江西省龙南县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣0727民初252号
原告曾海明，男，1985年5月18日出生，汉族，居民，家住龙南县。
原告林霞，女，1987年4月10日出生，汉族，居民，户籍地住龙南县，现住址同上，系原告曾海明妻子。
被告龙南中医院，地址：龙南县龙南镇龙全大道**号。
法定代表人谢朗明，系龙南中医院董事长。
委托代理人曾学伦，男，1965年4月7日出生，汉族，系龙南中医院工作人员，家住龙南县（特别代理），联系方式。
委托代理人李朝生，江西凯莱律师事务所律师，系龙南中医院常年法律顾问。
原告曾海明、林霞与被告江西省龙南县中医院（2016年3月变更为“龙南中医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月16日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，于2015年7月9日作出判决。因被告不服提出上诉，赣州市中级人民法院于2016年1月26日作出终审判决，撤销本院（2015）龙民一初字第3号民事判决书，发回本院重审。本院于2016年3月9日重新立案，因龙南中医院于2016年3月24日申请对曾映云的死因各方过错责任大小进行司法鉴定，本院于2016年4月19日依法委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心于2017年7月20日出具鉴定意见书。本院另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告曾海明、被告龙南中医院的委托代理人曾学伦、李朝生到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年3月12日晚22时50分原告方受害人曾映云因“呕吐、神志不清”到被告龙南中医院急救，被告接诊后只草率做了常规检查疑为“急性阑尾炎、肠梗塞”进行治疗，连起码的脑部CT检查都未做，最后疑为“脑炎”转脑科救治。至2014年3月12日晚23：30分，被告书面《病重通知书》予原告家属“病危，尽管如此，我们会积极救治”！之后却未采取任何抢救措施，也未向原告家属作任何具体病情告知和建议，在家属强烈要求转院救治情况下，被告拖延至2014年3月13日早上6时15分才叫家属签署一份《转院告知书》安排转院，不料转院未及，原告受害人于2014年3月13日8时45分死亡。2014年4月12日，《江西济源司法鉴定中心鉴定意见书》认定，原告受害人死亡属“符合在右侧小脑血管畸形的基础上，发生血管破裂小脑出血，导致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡”，和被告方诊断“急性阑尾炎、肠梗塞作救治”、“疑为脑炎”治疗完全不同。2014年5月20日，赣州市医学会确认被告方在诊疗过程中存在“医患沟通及对病情评估上存在一定不足”，却以“不属于医疗事故”结论作出赣市医鉴字[2014]19号《医疗事故技术鉴定书》，原告不服，请求江西省医学会再次鉴定。2014年7月9日，江西省医学会作出《关于不受理曾映云与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函》，明确：“我办于2014年7月9日上午对医患双方有争议的问题进行了调查，因患方对医方的病历的真实性、完整性仍有异议。故我办决定不受理此案鉴定。建议医患双方通过诉讼或医疗纠纷人民调解等途径解决有关争议。”被告方在《病重通知单》手写添加“已建议家属转上级医院进一步诊治”，该行为属严重篡改重要病历内容，江西省医学会专家确认被告手写添加篡改提供瑕疵病历事实存在，且对鉴定有实质性影响而终止鉴定，其责任完全在于被告方；江西省医学会的函还证实：赣市医鉴字[2014]19号《医疗事故技术鉴定书》结论属鉴定有误，偏离科学事实，不公正，无效。本案中，被告明知自己对患者病情评估上存在不足，没有及时做必须做且有条件做却疏忽未做的检查，明知自己没有按规定会诊确诊，完全偏离受害人病情，明知自己没有及时安排转院救治，酿成了患者死亡的严重后果。被告方存在严重的诊、疗、护理过错和令人痛心的医疗过错行为，受害人死亡与被告有直接、必然的因果关系，被告应承担医疗过错导致原告女儿死亡的全部人身赔偿责任。诉讼请求：1、由被告赔偿原告医疗侵权致人身损害的丧葬费、死亡赔偿金、因鉴定支出的旅差费、精神损害抚慰金、收取的医疗费等共计人民币363951元（不含被告已支付的150000元）；2、由被告承担本案所有相关诉讼费用。
