杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭下民初字第302号
原告：胡永祥，男，1943年5月22日出生，汉族，住杭州市下城区。
原告：汪友芬，女，1945年6月22日出生，汉族，住杭州市下城区。
委托代理人：赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。
委托代理人：胡晓峰，男，1974年6月14日出生，汉族，住杭州市下城区，系二被告儿子。
被告：浙江省人民医院。住所地：杭州市下城区上塘路***号。
法定代表人：黄东胜，该院院长。
委托代理人：常润根、王正华，北京康达（杭州）律师事务所律师。
原告胡永祥、汪友芬为与被告浙江省人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，于2015年2月2日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，由审判员叶东晓独任审判。因案件复杂，本案转为普通程序，依法组成合议庭。本院于2015年3月11日、2016年8月16日、2016年9月14日公开开庭进行了审理。原告胡永祥、汪友芬及其委托代理人赵丽华、胡晓峰，被告浙江省人民医院的委托代理人常润根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡永祥、汪友芬起诉称：2014年5月13日，患者胡俊锋因“突发意识不清伴抽搐半小时”入住浙江省人民医院治疗，直至2014年8月6日死亡。在被告医院住院期间，被告存在没有必要行危及生命的高风险检查项目-
经食道心脏B超、剥夺患方选择权、医疗行为存在严重过错、严重侵犯患方知情权、伪造病历资料的行为。综上所述，被告存在严重的医疗过错，对患者行不应实施的B超检查，且在患方不知情的情况下，对患者实施了该过错的检查措施，造成患者死亡的严重后果。被告过错的医疗行为与患者死亡结果之间存在因果关系，应该对患者的死亡负全部责任。原告作为年逾古稀的老人，无辜遭受丧子之痛，白发人送黑发人，精神遭受巨大打击，现为给死去的儿子讨个公道，根据《民事诉讼法》、《人身损害赔偿司法解释》等相关法律规定诉诸贵院，请依法判如所请。诉讼请求：1.判令被告赔偿原告各项费用共计100000元（丧葬费22256.5元；死亡赔偿金757020元；办理丧葬事宜的交通费、误工费共计5000元；精神抚慰金100000元以上共计884276.5元，先行主张100000元）；2.本案诉讼费用由被告承担。后原告将第一项诉讼请求变更为：判令被告赔偿原告丧葬费25859.5元、死亡赔偿金874280元、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合计5000元、精神损失费100000元，以上合计1005139.5元，按照85%计算为854368.57元，现将诉讼请求变更为300000元。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：
1.入院记录，证明2014年5月13日患者胡俊锋突发意识不清入住被告医院。
2.出院记录，证明患者胡俊锋入院诊断：癫痫持续状态（原因待查）、××（主动脉瓣置换术）、××；患者有主动脉瓣置换史；患者处于持续昏迷状态，病情危重，生命体征不稳定；5月17日起患者出现反复发热，日最高体温反复波动于38.3-41.2度；7月18日被告不顾患者的严重病况和B超禁忌，贸然实施B超检查；××患者突发心脏骤停，多脏器衰竭无法逆转，最终致使患者死亡。
3.2014年7月18日“多平面经食道超声心动图（TEE）检查术前谈话”，
4.2014年7月29日14时被告医务科会谈记录，
证据3-4共同证明手术告知书是实施B超检查后在患方不知情的情况下签字的，违反医疗规范，侵犯原告的知情权、选择权。
