河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1002民初3404号原告：周爱玲，女，汉族，1970年11月23日生，住河南省许昌县。委托代理人：李莉，河南君志合律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司。住所地：许昌市南关大街**号。负责人：刘洪山。委托代理人：王亮，男，汉族，1984年5月21日生，住河北省石家庄市深泽县，系公司员工。委托代理人：刘华北，河南义和信律师事务所律师。原告周爱玲诉被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司健康保险合同纠纷一案，于2017年5月12日向本院提起诉讼。本院于同日受理后，依法适用简易程序，于2017年7月5日公开开庭进行了审理。原告周爱玲的委托代理人李莉，被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司的委托代理人王亮、刘华北到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周爱玲诉称：2016年2月22日原告在泰康人寿保险股份有限公司河南许昌中心支公司投保了泰康健康尊享医疗保险，投保前原告在被告的组织下进行了健康体检，经被告对原告体检结果审核认为原告符合投保条件，遂被告与原告签订了保险合同，原告依合同约定的保险费率支付了保费。2016年10月17日，原告因身体不适就诊于河南省人民医院，被诊断为突发性左乳结节，2016年10月19日行“左侧乳腺肿块切除＋左侧前哨淋巴结清楚＋左侧乳腺切除”手术，术后原告进行了多次化疗。保险事故发生后，原告依照合同约定向被告申请支付医疗保险金，但被告不仅拒不支付合同约定医疗保险金，并于2017年1月1日单方解除保险合同。原告认为被告为逃避合同义务，单方面解除合同，系违约行为。现依法起诉，请求判令：1、被告在保险责任范围内给付原告医疗保险金61149.19元及利息（利息自2016年10月30日起按同期银行贷款利率计算至实际给付之日止）。2、被告继续全面履行合同。3、本案诉讼费用由被告承担。被告辩称：签订保险合同时，答辩人就被保险人的身体健康状况××，投保人周爱玲故意隐瞒了其于2007年因左乳纤维腺瘤在许昌市中心医院住院治疗的事实。根据保险法第十六条第一款、第二款、第三款、第四款之规定，答辩人已于法定期间内作出解除保险合同的决定并通知投保人。因此，被答辩人的诉讼请求没有依据，请求法院依法予以驳回。原告周爱玲为证明自己的主张，向本院提供的证据有：第一组：原告身份证复印件1份，被告工商信息查询单1份。证明内容和目的：原、被告系合法诉讼主体。第二组：被保险人为周爱玲的保险合同1份共33页（该合同包括保险单号为H5237700的保单、保险条款、收款收据等）。证明内容和目的：1、2016年2月22日原告在被告处购买“泰康健康尊享医疗保险”，保险合同的年度给付限额为50万元，终身给付限额为300万元，交费方式为每年，保险期间自2016年2月22日至2017年2月21日，保险合同合法有效。2、保险条款第2.5条第二款约定被告对保险期满次日起30日内发生的医疗费在保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任，故本案保险责任的承担期满日为2017年3月21日。3、保险条款第4.3条约定：保险期限届满日前未收到原告停止继续投保的书面申请的，将为原告自动办理续保手续，且保费是将自动从投保人账号为62×××15中划扣，故被告应继续为原告办理续保，并履行其承保义务。4、被告应依合同约定支付原告赔偿金，应为：住院医疗费97578.37元—其他途径已获得的医疗费用36429.18元=61149.19元。5、合同第3.2、3.4约定，事故发生后10日内通知保险公司---保险公司5日或30日内核定---核定后10日内赔付。（不属于保险责任的3日内发出拒绝给付通知书并说明理由），而被告未按保险合同约定的程序进行。第三组：医疗费发票十张、住院病案首页十张。证明内容和目的：1、原告在2016年10月份，因身体突感不适，就诊于河南省人民医院，被诊断为突发性左乳结节，并进行了相关手术，术后又多次化疗。原告被确诊的病情系××，符合给付保险金条件。2、原告共计花费97578.37元，已经报销36429.18元，被告应当支付61149.19元。且按照本案《保险合同》第3.4约定，对于被告未按程序及时履行给付保险金义务的，应赔偿原告因此受到的利息损失。第四组：理赔决定通知书一份。证明内容和目的：被告对原告在其公司投保的其它三份重疾保险均给予了理赔，唯独本案的“健康尊享医疗保险”却以原告未履行告知义务而予以解除，因此被告提出解除合同的理由不能成立，应按合同约定承担理赔责任，并继续为原告办理续保手续。第五组：保险合同解约函一份。证明内容和目的：被告向原告送达的解约函中所提出解除合同的理由不明确，故被告单方解除合同不成立，系违约行为，被告应继续全面履行合同。被告对原告证据的质证意见是：第一组证据，真实性无异议。第二组证据，对保险合同真实性无异议，但是保险合同已经解除。第三组证据，真实性无异议。第四组证据，真实性无异议，但是与本案无关；其他三份保险与本案没有关系，不能证明本案中被告行使合同解除权是不当的。第五组证据，真实性无异议，对证明目的有异议，解约函关于解除合同的原因表述的很明确，即未履行如实告知义务，至于故意未履行还是因重大过失未履行的确定不是解除合同必须的，只要未履行如实告知义务，被告即可依法解除保险合同。被告为证明自己的主张，向本院提供的证据有：第一组：被保险人07年住院病历。