为支持其主张，原告向本院提供了以下证据：1、江西省龙南县中医院常规医疗同意书；2、龙南县中医院入、出院卡片；3、入院护理评估表；4、江西省龙南县中医院入院记录；5、江西省龙南县中医院病程记录；6、江西省龙南县中医院检验报告单、体温单、血液细胞检验报告单、心电图；7、护理记录单；8、江西省龙南县中医院临时医嘱记录；9、长期医嘱单；10、病重通知书；11、赣州市龙南中医院转院告知书；12、江西省龙南县中医院住院费用明细清单；13、江西济源司法鉴定中心司法鉴定意见书；14、关于不受理曾映云与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函；15、龙南县中医院与曾映云医疗纠纷陈述材料；16、出生医学证明书；17、死亡医学证明书；18、曾海明、林霞身份证；19、曾映云的入学证明、租房合同。
被告辩称，1、被告的医务人员诊疗行为不存在过错。2、被告的医务人员的诊疗行为与患儿死亡之间不存在因果关系。3、原告起诉的事实与理由不成立。被告龙南中医院对曾映云因其自身小脑血管畸形、破裂而致中枢性呼吸循环衰竭死亡的后果不应承担赔偿责任。请求法院在查明事实的基础上，驳回原告的全部诉讼请求。
为支持其答辩，被告向本院提供了以下证据：1、医疗机构执业许可证、法定代表人证明；2、相关经治医生的资质证书；3、患者的病历资料；4、江西济源司法鉴定尸检意见书；5、赣州市医学会（2014）19号医疗事故技术鉴定书；6、江西省医学会出具的关于不受理曾映云与龙南县中医院医疗事故技术鉴定的函。
经审理查明，2014年3月12日22时50分许，原告之女曾映云（2009年7月21日生）因“呕吐、神志不清半小时”，由原告曾海明父亲曾纪行护送到被告龙南中医院儿科治疗，经治医生为该院儿科医生徐昌彬，入院诊断：“呕吐查因：病毒性脑炎？”。入院后院方对曾映云采取了吸氧、建立静脉通道、抗感染等治疗措施，未对曾映云的脑部进行相关的CT检查。当日23时30分，经治医生向原告下达《病重通知书》，载明“…现在我院住院治疗，目前病情危重，随时可能危及生命，特下达病重通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合…”，被告的医生徐昌彬及原告的父亲曾纪行在《病重通知书》上签名确认，《病重通知书》最后一行手写载明“已建议家属转上级医院进一步诊治”。当晚24时左右，患儿曾映云出现了“神志不清”的症状，次日3时许出现“抽搐”症状，5时左右患者“大腿内侧、面部出现红点，神志不清，急剧抽搐”，在此阶段被告进行了输液治疗。3月13日6时15分，被告向原告下达书面《转院告知书》，7时左右开始转院，7时15分患儿曾映云出现“口唇发绀，口周、鼻孔流暗红泡沫液体，双肺呼吸音粗”等症状，7时30分左右返回医院进行抢救，但终因抢救无效于2014年3月13日8时45分死亡。2014年4月12日，江西济源司法鉴定中心法医对曾映云尸检后出具赣济司鉴中心[2014]尸鉴字第7号司法鉴定意见书，认定：“曾映云系在右侧小脑血管畸形的基础上，发生血管破裂致小脑出血，导致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。”
2014年5月20日，赣州市医学会对原、被告的医疗争议作出赣市医鉴字[2014]19号医疗事故技术鉴定书，分析意见“1、医方在该患者的诊治过程中，根据患者入院时情况考虑存在病毒性脑炎可能并无原则性错误，虽然在医患沟通及对病情评估上存在一定的不足，但病历资料显示在给予相关支持对症治疗同时也在病重通知书下达时建议了患者转上级医疗诊治，整个诊治过程不存在明显违反医疗规范的医疗过失。2、该患者脑血管畸形、血管破裂致小脑出血属难以预料，成功救治相当困难，其死亡是本身疾病发展所致”，结论“不属医疗事故”。原告不服该鉴定结论，向江西省医学会申请再次鉴定，江西省医学会于2014年7月9日函告如下：“…我办于2014年7月9日上午对医患双方有争议的问题进行了调查。因患方对医方的病历的真实性、完整性仍有异议。故我办决定不受理此案鉴定。”根据被告申请，本院委托南方医科大学司法鉴定中心对被告医疗过错及参与度进行司法鉴定，该中心于2015年5月4日答复如下：“…原告方对医方病历材料的真实性存在较大异议，而病历材料是否真实、是否篡改伪造病历，超出我中心技术鉴定范畴，对于真实性不能确认的病历资料我中心无法将其作为鉴定材料使用，无法进行鉴定。经我中心研究决定，不予受理此案，并将病历资料等材料一并寄回，不便之处，敬请谅解。”
另查明，患儿曾映云自2011年9月1日起在龙南县托福幼儿园读书，并随其祖父曾纪行租住于龙南镇金都社区桑园安置区。事发后，被告支付了148000元给原告。
