福建省三明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三民终字第972号
上诉人（原审原告）：陈东升，男，1980年9月7日出生，汉族，三明市公安局梅列分局干警，住三明市梅列区。
委托诉讼代理人：陈昭琴，身份事项同上诉人陈昭琴。
上诉人（原审原告）：陈某。
法定代理人：陈东升（系陈某父亲），身份事项同上诉人陈东升。
委托诉讼代理人：陈昭琴（系陈某外祖父），身份事项同上诉人陈昭琴。
上诉人（原审原告）：陈昭琴，男，1949年11月30日出生，汉族，三明市中级人民法院退休干警，住三明市梅列区。
上诉人（原审原告）：林锦芳，女，1954年4月6日出生，汉族，三明市统计局退休干部，住三明市梅列区。
委托诉讼代理人：陈昭琴（系林锦芳丈夫），身份事项同上诉人陈昭琴。
上诉人（原审被告）：福建医科大学附属协和医院，住所地：福州市鼓楼区新权路**号。
法定代表人：ＸＸ仲，该院院长。
委托诉讼代理人：黄发坦，福建谨而信律师事务所律师。
委托诉讼代理人：严淋，福建谨而信律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：福建医科大学，住所地：福州市台江区交通路**号。
法定代表人：ＸＸ仲，该校校长。
委托诉讼代理人：潘淑英，福建远见律师事务所律师。
委托诉讼代理人：林凤，福建远见律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：三明市第一医院，住所地：三明市梅列区列东街**号。
法定代表人：黄跃，该院院长。
委托诉讼代理人：雷震，男，该院医务部主任。
委托诉讼代理人：陈光兴，福建光兴律师事务所律师。
上诉人陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳因与上诉人福建医科大学附属协和医院、上诉人福建医科大学、被上诉人三明市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服三明市梅列区人民法院（2014）梅民初字第389号民事判决，分别向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年11月27日第一次公开开庭进行了审理，上诉人陈昭琴及其作为上诉人陈东升、陈某、林锦芳的委托诉讼代理人、上诉人福建医科大学附属协和医院的委托诉讼代理人许琦翔、上诉人福建医科大学的委托诉讼代理人林凤、被上诉人三明市第一医院的委托诉讼代理人王合兵、陈光兴到庭参加诉讼。经委托医疗损害司法鉴定，于2016年10月8日第二次公开开庭进行了审理，上诉人陈昭琴及其作为上诉人陈东升、陈某、林锦芳的委托诉讼代理人、上诉人福建医科大学附属协和医院的委托诉讼代理人黄发坦、上诉人福建医科大学的委托诉讼代理人林凤、被上诉人三明市第一医院的委托诉讼代理人雷震、陈光兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳上诉并答辩称：对原审判决认定因患者陈晓娟死亡所造成的各项损失为1020720元（人民币，下同）无异议。但原审判决认定其他事实有误，适用法律法规不当。一、原审判决认定事实有误。1.2012年2月23日患者陈晓娟到福建医科大学附属协和医院就诊，之后根据该院的安排到福建医科大学病理学系做穿刺检查，该二单位××诊疗过程中的过错行为系误诊的开始。2.2012年3月至8月，患者陈晓娟至少到三明市第一医院门诊或病房、××达15次以上，有三明市第一医院无异议的病例记载9次，原审判决查明的事实与实际情况出入较大。三明市第一医院××诊疗过程中，从未对患者行进一步检查，××治疗，错过了最佳治疗期，造成患者陈晓娟最终不治身亡。上述事实，有患者与三明市第一医院医生王合兵的互发短信、2013年5月22日下午医患关系协调会录音等证据予以证实。3.陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳撤回医疗损害司法鉴定申请系因为鉴定机构认为是否违反行政法规应由法院认定，该事项不属于鉴定机构鉴定范围，而本案涉及的正是被上诉人是否违反行政法规的问题。二、原审判决适用法律法规不当。1.患者陈晓娟到福建医科大学附属协和医院乳腺外科就诊，但该医院却安排患者到福建医科大学病理学系作穿刺检查，根据侵权责任法第五十八条的规定，福建医科大学附属协和医院存××过错。2.福建医科大学没有取得医疗机构执业许可证，没有对外诊疗的资格，原审判决福建医科大学对患者陈晓娟××理检查”未违反法律法规错误。3.患者陈晓娟××三明市第一医院就诊期间，××治疗，从未安排复查，因此，原审判决造成患者陈晓娟最终死亡系××患者自身方面的主要原因所致错误。根据侵权责任法第五十五条的规定，三明市第一医院应当对患者陈晓娟的死亡承担主要过错责任。4.陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳提供的证据足以证明王合兵医生履行的是职务行为，而非个人行为，三明市第一医院应当承担主要过错责任。综上，请求发回重审或改判支持陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳原审全部诉讼请求。第二次庭审中，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳增加一项诉讼请求：由福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院分担陈昭琴去上海参加医疗鉴定的花费1026元。
