山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）青民五终字第1194号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司。
负责人何青，该支公司总经理。
委托代理人陈佳，山东汉通律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）纪玉顺。
委托代理人赵丹华，青岛城阳诚德法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）赵德传。
委托代理人丁明，青岛市北佳成法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）青岛尚坤土石方工程有限公司。
法定代表人葛肖田，该公司总经理。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司因与被上诉人纪玉顺、赵德传、青岛尚坤土石方工程有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市城阳区人民法院（2013）城民初字第3929号民事判决，于2014年3月26日向本院提起上诉。本院于2014年6月11日受理本案后，由审判员高中日担任审判长，由审判员陈晓静担任本案主审，与代理审判员徐永海共同组成合议庭，于2014年7月29日审理了本案。本案现已审理终结。
纪玉顺在一审中诉称：2013年6月21日，被告赵德传驾驶鲁B×××××号车辆行驶至黑龙江路时与驾驶二轮摩托车的原告纪玉顺相撞，致原告伤。该事故经交警部门认定，被告赵德传应承担事故的主要责任。被告青岛尚坤土石方工程有限公司系鲁B×××××号车辆的登记车主，该车辆在被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司投有机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和商业第三者责任保险（以下简称商业三者险）及不计免赔特约险。原告因该起交通事故引发的经济损失包括：医疗费109721.51元、住院伙食补助费640元、后续治疗费10000元、护理费16291.4元、误工费30738.9元、残疾赔偿金192870元（32145元×20年×30%）、精神损害抚慰金20000元、鉴定费2000元、交通费500元、车损费2000元、复印费37元，共计经济损失人民币384798.81元，扣除交强险应承担的122000元后，剩余262798.81元，按双方2：8的责任比例主张210239元，原告诉请共计人民币332239元。要求被告保险公司在交强险及商业险范围内承担赔偿责任。不足部分由被告张德传与被告青岛尚坤土石方工程有限公司承担连带赔偿责任。诉讼费由被告承担。
赵德传在一审中辩称：发生交通事故属实，我是鲁B×××××号车的肇事司机及实际车主，该车挂靠在被告青岛尚坤土石方工程有限公司名下，在被告保险公司处投有交强险和商业险（保额500000元）及不计免赔特约险。同意依法处理本案。
青岛尚坤土石方工程有限公司在一审中辩称：发生交通事故属实，我公司是鲁B×××××号车的被挂靠单位，该车辆的实际运行情况不由我公司支控，因此我公司不承担赔偿责任。
中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司在一审中辩称：1、对原告超出国家基本医疗标准范围以外的医疗费用不承担赔偿责任；2、依法在车辆估损的范围内赔偿；3、我公司根据被保险车辆一方所应承担的事故责任比例，按照70%赔偿；4、不承担诉讼费、鉴定费及精神损害抚慰金。
原审法院查明和认定的事实是：2013年6月21日8时40分许，被告赵德传驾驶鲁B×××××号重型货车，沿青岛市城阳区黑龙江北路由南向北行驶至夏塔路路口处，与由南向北行驶原告纪玉顺驾驶的二轮摩托车相撞，致二轮摩托车损，原告纪玉顺伤。事故发生后，青岛市公安局城阳分局交通警察大队经现场勘验，于事发当日作出第20133809号道路交通事故认定书（简易程序），认定被告赵德传应承担事故的主要责任，原告纪玉顺应承担事故的次要责任。原告受伤后，被送往中国人民解放军第四〇一医院接受门诊及住院治疗，被诊断为：创伤性失血性休克、股骨开放性粉碎性骨折（右）、胫骨开放性粉碎性骨折（右）、腓骨粉碎性骨折（右）、大腿挤压伤并软组织缺损（右）、坐骨支骨折（右）、多处软组织挫裂伤、骨盆骨折（右侧髂骨、耻骨、坐骨、骶骨）。原告住院治疗32天，共花费医疗费109721.51元。原告提交的长期医嘱单载明，二人护理至2013年6月28日。原告还花费复印费37元。原告按照每天20元的标准主张住院伙食补助费640元（20元×32天）。原告提交陪护人员王朋的身份证复印件，按照2012年度青岛市在岗职工年平均工资37399元的标准计算护理费为16291.4元［（37399元÷365天×住院期间的前7天×2人）＋（37399元÷365天×住院期间的后25天×1人）＋（37399元÷365天×出院后的120天×1人）］。本案在审理过程中，原审法院根据原告的申请，依法委托青岛青大司法鉴定所对原告所受损伤的伤残等级、出院后的护理期限以及二次手术费用进行司法鉴定。2013年11月21日，青岛青大司法鉴定所作出青大司法鉴定所（2013）医鉴字第1792号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人纪玉顺右下肢损伤为八级伤残；2、被鉴定人纪玉顺出院后护理期限建议为90-120天；3、被鉴定人纪玉顺后续治疗费建议为9000-10000元。原告支出司法鉴定费2000元。原告按照2012年度青岛市城市居民人均可支配收入32145元的标准主张残疾赔偿金192870元（32145元×20年×30％），主张后续治疗费10000元。按照2012年度青岛市在岗职工年平均工资37399元的标准计算至伤残评定日前一天，即300天的误工费为30738.9元（37399元÷365天×300天）。原告还主张精神损害抚慰金20000元、交通费500元、车损费2000元。
