广东省广州市白云区人民法院民 事 判 决 书（2013）穗云法民一初字第536号原告：梁建重，1968年2月8日出生，身份证住址湖南省永兴县。原告：李车平，女，1970年12月6日出生，身份证住址同上。原告：梁淑怡，女，2010年12月30日出生。法定代理人：梁伟，身份证住址湖南省永兴县。上列三原告共同委托代理人：曹培杰，广东明思律师事务所律师。被告：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市。法定代表人：耿仁文，院长。委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。被告：广东燕岭医院，住所地广东省广州市天河区。法定代表人：刘华安，院长。委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。委托代理人：周文怡，广东经纶律师事务所律师。原告梁建重、李车平、梁淑怡与被告南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）、广东燕岭医院（以下简称燕岭医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2013年3月14日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告梁建重、原告梁淑怡的法定代理人梁伟以及三原告的共同委托代理人曹培杰，被告南方医院的委托代理人符忠以及两被告的共同委托代理人周辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告梁建重、李车平、梁淑怡共同诉称：2012年6月22日晚梁嫦美因交通事故受伤被送至南方医院救治，诊断为骨盆骨折等。经治疗好转后于同年7月31日转至燕岭医院进行后期康复治疗。同年8月2日梁嫦美出现黄疸。因肝功能损害严重，于同年8月8日转回南方医院救治。因治疗无效梁嫦美于2012年8月16日死亡。2012年8月8日，梁嫦美以交通事故损害赔偿案由诉至广州市白云区法院［案号（2012）穗云法从民一初字第604号（以下简称604号案）］。后由于梁嫦美死亡而变更该案原告。2012年11月8日，中山大学法鉴定中心（2012）病鉴字第b7490号鉴定报告第7页载明：“综上所述，综合临床资料分析，梁嫦美符合因急性肝坏死致肝功能衰竭、肝性脑病死亡，无证据证明本次交通事故导致的损伤与急性肝坏死存在因果关系。”原告认为：第一，梁嫦美受伤入住南方医院时，肝功能正常。8月2日在燕岭医院治疗时发现肝功能受损，并因此而死亡。法医鉴定报告载明：“急性肝坏死的主要原因有急性病毒性肝炎，中毒，严重的药物反应和wilson氏病。”南方医院、燕岭医院欲免责，对此负有举证责任。第二，本案属于无意思联络的数人侵权，即梁嫦美先是受到交通事故侵权，就诊过程中再受到不正当医疗行为侵权，本案交通事故的加害人与医疗侵权的加害人应当承担按份责任。为维护自身的合法权益，特诉至法院，请求：一、判令被告赔偿884098.65元（医疗费41309元，护理费2800元，住院伙食补助费2800元，抚养费164546.28元，误工费6851.76元，死亡赔偿金537949.60元，丧葬费27842元，精神损害抚慰金100000元）；二、判令被告承担本案全部诉讼费用。后原告要求按照最新的人身损害赔偿标准计算，将诉讼请求变更为666335.36元（含医疗费41309元、护理费2800（50元／天×56天）、住院伙食补助费5600元（100元×56天）、误工费6851.76元（2600元／月／21.25×56天）、死亡赔偿金661801元（33090.05元／年×20年）、丧葬费29672.5元（59345元／年／2）、抚养费195858元（24105.6×16.25年／2），上述费用的60%加精神损害赔偿100000元）。被告南方医院辩称：第一，本案牵涉到交损及医损，我方提出合并审理的申请，604号判决书中交通事故案中的被告与本案的被告可能存在共同侵权责任，故应追加604号案中的被告作为本案被告；第二，从已生效的604号判决书可以看到，在交通事故诉讼中，原告只是主张前两次住院的医疗费101115元，但被扶养人生活费、误工费等费用，假设医方存在过错，也应分清责任比例承担赔偿责任；第三，从604号判决书可以看出在该案中交强险只是处理了一部分，剩下的交强险限额应当先全额赔偿原告，不足部分才由交损案件中被告及本案认定的存在过错的医方进行赔偿；第四，我方对梁嫦美的医疗行为不存在明显的过失和过错，根据本案特殊性，我方要求进行医疗行为是否存在过错的鉴定，且鉴定费用可由我方支付；原告是2012年治疗，2013年起诉，本案是因为进行鉴定才进行第二次开庭，我方要求按照旧的标准（第一次庭审辩论终结前的标准）计算原告的损害赔偿。