山东省济南市市中区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）市民初字第3318号
原告(反诉被告)：耿某某，女，1978年1月22日生，汉族，住山东省沂源县。
委托诉讼代理人：齐淑梅，山东乐和律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王丽，山东乐和律师事务所律师。
被告(反诉原告)：济南真爱妇科医院，住所地济南市。
法定代表人：李兴华，院长。
委托诉讼代理人：傅博，山东创鑫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙元娇，山东创鑫律师事务所律师。
原告(反诉被告)耿某某与被告(反诉原告)济南真爱妇科医院医疗侵权责任纠纷一案，本院于2015年10月12日立案后，依法适用普通程序，于2016年12月26日公开开庭进行审理。原告(反诉被告)耿某某的委托诉讼代理人王丽，被告(反诉原告)济南真爱妇科医院法定代表人李兴华的委托诉讼代理人傅博、孙元娇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告耿某某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费40817.83元、误工费14642.73元、护理费16538.36元、住院伙食补助费5300元、交通费3000元、营养费6000元、伤残赔偿金63090元、精神损害抚慰金5000元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年5月18日原告到被告处就诊，被告知其患有多发子宫肌瘤及盆腔积液症。原告遂在被告处做了子宫肌瘤冷循环治疗手术，术后第二天被告即让原告出院。因被告手术存在过错，且未对原告进行有效护理，导致原告手术后出现腹痛、便秘等症状，于2015年6月1日入住山东中医药大学第二附属医院治疗，诊断为：1、直肠穿孔、弥漫性腹膜炎；2、感染性休克；3、ARDS。2015年6月3日，原告因病情严重转至山东省立医院治疗。山东省立医院诊断为：1、严重脓毒症；2、急性呼吸窘迫综合症；3、腹腔感染；4、肠穿孔修补术后；5、腹壁切口感染；6、低白蛋白血症；7、子宫肌瘤切除术后。经在山东省立医院治疗53天，原告才基本康复出院。因被告的医疗过错对原告造成损害，原告要求被告赔偿各项损失遭到拒绝，为此诉至法院，望判如所请。
被告济南真爱妇科医院辩称，2015年5月18日至6月1日，被告对于原告的整个诊疗过程符合诊疗规范，并无过错。在实施手术前被告对原告进行了细致的各项检查，原告及亲属签署了手术知情同意书、门诊手术麻醉知情同意书、超声介入治疗知情同意书，手术过程严格遵守相应的技术操作规范，被告作为医院方尽到了必要的诊疗义务，故请求法院驳回原告的诉讼请求。
反诉原告济南真爱妇科医院向本院提出反诉请求:1、依法判令反诉被告返还反诉原告所垫付的费用14万元；2、反诉费由反诉被告承担。事实与理由：反诉被告因患有多发子宫肌瘤及盆腔积液于2015年5月18日在反诉原告处做了门诊手术，留观一晚后，于次日离院。门诊病历医嘱：术后10－15天复查。2015年5月29日，反诉被告来反诉原告处复查，病历记载无异常。2015年6月1日13时（术后14天），反诉被告因“下腹痛半天、伴发热38.5度来院”。反诉原告立即给予相关检查和治疗。同日下午16时40分许，病人及家属要求转院治疗并离开反诉原告处。反诉被告后转至山东省立医院住院治疗，在2015年6月3日至7月23日住院期间，反诉原告先后垫付医药费共计14万元。反诉原告认为，自2015年5月18日至6月1日在反诉原告处的整个诊疗程符合诊疗规范并无过错；在实施手术前，反诉原告对患者进行了细致的多项检查，患者及亲属签署了手术知情同意书、门诊手术麻醉知情同意书、超导介入治疗知情同意书；手术过程严格遵守相关的技术操作规范；反诉原告作为医院方尽到了必要的诊疗义务。自双方发生纠纷至今，双方从未达成过赔偿协议，因此，反诉原告所垫付的费用，反诉被告应当予以返还。
