北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民终字第02447号
上诉人（原审原告）李俊芳，女，1981年9月13日出生。
委托代理人ＸＸＸ，内蒙古义利律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京大学口腔医院，住所地北京市海淀区中关村南大街**号。
法定代表人郭传瑸，院长。
委托代理人沈曙铭，女，1954年1月27日出生，北大口腔医院医务处院长助理。
委托代理人安金刚，男，1972年3月27日出生，北大口腔医院口腔颌面外科二病区主任。
上诉人李俊芳因与被上诉人北京大学口腔医院（以下简称口腔医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第13066号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
李俊芳在原审法院诉称：我因坠楼造成面部受伤，治愈后于2008年、2009年到口腔医院处进行整形治疗。2009年6月29日进行第三次手术治疗，因该院医生失误导致我面部畸形。当年7月16日，口腔医院对我进行第四次手术，术后造成我面部至今麻木、咬合困难、吃饭遗漏食物等后遗症。同时在手术治疗中，遗漏了面部左颞部充填术，手术未达到预期目的，给我造成极大的病痛和精神痛苦，损害后果严重，现我面部的钢钉仍未取出，多次找口腔医院协商未果，现我要求口腔医院退还我医疗费49145.47元，赔偿残疾赔偿金3万元、精神抚慰金2万元、后续治疗费2万元及退还我模型费2500元，诉讼费由口腔医院负担。
口腔医院在原审法院辩称：我院在诊疗过程中不存在医疗过失，也没有过错行为，诊疗程序均符合诊疗规范，也符合医生诊疗过程中对疾病的判断，且治疗过程是在告知患者并经其同意后进行的，故不同意李俊芳的诉讼请求。
原审法院经审理查明：李俊芳因面部受伤，于2008年8月6日-8月26日在口腔医院全麻下行上颌LefortI型截骨术＋BSSRO＋左下颌骨修整术＋右下颌角钛板取出术＋异物取出术，最后诊断面部骨折术后继发畸形。2009年1月12日至2月3日在口腔医院全麻下行“左侧下颌角修整术＋上下颌钛板取出术＋双侧颧骨修整术＋鼻成形术＋颏成形术＋左颞部脂肪充填术”、局麻监测下行“颈部瘢痕修复术”。2009年6月24日至2009年7月23日再次在口腔医院全麻下行“下颌骨畸形修整术＋双侧下颌角修整术＋人工材料植入术＋双侧颞骨修整术”，因李俊芳对双侧下颌角形态不满意，要求再次手术，经上级医师指示，行“下颌角及下颌骨下缘修整成形术＋备左颞部脂肪充填术”。最后诊断为：面部外伤术后面部畸形。
本案在审理过程中，李俊芳认为口腔医院在诊疗过程中存在过错，申请对“北京大学口腔医院对李俊芳的诊疗过程中是否存在医疗过错；如果存在医疗过错，该行为与李俊芳的损害后果之间是否存在因果关系、参与度是多少；是否构成伤残，如果构成伤残等级是多少”进行鉴定，法院委托北京通达首诚司法鉴定所进行鉴定，指出“6月29日手术名称为‘左颧骨、下颌骨修整术＋右下颌人工骨植入术＋颏成形＋双侧颞部脂肪充填术’，而诊断证明、出院总结均记录为‘下颌骨畸形修整术＋双侧下颌角修整术＋人工材料植入术＋双侧颞骨修整术’，记录不一致，医方存在缺陷。北京大学口腔医院的手术同意书（7月13日签订）中记载的手术方式包括‘下颌角及下颌骨下缘修整成形术＋左颞部脂肪充填术＋腹部吸脂术’，但实际实施手术未行‘左颞部脂肪充填术＋腹部吸脂术’，该手术方式属择期手术，且未因术中出现紧急情况而取消，术前手术同意书中未见有更改手术方式的告知，术后也未及时与患者沟通未行左颞部脂肪充填术的原因，因此由于医方对于变更手术方式未及时告知，影响了患者对手术方式的知情和选择，医方存在医疗过失”。鉴定意见为：“1、北京大学口腔医院在对李俊芳2009年7月16日手术治疗过程，医方对于变更手术方式未及时告知，影响了患者对手术方式的知情和选择，医方存在医疗过失，但与患者目前状况无明确的因果关系。2、被鉴定人李俊芳目前表现未构成残疾等级”。李俊芳交纳鉴定费9900元。李俊芳对鉴定意见的真实性无异议，但对鉴定意见存有异议。口腔医院对鉴定意见无异议。
