广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终3449号上诉人（原审原告）：李儒米，住湖北省阳新县。上诉人（原审原告）：李书涵，湖北省阳新县。上诉人（原审原告）：李鸢，湖北省阳新县。上述两上诉人的法定代理人：李儒米。上诉人（原审原告）：舒诚德，住湖北省阳新县。上诉人（原审原告）：骆合，住湖北省阳新县。上述五上诉人的共同委托代理人：邓汝松，广东海智律师事务所律师。上述五上诉人的共同委托代理人：伍蓉玲，广东海智律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：广州市白云区太和人民医院，住所地广东省广州市白云区。法定代表人：肖斌，该医院院长。委托代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托代理人：杨睿，广东广信君达律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：武警广东总队医院，住所地广东省广州市天河区。负责人：王延斌，该医院院长。委托代理人:刘俊灵，该医院员工，住广东省广州市天河区。上诉人李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙因与被上诉人广州市白云区太和人民医院（以下简称太和医院）、武警广东总队医院（以下简称武警医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院(2013)穗云法从民一初字第345号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙上诉请求：一、撤销广东省广州市白云区人民法院(2013)穗云法从民一初字第345号民事判决；二、判令太和医院、武警医院承担50%的过错赔偿责任，即赔偿548862.74元。一、二审诉讼费由太和医院、武警医院负担。事实和理由：一审认定事实不清，适用法律错误。患方已告知医方农药的名称，医方错过最佳抢救时期，导致损害后果的发生。2013年2月23日19时20分，死者舒某甲运因饮农药被送至广州市白云区太和镇医院急诊，医生在诊断舒某甲运农药中毒后只是简单的让舒某甲运不停地喝药水，没有进行合理观察，也没有采取其他更加有效的治疗方式。在2月24日1时50分，舒某甲运身上出现发抖和抽搐时，在患者家属多次催促之下才引起护士的重视，才让医生至现场抢救，医生和护士也没有××家属必要时转院治疗。2月24日3时，舒某甲运家属告知医院舒某甲运所喝的是“易得杀”农药，但太和医院却对该农药的化学名一无所知，也未能采取有效的措施进行抢救。在错过了最佳抢救时期，直至舒某甲运弥留之际，太和医院才慌忙将舒某甲运转入武警医院抢救，然而此时已无力回头，舒某甲运不幸辞世。患者及家属在治疗过程中积极配合医院工作，按医院要求服药和洗胃，并不存在舒某甲运自我放弃生命的情况。因太和医院、武警医院没有尽力抢救而延误最佳的抢救时机，也没有严格按照医疗操作规范进行抢救，从而导致了舒某甲运的死亡结果。医方应当全部的赔偿责任，一审认定错误，请求二审法院予以纠正。太和医院答辩称：1.一审判决认定事实清楚，依据充分，太和医院诊疗过程中不存在过错，与患者不良医疗后果之间不存在任何因果关系，因此不应当承担任何赔偿责任，请求驳回李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙的上诉请求，维持原判。2.患方在太和医院诊治期间，存在严重的不配合医治的行为，患方应当自行承担由此造成的不利后果。3.患者服用的农药“易得杀”为“三无产品”，成份复杂，相应的中毒症状复杂，使临床观察和诊治困难，超出当时的诊治水平。4.患方应当对其主张履行举证责任，否则应当承担举证不能的责任。武警医院答辩称：××患者的死亡结果之间不存在因果关系。一审查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙的上诉请求，维持原判。李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙向一审法院起诉请求：判令太和医院、武警医院赔偿患方死亡赔偿金537949.6元（26897.48元/年×20年）、丧葬费27842元（55684元÷12×6个月）、被抚养人生活费405036.4元（20251.82元/年×20年）、精神损害抚慰金100000元，诉讼费由太和医院、武警医院负担。