徐州市泉山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泉民初字第3867号
原告张广军，农民。
原告朱素梅，农民。
两原告共同委托代理人董立帅，江苏泰信律师事务所律师。
两原告共同委托代理人庞红舟，江苏泰信律师事务所律师。
被告徐州医学院附属医院。
法定代表人徐开林，院长。
委托代理人葛韬韬，该院医务处工作人员。
委托代理人崔铁军，该院法律顾问。
原告张广军、朱素梅诉被告徐州医学院附属医院（以下简称徐医附院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2014年9月15日受理后，依法由审判员魏道升独任审判，于2014年11月17日公开开庭进行了审理。后本院依法组成合议庭，又于2016年1月18日公开开庭进行了审理。原告张广军及其与原告朱素梅的共同委托代理人董立帅、庞红舟、被告徐医附院的委托代理人葛韬韬、崔铁军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张广军、朱素梅诉称，张兆治（死者）系两原告之子，死亡时25岁。2014年4月9日，张兆治因血小板减少身体不适到被告处门诊治疗，被告医生建议住院手术治疗。张兆治入院检查除血小板减少外，其他身体各功能均正常。在住院治疗过程中，被告先后两次为张兆治施行手术，致使张兆治身体不见好转且越来越差，最终在××下午经抢救无效死亡。两原告认为，张兆治入院时身体虽有不适，但不至于危及生命。被告在为张兆治诊疗过程中采取医疗措施不当，错误地施行手术或其他不当措施，是导致张兆治死亡的直接原因。按照相关法律规定，被告应当为张兆治的死亡承担相应赔偿责任。两原告特诉至法院，请求法院判令被告赔偿两原告医疗费14256元[（28526.47-11460.39+1650×2）×70%]、死亡赔偿金480844元（34346×20×70%）、精神损害抚慰金35000元（50000×70%）、丧葬费20294元（57985÷12×6×70%）、交通费500元、鉴定费5400元，合计556294元。本案诉讼费等相关费用由被告承担。
被告徐医附院辩称，被告的医疗行为无过错，患者的死亡系原发病“特发性血小板减少性紫癜”发展的自然转归。因为患者的病历记录中职业为农民，其户口为农村户口，死亡赔偿金应以农村户口标准计算赔偿。对于医疗费中应当扣除患者治疗原发病的费用。丧葬费也应以农村户口标准计算赔偿。交通费以提交的实际交通费发票为准。鉴定费应提供鉴定费发票。对于责任比例请求法院酌定按照轻微因素（按20%的比例）确定。
经审理查明，原告张广军、朱素梅系夫妻关系。张兆治系两原告之子。2014年4月9日，张兆治因“发现血小板减少10年，加重2月”入住被告徐医附院血液科。专科检查：神志清楚，轻度贫血貌，全身皮肤无瘀点、瘀斑，双眼视物模糊，浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。血常规：WBC19.06×109/L，HGB169g/L、PLT10×109/L，诊断：特发性血小板减少性紫癜。张兆治长期服用激素治疗，效果不佳，被告徐医附院建议行美罗华或脾脏切除术，张兆治家属同意做脾脏切除。
2014年4月14日，张兆治转入普外科，诉头部疼痛不适，视物模糊。2014年4月16日头颅CT示左额叶斑片状低密度影。考虑停用激素所致，予甘露醇、地塞米松后好转。2014年4月21日在全麻下行腹腔镜脾脏切除术，术后予补液对症治疗。2014年4月25日病理诊断示：符合特发性血小板减少性××理改变。血小板计数845×109/L（4月25日）、1416×109/L（4月29日）。
2014年4月30日，张兆治拆线后转入血液内科继续治疗。2014年5月1日，张兆治切口裂开，急诊行切口裂开缝合术。术后嘱适当调整血小板，观察病情变化。
××，张兆治突发意识不清，呼之能睁眼，言语不清，口腔痰多。查看双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔大，对光反射差，四肢肌力差，小便失禁。急查头颅CT未示明显异常。12:00张兆治神志意识模糊，呼之偶能睁眼，双侧瞳孔不等大，被告徐医附院建议张兆治转入ICU对症支持治疗，与张兆治家属交代病情，张兆治家属表示家庭特殊情况，经济困难，要求留观。被告徐州医学院附属医院告知相关风险，继续观察病情变化。14:00张兆治意识模糊，呼之不应，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔大。17:49转入NICU抢救治疗，入室时神志呈深昏迷状态，全身青紫，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失，无自主呼吸，心电监护示心率、血压、指脉氧饱和度测不出。予胸外心脏按压，气管插管、开放气道、呼吸机辅助呼吸、肾上腺素、多巴胺等抢救治疗，张兆治病情危重，自主心率、血压一直未恢复。××18:19，张兆治经抢救无效死亡。
