德阳市旌阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）旌民初字第233号
原告：黄占琼。
委托代理人：张晓，广汉市金鱼法律服务所法律工作者。
被告：中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司。
负责人：邓丕，该公司总经理。
委托代理人：张茜。
委托代理人：黄莉。
原告黄占琼与被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称中国人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2012年11月20日立案受理，依法由审判员杨春兰适用简易程序于2013年12月17日、2014年1月7日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人张晓，被告的委托代理人张茜、黄莉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告黄占琼诉称：原告于2011年9月30日和2012年4月3日两次从被告处购买全家福定额保险，保险期为一年，保费100元，即原被告保险合同关系依法成立。第一份是3个人参保（保险期间从2011年10月1日起至2012年9月30日止），第二份是2个人参保（保险期间从2102年4月4日起至2013年4月3日止）。两份保险的意外伤害保险金额都是50000元，意外伤害住院医疗保险金额都是10000元。原告于2012年9月8日发生交通事故，即发生保险责任事故，为此，原告用去住院医疗费用50262元，但原告还是留下了终身残疾，经司法鉴定为三个十级。由于被告无理拒赔，原告特诉至法院，请求判令：1、被告立即向原告赔偿两份保险合同的意外伤残保险金41667元和意外伤害住院医疗保险金8300元，共计49967元；2、诉讼费由被告承担。
被告中国人寿辩称：按照保险合同约定，原告诉请意外伤害保险金保额一共是41667元，被告按20%的赔付比例予以赔付；对于医疗保险金的赔付，因医疗保险金属于补偿性质，原告已得到赔偿，故被告对原告主张的意外医疗保险金不予赔付。
原告黄占琼为支持其主张，提交以下证据：
1．身份证、户口簿复印件一份。用以证明原告主体资格；
2．工商登记信息一份。用以证明被告主体资格；
3.保险合同、全家福保险卡两份。用以证明原、被告订立了保险合同的事实；
4.交通事故认定书。用以证明原告发生了交通事故的事实；
5.住院病历资料14页。用以证明原告住院治疗产生的医疗费及受伤程度；
6.医疗费用清单5张。用以证明原告产生医疗费50262.65元；
7.司法鉴定书一份。用以证明原告发生事故时发生了三处伤残，被告应当在意外伤害残疾保险金范围内赔偿；
经当庭质证，被告对原告所举第1、2、3、4、5、7无异议；对证据6认为，原告未举发票，故被告无法确认其真实性。
被告中国人寿为支持其抗辩，提交了以下证据：
1.保险合同一份。用以证明原告所诉请的意外伤害保险金额，按照最新的赔付比例表按20%对原告有利的原则进行赔偿；
2.调解协议书一份。用以证明原告诉请的意外医疗险金额已由平安保险公司赔付，被告不再重复赔付。
经当庭质证，原告对被告所举证据无异议。
本院对原、被告所举证据分析、评判如下：
原告所举第1、2、3、4、5、7份证据，具备证据的合法性、关联性，本院对其证据能力予以确认，具备客观性，能证明原告所主张的事实，本院对其证明力予以确认；原告所举第6份证据，虽然被告对其真实性提出异议，但是该证据来源合法，与本案具有关联性，具备证据的合法性、关联性，本院对其证据能力予以确认，具备客观性，能证明原告所主张的事实，本院对其证明力予以确认。
被告所举第1份证据，具备证据的合法性、关联性，本院对其证据能力予以确认，具备客观性，能证明被告所主张的事实，本院对其证明力予以确认；第2份证据，具备证据的合法性、关联性，本院对其证据能力予以确认，具备客观性，能证明原告从第三人处获得赔偿的事实，但不能证明被告对原告主张的医疗保险金可拒赔的事实。
根据原、被告举证、质证，本院认定如下事实：
2011年9月30日，原告黄占琼、徐昌云、徐涌为投保人从被告处购买了全家福卡（C款）保险一份，保险期间从2011年10月1日起至2012年9月30日止；2012年4月3日，原告黄占琼、徐昌云为投保人再次从被告处购买了全家福卡（C款）保险一份，保险期间从2012年4月4日起至2013年4月3日止；每份保险的保险费均为100元；保险金额中意外伤害保险金额为50000元，意外伤害住院医疗保险金额为10000元（注：1.以上保险金额均为本卡所有被保险人的总保额，本公司所承担给付各项保险金的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保额除以本卡保险人个数）。根据保险合同约定，原告所享有两份保险的意外伤害保险金额共为41667元，意外伤害住院医疗保险金额共为8333元。全家福（C款）保险采用《国寿全家福意外伤害保险》条款、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》条款、《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）》条款，保险条款的特别约定中第三条为：若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付或补偿，本卡《国寿全家福意外伤害保险》意外伤害住院医疗保险金及本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%；若被保险人未从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付或补偿，本卡《国寿全家福意外伤害保险》意外伤害住院医疗保险金及本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为75%。其中，《国寿全家福意外伤害保险》的保险责任约定为：“二、被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按人均意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。四、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。”
