云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云25民终585号
上诉人（原审原告）王建明，男，1968年12月2日生，汉族，初中文化，湖南省桃江县人，农民，住湖南省桃江县。
上诉人（原审原告）吴莲英，女，1971年1月1日生，汉族，小学文化，湖南省桃江县人，农民，住湖南省桃江县。
二上诉人的共同委托代理人何德清，云南天方律师事务所律师。
二上诉人的共同委托代理人张丽杰，云南天方律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）建水县人民医院。
住所地：云南省建水县建水大道***号。
法定代表人丁莉，系该院院长。
委托代理人吕莉，云南华垣律师事务所律师。
委托代理人梁伟，系该院职工，住云南省建水县。
被上诉人（原审被告）中华医学会红河州分会。
住所地：云南省蒙自市天竺路与朝阳路交叉口。
法定代表人戴永波，系该医学会主任。
委托代理人李红宁，云南衡炜律师事务所律师。
上诉人王建明、吴莲英因与被上诉人建水县人民医院、中华医学会红河州分会医疗损害责任纠纷一案，不服建水县人民法院（2015）建民初字第298号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2016年4月18日公开开庭审理了本案，上诉人王建明、吴莲英及二人的共同委托代理人何德清、被上诉人建水县人民医院的委托代理人吕莉、梁伟、被上诉人中华医学会红河州分会的委托代理人李红宁到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明:王威系原告王建明、吴莲英的儿子。王威于2014年7月20日23时许因被刀捅伤左大腿、流血20分钟后被送至建水县人民医院救治，送入时面色苍白，体温不升，脉搏35次/分，呼吸0次/分，血压测不出，神志不清，无自主呼吸，心律慢，血压低，四肢冰冷，医院立即给予心脏按压，开通静脉通道，静脉推注肾上腺素、可拉米洛贝林、多巴胺、阿托品，麻醉科进行了气管插管，ICU值班医生进行了深静脉置管，快速补液后王威恢复自主呼吸，后被送手术室抢救及手术治疗。2014年7月21日，王威手术后被送到ICU，因病情危重，内环境严重紊乱，生命体征靠人工维持，呼吸由气管插管接呼吸机辅助呼吸，血压、心率由多巴胺静脉滴入维持。建水县人民医院对其进行了积极地生命支持和抢救治疗。王威入院时有明显的创伤性失血性休克征，生命垂危，自被送至建水县人民医院抢救起计算，心跳呼吸停止的时间约为32分钟，休克的时间长约7天20小时。经医院及时全力抢救，王威的生命体征经过消失—出现—不稳定的反复过程。2014年7月28日20时18分，患者王威因多器官功能衰竭，经建水县人民医院积极抢救治疗无效死亡。建水县人民医院在救治王威的过程中曾多次向其家属告知病情和治疗方法，如出具输血治疗知情同意书、病危通知单、纤支镜检查及风险知情同意书、患者用药知情同意书、深静脉置管术及人工肝血浆置换知情同意书、要求外院会诊知情同意书、医患沟通记录等。病案中现有的19份告知，均有家属签字。
2014年8月20日建水县卫生局委托红河州医学会作医疗事故技术鉴定，2014年10月20日红河州医学会作出红河医鉴［2014]23号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：1、建水县人民医院在为王威提供医疗服务过程中诊断明确，抢救及时，启动了院内、外省级专家多学科会诊、抢救。2、患者死亡为刀伤后急性大量失血及严重并发症所致，死亡原因与本身疾病存在因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条列》第一章第二条之规定，王威之案例不属于医疗事故。因原告王建明、吴莲英对红河州医学会作出的医疗事故技术鉴定有异议，向原审法院申请对被告建水县人民医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，并经双方协商一致，同意委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。经原审法院委托鉴定，南京医科大学司法鉴定所于2015年10月22日作出南医大司鉴所[2015]书鉴字第119号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据现有资料，建水县人民医院对王威的诊断明确，采取的抢救措施和手术方式合理，血制品及药物的适用符合规范，履行了告知义务；但在家属首次提出转院要求时院方未能满足其要求尽早联系省急救中心医务人员到床旁评估，存在缺陷；但与王威的死亡之间无明确的因果关系。
