广东省江门市新会区人民法院民 事 判 决 书（2014）江新法民一初字第260号原告刘丽。原告钟晓林。两原告委托代理人董深星，广东品智律师事务所律师。被告江门市新会区司前人民医院（又名江门市新会区司前正骨医院）。住所地：江门市新会区司前镇镇前路*号。法定代表人吴捍忠，该院院长。委托代理人杨爱勇，该院副院长。委托代理人黄敏彦，广东贯虹律师事务所律师。原告刘丽、钟晓林诉被告江门市新会区司前人民医院（以下简称司前人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月24日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，两原告的委托代理人董深星、被告新会司前人民医院的委托代理人杨爱勇、黄敏彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘丽、钟晓林诉称：2013年，原告刘丽经过确诊怀孕后，经过艰辛的十月怀胎，于2014年2月22日始在被告处进行胎检，并于2014年2月24日上午8时办理入院手续在被告医院住院待产。经入院检查，原告胎儿先兆临产及脐带绕颈一周，其他均正常。当日下午5时，被告再次经过检查发现胎儿出现呼吸窘迫，但被告却未采取任何紧急施救措施予以处理，之后至25日凌晨5点，被告甚至再无进一步观察和进行胎心监测。2月25日凌晨5时，原告出现下腹剧痛，多次呼叫医生后，经查胎儿已无心跳确认已死胎，后经引流死胎后，原告于27日出院。原告认为，被告作为一家准二甲医院，原告在胎儿一切正常既将临盆的情况下，住进被告医院待产，入院的8时许被告对原告进行产前检查时，各项指标及胎儿胎心等亦一切正常，但被告在已判断具体临产时间点并于当日下午5时许再次检查发现胎儿出现呼吸窘迫的危急情况下，在至第二天的凌晨5时，长达12个小时的时间段内，被告已经明知原告胎儿出现呼吸窘迫，不但没有任何医疗措施进行施救，就连基本的查验和胎心监测等护理措施都没有，对原告及胎儿不闻不问，最终导致即将临盆的胎儿心跳停止而胎死腹中。原告的胎儿还未出生就死亡了，但这胎儿是经过刘丽十个月的妊娠和精心护理而成的，是原告夫妇爱情的结晶，夫妇怀着喜悦和期盼的心情在最后时刻迎接即将出生的小生命，却由于被告的医疗过错行为造成胎儿在临产时死亡，对原告夫妇的精神损害不亚于胎儿出生后死亡，应当比照死亡赔偿金赔偿原告夫妇的精神损害。故此，请求判令：1.被告赔偿原告刘丽医疗费2014元、误工费64171.66元，陪护费180元、交通费1000元；2.被告赔偿两原告精神损害赔偿金302267元；3.本案诉讼费由被告承担。原告刘丽、钟晓林在举证期限内提供如下证据：1.病历资料1份（复印件，盖有被告的“与原件无异”章，共31页），证明被告存在医疗过错事实，从该证据第1—4页可反映，原告在刚入院时是一切正常，第5页的记录时间是2014年2月24日上午8时30分，当时记录了主要事项，入院时间是上午8时，该页已详细记录了当时产妇接近临产，脐带绕颈一周，而临时医嘱（即第6页）的第一、二、三、四、五在2014年2月24日上午8时10分有一个胎心监测，13时34分有一个胎心监测，在此之后，2014年2月25日凌晨5点40分才又有低流量给氧，亦即是说，从2014年2月24日13时34分至2014年2月25日凌晨5时40分，被告都没有为原告提供必要的护理和胎儿监测；2014年2月24日下午17时，被告让原告（产妇）书写了一个要求阴道分娩的病情告知记录，从该记录可知，被告已经知道胎儿已出现呼吸窘迫，但被告在12个小时中都没有进行监测，被告在明知存在危险的情况下，也没有把情况告知原告或为原告提供必要的指引，被告对病人的危险听之任之，错过了救治的时机，被告的行为存在过错，且其行为与结果是存在直接因果关系的。2.医院投诉登记表1份（原件），证明被告受理原告投诉及内容。3.医疗费票据5份、结算票据1份（均为复印件），证明原告方支出医疗费用的情况，包括原告在被告接受治疗的费用和原告在死胎引产前在其他医疗机构后续治疗的费用。4.工资收入证明1份（原件），证明原告的工资收入情况，以此计算原告的误工费。5.