昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西法民初字第287号
原告徐某某，男，1947年12月6日生，汉族。
委托代理人，女，1948年3月26日生，汉族，系原告的妻子。特别授权代理。
委托代理人徐某，男，1974年6月22日生，汉族，系原告的儿子。特别授权代理。
被告云南省肿瘤医院。
住所地：昆明市昆州路***号。
法定代表人：谭晶，系院长。
委托代理人曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师。特别授权代理。
委托代理人李某，男，1969年1月31日生，汉族，系云南省肿瘤医院工作人员。特别授权代理。
原告徐某某诉被告云南省肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，经原、被告同意，本院于2014年7月29日、2014年10月9日诉前委托云南鼎丰司法鉴定中心、昆明法医院司法鉴定中心进行医疗过错鉴定、伤残等级鉴定、护理依赖程度鉴定，于2014年12月17日立案受理，其后依法适用普通程序于2015年1月20日、2015年2月5日公开开庭进行了审理。原告徐某某的委托代理人荣某某、徐某，被告云南省肿瘤医院的委托代理人曾睿智、李某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告徐某某诉称：2013年9月3日至2013年9月22日原告到被告处就医期间，被告为原告提供的诊疗行为存在以下问题：其一，被告违反了卫生部《2010年版结直肠癌诊疗规范》，对原告直肠癌分期不明确，术前对诊断中的疑点不排除，错误的选择了广泛切除的直肠癌根治术方案，在手术过程中，不对切取标本进行病理检查，冒然切除原告肛门、直肠等重要器官，造成原告丧失重要身体功能，终身残疾。其二，被告在病程记录中伪造原告签名，虚构已向原告告知手术内容的事实，并且术中被告改腔镜术为开刀手术，未重新履行向家属告知的义务并重新签署知情同意书，术后，肿瘤医院在出院记录中篡改原告直肠癌分期结论，侵犯了原告及家属的知情权。其三，被告在手术时野蛮操作，违规切去原告腹壁8×5㎝，造成原告形成巨大型造口旁疝。其四，被告术前未与原告共同选择造口的位置，导致术后原告造口护理依赖。故原告根据《侵权责任法》第五十四条之规定提起诉讼，请求法院依法判令：1、被告赔偿原告住院费62034.43元、住院伙食补助费2000元、营养费22380元、护理费453840元、护理用品费144000元、再次手术费30000元、交通费500元、残疾赔偿金464031.75元、精神损害金250000元，共计人民币1428786.18元；2、被告支付全部司法鉴定费14480元；3、被告支付全部诉讼费用。
被告云南省肿瘤医院辩称：1、被告对原告诊断明确，治疗方案符合医疗规范，为原告行直肠癌根治术具有手术指征；2、原告属于早期直肠癌，早期直肠癌的治疗方式有直肠癌局部切除手术及直肠癌根治术，原告并不满足局部切除手术的条件，虽然被告未对原告进行明确分期，但术前分期仅仅是对治疗病情的参考，并不影响对原告行直肠癌根治术；3、直肠癌根治术需要对患者做造口，原告造口属于正常的术后损伤，腹壁缺损属于正常的术后并发症，被告在手术同意书中已对原告进行了告知，其并非是损害后果；4、病程记录并不要患者的签名，故被告对原告的诊疗行为并不存在过错，不应承担任何责任。
综合本案原、被告的诉辩主张，本案双方当事人对以下问题存在争议：被告对原告实施的医疗行为是否存在过错？该过错与原告的结肠造瘘是否存在因果关系以及原因力的大小？原告的各项诉讼请求是否能够得到支持？
原告徐某某为支持其诉讼主张，向本院提交以下证据材料：
一、云南省肿瘤医院住院费收据1张及门诊费收据3张，欲证明原告与被告之间存在医患关系及被告应当赔偿原告的医疗费用。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认可，认可原、被告存在医患关系，但认为原告治疗其原发疾病的费用不应该纳入其损失范围。
二、鉴定意见书1份，欲证明被告为原告实施的诊疗行为存在过错，给原告造成了损害后果，被告的过错与原告的损害之间具有因果关系。
经质证，被告对该份证据的真实性、关联性认可，合法性及证明目的不予认可。
