北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第40589号
原告：董某1，男，2014年9月5日生，住山东省高青县。
法定代理人：董某2（原告之父），男，1981年12月30日生，无业，住山东省高青县。
法定代理人：窦某（原告之母），女，1982年10月19日生，无业，住山东省高青县。
委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。
委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。
被告：北京朝阳急诊抢救中心，住所地北京市朝阳区周庄嘉园东里**号楼。
法定代表人朱刚，院长。
委托诉讼代理人：吕丽英，北京首阳律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈璐琳，北京首阳律师事务所律师。
被告：高青县妇幼保健院，住所地山东省淄博市高青县城黄河路**号。
法定代表人王郁，院长。
委托诉讼代理人：高庆峰，女，1977年4月19日生，高青县妇幼保健院产科副主任，住山东省高青县黄河路**号。
委托诉讼代理人：马天宇，山东全正律师事务所律师。
原告董某1（以下简称原告）与被告北京朝阳急诊抢救中心（以下简称朝阳急诊抢救中心）、高青县妇幼保健院（与朝阳急诊抢救中心并称二被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人窦某，委托诉讼代理人张天雨，朝阳急诊抢救中心的委托诉讼代理人吕丽英，高青县妇幼保健院的委托诉讼代理人马天宇到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称提出如下诉讼请求：请求判令高青县妇幼保健院及朝阳急诊中心赔偿所有损失：医疗费76999.22元、护理费89850元、交通费9286元、住宿费7585元、住院伙食补助费2100元、营养费35940元、残疾赔偿金164552元，按照40%的责任程度请求，上述赔偿金额为155084.89元，精神损害抚慰金10万元。
事实及理由：2014年9月4日，原告之母窦某入住高青县妇幼保健院待产，9月5日行会阴侧切产下一名男婴。原告产出后，左臂无法活动，诊断为左臂丛神经损伤（全臂型）。2015年5月20日，原告入住北京市朝阳急诊抢救中心，2015年5月22日行左臂丛神经探查、松懈，副神经移位术，术后原告左臂仍然活动受限，肌张力持续下降。综上所述，高青县妇幼保健院严重不负责任，生产过程中没有尽到合理的注意义务，导致原告左臂丛神经损伤严重，而后朝阳急诊抢救中心盲目手术，术中没有谨慎操作，导致患者损害后果进一步加重，至今左臂活动受限。
朝阳急诊抢救中心辩称：原告的左臂丛神经损伤与我中心的诊疗没有因果关系，我中心不应承担责任。
高青县妇幼保健院辩称：本案应该移送至山东法院审理。我方同意合理损失按照山东省标准予以赔偿，残疾赔偿金原告为农业户口，应该按照山东省标准计算。原告的多项请求标准过高。
本院经审理认定事实如下：原告母亲窦某于2014年9月4日入住高青县妇幼保健院，于9月5日顺产产下原告，出院诊断为巨大儿、肩难产，妊娠期糖尿病。原告出生后左上肢肌力低，同日转入淄博市妇幼保健院住院治疗，出院诊断为左臂丛神经损伤（全臂型），心肌损害，双侧鞘膜积液，巨大儿。出院后，原告先后到北京儿童医院、北京积水潭医院、中国人民解放军第二炮兵总医院、淄博市妇幼保健院、济南市儿童医院进行治疗。2015年5月20日至5月29日，原告在朝阳急诊抢救中心住院治疗，于2015年5月22日行左侧臂丛神经探查、松懈，副神经移位术，出院诊断为分娩性臂丛神经损伤。
原告法定代理人认为，高青县妇幼保健院在为窦某生产过程中存在过错，导致原告左臂丛神经损伤，朝阳急诊中心在术中存在过错，导致其臂丛神经损伤情况加重。为此，原告申请就高青县妇幼保健院、朝阳急诊中心对董某1诊疗的医疗过错、损害后果及因果关系、伤残等级、护理依赖程度及护理期、营养期、后续治疗费、残疾辅助器具费进行鉴定。本院依法委托北京博大司法鉴定所进行的鉴定。该鉴定机构出具京博司鉴所[2015]临鉴字第1133号鉴定意见书（以下简称鉴定意见书），其中分析说明载：（一）关于被鉴定人的损害后果。根据送检资料记载，被鉴定人之母窦某于2014年9月4日入住高青县妇幼保健院，并于9月5日顺产产下董某1。因董某1生后左上肢肌力低，当日转入淄博市妇幼保健院住院治疗，诊断为左臂丛神经损伤（全臂型），心肌损害，双侧鞘膜积液，巨大儿。2015年5月20日入住北京朝阳急诊抢救中心住院治疗，并行左侧臂丛神经探查、松懈，副神经移位术。出院后仍遗留左上肢活动受限。上述事实清楚。