山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁01民终1583号
上诉人(原审原告)：张虹，女，1990年3月11日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：李加成，l989年2月10日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：ＸＸ，山东森信律师事务所律师。
上诉人(原审原告)：李加成，l989年2月10日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：ＸＸ，山东森信律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：济南市妇幼保健院，住所地济南市。
法定代表人：张运利，院长。
委托诉讼代理人：刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张鲁鹏，山东豪才律师事务所律师。
上诉人张虹、李加成因与被上诉人济南市妇幼保健院(以下简称妇幼保健院)医疗损害责任纠纷一案，不服济南市市中区人民法院（2016）鲁0103民初7357号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
张虹、李加成上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或发回重审；2、一、二审案件受理费由妇幼保健院承担。事实与理由：一、一审判决认定妇幼保健院的医疗过错与张虹之子死亡为轻微因果关系无事实及法律依据。1、北京法源司法科学证据鉴定中心于2017年9月26日作出(京)法源司鉴[2017]医鉴字第014号鉴定意见书记载：本次鉴定认为（2）请法庭查明缺乏2016-11-01GBS筛查检查结果的原因，如确定系患者方未配合检查，且可以采信2016-11-02的检查报告。首先一审判决并无证据证实张虹未配合妇幼保健院做检查，而从妇幼保健院提供的门诊电子病历记载及张虹、李加成的交费情况来看，张虹的电子病历建立时间为2016年11月1日11时30分，同日12时3分张虹、李加成就交纳了包含各类病原体DNA测定(链球菌)的费用，中间仅仅半个小时的时间，难道说这样的行动能够推断出张虹未配合妇幼保健院做检查的情况吗?妇幼保健院辩解“关于为何GBS检查收费时间与上机检验时间不一致，妇幼保健院解释该院是每隔一日集中进行该项检查的上机检验，这样可以减少成本”，减少成本难道可以成为推脱责任的理由吗?更何况，所有的患者并未因此少交检查费用。张虹、李加成更是对妇幼保健院的该辩解持有异议：l、该陈述仅是济南市妇幼保健院自己的陈述，并未提供证据加以证实；2、一审判决并未对妇幼保健院的表述进行审查，反而推定妇幼保健院的解释为符合常理，这种认定难以让张虹、李加成信服。据张虹、李加成查阅相关医学资料了解到在分娩时进行抗生素预防治疗，这不仅可预防和有效降低GBS垂直传播引发的新生儿早期侵入性感染，还能够大量减少不必要的抗生素使用，并且及时的GBS检查，可以预防86％的新生儿早发GBS感染。从妇幼保健院的辩解足以反映出妇幼保健院职业道德的缺失及医疗过程中的不负责任。二、根据妇幼保健院在一审提交的证据3交费明细中记载，姓名张虹，交费项目包含各类病原体DNA测定(链球菌)，单价为80元，数量为2次，费用金额为160元。而从一审整个审理过程及司法鉴定机构的鉴定过程可以看出，妇幼保健院仅提供了2016年11月2日14时47分的一次检查结果，医院收了2次的检查费用，为何只有一次检查结果，该情况一审并未进行调查落实。三、张虹、李加成对妇幼保健院所提供的2016年11月2日14时47分打印的检查结果持有异议。根据张虹、李加成之子的死亡原因及出院诊断记载，其子明显系新感染GBS早期侵入性感染的临床表现。而根据该种情况，其GBS检测结果应当属于阳性，而妇幼保健院所提供的结果为阴性。张虹、李加成并不能确定济南市妇幼保健院所使用的检验标本是否与张虹、李加成有关，并且在司法鉴定过程中妇幼保健院的种种作为更加增加了张虹、李加成的疑虑。比如张虹、李加成之子的尸检过程，在司法鉴定时张虹、李加成与妇幼保健院均同意对婴儿进行尸检，一审也曾询问妇幼保健院尸体是否处理，济南市妇幼保健院明确表示，尸体并未处理，可以尸检。但就在准备进行尸检时，妇幼保健院却陈述，尸体已被处理，不具备尸检要求。作为医学鉴定来说，尸检是真正能够了解死亡真相最权威、最真实的信息。虽然李加成在婴儿死亡当天拒绝尸检，其仅是不希望自己的妻子遭受更大的打击，这是人之常情。在后期的诉讼及鉴定过程中，张虹、李加成为了了解其子的死亡原因是同意尸检的，而妇幼保健院作为医疗机构不但不反思自己的医疗过错原因，反而在最重要的时刻将婴儿的尸体处理，其行为更是让人费解。张虹、李加成的以上陈述并结合[2017]医鉴字第014号鉴定意见（1）的鉴定意见，确系医院未能及时行检查且不能采信2016-11-02的检查报告，医院对孕妇张虹及其子的诊疗行为中存在未能及时明确B族链球菌感染，以及未能及早预防性用药治疗的医疗过错；该医疗过错与张虹之子死亡存在一定因果关系。一审判决仅以常理性的推断认定存在轻微因果关系缺乏事实及法律依据。据此，张虹、李加成坚信法律是公平的，张虹、李加成请求二审法院查明事实，还张虹、李加成及孩子一个公正的判决。
