江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）苏中民终字第01240号
上诉人（原审原告）王湘华。
上诉人（原审原告）沈杨。
上诉人（原审原告）沈峻。
委托代理人项苏农（代理上述三上诉人），江苏法凯律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）苏州大学附属第二医院，住所地苏州市三香路****号。
法定代表人姜忠，院长。
委托代理人毛勤勇，江苏新天伦律师事务所律师。
委托代理人黄倩倩。
上诉人王湘华、沈杨、沈峻因与被上诉人苏州大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省苏州市姑苏区人民法院（2014）姑苏民一初字第0901号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者沈铁城，男，73岁，2012年10月1日因“进行性排尿困难五年，不能自行排尿一天”住苏州大学附属第二医院（住院号：378118）。既往“高血压病”病史30年，口服药物治疗。体格检查：血压136／75mmHg。肛检：前列腺Ⅱ，中央沟消失，未扪及异常结节。I-PSS18分。TRUS：前列腺增生症，体积131.6ml，前列腺内多发结节。B超：残余尿554.0ml。诊断：前列腺增生症，尿潴留，尿路感染，高血压病。给予保留导尿，“哈乐、保列治、头孢地尼、头孢硫脒”等对症治疗。10月3日心电图检查提示：正常范围内。10月5日尿流动力学检查：最大尿流率12.0ml／s；提示膀胱出口梗阻。10月6日血常规：血红蛋白124g／L。10月9日行前列腺穿刺术，10月12日病理诊断：前列腺增生症伴炎症。术前准备，10月15日在硬腰麻醉下行经尿道前列腺光汽化术，术中见前列腺两侧叶及中叶明显增生，后唇太高明显，膀胱颈至精阜约7cm，自膀胱颈至精阜将增生前列腺组织光汽化切除至包膜，创面严密止血；膀胱内注水充盈后撤镜，按压膀胱区，见尿线粗，尿色清。17时术毕返房，P85次／分，BP170／90mmHg，导尿管引出液血性，予持续膀胱冲洗，“巴曲亭”静脉注射，“伲福达”口服，“头孢硫脒、卡洛磺钠”等抗感染止血对症治疗。19时04分血常规：血红蛋白117g／L。21时30分P61次／分，BP166／78mmHg，导尿管引出液淡血性。10月16日6时P99次／分，BP168／92mmHg，导尿管引出液淡血性。10月17日6时体温38.0℃，P82次／分，BP129／64mmHg，查血红蛋白73g／L。当日下午患者口服多种降压药物后，14时测血压示90／50mmHg，无特殊不适主诉，19时50分血压103／54mmHg，导尿管引出液淡血性。10月18日10时13分患者体温37.2℃，导尿管引出液淡血性，血压120／60mmHg，血红蛋白82g／L。14时患者呕吐一次为胃内容物，给予甲氧氯普胺肌注。20时患者轻度烦躁，血压150／90mmHg，脉搏88次／分，神志清。予口服艾司唑仑片。23时35分患者明显烦躁、多汗，神经内科急会诊。23时40分神志昏迷、肌张力增高、大汗淋漓、口吐白沫，颈动脉搏动触摸不清、双侧瞳孔3.0mm、对光反应迟钝。病危，予畅通呼吸道，胸外心脏按压，肾上腺素、阿托品静脉推注，气管插管，碳酸氢钠静脉滴注等抢救。10月19日0时患者瞳孔散大并固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图显示无有效自主心跳，继续抢救。2时停止抢救，患者死亡。
