四川省攀枝花市东区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川0402民初2397号
原告：彭素英，女，1950年2月21日出生，汉族，住四川省攀枝花市西区。
委托诉讼代理人：刘耀鹏，四川明炬（攀枝花）律师事务所律师，律师执业证号：15104201010188986。
被告：攀枝花市中心医院，住所地：四川省攀枝花市东区攀枝花大道中段益康街34号，统一社会信用代码：125103004509608423。
法定代表人：徐文豪，院长。
委托诉讼代理人：魏剑波，男，1967年8月21日出生，汉族，攀枝花市中心医院职工，住四川省攀枝花市东区。
委托诉讼代理人：张华，四川渡攀律师事务所律师，律师执业证号：15104201010794866。
原告彭素英与被告攀枝花市中心医院（下称中心医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2017年6月13日立案受理。本案审理过程中，彭素英申请对中心医院的医疗行为是否存在违法和过错以及医疗行为与彭素英的左侧肢体瘫痪等损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；中心医院申请如果其对彭素英的医疗行为的损害后果有因果关系，对其参与度进行鉴定。本院依法委托四川基因格司法鉴定所对上述申请进行鉴定，2017年12月11日，该鉴定所作出川基鉴［2017］临鉴字第762-1、762-2号《司法鉴定意见书》。其后，彭素英又申请对其致残程度、护理依赖等级、营养期、后续治疗费、残疾辅助器具费进行鉴定，本院依法委托攀枝花法正司法鉴定中心对上述申请进行鉴定，2018年3月27日，该鉴定中心作出攀法正[2018]临鉴字第186-1、186-2、186-3、186-4、186-5号《司法鉴定意见书》。本案依法适用简易程序，于2018年4月12日公开开庭进行了审理。原告彭素英的委托诉讼代理人刘耀鹏，被告中心医院的委托诉讼代理人张华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告彭素英向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项人身损害费用1594611.03元，具体包括：医疗费220161.53元、残疾赔偿金331519.50元、护理费80898元、护理依赖费用869232元、交通食宿费6000元、鉴定费15200元、营养费9000元、后续治疗费57600元、残疾辅助器具费5000元；2.被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告彭素英于2016年11月23日和2017年2月27日先后两次入被告医院住院，于2017年4月出院。被告在对原告的治疗过程中，存在严重过错，极其不负责任，采取随意且不合规范要求的治疗措施，为原告实施手术人员并无相应级别的手术能力和手术资质，手术前未明确告知原告病情，未尽到告知义务等，违反了相关法律法规和诊疗规范的要求，原告因被告严重过错导致残疾，现已偏瘫，丧失生活自理能力，给原告及其家庭造成了严重损害，被告的过错与违法行为与原告的损害后果具有因果关系，被告应当承担原告所受损害之全部赔偿责任，故原告提起本案诉讼。
被告中心医院辩称，对原告主张的其两次在中心医院住院治疗等事实均无异议。但认为，由于当时医生的技能和医疗条件限制，对原告造成了一定损害并非主观原因。医疗过错鉴定只是本案的参考依据，应综合原告自身的情况来进行判定。对原告主张的各项费用应依法且依据当时的实际情况认定，对于原告在攀枝花法正司法鉴定中心作出的伤残鉴定、后续治疗费、护理依赖程度、营养期、残疾辅助器具费鉴定，上述鉴定没有充分考虑原告入院前已经残疾和偏瘫的事实，且鉴定人员违背回避相关的法律规定，被告对上述鉴定结论不予认可。
