四川省广元市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）广民终字第581号
上诉人（原审原告）母洛安，男，汉族，生于1949年11月13日，广元市利州区人。
委托代理人郑爱民，四川同方正律师事务所广元分所律师。
被上诉人（原审被告）广元市第一人民医院
法定代表人刘峰，院长。
委托代理人吕叶擘，四川天称律师事务所律师。
上诉人母洛安因与被上诉人广元市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广元市利州区人民法院（2015）广利州民初字第625号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年10月13日公开开庭审理了本案。上诉人母洛安及其委托代理人郑爱民、被上诉人广元市第一人民医院的委托代理人吕叶擘到庭参加诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定。本案现已审理终结。
原审查明：2011年6月3日，原告被诊断为椎管狭窄在被告医院住院治疗。根据原告母洛安在被告处的病历记载，原告因反复腰腿疼痛20余年以左侧小腿外侧麻木为主，加重时可达足底、平时未作特殊治疗，病情反复发作，3天前因劳累诱发腰腿疼痛并加重，本次以右侧小腿外侧为主肿痛，不能行走，改变体位疼痛亦缓解不明显，不伴大小便失禁，曾到当地医院行理疗，病情无缓解，便到被告处检查，门诊CT检查：腰椎管狭窄症，双侧第5腰椎神经根水肿。以腰椎管狭窄症收入住院。入院查体：体温、呼吸、脉搏正常，血压160／90毫米贡柱，表情痛苦，强迫弯腰，曲髋屈膝侧卧位，平车推入，神智清楚，查体合作。间盘突出，腰4、5椎间盘突出，高血压二级。经积极术前准备，术前讨论，并与病人及家属充分沟通，告知其诊断及手术方式以及可能出现的手术风险。脊椎腰段生理变直，脊椎两侧肌肉紧张，压痛阳性，叩击痛不明显，脊椎腰段活动度显著减少，鞍区感觉无异常，双侧提睾反射可引出，肛门插约肌反射存在，双下肢直腿抬高试验阳性，右侧强阳性。右小腿外侧、足背及足底感觉异常、麻木、疼痛。右踝外翻力、背屈、跖屈力均减弱，约2级，右拇指背伸力亦明显减弱，约2级，左小腿外侧、足背及足底感觉异常，但较右侧轻，左踝外翻、背屈、跖屈及左拇指背伸肌力4＋级。双下肢血运未见异常。CT诊断报告（CT号：108581）示：L2／3、L3／4、L4／5、L5／S1椎间盘膨出并L3／4、L4／5局部右后突出；第L3／4椎小关节变性；腰退行性变；右侧骶髂关节和骨质增生。入院诊断：第4、5腰椎管狭窄；第L3／4、L4／5腰间盘突出症；2级高血压病、中度危险。同月8日MRI诊断报告单（MRI号：01071）示：L3／4、L4／5椎间盘偏右后下方突出，右侧隐窝及椎间孔变窄，继发椎管局部狭窄；L5／S1椎间盘中央后突出；L2／3椎间盘膨出；腰椎退行性变。同月14日行经后路行腰椎切开减压、腰椎间盘切队、植骨内固定术，术中见：第4／5腰椎间盘突出明显，双侧小关节增生内聚，椎管及侧隐窝骨性狭窄，第5腰椎神经根受压明显，以右侧为主，右侧神经根水肿增粗，局部黄韧带肥厚，第3／4腰椎椎间盘膨隆，神经无受压。同日病程记录记载：术毕入住“ICU”，检查见：生命体征平稳，麻醉未醒，双瞳孔等大等圆，光反射存在，切口敷料干燥，入住“ICU”后予抗炎，给予对症、止痛等处理，注意患者神志，适时拔除气管插管。同月15日08时00分病程记载：患者于昨日19时10分清醒，并为患者拔除气管插管。今晨神志清楚，腰部切口敷料渗血较多，术后行引流血性液体约150毫升，查体生命体征平稳。同月16日09时00分患者由“ICU”转入外科，诉昨夜4时许出现双下肢无力，感觉障碍，4时之前麻醉消失后双下肢感觉无异常，可自行直腿抬高。目前双下肢无力，痛觉消失，感觉麻木，诉腰部伤口疼痛，小便导出，大便未解。查体：双下肢肌力0－1级，屈膝、踝背屈跖屈均消失；双膝以下反映感觉麻木，活动不能，血运尚可。