云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）昆民三终字第762号
上诉人（原审原告）陈光明，男，1935年2月15日出生。
上诉人（原审原告）陈金萍，女，1962年12月23日出生。
上诉人（原审原告）陈金辉，男，1964年9月11日出生。
三上诉人共同委托诉讼代理人韩宇红、陈刚，云南乾太律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）昆明医科大学第二附属医院
住所：昆明市麻园*号。
法定代表人马林昆，院长。
诉讼代理人古心沺、兰民惠，医院员工，特别授权代理。
上诉人陈光明、陈金萍、陈金辉因与被上诉人昆明医科大学第二附属医院（以下简称：昆医附二院）医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2010）五法西民初字第355号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月21日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审情况：
原告起诉称：患者王玉莲在昆钢医院诊断为“肝左叶占位性病灶，胆管癌，腹膜后肿大淋巴结，建议转上级医院进一步诊治”。2008年5月30日患者到昆医附二院住院治疗于2008年6月21日出院。医方在出院小结中作出了排除胆管癌的结论。由于医院违反医疗常规、没有进行充分的检查就轻率的作出排除胆管癌的结论，延误了对患者进行正确的治疗时机。2009年8月19日患者王玉莲再次到昆医附二院住院治疗，2009年9月17日因胆管癌抢救无效死亡。尽管在患者的死亡证明书中医院刻意回避王玉莲的真正死亡原因，但在患者的检查结果及出院证上可以清晰的看到患者的真正死亡原因是：胆管癌侵犯肝脏、胆管癌并肝内多发转移、肝门淋巴转移、门脉癌栓形成、脾内转移和肝中分化粘液腺癌。患者的死亡给原告造成了极大的精神创伤，原告多次找被告进行商谈解决纠纷无果。为维护自身合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求1、赔偿原告各项损失共计人民币391147.11元（死亡赔偿金273975元、丧葬费22540.5元、精神损害赔偿金50000元、医疗费33872.81元、住院伙食补助费2650元、误工费6908.8元、交通费1200元）；2、因本案发生的一切费用由被告承担。
被告答辩称：我院排除胆管癌是非常慎重的，得出结论经过多次讨论，早期检查只能靠辅助检查，当时的医疗水平就是这样。但我们的态度是认真的，对病人的生命是尊重的，治疗行为规范合法，没有过错，不应该承担责任。原告的诉讼请求不合理，患者于2009年死亡，应该按2009年的标准，不应按2012年的标准计算。请求驳回原告的诉讼请求。
一审法院经审理确认事实如下：2008年5月24日患者王玉莲在昆钢医院门诊开具的MRI平扫＋MRCP检查显示：肝左叶占位性病灶，考虑胆管癌，建议必要时行增强扫描。2008年5月30日患者王玉莲因“右上腹及剑突下饱胀痛伴食欲下降半月”到昆医附二院肝胆一科住院治疗。6月10日MRI检查报告显示：肝左叶及肝右前叶肝内胆管扩张，左叶部分管腔见充盈缺损，肝门区见类软组织灶，考虑胆管癌并肝门区淋巴结转移。6月18日ERCP检查报告显示：胆管炎改变、胆总管下端小结石可能。CT报告显示：肝左叶内条柱状低密度影，增强后未见强化，结合老片考虑左肝内胆管扩张；右肝内胆管结石；肝右叶萎缩，肝裂增宽，脾大，考虑肝硬化；肝门正下方层面结节状影，增强后密度较均匀，多考虑尾状叶增生。6月20日会诊记录显示：入院经相关检查尚不能明确诊断，放射科会诊意见为：肝硬化、脾大、门静脉高压；胆囊切除、左肝管取出术后并左肝管起始处局限性狭窄及左肝管扩张。经会诊，未发现腹腔内明显病灶，现可排除腹腔内病变。因血糖控制不佳，建议转内分泌科治疗。6月21日患者及家属拒绝转科并给予出院。出院小结示：住院经过完善相关检查，排除胆管癌，控制血糖；出院医嘱控制血糖，按嘱复查。2009年8月19日患者王玉莲因被诊断为腹部包块性质待查（肝占位）再次到昆医附二院住院治疗。入院体查为皮肤黏膜无黄染，右上腹部及表面可触及大小不等包块数枚，轻压痛。8月24日腹部CT报告单显示胆管癌并肝内多发转移，肝门部淋巴结转移，门脉癌栓形成，脾内转移；肝硬化、脾大、腹水。8月25日放射科特殊检查报告诊断意见为食道、胃底静脉曲张X线征；十二指肠水平段憩室。9月8日病理检查报告单显示（肝）中分化黏液腺癌。