辽宁省阜新市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）阜民二终字第96号
上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司阜新中心支公司，住所地阜新市海州区。
负责人：李长存，总经理。
委托代理人：佟霖，女，1982年7月15日出生，满族，泰康人寿保险股份有限公司辽宁分公司职员。
被上诉人（原审原告）：孙景波，男，1977年4月19日出生，汉族，阜新市兴光房地产开发有限公司职工。
委托代理人：张跃，女，1981年7月21日出生，汉族，阜新通达电力建筑安装有限公司职员。
上诉人泰康人寿保险股份有限公司阜新中心支公司（以下简称阜新支公司）与被上诉人孙景波人身保险合同纠纷一案，阜新市海州区人民法院于2014年2月24日作出（2013）海民二初字第214号民事判决，阜新支公司不服并向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年7月3日公开开庭审理了本案。上诉人阜新支公司的委托代理人佟霖，被上诉人孙景波及其委托代理人张跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2013年8月27日孙景波向一审法院起诉�：2012年9月6日，孙景波经阜新支公司保险代理员朱宏杰介绍与阜新支公司签订了如意宝住院费用医疗、如意宝手术津贴、如意宝住院津贴、如意宝意外伤害医疗、世纪泰康个人住院医疗保险合同，保险期限1年。2012年10月17日，孙景波下楼时不慎摔倒腰部受伤，于同年11月26日到北京大学人民医院骨科住院治疗。2013年5月6日孙景波向阜新支公司申请意外医疗保险金，阜新支公司以被保险人既往症出险为由拒绝理赔，但并无充分证据及合理理由。请求依法判令阜新支公司向孙景波支付意外医疗金6000元，住院津贴（意外）510元，手术津贴4800元（425腰椎管狭窄椎板切除术960元、423腰椎间盘切除术960元、451腰椎峡部植骨螺丝钉内固定术2880元），意外住院10000元，医疗交通费用100元，意外住院1700元，手术津贴7000元（425腰椎管狭窄椎板切除术1000元、423腰椎间盘切除术1000元、520�椎滑脱固定器内固定术2000元、451腰椎峡部植骨螺丝钉内固定术3000元），以上赔付额共计30110元。
阜新支公司辩称：孙景波在2012年9月1日购买阜新支公司两份保险时，保险人询问其是否有既往病史或住院史，孙景波称曾于2011年8月23日因头晕在阜新矿业集团总医院住院治疗，诊断为椎基底动脉供血不足，此外无其他病史。保险人明确提示其需注意保险条款内容，重点关注保险责任、责任免除条款，对于提示的内容保险合同均采用加粗加黑字体予以标明。2012年9月20日，阜新支公司对孙景波购买的两份保险合同予以送达。送达保险合同时，保险人再次询问被保险人是否了解保险条款中的保险责任和责任免除条款，孙景波回答“是”；询问其投保文件上的签名是否为其本人签名，孙景波回答“是”。至此，保险人已尽到法定的和合同约定的明确说明义务。2013年5月6日，孙景波向阜新支公司申请理赔，称其在2012年10月17日不慎摔倒，于2012年11月26日到北京大学人民医院治疗，经该院诊断为腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，经手术治疗后于2012年12月13日出院。之后阜新支公司经调查得知，孙景波曾于2008年9月12日至2008年10月6日，因腰椎间盘突出症在阜新市中医医院住院治疗。根据《世纪泰康个人住院医疗》、《泰康如意宝综合保障计划》保险合同中责任免除条款的约定，对于未书面告知的既往症保险人不承担给付保险金的责任。因此，阜新支公司根据合同约定对孙景波购买的两份保险合同予以拒赔，并于2013年6月3日向其送达了《理赔决定书》。孙景波无事实和法律依据向阜新支公司主张给付其保险金30110元，请求法院驳回诉讼请求。
