上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第619号
上诉人（原审原告）李珍。
委托代理人薛安军，上海君康律师事务所律师。
上诉人（原审原告）陈春。
委托代理人薛安军，上海君康律师事务所律师。
上诉人（原审被告）上海宏康医院有限公司。
法定代表人苏元族。
委托代理人黄宜辰，上海市康昕律师事务所律师。
委托代理人�洁，上海市康昕律师事务所律师。
上诉人李珍、陈春，上诉人上海宏康医院有限公司（以下简称宏康医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市普陀区人民法院（2014）普民一（民）初字第7361号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李珍、陈春及其共同委托代理人薛安军，上诉人宏康医院的委托代理人黄宜辰、余洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，陈春、李珍系患者陈某之父、母。2012年10月17日（以下时间均为2012年），陈某由宏康医院体检。10月19日宏康医院出具体检报告，载明心肺（-），浅表淋巴结未扪及，放射科胸部透视（-）。体检结论：斜颈。11月25日陈某因“咳嗽三周，痰少，无发热，现感胸痛”至上海市徐汇区大华医院就诊，胸片：左侧大量胸腔积液。初步诊断：胸腔积液原因待查�11月26日患者至复旦大学附属中山医院急诊。超声及胸部CT检查提示：左侧胸腔大量积液，左肺MT（恶性肿瘤）可能。11月29日陈某因“干咳3周，加重伴胸闷气急1周”入住复旦大学附属华山医院呼吸科。入院诊断：左侧大量胸腔积液待查：肿瘤可能。11月29日、11月30日、12月3日三次经胸腔置管抽取血性胸腔积液，脱落细胞学检查均未见肿瘤细胞。11月30日超声：左侧锁骨上淋巴结肿大（13＊5mm、10＊5mm）。12月4日纤维支气管镜检查：左侧各级支气管粘膜充血肿胀，左主支气管外压性狭窄，左下叶背段开口完全关闭，各基底段呈外压性狭窄。期间行抗炎、诊断性抗结核治疗。12月10日胸部CT：左侧胸腔恶性肿瘤，考虑胸膜间质源性肉瘤可能性大伴右肺野多发转移，左侧胸腔积液等。12月12日PRT-
CT检查：①左肺混杂密度肿块、右肺多发软组织影、纵膈及右肺门淋巴结FDG代谢异常�高，考虑恶性病变所致可能大，建议病理学检查；②左侧胸腔积液；③盆腔积液。12月13日CT引导下行肺穿刺活检，病理诊断：（肺）小细胞肿瘤，首先考虑为母细胞源性，因可诊断组织太少，请结合临床。12月14日陈某要求回当地治疗，自动出院。出院诊断：左侧胸腔恶性肿瘤（胸膜间质源性肉瘤可能）。12月25日陈某死亡。李珍、陈春认为宏康医院存在误诊，致陈某未及时治疗而死亡，宏康医院对此应承担赔偿责任，请求法院判决赔偿李珍、陈春死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币20万元（以下币种均为人民币）；二、本案鉴定费、诉讼费由宏康医院承担。
原审过程中，经李珍、陈春申请，原审法院依法委托上海市医学会就宏康医院在对患者陈某的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，人身医疗损害等级及医疗过错的责任程度进行鉴定。上海市医学会于2013年12月30日作出沪医损鉴（2013）312号医疗损害鉴定意见书。该鉴定书分析说明如下：患者2012年10月17日由宏康医院体检，未发现肺部异常。11月25日因咳嗽三周至外院就诊，胸片示左侧大量胸腔积液。后外院肺穿刺病理诊断提示：（肺）小细胞肿瘤可能。12月25日患者死亡。医方存在以下过错：影像学检查欠仔细。2012年11月25日胸片可见左侧大量胸腔积液及左侧胸腔密度增高。11月27日胸部CT可见左侧胸腔巨大肿瘤和胸腔积液。按照左胸巨大恶性肿瘤的一般发展规律，患者同年10月17日（一月前）胸部病变应有所表现，通过X线透视检查也应有所发现。医方未能发现患者胸部的异常病灶，存在过错。患者入住外院后，经历多次胸腔穿刺抽液以及胸部CT、纤维支气管镜、PET-
CT、肺穿刺等检查后，得到病理学依据诊断恶性肿瘤，自动出院后迅速死亡。患者2012年10月时已属肿瘤晚期，该肿瘤恶性程度高、进展迅速（发现至死亡仅2月）是导致其死亡的根本原因。医方延误诊断一个月，不是导致死亡的根本原因。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、宏康医院在医疗活动中存在影像学检查欠仔细、延误诊断一个月的医疗过错，但与患者陈某死亡的人身损害结果不存在因果关系。为鉴定，发生鉴定费计3，500元，由宏康医院预付。
