广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第3034号
上诉人（原审原告）：王桂华，女，1955年1月20日出生，满族，住广州市。
委托代理人：王雅民，本案上诉人。
上诉人（原审原告）：王雅民，男，1962年7月31日出生，满族，住广州市越秀区。
被上诉人（原审被告）：广东省人民医院，地址。
法定代表人：庄建，院长。
委托代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。
原审原告：王锐，男，1958年4月20日出生，汉族，住广州市越秀区。
原审原告：王雅东，男，1963年12月26日出生，满族，住广州市天河区。
上诉人王桂华、王雅民因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2010）天法民一重字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人王桂华和王雅民在原审诉称，原告王桂华、王雅民、王锐、王雅东是王林的子女。2004年9月5日，患者王林因左胯骨疼痛自行从广州大道北广东工贸职业技术学院坐车前往被告门诊治疗。12时左右，被告的神经科医生打电话给家属，通知家属带押金为患者办理住院手续，患者住院后由被告的医生张尤桥主管，患者住院被告确定为一级护理。患者住院第三天自我感觉左胯骨疼痛已消失，要求出院，但被告以需检查为由不准出院，且被告提出患者患老年痴呆并以此进行治疗。在以后家属的几次探视期间，家属发现患者双面潮红，大汗淋漓，无端哭泣等不正常现象，家属随即向医生和护士汇报，并询问医生是否错用了精神类药物，但此事未引起被告的足够重视。后患者再次提出要求出院，医生亦同意其9月13日出院。次日，患者正准备办理出院手续，但被告的张尤桥医生以治疗需要一个疗程为由不同意，并要求患者再做一个本应该一住院就应该做的常规检查－大、小便检查，患者为此与医生发生争执，情绪激动，无奈，患者只好再做检查并等结果。同年9月14日中午，患者的儿子前去医院探视，患者吃了中午饭，在中午1：30分左右步行到病房的电梯口送儿子下楼后返回病房休息。下午5：25分左右，家属突然接到被告医生的电话，称患者正在抢救。5：50分家属赶到医院患者病房，发现患者脸色腊黄、嘴唇发黑、四肢发白、手脚僵硬，当时在场的医生和护士漫不经心、象征性地在抢救，但抢救根本无效，患者死亡。由于患者生前身体状况一向良好，亲属倍感突然，故家属立即强烈提出要求复印、封存患者9月14日前的住院病历（不含抢救病历），但被告的医生在患者一去世急忙将患者的病历分别拿进医生办公室和科主任办公室作任意的更换（注：被告的病历全为活页）和修改，且被告为了拖延时间修改、更换病历，以复印病历需要领导签字等为由，故意指使患者家属前往医务科找领导，家属找到医务科，当时医务科的郑科长、袁科长、李医生等均在场，但他们均否认自己是医务科人员，谎称医务科的人员已全部下班，随后又指使家属前往二楼找行政总值班，但家属找遍整个二楼均没有行政总值班室。回来后，家属仍然要求复印病历，但被被告神经内科王主任拒绝，为此，双方发生争执。争执期间，更恶劣的是被告的科室王主任居然叫来该院保安队7至8名手持警棍的保安驱赶提出合理要求的患者家属，为此患者家属报警，警察来到后以是医疗纠纷为由不予处理，家属仍然无法复印病历。直至第二天下午，被告才将已更改得面目全非、无法了解患者治疗全过程用药情况的病历交给患者家属。综观以上事实，被告存在以下过错：1、被告未对患者入院即进行大、小便的常规检查，直至已通知患者出院才强行要求患者检查大、小便，致使年老的患者感到愤怒，导致情绪不稳定。2、根据患者的各项化验单、检查报告及临床患者的反映，患者生命体征血钾元素已低于正常值，但被告违反“部门规章”和“诊疗护理规范”、“常规”，未及时对患者重点监护检查，对症下药，进行合理有效的治疗，造成患者死亡。3、抢救不及时、措施不当。家属在下午5：50分赶到病房，既不见抢救手推车等急救工具，亦不见科室的主任医生、主治医生参与抢救，只见张尤桥医生及两名护士在说笑，见到家属才象征性的为患者做胸腔按压、人工呼吸，并告之家属患者实际早已死亡，要求停止抢救。