本院经审理认定事实如下：彭素英系四川省南充县人，于2004年2月12日因父母与子女相互投靠迁至攀枝花市，现居住攀枝花市西区。2016年11月23日，彭素英因反复眩晕2+年，加重4天入中心医院住院治疗，入院诊断：右侧颈内动脉颅内段动脉瘤、高血压3级（很高危）高血压性心脏病、慢性心功能不全、心律失常：Ⅰ°房室传导阻滞、室性早搏短阵房速、左侧颈总动脉粥样硬化；补充及修正诊断：右侧颈内动脉瘤（交通段）心律失常、窦性心律不齐、胆囊结石。入院完善相关检查，于2016年11月29日行全脑血管造影、右侧颈内动脉交通段动脉瘤介入栓塞术，同日，彭素英在中心医院处自费购买微导管产生费用14082元。彭素英于2016年12月5日出院，该次住院产生医疗费209764.63元，其中彭素英自付83824.11元，其余由医保基金报销。2017年2月27日，彭素英因突发失语伴左侧肢体瘫痪2小时收入中心医院入院治疗，入院诊断：TIA（短暂性脑缺血发作）、右侧颈内动脉瘤（交通段）介入栓塞术后、高血压病3级（很高危）高血压性心脏病、慢性心功能不全；补充诊断：右侧额叶脑梗塞、左侧肢体瘫痪。于2017年3月6日行全脑血管造影、左侧颈内动脉动脉瘤（交通段）介入栓塞术，于2017年3月31日出院，出院诊断：短暂性脑缺血发作（TIA）、右侧颈内动脉瘤（交通段）介入栓塞术后、右侧额叶脑梗塞、左侧肢体瘫痪、高血压3级（很高危）高血压性心脏病、慢性心功能不全。该次住院产生医疗费65503.38元，其中彭素英自付28839.39元，其余由医保基金报销。
2017年4月6日至2017年5月5日期间，彭素英因脑梗死恢复期在攀枝花康复医院住院治疗，住院29天，产生医疗费12434.29元，其中彭素英自付1391.33元，其余由医保基金报销。2017年5月5日至2017年5月8日期间，彭素英因脑梗死恢复期在攀枝花康复医院住院治疗，住院3天。2017年6月19日至2017年7月17日，彭素英因偏瘫在攀枝花康复医院住院治疗，住院28天，产生医疗费11308.83元，其中彭素英自付1232.15元，其余由医保基金报销。2017年7月17日至2017年8月1日期间，彭素英因脑梗死恢复期在攀枝花康复医院住院治疗，住院15天。2017年8月2日至2017年8月31日期间，彭素英因脑梗死恢复期在攀枝花康复医院住院治疗，住院29天，产生医疗费11958.69元，全部由医保基金报销。2017年9月1日至2017年9月16日期间，彭素英因偏瘫在攀枝花康复医院住院治疗，住院15天。2017年9月16日至2017年10月16日期间，彭素英因脑梗死在攀枝花康复医院住院治疗，住院30天，产生医疗费12386.48元，其中彭素英自付772.32元，其余由医保基金报销。2017年10月16日至2017年10月30日期间，彭素英因脑梗死在攀枝花康复医院住院治疗，住院14天，产生医疗费3857.22元，全部由彭素英自付。2017年10月31日至2017年11月28日期间，彭素英因偏瘫在攀枝花康复医院住院治疗，住院28天，产生医疗费10433.77元，其中彭素英自付651.41元，其余由医保基金报销。2017年11月29日至2017年12月13日期间，彭素英因偏瘫在攀枝花康复医院住院治疗，住院14天，产生医疗费4722.99元，全部由彭素英自付。2017年12月13日至2018年1月10日期间，彭素英因偏瘫在攀枝花康复医院住院治疗，住院28天，产生医疗费7635.16元，其中彭素英自付1795.53元，其余由医保基金报销。2018年1月10日至2018年1月24日期间，彭素英因偏瘫在攀枝花康复医院住院治疗，住院14天，产生医疗费3894.26元，全部由彭素英自付。2018年4月2日，攀枝花康复医院出具《证明》，其上载明：患者彭素英，女，身份证号码5。该患者因偏瘫，需住院康复治疗，自2017年4月6日至2018年1月24日先后12次在我院住院治疗。因该患者年龄大，偏瘫，ADL完全依赖。该患者住院期间需要贰人护理。彭素英提交了门诊发票若干，拟证实产生门诊费用3763.74元，本院查明，其中：2017年4月17日，彭素英在中心医院门诊产生材料费245.74元；2017年5月15日，彭素英在攀枝花市第二人民医院门诊产生诊疗费60元；2017年10月16日至2018年1月10日期间，彭素英多次到攀枝花康复医院门诊治疗，产生运动疗法、作业疗法、平衡训练等费用共计3460元。
