湖南省长沙市开福区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）开民一初字第1210号
原告刘菜连。
委托代理人杨宏伟，湖南一星律师事务所律师。
被告中国人民解放军第一六三医院，住所地湖南省长沙市开福区。
法定代表人徐力鹏，该医院院长。
委托代理人肖钧，该医院职员。
委托代理人易柳屏，湖南如金律师事务所律师。
原告刘菜连诉被告中国人民解放军第一六三医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2011年4月25日受理后，依法组成由审判员毛江晔担任审判长，人民陪审员陈文艺、刘自来参加的合议庭，于2013年9月16日对本案进行了公开开庭审理。原告刘菜连及其委托代理人杨宏伟，被告中国人民解放军第一六三医院的委托代理人肖钧、易柳屏均到庭参加了诉讼。现本案已审理终结。
原告刘菜连诉称，原告于2005年经医院诊断为甲亢，经一般治疗，虽病情未明显好转，但一直正常工作和生活，并于2008年11月26日与男友张富民登记结婚。婚后，原告与丈夫都非常想要有一个孩子，而始终未能治愈的甲亢也就成了原告的心头之患。此时，原告通过一个偶然机会听说被告可以治疗甲亢，且治愈效果较好。原告当即于2009年7月6日来到被告求诊。接诊的胡医生在简单询问原告一些基本情况后，让原告签了几个名字，又给原告简单做了一个甲状腺B超和一个心电图，然后便告知原告确实是患有甲亢病，他们是专业治疗甲亢病的医院，有一种叫碘131的特效药疗效很好，一次性治愈，不留后遗症，不复发，不影响生育；还说他们医院的收费也是一次性的，原告只需要一次性交纳2500元，他们保证治好原告的病。因被告是正规医院，原告对此深信不疑，马上便按要求交清了2500元并办理了住院手续。第二天（7月7日），胡医生直接给原告服用了五小杯碘131，在服用碘131药物前，被告均未有任何医生对原告进行其他任何检查和治疗措施（以确定是否存在禁忌症）。此后，原告回广州工作，到了快年底的时候，原告逐渐感到身体不舒服，月经失调，面色蜡黄且伴有水肿症状。2010年2月1日、5日、6日，原告来到广东中山大学附属第三医院检查，原告被告知属卵巢早衰，连女性最基本的生理特征月经都需要依靠药物来维持。且该院医生还告知原告原来的甲亢病已转为甲低，这样的结果同样令原告感到意外，且这样的消息对于原告来说无异于晴天霹雳。2010年2月22日，原告遵照被告医嘱来到被告处检查，检验报告单结果却显示为正常，胡医生也说原告的甲亢病已治好。对于两家医院不同的检验结果，原告感到困惑不已。同年5月5日，原告再次到中山大学三医院检查治疗时，医生告知原告甲亢病又复发了。2011年1月17日，原告再次来到被告医院复查，结果却仍显示为正常。原告感觉不放心，随即于1月18日来到中南大学湘雅二医院复查，经过详细检查，诊断原告同样属卵巢早衰。也就是说原告已经终身不能生育了，更为可怕的是，医生还告知原告日后将会慢慢出现皮肤松弛、骨质疏松等一系列衰老症状。而这一切究其原因竟然都可能是因为原告在被告处服用了碘131后所引起。为此，原告查询有关服用碘131治疗甲亢病的资料，这才知道并非每个人都可以使用碘131，因治疗时原告尚未年满25岁，且被告未进行必要的检查以确定原告是否存在碘131治疗禁忌症，再加之放射性碘131对女性卵巢有严重影响，原告这才发现被告未履行告知义务，治疗过程中严重违反医疗常规。2011年2月23日，经岳阳市公正司法鉴定中心鉴定，原告系卵巢早衰（生殖功能障碍），评定为六级伤残。综上，被告在为原告治疗甲亢病过程中，存有违反医疗常规，未履行告知义务，更未在进行必要检查下排除原告是否存在碘131放射性治疗禁忌症，草率为原告直接使用带有强烈放射性的碘131，给原告造成了身体上永远无法弥补的严重损害，带来了精神上无法承受的打击和摧残。为维护原告的合法权益，故诉至法院请求依法判令：1、被告赔偿原告医疗、误工、交通等各项费用和残疾赔偿金共计18万元；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金2万元；3、被告承担诉讼费用。
