济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0104民初4198号
原告：王兆友，男，1962年7月1日出生，汉族，山东五马肉类水产批发商城经理，住泰安市。
委托诉讼代理人：展玲，山东科创律师事务所律师。
委托诉讼代理人：沈雁南，山东科创律师事务所律师。
被告：山东省肿瘤医院，住所地济南市。
法定代表人：于金明，该院院长。
委托诉讼代理人：宋希林，系山东省肿瘤医院外科八病区副主任。
委托诉讼代理人：张洪涛，山东国曜律师事务所律师。
原告王兆友诉被告山东省肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月23日立案后，依法适用普通程序，并于2018年5月11日公开开庭进行了审理，原告王兆友及其委托诉讼代理人沈雁南、被告肿瘤医院委托诉讼代理人宋希林、张洪涛到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
王兆友向本院提出如下诉讼请求：要求被告赔偿原�医疗费82663.28元，其他费用待医疗过错鉴定后再行确定，被告承担本案诉讼费。诉讼中，原告方变更诉讼请求为：判令被告赔偿原告医疗费122299.24元、交通费3250元、住院治疗期间的伙食费及住宿费7519.75元、护理费1890元、鉴定费7500元、因治疗使用医疗用品费12378.5元，生活用品费用734.5元，合计155571.99元。事实与理由：原告因身体不适2015年12月29日至被告肿瘤医院外科四病房就诊，外科四病房诊断为慢性萎缩性胃炎，结肠息肉，慢性直肠炎，2015年12月31日原告在被告外科八病房开始住院，入院诊断为胃窦性高级别上皮内肿瘤，结肠息肉，被告2016年1月11日对原告施以腹腔镜辅助远端胃癌根治术+锁骨下静脉穿刺置管术，术中诊断为胃癌，2016年1月15日其被告分别对原告施以CT引导下腹腔穿刺置管术、剖腹探查腹腔冲洗置管引流术，胃十二指肠残端动脉接入栓塞术、剖腹�查腹腔冲洗置管引流术+空肠造瘘术手术，并多次给予止血药物、引流管冲洗等治疗，至2016年1月31日原告仍有引流管引流出血性液体的情况。原告因病情严重，要求转院治疗，被告拒绝原告的请求，原告2016年2月2日办理出院手续，并于2016年2月4日至中国人民解放军南京军区总医院急诊入院，经治疗，病情好转。原告认为，被告严重不负责任，术前准备不充分，手术选择不当，手术过程中出现失误，延误治疗时机，导致原告病情加重，故诉至法院，要求被告承担赔偿责任。
肿瘤医院辩称，答辩人的医疗行为符合法律法规的要求以及诊疗规范，被答辩人的损害后果与答辩人的医疗行为没有因果关系，被答辩人患有胃窦性高级别上皮内肿瘤，手术指征明确，术前已经将手术方案、并发症及风险充分告知患方，包括术后可能并发吻合�瘘、肠瘘等，征得患方知情同意后进行手术，术后十二指肠残端瘘是手术并发症，答辩人对并发症处理及时恰当，患者损害后果与答辩人医疗行为无因果关系，综上，被答辩人的主张不能成立，请求依法查清事实，驳回被答辩人的诉讼请求。
诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对以下事项进行鉴定：肿瘤医院在对王兆友进行诊疗过程、护理过程中是否存在过错以及因该过错行为导致王兆友损害后果之间的因果关系及参与度大小。后经本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对上述问题进行鉴定，该鉴定中心作出（京）法源司鉴[2017]医鉴字第23号鉴定意见（以下简称第23号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：审查送检病历材料，医患双方签订了手术知情同意书，该医院履行了术前的告知义务；医院2016年1月11日为患者实施了手术，腹腔镜辅助远端胃癌根治术，手术流程基本符合操作规范要求，手术过程顺利，但是手术记录不详尽，如十二指肠游离的程度、残端闭合的方法、引流管放置情况等，尤其是术中腹部引流管的留置位置不详，不利于判断术后病情；手术并发症是手术操作引起的其他组织器