广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第3892号
上诉人（原审原告）：邓兰英，女，1933年9月16日出生，汉族。
委托代理人：熊广梅，男，1956年2月6日出生，汉族。
委托代理人：熊河东，男，1963年10月25日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）：广州市精神病医院。
法定代表人：宁玉萍，职务：院长。
委托代理人：钟华，广东华安联合律师事务所律师。
委托代理人：梁颖珍，广东华安联合律师事务所实习人员。
上诉人邓兰英因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市荔湾区人民法院（2012）穗荔法民一初字第2194号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
邓兰英原审诉请：广州市精神病医院赔偿邓兰英赡养费225780元（赡养人员是邓兰英，2011年广东省职工平均工资40000多元×5年）、死亡赔偿金903128元（2011年广东省职工平均工资40000多元×20年）、精神损害抚慰金100000元，共计1228800元。
原审查明：患者熊金莲（1958年7月4日出生）有精神病史，曾多次在广州市精神病医院治疗，诊断为精神分裂症。2012年3月29日，熊金莲以代主诉“脾气暴躁、疑人害36年，头晕、胸痛一天”由家人送至广州市精神病医院住院治疗，入院诊断为：“1、精神分裂症缓解期；2、胸痛原因待查”。2012年4月7日凌晨熊金莲如厕后突发意识不清，经抢救无效死亡，无进行尸体解剖。广州市精神病医院作出的死亡诊断为：1、猝死；2、窦性心动过缓；3、精神分裂症缓解期；4、脂肪肝。死亡原因：猝死：心源性休克。
根据当事人的申请，原审法院委托中山大学法医鉴定中心对广州市精神病医院的诊疗行为是否存在过错；熊金莲的死亡与广州市精神病医院的诊疗行为是否存在因果关系（含原因力大小）进行司法鉴定。该鉴定中心于2013年9月5日作出司法鉴定意见书，诊断行为与医疗损害后果评定为：1、关于收治问题：根据家属所提供病史资料及医方当时精神检查所见，医方所做入院诊断“1、精神分裂症缓解期；2、胸痛原因待查”的诊断符合CCMD-3及其他相关诊断标准，且已与患者家属签署书面住院用药知情同意书、入院须知。在收治过程中，医方已履行告知义务并在取得家属同意情况下将熊金莲收住入院程序。2、关于诊疗行为：医方在与患者家属签署书面知情同意书的情况下，对被鉴定人的精神病性症状采用了保护性约束及药物治疗的措施，并定期复查血常规、血药浓度等监测药物安全。上述诊疗行为不存在明显医疗过失。被鉴定人熊金莲1976年始出现精神异常，并长期服用抗精神病药物治疗，而大部分抗精神病药物存在心血管损害的副作用。熊金莲作为长期精神病患者，入院检查时心电图已示窦性心动过缓，医方没有给予营养、保护心肌药物等支持治疗。虽不断完善检查以鉴别诊断，但针对躯体症状的诊疗缺乏迫切感，未采取积极的治疗措施，专科会诊不积极。因此，广州市精神病医院作为精神病专科医院，以躯体不适为主诉症状收治患者后，医方所给予医疗注意不足，诊疗行为存在轻微过失。被鉴定人熊金莲从入院至病逝的住院期间，一直给予二级护理，根据病历资料反映，4月3日至4月4日期间由于熊金莲精神症状复发，依病情进行了临时保护性约束措施。根据《CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理》要求：精神科分级护理中一般护理的护理对象包括入院1周内的病人；一级护理要点指出有自杀、自伤、冲动行为者，予以约束时，应作好相应护理。因此，医方在熊金莲住院期间病情反复仍予二级护理，违反了精神科护理常规。3、医疗损害后果：医患双方均认可熊金莲的死亡原因为：猝死：心源性休克。因果关系评定为：被鉴定人为一慢性精神病患者，长期服用对心肌具有一定损害作用的抗精神病药物，生前就存在“心肌劳损”的表现，本次入院后医方因对被鉴定人熊金莲的心脏疾病存在医疗注意不足，专家会诊欠积极，对病情反复的被鉴定人仍然给予精神科二级护理，导致病情的观察和救治存在一定的延误。但是，被鉴定人本身的躯体疾病的发展是其死亡的主要原因。鉴定意见：广州市精神病医院在诊治被鉴定人熊金莲的过程中，存在医疗注意不足，诊疗行为存在轻微过失；医方医疗过失行为与被鉴定人熊金莲的医疗损害后果存在间接因果关系，医疗过失行为的参与度为20%。
