海南省海口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海中法民三终字第53号
上诉人（原审被告）：海南医学院附属医院。
法定代表人：李丽，该医院院长。
委托代理人：徐宇杰，该院安全保卫部主任。
委托代理人：马维秋，海南嘉天律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：黄琴荣，女，1930年11月3日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：吴少青，女，1966年9月8日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：吴艳艳，女，1988年6月3日出生，汉族，海口市中医院急诊科护士。
被上诉人（原审原告）：吴莉莉，女，1989年12月5日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：吴媚媚，女，1991年8月15日出生，汉族，武汉生物工程学院学生。
被上诉人（原审原告）：吴某。
法定代理人：吴少青，女，1966年9月8日出生，汉族，系上诉人吴某之母亲。
上诉人黄琴荣、吴少青、吴艳艳、吴莉莉、吴某的共同委托代理人：卢巧仕、程磊。
上诉人海南医学院附属医院（以下简称海医附院）与被上诉人黄琴荣、吴少青、吴艳艳、吴莉莉、吴媚媚、吴某医疗损害责任纠纷一案，不服海口市美兰区人民法院（2013）美民医初字第5号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年1月15日受理后，依法组成由审判员廖端明担任审判长，审判员庹军、符玉梅参加的合议庭对案件进行审理，并于2014年3月12日公开开庭进行了审理。上诉人海医附院的�托代理人徐宇杰、马维秋，被上诉人黄琴荣、吴少青、吴艳艳、吴莉莉、吴某的共同委托代理人程磊到庭；被上诉人吴媚媚经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年2月，吴多敏因出现上腹部不适，腹胀伴呕吐，到被告处门诊检查，经行胃镜见“胃多发性溃疡，幽门变性狭窄”。2012年3月2日，吴多敏在海医附院住院，收治消化内科。入院诊断“1、胃溃疡并幽门梗阻；2、高血压病”，海医附院给予抑酸、保护胃粘膜、补液等对症治疗，并予以血常规、尿常规、生化全套、输血前四项、凝血四项、肿瘤12项、心电图、胸片、腹部彩超、胃镜检查。3月3日，海医附院对吴多敏行心电图、电子内镜影像检查，心电图提示“窦性心动过缓”；电子内镜影像诊断“1胃窦多发性溃疡（A1期）并出血；2反流性食管炎（中度）；3慢性红斑渗出性胃炎”。3月6日，海医附院对吴多敏行心脏彩超检查，提示“左房、室增大；二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流；心功能未见异常”。3月8日，海医附院消化内科请普外科就吴多敏病情进行会诊，普外科建议将吴多敏转普外科手术治疗。当日，吴多敏转入普外科。3月10日，海医附院普外科请麻醉科会诊，普外科会诊意见“1、胃溃疡并幽门梗阻；2、高血压性心脏病；3高血压病二级”，要求“评估麻醉风险及围手术期处理”，麻醉科会诊建议“①可在全麻下行手术治疗②术中加强心电监测③PCA（术毕）④术前继续口服降压药。”经评估，吴多敏具有手术指征，相关检查示无明显异常，无明显禁忌症。3月12日，海医附院向吴多敏家属告知术中、术后可能发生的意外及并发症，其中告知“麻醉意外或手术打击诱发心、肺、脑等多器官功能障碍或衰竭致危�生命”，吴少青签署《手术知情同意书》。3月13日9时30分，海医附院普外科对吴多敏实施“远端胃大部分切除术”，取上腹切口，成功切除取走远端胃，术程顺利，历时2小时10分，术末进行缝合腹壁各层关腹，但在关腹缝合至皮下时，吴多敏突然出现心跳骤停，经抢救1小时无效宣布死亡。3月14日，经海南医学院法医鉴定中心通过尸检对吴多敏进行死因鉴定，鉴定意见“吴多敏系手术过程中出现冠心病急性发作，致心肌缺血、缺氧，最终导致急性心功能不全而死亡。”
