广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）阳中法民二终字第51号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：阳江市江城区石湾北路137号阳江市公路运输枢纽信息中心首层1-5至1-7和1-1至1-10卡位。
负责人：黄荣飞，该公司经理。
委托代理人：李英明，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司职员。
委托代理人：黄军，广东信君达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈华清，女，1975年8月3日出生，汉族，住阳东县。
委托代理人：罗惠勇，男，汉族，1988年6月5日生，住阳江市江城区。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司阳江中心支公司（下简称平安人寿保险阳江支公司）与被上诉人陈华清因人寿保险合同纠纷一案，不服阳江市江城区人民法院（2013）阳城法平民初字第125号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
2013年5月13日，陈华清向阳江市江城区人民法院起诉称：2010年3月30日，陈华清以其本人为投保人在平安人寿保险阳江支公司处保“平安智盈人生终身寿险和平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险”，并缴纳了保险费用6000元，平安人寿保险阳江支公司也开具保费发票。保险条款约定被保险人生存时确认初次患重大疾病，平安人寿保险阳江支公司按照收到重大疾病保险金给付申请书的保险金额给付“重大疾病保险金”，保险金额为150000元。2010年12月20日，陈华清因身体不适到医院检查，后经广东省人民医院确诊为：先天性房间隔缺损（下腔型），三尖瓣返流（轻度），动脉高压（重度），并入院进行治疗，做了房间隔缺损修补手术，共住院25天，用去医药费72275.65元。因陈华清该疾病属经广东省人民医院诊断的初次重大疾病，符合陈华清向平安人寿保险阳江支公司购买的保险赔偿范围，陈华清遂向平安人寿保险阳江支公司申请理赔，但是平安人寿保险阳江支公司在未说明理由的情况下，于2011年5月10日作出拒绝理赔通知，平安人寿保险阳江支公司该行为已经严重损害陈华清的合法权益，为此，请求：一、判令平安人寿保险阳江支公司支付保险赔偿金150000元给陈华清。二、本案诉讼费由平安人寿保险阳江支公司承担。
平安人寿保险阳江支公司辩称：陈华清向平安人寿保险阳江支公司提出理赔申请重大疾病保险金，但是陈华清所患的病为先天性心脏病，不属于双方保险合同约定的重大疾病的范围，并且根据合同约定，先天性心脏病是属于责任免除范围。请求法院驳回陈华清的诉讼请求，诉讼费用由陈华清承担。
阳江市江城区人民法院一审查明：2010年3月30日，陈华清与平安人寿保险阳江支公司签订一份《人身保险投保书》，陈华清作为投保人，在投保险种主险为“智盈人生险”时，附加了“智盈人生重疾提前给付险”（即平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险），提前给付重大疾病保险基本保险金额为150000元，保险期间为终身，陈华清为此支付了保险费6000元。《人身保险投保书》为填充式合同，在投保书“说明栏”备注处填写有“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样，并有陈华清签名；在投保书“投保人、被保险人声明和授权”处有11条条款：1、本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险各条款尤其是保险人免责条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。其它任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。2、本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的相关问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。3、……等等。投保人及被保险人处均有陈华清的签名，但是该11条条款的字体较小，第1条“免责条款、合同解除条款”为黑体字体。业务员声明处有：本人已面晤被保险人，并就投保单列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，并亲自见证投保人、被保险人在投保单上签字。如有不实见证或报告，本人愿意承担相应法律责任。业务员冯志英在业务员签名处签名。《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》中2.3责任免除：因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：（1）、……；（2）、……（8）、遗传性疾病（见8.16），先天性畸形、变形或染色体异常（见8.17）。发生上述情形，本附加险合同终止。条款中对8.17先天性畸形、变形或染色体异常的释义为：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。条款中对8.2重大疾病列举有：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、……等30种。庭审中，陈华清认为平安人寿保险阳江支公司没有将《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》交给陈华清，也没有对该合同条款中责任免除条款进行明确解释，平安人寿保险阳江支公司则认为根据回访录音内容，陈华清是清楚知道保险合同条款特别是免责条款，其公司已经履行了告知提示义务。