三、电子肠镜检查报告单、病理检查报告单、肿瘤标志物检验报告单各1份，欲证明被告违反《结直肠癌诊疗规范》“病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据”的要求，被告的病理诊断为“粘膜内癌，局灶浸润可疑”，但2013年9月3日所做的血清肿瘤标志物检验结果显示原告各项指标正常，被告在手术前对诊断中的疑点不排除。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认可，但对证明内容不予认可，认为电子结肠镜报告只是影像报告，应该以病理诊断为准，根据病理诊断报告单原告已确诊为癌症。
四、单病种手术治疗质量检测指标1份，欲证明被告对原告的癌症分期为T1NOMO，被告却违反诊疗规范要求，把原告当成T2NOMO中晚期癌症患者，错误选择了直肠癌根治术方案。
经质证，被告对该份证据的真实性、合法性、关联性予以认可，但对证明目的不予认可，认为该证据证明了被告对原告癌症诊断为T1NOMO期是正确的。
五、病理检查报告单1份，欲证明被告在手术中未做切除标本的病理检验，手术后的病理检查报告单诊断未见癌组织，术中不做病理检验导致了本可以避免的损害。
经质证，被告对该份证据的真实性、合法性、关联性予以认可，但对证明目的不予认可，认为对于局部切除手术才需要在术中作切除标本的病理检验，直肠癌根治术不需要术中检验。
六、病程记录2张、单病种手术治疗质量检测指标1份、出院记录2份、出院证2份及诊断证明书2份，欲证明被告在病历资料中伪造原告的签名，虚构已向原告告知手术内容的事实，并且被告给原告的出院记录、住院证、诊断证明书中将分期结论由直肠癌pT1NOMO篡改为pT2NOMO。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认可，但对证明目的不予认可，认为出院记录、出院诊断、出院证不一致是属于笔误，对于代原告签名处的内容是对病情的描述，并不影响病情，应以手术同意书为准。
七、手术同意书、手术记录各1份，欲证明被告在术前告知不足，未充分说明病情、替代医疗方案及手术不良后果。手术中，被告改腔镜手术为开刀手术，切除器官，未重新向家属履行告知义务并签署知情同意书。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性、关联性予以认可，但对证明目的不予认可，认为手术同意书是原告本人所签，手术同意书第四项明确记载了被告是可以更改为开腹手术。
八、昆明医科大学第二附属医院手术记录1张，欲证明被告未尽到与医疗水平相应的义务，错误切除原告大面积腹壁，给原告造成巨大造口旁疝。
经质证，被告对该份证据的真实性、合法性予以认可，但对关联性和证明目的不予认可，认为原告的腹壁缺失并非是由于被告切除。
九、原告巨大造口旁疝照片2张，欲证明被告的造口位置比直肠癌诊疗规范建议的低，造成原告术后看不到自己的造口，护理必须依赖他人。
经质证，被告对该份证据的真实性、合法性、关联性不予认可，认为从照片看不出具体拍摄时间，被告没有过错。
十、昆明医科大学第二附属医院收费凭证3张、鉴定中心收款凭证2张、鉴定费发票1张、诉讼费收款凭证1张，欲证明被告应当赔偿原告的造口旁疝修补费、鉴定费、诉讼费。
经质证，被告对该组证据中昆明医科大学第二附属医院收费凭证的真实性、合法性予以认可，对关联性不予认可，认为该收费收据没有病历佐证；对于鉴定费收款凭证的真实性、合法性、关联性不予认可，认为其并非是正式发票；对鉴定费发票、诉讼费收款凭证的真实性、合法性、关联性予以认可，但认为费用如何承担应由法院裁决。
十一、昆明医科大学第二附属医院出院证、诊断证明各1份、证明1份，欲证明原告在昆明医科大学第二附属医院的住院治疗情况及原告两次住院期间均需陪护。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性、关联性不予认可，认为不属于新证据，且诊断证明书中有陪护的事项不符合格式要求，证明盖的是家政服务中心的章，与被告无关。
十二、云南省医药有限公司的医疗费发票1张及送（销）货单3张，欲证明原告所购买的造口袋的价格情况。
经质证，被告对该组证据的真实性、合法性、关联性不予认可，认为该票据不能证明原告购买造口袋所实际支出的费用。