一审法院审理查明：2012年9月，孙景波与阜新支公司签订电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、核�通知书各两份，从阜新支公司购买了两份保险，一份为泰康如意宝综合保障计划，投保人、被保险人均为孙景波，保险内容分别为泰康如意宝意外伤害保险、泰康附加如意宝意外伤害医疗保险、泰康附加如意宝住院津贴医疗保险、泰康附加如意宝手术津贴医疗保险、泰康附加如意宝住院费用医疗保险。上述五项保险项目保险期间均为一年，保险金额分别为1万元、6000元、30元／天、4800元、1万元。泰康附加如意宝住院津贴医疗保险条款写明：首次投保或者非连续投保本附加合同时，被保险人在本附加合同生效之日起60日内非因意外伤害住院，保险人不承担保险金给付责任，这60日称为“保险责任等待期”。被保险人在等待期内非因意外伤害发生的住院治疗，无论是否延续至等待期后，保险人不承担保险责任。若被保险人在等待期后，非因意外伤害经诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次在定点医院住院治疗的第四天开始，按本附加合同约定的住院日额向被保险人给付住院津贴，即被保险人每次住院获得的保险金=（实际住院天数-3）＊住院日额；在泰康附加如意宝手术津贴医疗保险条款写明：投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时，自本附加合同生效之日起时，被保险人在本附加合同生效之日起60日内非因意外伤害住院，保险人不承担保险金给付责任，这60日称为“保险责任等待期”。被保险人在等待期内非因意外伤害发生的手术治疗，无论是否延续至等待期后，保险人不承担给付保险金的责任。若被保险人在等待期后非因意外伤害经诊断必须手术治疗，对被保险人在定点医院接受的手术治疗，保险人按保险金额及施行手术的等级对应的比例（见《手术等级分类表》）向被保险人给付手术津贴保险金，即被保险人每次手术治疗获得的手术津贴保险金=保险金额＊施行手术的等级对应的比例。《手术等级分类表》中写明腰椎间盘切除术、腰椎管狭窄椎板切除术、腰椎峡不植骨螺丝钉内固定术的手术等级分别为＊7、＊7、5、7。《手术等级分类表》说明中写明：《手术等级分类表》中带＊号的手术，在连续投保的前三个保单年度内，保险人按该手术应支付保险金的50%给付。手术等级对应赔付比例表中写明，手术等级5的赔付比例为60%。手术等级7的赔付比例为40%。在泰康附加如意宝住院费用医疗保险条款中写明，首次投保或者非连续投保本附加合同时，被保险人在本附加合同生效之日起60日内非因意外伤害住院，保险人不承担保险金给付责任，这60日称为“保险责任等待期”。被保险人在等待期内非因意外伤害发生的住院治疗，无论是否延续至等待期后，保险人不承担保险�给付责任。若被保险人在等待期后非因意外伤害在定点医院住疗，从而发生的属于本附加合同规定范围内的住院医疗费用及交通费用，保险人承担如下保险责任：一、住院费用补偿金。保险人累计给付的住院费用补偿金金额以保险金额为限。二、交通费用补贴。保险人对被保险人发生的交通费用，给付100元交通费用补贴；同一次住院，交通费用津贴给付以一次为限。
另一份为世纪泰康个人住院医疗保险，投保人、被保险人均为孙景波，保险责任分别为住院日额保险金、重大疾病住院日额保险金、器官移植手术保险金、非器官移植手术保险金，保险期间均为一年，保险金额分别为100元／日、120元／日、12万元、7000元。非意外伤害住院日额保险金保险责任的计算方式是：非意外伤害住院日额保险金金额=（实际住院天数-3）＊住院保险金日额。此外合同中写明住院日额�险金给付天数最多可达365天。合同中关于非器官移植手术保险金的保险责任写明，被保险人经医院诊断必须住院治疗，且在住院过程中施行本合同定义的非器官移植手术，保险人按《非器官移植手术等级分类表》中规定向给付非器官移植手术保险金。《非器官移植手术等级分类表》中写明腰椎间盘切除术、腰椎管狭窄椎板切除术、腰椎峡部植骨螺丝钉内固定术、腰椎滑脱固定器内固定术的手术等级分别为＊7、＊7、5、7。《非器官移植手术等级分类表》说明中写明：《非器官移植手术等级分类表》中带＊号的手术，在连续投保的前三个保单年度内，保险人按该手术应支付保险金的50%支付。各等级手术应给付的保险金写明：手术等级5，给付保险金3000元；手术等级7，给付保险金2000元。
