北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民再终字第11943号
上诉人（原审原告）赵建民，男，1963年11月11日出生。
上诉人（原审原告）赵建国，男，1960年6月22日出生。
上诉人（原审原告兼赵建民、赵建国之委托代理人）赵建新，男，1956年1月29日出生。
被上诉人（原审被告）首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**号。
法定代表人张建，院长。
委托代理人李作兵，男，1979年3月9日出生。
委托代理人白家琪，女，1990年7月6日出生。
赵建新、赵建民、赵建国与首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，原北京市宣武区人民法院于2007年6月20日作出（2004）宣民初字第34号民事判决。双方均不服，上诉至北京市第一中级人民法院。北京市第一中级人民法院于2008年1月16日作出（2007）一中民终字第12504号民事判决。赵建新、赵建民、赵建国不服，向北京市高级人民法院申请再审，北京市高级人民法院于2011年11月21日指令北京市第一中级人民法院再审。北京市第一中级人民法院于2012年5月18日作出（2012）一中民再终字第4556号民事裁定，撤销（2004）宣民初字第34号民事判决及（2007）一中民终字第12504号民事判决，将本案发回北京市西城区人民法院重审。北京市西城区人民法院重审后于2015年6月17日作出（2012）西民再初字第00030号民事判决。赵建新、赵建民、赵建国不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人赵建新，被上诉人宣武医院之委托代理人白家琪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
重审中，赵建新、赵建民、赵建国诉称：2002年12月4日晚7时，赵汝金之妻，赵建新、赵建民、赵建国三人之母焦月娥，因后背疼痛、胸闷，被送到宣武医院处急诊。经诊断为”急性前间壁心梗”后，于当日晚9时，转入宣武医院心内科监护病房。经药物治疗病情有所好转，心功能、生命体征正常、平稳。2002年12月9日下午2时，宣武医院为焦月娥行”冠状动脉造影”检查。10日中午11时30分，宣武医院主治医师提出要将焦月娥转出监护室，焦月娥当即表示”后背痛”，但该医师讲”该疼痛是术后反应”。下午3时，宣武医院给焦月娥进行查体，测血压、心电图。下午6时，焦月娥出现呕吐、烦躁症状，测血压为90／70，并做了心电图，采取了保守治疗性措施。3个小时后，宣武医院将焦月娥转入重症监护室。21时30分，宣武医院开始为焦月娥”溶栓”治疗，”溶栓”失败后，宣武医院又采取了介入支架治疗，并输血1000ml，但最终没能挽救焦月娥的生命。现我方认为，宣武医院在焦月娥病情有所好转的情况下，对焦月娥实施的”冠状动脉造影”，违反检查适应症。而且，宣武医院在手术中还出现了操作不当，术后违反护理常规，疏于观察、贻误诊断、故意延误抢救时机的行为。再有，宣武医院还存在利用焦月娥的身体进行非法实施药品试验，纂改、伪造病历等严重过错。宣武医院的上述过错行为直接导致了焦月娥的死亡，给赵建新、赵建民、赵建国造成了严重的精神痛苦及财产损失。为此，我方现诉至法院，要求宣武医院赔偿医疗费损失95604元、死亡赔偿金194356.4元、丧葬费12655.98元、精神损失费100000元、误工及陪护费1004.4元，宣武医院承担全部诉讼费、鉴定费、鉴定人的出庭费用。
赵建新、赵建民、赵建国向法院提交以下证明材料：