上述事实，有双方当事人陈述、司法鉴定意见书等证据在案佐证。
原审法院经审理认为：因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。为确定口腔医院的医疗行为与李俊芳的损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经原告申请，法院委托北京通达首诚司法鉴定所对本例进行了司法鉴定，该所出具鉴定意见，确认医方在医疗过失，但与患者目前状况无明确的因果关系。虽然李俊芳对鉴定意见的责任提出质疑，但未提出相关依据足以否定鉴定意见，故法院对于鉴定意见予以采信。根据上述鉴定意见，李俊芳要求口腔医院退还医疗费、赔偿各项损失的诉讼请求，法院不予支持。由于口腔医院的医疗服务存在缺陷引发诉讼，故法院判定该院负担本案的部分鉴定费用。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回李俊芳的全部诉讼请求。
判决后，李俊芳不服提出上诉，请求二审法院撤销原审判决，查清事实后依法改判。李俊芳的上诉理由如下：由于口腔医院的医疗过错，五次手术治疗未能按照既定的治疗方案进行，最终综合导致了损害后果的发生。司法鉴定意见含混不清，不能作为定案依据。口腔医院未能举证证明其不存在医疗过错，故应承担举证不能的后果。
口腔医院针对李俊芳的上诉理由辩称：我方对李俊芳面积畸形的诊断正确，手术方案选择无误。先后数次手术的效果已经达到了矫治李俊芳面部多发骨折术后畸形的目的。手术治疗设计符合其疾病诊疗常规。治疗方案均经由经治医师向李俊芳充分告知并征得其同意后方予实施。诊疗过程符合并严格执行了面部骨折矫治的技术操作规范，且治疗效果明显。据此，鉴于我方在对李俊芳医疗过程中无过失及不良后果存在，请求二审法院维持原审判决，驳回李俊芳的全部诉讼请求。
双方在二审审理期间均未提供新证据，原审法院对证据的审核符合法律规定，据此认定的事实本院予以确认。
上述事实，有各方当事人在二审期间陈述、二审庭审笔录等证据材料在案佐证。
本院认为：因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。在医疗损害责任中，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的，医疗机构不承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，除了医疗机构及其医务人员有过错的条件外，该过错还须与患者的损害具有因果关系，医疗机构才承担赔偿责任。
本案争议的焦点在于，李俊芳主诉的损害后果与口腔医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。根据原审法院委托进行的司法鉴定意见，口腔医院在手术名称记录环节存在缺陷，由于变更手术方式未及时告知李俊芳而存在医疗过失，但上述医疗过失与李俊芳目前状况无明确的因果关系。在侵权法律关系中，因果关系的确立，是认定侵权事实成立的重要要件之一，李俊芳上诉称其损害后果系因口腔医院未按既定治疗方案进行手术所致，但未能提交相应损害结果与过错之间存在因果关系的证据予以证明，亦未对鉴定意见提出足以反驳的相反证据或意见，故不能认定口腔医院应承担侵权民事责任。原审法院采信该鉴定意见并无不妥。因口腔医院在记录及告知方面存在的缺陷容易引发患者的质疑和心理负担，故原审法院判定口腔医院负担本案部分鉴定费用合理，本院对此不持异议。
综上，李俊芳的上诉理由不足，本院不予采信。对其上诉请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费九千九百元，由李俊芳负担四千九百五十元，已交纳，由北京大学口腔医院负担四千九百五十元，于本判决生效后七日内交纳。
一审案件受理费五百一十四元，由李俊芳负担（已交纳）。
二审案件受理费二千七百三十三元，由李俊芳负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
代理审判员 白 云
代理审判员 王玲芳
二〇一五年四月二十日
书 记 员 赵倬希