云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云01民终160号
上诉人（原审原告）：段玉湖，男，白族，1990年5月8日生，身份证登记住址：云南省大理白族自治州鹤庆县，
委托诉讼代理人：高旋、张瑞康，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人（原审被告）：成都军区昆明总医院。
住所：昆明市大观路***号。
法定代表人：石骥，院长。
委托诉讼代理人：尹跟旭、师继红，该医院工作人员，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：大理白求恩外科医院。
住所：云南省大理白族自治州鹤庆县云鹤镇东环路**号。
组织机构代码：77269007-2。
负责人：王国忠，院长。
委托诉讼代理人：ＸＸＸ，鹤阳律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人段玉湖及上诉人成都军区昆明总医院与被上诉人大理白求恩外科医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2015）西法民初字第6081号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案报经本院院长批准延长审限三个月。本案现已审理终结。
一审判决审判后，段玉湖及成都军区昆明总医院均不服，向本院提起上诉请求：
上诉人段玉湖的上诉请求：1、撤销原判，依法改判支持其一审中的诉讼请求；2、由上诉人成都军区昆明总医院及被上诉人大理白求恩外科医院承担诉讼费。其主要上诉理由：1、一审法院认定上诉人成都军区昆明总医院赔偿责任份额错误，依照《侵权责任法》规定，昆医大司法鉴定中心（2015）临床鉴字第AC101号鉴定意见书及鉴定人陈某1，其应当就过错承担50%的赔偿责任；2、一审法院认定被上诉人大理白求恩外科医院不承担赔偿责任不符合《侵权责任法》的规定，其应承担以其不足相应的赔偿责任；3、关于赔偿费用方面：2011年12月18日至2011年12月23日，上诉人段玉湖在被上诉人大理白求恩外科医院治疗的医疗费用应得到支持；另，上诉人段玉湖经鉴定右手基本无法正常使用，已丧失部分劳动能力，相关费用应得到法院支持。综上，一审法院对责任赔偿份额认定错误，对上诉人段玉湖的合理费用未支持，请求二审法院依法改判。
上诉人成都军区昆明总医院答辩称：上诉人段玉湖的上诉理由不成立，请求二审法院依法改判并支持我方上诉请求。
被上诉人大理白求恩外科医院答辩称：一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。
上诉人成都军区昆明总医院的上诉请求：1、撤销原判，依法改判驳回上诉人段玉湖的诉讼请求；2、诉讼费由上诉人段玉湖及被上诉人大理白求恩外科医院承担。其主要上诉理由：1、上诉人段玉湖右腕关节功能丧失并非上诉人过错所致，其出现右腕关节功能丧失时间是在2011年12月23日前，一审判决认定事实错误；2、昆明医科大学司法鉴定中心认为感染的诊治问题导致上诉人段玉湖右腕关节功能丧失错误；3、一审法院不同意上诉人再次鉴定申请错误。综上，一审判决错误，请求二审法院依法改判。
上诉人段玉湖答辩称：上诉人成都军区昆明总医院的上诉理由不成立，过错鉴定的鉴定程序合法，应依据此作出判决。
被上诉人大理白求恩外科医院答辩称：上诉人成都军区昆明总医院的上诉未针对我方，请求二审法院依法判决。
原告段玉湖向一审法院起诉，请求：1、判令被告大理白求恩外科医院承担赔偿费用28431.3元（总损失568626.4元×5%，568626.4元包括医疗费183739.6元、后期治疗费5600元、误工费67500元、住院伙食补助费17500元、护理费14000元、交通住宿费7000元、鉴定费11580元、营养费8750元、伤残赔偿金194392元、被抚养人生活费58564.8元）；2、被告成都军区昆明总医院承担赔偿费用284313元（568626.4元×50%）；3、两被告共同承担30000元精神抚慰金；4、本案诉讼费由两被告承担。庭审中，一审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对原告的伤残等级重新进行鉴定，故根据鉴定意见及最新人身损害赔偿标准，原告将诉讼请求变更为：1、判令被告大理白求恩外科医院承担赔偿费用26803.04元（总损失536060.8元×5%，536060.8元包括医疗费183739.6元、后期治疗费5600元、误工费67500元、住院伙食补助费17500元、护理费14000元、交通住宿费7000元、鉴定费12280元、营养费8750元、伤残赔偿金168787.2元、被抚养人生活费50904元）；2、被告成都军区昆明总医院承担赔偿费用268030.4元（536060.8元×50%）；3、由两被告共同承担30000元精神抚慰金；4、本案诉讼费由两被告承担。