证据1，宣武医院病程记录。证明目的：2002年2月4日晚9点焦月娥进入监护室，当时的症状是胸痛、胸闷、冒虚汗，到了监护室以后做了相关检查认为是心肌梗死，体温基本正常，血压基本正常，根据入院前病历及家人陈述焦月娥有六年的高血压病史，当时也没有吃药，入院后就使用降压药及辅助方法用以缓解病情，从12月4日至7日病历记录的血压都是正常的，但是从7日下午血压突然下降，因为我们每天可以去监护室看望病人，在监护室期间我们也可以看到血压正常，但是病历记录不正常，我们认为病历记录有疑点。这一点证明宣武医院指使下级医生编造患者体征观察记录。第二方面证明宣武医院在患者的病情诊断、冠脉造影诊断，存在造假行为。第三方面证明宣武医院隐瞒患者在冠脉造影术后违反常规、延误诊断的过错行为，隐瞒在明知患者突发”心梗”的情况下，为其能达到溶栓对比试验的条件故意延误救治的事实。病程记录第三页第五行有明显添加的行为。
证据2，医嘱单。证明宣武医院客观病历医嘱记载，焦月娥在2002年12月10日上午9时已转入普通病房，并有执行护士的签字，后经赵建新、赵建民、赵建国举证，宣武医院承认与事实不符。证明病历的事实与客观事实不相符。
证据3，宣武医院对赵建新提出几个问题的说明。证明目的：1.宣武医院承认焦月娥是2002年12月10日上午12时转出监护室，病历记载失实。2.宣武医院承认2002年12月10日下午3时，患者查体血压为90／70，心电图阳性为心梗后衍变。3.宣武医院在2002年12月10日下午6时发现患者出现症状，与病历当日7时30分发现病情变化的记录不符。4.患者入院后血压、心率、心功能平稳与赵建新、赵建民、赵建国主张一致。5.2002年12月10日上午9时至当日下午7时30分，宣武医院对患者检查、诊断全无记录，心电图缺失。
证据4，体温记录。证明宣武医院病历与护士体温单血压观察记录不一致。
证据5，宣武医院对赵建新再次提出的几个问题的答复。证明目的：1.宣武医院的病程记录中患者入院血压从7号下午至冠造检查是造假。2.宣武医院知道急性心肌梗死可能导致左心室泵血不足，收缩压下降。3.宣武医院主治医指使下级医生编造血压记录。
证据6，静脉溶栓治疗同意单。证明目的：1.赵建新、赵建明、赵建国同意使用已上市用于临床的溶栓药r-
tpa。而宣武医院却以欺诈手段对患者进行了药品实验。2.宣武医院取消了与心肌梗死的全部相关检查。
证据7，临时医嘱。证明目的同证据6。
证据8，医疗过错鉴定文书第8页。证明经原审鉴定审查病例存在问题。12月10日患者造影检查后病情变化，病历中无相关内容，故无法判断。病历中无9日、10日冠状造影证据。宣武医院对患者实行了药品实验。12月9日前可能是血压观察失误、或可能未及时调整用药。
证据9，宣武医院篡改检查日期的心肌酶报告两张。证明宣武医院篡改心肌酶检查日期由2002年12月10日改成11日，严重改变了病历的实质。
证据10，二审宣武医院的答辩笔录。证明宣武医院病历造假，自欺欺人。
证据11，2005年6月9日，法院确认委托鉴定材料谈话笔录。证明宣武医院向原审法院递交书面答辩，并存于卷中。第二次在法大法庭科学技术鉴定研究所做鉴定，我们提交的材料，确认才做的笔录，时间是在鉴定结果之前。
证据12，2003年1月7日，北京晚报刊载心血管救治常识《命系1小时》。证明突发心肌梗死如果失去救治，就是失去了生命。
证据13，溶栓药品临床试验对比研究报告。证明宣武医院在发现患者突发心肌梗死，故意延误救治的动机、目的。
宣武医院辩称：患者焦月娥因胸骨后压榨性疼痛，向后背部放散，伴恶心大汗，含服速效救心丸5粒，效果不明显后，于2002年12月4日晚19时到我院急诊。经初步诊断，我院考虑焦月娥的病情为”冠心病、急性心肌梗死”。此后，我院为进一步明确诊断，将焦月娥收入心内科监护室。2002年12月6日，我院与焦月娥家属商议冠状造影及进一步相应治疗；12月7日，焦月娥及其家属签字同意行冠状造影＋左心室造影术。12月9日下午，我院为焦月娥行”冠状造影”术。显示结果为”动脉三支病变”。但由于焦月娥胸闷、胸痛等症状缓解，病情相对稳定，以及焦月娥体质基础较差，手术风险大等原因，我院决定暂不给予焦月娥PTCA＋STENT及搭桥治疗，继续冠心病二级预防治疗。12月10日，我院根据焦月娥病情较稳定的状况，决定将焦月娥转入普通病房继续治疗。当晚18时，焦月娥再次出现胸闷症状，心电图提示为”急性复发侧壁心梗”。此后，我院经家属同意，给予焦月娥”TNK-
