海南省海口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海中法民一终字第1979号
上诉人（原审原告）：胡睿可。
法定代理人：李三忠。
委托代理人：林方州，海南天皓律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：海南省人民医院。住所地海口市秀英区秀华路**号。
法定代表人：李灼日。
委托代理人：苗博，该院医务处科员。
委托代理人：张国珍，该院儿科副主任医师。
上诉人胡睿可与被上诉人海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服海口市美兰区人民法院（2013）美民医初字第39号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月17日立案受理后，依法组成合议庭对案件进行了审理。经合议庭评议，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：胡睿可于2009年5月16日出生，出生后不久出现黄染症状，2009年7月16日至9月1日胡睿可在北京儿童医院住院治疗，诊断为“先天性胆总管囊肿”，该院给胡睿可施行“胆总管囊肿切除＋空肠肝总管Roux-
Y吻合术”，术后胡睿可病情好转。2011年9月7日，胡睿可因发热到海南省人民医院门诊就诊，门诊给予头孢美唑钠、哌拉西林舒巴坦、布洛芬等治疗未见好转。9月12日胡睿可到海南省人民医院处复诊，诊断为“化脓性咽峡炎”，并给予克林霉素颗粒、维生素C、维生素B1、蒲地蓝消炎口服液治疗。但此后胡睿可出现尿黄、皮肤、巩膜轻度黄染等症状，9月17日胡睿可再次到海南省人民医院门诊就诊，门诊给予肝泰乐、肌苷等口服治疗。9月19日、9月21日门诊复诊，症状均未见好转。2011年9月23日，胡睿可在海南省人民医院处住院治疗，入院诊断“黄疸、肝功能损害待查、先天性胆总管囊肿术后”，经腹部B超，最后诊断“1、小儿肝硬化；2、先天性胆总管囊肿术后”。经住院治疗，胡睿可病情好转，于2011年10月2日出院。但出院后胡睿可又出现便血现象，遂到海南省人民医院医院、海南医学院附属医院、海南省中医院、海口市人民医院、海南省皮肤病医院、南华大学附属第一医院、海口市中医医院等各医院门诊就诊。此后，胡睿可母亲得知胡睿可病情加重属药物性肝功能损害，认为系因2011年9月12日海南省人民医院门诊给予服用克林霉素所致，遂成讼。
胡睿可提出本案诉讼后，2013年8月6日至8月18日因支气管肺炎在海南省中医院住院治疗。2014年2月21日至2月27日胡睿可在海南省人民医院处住院治疗，入院诊断“1肝硬化；2肝内胆管炎？3肝功能异常”，出院诊断“1肝功能异常，2肝硬化？”。2014年3月6日至4月2日，胡睿可在天津市第一中心医院住院治疗，入住移植科，入院、出院诊断为“1、先天性胆总管囊肿切除＋空肠肝总管Roux-
Y吻合术后；2胆汁淤积性肝硬化；3门脉高压症”，出院记录记载“考虑患者肝功能异常与胆道梗阻相关，经过治疗后患儿胆红素有所下降，患儿评估未见手术禁忌症，符合肝移植条件，患者今日出院，院外等待合适供肝准予出院”。2014年4月4日至4月29日，胡睿可再次在天津市第一中心医院住院治疗，入院、出院诊断为“1、先天性胆总管囊肿切除＋空肠肝总管Roux-
Y吻合术后；2胆汁淤积性肝硬化；3门脉高压症”，出院记录记载“患儿入院后完善相关各项检查，无手术禁忌症，于2014年4月5日静脉复合麻醉下DCD供肝肝移植术，手术顺利，术后给予XXX＋激素＋骁悉三联抗排斥治疗……患者肝功能恢复正常，伤口愈合良好，已拆线，准予出院。”胡睿可称，2014年5月12日至5月14日其再次在天津市第一中心医院住院，但胡睿可未提供相应的入院出院记录。
