广东省阳山县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1823民初347号
原告：赖玉彬，男，1957年10月23日出生，汉族，阳山县人，住阳山县。
原告：黄苟妹，女，1960年5月26日出生，汉族，阳山县人，住址同上。
原告：古朋锋，男，1977年6月6日出生，汉族，阳山县人，住阳山县。
原告：古某1，男，2003年5月3日出生，汉族，阳山县人，住。
原告：古某2，男，2013年6月22日出生，汉族，阳山县人，住。
原告古某1、古某2法定代理人：古朋锋（系两原告的父亲）。
以上原告的共同委托代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。
被告：阳山县人民医院
地址：阳山县阳城镇文塔路206号。
法定代表人：张刚庆，职务：院长。
委托代理人：高劲松，广东文迪律师事务所律师。
委托代理人：温凯杰，广东文迪律师事务所律师。
原告赖玉彬、黄苟妹、古朋锋、古某1、古某2诉被告阳山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月8日作出（2014）清阳法民一初字第142号民事判决。原告赖玉彬、黄苟妹、古朋锋、古某1、古某2不服判决，提出上诉。广东省清远市中级人民法院于2016年4月5日作出（2015）清中法民一终字第253号民事裁定书裁定：一、撤销本院（2014）清阳法民一初字第142号民事判决；二、本案发回重新审理。本院依法另行组成合议庭，于2016年7月28日第一次公开开庭进行了审理。原告赖玉彬、古朋锋及其委托代理人陈灿芳，被告阳山县人民医院的委托代理人高劲松、温凯杰到庭参加诉讼。在庭审过程中，原告就医疗机构是否存在过错，再次申请司法鉴定。鉴定结束后，于2017年4月13日第二次公开开庭进行了审理。原告赖玉彬、古朋锋及其委托代理人陈灿芳，被告阳山县人民医院的委托代理人温凯杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告起诉称：2013年6月18日，患者赖仕霞因“停经34+1周、阴道流水30分钟”入住被告医院待产，入院后诊断：1、第2胎第1产34+1周ROA妊娠单活胎先兆早产；2、胎膜早破；3、糖尿病合并妊娠？入院后予安胎处理。6月22日13：10分开始予静滴催产素催产，因出现胎儿宫内窘迫，于18:30分停用催产素，送手术室腰硬联合麻下施行“子宫下段横切口剖腹产+双侧输卵管结扎术”，术中于19:43分头位娩出一活男婴，术后送返病房，予抗感染、促子宫复旧，对症支持治疗。6月24日17时许，患者在静滴输液时出现头晕等不适，跟护士反映后未予处理。18:00许诉咽痒、喉中有痰难以咳出，予雾化吸入处理，19:30许患者上洗手间过程中突觉眩晕，浑身发软发冷晕倒在地，随即清醒，但呼吸困难，伴大汗淋漓，由家人抬至病床，由护士测血糖10.7mmol/L，未作特殊处理，患者症状渐加重，20:30左右患者指甲发黑，身体也跟着发黑，心跳微弱，于20:52分出现呼吸停止、浅昏迷状，神志不清、呼之不应，经抢救无效于6月25日10:30分死亡。患者死亡后，阳山县卫生局委托中山大学法医鉴定中心对其死因进行鉴定。该中心于7月30日作出司法鉴定意见书，鉴定赖仕霞符合因肺羊水栓塞继发肺部炎性反应，导致急性呼吸、循环功能障碍死亡。原告认为被告医院在对患者赖仕霞的治疗过程中违反医疗护理常规及规范、严重不负责任，错失治疗及抢救时机，导致了患者死亡的后果，给原告造成巨大的痛苦和损失。据此，原告诉至本院，请求判令：一、判令被告全额免除赖仕霞在被告处所发生的医疗费；二、判令被告赔偿原告519014.4元（其中交通费2000元，误工费2000元，死亡赔偿金604534.2元，被抚养人生活费291152.6元，丧葬费27842元，死因鉴定费10500元，精神损害抚慰金100000元，共计人民币1038029元，暂要求被告承担50%赔偿责任为519014.4元，待进行医疗损害司法鉴定后根据结果再调整责任比例请求）；三、请求按最新的赔偿标准计算相关赔偿费用；四、判令被告承担本案全部诉讼费用。
