广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终6888号
上诉人（一审被告）：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广州市越秀区人民中路***号。
法定代表人：夏慧敏，该中心院长。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张焯荣，该中心工作人员，联系地址同上。
被上诉人（一审原告）：王盛，男，1981年10月22日出生，汉族，身份证住址湖南省双峰县。
被上诉人（一审原告）：谢亚辉，女，1985年3月19日出生，汉族，份证住址湖南省双峰县。
委托诉讼代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄雪杏，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
上诉人广州市妇女儿童医疗中心因与被上诉人王盛、谢亚辉医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初42718号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人广州市妇女儿童医疗中心上诉请求：1.依法撤消一审判决；2.依法驳回王盛、谢亚辉的全部诉讼请求；3.要求对本医案重新鉴定；4.案件受理费、鉴定费由王盛、谢亚辉承担。事实与理由：一、广州市妇女儿童医疗中心对患儿王某的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为，尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，符合当今医疗界的整体诊疗水平。王某，男，1岁6月，患儿于2014年5月6日因“头部外伤7小时”为主诉急诊拟“颅骨多发骨折”收入院。患儿7小时前不慎从4楼阳台坠下至3楼平台，落差约4米，着地部位不详，当时哭闹，呕吐胃内容物1次，非喷射性，鼻腔稍有出血于当地医院行头部CT检查示“多发颅骨骨折”。为进一步诊治，转来我院急诊，以“头部外伤，多发颅骨骨折”诊断收入神经外科住院。查体患儿左侧额面部有红肿根据患儿病史、外伤史、查体及辅助检查结果，住院期间重点监测患儿神经系统及呼吸变化情况。入院后患儿于5月8日出现抽搐一次，予肌注鲁米那后可缓解，同时查体发现双肺呼吸音粗，可闻少量湿性罗音，遂复查血常规及C反应蛋白，其中C反应蛋白>200mg／L，白细胞计数10.1×10^9／L，中性粒细胞绝对值及比例均升高，符合早期细菌性感染表现，予注射用夫西地酸纳。
5月9日复查X线胸片提示“双肺渗出性病变”，即请呼吸内科会诊指导治疗。患儿5月lO日出现气促，查体一般情况较差，双肺呼吸音粗，可闻大量湿性罗音。请PICU急会诊，考虑肺部感染严重、并呼吸衰竭、兼颅腑外伤处于急性进展期，建议转PICU进行监护治疗。转入PICU后予行气管插管接呼吸机辅助通气，并给以抗感染、保护腑功能等救治。随后密切复查胸片，肺部感染情况未见明显恶化。5月12日PICU在临床病情相对稳定、克服禁忌症予行腰椎穿刺了解脑脊液情况，结果提示脑脊液I组：乳酸脱氢酶718↑U／L，氯化物133.0↑mmol／L，葡萄糖1.96mmol／L；脑脊液常规：颜色微黄色，透明度浑浊，蛋白定性强阳性(3+)↑，白细胞总数1410．O↑10^6／L，红细胞010^6／L，【白细胞分类】｜N(中性)90％，(淋巴)8％，符合“化脓性脑膜炎”诊断，使用美罗培南抗感染并密切注意生命体征。
5月13日请神经内科会诊，查体：神志不清，机械通气中，前囟已闭，双瞳孔等大，直径4mm，对光反射未引出，咽反射未引出，颈无抵抗，双肺音粗，闻及痰鸣，心律齐，心音有力，压眶可见肢体回缩，肌张力减低，双腱反射++，踝反射=，双巴氏征一，克氏征一，布氏征一。根据病史、脑脊液结果，考虑颅腑外伤合并颅内感染，化脓性脑膜脑炎可能性大，治疗上继续予万古霉素与美平抗炎，速尿脱水降颅压。5月14日PICU主任查房认为胸片进展较快，痰培养提示流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，重症肺炎诊断明确，仍需排除肺挫伤；根据血培养结果，治疗上停用美平，改用敏感抗生素头孢曲松；患儿明确颅腑外伤史，需警惕厌氧菌感染，加用甲硝唑抗感染，继续观察病情变化。
