广西壮族自治区桂林市象山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）象民初字第25号
原告涂金球，女，汉族，住灵川县潭下镇。
委托代理人陈ＸＸ，广西金桂律师事务所律师。
委托代理人向学斌，广西金桂律师事务所律师。
原告阳瑜兰，女，汉族，住址同上。
委托代理人陈ＸＸ，广西金桂律师事务所律师。
委托代理人向学斌，广西金桂律师事务所律师。
原告阳瑜刚，男，汉族，住址同上。
委托代理人陈ＸＸ，广西金桂律师事务所律师。
委托代理人向学斌，广西金桂律师事务所律师。
原告阳囚地，男，汉族，住址同上。
委托代理人陈ＸＸ，广西金桂律师事务所律师。
委托代理人向学斌，广西金桂律师事务所律师。
原告阳正嫂，女，汉族，住址同上。
委托代理人陈ＸＸ，广西金桂律师事务所律师。
委托代理人向学斌，广西金桂律师事务所律师。
被告中国人民解放军第一八一医院。
法定代表人向某某，该院院长。
委托代理人扈克治，医务处助理员。
委托代理人周魁平，普外科主治医疗师。
被告潭下镇大义村委卫生所。
负责人石旺生。
委托代理人朱建勇，广西建桂律师事务所律师。
被告石旺生，男，汉族，1957年2月5日出生，住灵川县青狮潭镇。
委托代理人朱建勇，广西建桂律师事务所律师。
原告涂金球、阳瑜兰、阳瑜刚、阳囚地、阳正嫂与被告中国人民解放军第一八一医院（以下简称一八一医院）、潭下镇大义村委卫生所（以下简称大义村委卫生所）、石旺生医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，并公开开庭进行了审理。原告阳瑜兰、阳瑜刚及五原告共同委托代理人陈ＸＸ、向学斌，被告一八一医院委托代理人扈克治、周魁平，被告大义村委卫生所、石旺生共同委托代理人朱建勇均出庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告涂金球、阳瑜兰、阳瑜刚、阳囚地、阳正嫂诉称，2013年2月3日下午16时许，五原告的近亲属阳文旺因在建筑工地装模时右足底被铁钉刺伤（铁钉刺入约2CM深），当晚阳文旺自行到被告大义村委卫生所就诊。卫生所医生石旺生予以伤口酒精消毒清洗，静脉输液青霉素抗感染治疗，未注射破伤风抗毒素等进一步处理。连续三天就诊后到2月7日上午起床阳文旺后颈部僵硬、张口吞咽困难，再次到卫生所检查后石旺生发现情况不对了，不敢再继续治疗，建议立即送桂林医院，2013年2月7日下午13时许送至中国人民解放军一八一医院住院治疗。经检查确诊为：破伤风；右足底异物刺伤。由于医院在治疗上有明显疏漏，抗痉挛治疗严重滞后，在2013年2月7日19时至第二日凌晨，阳文旺多次发生呼吸困难导致窒息时未能采取有效应对措施，最终患者于2月8日7：18喉痉挛窒息无自主呼吸，虽经抢救仍然于当日上午7时30分左右不治身亡。随后医院帮忙联系车辆将患者遗体运回灵川。由于二被告的诊疗行为均未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，对阳文旺的死亡负有不可推卸责任，应当赔偿原告由此遭受的一切损失。综上所述，原告特向法院提起诉讼，请求法院依法判令：1、被告一八一医院、大义村委卫生所、石旺生共同赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、护理费、误工费、交通费共计202742.14元的70%即141919.5元；2、本案诉讼费用、司法鉴定费用由被告承担。在本案审理过程中，原告变更诉讼请求第一项为：被告一八一医院、大义村委卫生所、石旺生共同赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、护理费、误工费、交通费、被扶养人生活费共计223942.94元的87.5%即195950元。
