北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第02240号
上诉人（原审原告）陆文胜，男，1968年11月29日出生。
上诉人（原审原告）陆晓芬，女，1965年11月4日出生。
上诉人（原审原告）巫香桂，女，1945年7月20日出生。
上列三上诉人之委托代理人卓小勤，男，1956年6月8日。
被上诉人（原审被告）北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人孙俊楠，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人陆文胜、陆晓芬、巫香桂因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2014）西民初字第21461号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2014年8月，陆文胜、陆晓芬、巫香桂起诉至原审法院称：陆文胜、陆晓芬系患者陆培良之子女，巫香桂系患者之妻。2010年11月5日晚，陆培良因发烧于北京大学第一医院（以下简称北大医院）急诊科挂瓶退烧，家属考虑患者年龄偏大，身体较为虚弱，要求安排床位休息。因北大医院床位紧张，后安排患者在急诊科RICU病房接受治疗。11月6日19点45分，北大医院医师在给患者行胃管插管时，误插入气管，致使患者血氧急剧下降，病情恶化。随后，北大医院对患者行气管插管、呼吸机辅助呼吸予以抢救。11月11日，患者由北大医院急诊部转入住院部继续接受治疗。在随后治疗中，患者病情好转，已经具备呼吸机撤机指征，但北大医院一直不对患者进行撤机训练及撤机尝试，致使患者在长时间使用呼吸机辅助呼吸后，形成呼吸机依赖，撤机困难并下呼吸道感染，最终死亡。我们认为：北大医院因操作失误致使不该使用呼吸机辅助呼吸的人使用呼吸机，随后又拒不对患者行撤机尝试，致使患者长时间无法脱机，最终形成呼吸机依赖合并肺部感染，北大医院应对其诊疗行为的过错应承担相应责任。此外，北大医院病历记录不完善、违反知情同意相关法律规定，在胃肠减压、上呼吸机、气管插管等医疗行为当中没有签署知情同意书。故现诉至法院，请求判令北大医院赔偿医疗费839417.59元、护理费27800元、交通费4442．57元、住宿费20014元、住院伙食补助费14500元、丧葬费34760.5元、死亡赔偿金201605元、奔丧费4452元及精神损害抚慰金300000元。
北大医院辩称：我院诊疗行为符合医学常规，诊断思路及治疗措施正确，不存在过错。因患者病情自然演变出现误吸致使氧饱和度极具下降，故我院根据病情行气管插管，医疗行为并无不当。患者的死亡是因年老、肿瘤复发、各脏器功能差等自身原发疾病的自然演变和转归，与我院的诊疗行为无因果关系，对此我院不承担任何责任。患者主张的相关费用是治疗其原发疾病而产生，我院不存在侵权，不承担任何赔偿责任。
原审法院经审理认为：本案中，尽管陆文胜、陆晓芬、巫香桂提出了对患者在北大医院急诊留观期间病历材料真实性的异议，并指出了北大医院在医疗技术、履行告知义务方面的过错，而北大医院也针对陆文胜、陆晓芬、巫香桂的异议进行了解释，不认可其在书写病历、治疗、告知等方面的过错。双方争议的事实，属医疗技术方面的专门性问题。为了查清事实，法院决定依职权委托鉴定，并根据案情要求双方各垫付50%的鉴定费。在法院已释明的情况下，陆文胜、陆晓芬、巫香桂仍拒绝垫付鉴定费，其拒绝垫付的理由没有充分依据，应当视为不配合鉴定。在陆文胜、陆晓芬、巫香桂没有其他充分证据证实其所主张事实的情况下，应当对该事实承担举证不能的法律后果。故法院对陆文胜、陆晓芬、巫香桂的诉讼请求，不予支持。据此，原审法院于2014年12月判决：驳回陆文胜、陆晓芬、巫香桂的诉讼请求。
判决后，陆文胜、陆晓芬、巫香桂不服，持原诉理由上诉至本院，请求撤销原判，依法改判。北大医院同意一审判决。
经审理查明：陆文胜、陆晓芬系陆培良（1931年11月21日出生，2011年8月26日死亡）之子女，巫香桂系陆培良之妻。
2010年11月5日，陆培良主因间断咳嗽、咳痰20年，加重伴发热在北大医院急诊留观治疗。11月6日晚，陆培良呕吐后出现血氧下降伴高热。北大医院考虑误吸予以气管插管、机械通气，抗感染药物治疗。后陆培良仍旧持续发热，转入RICU。11月11日，陆培良转入北大医院住院治疗。同日，陆文胜签署《经气管插管行机械通气知情同意书》、《可弯性支气管镜检查知情同意书》等特殊治疗知情同意书。2010年12月21日，陆培良出院，出院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭，气管切开术后，应激性溃疡，右肺上叶切除术后，右上叶肺癌放疗术后，右肩部肿物原因未明。治疗建议：转院进一步治疗。同日，陆培良转至北京协和医院住院治疗。2011年8月26日，陆培良血氧饱和度极具下降，血压测不出，呼吸停止，经北京协和医院抢救无效死亡。死亡原因为：慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染；不除外误吸、痰堵可能。
