金华市婺城区人民法院行 政 判 决 书（2014）金婺行初字第1号原告杨春阳。委托代理人何瑞明。被告金华市社会保险事业管理局。法定代表人侯东升。委托代理人徐建华。委托代理人倪颖。原告杨春阳诉被告金华社保局要求履行支付工伤保险待遇法定职责一案，于2013年12月23日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，同月24日原告预交受理费，本院正式立案并依法组成合议庭，于2014年1月22日公开开庭进行了审理。原告杨春阳的委托代理人何瑞明，被告金华社保局的委托代理人徐建华、倪颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨春阳起诉称：原告系雷博金华分公司员工，受公司派遣到金华电业局客户服务中心某供电营业所从事农网营配工岗位工作，并由公司依法缴纳包括工伤保险费在内的“社保五费”。2012年7月13日，原告驾驶摩托车去单位上班途中，途经金华市东阳街某路段时，与他人驾驶的电动自行车发生碰撞，致原告骨折受伤。经金华市人力资源和社会保障局认定�工伤，经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定为9级伤残。原告即向被告申请依法支付工伤保险待遇。但被告却以原告未提供交通事故案件的判决书或调解书为由，拒绝向原告支付工伤保险待遇。原告认为，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）和《工伤保险条例》有关规定，被告作为社会保险机构，应当履行“按时足额支付社会保险待遇”的法定职责和义务。被告将“提供交通事故案件的判决书或调解书”作为其支付工伤保险待遇的前提条件，没有法律依据。恰恰相反，《社会保险法》第四十二条明确规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先支付”。鉴于被告不依法履行法定职责的行政行为侵害了原告的合法权益，原告特提起行政诉讼。原告请求法院：1.判令被告依法履行其�付社会保险待遇的法定职责，立即支付原告工伤保险待遇人民币96376.94元（其中医疗费43996.94元、住院伙食补助费870元（29天×30元）、一次性伤残补助金51210元（9个月×5690元）、评残鉴定费300元）；2.本案诉讼费用由被告承担。原告向本院提交的证据有：1.身份证复印件1张，证明原告主体资格；2.道路交通事故认定书、认定工伤决定书复印件各1张，证明经金华市人力资源和社会保障局认定，原告2012年7月13日发生的交通事故受伤为工伤；3.金华市职工因工丧失劳动能力鉴定表复印件1张，证明原告因工受伤已构成9级伤残；4.文荣医院门诊病历复印件3张、出院记录复印件2张，证明原告因工受伤后到医院诊断治疗情况；5.医疗费发票复印件6小张，劳动能力鉴定费发票复印件1张，文荣医院住院费用汇总表复印件8张，证明原告因工受伤就医过程中支付的医疗费及鉴�费数额；6.原告“社保五费”缴费记录复印件7张（网上下载），证明原告工伤前12个月平均月缴费工资5690元；7.被告制作分发的《工伤保险待遇一览表》复印件1张，证明被告按《工伤保险条例》有关规定制作工伤保险待遇一览表，原告诉请金额与该表一致；8.2013年10月16日《金华市区工伤保险待遇申领表》复印件1张，证明原告所在单位雷博金华分公司向被告申请支付原告工伤保险待遇，被告以原告未提供交通事故判决书或调解书为由拒绝受理并支付工伤保险待遇；9.（当庭提交）2013年11月11日加盖雷博金华分公司公章的《金华市区工伤保险待遇申领表》复印件1张，证明原告所在单位第2次向被告申请支付原告工伤保险待遇，被告以同样理由拒绝受理。被告金华社保局答辩称：1.原告所在用人单位并未正式向我局申请支付工伤待遇，我局不存在不履行法定职责的情形。原告的经办者曾向我局咨询如何申领工伤保险待遇，我局告知了申领规定及应提交的相关材料，并发给《金华市工伤保险待遇申领表》，告知申领流程。此后，原告所在用人单位雷博金华分公司至今未向我局书面申请工伤保险待遇并提交相关资料。2.原告未提供向第三人（即交通事故对方）主张相关费用的证据，即要求我局支付医疗费等，不符合法律规定。《社会保险法》第三十条、第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。现原告提交的起诉状及其提供的相关证据，均未能证明原告已向第三人主张权利及第三人不支付。因此，原告向我局要求支付医疗费等，依据不足，不符合上述法律规定。综上，原告起诉要求我局履行支付工伤保险待遇的证据不足，请求法院依法驳回原�的诉讼请求。如果雷博金华分公司按相关规定和流程向我局申请，我局将依法支付。被告向本院提交的证据及依据有：1.证人高某、钱某（均系被告下属医疗工伤生育待遇结算科职员，分别在该局2楼办事大厅13、14号服务窗口从事接待工作）证明各1份、被告情况说明1份，证明被告未收到雷博金华分公司结算工伤保险待遇的书面申请；2.