5月16日复查脑脊液生化：乳酸脱氢酶893U／L，氯化物119.0mm01／L，葡萄糖3.48mm01／L，镁0.73m01／L，微量蛋白19.30g／L，脑脊液常规：外观黄色浑浊，蛋白定性最强阳性(4+)，白细胞总数920.O*10^6／L，红细胞1000*10^6／L，N％：65％，L％：35％，考虑感染情况较前明显好转。PICU副主任医师查房，分析病情，患儿腰穿时脑脊液滴速较慢，脑脊液检查提示蛋白明显升高，考虑脑脊液通路粘连梗阻可能性大，于5月17日复查头颅CT，提示“1、考虑弥漫脑挫裂伤、脑水肿；2、幕上脑室扩张；3、可疑双侧顶叶蛛网膜下腔少量出血；4、考虑两肺渗出并感染，建议治疗后复查”，5月18日继续脱水降颅压、维持水及电解质平衡治疗，神经外科主管医师于5月19日为减轻脑室扩张予行脑室外引流。术中见无色脑脊液喷出，压力明显升高，患儿浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，皮肤粘膜颜色苍白，头孢引流管引流通畅、固定，颜面浮肿，左眼周皮肤稍青紫，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4.5mm，左侧直径约5.5mm，对光反射消失，球结膜水肿减轻，口周无发绀，颈软无抵抗，三凹征阴性，双肺可及少许中小水泡音，心率155次／分，律齐，心音尚有力，未闻及杂音，腹软，无压痛、肝脾未及，肠鸣音减弱2次／分，下肢肌力III级，上肢肌力IV级，肌张力减低，左下肢明显，四肢肢端暖，足背动脉搏动存在，CRT2s。双侧腱反射未引出，巴氏征(一)。
5月22日PICU主任医师查房后指示：1．患儿目前反复高热，考虑为外伤、感染后炎症风暴所致，近2日密切观察体温情况，但需与感染未控制引起的高热相鉴别，复查各项病原学检查、炎症指标等以鉴别，2．完善纤支镜检查了解鼻咽腔情况，防止颅底骨折引起的进一步感染、脓肿、脑脊液瘘，患儿肺部感染己控制，亦可检查气管、支气管内情况以了解病情，3．患儿呼吸机辅助通气下，参数渐调低，无发绀、气促，肺部呼吸音可，肺炎病情以好转，可撤机拔管，4．患儿意识状态较前改善，对疼痛、声音刺激有反应，但仍处于浅昏迷状态未清醒，无法睁眼，双下肢疼痛反应亢进，考虑腑挫裂伤后皮层功能严重障碍，继续营养神经治疗，密观病情变化。5月23日撤离呼吸机，PICU查房示：患儿热峰下降，考虑炎症控制，继续头孢曲松钠+甲硝唑抗感染治疗；患儿逐步意识状态、反应较前改善，提示脑功能有所恢复，继续营养神经治疗，监测生命体征。5月26日复查头颅CT，提示：1、脑部改变考虑弥漫脑挫裂伤、脑水肿后遗改变，右侧额叶少许出血灶，合并脑膜炎可能，请临床结合相关生化结果；2、脑室系统扩张积水，右侧脑室后角少量积血。5月28日考虑患儿生命体征较平稳，同意转回神经外科继续治疗，转出时查体：T：38．6℃P：156次／分R：26次／分BP：120／85mmHg昏睡，咳嗽、吞咽反射稍弱，对疼痛、声音刺激有反应，无睁眼，全身无发绀，脑室外引流管引流通畅、固定，颜面轻度浮肿，左眼周皮肤稍青紫，左瞳孔直d径5.5mm，右瞳孔5.Omm，对光反射消失，球结膜无水肿，口周无发绀，颈软无抵抗，三凹征阳性，有矛盾呼吸，腹式呼吸为主，双肺可闻及散在痰鸣音，心律齐，心音尚有力，未闻及杂音，腹软，无压痛、肝脾未及，肠鸣音减弱2次／分，双下肢肌力Ⅳ级，双上肢肌力II—III级，上肢肌张力稍高，肢肢端暖，足背动脉搏动存在，CRT2s。双侧腱反射可引出，巴氏征(一)，腹壁反射可引出。转回神经外科后，患儿仍有发热，最高39.4℃，无呕吐、抽搐等特殊不适。查体：生命体征尚平稳，昏睡，咳嗽、吞咽反射稍弱，对疼痛、声音刺激有反应，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏。四肢肌力III级，肌张力明显升高，伤口敷料干洁，无明显渗血渗液，外引流管引流通畅，脑脊液无色澄清，副主任医师建议继续予雾化喷喉、神经营养、抗生素、补液及支持治疗，结合患儿降钙素检查考虑细菌感染情况仍存在，继续万古霉素治疗，真菌葡聚糖检查提示真菌感染可能性较大，加用大扶康治疗，因多次脑脊液、血液等培养均为阴性，转回后仍继续复查血培养、脑脊液常规、生化等项目，拟待患儿脑脊液感染控制后行脑室腹腔分流术。