反诉被告耿某某针对反诉辩称,反诉原告对我方的诊疗过程存在100%的过错，应当向我方承担过错赔偿责任。我方不同意返还反诉原告垫付的费用，其反诉请求没有事实及法律依据。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下:1、原告为证明其治疗过程，向本院提交山东中医药大学第二附属医院、山东省立医院、临沂市沂水中心医院住院病案各一份、沂源县中医医院、临沂市沂水中心医院门诊病历各一份，被告对上述证据的真实性无异议，但认为沂源县中医医院、临沂市沂水中心医院的病历与本案无关。2、原告为证明其支出的医疗费，向本院提交被告门诊收据23张、山东中医药大学第二附属医院出具的山东省城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单1份、沂源县中医医院门诊收费票据4张、临沂市沂水中心医院出具的淄博市职工医疗保险结算单1份、临沂市沂水中心医院门诊收费票据22张，另有2张日期为2015年11月2日的门诊收费票据上没有加盖医院印章。被告对济南真爱妇科医院的门诊收据、山东中医药大学第二附属医院的结算单、沂源县中医医院的4张门诊收费票据的真实性无异议，但认为相关费用不应由其承担；对临沂市沂水中心医院的医疗费单据有异议，认为有13张单据没有相应的门诊病历，而且相关费用不应由其承担；两张没有加盖医院公章的医疗费单据无法确定是在哪个医院支出的费用。被告还主张济南真爱妇科医院的医疗费已经返还给原告，山东中医药大学第二附属医院的医疗费21605.08元也已经支付给原告。3、原告为证明其主张的误工费，向本院提交原告的劳动合同、误工及扣发工资证明、前6个月收入明细表、所在单位企业法人营业执照各一份，被告对上述证据的真实性无异议，但对其与本案的关联性有异议。4、原告为证明其主张的护理费，向本院提交护理人员耿强、王志国的劳动合同、误工及扣发工资证明、前6个月收入明细表、纳税证明各一份，被告对上述证据的真实性无异议，但对其与本案的关联性有异议。5、原告为证明其主张的交通费，向本院提交加油费发票10张、通行费发票1张、高速公路ETC消费记录表7张、行车证1份，被告认为上述发票中有的客户名称为山东华联矿业有限公司，有的为山东，不能证明是原告或其亲属发生的费用；ETC消费明细不能证明是原告或其亲属消费，也不能证明与本案有关；对行车证真实性无异议，但与本案无关。6、原告为证明其主张的营养费，向本院提交沂源县东里镇全家乐超市收款收据1张、沂源县世纪东方超市有限公司收据及销货清单各1张，金额合计6000元。被告认为原告提交的是收据，而且收据上没有记载是向原告或原告亲属开具的，应提交相应发票予以佐证，第二份收据的开具日期为2015年9月21日，已超出营养期限，销货清单日期是2016年9月21日，与收据日期不一致。原告解释2015年9月21日的收据是在原告出院后痊愈期间产生的，正是原告需要增加营养的时候，2016年9月21日的销货清单是补开的，因为当初的消费金额比较大。7、本院依职权调取山东省立医院出具的山东省城镇职工基本医疗保险统筹费用结算单1份，原告对其没有异议，被告认为原告在本案中没有主张该费用，该证据与本案无关。
本院审查认为：关于证据1，沂源县中医医院和临沂市沂水中心医院的病历记载的就诊日期在原告到被告处就诊之后，且病历记载的诊疗内容与被告对原告所实施的手术有关，故上述病历与本案具有关联性，本院予以采信。因被告未对山东中医药大学第二附属医院、山东省立医院的病历提出异议，本院对其予以采信。关于证据2，临沂市沂水中心医院的13张医疗费单据没有相应的病历予以佐证，另外2张日期为2015年11月2日的门诊收费票据上没有加盖医院印章，故本院不予采信。其他的医疗费单据，被告虽然对其关联性提出异议，但未对其合理性、必要性申请鉴定，故本院对其予以采信。关于证据3和证据4，因均是基于原告的误工和护理所产生的相关证据材料，故与本案具有关联性，本院予以采信。关于证据5，因原告未能证明其所支出的加油费、高速通行费全部用于本案的交通费支出，故对原告所提交的加油费、高速通行费发票的关联性本院无法确认。关于证据6，本院将结合相关鉴定意见予以综合认定。关于证据7，因原告在山东省立医院的诊疗活动与被告对原告所实施的手术有关，且反诉原告要求反诉被告返还的费用也是在山东省立医院住院期间产生的，故该证据与本案具有关联性，本院予以采信。
本案审理期间，根据原告的申请，本院委托山东海右司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错；该医疗过错与原告的损害是否具有因果关系进行鉴定，该所作出山东海右司鉴[2015]临鉴字第139号鉴定意见书，原告对该鉴定意见书无异议，被告提出书面异议，并申请鉴定人出庭接受质询，该所作出书面异议答复，并委派鉴定人田洪升出庭接受质询。根据原告申请，本院又委托山东大舜司法鉴定所对原告的伤残等级、误工时间、护理人数和护理期限、后续治疗费、营养期限进行鉴定，该所作出大舜司鉴所[2016]临鉴字第78号鉴定意见书，原告对该鉴定意见书无异议，被告提出书面异议，该所作出书面异议答复。