4、患者发病时间是在9月14日下午3：30，而医生护士4：10分左右才到病房开始抢救，被告为了掩盖事实真相，不顾“卫生部门规章”、“诊疗护理规范”、“常规”中的规定，在9月14日晚患者死亡后篡改、伪造护理记录，将发现患者发病的时间往后推迟，书写为4：10分。5、被告在患者死亡后派保安驱赶家属，擅自篡改、更换病历，由于其提供伪造的病历导致无法做医疗事故鉴定，故依法应由被告承担全部责任。6、被告未及时向广州市卫生局提交主管医生张尤桥的医师执业证书，而是在2008年才向法院提交，应认定其无医师执业证，属非法行医，依法应由被告承担民事赔偿责任。7、被告提供的病历与事实不符，对患者使用了甘露醇，却未在病历中记载；且被告未依法依规及时复印病历给患者家属，未在病历上编码确认，甚至擅自更换病历，严重违法，致使无法查清事故真正原因，被告应承担全部责任。综上，被告医疗行为存在严重过错，使原告遭受丧亲之痛，应承担侵权责任。现原告王桂华、王雅民故依法要求告赔偿。请求法院判决：1、被告赔偿丧葬费9489.5元；2、被告赔偿死亡赔偿金99043元；3、被告赔偿交通费、住宿费共2000元；4、被告赔偿精神损害抚慰金60000元；5、被告承担本案的诉讼费用。在原审过程中，原告向本院申请变更诉讼请求，要求按2007年度的统计标准计算赔偿款项。
被上诉人广东省人民医院在原审中辩称：患者王林2004年9月5日因“坐骨神经痛”到被告处就诊，主诉“反应迟钝，记忆力减退半年”入院，初步诊断为“老年性痴呆？帕金森氏病？高血压病I级极高危组，冠心病”。在住院过程中经相关检查发现患者：“双侧颈动脉粥样硬化，斑块形成（硬斑块）；双侧大脑中动脉、前动脉、后动脉、颈内动脉终末段、椎动脉及基底动脉血流速度减慢；桥脑、左侧外囊和双侧放射冠、半卵园中心多发梗塞，部分为陈旧性，脑白质疏松，脑动脉硬化；老年性心肺改变；窦性心动过缓，心肌劳累；抑郁量表评分有轻度抑郁”。患者经被告给予改善脑循环，脑代谢，对症下药后，病情稳定。2004年9月14日16时05分患者被发现平躺床上，面色苍白，脉搏测不到。被告“立即进行胸外按压，人工呼吸，吸氧、吸痰”，“静推肾上腺素、阿托品”、“并急请麻醉科插管气囊辅助呼吸等抢救”。经抢救4小时后，患者呼吸心跳仍无恢复迹象，于2004年9月14日20时10分宣告死亡。
广东省人民医院认为原告的主张不能成立，理由如下：一、被告无篡改病历的行为，原告的陈述不符合客观事实。根据《医疗事故处理条例》第八条的规定，“因抢救急危者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时据实补记”。被告对患者王林的抢救从2004年9月14日的16点05分一直持续到晚上的20点10分，因在抢救过程中无暇对病历进行记录。在患者王林去世后，医务人员在患者家属在场的情况下对病历进行了补记，当晚双方共同将病历原件进行了封存，并交给了当晚被告的总值班负责人。次日，医患双方共同将封存的病历原件解封，按规定复印客观病历后又将主观病历封存，在整个过程中，病历一直处在病人家属的监控之中，被告根本不可能篡改病历。二、冠心病因其发病率高，死亡率高，被称作是“人类的第一杀手”，且在发病前常无任何先兆。猝死系一临床综合征。指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者，突然发生意想不到的非人为死亡，主要由于原发性心室颤动，心室停搏或电机械分离，导致心脏突然停止有效收缩功能。患者王林曾在同年7月份因“四肢乏力，语言不利2月余”到广东省第二中医院就诊，确诊为冠心病，同时患有高血压病I级极高危组。患者在2004年9月14日下午15点35分的护士查房还是“意思清，呼吸平顺，卧床休息，无诉不适”，但在16点05分就被发现“平躺床上，面色苍白，脉搏测不到”。患者的死亡是由于自身病情突发造成，与被告的医疗行为无因果关系，而且患者住院期间被告也已尽了护理之职。三、被告的急救医疗行为合乎医疗规范，无过错。