河南省安阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）安中民一终字第171号
上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京天坛医院。住所地北京市崇文区天坛西里*号。
法定代表人ＸＸ，职务院长。
委托代理人刘晶，男，该院职员。
委托代理人王凯戎，北京市言采律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）牛振龙，男，1990年10月19日生，汉族，学生。
法定代理人牛民庆（牛振龙之父），男，农民。
上诉人首都医科大学附属北京天坛医院因与被上诉人牛振龙医疗损害责任纠纷一案，不服河南省内黄县人民法院（2013）内民一初字第136号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称北京天坛医院）的委托代理人刘晶、王凯戎，被上诉人牛振龙的法定代理人牛民庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审经审理查明，原告因病经被告门诊诊断后于2011年6月9日入住被告处治疗，入院诊断为“脊髓内占位性病变性质待查（T10－12）”。被告于2011年6月9日检查，初步诊断为“椎管内占位性病变（T10－12）：胶质瘤可能性大；‘情感型精神障碍’恢复期”，确定诊断为“椎管内占位性病变（T10－12）：胶质瘤”，被告依此为据制定了手术方案即“后正中入路髓内肿瘤切除术”，但于2011年6月13日术中未发现胶质瘤病变，仅仅切取了0.3×0.3×0.2cm的病变组织用于病理诊断，手术名称更改为“胸10－12髓内病变切除去椎板减压术”，T10－12椎板去除减压。术后病理诊断提示为（脊髓）炎症性疾病。原告于2011年7月4日出院，出院诊断为“椎管内占位性病变（T10－1）：炎症性疾病；‘情感型精神障碍’恢复期”。病历显示出院情况为痊愈，但建议神经内科门诊进一步确诊治疗。
2012年5月4日，原告又入住被告处治疗，门（急）诊诊断为“炎性脱髓鞘病”，原告于2012年5月21日出院，出院诊断为“炎性脱髓鞘病；周围神经病；‘情感型精神障碍’恢复期；胸髓髓内病变切除去椎板减压术后；叶酸缺乏；左侧膝关节轻度退行性病变”。病历显示出院情况为好转。
2012年5月30日，原告再次入住被告处治疗，门（急）诊诊断为“炎性脱髓鞘病”，原告于2012年6月28日出院，出院诊断为“炎性脱髓鞘病；周围神经病；尿路感染；‘情感型精神障碍’恢复期；双侧睾丸多发小钙化斑；双侧附睾囊肿；胸髓髓内病变切除去椎板减压术后；叶酸缺乏；左侧膝关节轻度退行性变”。病历显示出院情况为恶化。
2012年6月28日，原告在首都医科大学宣武医院住院治疗，2012年7月11日出院。出院诊断为“脊髓病（下胸段）；占位性病变？；炎症？；胸椎术后改变；情感型精神障碍恢复期；泌尿系感染；肝功能异常；低钾血症；泌尿道感染”。病历显示出院情况为病情无明显变化。
2012年7月12日，原告入住安阳市人民医院治疗，并于2012年9月17日出院。出院诊断为“脱髓鞘病；脊髓胶质瘤不除外；情感型精神障碍恢复期；胸髓髓内病变切除去椎板减压术后；低钾血症；附睾炎；急性胃炎”。病历显示“出院情况：未愈”。2012年7月12日医嘱：“丙种球蛋白25g自静脉滴注每天一次”。2012年8月7日医嘱：“丙种球蛋白25g自静脉滴注每天一次”。出院时医嘱转院治疗。
2012年9月17日至2012年10月9日原告又在安阳地区医院住院治疗。出院诊断为“脊髓炎性脱髓鞘病；泌尿系统感染；情感型精神障碍恢复期；胸髓髓内病变切除去椎板减压术后”。病历中的出院记录载明“患者目前病情较前无明显变化”。