官的损伤、缺失、功能障碍等，有些并发症属于可以避免的并发症，有些并发症限于客观情况或医疗技术水平的限制，属于不可避免的并发症，因此并发症具有相对的可避免性，在诊疗过程中，患者是否出现了不良的手术并发症，并非认定医院诊疗行为过错的依据，本案王兆友出现了十二指肠残端瘘，属于胃切除后近期严重的并发症，十二指肠残端瘘的发生原因较多，本案中由于术中对十二指肠残端处置的描述不详，对鉴定全面分析判断有不利影响，根据护理记录，患者王兆友术后第一天仅4ml的引�量明显提示患者术后引流不畅，需进一步检查明确，医院未能及时处置，存在不足；2016年1月14日剖腹探查腹腔冲洗置管引流术记录显示，术中见十二指肠残端缝线处可见一直径约0.5cm瘘口，十二指肠残端漏口放置16号引流管一根，于十二指肠残端处放置引流管2根，本次鉴定认为，上述措施难以满足该病情治疗的需要，在已经明确呈现瘘口的情况下，行十二指肠置管造口术，术后放置双腔引流管充分引流减轻残端肠管及周围组织的炎性术中等措施，更有利于患者病情恢复。十二指肠残端瘘的处理除手术中的操作外，术后的综合治疗亦非常重要，病历显示，医院在抗感染、抑制消化液分泌以及护理等级等方面基本符合诊疗要求。本案患者住院期间主要诊断胃癌及继发的感染病情治疗，患者在此期间营养不佳，抵抗力低下，可能会增加患病的风险，但并非发生肛周脓肿及肛瘘的直接原因。患者住院期间病情反复，经过多次手术治疗，转院前，病情较前有明显改善，治疗取得一定效果，对家属的转院要求，医院经充分说明风险后尊重患者及家属意愿，同意转院，符合医疗规章制度要求。综上所述，王兆友因早期胃癌入院，医院明确诊断后收患者入院，告知风险后行手术治疗，但手术记录不够详尽，对于鉴定分析术后出现残端瘘的原因造成障碍；患者术后出现引流不畅，医院对此重视不足，未能及时处理，再次手术时放置的引流管难以达到有效引流效果，发生堵管现象，导致进行第三次开腹手术，另外医院还存在病历书写方面的缺陷，以上情形表明医院的诊疗行为存在过错，与王兆友的损害后果之间具有一定因果关系。从法医学技术角度分析，为次要~同等程度作用范围。
上述鉴定报告作出后，被告肿瘤医院提出异议，后北京法源司法科学证据鉴定中心作出异议说明函：1、再次查看手术记录，对于十二指残端处理仅记载为吻合口及闭合缘全层缝扎止血，难以体现残端处理的具体情形；2、首次手术关于引流管的放置记载为：放置腹腔引流管2根左右腹壁引出，而本案患者术后第一天腹部CT检查示右侧腹部及肝脏膈面可见积液，且术后第一天仅4ml的引流量，明显提示患者术后引流不畅，因此需要考虑引流管放置的部位对引流造成的影响；3、双套管不同于目前外科常用的腹腔引流管，是一种持续冲洗的负压引流装置，是一种主动引流，大多数目前外科常用的引流为被动引流，腹腔引流不畅时将产生一系列的难以纠正的并发症，从引流原理而言，双套管引流可以更有效的防止堵管等问题，以达到充分引流的目的。本案患者三次手术记录显示，患者在第二次手术中放�的引流管再次发生的堵管，因此考虑与医院的防范不足有关。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的事实和证据，认定如下：庭审中，被告肿瘤医院对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的第23号鉴定意见提出异议，认为鉴定人对手术操作不了解，不具有对本案进行鉴定的技术能力，对术后第一天引流量描述错误，对双套管不熟悉，对被告提出的上述异议，本院认为，首先，对本案的鉴定事项，鉴定人均取得了相应的执业证书，属于鉴定人的执业范围内，具备对本案进行鉴定的资格与能力，其次，对引流量以及双套管问题，北京法源司法科学证据鉴定中心在回复函中均进行了针对性的解释，故被告的上述异议不成立。且该鉴定是在双方共同同意的基础上，由本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，程序合法，故对第23号鉴定意见依法予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的住院病历记载，2015年12月29日王兆友入住山东省肿瘤医院，入院诊断：慢性萎缩性胃炎、结肠息肉、慢性直肠炎，2015年12月30日出院，2015年12月31日王兆友再次入住肿瘤医院，入院诊断：胃窦高级别上皮内肿瘤，结肠息肉。