原审法院审理中，陆文胜、陆晓芬、巫香桂针对北大医院提供的陆培良急诊留观以及住院病历提出以下异议：1、11月6日，北大医院为陆培良行气管插管前，陆培良神志清楚，呼吸正常，无病历描述的喘憋现象；2、胃肠插管是在当晚20时以后，并非病历中记载的19时40分；3、胃肠插管过程中，陆培良出现面色酱紫、呼吸困难。上述情况病历描述不真实，不能作为鉴定依据。另外，根据医学常识及北大医院的医疗行为，也可发现陆培良不可能是呕吐造成误吸，病历记载不真实。再有，急诊留观病历记载11月6日19时40分陆培良呕出胃内容物50ml，下胃管，引流200ml胃内容物，送检潜血，临床医嘱单则显示20时才下达医嘱呕吐物潜血（非引流物）。上述时间、标本均存在矛盾。此外，急诊留观记录使用“爱全乐”雾化药物时间记载矛盾：护理记录记载时间为20时50分，而病程记录记载时间为19时50分。故病历中关于陆培良胃肠减压及插管的记录不具备真实性，不应作为鉴定依据。北大医院针对陆文胜、陆晓芬、巫香桂的异议进行说明，认为：陆培良家属现场所见不属实，没有任何事实依据。陆培良误吸后出现喘憋是逐渐加重的。病程记录中关于误吸的记录是对从当日19时40分后陆培良病情变化的分析，并不是陆培良发生第二次呕吐而误吸，陆文胜、陆晓芬、巫香桂对此理解有误。这些医疗技术问题需鉴定专家评判。由于2010年纸质化验单标本选项设置无“引流物”选项，故勾选“呕吐物”，医嘱也记录“呕吐物”，而实际送检的引流物与呕吐物均为胃内容物，并无实质差别。护士记录19时40分是由于其进行留置胃管、胃肠减压时见有引流物，这时需开化验单送检，故医嘱时间在后，当然送检时间更后，而且标本也是陆培良家属送到化验室，记录并不矛盾且陆培良家属应知情。关于“爱全乐”雾化吸入，在长期医嘱单中有每日3次的记录，病历记录并不矛盾。诉讼中，双方当事人均表示不申请进行相关医疗损害责任技术鉴定或者医疗损害责任过错鉴定。根据案情，原审法院认为本案争议问题属医学范畴，陆培良自北大医院转到北京协和医院后死亡，最终死亡是否在北大医院存在医疗过错的情况下与过错有关等问题均属于专门技术问题，决定依职权委托进行医疗损害责任过错鉴定，并要求双方当事人各垫付50%的鉴定费，将无故不垫付鉴定费的后果向双方当事人释明。北大医院表示听从法院意见。陆文胜、陆晓芬、巫香桂认为本案举证责任在北大医院，不同意垫付鉴定费。
上述事实，有双方当事人陈述及户口簿，陆培良火化证明，病历材料等证据材料在案佐证。
本院认为：根据《侵权责任法》及相关法律规定，对医疗产品损害以外的医疗损害赔偿案件，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。医疗损害责任纠纷案件多涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合常规、是否存在过错以及过错与患者损害后果的因果关系进行鉴定。该鉴定意见是人民法院审理此类案件的重要参考证据。
陆文胜、陆晓芬、巫香桂上诉主张北大医院在特殊治疗行为中没有让患者家属签署知情同意书，与事实不符，本院不予采信。陆文胜、陆晓芬、巫香桂上诉还主张北大医院病历记录不完善，即推定北大医院存在过错，应当对陆培良的死亡承担全部责任。对此，本院认为，侵权责任的成立须具备4个构成要件，包括违法行为、损害后果、过错及因果关系。在一般医疗损害责任纠纷中，患者一方须举证证明满足上述构成要件，医院才应承担相应的侵权责任。而在本案中，北大医院的病历记载虽存在一定瑕疵，但该瑕疵是否影响患者及家属对后续治疗权利的行使、是否与陆培良的死亡之间存在因果关系，因涉及医学专业知识，根据法律规定，须由具有专门知识的鉴定机构出具鉴定意见供法院参考。然而，经过法院释明，陆文胜、陆晓芬、巫香桂拒绝垫付鉴定费以配合法院依职权委托鉴定。陆文胜、陆晓芬、巫香桂拒绝垫付的理由没有充分依据，故其应当承担对因果关系举证不能的法律后果。陆文胜、陆晓芬、巫香桂的上诉主张，缺乏法律依据，本院不予支持。
综上，原审法院判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费17823元，由陆文胜、陆晓芬、巫香桂负担（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费17823元，由陆文胜、陆晓芬、巫香桂负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年三月九日
书 记 员 王若净