吉林省敦化市人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉2403民初2203号
（2017）吉2403民初2203号
原告：万秀兰，女，住吉林省敦化市。
委托诉讼代理人：毛吉花，女，住吉林省梅河口市，系万秀兰女儿。
委托诉讼代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。
被告：敦化市医院。住所：吉林省敦化市。
法定代表人：王琦，该院院长。
委托诉讼代理人：安丰泉，该院医生。
委托诉讼代理人：金成奎，吉林敖东律师事务所律师。
原告万秀兰与被告敦化市医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年7月4日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。万秀兰的委托诉讼代理人毛吉花、韩祎，敦化市医院委托诉讼代理人安丰泉、金承奎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
万秀兰向本院提出诉讼请求：判令敦化市医院赔偿万秀兰医疗费、住院伙食补助费、护理费、护理依赖费、医疗依赖费、营养费、残疾损害赔偿金、交通费、复印费、申请鉴定人出庭费用、鉴定费、精神损害抚慰金共计336434.95元。事实与理由：2017年3月15日，万秀兰因急诊入敦化市医院治疗，并植入心脏支架，共计住院12天后出院。2017年4月9日，敦化市医院向万秀兰家属告知有专家坐诊，并告知可以处理另一根被堵的血管，万秀兰询问敦化市医院间隔时间过短多次下支架会不会不稳妥，敦化市医院多次告知不会有问题。因此万秀兰根据医院的要求于2017年4月14日步行入院。后于2017年4月15日行PTCA、冠脉造影、PCI手术治疗，术后患者出现心肌梗死，病情加重。万秀兰于2017年7月27日出院，共住院104天。万秀兰认为敦化市医院在进行放置支架手术时导致D1闭塞，因D1闭塞导致心肌缺血后心肌梗死，同时因存在治疗不当，术后出现心衰、呼吸衰竭等严重后果，现导致万秀兰仍不能下地、生活不能自理，病情没有好转。其次，在下第一个支架后一个月内再次进行第二次支架的安放，未考虑到第一次手术后的恢复期及患者的年龄、身体状况等具体客观情况，导致患者病情加重。经吉林瑞光司法鉴定中心出具鉴定意见书，认定敦化市医院对万秀兰的医疗行为存在过错，万秀兰在PCI术中心梗导致心功能Ⅳ级已构成一级伤残等鉴定意见。万秀兰花费鉴定费9800元。因敦化市医院对鉴定有意见，申请鉴定人出庭，万秀兰预交了鉴定人出庭费用1000元。后敦化市人民法院准许了敦化市医院的重新鉴定申请，经吉林佳昌司法鉴定中心出具鉴定意见书，认定敦化市医院的医疗行为存在过错，其过错被鉴定人万秀兰心衰等相关不利后果存在因果关系，建议院方过错起对等作用；被鉴定人万秀兰心功能Ⅲ级达三级伤残程度；被鉴定人万秀兰医疗依赖费用每月需2000元；被鉴定人万秀兰达大部分护理依赖程度；被鉴定人万秀兰营养期限90日（可参照住院标准100元/日）。现万秀兰的各项损失为：医疗费91728.77元、住院伙食补助费10400元（104天×100元/天）、护理费13068.64元（104天×125.66元/天）、护理依赖费183463.6元（365天×125.66元/天×5年×80%）、医疗依赖费12万元（2000元/月×12月×5年）、营养费9000元（90天×100元/天）、残疾损害赔偿金106121.68元（26530.42元/年×5年×80%）、交通费17322元、复印费165.2元，合计551269.89元，按对等责任计算后为275634.95元、申请鉴定人出庭费用1000元、鉴定费9800元、精神损害抚慰金5万元，以上合计336434.95元。因敦化市医院在医疗活动中存在医疗过错，造成万秀兰损伤的不利后果，故诉至法院，请求依法判决。
