江苏省镇江市京口区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）京少民初字第19号
原告俞某。
委托代理人周翔，江苏法臻律师事务所律师。
委托代理人李权威，江苏法臻律师事务所律师。
原告俞某甲。
委托代理人周翔，江苏法臻律师事务所律师。
委托代理人李权威，江苏法臻律师事务所律师。
原告程某。
委托代理人周翔，江苏法臻律师事务所律师。
委托代理人李权威，江苏法臻律师事务所律师。
原告俞某乙。
法定代理人程某。
委托代理人周翔，江苏法臻律师事务所律师。
委托代理人李权威，江苏法臻律师事务所律师。
被告江苏大学附属医院。
负责人陈某，该院院长。
委托代理人贺健，江苏大唐人律师事务所律师。
原告俞某、俞某甲、程某、俞某乙与被告江苏大学附属医院（以下简称江大附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年9月22日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年5月22日公开开庭进行了审理。原告俞某、俞某甲、程某、俞某乙及四原告共同委托代理人周翔、李权威，被告江大附院委托代理人贺健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告俞某、俞某甲、程某、俞某乙诉称：2014年7月11日19时许，患者俞某丙至被告门诊就诊，被诊断为“急性会厌炎、急性水肿型咽喉炎、喉梗阻二度”，收治入院。当日22时，患者突发呼吸加重，诊断为喉梗阻四度。当日22时40分，被告行气管切开手术，术中患者心跳呼吸骤停，被告又行环甲膜切开及单步旋转气管切开术，至23时20分手术结束，患者仍昏迷，送ICU救治。2014年7月21日17时20分，患者经抢救无效死亡，死亡诊断为“急性会厌炎、喉梗阻四度、心肺复苏后综合症、多器官功能障碍综合症”。原告认为被告在诊断患者患有喉梗阻四度后，延误治疗，导致患者心跳呼吸骤停，并最终死亡，被告的延误治疗行为与原告的死亡存在因果关系，被告的过错行为在此次事故中起主要作用，应当对此承担相应的医疗损害赔偿责任。故要求被告对以下发生损失承担60%的赔偿责任：交通费300元，住宿费15832元，丧葬费28992.5元，护理费800元，住院伙食补助费200元，死亡赔偿金686920元，被扶养人生活费333670元，上述费用合计1066714.5元。被告应承担赔偿数额为640028.7元。另被告应赔偿原告精神损害抚慰金50000元。2014年8月1日，原、被告达成调解协议书一份，约定被告免除原告全部医疗费106386.28元，退还其中原告预交的医疗费980元，并补偿原告199000元，对此原告认为被告不再收取医疗费的行为是被告对原告债务的免除。不应在本案中一并计算。故本案中扣除被告已向原告支付的赔偿款199900元，最终原告主张被告应赔偿原告各项损失合计490128.7元。
被告江大附院辩称：1、医院不存在延误治疗的情形，医院没有过错。但医疗事故鉴定意见是依据法定程序得出的鉴定结论，对其中认为医院在此次医疗事故中承担次要责任的鉴定意见，被告予以认可。2、对原告主张的以下费用表示异议：（1）住宿费。原告亲属来镇江处理丧葬事宜，确会发生一定住宿费用，但住宿费的发票抬头并非原告，不应当认为原告支付了该部分费用；（2）被扶养人生活费。原告俞某、俞某甲以务农为生活来源，不符合被抚养人的条件；（3）精神损失费。应当计入损失总额乘以责任比例确定。3、被告垫付给原告的费用总和为30余万元。其中包含已经向原告支付的赔偿款199900元及全部医疗费106386.28元，该部分费用应当在总赔偿额中抵销。综上，请求法院依法判决。
经审理查明：俞某丙，男，XX年XX月生，系原告俞某、俞某甲之子、原告程某之夫，原告俞某乙之父。2014年7月11日晚19时许，俞某丙因咽痛伴吞咽困难六天，呼吸不畅、咽部异物感等症状至被告江大附院就诊，门诊诊断为急性会厌炎、急性水肿型喉炎、喉梗阻二度，并于当晚20时10分收治入院。入院进行了体温、脉搏、呼吸、血压、喉镜、血液常规等数项检查后，诊断结论与门诊一致。并给予相应治疗。当晚22时10分左右，俞某丙出现呼吸突然加重，无法坐位，肢体湿冷，口唇轻度紫绀，喉喘鸣明显等症状，病情突然加重。被告实施给予吸氧措施，确定送手术室拟行气管插管、紧急气管切开手术治疗，紧急请麻醉科、ICU会诊的治疗方案。麻醉记录中记载，患者身高170cm，体重102kg。进入手术室后，医方在患者俞某丙坐位下用粗针头紧急环甲膜穿刺，接氧气，维持血氧94%左右。××患者俞某丙突发呼吸困难加重，心跳、呼吸骤停，医方紧急插管仍不能插入，在原切口基础上紧急行环甲膜切开及单步旋转气管切开术，行心肺复苏，冰帽保护头部，经抢救后患者转ICU治疗，后患者俞某丙于7月21日死亡。
