宁波市镇海区人民法院民 事 判 决 书（2014）甬镇民初字第1292号原告：宁波市联发运输有限公司。法定代表人：林先聪。委托代理人：干科威，浙江和义观达律师事务所律师。被告：永安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司。法定代表人：郑敏敏。委托代理人：陈路。原告宁波市联发运输有限公司（以下简称联发运输公司）与被告永安财产保险股份有限公司宁波市镇海支公司（以下简称永安财保镇海支公司）一案，本院于2014年12月3日立案受理后，依法由审判员张晓圆适用简易程序审理，于2014年12月30日公开开庭进行了审理。因本案案情复杂，本院依法组成合议庭，于2015年6月23日公开开庭审理了本案，并当庭宣判。原告联发运输公司的法定代表人林先聪到庭参加第一次庭审，原告单位的委托代理人干科威到庭参加两次庭审，被告永安财保镇海支公司的委托代理人陈路到庭参加两次庭审。经原被告双方当事人申请，本案庭外和解一个月。原告联发运输公司起诉称：2013年6月，原告到被告永安财保镇海支公司处投保团体人身意外伤害保险，保险额度为40万元，投保人数共计12人，其中包括原告单位职工朱守宏，保险期间自2013年6月29日起至2014年6月28日止。2013年11月16日，原告职工朱守宏驾驶原告公司所有的浙B×××××重型半挂牵引车牵引浙B×××××挂号重型低平板半挂车在深圳市高速公路段与水泥墩隔离带发生碰撞，导致发生驾驶员朱守宏死亡、浙B×××××重型半挂牵引车与公路设施损坏的道路交通事故。事发后，原告与死者朱守宏家属签订赔偿协议书，协商原告一次性赔偿款项共计75万元，现原告已履行大部分款项。赔偿协议签订后，原告依据保险单要求被告支付理赔款，被告于2014年9月出具拒赔通知书给原告，明确表明拒绝赔偿。原告认为，原告主体适格，享有保险金请求权。首先，死者朱守宏系原告方雇工，发生事故后由原告全额承担赔偿义务，虽然保险请求权属于被保险人及其继承人，并不因赔偿而直接转嫁给投保人，但是现被保险人的继承人一致同意将向保险人理赔及收取理赔款的权益书面转移给原告，原告基于被保险人的继承人的意思表示享有保险金请求权合法。其次，原告作为用工方，为雇员投保的初衷无非是规避自身的风险，否则按照被告的逻辑，死者家属在收到用人单位的赔偿款后保险理赔款也应当由死者家属接收，那单位投保团体意外险的意义何在？所以，原告享有保险金请求权合情合理合法。原、被告之间存在人身意外伤害保险法律关系，原告依约支付相关保险费，死者在被保险的十二位人员名单中，朱守宏因发生交通事故意外死亡，朱守宏的家属将理赔权利转让给原告，现被告拒绝理赔的理由及所述的双方之间的相关约定原告并不知情。死者朱守宏的死亡属于保险合同约定的保险范围，被告理应按照合同予以理赔。死者朱守宏的死亡符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致心性猝死，其诱因系交通事故意外所致，无证据证明系自身疾病死亡。猝死一般是指发病数小时内出乎意料的死亡，猝死其中很大一部分是属于疾病死亡，也就是由自身已知疾病或潜在疾病急性发作而引起的死亡，如心脑血管疾病等，但也有一小部分是由于外界因素猝发或导致突然死亡，比如中毒、外伤、电击等。纵观本案，被告并不能证明死者朱守宏的猝死系自身疾病所致，相反在广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书第三页对于“胸部”的检验结果中标注着“左侧肋弓处骨折”，可见发生交通事故时死者系受过外力按压，其心性猝死的结果完全有可能系交通事故这个意外事件诱因所致。猝死虽然多是因病而亡，但不等于全部都是此种原因，比如棍棒猛击头部的猝死或突然掉入山沟的猝死等情况就是例外，所以直接推定“猝死等同于疾病造成死亡”的话必定会造成当事人一方的伤害，被告主张把“心性猝死”等同于“自身疾病所致”，显然归于机械化理解，也是对“心性猝死”的错误理解。被告对“意外伤害”的理解过于局限在字面，不符合保险法的立法本意。被告辩称被保险人朱守宏猝死，是冠状动脉粥样硬化性心脏病致心性猝死，认为意外伤害不包括来自内部的这种疾病原因所导致的死亡，被告不应当承担赔付责任，原告不予认同。原告认为，被保险人朱守宏的死亡应当是突发的、非本意的，这是不容争辩的客观事实。如果不这样认为，那么哪位人突然死亡是自己的本意？关于是否外来的、非疾病的原因造成被保险人朱守宏死亡，因被发现时死者朱守宏并未死亡，甚至是经过简单抢救，说明其是在先发生意外事故后死亡这样一个死亡经过。广东南天司法鉴定所法医司法鉴定意见书中符合心性猝死的结论是就诊医生的主观判断和医学上的诊断，但先发生交通事故后死亡却是客观事实。