张兆治在上述住院期间共产生门诊医疗费3300元、住院医疗费28526.47元（其中沛县新型农村合作医疗已报销11460.39元）。
2014年9月，两原告即以诉称理由起诉来院。被告徐医附院则以其医疗行为无过错、与患者死亡无因果关系为由予以反驳。
在本案审理期间，两原告向本院申请就被告徐医附院的医疗行为与张兆治的死亡是否有因果关系及原因力大小等委托鉴定。经本院委托，徐州市医学会于2015年5月7日作出徐州医损鉴[2014]139号《医疗损害鉴定书》，其分析说明为：1、患者有××史10年，医方诊断特发性血小板减少性紫癜明确，患者长期服用激素效果不佳，选择脾切除治疗符合医疗规范。2、患者术后血小板上升明显，表明脾切除治疗血小板减少性紫癜有效。3、患者术后切口裂开，系长期服用激素引起组织愈合功能差所致。4、××入院记录现病史记载，患者有××史，住院期间反复头痛不适，医方给予甘露醇、地塞米松、强痛定对症治疗；××患者出现双侧瞳孔不等大、呼之不应。××患者中枢神经系统病变不排除，××目前现有病历资料，且患者死亡后未行尸体解剖检验，无法明确死亡原因。其专家意见为：患者张兆治行脾切除治疗符合医疗规范，术后切口裂开系长期服用激素引起组织愈合功能差所致。××目前现有病历资料，且患者死亡后未行尸体解剖检验，无法明确死亡原因。两原告为此支付鉴定费2200元。
因两原告认为张兆治虽有××症，但不至于造成死亡后果，其死亡原因应和徐医附院的诊疗行为有关，认为徐州市医学会的上述《医疗损害鉴定书》鉴定结论有误，故向本院申请委托江苏省医学会重新进行鉴定。经本院委托，江苏省医学会于2015年12月10日作出江苏医损鉴[2015]221号《医疗损害鉴定书》，其分析说明为：1、患者张兆治，男，2014年4月9日因“发现血小板减少10年，加重2月”入住医方血液科。诊断：特发性血小板减少性紫癜。4月14日转入普外科，4月21日行脾脏切除术，4月30日拆线后转入血液内科。5月1日急诊行切口裂开缝合术。5月2日急查头颅CT未示明显异常。12:00出现病情变化，17:49转入NICU，当日18:19抢救无效死亡。2、根据患者症状、体征及辅检资料，患者有××史10年，医方诊断“特发性血小板减少性紫癜”明确。患者长期服用激素治疗效果不佳，有脾切除的适应症。且术后血小板上升明显，手术治疗有效。患者术后切口开裂，属于手术并发症，医方及时行“切口裂开缝合术”符合诊疗规范。3、医方的诊治行为存在的过错：（1）患者4月13日有头痛主诉，医方请神经内科会诊，完善相关检查后，未再次请神经内科会诊采取相应对症治疗措施。（2）患者术前持续性头痛、WBC及中性比均升高，且患者有发热症状，医方未重视，仅认为系激素引起的头痛，给予甘露醇、地塞米松、强的松等治疗。并没有作进一步的检查，排除颅内感染等中枢神经系统病变的可能。4、因果关系分析：（1）患者长期使用激素，入院前2月有头痛发热，入院后依然有持续性头痛，且程度较重（评分3-7分），给予甘露醇、激素、强痛定等治疗后，头痛稍减轻，并有呕吐现象，死亡前出现意识障碍，双侧瞳孔不等大，头颅CT基本正常。根据现有鉴定资料及现场调查，临床推断患者死亡原××脑疝，中枢神经系统病变不能除外。因未行尸检，故无法明确患者确切死亡原因。（2）患者有××史十余年，诊断明确。长期服用激素效果不佳，有脾切除手术指征，手术方式选择正确，但医方对患者病情观察欠仔细，术前术后检查不到位，对手术时机把握不严，未再次请神经内科会诊采取相应治疗措施。医方的上述过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。其专家意见为：医方在诊疗行为中存在的过错，与患者张兆治死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。两原告为此支付鉴定费3200元。
