山东省济宁市市中区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）济中区民初字第2199号
原告王锐霞。
委托代理人赵广勇。
委托代理人李旭。
被告济宁市第一人民医院。
法定代表人靳清汉，院长。
委托代理人马景清。
委托代理人陈旭。
原告王锐霞与被告济宁市第一人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，原告于2011年12月16日提起诉讼。本院受理后依法组成合议庭，于2014年4月28日公开开庭进行了审理。原告王锐霞及其委托代理人李旭、赵广勇，被告济宁市第一人民医院的委托代理人陈旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王锐霞诉称，2011年10月1日，原告王锐霞因左侧输卵管宫外孕进被告济宁市第一人民医院就诊。原告王锐霞右侧输卵管不通，婚后多年未育�经治疗原告这次宫外孕系首次怀孕。原告将该情况告知了被告，并请求被告医生治疗时确保其生育能力。第二天，被告医生告知原告进行手术，经选择确定了腹腔镜微创术。术后被告的医生称手术顺利，但未找到绒毛。术后16天，原告腹部疼痛异常，难以忍受。被告医生告知原告，必须切除左侧输卵管，就这样原告又进行了第二次手术，切除了左侧输卵管，原告已失去了自然孕育的可能。原告认为被告医院在接诊后，面对原告是一个有婚姻但从未怀孕的女性，一侧输卵管有病，另一侧宫外孕，所以医院应尽到审慎的义务。但医院没有采取成熟的治疗方案，原告认为被告的两次手术中都存在过错。请求法院依据司法鉴定所的过错分析及相关法律，判令被告承担侵权责任。请求法院：一、确认被告在治疗过程中存在医疗过错；二、判令被告赔偿原告医疗费8500元，误工�3720元（62＊60），护理费1302元（62＊21），住院伙食补助费630元（30＊21），交通费2534元（含去北京鉴定交通费2132元），伤残补助金28.264万元（28264＊20＊0.5），鉴定费1.2万元，做试管婴儿的两次费用10万元，精神抚慰金5万元，共计46.1326万元。考虑医疗过错参与度，原告只要求被告赔偿30万元。
被告济宁市第一人民医院辩称，原告诉称济宁市第一人民医院为其接诊后对手术方案未尽到审慎义务，是造成原告不能自然孕育的原因，被告医疗行为存在差错，其说法与事实不符。病历记载：患者王锐霞，女，34岁，因“停经48天，阴道流血1天”以“宫外孕”于2011-10-01入院。入院前门诊查血HCG7757IU／L，B超示：左侧卵巢外侧可见妊娠囊样回声。妇科检查：子宫左后方触及包块直径约4cm，余无异常。入院后完善常规检查，排除手术禁忌症，于2011-10-02行手术治疗。患者初次结婚10余年未孕，其前夫2年前再婚后已有生育。患者再婚2年亦未孕。有多次输卵管通液史，曾行3次输卵管造影提示输卵管不通。××患者病情及以上病史，术前建议依术中病情必要时行输卵管切除＋对侧输卵管结扎以减少再次异位妊娠的机率，但患者本人及其丈夫要求保留输卵管。术中见腹腔内积血约200ml，左侧输卵管壶腹部及伞部膨大直径约2.8cm，峡部僵硬，右侧输卵管外观僵硬迂曲，双侧卵巢无明显异常。行腹腔镜左侧输卵管异位妊娠病灶清除术。当时院方考虑到了原告术后的情况，但当时原告处于高度麻醉状态，考虑原告夫妻再婚两年没有孩子，又是宫外孕来医院，为了不影响他们的夫妻关系，被告把这个不好的选择留给了自己。术毕，被告予原告甲氨蝶呤50mg病灶系膜处注射杀死残留绒毛，几丁糖局部涂抹防粘连。术后多次复查HCG，血HCG下降缓慢，复查B超左侧附件区包块消失。诊断：持续性宫外孕，给予保守治疗。