浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）浙甬民一终字第797号
上诉人（原审原告）：陈志君。
上诉人（原审原告）：陈贵祥。
上诉人（原审原告）：陈淑君。
上述三位上诉人共同的委托代理人：王金宝。
上述三位上诉人共同的委托代理人：陈鹏。
被上诉人（原审被告）：宁波市医疗中心李惠利医院。
法定代表人：周建庆。
委托代理人：周俊裕。
委托代理人：孙乐波。
上诉人陈志君、陈贵祥、陈淑君因与被上诉人宁波市医疗中心李惠利医院（以下简称李惠利医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市江东区人民法院于2012年9月17日作出的（2011）甬东民初字第1854号民事判决，于2012年9月29日向本院提起上诉。本院于2012年10月16日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，事实已核对清楚，决定不开庭审理。二审期间，本院于2012年11月23日就陈志君等人对鉴定结论提出的异议向浙江省医学会发函，浙江省医学会于2012年12月28日向本院作出回函。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：陈贵祥与王岳凤系夫妻关系，两人育有陈志君、陈淑君两个子女。2010年12月14日，王岳凤因“反复胸闷气促1年余，加重4天”入住李惠利医院心内科治疗，诊断为“心力衰竭Ⅲ度，先心，房间隔缺损，2型糖尿病，高血压病，糖尿病肾病”。2011年1月13日王岳凤转入心胸外科，于1月19日在全麻下行“房间隔缺损修补术”，经过顺利，术毕送CCU，予抗炎、强心等治疗。同日12时50分，李惠利医院出具病危（重）通知书。2011年2月3日，王岳凤体温升高，血压90／35㎜Hg，当日请上级医院专家会诊考虑感染性休克，认为王岳凤处于MODS状态，预后差。王岳凤于2011年2月4日出院后去世。王岳凤及陈志君、陈贵祥、陈淑君因治疗支出大量医疗费等费用。因李惠利医院申请，原审法院依法委托宁波市医学会对李惠利医院的医疗行为是否存在医疗过错及与王岳凤死亡结果之间是否存在因果关系等进行医疗损害鉴定。宁波市医学会于2012年1月13日出具函一份，载明因该机构鉴定专家库中心血管外科专家人数较少，且本案李惠利医院的专家回避后，无法组成鉴定专家组，故建议委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。后经询问双方当事人意见，原审法院依法委托浙江省医学会进行了鉴定，浙江省医学会于2012年7月18日出具浙江医鉴（2012）52号《医疗损害鉴定书》一份，鉴定结论为：1.李惠利医院在对患者王岳凤的诊治过程中存在医疗过错；2.医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系。分析意见认为：本例患者手术指征存在，手术风险极大，术前有报批重大疑难手术审批手续并告知家属并签字。医方术后抢救流程及护理到位，治疗过程规范，符合医疗原则。根据术后早期临床表现及心超检查结果，房水平未见分流，肺动脉压力已明显下降，说明手术成功，手术本身无过失。本例患者洋葱伯克霍尔德菌血培养阴性，痰培养阳性，专家组分析认为，该结果不支持本例系感染洋葱伯克霍尔德菌致死。本例患者术前基础疾病严重，糖尿病、糖尿病肾病、高血压病、先天性心脏病房间隔缺损伴重度肺动脉高压，导致术后出现严重并发症（肺水肿、肾功能衰竭、肺部感染），最后出现感染性休克、多器官功能衰竭而死亡，此并发症的发生在临床上难以完全避免。医方在术前已告知主刀医师，而手术时变更主刀医师，未及时告知患方，侵犯了患者的知情权与同意权，存在医疗过错，但该过错与患者死亡无因果关系。后因陈志君、陈贵祥、陈淑君申请鉴定人员出庭接受质询，原审法院依法向浙江省医学会出具出庭质询通知书。2012年8月6日，浙江省医学会向原审法院出具浙江医鉴复函（2012）9号复函一份，称专家鉴定组因故无法按时到庭接受质询，如医患双方对医疗损害鉴定结论有异议，可提出书面质询意见由鉴定组专家合议后书面予以答复。后经陈志君、陈贵祥、陈淑君提出书面质疑，浙江省医学会于2012年8月31日出具浙江医鉴复函（2012）25号关于王岳凤与李惠利医院医疗争议有关问题的复函一份，该复函答复如下：一、关于手术施行程序的合法性和患者死亡无因果关系的质疑：医方在手术时变更主刀医师时未告知患方，侵犯了患者的知情权，存在过错。