天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）一中民四终字第750号
上诉人（原审被告）天津市宝坻区人民医院，住所地天津市宝坻区宝平街道广川路*号。
法定代表人王广舜，院长。
委托代理人李宝军，该医院职工。
委托代理人王连红，天津宝信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）苏广凤，农民。
委托代理人沙会河（被上诉人之夫）。
委托代理人苏广玉（被上诉人之弟）。
上诉人天津市宝坻区人民医院（以下简称宝坻医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服天津市宝坻区人民法院（2013）宝民初字第6597号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人宝坻医院的委托代理人李宝军、王连红，被上诉人苏广凤的委托代理人沙会河、苏广玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告诉称，苏广凤与首都医科大学附属北京朝阳医院和宝坻医院医疗损害责任纠纷一案，北京市朝阳区人民法院已于2012年8月23日作出一审判决，判令被告宝坻医院承担18%的赔偿责任，赔偿原告医疗费等相关费用。首都医科大学附属北京朝阳医院住院费用和后续治疗费用及相关其他费用让原告另行起诉。被告不服，提起上诉，2012年12月20日北京市第二中级人民法院作出终审判决，驳回上诉，维持原判。因此对已经发生的透析费和营养费，被告宝坻医院应按一审（2011）朝民初字第19820号判决的18%的责任比例赔付。原告苏广凤现已经是尿毒病人，肾已无法逆转，只能依靠长期的透析或者换肾才能生存，原告家庭无法支出换肾的费用，故只能依靠每月数次透析维持生存。北大医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、宝坻医院的医嘱分别写明病人出院注意事项和今后治疗休养意见：注意休息，避免受凉劳累感染，低盐低脂优质蛋白饮食，门诊继续行规律血液透析治疗。因此原告需要支出长期营养费和长期护理费。综上所述，请求判令：1、被告宝坻医院支付原告已经发生的透析费3332.71元、营养费1368元，合计4700.71元；2、赔偿原告长期透析费129600元、长期营养费25920元、长期护理费129600元，合计285120元。以上共计289820.71元。诉讼中增加诉讼请求医疗费计算至2014年5月计30000元、鉴定费5500元。
原告提供以下证据：
1、宝坻医院门诊医疗费票据，证明原告支出医疗费金额。
2、诊断证明书，证明原告需要长期透析治疗每周2-3次，每次费用460元，药物费用130元。
3、销售票据，证明原告为加强营养，支出费用情况。
4、住院病历，证明医嘱注意事项及今后治疗意见。
5、原告丈夫的误工证明、解除劳动关系证明、失业证明及家庭贫困证明，证明原告丈夫为照顾原告持续误工，用人单位于2013年1月22日与其解除劳动关系，家庭无经济来源。
6、鉴定费票据，证明原告支出鉴定费5500元。
原审被告辩称，原告的前期费用已经北京市朝阳区人民法院作出判决，对原告已经发生的合理费用同意承担18%。但原告有部分费用属于重复起诉，因此对于重复起诉的部分应不予审理，被告不予赔偿。
被告提供了北京市朝阳区人民法院（2011）朝民初字第19820号民事判决书及（2012）二中民终字第17448号民事判决书，证明在原判决中原告以相同理由主张过后续医疗费、营养费、护理费，并申请对营养期限、护理期限进行鉴定，后原告撤回鉴定申请，因此本案原告就该部分请求应属重复起诉。
一审经过庭审质证，被告对原告提供的证据1医疗费票据的真实性无异议，具体数额同意以法院核算为准。证据3销售票据因无医疗机构外购证明，且不是正式发票，不予认可。其他证据原告在原来诉讼中已经提供，且误工费、护理费原北京市朝阳区人民法院已经作出处理，本案不应审理。鉴定费票据的真实性无异议，但不应由被告承担。原告对被告提供证据的证明目的不予认可。
