江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民终字第1284号
上诉人（原审原告）李斌，无业。
委托代理人孙翠华。
被上诉人（原审被告）徐州医学院附属医院，住所地徐州市淮海西路**号。
法定代表人徐开林，该院院长。
委托代理人崔铁军，该院法律顾问。
委托代理人葛韬韬，该院医务处职工。
上诉人李斌因与被上诉人徐州医学院附属医院（以下简称徐医附院）医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2013）泉民初字第3905号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人李斌及其委托代理人孙翠华，被上诉人徐医附院的委托代理人崔铁军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，李斌系××患者。2012年12月11日17时10分李斌在徐医附院进行血液透析时，突发抽搐，在医护人员对其对症处理后住院治疗，后于2013年2月20日出院，入院诊断为××（尿毒症期）、慢性肾炎、××、癫痫？，出院诊断为××（尿毒症期）、慢性肾炎、肾性骨病、严重骨质疏松、继发性癫痫、尿毒症、左股骨颈骨折、左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位。
本案审理中，一审法院依法委托徐州市医学会对徐医附院的医疗行为是否有过错、是否与李斌的左股骨颈骨折、左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位存在因果关系进行了鉴定。2013年12月5日徐州市医学会作出了徐州医损鉴（2013）069号医疗损害鉴定书，分析说明为：××1、医方诊断慢性衰竭（尿毒症期）、慢性肾炎、××明确，予以长期每周三次血液透析治疗，同时予骨化三醇、钙剂治疗，治疗措施得当。2、××患者在血液透析过程中出现四肢抽搐、双眼上翻、舌咬皮、神志欠清，医方给予下机、吸氧、安定10mg肌注，约2分钟患者神志转清、抽搐停止、出现燥动、肌肉强直，穿刺部位按压止血；结合轻度异常动态脑电图及神经内科会诊诊断，继发性癫痫诊断成立。3、患者左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位、左股骨颈骨折系尿毒症继发钙磷代谢紊乱、肾性骨病引起全身骨质疏松，在此基础上癫痫发作时全身肌肉强力收缩引起瞬间暴力所致。4、患者目前左肩关节功能不全系左肱骨外髁颈骨折畸形愈合的并发症；左股骨颈骨折伴骨不连原因与下列因素有关：（1）股骨颈骨折解剖特性易导致骨不连；（2）患者在皮牵引期间未按规定配合治疗；（3）患者存在骨质疏松；（4）未行骨科手术治疗。”专家意见为：××患者李斌目前症状与医方的医疗行为无因果关系。”李斌不服徐州市医学会的医疗损害鉴定结论，申请再次鉴定，一审法院又依法委托江苏省医学会对徐医附院的医疗行为是否有过错、是否与李斌的左股骨颈骨折、左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位存在因果关系进行了鉴定。2014年10月9日江苏省医学会作出了江苏医损鉴（2014）051号医疗损害鉴定书，分析说明为：××1、患者李斌2012年12月11日17：10在徐医附院门诊透析中突发抽搐，对症处理后收住院，入院诊断：××（尿毒症期）、慢性肾炎、××、癫痫？12月12日X线片示：左股骨颈骨折可能、左肱骨近端内侧局部轮廓不规整；CT示：左股骨颈骨折；左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位可能大。请骨科会诊，考虑左侧股骨颈骨折。后经神经内科多次会诊，明确诊断癫痫。诊断：××（尿毒症期）、慢性肾炎、肾性骨病、严重骨质疏松、××；医方对症处理，2013年2月22日患方办理出院。2、××患者既往病史、临床表现及实验室检查，医方诊断患者××，××明确，有血液透析指征。2012年12月11日17：××患者突发抽搐，经影像学及实验室检查数据，医方诊断：肾性骨病骨质疏松、癫痫、左肱骨上端骨折伴肩关节半脱位、左股骨颈骨折等诊断明确。3、××患者的病情，医方对肾病行血液透析治疗符合操作规范，××《内科学》（第七版人民卫生出版社）其中关于××××”章节内容的记载，临床表现可表现有：钙磷代谢紊乱，主要表现为钙缺乏和磷过多。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良；神经肌肉系统症状，可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛等；骨骼病变，肾性骨营养不良相当常见，包括纤维囊性骨炎、骨生长不良、骨软化症及骨质疏松症。