广西壮族自治区玉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）玉中民三终字第183号
上诉人（一审原告）陈盛芳。
上诉人（一审原告）俞雪松。
以上两上诉人的共同委托代理人李俊霖。
上诉人（一审原告）黄宝善。
委托代理人庞进礼。
上诉人（一审原告）俞天俊。
委托代理人伍芸锋。
上诉人（一审被告）玉林市中西医结合骨科医院。
法定代表人黎忠文，院长。
委托代理人黄善能。
委托代理人龚运川，广西三益律师事务所律师。
一审被告玉林市第一人民医院。
法定代表人官英勇，院长。
委托代理人莫金权。
委托代理人谢小龙。
上诉人陈盛芳、俞雪松、黄宝善、俞天俊与上诉人玉林市中西医结合骨科医院（以下简称玉林骨科医院）、一审被告玉林市第一人民医院（以下简称玉林一医院）医疗损害责任纠纷一案，玉林市玉州区人民法院于2012年2月8日作出（2010）玉区法民初字第1759号民事判决，陈盛芳、俞雪松、黄宝善、俞天俊不服，向本院提起上诉。本院审理后于2013年12月23日作出（2012）玉中民三终字第125号民事裁定书，将本案裁定发回一审法院重新审理。一审法院重审后于2014年6月10日作出（2014）玉区法民初字第412号民事判决，陈盛芳、俞雪松、黄宝善、俞天俊和玉林骨科医院均不服，分别向本院提起上诉。本院于2014年7月24日受理后，依法组成合议庭，于2014年9月1日公开开庭审理了本案。上诉人俞雪松以及上诉人陈盛芳、俞雪松的共同委托代理人李俊霖，上诉人黄宝善的委托代理人庞进礼，上诉人俞天俊及其委托代理人伍芸锋，上诉人玉林骨科医院的委托代理人黄善能、龚运川，一审被告玉林一医院的委托代理人莫金权、谢小龙到庭参加诉讼。本案经合议庭合议，并经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。
一审法院经审理查明：陈盛芳是俞某某的母亲，黄宝善是俞某某的妻子，俞雪松、俞天俊是俞某某的子女。俞某某因不慎跌伤髋部于2010年1月14日上午11时30分入住玉林骨科医院，入院后玉林骨科医院根据患者伤病组成邬某某（副主任医师）、贾某某、林某某三人医务小组，对患者进行检查和诊治，经相关检查，西医诊断为：1、左股骨粗隆间骨折；2、中风后遗症；3、高血压病；4、糖尿病。2010年1月17日补充诊断为：1、DIC；2、“上感”；3、肺部感染？经相关检查后，玉林骨科医院采取了控制血压、血糖，保持呼吸道通畅，增强心功能，抗血栓及支持治疗，并予以暂时牵引制动，内服正骨片及中药敷贴等治疗。2010年1月17日上午10时许俞某某出现病情变化并逐渐加重，于当晚8时10分转至玉林一医院治疗，经抢救无效于当日晚上10时25分死亡。俞某某死亡后，玉林一医院将尸体解剖的重要意义和拒绝尸检应承担的后果均告知了患者家属，但是患者家属代表俞雪松除了于2010年1月18日16时48分签字同意尸检外，在2010年1月17日23时15分和1月20日11时20分两次均签字拒绝尸检，因此未能对俞某某的尸体进行解剖。玉林一医院对俞某某的死亡诊断为：1、急性呼吸衰竭（肺栓塞？）；2、高血压；3、2型糖尿病；4、脑梗后遗症；5、呼吸循环衰竭；6、股骨骨折。玉林骨科医院《病历副页出院小结》中记载的入院诊断为：1、左股骨粗隆间骨折；2、中风后遗症；3、高血压病；4、糖尿病。出院诊断为：1、DIC（倾向）；2、左股骨粗隆间粉碎性骨折；3、中风后遗症；4、高血压；5、糖尿病。2010年1月18日，玉林骨科医院出具的《疾病证明》记载的诊断及治疗结果为：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折；2、高血压；3、糖尿病；4、中风后遗症；5、DIC倾向？
2010年4月29日，玉林市医学会根据玉林市卫生局的委托，对玉林骨科医院对患者俞某某的诊疗是否构成医疗事故作出《医疗事故技术鉴定书》，认为医方在诊治俞某某的过程中，无违反法律、法规及治疗护理常规，患者死亡与医方的诊疗行为无因果关系，本案不属医疗事故。陈盛芳等人于2010年11月3日申请对玉林骨科医院为俞某某提供的诊疗行为进行医疗过错鉴定和对玉林骨科医院提供的俞某某病历资料的真实性进行鉴定。