辽宁省阜新市中级人民法院民 事 判 决 书(2017）辽09民终217号上诉人（原审被告）：阜新市中心医院，住所地阜新市海州区中华路**号。法定代表人：刘长江，系院长。委托代理人：马浩，辽宁凯旋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:于放，男，1983年12月25日生，汉族，司机。被上诉人（原审原告）：石雅君，女，1934年11月22日生，汉族，无职业。二被上诉人委托代理人：王辉，辽宁重阳律师事务所律师。上诉人阜新市中心医院因与于放、石雅君医疗损害责任纠纷一案，不服阜新市海州区人民法院（2016）辽0902民初532号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阜新市中心医院的委托代理人马浩,被上诉人于放、石雅君的委托代理人王辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。阜新市中心医院上诉请求：请求撤销阜新市海州区人民法院（2016）辽0902民初532号民事判决，改判驳回于放、石雅君的全部诉讼请求，判令阜新市中心医院不承担责任。事实与理由：第一，原审法院认定上诉人对被上诉人的损害后果应承担40%的赔偿责任属认定事实错误，原审法院将《[2016]沈医临鉴字第431号法医临床学鉴定意见书》作为定案依据，属于适用证据错误，二审法院应当依据事实和法律认定本案。一、被上诉人亲属于应时的死亡原因不明，被上诉人并未就于应时的死亡原因进行法医鉴定，鉴定人只单纯的就于应时死亡而死亡原因不明的情况下作出鉴定其依据不足。于应时是2015.6.30日入上诉人处治疗，2015.10.28日出院，出院时于应时的出院记录记载：“激发癫痫、脑出血开颅术后、气管切开术后、植物生存状态”，说明于应时出院时为活体。后于应时于上诉人处出院后35天即2015.12.2日去世。患者于应时在出院后时隔一个月之久去世，其死亡原因到底是什么，现不得而知，鉴定人不可将曾经入上诉人处治疗的任何患者出院后的死亡均归咎于曾就诊的诊疗机构的责任。现鉴定人不能只就患者于应时死亡进而作出上诉人的诊疗行为与死者的死亡原因存在因果关系，应首先查明死者于应时的真正死亡原因，再结合该尸检报告的死者死亡原因及上诉人的诊疗行为作出是否成立侵权的因果关系。现鉴定人无视死者于应时的死亡原因，任意鉴定，其出具的鉴定结论明显不具有真实性。二、鉴定意见书中认定的医疗行为存在过错的事实存在明显错误，不能作为认定上诉人对患者于应时的诊疗行为存在过错。具体错误如下：1.2015.6.30于应时的病志中出现血压的记录错误并不能造成于应时的死亡后果。且诊疗医生于诊疗行为中更注重的是患者的病情，偶尔出现笔误是正常的，鉴定机构不应以此作为认定上诉人存在医疗过错的依据。鉴定机构认为于应时等待螺旋CT平扫片的时间过长无任何医学依据。鉴定机构并未能提供自诊疗机构作出医嘱至CT片检查之间法定的等待时间的医学依据，却以其主观臆断认为患者等待时间过长而认定上诉人存在诊疗错误，属鉴定依据不足。鉴定机构认为术中未记载患者脑脊液量及压力，这种全国诊疗机构都不能做到的行为苛责上诉人因此承担过错，对上诉人显然不公平。使用患者家属的记载作为鉴定依据，存在使用鉴定依据的不真实性。且于应时的躁动是否是病情加重的表现，应结合患者当时的检查及身体状况综合考量，不能由鉴定机构主观臆断而认定诊疗机构的行为有过错。患者术后出现脑血肿，原因有多种，并非一定是手术中造成的，鉴定机构罗列医学论文和书籍文献，并不结合患者的病例进行过错责任的判定是不符合鉴定的实质要义的。且上诉人对于应时的手术并不存在术中止血不彻底的情况，这是手术的正常情况，并非上诉人的医生止血不彻底造成的出血。第二，原审法院审理该案程序违法，上诉人在接到《[2016]沈医临鉴字第431号法医临床学鉴定意见书》后认为该鉴定的结论上诉人不予认可，便向原审法院提出要求申请重新鉴定，但原审法院未予批准，后原审庭审前上诉人向原审法院申请要求该鉴定书的鉴定人出庭接受质询，但是此鉴定书的鉴定人亦未在庭审时出庭。第三，上诉人对于应时的诊疗行为不存在任何医疗过错。于应时入院时的症状不符合手术指征，上诉人对此的诊断是正确的，且上诉人对于应时进行CT检查后，发现符合开颅手术指征后立即对于应时采取了紧急抢救措施，已极大的稳定了于应时当时的病情。