吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉01民终2918号
上诉人（原审原告）：高桂华，女，汉族，1944年5月15日生，住长春市二道区。
委托代理人：杨柏成，男，汉族，1976年2月20日生，住长春市二道区。
上诉人（原审被告）：吉林大学中日联谊医院。住所：长春经济技术开发区仙台大街与自由大路交汇处。
法定代表人：赵国庆，该院院长。
委托代理人：姜玉莹，该院医生。
委托代理人：赵超，吉林衡丰律师事务所律师。
上诉人高桂华、吉林大学中日联谊医院因医疗损害责任纠纷一案，不服长春经济技术开发区人民法院（2012）长经开民初字第00830号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人高桂华及其委托代理人杨柏成，上诉人吉林大学中日联谊医院（以下简称“中日联谊医院”）的委托代理人姜玉莹、赵超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
高桂华原审诉称：原告是长春市贫困白内障盲人免费复明手术接受者，2009年7月15日被告在术前未作任何身体检查，未履行任何告知义务，直接上手术台，上午11时35分开始手术，手术当中原告心脏病、高血压病症出现，呼吸困难，手术却继续进行，在眼睛大量出血的情况下，姜医生停止手术，找来导师刘景祥教授，在一旁嘀咕数分钟后，又继续手术，期间原告疼痛难忍，170分钟后推出手术室到病房，原告依然疼痛厉害，等第二天摘掉纱布后眼前一片漆黑，什么也看不到，原告心情非常低落，让留院观察继续治疗，此期间姜、刘二人多次检查后决定于2009年7月22日再次手术（原告支付费用），结果又做了2个多小时的手术，原告相当疼痛，结果二次手术后依然什么也看不见，前后在被告处手术住院十天左右，原告无奈出院。此后两年多时间里，原告经常到被告处复查，不是开眼药水就是打眼针，告诉继续养，原告也到处买药找偏方，钱没少花，但没有效果。直到2011年11月份到长春爱尔眼科医院检查时医生告诉说眼角膜坏了，需要更换，原告又去了北京同仁医院彻底检查，医生明确告知眼角膜手术时碰坏了，只能换角膜别无它法。原告认为白内障手术是一项基本手术，不受医疗水平和技术限制，不存在医学克服不了的问题，术前原告的眼睛是好的，术后却看不见了，被告负有责任。被告违反医生职业道德和规范，术前未作任何检查，未告知术中术后存在的风险，手术操作失误，导致原告角膜损坏，为逃避责任，在原告第一次手术眼睛未消肿的情况下，不顾原告痛苦，二次手术把原告的眼睛治疗成失明状态，且在此后的两年多的时间里，欺瞒原告，存在巨大过错，给原告带来了巨大痛苦，故诉至法院请求判令：1、被告支付医疗费110279.39元、交通住宿费12561.50元、误工费179270元、护理费226695元、营养费21000元、住院伙食补助费2500元、后续治疗费18753.50元、鉴定费4900元、精神抚慰金50000元、代理费3000元、鉴定人员出庭费200元，合计629159.41元；2、诉讼费及相关费用由被告承担。
中日联谊医院原审辩称：我院只是帮助残联进行救助工作，原告并非是本院的住院病人，我们只是帮工的一方，应当有被帮工残联作为被告出现；原告现在不能证明损害后果，原告陈述由爱尔眼科做出的门诊病历不能证明损害后果，病历上没有挂号费、挂号票据、也没有该院的公章，北京同仁医院的病历手册同样也没有门诊的挂号票据，北京地区的门诊手册同一日的检查结果是不一样的，一份结果有视力指数，另一份结果是有光感；我方在帮助残联对原告手术过程中无诊疗过错，不应承担责任，具体在举证阶段进行。