另查，（一）死者吴多敏自2012年3月2日住院至3月13日死亡住院期间共计12天，住院医疗费合计25887.04元，新农合医保统筹支付7766.11元，个人自付18120.93元。（二）死者吴多敏出生于1953年4月28日，其生前与吴少青是夫妻关系，两人生育三女一子即吴艳艳、吴莉莉、吴媚媚、吴某。黄琴荣为死者吴多敏之母�死者吴多敏之父已去世。吴艳艳、吴莉莉、吴媚媚均已成年，吴某出生于1998年4月1日，尚未成年。死者吴多敏、吴少青、吴莉莉、吴媚媚、吴某的户籍地址均为文昌市铺前镇林梧村委会中台村四队，属农业户口。（三）死者吴多敏生前在海南天润来物业服务有限公司工程部工作，并与该公司签订《临时工劳动合同》，合同期限自2009年3月1日至2012年12月1日，吴多敏已领取至2012年2月的工资；2009年至2011年死者吴多敏与吴少青等一直租住在海口市龙昆上村271号。（四）海医附院称，吴多敏在公司上班，其死亡后吴少青等人应向公司主张企业从业人员因病或非因公死亡一次性救济费、丧葬费，否则在本案中得到补偿后又向用人单位主张，属于双重补偿，不符合我国人身损害补偿原则；吴少青等人对此不予认可，认为上述费用属社会保障救济，与损害赔偿属于不同的法律关系，与本案无关。
在诉讼过程中，吴少青等六人提出医疗过错鉴定申请，经原审法院委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所作出《南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），其中“四、分析说明”载明“……胃大部切除术限期手术指征：瘢痕性胃出口梗阻，胃溃疡恶变，或与胃癌无法鉴别者。纵观本例临床经过，吴多敏有腹胀、呕吐隔夜宿食症状，电子肠镜检查见胃窦部多发溃疡并幽门梗阻，其手术指征明确；2012年3月13日在全麻下行胃大部分切除术，且术前告知术中术后可能发生的意外及并发症（患方签字同意），手术中亦发现“胃窦幽门管变形狭窄”，证实胃出口有梗阻。故分析认为吴多敏有行胃大部切除术的手术指征，院方对其行手术治疗，不违反临床原则。2012年3月13日海南医学院附属医院对吴多敏在全麻下行胃大部分切除术，在关腹缝合至皮肤层时病人出现心跳骤停，经抢救无效宣告死亡。海南医学院法医鉴定中心法医病理学检验意见，吴多敏系手术过程中出现冠心病急性发作，致心肌缺血、缺氧、最终导致急性心功能不全而死亡。冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。冠心病的早期诊断相当困难，当粥样硬化病变发展到相当程度，引起管腔的狭窄甚至闭塞或血栓形成，从而导致靶器官出现明显病变时诊断不困难。吴多敏在入院后虽无冠心病的主诉和明确体征；但2012年3月3日心电图已有几个导联ST段升高，对此心电图室医生未引起足够重视，仅报告“窦性心动过缓”、未提示有可能存在潜在风险；患者既往有高血压病史，于2012年3月6日心脏彩超示左房、室增大，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，临床予对症治疗，并监测血压波动；2012年3月8日经心内科会诊诊断“高血压性心脏病”，建议降压治疗，符合常规，但未对此ST段改变可能同时患有冠心病的个体重视不够，未先评估其承受本次手术风险能力并给予相应紧急预案，或建议术前再行动态心电图观察，存在部分诊疗过失。……”；“五、鉴定意见”载明“根据现有资料，海南医学院附属医院对吴多敏“胃溃疡并幽门梗阻、高血压病”的诊断明确，有手术指征，术前其它处理符合常规，手术操作亦未发现违规之处；但院方对吴多敏术前已有心电图ST段改变可能存在冠心病缺乏警惕性，未对其经历本次手术风险的承受能力进行评估并给予相应应急预案，存在部分诊疗过失；吴多敏术毕时冠心病突发，最终抢救无效死亡，系在自身疾病基础上经历本次手术及院方的部分诊疗过失综合作用所致，考虑后者为次要因素，参与度占16-44%（仅供法庭参考）”。
针对上述《鉴定意见书》吴少青等人没有异议；但海医附院提出如下异议：《鉴定意见书》对所实施手术本身的诊断、指征的分析是合理的，《鉴定意见书》谈到吴多敏的基础疾病及临床已经对症治疗，也认可2012年3月8日手术前已经请有关部门进行会诊，医院对吴多敏的治疗没有任何瑕疵，但《鉴定意见书》中对ST段改变的描述较笼统，缺乏严谨的推理，鉴定意见评定医院的过错参与度为16-44%，该参与度比例幅度较大，医院可以接受16%以下的责任比例，但44%的责任比例过高。
黄琴荣、吴少青、吴艳艳、吴莉莉、吴某、吴媚媚在原审提出的诉讼请求为：一、海医附院赔偿黄琴荣、吴少青、吴艳艳、吴莉莉、吴某、吴媚媚各项费用共计479144.53元（死亡赔偿金367380元、丧葬费18358元、被抚养人生活费25285.60元、医疗费18120.93元、精神损害抚慰金50000元）；二、海医附院承担本案诉讼费用。
