河南省许昌县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）许县尚民初字第389号
原告黄大豪，男，汉族，1980年11月9日生。
委托代理人赵军委、孙晓兵，河南天苑律师事务所律师。
被告阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。
负责人贾新荣，任公司总经理。
住所地许昌市新兴路新兴市场*楼。
委托代理人黄瑞敏。
委托代理人张辉。
原告黄大豪因与被告阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2015年9月16日向本院提起诉讼。本院于当日受理本案，并依法组成合议庭，于2015年10月22日公开开庭进行了审理。原告委托代理人赵军委、孙晓兵和被告委托代理人黄瑞敏、张辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告系许昌玖乐商贸有限公司的正式员工。2014年5月13日，许昌玖乐商贸有限公司在被告处为其全体员工投有阳光人寿团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险及团体意外伤害住院津贴医疗保险。保险合同期间自2014年5月13日至2015年5月12日，保险合同号：80××××018。2015年2月11日，原告因从高处摔落致左跟骨骨折，先后在许昌市第五人民医院、许昌仁和骨科医院住院治疗。意外事故发生在保险合同期间内，被告应当在保险责任范围内承担赔偿责任。原告于2015年6月25日向被告提出理赔申请，被告以就诊医院不符合条款约定为由拒绝理赔。现原告请求：1、判令被告支付原告意外伤残保险金、意外医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金等费用共计71350元，并支付利息（自2015年7月10日起按照同期银行贷款利息计算至支付之日止）。2、本案的一切诉讼费用由被告承担。
被告辩称：我公司已将保险合同的条款赔偿范围及免责事由进行了明确告知，且投保人声明将该赔偿范围及免责事由对保险人进行明确说明，保险条款属于保险合同的一部分，因投保单位已在投保单上盖章确认，该保险合同成立且生效，双方当事人应遵守合同约定，对不属于我公司的赔偿范围不予赔偿，因被保险人就诊医院许昌仁和骨科医院和许昌市第五人民医院不在保险合同约定的就诊医院范围，故我公司拒赔。我方也不承担本案诉讼费用。
原告向本院提交的证据材料有：1、身份证、户口本、保险合同书各一份，用以证明原告是本案适格的主体。2、保险公司拒赔通知书一份，用以证明原告受伤后向保险公司理赔无果，只能通过诉讼程序解决。3、许昌仁和骨科医院诊断证明、出院证、病例、医嘱单、医疗费票据各一份，许昌市第五人民医院诊断证明书、检查报告单各一份、医疗费票据两张，用以证明原告受伤住院及花费情况。4、伤残鉴定书一份，用以证明原告因事故构成9级伤残。
被告向本院提交的证据材料有：投保单一份、保险条款三份，用以证明我公司已将保险合同的条款赔偿范围及免责事由进行了明确告知，且投保人声明将该赔偿范围及免责事由对保险人进行明确说明，该三份保险条款属于保险合同的一部分，因投保单位已在投保单上盖章确认，该保险合同成立且生效，双方当事人应遵守合同约定，对不属于我公司的赔偿范围不予赔偿，因被保险人就诊医院许昌仁和骨科医院不在保险合同约定的就诊医院范围，故我公司拒赔。
经庭审质证，被告对原告提交的证据1、2无异议，认为证据2也恰恰证明保险条款为保险合同的一部分。对证据3真实性无异议，但称按照正常理算，医药费应当扣除自付费用（非医保用药）1763.34元及新农合已报销部分的3051.39元，以及扣除100元免赔额，再按照百分之九十的赔偿比例，可理赔的医疗费为5360.92元。、对证据4的真实性无异议，但认为该证据的鉴定结论不适用于本保险的理赔标准，应当按照条款约定的伤残程度与保险金给付比例表进行计算赔付。原告对被告提交证据的真实性无异议，但认为该组证据不能证明被告在投保时已经履行了充分说明的义务，虽然投保人加盖了印章，但并不能证明在加盖印章时将保险条款已经交付给投保人，且投保时按照保监会的规定，应当对投保人进行录音回访，被告没有提供证据证明其进行了录音回访，即说明被告没有尽到充分的说明义务。虽然投保人有保险合同，该保险合同是在交付保险费之后由被告提供的三组证据装订成册，从而从客观事实上在投保时没有尽到提示说明的义务，被告提供的证据不能证明其证明目的。
经审查，对原、被告均无异议的证据，本院予以确认。依据原告提交的证据1，结合被告提交的证据，对许昌玖乐商贸有限公司与被告签订团体保险单一份，为包括原告在内的117名人员投保了阳光人寿团体意外伤害保险、阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险、阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险三个险种的有关事实，本院予以确认。依据原告提交的证据3，对原告意外摔伤住院治疗的有关事实，本院予以确认。依据原告提交的证据4，对原告已构成9级伤残的有关事实，本院予以确认。
根据当事人陈述、举证、质证，结合庭审查明情况，本院确认以下案件事实：