tPA”溶栓治疗。90分钟后，我院行冠脉造影，”示三支病变，左回旋支中段阶段性狭窄80%-90%，TIMI血流2级”，因回旋支为梗塞相关血管，故决定行回旋支PTCA＋STENT（支架），同时考虑到焦月娥缺血面积大、心功能差、血压低，一并给予IABP治疗。术后，焦月娥回CCU继续监护，给予多巴胺、硝酸甘油等静点维持。但终因焦月娥血压低，意识模糊，于2002年12月11日14时，经抢救无效死亡。现我院认为，我院在对焦月娥诊断及治疗过程中，没有任何违规违法行为，尽到了救死扶伤的法定义务。赵建新、赵建民、赵建国要求我院对焦月娥的死亡，承担民事赔偿责任，既无事实依据，也没有法律依据。为此，我院请求法院判决驳回赵建新、赵建民、赵建国的无理请求。
宣武医院向法院提交以下证明材料：
证据1，焦月娥在宣武医院住院期间的住院病历一册。证明宣武医院的医疗行为符合常规，不存在过错，患者最终的死亡原因是疾病发展所致，与医院诊疗不存在因果关系。
证据2，患者参与TNK-tPA治疗知情同意书。证明医院对此进行了告知，赵建新、赵建民、赵建国知道并且同意医院这样操作，与病历中医嘱单上记载一致。
宣武医院对赵建新、赵建民、赵建国关于病历记录与事实不符的答辩意见如下：1.病历记录是根据患者焦月娥住院期间的真实情况所生成的，记录客观真实，与患者住院期间的事实一致。我院的病历与事实相符，不存在病历缺失和记录不实的情况。2.2002年12月9日、12月10日两次冠脉造影检查的结果和情况以病历为准，至于结果正确与否、是否相互矛盾是专业问题，本案已经过专业鉴定。针对赵建新、赵建民、赵建国所述的每次造影都会形成一个X光片，两次造影应该有两次X光片的问题，宣武医院认为冠脉造影不是一张片子，是动态的，长达几十分钟，作这个检查的目的不是为了出片子，是为了观察病人的动脉情况。3.关于赵建新、赵建民、赵建国认为患者入院体征观察记录造假的问题，我院关于入院的病历记录是客观真实的，如实反映的患者当时的身体情况。4.关于心肌酶的检查日期修改的问题，这个确实是有改动。因为之前写的是一个笔误，后来是一个修正，2002年12月10日凌晨一点到三点，应该是2002年12月11日，因为是11日的凌晨一点，大夫可能还觉得是10号。5.关于赵建新、赵建民、赵建国认为入院诊断被篡改的问题，具体的诊断以病历上记载为准，病情诊断是一个极其专业的问题，在之前的审理中已经过相关鉴定机构的鉴定，鉴定书对患者的病情和诊断也有相应的描述，这不是病历真实性的问题。关于赵建新、赵建民、赵建国所说病历篡改的问题，不存在这种情况，我院找当时的大夫也有困难，有退休的、有离岗的、有离院的，我们当时隐约记得有这个病人，作为大夫谁也不可能篡改病历。我院的意见是不存在篡改病历的情况。
宣武医院对赵建新、赵建民、赵建国提交证据的质证意见为：证据1，真实性认可，证明目的不认可；证据2，认可；证据3，真实性认可，证明目的不认可；证据4，真实性认可，证明目的不认可；证据5，不认可；证据6，真实性认可，证明目的不认可；证据7，真实性认可，证明目的不认可；证据8，真实性认可，证明目的不认可；证据9，真实性认可，证明目的不认可；证据10，真实性认可，证明目的不认可；证据11，真实性认可，证明目的不认可；证据12，真实性认可，证明目的不认可；证据13，真实性认可，证明目的不认可。
赵建新、赵建民、赵建国对宣武医院提交证据的质证意见为：证据1，不认可；证据2，不认可。
法院对各方当事人提交的证据，经组织各方质证后，赵建新、赵建民、赵建国提交的证据2、3、4、5、8、11，宣武医院提交的证据1、2，能够作为定案根据，法院予以确认。
