湖南省花垣县人民法院民 事 判 决 书（2018）湘3124民初55号原告：杨金翠，女，1933年8月15日出生，汉族，湖南省花垣县人，户籍地址花垣县，系苏某某母亲。原告：李顺蓉，女，1958年8月7日出生，汉族，湖南省花垣县人，户籍地址花垣县，系苏某某配偶。原告：苏华，女，1983年12月16日出生，土家族，湖南省花垣县人，户籍地址花垣县，系苏某某长女。原告：苏昱，男，1988年1月7日出生，土家族，湖南省花垣县人，户籍地址花垣县，系苏某某长子。四原告共同委托诉讼代理人：隆海鹰，湖南隆海鹰律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司，住所地吉首市武陵西路10号A栋301室。负责人：唐辉雄，总经理。委托诉讼代理人：洪跃林，湖南高天律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈金，湖南高天律师事务所律师。原告杨金翠、李顺蓉、苏华、苏昱与被告新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司（以下简称“湘西新华人寿保险公司”）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2018年2月5日公开开庭进行了审理，原告李顺蓉、苏昱及委托诉讼代理人隆海鹰，被告委托诉讼代理人洪跃林到庭参加诉讼。因当事人争议大，依法转为普通程序，于2018年6月22日，本院再次公开开庭审理了本案，原告李顺蓉、苏华、苏昱及委托诉讼代理人隆海鹰到庭参加诉讼，被告湘西新华人寿保险公司经本院合法传唤未到庭应诉，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告杨金翠、李顺蓉、苏华、苏昱向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告按保险合同约定赔付原告573216元及保险合同终止前依约应领取的分红；2、请求判令被告承担本案诉讼费用。事实与理由：原告杨金翠之子苏某某（现已亡故)于2011年1月29日在被告湘西州新华人寿保险公司投保了“红双喜新C款分红型两全保险”(保单号884772569915)，经办机构为中国建设银行股份有限公司花垣支行。根据约定，该保险的缴费期为五年，苏某某已经完成五年全部保险费付款义务。2016年4月27日苏某某在家入厕时突然摔倒，后脑勺着地，出现意识障碍，伴左耳留血，并无清醒期。随后，苏某某在花垣县人民医院住院治疗。住院治疗34天，苏某某病情没有明显好转，医院建议回当地医院继续治疗。回家经过对症支持治疗期间，苏某某病情反复变化，并渐加重，于2017年1月12日，再次住院治疗。经过医院5天医治后，苏某某仍然处于神志浅昏迷状、器官插管呼吸不清、双眼瞳孔等大、对光反射均消失的状态。因治疗效果差、又顾及老人家心愿(本地习俗，想在家辞世的心愿)不得已将苏某某按医嘱带气管插管导管出院，且途中或在家中随时出现呼吸抑制、呼吸停止危及生命。苏某某于2017年2月24日凌晨1点在家中死亡，死亡时间处于该保单交费期满至保险期间届满前。根据上述苏某某的特定死亡原因，原告认为：本案应按照苏某某所投保“红双喜新C款分红型两全保险”的保险条款之“一、产品基本特征”第(一)款第4项“一般意外伤害身故保险金”条款②(交费期满至保险期间届满前的意外身故)来计算本案相关理赔金额，即基本保险金额265850元与累计红利保险金额20758元之和的两倍。但几经交涉后，被告仍不予认可原告的主张，仅按上列保险条款第(一)款第2项条款“疾病身故保险金”办理理赔。苏某某去世后，上列四原告就保险理赔事宜与被告多次协商，均无果。为了维护原告的合法权益,特向贵院提起诉讼，请求支持原告的诉讼请求。被告湘西新华人寿保险公司辩称，首先，被保险人苏某某存在自身疾病的事实。根据被保险人2015年至2017年的就诊记录，被保险人苏某某于2015年5月29日因头晕摔倒就诊于花垣县人民医院，诊断为脑血管意外：脑梗死？