河南省济源中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫96民终1170号上诉人（原审原告）：原小青（系酒钰海母亲），女，1970年3月4日出生，汉族，住济源市。上诉人（原审原告）：酒有战（系酒钰海父亲），男，1968年5月2日出生，汉族，住济源市。二上诉人委托诉讼代理人：崔学礼，济源市旭阳法律服务所法律工作者。上诉人（原审被告）：合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市建设西路39号幢1。法定代表人：马伟，该公司总经理。委托诉讼代理人：孙春梅，河南尤扬律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈立雄，河南尤扬律师事务所律师。上诉人原小青、酒有战因与上诉人合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称合众焦作保险公司）人身保险合同纠纷一案，均不服济源市人民法院（2017）豫9001民初4244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月27日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人酒有战及原小青、酒有战的委托诉讼代理人崔学礼、上诉人合众焦作保险公司的委托诉讼代理人孙春梅、陈立雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原小青、酒有战上诉请求:依法在原判数额的基础上增加5万元，支持其原审诉讼请求。事实与理由：原审法院依照《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十二条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决合众焦作保险公司赔偿其5万元是错误的。一、保险公司未对免责条款依照保险法第十七条的规定尽到提示和说明义务。在一审庭审中，其提交录音证据，证明其购买的卡单是由合众焦作保险公司的工作人员激活的，其没有接触和阅读保险条款的机会，更不能理解保险合同的免责条款，由于保险公司未尽到提示和说明的义务，其对于保险条款中的意外伤害以及免责条款均不能理解，保险公司应该按照合同的约定给付保险金。二、原审法院以猝死有多种解释，造成死因不明的原因解释为有疾病的和××的，认为其未进行尸检应负一定的责任是错误的。由于卡单是由保险公司工作人员自行操作激活的，其只知道发生死亡事件后给付10万元保险金，其他的事项及程序并不知情。其没有尸检是由于天气炎热来不及尸检，并不是拒绝尸检，死因是否为保险公司理赔的必经程序，由于其没有接触保险合同的机会，也并不知情，因此其没有尸检不存在过错。合众焦作保险公司辩称，一、本案并不涉及免责条款的适用，本案争议焦点是被保险人的死亡结果是否属于保险人的承保范围，即是否发生了保险事故，而不涉及免责条款的适用。二、酒有战以卡单激活系保险公司工作人员操作以及不了解理赔程序从而认为保险公司应当承担保险责任不能成立，因为在本案中酒有战报险以后，其公司明确告知酒有战进行尸检，以明确死亡的原因，以确认被保险人的死亡是否属于保险事故。并告知酒有战如果未交尸检报告造成死亡原因无法确定将要承担不利后果。在经其公司明确告知的情况下，酒有战仍然拒绝尸检，造成被保险人的死亡原因无法查清，是否属于保险事故无法确认，因此应当由酒有战承担不利的法律后果。合众焦作保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实与理由：一、一审判决认定事实错误，其公司已就保险条款向酒有战履行了相应的提示和说明义务。本案中，酒有战系以网络投保方式投保，即酒有战先购买“福佑卡”，激活卡片后自动生成保险合同。其公司提供的证据显示，其公司以网络投保界面的形式告知了酒有战保险合同的约定，且网络投保界面对理赔申请需提供的理赔材料、保险责任条款、全文保险条款的查询方式及条款释义等做出加粗大字足以引起投保人注意的提示，其公司提供的证据足以证明已向酒有战履行了对保险合同的提示说明义务。一审法院仅根据酒有战提供的录音证据，且在录音内容存在严重瑕疵不能证明酒有战主张的情况下，认定卡片系其公司工作人员代为激活，酒有战没有接触和阅读保险条款的机会，从而认定其公司没有尽到对“免责条款”的提示和说明义务。其公司认为，一审判决对该项事实的认定缺乏证据支持，且本案并不涉及免责条款的适用，本案争议的焦点是被保险人是否发生了保险合同约定的保险事故。二、一审判决适用法律错误，本案是酒有战未举证证明发生了保险事故，其公司不应当承担责任。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。本案中，酒有战报险后，其公司明确告知酒有战要求进行尸检，已明确死亡原因，以确定被保险人死亡是否属于保险事故，并告知如果未提交尸检报告造成死亡原因无法确定是否属于保险事故时将承担不利后果，在其公司已明确告知的情况下，酒有战仍拒绝尸检，造成目前被保险人的死亡原因无法查明，被保险人死亡是否属于保险合同约定的保险事故无法确认。一审法院在认定以上事实、认定酒有战对被保险人的死亡原因无法确定负有责任的情况下，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定判决其公司承担5万元的赔偿责任属适用法律错误。其公司认为：第一，二十五条规定的立法本意是当损失的发生存在多种原因，且原因存在争议，同时争议的原因存在于承保事故、非承保事故及免责事由之中时，从公平角度考虑确定按比例支付，而本案的情况是无法确定是否发生了保险事故，不能适用该二十五条的规定。第二，在符合前述条件的情况下，同时当事人双方穷尽举证后仍不能确定被保险人的损失是由承保事故、非承保事故或者免责事由中的哪一种原因造成的，人民法院可以按照相应比例认定保险责任，而本案的情况是不能确定是否发生了保险事故，且证明保险事故发生的举证责任在酒有战，在酒有战由于过错不能举证证明发生了保险事故的情况下，人民法院应当驳回酒有战的诉讼请求。原小青、酒有战辩称，其购买的保险卡片是保险公司工作人员代为激活，其没有接触阅读保险条款的机会，对意外事件的释意以及理赔的程序均不知情。酒钰海死亡后，公安机关已排除了刑事案件的可能，在原审时已经向法庭提交证据予以证实。同时其向原审法庭提交的录音也足以证明其主张。由于其未接触和阅读保险合同条款，保险公司应当对酒钰海的死亡承担保险责任。保险公司的上诉理由不能成立，应当按照保险合同的约定给付10万元保险金。酒有战、原小青向一审法院起诉请求：依法判令合众焦作保险公司支付保险金10万元。一审法院认定事实：2017年1月4日，酒有战通过网上购买合众焦作保险公司合众福佑卡一张，卡单号码000××××6699；保单号200205660211908。支付保险金100元，为酒钰海购买一张合众福佑卡，身故受益人系酒钰海法定继承人。