福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）闽01民终4618号
上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司福州市中心支公司，住所地福建省福州市晋安区长乐北路95号1号楼1楼02室及9层901、902、906、907、908、909房间，11层北侧1102、1106、1108、1110、1112房间，统一社会信用代码9135010067846487XR。
主要负责人：陈峰，总经理。
委托诉讼代理人：危虹敏，北京德恒（福州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：林倩，北京德恒（福州）律师事务所实习律师。
被上诉人（原审原告）：福建龙资混凝土有限公司，住所地福建省连江县东湖镇飞石岗建材工业小区，组织机构代码05230248-1。
法定代表人：陈勇，总经理。
委托诉讼代理人：孙传恒，福建娲石律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈玲，福建娲石律师事务所律师。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司福州市中心支公司（下称“人寿财保公司”）因与被上诉人福建龙资混凝土有限公司（下称“龙资公司”）责任保险合同纠纷一案，不服福州市晋安区人民法院（2015）晋民初字第3119号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿财保公司的委托诉讼代理人危虹敏、被上诉人龙资公司的委托诉讼代理人孙传恒、陈玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
人寿财保公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判上诉人应在判决生效之日起十日内向被上诉人支付保险理赔款231980.64元，或将本案发回重审；2.本案上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认为由上诉人承担郑爱球非医保费用16099.31元、张明香非医保费用24277.61元的赔偿责任属于认定事实不清，适用法律不当。1.保险合同是双方当事人真实意思表示，上诉人在《机动车投保单》、《理赔提示书》盖章确认，可见上诉人对免责条款已尽到明确说明义务。根据保险条款约定，保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额，对治疗期间对非医保费用不承担赔偿责任。2.上诉人已提供证据证明郑爱球、张明香支出的非医保费用金额，有权对该部分金额不予支付保险金。二、一审法院认为应当由上诉人按同期同类贷款利率标准支付赔偿款的利息，认定事实不清，适用法律不当。
龙资公司辩称，案涉合同虽约定“保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额”，但“国家基本医疗保险标准”并无具体的含义，属于格式条款，且也不能简单理解为非医保外用药不予理赔，同时保险公司就该条款也未能提供证明已尽明确说明义务，故保险公司对超过医保费用范围的费用应予赔付。另外，保险公司亦未能举证证明郑爱球、张明香在治疗过程中使用非医保药品不属于本次事故治疗必需品。综上，请求驳回上诉人的上诉请求。
龙资公司向一审法院起诉请求：1.人寿财保公司向龙资公司支付赔偿款377681.78元，并以377681.78元为基数按银行同期同类贷款利率的标准自起诉之日向龙资公司支付逾期付款利息，直至付清所有款项为止；2.人寿财保公司负担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2013年11月26日，福建龙芝混凝土有限公司（下称“龙芝公司”）与人寿财保公司签订一份《机动车交通事故责任强制保险单》，约定：被保险机动车为闽AA22**三一SY5250GJB3Z混凝土搅拌运输车（发动机号：131017023497，车架号：LZZ5BLNEXDN843816）；医疗费用赔偿限额10000元；保险期间自2013年11月27日零时至2014年11月26日二十四时止。同日，龙芝公司与人寿财保公司签订一份《机动车保险单》为上述车辆投保，约定：第三者责任保险赔偿限额1000000元；保险期间自2013年11月27日零时至2014年11月26日二十四时止。2014年10月22日3时16分，案外人祝红居驾驶龙芝公司所有的闽AA22**号重型特殊结构火车，由罗源县松山镇滨海新城往城关方向行驶，途经104国道2245K＋100M路段，碰撞前方同行行驶的由张明香驾驶的人力三轮车（车上乘坐郑爱球），造成张明香（男，1940年2月4日出生）、郑爱球（女，1945年12月14日出生，二人户籍地址均为福建省罗源县松山镇吕洞村坂尾5号）受伤。罗源县公安局交通管理大队就本次事故作出《道路交通事故认定书》，认定：本事故是因祝红居一方实施重大过错交通违法行为所致，祝红居应负本事故全部责任；张明向和郑爱球均不负本事故责任。
