天津市河西区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）津0103民初3678号
原告徐秀敏，女，1943年2月14日出生，汉族，天津手表厂退休职员，住天津市和平区。
委托代理人常娇春，天津瀚洋律师事务所律师。
被告天津市天津医院，住所地天津市河西区解放南路***号。统一社会信用代码121200004013542217
法定代表人马信龙，该院院长。
委托代理人赵阳，该院职员。
原告徐秀敏诉被告天津市天津医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月14日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐秀敏的委托代理人常娇春、被告天津市天津医院的委托代理人赵阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年10月14日，我因“间歇性跛行20余年加重后出现左下肢麻木4天走路困难”到被告处门诊就诊，门诊以“腰椎滑脱症伴椎管狭窄”收入院治疗。2014年10月21日被告在全麻下为我行“后路腰3S1椎弓根TTL内固定、椎板减压、椎间植骨cage融合术”。复苏后我即左足下垂，术后第二天出现头痛头晕症状，被告未采取任何措施。2014年10月28日被告将我从脊柱1病区转入神经科，被告检查后诊断：1、中枢神经系统感染；2、腰椎滑脱症；3、腰椎管狭窄症；4、腰椎失稳；5、左足下垂；6、高血压病；7、低钾血症。头颅CT影像检查报告印象：1、左侧半卵圆中心区片状低密度影，不除外脑梗死；2、双层基底节区腔隙性脑梗死及软化灶；3、脑白质稀疏；4、脑萎缩。腰椎CT影像检查报告印象：腰3骶1椎板减压、后路双侧椎弓根钉系统内固定术后，腰1骶1椎后软组织明显肿胀。颅脑磁共振影像检查报告印象：1、左侧基底节区、双侧侧脑室体旁腔隙性脑梗死及软化灶，建议治疗后复查；2、脑萎缩。腰椎正侧位+过屈过伸位住院X线影像检查报告印象：1、腰4椎体后滑脱，腰5椎体失稳；2、腰椎退行性改变；3、腰4、5椎间隙变窄；4、腹主动脉硬化。胸部正位住院X影像检查报告印象：1、双肺纹理增重；2、上纵膈增宽；3、主动脉硬化；4、胸椎退行性改变。2014年12月24日原告出院，出院诊断：1、脑膜炎（腰椎术后感染）；2、腰椎管狭窄；3、脑梗死；4、高血压；5、下肢深静脉栓塞；6、上呼吸道感染；7、低钾血症；8、泌尿系感染。后期在被告天津市天津医院陆续看门诊，治疗我的下肢血栓，没有再住院。我认为被告的诊疗过错为：除了医疗损害鉴定书中所载明的三条之外，还有：依据《外科手术学》第308页，手术后脑脊液漏发现后及时再探查加强硬脊膜缝合消除死腔，而医方发现脑脊液漏后未按规范进行探查缝合，对损伤硬脊膜造成脑脊液漏，在治疗处理上存在过错。我入院时的状况为只有左大拇指不能活动，目前的状况为肢体活动受限，腰椎失稳，心衰。我认为损害后果为：因为被告的过错造成我住院70多天一直进行抗感染治疗，虽然现在感染已经控制，但使我花费了巨额医疗费。虽然诉前委托了天津市医学会进行医疗损害鉴定，但在诉讼中，我申请鉴定人员出庭接受询问，但鉴定人员只给出书面答复没有出庭，故对该鉴定结论不认可，不应作为鉴定的依据。关于我申请的补充鉴定，我只认可医方的过错和感染之间存在因果关系的结论，我没有申请参与度的鉴定，但天津市医学会超范围鉴定，故我不认可该补充鉴定中关于参与度的结论。综上，术后脑脊液漏及严重感染等损害后果，皆因被告手术操作不当，错误诊疗行为所致，二者之间存在直接因果关系，被告应依法对原告损害承担赔偿责任。因就损失与被告协商未果，诉至贵院，要求依法判令：1、被告赔偿医疗费96075.74元、住院伙食补助费7100元（100元*71天）、营养费3550元（50元*71天）、护理费10743.58元（39494元/12个月/21.75天*71天）、出院后护理费21000元（2014年12月29日至2015年6月28日，3500元*6个月）、交通费1000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费3500元、诉讼费1050元，共计154019.32元。其他项目待重新鉴定后再行追加。
原告就其主张提交如下证据材料：1、鉴定费发票1张，证明鉴定费支出；2、出院后护理合同1份、护理人员身份证复印件1张、护理公司营业执照复印件1张，证明出院后护理费支出；3、报告单4张、住院费票据1张、门诊票据19张，证明住院期间及医疗费支出。
被告天津市天津医院辩称，不同意原告的诉请。对治疗经过认可，关于诊疗过错以鉴定意见书为准，根据鉴定结论我院没有赔偿责任，认可腰穿检查不符合操作规范。不认可天津市医学会补充鉴定结论。给原告进行腰穿刺的时间为2014年10月28日，后给原告使用抗菌素治疗颅内感染，治愈时间为原告出院时即2014年12月24日。
被告天津市天津医院提交如下证据材料：医疗损害鉴定意见书1份，天津市天津医院住院病历1册，证明鉴定结论及治疗经过。