邓兰英对该鉴定意见书的真实性、合法性没有争议，但认为鉴定机构没有对患者的心脏病、医生的非法行医、被告隐瞒病历资料等问题进行鉴定，认为广州市精神病医院的过错度为100%，邓兰英表示不申请重新鉴定。广州市精神病医院认为鉴定人没有实地考察，程序不合法，关于参与度20%的认定错误，广州市精神病医院不存在过失行为，要求重新进行鉴定。另就本次鉴定，广州市精神病医院垫付了鉴定费6300元。
另查，邓兰英是熊金莲的母亲，根据熊金莲单位广东省地震局出具的证明反映，熊金莲离婚，无生育子女，父亲熊异仁（于1980年病逝），母亲邓兰英，兄熊广梅，弟熊河东。本案中，邓兰英陈述其与熊异仁共生育了四个子女，分别为熊广梅、熊金莲、熊玉莲、熊河东。
原审法院认为：中山大学法医鉴定中心是有相应鉴定资质的鉴定机构，其根据双方提供的病案资料、双方的陈述等作出的司法鉴定意见书合法有据，程序合法，予以采信，广州市精神病医院以鉴定人没有实地考察而申请重新鉴定的理由不足，不予接纳。
根据鉴定意见书，广州市精神病医院所做入院诊断是符合相关诊断标准，收治过程中也已履行告知义务并在取得家属同意情况下将熊金莲收住入院，故在收治问题上广州市精神病医院不存在过错。但在诊疗行为上，广州市精神病医院没有对患者长期服用对心肌具有一定损害作用的抗精神病药物，及存在“心肌劳损”的表现予以重视，对熊金莲的心脏疾病存在医疗注意不足，专家会诊欠积极，且对病情反复的患者仍然给予精神科二级护理，导致病情的观察和救治存在一定的延误，故广州市精神病医院在诊疗上存在过错，医疗过失行为的参与度为20%，广州市精神病医院应承担20%的赔偿责任。熊金莲本身的躯体疾病的发展是其死亡的主要原因，邓兰英要求广州市精神病医院承担100%的过错责任没有依据，不予采纳。
邓兰英主张的死亡赔偿金（含被扶养人生活费）审核如下：死者熊金莲为城镇居民，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，邓兰英主张按2011年广东省职工平均工资计算没有依据，经核算死亡赔偿金应为604534.2元（30226.71元／年×20年）。邓兰英年满75周岁以上，被扶养人生活费应按上一年度城镇居民人均消费性支出计算五年，邓兰英陈述生育有四名子女，被扶养人生活费经计算为27995.43元（22396.35元／年×5年÷4），以上两项合计为632529.63元，按照20%的责任比例，广州市精神病医院应赔偿126505.92元（632529.63元×20%），另根据广州市精神病医院的过错表现，酌情判决广州市精神病医院赔偿邓兰英精神损害抚慰金38000元，广州市精神病医院垫付的鉴定费6300元，应由邓兰英承担5000元，因此，广州市精神病医院应共计赔偿邓兰英159505.92元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、自本判决发生法律效力之日起三日内，广州市精神病医院向邓兰英支付死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共159505.92元。二、驳回邓兰英的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费15860元，由邓兰英负担13860元，广州市精神病医院负担2000元。
