天津市滨海新区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）滨汉民初字第2716号
原告谭殿苓。
原告孙旭明。
原告孙旭光。
委托代理人谭殿苓（系孙旭光之母）。
原告孙旭红。
被告天津市滨海新区汉沽医院，住所地天津市滨海新区汉沽医院路**号。
法定代表人赵洪东，院长。
委托代理人李朋骏，该院医务科职员。
原告谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红诉被告天津市滨海新区汉沽医院（以下简称汉沽医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年6月9日立案受理后，经四原告申请，本院委托天津市医学会进行医疗损害鉴定，2015年9月20日鉴定终结。此后本院依法组成合议庭，于2015年10月28日公开开庭进行审理。原告谭殿苓、孙旭明、孙旭红及原告孙旭光委托代理人谭殿苓，被告委托代理人李朋骏到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
四原告诉称，四原告分别系死者孙有增妻子和子女。2011年12月15日，孙有增因无痛性肉眼血尿10小时，到被告汉沽医院治疗，被告对孙有增进行了初步检查，以孙有增血尿原因待查，可能患有结石、肿瘤收入院治疗。住院时，孙有增家属将其患有糖尿病等既往病史的情况向被告进行了如实陈述。2011年12月16日早6时，孙有增血尿症状消失，但由于被告汉沽医院忽视孙有增患有糖尿病的病史，错误使用大量糖尿病禁忌药“地塞米松”，并输入大量糖类液体，致使孙有增血糖短期内急剧升高，出现持续高烧症状，并造成重度肺感染，于12月18日转入重症监护室抢救，最终因医治无效于2011年12月24日死亡。被告汉沽医院为掩盖其责任，对病历材料中的临时医嘱、长期医嘱等内容进行了篡改，致使天津市医学会无法进行医疗损害鉴定，故此应当推定被告负有全部过错，应承担侵权责任。请求判令：1.被告向四原告赔偿医疗费16745元、护理费835.50元、住院伙食补助费900元、营养费450元、死亡赔偿金409578元、丧葬费34061.50元、交通费450元、精神损害抚慰金100000元；2.依法追究被告篡改病历的法律责任；3.本案诉讼费用由被告承担。诉讼中四原告撤回第2项诉讼请求。
原告为证实其主张，提供了如下证明材料：
1.住院病历、死亡医学证明，拟证实孙有增与被告汉沽医院存在医患关系，孙有增因医治无效死亡；
2.汉沽中医医院出具的检查报告单，拟证实孙有增患有糖尿病长期服药，原告向被告如实陈述了该病史；
3.费用清单，拟证实孙有增病历载明的用药种类、剂量与被告出具的费用清单不符，被告存在篡改病历的行为；
4.医疗费票据、外购药销售单，拟证实孙有增支出的医疗费数额；
5.交通费票据，拟证实孙有增住院期间支出的交通费数额。
6.四原告及孙有增身份证（复印件）、户口簿，拟证实四原告均系孙有增近亲属，具有诉讼主体资格。
被告辩称，患者孙有增在入院时交待的病史包括：10年前、4年前两次患有脑梗死，曾在汉沽医院及天津市环湖医院住院治疗；高血压病史10年；8年前行胆囊切除术，糖尿病史4年。入院初步诊断为血尿原因待查：肾癌？输尿管结石？膀胱癌？入院后完善了各项检查，在外科治疗，后病情出现变化，于2011年12月18日转入ICU病房，病情无好转，与患者家属交待病情，其家属商议后决定放弃进一步治疗，于2011年12月24日9时签字后自动出院，后死亡。被告认为，患者孙有增入院时患有多种严重性基础疾病，被告在治疗中严格按照诊疗规范进行，在患者出现病情变化时，及时与家属沟通交待病情，多次请内科及院外专家会诊协助诊治，随时监测病情变化，及时调整患者用药，进行了各项必要的检查，尽到了应尽的注意义务和告知义务。在患者出现肺部重度感染、血氧饱和度下降时及时转ICU治疗，虽经积极救治，终因患者多脏器功能衰竭，病情恶化，在家属放弃抢救治疗后自动出院，最终患者死亡，其结果是病情演变的自然转归。作为医疗机构，被告在对患者实施治疗上的想法和患者家属是一致的，均希望患者有一个理想的治疗结果，但目前医学本身还具有很多不确定性，其结果受各种因素影响，希望原告能够谅解。关于原告所述的被告篡改病历一事，被告予以否认，并对原告提出的质疑进行了合理解释，请求人民法院驳回四原告的诉讼请求。
被告为证实其主张，提供了孙有增的住院病历材料、住院费用清单、患者费用明细表，并提供了一份“关于孙有增家属对医嘱疑问的说明”。
