上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）静民三（民）初字第442号
原告刘瑞珍，住上海市。
原告刘辉，住上海市。
委托代理人刘瑞珍，年籍详上。
原告刘诚，住上海市。
委托代理人刘瑞珍，年籍详上。
被告华东医院，住所地上海市静安区延安西路***号。
法定代表人俞卓伟，院长。
委托代理人朱云生，职员。
原告刘瑞珍、刘辉、刘诚诉被告华东医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月1日受理后，依法由审判员姚晓菁独任审判，因原告对上海市医学会的医疗损害鉴定意见书提出异议，上海市医学会作出书面回复。后因故本案改由审判员刘文娟独任审判，于2015年8月26日公开开庭进行了审理。原告刘瑞珍（暨原告刘诚、刘辉的委托代理人）、刘诚，被告华东医院的委托代理人朱云生到庭参加诉讼。审理中，双方当事人同意继续适用简易程序，经本院院长批准，延长审理期限。本案现已审理终结。
原告刘瑞珍、刘辉、刘诚诉称，三原告与患者刘毅系兄弟姐妹关系。2014年4月21日10：17，患者刘毅因感颈椎疼痛，就近步行到华东医院伤外科就诊，医嘱转挂内分泌科。11：53测指末血糖26mmol／L，内分泌专家让挂内科急诊输液，办理登记住院。患者随后立即挂号急诊内科，给予双管输600毫升液，同时抽血化验其他项目。12：57-14：25血化验报告陆续显示：血糖28.8mmol／L、血酮＋＋＋、白细胞4.5万等，此时原补液已结束，可被告医生针对五张化验报告却未给予任何治疗措施，医嘱也只是给予留观，14：45开具胸部及上腹部增强CT、动脉血气，患者家属于14：54付费。后患者及家属多次要求医生给予补液处理，但医生却强烈要求患者先去做胸部、上腹部增强CT。无奈患者冒着室外风雨去做CT，又因未预约而不给做，只好徒劳返回。患者病情在等待及折腾中不断加剧，从CT室返回留观室时已进入昏迷状态，此时被告医生才开始抢救，16：43才抽动脉血气送检化验，但已无力回天，17：05患者不幸身亡，年仅56岁。死亡原因：2型糖尿病酮症酸中毒。起诉前，原、被告双方委托上海市静安区医学会进行医疗损害鉴定，但鉴定意见书中描述的患者病情与认定的医方医疗过失行为依据与患者实际情况严重不符，且把被告医疗过失行为轻断为欠明确、欠规范、不仔细，影响了鉴定的公正性。原告认为，被告在对患者刘毅的诊疗过程中严重违反诊疗规范，对患者糖尿病酮症酸中毒疾病认识严重不足，在整个诊疗过程中轻重缓急不分，自始至终没有采取任何治疗措施，没有观察病情变化，被告作为三甲医院，未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，患者的死亡完全由被告的过错所致。原告认为，被告应当承担主要责任，责任比例为70%。原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告各项经济损失人民币693，998.30元（以下币种均为人民币）（包括医药费1，549.21元、交通费2，968元、丧葬费32，709元、死亡赔偿金954，200元，共计991，426.21元，按照70%比例）；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金35，000元（按照精神损害抚慰金50，000元70%比例）；3、鉴定费5，250元及诉讼费由被告承担。
被告华东医院辩称，被告认可上海市静安区医学会和上海市医学会的鉴定意见书。对于原告主张的医药费1，549.21元金额没有异议；交通费中机票与本案无关，市内交通费用没有相应发票；丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金的金额没有异议。但被告认为按照鉴定意见书被告应承担对等责任，即50%比例。关于鉴定费用，被告同意承担上海市静安区医学会鉴定费用，上海市医学会的鉴定费用不应由被告承担。
经审理查明，三原告与患者刘毅系兄弟姐妹关系，刘毅生前未婚、未生育子女，刘毅的父母、祖父母、外祖父母均已先于其死亡。
