四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成民终字第1053号
上诉人（原审原告）杨美英，女，汉族，1967年9月15日出生，住四川省岳池县。
委托代理人高健康，四川法丛律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）华夏人寿保险股份有限公司四川分公司。住所地：四川省成都市武侯区。
负责人沈祥，总经理。
委托代理人李苏，北京金诚同达（成都）律师事务所律师。
上诉人杨美英因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称华夏人保四川分公司）保险纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2014）武侯民初字第5006号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年1月8日立案受理后，依法组成合议庭于2015年1月27日对本案公开开庭进行了审理。上诉人杨美英的委托代理人高健康，被上诉人华夏人保四川分公司的委托代理人李苏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，岳池县乔家镇董家村1、4组国土增减挂钩项目系四川元盛建筑工程有限公司（以下简称元盛公司）承建的项目工程。2012年9月25日该公司在华夏人保四川分公司处为该项目投保了华夏建筑工程团体意外伤害保险（保险金额200000元），附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（保险金额10000元），生效日期从2012年9月26日零时起，保险期间为8个月。在投保单上双方特别约定（手写字体），工程名称为岳池县乔家镇董家村1、4组国土增减挂钩项目；工程地点为岳池县乔家镇董家村1、4组；理赔时，意外身故、意外残疾需提供安监证明；附加建筑工程意外伤害团体医疗保险可不提供安监证明；被保险人为不记名投保等内容。投保单“投保单位声明及授权”处载明，投保人已收到拟投保险种的保险条款并仔细阅读过保险条款的内容，对保险条款的各项内容均明白无误；保险公司对保险合同中的责任免除条款以及其他可能导致保险公司不承担保险责任的条款均已向投保人做出了明确说明；投保人已就保险事宜向所有被保险人进行了宣导和沟通，凡参加本保险的全部被保险人均了解保障内容且同意投保人统一办理投保事宜等内容。四川元盛建筑工程有限公司在投保单上投保人处加盖了公司印章。
建筑工程团体意外伤害保险条款第一条第三款约定，被保险人范围为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动或劳务关系的人员。第二条第一款约定，若被保险人发生意外伤害，且自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致残疾，保险公司将依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表），按本合同载明的意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付意外残疾保险金。第三条第三款约定，申请意外残疾保险金的，申请人须填写保险金给付申请书，并向保险公司提供建设主管部门出具的被保险人事故证明书（安监证明）等材料。
保险条款附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中分列了一至七级等级，每一等级对应有详细的残疾程度及最高给付比例。其中最低等级为七级，对应的残疾程度为一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的。最高给付比例为10%。在相关名词释义中“手指缺失”指的是进位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断；“手指机能的丧失”指的是自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
另查明，1.杨美英系元盛公司员工，2012年10月18日，杨美英在工作期间右手示指受伤。2.广安世纪司法鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，鉴定杨美英右示指损伤和后遗症为“右手示指完全断伤；目前骨折内固定在位，右手示指远侧指间关节屈伸活动功能丧失”，其损伤为9级伤残，续医费为5000元。3.杨美英受伤后，向华夏人保四川分公司申请索赔。华夏人保四川分公司依据附加建筑工程意外伤害团体医疗保险向杨美英赔偿了医疗费7212.74元。杨美英申请的其他赔偿华夏人保四川分公司以杨美英未提交约定的索赔材料，无法确定杨美英系在合同约定的施工现场受伤等为由拒赔，杨美英遂向人民法院起诉。