针对原告增加的诉讼请求答辩意见为：医疗费应由原告承担举证责任，我方坚持质证意见；交通费、住宿费坚持质证意见；原告在农村，并且已达退休年龄，不存在误工的事实，也没有相关证据，误工费不应保护；营养费没有相关证据；后续治疗费也没有相关的证据；鉴定费我方坚持庭审意见；精神损害辩论时发表；代理费、出庭费坚持质证意见。关于责任的部分，吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见已经充分证明了其损害后果与我院的医疗行为的因果关系不能确定，也就是说不存在因果关系，并且北京、沈阳、哈尔滨等地的鉴定机构也没有得出存在因果关系的结论，所以也就是不存在因果关系，所以被告就原告的各项主张不应该承担赔偿责任。
经原审法院审理认定：原告参与了贫困白内障盲人免费复明手术活动并填写审定表，该表记载原告右眼拟手术，术前视力0.02－0.04。此外原告的《白内障患者门诊病历》载明了原告既往病史为高血压、冠心病，术前右眼视力0.04，以及眼部的相关检查情况，临床诊断为老年性白内障，并拟对原告行白内障囊外摘除术（小切口）、人工晶体植入术。原告的配偶杨文于2009年7月15日签署了《白内障患者手术知情同意书》，其中术后并发症的第12项为手写“晶体后囊膜破裂、无法一期植入人工晶体、二次手术植入、驱逐性脉络膜上腔出血、眼球摘除”，原告对于手写告知内容存异，认为系被告嗣后填写。术中原告后囊膜破裂，手术被迫中止，被告又于2009年7月22日对原告行人工晶体植入术。2010年6月29日原告在被告处的眼镜处方显示右眼裸眼视力为光感。2010年10月11日原告还因特发性面部神经炎在被告处入院治疗15天。
2011年11月原告到长春爱尔眼科行右眼检查，诊断为右眼角膜大泡性病变（角膜失代偿），支出医疗费167元，另外原告于2013年1月10日在爱尔眼科支出检查费35元；原告于2011年11月15日到北京同仁医院眼科就诊诊断为右眼角膜失代偿，并于2012年11月21日行右眼角膜移植手术，共支出医疗费24706.74元（共19张医疗发票），另外原告自购药支出57.80元；因术后排异原告又于2013年10月9日到吉林大学第一医院住院，于10月12日行部分穿透性角膜移植术，于2015年4月7日行角膜缝线拆除术，共支出门诊医疗费及住院费19670.57元（两次手术费及门诊费）,经原审法院向长春莲花山生态旅游度假区新型农村合作医疗管理办公室询证,上述款项中的4622元已由新农合报销。
诉讼期间，经原告申请司辅部门委托吉林佳昌司法鉴定中心对被告医疗行为是否存在过错等事项进行鉴定，该鉴定中心于2012年9月17日作出鉴定意见为：1、被告存在医疗过错；2、两次手术造成原告角膜侵害可能性比较大；3、医疗过错与角膜大泡性病变存在因果关系；4、原告的角膜移植手术具有合理性。经鉴定人出庭接受质询后，原审法院向上级法院寻求技术咨询，长中法医技询字（2013）第32号《技术咨询意见书》的专家咨询意见为：1、根据原告在被告入院时症状、体征及各项辅助检查，右眼白内障诊断明确，具备手术适应症；2、角膜内皮失代偿致大泡性角膜病变是白内障术后常见并发症，患者右眼术后角膜大泡性病变考虑与白内障手术有一定关系，但不能排除有其他致病原因导致可能，综上同意申请第二次鉴定。之后，原审法院准许了被告重新鉴定的申请，组织双方选取了吉林正达司法鉴定中心，该鉴定中心于2014年3月10日出具的鉴定意见为：1、原告的右眼大泡性角膜病变诊断成立；2、被告存在术前及术后检查不充分、术后病程记录不全、术后告知义务履行有瑕疵等方面的过错；3、依现有材料无法认定被告的诊疗过错与原告病症之间存在因果关系；4、因无法认定因果关系，故无法分析过错参与度,亦不宜评定伤残等级及后续治疗费用。