河北省石家庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）冀01民终972号上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司河北分公司。负责人：张新升。委托代理人：蔡腾。委托代理人：张人文。被上诉人（原审原告）：冯娜。委托代理人：董建友。上诉人阳光人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称阳光人寿河北分公司）因人身保险合同纠纷一案，不服石家庄铁路运输法院（2015）石民一初字第599号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，2014年10月31日，投保人（被保险人）冯娜与阳光人寿河北分公司签订了一份人身保险合同，该保险险种为“阳光人寿金世福终身寿险（万能型）”主险和“阳光人寿附加万能重大疾病保险C款”等5种附加险，保险费为6000元，交费频率为年交，冯娜缴纳了保险费，合同保险单号：8026000039699128，该保险单生效日期：2014年11月1日。个人寿险投保书约定：“如无特别约定，生存保险金受益人为被保险人本人。‘阳光人寿附加万能重大疾病保险C款’基本保险金额为100000元，保险期间为终身。”“阳光人寿附加万能重大疾病保险C款”合同约定：“3.1轻症重疾的范围包括1、非危及生命的恶性病变;……3.2轻症重疾定义中包括3.2.1非危及生命的恶性病变（1）原位癌;……。2.2.（2）轻症重疾保险金额等于本附加合同的基本保险金额的20%。2.3在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：自本附加合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人发生下列情形之一的：（一）“轻症重疾”或“重大疾病”（二）因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任……被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：2.3.1轻症重疾保险金，若被保险人在确诊首次患（无论一种或多种）前，经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的轻症重疾（无论一种或多种），则我们按照轻症重疾保险金额给付轻症重疾保险金，本责任终止。”2014年12月29日，冯娜接受宫颈癌（原位癌）筛查，河北省人民医院液基薄层细胞检测报告单（外送检测标本）显示对冯娜宫颈脱落细胞检测发现鳞状细胞病变：高度鳞状细胞病变（HSIL）、腺细胞病变：疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞等情况。2015年5月4日冯娜到白求恩国际和平医院入院治疗，入院记录显示：“……1月前河北省人民医院行TCT检查示：高度鳞状细胞病变（HSIL）疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞……”经白求恩国际和平医院进一步检查最后诊断冯娜为宫颈上皮内瘤变CINIII级（原位癌）。2015年5月6日，冯娜在白求恩国际和平医院手术后，于2015年5月12日出院。之后，冯娜向阳光人寿河北分公司申请赔付保险金。阳光人寿河北分公司以本次事故为等待期出险为由不予理赔，并终止阳光人寿附加万能重大疾病保险C款效力。上述事实，有原审法院分别对河北省人民医院医生贾利刚、牛凤霞调取的两份调查笔录、双方当事人提交的证据材料及当庭陈述在案佐证。原审认为，冯娜在阳光人寿河北分公司处投保“阳光人寿金世福终身寿险（万能型）”主险和“阳光人寿附加万能重大疾病保险C款”等5种附加险，并交纳了保险费，阳光人寿河北分公司出具了保险单，冯娜与阳光人寿河北分公司已形成人身保险合同关系。该合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人依据合同约定享有权利、承担义务。