吉林省临江市人民法院民 事 判 决 书（2018）吉0681民初443号原告：邵某1，男，2012年8月1日出生，，住临江市。法定代理人：邵某2，男，1979年12月18日出生，住临江市。委托诉讼代理人：郝晓光，吉林荆卫华律师事务所律师。委托诉讼代理人：王海峰，吉林荆卫华律师事务所律师。被告：泰康人寿保险股份有限公司吉林白山临江支公司。住所：临江市临江大街站西棚户区鸭绿江花园第六幢一、二层门市*号房。负责人：赵炳杰，系该公司经理。委托诉讼代理人：李凰维，白山市法律援助中心律师。委托诉讼代理人：程建红，白山市法律援助中心律师。原告邵某1与被告泰康人寿保险股份有限公司吉林白山临江支公司（以下简称泰康人寿）保险合同纠纷一案，本院于2018年5月9日立案后，依法适用简易程序，2018年5月28日第一次公开开庭进行了审理。原告邵某1的法定代理人邵某2，被告泰康人寿的委托诉讼代理人李凰维、程建红到庭参加诉讼。2018年6月13日第二次公开开庭进行了审理，原告邵某1的法定代理人邵某2、委托诉讼代理人郝振光、王海峰，被告泰康人寿的委托诉讼代理人李凰维到庭参加诉讼。本案现已审理终结。邵某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告理赔重大疾病25000元；2、判令被告履行保险合同中豁免保险费疾病保险每年2769.23元；3、判令被告赔偿原告治病期间产生的一切费用15000元：4、诉讼过程中一切费用由被告承担。事实与理由：2016年5月16日，原告在法定代表人的监护下与被告签订《保险合同》，又称泰康健康百分百B款重大疾病保险条款。每年向被告交泰康百分百B款重大疾病保险费（终身）2520.00元，泰康健康相伴豁免保险费疾病保险每年249.23元，每年共计2769.23元，现原告已交两年，共交保费5538.46元。合同中9.2.l6条明确约定心脏瓣膜手术条款：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术。合同中9.2.25条款中又约定了主动脉手术：指为了治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉择时胸主动脉和腹主动脉，不包括主动脉和腹主动脉的分支血管等。原告于20l2年8月1出生，在临江市医院新生儿记录中，原告出生时：“心：正常”。原告所患疾病经吉林大学二院诊断先天性心脏病，先天性心脏病并非原告出生时所患的疾病，而且原告也没有家族史，原告所患疾病正是与被告所签的《保险合同》中所约定的，应予理赔约要求。原告的法定代表人多次与被告交涉，被告以种和理由不予理赔，故原告向法院起诉，要求被告理赔重大疾病人只币25000元，判令被告赔偿原告治病期间产生的一切费用15000元；判令被告按合同中特别约定的豁免条款终身每年2769.23元。泰康人寿辩称，一、原告告诉答辩人合同纠纷案，被告的诉讼主体不适格。原告的保险合同是与泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司签订的。答辩人只是泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司的支公司，业务范围是代理分公司销售保险，不具有独立的法人资格，不负责保险理赔。因此答辩人不应作为本案的被告，诉讼主体不适格，请法院驳回原告对答辩人的诉讼。二、原告请求保险公司理赔的诉讼请求不应支持。理由是：1、原告所患疾病为先天性心脏病，不符合合同约定的可赔付的轻症及重大的疾病，保险公司拒赔有理。先天性心脏病属于先天性畸形的范围，根据合同2.5条第10项的约定责任免除约定，保险公司不承担保险责任。2、答辩人已经履行了法律规定的告知义务。本案中在保险合同订立过程中，答辩人向原告详细告知了投保险种的条款内容、重点关注保险责任、责任免除及特别注意事项等内容进行提示，原告的投保人仔细阅读确认后签字捺印，保险公司还对其进行了回访，投保人进一步予以确认，答辩人已经履行了法律规定的告知义务。3、原告的投保人邵某2是被告保险公司聘用的保险公司代理人，在其被聘用时进行了业务培训，并且该人受过法律的大学教育，不仅对保险业务熟知，更对法律知识熟知，因此原告对双方签订的合同条款中免责条款应是明知的，保险公司拒赔有理有据。综上所述，本案的诉讼主体不适格，并且原告要求保险公司理赔的理由不成立，根据民事诉讼法的规定，应当驳回原告的诉讼。请法院充分采纳以上答辩意见，作出公正判决。本院经审理认定事实如下：邵某1与邵某2系父子关系。2016年5月16日，被保险人为邵某1，投保人为邵某2。与被告泰康人寿签订了《保险合同》，该保险合同包括《泰康人寿保险有限公司泰康百分百B款重大疾病保险条款》和《泰康人寿保险股份有限公司泰康相伴豁免保险费疾病保险条款》。投保人邵某2在投保提示书上签名,并在“本人已阅读《保险条款》、《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的投保单上签名。合同签订后投保人邵某2为原告缴纳了两年的保险费，共计5538.46元。