山东省济南市市中区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）市商初字第364号
原告严秀纪，女，1963年11月3日生，汉族，务农，住山东省日照市莒县。
委托代理人李季鸿，山东旷世律师事务所律师。
被告海康人寿保险有限公司山东分公司，住所地济南市。
代表人刘磊，总经理。
委托代理人李浩，男，1990年12月28日生，汉族，该公司法务部职工，住该公司宿舍。
委托代理人张家营，男，1980年1月11日生，汉族，海康人寿保险有限公司法务部职员，住北京市。
原告严秀纪与被告海康人寿保险有限公司山东分公司（以下简称海康保险山东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告严秀纪的委托代理人李季鸿、被告海康保险山东分公司代表人刘磊的委托代理人李浩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告严秀纪诉称，2012年8月10日原告与被告签订保险合同两份，1、海康（安康无忧）重疾养老保险计划海康安康无忧两全保险，附加险海康（安康无忧）重大疾病保险（编号为0011565313）保险金额50000元。2、海康人身意外伤害保险（编号0011565321），附加险为海康附加住院费用补偿医疗保险（C型），保险金额50000元。上述保险每年交纳4409元。合同签订后，原告按合同约定交纳保险费。2013年6月4日，被保险人严秀纪因脑出血住院治疗63天，后原告向被告提出理赔申请。被告拒绝理赔提出解除合同，故诉至法院，请求判令：1、被告支付保险金60000元。2、被告承担案件受理费。
被告海康保险山东分公司辩称，1、被投保人在投保前已患甲状腺功能减退和尿蛋白疾病，在投保时隐瞒病情，未向我公司履行如实告知义务，根据保险法第16条的规定，我公司做出解除保险合同并不退还保险费的决定。2、原告所主张依据海康附加住院费用补偿医疗保险C型合同索赔1万元的计算标准部分不予认可。原告所发生的费用未获得社会医疗保险的补偿，应以原告实际发生的费用的70%给予补偿且不超过保险责任的限额。住院手术费共计4935元乘以70%为3454.5元，住院药费22644.58元乘以70%，超过赔付限额3000元，故按3000元计算，其他住院费25139元乘以70%，超过赔付限额2000元，故按2000元计算，总计8454.5元。
经审理本院认定，2012年8月10日，史太亮向原告海康保险山东分公司投保海康（安康无忧）重疾养老保险计划海康安康无忧两全保险（合同编号为0011565313），附加险海康（安康无忧）重大疾病保险。保险金额50000元，被保险人为严秀纪，基本保险金额为50000万元，缴费期限15年，首期保费3590元。保险期间为22年，保险合同成立生效日为2012年8月10日零时，保险合同期满日为2034年8月10日零时。海康附加（安康无忧）重大疾病保险条款约定：本附加合同的基本保险金额等值于主合同的基本保险金额。保险期间等于主合同的保险期间。在本合同的有效期限内，若被保险人因意外伤害事故或于本附加合同生效日起九十天后首次发病，经我们指定或认可的医院的专科医生确诊首次罹患本附加合同约定的重大疾病，则我们按基本保险金额给付“重大疾病保险金”予被保险人，本附加合同及其不可分解的主合同效力终止。重大疾病是指合同所约定的二十八项疾病或手术，其中前二十四种重大疾病采用中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的定义。合同5.1.3条款约定脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起的脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
2012年8月10日，史太亮向原告海康保险山东分公司投保海康人身意外伤害保险（合同编号为0011565321），附加险海康附加住院费用补偿医疗保险（C型）。被保险人为严秀纪，主合同基本保额为50000万元，每期保险费为125元。附加险投保份数为1份，每期保险费为694元，上述保险费为819元。保险期间均为一年，自生效日的零时起到期满日的零时止。保险合同生效日为2012年8月10日零时。附加险海康附加住院费用补偿医疗保险（C型）条款约定：住院医疗保险金基数指保险单或批注上所载的投保份数乘以一百元人民币。保险责任：在本附加合同有效期内，被保险人因发生意外伤害事故或于本附加合同生效之日起六十天后因首次发病的疾病，经专科医生诊断，必须住院治疗。我们将对被保险人入住我们指定或认可的医院期间的实际支出的合理必要的医疗费用，按照以下比例给付合同约定的对应的住院医疗保险金。如果被保险人在医院住院且接受治疗，并且没有获得社会基本医疗保险补偿，我们按扣除被保险人从机构、个人或社会保险、福利计划所取得的任何赔偿后的70%给付住院医疗保险金予被保险人。住院手术费，符合当地政府公布的社会基本医疗保险报销范围内的下列住院手术费用：手术材料费、麻醉费和手术操作费。单次住院的住院手术费以住院医疗保险金基数的五十倍为限。住院药费，符合当地政府公布的社会基本医疗保险报销范围内的下列住院手术费用：中药费、西药费。单次住院的药费以住院医疗保险金基数的三十倍为限。其他住院医疗费，符合当地政府公布的社会基本医疗保险报销范围内除上述费用以外的其他医疗费用。单次住院的其他住院医疗费以住院医疗保险金基数的二十倍为限。投保人史太亮在上述两份保险合同中签字声明本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。