经鉴定人出庭接受质询后，原审法院经合议认为该鉴定意见对于定案的核心问题“因果关系及参与度问题”未给予明确的鉴定意见，因此经原告的申请再次组织双方鉴定，其中2015年4月8日北京明正司法鉴定中心通知原审法院，损害事实是否存在及后续治疗费两项超出鉴定能力不予鉴定，参与度根据北京司法鉴定协会相关规定，目前暂不能详细划分，建议改为“因果关系类型”，如申请方同意变更委托事项，应补充材料。之后原告以年事已高、身体不好、行动不便为由要求终止北京的鉴定，要求改在沈阳或哈尔滨鉴定，北京的鉴定终结。之后原审法院又组织双方选取了哈尔滨医科大学司法鉴定中心（首选）及中国医科大学法医司法鉴定中心（备选），哈尔滨鉴定机构以不受理外地委托为由未收案，医科大学鉴定机构以超出本机构技术条件和鉴定能力退卷。之后，原审法院又组织双方选取了辽宁大学司法鉴定中心对双方争议事项鉴定，且在鉴定过程中原、被告各自补充了一部分医疗资料（原告2010年在被告的住院病历及配镜检验单、2014、2015年在吉大一院住院病历、原告2009年在八一医院的门诊手册）作为鉴定检材，之后该鉴定机构亦因超出本机构技术条件和鉴定能力退卷。
另认定：原告因对诉争手术存异议向被告投诉，被告于2013年3月20日回复原告形成《高桂华医疗事件答复意见》，载明：术后两年内患者于我院多次复查，右眼最佳矫正视力可达0.4，角膜透明、晶体位置正常，经相关专家讨论后结论如下：目前，角膜内皮功能失代偿已成为白内障术后最为常见的并发症，若在术后清除皮质后即出现角膜内皮点、片状混浊或术后短期发生角膜混浊，说明损伤是术中即刻发生的，但患者术后于我院复查近两年，角膜均透明，最佳矫正视力可达0.4，且患者左眼在无任何刺激因素情况下出现瞳孔散大，直径约为8mm，直、间接对光反射小时、白内障常见并发症术前已明确告知患方。患者年龄较大，伴有高血压及冠心病史，患侧眼出现异常距手术时间间隔较长因此不能说明目前患者手术眼出现的情况是手术操作失误。
再查明：原告及其家属往返于医院、鉴定机构而支出了一部分交通费、住宿费，亦根据医嘱购买了一些处方药。
原审法院认为：原、被告双方的争议焦点为被告的医疗行为是否存在过错，过错与角膜大泡病变是否有因果关系以及过错程度。对于上述问题，原审法院在诉讼中组织了鉴定，其中有两家鉴定机构出具了鉴定意见书，虽然对于因果关系及参与度一项意见相异，但两家鉴定机构皆认为被告存在医疗过错，其中正达司法鉴定所（第二次鉴定）指出的具体过错如下：未见术前光定位、红绿色觉、角膜内皮细胞、角膜曲率、眼轴长度测量等检查，未见术后视力预测方面的检查、白内障摘除术后第四天至人工晶体植入前病程记录缺失，亦未见术后应当注意事项的告知。而对于过错与原告角膜大泡病变的因果关系问题，正达司法鉴定所认为根据现有材料无法认定因果关系。此后原审法院又组织双方三次选取省外的鉴定机构，三家鉴定机构皆未受理本案鉴定,未受理的原因系鉴定所水平不具备鉴定条件。因此目前对于因果关系的问题，尚未得出存在因果关系抑或排除因果关系的鉴定意见。因此，应当分析无法得出因果关系鉴定意见的原因并结合法律规定最终确认被告是否应当承担赔偿责任。
