杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杭上民初字第833号
原告：孙家林。
原告：杨小莲。
原告孙家林、杨小莲的共同委托代理人：孙修平。
原告孙家林、杨小莲的共同委托代理人：余光义，安徽敬亭山律师事务所律师。
原告：孙冉。
原告：钟金红（兼原告孙冉的法定代理人）。
被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地：浙江省杭州市上城区解放路**号。
法定代表人：王建安，院长。
委托代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。
委托代理人：高顺良，该院医生。
原告孙家林、杨小莲、孙冉诉被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任一案，本院受理后，由审判员朱旭东独任审理。后本院追加钟金红为原告，并转为普通程序，由审判员朱旭东担任审判长，与人民陪审员赵惠健、朱志华组成合议庭，于2014年10月17日公开开庭进行了审理。原告孙家林及原告孙家林、杨小莲的共同委托代理人孙修平、余光义，被告的委托代理人徐江陵、高顺良到庭参加诉讼，原告孙冉、钟金红经本院传票传唤，无正当理由未到庭应诉，本案按缺席开庭进行审理。现已审理终结。
原告孙家林、杨小莲诉称：2012年10月25日，患者孙秀清因腹部疼痛到安徽省宣城市人民医院入院治疗，2012年10月27日出院。入、出院诊断：1、急性胰腺炎；2、胆总管占位。原告方考虑到胆总管下端占位。为更好地查明病情，及时治疗，遂提出到上级医院继续治疗。2012年10月27日在宣城市人民医院办理完出院手续后，及时转至被告医院治疗。被告对患者孙秀清进行了检查，其中检查ca199109.3u／ml。入院诊断：急性胰腺炎、高血压。2012年10月31日行ercp术。2012年11月3日出院诊断：急性胰腺炎、胆总管下段结石、高血压。2012年11月3日办完出院手续后，因患者不宜出院，随即又入院治疗。入院诊断：急性胰腺炎、胆总管结石、高血压、ercp术。于2012年11月7日行“胆囊切除＋胆总管切开胆道镜探查＋t管引流术”。11月16日出院诊断：急性化脓性胆管炎、感染性休克。因手术后患者病情仍无好转，于2012年12月20日再次到被告复查，出院诊断为：胆总管下段梗阻：原因待查？胆道术后，并于当日行胆道镜检查取石术。患者出院后病情不见好转，于2012年12月24日到上海东方肝胆外科医院治疗。入院诊断：梗阻性黄疸、胆总管下段癌？2013年1月15日出院，出院诊断：胰腺癌晚期伴肝脏多发转移。病理诊断：b130120术中冰冻提示：（右肝结节）腺癌。2013年1月患者到上海长海医院化疗。2013年2月患者被送至北京中国人民解放军空军总医院治疗。该院核医学科pet／ct中心检查结论：胰腺癌多次术后，2013年1月8日最后一次行剖腹探查＋肝右叶肿块（病理示腺癌）＋胆道引流术结束1月余复查；胰头钩突部位不规则fdg代谢异常增高稍低密度肿块，符合胰腺癌fdg／ct表现，肿瘤侵犯胰周脂肪间隙，与邻近十二指肠降段肠管、胰头及钩突周围淋巴结分界不清；肝门区淋巴结转移；肝脏多发转移瘤；前腹壁手术切口部位、横结肠肠管浆膜面及前腹壁内侧腹膜部位、肝右叶近肝下缘肝周腹膜多发种植转移；躯体其余部位未见明显高代谢肿瘤转移病灶。2013年6月24日患者再次送至宣城市人民医院治疗。2013年7月2日因胰腺癌多发转移而死亡。上述治疗原告方花去医疗费327782.25元，其中在被告处用去医疗费69349.91元。2014年5月7日，涉案医疗纠纷经杭州市医学会鉴定，鉴定意见：被告对患者的诊疗有过错，与患者死亡之间无因果关系。