一审法院于2010年11月30日委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心认为没有死者的尸体解剖报告，无法进行医疗过错鉴定，只对俞某某病历资料的真实性进行鉴定并出具了司法鉴定意见书，鉴定意见为：姓名为“俞某某”、病案号为“133073”的《玉林市骨科医院住院病案》原件中的《玉林市骨科医院住院病案首页》、入院时间为2010年1月14日的《入院记录》、2010年1月17日的《病历副页出院小结》均存在添加、改写：1、《玉林市骨科医院住院病案首页》中“其他诊断”栏内第五行“肾结石伴肾积水”填写字迹，相对应的“出院情况3未愈”栏内填写的符号“√”是添写形成，“诊断符合情况”栏内的“抢救1次”、“成功1次”中是由原“抢救0次”、“成功0次”改写形成；2、《入院记录》中“联系人及电话”处的电话号码系添写；3、《病历副页出院小结》中的“入院时间”、“出院时间”系添写。在本案第一次二审期间，本院委托北京法源司法科学鉴定中心对本案进行鉴定，因陈盛芳等人不同意使用玉林骨科医院提供的病历材料作为鉴定依据，该中心不予受理。之后，本院又委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行鉴定，因缺少俞某某的尸检材料和送检病史材料有限，该中心也不受理。在重审期间，经一审法院释明，陈盛芳等人仍不同意使用玉林骨科医院提供的病历材料作为鉴定依据。
2010年9月9日，陈盛芳等人向一审法院起诉，请求判令：1、玉林骨科医院赔偿医疗费3142.36元、死亡赔偿金301664元、丧葬费17089.02元、住院伙食补助费160元、误工费3943.52元、被扶养人生活费64240元、精神损害抚慰金200000元，合计590238.90元；2、本案诉讼费由玉林骨科医院负担。
一审法院参照2013年7月1日起实施的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》，对陈盛芳等人主张的赔偿项目认定如下：1、医疗费3142.36元；2、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）326054元，俞某某系城镇居民，死亡时64岁，应当按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算16年，即21243元／年×16年=339888元，但陈盛芳等人只主张301664元，视为其对自身权利的处分，故只认定死亡赔偿金为301664元；关于被扶养人生活费，被扶养人陈盛芳属于农业居民且经常居住地在农村，已超过75周岁，应当计算5年，同时因陈盛芳没有其他赡养人，认定陈盛芳的被扶养人生活费为4878元／年×5年=24390元，死亡赔偿金（含被扶养人生活费）合计为326054元；3、丧葬费18810元；4、住院伙食补助费160元；5、护理费536.36元，结合俞某某的受伤程度、年龄及住院天数，应需要2人陪护（按城镇居民标准计算），护理费为3135元÷30天×4天×2人=836元，陈盛芳等人主张536.36元，视为对其自己权利的处分，予以准许；6、误工费2000元，陈盛芳等人主张办理丧事误工损失3380.16元过高，但办理丧事确实造成一定的误工损失，酌情认定2000元。以上各项合计350702.72元。
一审法院审理认为：医疗损害赔偿责任的一般构成要件为：诊疗行为、损害事实、医疗过错及诊疗行为与损害事实之间具有因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据“谁主张，谁举证”的原则，应当由赔偿权利人提供证据证明医疗机构及其医务人员的行为符合上述四个构成要件。本案中，玉林骨科医院对俞某某存在诊疗行为，也发生了俞某某经抢救无效死亡的损害事实。对俞某某尸体的医学解剖是认定玉林骨科医院的诊疗行为与俞某某的死亡是否具有因果关系的重要依据，但是在玉林一医院告知俞某某家属俞雪松等人尸体解剖的重要意义和拒绝尸检应承担的后果后，俞雪松最终在2010年1月20日代表家属签字拒绝尸检，导致认定玉林骨科医院的诊疗行为与损害事实是否具有因果关系的重要证据缺失，西南政法大学司法鉴定中心和司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心也因此拒绝受理鉴定。同时，病历资料是鉴定医疗过错及诊疗行为与损害事实之间是否具有因果关系的主要依据。