北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京01民终5393号
上诉人（原审原告）：包××，女，1949年12月5日出生。
委托诉讼代理人：陈××（包××之夫）。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院，住所地北京市海淀区复兴路**号。
法定代表人：任国荃，院长。
委托诉讼代理人：刘海仙，女，该院军人干部。
委托诉讼代理人：王铁虎，男，该院军人干部。
上诉人包××因与被上诉人中国人民解放军总医院（以下简称301医院）医疗服务合同纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2016）京0108民初12766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月16日立案后，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭审理了本案，现已审理终结。
包××提起上诉，诉讼请求：撤销一审法院判决，改判支持我方提出的全部诉讼请求。诉讼理由：1.一审法院未认定双方存在医疗服务合同，属于认定事实错误。3月2日在双方同意下，我方住进该院胸外科，执行的是胸外科手术合同，已经执行的合同被一审法院认定没有合同关系，存在错误。2.住院后，医方要求家属进行献血，已经决定要开始手术，但是之后因为个别医务人员的医德问题，做出了完全相反的医疗决定，致使我方没有及时在该院进行手术，301医院存在违约行为，因其违约行为延误我方治疗，给后续治疗增加了难度，故301医院应承担违约责任。3.我方一审中提供的两份证据可以证明，我方没有手术禁忌症，一审法院未予采信，存在认定事实错误。301医院提出的病历未经我方确认，仅能代表医院的单方主张，属于虚假证据，不能作为本案的定案证据。
301医院答辩称：同意一审法院判决，不同意对方的上诉请求和理由。我院对患者检查后，认为其存在手术禁忌症、手术风险相当高，所以未作手术。
包××在一审法院起诉，请求法院判令301医院：1、返还全部挂号费、医疗费、检测费等8318.59元（自费部分，不包含医保报销的8573.07元，该款项按照医保政策办）；2、赔偿精神和健康损害赔偿金10000元；3、承担本案诉讼费。
一审法院经审理查明，2016年2月3日，包××在301医院就诊，经检查诊断为：肺部阴影；处置：1、血常规：血浆D-
二聚体测定等3项；乙型肝炎病毒表面抗原（EIA法）等4项；癌胚抗原测定等7项；2、肺CT平扫+增强；电子气管镜检查+活检。2月14日，包××在301医院行气管镜检查等。2月15日，包××在301医院行CT平扫等检查。2月17日包××在301医院进行PET-
CT检查，结论为：1、右上肺胸膜下高代谢实性结节、双肺多发磨玻璃结节，考虑肿瘤性病变，肺癌可能，请对比既往胸部CT；2、甲状腺体积增大，无异常代谢，请结合超声检查；3、右肾囊肿；4、双侧臀部脂肪层内多发钙化灶。2月19日、2月20日、2月22日包××在301医院进行心功能超声检查、B超、头颈平扫等检查。3月2日，包××入301医院住院。3月17日，包××出院，最后诊断为：1、双肺多发结节，多原发肺癌可能大；2、肺气肿；3、高血压；4、糖尿病；5、甲状腺结节；6、困难气道。出院时病员状况：患者入院后完成相关检查，请麻醉科术前会诊后考虑患者器官压迫狭窄，术中插管困难，手术风险高。后经医院多次组织联合会诊后认为患者有相对手术禁忌症，手术风险高，建议患者内科保守治疗。需休息天数及其他建议：1、外院相关专科会诊，进一步了解病情；2、必要时行肺CT穿刺活检；3、随诊。包××在301医院共自费支出医疗费7901.93元。
审理中，包××表示2016年2月19日301医院杨×医生看过所有检查单，决定其住院行切除部分肺叶的手术，3月4日5时30分范××医生通知其家属周日签署手术风险告知及手术同意书，但当日晚6时30分杨×医生告知其手术很困难，3月5日杨×医生通知其丈夫，要求其出院，3月9日，其进行了喉镜检查，3月11日，喉镜检查结果正常，但杨×医生告知其会诊级别不够，继续要求其出院，3月12日，301医院进行专家会诊，但是没有结论，3月14日，专家孙××告知其去介入科做穿刺，当日下午其申请多学科专家会诊，结论为手术是首选方案，3月15日，其到介入科穿刺，但结果为不可操作，3月16日，其告知孙××专家选择继续手术，3月17日孙××要求其出院。包××提出301医院在诊疗过程中出尔反尔，不为其进行手术及治疗，医务管理混乱，要求301医院退还其全部自费医疗费8318.59元并赔偿其精神与健康损害赔偿金10000元。包××提交301医院在其住院期间出具的《解放军总医院门诊多学科联合特需会诊中心患者信息》，证明经301医院专家会诊，其没有手术禁忌。包××提交北京大学肿瘤医院的疾病诊断书，证明其2016年4月7日进行了手术，其并不存在手术禁忌。301医院对上述证据的真实性予以认可。