一审法院经审理查明：2013年2月23日19时20分，死者舒某甲运因“自服农药半小时”被李儒米送至太和医院急诊，经诊断为农药中毒。太和医院提供的留观病历记载：患者半小时前与丈夫吵架后自服农药，农药种类及量不详；无昏迷、无腹痛、恶心呕吐、无四肢抽搐、无全身大汗淋漓；精神一般，未解大小便（患者拒绝回答问题，病历由丈夫提供）；患者不配合体格检查，BP拒测，神清、面色潮红，明显可闻及异味（建议大蒜味）；心肺腹检查不能完成。疗程记录记载：（20时30分）患者于19时20分被丈夫送至急诊科，在抢救室诊椅坐，拒绝回答问题及进入抢救室。患者神清，呼吸平衡，测脉搏85次/分，向丈夫了解病情，可能喝了农药。告知需马上洗胃，约5分钟后患者及家属离开急诊科。于19时50分被强行拉入抢救室，仍拒绝回答问题，不配合测生命体征及体格检查，拒绝机洗胃。经医务人员、家属反复劝说无效，向患者及家属告知洗胃不彻底，毒物仍会继续吸收，会加重病情甚至危及生命。××丈夫多次沟通后给予催吐洗胃、解磷定、阿托品等对症治疗。查胆碱脂酶。20：30分测血压128/72，脉搏92次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，心肺腹未见明显异常。送留观室留观，密切观察生命体征。（21时30分）患者神志清楚，仍拒绝回答问题，无诉腹痛等不适。体查BP116/70mmhg，P96次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及罗某。心率92次/分，律齐无杂音。四肢未见异常。21：10分胆碱脂酶8U/L，向患者及家属交待病情为有机磷农药中毒可能性大。患者催吐胃内容物约2000ml。患者不配合喝水催吐，建议机洗胃彻底清洗残留农药，防止毒物继续吸收。患者及家属仍不配合，继观。（22时05分）患者神志清楚，未诉明显不适，生命体征平稳急诊科副主任查房记录，心肺腹检未见明显异常。骆某甲急诊科副主任查房后认为，患者服用农药种类及量不详，结合胆碱脂酶8U/L，考虑有机磷农药中毒可能性大，反复劝说患者及家属无效，机洗胃等重要措施不能执行，不排除患××情进一步加重可能。目前患者一般情况好，继续催吐洗胃及对症处理。（22时20分）接班后查看病人，P：92次/分，R：20次/分，BP：118/76mmhg。神清，皮肤无湿冷，瞳孔等大，直径2.5mm，光反射灵敏，心律整。××患者及其丈夫洗胃的必要性，患者表示不愿意上胃管洗胃，仅断续饮入清水约1000ml，吐出约500ml，多次劝说未能坚持饮水催吐，亦不接受机洗胃。（23时30分）患者神志清晰，生命体征无特殊变化。期间多次劝说，患者仍拒机洗胃，亦不再饮水洗胃。医务人员和家属多次劝说仍不予理睬。输液毕，因留置针口处红肿，予拨管。嘱仍留在观察室，续观。（3时10分）患者于1时45分诉全身发冷，伴间断抽搐，表示愿意洗胃，转入抢救室予插胃管洗胃，因抽搐加重和牙关紧闭，无法插入胃管，予安定、吸氧、地塞米松、心电监护、静脉切开等处理。通知科主任到前场参加抢救，告病危并联系武警医院联络转院。期间心电监护，P：120-140次/分，间有波动升至170-180次/分，BP：60-70/20-30mmhg，予多巴胺和林某液静滴，血压升至70-90/40-50mmhg，神志模糊，无呕吐，间有抽搐。约3：00时患者丈夫从其朋友电话中得知，患者所服药物为“易杀得”，随即打电话咨询中国CDC中毒热线，对方未能化学名称和成份。（4时05分）武警医院医务人员于3：55分到达我院急诊，查BP：101/34mmhg，P：109次/分，R：18次/分，神志模糊，瞳孔直径约3mm，光反射迟钝，随后武警医院救护车接走病人。2013年2月24日4时，舒某甲运被送入武警医院ICU护理单元，于当日10时55分死亡。24小时内入院死亡记录记载：患者家属代诉患者于23日18时左右喝下农药“易X杀”（具体名字家属记不清楚），当时神志清楚，伴有恶心、呕吐，被家属发现后急送至当地医院就诊，未洗胃（患者拒绝不配合），后出现全身抽搐，给予镇静（具体药物不详）后仍有躁动，病情逐渐加重，要求转入上级医院治疗，由我院120接入急诊，给予插胃管、洗胃及相关处理及检查后以“昏迷查因”收入我科。入科来，患者神志呈中昏迷状，GCS评分6分，大便未解，小便引流袋有400ml。查体，体温测不出，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压0mmhg。神志呈中昏迷状，被动体位，检查无配合。全身湿冷、并见紫斑，皮肤无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。