原审法院经审理认为，被告红河州医学会是负责组织医疗事故技术鉴定工作的机构，其作出的医疗事故技术鉴定意见书，在诉讼中作为诉讼证据需通过当事人质证，人民法院根据相关法律规定作出认定，才能确定其证据效力，故红河州医学会不是本案适格的被告。经红河州医学会医疗事故技术鉴定，王威之案例不属于医疗事故，原告王建明、吴莲英与被告建水县人民医院的纠纷属医疗损害责任纠纷，应适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。根据南京医科大学司法鉴定所南医大司鉴所[2015]书鉴字第119号司法鉴定，建水县人民医院对王威的诊断明确，采取的抢救措施和手术方式合理，血制品及药物的适用符合规范，履行了告知义务，虽然在家属首次提出转院要求时院方未能满足其要求尽早联系省急救中心医务人员到床旁评估，存在缺陷，但与王威的死亡之间无明确的因果关系。被告建水县人民医院的医务人员在抢救生命垂危的患者王威的紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，故对患者王威的死亡后果，被告建水县人民医院不应承担赔偿责任。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第﹙二﹚项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告王建明、吴莲英的诉讼请求。案件受理费11970元，由原告王建明、吴莲英负担。
原审判决宣判后，王建明、吴莲英不服，向本院提起上诉，请求：1、撤销原判，改判二被上诉人共同赔偿上诉人死亡赔偿金、丧葬费、医疗费等共计817181.02元；2、判令二被上诉人承担一、二审诉讼费。主要理由是：一、一审法院认定事实与客观事实不符，存在明显错误。1、2014年7月21日《手术记录》中记载：“术中麻醉效果佳，患者生命征基本平稳。”也就是说，王威的手术非常成功，且脱离生命危险，状况基本平稳。并且7月21日手术后，王威的病情就有所好转；21日下午，王威的意识评分从“7”降到了“3”，从深度昏迷状态转到了能唤醒的状态，没有一审认定的“休克的时间长约7天20小时；王威的生命体征经过消失一出现一不稳定的反复过程”。一审认定与客观事实完全矛盾。一审法院还遗漏了对造成王威多器官功能导致死亡的原因的认定。医方多次阻挠转院，丧失最佳转院时机才是导致王威死亡的原因。7月21日下午，王威处于能唤醒的状态，上诉人提出转院，但是医方不同意。也未应该按规定请省急救中心做风险评估，就强行拒绝上诉人的要求。7月22日上诉人联系了昆明急救中心，但赵医生却躲在ICU里打电话，之后就不让转院了；晚7点左右医生看了王威后说他命大，手术很成功，通血69%。赵医生说“刚把你儿子从死亡线上拉回来，就要转院？”可见王威的病情已经往好的方向发展，但医方仍旧不同意转院。手术后通常40多小时是不会有事的，但医方仍坚持不让转院。7月23日王威病情恶化才请专家会诊，专家说不能转院了，这时医方却出人意料地提出并同意上诉人转院，这明显是在推卸责任。由此可见，在王威病情好转时医方不同意转院，王威病情恶化后医方却主动提出转院，医方高估自己的能力认为可以治好，但没有看清客观事实，从而错过了最佳治疗时机，造成王威病情恶化并导致死亡。医方应承担不可推卸的责任，但一审法院却不查清这一事实，包庇纵容医方。2、一审法院错误认定：“建水县人民医院在救治王威的过程中曾多次向其家属告知病情和治疗方法……。病案中现有的19份告知，均有家属签字。”但真实情况是：很多同意书、通知单都是让上诉人签字上诉人就签的，并没有告知其中的内容；并且有些是医方擅自伪造签字的，医方未尽告知义务。3、2014年7月23日下午3点左右，在建水县人民医院远程专家会诊时原本是要上诉人一起参加的，但后来医方就把上诉人关在门外不让进入，上诉人只好在门外等，上诉人从门的锁孔里清楚地听到黄青青专家说：“醒来了就醒来了，一个简单的事情你们复杂化”，不仅如此她还说了王威病情恶化的原因是咪达唑仑过量导致肌酐从140升到700，凭她的临床经验生存几率小，只能看病人的造化了。这一客观事实一审法院却视而不见。4、一审法院错误地认定了红河州医学会作出的《红河医鉴[2014]23号医疗事故技术鉴定书》及南京医科大学司法鉴定所作出的《南医大司鉴所[2015]书鉴字第199号司法鉴定书》。(1)红河州医学会作出的《红河医鉴[2014]23号医疗事故技术鉴定书》作出的事故鉴定是错误的，从事实上和程序上来讲都是不符合法律及相关规定的。