大连市沙河口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽0204民初4000号
原告：祝艳，女，汉族，1982年4月2日生，住大连市沙河口区。
委托诉讼代理人：梁成昆，辽宁裕景律师事务所律师。
委托诉讼代理人：高长鑫，辽宁裕景律师事务所律师。
被告：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区。
法定代表人赵作伟，院长。
委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴世喜，男，该院工作人员，住大连市沙河口区数码北段**号16-11。
原告祝艳与被告大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院2016年8月24日受理后，依法组成合议庭，分别于2016年10月13日、2018年2月1日公开开庭进行了审理。原告祝艳及其委托诉讼代理人梁成昆、高长鑫、被告大连医科大学附属第二医院的委托诉讼代理人包运东、吴世喜到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告祝艳向本院提出诉讼请求：被告按照85%的责任比例赔偿原告2014年8月7日至2016年8月15日期间的医疗费162682.28元、交通费3132.40元、食宿费1849元、护理费3200元、误工费4489.82元、住院伙食补助费3200元。事实和理由：原告与被告医疗损害赔偿纠纷，已经大连市沙河口区人民法院和大连市中级人民法院审理，认定被告承担85%的过错责任，判决被告赔偿前期医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计1156489.52元。原告在2014年8月7日至2016年8月15日期间，多次在被告处、大连市友谊医院、大连市中医医院、北京大学第一医院接受治疗，并在成大方圆药房、协和大药房购买治疗药物。原告在此治疗期间共发生上述合理损失，为此请求判令被告予以赔偿。
北京法源鉴定中心出具的鉴定结论不符合客观实际情况，也不符合司法解释规定。2017年12月13日颁布的《最高院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律问题若干问题的解释》第十一条明确应当或可以作为医疗损害鉴定的事项中没有用药合理性的内容，鉴定结论中有关每月2000元～3000元的范围没有认定的事实和法律依据，所鉴定的价格与该鉴定第一项以及前期的鉴定结果相互矛盾，不符合统一性。前期鉴定明确慢性肾脏病的后续治疗存在个体差异，用药建议参考临床专科意见，本次鉴定也认为建议参考临床专科意见，原告根据正规的医院门诊和住院专科意见购药但限定价格，严重不符合客观实际状况。各地区对开具药物的种类、价格、适用范围都存在不确定性，原告仅依据临床专科建议购药服用，鉴定结论确认价格无事实和法律依据，不应予以采纳。
前期判决截止至2015年11月16日的医疗费仅包含了原告部分出院后的医疗费用，当时未能有足够时间准备此期间的全部医疗费用票据，但原告的治疗是需要持续进行的。而原告现提供的药房发票是原告持购药流水单定期统一开具的，因此发票载明的日期仅是开票日期，发票载明药物包含原告本次主张2014年8月7日至2016年8月15日期间的用药，因此望判如所请。
被告辩称，依据该案前期鉴定结论及原一审、二审生效判决书的认定，原告后续治疗建议参考临床专科意见。原告2015年11月30日就诊大连市友谊医院、2015年12月1日和2016年7月20日就诊北大医院均未建议原告应用金水宝胶囊、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、开同、尿毒清颗粒、碳酸氢钠片、通便灵、阿胶等，因此原告明显未遵专科医嘱意见用药。而原告在新华医院就诊与友谊医院就诊时间仅相差两天，两天内慢性肾脏病的分期就发生变化，不符合医学常规。原告提供的药房发票多为一人出具，所购药物与北大医院建议用药严重不符。据购药发票记载，仅4个月内原告购买百令胶囊353盒是4年用量；海昆肾喜胶囊290盒是3年用量，这段期间共开具药物近1600盒，为数人致死剂量。我们对原告是否购药、是否短期内服用大量药物以及发票真实性均提出质疑。
