广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东中法民一终字第783号
上诉人（原审原告）：袁作平。
上诉人（原审原告）：袁倩莉。
上诉人（原审原告）：袁俊杰。
上列三上诉人共同委托代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：东莞康华医院有限公司。住所地：广东省东莞市南城区东莞大道****号。
法定代表人：王柏枝，该公司副总经理。
委托代理人：林炳雄，该公司员工。
委托代理人：张新文，该公司员工。
上诉人袁作平、袁倩莉、袁俊杰因与上诉人东莞康华医院有限公司（以下简称康华医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省东莞市第一人民法院（2014）东一法民一初字第334号民事判决，分别向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年11月14日，袁作平、袁倩莉、袁俊杰向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1.康华医院赔偿袁作平、袁倩莉、袁俊杰死亡赔偿金661800元、丧葬费28200.5元、精神损害抚慰金50000元、医疗费10500元、鉴定费10500元、交通费5000元、误工费6000元，以上合计772000.5元；医疗损害鉴定费10500元，由康华医院承担。2.康华医院承担本案诉讼费用。
原审法院经审理查明：患者黄连英因“反复胸闷气促3年，颈部增大5天”于2013年6月24日到康华医院心内科门诊就诊，初步诊断：1.胸闷气促查因；2.甲状腺瘤；3.贫血查因，处理：请普外科及血液科会诊。并于2013年6月26日到康华医院普外科门诊就诊。2013年7月8日，黄连英因“发现左颈前区包块2周”入住康华医院。2013年7月10日，患者在全麻下行“左侧甲状腺次全切除术＋右侧部分切除术”，术后安返病房。当日下午19时40分，患者由护士陪同下床小便，便后站立时突然晕倒，意识丧失、呼吸心跳骤停。立即行床边心肺脑复苏，气管插管，呼吸机呼吸支持，急请CCU、ICU会诊。20时25分恢复较平稳的窦性心律，21时20分转ICU进一步治疗，患者一直处于深昏迷状态，逐步出现多器官衰竭，最后于2013年7月17日临床死亡。死亡诊断为：急性肺栓塞，呼吸心跳骤停，缺氧缺血性脑病，弥漫性脑中张，横纹肌溶解症，双侧结节性甲状腺肿，呼吸性肺炎，宫颈多发囊肿，盆腔积液，多器官功能衰竭。康华医院确认黄连英在康华医院产生医疗费金额为85876.58元。袁作平、袁倩莉、袁俊杰在庭审中确认袁作平、袁倩莉、袁俊杰已支付医疗费押金4500元。袁作平、袁倩莉、袁俊杰、康华医院双方确认患者住院期间产生会诊费6000元，由袁作平、袁倩莉、袁俊杰支付。2013年8月8日，袁作平、袁倩莉、袁俊杰委托中山大学法医鉴定中心进行死因鉴定，该中心于2013年9月16日作出中大法鉴中心（2013）病鉴字第B7933号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：黄连英符合因患冠心病并发急性心肌梗死致急性循环功能障碍而死亡。袁作平、袁倩莉、袁俊杰对此支付鉴定费10500元。袁作平、袁倩莉、袁俊杰对该鉴定意见予以认可，康华医院认为该鉴定在患者死亡后22天作出，对其鉴定意见不予认可。
