上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0109民初13350号
原告：赵世信，男，1953年11月18日出生，汉族，户籍地上海市虹口区。
原告：赵孟仲，女，1989年3月22日出生，汉族，户籍地上海市虹口区。
共同委托诉讼代理人：王方，上海市千方律师事务所律师。
被告：上海市第一人民医院，住所地上海市。
法定代表人：王兴鹏，院长。
委托诉讼代理人：孙岗。
委托诉讼代理人：尹莉莉。
被告：上海市第一人民医院分院，住所地上海市。
法定代表人：丰有吉，院长。
委托诉讼代理人：毛坚刚。
委托诉讼代理人：沈振华。
原告赵世信、赵孟仲与被告上海市第一人民医院(以下简称市一医院)、上海市第一人民医院分院(以下简称市一分院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵世信、赵孟仲及其共同委托诉讼代理人王方律师，被告市一医院的委托诉讼代理人孙岗，被告市一分院的委托诉讼代理人沈振华均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵世信、赵孟仲向本院提出诉讼请求，要求被告市一医院：一、按照20%的责任比例赔偿医疗费129,268.78元、护理费2,760元、交通费9,891.70元、公证费780.20元；二、赔偿死亡赔偿金184,614.40元、丧葬费7,126.80元、精神损害抚慰金10,000元(此三项已经考虑责任比例后主张)；三、赔偿鉴定费10,500元、律师代理费10,000元(此两项全额主张)。事实和理由：原告赵世信、赵孟仲分别系患者孟某的丈夫、女儿。2014年8月1日，患者因感视力模糊至市一医院眼科门诊就诊，市一医院给予地奥司明、复方血栓通口服。8月16日，患者因发生言语障碍至市一分院急诊并收住入院，入院诊断为脑出血。患者于8月26日出院，当时情况为神志清，言语不流畅，词不达意。9月10日，患者再次至市一医院眼科复诊，市一医院给予地奥司明、怡开口服。9月22日，患者因发现意识不清、四肢无力急救至市一分院并收住入院。入院诊断为脑出血。10月31日，患者死亡。两原告认为，怡开本身对处于脑出血及其他出血性疾病急性期的患者是禁用药物，而被告市一医院在明知患者已经发生过脑出血的情况下，仍然开具前述药物，与患者再次发生脑出血及最终死亡具有因果关系，被告市一医院存在用药不谨慎的过错。故提出以上诉讼请求。
被告市一医院辩称，己方对于患者的诊断及用药符合诊疗常规，不存在过错。己方开具怡开药物的时间与患者第一次发生脑出血病情的时间较远，已超越用药禁忌中的急性期，亦与患者最终死亡时间距离较远。加之患者本身就患有XXX疾病症，故即使认定上海市医学会(以下简称市医学会)鉴定中关于患者系服用怡开导致脑出血分析的准确性，也不能就此认定怡开导致的脑出血与患者的最终死亡之间存在因果关系。所以本案应该按照本市虹口区医学会作出的医疗事故鉴定结论来处理，即己方不构成医疗事故，不应承担对原告的赔偿责任。对原告主张各项赔偿项目的具体意见：1、医疗费。票据真实性予以认可，总金额请法院核算。即使法院认定己方应承担赔偿责任，但因患者于2014年9月10日之前产生的医疗费系其治疗原发疾病所产生，与本案不具有关联性，故不应计算在内。如果其中包含医疗保险统筹支付及附加支付部分的，也应予以扣除。2、护理费。对票据真实性及金额均无异议。3、交通费。认为原告赵孟仲举证存在瑕疵，且因赵孟仲在法国里昂留学，存在其因探亲休假返回上海的可能，故对该项目费用产生的关联性也不予认可。4、公证费。系原告自行委托中国驻法国里昂领事馆所产生，故不予认可。5、死亡赔偿金。由法院依法审核。6、丧葬费。由法院依法审核。7、精神损害抚慰金。不同意承担。8、鉴定费。对其中虹口区医学会鉴定产生的费用，因己方不构成医疗事故，故不予承担。对剩余因市医学会鉴定产生费用所涉单据的真实性及金额均无异议。9、律师费。票据真实性无异议。
被告市一分院辩称，对患者的诊断和入院治疗举措得当，己方不存在过错，故不承担赔偿责任。对原告主张各项赔偿项目没有意见，均请求法院依法处理。
本院经审理认定事实如下：
患者孟某，1950年7月11日出生，系本市非农业户籍。原告赵世信系孟某的丈夫，原告赵孟仲系二人的女儿。孟某的父母均于早年去世。
2014年8月1日，患者因右眼视力下降、变形至市一医院眼科就诊，否认高血压、糖尿病史。右眼视力0.4，左眼视力0.5。查体：双眼无充血，角膜明，晶体轻混，眼底视盘(-)，R(视网膜)平，M(黄斑)反光消失。右眼OCT(光学相干断层扫描)：M水肿。诊断：双AMD(双眼黄斑变性)，建议FFA+ICGA(眼底血管荧光造影)检查，随访。2014年8月8日，患者至市一医院复诊，查体：M区反光无。眼底血管荧光造影：双MD、右M水肿。给予复方血栓通口服，每日三次，每次二粒；给予地奥司明口服，每日二次，每次二粒；嘱随访。患者为前述治疗，支付医疗费1,073.50元。