原告提供的证据有：1、身份证、《出生医学证明》、阳山县公安局黎埠派出所的《证明》，证明原告诉讼主体资格；2、被告医院出具的《死亡医学证明书》，证明赖仕霞死亡的事实；3、中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，证明赖仕霞的死因；4、赖仕霞的病历资料，证明治疗的情况及经过；5、被告医院妇产科病房的监控录像（光盘，附文字说明）；6、个体工商户营业执照及食品流通许可证副本，证明赖仕霞在城镇从事个体工商经营；7、死因鉴定费发票，证明用去的鉴定费用。
被告答辩称：一、患者赖仕霞因“停经34+1周、阴道流水30分钟”于2013年6月18日到被告处住院分娩是事实。二、患者在剖宫产后两日才出现肺羊水栓塞较为罕见，该病变进展极为迅速，预后极差。三、被告在患者病情突变后及时准确作出临床诊断，积极采取相应医疗抢救措施，并邀请清远市危重孕产专家组抢救成员来协助抢救，患者最终因病情过重而抢救无效死亡。综上所述，被告对患者赖仕霞实施的医疗行为符合医疗规范，不存在原告所述的过错，请法院查明事实，依法驳回原告本案的所有诉讼请求。
被告提供的证据有：赖仕霞住院病历资料（包括住院病案、入院记录、死亡记录、病程记录、会诊通知、待产检查记录、护理记录、血液报告单、医嘱单等），证明患者赖仕霞在被告处治疗时的病情及被告采取的诊疗措施。
本院调取的证据有：1、事发时被告医院妇产科病房的监控录像（光盘）；2、询问笔录2份（欧健梅、许俏容各1份）；3、中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴[2014]函字1058号《答复函》。
经审理查明:原告赖玉彬、黄苟妹是赖仕霞的父母亲，原告古朋锋是赖仕霞的丈夫，原告古某1、古某2是古朋锋与赖仕霞生育的儿子。
2013年6月18日2时40分，患者赖仕霞因“停经34+1周、阴道流水30分钟”入住阳山县人民医院。入院诊断：1、第2胎第1产34+1周ROA妊娠单活胎先兆早产；2、胎膜早破；3、糖尿病合并妊娠？赖仕霞入院后，进行了血常规血型、生化八项、凝血功能、肝功能、心电图、B超等相关的辅助检查。B超检查提示羊水过少，不利于安胎治疗，因赖仕霞自诉孕前有糖尿病病史，被告考虑存在糖尿病合并妊娠的可能，遂按照清远市孕产妇三级转诊制度建议赖仕霞到上级医院治疗，赖仕霞及家属表示明白病情，坚决不同意转上级医院治疗，并要求不作安胎治疗、要求在被告处顺其自然分娩。被告告知了住院期间或试产过程中可能会发生的相关风险并已要求赖仕霞及家属签字为证。
6月22日，赖仕霞经复查彩超提示羊水过少，被告向其及家属说明了病情，其要求行静滴催产素催生，被告将使用催产素有出现相关并发症的可能向赖仕霞及其家属交待清楚，其表示理解。被告遂于当日13时10分予以0.9%生理盐水500ml+催产素2.5单位静滴。18时30分，被告复查发现胎儿宫内窘迫，向赖仕霞及家属说明继续待产有出现胎儿宫内窘迫加重、胎死宫内、新生儿出生时窒息需抢救的可能，赖仕霞及家属表示明白病情并要求即行剖宫产终止妊娠。被告告知了手术风险、可能发生的并发症及意外等情况并已要求赖仕霞及家属签署了手术同意书。随后，赖仕霞于19时被送至手术室持腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术，术中于19时43分拟头位顺利取出一活男婴（即原告古某2）。术后诊断：1、第2胎第2产34+5周妊娠剖宫产一活男婴；2、胎儿宫内窘迫；3、胎膜早破；4、女绝育；5、糖尿病合并妊娠；6、早产低体重儿。术后转回产科病房予继续抗炎、对症支持治疗。
6月24日18时，赖仕霞因咽痒、喉中有痰难以咳出，后被告予以相关的化痰治疗。19时30分，赖仕霞在家人陪伴下上卫生间，在此过程中突然出现眩晕不适、站立不稳，在厕所门口晕倒在地，随即清醒，但觉头晕、气促不适，伴大汗淋漓，家属将其抬至病床。被告予高流量吸氧、开通静脉通道、静注地塞米松处理，但赖仕霞的症状无缓解。产科医生欧健梅于是邀请内三科医生立即前来会诊，内三科医生许俏容于20时30分到达赖仕霞所在病房会诊，经检查赖仕霞症状，考虑其心力衰竭，嘱予持续心电监护监测生命体征，并予静推西地兰、速尿抗心衰、静推氨茶碱处理。