上海市长宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长民二（商）初字第3179号
原告秦德华。
被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司。
负责人高志缨。
委托代理人丛华程。
委托代理人职洁。
原告秦德华诉被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司人身保险合同纠纷一案，原告于2014年4月29日向上海市浦东新区人民法院提起诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司在提交答辩状期间提出管辖权异议，上海市浦东新区人民法院于2014年5月16日做出裁定，驳回其对管辖权提出的异议。此后，上海市浦东新区人民法院经审查发现原告系其工作人员，故于2014年5月26日报请上海市第一中级人民法院对本案指定管辖。上海市第一中级人民法院于2014年6月5日做出批复，指定本案由本院管辖。本院于2014年7月28日受理本案后，依法由审判员董隽独任审判，于2014年8月18日公开开庭进行了审理。原告秦德华，被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司的委托代理人职洁到庭参加诉讼。后本院于2014年9月11日再次公开开庭进行了审理。原告秦德华到庭参加诉讼，被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原告秦德华诉称，原告于1997年向被告投保为了明天寿险及特约附加住院补贴保险、附加住院医疗保险。2012年4月，原告患XXX疾病住院治疗，产生医疗费用共计人民币75，197.52元（币种下同）。2013年5月，被告向原告支付保险金7，515.19元。原告认为，被告所提供的特约附加住院补贴保险、附加住院医疗保险的保险条款系格式合同，限定了被告的赔偿范围，具有免除其责任的内容，应属无效。原告并非核定赔偿的专业人士，无从了解或熟知国家公费医疗管理办法的内容，原告所用药物或医疗器械均由医疗机构根据病患治疗所需决定，即使有非医保用药的产生，投保人也无法进行干预。保险条款中仅说明按照《公费医疗管理办法》进行赔偿，从未说明非医保部分不能赔偿，也没有说明有社会医疗保险后就不能再进行赔偿。综上，原告支出的医疗费用不应区分医保和非医保部分，应全额纳入保险范围，由被告赔偿给原告。现被告应向原告支付保险金21，440元，扣除其已支付保险金7，515.19元，还应向原告支付13，924.81元。因双方多次协商未果，故原告提起诉讼，要求被告支付长久呵护住院费用补偿医疗保险金13，924.81元。
原告秦德华为支持其主张，向本院提供以下证据：
1、保险单、特约附加住院医疗补贴保险条款，证明被告未按上述条款进行理赔。
2、保险费收据，证明原告于1997年10月23日开始投保并延续至今。
3、医保记录册、医药费收据及清单，证明原告支出的医疗费用。
4、赔付清单，证明被告未向原告全额赔付。
被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司辩称，原告原向被告投保为了明天寿险及特约附加住院补贴保险、附加住院医疗保险。2009年12月，为满足保险法规定及监管要求，被告对保险产品条款进行合规性改造，前述两款附加险产品即属于改造范围。被告遂向原告发出转投保信函，告知其前述两款附加险产品停售，可转保新险种，其中附加住院医疗保险将转为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。被告同时将新险种的保险条款作为附件一并寄送原告，原告收到后同意进行转保并签署《转保确认书》，故上述转投保合法有效。就原告所支出的医疗费用，在原告申请理赔后，被告根据长久呵护住院费用补偿医疗保险条款等共计向其支付医疗保险金6，075元。鉴于被告已经按约履行了医疗保险金的赔付义务，故原告的诉讼请求缺乏依据，应予驳回。
被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司为证明其观点，向本院提供下列证据：
1、被告致原告的信件、《转保确认书》，证明原告投保的特约附加住院补贴保险、附加住院医疗保险已经在2009年调整为国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险、国寿长久呵护住院定额给付医疗保险。
2、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险条款、国寿长久呵护住院定额给付医疗保险条款，证明被告进行理赔的依据。
经质证，被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司对原告秦德华提供证据的意见为：对证据1的真实性无异议，但认为保险单的有效期仅为一年，不能作为本案理赔的依据；对证据2、3、4的真实性均无异议，但认为证据2中支付的仅是首期保费，与本案无关。原告秦德华对被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司提供证据的意见为：对证据1无异议；对证据2，认为原告未收到该保险条款。
经审理查明，1997年10月23日，原告以己方为受益人，向被告投保为了明天寿险及特约附加住院补贴保险、附加住院医疗保险，并签署人身保险投保单（副本），该投保单中载明：特约附加住院补贴保险、附加住院医疗保险的保险期限为一年。原告同时提供其名下工商银行帐号，并确认续缴保费方式为自动转账。当日，原告向被告缴纳了首期保险费1，236元，被告也已向原告交付上述险种的保险条款。在附加住院医疗保险条款中载明，被保险人应按市卫生局规定的基本收费标准支付住院医疗费用，超过标准者，对超过部分不予给付。药品费用的支付范围参照国家卫生部、财政部《公费医疗管理办法》及上海市卫生局及医疗保险局的有关规定办理。前述特约附加住院补贴保险、附加住院医疗保险的保险期限届满后，原告继续向被告缴纳保费，被告予以接受。