眼脸无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5mm，对光反射迟钝。口唇发绀。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿罗某。心前区无隆起及凹陷，心界叩诊不大，心率102次/分，心律齐，各瓣膜区未闻心脏杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。无移动性浊音。未闻及血管杂音及摩擦音。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱、四肢无畸形，关节无需红肿、被动活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力0级，肌张力减弱，双侧肱二、三头肌腱反射消失，双侧膝、跟腱反射消失，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kerning征均阴性。APACHE评分33分，死亡风险系数85.35%，NRS-2002评分3分。入院诊断为农药中毒、低血糖、多器官功能衰竭、重度代谢性酸中毒、DIC、高钾血症。死亡原因为农药中毒致全身多器官衰竭、重度代谢性酸中毒、DIC而死亡。抢救记录记载：抢救时间5时22分至10时55分，上级医师意见为考虑患者农药中毒，但具体成分不详，目前已导致多器官衰竭，内环境严重紊乱，先救命为主，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸、行床旁血液净化，纠正低血糖，维护各脏器官功能等处理；主要处理措施为患者入科后立即给予告病危、重症监护、心电监护、血氧饱和度监测，完善相关检查，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，右侧锁骨下深静脉置管，右颈内静脉血滤管，持续床旁血液滤过，立即给予静推高糖，给予补液、升压、纠正酸中毒、维护各脏器官功能，反复肾上腺素静推、阿托品静推等处理。患者血压在大剂量升压药维持下波动大，心率波动大并逐渐下降，给予肾上腺素静推无明显效果。07：12心率降为61次/分，血压、血氧饱和度测不出，给予反复肾上腺素静推心率波动在98-32次/分、血压、血氧饱和度测不出，10：12患者心率降为0，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素反复静推、电除颤等处理无效，至10：55仍无自主心率，各导联仍呈一直线。2013-2-2410：55行心电图示各导联呈一直线，宣布临床死亡。舒某甲运死亡后，经武警医院告知，李儒米表示不同意做尸检。2013年3月7日，在广东和谐医患纠纷人民调解委员会的调解下，李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙与太和医院达成了调解协议，协议载明，双方对诊疗经过清楚，但对医院是否存在过错及赔偿金额产生争议；太和医院同意预先支付李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙50000元；李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙再次申请权利只能通过司法途径解决，如李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙放弃申请鉴定或司法诉讼的权利，则调解协议为双方本次医疗纠纷的最终解决方案；如李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙再次申请权利，该50000元按法院最终判决数额进行增减。同日，太和医院支付了李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙50000元。另查，舒某甲运死亡前在广州工作且有固定收入。李儒米与舒某甲运是夫妻关系。李书涵、李鸢是李儒米与舒某甲运的子女。舒某丙、骆某乙是舒某甲运的父母。太和医院、武警医院已分别领取医疗机构执业许可证、武警部队单位对外有偿服务许可证。