江苏省泰兴市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泰民初字第0848号
原告李冬美，女，汉族，1972年9月28日生。
委托代理人陈某，男，汉族，1970年1月25日生。
被告泰兴市人民医院，住所地泰兴市长征路*号。
法定代表人李文江，院长。
委托代理人刘某。
委托代理人叶某，江苏银杏树律师事务所律师。
原告李冬美与被告泰兴市人民医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年6月30日立案受理，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李冬美及其委托代理人陈某，被告泰兴市人民医院委托代理人刘某、叶某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李冬美诉称，原告于2013年5月7日因右上腹痛到泰兴市人民医院门诊就诊，经过磁共振、十二指肠镜等检查，入院诊断为腹痛、胆囊炎、胆囊结石，后修正诊断为胆总管结石、化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、结石性胆囊炎、胃溃疡。2013年5月14日，在未告知原告及其家属手术风险，亦未取得原告及其家属同意的情况下，被告擅自进行ERCP手术。由于诊断不明、术前检查不细、准备不充分等原因，手术失败，并引发了并发症。被告发现并发症后处理不当，导致原告病情进一步恶化。2013年5月20日，被告向原告下达病情危重通知书，原告后转至江苏省人民医院治疗。综上所述，被告没有进行手术前的风险告知及手术前后没有进行妥善处置，诊断存在明显误诊，因被告上述违反医疗服务合同的行为，而造成原告病情进一步恶化，并给原告造成了巨大损害。为维护原告合法权益，故诉至法院，要求被告支付医疗费、误工费、精神损害抚慰金等合计114489元。
被告泰兴市人民医院辩称，被告在给原告的诊疗过程中，符合医疗规范，没有过错，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告于2013年5月7日因右上腹痛到泰兴市人民医院门诊就诊，经过磁共振、十二指肠镜等检查，入院诊断为腹痛、胆囊炎、胆囊结石，后修正诊断为胆总管结石、化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、结石性胆囊炎、胃溃疡。2013年5月14日签署特殊治疗知情同意书，告知目前拟诊断为胆总管结石，建议采取ERCP治疗，告知医疗风险，如出血、穿孔、感染、石头过大无法取出（必要时手术治疗）等，签字落款为“李冬美”。被告称系由患者姐姐签署患者本人名字，原告称其本人及其姐姐均未签字。2013年5月14日下午行ERCP取石术。术后予抗感染，保肝，抑酸，止血治疗。2013年5月15日，原告仍有右上腹痛，复查肝功能后，经治医生考虑梗阻性黄疸，有诱发胰腺炎可能，予以禁食、胃肠减压（放置胃管）等对症治疗。2013年5月17日，原告仍有右上腹痛，但较前有所缓解，被告拟复查肝功能及淀粉酶，原告及家属拒绝。2013年5月18日，原告诉腹痛缓解，胃管引起咽部、胃部疼痛不适，要求拔除胃管，被告劝阻无效，并拒绝签字，向原告及家属交代有病情加重可能，并需再次置管，但原告仍强烈要求拔除，被告予以拔除。当日中午，原告再次出现腹痛，被告与原告进行沟通，告知可能系胆囊内结石又掉入胆总管内，或胰腺炎加重，建议行腹腔CT检查，必要时手术治疗，患者家属拒绝在医患沟通记录上签字。2013年5月20日，被告再次告知原告，目前患者存在肝内外胆管扩张，严重的黄疸，需行MRCP检查。如存在胆管内再次有结石，需再次行ERCP治疗，但ERCP仍存在再次出血，并发胰腺炎，结石无法取出等。原告拒绝在医患沟通记录上签字。2013年5月20日，被告发放病情危重通知书，家属拒签。2013年5月21日，被告建议原告转上一级医院治疗，同日，原告转至江苏省人民医院住院治疗。入院诊断：胆总管结石，胆囊结石，胆囊炎。5月22日行ERCP取石术。5月28日行造影检查，又见胆总管结石，考虑胆囊结石移行到胆总管，再次行ERCP取石术。2013年6月3日在全麻下行胆囊切除术。2013年6月7日出院。
