福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）榕民终字第1341号上诉人(原审被告)福建省肿瘤医院，住所地福州市晋安区福马路凤坂马路顶**号。法定代表人应敏刚，院长。委托代理人杨春治、林同慧，福建国富律师事务所律师。被上诉人(原审原告)余宜男，女，1949年4月9日出生，汉族，住福州市鼓楼区。被上诉人(原审原告)陈涵，男，1980年3月4日出生，汉族，住福州市鼓楼区。两被上诉人委托代理人孙庆洪，福建亿阳律师事务所律师。上诉人福建省肿瘤医院因与被上诉人余宜男、陈涵医疗损害赔偿纠纷一案，不服福州市晋安区人民法院（2012）晋民初字第1909号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明：原告余宜男、陈涵系患者陈炎富的妻、儿。2012年1月4日，陈炎富因“体检发现左肺占位1月余”至被告医院就诊，初步诊断为“左肺占位待查”，后转至外科治疗，并于2012年2月2日为其施行“左上肺癌根治术+左下肺楔形切除术”，术后发现皮下气肿、气胸等。其后出现肺部感染、脑梗死等，后陈炎富转入福建医科大学附属协和医院治疗。2日后，因医治无效，陈炎富于2012年3月2日死亡。原告为此支出医疗费212020.49元。本案审理中，原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告的诊疗过程是否存在过错及过错参与程度进行鉴定。2013年10月25日，该中心作出鉴定意见书，鉴定意见书分析认为：据福建医科大学附属协和医院的临床病历及死亡医学证明书记载，陈炎富致死的主要疾病诊断为“中枢衰竭，大面积脑梗塞，左上肺癌，肺部感染”。根据陈炎富病史及影像学资料，肿瘤医院作出术前临床诊断可以成立，术后病理检验证实为左上肺周围型低分化腺癌，侵犯肺膜，脉管内见癌栓，并有纵隔淋巴结转移。由于陈炎富死亡后未行尸体病理解剖与组织学检验，确切的死亡原因尚难确定，但据现有资料，上述死亡疾病诊断可以成立。肺癌是目前临床上较为常见的恶性肺瘤，外科手术是目前公认的治疗肺癌的首选方法。因此肿瘤医院选择为陈炎富施行“左上肺癌根治术+左下肺楔形切除术”的治疗方式符合患者当时的实际情况与医疗原则。对于老年肺癌患者，因自身年龄因素，且手术须切除部分肺组织，故术前对于心、肺功能的评估及准备较为重要。但就现有病史资料，未见医方术前进行肺功能检查及动脉血气分析，故医方的术前准备及风险评估不够完善，存在医疗过错。术后陈炎富出现大面积皮下气肿及左肺不张，可能与医方肺切除手术时未处理好肺部创面以及手术结束后未吸尽气管、支气管等因素相关，其后医方亦未采取深部吸痰、纤维支气管镜检查等手段尽快使其左侧余肺复张，医方存在过错。在余肺膨胀不全的情况下，肺泡-毛细血管订的有效容量明显减少，且术后补液量较大，较易出现循环超负荷。同时，据病历记载，临床多次查体见双肺大量湿啰音，并胸部X线片及CT片见双肺弥漫性感染病灶，故在上述情况下，应考虑到陈炎富术后出现肺水肿的可能性。但医方对此问题并未引起足够的重视，较长时间内仍然维持较大的补液量，未严格控制24小时入液量，存在过错。陈炎富术后出现双肺感染，且其肺部感染的病情迁延、复杂，多次调整抗感染治疗的方案仍未能有效控制，与医方未能及时处理肺不张，以及未有效防止肺水肿的发生存在一定的因果关系。陈炎富的病情进一步发展，逐渐发展到呼吸衰竭、感染性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能不全、心功能不全，以及左侧大脑半球大范围脑梗死等，最终导致死亡。陈炎富就诊时年龄较大，既往有吸烟史20余年，有冠心病史5年余，并服药治疗，且其左上肺癌本身疾病较为严重，肿块较大，并有纵隔内多处淋巴绳索转移，上述自身因素在客观上增加了手术难度，手术切除的范围较大，故也在一定程度上影响其术后肺部感染等情况的治疗和恢复，与其病情进一步进展及最终死亡的后果之间也存在一定的因果关系。综上所述，肿瘤医院在对陈炎富的诊疗过程中存在医疗过错，与其死亡的损害后果之间存在因果关系（系共同作用，参与程度拟为45%-55%）。