一审法院认定如下案件事实：2011年12月18日，原告因“车祸伤后全身多处疼痛、流血伴右上肢畸形、活动受限1小时余”入住大理白求恩外科医院，入院后完善相关检查，急诊清创包扎，石膏托外固定等对症治疗。2011年12月18日的CT扫描检查报告单（34719）记载：1、右上颌骨粉碎性骨折、右颧骨骨折、右眶内壁骨折、右颅底骨折、右侧上颌窦积血、颅内少量蛛网膜下腔脑出血；2、右颌面部、右额部头皮下软组织肿胀；3、双肺多发肺挫伤、肺出血；4、右尺桡骨双骨折、断端错位重叠；5、右锁骨远端骨折、对位对线差、右肩锁关节间隙增宽分离。原告于2011年12月18日行“右腋前皮肤软组织撕裂创延期清创缝合术”。2011年12月21日的病程记录记载：……右腋前皮肤创口干燥无渗血，右前臂石膏托固定可，各指关节活动差、末梢血运及感觉差……。2011年12月22日，原告在全麻下行“右尺桡骨切开复位内固定术、减张缝合术”。2011年12月23日的病程记录记载：……右前臂末梢血运及感觉差，右手3-4指血运及感觉功能可、余肢体肌力肌张力正常，给右上肢成30°屈肘悬挂改善末梢血运……于2011年12月23日转入上级医院治疗。2011年12月23日，原告从大理白求恩外科医院出院，出院医嘱为：1、注意休息，合理营养；2、继续转入上级医师治疗；3、密观右前臂末梢血运功能。原告在大理白求恩外科医院共住院5天，产生医疗费26044.5元。
2011年12月23日，原告因“摔伤致右上肢疼痛、功能障碍8天”转入成都军区昆明总医院住院治疗，其中现病史记载：原告摔伤后在大理白求恩外科医院治疗，经治疗后病情逐渐加重，出现右前臂肿胀明显，右手5指感觉、运动、血运差，为进一步诊疗即来成都军区昆明总医院。专科情况：见全身多处皮肤擦伤，右上臂石膏外固定……尺侧见一长约12cm减张切口，大量淡黄色渗出物。右手腕活动障碍，右手5指显屈曲状，不能自主活动，感觉消失，皮肤青紫，血运差，被动伸直疼痛明显。右肩关节活动受限，右上肢外展不能，右肘关节屈曲不能。桡动脉未触及搏动。2012年1月9日术前小结（疗效分析记录）记载：……入院后给予高压氧治疗，给予抗炎、消肿、局部换药、清除坏死肌肉、抬高患肢等对症支持治疗，患者伤情目前相对稳定，右前臂减张伤口创面肉芽鲜红，未见明显渗出，有肌腱外露，腱膜尚存在。2012年1月10日，原告行“右前臂减张切口清创、取皮植皮、VSD负压吸引术+右锁骨肩峰端骨折切开、复位内固定术”。2012年1月17日疗效分析记录记载：……右锁骨手术切口无红肿、渗出、右前臂VSD已拆除，皮片成活欠佳，部分皮片溶解，右上肢外展不能，屈肘不能，感觉差……。2012年1月27日病程记录记载：右前臂植皮区皮片大部分坏死，下端创面可见骨质，钢板外露，且有少许脓性渗出，右上肢外展不能，屈肘不能，感觉差……加强换药，创面有感染情况，继续抗感染治疗……。2012年2月11日骨科八病区转入记录记载：……右前臂背侧下端可见骨质，钢板外露，且有脓性渗出……。给予抗炎、营养、补液等对症治疗，伤口给予换药，密切观察患者病情变化。2012年2月28日查房记录记载：……脓性分泌物较前减少，钢板内侧可见一肌腱外露，外露坏死肌腱已给予清除……仍有少量脓性分泌物，肌腱、神经外露……。2012年3月3日病程记录记载：……右手大小鱼际肌处可见2×1.5cm，2×1.0cm创口，内可见大小鱼际肌部分坏死，小指屈指肌腱坏死……。原告于2012年3月24日行“右前臂皮肤、软组织清创、探查、右腹股沟皮瓣转位外固定架固定术”，于2012年4月24日行“右前臂皮肤、软组织缺损并钢板外露腹股沟皮瓣转为术后外固定架拆除、皮瓣断蒂术”。
原告住院治疗期间，2012年2月24日的微生物检验报告单检验“伤口分泌物”，检验结果为：培养三日无细菌生长。2015年5月4日的的微生物检验报告单检验“伤口分泌物”，检验结果为：鲍曼不动杆菌、敏感抗生素、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、莫西沙星、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、哌拉西林-
舒巴坦、头孢哌酮-