5月31日复查血常规、脑脊液生化、脑脊液常规、血培养、脑脊液培养、真菌葡聚糖等项目均提示中枢感染较前改善控制，肺部感染仍有波动。继续抗炎治疗，遂予美平、万古霉素、罗氏芬、大扶康等联合抗炎后，患儿肺部及颅内感染情况较前明显好转，但感染病情仍有反复。神经外科主任查房，认为患儿仍须继续住院观察及接受相关对症支持治疗、并拟请相关专科再次会诊，但家属要求自动出院，详细向其说明病情、继续住院治疗必要及出院风险、后果，家属坚持要求放弃治疗，自动出院，劝阻无效，神经外科主管医生予签字办理并嘱继续积极治疗。出院时患者仍有低热，最高37.7℃，无呕吐、腹胀、抽搐。查体：生命体征尚平稳，昏睡，咳嗽、吞咽反射稍弱，对疼痛、声音刺激有反应，呼吸平顺，双侧瞳孔对光反射灵敏，等圆等大，直径约3mm。腹软，无包块，肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力基本正常。当日伤口换药，伤口敷料干洁，无明显渗血、渗液。外引流管引流通畅，引流无色澄清脑脊液约l50ml。
二、广东华生司法鉴定意见书粤华生司鉴中心[2016]临鉴字第1158号缺乏诊疗常规、指南及专家共识依据，根据证据规则相关规定要求对本案重新鉴定。1、本案患儿入院时无强制应用抗菌素指征，(见《脑创伤外科学》、《神经外科学》、《小儿神经外科学》一审已提交)。2014年5月8日在临床符合感染前提下医嘱应用了注射用夫西地酸钠(见医院证据P185、P187、P196)，2014年5月10日应用了注射用头孢哌酮钠，5月11日加用注射用万古霉素，5月13日予注射用美罗培南，培养结果出具后改用注射用头孢曲松钠，痰培养取样时间是2014年5月10日，医方的诊疗过程完全遵循现代医学的循序渐进的诊疗原则，符合当今医疗界整体诊治水平和医疗水准。2、一审申请鉴定人出庭时，鉴定人对医方提出的全部问题，未回答医方提出的任何一个问题，也未指出医方违反具体医疗常规、规范和抗菌素应用指南，此鉴定意见中也未列明鉴定依据，所以上诉人认为不能作为证据使用。
综上所述，广州市妇女儿童医疗中心对患儿的抗菌素应用、调整符合诊疗规范和当今医疗界的整体诊疗水平，广州市妇女儿童医疗中心对患儿诊疗行为尽到了当时的医疗水平相应的诊疗义务，本案患儿是高空坠落伤，经头颅CT检查结果显示是多发颅骨骨折，忠儿腑挫裂伤、腩水肿进行性加重，继发颅内感染、重症肺炎，进展伤情危重时本院已做到危重救治，并给以积极抗感染、进行脑、肺等多器官功能等保护措施。患儿病情发展致多脏器功能障碍其死亡是原发病伤情危重因不可抗拒因素发展与及患方放弃治疗所致，与广州市妇女儿童医疗中心医疗行为无因果关系。华生司法鉴定意见缺乏诊疗常规和指南依据，根据证据规则相关规定要求对本案重新鉴定，以维护广州市妇女儿童医疗中心的合法权益。
被上诉人王盛、谢亚辉称不同意广州市妇女儿童医疗中心的全部诉讼请求，请求合议庭依法驳回，维持原判。
王盛、谢亚辉向一审法院起诉请求：1.广州市妇女儿童医疗中心赔偿王盛、谢亚辉以下损失的70%：医疗费167923.72元、交通费2000元、住院伙食补助费3500元、护理费14750元、死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元、办理丧葬事宜支出的误工费、交通费和住宿费13378.4元、精神损害抚慰金10万元。2.本案诉讼费用由广州市妇女儿童医疗中心承担。
一审法院认定事实：患儿王某系王盛与谢亚辉之子。