经审理查明：患者孙有增（已故）出生于1944年6月，城镇居民。原告谭殿苓系孙有增之妻，原告孙旭明、孙旭光、孙旭红均系孙有增子女。2011年12月15日1时许，孙有增因病到被告汉沽医院诊疗，入院记录中“现病史”记载：“患者及家属主诉入院前10小时，病人无明显诱因出现肉眼血尿，不伴有尿频、尿急尿痛症状，不伴有腹痛腹胀，不伴有寒战高热黄疸，不伴有头晕疼痛症状，急症来我院，行彩超提示：左肾实性占位性病变，右肾盂积液，右输尿管末端中强回声，故经急诊以‘血尿原因待查，结石？肿瘤？收入院治疗’。”既往病史记载：“10年患脑血栓，在汉沽医院住院治疗；4年前在我市环湖医院脑梗住院治疗；糖尿病病史4年，平时空腹血糖6.0-8.0mmol，口服拜糖平治疗，入院前8年在我院行胆囊切除术，高血压病史10余年，口服依那普利及阿司匹林，否认肝炎结核病史，否认食物、药物过敏史。”入院体格检查记载：“患者发育正常、营养良好、正常面容、表情自如，自主体位，神志清楚、查体合作。……呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音……彩超提示：左肾实性占位性病变，右肾盂积液，右输尿管末端中强回声。初步诊断：血尿原因待查，肾癌？输尿管结石？膀胱癌？”
病程记录记载：“12月15日8时50分：检查计划（血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血糖、甲乙丙肝、抗HIV、凝血三项、胸片、心电图、超声、予抗感染（考虑泌尿系感染常见为大肠杆菌故以氨曲南抗感染）对症输液治疗，拟行膀胱镜等检查进一步明确诊断。12月16日8时54分：予抗感染（考虑泌尿系感染常见为大肠杆菌故以氨曲南抗感染）对症输液治疗，行腹部及双肾核磁及行膀胱镜等检查进一步明确诊断。12月16日17时16分：今日请内科会诊，考虑初步诊断为2型糖尿病，处理：糖尿病饮食，三餐前后监测血糖，监测血压，瑞格列奈（餐前）1mgtid，查糖化血红蛋白。12月17日10时26分：病人今晨体温38.4℃，予复方氨临巴比妥及地塞米松对症处理后体温下降，查体两肺呼吸声粗……今晨继续抗感染对症输液治疗，观察病情变化。12月17日12时35分：患者因中餐前血糖17.8mmol，再次请内科会诊，初步诊断为2型糖尿病，处理：糖尿病饮食，三餐前后监测血糖、监测血压，瑞格列奈2mgtid，查糖化血红蛋白，调整葡萄糖与胰岛素比例。12月17日16时37分：患者今日血常规白细胞数40.58﹡10^9／L，中性粒细胞百分比92.21%，血小板329＊10^9／L……分析病情考虑为重症感染，肺感染？泌尿系感染？……提示病人为高龄病人，身体一般状况差，重症感染随时出现感染性休克，多脏衰死亡，故将目前抗生素，请内科会诊，协助肺感染诊治，并更换目前抗生素氨曲南为美罗培南，监测生命体征，雾化吸入祛痰，并监测血糖变化，激素复查血常规。12月18日9时9分：今日查痰细菌培养及尿细菌培养，及血细菌培养，拟明日行静脉肾盂造影，观察病情变化。12月18日19时46分：内科会诊考虑重症肺感染，呼吸衰竭，2型糖尿病，冠心病，陈旧性心肌梗塞，建议转ICU。经与家属商议并经家属同意后病人转往ICU。”
孙有增转ICU治疗至2011年12月24日。12月24日9时30分病程记录记载：“患者肺换气无改善，感染控制不佳，调整抗感染治疗效果不佳，今日家属了解病情，拒绝本院继续治疗，要求出院，签字后自动出院。”孙有增出院后于当日在家中死亡。
2012年初，原、被告共同委托原汉沽区医学会对孙有增病历进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：“本例患者已经死亡，没有尸检报告，认真听取了患、医双方陈述，查看了封存病历资料及其它材料，医方早期血糖监测及医患沟通欠佳，胰岛素等降糖药使用与患者死亡没有必然因果关系，故不构成医疗事故。”原告对该鉴定意见不服，申请原汉沽卫生局委托天津市医学会进行再次鉴定。天津市医学会于2012年11月致函原汉沽区卫生局：“患方提出汉沽医院提供的病历存在多处篡改，医嘱部分不真实。病历及相关医学资料是医疗事故技术鉴定的重要依据，如果对其存在争议，则鉴定程序无法继续进行。病历的真实性、规范性不属于医疗事故技术鉴定范畴，我会及鉴定专家组无法确认病历的客观性。根据病历管理等有关规定，请贵局对病历的相关问题予以认定。我会经研究决定，现将该鉴定退回贵局，待上述问题解决后，贵局再行委托。”
2012年11月28日，四原告向本院提起诉讼，要求被告赔偿各项损失490798元。四原告于2014年6月撤回起诉，后又提起本次诉讼。