为此，原告依据《民法通则》、《侵权责任法》等有关规定，提起诉讼，要求：1、被告赔偿原告因孙秀清死亡而产生的医疗费327782.25元、护理费73500元（船舶运输业）、误工费29645元、住院伙食补助费10000元、营养费10000元、交通费10000元、丧葬费22256元、死亡赔偿金757020元、被抚养人生活费293079元、其他人员交通费、住宿费、误工费等合理开支10000元、精神损失抚慰金200000元、律师代理费15000元，各项损失合计人民币1897782.25元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告辩称：患者在2012年10月27日入院后即给予相关检查，肿瘤标记物提示ca199偏高，但其他检查均未提示胰腺、胆道及肝脏有肿瘤原发灶及转移灶，ca199即是肿瘤标记物也是炎性标记物，故被告根据一元论首先考虑胆道结石伴感染，并按照治疗原则常规在手术一月后进行胆道镜检查。被告给予患者实行的各种手术方式均符合临床规范，并未延误患者的病情。且本案已经过鉴定，结合被告提交的病历能证明被告医疗行为没有过错，与患者的死亡无因果关系，不应承担民事上的赔偿责任。
审理中，原告孙家林、杨小莲向本院提交以下书面证据材料：
1、浙江大学医学院附属第二医院出院记录、诊断证明书、医疗费收据、住院费用清单等，证明被告给患者孙秀清诊断、护理过程中存在重大过错；患者孙秀清在被告处的治疗时间以及用去医疗费69349.91元等相关事实。
2、宣城市人民医院出院记录、一日清单、死亡通知书，证明患者到该院治疗并要求转上级医院治疗，并于2013年7月2日因胰腺癌多发转移死亡，以及所花费的医疗费。
3、第二军医大学附属东方肝胆外科医院住院记录、手术记录、各项检查报告以及医疗费发票等，证明该院给患者的诊断系胰腺癌以及花费的医疗费。
4、上海长海医院医疗费发票，证明患者化疗及支付的医药费。
5、中国人民解放军空军总医院核医学科检查报告及医疗费发票，证明患者诊断结果系胰腺癌，及患者花费医疗费用的相关事实。
6、死亡证明，证明患者孙秀清于2013年7月2日死亡。
7、交通费发票若干，证明原告花费的交通费。
8、代理费发票，证明原告支出的代理费用。
9、家庭成员结构证明，证明原告的主体资格及各项损失赔偿依据。
10、船员证，证明患者的护理人员是从事船舶运输业。
原告钟金红、孙冉未向本院提交证据材料。
被告浙江大学医学院附属第二医院向本院提交以下证据材料：
1、住院病历三册，证明被告与患者之间的诊疗关系，被告的医疗行为不存在过错，与患者的死亡无任何因果关系。
2、医疗损害鉴定书，证明被告的医疗行为没有过错，与患者死亡无因果关系。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据材料认证如下：
被告对原告孙家林、杨小莲提交的证据1-5中所有的病历资料的真实性无异议，对于医疗费票据中金额和发票能够对应或有相关证据佐证的，可以认定为正常支出产生的费用；对中国人民解放军空军总医院的医疗费用，因没有医疗费票据原件及相关证据佐证，三性和证明目的不予认可；对于上海长海医院的医疗费用和药店的费用的三性和证明目的不予认可，都没有病历佐证；对被告的三张票据，应该减去已报销的部分，应为33738.21元；对东方肝胆医院的医疗费用，可以拿出依据印证的为8570.48元；宣城中心医院的医疗费用，没有相应证据佐证，对证据的三性及证明目的均有异议；其中在被告医院、上海长海医院、东方肝胆医院的票据中都有伙食费用，属于重复计算，应当予以扣除；对证据6无异议；对证据7的真实性有异议，没有支出时间和用途；对证据8的本身形式真实性无异议，本案中律师费不属于法定赔偿范围；对证据9的真实性无异议，但不能证明赔偿依据；对证据10的真实性无异议，持有该证不代表就是从事该行业，不能证明赔偿的标准。