保险合同2.3条约定：“本合同的保险期间为被保险人终身，自本合同生效日零时开始”。保险合同责任免除条款中2.5条第（10）项约定:“遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常”。保险合同10.16条约定：“遗传性疾病指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征”。保险合同10.17条约定：“先天性畸形、变形或者染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天形畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。9.2.16条约定：“心脏辩膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术”。9.2.25条约定：“主动脉手术指为了治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉择时胸主动脉和腹主动脉，不包括主动脉和腹主动脉的分支血管”。2012年8月1日，原告邵某1在临江市医院出生，庭审中，在原告提交的以及被告2018年5月30日向本院提出调取证据申请依职权调取的，临江市医院新生儿记录均记载：原告出生时心：正常。分娩记录手术指征及临床诊断记裁：胎儿宫内窘迫，病毒性乙型肝,高龄初产。2017年11月23日，原告在吉林大学第二医院入院治疗，入院诊断为先天性心脏病，室间隔缺损，主动脉瓣关闭不全，心律失常－窦性心律不齐、心功能Ｉ级。2017年12月4日，出院诊断为天性心脏病，室间隔缺损，主动脉瓣关闭不全，心律失常－窦性心律不齐、心功能Ｉ级。依据原告提交的吉林大学第二医院住院处住院结算为：住院费用总额25000.00元，预交住院押金52269.94元，退补住院押金33730.06元，自费合计8774.18元。在第一次庭审前原告在第一项诉讼请求中，由8774.18元增加为25000.00元，并补交了诉讼费103.00元。本案在审理过程中，原告的法定代理人及被告和委托诉讼代理人称均不需要对原告的病情进行医院鉴定。上述事实，有保险合同、投保单、投保提示书、被告的电话回访记录、临江市医院新生儿记录、分娩记录、吉林大学第二医院住院病案及当事人当庭陈述等予以证实。本院认为，原、被告签订的《保险合同》，且缴纳了两年的保险费，双方保险合同关系成立。本案关于被告诉讼主体是否适格。《最高人民法院关于适用关于原告所患先天性心脏病是否可按合同约定理赔，是原、被告双方争议的核心焦点。本案在保险期内，被告泰康人寿对保险条款尽到了明确告义务，从现有证据看，且原告的法定代理人邵某2表示已阅读保险条款、投保单、投保提示书，并签字确认了本产品的特点和保单利益的不确定性等。在被告泰康人寿的电话回访中，邵某2再次确认明白并同意上述条款内容。庭审中，邵某2陈述：“先在手机上签字确认，后补的纸制合同”。显然，被告泰康人寿已尽到足够的提示和说明义务。原告邵某1的病情，因原、被告双方均不需要司法鉴定，结合庭审双方举证、质证的相关证据，应认定邵梓洋2017年11月23日在吉林大学第二医院的入院诊断和2017年12月4日的出院诊断为先天性心脏病的事实。先天性心脏病一般是指在人胚胎发育时期（怀孕初期2－3个月内），由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏。称为先天性心脏病。除个别小室间隔缺损在5岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。临床类型有房间隔缺损，室间隔缺损，法洛四联症等。庭审中，原告要求被告理赔的依据是保险合同9.2.16条款和9.2.25条款。而9.2.16条款约定的是：“心脏辩膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术”。9.2.25条款约定的是：“主动脉手术指为了治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉择时胸主动脉和腹主动脉，不包括主动脉和腹主动脉的分支血管”。显然，原告所患的先天性心脏，不属于保险合同约定的9.2.16条款心脏辩膜手术和9.2.25条款主动脉手术范围。显然，也无法享受豁免剩余的各期保费（即原告第二项诉讼请求的判令被告履行保险合同中豁免保险费疾病保险每年2769.23元）。关于原告的第三项诉讼请求，无证据支持，无法确认。综上所述，原告邵某1的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，根据证据规则，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告邵某1的诉讼请求。案件受理费335.00元，由原告邵某1负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省白山市中级人民法院。审判员  苑克建二〇一八年六月十九日书记员  李子豪