审理中，经原告申请，本院委托了镇江市医学会对被告的诊疗行为是否存在过错，被告的医疗行为与俞某丙的死亡之间是否存在因果关系，若有关系则医疗过错对损害后果的原因力大小进行司法鉴定。2015年3月20日，镇江市医学会出具医疗损害鉴定书，分析认为：1、患者入院后医方诊断正确，给予激素、抗感染、补液、吸氧、床旁备气管切开包等处置措施符合医疗规范；2、患者于入院当晚22：10分左右，突发呼吸困难加重，无法坐位、查体可见胸骨上窝凹陷征等情况，临床工作中应考虑为喉梗阻四度，此时应立即行气管切开术，若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开或穿刺术等立即改善呼吸困难状态的各种手段，病情稳定后再行正规气管切开。从手术记录上看，患者手术室内行环甲膜穿刺接氧气后，血氧可维持在94%左右。医方在诊断喉梗阻四度时，未能立即行气管切开术、环甲膜切开或穿刺等立即改善呼吸困难状态的各种手段，对此医方存在过错；3、该患××在临床工作中有一定特殊性，患者体型肥胖，就诊时间迟，病情发展突然、迅速，喉梗阻四度时不能平卧，床边立即行气管切开术风险较大，成功率低，患者本身及其特殊体型是最终死亡的主要因素。医方的医疗过错行为与患者死亡之间可能也存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任；4、××病人必要的检查项目，一方未实施该项检查未延误患××的诊断与治疗。综上分析，认为××患者的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。
原告对鉴定结论提出异议，认为鉴定结论对诊疗事实的认定属实，但认定医方延误治疗的过错行为应在事故中承担次要责任依据不足。对于该项异议原告未再提出其他的证据。
另查明，2014年8月1日，原告及其亲属与被告达成镇江市医患纠纷人民调解委员会调解协议书一份（2014镇城医调字第XXX号），载明：1、江大附院免除患方全部医疗费用106386.28元；2、江大附院退还患方预交医疗费980元；3、江大附院于协议生效后五日内一次性补偿患方199900元；4、医患双方保留法律诉讼的权利，除此以外患方不得再为此事与医方发生任何纠葛。后被告江大附院依约履行了全部金钱给付义务，原告未再支付医疗费用。审理中，双方确认俞某丙本次医疗花费为106386.28元。被告主张对超过责任比例免除和返还的医疗费用在本案中一并处理。
还查明，原告及其亲属因被告死亡来镇江处理相关事宜花费了住宿费、交通费及丧葬费用。原告为申请医疗事故原因鉴定而支付鉴定费2200元。俞某丙生前长期居住在镇江，死亡时其子俞某乙尚未成年，年龄为三周岁。俞某丙其父俞某未满六十周岁、其母俞某未满五十五周岁。
上述事实有常住人口登记卡、出生医学证明、婺源县公安局秋口派出所出具证明、门诊病历、死亡记录、病案资料、医疗损害鉴定书、镇江市城区医患纠纷人民调解委员会调解协议书、收条、江苏省医疗住院收费票据、病人费用清单、婺源县民政局出具证明、房屋租赁合同、江苏省地方税务局通用机打发票、江苏省国家税务局通用机打发票、镇江市非税收入一般缴款书及当事人陈述等证据予以证明。
本院认为：本案的争议焦点有以下三项：一、本案中被告是否存在医疗过错行为，若存在则医疗过错行为对俞某丙死亡结果的原因力大小究竟为次要原因还是主要原因；二、原告损失总额如何认定。其中包括三个子焦点：1、俞某、俞某是否符合被扶养人的条件，是否有权主张被扶养人生活费；2、原告主张住宿费如何确定；3、关于精神损害赔偿数额是否应计入损失总额并按责任比例计算赔偿。三、原、被告达成的诉前调解协议中，被告不要求原告支付医疗费用的行为，是否构成对原告债务的免除，被告能否主张在本案赔偿中进行抵销。
关于争议焦点一，患者俞某丙所患系喉阻塞类疾病，急性喉阻塞患者必须尽快解决呼吸困难，使患者脱离缺氧状态，被告江大附院在患者俞某丙病情急速发展的情况下，未及时的采取环甲膜穿刺等有效的通气手段，存在医疗上的过错。根据镇江市医学会对本案作出医疗鉴定意见的分析，医方未及时采取通气措施，患者俞某丙进入手术室后血氧仍能维持在94%左右，纵观全部的抢救过程，仅依据被告医疗过程中的该种过错行为，认定被告应当对俞某丙死亡承担主要责任的依据不足，故对原告认为被告应对俞某丙损害承担主要责任的观点，本院难以支持。镇江市医学会出具的医疗鉴定意见是在双方对封存病案资料的认可基础上，由双方共同选择医疗鉴定机构作出，其鉴定意见具有事实依据、程序合法，本院对其就过错医疗行为与患者死亡之间的原因力认定为次要因素的鉴定意见，予以采纳。就原告对本案鉴定机构就原因力大小认定不服而要求重新鉴定的意见，因其所陈述的意见已在本次鉴定中被考虑，其亦未提交其他关于变更基础事实认定方面的相关证据，本次鉴定未有明显程序或实体上的不公，故对其要求重新鉴定的意见，本院不予采纳。本院认定被告的医疗过错行为对本案中俞某丙的损害后果承担35%的赔偿责任。
