海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）美民医初字第24号
原告：张红女，女，1935年8月出生，汉族，住东方市。
原告：柳其锋，男，1966年9月出生，汉族，住东方市。
原告：柳其信，男，1973年12月出生，汉族，住东方市。
原告：柳中妹，女，1965年5月出生，汉族，住东方市。
原告：柳欢妹，女，1971年12月出生，汉族，住东方市。
原告：柳珍妹，女，1977年6月出生，汉族，住东方市。
以上六原告共同委托代理人：柳其强，海南颖川律师事务所律师。
被告：海南医学院附属医院。
法定代表人：李丽，院长。
委托代理人：马维秋、张磊伟，海南嘉天律师事务所律师。
原告张红女、柳其锋、柳中妹、柳其信、柳欢妹、柳珍妹诉被告海南医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告柳其锋、柳其信及六原告委托代理人柳其强，被告委托代理人马维秋、张磊伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张红女、柳其锋、柳中妹、柳其信、柳欢妹、柳珍妹诉称：一、基本事实。患者柳某某是原告张红女的配偶及其他原告的父亲，因左侧股骨头坏死，于2014年6月6日在被告处住院，2014年6月20日进行了左全髋人工关节置换手术，术后入住普通病房，6月21日转入该病区ICU病房，6月28日病情好转由ICU病房转到抢救病房，上心电监护仪、吸氧。2014年6月28日16时，患者病情急剧恶化，家属多次要求急救，但直到18时45分医护人员才处理，为时已晚。2014年6月29日0时30分患者再次转入ICU病房，6月29日2时左右患者柳某某死亡。二、被告未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，治疗抢救措施错误，导致患者死亡。患者高龄（83岁）并患有老年常见病是事实，但患者的老年常见病治疗以及人工关节置换手术，都属于被告的本次治疗服务的范围，而且现在的医疗水平并非难以诊疗，患者的死亡是被告未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务所导致的。特别是6月28日患者病情好转由ICU转回抢救病房后，患者尿量极少，但医生给予大量输液和补钾，原告认为该治疗措施严重错误，使患者病情恶化最终导致死亡。三、被告不及时抢救患者，导致患者死亡。被告医护人员严重不负责任，不及时抢救患者，未尽到相应的诊疗义务，导致患者死亡。病历显示28日16时15分左右开始患者病情急剧恶化，为此患者家属多次请求抢救，但被告医护人员置之不理，直到18时15分左右才进行抢救和处治，但为时已晚。根据《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救。四、被告医护人员严重违反国家卫生部门的规章，未严密观察患者生命体征和病情的变化，未及时发现患者病情恶化和采取相应的治疗抢救措施，导致患者死亡。根据病历记载，患者28日当天由ICU病房转入抢救病房，上了心电监护仪、吸氧。医护人员应严密观察患者生命体征和病情的变化，但医护人员未尽到应尽的责任，违反了《综合医院分级护理指导原则（试行）》第二条、第八条和第十三条的规定。五、被告销毁病历资料，企图逃避法律责任。患者死亡后，家属按常规要求复制和封存病历，但脊柱骨病外科有关医生拖延1个小时之后才提供病历及其复印件，后经查实，被告销毁了16、17、18页病程记录。该3页病程记录记载的应是28日当天患者病情由好转恶化直至死亡的全部过程，内容应是全面反映包括被告医护人员未尽到相应的诊疗义务、未及时抢救患者、未采取正确及时抢救措施、违反卫生部门的规章等关键违法事实的。我们认为被告销毁病程记录，就是为了掩盖其违法行为，企图逃避法律责任。六、被告诬蔑患者家属，推卸法律责任，激化医患矛盾，违法手段和情节特别恶劣。患者死亡后，主治医生在没有任何证据的情况下，在病房当着患者及其家属，公开指责患者妻子私自调快输液速度导致患者死亡，并将该错误言论写入病历。主治医师的上述错误行为，是为了推卸法律责任，并给该高龄老人及其家属造成严重的感情伤害和名誉损失。