原审法院认为：双方当事人争议焦点为：一、被告在陈炎富的诊疗过程中是否存在过错。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见书认定被告在对患者的诊疗过程中存在过错。被告认为司法鉴定意见应当附有两份临床医学高级职称的专家意见，但未提供证据证明。且依据全国人民代表大会常务委员会《关于司法鉴定管理问题的决定》第二条及第十七条的规定医疗临床鉴定属于司法鉴定机构的鉴定范围，司法部《司法鉴定程序通则》第十九条亦规定“司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人共同鉴定···”，并未要求在医疗过错鉴定中必须附有临床高级职称专家意见，因此，被告的抗辩，缺乏依据，被告据此申请重新鉴定，不予采纳。司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心系具有鉴定资质的合法鉴定机构，其根据陈炎富的病历资料结合专家会诊意见作出鉴定意见，合法有效，可以采信。原审法院据此认定，被告在对患者陈炎富的诊疗过程中存在过错。二、被告应承担的责任比例。被告认为患者未经尸检，死因无法确认，但对此鉴定意见已经作出充分说明“据福建医科大学附属协和医院的临床病历及死亡医学证明书记载，陈炎富致死的主要疾病诊断为‘中枢衰竭，大面积脑梗塞，左上肺癌，肺部感染’···但据现有材料，上述死亡疾病诊断可以成立”。虽然对于治疗过程本身患者及其家属并不存在主观上的过错，但患者自身年龄较大、既往吸烟史、冠心病史及本次伴有左上肺癌客观上对于导致患者的死亡存在一定因果关系。因此，鉴定意见45%-55%的参与程度，可予采信。综合本案，原审法院认定被告责任比例为50%。三、原告的各项损失金额。1、医疗费,原告提供的医疗费票据、福建省省级医保参保人员住院费用结算表及病历、用药清单等可以认定原告为陈炎富的治疗共支出医疗费212020.49元，原审法院予以认定。南京军区福州总院分院的医疗费发票375元，没有相应用药清单及病历佐证，其与本案的关联性无法确认，原审法院不予认定。被告认为应当扣除医保及单位报销金额。原审法院认为，《侵权责任法》之立法精神不仅包括对于受害人的补偿，亦包含对于侵权人之惩罚。医保及患者单位的报销，系国家及单位对于患者的社会保障和福利待遇，不能因此而减轻侵权人的责任。被告应按原告的损失根据责任比例承担赔偿责任。2、护理费，即原告主张的陪护费3500元，但原告仅提供收条及身份证明为证，护理人员未出庭作证，其真实性无法确认。考虑到患者住院期间确需护理，其护理费参照福州地区护理从业人员平均工资结合陈炎富的住院天数计算，原告主张金额尚属合理，原审法院予以认定。3、住院伙食补助费,参照福州地区一般国家机关工作人员出差伙食补助标准30元/日，根据患者的住院35日（33日+2日），其住院伙食补助费认定为1050元（30元/日×35日）。4、死亡赔偿金，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款：“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案辩论终结时间为2013年，原告主张适用2012年的统计标准计算死亡赔偿金，可予支持。患者陈炎富死亡时已经年满66岁，应当计算14年。死亡赔偿金认定为392770元（28055元/年×14年）5、丧葬费,丧葬费亦应当适用2012年统计标准，认定为22489元。6、文印费,原告未就其主张的文印费提供证据，故其关于文印费的赔偿主张，依据不足，不予认定。7、交通费,根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告主张的因鉴定支出的交通费，不属于法定赔偿项目，不予认定。8、鉴定费,原告主张鉴定费8600元，有鉴定费发票为证，原审法院予以认定。9、精神损害抚慰金,患者陈炎富死亡，给两原告造成精神损害，原告主张精神损害抚慰金80000元尚属合理，可予认定。