妇幼保健院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
张虹、李加成向一审法院起诉请求：要求妇幼保健院赔偿医疗费24479.99元、交通费1000元、死亡赔偿金340120元、精神损害抚慰金5万元。
一审法院认定事实：2016年5月16日，张虹怀孕12周时到妇幼保健院处首诊并建立孕产妇保健档案手册。此后张虹、李加成每月都到妇幼保健院处进行产前检查。2016年11月1日，张虹到妇幼保健院处进行产前检查，妇幼保健院建议进行GBS筛查。2016年11月2日7时24分，张虹因胎膜早破在妇幼保健院入院治疗，于同日14时45分生育一男婴。2016年11月2日21时56分，该男婴突然自口鼻溢出新鲜血液，妇幼保健院将该男婴转入新生儿科抢救。2016年11月2日，妇幼保健院提取张虹阴道分泌物送检，2016年11月5日作出的检验报告单显示送检阴道分泌物培养结果为无乳链球菌。2016年11月4日，张虹从妇幼保健院处出院，张虹住院期间共支出医疗费7015.97元。2016年11月6日，张虹之子抢救无效死亡，出院诊断为：1、败血症；2、多器官功能衰竭；3、脓毒性感染性休克；4、新生儿呼吸衰竭；5、肺出血；6、消化道出血；7、血小板减少症；8、新生儿贫血；9、代谢性酸中毒；10、高钾血症。李加成当天签字表示拒绝尸体解剖。张虹之子住院期间共支出医疗费17463.02元。
本案审理期间，张虹、李加成申请对妇幼保健院对张虹之子的诊疗及护理是否存在过错及过错大小；妇幼保健院的过错与张虹之子的死亡是否存在因果关系进行鉴定，一审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行该项鉴定。该中心于2017年9月26日作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第014号鉴定意见书。该意见书的分析说明部分载明：患儿治疗过程中，医院在其入院当日晚予以美罗培南+头孢曲松药物联合进行抗炎治疗，并予以人免疫球蛋白等对症治疗，符合患儿病情治疗的需要。但因患儿病情发展快、程度重，出现呼吸功能衰竭和心功能损害，以及出血倾向，最终因新生儿败血症、多脏器功能衰竭死亡。因此，患儿最终死亡结果系在自身早产儿的基础上，因宫内感染导致重症肺炎病情的演变结局。医院在其出生后，未能结合未足月胎膜早破病史、及时行预防B族链球菌感染的对症治疗，以致其后B族链球菌感染导致严重的多脏器损害结果，临床抢救难度增大，最终医治无效死亡。对此，本次鉴定认为医院的诊疗工作存在过错，该过错与患儿死亡结果具有一定的因果关系。鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）本案患儿为早产儿、胎膜早破时间较长；本身具有引起早产、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿败血症的风险性；（2）早产儿所出现的新生儿呼吸窘迫综合征、B族链球菌感染所致肺炎、败血症，本身具有相当高的病死率，临床治疗难度大；尤其二者合并的情况下，更增加本案的治疗难度和死亡率；（3）缺乏孕妇张虹2016－11－01行GBS检查的检验报告，对本次及早诊断GBS感染和对症预防性治疗的不利影响；（4）本案医院在孕妇张虹入院后行GBS检查存在的争议性：（5）医院在对孕妇张虹及其子住院阶段存在的过错；（6）本案未能实施尸体剖验的因素。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：（1）请法庭查明缺乏2016－11－01GBS筛查检查结果的原因，确定系医院未能及时行检查且不能采信2016－11－02的检查报告，则医院在对孕妇张虹及其子的诊疗行为中存在未能及时明确B族链球菌感染、以及未能予以及早预防性用药治疗的医疗过错；该医疗过错与张虹之子被鉴死亡结果存在一定的因果关系。因果关系程度从法医立场分析评定为同等因果关系之间范围。请法庭结合未能实施尸体剖验的法律责任及其他审理情况，综合确定本案妇幼保健院医院的民事过错赔偿责任程度。