福建医科大学附属协和医院上诉并答辩称：一、福建医科大学附属协和医院对患者陈晓娟所实施的诊疗行为完全符合诊疗规范，不存××不负责任地安排患者到福建医科大学进行检查并导致误诊的事实；对于诊疗风险，福建医科大学附属××患者及其家属履行了告知和病情说明的义务，患者陈晓娟最终的死亡与其诊疗行为没有因果关系。本案系医疗损害责任纠纷，应当适用过错责任，即对福建医科大学附属协和医院的诊疗行为是否存××过错、诊疗行为与患者的死亡之间是否存××因果关系及责任大小等事项，应由陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳承担举证责任，原审判决××对方未提交任何证据、且未经医疗损害司法鉴定的情况下，认定福建医科大学附属协和医院应承担5%的赔偿责任，缺乏事实及法律依据。二、福建医科大学附属协和医院对患者陈晓娟所实施的诊疗行为与福建医科大学、三明市第一医院的诊疗行为显然不同，所承担的责任也应不同，原审判决其与福建医科大学、三明市第一医院同等承担5%的赔偿责任，缺乏事实及法律依据。三、陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳主张的医疗费217190.75元中，医保报销部分（3万元-4万元）并非实际损失，根据社会保险法第三十条的规定，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳无权向福建医科大学附属协和医院主张已由医保报销部分的医疗费。原审判决未予扣除该部分费用，显属错误。另，人民法院不应××二审中启动司法鉴定程序。综上，请求判令：一、撤销三明市梅列区人民法院（2014）梅民初字第389号民事判决第二、三项中针对福建医科大学附属协和医院的判决；二、将本案发回重审或改判驳回陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳针对福建医科大学附属协和医院的诉讼请求；三、由陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳承担本案的鉴定费及一、二审诉讼费。
福建医科大学上诉并答辩称：一、原审判决福建医科大学存××过错并赔偿损失错误。1.福建医科大学××经审批的业务范围及工商登记的经营范围内，××理检查”，未违反相关法律法规的规定。2.福建医科大学仅对患者陈晓娟左乳肿物进行××理检查”，从未采取任何医疗措施，陈晓娟的损害结果与福建医科大学之间不存××因果关系。3.××理检查”存××局限性，福建医科大学已尽告知义务并得到患者签字确认，检查过程也符合临床操作规范；另外，对于患者的病情，福建医科大学附属××例中记载“1-2个月后复查”的诊疗意见，但之后患者却未进一步复查和治疗。因此，就患者陈晓娟的损害结果，福建医科大学不存××过错。二、对于医疗费中已由医保报销的部分（3万元-4万元），并非患者实际支付的费用，原审判决未予扣除错误。综上，请求判令：一、撤销三明市梅列区人民法院（2014）梅民初字第389号民事判决中的第一、二、三项判决，改判驳回陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳对福建医科大学的诉讼请求或发回重审；三、由陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳承担本案的一、二审诉讼费。
三明市第一医院一并答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳向一审法院起诉时的诉讼请求：福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院连带赔偿医疗费217190.75元，护理费15900元，住宿交通费7488元，住院伙食补助费5400元，丧葬费19494元，被抚养人生活费237419元，死亡赔偿金498140元，精神损害抚慰金66644元，以上各项共计1067675.75元；由福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院承担本案诉讼费用。原审庭审中，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳增加诉讼请求，即××不增加赔偿项目的基础上，对其主张的丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金要求按新的标准计算（法庭辩论终结时的上一统计年度），即将丧葬费由19494元增加为24960元；被抚养人生活费由237419元增加为286325.2元；死亡赔偿金由498140元增加为616320元；精神损害赔偿金由66644元增加为80372元。
