福建省三明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）闽04民终377号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司三明中心支公司，住所地：三明市梅列区崇桂新村92幢（邮政综合大楼7层）。组织机构代码：85559877-3。
代表人黄芳，总经理。
委托代理人丁传琦，福建枫桦律师事务所律师。
委托代理人程北骏，福建枫桦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）三明市福晟电力工程有限公司，住所地：三明市梅列区徐碧一村3幢308室。组织机构代码：56734798-8。
法定代表人熊建萍，董事长。
委托代理人包水英，福建明经律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司三明中心支公司（平安财保三明公司）与被上诉人三明市福晟电力工程有限公司（以下简称福晟公司）财产保险合同纠纷一案，不服福建省三明市梅列区人民法院（2015）梅民初字第2275号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人平安财保三明公司的委托代理人丁传琦、被上诉人福晟公司的委托代理人包水英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2012年3月及6月，福晟公司为其所有的闽Ｇ×××××号轻型货车先后向平安财保三明公司及中国人民财产保险股份有限公司三明分公司（以下简称人保财险三明公司）两家保险公司投保了不计免赔率的商业性第三者责任险（以下简称三者险），保险金额均为500000元，其中在平安财保三明公司处投保的保险期间为2012年6月8日至2013年6月7日止，并投保了三者险不计免赔率险。2012年10月10日11时许，福晟公司驾驶员林广瑞驾驶闽Ｇ×××××货车在清流县余朋乡东坑村路段发生交通事故，事故造成驾驶无牌二轮摩托车相向行驶的驾驶员丁文功受伤。丁文功受伤后分别在清流县人民医院、三明市中西医结合医院接受门诊、住院治疗，共支付医疗费104786.77元。2012年10月15日，清流县公安局交警大队作出《道路交通事故认定书》，认定福晟公司驾驶员林广瑞负事故主要责任，丁文功负事故次要责任。4.就赔偿问题，福晟公司与丁文功达成《交通事故调解协议书》，福晟公司一次性赔偿丁文功医疗费、误工费等共计166927.52元。嗣后，人保财险三明公司在交强险项下向福晟公司理赔77498.11元（医疗费8531.62元、后续治疗费1307.46元、住院伙食补助费80.46元、营养费80.46元、残疾赔偿金39868.8元、护理费3543.2元、交通费500元、误工费15586.11元、精神损害抚慰金8000元），在三者险项下向福晟公司理赔53210.50元（医疗费45397.18元、后续治疗费6957.06元、住院伙食补助428.13元、营养费428.13元），共计130708.61元。因福晟公司向丁文功赔偿166927.52元，扣除人保财险三明公司理赔的130708.61元，尚有36218.91元未得到赔偿。福晟公司以其向平安财保三明公司投保三者险为由，要求平安财保三明公司对福晟公司已支付给受害人丁文功的部分赔偿款36218.91元予以理赔，但遭平安财保三明公司拒绝。福晟公司诉至原审法院，要求判令：1、平安财保三明公司立即向福晟公司支付保险理赔款36218.91元；2、由平安财保三明公司承担本案诉讼费用。
原审关于争议焦点的分析与认定：
关于平安财保三明公司是否应在三者险项下赔偿福晟公司及保险金的数额的问题。
原审认为，首先，1、医疗费：福晟公司提供的医疗费发票虽显示医疗费的总额为104786.77元，但福晟公司在人保财险三明公司已理赔的交强险项下的医疗费8531.62元应从中予以扣除，故医疗费确定为104786.77元-8531.62元=96255.15元；2、后续治疗费：后续治疗费尚未实际发生，福晟公司可另行主张；3、住院伙食补助费：平安财保三明公司对福晟公司主张的数额800元没有异议，应当予以确认，但福晟公司在人保财险三明公司已理赔的交强险项下的住院伙食补助费80.46元应从中予以扣除，故住院伙食补助费确定为800元-80.46元=719.54元；4、营养费：福晟公司未能举证证明医疗机构要求丁文功加强营养，本院不予支持。上述费用合计96974.69元（96255.15元＋719.54元）。其次，平安财保三明公司未举证证明非医保部分医疗费的数额，其关于福晟公司主张的费用为非医保部分医疗费的抗辩理由不能成立，不予采纳。平安财保三明公司未举证证明其已就保险条款向福晟公司尽到提示和明确说明义务，其要求按事故责任比例承担赔偿责任的抗辩理由，于法无据，不能成立。因福晟公司在平安财保三明公司及人保财险三明公司两家保险公司均投保了三者险，保险金额均为500000元，故平安财保三明公司、人保财险三明公司应在三者险范围内各承担50%的赔偿责任，即双方各自承担48487.35元（96974.69元×50%）。人保财险三明公司已在三者险项下赔偿福晟公司的医疗费45397.18元、住院伙食补助费428.13元，合计45825.31元，未超出人保财险三明公司应承担的上述赔偿数额范围，未违反损失补偿原则。福晟公司向平安财保三明公司主张的赔偿款36218.91元，也未超出平安财保三明公司应赔偿的数额范围，故福晟公司要求平安财保三明公司支付保险金36218.91元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。
