北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）朝民初字第40577号
原告金佩章，女，1945年5月24日出生。
委托代理人胡世秋，北京至普律师事务所律师。
委托代理人张金荣。
原告艾晶，男，1981年9月11日出生。
委托代理人胡世秋，北京至普律师事务所律师。
委托代理人张金荣。
被告首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。
法定代表人封国生，理事长。
委托代理人李雄，男，1978年12月17日出生，首都医科大学附属北京朝阳医院医生。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
原告金佩章、原告艾晶（以下分别简称姓名，合称二原告）与被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员王阳独任审判，公开开庭进行了审理。二原告及其共同委托代理人胡世秋、张金荣，以及被告委托代理人李雄、童云洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
二原告诉称：2014年8月8日中午11点多，患者艾xx（金佩章之夫、艾晶之父）因摔倒，被120急救车送至被告急诊治疗。患者于2014年8月8日11：49分左右到达被告处，当天12：14分左右，经CT检查，诊断为“硬膜下出血，蛛网膜下腔出血”。但被告相关大夫在明知结果后，却并未针对患者出血情况采取相应的治疗措施（包括常规的止血措施等），将患者置于楼道大厅中无人问津。这时，患者头疼不断加剧，病情处于恶化之中，在此情形下，患者家属找到大夫，希一望能为患者及时安排治疗，但得到的答复是继续等待。直到14：30左右被告才将患者收入病房，时间整整过去了两个多小时，而这时患者病情已发展为“脑疝”，己几乎失去意识，一只瞳孔已经放大。在此情况下，院方才告知患者家属需进行开颅手术，手术于2014年8月8日17：10开始，直到19：30分结束。但显然为时已晚，手术并不成功，患者在ICU抢救治疗三天后，最终也没能挽救其生命，于2014年8月11日16点多不幸死亡。综上所述，二原告认为：被告在明知患者是一位老年患者，在出现“硬膜下出血，蛛网膜下腔出血”的情况下，若不及时施救，可能比一般人更易出现病情恶化，危及生命的情况下；仍未引起重视。治疗、抢救措施一拖再拖，最终导致患者抢救无效死亡。被告的这种不负责的行为已给二原告带来了失去亲人的极大伤痛。现二原告诉至法院，要求被告赔偿二原告医疗费47988.81元、护理费450元（2014年8月8日至2014年8月11日，150元＊3天）、交通费4781元（指艾晶因为患者生病往返中国和瑞典的机票钱，共计瑞典克朗5366元，按照2014年8月8日中国银行外汇牌价计算为人民币4781元）、住院伙食费补助300元（100元＊3天）、营养费180元（60元＊3天）、丧葬费38780元（2014年北京市职工年平均工资77560元＊50%）、死亡赔偿金219550元（43910元＊5年），以上合计312029.81元，二原告按照30%的赔偿比例主张，即93608.94元；另外主张精神损害抚慰金8万元，共计173608.94元。
被告辩称：本案二原告的诉称与事实不符，基本事实情况如下：患者艾xx，男，时年81岁。2014年8月8日因患者摔倒来我院急诊就诊，入院后给予相关检查，其中12：15进行的头颅CT显示左侧硬膜下出血、蛛网膜下腔出血，医生接到报告后根据患者病情决定收住院进一步观察，办理完入院手续后患者收入神经外科病房，期间患者清醒、无任何脑疝征象。从急诊科收入神经外科病房后，检查患者意识出现进行性下降并昏迷、双侧瞳孔不等大，家属诉患者既往高血压病史8年、服用阿司匹林2年，我院考虑有脑疝，立即给予脱水、止血等对症处理，同时积极进行开颅探查、血肿清除、去骨瓣减压手术，手术过程顺利。术后患者神志无改善并逐渐出现循环不稳定，病情进一步加重，出现多脏器功能衰竭，告知患者病情危重，家属表示理解。8月11日家属签字放弃一切有创抢救，并拒绝应用白蛋白和血液制品，而且要求停用呼吸机，最后患者于当日16：42临床死亡。我们认为，患者来我院急诊时虽为左侧硬膜下出血、蛛网膜下腔出血，但是这种情况没有手术指征，对此我院按常规将患者收入病房观察，收治时间符合医疗常规，并不存在延迟。患者后来突发病情变化是由于其自身年老、创伤性脑损伤、长期服用阿司匹林、高血压病史等自身原因的自然演变，对此我院也是积极收入院观察，当病情变化时也积极处理及手术，医疗行为符合医疗常规。因此，患者死亡完全是其自身年老、原发损伤以及既往原发疾病的自然转归，与我院的医疗行为没有因果关系，故本案我院不存在侵权，不承担任何赔偿责任。另外，本案还可能存在其他赔偿权利人，请求贵院依法查明并追加。同时，根据《侵权责任法》的相关规定，本案的举证责任均在于二原告，二原告的诉讼请求没有任何事实和法律依据，请求法院依法驳回。
