重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）中区法民初字第07872号
原告吴兴萍，女，1956年10月17日出生，汉族，住重庆市大渡口区。
原告戴小润，女，1986年1月31日出生，汉族，住重庆市大渡口区。
原告冉义德，女，1933年3月15日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。
三原告共同委托代理人张鸿，重庆智峥博律师事务所律师。
被告重庆市九龙坡区第一人民医院，住所地重庆市九龙坡去杨家坪前进路24号，组织机构代码45044811-X。
法定代表人邓泽虎，院长。
委托代理人程昌平，上海和华利盛（重庆）律师事务所律师。
被告重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，组织机构代码45040572-6。
法定代表人任国胜，院长。
委托代理人陈启明，重庆明合律师事务所律师。
委托代理人张苜，职工。
原告吴兴萍、原告戴小润、原告冉义德与被告重庆市九龙坡区第一人民医院（以下简称“九龙坡区一院”）、被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称“重医附一院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员肖一航独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员刘学霞担任法庭记录。原告吴兴萍、原告戴小润、原告冉义德及三原告共同委托代理人张鸿，被告九龙坡区一院的委托代理人程昌平，被告重医附一院的委托代理人陈启明、张苜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告吴兴萍、原告戴小润、原告冉义德共同诉称，戴吉光因“间断畏寒发热20天，发热加重伴头胀2天”于2014年8月19日入九龙坡区一院处，入院后九龙坡区一院诊断患者“1、急性上呼吸道感染，2、慢性阻塞性肺疾病”。入院后第3天患者病情加重，检查后九龙坡区一院诊断为“基底节区腔隙性脑梗塞”并开始使用低分子量肝素钙等药物进行治疗，8月22日下午患者病情进一步变化，出现突发的头痛，眼涨痛等表现，九龙坡区一院认为患者系眼部疾病，安排患者到另一病区检查，但没有进行治疗，患者表示非常难受，但仍未引起医方重视，直到下午五点半，才将患者送回原病区，7点半患者出现意识不清，昏迷等症状，九龙坡区一院仍未进行相应的救治，8点过，才将患者送往重医院一院处治疗，8月23日患者因“中枢性呼吸衰竭”死亡。原告认为二被告未尽到诊疗护理规范，导致患者没有得到有效诊断和治疗，患者因延误治疗而病情恶化，导致患者死亡的后果。故诉至法院，要求：1、二被告共同赔偿614703元，重医承担20%，九龙坡一院承担80%。其中，死亡赔偿金502940元、丧葬费28426元、家属处理事故的误工费12953元、交通费10000元、住院伙食补助费160元、医疗费10223元、精神损害抚慰金50000元。
被告九龙坡区一院辩称，九龙坡区一院诊断明确。符合医疗规章和诊疗技术操作规范，常规，治疗护理措施得当无延误。没有延误对脑出血的诊治时机。患者因脑出血致中枢性呼吸衰竭死亡，与答辩人的诊疗行为不存在因果关系。鉴定结论中已经分析了医方的过错，对于因果关系的认定是客观的，医方没有管理不善，认可承担15%－20%的责任。
被告重医附一院辩称，患者2014年8月22日晚八点转入附一院治疗，组织神内科和ICU会诊，不存在医疗过错，与患者死亡无因果关系。对于鉴定意见中的重医有过错的认定有异议，患者本身患病程度严重，先救治后诊治是急诊原则。患者发生严重脑疝，随时有生命危险，被告重医附一院在患者入院两个小时内采取抢救措施是必要的，为以后的检查打下了基础。院一院尽到了告知义务，客观上尽到了医疗救治措施，家属签署了放弃治疗同意书。请求法院驳回原告对院一院的全部诉请，诉讼费由原告承担。