5.“病情告知及镇痛镇静治疗选择书”、“护理人员、费用”，证明该两份病历上的签字均非胡晓峰本人所签，被告伪造病历。
6.公证书、户口本，证明患者胡俊锋已经死亡；患者生前为城镇户口，应该以城镇标准计算赔偿数额。
被告浙江省人民医院答辩称：1.原告认为没有必要进行危及生命的高风险检查项目——经食道心脏B超。答辩人认为：患者胡俊锋反复高热，经相关检查，基本排除肺部、尿路、消化道、导管相关血流、颅内等部位感染，××原体感染如结核、病毒等，××、××等，患者15年前因“××，主动脉瓣关闭不全”行人工瓣膜置换术，经全院会诊、科室讨论、外院专家会诊，××的绝对适应症。2.原告认为答辩人剥夺了患方选择权。答辩人认为：关于经食道心脏超声检查风险，答辩人分别于2014年5月29日、2014年6月25日、2014年7月17日详细告知患者家属相关操作风险，并分别于2014年6月25日、2014年7月17日两次签署知情同意书。3.原告认为答辩人医疗行为严重过错。答辩人在上述第1条已经阐述了。4.原告认为答辩人严重侵犯患者的知情权。答辩人认为：此次操作为麻醉科协助全麻并重新接呼吸机予呼吸支持前提下，行床边经食道心脏B超检查，医护人员全程床边严密监测（有监控录像为证），不允许家属床边陪同，并提前告知。关于操作后补签字问题，因事先医生已反复告知操作风险并已签署同意书。2014年7月18日陈敏华医生在完成当日上午诊疗工作，并完善好经食道超声检查相关准备工作，予重新接呼吸机，开通静脉通路，严密监测，备好急救用品。因超声科医生到场后另携带一份知情同意书，操作前拟给患者家属打电话告知时，刚好患者家属来电（13:45），陈敏华医生电话里再次告知，因操作马上需进行，不便外出，考虑操作前已反复多次告知操作风险并签署同意书，故交予另一医生携知情同意书到病房门口找患者家属签字，但该医生仅找到患者父母，父母告知该医生需找患者哥哥签字，该医生寻找一圈无果后回到患者床边，发现患者哥哥已至床边，同意并予签字。5.关于原告认为答辩人伪造病历资料。答辩人认为：答辩人在病历书写过程中，严格按照法律规定的相关要求，不存在伪造病历的事实。综上，原告诉讼请求不明确，并且原告还欠被告医疗费，被告保留诉权。答辩人在对患者胡俊锋的诊疗过程中符合诊疗规范，没有过错，与胡俊锋的死亡没有因果关系，不存在赔偿责任。请求法庭驳回原告的诉讼请求。
被告为支持其答辩理由，向本院提交了如下证据：
封存病历，证明被告对患者胡俊锋的诊疗过程。
经被告申请，本院委托浙江省医学会进行司法鉴定，鉴定事项：1.被告对患者胡俊锋的诊疗行为是否存在过错；2.如存在过错，该过错与胡俊锋的死亡是否存在因果关系；3.被告应承担的责任程度或过错比例。2016年7月12日浙江省医学会出具浙江医鉴（2016）45号《医疗损害鉴定意见书》。
上述证据经双方当事人庭审质证，本院作如下认证：
原告提交的证据，被告对证据1-2，三性无异议，对证明目的有异议，只能证明入院经过，不能证明诊断经过。对证据3，对该证据无异议。对证据4，对该证据有异议。对证据5、6,对真实性无异议。本院对原告提交的六组证据的效力均予以确认。
被告提交的证据，原告对真实性无异议。本院对该组证据的真实性及关联性予以确认。
针对《医疗损害鉴定意见书》，原告不予认可，认为鉴定报告的分析中对原告提出的问题没有回应，与本案没有关联。专家的死因分析为恶性心律失常，但胡俊锋在7月18日之前均没有发生恶性心律失常，因此原告认为恶性心律失常是因为被告手术导致的，而最终结论又认定没有因果关系。原告认为该鉴定报告不符合正常的逻辑。被告对该鉴定意见书的三性无异议。本院认为该鉴定意见书系原被告经协商一致后确定的具有相应资质的鉴定机构出具，鉴定程序合法，故对其证据效力予以确认。
根据上述有效证据及双方当事人的陈述，本院确认如下案件事实：