刘丽缴费历史明细表（打印件）1份、个人医疗保险缴费历史汇总表（原件）1份、个人参保证明（打印件）1份、广州市四季康美企业管理咨询有限公司出具的证明（原件）1份、刘丽2013年扣款明细（原件）1份、招商银行股份有限公司广州丰兴支行户口历史交易明细表（原件）9页，证明原告的社保和收入情况。被告司前人民医院辩称：一、诊疗经过。孕妇刘丽，女，25岁，孕妇1孕1胎0产，平素月经周期规则，末次月经：2013年5月18日，预产期：2014年2月25日，今妊娠39+6周。妊娠1+月开始有早孕反应，持续1+月，妊娠20周自觉胎动至今。2014年2月23日早上8时无诱因出现下腹痛伴阴道见红，无阴道流水，自觉胎动正常，于2014年2月24日8：00时入院待产。既往史：既往体健，否认心脏病、高血压、肝炎、肾病、糖尿病、血液病、结核及骨关节病等病症史；否认手术外伤史，否认输血史，否认有药物食物过敏史；否认平时外伤后出血不止史；预防接种史不详。入院体查：T36℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg，身高：155cm，体重：54kg。神志清，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇无发绀。扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹隆，无压痛。肝、脾肋下未及。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、浮肿（一）。四肢肌张力正常。肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射、膝腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。产科检查：宫高：30cm，腹围：88cm，胎方位：LOT，胎心音：136次/分，部分衔接，跨耻征：阴性，宫缩：不规则。宫颈内口探查：宫口容1指，宫颈管部分消退，质中，中位，先露头，S－3，未破膜。骨盆外测量：髂前上棘间径：24cm，髂嵴间径：26cm，骶耻外径：19cm，坐骨结节间径：9cm。胎儿体重估计：3.2kg。辅助检查：2013年8月1日检查唐氏筛查低风险。2014年2月22日肝功1组：ALT12U/L、AST19U/L、GGT11U/L、ALP206U/L。肾功能加电解质：CO2-CP22mmol/L、BUN4.5mmol/L、CR80umol/L、UA213umol/L、GLU4.12mmol/L、Cys-C0.62mg/L、CA2.44mmol/L、MG0.99mmol/L、K4.20mmol/L、Na138.9mmol/L、CL100.4mmol/L。凝血4项：PT11.5秒、比率0.96、INR0.96、APTT31.4秒、TT16.1秒、FIB6.3g/L。乙肝两对半：HBsAb阳性,余项及HIV、HCV、TRUST均阴性。2014年2月22日B超示：双顶径：96mm，股骨长：68mm，腹围：322mm，羊水平段29mm，羊水指数：79mm，拟脐带绕颈1周征象。入院诊断：1.1孕1胎0产，妊娠39+6周LOT先兆临产；2.脐带绕颈1周。入院胎心评分6分。入院即予相关检查，2014年2月24日9时20分，告知病情及分娩的风险，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产，孕妇决定阴道试产。9：20－11：17时行胎心监测显示胎心基线132－158次/分钟，有减速，考虑脐带间隔受压引起，予吸氧、左侧卧位。餐后13：35－14：36时再复查胎心监测，继续注意胎心音变化及产程进展。于15：00时复查胎监评分7分，胎心基线示130－152次/分钟，仍有减速，考虑有胎儿窘迫可能，即口头告知病情，并将胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产，孕妇决定阴道试产，继续密切监测胎心音变化。16：40时，幸福花副主任医师再次查看孕妇，根据病史、症状、体征及辅助检综合分析：妇心肺功能正常，心电图检查示不完全性右束支传导阻滞，孕妇既往无心脏病史，考虑孕期心脏受压改变引起不完全性右束支传导阻滞，暂不处理；血常规血红蛋白101g/L，考虑孕期营养不足所致轻度贫血；尿检潜血+2，孕妇无尿痛等不适症状，考虑阴道分泌物污染尿液，嘱多饮水。