一审法院认定事实：
2012年2月23日，患者陈晓娟以左乳肿物三个月前往福建医科大学附属协和医院乳腺外科就诊，福建医科大学附属协和医院对患者查体发现：其左乳肿物7×8cm，左乳头溢脓，诊断为左乳肿物（炎症？MT？）。福建医科大学附属协和医院予以双乳B超、左乳肿物穿刺活检；福建医科大学附属协和医院乳腺外科主任医生林舜国××福建医科大学附属协和医院门诊病历中注明“1-2个月后复查”的诊疗意见。根据福建医科大学附属协和医院介绍及建议，患者到福建医科大学病理学系做穿刺检查。2012年2月24日，福建医科大学病理学系××理诊断报告》，诊断为：综上所述，××症。
患者陈晓娟从福州回到三明后，××2012年3-5月份期间，多次找三明市第一医院王合兵医生就诊疗、就医等问题进行接洽、咨询。××此期间，王合兵医生还多次为患者陈晓娟开药到院外诊所治疗（该行为未××三明市第一医院门诊病历中予以记载）；2012年7月25日和27日，患者又两次找三明市第一医院王合兵医生治疗（有三明市第一医院门诊病历记载）；2012年8月份，患者多次到三明市第一医院中医科就诊，三明市第一医院诊断认为病情严重，要求患者转院治疗。
2012年9月3日，患者入住福建医科大学附属协和医院住院治疗，2012年9月6日确诊为癌症，福建医科大学附属××危通知书》。之后，患者继续××福建医科大学附属协和医院治疗到2012年11月初。2012年11月9日，福建医科大学附属协和医院医生告知无法治疗，患者即转回三明市第一医院治疗，直至2012年11月28日去世。
诉讼过程中，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳××举证期限内向一审法院提出鉴定申请，即申请对福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院对患者陈晓娟所实施的诊疗措施（含医疗检查行为）是否存××过错，以及过错与损害结果之间是否存××因果关系及过错参与度等相关内容进行司法鉴定。嗣后，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳又撤回鉴定申请。
一审法院对各方当事人争议的焦点分析认定如下：
一、关于本案民事责任如何承担的问题。一审法院认为，患者陈晓娟于2012年2月23日到福建医科大学附属协和医院接受诊疗，完全是基于对该院专业医疗水平之信任。福建医科大学附属协和医院接诊后，对患者陈晓娟予以双乳B超检查，B超检查报告显示，左侧乳腺低回声团块（××症性？）。此状况下，××理检查，以确诊患者病情为当务之急。福建医科大学附属协和医院作为我省著名医疗机构，××理检查水平××行内名列前茅，具备为患者检查的资质和条件，不存××需要转诊及会诊的情形。但现实情况是，福建医科大学附属协和医院却建议患者陈晓娟到福建医科大学作××理检查”，××福建医科大学出具××理检查”报告后（2012年2月24日出具病理诊断报告书），福建医科大学附属协和医院未就检查结果对患者陈晓娟进行诊疗指导（福建医科大学附属协和医院只有2012年2月23日的门诊记录，未见2012年2月24日之后的门诊记录），上述一系列行为均显示，福建医科大学附属××患者陈晓娟后存××一定瑕疵，对患者陈晓娟诊疗的连续性及可能产生的后果造成一定影响，应对患者陈晓娟的死亡应承担一定的赔偿责任；福建医科大学属于合法成立的医学院校，××该校“事业单位法人证书”中有关“宗旨和业务范围”一栏内明确载明：培养高级医疗卫生人才，开展医学科研、咨询及科技开发。显然，患者陈晓娟××福建医科大学病理学系××理检查”属于医疗咨询范畴，××理诊断资质，应认定福建医科大学对患者陈晓娟进行××理检查”未违反法律法规的规定。××患者陈晓娟进行检查前，虽然福建医科大学对检查中可能存××的风险已尽到相应的告知义务，但未对福建医科大学附属协和医院所作的B超检查结论，即“左侧乳腺低回声团块（××症性？）”予以足够重视，××没有完全把握排除MT的情况下片面、××理诊断报告》，诊断结论（××症），该行为对患者陈晓娟的后续诊疗客观上起到误导作用，应认定福建医科大学存××一定过错，应对患者陈晓娟的死亡应承担一定的赔偿责任；患者陈晓娟××收到福建医科大学病理学系××理诊断报告》（诊断结论为：××症）后，无视福建医科大学附属协和医院××其《门诊病历》中特别注明“1-2个月后复查”的诊疗意见，××此后近五个月时间（2012年2月25日至2012年7月24日期间）内未遵循该诊疗意见进行复查，仅找到三明市第一医院王合兵医生就诊疗、就医等问题进行接洽、咨询，从而错过了最佳的复查时间，应对未能及早发现乳腺癌肿瘤，并最终医治无效死亡承担主要过错责任。虽然××近五个月时间内，王合兵医生还多次为患者陈晓娟开药到院外诊所治疗，但王合兵医生的上述诊疗行为未××三明市第一医院门诊病历中予以记载，故该行为只能认定为王合兵个人行为，与三明市第一医院没有关联，不能认定系三明市第一医院的诊疗行为。从三明市第一医院的《门诊病历》中可以体现，2012年7月25日、27日，患者陈晓娟两次到三明市第一医院门诊治疗，但《门诊病历》中未见要求患者陈晓娟进行复查的记载。三明市第一医院作为医疗机构，相对于患者陈晓娟而言更应具备专业医学知识，××患者陈晓娟不遵循医嘱（1-2个月后复查）的情况下，仍盲目相信福建医科大学出具的检查结论（××症），未尽到充分提醒义务（进行复查），对患者及早发现乳腺癌肿瘤起到消极作用。需要说明的是，即使三明市第一医院××2012年7月25日的首次门诊治疗中要求患者陈晓娟进行复查，但此时亦已超出了最佳复查时间数月，且此时进行复查对抑制患者陈晓娟乳腺癌肿瘤的产生、发展收效甚微。因此，应认定三明市第一医院的上述过错对患者陈晓娟病情发展影响程度较小，过错参与度比例较低，应对患者陈晓娟的死亡承担一定的赔偿责任。