敦化市医院辩称，万秀兰（以下称患者）起诉无理，陈述不是事实。患者系老年女性，77周岁（1940年1月24日出生）。2017年3月15日17时许因突发心前区疼痛，就诊于敦化市医院（以下称医院）。入院后急诊诊断为“急性下壁、后壁心肌梗死”，生命危在旦夕。医院医护人员积极抢救，给予急诊介入手术，术中冠状动脉造影检查显示：1.巨大回旋支动脉100%急性闭塞，已致部分心肌不可逆坏死；2.前降支动脉95%重度狭窄；3.右冠状动脉先天性发育细小，中段部位60-70%狭窄。人的心脏由上述三支冠状动脉支配供应血液，该患者上述三支心脏冠状动脉血管均有严重问题，生命垂危。故医护人员立即为患者行开通急性闭塞的回旋支动脉植入一枚支架手术，后患者生命体征逐渐平稳，入医院CCU重症病房监护治疗3天后转入普通病房继续治疗10天，后出院。虽经第一次心脏介入手术后患者因“急性下壁、后壁心肌梗死”致心前区疼痛症状有所缓解，但这是暂时的。因为患者的三支心血管存在的病症：1.巨大回旋支动脉100%急性闭塞；2.前降支动脉95%重度狭窄；3.右冠状动脉先天性发育细小，中段部位60-70%狭窄。第一次介入手术只是将巨大回旋支动脉100%急性闭塞打通，暂时挽救了患者生命。但是由于患者前降支动脉95%重度狭窄；右冠状动脉先天性发育细小，中段部位60-70%狭窄，一旦前降支动脉闭塞患者基本没有抢救的机会，患者随时有猝死的危险存在。对此，在患者第一次介入手术后出院时医生已经明确告知患者及家属上述潜在的危险。同时医生建议患者及家属对上述存在的潜在危险尽早进行治疗，避免发生意外。鉴于患者的病情的严重性，医生于2017年4月9日在电话回访了解患者术后情况时，患者谈到目前仍有活动后心前区疼痛症状，考虑与前降支动脉95%重度狭窄有关，存在的潜在危险建议尽早进行治疗，谈到近期有上级医院的专家因有预约的其他患者进行手术，患者可以也来进行进一步的检查治疗。而非如患者在《起诉书》中陈述的“2017年4月9日因被告医院向患者家属告知有专家坐诊。被告医院告知可以处理另一根被堵血管，原告询问被告敦化市医院间隔时间过短多次下支架会不会不稳妥，被告医院多次告知原告不会有问题。因此原告根据医院的要求于2017年04月14日步行入院。”对任何患者的疾病，任何医院的任何医生都不会承诺或保证治疗的效果或风险。患者在《起诉书》中的上述陈述不是事实。患者第一次介入手术后1个月，即2017年4月14日来医院，患者自述出院后仍有活动后胸闷、气短，有时心前区疼痛。医生考虑与第一次介入手术之前冠状动脉回旋支闭塞和前降支重度狭窄95%有关，结合患者回旋支急性闭塞梗死血管，已经导致大面积心肌坏死、右冠脉先天发育细小并伴有60-70%狭窄。所以冠状动脉前降支血管重度狭窄的介入治疗对于挽救患者生命至关重要，如不尽快处理前降支重度狭窄病变问题，随时有发生患者猝死的危险。但患者系高龄女性，多支血管病变，下壁后壁心肌梗死，前降支重度狭窄伴分叉病变，手术风险极高。对此可能出现的风险已经（见法院调取的病历：第99页《冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书》）充分告知患者家属，患者及家属理解此胸闷、气短，心前区疼痛症状，如不做手术随时有猝死的危险，故认可手术风险，并签字同意第二次进行介入手术。但是，医院对患者进行“前降支重度狭窄冠状动脉介入治疗手术”具有很大的风险。这也是本案争议的重点。因为患者所患疾病系“前降支重度狭窄伴分叉病变”。通俗的说就是在心脏的“前降支血管”重度狭窄处，有一个分支血管，而在这个分支血管的开口处也伴有85%的狭窄状态。也就是说该分支血管从与“前降支血管”分叉接口处也存在血管狭窄状态，其狭窄程度为85%。此种病情，治疗的方法一种为第二次介入手术治疗的方案，还有一种为外科开胸心脏搭桥手术。而77周岁的老年女性患者，做外科开胸心脏搭桥手术的风险远远大于心脏介入手术治疗。但是，第二次介入手术治疗的方案也是存在着导致D1分支血管开口狭窄加重或闭塞的风险。可以看出，无论哪种治疗方案对患者来说都存在不同程度的风险。是保命为主还是防止D1分支血管开口狭窄加重或闭塞为主，是摆在患者及家属和医生面前的选择题。