2014年5月12日，许昌玖乐商贸有限公司与被告签订团体保险单一份，为包括原告在内的117名人员投保了阳光人寿团体意外伤害保险、阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险、阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险三个险种，保险期间自2014年5月13日至2015年5月12日。其中阳光人寿团体意外伤害保险的意外伤残每人保险金额为60000元，阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险的每人保险金额为10000元（免赔额100，给付比例90%），阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险的意外住院津贴为50元／天。
2015年2月11日，原告从高处摔落受伤，被送至许昌仁和骨科医院住院治疗，经诊断为左跟骨骨折，共计住院27天，花费医疗费用10871.31元（其中个人自费7819.92元，新型农村合作医疗补助3051.39元）。2015年6月25日，原告作为被保险人向被告申请领取相应的保险金。2015年7月10日，被告以原告就诊医院不符合条款约定为由，作出理赔拒付决定。2015年7月23日，许昌红卫法医临床司法鉴定所经对原告鉴定，作出原告黄大豪其损伤程度评定为九级伤残的鉴定意见。
另查明，原告系非农业家庭户口。
本院认为，保险活动当事人行使权利，履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，许昌玖乐商贸有限公司与被告签订的团体保险合同是双方真实意思表示，合法有效。双方签订的保险合同系被告为重复适用而单方拟定的格式合同，本应依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定对减免条款作出足以引起注意的提示，但其仅在三份分别装订成册的保险条款“释义”部分和“附表”中对涉及索赔关键的“伤残”、“医院”作出狭义约定，不足以提示常人区别对该内容的一般认识。被告的保险行为也进一步加重了被保险人紧急情势之下的救助困难，与保险活动应保护当事人合法权益的立法本意相抵触。另原告作为被保险人与保险合同具有一定利益关系，理应对保险合同的权利义务具有一定知悉权。依据中国保监会《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》第五条之规定，保险公司应向团体保险合同的被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围，以及被保险人在团体保险合同中享有的各项权利。本案中，被告虽然在格式条款中将相关保障范围及减、免责条款告知了投保人许昌玖乐商贸有限公司，但不能证明被告已向被保险人就相关减、免责条款完成实质性提示、说明义务，造成被保险人在事故发生时无从知晓，未能按照保险合同的条款内容行使相关权利义务，显失公平。被告在经营保险业务中的这种不规范行为，不符合保险法的最大诚信原则。综上，对被告仅凭就诊医院不符合条款约定为由，拒不赔付原告保险金的异议主张，本院不予支持。原告因意外受伤住院治疗、致残，相关花费等损失有正规医疗票据及司法鉴定书予以证明，形式合法，内容客观真实，因此，对原告要求被告在保险限额范围内支付原告意外伤残保险金、意外医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金的诉讼请求，本院予以支持。经核算，依据原、被告签订保险合同约定的赔偿内容，被告应分别在阳光人寿团体意外伤害保险赔偿限额范围内给付原告意外伤残保险金60000元（24391.45元／年×20年×20%伤残系数=97565.8元），在阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险赔偿限额范围内给付原告意外医疗保险金6947.93元（（个人自费7819.92元-免赔额100元）×给付比例90%），在阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险赔偿限额范围内给付原告意外伤害住院津贴保险金1350元（住院天数27天×50元／天=1350元）。被告在原告提交理赔所需材料后，于2015年7月10日作出拒绝理赔的决定，至今未向原告支付相应的保险金，其行为已构成违约，故原告请求利息损失的诉讼请求，本院依法予以支持。利息自2015年7月10日起始，按中国人民银行同期同类贷款利率计算。关于原告其他过高诉讼请求，证据不足，于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告黄大豪意外伤残保险金60000元、意外医疗保险金6947.93元、意外伤害住院津贴医疗保险金1350元，以上共计68297.93元，并支付利息（利息自2015年7月10日起至本判决确定的履行期限届满之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算）。
二、驳回原告其他诉讼请求。
案件受理费1584元，由被告承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。
审 判 长 闫长庚
审 判 员 孙 丹
人民陪审员 胥君杰
二〇一六年三月十二日
书 记 员 杨会勇