另查：一、胡睿可于门诊就诊、住院治疗产生医疗费如下：（一）胡睿可于2011年9月12日、9月17日、9月19日、9月22日在海南省人民医院处门诊就诊医疗费335.60元；（二）胡睿可于2011年9月23日至10月2日（共9天）在海南省人民医院处住院期间产生医疗费1896.81元；（三）胡睿可从海南省人民医院处出院后，于2011年10月14日至2013年4月6日期间，分别在海南省人民医院医院、海南医学院附属医院、海南省中医院、海口市人民医院、海南省皮肤病医院、南华大学附属第一医院、海口市中医医院等各医院门诊就诊，其中2011年10月14日、10月15日、2012年4月18日、7月12日、7月13日、7月18日六次在海南省人民医院门诊就诊医疗费合计371.13元，在其他医院门诊就诊医疗费合计1643.87元；海南省人民医院对胡睿可在上述海南省人民医院处门诊就诊费用无异议，但认为胡睿可在外院门诊就诊与海南省人民医院医疗行为没有关联性，对胡睿可在外院门诊就诊医疗费不予认可；就上述外院门诊就诊医疗费，胡睿可提供了各医院门诊病历和相关检验报告单，但仅有海口市人民医院2012年1月3日门诊病历记录、海南医学院附属医院2012年2月13日检验报告单、海口市中医医院2013年4月3日检验报告单可与相关门诊收费票据相对应，检验项目均为血常规、肝功能检查。（四）胡睿可于2013年8月6日至8月18日（12天）在海南省中医院住院治疗，医疗费总计5882元，医保报销2813.32元，个人自付3068.70元；于2014年2月21日至2月27日（6天）在海南省人民医院住院治疗，医疗费总计6457.12元，医保报销2624.20元，个人自付3832.92元；于2014年3月6日至4月2日（27天）、4月4日至4月29日（25天）、2014年5月12日至5月14日（2天）在天津市第一中心医院三次住院治疗医疗费分别为8992.73元、91133.06元、3806.50元。
二、2011年9月23日至10月2日胡睿可在海南省人民医院处住院期间，由其母李三忠护理，李三忠自述其于胡睿可出生前是南航部队代办储蓄所代办员，月工资800元，胡睿可出生后其辞职在家照顾胡睿可，胡睿可长大了其想重新找工作，但因胡睿可身体状况差，仅在2013年3月1日至5月31日上了幼儿园后，又因病休学在家，需要有专人陪护，故其无法外出工作。胡睿可主张海南省人民医院按照海南省人均工资标准，承担李三忠自2011年9月23日至2013年4月23日期间的误工费。
三、胡睿可称，由于胡睿可身体状况差，血小板数值较低，医生口头建议服用灵芝水，改善肝功能和免疫力，每天需要5克灵芝，其主张海南省人民医院承担16年的营养费，营养费即指购买灵芝的费用，按每月购买灵芝需支出300元计。
四、关于本案的第二项诉讼请求，即“海南省人民医院承担胡睿可因此次医疗行为过错损害所造成的后续治疗费（包括但不限于肝、脾等器官损害）”；胡睿可于第三次庭审中明确后续治疗费为1503366.45元。但庭审后，胡睿可考虑举证及诉讼费用承担的原因，撤回对部分后续治疗费的请求，明确其主张的后续治疗费为117907.91元，即包括胡睿可于2013年8月6日至8月18日在海南省中医院住院治疗医疗费3068.70元、于2014年2月21日至2月27日在海南省人民医院住院治疗医疗费3832.92元、于2014年3月6日至4月2日、4月4日至4月29日在天津市第一中心医院住院治疗医疗费111006.29元。
五、海南省人民医院门诊给予胡睿可口服克林霉素颗粒，相关的《盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒说明书》中“禁忌”记载“对林可霉素类及林可霉素过敏者禁用”，“儿童用药”记载“未足月婴儿慎用”，“用法用量”记载“儿童用量简表：1岁以下，日服次数3，每次常服量1／2袋；1-3岁，体重10-15公斤，日服次数3次，每次常服量3／4袋……”。
