湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂恩施中民终字第00253号
上诉人（原审原告）唐方书，农民。
上诉人（原审原告）唐元锋，农民。系唐方书长子。
上诉人（原审原告）唐勇，农民。系唐方书次子。
上列三上诉人委托代理人（特别授权）冉启安，湖北震邦华广律师事务所律师。
上诉人（原审被告）利川市团堡镇卫生院，住所地：利川市团堡镇建新路**号。组织机构代码42200100-3。
法定代表人胡健，该卫生院院长。
上诉人唐方书、唐元锋、唐勇及上诉人利川市团堡镇卫生院（以下简称团堡卫生院）因医疗损害责任纠纷一案，不服利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
唐方书、唐元锋、唐勇一审诉称：唐方书之妻、唐元锋唐勇之母李再琼，于2012年2月6日因烤火致“嗜睡，神志不清，呼之不应”，立即向团堡卫生院求救，团堡卫生院派出救护车将李再琼接入该院救治。入院诊断：食物中毒，一氧化碳中毒，脑炎。2012年2月9日李再琼出院，出院诊断：一氧化碳中毒。出院医嘱注意安全，不适随诊。李再琼出院时，由于团堡卫生院没有告知患者及其亲属一氧化碳中毒的临床症状治愈后，还需继续进行高压氧治疗，避免一氧化碳中毒迟发性脑病的发生。患者及其亲属因不懂医，不可能再去医院继续进行高压氧治疗。出院后，李再琼慢慢出现了渐进性头昏伴记忆力下降、行走不稳等症状，于2012年3月5日被送往恩施州中心医院治疗。入院诊断：一氧化碳中毒迟发性脑病，病毒性脑炎，住院7天，由于病情未见明显好转，且在进一步恶化，于2012年3月12日被迫出院。出院诊断：一氧化碳中毒迟发性脑病。李再琼回到家后，于2012年3月16日因病情恶化死亡。李再琼因一氧化碳中毒在团堡卫生院救治，临床表面症状明显好转后，出院时团堡卫生院没有要求、建议、告知患者必须进行一段时间的高压氧继续治疗，才能避免一氧化碳中毒迟发性脑病的发生。同时，团堡卫生院在对李再琼诊治过程中也存在不规范、告知不全的过错。经恩施施南法医司法鉴定所鉴定认为：团堡卫生院对李再琼的医疗过程存在履行告知义务不全及采取治疗措施不合理之医疗过失，该过失与李再琼因一氧化碳中毒致死亡是有因果关系的。由于团堡卫生院的不负责任，导致李再琼因一氧化碳中毒迟发性脑病的发生而不可逆转，最终丧失了年轻的生命，导致了本可以避免的人间悲剧的发生，团堡卫生院对此应当承担全部责任。请求判令团堡卫生院赔偿李再琼在恩施州中心医院住院期间的医疗费8011.99元、住院伙食补助费280元、护理费350元、交通费600元、误工费438.91元，以及死亡后的丧葬费17589.5元、死亡赔偿金157040元、鉴定费5000元、精神损害抚慰金5万元，共计239310.4元。
团堡卫生院一审辩称：唐方书、唐元锋、唐勇所诉不实。1、李再琼因一氧化碳中毒入住我卫生院，我卫生院对其诊断是正确的，治疗措施合理，其医疗行为符合医学原则，唐方书等人要求我卫生院予以赔偿，不应当支持；2、李再琼在我卫生院住院时，我院已经明确告知李再琼病情只是好转，并未痊愈，需要进一步治疗，然而李再琼自己要求出院，从而导致了现在的结果，因此不存在我院未告知的事实；3、即使李再琼进行高压氧治疗也不能完全避免迟发性脑病的发生，因为迟发性脑病与患者中毒的深度、进一步治疗的程度都有关系，进行高压氧治疗不一定就可以避免迟发性脑病的发生，加之高压氧也可能引发氧中毒；4、李再琼的死亡是一氧化碳中毒引起，不是我院的医疗行为所致。因此，我院不应当承担赔偿责任，请求法院依法驳回唐方书等人的诉讼请求。