二、关于陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳主张的损失数额如何确认的问题。一审法院认为，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳提供的证据足以证明患者接受诊疗并支付医疗费217190.75元的事实。患者××医保报销医疗费，属于其自身享受的福利，不能以此减轻赔偿义务人应承担的相应责任；护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。因陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳提供的证据不足以证明护理人员兼职收入情况，也未提供医疗机构或鉴定机构需要二人护理的明确意见，故护理人数确定为一人，护理费应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。××患者陈晓娟住院86天，故护理费具体计算为：39512元／年（居民服务和其他服务业）÷365天×86天＝9309.67元；交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。××陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳提供的交通票据符合上述条件，对其主张的交通费288元予以确认；××，由此产生的租房费用客观产生，属合理支出，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳提供支付房租的《收条》可以佐证其实际支付房租7200元的事实，故予以确认；陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳主张住院伙食补助费符合有关规定，但赔偿标准为每天30元，故住院伙食补助费应确认为30元×86天＝2580元；丧葬费按照受诉法院所××地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，故丧葬费应确认为49328元／年÷2=24664元；被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算。被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁。本案被抚养人陈某（2009年2月出生）××母亲去世时（2012年11月）实际年龄为3周9个月，距18周岁尚有14周3个月，故被抚养人生活费应确认为20092.7元×14.25年÷2人=143160.48元；死亡赔偿金按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。故死亡赔偿金应确认为30816.4元／年×20年=616328元；因福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院的过错对患者的死亡均存××一定关联，致使陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳精神遭受较大痛苦，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，酌情予以支持15000元为宜（由福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院均担）；综上，因患者陈晓娟死亡所造成的各项损失确认为1020720.9元，另精神损害抚慰金确认为15000元。
