河北省秦皇岛市海港区人民法院 民 事 判 决 书 （2015）海民初字第08776号 原告柴小波，女，1964年5月2日出生，汉族，现住秦皇岛市海港区。 委托诉讼代理人李永杰，河北凯悦律师事务所律师。 被告秦皇岛口腔医院，住所地：秦皇岛市海港区河北大街中段金阳大厦，组织机构代码：78081813-6。 法定代表人：周海英，职务：院长。 委托诉讼代理人邵立新，河北德圣律师事务所律师。 被告首都医科大学附属北京口腔医院，住所地北京市东城区天坛西里4号，组织机构代码：40068850-2。 法定代表人白兴玉，职务：院长。 委托诉讼代理人李国赓。 委托诉讼代理人徐真理，河北昊海律师事务所律师。 原告柴小波与被告秦皇岛口腔医院（以下简称口腔医院）、被告首都医科大学附属北京口腔医院（以下简称北京口腔医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告柴小波及其委托诉讼代理人李永杰、被告口腔医院及其委托诉讼代理人邵立新、被告北京口腔医院及其委托诉讼代理人徐真理到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告柴小波向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿经济损失100000元，审理过程中，原告申请增加诉讼请求，要求被告赔偿经济损失792712.06元。事实和理由：2002年12月底，原告因前上牙缺失一颗，到被告（原名首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院，2005年更名为秦皇岛口腔医院）处就诊，被告的医生孙红艳为原告制定了诊治方案，称为原告做烤瓷牙，并保证镶出整齐美观的牙齿。2003年1月24日，被告通知原告去做牙，原告交费后由孙红艳医生开始治牙，由于治疗时间过长，原告感觉嘴部不适，便示意暂停，原告照镜子后才发现自己前牙全被切掉，后得知牙齿神经也被拔除，为此原告多次找被告要求治疗，2006年10月被告也联系首都医科大学附属北京口腔医院为原告镶牙，并负担镶牙的费用，2007年所镶牙齿出现折断现象，到2008年所镶牙齿全部掉光，被告多次给原告联系北京医院，北京医院称无法继续镶牙治疗，后原告多次找市卫生局解决此事，但未有结果。被告作为医疗机构，违反操作规程，严重不负责任，将原告健康的牙齿切除，导致原告容貌被毁，无法正常进食、生活，给原告带来终生的病痛及巨大精神伤害，被告具有明显医疗过错，对于原告造成的经济损失，应依法承担民事赔偿责任。故诉至法院。 被告口腔医院辩称，原告的诉请属于医疗事故赔偿，根据相关规定，医疗事故赔偿得明确医疗机构在行医过程中有明显的医疗事故。也就是说，医疗机构违反了相关法律法规和医疗诊治的常规给患者人身造成损害的情况下才承担相应的侵权责任。而本案的原告首先在治疗口腔疾病过程中，治疗结果和被告口腔医院医疗行为并不存在医疗事故的明显证据。所以说原告提出的赔偿要求缺乏事实依据。作为原告在进行口腔治疗过程中不仅仅在我院进行治疗，也转院到北京口腔医院进行了治疗，其治疗结果和两个医疗机构都存在关联，并且无法证明原告目前的治疗结果是我院直接造成的。所以在责任不明确情况下，我院无法承担相应的赔偿责任。 被告北京口腔医院辩称，原告在2003年在口腔医院治疗，3年后，即2006年其开始在我院治疗，口腔修复（俗称镶牙）与其他争议的疾病不同，前后两个医疗行为都是独立的，诊疗方案可以完全不同，即使没有以前镶牙的病历，照样可以镶牙，很明显在我院的医疗行为是一个独立的医疗行为，不是其2003年医疗行为的下一个步骤。在口腔医院的损害后果在2006年之前早已确定，即使假定存在原告诉称的“损害后果”，也不是二被告共同造成的。因而原告与口腔医院的医疗纠纷，应该独立于原告与我院的医疗行为。两个案件应该按照地域管辖，分别审理。假设2006年在我院的医疗行为存在，到2008年的时候所镶的牙齿全部掉光。根据有关诉讼时效的问题，原告缩成的损害后果到目前为止已经超过诉讼时效。因而不具有主张得到赔偿的权利。其提供的病历复印件所列的医生都应该已经退休了。所以病历真实性无法确定。除了病历之外还应该有挂号凭证之类的证据，那样才是完整的证据链。我院在2006年的医疗行为当中也是不存在过错的，请求驳回原告的全部诉讼请求。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院认定如下：2002年12月，原告因左上1前牙缺失到被告口腔医院就诊，于2003年1月进行诊治。后经多次治疗，被告口腔医院于2006年5月要求原告转被告北京口腔医院治疗。