浙江省桐庐县人民法院民 事 判 决 书（2016）浙0122民初5668号原告：桐庐恒祥汽车客运有限公司，住所地：桐庐县桐君街道麻蓬村委。法定代表人：马立进。委托诉讼代理人：彭红、许瑞文，浙江春江明珠律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司桐庐县支公司，住所地：桐庐县富春路309号。负责人：徐晋。委托诉讼代理人：张宇啸、王超,浙江思伟律师事务所律师。原告桐庐恒祥汽车客运有限公司(以下简称恒祥公司)与被告中国人寿保险股份有限公司桐庐县支公司（以下简称人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年11月22日立案后，依法适用简易程序，两次公开开庭进行了审理。原告恒祥公司委托诉讼代理人彭红、被告人寿公司委托诉讼代理人张宇啸均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告恒祥公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付意外伤害保险金45万元、医疗保险金263197.46元，合计713197.46元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2015年4月29日购买了被告国寿通泰交通团体意外伤害保险乘坐机动车乘客责任保险保险额45万元、国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险保险额30万元、国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险保险额54000元，被保险人数2961人，合同生效日2015年4月30日，合同期满日2016年4月29日。2015年l0月13日，原告所有的浙Ａ×××××号中型普通客车在分老线由北向南行驶，途经32KM+240M桐庐县合村乡瑶溪村弯道地段时，车上乘客柴某从第一排摔落，与客车右侧上下客门相撞，造成柴某受伤经医院抢救无效后死亡的交通事故。该起事故经公安局交通警察大队桐公（交）认字(2015)第00168号道路交通事故认定书认定，各方均无导致道路交通事故的过错，属于交通意外事故，各方均无责任。2016年2月4日，柴某家属向桐庐县人民法院起诉，请求判令原告赔偿柴某家属各项损失1077730.79元。经审理，桐庐县人民法院（2016)浙0122民初689号民事判决认定死亡赔偿金874280元、医疗费263197.46元等各项损失1182460.66元，由原告赔付70%的比例即827722.46元。判决后双方均未上诉，原告依约支付了上述赔偿款。原、被告双方存在保险合同关系，根据原告投保的险种及各险种赔付的限额，原告请求被告赔偿柴某死亡赔偿金874280元的70%比例，被告在限额45万元内给付保险赔偿金以及被告给付医疗保险金263197.46元。被告人寿公司辩称：一、原告主体不适格。首先，原告未提交任何证据材料证明在起诉时已取得案涉保险合同的保险金请求权。因此，原告在起诉时并不具备诉讼主体资格，应裁定驳回原告的诉请。其次，原告当庭提交的权益转让通知书中被保险人／收益人（权益转让人）一栏签名中吴某、吴晓芬、吴耀的三人签名字迹在书写风格上极为近似，应为同一人所签，且与原告提交的领款收据中吴某�吴晓芬、吴耀的三人签名字迹对比可以看出，原告当庭提交的权益转让通知书中三人的签名字迹与领款收据中三人的签名字迹不一致。因此，被告认为原告当庭提交的权益转让通知书中吴某、吴晓芬、吴耀三人的签名应为原告伪造，吴某、吴晓芬、吴耀三人并未将案涉保险合同项下的保险金请求权转让给原告，原告的主体资格不适格。二、退一步讲，假如原告取得案涉保险合同项下的保险金请求权，被告对原告所主张的意外伤害保险金及医疗保险金的数额均存在异议。1、原告以人身损害赔偿中的死亡赔偿金作为本案中身故保险金计算基数无事实和法律依据。本案为人身保险合同纠纷，保险金的给付应根据保险合同的约定予以给付，而非根据人身损害赔偿的赔偿标准予以赔付。《国寿通泰交通团体意外伤害保险(A款)》第四条保险责任中已经明确约定了保险金的给付�准。结合该条款，举个简单的例子，如被保险人保险期间内因遭受意外导致身体伤残的，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》构成十级伤残的，那么结合《道路交通事故受伤人员的伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表》，保险金的给付比例为10%,即个人保额45万*10%=4.5万元，而非根据人身损害赔偿标准计算出十级伤残的赔偿金额后再计算保险金的给付金额，也就是说人身损害赔偿中的赔偿金额与保险金给付的数额之间无任何关联。