关于争议焦点二，本院认为原告主张被告承担俞某、俞某的被扶养人生活费证据不足，不予支持；原告主张的住宿费证据不足，但可酌情认定；原告主张精神损失费可以单独确定，无需计入总额并乘以责任比例。理由如下：
1、被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。成年近亲属作为被扶养人必须具备丧失劳动能力和无其他生活来源两个条件。本案中，至俞某丙死亡之日，原告俞某未满六十周岁、俞某未满五十五周岁，村民委员会或民政部门均不具有对个人劳动能力认定的职权，原告提供的相关证据不足以证明原告俞某、俞某丧失了劳动能力，故原告俞某、俞某不属于法律规定被扶养人的范畴。对其要求被告承担二人被扶养人生活费的主张，本院不予支持。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”本案中，患者俞某丙家乡在江西上饶，就诊十天，突然离世，其亲友赶赴镇江共同办理丧葬事宜亦属人之常情，期间发生的住宿费可以得到支持，鉴于该项损失确实存在，但原告仅能提供部分以原告名义开具的有效票据，根据原告所在地区派出所出具的家庭近亲属证明，并考虑原告家庭长期居住镇江的情况，本院按近亲属五人居住十日，酌定原告产生的住宿费为7500元。
3、精神损害赔偿责任是因人身权益或特殊财产权益遭受侵害而产生，人身权益受损所产生的精神伤害与金钱赔偿之间难以用固定的计算规则将二者对应。在确定精神损害赔偿责任时必然考虑侵权人的过错程度，侵害手段、场合、行为方式，侵害后果等因素，所确定的精神损害赔偿额已经包含了对侵权人过错程度的考量，为避免对同一因素的双重考虑，就精神损害赔偿数额不应再计入损失总额并按责任比例确定。对被告主张精神损害赔偿应计入损失总额并按责任比例确定的观点，本院不予采纳。
关于争议焦点三，本院认为，当事人对合意内容有争议的，应当按照合意所使用的词句、其他条款、合意的目的和诚实信用原则，确定条款的真实意思。原、被告所达成的调解协议的第一至三条约定被告不要求原告承担医疗费用并给付原告一定数额的赔偿款，第四条又约定双方保留法律诉讼的权利，除此之外不再产生其他纠葛。可见该协议是以解决双方损害赔偿争议为目标的暂行约定，无论是患方还是医方在赔偿争议的法律方案终结前，均未放弃与赔偿争议处理有关的诉讼权利。尽管在调解协议中关于医疗费的处理出现了免除和返还的用词，但该条款并不能认定为被告无条件对原告债务的免除，调解协议中第一、二项约定被告超出责任比例而作医疗费免除或返还的行为属于损害赔偿责任承担的一种形式，被告有权在赔偿责任确定时主张一并处理。故对原告认为该部分费用系被告对原告所负债务无条件免除的观点，本院不予采纳。
综上，依据相关法律规定并结合原告的主张，本院对原告的损失确定如下：1、护理费800元；2、住院伙食补助费200元；3、丧葬费28992.5元；4、交通费酌定300元；5、住宿费酌定7500元；6、死亡赔偿金686920元；7、被扶养人生活费176070元；8、精神损害抚慰金15000元。
上述1-7项损失合计为900782.5元，由被告按35%的责任比例承担赔偿责任，赔偿数额为315273.9元，精神损害抚慰金15000元，被告应承担的医疗费为37235.2元（106386.3＊35%），被告合计承担损害赔偿数额为367509.1元。扣除被告通过免除、返还医疗费及另行支付等方式已经向原告支付的费用306286.3元。被告应向原告支付赔偿款61222.8元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告江苏大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告俞某、俞某、程某、俞某乙人民币61222.8元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2550.5元，鉴定费2200元，合计4750.5元，由原告俞某、俞某、程某、俞某乙负担3088元，被告江苏大学附属医院负担1662.5元。（上述费用原告已垫付，被告于本判决生效后十日内一并给付原告）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，帐号11×××61）
审 判 长 孙 文
人民陪审员 钱宏远
人民陪审员 孙玉华
二〇一五年七月一日
书 记 员 董 斌
附：法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。