重庆市沙坪坝区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）沙法少民初字第00052号
原告陈某某，男，汉族。
法定代理人陈赞（原告陈某某之父），男。
法定代理人傅会（原告陈某某之母），女。
委托代理人张清明，重庆原野律师事务所律师。
委托代理人汪朝明，重庆原野律师事务所律师。
被告中国人民解放军第三军医大学第一附属医院（重庆西南医院）。
法定代表人李景波，中国人民解放军第三军医大学第一附属医院院长。
委托代理人余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
委托代理人牟继双，男。
原告陈某某与被告中国人民解放军第三军医大学第一附属医院（以下简称西南医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年3月23日立案受理。依法适用简易程序进行审理后，因发现案情复杂，转为普通程序，由审判员刘原担任审判长，与代理审判员王成、人民陪审员李兰组成合议庭，并于2013年1月10日、3月8日、5月3日、11月1日公开开庭进行了审理。原告陈某某的法定代理人陈赞、傅会及委托代理人张清明、汪朝明，被告西南医院的委托代理人余静波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈某某诉称，2011年6月10日，原告之母傅会到被告西南医院做产前检查，彩超报告提示宫内活胎约13＋4周孕大小，以后一直在该院接受定期检查。2011年11月26日6时，傅会出现胎膜破裂，羊水流出，即到该院就诊，于同日12：01分被收入住院待产，诊断肩难产等，于次日娩出新生儿陈某某即原告。原告娩出后，同日被送到该院儿科抢救，入院诊断为新生儿肺炎、新生儿臂丛神经损伤等，经治疗于2011年12月9日出院，共住院12天。出院后，原告左上肢肩关节、肘关节不能活动，左上肢握持反射、拥抱反射未引出等。认为被告在原告分娩过程中存在医疗过错，且过错与原告臂丛神经损伤后果之间存在因果关系，应对原告的臂丛神经损伤承担全部赔偿责任。请求判令被告赔偿原告医疗费78486.07元、护理费81284元、住院伙食补助费384元、营养费3000元、交通费3152元、残疾赔偿金202500元、精神损害抚慰金50000元、司法鉴定费7796元，合计426602元。
被告西南医院辩称，被告对原告之母傅会产前诊断明确，具有“阴道试产”临床指征，产前风险告知清楚，整个待产及分娩过程符合医疗常规，肩难产处理规范恰当，被告在整个肩难产处理过程不存在明确医疗不当或过错，原告臂丛神经损伤属现有医学条件下难以预料、避免和克服的不良情况，且可能的致伤因素较多，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应予驳回。
经审理查明，2011年6月10日，原告陈某某之母傅会到被告西南医院做产前检查，彩超报告提示宫内单活胎约13＋4周孕大小，此后傅会在该院又进行多次检查。
2011年11月26日，傅会因出现胎膜破裂到被告西南医院入院待产，于次日产出新生儿陈某某即原告，后于2011年11月28日出院。出院时情况：新生儿出生时查体见左上肢肌力稍差，因“轻度窒息”转儿科等。出院诊断：孕37＋3周，孕1产1，已产，ROA；胎膜早破；肩难产；单手抱肩。出院医嘱：新生儿儿科门诊严密随访等。
原告陈某某于2011年11月27日出生当日被转到被告西南医院儿科抢救，入院初步诊断：“新生儿轻度窒息；新生儿肺炎；新生儿缺氧缺血性心肌损害？新生儿臂丛神经损伤？新生儿缺氧缺血性脑病？产瘤。”住院12天，于2011年12月9日出院。出院最后诊断：“新生儿轻度窒息；新生儿肺炎；新生儿缺氧缺血性心肌损害；新生儿臂丛神经损伤；新生儿病理性黄疸；新生儿缺氧缺血性脑病？产瘤。”出院医嘱：注意保暖、避免受凉，合理喂养，防止呛奶及吐奶；出院后到产科作新生儿疾病筛查，建议到我院儿童保健门诊随访；出院后继续肌注鼠神经生长因子，积极保护患肢，适当的局部按摩及被动活动，生后20天后可到门诊行肌电图检查；到相关医院行NBNA评分、头颅MRT、听力诱发电位检查。此次住院治疗，原告支付医疗费18665.50元。