9月9日MRI检查报告显示肝脏、肝门部及其下方，门腔间隙内及腹膜后见多个肿块影，致肝内胆管扩张，考虑胆管癌侵犯肝脏并腹膜后淋巴结转移；脾大、腹腔中等量积液。9月17日患者王玉莲死亡。死亡诊断为多器官功能衰竭；肝门部黏液腺癌；阻塞性黄疸；肝硬化；肝功能失代偿期。经一审法院委托，2014年12月8日昆明法医院司法鉴定中心出具（2014）LC法鉴字第4372号法医临床鉴定意见书，认为昆医附二院为王玉莲提供的诊疗行为存在过错，过错为昆医附二院出院小结中排除胆管癌诊断不可取，出院未交待王玉莲定期复查肿瘤标记物、CT、MRI等检查，延误了王玉莲的诊治时机。患者王玉莲的死亡主要系自身疾病造成，昆医附二院的诊疗过错与其死亡之间存在间接因果关系。
一审法院认为：患者王玉莲至昆明医学院第二附属医院就诊，昆医附二院对患者的病症出具的相关诊断资料理应尽到高度注意、审慎审查义务。根据昆明法医院司法鉴定中心出具（2014）LC法鉴字第4372号法医临床鉴定意见：“昆医附二院为被鉴定人王玉莲提供的诊疗行为存在过错，其过错为昆医附二院出院小结中排除胆管癌诊断不可取，出院未交待患者王玉莲定期复查肿瘤标记物、CT、MRI等检查，延误了王玉莲的诊治时机。患者王玉莲的死亡主要系自身疾病造成，昆医附二院的诊疗过错与其死亡之间存在间接因果关系”。昆医附二院未尽到与自身医疗水平相当的诊疗义务，存在过错，应承担相应赔偿责任。因患者王玉莲患胆管癌，胆管癌恶性程度高，预后差。根据医疗行为相关原则，患者王玉莲的死亡主要系自身疾病造成。一审法院综合考虑原告自身患病情况、被告的过错大小、与原告损害后果之间的间接因果关系，确定由昆医附二院承担40%赔偿责任。三原告系患者直系近亲属，被告对原告的诉讼主体资格无异议，一审法院确定三原告为本案赔偿权利人。关于各项具体赔偿费用的计算问题。1、医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告主张33872.81元的医疗费主张，有相关正式票据为凭，一审法院予以确认。2、误工费，原告主张按2012年职工平均工资45081元计算第二、三原告夫妻共四人，每人计算10天，其处理王玉莲后事亲属的误工费为6908.8元。一审法院审查后认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。原告对该项主张没有提交任何证据加以证明。一审法院确定为一人，每天120元，计算40天，合计4800元。3、交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭。本案中，关于原告交通费主张，未提交任何票据予以证明，一审法院不予支持。4、住院伙食补助费。原告主张的2650元（53天×50元）住院伙食补助费的主张予以支持。5、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张的22540.5元（45081元÷2）的主张，一审法院予以确认。6、死亡赔偿金。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度原告在庭审中主张按照2012年标准计算，赔偿金为273975元（21075元×13年），一审法院予以确认。以上费用总计337838.31元，根据上述责任比例，应由被告昆明医科大学第二附属医院按责任比例40%应承担的赔偿金额为135135.32元。7、精神损害赔偿金。根据医方医疗过错程度、因果关系、原告伤情及最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定，一审法院结合本案案情由被告昆明医科大学第二附属医院承担10000元的精神损害赔偿金。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：一、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈光明、陈金萍、陈金辉各项损失共计人民币135135.32元；二、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内支付原告陈光明、陈金萍、陈金辉精神损害赔偿金10000元；三、驳回原告陈光明、陈金萍、陈金辉的其他诉讼请求。