被告燕岭医院辩称：第一，我方也要求追加604号案被告作为本案被告；第二，如原告认为我方存在医疗过错，应指出我方在治疗行为中出现何过错，且与患者之间存在何因果关系，我方申请医疗过错鉴定作出明确认定；第三，原告是2012年治疗，2013年起诉，本案是因为进行鉴定才进行第二次开庭，我方要求按照旧的标准（第一次庭审辩论终结前的标准）计算原告的损害赔偿。经审理查明：梁嫦美因车祸致髋部疼痛伴阴道流血1小时，于2012年6月23日00：49入住南方医院妇科病房。入院体查：体温36.8℃，脉搏120次／分，呼吸25次／分，血压80／40mmhg。专科检查外阴无裂伤，阴道口有活动性出血，量约250ml，阴道左侧壁3×4cm创面，有活动性出血。辅助检查，骨盆平开：双侧耻骨上下支粉碎性骨折伴耻骨联合分离，双侧坐骨髋臼骨折。b超检查：肝、胆、脾、胰、双肾及子宫未见明显异常。化验肝肾功能正常。入院初步诊断：1.阴道挫裂伤；2.骨盆骨折；3.尿道裂伤；4.失血性休克；5.双下肢软组织挫伤。入院后告病重，签病重通知单。完善相关检查，给予阴道裂伤修补术，输红细胞悬液3u及血浆600ml，补液预防感染（临时医嘱：输血a型红细胞6单位，a型血浆600毫升，0.9%氯化钠注射液250ml＋左氧氟沙星注射液0.2g，羟乙基淀粉酶氯化钠注射液500ml，复方氯化钠注射液500ml），请泌尿科医师及创骨科医师会诊，于同日11：16转入创伤骨科。梁嫦美受伤后急诊化验（2012-6-22，23：11接受标本），肝功结果为：谷丙转氨酶（alt）17.2u／l（参考范围0-40u／l），谷草转氨酶（ast）33.6u／l（参考范围0-45u／l），ast／alt：↑2.0（参考范围1.0-1.5）；总胆红素（tbil）↓4.1umol／l（参考范围5.1-17.1umol／l），直应胆红素（dbil）2.5umo／l（参考范围0-6.0umol／l）；间应胆红素（ibil）↓1.60umol／l（参考范围5.1-13.7umol／l）。凝血功能化验结果为：血浆凝血酶原时间测定（pt）↑15.3秒（参考范围10-13），凝血酶原活动度（pt%）↓56.4%（参考范围75-130%），国际标准比率（ptinr）↑1.33秒（参考范围0.82-1.15），凝血酶原时间比率（ptr）↑1.33秒（参考范围0.82—1.15），活化部分凝血活酶时间正常，凝血酶时间测定（tt）↑19.8秒（参考范围14-19），血浆纤维蛋白原测定（fbgc）↓1.45g／l（参考范围1.8-4.0）.血常规化验：白细胞计数（wbc）↑32.49g／l（参考范围3.60-9.70），淋巴细胞总数（lym）↑7.23g／l（参考范围1.00-3.30），中粒细胞总数（neu）↑24.24g／l（参考范围2.00-7.00），淋巴细胞百分数（lym%）22.3%（参考范围18.7-47.0），中性粒细胞百分数（neu%）75.1%（参考范围50-70），血红蛋白测定（hgb）112g／l（参考范围110-150）。创伤骨科予术前检查及准备，骶骼关节ct平扫检查：双侧骶骨、双侧耻骨上、下支可见多发骨折线，边缘可见骨碎片，双侧耻骨下支移位明显。b超检查肝、胆、脾、胰、双肾及子宫未见明显异常。肝功化验（2012-6-23，13：38接受标本），肝功结果为：谷丙转氨酶（alt）19.0u／l（参考范围0-35u／l），谷草转氨酶（ast）↑50.0u／l（参考范围0-35u／l），ast／alt：↑2.6（参考范围1.0-1.5）；总胆红素（tbil）正常，c反应蛋白（crp）↑66.6mg／l（参考范围0-5.0）。总蛋白、白蛋白、球胆白均下降。2012年6月25日血红蛋白测定（hgb）↓57g／l；2012年6月30日血红蛋白测定（hgb）↓51g／l；2012年7月1日血红蛋白测定（hgb）↓56g／l；2012年7月2日血红蛋白测定（hgb）↓66g／l，参考范围110-150g／l。于2012-6-24，0：50输血浆200毫升、3：50输a型红细胞200单位（应为1单位）。2012-7-1，20：50临时医嘱输a型红细胞6单位（配发血记录单为1单位）。2012年7月2日0：49在全麻下行骨盆骨折外固定架固定术＋双下肢清创引流vsd。