湖北省宜昌市夷陵区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂0506民初140号
原告:冯德荣，男，1970年8月7日出生汉族，住宜昌市夷陵区。
委托诉讼代理人：崔华伯，湖北诚业律师事务所律师，一般授权。
被告：新华人寿保险股份有限公司，统一社会信用代码911100001000238753，住所地北京市延庆区湖南东路1号。
法定代表人：万峰，新华人寿保险股份有限公司董事长。
委托诉讼代理人:陆媚媚，女，1990年7月26日出生汉族，新华人寿保险公司湖北分公司员工，住武汉市洪山区，特别授权。
委托诉讼代理人:赵娟，女，1981年4月17日出生汉族，新华人寿保险公司宜昌中心支公司员工，住宜昌市西陵区，特别授权。
原告冯德荣与被告新华人寿保险股份有限公司（以下简称新华人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年1月10日立案后，依法适用简易程序，于同年4月9日公开开庭进行了审理。原告冯德荣及其委托诉讼代理人崔华伯、被告新华人寿保险公司的委托诉讼代理人陆媚媚、赵娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯德荣向本院提出诉讼请求：1、判令被告履行2016年7月22日与宜昌蔡家河柑桔专业合作社签订的保险合同，向原告给付意外伤害残疾保险金180000元、意外伤害医疗保险金20000元、意外伤害住院津贴保险金1150元，共计201150元；2、判令被告赔偿因未及时履行给付保险金义务给原告造成的损失（自2017年11月22日起至实际赔偿之日止，以201150元为基数按照中国人民银行同期贷款利率计算）。诉讼中原告增加一项诉讼请求，要求被告承担鉴定费800元。事实和理由：2016年7月22日，投保人宜昌蔡家河柑桔专业合作社与被告签订了《保险合同》[员工福利保障计划综合型Ⅱ-
基本计划a（升级版）]（保险合同号887377826077），保险期间为2016年7月22日零时起至2017年7月21日二十四时止，在被保险人人名清单中，原告位列第十五位。2017年1月1日，原告在宜昌市××区春华水泥制品厂工作中，因意外被机器绞伤致右上肢完全离断，当日被送往宜昌市第一人民医院住院治疗23天，共计产生医疗费56900.87元。2017年7月7日，宜昌三峡司法鉴定中心对原告进行鉴定后作出《宜昌三峡司法鉴定中心司法鉴定意见书》（宜昌三峡司鉴中心【2017】临鉴字第165号），鉴定意见为：被鉴定人冯德荣自述于2017年1月1日受伤，其一肢缺失的伤残等级评定为5级。2017年7月，原告依据保险合同的约定向被告申请理赔，2017年11月21日，被告向原告出具了《理赔决定通知书》，以合同无效为由拒赔，因此诉至本院，要求判如所请。
被告新华人寿保险公司承认原告在本案中所主张的事实，但认为：1、根据新华人寿保险公司《华平团体意外伤害保险条款》第1.2条第2项的规定：被保险人范围包括身体健康、能正常工作或正常劳动的投保人团体成员，可作为被保险人参加本保险。也即此险种的设计目的在于保护投保单位的工作人员因从事与投保单位经营内容相关的工作而造成的损害。本案中，投保单位为宜昌蔡家河柑桔专业合作社，而原告出险时在宜昌市××区春华水泥制品厂工作，原告非投保单位的工作人员，并非由于从事投保单位的工作而出险。2、根据新华人寿保险公司《华平团体意外伤害保险条款》第5.1条第2项的规定以及《中华人民共和国保险法》第16条的规定，投保人单位负责人丁本和在投保时理应明确了解本单位工作人员情况，对于投保时冯德荣在水泥厂工作一事或者不是本单位工作人员一事理应知道，投保时却未如实告知，保险人有权解除合同。3、原告在申请理赔时提供的2017年5月5日仓屋榜村委会开具的证明与另一份2017年10月9日宜昌蔡家河柑桔专业合作社出具的证明所描述的事故原因不一致，属于编造虚假的事故原因。综上所述，保险合同无效，其不应当承担给付保险金的义务。另外即使在合同成立的情况下，保险公司也没有承担鉴定费的义务。
本院经审理认定事实如下：被告新华人寿保险公司承认原告冯德荣在本案中主张的事实，故对原告冯德荣主张的事实予以确认。即2016年7月22日，投保人宜昌蔡家河柑桔专业合作社与被告签订了一份《保险合同》，保险产品名称为员工福利保障计划综合型Ⅱ-
基本计划a（升级版）。保险期间为2016年7月22日零时起至2017年7月24时止。宜昌蔡家河柑桔专业合作社法定代表人丁本和既是投保联系人，也是被告该保险产品的销售人员。原告是该保险合同项下被保险人41人之一。该保险合同包含华平团体意外伤害保险条款和附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款。主要内容：一、保险责任约定：意外伤害保险金额15万元/份，包括意外伤害伤残保险金、意外烧烫伤保险金、意外伤害身故保险金，特别约定法定节假日期间双倍赔付；意外伤害医疗保险金2万元/份，意外医疗每次免赔为100元，赔付比例100%；意外住院津贴保险金为50元/天/份；本保险合同期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。二、投保人范围：机关、企业、事业单位和社会团体等可作为投保人；被保险人范围：身体健康、能正常工作和正常劳动的投保人团体成员，可为被保险人参加本保险，除另有约定外，被保险人身体健康的配偶、子女等可作为连带被保险人参加本保险。三、合同终止：1、本合同有效期内解除合同的；2、保险公司已经履行完毕保险责任的；3、本合同因条款所列其他情况而终止的。