原审法院判决认为：一、关于海医附院对吴多敏实施诊疗过程中是否存在过错的问题。本案在诉讼过程中，经原审法院委托具有鉴定资质的鉴定机构就海医附院的医疗行为是否存在过错进行鉴定，吴少青等六人对鉴定机构出具的《鉴定意见书》无异议，认可“鉴定意见”；海医附院认为《鉴定意见书》中对ST段改变的描述较笼统，缺乏严谨的推理，评定参与度16-44%幅度较大，但可接受16%以下的责任比例。经审查，结合吴多敏心电图报告“窦性心动过缓”，《鉴定意见书》描述吴多敏“心电图已有几个导联ST段升高”是客观的，表明吴多敏心电图有异于正常心电图，且《鉴定意见书》并未肯定凭心电图报告即可判断吴多敏潜在的病情，仅提出对可能具有潜在的病情未有足够重视，论断是客观的；而海医附院对《鉴定意见书》的“鉴定意见”认定其对吴多敏的死亡承担次要责任并未提出异议，仅认为责任承担比例幅度大，其可承担小幅度的责任比例，说明海医附院不否认医疗行为存在一定过失，也愿意承担一定比例的责任，《鉴定意见书》提供的比例仅为参考，责任比例由法院根据本案的综合情况予以确认。综上，该《鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，而海医附院提出的异议没有足以反驳的相反证据和理由，原审法院依法采信《鉴定意见书》，根据“鉴定意见”，原审法院认定海医附院对吴多敏所实施医疗行为中存在部分诊疗过失，此诊疗过失是吴多敏最终死亡的次要因素。
二、关于海医附院是否应当承担民事赔偿责任。（一）医疗机构实施外科�术应于术前做好充分的准备工作，而术前检查是术前准备的重要内容，术前对患者充分进行各项身体检查，通过检查数值准确了解患者的身体各项状况，比照医学指标分析病情，确定治疗方案及进行手术适应症、并发症等治疗风险评判，如术前检查未尽到谨慎注意义务使术前准备不足，则可能致使患者受到损害。本案中，2012年3月3日吴多敏的心电图检查已显示有几个导联ST段升高，且报告“窦性心动过缓”，说明术前对吴多敏的检查结果已具备需要海医附院注意和预防的客观医学依据，不排除患者同时患有冠心病可能的潜在风险；3月10日普外科与麻醉科会诊，麻醉科会诊建议中有“术中加强心电监护”，3月12日的《手术知情同意书》提出及“（1）麻醉意外或手术打击诱发心、肺、脑等多器官功能障碍或衰竭致危及生命”，均说明海医附院已预见到术中可能出现的风险，也确实采取了一定的风险防范措施和准备工作，但仍然由于预估不充分、防范不足而出现吴多敏死亡的结果。虽然吴多敏自身疾病是其死亡的重要因素，且生命科学自身具有局限性和不确定因素，以现有的医疗技术水平和条件，即使手术准备非常充分也未必能够完全避免损害结果的发生，但手术的实施毕竟是诱发吴多敏隐形疾病显现发作的原因力，与吴多敏死亡的结果具有客观事实上的关联性，具有法律上的因果关系。（二）吴少青等六人于术前签署《手术知情同意书》、《麻醉知情志愿书》，说明海医附院在术前已告知吴多敏家属有关手术风险、麻醉风险及有关并发症，吴少青等六人已理解和知晓。但术前告知是基于对患者和家属自主选择权的尊重，通过医生与患者或家属对手术方案、潜在风险的沟通，可以使患者及家属充分了解病情、知晓自身状况、采取�诊疗措施、手术承受度和可能发生的风险、并发症等诊疗信息，以便得到患者及家属理解并作出是否同意的选择和决定，让患者及家属对可能产生的风险有一定的心理预期准备。手术风险告知是针对患者享有法定知情权而作出解释说明的体现，不是法定免责事由，并非尽到告知义务便可完全免除责任，如果医疗机构未尽到诊疗注意义务，因疏忽过失造成了患者损害，并不意味着医疗机构可因履行了告知义务而完全免除诊疗过失责任。综上，海医附院对吴多敏的死亡存在诊疗过失，且吴多敏的死亡与海医附院诊疗过失存在关联性，具有法律上的因果关系，因吴多敏死亡而造成的损害应由吴少青等人、海医附院双方按一定比例共同承担，结合《鉴定意见书》的“鉴定意见”，原审法院确定由海医附院承担30%的民事赔偿责任，由吴多敏自行承担70%的民事责任。
三、海医附院承担民事责任的赔偿项目和数额。（一）医疗费--
吴多敏在海医附院住院医疗费为25887.04元，其中个人自付18120.93元，新农合统筹支付7766.11元，由于新农合已报销医疗费7766.11元，吴少青等六人对此没有损失，故属赔偿范围的医疗费数额确定为吴多敏自付的18120.93元。（二）丧葬费
--按照本省上一年度职工平均工资40051元，以六个月总额计算为20025.50元（40051元÷12个月×6个月）。（三）死亡赔偿金--