本案在审理过程中，原审法院根据原告的申请依法委托安阳威校法医临床司法鉴定所对原告的伤残程度、被告是否有过错、被告的医疗行为与原告的损害后果之间有无因果关系、被告的过错参与度、原告的护理依赖程度、护理期限、护理人数及后续治疗费用进行了鉴定，该所于2013年7月16日出具安威校司鉴所（2013）临鉴字340号、341号司法鉴定意见书和安威校司鉴所（2013）临评字193号评估意见书，结论为：（1）安威校司鉴所（2013）临鉴字340号司法鉴定意见书：被鉴定人牛振龙“肋弓平面以下感觉丧失、大小便失禁、双下肢肌肉萎缩、肌张力消失、肌力0级，双下肢膝腱反射、跟腱反射消失，双侧Babinski征未引出；腹壁反射、提睾反射、缩肛反射均未引出，属于截瘫”，评定为二级伤残；（2）安威校司鉴所（2013）临鉴字341号司法鉴定意见书：“天坛医院在对患者牛振龙的诊治过程中存在医疗过错，与患者牛振龙的损害后果之间存在临界因果关系，法医学参与度建议评定为50%左右，请法庭综合裁量”，该司法鉴定意见书还载明，“天坛医院在对患者牛振龙的诊疗过程中，存在误诊、误治、失治等过错，失去了疾病治疗的最佳时机，与牛振龙截瘫的后果存在一定因果关系”；（3）安威校司鉴所（2013）临评字193号评估意见书：“（一）被评估人牛振龙的护理依赖程度属于大部分护理依赖，需要终身护理，所需护理人数为1－2人。（二）被评估人牛振龙后续医疗费用包括：1.为预防泌尿感染、双下肢深静脉血栓及骨质疏松等并发症的发生需作的检查；2.因小便失禁所需的尿垫、纸尿裤费用；3.因截瘫所需的多功能轮椅及可摇式病床；4.褥疮的防治；5.长下肢支具；6.大便失禁需他人帮助排便所需一次性手套及便秘所需开塞露。具体费用请法庭结合医疗市场实际和附件参考材料综合裁量”。安威校司鉴所（2013）临评字193号评估意见书附件的主要内容是：“1.为预防泌尿感染、双下肢深静脉血栓及骨质疏松等并发症的发生，每半年需作以下检查：肾脏及膀胱彩超80元／次，血常规20元／次，尿常规22元／次，骨密度检查130元／次，双下肢彩超200元／次，肾功能78元／次。2.纸尿裤费用：因小便失禁需使用成人纸尿裤，成人生理排尿量为1500ml-2000ml／日，每条纸尿裤可吸收200ml水，故每日需成人纸尿裤8－10条，经市场调查，依照普通型原则，建议应用添宁牌，4.2元／片，另需纸尿垫每日一片，3.3元／片。3.多功能轮椅，市场价在1000－3600元不等，且品牌、规格、种类繁多，建议使用1200元／台，每4年更换一次。4.可摇式病床：因被评估人截瘫，为便于护理操作，宜使用多功能护理床，经市场调查，带轮手动双摇式护理床，适宜应用助帮牌多功能翻身护理床3500元／台，使用年限6-8年。5.褥疮防治：为防止褥疮发生，应使用防褥疮轮椅坐垫及床垫，经市场调查，前者在30-80元／个，建议使用鱼跃牌40元／个，每半年更换一次；后者建议使用佳康牌900元／个，使用年限一年。6.长下肢支具：被评估人年轻，为防止肌萎缩、骨质疏松、双下肢深静脉血栓形成，可佩戴长下肢支具进行康复训练或自主移动，每套2-3万元，使用年限4-6年。7.被评估人截瘫，肠蠕动缓慢，长期便秘，每日需用开塞露2－3支，每支1元，若出现泌尿系感染需用抗生素，出现下肢深静脉血栓还需进行下腔静脉滤网植入及抗凝治疗，其治疗费用现无法估计，建议实际发生后另案解决；8.被评估人牛振龙目前伤情需加强营养，提高自身抵抗力，防止感染，故应考虑必要的营养支持”。庭审中，关于“若出现泌尿系感染需用抗生素，出现下肢深静脉血栓还需进行下腔静脉滤网植入及抗凝治疗”所需要的费用，原、被告双方均同意按100000元确定。
原告因治疗共计花费医疗费180984.86元（包括住院医疗费用140668.36元、在杏林大药房购买药品的费用39900元、门诊医疗费416.50元），其中住院期间的医疗费用已由新农合报销59803.91元。原告因治疗还购买按摩器花费118元。
另查，原告牛振龙系安阳工学院学生，于2010年9月入学，学制4年。原告的父母亲在内黄县城经营“内黄县城关镇民庆机电工具行”。原告另主张其父在内黄县城购买房屋一套，并提供了内黄县捷达运输有限责任公司证明及收据各一份予以证明。
