湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂襄阳中民二终字第00165号
上诉人（原审被告）谷城县人民医院。住所地：谷城县县府街**号。
法定代表人尚迟，谷城县人民医院院长。
委托代理人於展飞，谷城县人民医院医生。
委托代理人刘东春，湖北银谷律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李玉清，女，生于1960年7月7日，汉族。
被上诉人（原审原告）罗伟，男，生于1980年6月23日，汉族。
被上诉人（原审原告）罗明，男，生于1986年10月12日，汉族。
上诉人谷城县人民医院因与被上诉人李玉清、罗伟、罗明医疗损害责任纠纷一案，不服谷城县人民法院于二0一四年十一月二十八日作出的（2013）鄂谷城民一初字第00180号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审判决认定：2012年11月16日，李玉清之夫，罗伟、罗明之父罗光学曾因发热并以“糖尿病”在谷城县人民医院住院诊治30天。2012年12月25日，罗光学又因“上腹部疼痛2天，加重6小时”入住谷城县人民医院，该院以“消化性溃疡”收住内分泌科治疗。入院诊断：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变；上腹痛原因待查：急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胆囊炎；小脑梗塞；高血压2级、极高危组。26日上午罗光学因持续疼痛，经该院普外科医生会诊，建议：急性胆囊炎，局部腹膜炎，转入普外科治疗。后被送往B超室重新检查结果为：急性胆囊炎。27日2时30分，罗光学心电图异常，经心内科会诊后诊断：急性胆囊炎、局限性腹膜炎、双侧胸腔积液、T2DM，患者既往体健，否认“冠心病，心肌梗塞”病史，不考虑陈旧性心梗。同日5时30分，罗光学夜间多次恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心慌，呼吸困难，腹部疼痛减轻，无寒战、高热。经该院心内科、呼肾内科医生会诊诊断：冠心病，急性心肌梗塞，心衰？急性肾功能衰竭，胆囊炎，建议转ICU治疗。同日7时罗光学又经多科会诊，副主任医师查房后同意会诊意见，转肾内科治疗。同日8时40分，经肾内科医生检查后指示：现患者仍无尿，呼吸困难、病情危重遂考虑转入ICU进一步治疗。28日3时30分罗光学突发心率减慢至56次／分左右，心电监测提示交界性逸搏心律，瞳孔光反射消失，神经系统反射消失，大动脉搏动消失，心音消失。经抢救无效于4时30分宣告临床死亡（殁年56岁）。死亡诊断：急性肾功能衰竭、MODS急性胆囊炎、局部性腹膜炎；2型糖尿病、糖尿病周围神经病、糖尿病视网膜病变；高血压2级、极高危组。罗光学入住谷城县人民医院住院治疗3天，花医疗费17483.49元（含门诊费30.18元）。李玉清支付医疗费10230.18元，仍欠医疗费7253.31元。罗光学住院医疗费由谷城县人民医院经办在医疗保险部门报销后，支付李玉清现金7200元。李玉清、罗伟、罗明于2013年9月24日申请司法鉴定。双方协商委托北京法源司法科学证据鉴定中心对谷城县人民医院在诊疗罗光学过程中是否存在过错，过错责任度大小，与罗光学死亡因果关系予以鉴定。该中心于2014年7月9日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1214号司法鉴定意见书，该鉴定分析认为：1、关于入院时病情诊断。审查送检病历资料，2012-12-25被鉴定人罗光学主因上腹部疼痛2天，加重6小时就诊于谷城县人民医院，经相关辅助检查并结合既往病史诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变；上腹痛原因待查：急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胆囊炎；小脑梗塞；高血压2级、极高危组。复阅送检影像片提示患者存在小脑梗塞之影像学表现，且入院查体及结合既往就诊情况提示患者血压未达到高血压2级之情形。故本次鉴定认为，医院对患者诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、小脑梗塞具有依据；对患者诊断为腹痛原因待查：急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胆囊炎符合临床诊疗思维；对患者诊断为高血压2级极高危组缺乏相应临床依据。2、关于入院后病情发展演变。送检病历材料显示，被鉴定人主因上腹部疼痛2天，加重6小时入院。查体见腹平软，上腹压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性可疑，结合2012-12-25腹部CT提示胆囊炎之情形，符合急性胆囊炎所致相应临床表现。