山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）青金商终字第330号
上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司。
代表人张毅，总经理。
委托代理人迟大国，山东大元律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）吴晓峰。
委托代理人高倩倩，青岛李沧鼎盛法律服务所法律工作者。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司（以下简称平安财险青岛分公司）与被上诉人吴晓峰人身保险合同纠纷一案，不服青岛市市南区人民法院（2015）南商初字第20041号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年9月9日受理。本案受理后，由审判员曹伟担任审判长及主审，与审判员宿敏、代理审判员麻丽共同组成合议庭审理了本案。上诉人的委托代理人迟大国、被上诉人吴晓峰及其委托代理人高倩倩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
吴晓峰在一审中起诉称，吴晓峰自1997年起至今每年购买平安财险青岛分公司意外伤害医疗保险。吴晓峰于2012年12月15日中午左右，在青岛市八大关海边礁石玩耍，意外受伤，致使右膝前交叉韧带损伤，内侧副韧带损伤，右胫骨平台骨挫伤，右膝关节积液，住院治疗，共计花费医疗费32993.78元，2013年4月22日吴晓峰到平安财险青岛分公司处理赔，平安财险青岛分公司仅理赔2209.95元，尚有30783.83元未予理赔。请求判令：1、平安财险青岛分公司理赔医疗费30783.83元；2、案件受理费由平安财险青岛分公司承担。
平安财险青岛分公司在一审中辩称，吴晓峰的医疗费用超过保险合同规定的保险限额，其中吴晓峰购买的意外伤害医疗保险，保险限额为1万元，且平安财险青岛分公司已经依据该保险合同曾经分两次予以赔付，第一次平安财险青岛分公司赔付住院医疗费1856.95元、门诊费353元，第二次赔付门诊费617.87元，故平安财险青岛分公司即便应当履行赔付责任，也只能在剩余的保险限额内进行赔付，而吴晓峰所发生的医疗费用32993.78元中，有部分自费1038.65元，有全额自费20698.28元，这两笔费用平安财险青岛分公司不应予以承担，且上述费用中另有9469.9元已由社会医疗保险予以负担，平安财险青岛分公司不应承担。因此平安财险青岛分公司已经正常赔付，不应再承担赔付责任。
原审法院经审理查明，一、吴晓峰1997年11月4日在平安财险青岛分公司处投保长寿9704（701）险种（保险单号P11020179630），保险期间终身。
二、2001年1月22日，平安财险青岛分公司向吴晓峰出具四份批单，1、E110000000854683批单主要内容为：兹根据投保人吴晓峰于2001年1月22日之申请事项，并经公司同意，现将保单P11020179630作如下变更：新增附约191（意外伤害），被保人为主被保人（本人），保额10000元，期缴保费15元，生效日期2001年1月22日。2、E110000000854684批单主要内容为：兹根据投保人吴晓峰于2001年1月22日之申请事项，并经公司同意，现将保单P11020179630作如下变更：新增附约192（意外医疗），被保人为主被保人（本�），保额10000元，期缴保费35元，生效日期2001年1月22日。3、E110000000854679批单主要内容为：兹根据投保人吴晓峰于2001年1月22日之申请事项，并经公司同意，现将保单P11020179630作如下变更：新增附约149（住院医疗），份数1份1档，期缴保费190元，生效日期2001年1月22日。4、E110000000854680批单主要内容为：兹根据投保人吴晓峰于2001年1月22日之申请事项，并经公司同意，现将保单P11020179630作如下变更：新增附约185（住院安心），份数1份1档，期缴保费104元，生效日期2001年1月22日。
三、吴晓峰因意外受伤在青岛市市立医院住院治疗14天，自2012年12月24日至2013年1月7日，共支出住院费32993.78元。其中统筹支付9469.9元，个人支付23523.88元，其中部分自负费用1036.66元，全额自费费用20698.28元。
