上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浦民一（民）初字第40374号
原告陈松辉。
原告宋月红。
上列两原告共同委托代理人王文锋，大沧海律师事务所上海分所律师。
被告上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心。
法定代表人江忠仪。
委托代理人奚文华。
委托代理人黄惠民，上海君康律师事务所律师。
原告陈松辉、宋月红与被告上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（以下至判决主文前简称上海儿童医学中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月6日立案受理后，依法适用简易程序。经原告方申请，本院委托医学会进行鉴定。后于2015年3月24日、2015年4月16日公开开庭进行了审理。原告陈松辉、宋月红及其委托代理人王文锋，被告上海儿童医学中心的委托代理人奚文华、黄惠民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈松辉、宋月红共同诉称，患者陈慧琳系两原告之女，出生于2012年9月16日，患有XXX疾病。原告经人推荐得知被告的鲁亚南医生系心胸外科专家，故于2014年5月1日通过互联网“114名医导航”挂了鲁医生的2014年5月8日门诊号，慕名前去求医。2014年5月8日，鲁医生门诊初步确诊患者为法洛四联症（TOF），认为病情严重需行手术，并填写了5月9日的入院申请单，5月13日患者住院，诊断为法洛四联症（TOF）和房间隔缺损（ASD）。5月14日下午15点进入手术室，18点出来。术后入二楼重症监护室，患者出血不止。期间，被告均未将这些情况告知两原告，也没有采取有效止血措施。直至5月15日早7点才通知两原告，患者因出血不止，心脏骤停，才于7：15采取床边开胸，7：57采取剖胸探查术等紧急治疗措施，但为时已晚，患者于11：10宣告死亡。两原告认为，被告在整个医疗行为中存在以下过错，并且这些过错直接导致了患者的死亡：1、术前未充分告知两原告手术风险。2、术前被告未充分根据患者的具体情况进行手术评估。3、术前被告未告知主刀医生的职称、学术专长、以往治疗效果以及手术的成功率等情况，更未告知主刀医生更换为其他医生。4、术中被告的医疗行为有缺陷。5、术后被告未及时采取有效的止血措施，贻误时机，延误病情，导致患者一直流血不止而死亡。6、被告误导两原告作出不尸检的决定。7、手术中，被告在五分钟内指使两原告向其他部门购买了两次手术用品，而这本应是被告提前准备的物品，被告手术准备不充分。因与被告协商不成，故两原告诉至本院要求：被告赔偿两原告人民币（以下币种同）469，482.40元，包括：1、医疗费60，000元；2、护理费2，000元；3、交通费12，000元；4、住宿费5，000元；5、死亡赔偿金954，200元；6、丧葬费32，706元；7、鉴定费7，000元；8、精神损害抚慰金100，000元；9、律师咨询费800元，合计1，173，706元的40%。
被告上海儿童医学中心辩称，不同意两原告的诉讼请求。对患者在被告处的诊疗过程没有异议，但被告的诊疗过程没有过错。
经审理查明，原告陈松辉、宋月红系患者陈慧琳的父母。据上海儿童医学中心门急诊就医记录册，2014年5月8日胸外科门诊记录：生后发现青紫，生长发育落后，20月龄不会走路、不会说话。检查：面容异常，眼距宽，唇绀，心率90次／分，齐，杂音轻，双肺（-）。外院Echo（心超）：TOF（法洛氏四联症）。诊断：TOF？建议行心脏彩超声及CT检查。初步诊断：TOF。5月13日患者因“发现心脏病20个月”入住上海儿童医学中心心血管一病区。现病史：患儿在出生后因口唇逐渐发绀到当地医院就诊，诊断为XXX疾病，病程中患儿有青紫，无蹲踞和缺氧发作，有生长发育迟缓，无喂养困难，无反复呼吸道感染病史，有活动能力下降。入院查体：肛温36.4℃，脉搏134次／分，呼吸34次／分，血压78／46mmHg，身长75cm。体重8kg，口唇发绀，杵状指，心前区无隆起，心尖部无震颤，左锁骨中线距正中线4.5cm，心界无扩大，心率134次／分，心律齐，心音有力，L3、4闻及ⅢSM（收缩期）喷射样杂音。辅助检查：2014年5月9日心脏彩超：法洛氏四联症，房间隔缺损（Ⅱ两处），主动脉瓣活动欠佳，左无名静脉低位。初步诊断：①法洛氏四联症；②房间隔缺损。5月9日心脏CT增强：TOF，无名静脉低位。5月13日胸片：心影大，肺血少。5月14日患者在静（脉）吸（入）复合全身麻醉＋气管内麻醉体外循环下行TOF根治术＋ASD（房间隔）（Ⅱ）直接修补术。麻醉记录体重8.5kg，15：30手术开始，18：05手术结束，机械辅助通气带气管插管回ICU。术中出血量30ml，用血球2U，血浆200ml，20%白蛋白50ml。术后给予多巴胺、肾上腺素、磷酸肌酸钠治疗。