新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）天民一初字第1949号
原告：徐丽英，女，1965年9月16日出生，汉族，新疆疏勒县八一中学教师，住喀什市。。
委托代理人：闫文义，新疆西域律师事务所律师。
委托代理人：李泽纯，男，1966年1月5日出生，汉族，喀什市解放军第十二中心医院内科主任，住喀什市。
被告：新疆维吾尔自治区人民医院，住所地：乌鲁木齐市。
法定代表人：王发省，新疆维吾尔自治区人民医院院长。
委托代理人：吴中平，新疆恒瑞律师事务所律师。
委托代理人：范茹君黛，新疆恒瑞律师事务所律师。
原告徐丽英与被告新疆维吾尔自治区人民医院（简称自治区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐丽英的委托代理人闫文义、李泽纯，被告自治区人民医院的委托代理人范茹君黛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐丽英诉称，2013年9月12日18：00时许，我因患系统性红斑狼疮、重症危象，神经精神性狼疮，入住被告自治区人民医院风湿免疫科。入住当晚我头痛剧烈，不能入睡。被告自治区人民医院只下达了二级护理医嘱，而不下治疗医嘱，仅作一般性诊治。2013年9月16日晨我出现舌头麻木，言语不利；9月17日晨出现右上肢瘫痪无力；9月18日我发现新的皮肤紫癜并告知医生病情出现反复（此时病情已危重，血小板最低值只有8×10^9／L，而正常值125—350×10^9／L，CT脑梗塞），在我出现病情危重时，没有及时调整治疗方案；到9月24日被告院方才请血液科会诊，该科建议用丙种球蛋白及时冲击治疗，但是被告没有采纳该建议，以致9月25日我出现昏迷，病情加剧，最终导致我左侧肢体完全瘫痪，肌力为0级的严重医疗损害后果。被告自治区人民医院在2013年9月22日医嘱报病重，但既未履行告知义务，也未让患者或亲属签字，更未对症有效诊治，导致了无可挽回的医疗损害后果。不仅如此，被告院方为规避责任，不惜伪造和篡改病历，即将原记载病历篡改为：“急性脑梗塞（神经精神性狼疮、狼疮危象）”。那么，既然被告院方诊断出“狼疮危象”，也没有对症治疗和其记载，所以只不过是规避责任而已。同时，被告院方隐匿、销毁反映我病情恶化的检验结果。综上，被告自治区人民医院违反医疗常规，延误治疗，诊治不当，未尽告知义务，伪造、篡改病历，隐匿、销毁检验结果，存在严重医疗过错，其医疗过错与医疗损害后果之间具有直接因果关系。根据相关法律规定，被告自治区人民医院应当承担医疗损害完全赔偿责任。为维护我的合法权益，现诉至法院，要求被告赔偿：1、医疗损害赔偿金共计1549270.74元（其中医疗费221871.98元、住院伙食补助费10800元、营养费2250元、护理费669218.40元（住院护理费16322.40元＋出院后护理费652896元）、误工费15767元、伤残赔偿金420394.56元、赡养费79228.80元、鉴定费6800元、交通费14750元、住宿费8190元、精神损害赔偿金100000元）2、本案诉讼费等相关费用由被告承担。
被告自治区人民医院辩称，我方认为我院诊断明确，治疗方法及药物选择得当，治疗前履行了告知义务；系统性红斑狼疮病情复杂多变，病情发展难以预测，病死率高，而且血栓性血小板减少症预后差，病死率达80%-90%。我院对其治疗符合《诊断及治疗指南》，未延误治疗时机；患者住院后，及时完善相关检查，明确病情，并根据病情发展，及时调整治疗方案，最终患者系统性红斑狼疮病情得到控制，血小板恢复正常，意识清楚，肢体功能改善而出院；患者病情进展是由系统性红斑狼疮疾病本身所致，而非延误最佳治疗时机。综上所述，恳请法庭驳回原告的无理诉求。
经审理查明，2013年9月12日，原告徐丽英以“口干、眼干2年，发现血小板低下半月”为主诉入住自治区人民医院风湿免疫科，入院后完善相关检查，该院初步诊断：1、干燥综合征；2、系统性红斑狼疮（可能）。住院期间血小板进行性下降并间断出现右上肢无力，考虑原发病进展，对症治疗控制病情。9月25日原告徐丽英突然出现呼之不应、意识不清，急查MRI提示多发片状亚急性梗塞灶，经神经内科会诊后转神经内科监护室。该院进行疑难病历讨论后予以冲击、免疫、抗病毒、升白蛋白、升血小板、改善微循环、营养支持等对症治疗。病情平稳后转入普通病房，给予保肝、抗凝、肢体康复训练等治疗。原告徐丽英于2013年12月11日出院。出院诊断：1、系统性红斑狼疮；2、急性脑梗死（神经精神性狼疮狼疮危象）；3、继发性干燥综合征；4、继发性血栓性血小板减少症；5、继发性癫痫；6、慢性乙型病毒性肝炎；7、低蛋白血症；8、贫血。原告徐丽英此次住院89天，支出住院医疗费184647.89元。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，适度锻炼身体。注意监测血压、血生化、凝血功能、D二聚体、头颅磁共振、风湿免疫抗体、C3、C4等。2、口服“甲强龙”70mg／天、口服“羟氯喹”0.2／次每天一次免疫调节治疗，口服“左乙拉西坦片”1gbid，口服“盐酸舍曲林”5mgqd改善心境，改善抽搐等治疗。口服“泮托拉唑片”保护胃黏膜，口服“氯化钾口服液”，“葡萄糖酸钙口服液”补钙补钾等治疗，口服“恩替卡韦”每天一次每次一片，口服“双环醇片”抗病毒改善患者肝功能，抗病毒等治疗。拜瑞妥片每天一次每次半片抗凝治疗。3.风湿免疫科、肝病中心、呼吸科、血液科、临床心理科、我科定期随访。