在本案诉讼过程中，胡睿可提出医疗过错鉴定申请。经原审法院委托南京医科大学司法鉴定所进行医疗过错鉴定，该鉴定所作出南医大司鉴所（2013）书鉴字第168号《南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），其中“四、分析说明”载明“……1、关于海南省人民医院的医疗行为——《诸福棠实用儿科学》（胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社）记载，肝硬化是慢性弥漫性进行性肝脏疾病，可由肝脏本身疾病所致，也可以是全身系统性疾病的一部分表现。小儿肝硬化的主要病因包括感染、遗传性或先天性代谢缺陷、毒物及药物中毒、免疫异常、肝及胆管囊性疾病、淤血性肝硬化、其他原因。胆汁性肝硬化的临床表现，多数有发热、乏力、食欲减退及上腹不适，早期表现梗阻性黄疸、皮肤瘙痒、尿色深黄、腹泻、大便变白或色浅，肝显著增大，黄疸持续时间长者可能出现出血倾向及皮肤黄疣。《药理学》（第七版，杨宝峰主编，人民卫生出版社）和克林霉素类药物说明书记载，克林霉素是林可霉素类抗生素，主要用于厌氧菌，包括脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌、放线杆菌等引起的口腔、腹部和妇科感染，治疗需氧G＋球菌引起的呼吸道、骨及软骨组织、胆道感染及败血症、心内膜炎等，其不良反应包括胃肠道反应、过敏反应及偶见黄疸及肝损伤。临床上对克林霉素或林可霉素类药物过敏者禁用，肝肾功能损害者及小于4岁儿童慎用，儿童（新生儿到16岁）用药应注意器官系统功能检测。本例，胡睿可曾因患“先天性胆总管囊肿”，于2009年7月30日于外院行“胆总管囊肿切除＋空肠胆总管Roux-
Y吻合术”治疗，且有B超报告：继发性肝硬化、肝肿大，出院后多次B超复查仍提示肝右叶实质内弥漫性增粗改变。先后于2009年、2010年多次在海南省人民医院诊治，2011年9月7日因发热1天再次到该院就诊，临床考虑“咽峡炎”，9月12日复诊时查体见口腔牙龈红肿，后因家属不同意打针，要求开口服药，院方予克林霉素颗粒（75mg×6.75mg×2／3，tid）。回顾病史，2010年1月3日的门诊病历记录，院方应了解患儿有“胆总管囊肿手术”和前期曾多次门诊就诊经过，即使不同医师接诊，亦应仔细询问患儿既往病史并查阅就诊记录，而现有资料未见相关内容，故院方虽对胡睿可（2011年9月12日就诊时年龄为2周岁近4个月）开具克林霉素颗粒的剂量及使用方法未见不当，但未能评估患儿肝功能状况，也未指导患儿用药期间需复查肝功能情况，存在用药前询问及回顾病史不详细、对患儿病情诊疗缺乏经验及未告知用药后注意事项的医疗过失。其后胡睿可住院期间院方的诊疗行为未见明显不当之处。2、关于因果关系及参与度——根据送检资料，胡睿可患先天性胆总管囊肿及病程中出现肝硬化与其自身疾病直接相关；其先天性胆总管囊肿手术出院后多次复查腹部B超提示肝实质异常，并数次因发热、皮疹、咽炎等就诊，2011年9月12日开始服用克林霉素颗粒，数日后复诊（9月17日）记录尿黄、大便呈陶土色，查肝功能异常，于9月23日入院时查体见腹壁静脉曲张，肝右肋下3.5cm、剑突下5cm，质地中—硬，脾肋下4cm、质地硬等，腹部B超显示肝实质回声增粗、致密、边缘变钝，临床考虑肝硬化。根据疾病发生发展的病理生理学机制和病程特征、诊治经过，考虑胡睿可肝硬化系自身肝脏病变的自然转归，早在2009年北京儿童医院的B超即诊断“继发性肝硬化”，故认为2011年9月12日在海南省人民医院就诊时已存在程度不等肝功能损害，为后期肝功能障碍的主要因素；但该院给患儿开具克林霉素颗粒治疗时，未评估患儿肝功能状况，也未指导患儿用药期间需复查肝功能，存在用药前询问及回顾病史不详细、对患儿病情诊疗缺乏经验以及未告知用药后的注意事项等相关风险，不能排除对患儿原肝功能异常有加重损害的不利影响，为间接-
