广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2013）穗中法金民终字第1393号上诉人（原审原告）：肖红，女，汉族，1956年6月1日出生。上诉人（原审原告）：董潇然，男，汉族，1983年12月25日出生。上诉人（原审原告）：董伦，男，汉族，1932年8月10日出生。上诉人（原审原告）：鲍雍英，女，汉族，1933年10月5日出生。四上诉人共同委托代理人：苏洁锟，北京市盈科（广州）律师事务所律师。四上诉人共同委托代理人：郑灿洲，北京市盈科（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司。负责人：刘勇，总经理。委托代理人：丘妮文，该公司律师。委托代理人：沈荣菊，该公司职员。上诉人肖红、董潇然、董伦、鲍雍英因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司广州市分公司（下称人寿保险广州公司）人身保险合同纠纷一案，上诉人肖红、董潇然、董伦、鲍雍英不服广州市越秀区人民法院（2013）穗越法民一初字第2365号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明，董伦、鲍雍英为被保险人董亚平的父母，肖红为被保险人董亚平的妻子，董潇然为被保险人董亚平的儿子。2011年12月20日投保人中国海监南海航空支队在人寿保险广州公司处为董亚平购买了国寿综合意外伤害保险、国寿通泰交通意外伤害保险（A）款，保险期限自2011年12月20日至2012年12月19日，个人保额为100000元。上述保险《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条约定“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按本合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止”，第五条约定包括投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害等十二种免责情形，第十二条约定“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。上述保险《国寿通泰交通意外伤害保险（A）款利益条款》第四条保险责任约定“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故的，本公司按本合同约定的相应交通工具保险金额扣除已从该项保险金额中给付的残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止”；第五条规定了投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害等十种免责情形，第十三条约定“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。2012年9月10日约19点40分，被保险人董亚平在乘坐189公交车时突然由座位倒地，全身抽搐，意识丧失，呼之不应，经送中国人民解放军第四二一医院急救无效死亡。根据中国人民解放军第四二一医院出具的《死亡医学证明书》，导致被保险人董亚平死亡的直接病因是心源性猝死。2012年12月14日，人寿保险广州公司向原告作出《拒绝给付保险金通知书》，以无证据显示系合同条款约定的意外伤害所致为由不予理赔。原审庭审中，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英为证明被保险人董亚平生前身体较健康，没有患严重疾病提交了董亚平2009年至2012年期间的体检记录，其中2012年5月26日中国人民解放军第四二一医院作出的总检结论显示董亚平血脂偏高、左眼翼状胬肉、高脂血症。人寿保险广州公司质证认为，对关联性不予确认，从病历可见董亚平存在身体状况不佳的症状。另，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英主张保险合同约定了责任免除条款，只要不属于责任免除范围内均属意外事故，人寿保险广州公司应予理赔；且心源性猝死在医学上原因是多样的，不一定是自身原因导致，有可能是受外力惊吓或其他乘客不安举动或司机紧急刹车等造成。人寿保险广州公司认为，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英上述主张均无证据支持，被保险人的死亡不符合保险责任范围。肖红、董潇然、董伦、鲍雍英在原审法院起诉的请求为：一、人寿保险广州公司支付保险金100000元；二、人寿保险广州公司承担本案全部诉讼费用。原审法院认为，本案的争议焦点为本案事故是否属于人寿保险广州公司的理赔范围。首先，关于肖红、董潇然、董伦、鲍雍英提出的不属于责任免除范围的情形均属意外事件的主张，由于保险合同既约定了意外事件的概念，又约定了责任免除条款，故此关于何为意外事件的约定以及责任免除条款应共同构成对保险公司责任范围的约定，不能据此认为不属于责任免除范围内的均符合双方关于意外事件的约定。其二，根据医学知识及法医学解释，心源性猝死是由于心脏原因所致的猝死，猝死只是死亡的表现形式，并非死亡的原因。参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。