2014年8月16日，患者因言语障碍1天经急诊后收治市一分院，头颅CT：左侧颞顶叶脑出血出血量7ml；右额叶软化灶；脑内多发小腔隙灶。8月21日，头颅MRA(磁共振血管造影)：左侧颈内动脉C1段狭窄；双侧大脑中动脉多发狭窄、硬化；双侧大脑前动脉多发狭窄、硬化；脑内多发异常信号影。入院诊断：脑出血(左侧颞顶叶)。给予七叶皂甙、丽泉、神经节苷酯等治疗。8月26日出院时情况：神志清，言语不流畅，词不达意，四肢肌力V级，血压125／75mmHg。嘱注意休息，控制血压、血糖，门诊随访，如有不适随时就诊。患者为前述治疗，支付医疗费18,118.03元(含附加支付807.78元、医保统筹支付6,205.49元、外购药9,100元)。
2014年9月10日，患者至市一医院眼科复诊。查体：双眼底视盘(-)，M区反光无。开具地奥司明2盒及怡开3盒口服。药品明细单显示，地奥司明片每日二次，每次0.45克口服，怡开片每日三次，每次2片(120iu)口服。泰利必妥滴眼剂每日三次滴眼。怡开药物说明书载明禁忌为：脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。患者为前述治疗，支付医疗费215.98元(含附加支付159.36元)。
2014年9月22日，患者因发现意识不清、四肢无力1小时急诊收治市一分院，查体：神志昏迷，口齿含糊，双瞳孔对光迟钝，四肢肌力0级，双侧巴氏征阳性。头颅CT：脑室系统血肿，中线结构向右侧偏移，蛛网膜下腔出血。入院诊断：脑出血。当日患者在全麻下行双侧脑室外引流术，术后入重症监护室，行监护、机械通气、降颅压、预防感染、醒脑、营养支持等治疗。9月23日患者脑疝，GCS3分，血压下降，华山医院神经外科会诊考虑出血原因系颅底异常血管网症(XXX疾病)，无再次外科手术指征。9月28日确诊脑死亡。10月25日头颅CT：脑肿胀，脑室积血，蛛网膜下腔积血，大面积脑梗待排，颅骨局部缺损，额顶部皮下水肿，副鼻窦炎。10月31日患者死亡。死亡诊断：脑室出血引流术后，脑死亡，肺炎。患者为前述治疗，支付医疗费109,861.22元(含附加支付1,089.45元、医保统筹支付97,099元、外购药756元)。在前述住院期间，患者聘用护工进行护理，花费2,760元(含护工工资2,484元、管理费276元)。
2015年9月14日，经两原告申请，上海市卫生和计划生育委员会委托，上海市虹口区医学会受理本案患者与被告市一医院的医疗事故鉴定。该医学会于2016年2月1日出具沪虹医鉴【2015】009号鉴定书，其分析意见载明市一医院对患者的诊断明确，使用复方血栓通符合诊疗常规。患者第一次脑出血的直接原因与基础血管疾病有关。脑出血疾病的急性期定义取决于疾病的病理过程，具有个体差异和疾病差异，急性期为凝血形成，血肿消退期一般为14天，患者距离再次发病25天，期间病情稳定，理论上进入恢复期。患者二次脑出血死亡直接原因系XXX疾病，是脑血管先天畸形破裂所致，而非怡开所致。市一医院在药物使用告知上不够严谨。虹口区医学会由此得出结论：本案不构成医疗事故。原告为此支付鉴定费3,500元。
为主张原告赵孟仲因看望病危中的患者并处理其后事而从法国里昂至我国上海往返产生的交通费，原告提供了2014年9月25日从里昂到巴黎戴高乐机场面值为97欧元的火车票1张以及中国东方航空公司(以下简称东航)MU570航班(到达上海浦东国际机场)价值4,658元的机票、行程单各1张、2014年11月8日从上海飞往巴黎的东航MU553航班价值4,117元的机票、行程单各1张以及返回里昂面值为49欧元的火车票1张。其中97欧元的火车票面无赵孟仲的姓名、MU570航班机票上的字迹已经模糊。
审理中，应原告申请，本院委托市医学会就两被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，患者人身损害等级和医疗过错的责任承担进行鉴定。2017年2月14日，市医学会分别出具沪医损鉴[2017]007-1号、007-2号鉴定意见书(医方分别对应为市一医院、市一分院)。
上述007-1号鉴定意见书分析说明载明：1.诊断：根据患者症状(右眼视力下降、变形)、体征(黄斑反光消失)及辅助检查(OCT、眼底血管荧光造影)，医方初步诊断“双眼黄斑变性”有其依据，对于此类疾病给予活血化瘀药物有指证。8月8日医方开具复方血栓通、地奥司明口服符合医疗常规。2．医方在诊疗过程中存在以下过错：脑出血患者应慎用具有活血化瘀作用的药物。8月16日至8月26日患者因脑出血在市一分院住院治疗，鉴定会现场询问，眼科医生知晓患者近期发生脑出血，在此情况下给予具有扩张血管、改善微循环、激活纤溶酶、防止血小板聚集、防止血栓作用的药物怡开片(药品说明书提示脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用)治疗黄斑变性，医方用药欠谨慎，且未充分权衡利弊，不能完全排除与患者再次脑出血乃至死亡存在一定的因果关系。3．死亡原因：患者后续在外院诊治，考虑存在颅底异常血管网症(XXX疾病)，影像学检查显示脑血管多发狭窄，应用怡开前已发生过脑出血，表明患者个体有脑出血倾向，此为导致患者脑出血的根本原因。其鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市一医院在医疗活动中存在用药欠妥的医疗过错，不能完全排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者孟某的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。