以上事实有保险合同、团体保险投保单、保险条款、鉴定意见书、劳动合同、理赔通知书、发票、建筑施工合同及庭审笔录附卷为据。
原审法院认为，元盛公司与华夏人保四川分公司之间建立的保险合同关系是双方的真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法有效。本案中，华夏人保四川分公司是否应当承担赔偿责任，应当以杨美英是否系建筑工程团体意外伤害保险中约定的被保险人及被保险人的残疾程度是否符合该保险约定的残疾程度为依据。
首先，关于杨美英是否系该保险合同中约定的被保险人。经查，元盛公司在华夏人保四川分公司处投保了华夏建筑工程团体意外伤害保险，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险。在投保时双方约定了被保险人的范围是在岳池县乔家镇董家村1、4组国土增减挂钩项目工地现场从事管理和作业，并与元盛公司建立劳动或劳务关系的人员。杨美英在该公司在工作，工作期间右食指受伤，但杨美英并未举示充足的证据证明其系在岳池县乔家镇董家村1、4组国土增减挂钩项目工地现场工作时受伤。即使杨美英与元盛公司签订的劳动合同中写明杨美英在上述项目工地工作，但该约定是杨美英与元盛公司双方的约定，并未得到华夏人保四川分公司的认可。杨美英实际是在何地受伤还应当提交其他证据予以证实，在杨美英未提交其他证据印证的情况下，仅凭劳动合同不足以证明系在上述项目工地工作期间受伤。此外，在投保时约定了理赔时意外残疾需提供安监证明，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险可不提供安监证明，故华夏人保四川分公司向杨美英支付附加险的医疗赔偿款，是其依照附加险合同约定履行赔偿义务的行为，但不能以此推定华夏人保四川分公司认可杨美英符合华夏建筑工程团体意外伤害保险中被保险人范围的条件，换言之，不能以此推定杨美英是在上述项目工地工作期间受伤。
其次，关于被保险人的残疾程度是否符合该保险合同约定的残疾程度问题。根据保险条款约定，被保险人伤残情况应当在符合约定的残疾程度的情况下，华夏人保四川分公司才依据合同中对应的等级给付赔偿金。本案中，通过鉴定意见可知，鉴定机构对其右食指损伤的描述与保险条款中对残疾程度的描述是不一致的，即杨美英手指受损程度不符合合同约定的可赔范围内的残疾程度。故即使杨美英为保险合同约定的被保险人，依据合同约定，华夏人保四川分公司也不承担赔偿责任。
综上，原审法院认为，杨美英证明其系华夏建筑工程团体意外伤害保险中被保险人的证据不足，其伤残程度亦不符合保险合同约定的残疾程度，故华夏人保四川分公司不承担赔偿责任，原审法院对杨美英的诉请不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款之规定，判决：驳回杨美英的诉讼请求。案件受理费2250元，因适用简易程序，减半收取1125元，由杨美英负担。
宣判后，原审原告杨美英不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判华夏人保四川分公司支付杨美英保险赔偿金97943.26元，本案诉讼费由华夏人保四川分公司承担。其主要的事实和理由为：一、一审法院认定事实不清。在一审庭审中，杨美英提交了杨美英与元盛公司签定的劳务合同，同时提交了华夏人保四川分公司理赔杨美英医疗费用的相关证据，在出事当时四川元盛建筑工程有限公司通过电话向华夏人保四川分公司报了险，这一系列证据相互印证，形成证据链足以证明杨美英是在华夏人保四川分公司与元盛公司所签的保险责任范围内所受伤害，理应由华夏人保四川分公司承担保险责任。二、一审法院对杨美英的举证责任分担过重。在一审庭审中华夏人保四川分公司要求杨美英出示因其在工地受伤后当地安监部门的安监证明，而安全监察是工地出事后由建筑公司向安监部门申报的法定程序，建筑公司在申报安监事故后不论大小都得受到安监部门的行政处罚，且安监部门是否出示安监证明是安监部门的行政行为。一审法院将这一举证责任分担给杨美英与民诉法相悖。三、一审法院对保险合同条款的理解有误，断章取义。元盛公司与华夏人保四川分公司签定的建筑工地团体意外伤害保险合同中明确约定，依据“华夏人保四川分公司提供的伤残等级标准”最低为7级伤残，该标准是保险公司自定的标准，没有经过国家正式批准。杨美英在工作中受的伤应当依照国家规定的工伤标准（即杨美英在一审中提供的法医学鉴定书）来确定赔偿数额。
被上诉人华夏人保四川分公司答辩称，一、一审认定事实正确，上诉人证明其系华夏建筑工程团体意外伤害保险中的被保险人证据不足。二、一审法院举证责任分配正确。根据《中华人民共和国安全生产法》第80条生产经营单位发生生产安全事故后，应当立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。这是投保人元盛公司的法定义务。根据《华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同》在特别约定一栏中约定申请意外残疾保险金需提供安监证明，上诉人未提供安监证明，无法核实是否属于承保范围。三、关于意外伤害险的赔付标准。根据保险合同约定的赔偿依据《人身残疾程度与保险金比例给付表》是中国人民银行和保监会下发的文件，并非保险公司自定的标准。意外伤害保险的残疾程度应当依据《人身残疾程度与保险金比例给付表》确定，系双方保险合同的约定，上诉人依据工伤标准作出的伤残评定不能作为申请保险金的依据。综上，上诉人未提供安监证明，且其所受损失不符合保险合同的赔付标准，被上诉人不应当支付意外伤害险的保险金。