被告口腔医院给原告治疗的病历中出现了两份初诊病历，一份初诊病历显示，原告的初诊日期为2003年1月24日，医生签名为孙宏艳；另一份初诊病历记载原告初诊日起为2003年1月23日，医生签名为张隼利。两份初诊病历中记载的内容也完全不相符。2015年2月4日，秦皇岛市卫生局出具《情况说明》一份，载明：“柴小波女士于2002年12月起在原首医大秦皇岛口腔医院治疗后，产生纠纷。患者于2009年首次到市卫生局反映问题，后经市卫生局多次协调未果。建议患者走司法途径解决”。后原告诉至法院，要求被告口腔医院赔偿损失，审理过程中，原告认为被告北京口腔医院存在医疗过错，申请追加被告北京口腔医院作为被告参加诉讼，并申请对二被告是否存在医疗过错申请司法鉴定。2016年7月27日，原告撤回对北京口腔医院的起诉，在庭审中，原告认为被告提供两份不同内容的病历，而两份病历如何形成被告口腔医院无合理解释，所以认为病历是伪造的，违反了《执业医师法》的规定，被告口腔医院应承担全部民事赔偿责任，故撤回医疗过错鉴定申请，并于2016年8月8日，申请伤残等级和后续治疗费鉴定。后我院委托天津市中慧物证司法鉴定所进行鉴定，以被鉴定人对病历的真实性有质疑为由，将该案退回。后又委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该中心认为本案不符合受理条件，不予受理。2017年12月12日，原告申请对受损牙齿的后续治疗种植所需治疗费用（一颗牙齿）进行鉴定，北京龙晟交通事故司法鉴定所出具《鉴定意见书》一份，鉴定人认为：“根据委托单位提供的影像学资料，结合法医学查体分析，被鉴定人缺失；仅剩牙根，牙根残留；上下颌垂直距离短。被鉴定人病程较长，种植牙需先行残根拔除、根管治疗、修复牙槽骨（植骨等）、抬高咬合距离等治疗。拔出残根、牙槽骨修复、抬高咬合距离治疗，治疗周期约为5-6个月，约需人民币18000元。按普通中等型材料，每颗牙种植费用约需人民币22000元。”后被告口腔医院认为被告北京口腔医院在为原告诊疗过程中存在医疗过错，申请追加北京口腔医院作为被告参加诉讼。 原告提交： 证据一、口腔医院病历1份7页，证明被告口腔医院为原告诊治牙齿的过程以及违规将原告牙齿切除的事实。对于孙宏艳签字出具的初诊病历中的检查一项记载原告左右上第一颗牙均缺失是错误的，实际情况当时原告右上第一颗牙齿缺失，该事实能够与口腔医院其他的病历内容相印证。对于张隼利出具的出诊病历，出诊日期标明2003年1月23日，与事实不符。应该是1月24日。另外，在处置一栏记载牙齿去髓根治，患者理解，同意根治。该记载内容与客观事实不相符。当时并未告知具体的治疗方案，尤其是去髓的治疗行为原告根本不知情。另外，初诊病历是原告因为牙齿被切除后找到被告，被告后来补写的一份初诊病历。很明显，这个初诊病历原始的是一个复写内容，后又用钢笔有张隼利重新填写。这7页病历证实原告花费的治疗费用为3238元。 证据二、原告在被告北京口腔医院的门诊病历手册1份，证实被告北京口腔医院为原告治牙镶牙的事实。 证据三、被告北京口腔医院医生董辉向被告口腔医院法定代表人郭波回复的信函1份，证实北京口腔医院为原告治疗的方案。 证据四、二被告为原告所拍的牙片，证实当时牙齿的损害程度。 证据五、被告北京口腔医院出具的挂号收据1份，证明原告与被告北京口腔医院的诊疗关系。 证据六、秦皇岛市卫生局出具的《情况说明》1份，证实自2009年开始原告多次到卫生局要求解决牙齿治疗问题，证明原告起诉未超过诉讼时效。 被告口腔医院质证认为：对证据一的真实性无异议，证明在2003年1月24日开始，一直到2006年5月份在我院诊疗的相关情况。对关联性有异议，通过诊疗病历可以证明我院治疗没有过错，按照医疗常规进行的治疗，对于治疗的结果没有责任。不应承担2006年5月之前的赔偿。对证据二不发表质证意见，但是关联性有异议，和我院没有关系。对证据三真实性不发表意见，时间太长了，印象不清。对证据四我院部分真实性和关联性无异议。关于非我院拍的牙片不发表质证意见。对证据五真实性无异议，和我院没有关联性。对证据六的真实性无异议。但是可以证明在2009年以前作为原告从未就该起医疗纠纷向卫生主管部门提出过主张及投诉。自2006年5月至2009年3年间，原告的主张已超过诉讼时效。对证据七的关联性有异议，不发表质证意见。 被告北京口腔医院质证认为： 对证据一病历的真实性应由被告口腔医院进行确认，不发表质证意见。对证据二不能确认真实性。对证据三，没有任何医院的公章，书写者是本人的意见，不能代表与我院有任何联系。同时也不能对书写者书写的内容真实性发表意见，应该由书写者本人来发表，如果作为证据提交的话，该证据应该算证人证言，应该到庭说明。关于证据四，我院不具备任何拍摄膝关节照片的设备，所以对膝关节的照片的真实性不认可。