2014年4月21日上午，患者刘毅前往华东医院就诊，先后在伤外科、内分泌科、急诊就诊，根据急诊病历记载：患者因乏力，伴恶心、呕吐1周，既往有糖尿病2-3年，平日胰岛素拒测，血糖控制欠佳。检查：神清，双肺呼吸音低，未及啰音，心率80次／分，律齐，血压100／60mmHg。处理：1、血常规、CRP、血酮、心肌酶、快速生化；2、拒抽动脉血气（家属签字）；3、生理盐水100ml＋优R20u／（20ml／h）；4、生理盐水500ml＋佳乐2支／st。查3月26日外院CT示左肺上叶及右肺中叶多发片影，建议增强。两肺纹理增多，左肺舌段慢性炎症，附件肝右叶低密度灶，建议增强。头颅CT：额部、顶部中线及右侧颞枕部颅缝增宽，余未见明显异常，颈2齿突与颈1侧块间间距略欠对称。查血白细胞45×10／L，中性粒细胞96%，淋巴细胞1%，血红蛋白111g／L，血小板314×10／L，CRP140.89mg／L，血酮体（＋＋＋），快生＋电解质；血糖28.8mmol／L，钠134mmol／L，钾3.8mmol／L，磷酸肌酸激酶21U／L。5、留观，胸部及上腹部增强CT，动脉血气。15：00分，患者指末血糖20.5mmol／L，医嘱碳酸氢钠250ml静脉滴注。16时告病情重危，反应淡漠，心率95次／分，继观。16：15分，患者出现口吐咖啡色液体，四肢肢端湿冷，血压测不出，自主呼吸消失，进抢救室。告病危，予气管插管，呼吸机辅助通气，多巴胺、去甲肾上腺素强心升压，胸外按压，电除颤，胃肠减压，患者始终无自主呼吸。17：05分，心电图呈一直线，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，光反射消失，宣告临床死亡。
当日，刘毅在华东医院伤外科、内分泌科、急诊就诊，医疗费共计1，549.21元。刘毅的侄子刘兆均于2014年4月29日从日本回国奔丧，后返回日本，机票费用为2，468元。
又查明，原告起诉前，原、被告双方委托上海市静安区医学会进行医疗损害鉴定，委托鉴定事项为：华东医院在对患者刘毅的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，明确其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2014年8月27日，上海市静安区医学会作出沪静医损鉴（2014）23号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：1、本例属于对患者刘毅人身的医疗损害。2、华东医院在对患者刘毅的医疗活动中存在诊断欠明确，治疗欠规范，病情观察不仔细的医疗过错，与患者刘毅的死亡存在一定的因果关系。3、参照医疗事故分级标准（试行），患者的人身损害等级为一级甲等，无对应伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费用1，750元。
诉前调解阶段，原告申请上海市医学会重新鉴定。本院依法委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，委托鉴定事项为：华东医院在对患者刘毅的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度。2015年4月23日，上海市医学会作出沪医损鉴（2015）078号医疗损害鉴定意见书，专家组综合分析后认为：1、诊断方面：患者因“乏力恶心呕吐一周”求诊，首测血糖28.6mmol／L，血酮体（＋＋＋），应首先考虑酮血症，其后医方一味强调血气分析和增强CT检查，对此医方的诊断思路较为狭隘。2、治疗方面：患者明确有高糖酮症情形下，医方对其的补液总量相对不足，针对性的治疗措施不力。3、相关评估：医方对患者的病情严重性估计不足，未能准确判断病情，没有有效监测病情变化和及时处理，未能尽到与医院水准相适应的义务。4、内在关联：医方的上述医疗过失与患者就诊后短时间内死亡具有相关性，同时患方自身病情和依从性差也有相当的参与度。5、依从性差：依据现有送鉴资料提示，由于在整个诊疗过程中患方不甚配合检查，其依从性较差，一定程度上干扰和影响了医方的临床判断和处理。6、病情危重：患者虽步行入院，但长期糖尿病控制不佳，反复酮症（或酸中毒），近一月前外院明确有肺部感染，未施行规范治疗。来院急诊时查血象提示感染的病情危重，故与其最终死亡相关。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、华东医院在医疗活动中存在病情研判有误、诊治措施不力的医疗过错，与患者刘毅的死亡存在相应的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者刘毅死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：对等责任。原告支付鉴定费用3，500元。
后原告对上海市医学会的医疗损害鉴定意见书提出异议，上海市医学会就原告提出的异议书面回复如下：1、酸中毒（包括糖尿病酮症酸中毒）是通过血气分析中的相关数据异常值，来加以分析确定。2、4月21日内科急诊时12时04分有记录患方“拒抽动脉血气”并签名；在将近3个小时后付费，愿做血气分析（陈述第2页第7行）。糖尿病血糖高，发现尿酮阳性，在急诊患者怀疑有酮症酸中毒，测血气分析，是基本的常规诊疗措施之一。3、疾病的诊治结果，尤其重症患者的最终抢救结果由多种因素，包括病患基础条件，疾病严重程度以及医疗环境，医生的技术和经验等，在危重症诊治抢救过程中，应根据病情发展和实际情况作出判断后给予相应对症处理，在符合医疗原则的前提下，每个医生的处置可能不尽相同。4、本病例不仅患有较严重的酮症酸中毒且合并严重感染，长期持续的严重血糖失控，有较重的血管病变，故全身基础条件较差，当然家属配合好，使得医方对患者的病情的严重性认识更早。治疗措施尽早实施，治疗抢救的成功性就会大一些。所以患者的死亡，2型糖尿病酮症酸中毒和肺部感染两者是互为因果，互为加重因素。