综上，原审法院认定原告因本次纠纷造成的损失有医疗费212020.49元、护理费3500元、住院伙食补助费1050元、死亡赔偿金392770元、丧葬费22489元、鉴定费8600元、精神损害抚慰金80000元，合计720429.49元。原告在诉讼中变更诉讼请求系因其请求的赔偿金额遗漏、计算错误及新产生的鉴定费用交通费，该事实足以影响本案的判决结果，虽然超过举证期限，但为减少当事人讼累、节省诉讼成本，原审法院予以准许。由于该项变更并非对事实的变更，只是对赔偿金额所作的调整，且在庭审后的十五日内被告未再提供证据，原审法院依法予以审理。根据司法鉴定意见，被告在对患者陈炎富的治疗过程中存在过错，且参与度为45%-55%，被告应当承担赔偿责任，原审法院据此认定被告承担全部损失的50%即赔偿原告360215元（720429.49元×50%）。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，判决：一、被告福建省肿瘤医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告余宜男、陈涵360215元；二、驳回原告余宜男、陈涵的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3527元，由被告福建省肿瘤医院负担。一审宣判后，原审被告福建省肿瘤医院不服，向本院提起上诉。上诉人福建省肿瘤医院上诉称：一、本案患者陈炎富于2012年1月4日因“体检发现左肺占位1月余”到上诉人处就诊，后经查体诊断为左肺周围型低分化腺癌，后行“左上肺癌根治术+左下肺切除术”，术后出现皮下气肿、气胸，其后出现肺部感染、脑梗死等术后并发症，后转入福建医科大学附属协和医院治疗，最终于2012年3月2日死亡。由于患者死亡后未进行尸检，其确切死亡原因尚难确定。根据患者的病情，上诉人对患者临床诊断正确，对其治疗方式完全符合相关的医疗规范。由于患者自身情况，手术难度大，大范围的切除也极大的增加了术后并发感染的风险。在其术后出现重症××等病症时，上诉人及时进行处理并关注患者的病情发展，积极进行检查并联系外院专家会诊，上诉人在患者术后出现并发症后的措施符合诊疗规范。二、被上诉人主张的医疗费总额为212995.49元，这是患者2012年1月27日至2012年3月2日期间门诊和住院期间花费的总的医疗费用。患者系中晚期低分化肺癌，有长期的吸烟史和冠心病等基础病史并服药治疗，且其左上肺癌本身疾病较为严重，肿块较大，并有纵隔内多处淋巴结转移，患者自身的基础疾病需花费相应的治疗费。即便存在诊疗过错，原审法院在认定侵权责任中没有考虑患者自身治疗基础疾病所需产生的医疗费比例，而是把整个治疗过程都纳入侵权赔偿错误。医疗侵权责任的承担必须以侵权行为为前提，基于过错行为产生的经济损失才是合法的赔偿责任范围。再者，在患者入院诊疗过程中发生的诊疗费是通过个人支付和医疗统筹基金支付共同完成的，其具体金额在治疗费发票中都有明确体现，患者已在医保统筹基金支付的情况下继续向上诉人主张相应赔偿是有意牟取非法的利益。三、即使存在过错，一审判决的精神损害抚慰金等各项损失均明显过高，请求二审法院予以降低。四、一审审理过程中，被上诉人当庭变更诉讼请求，上诉人明确请求法庭给予上诉人举证期限，但一审法院拒绝，径直作出判决，程序严重违法。综上，上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审；2、本案上诉费用由被上诉人承担。被上诉人余宜男、陈涵答辩称：一、司法部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的鉴定意见书认定上诉人在对已故患者的整个治疗过程中存在重大过失，且过失和患者死亡后果之间存在明确的因果关系。该鉴定机构具有无可挑剔的进行医疗司法过错鉴定的良好资质，整个鉴定程序严格遵循法定程序，鉴定结论公正客观，原审法院对此予以采纳是正确的。此外，上诉人在为患者治疗过程中，还存在没有充分履行其医疗救治及风险注意义务等一系列医疗过失行为，如上诉人对患者气胸病情的诊断及转归存在明显的误诊误判；未能充分注意及正确处理患者的感染问题；对患者的血气状况未给予必要的关注；未能及时发现患者出现包括大面积“脑栓塞”在内的多种严重并发症等。