上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终5078号
上诉人(原审原告)谭秀珍，女，1947年3月22日出生，汉族，住上海市宝山区。委托代理人钱昌杰，上海市大公律师事务所律师。上诉人(原审原告)金丽萍(曾用名李萍)，女，1973年2月4日出生，汉族，住上海市宝山区。上诉人(原审原告)李芸，女，1979年10月21日出生，汉族，住上海市宝山区。委托代理人金丽萍。被上诉人(原审被告)华东医院，住所地上海市静安区。法定代表人俞卓伟，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。上诉人谭秀珍、金丽萍、李芸因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2015)静民一(民)初字第3239号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明，谭秀珍、金丽萍、李芸分别系患者李明岐的配偶及女儿。2010年7月6日，患者因“左鼻嗅神经母细胞瘤术后10年”入住华东医院。病史记录2000年患者于长海医院被发现左鼻腔新生物，行左鼻腔新生物活检，病理提示恶性肿瘤，倾向于嗅神经母细胞瘤可能，遂行鼻侧切开左鼻恶性肿瘤切除术，术后行放疗36光。患者入住华东医院次日进行鼻内镜检查：左侧鼻腔处侧壁及鼻中隔缺如，鼻顶区域见淡红色软组织，表面欠光滑，鼻咽部未见明显异常。MR增强检查示：前颅窝相当于两侧筛窦区域软组织团块显著强化，考虑嗅神经母细胞瘤复发，颅内有侵及。垂体MRI平扫检查提示：垂体组织菲薄，符合部分性空蝶鞍。增强检查示：部分性空蝶鞍，鞍区未见占位病变。同日鼻咽部CT检查提示：鼻腔肿瘤术后改变，右侧上颌窦、两侧筛窦、蝶窦及颌窦内见软组织密度影，考虑慢性炎症伴肿瘤复发可能大。7月27日患者被全麻下行鼻内镜辅助下颅鼻联合进路筛窦、鼻顶前颅底肿瘤切除术。术中冰冻快速病理提示鼻前颅底恶性肿瘤。8月3日病理诊断：“前颅底组织、额窦内软组织、前颅底硬脑膜、右筛窦外侧壁软组织”嗅神经母细胞瘤Ⅱ级；免疫组化。治疗至2010年9月8日患者出院。2010年10月8日至同年11月4日，患者李明岐入住华东医院放疗。2011年1月18日至同年2月1日、2011年2月9日至同年2月16日、2012年1月30日至同年3月13日，患者分别因鼻-
颅底嗅神经母细胞瘤术后半年，头皮溃破4天、头皮溃破3周余、头皮溃破1年余，三次入住华东医院，院方在患者第一次入住期间请内分泌会诊后诊断：患者糖尿病史多年，目前胰岛素治疗中，近日头皮感染。血糖控制可，无特殊不适。建议：控制饮食，继续监测、控制血糖，抗感染治疗，预防低血糖反应。第二次入住期间，院方予伤口换药，抗感染治疗。第三次入住期间，经C-
鼻窦MR检查提示：副鼻窦重度炎症。患者在全麻鼻内镜辅助下行右侧额部头皮窦道探查+病灶清除术+右颞肌筋膜瓣转移窦道修复术+鼻内镜右侧额窦探查+病灶清除术。术后予控制血糖，伤口换药等处置。2012年8月10日至同年11月13日，患者因血糖控制差，双下肢水肿伴ACTH(促肾上腺皮质激素)增高一月入住上海交通大学医学院附属瑞金医院，入院诊断：肢端肥大综合症；继发性糖尿病；库欣综合症；继发性甲状腺功能减退症、嗅神经母细胞瘤。经PET-
CT提示：右肺下叶近肺门处高代谢肿块，考虑恶性病变；左侧肾上腺高代谢结节，恶性病变可能，肿瘤转移待排；右肾肾上腺增粗，代谢增高，肿瘤转移可能；胰尾部软组织占位，代谢增高，恶性病变可能等。2013年7月1日至9月29日，患者两次入住复旦大学附属华山医院，入院诊断多发性内分泌腺瘤Ⅰ型；肢端肥大症；2型糖尿病；前列腺增生。期间根据2010年手术病理切片会诊，诊断为“侵袭性无激素性垂体瘤”。同年10月1日，患者在家中死亡。谭秀珍、金丽萍、李芸认为华东医院诊断错误并导致患者死亡，遂向法院提起本诉讼，主张医疗费人民币(以下币种均同)122,809元、死亡赔偿金522,444元、丧葬费25,986元、精神损害抚慰金50,000元、律师代理费25,000元。经患方申请，原审法院委托上海市医学会就华东医院的诊疗行为是否有过错，该过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系进行评定。2015年8月14日，上海市医学会出具鉴定意见书，分析说明1、诊疗方面：2010年7月7日患者头颅MRI增强检查提示“前颅底、两侧筛窦区域软组织显著强化”，既往有嗅神经母细胞瘤手术史，考虑复发，诊疗过程符合临床思路，实施手术有指证，术后放疗不违反诊疗常规。2、死亡原因：患者在医方处曾做垂体激素水平评价，无垂体功能异常提示，且患者无内分泌异常的临床表现，检查发现激素水平异常时仍无典型皮质醇增多症的体征。2012年8月发现ACTH显著升高，大剂量地塞米松不能抵制，PET-