陈天健主任医师查房指出切口引流通畅，双下肢无力麻木可能为神经水肿或血肿形成受压所致。目前治疗以脱水、抗炎、预防感染、促进骨痂生长为主。急诊行腰部MRI以观察术后情况。同月15日11时46秒MRI诊断报告单（MRI号：01101）示：L4／5椎间盘后1／3呈等T1短T2异常信号，请结合临床待排局部出血可能；L4／5部分附件缺损结构不清，双侧椎弓根、椎板区域见斑片状信号异常，术区周围及背部皮下软组织肿胀，多系椎间盘术后改变，请结合临床。L3／4椎间盘右后下方突出继发相应椎管狭窄；L5／S1椎间盘局部中央后突出；L2／3椎间盘膨出；腰椎退行性变。同日病理诊断报告示：椎间盘髓核组织变性。12时00分患者诉双下肢无力较前明显减轻，麻木感消失。诉腰部切口疼痛，小便导出，大便未解。查体：生命体征平稳，双大腿感觉无异常，双下肢股四头肌肌力2级，背屈、趾屈踝关节不能，血运尚可，伤口引流通畅。腰椎MRI初步考虑：血肿形成。陈天健主任医师指示下午请神内及神外科会诊，并请全院会诊，报告院书记，因院方、医务科因其他事情未能亲自组织，但指示神内、外科会诊，由该科陈天健主任医师组织并自行决定手术。患者后于同月16日16时左右急诊行血肿清除术，术中见：腰椎内固定无松动、断裂，第3-5腰椎段硬脊膜肿胀明显，右侧第5腰椎神经根肿胀明显，椎管、侧隐窝及神经根管无狭窄，神经根无受压，局部皮下及硬膜外积血，较多淤血块约30克左右。同月23日MRI诊断报告单（MRI号：01142）示：L4／5椎间盘后1／3呈等T1短T2异常信号，对比前片相似，请结合临床；L4／5部分附件缺损结构不清，双侧椎弓根、椎板区域见斑片状信号异常，术区周围及背部皮下软组织肿胀，终丝马尾肿胀增粗、模糊，多系术后改变，请结合临床。L3／4椎间盘后缘锤样等T1结节偏右下突出，硬膜囊变形间隙不清，请结合临床；L2／3椎间盘膨出，L5／S1椎间盘局部中央后突出。2012年12月13日转入记录：术后患者反复大小便不利，鞍区感觉障碍，右下肢麻木，右踝活动障碍，转康复科电针、中频、运动疗法。患者于2012年12月28日出院，出院诊断：L4／5椎管狭窄症术后马尾神经不全损伤；腰椎间盘突出症术后；高血压病3级。出院医嘱：继续我院康复科理疗。花去医疗费191851.61元，但原告在2011年8月23日前共计预支付53000元后，下余款均未支付，由医院挂账。原告于2012年12月31日在被告康复科理疗至2014年10月15日出院，出院诊断为：腰椎间盘突出症术后；L4／5椎管狭窄症术后马尾神经不全损伤；高血压病3级，极高危；前列腺增生症。花去医疗费原告未支付，由被告挂账，由于未交费被告仅提供了一份结账明细查询，金额为162707.65元。原告对未交费用提出异议，认为该费用没有票据，被告也未告知原告用药情况，并且被告方曾经承诺后期费用由院方承担。被告对该事实认为原告住院长达3年多，因原告至今未结算医疗费，故只有明细清单。至于原告提出承诺后期费用由院方承担是没有依据的。原告住院期间前期574天主张两人护理，康复期间由一人护理，被告对该事实未提出异议。但原告未提供护理人员的收入状况证明以及因护理导致收入减少的证据。
2014年10月29日原告向广元利州司法鉴定中心提出申请，要求对其损伤进行伤残鉴定，2014年11月3日广元利州司法鉴定中心对原告的损伤按照工伤鉴定标准作出广利司鉴中心（2014）临鉴字第1496号鉴定意见书，其结论为原告的损伤为7级伤残。诉讼中被告对原告的鉴定结论提出异议，认为该鉴定意见适用标准错误，要求重新鉴定，同时原告对被告的医疗和护理行为是否符合医疗规范，医疗和护理行为是否存在过错及过错程度的参与度申请了鉴定。本院基于双方当事人的请求，依据鉴定程序，由本院技术室委托了四川求实司法鉴定所进行鉴定。2015年5月21日四川求实司法鉴定所作出川求实鉴（2015）临床鉴2078号法医学鉴定意见书，其鉴定意见，认为：