幸福花副主任医师查房后于17：00时再次将病情及胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，孕妇再次明确不同意剖宫产，坚持阴道试产，继续密切监测胎心音变化。22：00时孕妇一般情况好，诉有下腹痛，阴道少许血性分泌物，无阴道流液，查体：生命体征正常，宫缩不规则，胎心音148次/分钟，继续密切观察胎心音变化及产程进展。2014年2月25日4：00时，孕妇精神一般，腹痛时喊叫，生命体征正常，诉下腹痛难忍，查：多普勒听胎心音140－145次/分，宫缩30秒/4分钟，宫颈内口探查宫口开3cm，先露头，儿头S－2，未破膜，告知孕妇精神紧张会致产程停滞、延长，胎心异常等，予嘱孕妇左侧卧位，深呼吸，放松，精神安慰，孕妇配合，继续密切观察胎心音变化及产程进展。4：50时幸福花副主任医师电话询问孕妇情况，值班助产士报告孕妇一般情况好，胎心音145次/分钟，宫缩30秒/45分钟，仍属正常产程宫缩表现。5：30时左右孕妇诉自觉无胎动，即予低流量吸氧，并进行相关检查，查：精神稍疲倦，多普勒听不到胎心音，宫缩30秒/3－4分钟，宫颈内口探查：宫口开4.5cm，宫颈管质中，中位，先露头，S－1，未破膜。行B超检查提示：BPD92mm，FL69mm，腹围327mm，胎盘位置正常，成熟度Ⅱ级，羊水平段20mm，指数45mm，羊水量过少，脐带绕颈1周，胎死宫内。将病情告知孕妇及其家属，继续观察产程进展。8：20时，宫缩间歇期行人工破膜，前羊水胎粪样，羊水量10ml，于8：28宫口开全，10：05顺产一死男婴，身长：47cm，体重：2.59kg，无呼吸，无心跳，皮肤青紫，四肢僵硬，脐带扭转10多周，脐轮部扭转一周，后羊水胎粪样，羊水量30ml，胎盘胎膜娩出完整，会阴Ⅰ度裂伤，外缝2针可吸收线，产时出血100ml，产后诊断：1.1孕1胎1产妊娠40周LOA顺产；2.脐带扭转；3.羊水过少；4.轻度贫血；5.足月一死男婴。产后未解大小便，产后予甲硝唑预防感染，缩宫素加强宫缩治疗，注意子宫收缩情况及阴道流血情况。2014年2月26日08：50时，顺产后第一天，产妇一般情况好，无发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，精神、胃纳、睡眠好，小便正常，产后未排大便。体查：T：36.3℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：101/59mmHg，乳房软，无乳汁，子宫收缩硬，宫底平脐，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿渗液。李妍主治医师查房考虑产后一般情况可，指示予甲硝唑预防感染治疗、红外线照射伤口促进伤口愈合，遵指示执行，继续观察子宫收缩、会阴伤口及恶露情况。2014年2月27日14：50时，顺产后第二天，产妇一般情况好，无发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，精神、胃纳、睡眠好，小便正常，未排大便，无腹胀。体查：T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，乳房不胀，乳汁量少，子宫收缩硬，宫底脐下二横指，恶露量少，无异味，会阴伤口无红肿渗液，24小时总出血量250ml。产妇要求出院，考虑产后一般情况好，嘱予办理出院，嘱注意休息，加强营养，禁性生活2个月，注意避孕，出院后2－3天回院复查，产后42天回院检查，如有不适，如发热、乳房肿痛、伤口异常、阴道流血多，恶露有异味等请随时到妇产科门诊就诊。出院诊断：1.1孕1胎1产妊娠40周LOA顺产；2.脐带扭转；3.羊水过少；4.轻度贫血；5.足月一死男婴（胎死腹中）。二、被告已按照诊疗规范、常规进行诊治，并无过错。1.产妇入院后，即予相关检查，并密切观察胎心音变化及产程进展。2.2014年2月24日，9：20－11：17时胎监提示：胎心基线140次/分钟，胎动时胎心有加速，变异减速。