次要因素，考虑参与度以16%-25为宜（仅供法庭参考）。”；“五、鉴定意见”载明“根据送检资料，海南省人民医院在2011年9月12日给胡睿可开具克林霉素颗粒治疗时，未评估其肝功能状况，也未指导用药期间需复查肝功能，存在用药前询问及回顾病史不详细、对患儿病情诊疗缺乏经验以及未告知用药后注意事项等相关风险的医疗过失，不能排除对患儿原肝功能异常有加重损害的不利影响，与患儿后期肝功能障碍病情加重存在间接—次要因果关系，考虑参与度以16%—25%为宜（仅供法庭参考）。”。
针对该鉴定意见，胡睿可与海南省人民医院均提出异议。
胡睿可提出异议如下：1、关于海南省人民医院的诊疗行为，《鉴定意见书》中表述“医疗过失”不当，应表述为“医疗过错”；2、胡睿可对因果关系的认定意见无异议，但认定“间接-
次要因素，考虑参与度为16-25%”有异议，胡睿可在诊断前发烧为39°左右，用药治疗后好转为37°，因海南省人民医院开出克林霉素颗粒口服，导致胡睿可黄疸、肝功能受到损害，这是胡睿可发生损害的直接的主要的因素，海南省人民医院应承担50-75%的责任；另，鉴定意见认为“患儿肝功能在服药前已存在的肝功能损害是其后期肝功能障碍的主要因素”不当。
海南省人民医院提出异议如下：1、经查询《鉴定意见书》引用的书籍《药理学（第七版）》及克林霉素类药物说明书，均没有提及“小于四岁儿童慎用、儿童用药应注意器官系统功能检测”，但是鉴定意见书却指出这两份材料有这方面的记载；2、《鉴定意见书》表述“院方对胡睿可开具克林霉素颗粒的剂量及使用方法未见不当”、“胡睿可肝硬化系自身肝脏病变的自然转归”，鉴定意见没有明确我院给胡睿可用药造成胡睿可损害。故我方不存在医疗过错，鉴定意见书作出“院方2011年9月12日给予患儿克林霉素颗粒治疗与患儿后期肝功能障碍病情加重存在间接-
次要因果关系”的鉴定意见不科学、不严谨，海南省人民医院不予认可。
胡睿可与海南省人民医院均表示不要求鉴定人员出庭接受质询。
胡睿可在原审的诉讼请求为：一、海南省人民医院支付给胡睿可医疗费4747.49元、误工费58140元、住院伙食补助费500元、营养费57600元、精神损害抚慰金100000元；二、海南省人民医院承担胡睿可因此次医疗行为过错损害所造成的后续治疗费（包括但不限于肝、脾等器官损害）；三、本案的诉讼费及相关的鉴定费用由海南省人民医院承担。
原审法院认定：一、关于海南省人民医院对胡睿可的诊疗过程中是否存在过错、是否应当承担民事赔偿责任的问题。本案在诉讼过程中，经原审法院委托具有鉴定资质的鉴定机构就海南省人民医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定，鉴定机构出具《鉴定意见书》，胡睿可、海南省人民医院对《鉴定意见书》提出异议。（一）经对胡睿可提出的异议进行审查：法律意义上的“过错”包含故意和过失的心理状态，鉴定机构通过审查送检材料，由临床专家会诊，运用专业技术对涉案医疗行为、因果关系及其参与度进行评价判断，明确医疗行为的过错状态为“医疗过失”，并认定因果关系及提出参与度建议，故鉴定意见采用“医疗过失”表述并无不当；至于胡睿可认为鉴定意见认定“患儿肝功能在服药前已存在的肝功能损害是其后期肝功能障碍的主要因素”不当，认为海南省人民医院应承担50-75%的责任，属于胡睿可主观认识的判断，并无足以支持的依据，不具有专业性和客观性。（二）经对海南省人民医院提出的异议进行审查：《鉴定意见书》表述“院方对胡睿可开具克林霉素颗粒的剂量及使用方法未见不当”、“根据疾病发生发展的病理生理学机制和病程特征、诊治经过，考虑胡睿可肝硬化系自身肝脏病变的自然转归，……故认为2011年9月12日在海南省人民医院就诊时已存在程度不等肝功能损害，为后期肝功能障碍的主要因素”，已明确排除海南省人民医院用药过失，但用药有无过失属于对诊疗注意义务的评价，根据《侵权责任法》的有关规定，医疗过错包含诊疗注意义务过错和诊疗告知义务过错，鉴定应对诊疗注意义务和诊疗告知义务作出全面评价，而对诊疗注意义务的评价并不当然影响诊疗告知义务的评价，也不影响根据诊疗告知义务评价作出的判断意见。