1、广元市第一人民医院（以下简称院方）对被鉴定人母洛安（以下简称患方），所患疾病诊断明确，治疗措施符合医疗规范。患方因反复腰腿痛20年再次复发加重3天于2011年6月3日到院方就诊，院方经检查母洛安脊椎腰椎生理弯曲变更，脊椎两侧肌肉紧张、压痛阳性，叩击痛不明显，脊椎腰段活动度显著减少，痛触感觉正常，双下肢直腿抬高试验阳性，右侧呈强阳性，右小腿外侧足背及足底感觉异常，麻木疼痛，右踝外翻力、背屈、跖屈力均减弱，约2级，拇趾背伸力也明显减弱，约2级，左小腿外侧足背及足底感觉异常，但较右侧轻，左踝外翻背屈、跖屈及左拇指背伸力4＋级，双下肢血运未见异常。CT示：第4／5腰椎椎管狭窄，腰椎神经根水肿，第3／4腰椎、第4／5腰椎椎间盘突出。院方根据母洛安的病史及体征，结合辅助检查，入院诊断为第4／5腰椎椎管狭窄，第3／4腰椎、第4／5腰椎椎间盘突出。入院给予止痛、消炎、脱水等综合治疗，完善相关辅助检查及履行术前告知义务并签署了手术同意书，于2011年6月14日在全麻下行经后路第5腰椎椎管切开减压、椎间盘切队、植骨内固定术。腰椎间盘突出症系腰腿痛重要原因，其主要表现有腰背痛、坐骨神经痛、肢体麻木感等，其诊断依据除以上临床表现外，影像学检查对诊断有重大意义，CT检查能了解各种组织结构和其相互间的关系、轴位像可示椎间盘膨出，椎间盘突出的类型。椎间盘突出症治疗有非手术治疗和手术治疗，对于病史超过半年，经严格非手术治疗无效或有效但仍常复发且症状较重者，中年病人病史较长，较大地影响工作和生活，马尾神经综合症或单根神经麻痹病人，腰椎间盘出并其原因所致椎管狭窄等，病人均具有手术治疗指征，手术方法：经后路行椎间盘切除及内固定，因此认为院方对患者母洛安所患疾病的诊断正确，在争取保守治疗效果不佳的情况下，手术指征明确，对其施行第4腰椎椎板切除内固定加植骨术符合医疗规范。
2、广元市第一人民医院的医疗行为中存在术中处理不当，术后出现硬膜外血肿并发症及对并发症处置不及时、不得力的过错。
院方于2011年6月14日对被鉴定人母洛安施行第4腰椎椎间盘切开减压椎间盘切除植骨内固定术，历时3小时10分钟，术毕转入“ICU”监护，6月15日4时母洛安麻醉清醒后出现双下肢无力、感觉障碍，同日9时，上级医师查房指出可能为神经水肿或血肿形成受压所致，目前治疗以脱水、抗炎、预防感染，促进骨生长为主，急诊行腰部MRI以观察治疗情况，同日12时腰椎MRI初步意见：血肿形成；同月16日10时急诊行血肿清除术，术中见内固定无松动，第3-5段硬脊膜肿胀明显，右侧第5腰椎神经根肿胀，局部皮下及硬脊膜外积血约30克左右，至此硬膜外血肿压迫第5腰椎神经根已达30余小时，压迫是脊髓损伤的原因之一。脊髓压迫伤及脊髓缺血损伤的病理改变都是脊髓灰质出血至白质出血，轻者可逆性，重者不可逆性，因此脊髓损伤的治疗，虽然损伤的瞬间致脊髓损伤程度是决定性的，但压迫缺血及继续损伤应当越早解除越好，即脊髓损伤的治疗原则是解除压迫越早越好，伤后6小时内是黄金时期，24小时内为急性期，院方在对母洛安的第一次手术过程中由于处理不当，术后出现硬膜外血肿并发症且直到血肿压迫30余小时后才行血肿清除术。因此，我们认为院方治疗行为存在术中处理不当、术后出现硬膜外血肿并发症及对并发症处置不及时、不得力的过错。
3、广元市第一人民医院治疗行为中存在的上述过错与被鉴定人母洛安的损害后果间存在因果关系为主要因果关系，其参与度为70%。由于院方的上述过错致患方脊髓（第5腰椎神经根）受压缺血高达30余小时，脊髓损伤导致其支配区段功能受限，因此其过错与患方的损害后果间存在因果关系为主要因果关系，考虑到患方的病程反复20年，入院时已明确椎管狭窄，入院检查：右踝及右拇趾功能已受到一定程度的损害且院方为基层三级医院，设备条件及医疗水平均有一定的局限性。经综合分析其过错参与度为70%。