案件受理后，本院对病历材料进行质证，原告仍对病历材料的真实性持有异议，表现为：1.费用清单记载12月15日、16日各有10支20mg地塞米松，但“临时医嘱单”对真实用药情况予以删除或篡改，仅记录12月16日、18日各注射地塞米松6mg。地塞米松是糖尿病的禁用药，被告为孙有增短期内输入大量地塞米松。2.费用清单中无胰岛素收费记录，但“长期医嘱单”、“临时医嘱单”中记载使用了胰岛素，应为篡改。胰岛素能够抑制血糖升高，但被告没有使用。3.费用清单中有大量糖类液体的收费记录，而医嘱单中被告却进行了删除或篡改为氯化钠等液体。此外，原告还对病历材料其它内容的真实性也存有一定异议。
针对原告对病历材料真实性提出的上述异议，本院查实：孙有增病历材料“临时医嘱单”中关于地塞米松的记载为：12月16日8时，地塞米松6mg；12月17日7时20分，氟美松6mg，12月18日17时40分，氟美松8mg，12月18日20时，地塞米松6mg。被告提供的“住院费用清单”中载有地塞米松注射液，规格1ml：2ml＊10支，单价0.23元，数量17，金额3.91元。原告提供的“住院患者每日清单（12月16日至19日）”记载的地塞米松剂量、单价、金额均与“住院费用清单”内容一致。被告提供的“患者费用明细表”记载：12月16日8时02分，地塞米松5支，1.15元；12月17日8时41分，地塞米松5支，1.15元；12月18日17时40分，地塞米松4支，0.92元；12月18日21时22分，地塞米松3支，0.69元。经查，地塞米松又名氟美松，该药物说明书“注意事项”提示糖尿病患者慎用。
另，“长期医嘱单”中关于胰岛素的记载为：胰岛素6单位，开始时间12月15日10时30分，停止时间12月17日13时50分。“临时医嘱单”记载为：12月18日20时，50单位；12月19日12时10分，50单位；12月22日1时，50单位；12月22日22时40分，50单位。被告提供的“住院费用清单”及原告提供的“患者每日清单”中均无胰岛素收费记录。经查，胰岛素在临床上广泛应用于糖尿病治疗。
被告汉沽医院对原告所提异议及病历材料矛盾之处进行了如下解释说明：1.地塞米松用量为12月16日、17日各6mg，18日17时40分8mg、20时6mg，另有8mg用于肾盂造影备用。2.普通胰岛素为每支400单位，科室自备，用多少剂量抽取多少，提供给短期使用胰岛素的患者，故此未予收费。另外，被告对糖类液体的输入剂量也进行了解释。
完成质证后，本院委托天津市医学会对孙有增病例进行医疗损害鉴定，并出具了“被告提供的病历记载的用药种类、剂量与费用清单不符的，应以费用清单记载为准；其它相符的病历材料予以采信”的认证意见。天津市医学会以本院出具的认证意见不明确具体为由，告知本院重新出具认证意见。
本院于2015年8月13日向天津市医学会出具如下认证意见：“孙有增病历临时医嘱单、长期医嘱单中记载的部分用药种类、剂量与医疗费用清单内容不符，汉沽医院未作出合理解释，本院对病历中临时医嘱单、长期医嘱单的真实性不予认定。”2015年9月18日，天津市医学会回函本院：“贵院认证意见函已收悉。……由于患方的争议焦点涉及到医方违规用药的问题，而贵院在质证意见中明确对病历中的医嘱部分不予认定，我会经审查认为，原始病历中长期医嘱和临时医嘱为本鉴定的关键证据，与患方争议焦点密切相关，由于关键证据的缺失无法客观地得出鉴定结论，经我会研究决定，现将该鉴定退回贵院。”
另查，原告在被告汉沽医院住院治疗期间共支出医疗费56059.84元，其中自费部分9505.02元；原告另支出专家出诊费2300元、外购药费用4940元。被告对原告主张的医疗费金额不持异议。对原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金、住院伙食补助费、护理费、营养费，被告请求由本院依法核定。
以上事实有户口本、病历材料、死亡医学证明、住院费用清单、患者费用明细表、医疗费票据、交通费票据、天津市医学会函件等书证及当事人陈述予以证实。
本院认为，一、关于被告诊疗行为是否存在过错问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此可见，通常情况下患者应对医疗机构的诊疗行为存在过错承担举证责任，但《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条又规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”故此，如患者能举证证实医疗机构存在上述行为，亦可推定医疗机构存在过错。
