广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗中法民一终字第5731号
上诉人（原审被告）：恩平市牛江镇卫生院，住所地广东省江门市恩平市。
法定代表人：吴志锋，该医院院长。
委托代理人：张学明，广东三良律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：冯某某，住广东省恩平市。
委托代理人：黄有华，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
委托代理人：吕捷宁，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
原审被告：恩平市人民医院，住所地广东省江门市恩平市。
法定代表人：张坚洪，该医院院长。
委托代理人：张文华，该医院职员，住广东省恩平市。
委托代理人：何操活，该医院职员，住广东省恩平市。
上诉人恩平市牛江镇卫生院（以下简称“牛江镇卫生院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2013）穗海法民一初字第2350号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。
原审法院查明：冯某某于2009年10月13日下午16时因怀孕38＋4w单活胎临产被收入牛江镇卫生院治疗。根据牛江镇卫生院制作的《出院记录》所载，住院经过为“产妇于16时入院，宫口开3cm，宫缩5分钟一次，持续40秒；19时宫口开5cm，胎心音140次／分，给予人工破膜，宫缩2分钟／次，持续50秒；20时宫口开10cm；20时15分顺产一活女婴。胎盘胎膜娩出完整，会阴直剪，会阴Ⅲ度裂伤已缝合…….10月14日检查伤口无红肿，未拆线，产妇及其家属强烈要求出院，经劝告无效，已自动出院”。出院医嘱为“1、注意产褥期营养卫生；2、产后42天回原审法院复查；3、产后7天回院拆线；4、不适随诊；5、母乳喂养”。冯某某对住院经过中“产妇及其家属强烈要求出院，经劝告无效，已自动出院”存在异议，认为是医生让其出院。该院另制作《分娩记录》，其中分娩经过小结中载“……会阴裂伤Ⅲ度，予1号丝线缝合，外缝4针，肛门指检无裂缝……”。冯某某在牛江镇卫生院住院共1天。
冯某某于2009年10月23日因“顺产中撕裂会阴10天”被收入恩平市人民医院治疗。住院病历上载明现病史为“患者于10天前顺产时撕裂会阴，当时即予缝合术，但伤口经久不愈，并于排便时有粪便自阴道流出，伴疼痛……”，专科情况为“截石位见会阴撕裂，阴道、直肠贯通相连，肛门括约肌断裂，伤口见间断缝线，但未粘合。伤口发红，见有脓苔及粪便残渣”。初步诊断为“会阴撕裂伤Ⅲ度并感染”。恩平市人民医院于2009年10月24日对冯某某进行乙状结肠造口术并会阴部裂口缝合术，术前冯某某签署了《手术知情同意书》，该同意书上载明手术后可能发生的问题包括“1、会阴部伤口迁延不愈；2、肠粘连；3、伤口脂肪液化、裂开；4、造口坏死、感染、梗阻”。该院又于2009年12月28日对冯某某进行会阴撕裂伤修补术并肛门括约肌形成术，术前冯某某签署了《手术知情同意书》，该同意书上载明手术后可能发生的问题包括“1、伤口感染、出血、愈合不良；2、影响性生活；3、肛门狭窄，大便失禁”。该院出具的《病情记录单》上记载“2009-12-29术后第一天，患者一般情况好，无明显不适，查体见肛门、阴道处伤口均干结，无明显流血渗液……2009-12-31患者一般情况好，无明显不适。伤口干结，人工肛通畅，今按规定予办理出院。继观”。冯某某于2009年12月31日出院，出院医嘱为“1、3个月后返院进行手术治疗；2、随诊；3、调节饮食”。冯某某于2010年1月1日再次入院，入院诊断为会阴撕裂术后。《病情记录单》载明“2010-1-2患者因会阴撕裂伤术后5天入院，入院后见会阴撕裂伤口已愈合，愈合可，无渗血渗液，余无不适……2010-1-10患者一般情况好，无明显不适。人工肛通畅，伤口干结……择期再作肠吻合术，继观”；此后2010年1月13日至2010年3月19日冯某某均请假未返，并于2010年3月26日由其家属办理出院手续。冯某某在恩平市人民医院处两次住院合计155天。