2014年7月16日，上海市医学会函复原审法院：1、肿瘤晚期的依据：从肺部肿瘤自身发展规律，在体检后一个月余患者有症状出现时进行的超声检查及胸部CT，提示双肺多发性转移病灶及左侧大量胸腔积液，已属相当晚期的胸部恶性肿瘤。故认定在体检时即有多发性肺部恶性肿瘤和左侧胸膜腔、胸膜转移存在。因多发性肺部转移病灶是由肿瘤血行转移引起，胸腔积液是肿瘤胸膜胸膜腔内�漫性转移造成，应该在体检时已存在。因此体检时患者的病情已属晚期。2、根据肺穿刺活检报告或影像学诊断，认为是肺小细胞肿瘤，母细胞源性可能或胸膜间质性肉瘤。是属于恶性程度高，治疗效果极差的恶性肿瘤，即使体检时发现也无可治愈可能。至于能否延缓死亡时间，无法认定。影响预后的因素很多，诸如：病情的严重程度、病理类型、治疗方案的选择、患者的个体差异及配合度等。该患者在病情明确诊断后家属放弃治疗，无治疗疗效的确切依据。3、患者单位选择的是低级别的体检标准，只有流动车的胸部透视，没有留下体检时的影像资料供鉴定专家组确定其医疗过错的严重程度。因为对肺部和胸膜上弥漫性小病灶，在这类透视机上是很难发现的。综上所述，认为医方在其医疗活动中的过错与患者死亡无因果关系，死亡是其疾病造成的。
原审法院经审�后认为，患者陈某由宏康医院体检，之后陈某分别至上海市徐汇区大华医院、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院治疗，出院诊断左侧胸腔恶性肿瘤（胸膜间质源性肉瘤可能），并于2012年12月25日因肺部恶性肿瘤死亡之事实，当事人均无异议，对该事实法院予以认定。法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于宏康医院对陈某实施的诊疗活动是否构成医疗损害，宏康医院及其医务人员是否存在过错，与患者陈某的死亡有无因果关系，法院已委托上海市医学会进行鉴定，鉴定意见书已经明确：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、宏康医院在医疗活动中存在影像学检查欠仔细、延误诊断一个月的医疗过错，但与患者陈某死亡的人身损害结果不存在因果关系。虽然陈春、李珍对鉴定意见持异�，坚持认为宏康医院延误诊断与陈某的死亡有因果关系，但未提供证据，而陈春、李珍的上述异议在鉴定期间即已向鉴定部门提出，说明鉴定意见书系在充分考虑病史及医患双方意见的基础上作出的结论，现陈春、李珍未提供足以推翻鉴定结论的相关证据，故法院对鉴定意见书予以采信，并据此认定宏康医院对陈某施行的诊疗活动与陈某的死亡之间不存在因果关系。故法院对陈春、李珍要求宏康医院承担赔偿死亡赔偿金、丧葬费等各类损失之诉请，难以支持。但考虑到宏康医院在医疗活动中存在影像学检查欠仔细、延误诊断一个月的医疗过错，足以引起合理怀疑，继而引发本案诉讼，故宏康医院应对陈春、李珍作出适当补偿以衡平双方当事人的利益，金额由法院根据案件实际情况酌情确定。原审法院据此作出判决：一、对李珍、陈春要求宏康医院赔偿各类经济损�的诉讼请求不予支持；二、宏康医院应于判决生效之日起十日内补偿李珍、陈春35，000元。
原审判决后，上诉人李珍、陈春及上诉人宏康医院均不服，向本院提起上诉。
上诉人李珍、陈春上诉称：2012年10月17日陈某接受宏康医院体检，未见异常。而在一个月后，去华山医院检查，左胸部发现巨大肿瘤，并进一步确认为晚期癌症。根据医疗鉴定意见推测认定，该肿瘤病灶体检时就应当有所表现，通过X射线透视检查也应当有所发现，因此，宏康医院在体检时没有发现存在过错，延误了陈某的治疗。同时，宏康医院的体检报告显示各个科室的检查都是一个人完成的，违反了谁检查谁记录的原则，该体检报告不真实、不合法，而在放射科一栏无人签名。因此，可以怀疑宏康医院根本没有对陈某做过检查。故请求对宏康医院的体检报告进行鉴定。综上，要求本院撤销原审判决，改判支持李珍、陈春的原审诉讼请求。
上诉人宏康医院上诉称：宏康医院与陈某生前单位签订了体检合同，宏康医院上门服务，体检时为陈某作了胸透，不是胸片，在体检中陈某所患的胸膜间质性肿瘤的弥漫性小病灶是难以发现的。而陈某在一个月以后在大医院作胸片检查时候也仅是发现胸腔积液，也未能查明原因。根据上海市医学会的鉴定意见，明确不构成医疗损害。原审法院判决宏康医院承担鉴定费没有依据，判决其补偿35，000元也并非宏康医院自愿。故要求本院撤销原审判决，改判宏康医院不承担赔偿责任。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，侵权责任的构成以因果关系成立为前提条件。本案当中，根据上海市医学会的鉴定意见以及复函，宏康医院的体检活动和患者陈某死亡之间没有因果关系，而陈某自身疾病在宏康医�提供的体检设备上也难以发现，上诉人李珍、陈春认为陈某的病情在体检中应当发现并无相关证据能够证明，故李珍、陈春要求宏康医院对陈某的死亡后果承担赔偿责任并无法律上的依据。同时，宏康医院在诊疗过程中存在检查欠仔细、延误诊断的过错，客观上损害了患者选择医疗的权利，故原审法院酌情判决宏康医院承担部分责任并无明显不当，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。上诉人李珍、陈春及上诉人宏康医院的上诉请求均缺乏法律依据，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币550元，由上诉人李珍、陈春共同负担人民币275元，由上海宏康医院有限公司负担人民币275元。
本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 姚 敏
审判员 王屹东
二〇一五年六月三日
书记员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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