本院对原告孙家林、杨小莲提交的证据1的真实性予以确认，能证明患者在被告处治疗并花费医疗费69349.91元（含伙食费126元，躺椅费38元），对其他证明目的结合本案其他证据综合考虑；对证据2的真实性予以确认，能证明患者在安徽省宣城市人民医院治疗并花费相关医疗费的事实；对证据3上海东方肝胆外科医院的病史材料及医疗费票据予以确认，对外购药物不予确认；对证据4上海长海医院的票据因缺乏相关证据佐证患者就医的事实，对该证据不予确认；对证据5予以确认，能证明患者花费医疗费191628.9元；对证据6、8、9予以确认；对证据7真实性予以确认，结合原告主张的交通费予以酌定；对证据10的真实性予以确认，但缺乏相关证据以佐证护理人员从事船舶运输行业。
原告孙家林、杨小莲对被告提交的证据1认为缺少梁副院长带头的查房记录。11月7日腹部探查记载没有问题，现在的病历没有提及腹部探查过程，存在修改的嫌疑；对证据2认为不能证明被告的证明目的，不能证明被告给患者诊断无过错。经庭审询问，被告否认梁院长的查房对治疗方案有特别的观点，足以影响后续的治疗，原告对梁院长查房之日的查房记录并无异议，原告也无证据证明被告存在手术记录单篡改的事实，故本院对被告提交的证据1、2真实性予以确认，对证明目的结合事实综合认定。
原告钟金红、孙冉经本院传票传唤未到庭应诉，也未向本院提交书面质证意见，视为放弃质证的权利。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本案事实确认如下：
原告孙家林、杨小莲系患者孙秀清的父母，原告钟金红、孙冉系患者的妻儿。2012年10月25日患者因剑突下及左上腹疼痛不适一周、皮肤感染2天入住宣城市人民医院，于2012年10月27日出院，出院诊断急性胰腺炎、胆总管占位。同日患者入住被告医院，入院时专科检查：血压：126／87mmhg，神清，精神可，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心律齐，心音中等，未及杂音。腹平软，上腹部有压痛，未及明显反跳痛，肝脾肋下未及，murphy’s征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。双下肢无水肿，神经系统检查阴性。初步诊断：急性胰腺炎，高血压病。入院后予抑酶、抗炎、补液、营养等治疗。10月28日血清检查：总胆红素139.3umol／l、直接胆红素111.7umol／l、间接胆红素27.6umol／l，谷丙转氨酶177u／l、碱性磷酸酶243u／l、淀粉酶177u／l、c—反应蛋白35.7mg／l，10月29日患者仍有上腹部疼痛，ca199为109.3u／ml。超声检查提示：1、胰腺实质回声改变伴胰管扩张；2、胆囊体积增大伴胆汁淤积，胆总管上段轻度扩张；3、肝脏、脾脏未见明显异常。脏器声学造影提示：急性水肿性胰腺炎，总胆管下段小结石伴胰管扩张。mri检查提示：胆总管下段稍扭曲，胆总管及胰管管腔稍扩张，胆囊增大。被告继续抑酶、抗炎、营养补液等治疗。10月31日患者仍有上腹部疼痛，为阵发性绞痛，请消化科会诊后，下午行ercp取石术，术中取出少量泥沙样结石，鼻胆管引流，术后抗炎、补液、止血等治疗。11月3日患者仍有腹痛，较前好转，皮肤巩膜仍有黄染，较前减退。查体：神清，精神可，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，无明显压痛、反跳痛，murphy’s征阴性，移动性浊音阴性，鼻胆管引流通畅。予拔除鼻胆管后出院。出院宣教务必回当地医院继续治疗。
11月3日患者因拔除鼻胆管困难再次入院。11月4日患者有发热，予物理降温，无腹痛腹泻，ct检查提示，急性胰腺炎，与10月27日比较相仿。胆囊腔、肝内外胆管及胆总管充满高密度影，考虑肠道造影剂逆行所致，伴肝内外胆管、胰管轻度扩张。继续抗炎、补液、营养等治疗，必要时需手术治疗。11月5日患者仍有腹部不适，皮肤巩膜黄染，被告查房后考虑存在梗阻性黄疸，拟行手术治疗。11月7日上午患者在全麻下行“胆囊切除术＋胆总管切开胆道镜探查＋t管引流”术，手术过程顺利，术中出血少，术后诊断：1、急性化脓性胆管炎，2、感染性休克，3、急性胰腺炎，4、梗阻性黄疸。医生术前有知情告知，术后有谈话，患者家属签字。