山西省大同市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）同商终字第184号
上诉人（原审原告）吕利忠，男，汉族。
委托代理人王海清，山西锦亚律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司，住所地大同市城区御河西路御泉小区1号楼。
负责人陈世珍，该公司经理。
委托代理人张志华，山西宝翰律师事务所律师。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司（以下简称人寿财保公司）因与上诉人吕利忠保险合同纠纷一案，不服大同市城区人民法院（2014）城民初字第2266号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月18日受理后，依法组成由法官苗建萍担任审判长，法官王艳宏、郑翔参加的合议庭，于2015年6月5日公开开庭进行了审理。上诉人人寿财保公司的委托代理人张志华，被上诉人吕利忠的委托代理人王海清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吕利忠在一审中起诉称:原告是大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限公司煤峪口项目部员工，2012年8月，原告所在单位大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限责任公司在被告人寿财保公司为原告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期限为2012年8月31日至2013年8月30日止，意外伤害保额为60万元，医疗费用保额为50000元。2013年8月5日，原告在工作场所受伤并入住大同市华康显微手外科医院治疗，2013年11月底出院。2013年10月24日经大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定，原告构成八级伤残。原告住院期间共支付医药费42558.5元。原告伤残等级确定后，即向被告主张依据伤残等级及赔付比例赔偿原告伤残赔偿金18万元，依据附加险赔付的约定赔偿医药费42558.5元，但被告仅赔付了63304.68元。原告认为，原告系《建筑施工人员团体意外伤害保险》的被保险人，且原告受伤时间发生在保险期间内，被告应当按照保险合同的约定向原告履行保险赔付义务，被告的不完全履行行为违反了保险合同的约定，也违反了相关保险法律的规定。故原告起诉要求判令被告立即向原告给付保险理赔款159253.82元，案件诉讼费用由被告承担。
人寿财保公司在一审中答辩称：对投保情况和事故发生无异议，但是对原告主张的伤残赔偿金、医疗费金额有异议，诉讼费不应由保险公司承担。
一审法院审理查明：2012年8月31日，原告所在单位大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限责任公司在被告人寿财保公司为原告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期限为2012年8月31日至2013年8月30日止，意外伤害保额为60万元，医疗费用保额为50000元。2013年8月5日，原告发生保险事故，事故发生在保险期间内，原告在工作场所受伤并入住大同市华康显微手外科医院治疗，2013年11月底出院。2013年10月24日经大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定，原告构成八级伤残。原告住院期间共支付医药费42558.5元。被告已赔付原告保险理赔款共计63304.68元。
关于医疗费赔偿数额的问题，原告提交了赔款通知书和赔款计算书，被告对证据的真实性无异议，但认为这是被告足额理赔的依据。该院认为，从理赔计算书可以看出，原告因伤共花费医药费42558.5元，经医生审核剔除了9253.82元的不合理用药。被告在庭审中无法解释和说明剔除9253.82元的不合理用药的依据，被告应按照原告实际花费的42558.5元医疗费足额进行赔付。
关于伤残赔偿金问题，原告主张按照2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》的标准计算，主张伤残赔偿金18万元，被告辩称原告与被告的保险合同是2012年签订的，而原告主张的赔偿标准是2013年6月8日发布的，因此新标准对双方的保险合同不具有溯及力，应按照双方签订的保险合同约定的保险条款计算。该院认为，原告发生保险事故的时间是2013年8月5日，被告向原告进行保险理赔的时间是2013年12月20日，均在通知之后，比照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）第三条“保险合同成立于保险法施行前而保险标的的转让、保险事故、理赔、代为求偿等行为或事件，发生于保险法施行后，适用保险法的规定”，同时根据保护被保险人利益的原则，可以对新标准有条件的溯及既往，因此该院对被告的抗辩意见不予采纳，应适用新通知的标准计算保险赔偿金。原告出具的司法鉴定意见书是比照“职工工伤与职业病致残程度等级的规定”鉴定为八级伤残，而建筑施工团体人身意外伤害保险属于人身保险合同，应按照人身保险伤残评定标准来确定原告的伤残等级。根据原告出具的鉴定意见书，原告吕利忠的伤情鉴定为“左足1-4足趾近节离断，1-3趾缺失”，该院比照《人身保险伤残评定标准（行业标准，中保协（2013）88号）》，原告应为十级伤残。该标准确定十级伤残对应的保险金给付比例是10%，建筑工程团体人身意外伤害保险的保险额度为600000元，因此被告应向原告支付保险金60000元。
