天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）津02民终4122号
上诉人（原审原告）：李富荣，女，1940年11月27日出生，汉族，天津市科学技术研究所退休干部，住天津市南开区。
委托诉讼代理人：申爱军，天津中百律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王莉倩，天津中百律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：傅长青，女，1968年6月14日出生，汉族，无职业，住天津市南开区。
委托诉讼代理人：申爱军，天津中百律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王莉倩，天津中百律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：李长颖，女，1970年5月23日出生，汉族，无职业，住天津市南开区。
委托诉讼代理人：申爱军，天津中百律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王莉倩，天津中百律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：傅长锋，男，1973年11月21日出生，汉族，无职业，住天津市南开区。
委托诉讼代理人：申爱军，天津中百律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王莉倩，天津中百律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：天津医科大学第二医院，住所地天津市河西区平江道**号。
法定代表人：邵宗鸿，院长。
委托诉讼代理人：李跃，男，该院信访办职工。
上诉人李富荣、傅长青、李长颖、傅长锋因与被上诉人天津医科大学第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2013）西民四初字第445号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月21日立案后，依法组成合议庭，于2018年6月8日公开开庭进行了审理。上诉人李富荣、傅长青的共同委托诉讼代理人申爱军，上诉人李长颖、傅长锋及其共同的委托诉讼代理人申爱军，被上诉人天津医科大学第二医院的委托诉讼代理人李跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李富荣、傅长青、李长颖、傅长锋上诉请求：撤销一审判决，改判支持其全部诉请，诉讼费、鉴定费由对方承担。事实和理由：1.一审法院将对方诊疗行为过程中存在的违法及过错行为，以存在瑕疵为由进行规避和遮掩，明显偏袒对方；2.一审期间专家质询意见是对鉴定意见书的有效补充，一审法院仅以鉴定意见书确定的不存在因果关系为由，酌情判决对方给予5万元补偿，依据不足；3.鉴定意见书在确定对方存在违反《执业医师法》的情况下，对不具备独立行医资格的工作人员行为与患者死亡之间是否存在因果关系未作判定，一审以此进行判决，属认定事实不清。综上，本案患者的死亡，系医院多项过错行为使患者产生危重疾病以及过错行为引发过敏反应所致，一审法院以疾病的自然转归为由确定患者死亡原因依据不足。
天津医科大学第二医院辩称，一审以及鉴定过程中其已提供了充足的证据证明医院不存在过错行为导致患者死亡，故不应该承担责任，请求二审法院驳回对方上诉请求。
李富荣、傅长青、李长颖、傅长锋向一审法院起诉请求：1.判决对方赔偿其医疗费58294.09元（2008年5月7日至患者死亡，包括门诊医疗费5531.7元、住院医疗费29012.39元、用血互助金880元、急救费1970元、自费药20900元）、护理费29878.32元（2008年5月-8月李长颖请假陪护，实际扣发，固定职业）、住院伙食补助费9800元（住院98天，每天100元，共住院5次，2008年5月12日-6月25日共44天；2008年6月25日-6月27日总医院共2天；2008年6月28日-7月1日共3天，王顶堤医院；2008年7月1日-7月21日总医院住院20天；2008年7月31日-8月29日死亡医科大学总医院，住院29天）、营养费5750元（2008年5月7日-8月29日共115天，每天50元计算）、交通费5000元（估算，多次往返医院，2008年5月7日-8月29日就医产生）、死亡赔偿金445320元（天津市2016年度常住居民可支配收入37110元，计算12年）、丧葬费31590元（本市上一年度职工年平均标准63180元，按照6个月计算）、精神损害抚慰金50000元（酌定）、鉴定费6500元（天津市河西区医学会3000元，天津市医学会鉴定费3500元）、专家出庭费1600元（无票据），以上合计643732.41元；2.诉讼费由对方承担。