2012年10月19日，原审原告沈峻和苏州大学附属第二医院共同委托苏州大学司法鉴定所对沈铁城的死亡原因进行鉴定。2012年11月16日，苏州大学司法鉴定所作出苏大司鉴所（2012）病鉴字第58号法医学鉴定意见书，根据案情及鉴定材料，结合尸体解剖、组织病理学检验及读物化验结果，分析如下：（1）根据材料介绍：沈铁城因“进行性排尿困难五年，不能自行排尿一天”，于2012年10月1日到苏州大学附属第二医院就诊，经检查后确定其前列腺增生、膀胱出口梗阻，手术指征明确于2012年10月15日行经尿道前列腺光汽化术，于2012年10月18日23时35分出现明显烦躁、多汗；于23时40分迅速出现神志昏迷，肌张力增高，大汗淋漓，口吐白沫，血压不能测出，颈动脉搏动触摸不清等症状，经抢救无效死亡。其死亡过程急骤，死亡具有突然性和意外性。（2）沈铁城尸体周身体表及内脏未见有致命性损伤及典型的机械性窒息征象，故可以排除机械性损伤及机械性窒息致死的可能性。（3）提取死者心血进行常规毒物检测，未发现有常见镇静、安眠类药物、有机磷类农药、毒鼠强及乙醇等毒物存在，故可以排除前述毒物中毒致死的可能。（4）解剖见死者心脏表面较多脂肪组织沉积，冠状动脉管腔严重狭窄伴钙化，并可见肉眼心肌梗死灶；组织病理学检验证实死者存在冠状动脉粥样硬化行心脏病（冠脉Ⅲ-
Ⅳ级狭窄，心肌梗死、心肌纤维化），局灶性心肌炎，脂肪肝；其肺水肿、脑水肿，肺脏、肾脏等多脏器淤血改变符合急性死亡的病理学特点。综合以上分析，结合临床，我们认为沈铁城生前患有严重的冠心病（冠脉Ⅲ-
Ⅳ级狭窄，心肌梗死、心肌纤维化），此次系因冠心病急性发作，导致急性心功能衰竭而死亡。原审原告支付了鉴定费用7500元。
2013年4月15日，原审原告沈杨和苏州大学附属第二医院共同委托苏州市医学会对沈铁城与苏州大学附属第二医院医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。2013年5月22日，苏州市医学会作出苏州医鉴（2013）024号医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本例不属医疗事故。原审原告支付了鉴定费用850元。
原审原告对苏州市医学会的医疗事故技术鉴定意见不服，本案审理过程中，因原审原告申请，原审法院委托江苏省医学会对沈铁城医疗事故争议进行再次技术鉴定。2014年7月14日，江苏省医学会专家鉴定组经分析后认为：1、患者沈铁城因“进行性排尿困难五年，不能自行排尿一天”2012年10月1日入住苏州大学附属第二医院。既往有“高血压病”病史30年，口服药物治疗。入院诊断：前列腺增生症；尿潴留；尿路感染；高血压病。10月15日行经尿道前列腺光汽化术。术后导尿管引出液血性，予持续膀胱冲洗及等抗感染止血对症治疗。10月17日14：00测血压示90／50mmHg。10月18日20：00患者轻度烦躁，BP150／90mmHg，P88次／分，神志清。23：35患者明显烦躁、多汗，神经内科急会诊。23：40患者出现神志昏迷、血压不能测出等病危表现，予抢救措施。10月19日02：00宣布患者死亡。2、关于诊断、治疗：医方入院诊断正确，行前列腺摘除手术指征明确（前列腺穿刺术病理诊断：前列腺增生症伴炎症；最大尿流率12.0ml／s；有尿潴留史，国际前列腺症状评分I-
PSS18分），患者术前无心前区疼痛等主诉，术前的常规检查未发现手术禁忌症，心电图亦在正常范围。采用经尿道前列腺光汽化术恰当，手术医师在上级医师的指导下进行手术，符合手术分级管理规范。术后给予抗感染止血对症治疗符合医疗常规。3、医疗行为中存在的过错：（1）患者术后膀胱冲洗液为淡红色（血性），系此类手术后的常见并发症，该患者前列腺体积大（术前经直肠超声检查TRUS头提示前列腺体积131.6ml）、手术创面大，医方给予膀胱冲洗、导尿管牵引、止血等处理符合规范。但医方仅认为是前列腺过大、手术创面大易出血的认识不足，患者术前自服拜阿司匹林，病程中未见停药的记录，目前学界认为此类手术有必要停用阿司匹林（一般为7天左右）（见阿司匹林肠溶片说明书的主义事项；可能导致手术或手术后增加出血）医方术前未能停用阿司匹林，对术后创面出血有影响。