被告提供的原告门诊手术病历显示，因2009年7月15日术中原告的后囊膜破裂，手术被迫中止，因此可推断当时原告的客观情形并不适合继续晶体植入。而正达鉴定所指出被告未继续记录术后第四天至晶体植入手术前的病程是存在过错的，即7月19日至21日病程记录缺失是被告的过错，另外在门诊病历有“检查”表格，但“晶状体”一栏为混浊、色棕黄，故该检查明显为2009年7月15日之前的检查，说明被告在对原告行2009年7月22日行晶体植入术之前并未给原告做术前检查，以判断其适应症及禁忌症，无法判断被告选择7月22日手术时机及术式是否正确。再次，根据被告方的制式病历可知术后病程记录至少为三天，但2009年7月22日植入人工晶体术后仅有一天的病程记录，当中关于角膜的描述是“角结膜创口对合良好，角膜轻度水肿”，但第二天、第三天的病程记录缺失，无法判断角膜恢复的情况是向好还是恶化，且被告的病历中无术后医嘱、无针对原告角膜水肿的用药医嘱，亦无定期复查医嘱、且未明确原告是否可终结治疗，还是需要继续治疗，无法正确指导病人针对角膜水肿继续治疗。而根据人民卫生出版社《中华眼科学》第二版第1547页起对白内障术后早期并发症及中晚期并发症的介绍，角膜水肿是术后早期并发症，角膜水肿经治疗后多在数天内消失，中度水肿数周至3个月内消失，若术后三个月角膜水肿持续存在或者有大泡病变出现，则发生角膜失代偿的可能性大，应当定期做内皮细胞检查。因此，病历内容的缺失说明医方违反诊疗规范、未完全尽到诊疗义务。
另外，根据2013年3月20日被告的书面答复意见，被告称原告在术后2年内于被告处多次复查，右眼最佳矫正视力可达0.4，角膜透明，晶体位置正常，说明被告掌握了部分原告复查的病历资料，但未向原审法院及鉴定机构提供。而对于被告提交的原告特发性面部神经炎的住院病历，无明确的眼部诊断，亦未找眼科会诊，无法判定原告的特发性面部神经炎会导致大泡性角膜病变。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，原审法院对原告的大泡性角膜病变损害后果，推定被告存在过错，而过错参与度的确定应当结合全案情况。无论是司法鉴定所分析的角膜大泡性病变的病因还是教科书中对该病病因的阐述，白内障术后并发症并不是导致该病的唯一原因，考虑到这一因素，原审法院酌定被告承担主要责任，具体比例酌定为70%。
关于原告的损失，原审法院评议如下：1、与2009年7月白内障复明手术相关的医疗费，系原告治疗自身疾病所支出的费用，与角膜大泡无关，不予确认；2、在爱尔眼科支出的费用203元系确定损害后果及进一步确诊治疗，可认定与本案有关，予以确认；3、北京同仁医院的医疗及手术费用合计24706.74元有病历及医疗票据佐证，该费用系治疗角膜大泡病变所用角膜移植费用，予以确认，而自购药57.80元无医嘱不予确认；4、吉大一院门诊医疗及手术费用（移植及拆线手术）19670.57元系第一次角膜移植未成功而进行的第二次角膜移植手术及后续检查所需，予以确认,但应扣除新农合已报销的4622元为15048.57元；对于原告2014年6月在吉大一院脊柱科、2015年1月5日、12日心血管检查及药费不予确认；5、外购药无正规发票部分不予确认，外购药有正规发票部分应当有医嘱或处方佐证，以判断是否为治疗角膜大泡性病变所需的药品及数量，其中派立明（布林佐胺滴眼液）、可乐必妥、富米龙、他克莫司滴眼液、托布霉素地塞米松眼膏、爱丽、腺苷钴胺片、海露（玻璃酸钠滴眼液）、维生素B12眼液、左氧氟沙星眼液、醋酸泼尼松龙眼液、酒石酸溴莫尼定眼液系吉大一院门诊检查及两次住院的医嘱处方（原告提供的病历最后医嘱时间为2015年4月8日），原告于2015年12月31日之前外购上述处方药的费用为5843.3元，予以确认，对于内容为西药、中成药（合计20736.60元）的发票无法确认购药品类，无法确认与眼部疾病关联性，不予确认；对于2016年1月1日之后原告的外购药部分（17170元）因其未提供新的门诊病历及相应医嘱，是否应当继续使用原告没有举证证明，对于该部分在本次诉讼中不予确认；6、关于原告第一次鉴定应鉴定机构（佳昌所）要求在沈阳所做检查支出的费用部分，该鉴定中所引病历资料为中国医科大学附属第一医院门诊