一审法院认定事实：李富荣为患者傅忠顺配偶，傅长青为患者傅忠顺长女、李长颖为患者傅忠顺次女、傅长锋为患者傅忠顺之子，患者傅忠顺父母已先于患者去世，患者傅忠顺没有其他继承人。患者傅忠顺于2004年9月行前列腺穿刺活检，确诊为前列腺癌。2005年2月28日，行前列腺癌根治术，术后进行间断内分泌治疗（比卡鲁胺及曲普瑞林）。2008年5月12日，患者主因“双下肢水肿2个月。查体B超发现双肾积水4日”入天津医科大学第二医院住院，入院诊断：1、双肾积水；2、前列腺癌根治术后；3、高血压病；4、冠心病；5、肺感染。入院后给予治疗肺感染、改善脑缺血、纠正低蛋白血症、利尿、扩冠治疗等，病人病情较前有所好转。2008年5月30日，患者出现病情危重，全身水肿、呼吸困难、意识不清、白蛋白下降。2008年6月24日，患者出现便血，诊断为消化道出血。住院期间，医生分别于2008年5月20日及2008年5月29日为患者开具达菲林（3.75mg）进行肌肉注射。后患者于2008年6月25日出院，出院诊断为：1、双肾积水；2、前列腺癌根治术后；3、高血压病；4、冠心病；5、肺感染；6、低蛋白血症；7、脑萎缩；8、消化道出血。患者出院后转入外院继续治疗，于2008年8月29日死亡。此后，双方产生医疗纠纷成讼。诉讼中李富荣等申请鉴定，2017年7月26日，天津市医学会出具《医疗损害意见书》。其中第八项分析意见认为：“1、患者傅忠顺2004年9月行前列腺穿刺活检，确诊为前列腺癌，Gleason评分8分；2005年2月28日行前列腺癌根治术，术后进行间断内分泌治疗（比卡鲁胺及曲普瑞林，无明显副作用），病情稳定；2008年5月12日病情加重，诊断双肾积水、肺感染、胸腔积液、双下肢水肿，住院治疗；2008年5月30日患者出现病情危重，全身水肿、呼吸困难、意识不清、白蛋白下降；2008年6月24日患者出现便血，2008年6月25日出院。后转入外院继续治疗，病情未得到明显改善，于2008年8月29日死亡。死亡原因系肿瘤晚期合并多脏器衰竭。2、患者确诊为前列腺癌，有达菲林的用药指征，2008年5月10日给予达菲林3.75mg肌肉注射，符合用药指征。3、2008年5月29日给予达菲林3.75mg肌肉注射，存在用药指征，但未严格按照药物说明书使用，间隔时间小于三周。昆克水肿是达菲林治疗时罕见的并发症，一般临床表现为恶心、呕吐、体重增加、血压升高、注射区域疼痛等，经鉴定现场询问，该患者不存在上述临床表现。且该患者在两年前既开始使用该药，但从未发生过不良反应，本次用药尽管违反说明书使用，但患者出现的双肾积水、肺感染、胸腔积液、双下肢水肿等临床表现不支持与使用达菲林相关。4、2008年6月4日和2008年6月24日的病程记录由无执业医师证书的学生记录且无上级医生签字，违反了《执业医师法》的相关规定。”第九项结论认为，“患者的死亡系晚期前列腺癌、多脏器功能衰竭，属病情的自然转归。与使用达菲林无关。”天津市医学会专家在接受质询时答复：达菲林用药没错，使用方法上有瑕疵，用药方法存在过错。达菲林属于特殊药物，特殊药物用药可能产生的合并症院方应当告知患者家属。因鉴定事宜李富荣等垫付鉴定费3500元、专家质询费1600元。另查明，李富荣等曾于2009年8月3日起诉，于2011年6月30日撤诉，并于同日再次起诉，于2013年6月17日撤诉，于同年6月18日再次起诉。
