广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）贺民一终字第2号
上诉人（一审被告）：贺州市人民医院。
法定代表人：汤某，该院院长。
委托代理人：苏某，该院法律顾问。
委托代理人：张某，该院儿科主任。
被上诉人（一审原告）：罗某1。
法定代理人：罗某2。系罗某1父亲。
法定代理人：彭某。系罗某1母亲。
委托代理人：梁红霞，广西桂东律师事务所律师。
委托代理人：钟晨，广西桂东律师事务所律师。
上诉人贺州市人民医院因与被上诉人罗某1医疗损害责任纠纷一案，不服贺州市八步区人民法院（2012）贺八少民初字第5号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月23日受理后，依法组成合议庭，于2014年1月21日公开开庭审理了本案。上诉人贺州市人民医院的委托代理人苏某、张某，被上诉人罗某1的法定代理人罗某2、彭某和委托代理人梁红霞到庭参加诉讼。由于案情需要，本院于2014年4月25日第二次公开开庭审理了本案。上诉人贺州市人民医院的委托代理人苏某、张某，被上诉人罗某1的法定代理人罗某2、彭某和委托代理人钟晨到庭参加诉讼。因案情复杂，本案经批准延长审限两个月。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：彭某在贺州市人民医院住院分娩，2011年10月7日23时30分彭某顺产1名女婴（原告罗某1），体重1700克，罗某1出生当天因“孕31＋1周生后紫绀，气促20分钟”，由人民医院产科直接转入新生儿科住院。入院诊断：①、早产儿、低出生体重儿；②、新生儿肺透明膜病；③、新生儿肺炎？④、颅内出血？⑤、酸中毒。2011年11月3日，被告以原告已治愈为由，准予出院，支付医疗费21353.90元。出院医嘱：①、合理喂养，防止感染，防止呛奶；②、建议纠正胎龄满月后复查头颅CT行脑干诱发电位及发育商测定，必要时康复治疗；③、不适随诊。出院数周，原告的父母发现原告眼睛不能正常视物，于2011年12月15日前往柳州市妇幼保健院检查，初步诊断：早产儿视网膜病变？（4-5期）？原始玻璃体增生？支出检查费298.50元，交通费505元，建议转有条件的医院（上海五官科医院）治疗诊断。2011年12月16日，原告转到上海复旦大学附属耳鼻喉科医院，诊断：双眼晶体后广泛团状机化；右眼牵引性视网膜脱离回声带5-6㎜，方位：全脱；左眼视网膜脱离回声带2-3㎜，方位：除上方外。支出检查费、注射液费3821.49元。2011年12月19日转上海交通大学医学院附属新华医院检查，诊断为双眼早产儿视网膜病变，多次检查后，于2012年9月20日至9月24日住院接受手术治疗，术后于2012年10月11日、同年11月1日和2013年4月1日复查，共支出检查费、治疗费共32513.59元，交通费、住宿费、伙食费24125.60元。期间，原告在贺州市人民医院、贺州市中医医院、贺州市妇幼保健院、梧州市工人医院检查，支出检查费2992元。经南方医科大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见：广西贺州市人民医院在对罗某1的诊疗过程中，存在用氧指征不当，可能用氧浓度过高，医方未能充分履行知情告知义务，没有对患儿视网膜病变采取积极防治措施等过失行为，与患儿目前患有ROP、双目失明的损害后果存在一定的因果关系，建议其责任参与度为40-60%。经广西桂林市司法鉴定中心鉴定，罗某1因人身损害受伤致残程度属Ⅱ级伤残。经广西科桂司法鉴定中心鉴定，罗某1的护理依赖程度为部分护理依赖。支出鉴定费用11400元。另查明，原告法定代理人罗某2系贺州市人力资源和社会保障局干部，彭某系贺州市工业和信息化委员会办事员。
