北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第24896号
原告（反诉被告）中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人许树强，院长。
委托代理人尹小敏，北京市融道律师事务所律师。
被告（反诉原告）崔X1，男，1963年5月30日出生，自由职业。
被告（反诉原告）崔X，男，1937年1月31日出生。
被告（反诉原告）崔X2，女，1973年3月3日出生。
委托代理人崔X1，男，1937年1月31日出生。
委托代理人崔X，男，1937年1月31日出生。
原告（反诉被告）中日友好医院（以下简称中日医院）与被告（反诉原告）崔X1、被告（反诉原告）崔X、被告（反诉原告）崔X2（以下均称姓名）医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。中日医院的委托代理人尹小敏、崔X1、崔X到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告（反诉被告）中日医院诉称：患者林X系崔X之妻、崔X1、崔X2之母。2010年4月6日至2012年1月25日期间，林X因夜间呕吐出现胸闷，后意识丧失摔倒，伴大小便失禁，在中日医院住院治疗。入院诊断：休克原因待查，感染中毒性休克，高血压病，2型糖尿病，天疱疮，肾功能不全原因待查，右股骨干头置换术后，椎管肿物切除术后。中日医院本着人道主义精神，在崔X1、崔X、崔X2拖欠巨额医疗费的情况下积极予以治疗，但由于林X基础疾病较多，于2012年1月25日医治无效，宣布临床死亡。崔X1、崔X、崔X2一共只交纳了预付款45000元，除2010年医疗保险支付部分医疗费外，尚欠中日医院医疗费1345944.23元，现中日医院诉至法院，请求法院判决崔X1、崔X、崔X2连带支付上述医药费的60%，即807566.54元。
被告（反诉原告）崔X1、崔X、崔X2共同辩称：林X的死亡原因是中日医院医疗过错所致，这在我们起诉中日医院医疗损害责任一案中，已有北京明正司法鉴定中心的鉴定结论予以支持。林X因腹泻入院，先后诊断为心源性休克、脓毒症，最后因中日医院误用未经过敏试验的头孢类药物导致过敏性休克，未及时救治导致植物人状态，直至死亡。本案所涉及医疗费用均系林X成为植物人状态后所发生的费用，系医院过错导致发生的费用，所有这些费用都是误诊误治的结果，不应由我方承担。因此，不同意中日医院的诉讼请求。
被告（反诉原告）崔X1、崔X、崔X2反诉称：患者林X是崔X之妻，崔X1、崔X2之母。2010年4月6日因急性腹泻（夜间有短暂休克）住进中日医院，住院时神志清楚，是自己走进医院的。由于院方的医疗过错，四天后林X成为植物人状态，一直延续到2012年1月25日最终死亡。所谓的医疗费也是在中日医院将林X治成植物人状态后发生的，中日医院明知自己有过错，强行要求患者家属为其错误埋单，这叫胡搅蛮缠、厚颜无耻。在林X住院期间，我们还没有了解到中日医院的医疗过错这么严重的情况下，预付了45000元医药费，现反诉请求法院判决中日医院返还45000元。
原告（反诉被告）中日医院对被告（反诉原告）崔X1、崔X、崔X2的反诉辩称：我方主张的医疗费欠费是除去崔X1、崔X、崔X2已经交纳的45000元预付款和社保报销部分后，患方仍然欠付的数额。不同意崔X1、崔X和崔X2的反诉请求，应当按照医疗损害责任中得出的责任程度计算双方各自应当负担的医疗费数额。
经审理查明：崔X与崔X1、崔X2系父子关系，崔X之妻即崔X1、崔X2之母为林X，1941年9月20日出生。2010年4月6日14：30林X因前夜呕吐、胸闷、意识丧失摔倒伴大小便失禁，晨起仍感恶心、呕吐，到中日医院急诊就诊，之后入院治疗。2012年1月25日11时8分，林X在长期治疗后死于中日医院，死后未尸检停放于中日医院。
2012年5月，崔X和崔X1首先起诉到法院，随后崔X2被追加为共同原告。经崔X1、崔X、崔X2、中日友好医院共同选择，由北京明正司法鉴定中心首先对林X进行尸检，明确死亡原因，再由该鉴定中心对中日友好医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错是否和患者死亡后果的因果关系及参与度进行司法鉴定。
2012年11月，北京明正司法鉴定中心进行完毕尸检和死亡原因确定。结论是：1、对被鉴定人林X行尸表及解剖，除尸表皮肤有破溃外，均未见其他损伤，舌骨及甲状软骨完好，故可排除机械性损伤致死。2、被鉴定人主支气管入口处管腔内游离棉团各一枚，官腔堵塞较为严重，若是生前吸入，会立即出现症状，甚至来不及抢救而窒息死亡，但根据被鉴定人生前影像学资料、死亡经过及尸体解剖所见，均不支持窒息死亡特征，结合尸检见该棉团游离状，其颈前气管切口内亦见棉团堵塞，因此推断气管内棉团可能是在尸体处理过程中形成。3、根据常见毒、药物检测结果：被鉴定人林X的心血中除检出一定量乙醇外，未检出其它毒物，且乙醇量未达到中毒量，因此可排除常见毒物中毒死亡。4、根据病历记载，被鉴定人林X2010年月6日以休克原因待查入院治疗，临床考虑感染性休克，予抗感染、补液等治疗，2010年4月10日突然出现氧饱和度明显下降，血压测不出，心率下降，立即心肺复苏，行气管插管，呼吸机辅助呼吸并转入ICU治疗，经神经内科会诊考虑缺血缺氧性脑病，并长期处于植物生存状态，后多次发生肺部感染、泌尿系感染、血行感染，细菌培养为泛耐药细菌，后期出现肾功能逐渐恶化，行血液净化治疗，终因治疗无效死亡。此次尸检病理学检见双肺支气管肺炎，肺水肿，骶部褥疮多器官萎缩伴淤血表现，因此，综合分析认为其死亡原因符合小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭而死亡。