本着“二害并行取其轻”的原则，经过反复权衡利弊，最后患者及家属要求保命为主。在此情况下，医生将行第二次介入手术治疗的风险及可能发生的并发症等明确告知了患者及家属。关于这一点，可以从患者住院病历中的《冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书》第1条及在该告知书中患者的长女毛吉花手书对告知书的理解并同意手术中看出。该第1条明确告知“冠脉穿孔或闭塞、夹层、心包填塞、急性心梗…急性心衰…等危及生命的情况发生…”患者及家属是在明知可能发生上述手术并发症的情况下同意进行介入手术治疗的。患者在《起诉书》中陈述“原告认为因被告在进行放置支架时导致D1闭塞，因D1闭塞导致心肌缺血缺氧后心肌梗死，同时因存在治疗不当，术后出现心衰、呼吸衰竭等严重后果…”。患者的这种陈述是罔顾事实。第二次介入手术可能出现导致D1闭塞，D1闭塞导致心肌缺血、缺氧后心肌梗死是在手术前已经预见到的可能发生到的事情。正因为如此，所以医院已经将这种可能发生的并发症明确告知了患者及家属并由患者的女儿毛吉花在知情告知书上签名认可后才进行的介入手术。至于手术后治疗不当更是子虚乌有。2017年4月15日，医院为患者进行“前降支重度狭窄”95%处介入手术治疗。患者“前降支重度狭窄”处同时发出分支，分支开口也有重度狭窄85%，处理主支大血管，即“前降支血管”狭窄处。此种介入手术会导致分支血管口病变处闭塞。出现分支血管口病变处闭塞的几率为35%（详见介入心脏病学第二版第37章分叉病变）。术前已充分预见处理前降支主支血管会影响狭窄的分支D1开口，所以术中采用最先进的“预置球囊主动分支保护”技术，保证主支血管充分畅通的前提下，尽量减少分支血管开口处受影响的程度。在尽力保护分支血管的情况下，主支血管放置支架，主支血管重度狭窄解除，避免了患者以后发生猝死的危险。但分支血管开口处还是不可避免的受到影响出现闭塞，虽经反复尝试开通分支血管未能成功。前降支血管重度狭窄解除后，患者安全返回病房。关于患者在《起诉书》中提出的患者两次手术间隔时间短、医院未能充分考虑患者年龄、身体状况等问题的陈述，是万秀兰罔顾患病当时病情严重、紧急的状况。因为患者的疾病随时都有突发、导致猝死的可能。关于万秀兰在《起诉书》中说医生为患者手术过程中，出去为其他病人诊疗等情况纯属子虚乌有，是根本不存在的。关于患者在《起诉书》中提出的“同时因存在治疗不当，术后出现心衰、呼吸衰竭等严重后果”的问题。医院不清楚患者的上述所谓的严重后果，医院存在怎样的治疗不当，患者在起诉书中没有说清楚。医院对患者的治疗不存在不当。术后第二天患者出现心衰症状，考虑与患者高龄、一月前下壁、后壁心肌梗死、分支D1闭塞等多种因素有关。给予积极纠正心衰等相关治疗，同时于同年4月20日请北京3**医院教授远程会诊，4月21日请吉大医院教授、延边医院教授来院会诊，心衰得到有效的治疗，患者病情逐渐好转。于2017年6月10日停用静点药物，给予口服药物治疗。患者目前无不适症状，心功能Ⅱ级（患者患有冠心病、心肌梗死）。这一切均能证实敦化市医院医护人员在对患者的诊疗中尽职尽责。
对于万秀兰委托吉林瑞光鉴定中心出具的鉴定，敦化市医院认为存在鉴定所依据的标准错误等问题，且经鉴定人出庭后接受质询我院不予认可。敦化市医院向法院申请重新鉴定，对于吉林佳昌司法鉴定中心重新鉴定后，敦化市医院对于重新鉴定的意见予以认可。对于万秀兰主张的9800元鉴定费，该鉴定费是上一次吉林瑞光司法鉴定中心发生的费用，本次重新鉴定的费用是敦化市医院交纳的，花费9600元。而本案重新鉴定是经过法院同意后才启动的程序，原瑞光司法鉴定中心的鉴定意见不能采信，且万秀兰本次变更请求，也是根据吉林佳昌司法鉴定中心的鉴定意见确定的，按照鉴定意见的对等责任，应在敦化市医院的赔偿中扣除一半的鉴定费，对于万秀兰主张的鉴定费，敦化市医院不予承担。对于万秀兰主张的鉴定人出庭费1000元，因该鉴定人出庭以后回答相关的问题没有被认可和采信，故对于该费用，敦化市医院不予承担。