福建省莆田市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）莆民终字第2169号
上诉人（原审原告）周宗松，男，1960年8月24日出生，汉族，农民，住福建省仙游县。
上诉人（原审原告）周奇涵，男，1985年3月26日出生，汉族，农民，住福建省仙游县。
上诉人（原审原告）周奇彬，男，1987年10月18日出生，汉族，农民，住福建省仙游县。
上诉人（原审原告）郑玉连，女，1928年10月30日出生，汉族，农民，住所地福建省仙游县。
上列四上诉人的共同委托代理人王继龙、周晶燕（实习），北京市盈科（福州）律师事务所律师，特别代理。
上诉人（原审被告）莆田学院附属医院，住所地福建省莆田市荔城区梅园路，组织机构代码证代码48870578-3。
法定代表人林海滨，院长。
委托代理人林青、凌晓颖，福建众益律师事务所律师，特别代理。
上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连因与上诉人莆田学院附属医院（下称莆田医院）医疗损害责任纠纷一案，不服莆田市荔城区人民法院（2013）荔民初字第3435号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，2012年9月23日，患者崔秀华以“腹痛、腹胀2天”为主诉到莆田涵江医院治疗，入住ICU病区，入院诊断为：1、腹痛、腹胀原因待查，2、类风湿性关节炎，3、低血压状态。入院后给予抗感染、激素抗炎、抑酸、扩容补液、多巴胺升压等对症治疗。同日，因患者家属要求，崔秀华出院并转入莆田医院处治疗，莆田医院以“休克原因待查：感染性休克”收住入院。入院诊断为：感染中毒性休克、肺部感染、多脏器功能衰竭、低蛋白血症、电解质紊乱、高脂血症、类风湿性关节炎。2012年9月28日，崔秀华死亡，死亡诊断为：感染中毒性休克、肺部感染、右侧气胸、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、高血脂血症、高尿酸血症、应激性血糖增高、类风湿性关节炎。莆田医院诊断崔秀华直接死亡原因为感染性休克，根本死亡原因为重症肺炎、多脏器功能衰竭。2012年9月29日，崔秀华出院，共住院6天，花费医疗费人民币19375.25元。后崔秀华尸体存放在九五医院，截至2013年3月21日花费冰冻费人民币31620元。目前崔秀华尸体存放在福山殡仪馆。2013年3月20日，莆田市公安局涵江分局委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对崔秀华的死亡原因进行尸体解剖、死因鉴定。次日，该鉴定中心对崔秀华的尸体进行解剖，并××2013年4月19日作出鉴定意见书，鉴定意见为：崔秀华符合胃粘膜糜烂，出血致失血性休克，继发多器官功能衰竭死亡。崔秀华家属为本次鉴定花费鉴定费人民币15000元。在原审审理期间，经莆田医院申请，原审法院××2013年9月29日委托本院对外委托对莆田医院在诊疗患者崔秀华过程中是否存在医疗过错、××患者崔秀华的死亡是否是有因果关系以及因果关系的参与度比例进行鉴定。2014年1月18日，福建闽中司法鉴定所作出闽闽司鉴（2013）临检字第1682号法医临床鉴定书，鉴定意见为：1、××患者崔秀华的诊疗过程中存在过失行为，构成医疗过错。2、患者崔秀华的死亡与莆田医院的诊疗过失行为存在着一定的因果关系，其参与度为（40%-60%）。本次鉴定莆田医院支付了鉴定费人民币8600元。周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连、莆田医院均不服该鉴定意见书，经莆田医院申请重新鉴定，原审法院××2014年5月26日委托本院对外委托进行重新鉴定。2014年11月10日，福建鼎力司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：××崔秀华实施的医疗行为存在一定的过失，与崔秀华的死亡存在一定因果关系，考虑参与度40%-60%为宜。该次鉴定莆田医院支付鉴定费人民币12000元。另查明，周宗松系崔秀华的丈夫，周奇涵、周奇彬系崔秀华的长子、次子，郑玉连系崔秀华的母亲。郑玉连共生育包括崔秀华在内的八个子女，其余子女均健在。崔秀华在莆田医院处治疗期间的主治医师为黄汉东，住院医师为方琳。在崔秀华住院期间，莆田医院的医务人员梁丽敏、陈建辉、陈敏、方琳、薛银萍等人均有在崔秀华的医嘱单医师一栏中签名，且在治疗期间，梁丽敏、陈建辉并未取得执业医师资格。因周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连认为莆田医院的诊疗行为存在100%的过错，请求莆田医院支付相应的费用，致讼。案经调解，因双方各持己见，致原审法院调解无效。