一审法院经审理查明，2010年12月15日原告因停经38＋6周，双下肢水肿5天，头晕、视物不清，发现血压升高2天就诊于被告宝坻医院，被告以子痫前期收住院。同年12月20日原告出院，出院诊断为：重度子痫前期，肾病综合症、肾功能不全，孕2产2孕38＋6周剖宫产，产后出血，重度贫血，子宫收缩乏力。出院后原告多次到北京大学第一医院住院治疗。2011年4月14日至5月27日原告到首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗。出院诊断为：慢性肾功能不全尿毒症期，肾性贫血，肾性骨病，产后溶血尿毒症综合症，剖宫产术后。
同年6月原告以上述经治医院中宝坻医院和首都医科大学附属北京朝阳医院在治疗过程中存在过错为由诉至北京市朝阳区人民法院，要求赔偿其医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、后续营养费、后续治疗费、后续护理费及精神损害抚慰金合计734750.67元。审理中，经原告申请，北京市朝阳区人民法院委托中天司法鉴定中心就首都医科大学附属北京朝阳医院、宝坻医院对原告的诊疗行为是否存在过错及因果关系、参与度、伤残等级进行鉴定，同年12月10日该鉴定中心出具鉴定意见书，主要鉴定意见为：宝坻医院在诊疗过程中存在一定不足，建议参与度B级。首都医科大学附属北京朝阳医院的诊疗行为无过错。苏广凤的伤残等级为四级。原告及被告宝坻医院均不予认可，后原告补充提供了鉴定材料，该司法鉴定中心于2012年3月2日出具答复意见将苏广凤的伤残等级调整为二级。2011年12月29日原告申请就护理期限和需要加强营养期限进行鉴定，2012年3月原告撤回该项鉴定。2012年8月23日该案经北京市朝阳区人民法院审理后作出（2011）朝民初字第19820号民事判决，确认原告自2010年12月15日至2011年11月共计住院148天，截止2012年5月21日支付住院及门诊、外购药等医疗费合计117247.17元，并结合原告提供的相关证据确认其营养费6235元、交通费3000元、误工费37200元（原告提供2011年12月22日天津市宝坻区瑞海特服装厂出具“误工证明”记载“从2010年12月10日至2011年12月22日未到我单位上班，停发工资总计37200元”）、护理费73200元（原告提供2011年12月21日香河金华帝金属制品有限公司出具“误工证明”记载“沙会河……从2010年12月15日至2011年12月21日未到我单位上班，按照规定停发工资总计73200元”）。被告宝坻医院承担民事赔偿责任比例18%。对于在首都医科大学附属北京朝阳医院的住院费用、后续治疗费及相关其他费用，可待数额确定后另行主张。判决宝坻医院赔偿原告医疗费21104.49元、住院伙食补助费1332元、误工费6696元、护理费13176元、交通费540元、营养费1125.9元、残疾赔偿金142498.44元、精神损害抚慰金30000元，合计人民币216472.83元。驳回原告其他诉讼请求。被告宝坻医院不服判决，提出上诉，经北京市第二中级人民法院审理后作出（2012）二中民终字第17448号民事判决，驳回上诉，维持原判。该判决已经发生法律效力。
自2012年5月24日至2014年5月30日原告多次在被告处进行门诊透析治疗，依据原告提供的医疗费票据核算，扣除医疗保险报销部分，原告共计支出医疗费46845.19元。
本案审理中，原告申请对其需要长期透析治疗、长期护理、长期营养期限进行鉴定，经一审法院委托，天津明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人苏广凤的营养期及护理期均至评残前一日；其目前状况存在医疗依赖，若其后续进行血液透析治疗，治疗期限则为终身；若其进行肾脏移植，治疗期限则需终身使用抗排异药物治疗及预防相关并发症。经过双方质证，原告认为原告申请鉴定期限为后期营养、护理期限，而鉴定意见书中并未注明，对鉴定意见中营养期、护理期计算至评残前一日不予认可。因原生效法律文书中解决的均是原告住院期间的费用，出院后至评残的营养费和护理费并没有赔付，即使计算至定残的前一日，也应计算到原告伤残等级最终确定之日2012年3月2日。同时提出，医疗费中由社会保险机构根据门诊特殊病给予报销部分亦应由被告承担。被告对该鉴定意见无异议，认为医疗费中由医保报销部分原告并未实际支出，应以原告实际支出数额计算。营养费、护理费已经生效法律文书予以解决，故不应再支付。原告因此支付的鉴定费被告不应承担。