考虑脐带受压（见《妇产科学》第8版P150，变异减速特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷失神经引起），即予吸氧、左侧卧位，继续注意胎心音变化及产程进展，拟餐后再复查胎心监测。3.2014年2月24日，中餐后于15：00时复查胎监评分7分，胎心基线示130－152次/分钟，仍有减速，考虑有胎心窘迫可能，即口头告知病情，并将胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产，孕妇决定阴道试产，继续密切监测胎心音变化。此时，为避免可能因胎儿窘迫出现胎儿宫内死亡，虽可考虑剖宫产，但在孕妇不同意剖宫产而坚持阴道试产的情况下，被告不能违背孕妇意愿而行剖宫产，只能继续注意胎心音变化，并根据产程进展进行阴道试产。被告作此处理是依法尊重孕妇的知情选择权，符合法律规定及诊疗规范。4.为慎重起见，幸福花副主任医师2014年2月24日下午查房后于17：00时再次将病情及胎儿窘迫出现的风险予以告知，孕妇再次明确表示不同意剖宫产，坚持阴道试产，同样，被告只能继续注意胎心音变化，并根据产程进展进行阴道试产。此后，胎心音依然正常，病情稳定，2014年2月25日4：50时幸福花副主任医师电话询问孕妇情况，值班助产士报告孕妇一般情况好，胎心音145次/分钟，宫缩30秒/4分钟，仍属正常产程宫缩表现。5.2014年2月25日5：30时左右孕妇诉自觉无胎动，即予低流量吸氧，并进行相关检查，查：精神稍疲倦，多普勒听不到胎心音，宫缩30秒/3－4分钟，宫颈内口探查：宫口开4.5cm，宫颈管质中，中位，先露头，S－1，未破膜，行查B超提示：BPD92mm，FL69mm，腹围327mm，胎盘位置正常，成熟度Ⅱ级，羊水平段20mm，指数45mm，羊水量过少，脐带绕颈1周，胎死宫内。可见，当孕妇诉自觉无胎动时，被告已及时诊治、处理。6.产妇产程顺利，无产程延长，临产后胎心听诊均在120－160次/分钟之间，第一产程7时58分，第二产程1时37分，第三产程5分钟。7.对胎心音变化的监测，被告已按照诊疗规范进行监测。三、产妇在生产过程中，虽考虑有急性胎儿窘迫可能，但其病情及产程并非必须行剖宫产不可，被告按照产妇的意愿进行阴道试产，是依法尊重孕妇的知情选择权，并不存在过错。根据相关诊疗规范、指引，产妇出现急性胎儿窘迫时，符合下列指征时才必须行剖宫产终止妊娠：①胎心基线变异消失伴胎心基线﹤110bpm，或伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速②正弦波③胎儿头皮血PH﹤7.20（见《妇产科学》第8版P119－120）。本病例中，胎心听诊一直在120－160次/分钟之间，胎心监测虽有减速，但并没有出现频繁晚期减速或重度变异减速，因此，并不符合必须行剖宫产的指征。在产妇坚持阴道试产的情况下，被告毫无疑问必须按照产妇的意愿进行阴道试产，否则，被告就要承担医疗过错责任。而且，在考虑有急性胎儿窘迫可能的情况下，被告即予吸氧、左侧卧位等处理，完全符合诊疗规范。四、产妇胎死宫内，是胎儿脐带扭转、脐轮扭转这一特殊病情所致，不应由被告承担责任。接产过程中检查示：脐带扭转10多周，脐轮部扭转一周。这一情况当时产妇及其家属亦当场检视。脐带扭转、特别是脐轮扭转是极为凶险且不可预知的病情，数分钟即可致命，因此，产妇胎死宫内，是胎儿脐带扭转、特别是脐轮扭转这一特殊病情所致，并不是被告的诊疗行为过失所致。五、被告已尽病情告知义务。孕妇于2014年2月24日8：00时入院，完善相关检查后于9：20时即告知病情及分娩的风险，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产；2014年2月24日15：00时复查胎监后，考虑有胎儿窘迫可能，即口头告知病情，并将胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产；幸福花副主任医师2014年2月24日下午查房后于17：00时再次将病情及胎儿窘迫可能出现的风险予以告知，并征询孕妇选择阴道试产还是剖宫产。可见，被告已履行病情告知义务。六、原告主张的赔偿项目不符合法律规定。1.关于医疗费。