原审认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金等其他费用。经两次鉴定，××崔秀华的死亡存在一定的过错，其过错参与度比例为40%-60%。周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连、莆田医院虽对鉴定意见书有异议，但该鉴定意见书对诊疗过程中存在的问题分析合理，故原审法院综合考虑酌情认定其过错参与度比例为55%。因周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连提供的证据不足以证实其长期居住在城镇，故对崔秀华的赔偿标准应采用农村居民标准。对周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张的赔偿项目，结合周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连提供的证据，原审法院经审查认定如下：医疗费人民币19375.25元；护理费6天×88.74元=532.44元；住院伙食补助费10元／天×6天=60元；交通费20元／天×6天=120元；丧葬费人民币24663.9元，死亡赔偿金人民币12650.2元／年×20年=253004元；精神损害抚慰金人民币80000元；鉴定费人民币15000元；对××尸体冰冻费，因死因鉴定系周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张权利的必要前提，故对××尸检报告作出（2013年4月19日）之前的冰冻费，原审法院予以支持。但在尸检报告作出之后的冰冻费系周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连自身的扩大损失，应由周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连自行承担。周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连已支付截至2013年3月21日的冰冻费人民币31620元，对××2013年3月22日至同年4月19日的冰冻费，周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连虽未提供证据予以佐证，但该期间的冰冻费用系为死因鉴定所必须，故原审法院酌情认定每天人民币200元，计人民币5400元。故尸体冰冻费共计人民币37020元；在事故发生时，郑玉连已年满75周岁，作为被抚养人的生活费应按五年计算，且原告郑玉连生育八个子女，故被抚养人的生活费为11055.9元／年×5年÷8=6910元。因此，上述费用总计人民币436685.59元。故莆田医院应承担人民币436685.59元×55%=240177.07元。另莆田医院在审理期间支付的鉴定费共计人民币20600元，其中周宗松、周奇涵、周奇彬应承担人民币20600元×45%=9270元，该笔费用可在莆田医院上述应支付的费用中予以抵扣。综上，莆田医院应支付给周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连相应的费用等共计人民币230907.07元。周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张莆田医院的医务人员梁丽敏、陈建辉在治疗期间没有医师执业资质，但其二人仅在查房期间履行职责，并非崔秀华的主治医师及住院医师，对××整个治疗过程并未起到决定性作用，故周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连以此来要求莆田医院对崔秀华的死亡承担全部的责任，原审法院不予支持。周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张莆田医院存在篡改病历的行为，但对比崔秀华家属及莆田医院提供的病历，无法证实该内容，故对该主张，原审法院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《最高人民法院》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关××民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、莆田学院附属医院应在本判决生效之日起10日内一次性赔偿给周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连医疗费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、被抚养人生活费等经济损失计人民币230907.07元；二、驳回周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币4336元，由周宗松、周奇涵、周奇彬负担人民币2785元，莆田学院附属医院负担人民币1551元。
