山东省曲阜市人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0881民初806号原告：丰猛，男，1980年9月3日出生，汉族，住曲阜市。委托诉讼代理人：范红波，山东泉兴律师事务所律师。被告：华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市英萃路东、市交通质监中心北侧君安国际大厦3层。统一社会信用代码：913708006768371349。负责人：田玉龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：侯建云，女，该公司运营管理部负责人。委托诉讼代理人：刘有伟，山东康桥律师事务所律师。原告丰猛与被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年2月8日立案后，依法由审判员孔德法独任审判，于2018年4月9日、5月9日两次公开开庭进行了审理。原告丰猛及其委托诉讼代理人范红波、被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司委托诉讼代理人侯建云、刘有伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丰猛向本院提出诉讼请求：1.请求被告支付原告保险金673674.76元；2.请求被告承担保险合同号为8808000000238696中的保费豁免责任，豁免原告保险费212580元；3.诉讼费用由被告承担。事实与理由：2016年3月1日原告作为投保人在被告处投保××保险（2016），保险金额为400000元；华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014），保险金额为10000元，合同编号为：2016138014125088。2016年8月9日，原告作为投保人，原告妻子作为被保险人在被告处投保××保险及××保险等，保险合同编号：8808000000238696。2017年5月3日在被告处投保华夏医保通费用补偿医疗保险，保险金额为1000000元，合同编号为：8808110865597088。原告均按时缴纳保险费。2017年8月11日，原告因身体不适，前往山东省立医院就诊，经诊断为原发性肝癌、肝硬化（先代偿期）等，后原告又前往××医院、上海东方肝胆外科医院、天津市第一中心医院就诊治疗，共计花费医疗费约55万元。原告于2017年10月5日向被告报案，2017年11月24日向被告递交索赔材料，但被告于2018年1月2日向原告出具理赔拒付通知书，以原告“在订立合同时故意不履行告知义务”为由不给付保险金、不承担豁免责任。原告在投保时身体一直非常××直到住院的前几天才感觉身体不适，前往医院治疗，经诊断后的病情，原告感到非常震惊，也给原告造成了非常大的精神打击。在投保的时候，被告的业务人员也没有向原告进行任何的询问，在第一次投保时仅让原告签字，其他的都是被告的业务人员书写。原告在投保时身体也是非常健康的，现在被告又以各种理由拒付保险金，被告的行为没有尽到其应承担的给付义务。因被告拒付保险金，并且不履行保险赔付义务，故诉至法院，请求法院公正裁决，支持原告的诉讼请求。被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，原告的诉讼请求没有事实依据和法律依据，请求贵院驳回原告诉讼请求，原告投保时未如实告知自己的身体状况，原告在投保涉案保险时，被告对原告的身体状况进行了针对性的询问，例如：原告是××、肝硬化、饮酒史，原告作为投保人和被保险人回答无，但是根据原告在2013年2月份在山东省济宁医学院附属院显示，原告患有××、肝硬化，也有饮酒史，原告投保时显然未履行告知义务，××、肝硬化与原发性肝癌有因果关系，原告在2013年诊断的病情与出险的原发性肝癌之间有因果关系，因此，被告根据保险法第十六条规定解除了与原告签订的保险合同，不再承担解除保险合同之前的保险责任。综上所述，请求驳回原告的诉讼请求。