本院经二审审理查明的事实及采信的证据与原审法院一致。
本院认为，本案在二审中的争议焦点有两个：一是杨美英是否属于《华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同》约定的被保险人范围；二是华夏人保四川分公司是否应当向杨美英赔付工程建筑团体意外伤害险。针对第一个争议焦点，根据华夏人寿保险股份有限公司向元盛公司签发的《华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同》中明确载明：险种名称为华夏建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外伤害团体医疗保险。其中特别约定：工程名称为岳池县乔家镇董家村1、4组国土增减挂钩项目，工程地点为岳池县乔家镇董家村1、4组，工程总面积为4824.38平方米，若与实际情况不符，我公司不承担保险责任……。同时，建筑工程团体意外伤害保险条款中明确被保险人范围为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动或者劳务关系的人员。杨美英在一审中举出了与元盛公司签定的《劳动合同书》，工作内容和工作地点与保险合同约定的工程名称与工作地点一致，在发生事故时元盛公司也通过电话向华夏人保四川分公司报险，华夏人保四川分公司向杨美英支付了附加险的医疗赔偿款，虽然建筑工程团体意外伤害保险和附加建筑工程意外伤害团体医疗保险在申请理赔时提供的材料有所不同，但在《华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同》同一合同项下，华夏人保四川分公司向杨美英支付附加险的医疗赔偿款的行为，视为对杨美英在《华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同》约定的工程名称及工程地点受伤的事实予以认可，杨美英应属于《华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同》约定的被保险人范围。原判对该事实认定不当，本院予以纠正。
针对第二个争议焦点，华夏人保四川分公司是否应当向杨美英赔付建筑工程团体意外伤害险，应该严格依照建筑工程团体意外伤害保险条款的约定。《华夏人寿保险股份有限公司团体保险合同》特别约定载明：……理赔时，意外身故、意外残疾需提供安监证明；附加建筑工程意外伤害团体医疗保险可不提供安监证明……投保单“投保单位声明及授权”处载明：投保人已收到拟投保险种的保险条款并仔细阅读过保险条款的内容，对保险条款的各项内容均明白无误；保险公司对保险合同中的责任免除条款以及其他可能导致保险公司不承担保险责任的条款均已向投保人做出了明确说明；投保人已就保险事宜向所有被保险人进行了宣导和沟通，凡参加本保险的全部被保险人均了解保障内容且同意投保人统一办理投保事宜等内容。杨美英应该按照保险合同的约定，在申请意外残疾保险金时提供安监证明，一审将提供安监证明的举证责任分配给杨美英并无不当。此外，依照建筑工程团体意外伤害保险条款附表《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定伤残等级标准并不违反法律法规的禁止性规定，华夏人保四川分公司据以赔偿的伤残等级标准应以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为准，表中分列了一至七等级，其中最低等级为第七级，约定：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指技能永久完全丧失的。而根据杨美英提交的《广安世纪司法鉴定中心法医临床学鉴定意见书》，对杨美英的损伤情况认定为：右手示指完全离断伤；目前骨折内固定在位，右手示指远侧指间关节屈伸活动功能丧失。伤残等级鉴定为9级伤残，根据举重以明轻的原则，杨美英的损伤程度尚未达到保险合同约定的最低残疾程度，也未能按照保险合同约定提供安监证明，华夏人保四川分公司不应向杨美英支付建筑工程团体意外伤害险赔偿金。
综上，原判认定事实基本清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案一审案件受理费负担方式不变，二审案件受理费2249元，由上诉人杨美英负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 涂 征
代理审判员 刘冠男
代理审判员 熊 颢
二〇一五年三月三十日
书 记 员 蔡 艳