术后抗感染、补液等治疗。11月8日患者术后第一天，无腹胀腹痛等不适，查体：神清，精神佳，皮肤巩膜轻度黄染，心肺听诊未及明显异常，腹平软，辅料少量渗出，腹部无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，腹腔及t管引流畅。予抗感染、抑酸、护肝及静脉营养补液等治疗。11月13日患者无特殊不适，查体：神清，精神佳，皮肤巩膜黄染较前缓解，t管引流在位，引流出约800ml左右胆汁，未见明显沉淀物。病理报告诊断：（胆囊）慢性胆囊炎伴胆固醇沉积。11月16日患者出院，出院诊断：1、急性化脓性胆管炎，2、感染性休克，3、急性胰腺炎，4、梗阻性黄疸。出院随访计划：1、院外夹闭t管，若无腹胀等不适可于1月后来院复查，行胆道镜检查；2、定期复查，如有不适即就诊。
患者于12月20日上午以“胆总管切口取石术后6周”，再次住浙江大学医学院附属第二医院，入院后在局麻下行“胆道镜检查＋胆道镜活检”，术后当天下午出院，出院诊断：胆道术后，胆总管梗阻。出院随访计划为下周一在被告医院肝胆胰外科专科门诊复诊拔除t管。12月26日病理报告诊断：（胆总管）中-低分化腺癌。
患者于2012年12月24日就诊于上海东方肝胆外科医院，行胆道镜检查示：胆总管下端狭窄，炎性狭窄可能性大；胆总管息肉样改变，炎性增生可能。病理回报：胆总管下端高级别上皮肉瘤变，癌疑；胆总管中段慢性炎症。12月31日以“反复右上腹痛2月余”入住该院，初步诊断：1、梗阻性黄疸：胆总管下端癌？2、胆囊切除术后。2013年1月8日行“剖腹探查＋右肝肿块活检＋胆道引流术”，术中：“根据术前影像学及临床资料，结合术中探查，考虑患者为胰头癌晚期伴肝脏广泛转移，已无根治手术指征”。1月15日患者出院，出院诊断：1、胰头癌晚期伴肝脏多发转移；2、原发性高血压。
患者于2013年3月8日在中国人民解放军空军总医院行剖腹探查，手术记录术中所见：“腹腔内无腹水，右上腹粘连，肝脏大小正常，表面未见转移结节，胰头肿物压迫十二指肠，未侵犯胃及横结肠，胆囊已切除，肝十二指肠韧带内及肠系膜根部可触及肿大淋巴结，盆腔内未触及肿大淋巴结”。术后诊断：1、胰腺癌（t4n2m1，iv期）；2、肝继发性恶性肿瘤；3、腹膜多发种植转移；4、上消化道梗阻；5、上消化道出血；6、胆道支架置入术后；7、胆囊切除术后；8、胆管探查、t管引流术后。
2013年6月24日患者因确诊胰腺癌多发转移5月余，再发黄疸伴腹胀20余天入住宣城市人民医院治疗。2013年7月2日死亡，死亡诊断：多脏器功能衰竭、胰腺癌多发转移、多浆膜腔积液。
针对被告的诊疗行为是否规范，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系，杭州市医学会作出杭州医鉴（2014）31号医疗损害鉴定书认为：2012年10月27日患者初次入院时，被告根据当时的病情、检查结果，诊断急性胰腺炎，予抑酶、抗炎、补液、营养等治疗符合诊疗常规。被告先后予鼻胆管和胆道t管引流术，也符合急症优先治疗原则。11月3日患者按原计划出院，因拔鼻胆管困难，后又再次住院，且拔除鼻胆管后又出现胆道感染、梗阻情况，11月7日行“胆囊切除＋胆总管切开胆道镜探查＋t管引流”术，手术方式正确。术后患者梗阻情况未明显改善，被告未全面分析梗阻原因，未进一步考虑肿瘤可能，未能及时明确诊断；被告术后与患者家属谈话，也未告知同时存在肿瘤可能，存在过错。12月20日患者到被告处行“胆道镜检查＋胆道镜活检”，12月26日病理报告诊断：（胆总管）中-低分化腺癌。据被告陈述“将病理结果电话告知患者本人”，被告处理符合常规。胰腺癌为临床恶性肿瘤之一，生存期短，死亡率高，患者起病同时伴有胆管结石、感染，即使当即明确肿瘤诊断，也不可能同时行肿瘤根治性治疗，需待炎症、感染控制后再进一步手术为妥，故被告的治疗与患者最终结果客观上差异不大。患者最终死亡符合胰腺癌病程转归过程。