北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民终字第03956号
上诉人（原审原告）谭会莉，女，1960年1月28日出生。
上诉人（原审原告）刘覃贺，男，1986年2月10日出生。
上述二上诉人之共同委托代理人姜德福，北京市两高律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。
法定代表人任国荃，院长。
委托代理人刘海仙，女，1973年4月5日出生。
委托代理人黄旭升，男，1963年10月1日出生。
上诉人谭会莉、刘覃贺因与被上诉人中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2013）海民初字第7868号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
谭会莉、刘覃贺在原审法院诉称：我们的亲属（谭会莉之夫、刘谭贺之父）因头痛于2010年3月9日入住解放军总院医院，经检查诊断为“红耳综合征”，院方建议住神经内科治疗，住院期间诊断为“鞍区脓肿”，遂于2010年3月27日将患者从神经内科转往神经外科，2010年3月30日行垂体瘤手术，但手术后患者头痛并未减轻，后又子2010年4月14日从神经外科转往神经内科治疗，后医生告知要求我方回老家治疗，2010年5月19日在病情较重的情况下不得以出院，并于2010年5月20日入住吉林大学第一附属医院治疗，但在该院住院期间病情加重于2010年5月28日再次转往解放军总院处住院治疗，但病情继续加重，医治无效于2010年6月1日死亡。谭会莉、刘覃贺认为：解放军总院医院在为患者诊疗过程中存在过错，并造成了患者死亡，依法应当承担赔偿责任。现起诉请求：判令解放军总院赔偿医疗费205409.28元，营养费2000元，住院伙食补助费4200元，误工费10000元，护理费25200元，死亡赔偿金806420元，丧葬费31338.5元，办理丧葬事宜发生的费用2000元，复印费、交通费和住宿费5000元，以上共计1091568元，我方请求解放军总院按照40%的责任比例承担责任，即436627元，同时我方主张解放军总院赔偿我方精神损害抚慰金50000元，综上我方主张解放军总院赔偿486627元。
解放军总院在原审法院辩称：我方不同意谭会莉、刘覃贺的诉讼请求，我认为医疗过程没有问题。
原审法院经审理查明：谭会莉系患者刘喜民的妻子，刘覃贺系刘喜民与谭会莉之子。刘喜民系城镇居民。
刘喜民因头痛3个月，加重1月余，于2010年1月5日被吉林大学第一医院收住入院，既往病史为：血压高，最高时血压在140-150／80-90mmHg，未予控制，否认心脏病、糖尿病病史。喝大酒20-30年，每天约1斤，戒酒一月余。入院查体为：血压150／96mmHg，神清语明，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称引出。2010年1月27日，刘喜民出院，出院诊断为：偏头痛、功能性头痛、高血压病2级（极高危险组）。
2010年3月9日，刘喜民因头痛到解放军总院神经内科就诊并收住入该院神经内科，诊断为：1．右侧海绵窦占位性病变；2，继发性头痛。给予激素、神经营养及对症处理，效果不佳。MRA右侧颈内动脉海绵窦段受压变窄，余未见明显异常。MRI显示：1、鞍区占位性病变累及右侧海绵窦，考虑：恶性肿瘤性病变可能性大（如转移），不排除炎性肉芽肿，请临床进一步检查；2、蝶窦及右侧筛窦炎。2010年3月27日，刘喜民从解放军总院神经内科出院。
2010年3月27日，刘喜民以“鞍区占位”收入解放军总院神经外科。入院后完善相关检查，并于3月30日在全麻下行经鼻蝶入路在内镜辅助下鞍区病变清除术。术后病检提示蝶窦真菌感染可能。给予患者抗炎对症处理。2010年4月14日，刘喜民从解放军总院神经外科出院，出院诊断为鞍区脓肿。
2010年4月14日，刘喜民再次到解放军总院神经内科就诊，诊断为：1，眶尖综合征；2，鞍区脓肿；3，静脉窦血栓形成；4．脑梗死。病情逐渐加重左侧肢体偏瘫。给予抗真菌及对症处理后于2010年5月19日出院。