四、2013年4月22日，平安财险青岛分公司向吴晓峰下发理赔决定通知书，�《住院安心条款》计算给付一般住院医疗津贴330元，给付住院手术医疗津贴1000元，按《意外医疗条款》计算给付意外伤害医疗保险金2209.95元。
五、中国平安保险股份有限公司《平安附加意外伤害保险条款》第三条保险责任中约定：……三、意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付“意外伤害医疗保险金”。每一保险年度同一被保险人累计意外伤害医疗保险金给付以保险单所记载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限。第四条责任免除中约定：……对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不负给付保险金责任。
中国平安保险股份有限公司《平安附加住院医疗保险条款》第二条保险责任约定：在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付“住院医疗保险金”。被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止。……第三条责任免除约定：因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：……十、公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；……该条款后附《平安附加住院医疗保险》保险金额表。
原审法院认为，吴晓峰在平安财险青岛分公司处投保的长寿9704（701）及附加意外伤害、意外医疗、住院医疗、住院安心保险合同合法有效。
本案争议的焦点为一、平安财险青岛分公司承担保险理赔责任的适用范围；二、平安财险青岛分公司对吴晓峰自费金额应否承担保险理赔责任。
关于焦点一，吴晓峰在平安财险青岛分公司处投保了长寿9704（701）及附加意外伤害、意外医疗、住院医疗、住院安心保险，并依此向平安财险青岛分公司主张受伤后住院医疗费用，依据双方约定，平安财险青岛分公司应在附加意外医疗、住院医疗保险限额范围内向吴晓峰承担保险赔付责任。
关于焦点二、《平安附加意外伤害保险条款》第四条责任免除条款、《平安附加住院医疗保险条款》第三条责任免除条款中约定对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，平安财险青岛分公司不负给付保险金责任。原审法院认为，上述内容属于责任免除条款，平安财险青岛分公司依法应举证证明其对上述条款履行了明确说明�务，但平安财险青岛分公司未能证明其对上述条款履行了明确说明义务，因此上述条款对吴晓峰不产生效力。平安财险青岛分公司应在保险限额内对吴晓峰自费药金额承担保险赔付责任。
另《平安附加住院医疗保险条款》第二条保险责任第二款约定的比例赔付及保险条款所附《平安附加住院医疗保险》保险金额表，免除了保险人的部分赔偿责任，因此，上述内容属于责任免除条款，平安财险青岛分公司依法应对该条款及所附表负有明确说明义务。虽然批单中有“份数1份1档”的字样，但该约定为一般的格式化栏目，未载明《平安附加住院医疗保险》保险金额表，且平安财险青岛分公司未能证明其对上述保险条款内容履行了明确说明义务，因此上述保险条款对吴晓峰不产生效力。吴晓峰主ＸＸ安财险青岛分公司理赔的医疗费30783.83元（32993.78-2209.95）中，包�社会医疗保险范围内已经支付的医疗费用9469.9元，根据被保险人对于同一保险事故要求各保险人支付的保险金不得超过实际发生的医疗费用，平安财险青岛分公司应予以赔付的保险赔偿金为21313.93元（30783.83-9469.9）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内给付吴晓峰保险赔偿金21313.93元。二、驳回吴晓峰其他的诉讼请求。案件受理费570元，由吴晓峰承担175元，由平安财险青岛分公司承担395元。如平安财险青岛分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
宣判后，平安财险青岛分公司不服，上诉至本院。