舒巴坦。根据长期医嘱记录单记载：……起始时间2012年1月20日，医嘱内容：头孢硫脒注射剂2000mg静滴，停止时间无。起始时间2012年3月23日，医嘱内容：头孢硫脒注射剂2g静滴，停止时间2012年3月25日……。临时医嘱记载：……日期2012年1月7日，医嘱内容：头孢硫脒注射剂2g静滴。日期2012年1月9日，医嘱内容：头孢硫脒注射剂2g静滴。
2012年5月4日，原告从成都军区昆明总医院出院，出院诊断为：1、多发性颅骨骨折并蛛网膜下腔出血；2、右尺桡骨骨折术后；3、右锁骨远端骨折；4、脑震荡；5、右前臂缺血性肌挛缩；6、右前臂神经血管损伤；7、右臂丛神经损伤。出院医嘱为：1、回当地医院继续换药、对症、支持治疗，术后14天视情况拆线；2、注意休息，合理营养、进行适当的功能康复锻炼；3、出院1月、2月、3月、半年返院复查；4、不适随诊。原告共计住院133天，产生住院费139109.89元。此外，住院期间还产生治疗费111.4元。2012年5月4日，被告成都军区昆明总医院骨科出具了陪护证明，载明原告住院期间生活不能自理，需要陪护。
2012年5月11日至2012年5月15日，原告到大理白求恩外科医院住院治疗，共住院4天，出院诊断为皮肤感染，产生医疗费274.8元。2012年5月31日至2012年6月16日，原告到大理白求恩外科医院住院治疗，共住院16天，出院诊断为皮肤感染，产生医疗费1659.6元。
2012年6月15日，原告因右前臂伤口仍未完全愈合，前壁下端尺侧仍可见一约0.5伤口，反复流液，右肘、腕关节活动明显受限，右手各指屈曲畸形，伸直不能，故入住成都军区昆明总医院进一步治疗，门诊以“右前臂术后感染”收住院。入院后给予抗感染、活血化瘀、改善血循环、营养神经、对症治疗；右前臂中药熏洗、换药等综合治疗；指导右上肢功能锻炼，现右前臂伤口愈合，无明显流液，右肘、腕关节活动稍改善，故于2012年6月25日出院，出院诊断为：1、右前臂术后感染；2、右前臂丛神经损伤；3、右尺桡骨干中下段骨折术后；4、右锁骨肩峰端骨折术后。原告共计住院10天，产生住院费1636元。此外，原告还支出放射费150元。
2014年2月10日，原告因“右锁骨、尺桡骨骨折术后2年余”入住云南省肿瘤医院，在全麻下行右锁骨、右尺桡骨内固定物取出术，术后予以活血化瘀，神经营养，对症支持治疗及换药，后病情平稳，于2014年2月17日予以出院，诊断为右锁骨、尺桡骨内固定物取出术后，出院注意事项：注意休息及营养，3天换药一次，10天后拆线，不适随诊。原告共计住院7天，产生医疗费14351.3元。
经原告委托，昆明法医院司法鉴定中心于2014年6月5日作出[2014]LC鉴字第2021号鉴定意见书，鉴定结论为原告此次损伤致右锁骨远端、右尺桡骨中下段骨折固定取出术后，右肩部及腋窝处软组织挫裂伤，右肩丛神经损伤、右前臂及右手畸形、右上肢功能完全丧失；颅骨骨折并蛛网膜下腔出血，后期需继续抗感染、营养神经和康复治疗，后期治疗费共计5600元。
经原告申请，一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心对二被告为原告提供的诊疗行为是否存在过错，是否存在损害后果？若存在，过错和损害后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。该鉴定中心出具昆医大司法鉴定中心[2015]临床鉴字第AC101号法医临床鉴定意见书。其中分析说明载明：（二）大理白求恩外科医院的诊疗情况：……大理白求恩外科医院对被鉴定人段玉湖的损伤诊断准确，处理基本符合诊疗规范，但存在以下不足：1、术前谈话告知不充分；2、行“右尺桡骨切开复位内固定术”手术时机选择欠妥，但在内固定手术同时进行“减张缝合术”是符合治疗原则的，并且在“右尺桡骨切，开复位内固定术”后第二天发现“右前臂末梢血运及感觉差”，于当日及时转入上级医院治疗。上述不足与“原告段玉湖目前的七级伤残”无直接因果关系。（三）中国人民解放军昆明总医院的诊疗情况：……1、关于“缺血性肌挛缩”的诊断问题：……医方中国人民解放军昆明总医院对被鉴定人段玉湖诊断之一为“缺血性肌挛缩”，该诊断是骨折晚期的并发症之一，而伤后8天就下该诊断是不妥的。被鉴定人段玉湖可能存在“前臂骨筋膜室综合征”，但病历中并无相应的支撑材料。2、关于“右臂丛神经损伤”的诊断问题：……医方中国人民解放军昆明总医院对被鉴定人段玉湖诊断之二为“右臂丛神经损伤”。在病历记载中无相应体征支持，目前的体检也不支持，即“右臂丛神经损伤”的诊断依据不充分。3、关于“感染”的诊断及处理问题：……医方中国人民解放军昆明总医院对被鉴定人段玉湖右前臂的创面发生感染后未下诊断，感染的原因很多，外伤、多次手术等均可发生，根据现有资料，无法明确感染来源。