上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）虹民四（民）初字第1869号
原告何林。
委托代理人许竞伟，北京市华泰律师事务所上海分所律师。
被告中国人民解放军第四一一医院。
法定代表人李曙光。
委托代理人薛安军，上海君康律师事务所律师。
委托代理人陈惠艺，上海君康律师事务所律师。
原告何林与被告中国人民解放军第四一一医院（以下简称四一一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由代理审判员任佩独任审判，公开开庭进行了审理。原告何林的委托代理人许竞伟、被告四一一医院的委托代理人薛安军、陈惠艺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何林诉称，2013年10月11日，原告因“左腰痛三天”于被告处就诊，经检查后确诊为“左肾结石、左输尿管结石”。被告医生在未告知原告体外冲击波碎石对人体存在的风险的情况下，当天径行对原告采用体外冲击波碎石治疗。后再于同年10月21日、11月5日对原告进行两次体外冲击波碎石治疗。11月5日晚8时，原告在江苏省吴江市第五人民医院行B超检查，提示“左肾包膜外异常回声，左肾结石”，考虑左肾破裂可能。原告随即转入吴江市第一人民医院（以下简称吴江一院），行CT平扫提示“左肾破裂伴肾周血肿形成，左侧输尿管、左肾结石”。2014年2月3日，原告又因“反复左腰痛四天”入住吴江一院，于2月6日在该院行腹腔镜下左输尿管切开取石术。原告认为，被告在对原告的诊疗过程中，存在明显过错，在未告知原告碎石风险的情况下，径行实施碎石治疗，造成原告左肾破裂，侵犯了原告的健康权。故原告诉至法院，要求被告赔偿医疗费14，368.67元、误工费72，117.45元、护理费15，477.42元、营养费6，450元、住院伙食补助费600元、交通费2，566元、住宿费1，800元、残疾赔偿金160，752元、被扶养人生活费36，754.20元、后续治疗费5，000元、精神损害抚慰金5万元、律师代理费5，000元。审理中，原告根据鉴定意见，放弃残疾赔偿金、被扶养人生活费、后续治疗费的赔偿请求，变更精神损害抚慰金赔偿请求为2万元，并要求被告按照70%的责任比例（其中交通费、住宿费、住院伙食补助费、律师代理费要求被告全额赔偿）承担赔偿责任。
被告四一一医院辩称，对原告陈述的诊疗经过无异议。对于原告主张的部分赔偿项目及金额持有异议，且原告的所有损失均应当按照70%的比例由其承担赔偿责任。具体赔偿意见：1、医疗费，具体金额由法院审核；2、误工费，原告证据不足以证明其误工损失，不予认可；3、护理费，认可按50元／日的标准赔偿30日；4、营养费，认可20元／日的标准赔偿30日；5、住院伙食补助费，金额予以认可，但要求扣除原告住院期间伙食费；6、交通费，酌情认可696元；7、住宿费，无法律依据，不予认可；8、精神损害抚慰金，酌情补偿原告2，000元；9、律师代理费，不属于法定赔偿项目，不予认可。
经审理查明，2013年10月10日，原告至吴江一院就诊，行超声等提示“左输尿管结石”等，建议碎石治疗。
10月11日，原告因“左腰痛三天”至被告处就诊。查体：左肾叩击痛＋，输尿管无压痛，膀胱无压痛。血常规：白细胞5.57×109／L（参考值3.97-9.15×109／L），血小板计数160×109／L（参考值85-303×109／L）。尿常规：镜检红细胞20-25／HP（参考值0-3）。凝血功能：凝血酶原时间11.1秒（参考范围9-15秒），凝血酶原时间国际标准化比值0.96（参考范围0.80-1.50），凝血酶时间测定11.2秒（参考范围8-12秒），活化部分凝血活酶时间27.1秒（参考范围20-40秒），纤维蛋白原2.62g／L（参考范围2-4g／L），D-二聚体100ug／L（参考值0-300ug／L）。超声报告：①左肾肾盂出口处结石（18×10mm强光团）并左肾积水、左肾结石（中盏7×4mm强光团、上盏5×4mm强光团）；②右肾囊肿；③前列腺钙化灶。诊断：①左肾积水；②左肾输尿管结石。当日原告行第一次ESWL（体外冲击波碎石术），部位：左肾结石、左肾盂结石，治疗能量：14.0-15.6KV。给予止血敏等补液。
10月21日原告至被告处复诊。超声报告：①左输尿管结石（15×8mm强回声）并左肾积水、左肾结石（11×6mm强回声）；②右肾囊肿；③前列腺钙化灶。行第二次体外冲击波碎石术，部位：LVST（上）×3000次，治疗能量：16.0KV。给予头孢曲松、止血敏等补液。
11月5日原告再至被告处复诊。超声报告：左肾结石（下盏10×5mm强回声）；右肾囊肿；前列腺钙化灶。行第三次体外冲击波碎石术，部位：LKST，治疗能量：16.0KV。给予止血敏等补液。