病历、沈阳奉天医院门诊病历，未见沈阳第四医院病历资料，因此对于原告提供的第四医院相关证据原审法院不认定与鉴定的关联性，而对于第一附属医院的费用366.50元予以确认；7、交通费及住宿费部分，依现有证据，原告在本地就医、鉴定、诉讼部分酌定交通费为1000元，外地就医（同仁医院、准许一人陪诊，下同）2011年11月13日至18日（6天）交通费932元、住宿费按每人80元标准计算为960元；2012年11月眼角膜手术期间北京到长春往返两人火车票902元，其余家属火车票不予认可，此期间北京市内交通费票据为58元予以确认，此期间原告诉请的住宿费为900元未超出合理范围予以确认；2012年12月10日－11日复查城市间火车费1069元予以确认，市内交通费17元有票据予以确认；2013年6月3日－6日复查城市间火车费1262元、市内交通费6元予以确认，住宿费458元未超出合理范围予以确认；2012年9月佳昌鉴定期间到沈阳检查的交通费245元（高速公路过路费）予以确认，对于2012年8月28日原告家属的长春至海城的火车费不予确认，对于2015年9月、2016年3月因鉴定往返于长春、沈阳的交通费（含高速过路费、火车费）984元予以确认，对于2016年4月原告家属往返上海的交通费不予确认；关于原告所主张的加油费1100元，考虑到原告两次往返于长春、沈阳公里数，酌定加油费900元；以上合计9693元；8、护理费：仅确认原告三次住院期间25天的护理费为124.08元×25天＝3102元；9、住院伙食补助费：25天为2500元；10、营养费：因无明确医嘱需特殊营养，因此不予支持；11、误工费：原告系已达退休年龄人员，且为农业户口，原告并未提供证据证明其大泡角膜病变之前有收入，故误工费一项不予支持；12、后续治疗一项无明确医嘱，不能按照原告估算数额支持，如实际发生可另行诉讼；13、鉴定费4900元鉴定人员出庭费200元有票据佐证且实际发生，予以确认。第1－13项费用合计66563.11元，被告应赔偿70%为46594.18元。关于原告支出的律师费3000元被告应全额赔付，对于精神抚慰金一项，虽然原告并未评残，但其后续治疗十分周折，考虑到原告的年龄、痛苦程度等情况，酌定精神抚慰金15000元。本案全部赔偿金为64594.18元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条的规定，原审判决如下：一、被告吉林大学中日联谊医院于判决生效后七日内赔偿原告高桂华医疗费、交通住宿费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、精神抚慰金、律师代理费、鉴定人员出庭费合计64594.18元；二、驳回原告高桂华其他诉讼请求。诉讼费3500元（原告已缴纳），由被告承担1370元，2130元由原告自行承担。
宣判后，高桂华、中日联谊医院均不服，向本院提起上诉，高桂华的上诉请求为：撤销原审判决，改判中日联谊医院承担全部赔偿责任，同时保护高桂华全部的护理费、误工费、营养费；一审、二审诉讼费用由中日联谊医院负担。主要事实与理由总结如下：一、高桂华在中日联谊医院住院治疗期间，因中日联谊医院的过错诊疗行为，造成严重人身损害后果，中日联谊医院应承担全部的赔偿责任。1、原审判决认为高桂华应当承担30%的责任存在错误。高桂华因参加贫困白内障盲人免费复明手术活动，入中日联谊医院进行白内障治疗，高桂华眼部在术前仅存在白内障问题，而手术后却诊断为眼角膜大泡性病变，因中日联谊医院的诊疗过错最终导致高桂华的眼部损害，应当由中日联谊医院承担全部责任，高桂华无过错不应当承担责任。