四川省泸州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泸民终字第667号
上诉人（原审原告）饶兴贵，女，1948年6月7日出生。住四川省泸州市江阳区。
委托代理人饶兴荣，男，1957年12月22日出生。住四川省泸州市江阳区。
委托代理人杨小波，四川拥慧律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）泸州酒城全科医院。住所地江阳区江阳中路**幢。
法定代表人罗华仙，董事长。
委托代理人罗春梅，四川理光律师事务所律师。
原审被告泸州医学院附属医院。住所地泸州市太平街**号。
法定代表人何延政，院长。
委托代理人鄢子凯，男，1988年10月19日生。住四川省泸州市江阳区。
原审被告泸州市人民医院。住所地泸州市忠孝路**号。
法定代表人姚健，院长。
委托代理人梁轶琳，女，1984年4月23日生。住四川省泸州市江阳区。
上诉人饶兴贵因与被上诉人泸州酒城全科医院、原审被告泸州医学院附属医院、原审被告泸州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服泸州市江阳区人民法院（2014）泸泸民初字第1279号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开听证进行了审理。上诉人饶兴贵及其委托代理人饶兴荣、杨小波，被上诉人泸州酒城全科医院的罗春梅，原审被告泸州医学院附属医院的委托代理人鄢子凯，原审被告泸州市人民医院的委托代理人梁轶琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，本案死者舒某，女，1972年6月4日出生，汉族，住四川省泸州市江阳区前进下路曾家花园3号楼6单元5号，系原告饶兴贵之女。2013年12月26日，舒某因头晕、发热、呕吐，原告饶兴贵遂将舒某送到被告全科医院门诊检查治疗。被告全科医院门诊日志显示：患者舒某，主要症状体征为发热、头晕、呕吐，药敏史：无，处理（治疗）措施：抗炎、对症，庭审过程中，被告全科医院认可事后将该门诊日志中的以下栏目进行了修改增补：辅助检查结果栏中“未做”修改为“血rt”，初步诊断栏中“上感”增补为“上感、糖尿病、精神分裂症”，备注栏中增补为“交代口服自备，降血糖药并调整剂量”。同日，被告全科医院《临床检验报告单（通用）》记载：舒某，女，41岁，glu13.6mmol／l等，《处方笺》记载：门诊诊断：急性上呼吸道感染，rp林可霉素注射液0.6g、利巴韦林注射液100mgimbid×2。2013年12月28日，患者舒某被原告送往被告泸州市人民医院检查，诊断为：1、2型糖尿病，2、酮症酸中毒？，原告自行要求被告泸医附院诊疗，同日，患者舒某被原告送往被告泸医附院诊疗，经被告泸医附院诊断：1、2型糖尿病酮症酸中毒：电解质代谢紊乱、高脂血症，2、精神分裂。被告泸医附院给予心电监护、氧气吸入、监测血糖q1h、以胰岛素降糖、补液、纠正电解质紊乱、处理并发症及诱因等抢救治疗，并予以胸外心脏按压及对症治疗。患者舒某在该被告处住院治疗1天，在被告泸医附院已告知患者病情危重，随时可能发生死亡的情况下，原告要求出院，并签字确认。出院诊断：1、2型糖尿病酮症酸中毒：电解质代谢紊乱、高脂血症，2、精神分裂。患者舒某出院后死亡，在原告的要求下，被告泸医附院出具死亡证明：舒某于2013年12月28日入住内分泌科，因病医治无效，于2013年12月28日18时26分死亡。原告认为被告泸州市酒城全科医院误诊，放弃为死者降糖治疗，延误了病情，导致舒某死亡，被告泸州市酒城全科医院在医疗行为过程中存在明显过错，应承担相应的赔偿责任，遂诉至原审法院。诉讼中，被告全科医院向原审法院提交书面申请，申请对以下项目进行鉴定：全科医院、泸州市人民医院、泸医附院在对舒某诊疗过程中是否存在医疗过错、因果关系及参与度。原审法院依法予以准许被告全科医院的申请。2014年9月3日，四川菲斯特司法鉴定所出具鉴定意见：1、泸州酒城全科医院在对舒某诊疗过程中，病历书写不够规范，但该院诊疗行为与患者舒某死亡之间没有直接的因果关系。2、泸州市人民医院在对舒某诊疗过程中，没有医疗过错。3、泸州医学院附属医院在对舒某诊疗过程中，病历资料存在一定瑕疵，但该院诊疗行为与患者舒某病情恶化和最终死亡之间没有因果关系。被告全科医院垫付鉴定费5300元（诉讼中，被告全科医院自愿承担该项鉴定费）。庭审过程中，原告仅认为被告全科医院在对患者舒某的诊疗行为中存在过错，应承担相应的赔偿责任，被告泸州市人民医院、泸医附院的诊疗行为没有过错，不应承担责任。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议的主要焦点是被告全科医院在对舒某的诊疗过程中是否存在过错。第一、关于死者舒某的死因。庭审已查明，死者舒某在被告泸州市人民医院诊断为：1、2型糖尿病，2、酮症酸中毒？，在被告泸医附院诊断为：1、2型糖尿病酮症酸中毒：电解质代谢紊乱、高脂血症，2、精神分裂，根据泸医附院出具的死亡证明：舒某于2013年12月28日入住内分泌科，因病医治无效，于2013年12月28日18时26分死亡，再结合被告泸医附院的住院病历内容、庭审调查情况，依法认定死者舒某系患糖尿病酮症酸中毒死亡。第二、关于被告全科医院的诊疗行为与舒某的死亡后果之间有无因果关系。首先，2013年12月26日，舒某在被告全科医院门诊检查治疗，全科医院根据患者的自述（头晕、发热、呕吐），进行了血rt检查，诊断为上感、糖尿病及精神分裂症（其中糖尿病及精神分裂症在门诊日志上为事后增补），遂对患者用药（林可霉素注射液0.6g、利巴韦林注射液100mgimbid×2）。