对于万秀兰主张的医疗费，对于万秀兰在敦化市医院治疗期间产生的医疗费没有意见，但对其自行在外购买的药费不认可，且鉴定意见中已经认定万秀兰每月有2000元医疗费，如发生的治疗费应由其自行承担。对于万秀兰主张的伤残赔偿金、医疗依赖、护理依赖的计算标准有意见，现万秀兰按照5年的标准计算没有法律依据，万秀兰已年满77年，应按照超过60岁，每增加一岁减少一年，应该按4年计算伤残赔偿金、医疗依赖及护理依赖的费用。对于护理依赖，鉴定认为是大部分护理依赖，其系数应为70%。对于营养费，万秀兰是按照每日100元住院伙食补助费的标准计算的，住院伙食补助费不等于营养费，每天按100元计算营养费明显高于正常标准，应该按照每日50元标准计算。对于万秀兰主张的交通费，敦化市医院仅认可的是因选择鉴定机构所发生的按1人标准往返从敦化到延吉的交通费，吉林佳昌司法鉴定中心因鉴定举行听证会按1人标准从敦化到长春往返的交通费，及1人标准在长春市内的交通费，以及因万秀兰到梅河口市女儿家生活所产生的自敦化到梅河口按3人标准产生的交通费，除此之外的交通费不认可，都是扩大的损失，超出了必要的费用。对于万秀兰主张的精神损害抚慰金5万元，高于敦化人均生活水平的标准，且万秀兰年龄偏大，敦化市医院认可1万元。综上所述，敦化市医院及医护人员在对患者的诊疗中，积极认真的为患者抢救生命的过程中付出了辛勤的劳动，挽救患者于生命垂危之中。请人民法院依法判决。
经本院审理查明：2017年3月15日，万秀兰到敦化市医院就诊，临床诊断为冠心病、急性心肌梗死等。并于当日行冠脉造影、PCI手术治疗。造影见RA中段管状狭窄60-70%，LCX中段闭塞，LAD近段及中段可见钙化斑块，弥漫性狭窄可达95%，术中于LCX中段植入支架一枚。万秀兰于2017年3月28日出院。2017年4月14日，万秀兰再次入敦化市医院住院治疗，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁、后壁心肌梗死、冠脉支架植入术后、泵功能Ⅰ级（Killip分级）。2017年4月15日行PCI术，于LAD近段及中段植入支架，术中D1闭塞，于D1近段及开口处反复扩张，造影见D1仍闭塞，D1闭塞后万秀兰出现胸痛，出汗，血压降低等，给予多巴胺泵入，去甲肾上腺素静脉注射等，胸痛较前好转，血压回升，术后给予扩血管、改善循环等治疗。2017年4月16日，万秀兰临床诊断为急性左心衰、冠心病、急性下壁、后壁心肌梗死、冠脉支架植入术后、心功能Ⅳ、心包积液等。2017年4月20日，经他院教授远程会诊，吉大一院教授考虑急性心肌梗死后心衰，心源性休克、控制输液量，加大利尿剂剂量，达到负平衡，但注意血压。北京3**医院教授考虑急性心肌梗死后心衰、心源性休克，反复肺水肿后肺内感染加重，控制输液量，尽可能出量较入量多。肺内感染重，升级抗生素，给予美罗培南、左氧氟沙星。万秀兰于2017年7月28日出院，出院诊断为急性左心衰、急性下壁后壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠脉支架植入术后、心率失常、阵发性心房纤颤、阵发性室上性心动过速、偶发性期前收缩、心功能Ⅳ（Killip分级）、急性呼吸窘迫综合征、心包积液、双肺炎症、代谢性酸中毒、泌尿系感染、肝功能损伤、应激性溃疡、上消化道出血、贫血、低蛋白血症、左小腿肌间静脉血栓。
现万秀兰以敦化市医院在2017年4月15日的诊疗活动中存在过错，导致万秀兰心肌缺血后心肌梗死，术后出现心衰、呼吸衰竭等严重后果为由，于2017年7月4日向敦化市人民法院提起了对敦化市医院的医疗损害责任纠纷诉讼。并向本院申请对医疗过错、因果关系、责任比例等进行鉴定。经本院委托后，吉林瑞光司法鉴定中心于2017年11月12日出具司法鉴定意见书。敦化市医院对鉴定意见有异议，且经鉴定人到庭接受质询后，向本院申请重新鉴定。经合议庭合议后，准许了其重新鉴定的申请，并预交鉴定费9600元。经本院重新委托后，吉林佳昌司法鉴定中心于2018年4月20日出具司法鉴定意见书，该意见书分析认为，急性心肌梗死是急性心肌缺血性疾病，发生急性心肌缺血后，越早血运重建越能减少心肌梗死的程度，预后越好。