2017年6月15日，彭素英申请对中心医院的医疗行为是否存在违法和过错以及医疗行为与彭素英的左侧肢体瘫痪等损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；2017年8月13日，中心医院申请如果其对彭素英的医疗行为的损害后果有因果关系，对其参与度进行鉴定。本院依法委托四川基因格司法鉴定所对上述申请进行鉴定，2017年12月11日，该鉴定所分别作出川基鉴［2017］临鉴字第762-1、762-2号《司法鉴定意见书》，其中医疗过错及因果关系鉴定（即川基鉴［2017］临鉴字第762-1号《司法鉴定意见书》）认为被鉴定人彭素英在中心医院治疗的过程中，中心医院诊断明确，手术方式恰当，但在诊疗过程中，存在以下过错：1、未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；中心医院在对彭素英的诊疗过程中，未及时完善相关检查，延误规范的治疗对彭素英愈后的生活质量产生了一定影响，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，存在一定过错。2、未尽到告知义务；中心医院在彭素英2016年11月23日至2016年12月5日住院期间，对患者选择介入或开颅夹闭术利弊未予以告知，于2017年3月6日手术期间，完成全脑血管造影后，“建议行右侧颈内动脉瘤支架重叠植入术增进愈合”，对相关情况未予以告知，因此，中心医院在彭素英的诊疗过程中，未尽到告知义务，存在一定过错。3、病历书写不规范，可信度低。中心医院病历（住院号：0000237083）中《神经介入手术记录》与《外科术中医嘱单》关于栓塞材料的大小记录不一致，病历书写不规范，可信度低，存在一定过错；神经介入手术记录中医师签名处未见魏剑波医师签名，病历书写不规范，存在一定过错。中心医院病历（住院号：0000251315）术前小结记载中关于颈内动脉动脉瘤介入栓塞术是左侧还是右侧，前后记录不一致，病历书写不规范，可信度低，存在一定过错；手术记录中医师签名处未见魏剑波医师签名，病历书写不规范，存在一定过错。鉴定意见为：1、中心医院对彭素英的诊疗过程中存在一定过错；2、中心医院的诊疗行为与彭素英的左侧肢体瘫痪等损害后果之间存在一定的因果关系。参与度鉴定（即川基鉴［2017］临鉴字第762-2号《司法鉴定意见书》）认为彭素英2017年2月27日因TIA发作入院，于2017年3月6日出现左侧肢体肌力约0级，2017年3月8日CT示侧半卵圆中心、右侧额叶斑片状稍低密度影，多为脑梗塞。因彭素英有TIA等基础疾病，其发展为脑梗塞的风险较大；中心医院对彭素英的诊疗过程中未尽到的部分义务所参与导致的TIA、脑梗塞规范治疗延后，均是导致彭素英左侧肢体瘫痪的原因。鉴定意见为：中心医院的诊疗行为与彭素英的左侧肢体瘫痪等损害后果的参与度为25%--35%。彭素英支付了医疗纠纷鉴定费8000元。
2017年12月20日，彭素英又申请对其致残程度、护理依赖等级、营养期、后续治疗费、残疾辅助器具费进行鉴定，本院依法委托攀枝花法正司法鉴定中心对上述申请进行鉴定，2018年3月27日，该鉴定中心作出攀法正[2018]临鉴字第186-1、186-2、186-3、186-4、186-5号《司法鉴定意见书》，确认彭素英的致残程度为贰级伤残；护理依赖程度为完全护理；营养期为180日；后续治疗费需人民币伍万柒仟陆佰元；辅助器具需人民币伍仟元。彭素英支付了上述鉴定的相关鉴定费6600元及出诊费600元。
本案审理过程中，中心医院认为彭素英的致残程度、护理依赖等级、营养期、后续治疗费、残疾辅助器具费鉴定中没有充分考虑彭素英入院前已经残疾和偏瘫的事实且鉴定人员违背回避的相关法律规定，对上述鉴定结论有异议，并申请重新鉴定。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案中，中心医院并未举证证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的需要重新鉴定的情形。因此，对中心医院提出重新鉴定的申请，本院未予准许。彭素英的致残程度、护理依赖等级、营养期、后续治疗费、残疾辅助器具费鉴定是根据彭素英的申请，由本院委托攀枝花法正司法鉴定中心作出。攀枝花法正司法鉴定中心具有相应司法鉴定资质，鉴定人员亦具有相应鉴定资质，鉴定程序合法。中心医院虽然对攀法正[2018]临鉴字第186-1、186-2、186-3、186-4、186-5号《司法鉴定意见书》提出异议，但未提交充分的证据否定上述《司法鉴定意见书》，本院对上述《司法鉴定意见书》予以采信。庭审中，彭素英提交谈话录音，拟证实为其实施两次手术的医师均为无资质的李冬华医生，魏剑波医生未参与患者手术，中心医院违法使用无资质人员对其实施重大手术，应承担全部责任；医疗过错及因果关系鉴定结论中载明：神经介入手术记录中的手术人员为魏剑波、李冬华，因魏剑波未在手术记录中医师签名处签字，病历书写不规范，存在一定过错。彭素英主张手术人员不是魏剑波而是李冬华，未得中心医院认可，其提交的录音证据不能单独作为认定案件事实的依据，亦不足以证实参与手术人员的具体情况，故对原告彭素英出示该组证据所欲证明的内容，本院不予确认。