诉讼中，经申请，一审法院先后委托南方医科大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心对太和医院、武警医院的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为××损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2016年5月9日，南方医科大学司法鉴定中心向本院出具不予受理函，以舒某甲运死亡后未进行尸检及相关毒物检测，重要资料缺乏，仅根据现有病历资料无法作出鉴定结论为由不予受理。2016年11月10日，中山大学法医鉴定中心向本院出具答复函，以患方对太和医院的病历资料不认可为由不予受理。李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙在庭审中申请变更死亡赔偿金和损害赔偿金按《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》中的规定计算。对于太和医院、武警医院的诊疗行为是否存在过错及诊疗行为与损害之间是否存在因果关系，双方存在争议。李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙认为，舒某甲运死亡原因明确，但由于被告抢救不及时，导致其死亡，不做尸检不影响本案死亡原因的认定。在太和医院诊疗时，太和医院没有第一时间进行洗胃及相关的告知，存在明显过错，结合生活经验，可以证实其在本案中存在过错。太和医院、武警医院则表示是否进行尸检取决于患方，患方应承担举证不能的不利后果。以上事实，有户籍登记证明、户口本、结婚证、出生证、普查员工作证、死亡证明书、就读证明、病历资料、协议书、收据和当事人陈述等证据证实。一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，构成医疗损害责任应当具备四个要件，即医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构以及医务人员具有过错。本案中，舒某甲运系自服农药中毒，而对于农药中毒的患者，催吐和洗胃是早期减少毒物吸收最有效最直接的办法。从太和医院的病历显示，太和医院在不明农药名称及剂量的情况下，反复告知舒某甲运及其家属催吐及彻底洗胃的必要性，在劝说无果的情况下予以催吐洗胃，并按诊疗规范检查胆碱酯酶指标，予以解磷定、阿托品等对因对症治疗，其诊疗行为并无不当。而舒某甲运于19时20分到被告太和医院就诊时拒不告知服用农药的名称及剂量，也不配合院方进行体格检查，且经医务人员及其家属告知可能产生的危害后果后仍不采纳医院的建议，拒绝机洗胃。之后经其家属多次沟通，虽同意采用催吐洗胃的方法，但仍不积极配合喝水催吐。直至次日1时45分，舒某甲运病情显著加重出现明显症状后，其才同意进行机洗胃。可见，舒某甲运存在明显不配合医院诊疗的行为，从而错过了最佳救治时机，最后导致农药中毒死亡。李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙主张太和医院提供的病历不属实且存在抢救不及时的情形，但未提交证据予以证实，该院对李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙的主张不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，舒某甲运存在不配合医疗机构进行诊疗的行为，李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙也无证据证实太和医院、武警医院在诊疗过程中存在过错，××现有证据亦不能认定太和医院、武警医院的诊疗行为与舒某甲运的死亡结果之间存在因果关系，因此，李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙应当承担举证不能的不利后果，故该院对李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙要求太和医院、武警医院赔偿损失的诉讼请求不予支持，予以驳回。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2016年12月27日作出如下判决：驳回李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙的诉讼请求。案件受理费14437元，由李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙负担。本院另查明，患方提供的舒某甲运于太和医院就诊的病历中记载,舒某甲运于2013年2月23日19:20急诊，就医前半小时自服农药，具体量及种类不详，被朋友发现后拉送入院。