2、假如被告应当支付保险金，其金额应为45万*70%（损伤参与度）=31.5万元。本案中，如果柴某自身疾病对其死亡无任何关联性，保险金的给付比例为100%全额给付，即原告所张的45万元。但从原告提供的(2016)浙0122民初689号民事判决书中可以看出，柴某的死亡与其自身疾病之间存在关联，且经司法鉴定，评定�伤参与度为70%（评定疾病参与度30%）。因此，如果被告应当支付保险金，也应以保险合同中约定的个人保额45万元为基数结合损伤参与度70%进行计算，金额为31.5万元。3、原告所主张的医疗费用不属于《国泰附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险》的保险责任范围，被告无需进行赔付。保险条款第四条中约定，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金，也就是说该附加保险合同的保险责任范围是未获补偿或给付的部分，而从原告提供的(2016)浙0122民初689号民事判决书及赔款支付凭据中可以看出，柴某因交通事故所支出的医疗费用已经全额获得给付，因此，被告无需进行赔付。综上，请求法院驳回原告不合理的诉讼请求。原告恒祥公司向本院提供了以下证据：1、保险单（复印件）、保险条款，证明原、被告之间存在保险合同情况。2、发票、业务回单，证明原告支付保险费情况。3、交通事故认定书，证明事故发生经过及责任认定情况。4、民事判决书，证明原告因事故承担的赔偿责任。5、扣款业务自助回单、领款收据，证明原告已经承担赔偿责任。6、权益转让通知书两份、继承人关系证明，证明原告的主体资格。7、另案中的保险理赔材料（复印件），证明原、被告的交易习惯，即发生事故后，原告先行赔付受害者，再凭保险理赔材料到被告处进行理赔，被告将理赔款汇入原告账户。8、吴某证人证言，证明柴某家属将保险权益转让给原告的事实。被告人寿公司向本院提供的证据：1、投保单、投保声明书，证明被告就保险免责条款已向原告进行了提�和说明。2、关于非医保费用扣除数额的说明、医疗费清单和票据（复印件），证明应予扣除的医疗费用。对于原、被告提交的证据，双方的质证和本院认证如下：对于原告恒祥公司提供的证据1-5，被告人寿公司无异议，本院予以认定。对于原告恒祥公司证据6，被告人寿公司对两份权益转让通知书的真实性、合法性和关联性有异议，认为吴某、吴晓芬、吴耀三人签名的真实性无法确认，对继承人关系证明无异议。被告人寿公司对权益转让通知书的真实性有异议，但未提供反证证明吴某、吴晓芬、吴耀三人签名并非本人所签，故本院对原告恒祥公司证据6予以认定。对于原告恒祥公司证据7，被告人寿公司对关联性和证明目的有异议，认为原告仅仅提供了个案理赔情况，无法证明双方之间的交易习惯。本院认为该组证据与本案无关联�不予认定。对于原告恒祥公司证据8，被告人寿公司对证人吴某陈述内容的真实性有异议，认为吴某是凭着猜测认为签字是其子女所签，原告可以通过公证等方式对吴某子女的签字进行确认。本院认为吴某证言与证据6相互印证，予以认定。对于被告人寿公司证据1，原告恒祥公司认为其虽在投保书以及相应材料上加盖公章，但是被告没有对投保事项及免责条款作出特别的声明。本院对该证据予以认定。对于被告人寿公司证据2，原告恒祥公司对被告核算的非医保费用无异议。本院对被告人寿公司核算的非医保费用予以认定。根据上述有效证据，结合当事人庭审陈述，本院认定事实如下：2015年4月30日，原告恒祥公司就其所有的139辆车辆（含浙Ａ×××××号中型普通客车）向被告人寿公司投保了国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）、�寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险和国寿附加通泰交通团体意外住院定额给付医疗保险，保险期间均为一年，保险费共计453033元。主险国寿通泰交通团体意外伤害保险（A款）的个人保额为45万元，保险条款约定：被保险人驾驶或搭乘本合同约定的交通工具时遭受意外伤害，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，被告人寿公司按合同约定的该被保险人的相应交通工具保险金额扣除已从该项保险金额中给付的伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金。