杨春阳参保清单1份，证明原告工伤保险缴费情况；3.金华市区工伤保险待遇申领表1张（空白格式），证明申领工伤保险待遇所需资料；4.《社会保险法》、《工伤保险条例》、人社部发（2012）11号《工伤保险经办规程》、浙江省人民政府浙政发（2009）50号《关于进一步做好工伤保险工作的通知》、浙江省人力资源和社会保障厅浙江省财政厅浙人社发（2011）253号《关于贯彻落实国务院修改后〈工伤保险条例〉若干问题的通知》�金市劳通（2005）65号《金华市区贯彻执行〈工伤保险条例〉实施细则》、金华社保局《业务经办程序控制手册》中的业务经办流程控制表各1份，证明被告办理工伤保险待遇申领结算的法律法规等依据。在审理过程中，本院依法组织到庭当事人的代理人对上述证据进行了当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：1.对被告证据1，原告提出异议：这是被告自己证明自己，无证明力。被告解释：我局至今确实未收到原告所在用人单位书面申报的工伤保险待遇支付请求，按人社部发（2012）11号《工伤保险经办规程》规定，该项待遇由工伤职工所在用人单位申请，个人无权直接申请。经查：原告异议部分成立。本院结合本案其他证据确认被告证据1的部分证明力。2.对被告证据2的真实性，原告无异议，但提出：该证据可证明原告在事发前12月的月缴费工资5690元。经查：原告异议成立。本院确认被告证据2的证明力。3.对被告证据3的真实性，原告无异议，但提出：该申领表倒数第3行的文字，可证明被告受理工伤保险待遇申领是以工伤职工提供法院判决书、调解书为前提。被告解释：我局按规定要求提交材料；如果属第三方伤害，确实要求提交相关材料；如第三方逃逸或无法查明，要有相关职能部门证明；如第三方能查明，必须有调解书、判决书；如第三方拒绝履行或不能履行，要有法院执行部门相关文书。经查：原告异议部分成立。本院确认被告证据3的部分证明力。4.对被告证据4的真实性，原告无异议，但提出：对人社部发（2012）11号《工伤保险经办规程》有异议，第七十三条中要求提供判决书、调解书，与《社会保险法》第四十二条抵触，该条款无效；根据金市劳通（2005）65号《金华市区贯彻执行〈工伤保险条例〉实施细则》第三十条规定，原告所提供的材料完全符合该条规定，该条规定中没有要求提供判决书、调解书；但该实施细则第三十四条规定工伤保险待遇“按总额补差的办法支付”，与现行法律法规抵触；对金华社保局《业务经办程序控制手册》中的业务经办流程控制表的合法性有异议，申报材料中要求提供判决书、调解书，与《社会保险法》第四十二条抵触，属于无效。被告解释：人社部发（2012）11号《工伤保险经办规程》是依据《社会保险法》、《工伤保险条例》制定的经办规程，是有效的；我局只能按照上述规程办理；《金华市区贯彻执行〈工伤保险条例〉实施细则》制定时间是2005年12月2日，如与人社部发（2012）11号《工伤保险经办规程》等规定不一致的，以后者为准；金华社保局《业务经办程序控制手册》中的业务经办流程控制表，也是按人社部发（2012）11号《工伤保险经办规程》制定的。经查：原告对《金华市区贯彻执行〈工伤保险条例〉实施细则》第三十四条的异议成立，其他异议不成立。本院确认被告证据4中《金华市区贯彻执行〈工伤保险条例〉实施细则》的部分证明力，确认该组证据中其他证据的证明力。5.对原告证据1-6的真实性，被告无异议，但提出：具体费用尚需审核。经查：被告异议成立。本院确认原告证据1-4、6的证明力，确认原告证据5的部分证明力。6.对原告证据7的真实性，被告无异议，但提出：原告工伤保险待遇中的医疗费，应按浙江省工伤保险药品、医疗服务及诊疗项目目录规定审核为准，在目录内并用于该工伤部位发生的费用，列入保险待遇；住院伙食补助费标准是按发生事故上一年度统筹地最低工资标准1160元×35%÷30天＝每日13.53元；一次性伤残补助金数额尚需核对；对伤残鉴定费数额无异议。原告解释：原告按被告制作的《工伤保险待遇一览表》计算住院伙食补助费，应按支付时上一年度最低工资1310元×35%÷22天＝每日20.84元。经查：被告异议部分成立。本院确认原告证据7的部分证明力。7.对原告证据8、9，被告提出异议：第1张申领表未盖用人单位公章，也未提交我局，只是来咨询过；第2张申领表虽然盖有用人单位公章，但未提交我局，我局在法庭上第1次看到该申领表。原告解释：原告2013年10月16日之前就去咨询过，当时领取了空白表格，填好后10月16日第1次去时，被告大厅工作人员说材料不齐（少判决书、调解书）不受理；同年11月11日第2次提交时，他们以同样理由不受理；原告未邮寄，也未录音录像过，但确实是和用人单位经办人一起去的；本案起诉后，被告曾打电话到原告用人单位核实此事。经查：针对被告抗辩，原告未提交补强证据，不能证明雷博金华分公司在本案起诉前已向被告书面申请支付工伤保险待遇并提交了相关材料；被告异议成立。