湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长中民一终字第01304号
上诉人（原审原告）周某。
委托代�人肖卫华，湖南八方律师事务所律师。
委托代理人谢三。
上诉人（原审被告）中南大学湘雅医院，住所地湖南省长沙市湘雅路**号。
法定代表人孙虹，该医院院长。
委托代理人任航，湖南银联律师事务所律师。
上诉人周某与上诉人中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2010）开民一初字第01681号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年6月25日公开开庭进行了审理，上诉人周某及其委托代理人肖卫华、谢三，上诉人湘雅医院的委托代理人任航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：周某系患者左某的母亲。2008年1月2日，患者左某因不规则发热1月余入衡阳市中心医院治疗，入院查体：T：36°C（服用阿司匹林2小时后），P：82次／分，血常规WBC：19.1×109／L�血生化示ALT、AST升高，胸片和腹部B超均显示正常，于同年11月11日出院，出院诊断：发热待查。因“反复发热1月余伴游走性关节肿痛”于同年11月11日入华南大学附属第二医院诊治，入院查体：T：38°C，P：92次／分，皮肤巩膜无黄染，左颌下淋巴结增大，肝脾肋下未及，胸腹CT正常，肝功能提示转氨酶增高，抗“0”400IU／ml（正常值：0-200），经治疗无好转，于同年11月17日出院，出院诊断：发热原因待查：风湿病？因发热两月伴游走性关节肿痛1月余于同年11月20日入住湘雅医院感染科，于同年12月5日转风湿科治疗。入院查体T：37.2。C，P：86次／分，急性发热面容，神清，颈部、双臂及胸部可见粟粒大小红疹，不高于皮面，压之褪色，血常规示：WBC：9.8×109／L，肝功能检查示转氨酶升高，血生化检查示空腹血糖及餐后2小时血糖均升高。给予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦�亚胺培南抗感染，双氯芬酸解热镇痛，护肝等对症支持治疗，24天后，发热、关节肿痛症状好转。于同年12月14日出院，出院诊断：1、成人still病，2、2型糖尿病，血液系统疾病待排。出院时带药：强的松、泮托拉唑微丸胶囊、双密达莫，后间断服用强的松一月，症状好转后停用。2009年5月22日因反复发热8月余，再发伴皮疹、游走性关节痛一周再次入住湘雅医院治疗。入院查体：T：36°C，BP：97／63mmHg，神清合作。全身皮肤发红，可见散在多个洪山斑片状皮疹。血常规示WBC：30.5×109／L，中性粒细胞：28.6×109／L，血糖及空腹血糖均高。给予甲基强的松龙抗炎、护胃，白芍总苷胶囊调节免疫，监测血糖，阿卡波糖、胰岛素降糖，补钙等对症支持治疗。症状好转，于同年6月6日出院。出院时一般情况可，转氨酶正常，肝脾肋下未及，全身皮疹消退。出院诊断：1、成人still病，2、糖尿病（2型）。出院带药（由患方所提供），所带药物均按说明书服用：格列吡嗪、双甲胍格列本脲片、阿卡波糖片、羟氯喹片、盐酸西替利嗪片、醋酸泼尼松片、氯雷他定片、双嘧达莫片、泮托拉唑微丸胶囊、双岐杆菌三联活菌胶囊。因全身关节酸痛8月于同年6月17日到湖南省中医药研究院附属医院治疗，给予中药口服，成分包括柴胡、法夏、黄芩、厚朴、枳实、白芍、知母、蝉蜕、紫苏叶、甘草、薄荷、安痛藤、松节、白鲜皮，并加入水牛角成分。因尿黄3周、加重并眼黄1周于同年7月13日入华南大学附属第二医院治疗，入院查体：T：36.8。C，BP：110／80mmHg，全身皮肤、巩膜黄染，胸前区可见片状皮疹，血常规：WBC：10.6×109／L，中性粒细胞8.1×109／L；血生化显示转氨酶显著升高。入院诊断：1、黄疸查因待查①自身免疫性肝病？②药物性肝炎？2、成人still病；3、2型糖尿病，于同年7月16日出院。同年7月20日因反复发热8月、皮肤巩膜黄染10天为主诉第三次入住湘雅医院风湿科治疗，入院查体T：36°C，P：83次／分，R：20次／分，BP：130／83mmHg，神清合作，全身皮肤黄染，前胸、后背可见散在多个大小不等的红色及暗灰色斑片状皮疹，压之褪色。巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，双下肢无水肿。血常规检查显示WBC：13.6×109／L，中性粒细胞：11.9×109／L，胸部正侧位片显示心、肺、膈正常。入院诊断：1、成人still病，2、2型糖尿病，3、药物性肝损伤。入院后完善相关检查，并给予激素，护胃，补钙，抗凝，护肝及其他对症支持治疗。于7月27日出现轻度咳嗽、咳黄色样痰，查体双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，予以头孢哌酮唑巴坦抗感染。经治疗左某肝功能未见明显好转。经传染科会诊考虑因肝功能损害加�，建议转感染科治疗。