云南省文山市人民法院民 事 判 决 书（2015）文民二初字第246号原告孟洪吉，男，汉族，1969年4月28日生，云南省文山市人，初中文化，个体户，家住文山市。法定代理人孟小琮，女，汉族，1962年12月13日生，云南省文山市人，高中文化，系原告姐姐，家住文山市。委托代理人刘勇军，云南南极律师事务所律师（特别授权）。被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司，机构代码证68369980-9。住所地：文山市东风路龙城商务酒店**。负责人李建玲，系该公司经理。委托代理人郭擎艳，系该中心支公司员工（特别授权）。原告孟洪吉诉与被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司人寿保险合同纠纷一案。本院于2015年3月23日受理后，依法适用简易程序，分别于2015年4月22日和2015年9月11日公开开庭进行了审理。原告孟洪吉的法定代理人孟小琮及其委托代理人刘勇军、被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司的委托代理人郭擎艳均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告孟洪吉诉称，2009年8月30日原告以投保单号为00000021313070向被告投“吉星高照A款”人寿保险，保险期限20年，保险金额10万，保险费5030元，附加险为“附加08重疾”，保险期限为20年，保险金额10万元，保险费1000元，2009年9月29日，被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司以《契约内容变更通知书》做出意见：经核保后加费，“保吉星高照A款”加费380元，“附加08重疾”加费710元，以上共计年交保险费7120元，2009年10月6日，被告新华人寿保险股份有限公司签发了保险合同号为882995807500的《保险单》，载明投保人：孟洪吉，被保险人：孟洪吉，受益人：孟小琮。保险合同成立日期2009年9月30日，合同生效日2009年10月1日，保险期限：2009年10月1日零时起至2029年9月30日二十四时止，续期保险费交费日期每年10月1日。“保吉星高照A款”条款对保险合同权利义务及保险金的给付作出了约定，其中2.3.2：身故或身体全残保险金1项第二款“被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故或者身体全残，本公司按基本保险金额与累计红利保险金额二者之和的二倍给付身故或身体全残保险金，本合同终止”。2012年2月2日，原告因身体不适在文山州人民医院住院治疗，经诊断为：糖尿病性肾病，n型糖尿病，经过治疗好转出院。2014年11月12日至同年12月11日，原告因病情加重再次在文出州人民医院住院治疗，经诊断为：2型糖尿病；高血压3级，极高危组；糖尿病视网膜病变V期；脑萎缩、脑梗塞、脑积水后遗症，言语肢体活动障碍；大小便失禁。经向被告咨询后，为解决理赔事宜，2014年12月11日到被告指定的文山州人民医院司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，文山州人民医院司法鉴定所以文医司法鉴定所（2014年临鉴字第3725号《司法鉴定书》鉴定，分析认为：目前大小便失禁，中枢神经系统机能极度障碍，终身不能从事任何工作，食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、步行、入浴等皆不能自己为之，均需他人帮助。鉴定意见：孟洪吉残疾等级鉴定为一（壹）级。据此，原告向被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司申请理赔原告投保的“吉星高照A款”、附加险为“附加08重疾”保险金，被告文山中心支公司理赔了“附加08重疾”保险，支付了10万元保险金。对于主险“吉星高照A款”于2015年2月2日以900010666672号《理赔决定书》拒赔。综上，原告认为原被告达成的保险合同合法有效，原告按约支付了保险费，现原告依据司法鉴定达到《保险条款》约定的“6.4身体全残第8：中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”标准，被告按约应支付基本保险金额与累计红利保险金额二者之和103394.87元额二倍保险金，被告新华人寿保险股份有限公司为保险单盖章、签发主体，被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司为实际的核保、承保、拒赔保险公司，二被告应共同向原告支付约定的保险金。为此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，原告孟洪吉于2015年3月23日诉至人民法院请求：（一）请求人民法院判决被告支付原告保险金人民币206789.74元及银行同期贷款利息5600元，共计人民币212389.74元；（二）判令被告赔偿原告住院检查的医疗费14477.34元、护理费6720等共计人民币元21197.34元（第二次开庭时增加）；（三）诉讼费用由被告承担。