同时也没有针对感染进行规范处理，由于感染控制不佳，导致被鉴定人段玉湖右前臂肌肉软组织坏死、粘连。4、关于过错程度：……被鉴定人段玉湖目前的后果是与自身的损伤以及医疗上存在的过错共同导致的。建议大理白求恩外科医院的责任参与度为5%，中国人民解放军昆明总医院的责任参与度为50%。鉴定意见为：1、大理白求恩外科医院为被鉴定人段玉湖提供的诊疗行为存在不足。其不足与原告段玉湖目前的七级伤残不具有直接因果关系。建议责任参与度为5%。2、中国人民解放军昆明总医院为被鉴定人段玉湖提供的诊疗行为存在过错，其过错与原告段玉湖目前的七级伤残具有一定的因果关系。建议责任参与度为50%。原告支付上述医疗损害的鉴定费10000元。
2015年12月10日，一审法院委托云南鼎丰司法鉴定中心对原告段玉湖的伤残等级重新进行鉴定评估，云南鼎丰司法鉴定中心于2016年1月13日向本院出具《退件函》，载明：因该案案情涉及医疗过错及与医疗服务有关的医疗损害，同时也涉及伤者因外伤导致的损害，故伤残残情需加以区分，根据该案案情情况及涉案方（被告）陈某1，其对前期该案的伤残及医疗损害鉴定均不认可，鉴于上述情况，其不能受理并完成委托事宜，对该案作退案处理。2016年2月23日，一审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心对段玉湖的伤残等级进行鉴定评估，该鉴定中心出具[2016](临床）鉴字第AC148号法医临床鉴定意见书。分析说明为：2、经过治疗，被鉴定人段玉湖目前遗留：右肩关节丧失功能24.05%，系2011年12月18日车祸所致。3、被鉴定人段玉湖在中国人民解放军昆明总医院治疗后因车祸损伤及外科手术后感染致右前臂软组织化脓溶解受损。经过治疗，被鉴定人目前遗留：（1）右肘关节丧失功能25%；（2）右腕关节丧失功能95%。……鉴定意见为：1、被鉴定人段玉湖“右肘关节丧失功能25%”达十级伤残壹处。“右腕关节丧失功能95%”达八级伤残壹处。2、被鉴定人目前的后果是车祸以及医疗上存在的过错共同导致的。其中，2011年12月18日车祸损伤参与度为45%，大理白求恩外科医院的参与度为5%；解放军昆明总医院的参与度为50%。原告支出鉴定费700元。另查明，原告在此次事故发生时，已在城镇居住、生活满一年，并有固定的收入。
庭审中，针对[2015]临床鉴字第AC101号法医临床鉴定意见书，鉴定人认为：1、原告于2011年12月21日在大理白求恩外科医院治疗时已经出现骨筋膜室综合征，为了重建血循环，所以大理白求恩外科医院在2011年12月22日为原告做了减张缝合手术和钢板内固定术，是为把损伤减少到最小程度，也减少了对神经的压迫。大理白求恩外科医院存在手术时机欠妥的不足，其应当先对原告作手法复位，待肿胀消除后再做内固定手术，大理白求恩外科医院没有做手法复位会导致原告手术时疼痛加重和水肿。其次，大理白求恩外科医院存在术前谈话告知不充分的不足，其应当告知原告可能出现骨筋膜室综合征和需要做减张手术。2、成都军区昆明总医院关于缺血性肌挛缩的诊断并不妥当，原告转到成都军区昆明总医院当天手不会动，鉴定人推测原告有骨筋膜室综合征，但病历中没有骨筋膜室综合征的相关诊断，而是诊断为缺血性肌挛缩，缺血性肌挛缩是骨折晚期并发症之一，原告刚骨折八天就下这个诊断并不妥当。缺血性肌挛缩与骨筋膜室综合征是同一病症的不同阶段，但也没有明确的时间界定点。3、对于骨筋膜室综合征，在大理白求恩外科医院已经做了减张手术，但不能认为会完全好，病情会发生变化，成都军区昆明总医院是针对术后出现的表象进行对症治疗，但成都军区昆明总医院没有对骨筋膜室综合征的记录，故无法评判原告的骨筋膜室综合征是否好转。4、本案原告有上臂的损伤和前臂组织萎缩、粘连，鉴定人主要是对前壁的损伤进行评估，前臂组织萎缩、粘连是由于车祸的原发损伤及感染造成，成都军区昆明总医院对感染未能进行规范处理，但即使其对感染的治疗不存在差错，也并非就一定不会出现右前臂软组织坏死，因为原告的自身损伤也比较严重。5、成都军区昆明总医院诊断右臂丛神经损伤依据不充分，臂丛神经损伤表现为上臂丛、下臂丛或全臂丛神经损伤，相当于上肢全瘫，臂丛神经损伤是指所有的部位，原告右上肢的腕关节、肘关节、手关节还有一定的功能，并没有完全丧失右上肢功能，只是部分部位损伤。所以诊断原告为右臂丛神经损伤并不妥，成都军区昆明总医院对右臂神经损伤进行了对症治疗，右臂丛神经损伤的诊断与原告的损害后果之间并没有因果关系。