减少时间延误是急性心肌梗死实施再灌注的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触至PCI术的时间，分秒必争。2016年《中国冠状动脉经皮介入治疗指南》明确记载:对首诊可开展急诊PCI的医院，要求首次医疗接触至PCI时间<90分钟。被鉴定人万秀兰2017年3月15日急性心梗到敦化市医院就医，17时45分入院，当日20时00分行冠脉造影+PCI术，即使不计算门诊就医时间，按其住院时间计算，其首次医疗接触至手术开始时间已超过指南要求，是其心梗预后不良因素之一。被鉴定人万秀兰因冠脉病变在2017年3月15日及4月15日两次在敦化市医院行经皮冠状动脉介入治疗。冠脉病变血运重建不只是经皮冠状动脉介入术一种方法、还有冠状动脉旁路移植术，两种治疗方法各有优缺点，例如因斑块移位等因素经皮冠状动脉介入术在处理分叉病变时就捉襟见肘，而本案被鉴定人万秀兰左前降支血管分叉处有病变，2017年4月15日经皮冠状动脉介入术中恰恰出现了第一对角支闭塞，第一对角支血管闭塞是被鉴定人万秀兰心衰相关不利后果的因素之一。如何选择血运重建策略，应建立在充分评估的基础上，治疗指南中就有相关的评分标准、参加人员等，如风险评分系统SYNTAXⅡ等，在目前送检材料中未见相关评分记录。同时应向患方充分说明，尊重患方选择治疗方法的权利，阅目前送检材料相关说明不足。敦化市医院在被鉴定人万秀兰就医过程中不论是从血运重建策略方面、还是尊重患方选择方面都存在瑕疵。被鉴定人万秀兰2017年4月15日再次行经皮冠状动脉介入术，术后出现急性左心衰、休克等，病情危重，4月16日院方下病危病重通知书，4月20日请院外专家远程会诊，给予相关会诊意见，其后病情好转。如尽早请院外专家会诊是否会更有利于疾病转归值得推敲。综上所述，敦化市医院的医疗行为存在过错，其过错被鉴定人万秀兰心衰等相关不利后果存在因果关系，其相关不利后果是院方过错与被鉴定人原有疾病共同作用的结果，建议院方过错起对等作用。依据送鉴材料被鉴定人万秀兰2017年3月15日因急性心梗等入敦化市医院住院治疗，当日行冠脉造影＋PCI术，3月28日出院。2017年4月14日再次入敦化市医院住院治疗，4月15日行PCI术，术中D1闭塞，术后出现急性左心衰、心功能Ⅳ级，经相应治疗，2017年7月28日出院。近期心彩示心脏射血分数(EF)33%，左房增大，节段性室壁运动异常，左心功能减低，主、肺动脉瓣返流(轻度)，二尖瓣返流(中-重度)，三尖瓣返流(中-重度)，肺动脉高压(重度)，心包积液(少量)。脑纳利肤前体3300pg/ml。影像片示心影增大心胸比率0.63现不能下床活动等。根据其病情、治疗情况、恢复情况等，依据《人体损伤致残程度分级》5.3.3.2之规定，被鉴定人万秀兰心功能Ⅲ级达三级伤残程度。被鉴定人万秀兰心肌梗死心衰心功能障碍需长期对症治疗，同时因心衰导致活动障碍还需防治褥疮、坠积性肺炎、双下肢静脉血栓、泌尿系感染等并发症，结合一般临床规律，其医疗依赖费用每月约需两千元。被鉴定人万秀兰心肌梗死心衰心功能障，日常生活不能自理，需他人帮助，参照《人身损害护理依赖程度评定》之相关规定，达大部分护理依赖程度。根据其病情、治疗经过等，参照公安部发布的《人身损害误工期、护理期、营养费评定规范（GA/T1193-2014）》之相关规定，建议其营养期限90日(可参照住院标准100元/日)。鉴定意见为：敦化市医院的医疗行为存在过错，其过错被鉴定人万秀兰心衰等相关不利后果存在因果关系，建议院方过错起对等作用。被鉴定人万秀兰心功能Ⅲ级达三级伤残程度。被鉴定人万秀兰医疗依赖费用每月约需两千元。被鉴定人万秀兰达大部分护理依赖程度。被鉴定人万秀兰营养期限90日(可参照住院标准100元/日)。
