北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0108民初666号
原告：吕某，男，1979年9月14日出生，汉族，无业，住山东省夏津县。
身份证号：×××
委托诉讼代理人：王德旺，山东平正大律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张某（吕某之妻），1977年8月25日出生，无业，住山东省夏津县。
被告：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。
编号：C0224042
法定代表人：任国荃，院长。
委托诉讼代理人：贾嫚，北京市华卫律师事务所律师。
原告吕某诉被告中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月16日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告吕某及其委托诉讼代理人王德旺、张某，被告301医院之委托诉讼代理人贾嫚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吕某向本院提出诉讼请求：1、请求判令301医院赔偿医疗费104445.57元、误工费68215.84元、护理费46218.27元、交通费2578元、住院伙食补助费6600元、营养费37900元、残疾赔偿金672383.1元、精神损害抚慰金3万元、因就医支出的其他费用4000元、司法鉴定费25000元、其他损失5656元；2、判令301医院承担诉讼费。事实和理由：2015年1月14日，吕某因腿疼到301医院就诊，被诊断为双侧股骨头无菌性坏死。2015年1月21日做右侧股骨头钻孔减压组织工程技术修复术。因手术误操作，导致右髋关节感染，并日益恶化。301医院见状多次采取补救措施，使吕某身体长时间接受不必要的摧残，极端痛苦。最后仍然落下残疾，故301医院应赔偿医药费、残疾赔偿金等损失。
301医院辩称，不同意吕某的诉讼请求。本案具体诊疗经过以鉴定意见第2、3页摘抄为准。我方认为本案鉴定意见已经进行了确认，患者因自身疾病来医院就诊，有骨科手术的适应症。骨科手术感染是不可避免的结果，我方认为吕某的病情不是医院的诊疗过错造成的，医院已经尽到了诊疗义务。本案不构成侵权，医院不应承担侵权赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：吕某于2015-1-14因“右髋间断疼痛1月余”到301医院就诊，入院诊断：双侧股骨头无菌性坏死。入院后于2015-1-21行“右侧股骨头坏死钻孔减压、植骨、组织工程技术修复术”治疗，术后药物对症治疗及康复治疗，于2015-1-26出院。2015-5-20因“右髋间断疼痛4个月，进行性加重2个月”再次到医方就诊，入院诊断：双侧股骨头坏死；右髋关节感染。入院后完善相关检查，于2015-6-3行“右髋关节感染病灶清除术”，术后抗感染对症治疗，于2015-6-19出院。2015-9-28患者因“右髋关节骨水泥占位器植入术后复查”再次入住医方，入院后给予对症治疗，于2015-9-29出院。2015-10-26因“右髋关节骨水泥占位器植入术后4月余”再次入住医方，2015-11-4行“右髋关节翻修术”，术后给予抗感染及对症治疗，于2015-11-18出院。
住院病历载明如下内容：
1.中国人民解放军总医院第1次住院病历（住院号：x）：
入出院日期：2015-1-1414:00～2015-1-2610:00。
入院诊断：双侧股骨头无菌性坏死。
出院诊断：双侧股骨头无菌性坏死。
入院情况：因“右髋间断疼痛1月余”入院。
诊疗经过：入院后予以完善相关检查，明确诊断后于2015年1月21日在富集自体外周血干细胞及血小板40ml，在硬膜外麻醉下行右侧股骨头坏死钻孔减压、植骨、组织工程技术修复术，术后药物对症及康复理疗等治疗症状明显缓解，现患者病情稳定，今日出院。
