上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第10116号
原告颜国贞。
委托代理人郭伟栋，上海肃澜律师事务所律师。
委托代理人申毕乾，上海国定律师事务所律师。
被告上海市第六人民医院。
法定代表人贾伟平。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告颜国贞诉被告上海市第六人民医院（以下简称六院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陈强独任审判，于2015年1月14日、2015年5月22日公开开庭进行了审理。原告颜国贞的委托代理人郭伟栋，被告六院的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告颜国贞诉称，原告于2010年1月29日因右胫骨骨折、右股骨粗隆骨折、右髌骨骨折、颈2骨折在被告处接受住院治疗，由于被告手术时机及出院时机选择不当导致原告术后多次感染并先后于被告处及上海市浦东新区周浦医院（以下简称周浦医院）接受治疗，原告认为被告诊疗行为中存在过错且该过错与原告目前右下肢髋关节、膝关节功能不全的损害后果之间存在因果关系。现诉至法院要求被告赔偿原告残疾赔偿金381，680元、误工费62，700元、营养费7，200元、交通费2，000元、医疗费164，721.56元（含残疾辅助器具费）、住院伙食补助费1，980元、护理费9，100元、精神损害抚慰金20，000元，上述费用由被告承担50%的赔偿责任；另要求被告赔偿原告鉴定费4，300元、律师费20，000元；保留主张后续治疗产生费用的诉讼权利；本案诉讼费由被告负担。
被告六院辩称，被告的主要过错为手术时机及出院时机选择欠妥，原告从被告处出院后即至周浦医院接受治疗，鉴于周浦医院诊疗行为中不存在过错，故原告在出院后即得到良好的治疗，因此被告的过错并未造成原告的损害，原告因交通事故入住被告处，原告自身疾病亦是造成其目前状况的重要因素，被告同意承担30%以下的赔偿责任。
经审理查明，原告于1952年2月9日出生，系非农家庭户口。
2010年1月29日原告因“车祸致颈部、右髋、右腿疼痛、活动受限1天”入住被告骨科。原有高血压史。入院查体：颈部、右髋、右大腿、右膝肿胀、畸形伴压痛，局部可及骨擦感，活动障碍，双手及双足运动、感觉、末梢血运良，桡动脉足背动脉搏动良。辅助检查：X线平片CT示：右胫骨骨折、右股骨粗隆骨折、右髌骨骨折，为粉碎性，颈2骨折。诊断：①右胫骨骨折；②右股骨粗隆骨折；③右髌骨骨折；④颈2骨折。1月30日血常规：白细胞16.2×109／L（参考值3.7-10.0×109／L），中性细胞百分比74.5%（参考值42.2-75.2%）。1月30日至2月4日有发热，每日体温最高值分别为38.1℃、38.4℃、39.2℃、37.4℃、39.4℃、38.2℃。2月1日起给予头孢呋辛钠抗感染。2月3日下肢深静脉超声：右侧径后静脉一支血栓形成。2月4日血管外科会诊：诊断右下肢DVT（深静脉血栓）等；围手术期有发生致命肺栓塞可能，可放置滤器预防，告知家属，要求手术。血常规：白细胞14.1×109／L，中性细胞百分比69.5%，血红蛋白79g／L（参考值113-172g／L）。2月5日原告在全麻下行切开复位内固定术。术中见髌骨呈粉碎状，骨折复位，透视后骨折复位佳，纵行两枚、横行一枚克氏针及各上八字钢丝捆扎，后又行髌骨钢丝环扎术；见胫骨呈粉碎性，在对侧前外侧骨折处切一小口，两侧同时复位，用点式复位钳及克氏针临时固定，透视，骨折复位佳，前内侧上AO解剖7孔钢板固定，再次透视复位佳，冲洗，充分止血，下一负压引流管，透视后，见骨折位置可。右下肢牵引床上牵引复位骨折，同时用“C”臂机连续透视至骨折功能复位（骨折为极度粉碎，无法解剖复位）右大粗隆外侧切开至骨质，大粗隆顶点处选好进针点，连续透视下打入导针，位置佳，打入主针至合理位置后经股骨颈至股骨头关节面下1.5cm处上2枚近端锁钉，加压后骨折复位良好，远端盲打入一枚锁钉；再次透视骨折复位良好，内固定物位置佳。给予输血、舒氨新抗炎。当日局麻下行下腔静脉滤器植入术，给予速避凝1支每12小时一次，皮下注射抗凝。术后骨科伤口敷料有中量-