2013年12月3日，原告向本院提起诉讼，要求被告泰兴市人民医院赔偿损失102674.53元。本案审理过程中，原告申请对其病情恶化乃至病危与医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。本院委托扬州市医学会对上述事项进行鉴定。2014年4月10日该鉴定机构作出扬州医损鉴（2014）009号医疗损害鉴定书，鉴定书认为，泰兴市人民医院医务人员未按照《病历书写基本规范》签署特殊治疗知情同意书，存在过错；术前义务人员建议行CT检查进一步明确诊断，亦或MRI、ERCP检查，患者拒绝并签字，入院时淀粉酶测定显示正常，故患者术前没有诊断胰腺炎的依据；患者李冬美ERCP术后出现体温升高，肝功能指标异常较前明显增高、淀粉酶异常增高，属于ERCP术后的并发症，在现有科学技术条件下，难以完全预料和防范；患者ERCP术后出现并发症，泰兴市人民医院医务人员采取的相关医疗措施符合医疗常规，患者经治疗后好转；患者ERCP术后出现腹痛、发热及黄疸加重，考虑胆囊结石移行至胆总管，泰兴市人民医院医务人员拟行MRCP检查进一步确诊及再次行ERCP取石的诊疗措施符合医疗原则，但患者拒绝。综上，扬州医学会鉴定意见认为，泰兴市人民医院及其医务人员的部分医疗行为违反了《病历书写基本规范》，ERCP术后处理不尽完善，但对患者李冬美未造成相关人身损害后果。2014年6月9日，原告以不服扬州市医学会医疗损害鉴定结论需重新鉴定为由向本院申请撤回起诉。2014年6月30日，原告再次诉至本院。
本案在审理过程中，原告于2014年8月13日向本院申请，要求对原告病情恶化与被告医疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。2014年8月21日，原告撤回鉴定申请。
本院认为，原告因右上腹痛到泰兴市人民医院门诊就诊，并接受治疗，双方之间已形成医疗服务合同关系。原告主张的请求权基础亦为被告违反医疗服务合同义务，要求被告承担违约责任。故被告是否存在违反医疗服务合同义务的行为，是确定被告是否承担违约责任的前提条件。本案经扬州医学会鉴定后认为，被告及其医务人员的部分医疗行为违反了《病历书写基本规范》，未按照《病历书写基本规范》签署特殊治疗知情同意书，存在过错；ERCP术后处理不尽完善，术后未及时行预防胰腺炎及胆道感染的防治措施，至术后16小时才下相关医嘱。故被告在给原告提供医疗服务过程中存在一定的违约行为，根据其违约程度，本院酌情确定被告承担30%的违约责任。因原告在治疗过程中，未按医务人员要求予以配合，如原告拒绝检查肝功能及淀粉酶；不听医务人员劝阻要求拔除胃管；在原告再次出现腹痛，被告建议行腹腔CT检查时遭原告拒绝等，自身亦有一定过错。同时本院考虑到原告的损失与其自身基础疾病具有关联性，故其余损失由原告自行承担。
关于原告主张的损失，本院根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》有关规定，分别计算和认定如下：1、医疗费：原告在江苏省人民医院发生的医疗费46914.53元，有住院医药费收费收据为证，本院予以认定，但应扣除农村合作医疗保险部分已报销的医疗费14695.13元，余款32219.4元，本院予以认定。原告在泰兴市人民医院住院期间发生的医疗费，因原被告未结算，亦未向本院主张权利，故本案不予处理。2、住院伙食补助费：原告住院30天，按每天20元计算，应为600元。3、营养费：根据病情，本院酌情认定营养期限为60天，按每天20元计算，应为1200元。4、护理费：根据原告伤情，本院酌情认定护理期限为60天，按本地护工工资标准每天80元计算，应为4800元。5、误工费：根据原告伤情，结合公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》规定，本院酌情认定原告误工期限为120天。原告主张误工费标准按2100元／月计算，不超过上一年度餐饮行业在岗职工工资标准，本院予以认定。误工费为8400元。6、交通费：原告主张交通费350元，根据原告就医治疗的实际需要，具有合理性，本院予以认定。7、精神损害抚慰金：因原告主张的请求权基础为违约之诉，故精神损害抚慰金本院不予支持。
综上，原告的合理损失合计为47569.4元。被告应赔偿原告14270.82元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：
一、被告泰兴市人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告李冬美14270.82元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费850元，由原告负担595元，被告负担255元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本1份，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。
审 判 长 张翠华
审 判 员 于洪波
人民陪审员 卢兰芳
二〇一四年十二月十日
书 记 员 周 红