根据被鉴定人的病史、临床表现、辅助检查结果，被鉴定人董某1的损害后果为左臂丛神经损伤。（二）关于高青县妇幼保健院对董某1及之母窦某的医疗行为的评价。1.据病案记载，医方根据被鉴定人董某1之母窦某的病史、临床表现和相关辅助检查结果，诊断40+1周妊娠G3P1LOA有依据，上述诊断正确。收容住院，入院后进行必要的辅助检查和胎心监护符合诊疗常规，医方无过错。2.医方在被鉴定人董某1之母窦某入院评估后，估计胎儿较大，建议行剖宫产结束分娩，有指征。窦某及家属拒绝行剖宫产，要求经阴试产，在乙方对经阴分娩可能发生的并发症，包括臂丛神经损伤等情况有告知的情况下仍坚持经阴分娩。上述情况在2014年9月4日的知情同一树种有记载（有窦某签字确认）。3.医方在被鉴定人董某1之母窦某入院后，对孕妇和胎儿情况有评估，但未见回顾/了解门诊产检情况的详细记载，未能诊断妊娠期糖尿病，对胎儿体重和产伤风险估计不足。虽然在分娩方式选择中有明确的风险告知，但最终还是因巨大儿、肩难产而出现左臂丛神经损伤。应认为医方未尽到合理的注意义务（注意义务包括风险预知义务及风险回避义务），存在缺陷。4.根据病历记载的检查结果，被鉴定人董某1左臂丛神经损伤的成因为巨大儿、肩难产。根据病历记载，医方所行助产方式：缩宫素引产、会阴侧切术。在前肩娩出困难后先采取屈大腿法，耻骨上加压法，再采用旋肩法娩出胎儿后肩。因医方产程记录中无具体方法操作细节的书面记载和相关资料，影响他人对操作的了解和判断，患方提出的因医方操作不当而致董某1左臂丛神经损伤主张目前无法确认，但也无法完全排除。应认为医方产程记录不够完善，不排除注意义务不到位，存在不足。综上所述，医方对被鉴定人董某1之母窦某的医疗行为中的上述缺陷与不足存在医疗过失。其与被鉴定人董某1的损伤后果之间，存在一定因果关系。臂丛神经是一组链接颈部的颈髓和上肢（肩部，上臂、肘部及手部）神经，分娩性臂丛神经损伤的发生率为0.1-0.2%。导致分娩性臂丛神经损伤的三大因素为胎儿超重（大于4000克）、胎位异常及助产技术不当。根据被鉴定人董某1之母窦某的病史、症状和相关辅助检查结果，结合其存在的临床疾病的病因和发病机理，其所出现的臂丛神经损伤与分娩相关联。主要由于胎儿超重和胎位异常（肩难产）。不能证明，但也不能完全排除助产技术不当与本次臂丛神经损伤有因果关系。考虑到被鉴定人董某1及董某1之母自身因素（如妊娠期糖尿病）及对治疗依从性差（在医方充分告知风险的情况下签字坚持阴道分娩）情况，结合医方的上述医疗过失，综合考虑认为：医方在被鉴定人董某1的损伤后果中的责任程度应为次要责任。（三）关于朝阳急诊对董某1的医疗行为的评价。1.据病历记载，医方根据被鉴定人董某1的病史、临床表现和相关辅助检查结果，诊断分娩性臂丛神经损伤（左）有根据，诊断正确。2.医方针对被鉴定人董某1所患分娩性臂丛神经损伤（左），在保守治疗无效情况下选择行左侧臂丛神经探查、松懈，副神经移位术有适应症，术前有讨论和手术风险的知情告知，符合诊疗规范。3.根据被鉴定人董某1术前术后的肌力情况比对，术后肌力有所改善，说明手术有效，目前尚在神经修复后的恢复期。
综上，考虑到被鉴定人董某1自身疾病的严重性和手术的复杂性，结合神经损伤修复缓慢的临床特点，考虑其所出现的损伤后果在手术前即存在，在手术后无加重，分析认为：医方的医疗行为与被鉴定人董某1的损伤后果之间不存在因果关系。（四）关于伤残等级。被鉴定人董某1左臂丛神经损伤，目前左上肢综合肌力为3级，参照京司鉴发[2011]5号《人体损伤致残程度鉴定标准》2.7.2之规定，构成七级残疾。（五）关于残疾辅助器具费。被鉴定人董某1左臂丛神经损伤，经临床治疗后，目前遗留左上肢肌力下降，目前无需残疾辅助器具。（六）关于营养期、护理依赖程度、护理人数、护理期限。被鉴定人董某1处于幼儿阶段，日常生活本身需他人照顾，护理依赖不宜评定。参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》10.8.1、附录A.5之规定，营养期、护理期建议均为伤残评定前一日。护理人数建议为1人。（七）关于后续治疗项目及费用参考。被鉴定人董某1左臂丛神经损伤，临床手术治疗，目前左上肢肌力下降，后续医疗项目及费用缺少相关依据，目前无法明确评估。五、鉴定意见：1.高青县妇幼保健院对董某1的诊疗行为存在医疗过失，其过失与董某1的损害后果具有一定因果关系，建议责任程度为次要责任。2.北京朝阳急诊抢救中心对董某1的诊疗行为不存在医疗过失，与董某1的损害后果无因果关系。3.被鉴定人董某1的伤残等级为七级伤残。4.被鉴定人董某1目前无需残疾辅助器具。5.被鉴定人董某1的营养期、护理期建议均为伤残评定前一日，护理人数建议为1人，护理依赖不宜评定。6.被鉴定人董某1的后续医疗项目及费用因缺少相关依据，目前无法明确评估。