本案的争议焦点是冯娜是否属于合同等待期内因导致“轻症重疾”的相关疾病就诊，阳光人寿河北分公司是否承担保险赔偿责任。双方签订的“阳光人寿附加万能重大疾病保险C款”合同中双方约定等待期90天内，因导致“轻症重疾”或“重大疾病”的相关疾病就诊，阳光人寿河北分公司不承担保险责任。同时约定轻症重疾的范围包括原位癌，2014年11月1日合同生效等内容。在本案审理过程中，阳光人寿河北分公司申请原审法院前去河北省人民医院就冯娜在合同等待期内的2014年12月29日液基薄层细胞检测情况进行调查取证。经调查，该项检测（简称TCT检查）确系河北省人民医院妇科所做，并了解到该项检测系筛查宫颈癌（原位癌）的一项技术，该检测报告单上的筛查结果不是最终确诊，该检测标本系外送的，冯娜本人并没有到该院就诊。那么该项筛查是否属于就诊就成为本案关键问题。原审认为该项筛查不同于就诊，该项筛查系医疗机构进行妇科疾病普查项目，具有体检性质，并非被筛查者因病就诊。因此本案中冯娜在合同等待期内接受医疗机构宫颈癌（原位癌）筛查并不属于就诊，冯娜于2015年5月4日前往白求恩国际和平医院就诊则已超出等待期，按照合同约定，应当赔偿。本案阳光人寿河北分公司认为冯娜在合同等待期90天内，因导致“轻症重疾”的相关疾病就诊，阳光人寿河北分公司不承担保险责任，本附加合同效力终止的答辩意见,不予采信。阳光人寿河北分公司应当依“阳光人寿附加万能重大疾病保险C款”合同约定承担给付冯娜轻症重疾保险金（本附加合同的基本保险金额100000元20%=20000元）的保险责任。综上所述，冯娜要求阳光人寿河北分公司给付轻症重疾保险金20000元的诉讼请求符合合同约定与法律规定，予以支持。遂判决：一、阳光人寿河北分公司于本判决生效之日起十日内给付冯娜保险金二万元；二、终止冯娜与阳光人寿河北分公司签订的保险单号为8026000039699128的“阳光人寿附加万能重大疾病保险C款”合同中轻症重疾保险责任；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；案件受理费一百五十元，由阳光人寿河北分公司（于本判决生效后七日内交纳）。宣判后，阳光人寿河北分公司不服，向本院提起上诉称，一审后，我公司再次到冯娜所在地医院进行排查，发现冯娜于2014年12月23日在鹿泉市第三人民医院进行妇科检查，门诊有当时冯娜的缴费明细，医生处有冯娜的检查情况，当地医院无法进行TCT检查，但医院拒绝提供复印件等相关资料。鉴于此，冯娜于2014年12月23日到医院就诊，当地医院无法提供TCT检查，其送检材料显示日期为12月29日，具有一定的关联性。故冯娜为主动到医院就诊，实为等待期内出险，我公司不应承担赔偿责任。请求撤销原判，依法改判或发还。本院查明的事实与原审查明的事实一致。另，阳光人寿河北分公司提交了鹿泉市第三医院网络记载的诊断截图，诊断结果“子宫实质回声欠均匀，两侧卵巢大小正常”，用以证明冯娜于2014年12月23日已就诊，并取样去河北省人民医院做TCT检查；冯娜否认，认为该截图不能证明是本案冯娜就医。本院认为，根据诉辩双方的主张，本案的争议焦点为：冯娜是否在等待期内出险？鹿泉市第三医院网络记载的诊断截图为初步报告，且诊断结果不属于“轻症重疾”的范围；河北省人民医院妇科所做的TCT检测结果为：高度鳞状细胞病变（HSIL），疑肿瘤的不典型子宫颈内膜细胞，建议进一步做阴道镜检查并取活检。该检测报告单并非最终确诊，该项检测系医疗机构进行妇科疾病普查项目，具有体检性质；冯娜得知TCT结果后，也未在等待期内接受河北省人民医院的建议做进一步检查。因此本案中冯娜在合同等待期内接受医疗机构宫颈癌（原位癌）筛查并不属于就诊，冯娜于2015年5月4日前往白求恩国际和平医院就诊，确诊为原位癌，则已超出等待期，按照合同约定，应当赔偿。故关于阳光人寿河北分公司之上诉主张，本院不予支持。综上所述，原判决认定基本事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司河北分公司负担。本判决为终审判决。审  判  长  郭学彦审  判  员  陈 路（代）审判员孙丽娜二〇一六年三月十日（代）书记员  张鹏亮