七、没有任何证据证明被告医疗行为与患者的死亡没有因果关系及不存在医疗过错，也没有任何证据证明患者及其近亲属有过错，可以减轻被告的医疗损害赔偿责任，因此被告应承担全部医疗损害赔偿责任。本案中，患者及其近亲属积极配合医疗机构进行诊疗，作为一个普通的人工关节置换手术并非医疗水平难以诊疗，而被告未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务、不及时抢救患者、治疗抢救措施错误、违反卫生部门的规章和销毁病历资料等一系列严重的医疗过错有目共睹。根据《民法通则》、《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等有关法律规定，恳请人民法院依法判令：1、被告赔偿死亡赔偿金44480元（8896元×5倍，2013年度全年农村居民人均纯收入8896元）；丧葬费25806元（海南省2013年度在岗职工月平均工资4301元×6个月）；医疗费41475元（医疗费用合计78677元，社保报销37202元）；住院伙食补助费3450元（50元/天/人×3人×23天）；陪护费9200元（200元/天/人×2人×23天）；共计人民币124411元。2、被告赔偿精神损害抚慰金人民币5万元。3、被告承担本案医疗过错鉴定费及诉讼费。
被告海南医学院附属医院辩称：一、被告在诊疗过程中遵守诊疗常规，尽到符合专业要求的注意义务，不存在诊疗不当情形。（一）被告就患者疾病的诊断、根据诊断结果给予手术治疗方案和手术过程均符合临床诊疗规范。在诊疗过程中亦及时与患者家属进行沟通并取得患者家属的同意。患者因“左侧髋部疼痛半年有余，加重步行困难1周”于2014年6月6日入住被告处。入院完善相关检查后，主治医师考虑采取“左侧股骨头人工髋关节置换术”对患者进行手术治疗。经采取相应治疗措施和术前评估，明确患者具有手术适应症且无手术禁忌症，并与患者家属就手术风险和并发症进行沟通，取得家属同意后，被告于6月20日对患者行“左侧股骨头人工髋关节置换术”。术中操作符合常规，手术过程顺利，患者术后安返病房。（二）被告就患者术后护理方案的选择和所进行的护理行为是结合患者病情需要和符合临床护理常规的。原告认为被告在28日护理过程中存在治疗措施不当、抢救不及时、未严密监护病情的行为与事实不符。1、根据患者自ICU病房转出的情况，患者当日并无少尿。结合护理需要给予患者静脉注射总液体量为700ml属于患者能负担的合理范畴，且患者于发病前尚有部分液体并未输入，不存在被告给予患者大量补液的情形。2、医护人员考虑到患者饮食欠佳，遂予采用口服氯化钾缓释片补钾。口服补钾是最为安全的补钾方式。主治医师所给予的补钾量仅为正常的生理需要量。同时，患者于发病前仅口服1次氯化钾缓释片，该口服量完全不会造成患者病情恶化的后果。3、患者自ICU病房转入后，医护人员根据医嘱单定期巡视患者，观察患者病情变化，测量生命体征、给予护理和治疗措施。巡房护士下午18时许发现患者出现心悸气促、端坐呼吸情况后及时报告医生予以处理。经医生会诊处理后，患者症状有所缓解，医嘱继续观察。护理记录单如实反映了医护人员的护理治疗过程。原告主张患者病情加重后，家属多次请求抢救，而医护人员置之不理的情况，但并未提供有效证据予以证明，应承担举证不能的责任。
二、被告在诊疗过程中按规定填写病历资料。患者要求复印和封存病历时出现病历不完整的情形系因病历尚未完成，不存在被告隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料或是伪造、篡改、销毁病历资料等推定被告有过错的情形。首先，《病历书写基本规范》第二十二条第二款规定：“(六)......转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。......。（八）......因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。......。”根据上述规定，病历的书写是不需要即时完成的，其允许一定的书写时间。结合本案，复印和封存病历时未发现第16、17、18页的病程记录是患者在脊柱骨科病房的病程记录。