2010年5月20日，刘喜民到吉林大学第一医院神经内科治疗，以“鞍区占位病变”收入本科治疗。入院后，给予积极补液、营养神经对症治疗，但刘喜民病情仍继续加重，25日出现抽搐发作，意识不清，行头部CT检查见三室内及蛛网膜下腔出血，脑积水程度较前略有增加，向家属交代病情并请示主任给予腰穿，见脑脊液为血性，行头部CTA检查诊断为颅内动脉瘤，向家属交代病情，患者病情危重，随时有动脉瘤再次破裂出血导致死亡后果，且目前患者脑积水明显亦需进一步治疗。刘喜民家属经考虑后表示要求出院，该嘱注意事项并请示上级医师同意后于2010年5月27日办理出院手续。
2010年5月28日，刘喜民因“突发头痛3天，意识障碍1天”再次收入解放军总院神经外科监护室。依据吉林大学第一附属医院急诊CT检查提示：环池内高密度影。并进一步行CTA检查提示：基底动脉分叉部动脉瘤。此后病情进行性加重，出现发热、抽搐伴意识不清，刘喜民入院时中度昏迷状态，HUNT—HESS分级IV级，刘喜民基础疾病多，鞍区脓肿、静脉窦血栓、脑梗塞后遗症及右侧颈内动脉闭塞等，预后差，已向刘喜民家属交代。入院后，入重症监护室，给予气管插管、多功能监护、止血、脱水、预防血管痉挛、神经营养、改善微循环及补液支持等治疗并行气管切开，刘喜民病情无改善。2010年6月1日因呼吸循环衰竭抢救无效于10：15死亡。临床死亡诊断：1．脑疝中枢性呼吸循环衰竭；2．蛛网膜下腔出血；3，基底动脉分叉部动脉瘤；4．脑梗塞后遗症；5．静脉窦血栓；6．鞍区脓肿。刘喜民在解放军总院住院期间为2010年3月9日至2010年5月19日，2010年5月28日到6月1日，住院时间为77天。刘喜民在吉林大学附属第一医院住院期间为2010年5月20日到5月27日，住院时间为8天。2010年6月1日刘喜民死亡，终年50周岁。
诉讼中，解放军总院向法院提出对本例病例进行医疗事故技术鉴定并预交了鉴定相关费用3000元，法院经委托北京市海淀区医学会（以下简称医学会）进行鉴定，该学会出具京海医鉴字（2011）第64号医疗事故技术鉴定书认为：“1、医院对患者的红耳综合症诊断属于症状诊断，对该诊断的处理（封闭治疗）与患者的后果无因果关系。2、患者早期症状不典型，医院根据患者的症状、脑脊液化验结果及影像学检查结果，作出非特异性肉芽肿的诊断未违反医学常规；在告知患方治疗风险的情况下，对患者实施激素治疗是可以的。3、神经外科对患者实施手术前，已告知患方除垂体瘤的可能外，也不排除鞍区炎症的可能性。术中发现鞍区脓肿，手术有助于明确患者诊断及控制感染，手术顺利，未造成患者副损伤。4、查阅医学影像片，于2010年4月27日行MRV检查，4月28日给予肝素治疗，未造成延误。溶栓治疗非必须。5、曾进行MRA.MR工检查均未显示患者脑动脉瘤；专家组推断动脉瘤是颅内霉菌感染后期侵犯动脉所致，不存在延误诊断。在无相关指征的情况下，DSA不是常规诊疗手段。6、在正规抗霉菌治疗未见好转的情况下，考虑到药物的副作用而停用抗霉菌治疗可行，但仍使用激素治疗存在过错。综上所述，患者最终确诊为颅内霉菌感染。该病确诊、治疗困难，死亡率高，激素的使用与患者的死亡无直接因果关系。九、鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，经专家组合议，认为刘喜民病例不构成医疗事故。”该鉴定报告送达双方后，谭会莉、刘覃贺不服该鉴定结论，未申请北京市医学会进行医疗事故技术再鉴定，向法院申请医疗司法鉴定并预交了鉴定费8000元，法院按照司法鉴定程序委托中天司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心出具中天司鉴中心（2013）临鉴字第31号法医临床鉴定意见书认为：“根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及询问情况等，分析认为：1、根据尸检检验结果，患者刘喜民的死亡原因系基底动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血导致脑疝、继发性中、桥脑中线结构出血致中枢性呼吸循环衰竭死亡。基底动脉瘤的形成与颅内曲霉菌感染相关。2、国内颅内曲霉菌病的病例较为少见，由于该疾病少见，且症状、体征无特异性，可表现为脑膜炎、脑炎、脑脓肿、肉芽肿和曲霉性动脉炎等，故临床诊断较为困难，病死率很高。3、患者2010年3月18日颅脑MR提示“鞍区占位性病变累及右侧海绵窦，考虑：恶性肿瘤性病变可能性大（如转移），不除外炎性芽肿”。