2011年10月16日，患者大便后出现下腹疼痛，伴肛门坠胀感，B超示腹腔内少量积液。诊断：持续性异位妊娠破裂。××患者及家属意见，患者本人及家属要求彻底手术，防止再次异位妊娠。故拟异位妊娠病灶切除，必要时行双侧输卵管切除术。术中见：左侧输卵管伞部组织水肿，大网膜包绕于左侧输卵管伞部，置入硬膜外导管，通液试验提示输卵管不通，考虑切除右侧输卵管可能影响右侧卵巢血运，术中再次××患者丈夫意见后，决定行左侧输卵管切除＋右侧输卵管结扎术。术后标本示于家属，告知切除的输卵管确实是僵硬、不通畅的输卵管。术后病理报告：左侧输卵管粘膜及肌层内查见退变的胎盘绒毛及滋养叶细胞。异位妊娠是一种威胁妇女生命的急腹症，大于90%的患者病因是输卵管因素，患异位妊娠的妇女再次异�妊娠的几率明显高于一般人群。作为医生，院方医治患者××，抢救患者生命，尽职尽责。保留输卵管的手术客观上存在着持续性异位妊娠的风险，第一次手术未能彻底清除异位妊娠病灶，原因是患者的绒毛组织侵入输卵管的管壁，无法彻底清除。患者自然生育能力的丧失，与其自身体质有关。在整个诊疗过程中，院方尊重患者的意愿，符合诊疗规范，有利于患者今后的生活及进一步的治疗。因此说原告诉称被告在为其接诊后对手术方案未尽到审慎义务，是造成其不能自然孕育的原因，被告的医疗行为存在差错，其说法与事实不符。二、青岛万方医学司法鉴定所作出的司法鉴定意见书没有事实根据和法律依据，人民法院依法不应采纳。关于赔偿数额，被告在治疗过程中如存在医疗过错，被告不会推卸责任，如鉴定被告在治疗过程中不存在过错，被告将不承担赔偿责�。综上所述，被告对原告的诊疗符合卫生法律法规、医疗常规、规范，不存在过错，请求人民法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。
经审理本院认定，当事人对以下事实无争议：
2011年10月1日，原告王锐霞因左侧输卵管宫外孕到被告处住院治疗，住院21天。期间，被告首先为原告做腹腔微创手术，但未找到孕囊绒毛，后被告又为原告行左侧输卵管切除＋对侧输卵管结扎术。同年10月21日，原告出院。原告共应支付医疗费18402.17元，通过医疗保险转移支付12247.65元，原告实际支付医疗费6154.52元。原告的住院病案中出院记录载明：医嘱注意休息、加强营养；1周后门诊复查；不适随诊……。
另查，2013年度山东省城镇居民可支配收入为28264元。
审理中，针对被告对原告的整个诊疗过程，被告是否存在差错，被告的医疗行为对原告医疗后果的参与度占多大比例以及原告的伤残等级等，双方争议较大。原告首先提出过错参与度、伤残等级及后续治疗费的鉴定，经济宁永正司法鉴定所鉴定，该所作出济永正司鉴所（2012）临鉴字第61号鉴定意见书，原告支出鉴定费5000元。原、被告对该鉴定意见书均有异议，被告认为该鉴定意见书程序违法，原告申请重新鉴定。本院又委托青岛万方医学司法鉴定所对上述事项进行鉴定。该所以青万方司（2012）临鉴字2412号司法鉴定意见书作出相应鉴定，原告交纳鉴定费7000元。在青岛万方医学司法鉴定所鉴定期间，根据该所的要求原告到青岛市妇女儿童医院检查，原告又支付检查费406元。原、被告对青万方司（2012）临鉴字2412号司法鉴定意见书仍持有异议，对原告的异议，该所进行了书面答复，原告仍不予认可。该鉴定书在评定原告的伤残等级时使用标准错误；被告亦申请重新鉴定，本院又委托法大法庭�学技术鉴定研究所（位于北京市石景山区）对医疗过错参与度、伤残等级进行鉴定，该所以法大（2014）医鉴字第45号鉴定意见书作出相应鉴定，被告支出鉴定费8000元。
当事人对以下事实有争议：一、关于被告对原告的诊疗行为与医疗后果参与程度的问题。
