上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初9738号原告董雅琪，女，1946年12月14日生，汉族，住北京市。原告沈乐，男，1975年1月30日生，汉族，住北京市。上列二原告共同委托代理人沈沛峰，北京市竞天公诚律师事务所律师。上列二原告共同委托代理人杨铭，北京市竞天公诚律师事务所律师。被告美亚财产保险有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人邵云阶，总经理。委托代理人朱音，上海格联律师事务所律师。委托代理人匡春燕，上海格联律师事务所律师。原告董雅琪、沈乐与被告美亚财产保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年1月29立案受理后，依法适用简易程序，由审判员周士钧独任审理，于2016年2月24日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人沈沛峰、被告委托代理人匡春燕到庭参加诉讼。后本案依法转为普通程序，由审判长周士钧、人民陪审员黄玉娟、华文东组成合议庭，于2016年8月22日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人沈沛峰、被告委托代理人朱音到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告董雅琪、沈乐诉称，两原告系被保险人沈德中的身故保险金受益人。被保险人沈德中生前于2015年2月与被告订立旅行意外险合同，保险费人民币55元，保险项目包括意外身故及伤残保障、医药补偿、医疗运送和往返、身故遗体送返等。保险生效日为2015年3月16日。2015年2月24日，沈德中与北京途牛国际旅行社有限公司(以下简称途牛旅行社)订立出境游旅游合同，约定于同年3月16日至3月23日赴埃及旅游。2015年3月19日，沈德中在红海进行浮浅项目时发生溺水，经抢救无效不幸身故。保险事故发生后，两原告作为身故保险金受益人向被告进行索赔，要求赔付意外身故、医药补偿、身故遗体送返项目的保险金，被告拒绝赔付。原告遂诉至本院，请求法院判令：被告向原告支付保险金34万元(包括意外身故20万元、医疗补偿险10万元、身故遗体送返4万元)并承担诉讼费用。被告美亚财产保险有限公司上海分公司辩称，不同意原告的诉请，被保险人沈德中死亡原因突发性心脏衰竭，不是意外事故导致，不属于保险范围；即使属于保险责任范围，医疗补偿和身故遗体送返也需提供相关费用发票才可予以赔偿，原告未提供任何凭证，不应赔付。经审理查明：被保险人沈德中，男，1945年10月31日出生，2015年3月19日死亡。被保险人生前于2015年2月14日与途牛旅行社签订出境旅游合同，约定于同年3月16日至3月23日赴埃及旅游。同期，被保险人沈德中向被告投保美亚旅行意外保障计划，保费55元，保险责任包括：意外身故及伤残保障，保险金额20万元；医药补偿，保险金额10万元；身故遗体送返(其中丧葬费用以1.6万元为限)，保险金额4万元；等项目。保险期间为2015年3月16日至3月23日。身故保险金受益人为法定继承人。“意外伤害保险”条款约定：第十二条身故保险金，任何被保险人于本合同有效期内，在旅行期间遭遇意外事故，且自该事故发生之日起一百八十日内身故者，本公司按保险单上所载该被保险人相应的保险金额给付身故保险金予身故保险金受益人。第二十九条释义部分，本合同所称的意外事故：是指遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。为避免疑义，任何情形导致的猝死均不属于本保险合同承保的意外事故。“医药补偿医疗保险”条款约定：若被保险人于旅行期间遭受主合同约定的意外事故或罹患疾病，且自发生事故或罹患疾病之日起九十天内进行必要治疗，本公司将以该项目的保险金额为限，补偿被保险人已在医院内支出的、必需且合理的实际医药费用。被保险人支出医药费用后，应向本公司递交证明和资料原件，包括完整的门、急诊病历或出院小结、医院签发的医药费原始收据等。“身故遗体送返医疗保险”条款约定：遗体送返保险金，在本附加合同有效期内，若任何被保险人于旅行期间遭受主合同约定的意外事故或罹患疾病，并以此为直接且单独原因导致被保险人于三十天内身故，则美国国际支援服务机构或其授权代表，依当地实际情况安排遗体保存或火化，且将该被保险人之遗体或骨灰送返被保险人的合法有效证件所载的住所地。……费用经本公司核实确认后直接支付给美国国际支援服务机构。丧葬保险金，……本公司按已实际支出的被保险人之丧葬费用给付……。2015年3月19日，被保险人沈德中在埃及霍尔加达参加途牛旅行社推荐的游泳浮潜项目时突发死亡。当地有权机构出具死亡证明，关于死亡证明所载死亡原因，原告提供翻译为“突然死亡”，被告提供翻译为“突发性心脏衰竭”。审理中，双方均同意由法院委托翻译机构就原告提供的死亡证明打印版进行重新翻译，本院委托上海上外翻译总公司翻译结果为：死亡原因“突发性死亡”。另查明，被保险人的法定继承人为两原告，原告董雅琪系被保险人妻子、原告沈乐系被保险人独生子。审理中，原告还提供被保险人生前体检报告及病史，证明被保险人身体状况良好，不存在心脏方面的疾病。本院认为，被保险人与被告之间的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力。两原告作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。本案的争议焦点在于：被保险人“突发性死亡”是否属于保险合同约定的“意外事故”。保险合同对“意外事故”定义为“遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故”。本案被保险人系于水中浮潜时发生事故而去世，存在外力因素，符合意外事故中“外来的、突发的、非本意的、不可预见”的要素。关于“非疾病”要素，原告提供被保险人的生前体检报告及病史，对被保险人不存在潜在疾病完成了初步证明义务，被告主张被保险人因心脏疾病身故，应当对此承担证明举证责任。被告的主要依据为其提供的死亡证明的翻译件翻译内容“突发性心脏衰竭”，但该份证据已经当事人双方同意法院委托予以重新翻译，翻译结果为“突发性死亡”，即有权机构出具的“死亡证明”并未体现心脏病等疾病因素，被告亦未能提供其他证据证明被保险人系因心脏病等病因身故或属于涉案保险免责范围，应当承担不利后果，故此，本院对被告的辩称不予采信，被告应当承担保险合同约定的意外身故保险金20万元。至于原告主张医药补偿、身故遗体送返两项保险金，因原告未提供相关费用发生的证明，缺乏事实依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告美亚财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告董雅琪、沈乐保险金20万元；二、驳回原告董雅琪、沈乐的其他诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6,400元(原告已预付)，由原告董雅琪、沈乐负担2,636元，由被告美亚财产保险有限公司上海分公司负担3,764元，被告美亚财产保险有限公司上海分公司负担部分应于本判决生效之日起十日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  周士钧人民陪审员  黄玉娟人民陪审员  华文东二〇一六年九月十三日书 记 员  赵 燕附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……三、《最高人民法院关于适用》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。