麻醉时间为3小时15分（15：30-18：45），麻醉用药为：帕瑞昔布钠40mgiv、舒欧亭60mgiv、地塞米松磷酸纳10mgiv、竞安（丙泊酚中／长链脂肪乳）100.00mg、力月西（米唑安定）3.00mg、舒芬太尼30.00ug、七氟醚3.00mg。术中输血浆、a型红细胞各200毫升。术后镇痛用药：地佐辛30mg、凯纷150mg、舒欧亭60mg。术后予以抗炎、消肿、镇痛等对症处理。2012年7月3日血红蛋白测定（hgb）↓101g／l。2012年7月16日，梁嫦美原右大腿外侧软组织损伤处有一10×10cm的创面，深达肌层，创面肉芽组织生长良好，拟于次日行右髋部清创植皮术。2012年7月18日（20：57-22：14）在全麻下行右髋部植皮清创vsd负压吸引、右髋部清创缝合术。术中出血200毫升，液体输入量约1000毫升。麻醉时间为1小时50分（20：20-22：10），麻醉用药为：帕瑞昔布钠40mgiv、舒欧亭60mgiv。术后镇痛用药：舒芬太尼1.0mg、凯纷200mg、舒欧亭12mg。术后予以抗炎、消肿、镇痛等对症处理。2012年7月20日，07：36检验科接受血标本化验梁嫦美血常规，结果白细胞计数（wbc）：↓2.95g／l，血红蛋白测定（hgb）↓87g／l.2012年7月21日22：26送分泌物行一般细菌、真菌涂片检查，结果为：查到较多真菌孢子，未查到细菌。经进一步治疗后于2012年7月31日出院。出院诊断：1.骨盆骨折；2.失血性休克；3.阴道裂伤；4.尿道裂伤；5.双下肢软组织挫伤。梁嫦美在南方医院住院期间使用主要药物如下：2012年6月23日-7月2日使用左氧氟沙星注射液（左克）0.2g1次／日；6月23日-7月2日，头孢美唑钠针2g1次／日；7月2日-7月5日，头孢孟多酯钠2.5g2次／日；7月5日-7月16日，头孢孟多酯钠1.5g3次／日；7月17日-7月18日，头孢孟多酯钠2g3次／日；7月18日-7月25日，头孢孟多酯钠1g3次／日；7月25日-7月30日，头孢美唑钠2g3次／日；美洛昔康15mgim1次；7月12日-7月17日，7.5mg口服1次／日；7月18日-7月27日，1.5mlim1次／日；7月18日-7月30日，氨基酸注射液（洛安命）；7月18日-7月30日，英凡舒；7月2日-7月12日，50mgiv2／次，氟比洛芬脂注射液（凯纷）。梁嫦美出院当日转入燕岭医院进一步治疗。入院体格检查：体温36.5℃、脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压108／64mmhg。发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染和色素沉着。眼球运动未见异常，巩膜无黄染。鼻翼无煽动。腹部平软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，无移动性浊音。骨盆外固定架固定，稳固无松动，骨盆无倾斜、无压痛。右髋部外侧一约18×7cm植皮区，创面少量渗液，部分植皮坏死，周围皮肤红，皮温稍高，右大腿内侧一约18×7cm取皮区，创面无红及渗液。右膝关节活动好。初步诊断：1.骨盆骨折术后；2.阴道裂伤术后；3.尿道裂伤术后；4.双下肢软组织挫伤术后。入院给予二级护理。2012年8月2日9：30病程记录：梁嫦美今日出现皮肤、巩膜黄染，小便发黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、无发热，无纳差乏力。急查血生化、血常规，结果回报：谷丙转氨酶（alt）1184.2u／l（参考范围5-35u／l），谷草转氨酶（ast）1587.3u／l（参考范围8-40u／l），总胆红素（tbil）138.4umol／l（参考范围5.1-19.0umol／l），直接胆红素（dbil）97.9umo／l（参考范围0-／6.8umol／l）；间接胆红素（ibil）40.50umol／l（参考范围2.7-19.7umol／l）。请消化内科会诊，拟诊：肝功能损害查因：药物性？予护肝退黄等治疗，慎用对肝功能有损害药物，定期复查肝功能。2012年8月5日10：00，梁嫦美巩膜及皮肤黄染加重，小便颜色加深，纳差乏力，无皮肤瘙痒，神志清。