患者于28日上午11时许由ICU病房转入脊柱骨科病房，29日凌晨1时许因病情恶化转回ICU病房。患者在脊柱骨科病房的时间仅为13个小时。在此期间，患者病情出现异常且恶化，医护人员给予了多次的抢救和治疗，后因治疗效果不理想急转ICU病房。患者于29日凌晨2：13在ICU因抢救无效死亡后，患者家属于凌晨03：45分就要求复印和封存病历。因患者在脊柱骨科病房治疗的时间较短，且期间多次进行会诊和抢救，以致医护人员在患者家属要求复印封存病历时无法及时完善相关病程及抢救记录。但医护人员随后补记了病程记录，该延误时间并未超出法规规定的书写时间范围。其次，根据《医疗机构病历管理规定》第二十一条和第二十六条的规定，病历尚未完成的，可以对已完成的病历先行复制和封存。封存后病历的原件可以继续记录和使用，但医务人员按照规定完成病历后，可以再对新完成的部分进行复制和封存。因此，患者家属在复制和封存病历时出现的缺页情况是法规所允许的。现医护人员已补充完成了患者28日在脊柱骨科病房的病历资料。最后，医嘱单、护理记录单和会诊单中都如实记录了被告28日的护理方案和诊疗过程。医护人员在该护理诊疗过程中遵守诊疗规范，不存在违反临床规范的情形。
三、患者的死亡系手术并发症所致。被告于术前已履行手术风险告知义务并取得患者家属的同意。患者的死亡与被告的诊疗行为无因果关系。首先，患者为高龄老年患者且基础疾病多，拟进行的手术对患者而言仍为高危风险手术，可能会出现手术并发症的情形，包括术后可能因心、脑血管意外及呼吸功能障碍引发多器官功能衰竭，出现生命意外情况。被告于术前特与患者家属进行沟通，明确告知患者家属手术的高危风险性和手术并发症。患者家属6月19日签字确认的医患沟通记录和手术知情同意书均表明知悉上述事实，且同意被告采取手术治疗方式。其次，患者术后遂发生心悸、气促、端坐呼吸等手术并发症的情形，经转ICU病房予以积极治疗至病情稳定后，才由ICU转回脊柱骨科病房继续观察和治疗。在脊柱骨科病房治疗期间，患者家属擅自加快输液速度，患者于28日18时再次出现心悸气促、端坐呼吸的情形。经被告会诊处理虽有所好转，但28日晚间，患者病情进一步恶化，最终因抢救无效宣告死亡。最后，根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，患者家属若对患者死因有异议应当申请尸检。患者家属拒绝尸检，影响死因判定的，责任由患者家属承担。
四、原告基于被告应承担侵权责任的前提下，关于各项赔偿费用的计算标准和计算方式存在错误。综上意见，在原告没有提供有效证据证明被告的诊疗行为存在过错，且该过错行为与患者的死亡有因果关系的情形下，原告的各项诉请缺乏事实和法律依据，请求贵院依法予以驳回。
经审理查明：患者柳某某因“左侧髋部疼痛半年余，加重步行困难1周”于2014年6月6日入住被告海南医学院附属医院，诊断为“左侧股骨头缺血坏死”。经入院准备后，患者于2014年6月20日行“左全髋人工关节置换术”。术后，患者出现胸闷、气促、呼吸困难等情况，于2014年6月22日转ICU治疗。2014年6月28日，患者转回骨科治疗，当晚出现急性左心衰，遂又转回ICU治疗。随后患者出现呼吸、心跳骤停，经抢救无效于2014年6月29日宣告临床死亡。患者共计在被告处住院治疗24天。其后，原告认为被告为患者柳某某实施的医疗行为存在过错，遂诉至本院成讼。
另查：一、身份关系。患者柳某某于1931年4月15日出生，属农业家庭户口；柳某某的父母早年已经去世；本案原告张红女系患者柳某某的妻子，二人共同生育五个子女，即本案原告柳其锋、柳中妹、柳其信、柳欢妹、柳珍妹。二、医疗费。原、被告共同确认，患者在被告处花费医疗费78677元，医保报销37202元，个人自费部分41475元。三、护理费。原告表示，没有请专业护工，由家属进行陪护。
审理期间，原告申请对被告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系以及医疗行为的过错参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第3号《医疗损害鉴定意见书》”。该鉴定意见书的“四、分析说明”载明：专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对柳某某的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：