综上所述，原审认为，福晟公司将其所有的机动车向平安财保三明公司投保三者险，双方应当按照合同的规定履行各自义务。保险期限内，被保险车辆发生合同约定的事故，平安财保三明公司应对福晟公司由此造成的第三者损失承担赔偿责任。福晟公司向平安财保三明公司主张的赔偿款未超出平安财保三明公司的赔偿范围，福晟公司要求平安财保三明公司支付保险理赔款36218.91元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第五十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：平安财保三明公司应于判决生效之日起三日内在第三者责任险范围内赔偿福晟公司丁文功的损失36218.91元。案件受理费705元，因适用简易程序审理，减半收费353元，由平安财保三明公司负担。
上诉人平安财保三明公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、一审法院认定：“被上诉人未举证证明其已就保险条款向原告尽到提示和明确说明义务，其要求按事故责任比例承担赔偿责任的抗辩理由不能成立，本院不予采纳”上诉人认定一审法院认定错误。我国交通安全法明确第七十六条规定：“机动车发生交通事务造成人身伤亡，财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿：不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任；一机动车之间”，就要本案而言，根据清流县公安局交通管理大队道路交通事故认定书，明确认定林广瑞应负事故主要责任，丁文功应负事故次要责任，结合交通安全法规定和交通事故认定书的情况，作为林广瑞这一方只有承担主要责任，丁文功应承担次要责任，这是有法律依据的。关于事故责任比例承担赔偿责任问题，并不是保险公司免责事由，而是交通事故认定中交通事故双方各方应承担的民事赔偿责任问题，这是众所共知的常识，保险人与被保险人约定的条款，并没有增加被保险人的责任，也没有损害被保险人的利益，如果属于对方责任，被保险人可以通过调解或诉讼向对方主张来得到赔偿。且在一审中，被上诉人未在一审中提出事故责任比例承担赔偿责任问题，也没有提出关于上诉人就保险条款向被上诉人是否尽到提示和明确说明义务问题，一审法院在法庭调查中也未审理事故责任比例和是否有尽到提示和明确说明义务问题，因此一审法院认定关于事故责任比例承担赔偿责任要进行提示和明确说明没有事实与法律依据。二、原审判决认定：“被上诉人未能举证证明非医保部分医疗费的数额，其关于福晟公司主张的费用为非医保部分医疗费的抗辩理由不能成立。”上诉人认为原审判决认定事实错误。在人保财险三明公司已理赔商业险中，已扣除了非医保部分的医疗费用，被上诉人也同意按照人保财险三明公司的赔偿方案理赔，也就是说被上诉人已同意扣除非医保部分的医疗费，且被上诉人也未在一审中提出非医保部分医疗费由上诉人承担问题。由于被上诉人以其行为同意扣除非医保部分的医疗费用，这是被上诉人自行处分权利的行为，因此非医保部分的医疗费不应得到赔偿。综上，原审判决认定事实错误，应依法予以改判。
被上诉人福晟公司答辩称：原审判决确定平安财保三明公司在第三者责任险范围内赔偿损失36218.91元合理合法，适用法律正确。理由如下：⑴福晟公司与平安财保三明公司在多次庭审中对《交通事故调解协议书》的真实性及关联性均无异议，而该协议书系福晟公司与受害人在清流县公安局交通管理大队的主持调解下，且在人保财险三明公司参与见证下，由人保财险三明公司计算出的，经双方当事人确的总损失数额为259236.08元，按福晟公司应承担不超过总损失的70%的原则下，确认福晟公司应承担的赔偿金额为166927.52元。福晟公司承担的赔偿款仅为确认的总损失数额的64.39%，并未超过与平安财保三明公司签订的保险合同第十二条关于事故责任比例约定：“保险车辆方负主要事故责任的，事故责任不超过70%”；⑵根据受害人提供的部分医药费票据、鉴定书、××诊断书等，可计算出受害人赔偿金额为：医疗费104786.77元、误工费27285元（农林标准）、护理费4000元、伙食补助费800元、营养费800元、残疾赔偿金112220元（9级）、被扶养人生活费18593元、后继治疗费31436元、精神抚慰金8000元，合计308420元，福晟公司支付受害人赔偿款仅为损失总额的54.12%；⑶福晟公司仅仅要求平安财保三明公司承担其他保险公司赔偿不足部分的36218.91元，未超出平安财保三明公司应赔偿的数额范围。综上，上诉人平安财保三明公司的上诉请求缺事实及法律依据，依法应当驳回。
本案双方当事人争议的焦点是：1、平安财保三明公司对非医保部分的医疗费能否免赔；2、福晟公司主张的赔偿款是否超出平安财保三明公司应承担的赔偿数额。
一、关于平安财保三明公司对非医保部分的医疗费能否免赔的问题。
