河南省焦作市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）焦民一终字第168号
上诉人（原审原告）薄冰，男，1979年7月14日出生，汉族，现住焦作市解放区。
委托代理人卫静云，金研律师事务所律师。
上诉人（原审原告）王静如，女，1924年7月15日出生，汉族，现住新乡市牧野区。
上诉人（原审原告）王贤花，女，1954年8月16日出生，汉族，住址同薄冰。
王静如、王贤花的共同委托代理人薄冰，基本情况同上。
上诉人（原审被告）焦作市第四人民医院。住所地：焦作市解放区烈士街东段***号。
法定代表人张撰荣，院长。
委托代理人刘泉声，河南飞龙律师事务所律师。
上诉人王静如、王贤花、薄冰与上诉人焦作市第四人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，原审原告薄冰、王静如、王贤花于2012年7月19日向解放区人民法院提起诉讼，请求判令：1、焦作市第四人民医院赔偿薄冰、王静如、王贤花各项损失共计718485元；2、本案的鉴定费、诉讼费由焦作市第四人民医院承担。解放区人民法院于2014年3月28日作出（2012）解民初字第1102号民事判决。宣判后，王静如、王贤花、薄冰、焦作市第四人民医院均不服，提起上诉。本院于2014年5月5日受理后，依法组成合议庭，并于2014年5月30日公开开庭对本案进行了审理。上诉人薄冰及其委托代理人卫静云，上诉人焦作市第四人民医院的委托代理人刘泉声到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2012年6月3日16时左右，患者薄玉申因阵发性胸闷、心悸入院焦作市第四人民医院处就诊，入院时诊断为：1、冠心病、心绞痛型心功能二级；2、颈椎病。患者于当日21时10分排尿后突然出现胸闷、胸痛、烦躁、出汗，随之摔倒。21时30分患者气促，呼吸困难，意识模糊，血氧饱和度及血压下降，22时50分宣告死亡。居民死亡医学证明书中描述薄玉申的死亡原因为“急性心肌梗死（大面积）猝死”。患者入院后预交了住院押金1000元。薄玉申的父亲薄国庆曾作为原告之一参加诉讼，后于2012年9月17日死亡。薄国庆与王静如系夫妻关系，共育有薄玉申、薄玉平、薄玉新、薄玉峰四名子女。薄玉申的母亲王静如、其爱人王贤花、其儿子薄冰作为第一顺序的继承人因与焦作市第四人民医院的赔偿问题不能达成协议，故诉至法院，薄国庆的其余3名子女均书面表示放弃参加诉讼。另查明：1、2012年9月18日，焦作市第四人民医院对患者薄玉申的诊疗是否构成医疗事故申请鉴定，经双方检材质证，法院依法委托焦作市医学会对该项申请予以鉴定，焦作市医学会于2012年12月4日作出焦作医鉴（2012）19号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。”2、2013年4月23日，薄冰对焦作市第四人民医院的诊疗行为是否存在过错申请司法鉴定，经双方检材质证，法院依法先后委托了司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、中国法医学会司法鉴定中心进行鉴定，上述两家鉴定机构分别于2013年4月8日和2013年6月14日将本案退卷处理。后双方又再次选定了北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对焦作市第四人民医院在诊疗过程中是否存在过错以及过错参与度进行了司法鉴定，经该鉴定机构综合分析认为“焦作市第四人民医院的医疗行为存在过失，建议医疗过失参与度为20%-40%”，王静如、王贤花、薄冰因此支出鉴定费12650元。3、两次鉴定，王静如、王贤花、薄冰均提交了3份病历作为检材，分别系薄冰用手机拍照的病历、加盖院方公章的病历以及未加盖院方公章的病历。王静如、王贤花、薄冰提交的病历与院方提交的病历除护理记录单内容不同，以及院方的病历缺失编号为1269的心电图一张，其余内容基本一致。4、河南省2013年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资34203元；河南省2013年度城镇居民人均可支配收入20442.62元；河南省2013年度城镇居民人均消费支出13732.96元。