1.柳某某的死亡原因。患者柳某某死亡后未行尸检，病理学死因不明确，目前仅能根据提供的病历资料对其临床死亡原因进行分析，考虑患者临床死因为左全髋人工关节置换术后，在肺部感染、低蛋白血症等疾病基础上并发急性左心衰致急性呼吸循环衰竭死亡。
2.关于手术指征。根据临床学知识，股骨头坏死的治疗包括有非手术疗法和手术治疗。非手术疗法适用于非负重面坏死且病灶范围小，头外形基本正常且广泛硬化的病例，或病变早期。对于髋臼和股骨头均受累、出现骨关节炎的表现、明显影响病人生活质量者可考虑行全髋关节置换术。根据临床技术规范：股骨头缺血坏死FacatⅢ、IV期为全髋关节置换术的适应症之一。该患者有明显左髋部疼痛症状半年余，入院前一周疼痛明显加重，步行困难，轮椅推入院，对日常活动、生活质量有明显影响。入院骨盆平片示：左侧股骨头坏死，骨盆骨质退行性变，左侧股骨头形态变扁，边缘凹凸不平，股骨头可见多发点状高低密度混杂影，左侧髋关节间隙狭窄。其股骨头明显受累，塌陷变平，关节间隙变窄，按照Facat分期可相当于IV期，病变较为严重。根据患者上述病情状况，其具备行全髋关节置换术的手术适应症。故医方予以患者行左全髋人工关节置换术，手术指征把握得当，不存在过失。
3.关于术前准备、手术时机。患者2014年6月6日入院，6月20日行手术治疗，为择期手术。根据围手术期术前准备原则，对有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血、低蛋白血症的病人应在术前予以纠正。如果血浆蛋白测定值低于30g/L，或转铁蛋白＜0.15g/L,则需行肠内或肠外营养支持。慢性阻塞性肺疾病、年老、急性呼吸系统感染等是引起肺功能障碍的危险因素，在术前要做好准备。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-2周。临床确定有凝血障碍，择期手术应作相应的治疗处理。
根据病历，该患者为83岁高龄老人，存在高血压、脑梗塞后遗症等基础疾病。入院后出现有咳嗽、咳痰等症状，6月10日肺部CT提示双肺散在多发炎症，双侧少许胸腔积液，双肺肺气肿，存在明显肺部感染，虽给予相关治疗改善呼吸功能，但是在手术前感染并未得到有效控制，复查CT双肺炎症仍较明显。且护理记录显示6月19日患者存在明显发热（体温波动在38-39℃）。6月7日血常规示血红蛋白降低HGB95g/L，6月19日复查HGB72g/L,存在贫血状态且较前加重。入院查血生化TP50.3g/L，ALB19.4g/L，6月10日TP49.2g/L，ALB19.1g/L，提示患者存在低蛋白血症，6月16日营养科会诊患者能量摄入不足，白蛋白偏低，需营养支持，虽经升白处理，但6月18日复查TP55.1g/L，ALB25.5g/L，白蛋白仍低。另外，患者入院时存在凝血功能异常，6月17日复查凝血功能提示危急值APTT36.0s，Fbg3.84g/L，AT-Ⅲ68.9%，D-D3.71mg/L；6月19日复查凝血仍存在异常APTT37.1s，Fbg4.22g/L。此外还存在电解质紊乱等情况。上述系列检查结果提示患者术前全身状况较差，营养不良，低蛋白血症，贫血，凝血异常，电解质紊乱，急性呼吸系统感染，虽给予了一些对症支持治疗，也在入院后一段时间才进行手术，但是实施手术前上述各项指标并未予以纠正过来，全身状况并无明显改善，在上述病情状况下于6月20日进行手术并不是适宜时机。全髋关节置换术为四级手术，属于最高级别的手术，患者为高龄老人，基础疾病多，全身状况较差，可能难以承受此手术，应当充分评估，充分术前准备，选择最佳手术时机。按照手术分级制度要求，二级以上的手术需行术前讨论，而根据提供的资料，未体现医方对患者手术时机进行了评估，病历中也未有术前小结、术前讨论等病历记录，无法体现医方术前尽到了相应的关注和注意义务。
综上，分析认为医方术前准备不足，手术时机把握不得当，存在过失行为。