本案《鉴定意见书》中表述“该院给患儿开具克林霉素颗粒治疗时，未评估患儿肝功能状况，也未指导患儿用药期间需复查肝功能，存在用药前询问及回顾病史不详细、对患儿病情诊疗缺乏经验以及未告知用药后的注意事项等相关风险”正是对诊疗告知义务作出的评价，据此作出存在医疗过失的鉴定意见与排除用药过失的意见并不矛盾，故海南省人民医院认为鉴定意见书的鉴定意见不科学、不严谨，没有依据，原审法院不予采纳。另鉴定意见书表述“小于四岁儿童慎用、儿童用药应注意器官系统功能检测”是对临床应用的表述，并未提及属《药理学》第七版和克林霉素颗粒说明书的记载。综上所述，本案鉴定程序合法，《鉴定意见书》的鉴定内容分析说明详实，论据充分，鉴定意见具有临床支持和理论依据，胡睿可、海南省人民医院虽然各自提出异议，但不足以否定鉴定意见，故原审法院依法采信南医大司鉴所（2013）书鉴字第168号《南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书》的鉴定意见。根据鉴定意见，原审法院认定海南省人民医院对胡睿可的医疗行为存在以下过失：海南省人民医院2011年9月12日给胡睿可开具克林霉素颗粒治疗时，未评估其肝功能状况，也未指导用药期间需复查肝功能，存在用药前询问及回顾病史不详细、对患儿病情诊疗缺乏经验以及未告知用药后注意事项等相关风险的医疗过失，不能排除对胡睿可原肝功能异常有加重损害的不利影响，与胡睿可后期肝功能障碍病情加重存在间接—次要因果关系，考虑参与度以16%—25%为宜。根据该鉴定意见及本案的实际情况，原审法院确定海南省人民医院对胡睿可承担20%的医疗损害赔偿责任，其余责任由胡睿可自行承担。
二、关于胡睿可提出的各项赔偿项目问题。海南省人民医院承担民事责任的赔偿项目和数额。（一）医疗费——①胡睿可于2011年9月12日至9月22日期间在海南省人民医院处就诊门诊医疗费合计335.60元、2011年9月23日至10月2日住院医疗费1896.81元、出院后六次在海南省人民医院处门诊就诊医疗费合计371.13元，胡睿可均无异议，原审法院予以确认；②胡睿可于出院后在2011年10月14日至2013年4月6日期间，在其他各家医院门诊就诊产生医疗费1643.87元，经审查胡睿可提供的门诊病历和相关检验报告单，仅有海口市人民医院2012年1月3日门诊病历记录、海南医学院附属医院2012年2月13日检验报告单、海口市中医医院2013年4月3日检验报告单可与相关门诊收费票据相互印证，而这三次门诊就诊，仅为血常规和肝功能检查，没有相应的治疗，结合胡睿可提供的各医院门诊病历记录，胡睿可自出生后每年均有多次不定期血常规和肝功能检查，这三次检查难以证实与海南省人民医院医疗行为过失存在关联性，而其他外院的门诊就诊没有相应的门诊病历与门诊收费票据相印证，也无法证实与海南省人民医院医疗行为过失具有关联性，海南省人民医院对胡睿可于外院就诊的门诊费用均不予认可，故胡睿可于外院门诊就诊医疗费，原审法院不予确认。据此，原审法院确认与本案相关联的医疗费为2603.54元（335.60元＋1896.81元＋371.13元）。（二）误工费——2011年9月23日至10月2日胡睿可住院期间，由其母李三忠护理，由于胡睿可尚年幼，不存在误工损失，胡睿可主张的误工费实为李三忠的护理费用；李三忠于胡睿可出生后就辞职在家专职照顾胡睿可，自身并无收入来源，虽然李三忠自述因胡睿可身体状况差，因病休学在家，需要有专人陪护，故其无法外出工作，但胡睿可在2013年5月上了幼儿园之后才休学，此时与海南省人民医院给予口服克林霉素颗粒用药时间已近两年，胡睿可也在海南省人民医院处进行了相应的治疗，胡睿可身体状态差难以单纯归结为海南省人民医院医疗行为影响所致，也难以判断影响的时间长短，据此参照海南省2013年度居民服务业职工年平均工资25013元，原审法院酌情给予胡睿可六个月护理费12506.50元（25013元／年÷12个月×6个月），胡睿可主张海南省人民医院承担李三忠自2011年9月23日至2013年4月23日期间的误工费，原审法院不予全部支持。