原审法院认定：唐方书之妻、唐元锋、唐勇之母李再琼，于2012年2月6日在家烤火致“嗜睡，神志不清，呼之不应”，立即向团堡卫生院求救，团堡卫生院派出救护车将李再琼接入该院救治，李再琼入院后被诊断为一氧化碳中毒，2012年2月9日李再琼出院。2012年3月5日，李再琼出现渐进性头昏伴记忆力下降、行走不稳的现象，被送往恩施州中心医院治疗，入院诊断为一氧化碳中毒迟发性脑病，病毒性脑炎，住院治疗7天，病情未见明显好转，于2012年3月12日主动出院，出院诊断为一氧化碳中毒迟发性脑病。李再琼住院期间，自付医疗费4840.99元，交通费600元。2012年3月16日，李再琼因病情恶化死亡。经恩施施南法医司法鉴定所鉴定认为：利川市团堡镇卫生院在对李再琼的医疗过程中存在履行告知义务不全及采取治疗措施不合理之医疗过失，该医疗过失与李再琼一氧化碳中毒迟发性脑病及脑组织严重损伤引起的多器官功能衰竭而致死亡结果之间有因果关系，该医疗过失的参与度为D级，参与度系数值为60%。用去鉴定费5000元。2013年3月15日，唐方书、唐元锋、唐勇向利川市人民法院提起诉讼。审理中，团堡卫生院对恩施施南法医司法鉴定所的鉴定意见提出异议，并书面申请对其的诊疗行为是否存在过错、损害后果与医疗行为是否存在因果关系、如其存在过错其过错责任程度如何，进行重新鉴定。经双方共同协商，选定由湖北同济法医学司法鉴定中心对上述请求进行了鉴定，鉴定意见为：被鉴定人李再琼的损害后果仅因与利川团堡镇卫生院的医疗过错行为存在轻微的因果关系，建议其过错参与度为10%左右。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。团堡卫生院未充分履行告知义务，导致李再琼及其家属对一氧化碳中毒迟发性脑病认识不足，治疗中，对李再琼使用脱水剂的量不足及时间不长等存在过错，但该过错行为与李再琼的损害后果仅存在轻微的因果关系，故团堡卫生院的行为在本案中只应承担次要责任。李再琼由于一氧化碳中毒程度较重，治疗过程中主动要求出院导致其急性期治疗时间短，再加上团堡卫生院的医疗条件差、无高压氧治疗设备的客观现实，是其损害后果发生的主要原因，故李再琼的行为在本案中应承担主要责任。原告请求住院伙食补助费按40元／天、护理费按50元／天计算，误工、护理按7天计算是原告的真实意思表示，符合法律规定，予以确认。李再琼在恩施州中心医院的住院治疗费已由新型农合补偿3171元，原告重复主张于法无据，对此，不予支持。原告要求团堡卫生院给付精神抚慰金，符合法律规定，但李再琼的损害后果仅与团堡卫生院的医疗过错行为存在轻微的因果关系，但考虑到原告的实际情况，可酌情考虑。李再琼的医疗费为（8011.99-3171）4840.99元、住院伙食补助费为（40×7）280元、护理费为（50×7）350元、误工费为（22886÷365×7）438.91元、交通费为600元、鉴定费为5000元、丧葬费为（35179÷12×6）17589.5元、死亡赔偿金为（7852×20）157040元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十四条、第二十六条、第五十四条、第五十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款、第六十四条第一款之规定，判决：一、李再琼的医疗费4840.99元、住院伙食补助费280元、护理费350元、误工费438.91元、交通费600元、鉴定费5000元、丧葬费17589.5元、死亡赔偿金157040元，共计186139.4元。由团堡卫生院赔偿唐方书、唐元锋、唐勇人民币18614元，其余损失由唐方书、唐元锋、唐勇自己承担。二、团堡卫生院赔偿唐方书、唐元锋、唐勇精神抚慰金10000元。三、驳回唐方书、唐元锋、唐勇的其他诉讼请求。案件受理费1330元，依法减半收取665元，由唐方书、唐元锋、唐勇承担598.5元，团堡卫生院承担66.5元。