4.关于术后处理。（1）术后28日转回骨科前的处理：6月20日患者行左全髋人工关节置换术，6月21日出现胸闷，心悸，气促，端坐呼吸，请ICU、心内科会诊，考虑急性左心衰，予以补液、利尿对症后患者症状有所缓解。6月22日再次出现胸闷、气促，心率快，请ICU会诊后转ICU监护治疗，诊断患者有肺部感染、脓毒症，急性左心衰、急性肾损伤等，予以加强抗感染、清除炎性介质、雾化化痰，利尿、强心、扩管，呼吸机辅助呼吸（23日改气管插管有创通气），连续血液净化治疗。并根据血常规、凝血、血气、生化、电解质等各项辅助检查结果予以对症支持，如升血小板治疗，升白蛋白，维持内环境稳定，根据痰培养结果调整抗菌素等。在术后及转ICU治疗期间，未发现医方上述治疗措施存在违反医疗常规和规范的行为，无明显过失之处。但是在后续气管导管拔管及转科时机上有欠妥当之处：6月23日给予患者气管插管有创通气，6月26日已停用呼吸机，气管导管内给氧，6月27日拔除气管导管，鼻导管吸氧。根据临床规范，机械通气的撤离具有适应症，把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程为脱机。根据病历，护理记录示呼吸机使用期间FiO235%，PEEP3-5cmH2O，血氧饱和度好，循环较稳定；6月24日、25日血气分析血氧好；6月24、25日血红蛋白85g/L。根据上述客观检查，患者具备有撤机的指征，停用呼吸机后患者气管导管内给氧，无气促，6月26日复查血气分析血氧好（PH7.461,PO211.07Kpa），医方予以停用呼吸机时机恰当。但脱离呼吸机不意味着能成功拔除气管插管，决定拔除前必须做气道评估，包括气道通畅程度及气道保护能力的评估（如吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率），若气道保护能力差，咳嗽能力不能足够清除气道内分泌物，不能拔除人工气道。本例患者高龄，机体状况较差，持续存在较重的肺部感染，气管导管内持续有淡黄色粘痰，且量较多，气道保护能力较差，医方在停用呼吸机后，于27日即予拔除气管导管，缺乏充分气道评估证据，拔管时机欠评估，拔管后当日11:43血气分析示氧分压下降9.3Kpa，而28日则未见有血气分析结果。在拔除气管导管后，医方考虑患者生命体征平稳，于28日11:30（医嘱开始时间）转回骨科，而在转入骨科后患者病情并不稳定，自当日下午至晚上患者病情反复，29日凌晨病情恶化，再次转回ICU。综上，整体分析评价，认为医方拔管时机及转出ICU时机选择不合理，未善尽高度关注义务，存在一定过失行为。
（2）关于28日转骨科后的处理：①关于病情关注的问题：根据护理记录，患者自14:00开始心率持续偏快，但是在14:00-18:00期间，未见相关处理措施，也无相关病历记录证明医方对该阶段病情进行了关注【提供的质证后病历资料中缺乏16-18页的病程记录(即患者骨科期间的病历)】。无证据表明医方是否对该患者病情善尽高度关注义务。②关于补钾的问题：根据长期医嘱，6月28日11:30医方开具氯化钾缓释片1.0口服，一天三次。根据药理学知识，氯化钾适用于低钾血症的防治。补充钾盐大多采用口服，一次1g，一日三次。本例患者高龄老人，全身状态不佳，营养差，容易引起内环境的紊乱，电解质失衡(前期病程中患者出现低血钾)，适当予以补钾预防符合疾病需要。同时根据护理记录，28日16:00患者尿量有300ml，不存在少尿的依据（正常成人24h尿量约为1000-2000ml，如24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿），故医方给予开具氯化钾不存在明确禁忌。此后患者出现急性左心衰、尿少，使用呋塞米利尿，该利尿剂会促进体内钾的排泄，而可引起低钾，在此种情况下，补钾也可预防低血钾的发生。因此，无依据认为医方补钾措施不当，且在使用剂量上也无超量。目前亦无证据表明该补钾措施对患者病情造成了不良影响，及与患者死亡存在关联性。③关于补液量的问题：根据长期医嘱，28日开具全天补液总量为700ml，但因护理记录中没有记录上述补液入量情况，实际入量不明确，医嘱开具补液量并不就等于患者当日输液量及病情变化前输液量。即便在转ICU前700ml全部输入，也没有客观标准认定该量属于大量输液。目前资料，亦无证据认定医方的上述补液量与患者病情恶化及最终死亡后果之间存在关联性。