（三）住院伙食补助费——参照国家机关工作人员出差补助标准，胡睿可于2011年9月23日至10月2日共9天，住院伙食补助费为450元（50元×9天）。（四）营养费——胡睿可出生后就因诊断“先天性胆总管囊肿”而行“胆总管囊肿切除＋空肠肝总管Roux-
Y吻合术”，至胡睿可于2014年4月行肝移植术，此期间胡睿可每年均多次接受治疗，确实需要补充营养，胡睿可称营养费指根据医生口头建议购买灵芝的费用，虽然没有明确的医嘱，但灵芝对于肝病患者的功效是众所周知的，根据胡睿可的病情给予口服灵芝水，具有合理性，原审法院予以支持；虽然胡睿可未提供购买灵芝的相关证据，但每月300元的营养费支出尚属合理，而胡睿可要求给予16年营养费，则没有事实根据和法律依据，根据鉴定意见确定的胡睿可病情与涉案医疗行为的关联性，原审法院酌情考虑确定给予六个月营养费即1800元（300元／月×6个月）。（五）后续治疗费——①胡睿可于2013年8月6日至8月18日因支气管肺炎在海南省中医院住院治疗，但胡睿可的病情与海南省人民医院的医疗行为没有必然关联性，胡睿可主张海南省人民医院承担，没有法律事实根据，原审法院不予确认；②胡睿可于2014年2月21日至2月27日到海南省人民医院处住院治疗，根据病历记载，入院诊断“1肝硬化；2肝内胆管炎？3肝功能异常”，出院诊断“1肝功能异常，2肝硬化？”，可知这次住院是针对肝功能异常的治疗，但胡睿可这次住院发生于本案诉讼期间提交委托鉴定之后，此次住院病历并没有提交作为鉴定素材，胡睿可于2014年2月显示有肝功能异常，与2011年9月12日海南省人民医院门诊给予口服克林霉素颗粒有无关联性，在本案的鉴定意见中并未加以评估，故于本案中尚无法确定胡睿可此次住院治疗为海南省人民医院的医疗过失行为所致的后续治疗，故胡睿可于本案中主张海南省人民医院承担该次住院费用，原审法院不予确认；③胡睿可在2014年3月6日至4月2日、4月4日至4月29日、2014年5月12日至5月14日在天津市第一中心医院三次住院治疗，胡睿可提供了第一、第二次住院病历，未提供第三次住院病历，第一次、第二次住院病历记载胡睿可入院诊断为“胆汁淤积性肝硬化”，且行“静脉复合麻醉下DCD供肝肝移植术”，可知胡睿可两次住院是为了准备和进行肝移植术，但胡睿可这三次住院亦发生于本案提交委托鉴定之后，三次住院病历并没有提交作为鉴定素材，三次住院与2011年9月12日海南省人民医院门诊给予口服克林霉素颗粒有无关联性，在本案的鉴定意见中也未加以评估；但即使根据本案的鉴定意见，海南省人民医院给予胡睿可克林霉素颗粒口服用量、方式并未违反用药规定，仅是未尽到注意谨慎告知义务，胡睿可行肝移植也无法明确为因口服克林霉素颗粒所致，故本案没有证据显示胡睿可行肝移植与海南省人民医院门诊给予口服克林霉素颗粒的医疗行为存在必然关联性，胡睿可于本案中主张海南省人民医院承担在天津第一中心医院的住院治疗费用，原审法院不予确认。
上述原审法院确认的医疗费、住院伙食补助费、误工费、营养费合计17360.04元（2603.54元＋450元＋1800元＋12506.50元），海南省人民医院承担20%赔偿责任即3472元（17360.03元×20%），其余责任由胡睿可自行承担。由于海南省人民医院医疗行为存在过失，未尽到谨慎注意告知义务，对胡睿可原有基础病情有一定影响，虽然并不能因此明确胡睿可目前的状况为海南省人民医院医疗行为过失直接所致，但胡睿可尚年幼，胡睿可和其家人因海南省人民医院的医疗行为过失承受了较大压力，对年幼的胡睿可的心理和生理均产生不利的影响，胡睿可诉请精神损害抚慰金，合法合理，但诉求数额过高，原审法院酌情考虑给予精神损害抚慰金5000元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿胡睿可3472元和精神损害抚慰金5000元。二、驳回胡睿可的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2194元、鉴定费5500元（胡睿可均已预付），由胡睿可自行负担7502元，海南省人民医院负担192元。
