上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第1243号
上诉人（原审原告）李相。
委托代理人张建生，上海骏丰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海市东方医院。
法定代表人＊＊＊，院长。
委托代理人＊＊＊。
委托代理人黄惠民，上海君康律师事务所律师。
上诉人李相因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一（民）初字第42646号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月8日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年1月24日，李相因“右膝疼痛20余年，逐加重伴行走不便2年”入住上海市东方医院（以下简称东方医院）。既往史：2011年行左膝关节表面置换术，术后恢复良好。查体：李相步入病房，步态欠佳。神清，对答可，右膝骨性肥大，轻度内翻畸形，表面皮肤完好，双下肢未见明显静脉曲张，无色素沉着，溃疡破溃，右膝关节线压痛明显，右侧髌前明显压痛，髌骨活动度明显减低，无表面皮温升高，可及膝关节摩擦感，双侧足背动脉搏动好，右膝关节主动屈伸活动范围5-95°，极屈极伸疼痛明显，左膝关节活动良好。双侧膝上10cm周径双侧34cm，双下肢等长，右下肢力线均通过髌骨中点内侧2cm，右下肢力线均通过髌骨中点。右膝X片，右膝关节明显狭窄，右膝退行性变。入院诊断：①右膝骨关节炎；②左膝关节置换术后。1月25日在全麻下行右人工全膝关节置换术。术中暴露关节腔，切除关节内脂肪垫，内外侧半月板以及前后交叉韧带等组织，见髌股及股胫关节炎为4期，用骨刀凿除股骨髁及胫骨骨赘进行松解。股骨髁截骨定位器与股骨解剖轴轴线成外翻6度截骨，股骨前后髁外旋3度截骨，测量股骨假体为4号。胫骨平台关节面截骨为髓外定位，截骨平面在胫骨平台外侧关节面下1厘米，与胫骨机械轴垂直。予股骨髁安装4号假体试模，胫骨平台安装3号假体托和相对应的9mm厚衬垫。复位后，关节伸屈内外翻均正常。拆除试模后，使用骨水泥安装股骨髁骨水泥型4号假体，胫骨平台安装相对应的3号骨水泥型假体托，之后在假体托上安装9mm的聚乙烯衬垫，敲击致安装牢固，待水泥干后取出多余骨水泥。咬除髌骨边缘骨赘，挫平髌骨关节面。复位后关节活动良好。髌骨关节滑动良好。冲洗切口，关节腔置负压引流管1根从切口旁引流，术后下肢弹力绑带加压包扎。C臂机透视见假体位置佳。手术中所用的全膝假体为史塞克公司的泰隆产品。术后予以预防感染、抗凝等治疗。李相术后第2天诉手术切口疼痛，敷料见血渗出。查体：右膝伤口皮肤对合良好，未见红肿，未见明显渗出。左髋左髁关节活动正常，右下肢感觉正常，右珻趾背伸好，右足背动脉搏动可。负压引流通畅，引出血性液体25ml。医方予以换药1次，拔出引流管。嘱李相进行患肢功能锻炼，抬直腿、踝泵功能锻炼。根据病史记录，李相术后诉右膝关节疼痛至2月4日。2月8日病史记录：李相下地活动可。2月18日李相出院。出院时情况：未诉右膝关节轻度疼痛，无发热、肢体麻木等特殊不适。查体：切口对合良好，无红肿渗出，患侧肢体髋踝关节活动良好，膝关节活动尚可，屈曲约90°，远端血运、感觉可，足背动脉搏动可及，余无异常。嘱锻炼膝关节，适当下地行走。2013年4月25日上海交通大学附属仁济医院右膝关节CT：双膝关节置换术后，部分层面金属伪影较大，影响观察。右侧髌上囊积液伴周围软组织肿胀。2014年5月9日上海长海医院右膝关节正侧位片：右膝人工关节置换术后，周围软组织肿胀。右膝退变。
2013年12月，李相诉至原审法院，称2011年其在东方医院处做左膝关节置换手术效果不错。2013年1月李相在东方医院医生的劝说下做右膝的关节置换手术，李相要求使用与前次手术相同的人工关节，东方医院谎称无货，未经李相本人签名、同意，而是找了李相委托交手术费用的人签字。手术后，李相落脚不稳、关节积水、软组织肿胀、疼痛，手术后不久就摔了两次，因此东方医院应承担全部责任。此外植入的人工关节未取得国家注册和许可。故李相起诉要求东方医院赔偿李相医疗费人民币45，249.61元（以下币种同）、住院伙食补助费520元、护理费6，008元、鉴定费7，000元、精神损害抚慰金30，000元、律师费10，000元，共计98，777.60元。
