广东省汕头市金平区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）汕金法民三初字第223号
原告车家燕，女，汉族，1989年3月22日出生，住所地云南省昭通市巧家县。
委托代理人陈洵、李俊斌，分别系广东龙湖律师事务所律师、实习律师。
被告平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司，住所地广东省汕头市金平区。
负责人张绍辉，总经理。
委托代理人李小壮，系平安养老保险股份有限公司广东分公司员工。
委托代理人李碧琦，系平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司员工。
原告车家燕诉被告平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年10月8日受理后，依法由代理审判员黄洁适用简易程序，于2014年11月7日公开开庭进行了审理。原告车家燕及原告的委托代理人陈洵、李俊斌和被告的委托代理人李小壮均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年6月16日，汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂在被告处为原告投保了平安团体人身保险（保险项目为团体意外伤害150000元及附加意外医疗15000元、附加现金补贴5份），其中按照保险合同特别约定，被告应为医疗费用超过100元以上的部分按100%比例给付。保险期间自2013年6月17日起至2014年6月16日止。2013年12月12日原告因意外伤害致右手伴出血、疼痛伴功能障碍入澄海东门兵营医院治疗，后于2014年1月1日出院，住院20天，共支付医疗费16617.92元。伤愈后，被告作为委托人委托汕头大学司法鉴定中心为原告的伤情进行司法鉴定，鉴定意见为保险六级残疾。后原告向被告主张权利，被告以各种理由拖付保险赔偿款。原告遭受本次意外伤害之时已经连续在汕头居住、生活工作一年以上，按六级伤残等级计算残疾赔偿金已经远远超过意外伤害保险赔偿金150000元。原告索赔未果，故起诉至法院，请求判令：1.被告立即给付原告团体意外伤害保险赔偿金150000元、附加意外医疗保险赔偿金15000元、附加现金补贴1000元；2.本案诉讼费用由被告承担。
被告辩称：1.原告车家燕主张团体意外伤害保险金150000元的计算方式有误，混淆了侵权责任与合同责任；2.原告车家燕就诊的医院为澄海东门兵营医院，不在保险合同约定的“二级以上（含二级）公立医院”范围，所发生的医疗费用不符合意外医疗赔付范围；3.保险单的特别约定中已经明确约定被告承担意外医疗范围为符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，且须扣除100元免赔额，现原告未能提供费用清单，未能证明其所发生的医疗费用属于汕头市社会医疗保险规定的合理医疗费用范围；4.投保人汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂在投保单上已盖章确认对保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守，保险合同中的约定合法有效。因原告没有向被告正式提交书面理赔申请，本案诉讼是因原告直接造成的，因此诉讼费用应由原告承担。
经审理查明：2013年6月16日，汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂在被告处为原告投保了平安团体人身保险（保险项目为团体意外伤害150000元及附加意外医疗15000元、附加现金补贴5份），保险期间自2013年6月17日起至2014年6月16日止。该保险合同在《平安团体意外伤害保险条款》第四条保险责任中约定“（二）意外残疾保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附残疾程度与给付比例表所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。……”，该条款所附的《残疾程度与给付比例表》中载明第六级残疾给付比例为15%。在《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条保险责任中约定“被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外医疗保险金”，其中按照保险合同特别约定，被告应为医疗费用超过100元以上的部分按100%比例给付。在《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》第四条保险责任中约定“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴”。在《团体人身险投保单》的投保人告知声明书上已载明：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通。凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；……”，该栏有投保单位即汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂的签章确认。2013年12月12日原告因意外伤害致右手伴出血、疼痛伴功能障碍入澄海东门兵营医院治疗，后于2014年1月1日出院，住院20天，共支付医疗费16617.92元。伤愈后，被告作为委托人委托汕头大学司法鉴定中心为原告的伤情进行司法鉴定，鉴定意见为保险六级残疾。
以上事实有当事人主体资格证明材料、人身保险合同、回执、团体人身投保单、门诊病历、住院收费收据、住院收费汇总明细清单、司法鉴定意见书等证据及庭审笔录在卷为证，足以认定。