肖红、董潇然、董伦、鲍雍英主张被保险人董亚平的死亡符合保险合同所约定的理赔条件，应举证证明被保险人系因外力引致心源性猝死。从死者死亡的过程看，并未反映存在外来因素引发、导致其心源性猝死。而肖红、董潇然、董伦、鲍雍英提供体检证明为证，该证明亦显示被保险人本身患有一定疾病，不足以证明被保险人并非因内因导致猝死。故此，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英未提交充分证据证明被保险人系因遭受外来事件而猝死，依据本案的证据情况不能认定被保险人的死亡符合双方合同约定的意外伤害的释义，原审法院对肖红、董潇然、董伦、鲍雍英的理赔主张不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，判决如下：驳回肖红、董潇然、董伦、鲍雍英全部诉讼请求。一审受理费1150元由肖红、董潇然、董伦、鲍雍英共同负担。肖红、董潇然、董伦、鲍雍英不服原审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院未能结合案发时的天气、交通状况等实际情况分析被保险人董亚平的死亡原因。根据上诉人所提交的被保险人董亚平身体检查报告显示，多年来，被保险人董亚平身体健康，并无疾病，尤其心脏功能一直良好，也无任何身体不适，平时又多锻炼身体。作为一名部队转业、中国海监南海航空支队的职员，被保险人董亚平的身体素质比一般同龄人都要强。事实上，被保险人董亚平生前仍正常地上下班，与往常无异。但案发当天即2012年9月10日，广州气温却高达34度，被保险人董亚平刚好赶在下班高峰期乘坐公家车回家。由于车内人多、空气闷热，加上路面交通状况复杂，司机时而不定的急刹车、车内人员的相互推挤等，共同导致被保险人董亚平忽感不适，进而猝死。然，一审法院却未能结合案发时的前述情况分析被保险人董亚平死亡的原因，即便被保险入董亚平生前可能具有一定疾病，但该疾病非致命性的，人寿保险广州公司亦无证据证明被保险人董亚平系因自身原因而导致猝死。因此，在无证据证明被保险人董亚平系因自身原因导致猝死的情况下，应认定上述原因均是造成被保险人董亚平猝死的意外伤害。二、人寿保险广州公司应对其抗辩承担举证不能的法律后果。首先，庭审中，人寿保险广州公司抗辩被保险人董亚平的死因是心源性猝死，但却从未就此抗辩举证来证明导致被保险人猝死的真正原因，只是主观地认为被保险人心源性猝死就是其自身疾病引起的，亦未对被保险人董亚平进行解剖尸检，以确定其猝死的真正原因是自身引发还是意外伤害。其次，2012年9月25日，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英已就涉案保险合同、另案保险合同及另一国寿美满一生年金（分红型）保险合同向人寿保险广州公司申请理赔。人寿保险广州公司受理后，于2013年9月26日就国寿美满一生年金（分红型）保险合同作出处理，是以被保险人董亚平非因意外伤害身故而按所交保险费给付保险金。对此，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英曾多次表示异议。于此情形下，人寿保险广州公司应对被保险人董亚平进行尸检解剖以确定死因。然，人寿保险广州公司非但未如此行之，竟于2013年12年14日以被保险人董亚平非因意外伤害身故的相同理由拒赔。显然，人寿保险广州公司已违反涉案保险合同所约定的，人寿保险广州公司应于受理后三十日内核定，如不属于保险责任的，则于核定之日起三天内发出拒绝给付保险金通知书。因此，人寿保险广州公司在对涉案保险合同拒赔前，双方已对被保险人董亚平之死因存有异议且未达成一致。此时，人寿保险广州公司理应对被保险人董亚平进行尸检解剖以确定死因，而非时隔两个多月后又以相同理由对涉案保险合同拒赔。根据“谁主张，谁举证”的证据规则，人寿保险广州公司应对被保险人董亚平系因自身原因引发猝死的主张承担举证不能的法律后果。据此，应认定被保险人董亚平猝死系因意外伤害所致。三、根据一审所查明事实，被保险人董亚平的死亡属于双方所签订的保险合同所约定的意外伤害。根据双方所签订的保险合同约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，并不局限于碰撞等外在有形力量，亦可包括环境变化、恐吓等无形力量，即非属自身原因的任何外来因素均属意外伤害。在本案中，被保险人董亚平生前无任何疾病，身体健康，虽非外在有形力量所致，但系因外来因素而致其猝死，该猝死非其自身原因所致，具有外来性、突发性、非本意性、非疾病性，符合双方所签订保险合同对意外伤害的约定。综上所述，人寿保险广州公司在双方对被保险人董亚平死因未达成一致，人寿保险广州公司又无法提供解剖尸检报告以否定被保险人董亚平的猝死非意外伤害的情况下，违反涉案保险合同所约定的核定时间，以非意外伤害事件为由拒赔，显然是错误的。人寿保险广州公司应对其非意外伤害事件抗辩承担举证不能的法律后果。何况，被保险人董亚平之猝死具有外来性、突发性、非本意性、非疾病性，已属于意外伤害，亦属于保险合同所约定的理赔事宜。然，一审法院未能查明上述事实，分析在肖红、董潇然、董伦、鲍雍英不同意人寿保险广州公司于2012年9月26日以被保险入董亚平非意外伤害身故而理赔，且人寿保险广州公司又未对被保险董亚平尸体解剖以确定死亡原因的前提下，人寿保险广州公司应对其非意外伤害事件身故抗辩承担举证责任，而非于2012年12月14日以相同理由拒赔。显然，一审法院于此情形下所作判决是错误。