对本次诉讼中鉴定机构出具的鉴定结论是认可的，该鉴定明确了原告后续治疗合理用药的范围及用量。上次判决支持了原告后续治疗费用时间截止至2015年11月16日，现原告未能提供此日期前另行支付后续治疗费的相关证据，仅以实际使用药物后补发票为由主张权益无法令人信服。即使原告所述属实，也应属于原案件遗漏处理部分，不应在本案中一并主张，对原告的该部分诉请，被告不同意赔偿。同意依法赔偿原一审判决后原告发生的后续合理医疗费和住院伙食补助费；对原告本次主张的护理费、交通费、住宿费、餐饮费的关联性、合理性有异议，不同意赔偿；前期生效判决已确认被告赔付的高额残疾赔偿金包含误工费用，因此不同意赔偿原告误工费。
原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，经本院审查，被告对原告所提交的（2016）辽02民终字第650号民事判决书、北京大学第一医院诊疗手册收据、被告处门诊收据、大连市友谊医院诊疗手册及收据、大连市中医医院住院记录及收据、新华医院门诊手册及收据、交通费票据、住宿费票据、餐饮费票据的真实性予以认可，但对证明事项不予认可。本院认为，上述证据能够证实原告后续治疗的诊疗过程及支付的医疗费用，以及为就诊发生的交通、住宿、餐饮费用，对已支付的医疗费和与就诊相对应的合理交通、住宿费用的证明事项予以采信。被告对原告所提交的药房发票真实性及证明事项不予认可，本院认为，药房发票因为无法真实反映购药时间、发票号码连续、开票人字体为一人但标注署名不同等原因存在重大瑕疵，但因与本院调取的发票出具人证言相印证，故该发票能够证实原告在成大方圆和协和大药房购买药品的事实。
本院经审查认定事实如下：2014年4月8日至2014年5月20日，原告祝艳入被告大连医科大学附属第二医院住院治疗，出院诊断：羊水栓塞，子宫破裂，休克（过敏性休克、失血性休克），急性肾损伤，急性心肌损伤，急性肝损伤，DIC，心跳、呼吸骤停，心肺复苏术后，缺氧性脑病，妊娠40+3周（已娩活婴、G3P1、ROA）,瘢痕子宫，胎盘植入，双肺炎，急性左心衰，双侧胸腔积液，肺血栓栓塞症不除外，继发性贫血（轻度）。同年7月2日至7月21日，原告再次入被告处住院治疗，确定诊断：肾功能不全（急性不除外，慢性可能性大），肾性高血压，肾性贫血，子宫次全切除术后。补充诊断：慢性肾脏病(氮质血症期、CKD4期)，泌尿系感染，早期类风湿关节炎不除外。2014年7月18日原告于中国人民解放军总医院复查血肌酐256umol/L，肾超声示慢性肾实质损害，双肾异常考虑为海绵肾、肾钙质沉着。2014年8月1日至8月8日，原告入北京大学第一医院住院治疗，出院诊断：肾皮质坏死可能性大、急性肾损伤->慢性肾脏病4期，肾性贫血、肾性高血压、子宫次全切除术后。
2014年10月9日，原告诉至本院请求被告赔偿住院医疗费91052.04元、门诊医疗费8919.4元、外购医药费99022.1元、住院伙食补助费6900元、营养费59400元、护理费81483元、误工费81939元、交通费8764.32元、被扶养人生活费540845.76元、残疾赔偿金564328.8元、精神抚慰金10万元、鉴定费14850元，合计1657504.42元。该案在审理过程中，原告就被告诊疗行为是否存在过错以及与患者损害后果间的因果关系（参与度）、伤残等级、合理休治时间、陪护和加强营养、医院外购药合理性、后续治疗及费用等项目提请司法鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年11月5日出具［2014］临鉴字第1203号出具鉴定意见：1.依据现有病历资料，本次鉴定认为被告大连医科大学附属第二医院对被鉴定人祝艳的诊疗过程存在医疗过错，医疗过错与祝艳子宫次全切除、慢性肾脏病4期的损害结果存在一定因果关系；医疗过错责任程度从法医学技术评定立场分析符合主要责任程度范围，请法庭审理裁定，并最终确定本案的具体民事赔偿程度。