同年7月28日转入感染科，入科时生命体征平稳，T：36.6。C，P：83次／分，予以激素甲基强的松龙、降酶、退黄、护肝、头孢哌酮他唑巴坦抗感染、胰岛素等治疗，肝功能检查转氨酶逐渐降低。同年8月4日以来出现不规则发热，体温波动在37.8。C～39。C之间，发烧时给予物理降温，伴有轻度咳嗽、咳少量白粘痰，咽拭子真菌涂片检查示阴性，同年8月5日停用头孢哌酮他唑巴坦，改用头孢米诺钠抗感染，同年8月6日的血常规示WBC：6.8×109／L，中性粒细胞：5.7×109／L，胸片检查示两肺纹理稍增多。同年8月7日的痰培养结果为阴沟肠杆菌，同年8月10日安药敏结果给予左氧氟沙星抗感染。同年8月20日的痰培养结果为鲍曼不动杆菌，药敏结果对左氧氟沙星仍敏感，治疗同前。同年8月23日咳嗽、咳痰加重并出现气促，双肺呼吸音促，可闻及哮鸣音，胸片示：支�管疾患并感染。同年8月24日根据药敏试验改用头孢哌酮舒巴坦针，伏立康唑抗真菌，并给予吸痰、化痰止咳等治疗。同年8月27日，出现呼吸急促，面罩给氧饱和度为70%，胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃样改变并局部可见多个大小不等的结节灶，双侧胸腔可见水样低密度灶，诊断为双肺弥漫性病变及双侧胸腔积液。给予下病危，静脉推注西地兰，亚胺培南加伏立康唑抗感染，同年8月29日和9月4日的痰培养仍然显示为鲍曼不动杆菌，继续抗感染，并给予高流量输氧，止咳化痰，药物雾化吸入等处理，同年8月31日加用复方新诺明，体温稍下降。同年9月6日，患者呼吸困难呈进行性加重，SO2下降至30%，P：150bpm，紧急加用呼吸机呼吸支持，SO2上升。经呼吸科会诊后转入呼吸科。同年9月7日，患者转入呼吸内科，转入时神志清楚，呼吸急促，血糖控制不佳，呼吸机支持呼吸，心电监护持续。给予美罗培南、扶立康唑、复方新诺明抗感染，退黄护肝、护胃、激素及降糖等对症支持治疗，病情无好转。同年9月9日01：01时许，患者左某呼吸急促，躁动不安，T：38.7。C，BP：88／56mmHg，P：149次／分。6：36分许，左某的心电监护显示心电活动消失，大动脉搏动消失，呼之不应，压眶反射消失，瞳孔散大约为6mm，对光反射消失，经持续胸外心脏按压、注射肾上腺素，阿托品，呼吸兴奋剂，纠正酸中毒等处理，心跳呼吸未恢复，最终因抢救无效于同年9月9日7：16分许死亡。死亡诊断：1、双肺弥漫性病变：肺部感染（混合型）I型呼吸衰竭，2、成人still病，间质性肺炎，3、药物性肝损害，4、2型糖尿病。死亡原因：急性呼吸窘迫综合症，呼吸循环衰竭。患者左某于2009年7月20日至2009年9月9日入住湘雅医院处治疗期间花费医药费89313.64元。
患者左某的免疫检验报�单（2009年7月21日）记载补体C4为258（参考值为120-360）、补体C3为1130（参考值为850-1930）、免疫球蛋白G为10.5（参考值为7.23-16.85）、免疫球蛋白A为2340（参考值为690-3820）、免疫球蛋白M为1170（参考值为630-2770）、抗“O”试验为60.5（参考值为0-200）、C-反应蛋白为3.72（参考值为0-8）、类风湿因子为39.2（参考值为0-30）；再入院记录（2009年7月21日）记载风湿全套正常；病程记录记载2009年8月1日11时零7分、2009年8月2日20时23分、2009年8月4日11时20分无咳嗽、咳痰、发热；2009年9月9日的胸部正位X线（床旁）结果为双肺纹理增多，透亮度减低，见弥漫性小点片样密度稍高影，左侧肺野外带可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积被压缩约20%，右锁骨上见皮下气肿，纵膈未见明显移位；诊断为左侧气胸，双肺弥漫性病变。湘雅医院的护理记录单未有2009年7月21日-25日、7月27日、8月1日-3日、8月5日至10日的护理记录。
本案在审理过程中，湘雅医院于2010年5月19日向原审法院申请医疗事故技术鉴定申请书，原审法院依法委托长沙市医学会对患者医疗事故争议进行技术鉴定，长沙市医学会于同年10月9日作出长沙医鉴（2010）117号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论认为不构成医疗事故。周某对该份鉴定书提出异议，向原审法院申请司法鉴定。原审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心对湘雅医院在左某的诊疗行为是否存在过失、该过失与左某死亡后果之间是否存在因果关系及过失参与度进行鉴定。