综上所述，一审法院认为，患者陈晓娟与福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院之间存××医疗服务合同关系的事实清楚，证据充分，足以认定。福建医科大学附属××理检查，而是建议患者陈晓娟到福建医科大学进行病理检查，客观上对患者陈晓娟诊疗的连续性及可能产生的后果造成一定影响，且××福建医科大学出具××理检查”报告后未就检查结果对患者陈晓娟进行诊疗指导，其行为存××过错，应对患者陈晓娟的死亡承担一定的赔偿责任；福建医科大学属于合法成立的医学院校，其业务范围包含培养高级医疗卫生人才，开展医学科研、咨询及科技开发等。显然，患者陈晓娟××福建医科大学病理学系××理检查”属于医疗咨询范畴，××理诊断资质，应认定福建医科大学所进行的××理检查”未违反法律法规的规定。虽然福建医科大学对患者陈晓娟××检查中可能存××的风险尽到相应的告知义务，但对福建医科大学附属协和医院所作的B超检查结论未予以足够重视，××未能完全排除患者陈晓娟MT的情况下片面、机械地出具诊断结论（××症），该行为对患者陈晓娟的后续诊疗客观上起到误导作用，应认定福建医科大学存××一定过错，应对患者陈晓娟的死亡承担一定赔偿责任；因三明市第一医院××为××患者进行复查之义务，未能履行与其职责相适应的医疗义务，对患者陈晓娟的死亡亦存××一定过错，应承担相应的民事责任；××患者陈晓娟未遵照医嘱及时进行复查，延误了最佳复查时间，系造成未能及早发现乳腺癌肿瘤最主要、直接的原因，应对自身死亡承担主要过错责任。因此，相对于患者陈晓娟自身过错而言，福建医科大学附属协和医院、福建医科大学××诊疗、检查过程中存××的过错相对轻微；另外，即使三明市第一医院××2012年7月25日的首次门诊治疗中建议患者陈晓娟进行复查，但此时亦已超出了最佳复查时间数月，对抑制患者陈晓娟乳腺癌肿瘤的产生、发展收效甚微，作用不大。患者陈晓娟死亡的直接原因系自身疾病基础，其先天条件的不足注定不能免除患者陈晓娟本身××接受诊疗过程中所应承担的医疗风险。而现代医学本身存××高风险及不可预测性，××要求医疗机构医务人员履行与其职责相适应的医疗职责的同时，不能免除患者××接受诊疗过程中所应承担的风险和责任，否则将过分加重医疗机构医务人员的责任和风险，造成现实的不公平。因此，对患者陈晓娟因死亡造成的损失责任承担，应根据福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院的过错大小，××基础及各医疗机构的医疗科技水平而认定由福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院各承担5%的赔偿责任。故对陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳请求判令福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院赔偿医疗费、护理费、住宿费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金的诉讼请求，原审判决××法律规定的赔偿范围内，根据相关赔偿标准，并结合福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院承担的赔偿比例（各承担5%）予以支持。因福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院××诊疗、检查过程中存××一定过错，致使陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳遭受精神创伤。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，受害人有权请求精神损害赔偿。故陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳请求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，酌情予以支持15000元为宜，由福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院均担。依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条第一款、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、确认陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳因患者陈晓娟死亡而造成如下经济损失，即医疗费217190.75元、护理费9309.67元、住宿费7200元、交通费288元、住院伙食补助费2580元、丧葬费24664元、被抚养人生活费143160.48元、死亡赔偿金616328元，合计1020720.9元；二、福建医科大学附属协和医院应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳经济损失51036元；福建医科大学应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳经济损失51036元；三明市第一医院应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳经济损失51036元；三、福建医科大学附属协和医院应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳精神损害抚慰金5000元；福建医科大学应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳精神损害抚慰金5000元；三明市第一医院应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳精神损害抚慰金5000元；上述二、三项判决的款项合计168108元，福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院应于本判决生效后十日内支付一次性支付给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳；四、驳回陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳其他诉讼请求。