证明：被保险人于2007年因左乳纤维腺瘤在许昌市中心医院住院治疗的事实。第二组：电子投保单确认书、人身保险投保提示书、健康告知书、代理人报告书。证明：签订合同时，××进行了明确具体的询问，投保人没有如实告知。第三组：理赔申请书、解约函。证明：保险人在法律规定的期间内行使了法定合同解除权。第四组：周爱玲体检报告书一份。证明：虽然周爱玲进行了体检，但没有对乳腺方面进行体检。原告对被告证据的质证意见是：第一组证据，证据来源不合法，公民个人的住院病历属于个人隐私，原告未授权任何人查询本人的相关病历，并且原告2016年所患××，××之间没有必然的因果关系。第二组证据，证据真实性无异议，对证明目的有异议，原告所提交的健康告知书及投保申请确认书均为格式条款，被告不能证明在签订保险合同时对上述内容逐一进行了询问和尽到了提示和解释的义务，并且原告的签名与健康告知书不在同一页上，也无法证明告知书上勾打的对号是原告书写的。第三组证据，真实性无异议，对证明目的有异议，被告的解约函所载的解约事由不明确，按照保险法第十六条的规定，故意或重大过失所对应的法律后果不同，故被告的解约行为自始无效。第四组证据，真实性无异议，但是本案的保险合同不是对身体某一特定器官的投保，并且体检的项目也是由保险公司确定的。本院对原告的证据审查后认为：原告提供的证据形式合法，内容真实，与本案具有关联性，且被告对证据的真实性均无异议，本院予以认定。本院对被告的证据审查后认为：第一组证据，根据《医疗机构病历管理规定》第二十条的规定，保险机构因商业保险审核的需要可以查阅、复制病历资料，故原告所提异议不成立，对该份证据本院予以采信；原告对第二、三、四组证据的真实性均无异议，本院对其予以采信，但第三组证据，并不能达到被告的证明目的，本院对其证明目的不予采信。根据上述有效证据和当事人当庭陈述，本院确认以下案件事实：2016年2月22日，原告周爱玲在被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司处投保了“泰康健康尊享医疗保险”，保险单号为H5237700。保险合同约定：被保险人为周爱玲，保险项目为泰康健康尊享医疗保险，年度给付限额为50万元，终身给付限额为300万元，交费方式为每年，保险期间为自2016年2月22日至2017年2月21日，保险合同的生效日期为2016年2月22日。保险合同还约定了在保险期间内，被告承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗金的责任；被告未及时履行给付保险金义务的，除支付保险金外，还应当赔偿受益人因此受到的利息损失；在保险期限届满日前被告未收到原告停止继续投保的书面申请的，将为原告自动办理续保手续。2016年2月21日，原告周爱玲依约缴纳了保费937元。2016年10月17日，原告周爱玲因左乳结节入住河南省人民医院，被确诊为左乳浸润性癌。后原告周爱玲分别于2016年11月8日、2016年11月19日、2016年12月7日、2016年12月21日、2017年1月10日、2017年2月4日、2017年2月22日入住河南省人民医院，又分别于2017年1月3日、2017年1月21日入住许昌市中心医院，共计花费住院医疗费97578.37元，原告周爱玲通过新农合报销医疗费36429.18元，原告实际缴纳医疗费61149.19元。原告周爱玲于2016年12月15日向被告申请理赔，被告以原告违反如实告知义务为由拒绝理赔，并解除“泰康健康尊享医疗保险”保险合同。另查明，原告周爱玲投保前在被告的组织下进行了体检，体检结果符合投保条件。本院认为：原告周爱玲与被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司签订的保险合同于2016年2月22日生效，该保险合同系双方当事人真实意思的表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，依法应予保护。被告于2017年1月1日下发的《保险合同解约函》解除原、被告双方所签订的保险合同的理由是被保险人投保前未履行如实告知义务，但原告周爱玲投保前在被告的组织下进行了体检，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条第二款的规定，保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持，故被告解除保险合同的理由不成立，原告要求被告继续全面履行合同的诉讼请求，于法有据，本院予以支持。被保险人周爱玲在保险合同约定的期间内被确诊为左乳浸润性癌，共计花费医疗费61149.19元，被告应当按照约定向原告支付保险金61149.19元，并应当按照约定自原告起诉之日按照中国人民银行同期贷款利率支付利息。被告关于原告违反如实告知义务、不应理赔的辩解意见，因与法律规定不符，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条第二款之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告周爱玲保险金61149.19元及利息（利息自2017年5月12日起按照中国人民银行同期贷款利率计算至还清欠款之日）；二、被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司继续全面履行保险合同。案件受理费1335元，因适用简易程序减半收取667.5元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审判员  曹晓辉二〇一七年七月二十七日书记员  陈文方