上诉人胡睿可不服原审判决，向本院上诉称：一、海南省人民医院的医疗过失行为对胡睿可后期肝功能障碍病情加重存在直接主要的因果关系，其参与度应当为50-75%。海南省人民医院应当对胡睿可承担50-75%的医疗损害赔偿责任。1、本案《鉴定意见书》没有充分认识到诊疗告知义务的重要性。诊疗告知义务会直接影响到治疗行为。本案《鉴定意见书》中表述“该院给患儿开具克林霉素颗粒治疗时，未评估患儿肝功能状况……”而患儿的肝功能状况，会直接影响到治疗行为。《中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷（2010版）》中关于克林霉素的使用说明中的注意事项第（5）项中明确注明“中度以上肝功能损害患者应避免使用本品”，在海南省人民医院提供的克林霉素口服药说明书中的注意事项第（4）项中明确注明“中度以上肝功能损害患者应避免使用本品”。也就是说，假设胡睿可的肝功能损害达到中度，就不应该开具克林霉素颗粒治疗。但是，海南省人民医院恰恰开具了克林霉素颗粒治疗。结合胡睿可的肝硬化史，有理由认为胡睿可的肝功能损害达到中度的可能性更大。因此，海南省人民医院的医疗过失行为对胡睿可后期肝功能障碍病情加重应该是直接主要的因果关系。2、结合以下事实，可以认定海南省人民医院的医疗过失行为对胡睿可后期肝功能障碍病情加重是直接主要的因果关系。（1）胡睿可虽然出生就查出有肝硬化，但直到本案海南省人民医院的医疗过失行为发生时为止，并未出现肝功能障碍病情加重的情况。（2）在海南省人民医院开具克林霉素颗粒的当天，其体温已经由几天前的39度降低到37度，病情已经明显好转。（3）海南省人民医院开具克林霉素颗粒后的第二天，胡睿可就出现大便白、尿黄、皮肤发黄的情况，其后几天病情越来越重乃至不得不住院治疗。出院后其身体状况明显不如从前。（4）2014年3月，胡睿可因病情加重，不得不进行换肝治疗。3、综合以上事实，海南省人民医院的医疗过失行为对胡睿可后期肝功能障碍病情加重应该是直接主要的因果关系，故其参与度应当为50-75%。海南省人民医院应当对胡睿可承担50-75%的医疗损害赔偿责任。
二、关于后续治疗费。胡睿可的后续治疗（自起诉之日至2014年5月30日开庭期间，包括住院治疗、门诊治疗等）和海南省人民医院2011年9月12日的医疗过失行为有直接的因果关系，其产生的费用海南省人民医院应当给予赔偿。原审判决认为没有提交住院病历等素材就否定其和海南省人民医院的医疗过失行为有关联，是非常错误的。这是机械的、片面的看问题，也是不符合事物的发展规律的。没有海南省人民医院的医疗过失行为，就不可能导致胡睿可的肝功能障碍病情加重，也就不可能导致后续的频繁住院乃至换肝治疗。
三、关于误工费、营养费和精神损害抚慰金。1、误工费（护理费）。胡睿可为什么上了幼儿园又不得不休学？正是因为身体状况差。还有脾大，医生警告不能随意碰撞等。因此，胡睿可其母李三忠只能辞职专职照顾胡睿可。这些都和海南省人民医院的医疗过失行为有关联。胡睿可主张19个月的误工费合理合法。原判决只是酌情给予六个月的护理费既不符合事实，也没有法律依据。2、营养费。胡睿可自海南省人民医院的医疗过失行为之后，一直需要补充营养，即服用灵芝水。原判决对此给予认定，对每月300元的营养费支出也给予认定。但其只酌情给予六个月，时间太短。事实是胡睿可需要一直服用灵芝水，胡睿可主张16年的营养费合理合法。因此，原判决给予六个月营养费的判决既不符合事实，也没有法律依据。3、精神损害抚慰金。海南省人民医院的医疗过失行为对胡睿可所造成的伤害是伴随其一生的。因此，原判决给予5000元精神抚慰金太少，可以说是畸少，请二审法院予以纠正。