袁作平、袁倩莉、袁俊杰主张康华医院在对患者黄连英的诊疗过程中存在过错，申请进行医疗损害鉴定。经原审法院委托，广东南天司法鉴定所于2014年8月15日作出粤南（2014）医鉴字第20174号《法医学司法鉴定意见书》，审查意见为：1.康华医院在对患者黄连英的诊疗过程中存在医疗过错。2.康华医院的医疗过错与患者黄连英的死亡之间存在一定的因果关系。3.康华医院的医疗过错在患者黄连英死亡中的参与度为1-20%。其分析说明部分载明：“死因分析：综上所述，该病例表现符合心源性猝死。病因为急性大块肺栓塞和急性心肌梗死并存。结合病历和病理资料，临床分析黄连英死因是在左冠状动脉前降支近段严重狭窄的基础上，突发急性大块肺栓塞出现呼吸心跳骤停，进一步减少或中断了前降支血流导致急性心肌梗死。两种因素作用累加后最后导致呼吸循环功能及多脏器功能衰竭而死亡。其中急性肺栓塞是死亡的始动和主要因素，急性心肌梗死是继发和次要因素。”袁作平、袁倩莉、袁俊杰对此支付鉴定费10500元。袁作平、袁倩莉、袁俊杰主张该鉴定意见遗漏了心电图和CT片，未鉴定患者胸闷是否需要查清、能否查清、如查清应如何治疗的焦点问题，认为鉴定书对患者死因重新作出分析超过鉴定范围，并主张该鉴定意见未说明鉴定的依据及使用的科学技术手段、认定肺动脉栓塞为死亡的主要因素和始动因素明显依据不足，对该鉴定意见不予确认，并申请重新鉴定。康华医院确认上述鉴定意见书分析的患者死亡原因为急性肺栓塞的意见，但认为康华医院心内科在门诊时已尽合理的注意义务，同时也完善了相关的检查措施，并不存在鉴定意见书所述在门诊及术前未对患者“胸闷气促”的症状予以必要的注意的情形，认为康华医院在本案中不存在医疗过错。袁作平、袁倩莉、袁俊杰申请鉴定人出庭接受质询，并对此支付出庭费3000元。
另查，袁作平是患者黄连英的配偶，袁倩莉、袁俊杰为黄连英的子女。袁作平、袁倩莉、袁俊杰提供了袁作平的收入证明，拟证明其收入情况，康华医院对该证据的真实性不予确认，认为没有证据证明袁作平与该单位的关系，且没有工资银行转账记录予以证明。袁作平、袁倩莉、袁俊杰在庭审中表示对其交通费和误工费估算，没有提交相关证据予以证明。
原审法院认定上述事实的证据有：门诊病历、医疗费收款凭条、检查报告、诊断证明书、死亡医学证明书、火化证明、《司法鉴定意见书》、鉴定费发票、收入证明、身份证、亲属关系证明、医疗机构执业许可证、影像资料、住院病历及封存件、《法医学司法鉴定意见书》、出庭费票据以及原审证据交换笔录、庭审笔录等。
原审法院认为：案涉鉴定机构是由原审法院委托的具备相关资质的机构，且康华医院在为患者黄连英诊疗过程中的证据已经双方质证，鉴定机构亦对鉴定材料进行了分析和说明，并听取了双方的陈述，鉴定的程序合法，原审法院对广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》予以采信。袁作平、袁倩莉、袁俊杰主张鉴定遗漏了CT片，但鉴定人出庭接受质询时确认法院提供的鉴定材料中有CT片和报告单，故袁作平、袁倩莉、袁俊杰该主张不成立，原审法院不予认定。另外，袁作平、袁倩莉、袁俊杰在庭审中表示2013年7月11日当天患者没有作CT检查，但康华医院当天有CT检查记录，袁作平、袁倩莉、袁俊杰并确认在病历资料118页的CT报告单、205页的临时医嘱单第5、6、7行均有显示CT检查的记录，因袁作平、袁倩莉、袁俊杰未提供证据证明康华医院存在伪造病历记录的情形，故原审法院对袁作平、袁倩莉、袁俊杰关于7月11日当天没有做CT检查的意见不予认定。袁作平、袁倩莉、袁俊杰还主张鉴定遗漏心电图，但该心电图是患者于2013年6月24日到康华医院心内科门诊就诊时所做，而患者于2013年7月8日到康华医院普外科就诊时主诉是“发现左颈前区包块2周”，康华医院抗辩主张门诊病历资料包括心电图、心肌酶的报告均由患者自行保留，该意见与相关医疗机构病历管理规定和一般诊疗常规和做法相一致，袁作平、袁倩莉、袁俊杰并未举证证明其将上述心电图交给了康华医院，故没有提交心电图作为鉴定材料的原因不在康华医院，且就该问题，鉴定意见书中已经指出：“在门诊及术前未对患者‘胸闷气促’的症状予以必要的注意，存在过错，使患者丧失了获得更好救治的机会，与患者的死亡存在一定的因果关系，医方的过错属患者死亡的轻微因素，参与度为1-20%”的分析和鉴定意见，原审法院对此予以认定。