冯某某于2012年5月28日至2012年6月2日在广州医科大学附属第二医院第一次住院，共计6天。入院诊断为“1、直肠阴道瘘；2、乙状结肠造口术后、会阴撕裂伤修补术后”，冯某某于2012年5月31日接受直肠阴道瘘修补术，广州医科大学附属第二医院出具的《手术记录》载明手术经过为“1、麻醉成功后，患者取截石位……2、瘘口位于6点距离阴道口0.5cm处，直径0.3cm，用3.0可吸收线将瘘口缝合，检查缝合满意，无出血；3、术毕，安返病房”。病历中载明“2012-06-01术后第一天，患者无诉伤口疼痛，有咽痛，无寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等不适，精神、睡眠佳，大小便正常。查体：神志清，双肺呼吸音清……术口无红肿、渗血，沈华主治医生查房后示：患者目前一般情况好，术后恢复良好，可予停预防感染等补液，予雾化治疗，如无不适，明天出院”。《出院记录》载明出院时情况“目前患者一般情况可，无发热畏寒，无气促呼吸困难，查：生命征平稳，气管居中，胸廓无畸形，伤口愈合可（Ⅱ／甲），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次／分，律齐，腹平软，无压痛”，出院医嘱为“1、若有不适，我科门诊随访；2、妇科随诊”，门诊随访要求为“前半年每月一次，后半年每三月一次，以后按门诊医生要求随访”。冯某某于2012年7月2日至2012年7月6日第二次在广州医科大学附属第二医院处住院，共计4天。住院期间于2012年7月5日行直肠阴道瘘修补术，手术经过为“麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾，再次用碘伏消毒会阴部及直肠腔，见截石位12点处一大小约1×1cm直肠阴道瘘，用可吸收线8字缝合两针，完全关闭瘘口，清点器械无误后结束手术。术程顺利，术后安返病房”。《出院记录》载明出院诊断为“1、直肠阴道瘘；2、顺产会阴撕裂伤修补术；3、乙状结肠造口术后”；出院时情况与第一次住院出院时情况一致；出院医嘱为“1、待直肠阴道瘘恢复后返院行乙状结肠造口还纳术；2、若有不适，我科门诊随访；3、出院带药：肛袋”，门诊随访要求为“前半年每月一次，后半年每三月一次，以后按门诊医生要求随访”。冯某某于2012年7月30日至2012年8月1日第三次在广州医科大学附属第二医院处住院，共计3天。住院期间于2012年7月31日行直肠阴道瘘修补术。××患者因乙状结肠造口术并会阴部裂口缝合术后三年于2012-07-30入院，入院查体：腹部平坦，左下腹部见一大小约2×2cm乙状结肠造瘘口，造瘘口粘膜无红肿、无破溃。……肛门指诊：截石位6点钟距离阴道口0.5cm处见一直径约0.3cm大小直肠阴道瘘口，肛门周围未见红肿、破溃，进指顺利，肠壁光滑，未触及肿物”。出院时情况及出院医嘱与第二次出院时《出院记录》所载一致。冯某某于2012年9月10日至2012年9月27日第四次在广州医科大学附属第二医院处住院，共计18天。住院期间于2012年9月25日进行直肠阴道瘘修补术，《手术记录》载明手术经过为“麻醉成功后，取截石位，术中见缺损位于阴道与直肠前壁，大小约1cm×0.5cm，用可吸收线缝合缺损，消毒后行直肠指检检查，见缺损缝合完整，充分消毒缝合缺损，术中出血少。术程顺利……”。第四次《出院记录》所载入院时情况、住院经过、出院时情况、出院医嘱均与前三次大体相同。冯某某于2012年11月29日至2013年1月7日第五次在广州医科大学附属第二医院处住院，共计40天。《入院记录》中载明“现病史：患者于三年前因顺产后出现阴道排大便，遂于当地医院就诊，诊断为会阴撕裂伤Ⅲ度并感染，予乙状结肠造口术并会阴部裂口缝合术，术后缝合口愈合较差，分别于2010年6月及2011年5月江门北街医院再次行缝合术，效果不佳，分别于2012-05-30、2012-07-02、2012-07-30、2012-09-25在我院行会阴部裂口缝合术，现伤口愈合较好，返院行进一步治疗，门诊拟乙状结肠造口术后收入本科进一步治疗。患者起病以来，精神可，胃纳一般，睡眠佳，小便正常，造瘘口排泄正常，体重无明显变化”。冯某某于2012年12月6日接受“乙状结肠造口回纳＋肠粘连松懈＋剖腹探查＋阴道瘘口修补术”，于2013年1月6日出院。《出院记录》所载入院时情况、住院经过、出院时情况、出院医嘱均与前四次大体相同。冯某某在广州医科大学附属第二医院五次住院合计71天。