死者朱守宏在发生本案意外事故前，并没有心脏毛病，在投保前进行过相关体检，检查结果在被告处，当时没有检查出原告有心脏方面的自身疾病。事发当日，从原告出车到事故发生的15分钟期间，并不符合自身心脏突发的事实。死者的家庭因此遭受巨大的物质损失和精神痛苦，人身保险就是为集合更大的力量履行拯救灾难和疾病。被告仅仅从字面上理解而拒绝对原告承担保险赔付责任，有悖于人身保险的立法宗旨，被告辩称死者朱守宏的死亡不符合意外保险的保险范围，于法无据。原告方至本案起诉前只有收到被告提供的保险单而没有收到保险条款，对于保险范围一直认为是只要发生意外就一定能理赔，并不清楚理赔范围居然还要区分外在意外所致还是自身疾病所致，投保的时候未明确，拒赔的时候却引经据典，显然即使死者朱守宏系自身疾病所致的死亡，被告辩称的保险责任约定的条款对于原告也不具有约束性和强制力。此外，死者朱守宏的死亡并不在免责条款之列，故被告的免责条款对原告并不生效。被告的团体意外伤害保险条款中并无该项属于拒赔的约定、责任免除的情形的规定中，也无该情形，况且如上述，原告投保时被告根本没有交付保险条款，更不可能对于免责条款尽到明确告知的义务。综上，原告认为原告的起诉主体适格，于法无据，而且符合人身保险的立法立意，诉讼请求：要求被告支付保险理赔款40万元。被告永安财保镇海支公司答辩称：被告在本案中不承担保险责任，具体理由如下：1.原告主体不适格，其不享有保险金请求权。保险合同中的保险金赔偿请求权归属于被保险人。依据保险法第十二条规定，本案团体人身险保险单记载被保险人系原告单位的十二名员工，根据原告诉状及原告提供的明细表，本案交通事故死者朱守宏系被保险人，因此本案中享有保险金赔偿请求权者为朱守宏。根据保险法第四十二条规定被保险人死亡后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。根据本案保险条款第四条约定，朱守宏死亡后身故保险金的受益人系其法定继承人，而非本案原告。退一步讲，依据保险法第三十九条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。本案原告无论如何不可能成为本案团体人身险的被保险人或受益人。2.朱守宏因自身疾病死亡，并非保险合同约定的意外伤害导致身故，其死亡事故不属于保险事故，被告依法不承担保险责任。原告提到的投保前体检，寿险投保前会要求，但被告公司是财保，没有体检检查的要求，所以没有原告所说的相关体检材料。依据本案所涉团体人身意外伤害保险条款第五条保险责任的约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照约定给付保险金。团体人身意外伤害保险条款“释义”第3点对意外事故作出的解释意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。根据保监发[2004]51号文《人身保险条款存在问题示例》第三部分“一般条款存在问题示例”第24项提及：“对‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意、突然（突发）的、非疾病的使身体收到伤害的客观条件’”。本案原告提供的事故认定书记载本案被保险人朱守宏经广东太太法医物证司法鉴定所及深圳物证检验鉴定中心法医学尸体检验建议书明确系冠状动脉粥样硬化性心脏病致心性猝死。被保险人朱守宏并非意外伤害导致身故，本次事故不属于保险责任范围，被告依法无须承担赔偿责任。3.原告自愿赔偿朱守宏亲属相关损失后，并不能当然的将赔偿责任转嫁给被告。原告的赔偿是基于其与被保险人朱守宏的劳动或雇佣关系，此类法律关系与保险合同关系之间并不必然存在一个转嫁关系，团体人身险并非雇主责任险。人身损害赔偿权利是给予受害者的特定人身权利，并非财产性的可转让的权利。原告赔偿给朱守宏亲属的相关费用，即使家属出具了所谓的权益转让文书也不能将本来属于被保险人受益人（朱守宏亲属）的权利转让给原告。综上所述，原告并非被保险人也非受益人，无权要求被告赔偿保险金，请法院驳回其诉讼请求。原告联发运输公司向本院提交了如下证据：1.团体人身险保险单、名单各一份，欲证明原被告之间存在人身险保险法律关系及保险金额。被告对该组证据的真实性无异议。本院对该组证据的真实性予以认定。2.道路交通事故认定书复印件一份，欲证明原告单位的驾驶员朱守宏发生交通意外致死，且无证据证明朱守宏对此事故具有过错。被告对该证据的真实性无异议，但表示事故形成原因中记载朱守宏的死亡是因为突发自身疾病导致交通事故。本院对该证据的真实性予以认定。3.