患者虽然在门诊诊断“坐骨神经痛”入院，但被告根据患者主诉“反应迟钝，记忆力减退半年”并对症治疗，原本应继续治疗，但患者一直回避并要求出院。2004年9月14日16点05分患者被发现“平躺床上，面色苍白，脉搏测不到”，被告“立即进行胸外按压，人工呼吸，吸氧、吸痰”，“静推肾上腺素、阿托品”，“并急请麻醉科插管气囊辅助呼吸等抢救”。在整个急救过程中，被告的医疗行为是合乎医疗规范的，且对患者王林的抢救方式也是及时恰当的。四、关于张尤桥医师执业证的问题，张尤桥当时是从汕头大学医学院第二附属医院到被告处进修的医生，有医师执业证，被告也提交了其资格证及执业证及进修的相关证明。由于医疗事故鉴定办公室受理后才要求医院提供医生的执业证明，所以被告在鉴定机构受理时才提交。五、关于医疗事故鉴定结论书，原审案件中法院在双方都同意做医疗事故鉴定的情况下委托医学会进行鉴定，双方对病历材料均没有异议，由此也说明了被告当时提交的病历是真实有效的，且鉴定结论上也明确了患者王林的突发病情考虑是冠心病引发的心源性猝死，抢救困难，专家的分析意见也指出了被告对王林进行的治疗和抢救过程是符合护理和临床常规的。综上所述，患者猝死是由于其本人的身体原因而导致的，被告在其住院期间尽到了护理的责任，并在病发时被告对患者的抢救也是合乎医疗规范的，没有过错，请法院驳回原告的诉讼请求。
原审法院经审理查明，2004年9月5日，患者王林到被告处就诊，被告对原告做了检查，于当天拟“坐骨神经痛”将原告收入其神经科住院治疗。入院诊断：1、痴呆查因、老年性疾呆？2、帕金森氏病？3、高血压病2级，极高危组；4、冠心病。2006年9月14日16：05，患者王林被发现平躺床上，面色苍白，呼之不应，脉博、血压测不到。经抢救，患者王林呼吸、心跳一直无法恢复，于20：10宣告临床死亡。王林死亡后，被告建议进行尸体解剖以查明死因，原告方不同意。
2005年12月8日，原审法院受理本案后，被告向我院提出医疗事故技术鉴定申请，原审法院依法委托广州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室进行鉴定。2008年5月13日，广州市医学会经鉴定后，作出广州医鉴2006第017号《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见如下：（一）患者王林因“腰痛、左下肢痛”，于2004年9月5日到医方就诊。入院主诉：“反应迟钝、记忆力减退半年”。医方根据其病史和相关检查，初步诊断：1、痴呆查因：老年性疾呆？2、帕金森氏病？3、高血压病2级，极高危组；4、冠心病。医方在患者入院后作进一步检查的同时，给予改善脑循环、脑代谢及对症等治疗，患者病情稳定。2004年9月14日16：05患者突然出现病情变化、心跳骤停，经抢救无效，于同日20：10告临床死亡。分析其治疗和抢救过程，未发现医疗行为违反诊疗护理规范、常规。（二）患者入院后，经智能精神状态检查量表、抑郁自评量表（SDS）测评，结合头颅TCD、MR、MRA和劲动脉彩色B超等项检查结果，明确诊断为老年性痴呆、帕金森病、高血压、冠心病、抑郁症，给予改善循环、抗血小板、降血脂等药物（如金纳多、阿司匹林、普拉固），并予以治疗坐骨神经痛药物（如西乐葆、芬必得、弥可保）等药物的治疗，患者下肢疼痛症状消失，可以下床活动和生活自理（据患方陈述，2004年9月14日中午患者尚可陪家人外出吃午饭，13：30可以从病房送走家人，然后自己回病房休息）。2004年9月14日16：05患者突然心跳呼吸停止，经抢救未能复苏。此情况符合“猝死”表现，由于未进行尸体解剖，确切的“猝死”原因未能确定。鉴定专家组综合现有的临床资料分析认为：患者为老年病人，有高血压、中风病史，有血管硬化和冠心病的基础，其突发心跳呼吸停止符合心源性猝死表现；这种猝死在临床上尚无可预见性，而且抢救困难。（三）鉴定专家组同时认为，医方在医疗过程中存在以下医疗缺陷：1、医疗文书书写不规范：医生和护士在诊疗过程中的记录有不一致之处；作为一级护理的护理记录过于简单等，不符合《病历书写基本规范（试行）》的要求。2、本患者为老年病人，虽然没有心血管病的主诉，最好对其重要器官的功能作一定的评估，并及时与患方沟通，告知家属患者随时可能出现意外情况，以得到家属的理解。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗瑕疵；患方的死亡考虑为心源性猝死，与医方的医疗行为及上述医疗瑕疵之间不存在因果关系。并得出以下结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不构成医疗事故。