2012年10月24日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心（2012）法医病理FI-20号《湖北同济医学司法鉴定中心法医病理学文诊审查意见书》，该份意见书中分析说明：1、根据患者左某临床表现、病史及实验室检查结果，结合其�床治疗及死亡经过综合分析，认为患者左某符合在患有成人still病、2型糖尿病及肝功能受损基础上，因肺部感染导致以呼吸功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡。但因其死后未进行尸体解剖检验，根据现有文证资料判断其死因有一定的局限性。2、患者左某因反复发热8月、皮肤巩膜黄染10天于2009年7月20日入住湘雅医院，该院根据临床症状、体格检查、实验室检查结果及左某既往病史，诊断为1、成人still病；2、2型糖尿病；3、药物性肝损伤。入院后该院给予了激素，护胃，补钙，抗凝，护肝等治疗，7月27日后患者出现肺部感染，院方根据病情变化调整治疗方案，给予抗感染等治疗。分析认为该院诊断明确、治疗措施基本合理，符合医疗常规。3、成人still病是一种以长期间歇性发热、以过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合症，糖皮质激素是治疗本病的主要药物，治疗原则上对其治疗既要控制病情，又不致引起严重的药物副作用。4、患者左某2008年11月初次就诊时其肝功能即有异常，在湘雅医院因成人still病第二次出院（即2009年6月6日）时显示正常，2009年7月明显加重。其原因可能为：①成人still病本身合并肝脏损伤；②成人still病本身对某些药物（包括中药）有超敏感性特点，疾病所用药物在病人身上均可能导致肝受损，且很多中药与西药的互相影响尚不明确，因此左某肝功能损害是患者本身疾病及药物两方面因素共同作用的结果。5、患者左某2008年11月21日初次在湘雅医院就诊时空腹血糖即异常，后多次复查包括餐后2小时血糖等均异常，其2型糖尿病在首次入中南大学湘雅医院诊治时已明确诊断，因此其糖尿病非药物性糖尿病。另外still病治疗药物糖皮质激素可使肝脏和周围组织对胰岛素敏感性下降，肝糖输出增多，减少肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取，可能加重糖尿病症状。6、患者左某继发肺部感染的原因及抗感染治疗效果差的原因：①still病、糖尿病及肝功能损害、加上长期应用糖皮质激素治疗均致患者左某免疫力低下；②外部环境及病房条件欠佳；③患者自身身体状况使得对抗炎药物效果差；④鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌，其感染途径可能是内源性或者外源性，其耐药性日益严重，考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，学者们推荐在鲍曼不动杆菌感染时应联合应用抗生素。7、关于左某9月9日左侧气胸的原因，因其原胸片双方均无法提供，认定被抢救致肋骨骨折造成或者自发性气胸的依据不足。8、中南大学湘雅医院在对患者左某医疗行为中存在以下医疗过失：①对其病变严重程度认识及估计不足，从而对still病继发呼吸道感染后重视不够：患者自身免疫力较差，转入感染科前（2009年7月27日）即出现呼吸道感染情况，湘雅医院虽然应用了头孢哌酮他唑巴坦抗感染，但直至8月6日呼吸道感染加重前均未针对呼吸道感染进行其他常规检查（如血常规和胸片）和其他针对性处理和护理；在8月26日前未对其肺部感染情况请呼吸内科会诊；未对其呼吸道感染病情及可能出现的情况进行充分告知；②鲍曼不动菌耐药性很强，目前推荐其进行联合应用抗生素，患者自身情况比较特殊，但医方未充分认识到该致病菌的严重性和病人的特殊性，在早期治疗上先是用左氧氟沙星，后用头孢哌酮舒巴坦针，均属于单联用药；③病历书写及病历资料保存欠完善。综上所述，患者左某符合在患有成人still病、2型糖尿病及肝功能受损基础上，因肺部感染导致以呼吸�能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡。其死亡的发生主要系其自身疾病发展及恶化所致。但中南大学湘雅医院在对患者左某的医疗行为中存在一定医疗过失，其过失与左某死亡后果间存在一定因果关系，建议其过失参与度为20%-30%。鉴定意见：湘雅医院对患者左某的医疗行为中存在一定医疗过失，其过失与左某死亡后果间存在一定因果关系，建议其过失参与度为20%-30%。为此，周某花费鉴定费8000元。
根据周某的申请，原审法院通知湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定人董某出庭质证，该鉴定中心的鉴定人董某对周某、湘雅医院双方提出的问题予以答疑。
周某对湖北同济法医学司法鉴定中心作出的鉴定有异议，再次要求重新鉴定，原审法院未予采纳。周某于2012年10月23日自行委托枣庄富民司法鉴定咨询代理有限公司对患者左某在湘雅医院处诊疗过程中，湘雅医院的医疗行为是否存在过错及因果关系进行咨询，该公司于同年11月22日作出《关于左某与中南大学湘雅医院医疗纠纷案咨询意见》，认为患者在院诊疗过程中，虽医方给予一定的诊断，并同时采取了相应的治疗措施，但患者终因继发肺部严重感染，导致死亡，故其医疗行为依然存在：未尽全面医疗义务、临床治疗欠妥，两者之间存在因果关系。2012年12月11日，周某自行委托衡阳市云集司法鉴定所就左某之死与医疗有无因果关系进行鉴定，该鉴定中心于同年12月16日出具衡云集（2012）临鉴字第106号司法鉴定意见书，鉴定意见：患者左某因患成人still病，Ⅱ型糖尿病、药物性肝损伤而入院，在该院住院51天，由入院时心肺正常，到后期被感染（院内肺部混合型感染-
阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌）肺部疾病而死亡，其死因与该院医疗之不妥有一定的因果关系。同时，周某向原审法院提交了一份由熊平（法医病理学教授）于2012年11月19日出具的关于左某医疗事故意见书，内容包括“一、患者的死亡原因不是风湿免疫系统疾病，而是死于严重的肺部感染。二、患者在院内感染，是医院感染。没有很好地控制感染，没有科学使用抗生素所致。三、鲍曼不动杆菌，该菌已出现广泛的耐药。该细菌是医院感染的重要病原菌。医院没有很好地认识这点，在相互专科中没有采取合理的抗菌方案。四、左某2009年第三次在湘雅医院的免疫报告单（免疫系统加风湿全套）看出，左某第三次住院的时候，他的各项检查指标已经达到正常，免疫系统疾病类风湿关节炎结缔组织成人still病完全已经治愈，患者的糖尿病是药源性糖尿病，主要是使用糖皮质激素所引起的。在基础病好转的情况下，出现了因为使用糖皮质激素的严重并发症的情况下，要停止使用糖皮质激素。�制血糖。在血糖的控制方面没有达到严格的要求。导致感染不容易好转的原因之一。在治疗肝功能损害的同时，没有认真考虑医院感染的问题。患者不是病毒性肝炎，不应该转入传染科，同时在传染科中仍然采用糖皮质激素治疗。五、患者为了治疗成人still病，长期使用糖皮质激素导致了药源性疾病，表现为药源性糖尿病和肝脏的损害，免疫力下降。在基础病已经好转的情况下，仍然没有停止使用糖皮质激素。入院后导致了医院感染。在严重的感染时，医院没有及时进行细菌培养和药敏实验，仍大量使用皮质激素。致患者在医院治疗51天后因肺部感染死亡。治疗影响鲍曼不动杆菌感染疾病预后的因素是基础病的严重程度、引起感染的诱因能否消除、治疗的早晚以及抗菌方案是否合理等。医院没有及时有效的采用科学合理的抗感染治疗方案是患者死亡的原因之一”。�案审理过程中，熊平到庭就涉及本案的专业问题提出意见。湘雅医院对上述证据的真实性、合法性、关联性均提出了异议，认为系周某单方面作出鉴定和咨询。同时，周某向原审法院提出开棺验尸申请。
中南大学湘雅医院放射科于2011年9月9日出具一份证明，内容为“患者左某于2009年9月9日在我院放射科所拍床旁片，患者家属未能在我院规定时间内及时取走，加之我院于2010年5月整体搬迁，老区放射科统一处理。现我处无法提供患者当时的原始图像资料”。中南大学湘雅医院于2013年1月25日出具一份关于患者左某信访情况的说明，内容为“患者左某，2009年9月9日行床旁胸片检查，而胸片原则上归家属保管。患者家属没有拿到胸片，现院方无法核实。床旁胸片没有保留相关数据，故现已无法复原，无法补充提供，特此说明”。原审法院于2013年1月30日就患者左某于2009年9月9日所行床旁胸片向湘雅医院询问，湘雅医院告知“因当时技术所限，床旁胸片不能以光盘方式存档，只有给患者的唯一一份，无存档资料”。
本案审理过程中，周某向原审法院提交了数额合计为7764.8元的票据拟证明其因本次事故所花费的交通费；数额合计为4621元的票据拟证明其因本次事故所花费的住宿费；数额合计为1589.2元的票据拟证明其因本次事故所花费的打字复印费；一份数额为1500元的收据（专家出庭费）；主张周某从事炒股及看店，诉请的误工费、交通费及伙食补助费均系处理医疗纠纷造成的损失。
另查，周某系非农业家庭户口，已退休。
再查明，周某于2009年7月20日至9月9日就左某在湘雅医院处花费的医疗费89313.64元，根据医保政策在衡阳市医疗保险基金管理中心自付总金额为35216.9元，统筹基金33200元，大病互助支出15031元，共计报销医药费48231元。�左某在衡阳医疗保险基金管理中心所报销的医药费，周某认为这部分医药费应属于湘雅医院赔偿范围，不属于医疗保险报销范围，应直接返回给衡阳市医疗保险基金管理中心。湘雅医院对该份证据的真实性没有异议，认为自费部分的医疗费可纳入赔偿范围，已报销部分不能纳入赔偿范围。衡阳市医疗保险基金管理中心向原审法院出具一份《关于追回参保人左某已付医药费用的请求》，请求按判决结果视情况返还该中心已支付的医疗费用。
