四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川15民终258号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地宜宾市南岸西区金沙江大道宜都崇文小区综合楼3楼。法定代表人：王承灿，总经理。委托诉讼代理人：李悍东，四川翠屏律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐清华，男，1966年8月出生，汉族，住四川省屏山县。委托诉讼代理人：何刚，四川忠仁律师事务所律师。被上诉人（原审第三人）：云南景升建筑工程有限公司，住所地云南省昆明市北市区万宏路裕康花园E2幢2号。法定代表人：李浩荣，该公司董事长。委托诉讼代理人：田伟，男，该公司员工。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称太平洋财保宜宾公司）因与被上诉人徐清华、云南景升建筑工程有限公司（以下简称景升公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省屏山县人民法院(2016)川1529民初510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平洋财保宜宾公司上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，改判太平洋财保宜宾公司赔偿徐清华49918.78元；2.本案一、二审诉讼费用由徐清华和景升公司负担。事实和理由：1.一审法院认定三项保险分别赔偿的事实错误，应当是两项保险。一审中太平洋财保宜宾公司提交了投保单原件，上面明确记载：伤残赔偿金限额600000元，医疗费限额为60000元。《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》仅是附加于《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）》这个主保险的附加保险，改变伤残鉴定标准；2.依据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）》约定，徐清华的伤情不构成伤残等级。徐清华辩称，一审法院的判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：1.根据保险公司提供给我们的保单上明确记载为三项保险，建筑工程团体意外险和附加法定伤残鉴定标准保险是两个不同的保险，鉴定依据和保险金给付标准都不相同；2.被保险人的伤情是经过鉴定的，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）》的保险条款保险公司并没有向投保人交付，免责条款不应产生效力。景升公司辩称，1.涉案的建筑工程团体意外险和附加法定伤残鉴定标准保险是两个不同的保险，两者有各自的保险责任，况且两者的残疾鉴定依据、保险金给付标准都不相同；2.保险单上的内容是经过投保人与保险人相互协商后达成的结果，是双方意思一致的产物，对保险人与被保险人具有法律约束力。徐清华向一审法院起诉请求：1.判决太平洋财保宜宾公司立即支付保险赔偿金90000元；2.由太平洋财保宜宾公司承担诉讼费。诉讼过程中，徐清华增加诉讼请求：将保险赔偿金增加至212063元。一审法院认定事实：2014年1月11日，宜宾市屏山县慧雅实业有限公司将其承建的屏山县龙溪乡晒谷新村房屋建设工程一期发包给景升公司，建设面积约29500㎡，而建筑工程施工许可证载明建设面积34533㎡。同年6月10日，景升公司将屏山县龙溪乡晒谷新村建设工程向太平洋财保宜宾公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害险，投保单载明：工程面积29500㎡，特别约定：若未按工程施工总面积或总造价足额投保，出险后则按投保面积或造价与实际比例计算给付保险金。投保人声明栏载明“本人已经熟悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对太平洋财保宜宾公司就保险条款内容完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保”，投保人景升公司加盖了印章，保险费53100元，出具发票的保险公司名称及地址是太平洋财保宜宾公司，发票上盖章系“中国太平洋财产保险股份有限公司四川分公司发票专用章”。同日，太平洋财保宜宾公司向景升公司出具一份人身保险单，主要载明：保险期自2014年6月10日零时起至2015年11月25日零时止，投保人景升公司，工程名称屏山县龙溪乡晒谷新村建设工程，施工地址屏山县龙溪乡，面积29500㎡，共50人，建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013），保额60万元／人，附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），保额60万元/人，附加意外伤害医疗保险（2013版），保额6万元／人，意外医疗每人每次事故免赔100元后按80%给付。保险单上的地址是太平洋财保宜宾公司，加盖公章是“长宁支公司业务专用章”。《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》载明残疾程度与保险金给付比例表所对应的九级伤残赔付比例为5%。中保协发【2013】88号关于人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2014年10月24日，徐清华在上述工地受伤。当日被送往宜宾骨科医院进行治疗，于2015年2月3日出院。出院诊断为：L12椎压缩性骨折。2016年9月26日，徐清华到宜宾骨科医院进行L12椎压缩性骨折后塑形期治疗，于2016年10月10日出院，出院诊断为：L12椎压缩性骨折后路内固定术后，两次住院共计支付医疗费40589.29元。2015年9月2日，徐清华申请工伤认定，同月14日，宜宾市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，主要载明：徐清华系景升公司的职工，认定为工伤。2016年7月11日，一审法院根据太平洋财保宜宾公司的鉴定申请，委托四川鑫正司法鉴定所进行鉴定，于同年9月29日作出鉴定，鉴定意见为：1.该所根据（GB／T16180-2006）《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》，评定为徐清华九级伤残。2.根据《人身保险伤残评定标准》中保协发【2013】88号，评定为徐清华九级伤残。3、徐清华二次住院过程中发生的属四川省医疗保险不予承担的费用约为4945元。一审法院认为，景升公司是向太平洋财保宜宾公司投保，虽投保单中无太平洋财保宜宾公司的签名或盖章，但在保险费收取后开具的发票显示保险公司名称及地址是太平洋财保宜宾公司，发票上盖章是以中国太平洋财产保险股份有限公司四川分公司名义统一出具，具体承保业务均是由其分公司进行，太平洋财保宜宾公司并未提供充分有效证据证明投保单中的业务员及收取保险费的经手人是长宁支公司的人员。从保险合同订立后保险费的收取以及理赔等事宜可看出，具体业务开展由太平洋财保宜宾公司进行的。在保险单中载明的合同相对人不统一的情况下，徐清华直接以具体保险业务承办单位太平洋财保宜宾公司作为被告并无不当。且依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第二十条规定，太平洋财保宜宾公司系本案适格被告。