原告并未支付医疗费，而且大部医疗项目费用是其生产必须的费用，属于“孕产妇住院分娩”支出的医疗费用，与损害结果并不存在因果关系。2.误工费。原告并无充分证据（如工资单，完税凭证等）证明其工资收入，亦未能证明其误工时间。而且，其住院生产及分娩后属于正常停工，无论被告是否有过错，都未导致其停工时间延长。再者，按照法律规定，其怀孕期间并不影响其工资收入，如果原告主张怀孕期间的工资减少的损失，则应向其所在单位主张，与本案的医疗行为没有关联。因此，原告主张的误工费没有任何事实和法律根据。3.陪护费。原告在住院生产分娩期间已由被告的医护人员提供护理，并不需要另外请人陪护，其主张的护理费没有事实根据。4.交通费。原告并未提供相关交通费的依据，且显然过高。5.精神损害抚慰金。（1）原告以参照死亡赔偿金主张精神损害抚慰金，并无法律根据，而且胎儿并非出生后死亡，而是胎死宫内，为死胎，死胎并不具有法律人格，属于人体的一个组织器官。（2）原告主张的精神损害抚慰金过高。首先，既不符合医疗损害的赔偿原则，也不符合现行的司法实践。医疗科学的发展关系着人类的生存和发展，但医疗科学的发展需要有一个过程，既有赖于成功经验的总结，也有赖于失败经验的总结，过高的医疗损害赔偿对医学发展不利，再者，我国的医疗机构大部分属于公有，属于非营利性质，无法承担过高的损害赔偿，因而，医疗损害赔偿的标准应适当低于一般侵权损害赔偿标准。其次，根据我国现行计划生育政策，原告可依法再行生育，在一定程度可弥补其精神上的痛苦。综上，被告诊疗行为并不存在过错，在整个分娩过程中，被告已按照诊疗规范进行接诊、检查、护理、监测胎心、接产，而且已尽到相关告知义务，在依法尊重孕妇知情选择权的情况下进行阴道试产分娩，是被告依据《侵权责任法》第五十五条的规定依法诊疗的体现，即使本案存在损害结果，也依法不能归责于被告，再者，产妇胎死宫内，是胎儿脐带扭转、特别是脐轮扭转这一特殊病情所致，并不是被告的诊疗行为过失所致。故此，请法院依法驳回原告的诉讼请求。被告司前人民医院为其辩解在举证期限内提供的证据有：1.病历1份（原件，共51页），证明被告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，被告已履行病情告知义务，孕妇不同意剖宫产而坚持阴道试产这一客观事实，被告根据产程进展进行阴道试产是依法尊重孕妇的知情选择权，符合法律规范及诊疗规范。2.《妇产科学》第8版第119—120页、141页、150页各1份（原件），证明2014年2月24日9：20—11：17时胎监提示：胎心基线140次/分钟，胎动时胎心有加速，变异减速。对比，被告考虑脐带受压，即予吸氧、左侧卧位，继续注意胎心音变化及产程进展，被告的诊断和处理正确（见P56），必须行剖宫产的医学指征为：胎心基线变异消失伴频繁晚期减速，或伴频繁重度变异减速，正弦波、胎儿头皮血PH经庭审质证，被告对原告提供的证据1的真实性、合法性和关联性没有异议，但对其证明内容有异议，该证据不能证明是被告过错，而恰恰证明被告是按照正规的诊疗规范进行诊疗，同时，该证据也证明了是原告坚持要求进行阴道试产，被告是按照法律法规尊重原告的知情选择权来为原告进行生产。原告以证据1来证明被告没有进行胎心监测，但从该组证据中的产前待产记录可知，被告已经对胎心的监测进行了详细的记录；从原告提供的证据2的记录“每隔一小时听一次胎心音”，从该投诉可知，原告在整个诊疗过程中，被告都是有对胎心进行监测的，原告称证据1中，被告只做了两次胎心监测，这与事实是明显不符的。对原告提供的证据2的真实性、合法性没有异议，但该登记表只是客观记录原告的投诉内容，但该内容不是客观事实，被告的诊疗行为应当按照病历所记载的内容来进行确定。因原告未能提供证据3的原件，被告对原告提供的证据3的真实性暂不发表质证意见，待法院核对证据3原件与复印件后，由法庭对该组证据的真实性依法认定；若证据3原件与复印件是一致的话，被告确认该组证据的真实性；对于该组证据中由被告出具的票据的关联性没有异议，但对于该组证据中不是由被告出具的其他票据，认为与本案没有关联性；而且，被告已经把原告交给医院的押金1000元退回给原告了。