鉴定意见作出后，原告与高青县妇幼保健院均申请重新鉴定。高青县妇幼保健院提出如下异议：被鉴定人董某1之母窦某入院后未能诊断妊娠期糖尿病，因为被鉴定人董某1之母窦某提供的既往史、体检等材料中无糖尿病史，并有其本人签字，鉴定机构对此评价欠缺真实、客观分析。鉴定机构认为医方产程记录中无具体操作细节的书面记载及相关资料，影响他人对操作的了解和判断，应认为医方产程记录不够完善，不排除注意义务不到位。鉴定机构运用逻辑推理法，因无具体操作细节的书面记载和相关资料，推理出医方产程记录不够完善，但是在《病历书写基本规范》中未要求详细记录手术步骤，接产者为主治与副主任医师，熟练操作规程，被鉴定人董某1之母窦某出现娩出困难后，医方立即启动院内急救措施，组织多科室会诊救治，并有妇产科王洪彩主任抢救。医方已经尽到了注意义务，并组织了院内急救。在充分告知风险的情况下董某1之母窦某签字坚持阴道分娩，责任不在医方，鉴定机构在司法鉴定意见书分析说明中的情况不够真实、不客观、具体，前提是依据不足，运用逻辑推理，致使最后鉴定意见明显依据不足，缺乏说服力。另高青县妇幼保健院对鉴定机构的资质提出异议，认为其司法鉴定许可证有效期外进行鉴定。北京博大司法鉴定所回复称：1.关于“董某1之母董海鹏提供的既往史、体检等材料中无糖尿病史，并有其本人签字”。医方的病历中虽有本人签字，但不应排除其无妊娠期糖尿病，本案患者存在妊娠期糖尿病，在患儿分娩前，医方未能诊断出妊娠期糖尿病的事实存在，其对判断巨大儿等情况有影响。2.关于“在《病历书写基本规范》中未要求详细记录手术步骤，接产者为主治与副主任医师，熟练操作规程”。由于医方产程记录中未记载具体操作方法，而操作方法是否得当与臂丛神经损伤具有关联性。3.关于鉴定意见依据不足、缺乏说服力。在鉴定意见书中分析了医方的缺陷与不足，鉴定意见是多因一果。在“法医临床司法鉴定实务”一书中记载：无难产因素存在时出现新生儿产伤，不论医务人员作为或不作为，医疗行为与损害后果的相关度较高。本案虽存在巨大儿的情况，但医方对此认识不足导致产伤，是需承担相应责任的。责任程度属于鉴定人的专业性意见，是否采信取决于办案机关的审查和判断。问题二：北京博大司法鉴定所为2011年1月21日开始营业，其许可证日期为“2011年1月21日至2016年1月21日”，5年后需重新审核/更换许可证；2016年1月22日至2021年1月21日为更换后的许可证期限，北京市司法局有备案。
后原告与高青县妇幼保健院均撤回重新鉴定申请。
就医疗费，原告提交如下医疗费用票据：淄博市妇幼保健院住院费8128.5元（住院期间2014年9月5日至9月17日）、积水潭医院门诊费用410.32元（就诊日期分别为2015年3月30日、4月21日、4月23日、4月29日、7月1日、10月21日）、北京儿童医院门诊费用277.95元（就诊日期分别为2015年3月24日、3月25日）、中国人民解放军第二炮兵总医院门诊费964.84元（就诊日期为2015年4月23日）、朝阳急诊抢救中心门诊费用4元（就诊日期为2015年5月20日）、住院费32682.46元、济南市儿童医院门诊费34531.15元（就诊日期为2014年10月21日、2014年12月23日、2015年2月24日）。二被告对上述票据真实性不持异议。
就护理费，原告主张按照150元每天计算至定残前一日，共计599天。高青县妇幼保健院主张该费用应该按照山东省淄博市标准计算。
就交通费，原告提交北京市出租汽车专用发票及省际长途客运统一客票、山东省汽车客票等票据共计9286元。二被告认为原告主张过高，应与实际就医及转院相对应。
就住宿费，原告提交2015年10月21日、2015年10月14日、2015年11月12日、2015年5月30日、2016年3月31日等在北京的住宿费发票，另部分住宿费收据，共计7585元。二被告认为住宿时间应与诊疗时间对应。
就住院伙食补助费，原告主张按照每天100元计算，其中淄博市妇幼保健院住院12天，朝阳急诊抢救中心住院9天。高青县妇幼保健院主张该费用应该按照山东省淄博市标准。
就营养费，原告主张按照每日50元计算至定残前一日。
就残疾赔偿金，原告提交户口本，证明其为农村户口，主张按照北京市农村居民人均收入计算20年。
就残疾辅助器具费，原告提交低频脉冲治疗仪收据，共计1400元。二被告认为该费用无鉴定意见支持，不同意赔偿。