上述事实，有原、被告陈述，原告提供的门急诊就医记录册、CT检查申请单及碘处方、知情同意书、检验报告单、居民死亡医学证明书、门急诊医疗费用收据、鉴定费用单据、机票费用单据、鉴定意见书等证据为证，并经庭审查证属实，依法应予确认。
审理中，因双方各执己见，致调解不成。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案医疗纠纷中，患者刘毅本身患有糖尿病，在华东医院急诊并留观，后抢救无效死亡。原告对病史的部分异议，本院已组织双方质证，综合分析后予以认定，并委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。上海市医学会作出医疗损害鉴定意见书并针对原告提出的异议作出书面回复，根据鉴定意见书，医方的医疗过失与患者就诊后短时间内死亡具有相关性，同时患方自身病情和依从性差也有相当的参与度，鉴定意见书及书面回复对华东医院的医疗过失及患方的自身病情和依从性作出分析，论证清楚，依据充分，原告对鉴定意见书的鉴定结论不予认可，但并未提供证据证明鉴定中存在程序违法等情况足以推翻鉴定意见，故对上海市医学会的医疗损害鉴定意见书本院予以采信。根据鉴定意见书，华东医院在医疗活动中诊断思路较为狭隘，针对性的治疗措施不力，对患者的病情严重性估计不足，未能准确判断病情，没有有效监测病情变化和及时处理，未能尽到与医院水准相适应的义务，华东医院在医疗活动中存在病情研判有误、诊治措施不力的医疗过错，与患者刘毅的死亡存在相应的因果关系，医方的责任程度为对等责任。本院综合考虑患者的病情及被告在诊疗过程中存在的过错程度，认定被告应就原告所主张的损失按照50%比例承担赔偿责任。
关于赔偿范围，1、原告主张医疗费1，549.21元、丧葬费32，709元、死亡赔偿金954，200元，共计988，458.21元，原、被告双方对金额没有异议，本院确定被告按照50%比例赔偿原告494，229.10元。2、关于原告主张的交通费，根据相关司法解释，受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费可作为赔偿范围，刘毅生前无子女，案外人刘兆均作为刘毅的侄子回国奔丧属人之常情，机票费用2，468元可作为赔偿范围，对于亲属办理丧事支出的市内交通费用，本院酌情确定为200元，以上交通费用共计2，668元，被告按照50%比例赔偿原告1，334元。3、关于精神损害抚慰金，根据患者的病情及医院的责任程度，本院确定为25，000元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条第一款、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告华东医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘瑞珍、刘辉、刘诚医疗费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计人民币520，563.10元；
二、原告刘瑞珍、刘辉、刘诚的其余诉讼请求，不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费人民币5，250元，由原告刘瑞珍、刘辉、刘诚承担人民币3，500元，被告华东医院承担人民币1，750元。
案件受理费人民币11，089.90元，减半收取计人民币5，545元，由原告刘瑞珍、刘辉、刘诚承担人民币1，663.50元，被告华东医院承担人民币3，881.50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 刘文娟
二〇一六年一月二十八日
书记员 万健健
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
……
（六）赔偿损失；
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条……
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
……
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算
。