两原告为证实其诉请主张，还向本院提交以下证据：一、原告张广军为户主的家庭户口本一份，显示：其户别为农业家庭户口，住所地为沛县鹿楼派出所魏花园村委会赵新庄122号，两原告系夫妻关系，张兆治系两原告之子。二、张兆治的火化证明一份，显示：张兆治死亡时间为××，火化时间为2014年5月3日。两原告以上述证据一、二证实其主体适格，且证明张兆治已死亡并火化。三、徐州工商行政管理局云龙分局于2013年1月5日发布的个体工商户营业执照一份，显示：个体工商户名称为云龙区金足亮皮鞋美容店，经营者为张某，经营场所为徐州市庆丰路西绿地世纪城四期xxxxxx号，一般经营项目为皮鞋美容服务、皮鞋销售。四、张某于2016年1月17日出具的《证明》一份，内容为：兹有张兆治（小名张露）自2010年开始在云龙区金足亮皮鞋美容店打工，主要工作是擦洗鞋、卖鞋。2014年初回家（春节期间），春节后就没有再来上班。特此证明。两原告以上述证据三、四证实张兆治从2010年开始在云龙区金足亮皮鞋美容店打工，打工至2014年初、春节之前。五、沛县鹿楼镇魏花园村民委员会于2016年1月16日出具的《证明》一份，内容为：兹有我村村民张兆治与张露是同一人，身份证：××。特此证明。两原告以该证据证实张兆治与张露同是一人。六、张某个人笔记本一份，其中记载有2010年2月26日至2011年12月27日期间签名人为张露的个人支取款项记录共七页。两原告以该证据证实张兆治在皮鞋美容店打工期间多次支取费用，有张兆治本人的签字。
被告徐医附院质证认为：对证据一、二的真实性均无异议，但户口本上表明为农村户口。对证据三真实性无异议，但发照日期是2013年1月5日，两原告要证明的是张兆治从2010年开始在该店打工，故该证据不能证明两原告的主张。对证据四的真实性无异议，但按照证据规则应由出具《证明》的人到庭接受质询才能作为证据。该《证明》显示2014年初张兆治就不在该店打工了。对证据五的村委会证明所证实张兆治与张露同是一人没有异议。对证据六，张露连续领款的记录都是2011年，而且金额非常琐碎，有20元、30元、10元，很显然不是工资，在此后就没有张露的签字。后面又出现了张露两个地方的签字，一个是30元、一个是100元，在此后就没有张露的签字了，而且这两次签字没有年，不知是哪一年，凡是有年代的都是2011年，所以只能是临时用工，不是长期用工。农村居民到城里打工，长期居住在城市的，应当提供公安机关颁发的暂住证。
两原告为证实张兆治死亡之前系长期在徐州市打工，向本院申请证人张某、朱某出庭作证。证人张某当庭作证称：张露又叫张兆治，张兆治2012年开始在我店里打工，2013年底至2014年初就回家过春节了，春节前我把工资给张兆治结清了。我问张兆治春节后还来不，张兆治说还来。春节后我给张兆治打电话，张兆治说有事要晚来一段时间，然后我就没给张兆治打电话。两原告举证的笔记本上面是张兆治本人的签字。我们店的工资一般是年底结，平时需要花钱自己支取，自己签字。我们店没有工资单。我这个店是2007年开业的，但那时工商局没要求办营业执照，后来工商局在2013年检查时要求每个店都办营业执照，我才办的。我的店已经开始经营快十年了。2010年至2014年初张兆治在我那里支款的签字并不是全部记录在笔记本上。2010年、2011年、2012年上面都记着的，2013年大部分记录都让张兆治撕走了，只剩下很少一部分记录，张兆治说要给他爸爸看看。2010年、2011年张兆治大概每月工资在1600-1800元之间，一年发一次，按月计算。到了2012年至2013时每月工资是2000多元，包吃住。我和张兆治没有签过劳动合同，××店里人少，就三个人，还都是老乡。刚才两原告举证的日记本和金足亮皮鞋美容的执照是我的。我在经营期间没有纳过税，我也到税务局去了，像我们这小的个体工商户不需要纳税。营业执照的发照日期为2013年1月，但我之前就已经实际经营数年，和原来房东有签订的合同，合同没有带来。张露是我老乡，是我的雇员，算是雇佣关系。张兆治在2014年春节前，离春节还有一个星期左右时离开我的店，我也不再向张兆治发放工资。过了春节以后，张兆治就没到我店上班。张兆治在我店里打工期间，原来是在黄山垅住，我给张兆治租的房子，后来张兆治就住在我家地下室。还有一个工人，他们住在一起的。张兆治在我店里干擦鞋、洗鞋、销售的工作，最主要是擦鞋。证人朱某当庭作证称：我和张兆治从2010年至2013年年底在民富园，德丽宝擦鞋店一起干活，店主叫张某，就是在叫云龙区金足亮皮鞋美容店里干活。店名一直叫德丽宝，云龙区金足亮皮鞋美容店的营业执照一直挂墙上的。我和张兆治在该店从事擦鞋、卖鞋工作。我现在月收入3000元。每年大概涨500元。我在这个店里已经干了快十年了，有时也不涨。我在2014年时每月工资2500元。张兆治在该店里打工时刚开始是1000多元最后涨到2000多元。最后涨到两千几我不清楚，发工资是年底老板一起发的。张兆治是2013年底到春节离开该店，不再回来上班的