诉讼过程中，原审法院根据冯某某申请，委托广东恒鑫司法鉴定所就牛江镇卫生院、恩平市人民医院及广州医科大学附属第二医院对冯某某所实施的医疗行为进行医疗损害鉴定及伤残等级鉴定。广东恒鑫司法鉴定所于2014年11月22日作出《司法鉴定意见书》（粤恒（2014）临鉴字第373号），其分析说明中结合目前检验所见及专家会诊意见分析如下：
1、恩平市牛江镇卫生院诊疗行为存在医疗过错。违反了接生会阴切开指征，采用了会阴正中切开术，此切开术缺点为切口有自然延长撕裂至肛门括约肌的风险，接生技术不熟练者不宜采用正中切开术。分娩时，没有采取正确的保护措施，导致其会阴Ⅲ度撕裂，没有手术记录记载表明医方按解剖关系逐层缝合裂伤，未嘱患者流质饮食，以减少大便对裂伤缝合处污染，也是导致未愈的原因之一。但患者不顾医生劝告，坚持自动出院，回家后又没有经院门诊随诊治疗，而是请村医处置，亦有一定的责任。
2、恩平市人民医院2009年10月24日行乙状结肠单口造瘘术，会阴伤口清创术是正确的。12月28日行会阴修补术，12月31日患者出院，住院观察时间短，对该病的认识及重视程度不够，与冯某某直肠阴道瘘愈合不良有一定关系。
3．广州医学院附属第二医院共5次接诊了患者，前4次行清创瘘口修补术，由于医方对该病情重视不够，选择手术医生的资质存在不妥，修补后瘘口仍不能愈合，最后一次才予以重视，由主任医师主刀手术，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。
4．被鉴定人冯某某遗有不能修复的Ⅲ度（三度）会阴裂伤，且因此后果曾行结肠造瘘，参照医疗事故分级标准对应道路交通事故受伤人员伤残评定标准5附则5.1之规定，比照本标准4.6.8外阴、阴道损伤致阴道狭窄，功能障碍评定为六级伤残。综上所述，以上三家医疗机构在对冯某某的医疗行为中均存在过错；违反了卫生部门规章以及《临床诊疗指南》、《临床操作技术规范》：医疗行为与冯某某的损害后果之间存在因果关系；参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，本案医疗行为出现的后果已构成六级伤残。
根据广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题意见，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系、本案三家医疗机构医疗过错行为在损害后果中的原因力分别为：恩平市牛江镇卫生院过错参与度为40%；恩平市人民医院过错参与度为20%；广州医学院附属第二医院过错参与度为20%。鉴定意见为：三家医院在冯某某的医疗行为中均存在医疗过错，六级伤残之后果与医疗过错行为存在因果关系。恩平市牛江镇卫生院的过错参与度为40%；恩平市人民医院的过错参与度为20%；广州医科大学附属第二医院的过错参与度为20%。冯某某为本次鉴定支付鉴定费19800元。鉴定结论作出后，牛江镇卫生院、恩平市人民医院均对鉴定意见不服，其中恩平市人民医院申请鉴定人出庭，××未在鉴定机构指定时间内缴纳出庭费用。
庭审中，冯某某提交户口本，上载冯某某系农业家庭户口。冯某某提交盖有广州市海珠区极美度美容中心公章的《工作证明》，载明冯某某自2007年12月13日至2009年12月13日在该单位担任美容师一职，每月工资2500元。冯某某于2009年10月13日生育女儿冯雅汶。
牛江镇卫生院提供了医疗费票据、现金支出单据及借据若干，其中医疗费票据合计金额为55451.9元（含医保报销金额13230元）。现金支出单据及借据中列明支出款项主要用于冯某某诊病费用、交通费、护理费、餐费、陪人费用、生活费等。
原审法院认为：冯某某在牛江镇卫生院、恩平市人民医院处的住院天数及诊疗过程，双方均予以确认，原审法院予以认定。诉讼过程中，经原审法院委托广东恒鑫司法鉴定所进行医疗损害鉴定及伤残等级鉴定，该所作出《司法鉴定意见书》（粤恒（2014）临鉴字第373号），鉴定意见为冯某某构成六级伤残，牛江镇卫生院、恩平市人民医院及广州医科大学附属第二医院在对冯某某的医疗行为中均存在医疗过错，六级伤残之后果与医疗过错行为存在因果关系。牛江镇卫生院的过错参与度为40%；恩平市人民医院的过错参与度为20%；广州医科大学附属第二医院的过错参与度为20%。牛江镇卫生院、恩平市人民医院虽对鉴定结论有异议，但没有充分举证推翻该鉴定意见，结合本案的实际情况，原审法院对该《司法鉴定意见书》的鉴定结论予以采信。
