辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽01民终7240号
上诉人（原审原告）：庞维刚，男，汉族，无职业，住沈阳市沈河区。
委托代理人：李霞，辽宁金正律师事务所律师。
委托代理人：关辉，女，锡伯族，住沈阳市皇姑区(庞维刚妹妹)。
被上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区。
法定代表人：尚红，该院院长。
委托代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。
委托代理人：于立荣，女，汉族，该单位工作人员，住沈阳市和平区。
上诉人庞维刚与被上诉人中国医科大学附属第一医院（简称医大一院）医疗损害赔偿纠纷一案，沈阳市和平区人民法院于2016年3月28日作出（2016）辽0102民初3441号民事判决。宣判后，庞维刚不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员宋丽娜担任审判长并主审,与审判员邹明宇、代理审判员刘小丹组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
庞维刚上诉称，1、一审审理程序违法，一审委托鉴定，上诉人对鉴定结论不服，申请重新鉴定；2、一审认定事实不清，上诉人提供了原始病历，一审法院并没有将其交给鉴定中心；3、医院承担40%责任过低；4、一审适用法律错误，被上诉人有举证责任，被上诉人没有证明被上诉人的行为与受害者的死亡不存在因果关系。故请求二审撤销原判，依法改判，一、二审诉讼费用及鉴定费用由被上诉人承担。
医大一院辩称，原审认定事实清楚、适用法律正确，请二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。北京明正司法鉴定中心的鉴定意见鉴定程序合法，鉴定结论准确，理应作为本案认定事实的依据。本案在原审诉讼过程中，上诉人庞维刚向法院申请进行医疗过错鉴定，双方当事人在法院主持下，共同选定了北京明正司法鉴定中心对本案的医疗纠纷进行鉴定，同时法院组织双方对鉴定材料即病历进行质证，上诉人对于被上诉人提供的病历表示明确认可后，一审法院才将病历材料转交给鉴定部门。上述内容在原审笔录中有明确记载并经各方当事人签字确认，故本案的鉴定程序完全符合法律规定，也根本不存在病历篡改问题。北京明正司法鉴定中心受理本案并召开听证会后，经过专家合议，依法出具了鉴定意见。如果上诉人对该鉴定意见不服，根据《民事诉讼法》第78条的规定，上诉人应当申请鉴定人出庭接受质询以证明鉴定结论不能采信，但上诉人却并未申请鉴定人出庭，说明其对该鉴定意见是认可的。现上诉人又在无任何证据证明该鉴定意见明显依据不足的情况下，擅自否认鉴定意见并要求进行重新鉴定，显然不能成立。故本案仍应以北京明正的鉴定意见作为审理依据。原审法院依据该鉴定意见，依法判令我院承担40%的赔偿责任，已经足够充分保护上诉人的利益，虽然对于被上诉人来说，该责任明显偏高，但为了减少不必要的诉累，被上诉人并未提起上诉。现上诉人提出上诉并要求重新鉴定，显然缺乏事实和法律依据，不应予以支持。请二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。
庞维刚原审诉请：2014年2月28日，患者张某某因消化道出血进入医大一院急诊科就诊，在急诊观察后于2014年3月3日转入该院消化内科住院治疗。此时，患者家及家属的治疗目的为止血，经过数日药物治疗情况大为好转，而在出血已经止住后的3月14日，患者主治医生王颖找到患者张某某及配偶谈话，表示患者之前出现状况都只是进行止血，而这次应该“根治一下”，并且强烈推荐一种简单名称为“食管硬化术的介入法手术，说是一种新技术，但并没有详细介绍手术的过程、风险及术后的结果，对可能出现的风险也只字未提。相关医学资料得知，该项手术的最大风险就是可能造成小肠穿孔。患者本着对医院及主治医生的信任，同意在被告医院于2014年3月17日接受手术。手术当日，在患者已经进入手术室，并且已经接受麻醉之后，大约一个半小时，我们认为手术已经开始（因为，同病室做过此项手术的患者介绍，该手术大约二个小时）。参与手术的医护人员才告知患者家属，此次手术存在风险，并且询问手术是否继续。由于之前对主治医生对手术效果的片面介绍，加之患者已经接受麻醉，含者家属不得不同意手术继续进行。手术全程耗时4个多小时，于当日下午4点多结束。术后，患者清醒后，髋关节处开始出现疼痛且疼痛感加剧。经观察发现髋部出现肿胀。诊断结果为：左侧髋关节积液、左侧髋关节旁软组织肿胀。紧接着患者出现腹水并逐步加重。对髋关节的软组织损伤，是手术过程中所致，该院主治医承认并认作。但如何造成的髋关节损伤却讳莫如深。术后，伴随髋关节的疼痛，含着还坚持说肚子痛，并几次向主任医师陈述，但，正是这个院方在手术室内造成的髋关节损伤而使医师没有对腹疼产生注意，经过大约两个多星期，院方才注意到肚子的问题，才开始用药，并经过三次放腹水治疗，逐次恶化，第一次腹水略黄、第二次腹水呈血水色、第三次发展到脓状腹水。