另外，袁作平、袁倩莉、袁俊杰认为鉴定书对患者死因重新作出分析超过鉴定范围，但上述鉴定书的分析意见已说明：“由于病理解剖诊断肺栓塞有一定的局限性，病理解剖阴性结果不能排除急性肺栓塞的诊断。首先是时间的局限性，发病后近1个月，死后22天进行解剖，只能得出尸解当时‘肺动脉及分支无血栓栓塞’的结论，并不能反映发病时的情况。……肺栓塞后，肺组织会释放出大量的溶栓物质，而致血栓自溶。D-二聚体是一种血栓溶解后产物，主要反映纤维蛋白溶解（溶栓）功能，体内只要有血栓形成和溶栓激活D-
二聚体就会升高。发病当晚，患者血D-
二聚体升高30倍，说明溶栓功能亢进。此后逐日下降，至7月14日已下降了90%，说明血栓已明显自溶消失。其次是空间局限性，大体解剖只能检出肺动脉主支及大分支的血栓，小分支的血栓只能靠切片检出，但切片受到取样的限制。切片未见小血管内血栓，不能排除其他部位、其他血管内无血栓。主肺动脉及大分支内的血栓经自溶或胸腔按压的作用可变小、破碎，再随血流流向远端细小动脉。因此‘肺动脉及分支无血栓栓塞’不能除外远端小血管血栓”，鉴定人出庭接受质询时也说明：“判断肺动脉栓塞在前，心肌梗塞在后的理由是：1.发病急促，数秒钟至数分钟即发生猝死，符合肺栓塞发病的情况；2.当病人复苏后，心电图反映是急性肺栓塞的迹象，不是心肌梗塞的迹象；3.超声也可以判定，病人发病后超声显示没有急性心肌梗死的表现。肺栓塞的出现可引发心肌梗死，相反则不然。……CT是确诊肺栓塞的指标之一，相关标准在鉴定报告中已论述，诊断心肌梗塞最重要的指标是心电图的变化及心肌酶的改变。……患者的死亡主要是肺栓塞引起，不是心肌梗塞，患者有手术适应征，其死亡主要是自身疾病引起，但医院的过错使患者丧失更好的救治机会，故认定其责任为1-20%”，故原审法院认定鉴定机构对死因作出的分析有充分依据和理由，该分析是对医疗过错鉴定的必要环节，对袁作平、袁倩莉、袁俊杰主张鉴定人超范围鉴定的意见，原审法院不予采纳。另，袁作平、袁倩莉、袁俊杰对其主张该鉴定意见未说明鉴定的依据及使用的科学技术手段、认定肺动脉栓塞为死亡的主要因素和始动因素明显依据不足，并未提供相关证据予以证明，原审法院不予认定。
结合患者自身病情因素以及康华医院的过错行为，原审法院酌定康华医院在本次病例中应对袁作平、袁倩莉、袁俊杰的损失承担20%的赔偿责任。对袁作平、袁倩莉、袁俊杰要求康华医院承担全部赔偿责任，依据不充足，原审法院不予支持。对康华医院主张其不存在医疗过错，缺乏依据，原审法院亦不予认定。
根据相关法律规定，对袁作平、袁倩莉、袁俊杰在本次医疗纠纷中的损失计算如下：
1.死亡赔偿金：患者黄连英为东莞户口，对其该项诉请应按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算二十年为：32598.7元／年×20年=651974元。对袁作平、袁倩莉、袁俊杰超出该数额的诉讼请求，原审法院不予支持。
2.丧葬费：对袁作平、袁倩莉、袁俊杰该项诉请应按照上一年度职工月平均工资标准计算6个月，袁作平、袁倩莉、袁俊杰诉请28200.5元，没有超过上述标准，原审法院予以认定。
3.医疗费：袁作平、袁倩莉、袁俊杰主张患者黄连英共产生医疗费4500元及会诊费6000元，合共10500元，康华医院予以确认，原审法院予以认定。
4.死因鉴定费：10500元，有票据为证，原审法院予以支持。
5.交通费：袁作平、袁倩莉、袁俊杰因本案发生确实有交通费支出，原审法院酌定为2000元，对袁作平、袁倩莉、袁俊杰超出该数额的诉讼请求，原审法院不予支持。