本案中，1.关于地塞米松（氟美松，下同）的用药记录，费用清单中记载为16日、17日各10mg（5支），而医嘱单中记载12月16日、12月17日各使用6mg（3支），记录明显不符；医嘱单中记载12月18日17时40分使用地塞米松8mg、20时使用6mg，能够与费用清单对应；费用清单中记载患者共使用34mg（17支），对于相差的8mg（4支），被告解释为肾盂造影备用，但是，（1）费用清单中并未记载肾盂造影相关费用，可见肾盂造影并未实际执行；（2）如未实际执行，则被告应将该药品退回，但“患者费用明细表”中并无该项退费记录；（3）病程记录显示12月18日9时被告才决定“拟明日行静脉肾盂造影”，而其15日、16日就对此有所预见并分两次预留用于肾盂造影的地塞米松剂量，明显不符合情理。故此，应认定医嘱单中关于地塞米松的用药记录不真实。2.关于胰岛素的用药记录，医嘱单中记载12月15日至17日每日使用胰岛素6单位，18日、19日各使用50单位，22日使用100单位，而费用清单中却没有胰岛素的收费记录，被告所称“科室内自备了胰岛素，免费提供给短期使用的病人”的说法，因其并未提供相应的用药医疗规范予以佐证其合理性，故本院不予采纳，并据此认定其医嘱单中关于胰岛素的用药记录不真实。被告上述不如实记录医嘱单的行为违反有关诊疗规范，应认定为篡改病历行为。
据此，原告已经举证证实被告存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形，被告上述行为致使天津市医学会无法完成医疗鉴定，故此本院推定被告的诊疗行为存在过错，其应当对孙有增的死亡承担侵权责任。因被告未能举证证实其不负有过错，故此本院对其提出的“孙有增患有多种基础性疾病，死亡结果系其自身病情的自然转归”的抗辩意见，不予采纳。
二、关于原告损失问题。1.医疗费16745元，被告不持异议，本院予以认定。2.死亡赔偿金，孙有增死亡时67岁，按照天津市2014年度城镇居民人均可支配收入标准每年31506元计算13年，为409578元。3.丧葬费，按照天津市2014年度职工月平均工资标准4686元计算6个月，为28116元。4.精神损害抚慰金，因孙有增死亡的结果给四原告造成的严重精神损害，被告应适当赔偿以示抚慰，本院综合考虑孙有增损害结果和被告侵权行为的具体情节，酌定为60000元。5.住院伙食补助费，按照住院期间每天100元标准计算，为900元。6.交通费，本院酌定200元。7.护理费，孙有增住院期间可以考虑由一人护理，参照天津市2014年度居民服务业从业人员平均收入每年33882元标准计算9天，为835.45元。关于原告主张的营养费，因缺乏医疗机构出具的需加强营养的意见，本院不予支持。上述损失共计516374.45元。
综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款，第二十一条第一款、第二款，第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告天津市滨海新区汉沽医院于本判决生效之日起十日内，向原告谭殿苓、孙旭明、孙旭光、孙旭红赔偿医疗费16745元、死亡赔偿金409578元、丧葬费28116元、精神损害抚慰金60000元、住院伙食补助费900元、交通费200元、护理费835.45元，合计516374.45元；
二、驳回四原告的其他诉讼请求。
如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3110元，由被告承担，并在本判决生效之日起十日内直接交至本院。
当事人如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院，并由上诉人直接向天津市第二中级人民法院交纳上诉费，上诉期满后七日内仍未交纳上诉费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 赵文艳
代理审判员 刘永强
人民陪审员 赵学英
二〇一五年十一月二十七日
书 记 员 李 媛
附：法律释明：
1.《中华人民共和国侵权责任法》
第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条第一款：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十一条第一款：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
第二十一条第二款：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条第一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
3.《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。