湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2018）湘31民终268号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司泸溪支公司。负责人：杨志斌，该公司经理。委托诉讼代理人：何峰，男，中国人寿保险股份有限公司湘西分公司工作人员，住湖南省永顺县。委托诉讼代理人：李攀贵，湖南首乐律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：向雪，女，住湖南省泸溪县。法定代理人：向宏全，男，住湖南省泸溪县。系被上诉人向雪的父亲。委托诉讼代理人：孙纯纯，泸溪县兴沙法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司泸溪支公司因与被上诉人向雪意外伤害保险合同纠纷一案，不服泸溪县人民法院（2017）湘3122民初580号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，通过问话方式进行了审理。本案现已审理终结。上诉人上诉请求：撤销原一审判决，支持上诉人的一审诉讼请求。事实及理由：1、一审判决认定事实错误，被上诉人所受损伤依《人身保险伤残评定标准》不构成伤残。本案中，合同条款明确了伤残评定适用标准为《人身保险伤残评定标准》，而一审法院采信以《人体损伤致残程序分级》为鉴定标准的鉴定意见，不符合合同约定，应不予采信。2、一审法院适用法律错误，本案不应适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来确定上诉人的保险责任。本案是保险合同纠纷，不是人身损害赔偿侵权纠纷。学生幼儿平安保险的合同条款对保险人保险责任及计算方式已予以明确，故对于上诉人保险责任的确定应按保险合同条款来确定，而不是按最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关内容来确定。被上诉人向雪口头答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。关于上诉人刚才明确的部分，因为被上诉人在购买保险的时候，所有的一切事务都是由学校在负责，被上诉人一方没有看见保险合同的具体约定。既然已经购买了保险，就应该按照约定的保额进行赔偿，现上诉人只做对自己有利的辩解是不公平的。向雪一审向法院起诉请求：依法判决被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金、鉴定费共计21986元。一审法院认定事实：原告系湖南省泸溪县合水镇小明星幼儿园的学生，于2016年9月1日入学时交纳保险费70元，投保了学生幼儿平安保险即：国寿学生儿童定期寿险，保险金额25000元；附加伤残意外伤害保险，保险金额为25000元；附加住院费用补偿医疗保险，保险金额20000元；意外伤害费用补偿医疗保险，保险金额5000元等；保险期为一年，自2016年9月1日起至2017年8月31日止。2017年2月11日，原告不慎摔伤，在泸溪县民族中医院检查、确诊为左肱骨髁上骨折,门诊医疗费260.68元。2017年2月20日到合水镇中心卫生院住院治疗5天，2017年2月25日出院,支付医疗费731元（农村合作医疗报销552元）。原告的伤经沅水司法鉴定所鉴定为十级伤残，鉴定费800元。被告申请对原告的伤残等级重新进行鉴定。由于原、被告对鉴定适用的标准未能达成一致意见，该院遂委托湘西州擎天司法鉴定中心以《人身保险伤残评定标准》、《人体损伤致残程度分级》为标准分别进行了鉴定，作出了[2017]临鉴字第340号、341号鉴定意见书；以《人身保险伤残评定标准》为鉴定标准，原告的伤未构成伤残等级；以《人体损伤致残程度分级》为鉴定标准，原告的伤构成十级伤残。被告交纳鉴定费1800元。另查明，原告系农村居民。2016年湖南农村居民人均可支配收入11930元。一审法院认为，原告与被告签订的学生平安保险合同系双方真实意思表示，具有法律效力。原告履行了交纳保险费义务，保险事故发生后，被告应当按照保险合同约定履行支付保险赔偿金的义务。本案争议的焦点是伤残评定标准。原告主张以《人体损伤致残程度分级》为伤残评定标准；被告主张以合同约定的《人身保险伤残评定标准》作伤残评定标准。《人身保险伤残评定标准》是保险行业标准，在人体损伤评定国家标准《人体损伤致残程度分级》未出台前可适用该标准，但被告无证据佐证在订立保险合同时已将格式条款交付给原告，有关伤残评定标准内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故不适用《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。2017年1月1日国家统一的《人体损伤致残程度分级》已施行，本案保险事故发生在国家标准实施后，故应以《人体损伤致残程度分级》作为人体损伤残疾评定标准。原告提交的伤残鉴定与本院委托鉴定的湘西州擎天司法鉴定中心[2017]临鉴字第341号鉴定结论一致，故对原告要求赔偿伤残保险金的请求，本院予以支持。原告损失范围：1、医疗保险金440.48元＝门诊260.68元+住院179.8元（不含已报的552元）；2、伤残保险金23860元＝11930×20×10%。原告请求被告支付意外伤害医疗保险金、伤残保险金共计21186元，均不超过保险范围及金额，本院予以支持。原告支出的鉴定费800元和重新鉴定费1800元，由被告负担。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司泸溪支公司于本判决生效后十日内支付原告向雪医疗保险赔偿金、伤残保险赔偿金21186元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，鉴定费2600元（含原告支付的800元），由被告中国人寿保险股份有限公司泸溪支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，本案的争议焦点为，一、原判确定的鉴定依据是否正确；二、本案适用的赔偿依据是否正确。第一个争议焦点，即原判确定的鉴定依据是否正确的问题。本案投保方式是：幼儿入园交费时，根据各幼儿选择投保的险种，由收费老师统一代收保险费，然后由幼儿园老师转交“致家长的一封信”和“学生保险投保确认单（致家长一封信回执）”。保险公司没有给每个投保人相关的保险合同条款，而是将保险合同条款交给幼儿园保管。因此，从本案的投保方式可以证实，保险公司并未就保险合同的免责、减责条款向投保人进行了明确告知。而保险公司也提供不出证据证实就保险合同条款中的免责、减责条款，向幼儿园老师进行过明确告知或说明。也提供不出证据证明向投保人就免责、减责条款进行了明确告知，或送达相关的免责、减责条款。并且从投保人所收到“致家长的一封信”和“学生保险投保确认单（致家长一封信回执）”所载明的内容，并未记载有免责、减责的条款。故上诉人不能证明已就保险合同条款中的免责、减责事项，履行了明确告知义务，该免责、减责条款在本案中不能适用。因此上诉人主张应采用参照《人身保险伤残评定标准》所得出的鉴定意见，不应采用参照《人体损伤致残程度分级》所得出的鉴定意见的上诉理由，依据不足，应不予支持。第二个争议焦点，即本案适用的赔偿依据是否正确的问题。基于第一个争议焦点所载明的理由。因上诉人不能证明已就保险合同条款中的免责、减责事项，履行了明确告知义务，故上诉人主张应按伤残等级系数乘以保险金额，从而得出上诉人应实际支付的理赔金的上诉请求依据不足，不予支持。综上，一审法院认定的事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，应予维持。上诉人中国人寿保险股份有限公司泸溪支公司的上诉理由不成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司泸溪支公司负担。本判决为终审判决。审判长  黄振强审判员  张建英审判员  彭四海二〇一八年六月七日书记员  唐广政附：相关法律条款《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…