南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第5512号
原告朱长兴，男，汉族，1947年8月10日生。
委托代理人晏红梅，江苏建康律师事务所律师。（执业证号：13201201011907399）。
委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。（执业证号：13201200010395370）。
被告南京市鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山北路***号。（组织机构代码：42609044-5）。
法定代表人丁义涛，院长。
委托代理人郑哲兰，江苏永衡昭辉律师事务所律师。（执业证号：13201199711534032）。
委托代理人王涛，男，汉族，1968年3月17日生。
原告朱长兴与被告南京市鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人晏红梅、王金宝，被告委托代理人郑哲兰、王涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告于2010年11月23日因“进食后哽咽两月余”，至南京市鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）门诊就诊，行胃镜检查示：距门齿34-36cm见食管黏膜有一不规则隆起，诊断食管癌。门诊拟“食管癌”收住入院。原告入院后于11月26日行食管癌根治术，术后患者即出现反复高热，但医方始终未进行鉴别诊断，12月6日胸片示“左侧液气胸”，12月9日胸片示“两下肺感热可能，左侧胸腔积液”，12月21日CT示“左侧液气胸；右下肺炎症；左侧胸膜增厚”，但医方仍未进行相关检查以确定病因。自12月6日至出院，鼓楼医院仅要求禁食及抗炎、抑酸治疗，且在患者病情没有好转并有呛咳的情况下就建议患者出院。原告出院10日后因“饮水呛咳一月余”于2011年1月10日再次入住该院急诊内科，同年1月31日行上消化道碘水造影，示气管内见造影剂、吻合口右后侧见造影剂进入左上肺囊样透亮区。鼓楼医院给予抗生素消炎，未给予其他有效的针对性治疗措施，病情演变为气管食管瘘。原告为进一步治疗，于同年3月15日转至江苏省肿瘤医院继续治疗。由于食管癌术后未能及时发现吻合口瘘，导致吻合口一直不能愈合，2012年1月5日原告再次至鼓楼医院治疗，2月6日行吻合口瘘切除修补术＋胸廓成形术。因长期漏液感染，术后仍残余吻合口瘘，导致原告反复出现感染，不得不多次长期住院治疗。后原告申请进行医疗事故鉴定。江苏省医学会的鉴定结论为“本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任”。因原告病情加重，治疗尚未终结，故本案只主张已经发生的费用：医疗费164090.69元（自付部分）、住院伙食补助费19280元（964天×20元）、护理费77120元（964天×80元）、护理用品费9640元（964天×10元）、营养费24859元（18825元／365天×50%×964天）、交通费5000元，共计303699元，被告应承担80%责任即242959.2元。精神损害抚慰金2万元，鉴定费4900元，被告共计应赔偿原告267859.2元。
被告鼓楼医院辩称，患者朱长兴于2010年11月23日因食管癌入住我院，2012年1月后再次到我院治疗，目前症状医治完好。我方认为患者术后出现的食管瘘是医疗行为不能完全避免的并发症，医院在诊疗过程中没有过错，患者经过多次治疗，其食管瘘已治愈，没有造成损害后果。故我院不应承担赔偿责任。
经审理查明，朱长兴于2010年11月23日因“进食后哽噎2月余”入住鼓楼医院。患者既往有甲状腺功能亢进史17余年。入院查体：全身浅表淋巴结未触及，双眼外突明显，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次／分，心率齐。同年11月16日门诊胃镜检查示：距门齿34-36cm见食管黏膜有一不规则隆起，占管腔3／4周，中央糜烂坏死，于食管39cm处见食管黏膜粗糙。病理诊断：（食管39cm）黏膜组织慢性炎伴鳞状上皮增生；（食管34-36cm）鳞形细胞瘤，高-中分化。入院诊断：食管鳞癌；甲状腺功能亢进。
11月26日在全麻下行食管癌根治术，术中见肿瘤位于食管中段，长约3cm，质硬，有外侵，隆突，胃左等处可及肿大淋巴结。予切除食管肿瘤，近端食管放入吻合器抵针座，荷包缝合固定，自胃贲门置入吻合器，于胃后壁戳孔引出，将胃底与食管行主动脉弓上吻合。术后病理示：（部分食管切除标本）：食管中-