责任免除情形为：保险单中特别约定保险公司不承担保险责任的事项；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人自杀或者故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；被保险人猝死，但另有约定的除外；被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车；被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；被保险人参加驾乘滑翔机、滑翔伞或赛车等高风险活动期间；被保险人的精神和行为障碍；被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。被保险人身故后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的财产，由被告人寿公司按照继承法的规定履行给付保险金的义务。意外伤害系指遭受外来的、突发的、非本意的�非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。附加险国寿附加通泰交通团体意外费用补偿医疗保险的个人保额为30万元，保险条款约定：该保险合同是特定团体人身保险合同的附加合同，投保范围、保险期间同主合同，被保险人在本附加合同保险期间内，遭受主合同约定的意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告人寿公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，被告人寿公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，被告人寿公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。因下列情形，导致被保险人支出医疗费用的，被告人寿公司不�担给付保险金的责任：被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗；主合同列明的其他责任免除事项。除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。原、被告投保单中约定该附加险免赔额为0元，赔付比例100%。2015年10月13日，原告恒祥公司驾驶员管金根驾驶原告恒祥公司所有的浙Ａ×××××号中型普通客车在桐庐分老线由北向南行驶，途经32km+240m桐庐县合村乡瑶溪村弯道地段时，车上乘员柴某从第一排座位上摔落，与浙Ａ×××××号中型普通客车右侧上下客车门相撞，造成柴某受伤经医院抢救无效死亡的交通事故。该起事故经桐庐县公安局交通警察大队认定，各方均无导致道路交通事故的过错，属�交通意外事故的，各方均无责任。柴某经医院抢救无效于2015年11月21日死亡。桐庐县公安局交通警察大队委托杭州华硕司法鉴定所对柴某的死亡原因进行鉴定。经杭州华硕司法鉴定所鉴定，交通事故是致被鉴定人柴某死亡的主要原因，而柴某自身存在的基础性疾病是导致其死亡的辅助因素。2016年2月4日，柴某的法定继承人即丈夫吴某、儿子吴耀、女儿吴晓芬向本院提起公路旅客运输合同纠纷诉讼，要求恒祥公司赔偿因柴某死亡导致的损失1077730.79元，扣除已支付的10万元，尚应支付977730.79元。审理中，本院根据恒祥公司的申请，委托浙江绿城医院司法鉴定所对柴某的死亡与本案交通事故是否存在关联性进行鉴定（包括对其自身疾病与死亡之间的参与度进行评定），并对柴某伤后医疗费合理性进行审核。该鉴定所的鉴定意见为：1、�鉴定人柴某2015年10月13日因车祸致颅脑多发损伤属实，与其2015年11月21日死亡的后果存在主要的因果关系，评定损伤参与度70%左右（评定疾病参与度30%左右）；2、被鉴定人柴某因本次车祸损伤后的医疗费用，经审核发现其在2015年10月13日至2015年11月21日在桐庐县第一人民医院、桐庐县第二人民医院及浙大附属第二医院门诊及住院治疗期间，床位费、陪客躺椅费、伙食费、救护车费等不属于医疗费用范畴（合计费用为4050.00元、请法院酌定处理）；其余费用中，均为针对本案损伤或损伤有关的并发症所进行（住院期间进行的血尿便常规、血生化、凝血等常规化验检查，视为必须）；虽其自身基础性疾病对伤后治疗起到了不利促进作用，但考虑其伤前仍能正常出行，故上述应视为合理医疗费用范畴。2016年8月8日，本院作出（2016）浙0122民初689号民事判决书，认定吴�、吴耀、吴晓芬因柴某死亡的各项损失为医疗费263197.46元、住院伙食补助费2000元、护理费5668元、住宿费7480元、死亡赔偿金874280元、丧葬费25859.5元、处理丧事人员误工费2975.7元、交通费1000元，合计1182460.66元。