原审法院认为：一、关于周某申请的司法过错鉴定的效力问题。本案在审理过程中，周某向原审法院申请司法过错鉴定，原审法院受理后，依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心对湘雅医院为患者左某诊治过程中是否存在过错、其过错与患者左某死亡后果之间有无因果关系、过错参与度进行司法鉴定，鉴定程序未违法，且该鉴定中心经湖北省司法厅核准，鉴定人员均有司法鉴定人执业证，该鉴定机构、鉴定人员具备相关的鉴定资格。该鉴定中心的鉴定人员对湘雅医院提出的异议到庭进行了答复，周某没有足以反驳的相反证据和理由，故原审法院对湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司法鉴定中心（2012）法医病理FI-20号《湖北同济医学司法鉴定中心法医病理学文诊审查意见书》的证明力予以确认，周某再次申请重新鉴定及开棺验尸申请的理由不充分，原审法院不予采纳；患者左某因反复发热8月、皮肤巩膜黄染10天第三次到湘雅医院处就诊治疗，湘雅医院在对左某进行治疗时，湘雅医院对左某的病情，应运用现有的医疗科学技术，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，对患者选择适当的、正确的治疗手段进行积极有效的治疗。本案中，患者左某在患有成�STILL病、2型糖尿病及肝功能受损基础上，因肺部感染导致以呼吸功能衰竭为主的多脏器功能衰竭而死亡，虽其死亡的发生主要系其自身疾病发展及恶化所致，但湘雅医院对左某的病变严重程度认识及估计不足，对STILL病继发呼吸道感染后重视不够，在左某感染鲍曼不动杆菌后，湘雅医院未充分认识到该致病菌的严重性和病人的特殊性，患者左某死于呼吸功能衰竭为主的多脏器功能衰竭。湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司法鉴定中心（2012）法医病理FI-20号《湖北同济医学司法鉴定中心法医病理学文诊审查意见书》中分析意见认为湘雅医院在对患者左某的医疗行为中存在一定的医疗过失，其过失行为与患者左某的死亡后果之间存在一定的因果关系。因此，湘雅医院在此次的医疗事件中应对周某的损失承担相应的赔偿责任，考虑到患者自身疾病因素，原审法院酌定湘雅医院的诊疗行为对周某的损伤参与度为30%。
二、因衡云集（2012）临鉴字第106号司法鉴定意见书及咨询意见书系周某单方面委托，且湘雅医院对此表示异议，故原审法院对前述鉴定意见书及咨询意见书不予采纳。
三、根据关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知第二条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第十五条规定，医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定，医疗机构的门诊病历的保存期�得少于十五年；住院保存期不得少于三十年。本案在审理过程中，原审法院根据周某的申请到湘雅医院处进行调查2009年9月9日的影像资料，湘雅医院放射科出具证明表示患者家属未能在规定的时间内及时取走，且因医院整体搬迁，放射科存留片已作统一处理，无法提供患者当时的原始图像资料。且根据湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司法鉴定中心（2012）法医病理FI-20号《湖北同济医学司法鉴定中心法医病理学文诊审查意见书》分析说明第七点“关于左某9月9日左侧气胸的原因，因其原胸片双方均无法提供，认定被抢救致肋骨骨折造成或者自发性气胸的依据不足”。从上述情况来看，周某未领取该影像资料，湘雅医院无法提供该影像资料，对认定左某被抢救致肋骨骨折或自发性气胸无法做出判断。原审法院认为，妥善保管影像资料是医患双方的义务，影像资�是病历的一种，湘雅医院未能保管影像资料，存在一定的过错。故原审法院酌情认定湘雅医院在对左某的损伤已有过错上适当增加10%。
四、周某所受损失核定如下：1、医疗费35216.9元。周某要求湘雅医院赔偿其于2009年7月20日到2009年9月9日住院期间的费用89313.64元。对此原审法院认为，湘雅医院因对患者病症情况掌握不充分，对患者STILL病继发呼吸道感染后重视不够，在左某感染鲍曼不动杆菌后，湘雅医院未充分认识到该致病菌的严重性和病人的特殊性，导致患者左某死于呼吸功能衰竭为主的多脏器功能衰竭，周某有权要求湘雅医院返还已交的医疗费用，但患者左某的医疗费用有48231元向相关部门予以报销，故湘雅医院只在患者自费部分35216.9承担赔偿责任。周某及衡阳市医疗保险基金管理中心认为左某在湘雅医院处所花费的医药费应在湘雅医院赔偿范围内，故要求�已报销的医药费返还至该中心，对此，原审法院认为，因现周某未将报销的医药费退还给衡阳市医疗保险基金管理中心，故原审法院不能依据该中心的请求将已报销的医药费返还给衡阳市医疗保险基金管理中心；2、交通费6000元。周某主张交通费9789.8元，考虑到周某因此次医疗事件确实造成了交通费损失，原审法院酌定为6000元；3、丧葬费20016元，丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算六个月，湖南省上一年度（2012年）月平均工资为3336元，其丧葬费为20016元（3336元×6个月）；4、死亡赔偿金426380元。死亡赔偿金按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算二十年。患者左某系非农业家庭户口，其死亡赔偿金参照湖南省上一年度（2012年度）城镇居民人均可支配收入计算为426380元（21319元×20年）；5、精神损害抚慰金5万元，左某因此次事件死亡，给周某造成了非常重的精神伤害，周某的该项请求合乎情理，原审法院酌情认定为5万元；6、周某主张误工费，因未提供其相应的误工工资，对此，原审法院不予支持；7、周某主张出差伙食补助费1350元及住宿费4621元没有相应的法律依据，对此，原审法院不予支持；8、周某向原审法院申请司法鉴定而花费的鉴定费8000元予以支持，其他鉴定费系周某自行委托而花费的，对此，原审法院不予以支持；9、周某主张的材料打印费1589.2元，考虑到周某因此次医疗事件确实造成了材料打印损失，对此，原审法院予以支持。综上，原审法院认定周某因此次事件造成的损失为547202.1元，根据湘雅医院应承担的责任比例40%，湘雅医院应承担218880.84元。