4、关于母洛安术前的伤残等级鉴定：被鉴定人母洛安因自身疾病入院，经临床医生检查后行经后路腰椎切开减压、腰椎间盘切除、植骨内固定术＋血肿清除术，临床医生诊断为：L4／5椎管狭窄症术后马尾神经不全损伤；腰椎间盘突出症术后；高血压病3级。根据入院时查体见：脊椎腰段生理弯曲变直，脊椎两侧肌肉紧张，压痛阳性、叩击痛不明显，脊椎腰段活动度明显减少，鞍区感觉无异常，双侧提睾反射可引出，肛门括约肌反射存在，双下肢直腿抬高试验阳性，右侧强阳性。右小腿外侧、足背及足底感觉异常、麻木、疼痛。右踝外翻力、背屈、跖屈力均减弱，约2级，右拇指背伸力亦明显减弱，约2级，左小腿外侧、足背及足底感觉异常，但较右侧轻，左踝外翻、背屈、跖屈及左拇指背伸肌力4＋级。双下肢血运未见异常。其双足的部分感觉和运动障碍，影响日常生活能力并轻度受限，社会交往能力轻度受限。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（GB18667-2002）附录A.10X级伤残的划分依据“a、日常生活能力轻度受限；社会交往能力轻度受限”之规定，被鉴定人母洛安术前的伤残等级为X（十）级。
5、关于母洛安术后的伤残等级鉴定：被鉴定人母洛安因自身疾病入院，经临床医生检查后行经后路腰椎切开减压、腰椎间盘切除、植骨内固定术＋血肿清除术，临床医生诊断为：L4／5椎管狭窄症术后马尾神经不全损伤；腰椎间盘突出症术后；高血压病3级。目前检查见：腰背部有一17.0厘米的纵形手术切口愈合痕，微跛行，腰部活动功能部分受限，鞍区感觉减退，左踝活动稍受限，左膝和髋关节活动功能正常，右踝关节活动功能检查：背屈0-10度（正常0-20度），跖屈0-10度（正常0-45度），背伸肌力4级，跖屈肋力2级，拇背伸1级，四肢生理反射存在，病理反制未引出，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常。其术后未能完全缓解其术前的双足的部分感觉和运动障碍，且较术前有加重，对日常生活能力和社会交往能力有部分影响。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（GB18667-2002）附录A.9IX级伤残的划分依据“a、日常生活能力轻度受限；社会交往能力轻度受限”之规定，被鉴定人母洛安术前的伤残等级为IX（九）级。花去鉴定费用11110元，由原告支付9640元，被告支付伤残等级鉴定费1470元。
对该鉴定意见原告认为伤残等级鉴定结论过低，对过错参与度为70%提出异议，认为被告应当承担全责；术前鉴定的伤残等级系超范围鉴定。被告对该鉴定意见认为原告后期的损伤是并发症导致的，术前已经告知了原告；对过错参与度为70%提出异议。但双方均未要求重新鉴定。
原告诉讼请求：一、由被告承担1、医疗费：（1）返还原告手术前已经支付的住院费53000元；（2）住院期间未支付的费用由被告全部承担；（3）出院后期治疗费由被告全额承担，医院提供免费治疗。2、住院伙食补助费：从2012年6月3日算起到现在共计1227天，每天30元计算为36810元。3、营养费每月10元，即12270元。4、护理费：2012年12月28日以前2人护理，后期为一人，每天100元计算共计180500元。5、残疾赔偿金为178944元。6、精神抚慰金30000元。7、误工费122700元，共计733024元；二、本案诉讼费用由被告承担。
原审认为：原告因腰椎管狭窄症入住被告广元市第一人民医院，双方形成医患关系。被告在对原告的诊疗过程中，行经后路腰椎切开减压、腰椎间盘切除、植骨内固定术＋血肿清除术，术后出现血肿及L4／5椎管狭窄症术后马尾神经不全损伤，原告认为被告的医疗行为存在过错。对被告的诊疗行为是否存在过错及其过错程度的参与度，本院根据双方当事人的申请委托了四川求实司法鉴定所进行了鉴定，该鉴定意见认为：1、被告广元市第一人民医院对原告母洛安，所患疾病诊断明确，治疗措施符合医疗规范。2、广元市第一人民医院的医疗行为中存在术中处理不当，术后出现硬膜外血肿并发症及对并发症处置不及时、不得力的过错。3、广元市第一人民医院治疗行为中存在的上述过错与被鉴定人母洛安的损害后果间存在因果关系为主要因果关系，其参与度为70%。该鉴定意见双方虽提出异议，但均未要求重新鉴定，本院认为该鉴定书鉴定程序合法，鉴定人员具备鉴定资质，故本院对该鉴定意见作为证据予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任的规定。原告在被告处诊疗期间，被告的诊疗行为虽符合医疗规范，但被告的医疗行为存在术中处理不当，术后出现硬膜外血肿并发症及对并发症处置不及时、不得力的过错。因此被告对原告在治疗过程中造成的损失应当承担赔偿责任，经鉴定其过错程度的参与度为70%，因此，对原告的损失由被告承担70%的责任。