本案中，结合四川菲斯特鉴定所鉴定专家的意见，鉴定专家根据事后增补的门诊日志（即患者系患为上感、糖尿病及精神分裂症）作出分析说明：被告全科医院对患者用药（林可霉素注射液0.6g、利巴韦林注射液100mgimbid×2），不违反有关临床用药禁忌和相关技术操作规范，即被告全科医院对患者用药与患者舒某因糖尿病酮症酸中毒死亡之间无因果关系；其次，舒某仅在被告全科医院进行门诊诊治，且门诊治疗期间，患者病情稳定，无特殊不适，并未住院治疗，医护人员无法对患者病情进行动态观察、持续监护和抢救治疗，其病情恶化与其糖尿病长期不规范治疗甚至不治疗和感冒受凉与合并其他疾患等密切相关，故与被告全科医院的（门诊）诊疗行为没有直接的因果关系。原告虽对四川菲斯特鉴定所的鉴定意见有异议，但未提供相关证据证明该鉴定报告鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足，故不影响对该鉴定意见的采纳。综上，结合鉴定意见等证据并综合本案案情，依法认定被告全科医院在对舒某的诊疗过程中不存在过错，不应对舒某的死亡承担赔偿责任。关于被告全科医院垫付的鉴定费5300元，庭审过程中，被告全科医院表示自愿承担该笔费用，系当事人对自己民事权利的依法处分，予以支持。据此，为依法保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告饶兴贵的诉讼请求。本案案件受理费4312元，由原告饶兴贵承担500元，其余3812元予以免缴。
宣判后，饶兴贵不服，向本院提起上诉，其上诉的主要理由是：一、原审判决认定事实不清，原审判决认定被上诉人对患者用药与患者舒某因糖尿病酮症酸中毒死亡之间无因果关系是错误的，本案被上诉人在检查出患者血糖值明显高于正常值后，应当诊断出患者患有酮症酸中毒，因其误诊导致患者失去了最佳的治疗期间，是患者死亡的根本原因；二、四川菲斯特司法鉴定所作出的（2014）临鉴字第1008号《鉴定意见书》采用的鉴定依据明显错误，鉴定书对因逃避责任而篡改的门诊日志予以采信，检材错误，原审法院采信该鉴定结论是错误的。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，改判被上诉人赔偿上诉人丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计488257.50元。
被上诉人泸州酒城全科医院辩称：我院对患者舒某的门诊诊断结论正确，实施的查诊检查项目得当，已经尽到妥善诊治和提示义务，不存在误诊、漏诊；我院对患者的治疗仅能建议其及时住院治疗，没有强制患者住院治疗的权利，患者病情加重系其亲属原因所致；患者家属疏于观察、照顾，才导致出现患者死亡的严重后果，与我院诊治行为没有因果关系；四川菲斯特司法鉴定所的《鉴定意见书》系法院委托合法作出，不存在重新鉴定的情形；我院门诊日志对患者舒某的记载栏有两种笔记，系接诊医生与其助理书写，该书写符合《病例书写规范》，我院对患者死亡没有责任。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
原审被告泸州医学院附属医院述称：根据四川菲斯特司法鉴定所的鉴定意见，我院与舒某的死亡并无任何医疗过错，不承担任何赔偿责任。
原审被告泸州市人民医院述称：患者在我院就诊断及转运过程符合医疗常规及规范，无任何违反法律、法规及部门规章，无任何医疗过错，不应承担任何责任。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求人民法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
本院二审查明的事实与原审认定一致，本院予以确认。
本院认为，四川菲斯特司法鉴定所作出的川菲斯特（2014）临鉴字第1008号《鉴定意见书》系饶兴贵与泸州酒城全科医院分别向原审法院申请，各方当事人抽签确定委托四川菲斯特司法鉴定所形成，鉴定程序合法。就上诉人主张的门诊日志的增补问题，卫生部制定的《病历书写规范》第七条规定“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错别字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”本案中，被上诉人作出的门诊日志为修正完善，而非掩盖或去除，鉴定机构作出的“在字迹和颜色上不一致，不排除（上级医生）修正完善过病历，但修正处未注明修正时间，且无修正人签名，本例患者病历书写不够规范”的内容并无不当，且鉴定人在原审中出庭接受质询，明确鉴定依据的是综合的材料。故四川菲斯特司法鉴定所作出的川菲斯特（2014）临鉴字第1008号《鉴定意见书》应予采信。
按照侵权责任法的规定，医疗机构承担赔偿责任的前提是医疗机构及其医务人员有过错。本案中，四川菲斯特司法鉴定所鉴定意见载明“泸州酒城全科医院在对舒某诊疗过程中，病历书写不够规范，但该院诊疗行为与患者舒某死亡之间没有直接的因果关系。”故上诉人要求被上诉人承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上所述，原审认定事实清楚、适用法律正确，实体处理得当，本院依法应予维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4312元，由上诉人饶兴贵承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 斌
审 判 员 税远雄
代理审判员 李 霞
二〇一五年四月二十日
书 记 员 赵连芝