2、中日联谊医院不仅隐匿与本案有关的病历材料，同时其提交的证据存在不合理性，中日联谊医院2013年3月20日《高桂华医疗事件答复意见》载明：“术后两年内患者于我院多次复查，右眼最佳矫正视力为0.4，角膜透明、晶体位置正常。”中日联谊医院对于此份答复并没有提供相应的检查报告单及其他的证据予以证明，同时高桂华提供检查报告单，分别于2010年6月29日到中日联谊医院处检查显示右眼裸眼视力为光感，2011年11月长春爱尔眼科右眼检查诊断为右眼角膜大泡性病变，2011年11月15日北京同仁医院眼科检查诊断为右眼角膜失代偿。综上，中日联谊医院提供的答复与客观事实不符，存在提供虚假说明及答复的行为。同时因为中日联谊医院存在书写病历不规范，术前没有对高桂华作出相应的术前检查，术后也没有进行及时的观察、告知注意事项等，最终导致多次鉴定无法明确因果关系及责任比例，高桂华认为无法明确因果关系及责任比例均是由中日联谊医院违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定导致，应当由中日联谊医院承担全部责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，中日联谊医院违反法定诊疗规范，隐匿与案件有关的病历，最终导致责任比例无法明确，应当由中日联谊医院承担全部责任。二、原审判决应当支持高桂华全部护理费、营养费及误工费。高桂华因中日联谊医院的过错最终导致眼角膜大泡性病变，因高桂华的病情在一定期间内无法进行自理，存在护理的必要，并且出院后仍需要护理。因为病情，营养费也是必然产生的。高桂华存在劳动能力，误工费并不是以年纪来判定的，应当由中日联谊医院承担误工费。
中日联谊医院二审辩称：在原审庭审中高桂华未提交证据证明中日联谊医院应承担全部赔偿责任；高桂华为门诊病人，中日联谊医院无责任保管其病历，中日联谊医院没有隐匿病历的行为，不适用推定原则；吉林正达司法鉴定中心认定医疗行为与损害后果不存在因果关系，故中日联谊医院不应承担赔偿责任；2016年高桂华提供新的病历说明门诊病历是由患者提供的，不是医院提供的。
中日联谊医院的上诉请求为：撤销原审判决，依法改判驳回高桂华的全部诉讼请求或者将本案发回重审；一、二审案件受理费全部由高桂华承担。主要事实与理由总结如下：一、原审判决认定事实错误，证据不足，对重要证据不予采信。1、原审判决认为本案中中日联谊医院存在过错，应对高桂华的损害后果承担70%的赔偿责任是错误的。本案共进行过三次内容相同的司法鉴定，鉴定机构均为人民法院委托。第一次为2012年9月17日吉林佳昌司法鉴定中心出具的鉴定意见，因该鉴定意见依据不足、结论错误，人民法院重新委托司法鉴定。第二次为2014年3月10日吉林正达司法鉴定中心出具的鉴定意见，该次鉴定意见作出后，原审法院迫于高桂华的压力以“第二次鉴定未给出因果关系及参与度问题”的牵强理由要求再次鉴定。中日联谊医院认为吉林正达司法鉴定中心鉴定意见明确写明：因无法认定过错与角膜病变之间存在因果关系，因此无法分析过错参与度。也就是不存在未给出因果关系的问题。第一次鉴定后经专家评议认为应进行第二次鉴定，也就意味着第一次鉴定意见不应该被采信。第三次鉴定经北京、沈阳、哈尔滨多家鉴定机构多次退卷后均未给出鉴定意见，应视第三次鉴定无效，故应采信第二次鉴定意见。依据相关法律规定，医疗行为不存在过错或医疗行为与患者主张的损害后果之间不存在因果关系的，医疗机构不承担民事责任。因此，根据第二次鉴定意见及法律规定，中日联谊医院不应承担赔偿责任。原审判决中日联谊医院承担70%的赔偿责任没有依据，无论是第一次鉴定还是第二次鉴定都没有给出中日联谊医院应承担多少责任的鉴定意见。