东方医院辩称，不同意李相的诉讼请求，认为：1、李相所患的关节疾病需要置换人工关节，东方医院为李相实施的手术符合诊疗规范，手术达到预期效果。2、李相委托其女儿的朋友作为其本次手术的全权代理人，对李相进行生活上的照顾，且李相签署了委托书。根据代理权限，代理人代李相签署知情同意及置换关节的选择，并且取得李相本人的同意（通过支付现金可知），所以东方医院并没有剥夺李相的知情权。3、如果李相认为委托代理人超出代理权限，这与东方医院无关，李相应另行追究代理人的责任。4、本案经过两级医疗损害鉴定，不构成医疗过错。
本案在原审审理中，经李相申请，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对姓名为“李相”、日期为“2013-01-25”的《上海市东方医院同济大学附属东方医院麻醉记录》（检材1）左方的“30”字迹、姓名为“李相”、日期为“13年1月25日”的《上海市东方医院同济大学附属东方医院麻醉复苏室记录单》（检材2）左方的“32”字迹以及姓名为“李相”、日期为“2013年01月25日”的《上海市东方医院同济大学附属东方医院手术记录》（检材3）左方的“34”字迹是否为李相所写进行笔迹鉴定。2014年1月28日鉴定中心出具司鉴中心（2014）技鉴字第29号鉴定意见书一份，鉴定意见为：根据现有条件，倾向认为检材1上需检的“30”字迹、检材2上需检的“32”字迹和检材3上需检的“34”字迹是李相所写。
此外，经李相申请，原审法院委托上海市杨浦区医学会对本次医疗争议进行鉴定，结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。分析意见为：1、患者右膝关节疼痛不适已20年，右膝骨性关节炎的临床诊断明确（2011年左全膝关节置换术，在该院手术后效果满意）。2、患者手术后适应征明确，医方选择的手术方式，采取右膝全膝关节置换的手术方法，膝关节假体的选择（史塞克泰隆产品），符合骨科诊疗规范。3、关于假体人工关节材料选择，医方术前有告知，患者术前委托的代理人，在体内植入性材料“膝关节假体”通知单上签字确认，并与患者目前的状况无因果关系。4、根据现场检查，患者右膝伤口愈合好，力线正常，右膝关节被动屈伸0°-110°。右膝关节内外侧翻试验稳定，右股四头肌肌力略低为5级ˉ，手术达到预期效果。5、综上分析，医方对患者右膝全膝关节置换的医疗过程符合常规，患者目前的状况与医方医疗行为无因果关系。
后经李相申请，原审法院委托上海市医学会对本次医疗争议进行复核鉴定，结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害。分析意见为：医方诊疗行为符合规范。根据患者入院时的主诉、查体、影像学检查结果，医方诊断“右膝骨关节炎”正确，手术指证明确，术式（右人工全膝关节置换术）选择正确，膝关节假体选择符合骨科诊疗规范。根据病史记录，医方手术操作及术后处理均符合规范。目前无依据证明医方手术操作时少去掉二毫米骨头。根据术后影像片及现场医方检查（患者右膝在负重位有轻度过伸，平卧位检查伸膝0°，屈膝100°。右膝关节无明显肿胀），目前患者右膝关节功能恢复达到了人工膝关节的手术要求。目前患者右膝在负重位有轻度过伸，为右膝关节术后多见的症状，通过膝关节周围韧带及肌肉功能锻炼，可望恢复膝关节的稳定性。