（2）10月17日患者血压突然下降至90／50mmHg，医方认为与患者自负自备降压等药物有关，但此时患者的红细胞压积由术前的37.7%下降至21.3%，血色素降至7.3g／L，医方对此认识不足，应考虑到有贫血因素，此时适当输血也是可以的（输血指标：红细胞压积﹤20%或红血蛋白﹤7.0g／L）。（3）从病历记录反映医方在对患者的观察方面欠严格，病历中缺少患者发生低血压后关于血压变化的详细记录。10月18日20时患者轻度烦躁，血压150／90mmHg，脉搏88次／分，神志清，医方给予甲氧氯普胺肌注，但缺少此后关注病情的相关记录。（4）对于住院患者自服自备药，医方未纳入医嘱，违背医院管理规范。（5）术前缺少对心肺功能的评估，对高龄、高血压患者出现心脏并发症的认识和遇见不足。4、因果关系分析：根据尸检结果，患者存在高血压性合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（依据：心脏高度肥大，重达673克；动脉硬化；急性心梗改变、纤维化；冠脉左前降支Ⅲ-
Ⅳ级，右Ⅱ-Ⅲ），死亡原因：高血压性合并冠状动脉粥样硬化性心脏病致急性心力衰竭而死亡。高血性心脏病及冠心病系发生急性心力衰竭的基础疾病。该患者生前没有冠心病的临床表现，常规心电图亦正常，存在不可预见性，病情突然变化，急骤死亡，符合心源性猝死的表现。故患者死亡与医方医疗行为中存在的上述过错无因果关系。结论为根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。原审原告支付了鉴定费用3200元。
审理过程中，原审原告申请省医学会鉴定人员出庭接受质询，鉴定人员泌尿科主任医师夏合金向法庭陈述：良性前列腺肿瘤体积一般大于80ml的可做开放式手术，但如果处于高龄的或前列腺比较大的或血压比较高的，大于80ml以上的也可以做微创式手术。高年资主治医师在上级指导下可以适当开展本案四级手术。从本案例中，病历资料上没有反映电切术综合征的一个临床表现即水中毒。当病人出现烦躁、恶心、呕吐、血红蛋白下降，经过尸体解剖证明存在肺水肿、肾水肿，也不能确定是电切综合征，根据尸检司法鉴定意见书，心功能衰竭也可能会导致上述症状及结果。
另查明，死者沈铁城父母已去世，其与配偶王湘华共生育两子沈杨、沈峻。
2014年11月3日，原审原告向法庭申请做司法鉴定，对原审被告的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与死者的死亡结果是否存在因果关系及原因力大小进行相关鉴定。因江苏省医学会已就原审被告在沈铁城的诊疗过程中存在的过错进行了分析并出庭接受质询，故不再另行鉴定。
审理过程中，原审被告苏州大学附属第二医院表示自愿承担本案原审原告支付的苏州大学尸检鉴定费7500元、苏州市医学会鉴定费850元、江苏省医学会鉴定费3200元总和的一半。
以上事实，有户口本、户表、户口登记表、门诊病历、医疗费发票、入院记录、手术记录、死亡记录、居民死亡医学证明书、火化证明、法医学鉴定意见书、苏州市医学会医疗事故技术鉴定书、江苏省医学会医疗事故技术鉴定书、鉴定费发票及当事人陈述等证据予以证实。
原审原告王湘华、沈杨、沈峻的诉讼请求为：请求法院判令原审被告赔偿原审原告医疗费14491.15元、护理费500元、尸体存放费20元、丧葬费25639.50元、死亡赔偿金207739元、精神损害抚慰金50000元、处理丧事人员误工费、交通费、住宿费3000元、鉴定费8350元，合计309739.65元；原审被告承担本案的诉讼费用。审理过程中，原审原告变更诉讼请求为：原审被告赔偿原审原告医疗费14491.15元、护理费500元、尸体存放费20元、丧葬费25639.50元、死亡赔偿金227766元、精神损害抚慰金60000元、处理丧事人员误工费、交通费、住宿费3000元、鉴定费11500元，合计339766.65元；原审被告承担本案的诉讼费用。