一审法院认为，原、被告双方的医疗损害责任纠纷已经北京市朝阳区人民法院作出（2011）朝民初字第19820号民事判决，对被告在此纠纷中应承担的民事赔偿责任进行了确认，且该判决已经发生法律效力，对本案具有拘束力。故在本案中对原告自上次诉讼至本次诉讼期间发生的医疗费及其相关费用，被告理应按照生效判决确定的赔偿责任比例予以赔偿。庭审中双方争议的问题主要涉及医疗费中医疗保险已报销部分被告是否应予承担、原告请求长期营养、长期护理费用是否属于重复起诉及被告应否支付等。对上述争议问题分别论述如下：
一、关于医疗费中医疗保险已报销部分被告应否予以赔偿的问题。我国“侵权责任法”的主要立法目的是为了保护民事主体的合法权益，而其保护方式主要是通过损害填补或补偿来得以实现，旨在使受到损害的民事权益得以补救和修复，因此侵权人侵权责任的承担应以受害民事主体实际遭受的损害范围为限。因此本案中原告医疗费的赔偿应以原告实际损失为限，原告请求被告支付其医疗费中医疗保险已经报销部分无法律依据，不予支持。依据原告提供的医疗费票据核算，自2012年5月24日至2014年5月30日，原告实际支出医疗费46845.19元。
二、原告请求长期营养、长期护理费用是否属于重复起诉及被告应否支付的问题。庭审中被告认为，原告就其请求长期营养及护理费用在北京市朝阳区人民法院第一次诉讼中已经提出主张，后撤回鉴定申请，本次诉讼中原告再次起诉属于重复诉讼，不应受理。同时在第一次诉讼中原告已经进行伤残等级鉴定，（2011）朝民初字第19820号民事判决支持的营养费、护理费已计算至定残前一日，不应再行支付。经查阅（2011）朝民初字第19820号民事判决书，根据该判决书所表述查明的事实、依据的证据及判决条款内容可知，原告在提起诉讼时确实提出了请求支付长期营养费、护理费的诉讼请求，但诉讼中撤回了对该两项请求期限的鉴定申请，故受诉法院结合原告的病情、相关诊断证明及原告提供的误工证明等证据予以酌情判处，即依据原告提供的支出购买营养品票据及原告丈夫自2010年12月15日至2011年12月21日因照顾原告造成的误工损失，判决由被告赔偿18%。对原告请求后续治疗费及相关其他费用，告知原告可待数额确定后另行主张。由此可见，（2011）朝民初字第19820号民事判决所支持的营养费、护理费与本案原告诉请并非同一诉讼标的，不属重复诉讼。该判决支持的营养费系截止第一次诉讼前原告实际支出费用；护理费为自2010年12月25日至2011年12月21日原告之夫的实际误工损失，故被告主张原告的营养费、护理费已计算至定残的前一日依据不足，一审法院不予确认。天津明正司法鉴定中心虽然依据津司鉴协发（2013）3号天津市司法鉴定协会《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》的相关规定，评定原告营养期、护理期均至评残前一日，但原告定残后仍然存在医疗依赖，其病程处于持续进展状态，根据原告的病情及相关诊断，原告在到医疗机构进行透析治疗过程中，他人陪护应为现实需要，并且根据其身体现状，给予必要的营养支持，能有效改善其营养状况，促进康复。故对原告请求营养费、护理费酌情予以支持。
原告就其请求营养费提供了购货销售小票，用以证明其因购买营养品支出相关费用，但该组证据非正式票据，且不能证明与本案具有关联性，被告亦不予认可，一审法院不予确认。结合本案实际酌情确定自上次诉讼后至本次诉讼期间（2012年9月至2014年5月）21个月营养费18900元。