以上事实有原、被告双方当事人的当庭陈述及原告的户口簿、原告在中心医院两次住院的《病历封存记录》及两次住院病历、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《手术分级管理制度》、《神经介入手术记录》、四川基因格司法鉴定所的两份《司法鉴定意见书》、攀枝花法正司法鉴定中心的五份《司法鉴定意见书》、攀枝花康复医院的住院病历、陪护证明、住院费用结算单、医保报账支付表、微导管发票复印件、鉴定费发票等证据在案佐证。
本院认为，本案系医院的诊疗行为不当所引起的损害赔偿纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，彭素英于2017年2月27日因TIA入院，后病情发展为脑梗塞，遗留其左侧肢体瘫痪，中心医院对彭素英的诊疗过程中未尽到的部分义务所参与导致的TIA、脑梗塞规范治疗延后，对彭素英治疗及愈后效果产生一定的不良影响，中心医院应当对其在医疗行为过程中造成彭素英身体损害的过错承担相应的责任。彭素英、中心医院对四川基因格司法鉴定所作出的川基鉴［2017］临鉴字第762-1、762-2号《司法鉴定意见书》的真实性均不持异议，本院予以采信，结合中心医院的过错程度、彭素英的身体损害程度以及鉴定机构的鉴定意见，本院认为，中心医院应当对彭素英的损害承担35%的赔偿责任。彭素英提出中心医院存在使用无资质人员为患者实施高风险、高难度重大手术等过错且其过错行为与患者损害后果有因果关系，应承担全部赔偿责任的诉讼主张，其提交的证据不足以证明其诉讼主张，故对该项主张，本院不予支持。
关于原告彭素英损失具体项目和金额问题，具体为：
（一）前期已发生的损失：1、关于医疗费，彭素英在中心医院及攀枝花康复医院住院期间产生医疗费中包含医保基金报销和彭素英自费支付两部分医疗费，从化解纠纷平息止争的角度，已由医保基金报销的部分，其损失已经得到补偿，彭素英主张的医疗费应就其实际损失（即自费部分）由中心医院按照责任比例承担相应的赔偿责任。彭素英两次在中心医院住院期间产生的自费部分医疗费用112663.50元及自费购买微导管费用14082元，有票据为证，本院予以支持；彭素英在2017年4月6日至2018年1月24日期间先后12次到攀枝花康复医院住院治疗系因脑梗死恢复期及偏瘫，与本次事件有直接因果关系，对有票据证实的住院期间自费医疗费用18317.21元，本院予以支持，剩余部分医疗费用仅凭彭素英提交的《患者住院费用明细清单》，不能证实彭素英实际支付的医疗费用情况，本院不予支持；彭素英另支付的门诊费用中，攀枝花康复医院的门诊费用虽无门诊病历，但系因偏瘫复健治疗产生，属合理费用，本院予以支持，其余门诊费用产生时间均系彭素英在攀枝花康复医院住院期间，无相关医嘱证明系因本次事件导致的损害后果需到中心医院和攀枝花市第二人民医院就诊，本院不予支持。2、关于残疾赔偿金，应按照定残之日起计算，彭素英定残之日年满68周岁，其主张的残疾赔偿金依法核定为：28335元/年×12年×0.9=306018元。3、关于护理费，彭素英在中心医院两次住院均有“长期医嘱：留陪伴”，但并无医嘱需两人陪护，故该期间的护理费依法核定为：36218元/年÷12个月÷21.75天×44天=6105.72元；彭素英在攀枝花康复医院住院期间有陪护证明，该期间的护理费依法核定为：36218元/年÷12个月÷21.75天×247天×2人=68550.54元。4、关于交通食宿费，本院考虑到交通费为伤者住院治疗必然产生的费用，根据伤者治疗护理需要、外地鉴定需要、地区物价水平以及本案的实际，酌情支持5000元。5、关于鉴定费，有票据为证，本院予以支持。6、关于营养费，彭素英虽然没有提供医疗机构的书面意见，但考虑到其实际年龄及身体损伤程度，身体需加强一定的营养，结合鉴定意见，依法核定为：180日×30元/天=5400元。综上各项合计554796.97元，应由被告中心医院赔偿194178.94元（554796.97元×35%）。对于精神抚慰金，由于被告中心医院的过错行为给原告彭素英在思想上造成了较大负担和精神痛苦，应给予精神抚慰。根据彭素英受伤程度、攀枝花地区物价水平及本案实际，本院依法认定精神损害抚慰金为40000元。