经审理查明：2014年8月8日，患者艾xx因主诉“被人发现摔倒在地3小时余”就诊于被告处，诊断为创伤性脑损伤、脑疝、多发性脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、创伤性硬膜下血肿、头皮血肿、高血压，当日行左侧额颞顶开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术＋颅内探查术，术后病情无改善，经救治无效死亡。
被告急诊中心2014年8月8日首诊病历记载：患者主诉：晕厥半小时。现病史：神清，BP161／91mmHg，P100次／分，双肺呼吸音粗，心律齐，腹平软。处置：血Rt，ECG，头CT，收入院。被告住院病案（病案号：1485065）中记载：入、出院日期：2014年8月8日至2014年8月11日。主诉：被人发现摔倒在地3小时余。现病史：患者今日上午11时左右被家人发现摔倒在地，家人送其至我院急诊就诊，查头颅CT提示脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，病程中患者意识状态进行性下降，为求进一步治疗，急诊以“创伤性脑损伤”收入院。神经系统：神志昏迷，无法言语，双侧瞳孔不等大，左侧：右侧=5.5：3mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，四肢肌力查体不配合，肌张力未见明显异常，右侧病理征阳性，左侧病理征未引出。GCS：1＋1＋5=7。辅助检查：头颅CT提示脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。入院初步诊断：创伤性脑损伤、脑疝、多发性大脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、创伤性硬膜下血肿、头皮血肿、高血压。2014-8-816：00首次病程记录：诊疗计划：完善相关检查，血尿便常规，血生化，凝血四项；监测血压，心率等生命体征，严密观察病情变化；请上级医师指导进一步治疗；排除禁忌症后急诊行手术治疗。2014-8-816：10主任医师查房记录：患者一般情况同前，查体：神志昏迷，无法言语，右侧颞顶部可扪及大约3＊3cm的头皮血肿，双瞳孔不等大，左侧：右侧=5.5mm：4mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射消失，四肢肌力查体不配合，右侧病理征阳性，左侧病理征阳性。GCS：1＋1＋3=5。主任医师查房后指示：入院后意识障碍较前加深，结合既往长期服用阿司匹林病史，考虑颅内出血进一步增多，患者家属积极要求手术治疗，向患者家属告知各项手术风险，预后极差，患者家属表示理解并愿意承担一切后果，签字行手术治疗，完善各项术前检查，续观。手术记录单：手术时间：2014年8月8日17时10分；手术名称：左侧额颞顶开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术＋颅内探查术；手术经过：取左侧额颞顶入路，以骨钻钻骨孔，铣刀铣开骨瓣大小约8＊lOcm，见硬膜张力极高。骨缘涂抹骨蜡，四周悬吊硬膜。以空针尖刀片划开硬脑膜，见有血性脑脊液喷出，放射状剪开硬脑膜，见大量陈旧性血块，质地硬，位于额颞顶部。清除硬膜下血肿量约100m1。清除硬脑膜下硬脑膜下血肿后患者血压下降。动脉压监测80／40mmHg。靠近颞叶可见活动性出血，脑组织挫伤严重，切除部分挫伤脑组织，严密止血。见脑组织张力仍高，膨出骨窗边缘，彻底止血后，硬脑膜敞开，覆盖人工硬脑膜。放置颅内压监护及引流管。清点器械及棉片无误，去除骨瓣，全层缝合头皮，无菌敷料包扎固定，术毕。