2.参照《医疗事故分级标准（试行）》标准，被鉴定人祝艳慢性肾脏病4期评定为三级伤残，子宫次全切除术后评定为八级伤残。3.依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，被鉴定人祝艳子宫破裂失血性休克行子宫次全切除，误工期（休治时间）评定为60-90日，护理期45-60日，营养期45-60日；对于祝艳继发慢性肾脏病的误工期、护理期、营养期评价，缺乏明确评判标准，依据该标准附录A.8之规定，本次鉴定建议提供临床诊疗意见供法庭审判参考；关于护理人数，本次鉴定认为祝艳2014-04-08～2014-05-20住院期间需两人护理，出院后护理期内需一人护理。4.被鉴定人祝艳遗留慢性肾脏病4期之情况，其后续治疗主要考虑为纠正贫血，降压，纠正酸中毒，预防甲旁亢，预防肾性骨营养不良，保肾的治疗，具体治疗方案存在明显个体差异性，需动态观察，本次鉴定难以评价所需费用，建议参考临床专科意见。5.被鉴定人祝艳子宫破裂大出血后继发多脏器功能损害、感染、慢性肾脏病之情况，本次鉴定认为患者应用纠正贫血，降压，纠正酸中毒，预防甲旁亢，预防肾性骨营养不良，抗感染，减低肝肾功能损害，保肾的药物具有对症治疗的相关性，具体情况根据临床意见审查购药清单予以明确。本院于2015年12月1日作出（2014）沙民初字第03767号民事判决书，认定被告按照85%的过错比例赔偿原告的合理损失，赔偿原告医疗费99926.73元、住院伙食补助费5865元、营养费5100元、护理费10965元、误工收入56768.15元、交通费4276.61元、住宿费1198.5元、伤残赔偿金473969.01元、被扶养人生活费387771.02元、鉴定费12622.5元、精神抚慰金83000元，合计1141462.52元。原、被告均不服一审判决，分别提起上诉。2016年4月26日，大连市中级人民法院作出（2016）辽02民终650号民事判决，驳回上诉，维持原判。
原告于2015年12月1日就诊北京大学第一医院肾内门诊，建议：试用ACEI/ARB,目前使用NaHco3、尿毒清，建议注意休息、避免劳累、感染，定期复诊，建议出国就诊。当日发生门诊医疗费159.62元。原告于2016年7月18日在该院化验尿素、肌酐，发生门诊医疗费44.98元。原告于2016年7月20日在该院复诊，建议：完善血常规、降压、定期复查、可以吃冬虫夏草。当日发生门诊医疗费12元。
原告于2015年11月30日就诊于大连市友谊医院，处置：休息、加强营养（低盐低脂优质低蛋白饮食）、避免过度劳累。当日发生门诊诊疗费4元。原告于2015年12月3日在该院发生电针、针刺运动疗法、拔罐疗法门诊治疗费1100元。2016年6月16日原告在该院复诊，处置：1.碳酸氢钠片；2.金水宝胶囊，每月复查血常规、肾离子，上述药物长期服用。当日发生门诊诊疗费4元。原告于2016年6月20日至7月5日入该院住院治疗，出院诊断：1.慢性肾脏病3期2.继发性高血压3.髓质海绵肾4.左附件囊肿。出院医嘱：低盐低脂优质低蛋白饮食，监测血压，每月复查肾功离子，按时服药，病情变化肾内科随诊。本次住院15天，医疗费中个人自负2194.92元。
原告于2016年6月14日就诊大连大学附属新华医院，处置：1、长期规律口服复方ɑ-
酮酸、尿毒清颗粒、海昆肾喜胶囊、替米沙坦、百令胶囊、阿胶口服液2、随诊，定期复查血Rt、肾功、离子。当日发生门诊诊疗费3元。
原告分别于2016年1月10日、2月5日、3月14日、4月26日、5月26日就诊于被告门诊急诊内科化验尿素、肌酐等，共发生门诊医疗费467.25元。
原告于2016年7月25日至8月11日入大连市中医医院住院治疗，出院诊断：中医：眩晕肾阴虚兼血瘀西医：1、3级高血压极高危1、慢性肾脏病3期3、右侧附件囊肿出院医嘱：1、避风寒，慎起居，节饮食，畅情志。2、控制饮食，适度运动，监测血压，血脂，离子，肾功。3、出院带药：中汤药、海昆肾喜胶囊、苯磺酸氨氯地平分散片。本次住院17天，医疗费中个人自负1488.01元。