北京市西城区人民法院重审查明：赵汝金（2011年11月16日去世）之妻、赵建新、赵建民、赵建国三人之母焦月娥因病于2002年12月4日入住宣武医院治疗，2002年12月11日，因心肌梗死抢救无效死亡。赵建新、赵建民、赵建国三人要求宣武医院赔偿医疗费95604元、死亡赔偿金194356.4元、丧葬费12655.98元，精神损害抚慰金100000元、误工及护理费1004.4元，共计403620.78元。本案原审期间曾在北京市法大法庭科学技术鉴定研究所就焦月娥死亡原因进行医疗过错责任等司法鉴定，鉴定意见为：宣武医院在对焦月娥心肌梗死的治疗基本符合常规，但对复发急性心肌梗死而行冠造、支架植入的手术后发生失血性休克的临床救治存在诊治不当，此不足在患者死亡发生上起部分作用，建议参与度可考虑为D级（理论系数值50%，责任程度：部分，赔偿参考范围：40-70）。
关于赵建新、赵建民、赵建国认为宣武医院提供的病历被篡改。原审中，法院已就赵建新、赵建民、赵建国所提及的2002年12月10日病历记录第4页、2002年12月10日《知情同意签字页》是否为同一种书写色料一次性书写形成，进行了文件检验鉴定，意见为”tnt-
tpa”与检材2的手写字迹不是用一种书写色料书写形成，其他待鉴定字迹是否为同一种书写色料一次性书写形成，根据现有条件暂无法确定。赵建新、赵建民、赵建国就此未提供其他证据予以证明。
重审期间，赵建新、赵建民、赵建国以涉案病历虚假，原司法鉴定结论没有依据，宣武医院于2004年6月15日出具的”对原告赵建新提出几个问题的说明”未提交鉴定机构，影响鉴定结论为理由，申请对本案医疗纠纷过错责任及病历的真实性、完整性申请重新进行鉴定。宣武医院仅同意进行补充鉴定。
就患者焦月娥死亡原因，经双方当事人协商，北京市高级人民法院摇号确定鉴定机构进行病历审查是否存在医疗过错鉴定。2013年5月，摇号确定的北京红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心答复：因赵建新、赵建民、赵建国认为病历存在虚假、篡改内容，可能导致鉴定结论错误，故该机构退回委托鉴定。2013年8月16日，摇号确定的北京中正司法鉴定所答复：当事人认为法院移送病历为瑕疵病历，对鉴定结论产生实质性影响，现不具备病历审查能力，终止鉴定。2013年12月16日，摇号确定的北京华夏物证鉴定中心答复，针对法院提供的焦月娥病历真实完整性鉴定超出鉴定业务范围，现予以退案。
北京市法大法庭科学技术鉴定研究所曾于2008年1月2日向北京市第一中级人民法院就有关鉴定问题出具书面答复意见：1.鉴定文书所引用的冠脉造影光盘资料对鉴定结论不构成影响；2.宣武医院于2004年6月15日向赵建新出具的”对原告赵建新提出几个问题的说明”，对鉴定结论不构成影响；3.宣武医院提供的病历是否影响鉴定的问题，在原鉴定文书中已进行了说明。
重审期间，北京市西城区人民法院与鉴定机构原鉴定人张凤芹就”说明”进行补充鉴定问题进行沟通联系，原鉴定人答复，仅就”说明”而进行补充鉴定不符合鉴定程序的相关规定，”说明”也不应作为新的鉴定材料向鉴定机构提供。
北京市西城区法院重审认为：公民的合法民事权利应受国家法律保护。本案中，双方当事人所争议的问题属于医学范畴，具有很强的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否存在缺陷、过失等进行判断。
本案重审期间三次委托相关鉴定机构针对涉案病历真实性、完整性，医疗行为过错责任等内容进行司法鉴定，均未得出结论；在原审期间，法院曾委托北京市法大法庭科学技术鉴定研究所就涉案相关问题进行了司法鉴定；虽然在本案中赵建新、赵建民、赵建国提出病历是否能作为鉴定材料进行鉴定，以及”宣武医院对赵建新提出几个问题的说明”对鉴定结论是否造成影响，但在鉴定机构向北京市第一中级人民法院出具的书面答复中认为，赵建新、赵建民、赵建国提出的问题对鉴定结果不构成影响。此外，冠脉造影光盘的内容在病历中已有所反映，即便没有该冠脉造影光盘，也不影响鉴定结果。目前没有证据证明鉴定机构的鉴定程序违法或鉴定人员不具备鉴定资格。因此，原审鉴定结论应合法有效。