（2）请法庭查明缺乏2016－11－O1GBS筛查检查结果的原因，如确定系患者方未配合行检查，且可以采信2016－11－02的检查报告，则医院在对孕妇张虹及其子的诊疗行为中存在新生儿出生后未能及早预防性用药治疗的医疗过错；该医疗过错与张虹之子被鉴死亡结果存在一定的因果关系。因果关系程度从法医学立场分析评定为轻微因果关系之间范围。请法庭结合未能实施尸体剖验的法律责任及其他审理情况，综合确定本案妇幼保健院医院的民事过错及赔偿责任程度。最终鉴定意见为：妇幼保健院对被鉴定人张虹之子的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与被鉴定人张虹之子死亡结果具有一定因果关系。关系程度评价，建议法庭结合2016－11－O1GBS筛查结果的缺乏原因审理结果，以及2016－11－02GBS－DNA检查结果的法庭采信审理情况，从法医学立场分析分别评定为同等因果关系范围和轻微因果关系范围（详见分析说明），是否妥当供法庭审理裁定参考。建议法庭在查明未行尸检的法律责任基础上对本案的民事损害赔偿责任程度做出裁定。张虹、李加成为该次鉴定垫付鉴定费15000元。
当事人双方对下列事实存在争议：妇幼保健院是否在2016年11月2日对张虹、李加成张虹进行了GBS－DNA筛查。对此一审法院根据当事人举证、质证情况分析认定如下：
妇幼保健院主张其在2016年11月2日对张虹进行了GBS门诊筛查，为此提交下列证据：1、妇幼保健院检验报告单一份，日期为2016年11月2日，姓名为张虹，病人类型为门诊，标本号为641，标本类型为分泌物，上机时间为2016年11月2日10时54分，审核及打印时间为2016年11月2日14时47分，项目名称分别族链球菌－DNA肛门拭子和B族链球菌－DNA阴道拭子，结果均为阴性。2、妇幼保健院门诊电子病历一份，科别为产科门诊，日期为2016年11月1日11时30分，姓名为张虹，辅检项目为：细菌抗原分析（B族链球菌）、免疫荧光染色诊断（加德纳菌）、免疫荧光染色诊断（白色念珠菌）、胎心监测。3、交费明细一份，姓名为张虹，交费项目名称中包含各类病原体DNA测定（链球菌），单价为80元，数量为2次，费用金额为160元，收费时间为2016年11月1日12时3分48秒，收费科室为产科门诊。4、GBS检查结果及存储位置电脑截屏4张，显示张虹、李加成张虹的GBS－DNA（B族链球菌DNA）检查结果及在妇幼保健院的瑞美检验网络管理系统中的原始存储位置。张虹、李加成质证认为：证据1是打印件，不具有真实性，该检验报告单是在鉴定机构进行听证时妇幼保健院才向鉴定机构提交，该报告单的形成时间是在张虹住院期间，住院期间不应当有门诊检查记录，而且报告单中的上机时间显示是2016年11月2日上午10时54分，而妇幼保健院提供的该项检验收费时间是2016年11月1日中午12时3分，两者时间不一致。关于证据2、3，张虹自述记不清楚是否进行过住院前的检查，对门诊电子病历不予认可，即使该病历真实存在，也应当在检材质证时提交。对证据4不予认可，妇幼保健院在第一次对检材质证时没有提交，妇幼保健院在鉴定听证后的2017年8月23日提交该证据，显然不具有真实性，而且妇幼保健院为了逃避责任完全可以更改自己的管理系统中的相应内容。如果妇幼保健院给张虹作了GBS检查，结论应当是有感染。关于为何GBS检查收费时间与上机检验时间不一致，妇幼保健院解释该院是每隔一日集中进行该项检查的上机检验，这样可以减少成本，2016年11月1日12时3分48秒妇幼保健院向张虹收取该项检查的费用，之后几分钟内妇幼保健院提取了张虹GBS检查的标本，次日上午进行的上机检验。关于为何门诊GBS－DNA检查结果与住院细菌培养结果存在矛盾之处，妇幼保健院解释两者提取标本的位置不一样，门诊检查是在肛门、阴道外进行拭子提取标本，住院时GBS细菌培养是在阴道深处提取标本；门诊检查较快，但如果细菌较少，就可能会检查不出来，细菌培养的周期较长，但结果更准确一些。
一审法院审查认为，妇幼保健院所提交的检验报告单、门诊电子病历、交费明细、GBS检查结果及存储位置电脑截屏等证据相互印证，构成一条完整的证据链，能够证明妇幼保健院在2016年11月2日对张虹进行了GBS－DNA筛查。妇幼保健院关于相关问题的解释符合常理，予以采信。据此一审法院认定如下事实：2016年11月1日11时30分，妇幼保健院要求张虹进行细菌抗原分析（B族链球菌）检查。同日12时许，张虹、李加成向妇幼保健院交纳该项检查费用160元。此后妇幼保健院为张虹提取了检验标本并于2016年11月2日上午10时54分上机检验，于2016年11月2日14时47分打印检查结果，检查结果为阴性。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条第一款规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，因妇幼保健院在2016年11月2日对张虹进行了GBS－DNA筛查，根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，妇幼保健院在对孕妇张虹及其子的诊疗行为中存在新生儿出生后未能及早预防性用药治疗的医疗过错；该医疗过错与张虹之子死亡存在一定的因果关系，因果关系程度从法医学立场分析评定为轻微因果关系之间范围。综合本案的具体情况，一审法院认为妇幼保健院应当对张虹、李加成的各项费用承担20%的赔偿责任。