当上诉人要求红河州医学会做医疗事故鉴定时，医学会存在不同意复印病历；不要上诉人提供的用药清单等证据；病历存放在医学会67天，超过规定的45天鉴定期限；医学会开封病历后29天才通知鉴定；选专家不公平公正，不清楚上诉人抽取的专家的信息；鉴定的那天上诉人提出的几个问题，医学会及所谓的专家一个也没有回答；鉴定当天只提前一个小时通知上诉人，但当上诉人按时到场时，远在建水的医方却已经坐在医学会里等问题。另在被上诉人红河州医学会封存的病历当中出现了与本案毫不相关的鉴定书。即2013年5月3日红河州医学会作出的红河医鉴异鉴字[2013]1号《医疗事故技术鉴定书》，委托人是“玉溪市医学会”，患者姓名是“金陈莲”。病历不真实，被上诉人红河州医学会包庇纵容医方，做出不公正不客观的错误的鉴定书。(2)南京医科大学做出的《鉴定意见书》已明确载明：“在家属首次提出转院要求时，院方未能满足其要求尽早联系省急救中心医务人员到床旁评估，存在缺陷。”但一审法院却对鉴定书中的这一条不做认定。上诉人认为病历有篡改，在一审中申请向昆明医科大学司法鉴定中心调取第一次封存的病历复印件，但经一审法院两次调取，仍然缺少14页，在没有办法的情况下才用原始病历到南京医科大学司法鉴定所做司法鉴定。因此，该司法鉴定也存在不客观不真实的情况。5、另外，一审法院回避了医方的医生没有资格行医、医方擅自篡改病历等问题。“王医生”、“赵医生”并无治疗外科的资质。（1）“王医生”王胤宏所学的专业是中医学，证上变更类别为中西医结合，但不能进ICU进行治疗；“赵医生”赵红清没有学历证明，而且所学的专业是内科，不能做外科治疗。王威系股动静脉断裂伤，是明显的外伤。但医方却让一个“中医”、一个“内科医生”来治疗外科，这明显地违反了法律规定。（2）医方篡改病历，偷换病历资料，推卸责任。2014年7月29日上诉人、医方双方在医院第一次封存病历时，医方的王医生还在涂改病历，被当场抓到。医方却称王医生在补记病历。上诉人第一次复印病历与第二次复印病历的两份材料中，同为《居民死亡原因医学证明书》却明显不同，一份是竖向的、一份是横向的；且医疗单位的盖章位置也明显不同。因此，病历被篡改在所难免。（3）王威的病情严重，为什么“主治医生”赵红清不来上班？而且从病历中发现“王医生”连续工作时间长达39小时和34小时，是不符合常理的。而且2014年7月21日至7月29日上诉人都未见过“梁伟”，但在病历里却有他的签名。（4）《长期医嘱单》与《临时医嘱单》上用药数量加起来与《出院病人费用清单》里用药的数量不一致。王威于7月28日死亡，29日办理出院手续并封存病历，医方却在8月5日出具《费用结算单》，要求患者家属去退费。医方滥用药，致患者的生命于不顾。
二、一审法院适用法律明显错误。1、一审法院在没有查清客观事实的情况下错误地适用《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（二）项，并以此来驳回上诉人的一审诉讼请求错误。2、医方的行为严重违反相关法律法规，应当承担不可推卸的责任。（1）医方不尽告知义务、没有征得患方同意的行为，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定。（2）医方伪造签名、私自篡改病历、违反诊疗规范等行为，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条等法律法规，被上诉人建水县人民医院应承担赔偿责任。而被上诉人红河州医学会偏袒建水县人民医院，作出了不客观真实不公平公正的鉴定结论，其行为已严重侵犯原告的合法权益，应当与被上诉人建水县人民医院承担连带责任。
被上诉人建水县人民医院答辩称，建水县人民法院（2015）建民初字第298号民事判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，应驳回上诉，维持原判。其理由如下：一、上诉人诉称一审法院认定的事实与客观事实不符，存在明显错误是罔顾事实与法律的，在一审庭审过程中上诉人已经对院方提供的证据材料进行了充分质证，一审法院是在听取双方的举证质证后作出的事实认定，上诉人应当尊重案件事实，将患者王威不幸去世的负面情绪发泄我院是不客观不理智的。上诉人在毫无事实和依据的前提下，主观臆测。以下情形：l、上诉人仅仅凭据一份《手术记录》中记载：“术中麻醉效果佳，患者生命平稳”就主观认为王威的手术非常成功，且脱离生命危险，状况基本平稳，便认为过了危险期，是不客观也不科学的。