原告徐丽英在自治区人民医院住院病案中的长期医嘱单载明：2013年10月25日至出院（2013年12月11日）陪护一人。
原告徐丽英于2013年12月16日至2014年3月16日在中国人民解放军第十二中心医院进行住院治疗，经该医院诊断为：1、系统性红斑狼疮（重症）、继发性干燥综合征、神经精神性狼疮；2、脑梗塞；3、带状疱疹；4、上呼吸道感染。原告徐丽英此次住院90天，支出住院医疗费29703.43元。出院医嘱：1、继续口服甲泼尼龙片34mg口服1／日，后逐渐减量；2、加强专科康复锻炼；3、不适随诊。
原告徐丽英于2014年5月5日至2014年5月29日在中国人民解放军第四七四医院进行住院治疗，经该医院诊断为：1、脑梗死后遗症（左侧肢体偏瘫）；2、系统性红斑狼疮；3、狼疮性脑病；4、继发性干燥综合征；5、慢性乙型病毒性肝炎。原告徐丽英此次住院24天，支出住院医疗费7520.66元。出院医嘱：1、住院期间陪护一人；2、避免外感、劳累，适当增加左侧肢体功能锻炼；3、定期复查；4、门诊随访。
2014年6月6日，原告徐丽英委托新疆金剑司法鉴定所进行医疗纠纷、伤病关系、伤残等级、护理期限鉴定。2014年9月12日，新疆金剑司法鉴定所作出（2014）临鉴字第0255号司法鉴定意见书，鉴定意见：1.新疆维吾尔自治区人民医院对被鉴定人徐丽英（系统性红斑狼疮，急性脑梗死（神经精神性狼疮狼疮危象）的诊疗存在过错。被鉴定人徐丽英目前左侧肢体偏瘫的后遗症与新疆维吾尔自治区人民医院2013年9月12日至2013年12月11日期间对其的诊疗过程有因果关系（直接因果关系主要责任参与度75%）。2.被鉴定人徐丽英（系统性红斑狼疮，急性脑梗死（神经精神性狼疮狼疮危象）致脑梗死后遗症（左侧肢体偏瘫）的损伤已构成IV（四）级伤残。3.被鉴定人徐丽英（系统性红斑狼疮，急性脑梗死（神经精神性狼疮狼疮危象）致脑梗死后遗症（左侧肢体偏瘫）的损伤已构成大部分护理依赖。为此，原告支出鉴定费6630元。
2014年11月24日，我院根据被告自治区人民医院的申请委托乌鲁木齐医学会对徐丽英与自治区人民医院医案进行医疗事故技术鉴定。鉴定内容：1、是否构成医疗事故。2、事故的等级。2015年4月22日，乌鲁木齐医学会作出乌鲁木齐医鉴（2014）141号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见载明：“（一）医方在诊疗护理过程中，对患者诊断“系统性红斑狼疮、急性脑梗死（神经精神性狼疮危象）、继发性干燥综合征、继发性血栓性血小板减少症、继发性癫痫”明确，无违法事实。但在治疗过程中存在没有把握治疗时机，违反了狼疮危象治疗指南，延误了最佳治疗时机；（二）医方在长期遗嘱中有病重医嘱，但病历资料中无病重书面通知，违反病历书写规范，但与患者目前的现状无因果关系；（三）医方违反狼疮危象治疗指南的违规事实与患者目前的现状有直接因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。对徐丽英的医疗护理医学建议：门诊随访。被告自治区人民医院对该鉴定结论不服，向本院提出再次由新疆医学会进行鉴定的申请。2015年7月27日，本院委托新疆医学会对患者徐丽英在自治区人民医院的诊疗活动依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2016年2月29日，新疆医学会作出新医会鉴2016-2号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见载明：“一、医方在对患者的诊治过程中无违法行为。二、医方在诊疗过程中存在以下违规事实：1.治疗过程中，医方对患者的病情观察、评估不到位：（1）患者于2013年9月12日入住自治区人民医院前曾在当地医院接受大剂量激素治疗。医方对患者入院后病情询问记录不详细，未详细询问患者入院前激素的使用时间及用量。（2）患者入院时四肢肌力正常。2013年9月13日头颅CT提示：右侧基底节区、半卵圆中心及左侧顶叶多发梗塞，医方对患者脑梗情况评估不足，在考虑患者系统性红斑狼疮诊断可明确的情况下，并未对患者出现的神经系统病变予以足够重视，并未按照系统性红斑狼疮的治疗指南对患者病情进行评估，在9月13日至17日的病程记录中未对患者神经系统进行任何的体检、评估及记录。