四、一审判决鉴定费由胡睿可承担，胡睿可认为鉴定费应由海南省人民医院承担。
综上，请二审法院撤销原审判决，依法改判：1、撤销海口市美兰区人民法院（2013）美民医初字第39号民事判决书。2、判令海南省人民医院支付给胡睿可医疗费4747.49元、误工费58140元、住院伙食补助费500元、营养费57600元、精神损害抚慰金100000元以及后续治疗费117907.91元。3、一、二审诉讼费及鉴定费由海南省人民医院承担。
海南省人民医院答辩称：本案原审的时候经双方委托南京医科大学司法鉴定所进行司法鉴定，《鉴定意见书》明确表述院方对胡睿可开具的克林霉素颗粒的剂量和使用方法未见不当，胡睿可肝硬化系自身肝脏病变的自然转归，因此与海南省人民法院的医疗行为无关。就是说出现后面的肝移植，与海南省人民法院的医疗行为无关。胡睿可没有任何证据能够证明患者行肝移植与海南省人民法院医疗行为存在关联性。因此，原审法院的判决恰当，应予维持。
二审期间双方当事人均无新证据提交。
双方对原审法院查明的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，南医大司鉴所（2013）书鉴字第168号《南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书》系经有鉴定资质的南京医科大学司法鉴定所作出的，双方当事人虽然对鉴定意见结论提出异议并发表各自观点，但均未提出重新鉴定的申请，原审法院经对双方的异议审查后认为双方的异议不足以否定鉴定意见，并以《鉴定意见书》做为本案定案依据，在鉴定意见考虑的16%-25%的参与度内确定海南省人民医院对胡睿可承担20%的医疗损害赔偿责任并无不当，本院对此予以确认。胡睿可认为海南省人民医院应承担50%-75%的医疗损害赔偿责任缺乏客观和专业的依据，本院不予采纳。
胡睿可主张的后续治疗费中包含三阶段：一、2013年8月6日至8月18日因支气管肺炎在海南省中医院住院治疗所产生的治疗费；二、2014年2月21日至2月27日到海南省人民医院处住院治疗所产生的治疗费；三、2014年3月6日至4月2日、4月4日至4月29日、5月12日至5月14日在天津市第一中心三次住院治疗所产生的治疗费。因第一阶段治疗的病情与海南省人民医院的医疗行为没有必然的关联性，胡睿可主张此部分的治疗费没有事实和法律依据，本院不予支持。而第二、三阶段的治疗均发生于本案原审提交委托鉴定之后，住院病历均未作为鉴定素材提交，且鉴定意见中未对胡睿可第二阶段治疗诊断为肝功能异常、第三阶段治疗诊断为肝硬化与海南省人民医院的门诊给予胡睿可口服克林霉素颗粒有无关联性加以评估，故无法确定胡睿可以上第二、三阶段的治疗为海南省人民医院的医疗过失行为所致的后续治疗，故本院对胡睿可在本案中主张此三个阶段的治疗费不予支持。
根据《鉴定意见书》中确定的胡睿可病情病情与涉案医疗行为的关联性，明确表述海南省人民医院的医疗行为对胡睿可后期肝功能障碍病情加重存在间接-
次要因果关系，并考虑参与度为6%-25%之间，原审法院依据《鉴定意见书》中以上结论及胡睿可病情与涉案医疗行为的关联性确认的误工费、营养费和精神损害抚慰金的数额并无明显不当。胡睿可主张原审法院在这几个方面确认的数额偏低缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2194元，由上诉人胡睿可负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 符玉梅
审 判 长 庹 军
代理审判员 袁 文
二〇一四年十二月四日
书 记 员 韩青妮