河北省宽城满族自治县人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0827民初564号原告：宽城满族自治县医院。住所地，河北省承德市宽城满族自治县民族街。组织机构代码：40212932-5。法定代表人：李文泽，该医院院长。委托诉讼代理人：孙世兴，河北伸正律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘占敏，河北伸正律师事务所实习律师。被告：永安财产保险股份有限公司承德中心支公司。住所地，河北省承德市下二道河子汇丰园小区1﹟商业。统一社会信用代码：91130802785702466U。代表人：董广智，该公司经理。委托诉讼代理人：王文莲，河北建兴人和律师事务所律师。原告宽城满族自治县医院与被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司保险纠纷一案，本院于2018年1月25日立案后，依法适用普通程序，于2018年3月14日公开开庭进行了审理。原告宽城满族自治县医院的委托诉讼代理人孙世兴、刘占敏，被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司的委托诉讼代理人王文莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宽城满族自治县医院向本院提出诉讼请求：1、要求被告给付原告应赔的保险费97000.00元；2、要求被告给付代理费7760.00元；3、一切诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年1月15日，患者石加和因外伤致脾破裂、胰尾损伤来原告处住院。石加和入院后，我院行“脾切除，胰尾损伤修补、脾窝引流术”，手术顺利，术后转入ICU治疗。但因患者二次手术即术后并发腹腔感染与我院发生争议，我院承认手术医师在第一次手术中存在止血不彻底之过错。2014年5月7日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解给付患者87000.00元赔偿。2014年10月12日，患者又因上次手术引流术造成腹壁切口疝，又入住承德医学院附属医院手术治疗。医调委认为，患者腹壁切口疝与前两次手术后长时间引流感染有直接关系，我院再次承担10000.00元的赔偿责任。双方于2014年12月22日再次达成《人民调解协议书》，原告向患者再次支付10000.00元。原告于2013年11月28日，在被告处投保了医疗责任保险，事故责任发生在保险期间内，被告理应承担保险责任。原告将报销的材料交到被告业务员的手里，可至今不予理赔。为了维护原告的合法权益，依法向贵院呈诉，敬请贵院支持原告的诉讼请求。被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司辩称，不同意原告的诉讼请求，请法院依法驳回，具体理由如下：一、原告起诉已超过诉讼时效。案涉保险事故确实发生在保险期内，但被保险人并没有向保险人申请索赔。保险法第二十六条规定“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。原告是2018年1月8日向法院提起的诉讼，已超过诉讼时效期间。二、双方保单特别约定部分第9条约定“本单仅承担《医疗事故处理条例》中列明的属于医疗事故造成的损失”。《医疗事故处理条例》中对作出医疗事故认定的主体、程序均作了明确规定，原告提交的宽城县医疗事故技术鉴定委员会出具的医疗事故技术鉴定意见通知书不具有合法性。首先，依据《医疗事故处理条例》第二十一条及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三条的规定“只有设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县市级地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。”宽城县医疗事故技术鉴定委员会无权作出医疗事故鉴定。其次，依据《医疗事故处理条例》第三十一条及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十四条、第三十五条的规定“医疗事故技术鉴定应当制作医疗事故技术鉴定书，鉴定书中应当包括：1.双方当事人的基本情况及要求；2.当事人提交的材料和负责鉴定的医学会调查的材料；3.对鉴定过程的说明；4.医疗行为是否违反法律、法规及诊疗规范；5.医疗过失行为与人身损害的因果关系；6.医疗过失行为在损害后果中的责任程度；7.医疗事故等级；8.对患者的医疗护理医学建议等。”原告提交的鉴定意见通知书明显不符合法规规定，不具有合法性。三、原告与患者达成的人民调解协议书非有效的索赔依据。首先，保单特别约定第5条及作出保单所依据的《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第二十一条约定“被保险人收到患者的赔偿请求时，应立即通知保险人，保险人全程参与被保险人与患者的调解，未经保险人书面同意，被保险人作出的任何承诺、付款、赔偿，保险人不受其约束。”原告与患者达成调解协议并未通知被告参与调解，故被告不受该调解的约束。其次，保险条款第二十三条约定了被保险人向保险人请求赔偿时应提交的单证材料，除保险单正本外，还应提供：1.被保险人及相关责任人的资格、执业证明及两者的劳动关系证明。