出院后，原告陈某某因臂丛神经损伤进行了康复治疗，支付康复治疗费45551元。另外，原告还举证证明自己在康复治疗期间因伴生支气管炎、肺炎等而支付医疗费17367.66元。
审理中，原告陈某某于2012年3月30日向本院申请医疗过错鉴定，本院委托原、被告双方共同选择的鉴定机构西南政法大学司法鉴定中心，对本例是否存在医疗过错、因果关系及责任程序等进行了鉴定。该鉴定机构于2012年9月13日作出鉴定意见，认为：（一）医疗方医疗行为评估：本例患者傅会入院后诊断明确，产前检查正常，产程进展顺利，无剖腹产手术指征，被告选择阴道试产正确，符合医疗规范；诊断为肩难产后，产房内要增加助手，记录和通知每项操作所用的时间，准备需要的器械物品，便于医生改变操作方法，被告的分娩记录显示，分娩过程中仅两名助产医师在场，未见高职称医生现场指导；被告的分娩记录显示，出现肩难产后医方进行的基本操作措施有序、合理，符合医疗规范，但胎头娩出后至前肩娩出的分娩过程无时间标识，如屈产妇大腿及掌膝位的具体操作时间，不能明确处理肩难产的各项措施是否及时。（二）因果关系及疾病参与度：本例被告在为傅会接生过程中，接产医师不足，无法明确分娩各项措施是否及时，应认为与傅会子陈某某的损害后果有一定关系；肩难产在临床相对常见并危险，多数由于胎儿体位导致，无法预测，难以预防，臂丛神经损伤是肩难产的并发症，患儿多在6-12个月内痊愈，只有少数会遗留永久性损伤。综述认为，被告对患者傅会的治疗过程中存在过错，其过错同陈某某的损害后果有关，同时存在肩难产的风险因素和个人预后因素，由此认定被告的过错因素是导致陈某某目前损害后果的次要因素，患方自身因素是导致目前损害后果的主要因素。此次鉴定，原告支付了鉴定费6000元。
在委托西南政法大学司法鉴定中心进行上述司法鉴定的同时，因原告陈某某的申请，本院一并委托同系原、被告双方共同选择的该鉴定机构对原告的伤残等级进行鉴定，该鉴定机构于2012年11月8日答复称：原委托鉴定的伤残等级，因患者陈某某现年龄仅一岁，无法主动配合进行肢体功能检查，同时医疗过错的损害后果——臂丛神经损伤的治疗尚未终结，即本案的鉴定材料不充分，对本案委托的伤残等级鉴定目前暂不予受理。原告不服该结论，自行委托重庆市万州司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，该鉴定机构于2012年11月20日作出鉴定意见，认为患儿陈某某左侧臂丛神经损伤致左上肢不全瘫，肌力III级的伤残程度属六级。此次鉴定，原告支付了鉴定费1796元。被告西南医院对该鉴定结论有异议，认为原告未达评残时机，于2012年12月26日向本院申请重新鉴定，本院委托原、被告双方共同选择的鉴定机构重庆市明正司法鉴定所，对原告的伤残等级及鉴定时限进行了鉴定。该鉴定机构于2013年2月4日作出鉴定意见，认为：新生儿臂丛神经麻痹一般病例出生后可于治疗后2-3个月内获得改善和治愈。若在生后6个月仍无恢复征象，则会产生永久性瘫痪。患儿（原告）经行对症康复等治疗1年余，临床治疗结束。目前左上肢功能改善不甚明显，遗留左上肢不全瘫（肌力约III级左右）。以上伤情，已达VI（6）级伤残等级标准。根据《法医临床司法鉴定执业规范》相关规定及要求，法医学司法鉴定确定评残时机的基本原则是以各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准，评残时机不可提前（提前可使伤残等级增高），也不宜延后（使伤残等级偏低）。神经损伤致肢体瘫痪的最佳评残时机为6-12个月。陈某某出生（伤后）至今已达14个月，目前临床治疗结束，为最宜评残时机。此次鉴定的费用已由被告支付，被告放弃主张。
审理中，双方当事人对原告出生时在西南医院因新生儿轻度窒息、新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性心肌损害、新生儿臂丛神经损伤等等产生的抢救费用18665.50元，原告在康复治疗期间因伴生支气管炎、肺炎等产生的医疗费17367.66元是否应由被告承担责任产生争议。原告遂于2013年3月8日向本院申请鉴定，本院委托原、被告双方共同选择的鉴定机构重庆市明正司法鉴定所，对上述损失与被告的医疗过错是否存在因果关系，原告在康复治疗期间伴生的支气管炎、肺炎等与原告进行康复治疗有无关联进行了鉴定。该鉴定机构于2013年4月24日作出鉴定意见，认为：1、陈某某在康复期间所患“支气管炎、肺炎”与臂丛神经损伤康复治疗过程中频繁脱衣、啼哭、治疗时间过长之间为共同因素；与西南医院医疗过错之间无因果关系。2、陈某某在西南医院住院期间治疗“臂丛神经损伤”的相关费用与西南医院医疗过错存在因果关系，其他疾病治疗费用与西南医院医疗过错无因果关系。此次鉴定，原告支付了鉴定费4200元。