2013年5月，北京明正司法鉴定中心就中日医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错是否和患者死亡后果的因果关系及参与度作出鉴定结论。
就医方的医疗行为是否存在过错的问题，结论是：1、医方于2010年4月10日到11日应用头孢哌酮舒巴坦钠治疗，2010年4月10日9：00临时医嘱中下达“注射用头孢哌酮舒巴坦钠原野皮试”的医嘱。但听证会上经与一方共同核对病历后，确认未找到（头孢哌酮舒巴坦钠）皮试结果，不能确证在为患者用药前做过药物过敏试验。既往青霉素过敏试验阳性不是应用相关抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）的禁忌，患者存在临床需要时可谨慎重复青霉素皮试之后，在观察中使用。头孢哌酮舒巴坦钠中的舒巴坦属青霉素类药物，医方在缺少头孢哌酮舒巴坦钠皮试结果（最可靠还是青霉素皮试阴性结果）的情况下，即应用头孢哌酮舒巴坦钠的医疗行为违反了相关规定存在医疗过错。
2、患者的休克的问题，患方提出是头孢哌酮舒巴坦钠过敏、医方未按药物过敏性休克抢救、没有明确诊断药物过敏性休克，医方认为在用药前已经存在，与用药无关。病历材料显示患者于2010年4月10日16：20第二次使用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）10分钟后出现胸闷、憋气、寒战、双肺喘鸣音，16：47血氧饱和度下降至39%，心率随之逐渐下降，血压下降不能、测不出等症状。上述症状在用药过程中发生，故不能除外头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）引发药物过敏反应的可能性。药物过敏反应促进和加重了病情发展，患者最终因缺血缺氧性脑病致植物状态。
3、关于医方称患者后又于2010年4月19日、5月4日、6月15日、10月14日多次应用新瑞普欣（头孢哌酮舒巴坦钠）均未出现过敏反应，不支持患者病情变化系头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）过敏所致的问题，鉴定认为未发生上述不良反应的原因可能是由于：a、医方后续治疗中使用的是“新锐普欣”而不是原“舒普深”，两者虽为同一通用名（头孢哌酮舒巴坦钠）的药品，但不是同一厂家生产的。改变厂家后的同种药品，可能不引发（或引发）上述不良反应，在临床应用中也是不少见的。比如目前青霉素使用时规定更换药品批号、厂家时均需重新做皮试。因此，患者在2010年4月19日，5月4日，6月15日，7月15日，10月14日多次用“新锐普欣”未发生过敏反应，反证2010年4月10日应用“舒普深”未引起过敏反应的理由欠妥。b、患者处于缺血缺氧性脑病、持续性植物状态，可能改变了患者与药物间的变应性关系，使患者处于低或非变应反应期（非活动期）而不发生上述过敏反应。
就医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度问题，结论是，患者因“休克原因待查”在医方救治的过程中，医方存在①已知患者既往青霉素过敏试验阳性，在缺少头孢哌酮舒巴坦钠皮试结果的情况下，使用头孢哌酮舒巴坦钠的医疗过错；②在使用头孢哌酮舒巴坦钠后，患者病情恶化时，医方存在病历书写不完整的医疗过错，该过错导致本次鉴定不能排除患者病情恶化与过敏性休克（舒巴坦）相关。医方上述医疗过程促进和加重了病情发展，患者因缺血缺氧性脑病致植物状态，最终因小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭死亡的后果，与医方的医疗过错之间存在一定的因果关系，参照《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医疗过错等级为D级，理论系数值为50%，参与度系数值为40-60%。
2013年9月，本院就崔X1、崔X、崔X2与中日医院医疗损害赔偿纠纷一案做出（2012）朝民初字第21302号判决：一、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿崔X1、崔X、崔X2死亡赔偿金十九万六千九百三十二元六角、丧葬费一万六千八百一十九元、误工交通等费用五万元；二、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿崔X1、崔X、崔X2崔X1、崔X、崔X2精神损害抚慰金十万元；三、驳回崔X1、崔X、崔X2的其他诉讼请求。该判决同时写明：“关于崔X1、崔X、崔X2主张的医疗费，因双方对医疗费仍存在争议且已另行诉讼，故法院不予处理，此次诉讼仅就损害赔偿结果进行裁决。”
