山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁06民终3244号
上诉人（原审被告）：史带财产保险股份有限公司。住所地：上海市浦东新区福山路***号**层*****单元。
法定代表人：张兴，董事长。
委托代理人：朱音、匡春燕，上海格联律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：侯洪祥。
委托代理人：唐福荣，山东鑫希望律师事务所律师。
委托代理人：刘莉娜，山东鑫希望律师事务所实习律师。
上诉人史带财产保险股份有限公司因与被上诉人侯洪祥保险合同纠纷一案，不服山东省栖霞市人民法院（2016）鲁0686民初280号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2014年1月29日，被上诉人侯洪祥通过中民保险网在上诉人史带财产保险股份有××保险（30种重大疾病），保额人民币10万元；意外身故、残疾（保额20万元）等保险，合同有效期自2014年1月30日0时起至2015年1月29日24时止。被上诉人为此向上诉人交纳保费470元。史带财产保险股份有××保险条款第二条保险责任第二款约定：若被保险人自参加本附加合同之日起90日后首次发病并经专科医生首次确诊患有××，且该重大疾病符合本附加合同第八条约定的重大疾病保险范围及定义的，保险人将按约定的保险金额向被保险人给付保险金。给付后，保险人对该被保险人的保险责任随即终止。第八条释义约定：重大疾病保障范围及定义指由专科医生明确诊断的下列疾病：……（十六）心脏瓣膜手术指为治疗××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。……（二十六）严重××指被保险人患有××，并且必须有××导致的永久不可逆的心功能严重损害。××必须经医院的超声心动图检查来确认。心功能严重损害是指被保险人的心功能状态达到美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能状态分级Ⅳ级是指被保险人不能无症状地进行任何体力活动，休息时也会出现心力衰竭或心绞痛的症状，任何体力活动都会加重病情。与酒精滥用直接相关的××不在此保障范围之内。合同约定的“发病”是指被保险人出现本附加合同所约定的各种疾病的前兆或异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。
2015年1月20日，被上诉人因感冒后出现胸痛，后突发意识不清摔倒在地，醒后感到胸闷、憋气，当天被送往烟台毓璜顶医院进行检查治疗，后被诊断为肥厚性梗阻型××。住院期间，因烟台毓璜顶医院不具备实施该手术的技术条件及能力，医生建议被上诉人前往北京阜外医院进行手术治疗。2015年1月26日，被上诉人在烟台毓璜顶医院办理了出院手续。2015年3月12日，烟台毓璜顶医院为被上诉人办理了转院手续。2015年3月24日，被上诉人转入中国医学科学院阜外心血管病医院进行住院治疗。经检查，被上诉人被诊断为肥厚性梗阻型××、二尖瓣轻中度关闭不全、三关瓣轻度关闭不全、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。2015年3月31日，中国医学科学院阜外心血管病医院根据上述病症为被上诉人实施了改良扩大morrow手术、左室流出道疏通术、三尖瓣环成形术等手术。2015年4月7日，被上诉人手术后病情恢复良好，遂办理了出院手续。后被上诉人向上诉人提出理赔申请，上诉人于2015年4月27日向被上诉人出具拒赔案件通知书，以被上诉人未达到重大疾病标准、且本次事故非意外导致医疗费用，不在责任范围为由拒绝理赔。
原审法院认为：被上诉人侯洪祥通过中民保险网向上诉人史带财产保险股份有××等保险的意思表示后，上诉人予以同意，并接受了被上诉人交纳的保费470元，因此，上述保险合同成立并有效。因保险合同约定有效期为2014年1月30日0时起至2015年1月29日24时止，而被上诉人发病住院治疗的最初时间为2015年1月20日，故本次医疗保险事故发生在保险合同期间内。关于被上诉人侯洪祥所患××范围、上诉人是否应予理赔保险金。原审法院认为，保险合同的个人重大疾病保险条款第二条第二款约定“若被保险人自参加本附加合同之日起90日后首次发病并经专科医生首次确诊患有××，且该重大疾病符合本附加合同第八约定的重大疾病保险范围及定义的，保险人将按约定的保险金额向被保险人给付保险金”、第八条约定“重大疾病保障范围及定义指由专科医生明确诊断的下列疾病：……（十六）心脏瓣膜手术指为治疗××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术”，因被上诉人侯洪祥于2015年1月20日在烟台毓璜顶医院检查治疗后，又转入中国医学科学院阜外心血管病医院，并手术治疗了肥厚性梗阻型××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜修复手术（改良扩大morrow手术、左室流出道疏通术、三尖瓣环成形术），符合保险条款约定的30种重大疾病范围及手术治疗疾病的要求，因此，被上诉人要求上诉人承担个人重大疾病保险责任的理由正当。因保险合同约定个人重大疾病保险（30种重大疾病）的保额为人民币10万元，故对被上诉人要求上诉人赔付保险金10万元的诉讼请求，予以支持。关于上诉人在拒赔案件通知书中所列的拒赔依据，即被上诉人未达到重大疾病标准，且本次事故非意外导致医疗费用，不在责任范围。原审法院认为，上诉人在个人重大疾病保险条款第八条约定的重大疾病保障范围包括（十六）心脏瓣膜手术及（二十六）严重××，且这两种疾病在上诉人所列的30种疾病范围中是并列存在的，按照合同条文约定，被上诉人住院治疗疾病只须达到其中一种疾病的标准即可，并且被上诉人为治疗疾病也“实际实施了开胸进行的心脏瓣膜修复手术”，达到了保险合同（十六）心脏瓣膜的手术要求。