但在客观上，医方安排的主刀医师为有资质的高年资医师。从手术记录、术后心超结果分析，医方对患者所施行的手术是成功的。患者于术后第一天下午2时停止机械通气并进食粥，可予证明。因此，专家组认为，医方的过错与患者的死亡无因果关系。二、关于认为手术成功，手术本身无过失的质疑：手术本身按术前方案施行，即行“房间隔缺损修补术”，术后心超提示无残余分流为客观证据，患者最后死因非房间隔缺损本身疾病所致，因此可以认定手术本身无过失。三、关于患者在医院感染洋葱伯克霍尔德菌不支持系感染此病菌致死的质疑：患者术后肺部感染进而导致多器官功能衰竭是主要死因。而术后感染与术前心功能不全、糖尿病、糖尿病肾病及房间隔缺损肺高压直接相关，由于洋葱伯克霍尔德菌检测结果来自痰培养，血培养阴性，因此，不能认定患者死于该菌感染。四、关于患者术前基础疾病严重，导致术后严重并发症的问题：患者术前存在房间隔缺损肺高压所致的心力衰竭：精神差，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝肋下二指，提示右心衰，同时合并有II型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病，均是术后出现并发症的高危因素。术后反复的气管插管及血透均与术前基础疾病直接相关，而气管插管与血透又与肺部感染形成恶性循环，最终导致患者多器官功能衰竭死亡。五、关于医方手术风险评估、术后抢救告知、出院等问题：医方于2011年1月18日对患者手术风险评估为2级。术后患者在CCU治疗，医方于2011年1月19日在长期医嘱中告病危及发病危通知书。因此，对于2011年1月21日、1月29日二次抢救及出现MODS状态前，无需每次抢救都发病危告知。因患者全身情况及预后差，出院时医患双方已有沟通且履行告知义务并签字确认，医方允许出院是可以的。因此，专家组认为，医方术后抢救、护理到位，治疗过程符合医疗原则。六、关于专家鉴定组缺少法医参与鉴定的问题：本例医患双方在鉴定前对患者最终死因无争议，且在组成鉴定专家组前，本办工作人员已将本次鉴定专科组成人数告知双方，并确认签字。本例系对“肺部感染、多器官功能衰竭”死因形成作临床分析，并非对该死因进行分析鉴定，故未安排法医参加鉴定。陈志君、陈贵祥、陈淑君曾就王岳凤诊疗及死亡事宜向李惠利医院投诉，双方就相关问题进行质疑与答复。
陈志君、陈贵祥、陈淑君于2011年11月24日向原审法院起诉称：王岳凤因先天性房缺于2010年12月14日到李惠利医院治疗，经过治疗，患者血糖血压趋于平稳，糖尿病肾病也正常，无手术禁忌症，同时患者右心导管提示左向右分流为主，手术指征明显，且患者当时身体状况很好。心胸外科主任邵国丰及郑大为医生与患者子女进行了术前谈话，明确告知家属该手术属于重大疑难手术，手术风险较大，故由邵国丰医生担任主刀医师。2011年1月19日手术后医生告知手术成功，2011年1月21日患者出现自主呼吸严重困难，被迫机械呼吸，医院告知家属患者因肾损伤肾功能衰竭，无小便排出，腹水严重，急需血透治疗。2011年1月30日，家属得知患者已于2011年1月26日感染病菌，但医生均未予以告知，2011年2月3日，孙乐波医生告知家属，患者病危，随时有死亡可能，建议请杭州专家来院会诊。后专家对患者予以加强抗感染治疗，2011年2月4日，孙乐波医生告知家属，患者已不可挽救，并由医生通知急救车接送患者回老家处理后事，但当时患者没有呼吸已经死亡，途中孙乐波医生放弃了救护。家属多次到李惠利医院反映情况，才知主刀医生是孙乐波。李惠利医院的行为存在严重过错，请求判令李惠利医院赔偿陈志君等人死亡赔偿金603320元、丧葬费16848元、被扶养人生活费127322元、精神损害抚慰金180996元、医疗费152582.57元、护理费5200元、住院伙食补助费1300元、家属误工费3138元、其他238936元，共计1329642.57元。
李惠利医院在原审中辩称：要求根据事实和法律公正判决。