郑爱球于2014年10月22日至11月24日在福州市第二医院住院治疗，并支出医疗费用102317.13元、护理费6534元；于2014年12月1日至2015年1月8日在福建省罗源县医院住院治疗，并支出医疗费17486.93元、护理费9000元（2014年11月25日至2015年1月8日；200元／天），分别于2014年12月15日、2015年3月27日在福建省罗源县医院门诊支出1932.95元、236.46元；于2015年1月24日在福州市第二医院门诊支出302.96元；药店票据记载购买药品花费508.5元。张明香于2014年10月22日至11月18日在福州市第二医院住院治疗，并支出医疗费用44998.19元、护理费5346元；于2014年12月2日在福州市第二医院门诊支出1335.42元；于2014年12月18日至12月20日在福建省罗源县医院住院治疗，并支出医疗费用3412.46元、护理费600元，期间遵医嘱购买蛋白质支出2480元；于2014年12月20日至2015年1月29日在福建医科大学附属协和医院住院治疗，并支出医疗费48340.06元。
2015年2月10日，受罗源县公安局交通管理大队委托，福建南方司法鉴定中心作出南方司法鉴定中心（2015）临鉴字209号《司法鉴定意见书》：郑爱球因交通事故致左胫骨平台骨折，日常活动能力轻度受限，伤残等级达十级；郑爱球因交通事故致右胫骨髁间、髁上粉碎性骨折，右下肢功能部分丧失，伤残等级达十级；郑爱球内固定钢板取出术医疗费用约为12000元。
2015年4月21日，龙芝公司更名为龙资公司。2015年6月4日，经罗源县公安局交通警察大队调解，龙资公司与张明香、郑爱球就本次事故达成损害赔偿调解：一、龙资公司赔偿张明香医疗费100566元及住院期间的护理费、伙食补助费等费用13478元；二、龙资公司一次性支付45000元，作为张明香的后续治疗费、交通费、住宿费、伤残补助金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金；三、龙资公司赔偿郑爱球医疗费122784元及住院期间的护理费、伙食补助费等费用13478元；四、龙资公司一次性支付75000元，作为郑爱球的后续治疗费、交通费、住宿费、伤残补助金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金。当日，龙资公司支付张明香159044元，支付郑爱球217216元。
审理中，依一审法院委托，福建南方司法鉴定中心出具了南方司鉴中心（2016）临鉴字第414、415号《福建南方司法鉴定中心司法鉴定意见书》各一份，其中载明：郑爱球医疗费用中不合理费用为15609.91元，非医保费用合计16099.31元；张明香医疗费用中不合理费用为373.12元、非医保费用合计25170.41元（经庭审确认，鉴定报告中药店购药“248”元有误，实际应为2480元，故非医保费用应为5752.75＋468.17＋17957.49＋2480×40%=25170.41元）。人寿财保公司因此代垫鉴定费7240元。
一审法院认为，龙资公司向人寿财保公司就讼争车辆投保了机动车强制险及商业险并且缴纳了保险费，双方之间成立保险合同法律关系。讼争车辆在保险期间内发生保险事故，人寿财保公司应当依约承担保险责任。案外人张明香因此次事故造成的各项损失计算如下：1.医疗费用为44998.19元＋1335.42元＋3412.46元＋2480元＋48340.06元-不合理费用373.12元=100193.01元；2.误工费，张明香已满76周岁，且龙资公司并无证据证明其有劳动收入，故本院对龙资公司的该项诉请不予支持；3.护理费，因张明香年事已高，需要护理人员，其在福州市第二医院住院期间实际支出护理费5346元、在福建省罗源县医院住院期间实际支出护理费600元本院予以认可，合计为5946元；4.交通费，综合考虑张明香住院位置、住院天数等情况，予以酌定为2500元；5.住院伙食补助费，以每天30元的标准计算67天，为2010元；6.营养费，结合龙资公司的伤情等，予以酌定为2000元；7.精神损害抚慰金，考虑张明香的伤情等因素，予以酌定为2000元。综上，张明香各项损失共计114649.01元。案外人郑爱球因此次事故造成的各项损失计算如下：1.医疗费用为102317.13元＋17486.93元＋1932.95元＋236.46元＋302.96元＋508.5元-不合理费用15609.91元=107175.02元；2.误工费，郑爱球已满70周岁，且龙资公司并无证据证明其有劳动收入，故本院对龙资公司的该项诉请不予支持；3.护理费，因郑爱球年事已高，需要护理人员，其在福州市第二医院住院期间的该项实际支出6534元本院予以支持，但其在福建省罗源县医院住院期间为2014年12月1日至2015年1月8日，而护理费票据上显示的护理费期间为2014年11月25日至2015年1月8日，超出住院期间的护理费支出真实性不予确认，故该期间护理费应为200元／天×39天=7800，合计14334元；4.交通费，综合考虑其住院位置、住院天数等情况，予以酌定为2500元；5.