案件受理费14409元，由陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳负担12478元，福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院负担1931元。
二审中，本院依法委托经各方当事人抽签选定的复旦大学上海医学院司法鉴定中心就福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院对患者陈晓娟的诊疗行为进行司法鉴定，经2016年7月21日的听证程序，复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2016年8月17日出具《司法鉴定意见书》，主要分析说明：1.福建医科大学附属协和医院××对患者陈晓娟的诊疗过程中并无明显过错，但其可以给予患者更积极措施，告知更详细；福建医科大学附属协和医院对福建医科大学病理学系进行体表肿物穿刺活检的具体情况了解不全面，该系采用细针穿刺方法，此操作对乳腺癌细胞学诊断局限性较空心针大，易造成漏诊。福建医科大学附属协和医院××早期陈晓娟门诊诊疗中尚存××一些欠缺。2.福建医科大学病理学系是否具有对外开展穿刺活检的资质问题，建议向省卫计委调查审核其资质问题，鉴定中心对行医资质问题不作鉴定。福建医科大学病理学系受福建医科大学附属协和医院委托，对患者陈晓娟进行左乳肿物穿刺活检，并行书面告知，此操作采用细针穿刺取样，具有较大局限性，阳性检出率仅为63%左右，福建医科大学病理学系不能采用目前临床上常用的空心针穿刺，存××不足。3.三明市第一医院对患者陈晓娟长达半年余门诊治疗中存××一定过错：××认识尚有不足，询问病史、病例书写不规范；××变部位体格检查记录；××处理，效果不佳时未建议再穿刺等检查，未考虑乳腺肿瘤，直至患者出现左乳皮肤破溃才建议转上级医院。4.患者陈晓娟年轻，炎性乳腺癌，××混淆，肿瘤恶性程度高，转移早，病情凶险，预后差，死亡率高。患者××第1次穿刺活检报告后未遵医嘱及时到福建医科大学附属协和医院复诊。××发展自然归属。主要鉴定意见：1.福建医科大学附属协和医院对患者陈晓娟的诊治过程中并无医疗过错，尚存××一些欠缺，与患者最后损害后果无因果关系。2.福建医科大学病理学系对外开展穿刺活检的资质问题向省卫计委调查；福建医科大学病理学系对陈晓娟实施的医疗行为存××不足，与患者最后损害后果无因果关系。3.三明市第一医院对患者陈晓娟的诊疗过程中存××一定过错，客观上对患者左乳癌诊断、治疗存××一定延误，不能完全排除医方的过错与患者的损害后果之间存××一定关系，建议医方对患者损害后果参与度为10%。
陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳质证认为，对《司法鉴定意见书》的真实性没有异议，对福建医科大学附属协和医院、福建医科大学的诊疗行为与患者陈晓娟的最后损害后果无因果关系有异议。意见书仅就医疗过错作出鉴定，涉及法律法规方面的都未作出结论，若福建医科大学没有相应资质，对患者陈晓娟的最后损害后果应承担很大责任。
福建医科大学附属协和医院质证认为，对《司法鉴定意见书》的真实性没有异议，但意见书认定福建医科大学附属协和医院××对患者陈晓娟的诊疗过程中存××一些欠缺没有依据，其已经尽到充分告知义务。
福建医科大学质证认为，对《司法鉴定意见书》的真实性没有异议，但意见书认定福建医科大学病理学系对患者陈晓娟实施的医疗行为存××不足没有依据，福建医科大学病理学系××患者本人的申请才进行穿刺活检的，并已明确告知细针穿刺可能存××的各种情况及局限性，整个穿刺过程符合操作规范，并无不当。
三明市第一医院质证认为，对《司法鉴定意见书》的真实性没有异议，对鉴定结论有异议，三明市第一医院按照上级单位福建医科大学××理诊断报告》对患者陈晓娟进行认真诊治，不认可对患者损害后果参与度为10%的鉴定结论。
本院认为，一方面，各方当事人对复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》的真实性均无异议。另一方面，复旦大学上海医学院司法鉴定中心具有接受委托鉴定的相应资质，系各方当事人抽签选取，鉴定材料××交付鉴定前已经质证，该中心亦已于2016年7月21日××本院工作人员××场的情况下组织医患四方进行了听证，程序合法，各方当事人××收到意见书后亦未申请鉴定机构派人出庭作证。《司法鉴定意见书》可以作为认定案件事实的依据。