原审法院审理认为：陈志君、陈贵祥、陈淑君的亲属王岳凤因病到李惠利医院就医，与李惠利医院之间存在医疗服务关系。医务人员在诊疗过程中应当向患者及其近亲属说明病情、医疗措施等情况。虽然根据浙江省医学会的鉴定结论，本案中医方的诊疗过失与王岳凤的死亡结果没有因果关系，但李惠利医院更换主刀医生未告知患者及家属，侵犯了患者的知情权，存在过错，该行为在一定程度上导致患者家属对医院的医疗水平和医生的职业道德产生质疑，考虑到患者为此支出的医疗费用、司法鉴定的多次奔波亦使家属精神上和物质上都遭受了一定的损失，故李惠利医院应对陈志君等人予以相应的补偿，鉴定费用亦可由李惠利医院自行负担。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、李惠利医院补偿陈志君、陈贵祥、陈淑君20000元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回陈志君、陈贵祥、陈淑君的其他诉讼请求。如果李惠利医院未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费16767元，减半收取8383.50元，由陈志君、陈贵祥、陈淑君承担8233.50元，李惠利医院承担150元。鉴定费4000元，由李惠利医院承担。
宣判后，陈志君等人不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，进行重新鉴定，并根据重新鉴定的结论依法改判。事实与理由：一、原审法院不应采纳浙江省医学会的鉴定结论。1.鉴定书的分析意见部分自相矛盾，一方面认定患者系感染性休克致多器官功能衰竭死亡，一方面否定感染源系洋葱伯克霍尔德菌，但又未指出感染性休克的感染源，鉴定依据不足。2.感染性休克病人也并非必然在血培养中发现致病微生物，鉴定结论仅以血培养阴性为由认定“不支持本例系感染洋葱伯克霍尔德菌致死”，明显缺乏依据，患者术后肺部感染诊断明确，可以明确肺部感染的细菌是洋葱伯克霍尔德菌。3.患者术后一直在医院心外科重症监护病房治疗，在该病房内感染“洋葱伯克霍尔德菌”属于医疗不当。4.鉴定认为医方手术变更主刀医师未告知患方存在过错，但该过错与患者死亡无因果关系，明显错误，患者术前准备、手术方案的选择都是邵国丰医师决定的，进行手术及三次抢救却是孙乐波医师，并且在术前、术后均存在诸多过错。5.鉴定专家中没有法医，鉴定程序违法。浙江省医学会的复函认为医患双方在鉴定前对患者最终死因无争议，缺乏事实依据，鉴定认为患者死因为术后严重肺部感染导致多器官功能衰竭亦缺乏事实依据。患方认为患者死因为洋葱伯克霍尔德菌感染，与医方存在争议，鉴定应有法医参加。二、李惠利医院存在医疗过错。1.医方在患者术前未预防性地使用抗生素，在患者术后感染洋葱伯克霍尔德菌后，未使用有针对性的抗生素如复方新诺明，而使用了左氧氟沙星针，导致不能控制住肺部感染，存在过错。2.患者术前血糖水平控制不佳，术前血糖为7.9，明显高于正常，不应进行手术。3.术后机械通气与血糖控制不佳，导致酸碱平衡紊乱，医方对此也存在过错。
李惠利医院辩称：原审法院审判程序合法，认定的事实清楚，也是客观的，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审期间，李惠利医院未提交新的证据。陈志君等人提交了人民军医出版社2009年1月第1版《临床技术操作规范》、中国协和医科大学出版社2002年7月第1版《临床医疗护理常规·外科诊疗常规》、人民卫生出版社《内科学》中部分内容的复印件，及卫医发（2001）2号《医院感染诊断标准（试行）》的复印件，以证明患者存在手术禁忌症，李惠利医院进行房间隔缺损修补术存在过错，并提供了卫生部制定的《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》（2010年版）中部分内容复印件、注射用呋布西林钠药品说明书复印件，以证明李惠利医院在手术前的预防性用药不符合规范。经质证，李惠利医院对上述证据资料的真实性无异议，但认为均不能证明其待证事实，医院是否存在过错，应根据浙江省医学会的鉴定意见确定。本院认为，陈志君等人无正当理由未在原审中提供上述证据材料，并且上述医学资料并不能直接证明本案的事实，药品说明书的复印件也不能说明李惠利医院存在用药错误，本院对上述证据材料均不予采纳。