11月5日22时59分许，原告因“体外冲击波碎石后左腰疼痛半天”至吴江一院就诊，行中下腹部CT平扫：①左肾破裂伴肾周血肿形成；②腹腔积液；③左肾、左侧输尿管结石，右肾低密度影，考虑囊肿可能；④胆囊结石。原告当即入住吴江一院治疗，入院诊断：①左肾破裂；②左输尿管结石；③左肾结石。11月6日血常规：血红蛋白139g／L（参考值120-160g／L），血小板140×109／L。肾功能：尿素4.85mmol／L（参考范围2.86-8.20mmol／L），肌酐116umol／L（参考范围53-123umol／L）。凝血功能：纤维蛋白原1.93g／L（参考值2-4g／L）；血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定65%（参考范围80%-120%），凝血酶原活动度71.3%（参考值75%-125%）。经导尿、抗炎、止血、补液等治疗，并分别于11月6日、11月11日、11月21日复查中下腹部CT。其中11月21日CT平扫提示：与前片相比，血肿吸收。11月24日，原告出院，共计住院19天。
12月9日，原告至吴江一院复诊，行中下腹部CT平扫：左肾破裂伴肾周血肿形成，较前片（2012年11月5日）吸收。
2014年2月3日，原告因“反复左腰痛四天”再次入住吴江一院治疗。于2月6日在腹腔镜下行左输尿管切开取石术，术中左输尿管内置支架管一根。后原告于2月14日出院，共计住院11天。其后原告数次至吴江一院复诊。
2013年10月11日至2014年3月11日，原告共产生医疗费47，045.41元（含伙食费361元），其中原告自行支付18，406.44元，医保基金统筹支付28，638.97元。
另查明，原告为提起本案诉讼聘请律师，支付律师代理费5，000元。
以上事实，有原、被告陈述及门诊病历、超声检查报告、检验报告、碎石治疗记录单、入院记录、出院小结、CT检查报告、医疗费发票、住院费用清单、律师代理费发票等为证，本院予以确认。
审理中，应原告申请，本院委托上海市医学会（以下简称市医学会）就被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，原告人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2014年6月27日，市医学会出具沪医损鉴（2014）144号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明“根据病史资料、现场阅片，专家组分析认为：1、医方在诊疗过程中存在以下过错：冲击波碎石术术前检查欠完善，医方仅凭超声检查先后进行了三次碎石术，未行尿路造影或CT以判断尿路结石确切的部位、数量、大小以及有无尿路梗阻，难以明确有无禁忌症，每次碎石术的治疗效果难以判断。医方诊治欠规范，与患者发生肾挫伤、肾包膜下血肿有因果关系。2、患者经外院非手术治疗后左肾血肿吸收。根据目前送鉴资料，患者无患肾功能损害证据，故不构成伤残等级。3、患者尿路结石客观存在，冲击波碎石术为尿路结石的一种治疗方法，肾挫伤是冲击波碎石术可能的并发症之一，临床上有一定的发生率。综上所述，医方承担主要责任。”鉴定意见为“1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、四一一医院在医疗活动中存在冲击波碎石术前诊断和治疗不规范的医疗过错，与患者左肾挫伤（包膜下血肿）的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。”原、被告对该鉴定意见均予以认可。
2014年8月29日，本院再次委托市医学会对原告因本次医疗损害所致的休息、护理、营养期（三期）进行评估。2014年11月12日，市医学会出具沪医三期鉴（2014）040号鉴定意见书，三期评估意见为“根据沪医损鉴（2014）144号医疗损害鉴定意见书结论，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照沪司鉴办（2008）1号《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》相关条款。被鉴定人的肾挫伤1、休息期为90日；2、护理期为60日；3、营养期为90日。”原、被告对该鉴定意见均无异议。