产科医生欧健梅同时将赖仕霞病情危重的情况电话告知产科主任张丽珍，并向家属发出了病危通知书。20时52分，赖仕霞出现了呼吸停止、浅昏迷状，神志不清、呼之不应。经测血氧饱和度47%，心率88次/分，即予呼吸三联静推，产科请ICU及院内抢救小组会诊，即行气管插管气囊面罩加压辅助呼吸，立即抗休克、输液多管补充血容量、升压、补碱处理，并请县产科危重孕产妇急救小组成员会诊。21时02分，赖仕霞出现心跳骤停、无自主呼吸的状况，即行电除颤术、胸外心脏按压、呼吸机辅助通气、静注肾上腺素、阿托品、利多卡因等一系列抢救措施。21时05分赖仕霞心跳恢复，但在21时16分再次出现心跳停止，经抢救于21时25分心跳恢复，但仍无自主呼吸。县产科危重孕产妇急救小组成员会诊后，考虑赖仕霞肺栓塞可能性大、病情危重，于21时30分电话请清远市孕产妇抢救小组会诊指导抢救。该抢救小组成员于23时20分到达产科会诊，认为赖仕霞已持续抢救心肺复苏近3小时仍未恢复自主心跳、呼吸，考虑赖仕霞预后不良，从病史发展临床考虑肺栓塞可能性较大，建议继续就地抢救。6月25日0时43分，赖仕霞恢复心跳，但仍无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，经向赖仕霞的家属说明病情，其家属要求转ICU进一步抢救，赖仕霞于是在当日凌晨1时10分转入至ICU抢救，被告采取监测赖仕霞生命体征、加强呼吸道护理、呼吸机辅助呼吸、胃肠减压、预防感染、止血等一系列对症支持治疗措施。6月25日7时30分，赖仕霞出现呕血等症状，被告向其家属说明病情，家属要求转上级医院进一步抢救治疗。赖仕霞家属于是自行联系清远市人民医院、广州市中山三院，被告代为电话联系了广州市珠江医院、中国人民解放军四二一医院等医院，这些医院均表示由于赖仕霞的病情危重，不适宜长途转运，无法派车转运病人，应就地抢救治疗。此后，被告继续采取相关措施抢救治疗，9时20分，赖仕霞的心率下降至约32次/分，出现室性心律，随即出现心跳停止、测不到血压的情况，被告考虑可能为休克难纠正心力衰竭加重所致，即予心肺复苏术、请院内产科抢救小组及相关医师会诊指导抢救治疗，并间断静注肾上腺素、静滴碳酸氢钠、心脏电击除颤等抢救治疗措施。经抢救至10时25分，赖仕霞心跳呼吸无法恢复，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，床旁心电图呈一直线临床死亡。当日下午，赖仕霞家属签字同意委托中山大学法医鉴定中心对赖仕霞的死因进行解剖检查。
6月28日，中山大学法医鉴定中心受阳山县卫生局的委托对赖仕霞的尸体进行解剖和检验，并于同年7月30日作出中大法鉴中心[2013]病鉴字第B7851号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：赖仕霞符合因肺羊水栓塞继发肺部炎性反应，导致急性呼吸、循环功能障碍死亡。原告用去鉴定费10500元。
另查明：原告起诉后，向本院提出司法鉴定申请，申请对被告诊疗赖仕霞的医疗行为是否存在过错及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行医疗过错鉴定。本院准许其申请后，依法组织双方对相关的病历资料进行质证。质证阶段中，原告对于被告提交的会诊答复时间为6月24日20:35、会诊医生是许俏容的会诊通知及记载会诊时间是6月24日20:30的相关抢救记录、死亡记录等病历资料存在异议，认为该会诊通知是伪造的，理由有：1、根据赖仕霞住院期间所在病房门口的监控录像显示，当晚20时15分至20时44分没有医生进入赖仕霞的病房查看、会诊，所以该会诊通知及相关的会诊时间记录显然是伪造的；2、根据临时医嘱单（第4页），许俏容医生于20时42分已作出医嘱、被告已采取静推西兰地、呋塞米针、氨茶碱等措施，但监控录像显示许俏容医生是20时44分之后才进入病房的，医生在未查看患者、会诊之前已作出医嘱显然违反了医疗规范，而且该临时医嘱单也证实了许俏容医生记载的会诊通知是伪造的。据此，原告要求将上述会诊通知及记载了会诊时间是6月24日20:30的相关抢救记录、死亡记录等病历资料排除出医疗过错鉴定材料中。