手术记录：手术日期：2015-1-21，手术名称：右侧股骨头坏死钻孔减压、植骨、组织工程技术修复术。手术术经过：…首先在G臂透视下于右侧股骨外侧转子下3cm处斯氏针钻孔至股骨头主要负重区（骨坏死区），一次钻入另一枚斯氏针同样达股骨头主要负重区（骨坏死区），取出其一斯氏针，沿原孔穿入8G150mm骨活检针，取出针芯，顺序注入注射用唑来膦酸及自体血小板20ml，植入同种异体骨约8克，然后取出斯氏针及骨活检针，酒精消毒创口，无菌敷料贴覆盖。…。
2.中国人民解放军总医院第2次住院病历（住院号：x）：
入出院日期：2015-5-2014:00～2015-6-1910:00。
入院诊断：双侧股骨头无菌性坏死；右髋关节感染。
出院诊断：双侧股骨头无菌性坏死；右髋关节感染。
入院情况：因“右髋间断疼痛4个月，进行性加重2个月”入院。
诊疗经过：入院后予以完善检查，明确诊断后具备手术指征，于2015年6月3日在全麻下行右髋关节感染病灶清除术（备骨水泥占位器植入术），术中见股骨头骨质破坏，股骨头塌陷，软骨面破坏，股骨头无法保留，与患者家属交待清楚病情后并征得家属同意，行股骨头截除，骨水泥占位器植入术。术后抗感染及对症治疗。现患者髋部症状缓解，病情稳定，今日出院，请示郭全义主任同意出院。
手术记录：手术日期：2015-06-03，手术名称：右髋关节感染病灶清除，骨水泥占位器植入术。手术经过：…暴露关节囊，见关节囊增生肥厚，切开关节囊见关节内有积液溢出，取标本送培养，切除病变关节囊及周围炎性组织送检冰冻病理检查报告（关节囊）滑膜组织慢性炎伴急性炎。将股骨头像关节后方脱位，显露股骨头，见股骨头关节面软骨破坏，骨质破坏，股骨头塌陷，无法保留，征得家属同意，截除股骨头。于股骨转子窝上方0.5cm连线处垂直股骨颈截骨，取出股骨头，见股骨颈内炎性肉芽组织填充。髋臼拉钩使髋臼充分显露，见髋臼内炎性肉芽组织填充，软骨面破坏，刮勺彻底清理髋臼内坏死组织及增生肉芽组织，彻底清除增生滑膜及周围瘢痕组织。一次用35mm-55mm髋臼锉保持外翻40°，前倾20°，磨削髋臼，再次清理炎性肉芽组织，清理碎屑。8-11号髓腔锉沿股骨髓腔打入股骨近端，见股骨近端髓腔内的炎性肉芽组织部分填充，彻底清除，然后用双氧水，碘伏、生理盐水脉冲枪冲洗髓腔及髋臼周围创面三遍。重新消毒铺巾，手术人员更换手术衣和无菌手套，再次对伤口清创，用80g医用骨水泥+12g万古霉素+1g美罗培南混和制作骨水泥占位器，其柄部置入股骨近端，查无活动性出血…。
3.中国人民解放军总医院第3次住院病历（住院号：x）：
入出院日期：2015-9-2816:00～2015-9-2917:00。
入院诊断：左侧股骨头无菌性坏死；右髋关节占位器植入术后。
出院诊断：左侧股骨头骨坏死；右髋关节占位器植入术后；高尿酸血症。
入院情况：因“右髋关节骨水泥占位器植入术后复查”入院。
诊疗经过：入院后予以完善检查，化验炎症指标均正常，X线示骨水泥占位器位置良好。右髋关节活动良好，患者术后病情稳定，今日出院，请示郭全义主任同意出院。
4.中国人民解放军总医院第4次住院病历（住院号：x）：
入出院日期：2015-10-2615:00～2015-11-1810:00。
入院诊断：双侧股骨头坏死；右侧髋关节占位器植入术后。
出院诊断：双侧股骨头坏死；右侧髋关节占位器植入术后。
入院情况：因“右髋关节骨水泥占位器植入术后4月余”入院。
诊疗经过：患者入院后完善术前检查，于2015-11-04在全身麻醉下行右髋关节翻修术。术后应用抗生素预防感染及对症治疗，切口已拆线，愈合好，无局部红肿及渗出，术后功能恢复良好。
出院时情况：患者一般情况好，无发热，切口愈合好，切口已拆线，无红肿及渗出，术后复查X线片假体位置良好。
手术记录：手术日期：2015-11-4，手术名称：右髋关节翻修术，手术经过：…切除关节周围手术瘢痕，切开关节囊，见关节囊内清亮浅红色液体，用注射器吸取该液体注射入培养瓶和试管以备送检。显露原股骨头占位器，用钝器打击股骨头占位器，将之取下，使用倒钩和刮勺清除髓腔内软组织。继续彻底清理髋臼周围关节囊及髋臼内周边变性瘢痕组织，取关节囊、髓腔、髋臼侧软组织送术中冰冻病理检查。然后彻底清理伤口内的肉芽组织，反复用双氧水，碘伏、生理盐水脉冲枪冲洗髓腔及髋臼周围创面。术中冰冻病理检查回报示：（组织1、2、3）纤维组织内见异物巨细胞反应，伴灶状慢性炎细胞浸润，局灶见个别中性粒细胞浸润，计数＜5个/10HPF。…依次用38mm-58mm髋臼锉保持外翻40°前倾20°磨削髋臼，清净磨削的碎屑，于外翻40°前倾20°方向打入骨水泥型直径为58mmBetacup金属外杯，安装44mmDelta陶瓷内杯。于股骨颈横断面最长径小粗隆皮质内侧外，依次以8-16号髓腔锉沿股骨髓腔打入股骨近端，安装16号HIGHOFFSETCorail股骨假体柄。安装36mm+8mm型球头试模，复位后查关节紧张度良好，屈髋90°内旋45°并极度后伸外旋检查髋关节稳定无脱位，取出试摸，安装直径为36mm+8mmDelta陶瓷股骨头假体，复位后查髋关节稳定，查无活动性出血…。
