关系的鉴定，故一审依据举证规则认定上诉人承担举证不能的法律后果并无不妥。
二、医院在管理上是否存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系。上诉人诉称事发当天下午15时42分属于治疗时间，医院不应当让患者在未穿病员服的情况下与其陪伴离开科室病房大楼，患者及其母亲在没有请假，没有登记的情况下离开医院大门，医院管理存在过错。经查，重庆三峡中心医院平湖分院早期心理卫生干预科病员作息制度规定了病员的两个治疗时间，一是上午8：00至10：00，二是下午15：00至16：30，同时规定了治疗期间不得外出。从重庆三峡中心医院提供的精神科医嘱执行记录单记载患者的治疗已于当天上午完成，因此，医院在患者完成治疗后允许患者在其母亲的陪护下经登记后离开科室大门到医院院内的康复广场活动并不违反相关规定。
另外，早期心理干预科住院协议明确规定了：患者住院期间必须穿病员服。陪护不得擅自将病员带出医院大门，以免患者走失等意外，否则后果自负。住院病员告知书也明确规定了：入院后请穿医院提供的病员服。住院病人陪伴责任告知书也明确规定了：陪伴要随时跟随和照看病员，每天24小时看护病员。医院规定患者住院期间必须穿病员服的目的是为了区分患者和其他人员，方便管理。上述规定患者及其陪伴应当充分理解并自觉遵守。本案中，从患者及其母亲在科室大门登记离开时的监控记录看，患者虽将病员服拿在手上未穿在身上，但足以让登记人员进行辨别，故其登记行为没有过错。即使患者在科室大门登记时穿上病员服，其离开科室大门后，擅自脱掉病员服离开医院大门，医院大门的保安也无法对其辨别。而本案正是由于患者及其母亲登记离开科室大门后将病员服擅自丢弃在康复广场的长椅上，未经请假和登记擅自走出医院大门，在院外因脱离监护而溺水死亡。由此可见，患者死亡的直接原因，是患者及其陪伴违反医院规定，未穿医院提供的病员服，未按规定向医护人员请假，擅自离开医院，在院外因脱离监护而溺水死亡，与医院的管理没有直接的因果关系。因此，上诉人主张患者的死亡与医院的管理存在因果关系，医院应当承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，依法可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受2081元，由上诉人谭江、廖华胜、程术家负担。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 杨 超
审 判 员 黄能平
代理审判员 李迪云
二〇一五年十月十日
书 记 员 蹇佳丽