一审法院经审理认为：卫生部关于印发《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》（以下简称《指南》）的通知［卫医发（2004）104号］（以下简称《通知》），提出早产婴儿视网膜病变（ROP），是因为早产儿眼睛的血管未形成，容易受各种因素如新生儿窒息、吸氧、感染（脓毒血症、念珠菌感染等）、动脉导管未闭、输血、应用激素等的影响而发生ROP。早产或低出生体重是基础因素，吸氧是主要因素之一，也有没有氧疗史而发生ROP的。早产儿视网膜病变依病变严重程度分为1、2、3、4、5期。早期病变越靠后，进展的危险性越大。3期以前的病变，如及时进行激光治疗或冷凝治疗可中止病变的进展，使患儿的视力能正常发育。但如果患儿的病变进展到4期，视力则会受到一定的影响；进入5期后，手术的成功率低，只能保留光感。特别值得一提的是，从3期到4期，仅仅几周的时间，病情迅猛发展。错过了“时间窗”，孩子有可能永远陷入无边的黑暗之中。本案中，原告罗某1因早产吸氧，根据南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见：1、被告贺州市人民医院在用氧指征和用氧方式两个方面，违反卫生部相关规定的行为，存在过失。2、根据患儿罗某1的病历资料，患儿为早产、低出生体重儿，本身具有发生ROP的基础，且孕31＋1周出生发生ROP的几率更高。因此，患儿自身的早产视网膜发育不成熟、低体重是导致视网膜病变最主要和根本原因。3、贺州市人民医院提供的病历资料，2011年10月8日使用CPAR特殊检查、治疗知情同意书显示，被告已告知医方使用CPAR对视网膜的损害，但未尽患儿使用CPAR后对早产儿视网膜病变进行防治的措施和告知义务。根据鉴定意见：患儿自身的早产视网膜发育不成熟、低体重是导致视网膜病变最主要和根本原因；被告未能充分履行知情告知义务，没有对患儿视网膜病变采取积极防治措施，使患者失去早期发现、早期治疗的机会。因此，被告的过失行为与原告失明的损害后果存在因果关系。被告的行为对原告的失明起同等参与作用，考虑参与度为40-60%。结合本案事实，该院确定被告承担50%的民事责任。原告的损失：医疗费60979.48元，营养费1080元（40元／天×27天），住院伙食补助费1080元（40元／天×27天），伤残赔偿金339372元（18854元／年×20年×90%），交通费、住宿费、伙食费共24630.6元、鉴定费11400元。原告虽提交父母职业证明，但未提供误工的证据，故原告请求护理费应按城镇居民19131元／年为标准，即护理费为191310元（19131元／年20年×50%），原告请求精神抚慰金100000元过高，法院根据实际情况确定精神抚慰金50000元，综上原告损失合计679852.08元。被告应承担50%即339926.04元。对于2012年9月9日前往南宁购买眼药水支出药水费167.30元，没有相关的诊断证明相印证，该院不予支持。原告提交的2012年3月16日的交通费990元，没有相关医院诊断证明和医疗费收据予以佐证，该院不予支持。2012年3月24日，原告提交往返桂林的交通费票据369元，无相关诊疗证明佐证，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，判决：被告贺州市人民医院赔偿原告罗某1各项经济损失339926.04元；驳回原告罗某1其他的诉讼请求；案件受理费9750元（原告已预交），由原告罗某1负担4875元，被告贺州市人民医院负担4875元。
上诉人贺州市人民医院不服一审判决，上诉称：（一）一审法院审理程序错误，委托并采信南方医科大司法鉴定中心鉴定意见不符合相关规定。南方医科大司法鉴定中心的主体资格、鉴定人员主体资格、鉴定方式等不符合法定要求，其是在无技术标准、技术规范的情况下违法出具的意见书，且鉴定人未依法到庭质证；（二）一审法院认定事实错误。双方关系为特殊的民事法律关系，上诉人不负有绝对避免任何医疗意外发生的法定义务。上诉人对罗某1的诊疗完全符合医疗规范。罗某1先天眼球发育不成熟是其视网膜病变的最直接、最根本原因，且视网膜病变属于现有医疗技术水平条件下无法避免的医疗意外事件。综上，请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人对上诉人的诉请。
