湖南省常德市武陵区人民法院民 事 判 决 书（2017）湘0702民初250号原告：刘瑞芳，女，1946年8月16日出生，住常德市武陵区。委托诉讼代理人：胡建保，湖南云济律师事务所律师，特别授权代理。被告：华泰人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区。法定代表人：朱超，该公司总经理。委托诉讼代理人：罗云彪，湖南弘一律师事务所律师，一般授权代理。原告刘瑞芳与被告华泰人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称华泰人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月10日立案受理后，依法由审判员印捷适用简易程序，公开开庭进行了审理，刘瑞芳的委托诉讼代理人胡建保、华泰人寿公司的委托诉讼代理人罗云彪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。刘瑞芳向本院提出请求，判决华泰人寿保险公司支付保险金63450元并承担诉讼费。华泰人寿公司辩称：伤残保险金已依约赔偿；医疗保险金依约仅赔偿在扣除从其他途径获得的补偿后，超过100元的部分；住院津贴依约为50元/天乘以（实际住院天数-4）；刘瑞芳系被保险人，本公司已向投保人履行免责条款说明义务，无需向被保险人履行该义务；保险价值与保险费相适应。根据当事人陈述、举证、质证情况，本院确认下列案件事实：2015年8月4日，刘瑞芳因车祸受伤，住院69天。其伤残情况及损失经本院（2016）湘0702民初246号民事判决书确认：构成五级伤残，其损失（包括医疗费损失为69807.7元）由中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司等案外人进行赔偿。2014年11月4日，广州佳航汽车救援服务有限公司（案外人，以下简称广州佳航公司）在华泰人寿公司投保了《团体意外伤害保险》（保险金额为10万元）、《附加团体意外伤害医疗保险》（保险金额为2万元）、《附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》各一份，保险期限为一年，保险生效日期为2014年11月6日。保险人为华泰人寿公司，投保人为广州佳航公司，被保险人为刘瑞芳等1508人，被保险人中部分系广州佳航公司员工，部分系广东佳顺保险代理有限公司（案外人，系保险中介机构）招募的社会人员，刘瑞芳即属于后者。华泰人寿公司向广州佳航公司收取保费方式为：《团体意外伤害保险》10元/人、《附加团体意外伤害医疗保险》25元/人、《附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》5元/人，共计40元/人。广东佳顺保险代理有限公司业务员向刘瑞芳收取了100元用于购买保险的费用。上述保险的相关约定内容摘要：1、关于伤残赔偿金约定情况。特别约定（E）第一条约定：保险条款中《残疾程度与保险金给付表》替换为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（后附），并按上述标准中对应的给付比例乘以基本保险金额给付伤残保险金。《华泰人寿团体意外伤害保险》第三条保险责任中约定：按保险单或其它保险凭证中所载的基本保险金额乘以该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2、关于医疗保险金约定情况。特别约定（E）第二条、《华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险》第三条保险责任中均约定：保险公司对被保险人发生的、符合条款约定的医疗费用，在扣除从其他途径获得的补偿后，对超过100元的部分，按照100%给付意外伤害医疗保险金。3、关于住院津贴医疗保险金约定情况。特别约定（E）第三条约定：每次意外伤害住院收入保障保险金=合同约定的意外伤害住院收入保障日额×（每次住院实际天数-4）。《华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》第三条保险责任中约定：每次意外伤害住院收入保障保险金=本附加合同约定的意外伤害住院收入保障日额×每次住院实际天数；第七条约定：每次意外伤害住院收入保障日额10元。投保书中约定该险种的保险额度为50元/天。投保人广州佳航公司通过其投保经办人签名及公司盖章确认的形式在华泰人寿公司的投保人声明一栏中声明已详细阅读并注意到保险条款的保险责任、参保比例、责任免除、赔付比例、免赔额、等待期和其他情况，并对上述注意内容进行了加黑处理。此外，广州佳航公司在《特别约定》中亦予以了盖章确认。华泰人寿公司已向刘瑞芳支付伤残保险金6万元。刘瑞芳请求华泰人寿公司支付剩余保险金未果，以致成讼。以上事实有原、被告身份资料、（2016）湘0702民初246号民事判决书、团体人身保险投保书、特别约定、《人身保险伤残评定标准（行业标准）》条款、《华泰人寿团体意外伤害保险》条款、《华泰人寿附加团体意外伤害医疗保险》条款、《华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》条款、被保险人名单等为据。