根据院方临时医嘱显示，2010年3月25日请神经外科会诊。我们认为在病变性质尚不明确的情况下，为了谨慎起见，应请相关科室会诊后再行制定治疗方案。院方在此方面欠谨慎。4、患者在第2次入院时，初步诊断为垂体瘤，诊断依据欠充分，存在过失，但从另一方面分析，手术亦有助于疾病的诊断以及治疗方案的调整。5、患者2010年4月28日颅脑静脉成像报告提示“双侧颈静脉，左侧乙状窦、横窦，右侧部分横窦，窦汇显示欠轻，考虑静脉血栓形成可能”，长期医嘱提示院方于当日即给药肝素钠治疗，未造成延误。6、患者在院方前3次住院期间进行了MRA、MRI辅助检查未显示脑动脉瘤，且患者亦无颅内动脉瘤典型的临床表现，故院方未行DSA检查不违反医疗原则。患者第3次出院后在吉大一院二部诊断为基底动脉动脉瘤，考虑为颅内真菌感染进一步发展侵犯动脉所致。7、院方在病理结果提示可能存在真菌感染后，给予抗真菌治疗，但患者病情未见好转，且在脑脊液检查及真菌培养呈阴性，患者出现抗真菌药物副作用的情况下停止抗真菌治疗可行，但仍使用激素治疗存在过失。综合考虑患者颅内真菌感染疾病本身的特点（诊断困难、治疗困难、病死率高）以及医院的过失行为，分析患者的死亡主要与其自身疾病相关，但不能排除院方的上述过失行为在患者疾病的发展过程中起到参与作用，建议院方承担轻微到次要责任。五、鉴定意见：综合考虑患者颅内真菌感染疾病本身的特点（诊断困难、治疗困难、病死率高）以及医院的过失行为，分析患者的死亡主要与其自身疾病相关，但不能排除院方的上述过失行为在患者疾病的发展过程中起到参与作用，建议院方承担轻微到次要责任。”该鉴定报告送达双方后，解放军总院不认可该鉴定意见，主张该鉴定意见与医学会的鉴定结论相冲突且鉴定结论依据不足；谭会莉、刘覃贺主张该鉴定意见认定的责任程度过低。
就医疗费赔偿一节，谭会莉、刘覃贺主张共计花费医疗费205409.28元，包括在解放军总院花费的医疗费165850.85元、在吉林大学附属第一医院花费的医疗费16558.43元及往返于解放军总院与吉林大学附属第一医院之间的费用23000元，就此向法院提交了大安市医疗保险经办中心证明、解放军总院及吉林大学附属第一医院的医疗费票据及转院发票、收据，解放军总院对在该院花费的医疗费数额予以认可，但对赔偿不予认可。就误工费一节，谭会莉、刘覃贺向法院提交了大安市农机公司的证明，证明刘喜民系该单位职工，月平均工资为3810元，自2010年3月9日至2010年6月1日住院未参加工作，该期间单位未向其支付工资，解放军总院表示对真实性无法核实，关联性不予认可。就护理费一节，谭会莉、刘覃贺向法院提交了大安市凤淼饭店的误工证明，证明谭会莉系该公司职工，月平均工资3500元，自2010年3月9日至2010年6月30日期间因刘喜民住院护理及刘喜民去世后办理丧葬事宜等未参加工作，该期间单位未向其支付工资，解放军总院对真实性予无法核实，但关联性不予认可。就交通费一节，谭会莉、刘覃贺向法院提交了46张火车票及4张汽车票予以佐证，解放军总院对真实性予以认可，但对关联性不予认可。就营养费一节，谭会莉、刘覃贺主张花费营养费共计2000元，但没有提供相应证据且当庭表示没有加强营养的医嘱或者证明。此外，就其他损失，谭会莉、刘覃贺向法院提交了复印费29.20元的发票、住宿费1151元的发票，解放军总院对真实性予以认可，对关联性不予认可。
原审法院认定上述事实的证据有：双方当事人陈述、住院病历、费用票据、鉴定书等。
原审法院认为：侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于确定因果关系和医疗机构的医疗行为是否有过错。
为确定解放军总院的医疗行为与刘喜民的死亡结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，法院委托了医学会对本例进行了医疗事故技术鉴定，认为患者刘喜民最终确诊为颅内霉菌感染。该病确诊、治疗困难，死亡率高，激素的使用与其死亡无直接因果关系，本例不构成医疗事故。后谭会莉、刘覃贺不服该鉴定结论，未申请由北京医学会进行医疗事故技术再鉴定，向法院申请进行医疗过错司法鉴定，法院经审查后予以准许，后按照司法鉴定程序委托中天司法鉴定中心对本例进行了法医临床司法鉴定，该中心出具鉴定意见认为，综合考虑患者刘喜民颅内真菌感染疾病本身的特点（诊断困难、治疗困难、病死率高）以及医院的过失行为，分析患者的死亡主要与其自身疾病相关，但不能排除院方的上述过失行为在患者疾病的发展过程中起到参与作用，建议院方承担轻微到次要责任。