王某于2014年5月6日入住广州市妇女儿童医疗中心处，入院情况记载：因头部外伤7小时，患儿不慎从约4米坠下，当时哭闹，自行站立，无晕阙、昏迷，呕吐胃内容物1次，非喷射性，无抽搐，无反应迟钝，无烦躁，鼻腔稍有出血，自行停止。无大小便失禁，无四肢活动障碍。体格检查：体温36℃、脉搏108次/分、呼吸27次/分、血压84/39mmHg，自主体位，表情自如，神志清，精神好，反应好，对答切题，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，集合反射正常。颈软无抵抗，四肢肌力Ⅴ级。上栗反射存在，病理反射未引出。诊断：颅骨多发骨折。
王某的病程记录如下：
2014-5-710:00，颈软，双肺呼吸音稍粗，未及明显啰音等；予止血、补液、神经营养等治疗。
2014-5-810:01，颈软，双肺呼吸音粗，少量湿性啰音等，CRP(C反应蛋白）升高；抗感染、止血、补液、护脑等治疗。
2014-5-1012:12，体温38℃，脉搏180次/分，呼吸35次/分，血压76/35mmHg。心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音粗，闻及大量湿性啰音等。诊断：颅骨多发骨折，呼吸道感染。
2014-5-1014:14，体温37.9℃，脉搏182次/分，呼吸47次/分，血压103/68mmHg。神清，烦躁不安，气促，面罩吸氧，无喘憋。左眼周皮肤青紫，双侧瞳孔3mm等大同圆，对光反射灵敏，口周发绀，颈软无抵抗，三凹征阳性，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍减弱，闻及细湿啰音等。右足背水肿。诊断：颅骨多发骨折，重症肺炎，脓毒症，休克，多器官功能障碍综合征。
2014-5-1017:19，气管插管并抢救。入室心率180-200次/分，血氧饱和度90-95%,全身状态差。左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音粗，闻及细湿啰音及干湿啰音，胸片示双肺渗出明显增多；鼻气管插管。体温38.0℃，脉搏179次/分，呼吸30次/分，血压116/72mmHg，血氧饱和度99%。
2014-5-117:08，体温39.0℃，脉搏165次/分，呼吸25次/分，血压87/60mmHg。意识模糊，反应差，皮肤黏膜苍白，左眼周皮肤青紫，双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，口周苍灰，颈软无抵抗，三凹征阴性，右肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，左肺呼吸音稍减弱，闻及细湿啰音及干啰音等。
2014-5-1111:20，体温38.4℃，脉搏173次/分，呼吸25次/分，血压89/43mmHg，SpO298%。意识模糊，反应差，皮肤黏膜苍白，左眼周皮肤青紫，左侧瞳孔5mm，右侧4mm，对光反射迟钝，口周无发绀。颈软无抵抗，三凹征阴性，右肺呼吸音粗，闻及痰鸣音，左肺呼吸音稍减弱，闻及细湿罗啰及干啰音等。
2014-5-1217:25，脑脊液常规：微黄色、浑浊、蛋白强阳性、白细胞1410.0、中性白细胞90%、淋巴细胞8%。诊断：化脓性脑膜炎，美罗培南抗感染治疗。
2014-5-1411:32，体温38.3℃，脉搏146次/分，呼吸20次/分，血压88/60mmHg，昏迷状态，反应差，双侧瞳孔4.0cm，对光反射消失；右肺呼吸音粗，左肺呼吸音稍减弱，痰培养；流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。诊断：重症肺炎，改敏感头孢曲松。
2014-5-1511:32，体温37.0℃，脉搏140次/分，呼吸20次/分，血压106/58mmHg，浅昏迷，皮肤黏膜苍白，左眼周皮肤青紫，左瞳孔6mm、右侧5mm，对光反射消失；四肢肌力肌张力减低，左下肢明显等。
2014-5-1611:58，体温37.9℃，脉搏144次/分，呼吸25次/分，血压106/61mmHg，浅昏迷，左瞳孔6mm，右侧5mm，对光反射消失；右下肢肌力Ⅱ-