高分化鳞形细胞癌，肿块大小3cm×1.5cm×1.3cm，癌组织侵及深肌层，脉管内未见癌栓，神经未见癌组织侵犯，病理分期：IB（T2，NO，CMO）。
术后予禁食、抗感染、止血、补液等治疗。12月1日拔除胃管。12月2日胸腔引流管引出淡血性液体175ml。12月4日拔除胸腔引流管。12月5日停禁食，改流质饮食，患者进食后易呛咳，禁食后患者发热。12月6日查胸片示：左侧液气胸。予禁食、胃肠减压。12月7日拟行消化道造影查看吻合口情况，但患者服食造影剂时发生呛咳，未能看清吻合口情况。当日行胸腔穿刺抽气术。12月8日因左侧气胸、肺压缩50%行胸腔闭式引流术。患者饮水呛咳，声音嘶哑，12月9日经会诊不能排除球麻痹，建议头颅MRI检查。查全胸片示：食管癌术后改变-
胸腔胃；两下肺感染可能，左侧胸腔积液。头颅MRI示：双侧额叶及右侧脑室后角旁白质脱髓鞘改变（轻度）。12月21日CT示：左侧液气胸（包裹性）；右下肺炎症；两肺肺气肿，右肺条索影；纵膈淋巴结肿大；右肺胸膜下多发小结节，考虑胸膜结节状增厚，左侧胸膜增厚。12月23日行重症肌无力检查示各抗体阴性。请五官科会诊考虑声带无力，可能与体质差或肌无力有关，建议胃镜检查。12月26日进食流质，无明显梗阻感。12月31日进食固体食物无明显呛咳，无咳嗽、咳痰，无胸闷气喘等不适，体温36.6℃，双肺呼吸音清，予出院。
2011年1月10日患者因“饮水呛咳1月余”第二次入住该院。查体：神志清，精神萎，消瘦，两肺呼吸音清，四肢肌力4级，入院诊断：饮水呛咳原因待查：重症肌无力？脑干梗死？喉上神经受损？；甲状腺超声示弥漫性病变，甲状旁腺未见异常。患者反复发热，行胸片示：左上肺及肺尖部大片状高密度影。胸部CT示：右肺炎症，右上肺炎症，纵膈肿大淋巴结，左侧胸腔积液，右肺肺气肿伴肺大泡形成。予加强抗感染、营养支持等治疗。1月31日行上消化道碘水造影示：食管后左后胸腔胃，吻合口尚通畅，吻合口宽1.0cm，周围不光整，见造影剂于右后侧进入左上肺囊样透亮区，气管内见造影剂；诊断结果：食管癌术后观，吻合口钡剂通过可，吻合口右后侧见造影剂进入左上肺囊样透亮区；气管内见造影剂，考虑会厌功能不全。因彩超示左侧胸腔包裹性积液，请胸心血管外科会诊，在局麻下行左胸部闭式引流，引流出气泡及脓性液体。2月1日修正诊断：食管气管瘘；肺部感染。继予抗感染、营养支持治疗。3月15日自动出院，出院情况：胸腔闭式引流瓶内见气柱波动，脓性液体减少，无胸痛、呼吸困难，鼻腔管在位通畅，左上肺呼吸音消失，未及啰音。此后在江苏省肿瘤医院住院治疗。
2012年1月5日再次入住鼓楼医院，入院诊断：食管癌术后吻合口瘘；甲状腺功能亢进。予肠内营养支持等治疗。2月2日行支气管镜检查示：电子支气管镜由右鼻孔插入，经会厌见声带开闭良好，入气管见左右侧支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见出血、新生物。2月6日在全麻下行吻合口瘘切除修补﹢胸廓成行术。术后予抗感染、补液等治疗。2月12日拔除胸腔引流管。患者术后病情稳定，仍残余吻合口瘘，瘘口直径2cm，左侧胸腔残余包裹性腔隙。建议至江苏省肿瘤医院治疗，3月26日出院。
5月23日再次入住鼓楼医院，多次在胃镜下行吻合口瘘生物胶封堵术。9月30日吻合口瘘已愈合，消化道造影正常。
2013年5月23日江苏省人民医院肺功能报告示：轻度限制性通气功能障碍，重度弥散功能障碍。
纠纷发生后，经医患双方申请，南京市鼓楼区卫生局委托南京医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见为：不构成医疗事故。原告对鉴定结论不服，申请再次鉴定，南京市鼓楼区卫生局委托江苏省医学会再次行医疗事故技术鉴定，该会出具的医疗事故技术鉴定书中分析认为：此患者无手术禁忌症，医方予行食管癌根治术可行，术式选择正确，操作未违反医疗原则。根据2011年1月31日所行的上消化道碘水造影描述（食管癌术后左后胸腔胃，吻合口尚畅通，吻合口宽1.0cm。周围不光整，见造影剂于右后侧进入左上肺囊样透亮区，气管内见造影剂；诊断：食管癌术后观，吻合口钡剂通过可，吻合口右后侧见造影剂进入左上肺囊样透亮区；气管内见造影剂，考虑会厌功能不全），患者术后发生吻合口瘘明确。吻合口瘘是食管癌根治术后常见的严重并发症之一，且术前手术同意书中医方已就术后可能并发吻合口瘘向患方进行了交代。吻合口瘘的发生虽系食管癌根治术后的并发症，但医方在患者第一次住院手术（2010年11月26日）至2010年12月31日出院期间，对患者出现进行食后反复高热、进食呛咳、液气胸等症状均提示有可能发生吻合口瘘时，未能引起足够重视，在拟行消化道造影发生患者服食造影剂呛咳后，亦未能及时行进一步检查（如胃镜或气管镜检查）以明确诊断或排除患者是否发生吻合口瘘。患者2011年1月10日第二次住院，医方也未能足够重视患者吻合口瘘存在的病情，直到术后2个多月后（2011年1月31日）行上消化道造影才明确诊断，客观上延误了对吻合口瘘的诊断和及时正确的治疗，存在过错。医方对吻合口瘘的延误诊断，致吻合口瘘未能及时得到有效治疗，与患者后续反复感染、病程延长、增加痛苦均存有一定的因果关系。由于发生吻合口瘘属手术并发症，即使早期诊断，也难以确定在短期内治愈，故医方应承担主要责任。