患者胡俊锋,1977年1月出生，系原告胡永祥、汪友芬之子。2014年5月13日因“突发意识不清伴抽搐半小时”入住被告浙江省人民医院，入院检查后，初步诊断：癫痫持续状态（原因待查）、××（主动脉瓣置换术后）、××。入院后予重症监护，呼吸机辅助通气，抗凝，甘露醇脱水降颅压，控制抽搐，控制血压、体温，脑保护，祛痰、抗感染，维护内环境及各脏器功能支持等综合治疗。5月17日起患者反复出现发热。5月21日患者在局麻下行经皮气管切开术。5月29日因患者体温明显升高，被告建议完善食道超声检查以明确诊断，家属商议后拒绝行食道超声检查。5月28日脱机。6月23日行腰椎穿刺术排除颅内感染。7月17日，被告再次建议行经食道心脏B超排除感染性心内膜炎，并告知经食道B超过程中有可能并发恶性心律失常，甚至出现心跳呼吸骤停而危及患者生命，该家属谈话录由原告胡永祥签字。7月18日10时14分患者仍有高热，原因不明，××，予床边麻醉协助检查，重新接呼吸机辅助通气。经食道心脏B超完成后由胡晓峰补签《多平面经食管超声心动图（TEE）检查术前谈话》。当日14时06分患者突发心率由155次/分迅速减慢至68次/分，伴血压下降至89/34mmhg，后迅速出现室颤，考虑突发心跳骤停，经抢救至15时34分患者心电循环趋于稳定，经治疗病情仍持续进展，多脏器衰竭状态无法逆转，8月6日患者自动出院，出院后患者死亡。另查，胡俊锋入院时，因其病重，由其哥哥胡晓峰在医院签署患者授权书，作为胡俊锋被授权人代理行使胡俊锋在医院医疗期间的知情同意和选择权，并签署各项医疗活动同意书。另，《多平面经食管超声心动图（TEE）检查术前谈话》中记载：检查过程中可能出现下述并发症:1.粘膜麻醉过敏；2.严重心律失常（室性心动过速、心室纤颤、心室停搏等）；3.……。
原告认为被告存在严重的医疗过错，对患者胡俊锋不应实施B超检查；且在患方不知情的情况下，对患者实施了该过错的检查措施，造成患者死亡的严重后果。被告过错的医疗行为与患者死亡结果之间存在因果关系，应该对患者的死亡负全部责任，故而诉至本院。
审理中，经被告申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定，浙江大学司法鉴定中心经审查后认为此案无尸检资料，胡俊锋确切的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答法院的委托要求，决定不受理此案，于2015年6月25日退卷。后本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心认为由于送鉴材料所限，且未见胡俊锋的尸体解剖报告，决定不予受理，于2015年10月19日退卷。2015年11月10日，经原、被告协商一致确定后，本院委托浙江省医学会就本案进行司法鉴定。2016年7月12日，浙江省医学会出具浙江医鉴（2016）45号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定意见书分析意见中称：根据患者病史、症状、体征及检查结果，医方诊断“癫痫持续状态（原因待查）、××（主动脉瓣置换术后）、××”正确，治疗措施符合诊疗常规，未见违规诊疗行为。患者住院期间反复发热，病因不明，××有适应症，无禁忌症，操作未见违规。患者检查后出现严重心律失常、心脏骤停，医方抢救及时正确。因本例未行尸体解剖，患者死因无法明确，根据现有资料分析，考虑患者临床死因为恶性心律失常、心脏骤停后出现多脏器功能衰竭所致。××转归及突发病情恶化所致。本例医方对患者行经食道超声检查知情同意书系补签，存在告知缺陷，属医疗过错。××患者经食道超声检查与否的变更，根据现有鉴定材料，无依据证实检查与患者出现心律失常之间存在相关性，故该过错与患者最终死亡的后果之间无因果关系。鉴定意见：浙江省人民医院在对患者胡俊锋的诊治过程中存在医疗过错，该过错与患者死亡之间无因果关系。