1、吴多敏出生于1953年4月28日，于2012年3月13日死亡时尚未年满六十周岁，依法死亡赔偿金按二十年计算；因吴多敏自2009年便租住于海口市龙昆上村271号，并自2009年3月起在海南天润来物业服务有限公司任职，其长年居住于海口市并以在海口市务工的收入为其家庭的主要生活来源，则应当以城镇居民标准计算死亡赔偿金，按照本省上一年度城镇居民人均可支配收入标准20918元／年计算，死亡赔偿金为418360元（20918元×20年）。海医附院认为吴多敏在海南天润来物业服务有限公司上班，其死亡后吴少青等六人可向公司提出企业从业人员因病或非因公死亡一次性救济费、丧葬费，但关于吴多敏与原工作单位的救济补偿问题与本案属不同的法律关系，不影响本案吴少青等六人提出诉求的权利，且本案中海医附院仅承担次要责任，吴多敏基于自身疾病原因死亡的损失仍然有权另行主张获得补偿，与本案吴少青等六人诉求的主张并非重合补偿，据此海医附院的辩解意见，原审法院不予采纳。2、吴多敏死亡时，吴某尚未成年，由于吴多敏死亡丧失抚养责任，为保障吴某的顺利成长，海医附院应当支付其生活费。鉴于吴多敏自2012年3月2日入院治疗至3月13日进行手术，如未发生死亡情形，其住院治疗也需误工一段时间，对被抚养人的抚养责任也将受到影响，故吴多敏因正常住院治病未能尽到的抚养责任应由其自行承担，考虑一般的住院手术治疗康复的合理期间约为一个月，故被抚养人生活费自2012年4月1日起计较为适宜；吴某出生于1998年4月1日，将于2016年3月31日年满十八周岁，依法被抚养人生活费给付至被抚养人年满十八周岁，而吴少青作为吴某之母还应承担一半抚养责任，另外吴某虽属农业户口，但因其父吴多敏以在海口市务工的收入承担抚养责任，故计算吴某的被抚养人生活费也应按照城镇居民标准计算；据此，自2012年4月1日至2016年3月31日为4年，按照本省上一年度城镇居民人均消费性支出14457元／年计算，被抚养人生活费为28914元（14457元／年×4年÷2人）。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人�应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，死亡赔偿确定为447274元（418360元＋28914元）。综上，海医附院应按30%的比例向吴少青等六人赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金共计145626.13元［（18120.93元＋20025.50元＋447274元）×30%］，四、吴多敏的死亡给吴少青等六人带来巨大的哀痛，吴多敏作为家庭顶梁柱，其死亡对整个家庭打击重大，加重了吴少青等六人的家庭负担，且吴某尚未成年，吴多敏死亡对吴某的心理会产生一定的影响，吴少青等六人主张精神损害抚慰金，于法有据，但主张数额过高，综合吴少青等六人的各项情况，原审法院确定给予精神损害抚慰金20000元为宜。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、《�华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告海南医学海医附院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告吴少青、吴某、黄琴荣、吴艳艳、吴莉莉、吴媚媚医疗费、丧葬费、死亡赔偿金人民币145626.13元和精神损害抚慰金人民币20000元。二、驳回原告吴少青、吴某、黄琴荣、吴艳艳、吴莉莉、吴媚媚的其他诉讼请求。案件受理费人民币2895.72元、鉴定费人民币5500元（原告均已预付），由原告吴少青、吴某、黄琴荣、吴艳艳、吴莉莉、吴媚媚负担5493.72元、被告海南医学海医附院负担2902元。
上诉人海医附院不服原审法院上述民事判决，向本院上诉称：一审�决认定事实不清，适用法律不当，依法应予纠正。一、上诉人在本案医疗过程中不存在过错，被上诉人亲属患者吴多敏的死亡与医疗行为无因果关系。1、南京医科大学司法鉴定所《鉴定意见书》明确指出，上诉人对被上诉人亲属患者吴多敏诊断明确，有手术指征，术前其他处理符合常规，手术操作过程中也没有违规之处。2、患者患隐性冠心病，上诉人在对患者全面检查过程中，未发现任何冠心病的临床表现。3、针对患者心电图检查报告中提示的几个导联ST段升高的问题，上诉人术前已有足够重视，并邀请心内科副主任医师协助诊治，邀请麻醉科副主任医师会诊并评估麻醉风险及协助围手术期处理。有关患者的病情、医疗措施及医疗风险等均已严格履行了知情同意手续。