应吕某申请，本院依法委托北京中正司法鉴定所就301医院对吕某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，医疗过错行为与吕某损害结果之间是否存在因果关系及责任程度,并对吕某的伤残程度、护理期限及护理期、误工期、营养期、后续治疗费进行鉴定。北京中正司法鉴定所作出中正司法鉴定所[2016]临鉴字第1439号司法鉴定意见书，其中“分析说明”部分载明如下内容：
（一）医方的医疗行为是否存在过错：
1、主要诊疗经过及损害后果：
根据送检材料记载，被鉴定人于2015-1-14因“右髋间断疼痛1月余”到中国人民解放军总医院（以下简称医方）就诊，入院诊断：双侧股骨头无菌性坏死。入院后于2015-1-21行“右侧股骨头坏死钻孔减压、植骨、组织工程技术修复术”治疗，术后药物对症治疗及康复治疗，于2015-1-26出院。2015-5-20因“右髋间断疼痛4个月，进行性加重2个月”再次到医方就诊，入院诊断：双侧股骨头坏死；右髋关节感染。入院后完善相关检查，于2015-6-3行“右髋关节感染病灶清除术”，术后抗感染对症治疗，于2015-6-19出院。2015-9-28患者因“右髋关节骨水泥占位器植入术后复查”再次入住医方，入院后给予对症治疗，于2015-9-29出院。2015-10-26因“右髋关节骨水泥占位器植入术后4月余”再次入住医方，2015-11-4行“右髋关节翻修术”，术后给予抗感染及对症治疗，于2015-11-18出院。
本案的损害后果是：患者“右侧股骨头坏死钻孔减压、植骨、组织工程技术修复术”术后感染致右人工髋关节置换的损害后果。
2、医患双方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：
（1）关于疾病诊断：
审查法院送检病历材料及复阅影像学资料，患者双侧股骨头坏死（无菌性）的诊断应无异议。后三次入院“右髋关节感染”诊断亦明确，本例中患者肝酶未见明确异常，可诊为“乙肝携带状态”，尚不足以诊断为“乙肝”。
（2）关于手术适应症及禁忌症：
审查法院送检病历材料，本例手术适应症明确，髓芯减压+植骨术是目前治疗早期股骨头坏死的常用治疗手段，患者年轻平日体健，术前因“外周血动员”出现血WBC计数↑，体温↑，并非禁忌症，另外病历中未记载局部痤疮、脓疱等感染灶，应无手术禁忌。
（3）关于术后感染的问题：
审查法院送检病历材料，患者发生术后感染。术后感染是骨科严重术后并发症。产生原因很多，目前尚无法完全避免。属可以预见，可以预防，但不能完全避免的并发症。如各次诊疗活动符合诊疗常规，不应视为“过错”。复习病历：①第一次入院1月15日病程记录为“右侧股骨头已部分塌陷”而1月20日术前小结记录为“外形完整”二者不符，直接影响到坏死的分期及相关治疗选择；②第二次及第四次入院，所应用器械耗材均有条形码以供追溯，第一次手术中所使用异体骨未见条形码。听证会后虽经送检法院补充质证，仍不能达到可供追溯的规范要求，医方存在违反《关于继续加强对医疗机构的医疗器械监督管理的通知》国药监市［2003］118号的规范要求，未明确记载手术中使用的同种异体骨的详细信息（如条形码等）的医疗过错。
（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：