原审法院审理后认为，公民享有生命健康权。李相至东方医院处就诊，东方医院作为专业诊疗机构，其医师在履行诊疗义务时应当尽到医师应尽的审慎的注意义务，该注意义务通常表现为法律、规章所规定的具体医疗行为的操作规程、医界的诊疗规范及当时当地的医疗水准。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关部门即医学会做出公正鉴定。本案医疗争议经区、市医学会鉴定，结论为不属于对患者人身的医疗损害。医学会的鉴定，具有客观性和权威性，且符合证据性质，法院予以确认。虽李相对鉴定意见不认可，但无证据证实医学会鉴定结论存在错误，故法院对市医学会的鉴定意见予以采纳。至于李相称东方医院未得到其本人签字、同意即手术，东方医院予以否认，并提供证人莫XX出庭作证。法院认为，李相确认委托莫XX对其进行照顾、并帮忙缴纳手术费用，据此李相与莫XX之间存有委托关系。东方医院则基于授权委托书，将术前告知等相关材料交由授权委托书上的代理人莫XX签字，并且李相在手术完成出院时也未提出任何异议。现李相提出未授权证人签字，此系李相与证人之间的争议，本案不作处理。此外李相亦未提供医疗器械存有缺陷的依据，故李相要求东方医院赔偿各项损失的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，法院难以支持。虽然本次医疗争议不属于对李相人身的医疗损害，但东方医院作为医方在术前告知问题上应谨慎对待，本案中东方医院就手术方案等与患方的沟通不够完善，存在医疗缺陷，可能会导致患者对医院诊疗活动产生合理怀疑，容易引发医患纠纷，故东方医院应予适当补偿并承担鉴定费较为合理。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：一、驳回李相的诉讼请求；二、上海市东方医院应于判决生效之日起十日内补偿李相10，000元。负有金钱给付义务的当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，269元，由上海市东方医院负担；鉴定费7，000元（李相已预交），由上海市东方医院负担。
判决后，李相不服，上诉坚持认为东方医院为其施行的手术未经过其签字同意，原审法院认定其与莫XX构成委托关系缺乏依据。手术中使用的医疗器械（人工关节）未经过注册、来源不合法。请求二审法院改判支持其的诉讼请求。
被上诉人东方医院不同意上诉人的上诉请求，认为原审法院查明事实清楚，适用法律正确，要求维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，就东方医院在对李相的诊治过程中是否存在过错，在案区、市两级医学会的鉴定意见，均认为东方医院对患者诊断正确，手术指征明确，手术方式正确，膝关节假体选择符合骨科诊疗规范，目前患者右膝关节功能恢复达到了人工膝关节的手术要求。上诉人虽持异议，但并无证据证明两级医学会的鉴定意见存在错误，故本院对医学会的鉴定意见予以采信。上诉人主张被上诉人为其进行手术未经过其签字认可，侵犯了其的知情权。根据一、二审法院查明的事实，李相认可委托莫XX对其进行照顾、并帮忙缴纳手术费用，由于莫XX是李相女儿曾经的同事和朋友，李相在上海为独居老人，李相前一次入院手术时，李相之女委托莫XX全权处理上诉人手术事宜。此次李相入院时签了授权委托书，委托莫XX办理住院期间的相关事宜。东方医院基于李相与莫XX的授权委托书，将术前告知等相关材料交由莫XX签字亦在情理之中。并且李相在手术完成直至出院均未提出任何异议，故原审法院确认李相与莫XX之间存在委托关系，本院予以认可。此外，关于上诉人主张的医疗器械问题，根据东方医院提供的相关材料表明，东方医院为李相植入的人工关节是经合法注册的进口产品，且是从具有合法经营资质的公司购入。上诉人的此节异议没有依据，本院不予采信。综上，原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2，269元，由上诉人李相负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一五年七月十日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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