被告云南省肿瘤医院针对其答辩意见向本院提交徐某某病历一套。
经质证，原告对该组证据予以认可。
由于被告对昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书不予认可，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条的规定，依法通知鉴定人出庭作证。针对昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书，鉴定人刘翔陈述：1、被告为原告实施的诊疗行为存在的过错为：术前对原告所患的直肠癌分期不明确，分期的目的在于确定手术的治疗方案，如果是早期直肠癌，则可以实施局部切除手术，根据《结直肠癌诊疗规范》（2010年版），直肠癌局部切除需要满足十个条件，其中两个条件为：内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。本案从原告的病理学诊断及核磁共振报告可知，原告无淋巴结肿大的明确诊断，并且不能确定原告就不满足内镜下切除的息肉伴癌浸润，故不能排除原告可以进行局部切除手术。被告对原告行直肠癌根治术（Mile’s术）具有手术指征，但由于在术前未进行明确分期，故在对原告行手术之前，未跟原告及家属沟通或者告知可以选择局部切除的方式。2、被告可以对原告的直肠癌分期，但要准确分期亦有难度。3、原告目前存在的损害后果是结肠造瘘，因为手术分期不明确，造成手术方法的选择欠全面，如果进行局部切除手术就不会结肠造瘘。4、原告腹壁缺损约5×8㎝，该缺损是由于原告的造口处的肌肉收缩扩大所导致，是手术的并发症，根据云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》，原告腹壁缺损构成九级伤残，但人身损害致残程度鉴定是以最重的伤残等级作为最终鉴定结论，原告的结肠造瘘已经构成五级伤残，故原告腹壁缺损的伤残不影响最终的伤残等级鉴定结论。5、对原告护理依赖程度鉴定适用的标准是《人身损害护理依赖程度评定》（GA／T800-2008），该标准是公安部下发的，云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》及《人体损伤程度鉴定标准》附录中虽然也有护理依赖程度鉴定的条款，但云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》并非是国家标准，并且《人身损害护理依赖程度评定》是后发布的标准，根据临床鉴定规范，如果有后发布的标准应当采用后发布的标准。对于《人体损伤程度鉴定标准》是适用于人体损伤程度的鉴定，云南并未采用该标准鉴定。6、对于原告持有的出院证、诊断证明书，出院记录与被告病案管理科存档的不一致，从修改的情况来看，应属于是笔误而进行的修改。7、对于病程记录不需要患者的签字，但也不能由医院代替患者进行签名。
经质证，原告对鉴定人关于被告的过错大小及原告的护理依赖程度的陈述不予认可，认为被告的诊疗行为与原告损害后果之间的因果关系应当是100%，对于护理依赖程度的鉴定不能依据公安部下发的行业标准；对于鉴定人的其他陈述予以认可。被告对鉴定人陈述的真实性予以认可，对客观性、关联性不予认可，认为原告虽是早期直肠癌，但并不符合局部切除的条件，并且鉴定人对原告是否就可以做局部切除手术也不能确定，本案被告对原告行直肠癌根治术具有手术指征，直肠癌根治术所产生的必然后果就是切除肛门和结肠造口，腹壁缺损是属于手术的并发症；对于病程记录则不需要患者签字，并且代签名并不会影响病情。
庭审中，被告申请昆明医科大学第一附属医院普外科主任医师罗华友、云南省第一人民医院普外科主任医师李波就昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书的鉴定意见及专业问题提出意见。罗华友陈述：1、早期直肠癌的治疗方式有局部切除手术及直肠癌根治术（Mile’s术），原告的核磁共振报告中显示其有淋巴结肿大，电子肠镜检查报告单中显示其局部浸润及溃疡，因此原告并不满足可以实施局部切除的十个条件中的“内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据”两个条件。2、如果原告被诊断为早期直肠癌，符合局部切除的条件，可以先进行局部切除，若不能根治，再进行直肠癌根治术，但如此可能会导致癌细胞的生长和蔓延，还存在疗效的问题。3、直肠癌根治术需要在腹壁上打个孔，会因为患者的活动或者咳嗽、肌肉收缩等导致腹壁的缺损扩大，老年人及肥胖的人属于高发人群。