透析相关性淀粉样变骨病只发生于透析多年以后，可发生自发性股骨颈骨折。××医患双方的现场陈述，医方在治疗××的过程中，给予了患者补充钙剂的治疗，患方对此也予以认可。患者在透析过程中病情突变，经神经内科会诊及脑电图检查，明确系癫痫发作，临床上这是××患者神经系统的常见并发症之一；专家鉴定组认为，导致患者左肩、髋部骨折的根本原因是在自身骨骼病变基础上的癫痫发作。××患者处于××期，肾性骨病骨质疏松，骨骼的强度差，容易发生骨折，这是骨折产生的病理基础。癫痫发作系启动因素，在解剖学上具体表现为癫痫发作后肌肉强烈收缩导致骨折，这也是癫痫病的严重并发症之一。4、在癫痫的急救中，为××患者受伤需要控制抽搐的程度，救护人员要适当用力按压四肢大关节处（如肩、肘、髋、膝）；××患者肢体，例如强行使抽搐中肢体伸直等，因为强力按压有可能造成肢体骨折脱位等损伤，并且原有骨质疏松的患者，在强力按压下更容易发生骨折。××患者在癫痫发作时正在接受透析治疗，为××患者肢体上的穿刺针脱落进而导致大出血死亡，医方需要控制患者四肢抽搐，医方在癫痫发作时的处理未违反操作规范，且从委托方提供的视频资料中，无法认定医方曾用力按压患者肢体。5、××患者存在××，皮肤条件差，手术治疗极易发生感染且存在××（慢性肾功能衰竭尿毒症期）属手术禁忌，不宜手术；其肱骨上端骨折、股骨颈骨折等只能采取保守治疗，医方的处理未违反操作规范。临床实践中肩部骨折对位欠佳、畸形愈合，对肢体功能影响相对较小；而股骨颈骨折一旦发生移位，在非手术治疗的情况下，很难避免骨折不愈合的结果。6、疾病的治疗需要医患双方相互配合，这是取得疗效的前提。××患者股骨颈骨折的治疗受到诸多限制，因此，医患双方的沟通、理解以及配合，尤为重要。在治疗方法的选择中，医方未能充分向患××情只能行保守治疗，医患沟通不到位；××患者不能依从治疗，虽然医方多次告知自行松开牵引带会引起不良后果，但没有得到患方的重视和听从；××病历记载在住院期间曾有14次医患沟通，其中9次被患方拒绝，故医患双方没能有效配合完成治疗。7、因果关系分析：患者突发癫痫，肌肉强烈抽搐，是导致骨折的直接原因；慢性肾病、严重骨质疏松为其内在的病理基础；在住院治疗期间，该病例股骨颈骨折存在手术禁忌症，只可进行保守处理，但患者也未能配合医方的要求进行治疗，最终导致股骨颈骨折骨不连的后果。虽然医方在诊疗过程中存在××情及治疗方法的过错，但其过错与患者目前状况之间无因果关系。”专家意见为：××患者李斌目前状况之间无因果关系。”两次医疗损害鉴定李斌共花费鉴定费5400元。
李斌的一审诉讼请求为：请求判决徐医附院赔偿李斌医疗费8313元。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中徐医附院对李斌的医疗行为，经江苏省医学会鉴定虽然存在过错，但过错与患者李斌目前状况之间无因果关系，因此徐医附院不应承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第六十条第一款第（一）项之规定，判决，驳回李斌的诉讼请求。案件受理费400元、鉴定费5400元，合计5800元，由李斌负担。
上诉人李斌不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、一审法院对需要进行质证的有关鉴定材料没有依法组织质证，鉴定意见是在依据未质证材料的前提下出具，不具有合法性。2、医学会鉴定意见存在诸多疑点，不应采纳。鉴定意见书中指出，××患者肢体”，既然不清楚，如何断定上诉人是××抽断”的，与院方无因果关系。实际上，在上诉人癫痫发作时，被上诉人的医护人员按压的并不是大关节处，而是强行拉直用力按住上诉人的肢体。透析用的穿刺针在之前早已拔下，穿刺的部位也是在上诉人的右边，可结果却是左股骨颈骨折、左肱骨近端骨折伴左肩关节半脱位，这与鉴定意见完全不相符。3、对于透析室的监控录像，被上诉人应当提供近景录像。透析室的监控录像是本案的直接证据，能够有效证明被上诉人在诊疗过程中存在的错误，被上诉人能够提供而不提供，应作出对其不利的判断。综上，请求二审法院依法发回重审或改判支持李斌的诉讼请求。
被上诉人徐医附院答辩称：1、关于检材，在移送鉴定前进行了充分的质证，且在医学会鉴定之前抽取专家号的时候，上诉人认可在医学会书面的记录，表明其同意以法院提供材料进行鉴定。2、透析室的监控没有近景远景，是有两个摄像头，只是方向不同，医学会进行鉴定的录像能够清楚的看到被上诉人没有按压患者的肢体。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：一、一审法院审理程序是否合法。二、徐医附院是否存在过错，该过错行为与李斌的损害后果之间有无因果关系，应否承担责任。