2012年9月8日10时18分许，张建中驾驶川AR5U**号小型轿车沿嘉陵江西路由西至东方向行驶，行至嘉陵江西路天水汽修厂地段时，与电动自行车推车人即原告黄占琼相撞，造成原告受伤及川AR5U**号车辆受损的交通事故。2012年11月22日，德阳市公安局交通警察支队直属一大队作出德市公交直一认字（2012）第030156号交通事故认定书，认定张建中承担本次事故的全部责任，原告不承担事故责任。原告于2012年9月8日至2012年12月10日在德阳市第二人民医院住院治疗93天，用去住院医疗费50262.65元。2013年5月15日，原告自行委托德阳正源司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，鉴定结论为：根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员受残评定》中4.10.10.i、4.10.10.g规定，原告右上下肢粉碎性骨折并致伤后功能障碍程度分别属十级伤残；双下肢长度差异程度属十级伤残。2013年6月5日，经德阳市直属交通事故纠纷人民调解委员会调解，原告与张建中就本次事故的处理达成调解协议，约定由张建中支付原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、复印费、交通费、后续治疗费等共计135972.65元。此后，原告向被告索赔无果，特诉讼来院。
本案的争议焦点为：一是本案残疾保险金的适用法律依据及计算标准；二是被告对意外伤害医疗保险金采取补偿赔付原则是否得当。
关于争议焦点一，原告应获得残疾保险金的法律依据及计算方式。
原告认为，残疾保险金应根据《侵权责任法》中关于人身损害赔偿的相关规定计算，原告的伤残等级为三处十级伤残，故原告应获得的残疾保险金为41667元。被告认为，残疾保险金应根据合同约定，应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的计算方法进行赔付，本着有利于受害人的原则，被告自愿参照2014年1月1日新施行的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算方法，三处十级伤残以20%的赔付比例，即8333元（41667元×20%）予以赔付。
本院认为，《侵权责任法》适用于民事主体之间因侵权行为致损而引发的侵权责任纠纷，而本案系人身保险合同纠纷，原告的诉请是基于原、被告之间建立的人身保险合同，应以《合同法》及《保险法》的相关规定作为本案的法律适用依据，原告主张依据《侵权责任法》中关于人身损害赔偿的相关规定计算残疾保险金，本院不予采纳。根据《国寿全家福意外伤害保险》关于残疾保险金的约定，被告应按原告享有的保险金额及残疾程度所对应的给付比例赔付残疾保险金，但合同约定对意外伤害保险造成残疾的认定标准依据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。根据本案保险合同约定的意外伤害保险造成残疾的认定标准依据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表所列举残疾评定共有七级三十四项。对意外伤害导致身体残疾的风险进行承保，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人精神、生理功能和解剖结果的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失，身体残疾的范围应当包括颅脑、脊髓及周围神经损伤、头面部损伤、胸腹部损伤、肢体损伤等，而被告所采用的由中国人民银行于1998年制作《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为残疾评定标准，该比例表34项仅列举了面部五官、四肢关节等功能性丧失或缺失作为残疾进行赔付，并且该标准也不符合现行司法实践中采用的鉴定标准，保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为被保险人残疾以及高度残疾鉴定标准，实际上是缩小被告的保险责任，减少受益人获得赔偿的范围，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该条款应予无效。本案原告系交通意外事故造成伤害，其在庭审中提交按现行司法实践采用的GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的进行残疾评定的鉴定报告，本院按照此标准以三个十级伤残计算，原告可获得的意外伤害残疾保险金的比例应为14%，而被告自愿以意外伤害保险金20%的赔付比例给付残疾保险金，属被告对其权利的自由处分，本院予以准许，故被告应向原告支付保险金8333元（41667元×20%）。
关于争议焦点二，被告对意外伤害医疗保险金采取补偿赔付原则是否得当。
原告认为，被告未就医疗保险金赔付适用补偿原则的条款向原告进行提示和说明，该条款不发生效力，因此医疗保险金应当赔付。被告认为，医疗保险金应适用补偿原则，按照合同约定，被告应赔付的医疗保险金在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付医疗保险金，现原告因本次事故所产生的医疗费已全额获得赔偿，故被告对医疗保险金不予赔付。
本院认为，社会保险系国家基本医疗保险，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。而本案的保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取了保费，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照“社保已赔付部分”不予理赔的主张，就明显降低了被告理赔的风险，减轻了被告的义务，限制了原告的权利，与国家实行社会保险制度的初衷相违背，且医疗保险也不同于财产保险，不应适用于补偿原则，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，该保险条款也应予无效。故被告抗辩医疗保险采取补偿原则，已从社保或其他商业保险处理赔的部分不予赔偿的理由不能成立，本院不予采纳。
综上，原告与被告之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法、有效。原告从被告处购买保险后，已依约缴纳保险费，被告应对原告发生保险事故承担给付保险金责任。根据双方保险合同对保险责任的约定，被告应当赔付意外伤害残疾保险金8333元，原告住院产生的医疗费为50262.65元已超出意外伤害医疗保险金限额8333元，故被告应当赔付原告意外伤害医疗保险金8333元，现原告主张意外伤害医疗保险金8300元，少于其所享有的意外伤害住院医疗保险金额8333元，属原告对其权利的自行处分，本院予以准许，故原告应获得的保险金共为16633元。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条、《中华人民共和国合同法》第四十条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告黄占琼保险金16633元；
二、驳回原告黄占琼的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案减半征收案件受理费425元，由原告黄占琼负担275元，由被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司负担150元。（由原告垫付，在执行中一并执行）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。
审判员 杨春兰
二〇一四年一月七日
书记员 蒲蓉君