2、原审判决认为吉林正达司法鉴定中心出具的鉴定意见未明确存在因果关系抑或排除因果关系是错误的，该鉴定意见评定中日联谊医院的医疗行为与高桂华右眼大泡性角膜病变之间无因果关系，而不是得不出鉴定结论。二、原审判决推定中日联谊医院存在过错，无事实及法律依据。1、原审判决认为“病历内容的缺失说明医方违反诊疗规范，未完全尽到诊疗义务”是错误的，无事实及法律依据。病历的瑕疵不足以导致高桂华损害后果的发生，不能因病历的瑕疵就推定诊疗行为与损害后果之间存在因果关系。2、原审判决认为“未见术前光定位，红绿色觉、角膜内皮细胞、角膜曲率、眼轴长度测量等检查”，并且据此认定中日联谊医院违反诊疗常规是错误的，无事实依据及法律依据。3、原审判决认为“被告在对原告行晶体植入术前并未给原告做术前检查，无法判断手术时机及术式是否正确”是错误的，没有依据。4、根据高桂华提供的2009年9月(术后3个月)八一医院门诊病历记载：前房、玻璃体、眼底清晰可见，角膜无水肿或大泡性角膜病变，诊断为“右眼虹膜炎”，说明高桂华在白内障术后3个月时角膜水肿已消失，又患有其他眼部疾病。因此，高桂华大泡性角膜病变与白内障手术无关。5、原审判决认为“无定期复查医嘱、未明确告知原告是否可终结治疗”是错误的，无事实依据。三、原审判决不采纳与高桂华病情关系密切的病历资料。中日联谊医院2010年(白内障手术后15个月)神经内科病历记载患者右眼闭合不全、暴露，双眼视力下降，同时患者右侧颜面部病毒感染明确，并于住院期间给予抗病毒药物治疗。虽然无眼科会诊，但根据神经内科病历记载可以看出患者当时角膜暴露，支配角膜的神经被病毒侵袭及角膜神经营养缺乏的事实存在。因此推断患者患有暴露性角膜炎、病毒性角膜炎及神经麻痹性角膜炎，而上述疾病可在患病一段时间后才出现角膜水肿、混浊及功能失代偿，与患者初次发现右眼大泡性角膜病变的时间刚好吻合。四、原审判决认定赔偿金额错误。1、吉大一院门诊医疗及手术费用(移植及拆线手术)15048.57元，不应纳入赔偿金额内。在中日联谊医院的诊疗行为与高桂华角膜病变之间不存在因果关系的前提下，吉大一院门诊医疗及手术费用(移植及拆线手术)，不应纳入赔偿金额内。2、高桂华2015年9月、2016年3月往返于沈阳的交通费984元及往返于沈阳的加油费900元不应纳入赔偿金额内。3、精神抚慰金15000元不应纳入赔偿金额内。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中规定精神损害赔偿责任的成立需具备以下要件：损害后果、侵权事实和损害后果之间具有因果关系、致残或死亡。高桂华无伤残，并且司法鉴定认为中日联谊医院的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系。根据法律规定，只有评定伤残等级后才能给予精神抚慰金，医疗行为与损害后果之间无因果关系的或不构成伤残等级的不给予精神抚慰金。4、鉴定费4900元、鉴定人员出庭费200元、律师费3000元不应纳入赔偿金额内。第一次鉴定未采信，故第一次鉴定所支出的费用不应由中日联谊医院负担。吉林正达司法鉴定中心出具的鉴定意见认为中日联谊医院的医疗行为与高桂华角膜病变之间不存在因果关系，因此中日联谊医院不应承担与本案相关的费用。5、中日联谊医院的律师费、第二次鉴定费、诉讼费均应由高桂华承担，第二次鉴定意见明确指出医疗行为与损害后果之间无因果关系，因此上述三项费用均应由高桂华承担。6、高桂华所主张的所有费用均应由自己承担。因中日联谊医院的医疗行为与高桂华角膜病变之间不存在因果关系，中日联谊医院不应承担赔偿责任，故高桂华所主张的各项费用均为治疗原发病所支出的费用，应由自身承担。