（二）后期将发生的后续治疗费、残疾辅助器具费、后续护理费等损失问题。1、关于后续治疗费、残疾辅助器具费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十六条之规定，参照攀枝花法正司法鉴定中心对后续治疗费和残疾辅助器具费的建议，彭素英主张的后续治疗费和残疾辅助器具费，依法核定为：后续治疗费为57600×35%=20160元，残疾辅助器具费为5000×35%=1750元。2、关于后续护理费，彭素英的现状，仍然存在医疗依赖，其是否能恢复生活自理能力及其期限长短和病情是否可能恶化等情况均有可能发生变化，因此后期护理费的给付条件能够持续多长时间是不确定的，鉴于原告年龄较大，故关于后续护理费应视不同情况合理处理。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，彭素英主张后续护理费用按12年予以计算，符合客观实际和法律规定，本院予以支持；但支付期限应考虑公平合理性，以采用分段支付方式为宜，鉴于彭素英目前的经济状况以及面临康复治疗的压力，先予支付合理期限的后续护理费用实属必要，本院酌情确定由中心医院按责任比例首次支付彭素英五年的后续护理费，之后平均每年支付一次，若彭素英在此期间丧失后期护理的条件（即恢复生活自理能力或生命终结），则按年计算由中心医院支付至后期条件丧失的当年度止，剩余后续护理费中心医院不再支付。关于后续护理费的计算，基于攀枝花法正司法鉴定中心“完全护理依赖”鉴定结论，参照彭素英在攀枝花康复医院住院期间康复治疗的陪护情况，结合彭素英的实际情况，确定后续护理人员为2人／天，参考四川省统计局公布2016年度居民服务业平均工资36218元／年的标准计算，每1年的后续护理费为25352.60元（36218元／年×2人×35%），自2018年3月27日起计算12年为304231.20元（25352.60元／年×12年），即首次支付五年期间（从2018年3月27日起算至2023年3月26日止）后续护理费126763元，之后每年支付25352.60元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、攀枝花市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿彭素英医疗费、残疾赔偿金、护理费、交通费、鉴定费、营养费等各项损失共计194178.94元；
二、攀枝花市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿彭素英精神抚慰金40000元；
三、攀枝花市中心医院于本判决生效之日起五日内支付彭素英后续治疗费20160元、残疾辅助器具费1750元，同时支付彭素英五年期间的后续护理费126763元，以上共计148673元；
四、余下的后续护理费由攀枝花市中心医院自2023年起，于每年3月27日（若逾节假日顺延至节假日期满第一个工作日）支付当年的费用25352.60元，除本判决第三项外应再支付七次；若在此付款期间彭素英丧失后期给付条件（即恢复生活自理能力或生命终结），则按年计算支付至后期给付条件丧失的当年度止，剩余后续护理费攀枝花市中心医院不再支付；
五、驳回彭素英的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10025元，由攀枝花市中心医院负担3315元，彭素英负担6710元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代理人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。
审判员 陈雨婷
二〇一八年五月三十一日
书记员 胥思念