2013年9月16日患者头颅MRI提示：右侧基底节区、双侧半卵圆中心、左侧顶叶皮层下及双侧小脑半球多发亚急性梗塞灶，医方仍未对此情况引起足够重视，直至9月20日患者自觉右上肢麻木时，医方才请相关科室会诊。2.治疗过程中，医方对患者治疗时机把握不当，违反了狼疮危象治疗指南，延误病情。患者2013年9月5日起出现左上肢麻木无力，左手握力下降，在当地医院经激素冲击治疗后症状有所改善，根据中华医学会风湿病分会《系统性红斑狼疮的诊断及治疗指南》：“大剂量甲泼尼龙冲击治疗中，间隔期和冲击期后需给予波尼松0.5-1mg.kg.d，疗程和间隔期的长短视具体情况而定”，“弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗。有全身血管炎的明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗”。患者2013年9月12日入院后，头颅CT及MRI均提示患者有中枢神经系统受累的表现，其临床中枢神经系统受累的症状也逐渐加重。在这种情况下，医方在患者入院后近8天（2013年9月12日至20日）的时间内，仅给予美卓乐40mg／天口服，激素用量明显偏低，不符合诊疗常规，未达到挽救患者生命、保护受累脏器、防止后遗症的治疗目的。3.医方病历书写不规范，在病历书写中未按要求书写确定诊断及补充诊断，未按要求将补充诊断及补充诊断的日期另行标注。2013年9月22日医方长期遗嘱中报病重，但医方未将病重情况书面通知患方。二、患者目前因急性脑梗死出现肢体功能障碍。患者大剂量激素冲击治疗后出现神经系统受累症状时，医方违反诊疗原则，未能及时阻断患者中枢神经系统受累情况。综上所述，医方的违规行为与患者目前情况之间存在直接因果关系。结论：根据《医疗事故处理条例》第二、四条规定，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。
另查明，在原告住院期间，由其丈夫李泽纯护理，李泽纯是中国人民解放军第十二中心医院内科主任。原告出院后由保姆护理。原告均按181.36元／天主张此期间的护理费。
2014年4月21日，疏勒县八一中学出具证明一份，载明：“按照《疏勒县教育系统2013年度绩效考核奖励实施方案》及疏勒县教育系统《关于发放2013年下半年义务教育学校奖励性绩效工资的通知》要求，兹有我校教师徐丽英，因长期病假超过三个月，扣除2013年全年考核奖励性绩效补贴7000元及2013年下半年30%奖励性绩效工资3767.43元，共计10767.43元。特此证明。”
2015年5月6日，疏勒县八一中学出具证明一份，载明：“兹有我校高中教师徐丽英，副高五级职称，年终一次性奖励绩效工资5000元。（因全年病假超过3个月，不予发放）特此证明。”
原告提供交通费票据36张，金额15670.50元（原告主张14750元），住宿费票据5张，金额8190元。原告称其进行医疗事故鉴定、康复治疗、诉讼期间发生的费用。
上述事实有自治区人民医院住院病历、住院费用结算统一票据、住院病人每日清单，中国人民解放军第十二中心医院出院诊断证明、中国人民解放军卫生医疗收费专用票据、病人费用清单，中国人民解放军第四七四医院出院证、病人费用清单、中国人民解放军医疗住院收费票据、证明、交通费票据、住宿费票据、医疗事故技术鉴定书、当事人陈述、庭审笔录等证据在卷为证。
本院认为，患者在诊疗活动过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因血小板低下半月到被告处就诊，被告在对原告进行治疗过程中对原告病情观察、评估不到位；对原告的诊疗时机把握不当，违反狼疮危象治疗指南，延误病情，导致原告目前因急性脑梗死出现肢体功能障碍。因此被告自治区人民医院在诊治徐丽英的过程中具有过错，是导致徐丽英左侧肢体瘫痪的主要原因，故被告自治区人民医院应当依法承担相应的赔偿责任，其责任范围为80%。原告主张的医疗费221871.98元（184647.89元＋29703.43元＋7520.66元），扣减治疗其原发性疾病的费用982.77元，由被告自治区人民医院承担80%即176711.37元（221871.98元－982.77元=220889.2元×80%）。住院伙食补助费，按照实际住院天数计算。原告主张住院期间203天（89天＋90天＋24天）的住院伙食补助费，每天按25元计算，被告应给付原告住院伙食补助费4060元（203天×25元×80%）。原告要求被告承担营养费无医嘱，对其该项诉讼请求本院不予支持。在原告住院治疗期间，不能提供正常劳动，被单位扣发2013年全年考核奖励性绩效补贴7000元、2013年下半年奖励性绩效工资3767.73元、年终一次性奖励绩效工资5000元，应由被告承担80%即12614.18元【（7000元＋3767.73元＋5000元）×80%】。