以上事实，有原告提供的常规医疗同意书、入、出院卡片、护理评估表、入院记录、病程记录、检验报告单、体温单、血液细胞检验报告单、心电图、护理记录单、临时医嘱记录、长期医嘱单、病重通知书、转院告知书、住院费用明细清单、法医尸检司法鉴定意见书、陈述材料、出生医学证明、死亡医学证明、身份证、入学证明、租房合同，被告提供的执业许可证、法定代表人证、资质证书、病历资料、尸检意见书、医疗事故技术鉴定书、江西省医学会出具的函等证据材料及庭审笔录予以证实。
本案在发回重审后，根据被告龙南中医院的申请，本院于2016年4月19日依法再次委托南方医科大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心于2017年7月20日出具鉴定意见书。
该鉴定意见认为：1、对患儿的死亡原因进行复核。根据病历资料及尸检结果患儿死亡原因明确，系因右侧小脑血管畸形，血管破裂致小脑出血，导致中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡。
2、关于医方的诊疗行为。1)疾病的诊断：医方诊断呕吐查因：病毒性脑炎？已经考虑到神经系统疾病的可能，但是没有对病情仔细分析，未作具体的鉴别诊断及完善相关辅助检查；大多数病毒性脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染等急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性××，或者脑脊液检查证实特异××毒抗体阳性者，可支持颅内病毒性感染的诊断。本案患者急性起病，发病以呕吐、神志不清为临床表现，无发热，无感染前驱症状等，不符合病毒性脑炎的一般临床特点，需考虑和排除是否其他神经系统急症，而医方仅局限于考虑病毒性脑炎，在鉴别诊断中未考虑其他神经系统疾病，入院后的辅助检查只有“三大常规、血生化”，没有神经系统的检查如头颅CT、MRI、脑脊液检查等；而龙南中医院具有CT检查设备条件，而颅脑CT是确诊颅内出血的首选检查，可精确判断出血部位及范围，并可估计出血量及差见出血后的脑积水。医方针对其所做疑似诊断缺乏与之相应的诊断手段和鉴别诊断措施。故认为医方在对患儿疾病的诊断及鉴别诊断上未善尽注意义务，辅助检查不完善，存在过错。2)治疗方面：患者入院后，医方予开具一级护理，病重、输氧、脑科观察医嘱，予以抗感染、抗病毒、西咪替丁抑酸，补液对症支持治疗，在诊断不明确，基于病毒性感染，血象很高的情况下，这些措施原则上并无过错。但是根据患儿病情，患儿病情重，在23时30分与患儿家属下达病重通知书，护理记录显示患儿入院后一直神志不清，未见医方对患儿病情进行分析和进一步处理，对于患儿有没有颅内高压、脑水肿、脑疝，需不需要脱水处理等没有进行分析和应对措施。同时，由于没有进一步完善辅助检查以明确疾病诊断，也就没有依据病情调整治疗措施。针对病重的患儿，医方整个治疗上仅是一般的对症支持，与之病情不符。因此，鉴定认为医方对患儿病情重视不够，病情分析、判断及处理措施不足，存在过错。3)转院问题：鉴定意见认为，患儿病情危重是否适合转院需要评估，尤其是对于脑出血的患者原则上急性期应绝对卧床，保持安静，不宜搬动，转院有加重病情及促进死亡的可能，未必有利于患儿病情的处理。但是医方在晚上23:30-早晨6:15期间没有任何病程记录，没有更进一步治疗措施，也没有患儿病情状况、转院问题等的书面沟通或者告知记录，仅在转院时循例签署一份转院告知书，仍然存在沟通、告知不足。
3、医方的过错行为与患儿死亡后果之间的因果关系。小儿脑出血最常见的病因是脑血管畸形，常见于大脑半球，小脑或脑干出血较少见。尸检明确患儿存在脑血管畸形，通常为先天性血管发育异常所致，因血管破裂导致脑出血，难以预料。患儿急性起病，发病后很快出现意识障碍，一直神志不清，发病至死亡仅约10余小时，尸检见右侧小脑脑实质内出血，出血范围波及中线及左侧小脑，大小约6.5cm×5cm×1.5cm，其出血部位在小脑，出血量大，这些表明患儿病情危急、病情危重，进展迅速，预后差，临床上救治困难。因此，患儿自身疾病系导致死亡的根本和直接原因。医方在对患儿诊疗过程中存在对患儿疾病的诊断及鉴别诊断上未善尽注意义务，辅助检查不完善；对患儿病情重视不够，病情分析、判断及处理措施不足；对病情及转院的沟通、告知不足的过错行为。医方的过错对患儿疾病的诊断及疾病的处理存在一定影响，但是患儿就诊的医院仅为基层中医院，即便是明确诊断出脑出血，也没有充分的诊疗技术水平及条件进行治疗。即便转院治疗，由于患儿病情危重，在转运途中患儿即有发生死亡的可能。即疾病的危重程度、就诊医院的医疗技术能力及当前医疗水平等客观因素决定了死亡的不良结局难以避免。因此，认定医方的过错行为与患儿死亡后果无直接因果关系，仅属于轻微参与因素。
