江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第1385号
上诉人（原审原告）白锦文，女，汉族，1934年7月23日生，无业。
上诉人（原审原告）陈明，男，汉族，1964年8月23日生，华夏认证中心审核员。
两上诉人共同委托代理人王卫宏，江苏兴玄武律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市中西医结合医院，住所地南京市玄武区孝陵卫***号。
法定代表人刘ＸＸ，南京市中西医结合医院院长。
委托代理人陈彦，江苏振泽律师事务所律师。
上诉人白锦文、陈明因与被上诉人南京市中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2014）玄民初字第54号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月11日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人白锦文、陈明及其共同的委托代理人王卫宏，被上诉人中西医结合医院的委托代理人陈彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：白锦文与患者陈学斌系夫妻关系，陈明系患者陈学斌儿子。
2013年8月2日23时患者陈学斌因“突发口角流涎15小时”入住中西医结合医院脑病科。既往病史为：痛风性关节炎10年。入院后体检提示：陈学斌血压158／90mmHg，神志清楚，口齿清晰，对答切题，在自主体位下查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼震（-），右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，颈软，无抵抗，左手第一掌指关节、双足第一足趾关节肿胀、压痛，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射存在，巴氏征（-）。颅脑CT检查提示：左侧基底节区外囊脑出血，两侧基底节区腔梗可能，脑萎缩。肾功能检查提示：肌酐126umol／L、尿素6.76mmol／L。心电图检查提示：心房颤动。入院诊断为：脑出血、痛风性关节炎、慢性肾功能不全、高血压、心房纤维性颤动（心房纤颤）。患者陈学斌因入院后病情严重，中西医结合医院给予止血、营养神经、保护胃黏膜等治疗。同年8月6日中西医结合医院为患者陈学斌加用“苯磺酸左旋氨氯地平”控制血压，次日加用“甘露醇、七叶皂苷钠”脱水，同年8月9日停用“甘露醇”，加用“麝香保心丸”控制心肌缺血。同年8月10日13时50分患者陈学斌在仰卧状态下突然感到腹痛，大汗淋漓，恶心、呕吐一次，但无头痛、头昏不适感觉，仅觉乏力。体检提示：陈学斌血压140／80mmHg，神志清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射存在，伸舌稍右偏，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心率90次／分，房颤律，血糖7.6mmol／L。后患者陈学斌腹痛渐缓解，中西医结合医院给予其吸氧，血氧饱和度93%，血压210／100mmHg。心电监护提示：心房纤颤，心率110-130次／分。中西医结合医院给予控制血压等治疗，并宣告病危。经治疗复测血压为224／124mmHg，患者陈学斌诉左侧头痛，左侧肢体麻木，恶心，全身湿汗，神志尚清，言语含糊，双眼向左上方凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，光反射迟钝，左侧口角低，伸舌右偏，口角流涎，左侧肢体肌力3级，肌张力下降，巴氏征（±）。考虑陈学斌再发脑血管意外可能，定位脑干，中西医结合医院给予降压等治疗。患者陈学斌血压下降至140／70mmHg，突然出现抽搐，呼吸暂停，血氧饱和度下降65%，中西医结合医院给予胸外按压、加大鼻导管氧流量等处理，并请麻醉科会诊。约10分钟后患者陈学斌恢复自主呼吸，血氧饱和度升至95%。患者神志昏迷，双眼向左上凝视，呼吸浅，血氧饱和度不稳，中西医结合医院给予陈学斌气管插管，气道内吸出少许粘液，此时陈学斌生命体征尚平稳，中西医结合医院遂给予转院治疗。当日18时许患者陈学斌转院至中国人民解放军南京军区南京总医院急诊科，头颅CT检查提示：左侧基底节区高密度影，较8月2日头颅CT片示密度降低，周围水肿带明显，中线结构居中。同年8月13日患者陈学斌病情危重，经治无效死亡。
2013年12月，白锦文、陈明向原审法院提起诉讼，请求判令中西医结合医院向其赔礼道歉；赔偿死亡赔偿金74192.5元、丧葬费11496.75元、精神损害抚慰金25000元、医疗费2263.465元。
