重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）中区法民初第00207号
原告：刘伟敏，女，1975年11月27日出生，汉族，住邻水县。
委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
被告：重庆红岭医院，住所重庆市渝中区长江一路65号，组织机构代码76590314-8。
法定代表人：张永年，该院院长。
委托代理人：黄兵，泰和泰（重庆）律师事务所律师。
委托代理人：江巨能，泰和泰（重庆）律师事务所律师。
原告刘伟敏与被告重庆红岭医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告刘伟敏及其委托代理人陈启明，被告重庆红岭医院的委托代理人黄兵均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘伟敏向本院提出诉讼请求，请求判令：被告重庆红岭医院赔偿原告刘伟敏医疗费53014.71元，住院伙食补助费2700元、护理费6480元、误工费23671元、营养费5000元、交通费2000元、残疾赔偿金163434元、被抚养人生活费5922.6元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费12200元共计314422.31元。事实与理由：2013年6月23日，刘伟敏因右手被机器压伤前往重庆红岭医院住院治疗。期间，重庆红岭医院给予右手拇指、食指清创再植术、右手掌1、2、3指掌侧总动脉、神经吻合术等手术治疗。术后，刘伟敏出现右食指坏死，于2013年7月10日行右食指截指术、右食指腹股沟轴型带蒂皮瓣修复术。手术后，刘伟敏右手掌侧局部皮肤仍坏死、感觉麻木、臃肿明显、无法活动。2013年8月10日，重庆红岭医院将刘伟敏开出医院。2013年10月30日，刘伟敏因“右手外伤术后食指皮瓣臃肿畸形4月余”再次前往重庆红岭医院住院。当天，重庆红岭医院为刘伟敏行“右手食指筋膜组织瓣行成术、右手虎口瘢痕挛缩整形术”。术后，刘伟敏右手感觉仍未恢复、拇指活动仍存障碍。2013年1月4日，刘伟敏出院。刘伟敏认为重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定意见书可以认定重庆红岭医院的诊疗行为存在过错，并且与刘伟敏的损害后果存在因果关系。该鉴定所的鉴定人员出庭作证时认为手术未经本人签字确定，则医院应该是承担全责。而医患沟通记录、手术同意书签名和指纹经由西南政法大学司法鉴定中心鉴定，并非刘伟敏亲自签字或捺印。因此，重庆红岭医院并未告知患者替代方案，违反告知义务；在病历上伪造签字或捺印应当被推定存在过错。重庆红岭医院应承担百分之一百的赔偿责任。刘伟敏经鉴定存在伤残等级及误工时限。现刘伟敏依照侵权责任法的相关规定，起诉来院请求判如所请。
被告重庆红岭医院辩称，刘伟敏因工受伤前往重庆红岭医院诊治属实。但重庆红岭医院不存在任何医疗过错。原告方提涉的重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定报告因双方均不予认可，不能作为本案的裁判依据。而原告方在法院明确告知下拒绝申请医疗过错鉴定，应该承担举证不能的责任。刘伟敏的笔迹鉴定与本案无关。重庆红岭医院的诊疗行为符合相关医疗规程，不存在医疗过错。本案的引发系刘伟敏的雇主未能为其缴纳工伤保险所引发，请求法院驳回原告刘伟敏的诉讼请求。
经本院审理查明的事实如下：
刘伟敏为农村家庭户，本案涉及事件发生前在城镇居住生活满一年。刘伟敏于1997年1月26日生育一女张珠琪，为农村户口。
2013年6月22日，刘伟敏在工作期间，右手被机器压伤，即感右手大量出血、功能障碍伴畸形，于邻水县中医院行简单包扎后往重庆红岭医院。该院门诊检查后以“右手掌部严重挤压伤”收入住院治疗。重庆红岭医院急诊予以“1、右手拇、食指清创再植术。2、右手掌1、2、3指掌侧总动脉、神经吻合术。3、右手第一、二掌骨骨折复位内固定术。4、右手拇指指间关节囊修补术。5、右手食指掌指关节囊修补术。6、右手中、环、小指清创血管、神经、肌腱修复术。7、右手掌背皮肤撕脱回植术”。