6.误工费：袁作平、袁倩莉、袁俊杰提供了袁作平的收入证明，但并未提供相关营业执照和工资流水，原审法院对其该证明不予采信。因袁作平、袁倩莉、袁俊杰并未提供误工人员的误工时间和误工收入的充足证据，故对袁作平、袁倩莉、袁俊杰主张的误工标准按照事发时东莞市最低工资标准1310元／月计算，对其主张的患者住院期间8天护理人员的误工费计算为：1310元／月÷30天／月×8天×2个人=698.67元，对其处理丧葬事宜的误工人员酌定为3个人7天，计算为：1310元／月÷30天／月×7天×3个人=917元。以上合计1615.67元。对袁作平、袁倩莉、袁俊杰超出该数额的诉讼请求，原审法院不予支持。
以上合计：704790.17元。根据责任分担比例，应由康华医院向袁作平、袁倩莉、袁俊杰赔偿140958.03元。由于康华医院上述过失确实给袁作平、袁倩莉、袁俊杰造成精神上的损害，康华医院应予赔偿，原审法院酌定为10000元。综上，康华医院应赔偿袁作平、袁倩莉、袁俊杰合计150958.03元。对袁作平、袁倩莉、袁俊杰超出该数额的诉讼请求，原审法院不予支持。另外，本病例经司法鉴定康华医院存在医疗过错，康华医院应承担该次鉴定费用，对袁作平、袁倩莉、袁俊杰诉请康华医院承担鉴定费用10500元，原审法院予以支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2014年12月19日判决：一、限东莞康华医院有限公司于判决发生法律效力之日起五日内赔偿袁作平、袁倩莉、袁俊杰150958.03元。二、驳回袁作平、袁倩莉、袁俊杰的其他诉讼请求。如果东莞康华医院有限公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5760元，由袁作平、袁倩莉、袁俊杰负担4634元，由东莞康华医院有限公司负担1126元。该款袁作平、袁倩莉、袁俊杰于立案时申请缓交已获批准，待判决发生法律效力之日起五日内由袁作平、袁倩莉、袁俊杰、东莞康华医院有限公司将各自负担数额分别缴至原审法院。本案医疗损害鉴定费用共计10500元（该款袁作平、袁倩莉、袁俊杰已预交），由东莞康华医院有限公司负担。
袁作平、袁倩莉、袁俊杰不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）认定事实错误。1.关于心电图。患者在门诊做了心电图等检查，按照常识，心电图检查应该有报告单及心电图图形记录纸。患者去医院求医，肯定是希望治病，将全部资料交给医院符合常理，尤其是，患者已经将门诊检查的其他资料（甲状腺彩超、心脏彩超等）交给康华医院，没有理由故意不将心电图检查结果交给康华医院。患者住院病历辅助检查中记载了甲状腺彩超、心脏彩超、甲状腺显像，但对门诊心电图检查结果只字未提，且入院后至手术前的病程记录、上级医师查房记录、术前病例讨论记录、术前小结均未提及患者心电图检查结果究竟如何。康华医院为什么对心电图这一术前必备检查项目只字未提。退一步而言，即使门诊没有做心电图检查或患者没有提交心电图检查结果，那么康华医院也应补充检查心电图。对于一个因“胸闷、气促”到心内科就诊、考虑诊断为“胸闷气促查因”的中年病人而言，心电图、心肌酶检查的重要性显而易见。按《法医学司法鉴定意见书》的记载，“另有一份心电图（图上注明黄连英）示无明显异常，但未注明时间，也无相应的医嘱可查。”，因此，原审没有查清门诊有没有做心电图检查，也没有查清患者第一次心电图检查的具体时间，只是笼统的认定责任在袁作平、袁倩莉、袁俊杰，应属认定事实有误。2.关于心肌酶检查。原审没有查清究竟有没有做心肌酶检查及具体检查时间，也属认定事实有误，理由同上。3.关于CT片。CT胶片是该检查最直接、最原始证据，而医嘱单及报告单主观性强。开出医嘱没有执行、今天的医嘱改天执行的现象在临床上并不少见，报告单更加与医生的技术水平及工作经验等众多因素有关。CT胶片与医嘱单及报告单记载不一致时，后者不足以对抗前者，有纠纷时更应如此。按《法医学司法鉴定意见书》第一页记载，送审材料中没有CT片。