CT显示胰尾、右肺、肾上腺占位，提示存在异位ACTH综合征，这是造成患者死亡的根本原因，而无确切依据表明与医方的医疗行为有关。3、病理方面：神经内分泌肿瘤的诊断应结合肿瘤部位、影像资料及临床表现，肿瘤部位在嗅沟，术前影像学显示鞍区无占位，未见前颅底、筛窦肿瘤与垂体有关联，故“侵袭性垂体瘤”的病理诊断依据并不充分。4、不足之处：2010年7月术前医方若能借阅2000年长海医院的病理切片，以此作为对比，更有助于术后病理诊断，但此与患者的不良后果无关联。鉴定意见1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、华东医院在医疗活动中存在术前未借阅病理片的医疗不足，与患者李明岐的死亡不存在因果关系。谭秀珍、金丽萍、李芸支付了鉴定费3,500元。鉴定后，患方对上海市医学会出具的鉴定意见提出异议，为此，原审法院向上海市医学会书面征询：1、在鉴定中，针对有争议的读片报告(影像报告及病理报告)，是否应由专家进行重读；2、本例中，同一病理切片存在两份不同结论的病理诊断报告，对于采集其中一个结论的理由，请作进一步解释说明；3、“分析说明”第1条指出，“患者既往有嗅神经母细胞瘤手术史，考虑复发”，那么患者既往病史亦有垂体瘤，若考虑垂体瘤既往史，是否影响诊断，不影响的理由。上海市医学会就上述问题书面答复：1、有关影像诊断的异议，在会前并未提及。2、有关病理诊断问题，是由鉴定专家组根据有关病理切片，结合患者的临床特点，得出的专业性意见。3、关于“不考虑垂体瘤复发”的原因，患者2010年7月术前影像未显示鞍区占位，并未发现前颅底、两侧筛窦区肿块与垂体瘤之间有关联，故不考虑垂体瘤复发。患方再次提出异议，认为鉴定会现场并无设备可供专家对病理切片进行审核，鉴定意见亦未说明专家已就病理切片进行审核，鉴定依据不充分。为此，原审法院再次向上海市医学会书面询问。上海市医学会于2016年2月29日书面回复称，有关病理切片阅读诊断问题，是在鉴定会前先由鉴定专家组中的病理专家根据送鉴病理切片，得出的专业性意见。故会前已进行重读，而非当场阅读。对此患方仍持异议，要求法院调取鉴定程序记录。经原审法院与上海市医学会联系，医学会答复由于该会没有读片设备，涉及病理切片的诊断，均在鉴定会前由工作人员送往专家组的病理专家处进行审阅，此为工作惯例，并未在卷宗中作相应记载。患方对此解释不予接受，坚持认为专家在鉴定前已读片的事实没有依据，且从鉴定会现场专家及医方人员所处的位置及肢体动作可以判断，鉴定程序不合法，鉴定结论没有依据。原审法院审理后认为，医疗损害责任构成应满足以下条件，过错的医疗行为，损害后果，医疗行为与损害后果之间存在因果关系。由于医疗行为的专业性、复杂性和实践性，就医疗行为过错与否及医疗行为对损害后果的原因力的判断，依赖于精通医学专业知识并具有丰富临床实践经验的医学专家的评估意见。目前上海市医学会汇集了本市医疗领域各专科专家组成专家库，根据法定程序确定参与评估医疗行为的专家组成员，其依据专家组评估意见出具的医疗损害鉴定意见书，在没有足够证据推翻的情况下，是判断医疗侵权责任构成的有效证据。华东医院对患者李明岐所实施的诊疗行为，经过上海市医学会鉴定及两次书面答复，已对患方提出的程序问题作出说明，说明中反映的医学会工作流程并不违反现行法规规定且符合鉴定所需设备资源的利用现状，具有合理性。仅因没有相应的记录即否定鉴定组病理专家在鉴定会前已先行对病理切片进行诊断的事实缺乏依据；同时患方在没有任何证据的情况下，以其对鉴定会参与者的主观认识认定医学会鉴定程序违法亦无依据，故对其异议不予采纳。对上海市医学会就本案作出的医疗损害鉴定意见书，予以采信。根据鉴定意见，华东医院在医疗活动中虽然存在术前未借阅病理片的医疗不足，但与患者死亡的后果不存在因果关系，院方对患者的诊疗行为，从术前诊断到手术及术后的治疗，均符合临床诊疗规范，诊疗行为没有过错。谭秀珍、金丽萍、李芸要求院方承担医疗损害责任，赔偿其各项损失，缺乏法律依据，不予支持。同时，院方虽不承担民事赔偿责任，但其存在医疗不足，应当在今后的医疗活动中予以改进，鉴于此，医疗损害鉴定费由院方承担。据此，原审法院作出判决：一、谭秀珍、金丽萍、李芸要求华东医院赔偿各项损失的诉讼请求不予支持；二、华东医院应于判决生效之日起十日内支付谭秀珍、金丽萍、李芸鉴定费3,500元。