李波陈述：1、术前应当及时对直肠癌进行明确分期，本案针对原告的情况，其也会选择行直肠癌根治术，因为原告有溃疡、局部浸润及淋巴结肿大，其不会选择进行局部切除手术，局部切除可能会造成术后出血，术后复发。2、对于选择手术方案，医生应当积极与患者沟通。3、临床上术前诊断是癌症，手术切下来的标本中找不到任何癌细胞的情形是存在的。如果是一点癌，可能会在第一次取材的时候被取走。原告术后的病理检查报告单显示没有癌细胞，不能以术后检查报告单来推定被告的医疗行为有过错，只能以术前的诊断资料来判断该选择何种治疗方式。4、直肠癌根治术不需要在术中对切取的标本进行病理检验。5、直肠癌根治术必然要有造口，腹壁缺损会由于肌肉的收缩扩大，也会因咳嗽、肥胖扩大，属于手术并发症。
经质证，原告对专家关于被告应当进行分期及诊疗方案应当与患者和家属进行沟通的陈述予以认可。被告对专家的陈述予以认可，认为专家已经陈述了原告并不满足局部切除的条件，原告行直肠癌根治术具有手术指征，被告不存在过错。
对于上述原、被告的举证及质证意见，本院认为：对于原告提交的证据一、证据八、证据十、证据十一的出院证、诊断证明，形式、来源合法，内容真实，与本案具有关联性，故本院予以确认。对于原告提交的证据二及鉴定人的陈述，因鉴定程序合法，鉴定人员具备相应资质，且鉴定人的陈述与鉴定意见书的内容相吻合，故本院对上述证据的真实性予以确认，对于被告的过错以及过错大小，本院将结合专家的意见予以确认。对于原告提交的证据三、证据四、证据五、证据六、证据七、证据十二，形式、来源合法，内容真实，故本院对其真实性予以认可，对于原告提交的证据九，因并不能证明与本案具有关联性，故本院不予确认。对于原告提交的证据十一的证明，证明了原告在被告处就医期间聘请护工支出了护理费1650元的事实，故本院对其予以确认。对于被告提交的证据，因原告对其予以认可，故本院对其予以确认。对于专家的陈述，因两位专家分别系普外科医生，其依据临床经验及医疗原则就本案涉及的原告是否可以行直肠癌根治术及直肠癌根治术造成的损害结果进行了分析和说明，故本院对其予以确认。至于原告在庭审中要求对护理依赖程度进行补充鉴定的主张，本院认为根据鉴定人的陈述，其适用的标准并无不当，并且原告并未提交确实、充分的证据证明昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书中关于护理依赖程度的鉴定明显依据不足，故本院对原告要求补充鉴定的申请不予准许。
根据原、被告各方的陈述及庭审各方当事人的举证、质证意见，本院依法确认以下法律事实：
原告徐某某系城镇居民。2013年8月22日原告到昆明医科大学第一附属医院进行健康体检，肛门指检发现有直肠肿块。2013年8月27日，原告到被告云南省肿瘤医院进行电子肠镜检查，内镜所见：直肠左侧壁距肛门口5厘米处见一约0.6×0.6厘米结节息肉凸起，直肠下端前壁距肛门口2厘米处见结节状肿块凸起，中央溃烂凹陷，内镜诊断为：1、直肠下端前壁浸润溃疡型癌？2、直肠中段左侧壁息肉。3、所见其余结肠粘膜未见异常。2013年8月30日，原告到云南省肿瘤医院进行病理检查，病理诊断为：（直肠）下段粘膜内癌，局灶浸润可疑。2013年9月3日，原告进入被告大肠癌科住院治疗，2013年9月7日的MRI会诊报告单显示：1、直肠下端前壁局限增厚呈结节状，表面凹凸不平，大小约0.7cm＊1.2cm＊0.9cm，距离肛门约4.4cm。病灶呈稍长T1等长T2信号，DWI上呈高信号，ADC值最低0.68＊10E-3mm2／s。肠壁肌层显示不清，浆膜面清晰，与肛提肌间脂肪结构存在。增强后呈欠均匀强化。上述征象考虑直肠恶性肿瘤的可能性大，浆膜未见受累征象；2、直肠中上段肠壁肌层信号在T2WI上增强，强化程度减低，考虑肠壁水肿；3、直肠系膜内小淋巴结显示（3个），直径约3.3mm，边缘清晰，DWI上信号稍高，均匀强化。