贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黔23民终49号
上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司。
负责人周玉霞，该支公司总经理。
委托代理人唐玲玲，特别授权代理。
委托代理人舒钦，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）张永志。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司（以下简称太平洋人保黔西南支公司）与被上诉人张永志财产保险合同纠纷一案，不服贵州省兴义市人民法院作出的（2015）黔义民商初字第84号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。
原告张永志诉称，2013年12月24日，原告所在的用工单位广西建工集团第二建筑工程有限责任公司浙兴商贸博览城项目部向被告投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，保险期间自2013年12月24日0时起至2014年6月22日24时或合同列明的终止性保险事故发生时止。2014年6月3日，被告同意将保险期限由2014年6月22日24时顺延至2014年12月21日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2014年4月10日17时30分左右，原告在浙兴商贸博览城工地上扎钢筋时不慎从6米高的楼层坠下摔伤，2014年11月28日经兴义市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》[市人社工伤认决字（2014）169号]认定原告在工作中所遭受的事故损害为工伤，2015年1月30日黔西南州劳动能力鉴定委员会以劳动能力鉴定结论书（NO:20141374号）认定原告的劳动功能障碍等级为伤残十级。2015年4月8日被告委托的黔西南州人民医院司法鉴定所对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见是原告的伤情不构成伤残等级，被告以此为由拒绝承担保险责任。但被告提供给鉴定单位对照的依据即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经废止。故原告诉至人民法院请求：1、依法判令被告给付给原告保险金110000元（注：伤残保险金600000元×10%（十级伤残）＝60000元，医疗保险金50000元，合计110000元）；2、诉讼费由被告承担。
被告太平洋人保黔西南支公司辩称：第一、2013年12月24日，原告所在的用工单位浙兴商贸博览城项目部向被告投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险属实，发生保险事故时在保险合同有效期内。但原告要求被告支付残疾保险金60000元不符合原告与广西建工集团第二建筑工程有限责任公司浙兴商贸博览城项目部签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司建筑（B）团体意外伤害保险条款（2009版）》的约定，根据该约定，原告的伤残等级达不到保险合同约定的伤残赔付标准，被告有权拒赔；第二、根据保险合同的约定，即甲类用药被告全额赔付，乙类用药按85%的比例赔付，丙类用药由原告自负的约定。被告已按约定赔付了原告医疗保险金38195.10元。综上，原告诉请被告赔付其残疾保险金和医疗保险金于事实无据，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。
原审法院经审理查明，2013年12月24日，张永志所在的用工单位广西建工集团第二建筑工程有限责任公司浙兴商贸博览城项目部向太平洋人保黔西南支公司投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为600000元/人和50000元/人。保险期间自2013年12月24日0时起至2014年6月22日24时或合同列明的终止性保险事故发生时止，后保险期间延至2014年12月23日24时止。《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》载明“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致残疾的，本公司按照该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的比例给付残疾保险金”。《团体人身保险保险单》特别约定载明“对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%的比例在保险金额内予以补偿，除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。张永志对此条款无异议。
2014年4月10日17时30分左右，张永志在浙兴商贸博览城工地上扎钢筋时不慎从6米高的楼层坠下摔伤后到黔西南州人民医院进行治疗，经诊断，张永志右侧3-11肋骨骨折并血气胸。张永志住院产生的医疗费61192.04元，广西建工集团第二建筑工程有限责任公司已全额支付完毕。2015年4月8日,黔西南州人民医院司法鉴定所对照太平洋人保黔西南支公司所提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》[注：保监发（1999）237号中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，八至十级伤残不在赔偿之列]作出临鉴字第240号《司法鉴定意见书》，认定张永志的伤情不构成伤残等级。后太平洋人保黔西南支公司按照甲类用药全赔、乙类用药赔85%，丙类用药由张永志自负的赔付标准于2015年6月15日赔偿张永志医疗保险金38195.10元。
另查明，2014年11月28日兴义市人力资源和社会保障局以工伤认定书《市人社工伤认决字（2014）169号》认定张永志在工作过程中受到的伤害为工伤，2015年1月30日黔西南州劳动能力鉴定委员会以《劳动能力鉴定结论书》（NO:20141374号）认定张永志的劳动功能障碍等级为伤残十级。张永志向兴义市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求与用工单位解除事实劳动关系并支付其工伤保险待遇及相关费用107187元，后兴义市劳动争议仲裁委员会以兴劳(人)仲案裁字[2015]23号《仲裁裁决书》裁决解除张永志与广西建工集团第二建筑工程有限责任公司的劳动关系并由广西建工集团第二建筑工程有限责任公司赔偿张永志工伤保险待遇及相关费用共计85136.29元。后张永志申请法院强制执行[（2015）黔义执字第01222号]，2015年8月3日，广西建工集团第二建筑工程有限责任公司浙兴商贸博览城项目部支付张永志20000元。