原告在入院前本身患有疾病，术前查体为：脊椎腰段生理弯曲变直，脊椎两侧肌肉紧张，压痛阳性、叩击痛不明显，脊椎腰段活动度明显减少，鞍区感觉无异常，双侧提睾反射可引出，肛门括约肌反射存在，双下肢直腿抬高试验阳性，右侧强阳性。右小腿外侧、足背及足底感觉异常、麻木、疼痛。右踝外翻力、背屈、跖屈力均减弱，约2级，右拇指背伸力亦明显减弱，约2级，左小腿外侧、足背及足底感觉异常，但较右侧轻，左踝外翻、背屈、跖屈及左拇指背伸肌力4级。双下肢血运未见异常。其双足的部分感觉和运动障碍，影响日常生活能力并轻度受限，社会交往能力轻度受限，属于原告自身疾病。四川求实司法鉴定所鉴定原告母洛安术前的伤残等级为X（十）级。故原告自身疾病造成的伤残赔偿金，应当由原告自己承担。原告术后未能完全缓解其术前的双足的部分感觉和运动障碍，且较术前有加重，对日常生活能力和社会交往能力有部分影响。四川求实司法鉴定所鉴定原告母洛安术后的伤残等级为IX（九）级。被告仅应当承担术后行为加重原告身体伤害造成的损失。故应当扣除术前的自身疾病造成的伤残赔偿金。
关于原告的损失，原告二次住院共计产生医疗费354559.26元，2011年8月23日前原告仅预支付53000元，由被告出具预收票据，该费用大部分属于治疗原告术前疾病产生的费用，原告要求返还的请求，本院不予支持。对后期和康复科治疗期间产生的医疗费，原告未缴纳，被告出具费用清单，原告虽对其产生的真实性提出异议，并提出被告方领导曾经口头承诺不由原告负担的意见，但未提供证据支持其主张，因此该费用应当按照双方的责任比例负担。住院伙食补助费根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十三条的规定参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准30元／天予以计算，原告前期住院574天，康复科住院653天，合计1227天，经计算为36810元（1227天×30元／天），本院予以确认。原告主张营养费12270元，原告提交的病例中未明确需要加强营养，对该主张没有证据予以证明，因此该费用本院不予支持。护理费根据《解释》第二十一条第一款的规定，是根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告住院前期574天主张需要二人护理，康复期需要一人护理，被告对护理人数未提出异议，本院基于原告病情，护理人数予以确认，由于原告未提交护理人员的收入状况证明，并且跨年度时间长达3年多，因此，本院按照一审法庭辩论终结时的上一年度四川省居民服务业职工平均工资86.69元／天计算。经计算为156128.69元（574天×2人×86.69元／天＋653天×1人×86.69元／天）。原告系城镇退休居民，无误工费损失，原告主张的误工费缺乏证据予以证明，该主张本院不予支持。原告术前伤残等级鉴定为10级，术后鉴定为9级伤残，作为残疾赔偿金的计算被告应当承担的是加重部分的损失，对其自身疾病的残疾赔偿金由其自己承担。故经计算残疾赔偿金为36571.50元（24381元／年×15年×20%﹣24381元／年×15年×10%）。由于原告母洛安在被告处诊疗期间，被告的诊疗行为虽符合医疗规范，但被告的医疗行为存在术中处理不当，术后出现硬膜外血肿并发症及对并发症处置不及时、不得力的过错，故原告母洛安主张的精神抚慰金符合法律规定，但具体金额要考虑被告的过错程度，支付能力及当地的经济发展水平等因素综合予以确定，本院确定为8000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、原告母洛安损失：医疗费354559.26元，住院伙食补助费36810元，护理费156128.69元，残疾赔偿金36571.50元，鉴定费11110元，合计595179.45元，由被告广元市第一人民医院赔付70%即416625.62元；