少量渗血，给予输注血浆、人体白蛋白。2月10日给予出院。出院时情况：原告一般情况可，无特殊不适主诉。查体：神清，原告辅料包扎中，伤口干燥，无红肿，肢体感染良好。现原告病情好转，予以转院。嘱术后2周拆线，加强功能锻炼，院外继续治疗。嘱门诊随访。2010年1月29日，原告在被告处支出门急诊医疗费共计319.80元。2010年1月29日至2010年2月10日，原告在被告处住院期间支出医疗费88，709.58元。2010年2月10日，原告在被告处支出门急诊医疗费11.50元。
2010年2月10日原告因“右侧肢体多发性骨折术后5日伴C2骨折”入住周浦医院。入院查体：体检见右髋及右膝、右小腿近端见数处手术瘢痕，右髋及膝部切口处压痛，右足背动脉搏动存在，右膝、髋关节活动受限，右足皮肤感觉正常。入院诊断：①右股骨粗隆间骨折；②右胫腓骨近端骨折；③右髌骨骨折术后；④颈2骨折。2月11日补充病史和体征：右髋部外侧与膝外侧切口见渗液较多，呈淡黄色。血常规：白细胞18.1×109／L，中性细胞百分比83.6%，血红蛋白89g／L。白蛋白22g／L（参考值34-52g／L）。伤口渗液培养：沙门菌属增长。入院给予头孢唑肟钠、克林霉素抗感染以及鹿瓜多肽补液。2月15日停用克林霉素，改为异帕沙星抗炎。住院中给予输血浆、人体白蛋白。2月20日白蛋白30g／L。2月26日血常规：白细胞10.1×109／L，中性细胞百分比67.5%，血红蛋白123g／L。3月2日原告要求出院。出院情况：原告右髋外侧切口皮瓣溃疡约2cm×2.5cm。出院诊断：①右股骨粗隆间骨折；②右胫腓骨近端骨折；③右髌骨骨折术后；④颈2骨折；⑤右髋外侧切口术后感染。嘱伤口积极换药，功能锻炼，门诊随访。原告于2010年2月10日至2010年3月2日在周浦医院接受住院治疗支出医疗费15，642.70元。
原告于2010年4月6日至2010年5月29日在周浦医院接受治疗支出门急诊医疗费767.60元。
2010年5月29日原告因“右侧肢体多发性骨折术后3月，右大腿近端皮肤红肿4日”再次入住周浦医院。入院查体：右大腿近端皮肤红肿，周围皮肤张力较高，表面有波动感，右大腿近端皮肤有轻压痛。入院后给予异帕米星抗感染等处理，右侧大腿近端红肿明显减轻，6月4日出院，告知至市六医院继续治疗。出院诊断：①右股骨近端粉碎性骨折术后感染；②右下肢多处骨折术后。原告在此期间支出住院医疗费2，413.90元。
原告于2010年6月8日至2010年7月15日在被告处支出门急诊医疗费434.60元。
2010年7月15日原告因：“右侧股骨粗隆骨折术后4月”再次入住被告处。7月19日在腰麻下行右股骨粗隆骨折术后感染清创术。术中暴露至股骨颈内，见股骨头内骨质有破坏伴缺损，有脓性分泌物，彻底清创，反复冲洗，放置二根负压引流管。7月27日出院。出院诊断：右股骨粗隆骨折术后感染。原告在此期间支出住院医疗费14，778.45元。
原告于2010年11月24日至2011年12月6日在被告处支出门急诊医疗费934元。
2012年3月8日原告因：“右股骨粗隆、右髌骨、右胫骨平台骨折术后2年”第三次入住市六医院。3月9日原告在腰麻下行右股骨粗隆术后切开取内固定术。术后给予头孢呋辛钠抗感染。3月10日普放检查报告：骨盆多发骨折术后；右股骨头密度不均匀；髌骨内固定中。3月20日出院。原告在此期间支出住院医疗费2，948.42元。
原告于2012年5月22日至2012年6月1日在被告处及周浦医院支出门急诊医疗费1，226.54元。
2012年6月2日原告因“右股骨近端骨折内固定术后2年，大腿红肿、渗出”第三次入住周浦医院。6月2日细菌培养：甲型副伤寒沙门菌血清型。入院后给予伤口换药、头孢替安、头孢西丁、帕珠沙星抗感染。6月26日出院。出院诊断：①右股骨近端骨折术后感染；②慢性骨髓炎？③慢性乙型肝炎。原告在此期间支出住院医疗费2，240.53元。
原告于2012年8月9日至2013年8月2日在被告处及周浦医院支出门急诊医疗费826.97元。
2013年6月17日原告因“右胫骨、右髌骨骨折术后3年余”第四次入住被告处。6月19日行内固定取出术。6月22日普通放射检查报告：右股骨、胫腓骨及髌骨骨折术后，内固定取出，位线可，关节在位，诸骨骨质疏松，周围软组织肿胀。6月26日原告出院。原告在此期间支出住院医疗费2，675.09元。