对原告提供的证据4的真实性、合法性均不予确认，要证明工资收入应由单位出具的盖有公章的工资单、营业执照、完税凭证等才可以作为一个工资的证明；另外，原告在本案中主张原告怀孕期间工资收入减少了，这与被告的诊疗行为是没有任何关系的，如果原告主张减少的收入应按劳动法的规定向其所在单位主张。原告称被告只进行两次胎心监测，这不是事实的，胎心监测包括机器的胎心监测和护士的多普勒监测，被告按照医疗常规，每隔1—2小时进行监测，这有产前待产记录记载。原告称被告在发生胎儿呼吸窘迫后没有采取措施，这不是事实。医生在胎心监测后，根据图像显示有胎儿窘迫迹象后，已反复要求产妇进行剖宫产，对可能出现的危及胎儿生命安全的可能尽了详尽的告知，但产妇家属坚持要求阴道分娩。医生在家属拒绝剖宫产后，根据病人的要求继续试产，但整个试产过程中，被告一直坚持进行多普勒胎心监测。所以，被告并不是如原告所说的对产妇听之任之。胎儿娩出后，发现脐轮部扭转；脐轮部一旦发生扭转则胎儿在宫内因缺氧很快死亡。所以，原告述说被告未采取护理措施是导致胎儿死亡的直接原因不存在。对原告提供的证据5中个人参保证明、缴费历史明细表、个人医疗保险缴费历史汇总表的真实性、合法性、关联性无异议；对证据5中刘丽2013年扣款明细、2014年9月29日证明、银行流水单的真实性、合法性、关联性不予确认，与社保资料记录互相矛盾。两原告对被告提供的证据1中的《产前待产记录》第1页的日期“2－24”和“2－25”中“－”后的“2”字明显都是由“1”涂改过来的；《产前待产记录》第2、3页的日期的书写方式与第1页明显是不一样的，也就是说，被告提交《产前待产记录》明显是存在涂改的，况且该记录第一页第4项13：35分的胎心监测人与其《临时医嘱》中第八行最后一次的13：34分的胎心监测人不相同，显然存在冲突。所以，原告对被告提供的《产前待产记录》的真实性不予确认。被告提供的证据1中《产程图》和《护理记录单》原件与复印件不一致，对此情况，请法院依法判断。对被告提供的证据1其他资料的真实性没有异议，被告的临时医嘱已真实反映了被告当时的诊疗情况。对被告提供的证据2只是被告在一本教材上节选下来的内容，不属于证据的范畴，与本案也没有关联；而且，被告提供的证据2提到对胎心监测变化注意胎心音变化及产程进展为基础，而被告在本案诊疗过程中，在长达12个小时的时间内都没有对产妇和胎儿进行观察和听取胎音，被告的临时医嘱也证实了该情况。被告提交的《产前待产记录》明显是涂改变造的；从正常的逻辑来说，如果是笔误的话，同一错误只会出现一次，不会同样出现两次笔误的。综合双方当事人的质证意见及庭审陈述，本院对当事人所举证据作如下认定：被告对原告所举证据1、2和证据5中的个人参保证明、缴费历史明细表、个人医疗保险缴费历史汇总表的真实性均无异议，故本院予以采纳；被告对原告所举证据3中结算票据，确认有收过原告该预付款，本院予以采纳，对于其它发票，因被告否认其关联性，而这些发票均发生在被告诊疗前，本院认为与本案无关，不予采纳；对被告对原告所举证据4和证据5中的刘丽2013年扣款明细、2014年9月29日证明、银行流水单的真实性、合法性和关联性均有异议；虽然原告补充提交证据5中的扣款明细、银行流水单、2014年9月29日证明以证实原告刘丽的工资收入状况，但综观两证据亦未能具体反映原告刘丽的收入情况，且证据4所示原告刘丽年收入140600元，而原告提交的证据5中的个人参保证明、缴费历史明细表、个人医疗保险缴费历史汇总表所反映缴费基数为2873元－3485元，两证据反映的内容不一致，相对而言，个人参保证明、缴费历史明细表、个人医疗保险缴费历史汇总表更具证明效力，故本院对原告所举证据4和证据5中刘丽2013年扣款明细、2014年9月29日证明、银行流水单不予采纳。经庭审核对，被告庭前提交的证据1中的《产程图》和《护理记录单》的复印件与其在庭审时所出示的原件不一致。庭后，被告作如下书面解释：原告向被告提出投诉后，医务科即向接诊科室调查了解并将病历复印（含《产程图》、《产前待产记录》），复印的病历一直留存医务科。由于病历原件并未记录完整，并未归档，产妇仍留院医治。产妇出院后，该院质控科对病历原件进行检查质控、归档过程中发现其中的《产程图》、《产前待产记录》不规范、有错漏，于是要求值护士重新规范绘制《产程图》，质控后原件归档。在收到法院送达的诉讼材料后，该院医务科工作人员将此前保存的病历复印件和补充复印争议发生后的诊疗病历记录的复印件向法院提交。