2、上诉人认为王威的死亡系院方阻挠转院，丧失最佳转院时机导致的，我院从未拒绝上诉方提出的转院要求，而是王威病情严重，无转院条件，并且上诉人也主动与相关医院沟通过转院事宜，均因患者当时的危重病情导致未果，这不能成为我院拒绝转院的事实，上诉方主观臆测将患者死亡原因归因于院方是无事实依据的。3、上诉方诉称我院方篡改病历，偷换病历资料，伪造风险知情同意书，妄图推卸责任，是无依据，也无相关证据可以证明的，王威病情恶化时，告知上诉方可进行血浆置换，上诉人也签名同意，然而当时忙于对患者的抢救，未填写相关基本信息，王威不幸死亡后，上诉方要求封存病历，医生看到该份同意书尚未填写完毕准备补填时，上诉方就误以为是在修改病历，故以抓个正着的心理将问题复杂化，并将我院未填写完毕的病历资料的正当行为误解为篡改病历，偷换病历资料。
二、上诉方认为一审法院适用法律错误，应适用《侵权责任法》第五十四条、五十五条、五十八条，无事实依据支撑，我院在对患者王威的诊疗过程中未违反国家法律法规及诊疗规范，也无任何过错及过失行为，也履行了相应的告知义务，并按上诉方的要求封存了病历资料，不存在伪造、篡改病历的行为，患者王威的死亡系因多器官功能衰竭导致，与我院的诊疗行为无任何因果关系。我院的医护人员在抢救王威的过程中已经尽到合理诊疗义务。
被上诉人中华医学会红河州分会答辩称，一、一审判决认定事实客观真实，适用法律正确。一审法院认为红河州医学会不是本案适格的被告，判决驳回被答辩人对答辩人的全部诉讼请求，体现了司法公正，维护了正常的医疗、鉴定秩序。二、被答辩人针对答辩人的上诉及理由，缺乏事实和法律依据支撑，依法不应得到二审法院的认可。医疗事故鉴定是指由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。答辩人在对王威的鉴定过程中，客观、公正地进行了鉴定；所得出的建水县人民医院的医疗行为不属于医疗事故之结论与被答辩人所指定的南京医科大学司法鉴定所所作鉴定结论相吻合，完全印证了答辩人鉴定结论的正确性。2、被答辩人声称的：“被上诉人红河州医学会偏袒建水县人民医院，作出了不客观真实不公平公正的鉴定结论，其行为已严重侵犯原告的合法权益，应当与被上诉人建水县人民法院承担连带责任。”，没有事实依据和法律依据。《侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”答辩人既未对其进行人身伤害，也未对其施行诊疗行为，鉴定行为与王威之死亡结果之间不存在任何因果关系，被答辩人无权请求答辩人承担赔偿责任。原判决事实清楚，证据充分，适用法律正确，被答辩人的上诉理由于法无据，其上诉请求不应得到支持，请求依法维持原判，驳回上诉人的全部上诉请求。
二审中，经征询各方当事人对原判认定事实的意见，上诉人对如下事实提出异议：1、“生命体征靠人工维持”；2、“王威入院时有明显的创伤性失血性休克征，生命垂危，自被送至建水县人民医院抢救起计算，心跳呼吸停止的时间约为32分钟，休克的时间长约7天20小时”；3、“病案中现有的19份告知，均有家属签字”；4、红河州、南医大司鉴所的鉴定不合法。二被上诉人对原判认定事实无异议。
二审中，上诉人提交了以下证据：1、建水县人民医院患者用药知情书，上诉人只是在签名的地方签了字，签字的时候上面还没有内容，上面的内容是上诉人签完字之后才填上去的，涉嫌病历造假；2、居民死亡医学证明书两份，两份证明的内容是一样的，格式一份是横向的，一份是纵向的，公章的位置一份是擦着底线，一份是超过底线，公章位置不一致，病历涉嫌造假；3、医疗事故技术鉴定书，封存的病历资料，封存的时候没有金陈莲的医疗事故技术鉴定书，开封后就出现了这份鉴定，病历在开封前被动过，涉嫌病历造假；4、上诉人自己整理的使用药物对比表，实际使用的用药少，医嘱上的用药多。上述证据欲证实被上诉人建水县人民医院病历造假。被上诉人建水县人民医院对上诉人提交的证据经质证，认可证据1、2、3的真实性；认为证据2是一式两联复写后盖章的，所以公章的位置不一致；对证据4的三性不认可，认为临时医嘱单是24小时可以更改的，长期医嘱单是24小时重复用药的。对上诉人的证明目的不予认可。被上诉人中华医学会红河州分会经质证认为，对证据3中出现的医疗事故技术鉴定书，是在专家打开资料做鉴定时用作规范性样本，在做鉴定前工作人员在做样本时忘记拿出来。其他三份证据的质证意见和建水县人民医院的意见一致。本院经审查认为，上诉人提交的证据，因二被上诉人不认可其的证明目的，且又无其他证据相互印证，故对上述证据的真实性予以认可，但对证明目的不予采信。
