广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤07民终2462号上诉人（原审被告）：富德财产保险股份有限公司广东分公司，住所地：广东省广州市越秀区寺右新马路111-115号五羊新城广场3楼301-1、301-2、301-3、301-4、301-5。负责人：吴南浩，该分公司总经理。委托诉讼代理人：叶德林，该公司职工。被上诉人（原审原告）：赖素琴，女，1987年1月17日出生，汉族，住广东省佛山市顺德区，上诉人富德财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称富德财保广东分公司）因与被上诉人赖素琴财产保险合同纠纷一案，不服广东省鹤山市人民法院（2017）粤0784民初1530号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人富德财保广东分公司委托诉讼代理人叶德林，被上诉人赖素琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人富德财保广东分公司上诉请求：1、依法改判一审判决，不服金额为13593.95元。2、一审、二审的案件受理费由赖素琴承担。事实和理由：1、一审判决医疗费错误。根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，富德财保广东分公司处《机动车商业保险条款》第一章第十七条规定，保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗赔偿标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。综上，富德财保广东分公司主张扣除非社保用药有法律及合同依据。一审中，赖素琴为提供相关医疗费用清单，富德财保广东分公司由于举证困难，遂向一审法院申请调取医疗费用清单及请求一审法院依法委托鉴定机构对社保外用药进行评估。一审法院皆未采纳，直接判决富德财保广东分公司赔付不合理。综上，结合目前同类医疗费用标准，富德财保广东分公司建议按15%的比例剔除非社保用药，故富德财保广东分公司不服金额为90626.3×15%=13593.95元。被上诉人赖素琴辩称：要求富德财保广东分公司全额赔付。赖素琴向一审法院起诉请求：1.判令富德财保广东分公司赔偿赖素琴车辆修理费及第三者维修车辆和医疗费用合共87996.30元；2.本案受理费由富德财保广东分公司负担。一审法院认定事实：2016年9月7日7时10分，赖素文驾驶粤Ｘ×××××号车辆自龙口向鹤城方向行驶至双和公路鹤城镇T字路口路段时，因掉头与由罗朝进（搭载：罗志新）驾驶的粤Ｊ×××××号车辆（行驶方向自共和向宅梧）发生碰撞，造成罗朝进、罗志新受伤及车辆损坏的道路交通事故。江门市公安交通管理局事故编号为NO.2016002908的《道路交通事故认定书》，认定赖素文承担此事故的全部责任，罗朝进、罗志新不负事故责任。罗志新受伤后被送往鹤山市鹤城镇中心卫生院进行治疗（2016.09.07），后罗志新又被送往江门市五邑中医院进行治疗（2016.9.7-2016.10.29，共53天），江门市五邑中医院出具《疾病证明书》，诊断：1.右锁骨骨折；2.右侧肩胛骨粉碎骨折；3.右侧第4、5肋骨骨折；4.右侧创伤性湿肺于2016.09.07-2016.10.29住院手术治疗，住院期间陪人一名，建议出院后休假一个月。今患者及对方车主要求一次性结案，考虑患者病情，建议此次出院后休假三个月。下次住院费用大约一万元，并下次出院后休假三个月。伤者罗志新因本次交通事故共花费医疗费90626.30元。另外，事故发生后，赖素琴通知保险公司进行查勘定损，保险公司查勘完后于2016年9月22日出具《机动车辆保险损失确认书》核定粤Ｘ×××××号车辆维修费总金额为5365元。赖素琴将该车送往佛山市龙江丰田汽车销售服务有限公司进行维修，现该车已按保险公司核定的价格维修完毕，赖素琴为此支付了拖车费280元、车辆维修费5365元。另外，事故发生后粤Ｊ×××××号车辆被送往鹤山市沙坪万益车行进行维修，赖素琴为此支付了拖车费100元、车辆维修费1625元。上述损失赖素琴向富德财保广东分公司追收未果，遂诉至一审法院。富德财保广东分公司垫付了医疗费10000元给伤者罗志新。赖素琴先行赔付了医疗费和粤Ｊ×××××号车辆维修费合共92351.3元给伤者罗志新。上述损失赖素琴向富德财保广东分公司追收未果，遂诉至一审法院。另查明：粤Ｘ×××××号车辆的登记所有人为赖素琴，该车在保险公司购买了机动车交通事故第三者强制责任保险，事故发生在保险期间；保险合同约定，被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或财产损失，依法应当由被保险人承担损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额110000元；（二）医疗费用赔偿限额10000元；（三）财产损失赔偿限额2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元，无责任医疗费用赔偿限额为1000元，无责任财产损失赔偿限额为100元。另，富德财保广东分公司还为粤Ｘ×××××号车辆承保了商业三者险（赔偿限额1000000元，含不计免赔）以及车辆损失险（赔偿限额57822.40元，含不计免赔），事故发生在保险期限内。上述事实，有当事人双方提供的证据及庭审笔录在案佐证，足以认定。一审法院认为，本案属于财产保险合同纠纷。当事人双方之间设立的保险合同关系合法有效，受法律保护。原告为其粤Ｘ×××××号车辆购买了交强险、商业三者险、车辆损失险，事故发生在保险期限内，故富德财保广东分公司应按合同约定对原告损失作出理赔。综合当事人双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、关于赖素琴诉求的赔偿项目及数额的问题；二、关于免赔率认定的问题；三、关于如何赔付的问题。关于赖素琴诉求的赔偿项目及数额的问题。根据赖素琴的诉讼请求、举证情况，一审法院对赖素琴的诉求予以核定如下：1.伤者罗志新的医疗费90626.30元。赖素琴主张伤者罗志新的住院费用及门诊治疗费用有病历、疾病诊断证明书、医疗费发票、用药清单等证实，一审法院核定罗志新的医疗费合共90626.30元。2.粤Ｘ×××××号车辆的损失5645元：（1）拖车费280元。