入院后，根据住院病历记载，2016年1月11日，被告为原告行锁骨下静脉穿刺置管术，腹腔镜辅助远端胃癌根治术，2016年1月14日被告为原告行剖腹探查腹腔冲洗置管引流术，诊断十二指肠残端瘘，当日被告为王兆友行CT引导下腹腔脓肿穿刺置管引流+右侧胸腔置管引流术，2016年1月18日被告医院为王兆友行介入栓塞治疗，2016年1月19日被告医院为王兆友行探查腹腔冲洗置管引流术+空肠空造瘘术。2016年2月2日王兆友从肿瘤医院出院，住院时间共计33天。出院诊断：胃窦高级别上皮内肿瘤，十二指肠残端瘘。
本院认为，本案的主要争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告方要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告的医疗行为存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在因果关系，及过错参与度，进而明确被告是否应当承担责任及责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：
一、责任及责任比例认定：
就被告的医疗过错问题，诉�中，原告方申请司法鉴定，后经本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出第23号鉴定意见，根据该鉴定意见，被告在对王兆友进行诊疗的过程中存在过错，表现在：手术记录不够详尽，对于鉴定分析术后出现残端瘘的原因造成障碍；患者术后出现引流不畅，医院对此重视不足，未能及时处理，再次手术时放置的引流管难以达到有效引流效果，发生堵管现象，导致进行第三次开腹手术，另外医院还存在病历书写方面的缺陷，病历书写的缺陷，虽然不能造成损害结果的发生，但对鉴定分析术后出现残端瘘的原因造成障碍，被告应负举证不能的责任，应推定被告具有责任，以上情形表明医院的诊疗行为存在过错，与王兆友的损害后果之间具有一定因果关系。因此，原告要求被告承担赔偿责任证据充分，予以支持。对于被告应担承担的责任比例，第23号鉴定意见认定被告的医疗过错参与度为次要~同等因素，对于被告应当承担的民事赔偿责任比例，综合本案原告的实际病情，原告自身罹患胃癌，原发性疾病是导致原告目前损害后果的直接因素，被告在对原告进行手术的过程中出现十二指肠残端瘘，属于严重的并发症，综合原告的自身病情及被告在诊疗过程中的过错表现，经研究，本院认为，被告肿瘤医院按照40%承担赔偿责任为宜。
二、赔偿项目认定：
关于医疗费，原告主张122299.24元，并提交了医疗费票据一宗。本院认为，对原告主张的王兆友于2015年12月31日至2016年2月2日入住肿瘤医院花费的住院费用中个人自付部分（共计82587.34元），证据充分，予以支持；对原告主张的南京军区总医院门诊收费20张，由于其中8张未载明收取的医�费总额以及个人自付金额，对该8张票据，不予认可，仅支持另外12张票据，共计12473.2元；对原告主张的南京军区总医院的住院花费证据充分，予以支持，对其个人自付部分（共计82663.28元），被告应当按照责任比例予以赔偿。上述医疗费共计177723.82元，按40%责任比例分担后，被告应当赔偿原告医疗费71089.53元。对原告主张的泰安市中心医院的医疗费，原告诉称该费用是用于治疗王兆友肛周脓肿、肛瘘，但是根据第23号鉴定意见，本案王兆友住院期间主要是针对胃癌及继发的感染病情治疗，患者在此期间营养不佳，抵抗力低下，可能会增加患病的风险，但并非发生肛周脓肿及肛瘘的直接原因。该鉴定结论并未明确被告的医疗过错与原告的肛周脓肿、肛瘘之间存在因果关系及参与度，因此，原告主张被告按照30%赔偿其因治疗肛周脓肿及肛瘘支出的费用，依据不足，不予支持。