6、根据病历原告入院时并没有感染的相关记载，病历记载感染是2012年1月24日开始出现，当时有少许脓液渗出，病程记录创面有感染形态，需要对感染进行治疗，但成都军区昆明总医院一直没有下诊断，未对肌肉的活动进行判断，培养出来的敏感抗生素也没使用过。7、成都军区昆明总医院对原告共进行了6天的抗生素治疗，但使用的是第一代的抗生素头孢硫脒，对原告的治疗并没有效果。按照卫生部的标准，即使是预防性使用抗生素也应使用第二代抗生素，且出现感染的表现后，应当加强抗生素治疗，并进行清创和引流。原告1月17日植皮未成功，1月24日有少许脓液生出，2月11日有脓性渗出，2月22日有外露的坏死肌件，故从临床来看感染是加剧的情况，说明感染没有得到控制，坏死组织越来越多。8、从病程记录来看无法判断感染的来源，感染的位置是植皮的位置，但在成都军区昆明总医院进行植皮手术的时候是没有感染的，如果存在感染，植皮手术是不能做的，所以视为之前没有感染，家属也有陈某1是植皮以后才出现的感染。原告出现严重感染后抗生素应当进行调整。成都军区昆明总医院做了微生物培养，2月21日采集的分泌物没有培养出细菌，还应当继续进行三次，但其没有继续进行培养，5月4日培养出现细菌后应当使用第三代抗生素进行治疗，但当时原告出院了。因原告的感染没有得到有效治疗导致肌肉坏死、萎缩。9、原告转入成都军区昆明总医院当天右手是不会动的，但两周后有好转，表现出来是正中神经和尺神经感觉减弱，没有运动神经受损的表现，故不可能导致神经肌肉的萎缩，神经肌肉的萎缩与右前臂肌肉组织的粘连坏死有关系，如果在诊疗中感染不存在差错，可能不会出现右前臂软组织的坏死、粘连。
一审法院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗机构承担赔偿责任主要应具备以下三个要素，一是医疗机构的诊疗行为存在过错，二是是否存在损害后果，三是诊疗行为的过错与损害后果之间是否存在因果关系。
本案根据昆医大司法鉴定中心[2015]临床鉴字第AC101号鉴定意见书及鉴定人陈某2知，损害事实是原告右前臂肌肉软组织坏死、粘连，导致原告右肘关节、腕关节功能丧失达一处八级伤残，一处十级伤残。故争议的焦点主要在于二被告的诊疗行为是否存在过错以及过错与损害后果是否存在因果关系。首先，对于被告大理白求恩外科医院，昆明医科大学司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书中指出大理白求恩外科医院的诊疗行为基本符合诊疗规范，但存在两点不足。对于术前谈话告知不充分的不足，鉴定人陈某3当告知原告可能出现骨筋膜室综合征及需要进行减张缝合术，一审法院认为医疗机构在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。如需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者或其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。本案大理白求恩外科医院未向原告说明可能出现骨筋膜室综合征及手术措施，侵犯了原告的知情权，存在过错。但同时，大理白求恩外科医院针对骨筋膜室综合征实施了减张缝合手术和钢板内固定手术，其目的在于重建血循环、将损伤减少。故大理白求恩外科医院虽未告知原告病情及手术措施，但该过错并非是导致原告右前臂肌肉软组织坏死、粘连的直接原因。对于行“右尺桡骨切开复位内固定术”手术时间选择欠妥的不足，鉴定人陈某4术前应当先进行手法复位，根据病程记录，大理白求恩外科医院确实未对原告术前进行手法复位。同时，鉴定人陈某5先行手法复位会导致手术时疼痛加重和水肿，一审法院认为原告手术时疼痛的加重及水肿并不会导致右前臂肌肉软组织坏死、粘连，故该过错与原告的损害后果无因果关系。
其次，对于成都军区昆明总医院，昆明医科大学司法鉴定中心医疗过错鉴定意见书指出其诊疗行为存在三点过错。1、对于缺血性肌挛缩的诊断问题，根据鉴定人陈某1，缺血性肌挛缩与骨筋膜室综合征是同一病症的不同阶段，但没有明确的时间界定点。鉴定人陈某6告的骨筋膜室综合征在大理白求恩外科医院已经做减张手术，在成都军区昆明总医院主要是针对骨筋膜室综合征术后出现的表象进行对症治疗，故一审法院认为虽成都军区昆明总医院关于缺血性肌挛缩的诊断不妥，但其针对骨筋膜室综合征术后出现的表象亦进行了相应的对症治疗，该诊断的不足并未影响治疗措施，不会导致原告右前臂肌肉软组织坏死、粘连。2、对于右臂丛神经损伤的诊断问题，鉴定人陈某7丛神经损伤表现为上臂丛、下臂丛或全臂丛神经的损伤，是指所有的部位神经的损伤，而原告右上肢还有一定功能，是部分神经的损伤。