安徽省滁州市琅琊区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖1102民初420号
原告：胡业荣，女，1935年1月15日出生，汉族，退休，住安徽省滁州市南谯区。
委托诉讼代理人：张勇，安徽会峰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：章逸琦，滁州市法律援助中心志愿者。
被告：滁州市第一人民医院，住所地安徽省滁州市琅琊区鼓楼路忠佑巷12号，统一社会信用代码12341100486089737H。
法定代理人：刘家珍，该院院长。
委托诉讼代理人：江卫红，该院医患办主任。
委托诉讼代理人：陈立平，安徽知秋律师事务所律师。
原告胡业荣与被告滁州市第一人民医院（以下简称滁州一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月19日立案后，原告胡业荣于2017年3月2日申请对滁州一院的医疗行为是否存在过错；如果在过错，错在何种过错，过错的参与度及相应的因果关系及护理期、营养期进行鉴定。胡业荣于2017年8月3日放弃了护理期、营养期的鉴定申请。鉴定机构于2017年10月23日作出鉴定意见。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡业荣的委托诉讼代理人张勇，被告滁州一院的委托诉讼代理人陈立平均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
胡业荣向本院提出诉讼请求：1.判令滁州一院赔偿各项损失合计44977元；2.由滁州一院承担本案诉讼费用。庭审中，胡业荣变更诉讼请求为1.判令滁州一院赔偿各项损失合计76941.36元〔其中医药费27097.76元、住院伙食补助费3024元、护理费23672元、营养费3024元、交通住宿费1869.4元、精神抚慰金3000元、鉴定费15300元（除后期15000元鉴定费外，其他费用均按照损失的40%计算）〕。事实和理由：2015年11月10日，胡业荣因反复胸闷气喘30年、加重伴发热1天至滁州一院住院。入院后，该院给予氯吡格雷抗血小板等治疗。2015年11月15日，胡业荣出现黑便症状。考虑到消化道出血，立即停用了氯吡格雷药物。11月18日，胡业荣出现呕血，血压进行性下降，考虑消化道急性失血导致血容量不足，该院立即给予补液、扩容升压等治疗。后胡业荣家属要求转上级医院进一步治疗。经滁州市医学会的医疗事故技术鉴定，本起纠纷属于四级医疗事故，院方承担30%-40%的次要责任。为治疗胡业荣消化道出血及由其引起的生理机能受损进一步引发的原有病症加重、慢性胃炎等疾病，2015年11月19日至2016年12月19日，胡业荣亲属带着胡业荣先后在南京鼓楼医院、滁州市第一人民医院门诊、住院治疗，并支出相应的医疗费。因双方未就相关赔偿达成一致意见，胡业荣诉至法院，要求判如所请。
滁州一院辩称：一、滁州一院只应对胡业荣消化道出血加重程度承担30%的责任。1.滁州一院与胡业荣共同申请的滁州医学会作出的医疗事故技术鉴定书认为：（1）院方对患者只应承担诊断、检查、治疗、告知病情等相应的义务，没有任何法律、法规及医疗规章制度规定院方有督促患者检查的义务，这也是不现实的。（2）莫沙必剂只是会加重消化道出血的程度，而非导致消化道出血，也就是说明患者消化道出血是自发的。2.滁州一院与胡业荣共同申请并经法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心作出的司法鉴定结论中明确说明“以上说明医院的医疗行为存在过错，该医疗过错对于患者消化道出血病情结果具有一定的加重作用，因此，从法医学的立场分析，医院的医疗过错与患者消化道出血结果具有一定的因果关系，该因果关系程度评定为次要因果关系”。3.北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定结论中明确说明“需要说明的是，送检病历材料表明，被答辩人消化道出血原因不明且为一过性出血特点，经停用前述相关药物并予以对症治疗后，消化道出血病情得到控制和临床治愈。因此，现有病历材料未见前术争议药物所产生的持续性不良后果。”综上，滁州一院对于胡业荣所承担的次要责任应限定在消化道出血的加重损失上，即2015年11月15日至2015年12月6之间所产生的费用，而并非治疗消化道出血所有费用的次要责任，更非治疗所有疾病的全部费用的次要责任。二、本案鉴定费用属于胡业荣自身原因扩大的损失，滁州一院依法不予承担。本案在鉴定前，滁州一院已明确向法院说明其认可滁州医学会作出的医疗事故技术鉴定书中的鉴定结论，愿意承担对胡业荣消化道出血加重程度的30%承担责任。现北京法源司法科学证据鉴定中心的司法鉴定结论并未改变该结论，也未加重滁州一院的责任，因此，该鉴定费用属于胡业荣自身扩大的损失，滁州一院依法不应承担。
胡业荣为支持诉讼请求举证下列证据：
证据一、胡业荣身份证复印件一份。证明胡业荣的身份信息。
证据二、2017年1月22日至2017年6月17日住院病历及医药费发票一组。证明胡业荣后期在滁州一院住院治疗情况及支出的医疗费。
证据三、2017年5月10日出具的证据材料一组，包括：1.胡业荣2015年11月10日至11月19日，2016年5月16日至6月1日、8月5日至8月15日、10月18日至10月25日、11月1日至12月19日五次在滁州一院住院的出院记录、医疗费发票及用药清单；2.胡业荣2015年11月19日至11月27日、2015年11月27日至12月6日、2016年7月8日至7月18日在南京鼓楼医院住院出院记录、医疗费发票及用药清单；3.滁医鉴〔2016〕06号医疗事故技术鉴定书一份。证明胡业荣住院治疗、支出的医疗费用及滁州一院的治疗存在过错。