关于交通费，原告主张3250元，本院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十二条之规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。诉讼中，原告提交了白条一张，仅写明了“今收到车费6500整，ＸＸ2016.2.3号”，由于该证据记录不完整且非正式发票，不予采信。但是结合本案案情，原告在就医或者转院治疗时确需支出一定的交通费，本院酌定交通费为800元，即被告应当赔偿原告交通费800元。
关于伙食费及住宿费，原告主张7519.75元，并提交了票据一宗，本院认为，根�《解释》第二十三条第二款之规定：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。根据原告提交的住院病历，原告确实曾前往济南、南京进行治疗，对其合理的住宿费和伙食费，予以支持。根据原告提交的票据，其中住宿费，原告提交了3张收款收据，由于收款收据并非正式发票，不予采信，原告提交的正式发票中，对写明单价及数量的票据，费用合理，证据充分，予以支持，共计476元，对于未写明房价及数量的，仅从总房费中无法评价该费用是否合理，不予支持。对餐饮费，对原告提交的收据，因均非正式发票，不符合证据的形式要件，不予支持，对原告提交的未加盖公章的结算单以及预结单，由于无法核实其真实性，不予支持，对原告提交的加盖公章的3张发票，其中1张结算时�为2015年12月22日，王兆友尚未前往被告肿瘤医院就诊，该费用与被告无关，不予支持，对于另外2张，予以支持，共计54.8元。综上，住宿费与伙食费共计530.8元，按40%责任分担后，被告应当赔偿原告212.32元。
关于护理费，原告主张1890元，提交了上海擎浩医院管理有限公司出具的发票2张，共计3780元，并以此为据要求被告按照50%责任比例赔偿。本院认为，原告要求被告赔偿上述费用，应当提交护理合同等证据予以佐证，原告仅凭上述证据主张护理费，证据不足，不予支持。
关于鉴定费，原告主张7500元，并提交了鉴定费发票1张，共计15000元。对该费用，被告应当按照责任比例进行赔偿，按40%责任分担后，被告应当赔偿原告鉴定费6000元。
关于医疗用品费�原告主张12378.5元，并提交了收款收据4张，一方面，原告未提交相应的医嘱等证据材料证实该费用的必要性，另一方面，由于该收据并非正式发票，不符合证据的有效形式要件，不予支持。
关于生活用品费，原告主张734.5元，并提交了收款收据3张，由于该收款收据并非正式发票，无法核实该证据的真实性，不予采信，对该项诉讼请求，因证据不足，不予支持。
关于精神损害抚慰金，原告主张13374.9元，本院认为，根据鉴定意见，被告的医疗行为确实存在过错，但是由于原告未能举证证明该过错医疗行为给原告带来了严重的损害后果，故原告主张精神损害抚慰金，证据不足，不予支持。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理�身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条规定判决如下：
一、被告山东省肿瘤医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆友医疗费71089.53元；
二、被告山东省肿瘤医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆友交通费800元；
三、被告山东省肿瘤医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆友伙食及住宿费212.32元；
四、被告山东省肿瘤医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王兆友鉴定费6000元；
五、驳回原告王兆友的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3412元，由原告王兆友负担1712元，被告山东省肿瘤医院负担1700元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 邵淑贞
人民陪审员 刘金生
二〇一八年七月二日
书 记 员 康鸿仪