对牙片的申请单是认可的，对于里边是不是按照原来拍摄的时间顺序摆放的不清楚。如果现在拿这个作为鉴定检测是没有任何效力的。关于挂号凭证，十年前是这样的，但是现在已经不用了，字迹不清楚，章也不清楚。暂时对真实性不认可。对证据六，从内容来看，一个是时间，首次到卫生局的时间是2009年，第二、在卫生局的情况说明里面没有关于我院的陈述，也就是说当时没有就我院部分的医疗行为主张任何权利。所以说主张的诉讼时效中断不适用于对我院的诉讼。所以我们认为超过了诉讼时效。对证据七、与本案无关联性。 被告口腔医院提交： 证据一、张隼利、孙宏艳职业资格证书及执业证书复印件二份。 原告质证认为，对证据真实性不认可，应提供原件，孙宏艳名下执业医师证时间2001年11月20日，被告口腔医院前身成立时间是2002年，孙宏艳先于医院成立的时间取得证书，是虚假的，张隼利发证时间是2014年8月18日，且执业地点在深圳，与诊疗行为的发生没有关联性，上述证据不能作为两名医生有合法资格的证据。 原告主张如下损失并提交证据： 证据一、医疗费票据35张计4256.46元，其中秦皇岛第四医院票据3张30元，秦皇岛段宏达口腔门诊部收据1张5元，秦皇岛第一医院票据2张30元，秦皇岛市海港医院票据4张179.4元，北京大学口腔医院票据21张4012.06元，被告前身首医大北京口腔医院秦皇岛口腔医院票据4张639元。原告提交被告制作的病历中记载未开票据的治疗费3238元，医疗费总计7494.46元； 证据二、《任职证明》1份1页，证明原告自2002年12月5日至2008年11月12日在泰康人寿保险公司从事保险工作，应按照2018年度河北省统计局发布的金融业年收入104684元的标准计算误工费。 证据三、住宿费票据23张6226元； 证据四、《法医学司法鉴定意见书》1份2页，该意见书第三条第二项的体格检查，证实原告总计17颗牙齿需要治疗，除了上左、右第8颗两颗牙齿萌出外，剩余15颗牙齿均需种牙；鉴定结论每颗牙齿种牙费用22000元，治疗周期5-6个月，治疗费18000元。 证据5、鉴定费票据1张4500元； 证据6、交通费票据若干，费用共计12839.6元。 计算损失如下： 1、医疗费总计7494.46元，其中被告病历未开票据3238元，医疗费票据35张计4256.46元； 2、误工费314052元，金融业年104684元×3年=314052元； 3、住宿费6226元，票据23张； 4、伙食补助100元×216天=21600元 5、营养费100元×100天=10000元； 6、种牙费15颗×22000元=330000元；2颗种桩戴冠5500元×2=11000元； 7、治疗费18000元； 8、精神损害抚慰金50000元； 9、鉴定费4500元； 10、交通费12839.6元。 被告口腔医院质证认为： 对证一、真实性无异议，关联性有异议，大部分票据出具时间均是在2018年，与原告在首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院治疗行为无关，原告于2003年1月治疗牙齿至2006年治疗终结，此后进行的相关治疗与口腔医院无关； 对证二、真实性、合法性、关联性均有异议，原告若证明其在泰康人寿保险公司任职，应提交劳动合同，该任职证明只有组织发展部章，非泰康人寿保险公司的公章，没有证明人、制作人签字，不符合民诉法规定的证据形式，不具有证明能力，并且没有相应的工资收入证明，社保证明，不能证明存在真实的劳动关系，无法证明产生误工费； 对证三、真实性、合法性、关联性均有异议，相关票据均发生在2017年至2018年并且不能反映与治疗行为有关，不应由第一被告承担； 对证四、对鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均有异议，北大口腔医院柴小波影像学资料光盘1张我们没有见过，因未提供相应的病历资料，不完整的信息回避了关键点，这样的鉴定是不够客观全面的。对第二页的分析说明中右上5左上1，右下67左下567牙位缺失与原告在口腔医院诊疗行为记载的缺失牙位不符，不能证明牙齿缺失原因，牙齿缺失与口腔医院诊疗行为无关，种植牙是拔除残根后，或者对没有牙根的牙位进行种植，那么就不存在所谓的根管治疗，所以我们认为在一份鉴定文件中出现明显的疏漏和逻辑混乱，鉴定人的口腔专业知识有所欠缺，对收费价格有异议，考虑到患者的年龄，口内情况及全身情况，作为非口腔专业的鉴定医生，为什么不选择其他的修复方式，而只选择种植牙，同时对种植牙的费用18000元的定价提出异议，这是参考什么收费标准； 对证五、无异议； 对证六、真实性、关联性有异议，大部分火车票没有乘车人员姓名显示，无法证明与原告乘车所产生，其主张的交通费明显过高，请法庭酌定。 