原审认为：本案系医疗损害责任纠纷。薄玉申因胸闷、心悸于2012年6月3日到焦作市第四人民医院处入院治疗，当晚22时50分经抢救无效死亡。事发后薄冰用手机拍摄了当时的病例档案，并从焦作市第四人民医院处复印了相关的病案，但医院未加盖公章，加上院方后来提供给薄冰的加盖了医院公章的病案，故薄冰手中持有三份相关病例。两次鉴定，经过开庭对检材质证，双方均无异议，后经技术部门委托相关鉴定机构依次作出的焦作医鉴（2012）19号医疗事故技术鉴定书以及北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心作出的鉴定意见书，鉴定程序合法，鉴定结论虽然双方均有不同程度的异议，但经释明，焦作市第四人民医院并未就其诊疗行为不构成医疗事故向上级医学会申请再次鉴定，王静如、王贤花、薄冰亦未就该鉴定书中“医方承担轻微责任”再次申请鉴定；而就过错参与度的相关鉴定结论，当时在鉴定机构的选择上困难重重，经过两次退卷，王静如、王贤花、薄冰多方咨询有能力有资质的鉴定机构后，终于在患者死亡后未做尸检的情况下委托至北京红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对焦作市第四人民医院诊疗行为的过错程度进行了鉴定，该鉴定意见书中第二部分检案摘要其中摘录了焦作市第四人民医院提交的病历中的文字，据此，王静如、王贤花、薄冰认为该鉴定机构的鉴定结论是不真实的，因为王静如、王贤花、薄冰只认可其手机拍摄的病历才是真实可信的病历，而认为依据焦作市第四人民医院提供的不真实、不完整的病历作出的相关鉴定意见必然是不真实的。关于王静如、王贤花、薄冰提交的三份病历与焦作市第四人民医院提交的病历的主要区别在于护理记录单的内容，以及院方的病历缺失编号为1269的心电图一张。焦作市第四人民医院对护理记录单内容不同的辩解理由是考虑到病人已有三次心电监护的记录，为了减少病人的花费，所以护理人员在交接班之前将三次记录取掉，重新填写了一份护理记录单；而焦作市第四人民医院对于心电图的缺失辩称是由于未将没有保留价值的心电图归入病历中所致，上述辩解理由明显缺乏事实及法律依据，当病人未对收费情况提出异议的情况下，院方没有理由随意更改护理记录，更不应为了减轻自身的责任而故意添加“患者拒绝上心电监护”的内容，且心电图不管是否有保存价值，患者的病历资料均应真实连续，不应出现断号、缺失的现象，故焦作市第四人民医院客观上存在篡改、隐匿病历的事实。据此，王静如、王贤花、薄冰推定焦作市第四人民医院有过错并要求其承担全部赔偿责任。事实上，焦作市第四人民医院的过错勿需推定，两次鉴定结论均能证实其存在过错，但即便是根据侵权责任法的相关规定，医疗机构承担的也未必是全部赔偿责任，仍要依据过错责任程度来确定赔偿比例。王静如、王贤花、薄冰对关于院方过错责任程度的鉴定结论有异议，理由是鉴定机构采信了焦作市第四人民医院提交的病历检材，但事实上，数次鉴定过程中王静如、王贤花、薄冰始终都将其拍照的病历作为检材提交，鉴定机构经过专家审阅、召开听证会、听取双方的陈述等多各环节的考量后才做出最终的鉴定意见，不能仅凭检案摘要的内容摘抄了王静如、王贤花、薄冰或焦作市第四人民医院提交的检材文字的多少来判断该鉴定意见书合理与否，在没有证据证明鉴定机构违法或有法定情形的，任何一方申请重新鉴定都是不被允许的，该鉴定意见书仍应作为定案依据。关于王静如、王贤花、薄冰的各项诉讼请求，治疗费1959.77元，王静如、王贤花、薄冰实际仅入院时交纳押金1000元，故应按1000元计算；死亡赔偿金408852.4元及丧葬费17101.5元，符合法律规定，予以支持；关于被抚养人生活费：薄国庆、王静如分别系薄玉申的父母，除薄国庆外另育有三名子女，薄国庆于2012年9月17日死亡，距薄玉申死亡时间2012年6月3日仅为106天，故薄国庆生前应获得的被抚养人生活费应为997.05元（13732.96元／年÷365天×106天÷4人=997.05元），王静如已年逾75岁，故其应获得的被抚养人生活费应为17166.2元（13732.96元／年×5年÷4人=17166.2元）；王贤花系薄玉申的妻子，因其无固定收入，其抚养义务人为薄玉申及其成年子女薄冰，故其应获得的被抚养人生活费应为137329.6元（13732.96元／年×20年÷2人=137329.6元）；关于精神损害抚慰金，考虑到王静如、王贤花、薄冰失去亲人的悲痛以及焦作市第四人民医院的过错程度，酌定为30000元。