经审理查明，2014年8月19日，戴吉光因“间断畏寒发热20天，加重伴头胀痛2天”入九龙坡一院治疗，入院诊断：1、急性上呼吸道感染；2、慢性阻塞性肺疾病。2014年8月20日晚，戴吉光请假后自行离院，21日早饭时突发突发左侧肢体偏瘫，伴麻木，吐词欠清，伴恶心、呕吐一次，家属急呼120，转入ICU继续治疗。经予以抗感染、增强免疫、抗凝、营养神经、改善微循环等对症治疗后，戴吉光肢体乏力、麻木较前好转，吐词清，未诉明显头昏、头痛，仍伴低热。2014年8月22日下午，戴吉光突发眼部胀痛，并逐渐出现双眼视力下降，感头顶部昏痛，经眼科会诊后，九龙坡一院病历载明：考虑：1、双眼球后视神经炎？2、双眼缺血性神经病变？3、双眼屈光不正？建议完善相关检查后明确。因戴吉光家属要求转院进一步诊断治疗，2014年8月22日出院，出院诊断：1、败血症。2、慢性阻塞性肺疾病。3、基底节区腔隙性脑梗塞。4、自发性气胸。5、双眼视力下降原因待查。出院医嘱：转上级医院进一步治疗。根据九龙坡一院IUC病房监控视频显示，戴吉光于2014年8月22日18时05分左右被送回ICU病房，至当日19时30分左右被接出ICU病房。该院进出大门监控视频显示，当日18时20分许一辆救护车行驶至医院门口停放，至19时52分载送戴吉光离开，期间19时25分至19时37分该车曾短暂驶离约12分钟。重庆医科大学附属第一医院死亡记录载明：姓名戴吉光，入院日期2014年8月22日20时40分，入院诊断：1.意识障碍原因待查：1.1脑出血？1.2多发性脑梗塞？1.3感染性中毒性脑病？1.4颅内感染？2.脓毒血症，3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，4.肺部感染。诊疗经过：患者入科时病情极其危重，患者突发头痛、意识障碍，双瞳孔不等大不等圆，高度怀疑脑血管意外、颅内高压、脑疝形成可能；……并急诊完善CT复查，结果回示：左侧颞枕叶片团状出血，占位效应明显，周围水肿，破入脑室系统；蛛血；……急诊请神经外科会诊后意见为：左侧颞枕叶自发性脑出血破入脑室系统。建议：1、颅内出血原因不明，考虑可能血管畸形可能。2、颅内出血量大，目前已脑疝形成，有急诊行血肿清除＋去骨瓣减压术的指征；患者病情进展快，可能在术前、术中、术后发生颅内出血继续增加或再出血导致死亡；术后可能长期昏迷、瘫痪。与家属沟通病情及患者预后，家属表示不行手术治疗，仅行止血、脱水降颅压等药物保守治疗；……患者病情进行性加重，因脑出血量大，脑疝已形成，随时有死亡可能，反复与家属沟通后，家属于2014年8月23日17时18分决定放弃一切抢救治疗，22时12分患者呼吸心跳停止……宣布临床死亡。死亡原因：中枢性呼吸衰竭，最后诊断：1.左侧大脑颞枕叶出血；2.左侧额颞叶及左侧基底节区脑梗死；3.脓毒血症；4.慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；5.肺部感染。案件审理中，原告方申请、原被告双方共同选择西南政法大学司法鉴定中心鉴定二被告对戴吉光的诊疗行为有无过错，过错行为与损害结果之间因果关系及参与度。经本院依法委托，西南政法大学司法鉴定中心于2015年9月20日作出西政司法鉴定中心（2015）鉴字第2317号司法鉴定意见书，载明：……四、分析说明，（一）重庆市九龙坡区第一人民医院，1.对医方医疗行为的评估，（1）戴吉光8月21日早上在家时突然出现神经系统定位体征（偏瘫、肢体麻木），急送回医院后行头颅CT检查，提示为左侧基底节区腔隙性脑梗塞及慢性脑缺血改变，医方予以抗凝等对症处理。8月22日下午出现头及眼部胀痛、双眼视力下降时，如果复查头颅CT，应能明确出血的诊断。医方未抓紧作这项检查存在过错。（2）病人在住院治疗中，意识障碍进行性加重，未及时请神经专科会诊，医方存在过错。（3）患者病情加重（意识障碍、双瞳孔改变）时，应优先安排救护车转运，医方存在过错。2.因果关系及参与度，（1）戴吉光病情加重后，医方因未及时请神经专科会诊和复查头颅CT，致漏诊，如出院诊断中无脑出血的诊断。（2）因漏诊而未采取降颅内高压和止血的治疗。（3）会诊的科室各类选择不当（眼科会诊）及救护车未及时将病人送去上级医院，延误了病人抢救的宝贵时间，让病人生存的机率有所下降。（4）患者原有的基础性疾病较重，如患有脓毒血症、COPD、动脉硬化、肺部感染等，所以自身疾病是导致死亡的主要因素。即使医方的处置得当，病人有幸存活下来，但生存质量也不高，复发加重和进行加重并存。（5）区医院的技术级别相对低下，对其责任要求宜相应下调。（二）重医附一院，1.对医方医疗行为的评估，（1）病人收住急诊科后，医生体检发现其“浅昏迷”、“双瞳孔不等大，左0.35cm、右0.2cm”，且怀疑脑出血，而能反映生命体征的检查结果显示平稳，因此接诊医生本应及时行脑CT检查，却拖延了2个多小时，存在过错。（2）患者一进入该院急诊室，医生给予脱水、降低高颅压、抗感染等治疗，转入ICU后继续实施上述治疗，符合医疗规范。2.因果关系及参与度。虽然该院未及时进行颅脑CT检查存在过错，鉴于病人入院之初的病情就极为严重，已显示脑疝迹象和颅脑广泛出血，后来CT检查也证实病人的颅脑有大量出血，故开刀手术难以挽回病人的生命。……五、鉴定意见。1.重庆市九龙坡区第一人民医院对戴吉光的诊疗行为有过错，与病人的损害之间存在因果关系，参与度介于次要因素和间接诱发因素之间。2.重医附一院：对戴吉光的诊疗行为有过错，与病人的损害之间不存在因果关系。鉴定相关费用共计12000元，由九龙坡区一院支付。戴吉光在九龙坡一院产生医药费用10778.88元，其中统筹支付7210.02元，帐户支付676元，现金支付2892.87元，在重医附一院产生医药费用14472.64元，其中统筹支付7132.89元，现金支付7340.25元。