4月30日（奇怪的是：院方病历记载是在5月2日手术，我们有理由相信，院方对病历进行了大量的删改），于肝胆外科进行开腹手术后，家属被允许看一眼，我亲眼见到，小肠上有竹筷粗细的穿孔一处，并且穿孔周围溃烂。由于手术不济事，肠吻合术已经无法进行，只得进行清洗后的手术“造瘘”，有良心的医生次时偷偷告诉家属，可能没救了。术后，转重症科多次抢救治疗，但是患者始终未见好转，终因“腹腔内感染性休克、多器官功能衰竭”于2014年5月22日死亡，医大一院对于患者张慧萍的治疗存在严重过错。请求法院依法判令医大一院承担过错责任；赔偿医疗费142220.52元（急诊费3247.92元、住院费133174.60元、用血互助金5900元）、误工费13000元、住院伙食补助费2350元、护理费8985.82元、住院及鉴定期间交通住宿费2969.70元、死亡赔偿金586800元、丧葬费24950元、被抚养人生活费129600元、精神损害抚慰金176040元、鉴定费15000元、保存遗体费66400元、复印费343元；并承担诉讼费。
原审法院审理查明，庞维刚为患者张某某的妻子，双方无子女，患者张某某父母已去世。患者张某某，2014年3月3日，因“反复便血4天”入住医大一院，诊断为“上消化道出血，肝硬化，肝功能代偿期（ChildB级），慢性乙肝病毒，卵巢囊肿”，于3月17日行“食道硬化及栓塞术”，术后出现左腹股沟区疼痛，后又出现腹痛，5月2日行“开腹探查术”并证实小肠穿孔，5月22日因“感染性休克、多器官功能衰竭”死亡。庞维刚认为患者死亡是医大一院诊疗中存在过错而导致的，故要求其予以赔偿。患者张某某在医大一院处住院80天，住院期间一级护理29天，二级护理51天。依据庞维刚提供的住院及门诊费收据。在医大一院处共计个人支付医疗费136521.55元。另查明，北京明正司法鉴定中心于2014年12月6日出具北京明正司法鉴定中心司法鉴定鉴定书。分析说明如下：（一）关于医方的诊疗行为及过错。1、被鉴定人张某某于2014年3月3日因“反复便血4天”入住医大一院，根据主诉、现病史、既往史及相关辅助检查情况，诊断“上消化道出血，肝硬化，肝功失代偿期（ChildB级），慢性乙型肝炎，卵巢囊肿”成立，医方予以“食道硬化及栓塞术”，术式选择符合医疗护理技术操作常规及患者当时病情的客观需要。医方术前征得家属知情同意并签字，履行了告知义务。2、被鉴定人既往史记载有门静脉、脾静脉、肠系膜静脉血栓形成及治疗史，本次住院于2014年3月17日行食道硬化及栓塞术，术后出现腹胀、腹痛，医方先后三次腹腔穿刺分别抽出淡黄色液体、红褐色液体、深黄色浑浊液体，2014年5月2日行“开腹探查术”证实小肠存在穿孔，在此期间虽有多位医师查房并请相关科室会诊考虑到肠系膜血管再发血栓的可能，但医方未尽到高度注意义务，处置措施欠规范，存在过错。3、根据2014年4月11日病程记录记载：建议患者进一步检查门静脉、肠系膜静脉的CTV检查，患者及家属未同意上述检查；听证会上，患方陈述：我们没有拒绝，医方并没有跟我们说过；对于上述问题，属事实认定，已告知向法庭说明、举证。另外，CTV检查属特殊检查项目，根据现有送检材料，未见医方针对该项检查向患者或家属进行说明的记录。4、被鉴定人于2014年5月2日行“开腹探查术”，术后医方根据其病情变化情况采取了相应的治疗处置措施，根据现有送检材料，尚未发现明显违反医疗护理技术操作常规。5、关于患方对病历内容存疑，医方扣压与删改病历的问题，属事实认定，已告知向法庭说明、举证。（二）医疗过错与损害后果之间的因果关系及其参与度。1、损害后果。被鉴定人张某某于2014年5月22日经抢救无效死亡，因未做尸检，具体死亡原因难以明确，但根据其病程发生、发展规律，结合其既往病史，考虑死亡原因为肠系膜静脉血栓引起肠穿孔导致重度感染发生多器官功能衰竭而死亡的可能性大。2、因果关系问题。肠系膜静脉血栓形成可继发于肝硬化门静脉高压、血液高凝状态、外伤或手术造成血管损伤等，静脉血栓形成后，由于病因未消除，形成的血栓往往蔓延，堵塞支流，以致小肠静脉回流障碍，导致肠壁淤血、水肿，影响小肠吸收功能，可加重原有门静脉高压，增加消化道出血的机会，并可出现血性腹水，引起腹膜刺激，甚至引起肠壁坏死、肠穿孔，死亡率很高。该病症状发展较慢，常为进行性腹部不适，因临床表现和严重性不突出而使临床诊断存在一定的困难。本案中，被鉴定人系肝硬化，肝功失代偿期（ChildB级）患者，既往曾发生门静脉、脾静脉、肠系膜静脉血栓，其自身病情的严重性是不良转归结果发生的基础；另外，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在未尽到高度注意义务、处置措施欠规范等过错，在一定程度上诱发并促进了被鉴定人病情的进展；因此，综合考虑到医方的医疗过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身病情等因素，分析认为：医方的医疗过错与被鉴定人最终死亡结果之间存在次要因果关系，参与度可考虑为30%-40%。