综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条第一款、第二款、第三款之规定，判决：一、中南大学湘雅医院在本判决生效之日起5日内赔偿周某医疗费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、材料打印费共计218880.84元；二、驳回周某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费2152元，周某负担1292元，中南大学湘雅医院负担860元。
周某不服原审判决，上诉称：请求撤销原审判决，判令湘雅医院赔偿周某481123.28元，并承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审对医疗过失之事实未予以全面查清。1、湘雅医院存在糖皮质激素使用不规范�未科学指导患者用药以致患者一次服用十余种药等不合理用药行为，导致患者药源性疾病。2、患者第三次入院时，主要是药物性肝损害，不是成人still病，应入住消化内科治疗，但湘雅医院主诊有误，处置欠合理。3、传染病区属于医院高污染区，是医院内感染的重要区域，尤其是长期应用激素治疗更易继发呼吸道肺部感染，湘雅医院违反《传染病防治法》第21条、《医院感染管理办法》第14条规定和医院消毒隔离制度，将非传染性疾病患者与传染病患者共住一病室，属于违法违规行为。4、湘雅医院长期使用糖皮质激素造成患者免疫功能低下和药源性糖尿病，对容易继发感染性疾病未给予高度注意义务，没有采取相应的防范措施；而且又违规将患者转入感染科，未执行消毒隔离制度，病区环境和病房条件不符合医院内感染防范原则和标准，使患者入住传染科后患医�内肺部感染，对此，湘雅医院有重大过错。5、患者2009年9月9日X胸片显示“左侧气胸和右锁骨上皮下气肿”，根据杨志寅主编、人民卫生出版社2010年10月出版的英汉诊断学大辞典和医学百科网站的解释，“胸壁皮下气肿一般都继发于胸骨和（或）肋骨骨折伴气胸，尤其多见于多根多处肋骨骨折伴张力性气胸病人，也可并发于气管、支气管、肺及食管损伤。偶见继发于内镜检查损伤。”湘雅医院拒不提供胸片及其电子数据，应推定系其违规操作造成肋骨骨折所致，并加重患者呼吸衰竭，但一审未依法推定系肋骨骨折所致。6、病历书写及病历资料保存不符合管理规范。二、一审对《同济鉴定意见》认定患者死因和过失参与度审查依据不足、科学性不够。1、患者原发性疾病成人still病已治愈，继发性疾病2型糖尿病已控制，药物性肝损害已临床痊愈，患者死亡的病因在于�一是患者医院内肺部感染，因湘雅医院一系列医疗过失，发展成急性呼吸窘迫综合症导致呼吸循环衰竭而死亡；二是湘雅医院操作不当造成胸骨和（或）肋骨骨折所致，或者是呼吸机使用不当气压过大导致肺损伤所致；三是若没有医院内肺部感染发展成急性呼吸窘迫综合症、呼吸循环衰竭，成人still病、2型糖尿病、药物性肝损害不会短期内造成患者死亡，故该意见书认为患者因肺部感染导致呼吸衰竭为主的多器官功能衰竭而死亡缺乏科学依据。2、认定医疗过失参与度为20%－30%缺乏科学依据。患者第三次入住湘雅医院前没有肺部感染，因湘雅医院违法违规将患者转入传染科的重大管理过错，继发医院内肺部感染。据国内外医院内感染研究，对肺部感染阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌主要是外源性感染，这是造成本案患者急性呼吸窘迫综合症致呼吸循环衰竭的前提，是患�死亡的根本原因和直接因素，其参与度应为20%－30%。湘雅医院对患者医院内肺部感染发生后，认识不足，诊疗不力，处置不当，这也是《同济鉴定意见》所认定的医疗过失及其参与度20%－30%的依据。湘雅医院未合理用药导致药源性疾病，诊断有误，处置欠合理以及将非传染性病患转入传染科等一系列过错与患者死亡后果有连锁因果关系和复合加权因果关系，其参与度应为20%－30%。湘雅医院拒不提供与纠纷相关的胸片及其电子数据，应推定系其违规操作造成肋骨骨折，并加重患者呼吸衰竭，这一过错与患者死亡有重大因果关系，其参与度应为20%－30%。综上，湘雅医院的一系列诊疗过错和管理过错，及其对患者死亡有极大因果关系，法医学上的过失参与度至少为80%－90%。三、一审适用法律部分有误。