交通事故赔偿协议书一份，欲证明原告与死者家属达成和解协议。被告对该证据的真实性无异议，但对其关联性有异议，认为与本案无关。本院对该证据的真实性予以认定，对被告提出的关联性异议本院不予采纳。4.人身险拒赔案件审批表复印件一份，欲证明被告对朱守宏意外致死案件拒赔的事实。被告对该证据的真实性无异议。本院对该证据的真实性予以认定。5.权利转让声明一份，欲证明死者朱守宏的法定继承人将理赔的权利转让给原告。被告对该证据的真实性无异议，但对其关联性有异议。本院对该证据的真实性予以认定，对被告提出的关联性异议本院不予采纳。6.广东南天司法鉴定所出具的法医学司法鉴定意见书复印件一份，欲证明死者朱守宏尸检的情况，司法鉴定意见书中第三页第五行中记载左侧肋弓处骨折（考虑为胸外按压所致），说明死者朱守宏因外力导致死亡的事实。被告对该证据的真实性无异议，但对鉴定结论有异议。本院对该证据的真实性予以认定。7.深圳市公安局交警支队高速公路惠盐大队对鹿庆乐询问笔录复印件、袁艳兵询问笔录复印件各一份，欲证明朱守宏事故发生后并未当场死亡，说明朱守宏的死亡过程，说明在发生撞车事故后朱守宏才发生心性猝死的事实。被告对该组证据的真实性无异议，但对其关联性有异议，认为与本案无关。本院对该组证据的真实性予以认定，对被告提出的关联性异议不予采纳。被告永安财保镇海支公司向本院提交了如下证据：1.团体人身险保险单、名单打印件、投保信息表、团体投保人告知声明书、投保人声明及授权书各一份、永安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款（2009版）永安保险（备案）[2009]N68号一份（保单与条款装订在一起交付给原告），欲证明团体人身保险条款第五条对保险责任的定位，条款释义第三点对意外事故作了定义，死者朱守宏是死于疾病，不是死于事故伤害，被告不承担保险责任的事实。原告对该组证据的真实性无异议，但表示团体人身意外伤害保险条款，投保当时被告并没有交付给原告。本院对该组证据的真实性予以认定。根据认定的证据，结合原、被告的陈述，本院查明事实如下：原告联发运输公司向被告永安财保镇海支公司投保团体人身险保险，被告于2013年6月28日出具团体人身险保险单，该保险单载明保险人根据投保人的投保申请，在投保人按照本保险合同的约定缴付保险费，同意依照本保险合同约定承担保险责任。与本保险有关的投保单、保险单（含特别约定）、保险条款、被保险人及受益人名册、合法有效的声明、批注及批单等均构成本保险合同的有效组成部分，投保险种为团体人身意外伤害保险，每人投保金额为40万元，投保人数为12人，保险费小计16996.80元，附加险为附加意外伤害医疗保险，每人投保金额为4万元，投保人数为12人，保险费小计4603.20元，保险费合计21600元，保险期间为自2013年6月29日零时起至2014年6月28日二十四时止。本案死者朱守宏作为原告单位的员工，在上述12人名册中。保险单中“注意”一栏载明：收到本保险单后请详细审阅保单及保险条款各项内容，并重点关注免责条款内容。该保险单尾部备注：本保险单以所附“永安保险公司团体人身意外伤害保险条款（永安保险（备案）[2009]N68号）、附加意外伤害医疗费用保险条款（永安保险（备案）[2009]N69号）、附加意外保险住院现金补贴团体医疗保险条款[2009版]（永安保险（备案）[2009]N70号）的内容为准，保险人按约定条款履行保险责任，并请仔细阅读条款中的黑体字部分内容；若有遗漏，请及时向保险人索取。被告提供的永安保险公司团体人身意外伤害保险条款（2009版）永安保险（备案）[2009]N68号第五条保险责任约定：“在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”第六条责任免除第六条原因除外约定：“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的斗殴、被袭击或被谋杀；（四）被保险人因不孕不育治疗、人工受精、怀孕（含宫外孕）、分娩（含难产及剖腹产）、流产、避孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；（六）被保险人未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药物；（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；（八）恐怖活动；（九）被保险人因中暑、高原病、药物过敏、细菌和病毒感染（因意外伤害导致的感染除外）；（十）被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、蹦极跳、登山、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动；（十一）凡被保险人出入、身处、驾驶、服务、上落于任何航空装置或航空运输工具，但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机。”