另，上诉人还提交了三份申请，第一份是医疗过错重新鉴定申请，申请对被上诉人的医疗行为是否存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，过错在损害后果中的参与度进行重新鉴定；第二份申请调取建水县人民医院赵红清等四位医生的医师资格证书，医师执业证书、注册执业范围；第三份申请调取王威在建水县人民医院住院期间的病历资料。对于上诉人的第一份申请，本院认为，本案病例在一审中，上诉人已向一审法院申请对被上诉人建水县人民医院的诊疗行为是否存在医疗过错进行司法鉴定，经上诉人与被上诉人建水县人民医院双方当事人协商一致，同意委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。经一审法院委托鉴定，南京医科大学司法鉴定所作出鉴定意见书，该鉴定意见书程序合法，是由有鉴定资质的鉴定单位依法作出，上诉人的申请不符合重新鉴定的情形，对该申请不予准许。对上诉人提出的第二份申请，因一审庭审中，被上诉人建水县人民医院已当庭提交了赵红清等四名医生的执业证书复印件，上诉人并未对执业证书的真实性提出异议，仅是认为医生专业不是外科，不能对王威进行治疗。故对上诉人的该项申请，不予准许。对上诉人提出的第三份申请，因委托鉴定时相关病历已提交鉴定机构，故对该申请不予准许。
二审经过审理，确认原审判决对相关证据的采信合法，有效，可与原审开庭审理笔录相印证，作为认定本案事实的依据。据此，本院二审对案件事实的认定与原审法院查明事实一致。
二审另查明，原审判决书中所列第二被告“红河州医学会”，其全称应为“中华医学会红河州分会”。
综合双方当事人的诉、辩主张，本案争议的焦点是：被上诉人建水县人民医院的诊疗行为与王威死亡之间是否具有因果关系，应否承担相应责任；中华医学会红河州分会应否与建水县人民医院承担连带赔偿责任。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条款的含义是患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，该过错行为须与损害后果之间存在因果关系。即医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及专业知识，以及专业技术性问题，诊疗过程中有无过错，应由临床医学和法医学专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害赔偿案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出异议进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，王威于2014年7月20日23时许因被刀捅伤左大腿、流血20分钟后被送至建水县人民医院救治，送入时呼吸0次/分，血压测不出，神志不清，无自主呼吸。王威入院时有明显的创伤性失血性休克征，生命垂危。2014年7月21日，王威手术后被送到ICU，因病情危重，内环境严重紊乱，生命体征靠人工维持，呼吸由气管插管接呼吸机辅助呼吸，血压、心率由多巴胺静脉滴入维持。2014年7月28日20时18分，患者王威因多器官功能衰竭，经建水县人民医院抢救治疗无效死亡。现上诉人认为医院在救治王威的过程中有过错应担责；而医院一方则认为无过错，不应担责。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案病例经中华医学会红河州分会鉴定，不属于医疗事故；在有无医疗过错上，经双方同意，原审法院委托，南京医科大学司法鉴定所作出了建水县人民医院的诊疗行为虽然在家属首次提出转院要求时院方未能满足其要求尽早联系省急救中心医务人员到床旁评估，存在缺陷，但与王威的死亡之间无明确的因果关系的鉴定结论。该鉴定程序合法，未违反法律法规，本院对鉴定意见书的效力予以认定。由于上诉人没有证据证明王威的死亡与被上诉人建水县人民医院在对王威的诊疗活动中存在因果关系及过错，故上诉人应当承担举证不能的法律后果。对上诉人要求被上诉人建水县人民医院承担侵权赔偿责任的主张，本院不予支持。另被上诉人中华医学会红河州分会是负责组织医疗事故技术鉴定工作的机构，既未对王威施行诊疗行为，且鉴定行为与王威死亡结果之间也不存在任何因果关系，故上诉人要求中华医学会红河州分会与建水县人民医院承担连带赔偿责任无事实及法律依据，不予支持。
综上所述，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币11970元，由上诉人王建明、吴莲英承担。
本判决为终审判决。
审判长 李彦斌
审判员 李 涌
审判员 张 航
二〇一六年五月二十五日
书记员 蒋松琦