本院审查认为：上述两次鉴定均系在本案审理期间进行，鉴定程序合法，被告虽然提出异议，但未提交相应的证据予以推翻，且鉴定机构均已进行了答复。故对上述两份鉴定意见书本院予以采信。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下：
2015年5月18日，原告到被告处就诊，被诊断为多发子宫肌瘤及盆腔积液症，被告于当日为原告实施子宫肌瘤冷循环治疗手术。2015年6月1日，原告因腹痛到被告处检查，被告诊断为子宫肌瘤术后“肠管灼伤待排”。同日，原告转院至山东中医药大学第二附属医院住院治疗，入院诊断为：弥漫性腹膜炎；1、急性消化道穿孔？2、子宫穿孔？2015年6月2日，原告在该院实施剖腹探查术，术中确诊为直肠穿孔、腹腔感染、感染性休克，为此实施直肠穿孔修补、腹腔引流术。2015年6月3日，原告又从山东中医药大学第二附属医院转院至山东省立医院东院住院治疗至2015年7月23日出院。山东省立医院的入院诊断为：1、严重脓毒症；2、急性呼吸窘迫综合症；3、腹腔感染；4、直肠穿孔修补术后；5、低蛋白血症；6、子宫肌瘤切除术后。出院诊断为：1、严重脓毒症；2、急性呼吸窘迫综合症；3、腹腔感染；4、直肠穿孔修补术后；5、腹壁切口感染；6、低蛋白血症；7、子宫肌瘤切除术后。之后原告因闭经多次到沂源县中医医院门诊就诊，并于2016年2月25日至2016年2月28日在临沂市沂水中心医院住院治疗，入院和出院诊断均为：1、闭经；2、子宫肌瘤；3、子宫瘢痕。原告在被告处支出门诊医疗费14659.60元；在山东中医药大学第二附属医院支出住院医疗费21605.08元，其中医保支付14933.25元，个人支付6671.83元；在沂源县中医医院支出门诊医疗费527.80元；在临沂市沂水中心医院支出住院医疗费2363.65元，其中医保支付892.50元，个人支付1471.15元，支出门诊医疗费436元；在山东省立医院支出住院医疗费144978.38元，其中医保支付75942.62元，个人支付69035.76元。2015年6月19日，原告丈夫王志国向被告出具收条一张，内容为：“今收到济南真爱妇科医院医疗补偿补助款20000元，大写贰万元整。”2015年7月23日，王志国向被告出具收条和证明各一份，收条内容为：“今收到济南真爱妇科医院治疗费50964.24元，大写：伍万零玖佰陆拾肆元贰角肆分整。”证明内容为“今证明患者耿某某在济南真爱妇科医院治疗子宫肌瘤时，被妇科医院把子宫击穿造成直肠穿孔，后转院至铁路医院，又转至山东省立医院治疗，在省立医院治疗期间，由真爱妇科医院垫付治疗费用壹拾贰万元整。本证明只作证明，不负任何法律责任。”原告耿某某及其丈夫王志国、弟弟耿强均系山东华联矿业股份有限公司职工。2016年8月30日，山东华联矿业股份有限公司分别出具三份误工及扣发工资证明，第一份载明耿某某因病住院，自2015年6月1日至2015年9月30日请假未能上班，耿某某请假期间，该公司扣发其工资14642.73元。第二份载明王志国因其妻子耿某某住院，自2015年6月1日至2015年8月23日请假护理家人未能上班，王志国请假期间，该公司扣发其工资12084.75元。第三份载明耿强因其姐姐耿某某住院，自2015年6月1日至2015年7月23日请假护理家人未能上班，耿强请假期间，该公司扣发其工资4453.61元。
本案审理中，根据原告的申请，本院委托山东海右司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错；该医疗过错与原告的损害是否具有因果关系进行鉴定，该所于2015年11月16日作出山东海右司鉴[2015]临鉴字第139号鉴定意见书，该鉴定意见书的分析说明部分载明：被告术前诊断正确，具备手术指征，手术方式可。但是：1、手术记录不规范，记录描述不详细，未尽到注意义务，且导致直肠灼伤穿孔、弥漫性腹膜炎等，然后转他院诊治，2、6月1日复诊时未对腹部进行检查。综上所述，诊疗过程存在过错。二、其过错导致直肠穿孔，故与损害后果存在因果关系。三、分析认为：直肠穿孔系手术灼伤直接所致，故参与度以100%为宜。鉴定意见为：1、被告对原告诊疗过程存在过错。2、该过错与原告损害后果有因果关系。3、参与度为100%。原告为该次鉴定垫付鉴定费5000元。原告另申请对其伤残等级、误工时间、护理期限及人数、营养期限、后续治疗费进行鉴定，本院依法委托山东大舜司法鉴定所进行该项鉴定，该所于2016年8月10日作出大舜司鉴所[2016]临鉴字第78号鉴定意见书，鉴定结论为：1、耿某某因子宫多发肌瘤行子宫冷循环介入治疗后，又因直肠破裂，行直肠破裂修补术，鉴定为十级伤残。2、耿某某护理时间为90日，住院期间需2人护理，出院后需1人护理。3、耿某某营养期限为60日。4、耿某某误工时间为120日。5、耿某某目前月经未来潮，需进一步查清原因对症治疗，其后治疗费用建议以三甲医院证明及必要的实际花费核准。原告为该次鉴定垫付鉴定费3400元。原、被告各垫付鉴定人出庭费用300元。