被告不同意原告提出的以上要求，认为：1、许俏容医生确实是到了病房会诊后作出医嘱的，会诊是真实存在的事实，不存在虚假会诊和记录的情况；2、会诊记录时间稍微有差异是难免的，医生当时忙着抢救病人，记录有差异是在所难免的；3、监控录像不属于病历的范畴，根据病历、病情时间，监控录像的时间与病历时间有些许出入，在基本事实比较清楚的情况下，实际时间仍应以病历时间为准，不应以监控录像的时间为准。双方争议会诊记载的时间与监控录像的时间相差十几分钟，并不影响鉴定被告医院在医疗过程中是否存在过错。根据广东省高级人民法院的有关规定，病历虽存在瑕疵，但只要不影响基本事实判断，仍然可以作为病历材料；4、原告坚持认为会诊资料是伪造的，原告应通过相关的鉴定加以明确，否则本案不能单凭原告的单方说法就把相关的病历资料排除在证据范围外。
诉讼过程中，原告向本院提出调查取证申请，申请调取事发时产科病房的监控录像和依法询问欧健梅、许俏容医生。本院调取了事发时赖仕霞所住病房门口的监控录像。录像中编号为“05”、“06”的两摄像头中的记录显示，20时44分28秒，两个医生（即欧健梅、许俏容医生）进入病房，44分52秒一医生（欧）从病房出来，47分10秒另一医生（许）出来，47分50秒一医生（许）和一护士入病房，此后，监控录像显示不时有医护人员、家属出入该病房。另外，上述监控录像还显示，6月25日0时56分30秒，赖仕霞被抬上手术推车从病房转ICU。
针对原告提出的会诊通知记载的会诊时间与监控录像显示的时间不一致、6月24日20时42分医生已开出医嘱并执行用药但监控录像的时间显示医生是20时44分才进入病房会诊的情况，本院依法询问了阳山县人民医院的产科医生欧健梅和内三科医生许俏容。欧健梅医生表示：“我们（医生）不是以监控时间开医嘱的，而是以开医嘱的电脑为准。医院的护士长之后核实医嘱时间时才发现每台电脑的时间全部都不一致的，之后我们就让信息科的同事调整过。护士站那里也有个时钟，它的时间和监控的时间是否一致我们也没有留意，我们一般以开医嘱那台电脑的时间来记录的。”、“我是根据许医生的会诊后才开医嘱的。当时由于患者（赖仕霞）情况紧急，许医生是口头向我讲会诊意见的，说患者心衰，当时我在护士站，我就开出医嘱。之后我就打电话给产科张主任汇报病情，张主任随后很快就赶回来了。这个会诊意见是许医生的真实意见。”、“录像的时间我们是不清楚的，由保安科那边管的。我们医生写时间一般都是看附近的时钟、或看手表等。如果情况紧急抢救病人，我们是先处理，口头医嘱交待护士，处理后再写医嘱。”许俏容医生则表示：“当天晚上8:30-35分左右，我接到产科电话要我过患者的病房急会诊，我就直接到了病房检查患者，当时欧医生是跟着我进了病房的，后来她好像走开到了护士站，应该是打电话给产科的张主任叫她回来诊疗。我检查了约4-5分钟，就走到护士站向欧医生说明检查患者的情况，之后就返回病房，欧医生也回到了病房，我们就一直在病房抢救患者直至其抢救无效。”、“因为我接到电话后马上过去急会诊，所以我没有注意当时进入病房的时间。病历记载的20:30-35分是大概时间。”、“会诊意见是我当时到了病房检查患者后作出的，是走到护士站向欧医生说的。至于时间问题，我不清楚为什么会有这种误差，反正我是检查了患者才作出会诊意见的。”
经组织双方质证，本院已将原、被告的质证意见记录在案，并委托登记在册的相关鉴定机构进行司法鉴定。中山大学法医鉴定中心收到本院移交的相关病历等鉴定材料及双方的质证意见后，于2014年7月22日作出中大法鉴[2014]函字1058号《答复函》，内容为：“广东省阳山县人民法院：贵院委托本中心对赖仕霞与阳山县人民医院医疗损害责任纠纷一案进行医疗损害鉴定，本中心鉴定人已认真审阅相关资料，现就委托及鉴定相关事宜答复如下：医患双方对被鉴定人赖仕霞的病历资料不能一致认可，医患双方一致认可的病历资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。”在本案重审第一次开庭审理过程中，原告认可被告提供的病历资料再次申请对被告是否存在过错进行司法鉴定，但对检验单缺失的问题保留意见。双方当庭确定南方医科大学作为鉴定机构。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托后，于2017年3月13日作出南方医大司法鉴定中心[2017]医函字第110号《不予受理函》。