经质证，原告对江苏省医学会鉴定结论无异议。被告对江苏省医学会鉴定结论提出异议，认为原告在2010年10月26日手术后，出现高热，医方考虑可能会有吻合口瘘问题，做了多次检查和穿刺，均没有发现吻合口瘘的症状。吻合口瘘的症状为渐变性演变过程，只有在出现症状后，诊断才能予以明确。鉴定书中提到应当做进一步检查没有依据，因为在食管切除术后，即进行胃镜、气管镜等检查，不符合诊疗常规，否则会导致更严重的后果。原告的吻合口瘘表现特异性，与原告本身的甲亢疾病有一定关系，和普通食管瘘有很大区别，给医院诊断造成较大困难，故对鉴定书中认定鼓楼医院在诊疗中有延误的过错不认可。
关于原告主张的赔偿项目及数额，经质证，被告对于医疗费164090.69元、住院伙食补助费19280元、营养费24859元、交通费5000元、鉴定费4900元予以认可。被告对原告主张的964天护理天数予以认可，对80元／天不予认可。被告对原告主张的护理用品费及精神损害抚慰金不予认可。
以上事实，有双方当事人陈述、病历、检查资料、鉴定书、发票等在卷佐证，本院予以认定。
本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及原、被告的诉辩意见，双方的争议焦点是：被告对患者实施的诊疗行为是否存在过错；被告的诊疗行为与患者损害后果之间有无因果关系，应否承担赔偿责任。
关于被告在诊疗过程中是否存在过错的问题。根据原告住院后的相关病历资料，以及江苏省医学会医疗事故技术鉴定书中的分析意见，被告在原告2010年11月26日第一次手术至2010年12月31日出院期间，对原告出现进食后反复高热、进食呛咳、液气胸等症状，均提示有可能发生吻合口瘘时，未能引起足够重视，在拟行消化道造影发生原告服食造影剂呛咳后，亦未能及时行胃镜或气管镜等进一步检查，以明确诊断或排除患者是否发生吻合口瘘。患者2011年1月10日第二次住院，医方也未能足够重视患者吻合口瘘存在的病情，直到术后2个多月行上消化道造影才明确诊断，客观上延误了对吻合口瘘的诊断和及时正确的治疗，存在过错。对该分析意见，本院予以采纳。
关于被告过错行为与患者损害后果之间有无因果关系，应否承担责任的问题。医方对吻合口瘘的延误诊断，致吻合口瘘未能及时得到有效治疗，与患者后续反复感染、病程延长、增加痛苦均存有一定的因果关系。综合本案案情以及鉴定报告中的分析，被告应对原告目前的损害后果承担75%的赔偿责任。
关于原告诉讼请求中的赔偿数额问题。本院对双方一致认可的医疗费164090.69元、住院伙食补助费19280元、营养费24859元、交通费5000元，予以确认。关于护理费，本院根据当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，确定为75元／天，护理费为72300元（964天×75元）。关于原告主张的护理用品费，原告未提供相应票据证明有该项费用的支出，故本院对该项费用不予支持。上述费用合计285529.69元，按75％计算为214147.27元。关于精神损害抚慰金，鉴于被告的过错造成原告的损害，给原告的身体和精神均带来一定的伤害，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元。被告合计赔偿原告224147.27元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款之规定，判决如下：
被告南京市鼓楼医院于本判决生效之日起五日内一次性赔偿原告朱长兴224147.27元。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
案件受理费3249元，因适用简易程序减半收取1625元，鉴定费用4900元，合计6525元，由原告朱长兴负担1500元，被告南京市鼓楼医院负担5025元（原告已预交，被告于本判决生效之日起五日内一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审判员 嵇娟
二〇一三年十二月十七日
书记员 柴颖