被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司答辩称：原告的诉讼请求没有明确事实依据和法律支持，请求法院依法予以驳回。第一、原告关于要求被告支付全残保险金的诉讼请求无具体事实根据，因被保险人孟洪吉向保险人提出索赔申请时未提供能有效支持索赔申请的相关证据材料，导致保险人无法进行正常保险事故审核赔付。原因如下：1、被保险人孟洪吉所提供鉴定报告的鉴定过程与鉴定结论相矛盾。被告不认可其真实性、合法性以及证明目的。2、原告所提供病历也不能明确说明被保险人孟洪吉病情符合其保险理赔条件。我公司《吉星高照A款两全保险（分红型）》保险条款中，第6.4.8约定全残标准为：“中枢神经系统机能或胸腹脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”。条款约定全残标准必须满足两种情形，（1）因中枢神经系统机能或胸腹脏器机能发生病变，导致相关机能极度障碍；（2）同时该功能极度障碍的情形下，影响日常生活活动，生活全需他人扶助。对于“中枢神经系统机能极度障碍”，法医残疾攀定实务主要以肌力为参考标准，中枢神经系统发生病变引发肢体功能障碍，其中2肢以下肌力低于3级为肢体机能障碍，3肢及以上肢体肌力低于3级以下为重度障碍。即依据中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准》第7.8条肌肉力量功能障碍1级伤残为四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级）或截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁。原告病情经文山州人民医院司法鉴定所鉴定右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，明显不符合人身保险伤残评定标准规定的肌力标准，属于部分机能障碍，不符合极度障碍的情形。对于“终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”，法医残疾鉴定实务主要以《人身损害护理依赖程度评定》标准，用以确认被保人是否属于完全护理依赖，日常生活全需他人扶助。在《人身损害护理依赖程度评定》标准中，临床医学根据患者肢体造成的残疾程度，经评定区分为部分护理依赖和全部护理依赖。其中部分护理依赖指日常生活活动中，可独立完成部分生活活动，仅有一部分需要他人扶助；完全护理依赖指个人无法独立完成日常生活活动，全需他人扶助。原告向被告提交的伤残鉴定书未明确护理依赖等级，不能说明原告存在完全护理依赖，生活全需他人扶助。第二、原告请求被告支付利息5600元明显缺乏事实墓础与法律依据，因原告病情未达到保险理赔标准，故此被告未予赔付，该理赔纠纷尚存在争议，故原告主张支付利息的请求缺乏事实基础与法律依据。第三、关于诉讼费的承担。本案起因为：原告未提交符合理赔标准的证据所致，索赔申请资料不符合保险理赔标准，责任在原告方，所以诉讼费应当由原告自行承担。原告为证明其主张，向法庭列举了以下证据：1、保险合同，证明原告向被告投《吉星高照A款》人寿保险，附加险为“附加08重疾”。被告新华人寿保险股份有限公司签发了保险合同号为882995807500的《保险单》，载明投保人：孟洪吉，受益人：孟小琮。保险合同成立日期2009年9月30日，合同生效日2009年10月1日，保险期限：2009年10月1日零时起至2029年9月30日二十四时至，续期保险费交费日期每年10月1日。保险条款确定了双方权利义务及保险的给付程序的事实；2、交费信息，证明原告除首期款外，每年年交保险费的事实；3、分红信息查询，证明2009年至2013年年度原告红利保额为3394.87元的事实；4、原告病历及病情证明，证明2012年2月2日，原告因身体不适在文山州人民医院住院治疗，经诊断为：糖尿病性肾病，II型糖尿病，经过治疗好转出院的事实；5、原告病历及病情证明，证明2014年11月12日至同年12月11日，原告因病情加重再次在文山州人民医院住院治疗，经诊断为：2型糖尿病；高血压3级，极高危组；糖尿病视网膜病变V期；脑萎缩、脑梗塞、脑积水后遗症，言语肢体活动障碍；大小便失禁的事实；6、司法鉴定书，证明文山州人民医院司法鉴定所以问医司法鉴定所（2014年临字第3725号《司法鉴定书》鉴定，分析认为：目前大小便失禁，中枢神经系统机能极度障碍，终身不能从事任何工作，食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、步行、入浴等既不能自己为之，均需他人帮助。