判决做出后，中日医院不服，上诉至北京市第三中级人民法院。北京市第三中级人民法院于2014年3月18日判决：驳回上诉，维持原判。
本案在审理过程中，经崔X1、崔X、崔X2申请，北京市高级人民法院摇号确定，仍然由北京明正司法鉴定中心就中日医院对林X治疗期间发生医疗费用的合理性进行鉴定。2014年5月20日，北京明正司法鉴定中心出具京正（2014）临伤鉴字第312号司法鉴定意见书，认为“经审查现有送检材料，医方在被鉴定人住院期间根据其病情的变化予以相应的治疗处置，除医方存在在已知患者既往青霉素过敏试验阳性，在缺少头孢哌酮舒巴坦钠皮试结果的情况下，使用头孢哌酮舒巴坦钠的医疗过错，其他处置未见明显不当。但是，由于本案中相关医疗费用是医方在对被鉴定人的诊疗过程中产生，而医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，且医方的医疗过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，因此，中日友好医院在对被鉴定人林X进行治疗期间发生的医疗费用存在一定的不合理性”，鉴定意见为“中日友好医院在对被鉴定人林X进行治疗期间发生的医疗费用存在一定的不合理性”。中日医院对鉴定结论不予认可，但表示不申请重新鉴定。崔X1、崔X、崔X2对鉴定结论表示认可。
诉讼中，崔X1、崔X、崔X2对中日医院提交的费用清单中两次出院、入院的情况不予认可，中日医院表示这是医院根据社保要求进行的费用定期结算，实际上患者并未出院。
上述事实，有各方当事人提交的民事判决书、司法鉴定意见书、病历、费用清单及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。合同的双方应当认真、全面地履行各自的合同义务。提供医疗服务的医方，有为患者诊断病情并进行治疗等义务，而接受医疗服务的患方，则有配合治疗、支付医疗费用等义务。
北京明正司法鉴定中心就医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度问题作出的鉴定结论中写明，医疗促进和加重了患者林X的病情发展，患者因缺血缺氧性脑病致植物状态，最终因小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭死亡的后果，与医方的医疗过错之间存在一定的因果关系，据此，本院已经生效的（2012）朝民初字第21302号民事判决书中认定，中日友好医院的诊疗行为对林X死亡结果的参与度为60%。北京明正司法鉴定中心关于医疗费用合理性的鉴定结论是“中日友好医院在对被鉴定人林X进行治疗期间发生的医疗费用存在一定的不合理性”，但该不合理性针对的是中日医院对林X的治疗存在一定过错，而非指的是中日医院在对林X进行治疗期间存在过度用药、不合理使用高价药等情况。因此，虽然“中日友好医院的医疗过错在林X患病加重中的参与程度应较林X自身病情更大”，但林X自身的病情亦是中日医院在治疗过程中不可缺少的考虑因素。
综上本院结合北京明正司法鉴定中心在医疗损害赔偿纠纷一案中及本案中做出的两份鉴定结论，判定中日医院承担林X医疗费用的60%，崔X1、崔X、崔X2承担剩余的40%。崔X1、崔X、崔X2的反诉请求没有法律依据，本院不予支持。
依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条的规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）崔X1、被告（反诉原告）崔X、被告（反诉原告）崔X2于本判决生效后七日内连带支付原告（反诉被告）中日友好医院医药费五十三万八千三百七十七元六角九分。
二、驳回原告（反诉被告）中日友好医院的其他诉讼请求。
三、驳回被告（反诉原告）崔X1、被告（反诉原告）崔X、被告（反诉原告）崔X2的反诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费6000元，由原告（反诉被告）中日友好医院负担3600元（崔X1、崔X、崔X2已垫付，中日友好医院于本判决生效后七日内支付给崔X1、崔X、崔X2），被告（反诉原告）崔X1、崔X、崔X2负担2400元（已交纳）。
本诉案件受理费5938元，由原告（反诉被告）中日友好医院负担3562.80元（已交纳），被告（反诉原告）崔X1、崔X、崔X2负担2375.20元。反诉案件受理费462.50元，由被告（反诉原告）崔X1、崔X、崔X2负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 凌 巍
人民陪审员 丁京莉
人民陪审员 杨静田
二〇一四年七月十八日
书 记 员 陈 扬