因原告认为被告存在医疗过错造成其损害，为此引发本案医疗争议，本案审理中，经原告申请，本院委托上海市杨浦区医学会就原、被告涉案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会于2014年1月17日出具鉴定意见。庭审中，原、被告一致同意不以该份鉴定意见作为本案证据。为本次鉴定，原告支出鉴定费3，500元。
被告因对上海市杨浦区医学会鉴定意见有异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会对本案医疗争议再次进行鉴定，该会于2014年7月17日出具鉴定意见书，鉴定分析意见认为：1、手术指征：根据原告入院症状、体征及辅助检查，医方诊断“①右股骨粗隆间骨折；②右胫腓骨近端骨折；③右髌骨骨折；④颈2骨折”，行切开复位内固定术，有手术指征。2、医方在诊疗过程中存在以下过错：①手术时机欠妥：2010年2月5日原告伤后处于创伤反应较剧时期，应有针对性地分期处理控制创伤，此时医方给予切开复位内固定术，手术时机欠妥，在一定程度上增加了术后创伤反应的程度。②出院时机欠妥：据鉴定会现场询问，原告及周浦医院均表示2月10日伤口有明显渗出，2月11日伤口渗液培养表示沙门菌属生长。医方给予出院欠妥，不利于原告后续处理。3、损伤原因：原告系很严重的高能量复合伤（影像片及术中探查提示骨折呈粉碎性），并发症（如手术伤口感染、关节功能障碍）发生率高。自身病情严重、复杂是导致原告目前骨关节功能障碍的主要原因，医方医疗过错系次要原因。鉴定意见为：1、本例属于对原告人身的医疗损害。2、被告在医疗活动中存在手术时机掌握欠妥、术后安排出院时机不当的医疗过错，与原告右下肢髋关节、膝关节功能不全的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告的人身损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
2014年7月21日，本院委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的休息、护理、营养期限进行鉴定，鉴定意见为原告损伤需予以休息19月、护理5月、营养6月。为此鉴定，原告支出鉴定费800元。
另查明，原告于2010年2月10日、2010年3月1日、2010年4月6日支出救护车费448元。2010年2月1日，原告支出用血互助金1，340元。原告于2010年2月9日、2010年2月10日因购买人血白蛋白支出756元，原告另购买外购药（中药）支出528.20元。原告于2010年7月27日购买残疾辅助器具（坐厕椅）支出220元。
又查明，原告于2009年1月1日与上海某市政工程发展有限公司签订劳动合同，合同期限为2009年1月1日至2012年12月31日止。
再查明，原告为本案诉讼聘请律师代理支出律师费20，000元。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病史材料、医疗费发票、外购药发票、户口本、劳动合同、公司营业执照、用血互助通知书、残疾辅助器具费发票、聘请律师合同及律师费发票、鉴定费发票，被告提供的原告病史材料，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中若存在过错，且该过错与患者人身损害后果之间存在因果关系，医疗机构应承担侵权赔偿责任。对于医疗机构诊疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系的认定等具有专业性，而医学会医疗损害鉴定意见是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明鉴定程序违法、鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。本案业经上海市杨浦区医学会及上海市医学会两级鉴定，原、被告在庭审中一致同意不以上海市杨浦区医学会的鉴定意见作为本案证据，故本院结合上海市医学会的鉴定意见认定被告在本案诊疗过程中存在如下过错：一、被告对原告的复位内固定手术时机选择不当。原告于2010年1月29日因发生车祸入住被告处，被告于2010年2月5日即对原告行切开复位内固定术，此时原告正处于创伤反应较剧时期，被告理应结合原告当时的身体状况进行相应的分期处理，而非直接实施内固定手术，被告手术时间选择不当，在某种程度上加剧了原告术后创伤反应的程度。二、被告对原告的出院时机选择不当。原告于2010年2月10日从被告处出院至周浦医院接受住院治疗，原告出院时伤口有明显渗出，经周浦医院2月11日的伤口渗液培养，显示沙门菌属生长。故被告在原告尚未完全符合出院指证时即让原告出院，出院时机选择上存在不当。因此被告的上述过错与原告目前右下肢髋关节、膝关节功能不全的人身损害后果之间存在一定的因果关系。考虑到原告系因粉碎性骨折入住被告处，其自身病情有一定的严重性及复杂性，故本院酌情判令被告对原告的损害后果承担30%的赔偿责任。