《产前待产记录》复印件并未记录完整，但病历原件却记录完整，原因与前述情况一样，争议发生时，病历已由医务科复印保存并在后来将该复印件提交法院，但此后病历原件仍根据客观诊疗事实继续记录。于是出现被告向法庭提交的证据复印件与原件不一致情况。向法院提出的《产程图》复印件没有“冼慧君”的签名，病历原件中有“冼慧君”的签名，原因是两人都是当值的医护人员，谁签名都合符规范。其他病历资料已对整个诊疗经过作详细记录，不影响对客观诊疗经过的判决和认定。但本院认为，从《产程图》的复印件及原件对照可知，前后两份《产程图》不仅书写情况、完整性不一致，而且该证据记录的“血压”、“宫缩”数值亦有差异，被告就《产程图》的上述解释不合常理，本院对被告的解释不予采信。从《护理记录单》的复印件及原件对照可知，《护理记录单》第2页的复印件和原件内容是一致的，但第1页的复印件所记录内容与原件的内容存在差异，被告就《护理记录单》亦未作解释。故本院对被告提交的证据1中的《产程图》和《护理记录单》真实性均不予确认。虽然原告对被告提交的证据2关联性有异议，但该证据来源于相关专业书籍，是对本案所涉相关专业知识的说明，故本院对该证据予以采纳。本院查明，原告刘丽怀孕后，于2013年9月26日、11月21日、2014年1月11日、1月19日和1月28日分别在伊丽莎白妇产医院、中山大学附属第三医院、中山大学孙逸仙纪念医院接受门诊检查及治疗。2014年2月22日，原告刘丽开始在被告司前人民医院进行胎检，并于2014年2月24日8时0分向被告交纳预收款1000元并办理入院手续待产。入院时，被告安排原告刘丽量体温、尿常规+分析、血细胞分析（五分类）+血型+Rh、心电图心脏（三导联+床边）、产前检查、胎心监测、宫颈内口探查术等检查和低流量给氧bid定量治疗，原告刘丽被诊断为：1孕1胎0产妊娠39+6周LOT先兆临产，脐带绕颈1周。被告对原告刘丽及胎儿状况评估后并告知原告：第一胎，骨盆外测量正常，估计胎儿体重3.2kg，可经阴道试产，在试产过程中可出现脐带牵拉胎盘、胎儿窘迫、头盆不称、产程异常等情况，必要时需钳产或剖宫产终止妊娠。原告刘丽在《阴道分娩知情同意书》上签名，并确认决定阴道分娩。2014年2月24日17时0分，被告向原告刘丽告知其被诊断为“1孕1胎0产妊娠39+6周LOT先兆临产”、“胎儿窘迫？”、“脐带绕颈1周”，告知病情：“胎儿窘迫有胎死宫内的可能，入院后予吸氧，改善胎儿宫内供氧、左侧卧位对症治疗”。两原告在该病情告知记录上书写“明白，不同意剖宫产，坚持要求阴道分娩，后果自负”，并签名确认。住院观察至2014年2月25日5时50分，原告刘丽经被查多普勒听不到胎心音，B超提示BPD92mm，FL69mm，腹围327mm，胎盘位置正常，成熟度级，羊水平段20mm，指数45mm，羊水量过少，脐带绕颈1周，胎死宫内；观察至2014年2月25日8时20分宫缩间歇期人工破膜，前羊水胎粪样，羊水量10ml；8时28分宫口开全；10时05分顺产一死男婴，身长47cm，体重2.59kg，脐带扭转10多周，脐轮部扭转一周，后羊水胎粪样，羊水量30ml，胎盘胎膜娩出完整，会阴度裂伤，外缝2针可吸收线，产时出血100ml，产后予甲硝唑预防感染，缩宫素加强宫缩治疗。产后24时总出血量250ml。期间，被告对原告刘丽实施低流量给氧qd、B超、人工破膜术、宫颈内口探查术、阴道填塞、心电监测、血氧饱和度监测、离体残肢处理、死胎接生、甲硝唑氧化钠注射等治疗措施。2014年2月27日，原告办理出院手续时，被告确诊原告刘丽：1孕1胎1产妊娠40周LOA顺产，脐带扭转，羊水过少，轻度贫血，足月一死男婴；并嘱注意休息，加强营养，禁性生活2个月，注意避孕，出院后2－3天回院复查，产后42天回院检查，如有不适，如发热、乳房肿痛、伤口异常、阴道流血多、恶露有异味等随时到妇产科门诊就诊。2014年2月26日，两原告向被告提出投诉，认为该院妇产科医师责任心不够，医院管理有问题，导致没能及时发现胎儿胎心异常并能及时处理而致死胎，要求医院赔偿。另查明，两原告是夫妻关系。原告刘丽是农村户口，从2013年1月1日起在广州市参加城镇职工基本养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险，并从2013年6月开始以广州市四季康美企业管理咨询有限公司为工作单位参加社会保险。