法医依据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的规定，认定龙南中医院在对患者曾映云的诊疗过程中存在过错，其过错行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度为拟1%-20%。被告龙南中医院因此支出鉴定费14500元。
广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定，医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：（一）全部因素，指损害后果完全由医疗过错行为造成，参与度为91%-100%；（二）主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；（三）同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%-60%；（四）次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%-40%；（五）轻微因素，是指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%；（六）无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。
原告对南方医科大学出具的鉴定意见书提出的意见是，1、龙南中医院与南方医科大学附属南方医院是医疗合作单位，鉴定机构难免作出不公正鉴定；鉴定意见认定的医方过错行为与患儿死亡结果的因果关系分析中不符合事实、自相矛盾，该鉴定意见不能令人信服。
本案在审理过程中，被告龙南中医院承诺，如果原告愿意调解，被告最多同意已经支付给原告的预付赔偿款人民币148000元不要求原告返还，并且自己负担已经支付的鉴定费14500元。
本院认为，在确定鉴定机构认定医疗过错及参与度的大小时，本院已经充分征求了原、被告双方的意见，原告曾海明明确表示由本院指定江西省以外的鉴定机构进行鉴定；鉴定人员在医方经治医生、患方陪诊人员到场的情况下举行了专家质证会，且鉴定机构及鉴定人具有相应的资质，故本院委托南方医科大学司法鉴定中心对本案医疗过错所做的鉴定程序合法。该鉴定在分析医方对患儿曾映云疾病的诊断及治疗过错、转院的沟通、告知不足方面符合本案的事实，分析和理由科学、适当；综合确定医方的医疗过错行为在损害后果中的原因力为轻微因素，本院对该鉴定予以采信。被告龙南中医院在诊治原告曾海明、林霞的女儿曾映云的过程中存在医疗过错，由此造成原告的损失，被告应当承担相应的赔偿责任。本院综合确定由被告龙南中医院承担原告损失的20%。
结合原告提供的证据材料及诉讼请求，本院对原告的合理损失核定为：1、医疗费1700元;
2、丧葬费21791元;
3、死亡赔偿金437460元（21873元/年×20年）；
4、交通费、住宿费等，酌定2000元。
以上第1－4项损失共计人民币462951元，被告龙南中医院应赔偿总额的20%即人民币92590.2元给原告；另外，原告主张的精神损害抚慰金50000元，本院酌定支持人民币40000元。被告龙南中医院应当赔偿给原告的总额为人民币132590.2元。因被告承诺不要求原告返还已经预付给原告的赔偿款人民币148000元，被告应当赔偿的金额少于已经预付的金额，本院支持由被告赔偿原告的各项损失计人民币148000元。
据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
一、由被告龙南中医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、误工费、交通费、精神损害抚慰金等共计人民币148000元给原告曾海明、林霞。（已经支付）
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费6750元、法医鉴定费14500元，共计21250元，由原告负担6750元，由被告负担14500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中级人民法院。
审 判 长 李智辉
人民陪审员 廖日升
人民陪审员 唐龙群
二〇一七年十月十九日
书 记 员 廖瑜丽