5.关于病历文书。审阅提供的病历资料，在病历中未见有术前小结、术前讨论、手术记录及第16、17、18页病程记录等病历记录，违反病历书写规范的要求，存在过失行为。
6.关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系。患者柳某某因左股骨头缺血坏死行左全髋人工关节置换术，术后继发急性左心衰竭死亡。患者为83岁高龄老人，存在高血压、脑梗塞后遗症、肺部感染、肺气肿等基础疾病，同时营养状态差，存在低蛋白血症、贫血，加之对手术耐受能力相对较差，手术的风险大及术后并发症危险性高，手术应激等因素均容易诱发急性左心衰竭。故患者自身疾病及机体状态、体质因素，及因疾病治疗需要行手术所必需承担的手术风险，是导致死亡的主要因素。
医方在对患者诊疗过程中存在以下过失：①术前准备不足，手术时机把握不得当；②气管导管拔管时机及转出ICU时机选择不合理；③病历资料书写、管理不规范，缺乏少部分病历资料，无法证明医方在缺乏资料的时间段内对患者病情进行了有效的关注。医方的上述过失增加了手术风险性和术后并发症发生的机会，提升了术后对基础疾病及机体状况的处理难度，对患者的病情治疗有一定的影响，是导致患者死亡的次要因素。
因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用,参与度为21%-40%；认为医方的过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素，建议参与度拟为21%-40%。该鉴定意见书的“五、鉴定意见”载明：“海南医学院附属医院在对柳某某的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属次要因素，建议参与度拟为21%-40%”。
本院确认的上述事实，有柳某某身份及户籍证明、柳某某的病历资料、《居民死亡医学证明（推断）书》、《海南医学院附属医院住院收费专用票据》、《东方市新型农村合作医疗住院医疗费用结算清单》、医疗机构执业许可证、当事医师资格证和医师执业证、南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第3号《医疗损害鉴定意见书》、鉴定费发票，以及双方当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院的审查，可以采信。
本院认为：一、关于被告对患者的诊疗行为是否存在过错、有无因果关系的问题。本案诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定，鉴定机构从医学的角度，对医疗机构进行诊疗的过程进行全面了解，并对医疗机构的用药和诊疗行为等事项进行分析和评价。该司法鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据。原、被告虽对被告的过错程度和责任比例提出不同意见，但未能提出确凿的证据或充分的理由进行反驳，故本院依法采信南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第3号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见。根据该鉴定意见，被告对柳某某实施的医疗行为存在过错，该过错与柳某某死亡后果之间存在因果关系。
二、关于被告过错与柳某某死亡的参与度，及被告是否应当承担民事赔偿责任。根据鉴定意见，患者为83岁高龄老人，存在高血压、脑梗塞后遗症、肺部感染、肺气肿等基础疾病，同时营养状态差，存在低蛋白血症、贫血，加之对手术耐受能力相对较差，手术的风险大及术后并发症危险性高，手术应激等因素均容易诱发急性左心衰竭，故患者自身疾病及机体状态、体质因素，及因疾病治疗需要行手术所必需承担的手术风险，是导致死亡的主要因素。同时，医方术前准备不足，手术时机把握不得当；气管导管拔管时机及转出ICU时机选择不合理；病历资料书写、管理不规范，缺乏小部分病历资料，无法证明医方在缺乏资料的时间段内对患者病情进行了有效的关注。医方的上述过失增加了手术风险性和术后并发症发生的机会，提升了术后对基础疾病及机体状况的处理难度，对患者的病情治疗有一定的影响，是导致患者死亡的次要因素。本院结合上述情况认为，被告对柳某某的诊疗行为存在过错，而且该过错行为与柳某某的死亡后果之间存在因果关系，故被告应承担相应的民事赔偿责任。鉴于此，柳某某的损害后果应由原、被告双方分别按一定比例承担。本院综合患者自身的病情、被告采取的诊疗措施及司法鉴定意见，确定被告承担40%的民事赔偿责任，由原告自行承担60%的损失。