原告涂金球、阳瑜兰、阳瑜刚、阳囚地、阳正嫂对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：证据一、桂林市正华司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明三被告应向原告承担赔偿损失的民事责任；证据二、灵川县卫生局于2013年3月29日出具的答复一份；证据三、灵川县卫生局于2013年10月11日出具的证明一份；证据四、死亡户口注销单一份，证明阳文旺于2013年2月8日因病死亡；证据五、中国人民解放军第一八一医院门诊发票及住院发票各一份，证明阳文旺花费的医疗费用；证据六、灵川县潭下镇大义村民委员会于2013年9月1日出具的《证明》一份，证明原告阳正嫂系阳文旺的母亲，阳文旺有五兄妹；证据七、鉴定费发票一份，证明鉴定费用；证据八、灵川县公安局潭下派出所于2013年8月29日出具的《证明》一份，证明五原告与阳文旺系近亲属关系。
被告一八一医院辩称，一、我院普通外科按破伤风诊疗常规，在患者入院后立即进入隔离病房，隔离病房避光、避声、安静。立即予以局部伤口清创、大剂量破伤风抗毒素中毒毒素、青霉素和头孢他啶联合抗感染等处理。经主治医生及值班医生密切观察病情，反复查看患者，根据病人张口困难、颈部僵硬的程度在入院后16个小时内先后三次给予肌注安定镇静。经上述规范的镇静、抗感染、中和毒素、清创等处理后，患者入院至2月8日晨7时18分期间无四肢抽搐、角弓反张及呼吸困难等症状。入院后解痉处理规范及时，效果明显。二、主治医生及值班医生夜间反复查看病人，夜间患者诉右大腿后侧肌肉酸胀难受，患者自述既往有长达5年的右大腿后侧疼痛病史，外院曾诊断为腰椎间盘突出，我院普通外科即请脊柱外科会诊，予以镇痛、镇静等对症处理。直到2月8日晨7时18分前患者仅有咬肌及颈项肌的局部痉挛发作，并无患方所述的“频繁抽搐、呼吸困难”的症状；三、2月8日晨7时18分患者突发病情变化，出现呼吸、心跳骤停，我们立即开始抢救，予以心肺复苏，行气管插管。经积极抢救后患者心跳恢复，血压回升。我们发现患者病情变化及时，抢救过程采取措施及时有效。心跳恢复、血压好转后，我们及时将患者病情及可能预后再次详细告知患者家属，患者家属要求放弃继续诊治，经反复说明病情后仍要求放弃治疗，并主动出院。放弃治疗自动出院以签字为证。患者家属自行联系车辆将患者送回当地。破伤风是一种急性特异性感染，预后极差。破伤风有极高死亡率，平均病死率为20%-30%，其预后的严重程度与年龄无关。虽然阳文旺为青壮年，但发病后的死亡可能性非常大。入院初及病情加重后我们都将病情严重程度告知了患者及其家属。终因破伤风这种疾病本身严重性及发展变化特点，无法获得患者及其家属预期的治疗效果。综上，我们认为患者阳文旺在我院整个诊疗过程中，我院医护人员严格按照医疗操作常规开展各项诊疗活动，对病情观察判断以及采取诊疗措施及时规范，并无医疗过错。
被告一八一医院对其辩论意见在举证期限内向本院提交的证据有：住院病案材料一份。
被告大义村委卫生所及被告石旺生共同辩称，一、被告提交的处方证明被告接诊后进行了伤口处理，诊治符合医学处置和用药规范，原告提交的2013年3月29日县卫生局证据，证实阳文旺系2月4日、2月5日到卫生所就诊，并不是原告所说的是2月3日。二、被告提交的证人证言已证实石旺生告诉并劝说阳文旺到镇卫生院注射破伤风抗生素，向患者说明村卫生所没有破伤风抗生素，即无权使用。三、证人证言证明患者伤后仍喝酒做事，接触感染源，加重病情。四、患者从事建筑模板工作，属中年人，患者及家属按常理应该知道要打破伤风针，而自己不打，责任应当由阳文旺本人承担。五、患者是在家属放弃进一步治疗自动出院后死亡的，家属存在过错。六、大义村委卫生所是政府出资设立的，是非营利性的，仅能一般医疗、保健和预防，并且石旺生是被聘用的，是职员，根据法律规定，石旺生不是医疗损害责任纠纷的主体。七、阳文旺死亡是自己过错造成的，原告要求赔偿的数额，特别是精神上的伤害只能由原告自己承担。并且原告诉请的交通费、护理费、误工费均无证据，不应予以支持。