证据四、北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见书及鉴定费发票各一份、交通费发票四张。证明滁州一院的过错程度及胡业荣支出的鉴定费、交通费。
经质证，滁州一院对证据一的真实性无异议。对证据二的真实性无异议，但不认可其关联性，认为不能因为滁州一院对消化道出血加重的一次轻微过失而承担胡业荣治疗自身疾病所产生的相关费用。证据三中，对证据1.的真实性没有异议，但认为2016年5月16日至6月1日、8月5日至8月15日、10月18日至10月25日、11月1日至12月19日四次住院及支出的费用与本案之间无关联性；对证据2.的真实性无异议，但对部分治疗费用与治疗自身疾病的关联性存在异议；对证据3.的真实性无异议，但不认可该鉴定意见，认为滁州一院并无过错，该鉴定意见载明胡业荣是自发性的胃出血，即便滁州一院存在过错，为了减轻患者负担，滁州一院愿意对加重部分承担30-40%的责任，若胡业荣坚持做鉴定，如鉴定比例不超过30-40%，滁州一院将不承担的鉴定费。对证据四的真实性无异议，但认为该鉴定意见明确记载胡业荣在2015年11月19日转外院后血红蛋白逐渐上升，且未再见呕血黑便，提示本次为一过性消化道出血，因此之后的治疗费用是其自身疾病发展造成的与滁州一院无关；鉴定费用、交通费属于胡业荣自身扩大的损失，滁州一院依法不应承担责任。
滁州一院为支持其答辩意见举证下列证据：
2017年9月15日出具的证据材料一组：胡业荣在滁州一院住院病例材料11份，住院开始时间分别是2014年3月23日、2014年5月4日、2014年11月6日、2015年1月18日、2015年7月16日、2015年11月10日、2016年5月16日、2016年8月5日、2016年10月18日、2016年11月1日、2017年1月22日。证明胡业荣在本次住院治疗前就患有风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、心房颤动、心功能IV级、肺部感染、血小板减少及冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染、消化不良等疾病。
经质证，胡业荣对证据的真实性无异议，但认为该组病例材料恰恰可以证明胡业荣在2015年11月10日住院治疗前没有胃炎等疾病，是滁州一院的医疗事故造成了其胃炎的发生。
本院认为：胡业荣举证的证据及滁州一院举证的证据符合证据的客观性、合法性，且与本案具有关联性，本院对其证明力予以确认。
依据上述有效证据，并结合庭审调查，本院查明以下事实：
胡业荣因“反复胸闷气喘30年、加重伴发热1天”，于2015年11月10日至滁州一院住院治疗。住院期间发现消化道出血，胡业荣于2015年11月19日转至南京鼓楼医院治疗，至同年12月6日出院。经该院诊断其病情为：中医诊断1.咳嗽；西医诊断1.肺部感染2.消化道出血3.心房颤动4.慢性心功能不全5.风湿性二尖瓣关闭不全。
胡业荣2015年11月10日至19日在滁州一院住院期间支出医药费9759.13元，其中个人支付4674.69元。之后，胡业荣多次至该院住院治疗，其中2016年5月16日至6月1日住院期间支出医药费6203.96元，其中个人支付2905.6元；2016年8月5日至8月15日住院期间支出医药费8461.93元，其中个人支付3589.9元；2016年10月18日至10月25日住院期间支出医药费5826.63元，其中个人支付2090.94元；2016年11月1日至12月19日住院期间支出医药费16877.36元，其中个人支付7149.81元；2017年1月22日至6月17日住院期间支出医药费3555.62元，其中个人支付15051.9元。胡业荣2015年11月19日至12月6日在南京鼓楼医院住院期间支出医药费25611.65元；2016年7月8日至7月18日在该院支出医药费479.76元。
经胡业荣与滁州一院共同申请，滁州市医学会于2016年3月4日作出滁医鉴〔2016〕06号医疗事故技术鉴定书，认为滁州一院对胡业荣的医疗行为属于四级医疗事故，院方承担30—40%的次要责任。胡业荣支出750元鉴定费。
经胡业荣申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对滁州一院的医疗行为是否存在过错；如果在过错，存在何种过错，过错的参与度及相应的因果关系进行鉴定。该鉴定机构于2017年10月23日作出鉴定意见，认为：1.医院在对胡业荣的诊疗过程中，给予患者的初步诊断具有依据，针对患者老年、罹患风湿性心脏瓣膜病及房颤等高危因素，予以应用抗血小板集聚药物硫酸氢氯吡格雷（75mg，口服，1/日）及消化道促动力剂枸缘酸莫沙必利片（5mg，口服，3/日）未违反《药典》相关规定且符合患者病情需要。但在患者住院期间出现消化道出血且病因不明的情形下，未及时停止应用胃肠道出血禁忌使用的枸缘酸莫沙必利药物，对患者消化道出血具有不利的加重影响。以上说明，医院在对胡业荣的诊疗过程中存在过错，该医疗过错对于胡业荣消化道出血病情结果具有一定的加重作用。因此，从法医学立场分析，医院的医疗过错与胡业荣消化道出血结果具有一定因果关系，该因果关系程度评定为次要因果关系程度。2.同时，送检病历材料表明，患者消化道出血原因不明且为一过性出血特点，经停用前述相关药物并予以对症治疗后，消化道出血病情得到控制和临床治愈。因此，现有病历材料未见运用前述争议药物所产生的持续性不良后果。胡业荣支出鉴定费15000元。