太平洋财保宜宾公司与景升公司签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险》合同，系当事人真实意思的表示，权利义务约定明确，合法有效，对合同当事人具有法律拘束力，且本案发生在保险期间内，太平洋财保宜宾公司应当按约履行。徐清华系上述工地施工的工人，并经宜宾市人力资源和社会保障局作出工伤认定，属于太平洋财保宜宾公司与景升公司之间保险合同中的被保险人和受益人，依法享有在受到伤害时，向太平洋财保宜宾公司主张赔偿的权利。景升公司在投保时未足额投保，而在投保时已对未足额投保作了特别约定，该约定对景升公司具有约束力，应当按投保面积与实际面积比例计算给付保险金。对景升公司提出投保时，太平洋财保宜宾公司并未提供与合同相符的2013年版保险条款，而是提供的1997年版保险条款，但景升公司并未提供充分的证据证明，太平洋财保宜宾公司提供的2013年版保险条款对双方具有约束力。《附件意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条载明保险责任为保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，该条款已加黑，投保人声明已熟悉并完全理解，太平洋财保宜宾公司已尽到了提示和说明义务，对徐清华二次住院过程中发生的属四川省医疗保险不予承担的费用约为4945元应当扣除。对太平洋财保宜宾公司在第一次庭审中认可鉴定机构的鉴定意见，而在第二次庭审中又提出鉴定意见与保险条款不符，且未提供充分的证据证明其主张，对此主张不予支持。根据《工程施工人员团体意外伤害保险》第十条中关于残疾保险责任的规定和《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》第二条的规定，同时人身保险单与投保险单不一致，应当以出具的人身保险单正本为准，三项保险分别赔付。鉴定机构依照《人身保险伤残评定标准》，评定为徐清华九级伤残，应当由太平洋财保宜宾公司按照意外伤害伤害险保额60万元的20%进行赔付，扣减未足额投保的面积，保险金应10.2万元。同时，由于徐清华还投保了附加法定十级伤残险，因此，太平洋财保宜宾公司还应按照《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》的规定，向徐清华赔偿附加法定伤残险保额60万元的5%，即3万元。同时，太平洋财保宜宾公司向徐清华赔偿意外医疗险的保险金43964元【（60000一4945-100）×80%】。以上共计保险金175964元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效后五日内赔付徐清华保险金175964元；二、驳回徐清华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4480元，减半收取计2240元，由徐清华负担381元，中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担1859元。二审中，当事人没有提交新证据。另查明，投保单上投保事项明确记载：主险：基本保障每人保险金额600000元，附加险：附加法定十级伤残每人保险金额60000元。双方当事人对一审认定的其他事实并无异议，本院依法予以确认。本院认为，本案有以下争议焦点：一、《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》是单独的一个保险还是仅附加于《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）》这个主保险用于改变伤残鉴定标准；二、徐清华的伤情是否构成伤残等级。针对争议焦点一，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条第一项，“……投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。……”。本案中，投保单上投保事项明确记载：主险：基本保障每人保险金额600000元，附加险：附加法定十级伤残每人保险金额60000元。充分说明保险单上的《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》是单独的一个保险，但保险金额应该是每人60000元。关于保险单上记载的第三项保险《附加意外伤害医疗保险（2013版）》保额为每人60000元，虽然投保单上没有记载，仅在保险单上列出，但保险人在一、二审中予以认可，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第二款“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”之规定，本院依法予以确认。针对争议焦点二，根据《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》第二条的规定，“在本保险合同的保险期间，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应伤残鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年第10号GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检验检疫总局发布GB18667-2001）为准……”改变了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）》的评定标准，鉴定机构依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，评定徐清华为九级伤残，上诉人上诉称依据《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）》约定，徐清华的伤情不构成伤残等级于法无据。综上所述，徐清华构成九级伤残，对应伤残等级，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）》按照保额600000元的20%进行赔付，扣减未足额投保的面积，保险金应为102000元，《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）》应赔付60000元的5%，即3000元，《附加意外伤害医疗保险（2013版）》应赔付43964元（【（60000一4945-100）×80%】）。以上共计保险金148964元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销四川省屏山县人民法院（2016）川1529民初510号民事判决；二、中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司在本判决生效后五日内赔付徐清华保险金148964元；三、驳回徐清华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4480元，减半收取2240元，由徐清华负担627元，中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担1613元。二审案件受理费3333元，由徐清华负担333元，中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司负担3000元。本判决为终审判决。审判长  张力骁审判员  罗 润审判员  王纯强二〇一七年三月三十一日书记员  王倩影