原告要求被告赔偿医疗费40817.83元，原告陈述其转院到山东省立医院后，被告给了原告家属2万元的生活费并帮原告垫付了12万元医疗费，原告之夫王志国出具了被告垫付12万元的证明，原告在山东省立医院实际共花费医疗费144978.38元，其中由医保报销75942.62元，原告只承担69035.76元，所以山东省立医院就将12万元减去69035.76元后的差额50964.24元返还给原告，该金额相当于被告支付给原告的，所以原告丈夫王志国就向被告出具了50964.24元的收条，本案中所主张的医疗费中不包括山东省立医院的医疗费；原告要求被告赔偿误工费14642.73元；原告要求被告赔偿护理费16538.36元，计算方式是原告由其弟弟耿强护理53天，耿强被扣发工资4453.61元，原告由其丈夫王志国护理83天，王志国被扣发工资12084.75元；原告要求被告赔偿住院伙食补助费5300元，按照住院53天每天100元计算；原告要求被告赔偿交通费3000元；原告要求被告赔偿营养费6000元；原告要求被告赔偿伤残赔偿金63090元，计算方式为2015年度山东省城镇居民人均可支配收入31545元乘以20年乘以10%得出；原告要求被告赔偿精神抚慰金5000元。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据相应的鉴定结论，被告在对原告的诊疗过程中存在医疗过错，造成原告直肠破裂的损害后果，应当承担100%的赔偿责任。
关于医疗费，被告辩称其已经将所收取的门诊医疗费14659.60元返还给原告并承担了山东中医药大学第二附属医院的医疗费21605.08元，但未提交相应证据，本院不予采信。扣除医保报销部分后，原告个人应承担的医疗费支出为23766.38元，对此被告应予赔偿。因原告所主张的医疗费中不包括山东省立医院的医疗费，被告已预付的14万元中所包含的山东省立医院住院费用69035.76元应当从预付费用中扣减，剩余的70964.24元可用于抵顶本案中的赔偿金额。
关于误工费和护理费，因被告对山东华联矿业股份有限公司出具的误工和扣发工资证明本身的真实性并无异议，故本院认定原告的误工费为14642.73元，护理费为16538.36元，对此被告应予赔偿。
关于住院伙食补助费，原告按照住院53天每天100元计算并无不当，对此被告应予赔偿。
关于交通费，原告来济南就诊及其亲属来济南进行护理必然会产生一定的交通费用，本院酌情认定原告合理的交通费支出为1000元，对此被告应予赔偿。
关于营养费，鉴定意见载明原告的营养期限为60日，原告所提交的两张营养费单据的日期均未超过原告在山东省立医院出院后的60日内，且所记载的营养费金额在合理范围内，故本院认定原告的营养费为6000元，对此被告应予赔偿。
关于伤残赔偿金，因原告的伤残等级为十级，原告按照2015年度山东省城镇居民人均可支配收入31545元乘以20年乘以10%计算伤残赔偿金为63090元并无不当，对此被告应予赔偿。
关于精神损害抚慰金，原告的伤情已构成十级伤残，必然会给原告造成精神上的损害，其主张5000元的精神损害抚慰金并无不当，对此被告应予赔偿。
关于反诉，因反诉原告所预付的14万元扣除山东省立医院住院费用69035.76元后尚不足以抵顶其应当支付的上述赔偿金额，故反诉被告无需返还。反诉原告的反诉请求，理由不当，本院不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告济南真爱妇科医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告耿某某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金共计64373.23元（135337.47元-70964.24元）。
二、驳回原告耿某某的其他诉讼请求。
三、驳回反诉原告济南真爱妇科医院的反诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2095元，原告耿某某负担1220元，被告济南真爱妇科医院负担875元；反诉费1550元，由被告济南真爱妇科医院负担；鉴定费8400元、鉴定人出庭费600元，由被告济南真爱妇科医院负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 姜光军
人民陪审员 焦国庆
人民陪审员 石玉芹
二〇一七年一月四日
书 记 员 丁 爽