两原告质证认为：通过两位证人出庭作证可以证明张兆治在发生医疗事故前一直在徐州市内打工。张兆治离开打工地点的时间是2014年初，即春节的时候。2014年春节时大概是2014年2月份，结合张兆治的病历和医疗损害鉴定书可以看出张兆治在2014年4月9日在被告徐医附院住院，住院前两个月左右就出现头痛、发热的症状，因此，也就没有继续到徐州再来打工。时间上和他的发病、住院是吻合的，可以证明两原告的观点，应当按照城镇标准来计算相应赔偿。被告徐医附院质证认为：即便张兆治在云龙区打工到2014年2月初，但张兆治有××史十年，在张兆治回乡之后不可能再来打工，按照张兆治回乡的时间点，张兆治回乡后就应当按照农村标准计算相应赔偿。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，被告徐医附院对张兆治的医疗行为分别经过徐州市医学会、江苏省医学会的医疗损害责任技术鉴定。其中，江苏省医学会专家鉴定意见为：医方在诊疗行为中存在的过错，与患者张兆治死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。因此，被告徐医附院应承担相应的赔偿责任。本院酌定由被告徐医附院按照30%的比例向两原告赔偿相应的损失。
两原告主张医疗费14256元[（28526.47-11460.39+1650×2）×70%]元，××两原告提交的住院补偿单据、医疗门诊收费票据等证据，本院认定张兆治在上述住院期间共产生门诊医疗费3300元、住院医疗费28526.47元，扣除沛县新型农村合作医疗已报销的11460.39元，实际花费医疗费20366.08元（3300+28526.47-11460.39），故被告徐医附院应赔偿两原告医疗费6109.82元（20366.08×30%）。被告徐医附院要求从上述费用中扣除张兆治原发病的医疗费，××江苏省医学会江苏医损鉴[2015]221号《医疗损害鉴定书》中的具体分析意见，即被告徐医附院在对张兆治的诊疗过程中存在××情观察欠仔细，术前术后检查不到位，对手术时机把握不严，未再次请神经内科会诊采取相应治疗措施”的相应过错，故对被告徐医附院的上述主张，本院酌定不予支持。
两原告主张死亡赔偿金480844元（34346×20×70%），系按照江苏省城镇标准计算所得。××两原告举证的张某于2016年1月17日出具的《证明》、张某的个人笔记本及证人张某、朱某的证人证言可印证张兆治在2010年至2014年春节前一直在张某所经营的位于徐州市××区的皮鞋店打工，故对两原告按照江苏省城镇标准主张死亡赔偿金，本院酌定予以支持。被告徐医附院应赔偿两原告死亡赔偿金206076元（34346×20×30%）。
两原告主张精神损害抚慰金35000元（50000×70%），考虑张兆治死亡的事实及被告徐医附院的相应过错大小，本院酌定支持其精神损害抚慰金15000元（50000×30%）。
两原告主张丧葬费20294元（57985÷12×6×70%），按照2014年江苏省职工年平均工资61783元计算，被告徐医附院应赔偿两原告丧葬费9267.45元（61783÷12×6×30%）。
两原告主张交通费500元，未提交相应交通费票据予以证实。考虑张兆治住院、门诊及两原告相关鉴定期间的交通费支出需要，再结合被告徐医附院的相应过错大小，本院酌定支持其交通费150元。
两原告主张鉴定费5400元，已举证证实，本院予以采信，并在本案诉讼费用的负担中一并予以处理。
故本案中，被告徐医附院应赔偿两原告医疗费6109.82元、死亡赔偿金206076元、精神损害抚慰金15000元、丧葬费9267.45元以及交通费150元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告徐州医学院附属医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张广军、朱素梅赔偿医疗费6109.82元。
二、被告徐州医学院附属医院应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张广军、朱素梅赔偿死亡赔偿金206076元、精神损害抚慰金15000元、丧葬费9267.45元、交通费150元。
案件受理费3680元，由原告张广军、朱素梅负担1840元、被告徐州医学院附属医院负担1840元（原告已预交，被告随案款一并给付原告）；徐州市医学会鉴定费2200元，江苏省医学会鉴定费3200元，合计5400元，由原告张广军、朱素梅负担2700元、被告徐州医学院附属医院负担2700元（原告已预交，被告随案款一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 魏道升
代理审判员 于惠惠
人民陪审员 苏征社
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 程 美