考虑增生性可能性大，请随访观察；4、右侧髂外血管前后方、左侧髂外血管后方多个小结节，较大者位于右侧髂外血管前方，大小约1.1cm＊0.7cm，边缘清晰，DWI上信号增加，均匀强化。请随访观察除外转移；5、前列腺形态正常，中央带与周围带分界清晰，右侧周围带内小结节，呈等T1稍长T2信号，大小约0.51cm＊0.57cm，均匀强化，请结合实验室检查并复查；6、膀胱充盈可，壁不厚，腔内未见异常信号。原告及其家属荣某某于2013年9月10日签署了手术同意书，该同意书部分内容为：建议拟行手术名称为腹腔镜下直肠癌根治术（miles术），术中或术后可能出现的并发症、手术风险为（4）术中据探查情况决定具体手术方式，术式改为“中转开腹手术，直肠癌mile’s术，剖腹探查术，短路手术，单纯造瘘手术，肠癌姑息性切除手术”等可能。被告于2013年9月11日对原告在全麻下行直肠癌根治术（Mile’s术）。2013年9月22日的病理检查报告单显示：﹤直肠﹥粘膜灰红粗糙处全取：未见癌组织，请结合首诊（X2013-5505）；标本两端切缘于镜下未见癌组织；肠系膜淋巴结（0／4）于镜下未见癌转移。2013年9月22日，原告从云南省肿瘤医院出院，原告持有的出院记录、出院证、诊断证明书的诊断为：直肠癌pT2NOMOI期，被告病案管理科保管的出院记录上的出院诊断为：直肠癌pT1NOMOI期，出院证、诊断证明书上的诊断为：直肠癌pT12NOMOI期。此次住院期间，原告共花费医疗费41071.39元，聘请护工支出护理费1650元。
2014年3月10日，原告“因Mile’s手术后半年，造口旁可复性包块5月余”入住昆明医科大学第二附属医院，入院后经诊断考虑为直肠癌切除术后、造口旁疝，于2014年3月19日在全麻下行造口旁疝无张力修补术、造口重建、腹壁成形、肠粘连松解术、切口负压引流术，手术记录中载明“……沿疝囊游离，达疝环口处，见疝环口腹壁缺损约8×5cm”，术后给予抗炎、解痉、免疫增强等对症处理。原告于2014年3月31日出院，出院医嘱为：1、注意饮食休息；2、避免增加腹压的活动，治疗慢性咳嗽，排尿困难等疾病；3、不适随诊，定期门诊随访。原告在昆明医科大学第二附属医院住院期间诊断证明书中明确原告住院期间需陪护人员1名。原告此次住院共花费医疗费20963.04元。
经原告申请，本院于2014年7月29日依法委托云南鼎丰司法鉴定中心进行医疗过错鉴定、伤残等级鉴定及护理依赖程度鉴定。该鉴定中心于2014年9月12日向本院出具退件函。其后，本院于2014年10月9日依法委托昆明法医院司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：1、云南省肿瘤医院对徐某某的诊疗行为是否存在过错？是否存在损害后果？过错与损害后果之间有无因果关系及因果关系的大小？2、对徐某某的损害后果进行伤残等级鉴定及护理依赖程度鉴定。2014年11月18日，昆明法医院司法鉴定中心出具（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书，其中分析说明为：1、云南省肿瘤医院对徐某某提供的诊疗行为存在过错，过错为：术前对徐某某所患直肠癌分期不明确。患者徐某某术前诊断为直肠癌，医方对患者检查全面，诊断正确，但术前未对肿瘤的分期进行明确，治疗方法的选择考虑欠全面。患者目前存在的损害后果为结肠造瘘。由于癌症的特殊性，易发性，预后差，且术前要对肿瘤进行准确分期难度很大；医方行直肠癌根治术有手术指征，无手术禁忌症，在此情况下医方考虑行直肠癌根治术有依据，但由于术前没有明确肿瘤分期，是否可以采用其他治疗方式考虑欠全面，故认为云南省肿瘤医院对徐某某的诊疗行为存在的过错与徐某某目前存在的损害后果之间存在因果关系，因果关系的大小为25%。2、根据云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》YFB-111-2002表10结肠五级之规定被鉴定人徐某某存在的损害后果伤残等级为五级伤残。3、根据《人身损害护理依赖程度》（GA／T800-2008）4.1.1之规定对被鉴定人徐某某的日常生活活动能力项目评分如下：进食10分，床上活动10分，穿衣5分，修饰5分，洗澡0分，床椅转移15分，行走15分，小便始末0分，用厕5分，总分值为70分，根据4.2.1.2之规定被鉴定人徐某某日常生活活动基本自理，不需要护理依赖。原告支付上述鉴定的鉴定费14480元。