内容是：“广东省阳山县人民法院：贵院委托本鉴定中心就阳山县人民医院对赖仕霞的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。经我中心审阅后认为不能受理该委托，理由如下：对于该鉴定，患者的死亡原因至关重要，且对于死亡原因如医方所述“剖宫产术后两日才出现羊水栓塞较为罕见”。我中心不是尸检单位，对被鉴定人尸检情况不能完全把握。而患者的死因将直接影响到医疗损害鉴定的分析，因此我中心无能力完成贵院委托的事项。根据《司法鉴定程序通则（司法部令第132号）》第十五条之规定，我中心不予受理此案，并将贵院提供的鉴定材料一并退还。”
本院认为：本案是医疗损害责任纠纷案件，本案的争议焦点主要有：1、被告阳山县人民医院医生会诊答复时间为6月24日20:35的会诊通知及记载会诊时间是6月24日20:30的相关抢救记录、死亡记录等病历资料是否属于伪造病历？2、被告阳山县人民医院在救治赖仕霞的过程中实施的医疗行为是否存在过错？
关于被告的相关会诊通知、抢救记录、死亡记录等病历资料是否属于伪造病历的问题。原告主张上述病历资料属于伪造，原告应提供充分证据证实其主张，否则应承担举证不能的后果。原告仅凭被告的医生记载的会诊时间与监控录像显示医生到场会诊的时间存在不一致，就认为被告的相关病历资料属于伪造，理由并不充分。本院依据现有的证据不能简单认定该部分病历资料为伪造，理由有：第一、在日常生活中，各种记录时间的钟表、电子设备、移动设备是有可能存在时间不一致的，原告也没有提供证据证实事发时被告医院的电脑、监控、钟表的时间是一致的。况且，被告的监控录像系统独立于医院内的钟表等设备，被告的医生无需查看监控录像后记录会诊情况；第二，医生在急会诊时，由于病人情况比较紧急，医生是先到病房检查病人情况，根据会诊结果开出口头医嘱，事后再补充记录书面的会诊意见，这一阶段视乎每个病患具体的救治情况而耗时长短有所不同。就本案而言，内三科许俏容医生接到产科会诊要求后到场会诊，在检查了赖仕霞的情况后走到护士站向产科欧健梅医生说明会诊意见，随即返回病房一直参与抢救，所以后来补充记录的会诊时间与实际会诊时间是有存在误差可能的；第三、虽然监控录像记录的时间、临时医嘱单记录的执行用药时间与医生记录会诊意见的时间均不一致，但现有证据不能证实监控录像系统的时间是标准时间，所以不能据此认定被告的会诊通知等病历是伪造的，也不能据此认定医生在未到场会诊情况下开出医嘱并执行用药。综上所述，原告主张相关会诊通知、抢救记录、死亡记录等病历资料属于伪造病历证据不足、理由不充分，本院不予采信。
关于被告阳山县人民医院实施的医疗行为是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”法院在审理医疗损害责任纠纷案件中，确认医疗机构是否存在过错，必须以相关的鉴定结论作为依据。本案在审理过程中，本院先后委托中山大学法医鉴定中心和南方医科大学司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错进行司法鉴定，但上述鉴定机构均作出不予受理的答复函。在此情况下本院无法通过鉴定机构作出的鉴定结论认定被告对赖仕霞实施的医疗行为是否存在过错，而原告又无法提供充分的证据证明被告对赖仕霞实施的医疗行为存在过错，根据“谁主张、谁举证”的规则，原告应对自己的主张承担举证不能的法律后果。所以，原告要求被告免除医疗费及赔偿损失的诉讼请求证据不足、理由不充分，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
驳回原告赖玉彬、黄苟妹、古朋锋、古某1、古某2的全部诉讼请求。
本案受理费8990元，由原告赖玉彬、黄苟妹、古朋锋、古某1、古某2承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。
审 判 长 杨 帆
审 判 员 张展业
人民陪审员 陈桂坚
二〇一七年五月二日
法官 助理 黄 萍
书 记 员 裴贤君
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。