2009年12月7日，被告向原告发出《致客户的一封信》，信中载明：为满足新保险法规定及监管要求，被告对在售保险条款进行了合规性改造。原告所购买的附加住院医疗生活津贴保险已于2009年10月23日二十四时期满，属合规性改造范围，将进行转保处理，转保保险产品条款请见附件。如原告同意转保，请在认真阅读信函所附《转投保确认书》内容后由投保人、被报人签名确认。
2009年12月24日，原告签署《转保确认书》，同意转保国寿长久呵护住院定额给付医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额分别为6，000元、20，000元，保费分别为210元、620元，保险期间均自2009年10月24日零时起至2010年10月23日二十四时止。《转保确认书》中另载明：若转投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为75%。
在《转保确认书》中同时印制了“投保人／被保人声明”条款，内容为：“贵公司已经向本人详细说明了本保险的内容、条款，并就其中免除保险公司责任的条款履行了明确说明义务，本人已经详细阅读并完全理解包括保险责任、免除保险公司责任条款在内的本保险所有内容。现同意投保上述保险，并保证各项内容填写属实”。
前述国寿长久呵护住院定额给付医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险期限届满后，原告继续向被告缴纳保费，被告予以接受。
2012年4月5日下午至2012年4月9日上午，原告因病住院，上海交通大学医学院附属仁济医院向原告开具住院医药费专用收据联，其中载明：住院天数为3.5天，原告住院期间所产生的西药费、治疗费、摄片费、住院费、透视费、摄片费（自费）、化验费、医用材料费、检查费、诊疗费、护理费、饮食费（自费）共计6，396.85元，其中统筹支付3，777.80元、原告现金支付2，466.00元、帐户支付153.07元。现金支付中，分类自负404.38元、自负2，013.60元、自费48元（不属于医保报销范围）。
2012年4月10日上午至4月30日上午，原告因病住院，上海交通大学医学院附属仁济医院向原告开具住院医药费专用收据联，其中载明：住院天数为20天，原告住院期间所产生的西药费、治疗费、摄片费、输氧费、诊疗费、护理费、医用材料费（自费）、饮食费（自费）、化验费、医用材料费、检查费、住院费、手术费、医药费（自费）、摄片费（自费）、手术费（自费）共计68，800.67元，其中统筹支付33，623.71元、原告现金支付35，177.00元。现金支付中，分类自负1，511.97元、自负5，933.59元、自费27，731.40元（不属于医保报销范围）。
此后，原告向被告提出理赔申请，被告共计向原告支付赔偿金7，575.19元，其中长久呵护住院定额给付医疗保险项下赔偿金为1，440元（按原告两次住院时间共计24天，每天60元的标准计算）；长久呵护住院费用补偿医疗保险项下赔偿金为6，075.19元（以原告两次住院期间产生的费用扣除统筹支付部分费用、分类自负费用、自费费用后按照75%的比例赔付）。原告已收到上述赔偿金。
上述事实，有保险单、特约附加住院医疗补贴保险条款、保险费收据、医保记录册、医药费收据及清单、赔付清单、被告致原告的信件、《转保确认书》、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险条款、国寿长久呵护住院定额给付医疗保险条款等证据以及双方当事人的陈述为证。上述证据经庭审审核无误，本院予以确认。
本院认为，1997年10月，原告向被告投保为了明天寿险、附加住院补贴保险、附加住院医疗保险，缴纳保险费，被告向原告签发保险单，双方的保险合同自此依法成立。原告现主张附加住院补贴保险、附加住院医疗保险的保险条款中关于根据国家公费医疗管理办法进行理赔、将非医保用药排除在理赔范围之外的约定限定了赔偿范围，免除了保险人的责任，排除了原告的主要权利，应属无效。本院认为，上述条款为保险条款中具体术语的释义、理赔计算方法，并未限制或免除保险人的赔偿责任，不属免责条款，原告的该项主张难以成立。
此外，被告于2009年向原告发出信函及《转保确认书》，被告随后签署《转保确认书》，同意转保国寿长久呵护住院定额给付医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，原、被告之间就上述保险已形成新的人身保险合同关系，该合同依法成立。原告主张被告按照之前其投保的附加住院补贴保险、附加住院医疗保险进行理赔缺乏依据，本院不予准许。
原告另主张其未收到国寿长久呵护住院定额给付医疗保险、国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险的保险条款，被告则对此予以否认。本院认为，在被告发送给原告的信函中已经明确载明：“转保保险产品条款请见附件。如原告同意转保，请在认真阅读信函所附《转投保确认书》内容后由投保人、被报人签名确认”。上述信函及《转投保确认书》原告均已收到。如原告当时未收到信函所附保险条款，即应先行向被告提出异议，要求其提供保险条款，在了解自身权利义务后再行决定是否签署《转投保确认书》，以切实维护自身合法权益。但原告并未提出上述要求，且在转投保之后均按期向被告缴纳保费，未向被告提出关于其未收到保险条款的异议，本院据此认定原告已经收到被告提供的保险条款，该条款对原、被告均具有约束力。现被告已经根据保险条款对原告进行理赔，原告亦已收到被告支付的保险金，故被告已经履行了人身保险合同义务，原告要求被告另行支付保险金的诉讼请求于法无据，本院不予支持。据此，为维护合同当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
驳回原告秦德华的诉讼请求。
本案案件受理费人民币148元（原告已预缴），因适用简易程序，减半收取计人民币74元，由原告秦德华负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 董 隽
二〇一四年九月十一日
书记员 孙文豪
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。