庭审中，针对昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书，鉴定人认为：1、术前应对原告所患的直肠癌分期进行明确，分期的目的在于确定手术的治疗方案，如果是早期直肠癌，则可以实施局部切除手术，根据《结直肠癌诊疗规范》（2010年版）直肠癌局部切除需要满足十个条件，从原告的病理学诊断及核磁共振报告中，原告无淋巴结肿大的明确诊断及原告是否具备内镜下切除的息肉伴癌浸润不能确定，故不能排除原告可以进行局部切除手术。被告对原告行直肠癌根治术（Mile’s术）具有手术指征，但由于在术前未进行明确分期，故未跟原告及家属沟通或者告知可以考虑选择局部切除的方式。2、原告的腹壁缺损约5×8㎝，该缺损是由于原告造口处的肌肉收缩扩大所导致，根据云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》，原告腹壁缺损构成九级伤残，但人身损害致残程度鉴定是以最重的伤残等级作为最终鉴定结论，原告的结肠造瘘已经构成五级伤残，故原告腹壁缺损的伤残不影响最终的伤残等级鉴定结论。3、对原告护理依赖程度鉴定适用的标准是《人身损害护理依赖程度评定》（GA／T800-2008），该标准是公安部下发的，云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》及《人体损伤程度鉴定标准》附录中虽然也有护理依赖程度鉴定的条款，但云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》并非是国家标准，并且《人身损害护理依赖程度评定》是后发布的标准，根据临床鉴定规范，如果有后发布的标准应当采用后发布的标准。对于《人体损伤程度鉴定标准》，该标准适用于人体损伤程度鉴定，云南并未采用该标准鉴定。4、病程记录不需要患者的签字，但也不能由医院代替患者进行签名。
根据被告的申请，本院依法准许两名普外科医生对昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书的鉴定结论及专业性问题做出说明。两名专家表示：1、术前应当及时对原告的直肠癌进行明确分期，对于早期直肠癌的治疗方式有局部切除手术及直肠癌根治术（Mile’s术），原告有淋巴结肿大、局部浸润溃疡，其并不满足可以实施局部切除手术的十个条件中的“内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定”及“治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据”两个条件。对于选择的手术方案，医生应当告知患者，积极与患者沟通。2、直肠癌根治术需要在腹壁上打个孔，会因为患者的活动、咳嗽、肌肉的收缩等导致腹壁的缺损扩大，老年人及肥胖的人是属于腹壁缺损的高发人群。3、直肠癌根治术不需要在术中对切取的标本进行病理检验。
另查明，原告因直肠癌根治术后（2013年9月22日出院）需要使用造口袋，其购买的造口袋的批发价格为每个60元，庭审中原告主张以每个造口袋60元，平均2天使用一个的标准计算护理用品费，被告认可原告每天均需使用造口袋，认为造口袋的价格在20元至60元之间，不同价格的造口袋使用时间不同。
本院认为：公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗机构承担赔偿责任主要应具备以下三个要素，一是医疗机构的诊疗行为存在过错，二是是否存在损害后果，三是
诊疗行为的过错与损害后果之间是否存在因果关系。