原告丰猛提交的证据是，1、合同编号为20161380141225088个人保险合同一份，证明原告以原告为投保人和被保险人，在被告处投保××保险和附加住院费用医疗保险，××保险金额为400000元，保险期间为终身，住院费用医疗保险金额为10000元，保险期间为1年；2、合同编号为8808000000238696个人保险合同一份，证明原告以原告为投保人，原告妻子魏廷兰为被保险人，在被告处投保××保险、××保险（此险种被保险人为原告）等保险，××保险保险金额为11810元，保险期间为19年；3、合同编号为8808110865597088个人保险合同一份，证明原告以原告为投保人和被保险人，在被告处投保补偿医疗保险，保险1000000元，保险期间为1年；4、××例、诊断证明各一份，××例、诊断证明各一份，××例、诊断证明各一份，××例、诊断证明各一份，证明原告被诊断为原发性肝癌、慢加急性肝衰竭、××肝硬化乙型失代偿期、肝恶性肿瘤等在医院就诊，原告病情属于××；5、××医院、山东省立医院、上海东方肝胆外科医院、天津市第一中心医院住院费发票各一份，证明原告因住院治疗花费医疗费589206.5元；6、居民医疗保险个人费用报销单三份，证明原告住院费用社保报销了31764.37元；7、拒付赔款通知书二份及EMS快递封皮一份（被告给原告寄过一份理赔拒付通知书，快递封皮上也是注明的理赔拒付通知书，实际上是寄的两份内容是一样的通知书），证明被告向原告邮寄拒付通知书，被告以原告不履行告知义务为由拒绝赔付保险金；8、2017缴纳保费银行流水一份，证明原告按照保险合同约定按时缴纳了保险费，按照保险合同中的约定足额交纳了保费；9、社保报销凭证一份（该证据为第一次庭审后针对证据5中天津市第一中心医院医疗费进行社保报销后的凭证），证明原告在天津市第一中心医院医疗费，在社保处报销了283767.37元。被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司提交的证据是，1、原告在2013年2月15日在山东省济宁医学院附属××例一份，证明原告在投保前患有××、肝硬化并有饮酒史，证明其投保时未如实告知自己的病情，保险公司解约拒赔有事实依据；2、原发性肝癌、肝硬化资料一份，证明肝硬化之后极易转化为肝癌，肝癌是肝硬化的晚期症状，证明投保时隐瞒的病情与出险时的病情之间具有因果关系；3、理赔决定通知书四份（公司留存的两份，客户留存的两份），分别是解除三份保单的，当时我们公司寄给原告的是客户留存的理赔决定通知书两份；4、录音光盘一份并附书面证据材料（询问时间是2016年3月16日，在原告签属保单之后），证明投保时履行了提示说明义务，并对其进行了询问。当事人围绕诉讼请求依法提交的上述证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经质证：被告对原告提交的证据1、2、3的真实性无异议，但认为证据1合同中华夏附加住院费用补偿医疗保险，原告在出险之前已经取消了，不再保险范围之内；第十页的8.2条加黑加粗的提示，并约定了不如实告知的法律后果，即不如实告知保险公司有权解除保险合同并不承担保险责任。第三十九页在投保单的询问事项第七项，你是否有饮酒，第二十五项的第E项问到“被保险人是否有肝硬化、××，原告均回答“否”。第四十四页的投保人签名栏中签字确认，声明书中的第三项声明，投保时保险人对免责条款和其它保险责任进行了明确说明。以上证据说明投保时被告对原告的身体状况进行了询问，结核被告提供的证据可以说明原告投保时未如实告知。在投保时被告对免责条款进行提示和明确说明，该条款合法有效。证据2合同的第五十三页8.2条条加黑加粗的提示，并约定了不如实告知的法律后果，即不如实告知保险公司有权解除保险合同并不承担保险责任。第七十三页在投保单的询问事项第八项，“被保险人是否有肝硬化、××，原告均回答“否”。第七十三页的投保人签名栏中签字确认，第七十二页声明书中的第二项声明，投保时保险人对免责条款和其它保险责任进行了明确说明，结合被告提供的证据可以说明原告投保时未如实告知。在投保时被告对免责条款进行提示和明确说明，该条款合法有效。证据3合同除了刚才说的两份合同中的内容（第九页、十八页、十九页），第四页中的保险责任，住院医疗保险金赔付的是合理且必要的减去免赔额的，结合第2.3条经过社保报销后的医疗费用免赔10000元后是百分百赔付，即我们赔付的是实际花费的费用扣除社保报销后的再免去10000元，保额是1000000元以内。被告原告提交的证据4无异议。被告原告提交的证据5的真实性没有异议，但对数额有异议，对证据5中的天津市第一中心医疗住院票据524400元，认为该票据并没有经过社保报销，此数额不能作为定案的依据，应当经过原告社保报销之后的数额才能作为定案的依据，请求原告在庭后及时进行报销，以便进行判断。