鉴定意见：孟洪吉残疾等级鉴定为一（壹）级的事实；7、理赔决定书，证明被告对于主险“吉星高照A款”于2015年2月2日900010666672号《理赔决定书》拒赔的事实；8、残疾证及身份信息，证明原告系一级伤残等级残疾人，原告及监护人身份信息的事实；9、云南省指定伤残鉴定医院名单，证明文山州人民医院司法鉴定所是新华保险公司在文山州指定司法鉴定机构的事实；10、病情证明及出院记录，以证明原告住院检查记录的病情，大小便失禁，生活不能自理，病情严重，需要一人专门护理的事实；11、医疗票据，以证明住院检查支付医疗费14477.34元，另18797.63元，医保报销，住院42天的事实；12、护理费收条，以证明徐代树收到42天的护理费6720.00元的事实；13、云南省人民医院司法鉴定中心通知检查内容，以证明鉴定中心根据新华保险公司重新鉴定要求，出具的要求检查内容的事实；14、检查报告单，以证明根据通知，进行的检查项目，其中眼视力0.01，达到保险合同约定0.02以下为一级伤残，智力20以下，属于重度智力障碍，达到合同约定的一级伤残的事实。经过质证，被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司对原告列举的第1、第2、第3组证据没有异议，第4组证据2型糖尿病不在我方保险范围内，第5组主要诊断2型糖尿病不属于我方责任保险范围内，第6组不能说明原告存在完全护理依赖，第7组真实性、合法性没有异议，第8组不能说明原告的病情达到我方赔付的标准，对第9组我方认可鉴定机构，也认可鉴定结果，但是原告达不到赔付标准，所以我方不赔付，对第10组证据不予认可，护理级别存在涂改；对第11组证据不予认可，原告出具的医疗票据达不到公司的赔护条件；对第12组证据不予认可，理由同第11组证据质证意见；对第13组证据不予认可，存在手工涂改；对第14组证据不予认可，同样存在手工涂改。被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司为证明其主张，向法庭列举了以下证据：1、《个人业务投保书》，证明投保人孟洪吉向被告投保了吉星高照两全保险《分红型》和附加08定期重大疾病保险，被保险人为孟洪吉，投保人及被保险人孟洪吉在《个人业务投保书》中声明，被告已向其提供了保险条款，说明了保险合同的内容，特别提示并说明了免除保险人责任的条款；并声明其意见认真阅读并理解了保险条款中关于保险责任、责任免除等各项内容的事实；2、《人身保险投保说明与告知事项认书》，证明被告以书面方式将保险责任、责任免除、如实告知等条款对投保人及被保险人孟洪吉进行了告知说明，投保人及被投保人孟洪吉签字认可其已经认真并理解了保险条款、投保风险等问题的事实；3、《业务员告知书》，证明被告已就保险合同中需要投保人如实告知的内容向投保人做了详细询问并说明，并就免除责任、合同解除等条款向投保人做了提示及明确说明的事实；4、《保险单》，证明投保人及被保险人孟洪吉与被告的保险合同（保险险种为：吉星高照两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险）于2009年10月1日零时生效的事实；5、《保险单签收回执》，证明保险人于2009年10月2日保险人将生效保险单全套材料（包括保险条款在内的全套资料装订成册）交予投保人，并再次就保险产品、保险条款、双方当事人权利义务等内容进行了说明告知。投保人亲笔签字确认上述事实；6、《吉星高照A款两全保险（分红型）保险等条款》，证明被告已经按照我国现行法律法规的相关规定，对保险条款中免除保险人责任的条款等进行了必要的提示和解释说明的事实。经过质证，原告对被告列举的对第1组，第2组，第3组，第4组，第5组，第6组真实性没有意见，但不认可证明观点，不能证明我方当事人不属于理赔范围。本院认为，原告提交的第1组至14组证据客观、真实、合法，本院予以采信；被告列举的第1组至第6组证据均客观、真实、合法，本院予以采信。经庭审举证、质证和认证，确认本案法律事实如下：2009年8月30日原告以投保单号为00000021313070向被告投“吉星高照A款”人寿保险，保险期限20年，保险金额10万，保险费5030元，附加险为“附加08重疾”，保险期限为20年，保险金额10万元，保险费1000元。2009年9月29日，被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司以《契约内容变更通知书》做出意见：经核保后加费，“保吉星高照A款”加费380元，“附加08重疾”加费710元，以上共计年交保险费7120元。2009年10月6日，被告新华人寿保险股份有限公司签发了保险合同号为882995807500的《保险单》，载明投保人：孟洪吉，被保险人：孟洪吉，受益人：孟小琮。保险合同成立日期2009年9月30日，合同生效日2009年10月1日，保险期限：2009年10月1日零时起至2029年9月30日二十四时止，续期保险费交费日期每年10月1日。“保吉星高照A款”条款对保险合同权利义务及保险金的给付作出了约定，其中2.3.2：身故或身体全残保险金1项第二款“被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故或者身体全残，本公司按基本保险金额与累计红利保险金额二者之和的二倍给付身故或身体全残保险金，本合同终止”。