在原审鉴定结论合法有效地情况下，针对赵建新、赵建民、赵建国提出的赔偿请求，按照赔偿参考范围，在40%-70%的基础上，确定赔偿责任度为70%。对于赵建新、赵建民、赵建国三人所要求的医药费损失，因其自行负担的部分仅为35605.59元，故法院将依据此数额，确定为赵建新、赵建民、赵建国的医疗费损失，结合赵建新、赵建民、赵建国提出的死亡赔偿金及丧葬费赔偿数额，按照责任度70%，判令宣武医院予以赔偿。对于赵建新、赵建民、赵建国要求的精神损害抚慰金，法院将根据案情实际情况，酌情考虑处理。由于赵建新、赵建民、赵建国未向法院提交其误工及护理费的证据，故法院对此项诉讼请求，不予支持。据此，北京市西城区人民法院于2015年6月17日作出（2012）西民再初字第00030号民事判决：一、判决生效后十日内，首都医科大学宣武医院赔偿赵建新、赵建民、赵建国医疗费二万四千九百二十三元九角一分、死亡赔偿金十三万六千零四十九元四角八分、丧葬费八千八百五十九元一角九分、精神损害抚慰金五万元。二、驳回赵建新、赵建民、赵建国其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
判决后，赵建新、赵建国、赵建民不服，上诉至本院称：原审判决认定事实错误。1、北京市法大法庭科学技术鉴定研究所（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书缺乏依据，鉴定意见书引用了未经庭审质证的造影光盘，且原审法院未将宣武医院出具的”对原告赵建新提出几个问题的说明”提供给鉴定机构。上述鉴定意见书不应作为认定案件事实的依据，应当重新进行鉴定。2、宣武医院提供的病历不真实、不完整，病历存在造假，宣武医院应当承当全部责任。综上，请求撤销一审判决，依法改判支持其诉讼请求。宣武医院同意原判。
本院经审理查明，原审法院重审查明事实属实，本院二审予以确认。
另，在本案原审期间，北京市法大法庭科学技术鉴定研究所就焦月娥死亡原因进行医疗过错责任司法鉴定，北京市法大法庭科学技术鉴定研究所经鉴定于2005年9月28日出具（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书。该鉴定意见书的结论为：北京宣武医院在对被鉴定人焦月娥心肌梗死的治疗基本符合常规，但对复发急性心肌梗死而行冠造、支架植入的手术治疗后发生失血性休克的临床救治存在诊治不当，此不足在患者死亡发生上起部分作用，建议参与度可考虑为D级（理论系数值50%，责任程度部分，赔偿参考范围40%-70%）。此外，病历记录上反应出存在其他方面的诸多不足，但与被鉴定人焦月娥死亡的发生缺乏直接因果关系。如涉及具体事实方面的争议可经法庭审查认证。该鉴定意见书的第四部分第二项关于次要问题的说明中载明：在审查病历资料过程中，确存在诸多不尽完善之处，但由于与患者死亡的发生缺乏直接因果关系，故仅予以简要述之。1、原告认为12月10日下午3点、6点患者已经出现心梗的表现，临床处理存在诊治延误。由于病历资料无相关内容的直接资料记载，故无法判断。建议必要时可经法院予以认证。2、原告认为被告在病历中对冠脉病变的记录、交待前后不一致，并认为与实际情况不符。我们经审查全部病历资料，结合审阅冠脉造影的光盘资料，其病变的程度基本可以明确为三支弥漫性病变，原告对此疑异缺乏客观依据。3、TNK-
tPA为临床观察用药。原告认为用TNK-tPA溶栓药是拿病人身体进行药物试验，造成患者病情恶化。经审查资料后，我们认为，在病历中有r-
tPA的用药同意签字，医嘱中没有相应用药记录。而医嘱中记录使用了TNK-
tPA，但病历中缺乏相应的告知同意的记载。上述用药的具体认定，尚需法庭审查。4、在12月9日前的血压控制存在观察、调整用药不完善的不足。5、病历记录上亦存有欠规范、完善之处。