本院认为：综合当事人举证、质证及诉辩意见，本案争议的焦点为：一、胡业荣合理的医疗费用；二、滁州一院是否应承担本次鉴定费用；三、胡业荣的合法损失及滁州一院应承担的责任大小。
针对焦点一，胡业荣合理的医疗费用问题。
根据鉴定意见，胡业荣消化道出血原因不明且为一过性出血特点，经停用枸缘酸莫沙必利药物并予以对症治疗后，消化道出血病情得到控制和临床治愈。所谓的一过性，是指某一临床症状或体征在短时间内一次或数次出现，该症状或体征往往有明显的诱因。随着诱因的去除，这种症状或体征会很快消失。胡业荣2015年11月10日至11月19日在滁州一院治疗期间因服用枸缘酸莫沙必利药物导致消化道出血，2015年11月19日至12月6日、2016年7月8日至7月18日在南京鼓楼医院治疗期间，有针对性的予以检查治疗。故这三次治疗支出的医疗费中含检查治疗消化道出血的费用，本院对该部分医药费与本案之间的关联性予以认可，以上合计30766.1元；其他时间段支出的费用并非为治疗消化道出血支出的费用，且现有病历材料未见使用胃肠道出血禁忌使用的枸缘酸莫沙必利药物所产生的持续性不良后果，故该费用与本案之间无关联性，本院对此不予认可。
针对焦点二，滁州一院是否应承担本次鉴定费用问题。
滁州一院辩称，愿意按照滁州市医学会作出的医疗事故技术鉴定书的意见，对胡业荣加重部分承担30-40%的责任，并称若胡业荣坚持做鉴定，如鉴定意见比例不超过30-40%，滁州一院将不承担的鉴定费。对此，本院认为，对医疗损害需要鉴定的，应当委托列入鉴定人名册的鉴定人进行鉴定。根据《司法签定人管理办法》第二条的规定，司法鉴定人是指取得司法鉴定人职业资格证书和执业证书，在司法鉴定机构中执业，运用专门知识或技能对诉讼、仲裁等活动中涉及的专门性技术问题进行科学鉴别和判定的专业技术人员。司法鉴定人实行职业资格证书制度和执业证书制度。而各级医学会是医学科技工作者自愿组成并依法登记的公益性、学术性、非营利性社会组织，各级医学会没有司法鉴定的资格，即没有《司法鉴定许可证书》，其作出的医疗事故鉴定不属于“司法鉴定”，不能作为法院审理案件的依据。因此，滁州市医学会作出的医疗事故技术鉴定书不能作为认定双方过错大小的依据。在双方过错程度无法确定的情况下，胡业荣要求对滁州一院医疗行为的过错程度进行鉴定并无不当。滁州一院应当依法承担相应的鉴定费用，本院对滁州一院的该答辩意见不予采纳。
针对焦点三，胡业荣的合法损失及滁州一院应承担的责任大小问题。
胡业荣的合法损失：1.医疗费30766.1元。2.住院伙食补助费。本院认可的住院期间为38日，其住院伙食补助费为1140元（38日×30元/日）。3.护理费。参照安徽省2016年居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资，其护理费为4617.57元（44353元÷365日×38日）。4.营养费1140元（38日×30元/日）。5.交通费酌定为1800元。6.鉴定费750元。以上合计40213.67元。7.精神抚慰金酌定为3000元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据鉴定意见，滁州一院的医疗过错与胡业荣消化道出血结果具有一定因果关系，该因果关系程度评定为次要因果关系程度。本院认定，滁州一院应对胡业荣的损失承担40%的责任。滁州一院应赔偿胡业荣19085.47元（40213.67元×40%+3000元）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告滁州市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿原告胡业荣19085.47元；
二、驳回原告胡业荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费570元，减半收取285元，鉴定费15000元，合计15285元，由原告胡业荣负担5185元，被告滁州市第一人民医院负担10100元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。
审 判 员 方成军
二〇一七年十二月十八日
代理书记员 李 雪
附：所引用法条
《中华人民共和国侵权责任法》
第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。
本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》
第九条在诉讼中，对本决定第二条所规定的鉴定事项发生争议，需要鉴定的，应当委托列入鉴定人名册的鉴定人进行鉴定。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》
第三条人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第七十六条当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。
当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。