陕西省大荔县人民法院民 事 判 决 书（2017）陕0523民初1057号原告王鑫，女，1987年5月3日出生，汉族，农民。委托诉讼代理人张新锋，男，陕西省大荔县148法律服务所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司渭南中心支公司（以下简称太保人寿渭南中心支公司）。法定代表人张维，系该公司总经理。委托诉讼代理人田浩，系该公司员工。原告王鑫与被告太保人寿渭南中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2017年3月23日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王鑫及其委托代理人张新锋、被告委托代理人田浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王鑫向本院提出诉讼请求：依法判令被告太保人寿渭南中心支公司在住院医疗保险责任限额范围内支付原告保险金49007.4元。事实和理由：2015年11月25日，原告经被告公司的下属业务代办机构中国太平洋人寿保险股份有限公司大荔支公司工作人员审核，双方签订保险合同，由原告投保购买其公司的保险产品心安·怡住院费用医疗保险，保险限额50000元。合同保险责任条款约定：保险人对被保险人遭受意外伤害或合同生效后90日后患疾病发生的合理且必要的住院医疗费用，在扣除已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿后的部分及其他情形承担保险责任。合同签订后，原告依约缴纳了一年的保险费，合同有效期自2015年11月26日至2016年11月25日止。合同履行期间内原告于2016年4月初出现呼吸困难，后经大荔县医院初步诊断为气管狭窄，于同年6月29日转至西安市胸科医院诊断为：继发性肺结核左上右中初治、气管结核。原告入院治疗77天共花费医疗费80000余元，经申请农村合疗补偿28000余元，就下余部分原告依保险合同于2016年12月1日向被告递交了相关材料申请理赔，被告于2017年1月10日作出理赔决定书，以原告投保前疾病未告知为由拒绝了原告的理赔要求。故原告诉至法院，请求法院支持原告的诉讼请求。被告太保人寿渭南中心支公司辩称，双方之间签订的保险合同真实有效，原告住院治疗花费及合疗报销情况也是真实的，被告拒绝赔偿，原因是：一、原告带病投保故意不如实告知，严重影响被告的承保决定。保险合同是最大诚信合同，投保人投保时应进行如实告知义务，不得隐瞒。目前，我国保险行业采取的是询问告知主义，即投保人及被保险人要如实回答保险人的询问，而保险人询问的主要方式是书面形式，即投保人及被保险人要如实填写投保书，否则就是未尽如实告知义务。经被告调查发现，原告曾于11年前因“肺间质纤维化”在大荔县医院住院治疗数日；曾于2015年7月24日至30日因“椎动脉供血不足、低血压、围产期心肌病后遗症、支气管炎”在大荔县妇幼保健院住院治疗；曾于2015年11月25日（保单生效前一天）至11月27日因“心肌损害、支气管炎”在大荔县妇幼保健院住院治疗。然而，原告作为投保人和被保险人将以上重要信息并未如实告知答辩人。在投保单中的健康告知事项第2条、第5条B款、C款的告知中，被答辩人均选择的“否”。根据《保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金责任。二、原告投保的动机不纯，目的不良，有骗取保险金嫌疑。原告于2015年11月25日投保《心安怡住院医疗费用保险》二档，保额50000元，保单号：250xxx644。原告投保时与被告是代理关系（俗称业务员），签订代理合同的时间是2015年11月18日。原告投保险种针对性很强，就是选择保额高，保费低的医疗费用赔偿险种。原告在大荔县妇幼保健院住院期间投保，却故意不告知被告其住院情况。且原告与被告建立代理关系至今，除此份保险合同外，再未代理销售任何保险。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。本院经审理查明以下事实，2015年11月25日，原告在被告的下属业务代办机构中国太平洋人寿保险股份有限公司大荔支公司处投保购买其公司的保险产品心安·怡住院费用医疗保险，保单号为：2500xxx44，保险限额50000元。合同保险责任条款约定：保险人对被保险人遭受意外伤害或合同生效后90日后患疾病发生的合理且必要的住院医疗费用，在扣除已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿后的部分及其他情形承担保险责任。合同签订后，原告向被告缴纳了一年的保险费，合同有效期自2015年11月26日至2016年11月25日止。另查明，2016年4月初原告出现呼吸困难，经大荔县医院初步诊断为气管狭窄。原告于同年6月29日转至西安市胸科医院治疗，经诊断为：继发性肺结核左上右中初治、气管结核。原告在西安市胸科医院住院治疗77天共花费医疗费77232.4元，已经农村合疗报销28225元，下余49007.4元。