本院认为：本案的争议焦点为一、刘瑞芳系投保人还是被保险人？二、关于残疾保险金、医疗保险金的赔偿条款属于保险基本条款还是免责条款？三、华泰人寿公司是否已履行保险条款明确说明义务？一、刘瑞芳是被保险人依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条规定，投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。显然，在本案中，直接与保险人华泰人寿公司签订保险合同、直接向华泰人寿公司支付保险费的主体系广州佳航公司，而非本案原告刘瑞芳，故投保人系广州佳航公司。刘瑞芳通过保险中介机构人员介绍、推销并向中介机构交纳了一定费用，该费用部分用于了购买保险、部分为保险中介机构所赚取的销售利润，其未直接参与保险合同的订立，其属于通过保险中介机构代为购买保险而享受保险合同的保障且享有保险金请求权的人，即属于被保险人。对刘瑞芳代理人在代理词中主张的刘瑞芳系投保人的观点，不予支持。二、残疾赔偿金、医疗保险金的赔偿条款属于免责条款上述保险的特别约定及保险条款，对于两者如何理赔均作了约定。残疾赔偿金是以保险金额乘以相应的残疾等级，这种计算方式与司法实践中伤残赔偿金的计算方式不一致，不为人熟知，且大大减少了保险人的责任，同时该约定内容出现在保险责任章节中，故依法认定关于残疾赔偿金赔偿方式的约定内容属于免责条款。人身保险是一种商业性质的保险，作为风险管理的一种基本手段，它同时也是分摊意外事故损失的一种财务安排，主要目的在于分担风险、减少损失、享受收益，它不同于侵权案件中的民事填补原则，不因侵权人对受害人进行了赔偿就减轻或免除了保险人的保险责任。而在本案中，医疗保险金的赔偿方式，仅为补偿性赔偿，即仅赔偿当事人通过其他方式赔偿之后仍然不足以填补其损失的部分，这亦与我们平常所熟知的商业保险规则不一致，同时也大大减轻了保险人的责任，故依法认定关于医疗保险金赔偿方式的约定内容属于免责条款。三、华泰人寿公司已履行免责条款明确说明义务本案证据显示，投保人广州佳航公司通过其投保经办人签名及公司盖章确认的形式在华泰人寿公司的投保人声明一栏中声明已详细阅读并注意到保险条款的保险责任等，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条的规定，依法认定华泰人寿公司已履行免责条款的明确说明义务。争议焦点是，在团体人身保险中，保险公司仅向作为投保人的单位或团体履行了明确说明义务，是否对被保险人产生效力？依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险人说明义务的对象是“投保人”，此外，从团体人身保险的特点来看，团体人身保险的被保险人人数众多，实践中保险人也不可能对每个被保险人履行明确说明义务，故团体人身保险中保险人仅需向投保人履行明确说明义务，其说明效力及于被保险人。综上，一方面，因华泰人寿公司已向投保人履行免责条款明确说明义务，且该说明效力及于被保险人刘瑞芳；另一方面从约定的保险价值与保险人所收的保险费来看，亦符合公平价值，故在本案中，保险理赔应依据约定进行。伤残赔偿金为6万元[（10万元（保险金额）×60%（五级伤残）]，华泰人寿公司已依约赔偿，不再对此承担赔偿责任。医疗保险金已由案外人进行赔偿，依据保险合同约定华泰人寿公司不再承担赔偿责任。住院津贴保险金，依据投保单及特别约定为50元/天×（实际住院天数-4）；而依据《华泰人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险》约定为10元/天×实际住院天数。因华泰人寿公司提供的格式条款对住院津贴保险金的理赔方式约定不一致，参照适用《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”，计算标准及计算天数均采用有利于被保险人刘瑞芳的约定，即住院津贴保险金为3450元[50元/天×69天（实际住院天数）]。据此，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第五款、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，判决如下：一、华泰人寿保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起三日内向刘瑞芳赔偿3450元；二、驳回刘瑞芳其他诉讼请求。案件受理费1386元，减半收取693元，由刘瑞芳负担668元，华泰人寿保险股份有限公司广东分公司负担25元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。审 判 员  印 捷二〇一七年三月二十一日代理书记员  叶洁林附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。