肝功检查结果：谷丙转氨酶（alt）797.4u／l（参考范围5-35u／l），谷草转氨酶（ast）915.2u／l（参考范围8-40u／l），总胆红素（tbil）268.4umol／l（参考范围5.1-19.0umol／l），直接胆红素（dbil）187.0umo／l（参考范围0-／6.8umol／l）；间接胆红素（ibil）81.40umol／l（参考范围2.7-19.7umol／l）。经积极护肝、退黄治疗数日后，病情无明显改善，且短时间内出现黄疸加重，转氨酶下降，再请消化科会诊，明确肝损原因，进一步保肝治疗，梁嫦美肝损进展快。临时医嘱使用：异丙秦注射液25mg，im；凯纷50mg，iv；地塞米松磷酸纳5mg，iv。2012年8月6日10：30，梁嫦美小便颜色进一步加深，色如浓茶水，纳差、乏力加重，时有皮肤瘙痒。肝功检查结果：谷丙转氨酶（alt）598.2u／l（参考范围5-35u／l），谷草转氨酶（ast）761.5u／l（参考范围8-40u／l），总胆红素（tbil）313.1umol／l（参考范围5.1-19.0umol／l），直接胆红素（dbil）217.8umo／l（参考范围0-／6.8umol／l），间接胆红素（ibil）95.30umol／l（参考范围2.7-19.7umol／l）。再请消化内科会诊肝功能损害查因：药物性？急性病毒性肝炎？用药“优思氟0.25g，口服2次／日”思美泰0.5。考虑出现胆酶分离，警惕急性肝功能衰竭可能。建议请南方医院肝病中心会诊。2012年8月8日10：30，梁嫦美小便颜色如浓茶水，纳差、乏力加重，时有皮肤瘙痒，精神萎靡。肝功能检查结果：谷丙转氨酶（alt）234.2u／l（参考范围5-35u／l），谷草转氨酶（ast）392.8u／l（参考范围8-40u／l），总胆红素（tbil）316.4umol／l（参考范围5.1-19.0umol／l），直接胆红素（dbil）221.7umo／l（参考范围0-／6.8umol／l）；间接胆红素（ibil）94.70umol／l（参考范围2.7-19.7umol／l）。南方医院感染科会诊意见：“患者目前呈胆酶分离，可基本明确存在急性肝功能衰竭”。以下列举最常见病因：（1）.病毒性；（2）代谢性；（3）自身免疫性肝病；（4）药物性（需详细分析梁嫦美近期用药情况）。同日转南方医院感染科。出院时情况：梁嫦美巩膜及皮肤黄染加重，纳差，无发热，大小便正常。体查：右髋部外侧创面少量渗液。周围皮肤无红，皮温不高。左足各趾血运活动感觉正常。同日，南方医院入院诊断：1.急性肝衰竭；2.盆骨骨折外固定术后；3.双下肢软组织损伤。诊疗经过：入院后完善相关检查，腹部b超：肝内光点粗糙；病理性胆囊；脾大；中量腹水。肝功、免疫、生化检查，给予护肝、降酶、输注血浆、预防肝性脑病、补钾、营养支持等治疗，入院次日出现烦躁、计算力及定向力下降，考虑肝性脑病。之后出现高热，胃管引流出咖啡样胃内容并发癫痫。给予对症抢救治疗。2012年8月13日靠多巴胺升压，气管插管、呼吸机辅助呼吸。2012年8月16日18时宣告死亡。主要诊断急性肝衰竭，其他诊断：肝昏迷（肝性脑病）；脑水肿；肺部感染；上消化道出血；继发性癫痫。2012年11月8日，中山大学法医鉴定中心对梁嫦美作出（2103）病鉴字第b7490号死因鉴定，分析认为：1.根据法医系统尸体解剖检验，梁嫦美全身多发性损伤（右手虎口裂创；双侧耻骨上、下支骨折；双下肢软组织挫伤）符合钝性外力作用所致，结合相关案情，上述损伤与交通事故存在直接因果关系，属非致命伤；2、尸体解剖及组织学检验证实死者急性肝坏死、全身性黄疸；脑及肺淤血、水肿；其余脏器淤血、自溶。急性肝坏死的主要原因有急性病毒性肝炎，中毒，严重的药物反应和wilson’s病等。鉴定意见认为梁嫦美符合因急性肝坏死致肝功能衰竭、肝性脑病死亡。上述治疗过程，2012年6月23日至2012年7月31日，梁嫦美在南方医院住院38天，期间产生医疗费112191元，已结算完毕。2012年7月31日至2012年8月8日在燕岭医院住院8天。2012年8月8日至2012年8月16日在南方医院住院8天，产生医疗费52056.66元，已支付41309元，尚有10747.66元未结算。经南方医院和燕岭医院申请，本院委托广东南天司法鉴定所对本案进行医疗损害司法鉴定，2014年6月23日，广东南天司法鉴定所就本病案作出粤南（2014）医鉴字第20129号司法鉴定意见书，鉴定分析说明认为：梁嫦美因交通事故受伤于2012年6月22日入住南方医院治疗。初步诊断：1.阴道挫裂伤，2.骨盘骨折，3.尿道裂伤，4.失血性休克，5.双下肢软组织挫伤。入院后告病重，完善相关检查，给予阴道裂伤修补术，输红细胞悬液及血浆，补液预防感染，于同日11：16转入创伤骨科经治疗。