河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫13民终1483号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司南阳分公司。住所地：南阳市独山大道与范蠡路交叉口东北角。主要负责人：陈志刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：贺玉平，武会彩，河南鼎新律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张改英，女，1967年1月30日出生，汉族，住河南省唐河县。委托诉讼代理人：周会平，河南南都律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：南阳居依佳家居有限公司。住所地：南阳高新区黄岗工业园。法定代表人：ＸＸ，该公司董事长。委托诉讼代理人：涂克伟，河南汉冶律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司南阳分公司（以下简称中国人寿保险南阳公司）因与被上诉人张改英、南阳居依佳家居有限公司为提供劳务者受害责任纠纷一案，不服卧龙区人民法院（2016）豫1303民初2456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月15日立案后，依法组成合议庭审理了此案。本案现已审理终结。中国人寿保险南阳公司上诉请求：撤销原判，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。事实和理由：本案是劳务者受害责任纠纷，不是保险合同纠纷，列上诉人为被告主体错误，即使并案审理，也应按照保险合同约定，按照伤残比例赔付，不应按照人身损害赔偿案件计算赔偿数额，且鉴定采用职工工伤标准评定伤残等级错误，鉴定结论不应采信，医疗费上诉人也已赔付完毕，不应重复赔偿，诉讼费、鉴定费我公司也不应承担。张改英辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。南阳居依佳家居有限公司辩称，对原判无异议。张改英向一审法院起诉请求：1.要求二被告连带赔偿原告损失共计85422元。（具体包括：伤残赔偿金25576×20×10%=51152元，护理费16天×80元=1280元，住院伙食补助16天×60元=960元，住院营养补助16天×60元=960元，误工费113天×100元=11300元，被扶养人生活补助费：父亲张云甫12年，母亲姬常英11年，共计23年×7887×10%÷2=9070元。鉴定费700元，精神抚慰金10000元。共计85422元。）2.本案诉讼费由二被告承担。一审法院认定事实：2015年4月28日，被告南阳居依佳家居有限公司在被告中国人寿保险南阳公司处交纳保费办理了一份保险合同，险种名称为“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，投保人为被告居依佳公司，保险期间为一年，合同生效日为2015年4月28日，合同期满日为2016年4月27日，被保险人为7人，其中包含有原告。“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）”每人意外伤害（含烧烫伤）保额为10万元，“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”每人意外医疗费保额为2万元。该保险合同特别约定：“无医保，投保国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险约定，意外医疗免赔额100元，给付比例80%，本保单不打印个人凭证。保险人不承担投保申请日与生效日之间发生的投保人已知的重大保险事故责任。”“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）”条款第五条约定：“……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……”。“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”条款第四条保险责任约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。”庭审中被告中国人寿保险南阳公司未提交证据证实其就保险条款中的免责条款向被告居依佳公司进行了明确说明。2015年5月4日，原告受雇于被告居依佳公司，在配合木工使用电锯干活时被电锯锯伤右手。原告受伤后被送往南阳市骨科医院（以下简称：骨科医院）住院治疗，初步诊断为：右手外伤并肌腱断裂。原告住院16天，于2015年5月20日出院，支出医疗费8178.9元。事故发生后，被告居依佳公司向原告支付了医疗费8178.9元。被告中国人寿保险南阳公司向原告理赔了医疗费5729.26元。原告父亲张云甫、母亲姬长荣系河南省唐河县桐寨铺东张营村后张营6组村民。原告父亲张云甫1948年10月12日出生，原告母亲姬长荣1947年11月5日出生。原告父母共生意子女四人，长女张玮，次女张改英，长子张立冬，次子张立松。其中，长子张立冬2010年因病死亡，次子张立松2004年因交通事故死亡。2015年8月25日，经南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定，作出宛溯司鉴所【2015】临鉴字第700号司法鉴定意见书，张改英务工致右手损伤属十级伤残。河南省城镇居民2015年人均可支配收入25576元/年；河南省城镇居民2015年人均消费性支出17154元/年；河南省农村居民2015年人均纯收入10853元/年；河南省农村居民2015年人均年生活消费支出7887元/年。2015年河南省居民服务业、修理和其他服务业年平均工资为30482元。