安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）皖01民终1693号
上诉人（原审原告）：赵广林，男，汉族，1945年12月20日出生，住安徽省寿县。
上诉人（原审原告）：康伟芳，女，汉族，1945年4月30日出生，住安徽省寿县。
上诉人（原审原告）：赵中正，男，汉族，1997年4月12日出生，住安徽省寿县。
上诉人（原审原告）：赵佳佳，女，汉族，1998年5月17日出生，住安徽省寿县。
上诉人（原审原告）：崔莲，女，汉族，1974年3月19日出生，住安徽省寿县。
上述四上诉人共同委托诉讼代理人：赵广林，男，汉族，1945年12月20日出生，住安徽省寿县。
被上诉人（原审被告）：安徽中医药大学第一附属医院，住所地：合肥市梅山路117号，组织机构代码证号：48500467-4。
法定代表人：杨骏，该医院院长。
委托诉讼代理人：彭学斌，安徽天瑞律师事务所律师。
委托诉讼代理人：潘栋妹，安徽天瑞律师事务所律师。
上诉人赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳因与被上诉人安徽中医药大学第一附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院(2015)蜀民一初字第04083号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月10日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳上诉请求：一、请求二审法院依法撤销一审判决，将本案发回重审或者改判：安徽中医药大学第一附属医院赔偿赵广林等各项损失共计937391.34元（其中医疗费60960.94元、住院伙食补助费600元、营养费600元、护理费2031.4元、误工费2000元、丧葬费23900元、死亡赔偿金496780元、精神损害抚慰金80000元、被抚养人生活费228519元、参与调处人员费用6000元）；二、本案一、二审诉讼费用由安徽中医药大学第一附属医院承担。事实与理由：一、一审判决对安徽中医药大学第一附属医院严重篡改、修改原始病历材料的行为予以“色盲式”忽略。一审判决第5页倒数第7-11行载明“本院认定事实如下：2017年7月13日患者赵鑫因发作性头晕、手麻2月余，在发加重3天入院，入院诊断为：1、颅内肿瘤？2、病毒性脑膜炎；3、脑梗死；4、高血压II；入院后接受了对症治疗，…”明显与客观事实相悖！实际上，原始病历资料“入院记录第4页”所明确记载的却是：“入院诊断中医诊断眩晕病气血亏虚证西医诊断1．椎一基底动脉供血不全2．颈椎病3．高血压II主治医师签名：王艳昕2012.7.14.该页右下空白处后补的手写部分为：“修正诊断：1.颅内肿瘤？2.病毒性脑膜炎？3.脑梗死4.高血压（II级）代主治医师：王艳昕2012.7.18”提请二审法官注意的是：前述划线和斜体部分均为后期手写添加！姑且无论手写人王艳昕的身份和资质如何，其在原有病历上的修改行为明显改变了诊疗行为的性质，即便不能定性为篡改行为，也会使相关病历成为瑕疵病历，瑕疵病历对医疗损害鉴定是否存在实质性影响需要通过委托鉴定来解决，而纵观整个一审的庭审、质证、委托鉴定及申请重新鉴定环节，均未能给这个问题予以合理的解释和解决，显然不符合《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第18.19条的规定。事实上，原始病历的修改之处比比皆是，赵广林等在二审阶段将详细向承办法官阐述，在此不予赘述！二、一审判决对于举证责任的分配显系错误，片面加大患方近亲属即赵广林等的举证责任，而将西安交通大学法医司法鉴定中心出具的一份自相矛盾的法医病理司法鉴定意见书的鉴定结论机械适用并作为判定是否赔偿的定案核心证据显然于法无据、于理不合！1、一审判决机械适用《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第1款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”的举证原则显系错误。“患者”赵鑫的近亲属文化程度均不高，安徽中医药大学第一附属医院作为专业的医院在各方面都具备压倒性的优势。而且在患者被宣告死亡之后，赵广林等老的老，小的小，不仅缺乏医学知识和法律知识，而且沉浸在巨大的悲痛之中。没有人告知要在第一时间封存和复制病历，也没人告知要进行尸检。即便是在死亡医学证明书上的说明部分有“告知家属如对患者诊疗存在异议，可在48小时内行尸检杨明2012.8.120:00”，但相关“家属姓名及联系处”及“户籍民警签字”均空白。