患者未拔除气管插管，返回NICU病房。2014-8-98：38术后第1天，昏迷状态，刺痛无反应。双侧瞳孔直径6mm，对光反射消失。四肢无自主活动，双侧巴氏征未引出。呼吸机辅助通气，血压及心率不平稳，目前间羟胺维持血压。主治医师查房后指示：给予止血、抑酸对症治疗，注意尽量维持血压平稳。向家属交代病情重、预后差。2014-8-102：37患者今晨化验危极值报警，血小板15＊109／L，注意观察病情变化继续应用止血药物，必要时输注血小板治疗。2014-8-1010：41患者昏迷状态，气管插管按呼吸机辅助通气，刺痛无反应。双侧瞳孔直径6mm，对光反射消失。四肢无自主活动，双侧巴氏征未引出。血压及心率不平稳，间羟胺维持血压。血常规：白细胞13.59＊109／L，红细胞3.62＊1012／L，血红蛋白115.Og／L，血小板15＊109／L。生化：尿素氮13.70mmol／L，肌酐209.l0umol／L，钠148.9mmol／L，钾2.9mmo1／L。主任医师查房后指示：患者摔伤后硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑疝，开颅血肿清除术后。目前双侧瞳孔散大，病情危重，生命体征不稳，血压依靠间羟胺维持，目前多气管功能衰竭，随时有生命危险，向患者家属交代相关病情。继续目前对症治疗，维持水、电解质平衡。遵嘱执行。2014-8-119：33患者深昏迷状态，刺痛无反应，无自主呼吸，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，间羟胺持续应用，Tmax37.5℃，P96次／分，R12次／分，BP87／50mmHg，双侧瞳孔散大固定，直径7.Omm，对光反射消失，四肢无自主活动，双侧巴氏征未引出。副主任医师查房看病人后指示：患者硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑疝诊断明确，开颅血肿清除术后，病情无改善。目前双侧瞳孔已散大固定，病情危重，生命体征不稳定，多器官功能衰竭，且今日血小板、白蛋白低下，随时有生命危险，已反复向患者家属交代，预后极差，家属表示理解，放弃一切有创抢救，并拒绝应用白蛋白、血液制品，仅予维持治疗并予家属签字。继续目前维持治疗，密切观察病情变化。遵嘱执行。2014-8-1114：53目前患者深昏迷，自主呼吸消失，循环不稳定，双瞳孔散大固定，多器官功能衰竭。病情危重，预后极差。家属了解病情后表示放弃呼吸机使用，告知患者因此会出现呼吸心跳停止，家属表示理解，愿一切后果自负。家属签字。2014-8-1116：45目前病情危重，16：30分家属要求停呼吸机使用，16：42分患者呼吸、心跳停止，宣布临床死亡。死亡原因：脑疝，多器官功能衰竭。
审理中，二原告申请就被告的医疗行为有无过错，若有过错，与患者艾xx的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。经双方当事人共同选择确定，由北京中衡司法鉴定所作为本案的鉴定机构。2015年12月25日，北京中衡司法鉴定所做出中衡司法鉴定所（2015）临床医鉴字第093号《司法鉴定意见书》，认为：（一）关于被告对患者诊疗行为的评价：1、艾xx，事发时82岁，于2014年8月8日因晕厥半小时来被告急诊就诊，查体神清，BP161／91mmHg，P100次／分，双肺呼吸音粗，即给予血常规，心电图，X及头颅CT等检查，12：14分CT示：脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，颅骨骨折。被告没有给予相关处置、生命体征观察、建立静脉通道和术前相关准备，仅按一般急症收入神经外科。在收入院过程中，患者意识状态进行性下降，入病房时患者已呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝等脑疝临床表现，被告上述诊疗过程不符合急性重症颅脑外伤的处理原则，存在过失。2、入院后诊断：创伤性脑损伤、脑疝、多发性大脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、创伤性硬膜下血肿、头皮血肿、高血压。