2012-12-27患者出现心慌、呼吸困难、口干、尿少等临床表现，继而出现循环（微循环）障碍。急查肾功能提示患者出现急性肾功能衰竭，血气分析亦提示患者出现代谢性酸中毒的情况。最终致多器官功能障碍死亡。上述情况提示被鉴定人的病情符合急性胆道系统感染后导致全身炎症反应性综合征的演变过程。但本案未进行尸检，无法从法医病理学角度明确被鉴定人死亡原因。3、关于医院入院后的诊疗行为。依据送检材料，被鉴定人入院后医院给予完善辅检、胰腺素控制血糖、维持水电解质平衡、营养神经、改善循环、抑酸（泮托拉唑）及支持对症治疗、请相关科室会诊等方面符合临床诊疗常规。审查送检病历资料，2012-12-27-09：00病程记载，患者急性起病，迅速出现肾功能衰竭，血气分析示代谢性酸中毒，医院考虑为胆囊炎、腹膜炎致全身炎症反应综合征，有多器官功能衰竭趋势。因此，对于上述情况医院应先针对原发病诊疗后及时抗炎、改善微循环、抗感染并给予营养支持治疗。但对于原发病的诊疗，医院于2012-12-25对被鉴定人进行腹部CT检查后，未能结合被鉴定人病情特点给予禁食和胃肠减压、解痉止痛、使用抗生素等保守治疗。送检病历材料显示，2012-12-27血常规提示白细胞为20×109／L，查体见被鉴定人局部腹膜刺激征进行性加重，并且被鉴定人存在糖尿病之情形，符合急诊手术治疗的指征。对于此情形，鉴于具有一定的手术风险性，医院应与患者及家属及时沟通告知相关治疗方案，即保守治疗还是手术治疗，在取得家属同意且签字后予以实施。根据《畸形胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011年）》，医院应尽早进行手术治疗，对于手术方式的选择应根据病人全身情况和局部病变情况，并考虑到医院和手术医师的条件，可以选择胆囊切除术或胆囊造瘘术。故本次鉴定认为医院在明确急性胆囊炎后，未能与患者家属及时沟通告知相关治疗方案并尽早对被鉴定人进行相关手术治疗存在不足。综上所述，谷城县人民医院对被鉴定人罗光学的诊疗过程中，对其2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、小脑梗塞诊断具有依据；对腹痛原因待查：急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胆囊炎的入院诊断符合临床诊疗思维；对高血压2级、极高危组的诊断缺乏相应临床依据。此外医院在明确急性胆囊炎后，未能与患者家属及时沟通告知相关治疗方案并对被鉴定人进行相关手术治疗存在过错，该过错与被鉴定人死亡结果之间具有一定因果关系。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）被鉴定人自身疾病特点，起病急，早期症状不典型，对诊断带来不利影响；（2）医院的治疗过错。鉴定意见：谷城县人民医院在对被鉴定人罗光学的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于共同作用范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。本案未能进行尸检在对分析诊疗行为与患者死亡之间的因果关系判断具有一定不利影响，对此未能尸体剖验的法律责任因素请法庭审理确认。并在此基础上，综合确定本案的民事赔偿程度。李玉清、罗伟、罗明因此支付鉴定费15000元，产生交通费2200.50元、住宿费350元。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构在医疗活动中，要具有合理的技能与注意，治疗措施应符合其相应专业要求、学识及技能标准，应当尽到合理、谨慎的注意义务和履行充分告知说明义务。本案罗光学因“上腹部疼痛2天，加重6小时”入住谷城县人民医院处住院治疗，在入院CT检查提示胆囊炎之情形，符合急性胆囊炎所致相应临床表现。在患者急性起病，迅速出现肾功能衰竭，血气分析示代谢性酸中毒时医院考虑胆囊炎、腹膜炎致全身炎症反应综合征，有多器官功能衰竭趋势。因此，对于上述情况医院应先针对原发病治疗后及时抗炎，改善微循环，抗感染并给予营养支持，但医院未能结合患者罗光学病情特点给予禁食和胃肠减压、解痉止痛、使用抗生素等保守治疗。在送检的血常规提示白细胞为20×109／L，查体见患者罗光学局部腹膜刺激征进行性加重，且存在糖尿病之情形，符合急诊手术治疗的指征。对于此情形，鉴于具有一定的手术风险性，医院应与患者及家属及时沟通告知相关治疗方案，即保守治疗还是手术治疗。但医院在明确急性胆囊炎后，未能与患者家属及时沟通告知相关治疗方案并尽早对患者罗光学进行相关手术治疗。综上，谷城县人民医院对患者罗光学的诊疗行为不足，反映其医疗行为的过错，该过错与罗光学的死亡结果之间具有一定因果关系。