本院认为，患者因患病、或身体健康受损而到医院进行治疗，其希望通过医院的医疗行为使自身的健康状况××。医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中双方争议最大的焦点问题是被告是××患者胡俊锋的知情同意权，是否应当承担赔偿责任。对此，本院认为：1.根据查明的事实，胡俊锋因“突发意识不清伴抽搐半小时”至被告处进行治疗，入院后被告初步诊断为“癫痫持续状态（原因待查）、××（主动脉瓣置换术后）、××”，住院期间因胡俊锋反复发热，病因不明，被告欲行多平面经食管超声心动图（TEE）检查术，因家属拒绝未行该项检查。7月18日被告在明知胡俊锋家属曾拒绝行经食道超声检查的情况下，未经胡俊锋被授权人胡晓峰签字同意，为胡俊锋行多平面经食管超声心动图（TEE）检查术，故被告的该行为已违反了法律的相关规定以及诊疗操作的技术常规和规范，因被告未向患者履行说明义务，使患者不能在拥有足够的可使其作出深思熟虑选择的信息的情况下，有效行使其知情同意权，故被告的行为××患者胡俊锋的知情同意权。2.损害事实，是指一定的行为致使权利主体的人身权、财产权受到侵害，并造成财产权益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。损害包括财产损失、人身伤害和死亡、其他人格权遭受损害以及精神损害等。本案中，患者胡俊锋已死亡，故损害事实客观存在。3.因果关系，是指违法行与损害事实之间存在的必然的因果关系。也就是说医方没有充分履行自己的说明义务，侵害患者知情同意权的行为××患者人身、人格或精神损害的原因。本案的鉴定意见认为被告浙江省人民医院在对患者胡俊锋的诊治过程中存在医疗过错，但该过错与患者死亡之间无因果关系。对此本院认为，鉴定意见属于证据范畴，是判决的事实依据，但法院审理中还应结合各方提供的其他证据及当事人在法庭上的陈述，通过对鉴定意见的分析作出法律上的判断。从本案查明的事实及鉴定书的分析意见均可以看到，多平面经食管超声心动图（TEE）检查术，检查过程中可能出现严重心律失常，包括室性心动过速、心室纤颤、心室停搏等并发症，而病历记载胡俊锋也确在行经食道超声检查后即并发严重心律失常，经抢救后虽心电循环趋于稳定，但经治疗病情仍持续进展并最终死亡。鉴定意见分析患者的死亡原因亦认为系“患者临床死因为恶性心律失常、心脏骤停后出现多脏器功能衰竭所致”。综上，即使被告对胡俊锋行经食道超声检查与其死亡无因果关系，但并不能排除行经食道超声检查与胡俊锋当时并发严重心律失常无因果关系，故被告对其行经食道超声检查未充分履行告知义务，侵犯胡俊锋知情同意权的医疗过错，应承担相应的赔偿责任。综合本案具体事实，本院确定由被告对原告的合理损失承担15%的赔偿责任。
关于原告主张的各项诉请，本院经审核后对原告主张的丧葬费25859.5元，死亡赔偿金874280元，予以确认；关于办理丧葬事宜的交通费、住宿费，原告虽未提供相关证据，但根据本案的实际情况，原告确实存在交通费、住宿费损失，故本院酌定为2000元；上述各项费用合计902139.5元，由被告按15%的比例赔偿原告135321元。精神损害抚慰金，根据被告的过错程度，本院酌情确定由被告赔偿10000元。原告诉请中的其余超出部分，因无事实和法律依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告浙江省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡永祥、汪友芬交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计145321元；
二、驳回原告胡永祥、汪友芬的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5800元，由原告胡永祥、汪友芬负担2594元，被告浙江省人民医院负担3206元（于本判决生效之日起十日内履行完毕）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。
审 判 长 叶东晓
人民陪审员 王土根
人民陪审员 施菊娣
二〇一六年十一月十七日
书 记 员 周伴伴