一审法院认为根据昆明医科大学司法鉴定中心的伤残等级鉴定意见书，原告的右肩关节、右肘关节确实未完全丧失功能，故成都军区昆明总医院的该诊断存在不足。同时，鉴定人亦陈某1，成都军区昆明总医院对原告右臂神经损伤进行了对症治疗，且该诊断不足与原告的损害后果之间并没有因果关系，故确认该过错并非是导致原告损害的直接原因。3、对于感染的诊断和处理问题，鉴定人陈某8要是指感染后未下诊断、未使用有效抗生素对症治疗。庭审中成都军区昆明总医院认为原告并不存在感染，但根据2012年1月27日的病程记录，已明确记载原告创面内有感染，且其后原告右前臂均有脓性渗出、肌间外露等症状，故一审法院对鉴定人关于成都军区昆明总医院对原告的感染未下诊断的过错予以确认。其次，病程记录记载原告于2012年1月9日伤情相对稳定，右前臂减张伤口创面肉芽鲜红，未见明显渗出，有肌腱外露；2012年1月10日行右前臂减张切口清创、取皮植皮等手术；2012年1月17日皮片成活欠佳，部分皮片溶解，右上肢外展不能；2012年1月27日右前臂植皮区皮片大部分坏死，下端创面可见骨质，钢板外露，且有少许脓性渗出；2012年2月11日右前臂可见骨质，钢板外露，有脓性渗出；2012年2月28日脓性分泌物较前减少，肌腱外露，仍有少量脓性分泌物；2012年3月3日右手大小鱼际肌部分坏死，小指屈指肌腱坏死。鉴定人亦陈某6告系植皮后出现感染，且感染一直在加剧，故根据上述记录，对鉴定人的该陈某1予以确认。鉴定人陈某9原告感染严重的情况下，应当使用第二代以上的抗生素加强治疗。本案根据长期医嘱单及临时医嘱记录，原告于2012年1月7日至3月25日期间进行了多次头孢硫脒注射。一审法院认为医疗机构不仅仅只是对患者进行治疗，还应当尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。本案成都军区昆明总医院在可以使用更有效抗生素对感染进行治疗的情况下，却均使用了第一代抗生素治疗，而该治疗未能够有效的控制住感染，使得原告右前臂肌腱坏死。故成都军区昆明总医院对原告感染的诊疗存在过错，且该过错与原告右前臂肌肉组织的坏死、粘连存在一定因果关系。
至于二被告对原告损害承担的赔偿责任份额问题，因被告大理白求恩外科医院所存在的不足与原告右前臂肌肉软组织坏死、粘连的损害后果之间并没有直接因果关系，故被告大理白求恩外科医院对原告的损害后果不承担赔偿责任。对于成都军区昆明总医院，关于缺血性肌挛缩及右臂丛神经损伤的诊断过错与原告的损害后果并无直接因果关系，但关于感染诊疗的过错与原告的损害后果具有一定的因果关系，故成都军区昆明总医院应当承担赔偿责任。同时，鉴定人在庭审中亦陈某1了原告右前臂组织萎缩、粘连是感染及原告自身损伤所造成，原告的自身损害也较为严重，成都军区昆明总医院即使对感染的治疗不存在差错，也并非就一定不会出现右前臂软组织坏死。故由此可知即使对感染的诊疗正确并非就能够完全避免右前臂软组织坏死，成都军区昆明总医院对感染诊疗的过错使原告的右前臂丧失了康复机会。结合本案原告自身损伤、鉴定意见及鉴定人陈某1，本院确认被告成都军区昆明总医院应当对原告的损害承担35%的赔偿责任。
对于原告的损失数额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”对于原告主张的医疗费，本案原告因自身疾病及感染导致右前臂肌肉软组织的坏死、粘连，影响右肘关节、腕关节功能。对于原告于2011年12月18日至2011年12月23日在大理白求恩外科医院住院治疗及2014年2月10日至2014年2月17日在云南省肿瘤医院住院治疗产生的医疗费，系治疗因车祸导致的原发性损伤而支出，诊疗行为与原告的损害后果无因果关系，故对该费用不予确认。对于原告于2011年12月23日至2012年5月4日在成都军区昆明总医院住院治疗产生的医疗费139109.89元及治疗费111.4元，因成都军区昆明总医院的诊疗行为与原告损害后果具有因果关系，故对该费用予以确认。对于原告于2012年5月11日至2012年5月15日、2012年5月31日至2012年6月16日在大理白求恩外科医院住院治疗产生的医疗费合计1934.4元（274.8元+1659.6元），出院诊断为皮肤感染，故对该费用予以确认。对于原告于2012年6月15日至2012年6月25日在成都军区昆明总医院住院产生的医疗费1636元及放射费150元，是对原告右前臂术后感染进行治疗，故对该费用予以确认。综上，一审法院确认原告的医疗费为142941.69元。二被告主张医疗费中应当扣除原告通过新农合已经报销的部分，一审法院认为新农合报销是基于原告购买的保险，而本案系侵权纠纷，并不能因被侵权人得到保险报销而免除侵权人的侵权责任，故对该主张不予采纳。