二审期间，上诉人李斌提供事发时视频截图一张，申请证人肖某出庭作证，以证明徐医附院的医护人员在抢救时强行按压了李斌的肢体。被上诉人徐医附院质证认为，对于该截图只是静态的，被上诉人提交法庭的录像是全景动态的过程，省医学会在观看录像后，在其鉴定意见中表述为××患者肢体”，且当时患者李斌全身抽搐，被上诉人肯定要采取一定措施。对于证人证言质证认为，证人对事件发生的时间记忆不清楚，地点记忆不准确，证人看不清医护人员手部的动作，故证人陈述医务人员按压李斌左腿是其主观的推测，且证人证言中说到李斌在医务人员抢救之前下肢抽搐很痛苦，说明李斌当时抽搐时已经有骨折现象，因为正是有骨折情形所以表现的非常痛苦。本院认为，对于视频截图，从内容上看无法得出医护人员曾用力按压患者肢体。对证人证言，因李斌在透析时突发癫痫，医护人员势必要适当用力按压患者四肢大关节处，需要控制患者四肢抽搐，但证人在医护人员抢救李斌时并未准确看清医护人员手部动作，故该证人证言无法证明上诉人的证明目的。
二审期间，经上诉人李斌申请，本院就××医方有无用力按压患者肢体、医方在透析时是否存在医疗不规范问题要求江苏省医学会医学鉴定中心予以说明。江苏省医学会医学鉴定中心复函答复为：××一、专家鉴定组观看委托方提供的视频（视频记录××2012年12月11日周二17：10：42”癫痫发作时间：1：16：16）后无法认定医方曾用力按压患者肢体。二、患者于2012年5与22日因××肾功能异常1年余，乏力伴胸闷3月”首次入住医方肾内科。诊断为××（尿毒症期），开始行血液透析治疗。查血钙1.64mmol／L、PTH424pg／ml，已给予补钙处理，出院医嘱要求患者监测电解质情况。××2013年中华医学会肾脏医学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》，对于CKD-
MBD评估，骨密度不建议常规检测。医方在治疗××的过程中，给予了患者补充钙剂的治疗，在鉴定会现场患方对此也予以认可。患者接近35岁，有继发甲状腺旁腺亢进，医方使用透析液钙浓度为1.5mmol／L，为中钙浓度，满足患者病情需要，故未使用高钙透析液。××患者有××，若采取插管会导致感染风险增大，故采用直接穿刺的透析方法。”上诉人李斌质证认为，1、既然看不清录像，如何得出无法认定医方曾用力按压患者肢体的结论。2、××患者补充钙质治疗与事实明显不符，医方从未对患者补过钙，××还使用过降钙的药物。医方从未使用过中钙透析液，一直使用的是低钙透析液。因为直接穿刺流量达不到，应当采用插管透析。××患者在第三人民医院插管透析一年有余，效果很好。3、鉴定书中无专家签名，不具备法定的形式要件，不能作为认定本案事实的依据。被上诉人徐医附院质证认为，针对上诉人提出的几点意见在复函中均有明确答复，对复函的真实性、合法性、关联性均无异议。
本院二审查明的事实与一审法院查明事实一致。
本院认为，一、关于一审法院审理程序是否合法问题。原审法院审理本案过程中，已经按照法定程序，组织双方当事人对涉案病历材料进行了质证、封存，并移送医学会作为检材使用。市、省医学会亦按照相关程序对本病例进行了鉴定，并出具了医疗损害鉴定书。现李斌主张，移送鉴定的材料均未经过质证，与查明的事实不符，本院不予采信。
二、关于徐医附院是否存在过错，该过错行为与李斌的损害后果之间有无因果关系，应否承担责任问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗机构承担赔偿责任一般应以其诊疗活动具有过错且与损害后果具有因果关系为前提。依据江苏省医学会医学鉴定中心的鉴定意见，造成李斌左肱骨上端骨折伴肩关节半脱位、左股骨颈骨折的直接原因是李斌突发癫痫，肌肉强烈抽搐，自身患有××、严重骨质疏松则是内在的病理基础。而徐医附院在李斌癫痫发作时的处理并未违反操作规范，亦无证据证明徐医附院的医护人员曾用力按压李斌的肢体。且徐医附院在对李斌透析时亦不存在诊疗不规范行为，故对于李斌左肱骨上端骨折伴肩关节半脱位、左股骨颈骨折等的损害后果，徐医附院并无过错。虽然徐医附院在诊疗过程中存在××情及治疗方法的过错，但××李斌病情的特殊性，不宜手术，只能采取保守治疗，鉴定意见亦认定该过错与李斌目前状况之间无因果关系。并且，××李斌不能依从治疗，虽然徐医附院多次告知自行松开牵引带会引起不良后果，但没有得到李斌的重视和听从，多次拒绝，亦造成双方未能有效配合完成治疗。
综上，虽然徐医附院在诊疗过程中存在未向李斌明确告知病情及治疗方法的过错，但该过错行为与损害后果并无因果关系。上诉人李斌的上诉理由不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人李斌负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 松
代理审判员 周东海
代理审判员 田 原
二〇一五年十一月十三日
书 记 员 吴雨臻