原审法院认为，广西建工集团第二建筑工程有限责任公司浙兴商贸博览城项目部为其工人向被告投保了人身意外伤害保险及团体医疗险保险，被告收取保费后广西建工集团第二建筑工程有限责任公司浙兴商贸博览城项目部与被告之间的保险合同成立并生效，双方均应按保险合同的约定全面履行自己的合同义务。原告作为本保险合同的受益人，在保险合同的有效期内因工作原因遭受意外伤害就医并作出伤残等级鉴定后，有权按照保险合同的约定要求被告向其支付残疾保险金和医疗保险金。关于原告诉请的意外伤害残疾保险金是否在约定理赔之列的问题，根据2013年6月4日中国保险监督管理委员会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》[保监发(2013)46号]第五条“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”、第六条“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》(保监发〔1999〕237号)同时废止”的规定。被告以已废止的残疾程度与保险金给付比例表作为鉴定依据申请鉴定部门对原告的伤残等级进行鉴定，得出原告的伤情达不到伤残等级，因鉴定部门鉴定所依据的法律规范已废止，被告以鉴定达不到伤残等级拒赔的辩解理由，依法不能成立。关于被告诉请的残疾保险金及医疗保险金如何确定的问题。被告以废止的残疾程度与保险金给付比例表进行约定意外伤害残疾保险金的赔付，此约定严重排除了原告在遭受意外事故伤害经鉴定为十级伤残后依据保险合同享有的理赔权利，故被告提供的格式保险合同中的此条款应属无效，但此条款无效并不导致合同整体无效，故原告有权依据合同有效条款要求被告给付意外伤害残疾保险金。根据有约定从约定，无约定从法定之民事契约精神，本案保险责任事故发生于2014年4月，根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》前言3《标准的内容和结构》中“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”的规定。原告的劳动功能障碍等级为伤残十级，经审查，原告按此鉴定标准诉请残疾保险金并无不当，故原告诉请的残疾保险金为60000元（600000元/人×10%）；医疗保险金按照保险条款的特别约定即80%的比例赔付，原告对此条款的约定内容亦无异议。故原告诉请的医疗保险金为10758.53元[61192.04元(医疗费)×80%（赔付比例）-38195.10（已理赔部分）]。同时原告受伤后产生的合理医疗用药并非原告所能管控，若控制用药，亦不利于医疗部门对伤者抢救，故对被告此抗辩主张，不予采信，工伤保险属于社会保险，具有强制性。意外伤害保险属于商业保险，体现的是契约自由之原则，即投保的自愿性，故二者可以并存，即原告虽已取得部分工伤保险待遇赔偿，并不影响原告基于人身意外伤害险保险合同的约定向被告主张赔偿残疾保险金及医疗保险金。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条、第三十九条第二款、《中华人民共和国合同法》第五十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：1、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司赔偿原告张永志残疾保险金60000元、医疗保险金10758.53元，共计70758.53元；2、驳回原告张永志的其余诉讼请求。案件受理费2500元，减半收取1250元，由原告张永志承担250元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司负担1000元。
上诉人太平洋人保黔西南支公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，发回重审或依法改判，一、二审案件受理费由被上诉人承担。其主要上诉理由为：1、一审判决依据意外伤害保险是商业保险，因此要求上诉人承担被上诉人医疗费用中的自费用药及乙类用药，系认定事实不清，判决错误。根据《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》第2.3条医疗保险金规定:“被保险人因意外伤害而支出符合保单签发地政府基本医疗保险金管理规定，直接用于治疗的医疗费、检查费、手续费、药费，本公司按其支出的医疗费用给付医疗保险金”，该条款无法律禁止性规定，采用黑体加粗字体进行提示。因此，根据《中华人民共和国保险法》及契约自由规定，上诉人承担的医疗费用不包括当地基本医疗费保险规定的丙类自费用药，对于乙类用药仅承担85%。二、一审法院依据[保监发(2013)46号]只是废除了[保监发(1999)237号]，并未规定保险公司不能引用其中的残疾比例标准，原审法院不能当然认定该条款无效。三、2015年10月，被上诉人到上诉人处提出了理赔申请，经上诉人审核，对其二次医疗的费用进行了理赔，理赔金额为5710.98元，而该笔保险金并未在判决中认定。
被上诉人张永志二审向本院提交一份说明，陈述原审判决合法公正，对上诉状不再提出书面答辩。
二审期间双方当事人均未向本院提交新证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
综合双方当事人的分歧意见，本案争议的焦点为：1、对于医疗费赔付，是否应剔除丙类用药费用和乙类用药费用的15%；2、原审法院依据黔西南州劳动能力鉴定委员会出具的《劳动能力鉴定结论书》认定张永志的劳动功能障碍等级为伤残十级，并计算相应的赔偿费用是否恰当？
本院认为，关于争议焦点一，上诉人主张根据《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》应剔除丙类用药费用和乙类用药费用的15%，但《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》中并无“丙类用药自费”、“乙类用药承担85%”的明确约定，依照《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释﹥》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议，应当承担举证责任”之规定，上诉人太平洋人保黔西南支公司并无相关依据证实该类用药系非必要和合理性用药，故对该上诉理由，本院不予采纳。
关于争议焦点二，黔西南州劳动能力鉴定委员会以《劳动能力鉴定结论书》（NO:20141374号）认定张永志的劳动功能障碍等级为伤残十级，原审法院向上诉人释明是否申请重新鉴定，但上诉人仅依据已废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》认定张永志不构成伤残而未重新鉴定，也未提供充分的证据推翻黔西南州劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论书，故原审依据该鉴定结论对张永志进行计算赔偿公平合理，该上诉理由不能成立。
对于上诉人主张2015年10月赔付5710.98元，而该笔保险金并未在判决中认定的上诉理由，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、第六十五条“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据”之规定，因上诉人对此主张在一审、二审均未提供证据予以证明，故对该上诉理由，不予采纳。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2500元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司承担。
如义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
权利人可在判决送达后，自动履行期限届满之日起两年内，向原审人民法院申请强制执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 程 鹏
审 判 员 王秋萍
代理审判员 张基柱
二〇一六年五月十日
书 记 员 王 兰