Ⅲ级、左下肢肌力Ⅲ级、上肢肌力Ⅳ级，肌张力减低，左下肢明显。双侧腱反射（+），巴氏怔（-）。
2014-5-1615:41，腰穿见黄红色脑脊液。
2014-5-1810:16，体温37.2℃，脉搏113次/分，呼吸30次/分，血压104/67mmHg，浅昏迷，左瞳孔5mm，右侧3mm，对光反射消失；下肢肌力Ⅲ级、上肢肌力Ⅳ级，肌张力减低，左下肢明显。双侧腱反射未引出，巴氏怔（+）。
2014-5-1916:49，侧脑室穿刺外引流，见无色脑脊液喷出，压力明显升高。
2014-5-2213:05，脑室外引流管引流出澄清液体200ml，有少许红色血性沉渣。
2014-5-2311:00，电子纤维支气管镜诊断：双侧支气管发育软化，气管、支气管内膜炎（双侧）。
2014-5-2421:01，体温38.℃，脉搏160次/分，呼吸31次/分，血压119/89mmHg。昏睡，脑室外引流出少量澄清，混少许淡红色血性液体共111ml。左眼周稍青紫，双瞳孔5mm等大等圆，对光反射消失。颈软无抵抗，三凹征阳性，双下肢肌力Ⅳ级，双上肢肌力Ⅱ-
Ⅲ级，双侧腱反射可引出，巴氏怔（-）。
2014-5-2818:21，诊断：头部外伤，脑积水并感染，呼吸道感染。
王某于2014年6月4日出院。出院病历记载治疗经过如下：予止血、补液、营养脑神经等；5月6日，低热、鼻塞、流涕等，对症治疗无效果；5月8日，发热加重，40.5℃,抽搐1次，表现意识丧失、四肢强直、无面色发绀，止痉缓解未再次发作，但精神反应渐差，醒后意识清，伴有气促、喉中痰鸣、精神差，发热心率180-200次/分，热退心率160-180次/分，对症治疗效果欠佳；5月9日CT示：双肺渗出性病变，气促加重、伴有口周发绀，吸氧无缓解；5月10日，气管插管呼吸机辅助通气；5月19日，侧脑室穿刺外引流；5月23日，电子纤维支气管镜探查、气道冲洗，内窥镜诊断：双侧支气管发育软化，气管、支气管内膜炎，对症治疗；5月23日，病情稳定撤离呼吸机。
出院诊断：颅内感染：脑炎？重症肺炎，脓毒血症，多器官功能障碍综合征，多发颅骨骨折。
出院情况如下：体温38.6℃，脉搏156次/分，呼吸26次/分，血压120/85mmHg。昏睡、咳嗽、吞咽反射稍弱，疼痛声音刺激有反应，无睁眼，全身无发绀，颜面轻度浮肿，左眼周围皮肤青紫。左瞳孔5.5mm，右瞳孔5.0mm，对光反射消失，球结膜无水肿，口周无发绀，颈软无抵抗，三凹性阳性，有矛盾呼吸，腹式呼吸为主，双肺可闻及散在痰鸣音，心率齐，心音尚有力，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音减弱2次/分。双下肢肌力Ⅳ级，双上肢肌力Ⅱ-
Ⅲ级，四肢肌张力增高，四肢肢端暖，足背动脉搏动存在，CRT2s。双侧腱反射可引出，巴氏征阴性，腹壁反射可引出。伤口无红肿、渗液，脑室外引流管通畅，引流150ml无色清凉脑脊液。
同日，王某被转往中山大学附属第一医院住院治疗，至2014年6月9日出院，合计住院5天，出院诊断为：1.多发性颅骨骨折；2.颅内感染；3.肺炎；4.脓毒性休克；5.交通性脑积水；6.脑功能障碍（浅昏迷）。王某在该院产生医疗费24231.91元，但原告提供的医疗费发票和医院病历显示的患儿名字为“王亮晶”。
2014年6月20日，王某死亡。死亡医学证明书上载明导致死亡的直接病因为颅脑感染，引起颅脑感染的原因为颅脑外伤术后。
法院经摇珠程序，委托广东华生司法鉴定中心对本医案进行医疗损害鉴定。王盛、谢亚辉为此支付了鉴定费30300元。
2016年10月27日，该中心出具的司法鉴定意见书对本医案分析如下：
1.根据送检资料、临床症状、体征及辅助检查，诊断：化脓性脑膜炎，脑积水，重症肺炎，脓毒血症，多器官功能障碍综合征，多发颅骨骨折。