其后，双方当事人又对原告出生后在西南医院产生的抢救费用18665.50元与治疗“臂丛神经损伤”的相关性产生争议，被告遂于2013年7月16日向本院申请鉴定，本院委托原、被告双方共同选择的鉴定机构重庆市科证司法鉴定所，对上述抢救费用18665.50元与治疗“臂丛神经损伤”的相关性及相关数额进行了鉴定。该鉴定机构于2013年9月23日作出鉴定意见，认为前述费用中合计17784.08元的101项收费与治疗“臂丛神经损伤”有关。此次鉴定的费用已由被告支付，被告没有主张。
审理中，双方当事人又对原告从西南医院出院后因臂丛神经损伤是否需要护理及护理依赖等产生争议。原告遂于2013年7月15日向本院申请鉴定，本院委托原、被告双方共同选择的鉴定机构重庆市科证司法鉴定所，对原告从西南医院出院后因臂丛神经损伤是否需要护理，若是，护理期限及护理依赖程度进行了鉴定。该鉴定机构于2013年9月23日作出鉴定意见，认为：陈某某因出生过程中致左侧臂丛神经损伤出院后需要行康复治疗，在神经损伤康复治疗过程中，其穿衣、修饰、洗澡不能完全自理需要1人护理，考虑到陈某某年龄太小（婴儿－幼儿）、本身日常生活就不能自理需要他人护理情况，故陈某某因出生过程中致左侧臂丛神经损伤出院后在左侧臂丛神经修复期3年内需要2人护理。陈某某因出生过程中致左侧臂丛神经损伤经治疗至今仍遗留左上肢不全瘫，考察其日常生活活动能力10项（扣除被鉴定人年龄太小、本身需要他人护理因素）总分值85分。根据《人身损害护理依赖程度评定》中“4.2.1.2总分值在61分以上，日常生活活动基本自理，为不需要护理依赖”之规定，陈某某在左侧臂丛神经损伤修复期3年期满后的护理依赖程度为不需要护理依赖。综上，作出结论认为：陈某某因出生过程中致左侧臂丛神经损伤出院后需要护理，护理期限为3年；陈某某在左侧臂丛神经损伤修复期3年期满后的护理依赖程度为不需要护理依赖。此次鉴定，原告支付了鉴定费1200元。
审理中，原告对护理费分别按住院期间的护理费和出院后的护理费主张。对住院期间的护理费，主张按100元／天计12天即1200元；对出院后的护理费，主张参照误工费的规定，按2011年本市职工平均工资标准3336.80元／月、两人护理暂予主张出院后一年（即2011年12月9日至2012年12月9日），即80084元。对交通费，原告举示证据证明其支出3152元，被告对其中往返上海做康复治疗的机票费1400元予以承认，对其余的同意按每日10元标准参照原告就诊次数酌情主张。对残疾赔偿金，原告主张按城镇居民人均可支配收入20250元／年×20年×50%计算，为202500元。
由于双方分歧较大，调解未果。
本院所确认的上述事实，有原告提供的病历材料、医疗费发票、交通费发票、重庆市万州司法鉴定所作出的司法鉴定意见书，被告西南医院提供的病案二册，本院委托西南政法大学司法鉴定中心、重庆市明正司法鉴定所、重庆市科证司法鉴定所作出的司法鉴定意见书、鉴定费票据以及双方当事人的陈述等证据在案证明，这些证据的真实性、合法性、关联性已经开庭质证和本院审查，可以作为认定本案事实的根据。
本院认为，解决本案医疗损害责任纠纷的争议，应当借助医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。鉴定机构的鉴定意见显示，被告西南医院在对原告陈某某之母傅会实施分娩诊疗过程中，存在接产医师不足、无法明确分娩各项措施是否及时等过错，同时认为这些过错与患者肩难产的风险因素、个人预后因素为原告臂丛神经损伤后果的共同因素，并认定被告的过错因素系次要因素，患方自身因素系主要因素。因此，在解决本案争议确定赔偿责任时，既要考虑被告医疗行为的过错程度、医疗行为致原告损害的原因力，也要结合患方自身因素的参与度等因素确定。综合这些因素，本院酌定被告应对原告臂丛神经损伤后果导致原告产生的经济损失，承担40%的赔偿责任。