虽谭会莉、刘覃贺、解放军总院对中天司法鉴定中心所做出的鉴定意见持有异议，但均未向法庭提交充分证据证明该鉴定中心的程序严重违法、该鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格、或该鉴定结论明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。依照《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》规定，法医鉴定结论在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经法院审查，中天司法鉴定中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且双方均未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，该鉴定行为程序合法，鉴定结论依据充分，符合上述民事证据规则有关鉴定结论审核认定的规定，故法院对中天司法鉴定中心认定患者刘喜民的死亡主要与其自身疾病相关，但不能排除院方的上述过失行为在患者疾病的发展过程中起到参与作用，建议院方承担轻微到次要责任的鉴定意见予以采信，因此，法院认定解放军总院的医疗行为已构成对刘喜民生命权一定程度的侵犯，其应当承担相应的侵权民事责任，现谭会莉、刘覃贺要求解放军总院承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，法院予以支持。法院同时考虑到，刘喜民自身疾病特点（诊断困难、治疗困难、病死率高）及诊治过程中本身所具有的风险，故对解放军总院应当承担的具体责任比例，法院将综合考虑解放军总院的医疗过错程度及过错造成损害的原因力予以判定。因解放军总院对患者刘喜民的医疗行为存在过错且与刘喜民损害后果存在一定因果关系，故应当赔偿谭会莉、刘覃贺的合理的损失，包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等合理部分。法院考虑到患者刘喜民治疗自身疾病的应付费用与医疗过失造成的实际损失难以截然区分，故参照双方的责任比例系数由双方予以合理分担。因谭会莉、刘覃贺主张的其它赔偿项目缺乏相应的法律依据，故法院对除前述赔偿项目之外的其它赔偿项目均不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项，《最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知》第一条，规定，判决：一、中国人民解放军总医院于判决生效后七日内向谭会莉、刘覃贺赔偿医疗费一万六千五百八十五元零九分、护理费一千一百五十五元、交通费一千元、住宿费一百一十五元一角、住院伙食补助费三百八十五元、误工费九百七十七元九角、死亡赔偿金八万零六百四十二元、丧葬费三千一百三十三元八角五分、精神损害抚慰金一万元，共计十一万三千九百九十三元九角四分。二、驳回谭会莉、刘覃贺的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
谭会莉、刘覃贺不服原审判决，向本院提起上诉。上诉请求是：撤销原审法院判决，改判支持我们的全部诉讼请求。上诉理由是：1、原审判决认可了中天司法鉴定中心的司法鉴定意见书的结论，并明确予以采信，该结论是“院方承担轻微到次要责任”但原审判决采确定的赔偿比例是10%，个别项目还不足10%，所以该赔偿标准过低；2、关于尸检报告的问题，法院强制将质检报告作为鉴材，但该报告是301医院自己作的，作为证据有瑕疵；3、患者的霉菌感染并不严重，而且是因为301医院大量使用激素导致的霉菌感染；4、医疗费问题，病人在吉林住院一段时间，但是只判决了在301医院的费用，我们认为医疗费损失包括在吉林医院治疗的费用和救护车的费用；5、原审程序违法，301医院有两个代理人，开庭时没有授权的代理人也发表了意见，我们当庭提出了意见，在没有委托书的情况下，当庭作出了调整。