本案中，昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书已明确原告目前存在的损害后果为结肠造瘘，故本案争议的焦点就在于被告的诊疗行为是否存在过错以及过错与原告结肠造瘘的损害后果是否存在因果关系。昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书及鉴定人的陈述指出被告为原告实施的诊疗行为存在的过错为：术前对原告所患的直肠癌分期不明确，故治疗方法的选择考虑欠全面。对此，专家亦陈述术前应当对原告的直肠癌进行明确分期，但专家认为即使对原告的直肠癌术前分期为早期直肠癌，其也不适合行局部切除手术，因为原告具有局部浸润、溃疡及淋巴结肿大。鉴定人认为直肠癌分期的目的在于确定手术方案，如果是早期直肠癌即可行局部切除手术，从原告现有的诊断并不能确认其不满足局部切除的条件。对此，根据原告的电子肠镜检查诊断“1、直肠下端前壁浸润溃疡型癌？”及MRI会诊报告单“3、直肠系膜内小淋巴结显示（3个），直径约3.3mm，边缘清晰，DWI上信号稍高，均匀强化。考虑增生性可能性大”的记录可知，原告应是疑似浸润溃疡型癌及淋巴结增生，被告并未明确诊断出原告具有浸润溃疡型癌及淋巴结肿大，但也不能确认原告就满足行局部切除手术的条件。此时，对于原告该行何种手术，被告应当更为慎重、考虑更为全面，但正由于被告术前未对原告分期，故在手术前对手术方式的选择缺乏全面考虑，未积极与原告及家属沟通，告知其可以选择的手术方案及不同的手术方案可能造成的后果等，故本院对鉴定人的意见予以采纳。对于原告认为手术中被告未对切取的标本进行病理检验存在过错的主张，根据《直肠癌诊疗规范》（2010年版）的规定及庭审中专家陈述可知，直肠癌根治术不需要在术中对切除标本进行病理检验，故本院对该主张不予采纳。对于原告认为被告在病程记录中代其签名存在过错的主张，鉴定人陈述病程记录并不需要原告进行签名，但也不能由被告代原告签名，故本院认为被告在病程记录中代原告签名存在过错。对于原告认为被告术中改腹腔镜手术为开刀手术，未重新履行告知义务并签署知情同意书的主张，根据2013年9月10日原告签署的手术同意书可知，被告已向原告告知了术中据探查情况决定具体手术方式的风险，故被告已向原告履行了告知义务，故本院对该主张不予采纳。对于被告的出院记录、出院证、诊断证明书中有直肠癌pT12NOMOI期的涂改，根据《病历书写基本规范》第七条第一款“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”的规定，结合修改的情况及医师的签名来看，该书写应系笔误而进行的修改，只是医务人员没有完全按照《病历书写基本规范》的规定修改，但并不能因此认定被告存在过错。对于原告认为被告违规切去其5×8㎝腹壁的主张，庭审中鉴定人及专家均陈述了直肠癌根治术需要在腹壁上打个孔，其会因原告的活动、咳嗽、肌肉的收缩等导致腹壁缺损的扩大，且根据原告在昆明医科大学第二附属医院的医嘱可知，原告有慢性咳嗽，故本院对鉴定人及专家意见予以采信，被告对此不存在过错。对于原告认为被告术前未与其共同选择造口位置，导致造口选择位置较低，造成原告术后造口护理依赖的主张，并未有规定必须要由原告与被告共同选择造口位置，鉴定人及专家也未指出被告选择的造口位置过低，故不能因此认定为被告具有过错。
对于上述过错与原告损害后果之间的因果关系，由于被告术前未对原告的直肠癌进行分期，是否可以采用其他治疗方法考虑欠全面，因而导致原告丧失了可以行局部切除手术的可能性，故该过错与原告结肠造瘘损害后果之间具有间接因果关系。对于被告在病程记录中代原告签名，因该代签名并非是导致原告损害后果发生的原因，故该过错与原告的现状并没有因果关系。此外，鉴定人也陈述了癌症具有特殊性、易发性、预后性，术前要对肿瘤进行准确分期难度很大，且被告对原告行直肠癌根治术具有手术指征，无手术禁忌症，故根据昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书及原告的自身病情以及临床医学的不确定、风险性，本院对鉴定意见予以采信，综合判定被告对原告结肠造瘘的损害后果承担25%的赔偿责任。
对于原告因此次损害产生的损失数额。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”之规定，对于原告主张的医疗费，因原告的结肠造瘘是在云南省肿瘤医院住院手术后产生的，故该次治疗所产生的医疗费41071.39元与原告的损害后果具有因果关系。对于原告在昆明医科大学第二附属医院住院治疗产生的医疗费20963.04元，系治疗直肠癌根治术后的造口旁疝，该医疗费的产生与原告的损害后果具有因果关系，故本院确认原告两次住院共产生医疗费为62034.43元。