上诉人平安财险青岛分公司上诉称：一、一审判决认为涉案的《平安附加住院医疗保险》中的《保险金额表》属于责任免除条款没有依据。该保险金额的内容是明确上诉人的理赔范围和标准，属于确定保险责任的条款。二、一审判决认为上诉人未尽明确说明义务导致合同约定的责任免除条款无效不当。被上诉人一审诉状未明确要求支付医疗费用的合同依据，导致上诉人无法相应举证。一审认定上诉人承担举证不能的责任不当。请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人吴晓峰答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。上诉人与被上诉人签订的保险合同属于格式合同，合同中加重对方责任、排除对方主要权利的条款无效。且上诉人没有证据证明对保险条款履行了明确说明义务，不产生法律效力。
二审中，上诉人向本院提交中国平安保险公司人寿保险投保书复印件一份，证明被上诉人签署投保人、被保险人声明书，对于有关条款约定、投保须知以及保险费率均已了解并同意遵守，经质证被上诉人认为该复印件中只有身份证及理赔材料上的签字是被上诉人本人的签字。
上诉人主张，《平安附加意外伤害保险条款》包括两个险种的条款：附加意外伤害保险和意外伤害医疗保险，保险条款第三条“保险责任”的前二款“意外身故保险金”和“意外××保险金”系附加意外伤害保险的保险责任，第三款“意外伤害医疗保险金”系意外伤害医疗保险的保险责任，且在该保险条款所附的《平安附加意外伤害保险》费率表（每万元保额）已将“意外伤害”和“意外医疗”作以区分；同时，没有专门独立的意外伤害医疗保险条款。被上诉人认为，上述保险条款约定不明确，费率表属于�式化栏目，上诉人也未能证明履行了明确说明义务，该条款不生效。
另，上诉人与被上诉人共同确认，关于被上诉人的涉案意外事故，上诉人共给付被上诉人保险金4157.82元。其中，意外伤害医疗险给付2827.82元（第一次2209.95元＋第二次617.87元），住院安心险1330元（住院补贴330元＋手术津贴1000元）。除本案主张的医疗费外，被上诉人另花费约800元的医疗费，上诉人给付617.87元保险金。双方对后续医疗费和住院安心险的理赔无异议。
本院对原审查明的其他事实予以确认。
本案经调解，未能达成协议。
本院认为，上诉人与被上诉人签订的《平安附加意外伤害保险条款》、《平安附加住院医疗保险条款》和《平安附加住院安心保险条款》等保险合同合法有效。综合双方当事人的诉辩主张，归纳本案的争议焦点为：一、平安附加意�伤害保险条款的保险责任是否包括“意外医疗费保险金”；二、自费药是否属于保险理赔的范围；三、如何认定上诉人所应给付的保险金总额。
对于焦点一，本院认为，《平安附加意外伤害保险条款》明确约定保险责任包括三种保险金，并未说明前两种保险金系“平安附加意外伤害保险”的保险责任，而后一种系“附加意外伤害医疗保险的保险责任”。现上诉人与被上诉人对该保险责任条款的理解不同，本院认为，仅凭上述保险条款所附的“意外伤害”与“意外医疗”分别计费的费率表以及没有专门的“意外伤害医疗保险条款”不足以排除对被保险责任的不同理解。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，鉴于对意外伤害保险条款第三条保险责任有两种以上解释，应对该条作出有利于被保险人的解释，即附加意外伤害保险的保险责任包括意外伤害医疗保险金。
对于焦点二，本院认为，《平安附加意外伤害保险条款》第四条责任免除约定，“公费医疗部门规定的自费项目和药品，公司不负给付保险金责任”。由于保险条款将自费医疗费用列为责任免除条款，而上诉人未提交充分证据证明足以就责任免除条款向被上诉人履行了明确说明义务，故根据保险法的相关规定，该条款不发生法律效力。
对于焦点三，本院认为，根据一、二审查明的事实，关于意外事故产生的医疗费，被上诉人共投保三个险：意外伤害保险、意外伤害医疗保险和住院医疗保险，所应享受的医疗费保险金额共计24400元（住院医疗保险金额的住院费以900元为限，住院手术费以1500元为限，医院杂项费以2000元为限）。虽然上诉人已依据意外伤害医疗保险给付部分保险金，但上诉人未履行全部给付责任。本案中，被上诉人的�请30783.83元扣除社会医疗保险已经支付的医疗费用后剩余的21313.93元未超过其所投保的三份医疗保险的保险金额总和，对其诉讼请求，本院予以支持。
综上，上诉人的上诉请求本院不予支持。原审判决结果正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理333元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 曹伟
审 判 员 宿敏
代理审判员 麻丽
二〇一五年十一月二十三日
书 记 员 杜鹃