宣判后，周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连与莆田医院均不服，向本院提起上诉。
上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬上诉称：1、莆田医院在诊疗过程中，存在安排梁丽敏、陈建辉等无医师执业资格人员进行诊疗行为及篡改病历资料、诊断治疗措施完全错误等问题，依法应承担100%的赔偿责任，一审判令其承担部分责任明显错误；2、现有证据足以表明莆田医院存在完全过错，无需重新鉴定，原审应莆田医院的请求，先后两次委托鉴定，鉴定程序违法、鉴定结论错误，原审采信第二次鉴定结论是错误的；3、上诉人在一审提交的涵江区涵东街道办事处出具的《社区居委会证明书》及郑益涵的证明书可以证实崔秀华已经在城镇连续居住超过五年，原审按照农村居民标准计算其相关损失是错误的；4、原审认定尸检报告作出后的尸体冷冻费为我方自行扩大的损失与事实不符；5、原审将重新鉴定费用按照过错参与度进行分担没有依据。请求撤销原审判决，支持上诉人的一审全部诉讼请求。
针对周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连的上诉，莆田医院答辩称：1、梁丽敏、陈建辉两个医护人员均非独立执业，且对整个诊疗没有独立行为，故对方认为其二人没有执业资格诊疗对崔秀华进行诊疗是错误的，对方主张莆田医院篡改病历资料不是事实，其诉求莆田医院承担100%责任××法无据；2、患者在医院死亡，莆田医院已经对其死因及尸检作了通知，患者拒绝尸检，在崔秀华死亡半年后所做的公安尸检并非临床死因尸检，根据法律规定患者家属对死亡原因有异议应当2天内尸检，符合冰冻条件的应在7天内尸检，病历材料证明患者家属拒绝在法律规定的期限内尸检，公安机关尸检报告是在办理刑事案件中的鉴定，本案是医疗损害纠纷，对死因的认定与医学上的不同，原审准许重新鉴定系为了查明事实，患者家属要求以公安机关的尸检报告为准由莆田医院承担责任没有依据，且患者家属对第二次重新鉴定报告也没有申请重新鉴定；3、死者没有城镇户口的直接证明也没有租赁合同、劳动事实等印证其在城镇居住，故其主张应按照城镇居民计算其损失没有依据；4、莆田医院已经按照规定对尸检情况进行告知，患者家属在法定尸检期间拒绝尸检，之后的后事属××患者家属的义务，莆田医院无权干涉，故不承担尸体冷冻的费用；5、莆田医院根据法律要求对诊疗行为申请法院通过公平公开的程序进行鉴定以完成举证责任，是医疗特殊侵权的证据要求，法院委托鉴定所产生的鉴定费应当根据过错比例分摊。
上诉人莆田医院上诉称：一、原审采信福建鼎力司法鉴定所的鉴定意见书认定莆田医院的诊疗行为存在过错错判莆田医院承担55%责任是错误的，应进行重新鉴定。1、福建鼎力司法鉴定所的鉴定意见中载明的司法鉴定人罗荔冬没有到场参见听证会及因司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见是在崔秀华死亡半年后作出的，不符合《医疗事故处理条例》规定的7日时间、通过尸检已经无法明确崔秀华的死亡原因，同时该检材忽略了最客观、最真实的临场情况、应以莆田医院确认的死亡原因为准、故福建鼎力司法鉴定意见书所依据的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见书违法。2、福建鼎力司法鉴定中心的鉴定意见书违反科学诊疗规范，鉴定依据不足，应不予采信，应申请法院委托国家级司法鉴定机构进行重新鉴定；二、原审对本案的各项赔偿项目和金额认定与事实和法律相悖，对莆田医院不公平，应予以纠正。1、崔秀华家属在原审未提供医疗费19375.25元的发票予以核对，对该笔医疗费应不予认定。2、一审对交通费按照2000元认定没有事实和法律依据。3、一审对精神损害抚慰金认定偏高，应依法调整为4万元。4、司法鉴定科学技术研究所鉴定中心司鉴中心（2013）病鉴字第67鉴定意见书的鉴定费属××崔秀华家属单方收集证据的支出费用，且从付款单位上看，不是患者家属委托不应由莆田医院承担该笔费用。5、崔秀华死亡后，莆田医院给家属下达死亡通知，告知死者家属原因，建议其做尸检进一步明确死因，但死者家属在自行冷冻半年后行尸体检验，责任在××死者家属，不应由莆田医院承担尸体冷冻费，且尸检的时间已经超过《医疗事故处理条例》规定尸检的时间，该尸检报告不能作为检材依据，故原审认定尸体冷冻费37020元缺乏事实和法律依据。6、即使采信鼎力司法鉴定所的鉴定意见书，其认定的参与度也是“40%-60%，原审按照55%认定民事责任对莆田医院不公平，对莆田医院垫付的鉴定费20600元也应按照50%来认定。综上，请求撤销原审判决第一项，改判驳回周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连的一审全部诉讼请求。
