浙江省海盐县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）嘉盐民初字第164号
原告：朱利华。
委托代理人：钱建平、王珊珊。
被告：海盐县中医院。
法定代表人：梁冰。
委托代理人：王建根。
原告朱利华为与被告海盐县中医院医疗损害责任纠纷一案，于2013年1月6日向本院起诉。本院于同日受理后，在审理中被告申请医疗损害责任鉴定，本院予以准许并对外委托浙江大学司法鉴定中心予以鉴定，后该鉴定所以患者无法提供其要求补充提供的鉴定材料为由不予受理。后原告对伤残等级、误工时间、护理时间和营养时间以及原告在被告处拍摄的x光片有无显示其右尺桡下关节分离申请鉴定，本院予以准许并对外委托浙江绿城医院司法鉴定所予以鉴定。后原告申请医疗损害责任鉴定，本院予以准许并对外委托嘉兴市医学会予以鉴定，但因必要鉴定材料不全，医学会决定终止本次医疗损害鉴定。本院依法于2013年11月7日和2014年2月25日、5月28日三次公开开庭进行了审理。原告朱利华及其委托代理人钱建平、被告的委托代理人王建根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告起诉称，2012年2月21日，原告在停放电动车时为阻止有倾倒危险的车辆右手受拉扭发生疼痛，当日仍上班并能操作电脑。次日早晨原告发现右手腕及以上部位有肿胀，遂去被告骨伤科医治，由顾某某医生接诊。经拍摄x光片等检查，顾医生讲原告的伤病诊断为右尺桡下关节分离（脱臼）。顾医生根据他的诊断结论对原告进行了治疗（一手握原告手臂，一手捏原告手指，用力拉扯原告受伤手臂对所谓脱臼关节进行复位）。治疗过程致原告疼痛叫喊，顾医生答之疼痛属正常现象，并为原告开配了药膏让助手为原告粘贴，还开立了相应药物给原告，嘱原告回家服药与休养。原告在被告处首诊后过去一周时，原告虽按医嘱用药与养护受伤右手，但伤病不仅未有缓解，相反出现疼痛肿胀加剧，右下尺桡关节骨翘起等症状，遂于首诊后第八天径行去顾医生办公室问询原委并要求作进一步检查，被顾医生告之“伤筋动骨一百天，不用再挂号就诊再作检查与治疗，回家耐心等待康复就是。”原告信以为真，便不再疑惑，回家静养。此后约二十天左右，原告发现受伤右手肿胀未减且皮肤呈紫色并现不断加剧的状态。遂去被告骨伤科王（音）医生那里请其检查分析原因。该医生检查后指出，原告目前的伤情或系首诊时诊断有误，或系首诊时治疗有误，现在错过了最佳治疗时机所致。王医生并为原告受伤手臂作出包扎并让其悬挂置于胸前，并问原告此前在何处治疗。当王医生得知原告由其同科室顾医生首诊且一直按顾医生叮嘱行事时，王医生现沉默状，也未向原告提出其他治疗建议。四月初，原告受伤右手臂的皮肤呈紫色变黑色趋势，伤病加剧。焦虑之中原告于当月七日去富阳市中医骨伤医院诊治，该医生建议原告尽快在其他医院通过核磁共振对伤情进行诊断（该院核磁共振检查需预约，耗时较长）。根据核磁共振检查的结果，富阳市中医骨伤医院的医生指出，原告受伤右手之所以久治不愈并出现伤病恶化的情形，系受伤处韧带未被及时发现并及时作出对症医疗，且断裂韧带已经萎缩；萎缩的韧带虽可以利用肌腱重造术作出连接，但手术后右手功能不可能恢复如往。原告于2012年4月11日在富阳市中医骨伤医院入院医疗并在该院进行对症手术治疗。治疗已经终结。原告术后数月，虽经康复训练，右手功能严重受限已成定局。原告认为，被告是专业医疗机构，其在接诊右手伤痛的原告后，理应根据原告受伤的过程及伤痛部位及其外在表现，充分评估原告遭受的伤害的各种可能，并借助完善的检查手段查明伤情，采取对症与科学合理的治疗手段为原告治疗。从事后查明的原告伤情看，即使韧带断裂系原告为阻止电瓶车倾倒而引发，只要在首诊时发现该伤情，凭借现有的医疗技术并施以合理的治疗手段，治疗结果就不会导致原告右手功能受损害的现状。