万秀兰于2017年4月14日入住敦化市医院住院治疗，于2017年7月28日出院，共计住院104天，支付住院治疗费28118.20元、医药费34415.92元，合计62534.12元。因万秀兰治疗期间需要使用美罗培南药物，于2017年4月24日在吉林省人民医院购药花费4939元。因心脏支架术后、心衰等症，万秀兰于2017年11月28日到梅河口市中心医院门诊就诊，花费医药费3016.8元，并于2017年11月29日按遗嘱购买相关药物，花费药费1892元。又于2018年4月11日到梅河口市中医院门诊就诊，按医嘱购买相关药物，花费药费990.5元。上述共计花费医疗费合计73372.42元，
万秀兰因本案就医及鉴定所产的合理交通费为：因选择鉴定机构所发生的按1人标准从敦化到延吉并往返的交通费70元（单程票价35元），因鉴定举行听证会按1人标准从敦化到长春并往返的交通费161元（单程票价80.5元），及1人标准在长春市内的交通费50元，以及因万秀兰到梅河口市女儿家生活所产生的自敦化到梅河口按3人标准产生的交通费402.5元（单程票价80.5元，2个往返1个单程）。以上共计交通费683.5元。万秀兰花费复印费165.2元。
万秀兰于1940年1月24日出生，系吉林省敦化市渤海街北苑社区十二组居民。
认定以上事实的证据有：当事人陈述、医疗费票据、鉴定意见书、交通费票据等。对于万秀兰申请的由吉林瑞光司法鉴定中心于2017年11月12日出具司法鉴定意见书，该鉴定意见为敦化市医院对被鉴定人万秀兰的医疗行为存在过错；被鉴定人万秀兰再次心梗导致心功能Ⅳ级与医方的医疗过错存在关系；针对被鉴定人万秀兰的医疗过错的损害后果医方应承担过错责任的对等责任；被鉴定人万秀兰在PCI术中心梗导致心功能Ⅳ级已构成一级伤残；被鉴定人万秀兰医疗依赖费2000元/月；被鉴定人万秀兰心功能Ⅳ级已构成大部分护理依赖；被鉴定人万秀兰需营养费9000元人民币。万秀兰花费鉴定费9800元，异地查体交通、误工费800元。因敦化市医院对该鉴定意见有异议，要求鉴定人员出庭接受质询，并申请敦化市医院心血管内科主任孟凡菊作为专家辅助人询问并对专业问题进行说明。万秀兰支付鉴定人员出庭费用1000元。对于万秀兰提交的吉林瑞光司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，敦化市医院质证称对于鉴定有意见，认为鉴定机构鉴定所依据的标准错误、依据不足，不应作为认定本案事实的依据。经敦化市医院的申请，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条规定，通知鉴定人出庭接受质询，鉴定机构指派其所属司法鉴定人尹振坤到庭接受质询并明确回答了敦化市医院、专家辅助人的相关问题。经本院审查，该鉴定机构在鉴定医疗过错所依据的标准不够全面，对是否构成伤残及护理依赖等方面所依据的技术规范适用不当。综上，因该鉴定所依据的标准和技术规范不符合相关规定，故本院对该鉴定意见不予采信。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”及该法第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”及该法第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，根据本院查明的事实，2017年4月15日，万秀兰在敦化市医院行PCI术，于LAD近段及中段植入支架，术中D1闭塞，D1闭塞后万秀兰出现胸痛等症状，导致万秀兰心功能Ⅲ级。现经吉林佳昌司法鉴定中心出具鉴定意见认为“敦化市医院的医疗行为存在过错，其过错被鉴定人万秀兰心衰等相关不利后果存在因果关系，其相关不利后果是院方过错与被鉴定人原有疾病共同作用的结果，建议院方过错起对等作用”。能够认定万秀兰在敦化市医院接受治疗过程中，敦化市医院存在过错，导致万秀兰术后心功能Ⅲ级，敦化市医院应对万秀兰的损害结果承担赔偿责任，考虑到万秀兰自身原有疾病的情形，敦化市医院应承担万秀兰各项损失50%的赔偿责任。