再查明，原告曾于11年前因“肺间质纤维化”在大荔县医院住院治疗；曾于2015年7月24日至30日因“椎动脉供血不足、低血压、围产期心肌病后遗症、支气管炎”在大荔县妇幼保健院住院治疗；曾于2015年11月25日至11月27日因“心肌损害、支气管炎”在大荔县妇幼保健院住院治疗。又查明，被告于2017年1月10日向原告送达了理赔决定书，载明“拒赔，本公司作出上述决定的理由是投保前疾病未告知”。本院认为，本案的争议焦点是：一、原告王鑫在投保时是否履行了如实告知的义务？二、被告是否应对原告进行理赔？三、原被告之间是否存在保险业务代理关系？本院分别评述如下。关于争议焦点一，如实告知义务，是指在订立保险合同时，被保险人或者投保人负有将保险人询问的与保险标的有关的重要事项如实告知保险人的义务。如实告知制度是我国商业保险领域中的重要制度，也是诚实信用原则在保险领域中的重要体现，《中华人民共和国保险法》第五条明确规定保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。因此，如实告知义务是投保人在订立保险合同时必须履行的法定的先合同义务。投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人的测定和评估承保风险并决定是否承保，影响到保险人对保险费率的选择。所以，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问，如实告知影响保险人是否承保以及设定承保条件、承保费率的重要事项。本案中，原告王鑫在保险合同组成部分中的投保人健康告知事项栏内全部划”否”，隐瞒了其曾患病住院治疗的客观事实，而该事实属于本案人身健康保险合同中保险人书面询问的足以影响保险人的决定承保的重要事项。因此，原告王鑫违背了如实告知义务。关于争议焦点二，依法成立的保险合同，自成立时生效，对缔约双方均有约束力，投保人应当按照合同约定支付保险费，保险人应当按照合同约定承担给付保险金责任。本案中，原告王鑫与被告太保人寿渭南中心支公司签订了保险合同，保险人向投保人签发了保险单，双方的保险合同依法成立并生效。原告王鑫按照保险合同的约定支付了一年的保险费后因病住院治疗，属于保险合同约定的保险事故，被告太保人寿渭南中心支公司应当按照保险合同的约定，向原告给付保险金。如前所述，原告王鑫在投保时隐瞒了其患病住院治疗的事实，违反了如实告知义务。根据《保险法》第十六条第二款的规定，“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”由此可见，投保人未履行如实告知义务的后果是使保险人获得了法定的合同解除权，保险人有权在依法行使合同解除权后免除保险责任。《保险法》第十六条第三款规定：“合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，《保险法》第十六条第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”。根据以上规定，保险人须在知道有解除事由之日起三十日内或自保险合同成立之日起二年内行使合同解除权，逾期未解除保险合同，发生保险事故后保险人仅以被保险人未履行如实告知义务为由拒赔的，人民法院不予支持，保险人仍须按照保险合同的约定承担保险责任。在本案中，被告于2017年1月10日向原告送达了理赔决定书，载明“拒赔，本公司作出上述决定的理由是投保前疾病未告知”，但被告并未作出明确的解除保险合同意思表示。因此，自被告知道解除事由之日起超过了三十日未行使解除权，其对保险合同的解除权已经消灭，被告应按照合同约定承担保险责任，向原告进行赔偿。对原告要求被告赔付保险金49007.4元的请求，本院予以支持。关于争议焦点三，证人刘莹的证言仅能证明原告曾在被告公司实习工作，不能证明原、被告之间存在保险代理关系，对被告提供的原、被告之间订立的《个人代理合同》，原告质证表示该合同上的签名不是其本人书写，被告亦未提供其他证据佐证，故对原、被告之间是否存在保险代理关系现无法查明。但原、被告均表示双方签订的保险合同合法有效，系双方真实意思表示。因此，原、被告之间是否存在保险代理关系，该份保险合同的业务员是原告本人还是被告公司其他人员，均不影响合同效力，双方应按合同约定履行义务。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十六条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司渭南中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告王鑫保险金49007.4元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1025元，减半收取，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司渭南中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于渭南市中级人民法院。审判员 苏 蒙二〇一七年五月四日书记员 岳含笑