第七条期间除外约定“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或受毒品、管制药品的影响期间；（三）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（四）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或被依法拘留、逮捕、服刑期间。若由于本保险合同中责任免除的情形导致被保险人死亡，保险人对该被保险人的保险责任终止，并退还未满期净保费。释义第3点“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。原告联发运输公司在投保人声明及授权书落款盖章，该声明第1点载明“保险人已经对本保险合同内容、尤其是责任免除条款作了明确说明；我们确认已经认真阅读、理解并同意本保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项”。另查明：2013年11月16日，朱守宏在工作期间驾驶浙B×××××号重型半挂牵引车牵引浙B×××××挂号重型低平板半挂车沿机荷高速公路由深圳往惠州方向行驶至荷坳收费广场路段时，该车车头与公路南侧水泥墩隔离带发生碰撞，造成朱守宏死亡、浙B×××××号重型半挂牵引车与公路设施损坏的道路交通事故。2013年12月，广东南天司法鉴定所出具法医学司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：死者朱守宏符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致心性猝死，该鉴定意见书第四部分分析说明第1点记载“死者体表及内部器官未发现致死性机械性损伤痕，可排除机械性暴力作用致死”。2013年12月28日，深圳市公安局交通警察支队高速公路大队出具道路交通事故认定书，该认定书道路交通事故证据及事故形成原因分析记载，根据现场图、现场勘验笔录、现场照片、询问笔录、道路交通事故车辆技术鉴定书、深圳市物证检验鉴定中心法医学尸体检验意见书、广东太太法医物证司法鉴定所法医毒物司法鉴定检验报告书、广东省南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书等有关证据证明，经过现场勘查和调查取证证实：朱守宏驾驶机动车时因突发病发生交通事故（朱守宏的死因符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致心性猝死），无证据证明朱守宏有导致此事故发生的过错，故该队认定此事故属于交通意外事故，朱守宏不承担此事故的责任。2013年11与24日，原告联发运输公司（指甲方）与凌凤、朱珠、朱玉（乙方）签订交通事故赔偿协议书，协议内容：一、甲方对此次交通事故自愿向乙方（即朱守宏的法定继承人）一次性赔偿人民币柒拾伍万元整（750000）含甲方为乙方投保的人身意外伤害保险理赔金额；支付方式：签订本协议次日甲方先支付乙方赔偿额贰拾万元整（200000），余伍拾伍万元整（550000）并在3个月之内全部付清；二、目前甲方事故车辆已向永安财保镇海支公司投保交强险和商业险、甲方已向永安财保镇海支公司投保朱守宏的人身意外伤害保险，由甲、乙双方依法向保险公司理赔，甲方为乙方购买了人身意外险，乙方应当充分提供受害人朱守宏的真实合法有效的证件、文件资料等（根据保险公司需要提供的）依法向永安财保镇海支公司办理理赔事宜，但乙方必须无条件在甲方告知乙方保险公司所需资料10天内提供；三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，乙方承诺放弃其他主张，并不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再有任何赔偿责任；四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显失公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对与协议提出反悔，双方纠纷就此了结；五、本协议自双方签字后生效。