吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）吉01民终2782号
上诉人（原审原告）：王帅，女，1990年11月25日生，汉族，住吉林省德惠市。
委托诉讼代理人：陈文蕾，吉林路朗律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司。住所：吉林省长春市朝阳区同志街***号。
代表人：李彤宇，总经理。
委托诉讼代理人：刘晓龙，吉林刘文律师事务所律师。
上诉人王帅与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称人寿保险吉林分公司）人身保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2018）吉0104民初926号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
王帅在原审中诉称：1.判令人寿保险吉林分公司支付伤残保险金40000元，意外伤害医疗保险金20000元，意外伤害住院定额给付团体医疗保险金2000元，合计62000元；2.诉讼费由人寿保险吉林分公司承担。事实和理由：王帅于2016年10月24日发生交通事故，因伤住院10日，花费医疗费35114.43元，经吉林正达司法鉴定中心鉴定评为10级伤残，医疗费及伤残等级均被长春高新技术产业开发区人民法院（2017）吉0193民初8号判决书采信。王帅就职的中国农业银行股份有限公司长春朝阳支行（以下简称农业银行）为包括王帅在内的工作人员在人寿保险吉林分公司处投保了三份人身意外保险。王帅自2017年8月即向人寿保险申请理赔，但人寿保险吉林分公司一直拒绝理赔且不向其下达拒赔通知书，故王帅诉讼来院。
人寿保险吉林分公司在原审中辩称：1.人寿保险吉林分公司已于2018年3月1日向王帅理赔22000元；2.保险合同约定伤残评定标准为人身保险伤残评定标准（行业标准），王帅主张的伤残评定标准仅适用于侵权责任法律关系。另王帅委托立民司法鉴定所鉴定的结果为不构成伤残等级，因此关于伤残保险金部分的主张没有法律依据。
原审经审理查明：农业银行分别于2016年4月1日及2016年7月16日为其员工包括王帅在内在人寿保险吉林分公司购买了三份人身意外保险。保险期间分别为2016年4月1日0时起至2017年3月31日24时止及2016年7月16日0时起至2017年7月15日24时止。其中保险条款第2.4条约定：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，通过伤残鉴定确定被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金。C类风险是指被保险人以乘客身份乘坐作为公共交通工具的汽车或公司（单位）上下班班车时，自踏入汽车或班车车门起至抵达目的地走出汽车或班车车门止，遭受意外伤害。2016年10月24日11时30分，王帅乘坐付向前驾驶的×××号小型客车沿龙湖大路行驶至龙福源街1米时右转弯，与张某某驾驶的×××号小型客车发生碰撞，致使王帅受伤。长春市公安局交通警察支队高新技术产业开发区大队出具第2201098201611396号道路交通事故认定书，认定付向前负全部责任，王帅无责任。事故发生后，王帅到吉林大学第一医院住院治疗，住院10天，发生医疗费、门诊费及复诊费用共计38078.53元。2016年11月21日，王帅委托吉林正达司法鉴定中心鉴定伤残等级、误工期限等，该鉴定中心出具吉正司鉴中心［2016］法临鉴字第F11126号司法鉴定意见书，结论为“王帅此次外伤致左上肢损伤后果评定为十级伤残”。2017年王帅起诉付向前、保险公司等机动车交通事故责任纠纷一案至长春高新技术产业开发区人民法院，该院作出（2017）吉0193民初8号民事判决书对医疗费用及上述鉴定结果予以确认，判决书于2018年3月12日生效。
王帅向人寿保险吉林分公司申请理赔，人寿保险吉林分公司分别于2017年1月5日和2017年8月18日向王帅发送短信，称已收到理赔申请资料，会尽快处理。
2017年11月16日，王帅委托吉林立民司法鉴定所对王帅伤情是否符合《人身保险伤残评定标准》目录中4.4胸廓结构损伤中伤残等级评定条款进行鉴定，该鉴定所出具吉立民司鉴所［2017］法临鉴第279号司法鉴定意见书，结论为“王帅左侧1、2肋骨骨折伤情未达到《人身保险伤残评定标准》目录中4.4胸廓结构损伤中伤残等级评定条款内容，未构成伤残”。
原审另查明，2018年3月1日，人寿保险吉林分公司向王帅理赔意外伤害团体医疗保险金20000元及意外伤害住院定额给付团体医疗保险金2000元。