原审庭审时，法庭出示一张CT片，接受咨询鉴定人依为民主任医师说没有见过这张CT片，另一位接受咨询的鉴定人急忙打断并补充说见过这张CT片。两位鉴定人之间当庭陈述不一致，显然不能对抗其自身在前书面记载，CT胶片是否已作为鉴定材料这一事实未查清。争议CT胶片上共有多幅影像图片，其中大部分图片上的一般资料记载（如姓名、年龄、日期等）无法看清，无法肯定就是患者的CT片；小部分图片上显示的检查时间为2012年7月14日，与医方医嘱单、报告单的记载（7月11日）明显不一致，CT胶片存在重大瑕疵。康华医院诊断“肺栓塞”、广东南天司法鉴定所认定存在“肺栓塞”的主要依据就是CT片所见。在该CT片真实性、关联性存在重大瑕疵，是否经由鉴定专家审阅不能确定的情况下，原审没有对此进行分析说明，但完全采信《法医学司法鉴定意见书》，明显有失偏颇，袁作平、袁倩莉、袁俊杰无法接受。4.关于患者死亡原因。《法医学司法鉴定意见书》认定患者的死亡原因为“符合因患冠心病并发急性心肌梗死致急性循环功能障碍而死亡。”，中山大学法医鉴定中心系中央政法委认定的10家国家级鉴定机构之一，依托中山大学设立，有丰富的鉴定经验，更加权威，在一些疑难和敏感案件的鉴定中发挥了重要的作用。原审没有按中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》认定患者的死亡原因，应属认定事实错误。5.关于广东南天司法鉴定所是否超出委托范围进行鉴定。原审法院委托广东南天司法鉴定所鉴定事项为“就康华医院对患者的诊疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定”，并未委托广东南天司法鉴定所进行死因鉴定。但是该鉴定死因分析中认为“符合心源性猝死”。在权威司法鉴定机构已出具死因鉴定报告、原审法院也未委托死因鉴定的情况下，广东南天司法鉴定所主动将患者死亡原因认定为“心源性猝死”，显属超范围鉴定。按《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发（2011）56号）第十五条的规定，其中并没有列明要进行所谓“死亡原因分析”，广东南天司法鉴定所超出委托范围进行“死因原因分析”不仅没有法律依据，还通过所谓“死因分析”认定患者死亡原因为“符合心源性猝死”，更是直接推翻中山大学法医鉴定中心的司法鉴定结论。因此，原审将死因分析与死亡原因混同，认定“鉴定机构对死因作出的分析有充分的依据和理由，该分析是对医疗过错鉴定的必要环节”既没有事实基础，也没有法律依据，对为何不采信中山大学法医鉴定中心的司法鉴定结论只字未提，明显有失偏颇。（二）适用法律不当。1.举证责任分配不当。本案，患者入院时已经将门诊检查的其他资料（甲状腺彩超、心脏彩超等）交给康华医院，没有理由故意不将心电图及心肌酶检查结果交给康华医院。即通常应首先认为患者已经将全部资料交给医院。原审认定门诊病历资料常规由患者保存符合常识，但却忽略了病人住院时会将门诊病历资料交给医院这个相对应的常识；以袁作平、袁倩莉、袁俊杰未举证证明将上述心电图交给康华医院，但却忽略了康华医院没有举证证明已经将前述资料交给患者、康华医院也没有举证证明究竟收到了患者交来的哪些门诊资料，更加忽略了如果真的没有这些门诊资料，康华医院实施手术治疗是否存在过错。另，鉴定人应当对鉴定的依据及使用的科学技术手段进行说明，而不是由袁作平、袁倩莉、袁俊杰举证证明鉴定的依据适用不当，原审以袁作平、袁倩莉、袁俊杰未提供相关证据予以证明为由，不采信袁作平、袁倩莉、袁俊杰“鉴定未说明鉴定的依据及使用的科学技术手段”之主张，也显属举证责任分配不当。2.原审法院不予重新鉴定过于草率。袁作平、袁倩莉、袁俊杰收到《法医学司法鉴定意见书》后，提出重新鉴定申请及鉴定人出庭接受咨询申请。