一审法院认为，原告在被告居依佳公司干活时，被锯伤右手接受治疗，被告居依佳公司在被告中国人寿保险南阳公司处办理了“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，在保险合同中载明投保人为被告居依佳公司，原告属于被保险人，主险为团体意外伤害保险，每人意外伤害保额10万元，附加险为意外伤害医疗保险，每人意外医疗保额2万元，本案的事故发生在保险责任期间内，因此，应由被告中国人寿保险南阳公司在保险合同约定的范围内向原告承担保险责任，被告中国人寿保险南阳公司赔偿后的不足部分由原告和被告居依佳公司根据双方责任大小分担。本案原告从事的工作相对比较危险，被告居依佳公司也没有举证证实对原告进行过岗前培训，原告作为完全民事行为能力人，也未尽到安全注意义务，具有过失，根据过失相抵原则可以减轻被告的赔偿责任。为了显示公平、合理分配损害责任，本院酌定原告承担30%的责任，被告居依佳公司承担70%的责任，故被告中国人寿保险南阳公司赔偿后的不足部分由原告和被告居依佳公司根据3:7的责任大小分担。依据相关法律规定，原告右手受伤事故引发如下赔偿项目：1、医疗费8178.9元。原告受伤后在骨科医院住院16天共计花费住院费8178.9元。原告提交有相关住院病历、诊断证明等证据予以证实，虽未提交住院费票据，但根据二被告的陈述，二被告均不否认该笔费用，故该笔费用属合理支出，应予支持。2.营养费480元。原告住院16天，根据本地生活消费水平及实际需要，营养费按每天30元的标准计算，原告营养费计算为30元/天×16天=480元。3.住院伙食补助费480元。原告住院16天，根据本地生活消费水平及实际需要，住院伙食补助费按每天30元的标准计算，原告住院伙食补助费计算为30元/天×16天=480元。4.护理费1280元。原告住院16天，住院期间原则上一人护理，原告未提交护理人员身份证明，护理人员误工费应参照河南省居民服务业、修理和其他服务业年平均工资为30482元/年计算，但原告请求按照每天80元计算，未超出河南省居民服务业、修理和其他服务业年平均工资标准，故原告的护理费计算为：80元/天×16天=1280元。5.误工费6000元。关于原告的误工费计算标准，根据法律规定，应计算至定残前一日，客观上原告也存在误工的事实，根据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则（中华人民共和国公安部GB/T521-2004）》第10.5条规定主要肌腱断裂的误工期为60日，原告的误工期应当按照60日计算。原告受伤前从事制造业工作，但原告未提交证据证实其因受伤导致的误工费数额及实际收入情况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，其误工费应参照2015年河南省制造业职工平均收入38057元/年计算，现原告请求按照每天100元计算，未超出2015年河南省制造业职工平均工资收入标准，原告误工损失应为：100元×60天=6000元。6.残疾赔偿金60222元。（1）残疾赔偿金51152元。原告伤情构成十级伤残，有南阳溯源法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书予以证实。2015年度河南省城镇居民人均可支配收入为25576元/年，则原告的残疾赔偿金计算为：25576元/年×20年×10%＝51152元。（2）被扶养人生活费9070元。原告父亲张云甫1948年10月12日出生，原告母亲姬长荣1947年11月5日出生。原告确定伤残时张云甫为66岁，被扶养年限应为14年，原告确定伤残时姬长荣为67岁，被扶养年限应为13年，张云甫、姬长荣为农业家庭户口，其二人生育二子二女，现二子已去世，张云甫、姬长荣的被扶养费应按2015年河南省农村居民人均年生活消费支出7887元标准计算，故被扶养人生活费计算为：7887元/年×（14+13）年×10%÷2人=10647.45元。现原告按照9070元请求支持被扶养人生活费，未超出法律规定的数额，应予支持，故被扶养人生活费按9070元确定。上述两项合计60222元。7.精神损害抚慰金3000元。根据原告的伤残程度，结合南阳市的平均生活水平等因素，原告的精神抚慰金酌定以3000元为宜。上述第1项医疗费，应由被告中国人寿保险南阳公司按照“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”合同的约定，承担理赔责任，按照该保险合同约定，该附加险的医疗保险金额为每人2万元，因意外伤害医疗保险责任每次事故绝对免赔额100元，剩余部分扣除从其它福利计划或医疗保险计划取得的部分或全部补偿后，按80%的比例予以补偿，因此，被告中国人寿保险南阳公司应在该附加险保险限额2万元内向原告支付（医疗费8178.9元-100元免赔额）×80%给付比例=6463.12元。因被告中国人寿保险南阳公司已向原告支付了医疗费5729.26元，故被告中国人寿保险南阳公司应再向原告支付医疗费733.86元。原告医疗费超出6463.12元部分，根据原告与被告居依佳公司的责任比例，原告承担514.73元，被告居依佳公司承担1201.05元。上述2-7项共计71462元，未超过“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）”约定的赔偿限额10万元，因此，被告中国人寿保险南阳公司应在该项保险限额内向原告支付意外伤害保险金71462元。综上，被告中国人寿保险南阳公司共计应向原告支付保险金72195.86元，被告居依佳公司承担1201.05元。关于被告中国人寿保险南阳公司辩称应对按照保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的伤残等级程度赔偿问题，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》条款规定的保险金给付依据的残疾程度和给付比例可能减轻或者免除保险人的责任，属于免责条款，因被告中国人寿保险南阳公司未证明向投保人交付保险条款，也未向投保人就免责条款明确说明，故该条款因未向投保人明确说明而对投保人和被保险人无效。