三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、死亡赔偿金，柳某某生前属农业家庭户口，过世前已年满83岁，其死亡赔偿金按照上一年度农村居民人均可支配收入计算，为49565元（9913元/年×5年）。2、丧葬费，按照上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算为25294.5元（50589元/年÷2）。3、医疗费，患者在被告处花费医疗费78677元，医保报销37202元，个人自费41475元。4、护理费，原告主张在住院期间由家属轮流对患者进行护理，但患者家属无法证明因护理而发生的实际收入损失，护理费标准可参照本地护工的一般收费标准确定为150元/天，确定为1人护理，故原告发生的护理费共计为3600元（150元/天×24天）。5、住院伙食补助费，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助每天100元的标准计算，为2400元（100元/天×24天）。
上述死亡赔偿金49565元、丧葬费25294.5元、医疗费41475元、护理费3600元、住院伙食补助费2400元，共计122334.5元，被告应承担40%的赔偿责任即48933.8元（122334.5元×40%）。
由于被告的医疗行为存在过失，并且该过失行为与患者的死亡存在一定因果关系，柳某某的死亡对原告造成精神损害，现原告诉请精神损害抚慰金虽于法有据，但其主张5万元精神损害抚慰金的支付数额过高，故本院依法酌情调整为3万元。
综上，原告主张死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的赔偿项目符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准，即78933.8元（48933.8元+30000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：
一、被告海南医学院附属医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告张红女、柳其锋、柳中妹、柳其信、柳欢妹、柳珍妹死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金合计78933.8元。
二、驳回原告张红女、柳其锋、柳中妹、柳其信、柳欢妹、柳珍妹的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1372元（原告预付），由原告张红女、柳其锋、柳中妹、柳其信、柳欢妹、柳珍妹负担751元，被告海南医学院附属医院负担621元。司法鉴定费15800元（原告预付），由原告张红女、柳其锋、柳中妹、柳其信、柳欢妹、柳珍妹负担9480元，被告海南医学院附属医院负担6320元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
审 判 长 庄鑫斌
人民陪审员 黄亚六
人民陪审员 林 松
二〇一六年七月十五日
书 记 员 彭 慧
速 录 员 王志玲
附：相关法律及司法解释条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《最高人民法院关于
确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条……
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。