对于万秀兰主张的医疗费，敦化市医院抗辩称部分医药费不予认可，经本院核对，能够认定的医疗费为73372.42元，对于超出此部分的医疗费，因无相关证据予以证明，故本院不予认可；对于万秀兰主张的住院伙食补助费，因双方无争议，本院予以确认；对于万秀兰主张的护理费，考虑到万秀兰年龄较大，病情严重，且确有家人护理的实际情况，本院予以确认；对于万秀兰主张的残疾赔偿金，敦化市医院抗辩称应按照4年的标准进行计算，本案中万秀兰定残之日已年满78周岁，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条关于“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，现万秀兰主张按照5年的标准计算伤残赔偿金，于法有据，故本院予以确认。对于敦化市医院的抗辩主张，本院不予支持；对于万秀兰主张护理依赖费，其主张的系数为80%，敦化市医院抗辩称应按照70%计算，本院结合本案案情，认为按照70%计算较妥，故对于敦化市医院的该抗辩主张予以支持，经计算该护理医赖费应为160530.65元（365天×125.66元/天×5年×70%）；对于万秀兰主张医疗依赖费，其数额计算准确，本院予以确认；对于万秀兰主张的营养费，敦化市医院抗辩称标准过高，应按照每日50元的标准计算，本院结合本地的实际情况，按每日50元的标准较适宜，故对于敦化市医院的抗辩主张，本院予以支持，故营养费应为4500元（90天×50元/天）；对于万秀兰主张的交通费17322元，敦化市医院对其中大部分不予认可，认为非必要费用。本院认为医疗损害责任纠纷中的交通费应指患者及其必要的陪护人员因就医或者转院实际发生的交通费，根据敦化市医院的自认，本院确定的合理的交通费为683.5元，对于超出的部分，本院不予支持。对于万秀兰主张的精神损害抚慰金，敦化市医院抗辩称过高，并认可1万元，结合本案的实际情况，本院认为精神损害抚慰金1万元较适宜，故对于敦化市医院的抗辩主张，本院予以支持；对于万秀兰主张的鉴定费及鉴定人出庭费，因该鉴定本院未予采信，故对于上述费用，敦化市医院不承担责任，本院不予支持。综上，万秀兰因本次医疗损害所发生的合理损失为医疗费73372.42元、住院伙食补助费10400元（104天×100元/天）、残疾赔偿金106121.68元（26530.42元/年×5年×80%）、护理费13068.64元（104天×125.66元/天）、护理依赖费160530.65元（365天×125.66元/天×5年×70%）、医疗依赖费12万元（2000元/月×12月×5年）、营养费4500元（90天×50元/天）、交通费683.5元、复印费165.2元，合计488842.09元。敦化市医院承担50%的赔偿责任，即244421.05元（488842.09元×50%），并给付精神损害抚慰金1万元，以上合计254421.05元。因敦化市医院申请重新鉴定预付鉴定费9600元，按双方的责任比例，万秀兰应承担4800元，故应在敦化市医院给付的赔偿款中予以扣除，故敦化市医院应给付万秀兰各项损失费用合计249621.05元（254421.05元－4800元）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十五；《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十八条、第七十九条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、敦化市医院于本判决生效后立即赔偿万秀兰人民币249621.05元；
二、驳回万秀兰其他诉讼请求。
如果敦化市医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6259元，由万秀兰负担1215元，由敦化市医院负担5044元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中级人民法院。
审 判 长 李 花
代理审判员 佟圣伟
人民陪审员 张 利
二〇一八年六月二十二日
书 记 员 李春光