给予术前检查及准备，b超检查肝、胆、脾、胰、双肾及子宫未见明显异常。肝功化验（2012-06-23，）结果为：谷丙转氨酶（alt）19.0u／l（参考范围0～35u／l），谷草转氨酶（ast）↑50.0u／l（参考范围0～35u／l），ast／alt：↑2.6（参考范围1.0～1.5）；总胆红素（tbil）正常，c反应蛋白（crp）↑66.6mg／l（参考范围0～35／l）。总蛋白、白蛋白、球胆白均下降。2012年06月25日血红蛋白测定（hgb）↓57g／l。2012年07月02日00：49在全麻下行骨盘骨折外固定架固定术＋双下肢清创引流vsd。术后予以抗炎、消肿、镇痛等对症处理。梁嫦美原右大腿外侧软组织损伤处有一10×10cm的创面，深达肌层，创面肉芽组织生长良好，2012年07月18日（20：57-22：14）在全麻下行右髋部植皮清创vsd负压吸引、右髋部清创缝合手术。梁嫦美于2012年7月31日转入燕岭医院进行康复治疗。2012年8月2日出现黄疸，查验肝功能，明显异常，请消化内科会诊，护肝、退黄治疗，多次复查肝功能，病情不见好转，考虑有急性肝衰竭，于2012年8月8日，转回南方医科大学南方医院治疗，于2012年8月16日死亡。2012年10月12日中山大学法医鉴定中心对梁嫦美进行法医病理诊断，明确死亡原因为急性肝坏死致肝功能衰竭、肝性脑病死亡。依据梁嫦美车祸受伤后首次在南方医院就诊时的症状、体征及辅助检查，南方医院妇科对其入院诊断正确。入院后给予阴道裂伤修补术，输红细胞悬液及血浆，补液预防感染，请泌尿科医师及创骨科医师会诊，转入创伤骨科进一步治疗，符合疾病诊疗常规。梁嫦美于2012年7月31日转入燕岭医院进行康复治疗。2012年8月2日出现黄疸，查验肝功能，明显异常，请消化内科会诊，护肝、退黄治疗，多次复查肝功能，病情不见好转，考虑有急性肝衰竭，其治疗符合该病治疗原则。“爆发性肝功能衰竭”是指病前患者无肝病而短期内出现大量肝细胞坏死或肝功能严重损坏，并在首发症状出现后8周或黄疸出现后10天内发生肝性脑病的一种综合症。其临床特点是起病急，病情危重，症状表现多样，肝细胞广泛坏死。目前缺乏有效治疗手段，死亡率高。病因：病毒感染是其主要原因，药物及毒物中毒中以药物为常见，缺血缺氧及其他原因。其病理改变由两种类型：i型特点是肝细胞广泛变性坏死，多由病毒、药物与毒物引起。肝细胞大块或弥漫性坏死，本型如残存肝细胞在45%以上有生存希望，如残存肝细胞＜12%，则几乎无例外的死于肝衰竭。ⅱ型特点是肝细胞肿胀苍白，肝细胞坏死及炎症轻微。尸检镜下见“肝细胞数量显著减少，细胞核溶解、消失，间质纤维组织及胆小管明显增生。急性肝坏死的主要原因有：急性病毒性肝炎、中毒及严重的药物反应。患者死亡因急性肝坏死致肝功能衰竭、肝性脑病死亡”。符合为i型爆发性肝功能衰竭。监测有否肝细胞功能衰竭指标和临床意义：1.凝血因子，由于纤维蛋白原、凝血酶原、ⅴ、ⅶ、ⅸ、ⅹ、ⅺ、ⅻ因子和atⅲ均由肝脏合成，在肝功能衰竭是常有这些凝血因子的合成障碍。通常监测的指标有凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、ⅴ因子（与预后有关）。实验室检查1.血清胆红素呈进行性增高2.血清转氨酶alt与ast常明显升高，尤以后者升高更明显。ast／alt比值对估计预后有意义，存活者比值介于0.31～0.63之间，死亡者多在1.20～2.26之间。当血清胆红素明显上升而转氨酶下降，这就是所谓的胆酶分离现象，对其诊断及预后有重要意义。分析导致梁嫦美肝功能受损的因素有以下几种：1.创伤性休克影响。创伤后由于肝功能不全时缺乏早期特异的临床症状和灵敏、可靠的化验指标，特别有黄疸较轻或没有，临床症状不明显的病人更易漏诊。休克时机体最易受损的脏器之一是肝脏。肝脏的血流量和氧耗量各约占心输出量和机体总耗氧量的四分之一，故休克时，肝脏的血液灌注明显减少，致使肝血中的氧含量降低，肝静脉血的氧饱和度可降至6%-10%（正常为35%-50%），造成肝细胞的缺氧性损害。伤后早期肝细胞虽已有形态学方面的改变，但是肝功能不全的临床症状多不明显。梁嫦美受伤后出现贫血、低蛋白血症，低蛋白血症也是创伤后肝功能不全的一个重要表现，由于在肝细胞损害的同时，网状内皮系统也遭受损害，伤员极易遭受感染，反过来感染又可加重肝脏的损害。2.多种药物使用的影响。梁嫦美第一次在南方医院住院治疗期间，使用药物种类较多，使用抗生素时间较长，分泌物行一般细菌、真菌涂片检查，查到较多真菌孢子，未查到细菌。抗菌素使用过量常引起真菌感染，白细胞下降，机体免疫系统受损，进一步加重感染。