而根据原告受伤后尚能操作电脑的情形及被告为原告治疗的全过程，原告右手下尺桡关节处韧带断裂无疑系被告为原告治疗“脱臼”时用力过度与不当所致。退一步讲，不论原告右手下尺桡关节处韧带断裂的原因，要么是被告医疗人员出诊时诊断有误，延误了对症治疗的时机；要么是被告医疗人员直接造成原告韧带断裂又未及时发现并采取对症治疗措施进而丧失有利治疗时机。二者均为被告医疗人员存在严重过错的结果，为此，被告应该对该过错给原告造成的相关医疗费的无为支出以及可能造成的残疾等一系列损害与损失承担赔偿责任。请求法院依法判令（庭审中作了变更）：1、被告赔偿原告损失285306元；2、被告承担本案诉讼费。
被告答辩称，被告给原告的诊断、治疗不存在医疗过错和不当行为。主要理由是：1、原告在被告处因外伤在2012年2月22日来门诊治疗，二个月以后，原告到富阳市中医骨伤医院住院治疗，住院治疗以后，又到被告处复查过一次。原告第一次来门诊时，被告给原告已经作出了原告的伤情属于右尺桡下关节分离的明确诊断，且建议原告要随诊，但原告没有到被告处随访。2、被告给原告的诊断是正确的。当时给原告作了体检，也作了x线摄片，明确诊断是右尺桡下关节有分离，这与原告在其他医疗机构就诊的经过情况是相一致的。右尺桡下关节分离，导致关节不稳定。3、被告给原告的治疗是正确的。在首诊时发现右尺桡下关节分离，所以外贴膏药，这个符合保守治疗的方法。4、原告尽管在2012年4月11日到4月24日在富阳中医骨伤医院住院治疗作了肌腱重造术，但根据原告的病情来看，其右尺桡下关节不稳，是属于急性不稳定情况，在处理原则上，一般以保守治疗较为合适。因为诊断是慢性右尺桡下关节不稳，根据原告发病病史情况看，外伤才二个月，就诊断为慢性病，没有依据，其对富阳中医骨伤医院对原告的诊断不认同。其次对于富阳中医骨伤医院给原告施行的手术治疗方法也是不妥当的。要对原告作右腕关节韧带重建术，前提条件是韧带有明确断裂，并有影响关节活动，但根据原告的病情看，其韧带断裂是没有依据的；而且对于慢性的右尺桡下关节不稳，进行手术治疗必须要有手术的指征，也就是积极进行保守治疗后关节功能仍然没有好转，才可以对右尺桡下关节进行韧带重建术。在没有手术指征情况下进行手术治疗，手术本身对人体有创伤，产生的风险对关节的恢复反而不利。因此，被告认为富阳骨伤医院对原告疾病诊断依据不足、治疗方法不妥当。不能以原告在富阳中医骨伤医院施行手术，来推断原告在被告处首诊，被告没有给予原告手术，就推断原告是诊治方面有错误不能成立。5、原告诉状陈述的相关事实与客观事实不相符合，首先，原告所称被告医生给原告诊断脱臼，并强行拉扯原告手臂，导致脱臼关节有加重损伤，不符合事实，因为门诊病历上有明确记载诊断是右尺桡下关节分离。首诊后明确告知原告必须要复诊的，并不像原告所称的“被告医生告知伤筋动骨一百天，不用挂号就诊，回家耐心等候康复”，医生没有说过这样的话。从目前本院管理系统中，也没有查到原告在2012年2月22日以后有相关的复诊挂号记录，门诊病历上也没有复诊的记录，也问过相关的医生，也回忆不起来原告在首诊以后来被告处进行门诊，所以，原告自己在被告处首诊后没有进行积极复诊，其也有过错。综上，原告目前的病情导致的损害后果，是原告自己的病情所致，而不是被告的医疗行为所造成的，被告的医疗行为也没有加重原告的病情，因此，原告对自己病情所导致的损害后果，应当由自己承担全部责任，和被告没有关联。原告起诉要求被告承担法律责任，是缺乏事实和法律依据的，请求法院依法判决驳回原告的诉讼请求。
针对自己的主张，原告向本院提供了以下证据：
1、海盐县中医院门诊病历、x光片各一份，用以证明原告受伤后在被告处治疗的情况。