301医院提交包××2016年3月2日至2016年3月17日的住院病案，现病史记载为：介入放射科会诊后考虑患者病灶集中在右肺上叶，考虑多原发肺癌可能，可考虑手术。胸外科门诊就诊，向患者说明治疗方案及手术风险后，家属考虑手术治疗。为行进一步评估手术风险，制定治疗方案，门诊以“双肺多发结节”收入我科。3月2日的诊断和治疗讨论记载为：“2、治疗：……该患者病灶主要集中在右肺上叶，其余病灶较小，可以考虑手术切除。患者高龄，既往有高血压。糖尿病、甲状腺结节病，病情复杂，需要进一步完善术前检查，请相关科室协助评估手术风险后确定治疗方案。”3月3日，杨×主管医师查房记录部分记载：“该患者病灶主要集中在右肺上叶，其余病灶较小，可以考虑手术切除。患者高龄，既往有高血压。糖尿病、甲状腺结节病，病情复杂，注意控制血糖、血压，进一步完善术前检查，请相关科室协助评估手术风险后确定治疗方案。”3月4日，刘×主诊医师查房记录部分记载：“目前多元发肺癌术后治疗方案和远期疗效尚有争议，该患者高龄合并症多，需要向患者家属反复说明病情及治疗方案，充分沟通。进一步完成相关检查，评估手术风险。患者颈部甲状腺有气管压迫，无明显症状，PET检查提示良性病变，但是可能会影响手术麻醉和气管插管，请普外、耳鼻喉、麻醉科会诊评估手术风险。注意血糖、血压控制。”3月5日杨×主管医师查房记录部分记载：“遵照主任查房意见，完善相关会诊，评估手术风险，继续控制血糖。”3月7日记录部分记载：“耳鼻咽喉科会诊建议行多功能纤维鼻咽喉镜+图文分析，继续完善检查、会诊，根据结果制定进一步治疗方案。普通外科会诊，建议以肺部疾病治疗为主，定期复查甲功、甲状腺超声，内分泌科会诊，必要时普外科手术治疗。”3月10日刘×主管医师查房记录部分记载：“患者病情复杂，涉及多学科合作，目前评估手术风险很高，有相对手术禁忌症。请临床部协助组织全院会诊，请相关科室副主任以上人员参加，再次评估手术风险，讨论治疗方案。”3月11日全院病历讨论部分记载：“外科临床部于××主任总结意见：患者目前诊断双肺多发结节，多原发肺癌可能大，患者高龄、合并症多，同时结节性甲状腺肿、气管狭窄。手术风险高，目前耳鼻喉和普外科均无法解决气管狭窄的问题。该类患者需要权衡手术风险和利弊，相关研究的结果显示，集中在同一肺叶的多元发肺癌可以手术，但前提是患者无手术禁忌症，该患者不属于该类适应症。手术中、手术后可能出现严重并发症，手术风险极大，建议请孙××教授、放疗科、化疗科会诊，再确定治疗方案。详细向患者及家属讲明目前病情及风险；工作中严格按照各项规定行医，注意做好服务。”3月13日孙××主任查房记录部分记载：“可以请介入放射科行CT引导下活检，待病理结果确定治疗方案。如果患者穿刺无法明确诊断，必要时可以行肺活检手术，但是手术风险很高。会诊后孙××主任亲自向患者及家属说明治疗方案及风险，家属表示理解，同意穿刺活检。”3月15日杨×主管医师查房记录部分记载：“根据全院会诊意见及联合门诊意见均建议患者穿刺活检，患者家属不能接受穿刺风险。按照明确病理诊断的正规流程，手术活检由于风险明显高于穿刺风险，故放在最后，仅适用于穿刺后无法明确诊断，且可以耐受手术风险的患者。这两条患者均不具备，向患者家属再次说明病情，同时请相关科室会诊，确定治疗方案。”3月15日全院病例讨论记载：“外科临床部邓××助理总结意见：患者目前诊断多肺多发结节，多原发肺癌可能大，结节性甲状腺肿，糖尿病，高血压病、困难气道，手术风险极大，因肺部结节位置原因CT引导下穿刺亦风险极大，无法取得病理结果，无放疗、化疗、靶向治疗指证，此类肿瘤可能表现为惰性，可选择观察，定期随访。”2016年3月17日，包××出院，出院诊断为：1、双肺多发结节，多原发肺癌可能大；2、糖尿病；3、高血压；4、结节性甲状腺肿（胸内甲状腺）；5、困难气道。出院医嘱为：“1、相关专科医院评估穿刺风险；2、根据评估结果确定治疗方案；3、随诊。”