二审中，除陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳认为患者陈晓娟到福建医科大学进行××理检查”，系由福建医科大学附属协和医院安排，并非介绍及建议；患者陈晓娟到三明市第一医院就诊，有门诊病历记载的就有9次，没有记载的至少6次以上，一审法院查明的就诊次数与实际情况出入较大；并就其××原审中撤回医疗损害司法鉴定申请进行解释外，各方当事人对一审法院查明的其他事实均无异议，对各方无异议的事实，本院予以确认。
本院另查明，患者陈晓娟从福州回到三明后，2012年3-8月份期间，××三明市第一医院有据可查的门诊病历记载为15次，分别为：3月1日、3月7日、3月21日、3月28日、4月9日、4月16日、4月25日、7月20日、7月22日、7月23日、7月25日、7月27日、8月6日、8月13日、8月31日。
本院认为，虽然根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，福建医科大学附属协和医院、福建医科大学对患者陈晓娟的诊疗行为与患者最后损害后果之间并无因果关系，但是，意见书亦认定福建医科大学附属协和医院、福建医科大学对患者陈晓娟的诊疗行为存××一些欠缺或不足。福建医科大学附属协和医院作为我省知名医疗机构，患者陈晓娟于2012年2月23日到其处接受诊疗，是基于对其专业医疗水平的信任，即便其当日的门诊体格检查、××患者穿刺活检、1-2个月后复查的诊疗行为符合诊疗常规，但是根据《司法鉴定意见书》，其本可以给予患者更积极措施，告知更详细。同时，福建医科大学附属××理检查的资质和条件，不存××需要转诊及会诊的情形。而事实上，福建医科大学附属协和医院对福建医科大学病理学系进行体表肿物穿刺活检的具体情况了解并不全面，该系采用细针穿刺方法，此操作对乳腺癌细胞学诊断局限性较空心针大，易造成漏诊。因此，福建医科大学附属协和医院对患者陈晓娟的诊疗行为存××一些欠缺，《司法鉴定意见书》对此事实亦予以认定，应当对患者陈晓娟死亡造成的损失承担一定的赔偿责任。福建医科大学病理学系××理检查机构，××理诊断资质，且对检查中可能存××的风险已尽到相应的告知义务，但是，其对患者陈晓娟进行左乳肿物穿刺活检时采用细针穿刺取样，而根据《司法鉴定意见书》，该方法具有较大局限性，阳性检出率仅为63%左右，该系不能采用目前临床上常用的空心针穿刺，存××不足，福建医科大学应当对患者陈晓娟死亡造成的损失承担一定的赔偿责任。患者陈晓娟于2012年3-8月××三明市第一医院诊疗期间，根据《司法鉴定意见书》，××认识尚有不足，询问病史、病历书写不规范；××变部位体格检查记录；××处理，效果不佳时未建议再穿刺等检查，未考虑乳腺肿瘤，直至患者出现左乳皮肤破溃才建议转上级医院。因此，三明市第一医院对患者陈晓娟的诊疗过程中存××一定过错，客观上对患者左乳癌诊断、治疗存××一定延误，应当对患者陈晓娟的最终死亡承担一定的赔偿责任。根据《司法鉴定意见书》，患者陈晓娟年轻，炎性乳腺癌，××混淆，肿瘤恶性程度高，转移早，病情凶险，预后差，死亡率高；患者××第1次穿刺活检报告后未遵医嘱及时到福建医科大学附属协和医院复诊；××发展自然归属。因此，患者陈晓娟应对自身死亡承担主要责任。综上，根据复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，××基础及各医疗机构的医疗科技水平、××诊疗过程中的欠缺或过错程度，酌定由福建医科大学附属协和医院、福建医科大学各承担5%的赔偿责任，三明市第一医院承担10%的赔偿责任。
综上，本院认为，各方当事人对一审法院认定的因患者陈晓娟死亡而造成的经济损失1020720.9元均未提出异议，一审法院根据本案的实际情况，酌情支持精神损害抚慰金15000元并无不当，予以确认。陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳××二审中增加诉讼请求，要求由福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院分担陈昭琴去上海参加医疗鉴定的花费1026元，因调解未果，本案不予处理，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳可另行主张。福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院应当依照各自的欠缺或过错程度承担相应的赔偿责任。即：福建医科大学附属协和医院应当赔偿经济损失51036元=1020720.9元×5%，赔偿精神损害抚慰金3750元=15000元×25%；福建医科大学应当赔偿经济损失51036元=1020720.9元×5%，赔偿精神损害抚慰金3750元=15000元×25%；三明市第一医院应当赔偿经济损失102072元=1020720.9元×10%，赔偿精神损害抚慰金7500元=15000元×50%。对陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳有关赔偿经济损失、精神损害抚慰金的上诉请求，予以部分支持。