天津市静海区人民法院民 事 判 决 书（2018）津0118民初3059号原告：天津君诚管道实业集团有限公司，住所地天津市静海区蔡公庄镇朱家房子村西1000米。法定代表人：王亚平，公司总经理。委托代理人：陈可凡，公司职员。委托代理人：张春玲，公司职员。被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，地址天津市南开区南门外大街380号。负责人：李英建，公司总经理。委托代理人：付瑞馨，公司职员。委托代理人：邢维民，公司职员。原告天津君诚管道实业集团有限公司与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年4月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告天津君诚管道实业集团有限公司的委托代理人张春玲、陈可凡，被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司的委托代理人付瑞馨、邢维民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司向原告支付保险赔付款108400.30元，其中在《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）》保险限额内给付原告保险理赔金100000元，在《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》限额内给付原告保险理赔金7950.30元，在《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》限额内给付原告保险理赔款450元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告为职工王坤向被告投保《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）》（2013版）、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》各一份，合同生效日为2015年8月14日，合同期满日为2016年8月13日，其中《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）》（2013版）特别约定意外伤害、伤残保额为每人500000元，并约定被保险人发生残疾或者死亡的被保险人索赔时必须按照保险金额乘以伤残比例。《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》特别约定医疗费用每人赔偿限额100000元，无免赔100%给付。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》特别约定住院期间日给付每天50元，最多赔付180天。2015年11月20日，原告处职工王坤在原告处工作致伤，经医院诊断为右胫腓骨远端骨折，并于2017年5月23日进行了第二次手术，住院治疗9天。2015年12月28日，经静海区人力资源和社会保障局认定王坤为工伤情形，2017年7月6日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，王坤为伤残九级。因原告已将医疗费、伤残赔偿等费用足额支付给职工王坤，王坤亦自愿将被告承保的投保单号为1145121400018380的保险理赔权益转让给原告。故原告诉至法院，请法院依法判决。被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司辩称，我司与原告于2015年8月14日签订了人身保险合同，主要是意外伤害险。保险期限从2015年8月14日零时期起到2016年8月13日24时止，该保险人员名单中包括王坤。保险合同关系无异议。我方不认可原告的诉讼请求。首先保险合同的权益属于被保险人本人的，关于权益转让的真实性及数额请法庭依法核实。王坤的身份信息由于只是复印件，我方请法庭依法核实。劳动能力鉴定的系列证据我方无异议。对于医疗费用部分，有两张门诊票据时间2017年5月23日的135元和2017年6月1日的202.50元超出合同期，我方不认可。住院费用7602.80元，希望原告提供住院清单的原件。调解书的真实性无异议。关于原告诉请中《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》理赔450元一项，住院期间已超过保险期，我方不承担责任。关于原告提出的之前三次的理赔情况，我方是依据合同进行理赔，自保险期间届满次日起，门诊治疗最长不超过15日，住院治疗至被保险人出院止，但最长不超过90日，这是对于保险期间届满后，被保险人治疗仍未结束，我司承担保险金给付责任的期限。前几次均未超过期限，但本次治疗已超期，此项在《国寿附加绿洲意外费用团体医疗保险》中第4条体现。在规定的补充举证期间，原告提交了住院费用清单、网上银行电子回单（打款人为杨亚鸽）、情况说明、工作证明、打款人签字并按手印的身份证复印件。本院经审理查明事实如下：原告天津君诚管道实业集团有限公司作为投保人，与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司在2015年8月15日签订合同编号为2015120108845700002211的保险合同一份，合同生效日为2015年8月14日，合同期满日为2016年8月13日止,保险费为456500元，被保险人数为415人（包含被保险人王坤，身份证号为：）。该保险合同承保险种有国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿绿洲团体定期寿险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。其中国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）每人保险金额为500000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人保险金额为100000元，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人保险金额为9000元。在国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）中约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2006确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。双方在保险合同中特别约定：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）伤残标准按劳动部门工伤鉴定及标准给付:一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险不计免赔，按100%赔付。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人每天50元，最多给付180天。对各被保险人由于住院给付的日津贴金额为50元。每次住院的免赔天数为0天，每次住院最多给付天数为90天，每年最多给付天数为180天。原告天津君诚管道实业集团有限公司缴纳保险费用456500元。2015年11月20日，原告职工王坤在工作中致伤。2015年12月28日，经天津市静海区人力资源和社会保障局认定王坤2015年11月20日在工作中致伤情形属于工伤情形，停工留薪期为8个月，并于2017年1月17日同意延长停工留薪期5个月。王坤基于伤情治疗的需要，于2017年5月23日至2017年6月1日再次入院中国人民武装警察8630部队医院治疗9天，产生医疗费7950.30元，均由原告支付。2017年7月6日，经天津市静海区劳动能力鉴定委员会鉴定，王坤右胫腓骨陈旧性骨折（行手术内固定，已取出），为伤残九级。2018年3月20日，经本院主持调解，约定本案原告于2018年3月28日前支付王坤各项工伤保险待遇共计185660元。原告销售部经理杨亚鸽于2018年3月21日转帐支付给付王坤180000元，王坤为原告出具收条及权益转让声明。以上事实有原告提交的雇主责任保险单、劳动合同、认定工伤决定书、停工留薪确认书、劳动能力鉴定结论书、民事调解书、医疗费票据、诊断证明书、住院病案、费用明细、权益转让声明、收条、公司变更登记审核表、开户许可证、当事人陈述等予以证实。本院认为，原、被告之间的团体意外险保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。本案的争议焦点是：一是本案原告是否享有保险金请求权；二是本案被告是否应当承担的保险赔偿责任。对此本院分析如下：第一、根据相关法律规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。本案中王坤将保险权益转让给天津君诚管道实业集团有限公司不违反法律法规的相关规定，应予支持。故本案原告是适格的主体。第二、原告与被告之间的团体意外保险合同所承保的险种包括因意外伤害致残、意外医疗费用及意外住院定额补助三种，王坤作为被保险人因工负伤，属于意外伤害的范畴，应为保险合同约定的保险事故，故被告保险公司应按照保险合同的约定承担赔偿责任。具体的赔偿项目及方式在各险种所对应的条款中均有约定，但是双方同时又签有特别约定，因此特别约定应当优于格式保险条款的效力，应先于适用。（一）“特别约定”中明确国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）“伤残标准按劳动部门工伤鉴定及标准给付：一级100%，二级90%，三级80%，四级70%，五级60%，六级50%，七级40%，八级30%，九级20%，十级10%。本案原告所提供的劳动能力鉴定结论书及调解书等证据，均能够证实王坤因公致伤构成九级伤残，故原告诉请伤残保险金应按照合同约定，为该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例，即500000元×20%，为100000元。（二）在国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险项下，依据对应的保险条款及“特别约定”，被告应当承担医疗费用无免赔按100%给付。本案被告应当按照被保险人实际发生的医疗费用数额予以给付；（三）关于原告诉请在《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》限额内给付原告保险理赔款450元，因原告未向本院提交已将该款支付给王坤的相关证据，故原告此项诉请本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第（五）项，第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告原告天津君诚管道实业集团有限公司意外伤残保险金100000元、意外医疗费用保险金7950.30元，以上共计107950.30元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1243元，已减半收取，由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。审判员  闫志勇二〇一八年五月十五日书记员  吕芳芳