天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中保民终字第0192号
上诉人（原审原告）王洪兴，男，1985年8月23日出生，汉族。
委托代理人高晓禹，天津金华达律师事务所律师。
上诉人（原审原告）王俊燕，女，1985年2月12日出生，汉族。
委托代理人高晓禹，天津金华达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）天津市泰达医院。
法定代表人陆芸，院长。
委托代理人郭建民，该医院医务部工作人员。
委托代理人吴天全，天津赫德律师事务所律师。
上诉人王洪兴、王俊艳与被上诉人天津市泰达医院因医疗损害赔偿纠纷一案，天津市滨海新区人民法院于2012年8月6日受理，于2014年7月29日作出（2012）滨功民初字第1951号民事判决。一审判决后，王洪兴、王俊艳不服，向本院提起上诉。本院于2014年8月26日受理后，依法组成合议庭，并于2014年9月16日公开开庭审理了本案。上诉人王洪兴及委托代理人高晓禹，上诉人王俊艳的委托代理人高晓禹，被上诉人天津市泰达医院的委托代理人郭建民、吴天全，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患儿王XX于2011年9月1日晚约23时，经门诊收入被告医院儿科治疗，入院查体，体温38.3摄氏度、呼吸22次／分，脉搏132次／分，意识模糊，反应差，呼吸不规则，有深大呼吸，面色微绀，皮肤弹性稍差，四肢微凉，前卤已闭，眼窝稍凹，双瞳对光反射欠灵敏，口唇微绀，咽红，颈阻阳性，双肺呼吸音粗，腹不胀，肠鸣音减弱，四肢肌张力稍高，双侧巴氏征（＋）。诊断：1、颅内感染？2、电解质紊乱？3、上呼吸道感染。患儿王XX入院后随即出现频繁抽搐、呕吐、心率波动、呼吸不规则，立即经气囊面罩加压给氧，人工胸外心脏按压，肾上腺素静推并请麻醉科气管插管，清理呼吸道加压给氧。经抢救，患儿王XX呼吸循环无明显改善，口鼻涌出大量粉红色分泌物，考虑存在肺出血、消化道出血可能，给予药物止血。2011年9月2日1点15分，患儿王XX呼吸心跳停止，经抢救无效王XX死亡。
后，二原告委托天津市儿童医院对王XX进行尸检，尸检检查报告书记载，王XX病病理诊断为：1、败血症（累及脑、脑膜、肺、肝、心、肾、脾、胰腺、消化道等重要脏器）；2、脑膜炎、脑炎（尤以脑干为重）；3、间质性肺炎、肺水肿、肺气肿。死亡原因分析为：该患儿全身感染，尤其是脑膜炎、脑炎（脑干为重）、间质性肺炎导致呼吸循环衰竭死亡。
经原审法院委托，天津医学会进行医疗损害鉴定，并出具了医疗损害鉴定意见书，意见书分析意见为：1、根据王XX临床资料、专家组现场询问、病理报告及病理分析，此患儿为颅内感染（脑膜炎、脑炎、尤以脑干为重），并同时有全身各脏器感染，死亡原因为颅内感染导致的中枢性呼吸循环衰竭。2、医方在尸检报告出来前，临床诊断为颅内感染是正确的。患儿入院后有抽搐，给予肌肉注射鲁米那，安定灌肠及静脉两次甘露醇等处理；当患儿出现心率变化及心脏复苏时给肾上腺素；中枢性呼吸衰竭及心肺复苏时给气管插管等上述治疗是正确的，符合抢救常规。3、医方在患儿的诊治过程中存在以下不足：（1）门诊病例书写不规范，没有标明就诊时间；（2）虽取血困难，但可以采取股静脉等处取血，进行实验室检查：如血常规、钾、钠、氯、血气分析等；（3）此患儿静脉接通后未及时给予头孢曲松；（4）病房抢救室条件差（如房间照明及地灯的配备）。根据现有临床资料证明，患儿表现为重症脑炎，合并中枢性呼吸衰竭。病情进展迅速极其严重（尸检报告证实脑膜淤血水肿，脑实质内灶环状坏死并内脏各脏器炎细胞浸润等）。从入院抢救至死亡仅2小时，尸检报告证实了上述病情的严重性。从病理报告证实此患儿生命无法挽救。综上所述，医方的上述不足与患儿的死亡无因果关系。
另查明，被告为患儿王XX实施诊疗行为的是医生程XX、王X，护士石XX、李XX。王X于2009年12月9日取得执业医师资格，于2011年9月20日取得执业医师执业证书；李XX于2011年5月21日取得护理学初级资格，于2011年12月23日取得护士执业证书。原告主张医护人员中王X、李XX虽然在实施诊疗时已经取得了资格证书，但未取得相关执业证书，故二人行为构成非法行医。被告主张二人系属于带教期间，由有执业资格的医护人员指导下进行诊疗行为，符合法律规定。
再查明，王XX生于2010年8月，原告王洪兴系死亡患儿王XX之父，王俊燕系死亡患儿王XX之母。