辽宁成大方圆医药连锁有限公司大连青泥分店给原告开具2016年4月22日至8月15日期间的购药发票53张，所购药物为：尿毒清颗粒200盒、金水宝胶囊208盒、百令胶囊353盒、复方ɑ-
酮酸片150盒、海昆肾喜胶囊290盒、阿胶124盒、替米沙坦5盒，合计药费140493.5元。
大连市甘井子区千山路协和大药房给原告开具2016年6月25日购药发票9张，所购药物为：阿胶片4盒、替米沙坦122盒、通便灵25盒、金水宝胶囊21盒、碳酸氢钠55盒、多维元素片2盒，合计药费8805元。
原告于2015年11月30日至12月1日、2016年7月17日至7月21日前往北京大学第一医院就诊，其本人与陪同家属一人共发生火车票费2940元、市内出租车费92元、餐饮费325元、住宿费1624元。
另查，原告在前期诉请中主张被告赔偿的医疗费包括住院医疗费91052.04元、门诊医疗费8919.4元和外购医药费99022.1元，本院和二审生效判决书确认原告合理医疗费为117560.86元，包括住院医疗费64370.36元、血费28400元、至2015年11月12日门诊医疗费8918.4元和至2015年11月16日药房购药费15872.1元。
本案在审理过程中，被告对原告后续治疗及用药是否合理、后续治疗方案提请司法鉴定。经双方当事人选定大连市中级人民法院委托由北京法源司法科学证据鉴定中心予以鉴定。该中心于2018年1月16日出具［2017］临鉴字第65号司法鉴定意见：1.被鉴定人祝艳目前肾脏病情，依据其现有用药情况，除多维元素片及通便灵胶囊外，其余用药未见明显不合理之处，但须严格控制用药剂量，避免用药过度额外增加肾脏负担。2.被鉴定人祝艳后续治疗方案建议依据慢性肾脏病相关的诊疗指南和教科书规定制定，采取中西医结合的综合治疗，具体个体化方案建议以临床专科建议为准，并定期根据临床复查情况调整。3.被鉴定人祝艳后续治疗用药费用的评价，首先尊重医患双方协商一致意见，其次建议参考临床专科建议；本次鉴定仅能针对祝艳慢性肾脏病的病情现状结合现用药物及其定期临床检查费用的一般临床经验，大致评定其合理用药及检查费用约每月2000元～3000元范围，是否妥当请法庭审理确定能够供法庭审判参考。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。原告祝艳因被告大连医科大学附属第二医院不当医疗行为导致的相关损害，业经本院及大连市中级人民法院生效判决确认，对于原告后期发生的合理医疗费用，被告应予赔偿。北京法源司法科学证据鉴定中心［2014］临鉴字第1203号司法鉴定意见确认原告遗留慢性肾脏病4期需后续治疗，因此原告应用纠正贫血，降压，纠正酸中毒，预防甲旁亢，预防肾性骨营养不良，抗感染，减低肝肾功能损害及保肾的药物具有对症治疗的相关性，属于合理用药范畴。因此，被告应按照85%的过错责任比例赔偿原告后续定期临床检查和合理用药费用。
原告请求赔偿的后续医疗费中发生在北京大学第一医院216.6元、大连市友谊医院2202.92元、大连市新华医院3元、被告处467.25元、大连市中医医院1488.01元均系对症临床检查及治疗，属合理。原告于2015年12月3日在大连市友谊医院发生电针、针刺运动疗法、拔罐疗法门诊治疗费1100元，因未能提供相应诊疗记录无据认定为对症治疗花费。原告合理门诊及住院医疗费为4374.78元。
原告所购药品中速力菲、波依定、替米沙坦、复方ɑ-
酮酸片、碳酸氢钠片、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒为对症用药，百令胶囊和金水宝胶囊原则上不属于必要用药，但对改善肾功能不全起到一定作用，应控制服用剂量并不建议同时使用；阿胶不属于常规治疗药物，如贫血严重可适当应用，通便灵胶囊和多维元素片为不对症用药。对于对症治疗所需药物需要严格控制用药剂量，避免用药过度额外增加肾脏负担。原告提供2016年4月22日至同年8月15日期间药房购药远远超过此期间所需服用剂量，因此原告为此支付的医药费用不尽合理。原告以各地区药品价格存在不确定性为由对鉴定结论评定的价格范围不予认可，本院认为：上述针对慢性肾