上述赔偿项目除精神损害抚慰金外均应由焦作市第四人民医院在过错责任范围内承担赔偿责任。相关鉴定意见确认焦作市第四人民医院的过错参与度为20%-40%，故酌定焦作市第四人民医院应承担的责任比例为30%。另外，王静如、王贤花、薄冰曾支出鉴定费12650元，亦应由焦作市第四人民医院承担。
原审判决：一、焦作市第四人民医院于本判决生效后十日内赔偿王静如、王贤花、薄冰医疗费1000元、死亡赔偿金408852.4元、丧葬费17101.5元、被抚养人生活费155492.85元，上述合计为582446.75元；焦作市第四人民医院应按30%的责任比例赔偿王静如、王贤花、薄冰应为174734.03元；二、焦作市第四人民医院于本判决生效后十日内赔偿王静如、王贤花、薄冰精神损害抚慰金30000元；三、驳回王静如、王贤花、薄冰的其它诉讼请求。本案鉴定费12650元由焦作市第四人民医院承担。本案受理费10985元，由焦作市第四人民医院承担3300元，王静如、王贤花、薄冰承担7685元。
上诉人王静如、王贤花、薄冰上诉称：一、原审认定事实不清。1、2012年6月3日13时许，薄玉申因胸闷、心慌等症状到焦作市第四人民医院就诊，院方的病历是从当天下午16时开始记载，这是不负责任的行为。这一事实是诉讼双方都认可的，原审却认定“2012年6月3日16时左右，患者薄玉申因阵发性胸闷、心悸入院焦作市第四人民医院处就诊”。2、王静如、王贤花、薄冰提交的病历和院方提交的病历不一样。薄玉申居然有三份不同版本的病历。医院提交的病历有隐匿的、有篡改的、有伪造的、有残缺不全的。王静如、王贤花、薄冰始终有异议，医院对王静如、王贤花、薄冰提交的病历也有异议。原审确认“原、被告之间的两次鉴定，经过开庭对检材质证，双方均无异议”，这样的认定是错误的。二、原审适用法律错误。1、焦作市第四人民医院向法院提出两项申请，一是医疗事故鉴定，二是是否存在医疗过错鉴定。法院在初期是不同意第一项申请的，这样的处理是符合相关规定的，因为医疗事故鉴定是属于医疗行政管理内容。最高人民法院《关于统一医疗损害案件适用法律的通知》中明确规定：“为了统一法律标准，彰显法律的公正，更好地处理医疗纠纷案件，化解医患矛盾，自2011年7月1日起，各级法院所受理的医疗纠纷案件，不再依照《医疗事故条例》处理，统一适用侵权责任法，其相关的鉴定也不再由医学会负责，统一由法院委托或者医患双方共同商定有资质的司法鉴定机构进行。”后来，法院同意医院做医疗事故鉴定，并要求王静如、王贤花、薄冰配合，否则视为放弃权利。王静如、王贤花、薄冰无奈，只能配合。2、医疗事故鉴定结果出来后，院方不再要求做医疗过错鉴定，医院出尔反尔。王静如、王贤花、薄冰不得不申请做医疗过错鉴定。鉴定过程困难重重。法院委托鉴定时程序违法。法院在没有确定检材真实性的情况下进行了鉴定委托，两次鉴定均是如此。鉴定结论出来后，法院确认“被告客观上存在篡改、隐匿病历的事实”，但法院不按照以上事实判决，而是将鉴定结论作为判决依据。3、两份鉴定结论依据的检材都是院方提交的病历，根本没有考虑王静如、王贤花、薄冰提交的最原始的拍照病历。鉴定机关依据不真实的检材作出了不真实的鉴定结果，法院根据不真实的鉴定结果作出了判决。三、原审程序违法。1、原审无视最高人民法院《关于统一医疗损害案件适用法律的通知》的规定，在王静如、王贤花、薄冰不同意做医疗事故鉴定的情况下，执意要求王静如、王贤花、薄冰配合，故原审程序违法。2、法院组织鉴定前，应首先确认病历的真实性。如不真实，就不应当委托鉴定，直接由医院承担举证不能的责任，而不是在鉴定结论出来之后再确认病历是否真实。法院串通医院更改了王静如、王贤花、薄冰提交法院的病历。请求二审依法撤销原审判决，改判焦作市第四人民医院赔偿王静如、王贤花、薄冰各项损失共计718485元。