颅内感染?。后于2015年6月6日转至中南大学湘雅二医院，确诊为自发性蛛网膜下腔出血、右侧听神经瘤切除术后等。2016年4月27日第二次因摔倒就诊于花垣县人民医院，诉既往史有“脑瘤”病史30余年。从以上两次就诊记录来看，被保险人是存在自身疾病这一事实；其次，被保险人因自身疾病原因导致身故，不属于一般意外害身故。意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。虽然被保险人苏某某在2016年4月27日有摔倒，但其所患疾病并非是摔倒行为所引起的疾病；第三，被保险人苏某某摔倒与死亡之间不具有因果关系，苏某某于2016年4月27日摔倒,于2017年2月24日身故，摔倒事件与被保险人身故时间间隔过长,不能由此推定被保险人的过世是摔倒所致。被保险人苏某某2016年4月27日摔倒后,致使生活不能自理,经湘西州龙腾司法鉴定中心鉴定因颅脑损伤和疾病致身体全残。其全残原因也是因其自身的疾病所致。因此,被保险人苏某某的摔倒行为与死亡之间不具有直接因果关系,故苏某某的身故不属于一般意外身故。另外,合同同时还约定受益人应提供与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料,本案中,原告未就苏某某属于意外身故提供完整的、充分的证据予以证明,应承担举证不能的不利后果。综上,本案中被保险人苏某某身故是因其自身疾病所致,不属于一般意外伤害身故,被告不应支付“一般意外伤害身故保险金”，请求人民法院驳回原告诉讼请求。原告方为支持其诉讼请求向本院提交的证据、被告的质证意见及本院的认证意见：1、花垣县花垣镇西长街社区居委会出具的证明两份（2017.3.3；2018.1.20，）、杨金翠、李顺蓉身份证复印件各1份、花垣县花垣小学证明原件1份（2017.9.1）、苏华及苏昱户籍复印件各1份、企业信用信息公示报告打印件1份，拟共同证明原、被告诉讼主体信息。被告对该组证据没有异议，本院予以采纳。2、投保书、保险单、保险业务缴费代收凭证原件各1份；苏某某户籍注销复印件1份；理赔决定通知书复印件1份，拟共同证明原告亲属苏某某在被告处投保，现苏某某已亡故，被告拒绝按保单约定予以理赔的事实。被告对该组证据的真实性、合法性、关联性均没有异议，本院予以采纳。3、花垣县人民医院住院病历（2017.1.12-2017.2.17；2016.4.27-2016.5.31；2015.7.15-2015.7.21；2015.5.28-2015.5.30)复印件；中南大学湘雅二医院病案单复印件(2015.6.6-2015.7.10)；湘西州人民医院住院病历复印件（2015.5.31-2015.6.3），拟共同证明原告亲属苏某某死亡系意外原因所致。被告质证对该组证据的真实性、合法性没有异议，对其关联性提出异议，认为以上病历不能证明原告亲属是意外伤害导致死亡的，但能证明死者是因脑手术后遗症导致的死亡。本院认为被告对该证据的真实性、合法性没有异议，本院对以上病历、病案所载明的内容予以确认。被告湘西新华人寿保险公司为支持其答辩主张向本院提交的证据、原告方的质证意见及本院的认证意见：1、人身保险投保提示书、银代保险专用投保书及授权声明，拟证明双方订立保险合同时，被告已进行投保提示，提供保险合同条款、说明保险合同内容，原告方的投保人和被保险人通过签名和抄录“本人已阅读保险条款......”确认。原告方对该组证据的真实性、合法性没有异议，对其证明目的提出异议，认为签字确实是苏某某的签字，但签字地点在银行，被告也没有将保险条款一一读给苏某某听，因此苏某某不可能知晓保险条款里面的所有内容。本院认为法律法规没有对保险合同的签订地点作出限制性规定，本案保险合同也未约定合同签订地点，故保险合同的签订地点不影响合同的效力。四原告对苏某某在投保书声明栏中的签字没有异议，而苏某某是完全民事行为能力人，具有一定文化程度，识字，在投保书声明栏中签署“已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在投保人和被保险人处签名确认。