原审中，在鉴定人出庭接受咨询之前、鉴定意见书开庭质证之前，原审法院即已经做出决定，不同意再次鉴定，从程序上讲，该决定过于草率，袁作平、袁倩莉、袁俊杰难以信服。从另一个角度而言，袁作平、袁倩莉、袁俊杰只是要求重新鉴定，只求尽量公平公正，在该鉴定存在诸多疑点的情况下，袁作平、袁倩莉、袁俊杰的要求合法合理，原审法院的决定存在不当。3.原审法院没有对《法医学司法鉴定意见书》进行形式和实质审查。从形式上来讲，该鉴定遗漏重要检材，超委托范围得出新的死因、未说明鉴定的依据及使用的科学技术手段。从实质上来讲，本案需要查明的核心争议焦点之一即为：患者胸闷是否需要查清、能否查清，如果查清患者胸闷的原因，那么，患者应该接受什么样的治疗、患者是否会在7月17日暴病而亡。也就是说，如果康华医院按规范操作，在多大程度上可以避免患者在7月17日暴病而亡。原审没有对鉴定书进行全面审查，认定20%的参与度显著过低。4.应按2014年度标准计算死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十五条第二款的规定，本案原审辩论在2015年终结，应按2014年度标准计算死亡赔偿金。5.认定精神损害抚慰金过低。患者黄连英死时年仅47岁，且死得突然，原审认定精神损害抚慰金10000元过低。综上，原审认定事实有误，适用法律不当，恳请本院查清事实后依法改判。据此，袁作平、袁倩莉、袁俊杰请求本院：1.撤销原审判决。2.改判支持袁作平、袁倩莉、袁俊杰的原审诉讼请求。3.本案一、二审诉讼费用由康华医院承担。
针对袁作平、袁倩莉、袁俊杰的上诉，康华医院口头答辩称：与原审时的意见一致。
康华医院亦不服原审判决，向本院提起上诉称：本案中，原审法院存在认定事实不清、诉讼程序不当、判决显失公平的情形，二审法院应依法改判，具体理由如下：（一）袁作平、袁倩莉、袁俊杰的证据存在明显瑕疵。根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。……”而尸体解剖发生在病人死后22天，违反了尸检所必须的时间和条件，对死因诊断没有任何价值意义。中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》存在明显的瑕疵，无论在合法性还是医学严谨的角度出发，该尸检结果不能作为原审司法鉴定的依据，更不能作为本案的定案依据之一。（二）广东南天司法鉴定所根据上述存在明显瑕疵的中山大学法医鉴定中心的《司法鉴定意见书》作出《法医学司法鉴定意见书》存在明显的局限性，具体体现为如下陈述，原审法院据此划分康华医院承担20%的赔偿责任比例显失公平。1.患者在手术之前仅有胸闷叙述而缺乏心电图、心脏彩超方面心肌缺血的证据，患者从无心绞痛发作的症状及依据，仅凭死后的冠状动脉LAD有80%狭窄就判定为心源性猝死也不能成立。尸检中并无提示LAD闭塞，发生心肌梗死的30分钟之内LAD应该是完全闭塞，对于尸检中LAD无闭塞，从病理生理学上分析：冠状动脉截面积狭窄在80%时，心肌供血尚可代偿，当狭窄面积≧85%时冠状动脉血流量才会出现“瀑布效应”，在80%狭窄的基础上只有发生冠状动脉痉挛和血栓形成才会引起闭塞，而尸检时没有发现血栓和内膜破溃的现象。因狭窄而引起急性心肌梗塞或心源性猝死在本案患者身上不合乎常理和医学常识。说明心肌坏死并非因LAD80%的狭窄引起。冠状动脉狭窄本身是一种随年龄的增长而十分常见的病理改变。国内外大量的死于车祸等原因的尸检证实中老年人均有不同程度的损害，这与临床是否发生的心肌梗死是两回事。正如每个人的手上都沾满了细菌，但不是每个人吃饭后就会得肠炎。肺动脉栓塞是国内外公认的导致患者术后猝死的常见原因之一，防不胜防，对这种情况不应当由医生承担责任。2.患者死因为急性肺栓塞是毋庸置疑的，其生前的检查依据是客观存在、可信的。康华医院的诊断明确，只要是具有相关常识的临床医生，不难作出判断。3.