一审中，白锦文、陈明申请对中西医结合医院涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与患者的医疗损害后果之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经原审法院委托，南京医学会于2014年10月13日出具医疗损害鉴定书。鉴定书“六、分析说明”为：“患者陈学斌因‘突发口角流涎15小时’于2013年8月2日住入南京市中西医结合医院，颅脑CT提示左侧基底节区外囊脑出血，查右侧鼻唇沟稍浅，医方诊断‘脑出血’明确，予止血、营养神经等对症保守治疗，符合诊疗常规，患者病情平稳。根据入院后所查心电图，医方诊断‘心房纤颤’明确，对尚处于脑出血急性期的患者，不宜对心房纤颤进行抗凝、抗栓等相关治疗。患者8月10日下午突发腹痛，继而出现头痛、血压升高、瞳孔缩小、双眼凝视、抽搐、意识障碍等神经系统症状、体征，经抢救后当晚转院治疗。根据患者转入南京军区南京总医院后所摄头颅CT，颅内出血灶较前吸收，无脑出血加重或再出血的依据。根据患者病史、临床表现、病情变化的过程及转归，考虑为发生后循环脑栓塞的可能性大，与其高龄、心房纤颤等自身因素有关。患者于8月13日死亡，因未行尸体解剖，死亡原因难以明确。根据病史、临床表现及现有相关检查，考虑死亡与高龄、自身基础疾病较多及脑出血治疗过程中再发脑血管意外（后循环脑栓塞）有关，是自身疾病发展演变的结果。经现场调查确认，医方在患者床边备用的吸痰器无负压吸引，未能使用，后期抢救时使用气管插管，气道内吸出少许粘液。患者呼吸暂停与抽搐有关，并非痰阻窒息，故患者转归与未使用吸痰器无因果关系。医方在医疗过程中发现心房纤颤后，关于患者疾病的复杂性与患方沟通不足（无书面医患沟通记录），有一定缺陷，但与患者疾病的转归及死亡无因果关系。“七、鉴定意见”为：“医方在医疗过程中有一定缺陷，但与患者死亡无因果关系。”
对于南京医学会出具的医疗损害鉴定书，白锦文、陈明表示持有异议，申请重新鉴定。理由为：鉴定书对中西医结合医院抢救患者不及时、缺乏抢救应急预案等问题没有予以认定；虽然鉴定书对吸痰器无法正常使用的事实予以认定，但是回避了备用吸痰器也无法正常使用的事实；鉴定书中记载后期抢救时使用气管插管，气道内吸出少许黏液，而出院记录中记载从患者气道内吸出呕吐胃溶物及黏液，故白锦文、陈明认为鉴定专家在鉴定的过程中明显偏袒中西医结合医院；白锦文、陈明在鉴定过程中抽选的专家以及三名候补专家均无法到场，可选专家很少，鉴定程序不具有公正性；白锦文、陈明要求鉴定中西医结合医院医疗行为是否存在过错，该鉴定没有对此作出结论。中西医结合医院表示南京医学会出具的医疗损害鉴定书，程序合法，结论客观公正，应作为本案审理的依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，必须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。现白锦文、陈明不能提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对白锦文、陈明提出的重新鉴定申请，原审法院不予准许。
原审法院认为，根据南京医学会出具的医疗损害鉴定书，患者陈学斌因“突发口角流涎15小时”入住中西医结合医院，中西医结合医院诊断“脑出血”明确，对症保守治疗符合诊疗常规。患者于2013年8月13日死亡，因未进行尸体解剖，死亡原因难以明确。根据病史、临床表现及现有相关检查，考虑死亡与高龄、自身基础疾病较多及脑出血治疗过程中再发脑血管意外（后循环脑栓塞）有关，是自身疾病发展演变的结果。虽然患者床边备用的吸痰器无负压吸引，未能使用，中西医结合医院发现患者心房纤颤后，关于该疾病的复杂性与患方沟通不足，但上述过错与患者疾病的转归及死亡无因果关系。考虑中西医结合医院在医疗过程中存在的上述过错，造成白锦文、陈明严重精神损害，原审法院酌定中西医结合医院赔偿白锦文、陈明精神损害抚慰金4000元。综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《最高人民法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第八条第二款之规定，判决：一、中西医结合医院于判决生效之日起十日内赔偿白锦文、陈明精神损害抚慰金4000元；二、驳回白锦文、陈明对中西医结合医院的其他诉讼请求。