于应时当时出现血肿是其头皮渗血造成的，这与患者的体质有关，与上诉人的诊疗行为无关。第四，原审判决认定的上诉人对被上诉人的应赔偿费用过高。1.医疗费、死亡赔偿金、丧葬费，上诉人不应对于应时的死亡承担赔偿责任，故不应承担此部分费用。2.伙食补助费过高。应按于应时于上诉人处住院天数计算。3.营养费过高。应按于应时于上诉人处住院天数计算。4.护理费过高。应按于应时于上诉人处住院天数计算。5.交通费过高，因被上诉人未提供相应票据，原审判决酌定过高，且高速费并无法证明是出于鉴定目的而产生的，原审法院不应予以支持。6.复印费，与上诉人诊疗行为无关。7.精神损害赔偿金过高。8.鉴定费，因上诉人对此鉴定结论不予认可，该鉴定结论严重不公正，上诉人申请重新鉴定，故对此费用不予认可。于放、石雅君辩称，1.一审法院认定中心医院在对于应时诊疗时存在过错的证据是于应时在中心医院的5份病志和沈阳医学院的司法鉴定书。原审法院采纳证据正确。于应时因脑出血高血压死亡，死亡原因明确。因此鉴定意见客观真实。2.一审法院审理本案程序合法，鉴定机构为双方共同选择，中心医院派人参加了鉴定听证会，充分陈述了自己的意见，在鉴定过程中，中心医院并未就上诉状中的相关事实向鉴定机构提出意见。因此中心医院提出重新鉴定申请不符合重新鉴定的情形，原审法院不予支持正确。因中心医院没有及时支付申请鉴定人出庭的相关费用，造成鉴定人不能出庭的责任在于中心医院本身。此点也不是程序违法的客观理由。3.中心医院在对于应时诊疗时主治医务人员严重不负责任。病志中多处记载高压为2240。对此医疗责任鉴定意见书中给予了充分认定，病志中也能够予以体现。所以中心医院存在诊疗医疗过错。4.对于一审法院支持的相关费用，在认定上和计算上均有事实及法律依据，是正确的，请求驳回阜新中心医院上诉请求。于放、石雅君向一审法院起诉请求：请求人民法院依法判决被告承担医疗损害赔偿责任，赔偿下列费用：1.医疗费75270.95元;2.伙食补助费6000元;3.营养费6000元;4.护理费：59765.24元;5.死亡赔偿金622520.00元;6、丧葬费26729元;7、鉴定费7000元;8、被抚养人护理费92817.50元;9、复印费161.50元;10、交通费4455元;11、处理事故人员误工费、交通费3000元;12、精神损害赔偿60000元，总计963719.19元。案件受理费等费用由被告承担。事实及理由,于放系于应时之子,石雅君的系于应时之母，2015年6月30日上午10时40分许于应时因突然感觉头痛被家人急送到被告处就诊，诊断意见为：左丘脑出血破入脑室，多发腔隙性脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病，院方让于住院观察简单的保守治疗。于应时到病房加重，当日12时左右出现了躁动，并伴随言语困难症状，医护人员到病房看后，说属于脑出血压迫的正常反应，并让家人按压四肢，又过了10多分钟左右，于应时躁动加剧，并且神志不清，原告及家人叫来被告的医护人员后，医生下了医嘱，让护士给于应时注射了安定,约20分钟后于应时突然醒来，开始呕吐，并且没有了意识，原告再次去找被告的主治医生李振华，他不情愿的到了病房，没有采取任何的医疗措施，让原告及家人继续按住于应时的四肢，收拾呕吐物。护士给于应时注射了曲马多之后，于应时再次进入了沉睡状态，而且鼾声很大，持续到当日下午3时20分左右，患者进入昏迷状态。诊断为：左侧大量脑出血破入脑室系统，于应时此时瞳孔扩散，出现了脑疝，生命垂危。主治大夫对于应时行“右侧脑室引流术，左侧开颅血肿清除去骨瓣减压术，气管切开术”术前及术中均诊断为：左侧丘脑出血破入脑室，脑疝。术后，被送入ICU病房，由于被告主治大夫李振华等手术过程中的失误，造成术后于应时头部手术部位不但肿胀而且触摸有硬块，经第三次拍CT后，于2015年6月30日23:40分，被告又给于应时行“头皮血肿清除术”，于应时经手术治疗，仍处于昏迷状态，没有任何意识，直到2015年10月28日最后一次出院于应时一直处于植物生存状态。于应时从被告处出院被家人接回家中后，虽经原告及家人细心照顾和护理，最后还是于2015年12月2日因脑出血病死亡。