虽单一种药品使用没有超量使用，但存在多种药品副作用对肝功能影响的叠加。某些抗生素也可以造成肝细胞损害，引起肝功能不全。头孢菌素类的不良反应有肝毒性，多数头孢菌素大剂量应用可导致氨基转移酶、碱性磷酸酶、血胆红素等值的升高。左氧氟沙星是化学合成抗菌药，不良反应有“肝酶升高”；美洛昔康在肝内代谢，不良反应常见肝酶升高（10%），停药后大多消失，严重肝功能不全为禁忌症；帕瑞昔布纳对肝功能损伤：轻度肝功能损伤的患者（child-p不必进行剂量调整。中度肝功能损伤的患者应慎用，严重肝功能损伤为禁忌；氟比洛芬酯注射液（凯纷）肝功能不全慎用，严重的肝、肾及血液系统功能障碍、正在使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者为禁忌使用。院方在使用多种药物的情况下没有监测梁嫦美肝功能，不了解肝脏功能损害的发生、发展变化，未尽到谨慎的注意义务，存在过错。3.全身麻醉对肝功能的影响。任何一种麻醉剂，在手术后都可能导致轻度的肝功能异常及可能出现短暂的轻度胆红质升高。这也可能是机体对麻醉和手术的应激反应。第一次麻醉用药为：帕瑞昔布纳40mgiv、舒欧亭60mgiv、地塞米松磷酸钠10mgiv、竞安（丙泊酚中／长链脂肪乳）100.00mg、力月西（米唑安定）3.00mg、舒芬太尼30.00ug、七氟醚3.00mg。第二次麻醉用药为：帕瑞昔布纳40mgiv、舒欧亭60mgiv。术后镇痛用药：舒芬太尼1.0ug、凯纷200mg、舒欧亭12mg。4.输血对肝功能的影响。卫生部文件（卫医发（2000）184号）《临床输血技术规范》，附件六要求输血前检查：alt；hbsag；anti-hb；hbeag；anti-hbe；anti-hbc；anti-hcv；anti-hiv1／2。梁嫦美多次输血，南方医院输血前检查不全，不了解梁嫦美是否存在肝病毒携带情况。从第二次梁嫦美住院检查：自身免疫性肝病抗体及anads-dna，hbv-m全阴性，丙肝、戊肝抗体阴性，甲肝抗体弱阳性，据此，梁嫦美输血感染病毒或原有潜在肝病或伤前已感染了病毒性肝炎的证据不足。在发生肝功能异常时应避免应用对肝功能或肝细胞有毒害作用的药物，如某些抗生素、镇静麻醉药品。梁嫦美在受伤后急诊查验肝功能转氨酶正常，凝血功能化验异常，24小时内复查肝功能，谷草转氨酶（ast）出现轻度异常，（↑50.0u／l，参考范围0～35u／l），ast／alt：↑2.6（参考范围1.0～1.5）；c反应蛋白（crp）↑66.6mg／l（参考范围0～5.0）。总蛋白、白蛋白、球胆白均下降。之后至2012年7月31日出院，院方未再监测梁嫦美肝功能，病程记录未见梁嫦美主诉的描述，也未见梁嫦美饮食状况及食欲减退的记录，不能了解梁嫦美在临床上是否有厌油、食欲不振、腹胀等症状的存在（肝功能损害后可出现的症状），据此认为，院方对梁嫦美病情观察不细，存在过错。综上所述，梁嫦美死因明确，为急性肝坏死致肝功能衰竭死亡，引起急性肝功能衰竭的因素主要为药物性＋创伤休克对肝功能的影响＋不能除外自身免疫的影响。院方在梁嫦美入院后谷草转氨酶（ast）出现异常，之后两次全麻手术，没有监测肝功，未发现食欲改变情况，临床出现黄疸时，肝功能受损已十分严重。致使不能早期发现肝损害；住院期间使用药物种类多，抗生素使用时间长；多次输血前没有化验不符合诊疗规范及临术观察病情不细致等存在过错，但梁嫦美为交通事故所致的复合性损伤，自身创伤重为其主要原因，院方的过错为其次要因素，过错参与度为21-40%。综上分析，鉴定结论为：1.南方医院在得梁嫦美的诊疗行为中存在过错，该医疗过错与梁嫦美的损害后果之间存在一定因果关系。院方的过错为其次要因素，过错参与度为21-40%；2.燕岭医院在梁嫦美的诊疗过程中存在过错的依据不足。两被告为此各支付鉴定费10000元。上述鉴定结论作出后，梁建重、李车平、梁淑怡不服该鉴定结论申请补充鉴定，认为鉴定意见中记载的梁嫦美死亡原因中“创伤休克对肝功能的影响和不能除外自身免疫的影响”缺乏事实依据；且梁嫦美交通事故所致原发性损伤亦不会导致其死亡的后果，因此南方医院应承担主要责任。南方医院认为鉴定意见中认为其对梁嫦美的观察不够仔细与事实不符，对鉴定结论认定的责任比例不予确认。燕岭医院认为鉴定结论合理合法，但南方医院的意见可以采纳。梁建重和李车平为梁嫦美的父母，梁淑怡为梁嫦美女儿。梁嫦美属于农业户口，但梁建重、李车平、梁淑怡主张其在城镇生活、居住满一年以上，每月工资2600元，应按照广东省城镇标准计算残疾赔偿金。为证实其主张，梁建重、李车平、梁淑怡提交了：1.