针对上诉人莆田医院的上诉，周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连答辩称：1、我方认为鼎力司法鉴定意见书的意见应不予采信，该鉴定过程和依据存在明显问题，该鉴定意见书依据莆田医院已经篡改的病历为依据，没有体现陈建辉等人没有执业资格也没有考虑××崔秀华诊疗过程中采取的治疗方法完全错误的背景；2、一审对赔偿项目和金额认定存在不正确。医疗费有充分的依据，交通费2000元也应支持，精神损害抚慰金原审认定偏低，应按照10万元认定，司法鉴定科学研究所鉴定中心的鉴定费应由莆田医院承担。一审对尸体冷冻费的认定也是错误的，福建鼎力司法鉴定所的鉴定费也应由莆田医院承担。
经审理，除上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连认为原审遗漏认定崔秀华的尸体仍存放在福山殡仪馆、每天的冷冻费为230元，及一审没有证据体现崔秀华的主治医师为黄汉东、住院医师为方琳。除上述异议外，双方对原审查明的其他事实没有异议，对没有异议的事实，本院予以确认。本案争议焦点为：1、一审采信福建鼎力司法鉴定所鉴定意见书的鉴定意见并认定莆田医院承担55%责任是否存在不当？2、一审对医疗费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费、死亡赔偿金、尸体冷冻费等的认定是否存在不当？
关××争议焦点一：本院认为，尸体检验是对死亡的机体进行解剖、检查，以查明死亡原因的一种医学手段，其对××解决死因不明或者对死因有异议而发生医疗事故争议具有书面诊疗病历等无法替代的作用。虽然司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对崔秀华进行尸体检验是在崔秀华死亡后半年作出、不符合《医疗事故处理条例》中规定的尸检最佳时间，但尸体检验时间的延后并未造成尸体检验无法完成的严重后果、也无直接证据证明尸体检验时间的延后影响到对崔秀华死因的判定，故福建鼎力司法鉴定所出具的闽鼎（2014）临鉴自第771号鉴定意见书将司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所作的（2013）病鉴字第67号鉴定意见书中的尸体检验报告作为检材之一并无不当，上诉人莆田医院主张（2013）病鉴字第67号鉴定意见书本身违法、不能作为司法鉴定的依据的理由不能成立，不予支持。另，上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张司法鉴定科学技术研究所作出的（2013）病鉴字第67号鉴定意见书具有绝对权威性，原审不应准许莆田医院重新鉴定的申请。因（2013）病鉴字第67号鉴定意见书仅是对崔秀华死亡原因进行鉴定，系只针对崔秀华死亡的直接病因即病理死因的结论，但对莆田医院是否存在医疗过失、莆田医院医疗过失是否与崔秀华的死亡具有因果关系及参与度比例问题并未涉及，故（2013）病鉴字第67号鉴定意见书的鉴定结论无法替代医疗过错鉴定，原审准许莆田医院重新鉴定的申请并无不当。福建鼎力司法鉴定所出具的闽鼎（2014）临鉴自第771号鉴定意见书系经上诉人莆田医院申请、由本院委托、当事人双方共同选择具有鉴定资质的鉴定机构作出，且并无证据证明司法鉴定意见书载明的另一名法医师未到场参加鉴定听证会对本鉴定产生影响，故该鉴定程序合法，同时该鉴定依据死者崔秀华的尸体检验报告、就诊记录材料等，检材详实充分，上诉人莆田医院主张该鉴定意见书依据不足、应予准许重新鉴定的理由不能成立，不予支持。故福建鼎力司法鉴定所针对莆田医院是否存在医疗过失及因果关系、参与度的司法鉴定结论应作为本案定案的依据。福建鼎力司法鉴定意见书得出的鉴定意见为莆田医院对崔秀华实施的医疗行为存在一定过失、与崔秀华的死亡存在一定因果关系、参与度为40%-60%为宜，原审酌情认定上诉人莆田医院对周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连的损失承担55%责任比例并无不当；另，上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张莆田医院安排无执业资格的医师对崔秀华进行治疗、存在病历篡改的情形、采取错误的诊疗措施，应承担100%的责任，本院认为，结合死者家属无异议的崔秀华的住院病历案首页及莆田学院附属医院病重、病危通知书显示崔秀华的主治医师是黄汉东、住院医师为方琳可以得知就崔秀华治疗方案的确定应由黄汉东、方琳主导，梁丽敏、陈建辉等的参与并未起到决定性作用也无证据证明二人参与行为导致崔秀华死亡，同时对病历资料的篡改应是指病历书写完毕后为了掩盖原病历的真实性而违背客观事实所作的涂抹、修改，其目的是为了规避责任，而对比双方的病历资料，仅是医嘱单医师签名部分莆田医院增添了主治医师黄汉东的签名，应认定系主治医师对医嘱单行为的确认，并无证据证明黄汉东签名主观上为了规避责任、客观上也达到了规避责任的目的，故不应认定莆田医院存在篡改病历的行为，同时对崔秀华死亡原因与莆田医院的诊疗行为的因果关系及参与度问题前文已作说明，此处不再赘述，上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连的此节上诉理由不能成立，不予支持。