原告刘丽在怀孕期间每月有领取工资底薪5000元、享受五险一金待遇和怀孕福利380元。原告刘丽出院后一直没有与被告办理医疗费的结算手续。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷本案的争议焦点是：1.原告是否存在篡改病历的行为？2.被告对原告的损害是否有过错？3.被告应否对原告的损失承担赔偿责任？4.如被告赔偿，原告受到的损失是多少？首先，是篡改病历的问题。原告刘丽因分娩与被告司前人民医院形成医疗服务合同关系，被告作为医疗机构，应当全面履行自己的义务。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、医疗费用等病历资料。”的规定，病历是对患者诊疗过程的记录，被告应规范书写并保存病历，以确保对诊疗过程的真实反映，但现存的病历原件中《产程图》和《护理记录单》与被告向本院提交过的复印件记载内容不一致，而被告作出病历是为完善而修改、病历内容没有实质性不同的解释并不合理，故本院认定被告存在篡改病历的行为。对于被告的过错问题。原告在生产前已胎死宫内，存在损害结果，原告在本案虽然申请对被告的诊疗行为与其损害结果进行因果关系的司法鉴定，但鉴定必须以双方认可的病历为依据，而被告涉及篡改的《产程图》和《护理记录单》是本案的关键病历，没有该依据无法进行鉴定，故本案没有进行鉴定的必要。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，由于被告存在篡改病历资料的情形，从而推定被告对原告的损害结果有过错。对于被告应否对原告的损失承担赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，因被告被推定存在过错，故其对原告因此遭受的损失应承担赔偿责任。对于原告的损失数额的问题，原告请求被告赔偿医疗费、误工费、陪护费、交通费及精神损害赔偿金。对于医疗费，从其提交的相关医疗单据可知，原告在伊丽莎白妇产医院、中山大学附属第三医院和中山大学孙逸仙纪念医院的医疗费用均发生在被告为原告诊疗前，不属于在被告处诊疗产生的费用，不应作为原告的损失，故本院对该部分费用不予支持。原告就本次诊疗仅向被告交纳预收款1000元，而被告称已退回给原告未能提供证据证明，故本院确认原告的医疗费损失为1000元。对于误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”的规定，原告刘丽应对其工资收入实际减少提供相应的证据予以证明，现其提供的证据只能证明其怀孕期间银行入帐的收入情况，不足以证实其帐户外的收入和与怀孕前的收入差别情况，故本院对原告刘丽的误工费请求不予支持。对于陪护费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。……”的规定，原告未能提供医院认为需要陪护的证据，故本院对原告该请求不予支持。对于交通费，原告未能提供证据证明，故本院对原告该请求也不予支持。对于精神损害抚慰金的问题，原告的胎儿死亡致使两原告遭受较大的精神痛苦，本院对两原告该项请求予以支持。但两原告主张的精神损害抚慰金302267元数额过高，综合考虑被告的过错程度、侵害的后果、本院所在地的平均生活水平等因素，本院酌定两原告的精神损害抚慰金为40000元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告江门市新会区司前人民医院应于本判决生效之日起10日内赔偿医疗费1000元和精神损害抚慰金40000元，合共41000元给原告刘丽和原告钟晓林。二、驳回原告刘丽和原告钟晓林的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6508元，由原告刘丽、钟晓林共同负担5786元，被告江门市新会区司前人民医院负担722元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判长  赵汝佳审判员  张妙玲审判员  张瑞芝二〇一四年十月二十二日书记员  梁凯青