1、现行法律没有规定医疗损害责任纠纷中单方面不能申请专业鉴定和�家咨询，只要是有合法资质的相应技术专家按照合法程序提供专家意见即具有可采信性，且民事诉讼证据规定建立了专家辅助人制度，因此，原审法院以衡云集（2012）临鉴字第106号司法鉴定意见及咨询意见书系单方委托，且湘雅医院有异议而不予采纳有误。2、受害人处理医疗损害责任纠纷参加鉴定会、立案开庭，需要出差住宿，这是侵权行为人给受害人所造成的经济损失，原审法院对出差伙食补助费和住宿费未支持不当。医疗保险法律关系与人身损害赔偿法律关系是基于同一行为依据不同法律所产生的两类不同法律关系，权利人可依据不同法律主张权利，原审法院对医保部分予以扣除有误。3、《医疗机构病历管理规定》第十三条规定，住院病历在患者出院后由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存与管理。一审认为妥善保管影像资料是医患双方的义务是适用法律错误。4、《同济鉴定意见》鉴定程序不合规范，没有包括医院感染控制专家等多科临床专家会诊意见，送审材料不完整、不真实，也没有相应临床文献资料支持，况且对患者死因和过失参与度说明不充分、科学性不够，一审不准周某申请重新鉴定没有法律依据。综上所述，一审法院对湘雅医院之医疗过失未予以全面查清，对《同济司法鉴定意见》认定患者死因和过失参与度审查依据不足、科学性不够，判决其承担40%医疗损害责任缺乏合法性、合理性。周某主张湘雅医院应承担80%－90%赔偿责任，至少赔偿481123.28元。
湘雅医院针对周某的上诉答辩称：与湘雅医院的上诉意见一致。
湘雅医院亦不服原审判决，上诉称：根据湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见，湘雅医院对左某的医疗行为存在一定的医疗过失，其过失与左某死亡后果间存在一定因果关系，建议过失参与度为20%－30%。这一鉴定结论已经充分考虑湘雅医院无法提供患者左某2009年9月9日行床旁胸片检查的原始图像资料应当承担责任的因素，认定湘雅医院承担30%责任已经是根据鉴定意见书做出的最高比例的判决，一审再认定湘雅医院因不能提供影像资料而增加湘雅医院10%的责任不符合事实。综上所述，原审判决认定事实错误，请求二审法院依法查明事实，依法改判。
周某针对湘雅医院的上诉答辩称：与周某的上诉意见一致。
本案审理过程中，周某向本院提交了四组证据，第一组证据：醋酸泼泥松片、格列吡嗪片、双甲胍格本脲片、阿卡波糖片、硫酸羟氯喹片、盐酸西替利嗪片、氯雷他定片、双嘧达莫片、泮托拉唑肠溶胶囊、双岐杆菌三联活菌胶囊、三磷酸腺苷二钠片、维D钙咀嚼片、甘油三酯等13种药物相关说明书、谢惠民主编的人民卫生出版社2011年5月第5版《合理用药》第一章第六节药源性疾病和第十章影响组织代谢药、陈成伟主编的上海科学技术出版社2013年1月第2版《药物与中毒性肝病》第十二章肝脏的药物代谢及影响因素、陆星华、钱家鸣主编的上海科学技术出版社2006年5月第1版《消化系疾病诊断与诊断评析》第四十七章药物性肝病，拟共同证明13种药物中对肝脏有损害的情况，医方未注意药物的不良反应和副作用，导致患者发生药物性肝损害，存在过错。第二组证据：医院感染管理办法起草小组编写的中国法制出版社2006年10月第1版《医院感染管理办法释义及适用指南》第十四条“医疗机构应严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。”释义、郝少君主编的人民军医出版社2011年10月第一版《现代医院感染管理与控制》第七章高危科室感染管理与预防控制、第九章常见部位感染的预防和�制和第十八章医院常用的隔离预防技术，拟共同证明医方以“肝功能难以纠正”为由，违反医院感染管理法规和医院隔离规范，将患者转入传染科，未履行预防医院感染的注意义务，导致患者继发医院内肺部感染，存在过错。第三组证据：栗占国等主编的人民卫生出版社2009年2月第1版《类风湿关节炎》第八章治疗相关内容、湘雅医院死亡病例讨论记录，拟证明激素不是治疗成人Still病的首选药物，医方长期使用糖皮质激素不合理、不规范，未注意药物的不良反应，医方的经验教训在法律上属于医疗过错。第四组证据：张玉屏等主编的军事医学科学出版社2012年5月第1版《胸部影像诊断及鉴别》第十七章胸部外伤，拟证明患者右锁骨上皮下气肿和左侧气胸是医方暴力抢救、违规操作造成胸壁损伤和肋骨骨折所致。
湘雅医院的质证意见为：对文献资料的真实性和合法性�异议，但关联性有待考证，需要查明文献的出版时间与患者死亡时间关系。对于死亡病历，需回去落实后才能答复。湘雅医院未向本院提交新的证据。
本院对周某提交的证据认证如下：对于周某提交的文献资料及药品说明书，湘雅医院对真实性、合法性无异议，且系公开出版发行的文献资料，故对真实性和合法性予以认定，但由于与本案事实并无关联，故对其证明目的不予认可。对于死亡病例讨论记录，对真实性和合法性予以认定，但对其证明目的不予认可。
本院二审查明事实与原审查明事实一致。
本院认为：一、关于原审判决采信湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见，未准许重新鉴定及开棺验尸申请是否妥当的问题。