换言之，结合《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第16条第2款的规定，安徽中医药大学第一附属医院作为医疗机构是否履行了尸检书面告知义务理应由其承担举证责任。2、[2016]病鉴字第22号司法鉴定意见书的鉴定结论不能作为定案的依据。理由如下：首先，作为鉴定材料本身就是被篡改的或至少是瑕疵病历，不能保证其全部鉴定材料的真实性、合法性。具体的理由见上诉状第一部分的论述。换言之，如果无法去伪存真，该司法鉴定意见书的鉴定结论就无法保证其科学、公正和客观。其次，对相关被篡改病历或称瑕疵病历，赵广林等在一审庭审过程及申请重新鉴定书中多次重点提出，但被一审承办法官予以“礼貌性”忽略不计，着实令人匪夷所思！按照《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第19条第1款的规定，应当首先对涉案病历通过咨询专家、委托鉴定来认定是否对医疗损害鉴定存在实质性影响。若不存在才能继续组织鉴定，若存在实质性影响，则应终止鉴定，由造成病历资料瑕疵的责任方承担不利法律后果。再次，姑且毋论该鉴定机构及相关鉴定人员的司法鉴定资格是否适格，仅从该份司法鉴定意见书的鉴定结论就发现其存在自相矛盾之处，不能作为定案的核心证据。一审判决书第7页第2-16行详细记载了赵广林等对于鉴定结论矛盾之处的质疑并申请了重新鉴定，但该鉴定机构的回复明显不能自圆其说，尤其是对法院就相关专业问题的询问函未予回复更是进一步表明相关鉴定结论根本不能作为本案定案的核心证据。最后，该司法鉴定意见书中明确写明安徽中医药大学第一附属医院作为医疗机构在诊疗过程中存在4处明显错误（详见鉴定意见书第2页第三条的第2款）即诊疗过程中存有过错，但同时又得出结论“医方的医疗行为与赵鑫死亡后果之间无因果关系。”自此，赵广林等提出两点质疑：(1)入院记录第3页及相关病程记录被修改是不争的事实，而修改前后的入院诊断重合的部分只有“高血压II”一处。而鉴定意见书中对于患者致死原因的描述“根据患者病史，症状，体征及客观检查结果分析，患者赵鑫死亡符合颅内占位××变形成脑水肿，脑疝而死亡，该占位××变由颅内肿瘤引起的可能性大”。颅内肿瘤的结论属于倾向性结论，与由安徽中医药大学第一附属医院的医师王艳昕人工修改的入院病历第一条：修正诊断：1.颅内肿瘤？惊人巧合！众所周知，诊疗行为包括诊断行为和医疗行为，而该鉴定结论仅对医疗行为进行了评价，对诊断行为予以偷换概念式规避。换言之，该鉴定结论不仅自相矛盾，而且对医疗机构的存有过错的客观前提的诊断行为与死亡结果之间是否有因果关系未予评价，失之片面性！(2)在该鉴定意见书：“三、专家讨论及分析3．按照临床常规，一周内对患者病情未明确诊断的情况下应组织全科进行会诊，2周以上未明确诊断时应组织全院专家对患者病情进行讨论，之后再聘请院外专家会诊比较妥当…”而恰恰是在患者家人的一再要求之下，安徽中医药大学第一附属医院才找了省立医院的杨任民教授参与会诊，但为时晚矣！换言之，“没有金刚钻，不揽瓷器活”，安徽中医药大学第一附属医院没有相应的医疗资源，片面追求经济效益，唯利是图，在将患者先忽悠进医院，即便无法确诊病因病情也不要求其转院或要求专家会诊，白白耽误了诊断明确病因并予以治疗的大好时光长达20天之久最终导致其死亡。换，言之，怠于确诊病因的诊断行为与患者赵鑫的死亡之间存在直接的一一对应的因果关系毋庸置疑！这也是解释为何有一方面鉴定出医疗机构即上诉人存有多处明显医疗过错，但医疗行为（而不是诊疗行为）与患者的死亡后果之间不存在因果关系的原因。三、一审判决未正确适用《中华人民共和国侵权责任法》相关法条。1、一审判决错误适用《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条之规定。《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条的适用前提为受害人和行为人对损害的发生均无过错，而本案显然安徽中医药大学第一附属医院在诊断行为上存有主观过错。2、一审判决错误适用自由裁量权，并用人道主义的“补偿”48000元明显系错误适用前提下的错误结论。3、结合《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第32条和《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条和前述司法鉴定意见书所指出的安徽中医药大学第一附属医院的相关未履行告知义务，严重损害患者及其近亲属的知情同意权，即便其他损失不予赔偿，最基本的精神损害抚慰金80000元依法都理应予以支持。四、本案鉴定程序严重违反法律规定。鉴定机构接受鉴定委托时，鉴定人尚未取得相应资质，鉴定机构对赵广林等提出的该项异议也未给出答复。