床边胸片：心影一般；两肺纹一般。19：49记录：术后患儿胸腔引流量较多，给予巴曲亭、鱼精蛋白、凝血酶原复合物止血治疗，输自体血、白蛋白补充血容量。19：00胸腔引流量累计160ml；20：00胸腔引流量累计200ml，尿量累计120ml；21：00胸腔引流量累计240ml；22：00胸腔引流量累计250ml，尿量累计195ml；23：00胸腔引流量累计260ml。5月15日1：00胸腔引流量累计270ml，尿量累计255ml。6：00胸腔引流量累计290ml，尿量累计520ml，血压104／68mmHg，心率122次／分，氧饱和度98%。夜间血乳酸最高2.2mmol／L（参考值0.36-1.25mmol／L）。5月15日7：00患儿血压77／37mmHg，心率94次／分，氧饱和度87%，入量累计767.3ml，出量累计835ml。患儿心率血压下降，予肾上腺素、异丙基肾上腺素等处理，心率未明显提升，血压有所上升，仍表现结性心律。B超排除心包积液、心包填塞，予床边剖胸探查术，见心脏胀，心搏乏力，血压进一步下降，给予肾上腺素等处理，置临时起搏器，但无有效搏出。入手术室开胸探查，建立体外循环，右上肺静脉置左心引流减压，自主心律逐渐恢复，逐渐减低体外循环流量，心脏胀，波动仍差，循环无法维持。多次给予肾上腺素，疗效不明显，胸内心脏按摩心肺复苏，11：10宣告患者死亡。死亡原因：心泵衰竭；先心术后，复杂XXX疾病。
再查明，本院委托上海市长宁区医学会进行鉴定，该会于2014年12月17日出具沪长医损鉴（2014）021号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例不属于对患儿人身的医疗损害。2、上海儿童医学中心在医疗活动中存在与患儿家属沟通不足的医疗缺陷，但与患儿死亡的人身损害结果不存在因果关系。根据鉴定材料、现场阅片、调查，专家分析认为：患儿女，1岁8个月，因诊断法洛氏四联症，房间隔缺损，无名静脉低位行法洛氏四联症根治术、房间隔缺损直接修补术。手术顺利，术后出现引流量偏多以及心率、血压下降，经治疗抢救无效死亡。死亡原因：心泵衰竭；先心术后，复杂XXX疾病。1、手术指征明确。根据患儿术前超声心动McGoon指数检查，符合一期根治手术条件。2、手术操作规范。根据送鉴资料及现场调查，医方手术操作无不当（主动脉阻断45分钟，心脏自动复跳，一次顺利停体外循环，血压稳定），术后行食道超声检查无残余分流，流出道无残余梗阻，提示畸形矫治满意，符合儿童心脏外科手术常规。3、手术存在风险。小儿法洛氏四联症系心外科大手术，因为侧枝循环丰富，术后容易出现渗血、低心排综合症等，有一定的死亡率。患儿术后1小时胸腔引流量偏多，经抗凝止血、补充血容量等治疗曾有所好转，但很快发生低心排综合症，最终因循环、呼吸衰竭死亡，系现有医学技术条件下，手术后出现难以完全避免的不良后果。在整个病程中，医方采取的治疗、抢救措施并无违反诊疗常规之处。4、医方存在沟通不足的医疗缺陷。整个医疗过程，主管医师、手术医师与患儿家属沟通不充分（术前虽然与家属签署了知情同意书，但对手术风险以及可能出现的严重并发症告知不够仔细；术后第一时间以及患儿病情变化时的沟通告知不足），但与患儿的死亡不存在因果关系。为此，原告垫付鉴定费3，500元。
后原告对上海市长宁区医学会的鉴定意见不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定，本院委托上海市医学会进行鉴定，该会于2015年3月9日出具沪医损鉴（2015）033号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海儿童医学中心在医疗活动中存在术后处理欠全面的医疗过错，不能排除与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害结果医方的责任程度为轻微责任。2014年5月13日患儿因“发现心脏病20个月”入住上海儿童医学中心。初步诊断：①法洛氏四联症；②房间隔缺损。5月14日患者在体外循环下行TOF根治术＋ASD（Ⅱ）直接修补术。5月15日患者死亡。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1、手术指征：根据患者的症状、体征及辅助检查，诊断“法洛氏四联症、房间隔缺损”正确。此疾病严重影响患者生存期。MacGoon比值是评价法洛氏四联症患者肺动脉发育情况的指标，主要用于患者手术方法选择（行根治术还是姑息手术）的参考。MacGoon比值≥1.2的法洛氏四联症病人推荐的治疗方案为行法洛氏四联症根治术，该患者测算MacGoon比值约1.26，行根治术有手术指征，医方采取的手术方案合理。2、告知：术前医方对患者术中、术后可能发生的风险情况有书面告知，患方签字同意手术。3、出血的观察、处理：术后早期患者胸腔引流量较多，医方一度考虑开胸探查，经止血、输液等非手术治疗后，胸腔引流量得到控制，5月15日患者开胸未见胸腔积血，表明出血已得到控制。故5月14日夜间医方未二次开胸不违反诊疗常规。4、高年资主治医师在上级医师指导下可行法洛氏四联症手术，医方手术记录显示有主任医师参与手术，不违反分级手术原则。5、死亡原因：综合术后患者病情演变过程，存在低心排的状况，医方对患者的处理（如术后出入量平衡）欠全面，不能完全排除与患者死亡有因果关系。患者复杂XXX疾病、手术有一定难度、体外循环及手术本身均对机体造成打击，是造成术后低心排致死亡的主要原因。为此，原告垫付鉴定费3，500元。