二、由被告广元市第一人民医院一次性赔偿原告母洛安精神损害抚慰金8000元；
以上赔付款扣除原告母洛安未缴纳的医疗费301559.26元，及鉴定费1470元，下余121596.36元，令被告广元市第一人民医院在本判决生效后十日内付清；
三、驳回原告母洛安其他诉讼请求；
案件受理费11130元，由被告广元市第一人民医院负担7500元，原告母洛安负担3630元。
宣判后，母洛安不服上诉称，一、原审认定事实错误。1、医疗费问题。错误认定原告未交费用总额为301559.26元。被上诉人在一审只提供了一份结账说明，未提供发票，也未提供用药清单。上诉人住院前期交了53000元，由于被上诉人的医疗过错要求转上级医院治疗，被上诉人承诺上诉人不再缴纳任何费用，后期所有费用由被上诉人自行承担，要求上诉人留院治疗，在其晋升三甲医院考核验收阶段不要上访，所以从未告知医药明细和药费金额。在一审诉讼阶段才告知费用。上诉人有合理怀疑被上诉人虚报医疗费，减轻自己损失。现在被上诉人也不协且上诉人在社保部门报销已缴纳的费用，上诉人入院时就告知了被上诉人社保账号，如果现在不能报销的损失应该由被上诉人承担。2、营养费问题，原审认定不需要营养费，理由是没有医嘱。被上诉人明知医疗过错，病历资料就没有写加强营养的医嘱。事实上，上诉人的体重减轻了20多斤。二、原审法院适用法律错误。1、错误判决上诉人承担医疗费总额的30%，应由被上诉人全额承担医疗费。上诉人的病情在正常情况下只须花2万元左右，并且还可以报销，由于被上诉人的医疗过错，造成二次手术后的巨额医疗费，根据谁侵权谁承担责任的基本原则应由被上诉人全部赔偿，一审违背这一原则错误判决上诉人承担总额的30%，最终是上诉人多承担10万左右。手术不成功还收取医疗服务费违背服务合同的基本法理原则。2、原审计算残疾赔偿金错误。应用七级伤残标准计算出金额乘以70%的过错参与度，而不是原审法院简单的高等级减去低等级的方法，且不能在加重部分再乘以70%，原审用了双重标准，损害了上诉人的利益。上诉请求：1、撤销原判。2、改判由被上诉人全额承担医疗费，上诉人不承担医疗费总额的30%即106367.78元；由被上诉人承担营养费12270元；改判上诉人不承担加重部分残疾金36571.50的30%即10971.45元。3、上诉费由被上诉人承担。
广元市第一人民医院答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。由于上诉人母洛安有基础病存在，手术指征明显，诊断正确，鉴定意见第一项也作出了认定。母洛安住院3年多，医疗费是客观存在的，并没有虚假之处。营养费按照法律规定应当提交证据来证明。一审适用法律正确，鉴定意见确定被上诉人医疗过错参与度为70%，按照责任比例也应该承担70%的医疗费，上诉人自担30%的医疗费。对残疾赔偿金的计算，因术前就存在十级伤残，对于加重部分就是九级减去十级，再乘以责任比例，一审计算应当是正确的。请求：驳回上诉，维持原判。
二审中，双方未提交新的证据。
一审查明的事实与二审一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1、医疗费总额是否真实，医院是否应承担全部医疗费赔偿责任；2、上诉人主张的营养费是否应当支持；3、一审对残疾赔偿金的计算方式是否正确。