该保险单由合众焦作保险公司工作人员代为激活。综合意外伤害保险（2013修订）10万元。保险期限2017年1月4日-2018年1月3日。约定意外身故保险金是指意外伤害事故，并自发生事故发生之日起180天内以该事故为直接且单独的原因身故的，按本主合同的保险金额给付意外身故保险金，但已给付的意外伤害保险金将予以扣除，本合同终止。保险责任免除，因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，合众焦作保险公司不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶，无合法有效的驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证；……（10）被保险人酗酒、自杀或故意自伤；……（12）被保险人猝死。发生以上（1）种情形导致被保险人身故的，本合同终止。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，合众焦作保险公司退还保险单的现金价值。“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意、××的使身体受到伤害的客观事实。2017年6月7日酒钰海在吉利区的出租屋里死亡，洛阳市吉利区公安局刑警队出具证明，经调查走访、现场勘查及尸表检验认为酒钰海死亡非刑事案件，可以火化。6月9日合众焦作保险公司给酒有战送达尸体检验建议书载明：其公司收到酒钰海家属理赔报案，根据现场情况此次死亡事故相关材料，酒钰海死亡原因无法确定。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条之规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔付或者给付保险金时。投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料，保险人按照合同的约定认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。建议酒有战向有关单位提出进行尸体检验，并提交相应的直接死亡原因报告资料。如未能提交检验报告，造成该死亡原因等无法确定是否属于保险责任事故或者属于何种事故的，将承担不利后果。酒有战认为尸体检验时间来不及，不同意尸检。一审法院认为：双方签订的合众福佑卡，是一种卡式保险合同，双方之间存在保险合同关系。本案争议焦点一，合同免责条款的效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定“通过网络，电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”。但该卡式保险合同系合众焦作保险公司工作人员代为激活，酒有战作为投保人没有接触和阅读保险条款的机会，更不用说理解免责条款的含义，因此不能认定合众焦作保险公司尽到对免责条款的提示和明确说明义务。焦点二是酒钰海死亡是否系合同约定的保险事故，即酒钰海死亡是否属于意外伤害致死。根据（2013修订款）合众综合意外伤害保险合同条款，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意、××的使身体受到伤害的客观事实”。2017年6月7日酒钰海在吉利区的出租屋里死亡，洛阳市吉利区公安局刑警队出具证明，经调查走访、现场勘查及尸表检验认为酒钰海死亡非刑事案件，可以火化。根据公安机关的证明，只是排除了酒钰海死亡非刑事案件，并未排除酒钰海因其他原因受到意外伤害死亡。那么查明酒钰海死因就是本案的关键，如果酒钰海因疾病导致死亡那么合众焦作保险公司可以免除赔偿责任；××导致死亡，合众焦作保险公司则应理赔。事发后，合众焦作保险公司已给酒有战发出尸检建议书，但酒有战收到后，拒绝尸检，将酒钰海尸体火化，导致酒钰海死因无法确定，对此酒有战应负责任。另即便酒钰海系猝死，根据“世界卫生组织”关于猝死的解释可知，猝死属于死亡的一种临床表现，并非死亡原因，导致猝死的原因，××，××。综上，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定的，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照比例予以支持”的规定，该院确定合众焦作保险公司赔偿酒有战50000元。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决：合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司在判决生效后十日内支付酒有战、原小青500**元。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由酒有战、原小青负担1150元，合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司负担1150元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的案件事实与原审查明的案件事实相同。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中的卡式保险合同由合众焦作保险公司的工作人员代为激活，在该保险合同订立时，投保人酒有战并未接触和阅读保险条款，应当认定合众焦作保险公司未履行向投保人酒有战说明保险合同内容的义务。虽然合众焦作保险公司在接到酒钰海受益人酒有战的理赔报案后，书面建议酒有战“向有关单位提出进行尸体检验，并提交相应的直接死亡原因报告资料”，但无法否认其公司在订立保险合同时未尽到保险合同内容的告知义务，未告知投保人申请理赔时应当向保险公司提交的证明材料种类、“意外伤害”的释义等重要保险内容，故合众焦作保险公司在本案中存在一定过错。本案的保险事故发生后，公安机关出具证明认为酒钰海的死亡非刑事案件，但并未说明酒钰海的死亡原因，因酒有战不同意对酒钰海进行尸体检验，导致酒钰海的死亡原因无法确定。现无法确定酒钰海的死亡是否系意外伤害致死，即无法确定是否发生了承保事故，一审法院根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，酌定合众焦作保险公司赔偿酒有战、原小青500**元并无不妥。综上所述，酒有战、原小青、合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司的上诉请求均不成立。一审判决认定事实清楚，处理结果适当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2100元，由原小青、酒有战与合众人寿保险股份有限公司焦作中心支公司各负担1050元。本判决为终审判决。审判长  齐曙光审判员  石 林审判员  张莎莎二〇一八年一月十日书记员  宋雪娇