另查明，患者为福建省厦门市思明区城镇居民。患者在被告处门诊治疗，花费医疗费692.10元。2014年5月13日患者入院，实际住院天数为3天，共计发生住院医疗费55，066.10元，后原告至厦门市社会保险管理中心进行理赔，医保统筹基金支付29，087.97元；住院期间原告购买外购药1，976元；住院期间患者产生用血互助金1，620元。原告为本次争议至北京长安（上海）律师事务所咨询，发生咨询费800元。
以上事实由原、被告的庭审陈述，上海市长宁区医学会沪长医损鉴（2014）021号医疗损害鉴定意见书，上海市医学会沪医损鉴（2015）033号医疗损害鉴定意见书，原告提供的中国邮政储蓄银行转账凭单、上海儿童医学中心门急诊就医记录册、入院申请单、门急诊收费票据、死亡记录、术前小结／术前讨论记录单、小儿心胸外科手术记录、住院病史录、临时医嘱单、住院收费票据，厦门市基本医疗保险医疗费报销单据，居民死亡医学证明书，用血互助金发票，上海希望医科实业公司发票，住宿费发票，鉴定费发票，律师咨询费发票，交通费发票，居民户口本、厦门市思明区西边社区居民委员会证明、独生子女证等证据在案佐证，本院予以确认。
本院认为，公民享有生命健康权。患者陈慧琳至上海儿童医学中心就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：本案对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，被告的责任程度为轻微责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对两原告的损失承担10%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。原告在被告处的住院医疗费中部分由医保统筹基金支付，该部分应予扣除；被告认为患者在被告处门诊的医疗费没有原件不予认可的意见，本院认为上述费用确系实际发生，应予支持，经核算相关的票据，患者实际发生的医疗费为30，266.23元，确认医疗费为3，026.62元（30，266.23元×10%）。2、护理费。患者的实际住院天数为3天，两原告主张的护理费过高，确认护理费为100元（1，000元×10%）。3、交通费。本院根据本案的实际情况，酌情确认交通费为1，000元（10，000元×10%）。4、住宿费。本院根据本案的实际情况，酌情确认住宿费为400元（4，000元×10%）。5、死亡赔偿金。两原告的主张并无不当，被告认为应当适用农村标准的意见，本院不予采纳，确认死亡赔偿金为95，420元（47，710元／年×20年×10%）。6、丧葬费。原告的主张并无不当，确认丧葬费为3，270.60元（32，706元×10%）。7、鉴定费。原告的主张符合规定，确认鉴定费为7，000元。8、精神损害抚慰金。本院根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为50，000元。9、律师咨询费。原告的主张并无不当，确认律师咨询费为800元。综上，被告应赔偿原告医疗费3，026.62元、护理费100元、交通费1，000元、住宿费400元、死亡赔偿金95，420元、丧葬费3，270.60元、鉴定费7，000元、精神损害抚慰金50，000元、律师咨询费800元，合计161，017.22元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条的规定，判决如下：
被告上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈松辉、宋月红161，017.22元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7，864元，减半收取计3，932元，由原告陈松辉、宋月红共同负担2，000元，被告上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心负担1，932元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 钱燕
二〇一五年五月六日
书 记 员 钱婧
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。