周某上诉认为，原审判决采纳湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见，对周某的重新鉴定及开棺验尸申请不予准许有误，并向本院申请重新鉴定和开棺验尸。对此，本院认为，虽然湖北同济法医学司法鉴定中心所做的鉴定是原审法院在审理过程中所委托，鉴定机构和鉴定人员也具有相应资质，但由于患者死亡后未做尸检，根据现有文证资料判断其死因具有一定的局限性，且送检的鉴定材料也不完整，该鉴定机构在鉴定意见中对此亦明确认可，故该鉴定意见所指出的湘雅医院的医疗过失仅是根据已提供的鉴定材料而做出的分析，对于湘雅医院整个诊疗行为过错程度的认定存在一定的局限性和片面性，故该鉴定意见不能作为定案依据，原审法院采纳该鉴定意见欠妥。但由于完整的病历资料已难以提供，患者左某已死亡并安葬多年，进行重新鉴定和开棺验尸不具备条件，故本院不予准许。
二、关于原审判决认定湘雅医院应承担的赔偿责任比例是否妥当的问题。
周某上诉认为，湘雅医院应承担80%－90%的赔偿责任，原审判决湘雅医院承担40%的责任有误；湘雅医院上诉认为，原审法院判决湘雅医院承担40%赔偿责任过重。本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者有损害，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四是医务人员存在过错。就本案而言，原审判决已认定湘雅医院存在过错诊疗行为，并造成了患者左某死亡，双方对湘雅医院的诊疗行为存在过错、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系并无争议，关键在于湘雅医院过错大小的认定。对此，本院认为，首先，即使根据现有的病历资料，湘雅医院也存在对患者左某的病变严重程度认识及估计不足，对still病继发呼吸道感染后重视不够等医疗过失；其次，根据《医疗事故处理条例》第十条和第十六条的规定，病历资料包括“门诊病历、住院志、体温单、医�单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”和“死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录”。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条及《医疗机构病历管理规定》第十条之规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。本案中，患者左某的住院病历系由湘雅医院负责保管，但湘雅医院在鉴定时和诉讼中提供的病历资料中却缺少了部分病程记录和护理记录，也无2009年9月9日床旁胸片影像资料，在周某要求湘雅医院提供以确定其是否存在操作不当造成患者肋骨骨折并导致气胸时亦无正当理由不提供，而病历资料不完整是造成根据现有文证资料进行鉴定存在局限性的重要原因，因此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应推定湘雅医院对此存在过错；再次，湘雅医院也没有提供证据证明其在患者死亡后已向患者家属提示进行尸检以及拒绝尸检的风险，未做尸检也是造成根据现有文证资料进行鉴定存在局限性的重要原因，因此，湘雅医院也存在过错。综合湘雅医院的过错情形及患者左某自身的疾病情况等因素来看，湘雅医院对患者左某的死亡应承担主要责任，具体比例酌定为60%，原审法院认定湘雅医院承担40%赔偿责任欠妥，本院予以纠正。
三、关于出差伙食补助费、住宿费及已报销的医疗费问题。由于周某主张的出差伙食补助费、住宿费并不是患者到外地治疗因客观原因不能住院而产生，已报销的医疗费用不属于其实际损失，故原审法院以法律依据不足为由对周某该部分费用的主张未予支持并无不当。
综上所述，原审判决认定事实清楚，但适用法律有误，本院依法予以纠正。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省长沙市开福区人民法院（2010）开民一初字第01681号民事判决；
二、中南大学湘雅医院在本判决生效之日起5日内赔偿周某医疗费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、材料打印费共计328321.26元；
三、驳回周某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费2152元，周某负担860元，中�大学湘雅医院负担1292元；二审受理费2152元，亦由周某负担860元，中南大学湘雅医院负担1292元。
本判决为终审判决。
审 判 长 柳ＸＸ
代理审判员 刘忠二
代理审判员 孟宝慧
二〇一四年九月十二日
书 记 员 张奕劼
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决�发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。