2010年12月7日，陈华清到阳东县人民医院检查，超声报告提示，先天性心脏病：继发孔型房间隔缺损，右房右室增大，肺动脉瓣关闭不全（轻度）并中度肺动脉高压，三尖瓣关闭不全（轻度），左室顺应性降低。2010年12月20日，陈华清到广东省人民医院住院治疗，被诊断为：先天性房间隔缺损（下腔型），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（重度）。2011年1月5日，陈华清在全麻、低温、体外循环下行“房间隔缺损修补术”，至2011年1月15日出院，共住院26天，用去医疗费72275.65元。2011年4月9日，陈华清向平安人寿保险阳江支公司申请理赔，2011年5月10日，平安人寿保险阳江支公司作出《理赔决定通知书》，对此次理赔申请作出如下处理：歉难给付保险金，理由是不符合合同约定的保险金给付条件，处理决定如上。陈华清因理赔无果，遂诉至法院请求如诉称。
上述事实，有陈华清、平安人寿保险阳江支公司提供的《人身保险投保书》、《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》、超声报告、诊断证明书、住院病历、缴交保险费发票、住院收费收据、理赔申请书、理赔决定通知书、回访录音等证据证明，原审法院予以确认。
阳江市江城区人民法院一审认为，本案是人寿保险合同纠纷。陈华清以其自己为被保险人与平安人寿保险阳江支公司在平等、自愿基础上签订的《人身保险投保书》，各方主体适格，内容合法，是合法有效的合同。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第二条规定：本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十四条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。本案的争议焦点是：一、陈华清所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围及责任免除范围。二、保险合同规定的免除保险公司赔偿责任条款是否向陈华清履行了充分说明义务。对于焦点一、重大疾病是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，就通常理解而言，应当指对患者健康及生活造成重大影响的疾病。本案中平安人寿保险阳江支公司关于重大疾病的释义只是列举了恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、……等30种疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围。陈华清因先天性房间隔缺损，三尖瓣返流，肺动脉高压等3种疾病在广东省人民医院住院治疗26天，共用去医疗费72275.65元，从陈华清所患病的症状、治疗及支出情况来看，应该属于一般人所理解的重大疾病。陈华清所患房间隔缺损为先天性心脏病，但是三尖瓣返流及肺动脉高压（重度）均不属于先天性疾病。根据保险条款2.3责任免除（8）先天性畸形、变形或染色体异常属于免除责任条款，但是保险条款8.2对重大疾病释义时“严重原发性肺动脉高压”又属于合同约定的赔偿范围。陈华清被医院确诊的是先天性房间隔缺损（下腔型），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（重度），按平安人寿保险阳江支公司的理解可以是免除责任条款，但是按投保人的理解更应当是赔偿条款，而保险合同条款是典型的格式合同，在有两种理解时，根据《合同法》及《保险法》的相关规定，应当作出不利于保险公司的解释。为此陈华清所患疾病应当属于保险理赔的范围。对于第二个焦点的问题，《保险法》规定，保险公司对保险合同中规定的免除保险公司赔偿责任的条款。负有向合同相对方明确说明义务，否则该条款不产生效力。且“明确说明”是指，对于责任免除条款应当在保险单或其他保险凭证上对免除责任条款做出能够足以引起投保人主要的提示，并且应当在有关免责条款的内容书面或者口头向投保人做出解释。解释就是分析说明，而绝不是投保人自行阅读或保险人简单的宣读。本案中，虽然陈华清在投保书“说明栏”备注处填写有“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”字样，并有陈华清签名，但是上述内容只是陈华清作为投保人按保险公司的要求进行填写，并且只是陈华清单方阅读，并不是作为保险人的平安人寿保险阳江支公司对作为投保人的陈华清进行详细的解释、分析说明，让投保人知晓保险合同及保险条款的内容。对于签订合同后的电话回访，陈华清能否理解合同条款的全部内容，保险法规定保险人向投保人作出解释，就是针对不同文化程度、不同社会阅历的投保人，使其完全理解合同条款的真实意思，使其明白、知道合同权利、义务和风险。所以平安人寿保险阳江支公司的电话回访记录也不能证明其已经履行明确说明的辩解理由，不符合《保险法》规定的精神实质。平安人寿保险阳江支公司的辩解理由不成立，原审法院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第二十四条之规定，判决：被告中国平安人寿保险股份有限公司阳江中心支公司于本判决发生法律效力之日起7日内，向原告陈华清支付保险金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司阳江中心支公司承担。
平安人寿保险阳江支公司不服一审判决，向本院提出上诉称：陈华清在平安人寿阳江中心支公司投保了《智盈人生》和《智盈人生重疾提前给付》保险，人身保险投保书和人身保险（个险渠道）投保提示书均为陈华清本人亲笔签字确认，平安人寿阳江市中心支公司保险合同责任免除条款进行了提示说明，并且在合同条款中进行黑色字体加粗处理。陈华清本次申请理赔的疾病是先天性心脏病，该疾病属于保险合同责任免除范围，平安人寿阳江中心支公司无需对陈华清进行重疾理赔。陈华清一部分病症“肺动脉高压”已治愈，未造成永久不可逆性的体力活动受限，原审法院并没有查清相关事实，仅为简单对陈华清的“肺动脉高压”进行重疾认定，这是忽略先天性心脏病的整体病症确诊，不符合先天性心脏病的实际病情。请求二审法院撤销一审判决，改判驳回陈华清的诉讼请求，由陈华清承担本案的全部诉讼费用。