五、关于事实因果关系与法律因果关系。1、案件不具有事实上的因果关系，并不代表不具有法律上的因果关系。结合到该案，即使安徽中医药大学第一附属医院的诊断行为和医疗行为均不存在过错，与死亡后果间无因果关系，也即不具有事实上的因果关系，也不代表不具有法律上的因果关系。2、法律上的因果关系的认定需要结合过失程度、损害后果以及引起与被引起的可能性等进行综合判断。结合到该案，仅凭一份并不客观公正且失之片面性的鉴定结论就武断判定安徽中医药大学第一附属医院无须承担赔偿责任仅具有道义上的补偿责任显然有失公允。3、法律上的因果关系的介入是为了综合个案效果和社会效果，以达到解决纠纷和预防纠纷的双重效果。具体到一审判决，显然该份判决无法体现个案效果和社会效果的统一，也无法体现公平正义！
安徽中医药大学第一附属医院二审辩称，患者赵鑫死亡的后果系因其自身疾病导致，与医院的诊疗行为无关，院方不应承担赔偿责任，基于其他因素，院方对一审酌定的补偿数额没有异议。关于案涉鉴定，该鉴定系经双方申请由一审法院委托西交大法医学司法鉴定中心作出鉴定意见，鉴定程序合法。
赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳向一审法院起诉请求：1、安徽中医药大学第一附属医院赔偿赵广林等各项损失共计937391.34元；2、安徽中医药大学第一附属医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2012年7月13日，患者赵鑫因“发作性头晕、手麻2月余，再发加重3天”入院，入院诊断为：1、颅内肿瘤？2、病毒性脑膜炎；3、脑梗死；4、高血压II；入院后接受了对症治疗，7月18日的病历记载：考虑患者有以下可能：l、肿瘤，患者脑脊液检查示蛋白升高，左侧枕叶病灶有部分强化，建议PET-
CT检查，患者家属拒绝检查；后其于7月23日凌晨出现意识丧失、四肢抽搐等症状后因病情加重于当日12时转入重症监护科抢救治疗；7月24日患者各种反射消失，瞳孔散大，呼吸停止，予机械通气，血压下降，升压药维持血压；7月25日请专家会诊，根据患者体征和影像学检查，考虑颅内肿瘤（原发性中枢神经系统淋巴瘤）可能，入ICU时脑疝已形成，目前已脑死亡，已无治疗价值，将会诊意见及病情告知家属，家属仍要求继续治疗；8月l日患者赵鑫出现心脏骤停，予心肺复苏后心电未能恢复，17:32宣布死亡。上述治疗赵广林等共支付医疗费用60969.94元。本案在审理过程中，经双方申请，该院依法委托西安交通大学法医学司法鉴定中心就下列事项进行司法鉴定：1、医院对患者赵鑫的医疗行为是否存在医疗过错？2、若存在过错，那原告诉称的损害后果与医院的诊疗行为之间有无法律上的因果关系？3、若存在医疗过错，就因果关系而言，医院的过错参与度？后该中心出具西交司法鉴定中心[2016]病鉴字第22号司法鉴定意见书，鉴定人认为：1、根据患者病史，症状，体征及客观检查结果分析，患者赵鑫死亡符合颅内占位××变形成脑水肿，脑疝而死亡，该占位××变由颅内肿瘤引起的可能性大。2、安徽中医药大学第一附属医院在对赵鑫的诊疗过程中存在以下过错行为：(1)患者病历书写不规范，尤其在病历修改处应有修改者的签名。(2)院方在对患者使用激素治疗时应填写专用知情同意书。(3)患者病历资料中未见腰穿手术知情同意书。(4)患者拒绝行PET-
CT检查，未见患者签字拒绝行PET-
CT检查的知情同意书。3、按照临床常规，l周内对患者病情未明确诊断的情况下应组织全院专家对患者病情进行讨论，2周以上未明确诊断时应组织全院专家对患者病情进行讨论，之后再聘请院外专家会诊比较妥当。患者死亡后果为其原发性疾病所致，上述医疗过错行为与患者死亡后果之间无因果关系。鉴定意见：安徽中医药大学第一附属医院在对赵鑫诊疗过程中存在过错；医方的医疗过错行为与赵鑫死亡后果之间无因果关系。后原告对上述鉴定意见提出异议，要求重新鉴定，该鉴定中心出具关于赵鑫医疗纠纷一案有关鉴定意见问题的答复函，答复称：l、该案不存在补充鉴定及重新鉴定的条件；2、鉴定过程中所有鉴定资料均由法院经医患双方质证后提交我鉴定中心，所提交的病案资料也是我们鉴定的主要依据之一，如果患方认为医方提供的病历资料存在虚假或篡改行为，应在法院质证时提出，而不是在鉴定结论作出后提出；在审查过程中，我们发现院方在病历书写、知情同意等方面存在不足之处，也都一一指出，也希望院方在以后的工作中予以重视和改进，但上述过错与患者死亡后果之间不存在因果关系；我中心于2016年2月1日正式受理该案（见鉴定意见书），鉴定人员技术职称不存在问题。该院就相关专业问题向该中心发出问询函，该中心未予回复。一审法院认为：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，鉴定意见确认患者死亡后果为其原发性疾病所致，安徽中医药大学第一附属医院的医疗过错行为与赵鑫死亡后果之间无因果关系，但安徽中医药大学第一附属医院在对患者使用激素治疗时未填写专用知情同意书，对患者赵鑫进行腰穿手术时未取得患者及近亲属的书面同意，其陈述患者拒绝行PET-