在保险合同的组成部分“被保险人场所信息”中已列明，原告共有医务人员数119人，护理人员206人，附有人员名单及科室、职称、工号，只有以上列明的人员过失行为造成的患者损害才能列入赔偿范围。2.患者完整的病例资料。3.患者或其代理人的书面索赔申请。4.事故情况说明及赔偿项目清单。5.经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决或调解的，应提供判决、裁定文件或调解书。原告提交的调解书是由县医疗纠纷人民调解委员会作出，非县卫生行政部门作出，非有效索赔依据。另外，原告诉请的代理费无法律依据。保险法第六十六条规定的合理费用是被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起诉讼，而不是因与保险人发生诉讼而产生的费用。综合以上几点，请求驳回原告的诉请。当事人围绕诉讼请求依法出示了证据，本院组织当事人进行了当庭质证。原告宽城满族自治县医院出示的医疗责任保险单（保险单号码后四位0006）、中国农业银行股份有限公司宽城满族自治县支行结算业务申请书、保险费发票复印件，被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司无异议，本院予以确认。对有争议的证据本院审核认定如下：1、原告出示的保险报案登记本，用以证明在与被告存在保险关系的保险年度内报案登记时间；2、原告出示的案外人赵翠莲部分理赔材料复印件即宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故技术鉴定意见通知书（编号：201302）、协议书、中国农业银行股份有限公司承德分行客户收付款入账通知，用以证明宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故技术鉴定意见通知书是符合保险合同要求的，是被告认可的索赔材料；3、原告申请出庭作证证人郝某的证言，用以证明涉案医疗事故发生、报案、理赔的相应经过；4、原告出示的宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故技术鉴定意见通知书（编号：201409），用以证明本案所涉事故确定是医疗事故，原告负主要责任；5、人民调解协议书、石加和的收据和中国农业银行转账支票存根，用以证明原告向患者实际赔偿的数额；6、原告出示的与河北伸正律师事务所签订的委托代理合同，用以证明代理费的金额。被告质证意见为：⑴保险报案登记本仅仅书写载明某年某月某日报案，没有写明向哪里报案，是否报案成功，接受报案人给予何种回复，原告应提交通信部门的通信记录为依据来证明确有报案事实发生。⑵原告出示的案外人赵翠莲理赔材料是部分不是全部，医疗事故技术鉴定意见通知书不是唯一的理赔依据，不能说明是所有案件合法的理赔依据。⑶证人郝某证言部分内容不具有真实性，不能证明原告想要证明的目的。在宽城的保险公司有业务、理赔、查勘三个部门，三个部门是有具体分工的，证人陈述其参与了所有的医院与患者之间的调解，他的身份只是永安保险公司的业务员，他无权决定具体调解的金额，所以即使证人确实参与了调解工作，他也不是代表着永安保险公司参与患者与医院之间纠纷的调解。另外，证人陈述当时的理赔文件需要的是卫生局的证明，并没有说过技术鉴定委员会组织，本案没有卫生局的证明或加盖卫生局公章的文件。通过证人的描述可以确定医院与患者调解时，是没有保险公司人员参与的，如果当时确实有保险公司人员参与，就不会有医院赔偿患者之后保险公司人员走访来确认赔偿的数额。⑷鉴定意见通知书作出的主体是宽城县医疗事故技术鉴定委员会，该鉴定主体不符合《医疗事故处理条例》中规定的鉴定机构，并且鉴定书中没有根据法规规定对鉴定过程以及当事人提交的材料予以描述，形式和内容也不具有合法性，不能作为原告向被告主张赔偿的依据。⑸对人民调解协议书、石加和的收据和中国农业银行转账支票存根的真实性认可，但是依据双方保险合同的约定，调解过程应该有保险公司人员全程参与，在没有保险公司人员参与的情况下，原告与患者达成的赔偿方案不能约束被告，该调解协议中确定的数额不是原告要求被告赔偿的确定依据。⑹对委托代理合同的真实性没有异议，但不能证明原告已实际向代理律师支付了代理费用，在没有费用发生的情况下，原告没有权利主张此项费用，另外，原告向被告主张医疗保险合同纠纷的代理费用没有法律依据。7、被告出示的案外人承德市第三医院向被告申请理赔时所提交的材料复印件，即患者向医院提交的赔偿申请、医院向保险公司提交的理赔申请、医院提交的事故情况说明、医院与患者达成的协议、承德市卫生局委托北京市朝阳区医学会作出的医疗事故技术鉴定书，用以证明被保险人向保险人提出理赔申请时应该提交的相关单证。原告质证意见为：不予认可，与本案没有关联性，甚至不具有参考性，被告提供的证据是另外一个保险合同项下的内容，索赔材料对应的保险单约定不清楚，是否理赔也无法证实，而原告所提交的索赔材料完全是被告工作人员认可的，被告提供的该份证据并不是所有索赔案件的标准版本，不具有代表性。本院认为，郝某作为被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司的业务人员，其行为能够代表被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司。