安徽省滁州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）皖11民终1081号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司，住所地浙江省金华市婺城区婺州街55号一至七层，统一社会信用代码91330701847311170Q（1/1）。负责人：陈驰波，该公司总经理。委托诉讼代理人：华承承，中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司员工。委托诉讼代理人：周甲笑，中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司员工。被上诉人（原审原告）：吕加龙，男，1988年2月27日生，汉族，户籍地天长市，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称平安人寿金华公司）因与被上诉人吕加龙人身保险合同纠纷一案，不服安徽省天长市人民法院于2017年3月3日作出的（2017）皖1181民初564号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月26日立案受理后，因当事人没有提出新的事实、证据或理由，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿金华公司上诉请求：撤销原判，改判驳回吕加龙的诉讼请求，并由吕加龙承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、按照有关案例裁判观点，保险法第十六条第三款规定的保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起两年后新发生的保险事故。本案中，吕加龙于2014年9月29日投保时未如实告知右眼外伤及手术史，又于2016年9月21日住院行右眼球摘除及义眼植入手术，并在出院一个月后的2016年10月24日申请理赔，具有拖延理赔的不诚信行为，保险公司在知道解除事由之日起三十日内提出解除合同，对合同解除前发生的保险事故依法不承担保险责任。二、一审期间，吕加龙未能提供医疗费用原始凭证，一审法院认定医疗费用为17516.65元没有依据。三、《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）保险条款》约定的“每次住院给付保险金的限额见附表”“每次手术给付保险金的限额见附表”系表述保险责任范围，并非免除或减轻保险人责任条款，即使保险人需要承担给付保险金的责任，也不应超出相应的限额。吕加龙向一审法院起诉请求：一、确认案涉人身保险合同合法有效。二、判令平安人寿金华公司按照《平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款》约定给付保险金180000元，按照《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）保险条款》约定给付保险金17516.65元，按照《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》约定给付保险金400元，合计197916.65元。三、由平安人寿金华公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2014年9月29日，吕加龙与平安人寿金华公司签订一份保单号为P120000009368387的人身保险合同，为其本人投保了一份“平安福终身寿险”（主险），及附加长险“平安福重疾”（保险金额18万元）1份、“长期意外”（保险金额50万元）1份、“豁免重疾”1份，并附加一年期短险“健享人生A”（含可选）3份、“住院日额07”10份、“意外医疗A”1份，合同生效日为2014年9月29日。2016年9月21日，吕加龙因有眼球萎缩、双眼屈光不正住院治疗，并实施“右眼球摘除+义眼座植入”手术，住院三日，医疗费用17516.65元。后吕加龙申请理赔，平安人寿金华公司以投保人投保时未履行如实告知义务为由，于2016年11月16日通知解除全部6项附加险合同，并拒绝给付保险金。为此，吕加龙提起诉讼。一审法院认为：本案争议的焦点一：平安人寿金华公司于2016年11月16日能否解除6项附加险合同。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。本案所涉人身保险合同成立于2014年9月29日，保险人平安人寿金华保险公司于2016年11月16日解除合同，已超过二年期间，丧失合同解除权。在此情况下，保险公司不得再以投保人吕加龙违反如实告知义务为由解除6项附加险合同。对吕加龙要求确认保单号P120000009368387人身保险合同合法有效的诉讼请求依法予以支持。争议焦点二：平安人寿金华保险公司是否应当支付保险金。（一）平安福重疾保险部分。平安福重疾险保险条款约定，被保险人发生符合约定的重大疾病或特定轻度重疾，保险人支付保险金。该保险条款“释义”部分对重大疾病和特定轻度重疾进行了列举，吕加龙所实施的“右眼球摘除+义眼座植入术”不在列举的重大疾病和特定轻度重疾范围内。故吕加龙要求平安人寿金华公司支付平安福重疾保险金18万元，无事实和法律依据，依法不予支持。（二）健享人生保险部分。该附加险保险金包含3部分，其中与本案有关的是住院费用保险金和器官移植手术费用保险金。该保险条款2.2“基本部分”“可选部分”约定对被保险人每次手术在社会医疗保险规定的范围内支出的手术费用的80%给付保险金，并规定了最高给付限额。根据《保险法》司法解释的相关规定，上述“医保赔付范围”“80%比例赔付”“赔付限额”可以认定为“免除保险人责任的条款”，保险人对此应当履行提示和明确说明义务，但平安人寿金华公司提供的保险合同中未对上述条款作出诸如加黑、加粗等足以引起投保人注意的提示，根据《保险法》第17条的规定，由于保险公司未履行提示义务，该条款不产生效力。保险条款2.2规定了“补偿原则”条款，且保险公司履行了提示、说明义务，平安人寿金华公司未提供证据证明吕加龙已从其他途径取得补偿，根据“补偿原则”条款规定，平安人寿金华公司应当给付吕加龙80%医疗费用，向吕加龙支付健享人生保险金14005.32元。（三）住院日额保险部分。该附加险保险条款2.2“住院日额保险金”规定“从被保险人每次住院的第4日始每日按日额保险金给付保险金”，对给付保险金的起算时间进行了限制，但金华保险公司未履行提示义务，该条款不发生效力，确定按实际住院时间2天给付保险金200元。