针对原告提交的证据，被告发表如下质证意见：证据1无异议；证据2不认可，护理公司的营业执照上的经营范围没有护理的内容；证据3真实性无异议，住院费票据应以出院结算金额为准。
对于被告天津市天津医院提交的证据，原告质证意见为：对于鉴定意见书不认可，医方对术后局部感染的患者多次行腰穿，属于违反绝对禁忌的行为，而鉴定结论却将之淡化为不符合操作规范，明显偏向被告，且鉴定结论说出现脑脊液漏不属于手术及术中处理不当，明显歪曲事实。坚持申请重新鉴定；对于住院病历中记载的术前检查的肌力0级不认可，原告入院时状况为可行走。
庭审中，原告申请专家出庭接受询问，并申请补充鉴定：对被告违反操作规范为原告进行反复腰穿检查与术后感染及加重感染之间是否存在因果关系进行鉴定。
天津市医学会于2016年6月12日出具书面回函，因专家身体、工作外出等原因暂时无法到庭接受询问。对于补充鉴定，书面答复如下：患者术后出现脑脊液漏，术后七天内无发热，伤口无红肿，无颈强直，术后第七天晚间出现发热伴头痛，头晕，请神经科会诊并行腰穿检查。考虑病人当时的症状及体征已经存在感染，但医方在患者近感染部位进行穿刺违反操作规范，可增加感染的几率，二者存在因果关系，其参与度为半量因素（50%）。但经医方的后续治疗患者颅内感染治愈，未遗留因感染导致的后遗症状。
对该补充鉴定结论，原告只认可医方的过错及与患者加重感染的因果关系，不认可参与度。被告对该补充鉴定结论不认可。
庭审中，原告申请证人刘某出庭，证明从2014年底至2015年6月，其到原告家对原告进行护理，原告无生活自理能力。
对证人证言，原告无异议；被告认为护理人员不具备护理资质，没有护理证书。
本院认证意见如下，原告提交的证据1客观、真实，与本案待证事实具有关联性，本院予以采信；证据2无法认定其真实性及与本案关联性，本院不予采信；证据3中除门诊票据无法认定与本案关联性外，其他证据客观、真实，与本案待证事实具有关联性，本院予以采信。
被告提交的证据客观、真实，与本案待证事实具有关联性，本院予以采信。
天津市医学会出具的回函客观、真实，与本案待证事实具有关联性，本院予以采信。
证人证言，因经鉴定，经医方的后续治疗原告颅内感染已经治愈，未遗留因感染导致的后遗症。而原、被告均认可感染治愈时间为原告出院时，故对于该证人证言与本案关联性本院不予采信。
依据原、被告的陈述及采信的证据，本院认定如下事实：原告主因“间歇性跛行20余年加重出现左下肢麻木4天走路困难”于2014年10月14日入住天津市天津医院骨科治疗。入院诊断：1、腰椎滑脱症；2、腰椎管狭窄症；3、高血压病。原告入院后完善相关化验检查，于2014年10月21日在全麻下行后路腰3S1椎弓根TTL内固定、椎板减压、椎间植骨cage融合术。术后原告诉头晕头痛，请神经科会诊后行腰部穿刺后留取标本送生化、常规检查考虑感染。后于2014年10月28日转往神经科继续治疗，转科时诊断：1、腰椎滑脱症；2、腰椎管狭窄症；3、腰椎失稳；4、左足下垂；5、高血压病。转入神经科经腰部术区穿刺留取标本检测化验，给予舒普深、万古霉素、美罗培南、利奈唑胺等药物抗炎治疗。原告于2014年12月24日出院。出院诊断：1、脑膜炎（腰椎术后感染）；2、腰椎管狭窄症；3、脑梗死；4、高血压；5、下肢深静脉栓塞；6、上呼吸道感染；7、低钾血症；8、泌尿系感染。原告经医保报销了部分医疗费用后住院期间自负医疗费92255.89元。经原告申请，本院诉前委托天津市医学会进行医疗损害鉴定，该医学会于2015年3月16日出具医疗损害鉴定意见书，根据原、被告提交的资料及双方陈述和答辩，分析意见如下：“1、患者女72岁主因‘间歇性跛行20余年加重出现左下肢麻木4日走路困难’入院，患者反复发作，保守治疗无效，行走困难，入院查体：左足趾背伸肌、左腓骨长短肌肌力0级。影像学检查与临床表现一致，术前诊断：（1）、腰椎滑脱症；（2）、腰椎管狭窄症；（3）、腰椎失稳；（4）、左足下垂；（5）、高血压病。诊断正确。2、经术前讨论，行腰椎L3S1后路减压，椎间植骨融合术，术后影像学检查内固定位置贴切，减压充分。术式选择得当，手术时机和手术适应症无误，术后神经功能部分恢复。3、椎管减压手术后，出现脑脊液漏不属于手术操作及术中处理不当。4、患者术后头痛，结合术后两天内切口引流液有脑脊液成分，病历记载术后七天内无发热，伤口无红肿，无颈强直。骨科及脑脊液漏合并头痛给予补液及抬高床尾、拔除引流管等处理，措施得当。5、患者术后第七天晚间（2014年10月28日）因发热伴头痛、头晕，请神经科会诊。根据病人症状及体征考虑颅内感染，但是经近感染部位行腰穿检查不符合操作规范。6、经医方给予抗菌素治疗颅内感染治愈，未发现颅内感染造成的直接后果。7、专家组现场阅影像学资料，2014年10月30日头颅核磁显示陈旧性脑梗死，与颅内感染无因果关系。”结论：“综上所述，医方对患者的腰穿检查不符合操作规范，结合患者现场查体情况，目前患者状态与医方的诊疗行为无因果关系。”鉴定费3500元，由原告垫付。庭审中，原告申请补充鉴定，天津市医学会于2016年6月12日出具补充鉴定回函，结论为：“考虑病人当时的症状及体征已经存在感染，但医方在患者近感染部位进行穿刺违反操作规范，可增加感染的几率，二者存在因果关系，其参与度为半量因素（50%）。但经医方的后续治疗患者颅内感染治愈，未遗留因感染导致的后遗症状。”
