江西省余干县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）干民二初字第104号
原告余干东方医院。
法定代表人张增珍，该院院长。
委托代理人曾纪明，江西方盈律师事务所律师，代理权限为特别授权，代为承认、变更诉请，接受调解等全权代理。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司。
负责人张文新，该公司总经理。
委托代理人郑晓青，系该公司员工，代理权限为特别授权，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行和解，提出反诉，领取法律文书等。
原告余干东方医院诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年6月12日立案受理，依法由审判员陈军玲适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人曾纪明、被告委托代理人郑晓青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年12月19日，原告与被告签订一份《医疗机构责任保险保险单》，约定保险期限一年，自2012年12月19日至2013年12月18日止。2013年2月22日14时，原告医生对患者方兰英在腰麻下行右侧大隐静脉高位结扎术加分段结扎术，术后预防感染，对症支持等治疗，后患者于当天22时45分因起床解小便突然跌倒在地昏倒，呼之不应，立即予以抢救，经抢救无效死亡。事发后，死者家属带人来原告处闹事，要求原告赔偿，原告告之死者家属通过合法途经解决，并把相关情况告之被告。于2013年3月20日委托江西神州司法鉴定中心对原告在本起诊疗过程中是否存在过错，过错度为多少进行司法鉴定，可死者家等不到鉴定结论出来，就要求原告赔偿并对当地政府施压，为维护社会稳定，2013年3月23日在余干县医患纠纷预防与调处中心的主持下，原告与死者家属达成调解协议：由原告支付死者家属款计人民币162000元。江西神州司法鉴定中心于2013年4月26日对本起诊疗过程中原告是否有过错作出了《司法鉴定意见书》，鉴定意见：原告在对方兰英的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与方兰英的死亡存在直接因果关系，过错参与度为80%。按原、被告双方签订的《医疗机构责任保险保险单》相关约定，被告应理赔原告损失计人民币13万元，经多次与被告协商无果。为维护原告合法权益，故特具状法院，请求判决被告支付原告损失计人民币13万元；本案诉讼费用由被告承担。
被告未进行书面答辩，但在庭审中辩称，按照合同约定，事故确定以医学会鉴定、法院判决为准，医患双方协商或其他途径调解解决的事故，保险人不承担赔偿责任；每次事故免赔2000元或损失金额的5%，两者以高者为准；原告所支付给受害者162000元，没有明细清单，支付过多，不符合相关规定，死亡赔偿金应该根据年龄计算，按14年计算，死者为农村户口，按标准7828元每年赔付，按照过错参与度80%赔偿。
在审理中，原告向法庭提交以下证据：一、原告组织机构代码，法定代表人身份证明各一份，证明原告的诉讼主体资格；二、医疗机构责任保险单一份，证明原告在被告处投保了医疗机构责任保险，保险期自2012年12月19日至2013年12月18日，保险限额一次一人20万元；三、死者方兰英治疗情况及《司法鉴定意见书》一份，证明原告在本次诊疗过程中造成了方兰英的死亡，过错参与度为80%；四、从业医生张增珍的从医执业证，证明该医生有从业资格；五、人民调解委员会的调解书，证明该医院赔付了162000元；六、赔付清单：丧葬费21791元，死亡赔偿金为122934元，按14年计算，交通费、住宿费、误工费为2万元，精神损失费3万元，医疗费2694.57元，总共计197419.57元，这些都是按照法律规定给死者以及死者家属造成的损失计算标准。
被告对原告第一、二组证据没有异议；对第三组证据有异议，不是医学会出具的鉴定；对第四组证据没有异议；对第五组证据的真实性没有异议，但是对原告是否付了这笔款项有异议；对第六组证据有异议，精神损失费不在赔偿范围内。
在审理中，被告提供下列证据：一、被告组织机构代码，法定代表人身份证明各一份，证明原告的诉讼主体资格；二、投保单一份，证明该保险是经过双方认可的，而且上面有特别约定，双方需按照上面的特别约定来理赔；三、医疗机构责任保险保险单及保险条款各一份，证明双方的赔付必须以保险条款约定为基础。
原告质证认为，对第一组证据没有异议；对第二组证据的真实性不持异议，但是对其中的特别约定持有异议，这是格式条款，没有给投保人作特别的声明，对投保人没有约束力，对法院判决的理解，我们现在起诉保险公司就是以法院判决为准；对第三组证据持有异议，保险条例是保险公司的内部规定，与相关法律规定不符，我们不予认可。