保险事故发生后，被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司的业务人员魏海民、郝某代表公司实施了收取索赔材料、参与调解等行为，其间、之后被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司均未对代收材料提出异议。保险报案登记本记载案涉保险事故已报案，与郝某证言的相关内容能够相互印证。被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司认为宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会不具有鉴定医疗事故的主体资格，所作出的医疗事故技术鉴定意见通知书不具有合法性，该意见无依据，本院不予采纳。被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司对人民调解协议书、石加和的收据和中国农业银行转账支票存根的真实性未提出异议。综上所述，原告出示的保险报案登记本，出庭作证证人郝某的证言，宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故技术鉴定意见通知书（编号：201409），人民调解协议书，石加和的收据和中国农业银行转账支票存根，具有证据的真实性、合法性、关联性，本院予以确认。原告出示的与河北伸正律师事务所签订的委托代理合同，不足以证明代理费已经实际支付，本院对其证明目的不予采信。原告出示的案外人赵翠莲部分理赔材料复印件，被告出示的案外人承德市第三医院向被告申请理赔时所提交的材料复印件，均与本案无关联性，本院不作审核认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告宽城满族自治县医院于2013年11月27日向被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司投保了医疗责任保险，医疗责任保险单（保险单号码后四位0006）载明：投保人、被保险人均为宽城满族自治县医院，主险名称为基本险，累计赔偿限额为2000000.00元、每次事故赔偿限额为200000.00元、每人赔偿限额为200000.00元、每人法律费用赔偿限额为30000.00元，保险期间12个月，自2013年11月28日零时起，至2014年11月27日二十四时止，索赔方式为期内索赔制。特别约定：1.投保人与被保险人已收到本保险条款，对于保险条款尤其是责任免除部分，投保人及被保险人已熟知并认可，在收到本保险单三日内无异议，视为接受本公司保险合同。2.投保人在保险期间起期以后交付保险费的，本公司自收到保险费次日零时起承担保险责任，保险期限止期不变。3.本保险每人医疗责任赔偿限额为20万元。4.本保单没有追溯期。5.保险人全程参与被保险人与患者的调解及处理过程，非经保险人书面同意，被保险人做出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。6.按照保险人要求理赔资料齐全后，结案时间不超过保险届满之日第365日。7.被保险人按保险人要求报送索赔材料后，保险人一个月内给付赔付资金到位，保险人如拒赔或延期赔付，必须向被保险人书面说明原因。8.保险人在赔付被保险人医疗事故时，被保险人需提供：卫生行政部门出具的医疗责任认定书、中华医学会鉴定书、司法医学鉴定书中的其中一项即可赔付。9.本单仅承担《医疗事故条例》中列明的属于医疗事故造成的损失。10.本单适用的条款永安财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》。核保：高雨柯制单：邹庆伟经办：郝某。2014年1月15日，患者石加和因外伤致脾破裂、胰尾损伤入住宽城满族自治县医院普外科，原告宽城满族自治县医院对其行“脾切除、胰尾损伤修补、脾窝引流术”。术后发生腹腔再次出血，即行剖腹探查“胰腺损伤修补术”，手术顺利，术后转入ICU治疗。2014年5月3日，经宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会认为原告宽城满族自治县医院在手术过程中，止血不彻底，导致患者石加和腹腔再次出血，二次手术。结论为：四级医疗事故，原告宽城满族自治县医院负主要责任。事故发生后，原告宽城满族自治县医院向被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司进行了报险。2014年5月7日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解，原告宽城满族自治县医院赔偿患者石加和87000.00元，事后患者石加和因手术引流术造成腹壁切口疝，入住承德医学院附属医院手术治疗，于2014年12月22日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解，原告宽城满族自治县医院赔偿患者石加和二次住院费用10000.00元。被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司工作人员郝某在场参与了调解。原告宽城满族自治县医院向被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司报险后，被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司工作人员郝某、魏海民代表公司对保险事故进行了查勘，原告宽城满族自治县医院按被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司工作人员要求提供了索赔材料，郝某、魏海民将索赔材料进行核查后报给了上级公司。