湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂13民终305号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司。住所地：随州市曾都区汉东路***号。负责人：李斌，总经理。委托诉讼代理人：袁太友、金念，湖北神农律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘子远，男，1968年8月27日出生，汉族，住随县。委托诉讼代理人：韩建兵，随县万和法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司（以下简称人财保随州市分公司）因与被上诉人刘子远保险合同纠纷一案，不服随县人民法院（2017）鄂1321民初2023号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人财保随州市分公司上诉请求：撤销一审判决，并依法改判，上诉费由被上诉人承担。事实及理由：一、原审法院适用法律错误。原审法院认定《团体意外伤害保险条款》中关于保险金计算的规定属于免责条款，因上诉人在承保时未向投保人履行明确说明义务，故该免责条款不产生法律效力。《团体意外伤害保险条款》中关于保险金计算的规定是在保险条款的“保险责任”中规定的，是上诉人对该保险合同承保应负责任的一个说明，并不是免责条款，因每个不同保险种类承保的内容不同，故对应的保险金额及保险金额的计算方式也不同，所以，上诉人不需对投保人履行明确说明义务，原审法院适用《保险法》第十七条、第十九条明显错误。二、原审法院认定事实错误。上诉人已履行给付保险金义务，原审法院又判决上诉人承担保险责任无法律依据。原审法院认定上诉人给付给被上诉人的1万元赔付款是上诉人先行支付的赔付款错误，这l万元是保险公司在双方达成赔偿协议后支付的赔偿款。上诉人在保险事故发生后，积极履行赔付义务，经双方协商达成赔付意见，由上诉人赔付被上诉人保险金l万元，上诉人已履行了给付义务，至比，上诉人的保险义务履行完毕。原审法院又判决上诉人承担保险责任无法律依据。刘子远辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。刘子远向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告因意外伤害造成的损失110000元。2、本案诉讼费用全部由被告承担。事实与理由：2014年11月16日9时许，原告在万和街道顺泰公司后面进行楼房外装修工程作业时，因横断钢筋突然断裂致原告从五楼墙外竹排15米高外坠落受伤。原告在被告处购买有团体意外伤害保险，原告受伤在保险时效范围内，事故发生后被告仅赔偿10000元，其余损失未能得到赔偿。一审法院查明事实：2014年11月16日9时许，原告刘子远受雇于曾凡平（案外人）在万和街道顺泰公司后面进行楼房外装修工程作业时，因横断钢筋突然断裂致原告从五楼墙外竹排15米高外坠落受伤。2015年5月25日，随州中意法医司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见为：1、刘子远因外伤致全身多处损伤构成玖级残疾；2、伤后误工损失180日，一人护理90日；3、后期促进骨质生长、复查及取内固定物费用拟定为壹万贰仟元。原告刘子远因本次事故所致医疗费用及其他损失已由雇主等相关责任人赔偿完毕。另查明，原告刘子远系农业户口。2014年4月2日，随县万和镇皂角树村民委员会为原告刘子远等人在被告处购买有团体意外伤害保险，保障内容为：1、按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额100000元；2、按照《团体意外伤害住院医疗保险条款》：保障项目：意外住院医疗费用补偿，每人保险金额20000元。保险期限自2014年4月3日0时起至2015年4月2日24时止。一审法院认为，随县万和镇皂角树村民委员会在被告人财保随州市分公司为原告刘子远等人投保了团体意外伤害保险，原告作为被保险人与被告之间的保险合同关系合法有效，其在保险期间内发生意外伤害事故，被告人财保随州市分公司应依法承担保险责任。被告人财保随州市分公司签发的保单上保障内容栏显示适用《团体意外伤害保险条款》及《团体意外伤害住院医疗保险条款》，该保险条款之中的“《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知（中保协发[2013]88号）》”，该《人身保险伤残评定标准》规定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”即达到该表约定的九级伤残时，给付保险金20000元。该约定，显然系免除了保险人的部分保险责任。作为免除保险人保险责任的条款，保险人在承保时，应当向投保人履行明确说明的义务，否则，该免责条款不产生法律效力。本案中，被告并未提供证据证明在投保时已向投保人及被保险人提供了保险条款及《人身保险伤残评定标准》并对保险条款之中的免责条款履行了明确说明之义务；无法体现和保障被保险人因意外伤害导致残疾时依保险合同所应享有的保险利益，故该保险合同中按保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金的约定对被保险人刘子远不产生法律效力。原告刘子远受伤构成九级伤残，其残疾赔偿金依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。……”之规定，参照2017年度道路交通事故损害赔偿标准农村居民人均可支配收入12725元/年计算为50900元（12725元／年×20年×20%）。保单约定意外身故、残疾、给付每人保险金额为100000元，故被告人财保随州市分公司应在保险金额100000元内给付原告刘子远残疾保险金50900元。原告刘子远请求赔偿的医疗费20000元已在另案中赔偿完毕，故在本案中不予支持。被告已先行支付原告刘子远赔偿款10000元，故被告人财保随州市分公司还应赔偿原告刘子远经济损失40900元（50900元-10000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十二条、第十四条、第十七条、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于判决生效之日起十五日内给付原告刘子远意外伤害保险金40900元。二、驳回原告刘子远的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取325元,由原告刘子远负担125元，被告中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担200元。二审中，当事人没有提交新的证据。经审理查明，一审判决认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一项规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”因此，本案保险合同中保险金的赔付比例属于免责条款，一审判决认为上诉人人财保随州市分公司没有证据证明其向投保人尽到了明确说明义务，该条款不产生效力正确。本案的保险单中明确约定意外伤害每人赔偿限额为10万元，即达到最高伤残等级按照最高限额进行赔偿。根据《人体损伤致残程度分级》的规定，致残等级划分将人体损伤致残程度划分为10个等级，从一级（人体致残率100%）到十级（人体致残率10%）。被上诉人刘子远的伤情经鉴定为九级伤残，即致残率为20%，依照公平、合理原则，涉案的意外伤害保险赔偿亦应当以最高赔偿限额10万元的20%为赔偿标准，即赔偿保险金2万元（10万元×20%），故一审判决以被上诉人实际损失为赔偿标准不当。上诉人人财保随州市分公司已先行赔偿给被上诉人刘子远保险金1万元，因上诉人没有提交证据证明该赔偿款是与被上诉人刘子远协商后达成的一致赔偿意见，故上诉人人财保随州市分公司还应当在本案中再赔偿被上诉人刘子远保险金1万元。综上，上诉人人财保随州市分公司的上诉理由均不能成立。一审判决认定基本事实清楚，但保险赔偿金实体处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：一、维持随县人民法院（2017）鄂1321民初2023号民事判决第二项；二、变更随县人民法院（2017）鄂1321民初2023号民事判决第一项为：上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司于本判决生效之日起十五日内支付被上诉人刘子远意外伤害保险金10000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取325元,由被上诉人刘子远负担125元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担200元。二审案件受理费822元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨 亘审判员 袁 涛审判员 李小辉二〇一八年五月二十六日书记员 谢 菡