上述007-2号鉴定意见书分析说明载明：1.首次入院诊断及治疗：根据2014年8月16日患者症状(言语障碍1天)及辅助检查(头颅CT：左侧颞顶叶脑出血出血量7ml：右额叶软化灶；脑内多发小腔隙灶。8月21日头颅MRA：左侧颈内动脉C1段狭窄；双侧大脑中动脉多发狭窄、硬化；双侧大脑前动脉多发狭窄、硬化；脑内多发异常信号影。血管超声：左侧颈内动脉小斑块形成)，医方诊断“脑出血”有依据，给予相应治疗，符合医疗常规。2.再次入院诊断及治疗：2014年9月22日患者因意识障碍再次入院，经头颅CT检查显示脑室系统血肿，中线结构向右侧偏移，蛛网膜下腔出血，医方诊断“脑出血”正确，当日患者在全麻下行双侧脑室外引流术，术后入重症监护室，行监护、机械通气、降颅压、预防感染、醒脑、营养支持等治疗，并请外院神经外科会诊指导诊治，最终诊断脑死亡，患者于10月31日死亡。医方给予的诊断、治疗符合脑出血诊疗常规。3.死亡原因：患者影像学检查显示脑血管多发狭窄，考虑存在颅底异常血管网症(XXX疾病)，此为导致患者脑出血的根本原因。患者死亡与医方的诊治不存在因果关系。其鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。
为上述鉴定，两原告支付鉴定费7,000元。原告及被告市一分院对于上述鉴定意见均表示认可。被告市一医院则认为两份鉴定意见书对患者死亡原因的分析存在矛盾，应以虹口区医学会所作的鉴定结论为依据。另外，本次市医学会在鉴定程序中关于鉴定专家的构成存在瑕疵，故不认可有关鉴定结论。
为上述异议，本院致函市医学会要求予以解答。2017年6月1日，市医学会回函予以答复：1.沪医损鉴[2017]007-1号和沪医损鉴[2017]007-2号两份鉴定意见书的分析意见与结论不存在矛盾，由于两份鉴定意见书针对的医疗机构不同，因此表述的侧重点有所区别。2.市医学会和区医学会鉴定是两次独立的鉴定，鉴定专家组根据鉴定材料作出鉴定意见。3.市医学会鉴定专家组中眼科(2人)和神经内科(2人)共同为主要学科，神经外科(1人)为次要学科；鉴定专家组共5名专家，其主要学科专家4人，符合主要学科专家人数不少于鉴定组成员人数二分之一的规定。
两原告为本次诉讼聘请律师，支付律师代理费10,000元。原告赵孟仲因本案起诉、委托律师及申请鉴定等事宜需要在有关法律文书上签字确认，为证明签字行为的真实性，其在我国驻法国里昂领事馆公证了6份文书，支付公证费102欧元。
对于上述当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。
本案存在的较大事实争议是：被告市一医院开具怡开药物给患者的医疗行为是否系医疗过错，且该行为与患者因脑出血而死亡的后果之间是否具有因果关系。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，对医疗行为是否违反诊疗常规及该行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。关于前述事实争议，市医学会出具的鉴定意见书中已经对此作出了针对性的分析。尽管被告市一医院以虹口区医学会的医疗事故鉴定作为证据以支持己方主张，但一方面，医疗事故鉴定与医疗损害鉴定并不是完全等同的鉴定体系，不构成医疗事故并不代表不构成医疗损害。另一方面，相较之下,市医学会作为更高级别的鉴定机构，其分析说明及鉴定意见更为缜密和合理，其具体表现为：首先，详细阐释被告市一医院在明知患者近期发生脑出血的情况下仍然使用活血化瘀作用的药物怡开片，已违反审慎原则。而患者最终系因再次脑出血而死亡，故而推定两者之间存在一定的因果关系。其次，分析患者自身状况及疾病的严重性(考虑罹患XXX疾病)系导致其脑出血乃至死亡的根本原因。最终，在综合分析前两点的前提下，作出本案构成一级甲等医疗损害、被告市一医院承担轻微责任的结论。说明市医学会的鉴定专家已经充分注意到两原告及被告市一医院对本案医疗争议的意见。故在无充分证据足以推翻市医学会鉴定意见的情况下，本院确认该鉴定意见的证明力，即本院确认被告市一医院开具怡开药物给患者的行为属于用药欠妥的医疗过错，且与患者因脑出血而死亡的后果之间存在一定的因果关系。被告市一医院应就此承担轻微责任。至于对该鉴定意见所涉程序的异议，市医学会的回函已经予以详细解答，本院不再赘言。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于患者孟某已去世，两原告作为其近亲属及第一顺序法定继承人，依法有权请求侵权人承担侵权责任。关于本案民事损害赔偿责任的确定。经对本案主要争议事实及证据的认定，本院依法采纳市医学会的鉴定意见作为本案定责的依据。参照该鉴定意见，根据被告市一医院的责任程度，本院支持原告的主张，确定被告市一医院按照20%的责任比例承担赔偿责任。