对福建医科大学附属协和医院、福建医科大学有关无需承担赔偿责任的上诉请求及三明市第一医院有关维持原判赔偿数额的抗辩，均不予支持。患者陈晓娟××医保报销医疗费，属于其自身享受的福利，不能以此减轻赔偿义务人应承担的赔偿责任，对福建医科大学附属协和医院、福建医科大学有关一审法院未予扣除医疗费中已由医保报销部分的费用错误的上诉理由，不予支持。2012年7月24日前，三明市第一医院乳腺外科医生王合兵多次对患者陈晓娟就诊疗、就医等问题进行接洽、咨询及开药到院外诊所治疗的行为，主要发生××上班时间及地点，从事的亦是其本职工作，即便部分诊疗行为未××三明市第一医院门诊病历中予以记载，但系三明市第一医院的内部管理问题，一审法院将王合兵医生的上述诊疗行为认定为个人行为，而非职务行为错误，予以纠正。福建医科大学附属协和医院上诉主张人民法院不应××二审中启动司法鉴定程序，没有法律依据，不予支持。福建医科大学病理学系是否具有对外开展穿刺活检的资质，系行政管理事项，本案作为平等主体之间的民事纠纷，不予处理。
综上所述，陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳的上诉请求部分成立。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：
一、维持三明市梅列区人民法院（2014）梅民初字第389号民事判决的第一项，即确认陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳因患者陈晓娟死亡而造成如下经济损失：医疗费217190.75元、护理费9309.67元、住宿费7200元、交通费288元、住院伙食补助费2580元、丧葬费24664元、被抚养人生活费143160.48元、死亡赔偿金616328元，合计1020720.9元。
二、变更三明市梅列区人民法院（2014）梅民初字第389号民事判决的第二项为：福建医科大学附属协和医院应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳经济损失51036元；福建医科大学应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳经济损失51036元；三明市第一医院应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳经济损失102072元。
三、变更三明市梅列区人民法院（2014）梅民初字第389号民事判决的第三项为：福建医科大学附属协和医院应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳精神损害抚慰金3750元；福建医科大学应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳精神损害抚慰金3750元；三明市第一医院应赔偿给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳精神损害抚慰金7500元；上述二项、三项判决的款项合计219144元，福建医科大学附属协和医院、福建医科大学、三明市第一医院应于本判决生效后十日内一次性支付给陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳。
四、撤销三明市梅列区人民法院（2014）梅民初字第389号民事判决的第四项，即驳回陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳其他诉讼请求。
五、驳回陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳的其他诉讼请求；驳回福建医科大学附属协和医院、福建医科大学的上诉请求。
如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费14409元，由陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳负担11527.2元，福建医科大学附属协和医院负担720.45元，福建医科大学负担720.45元，三明市第一医院负担1440.9元。二审案件受理费14409元，司法鉴定费8000元，合计22409元，由陈东升、陈某、陈昭琴、林锦芳负担17927.2元，由福建医科大学附属协和医院负担1120.45元，福建医科大学负担1120.45元，三明市第一医院负担2240.9元。
本判决为终审判决。
审 判 长 闫明伟
代理审判员 张天明
代理审判员 黄莉花
二〇一六年十一月二十一日
书 记 员 安雅婷
附：主要法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条原告××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员××诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。