患者意识障碍较前加深，结合既往长期服用阿司匹林病史，考虑颅内出血进一步增多，向患者家属告知手术风险和预后极差，家属表示理解并愿意承担一切后果并签字行手术治疗，完善各项术前检查，于2014年8月8日17时10分，行左侧额颞顶开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术＋颅内探查术，术中见硬膜张力极高，以空针尖刀片划开硬脑膜，见有血性脑脊液喷出，放射状剪开硬脑膜，见大量陈旧性血块，质地硬，位于额颞顶部。清除硬膜下血肿量约100m1。清除硬脑膜下血肿后血压下降，动脉压监测80／40mmHg，靠近颞叶可见活动性出血，脑组织挫伤严重，切除部分挫伤脑组织，严密止血，见脑组织张力仍高，膨出骨窗边缘，彻底止血后，硬脑膜敞开，覆盖人工硬脑膜，放置颅内压监护及引流管，去除骨瓣，全层缝合头皮，无菌敷料包扎固定，术后返回NICU病房救治。上述救治过程被告无过错。3、术后患者昏迷无好转，双侧瞳孔直径6mm，对光反射消失。四肢无自主活动，呼吸机辅助通气，血压及心率不平稳。给予止血、输入血小板、白蛋白、抑酸等对症治疗，经三天的救治，患者终因：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑组织挫伤严重、脑疝、恶性脑水肿救治无效死亡。（二）关于被告医疗行为与患者损害后果的因果关系分析：患者因外伤性脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，就诊后2个多小时入院。在收入院过程中患者意识状态进行性下降，入病房时呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大等脑疝症状，经完善术前准备，行左侧额颞顶开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术＋颅内探查术，术中见硬膜张力极高，可见血性脑脊液喷出，硬脑膜下血肿量约100m1，颞叶活动性出血，脑组织挫伤严重，切除部分挫伤脑组织，见脑组织张力仍高，膨出骨窗边缘，覆盖人工硬脑膜，放置颅内压监护及引流管，去除骨瓣，全层缝合头皮，术后返NICU病房，经三天救治，患者病情无转归，终因蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑组织挫伤严重、脑疝救治无效死亡。患者因晕厥摔倒半小时来被告处急诊就诊，查体神清，BP161／91mmHg，P100次／分，双肺呼吸音粗，头颅CT检查示：脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。被告没有预见到患者的病情危重，没有给予相关处置，仅按一般急症收入神经外科，入病房时患者呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大等脑疝临床表现，被告没有尽到注意义务，对患者的救治不利，存在过失。患者入院病情继续加重，于2014年8月8日17时10分，行左侧额颞顶开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术＋颅内探查术，术中见硬膜张力极高，以刀片划开硬脑膜，即有血性脑脊液喷出，剪开硬脑膜见大量陈旧性血块质地硬，清除硬脑膜下血肿后血压下降，80／40mmHg，颞叶可见活动性出血，脑组织挫伤严重，切除部分挫伤脑组织，脑组织张力仍高，膨出骨窗边缘，覆盖人工硬脑膜，放置颅内压监护及引流管，全层缝合头皮，无菌敷料包扎固定，术后返回NICU病房救治，上述救治过程被告符合颅脑外伤手术治疗原则。患者事发时为82岁老年人，长期服用阿司匹林，一旦发生出血，止血困难。术中清除血肿及切除部分挫伤脑组织，脑组织张力仍高，自身颅脑创伤严重，脑出血量大，脑组织损伤严重、病情进展迅速，预后差，自身疾病是其损害后果的根本原因。综合考虑，被告的过失对患者的损害后果作用轻微。故鉴定意见为：被告在对患者艾xx的诊疗过程中存在诊疗过失，与患者的损害后果有轻微因果关系。二原告及被告均认可《司法鉴定意见书》的真实性，但均不认可鉴定结论。二原告称，鉴定结论认定的参与度过低，被告救治不及时，治疗过程也不得当，且二原告认为患者没有长期服用阿司匹林；被告则称，由于患者入院时身体体征是平稳的，故被告收入病房的目的是观察，而非入院当时就准备手术。经本院询问，双方均未就本案鉴定提出其他申请。二原告为此支付鉴定费12000元。