高桂华二审辩称：门诊病历是医院开的，是由医院保管的；吉林正达司法鉴定中心的鉴定意见是在没有对高桂华进行查体，且鉴定材料不全的情况下出具的。
本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。
本院认为：一、关于中日联谊医院的医疗行为与高桂华眼角膜大泡病变是否存在因果关系，原审判决责任比例划分是否适当的问题。关于是否存在因果关系，经高桂华申请、本院委托吉林佳昌司法鉴定中心出具的鉴定意见认为“两次手术造成原告角膜侵害可能性比较大”、“医疗过错与角膜大泡性病变存在因果关系”，中日联谊医院有异议并申请重新鉴定，但经本院重新委托吉林正达司法鉴定中心所出具的鉴定意见认为“依据现有材料无法认定中日联谊医院的诊疗过错与被鉴定人高桂华右眼大泡性角膜病变之间存在因果关系”，即该鉴定意见并未得出中日联谊医院的诊疗过错与高桂华右眼大泡性角膜病变存在或不存在因果关系的明确结论。同时吉林正达司法鉴定中心出具的鉴定意见是基于“首次发病记载期间隔时间长且缺乏连续性的病历资料”的原因无法认定存在因果关系，而根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故条例》第十条、第十六条的规定，医疗机构及医务人员负有按规定填写并妥善保管门诊病历、住院志、医嘱单、检验报告等病历资料的法定义务，但中日联谊医院未按规定填写并妥善保管高桂华手术病程记录及两年来多次复诊的相关病历资料，且中日联谊医院作为具备专业知识和技术手段的医疗机构，应当明知病历资料是认定案件事实、明确责任的重要证据，具有较强的证据能力，故因病历资料不全导致无法认定存在因果关系的不利后果不应由患者一方负担。综上，虽然中日联谊医院申请了重新鉴定，但该重新鉴定意见并未推翻吉林佳昌司法鉴定中心出具的鉴定意见，故中日联谊医院的过错医疗行为与高桂华右眼大泡性角膜病变之间存在因果关系，但考虑到白内障术后并发症并不是导致高桂华右眼大泡性角膜病变的唯一因素，且中日联谊医院的医疗行为存在多处过错的实际情况，原审判决酌定中日联谊医院承担70%的赔偿责任，高桂华自负30%的赔偿责任并无不当。
二、关于原审判决认定的各项赔偿项目及数额是否适当的问题。1、吉大一院门诊医疗及手术费用系高桂华为治疗大泡性角膜病变第二次行角膜移植手术而支出的费用，中日联谊医院认为该费用应由北京同仁医院承担，但没有证据证明北京同仁医院在第一次角膜移植手术中存在过错，故该费用应由中日联谊医院按相应的责任比例承担。2、交通费、加油费是高桂华往返长春、沈阳所支出，且发生在委托辽宁大学司法鉴定中心进行鉴定期间，系因鉴定而实际支出的费用，原审判决酌情予以保护并无不当。3、中日联谊医院的过错医疗行为致高桂华右眼大泡性角膜病变，给高桂华造成了一定的身体及精神痛苦，原审判决结合本案的实际情况酌定中日联谊医院承担精神损害抚慰金15000元适宜，中日联谊医院主张因未评残故不应保护精神损害抚慰金的上诉主张于法无据，不予支持。4、第一次鉴定费、鉴定人出庭费、律师费系高桂华因本案纠纷所实际支出的合理费用，应依法予以保护。5、中日联谊医院上诉主张由高桂华承担中日联谊医院所支出的律师代理费、鉴定费、诉讼费于法无据，不予支持。6、高桂华上诉主张赔偿全部护理费、营养费及误工费，因未提交证据予以证明，故本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉人高桂华应交的二审案件受理费9446元免交，上诉人吉林大学中日联谊医院预交的二审案件受理费1449元由上诉人吉林大学中日联谊医院负担，
本判决为终审判决。
审 判 长 雷 勇
代理审判员 邢春鹤
代理审判员 王君伟
二〇一六年十月二十四日
书 记 员 高 飞