成都市锦江区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锦江民初字第7438号
原告华贯建设有限公司双流分公司，住所地：成都市蛟龙工业港双流园区。
负责人郑良，华贯建设有限公司双流分公司执行经理。
委托代理人王林，四川法之识律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司，住所地：成都市锦江区。
负责人何跃，中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司总经理。
委托代理人刘柯君，四川君合律师事务所律师。
原告华贯建设有限公司双流分公司(以下简称华贯公司双流分公司)诉被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司（简称平安财保蜀都支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年11月10日受理后，依法由代理审判员雷膦绮适用简易程序于2015年12月2日公开开庭进行了审理。原告华贯公司双流分公司的代理人王林，被告平安财保蜀都支公司的委托代理人刘柯君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告华贯公司双流分公司诉称，2013年3月14日，原告向被告投保了一份《建筑工程团体意外伤害保险》(保单号：12612031900089359188)，保险期间从2013年3月14日零时起至2014年3月12日24时止，承保工程起点为“蛟龙港数码城4栋及裙楼、地下室”，原告依约向被告支付了保险费81720元。2014年2月18日上午9时许，原告的员工叶绍明在原告承建的“数码城4栋及裙楼、地下室”工地作业时不慎摔伤，发生意外伤害事故，后被送往双流县第一人民医院住院治疗30天。出院诊断为左股骨粗隆间粉碎性骨折、盆骨骨折、左手第五掌粉碎性骨折等多处损伤，原告为叶绍明支付了全部治疗费用60307.42元。2014年5月6日，原告向被告申请保险理赔，被告出具《意外险及健康险客户理赔通知书》，予以拒赔，原告认为，被保险人叶绍明不属于特种作业，无须取得特种作业证，被告不应当拒赔，故诉至法院，请求判令：1、被告向原告支付保险金50000元；2、被告承担本案诉讼费用。
被告平安财保蜀都支公司答辩称，对投保的事实无异议，伤者系高空作业摔伤，且无特种作业操作证，根据《中华人民共和国保险法》规定，被告不应当承担相应的赔偿义务，原告未提交相应的事故证明，无法核实该事故是否真实发生。
经审理查明，2013年1月，原告承建了双流县蛟龙大道151号蛟龙港.数码城4栋及裙楼、地下室工程。同年3月14日，原告为上述工程在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，保险期限从2013年3月13日零时起至2014年3月12日二十四时止，保险金额为意外伤害医疗保险50000元/人。同时，保险单上约定，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，被告不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全基数培训考核管理规定》为准。根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第五条第三款医疗保险责任中约定，在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并由此在符合本保险合同第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。第八条约定，保险单签发地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用，保险人不负给付保险金责任。第二十条约定，保险金申请人向保险人申请给付医疗保险金时，应当提交建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
2014年2月18日，原告施工人员叶绍明，系屋面作业的工人，在蛟龙工业工地工作时从约4米高处摔伤，随即叶绍明被送至双流县第一人民医院住院治疗，共计住院30天，产生医疗费60307.42元。出院时诊断为左股骨粗隆间粉碎性骨折、盆骨骨折、左手第5掌骨粉碎性骨折、左上颌骨、颧弓颧骨粉碎骨折、左侧第5、8肋骨骨折、左侧胸腔积液、腰椎3压缩性骨折、腰5椎体左侧横突骨折、中度贫血。出院医嘱载明：继续对症治疗，门诊随诊，每月拍片一次等内容。事故发生后，由原告委托其单位员工张惠明代为叶绍明支付了全部医疗费用并向其支付了包括后续医疗费、误工费等在内的赔偿款72000元。2015年8月29日，成都蛟龙工业港双流园区管委会出具了“证明”，载明：兹证明2014年02月18日、3月1日在成都蛟龙工业港双流园区蛟龙海滨广场4号楼工地上(承建单位为：华贯建设有限公司双流分公司)先后发生两起伤人安全事故，事故发生后，施工单位立即报告了园区管委会。管委会当即安排安全部门专人到现场查勘，要求施工单位立即救治伤者，并要求施工单位采取相关措施，加强安全教育，防范安全事故发生。
事发后，原告向被告报案，被告向原告出具了《意外险及健康险客户理赔通知书》，在“费用扣减说明”中载明就诊费用为60307.42元，不合理费用为12210.25元，并详细列明了扣减明细。同时载明，由于叶绍明无高空作业证，根据特别约定未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，故被告拒赔。
以上事实，有原告提交的原告营业执照副本、法定代表人身份证明、税务登记证、被告工商登记信息、保单复印件、发票、理赔申请书、意外险及健康险理赔通知书、情况说明、报案信息、医疗费票据、收条、委托书、蛟龙管委会证明、特种作业安全培训管理规定、建设工程施工合同、考勤表、“三级”安全教育记录卡，被告提交的《关于平安建筑团体意外伤害保险条款》以及原、被告双方在庭审中陈述一致的事实在案为证。
本院认为，原、被告之间建立的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法有效。本案争议的焦点为被告是否应当承担保险责任及具体金额。
第一，关于被告是否应当承担保险责任。首先，根据保险单约定，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附件特种作业目录的规定，高处作业是指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。分为两类，一是登高架设作业，指在高处从事脚手架、跨越架架设或拆除的作业；二是高处安装、维护、拆除的作业，适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维护、拆除的作业，适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。本案中，叶绍明从约4米高处摔伤，根据原告提供的证据，叶绍明系在屋面作业的工人，虽可能会在高处作业，但其工种并不符合上述规定中“专门”或“经常”在2米及以上作业的工种。被告辩称其属于上述规定中的高处作业，应当举证证明，在被告未举证的情况下，本院对其抗辩理由不予认可。本院认为，叶绍明不属于高处作业，无须取得对应的特种作业证书。其次，被告辩称依据合同约定，原告申请理赔时应当提交权威机关出具的确认保险事故性质、原因的证明材料。对此本院认为，原告已提供成都蛟龙工业港双流园区管理委员会出具的情况说明，能够证实事故发生情况。故本院认为，原告虽无法依约提供证明材料，但能提供其它证据证明事实发生经过，能够核实事故的真实性，被告应当承担赔偿责任。综上，本院认为，被告应当承担保险责任。
第二，关于叶绍明因受伤产生的医疗费。根据原告提交的证据和被告认可的事实，本院对叶绍明所产生的医疗费用为60307.42元予以确认，依据保险条款第八条约定，被告不承担自费药费用。根据被告出具的理赔通知书上载明了不合理费用为12210.25元，且列明了不合理费用的明细，本院认为被告列出的扣减费用符合保险条款约定，予以认可。根据保险合同第五条，被告应当给付原告意外伤害医疗保险金38397.74元[(60307.42-12210.25元-100元)×80%]，原告超出上述金额的诉讼请求本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款(法律条文全文附后)之规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司于判决生效之日起十日内支付原告华贯建设有限公司双流分公司保险金38397.74元；
二、驳回原告华贯建设有限公司双流分公司的其它诉讼请求。
本案案件受理费减半收取525元，由被告中国平安财产保险股份有限公司成都市蜀都支公司负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
代理审判员 雷膦绮
二〇一五年十二月七日
书 记 员 王代俊
附：本判决所适用法律条文全文
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百三十四条人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。
离婚案件，涉及商业秘密的案件，当事人申请不公开审理的，可以不公开审理。