本院认为，虽然《机动车辆保险条款》第十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。但基本医疗保险制度具有社会福利性质，只保障公民最低水平的医疗需求，保费也相对低廉。为防止医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。而商业保险不同，它不具有公益性质，保费也远高于基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保费，却只按照基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻了其理赔责任。而最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条也规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。上述司法解释很明确，只以治疗需要为原则，并未区分医保和非医保用药，只要是治疗必需的合理费用，赔偿义务人均须赔偿。此外，治疗过程完全是由医疗机构决定的，采用何种治疗方案和使用何种药物对××进行治疗是投保人、被保险人无法选择和控制的。医院在治疗××时，有权采取合理的、必要的治疗方案和药物抢救××的生命、恢复××的××即使使用了非医保药物，目的也是为了及时有效治疗××。因此，非医保部分的医疗费不予理赔的免责条款实际上是要求投保人、被保险人控制医疗过程，防止使用非医保药物，这无疑加重了投保人、被保险人的责任，因此该条款属于无效条款。最后，平安财保三明公司未举证证明非医保部分医疗费的具体数额，且在诉讼期间亦未就涉案医疗费中含非医保部分的医疗费具体数额向人民法院申请司法鉴定，故其关于福晟公司主张的费用为非医保部分医疗费、不予赔偿的抗辩理由不能成立，本院不予采信。
二、关于福晟公司主张的赔偿款是否超出平安财保三明公司应承担的赔偿数额的问题。
本院认为，清流县公安局交警大队作出《道路交通事故认定书》，认定福晟公司的驾驶员林广瑞负事故主要责任，丁文功（××）负事故次要责任。事故发生后，福晟公司与案外人丁文功达成《交通事故调解协议书》，该协议书明确载明丁文功人身损害总损失为259236.08元，根据事故的责任比例及相关法律法规，由福晟公司一次性赔偿丁文功166927.52元。而该协议书系福晟公司与受害人在清流县公安局交通管理大队的主持调解下，且在人保财险三明公司参与见证下，由人保财险三明公司计算出的，经双方当事人确的总损失数额为259236.08元，该总损失数额为259236.08元可以作为本案认定丁文功损失的计算依据。福晟公司应承担的赔偿金额为166927.52元，该笔费用在扣除交强险项下的能够理赔的款项77498.11元（医疗费8531.62元、后续治疗费1307.46元、住院伙食补助费80.46元、营养费80.46元、残疾赔偿金39868.8元、护理费3543.2元、交通费500元、误工费15586.11元、精神损害抚慰金8000元）后，仅为89429.41元，仅占总损失数额的（扣除交强险应理赔金额）181737.97元的49.20%，并未超过《机动车辆保险条款》第十二条约定：“保险车辆方负主要事故责任的，事故责任比例不超过70%”的情形。因福晟公司在平安财保三明公司及人保财险三明公司两家保险公司均投保了三者险，保险金额均为500000元，故平安财保三明公司、人保财险三明公司应在三者险范围内各承担50%的赔偿责任，即双方各自承担44714.71元（89429.41元×50%）。人保财险三明公司已在三者险项下赔偿福晟公司的医疗费45397.18元、住院伙食补助费428.13元、后续治疗费6957.06元、营养费428.13元，合计53210.50元，福晟公司向平安财保三明公司主张的赔偿款36218.91元，也未超出平安财保三明公司应赔偿的数额范围，故福晟公司要求平安财保三明公司支付保险金36218.91元的诉讼请求，符合法律规定，应当予以支持。
综上所述，本院认为，福晟公司将其所有的机动车向平安财保三明公司投保三者险，保险事故发生后，平安财保三明公司作为保险人应当按照保险合同约定履行赔偿义务。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当，应当予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费705元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司三明中心支公司负担；一审案件受理费按一审判决执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴 树 辉
代理审判员 黄 丽 花
代理审判员 叶 景 远
二〇一六年七月四日
书 记 员 安雅婷（代）
附：本案适用主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第一百零八条对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。
对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。
法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。