江苏省靖江市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）泰靖民初字第1436号
原告朱先付。
委托代理人史纪，江苏东晟律师事务所律师。
被告靖江市人民医院，住所地靖江市中洲东路**号。
法定代表人高峰，该院院长。
委托代理人夏敏国，该院工作人员。
委托代理人丁晓芳，江苏丁晓芳律师事务所律师。
原告朱先付与被告靖江市人民医院为医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月16日受理后，依法由审判员缪培红适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告朱先付及其委托代理人史纪，被告靖江市人民医院委托代理人夏敏国、丁晓芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2015年3月18日，原告因发现左眼视力有点差，前往被告处就诊，经检查诊断为葡萄角膜炎，后又多次至被告处就诊，被告均予以滴眼药及眼底注射治疗，但未见好转。2015年4月1日，原告应被告要求住院治疗，被告在会诊后，又建议原告转院治疗。原告随即转至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗，被诊断为病毒感染。因被告诊断错误，治疗不及时，延误了最佳治疗时间，虽经转院治疗，但最终不治，致左眼失明。经泰州市医学会鉴定，被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错行为，与原告左眼失明之间存在一定的因果关系，原因力的大小为次在因素。故请求判令原告左眼失明所致损失：医疗费9467.27元、住院伙食补助费270元（15元／天＊18天）、护理费12600元（70元／天＊180天）、营养费2700元（15元／天＊180天）、误工费64800元（240元／天＊270天）、交通费3000元、住宿费1200元（100元／天＊12天）、残疾赔偿金274768元（34346元／年＊20年＊40%）、精神损害抚慰金20000元、被扶养人（父亲朱正华，岳母洪晓安）生活费67297.87元（23476元／年＊7年＊40%＋23476元／年＊12年＊40%）、鉴定费2200元，合计458303.14元的40%，即183321.25元由被告赔偿，并退还向被告支付的医疗费2529.87元。
原告向本院提供了其在靖江市人民医院门诊病历、出院记录、医院费票据、在上海市徐汇区中心医院就诊的门诊病历、出院小结、医疗费发票（附清单）、在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊的门诊病历、医疗费发票、在常州市第三人医院就诊的门诊病历、医疗费发票、泰州市医学会于2015年6月11日出具的医疗损害鉴定书（附鉴定费发票）、原告户口簿（户别为农业家庭户口）、洪晓安户口簿、朱正华身份证、靖江市新洲市政建设工程有限公司于2015年7月9日出具的证明（载明：兹有朱先富同志在我公司承接的锦涛通用机械公司车间工地做瓦工工作，3月8日来工地，3月17日去医院看眼睛，在工地工资每天240元。）、枞阳县枞阳镇连城村民委员会、枞阳县公安局枞阳派出所出具的证明（载明：枞阳县枞阳镇连城村12组朱先付父亲朱正华年龄已大，家庭无经济来源，全靠子女赡养，朱正华共有6个子女；岳母洪晓安因其唯一儿子早年病故，老公亦病逝，二女出嫁，现属五保人员，家庭没有经济来源，现跟随朱先付一起生活居住。）。
被告辩称：原告于2015年3月18日至被告处就诊时，自述视力发生障碍已有一周，经本院初步检查诊断为前葡萄膜炎，而非葡萄角膜炎，医嘱其两日后复诊。原告未遵医嘱，直至3月22日才至被告处就诊，因原告眼底模糊无法做检查。3月23日，原告再次到被告处就诊，医嘱其行FFA检查，但原告未医嘱进行检查。3月27日，原告再次至被告处就诊，接诊医生要求其转上级医院，然其未遵医嘱。3月28日，原告再到被告处就诊，接诊医生再次要求其进行FFA检查，原告仍然拒绝检查。因原告上述到被告处就诊均是门诊，原告拒绝检查，而被告又无权对其进行强制检查，致被告无法有效地对原告病情进行诊断和鉴别。3月30日，原告视力全无后至被告处就诊，被告再次要求其进行检查，其检查后，确诊为急性坏死性视网膜炎，原告当即住院。