2.被鉴定人因高坠伤首日入院时，意识清楚，生命体征正常，生理反射存在，病理反射未引出，诊断：颅骨多发骨折；伤后第2日至第4日（2014-5-8至2014-5-10)临床表现明显呼吸道感染病情；伤后第5日至第6日（2014-5-11至2014-5-12),临床表现意识模糊，瞳孔左大右小及对光反射迟钝改变，脑脊液检验异常等，诊断：化脓性脑膜炎，美罗培南抗感染；伤后第8日（2014-5-14)痰培养结果明确，改用敏感头孢曲松；伤后第10日至22日（2014-5-16至2014-5-28)脑脊液色泽、压力、脑脊液常规检验、细菌培养及药敏试验（CVP管）及临床表现异常，诊断：头部外伤，脑积水并感染，呼吸道感染；伤后第28天（2014-6-4)出院诊断：颅内感染：脑炎？重症肺炎，脓毒血症，多器官功能障碍综合征，多发颅骨骨折；伤后第45天（2014-6-20)，被鉴定人在自家中死亡。
3.被鉴定人高坠伤入院诊疗，逐渐出现呼吸道感染病情并加重，中枢神经系统出现意识丧失、四肢强直，瞳孔不等大，对光反射消失，继而呼吸困难，四肢肌张力增高肌力减低，出院诊断：颅内感染：脑炎？重症肺炎，脓毒血症，多器官功能障碍综合征，多发颅骨骨折；故可分析认定因呼吸系统感染引起脓毒血症、颅内感染，导致多器官功能障碍综合征而死亡。
4.被鉴定人伤后逐渐出现呼吸道感染病情并加重，伤后第8日痰培养结果明确改用敏感抗生素，但感染病情已难以控制，出现重症肺炎、化脓性脑膜炎、脓毒血症，多器官功能障碍综合征等临床表现，故医方的医疗行为存在未及时进行病原体培养及药敏试验的明确靶向治疗，导致抗感染乏力引起病情严重化的过错；医方的医疗过错行为与患儿的死亡后果之间存在因果关系；参照粤鉴协[2014]12号附件1《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引》4.4.2(4)条款之规定，参与度为41—60%。
王盛、谢亚辉对上述鉴定意见发表如下质证意见：对鉴定报告的真实性和鉴定程序均无异议，但鉴定结论认定的参与度过低，因为：1.医方存在病历造假行为，医方的护理记录和病程记录存在严重矛盾，导致医方没有可以及时采取有效措施，预防控制感染。医方在2014年5月9日的病历中记载患儿复查头颅CT未见明显异常，但在实际的病历中没有发现客观的检查报告单等，证明医方伪造了病历，影响了后续诊疗。2.医方在2014年6月4日患儿病情危重情况下才建议转中山大学附属第一医院治疗，没有及时履行转诊义务，导致患儿丧失了最佳的诊疗时期。
广州市妇女儿童医疗中心申请鉴定人出庭，并支付了申请费3000元。广州市妇女儿童医疗中心对上述鉴定意见发表如下质证意见：1.上述鉴定意见缺乏科学依据，并未指出医方违反诊疗常规、规范和专家指南。2.本案患儿入院时无强制应用抗菌素指征，医方为了预防感染，在2014年5月6日应用了注射用夫西地酸钠，之后根据病情应用美罗培南抗感染，美罗培南仍是痰培养及药敏试验检验报告单中敏感抗菌素，痰培养取样时间是2014年5月10日，之后再调整抗菌素，医方的诊疗过程完全遵循现代医学的循序渐进的诊疗原则。综上所述，本案患儿王某的死亡是原发伤情危重发展及家属放弃治疗所致，请求法院重新组织鉴定。
诉讼中，王盛、谢亚辉向法院提交了以下证据：
1.广州市妇女儿童医疗中心费用明细清单，证明王某在该院住院期间产生医疗费143691.81元。
2.新塘镇翡翠绿洲社区居民委员会于2015年3月12日出具的《证明》，证明王盛、谢亚辉自2013年1月起在该社区森林半岛28栋0406房居住至今。
3.王盛2010年5月至2015年1月期间的社保缴费历史明细表，证明王盛在本市连续居住满一年的事实。
4.广州天赐高新材料股份有限公司于2015年1月29日出具的《收入证明》，证明王盛在该公司担任制造供应链计划物流部部长，在该公司工作17个月，月均收入为16500元。
广州市妇女儿童医疗中心对上述证据发表如下质证意见：王盛没有医疗费的结算凭证，可能做了报销处理，不存在医疗费方面的损失。证据2并非公安机关出具的证明，证据2和3不足以证明王盛在城镇居住的事实。证据4不能证明其误工情况。
一审法院认为：广州市妇女儿童医疗中心对患儿的出院诊断为颅内感染：脑炎？重症肺炎，脓毒血症，多器官功能障碍综合征，多发颅骨骨折。中山大学附属第一医院对患儿的出院诊断为：1.多发性颅骨骨折；2.颅内感染；3.肺炎；4.脓毒性休克；5.交通性脑积水；6.脑功能障碍（浅昏迷）。患儿的死亡医学证明书上载明死因为颅脑外伤术后引发的颅脑感染。虽然患儿未进行尸体解剖，但根据上述诊断，可知患儿的直接死因为颅内感染，广东华生司法鉴定中心对死因的分析具有事实依据，法院对此予以采信。