康华医院不认为医院在该患者的诊疗过程中存在过错。术后发生的全肺动脉栓塞是主要死因，之后的低氧血症状态下造成心、脑、肝、肾多脏器损害为继发性损害，加速死因。4.《法医学司法鉴定意见书》第2页第3段对患者在心内科专科门诊就诊情况的描述为：“东莞康华医院门诊病历……。初步诊断：1.胸闷气促查因；2.甲状腺瘤；3.贫血查因。处理：请普外科及血液科会诊。”但是，经康华医院查阅心内科门诊电子病历，所见情况如下：首诊医师已为患者做了非常详细的基本检查如：五分类、电解质、心肌酶、甲功三项、颈动脉彩超、心脏彩超、胸片、心电图。均未见明显异常。诊断：甲状腺腺瘤，贫血查因。处理：请普外科及血液科会诊。由此可见，康华医院心内科在患者门诊时已尽合理的注意义务，同时也完善了相关的检查措施，并不存在《法医学司法鉴定意见书》所述在门诊及术前未对患者“胸闷气促”的症状予以必要的注意的情形。5.患者入院后，康华普外科进行了详细的询问病史及门诊就诊情况，并严格按照甲状腺疾病诊疗规范进行处置。因为患者并无典型的心绞痛发作病史，既往也无高血压、糖尿病、高胆固醇血症等常见的冠心病的致病因素，且在心内科门诊已经做了详细的专科检查，若普外科再做针对心血管疾病的检查以及请心内科专科会诊，会有过度检查之嫌疑。因此，康华医院对《法医学司法鉴定意见书》第9页第3段内容：“普外科门诊和住院部医生只注意到患者的甲状腺包块，而忽略了患者首诊症状，未就‘胸闷气促’的原因进一步深查，存在未尽到医务人员应尽的注意义务的过错。”的结论表示异议。综上所述，原审法院认可袁作平、袁倩莉、袁俊杰存在瑕疵的证据和存在局限性的《法医学司法鉴定意见书》作为定案依据，导致判决明显有失公允，侵害了康华医院的合法权益。为维护自身合法权益，康华医院请求本院：一、撤销原审判决。二、依法改判康华医院无需承担任何赔偿。三、一审、二审诉讼费用、鉴定费用均由袁作平、袁倩莉、袁俊杰承担。
针对康华医院的上诉，袁作平、袁倩莉、袁俊杰口头答辩称：1.中山大学法医鉴定中心作出死因鉴定的鉴定意见书是合法的。2.康华医院也认为《法医学司法鉴定意见书》存在明显的局限性。双方均有重新鉴定的合意。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。
另查明，广东省医疗机构门（急）诊通用病历记载2013年6月24日11时记载初步诊断：1.胸闷气促查因；2.甲状腺瘤；3.贫血查因，处理：请普外科及血液科会诊。原审中，鉴定人出庭作证称：对于患者的死因作出新的认定，是因为死因是损害后果，必须要对死因进行分析；原审法院提供的鉴定材料中有CT片，鉴定人有看过，报告单也看过。
还查明，二审中，双方均认为《法医学司法鉴定意见书》不当，均都同意重新鉴定。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：康华医院是否应对黄连英的死亡承担赔偿责任。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，袁作平、袁倩莉、袁俊杰起诉康华医院对其医疗活动承担赔偿责任，首先需举证证明康华医院医疗行为存在过错以及康华医院的过错行为与黄连英的死亡后果有因果关系。
首先，经双方同意，原审法院委托广东南方司法鉴定所对康华医院在对黄连英的诊疗过程中是否存在过错、该过错与黄连英的死亡之间的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定，该鉴定机构及鉴定人员具备相应的资质，康华医院在为患者黄连英诊疗过程中的证据已经双方质证，鉴定机构亦对鉴定材料进行了分析和说明，并听取了双方的陈述，鉴定的程序合法。袁作平、袁倩莉、袁俊杰认为该鉴定机构未说明鉴定的依据及使用的科学技术手段，并据此质疑鉴定结论的主张不能成立。