关××争议焦点二：对医疗费19375.25元，虽上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连并未提供该医疗发票的原件予以核对，但结合本案中崔秀华在莆田医院住院六天后死亡的就诊记录及崔秀华住院收费票据中自付的费用与该发票载明的数据一致的情况，原审予以认定并无不当；交通费为必然产生费用，原审酌情认定2000元并无不当；本案造成崔秀华死亡，必然给死者家属带来巨大的精神痛苦，原审酌情认定精神损害抚慰金80000元符合司法实践；因尸体检验为确认崔秀华死因的必要手段，故尸体检验所产生的鉴定费15000元应认定为死者家属的损失项目之一，原审参照参与度认定莆田医院承担55%的比例并无不当，莆田医院主张该费用为死者家属单方面举证产生费用应由死者家属自行承担的理由不能成立，不予支持；另，原审根据莆田医院申请，对莆田医院是否存在医疗过错、医疗过错与崔秀华死亡是否存在因果关系及过错参与度问题进行重新鉴定也是为了查明本案事实以确认侵权责任的承担主体及承担方式所必然产生的费用，故原审参照鉴定结果酌情认定由周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连的承担45%重新鉴定费并无不当，上诉人莆田医院主张其仅应承担50%的此项费用的理由不能成立，不予支持，上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张不承担此笔费用的理由不能成立，不予支持；如前所述，因莆田医院与崔秀华家属对崔秀华的死亡原因存在争议、尸体检验是查明崔秀华死因的必要手段，故对崔秀华死亡后至其尸体检验作出之前的尸体冷冻费为查清事实的必然费用，原审将此认定为死者家属的损失项目并无不当，上诉人莆田医院主张不应支持该笔费用的理由不能成立，不予支持，另，因上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连对尸体检验的鉴定报告无异议，且尸体检验报告也作为后续司法鉴定的检材之一就证据形式而言已经固定，没有必要对尸体继续进行冷冻，故尸体检验报告作出之后产生的尸体冷冻费属××死者家属自行扩大的损失，原审未予认定并无不当，上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张应将尸体检验后产生的冷冻费也计入损失项目的理由不能成立，不予支持；原审期间，上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连仅提供涵东街道涵丰社区居委会证明书及郑益涵证明书、莆田涵江区宏发鞋面昌个体工商户登记基本信息表各一份，欲证明死者崔秀华生前生活、工作在城镇，但社区居委会的证明书无负责人签章、未提供崔秀华生前的租赁合同、郑益涵本人也未到庭接受质询，其证明书的真实性无法确认，同时死者家属也无提供崔秀华生前工作的劳动合同等予以印证其收入来源××城镇，故一审结合死者崔秀华的户籍性质按照农村居民标准认定其死亡赔偿金并无不当，上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连主张应按照城镇居民标准认定崔秀华的死亡赔偿金的理由不能成立，不予支持。
综上，原审认定事实清楚、适用法律正确、判决结果并无不当，应予以维持，上诉人莆田医院及周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连的上诉理由不能成立，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币4336元，由上诉人莆田学院附属医院负担2336元，上诉人周宗松、周奇涵、周奇彬、郑玉连负担2000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 方珍寿
代理审判员 邱园园
代理审判员 林艳艳
二〇一六年六月十三日
书 记 员 周丽禹
附本案相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；