被上诉人罗某1答辩称：（一）一审法院审理程序合法。一审法院依据被上诉人的申请进行医疗过错司法鉴定，符合相关法律规定。南方医科大司法鉴定中心是上诉人与被上诉人共同在法院的鉴定机构名册内选择的，其出具的鉴定意见书符合相关规定并已列明鉴定人员的资质，是客观公正科学有效的；（二）上诉人对被上诉人的诊疗过程是存在明显过错的。吸氧会给早产低体重儿造成视力危害是业界共识，但这也不是不治之症，只要遵守《指南》，是可以避免像被上诉人这样的严重后果的。上诉人对被上诉人的用氧指征和给氧方式两方面都存在过错，且在对被上诉人供氧期间未按规定进行必要的眼底检查，在上诉人不具备检查设施的情况下也未告知被上诉人相关损害程度及需采取的检查治疗措施，这与被上诉人两眼双盲有因果关系。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持一审判决。
二审中双方当事人均未提交新的证据。
本院经审理查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，综合当事人双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见是否可以采信；二、上诉人的用氧行为是否符合《指南》的规范要求；三、上诉人是否充分履行了的告知义务；四、上诉人的诊疗行为是否存在过错，与被上诉人的损害结果是否存在因果关系，是否应当承担相应的民事责任。
一、关于南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见是否可以采信的问题。
南方医科大学司法鉴定中心作为人民法院委托鉴定机构名册范围内的鉴定机构，具有合法的鉴定主体资格，其作为本案的鉴定机构，也是由双方当事人共同参与选定的，上诉人主张该鉴定中心不具备鉴定主体资格及选定鉴定机构程序违法的理由不成立。但该鉴定中心的鉴定人执业类别为法医临床鉴定，无证据表明其具备儿科、眼科专业职称。虽然鉴定人在庭审时陈述其在鉴定过程中听取了专家组意见，但在鉴定意见中缺乏相应专家组人员组成及鉴定过程的实时记录，故该鉴定意见存在瑕疵，本院不予采信。
二、关于上诉人的用氧行为是否符合《指南》的规范要求的问题。
虽然本院对南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见不予采信，但根据卫生部《通知》要求，医务人员在执业过程中，应当遵照执行《指南》的相关规定。因此，该《通知》和《指南》是各级医疗机构在对早产儿治疗用氧和视网膜病变防治过程中应当遵守的操作规范和守则。故要认定上诉人在对被上诉人的诊疗过程中是否存在过错，关键在于审查上诉人的诊疗行为是否符合《通知》和《指南》的规范要求。
根据《指南》第一项“给氧指征”的规定，对早产儿的用氧，应当有明确的用氧指征，即符合“临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压小于50mmHg或经皮氧饱和度小于85%者”标准。但从上诉人目前提供的病历材料看，其在对被上诉人用氧之前，并无相应的动脉氧分压或经皮氧饱和度的检查数据作为参考依据，其也未能提供其他证据证实被上诉人当时有明确的用氧指征。并且从被上诉人入院和用氧后的第一张血气报告单（10月8日01：38）看，其动脉氧分压为145.8mmHg，远远超过了正常上限值100mmHg和氧疗目标值50-80mmHg的标准。因此，从现有证据看，上诉人在诊疗过程中，并没有按照《指南》的要求进行操作，在无相应的动脉氧分压或经皮氧饱和度的检查数据作为参考依据的情况下给被上诉人用氧，且在用氧后短时间内造成被上诉人动脉氧分压数值明显偏高，其诊疗行为违反了《指南》第一项关于“给氧指征”的规定，存在过错。
同时，《指南》第三项“注意事项”中的第2点规定，“在氧疗过程中应密切监测氧浓度（FiO2）、动脉氧分压（PaO2）或经皮氧饱和度（TcSO2）。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO250-80mmHg，TcSO290-95%”。本案中，根据上诉人提供的10月8日到10月24日的8ci检验报告单，其中有5次的检验报告单中动脉氧分压数值>；100mmHg，高于《指南》规定的数值。虽然上诉人提供的护理记录单显示其人工记录的血氧饱和度在正常值范围，但该数据与报告单中显示的动脉氧分压数值相矛盾。