判后，邓兰英不服，向本院提起上诉称：2012年3月29日，熊金莲因心脏疼痛到广州市精神病医院看门诊，当时熊金莲的精神病是好的，接诊的肖医生是精神科医生，不是看心脏病的，广州市精神病医院未尽相应的诊疗义务，医生把熊金莲安排关进精神病房，没有把心脏病的病情、凶险性、治疗措施告知病人或家属，住院期间熊金莲曾被约束，侵犯了其人身自由，且约束后没有通知家属，住院期间的用药、打针是否对心脏病有影响，广州市精神病医院也没有告知家属，直到2012年4月7日熊金莲死亡，广州市精神病医院才通知家属。熊金莲死亡当天，家属要求广州市精神病医院提供病历，广州市精神病医院工作人员称周六、日拿不到病历，要星期一才能拿，家属要求到熊金莲死亡的病房看看，也遭拒绝。现医院提供的住院病历护理记录没有4月5日、6日的记录，长期医嘱单、临时医嘱单没有4月6日的记录。医院没有提供监控录像，熊金莲在广州市精神病医院所接受的救治均是广州市精神病医院一面之词。广州市精神病医院的上述行为违反了侵权责任法的相关规定。一审法院没有对邓兰英一审时提交的民事诉状中有关广州市精神病医院没有依法行医、违法、违规、隐匿熊金莲住院病历护理记录等事实内容进行审理。据此，上诉请求：广州市精神病医院赔偿邓兰英赡养费225780元（赡养人员是邓兰英，2011年广东省职工平均工资40000多元×5年）、死亡赔偿金903128元（2011年广东省职工平均工资40000多元×20年）、精神损害抚慰金100000元，共计1228800元。
广州市精神病医院答辩称：不同意邓兰英的上诉请求，请求维持一审判决。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是广州市精神病医院对患者熊金莲所实施的医疗行为中是否存在过错以及该医疗行为与患者熊金莲的死亡后果之间是否存在因果关系。对此，原审法院委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定。根据该中心出具的鉴定意见以及本院查明的事实，可以认定广州市精神病医院主要在两个方面存在过失：一是对于精神病患者熊金莲在心脏方面的表现不够重视，一直没有请心血管内科专家会诊；二是患者熊金莲病情反复，但广州市精神病医院一直给予二级护理，导致病情的观察和救治存在一定的延误。邓兰英主张广州市精神病医院存在没有依法行医、违法、违规、隐匿熊金莲住院病历护理记录等情况，缺乏依据，本院不予采纳。广州市精神病医院的上述过失在一定程度上影响了对于患者熊金莲心脏疾患的及时诊断和处理，减少了患者心源性猝死可能得以避免或救治的机会，与患者死亡后果之间存在相当之因果关系。据此，广州市精神病医院应当对患者熊金莲死亡而给邓兰英造成的损失承担相应的赔偿责任。在赔偿责任比例方面，应比较患者原发病及其医疗风险与医方过失对损害后果的原因力大小并参考医方的过失程度等因素酌情确定。本案中，患者熊金莲为多年的精神病人，长期服用对心肌具有一定损害作用的抗精神病药物，本次住院虽主诉胸痛但经检查未显示存在严重的心脏疾患，最后发生猝死，难以预见并防范，其原发病及医疗风险应为造成其死亡的主要原因。广州市精神病医院虽有过失，但程度一般，对于患者的死亡仅起间接作用。据此，原审酌定广州市精神病医院承担20%的赔偿责任，基本适当，本院予以确认。对于原审确定的赔偿项目及数额，符合相关法律规定，且计算正确，本院予以确认。
综上所述，邓兰英的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。审查原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5446元，由邓兰英负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 官 健
审 判 员 年 亚
代理审判员 康玉衡
二〇一四年十月十三日
书 记 员 林俊达
孙帅