就医疗费，二原告提交门诊收费票据3张、住院费用结算单8页，其中显示总金额和“个人支付”金额分别共计为47988.81元和12623.3元，原告主张住院费用和门诊费用均按照实际收费金额总额计算。被告认可证据的真实性，但称其中费用已经报销，认为二原告应该按照其中显示的“个人支付”部分金额主张。
就交通费，二原告提交艾晶工作证明1张、永久居住卡1张以及往返机票电子联程单2页（均为英文，附有原告方自行制作的翻译件）。被告不认可证据的真实性，称均系国外形成的证据，应该先经过大使馆的公证及认证，而且也没有请正规的公司来进行翻译，关联性也不认可，这属于亲属探望患者发生的交通费。经询，二原告未再就该组证据申请延期举证。
查，金佩章系患者艾xx之妻，艾晶系金佩章与艾xx独子。艾xx生前系非农业家庭户口。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、死亡医学证明书、独生子女证、死亡通知单、墓穴租赁管理合同、户口本、《司法鉴定意见书》、以及各项费用票据等在案佐证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，鉴定机构认为被告在对患者艾xx的诊疗过程中存在诊疗过失，与患者的损害后果有轻微因果关系。现原、被告双方虽均不认可鉴定结论，但亦均未就此提出相反证据，跟本院采纳鉴定机构的意见，并根据现有证据、本案的实际情况以及患者自身疾病的情况，依法确定被告承担民事赔偿责任的比例为10%。二原告主张被告应按30%的比例承担各项赔偿责任，本院不予支持。
医疗费，根据医疗机构出具的医药费、检查费、住院费等收款凭证予以确定。二原告提交的医疗费票据，总金额和“个人支付”金额分别共计为47988.81元和12623.3元，原告主张住院费用和门诊费用均按照实际收费金额总额计算；被告称其中费用已报销，称应该按照其中显示的“个人支付”部分金额计算。但经医保报销并非被告免除责任的合理依据，故本院对于被告的主张不予支持。
住院伙食补助费，参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。二原告主张患者住院期间需要护理，本院予以支持；就护理费的标准，二原告主张的金额未超过本市同行业收费水平，本院亦予以支持。
丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
死亡赔偿金，按照北京市上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
精神损害抚慰金，结合被告的过错程度等因素，具体赔偿数额由本院依法酌情判处。以上各项均以二原告的诉讼请求为限。
交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，二原告主张所发生的费用属于患者家属因探病所发生的费用，不属于法定赔偿费用范围；二原告未提交患者当时病情确需加强营养的证据，故对于二原告以上两项请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告金佩章、原告艾晶医疗费四千七百九十八元八角八分、护理费四十五元、住院伙食补助费三十元、丧葬费三千八百七十八元、死亡赔偿金二万一千九百五十五元、精神损害抚慰金一万元。
二、驳回原告金佩章、原告艾晶的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费12000元，由原告金佩章、原告艾晶负担10800元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担1200元（原告金佩章、原告艾晶已交纳，被告首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效之日起七日内支付原告金佩章、原告艾晶）。
案件受理费1887元，由原告金佩章、原告艾晶负担1478元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京朝阳医院负担409元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 王 阳
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 赵晓琳