对于两原告的诉讼请求：1、医疗费。根据原告提供的医药费收据及发票，结合门诊及住院病史，本院确认原告共产生医疗费23,907.65元(已扣除医保统筹部分、附加支付部分)。然，原告可主张的该项费用应系医疗损害的发生而支出的费用。本案中医疗损害的发生系2014年9月10日被告市一医院使用怡开药物欠妥所致，故本院采信被告市一医院就此项费用的抗辩意见，确认患者因本案医疗损害产生的医疗费为11,729.39元。2、护理费。根据原告提供的护理费发票，本院确认该项目为2,760元。3、交通费。尽管原告赵孟仲提供的证据有一定瑕疵，但其标示时间、价格、产生经过与患者第二次住院及至去世的周期能够相互对应，亦符合于国外返回国内处理亲属重大疾患事宜时的一般常理。故本院确认其真实性及关联性。酌情考虑该项费用中有关支出产生时的欧元对人民币汇率，本院支持原告的诉请，确认该项目为9,891.70元。4、公证费。原告赵孟仲在本案诉讼进行过程中尚处于法国里昂留学，为确保有关程序的依法进行，故而申请我国驻里昂领事馆进行公证，该项目是必要的合理支出，理应得到支持。酌情考虑该项费用产生时的欧元对人民币汇率，本院确认该项目为748.24元。前述第一至四项由被告市一医院按照20%的责任比例予以承担。5、死亡赔偿金、丧葬费。原告就此两项目的主张与法不悖，本院予以支持，分别确认为184,614.40元、7,126.80元。6、精神损害抚慰金。原告因作为近亲属的患者去世势必遭受较大的精神痛苦，考虑被告市一医院的过错程度，本院支持原告此项目的请求，确认为10,000元。前述第五至六项由被告市一医院全额赔偿。7、鉴定费。无论是虹口区医学会还是市医学会的有关鉴定费用，均是本案原告为查明医疗争议有关事实所支出的必要费用，均应得到支持，本院确认该项目为10,500元。8、律师费。诉讼具有专业性，两原告为此聘请代理律师，并无不当。然其主张金额过高，本院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项目为5,000元。前述第七至八项亦由被告市一医院全额赔偿。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第十条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、第一百零五条之规定，判决如下：
于本判决生效之日起十日内，被告上海市第一人民医院赔偿原告赵世信、原告赵孟仲医疗费、护理费、交通费、公证费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费、律师代理费，合计222,267.07元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4,634元，减半收取2,317元，由原告赵世信、原告赵孟仲共同负担217元，被告上海市第一人民医院负担2,100元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 余甬帆
二〇一七年六月十九日
书 记 员 钟 锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
……
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
……
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第七条自然人因侵权行为致死，或者自然人死亡后其人格或者遗体遭受侵害，死者的配偶、父母和子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母和子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
……
五、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国民事诉讼法%26gt;的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。第一百零五条人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果。