2、富阳市中医骨伤医院住院病历一份、诊断报告五份、x片及ct片共五份，用以证明原告在被告处没有治疗好及后来在富阳市中医骨伤医院住院手术治疗的事实。
3、富阳市中医骨伤医院门诊病历一份，用以证明原告在富阳市中医骨伤医院接受门诊治疗的事实。
4、核磁共振片子二份（没有病历记载），用以证明原告为查明伤情接受检查的事实。
5、医疗费发票八份（含二份海盐县职工基本医疗保险住院费用结算付款通知），用以证明原告支出医疗费的事实。
6、交通费发票一组，用以证明原告为去富阳市中医骨伤医院而支出交通费的事实。
7、发票和收据各一份，用以证明原告为鉴定支付费用的事实。
8、证明一份，用以证明被抚养人的情况。
被告质证意见：对证据1、2、3、4的真实性无异议，体现原告的就诊过程。对证据5的真实性没有异议，但医保结算付款通知单缺乏关联性，2012年7月20日和7月28日的医疗费发票用于治疗肩关节的，缺乏关联性。证据6，部分有异议，都是定额发票，交通费由法院酌定。对证据7、8，由法院核实。
本院认证意见：证据1-5、8具备证据的真实性、合法性和关联性，本院予以认定。证据6，交通费发票中诸多连号的出租车票，对其关联性本院无法确认。但原告为治疗的需要，确实需支出交通费，本院根据原告治疗的情况，酌定交通费为500元。证据7，系原告申请鉴定人出庭接受质询而支出的费用，本院予以确认。
被告向本院提供浙江大学司法鉴定中心出具的函和嘉兴市医学会出具的终止医疗损害鉴定通知书各一份，用以证明申请医疗损害司法鉴定后，在委托过程中，由于原告未能提供相关鉴定材料，导致鉴定没有被受理或者被终止的事实。
原告质证意见：对函和通知书的真实性无异议，其也不否认没有能够提供进一步的鉴定补充材料，但是鉴定中心要求补充提供其伤后二十天在被告的诊疗记录和平湖市第一人民医院的诊疗记录，因前者医生说不用挂号，后者系熟人免费所做的检查诊断，故确实无法提供该些材料。但尽管如此，根据浙江绿城医院司法鉴定所出庭法医的意见，被告也是有过错的。
本院认证意见：该二份证据具备证据的真实性、合法性和关联性，本院予以认定。
根据原告的委托，本院对外委托浙江绿城医院司法鉴定所对原告的伤残等级、误工时间、护理时间和营养时间以及原告在被告处拍摄的x光片有无显示其右尺桡下关节分离进行鉴定，该鉴定中心出具了鉴定意见，原告为此支出鉴定费2800元。
同时根据原告的申请，浙江绿城医院司法鉴定所指派金晓平法医出庭接受质询，该法医庭审时称，原告本来就有损伤即已经有牵拉扭伤的受伤史，经过被告手法复位等治疗后，可能使原告的损伤程度加重。右腕及右前臂旋转功能障碍都是右尺桡下关节损伤的后遗症，评残时已予以考虑。右尺桡下关节在2月22日没有分离，根据现有材料，经过治疗后存在关节不稳的情况，推定是手法复位导致，尽管其也没有看到是如何复位的。因病历上记载的只是腕部微肿，不存在右下尺桡关节不稳的症状或者体征，故只能视为是正常的。
原告质证意见：对鉴定的伤残等级不认可，一是原告所受的损害程度在鉴定标准中找不到精准的对应条款；二是受伤后的肿胀被认定为畸形是不对的；三是右腕及右前臂旋转功能障碍对伤残等级不影响的观点也是不对的，故要求重新鉴定，并申请鉴定人出庭接受质询。
被告质证意见：认为不构成伤残等级，鉴定依据明显不足，一是认为原告有三角韧带撕裂伤，无任何依据；二是鉴定书对原告目前的活动受限范围没有做出明确的描述；三是伤残跟医疗行为是不是有关，不能以该鉴定为依据。
本院认证意见：尽管双方当事人均对该鉴定意见书有异议，但此次鉴定结论系双方当事人共同选定的鉴定部门作出的，现双方当事人均没有提供足以反驳的相反证据和理由，故本院对该鉴定意见书的证明力予以认定。同时确认原告为此支出鉴定费2800元的事实。
经审理，本院确认事实如下：