本院二审过程中，赵建新、赵建民、赵建国以（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书缺乏事实依据，鉴定意见虚假，且使用了未经质证的证据为由，申请重新鉴定。宣武医院认可（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书，不同意重新鉴定。
上述事实，有双方当事人的陈述及（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书、关于对（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书的答复以及北京市法大法庭科学技术鉴定研究所文件检验意见书等证据在案佐证。
本院认为，本案争议焦点为（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书是否应当被法院采信，本案是否应当重新鉴定。赵建新、赵建民、赵建国上诉主张（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书缺乏事实依据，不能作为认定案件事实的依据。三人的诉讼意见主要是（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书所依据的病历不真实、不完整；该鉴定意见书采用了未经质证的冠脉造影光盘资料；原审法院未将”对原告赵建新提出几个问题的说明”作为鉴定材料移送给鉴定机构。在（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书第四部分第二项关于次要问题的说明中已经对病历中不尽完善之处进行了表述，同时也确认了尽管病历中存在不完善之处，但与患者死亡的发生缺乏直接因果关系。北京市法大法庭科学技术鉴定研究所于2008年1月2日出具的关于对（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书的答复中，明确了冠脉造影光盘资料和”对原告赵建新提出几个问题的说明”对鉴定结论不构成影响。同时，该答复中再次确认就宣武医院提供的病历是否影响鉴定的问题，在原鉴定文书中已进行了说明。综上所述，赵建新、赵建民、赵建国关于（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书缺乏事实依据，不能作为认定案件事实的依据的理由不能成立，对于该鉴定意见书，本院应予采纳。
赵建新、赵建民、赵建国提出重新鉴定申请，但其提供的证据不足以证明本案存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，鉴定程序严重违法或鉴定结论明显依据不足等法定应予重新鉴定的情形，故对于上诉人提出的重新鉴定的申请，本院不予准许。
原审依据（2005）京法科鉴字第1325号法医学鉴定意见书确认宣武医院承担70%的赔偿责任，并按照责任比例计算宣武医院应当赔偿的数额，处理适当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。赵建新、赵建民、赵建国的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
法医鉴定费3500元、文字鉴定费500元、鉴定人出庭费1100元，由赵建新、赵建民、赵建国负担1530元（已交纳），由首都医科大学宣武医院负担3570元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
一审案件受理费8535元，由赵建新、赵建民、赵建国负担2560.5元（已交纳），由首都医科大学宣武医院负担5974.5元（已交纳3000元，余款于本判决生效之日起七日内交纳）。二审案件受理费6454元，由赵建新、赵建民、赵建国负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 盈
代理审判员 陈捷鹰
代理审判员 江慕南
二〇一五年十二月二十五日
书 记 员 丁 晨