湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂05民终300号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司，住所地宜昌市伍家岗区隆康路35号。负责人：蔡铭，该公司总经理。委托诉讼代理人：谭建军，公司员工。一般授权代理。委托诉讼代理人：谢丹，湖北弘发律师事务所律师。一般授权代理。被上诉人（原审原告）：陈红，男，汉族，1966年3月1日出生，住当阳市。委托诉讼代理人：廖明忠，当阳市正阳法律服务所法律工作者。特别授权代理。上诉人中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司因与被上诉人陈红人身保险合同纠纷一案，不服当阳市人民法院（2017）鄂0582民初1258号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月19日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司的委托诉讼代理人谭建军、谢丹，被上诉人陈红及其委托诉讼代理人廖明忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决；2、依法改判驳回被上诉人的一审诉讼请求或发回重审；3、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审程序错误，遗漏了必须参与诉讼的当事人。一审法院在没有任何证据证实的情况下，认为尹合会无其他受益人，没有任何证据支持，且据上诉人了解，尹合会的母亲尚在，一审法院应当追加尹合会的母亲为本案原告参与诉讼。二、一审认定事实不清。一审查明2017年1月10日，被保险人陈艳华在家中摔倒，在送往医院途中死亡（判决书第三页）。一审法院认为：依据2017年1月10日当阳市长坂坡医院的门诊病历记载陈艳华系意外摔倒死亡。1、一审法院认为“陈艳华系意外摔倒死亡”无任何事实和科学依据。当阳市长坂坡医院病历记载：患者家属诉患者于17时10分左右突然摔倒在地，随后呼之不应，家属立即拨打120急救电话，我院救护车于17时33分到达现场。初步诊断结果为心脏骤停，治疗意见为1、立即心肺复苏：3、于17：55宣布死亡。（1）当阳市长坂坡医院的病历并无“意外摔倒死亡”的诊断意见；（2)“突然摔倒”仅是患者家属拨打急救电话时的陈述，再无其他证据证明；（3）“意外摔倒死亡”仅系一审法官推断，无任何证据支持且不符合常理。2、当阳市长坂坡医院初步诊断为：心脏骤停。根据相关医学知识，心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止。绝大多数心脏形猝死发生在有器质性心脏病的患者，心脑血管病、高血压、冠心病等有较高的高发病率，而有80%的心脏猝死是由以上因素导致的，其中冠心病患者中约有75%均有不同程度的心肌梗死病史。心脏骤停或心原性猝死的临床过程可分为4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏和死亡期。可见，心脏猝骤停系心脑血管引发的疾病，且该病存在一个长期、缓慢的发展过程。一审法院仅考虑“摔倒死亡”这一后果，未考虑“摔倒、死亡”的原因。根据医学知识，心脏骤停的患者，无法站立，除非平时卧床休息，否则，在发病期均存在“摔倒”的情况。在此情况下，应当考虑引起“心脏骤停”、“摔倒”的原因。结合本案，被保险人陈艳华身故时仅年满26岁，一般情况下，仅意外摔倒是不可能造成心脏骤停的死亡后果，因此，一审法院推断陈艳华系“意外摔倒死亡”毫无科学依据，不符合一般科学规律和日常逻辑。根据上诉人提供的证据，陈艳华身前身患糖料病、高血压、癫痫等多种疾病，且患病多年。众所周知，高血压是引发心脑血管疾病的重大病因之一，高血压同样会引起心脏骤停并摔倒的后果。在排除陈艳华系摔倒造成心脏骤停的因素外，仅其本身的重大疾病可以引起心脏骤停并导致死亡的后果。另外，从当阳市长坂坡医院、火化证明等，均可以说明被保险人陈艳华系因疾病身故。三、一审法院适用法律错误。1、《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第7条第四款2约定：被保险人于年满18周岁的年生效对应日起身故，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起180日内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金：被保险人因前述以外情形身故，本合同终止，本公司按合同基本保险金额给付身故保险金。前述情况表明，被保险人陈艳华系疾病身故（高血压引起的心脏骤停），根据该条款规定，上诉人仅应当按照被上诉人所交保费给付身故保险金--即退还保险费。2、《保险法》第21条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，在陈艳华身故后，并未履行通知义务，自行火化，导致人民法院无法查明死亡原因，故被上诉人应当承担上诉人不支付保险金的后果。3、退一步讲，假如陈艳华的死因无法确定，根据《最高法院关于保险法司法解释三》第25条的规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支付。本案中，陈艳华是因摔倒导致死亡，还是因疾病导致心脏骤停后摔倒、死亡，双方存在分歧，且难以确定，人民法院可以按照比例判决，而不应当判决上诉人按照保险合同约定全部给付。另外，前述表明，陈艳华身故时年仅26岁，一般情况下，仅步行摔倒导致身故的可能性不大，而其因身患多种疾病，因疾病导致其摔倒、心脏骤停、死亡的可能性较大，因此，望二审法院依法改判。陈红辩称，一审程序合法，我们变更了投保人陈红，在一审中也提交证据不存在遗漏当事人，在庭后提交了其母亲放弃权利的证明。一审认定事实清楚，证据确实充分，补充的理由也不成立，心脏骤停才引起摔倒不能凭主观推断。一审适用法律正确，陈艳华死亡当天就报案了，并且要业务员到家里去，但是他们不去说把证据收集起就能报，但是事后去报，他们又不报。医院报警的头一手资料是摔倒心脏骤停。原审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回上诉，维持原判。陈红向一审法院诉讼请求：1、要求中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司按保险合同约定给付女儿陈艳华的身故保险金80000元；2、由中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2012年7月31日，尹合会作为投保人为其女陈艳华投保国寿康宁终身重大疾病保险一份，保费3248元/年，基本保险金额80000元，保险受益人为尹合会，该保险合同于2012年8月1日正式生效。2016年1月1日，尹合会因病死亡，2016年1月25日，上述保险合同的投保人变更为陈红。