上诉人在拒赔案件通知书的拒赔依据中只列出了保险条款的重大疾病中的第（二十六）条对其有利的解释，因保险条款系上诉人出具的格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案中的保险条款应作有利于被保险人的解释，即被上诉人的疾病只要达到合同约定的条件，上诉人就应予以赔付保险金。因此，上诉人拒赔理由不当，不予支持。上诉人史带财产保险股份有限公司经合法传唤无正当理由拒不到庭应诉，且在法定期间内也未提交答辩意见，应视为其放弃质证和抗辩的诉讼权利。鉴于本案证据确凿，事实清楚，可依法予以缺席判决。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：史带财产保险股份有限公司于判决生效后十日内赔付侯洪祥保险金100000元。案件受理费1150元，由史带财产保险股份有限公司承担。
上诉人史带财产保险股份有限公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、原审判决严重违反法定程序。原审判决中载明：“原告与被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。”该判决书尾部除书记员外，仅有审判人员一人署名，且注明为合议庭的审判长，合议庭其他组成人员均未署名。原审判决前后逻辑矛盾，审判组织组成不合法。二、原审判决认定事实错误。1.涉案保险合同的保险期间为2014年1月30日至2015年1月29日。被上诉人经专科医生首次确诊患有××的时间为2015年3月，实际接受手术的时间为2015年3月30日，确诊时间和实际手术时间均不在保险期间内。故被上诉人所患××并非在保险期间内经专科医生首次确诊并实际接受开胸的心脏瓣膜置换或修复手术，不符合涉案保险合同的理赔条件。2.被上诉人所患××。三、“严重××”不存在两种解释，原审法院适用保险法第三十条关于争议条款不利解释的规定，属于适用法律不当。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人答辩称：一、被上诉人于2015年1月20日突发意识不清摔倒在地，当天便入住烟台毓璜顶医院治疗，即被上诉人的发病时间是2015年1月20日，系合同期间内首次发病。二、2015年1月20日被上诉人入住毓璜顶医院当天便被诊断出患有××，因毓璜顶医院不具备治疗此类疾病的技术条件，医生建议被上诉人前往北京阜外医院手术治疗，入住阜外医院后被更加明确的诊断为“肥厚性梗阻性××、二尖瓣轻中度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、心功能三级”。最终在阜外医院实施了“改良扩大morrow手术、左心室流出道疏通术、三尖瓣环成形术”，即实施了开胸进行的心脏瓣膜手术。三、被上诉人转院至阜外医院治疗××及肥厚性梗阻性××符合保险条款约定的“发病”后寻求检查、诊断、治疗的正常治疗过程。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院审理查明，原审法院开庭笔录中记载，本案由审判员赵志祥独任审理。
涉案保险条款“重大疾病保障范围及定义”第（十六）项载明：心脏瓣膜手术，指为治疗××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。上诉人主张依据该条款，只有在保险期间内实施了心脏瓣膜手术，才能认定为发生了保险事故，何时确诊患有××与本案无关。被上诉人则主张，依据该条约定，必须是患有××并进行了手术治疗，才符合支付保险金的条件，该疾病与其他26类疾病不同，其他26类疾病应当是患上了，保险人就应当支付保险金；涉案的××不可能当天发病、当天实施手术，必须有一个诊断治疗的过程，被上诉人2015年1月20日发病，当天被诊断为××，如果毓璜顶医院具备手术条件的话，就能实施手术；上诉人主张该条款要求实施手术的时间必须在保险期间内，没有依据。
本院查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，上诉人与被上诉人之间订立的保险合同合法有效。涉案附加个人重大疾病保险条款第二条保险责任明确约定，若被保险人自参加本附加合同之日起90日后首次发病并经专科医生首次确诊患有××，且该重大疾病符合本附加合同第八条约定的重大疾病保险范围及定义的，保险人将按约定的保险金额向被保险人给付保险金。根据2015年1月20日毓璜顶医院对被上诉人的超声诊断报告，被上诉人入住毓璜顶医院当天便被诊断出患有××，因毓璜顶医院不具备治疗此类疾病的技术条件，被上诉人于2015年3月31日在阜外医院实施了开胸进行的心脏瓣膜手术。被上诉人由毓璜顶医院转院至阜外医院治疗××并最终实施了开胸进行的心脏瓣膜手术，符合保险条款约定的“发病”后寻求检查、诊断、治疗或护理，也符合上述保险条款第二条保险责任的约定以及“重大疾病保障范围及定义”第（十六）项关于心脏瓣膜手术的定义，故上诉人应向被上诉人给付保险金。上诉人主张依据“重大疾病保障范围及定义”第（十六）项，只有在保险期间内实施了心脏瓣膜手术，才能认定发生了保险事故，上诉人该主张没有依据，本院对其主张不予支持。
关于上诉人主张的原审程序违法的问题，根据原审法院开庭笔录记载，原审法院系适用简易程序审理，后原审法院也对判决书中的笔误予以补正，故本院对上诉人该主张不予支持。
综上，上诉人上诉请求，证据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人史带财产保险股份有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙 威
审判员 杨少华
审判员 王汝娟
二〇一六年十一月四日
书记员 汤学宇