公民的身体健康权受法律保护。被上诉人广元市第一人民医院在为上诉人母洛安进行治疗过程中发生医疗过错致其损害，应依法承担赔偿责任。关于医疗费问题。被上诉人根据一审法院要求在庭审后补充提供了医疗费清单，总金额为354559.26元，该医疗费清单载明了母洛安在被上诉人医院治疗和康复期间产生医疗费用的具体时间、费用大类、科目编码、项目、单价和具体金额等。一审法院收到补交医疗费清单后未通知上诉人母洛安质证，仅根据医疗费总帐单进行认定，存在补强证据未质证的程序瑕疵，应予纠正。二审中上诉人虽质证认为该医疗费清单系被上诉人自己制作不具有真实性，但并没有反驳证据证明。对该医疗费清单，本院予以采信。医疗损害责任纠纷中的医疗费是指医院因医疗过错致人损害进行治疗所发生的医疗费用，不包括原发病的治疗费用。被上诉人所提供的医疗费证据中未予区分且未进行答辩主张，一审认定医疗费损失总额为354559.26元正确。上诉人虽主张在医疗过错发生后，被上诉人领导曾承诺以后发生的医疗费由院方承担，没有证据证明。由于本案鉴定意见认为，上诉人原发病病程20年有一定的病理损害存在，且被上诉人为基层三级医院，设备条件及医疗水平均有一定的局限性，综合分析其过错参与度为70%，也就是说，被上诉人医疗过错致上诉人损害后果发生的原因力为70%，而上诉人原发病作为损害后果发生的原因力为30%。根据加重损害发生的侵权责任法理论，被上诉人承担损害后果的民事赔偿责任应为70%，医疗费损失作为损失的一部分，亦应当适用该比例。上诉人关于被上诉人应承担全部医疗费损失的上诉主张既没有事实依据又没有法律依据，本院不予支持。
关于营养费部分。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，营养费需参照医疗机构的意见确定。本案中，母洛安的医疗诊断意见书中并无关于增加营养的意见，上诉人母洛安关于营养费的请求无事实依据，本院不予支持。
关于残疾赔偿金问题。医疗损害赔偿属于因医疗过错在原有损害存在的基础上加重了损害的发生，被上诉人应当对加重部分损害承担赔偿责任。本案中，上诉人母洛安术前原发病损害为伤残等级10级，术后为9级，加重部分的损害为术后等级赔偿金减去术前等级残疾赔偿金即36571.50元。而70%责任比例承担是指在不明确术前原发病损害造成伤残等级的情况下适用。一审在明确加重损害的损失情况下再次适用过错责任比例不当，应予纠正。上诉人关于其多承担了30%的残疾赔偿金的上诉理由成立，其请求，本院予以支持。
综上，一审认定基本事实清楚，适用法律正确，但残疾赔偿金计算方式错误，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持广元市利州区人民法院（2015）广利州民初字第625号民事判决第二项“由被告广元市第一人民医院一次性赔偿原告母洛安精神损害抚慰金8000元”部分；
二、维持广元市利州区人民法院（2015）广利州民初字第625号民事判决第三项；
三、变更广元市利州区人民法院（2015）广利州民初字第625号民事判决第一项中“原告母洛安损失：医疗费354559.26元，住院伙食补助费36810元，护理费156128.69元，残疾赔偿金36571.50元，鉴定费11110元，合计595179.45元，由被告广元市第一人民医院赔付70%即416625.62元”为“原告母洛安损失：医疗费354559.26元，住院伙食补助费36810元，护理费156128.69元，鉴定费11110元，合计558607.95元，由被告广元市第一人民医院赔付70%即391025.57元，并赔付残疾赔偿金36571.50元，共计427597.07元”；
四、变更广元市利州区人民法院（2015）广利州民初字第625号民事判决第二项中“以上赔付款扣除原告母洛安未缴纳的医疗费301559.26元，及鉴定费1470元，下余121596.36元，令被告广元市第一人民医院在本判决生效后十日内付清”为“以上赔付款扣除原告母洛安未缴纳的医疗费301559.26元，及鉴定费1470元，下余132567.81元，令被告广元市第一人民医院在本判决生效后十日内付清”。
一审案件受理费11130元，二审案件受理费1048元，共计12178元，由被上诉人广元市第一人民医院承担7800元，由上诉人母洛安承担4378元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 燕
审 判 员 刘顺波
代理审判员 郁华冰
二〇一五年十一月五日
书 记 员 王麒霁