四、明确说明与如实告知：投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司由有权解除本合同或被保险人的资格。合同解除权和解除被保险人资格的权利，自保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。五、职业类别变更：被保险人变更职业类别时（职业类别详见《新华人寿保险股份有限公司职业分类表》），投保人或被保险人应于10日内书面通知保险公司，本公司按下列规定办理：1、按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司自接到通知之日起按变更后的职业类别增收保险费差额；2、按保险公司职业分类，被保险人的危险程度降低的，保险公司自接到通知之日起按变更后的职业类别退还保险费差额；3、按保险公司职业分类，被保险人所变更的职业类别在拒保范围内的，自其变更职业类别之日起，保险公司对该被保险人的保险责任终止，并退还该被保险人对应的现金价值。被保险人职业变更未通知保险公司的，如发生保险事故，按下列规定办理：1、按保险公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，保险公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金；2、按保险公司职业分类，被保险人的危险程度降低的，保险公司按该被保险人的保险金额给付保险金，并按变更后的职业类别退还保险费差额。3、按保险公司职业分类，被保险人所变更的职业类别在拒保范围内的，保险公司不承担保险责任，但退还该被保险人对应的现金价值。合同签订后，投保人宜昌蔡家河柑桔专业合作社交纳保险费13220元。2017年1月1日，原告在春华水泥制品厂工作期间，右手臂被机器绞伤致右上肢完全离断，在宜昌市第一人民医院住院治疗23天后出院，支付医疗费56900.87元。同年7月5日，原告委托宜昌三峡司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定为5级，为此，原告支付鉴定费800元。原告受伤当日即向被告有关人员报案。同年11月3日，被告收到原告的索赔申请书后，于当月21日向丁本和出具了《理赔决定通知书》，拒绝赔偿，原因合同无效。为此，原告向本院提起诉讼。本案双方当事人争议的事实有以下几点:
1、投保人在订立合同时是否履行了如实告知义务。
被告主张，被保险人清单中原告的职业类别是三类，而实际上原告的职业类别应为六类，不属于本保险产品所承保的职业类别。提供的证据一是2017年仓屋榜村委会的证明，二是其工作人员与原告的通话录音，用以证明原告实际工作单位是春华水泥制品厂，而不是宜昌蔡家河柑桔专业合作社。宜昌蔡家河柑桔专业合作社员职业类别为3类，春华水泥制品厂职业类别为6类。
原告质证认为，对被告提供的两份证据没有异议，其是在春华水泥制品厂工作期间受伤，但是不能证明被告的主张。理由：原告应属于何种职业类别，其本人并不清楚，是被告单方面的确定。丁本和既是投保人的法定代表人，也是被告的销售人员，在清楚其基本情况的前提下，将其列入被保险人，并确定其职业类别是三类。不能因其受伤的原因、地点而认定其没有履行如实告知义务。
本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，应由被告对自己的主张提供证据。被告提供的上述证据不能证明原告没有履行如实说明义务，原告的质证意见成立。理由如下：根据本案保险合同基本条款5.1“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同或被保险人的资格”的约定，履行如实告知义务的主体是投保人而非被保险人。庭审查明投保人宜昌蔡家河柑桔专业合作社的法定代表人丁本和既是投保联系人，对原告的职业情况是明知的；也是被告该保险产品的销售人员和受托人，其对原告的职业类别是明确的，将其纳入被保险人的范围，既是同意承保。即或存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形，也是被告保险产品销售人员的责任，其后果应由被告自行承担，应从其自身内部对销售人员的职业素养培育的角度检讨，而不能在发生保险事故后苛责于被保险人。
2、原告的职业是否发生变更，投保人或原告是否履行了通知义务。
庭审中，被告主张即便在签订合同时，原告是投保人单位的员工，但是其在春华水泥制品厂工作期间受伤，职业类别发生了变更。根据保险合同5.3款的约定,投保人或被保险人应于10日内通知该公司。其将根据职业分类按职业危险程度的增加、降低、是否属于拒保范围作相应处理。本案中，投保人或被保险人没有履行通知义务，根据原告的职业类别属于拒保范围，该公司也不应承担保险责任。
原告辩称：保险合同中，被告未明确说明什么情况下属于职业类别发生变更。即使存在被告所主张的事实，作为被告的委托代理人和销售人员丁本和也是知道的。