由于被告的医护人员违反医疗护理法律法规，对于应时救治及医疗措施不当且延误治疗，致使于应时由轻度脑出血导致大面积脑出血，形成脑疝造成脑死亡，更为严重的是被告医生及其医护人员为了逃避医疗责任，在病志中改动第二次拍CT的时间，被告的行为存在严重的医疗过错，应当依法承担医疗损害侵权的赔偿责任，经司法鉴定认定被告的医疗行为存在医疗过错，与于应时的死亡存在一定的因果关系。所以二原告向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判决被告承担医疗损害赔偿责任。一审法院认定事实：原告于放系于应时之子，原告石雅君系于应时之母。2015年6月30日于应时因头痛、头迷1小时被120送至被告阜新市中心医院处就诊，11时18分经门诊CT片检查所见：左基底节区及同侧脑室见形态不规则高密度影，同侧脑室受压。双侧基底节，放射冠区多发斑点状低密度影，边缘模糊。侧脑室旁脑白质密度减低，中线结构居中，被告诊断意见为：左丘脑出血破入脑室，多发腔隙性脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病。被告将于应时收入神经外科二病房住院治疗。当日下午15时31分的CT检查所见：左侧基底节区见大片高状高密度影，同侧脑室受压，脑室系统见高密度影，中线结构明显右移，右侧基底节区腔隙灶。诊断为：左侧大量脑出血破入脑室系统。被告于当日16时30分对于应时行“右侧脑室引流术，左侧开颅血肿清除去骨瓣减压术，气管切开术。2015年7月1日23:40分，被告又给于应时行“头皮血肿清除术”。2015年7月29日于应时出院，住院治疗29天，住院期间为一级护理，医疗费自付34791.34元，确定诊断为：左侧丘脑出血破入脑室，脑疝，高血压Ⅲ级。2015年7月29日至2015年8月26日，于应时二次入住被告处治疗，住院治疗29天，住院期间一级护理，医疗费自付10641.68元，确定诊断为：重症肺部感染，脑出血开颅术后，气管切开术后，高血压病，上消化道出血，脑积水。2015年8月26日至2015年9月23日，于应时三次入住被告处治疗，住院治疗28天，住院期间二级护理，医疗费自付4647.14元，确定诊断为：癫痫，脑出血开颅术后，气管切开术后，肺部感染，高血压病上消化道出血，脑室腹腔分流术后。2015年9月23日至2015年10月10日，于应时四次入住被告处治疗，住院治疗17天，住院期间二级护理，医疗费自付3028.35元，确定诊断：脑室腹腔分流术术后。2015年10月10日至2015年10月28日，于应时五次入住被告处治疗，住院治疗18天，住院期间二级护理，医疗费自付1977.63元，出院情况好转，出院诊断：激发癫痫，脑出血开颅术后，气管切开术后，植物生存状态。出院医嘱：康复锻炼，病情变化随诊。于应时于2015年6月30日至2015年10月28日入住被告阜新市中心医院期间，合计住院121天，其中一级护理58天，二级护理63天，住院费自付总计55086.14元，门诊费用合计911.70元，阜新市传染病医院费用合计1666元，120费用88元，阜新市中心血站费用200元，另复印病历花费161.50元。于应时出院后于2015年12月2日死亡。原告提起诉讼后，向本院提出司法鉴定申请，请求对本案被告在诊疗过程中是否存在医疗过错，于应时的植物生存状态及最终死亡结果与被告的诊疗行为是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2016年8月27日沈阳医学院法医司法鉴定所出具[2016]沈医临鉴字第431号司法鉴定意见书，认定被告在书写病志时多次错误记录血压值，未按照相关规定修改错别字，拍片等待时间过长，手术记录中未记载脑脊液量与压力，未按照相关规定及时书写病程记录，不排除术中止血不彻底医疗过错行为，与于应时的死亡存在一定因果关系，其参与度约30-50%。本次鉴定支付鉴定费7000元。另查：于应时系城镇居民户口。上述事实有原、被告陈述、答辩，阜新市中心医院住院病志5份、结算发票5张、门诊收据4张，阜新市传染病医院门诊收据2张，120急救费收据1张，复印费收据3张，[2016]沈医临鉴字第431号司法鉴定意见书,鉴定费收据，于应时户口本复印件等证据在卷佐证，并经庭审质证，可以认定。一审法院认为，医患双方形成医疗关系后，各自依法律、法规及双方约定享有权利、承担义务。患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担损害赔偿责任。