赖素琴提供了发票证明粤Ｘ×××××号车辆的拖车费为280元，由于拖车费是因本次事故产生的实际损失，故一审法院予以确认。（2）维修费5365元。赖素琴提供了佛山市龙江丰田汽车销售服务有限公司出具的发票证明粤Ｘ×××××号车辆的汽车维修费为5365元。3.粤Ｊ×××××号车辆的损失1725元：（1）拖车费100元。赖素琴提供了发票证明粤Ｊ×××××号车辆的拖车费为100元，由于拖车费是因本次事故产生的实际损失，故一审法院予以确认。（2）维修费1625元。赖素琴提供了鹤山市沙坪万益车行出具的发票证明粤Ｊ×××××号车辆的汽车维修费为1625元。关于免赔认定的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中富德财保广东分公司处《机动车综合商业保险条款》第二章第三十六条关于“保险人按照《交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿”属于减轻保险人责任的条款，可以认定为上述保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险公司并无提交证据证明其已就上述条款的内容向投保人作出明确说明，故对富德财保广东分公司关于应扣除社保外用药的抗辩，一审法院依法不予支持。关于如何赔付的问题。首先，富德财保广东分公司应在交强险限额内赔偿赖素琴1725元。上述第1项属于交强险医疗费用赔偿限额的项目，合计90626.30元，已经超过交强险有责医疗费费用赔偿限额10000元，故富德财保广东分公司应在交强险医疗费用赔偿限额范围内赔偿10000元，扣除富德财保广东分公司已经垫付的10000元医疗费，富德财保广东分公司在交强险医疗费用赔偿限额范围内已经赔付完毕，超出限额的损失为80626.30元。上述第3项属于交强险财产损失赔偿限额的项目，合计1725元，并未超过交强险有责财产损失赔偿限额2000元，故富德财保广东分公司应在交强险财产损失赔偿限额内赔偿赖素琴1725元。由于上述金额已经由赖素琴已经先行赔付，故富德财保广东分公司应在交强险限额内直接赔偿赖素琴1725元。其次，富德财保广东分公司应在商业三者险内赔偿赖素琴80626.30元。上述第1项中超出交强险限额的损失为80626.30元，该损失应先由肇事双方按责分担，然后粤Ｘ×××××号车辆一方应承担的损失由富德财保广东分公司在商业三者险内予以赔偿。由于赖素文（粤Ｘ×××××号车辆的驾驶者）负事故全部责任，罗朝进、罗志新不负事故责任，故富德财保广东分公司应对损失80626.30元承担全部赔偿责任。由于上述赔款赖素琴已经先行赔付，故富德财保广东分公司应在商业三者险限额内直接赔偿赖素琴80626.30元。再次，富德财保广东分公司应在车辆损失险内赔偿赖素琴5645元。上述第2项属于车辆损失险赔偿限额的项目，其金额5645元尚未超出赔偿限额57822.40元，故富德财保广东分公司应按照事故责任对赖素琴作出赔偿。由于赖素文（粤Ｘ×××××号车辆的驾驶者）负事故全部责任，罗朝进、罗志新不负事故责任，故富德财保广东分公司应在车辆损失险限额内直接赔偿赖素琴5645元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：富德财产保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿赖素琴赖素琴人民币87996.30元。如果付款义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1000元（已减半收取），由富德财产保险股份有限公司广东分公司负担（受理费赖素琴已预交，富德财产保险股份有限公司广东分公司负担1000元，赖素琴自愿同意富德财产保险股份有限公司广东分公司于支付赔偿款时迳付给赖素琴，一审法院不再收退）。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院经审理，依法确认一审判决查明的事实。本院认为，本案是财产保险合同纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定以及《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对富德财保广东分公司的上诉请求范围进行审查。关于医疗费是否应当扣除非社保用药费用的问题。经查，赖素琴本案中主张的医疗费用90626.3元属于涉案交通事故第三者罗志新受伤的医疗费用，赖素琴已经先行赔付了罗志新。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”的规定，富德财保广东分公司与赖素琴就粤Ｘ×××××号车辆签订了商业三者险保险合同，粤Ｘ×××××号车辆方对罗志新依法应负的赔偿责任为商业三者险的保险范围，富德财保广东分公司应根据双方签订的商业三者险的约定及法律的规定进行理赔。涉案交通事故中粤Ｘ×××××号车辆负事故的全部责任，由此可以认定粤Ｘ×××××号车辆方应对罗志新在涉案交通事故中的损失承担全部责任，且赖素琴已经先行赔付了罗志新医疗费90626.3元，赖素琴先行赔付的该部分费用属于商业三者险的保险范围，富德财保广东分公司应在商业三者险限额内赔偿赖素琴。富德财保广东分公司主张依据《机动车商业保险条款》第一章第十七条约定以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，医疗费应扣除非社保用药。本院认为，《机动车商业保险条款》第一章第十七条的约定仅为机动车商业保险，并非商业三者险的约定，况且富德财保广东分公司并未提交完整的保险条款证明该条具体内容。而《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》是就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题的解释，而赖素琴主张的医疗费涉及商业三者险，属于财产保险的范畴。综上，富德财保广东分公司该项上诉，理据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人富德财保广东分公司上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费139.84，由富德财保广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  梁宇俊审判员  甄锦源审判员  肖文文二〇一七年十一月三日书记员  陈咏珏