唐方书、唐元锋、唐勇不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、一审判决认定的部分事实错误，特别是认定“医院方只应承担次要责任，原告应承担主要责任”的内容，明显错误。作出一审判决所依据的湖北同济法医学司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见书，不应作为本案评判的全部有效证据。其一、该鉴定意见书对病历具体情节的表述，有部分内容严重失实，所述“患者病情好转，强烈要求出院，准予出院”与客观情况不符。真实情况是，患者在临床表现上确已治愈，当时的管床医生对患者说，可以出院了。其二、该意见书对医方的过错分析不全面。表现在：⑴医方未履行正确的告知义务，而不是鉴定意见所述“未充分履行告知义务”，入院时，应告知患者一氧化碳中毒病患的特殊性，可能发生迟发性脑病的危险性，应当告知患者该院医疗条件有限，在抢救治疗的同时需要转入上级医院治疗，必须用高压氧治疗等。出院时应告知患者应绝对卧床休息，密切观察二周，以便及时发现并及时入院治疗迟发性脑病，一旦发现，应尽快去上级医院用高压氧治疗等。⑵没有用高压氧治疗，也没有告知患者转入上级医院行高压氧治疗，这是本案中存在的最关键最重要的问题，但该意见书却有意进行了回避。⑶使用促进脑细胞代谢药物品种不全，让患者错失了治疗的最佳时机。2、一审判决支持的精神损害抚慰金仅为10000元，明显偏低，至少应全额支持上诉人一审主张的50000元。请求二审法院撤销一审判决，改判团堡卫生院承担全部赔偿责任，并全额支持上诉人请求的精神抚慰金50000元。
团堡卫生院不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、一审判决认定“本案被告未充分履行告知义务，导致原告及家属对一氧化碳中毒迟发性脑病认识不足，治疗中，对原告使用用脱水剂的量不足及时间不长等存在过错”，与事实不符。2、一审判决将患方自行委托司法鉴定的费用5000元列入赔偿范围是错误的。3、一审判决支持赔偿精神抚慰金有悖法律规定。请求二审法院撤销一审判决，重新作出新的裁决。
二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。
二审查明：2012年2月9日团堡卫生院出院记录载明：“患者（李再琼）病情好转，要求出院，准予出院”；出院医嘱：“注意休息、不适随诊”。2013年11月1日湖北同济法医学司法鉴定中心出具的同济司法鉴定（2013）法医临床0952号鉴定意见书对医方（团堡卫生院）存在的医疗过错认定为：⑴未充分履行告知义务，主要表现在以下两个方面：第一，入院时仅在医嘱上告病重，明确诊断一氧化碳中毒后并未书面告知该病的特殊性、危重性及不良的预后，同时亦未告知该院医疗设备及技术条件有限而应在抢救治疗的同时需转入医疗设备及技术条件较好的上级医院治疗；第二，出院时虽病情明显好转，但可能是假愈期，应绝对卧床休息，密切观察2周，加强护理，以及时发现并再次入院治疗迟发性脑病。出院时医方未告知上述内容，可能导致被鉴定人及其家属对迟发性脑病认识不足。⑵使用脱水剂的量不足及时间不长。依照一氧化碳中毒的治疗原则，使用脱水剂甘露醇的剂量应为每天1-2g／kg，待2-3天颅内压降低后减量，而该院仅在被鉴定人入院的当天使用了375ml甘露醇行脑组织脱水治疗，故存在过错。2013年2月1日，湖北省司法鉴定协会发布《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》，该规定中医方责任程度“轻微”的情况下，理论系数值为10%，过失参与度数值为1～20%，且该规定特别说明：“参与度数值仅表示医疗过失在损害后果的参与作用比例关系，不代表医疗所应承担法律责任比例”。其他事实与一审法院认定的相同，本院予以确认。
