四川省高级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）川民提字第220号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：田春，女，1968年3月23日出生，汉族。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：唐明民，女，1990年7月11日出生，汉族。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈玉珍，女，1940年6月15日出生，汉族。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：唐新泉，男，1940年2月5日出生，汉族。
被申请人（一审被告、二审上诉人）：射洪县人民医院。住所地：四川省射洪县太和镇广寒路**号。
法定代表人：杨成虎，该医院院长。
委托代理人：叶林，男，1982年4月8日出生，汉族，该医院职工。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：四川大学华西医院。住所地：四川省成都市武侯区国学巷**号。
法定代表人：李为民，该医院院长。
委托代理人：江敏，四川泰和泰律师事务所律师。
再审申请人田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉因与被申请人射洪县人民医院（简称射洪医院）、四川大学华西医院（简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都市中级人民法院（2013）成民终字第3564号民事判决，向本院申请再审。本院于2014年11月25日作出（2014）川民申字第1769号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉，被申请人射洪医院委托代理人叶林，被申请人华西医院委托代理人江敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2008年2月4日，一审原告田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉起诉至成都市武侯区人民法院，要求判令射洪医院、华西医院赔偿其医疗费等损失1018693.12元，精神抚慰金50000元，共计1068693.12元。
成都市武侯区人民法院一审查明，田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉分别系死者唐勇妻子、女儿、母亲、父亲。唐勇于1963年出生。2007年4月6日上午7时许，唐勇因上腹疼痛到射洪医院就诊，当日上午11时许，该医院诊断为唐勇患急性胰腺炎，对其采取了止痛、抗炎、补液等措施。唐勇于当日下午4时许转入华西医院，华西医院诊断为：重症急性胰腺炎、高钾血症、痛风、慢性乙肝病毒感染（复诊）。华西医院治疗无效，唐勇于2007年4月25日死亡。
经华西医院申请、一审法院委托，成都医学会于2009年7月29日作出成都医学会医鉴（2008）050号医疗事故技术鉴定，结论为：一、无法判定射洪医院医疗行为是否构成医疗事故；二、华西医院医疗行为不属于医疗事故。
2009年9月29日，田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉与射洪医院确认并提交鉴定资料申请重新鉴定。成都医学会于2010年5月26日作出成都医学会医鉴（2010）014号医疗事故技术鉴定，结论为：一、根据鉴定资料，该患者诊断为急性重症胰腺炎（爆发性），病情发展快、愈后极差、死亡率极高。患者最终死亡主要是由其自身疾病严重性所致；二、患方2007年4月6日上午7时37分在医方急诊室以腹痛待诊就医，医方给予对症处理及留院观察正确，但在病史采集、查体、病情判断、执行首诊医师负责制等方面存在缺陷；三、患方入院1个半小时，医方虽根据彩超提示诊断患者为急性胰腺炎，但未认识该病严重性，处理措施不得力（如没下病危通知、未作生命体征临测、输液时间偏晚、扩容不够、未及时作相关检查指导治疗等），医患沟通欠充分。患者在射洪医院就诊时间近6小时，后到华西医院进行了19天的积极治疗，仍未挽回患者生命。根据现有鉴定资料，医方上述缺陷与患者死亡之间是否存在因果关系难以判定，故无法判断该争议案是否构成医疗事故。
田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉对该鉴定结论不服，一审法院委托四川省医学会就射洪医院医疗行为是否构成医疗事故再次鉴定。四川省医学会受理后，田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉对急诊病历提出异议但无相反证据，四川省医学会因鉴定材料不能确定而终止鉴定。
另查明，田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉支付唐勇医疗费195405.92元；华西医院支付鉴定费1250元。射洪医院支付其他鉴定费。
成都市武侯区人民法院一审认为，田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉对成都医学会鉴定报告不服，有权申请再次鉴定，但四川省医学会受理后，田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉对已确认过的鉴定资料再次提出异议而无相反证据，四川省医学会因鉴定材料不能确定而终止鉴定。因此，成都医学会出具《医疗事故技术鉴定书》应属有效，予以采纳。华西医院医疗行为不属于医疗事故，对唐勇死亡不应承担民事责任。射洪医院的医疗与唐勇的死亡之间是否存在因果关系难以判定，则不应认定射洪医院在本案中构成医疗事故。但射洪医院工作有缺陷，未认识到唐勇病情严重性，处理措施不得力，医患沟通欠充分，对唐勇的死亡应承担一定责任。鉴于唐勇最终死亡主要是由其自身疾病的严重性所致，射洪医院承担15％民事责任为宜。对田春、唐明民、唐新泉、陈玉珍所主张经济损失认定如下：医疗费195405.92元；丧葬费13476元；死亡赔偿金309220元；被扶养人唐明民生活费12105元；陈玉珍、唐新泉有生活来源，其被扶养人生活费主张不予支持；精神损害抚慰金酌定30000元。合计560206.92元。射洪医院承担84031元。成都市武侯区人民法院于2012年1月20日作出（2008）武侯民初字第856号民事判决：一、射洪县人民医院于本判决生效之日起十日内支付田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉赔偿款84031元；二、田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉于本判决生效之日起十日内支付四川大学华西医院鉴定费1250元；三、驳回田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉其他诉讼请求。案件受理费14420元，由田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉负担13320元，射洪县人民医院负担1100元。