一审法院判决认为：原、被告之间的保险合同关系真实合法有效，原告所在单位大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限责任公司在被告人寿财保公司为原告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，事故发生在保险期间内，故被告应在保险限额内承担保险理赔责任。原告以与被告之间存在保险合同关系为由主张保险理赔，符合法律规定。被告应向原告支付医药费42558.5元和伤残保险金60000元，共计102558.5元，被告已向原告实际支付保险理赔款63304.68元，还应向原告支付保险理赔款39253.82元，诉讼费由败诉方承担。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条、第六十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》第三条之规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司在判决生效后十日内赔付原告吕利忠保险理赔款共计39253.82元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3485元，由原告负担2626元，被告负担859元。
人寿财保公司和吕利忠均不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。
人寿财保公司上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人少承担9253.82元赔偿责任，并由被上诉人承担诉讼费。其主要理由为：上诉人审核被上诉人提供的费用清单后，发现有很多治疗费用无关事故中的伤情，此类费用共计9253.82元，不应由上诉人赔偿。
吕利忠针对人寿财保公司的上诉答辩称，其治疗实际共花费42558.5元，应由人寿财保公司全额赔付
吕利忠上诉请求：改判被上诉人人寿财保公司按照伤残等级多赔付上诉人吕利忠120000元，并由被上诉人承担诉讼费。其主要理由为：一、一审法院擅自改变上诉人委托三医院作出的八级伤残鉴定意见，创设了十级伤残鉴定意见，对上诉人的伤残降了两级，以致判决少赔偿上诉人120000元。二、有与上诉人同单位的员工李艮桂，其案例与上诉人相同，其也是在三医院鉴定伤残等级，一审法院按照鉴定出的伤残等级确定了赔付比例，且判决已生效。
人寿财保公司针对吕利忠的上诉答辩称，被上诉人吕利忠在一审提交的是工伤鉴定意见，而保险公司承保的是人身意外伤害团体险，应依据《人身保险伤残等级评定标准（2013）88号》确定伤残等级。二、上诉人提到的案例保险公司已提起上诉，并未生效。
人寿财保公司二审中提交中国保险业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》一份，欲证明一审法院根据吕利忠的实际伤情对应上述标准确定吕利忠的伤残等级为十级并无不当。
吕利忠对该份证据不予质证。
本院认为该份证据为正式法律文件，且与本案有关联性，故本院对该份证据予以采信。
经审理查明，除人寿财保公司认为医疗费应剔除9253元外，对一审法院查明的其他事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
本院认为，人寿财保公司认可吕利忠实际支出医疗费42558.5，但认为医疗费中包含9253元不合理费用，吕利忠在申请理赔时已将相关医疗费票据交付人寿财保公司，故人寿财保公司对其主张的医疗费中存在不合理费用的事实负有举证责任，而其并未就此进行举证，故其应承担举证不力的后果，对人寿财保公司的该项上诉主张本院不予支持。本案双方当事人对吕利忠的伤情为“左足1-4趾近节离断，1-3趾缺失”并无异议。双方争议主要是由于依据不同的评定标准，评定的伤残等级不同。保险合同条款约定对人身伤残的赔付依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）确定，依据该表，吕利忠的上述伤情并不在赔付范围。但保险合同中的上述给付比例表已于2013年6月4日被保监会保监发[2013]46号通知废止。2013年6月8日中国保险业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，依据该标准，吕利忠的伤残程度为十级。在此情况下，一审法院从保护被保险人利益的原则出发，适用新的标准计算保险赔偿金并无不当。吕利忠主张依据其在一审中提供的伤残程度司法鉴定意见书，其伤残程度应为八级，并据此要求人寿财保公司按照保险额度的30%予以赔偿。本院经核实，此鉴定意见书明确写明鉴定意见系比照职工工伤与职业病致残程度等级（GB／T16180-2006）所作出，与双方当事人所签保险合同中明确约定的按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）确定残疾程度及保险金给付金额的内容明显相悖。一审法院对三医院出具的鉴定意见书不予采信并无不当。上诉人吕利忠主张有类似生效判例判决支持了与其相同的诉讼请求，人寿财保公司不予认可，上诉人吕利忠亦未提供证据对其主张予以证明，故应承担举证不力的后果。故吕利忠要求以八级伤残确定赔偿金额的上诉主张不能成立，本院对其上诉请求不予支持。
综上，本院认为，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当，本院予以维持。上诉人人寿财保公司、上诉人吕利忠的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2750元由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司负担50元（已交纳），由上诉人吕利忠负担2700元（已交纳）。
本判决为终审判决。
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审 判 长 苗建萍
审 判 员 王艳宏
代理审判员 郑 翔
二〇一五年八月五日
书 记 员 杜彦茹