二、被上诉人主张的赔偿项目、标准和数额既有法律依据，也有事实依据，原审判决中针对被上诉人诉求的相关费用是充分考虑到被上诉人的客观情况及本案事实而作出，并无不当。由于上诉人的过失，患者原有疾病不仅不能治愈，反而无辜丧失了宝贵的生命，被上诉人为医疗原发病所投入的巨额医疗费用也因此付之东流。被上诉人索赔的医疗费中，理应包含已故患者为治疗原发病而支出的医疗费用。《侵权责任法》及相关司法解释规定的几种可以免除或减轻侵权人侵权责任的情形中并不包括“经医保统筹基金已报销部分”，现行法律也没有禁止受害人在取得医保部门医疗费用赔付后再向相关赔偿义务人行使医疗费用的赔偿请求权，同时在客观上，受害人报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任。已故患者作为参保人获得医疗费用的保险补偿，是基于其与医保部门之间的保险关系而来，患者本人也是在尽了多年相应的缴费义务后才享有医保待遇的，依据权利和义务相对等的民法基本原则，上诉人并没有为患者的医疗保险承担缴费义务，自然不应享有其中的收益。另外，受害人的身体健康并非民法意义上的“财产”，不能适用财产侵权责任中的“损害填补”原则。患者初入院时病情尚可，步行进入医院并能自述病情，如获得正确的治疗，未来依然可以有良好的生活质量，然而由于上诉人的过失，患者在入院后一个月即撒手人寰，且临终饱受痛苦折磨，病情变化之突兀，后果之凄惨令身为患者之亲属的被上诉人精神上饱受伤害，至今无法释怀，上诉人理应支付足额的精神损害赔偿金。三、一审诉讼中，被上诉人提出了包括“请求判令被告赔偿原告门诊及住院治疗费用、陪护费，住院伙食补贴费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等费用诉讼请求的同时，还另请法庭“判令被告承担本案的全部诉讼费用及实际支出费用”。该案司法鉴定结论作出后，被上诉人只是依据法律规定对原有的诉求项目进行完善，与原有诉求并无实质性的变更。且一审法庭不仅在首次开庭前依程序已给予上诉人足够的举证时间，在二次开庭被上诉人对原有诉求进行完善之后，法庭也给予上诉人多达15日的举证时间，但上诉人在二次开庭结束后的15日内并未提供新的证据。由此可见，上诉人在二次开庭时提出另行增加举证期限的真实目的仅是为了拖延诉讼时间，增加讼累。其据此而提出的上诉理由完全是无中生有，罔顾事实。请求二审法院维持原判。当事人在本案第一审程序中向法院提交的证据均已随一审案卷移送至本院。二审诉讼过程中，双方均未向本院提交新的证据，根据本案现有的证据，本院确认一审法院查明的事实基本清楚。本院认为，被上诉人在诉讼中变更诉讼请求系因赔偿金额遗漏及新产生的鉴定费用等，该费用确系客观存在，而上诉人在一审庭审后直至二审开庭前，均未就此进行举证，故上诉人认为其要求法庭给予上诉人举证期限未获准许，并据此主张一审法院严重违法法定程序没有依据，本院不予支持。一审法院委托有资质的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对上诉人的诊疗过程是否存在过错及过错参与度进行鉴定，鉴定意见为上诉人在诊疗过程中存在过错，过错参与度拟为45%-55%，上诉人并无证据证明该鉴定意见错误，原审法院根据该鉴定意见，认定上诉人承担被上诉人全部损失的50%已臻合理，本院予以维持。上诉人认为应扣除被上诉人治疗自身基础疾病所花费的费用比例及扣除医保费用的主张没有依据，原审法院认定的被上诉人的各项赔偿项目及金额并无不当，本院予以采纳。综上，上诉人的上诉请求缺乏依据，本院不予支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案一审案件受理费按照一审判决确定的负担；本案二审案件受理费人民币3527元，由上诉人福建省肿瘤医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈集美代理审判员  陈长灿代理审判员  吴筱洲二〇一四年六月十九日书 记 员  王 惠