4月1日，原告转至上海医院治疗，上海医院对原告进行FFA检查后，××被告的确诊一致。综上，被告在对原告的诊疗过程中不存在诊断错误、治疗不及时的情形。原告在被告为其诊疗过程中，自身主观意识过强，不遵医嘱，不配合治疗，其所患××也可能导致失明。请求驳回原告的诉讼请求。即使被告有过错，根据泰州市医学会的鉴定意见，被告对原告的损失只应承担25%的赔偿责任。原告在各级医疗机构治疗所支出的医疗费，是其治疗自身××所支出的，应由其自行承担。对原告主张的住院伙食补助费无异议。对原告主张的营养费、护理费标准无异议，但根据原告病情，其无需营养，护理亦仅需在住院期间。原告的的误工费只能参照农村居民平均收入标准，期限不应当超过1个月。交通费由法院酌定。住宿费未提供票据，不认可。残疾赔偿金应按农村居民标准计算。精神损害抚慰金认可8000元。原告并未丧夫劳动能力，故对其主张被扶养人生活费不予认可。
经审理查明：2015年3月18日，原告因“左眼红，视物模糊1周余”至被告眼科门诊，经检查，诊断为左眼前葡萄膜炎。被告对原告给予散瞳、激素类、非甾体类眼液点眼、球周注射甲强龙及对症处理。3月22日，原告至被告处复诊，经检查，诊断为左眼虹睫炎，继前用药，随诊。××，原告复诊，经检查诊断为全葡萄膜炎，××眼底照相、相关全身检查及眼底FFA检查，但原告未进行FFA检查。3月27日，原告复诊，被告××原告至上级医院进一步治疗，但原告未听从被告该××。3月28日，原告复诊，医嘱甲强龙20mg半球后注射、行眼底FFA检查等，但原告未行眼底FFA检查。3月30日，原告左眼视力骤降复诊，眼底FFA检查示：左眼急性坏死性视网膜炎，当日至被告处住院，入院后予抗病毒、激素、营养神经等治疗。
2015年4月2日，原告从被告处转院至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，经检查后，医嘱收住院。当日，原告入住上海市徐家汇区中心医院，经检查，诊断为左眼坏死性视网膜炎，予以抗病毒及支持对症处理。4月14日出院时，眼底玻璃体混浊减退，网膜陈旧性坏死及出血。
2015年6月2日，泰州市医学会接受原、被共同委托，就被告对原告的医疗行为是否存在过错；如有过错，其医疗过错行为××患者损害后果之间是否存在因果关系，伤残等及以及原因力的大小进行鉴定。2015年6月8日，原告至常州市第三人民医院检查，左眼玻璃体腔内大量均质光点，后极部探及可疑膜剥波。泰州市医学会依照法定程序，于2015年6月11日组织了相关专家及原、被告召开了鉴定会。会后，专家组分析认为，被告在对原告的诊疗过程中，存在以下过错行为：（1）、××患者在葡萄膜炎诊断的基础上新出现视网膜出血、渗出，××情的变化认识不足、医患沟通不到位；（2）、××患者转上级医院进一步诊治，患者仍留院治疗，对患者××可能出现的不良预后告知不到位，××患者的左眼急性坏死性视网膜炎延迟诊断之间存在一定的因果关系。急性坏死性视网膜炎早期病情隐匿，常表现为葡萄膜炎临床症状；该病进展快、无有效治疗方法、预后差、眼视力丧失率极高，是患者左眼失明的主要因素。经查，现原告左眼失明。专家意见是：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者朱先付损害后果构成七级伤残。靖江市人民医院在患者朱先付的诊疗过程中存在医疗过错行为，××患者左眼失明之间存在一定的因果关系，原因力的大小为次在因素。
针对上述鉴定意见，被告认为在分析说明中没有将原告不按医嘱进行必要的检查进行表述，认为被告在诊疗过程中存在××情认识不足，病患沟通不到位是不成立的。××患者转上级医院治疗，患者仍留院治疗，对患都告知不到位，从而延误诊断是不正确的。急性视网膜坏死早期不易被发现，被告早期诊断为前葡萄膜炎××分析意见是一致的。随着病情发展，被告要求原告进行进行检查，以便作排除性诊断，但原告拒绝检查。被告于3月27日医嘱原告转院治疗，原告不遵医嘱至被告处诊疗，被告也不能拒绝其就诊。直到原告视力全无后，原告才接受FFA检查，当天即被确诊为急性坏死性视网膜炎，所以被告在对原告的诊疗过程中不存在过错，泰州市医学会认定被告在诊疗过程中有过错是不客观的。