双方均对广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》认定有异议，本院对此分析如下：1.袁作平、袁倩莉、袁俊杰主张广东南天司法鉴定所对黄连英的死亡原因进行认定属于超范围鉴定，广东南天司法鉴定所在中山大学法医鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》基础上，进行死因分析，属于鉴定康华医院有无过错以及过错参与度的前提，故广东南天司法鉴定所进行死因分析，并无不当。2.袁作平、袁倩莉、袁俊杰主张鉴定遗漏了CT片，但鉴定人出庭接受质询时确认法院提供的鉴定材料中有CT片和报告单，故袁作平、袁倩莉、袁俊杰该主张不成立，本院不予采信。鉴定机构再结合CT检查记录、CT报告单作出鉴定，并无不当。3.袁作平、袁倩莉、袁俊杰还主张鉴定遗漏心电图，康华医院抗辩主张门诊病历资料包括心电图、心肌酶的报告均由患者自行保留，该意见与相关医疗机构病历管理规定和一般诊疗常规和做法相一致，原审法院采信康华医院的辩解意见，并无不当。退一步讲，即使如袁作平、袁倩莉、袁俊杰所讲心电图检查、心肌酶检查对诊断“胸闷气促”有重要作用，而鉴定机构已经认定：“在门诊及术前未对患者‘胸闷气促’的症状予以必要的注意，存在过错”，故即使康华医院持有心电图报告单、心电图图形记录纸不提交鉴定机构以及心肌酶检查时间不明确的因素，对康华医院的过错认定也无影响。4.康华医院主张鉴定机构作出的鉴定结论不公平，但是其未能提供证据推翻鉴定结论，故对其主张本院不予采信。综上，袁作平、袁倩莉、袁俊杰以及康华医院均对广东南天司法鉴定所作出的鉴定结论有异议，但均未能提出证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故双方提出重新鉴定的申请，本院不予准许。原审法院采纳广东南天司法鉴定所的鉴定结论，结合本案案情，酌情认定酌定康华医院在本次病例中应对袁作平、袁倩莉、袁俊杰的损失承担20%的赔偿责任，并无不当，本院予以维持。
其次，袁作平、袁倩莉、袁俊杰针对具体赔偿项目提出的异议，本院分析如下：1.死亡赔偿金。原审法院根据原审辩论终结的时间，适用广东省2014年度人身损害赔偿标准中的相关标准（32598.7元／年）计算死亡赔偿金，并无不当。2.精神损害抚慰金。原审法院根据康华医院的过错程度、侵权行为造成的后果、康华医院承担责任的经济能力以及东莞市平均生活水平等确定精神损害抚慰金10000元合理有据，本院一并予以维持。
综上所述，上诉人袁作平、袁倩莉、袁俊杰以及康华医院上诉理由均不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
袁作平、袁倩莉、袁俊杰上诉部分二审案件受理费11520元，由袁作平、袁倩莉、袁俊杰负担（已预交）。康华医院上诉部分二审案件受理费3319元，由康华医院负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢健如
代理审判员 何玉煦
代理审判员 徐华毅
二〇一五年十二月十五日
书 记 员 李淑仪
附相关法律条文（节选）
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：
（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；
（二）鉴定程序严重违法的；
（三）鉴定结论明显依据不足的；
（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。
对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。
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