永安财产保险股份有限公司河北省公司理赔部先后四次对涉案事故进行了调查核实，并于2017年与原告宽城满族自治县医院协商就该医院于保险期间内发生的所有保险事故统一赔付，但双方就赔偿数额未达成一致意见。被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司未对原告宽城满族自治县医院提交的索赔材料提出书面异议，至今也未支付理赔款。本院认为，原告宽城满族自治县医院于2013年11月27日向被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司投保了医疗责任保险，保险期间自2013年11月28日零时起，至2014年11月27日二十四时止。涉案医疗事故发生在保险期间，患者亦在保险期间内向原告宽城满族自治县医院提出索赔，综合原告宽城满族自治县医院保险报案登记本及涉案医疗责任保险的经办人郝某的证言等证据可以证实原告宽城满族自治县医院向被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司进行了报险，提供了索赔材料，其中包括宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故技术鉴定意见通知书及郝某代表被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司参与下的原告宽城满族自治县医院与患者达成的人民调解协议且已实际履行完毕的材料，被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司未在合理期限内要求原告宽城满族自治县医院补充材料，也未对医疗事故责任鉴定主体提出异议，原告宽城满族自治县医院报险后，被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司在未按照约定在收到索赔材料后一个月内给付赔付资金的情况下，未向被保险人即原告宽城满族自治县医院作出书面拒赔通知或书面说明拒赔原因，应视为被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司对原告宽城满族自治县医院报险索赔材料的认可。故原告宽城满族自治县医院在赔付患者后要求被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司承担保险责任合法有据，本院予以支持。原告宽城满族自治县医院在2017年与被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司协商就赔偿数额未达成一致的情况下，于2018年1月25日提起诉讼，并未超过诉讼时效。关于原告宽城满族自治县医院要求被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司给付代理费的请求，原告宽城满族自治县医院只提供了与河北伸正律师事务所签订的委托代理合同，不足以证明代理费已经实际支付，该项请求证据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十六条第一款，《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、由被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告宽城满族自治县医院保险理赔款97000.00元。二、驳回原告宽城满族自治县医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2395.00元，由被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于承德市中级人民法院。审 判 长  许先权审 判 员  玄文斌人民陪审员  李佳泽二〇一八年四月十三日书 记 员  徐苏阳附页一、（2018）冀0827民初564号民事判决书所适用的相关法律规定：1、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第二十六条第一款人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。2、《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条有下列情形之一的，诉讼时效中断，从中断、有关程序终结时起，诉讼时效期间重新计算：（一）权利人向义务人提出履行请求；（二）义务人同意履行义务；（三）权利人提起诉讼或者申请仲裁；（四）与提起诉讼或者申请仲裁具有同等效力的其他情形。3、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。二、当事人如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳与一审案件受理费相同数额的上诉费，上诉于承德市中级人民法院。如果在法定上诉期内不交上诉状及上诉费，则视为未上诉，本判决即发生法律效力。三、判决生效后，申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。当事人在法定期限内未申请执行的，则视为放弃申请执行权，本院不再给予执行。