被告中国人民解放军一六三医院辩称，1、原告本身是有甲亢病史4年，且比较严重，被告对原告进行了比较规范的治疗，在碘131治疗过程中向原告告知了治疗前后的注意事项，也告知了少数病人治疗后可能会发生甲状腺功能减退并取得了原告的书面同意。被告对原告的诊断是明确的，对原告进行碘131治疗是有医学依据的，碘131最大的副作用是甲低，对性腺影响很少，原告出现卵巢功能低下是原告未治愈的甲亢病情发展本身所导致的；2、鉴定意见已明确了被告在为病人进行诊疗过程中未违反医疗卫生法律法规及诊疗卫生规范，即使被告存在病历书定不规范的地方，但与原告的病情现状没有因果关系，故原告所提出的赔偿请求，请求法院依法予以驳回。
经审理查明，2009年7月6日，原告因颈粗伴心悸4年，到被告住院治疗，在该院进行相关检查，诊断为甲亢。被告给予原告碘131治疗，原告在碘131治疗签字书上签名，同年7月13日原告出院，出院诊断为甲亢，出院医嘱：配甲状腺药物3月量；免高碘饮食；3-6个月来院复查；不适随诊。同年7月14日的检验报告单上体现24小时甲状腺功能测定为90%。此次原告住院7天，花费住院医疗费2500元。被告于同年7月13日向原告出具一份疾病诊断证明（该份诊断证明落款日期注明2008年，内容为检诊情况：患者因颈粗伴心悸，消瘦，乏力，等症4年余入院。体查：皮肤湿润，双眼（-）。双侧甲状腺中度肿大，质地中等，无结节，血管杂音（＋）。心率102次／分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及明显杂音。双手平伸细颤明显，余（-）。实验室检查T3、T4，甲状腺吸碘率均增高。“甲亢”诊断明确，符合131碘治疗指征，予以131磺量4.5mci，过程顺利，无不良反应，予以出院。）及专用收费票据（该票据显示住院时间自2009年7月6日至2009年7月13日，共住7天）、出院通知书（内容为“你部病员刘菜莲于09年7月6日入院至2009年7月13日出院，在我院住院计7天，最后诊断甲状腺功能亢进症。出院时病员状况：在我院顺利完成131碘放射治疗，患者一般情况可，无不良反应”。）。
原告出院后，因月经失调于2010年2月1日、2月5日、2月6日到中山大学附属第三医院进行门诊检查，病历记载：月经失调，外院黄体酮IM，5天后无月经来潮，肤色黄，自感水肿，甲亢病史，已碘131治疗，甲功不正常。2010年2月22日，原告到被告处复查，显示为正常。2011年1月17日，原告再次到被告处复查，结果显示为正常。2011年1月18日，原告因月经不调到中南大学湘雅医院进行诊治，该院病历记载：月经不调，外地查FSH54.1，LH54.91，B超：子宫小，诊断：POF，服人工周期药物治疗来月经，但伴双乳房胀。患甲亢服131碘后出现月经不调，停经。妇查：外阴（-），宫颈光，宫体前位，偏小，附件双（一），印象：卵巢早衰。YVB子宫高：32×26×24㎝，右卵巢显示欠清，左附件29×21㎝暗区？FSH67.68，LH23.4，E221，PRL7.27，T70。
2011年，原告委托岳阳市公正司法鉴定中心对其伤残进行鉴定，岳阳市公正司法鉴定中心于同年2月23日作出公正司法鉴定中心（2011）临鉴字第20110211号《鉴定检验报告书》，鉴定结论为刘菜连系卵巢早衰（生殖功能障碍），评定为六级伤残。原告花费鉴定费700元。