被告大义村委卫生所及被告石旺生对其辩解事实在举证期限内提供的证据有：证据一、专用处方笺两张；证据二、广西壮族自治区卫生厅桂卫（2010）5号文件；证据三、灵川县潭下镇大义村民委员会与灵川县潭下镇中心卫生院共同出具的《证明》一份；证据四、证人雷正嫂、阳仁旺、阳丁未、阳继明出庭作证；证据五、证人阳成弟、阳英祥、秦桥英、阳金英的书面证言。
上述证据，经庭审质证，原、被告质证意见如下：
被告一八一医院对原告提供的证据一、五、七真实性无异议，对其他证据的真实性无法认定；被告大义村委卫生所、石旺生对原告提供的证据一真实性无异议，但对鉴定结论的过错参与度有异议，不再申请重新鉴定，由法院进行认定；对一八一医院的住院发票真实性有异议，因为是复印件，对其他证据真实性均无异议。原告及被告大义村委卫生所、石旺生对被告一八一医院提供的证据真实性均无异议；原告对被告大义村委卫生所、石旺生提供的证据一真实性无异议；对证据二认为是规范性文件，不能作为法院判决的依据；对证据三真实性无异议，但对聘用石旺生的主体无法明确；对证据四中对证人雷正嫂书面证言与其出庭陈述不符，并不明确证言中的他指代谁，时间也记不清楚，所以对该证人证言内容有异议；对证人阳仁旺证言真实性不认可，与雷正嫂证言出入较大，并且卫生所与村委会有利害关系；对证人阳丁未证言真实性有异议，认为该证人对时间、情况都记不清楚，并且看病没开发票，对证人是否到大义村委卫生所看病保持怀疑；对证人阳继明证言真实性不认可，与之前证人证言相矛盾；对证据五证人未到庭质证，真实性不予认可，且阳成弟没有证人资格，因为他是听别人说的。被告一八一医院对被告大义村委卫生所、石旺生提供的证据一、二、三真实性均无异议，对证据四中证人雷正嫂证言认为其年纪很大，听力可能有问题，对当时是否能听清楚石旺生对那个人说的话产生疑问，并且对一年半之前的记忆其是否清楚有异议；对证人阳仁旺证言意见与原告一致；对证人阳丁未、阳继明证言真实性无异议；对证据五中阳成弟的书面证言质证意见同原告一致，对其他证言真实性不清楚。
综合全案证据，本院确认以下法律事实：
原告阳囚地与原告阳正嫂系夫妻关系，双方共生育有五个子女，即阳文旺、阳文全、阳文芳、阳甲旺、阳丁旺。阳文旺与原告涂金球系夫妻关系，双方共生育有两子女即原告阳瑜兰与原告阳瑜刚。阳文旺于2013年2月8日去世。灵川县卫生局于2010年7月1日给被告大义村委卫生所颁发《医疗机构执业许可证》，该许可证上注明法定代表人及主要负责人均是被告石旺生。原告称阳文旺在去世前一直从事建筑模板工作。
2013年2月3日下午16时许，阳文旺在建筑工地装模时右足底被铁钉刺伤。2013年2月4日及2月5日，阳文旺到被告大义村委卫生所就诊，石旺生对阳文旺的伤口进行清创处理并静脉输液抗感染治疗。被告大义村委卫生所及石旺生申请了证人雷正嫂、阳仁旺、阳丁未、阳继明出庭作证，欲证实石旺生已经告知阳文旺需要到卫生院去注射破伤风抗毒素。其中证人雷正嫂在庭审时称2013年2月5日大概9-10点左右，我到大义村委卫生所打吊针，当时有个人一瘸一拐走进卫生所，石旺生告诉那个人要去潭下镇打破伤风针，他说他不去，石旺生就给他打了吊针。证人阳仁旺系大义村委会干部，在庭审时称其在2013年2月5日上午9点-10点左右到大义村委卫生所转一下，就看见阳文旺躺在病床上打吊针，听到石旺生跟他说要他去打破伤风针，我还问了阳文旺是怎么回事弄伤的，阳文旺回答是被钉子刺伤的，还说他经常被钉子刺伤，不要紧，我还建议阳文旺去打破伤风针好一点，他还是说不要紧，打几天消炎针就好了，当时我看见雷正嫂在病房的左边床，阳文旺就睡在右边床。