另查明，1、戴臣卿、冉义德系死者戴吉光父母。戴吉光生于1954年11月22日。戴臣卿、冉义德离婚后，戴吉光随戴臣卿生活，戴臣卿与冯朝惠再婚。戴臣卿于2002年7月15日去世，冯朝惠于1995年2月10日去世。2、戴吉光去世后，戴小润与其配偶李磊从上海赴重庆处理丧葬事宜，二人往返重庆、上海产生机票交通费4000元。
上述事实，有病案材料、鉴定意见书等证据以及双方当事人陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案鉴定系由原告申请经双方选择鉴定机构后由本院依法委托，程序合法，原告认为鉴定意见有误要求重新鉴定理由不成立，对其重新鉴定申请本院不予准许。根据鉴定意见书，九龙坡区一院的医疗过错主要在于对戴吉光病情的漏诊导致未能采取对症治疗和未及时转院导致延误病人治疗时间降低病人生存机率。本院认为，漏诊问题与医疗机构的技术条件和医务人员的能力水平密切相关，具体到本案中，九龙坡区一院医务人员根据自身对疾病治疗的知识和认知经验，未能准确诊断出戴吉光当时的病情，致使未采取降颅内高压和止血的治疗，九龙坡一院因此存在过错，但疾病即便症状相同病因也可能繁杂多样，对疾病的认知也存在程度差异之分，医务人员受自身从业经验、认知水平所限未能确诊病情，也因此承担了相应过错责任，不应再对医疗机构和医务人员过分予以苛责。关于本案中未及时安排救护车转院问题，与前述漏诊问题不同，纯属医疗机构内部管理不善所致，医疗机构提高责任意识、加强管理即可避免，因此导致未及时转院延误宝贵抢救时间降低患者生存机率，医疗机构对此应当承担相应责任。综上，本院确定九龙坡一院承担损失金额40%、原告自负60%。重医附一院有过错但与损害后果无因果关系，以承担精神损害抚慰金的形式进行补偿。
关于医疗费，戴吉光二次住院产生费用10778.88元、14472.64元，有票据为凭，本院对此予以确认。原告自愿要求主张自费部分10223元，不违反法律规定，本院予以准许。
关于死亡赔偿金，本院依法确定为25147×20＝502940元。
关于丧葬费，本院依法确定为56852÷12×6＝28426元。
关于家属处理丧葬事宜的误工费，本院认为按照80元／天的标准计算，原则上不超过3人3天为宜，确定为80×3×3＝720元。
关于交通费，戴吉光因病去世，戴小润与其配偶由上海双人乘从飞机赶赴重庆，符合人理常情，对二人由上海至重庆的往返机票费用4000元本院依法予以主张。
关于住院伙食补助费，原告要求主张160元，不违反法律规定，本院予以准许。
关于精神损害抚慰金，根据过错程度，本院酌定由九龙坡区一院承担19000元，重医附一院承担1000元。此金额已参照过错程度进行划分确定，故不再纳入赔偿总金额进行比例划分。
综上，本案纳入赔偿的项目有：医疗费10223元、死亡赔偿金502940元、丧葬费28426元、家属误工费720元、交通费4000元、住院伙食补助费160元，共计546469元。根据责任比例，其中由九龙坡区一院负责赔偿218587.6元。加上精神损害抚慰金19000元，九龙坡区一院负责赔偿共计237587.6元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：
一、被告重庆市九龙坡区第一人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告吴兴萍、原告冉义德、原告戴小润237587.6元；
二、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内补偿原告吴兴萍、原告冉义德、原告戴小润1000元；
三、驳回原告吴兴萍、原告冉义德、原告戴小润的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费9800元，本院减半收取4900元，鉴定费用12000元，由原告吴兴萍、原告冉义德、原告戴小润负担2952元，由被告重庆市九龙坡区第一人民医院负担13851元，由被告重庆医科大学附属第一医院负担97元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
代理审判员 肖一航
二〇一六年一月二十九日
书 记 员 刘学霞