陈志君等人在二审中申请重新进行医疗损害鉴定，并对浙江省医学会的鉴定结论提出如下异议：1.患者术后一直住在心外科重症监护病房，在该病房内感染洋葱伯克霍尔德菌是医方的过错，医方应进行病原学诊断，鉴定结论未对致病原进行认定，鉴定依据不足；2.患者术后因感染洋葱伯克霍尔德菌导致肺部感染，进而导致多器官功能衰竭，因此，患者感染洋葱伯克霍尔德菌与损害后果之间存在因果关系；另外，感染性休克病人也并非必然在血培养中发现致病微生物，鉴定结论仅以血培养阴性为由认定“不支持本例系感染洋葱伯克霍尔德菌致死”缺乏依据；3.医方在患者术前未预防性地使用抗生素，在患者感染洋葱伯克霍尔德菌后，未使用有针对性的抗生素如复方新诺明等，而使用了左氧氟沙星针，导致不能控制住肺部感染，存在过错；4.患者术前血糖水平控制不佳，术前血糖为7.9，明显高于正常，不应进行手术；术后机械通气与血糖控制不佳，导致酸碱平衡紊乱，医方对此也存在过错；5.鉴定认为医患双方在鉴定前对患者最终死因无争议，缺乏事实依据，患方认为患者死因为洋葱伯克霍尔德菌感染。针对陈志君等人所提出的异议，浙江省医学会于2012年12月28日向本院作出浙江医鉴复函（2012）42号，认为洋葱伯克霍尔德菌存在于环境中，该菌痰培养4＋，但血培养阴性，临床上不能认定患者感染此菌，也就不能认定该菌与患者损害后果之间存在直接因果关系；根据2011年1月18日的临时医嘱单记载，医方在术前有使用预防性抗生素呋布西林钠2.0克；患者术前空腹血糖7.9，术后2011年1月26日为13.20，2011年1月29日为6.72，2011年2月4日为5.67，对于糖尿病人，术前7.9的血糖水平并非手术禁忌，术后患者存在应激状态，血糖会有波动，医方予血糖监控＋药物控制血糖，治疗原则无过错；2011年2月3日，省人民医院专家会诊考虑感染性休克、多器官功能衰竭，后患者出现无尿，因此多器官功能衰竭的诊断是明确的。根据复函内容，陈志君等人主张患者感染洋葱伯克霍尔德菌，并死于此菌感染的依据不足，李惠利医院术前使用抗生素、术后血糖控制均无不当，陈志君等人在原审鉴定程序中并未对患者的最终死因提出异议，在浙江省医学会告知鉴定专科组成及人数后也未提出异议，因此，浙江省医学会未安排法医参加鉴定，程序上并无不当。综上，陈志君等人对浙江省医学会的鉴定意见虽有异议，但其所持理由并不能推翻该鉴定意见，其在二审中要求重新鉴定，本院不予准许。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：陈志君等人上诉主张李惠利医院在诊疗过程中存在过错，与患者的死亡后果之间存在因果关系，李惠利医院应当承担损害赔偿责任。经审查，本案在原审中经过浙江省医学会鉴定，鉴定意见认为，患者手术指征存在，手术风险极大，术前有报批重大疑难手术审批手续并告知家属签字，术后抢救流程及护理到位，治疗过程规范，符合医疗原则；根据术后早期临床表现及心超检查结果，房水平未见分流，肺动脉压力已明显下降，说明手术成功，手术本身无过失；患者术前基础疾病严重，糖尿病、糖尿病肾病、高血压病、先天性心脏病房间隔缺损伴重度肺动脉高压，导致术后出现严重并发症（肺水肿、肾功能衰竭、肺部感染），最后出现感染性休克、多器官功能衰竭而死亡，此并发症的发生在临床上难以完全避免；医方术前已告知主刀医师，而手术时变更主刀医师未及时告知患方，侵犯了患者的知情权与同意权，存在医疗过错，但该过错与患者死亡无因果关系。陈志君等人在二审审理过程中主张患者有手术禁忌症，李惠利医院对患者进行手术，及在术前使用呋布西林钠均存在不当，均缺乏充分依据，本院对其该项主张不予采纳。患者死亡后未进行尸检，陈志君等人认为患者系感染洋葱伯克霍尔德菌死亡，缺乏事实依据，并且根据鉴定意见，并不支持患者系感染洋葱伯克霍尔德菌致死。根据法律规定，医疗机构承担侵权责任须具备行为违法、损害事实、因果关系、主观过错四个要件，李惠利医院临时更换主刀医生未向患者进行说明，存在过错，但目前并无证据表明李惠利医院的该过错与患者的死亡之间存在因果关系，陈志君等人也未提供证据证明更换后的医生对患者实施的诊疗行为存在过失，导致患者死亡，但考虑到该行为侵犯了患者及家属的知情权，在一定程度上也导致患者家属对李惠利医院的诊疗行为产生了怀疑，原审法院判令李惠利医院酌情补偿陈志君等人20000元，并承担本案的鉴定费，本院予以维持。综上，陈志君等人之上诉，理由均不成立，本院不予支持。原审法院对本案事实认定清楚，适用法律正确，判决无误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费16767元，由陈志君、陈贵祥、陈淑君负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 林波
审 判 员 张华
审 判 员 王慧
二〇一三年二月二十五日
代书记员 沈妍