经审理查明，2012年12月19日，原告与被告签订一份《医疗机构责任保险保险单》，约定保险期限一年，自2012年12月19日至2013年12月18日止。2013年2月22日14时，原告医生对患者方兰英在腰麻下行右侧大隐静脉高位结扎术加分段结扎术，术后预防感染，对症支持等治疗，后患者于当天22时45分因起床解小便突然跌倒在地昏倒，呼之不应，立即予以抢救，经抢救无效死亡。事发后，死者家属要求原告赔偿。2013年3月20日，余干东方医院委托江西神州司法鉴定中心对原告在本起诊疗过程中是否存在过错，过错度为多少进行司法鉴定。2013年3月23日在余干县医患纠纷预防与调处中心的主持下，原告与死者家属达成调解协议：由原告支付死者家属款计人民币162000元。江西神州司法鉴定中心于2013年4月26日对本起诊疗过程中原告是否有过错作出了《司法鉴定意见书》，鉴定意见：原告在对方兰英的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与方兰英的死亡存在直接因果关系，过错参与度为80%。
本案中争议焦点是保险公司是否应负赔偿责任。原告认为，保单中的特别约定，由于保险公司没有对原告进行特别的声明，这是格式条款，对原告没有约束力，退一步说，这里约定按法院判决为准，原告起诉至法院也是按法院判决为准，故保险公司应当负赔偿责任。被告认为，被告方履行了告知义务；特别条款说明必须以事故确定以医学会鉴定、法院判决为准，医患双方协商或其他途径调解解决的事故，保险人不承担赔偿责任，以法院判决为准是医患双方的赔付应该以法院的判决结果为依据，医患双方未经法院判决而自行协商解决，不属于被告的赔付范围；双方是合同关系，理应按照合同条款的规定进行理赔。本院认为，保险公司提供的该保险条款是由保险公司印制的多页条款，应属于格式条款，被保险人不可能完全知晓该保险条款的全部内容。《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此在本案中，应当按照有利于被保险人的原则对相关内容作出解释。医疗有风险，医疗机构向保险公司投保的目的也就是为了减少自己的风险，就是当医疗机构的诊疗、护理有过错需要对患者承担赔偿责任时有一份保障，可由保险公司来进行赔偿，该份保障所应当保障的并非一定是由医学会鉴定的医疗事故所引起的医疗机构的赔偿责任，而应包括由司法鉴定机构作出的医疗过错鉴定所引起的赔偿责任。实际上，医学会作出的医疗事故鉴定，更主要是作为医疗行政管理机关对医疗机构和医务人员作出行政处罚的依据，而司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书，更主要的是证明医疗机构对患者造成的伤害有多大过错。保险公司在保险合同中规定保险事故的确认以医学会鉴定为准，明显是规避、免除、减轻自己的赔偿责任。《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本案中，患者的死亡，原告是否有过错责任，是否必须经过医学会的医疗事故鉴定，本院认为，那倒未必。本案中，有合法司法鉴定机构江西神州司法鉴定中心对本起诊疗过程中原告是否有过错作出了《司法鉴定意见书》，被告没有其他证据和理由来否认，该《司法鉴定意见书》应当予以采纳。根据该司法鉴定意见书，完全可以认定保险事故已实际发生。医疗机构有过错，造成了患者的伤害，保险公司就应当负赔偿责任。关于法院判决，作为医疗机构有过错，保险公司应否赔偿的法院判决，不外乎患者家属起诉的侵权判决和医疗机构起诉的合同判决，原、被告的保险合同并未约定必须由患者家属起诉的侵权判决来确认。在本案中，法院据以司法鉴定机构的《司法鉴定意见书》，可以确认原告有过错，可以认定保险事故已实际发生。本案中的判决也是法院判决，也应当予以确认。综上所述，本案中，保险公司应当给付医院保险金。关于赔偿数额，由于原告是在2013年给予患者家属赔偿，故应按2013年标准计算。因患者的死亡，其家属可获得的赔偿有：丧葬费19825.5元，死亡赔偿金为109592元，精神损失费30000元，医疗费2694.57元，总共计162112.07元。东方医院应当赔偿的数额为162112.07×80%＝129689.66元。减去免赔率5%即6484.48元，保险公司应当赔偿123205.18元。现依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条，第十九条，第三十条之规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司在本判决生效后五日内支付原告余干东方医院保险金123205.18元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。
本案诉讼费2900元，减半收取1450元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江
西省上饶市中级人民法院。
审判员 陈军玲
二〇一四年七月二十五日
书记员 吴百花