原告对上述鉴定书有异议，认为鉴定书所依据的病历资料缺乏真实性，且存在错漏，故不该采纳；另外，鉴定书也指明被告未对患者重要器官的功能作一定评估并进行药物治疗，存在瑕疵，但并未指出该瑕疵与患者死亡存在的明显因果关系，不够公正。被告对上述结论不持异议，但对“存在医疗缺陷”这一分析意见持异议，因被告已经对患者重要器官的功能做了有效评估，对患者进行了完善三大常规入院生化全套、血小板聚集率等检查，且患者入院时情况较为稳定，生活自理状态较好，未有心血管发病迹象，故以治疗神经内科为主，心血管为辅。
原告主张被告医生张尤桥作为患者主管医生，没有医师执业证，属非法行医。对此，被告向原审法院提供汕头大学医学院第二附属医院出具的《证明》、《结业证书》、卫生部及广东省卫生厅的查询信息，以证明张尤桥系汕头大学医学院第二附属医院执业医师，于2004年7月26日至2005年1月21日在被告神经内科进修，医师资格证书编码为199844110440525700702341，执业证书编码为110440000003358。原告认为上述证据已过举证期限，不予质证。
另查明，死者王林1932年8月13日出生，其父、母均先于王林死亡；王林与其妻子王玉芝共生育三子一女即本案原告王桂华、王雅民、王锐、王雅东，王玉芝于2013年9月17日死亡。
原审法院认为，本案的争议焦点主要有两个：1、被告是否存在非法行医的行为；2、被告的诊疗行为是否构成医疗损害侵权。第一，关于是否存在非法行医的问题。根据被告提交的证据可知，张尤桥是是汕头大学医学院第二附属医院的注册执业医师，事发时正在被告处进修，因此，张尤桥在被告处对患者进行诊疗的行为，符合卫生法律法规的规定，并非非法行医。第二，关于是否构成医疗损害侵权的问题。医疗损害侵权的构成有四个要件：1、行为具有违法性；2、具有损害事实；3、违法行为与损害结果之间具有因果关系；4、医疗行为是否有过失。首先，原告对被告所提交病历资料的真实性不予确认，但被告提交的封存病历经过原告方签名，而原告又无法举出其他证据对病历予以反驳，故原审法院对其该主张不予确认。其次，在本案审理过程中，原审法院依被告之申请委托广州市医学会对本案所涉医疗问题进行医疗事故技术鉴定，广州市医学会依法按照程序作出《医疗事故技术鉴定书》。被告对该鉴定书的结论不持异议，但对部分分析意见持异议；原告对其分析意见和鉴定结论均有异议。但双方均未向原审法院进行充分的举证来证明自己的主张，故双方均应承担举证不能的不利后果。综上，原审法院对《医疗事故技术鉴定书》的分析意见和鉴定结论予以采纳。上述鉴定结论表明未发现被告的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在的医疗瑕疵与损害后果之间不存在因果关系，因此在本案所涉法律关系不符合上述构成要件的情况下，原告要求被告赔偿损失无事实及法律依据，原审法院不予支持。至于原告向原审法院提交书面申请要求进行医疗损害司法鉴定的问题。原审法院认为，本案已经过医疗事故技术鉴定，相关事实已经清楚，无需再行其他鉴定，故原审法院不予准许。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告王桂华、王雅民的全部诉讼请求。本案受理费4921元，由原告王桂华、王雅民负担。
