江西省宜春市袁州区人民法院民 事 判 决 书（2016）赣0902民初1167号原告:周子轩，男。法定代理人：艾海霞，女,系原告母亲。委托代理人：陈瑜，宜春市赣西法律服务所法律工作者，一般代理。被告：华安财产保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地宜春市袁山东路（袁州区财政局B栋），组织机构代码：****。负责人：邱斌，总经理。委托代理人：张卿，男，该公司员工，特别授权代理。原告周子轩（下称原告）与被告华安财产保险股份有限公司宜春中心支公司（下称被告）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月24日立案受理后，依法由代理审判员陈国良适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代理人艾海霞及委托代理人陈瑜、被告的委托代理人张卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告系宜春黄冈实验学校学生。2014年11月10日下午，原告在学校上体育课时不慎跌倒，造成脚受伤，当即送往宜春市中医院住院治疗，被诊断为右胫中下段螺旋型骨折、右腓骨下段骨折。此次治疗共用医疗费32451.57元，伤情经司法鉴定被评定为九级伤残。原告曾于2015年6月18日起诉宜春黄冈实验学校和被告要求赔偿损失，案号为（2015）袁民一初字第1532号。宜春市袁州区人民法院于2015年12月17日判决驳回原告对被告的诉讼请求，理由是案由为教育机构责任纠纷，系侵权责任纠纷，而原告与被告之间是保险合同纠纷，两者系不同法律关系，故不予处理，原告可另行主张。原告购买了被告的学生幼儿平安人身意外伤害保险、住院附加医疗保险、平安附加意外伤害医疗保险，故请求判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等36016.26元，诉讼费由被告承担。被告辩称：1、原告在被告处投保的学生幼儿平安人身意外保险保额为12000元，保险条款约定赔付方式为伤残等级共分十级，每级的保险金给付比例相差10%，本案原告的伤残不构成保险条款中《人身保险伤残评定标准》中的伤残等级，故不能适用原告的鉴定标准，建议重新鉴定。按照保险条款的伤残评定标准，现有的伤情未达伤残标准，无法赔付。2、附加住院医疗保险保额为30000元，附加意外伤害医疗保险保额为7000元。医疗费用核减非医保用药后依照合同特别约定扣除免赔额并分段比例计算，并按照损失填补原则进行赔付。被告对第一次住院的25256.9元住院费用按条款计算赔偿10053.05元。3、诉讼费和重新鉴定费用不由被告承担。经审理查明：原告系宜春黄冈实验学校学生。2014年9月17日，被告与宜春黄冈实验学校订立《华安学生幼儿平安人身意外伤害保险》，包括原告在内的1344名学生均为被保险人，保险期间为2014年9月1日零时起至2015年2月28日二十四时止。投保险种包括主险（保险金额12000元）、附加住院医疗保险（保险金额30000元）、附加意外伤害医疗保险（保险金额7000元）。特别约定第4条约定住院医疗合理费用扣除免赔额100元后，100元至1000元部分按55%赔付，1000元以上至5000元部分按65%，5000元以上至1000元按70%赔付，10000元以上至20000元按75%赔付，20000元以上至30000元部分按80%赔付，30000元以上按90%赔付。保险条款第五条第（二）项残疾保险责任约定在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中所列残疾情形之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。人身保险伤残评定标准（行业标准）首页的“说明”内容为：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该标准7.5下肢结构损伤，足功能或关节功能障碍9级有四项，分别为双下肢长度相差大于等于4cm、一足足弓结构完全破坏、双足十趾中大于等于五趾缺失、一足五趾完全丧失功能。2014年11月10日，原告在上体育课期间摔伤，送往宜春市中医院治疗，诊断为右胫骨中下段螺旋型骨折、右腓骨下段骨折，2014年12月8日出院。2015年6月30日因拆除患处钢板需要，原告再次住院治疗，2015年7月15日出院。2015年3月15日，江西宜春司法鉴定中心对原告损伤程度进行法医学鉴定，鉴定意见为原告损伤程度构成九级伤残。