对于原告主张的住院伙食补助费，因原告第一次在大理白求恩外科医院和在云南省肿瘤医院的治疗与原告的损害后果没有直接因果关系，故对上述期间的住院伙食补助费不予确认，对其余住院共计163天，确认住院伙食补助费为16300元。对于原告主张的后期治疗费5600元，根据鉴定意见书，予以确认。对于原告主张的残疾赔偿金，根据昆明医科大学司法鉴定中心出具的伤残等级鉴定意见书，原告右腕关节丧失功能达八级伤残，右肘关节丧失功能达十级伤残，上述后果系车祸损伤与医疗过错共同导致，故确认原告的损害后果构成一个八级伤残和一个十级伤残。因原告此次事故发生时已在城镇居住、生活满一年，故按照2015年云南省城镇居民人均可支配收入26373元的标准，确认原告的残疾赔偿金为163512.6元（26373元/年×20年×31%）。对于原告主张的鉴定费，根据庭审查明的事实，原告支出医疗过错鉴定费10000元、后期治疗费鉴定费790元、昆明医科大学司法鉴定中心伤残等级鉴定费700元，以上合计11490元，予以确认。对于原告主张的营养费，因原告第一次在成都军区昆明总医院治疗的出院医嘱中载明合理营养，故酌情支持营养费2000元。对于原告主张的误工费，结合原告的住院情况及其实际伤情，确认原告的误工期为住院的163天及出院后90天，合计253天，根据2015年云南省城镇居民人均可支配收入26373元的标准，确认原告的误工费为18534元（26373元÷12个月÷30天×253天）。对于原告主张的护理费，结合原告伤情，认为原告住院期间的163天均需陪护，故按照2015年云南省城镇居民人均可支配收入26363元的标准计算护理费为11941元（26373元÷12个月÷30天×163天）。对于原告主张的被抚养人生活费，因原告不能证明其丧失劳动能力，故对此不予确认。对于原告主张的交通费，因原告在成都军区昆明总医院治疗是到外地住院治疗，故酌情支持交通费1000元。对于原告主张的住宿费，由于原告系住院治疗，在原告住院治疗期间并未在外住宿，故原告的该项请求无事实依据，不予支持。
综上，原告的经济损失包括：医疗费142941.69元、后期治疗费5600元、残疾赔偿金163512.6元、营养费2000元、护理费11941元、误工费18534元、住院伙食补助费16300元、交通费1000元，以上合计361829.29元，由被告成都军区昆明总医院承担35%，即126640.25元。此外，被告成都军区昆明总医院还应承担精神损害抚慰金5000元、鉴定费11490元。
据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告成都军区昆明总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告段玉湖医疗费、后期治疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计人民币143130.25元。二、驳回原告段玉湖对被告大理白求恩外科医院的诉讼请求。三、驳回原告段玉湖的其他诉讼请求。
本案经二审审理，除上诉人成都军区昆明总医院对昆医大司法鉴定中心[2015]临床鉴字第AC101号法医临床鉴定意见书分析说理部分及鉴定意见书的内容提出异议外，对其余事实各方当事人均无争议，本院予以确认。本院认为，上诉人成都军区昆明总医院对其异议观点在二审中并未提交有效的反驳证据，也未提交相关证据证实昆医大司法鉴定中心作出的[2015]临床鉴字第AC101号法医临床鉴定意见书存在程序上的瑕疵，因此，上诉人成都军区昆明总医院的异议观点不成立，本院不予采纳。
综上所述，本案经二审审理确认的案件事实与一审判决认定的案件事实相同。
本案争议焦点：赔偿责任如何承担？赔偿数额如何认定？
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗机构承担赔偿责任主要应具备以下三个要素，一是医疗机构的诊疗行为存在过错，二是是否存在损害后果，三是诊疗行为的过错与损害后果之间是否存在因果关系。本案中，根据查证明事实，上诉人段玉湖的损伤系多因一果所致，根据昆医大司法鉴定中心[2015]临床鉴字第AC101号鉴定意见书鉴定意见，被上诉人大理白求恩外科医院为被鉴定人段玉湖提供的诊疗行为存在不足，其不足与段玉湖目前的七级伤残不具有直接的因果关系；中国人民解放军昆明总医院为被鉴定人段玉湖提供的诊疗行为存在过错，其过错与原告段玉湖目前的七级伤残具有一定的因果关系。因此，一审判决根据查证事实，并结合上诉人段玉湖自身损伤、鉴定意见及鉴定人的陈某1等实际情况，认定本案的损害后果由上诉人成都军区昆明总医院承担35%的赔偿责任、被上诉人大理白求恩外科医院不承担赔偿责任并无不妥。此外，二审中，上诉人成都军区昆明总医院提出对其为上诉人段玉湖提供诊疗服务是否存在过错，上诉人段玉湖的现状与其诊疗行为之间是否存在因果关系进行重新鉴定的申请，但其未提交有效的反驳证据证实昆医大司法鉴定中心作出的[2015]临床鉴字第AC101号法医临床鉴定意见书存在符合重新鉴定的情形，因此，对其重新鉴定申请本院不予准许。
