河南省安阳市北关区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫0503民初1725号
原告：牛庆荣，女，1943年6月27日出生，汉族，住安阳市文峰区。
委托诉讼代理人：郑佐成，大沧海律师事务所律师。
委托诉讼代理人：路永亮，大沧海律师事务所律师。
被告：濮阳市安阳地区医院，住所地河南省安阳市北关区灯塔路41号，组织机构代码41754682-6。
法定代表人：贾朝京，该医院院长。
委托诉讼代理人：张利，河南正义彰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王囤保，河南正义彰律师事务所律师。
被告：中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司，住所地安阳市殷都区文峰大道中段，统一社会信用代码914105008722641182。
负责人：张利军，该分公司经理。
委托诉讼代理人：刘晓红，河南兴邺律师事务所律师。
原告牛庆荣与被告濮阳市安阳地区医院（以下简称地区医院）、中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司（以下简称中国人民财险安阳市分公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年10月12日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告牛庆荣的委托诉讼代理人郑佐成，被告地区医院的委托诉讼代理人王囤保，被告中国人民财险安阳市分公司的委托诉讼代理人刘晓红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告牛庆荣向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费48935.18元、住院伙食补助费1950元、营养费1410元、护理费15491元、伤残赔偿金91502.61元、交通费3296元、鉴定费22956元、复印费72.4元，共计185613.19元，按主要责任90%为167051.87元，加上精神损害抚慰金21000元，共计188051.87元；2.被告中国人民财险安阳市分公司在保险限额内承担赔偿责任。事实和理由：原告2016年5月23日在被告地区医院被诊断为右肾结石，结石堵塞输尿管口，医生建议输尿管软镜手术碎石。家属为减少原告痛苦，同意医生建议。原告于5月27日上午10时20分左右进入手术室，下午2:00左右，医生找到家属告知输尿管狭窄要求家属同意进行开放性手术，下午4时20分左右，医生再次找到家属要求同意进行肾切除。家属震惊之下，坚决要求中止手术转院治疗，医生同意。下午6时20分左右，医生再一次告知家属患者输尿管缝合不上，不建议实施输尿管替代术、肾盂造瘘术，只能进行右肾切除，原告家属万般无奈签字同意。5月29日晚7时许，地区医院的泌尿儿外科主任、普外科两名主任召集原告家属开会，怀疑原告出现十二直肠瘘，手术难度较大，建议转上级医院治疗。当晚11时许，原告被转院至郑州大学一附院，于5月30日中午紧急进行了“剖腹探查+十二指肠漏修补术+胃造瘘术+空肠营养管植手术”。原告于6月25日下午出院，7月14日拔除了胃造瘘管和空肠营养管。术后的虚弱导致呼吸道感染，原告7月20日至8月2日又在安阳市第二人民医院住院治疗。两个月多点时间里碾转三个医院，远远超出了地区医院医生手术前对原告及家属的告知和许诺。原告认为，地区医院对原告的治疗有多处错误，出现了不该出现的肾切除、十二指肠瘘等情况。地区医院自身没有尿管软镜手术相应设备、资质，术前没有充分考虑到原告年龄因素、没有进行输尿管造影确定是否属于适应症、没有应对突发情况的预案，当原告输尿管损伤时地区医院没有及时中止手术而是鲁莽地切除器官，手术中不认真又导致十二指肠瘘等并发症。因协商赔偿未达成一致。原告诉至本院。