重庆红岭医院在2013年6月22日的手术同意书载明：“因右手掌掌血管神经肌腱损伴骨折需行右手掌血管、神经、肌腱探查修复术+骨折复位内固定术手术。术中及术后可能发生的意外情况和并发症，特向患者本人及家属、单位领导交待如下：1、麻醉意外危及生命可能。2、术后伤口感染、伤口长期不愈合甚至骨髓炎可能。3、术后，伤口周围皮肤坏死，若无法自行愈合，需手术治疗可能。4、术后患肢功能恢复不理想。5、术后患肢（指）有缺血坏死而需截除可能。6、术后患肢骨折内固定物存留需以后手术取出。7、术后患肢骨折长期不愈，骨吸收、骨不连需多次手术可能。8、术后活动不当致骨折移位、肌腱再次断裂可能。术后患肢长期疼痛影响生活及工作可能。术后患肢感觉功能差易受多种外伤可能。”该手术同意书由刘伟敏的单位负责人王长久签字。而重庆红岭医院在提供给刘伟敏的手术同意书中，上述粗体字的内容为空白，存在事后添加。并且该添加的内容未使用其他颜色的字迹进行区分。当天，重庆红岭医院的医患沟通记录、麻醉同意书也由单位负责人王长久签字确认。
术后，刘伟敏患肢食指坏死。2013年7月9日，重庆红岭工医院与刘伟敏的配偶就刘伟敏行右食指截指术、右手皮瓣修复术进行沟通。该手术同意书上有刘伟敏配偶的签字、捺印。2013年7月10日，重庆红岭医院给予“1、右食指截指手术；2、右食指腹股沟轴型带蒂皮瓣修复术”，术后进行抗炎、活血等对症治疗。当月26日，重庆红岭医院对刘伟敏行皮瓣断蒂术。2013年8月10日，刘伟敏办理出院手续。出院诊断为：1、右手严重挤压伤。2、右手拇指挤挫脱套离断伤。3、右手食指严重挤挫离断伤。4、右手掌、背皮肤挤挫撕脱伤。5、右手掌部血管、神经、肌腱操作。6、右手中、环、小指血管、神经、肌腱损伤。7、右手中、环、小指皮肤软组织挤挫剥脱伤。8、右手第一掌骨骨折。9、右手第二掌骨头骨折伴掌指关节开放性损伤。出院医嘱：“1、院外继续加强患指的功能锻炼及抗炎治疗，一周后根据情况拆线。2、若患指功能活动差，皮瓣臃肿畸形，两个月后可根据情况考虑行肌腱松解手术及皮瓣整形手术。3、加强营养，建议休息2个月。4、每周复查一次，注意皮瓣情况，防止各种外伤。5、……”。
2013年10月30日，刘伟敏再次到重庆红岭医院住院治疗，于次日行右手食指筋膜组织瓣形成术及右手虎口瘢痕挛缩整形术。刘伟敏的配偶在2013年10月30日的手术同意书签字。刘伟敏本人在2013年10月31日的麻醉同意书签字并捺印。2013年11月4日，刘伟敏办理出院手续。
刘伟敏两次住院分别产生医疗费用48007.17元和4587.74元。刘伟敏另产生门诊费用419.8元。
审理过程，刘伟敏申请对重庆红岭医院的诊疗行为进行医疗过错鉴定。双方共同选定由重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定。2014年4月18日，重庆市法医学会司法鉴定所作出鉴定意见书，结论为：“重庆红岭医院在对刘伟敏的医疗行为中存在过错。2、其过错行为是致患者损害后果的间接因素。3、患者第二次住院与第一次入院的医疗过错行为无因果关系。”该鉴定意见书的分析说明载明：“根据病史资料提供和医患双方分别陈述，鉴定专家组分析结果如下：1、重庆红岭医院在对刘伟敏的医疗行为中存在过错：1.1未行充分的告知义务，存在过错：病史资料示：未见有风险评估表，也未见有手术风险的成功率或失效率的告知说明，专家组认为：医方应行术前手术的成功率或失效率的评估，以让患方充分认识疾病，选择手术方式（即保指或截指），和医方所实施的全部手术项目，使患方了解手术项目来选择，然而医方未行上述的风险评估和全部手术项目告知，属未行充分的告知义务，存在过错。1.2手术操作不规范，存在过错：根据《临床技术操作规范》手外科分册，清创术中指出：对腱、骨骼清创及必要的骨缩短。手术记录中未见有骨缩相关记录。专家组阅术后X片：也未见骨短缩征象，故医方在实施手术时，未行骨缩短，属手术操作不规范，存在过错。2、因果关系：患者刘伟敏因“右手掌及1-5指疼痛、流血、畸形、功能障碍2小时”入院。入院诊断：右手严重挤压伤等。急诊行了右手清创再植术等，以后分别行右手食指坏死截指术，右手虎口瘢痕挛缩整形术，目前患者伤口已愈合，见右手食指缺失，右手疤痕形成，右手功能活动障碍，患者的损害后果是：右手食指缺失。