被告对原告提交的证据无异议。被告对原告提交的证据7拒付理赔通知书的真实性没有异议，但认为是当面给的原告，不是邮寄的，其信封中含有的两份P单不是被告邮寄的，被告邮寄的是庭审其提交的那二份客户留存的。被告对原告提交的证据8的真实性无异议，但认为看不出来哪一笔是交纳的保费，出险之前原告不欠保费，请求法院审查。被告对原告提交的证据9无异议。原告对被告提交证据1的真实性有异议，××例系复印件，且盖章并非是医院的公章；对被告的证明目的也有异议，××例并不能证明原告故意未履行告知义务，××、肝硬化，××，××、肝硬化进行过特殊治疗，××例的住院时间为2013年，距离原告投保时已经接近三年，原告也没有故意不履行告知义务的前提；被告也没有解除保险合同。原告对被告提交的证据的真实性、关联性均有异议，认为不能证明被告的证明目的，被告出具的该证据仅为被告单方认为。原告对被告提交的证据4的真实性、证明目的均有异议，认为被告没有提供该录音的合法、有效的来源，通过该录音为客户服务人员所做的，并非是真实的业务人员，不能证明被告向原告进行了询问，对免责条款及保险责任向原告进行了提示和说明，在通过该录音内容询问人员均采用诱导发问的方式，也不能证明被告的证明目的，录音中的一方是丰猛本人。综合以上质证情况和当事人陈述，本院认为，原告提交的证据1、2、3是原被告双方签订的保险合同，被告对其真实性也无异议，原告虽称其中一份保险合同不是其本人签字，但原告事实上也履行了缴纳保费的主要合同义务，故应认定双方之间的合同成立并生效，本院对该三组证据予以确认并在卷佐证。被告对原告提交的证据4、6、7无异议，本院对该三组证据予以确认并在卷佐证。被告对原告提交的证据5的真实性无异议，但对数额有异议，认为天津市第一中心医疗住院票据524400元没有经过社保报销，原告在其后于本案审理中对该笔费用进行了社保报销，并于第二次庭审时将报销凭证作为证据9提交，被告对证据9亦无异议，故本院对原告提交的证据5、9予以确认并在卷佐证。原告提交的证据7，系加盖华夏人寿保险股份有限公司山东分公司理赔业务专用章的两份内容、格式一样的理赔拒付通知书，被告对该拒付理赔通知书的真实性没有异议，但认为当时是当面给的原告，不是邮寄的，其信封中含有的两份P单不是被告邮寄的，被告邮寄的是庭审其提交的证据3中客户留存的二份理赔决定书，本院认为，原告的证据7中EMS邮政特快专递收件人存页上显示的寄件人是“华夏人寿”，收件人是“丰猛”，内件品名标注的也是“拒付通知书”，原告提供的两份理赔拒付通知书又加盖了前述公章，因此应认定被告向原告邮寄了证据7中的两份内容、格式一样的理赔拒付通知书，被告没有提供充分证据证明其向原告邮寄的是其证据3中客户留存的二份理赔决定书，故本院对原告提交的证据7予以确认并在卷佐证，同时对被告提交的证据3不予采纳。被告提交的证据1加盖有“济宁医学院附属医院病历文书复印件章”，其内容页完整、明确，故本院对该证据的真实性予以确认并在卷佐证，但该证据并不能证明原告在向被告投保时存在故意隐瞒病情的主观过错，故对其证明目的不予采纳。被告提交的证据2系对原发性肝癌、肝硬化的一种说明或解释，该种说明或解释不能直接证明原告投保时隐瞒的病情与出险时的病情之间具有因果关系，故本院对该证据不予采纳。被告提交的证据4，只能说明其客服人员对原告进行过例行的回访或调查，并不能真实反映原告投保和签订保险合同时的情形，故本院对该证据的真实性予以确认，对其证明目的不予采纳。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年3月2日原告作为投保人与被告签订《保险合同》一份，合同编号2016138014125088，被保险人为原告，在被告处投保的险种之一为××保险（2016），保险金额为人民币400000元，保险期为终身，同时还投保了华夏附加住院费用补偿医疗保险（2014），保险金额为人民币10000元，保险期满日为2017年3月10日零时。2016年8月19日，原告作为投保人与被告签订《保险合同》一份，合同编号8808000000238696，原告妻子魏廷兰为被保险人，××保险（2016）、××保险等，××保险（2016）的保险期为终身，保险费为11810元，交费期满日为2036年8月19日零时，××保险，保险期满日为2035年8月19日零时。