依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条之规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”该解释第十一条规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”被告中国人寿保险南阳公司没有按照该法律规定的方式，对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故被告中国人寿保险南阳公司不能证明其已就免除条款向投保人明确说明，故被告中国人寿南阳分公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款，因未向投保人明确说明而不生效。关于被告中国人寿保险南阳公司辩称本案不是交通事故案件，不存在误工费、护理费、精神抚慰金等款项的赔付问题，因本案属于原告的人身损害赔偿纠纷，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。……”，故被告中国人寿保险南阳公司此辩称理由不能成立，本院依法不予支持。关于被告居依佳公司辩称向原告垫付的8178.9元应予返还问题，因被告居依佳公司向原告承担1201.05元赔偿金，超出1201.05元部分被告居依佳公司未提起反诉要求原告予以返还，此项费用本院不予处理，双方可另行解决。判决：一、本判决生效十日内，被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司支付原告张改英保险金72195.86元。二、驳回原告张改英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1936元，原告张改英承担331元，被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司承担1605元。鉴定费700元，由被告中国人寿保险股份有限公司南阳分公司承担。二审期间，当事人没有提交新证据。本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为，被上诉人南阳居依佳家居有限公司以其员工张改英为被保险人，在上诉人中国人寿保险南阳公司处投保办理了一份“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）”和“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，各方形成保险合同关系。被上诉人张改英在保险期间发生保险事故，上诉人中国人寿保险南阳公司应按照保险合同约定，向被上诉人张改英支付保险理赔金。上诉人中国人寿保险南阳公司上诉称，应按照保险合同约定，按照伤残比例赔付，不应按照人身损害赔偿案件赔偿，且鉴定采用职工工伤标准评定伤残等级错误，鉴定结论不应采信，医疗费上诉人也已赔付完毕，不应重复赔偿，诉讼费、鉴定费我公司也不应承担。本院认为，被上诉人张改英请求赔偿是基于提供劳务者受害责任，其赔偿数额应当按照人身损害赔偿计算，其伤残等级评定所依据的伤残标准属于国家发布的标准，鉴定程序合法，鉴定结论应予采信，但上诉人中国人寿保险南阳公司与被上诉人张改英、南阳居依佳家居有限公司之间系保险合同关系，其要求按照保险合同约定，按照伤残等级赔付保险金，即赔付100000元×20%=20000元的理由成立，本院应予支持，原判认定上诉人中国人寿保险南阳公司在“国寿绿洲团体意外伤害保险”中承担71426元不当，该部分赔偿数额扣除上诉人中国人寿保险南阳公司应承担的保险金后的剩余部分，即71426-20000=51426元，按照原判确定的责任比例，由被上诉人南阳居依佳家居有限公司承担51426×70%=35998.2元；在医疗费保险金中上诉人中国人寿保险南阳公司已赔付的部分，在计算赔偿金时已扣除，对其少赔付的部分予以支持，不属于重复赔偿，由于上诉人中国人寿保险南阳公司承担相应的民事责任，应当按照赔付比例承担相应的诉讼费用。综上所述，上诉人中国人寿保险南阳公司应赔付被上诉人张改英保险金为，20000元（伤残赔偿金）+733.86（医疗费赔偿金）=20733.86元，被上诉人南阳居依佳家居有限公司应赔偿被上诉人张改英各项费用为，35998.2元（残疾赔偿金）+1201.05元（医疗费）-8178.9元（垫付医疗费）=29020.35元，上诉人中国人寿保险南阳公司的部分上诉理由成立，成立部分应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持卧龙区人民法院（2016）豫1303民初2456号民事判决第二项；撤销卧龙区人民法院（2016）豫1303民初2456号民事判决第一项；变更卧龙区人民法院（2016）豫1303民初2456号民事判决第一项为上诉人中国人寿保险股份有限公司南阳分公司于本判决生效后十日内赔付被上诉人张改英保险金20733.86元；被上诉人南阳居依佳家居有限公司于本判决生效后十日内赔偿被上诉人张改英29020.35元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1396元；二审案件受理费1605元，共计3001元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司南阳分公司负担728元，由被上诉人张改英负担1253元，由被上诉人南阳居依佳家居有限公司负担1020元。本判决为终审判决。审判长  王邦跃审判员  张艳霞审判员  胡珊珊二〇一七年六月五日书记员  杨 太