鉴于医疗行业属于高风险、实验性的行业，在目前医疗条件及医疗技术水平下，作为提供医疗服务的医院在临床上尚无法完全防止、控制并发症及因此引致的相关症状的发生，且牛江镇卫生院、恩平市人民医院在为冯某某手术前已履行可能发生的症状的告知义务，并在冯某某同意的前提下为冯某某提供手术治疗，故该手术后果除因牛江镇卫生院、恩平市人民医院医务人员违反技术操作常规或过失造成的外，风险应由冯某某承担。冯某某生产过程中，牛江镇卫生院采用会阴正中切开术，此切开术的缺点为切口有自然延长撕裂至肛门括约肌的风险，故而造成冯某某会阴Ⅲ度撕裂，手术记录中并无载明按解剖关系逐层缝合裂伤，亦无医嘱载明嘱咐冯某某流质饮食。且牛江镇卫生院在冯某某生产次日即予冯某某办理出院手续，无论是否是冯某某自行要求出院，牛江镇卫生院均未能充分详细告知其风险。恩平市人民医院对冯某某的诊疗并无不妥，但在冯某某住院期间，在冯某某多日请假未返病房的情况下，恩平市人民医院未能及时追踪病情，且在出院之时也未能对冯某某病情再次查实，可见恩平市人民医院亦未能充分履行医疗义务，对患者病情重视不足。根据牛江镇卫生院出具的《出院医嘱》，冯某某应于产后7天回院拆线，产后42天回院复查，但冯某某未按医嘱回院拆线及复查，且在牛江镇卫生院、恩平市人民医院处的住院期间自行离院，未能充分配合医院的诊疗，亦承担一定责任。综合考虑各方当事人的过错程度，原审法院认为应由牛江镇卫生院按冯某某损失的40％进行赔偿，恩平市人民医院按冯某某损失的20％进行赔偿，冯某某损失的20%由其自行负担为宜。剩余的20%赔偿责任，由于广州医科大学附属第二医院在诉讼过程中已与冯某某达成庭外调解，冯某某撤回对该院的起诉，故原审法院对广州医科大学附属第二医院的赔偿责任部分不予论处。
冯某某的损失，原审法院依法核定如下：
1、误工费。关于误工时间，冯某某主张从2009年10月起至2013年1月共计39个月，结合冯某某的伤情、治疗情况和定残情况，原审法院予以采纳。关于误工费计算标准，冯某某主张其收入为2500元／月，该标准已低于同行业标准，并无不妥，原审法院予以采纳，计算冯某某上述误工期间的误工损失为97500元（2500元／月×39个月）。
2、住院伙食补助费。冯某某主张按照100元／天的标准计算住院期间的住院伙食补助费，按照冯某某住院共计227天，现冯某某要求计算225天的住院伙食补助费属于对自身权利的处分，并无不妥，标准亦合乎正常物价水平，故原审法院核定住院伙食补助费共22500元（即100元／天×225天）。牛江镇卫生院主张从预支的费用中扣除部分住院伙食补助费，但冯某某与牛江镇卫生院关于预支费用订立借据，成立借款关系，与本案医疗损害责任纠纷无关，牛江镇卫生院可以另案主张该笔费用，本案中不予论处。
3、护理费。冯某某主张按照80元／天的标准计算住院期间225天的护理费，结合冯某某的伤情和治疗情况，原审法院支持冯某某主张，核定护理费为18000元（80元／天×225天）。牛江镇卫生院主张从预支的费用中扣除部分护理费，但冯某某与牛江镇卫生院关于预支费用订立借据，成立借款关系，与本案医疗损害责任纠纷无关，牛江镇卫生院可以另案主张该笔费用，本案中不予论处。
4、残疾赔偿金。冯某某系农业户口，冯某某并未提交证据证明其在城镇居住满一年以上，故冯某某主张按照2013年广东省城镇居民可支配收入计算于法无据。现冯某某构成六级伤残，按照2013年广东省农村居民人均纯收入11669.3元计算，原审法院依法核定残疾赔偿金为116693元（11669.3元／年×20年×50%）。
5、被扶养人生活费。冯某某系农村户口，冯某某要求按照2013年广东省城镇居民人均消费性支出计算于法无据；冯某某于2009年10月13日生育女儿，应该按照2013年广东省农村居民人均年生活消费支出8343.5元／年计算18年，原审法院核定被扶养人生活费为75091.5元（8343.5元／年×18年÷2人）。
6、营养费。冯某某主张2000元，结合冯某某的伤情和治疗情况，原审法院酌定为1000元。