本院不确认原告证据8、9的证明力。根据本院确认证明力的上述证据及到庭当事人的代理人当庭陈述，本院确认本案事实如下：原告杨春阳系雷博金华分公司职工，受该分公司派遣到金华电业局客户服务中心某供电营业所从事营配工岗位工作，该分公司为原告缴纳包括工伤保险费在内的各项社会保险费用（其中2011年7月至2013年6月缴费基数为5690元（人民币，下同））。2012年7月13日早上，原告驾驶二轮摩托车去某供电营业所上班。7时许，原告驾驶摩托车自北向南行驶到金华市东阳街某路段时，与杨某（女，1992年某月某日出生，住贵州省某县�镇某村某组）驾驶的、沿东阳街西侧村道驶入东阳街的A047536号电动自行车发生碰撞，造成原告、杨某及王某（电动自行车乘坐人）受伤、两车损坏的交通事故。当日，原告到金华文荣医院就诊并住院治疗，同年8月4日出院，诊断为：左肱骨外科颈骨折、左肱骨大骨结骨折。2013年8月26日至同年9月2日，原告到金华文荣医院住院治疗，拆除左肱骨内固定。原告共支付医疗费43996.94元。2012年7月23日，金华市公安局交通警察支队直属一大队作出第201208064号道路交通事故认定书，认定原告与杨某负事故同等责任，王某无责任。同年8月31日，金华市人力资源和社会保障局作出金工伤字（2012）1352号认定工伤决定书，认定原告为工伤。2013年10月12日，金华市劳动能力鉴定委员会作出金市劳鉴字（2013）第523号金华市职工因工丧失劳动能力鉴定表，原告因工丧失劳动能力9级�残。原告支付鉴定费300元。2013年10月16日，原告曾到被告金华社保局办事大厅相关服务窗口咨询工伤保险待遇。被告相关工作人员告知原告，需由用人单位书面申请支付工伤保险待遇，如因交通事故而工伤致残，除需提交工伤保险待遇申领表、认定工伤决定书、丧失劳动能力鉴定书、病历、医疗费发票等材料外，还要提交判决书或调解书。在本案诉讼过程中，原告未举证证明雷博金华分公司在本案起诉前已向被告书面申请支付工伤保险待遇并提交了相关材料。本院认为：被告作为金华市区社会保险经办机构，依法履行社会保险登记、个人权益记录、待遇支付的法定职责，同时也负有保障社会保险基金安全的法定职责。雷博金华分公司已经为原告依法缴纳工伤保险费，原告有权依法享受工伤保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条�定“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；……（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；……（九）劳动能力鉴定费。”第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”浙人社发（2011）253号《关于贯彻落实国务院修改后〈工伤保险条例〉若干问题的通知》第七条规定“在遭遇交通事故或其他事故伤害的情形下，职工因劳动关系以外的第三人侵权造成人身损害，同时构成工伤的，依法享受工伤保险待遇。如职工获得侵权赔偿，其享受待遇的相对应项目中应当扣除第三人支付的下列五项费用：医疗费，残疾辅助器具费，工伤职工在停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙食补助费。”人社部发（2012）11号《工伤保险经办规程》规定，职工的工伤保险待遇由用人单位申报。原告2012年7月13日在上班途中受到非本人主要责任的交通事故伤害，已被认定为工伤，被评定为因工丧失劳动能力9级伤残。原告除有权依法获得侵权赔偿之外，还有权依法享受工伤保险待遇。如果雷博金华分公司申请被告履行法定职责，被告在接到申请之日起60日内不履行的（法律、法规、规章和规范性文件对行政机关履职期限另有规定的，从其规定），原告或雷博金华分公司均有权向法院依法提起行政诉讼。但是，原告未举证证明雷博金华分公司在本案起诉前已向被告书面申请支付工伤保险待遇并提交了相关材料。至于在本案诉讼过程中雷博金华分公司或原告向被告提交书面申请及相关材料，不是本案审理范围。在雷博金华分公司或原告向被告提交书面申请及相关材料后，原告或雷博金华分公司如果认为被告未履行或未完全履行法定职责，可依法另行起诉。综上所述，原告本案诉讼请求无充分依据，本院难以支持。对被告抗辩中合法有据部分，本院予以采纳。据此，依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第三十九条、第五十六条第（一）项规定，判决如下：驳回原告杨春阳的诉讼请求。本案受理费人民币50元（原告已预交），由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。审 判 长  方 明人民陪审员  郭金棠人民陪审员  汪奕南二〇一四年三月五日书 记 员  金晓阳