原告于2015年6月18日以教育机构责任纠纷为由向本院起诉宜春黄冈实验学校和本案被告。本院（2015）袁民一初字第1532号民事判决书认定原告人身损害赔偿费用为两次住院医药费32451.57元、护理费10300元、住院伙食补助费2150元、营养费1290元、残疾赔偿金97236元、鉴定费600元，合计人民币144027.57元。判令宜春黄冈实验学校对原告承担教育机构责任，责任比例为40%，支付赔偿金57611.02元。并认定原告和被告之间系保险合同纠纷，属于独立法律关系，不一并处理，驳回原告对被告诉讼请求。该案判决之后，各方均未上诉，判决生效。原、被告因无法达成保险理赔协议，原告遂以保险合同纠纷为由向本院起诉被告，引发本案。上述事实有（2015）袁民一初字第1532号民事判决书，学生幼儿平安意外伤害保险单、投保单复印件、批单及保险条款等证据，当事人陈述和庭审笔录等证据证实。本院认为：原、被告之间的学生幼儿平安人身意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规强制性规定，应认定为合法有效，双方均应按照合同约定履行相应义务。双方对保险事故事实均无异议，对宜春黄冈实验学校已经承担40%的侵权责任无异议。争议焦点在于：一、保险公司是否应向原告给付伤残赔偿金；二、医疗费用是否应当扣除非医保用药。关于争议焦点一，被告应当按照合同约定的保险金额给付伤残赔偿金12000元。首先，原告伤情经过合法鉴定确认为九级伤残，本院作出的（2015）袁民一初字第1532号判决书已采纳该鉴定结论确认其伤残等级为九级。按照证据规则，原告无须另行举证证明其伤残等级，因此其要求被告给付伤残赔偿金的主张应予支持。其次，被告提供的人身保险伤残评定标准（行业标准）约定，伤残程度为九级，其对应的保险金给付比例为20%。被告作为保险人，其提供的保险合同条款系格式条款。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案被告作为保险人，并未举证证明其就伤残保险金按等级进行比例赔付的格式条款履行了保险法第十七条规定的明确说明义务，因此该格式条款不产生效力。综上，原告的残疾赔偿金明显高于保险金额，因此被告应当按照保险金额给付12000元。关于争议焦点二，医疗费用不应扣除非医保费用。被告提出根据保险合同约定原告住院医疗费用应该扣除非医保用药后才能按照保险比例赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”因被告并未举证证明原告花费的医疗费属于治疗过程中不必要和不合理的开支，故本案医疗费系合理必要支出。保险条款系格式条款，其约定按照国家医保标准赔偿的条款，限缩了被保险人充分享受保险理赔的权利，免除了保险人本应依法承担的赔偿义务，违反保险法第十九条的规定，应认定为无效条款。因此，本案医疗费不应扣除非医保费用。宜春黄冈实验学校已承担40%的医疗费用，被告应在剩余60%的医疗费用（32451.57元的60%，即19470.94元）内按照约定承担保险责任。原告在起诉时按照保单特别约定第4条的分段比例计算具体金额，故具体金额可按照此约定计算：100元以内部分不赔，100元至1000元部分赔付55%即495元，1000元至5000元部分赔付65%即2600元，5000至10000元部分赔付70%即3500元，10000元至19470.94元部分赔付75%即7103.20元，合计赔付13698.20元。综上，被告应当在保险责任范围内向原告给付残疾赔偿金12000元，赔偿医疗费用13698.20元，合计支付保险金25698.2元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第十八条、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、由被告华安财产保险股份有限公司宜春中心支公司于本判决生效后十日内一次性支付原告周子轩保险金计人民币25698.20元。二、驳回原告周子轩其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费700元，减半收取计人民币350元，由原告周子轩承担100元，被告华安财产保险股份有限公司宜春中心支公司承担250元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院。代理审判员 陈 国 良二〇一六年六月十三日代书 记员 郭蓝非子