被告地区医院辩称，地区医院对原告的治疗符合医学规范，不存在过错，原告损害后果是××本身所导致，和地区医院治疗不存在因果关系，应当依法驳回原告诉讼请求。因地区医院与中国人民财险安阳市分公司于2015年12月11日签订了医疗责任保险的附加协议，该协议第二条约定在保险期内安阳地区医院发生医疗纠纷而诉至人民法院的，可以将中国人民财险安阳市分公司一并列为被告，在双方约定的责任限额内由保险公司直接赔偿给原告。另据《保险法》第六十五条“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”。因此，应将中国人民财险安阳市分公司列为本案被告，在保险限额内由中国人民财险安阳市分公司承担全部理赔责任。原告没有提交安阳市第二人民医院住院病历，不能证明在安阳市第二人民医院治疗的疾病与地区医院造成的，郑大一附院的票据没有原件无法核实原告个人自费部分，安阳县直属医院处方照片不是原件，也没有记录药物治疗是否与原告的疾病有关，地区医院的门诊票据，没有提供医嘱证明与本案有关，以上医疗费不应支持。
被告中国人民财险安阳市分公司辩称，中国人民财险安阳市分公司在本案中基于与地区医院之间的医疗责任保险关系，承担合同给付保险金的责任，应当以合同约定确定应当承担的保险责任。根据双方的合同约定，中国人民财险安阳市分公司对于受害人的损失，按照医疗事故处理条例第50条的规定对应赔偿项目和标准进行审核，同时在特别约定对于承担主要责任的，赔偿比例最高按70%计算，扣除每次事故免赔1000元，免赔率为5%后进行赔偿。结合本案案情赔偿比例应当不超过60%。
当事人围绕争议焦点依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年5月23日，牛庆荣因“右侧腰痛半月”入住被告地区医院治疗，入院诊断为：右肾积水、右肾结石、左肾囊肿、肝囊肿。2016年5月27日行“右肾切除术”，术后考虑十二指肠瘘，建议转上级医院手术治疗。2016年5月29，牛庆荣转院到郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）治疗，支付地区医院医疗费7209.5元、转院费用2400元。2016年5月30日，牛庆荣在郑大一附院进行了“剖腹探查+十二指肠漏修补术+胃造瘘术+空肠营养管植”手术，于2016年6月25日出院，实际住院27天，支付住院费38773.91元，出院医嘱为：1、院外继续伤口换药，2、逐渐由流食过渡至正常饮食，3、注意休息，避免过累，4、1-2月后拔除空肠营养管及胃造瘘管，5、不适随诊。出院后，牛庆荣在安阳县直医院中医调理，支付医疗费571.87元；在安阳地区医院伤口换药，支付换药费用200元。在诉讼过程中，经牛庆荣申请，本院委托北京明正司法鉴定中心对以下事项进行鉴定：1.地区医院对牛庆荣的医疗行为是否存在过错，与牛庆荣右肾切除、十二指肠瘘等损害后果之间是否存在因果关系及关联度（参与度）；2.伤残等级；3.护理期及人数。2017年3月22日该中心作出京正[2017]临医鉴字第35号的司法鉴定意见，鉴定意见为：1、地区医院对牛庆荣的医疗行为存在术前准备不充分、针对可能发生的并发症的手术预案不足等过错，医方过错与牛庆荣右肾切除、十二指肠瘘之间存在主要因果关系；2、牛庆荣右肾切除、十二指肠瘘修补术后分别构成七级伤残、十级伤残；3、牛庆荣本次右肾切除、十二指肠瘘所需护理期评定为120日，护理人数1人。牛庆荣为鉴定支付鉴定费21350元、复印费72.4元、交通费1416元、住宿费140元、餐饮费50元。
原告牛庆荣为城镇户口。被告地区医院在中国人民财险安阳市分公司投有医疗责任保险，保险期间为2016年1月1日零时起至2016年12月31日二十四时止，保险金额为300万元，医疗责任每人责任限额为40万元，每次事故免赔额：按医疗责任每次事故赔偿金额的5%或1000元计，两者以高者为准。该险保险条款第四条约定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿，中国人民财险安阳市分公司出具书面意见同意对该险保险条款第四条中的法律费用负责赔偿。
上述事实，有原告牛庆荣提供的住院病历、住院收费发票、医保结算明细单、门诊票据、交通费发票、鉴定费发票、鉴定意见书、复印费发票，被告地区医院提供的医疗责任保险保险单、医疗责任保险的附加协议，以及当事人当庭陈述等证据，予以证实。