神清，口腔大蒜味，面色潮红。急诊医生采取催吐、洗胃措施，舒某甲运不配合，只洗出大约500ml水。家属及朋友拒绝继续洗胃。予阿托品、解磷定等治疗。2013年2月24日1:50，舒某甲运输液毕。有发抖和抽搐。与家人（丈夫）交待病情：需洗胃，必要时转院。采取洗胃措施，请主任到场参加抢救。1:55，因舒某甲运牙关紧闭且出现抽搐，插胃管不成功，未能洗胃。再次抽搐加重。予安定、吸氧、地塞米松、并静脉切开置入输液留置管。心电监护显示：血压70/30mmhg、血氧85%、呼吸20次/分、心率120次/分。予多巴胺、林某液静滴。联系转院（武警医院）。3:00，家属告知，所服药名为“易得杀”，但不知具体化学名。即电话联系北京中国CDC中毒热线（010-83132345）查询，未能查明毒物化学成分。嘱家属再次联系朋友找药瓶，准备转院。武警医院的《门（急）诊病历》中病史记载因患者拒绝及不配合未洗胃。《24小时内入院死亡记录》中“入院情况”记载：患者家属代诉患者在23日18时左右喝下农药××易X杀（具体名字家属记不清楚）”，当时神志清楚，伴有恶心、呕吐，被家属发现后急送至当地医院就诊，未洗胃（患者拒绝不配合），后出现全身抽搐、给予镇静（具体药物不详）后仍有躁动，病情逐渐加重、要求转入上级医院治疗，由我院120接入急诊，给予插胃管、洗胃，及相关处理及检查后以“昏迷查因”收入我科。舒某甲运死亡后，其丈夫李儒米在武警医院签署《尸体解剖知情同意书》，表示不同意进行尸体解剖。一审中，患方主张其持有的太和医院门诊病历中记载的“家属及朋友拒绝继续洗胃”的字眼是太和医院在患者转院时临时补充的，记载不实。舒某甲运在治疗过程中不存在放弃生命拒绝治疗的行为，医院要求服药以及洗胃都积极予以配合。舒某甲运死亡是两医院未按医疗操作规范抢救，延误抢救最佳时机所致。患方对武警医院的住院病历真实性无异议。患方在二审庭询中再次申请进行医疗过错鉴定。国家卫生计生委发布的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》第二部分医院急诊科第三章常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范中关于“急性中毒”的紧急医疗救治原则为：“（1）迅速脱离有毒环境和毒物，如脱去被毒物污染的衣物等。清除体内尚未吸收的毒物，常用催吐法或洗胃法。（2）有缺氧指征者给予吸氧。（3）通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用简易呼吸器或便携式呼吸机进行呼吸支持。（4）血压低时给予输注晶体液、血浆或其代用品，无效时，静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，维持循环功能。（5）建立静脉通道，静脉使用呋塞米促进毒物排泄。使用特效解毒药，如有机磷中毒者根据中毒程度静脉注射适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药。（6）血液灌流在中毒中应用。（7）心跳、呼吸骤停者即可给予心肺复苏。（8）给予多功能监护及对症支持治疗。”《实用内科学》（第13版，人民卫生出版社）第十二篇第一章急性中毒的处理中记载，急性中毒是指短时间内或一次超量暴露于某种化学物而造成人体器官器质性的损害，是内科急诊。一般来说具有明确的剂量-效应关系，抢救不及时会导致很快死亡。抢救步骤为：①迅速确定诊断，估计中毒程度；②尽快排除未吸收的毒物；③对已被吸收的毒物，迅速采取排毒和解毒措施；④积极对症支持治疗。关于确立诊断，有的急性中毒，通过陪伴人叙述病史，诊断已能确立；但有的则必须进一步探索，以取得确切证据。病史询问应包括起病经过、健康状况、工种以及饮食、服药史等。必要时调查中毒现场，寻找毒源与疾病因果关系的证据：疾病发生过程中急性中毒的规律；临床表现与毒物的靶器官毒作用相符合；病情严重度××估计吸收毒物的剂量一致。再根据患者面容、呼出气体、特殊体征及排泄物性状等，结合病史综合分析，作出诊断。反复呕吐者应思及金属、强酸、强碱或药物过量（如阿司匹林）等中毒；惊厥者需除外中枢兴奋剂如士的宁或樟脑等中毒；昏迷或嗜睡者要警惕镇静药物过量；瞳孔放大者应疑及阿托品、可卡因或麻黄碱中毒；瞳孔缩小者高度怀疑吗啡中毒；皮肤黏膜发绀伴呼吸困难，可能为亚硝酸盐或苯胺中毒所致的高铁血红蛋白血症；皮肤黏膜呈樱桃红色常为急性一氧化碳中毒；颜面潮红常见阿托品、河豚毒中毒等。对于口服摄入的中毒患者，上述资料中记载排毒最直接方法是催吐、洗胃。