脏病常规用药的市场价格虽会因地域或时间不同略有波动或差异，但鉴定评定的价格属于同种类药品在各地区各时段售价范围以内，而各地同级别医疗机构的检查费用也相差无几，因此鉴定结论评定原告月需合理用药及检查费用为2000元～3000元范围，本院予以采信。原告主张发票载明药品使用期间为2014年8月7日至2016年8月15日，本院认为，尽管原告未能提供在此期间合理用药的临床专科建议及与之相符的购药票据，但依据原告肾病病情确需长期规律服用对症药物的现状，结合原告所述后补购药发票的可能，按照鉴定结论评定的合理用药及检查费用范围，从原告2014年8月8日自北京大学第一医院出院时起计算至本院前期判决认定截止时间2015年11月16日止，期间原告需后续治疗费用45700元（3000元×15个月+3000元÷30天×7天）。扣除前期判决中被告已赔偿的24790.5元（门诊医疗费8918.4元+药房购药15872.1），原告尚需支付此期间合理后续医疗费20909.5元，应由被告按照过错责任比例予以赔偿。鉴于原告前期所采用凭交易流水单统一开具购药发票的情形，本院依据原告实际所需，按照月均3000元标准确认原告合理的后续检查及合理用药费用。即在扣除住院期间相关费用无需个人承担部分外，2015年11月16日至2016年8月15日期间原告合理后续检查及用药费为23800元（3000元×9个月-3000元÷30天×住院32天）。综上，截止2016年11月15日原告合理后续医疗费为44709.5元。
原告的后续治疗，应本着为自己健康负责的宗旨，参考临床专科意见，合理规范用药，严格控制用药剂量，避免额外增加肾脏负担，并定期根据临床复查情况予以调整。而药房购药应提供定期复查医嘱及与医嘱相符的准确、详实、即时的交易流水清单和购药发票。
原告在此期间在大连市友谊医院、大连市中医医院共计住院32天，被告对原告主张的住院期间伙食费3200元无异议，本院予以照准。
原告提交交通费票据3032元、住宿费1624元，均系原告及陪护人员在就诊期间发生，因乘坐交通工具适当、住宿标准符合就诊所在地平均水平、时间符合就诊需求，应予认定为合理。原告所提交餐饮收据未能体现系就医期间额外补充营养所必需，因其日常饮食必然花费，仅以外地就医为由主张被告赔偿餐饮费用，本院不予支持。
原告未能就住院期间需要陪护提供证据予以佐证，因此原告有关陪护费的诉请，本院不予支持。
原告因构成三级伤残和八级伤残各一处，前期生效判决已确认被告赔偿伤残赔偿金和被扶养人生活费。伤残赔偿金和被扶养人生活费的赔付是基于受害人因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，原告伤残致丧失劳动能力导致的损失经生效判决认定已经由被告赔付完毕，故再次请求赔偿误工费的主张，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十二条、第二十四条的规定，判决如下：
一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告祝艳截止2016年8月15日的医疗费41721.64元〔（4374.78元+44709.5元）×85%〕；
二、被告赔偿原告住院伙食补助费2720元（3200元×85%）；
三、被告赔偿原告交通费2577.2元（3032元×85%）；
四、被告赔偿原告住宿费1380.4元（1624元×85%）；
五、驳回原告的其他诉讼请求。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费3340元（原告已预交）、鉴定费2700元（被告已预交）由原告负担2840元、被告负担3200元，给付时间同上。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。
审 判 长 苏 艾
人民陪审员 丁兰香
人民陪审员 赵秀娟
二〇一八年一月七日
书 记 员 张彦勃
附：《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。
本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。