由此可见，被告已履行了提示和告知义务，故本院对该组证据予以采纳。2、电话回访录音及录音摘要，拟证明投保人和被保险人已知悉保险合同的条款合同。原告方对该证据的真实性、合法性没有异议，确认电话回访里是苏某某的讲话，但对证明目的提出异议，认为该回访是签订保险合同之后，且苏某某在此回访中还是一般了解，没有全部了解，因此苏某某在签订合同时并没有全部了解保险合同条款。本院认为，原告方对该证据的真实性、合法性没有异议，本院对录音及录音摘要所载明的内容予以确认。3、湘西州龙腾司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书，拟证明被保险人苏某某因颅脑损伤和疾病，致目前神志不清，口角歪斜，双小腿肌肉萎缩，大小便失禁，为维持生命必要日常生活活动，全需他人扶助，皆不能自己为之，属于身体全疾。原告方对该证据的真实性、合法性没有异议，对其关联性、证明目的提出异议，认为苏某某是因意外伤害引起的颅脑损伤，最后造成死亡，而不是被告所说的因自身疾病死亡。本院认为，原告方对该证据的真实性、合法性没有异议，本院对司法鉴定意见书所载明的内容予以确认。4、保险单、保险合同条款，拟证明原告的诉讼请求不符合保险合同的约定。原告对该组证据的真实性、合法性没有异议，对其证明目的提出异议，认为其诉讼请求是符合保险合同约定的。本院认为，原告方对该证据的真实性、合法性没有异议，本院对保险单、保险合同条款所载明的内容予以确认。根据以上有效证据和当事人陈述，本院确认如下法律事实：2011年1月29日，四原告亲属苏某某（现已亡故)在被告湘西新华人寿保险公司投保了“红双喜新C款两全保险（分红型）”(保单号：884772569915)，基本保险金额为265850元，保险期间为2011年1月30日零时起至2021年1月29日24时止。交费期间为五年。苏某某于2011年1月29日通过中国建设银行股份有限公司交纳保险费50000元。2011年1月30日保险合同生效。2015年5月28日，苏某某在外散步时无明显诱因出现头晕摔倒，随后送往花垣县人民医院住院治疗，2015年5月30日15时30分苏某某陷入晕厥状态，病情加重，医院要求转上级医院治疗，2015年5月30日苏某某出院，出院诊断：1.脑血管意外：脑梗塞？颅内感染？2.左尺骨冠突骨折？3.右尺骨鹰嘴骨折？4.全身多处软组织挫伤；5.肺部感染。2015年5月31日，苏某某入湘西土家族苗族自治州人民医院住院治疗，因病情无明显好转，州医院要求于上级医院进一步治疗，2015年6月3日苏某某出院，出院时仍有嗜睡、发热情况，精神、食欲差，出院诊断：1.意识障碍、发热查因：病毒性脑膜炎？蛛网膜下腔出血？2.全身多处软组织擦伤；3.肺部感染；4.右侧听神经瘤切除术后后遗症。2015年6月4日，苏某某入中南大学湘雅二医院住院治疗，并于2015年7月10日出院，出院时神志清楚，可进食睡眠，出院诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血；2.肺部感染；3.右侧听神经瘤切除术后；4.头皮裂伤。出院医嘱：至当地医院继续巩固治疗，注意头部伤口护理，避免感染，定期换药，若伤口愈合，7月14日可拆线，若有不适，随诊。2015年7月15日5时30左右，苏某某无明显诱因向后摔倒在地，入花垣县人民医院住院治疗，因病情逐渐好转，症状逐渐减轻，苏某某于2015年7月21日出院，出院诊断：1.右额颞部硬膜下血肿脑挫伤；2.右枕部硬膜外血肿；3.蛛网膜下腔出血；4.头皮挫裂伤。出院医嘱：继续康复治疗，定期复查颅脑CT，不适随诊。2016年4月27日，苏某某上厕所时突然摔倒，后脑勺着地，出现意识障碍，被送往花垣县人民医院住院治疗，后因病情好转，2016年5月31日苏某某出院，出院时神志较前好转，能简单应答，出院诊断：1.左侧额颞顶膜下血肿；2.右肺挫伤；3.肺部感染；4.陈旧性第10肋肋骨骨折；5.脑瘤术后。出院医嘱：建议回当地医院继续康复治疗；不适随诊，半月后门诊复查，加强营养支持。