2012年2月2日，原告因身体不适在文山州人民医院住院治疗，经诊断为：糖尿病性肾病，n型糖尿病，经过治疗好转出院。2014年11月12日至同年12月11日，原告因病情加重再次在文出州人民医院住院治疗，经诊断为：2型糖尿病；高血压3级，极高危组；糖尿病视网膜病变V期；脑萎缩、脑梗塞、脑积水后遗症，言语肢体活动障碍；大小便失禁。经向被告咨询后，为解决理赔事宜，2014年12月11日到被告指定的文山州人民医院司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，文山州人民医院司法鉴定所以文医司法鉴定所（2014年临鉴字第3725号《司法鉴定书》鉴定，分析认为：目前大小便失禁，中枢神经系统机能极度障碍，终身不能从事任何工作，食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、步行、入浴等皆不能自己为之，均需他人帮助。鉴定意见：孟洪吉残疾等级鉴定为一（壹）级。据此，原告向被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司申请理赔原告投保的“吉星高照A款”、附加险为“附加08重疾”保险金，被告文山中心支公司理赔了“附加08重疾”保险，支付了10万元保险金。对于主险“吉星高照A款”于2015年2月2日以900010666672号《理赔决定书》拒赔。原告认为原被告达成的保险合同合法有效，原告按约支付了保险费，现原告依据司法鉴定达到《保险条款》约定的“6.4身体全残第8：中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的”标准，被告按约应支付基本保险金额与累计红利保险金额二者之和103394.87元额二倍保险金，被告新华人寿保险股份有限公司为保险单盖章、签发主体，被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司为实际的核保、承保、拒赔保险公司，被告应向原告支付约定的保险金。为此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，原告孟洪吉于2015年3月23日诉至人民法院。本案在诉讼工程中，因被告对原告提交文山州人民医院司法鉴定所以文医司法鉴定所（2014年临鉴字第3725号《司法鉴定书》有意见，申请重新鉴定，经双方共同选定了鉴定机构后，根据鉴定机构的要求，原告孟洪吉于2015年7月31日至2015年8月24日到文山州壮族苗族自治州人民医院病住院治疗检查，支出了医疗费14477.34元、护理费6720等共计人民币元21197.34元。为此，原告请求：（一）请求人民法院判决被告支付原告保险金人民币206789.74元及银行同期贷款利息5600元，共计人民币212389.74元；（二）判令被告赔偿原告住院检查的医疗费14477.34元、护理费6720等共计人民币元21197.34元（第二次开庭时增加）；（三）诉讼费用由被告承担。本院认为，人寿保险合同纠纷是指当事人之间因人寿保险合同的订立、履行等产生的各种纠纷。本案中双方当事人在平等、自愿的基础上签订了人寿保险合同纠纷，该合同合法有效，对双方当事人均具有法律约束力，双方均应当遵守诚信原则履行自己的合同义务。本案中原告按约定履行了合同义务，被告作为保险人，依法应当按约定的赔付条件履行其保险赔款的义务。本案中被告关于第一点辩解理由不能成立，虽然其对原告方提出的鉴定意见书有意见并申请重新鉴定，但由于原告的身体状况不允许到双方选定的鉴定机构所在地进行鉴定，而鉴定机构的专家外出鉴定产生的有部分费用无法出具正规发票，被告保险公司无法报销而拒绝垫付鉴定费，导致本案无法重新进行鉴定。故其主张原告的身体情况不符合双方约定的赔付标准的辩解，无证据印证。故本院不予采纳。其关于第二点辩解理由，于法有据，本院予以采纳。其关于第三点辩解理由，于法无据，本院不予采纳。原告关于请求被告支付银行同期贷款利息5600元的主张，因本案是否符合赔付条件双方尚存争议，被告方是否应当赔付保险赔款尚未确定，故其关于该项请求无证据印证，本院不予支持。原告的其他诉讼请求合法有据，本院予以支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告孟洪吉的保险款贰拾贰万柒仟玖佰捌拾柒元零捌分（227987.08）元；二、驳回原告孟洪吉的其他诉讼请求。案件受理费4800.00元，减半收取2400.00元，由被告新华人寿保险股份有限公司文山中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决书，享有权利的当事人可在本判决书规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请执行的期限为二年。申请执行的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。审判员  廖玉忠二〇一五年十月二十一日书记员  向文局