本院认为：汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂与被告之间订立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且该合同不违反法律法规的强制性规定，应为有效。原告作为被保险人和受益人可以依据合同向被告主张赔偿，是本案适格主体。原告在保险期间内发生意外事故，被告应根据合同条款在承保限额内对原告的合理损失进行赔偿。本案争议的焦点是：（一）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的效力问题。（二）、原告没有在约定的定点医院治疗，医疗费用是否符合意外医疗赔付范围的问题。
（一）、关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的效力问题。在《团体人身险投保单》的投保人告知声明书上已载明：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通。凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；……”，该栏有投保单位即汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂的签章，能够证明保险人已尽了明确说明义务，投保人就合同的内容和条款也全部了解且已告知全部被保险人。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是本案保险合同所附的条款，它是由中国人民银行下发并由中国保险监督管理委员会批准执行，属于全国人身保险行业的行业规范，是开展人身保险业务保险公司必须遵守的规范，不是保险公司单方强加的独创的规范，而且该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》投保单位也签章认可，对双方具有法律约束力。虽然投保单上没有原告的签名，但这是投保单位与原告之间的内部沟通问题，责任应在投保单位。因此原告主张《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是无效的，请求被告支付团体意外伤害保险赔偿金150000元依据不足，本院不予支持。原告在伤愈后，经被告委托，汕头大学司法鉴定中心依据《法医临床检验规范（SF／ZJD0103003-2011）》和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告的伤情进行鉴定，评定原告为保险六级伤残。因此被告抗辩应以残疾程度与给付比例表中所列明的第六级给付比例为15%（150000元＊15%=22500元）进行赔付的理由成立，本院予以采信。
（二）关于原告没有在约定的定点医院治疗，医疗费用是否符合意外医疗赔付范围的问题。本案保险合同所附带的《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第二十二条对医院的释义是“指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，即指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院”，但条款中并没有对相关的定点医院进行详细列明，且原告在受伤后肯定是及时到医院抢救治疗，若还要先查询定点医院后再就医未免会耽误伤情，甚至危及生命。因此被告抗辩原告就诊的医院不在保险合同约定的范围内理由不成立，本院不予采纳。原告因意外伤害住院治疗并支出医疗费用16617.92元，且原告提交了《住院收费汇总明细清单》，这些用药是医生根据患者病情决定，并非患者所能绝对控制，属于理应赔付患者因治疗伤病而支出的合理费用。因此被告抗辩对不属于社保类用药不予赔付的理由不成立，本院不予支持。按照保险合同约定，被告应扣除100元免赔额后再进行赔付，原告实际所支付的医疗费用已超出附加意外伤害团体医疗保险金额，故被告应在平安附加意外伤害团体医疗保险的限额内赔付原告15000元。
原告请求被告赔付附加现金补贴1000元，被告没有异议，本院予以认定。
被告主张其无需承担本案诉讼费，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条和《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，故其主张依法无据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条的规定，判决如下：
一、被告平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司于本判决发生法律效力之日起三日内赔付原告车家燕38500元。
二、驳回原告车家燕的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1806元（已减半收取），由被告平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司负担381元，由原告车家燕负担1425元。该款原告已预交，本院不再收退，被告应负担的受理费381元于本判决发生法律效力之日起三日内直接付还原告。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省汕头市中级人民法院。
代理审判员 黄洁
二〇一四年十二月十六日
书 记 员 杨帆
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十二条第一款人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第一百一十八条当事人进行民事诉讼，应当按照规定交纳案件受理费。财产案件除交纳案件受理费外，并按照规定交纳其他诉讼费用。
当事人交纳诉讼费用确有困难的，可以按照规定向人民法院申请缓交、减交或者免交。
收取诉讼费用的办法另行制定。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。