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，公民的生命健康权受到侵害的，有权依法获得民事赔偿。本案三原审原告作为死者的近亲属，依法有权获得相应赔偿。根据苏州市医学会及江苏省医学会出具的医疗事故技术鉴定书，该案病例不属于医疗事故。原审原告虽提出异议，但不足以推翻上述鉴定结论，原审法院对鉴定结论予以采信，故对原审原告要求原审被告赔偿丧葬费、死亡赔偿金、医疗费、护理费、亲属处理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费的诉讼请求，原审法院不予支持。患者沈铁城死亡虽然与原审被告苏州大学附属第二医院的医疗行为中存在的过错无因果关系，但考虑到原审被告医疗行为中确实存在过错，沈铁城的死亡给原审原告精神上造成了痛苦，原审被告应支付适当的精神损害抚慰金，以对原审原告作精神上的慰藉。对精神损害抚慰金的数额，原审法院酌情确定为人民币2万元。原审被告苏州大学附属第二医院自愿承担本案的部分鉴定费用，不违反法律规定，原审法院照准。依照《侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款的规定，判决如下：一、苏州大学附属第二医院于本判决生效之日起十日内支付王湘华、沈杨、沈峻精神损害抚慰金人民币2万元。二、苏州大学附属第二医院于本判决生效之日起十日内支付王湘华、沈杨、沈峻尸检鉴定费、苏州市医学会鉴定费合计人民币4175元。三、驳回王湘华、沈杨、沈峻的其他诉讼请求。案件受理费6397元，由王湘华、沈杨、沈峻负担6020元，苏州大学附属第二医院负担377元；江苏省医学会鉴定费3200元，由原审原、被告各半负担，原审被告负担合计1977元，原审原告已预付，原审被告负担部分于本判决生效之日起10日内直接支付给原审原告。
上诉人王湘华、沈杨、沈峻不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、一审法院没有对鉴定人的陈述进行审查，没有查明手术医生是否具有相应的手术权限。2、沈铁城可能死于电切综合征，一审法院拒绝做司法鉴定是错误的，请求二审法院同意做司法鉴定。3、本案应适用过错推定原则，一审法院适用法律错误。综上，请求二审法院依法改判。
被上诉人苏州大学附属第二医院二审辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，服从原审判决。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。
二审另查明，沈铁城的手术医生是薛波新、陈岽，薛波新系苏州大学附属第二医院主任医师，陈岽于2007年10月被苏州大学附属第二医院聘为主治医师。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，根据有关卫生行政部门的规定，经尿道前列腺光汽化术属于四级手术，陈岽系高年资的主治医师，在上级医师的指导下可以施行该项手术。原审法院根据上诉人的申请，通知江苏省医学会的鉴定人员出庭作证，接受双方的质询，充分听取鉴定人和某的意见，江苏省医学会的鉴定结论，程序合法，鉴定依据充分，应予以采纳。上诉人认为沈铁城可能死于电切综合征，要求进行司法鉴定，但其提供的证据不足以证明沈铁城死于电切综合征，其要求重新进行司法鉴定的申请，本院不予支持。
综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，原审判决并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6397元，由上诉人王湘华、沈杨、沈峻负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文杰
审判员 周 红
审判员 任小明
二〇一五年五月五日
书记员 杨颖颖