2014年12月20日，凌凤、朱珠、朱玉、朱世友、赵树华出具权利转让声明一份，该声明第二段载明：“事发后，联发运输公司与死者朱守宏家属签订了赔偿协议书，协商共计一次性赔偿75万元，现已履行大部。现死者朱守宏家属将向永安财保镇海支公司索赔的权利转让给联发运输公司，同意永安财保镇海支公司直接将保险额度40万的团体人身意外伤害保险直接支付给联发运输公司。”2014年9月，被告出具人身险拒赔案件审批表，拒赔理由：1.我司承保联发运输公司的员工团体人身意外伤害险条款列明是被保险人遭受意外致伤或是致死的属于保险责任，而死者朱守宏属于心脏病发猝死，是疾病的范畴，所以非意外死亡，不在保险责任范围内。本院认为：本案关键的争议焦点是：（一）永安保险公司团体人身意外伤害保险条款（2009版）永安保险（备案）[2009]N68号对“意外伤害”释义条款的效力问题；（二）本案是否属意外伤害事故，被保险人的死亡是否属于保险责任范围的问题。对于第一个争议焦点，本院认为，保险单中“注意”载明：收到本保险单后请详细审阅保单及保险条款各项内容，并重点关注免责条款内容，该保险单尾部备注：本保险单以所附“永安保险公司团体人身意外伤害保险条款（永安保险（备案）[2009]N68号）等内容为准，保险人按约定条款履行保险责任，并请仔细阅读条款中的黑体字部分内容；若有遗漏，请及时向保险人索取，投保人声明及授权书第1点载明“保险人已经对本保险合同内容、尤其是责任免除条款作了明确说明；我们确认已经认真阅读、理解并同意本保险合同各项内容，尤其是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项”，原告联发运输公司在该声明落款处盖章，原告虽提出被告未将永安保险公司团体人身意外伤害保险条款（2009版）永安保险（备案）[2009]N68号交付给原告，但上述保险单、投保声明中均载明保险条款为保险合同的有效组成部分，且投保人已阅读、理解并同意本保险合同各项内容，原告作为一家企业，理应具有一定判断能力，现其在声明落款处盖章确认，且未提供充分证据证实被告确未向其交付保险条款，故本院对原告的上述辩解不予采信，原告在该声明上盖章确认的事实，可证明其投保时已知悉本案合同条款内容。保险条款中对“意外伤害”的释义是：“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”因该条款系格式条款，且原告对该释义条款有异议，故对“意外伤害”的理解，本院参照保监发[2004]51号《人身保险条款存在问题示例》第三部分“一般条款存在问题示例”第24项予以解释，“意外伤害”是指“遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件”，未将被保险人因“非病理性猝死”包括在内，而除外责任也不包括该项内容。本案中，根据法医学司法鉴定意见，被保险人朱守宏符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致心性猝死，排除机械性暴力作用致死，现并无充分证据足以推翻该司法鉴定意见，故应以该司法鉴定意见为依据。又根据道路交通事故认定书中对事故形成原因的分析，朱守宏发生交通事故的原因是其突发疾病，而原告未提供证据证明交通事故是诱发朱守宏自身疾病发作的原因。综上，被保险人朱守宏的猝死系自身疾病因素导致，属于病理性猝死，故朱守宏的死亡不属于保险合同约定的保险范围，被告永安财保镇海支公司不应当承担保险责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条、第十八条、第二十条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告宁波市联发运输有限公司的诉讼请求。本案案件受理费7300元，由原告宁波市联发运输有限公司负担(已预交)。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书到浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费，如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，帐号：37×××92，开户银行：宁波市中国银行营业部。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。审 判 长  张晓圆人民陪审员  沃亚飞人民陪审员  石伟标二〇一五年六月二十三日代书 记员  徐燕波