原告认为被告对其的医疗行为有严重过错，应承担主要责任。原告申请医疗过错参与度、伤残等级和后续治疗费鉴定。本院依法委托济宁永正司法鉴定所对上述项目鉴定，该所出具济永正司鉴所（2012）临鉴字第61号鉴定意见书。
济永正司鉴所（2012）临鉴字第61号鉴定意见书载明：……鉴定意见（一）济宁市第一人民医院对患者王锐霞的诊疗行为中存有手术操作欠完善、注意义务不到位之过失，患者不良后果的发生属自身××和医方过失共同参与的结果；××患者不良后果发生中的参与度评定为50%。（二）患者王�霞的伤残程度评定为六级。（三）患者王锐霞的后期治疗费评定为30000元左右……。双方对该鉴定书均有异议，原、被告均申请重新鉴定。本院另行委托青岛万方医学司法鉴定所对上述项目进行了重新鉴定。该所出具青万方司（2012）临鉴字2412号司法鉴定意见书，原、被告对该鉴定书仍持有异议，该鉴定书在评定伤残等级时使用标准错误。
青万方司（2012）临鉴字2412号司法鉴定意见书载明：……五、鉴定意见1、医疗过错因果关系参与度：济宁市第一人民医院对被鉴定人王锐霞实施的医疗行为中存在过错。此过错与王锐霞失去自然孕育能力的损坏后果之间存在因果关系，医疗过错的参与度为40%-45%。2、后续治疗措施与费用及是否需做试管婴儿：后续治疗措施主要是针对王锐霞失去自然孕育能力，就目前医学水平，可以运用试管婴儿技术助其怀孕，其费用参照青岛市三�医院有专项资质的医疗机构行此治疗措施，正常情况下1次费用约为40000-50000元。3、被鉴定人王锐霞的伤残等级为七级伤残……。
原告认为鉴定单位认定医疗过错因果关系参与度太低，评定的伤残等级太低，适用标准错误，并提出书面异议。原告认可青岛司法所的鉴定分析意见，即对于原告是否能采用保守治疗的手术，但没有详细告知原告这种手术的风险，院方存在过错；院方为原告的第一次手术是失败的，未能将宫外孕的病灶清除，医院没有尽到谨慎的义务；第二次鉴定也对此进行了分析论述，因为第一次手术没有成功，在原告无法忍受疼痛时才做第二次手术，在做第二次手术时又把右侧的输卵管节扎，右侧输卵管还存在自然怀孕的可能，但这种结扎术，让右侧无法再自然怀孕。司法鉴定书第12页第三段第二部分认定了第二次手术的过错，但认定结论上没有显示该比例。青岛万方医学司法鉴定所对上述异议进行了解答，但原告仍不予认可。
被告对上述青岛司法鉴定所鉴定意见书的质证意见为：1、关于鉴定书因果关系参与度的分析说明，患者不能自然孕育的主要原因是自身××造成的，没有医院的医疗过错，患者自然孕育的能力仍然是极小的，存在不孕或再次宫外孕的风险，由此可见，鉴定书认定医患纠纷存在因果关系参与度为40%-45%，没有事实根据和法律依据。2、关于后续治疗费及是否需要做试管婴儿费用的分析说明，只说明正常情况下约每次40000-50000元，那么患者因自身原因不能做试管婴儿还需要这些费用吗？关于后续治疗费及是否需要做试管婴儿费用的认定，没有科学性和法律依据。3、关于伤残程度的分析说明，被告认为患者单侧输卵管切除，是病情发展的需要，如果不切除有可能造成更为严重的后果，如果把病人患有××的器官切除都定为伤残，所有的医疗机构只有关门才不会出现问题。
××双方对上述青岛万方医学司法鉴定所鉴定书的异议及该鉴定书采用的伤残标准错误问题，且被告又申请重新鉴定，本院又委托法大法庭科学技术鉴定研究所对医疗过错参与度、伤残等级进行鉴定。法大法庭科技鉴定研究所以法大（2014）医鉴字第45号鉴定意见书鉴定认为：……济宁市第一人民医院在对王锐霞实施的医疗行为中存在××情分析不准确、行腹腔镜保守性手术术前告知不充分、腹腔镜手术失败后的处置不积极、对其右侧输卵管结扎等医疗过失；王锐霞目前左侧输卵管缺如、右侧输卵管闭锁，××程度为六级；院方的医疗过失行为与王锐霞目前××后果有一定的因果关系。但结合王锐霞自身的××，医方的医疗过失行为在其××后果中仅占小部分比例……。