2017年1月12日，苏某某因高烧昏迷入花垣县人民医院住院治疗，期间病情反复，并逐渐加重，2017年2月17日，家属放弃治疗，要求出院。2017年2月24日，苏某某病故。尔后，苏某某亲属即四原告就保险理赔事宜与被告协商无果，故诉至法院。另，花垣县人民医院入院记录（2016.4.27）中记载，苏某某既往有“脑瘤”病史30余年，行手术治疗，遗留平衡障碍，有多次外伤史。本院认为，本案的争议焦点为：苏某某是因意外伤害死亡还是因自身疾病死亡。首先，因原告方未提交苏某某尸检报告，苏某某的死亡原因无法确认。原告方主张，苏某某自2015年意外摔倒以来，病情反复，一直未痊愈，最终导致死亡。但从原告方提交的苏某某若住院病历来看，2015年5月28日苏某某第一次摔倒后送至医院，被花垣县人民医院诊断疑似脑血管意外等，因病情严重转院至湘西州人民医院，被诊断为疑似病毒性脑膜炎，蛛网膜下腔出血等。最后转院至中南大学湘雅二医院，出院诊断为自发性蛛网膜下腔出血等。苏某某在花垣县人民医院、州人民医院、湘雅二医院住的都是神经科，其诊断结果最严重的都是脑部的病症，且并非摔倒能够致使的。如自发性蛛网膜下腔出血，是指非创伤性原因引起的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，最常见的发病原因是颅内动脉瘤破裂，此外还有动静脉畸形导致的出血等。结合苏某某有过脑瘤病史，遗留平衡障碍。本院有理由认为，苏某某数次摔倒是其自身疾病引起的，即自身疾病是因，摔倒是果。原、被告签订的保险合同约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观时间为直接且主要原因导致的身体伤害。因此，本院认为苏某某是因自身疾病而摔倒，并非原告主张的意外摔倒导致死亡的，不属于合同约定的意外伤害身故。根据保险合同约定，“被保险人于交费期满至保险期间届满前因本条第2.3.3款意外的意外伤害身故，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付一般意外伤害身故保险金，本合同终止”，故本院对原告要求判令被告按保险合同约定赔付原告573216元（基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍）及保险合同终止前依约应领取的分红的主张不予支持。但苏某某于2017年2月24日病故，病故时间处于交费期满（2015年1月30日）至保险期间届满前（2021年1月29日），根据保险合同约定，“被保险人于交费期满至保险期间届满前因疾病身故，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和给付疾病身故保险金，本合同终止”。因本案基本保险金额为265850元，累积红利保险金额为20758.2元，合计286608.2元，故被告湘西新华人寿保险公司应赔付疾病身故保险金286608.2元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司在本判决生效之日起七日内赔付原告杨金翠、李顺蓉、苏华、苏昱疾病身故保险金人民币286608.2元；二、驳回原告杨金翠、李顺蓉、苏华、苏昱其他诉讼请求。案件受理费9532元，由原告杨金翠、李顺蓉、苏华、苏昱负担4766元，被告新华人寿保险股份有限公司湘西中心支公司负担4766元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在判决指定履行期间届满之日起两年内，向本院申请强制执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院。审 判 长  田小军人民陪审员  麻云成人民陪审员  杨 岚二〇一八年七月六日代理书记员  米成香附：本判决所适用的法律条款如下：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。