对损失质证如下：1、对医疗费的质证意见同对质证一的意见一致；2、对误工费同对证据二的质证意见一致；3、对住宿费的质证意见同对证据三的质证意见一致；4、对伙食补助费，5、对营养费的主张均无法律依据，同时标准过高不应支持；6、对种牙区域、颗数费用就均有异议，原告在这个口腔医院仅治疗了6颗牙，现主张15颗牙齿的种植费用及2颗种桩戴冠费用，没有法律依据，不应支持，同时对北京龙晟交通事故司法鉴定所出具的每颗牙种植费用有异议，明显高于市场价格；7、对治疗费用有异议，治疗项目及费用不明确；8、对精神损害抚慰金有异议，该主张没有法律依据；9、对鉴定费的质证意见同对证据五的质证意见；10、对交通费的质证意见同对证据六的质证意见一致。 被告北京口腔医院质证认为：原告没有对我们提出主张，我们对原告提交的证据及损失，不予质证。 本院认为，病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。原告因左上1前牙缺失到到被告口腔医院治疗，被告口腔医院应按照规定填写原告的病历资料。被告口腔医院经治医生填写的原告病历中，出现了两份初诊病历，一份是初诊日期为2003年1月23日，医生签名为张隼利填写，一份是初诊日期为2003年1月24日，医生签名为孙宏艳填写，这两份初诊病历填写内容亦不完全相符，根据《执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历资料，不得隐匿、伪造或者销毁病历资料及有关资料”，被告口腔医院的病历书写违反了相关规定，并且因病历资料的瑕疵，无法作为医疗过错鉴定的根据，应当认定被告口腔医院存在伪造、篡改病历的情形。原告自2003年至2006年在被告口腔医院治疗，均未治疗终结，后原告又到北京口腔医院治疗，现原告牙齿情况，左上1、右上5缺失，右下6、7，左下5、6、7缺失，左上2、3、右上1、2、3、4仅剩牙根残留。因本案原告有损害，被告口腔医院存在伪造、篡改病历的情形，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应推定被告口腔医院存在医疗过错，应赔偿原告相应损失。经核对原告提交的医疗费票据，医疗费总额为3432.46元。误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间应根据原告接受治疗的医疗机构出具的证明确定，有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，原告仅提交任职证明证明其误工损失，证据不足，不应支持。根据原告提交的北京口腔医院的门诊病历手册及医疗收费收据等记载的治疗时间，并结合北京的物价水平，原告治疗期间的住宿费用综合酌定为5500元、交通费酌定为4500元。原告主张伙食补助、营养费证据不足不应支持。原告主张精神损害抚慰金50000元，证据不足，不应支持。牙齿后续治疗有多种治疗方法，原告应根据医生的建议选择最适合自身条件的治疗方案，原告选择种植牙损失，并无不当，应予支持。原告未提交其右下牙6、7，左下牙5、6、7缺失与被告口腔医院治疗有关的证据，其主张该损失证据不足，不应支持。原告治疗前左上1牙齿已经缺失，其要求被告赔偿该损失不应支持。根据鉴定意见，一颗种植牙费用约为22000元，原告右上牙5缺失、左上牙2、3、右上牙1、2、3、4牙根残留，其主张的该七颗牙种植牙损失应予支持，考虑治疗周期，治疗费为18000元，原告后续治疗费为172000元[154000元（7颗牙×22000元/颗）+治疗费18000元]。鉴定费4500元，被告应予赔偿。为查明案件事实，被告口腔医院申请追加被告北京口腔医院为被告，无证据证明被告北京口腔医院存在过错，故被告北京口腔医院不承担赔偿责任。被告口腔医院不承担赔偿责任的辩解理据不足，不能成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十八条的规定，判决如下： 一、被告秦皇岛口腔医院赔偿原告柴小波医疗费3432.46元、住宿费5500元、交通费4500元、后续治疗费172000元、鉴定费4500元，共计189932.46元，于本判决生效后五日内履行完毕； 二、驳回原告其他诉讼请求。 如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费11727元，由被告秦皇岛口腔医院负担5000元，由原告柴晓波负担6727元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。 审 判 长  毕海波 人民陪审员  倪 伟 人民陪审员  王玉庆 二〇一八年十一月二十日 书 记 员  尚 洁