原审认为：一、农业银行与人寿保险吉林分公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。关于王帅主张的伤残保险金，人寿保险吉林分公司主张按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定王帅不构成伤残，故不应当理赔，王帅主张保险合同关于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及对应给付比例的约定属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，因人寿保险吉林分公司对条款内容未向投保人履行明确告知义务，故该条款不产生效力，王帅已按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定十级伤残，并在机动车交通事故责任纠纷一案中经法院认定，故应当进行理赔。原审认为，《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是由中国保监会正式发布，在制定过程中参考了重要的伤残评定标准，包括《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，该标准列明了保险合同所承保的人身保险残疾等级、项目、程度及保险金给付比例，属于对保险标的及保险责任范围的具体约定，并未排除被保险人依法应享有的权利，也未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，因此保险合同中关于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及对应给付比例的约定不属于免除保险人责任的条款，该条款合法有效，对王帅主张的伤残保险金原审不予支持。二、关于王帅主张人寿保险吉林分公司未在30日内下达拒赔通知书的问题，《中华人民共和国保险法》第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”该条款规定了保险人拒绝赔付的通知义务，本案人寿保险吉林分公司虽违反了该项规定未向王帅发出拒赔通知书，但并不必然发生支付保险金的法律后果，因此对王帅的主张原审不予支持。第三、关于王帅主张的意外伤害医疗保险金及意外伤害住院定额给付团体医疗保险金，庭审中，人寿保险吉林分公司在原审向其送达起诉状后对王帅进行了理赔，王帅对此无异议。综上，原审依据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款，《中华人民共和国民法总则》第三条，《中华人民共和国保险法》第二十四条规定，判决：驳回王帅的诉讼请求。案件受理费1350元减半收取675元，由王帅负担625元，由人寿保险吉林分公司负担50元。
宣判后，王帅不服，向本院提起上诉。其上诉请求:1.依法撤销(2018)吉0104民初926号民事判决书，发回重审或改判；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审判决认定事实不清。原审判决认为保险合同中关于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》及对应给付比例的约定不属于免除保险人责任的条款，该条款合法有效，对上诉人主张对伤残保险金不予支持。上诉人认为该认定错误，应当予以纠正。首先，关于《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《行业标准》)，被上诉人并未将其具体内容附于合同之中，因此《行业标准》并非保险合同组成部分，上诉人是否应获得伤残保险金不应依据该行业标准。其次，关于道路交通事故伤残标准，同时存在《人体损伤致残程度分级》、《行业标准》等不同标准，依不同标准作出的鉴定结论可能大相径庭，本案中上诉人就存在此种情况，也就是说适用何种鉴定标准可能对被保险人的权利产生重大影响。被上诉人没有向投保人明确说明基于什么标准进行伤残鉴定及赔付，很可能影响投保人的保险意愿，如果被上诉人向投保人明确说明了保险合同采用《行业标准》，并向投保人解释不同标准的不同之处及对被保险人可能产生的不利后果，那么投保人是否认可继续投保还是一个未知数。被上诉人既不将《行业标准》的具体内容附于合同之中，又不向投保人明确说明保险合同伤残赔偿金适用何种鉴定标准及适用《行业标准》与适用其他标准有何区别、对被保险人可能造成的不利影响(从本案就可看出《行业标准》严苛于其他标准)，进而导致被保险人发生交通事故后依据其他标准能够评十级残，按照《行业标准》却无法评残的不利后果。《行业标准》是保险行业协会所出台的行业标准，对上诉人没有强制适用的效力，同时被上诉人也未能证明《行业标准》是公平公正，不会损害被保险人合法权益的。上诉人所做的评定为十级的伤残鉴定虽非依据《行业标准》但是合法有效。因此，原判决认为保险合同中适用《行业标准》的条款合法有效是错误的，应当予以纠正。原判决适用法律错误。上诉人在向被上诉人提出理赔申请后，被上诉人直至原审判决下达也没有出具拒赔通知书，时间长达数月之久，依据《保险法》第二十三条第二款规定(保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失)，应当向上诉人支付保险金并赔偿损失，但原审判决认为被上诉人虽违反了该项规定未向上诉人发出拒赔通知书，但并不必然发生支付保险金的法律后果，原判决法律适用错误，鼓励了保险人违反法定义务的行为，与《保险法》的精神相违背，应当予以纠正。