判后，两上诉人不服，上诉称：一、本案一审法官不履行法官职责，没有查清本案的基本事实。一方面一审法院的经办法官巫国平、汪翔、吴光辉、陈小曼等没有依照上诉人的申请及时调查取证和证据保全，造成目前有关档案或证据灭失，无法调取，主观上不想查清王林的确切发病时间、病历的真实性。另一方面对被上诉人伪造、篡改病历的问题也未进行调查。一切责任均应由天河法院的法官承担。二、一审法院对被上诉人的医务人员张尤桥的从业资质未进行查明。本案纠纷发生时即2004年、2005年期间，其并无医师执业资格。张尤桥的相关从业资质证明是在纠纷发生后补交的，已经超出了举证期限，我方不予质证。在此情况下，一审法院采信该证据，不符合法律规定。三、一审法院以上诉人有异议的病历作出的医疗事故技术鉴定作为判决依据，缺乏逻辑。上诉人已一再表示对病历真实性不予认可，而一审法院仍再三软硬兼施地要求我方进行鉴定，并以此作为判决依据，在对进行司法鉴定所涉病历的真实性未作查明的情况下，全盘采信鉴定意见书结论，不符合事实。另外，再侵权责任法实施后，一审法官拒绝对本案进行司法过错鉴定，明显违背法律规定的精神。现上诉人重申：1、坚持要求对病历的真实性进行鉴定，若鉴定不出，因为是被上诉人不同意封存病历造成，法院应依有关规定认定其举证不能，直接判决其败诉。2、若能鉴定出真伪，则坚持要求对本案进行医疗过错责任的司法鉴定。四、患者王林为老年病人，有高血压、中风病史、血管硬化和冠心病，但由于省医未予以治疗导致患者死亡有过错，法院不判决省医承担责任，明显偏袒省医。综上，上诉人请求：一、撤销原审判决；二、要求被上诉人依法赔偿上诉人丧葬费28200元、死亡赔偿金211587元、交通费500元、精神损害抚慰金60000元，合计300287元。三、被上诉人承担一、二审诉讼费。
被上诉人服从原判，不同意上诉人的上诉请求，坚持原审期间的答辩意见。
两原审原告王锐、王雅东未到庭参与诉讼。
对于原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为：关于患者王林于2004年9月14日下午病情突然恶化的具体时间问题，上诉人主张患者发病时间系下午3：30，认为院方抢救不及时，而被上诉人提供的病历中记录的发病时间为下午4：05分，该病历系本案双方当事人共同封存，上诉人虽对该病历的真实性提出异议，但并未提供证据佐证自己的主张，因此本院对病历所记载的发病时间予以采信。
关于张尤桥医师执业资格的问题，被上诉人在医疗事故鉴定过程中，已应要求提供了相关证明文件，并在一审法院2008年庭审时将有关证据向法庭提交，上诉人虽主张张尤桥在本案纠纷发生时即2004年不具备医师执业资格，但未提供相应证据予以佐证，故本院不予支持。
关于广州市医学会所作出的广州医鉴2006第017号《医疗事故技术鉴定书》证据效力问题。因为该鉴定委托程序及鉴定主体资格合法，上诉人虽对鉴定所依据的病历真实性及双方签字封存病历的具体内容不予认可，认为病历系经被上诉人伪造、篡改后再提交鉴定机构的，然而其就此目前未提供充分证据证实，故本院不予采纳，并进而认定上述鉴定书的证据效力，可以作为本案的判决依据。上诉人认为该鉴定报告不具有真实性、过错责任分配不公，缺乏充分的事实和法律依据，本院不予采信。由鉴定结论可知，被上诉人的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗瑕疵；患方的死亡考虑为心源性猝死，与被上诉人的医疗行为及上述医疗瑕疵之间不存在因果关系。所以一审法院据此作出的相关责任分析认定，本院予以认可。
关于上诉人上诉提及的本案一审各经办法官怠于履行职务而致重要证据灭失问题，若上诉人有足够的证据能够证实，可以另循法律途径解决。
针对上诉人上诉提及的其它有关问题，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，上诉人既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对上诉人的上诉请求，不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1353元，由两上诉人承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
审 判 员 年 亚
代理审判员 康玉衡
二〇一四年××月××日
书 记 员 郑翠影