证人阳丁未在庭审时称2013年2月4日下午，我当时生病在石旺生卫生所打针，当时我看到石旺生给阳文旺清洗伤口，我听到石旺生叫阳文旺去潭下镇卫生院打破伤风针，我这里没有，阳文旺说你先帮我打点消炎针。证人阳继明在庭审时称2013年2月4日下午我在石旺生卫生所看电视，我看见石旺生帮阳文旺清洗伤口，听见石旺生叫他去潭下镇卫生院打破伤风针，他这里没有，我也叫他去打破伤风针。此外，被告大义村委卫生所及石旺生还提供证人阳成弟、阳英祥、秦桥英、阳金英的书面证言，欲证实阳文旺受伤后还吃了狗肉，喝了酒并自行敷了草药，加速破伤风的感染源。2013年2月7日，阳文旺起床感觉颈部僵硬，吞咽困难，再次到大义村委卫生所，石旺生建议立即到上级医院就诊。2013年2月7日14时，阳文旺进入被告一八一医院普外科住院治疗，入院诊断为：1、破伤风；2、右足底异物刺伤。2013年2月8日日阳文旺出现喉痉挛窒息等表现，经医院心肺复苏抢救后，病情缓解，医生将病情的危重情况及预后的可能性向家属做了告知。2013年2月8日8时10分，原告阳瑜兰、阳瑜刚在被告一八一医院出具的《患者自动要求出院签字书》上签字，放弃抢救治疗。原告提供的死亡户口注销单上注明，阳文旺于2013年2月8日死亡。在本案审理过程中，本院依据原告的申请委托了桂林市正华司法鉴定中心对被告一八一医院、大义村委卫生所、石旺生对阳文旺的诊疗行为是否存在医疗过错、诊疗过错行为与阳文旺死亡后果是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定；并依据被告一八一医院的申请委托了桂林医学会对被告一八一医院的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，2014年12月26日，被告一八一医院撤回了该医疗事故鉴定申请。2014年8月25日，桂林市正华司法鉴定中心出具正华司鉴中心（2014）临鉴字第189号《司法鉴定意见书》一份，对被告过错参与度认定为：阳文旺患破伤风是因外伤感染所造成的，有效的预防措施是注射破伤风抗毒素，本例死者因患破伤风死亡的，其外伤感染和没有及时注射破伤风抗毒素是造成死亡的主要原因，发病后抢救成功概率较低，患者入住一八一医院后，医院对局部伤口进行了扩创、清创，并给予破伤风抗毒素注射。没有做到密切观察病情和及时采取气管切开预防窒息发生的过错行为，在其死亡后果中应属于轻微作用，其参与度均值为12.5%。鉴定意见为：（一）桂林一八一医院对阳文旺的治疗过程中存在一定过错，其过错与阳文旺死亡后果之间存在间接因果关系，过错参与度为12.5%；（二）石旺生诊所如果履行了须注射破伤风抗毒素的告知义务即无过错，如未履行上述告知，其存在过错，参与度应为75%。为此，原告花费鉴定费用4400元。在本案审理过程中，本院依法追加了石旺生为本案被告参加诉讼。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点在于：1、关于医疗损害责任的认定问题；2、关于医疗损害赔偿项目及数额的确定问题。关于第一个焦点问题：本案中，阳文旺因患破伤风死亡，其外伤感染和没有及时注射破伤风抗毒素是造成死亡的主要原因。经桂林市正华司法鉴定中心鉴定被告一八一医院的过错参与度为12.5%；被告大义村委卫生所如果履行了须注射破伤风抗毒素的告知义务即无过错，如未履行上述告知，其存在过错，参与度应为75%。本院认为，该鉴定意见是由具有医学专业知识的人员根据法定程序作出的鉴定结论，具有较强的证明力；被告大义村委卫生所、石旺生虽对鉴定结论提出异议，但未能提供充分证据予以反驳，故本院对该鉴定意见予以采信。本院结合该鉴定意见书，认定被告一八一医院应当对原告所受到的损失承担12.5%的赔偿责任。