2016年因投保人迟延缴纳本年度保险费，保险合同效力中止，2016年10月13日，投保人补交了迟延缴纳的保费及复效利息。2017年1月10日，被保险人陈艳华在家中摔倒，在送往医院途中死亡。陈红与尹合会系夫妻关系，陈艳华为二人独女，死亡时已年满十八周岁。一审法院认为：1、关于陈红的诉讼主体资格。陈红系被保险人陈艳华之父，在被保险人陈艳华死亡，且受益人尹合会先于被保险人陈艳华死亡，又无其他受益人的情况下，陈艳华投保的国寿康宁终身重大疾病保险金应作为被保险人陈艳华的遗产，由其唯一的合法继承人即陈红全部继承，故陈红是本案适格的原告。中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司辩称陈红不是本案保险合同约定的受益人故不是适格原告的理由不成立，不予采纳。2、关于陈艳华的死因。陈艳华的死因应以医疗机构出具的诊疗记录为准，依据2017年1月10日当阳市长坂坡医院的门诊病历记载陈艳华系意外摔倒死亡，该死因与2017年1月12日当阳市公安局王店派出所出具的《死亡户口注销证明》相互印证，可以确认被保险人陈艳华系意外死亡的事实。中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司提交王店镇泉河村村委会出具的《证明》、《当阳市殡仪馆火化及服务项目申请单》辩称陈艳华系因病死亡，泉河村村委会出具的《证明》无具体经办证明人员签字，且死亡原因与《当阳市殡仪馆火化及服务项目申请单》同为手填，其证明效力低于陈红提交的陈艳华死因证明材料，依法不予采信。3、被保险人在保险合同复效之日起180日内死亡，保险公司是否应承担保险责任。《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第七条保险责任关于身故保险金的相关规定如下：“被保险人于年满十八岁周岁的年生效对应日身故，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效后（或最后复效）之日起一百八十日内因疾病死亡，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金。”现被保险人陈艳华因意外死亡，应属于上述保险条款规定的“因前述以外情形”身故的情形，保险合同终止，保险公司应按基本保险金额给付身故保险金。且被保险人陈艳华死亡的情形也不符合保险利益条款第八条规定的责任免除情形，故中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司应按照合同约定向被保险人的遗产继承人陈红支付保险金80000元。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第四十二条，《中华人民共和国合同法》第六十条规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司给付原告陈红因被保险人陈艳华意外死亡的保险金80000元。上列应给付款项限于本判决生效之日起十日内付清（给付办法：由当事人注明案号汇至法院专户，帐户名：当阳市人民法院；帐号：17×××59；开户行：农行当阳市坝陵分理处）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取计900元，由被告中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：一、本案一审是否遗漏必须参与诉讼的当事人？二、中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司是否应给付保险金？如应给付保险金，按何标准给付？一、关于一审是否遗漏必须参与诉讼的当事人的问题。案涉保险合同的受益人尹合会先于被保险人陈艳华死亡，尹合会之母陈学梅于一审中出具书面《申请》，已声明自愿放弃应继承的遗产份额，故陈学梅不是本案必须参与诉讼的当事人。上诉人中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司关于一审未追加尹合会的母亲陈学梅为本案的原告属程序错误的主张，没有事实与法律依据，本院不予支持；二、中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司在本案中是否应当给付保险金以及（如应给付）按何标准给付保险金，涉及对双方提交的关于被保险人陈艳华死亡原因的证据如何认定的问题。陈红提交的当阳长坂坡医院的门诊病历记载：“患者于17时10分左右突然摔倒在地”、当阳市公安局王店派出所出具的《死亡户口注销证明》记载：“因其它意外死亡”；中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司提交的当阳市王店镇泉河村村委会于2017年1月10日出具的《证明》记载：“因病死亡”（该村委会于2017年1月17日出具的《证明》记载：“在自家院子摔倒，经抢救无效死亡”）、《当阳市殡仪馆火化及服务项目申请单》记载：“死亡原因：病”；一审认定陈红提交的证据能相互印证，并据之确认被保险人陈艳华系意外摔倒死亡，符合《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十四条关于“国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织，在其职权范围内制作的文书所记载的事项推定为真实，但有相反证据足以推翻的除外。必要时，人民法院可以要求制作文书的机关或者组织对文书的真实性予以说明。”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条关于“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。”之规定，亦即本案被保险人陈艳华的死亡原因可以认定为“非因疾病死亡”。根据双方保险合同第七条关于“被保险人因疾病死亡，本合同终止，本公司按本合同所交保险费给付身故保险金；被保险人因前述以外情形身故，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金”之约定，中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司应按基本保险金额给付身故保险金。综上，上诉人中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司关于一审对陈艳华的死亡原因认定不清、其不应支付保险金或仅按投保人所交保费（或按比例）给付身故保险金的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。综上所述，中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由中国人寿保险股份有限公司宜昌分公司负担。本判决为终审判决。审判长  唐兆勇审判员  赵春红审判员  肖小月二〇一八年四月九日书记员  张 萍