陈华清二审答辩称：本案争议焦点不是先天性疾病是否应予赔偿，而是陈华清是否有在投保之前就已知道自己身患重疾，进而带病投保，骗取保险利益，事实上陈华清在投保之前不知道自己患病。陈华清一直认为对生命产生严重影响的疾病就是“重大疾病”，保险合同中所列举的所谓重大疾病是一种重点列举，不能概括地包含所有重大疾病，如果保险合同中能够明确写明除列举的疾病外一律不予赔偿，陈华清断然不会投保。签订合同时，陈华清无法真正理解“先天性畸形”的真实含义，平安人寿阳江中心支公司提供的证据只证明陈华清阅读了有关保险条款，保险公司没有对合同免责条款进行解释，陈华清没有专业知识，不能全部知晓免责条款的真实含义，保险公司没有尽到明确说明的义务，免责条款不发生效力。陈华清所患的三种疾病都属于重大疾病范围，在陈华清与保险公司对保险条款有两种理解时，应当对保险条款作出不利于保险公司的解释，平安人寿阳江中心支公司应进行理赔。原审判决处理正确，请求二审法院驳回平安人寿阳江中心支公司上诉请求。
本院二审审理查明：一审查明事实属实，予以确认。
另查明，《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》中重大疾病列举了30种，其中包括“严重原发性肺动脉高压”（指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg），“永久不可逆”释义指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180日后，仍无法通过现有医疗手段恢复。平安人寿阳江中心支公司所提供的广东省人民医院住院病案首页，反映陈华清所患先天性房间隔缺出院时治愈，所患三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（重度）出院时好转。
本院认为，陈华清与平安人寿阳江中心支公司签订的人身保险投保书，系双方当事人真实意思表示，内容符合法律规定，应为有效合同。本案争议的问题：一是平安人寿阳江中心支公司对《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》责任免除条款是否履行了明确充分说明义务？二是陈华清所患的疾病是否属于保险合同中重大疾病范围和平安人寿阳江中心支公司应否支付保险金？
对于第一问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，对于免除保险人责任的条款，保险人应当尽到必要的提示义务和明确的说明义务。而最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定则对何谓提示义务和明确说明义务进行了进一步的说明。即对于免除保险人责任的条款，应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示才应当认定其已履行了提示义务。保险人还应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明才能认定为保险人已经履行了明确说明义务。在本案中，平安人寿阳江中心支公司虽将平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款中责任免除条款进行加粗加黑，已经采取足以引起投保人注意的文字、字体作出提示，但平安人寿阳江中心支公司并未提供证据证明对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。平安人寿阳江中心支公司虽提供了人身保险投保书、投保提示书及电话回访录音，陈华清在投保书和投保提示书签名表示理解责任免除条款并遵守，证明已经尽到明确告知义务。但该处亦系格式条款，投保书备注“本人已阅读保险条款产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”是陈华清按保险公司的要求进行填写，电话回访录音也只是对投保书是否本人签名、是否了解保险合同的条款尤其是责任免除条款等对陈华清进行询问，对责任免除条款的概念、内容及其法律后果未进行说明。故平安人寿阳江中心支公司对《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》责任免除条款未履行明确充分说明义务。
对于第二问题，陈华清在保险期间经医院确诊患有先天性房间隔缺损（下腔型），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（重度）疾病。《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》重大疾病包含严重原发性肺动脉高压，平安人寿阳江中心支公司主张陈华清所患先天性房间隔缺损是先天性畸形疾病，属责任免除范围，所患肺动脉高压已治愈，未达到永久不可逆性的体力活动受限程度，不属重大疾病范围，不应承担保险责任。而陈华清理解其所患的疾病属重大疾病，保险公司应承担保险责任。所谓“重大疾病”应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称。至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定。故所谓“重大疾病”是外延与内涵均不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。从陈华清所患病的症状、治疗及医疗费用支出，应该属于一般人所理解的重大疾病，已严重危及身体健康。《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，对陈华清所患疾病是否属于重大疾病应作有利于陈华清的解释，即陈华清所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病，平安人寿阳江中心支公司应承担保险责任。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。平安人寿阳江中心支公司上诉理由不足，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3300元由中国平安人寿保险股份有限公司阳江中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张国雄
审 判 员 张 正
代理审判员 蔡旻霏
二〇一四年七月八日
书 记 员 叶宝宁