原告认为法大（2014）医鉴字�45号鉴定意见书指出了院方的许多过错如：未履行告知义务、未找到病灶、选定手术方案错误、治疗不积极、切除输卵管造成不能生育等等，而鉴定结论认为院方仅有小部分过错，分析意见与结论不符。原告对该所评定的伤残等级无异议。被告对以上法大（2014）医鉴字第45号鉴定意见书有异议，认为在整个诊疗过程中，院方尊重患者的意愿，符合诊疗规范，有利于患者今后的生活及进一步的治疗，该鉴定意见书没有事实根据和法律依据，法院不应采纳。
原告申请法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定人员到庭接受咨询，针对双方的异议，上述科技鉴定研究所鉴定人员到庭接受了双方的咨询。原告支出鉴定人员（两人）出庭误工费、差旅费等共计3500元。
本院认为，被告为原告的医疗行为，经多家鉴定单位鉴定，被告确有过错，多数鉴定单位鉴定意见认为被告的诊疗行�过错参与度较轻或占小部分，综合考虑，本院确认被告为原告的诊疗行为中过错参与度为40%。
二、原告的经济损失问题。1、原告的医疗费损失。
原告提交住院费用清单10份、住院费用票据1张（金额18402.17元），证明原告的医疗费损失8995.64元（实际为2011年10月6日晚12时前的费用合计数）。上述住院费用票据载明：因医疗保险院方垫付12247.65元，原告实际支付医疗费6154.52元。被告对住院票据和住院费用清单无异议，但不认可原告主张的医疗费损失。
本院认为，被告对住院票据和住院费用清单无异议，本院予以采信，但不能证明原告主张的医疗费损失8995.64元，应以其实际支出数额6154.52元为准。
2、原告的误工、护理损失。
原告提供山东两条腿服饰有限公司济宁分公司证明1份，证明原告因病住院两个月，被扣发工资，误工损失3720元（62元＊60天）；另主张护理损失1302元（62＊21）。被告认为上述工资证明不能证明原告的观点，还应有三个月的工资明细。关于护理损失，因原告未提供相应证据，被告未发表质证意见。
本院认为，原告因××到被告处住院治疗，半月内在被告处做手术两次，出院记录载明：注意休息、加强营养；1周后门诊复查；不适随诊……。据此，原告主张两个月的误工时间并无不妥，其误工损失标准低于本地城镇在岗职工平均收入，本院予以采信；关于其主张的护理费参照其病情，可以支持，但原告按62元／天计算缺乏依据，可按当地护工平均收入50元／天计算。
3、原告的交通费损失。
原告提供交通费票据4页（含住宿费发票、冲扩费发票各1张，铁路客票12张，公共汽车票据等），证明交通费损失2534元。上述冲扩费发票无客户名称、金额50元，上述去北京鉴定的铁路客票除原告及其丈夫（代理人赵广勇）外，还有秦志强、郭猛铁路客票计款1002元（244＊2＋251＋263）。被告对上述票据的真实性无异议，但认为应以鉴定的时间、地点和人数由法庭酌情认定。
本院认为，原告提供的冲扩费发票、秦志强、郭猛铁路客票缺乏与本案的关联性，被告亦持有异议，本院不予采信，对其他费用票据，本院予以采信。
4、原告的××赔偿金和后续治疗费。
原告提供上述济永正司鉴所（2012）临鉴字第61号鉴定意见书、青万方司（2012）临鉴字2412号司法鉴定意见书和法大（2014）医鉴字第45号鉴定意见书各1份，主张法院应综合考虑认定三份司法鉴定意见书，按原告六级伤残计算其××赔偿金，按青岛万方司法鉴定所的后续治疗费意见5万元，计算两期后续治疗费用共计10万元。被告对上述三份鉴定意见书的质证意见同上，对原告主张的上述费用不予认可。