本案在审理过程中，被告就其在原告的医疗事件中的医疗行为是否有过错，被告的医疗行为与原告的损害之间是否具有因果关系以及应承担责任程度向本院提出医疗事故的鉴定申请，经本院释明，被告对上述事项申请司法过错鉴定，并申请增加过错参与度鉴定。经本院委托，湖南省湘雅司法鉴定中心于2013年7月5日作出了湘雅司鉴中心（2013）临鉴字第381号《司法鉴定意见书》，分析说明：据人民卫生出版社《内科学》（第二版），临床上遇到不明原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均考虑甲亢的可能；具备高代谢症候群和相应体征，且TSH降低和TH升高即确立甲亢的诊断。甲亢的治疗包括药物、碘131I及手术治疗，一般根据年龄、性别、病情、病程、并发症、合并症以及患者的意愿、医疗条件、和医师的经验等慎重选用适当的方案。抗甲状腺药物应用最广，但仅获得40%-60%治愈率，年龄较小、病情轻、甲状腺轻度肿大者应选用抗甲状腺药物治疗。病情较重，病程长，甲状腺重度肿大和结节性甲状腺肿伴甲亢者应在使用甲状腺药物控制甲亢后，宜采用碘131I或手术治疗。妊娠、哺乳期妇女和儿童患者禁用碘131I治疗。放射性碘131I治疗并发症有甲低、放射性甲状腺炎、甲状腺眼病恶化。未见有影响卵巢功能、月经的描述。且放射性碘131I治疗，是利用甲状腺高度摄取和浓缩磺的能力及碘131I释放射线对甲状腺的生物效应，不累及甲状旁腺及周围其他组织。目前医学上无依据支持口服碘131I影响卵巢功能及月经不调。据送检病历资料，被鉴定人目前甲亢仍未愈，服用抗甲状腺药物，故考虑被鉴定人目前月经不调与甲亢未愈有关。根据临床症状、体征及实验室检查被鉴定人诊断为“甲亢”符合诊疗规范。放射性碘131I治疗禁忌症中有年龄在25岁以下规定，主要考虑到如有近期妊娠需求的会对胎儿有影响。所以该禁忌症也注明了知情同意后，可适当放宽年龄限制，在卢倜章、秦明秀主编的《放射性核素治疗学》中没有该禁忌症的规定，记载有放射性碘131I治疗后对生育和遗传效应无明显影响。院方在碘131治疗签字书上告知了患者服用碘131I后6-12个月内避孕等注意事项，患者同意治疗并签字。故院方在选用碘131I治疗以及口服碘131I剂量（6mci）符合治疗规范。中国人民解放军第一六三中心医院住院病历存在以下过失：1、医方送检的病历与患方送检的病历资料存在多处不一致（疗前小结、出院小结、碘131治疗签字书等）。且病历存在多处矛盾之处，如“疗前小结”记录服药时间为2009年7月7日，医嘱记录单记载服药时间为：7月14日。另有临时医嘱记录单及出院小结记载服药时间为7月14日。疾病诊断证明、出院通知书、收费票据中记载出院时间为2009年7月13日。另有临时医嘱记录单及出院小结记载出院时间为7月14日。吸碘率测定报告时间为2009年7月14日。故院方存在病历书写违反病历书写规范存在过失，病历是否篡改不在我中心鉴定范围之内。2、术前未做TSH欠规范。鉴定意见：中国人民解放军第一六三中心医院住院病历存在病历书写欠规范及检查欠全面等过失，该过失与被鉴定人目前诊断的卵巢功能低下及月经不调无因果关系。被告支付鉴定费。庭审对该份鉴定书质证时，原告对该份鉴定书提出异议，认为被告提供的病历不真实、不客观、不全面；鉴定进一步肯定了被告没有为原告治愈好甲亢；放射性禁忌症年龄在25岁以下，说明原告有知情权，在这其中进行了肯定，鉴定结论没有客观反映原告的真实诊疗经过。被告对该份鉴定予以认可。
在庭审中，经核对原告提供的住院病历复印件以及被告提供的原告住院病历（2011年8月11日被告的提供住院病历复印件一份、进行司法鉴定时被告向鉴定中心提供的住院病历原件一份），存在多处不一致：1、“碘-131治疗签字书”，原告出具的这份落款“谈话医生”没有签字和时间，而被告出具的有医生签名和显示时间。2、“体温单”，原告出具的有此表，被告出具的复印件有此表，但出具的原件没有此表。3、“医嘱记录单”，原告出具的此份记录单上未注明碘131放射治疗时间，被告出具的复印件上体现有7月14日9时碘131放射治疗时间，被告出具的原件没有此记录单。4、“住院病历”，原告出具的此份部分系手写，医生签名为雷霞，被告出具的复印件系打印，该份在“婚姻史”上，主任医生签名为李小平，经治医生没有签名，被告出具的原件系打印，婚姻史上注明为无，主任医生签名为李小平，经治医生签名胡庆武。