一审法院认为，患者傅忠顺到天津医科大学第二医院处就医，双方已形成医患关系。关于天津医科大学第二医院抗辩认为已过诉讼时效不予认定。患者傅忠顺于2008年8月29日死亡，此时，损害后果已经确定，故应当以该时间节点开始计算诉讼时效。李福荣等于诉讼时效期间内三次提起诉讼。诉讼时效因每一次起诉行为发生中断，其间隔时间均未超过诉讼时效。关于天津医科大学第二医院是否应当承担赔偿责任，一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗机构承担赔偿责任应当具备以下要件：医疗机构的诊疗活动中存在违法行为、患者有损害后果、医疗机构存在过错、医疗机构的违法行为与损害后果之间存在因果关系。由于医疗行为的过失及因果关系的认定属于医学范畴，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此，医疗鉴定意见作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。本案中，根据当事人申请一审法院依法委托天津市医学会就本案所涉的医疗过程是否存在过错、因果关系和参与度进行医疗损害鉴定。该项鉴定程序合法，予以采信。经鉴定，患者傅忠顺的死亡系晚期前列腺癌、多脏器功能衰竭所致，属病情的自然转归，与使用达菲林无关。因此一审法院认为，当事人现有证据不能证明天津医科大学第二医院医疗行为与患者损害后果之间具有因果关系。故天津医科大学第二医院对于患者的后期治疗直至死亡的相关费用不应承担赔偿责任。但鉴于天津医科大学第二医院在诊疗过程中确有以下瑕疵：1.未严格按照药物说明书使用达菲林药物。2.达菲林属于特殊药物，特殊药物用药可能产生的合并症天津医科大学第二医院未告知患者家属。3.2008年6月4日和2008年6月24日的病程记录由无执业医师证书的学生记录且无上级医生签字，违反了《执业医师法》的相关规定。综上，结合天津医科大学第二医院的诊疗过错程度，酌定天津医科大学第二医院赔偿对方50000元。此外，由于天津医科大学第二医院在诊疗过程中存在的上述瑕疵，足以导致对方对天津医科大学第二医院的诊疗行为产生合理怀疑进而引发诉讼，由此产生的鉴定费、专家质询费均系为查明事实所支出的合理费用，应由天津医科大学第二医院担负。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：“一、自本判决生效之日起十日内，被告天津医科大学第二医院赔偿原告李富荣、傅长青、李长颖、傅长锋各项经济损失共计50000元；二、自本判决生效之日起十日内，被告天津医科大学第二医院赔偿原告李富荣、傅长青、李长颖、傅长锋鉴定费3500元、专家质询费1600元，共计5100元；三、驳回原告李富荣、傅长青、李长颖、傅长锋其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3319元，由原告负担3061元，被告天津医科大学第二医院负担258元”。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，根据双方当事人庭审陈述、《医疗损害意见书》记载的情况及其他在案证据材料可以认定天津医科大学第二医院在本案所涉诊疗过程中，存在违反《执业医师法》、未严格按照药物说明书用药等行为，但上述行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系，需要双方当事人举证证明。就此，一审法院依据患者家属申请依法委托天津市医学会进行鉴定，鉴定所涉及的病历等证据材料，由一审法院质证、医患双方均认可后送交天津市医学会，在双方当事人交齐陈述书、答辩书后方才进行之后的鉴定程序。天津市医学会在其出具的《医疗损害意见书》第八项分析意见中对患者治疗情况、用药指症、病程记录等进行了逐项分析，并在此基础上，得出第九项结论，即：“患者死亡系晚期前列腺癌、多脏器功能衰竭，属病情的自然转归。与使用达菲林无关”。李富荣等虽对上述结论不认可，但未提交足以反驳的相反证据，专家质询意见亦未否定上述结论。一审法院依据意见书认定医院对患者后期治疗直至死亡的相关费用不承担赔偿责任，并不违反法律规定。李富荣等要求天津医科大学第二医院承担全部赔偿责任的依据不足，本院不予支持。
综上所述，李富荣、傅长青、李长颖、傅长锋的上诉请求不能成立，应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3243元，由李富荣、傅长青、李长颖、傅长锋负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 欣
审 判 员 胡 浩
代理审判员 王丽平
二〇一八年六月十一日
书 记 员 张 彤