在原告住院治疗期间及出院后在家康复治疗期间（2013年10月25日至2016年4月15日），生活不能自理，其住院期间均由其丈夫李泽纯护理，出院后均由保姆护理。李泽纯系中国人民解放军第十二中心医院内科主任，本院均参照新疆维吾尔自治区2014年在岗职工平均工资54407元／年计算原告护理费，应由被告承担80%即107800.39元（54407元÷365天×904天×80%）。原告目前左侧肢体瘫痪，生活长期不能自理，本院根据原告身体情况暂定被告支付原告五年的护理费，被告应当承担的护理费为324951.40元（54407元／年×5年，2016年4月16日至2021年4月15日），五年后原告可再行主张剩余年限的护理费。原告及其必要的陪护人员因就医、康复治疗实际发生的交通费5160元、住宿费3750元，属于因此次事件产生的合理部分损失，应由被告承担80%即交通费4128元（5160元×80%）、住宿费3000元（3750元×80%）。原告配合被告进行医疗事故技术鉴定实际发生的交通费6330元、住宿费600元，应由被告全部承担。原告的母亲、妹妹从喀什前往乌鲁木齐市探望原告期间发生的交通费、住宿费，不属赔偿范围，本院不予支持。原告现已达到三级伤残，被告应当赔偿原告残疾赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，被告应赔偿原告残疾赔偿金336315.65元（26274.66元×80%×20年×80%）。因原告目前呈左侧肢体瘫痪状态，给其造成较大精神痛苦，被告应支付精神抚慰金，结合自治区人民医院在诊疗过程中的过错程度及本地平均生活水平，本院酌定为40000元。原告系国家事业单位职工，每月有政府发放的工资，对其要求被告支付被扶养人（其母）生活费的诉讼请求，本院不予支持。鉴定费6630元将在诉讼费中处理。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决如下：
一、被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告徐丽英医疗费176711.37元（221871.98元－982.77元=220889.2元×80%）；
二、被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告徐丽英住院伙食补助费4060元（203天×25元×80%）；
三、被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告徐丽英误工费12614.18元【（7000元＋3767.73元＋5000元）×80%】；
四、被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告徐丽英护理费432751.79（107800.39元＋324951.40元）；
五、被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告徐丽英交通费10458元（4128元＋6330元）；
六、被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告徐丽英住宿费3600元（3000元＋600元）；
七、被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告徐丽英残疾赔偿金336315.65元（26274.66元×80%×20年×80%）；
八、被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿原告徐丽英精神抚慰金40000元；
九、驳回原告徐丽英要求被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿营养费2250元的诉讼请求；
十、驳回原告徐丽英要求被告新疆维吾尔自治区人民医院赔偿被扶养人生活费79228.80元的诉讼请求。
上述被告新疆维吾尔自治区人民医院应给付原告徐丽英款项，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案请求标的1549270.74元，给付金额1016987.98元，给付金额占请求标的65.64%，应收案件受理费18743.44元（原告已预交案件受理费19030.54元，多交案件受理费287.10元由本院退还原告），由原告徐丽英负担34.36%即6440.25元，被告自治区人民医院负担65.64%即12303.19元；鉴定费6630元（原告已预交），由原告负担。邮寄送达费20元（原告已预交），由被告自治区人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。
审 判 长 吴 向 红
人民陪审员 阴小丽人民陪审员杨春林
二〇一六年四月十五日
书 记 员 陈 晨