本院认为，患者徐秀敏到被告处就医，双方已形成医患关系。由于医疗行为的过失及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。因此，医疗鉴定结论作为医疗纠纷案件的重要证据形式，其证明力的认定成为医疗纠纷案件处理的关键所在。本院诉前已委托天津市医学会就被告对原告的诊疗行为是否存在过错，如存在诊疗过错，该过错与原告目前情况是否存在因果关系及参与度进行医疗损害鉴定。该医学会已经就本院委托的鉴定事项出具了医疗损害意见书。而原告在庭审中又申请了多项鉴定，包括内容与诉前委托事项一致的要求司法鉴定机构进行的“司法鉴定”、申请天津市医学会进行重新鉴定。关于原告申请司法鉴定机构进行的司法鉴定和天津市医学会进行的重新鉴定的申请，本院认为，本院诉前已经双方同意，委托天津市医学会进行了医疗损害鉴定，原告在诉讼中申请的鉴定事项与诉前委托的鉴定事项一致，且原告没有提交充分证据能够推翻天津市医学会出具的鉴定意见，故对于原告以上两项申请本院不予准许。根据天津市医学会出具的医疗损害鉴定意见书及补充鉴定回函，被告天津市天津医院对被鉴定人徐秀敏在近感染部位进行穿刺违反操作规范，可增加感染的几率，二者存在因果关系。考虑被告的诊疗过错，对于原告加重感染所产生的损失，本院酌情判令被告按照50%比例予以赔偿。经医方的后续治疗患者颅内感染治愈，未遗留因感染导致的后遗症状。故对于原告从腰椎穿刺（2014年10月28日）到原告治愈颅内感染（2014年12月24日）期间所发生的费用，被告应按照50%比例予以赔偿。对于原告的诉讼请求，本院做如下评判：1、医疗费，原告提交的住院期间的费用经过医保报销，对于已报销部分应予扣除，鉴于无法区分腰部穿刺前后的费用，故被告应按照50%比例予以赔偿原告住院期间自负部分医疗费；原告出院后的门诊费用，因经鉴定感染已经治愈，故对该部分费用本院不予支持。故被告天津市天津医院应赔偿医疗费46127.95元；2、住院伙食补助费，从2014年10月28日至2014年12月24日共计58天，每天按照100元计算，共计5800元，被告天津市天津医院应按照50%比例予以赔偿2900元；3、营养费，考虑原告伤情及年龄，本院酌情支持营养费5000元，被告天津市天津医院应按照50%比例予以赔偿2500元；4、护理费，关于护理期间，本院支持原告住院58天的护理期；关于护理费标准，原告主张按照本市上一年度居民服务业在岗职工年平均工资39494元计算，本院予以支持。故对于护理费共计39494元/365天*58天=6275.76元，被告天津市天津医院应按照50%比例予以赔偿3137.88元；5、出院后护理，因原告颅内感染在出院时已经治愈，故本院不予支持；6、交通费，结合原告就医次数，医院与住址的距离等因素本院酌情支持交通费1500元，被告天津市天津医院应按照50%比例予以赔偿750元；7、精神损害抚慰金，因并未构成伤残等级，故本院不予支持；8、鉴定费，实际支出且与本案有关，共计3500元，天津市天津医院应按照50%比例予以赔偿1750元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告徐秀敏医疗费46127.95元；
二、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告徐秀敏住院伙食补助费2900元；
三、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告徐秀敏营养费2500元；
四、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告徐秀敏护理费3137.88元；
五、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告徐秀敏交通费750元；
六、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告徐秀敏鉴定费1750元；
七、驳回原告徐秀敏的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1050元，由原告徐秀敏负担658元，被告天津市天津医院负担392元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。
审 判 长 常 迎
人民陪审员 张 伟
人民陪审员 杨 毅
二〇一六年九月十九日
书 记 员 王柯懿
本案引用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。