审理中，被告申请鉴定人员出庭接受质询。为此被告支出了鉴定人出庭费1000元。针对被告提出的质询，鉴定人认为：急性坏死性视网膜炎病因难以确定，有××毒引起的，常规发病时间分急性期、缓解期、晚期三个阶段，急性期一般一个月左右，后进入缓解期，两、三个月进入晚期，越早发现越早治疗越好。对该病症应进行检查，当然进行FFA检查也是检查的一种，在患者不遵医嘱进行检查、转院的情况下，应尽到提醒、告知风险的义务，并记入病历。关于医方医疗过错，分直接责任、主要责任、同等责任、次要责任，轻微责任、无责任六个等级。
本案主要争议焦点为：1、被告对原告的损失承担赔偿责任的比例和范围如何确定；2、原告的各项损失如何认定。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。泰州市医学会的医疗事故技术鉴定系受原、被告共同委托作出，其所作鉴定意见书系有相应鉴定资质的鉴定部门依法作出，其鉴定程序合法，鉴定结论有一定的科学依据，故上述鉴定意见均可作为本案的定案依据。本院综合上述鉴定意见及本院查明的事实，可以认定，被告靖江市人民医院在对原告诊疗过程中，新出现的病情认识不足，在患者未按医嘱进行检查、转院的情况下，对有可能产生的风险提醒、告知不到位，使原告未能对其病情引起足够重视，而积极治疗，故被告应对原告左眼失明的后果承担相应的民事责任。本院综合被告的过错程度，原告自身病情等酌情确定被告对原告的损失承担30%的赔偿责任。
关于原告主张的各项损失，依照法律规定结合原告所举证据确定。原告到被告处及其他医院进行治疗，目的是使左眼不致失明，但经治疗后仍失明，未能达到应有的效果，故其花费的医疗费应作为其损失，但其要求被告退还原告全部医疗费，××被告应承担的责任不相当，不予支持。住院伙食补助费被告无异议，予以认定。护理费根据原告实际护理需要时间及双方均认可的护理费标准确定。营养费根据原告实际补充营养需要时间及双方均认可的标准确定。误工时间根据原告治疗及病情需要酌情确定。原告主张240元每天误工损失，但其未提供实际减少收入或长期固定从事某行业的证据，故其误工费标准参照上一年度从事农业行业在岗职工收入确定。交通费根据其治疗及处理本起医疗纠纷情况酌情确定。原告到上海医院治疗，发生一定的住宿费符合实际情况，金额根据原告治疗次数及其提供的证据酌情确定。原告户籍性质系农民，其主张按城镇居民标准计算残疾赔偿金，但未提供证据其长期在城镇居住、工作、生活，或长期依赖从事非农业生产作为其收入来源的证据，故其残疾赔偿金应按农村居民标准计算。精神损害抚慰金根据其精神受损害的程度及当地生活水平酌情确定。原告左眼失明，其劳动能力是否丧失或丧失至何种程度，原告未提供证据证明，故对其主张被扶养人生活费不予支持。鉴定费系原、被告为确定被告的过错所发生的费用，且由原告交纳给鉴定机构，应认定为原告的损失。综上，本院认定原告的损失为：医疗费9467.27元、住院伙食补助费270元（15元／天＊18天）、护理费2100元（70元／天＊30天）、营养费450元（15元／天＊30天）、误工费7740元（86元／天＊90天）、交通费2000元、住宿费1000元、残疾赔偿金119664元（14958元／年＊20年＊40%）、精神损害抚慰金10000元、鉴定费2200元，合计154891.27元，其30%计46467.38元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
被告靖江市人民医院于判决生效后10日内赔偿原告朱先付损失46467.38元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费6940元减半收取3470元、鉴定人出庭费1000元，合计4470元，由原告负担2970元，被告靖江市人民医院负担1500元（被告靖江市人民医院负担部分，原告已交纳500元，被告靖江市人民医院在履行上述判决时一并给付原告500元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费6940元。
审判员 缪培红
二〇一五年十月十一日
书记员 赵亚波
本案援引法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》：
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》：
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。