4、根据全国高等学校本科教材《诊断学》、《301临床心电图学》、《临床心电图详解与诊断》�医学文献的记载，心电图检查中ST段抬高时，要综合临床及患者检查的基本情况，综合ST段抬高的幅度及抬高的形态做出判断。ST段提高通常提示的是急性心肌损伤，但是结合患者具有剧烈胸闷胸痛等临床症状才可以做出ST段异常提高的诊断。而本案中，患者没有前述临床表现及症状，医务人员按常规无法也不应做出“存在冠心病”的诊断，或认为“有冠心病的潜在风险”。综上所述，任何麻醉、手术均可能存在风险、意外或并发症。患者适合或不适合手术，是手术效果及危险性比较后综合考虑的结果。上诉人依据患者具体情况详细制定麻醉及治疗方案，患者及家属亦综合考虑并权衡了利弊，并做出了同意手术的决定。在本案检查、诊断，麻醉及手术过程中，上诉人均没有违反诊疗规范，不存在过错。一审判决未对司法鉴定意见书进行详细审查，便完全照搬该鉴定分�意见，认定上诉人存在过错，属于认定事实错误。二、被上诉人未提供充分证据证明患者死亡前长期在城镇居住并有固定收入，一审判决按城镇人口标准计算赔偿项目明显不当。患者死亡前为农业户口，依照《侵权责任法》及海南省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准等相关规定，当事人的户口在农村，但发生交通事故时已在城镇居住1年以上，且有固定收入的，其人身损害赔偿应按城镇居民的标准计算。而被上诉人提交的有关证据材料本身是存疑且不充分的：工资发放表、租房合同等明显系事后伪造；房屋出租合同中的出租方居然是“海口市龙昆上村271号”这一门牌地址，甲方的签名是“老卢”；龙昆上村居委会证明的居住时间不明确且与本案无关联；上诉人没有提供患者的收入完税证明及社保缴纳情况作为其工资收入的证明等等。上诉人认为，仅仅依据�上诉人一审提交的证据材料，不应也不能作出患者生前在海口市长期居住并有固定收入的事实认定。一审判决按城镇人口标准计算赔偿项目明显不当。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，特请求：一、撤销（2013）美民医初字第5号判决；二、改判驳回被上诉人的诉讼请求；三、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人吴少青、吴某、黄琴荣、吴艳艳、吴莉莉辩称：一、我们认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉请求应当予以驳回，一审判决应当予以维持。首先，在事实方面我们认为一审认定事实清楚，司法鉴定意见已经对诊疗过程进行了公正、客观的鉴定，患者吴多敏的死亡与上诉人的医疗行为有因果关系，上诉人在明知被上诉人有冠心病的情况下没有做好必要的预防措施，最终导致患者在治疗过程中死亡，作为医院他们是有过错的，而且过错程度，经过南京医科大学的鉴定，过错程度为16%一44%。其次，一审按30%的比例判决赔偿各项费用，被上诉人认为过低，但被上诉人因为官司所累，也无力于上诉，所以被上诉人没有上诉。二、患者的母亲黄琴荣已年老，爱人吴少青现在已经离家出走，女儿吴媚媚勤工俭学，勉强支撑学业；最小的儿子吴某因没有经济能力，现在已经辍学。上诉人作为一个医疗单位，由于医疗过错造成被上诉人家破人亡，应承担起赔偿责任。
被上诉人吴媚媚未作答辩。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：本案讼涉的鉴定程序合法，其鉴定结论可作为定案的依据。本案中，海医附院对吴多敏的心电图检查已显示患者同时患有冠心病的可能，且海医附院在普外科与麻醉科会诊中，麻醉科会诊亦建议“术中加强心电监护”，但海医附�未尽到注意义务、未充分防范而导致吴多敏死亡，其行为具有一定过错，原审法院酌定海医附院承担30%责任不违反法律规定。吴多敏虽系农村户口，但其生前在海南天润来物业服务有限公司工程部工作，与该公司的劳动合同期限自2009年3月1日至2012年12月1日，其长年居住于海口市并以在海口市务工的收入为其家庭的主要生活来源，原审法院以城镇居民标准计算死亡赔偿金等并无不妥。故上诉人海医附院的上诉理由不充分，应予以驳回。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2895.72元，由上诉人海南医学院附属医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 廖端明
审判员 庹 军
审判员 符玉梅
�〇一四年三月十七日
书记员 韩青妮