综上所述，医方对患者的救治过程中，违反《关于继续加强对医疗机构的医疗器械监督管理的通知》国药监市［2003］118号的规范要求，未明确记载手术中使用的同种异体骨的详细信息（如条形码等），存在医疗过错。致同种异体骨详细信息不具有可追溯性，导致本次鉴定无法追溯发生植入部位术后感染的信息，而无法排除植入的同种异体骨质量、操作存在缺陷的可能。因此，本次鉴定无法排除医方使用同种异体骨无条形码的医疗行为与术后感染之间存在一定的因果关系。在当时医疗水平下，术后感染是骨科严重术后并发症，产生原因很多，目前尚无法完全避免的科学局限性。患者最终发生术后感染致右人工髋关节置换的损害后果是复杂的多因一果的因果关系。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医方上述过错与患者最终发生右人工髋关节置换的损害后果之间存在一定的因果关系。
需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对“同种异体骨无条形码、无消毒指示卡”等事实争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。
（三）被鉴定人伤残等级的评定
根据现有的病历材料、我所检查所见，被鉴定人右侧人工髋关节置换术后，遗留右髋关节活动受限。目前情况基本稳定。根据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.8.49条规定，被鉴定人的伤残程度属八级。
（四）被鉴定人误工期、护理期、营养期的评定
根据被鉴定人的损伤情况并结合其治疗恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》之有关规定，被鉴定人的误工期限可考虑为自2015-1-21起至2016-2-4止，护理期限可考虑为自2015-1-21起至2016-2-4止，营养期限可考虑为自2015-1-21起至2016-2-4止。（自2015-1-21第一次手术之日起至2015-11-4行“右髋关节翻修术”术后三个月止）。
（五）被鉴定人后续治疗的评定
根据患者的治疗及恢复情况，目前无特殊药物治疗，但在其右髋关节出现严重不适的并发症时，如感染，需至医院就诊。因此其后续治疗费用建议以实际发生为准。
该鉴定机构出具鉴定结论如下：
（一）解放军总医院对被鉴定人吕某的医疗过程中，违反《关于继续加强对医疗机构的医疗器械监督管理的通知》国药监市［2003］118号的规范要求，未明确记载手术中使用的同种异体骨的详细信息（如条形码等），存在医疗过错。
（二）医方上述医疗过错行为与患者最终发右人工髋关节置换的损害后果之间存在一定的因果关系。
（三）被鉴定人的伤残程度属八级。
（四）被鉴定人的误工期限可考虑为自2015-1-21起至2016-2-4止。
（五）被鉴定人的护理期限可考虑为自2015-1-21起至2016-2-4止。
（六）被鉴定人的营养期限可考虑为自2015-1-21起至2016-2-4止。
（七）被鉴定人目前无特殊药物治疗，但在其右髋关节出现严重不适的并发症时，如感染，需至医院就诊。因此其后续治疗费用建议以实际发生为准。
2017年8月16日，北京中正司法鉴定所出具《关于吕某鉴定案件的说明》，就责任程度补充回复如下：医方未明确记载手术中使用的同种异体骨的详细信息（如条形码等），存在医疗过错，致同种异体骨详细信息不具有可追溯性，导致本次鉴定无法排除医方使用同种异体骨无条形码的医疗行为与术后感染之间存在一定的因果关系。在当时的医疗水平下，术后感染是骨科严重术后并发症，产生原因很多，目前尚无法完全避免的科学局限性。因此综合考虑医方占轻微因素。
吕某共支付鉴定费23000元，并支付鉴定人员出庭费2000元。
301医院对鉴定结论不认可，认为301医院没有过错。鉴定结论中因301医院没有记载条形码，就认定301医院有过错。没有记载与损害后果有无因果关系，这才是专家应该判断的。患者术后感染的原因很多，吕某是乙肝的活动期，长期吸烟，免疫力低下。一个正常人在这个环境里可能不会感染。吕某患有这个疾病，免疫力低下，他感染的可能性就会比较高。加上手术的打击，加上自身的免疫力低，才导致这样一个结果。医生也不愿意自己的病人术后发生感染的结果。301医院的操作和器械都是合规的。因为对误工护理有期间，起始期是患者住院的时间，我们认为应将这个时间分成两段，如果不发生术后感染，他也有120天到180天的误工期，这是基于他自身疾病需要修养的时间。与本案相关的误工护理，营养期限，按照鉴定结论应刨除6个月的时间。
吕某亦对鉴定结论提出异议，并申请鉴定人员出庭，认为301医院承担轻微责任有异议，应为主要责任。且鉴定结论及补充意见前后不一致。鉴定人员对吕某提出的异议进行答复。