加盖广州市白云区太和镇大源村第十一经济合作社、广州市白云区太和镇大源村民委员会、广州市白云区太和镇流动人员和出租屋管理服务中心以及广州市公安局白云分局太和派出所印章的证明复印件一份，落款日期为2012年9月8日，拟证实梁嫦美从2010年3月至证明出具日一直居住在广州市白云区太和镇大源村大源东岐山巷8号2楼202房。庭后梁建重、李车平、梁淑怡补充提交了加盖广州市白云区太和镇综治信访维稳中心印章的与该证明复印件内容一致的证明一份；2.广州市白云区绿盛园林机械租赁部于2012年11月6日出具的证明以及该单位的企业注册基本资料，拟证实梁嫦美在该单位工作，月平均工资2600元，交通事故发生后停发工资。经质证，两被告对梁建重、李车平、梁淑怡提交的误工证明不予确认，认为应当提供劳动合同、社保缴纳证明等证据。另查明，2012年8月8日，梁建重、李车平、梁淑怡向本院提起诉讼（案号（2012）穗云法从民一初字第604号），要求梁瑞龙、范敏、肖楚强、刘建顺、广州市互盈物流有限公司、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司（以下简称保险公司）就梁嫦美因2012年6月22日的交通事故所产生的医疗费101145.5元承担赔偿责任。本院审理查明，梁嫦美2012年6月23日至2012年7月31日期间产生医疗费112191元，2012年7月31日至2012年8月8日产生医疗费5812元，共计118003元，扣除保险公司垫付的10000元后为108003元，应由梁瑞龙承担50%即54001.5元，刘建顺对此承担连带赔偿责任；另外54001.5元由广州市互盈物流有限公司承担，扣除其已垫付的9500元，还应赔偿44501.5元。另，梁建重、李车平、梁淑怡明确就本案其要求南方医院、燕岭医院就医疗行为造成的损害后果按其过错程度承担相应的赔偿责任，不要求追加第604号案的被告参加本案诉讼。以上事实，有门诊病历、住院病历、医疗费票据、收款收据、司法鉴定意见书、证明、企业注册基本资料、居住证明以及当事人陈述等证据证实。本院认为：梁嫦美在两被告处接受治疗，双方之间就梁嫦美伤患的治疗形成医疗服务合同关系。两被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而梁嫦美作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。就本案中南方医院、燕岭医院对梁嫦美的诊疗行为中是否存在过错以及该过错与梁嫦美的死亡后果之间是否存在因果关系等专业问题经广东南天司法鉴定所进行医疗损害司法鉴定，鉴定结论认为：南方医院在对梁嫦美的诊疗行为中存在过错，该医疗过错与梁嫦美的损害后果之间存在一定因果关系，院方的过错为其次要因素，过错参与度为21-40%；燕岭医院在梁嫦美的诊疗过程中存在过错的依据不足。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取原、被告双方的陈述，通过对原、被告双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。梁建重、李车平、梁淑怡和南方医院虽对该鉴定意见提出部分异议，但举证期限内无提供证据证实其主张，本院对其意见不予采纳。本案中，南方医院在对梁嫦美诊疗过程中存在的过错主要体现在：院方在梁嫦美入院后谷草转氨酶（ast）出现异常，之后两次全麻手术，没有监测肝功，未发现食欲改变情况，临床出现黄疸时，肝功能受损已十分严重，致使不能早期发现肝损害；住院期间使用药物种类多，抗生素使用时间长；多次输血前没有化验不符合诊疗规范及临术观察病情不细致等存在过错。但梁嫦美为交通事故所致的复合性损伤，自身创伤重为其主要原因；没有证据显示燕岭医院在梁嫦美的诊疗过程中存在过错。根据各方对于梁嫦美损害后果所负原因力的大小，本院酌定南方医院对于梁嫦美死亡后果应承担30%的赔偿责任。燕岭医院无需对梁嫦美死亡后果承担赔偿责任。对于两被告提出的追加604号案被告参加本案诉讼的申请，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款的规定，“两人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任”。本案中，604号案的被告与本案被告属于分别实施侵权行为间接结合的情形，且梁建重、李车平、梁淑怡明确就本案仅要求南方医院、燕岭医院就医疗行为造成的损害后果按其过错程度承担相应的赔偿责任，不要求追加604号案被告作为本案被告参加诉讼，故对于两被告的追加被告申请，本院不予准许。