审理中，原、被告就护理费3，000元（不再计算责任比例）达成一致意见。关于营养费、误工费，双方意见如下：1、营养费，原告要求按照三期鉴定意见主张营养期90日，并要求按50元／日的标准由被告赔偿。被告仅认可按20元／日的标准赔偿。2、误工费，原告主张其为有关厂家制作印花菲林制图服务，根据营业收入减去材料成本，计算出原告日收入为613.67元，按照鉴定意见确认的休息期90日计算误工费。为此，原告提供收款收据、证明、营业执照、收据存根等为证。被告则认为原告提供的收款收据及收据存根无论跨月份还是跨年度，收据编号均是连续的，且原告未能提供对账单及实际收到款项等的证据予以佐证，故对原告提供的前述证据真实性不予认可。被告另认为原告对成本的计算仅计算了材料支出，未包括水电费及管理费等支出。故被告仅同意按照1，820元／月的标准赔偿原告误工费。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经市医学会进行医疗损害鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残，医方的责任程度为主要责任。市医学会的前述鉴定意见，程序合法，分析客观，判断合理，且双方当事人对此均无异议，本院予以确认。参照市医学会的鉴定意见，根据医疗责任程度，本院酌情确定被告按照70％比例承担赔偿责任。
关于本案损害赔偿范围的确定。本案中，为查明原告因医疗损害导致的休息、营养、护理期限，由市医学会对原告进行鉴定并出具鉴定意见，现原、被告对该鉴定意见均予以认可，本院采纳该鉴定意见作为计算赔偿范围的依据。1、医疗费。原告提供的医药费票据中含伙食费361元，该费用属原告自行承担，应在被告的赔偿款中予以扣除。原告支付的医疗费中医保统筹支付部分28，638.97元，系由医保基金承担，非原告实际损失，亦应扣除。除前述两部分外，原告因医疗行为致人身损害，其在被告处及之后在相关医疗机构就诊所产生的医疗费均属原告实际损失，应据实赔偿。根据原告提供的医疗费发票，结合门诊病历、入院记录、出院小结、住院费用清单等，本院确定原告共产生医疗费18，045.44元。2、住院伙食补助费。根据原告入院、出院时间，本院确认原告总住院天数为30天，按照20元／日的标准，本院支持该项费用600元。3、营养费。根据原告的实际情况，结合司法鉴定确定的营养期，本院酌定营养费2，700元。4、误工费。该费用系受害人因人身侵害受伤，无法正常从事工作或劳动而减少的工作、劳动收入，应按照实际减少的收入计算。原告提供收款收据、证明、营业执照、收据存根等，该组证据虽可以证明原告从事印花菲林制图服务，然原告提供的收款收据及收据存根无论跨月份还是跨年度，甚至在不同的单位之间，收据编号均存在连续性，与常理不符，且原告未能对此予以合理解释，故原告提供的证据尚不足以证明原告实际误工损失，对原告主张之误工费金额，本院实难支持。考虑到原告实际情况，本院参照本市其他服务业上一年度（2013年度）职工平均工资，结合司法鉴定确定的休息期，酌情支持该项损失6，960元。5、交通费。原告因前往医院就诊及到鉴定部门进行伤情鉴定等，必有交通费用支出，综合考虑原告实际情况、就医次数以及进行司法鉴定等因素，本院酌情支持该项费用1，000元。上述由本院确认的各项赔偿项目及金额，由被告按照70%的比例承担赔偿责任。6、住宿费。该费用系因受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院而发生。本案中，原告主张该住宿费系原告妻子在原告于昆山市住院期间住宿所产生，然原告及其妻子在昆山市有固定住所，原告亦未提供证据证明其实际支出相关住宿费用，故本院对原告该项主张，不予支持。7、护理费。原、被告已就此达成一致意见与法不悖，本院照准。8、律师代理费。诉讼具有专业性，原告为此聘请代理律师，并无不当。然原告主张金额过高，本院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用2，000元。前述两项赔偿款，由被告全额赔偿，不再按照责任比例承担。9、精神损害抚慰金。原告虽因被告之医疗行为致人身损害，然并未构成伤残，且原告亦未提供证据证明其存在严重精神损害，故对原告主张精神损害抚慰金之赔偿请求，本院不予支持。被告自愿补偿原告该项费用2，000元，系被告对其财产的合法处分，并无不当，本院照准。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款之规定，判决如下：
一、于本判决生效之日起十日内，被告中国人民解放军第四一一医院赔偿原告何林医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、律师代理费，合计25，513.81元；
二、于本判决生效之日起十日内，被告中国人民解放军第四一一医院补偿原告何林精神损害抚慰金2，000元；
三、原告何林的其余诉讼请求，不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1，985.22元，减半收取992.61元，由原告何林负担773.69元，被告中国人民解放军第四一一医院负担218.92元。鉴定费4，300元，由被告中国人民解放军第四一一医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 任佩
二〇一五年一月七日
书 记 员 钟锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
……