山东省安丘市人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0784民初446号原告：曹某。法定代理人：李金凤（原告之母），女，1965年3月17日出生，汉族，居民，住安丘市。委托诉讼代理人：王宝东，山东明清律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司。住所地：济南市经十路*****号**栋。负责人：邰富春，总经理。委托诉讼代理人：张吉全，山东康桥（潍坊）律师事务所律师。原告曹某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司（以下简称“太平洋保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告曹某的委托诉讼代理人王宝东、被告太平洋保险公司的委托诉讼代理人张吉全均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出如下诉讼请求：1.依法判令被告在保险限额内赔偿原告各项损失45000元；2.本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实与理由：原告是安丘市夏坡小学学生，2016年9月原告通过学校在被告太平洋保险公司处投交了学生意外伤害险，其中意外伤害保险金额30000元，意外伤害门（急）诊医疗保险金额15000元，保险期限自2016年9月10日至2017年9月9日。交纳保险费60元。2017年7月26日18时，原告发生交通事故受伤，被送至安丘市人民医院治疗，共花去医疗费18670.30元。此事故经安丘市公安局交警大队勘查认定并出具事故认定书。后原告被鉴定为十级伤残。事故发生后，原告多次到被告处理赔，被告总以种种理由拒赔，为维护原告的合法权益，现根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》第119条向贵院起诉，望判如所请。被告太平洋保险公司辩称，事实与理由部分中本公司认为医疗费应当按照保险合同约定的赔付比例以及核算方法进行核算，因原告就该事故向肇事方提起诉讼并得到了法院的生效判决，因此医疗费已经得到了足额赔偿，根据保险的补偿原则，原告要求赔付医疗费没有事实和法律依据。原告主张的意外伤害保险金应当按照保险合同约定的《人身保险评定标准》进行鉴定，而不应当按照交通事故的标准进行鉴定，赔偿比例应该按照上述标准规定的给付比例计算，十级伤残按照保险金额3万元的10%进行计算即3000元。对于事实与理由中的其他部分没有异议。对赔偿项目数额不认可。因原告发生事故后没有向本公司理赔，因此请求法院依法核实原告所主张的保险的投保情况及事故的发生经过，如投保及事故属实，本公司同意按照保险合同的约定进行赔付。本院经审理认定事实如下：原告是安丘市夏坡小学学生，2016年9月原告通过学校在被告太平洋保险公司处投保了学生意外伤害险，其中意外伤害保险金额30000元，意外伤害门（急）诊医疗保险金额15000元，保险期限自2016年9月10日0时起至2017年9月9日24时止。2017年7月26日18时40分，李海伟驾驶鲁Ｖ×××××号小型客车，沿安丘市辉渠镇田庄村北侧东西道路由东向西行驶至安丘市辉渠镇田庄村北侧东西道路处时，与顺行曹彦彩驾驶的电动自行车（载曹某）发生碰撞，致使曹彦彩、曹某受伤，车辆等受损。该事故经安丘市公安局交警大队现场勘查后出具事故认定书，认定李海伟驾驶机动车上道路行驶未按照操作规范安全驾驶的行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，负事故的全部责任，曹彦彩无事故责任，曹某无事故责任。原告发生事故后入住安丘市人民医院住院治疗19天，经诊断其伤情为：创伤性肠系膜静脉破裂、累及膝关节（前）（后）十字韧带的膝内侧半月板损伤。原告为此支出住院医疗费18670.30元。被告保险公司对原告的符合医保目录的医疗费进行鉴定，但未在本院指定的期限内提交鉴定申请，亦未提供其他证据反驳。原告单方委托潍坊盛泰司法鉴定所对原告的伤残等级、护理时间、护理人数、后续治疗费、营养费进行了司法鉴定。该鉴定所于2017年11月13日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：曹某之伤构成十级伤残；护理为1人护理75日（含住院期间）；营养期限60日（建议30元/日）；后续治疗费参考费用为人民币600元或以实际合理支出的费用审查认定。被告保险公司对原告的伤残等级有异议，申请依照保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残进行鉴定，但未在本院指定的期限内提交鉴定申请。审理中，被告保险公司认可与原告存在保险合同关系。另查明，山东省统计局公布的2017年度城镇居民人均可支配收入为36789元/年，2017年度城镇居民人均消费性支出23072元/年。2017年度农村居民人均可支配收入15118元/年，2017年度农村居民人均消费支出10342元/年。上述事实，有当事人陈述，原告提供的道路交通事故认定书、安丘市人民医院住院病历、住院收费票据、用药汇总明细、学生幼儿综合保障计划保险单、鉴定意见书、（2017）鲁0784民初2584号民事判决书、网载2018年2月27日山东省统计局公报；被告保险公司提供的《人身保险伤残评定标准》等已经当事人质证和本院审查的证据在案为证。本院认为，原被告签订的意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，应受法律保护，双方均应遵循诚实信用原则行使合同权利、履行合同义务。原告因交通事故受伤，属于双方保险合同条款第一条约定的保险人应负责赔偿的保险事故情形，故，被告依法应当承担赔偿责任。被告保险公司对原告单方委托潍坊盛泰司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定的伤残等级提出异议并向法院提出委托鉴定申请（按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定），但未在本院指定的期限内提交鉴定申请，亦未提供其他证据反驳。故对于被告保险公司的上述抗辩理由，本院不予支持。对原告提交的潍坊盛泰司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，虽系原告单方委托，但是由具有鉴定资质的机构及人员依法作出，程序合法，本院予以采信。被告保险公司保险单特别约定载明：意外伤害住院医疗和意外伤害门（急）诊共用保险金额，且农村合作医疗指定的医院发生的符合条款规定的医疗费用责任最高给付额以500元为限，执行按50元免赔80%比例赔付；保险条款第一条约定被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因所致伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）中所列的伤残条目,本公司依照该标准规定的评定原则进行评定,并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载意外伤害保险金额给付残疾保险金。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定,上述条款可认定为免除保险人责任的条款,被告保险公司虽对上述条款以不同的颜色或加黑的方式作了标注,但未提供证据证明其已将保险条款交付于投保人并就上述条款向投保人作了明确说明,故,被告保险公司不能依据上述条款约定的赔付比例进行赔偿。原告曹某在交通事故中遭受人身意外伤害构成十级伤残，原告按照2017年度农村居民人均可支配收入15118元/年计算20年按十级伤残的计算系数10%计算计款为30236元，于法有据。因该事故发生在保险期间内，被告保险公司应按照合同约定及法律规定在意外伤害保险金额30000元内向原告支付意外伤害保险金30000元。原告主张医疗费损失为18670.30元，有原告提供的住院病历、住院收费票据、用药汇总明细为据，于法有据。因该事故发生在保险期间内，被告保险公司应按照合同约定及法律规定在意外伤害门（急）诊医疗保险金额15000元内支付原告的医疗费损失15000元。被告保险公司辩称，原告就该交通事故向肇事方提起诉讼并有法院的生效判决，原告已得到了足额赔偿，未提供证据证实，且原告不认可，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及有关法律法规之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司支付原告曹某保险赔偿金45000元，于本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费925元，减半收取463元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司山东分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审判员  周嫦秀二〇一八年四月十六日书记员  赵淑臻