上述事实，有原告提交的病历、医学检查影像片、医疗费票据、部分交通费票据、购买按摩器的发票、户口簿、安阳工学院证明、安阳工学院学生证、被告提交的病历、原审法院依法调取的司法鉴定意见书、评估意见书、调查郭宝清笔录、调查吴海香笔录、内黄县新农合办公室住院信息一览表等证据证实。所有证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的根据。
原审法院认为，被告在为原告诊疗过程中存在误诊、误治、失治等过错，其诊疗行为侵害了原告的健康权，与原告的损害后果（截瘫）存在民法上的因果关系，应根据其过错参与度承担侵权责任，原告所受损失应由被告赔偿50%。被告辩称“原告目前状态是其自身疾病所致，与我院的医疗行为之间不存在因果关系，我院的医务人员对患者的医疗行为没有任何过错”不能成立，不应采纳。
原告所遭受的人身损害物质性损失应结合本案有效证据依法确定。原审法院核定为：医疗费180984.86元、住院伙食补助费6870元（北京住院期间50元／天×84天＝4200元；省内住院期间30元／天×89天＝2670元）、营养费73000元（10元／天×20年×365天）、护理费962317.64元（定残前29291元／年÷365天×767天×2人＋定残后29291元／年÷365天×6536天×2人×80%）、交通费10000元、按摩器费用118元、残疾赔偿金367967.16元（20442.62元／年×20年×90%）、后续治疗费1287700元{包括检查费53000元（肾脏及膀胱彩超80元／次×2次／年×50年＋血常规20元／次×2次／年×50年＋尿常规22元／次×2次／年×50年＋骨密度检查130元／次×2次／年×50年＋双下肢彩超200元／次×2次／年×50年＋肾功能78元／次×2次／年×50年）、纸尿裤费用750075元（纸尿裤4.2元／片×9片／天×365天×50年＋纸尿垫3.3元／片×1片／天×365天×50年）、多功能轮椅15000元（1200元／次×（50年÷4年）次］、可摇式病床25000元（3500元／次×（50年÷7年）次］、褥疮防治费用49000元（防褥疮轮椅坐垫40元／个×2个／年×50年＋防褥疮床垫900元／年×50年）、长下肢支具250000元（25000元／具×50年÷5年）、开塞露费用45625元（1元／支×2.5支／天×365天×50年）、泌尿系统感染用抗生素、下腔静脉滤网植入及抗凝治疗100000元}共计2888957.66元。此损失应由被告赔偿原告50%即1444478.83元。
关于原告主张的医疗费，在杏林大药房购买药品的费用39900元，原告虽未提供正式发票，但有该药房证明，且有安阳市人民医院病历及原审法院调取的证人证言印证，应予认定；前述认定的医疗费180984.86元，应由被告赔偿50%即90492.43元，其余90492.43元应由原告自负，因此，虽然内黄县新农合报销了59803.91元，但报销部分没有超过原告自负的部分，并不影响被告按照原告医疗费总额的50%承担赔偿责任。
关于住院伙食补助费，原告住院天数共计173天，应按173天计算，因原告住院的地点分为省内和省外，赔偿标准可按河南省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准省内每天30元、省外每天50元确定。
关于营养费，结合鉴定机构的意见，原告请求赔偿营养费应予支持，但鉴定机构没有确定营养期限，根据原告的损害后果及鉴定结论意见，营养期限可自2011年6月9日起按20年计算。
关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”之规定，护理期限可确定为20年（自2011年6月9日起算）；因原告属于大部分护理依赖，定残后的护理费还应按照80%计算；根据本案鉴定结论，结合原告的损害后果，护理人数可确定为2人；护理费的标准可按河南省人民政府统计部门公布的2012年度居民服务业职工平均工资标准确定，原告请求按照北京市的服务行业标准计算不符合法律规定，不应支持。
原告请求赔偿交通费27174元，数额过高，且其提供的部分票据不是正式交通费凭证，根据其就医时间、地点等情况，酌定10000元，其余不应认定和支持。