鉴定意见：医大一院在对被鉴定人张某某的诊疗过程中存在一定的过错，医方的医疗过错与被鉴定人最终死亡结果之间存在次要因果关系，参与度可考虑为30%-40%。再查明，庭审中医大一院关于鉴定意见向鉴定人进行质询，认为其医疗行为无过错。鉴定人当庭对医大一院的质询进行答复，答复意见为：对本案来说，主要的焦点应发生于患者术后即4月1日至5月1日期间，在上述过程中患者4月1日病情发生变化，出现腹胀不适，行穿刺为淡黄色液体，腹水检查提示细胞总数、多核、蛋白异常，当时医方考虑为自发性腹膜炎，当日B超提示呈管增宽改变，医方调整抗生素治疗，4月4日，穿刺为红褐色液体，傅宝玉教授查岗，考虑与血拴栓塞有关建议完善相关检查；4月10日，穿刺为淡红色液体，腹水检查提示细胞总数、多核、蛋白仍异常，且多核与蛋白较4月1日检查结果升高，对于门静脉高压、肝硬化患者并发症有腹水、消化道出血、腹腔感染等，而本案患者既往存在肠系膜静脉血栓病史，本次入院因消化道出血行食道硬化拴塞术，存在再发血栓栓塞的危险因素，正如医方认为应考虑血栓栓塞的可能，根据卫生部临床诊疗指南的相关要求，在4月1日至4月10日期间，医方未能对腹水发生的原因、性质，属自发还是继发等进行鉴别，亦未能给予针对性的辅助检查。故我们认为医方未尽到相应的注意义务。此外，正如鉴定意见中第7页第一行3、内容所述，CTV是一种需要注射对比剂，以检查静脉血管情况的特殊检查项目，常规来说术前应向患者或家属进行说明、告知，虽然医方病程中说患者及家属未同意上述检查，但现有材料中没有见到相应告知的针对性说明及患者家属签字的记录。同时，在4月1日至5月1日，被鉴定人病情变化的过程中，虽然医方对于患者病情有一定的交代，但对于针对性的病情说明、检查需要、治疗处置的告知欠充分。因此，对于医方的过错，结合患者疾病的情况以及现有医疗技术水平的局限，认为医方的过错与最终患者损害后果的发生存在次要因果关系。结合鉴定报告和庭审中鉴定人的答复，法院认为北京明正司法鉴定所做出的京正（2015）临医鉴字第53号司法鉴定意见书认定事实清楚，说理明确，故对该司法鉴定意见书予以采纳。又查明，患者张某某生前在沈阳市和平区市政排水管理处工作，月工资为4622元。住院期间工资予以停发。
上述事实，有死亡证明、职工履历表、住院病历、医疗费票据、北京明正司法鉴定中心司法鉴定书、鉴定费收据、工作证明及当事人陈述等证据在卷为证，经庭审质证及审查，予以确认。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人生命健康权利的，应当承担民事赔偿责任。本案中，医大一院的医疗行为经鉴定机构认定未尽到高度注意义务、处置措施欠规范等过错，上述过错与其死亡后果之间存在次要因果关系，故认定医大一院的责任参与度为40%。故应对庞维刚的损失承担40%的赔偿责任。综上，对庞维刚主张的损失赔偿请求中合理部分，予以支持。具体内容如下：一、医疗费。依据庞维刚提供医疗费票据和住院病历。确认庞维刚支付医疗费133295.50元。医大一院应承担53318.20元（133295.50元×40%）；二、住院伙食补助费。庞维刚住院共计80天，故50元×80天=4000元。医大一院应承担1600元（4000元×40%）；三、护理费。依据庞维刚提供的住院病历，住院共计80天，关于护理费标准本院酌定按照事故发生时间的上一年度即2013年居民服务业标准进行计算。患者住院期间二级护理52天、一级护理8天、重症监护20天。故护理费为6151.86元（33021元÷365天×52天+33021元÷365天×8天×2人）。医大一院应承担2463.14元（6151.86元×40%）；四、误工费。依据庞维刚提供的收入证明、事业单位法人证书、组织机构代码证、职工履历表，证明患者生前在沈阳市和平区市政排水管理处工作，月工资为4622元，住院期间工资予以停发。故患者住院期间的误工费为12325.33元（4622元÷30天×80天）。医大一院应承担4930.13元（12325.33元×40%）；五、丧葬费。法律规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。参照《辽宁省2015年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据》的标准，丧葬费为24555元。医大一院应承担9822元（24555元×40%）；六、死亡赔偿金。本案患者为城镇户口，故死亡赔偿金为581640元（29082元×20年）。医大一院应承担232656元（581640元×40%）；七、交通费、住宿费。本案中庞维刚在患者住院期间和因本次医疗纠纷而到北京进行鉴定所支付的交通费、住宿费是本次医疗纠纷而产生的合理支出，故以上费用本院酌定为2000元。