经过西南政法大学司法鉴定中心鉴定，认定《玉林市骨科医院住院病案首页》中“其他诊断”栏内第五行“肾结石伴肾积水”填写字迹，相对应的“出院情况3未愈”栏内填写的符号“√”是添写形成，而玉林骨科医院提供的《病历副页出院小结》、《疾病证明》均未显示其诊断俞某某患有“肾结石伴肾积水”，且卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发（2011）84号）附件2《住院病案首页部分项目填写说明》第二条第（二十一）项规定：“出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。”即玉林骨科医院在《出院小结》、《疾病证明》均未记载诊断患者俞某某患有“肾结石伴肾积水”，而《住院病案首页部分项目填写说明》又明确“出院诊断”为最终诊断，玉林骨科医院出具的《疾病证明》又是在转院后的次日（1月18日），故玉林骨科医院在其《玉林市骨科医院住院病案首页》中“其他诊断”栏内添加诊断“肾结石伴肾积水”属于对俞某某病历的篡改，故应认定玉林骨科医院对俞某某的诊疗存在过错。玉林骨科医院抗辩病历的添加属于合理修正，没有法律依据，不予采纳。当然，该过错是否会导致患者俞某某死亡仍应当通过司法鉴定予以确认，但是经法院多次释明，陈盛芳等人仍不同意使用玉林骨科医院提供的病历材料作为鉴定依据且不同意对俞某某尸体进行解剖，应当对鉴定不能承担主要责任，而玉林骨科医院篡改病历对陈盛芳等人不同意以其病历作为鉴定依据具有直接影响，也应当承担相应的民事责任。综合死因报告、病历材料对鉴定诊疗行为与损害结果之间的重要程度及陈盛芳等人与玉林骨科医院对鉴定不能的影响程度等各方面因素考虑，应当由陈盛芳等人自身承担80%的民事责任，玉林骨科医院承担20%的民事责任，即70140.54元（350702.72元×20%）。至于陈盛芳等人主张的精神损害抚慰金200000元，因其不能提供证据证明玉林骨科医院的诊疗行为与俞某某的死亡具有因果关系，故不予支持。此外，对于玉林一医院的责任问题，因陈盛芳等人不主张，且没有相应证据证实该医院在抢救俞某某的过程中存在过错，故玉林一医院在本案中不应当承担赔偿责任。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、玉林骨科医院赔偿70140.54元给陈盛芳、黄宝善、俞雪松、俞天俊；二、驳回陈盛芳、黄宝善、俞雪松、俞天俊的其他诉讼请求。案件受理费6935元，由玉林骨科医院负担824元，陈盛芳、黄宝善、俞雪松、俞天俊负担6111元。
上诉人陈盛芳等人不服一审判决，上诉称：患者俞某某在玉林骨科医院治疗并转入玉林一医院抢救后死亡。玉林骨科医院故意伪造、篡改病历及增加患者俞某某出院后20个小时费用清单，因此，玉林医学会无法作出正确公正的《医疗事故技术鉴定书》。玉林骨科医院怠于救治，没有尽职尽责救治患者，导致患者死亡，二者因果关系十分明显，根据相关法律规定及过错推定原则，本案应由玉林骨科医院承担医疗过错全部责任。请求二审法院撤销一审判决，依法改判玉林骨科医院赔偿上诉人各项经济损失合计399226元。
上诉人玉林骨科医院答辩并上诉称：西南政法大学司法鉴定中心对俞某某的病历资料真实性进行鉴定并出具的司法鉴定意见书中所表述的添写内容，属于玉林骨科医院正常的业务行为，经法院调查分析，属于无实质性添改范畴，与患者俞某某因自身病情严重及发展所致死亡与玉林骨科医院的诊疗行为之间没有关联性及因果关系。因陈盛芳等人拒绝尸检，导致不能证明是否存在上述因果关系，责任在于陈盛芳等人一方，由此导致的后果也应由陈盛芳等人自行承担。陈盛芳等人拒绝使用玉林骨科医院所提供的病历材料作为鉴定依据，对鉴定不能造成的后果和责任应全部由陈盛芳等人承担。一审判决认定玉林骨科医院诊疗行为存在过错应当由专业司法鉴定机构进行鉴定，但同时法院又主动认定玉林骨科医院存在过错，人民法院不是医务方面的专业机构，轻易作出上述认定实属草率，同时也是偏袒陈盛芳等人的行为。玉林骨科医院并没有存在怠于履行救治的行为，也没有其他过错，所以不应承担俞某某死亡的损失。综上，一审判决玉林骨科医院赔偿70140.54元给陈盛芳等人是错误的。请求撤销一审判决第一项，改判驳回陈盛芳等人的全部诉讼请求。
上诉人陈盛芳等人针对玉林骨科医院的上诉答辩称：玉林骨科医院上诉无理，请求法院驳回该医院的上诉。
一审被告玉林一医院陈述称：因两上诉人均不主张玉林一医院承担本案民事责任，故对两上诉人的上诉不发表意见。一审判决认定玉林一医院不承担本案民事责任正确，请二审法院对该项判决予以维持。