另补充，关于本案的举证责任问题，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英已经完成了本案的初步举证责任，只要肖红、董潇然、董伦、鲍雍英提供相关证据后，只要证明事故发生在保险理赔范围内，举证责任就已经完成。人寿保险广州公司提交的体检报告证明董亚平的身体状况一直是良好的，而董亚平死亡的原因是猝死，是属于意外。董亚平的猝死是属于保险条款内意外伤害的情形。而接下来的责任，应当由人寿保险广州公司承担，人寿保险广州公司应当提供证据证明下列事实，第一，董亚平的死亡不属于保险事故；第二，该事故属于免责情形；第三，该事故属于保险事故，但属于免责情形。一审法院将举证责任分配不当。根据保险合同责任免除条款的约定，被保险人身故都不属于免责情形的任何一种，根据常理，被保险人不是出于自愿和过错发生事故，都应该获得赔偿。根据合同法的规定，人寿保险广州公司所提供的合同条款属于格式条款，应当做出对肖红、董潇然、董伦、鲍雍英有利的解释。上诉请求：撤销原审判决，改判人寿保险广州公司支付保险金人民币壹拾万元（￥100000元）及承担本案一审、二审全部诉讼费。人寿保险广州公司答辩称：不同意肖红、董潇然、董伦、鲍雍英全部的上诉请求。关于责任免除的问题，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英陈述的事实与本案是没有关联性的，本案所争议的焦点是被保险人的死亡不在责任范围内。关于举证责任的问题，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英起诉人寿保险广州公司，要求人寿保险广州公司承担被保险人因为以外伤害死亡，获得意外伤害保险的赔偿，原因是因为董亚平死于意外伤害。根据“谁主张，谁举证”原则及合同规定，都应当由肖红、董潇然、董伦、鲍雍英承担举证责任。目前，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英只提供了人寿保险广州公司在乘公交车时突然从座位上倒毙，死亡证明书也载明董亚平死于心源性猝死，没有任何意外伤害的事实。人寿保险广州公司的拒付意见是因为肖红、董潇然、董伦、鲍雍英没有证据证明。对于董亚平死亡原因，人寿保险广州公司没有任何主张，人寿保险广州公司只是认为不属于意外伤害。肖红、董潇然、董伦、鲍雍英所称的事实来看，董亚平是乘坐公交车，公交车夏天有空调，温度比室外低且其有座位坐，比一般人条件优越，既然肖红、董潇然、董伦、鲍雍英认为董亚平身体健康，在环境条件比一般人优越的条件下，董亚平是因为心脏停顿猝死，应不是来自外部的伤害。上述事实本案有很多证据证实，但肖红、董潇然、董伦、鲍雍英未提出证据证实意外伤害的存在。原审法院对两案的认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回肖红、董潇然、董伦、鲍雍英的上诉请求，维持原判。二审查明，广州市火葬场管理所出具的《遗体火化证明》载明董亚平遗体于2012年9月14日火化。肖红向人寿保险广州公司提交的《理赔申请书》载明申请日期为2012年9月25日。本院二审查明的其他事实与原审查明的事实一致，对原审查明的事实本院予以确认。本院认为，董亚平所在单位与人寿保险广州公司签订的保险合同合法有效，双方均应依约履行。涉案保险合同的保险类别为意外伤害保险，在保险条款中对意外伤害确定为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的直接致使身体受到伤害的客观事件。本案中，根据中国人民解放军第四二一医院以及广州市公安局赤岗派出所出具的死亡医学证明书，载明导致董亚平死亡的直接病因为心源性猝死﹤http：／／146.4.1.105／claw3／ApiSearch.dllShowRecordTextDb=fnl&Id=2&Gid=117835646&ShowLink=false&PreSelectId=392274936&Page=0&PageSize=20&orderby=0&SubSelectID=undefined﹥，对此肖红、董潇然、董伦、鲍雍英作为董亚平的亲属及保险受益人无异议。虽肖红、董潇然、董伦、鲍雍英称董亚平死亡前身体健康，并无疾病，但其提供的董亚平2012年5月26日的体检结论显示董亚平血压偏高、高脂血症。在董亚平有高血压及高脂血症的情况下，肖红、董潇然、董伦、鲍雍英并未提供充分证据证明董亚平的死亡非自身疾病导致而是意外伤害所致。肖红、董潇然、董伦、鲍雍英主张董亚平系因受到外来伤害死亡，举证不足，本院不予采信。董亚平的死亡不符合意外伤害死亡的特征，不属于意外伤害保险的保险责任范围，不构成保险事故，人寿保险广州公司无需承担赔偿责任。由于董亚平的遗体火化后肖红才向人寿保险广州公司提出理赔申请，造成肖红、董潇然、董伦、鲍雍英虽主张董亚平的死亡属于保险事故也无法通过尸检来确定，此不利后果应由肖红、董潇然、董伦、鲍雍英承担。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予以维持。上诉人上诉理由不能成立，本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1150元，由上诉人肖红、董潇然、董伦、鲍雍英负担。本判决为终审判决。审 判 长 王 灯代理审判员 汪 婷代理审判员 庄晓峰二〇一四年二月十四日书 记 员 徐施阮谢春晖