7、鉴定费。冯某某主张19800元，提供了票据予以证明，原审法院予以采纳。
冯某某的上述损失共350584.5元（即误工费97500元＋住院伙食补助费22500元＋护理费18000元＋残疾赔偿金116693元＋被抚养人生活费75091.5元＋营养费1000元＋鉴定费19800元），上述损失的40%即140233.8元，应由牛江镇卫生院予以赔偿；上述损失的20%即70116.9元，应由恩平市人民医院予以赔偿。冯某某自负20%的损失即70116.9元。
同时冯某某主张精神损害抚慰金40000元，考虑到冯某某经鉴定构成六级伤残，并结合双方的过错程度，应由牛江镇卫生院赔偿冯某某精神损害抚慰金10000元，应由恩平市人民医院赔偿冯某某精神损害抚慰金5000元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，于2015年7月20日作出如下判决：一、牛江镇卫生院在本判决生效之日起10日内赔偿误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金共计150233.8元给冯某某。二、恩平市人民医院在本判决生效之日起10日内赔偿误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金共计75116.9元给冯某某。三、驳回冯某某的其他诉讼请求。案件受理费9822元，由冯某某负担3676元，由牛江镇卫生院负担4098元，由恩平市人民医院负担2048元。
判后，牛江镇卫生院不服，向本院提起上诉称：一、原审法院认定我方应承担的责任比例不公平。1、原审法院在“本院认为”部分存在错误。我方的诊疗行为符合诊疗规范，诊疗行为没有过错。在冯某某强烈要求出院的情况下，医生已告知其出院后可能发生会阴感染或裂开的情况，劝说其继承住院治疗。但冯某某不肯听医生的劝告，坚持要出院。在这种情况下，我方准许冯某某办理了出院手续，并嘱咐冯某某注意卫生，产后7天回院拆线，产后42天回院复查。但冯某某并没有遵从医嘱，擅自在出院后4天便私自找人提前拆线。冯某某在伤口未完全愈合的情况下就拆线，且不找具备相关的行医资质的医疗机构和医务人员拆线，这些情节对损害后果具有直接的和巨大的关系，原审法院却没有足够重视地作出认定和判决。2、原审法院采信的司法鉴定结论也是明显错误的。原审法院釆信的司法鉴定结论明显偏帮冯某某一方，鉴定结论更加对医方严重不公平。如此一份荒谬的鉴定结论，原审法院却完全照搬作为判决的依据，如此判决根本就是属于“以鉴代判”，作出的判决明显错误和不公平，恳请二审法院予以纠正。因此，原审法院认定我方承担40%的赔偿责任过高。二、原审法院在判决时未将我方为冯某某垫付的医疗费、住院费、生活费等费用一并处理，也是十分错误的，必然造成另外的“借贷”纠纷更加复杂。据此，牛江镇卫生院的上诉请求为：撤销原审判决，依法判决。本案一、二审的诉讼费用由冯某某负担。
冯某某答辩称：原审鉴定程序合法，鉴定结论产生的理由充分，应当作为判决的依据。我方的医疗费用未在原审的诉讼请求中体现，原审法院未予处理正确。据此，请求驳回上诉，维持原判。
恩平市人民医院答辩称请求依法判决。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：关于牛江镇卫生院承担责任比例问题，原审已经考虑到冯某某未遵医嘱的过失，据此认定冯某某自负20%的责任。原审根据鉴定意见，结合全案案情认定牛江镇卫生院承担40%的责任并无不当，且理由阐述充分，本院予以维持。牛江镇卫生院上诉称原审定责比例过高，理由不充分，本院不予采纳。关于牛江镇卫生院借支给冯某某的款项处理问题，因冯某某不同意在本案中抵扣，牛江镇卫生院也未就此提出反诉，同时借支款项涉及具体开支的认定问题，故不宜在本案中一并处理，双方可另循法律途径解决。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费3305元，由恩平市牛江镇卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 年 亚
代理审判员 康玉衡
代理审判员 张蕾蕾
二〇一五年十月十四日
书 记 员 刘 颖