上诉人焦作市第四人民医院答辩称：一、医院提交的病历和患者提交的病历没有太大的差别。血氧饱和度记了两个数字，后因患者不同意心电监护，血氧饱和度是心电监护的一部分，牵扯到心电监护收费问题，后来就把血氧饱和度的数字去掉了。两次鉴定没有认可病历记载的患方不同意心电监护内容，实际上是认可了患者的意见。二、患者是下午13时去的医院，但当时没有带医保卡，在门诊做了简单处理。病历记载患者入院是下午16时，患者真正入院时间是下午16时。三、患者发病时间是晚上9点，晚10点50分经抢救无效死亡。患者不同意尸检，现在的结论是推测的。
上诉人焦作市第四人民医院上诉称：一、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心的鉴定结论明显错误，不能采信。鉴定书第3、4页记载医院对患者运用了阿司匹林和抗凝治疗，但鉴定书分析说明却认定医院没有进行相关治疗；薄玉申从入院到发病未进行心电监护是由于患者不同意，这一事实病历记载非常清楚，但该鉴定却将未进行心电监护的责任强加在医院的身上，所以鉴定有失公正，依据不足，不能采信。焦作市医学会进行医疗事故鉴定后，王静如、王贤花、薄冰既没有申请河南省省医学会进行重新鉴定，也没有充分的依据否定焦作市医学会的医疗事故鉴定结论，本不应再进行医疗鉴定，但原审法院却同意了王静如、王贤花、薄冰的无理要求，进行了二次鉴定。二、原审判决各项赔偿数额明显过高，部分赔偿项目不符合法律规定。精神抚慰金明显过高。薄玉申死亡时，王贤花不到60周岁，其不属于丧失劳动能力的人，不属于薄玉申的被抚养人，不应按薄玉申的被抚养人计算赔偿费用。
上诉人王静如、王贤花、薄冰答辩称：一、医院说薄玉申从入院到发病未进行心电监护是由于患者不同意，这样的说法是错误的。病历中关于心电监护的记载完全是医院伪造篡改病历后的结果。事实上，医院没有对患者进行心电监护，也没有告诉家属不上心电监护的不良后果。是否上心电监护是薄玉申病情急性发作的非常重要的环节。如医院做了有效的措施，家属不会如此抵触。医院没有尽到职责导致薄玉申病情急性发作，后医院的抢救措施不得力，导致薄玉申死亡。二、薄玉申的父亲听说爱子去世，受到打击，几个月后去世了。患者的去世给家属带来严重的创伤，焦作市第四人民医院应该支付精神抚慰金。王贤花在家没有收入，完全靠薄玉申，原审认定王贤花丧失劳动能力是正确的。原审判决的精神抚慰金是低的。
根据各方当事人的辩诉意见，本院确定案件的争议焦点是：北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心的鉴定意见能否作为定案依据？本案责任应如何划分？原审认定的赔偿费用有无事实和法律依据？经征求各方意见，均无异议，本院予以确认。
针对争议焦点，王静如、王贤花、薄冰认为：患者突然发病不是自身原因造成的，而是医院不重视患者的病情造成的。入院时，记录的心跳是100多次，医院说患者不是重要病人，医院不同意转院。如果做了心电监护，薄玉申就不可能去厕所摔倒。薄玉申上厕所时没有医护人员陪同，医护人员根本不知道。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心采纳医院提交的病历，系没有对病历真实性确定前做的鉴定。原审法院对外委托书写得很清楚，王静如、王贤花、薄冰提交的病历是3份不是1份。司法鉴定大量引用了医院伪造病历所记录的内容。护理记录客观记载了薄玉申入院的整个过程。医院说没有尸检和不做心电监护是患方的责任，医院应拿出证据证明是患者的责任。薄冰问医生需不需要转院，主治医生说不需要，医院能治疗。医院极端不负责、篡改病历，捏造事实，导致薄玉申病情严重去世。精神损失赔偿应为80000元。原审认定其它费用数额基本正确，赔偿比例不当。
针对争议焦点，焦作市第四人民医院的意见同其上诉理由。