鉴定意见为被告在对患者的诊疗中，存在过错，与患者死亡之间无因果关系。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者由于疾病到被告医院治疗，双方即形成医患关系。现原告认为被告存在下例过错：1、胰腺炎的误诊，应诊断为胰腺癌；2、被告给患者分别实施了：ercp术、胆囊切除＋胆总管切开胆道镜探查＋t管引流术、胆道镜检查取石术，相反还会导致病情的继续恶化，癌细胞的快速扩散；3、被告的误诊误治，致使患者错过了最佳治疗时期，延误了病情，最终导致患者死亡。原告以这些理由提起诉讼，要求被告赔偿。
本院根据原告提出的被告诊疗行为是否存在上述过错，委托杭州市医学会对被告的诊疗行为是否存在过错，过错与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为被告在对患者的诊疗中，存在过错，与患者死亡之间无因果关系。
从本案分析，患者于2012年10月27日至被告医院就诊，结合患者的检查结论、2012年12月26日被告医院的病理报告及2012年12月24日上海东方肝胆外科医院行胆道镜检查示：胆总管下端狭窄，炎性狭窄可能性大；胆总管息肉样改变，炎性增生可能。病理回报：胆总管下端高级别上皮肉瘤变，癌疑；胆总管中段慢性炎症的结论。本院认定被告存在缺漏胰腺癌诊断的错误，但被告对患者的急性胰腺炎诊断是正确的，原告认为被告对患者的急性胰腺炎诊断系误诊缺乏科学依据，不予认定。
患者于2012年10月27日起病时，炎性指标高、并伴有上腹部疼痛。为阵发性绞痛、胆管结石、感染，据鉴定意见认为即使当时明确肿瘤诊断，也不可能同时行肿瘤根治性治疗，需待炎症、感染控制后再进一步手术为妥，故被告以急诊优先为原则，先后予ercp取石术、鼻胆管和胆道t管引流术，胆囊切除＋胆总管切开胆道镜探查＋t管引流、胆道镜检查术符合诊疗常规，不存在过错，不存在原告陈述的错过了最佳治疗时期，延误了病情并导致病情的继续恶化，癌细胞快速扩散的情形。
本院认为，胰腺癌是一种恶性程度很高、诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，是预后最差的恶性肿瘤之一。本案患者的胰腺癌属于中-
低分化期肿瘤，恶性程度极高，患者最终的死亡是胰腺癌多发转移、多脏器功能衰竭，符合胰腺癌病程转归过程。与被告对患者进行胰腺炎的诊治无关，但被告确实存在未及时诊断胰腺癌的过错，给患者家属带来一定的精神困扰，应给予原告精神上的慰藉。综上，原告向被告主张医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、其他人员交通费、住宿费、误工费等、律师费的诉讼请求缺乏法律依据，对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第二医院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告孙家林、杨小莲、孙冉、钟金红精神损害抚慰金20000元；
二、驳回原告孙家林、杨小莲、孙冉、钟金红的其他诉讼请求。
被告浙江大学医学院附属第二医院如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
预收案件受理费21880元，由原告孙家林、杨小莲、孙冉、钟金红负担21680元，被告浙江大学医学院附属第二医院负担200元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方当事人人数提交副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费21880元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：12×××68】
审 判 长 朱旭东
人民陪审员 朱志华
人民陪审员 赵惠健
二〇一四年十一月四日
书 记 员 韩文涛