北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1214号司法鉴定意见程序合法，分析清楚，论证科学合理。谷城县人民医院对该鉴定意见虽持有异议，但无其他证据予以推翻，故此鉴定意见予以采信。鉴于受害人罗光学自身疾病复杂，起病急，早期症状不典型，对诊断带来不利影响之因素。加之未进行尸检，对分析医院诊疗行为和患者死亡之间的因果关系及程度具有不利影响，无法从法医病理学角度明确患者罗光学的死亡原因。而进行尸检确定死亡原因的举证责任在李玉清、罗伟、罗明，对此产生的不利后果，应由李玉清、罗伟、罗明承担。因谷城县人民医院对患者罗光学的诊疗行为存在一定过错，谷城县人民医院应根据其过错程度承担民事赔偿责任。李玉清、罗伟、罗明要求赔偿受害人罗光学住院期间的误工损失，因罗光学生前系谷城县农业局职工，有固定的工资收入，李玉清、罗伟、罗明也未提供相应的证据证明，不予支持。对于李玉清、罗伟、罗明要求谷城县人民医院赔偿交通费及住宿费。因该费用实际发生，予以支持。对于就餐费，于法无据，不予支持。对于打印费，因该证据系收据，不具有证据的形式要件，不予支持。由于受害人罗光学的死亡给李玉清、罗伟、罗明精神上造成严重的伤害，谷城县人民医院理应给予一定的精神抚慰，酌定5000元。鉴定费15000元，由双方根据各自承担的赔偿责任比例予以分担。李玉清、罗伟、罗明拖欠的医疗费7259.31元应予扣减。谷城县人民医院辩称罗光学死亡结果系自身疾病所致，与医院诊疗行为无任何因果关系，医院不应承担任何过错责任的观点，与事实不符，于法无据，不予支持。因罗光学死亡产生的医疗费17483.49元、死亡赔偿金416800元、丧葬费17589.50元、住院伙食补助费60元、护理费194.10元、交通费及住宿费2550.50元、鉴定费15000元，合计469677.59元。谷城县人民医院承担40%即187871.04元及精神抚慰金5000元，合计192871.04元。扣减李玉清、罗伟、罗明拖欠的医疗费7259.31元外，谷城县人民医院还应赔偿李玉清、罗伟、罗明185611.73元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条的规定，判决：
一、被告谷城县人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告李玉清、罗伟、罗明各项损失185611.73元；二、驳回原告李玉清、罗伟、罗明的其他诉讼请求。如果谷城县人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2936.50元，由原告李玉清、罗伟、罗明负担1736.50元，被告谷城县人民医院负担1200元。
上诉人谷城县人民医院不服原审法院作出的上述判决，向本院提出上诉称：患者罗光学未进行尸检，责任在被上诉人；患者罗光学死亡系其自身疾病所致，我院不存在医疗过错，不应承担责任，罗光学的死亡与我院的治疗不存在因果关系。请求二审法院撤销谷城县人民法院（2013）鄂谷城民一初字第00180号民事判决；发回重审。
被上诉人李玉清、罗伟、罗明答辩称：罗光学死亡后我们要求尸检，院方不同意；北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1214号司法鉴定书分析认定医院有过错，罗光学的死亡与医院治疗有因果关系。请求二审法院维持原审判决。
经二审审理查明，原审判决认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心根据医患双方提交的证据材料，于2014年7月9日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1214号司法鉴定意见，该鉴定意见：谷城县人民医院在对被鉴定人罗光学的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于共同作用范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。本案未能进行尸检在对分析诊疗行为与患者死亡之间的因果关系判断具有一定不利影响，对此未能尸体剖验的法律责任因素请法庭审理确认。并在此基础上，综合确定本案的民事赔偿程度。本院认为，该鉴定意见分析客观，论述充分，结论科学合理，应予采信。原审法院根据该鉴定意见确定上诉人谷城县人民医院承担40%的赔偿责任比例适当。原审判决已认定进行尸检确定死亡原因的责任在李玉清、罗伟、罗明而不是上诉人。因此，上诉人谷城县人民医院上诉理由不成立，其上诉请求本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1229元，由上诉人谷城县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 柴 勇
审 判 员 柳 莉
代理审判员 田在新
二〇一五年五月十二日
书 记 员 李 琳