另查明，事发时，鲁B×××××号重型货车的实际车主是被告赵德传，该肇事车辆挂靠并登记在被告青岛尚坤土石方工程有限公司名下，被告赵德传为鲁B×××××号重型货车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司投有交强险和商业三者险及不计免赔特约险。交强险的赔偿总额为122000元，其中：死亡伤残赔偿限额110000元；医疗费用赔偿限额10000元；财产损失赔偿限额2000元。商业三者险的保额为500000元。强制保险的保险期间自2013年5月28日0时起至2014年5月27日24时止；商业保险的保险期间自2013年6月20日0时起至2014年6月19日24时止。交通事故发生于保险期间。事故发生后，被告赵德传为原告垫付医疗费9900元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司为原告垫付医疗费10000元。庭审中，被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司对原告花费的医疗费用进行审核，确认医保外用药金额为49531.84元。
原告主张车损费2000元，但其没有提交相关证据加以证明。被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司对原告主张的车损费数额不予认可，认为应当按照其公司核损的240元计算车损费。庭审结束后，被告赵德传提交施救费发票1张，计660元，证明其因本次事故花费施救费660元，要求在本案中一并处理。经电话征询原告意见，原告对被告赵德传花费的施救费数额无异议，并同意在本案中一并处理。
原审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。青岛市公安局城阳分局交通警察大队出具的第20133809号道路交通事故认定书，程序合法，认定事故发生原因正确，原审法院予以采信。根据该交通事故认定书，被告赵德传承担事故的主要责任，原告纪玉顺承担事故的次要责任。综合考虑本案的实际情况，被告赵德传与原告纪玉顺承担事故责任的比例以7：3为宜。被告赵德传作为直接侵权人和鲁B×××××号重型货车的实际车主，依法应当赔偿原告因该起交通事故引发的全部经济损失的70%。被告青岛尚坤土石方工程有限公司作为该肇事车辆的登记车主，其对肇事车辆负有妥善管理和正确使用的义务，依法应与被告赵德传承担连带赔偿责任。因鲁B×××××号重型货车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司投有交强险和商业三者险及不计免赔特约险，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，原告因该事故引发的经济损失，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司在交强险责任限额范围内先予赔偿；不足部分，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司根据保险合同和被保险车辆方所应承担的事故责任比例在商业三者险限额内予以赔偿；仍有不足的，由被告赵德传与被告青岛尚坤土石方工程有限公司承担连带赔偿责任。
对于中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司关于“保险人根据国家基本医疗保险标准核定医疗费赔偿金额，医保外用药不予赔偿”的抗辩意见，原审法院认为，首先，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，属于国家福利政策范畴，其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围。其次，事故发生后，医院出于救治需要和专业角度考虑，只能是根据伤情对受害人对症用药，无法要求医生去考虑是否使用医保内用药。再次，根据保险法第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。庭审中，被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司未就其“已经向投保人对有关免责条款内容做出明确解释”提供相关证据加以证明，因此，应认定其未向投保人对有关免责条款内容做出明确解释，该免责条款不产生效力。此外，该条款以投保人难以掌握的专业知识对其保险范围进行隐形限制，客观上缩小保险范围，减轻了己方的赔偿责任，显失公平。故对于被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司关于“根据国家基本医疗保险标准核定医疗费赔偿金额，医保外用药不予赔偿”的抗辩意见，原审法院不予支持。被告赵德传为原告垫付医疗费9900元，其因本次事故还引发施救费660元；被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司为原告垫付医疗费10000元，原审法院予以确认。
原告主张的医疗费109721.51元、住院伙食补助费640元（20元×32天）、后续治疗费10000元、复印费37元、残疾赔偿金192870元（32145元×20年×30%），证据充分，符合法律规定，原审法院予以支持。原告按照2012年度青岛市在岗职工年平均工资37399元的标准计算护理费适当，原审法院予以支持，根据司法鉴定意见书，原审法院支持原告出院后105天的护理时间，故原告的护理费应为14754.67元［（37399元÷365天×7天×2人）＋（37399元÷365天×25天×1人）＋（37399元÷365天×105天×1人）］。根据原告的伤情，其主张误工时间至伤残评定日的前一天符合实际情况，原审法院予以支持，但误工时间应计算为153天，其误工费应为15676.84元（37399元÷365天×153天）。原告主张的精神损害抚慰金数额过高，原审法院酌情支持其10000元。原告主张的交通费500元，数额适当，原审法院予以支持。原告主张的车损费2000元，证据不足，考虑被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司认可核损为240元，原审法院支持原告车损费240元。原告的司法鉴定费2000元，应在诉讼费用中处理。