对于原告主张的再次手术费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人损解释》第19条“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。”之规定，因截至一审法庭辩论终结前原告并未进行再次手术，故本案中对此不予支持，原告可待该费用费用实际发生后再另行起诉。对于原告主张的住院伙食补助费，原告主张以每天50元的标准计算两次住院的40天，未违反法律法规，本院对此予以确认。对于原告主张的营养费，根据《人损解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定，本案原告的出院医嘱中并没有载明需加强营养，故本院对原告主张的营养费不予确认。对于原告主张的护理费，首先对于原告住院期间的护理费，原告在被告处住院期间支出护理费1650元，本院予以确认。原告在昆明医科大学第二附属医院住院期间，医院出具了需要1人陪护的陪护证明，由于原告未提交护理人员的收入证明，故本院依照2013年云南省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资36375元计算标准，确认原告的第二次住院期间的护理费为2093元（36375元÷365天×21天）。对于原告出院后的护理费，根据昆明法医院司法鉴定中心（2014）LC法鉴字第3992号鉴定书，本院确认原告不需要护理依赖，故对原告出院后的护理费不予确认。对于原告主张的残疾赔偿金，经鉴定原告构成五级伤残，原告系城镇户口，根据《人损解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，本案原告在损害行为发生时为66岁，故残疾赔偿金应计算14年，本院按照2013年云南省城镇居民人均可支配收入23236元的标准计算，确认原告的残疾赔偿金为195182.4元（23236元／年×14年×60%）。对于原告主张的交通费，鉴于原告确实已住院治疗，本院酌情支持交通费500元。对于原告主张的护理用品费，原告购买造口袋的批发价格为60元一个，其主张每2天使用一个，根据《人损解释》第二十六条“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。”之规定，因被告并未提出证据证明原告主张的该价格不合理，故本院以每个造口袋60元，每2天使用一个的标准，计算原告每月购买造口袋的花费为900元，本院据此计算原告自2013年9月22日从被告处出院后至2018年9月21日共5年的造口袋费用，合计54000元。对于后期的造口袋费用由于时间跨度较大，考虑到造口袋价格的变动等因素，故本院不予处理，原告可在实际产生后再向被告予以主张。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据原告的伤残程度及损害后果对原告造成了较大的精神损害，本院酌情支持精神损害抚慰金10000元。对于原告主张的鉴定费14480元，本院予以确认。
综上，原告的经济损失包括：医疗费62034.43元、住院伙食补助费2000元、护理费3743元、残疾赔偿金195182.4元、交通费500元、护理用品费54000元、鉴定费14480元，以上合计331939.83元，由被告承担25%，即82984.96元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金10000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告云南省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告徐某某各项损失共计人民币92984.96元。
二、驳回原告徐某某的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费人民币17789元（此款原告已预交），由被告云南省肿瘤医院承担人民币5000元（此款与上述款项一并给付原告徐某某），由原告徐某某承担人民币12789元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 吴 娴
代理审判员 王琴丽
人民陪审员 夏书萍
二〇一五年三月十日
书 记 员 张峰诚
高楠