吕某主张医疗费，提交了医疗费票据，吕某在301医院住院及复查产生费用共计225686.98元，其中医保报销121241.41元，实际支出104445.57元。吕某主张护理费，称按照山东省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准每日121.94元计算379日。吕某主张误工费，提交了：1、山东省夏津县某街道某居民委员会于2017年6月30日出具的证明，记载：吕某主要从事道路交通运输行业，收入不稳定，无固定收入；2、吕某机动车驾驶证。吕某主张按照2017年北京市道路交通运输业在岗职工平均工资65696元赔偿误工费，即每日179.98元，计379天。
吕某主张看病期间和起诉期间花费交通费6634元，并提交了相应的交通费票据。吕某主张花费住宿费2000元，提交金额为400元的住宿费收据一张。
吕某主张住院伙食补助费，按照山东省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准为每天100元，其一共住院66天，共计6600元。
吕某按照每日100元主张营养费37900元。
吕某按2017年度北京市城镇居民人均可支配收入标准主张残疾赔偿金。吕某称其有四个被扶养人，吕某与其弟吕某2共同抚养其父母，与其妻张某共同抚养其子女，要求按照2017年度北京市城镇居民人均消费支付标准计算被扶养人生活费，提交了：1、吕某、张某的户口本、吕某之父吕某1、之母孙某的户口本，记载四人均为农业户口；2、夏津县银城街道王庄居民委员会出具的亲属关系证明及证明，载明吕某1、孙某生有二子：吕某、吕某2，现吕某1、孙某二人年老体弱，常年多病，无劳动能力，全靠子女抚养，无其他生活来源。
吕某于2015年1月23日支出异体骨费用4000元。
本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。
现鉴定机关出具的鉴定意见明确载明301医院存在医疗过错，其过错行为与吕某的损害后果之间存在一定的因果关系，301医院占轻微因素。301医院、吕某虽对鉴定结论不认可，但证据不足，故对其主张，本院不予支持。本院根据上述鉴定结论并综合本案案情，本院认为301医院应当承担的具体责任比例为10%。
就医疗费，吕某实际支出的为104445.57元，301医院应赔偿10444.55元。就误工费，根据吕某提供的证据，可以认定其从事交通运输行业，故本院认定吕某的误工费损失为6821.58元。就护理费，本院认定为4621.82元。就残疾赔偿金672383.1元，本院认定为67238.31元。就精神损害抚慰金，主张过高，本院酌情予以认定15000元。就营养费，吕某主张的标准过高，本院酌定为1516元。就住院伙食补助费，本院认定为660元。经核实，吕某损失为：医疗费10444.55元，误工费6821.58元，护理费4621.82元，住院伙食补助费660元，营养费1516元，交通费823.4元，残疾赔偿金67238.31元，精神损害抚慰金15000元，鉴定费2500元，其他费用400元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、中国人民解放军总医院于本判决生效后七日内向吕某赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、其他费用共计110025.66元；
二、驳回吕某的其他诉讼请求。
如果中国人民解放军总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费25000元（吕某已预交），由吕某负担22500元（已交纳）；由中国人民解放军总医院负担2500元，于本判决生效之日起七日内交纳。
案件受理费4154元，由吕某负担3739元，于本判决生效之日起七日内交纳；由中国人民解放军总医院负担415元，于本判决生效之日起七日内交纳。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 长 王一凯
审 判 员 聂 冉
人民陪审员 武剑辉
二〇一八年五月二十二日
书 记 员 崔 维