本院认为，原告辩称成立。理由：被告在与投保人签订保险合同时，将原告的职业类别定为三类，是其单方面的决定。该决定如存在对被告不利的情形，当然对被告有约束力。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”被告没有证据证明在签订合同时向投保人或被保险人明确告知了该保险产品承保的职业类别范围、什么情况下属于职业类别的变更以及不属该保险产品承保的职业类别等。被告仅根据原告受伤的原因、地点认定原告发生了职业类别变更，证据不足，本院不予采信。本案中，保险合同第5.3款职业变更条款虽有除外责任事由，即“按本公司职业分类，被保险人所变更的职业类别在拒保范围内的，本公司不承担保险责任”，而对于何为“拒保范围”的职业，条款并未释义。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告新华人寿保险公司并未向投保人出示职业类别表，而是要求投保人另行向其查询，且投保单第九项特别说明：本保险合同项下无任何附加说明，因此被保险人并不知道其职业类别属于几类，也不知道变更后的职业类别风险是增加、降低还是属于拒保的范围，被告新华人寿保险公司主张被保险人在职业发生变更时没有履行告知义务的事实不能成立。即或存在原告发生职业类别变更的事实，影响被告提高保费或拒保，丁本和作为投保联系人或被告销售人员的双重身份，也应视为被告已知晓。
综上事实，本案争议的焦点在于被告拒绝理赔的理由是否成立。本院认为，被告主张拒绝理赔的理由不能成立。其一、被告与投保人签订的《保险合同》属于格式合同，内容没有法律、行政法规禁止性的规定，系有效合同。被告以“投保人故意或重大过失未履行告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率”为由，确认合同无效而拒赔的理由，本院不予支持。不论是《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》，还是本案《保险合同》均未将上述理由作为认定合同无效的情形，更何况被告主张的上述事实证据不足。即或存在上述事实，一是庭审查明在订立保险合同时，基于投保联系人丁本和的双重身份应视为被告已知晓。对此情形，发生保险事故，被告也应当承担合同约定的保险责任。二是被告也只能主张解除合同。根据本案《保险合同》第5.2款关于保险公司合同解除权及解除被保险人资格的限制约定“前款规定的合同解除权和解除被保险人资格的权利，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭”。该期限应为除斥期限，到开庭之日，被告没有提供证据证明主张了解除合同和解除被保险人资格。其二，本起保险事故是否属于本案《保险合同》项下的保险责任。《保险合同》第2.3款约定,在保险期间，被保险人发生意外伤害导致残疾或身故,由被告承担保险责任。第6.4款关于意外伤害的释义:指以外来的、非本决的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。本案中原告遭受意外伤害致残，被告没有异议。合同条款中并未对发生意外伤害的区域、发生伤害从事的工作等作出限制性约定或者必须是在从事投保人安排的工作中发生意外才予以赔偿的约定。故只要是在保险责任期间，被保险人发生意外事故，保险公司就应当承担约定的赔偿责任。
原告要求被告承担意外伤害保险金的赔偿责任，属于保险合同约定的保险人应承担赔偿保险金责任的范围，本院予以支持。根据保险单中保险责任的约定：1、意外伤害保险金额为15万/份，特别约定条款为：保险期间对于保险人在国家法定节假日期间遭受意外伤害事故的，其可最高享受意外伤害保险金额的两倍给付。（国家法定节假日指元旦、春节、清明节、劳动节、端午节、中秋节、国庆节（含连休、调休），具体放假时间以国务院办公厅每年颁布的正式通知为准），意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。原告在2017年1月1日遭受意外伤害，意外伤害残疾赔偿金认定为180000元（150000×2×0.6）；2、意外伤害医疗保险金额为2万/份，意外医疗每次免赔额为100元，赔付比例为100%，认定意外伤害医疗保险金额为19900元；3、意外住院津贴为50元/天/份，认定为1150元（50×23），共计201050元。被告未及时履行给付保险金的义务，原告要求按同期贷款利率支付损失的请求也符合法律规定，本院予以支持。原告要求被告承担的鉴定费800元，属于“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用”，在合同中没有明确的排除约定的情况下，应由被告承担，本院予以支持。经本院主持调解，双方当事人未达成调解协议。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第六款、第十七条、第二十三条、第六十四条、《中华人民共和国合同法》第五十二条、第一百零七条、第一百一十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告新华人寿保险股份有限公司支付原告冯德荣意外伤害伤残保险金180000元、意外伤害医疗保险金19900元、意外伤害住院津贴保险金1150元、共计201050元，并自2017年11月22日起按中国人民银行同期同类人民币贷款利率承担逾期给付保险金201050元的损失至清偿之日止。
二、被告新华人寿保险股份有限公司向原告冯德荣支付鉴定费800元。
上述履行内容，限本判决发生效力后立即履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币4317元，减半收取计2159元，由被告新华人寿保险股份有限公司负担。
如不服本判决，可在收到本判决十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。
审判员 张红星
二〇一八年四月二十日
书记员 龚晓莉