2011年5月17日至5月25日，严秀纪在莒县人民医院住院，出院诊断记载：甲状腺功能减退和蛋白尿。2013年6月4日至20日，严秀纪在莒县人民医院住院16日，诊断证明书记载为脑出血。住院收费票据及费用明细表记载：床位费3220元、化验费2446元、检查费2580元、其他费30元、手术费4935元、西药费22644.58元、治疗费21362.42元，合计57218元。
2014年5月12日，原告严秀纪向本院提交司法鉴定申请，经济南市中医医院司法鉴定所司法鉴定，被鉴定人严秀纪目前的表现，未达保险合同中5.3.1约定的三种症状的标准。
原告申请证人杜心梅、严春华出庭作证。证人杜心梅系上述保险合同见证人／寿险顾问。其陈述：2012年8月做为海康保险代理，带严秀纪到泛华代理公司办理保险合同，因不熟悉业务，该份保险的所有业务均由该公司黄姓经理办理，只作为售险顾问在合同中签字。合同签定过程时，被保险人将其年龄等情况均告知，黄经理认为被保险人不需要查体，具体的签订合同事项由黄经理与严秀纪签订。证人严春华系严纪秀邻居。其陈述：严纪秀投保时作为邻居一直在场，原告所投保险系其介绍。签订保险合同时原告将其患甲状腺病的情况向杜心梅和公司黄经理告知，所有保险合同内容都是黄经理填写，严秀纪只是在最后签字。
上述事实，有海康人寿人身保险合同（合同编号：0011565313号、0011565321号）、人身保险投保单、保险费发票、莒县人民医院住病历、莒县人民医院诊断证明书、莒县人民医院住院费收据、病人费用明细表、沂水中心医院住院费发票、新农合住院补偿单据、调查报告书、电话询问记录、业务招揽报告书、理赔照会、济南市中医医院司法鉴定所司法鉴定意见书、证人证言、当事人身份信息证明及当事人陈述等证据予以证实。
本院认为，投保人史太亮与被告海康保险山东分公司签订的海康（安康无忧）重疾养老保险计划海康安康无忧两全保险，附加险海康（安康无忧）重大疾病保险合同（编号为0011565313）、海康人身意外伤害保险，附加险为海康附加住院费用补偿医疗保险（C型）合同（编号0011565321），系双方当事人真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。保险活动中双方当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。海康（安康无忧）重大疾病保险合同中明确约定了保险责任范围为合同所约定的重大病，并在合同条款第五条及5.1.3条款对脑中风后遗症作出明确释义。经济南市中医医院司法鉴定所司法鉴定，被鉴定人严秀纪目前的表现，未达保险合同中5.3.1约定的三种症状的标准，原告严秀纪所患疾病不在保险责任的赔偿范围之内，故对于原告严秀纪主张依海康（安康无忧）重大疾病保险合同要求被告赔付5万元保险金的诉讼请求，本院不予支持。原被告双方对于依据海康附加住院费用补偿医疗保险（C型）合同条款约定住院医疗保险金基数为投保份数（1份）乘以一百元为100元。被保险人严秀纪未获得社会基本医疗保险补偿，其住院医疗保险金按合同约定2.4条第二款约定如果被保险人在医院住院且接受治疗，并且没有获得社会基本医疗保险补偿，被告按扣除被保险人从机构、个人或社会保险、福利计划所取得的任何赔偿后的70%给付住院医疗保险金予被保险人。被保险人严秀纪住院药费以住院医疗保险金基数三十倍3000元、其他住院医疗费以住院医疗保险金基数的二十倍2000元给付住院医疗保险金均予以认可，本院予以认定。原告提交的住院费收据及病人费用明细表中确认其本次住院手术费（包括手术材料费、麻醉费和手术操作费）共计4935元，被告对此费用亦表示认可。保险合同中明确约定住院医疗保险金应以实际支出的合理必要的医疗费用乘以相应比例后予以给付。单次住院的住院手术费以住院医疗保险金基数的五十倍为限。本院认定，原告严秀纪住院手术费为4935元乘以70%为3454.5元、住院药费3000元、其他住院医疗费2000元，共计8454.5元。对予原告严秀纪主张超出部分，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第五十四、第五十五条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》第72条的规定，判决如下：
一、被告海康人寿保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内支付原告严秀纪保险金8454.5元。
二、驳回原告严秀纪的其他诉讼请求。
案件受理费1300元，由原告严秀纪负担1117元，被告海康人寿保险有限公司山东分公司负担183元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 赵 勇
审 判 员 杨 华
审 判 员 刘静琳
二〇一四年七月十五日
代理书记员 安 琪