关于本案的赔偿数额，经查，各方当事人对一审判决认定的上诉人段玉湖产生的医疗费142941.69元、后期治疗费5600元、营养费2000元、护理费11941元、误工费18534元、住院伙食补助费16300元、交通费1000元、鉴定费11490元，共计209806.69元均无异议，本院予以确认。关于争议的残疾赔偿金，经查，一审判决根据查证的上诉人段玉湖此次事故发生时已在城镇生活居住、生活满一年的及其伤残等级的事实，按照2015年云南省城镇居民人均可支配收入26373元的标准确认该费用为163512.6元并无不妥，上诉人虽对该费用提出异议，但未提交有效的反驳证据，故对上诉人成都军区昆明总医院的该异议观点本院不予采纳。关于上诉人段玉湖称遗漏认定被扶养人生活费用的问题，经查，上诉人段玉湖经鉴定其“右肘关节丧失功能25%”达十级伤残壹处，“右腕关节丧失功能95%”达八级伤残壹处，且各方当事人对上诉人段玉湖提交的其子段鑫康的出生证（生于2012年1月22日）的真实性均无异议，因此，其被抚养人生活费应根据其丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出，并参照2015年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准予以支持为49313.25元（17675元/年×18年×31%÷2人），一审法院对该费用未予支持错误，本院予以更正。关于争议的精神损害抚慰金，经查，一审法院是根据本案的实际情况酌情认定，并无不妥；关于上诉人段玉湖称遗漏认定其在被上诉人大理白求恩外科医院及肿瘤医院产生的医疗费用的问题，经查，其于2011年12月18日至2011年12月23日在被上诉人大理白求恩外科医院住院治疗及2014年2月10日至2014年2月17日在云南省肿瘤医院住院治疗产生的医疗费，均系治疗因车祸导致的原发性损伤而支出的费用，诊疗行为与其损害后果无因果关系，故一审判决未认定上述费用正确，上诉人段玉湖的异议观点不能成立；综上，上诉人段玉湖产生的经济损失为：医疗费142941.69元、后期治疗费5600元、营养费2000元、护理费11941元、误工费18534元、住院伙食补助费16300元、交通费1000元、鉴定费11490元、残疾赔偿金163512.6元、被扶养人生活费49313.25元，共计422632.54元，同时，上诉人成都军区昆明总医院应根据上述责任认定承担35%的赔偿责任，即承担147921.39元及精神损害抚慰金5000元，即共计由上诉人成都军区昆明总医院承担152921.39元的赔偿责任。综上，本院对上诉人段玉湖及上诉人成都军区昆明总医院有事实和法律依据的上诉理由予以支持，对其余无理由部分不予支持。综上所述，一审审判决认定事实清楚，但适用法律不当，本院予以改正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项及第一百一十八条之规定，判决如下：
一、撤销昆明市西山区人民法院（2015）西法民初字第6081号民事判决；
二、由上诉人成都军区昆明总医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人段玉湖经济损失152921.39元；
三、驳回上诉人段玉湖对被上诉人大理白求恩外科医院的诉讼请求；
四、驳回上诉人段玉湖的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费人民币12344元，由上诉人成都军区昆明总医院承担人民币6172元，由上诉人段玉湖承担人民币6172元。二审中，上诉人成都军区昆明总医院预交的诉讼费人民币6172元予以退还人民币3086元；上诉人段玉湖预交的诉讼费人民币6172元予以退还人民币3086元。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审判长 付立红
审判员 贾 音
审判员 姚 丹
二〇一七年四月二十四日
书记员 王 倩
李莹