审理中，原审法院调取了天津市医疗纠纷人民调解委员会的调解笔录。经原、被告申请，原审法院委托天津市医学会对王XX病例进行鉴定，对被告医疗诊疗行为是否存在过错；诊疗行为过错与王XX死亡是否存在因果关系；过错诊疗行为与王XX死亡后果的关联程度问题进行鉴定。在申请天津市医学会进行医疗损害鉴定过程中，原告虽指出病例中存在错误记载，但未能提供证据予以证实，故认定被告提交的病例真实，并以该病例作为鉴定依据，双方对以该病例作为鉴定依据均予以认可。鉴定结论为：患儿表现为重症脑炎，合并中枢性呼吸衰竭。病情进展迅速极其严重（尸检报告证实脑膜淤血水肿，脑实质内灶环状坏死并内脏各脏器炎细胞浸润等）。从入院抢救至死亡仅2小时，尸检报告证实了上述病情的严重性。从病理报告证实此患儿生命无法挽救。医方在诊疗过程中虽有不足，但与患儿的死亡无因果关系。
原告的诉讼请求：被告赔偿二原告死亡赔偿金250000元、丧葬费26486元、误工费2514元、交通费1000元、精神抚慰金20000元，共计300000元；2、诉讼费由被告负担。
被告答辩称，被告对王XX实施的诊疗行为，不存在过错，在患儿入院后及时给予有关治疗，但患儿病情严重导致死亡，故请求驳回原告的诉讼请求。
原审法院认为，本案的争议焦点为被告的医疗行为是否存在过错，其过错是否与患儿王XX的死亡存在因果关系、以及因果关系的程度三个问题。本案在审理过程中，委托天津市医学会对被告医院的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，相关鉴定机构的人员具有相应的鉴定资质，鉴定结论依据充分，对鉴定结论予以采信。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四是医务人员的过错。根据鉴定结论显示，被告在对患儿的诊治过程中存在不足情形，包括：1、门诊病例书写不规范，没有标明就诊时间；2、虽取血困难，但可以采取股静脉等处取血，进行实验室检查：如血常规、钾、钠、氯、血气分析等；3、此患儿静脉接通后未及时给予头孢曲松；4、病房抢救室条件差（如房间照明及地灯的配备）的情形。然而，就因果关系而言，鉴定结论为：患儿表现为重症脑炎，合并中枢性呼吸衰竭。病情进展迅速极其严重（尸检报告证实脑膜淤血水肿，脑实质内灶环状坏死并内脏各脏器炎细胞浸润等）。从入院抢救至死亡仅2小时，尸检报告证实了上述病情的严重性。从病理报告证实此患儿生命无法挽救。医方的上述不足与患儿的死亡无因果关系。根据鉴定结论的内容，被告虽然在医疗行为中存在不足之处，但由于患儿病情进展迅速极其严重，故被告诊疗行为与患儿死亡并无因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，侵权责任的构成条件缺一不可，虽然被告存在不足行为，但患儿死亡与其行为之间并无因果关系，故被告对患儿死亡不承担侵权责任。
另，关于医护人员王X、李XX是否能够实施诊疗行为的问题，本案作为医疗损害赔偿案件，属民事侵权案件。被告承担责任的基础要件是医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、医务人员的过错。因此，本案考察的核心是基于民事侵权案件中的四个要素。根据《医疗机构管理条例》第四十八条规定，违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。故，被告的医护人员的资质问题并不属于民事侵权案件审理的范畴。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款，《医疗机构管理条例》第四十八条之规定，判决：驳回原告的全部诉讼请求。案件受理费5800元，由原告负担，鉴定费3500元，由被告负担。
上诉人王洪兴、王俊艳不服一审判决，上诉至本院，请求撤销原判，改判被上诉人赔偿上诉人经济损失150000元或发回重审，两审诉讼费以及鉴定费由被上诉人承担。事实和理由：患儿王XX到被上诉人医院就诊的时间是2011年9月1日晚21时许，并非23时；天津医学会作出的医疗损害意见书以及《关于王XX鉴定意见质询回函》属于法律规定的“鉴定结论明显证据不足”的情形，该意见书遗漏医生王X、护士李XX无职业证书的重要事实，意见书中的“诊治概要”记载错误且分析意见存在严重错误，认定“医方的不足与患儿的死亡无因果关系”没有任何根据，因此应委托中华医学会进行重新鉴定；患儿王XX的死亡与被上诉人的过错医疗行为之间存在因果关系，被上诉人应承担民事赔偿责任；本案应适用的法律规定为《侵权责任法》第五十四条、五十七条，《民法通则》第一百一十九条。