本案经委托鉴定，最终结论为被告在书写病志时多次错误记录血压值，未按照相关规定修改错别字，拍片等待时间过长，手术记录中未记载脑脊液量与压力，未按照相关规定及时书写病程记录，不排除术中止血不彻底医疗过错行为，与于应时的死亡存在一定因果关系，其参与度约30-50%。结合司法鉴定意见书法庭综合裁定，本院认定被告医疗行为的过错参与度为40%。对原告诉请赔偿的合理费用本院认定如下：医疗费部分，原告诉请阜新市中心医院住院费自付部分为55085.25元，较其实际花销55086.14元为少，本院予以支持，阜新市中心医院门诊费用合计911.70元，阜新市传染病医院费用合计1666元，120费用88元，阜新市中心血站费用200元，本院予以支持；外购药部分因无医嘱，本院不予以认可；原告诉请伙食补助费6000元（50元×120天），较实际住院天数121天少，本院予以支持；原告诉请营养费6000元（50元×120天），较实际住院天数121天少，本院予以支持；交通费部分，住院期间1210元（121天×10元），2016年6月23日鉴定期间高速费用本院予以支持，为160元；护理费部分，住院期间一级护理支持两人，二级护理支持一人，依照辽宁省2016年度道路交通事故损害赔偿标准有关数据居民服务业标准计算，为18207.49元（37127元÷365天×58天+37127元÷365天×121天），出院后部分本院不予支持；死亡赔偿金622520元（31126元×20年）；丧葬费26729元；复印费161.50元；被抚养人护理费、处理事故人员误工费、交通费因无法律依据，本院不予支持。上述费用合计738938.94元，由被告承担40%的赔偿责任，即295576元。另鉴定费7000元应由被告全部承担；精神抚慰金本院酌定30000元。上述费用总计332576元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：1.被告阜新市中心医院赔偿原告于放、石雅君医疗费、护理费、交通费、伙食补助费、营养费、复印费、鉴定费、死亡赔偿金、精神抚慰金等共计332576元。上款自本判决生效之日起10日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。2.驳回原告于放、石雅君的其他诉讼请求。二审法院审理过程中，双方当事人均未提供新证据，二审法院审理查明的事实与一审法院查明的事实相一致。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案于应时在阜新市中心医院住院治疗的事实有医疗机构提供的住院病历予以证实，应予认定。本案的争议焦点是：一审判决程序是否合法，责任划分是否合理，鉴定结论是否正确，各项损失是否合理。阜新市中心医院提出的重新鉴定申请是否应予准许。关于本案程序是否合法，原审法院依法委托鉴定机构对本案进行了司法鉴定，虽然阜新市中心医院在开庭当天对鉴定结论提出了异议申请重新鉴定并申请鉴定人员出庭接受质询，但其未交纳鉴定费用，亦未垫付出庭人员相关费用，所以原审法院对阜新市中心医院上述请求未予支持并无不当，该医院在二审中要求重新鉴定的申请不符合法律规定，不应准许，沈阳医学院法医司法鉴定所出具的[2016]沈医临鉴字第431号司法鉴定意见书的鉴定意见应予采纳。关于本案责任划分问题，沈阳医学院法医司法鉴定所出具的司法鉴定意见书确认于应时死亡结果与阜新市中心医院存在因果关系，参与度为30-50%，一审确认阜新市中心医院在本案中的过错参与度为40%属于认定事实正确，责任划分合理，应予支持。关于原审认定各项损失数额是否合理，一审法院根据当事人提供的住院病历、药费结算单据、户口本等证据计算本案的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神抚慰金、丧葬费、复印费、鉴定费等各项费用项目准确、给付金额符合法律规定。故对阜新市中心医院的上诉意见不予采纳，上诉请求不予支持。于放、石雅君在本院审理期间撤回上诉，本院予以准许，故其上诉请求本院不予审理，综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4341元（已经由阜新市中心医院预交），由上诉人阜新市中心医院负担。本判决为终审判决。审 判 长  朱士杰代理审判员  李长江代理审判员  李 颖二〇一七年四月十二日书 记 员  贾奥宇