医大一院应承担800元（2000元×40%）；八、保存遗体费。本案中因庞维刚、医大一院对本次医疗纠纷争议较大，故庞维刚保存患者遗体以明确纠纷责任，故庞维刚主张的遗体保存费属于本次医疗纠纷而产生的合理支出，依据提供的遗体冷藏入柜通知单，遗体保存费为35元/天。关于计算时间，应以司法鉴定报告明确医大一院的过错责任即司法鉴定报告作出之日（2015年6月30日）为结束之日，故遗体保存费为14035元（35元/天×401天）。医大一院应承担5614元（14035元×40%）；九、鉴定费。庞维刚为明确医大一院的医疗行为是否存在过错支付鉴定费15000元，系因本次纠纷的合理性支出，且经鉴定医大一院的医疗行为存在过错，故对于庞维刚的该项诉讼请求予以支持；十、精神损害抚慰金。本次事故造成死亡，使庞维刚亲属的身心承受了极大的伤痛，为补偿及抚慰给受害人精神上造成的损害，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，酌定为20000元，由医大一院承担；十一、复印费。依据庞维刚提供的复印费票据，因本次医疗纠纷支出复印费343元，该费用系因本次纠纷的合理性支出。故予以支持，医大一院应承担137.20元（343元×40%）；十二、关于被扶养人生活费，因庞维刚本人未丧失劳动能力，不符合被扶养人的条件，故对于该项诉讼请求不予支持。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决：一、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚医疗费53318.20元；二、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚住院伙食补助费1600元；三、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚护理费2463.14元；四、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚误工费4930.13元；五、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚丧葬费9822元；六、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚死亡赔偿金232656元；七、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚精神损害抚慰金20000元；八、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚鉴定费15000元；九、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚交通费、住宿费800元。十、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚保存遗体费5614元；十一、中国医科大学附属第一医院赔偿庞维刚复印费137.20元；上述款项共计346340.67元，由中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内赔偿庞维刚。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费300元，由中国医科大学附属第一医院承担。
本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，本案关于被上诉人医大一院的诊疗行为是否存在过错以及与患者张某某的死亡后果之间是否存在因果关系的问题。原审法院委托北京明正司法鉴定中心作出司法鉴定书，鉴定意见为：医大一院在对被鉴定人张某某的诊疗过程中存在一定的过错，医方的医疗过错与被鉴定人最终死亡结果之间存在次要因果关系，参与度可考虑为30%-40%。上诉人庞维刚上诉提出对该鉴定意见不服，认为鉴定依据的病志系医大一院出具的。经审查，该鉴定程序系经原审法院委托，鉴定材料系经双方当事人质证确认，鉴定机构具有鉴定资质，因此，该鉴定程序合法，鉴定意见能够作为本案的定案依据。且庞维刚原审中对该鉴定意见并无异议，故原审法院依据该鉴定意见，确定医大一院承担40%的赔偿责任，并无不当。综上，上诉人的上诉请求，没有事实及法律依据，本院不予支持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费600元，由庞维刚负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 宋丽娜
审 判 员 邹明宇
代理审判员 刘小丹
二〇一六年九月二十八日
书 记 员 银水晶
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。