现梁建重、李车平、梁淑怡起诉要求南方医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿合法，本院予以支持。本院对梁建重、李车平、梁淑怡上述赔偿项目的损失认定如下：1、医疗费。本案中，梁嫦美三次住院，其中第一次和第二次住院期间产生的医疗费已在（2012）穗云法从民一初字第604号案中处理完毕。第三次住院期间，实际支付医疗费41309元，有南方医院出具的证明予以证实，本院予以支持。2、护理费。梁嫦美先后共住院54天，梁建重、李车平、梁淑怡主张该期间的护理费合理，本院予以支持。梁建重、李车平、梁淑怡并未举证证实护理人员及护理费的实际支出情况，其主张按照50元／天计算护理费合理，本院予以支持。该项损失应为2700元（54×50）。3、住院伙食补助费。梁嫦美先后共住院54天，梁建重、李车平、梁淑怡主张该期间的住院伙食补助费合理，本院予以支持。参考广州市国家机关一般人员出差伙食补助标准计算，该项损失应为5400元（54×100）。4、误工费。梁嫦美死亡前共住院54天，客观上存在误工，梁建重、李车平、梁淑怡主张误工费合理，本院予以支持。梁建重、李车平、梁淑怡主张梁嫦美月工资收入2600元，并提交了工作证明，但在举证期限内梁建重、李车平、梁淑怡并未提供充分证据证实其实际收入情况和误工损失，本院酌定按照按照广州市最低工资标准1550元／月计算误工费。经计算，误工损失为：2790元（1550元／月×54天／30天）。5、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）。结合梁建重、李车平、梁淑怡提交的工作证明、居住证明等证据，本院对梁嫦美事发前在广州市居住、生活满一年的事实予以采信。梁建重、李车平、梁淑怡主张按照最新的广东省城镇居民人民可支配收入32598.7元／年的标准计算死亡赔偿金，本院予以支持。经计算，死亡赔偿金为：651974（32598.7元／年×20年）。因为被扶养人生活费的计算标准应根据扶养人的情况来确定，梁嫦美女儿梁淑怡出生于2010年12月30日，梁建重、李车平、梁淑怡主张计算195个月合理，本院予以支持。梁淑怡由梁嫦美和梁淑怡父亲共同抚养。经计算，被扶养人生活费为195858元（24105.60元／年×195个月／12个月÷2）。综上，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）共计847832元（651974元＋195858元）。6、丧葬费。2013年广东省在岗职工年平均工资为59345元／年，梁建重、李车平、梁淑怡主张丧葬费29672.5元合理合法，本院予以支持。以上合计，医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费合计929703.5元。南方医院按责任比例应赔偿278911.05元（929703.5元×30﹪）。对于精神损害抚慰金，考虑到南方医院对梁嫦美诊疗行为存在的过失程度，本院对精神损害抚慰金酌情认定为30000元。至于两被告主张的鉴定费，因为本案中两被告申请鉴定是为完成其举证责任，其各自支付的鉴定费10000元由各自自行承担。综上，南方医院需支付梁建重、李车平、梁淑怡308911.05元（278911.05元＋30000元）。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、在本判决生效之日起三日内，被告南方医科大学南方医院赔偿原告梁建重、李车平、梁淑怡医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金合计308911.05元；二、驳回梁建重、李车平、梁淑怡的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3832元，由原告梁建重、李车平、梁淑怡负担2055元（已交纳）、被告南方医科大学南方医院负担1777元（原告梁建重、李车平、梁淑怡已预交受理费，被告南方医科大学南方医院在履行本判决时将其应承担受理费1772元直接支付给原告梁建重、李车平、梁淑怡）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。审 判 长  李光华人民陪审员  吴 冠人民陪审员  蔡玉林二〇一四年十一月十三日书 记 员  曾小敏黄敏