首先，从保险法第二十三条行文中可以看出，保险人在认为不属于保险责任的情况下，及时下达拒赔通知书是其法定义务，违反该义务，就应当支付保险金并赔偿损失，并没有其他附加条件，也没有说明在违反该条款的情况下，必须要属于保险责任才能够支付保险金，原审判决认为保险人违反按时拒赔义务并不必然发生支付保险金的法律后果于法无据。其次，该条款从保险法上下文分析，应当属于对保险人的惩罚性条款，当保险人怠于履行拒赔通知义务，那么保险人就丧失了拒赔权，应当向被保险人给付保险金并赔偿损失。该条款的立法目的也是为了解决保险人既不向被保险人理赔，也不直接拒赔。拖延时间损害被保险人利益的情况而不问被保险人是否符合理赔条件，因为被保险人如果不符合理赔条件，保险人完全可以在法定期限内通过下达拒赔通知书来维护自身权利，而被保险人却没有与之相对应的权利，如果没有该规定，保险人故意不下达拒赔通知书，被保险人的利益将受到巨大损害。如果认为该条款的适用前提是被保险人的情况属于保险责任，那该条款的设立则失去了存在的意义，因为确认属于保险责任的话、保险人不能下达拒赔通知书，也不存在迟延下达拒赔通知书的情况，保险人应当依据合同约定支付保险金，该条文的设计也变的多余。原审判决对该条文理解错误，对该条文的适用擅自增加适用条件，损害了上诉人合法权益，应当依法予以纠正。综上，原判决认定事实不清、适用法律错误，请贵院依法纠正，维护上诉人合法权益。
人寿保险吉林分公司答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉人的上诉请求。
本案经本院二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。另查明，中国人民人寿保险股份有限公司团体保险投保单（A款）第八条投保人声明和授权第1条约定：“本人已收到中国人民人寿保险股份有限公司提供的保险条款，销售人员已向本人说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款（包括除外责任条款、免赔额、免赔率、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）、投保提示、特别约定及相关释义等内容进行了单独说明。本人已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果。本人已经知晓其他任何人对保险条款、投保单等内容做出的与之相背或增减的口头说明及书面陈述均为无效，一切均以保险合同载明为准。”中国农业银行股份有限公司长春朝阳支行在投保人处加盖公章并有相关工作人员签字。
本院认为：王帅主张人寿保险吉林分公司既未向其送达保险条款也未向其说明《人身保险伤残评定标准(行业标准)》与《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》的不同，影响了王帅选择是否投保的权利，故《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对王帅不发生效力，人寿保险吉林分公司应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》对王帅予以理赔。王帅在人寿保险吉林分公司处投保的系团体意外伤害保险（新标准版）Ⅰ类，王帅所在单位中国农业银行股份有限公司长春朝阳支行系投保人。依据加盖有中国农业银行股份有限公司长春朝阳支行公章的投保单第八条投保人声明和授权第一款的内容可知，中国农业银行股份有限公司长春朝阳支行已收到保险条款。依据团体险的特点，人寿保险吉林分公司无需再向王帅本人送达保险条款。依据投保单中载明的投保内容可知，中国农业银行股份有限公司长春朝阳支行投保时选择了团体意外伤害保险（新标准版）Ⅰ类，而在保险条款2.4条中已明确约定Ⅰ类伤残保险金即是依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》予以理赔，确定了保险责任的范围。因此，在发生保险事故时，王帅仅能依据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》确定其是否符合理赔条件，而依据吉林立民司法鉴定所出具的鉴定意见书可知，王帅的伤情未达到《人身保险伤残评定标准》中的伤残等级，未构成伤残。故王帅主张人寿保险吉林分公司向其支付伤残保险金，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”王帅主张依据上述规定，人寿保险吉林分公司未及时向其送达拒赔通知书，应视为同意理赔。上述法律规定系要求保险人及时将是否属于保险责任的核定结果通知被保险人，对于属于保险责任的应及时理赔，未及时理赔的应赔偿由此给被保险人造成的损失。但并未规定对于不属于保险责任的，未及时通知即视为应予理赔。王帅依据上述规定主张人寿保险吉林分公司应予理赔，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1350元，由上诉人王帅负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷 娟
代理审判员 闫 冬
代理审判员 胡月皓
二〇一八年七月五日
书 记 员 苏 展