田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉、射洪医院不服一审判决，向四川省成都市中级人民法院提起上诉。田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉上诉称，一审对射洪医院过错责任划分过轻，唐勇的死亡主要系射洪医院医疗过错和违法行为造成，且射洪医院在转院过程中使用无资格的医生。射洪医院上诉称，医院治疗行为无过错，不应承担责任。
四川省成都市中级人民法院二审查明的事实与成都市武侯区人民法院一审查明的事实一致。
四川省成都市中级人民法院二审认为，唐勇因急性胰腺炎（爆发性）在射洪医院治疗后转入华西医院，因该病病情发展快，愈后极差，死亡率极高，故唐勇死亡主要原因是由其自身疾病严重性所致。成都市医学会作出医疗事故技术鉴定，认定射洪医院对于唐勇病情严重性认识不足，处理措施不力，医患沟通欠充分，但上述缺陷与患者死亡是否存在因果关系难以判定，故本案争议焦点为射洪医院的诊疗缺陷与患者的死亡是否具有因果关系，是否应当承担赔偿责任及承担责任的比例。唐勇住院后诊断为急性胰腺炎，从射洪医院对唐勇的诊治过程来看，本案关键在于唐勇上午11时左右确诊为急性胰腺炎，于中午1时30分左右办理转院手续，射洪医院是否存在延误治疗过错。射洪医院急诊科对唐勇的治疗行为符合诊疗常规，从知道病情至转院时间2.5小时相对合理，但因射洪医院在确诊患者为急性胰腺炎后对于病情严重性认识不足，处理措施不力，医患沟通欠充分，导致患者家属未能充分意识到该病情严重性，未能在相对合理期间内进一步缩短转院时间，射洪医院对此具有一定过错。因唐勇死亡是由其自身疾病严重性所致，对于医疗机构面临因人类自身认识局限性导致的不能及时确定病因及无法彻底治愈的风险，不应全部由医疗机构承担，故认定射洪医院对其诊治缺陷应当负有轻微责任，一审法院据此认定射洪医院承担15%的民事责任较为适当，认定的各项赔偿数额，符合法律规定，予以确认。田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉及射洪医院上诉请求均不能成立，依法予以驳回。四川省成都市中级人民法院于2013年9月18日作出（2013）成民终字第3564号民事判决：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费按原判执行。二审案件受理费17391元，由田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉负担2971元，射洪县人民医院负担14420元。
田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉申请再审称，一、唐勇转院过程中只有王林和护师钟英两名医护人员，王林当时无医师资格，却在转院过程中对患者处方；二、二审判决对申请人提出异议的病历资料和事实不进行调查确认，认定事实单凭《医疗事故技术鉴定书》不当。国内外医学专家文献证明射洪医院的医疗过错与唐勇的死亡有直接的因果关系；三、急诊病历、生化检验报告、急救中心出诊记录是客观病历，申请人要求提取，但射洪医院未提供病历，不应作为有效病历纳入鉴定，但再次鉴定中依然采信异议病历；四、二审判决对主要证据和医疗过程不进行调查和质证，认定事实错误。
本院再审查明的事实与四川省成都市中级人民法院二审查明的事实一致。另查明，射洪医院出具的《射洪县人民医院对外服务收费通知》上记载，当时随车转院的人员为“王林、钟英”，在转院急救车上为患者出具的处方单上的签字医师为王林。而射洪县卫生局注册资料显示，王林系于2009年6月10日方始获得执业医师资格。即在本案患者唐勇于2007年4月6日转院时，王林尚未取得执业医师资格。
本院再审认为，《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。王林在尚未取得医师执业资格的情况下，受射洪医院指派，以医师身份为患者唐勇出具处方，施行治疗，应认定射洪医院存在过错。同时，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。本案中，根据成都医学会的鉴定意见和射洪医院的举证情况，射洪医院不能举证证明其医疗行为与患者唐勇死亡结果之间不存在因果关系及医院不存在医疗过错，故射洪医院应承担举证不能的责任。
原一、二审判决对患者唐勇死亡后的损失认定符合法律规定，本院予以确认。但原审对射洪医院赔偿责任的划分有失公平。本院结合成都医学会医鉴（2010）014号医疗事故技术鉴定的“患者最终死亡主要是由其自身疾病严重性所致”的意见，综合考虑本案实际，确定射洪医院对患者唐勇的死亡所造成的损失承担40%的赔偿责任。即赔偿224082.80元。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销四川省成都市中级人民法院（2013）成民终字第3564号民事判决和成都市武侯区人民法院（2008）武侯民初字第856号民事判决；
二、射洪县人民医院于本判决生效之日起三十日内支付田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉赔偿款224082.80元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费14420元，二审案件受理费17391元，共计31811元，由田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉负担16291元，射洪县人民医院负担15520元；鉴定费1250元，由田春、唐明民、陈玉珍、唐新泉直接支付给四川大学华西医院。
本判决为终审判决。
审 判 长 任冀川
代理审判员 王小娟
代理审判员 戚小虎
二〇一五年十一月九日
书 记 员 韩 瑛
附相关法律规定：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百零七条第一款人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……。