本院认为，上述鉴定书中的两份已确认原告的伤后状况为六级伤残，被告虽持有异议，但未提供充分有效的证据证明鉴定单位确定的伤残等级不当。本院采信原告伤残等级为六级的鉴定意见。青万方司（2012）临鉴字2412号司法鉴定意见书鉴定确认原告的后续治疗费为4万元至5万元，被告对该鉴定意见书有异议，但在申请重新鉴定时未明示对后续治疗费的重新鉴定意见，只是对后续治疗费与本案因果关系产生质疑，为避免当事人的诉累，本院未再对该项进行重新鉴定。参照上述鉴定意见书，可酌情认定原告后续治疗费为4.5万元。
综上所述，本院认为，原告因宫外孕到被告处就诊并住院治疗，原告因左侧输卵管异位妊娠、治疗中又发现右侧输卵管病变，经两次手术被告为原告切除了左侧输卵管、结扎了右侧输卵管，致使原告无法自然孕育。被告为原告的第一次手术未尽到审慎义务，未找病灶并予以彻底清�，第二次手术中被告未履行充分的告知义务并结扎另侧输卵管，致原告丧失自然孕育能力。经数家鉴定单位鉴定，一致确认被告对原告的诊疗行为存有过错，但原告不能自然孕育的后果主要是其自身××所致。综合上述意见，本院认为被告对原告的诊疗行为对医疗后果的参与度以40%为宜。对于原、被告分别认为院方过错参与度过低或过高的观点，双方均未提供充分有效证据证明各自的观点，本院均不予采信。据此计算，被告应赔偿原告的误工费为1488元（62＊60＊40%），护理费为420元（50＊21＊40%），住院伙食补助费为252元（30＊21＊40%），××赔偿金11.3056万元（28264＊50%＊20＊40%），交通费1482元［含住宿费166.6元、（2534-1002-50）＊40%］，鉴定费4962.4元［（5000＋7000＋406）＊40%、含鉴定检查费406元］，后续治疗费为1.8万元（4.5万元＊40%），鉴定人员出庭费用1400元（3500＊40%�。原告要求被告赔偿5万元的精神损失费过高，不符合《最高人民法院关于如何确定民事侵权精神赔偿责任的若干解释》的相关规定，原告要求被告按62元／天计算护理费，缺乏相应证据支持，亦过高，对过高部分，本院均不予支持。原告要求被告支付两次做试管婴儿的后续治疗费用，缺乏事实依据，本院不予支持。原告第二次做试管婴儿的后续治疗费用可待实际发生后，另行主张。故，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任的若干解释》第八条第二款、第十条、第十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告济宁市第一人民医院赔偿原告王锐霞医疗费2461.81元，误工费1488元，护理费420元，住院伙食补助费252元，交通费592.8元，××赔偿金11.3056万元，鉴定费4962.4元，后续治疗费1.8万元，合计14.1233万元；被告济宁市第一人民医院于本判决生效之日起五日内支付原告王锐霞。
二、被告济宁市第一人民医院于本判决生效之日起五日内支付原告王锐霞鉴定人员出庭费用1400元。
三、被告济宁市第一人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告王锐霞精神抚慰金2万元。
四、驳回原告其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5853元，原告王锐霞负担2716元，被告济宁市第一人民医院负担3137元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审 判 长 路克福
审 判 员 张庆华
人民陪审员 李清华
二〇一四年五月五日
书 记 员 梁 哲