对于护理费，原告提供了其丈夫的误工证明、解除劳动关系证明及失业证明，一审法院予以确认，并据此确定原告护理费标准自第一次诉讼判决支持日期后至原告伤残等级最终确定之日70天（2011.12.22-2012.3.2）由其夫护理，200元／天，计14000元。原告定残后的护理费，参照原告提供的医疗费票据记载就诊的次数确定原告每次就诊期间1人护理1天，由其丈夫护理，根据原告提供其丈夫已于2013年1月22日解除与用人单位的劳动关系的相关证据，确定自2012年5月24日至2013年1月22日护理费标准按200元／天计算；2013年1月23日至2014年5月30日护理费标准参照本地区上一年度居民服务及其他服务业在岗职工平均工资78.24元／天计算。经核查原告提供的医疗费票据，自2012年5月24日至2013年1月22日共计就诊68次，计13600元；2013年1月23日至2014年5月30日共计就诊198次，金额15491.52元。以上护理费合计43091.52元。
三、关于鉴定费的承担问题。原告因申请对其需要长期透析治疗、长期护理、长期营养期限进行鉴定支出鉴定费5500元并提供了相应票据，被告对其真实性无异议，一审法院予以确认。该费用是因双方发生争议而产生，被告理应根据过错责任予以承担。
原告以上经济损失合计114336.71元，由被告赔偿18%，计20580.6元。原告请求支付后续长期透析医疗费及营养费、护理费，因尚未实际发生，不予支持，原告可待实际发生后另行主张。
一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告天津市宝坻区人民医院于判决生效后十五日内赔偿原告苏广凤医疗费、营养费、护理费、鉴定费合计人民币20580.6元。二、驳回原告苏广凤其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
诉讼费5647元，由原告负担4627元；被告负担1020元。此费用原告已交纳，由被告给付原告，给付时间同上列第一项。
一审法院判决后，上诉人宝坻医院不服，向本院提起上诉。请求撤销天津市宝坻区人民法院（2013）宝民初字第6597号民事判决第一项，依法改判由上诉人承担被上诉人医疗费46845.19元、护理费14000元、鉴定费5500元，合计66345.19元的18%，计11942.13元；诉讼费由被上诉人承担。理由为：因中天司法鉴定中心2011年12月10日出具鉴定意见，苏广凤伤残等级为四级，2012年3月2日，中天司法鉴定中心出具答复意见将苏广凤伤残等级调整为二级，且天津明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见：“苏广凤的营养期及护理期均至评残前一日”，因此，苏广凤的营养费和护理费均应计算至评残前一日。一审法院判决计算营养费自上次诉讼后至2014年5月、计算护理费自2011年12月22日至2014年5月30日缺乏事实和法律依据，使上诉人多支付营养费3402元、护理费5236.48元。
被上诉人苏广凤同意一审判决。理由为：被上诉人所患尿毒症需要长期治疗，所以需要营养和护理。被上诉人到医院透析时必须陪护；北大医院、朝阳医院和宝坻医院的证明也都写明了被上诉人需要加强营养，宝坻医院肾科开具的诊断证明证实被上诉人需要长期治疗、透析和长期护理陪伴。
本院经审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。二审期间上诉人未向本院提供新证据。由于双方当事人意见相悖，案经调解未果。
本院认为，被上诉人苏广凤所患病症为尿毒症，虽然已经经过伤残鉴定，但是在定残后仍然存在医疗依赖，病情处于持续状态，需要定期进行血液透析治疗，此确为客观情况。一审法院根据原告病情及相关诊断，认为定残之后他人陪护苏广凤到医疗机构进行血液透析治疗为现实需要，故参照医疗费票据记载就诊次数确定其就诊期间1人（其夫）护理1天，酌情对护理费予以支持并无不妥；同时基于促进其康复之目的给予必要的营养支持而酌定营养费亦合乎情理。综上，一审法院判决认定事实清楚，适用法律得当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人天津市宝坻区人民医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 俊
代理审判员 谢 宏
代理审判员 刘雪峰
二〇一四年十一月十七日
书 记 员 王 越
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……