5、“解放军163建湘分院血液分析报告”，原告出具的没有送检者的签名，被告出具的复印件及原件有送检者的签名。6、“解放军第一六三医院放免检验报告单”、“解放军第一六三医院检验报告单”、“第一六三医院检验报告单”，原告与被告出具的复印件一致，被告出具的原件没有此三份报告单。7、“疗前小结”、“出院小结”，原告出具的只有2009年7月7日的疗前记载，且出院小结时间为2009年7月13日，记载的内容与被告出具的不同，被告出具的复印件及原件有2009年7月6日、7月13日的疗前记载，出院小结的时间为2009年7月14日。8、“解放军第一六三中心医院长期医嘱记录单”（两份），原告出具及被告出具的复印件均没有此两份记录单，被告出具的原件有此两份记录单。对于被告出具的两份住院病历不同，被告的解释为当时复印时没有全部复印，2011年8月11日质证时的病历复印于存档的电子档。
在庭审中，原告要求被告赔偿其在中山大学附属第三医院及中南大学湘雅医院就医时的医药费，以及其就医所花费的交通费，均未向本院提交相关证据。原告在广铁集团广州客运段工作，原告要求被告赔偿其误工损失，但未提交其最近三年的工资收入。
以上事实有当事人陈述、解放军第一六三中心医院的住院病历、中山大学附属第三医院及中南大学湘雅医院的门诊病历、湘雅司鉴中心（2013）临鉴字第381号《司法鉴定意见书》、医疗费票据、2008年7月13日的中国人民解放军第一六三医院疾病诊断证明及出院通知书、鉴定费及庭审笔录等证据材料在卷佐证。
本院认为，病历是医院对病员进行抢救、治疗等医疗过程进行记载的书面材料，病程记录作为记录患者病情发展的主要证据，应是完整的、不应有缺失。本案中，原告因颈粗伴心悸、消瘦、乏力等症4年余到被告处就诊治疗，在原告到被告处住院时，原告被诊断为甲亢，在治疗过程中被告对原告选用了碘131治疗及口服碘131剂量，虽符合治疗规范，但被告在鉴定时提供的病历资料原件与其庭审中提供的病历资料复印件不一致，且不完整。结合原告提供的证据“2009（8）年7月13日中国人民解放军第一六三医院疾病诊断证明”、“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”显示的住院时间“自2009年7月6日至2009年7月13日，共住7天”、“2009年7月13日中国人民解放军第一六三医院出院通知书”来看，可以认定被告在病历上有些地方进行了篡改，加之（2013）临鉴字第381号《司法鉴定意见书》中也注明被告住院病历存在病历书写欠规范及检查欠全面等过失（虽鉴定结论为该过失与原告目前诊断的卵巢功能低下及月经不调无因果关系），应推定被告承担一定过错责任，并承担相应的赔偿责任，考虑原告自身疾病的状况，及原告对其损失未提供相关证据的情况下，本院酌情被告对原告承担经济损失2万元。
综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、第六十一条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条第一款、第二款、第三款之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第一六三医院在本判决生效之日起5日内赔偿原告刘菜连20000元；
二、驳回原告刘菜连的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1300元，原告刘菜连负担650元，被告中国人民解放军一六三医院负担650元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。
审 判 长 毛江晔
人民陪审员 陈文艺
人民陪审员 刘自来
二〇一四年一月七日
代理书记员 彭小波