在两项数据相矛盾的情况下，上诉人未能及时分析其中的原因并在病历资料中予以注明。现上诉人主张其检验报告单中动脉氧分压的结果不准确，不能作为认定其用氧过量依据的理由不充分，本院不予采信。根据上诉人提供的护理记录单，上诉人对被上诉人血氧饱和度的监测从10月8日0：05开始至10月13日16：00结束，而被上诉人的氧疗时间为10月8日到10月19日。在10月14日至10月19日的用氧期间，根据病历资料显示，被上诉人只有三次动脉氧分压的检查记录，故上诉人在10月13日16：00之后对被上诉人的用氧行为缺乏相应的密切检测措施及记录，违反了《指南》第三项“注意事项”中的第2点“在氧疗过程中应密切监测氧浓度（FiO2）、动脉氧分压（PaO2）或经皮氧饱和度（TcSO2）”的规定，也存在过错。
三、关于上诉人是否充分履行了告知义务的问题。
根据《通知》第二项，“医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随诊，要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗”规定及《指南》第三项“注意事项”中的第5点“凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4-6周或矫正胎龄32—34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗”的规定，医疗机构之间要建立转诊制度，及时指引早产儿到具备诊疗条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗，凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4-6周或矫正胎龄32—34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。本案中，虽然上诉人在给被上诉人用氧之前，在特殊检查、治疗知情同意书中告知了被上诉人家长用氧可能会导致视网膜损害。但在氧疗结束后，在被上诉人符合眼科筛查标准的情况下，上诉人并没有按照《通知》及《指南》的要求，对被上诉人进行眼科筛查或及时指引其到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。在被上诉人出院之时，上诉人也未能在出院医嘱告中知被上诉人按照《指南》规定的时间及时到具备诊治条件的医院进行眼科筛查、诊断或治疗。在被上诉人未能及时获取相应的诊疗信息的情况下，最终导致了被上诉人失去了早期发现和早期治疗其视网膜病变的机会。故上诉人未能按照《通知》及《指南》的要求，充分履行相应的告知义务，其行为亦存在过错。
四、关于上诉人的诊疗行为是否存在过错，与被上诉人的损害结果是否存在因果关系，是否应当承担相应的民事责任的问题。
综上所述，《通知》和《指南》是早产儿用氧及防止视网膜病变的重要规范，上诉人在对被上诉人的诊疗过程中，没有严格按照《通知》和《指南》的要求用氧，在用氧结束后，在被上诉人符合筛查条件的情况下，也未能按规定对被上诉人进行眼科筛查或在出院医嘱中告知其及时到具备诊治条件的医疗机构进行眼科筛查、诊断或治疗，最终导致了被上诉人失去了早期发现和早期治疗其视网膜病变的机会。因此，上诉人在诊疗过程中存在过错，且其过错行为与被上诉人最终受到的损害之间存在直接的因果关系，上诉人关于其诊疗行为完全符合医疗规范的主张与事实不符，本院不予采纳。综合上诉人在诊疗过程中存在的过错及被上诉人自身为早产、低出生体重儿等因素，一审法院虽然采信鉴定意见不当，但酌定上诉人承担50%的民事责任适当，本院予以维持。
综上分析，上诉人贺州市人民医院的上诉理由不成立，本院不予支持。一审判决程序合法，认定事实清楚，实体处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费6399元（上诉人贺州市人民医院已预交），由上诉人贺州市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赖雳峰
审 判 员 吕小莉
代理审判员 杨 蕾
二〇一四年五月十六日
书 记 员 黄燕芝