颅内感染属于颅骨骨折的并发损伤。广州市妇女儿童医疗中心提供的医学文献显示，颅底骨折本身绝大多数不需要特殊治疗，重要的是治疗脑损伤和其他并发损伤。出现脑脊液漏即属开放性损伤，应使用抗生素预防感染。从患儿的病历资料来看，广州市妇女儿童医疗中心在患儿入院后应用了注射用夫西地酸钠，后又使用了美罗培南，但效果并不理想。患儿于5月10日被诊断为呼吸道感染；5月10日被诊断为重症肺炎、脓毒症、休克，并进行抢救；5月12日被诊断为化脓性脑膜炎；5月14日经痰培养后改敏感头孢曲松。从患儿的病情发展来看，广州市妇女儿童医疗中心存在未及时行病原体培养及药敏试验的明确靶向治疗，导致抗感染乏力引起病情严重化的过错，故法院采纳鉴定结论，认定广州市妇女儿童医疗中心医疗行为对患儿死亡的过错参与度为50%。
对于王盛、谢亚辉各项具体诉求，法院认定如下：
1.医疗费。王盛、谢亚辉诉请在广州市妇女儿童医疗中心的医疗费143691.81元有其提供的费用明细清单为证明，法院予以认定。虽然王盛、谢亚辉提供的中山大学附属第一医院医疗费发票所载明的名字与患儿不一样，但从病历记载的就诊内容来看，可认定该医疗费24231.91元实际是患儿王某产生。综上，患儿王某的医疗费为167923.72元。
2.交通费。患儿常住地址为增城，合计住院34天，期间转院一次，根据患儿的住院天数，参照本地区公共交通工具的价格水平，法院酌定交通费为1000元。
3.住院伙食补助费。患儿王某在被告处住院29天，后转入中山大学附属第一医院住院5天，合计住院34天。参照本地区国家机关工作人员出差伙食补助标准100元/天计算，住院伙食补助费应为3400元（计算方式：100元/天×34天）。
4.护理费。根据患儿的年龄和病情，患儿住院期间有专人护理的必要性，根据其病情的需要，本案护理费标准可按照100元/天，护理天数可按住院天数34天计算。经计算，护理费应为3400元（计算方式：100元/天×34天）。
5.死亡赔偿金。王盛、谢亚辉向法院提交了居住证明、社保缴费记录以及患儿的死亡医学证明书均可证实患儿去世之前的常住地址在本市，故其死亡赔偿金应按照城镇标准计算二十年，为695144元（计算方式：34757.2元/年×20年）。
6.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条之规定，丧葬费按照受诉法院所在地法庭辩论终结前上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。广东省高级人民法院公布的《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》，载明2015年度全省国有单位在岗职工年平均工资72659元/年，故本案丧葬费应为36329.5元（计算方式：72659元÷2）。
7.办理丧葬事宜支出的误工费、交通费和住宿费。王盛、谢亚辉的该项诉求无任何证据佐证，且法院已支持了丧葬费，故法院对王盛、谢亚辉的该项诉求不予支持。
8.精神损害抚慰金。患儿的死亡给原告造成了严重的精神伤害，但综合考虑双方过错程度、损害后果以及本地区经济发展水平，王盛、谢亚辉诉请的精神损害抚慰金明显过高，法院酌定精神损害抚慰金为5万元。
另外，对于本案鉴定费30300元和鉴定人出庭申请费3000元，法院一并予以认定。
上述第1-7项损失为907197.22元，加上鉴定费和鉴定人出庭申请费，总计为940497.22元，广州市妇女儿童医疗中心应按照50%的比例赔偿王盛、谢亚辉470248.61元，加上精神损害抚慰金5万元，并减去其已支付的3000元，广州市妇女儿童医疗中心实际赔偿原告517248.61元。
综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、广州市妇女儿童医疗中心应于本判决发生法律效力之日起三日内赔偿王盛、谢亚辉517248.61元。二、驳回王盛、谢亚辉其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费6861元（原告王盛、谢亚辉已预付），由王盛、谢亚辉负担3426元，广州市妇女儿童医疗中心负担3435元。