综上，原告的医疗费109721.51元、住院伙食补助费640元、后续治疗费10000元、复印费37元，共计人民币120398.51元，已超出交强险中医疗费用10000元的赔偿限额，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司承担10000元，超出限额的110398.51元，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司在商业三者险限额内向原告支付其中的70%，即77278.96元（110398.51元×70%）。原告的护理费14754.67元、误工费15676.84元、残疾赔偿金192870元、精神损害抚慰金10000元、交通费500元，共计人民币233801.51元，已超出交强险中死亡伤残110000元的赔偿限额，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司承担110000元，超出限额的123801.51元，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司在商业三者险限额内向原告支付其中的70%，即86661.06元（123801.51元×70%）。原告的车损费240元，未超出交强险中财产损失2000元的赔偿限额，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司全部承担。被告赵德传为原告垫付医疗费9900元，原告应当予以返还；被告赵德传因本次事故造成的施救费损失660元，应由原告纪玉顺在相当于交强险财产损失限额内全部承担，由被告赵德传从原告的赔偿款中直接领取。被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司为原告垫付的医疗费10000元，应从其所应承担的赔偿款中扣除。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、二十二条、第二十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司在交强险限额内赔偿原告纪玉顺经济损失人民币120240元，扣除其已付的医疗费10000元，该被告还应赔偿原告经济损失110000元（含精神损害抚慰金10000元；由被告赵德传领取10560元），于判决生效后10日内付清。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司在商业三者险限额内向原告纪玉顺支付保险理赔款163940.02元（77278.96元＋86661.06元），于判决生效后10日内付清。三、被告赵德传与被告青岛尚坤土石方工程有限公司在本案中不再向原告纪玉顺承担赔偿责任。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6284元，司法鉴定费2000元，共计8284元（原告均已预交），由原告承担871元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司承担7413元。该被告在履行上述付款义务时，将应承担的诉讼费用一并给付原告。
宣判后，中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司不服，上诉至本院，要求依法改判上诉人不承担医保外用药49531.84元。其主要理由是：根据保险合同约定，被上诉人医保外用药保险公司不予赔偿。
被上诉人纪玉顺答辩称：自费药应当由上诉人承担。
被上诉人赵德传答辩称：原判正确，请求维持原判。
被上诉人青岛尚坤土石方工程有限公司未答辩。
二审期间，双方当事人均未提交新证据。经本院审理查明，原审认定的事实属实，本院予以确认。经本院调解，双方当事人达不成一致意见，调解未成。
本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。双方当事人诉争的焦点是原判上诉人负担自费药是否恰当。本案中，被上诉人赵德传与被上诉人中国太平洋保险股份有限公司青岛市李沧支公司就涉案车辆投保了交强险、商业险。本院认为，交强险作为一种强制保险，目的是为了保护因交通事故受伤得不到赔付的受害人的利益，使受害人能及时得到救助。根据交强险合同的公益目的，同时为充分保障被保险人的权益，在同时存在交强险和商业第三者责任险的情况下，受害人的自费药应该在交强险的医疗费限额10000元内先行赔付。机动车商业第三者责任保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定不属于免除保险人责任条款，属于正常的合同约定，即保险公司对于非基本用药目录中的用药（即自费药）在商业三者险中不予赔偿，受害人、侵权人按事故责任比例负担的医疗费中应包含自费药部分。本案涉及非医保赔偿限额费用为49531.84元。首先由上诉人在交强险医疗费赔偿限额内赔偿10000元，超出交强险医疗费赔偿限额的非医保用药费用39531.84元，按事故责任比例承担。
综上，上诉人的部分上诉理由成立，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持（2013）城民初字第3929号民事判决第一项；
二、变更（2013）城民初字第3929号民事判决第二项为：
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司在商业三者险限额内向被上诉人纪玉顺支付保险理赔款124408.18元，于本判决生效后10日内付清；
三、变更（2013）城民初字第3929号民事判决第三项为：青岛尚坤土石方工程有限公司在本案中不向纪玉顺承担赔偿责任。
四、被上诉人赵德传给付被上诉人纪玉顺非医保用药费用27672.29元，于本判决生效后10日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6284元，司法鉴定费2000元，共计8284元，由被上诉人纪玉顺承担871元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市李沧支公司承担7413元；二审案件受理费1038元，由上诉人中国太平洋保险股份有限公司青岛李沧支公司负担700元，由被上诉人赵德传负担338元。
本判决为终审判决。
审判长 高中日
审判员 陈晓静
审判员 陈克生
二〇一五年一月五日
书记员 岳峰婷