关于后续治疗费，因本案鉴定结论没有确定赔偿年限，根据原告的损害后果等实际情况，结合河南省居民人均预期寿命，以自原告定残之日起按50年计算为宜；每日所需纸尿裤的数量，以9片为宜；可摇式病床的使用年限，根据鉴定结论，以7年为宜；长下肢支具的使用年限，根据鉴定结论，以5年为宜；每日所需开塞露的数量，以2.5支为宜。
关于残疾赔偿金，原告在安阳市就学，其请求按照城镇居民人均可支配收入标准计算应予支持，原告构成二级伤残，残疾赔偿金应按90%计算。
原告的健康权遭受侵害，损害后果严重，精神上遭受了较大痛苦，请求精神损害赔偿，符合法律规定，根据当事人的过错程度、损害后果等因素，酌定由被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告首都医科大学附属北京天坛医院赔偿原告牛振龙人身损害物质性损失共计人民币1444478.83元；二、被告首都医科大学附属北京天坛医院赔偿原告牛振龙精神损害抚慰金共计人民币50000元；三、驳回原告牛振龙的其他诉讼请求；四、上述第一、二项，限于本判决生效后五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费24400元，由原告牛振龙负担4400元，被告首都医科大学附属北京天坛医院负担20000元。
宣判后，北京天坛医院不服上诉称，被上诉人牛振龙因患炎性脱髓鞘病、周围神经病等疾病，于2011年6月9日至2011年7月4日、2012年5月4日至2012年5月20日、2012年5月30日至2012年6月28日在上诉人处住院治疗。上诉人对被上诉人的诊疗行为经北京市医疗纠纷人民调解委员会组织专家讨论确认没有过错，与被上诉人疾病的发展和转归没有因果关系。原审法院委托安阳威校司法鉴定所进行医疗过错鉴定，该所出具的司法鉴定书认定为存在“临界因果关系”，有因果关系的可能性仅为50%。而原审法院错误地理解上诉人应承担50%的责任。原审判决将将来可能发生的检查费、纸尿裤、纸尿垫、多功能轮椅、可摇式病床、褥疮防治费用、长下肢支具等等与治疗无关的费用认定为“后续治疗费”予以支持，没有法律和科学依据。原审判决支持被上诉人长达50年的以上各项所谓“后续治疗费”，支持的期限数倍于最高法司法解释中明确规定的伤残赔偿金和护理费等项目的期限，是适用法律不当。综上，原审法院判令上诉人承担高达近150万元的民事赔偿，实属认定事实错误，请求二审法院撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。
牛振龙则以原审认定事实清楚，判决正确，二审应依法予以维持进行了答辩。
经二审庭审查明的事实与原审认定事实基本一致。
本院认为，被上诉人牛振龙经上诉人北京天坛医院治疗后，目前呈肋弓平面以下感觉丧失、大小便失禁、双下肢肌肉萎缩、肌张力消失、肌力0级，双下肢膝腱反射、跟腱反射消失，双侧Babinski征未引出；腹壁反射、提睾反射、缩肛反射均未引出，属于截瘫状态，经安阳威校法医临床司法鉴定所鉴定，上诉人在对患者牛振龙的诊疗过程中，存在误诊、误治、失治等过错，失去了疾病治疗的最佳时机，与牛振龙截瘫的后果存在一定因果关系。由于上诉人其诊疗行为侵害了被上诉人的健康权，致使被上诉人遭受人身损害，上诉人对此应承担相应赔偿责任。原审法院根据上诉人过错参与度判决其承担50%赔偿责任并未不当。上诉人上诉称被上诉人目前状态与其医疗行为之间不存在因果关系，本院依法不予采信。被上诉人的后续医疗费用已经安阳威校法医临床司法鉴定所鉴定评估确定为必然发生的费用，原审法院根据被上诉人的损害后果及治疗需要，结合人均预期寿命等实际情况，一次性判决后续医疗费并未不妥。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费18250元，由上诉人首都医科大学附属北京天坛医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 段合林
审判员 毛晓燕
审判员 吕建伟
二〇一四年三月三日
书记员 张 莹