在双方签订的两份保险合同中，责任免除条款约定，对于未告知的既往症，保险人�承担给付保险金的责任。该两份保险合同同时附有电子投保申请确认书、人身保险投保提示书和核保通知书。在电子投保申请确认书中第一项“保险合同内容说明确认”写明：投保人确认泰康人寿保险股份有限公司（下称泰康公司）及泰康公司代理人已提供所投保险种的相关条款，并对条款内容尤其是保险责任、责任免除及特别注意事项做了提示和明确解释。投保人对所投保险种的保险条款、人身保险投保提示书及产品说明书已认真阅读，理解并同意遵守。人身保险投保提示书第三项写明：请您详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项。在核保通知书中写明：在保险合同有效期间内，对被保险人因椎一基底动脉供血不足及其并发症、后遗症所引起的治疗，泰康公司不承担保险金给付责任。该两份保险合同当中，在电子投保申请�认书、人身保险投保提示书和核保通知书中，孙景波作为投保人签名，两份合同的条款部分则没有孙景波的签名。
另查明，孙景波曾于2008年9月12日至10月6日因L4-5、L5-S1椎间盘突出症、椎管狭窄在阜新市中医医院住院，于2012年10月17日到阜新市中心医院就诊，2012年11月20日经该院诊断结果为建议手术治疗。之后，孙景波又于2012年11月26日至12月13日在北京大学人民医院住院治疗，并进行了腰椎间盘切除术、腰椎管狭窄椎板切除术、腰椎峡部植骨螺丝钉内固定术、腰椎滑脱固定器内固定术四类手术。孙景波庭审称，在北京大学住院治疗是因为下楼时摔倒所导致，但未提供证据予以证明。2013年5月6日孙景波向阜新支公司申请理赔，保险人以保险合同中有免责条款为由拒绝赔偿，并于2013年6月3日向孙景波送达了《理赔决定书》。
一审法院认为：孙景波与阜新支公司签订的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书和核保通知书是合同双方真实的意思表示，由上述文书产生的两份保险合同合法有效。孙景波于2012年11月26日至12月13日（总计17天）住院治疗，属于在保险期间发生保险事实，投保人有依据要求保险人予以赔付。虽然阜新支公司在电子投保申请确认书注明投保人应确认保险人对责任免除条款作了提示和明确解释，同时在人身保险投保提示书注明投保人应关注责任免除条款，
孙景波在电子投保申请确认书和人身保险投保提示书留有签字，但是电子投保申请确认书和人身保险投保提示书当中并未附有具体的责任免除条款。同时，阜新支公司在两份保险合同中关于等待期的规定实际为责任免除条款。在两份保险合同的合同条款部分并没有孙景波的签字，阜新支公司所出具的证据，并不能证明保险人对合同的责任免除条款和等待期的规定对投保人进行了明确告知。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据上述法律规定，本案两份保险合同的责任免除条款和等待期的规定对于孙景波并不产生效力，孙景波仅能从核保通知书上写明的险种名称和保险金额推断保险责任的范围和赔偿金额，保险人可以对孙景波因椎一基底动脉供血不足及其并发症、后遗症所引起的治疗不承担保险责任。孙景波于2012年11月26日至12月13日在北京大学人民住院治疗住院是否属于意外伤害，对此未提供充分证据予以证明，因此不能依据泰康如意宝综合保障计划的泰康如意宝意外伤害保险和泰康附加如意宝意外伤害医疗保险进行赔偿。孙景波的该治疗手术属于非器官移植手术，不属于重大疾病住院，可依据泰康如意宝综合保障计划的泰康附加如意宝住院津贴医疗保险、泰康附加如意宝手术津贴医疗保险、泰康附加如意宝住院费用医疗保险进行赔偿。此外，依据投保人同时可以依据世纪泰康个人住院医疗保险的住院日额保险金、非器官移植手术保险金进行赔偿。以上保险的赔偿金额分别为：泰康附加如意宝住院津贴医疗保险30×14=420元，泰康附加如意宝手术津贴医疗保险4800×40%×50%＋4800×40%×50%＋4800×60%=4800元，泰康附加如意宝住院补偿金10000元、交通费100元，住院日额保险金100×14=1400元，非器官移植手术保险金2000×50%＋2000×50%＋2000＋3000=7000元，以上保险金总计为23720元。一审法院判决：阜新支公司给付孙景波保险金23720元。自判决发生法律效力之日起十五日内付清。如果未按判决指定期间履�给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费552元，送达费44元，合计596元由阜新支公司负担。