2017年5月3日，原告作为投保人与被告签订《保险合同》一份，合同编号8808110865597088，被保险人为原告，投保的险种为华夏医保通费用补偿医疗保险，保险金额为1000000元，保险期满日为2018年5月4日零时。以上三份保险，原告均按时交纳了保险费，其中2016年8月19日的《保险合同》，原告已交纳××保险（2016）险种一年的保险费共计11810元，此后尚有18年的保险费212580元（11810×18）未交纳。2016年8月份，原告因身体不适，先后到山东省立医院、××医院、上海东方肝胆外科医院、天津市第一中心医院等医院住院治疗，原告病情经诊断为原发性肝癌、乙肝肝硬化（失代偿期）等。原告共花费医疗费589206.50元，其中社保报销了315531.74元。2017年10月原告向被告报案，11月向被告递交索赔材料，2018年1月2日被告出具理赔拒付通知书，并将该通知书又递给原告。该理赔拒付通知书决定不予给付保险金、不承担保费豁免责任，理由是认为原告在订立合同时故意不履行如实告知义务。现原告诉来本院，要求被告支付保险金673674.76元，并承担保险合同号为8808000000238696中的保费豁免责任，豁免原告保险费212580元。本院认为，原、被告之间订立的涉案三份《保险合同》均依法成立并生效，双方应遵循诚实信用原则履行合同义务。本案原告按合同约定如期履行了交纳保费的义务，当原告于保险期内遭遇合同约定的保险范围内原发性肝癌等××时，被告理应及时按法律规定和双方合同的约定向原告支付保险金。原告投保的××保险（2016）险种的保险金额为人民币400000元，原告为××花费的医疗费经报销后尚有273674.76元（589206.50-315531.74），因此被告应向原告支付赔偿金673674.76元（400000+273674.76），原告的该项诉讼请求具有事实和法律依据，本院依法予以支持。同样，原、被告之间签订的编号为8808000000238696的《保险合同》依法成立，原告投保了华夏××保险，并按约定交纳了保险费，因此，当原告于保险期内遭遇××后，被告亦应按法律规定和该合同中此险种约定承担豁免原告保险费的责任，故本院对原告的该项诉讼请求亦予以支持，即被告应承担豁免原告××保险险种以后应缴纳的保险费212580元。原告虽在2013年2月15日曾因反复咳嗽、憋喘入院住院治疗，××、××症，但被告提供的该方面的证据不能证实原告向其投保时有××的事实和故意，另外，原告投保时，被告提供的《保险合同》内容均是格式条款，原告否认签订合同时被告工作人员就告知事项及声明、免责条款进行过特别提示和明确说明，而被告亦未提供证据证明其工作人员已做过相应的特别提示和明确说明，故应当认定被告工作人员未进行此方面合同内容的特别提示和明确说明，同时相应免责条款对原告亦不产生效力，因此，被告的证据不足以证明原告在投保时存在故意不履行如实告知义务，被告关于不承担豁免保费的责任之辩解亦不成立。且被告在原告提出索赔要求及相关材料后，仅向原告邮寄了理赔拒付通知书，该通知书中没有任何解除保险合同的意思表示或内容，被告也未另外向原告发出解除合同的书面通知，因此，根据法律规定，被告在未解除保险合同的情况下，也不能以原告不履行如实告知义务为由拒绝赔偿，因此，被告解除与原告的保险合同、拒绝赔偿的抗辩意见不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条、第八条规定，判决如下：被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后十日内给付原告丰猛保险金673674.76元；二、被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司承担原、被告双方签订的编号为8808000000238696的《保险合同》的保费豁免责任，即豁免原告丰猛××保险的保险费212580元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取6957元，由原告丰猛负担1689元，被告华夏人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担5268元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员  孔德法二〇一八年五月三十日书记员  庞红瑞