被上诉人天津市泰达医院答辩要求驳回上诉，维持原判。事实和理由：患儿入诊时间在原审法院调取的医疗调解委员会的记录中有相关记载，而且在就诊病历中也进行了明确的记载，因此原审法院经审理查明的案件事实没有错误；关于王X、李XX的医师资格证问题，这二人均非单独进行抢救工作，而是分别在主治医师和护士的指导下进行抢救工作，根据《执业医师法》和《护士条例》的相关规定，在取得资格证之前，相关从业人员可以在专业医师的指导之下开展工作，而在本案中，王X、李XX在对患儿进行抢救的时候已经具备执业医师和护士资格，只是证件尚未发放而已，因此这并不能成为证明被上诉人存在医疗过错的依据；本案患儿病情比较紧急，鉴定意见中表述的的颅内感染与脑膜炎属于医学领域的同一种情况；被上诉人在对患儿进行抢救过程的用药并无错误；综上，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，应予以驳回。
二审审理期间，双方当事人均未提交新的证据。
二审经审理查明的案件事实与原审一致，本院予以确认。
本院认为，二上诉人之子的死亡与被上诉人的诊疗行为之间是否存在因果关系是本案的争议焦点。
首先，关于患儿王XX到被上诉人医院就诊的时间问题。虽然上诉人在二审庭审中陈述该时间应为2011年9月1日晚21时许，但是上诉人作为原审原告向原审法院提交的民事诉状以及在市医调委所作的调解笔录均记载其陈述的时间为晚22时许，由于上诉人的自述存在不一致，且无证据予以证明，因此对于上诉人的自述不应予以采信。本案双方当事人以及公安机关在2011年9月5日共同封存病例记录等材料是客观事实，虽然上诉人不认可病例记录等资料的真实性，但是亦未能提交足以反驳其真实性的证据，根据前述资料的内容，可以认定患儿王XX到被上诉人医院就诊的时间应为2011年9月1日晚23时许。
其次，关于医生王X、护士李XX的职业证书问题。《中华人民共和国执业医师法》规定“国家实行医师资格考试制度，医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试”、“具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专科学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试”、“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。”在案病例记录等资料显示，在对患儿的救治工作中，王X、李XX均并非单独执业，而是在主治医师和护士的指导下工作。再根据前述法律规定，王X、李XX参与患儿的抢救工作亦并无不妥。因此，上诉人的该项上诉理由，依据不足，不予支持。
再者，本案中，上诉人主张应委托中华医学会重新进行鉴定，以认定二上诉人之子的死亡与被上诉人的诊疗行为之间是否存在因果关系。经查，该理由依据不足，不能成立，理由如下：最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：㈠鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；㈡鉴定程序严重违法的；㈢鉴定结论明显依据不足的；㈣经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”根据前述法律规定，并结合在案证据材料予以审查，本案中，原审法院委托天津医学会作出的《医疗损害意见书》，鉴定机构或鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序不违法，根据鉴定的问题所属于的科学技术领域以及鉴定使用的技术手段来分析，鉴定结论依据充分，且经过质证，并未发现鉴定结论与案件中有高度证明力的其他证据相互冲突，因此，不存在法律规定的应予重新鉴定的情形，并符合法律规定的“可以认定其证明力”的范畴，应予采信。该《医疗损害意见书》的结论为“参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿王XX的死亡与医方的医疗行为无因果关系”，故二上诉人之子的死亡与被上诉人的诊疗行为之间不存在因果关系。
综上，上诉人的各项上诉理由，事实和法律依据不足，不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3300元，由上诉人王洪兴、王俊艳负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵志宏
审 判 员 索世宁
代理审判员 李 敏
二〇一四年十一月三日
书 记 员 滕光鑫
速 录 员 卢 山