二审庭审中，王静如、王贤花、薄冰提供：1、对外委托案件委托书两份，证明焦作市医学会、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心在鉴定中只参考了焦作市第四人民医院提供的病历，医院提供的病历是内容有篡改、伪造、隐匿的不真实的病历，故焦作市医学会、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心的鉴定意见不能作为定案依据。2、收到条1张及病历1份，证明原审卷宗内所存的病历不是王静如、王贤花、薄冰提供的病历。焦作市第四人民医院质证称：该证据不能证明其证明指向，不应被采纳。即使病历有出入，也不是造成薄玉申死亡的原因。本院经审查后认为：焦作市医学会、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心鉴定程序合法，王静如、王贤花、薄冰提供的两份对外委托案件委托书不能推翻本案中的两份鉴定意见书，故王静如、王贤花、薄冰提供的两份对外委托案件委托书不能证明其证明指向，本院不予采信；王静如、王贤花、薄冰提供的收条及病历亦不能证明其主张，本院亦不予采信。
本院认为，根据本案有效证据及各方的陈述可知，王静如、王贤花、薄冰所提交的病历与焦作市第四人民医院所提交的病历有两方面的不同，一是护理记录单内容不同，二是医院的病历缺失编号为1269的心电图1张。焦作市第四人民医院对病历的不同无法作出合理的解释，原审据此认定焦作市第四人民医院客观上存在篡改、隐匿病历的行为，并无不当。焦作市第四人民医院篡改、隐匿病历的行为如果影响鉴定机构对基本事实的认定，致使鉴定工作无法进行，无法查明医院的医疗行为是否存在过失，则医院应承担全部赔偿责任。本案中，原审法院根据当事人的申请，委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对焦作市第四人民医院在诊疗过程中是否存在过错及过错参与度进行鉴定。该鉴定机构于2013年11月20日出具了鉴定意见书，认为“焦作市第四人民医院的医疗行为存在过失，建议医疗过失参与度为20%-40%”。根据此鉴定意见可以明确知道焦作市第四人民医院在诊疗过程中存在过错及过错参与度，故应依据医院的过错参与度判决焦作市第四人民医院承担相应的责任，而不应因焦作市第四人民医院有篡改、隐匿病历的行为推定其承担全部赔偿责任。本案中，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定意见书认为“患者从入院至发病期间，未见有心电监护及溶栓、抗凝等相关有效治疗措施”，可知北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心在鉴定过程中充分听取了医患双方的陈述，并不只是依据焦作市第四人民医院所提供的病历作出鉴定结论的。焦作市医学会、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心出具的鉴定意见客观公正，原审依据该两个鉴定意见书的结论判决焦作市第四人民医院按30%的比例承担赔偿责任，处理适当。王静如、王贤花、薄冰主张焦作市医学会、北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心的鉴定意见是依据不真实的病历作出的，故本案的鉴定意见不能作为定案依据，焦作市第四人民医院应承担全部赔偿责任，无事实和法律依据，本院不予采纳。焦作市第四人民医院关于北京市红十字会急诊抢救中心的鉴定意见错误、不能采信的理由不能成立，本院亦不予采纳。本案中，各项赔偿数额的计算依据和参照标准符合法律、法规规定，并无不当。王静如、王贤花、薄冰及焦作市第四人民医院关于原审认定的部分赔偿费用不当的理由不成立，本院不予采纳。王静如、王贤花、薄冰及焦作市第四人民医院的上诉请求均不能成立，原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10985元，由薄冰负担6000元，焦作市第四人民医院负担4985元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王文龙
代审判员 原小波
代审判员 张卫芳
二〇一四年六月十七日
书 记 员 王永乐