经本院审理查明：一审查明的事实除参照2013年7月1日起实施的《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算俞某某死亡造成的各项损失有误外，其余查明的事实属实，本院予以确认。
因俞某某死亡的时间为2010年1月17日，一审庭审时间为2011年10月19日，本案应参照2011年6月1日起实施的《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算陈盛芳等人的相关损失，具体各项损失为：1、医疗费3142.36元，2、死亡赔偿金17064元／年×16年＝273024元，3、被扶养人（陈盛芳）生活费3455元／年×5年＝17275元，4、丧葬费2653.5元／月×6个月＝15921元，5、住院伙食补助费40元／天×4天=160元，6、护理费22169元／年÷365天×4天×2人=485.9元，7、亲属处理丧葬事宜误工费2000元（酌情），合计312008.26元。
另查明：2010年1月14日，上诉人玉林骨科医院在俞某某住院期间对其进行超声检查，诊断结果为：双肾结石并左肾积水。
本院认为：玉林骨科医院提供的俞某某病历资料是鉴定其诊疗行为与俞某某死亡的损害后果是否具有因果关系的主要依据。玉林骨科医院对俞某某病历中的《玉林市骨科医院住院病案首页》、《入院记录》和《病历副页出院小结》等进行添加、改写的行为，仅是对双肾结石并左肾积水等一些遗漏内容或笔误进行添加或补正，并不属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项规定的伪造、篡改病历资料等行为，依法不能推定其存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该法律规定，对于医疗机构是否存在过错，由患方承担举证责任。因陈盛芳等人拒绝对俞某某进行尸检，根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”的规定，应由陈盛芳等人对无法判定患者俞某某死因承担责任。与此同时，陈盛芳等人拒绝使用玉林骨科医院所提供的病历材料作为鉴定依据，致使医疗过错鉴定无法进行。由于上述两原因导致鉴定机构对玉林骨科医院的诊疗行为与俞某某死亡是否存在因果关系无法作出鉴定结论，故对鉴定不能造成的后果和责任应由陈盛芳等人自行承担。同时，玉林市医学会在作出的《医疗事故技术鉴定书》亦分析认定了医方即玉林骨科医院在诊治俞某某的过程中，无违反法律、法规及治疗护理常规，俞某某死亡与医方的诊疗行为无因果关系。陈盛芳等人在一、二审均无法提供充分证据足以推翻玉林市医学会的鉴定结论。陈盛芳等人上诉称玉林骨科医院故意增加俞某某出院后20个小时的费用，但其并无充分证据证实玉林骨科医院所收取的医疗费3142.36元为不合理之费用，玉林骨科医院对此已作出合理解释，故本院对陈盛芳等人此主张不予支持。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”陈盛芳等人无充分证据证实玉林骨科医院在对俞某某的诊疗过程中存在过错，依法应承担举证不能的不利后果，故对陈盛芳等人的诉讼请求，本院依法不予支持。玉林骨科医院提出其不应承担本案赔偿责任的上诉理由成立，本院对其上诉请求予以支持。陈盛芳等人和玉林骨科医院均不主张玉林一医院承担责任，故玉林一医院对陈盛芳等人的经济损失不承担民事责任。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、撤销玉林市玉州区人民法院（2014）玉区法民初字第412号民事判决；
二、驳回上诉人陈盛芳、俞雪松、黄宝善、俞天俊的全部诉讼请求。
一审案件受理费6935元（上诉人陈盛芳、俞雪松、黄宝善、俞天俊已预交3468元），二审案件受理费6935元（陈盛芳、俞雪松、黄宝善、俞天俊已预交6935元，上诉人玉林骨科医院已预交1554元），一、二审合计13870元，全部由上诉人陈盛芳、俞雪松、黄宝善、俞天俊负担。一审案件受理费不足部分，限上诉人陈盛芳、俞雪松、黄宝善、俞天俊于本判决送达之日起十日内交纳至一审法院。上诉人玉林骨科医院所预交案件受理费1554元，由本院予以退回给上诉人玉林骨科医院。
本判决为终审判决。
审判长 梁开路
审判员 梁 冰
审判员 梁小宁
二〇一四年十月二十日
书记员 岑 旭