本院认为，被告地区医院在原告牛庆荣的诊疗过程中存在过错，且其过错与牛庆荣损害后果之间存在一定程度的因果关系，地区医院的诊疗行为已构成对牛庆荣健康权的侵害，应承担相应的赔偿责任。本院依据鉴定，酌情确定地区医院对牛庆荣的合理损失承担70%的赔偿责任。被告中国人民财险安阳市分公司作为保险人，依法应在保险的责任限额内对牛庆荣的合理损失承担相应的保险赔偿责任。因牛庆荣未提供证据证明在安阳市第二人民医院住院治疗与本次医疗损害有关联，故对其主张的安阳市第二人民医院的医疗费及在此期间的住院伙食补助费、交通费，本院不予支持。地区医院提出郑大一附院的票据没有原件无法核实牛庆荣个人自费部分；安阳县直属医院处方照片不是原件，也没有记录药物治疗是否与牛庆荣的疾病有关；地区医院的门诊票据，没有提供医嘱证明与本案有关，上述医疗费不应支持的抗辩，本院认为，牛庆荣提供的郑大一附院的医疗票据虽然是复印件，但该医疗票据原件由安阳市社会医疗保险中心存档，在该医疗票据上安阳市社会医疗保险中心加盖了本件与原件核对一致的核对章，故该医疗票据复印件可以证明牛庆荣在郑大一附院所主张的医疗费的真实性；安阳县直属医院处方照片虽然不是原件，但在该处方上的临床诊断均标注为外科术后，可以认定与本次损害有关联；郑大一附院的出院医嘱中显示院外继续伤口换药，对于地区医院的门诊票据，地区医院应知道用于何种治疗，现牛庆荣据此主张在地区医院的换药费200元，本院予以支持，故对于地区医院的上述抗辩，本院不予采纳。对于地区医院提出到北京鉴定支付的交通费、住宿费、餐饮费不属于医疗损害赔偿项目，不应支持的抗辩，因为鉴定是为了查明和确定牛庆荣的损害后果与地区医院的医疗行为之间是否存在因果关系以及牛庆荣的损失程度，而交通费、住宿费、餐饮费是进行鉴定所支付的必要的、合理的费用，应由地区医院根据责任比例予以承担，故地区医院的以上抗辩不成立，本院不予采纳。牛庆荣的合理损失有：医疗费46755.28元；护理费依据鉴定意见确定的护理期120日，护理人数1人，按照上一年度河南省居民服务业和其他服务业平均工资33857元／年计算，为11131.07元；住院伙食补助费为1560元（在安阳30元/天，计算7天，为210元；在郑州50元/天，计算27天，为1350元）；营养费牛庆荣主张按30元／天，计算47天为1410元，鉴于牛庆荣构成七级伤残，根据其病情、年龄，考虑手术后的恢复，结合其实际伤情，该诉请在合理范围内，本院予以支持；交通费根据受害人及其陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，本案牛庆荣转院到郑州市就医，鉴定意见确定护理人数为1人，出院后需要继续伤口换药，除转院当天支付的转院费2400元外，本院酌定其他交通费为1500元（不包括为鉴定的支付交通费），交通费共计3900元；牛庆荣为城镇户口，至定残时已年满73周岁，右肾切除、十二指肠瘘修补术后分别构成七级伤残、十级伤残，伤残系数为41%，残疾赔偿金参照河南省上一年度城镇居民人均可支配收入27233元/年，计算7年，为78158.71元；为鉴定支出的鉴定费、交通费、住宿费、餐饮费、复印费23028.4元，以上共计165943.46元，由安阳地区医院承担70%为116160.42元。根据地区医院的过错程度、侵权所造成的后果，考虑牛庆荣受损害时年事已高，精神损害抚慰金酌定为18000元，以上费用共计134160.42元。地区医院在人民财险安阳分公司投保有医疗责任保险，每次事故免赔金额为5%或1000元计，两者以高者为准，故由被告人民财险安阳分公司应按合同约定在保险限额内直接赔偿牛庆荣127452.4元[134160.42×（1-5%）］，被告人民财险安阳分公司不能赔偿的6708.02元，由地区医院赔偿。
综上所述，对牛庆荣诉讼请求的合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告牛庆荣各项损失共计127452.4元；
二、被告濮阳市安阳地区医院于本判决生效后十日内赔偿原告牛庆荣各项损失共计6708.02元；
三、驳回原告牛庆荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4061元，由原告牛庆荣负担1078元，被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市分公司负担2983元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安阳市中级人民法院。
审 判 长 李 敏
人民陪审员 郝艳宏
人民陪审员 李卫萍
二〇一七年五月三十一日
书 记 员 刘 航