阜新支公司的上诉请求及理由：1、保险人对于免除责任条款已向投保人明确告知。在相关合同上保险人还采用加粗加黑字体提示投保人详细了解投保险种的条款内容，重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项，投保人在电子投保确认书上的签字就是对整个保险合同的确认，原审判决以保险人未尽明确告知义务为由裁判赔付错误。2、原审判决的给付额计算有误。依据保险合同赔付计算方式，投保人应得保险金总额应是21800元，一审法院计算为23720元错误。请求驳回被上诉人的诉讼请求。
孙景波辩称：保险投保是由保险人业务员朱宏杰到孙景波家中办理的，业务员只讲保险合同的好处并积极推荐孙景波投保的险种，对于保险人免除责任条款内容和等待期含义等根本没有向投保人说明，朱宏杰对此已出具书面证明，承认没有告知和解释保险人免除责任条款内容。虽然保险人提供的相关合同上确实有加粗加黑字体，但投保人当时并不知道代表什么意思，在业务员的指导下投保人便在投保文书上签了字。另外，原审判决计算的赔偿额准确无误，有保险合同赔付计算方式作为依据。请求维持一审法院判决。
本院审理查明：原审认定事实属实，当事人均无异议。
另查明：孙景波向法庭提供一份签名“保险业务经办人朱宏杰”出具的“关于孙景波的投保经过说明”，其中证实朱宏杰在办理孙景波投保业务时，确实讲解很多保险的益处并推荐了投保险种，对于保险人的保险责任、免除责任条款内容、等待期含义及其法律后果等没有向投保人孙景波作说明或解释。本案公开审理时，朱宏杰没有到庭接受质询。
本院认为，诚实信用是民事行为遵循的准则，履行承诺是协议双方恪尽的义务。阜新支公司与孙景波经平等洽谈后自愿签订的泰康安享人生B款两全保险合同、世纪泰康个人住院医疗保险合同及泰康如意宝综合保障计划真实有效，受法律保护。投保人孙景波因发生保险事实住院治疗，并依据保险合同约定请求保险人予以赔付，是正当行使合同权利以维护合法利益的行为，有客观事实和法律依据。保险人对保险合同条款内容负有重点提示和明确说明义务，并对履行明确说明义务负有举证责任。阜新支公司在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书中均注明投保人应关注责任免除条款，并有加粗加黑字体以引起关注，是履行提示义务；孙景波在两份文书上签字，表明已对提示认可，但称保险人对合同中责任免除条款和�待期的概念、内容及法律后果并未进行告知和解释。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。现有证据表明，阜新支公司在保险相关文书上对保险人的责任免除条款确有重点关注的“提示”，但对责任免除条款的概念、内容及其法律后果已作出明确说明未能予以证明。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款规定：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应�认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。阜新支公司未能就已对责任免除条款及等待期的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明予以证明，故两份保险合同的责任免除条款和等待期的规定对投保人不产生效力，阜新支公司应当依据保险合同约定作出赔付。
阜新支公司提出保险人对于免除责任条款已向投保人明确告知的主张没有充分证据、客观事实和法律根据，本院不予支持。阜新支公司称原审判决给付额计算有误，经查，原审判决以保险合同赔付计算方式计算出的赔付额准确、无误。综上，原审判决认定事实清楚，判决结果正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费552元由上诉人泰康人寿保险股份有限公司阜新中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周雪峰
审 判 员 崔立春
代理审判员 杨晓光
二〇一四年九月九日
书 记 员 娄 岩