上述事实，有病历、鉴定意见书、医疗费票据、交通费票据、住宿费票据、户口本、残疾辅助器具票据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”通过鉴定意见及鉴定人出庭接受质询，本院认为，鉴定机构认定高青县妇幼保健院对原告的左臂丛神经损伤的损害后果具有诊疗过错并承担次要责任，依据充分，本院予以采信，综合本案情况，本院认定高青县妇幼保健院对于原告的损害承担30%的责任。朝阳急诊抢救中心的诊疗不存在过错，未造成原告损害加重之后果，在本案中不承担责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”关于原告的医疗费，均系治疗原告损害所发生的，本院亦予以支持。根据高青县妇幼保健院过错的参与度，本院按照原告诉讼请求30%的比例予以支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”原告分别在山东省淄博市和北京市住院，应分别按照当地标准计算。在北京住院期间，按照每日100元予以支持；在淄博住院期间，按照每日30元计算。根据高青县妇幼保健院过错的参与度，本院按照原告诉讼请求30%的比例予以支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”原告系出生时臂丛神经损伤，其在婴幼儿阶段本属于需要护理照顾的阶段，左臂活动受限的伤害无法与婴幼儿本身的生理状况所需的护理条件有特别之区分，鉴定意见亦明确无法确认护理依赖程度，但考虑到原告伤残一定程度上加重了护理负担，本院参考山东省淄博市护理人员收入，对护理费用酌情予以支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”原告提交的交通费票据，部分与其就医情况不能对应，本院考虑原告赴北京治疗的包括合理看护人员的合理成本，参考票据情况，对交通费予以酌定。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”原告提交的部分住宿费票据为手写收据，无法认定其真实性，本院考虑原告及看护人员赴外地治疗的合理成本，酌情予以支持。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。鉴定意见对原告营养期的认定，本院予以支持，按照每日营养费30元予以计算。”
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”原告系农村户口，其主张按照受诉地北京市的2015年农村居民人均纯收入计算符合法律规定，本院按照30%的责任比例予以支持。
就残疾辅助器具费，鉴定意见明确原告现不需残疾辅助器具，故本院不予支持。
根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，高青县妇幼保健院的医疗行为对原告七级伤残有一定过错，但原告主张的金额过高，本院考虑原告伤残状况和实际生活情况酌情予以支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条的规定，判决如下：
一、被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1医疗费二万三千一百元；
二、被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1护理费八千九百八十五元；
三、被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1交通费二千元；
四、被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1住宿费两千元；
五、被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1住院伙食补助费四百五十九元；
六、被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1营养费五千三百九十一元；
七、被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1残疾赔偿金四万九千三百六十六元；
八、被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内赔偿原告董某1精神损害抚慰金一万五千元；
九、驳回原告董某1的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2563元，由原告董某1负担1460元（已交纳）由被告高青县妇幼保健院负担1103元（于本判决生效之日起七日内交纳）。司法鉴定费15000元，由被告高青县妇幼保健院负担（原告董某1已交纳，被告被告高青县妇幼保健院于本判决生效之日起七日内支付给原告董某1）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 孙铭溪
二〇一七年六月一日
书记员 贾岐颖