综上，对吕加龙的诉讼请求予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第三款、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：一、原告吕加龙与被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司签订的保单号P120000009368387人身保险合同合法有效；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告吕加龙健享人生保险金14005.32元、住院日额保险金200元，合计14205.32元。三、驳回原告吕加龙其他诉讼请求。案件受理费4258元，减半收取2129元，由原告吕加龙负担2000元，被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司负担129元。二审过程中，双方当事人所举证据与一审相同，相对方的质证意见也同一审。本院二审认证意见与一审相同。对原审法院认定的事实，本院予以确认。本院认为：本案二审的争议焦点是：一、吕加龙能否适用两年不可抗辩期间抗辩平安人寿金华公司解除合同，案涉六项附加险合同是否已经解除；二、一审法院认定医疗费用为17516.65元是否有依据；三、案涉《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）保险条款》约定的“每次住院给付保险金的限额见附表”“每次手术给付保险金的限额见附表”是否属于免除或减轻保险人责任条款。关于争议焦点一。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”该条第三款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”根据上述法律规定并不能得出“保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起两年后新发生的保险事故”的结论；平安人寿金华公司虽然主张吕加龙在投保前已经发生了右眼外伤及手术史，却未提供充分证据证实，而其所引用案例中被保险人在保险合同成立之前已发生投保事故，并隐瞒了合同成立后两年内的多次住院治疗事实，与本案事实并不相同。平安人寿金华公司关于此节的上诉理由不成立，本院不予支持。关于争议焦点二。本案一审庭审过程中，吕加龙为支持其医疗费主张，提供了四张收费票据证明其支付医疗费总计17516.65元。经庭审质证，平安人寿金华公司对证据的真实性、合法性均无异议，其虽对证据的关联性提出异议，但并未说明异议的依据和理由。据此，一审法院根据吕加龙提供的收费票据认定17516.65元医疗费，并无不当。平安人寿金华公司认为一审认定医疗费数额没有依据的上诉主张不成立，本院不予支持。关于争议焦点三。按照《中华人民共和国保险法》第二条的规定，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。据此，商业保险所反映的保险关系是通过保险合同体现的，保险人承担责任的保险事故范围、保险金额等均需在合同中进行约定，必须以文字、图表等形式进行表述。本案中，《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）保险条款》约定的“每次住院给付保险金的限额见附表”“每次手术给付保险金的限额见附表”等内容，约定的是每次给付保险金的最高限额，并不是在保险人应当承担的保险责任的基础上另行约定免赔额、免赔率或者比例赔付，属于对保险金额的表述，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对此无需作出提示或者明确说明,对合同当事人均有拘束力。平安人寿金华公司关于此节的上诉理由成立，本院予以支持。与上述论证理由相同，案涉《平安附加住院日额医疗保险（2007）条款》约定的“从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付‘住院日额保险金’”的内容也是对给付保险金的条件的表述，并不是“免除或者减轻保险人责任的条款”，原判对此认定也存在不妥之处。但因平安人寿金华公司在上诉过程中对此部分并未涉及，应当视为其服从原判决，本院对原判有关此部分的处理不再干预。按照《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）保险条款》约定，每份保险每次住院的分项限额分别为：医疗费用3000元、非器官移植手术费用1500、器官移植手术费用10000元。本案中，吕加龙购买了三份“健享人生A”保险，其所实施的“右眼球摘除+义眼座植入”手术不属于该险种约定的“器官移植”手术，其每次住院的保险金给付限额应为13500元〔3×（3000元+1500元）〕。原判认定平安人寿金华公司应当支付“健享人生”保险金14005.32元，超出了每次住院的保险金限额，本院予以纠正。综上，原判认定的基本事实清楚，但对涉案部分保险条款是否属于“免除或者减轻保险人责任的条款”的认定存在错误，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持安徽省天长市人民法院（2017）皖1181民初564号民事判决第一项，即“原告吕加龙与被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司签订的保单号P120000009368387人身保险合同合法有效”；二、维持安徽省天长市人民法院（2017）皖1181民初564号民事判决第三项，即“驳回原告吕加龙的其他诉讼请求”；三、变更安徽省天长市人民法院（2017）皖1181民初564号民事判决第二项“被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告吕加龙健享人生保险金14005.32元、住院日额保险金200元，合计14205.32元”为“被告中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告吕加龙健享人生保险金13500元、住院日额保险金200元，合计13700元”。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费按原判执行；二审案件受理费155元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  朱有亮审判员  葛敬荣审判员  田 祥二〇一七年六月二十六日书记员  朱婧靓附本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。