关于张虹、李加成主张的各项费用，一审法院已经认定张虹及其子实际支出医疗费24478.99元，妇幼保健院应当按比例赔偿4895.80元。关于交通费，张虹、李加成及其子在妇幼保健院处住院期间以及张虹、李加成为本案鉴定事项必然会产生一定的交通费用支出，根据本案的实际情况，一审法院酌情认定张虹、李加成的交通费支出为800元，妇幼保健院应当按比例赔偿160元。关于死亡赔偿金，张虹、李加成按2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算20年并无不当，妇幼保健院应当按比例赔偿136048元。关于精神损害赔偿，一审法院根据本案实际情况酌情认定妇幼保健院应当支付精神损害抚慰金2万元。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条第一款、第五十四条之规定判决：一、济南市妇幼保健院于判决生效之日起十日内赔偿张虹、李加成医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计161103.80元。二、驳回张虹、李加成的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3879.50元，张虹、李加成负担2360.50元，济南市妇幼保健院负担1519元；鉴定费15000元，张虹、李加成负担7500元，济南市妇幼保健院负担7500元。
二审中，各方当事人均未向法庭提交新的证据。在本院审理过程中，张虹、李加成申请对妇幼保健院提交的2016年11月2日14时47分报告单中检验标本是否为从张虹身上提取进行司法鉴定，在本院要求妇幼保健院提交相关检验标本时，妇幼保健院称该检验标本未保存。因鉴定所需的检验样本已经灭失，导致无法进行比对鉴定。一审法院认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于责任承担。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，妇幼保健院本应在2016年11月1日对张虹进行GBS－DNA筛查，但妇幼保健院为了节约成本，当日并未进行筛查，而是于第二日进行筛查，张虹不存在未配合检查的情况。张虹、李加成对妇幼保健院提交的2016年11月2日14时47分报告单中检验标本是否为从张虹身上提取申请司法鉴定，因妇幼保健院未保留相关检验样本，导致鉴定无法进行，故2016年11月2日的检查报告能否采信无法确认。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，妇幼保健院在对孕妇张虹及其子的诊疗行为中存在未能及时明确B族链球菌感染，以及未能予以及早预防性用药治疗的医疗过错；该医疗过错与张虹之子被鉴死亡结果存在一定的因果关系。因果关系程度为同等因果关系。故，妇幼保健院应当对张虹、李加成的各项费用承担50%的赔偿责任。
关于医疗费、交通费、死亡赔偿金的认定。妇幼保健院应按50%比例赔偿张虹、李加成医疗费12239.5元、交通费400元、死亡赔偿金340120元，共计352759.5元。
综上所述，上诉人的部分上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销济南市市中区人民法院（2016）鲁0103民初7357号民事判决第二项；
二、变更济南市市中区人民法院（2016）鲁0103民初7357号民事判决第一项为济南市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿张虹、李加成医疗费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计372759.5元；
三、驳回张虹、李加成的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
一审案件受理费3879.5元，由张虹、李加成负担279.5元，济南市妇幼保健院负担3600元；二审案件受理费3880元，由张虹、李加成负担280元，由济南市妇幼保健院负担3600元。
本判决为终审判决。
审判长 王周江
审判员 郭维敬
审判员 陈 勇
二〇一八年四月十日
书记员 李 杨