本院认为：我国侵权责任法第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”；第五十五条第一款规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”，该条第二款规定，“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中，双方当事人因医疗损害责任引发诉讼后，患方家属唐方书等上诉人与医方团堡卫生院共同选定湖北同济法医学司法鉴定中心对李再琼的死亡进行医疗损害责任鉴定，该鉴定中心出具的鉴定意见书分析认为，医方团堡卫生院在诊疗活动中对李再琼存在“未充分履行告知义务”、“使用脱水剂的量不足及时间不长”等过错行为，且该过错行为与李再琼的损害后果存在“轻微”的因果关系。虽然该鉴定意见认为李再琼的损害结果主要原因在于“被鉴定人一氧化碳中毒程度重，强行自动出院导致急性期治疗时间短，再加上医方的医疗条件差、无高压氧设备的客观现实”，但是，医方团堡卫生院未向患者充分履行告知义务，损害了患者的知情自决权，且不论患者知情后是否选择有条件的医院治疗或病情好转后是否要求出院以及出院后是否及时选择有条件的医院继续治疗，均不能排除该过失行为与损害结果发生不存在因果关系。基于此，原审法院确定团堡卫生院对患方李再琼死亡的损害结果只承担10%的“轻微”赔偿责任略显偏低。参考鉴定机构鉴定意见，本院综合考虑上诉人团堡卫生院在本案中的过错程度，在鉴定意见确定的医方过错参与度数值范围内，对团堡卫院承担赔偿责任的比例适当调整至20%。关于团堡卫生院上诉提出唐方书等上诉人自行委托鉴定部门进行医疗损害鉴定所支出的费用能否列入赔偿范围问题，本院认为，我国民诉法第六十四条规定，“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，唐方书等上诉人自行委托有鉴定资格的鉴定部门进行损害鉴定，属正当行使权利，所支出的费用列入损失范围并不违反法律规定。至于上诉人团堡卫生院提出该院在过失轻微的情况下应否赔偿患者精神抚慰金的问题，我国侵权责任法第五十五条第二款已有明确规定，只要医务人员未充分履行告知义务造成患者损害的，医疗机构均应承担赔偿责任，该赔偿责任包括精神损害赔偿。原审法院考虑患者遭受精神痛苦的实际情况，酌定团堡卫生院向死者李再琼的亲属唐方书等上诉人支付10000元精神抚慰金，并无不当。综上，团堡卫生院的上诉理由不能成立，本院不予支持。唐方书、唐元锋、唐勇上诉请求对团堡卫生院承担赔偿责任的比例进行上调，本院部分支持，其他上诉请求不予支持。经合议庭评议，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、维持利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668号民事判决第二项，即利川市团堡镇卫生院赔偿唐方书、唐元锋、唐勇精神抚慰金10000元；
二、撤销利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668号民事判决第三项；
三、变更利川市人民法院（2013）鄂利川民初字第00668号民事判决第一项为：利川市团堡镇卫生院赔偿唐方书、唐元锋、唐勇因李再琼死亡造成的损失（含医疗费、误工费、交通费、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金）37228元；
四、驳回唐方书、唐元锋、唐勇的其他诉讼请求。
一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费1715元，由利川市团堡镇卫生院负担600元，唐方书、唐元锋、唐勇负担1115元。
本判决为终审判决。
审 判 长 汪清淮
代理审判员 张成军
代理审判员 郑 玥
二〇一四年五月三十日
书 记 员 刘继红