原审判决后，谭秀珍、金丽萍、李芸不服，共同向本院提起上诉称：1、鉴定意见采用了影像学的参考意见而非病理学诊断，属于明显本末倒置。由此否认华山医院的病理诊断是错误的；2、被上诉人在2010年、2012年的两次手术前均未对患者做任何垂体激素检测；3、被上诉人忽视了患者术后的身体指标的异常，未开展进一步的检查，延误了治疗；4、鉴定过程中的读片专家来自被上诉人，程序不公；5、鉴定缺乏读片程序的记录，医学会工作流程不合法；6、被上诉人排除垂体瘤复发的判断依据不足，存在误诊隐患；7、对于患者的垂体瘤既往史以及存在内分泌严重问题的情况下，被上诉人从未安排分泌科专家会诊，属于重大失误。故请求撤销原审判决，依法改判支持上诉人的原审诉请。被上诉人华东医院辩称：首先，对于CT等影像片，医院医生与鉴定机构的人员都是会读片的，不存在上诉人所称由被上诉人方的医生对鉴定机构人员讲解影像片；其次，关于病理片的问题，鉴定机构已经做出了答复，这是鉴定的常规流程。故原审判决正确，要求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审法院查明事实无误，本院予以确认。二审审理期间，上诉人在二审期间未提供新证据，但其认为，原医疗损害鉴定过程中存在诸多问题，并且院方在对患者治疗过程中的检查也存在失误，所以对鉴定意见存在异议，要求二审法院支持重新鉴定的申请。本院认为，当事人对反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，上诉人虽提出了对医疗诊断行为的质疑，但其均未能提供相应证据予以证明，本院对此难以采信。同时，现有上海市医学会的鉴定意见已对本次纠纷进行了医学分析。鉴定意见书对于医疗行为及医疗过程的分析，达到了高度可能的盖然性证明标准，本院可予采纳。经法定程序并由有关具备鉴定资质的部门作出的鉴定意见，另一方当事人提出异议的，其应承担相反证据的提出责任或提供其他足以影响法官心证的理据；若其提供的证据不足以推翻或反驳原鉴定意见的，法院对该异议不予采信。本案中，上诉人也对专家出具的鉴定意见表示异议并提出“医方存在错误诊断”、“鉴定专家未提前读片”、“鉴定程序违法”等主张，但其对程序事项的质疑缺乏证据证明，并不足以影响鉴定意见的有效性，而其对实体鉴定意见所提出的异议亦缺乏有力的客观科学证据的支持。对于在医学或类似其他的专业性、技术性较强的科技领域内发生的民事纠纷，缺乏有效科学证据支持的质疑、假设或揣测难以被法院采纳并作为事实判断的依据，更无法以此作为反驳鉴定证据的基础。案中的现有证据及上诉人的说理尚不足以达到推翻现有鉴定意见的证明标准，且上海市医学会对于本次医疗过程与分析意见已予以了多次较详尽的解释与补充说明。在上诉人无法进一步提供理据动摇鉴定意见的情况下，本院对其异议难以采信。华东医院的医疗活动与患者的死亡不存在因果关系，原审法院作出其不承担民事责任的裁判，并无不当。当事人若对鉴定意见有异议并可提出证据证明存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格”、“鉴定程序严重违法”、“鉴定结论明显依据不足”等情形的，人民法院应准许启动重新鉴定。因此，当事人在申请重新鉴定时不仅要提出异议，还应提供初步理由或证据证明存在上述法定的严重瑕疵事由，方才具备重新鉴定启动之要件。仅凭主观异议或缺乏科学证据佐证的推测而申请重新鉴定的，构成摸索证明，有违诉讼经济与效率原则，亦不利于实体公正的实现。故当事人提出的重新鉴定请求或主张应满足起码的具体化要求，并提供可予支撑其异议的初步证据或合理理据。现上诉人虽请求重新鉴定，但却未能就其质疑提供任何可反驳的初步合理证据，于此仅因主观不服而启动重新鉴定不仅徒增司法成本，降低诉讼效率，也无助于实体正义的实现。故对于上诉人提出的重新鉴定的请求，本院不予准许。此外，原审法院基于院方的部分医疗不足所作出的关于鉴定费负担的裁判，属合理范围，不再赘述。综上，上诉人谭秀珍、金丽萍、李芸要求被上诉人华东医院承担民事赔偿责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币11,262.40元，由谭秀珍、金丽萍、李芸共同负担。因谭秀珍、金丽萍、李芸生活困难，经其申请，本院免于收取。本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 李 乾
代理审判员 熊 燕
二〇一六年八月二十五日
书 记 员 周丽云
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。