此外，包××及其亲属陈××在301医院签署了CT引导下肺穿刺活检术的胸穿知情同意书，但2015年3月15日CT介入手术室的会诊记录记载：“尽悉病史，阅胸部CT图像，右肺上叶实性结节经右侧肋骨内缘，无合适进针路径。右肺上叶磨玻璃结节进针须过右侧斜裂，产生气胸几率很大。请临床综合考虑，不建议行CT引导下穿刺活检。”包××对住院病历提出质疑，认为该病案系301医院单方撰写，其具备进行手术的条件。301医院表示让包××住院的目的系为准备手术，但经会诊评估认为包××存在手术禁忌症，故建议包××到其它医院治疗或进行活检穿刺。包××表示其同意做穿刺活检，但穿刺活检不可操作。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。包××提出301医院在3月4日通知其手术后出尔反尔，拒绝为其进行手术，未对其进行治疗，医务管理混乱，对此法院认为，首先，包××未提交充分证据证明301医院向其作出了行切除部分肺叶手术的承诺，包××亦未签署过手术知情书或同意书；其次，根据包××的住院病案记录的记载，301医院将包××收住院的目的是进一步评估手术风险，制定治疗方案，在包××住院期间，301医院针对包××的病情进行了多次手术风险评估及全院病例讨论，以评估相关风险及治疗方案，亦向包××尽到了说明病情及医疗措施的说明、告知义务，在包××出院时亦作出诊断及医嘱。最后，虽然包××对301医院的住院病案提出质疑，但该病案已经明确记载包××住院的全过程，目前没有充分证据证明301医院对病历进行篡改、伪造的情形。综上，包××主张301医院出尔反尔，医务管理混乱，拖延治疗，要求301医院赔偿其医疗费、精神与健康损害赔偿金的诉讼请求，未提交充分证据，法院不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回包××的全部诉讼请求。
本院经审理查明：一审法院查明的事实无误，本院予以确认。二审中，当事人未提交新证据。庭审中，包××不认可301医院提供的病历的真实性，认为诊断中的“问题气道”属于篡改内容，患者根本不存在这个问题；3月5日之后医方没有进行查房，故对查房记录都不认可。
上述事实，有当事人陈述、医疗费票据、门诊病历、费用清单、住院病案等证据材料在案佐证。
本院认为，医疗服务合同不同于其他服务合同，医疗服务合同在履行中需要医方提供谨慎的、高度专业的医疗服务，医疗方案的选择取决于医方对诊疗可行性和存在风险的综合评估，对医方履行诊疗活动的评价亦取决于诊疗中是否违反诊疗规范及医疗水准。申言之，医方有权利亦有义务在发现患者有相应的诊疗风险时告知患者，并提供可供患者选择的治疗方案。根据双方的诉辩主张，现就本案争议问题评述如下：
一、医患双方是否形成医疗服务合同
依法成立的合同，自合同成立时生效。包××在2016年3月2日进入301医院就其所患的双肺多发结节进行诊疗，故医患双方已经就肺部疾病诊疗达成了医疗服务合同，对包××上诉认为双方形成了医疗服务合同的理由，本院予以采信；但因针对患者的具体诊疗方案并非一成不变，而是随着医方在不断搜集疾病指征、评估诊疗风险，且在向患者充分履行告知义务后，才能最终确认，故对包××上诉认为其在入院时双方就已形成了手术的医疗服务合同，医方应当履行实施手术的合同义务的理由，因不符合医疗服务合同的特征，本院不予支持。
二、医方提供病历的证明力
所谓病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历都是由医方单方制作，除非患者能够证明医方制作的病历存在伪造、篡改或隐匿的情形，否则应认定医方提供病历的真实性。301医院在一审法院提交的病历，在包××一方未提出足以反驳证据的前提下，可以认定该病历的真实性，对包××不认可301医院提供病历真实性的理由，本院不予采信。
三、医方是否存在违约行为
根据法院查明的事实，医方从包××入院时考虑为其行肺部手术，在发现有气道压迫可能会影响手术麻醉和气管插管时，一直在谨慎地评估手术风险，之后欲对患者包××实施穿刺活检以选择其他替代诊疗方案，但是最终未能顺利进行，故包××在未实施手术的情况下出院。据此，本院认为，医方虽初步选择了手术方案，但在手术准备过程中发现有极大的风险，并在其后进行了论证和探讨，符合诊疗规范和医方的注意义务，不能以医方未实施初步手术方案来认定医方存在违约行为。对包××认为其不存在手术禁忌症，301医院应对其进行肺部手术的上诉理由，本院不予采信。此外，医疗风险是医方依据其专业能力和收集到的疾病信息综合评估后的评定，风险最终是否会真实发生则取决于众多因素，故包××以在外院成功实施手术，从而要求301医院承担未实施手术的违约责任，没有相应依据，本院不予采信。
此外，就本案而言，法院只基于民事法律规定对医方是否承担违约责任进行评价和判断，而构建和谐的医患关系，则不仅取决于医方的专业能力、职业操守和沟通能力，更需要患者的信任、理解和尊重。
综上所述，包××的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费二百五十八元，由包××负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈立新
审 判 员 汤 平
审 判 员 王玲芳
二〇一六年十一月十五日
法官助理 黄慧婧
书 记 员 周 玮