患者的手损伤为外伤，且受伤较严重，损伤本身对手功能有一定的影响，故外伤和损伤对手功能影响有较高的参与度。医方的过错行为是：未行充分的告知义务，即疾病和手术风险的成功率和失效率进行告知，让患方充分知晓病情，并选择手术方式，因此，医方的过错行为丧失了患者的知情权和选择权，和对病程也有一定的延长，与患者的损害后果有因果关系存在，亦是间接因素致患者的损害后果。根据渝司办《医疗过错司法鉴定规则》第三章，第三十条（五）之规定，属有过错，间接因素。3、关于患者第二次住院是否存在因果关系问题：患者的第二次住院是第一次住院的延续。因为，患者第一次入院做右食指腹股沟轴型带蒂皮瓣手术，第二次入院诊断是右手外伤术后食指皮瓣臃肿，所行的手术是右手食指筋膜组织瓣形成术和右手虎口瘢痕缩整形术，根据带蒂皮瓣转移术原则，一般术后均需行第二次手术，进行臃肿皮瓣修复，以达到外观美容效果，所以，患者的第二次住院是完成第一次手术后的修复，与外伤本身无关，审查病史资料：未见有第二次住院中医方存在过错行为，故患者的第二次住院与第一次入院的医疗过错行为无因果关系存在。”该鉴定产生费用7200元。
针对此鉴定意见书，重庆红岭医院认为参加鉴定的专家均不是手外科专业专家、程序不合法。手术风险评估表是从2014年1月1日的非强制性规范。而成功率和失败率只能作参考并无多大的实际意见。重庆红岭医院在医患沟通记录中已经对风险进行明确告知。手外科的清创包括对皮肤、软组织、血管、神经、肌腱、骨骼的清创及必要的骨缩短。重庆红岭医院的手术记录载明根据伤情依次清创，清除创面挫伤污染失活组织，即包含清除骨折断端的碎骨片。重庆红岭医院取出污染失活碎骨块后，食指骨折断端剩余骨块嵌插即是骨缩短，因此不存在未实施骨缩短手术。因此，重庆红岭医院申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人员出庭接受了相关质询。之后，双方均同意重新进行鉴定。
申请对医疗过错重新鉴定之前，刘伟敏申请2013年6月22日手术同意书上刘伟敏签名上的两个指纹、麻醉同意书上刘伟敏签名上的指纹及医患沟通记录中其他内容上的指纹进行鉴定。双方共同选定由西南政法大学司法鉴定所进行上述鉴定。因刘伟敏右手食指及左手小指已缺失，西南政法大学司法鉴定中心采集了刘伟敏八个手指的指纹作为样本。2014年10月31日，西南政法大学司法鉴定所作出鉴定意见书，结论为：1、落款日期为“2013年6月22日”、患者姓名为“刘伟敏”的《红岭医院医患沟通记录》原件“第十一项”手写字迹处的盖押印不是刘伟敏（除右手食指、左手小指）手指捺印形成。2、落款日期为“2013年6月22日”、患者姓名为“刘伟敏”的《重庆市红岭医院麻醉同意书》原件落款“刘伟敏”署名字迹处的押名指印不是刘伟敏（除右手食指、左手小指）手指捺印形成。3、不能认定落款日期为“2013年6月22日”、患者姓名为“刘伟敏”、其上手写记录填写8条《红岭医院创伤手外科、显微外科手术同意书》原件上患者意见并签字处“刘伟敏”署名字迹部位的押名指印是否刘伟敏手指捺印形成。4、落款日期为“2013年6月22日”、患者姓名为“刘伟敏”、其上手写记录填写2条的《红岭医院创伤手外科、显微外科手术同意书》原件上患者意见并签字处“刘伟敏”署名字迹部位的押名指印不是刘伟敏（除右手食指、左手小指）手指捺印形成。该鉴定产生鉴定费用2400元。
西南政法大学司法鉴定中心的鉴定作出后，刘伟敏申请对“重庆红岭医院对刘伟敏的诊疗行为是否存在过错。若存在过错，则该过错与刘伟敏的右食指截肢的因果关系”进行重新鉴定，重庆红岭医院对此无异议。双方又共同选定重庆市法庭科学司法鉴定所进行上述鉴定。但重庆市法庭科学司法鉴定所于2015年5月13日发出退案函，称该案证据不全、超出该所的鉴定范围，对该鉴定事项作退案处理。
重庆法庭科学司法鉴定所作出退案后，双方再次选定由重庆法正司法鉴定所对“重庆红岭医院对刘伟敏的诊疗行为是否存在过错。若存在过错，则该过错与刘伟敏的右食指截肢的因果关系”进行鉴定。但该鉴定机构通知医患双方进行前往鉴定所进行询问时，刘伟敏明未到场，其后鉴定机构与刘伟敏电话联系，刘伟敏表示不愿缴纳鉴定费。于是，重庆法正司法鉴定所以此为由发出退案函对该鉴定作退案处理。之后，原被告双方均表示不再申请对医疗过错方面的鉴定。