住院伙食补助费，以每天30元的标准计算71天，为2010元（根据鉴定意见，其在罗源县医院住院期间，诊疗项目并非均为自身疾病，还含与本次事故外伤有关联性的项目，故人寿财保公司的抗辩理由不成立，本院不予采纳）；6.营养费，结合龙资公司的伤残等级等，予以酌定为5000元；7.残疾赔偿金，郑爱球有两个伤残等级达十级且为农村户口，龙资公司仅主张郑爱球本人的残疾赔偿金，至定残日2015年2月10日，郑爱球为69周岁，我省上一年度农村居民人均纯收入为13793元，故残疾赔偿金为13793元／年×［20-（69-60）］×0.11=16689.53元；8.后续治疗费，因鉴定结果对固定钢板取出术医疗费用不明确，故该项费用待实际发生后另行主张；9.精神损害抚慰金，依据郑爱球伤残等级及龙资公司方过错程度等因素，予以酌定为10000元。综上，郑爱球各项损失共计157708.55元。罗源县公安局交通管理大队就本次事故作出的《道路交通事故认定书》认定本事故是因祝红居一方实施重大过错交通违法行为所致，而并未认定讼争车辆的行驶证、营运证及驾驶员祝红居的驾驶证在事故发生时已过有效期限，故人寿财保公司应按照交强险及商业险三者赔付范围内赔付龙资公司272357.56元。人寿财保公司未及时支付赔偿款，龙资公司请求按银行同期同类贷款利率标准，自起诉之日计至款项还清之日止，符合法律规定，予以支持。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保硷的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照人寿财保公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人寿财保公司的风险，减少了人寿财保公司的义务，限制了龙资公司的权利。人寿财保公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，人寿财保公司主张根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的抗辩理由不成立，不予采纳。判决：一、人寿财保公司应于本判决生效之日起十日内向龙资公司支付保险理赔款272357.56元及利息（以272357.56元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率标准，自2015年7月17日计付至款项还清之日止）；二、驳回龙资公司的其他诉讼请求。案件受理费3482.5元（已减半收取），其中1498.5元由龙资混公司负担，1984元由人寿财保公司负担；鉴定费7240元，由龙资公司负担。
二审期间，当事人没有提交新证据。根据本案现有证据，本院确认一审认定事实正确。
本院认为，本案双方争议焦点是案涉受害人治疗中产生的非医保费用是否应由保险公司赔偿。本案系因道路交通事故致第三人人身损害而产生的责任保险合同纠纷，事故发生后，对于伤者的治疗及用药，应以专业医务人员的诊断为准。医疗费用是否合理，首要考量是否出于治疗之必需，而是否符合医保范围标准并非考量之必要。被上诉人龙资公司虽于《机动车保险投保单》中“投保人声明”一栏确认上诉人已就“……保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果”向其进行了明确说明，但上诉人仍未提交证据证明其已明确解释什么是国家基本医疗保险、如何核定医疗费用等需经鉴定机构鉴定方能确定的事项，其仅以被上诉人签订投保声明、投保理赔提示书等形式不足以让被上诉人明确其内容。根据《中华人民共和国合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，案涉关于非医保用药费用保险公司不予赔付的约定条款，属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应为无效条款。因此，一审法院对上诉人关于非医保费用不予赔付的主张不予支持，符合案件实际，本院予以维持。
关于上诉人是否应按同期同类贷款利率标准支付赔偿款利息问题，被上诉人在向案外人赔偿完毕后，上诉人理应按照保险合同约定及时理赔相应款项但未支付，一审法院据此判决上诉人支付利息正确，应予维持。
综上所述，人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院处理并无不当。但关于鉴定费7240元，由于该费用系上诉人对案涉医疗费申请鉴定所产生，属其举证之责，应由其承担，一审法院对此费用责任分配存在错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6965元，由中国人寿财产保险股份有限公司福州市中心支公司负担。一审鉴定费7240元，由中国人寿财产保险股份有限公司福州市中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 林秀榕
代理审判员 官永琪
代理审判员 魏 昀
二〇一六年十一月二十五日
书 记 员 蔡思婷
（2016）闽01民终4618号共10页