对神志清醒的患者，最简单的方法是用压舌板等刺激咽喉壁以催吐。如因食物过稠，不易吐出时，嘱病人先喝适量微温清水或盐水，再促使呕吐。如此反复，直至吐出液体变清为止。如催吐无效，患者神志清醒，毒物是水溶性，洗胃最为适宜。第三章农药中毒第一节有机磷酸酯类农药中毒中记载，有机磷酸脂类农药（简称“有机磷”农药）易挥发、有蒜臭味。经口中毒潜伏期约5-10分钟，首发症状有恶心、呕吐。全身症状与摄入量呈明显正相关。阿托品、氯解磷定、碘解磷定为有机磷农药中毒的特效解毒剂。本院查明的其他事实与原审查明事实一致。本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗损害责任纠纷实行过错责任的基本原则。患方主张在诊疗活动中受损害，应承担证明医疗机构及其医务人员存在过错的举证责任。从本院查明的有关诊疗规范及学术资料可知，对急性中毒者，需迅速确定毒物来源及其化学成分，评估中毒程度，尽快排除尚未吸收的毒物。对已被吸收的，迅速采取排毒和解毒措施，根据毒物的种类及剂量，使用不同的特效解毒剂。中毒后未及时得到针对性的救治，将导致很快死亡。对口服农药中毒且神志清醒的患者，排毒最直接方法是催吐、洗胃。本案患者舒某甲运自服农药中毒，就医时神志清醒。太和医院采取催吐、洗胃的方式符合诊疗规范。但由于舒某甲运不配合治疗，催吐未取得较好的效果，洗胃未能实施。患方主张舒某甲运不存在不配合治疗的行为。但太和医院及武警医院的病历中均有舒某甲运拒绝洗胃的记载。患方主张太和医院的病历中关于拒绝洗胃的内容为转院时添加，记载不实。但从其确认真实性的武警医院的病历资料中反映，患者家属代诉病史也表明舒某甲运有拒绝洗胃，不配合治疗的情况。依照《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条第一款：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，舒某甲运在太和医院就诊时拒绝配合治疗的事实足以认定。由于舒某甲运不积极配合治疗，未能及时提供所服农药的名称、品类及所服剂量等信息，也未提供药瓶或药品包装，导致医方无法及时确定毒物种类及所服剂量。在此情况下，太和医院通过患者口腔呼出气味大蒜味，中毒后的临床表现，疑有机磷农药中毒可能性大，予阿托品、解磷定等对症治疗，并建立静脉通道。患方提供农药名称为“易得杀”后，太和医院即向中国CDC中毒热线（010-83132345）查询，积极了解毒物化学成分，并嘱患者家属查找药瓶。舒某甲运病情加重，呈中昏迷状转入武警医院。武警医院120接入院，采取插胃管、洗胃，予重症监护、心电监护、血氧饱和度监测，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，右侧锁骨下深静脉置管、右颈内静脉血滤管，持续床旁血液滤过，立即给予静推高糖，给予补液、升压、纠正酸中毒、维护各脏器功能，反复肾上腺素静推、阿托品静推等处理。患者心率降为0，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素反复静推、电除颤等处理40多分钟。舒某乙最后经抢救无效死亡。从太和医院及武警医院的诊治过程反映，太和医院及武警对舒某甲运进行了积极救治，所采取的措施符合诊疗规范及紧急医疗救治原则。患方主张因太和医院及武警医院抢救不及时，延误治疗导致舒某甲运死亡理据不足，本院不予采纳。舒某甲运死亡是因其自服农药中毒且拒绝配合治疗，错过最佳救治时机，中毒后病情自然转归所致，医方并无过失。患方要求医方承担损害赔偿责任无充分依据，本院不予支持。一审中，原审法院先后委托南方医科大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，但由于舒某甲运未进行尸检及相关毒物检测、患方对太和医院病历资料不认可，导致两家鉴定中心均对鉴定不予受理。患方未进行尸检，在诊治过程中未能提供有效毒物名称信息及药瓶或药品包装以确定毒物成分类别是本案未能进行医疗过错鉴定的主要原因。患方二审中未有新的事实及证据，现再次申请医疗过错鉴定无充分依据，本院不予准许。本案虽未经医疗过错鉴定，一审根据病历资料、患者自服农药的事实、病情发展及双方的诉辩意见依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费9289元，由李儒米、李书涵、李鸢、舒某丙、骆某乙负担，经本院院长批准，予以免交。本判决为终审判决。审判长  张蕾蕾审判员  叶嘉璘审判员  年 亚二〇一七年五月二十七日书记员  朱鹏程