关于原告因臂丛神经损伤的经济损失。一、医疗费。首先，对原告出生后在西南医院儿科抢救产生的医疗费18665.50元。由于原告出生时除有臂丛神经损伤以外，还并发有新生儿轻度窒息、新生儿肺炎等其他疾病，根据鉴定机构的鉴定意见，该其他疾病与被告的医疗过错行为无因果关系，因此相应的治疗费用不应纳入损害赔偿范围。仅予主张与治疗臂丛神经损伤相关的部分，经鉴定析出为17784.08元。其次，对原告出院后因臂丛神经损伤康复治疗产生的45551元，属于损害赔偿范围，予以主张。第三，对原告主张的其在康复治疗期间因伴生支气管炎、肺炎等而支付的医疗费17367.66元。参照鉴定机构的鉴定意见，原告在康复期间所患支气管炎、肺炎与臂丛神经损伤康复治疗过程中频繁脱衣、啼哭、治疗时间过长之间为共同因素，与西南医院医疗过错之间无因果关系。可见，原告在康复治疗期间患支气管炎、肺炎等其他疾病与进行臂丛神经损伤的康复治疗无必然因果关系，且非被告当初医疗过错行为所能预见，故该部分医疗费不属于被告的责任范围，本院不予主张。综上，本院予以主张医疗费共计63335.08元。二、护理费。原告主张住院期间的护理费按100元／天计12天即1200元，符合原告住院情况和相关标准，本院予以支持。对出院后的护理费，根据鉴定机构的鉴定意见，扣除原告年幼本身尚需他人护理的因素，原告出院后因臂丛神经损伤需一人护理，护理期限为三年。原告主张参照误工费的规定，按2011年本市职工平均工资标准3336.80元／月暂予计算出院后一年内（即2011年12月9日至2012年12月9日）的护理费，符合法律规定，本院予以采纳，经计算为3336.80元／月／人×12个月×1人＝40041.60元。综上，本院予以主张护理费共计41241.60元。三、住院伙食补助费。原告主张按每天32元／天计12天即384元，符合原告住院情况和相关标准，本院准予主张。四、营养费。原告主张3000元，根据原告伤残情况，本院准予主张。五、交通费。原告主张3152元，在原告及其必要陪护人员就医需要的合理范围内，本院准予主张。六、残疾赔偿金。根据鉴定机构的鉴定意见，原告的伤残等级为VI（6）级，原告主张为城镇居民人均可支配收入20250元／年×20年×50%=202500元，符合相关规定，本院准予主张。上述经济损失，被告应承担40%的赔偿责任。
另外，关于精神损害抚慰金，本院根据原告的伤残等级和被告的过错程度，酌定为30000元。对原告请求的司法鉴定费，因属诉讼费用，由本院在诉讼费用中一并决定负担。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、原告陈某某因臂丛神经损伤产生的医疗费63335.08元、护理费41241.60元、住院伙食补助费384元、营养费3000元、交通费3152元、残疾赔偿金202500元，合计313612.68元，由被告中国人民解放军第三军医大学第一附属医院赔偿40%，即125445.07元。此款限于本判决发生法律效力后立即支付。
二、由被告中国人民解放军第三军医大学第一附属医院于本判决发生法律效力后立即赔偿原告陈某某精神损害抚慰金30000元。
三、驳回原告陈某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1177元（原告已预交479元），鉴定费13196元（原告已预交），鉴定人出庭费300元（原告已预交），共计14673元，由原告陈某某负担8097.60元；被告中国人民解放军第三军医大学第一附属医院负担6575.40元。限被告中国人民解放军第三军医大学第一附属医院于本判决发生法律效力后立即支付原告陈某某5877.40元，并向本院交纳698元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件诉讼费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决发生法律效力后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从判决书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 刘 原
代理审判员 王 成
人民陪审员 李 兰
二〇一三年十二月三十一日
书 记 员 肖崖林