宣判后，白锦文、陈明不服该判决，向本院提起上诉，请求二审法院依法改判。白锦文、陈明上诉的主要事实与理由是：1、原审法院认定事实错误，请求二审法院予以纠正。陈学斌于2014年8月2日到中西医结合医院脑病科治疗，入院时陈学斌并无其他任何不适感及行动障碍，8月9日，主治医生告知陈学斌准备出院，8月10日13：30，陈学斌走到病房卫生间门口时，突然感觉头痛，大汗淋漓，8月10日14：50，陈学斌有痰吐不出，医护人员让陈学斌右侧卧并捶其后背，同时使用吸痰器吸痰，但此时吸痰器无负压，无法使用，此后陈学斌遂呼吸暂停、意识丧失，最终去世。2、原审法院完全采信南京医学会医疗损害鉴定书，没有进行审查和分析，有悖“以事实为依据”的裁判原则。首先，鉴定书的诊治概要内容将陈学斌出院记录中记载的“8月10日13：30分”篡改为“8月10日13：50”，并捏造了“非咖啡样、非喷射性，无头痛、头昏不适”等内容，完全与客观事实不符。其次，鉴定书的诊治概要内容将出院记录中记载的“当时测血压210／100mmHg，心电监护；心房纤颤，心率110－7130BPM”篡改为“查体：140／80mmHg―――心率90次／分”。其三，鉴定书还将陈学斌出院记录中记载的“麻醉科林浩主治医师予气管插管，气道内吸出呕吐内容物及粘液，SP02渐升至95－98%”篡改为“行气管插管，气道内吸出少许粘液”。鉴定专家组歪曲捏造事实，目的是为“无因果关系”的鉴定结论制造事实依据。3、本案所涉鉴定书的诊治概要存在明显虚假事实陈述，鉴定程序亦存在重大瑕疵，鉴定结论错误，不能作为定案依据。南京医学会最终鉴定结论是“医疗过程中有一定缺陷，但与患者死亡无因果关系”，“医疗过程中有一定缺陷”并非法律术语，并没有正面回答中西医结合医院的医疗行为是否存在过错。本案鉴定过程中，南京医学会选定抽选的神经内科专家和医方抽选的法医专家均没有到场，只能启用候补专家。上诉人抽选的专家无法到场，三名候补专家也无法到场。在医疗损害鉴定过程中，参与鉴定的专家来自不同医院的医务工作者，和被鉴定的医院是同行，有千丝万缕的联系，情感上也必然倾向于医方，加之医学本身的专业性极强，可操控的空间很大，很容易保护内行的医方。
被上诉人中西医结合医院答辩称：原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实中“同年8月10日13时50分患者陈学斌在仰卧状态下突然感到腹痛”，陈学斌出院记录记载为“8月10日13时30分患者陈学斌在仰卧状态下突然感到腹痛”；原审法院查明的事实中“中西医结合医院给予陈学斌气管插管，气道内吸出少许粘液”，陈学斌出院记录记载为“中西医结合医院给予陈学斌气管插管，气道内吸出呕吐胃内容物及粘液”。原审法院查明的其它事实属实，本院予以确认。
以上事实有病历、死亡证明书、死亡殡葬证、南京医学会出具的医疗损害鉴定书以及当事人的陈述等证据证实。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：中西医结合医院在为患者陈学斌诊疗的过程中是否存在过错。如果存在过错，与患者的死亡是否存在因果关系，是否应该承担相应的法律责任。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于中西医结合医院在为患者陈学斌诊疗的过程中是否存在过错以及过错与患者死亡有无因果关系的问题。白锦文、陈明认为中西医结合医院提供的吸痰器和备用吸痰器无法使用，造成患者因痰堵塞而处于昏迷状态，此后患者再也没有苏醒直至死亡。但南京医学会出具的医疗损害鉴定书认为患者呼吸暂停与抽搐有关，并非痰阻窒息，故尚无法认定患者转归与未使用吸痰器存在因果关系。对于白锦文、陈明主张吸痰器和备用吸痰器无法使用导致患者死亡的上诉理由，本院不予采信。白锦文、陈明认为中西医结合医院通知患者家属可以办理出院手续，患者家属要求留院观察两天，在留院观察期间突然病情加重，导致患者最终死亡，中西医结合医院在这一过程中没有书面告知家属患者病情复杂，建议转院，也没有给患者家属出具书面病危通知书。根据南京医学会出具的医疗损害鉴定意见，医方在医疗过程中发现心房纤颤后，关于患者疾病的复杂性与患方沟通不足（无书面医患沟通记录），有一定缺陷，但与患者疾病的转归及死亡无因果关系。故对于白锦文、陈明主张中西医结合医院未书面告知患者病情复杂未建议转院和未出具书面病危通知书导致患者最终死亡的上诉理由，本院亦不予采信。白锦文、陈明主张南京医学会医疗损害鉴定书诊治概要存在虚假事实陈述，鉴定程序存在重大瑕疵，不能作为定案依据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。经查，本案中医疗损害鉴定书中诊治概要部分有几处表述与出院记录中的表述不一致，但不足以直接否定该医疗损害鉴定书的证明力。白锦文、陈明对南京医学会医疗损害鉴定书不予认可，但其提供的证据不构成足以反驳鉴定结论的理由，故依法认定该医疗损害鉴定书的证明力。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果亦无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费565元，由上诉人白锦文、陈明负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 安媛媛
代理审判员 周家明
二〇一五年四月十七日
书 记 员 魏 璇