关于本案原告主张的具体损失及其赔偿的认定：医疗费，应扣除如下部分：用血互助金，原告因车祸致多处粉碎性骨折入住被告处，其因自身疾病需接受相应的手术治疗，该笔费用的发生与被告的诊疗过错之间并无因果关系，应予以扣除；外购药（中药），因无相应医嘱及处方印证，无法证明该药物系原告用以治疗其术后疾病，故对该笔费用本院不予支持；残疾辅助器具费，应从医疗费中扣除，作为一项独立的诉讼请求予以确认；2010年1月29日被告处的门急诊医疗费，系因原告自身疾病支出，应予扣除；2013年6月17日至2013年6月26日被告处的住院医疗费，原告于该期间在被告处行内固定取出术，该手术系因其基础性疾病治疗所需，与被告的诊疗过错之间不存在因果关系，故对该笔费用应予以扣除；综上，本院认定医疗费为132，138.79元（含救护车费及人血白蛋白购买费，且已扣除统筹、附加、农合支付等）。残疾辅助器具费，考虑原告的损害后果其确有使用残疾辅助器具的必要性，且有相应票据印证，本院认定为220元。残疾赔偿金，结合原告的年龄、户籍性质及鉴定意见确定的伤残等级，认定为343，512元。误工费，原告提供的误工证明记载：“……2010年1月28日发生交通事故后未发放工资至退休”，同时根据原告提供的工资发放清单显示，其于2010年8月至10月每月均收到基本工资3，300元，原告提供的证据材料之间互相矛盾，故对其提供的上述误工证明，本院不予采信，考虑到原告事发前确有劳动能力且在上海某市政工程发展有限公司任职，本院结合鉴定意见确定的休息期及原告主张的其每月的工资收入，本院参照本市职工最低工资标准认定为34，580元。营养费，结合鉴定意见书确定的营养期，原告主张数额合理，本院予以认定。交通费，考虑到原告就诊及本案诉讼之需，其主张数额合理，本院予以认定。住院伙食补助费，扣除原告于2013年6月17日至2013年6月26日期间在被告处住院拆除内固定发生的住院伙食补助费（同医疗费扣除理由），结合原告的住院天数，本院认定住院伙食补助费为1，700元。护理费，结合鉴定意见书确定的护理期，原告主张数额合理，本院予以认定。精神损害抚慰金，结合原告的伤残等级，原告主张数额合理，本院予以认定。律师费，有相应票据及聘请律师合同为证，本院予以认定。对原告的上述损失，被告承担30%的赔偿责任。鉴定费，有相应票据为证，本院予以认定并在案件诉讼费项下进行处理。后续治疗产生的费用，本案中原告内固定已拆除，其亦未举证其接受后续治疗的必要性，故对该项主张，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：
一、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告颜国贞医疗费132，138.79元、残疾辅助器具费220元、残疾赔偿金343，512元、误工费34，580元、营养费7，200元、交通费2，000元、住院伙食补助费1，700元、护理费9，100元、精神损害抚慰金20，000元、律师费20，000元，合计570，450.79元的30%计171，135.24元；
二、驳回原告颜国贞其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6，302元，减半收取计3，151元（原告已预缴），由原告负担1，290元，被告负担1，861元。鉴定费4，300元（原告已预缴），由被告上海市第六人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一五年六月二十三日
书记员 龚焕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。