本院二审查明的事实与一审查明的事实基本一致，本院予以确认。
二审中，广州市妇女儿童医疗中心提出王盛、谢亚辉未支付王某在广州市妇女儿童医疗中心发生的医疗费用，故不应将该费用列入损失。王盛、谢亚辉陈述上述费用已缴纳，但遗失了发票。
本院认为，本案是因医疗行为引起的赔偿纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任，须以其实施了侵权行为、造成了损害后果、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、其对此负有过错为前提要件。本案的主要争议焦点为广州市妇女儿童医疗中心在诊疗过程中是否存在过错，其过错与患儿王智亮死亡的因果关系。
诉讼中，一审法院经双方当事人同意，以摇珠方式选定委托华生司法鉴定中心对本医案进行医疗损害鉴定。华生司法鉴定中心具有鉴定资质，鉴定程序合法，故其鉴定结论可作本案的证据使用。广州市妇女儿童医疗中心未提交证据证明华生司法鉴定中心具有鉴定结论不合法，其要求重新鉴定，本院不予采纳。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
本案中，广州市妇女儿童医疗中心仅提交了医学专著作为证据，以专著主张“颅底骨折本身绝大多数无需治疗，重要的是治疗脑损伤和其他并发损伤”以证明其没有过失。而根据华生司法鉴定中心的鉴定意见，患儿是因呼吸系统感染引起脓毒血症、颅内感染，导致多器官功能障碍综合征而死亡。广州市妇女儿童医疗中心在对患儿出现脑炎、呼吸道感染并发损伤的治疗有过失，与患儿的死亡有因果关系。中山大学附属第一医院出院诊断也印证患儿的的死亡原因为脑损伤和其他并发损伤所导致。广州市妇女儿童医疗中心没有提交证据证明其在针对患儿脑损伤和其他并发损伤的诊疗行为是及时和符合规范的，其所提交的医学专著不足以支持其主张。
关于王某的损失问题。王盛、谢亚辉仅提交广州市妇女儿童医疗中心费用明细清单，但未提供发票。费用明细清单仅是结算依据，并不是支付凭证，不能证明王盛、谢亚辉已按费用明细清单支付了费用，王盛、谢亚辉应承担举证不能的后果。因此，广州市妇女儿童医疗中心主张不应将上述费用143691.81元计入损失，本院予以采纳。
综上所述，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据认定广州市妇女儿童医疗中心对患儿王智亮的诊疗行为存在过错导致损害结果发生，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，广州市妇女儿童医疗中心既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可一审法院对事实的分析认定，即对广州市妇女儿童医疗中心关于过错责任的上诉请求，不予支持。但一审法院对患儿王智亮的损失计算有误，本院予以更正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)、(二)项之规定，判决如下：
一、撤销广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初42718号民事判决第二项；
二、变更广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初42718号民事判决第一项为：广州市妇女儿童医疗中心应于本判决发生法律效力之日起三日内赔偿王盛、谢亚辉445402.71元。
三、驳回王盛、谢亚辉其他诉讼请求。
本案一审受理费6861元（原告王盛、谢亚辉已预付），由王盛、谢亚辉负担3426元，广州市妇女儿童医疗中心负担3435元；二审受理费2645元，由王盛、谢亚辉负担318元，广州市妇女儿童医疗中心负担2327元。
本判决为终审判决。
审判长 黄咏梅
审判员 沙向红
审判员 钟淑敏
二〇一八年六月二十二日
书记员 王聪颖
蔡晓静