解放军总医院答辩称：不同意谭会莉、刘覃贺的上诉请求与理由，希望法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明：原审判决认定的事实无误，本院予以确认。谭会莉、刘覃贺对中天司法鉴定中心出具的鉴定意见认可。
以上事实还有双方当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：本案涉及以下几个焦点问题，本院分别评述如下：
关于本案中解放军总医院医疗行为是否符合诊疗常规的问题，谭会莉、刘覃贺在二审中提出了患者颅内真菌感染的原因系解放军总医院在诊疗过程中错误使用激素所致，该问题属法院查明事实中的专门问题，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定，该问题理应通过司法鉴定得出明确的结论，因对该问题中天司法鉴定中心的鉴定意见已经对此作出了评价，并在核定解放军总医院的医疗过错时考虑了该情节，故对解放军总医院关于诊疗行为是否适当的问题，本院不再另行评价。
关于尸检报告应否作为鉴材的问题，因尸检报告对查明死者的死亡原因有重要作用，谭会莉、刘覃贺在医院给死者作尸检时并未对解放军总医院出具尸检报告提出异议，理应视为其认可解放军总医院报告。对医疗损害类案件而言，关键仍是评价医院的整体诊疗行为是否符合诊疗常规。尸检报告作为查证患者死亡原因的客观记载，原审法院将其移送给鉴定机构，作为评价解放军总医院诊疗行为是否适当的参考，并无不妥。
关于原审法院确定的解放军总医院的责任比例问题，因鉴定意见在人民法院查明事实过程中只是作为一种证明效力较高的证据使用，鉴定意见作出的结论，并不能代替人民法院依据案件事实作出的司法判断。本案中医学会的鉴定意见明确指出患者颅内霉菌感染，该病确诊、治疗困难，死亡率高，激素的使用与患者的死亡无直接因果关系。中天司法鉴定中心亦认为该病诊断困难、治疗困难、死亡率高，却给出了院方轻微到次要责任的建议。两份鉴定意见的结论差异明显，在综合参考两份鉴定意见后，结合患者所患颅内霉菌感染这一特殊疾病的情况，综合权衡，本院认为原审法院作出的医院责任比例的认定，并不违反法律规定，不能认定原审判决适用法律错误。故对谭会莉、刘覃贺要求本院增加解放军总医院应承担的责任比的主张，本院不予支持。关于谭会莉、刘覃贺主张的医疗费以及救护车的损失问题，因原审法院在作出司法判断时已经依据本案事实对相关费用是否合理作出了判断，本院认为原审判决的判断合理、适当，本院不再调整。
关于谭会莉、刘覃贺主张的原审判决的程序问题，因谭会莉、刘覃贺在指出解放军总医院的相关工作人员没有委托代理权后，相关人员业已停止了在法庭上的发言，原审法院对此处理适当。
需要说明的是，本院对患者在解放军总医院治疗后不幸死亡的结果亦感遗憾，但许多医疗行为在治疗疾病的过程中，本就会对人的身体造成伤害。医院的诊疗效果因人的个体差异会有不同，我们在判断医院的诊疗行为是否妥当的时候，不能以患者治疗效果的好坏作为判断医院、医生是否认真履职的标准，而只能依据医院的诊疗行为是否符合诊疗常规作为判断依据。如果医院的诊疗行为符合诊疗常规，无论其治疗结果如何，法院只能给予其积极的司法评价。如果医院的诊疗行为不符合诊疗常规，则法院需要委托鉴定机构对其诊疗行为的过错程度进行核定后，进而适用法律。本案中因谭会莉、刘覃贺对鉴定意见认可，故原审法院根据该鉴定意见作出的相关判断，本院予以确认。
综上所述，谭会莉、刘覃贺的上诉请求与理由，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费一万一千元，由中国人民解放军总医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费八千五百九十九元，由谭会莉、刘覃贺负担六千六百二十一元二角三分（已交纳二十五元，余款六千五百九十六元二角三分于本判决生效后七日内交纳），由中国人民解放军总医院负担一千九百七十七元七角七分（于本判决生效后七日内交纳）
二审案件受理费六千八百七十七元，由谭会莉、刘覃贺交纳（免于交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁宇翔
审 判 员 汤 平
代理审判员 王国庆
二〇一五年七月十日
书 记 员 张薷芯