2012年2月22日，原告因右腕疼痛至被告处就诊，当日，被告门诊诊断为“右尺桡下关节似方分离”，给予原告外贴膏药治疗，并嘱咐原告要休息、随诊等。2012年4月11日至4月24日，原告入富阳市中医骨伤医院住院治疗，并行右下尺桡关节不稳韧带重建术。为此，原告共支出医疗费7230.82元（未扣除职工基本医疗保险报销的部分）。2013年1月18日，被告对其在给原告的诊治过程中有无医疗过错和不当行为申请鉴定，本院予以准许并对外委托浙江大学司法鉴定中心予以鉴定，该鉴定所要求补充提供：①朱利华伤后二十天在海盐县中医院的诊疗记录，及平湖市第一人民医院的诊疗记录；②因富阳市中医院手术记录字迹潦草，请将手术记录翻译成清楚文稿后送至我中心。后原告出具情况说明，表示无法提供鉴定中心要求补充提供的第①项材料。2013年9月22日，该鉴定中心发函称，根据所提供的鉴定材料，难以认定海盐县中医院对朱利华的诊疗经过及医疗行为是否存在过错，经本中心通知补充相关鉴定材料，原告代理人在补充证据材料的情况说明中明确患者无法提供第①项，因此，依据《司法鉴定程序通则》第十六条之相关规定，本中心决定不受理此案。2014年1月20日，浙江绿城医院司法鉴定所鉴定认为原告于2012年2月22日在海盐县中医院所摄x线经审阅、分析认为，其右腕关节各组成骨及间隙位置可，右下尺桡关节未见分离；原告因右腕部损伤，右三角韧带撕裂伤，经韧带重建手术后，目前遗留关节略畸形改变、肿痛（伴右腕及右前臂旋转功能障碍）等后遗症，根据《医疗事故分级标准（试行）》相关规定，鉴定为十级伤残；建议其伤后误工期限为150日为宜、护理期限10周为宜、营养期限4周为宜。原告为此支出鉴定费2800元，同时，原告为申请出具该鉴定报告的法医出庭接受质询而支付费用1200元。后原告申请医疗损害鉴定，法院对外委托嘉兴市医学会对此予以鉴定，该医学会于2014年3月13日发通知要求患方补充提供平湖市第一人民医院的就诊病历资料，后因原告无法补充提供该资料，该医学会于2014年4月21日发终止医疗损害鉴定通知书称，因必要鉴定材料不全，决定终止本次医疗损害鉴定。
另查明，原告系城镇居民。原告母亲蔡牙宝出生于1930年4月5日，共生育了包括原告在内的六个子女。
本院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有四个，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。上述四个构成要件同时满足后，医疗机构应该按照其过错程度和诊疗行为在损害后果发生中的原因力大小承担赔偿责任。本案中，双方对于二者于2012年2月22日之间形成医患关系无异议。原告自述在被告处首诊后的一周又去被告处就诊，后还在平湖市人民医院拍摄核磁共振，在原告和被告各自申请的医疗损害责任鉴定过程中，浙江大学司法鉴定中心和嘉兴市医学会均要求患方提供上述就诊记录，但原告均未能提供，浙江大学司法鉴定中心以根据所提供的鉴定材料，难以认定海盐县中医院对朱利华的诊疗经过及医疗行为是否存在过错为由不予受理鉴定申请；嘉兴市医学会也以缺乏必要的鉴定材料为由终止医疗损害鉴定，从而导致医疗损害责任鉴定无法进行，即无法进行司法鉴定以确定原告的损伤与被告的诊疗行为是否存在因果关系，故对此原告应承担举证不能的法律后果。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
驳回原告朱利华的诉讼请求。
本案受理费1981元，由原告朱利华负担。
如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审 判 长 陈秀珍
人民陪审员 姚爱根
人民陪审员 王国翼
二〇一四年六月二十四日
书 记 员 沈叶利
（附页）