因本次交通事故与柴某死亡后果的参与度为70%，故吴某、吴耀、吴晓芬因其亲属死亡的损失1182460.66元的70%即827722.46元由恒祥公司承担赔偿责任，扣除恒祥公司已经支付的100000元，尚应支付727722.46元。2016年9月18日，恒祥公司履行了上述赔偿款支付义务。2016年年底，吴某、吴晓芬、吴耀与原告恒祥公司签订权益转让通知书一份，载明因原告恒祥公司已先行给付保险金，故吴某、吴晓芬、吴耀自愿将保险金的申请和索赔权利全部转让给原告恒祥公司。本案审理过程中，原告恒祥公司与�告人寿公司确认柴某医疗费中非医保费用56614.96元。本院认为：本案双方当事人对于案涉保险合同已生效不存争议，双方争议焦点为：一，原告恒祥公司诉讼主体是否适格。二，被告人寿公司支付身故保险金是否应考虑交通事故导致被保险人柴某死亡的参与度。三，被告人寿公司对柴某医疗费是否应承担保险责任。对于争议焦点一即原告恒祥公司诉讼主体是否适格。原告恒祥公司在诉讼过程中已提供经由吴某、吴晓芬、吴耀三人签字的权益转让通知书，且得到吴某证人证言的印证。被告人寿公司对权益转让的真实性有异议，但未提供反证证明吴某、吴晓芬、吴耀三人签字并非本人所签。故本院认定权益转让通知书的真实性，即吴某、吴晓芬、吴耀作为被保险人柴某的继承人，已将案涉保险合同�下的保险金索赔权利转让给了原告恒祥公司，故原告恒祥公司系本案适格的诉讼主体。对于争议焦点二即被告人寿公司支付原告恒祥公司的身故保险金是否应考虑事故导致柴某死亡的参与度。本院认为，根据原告恒祥公司与被告人寿公司保险合同约定，45万元身故保险金的给付条件为被保险人自意外事故发生之日起一百八十日内因该意外事故导致身故，而意外事故为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。本案中，柴某于2015年10月13日发生交通意外事故，于2015年11月21日死亡。经司法鉴定，柴某系交通事故所致严重颅脑损伤，伤后继发肺部及全身感染，最终导致多脏器功能衰竭，交通事故是其死亡的主要原因，柴某自身存在的基础性疾病是死亡的辅助因素，交通事故对死亡的参与度为70%，疾病参与度为30%，也即柴某系由承保事故、非承保事故综合导致死亡这一后果。基于公平原则，本院按照交通事故所占死亡原因比例，酌定被告人寿公司承担70%的保险责任，即赔付保险金31.5万元。对于争议焦点之三即被告人寿公司对柴某医疗费是否应承担保险责任。根据原、被告保险合同约定，被告人寿公司对被保险人遭受意外伤害而实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费，扣除已从当地医保、公费医疗或其他途径补偿或给付部分，在30万元限额范围内进行赔付。本案中，柴某因交通事故产生的合理医疗费为263197.46元，其中非医保费用56614.96元。被告人寿公司在诉讼过程中未提供证据证明非医保费用56614.96元超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，根据合理期待原则和对价平衡原则，被告人寿公司应赔付含非医保费用56614.96元在内的�疗费共计263197.46元。被告人寿公司抗辩柴某医疗费已经全额由原告恒祥公司给付，被告人寿公司无需进行赔付，该抗辩理由依据不足，不予采纳。综上，被告人寿公司应在交通团体意外伤害主险和附加险范围内给付原告恒祥公司保险金共计578197.46元。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条、第十九条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司桐庐县支公司于本判决生效之日起十日内支付原告桐庐恒祥汽车客运有限公司保险金共计578197.46元。二、驳回原告桐庐�祥汽车客运有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10932元，减半收取计5466元，由原告桐庐恒祥汽车客运有限公司负担670元，被告中国人寿保险股份有限公司桐庐县支公司负担4829元。原告桐庐恒祥汽车客运有限公司于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费，被告中国人寿保险股份有限公司桐庐县支公司于本判决生效之日起七日内向本院交纳应负担的诉讼费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙�省杭州市中级人民法院。审判员  楼柯柯二〇一七年六月二十日书记员  金丽君附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。