关于被告大义村委卫生所、石旺生是否应当承担责任的问题：本院认为，大义村委卫生所作为农村最基层的诊所，确实没有保存破伤风抗毒素的条件，但作为一专业的医疗机构，其应当明白防止破伤风发病最有效的措施就是注射破伤风抗毒素注射液，在本卫生所没有注射条件时，应当告知患者阳文旺去有条件的医院注射破伤风抗毒素。被告大义村委卫生所、石旺生为证实其履行了上述告知义务，向本院申请了证人雷正嫂、阳仁旺、阳丁未、阳继明出庭作证。本院认为，上述证人与被告大义村委卫生所、石旺生并无直接的利害关系，且证人出庭作证的证言内容均可相互印证，具有一定的客观性，能够反映案件当时的客观情况，故本院确认阳文旺去大义村委卫生所就诊时，石旺生已经告知其须去上级医院打破伤风抗毒素，阳文旺亦知晓了告知的内容，结合鉴定意见书意见，本院认定大义村委卫生所、石旺生对本案事故的发生不存在过错，对原告所受到的损失不应承担赔偿责任。
二、关于医疗损害赔偿项目及数额的确定问题，本院认为，原告诉请的赔偿项目依照2014年6月30日起实施的《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，符合法律规定，本院予以支持。则依照该标准核定原告的损失如下：1、医疗费：门诊费用为1921.08元；因住院费用2510.46元已经由灵川县新型农村合作医疗中心支付，本案中不应重复计算为原告损失；2、住院伙食补助费：因阳文旺入院时间不足24小时，本院确定其住院天数为1天，则住院伙食补助费为100元；3、死亡赔偿金：按农村居民标准计算为6791元／年×20年=135820元；4、丧葬费：3553元／月×6个月=21318元；5、护理费：本院认为，原告虽未能提供证据证实其实际支出的护理费用，但考虑到阳文旺病情较重，确实需要人陪护，故本院酌定护理费为100元；6、误工费：原告未能提供证据证实其主张的三个家属的误工损失，故本院只能支持阳文旺住院一天的误工费用，故误工费用为110.3元（40268元／年÷365天×1天）；7、交通费：本院酌定为200元；8、被扶养人生活费：被扶养人阳囚地、阳正嫂均已超过75周岁，且均居住在农村，确实无劳动能力及经济来源，则被扶养人生活费计算为5206元／年×5年×2人÷5人=10412元；9、鉴定费：4400元；以上各项费用共计174381.38元，故被告一八一医院应赔偿原告21797.7元（174381.38×12.5%）。关于精神损害抚慰金的问题：本院认为，由于被告的过错给原告造成了一定的精神损害，应以一定数额的金钱予以抚慰，本院结合医疗机构在诊疗过程中的过错程度以及造成的损害后果等因素，本院酌定应由被告一八一医院支付精神损害赔偿金3000元。综上所述，被告一八一医院应赔偿给原告人民币24797.7元。
综上所述，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第一八一医院应赔偿给原告涂金球、阳瑜兰、阳瑜刚、阳囚地、阳正嫂各项经济损失共计24797.7元。
二、驳回原告涂金球、阳瑜兰、阳瑜刚、阳囚地、阳正嫂的其他诉讼请求。
本案案件受理费4219元（原告已预交），由被告中国人民解放军第一八一医院承担527元，余款由原告自行承担。
上述应付款项，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可于本判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费4219元（收款单位：桂林市中级人民法院。帐号：20216301040001416。开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决书即发生法律效力。
审 判 长 韦乐芳
人民 陪 审员 郝总路
人民 陪 审员 钱小萍
二〇一五年一月八日
（代）书记员 王若婧