CT检查、亦未见患者签字拒绝行PET-
CT检查的知情同意书等，说明其在履行说明、告知义务方面存在一定过错；尤其是，鉴定意见认为“该占位××变由颅内肿瘤引起的可能性大”，而PET-
CT检查在恶性肿瘤的早期诊断及鉴别诊断等方面优势较为明显，而根据7月18日的病历所记载“考虑患者有以下可能：1、肿瘤，患者脑脊液检查示蛋白升高，左侧枕叶病灶有部分强化，建议PET-
CT检查，患者家属拒绝检查”的内容，可知医院在患者入院初期即考虑患者系脑部肿瘤。综上，虽然鉴定意见明确安徽中医药大学第一附属医院的医疗行为与赵鑫死亡后果之间无因果关系，但鉴于其在诊疗过程中存在一定的医疗过错，结合本案实际情况，该院酌定其补偿赵广林等48000元。赵广林等诉请的其他损失无事实及法律依据，该院不予支持。赵广林主张进行重新鉴定没有法定事由，该院不予准许。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、安徽中医药大学第一附属医院于判决生效之日起十日内一次性支付赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳48000元；二、驳回赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳的其他诉讼请求。案件受理费13174元，由赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳承担12499元，安徽中医药大学第一附属医院承担675元；鉴定费8000元，由安徽中医药大学第一附属医院承担（因双方各预付4000元，故应由安徽中医药大学第一附属医院实际支付赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳4000元）。
本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为：赵广林等主张案涉西安交通大学法医学司法鉴定中心作出的西交司法鉴定中心[2016]病鉴字第22号《文证审查意见书》所依据的由安徽中医药大学第一附属医院提供的《住院病案》中存在多处篡改，在鉴定过程中亦未对鉴定检材即住院病案中篡改内容是否对鉴定意见存在影响作出认定，鉴定人在该鉴定机构接受委托当时尚未取得相应资质，故该鉴定意见不应作为定案依据，请求重新鉴定或者依法推定安徽中医药大学第一附属医院就赵鑫死亡给赵广林等带来的损失承担全部赔偿责任，安徽中医药大学第一附属医院对此不予认可，根据一审法院相关笔录可以反映赵广林在对检材进行质证时确曾提出《住院病案》中存在篡改的情况，但是其后直至鉴定意见作出赵广林等并未就上述异议对案涉鉴定可能存在的影响提交相关证据或者要求鉴定机构对该《住院病案》能否作为鉴定依据给出审查意见，且赵广林等亦至今未能提供证据证实案涉鉴定意见存在违反法定程序或者应予重新鉴定的法定情形，结合一审中对外多次委托鉴定不能的客观情况，本院认定案涉鉴定意见可以作为定案依据，对赵广林等提出的重新鉴定的申请不予准许。案涉鉴定意见为：安徽中医药大学第一附属医院在对赵鑫诊疗过程中存在过错；院方的医疗过错行为与赵鑫死亡后果之间无因果关系。本案二审中赵广林等当庭自认赵鑫在本次就医前的2012年3、4月间曾因脑梗症状到安徽医科大学第一附属医院就医，但是未做相关检查，此后也曾到上海医院就诊，亦未做相关检材，本院认定在赵鑫本次就医前已经有相应症状，因其及家属重视程度不够而未能确诊。2012年7月14日入院记录入院诊断中未明确脑梗死，虽然标注日期为2012年7月18日的修正诊断中包含了“脑梗死”，但是对于该修正诊断的形成时间并无直接证据予以佐证，结合鉴定意见的结论及院方在救治赵鑫过程中存在的过错，考虑医疗行为限于接诊人员诊疗水平、主观判断及存在多因素影响的特殊性及赵鑫因自身原发性疾病导致死亡后果与诊疗行为的无因性，一审法院根据本案的客观情况酌定安徽中医药大学第一附属医院补充赵广林等48000元较为适当。综上，上诉人赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费4987元，由赵广林、康伟芳、崔莲、赵中正、赵佳佳负担。
本判决为终审判决。
审判长 张 虹
审判员 刘松柏
审判员 于海波
二〇一八年四月十九日
书记员 刘付兴
附本案适用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。