嗣后，刘伟敏申请对其伤残等级及误工时限进行鉴定。双方共同选定由重庆市科证司法鉴定所进行鉴定。2016年9月30日，重庆市科证司法鉴定所作出鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人刘伟敏右手部分丧失功能的伤残等级目前评定为Ⅷ（八）级。2、被鉴定人刘伟敏的误工时限评定为240日。该鉴定产生费用1300元。
本案审理过程中，本院多次组织双方调解未果。
上述事实，有户口簿、管理委员会证明、邻水县金久包装印务有限公司证明、住院病历、医疗费票据、重庆市法医学会司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费票据、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费票据、重庆市科证司法鉴定所的鉴定意见书及鉴定费票据及当事人的陈述，载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
本案中，双方曾对重庆红岭医院的医疗行为是否存在过错申请鉴定，重庆市法医学会司法鉴定所认为重庆红岭医院在告知制度、手术操作规范等存在过错。但刘伟敏不认可鉴定意见申请重新鉴定，重庆红岭医院不认可鉴定意见，同意重新鉴定。但之后重庆法庭科学司法鉴定所和重庆市法正司法鉴定意见所均未出具新的鉴定意见书。结合双方的意见及举示的证据，本院认为，重庆红岭医院未取得刘伟敏书面授权的情况下即由随同人员签字存在过错。虽然本例事件紧急，但相关规范对不能由本人签字或受托人员签字的情况下有明确规定，重庆红岭医院显然未按相关规定书写沟通记录、同意书等。而重庆红岭医院未能进一步举证证明其已经向病患本人或有选择权的他人进行沟通说明。因此，本案中重庆红岭医院在沟通等事项上存在过错。从病历书写上看，病历修改时应当进行区分。手术同意书应当载明手术名称等，但重庆红岭医院复印给患者的病历显然未有手术名称，因此本案中重庆红岭医院的病历书写上存在不规范。但患者入院时，自身伤势严重，而目前又未有其他鉴定意见可供参考，本院考虑上述因素，酌情确定重庆红岭医院对刘伟敏的损害承担百分之二十五的责任。
关于刘伟敏的损失，医疗费，据票据确定为53014.71元。住院伙食补助费，每天按50元计算，确定为2700元。护理费，每天按100元计算，确定为5400元。误工费，结合上一年度的城镇私营单位年平均工资，刘伟敏要求按3000元计算本院予以准许，据鉴定意见，误工时限确定为240天，误工费确定为23671元。营养费，酌情确定2000元。交通费，酌情确定800元。残疾赔偿金按城镇标准计算确定为163434元（20年*27239元/年*0.3），其女儿的被抚养人生活费按农村标准计算因其误工为8个月，误工期满后其女儿已经年满17周岁，故被抚养人生活费只计算一年，确定为1340.7元，侵权法上残疾赔偿金164774.7元。鉴定费，据票据确定为10900元。上述损失共计263260.4元，由重庆红岭医院承担百分之二十五的责任即为65815.1元。结合刘伟敏的残疾等级及院方过错，精神损害抚慰金酌情确定6000元，不再纳入比例分担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五第、第五十六条之规定，判决如下：
一、被告重庆红岭医院在本判决生效后十日内支付原告刘伟敏65815.1元；
二、被告重庆红岭医院在本判决生效后十日内支付原告刘伟敏精神损害抚慰金6000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费收取5950元，由原告刘伟敏负担4355元，由被告重庆红岭医院负担1595元。（原告刘伟敏在本判决生效后立即向本院缴纳诉讼费3628元，被告重庆红岭医院在本判决生效后立即向本院缴纳诉讼费1595元。）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审 判 长 王德清
人民陪审员 曾宪达
人民陪审员 韩 旭
二〇一六年十一月二十九日
书 记 员 阳 乔