宣判后，三上诉人不服一审判决，向本院提起上诉，称：一、一审判决减轻被上诉人60%的赔偿责任没有法律依据。人罹患疾病并不能视为过错，并且任何疾病都有痊愈的可能，由于上诉人的过错导致王玉莲死亡，被上诉人应承担全部的赔偿责任。二、一审法院没有依法计算赔偿金额，应当依法予以纠正。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条第二款规定：上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案一审辩论终结时间是2015年1月7日，故赔偿金额的计算应以2013统计年度数据为准。综上，请求二审法院撤销原判，改判按照2013年度统计数据计算赔偿金额，并由被上诉人赔偿上诉人全部损失；一、二审案件受理费由被上诉人承担。
被上诉人昆医附二院答辩称：上诉人所要求赔偿的依据及赔偿比例缺乏事实依据，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人针对一审确认事实，一致认为王玉莲于2008年5月24日的就诊医院是昆医附二院，并非判决确认的昆钢医院。经审查，一审判决对此认定有误，本院予以纠正。对其余事实，三上诉人无异议，但认为遗漏认定如下事实：1、2008年6月2日王玉莲在昆医附二院就诊时已做过肿瘤标记物检查，当时CA19-9已高达189.2，超出正常值数倍；2、一审未确认王玉莲死因为胆管癌，死亡原因已在鉴定报告中有说明。另确认鉴定报告的真实性，但对鉴定结论持有异议。被上诉人则对一审认定事实无异议，但认为一审判决摘录医学检查报告不够全面，且未对影像学诊断与临床诊断之间的关联性进行认定。
经审查，本院确认一审判决认定的事实，并补充确认如下事实：，被上诉人昆医附二院于2008年6月2日出具的《核医学报告单》显示，王玉莲的肿瘤标记物CA19-9数值为189.2u／ml，参考范围：23.9u／ml。
综合诉辩双方的主张，本案争议的焦点为：1、被上诉人承担赔偿责任的比例是多少？2、王玉莲的死亡赔偿金应当以哪一年度的标准计算？。
本院认为：第一，患者王玉莲于2008年5月24日至被上诉人昆医附二院门诊就诊时，MRI平扫＋MRCP检查显示：肝左叶占位性病灶，考虑胆管癌，建议必要时行增强扫描。后患者于同年5月30日至6月21日住院治疗期间，所做肿瘤标记物检查提示CA19-9数值为189.2u／ml，所做MRI检查报告显示：肝左叶及肝右前叶肝内胆管扩张，左叶部分管腔见充盈缺损，肝门区见类软组织灶，考虑胆管癌并肝门区淋巴结转移。CA19-9实验室检查是消化道肿瘤，特别是胰腺癌、胆管癌、结直肠癌的重要辅助诊断指标，而患者王玉莲的CA19-9数值已高出正常值数倍。该检查结果及MRI检查影像学表现均提示患者存在左侧肝内胆管癌可能。被上诉人昆医附二院作为专业的医疗机构，在患者胆管癌无法排除的情况下，应当对患者严密进行实验室及影像随访复查，该院最终排除胆管癌的诊断不可取，在患者出院时亦未交待其定期复查肿瘤标记物及进行相关影像学检查，导致患者王玉莲诊治时机的延误，故被上诉人昆医附二院对患者王玉莲的诊疗行为存在过错。胆管癌是源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤，预后较差，故患者王玉莲所罹患的恶性疾病是导致其死亡的原因，被上诉人昆医附二院的诊疗过错仅是造成其诊疗延误，一审法院采纳昆明法医院司法鉴定中心所出具《法医临床鉴定意见书》的鉴定结论，认定被上诉人昆医附二院承担40%的赔偿责任公平、合理，于法有据，本院予以维持。第二，上诉人一审提起诉讼时，即请求按2012年城镇居民家庭人均全年可支配收入21075元对死亡赔偿金进行计算。本案一审法庭辩论终结时间虽为2015年1月8日，但上诉人未在法庭辩论终结前变更诉讼请求，要求依据2013年标准计算死亡赔偿金，故其上诉阶段无权提出变更诉讼请求的申请，本院对其此项上诉请求不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，所做处理得当，本院依法予以维持。据此，依照最高人民法院《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5703元，由上诉人陈光明、陈金萍、陈金辉共同承担。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后，法律规定的期限内，向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 何海燕
代理审判员 李 鸿
代理审判员 毛维清
二〇一五年九月十六日
书 记 员 李德江
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