北京市房山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）房民初字第02025号
原告兰大民，男，1946年12月25日出生。
原告宋秀清，女，1948年3月20日出生。
原告兰岚，女，1994年1月5日出生。
三原告的委托代理人曲桂珍，北京市方略律师事务所律师。
三原告的委托代理人兰智明，男，1975年3月23日出生，汉族，住址同兰大民。
被告北京市房山区石楼镇中心卫生院，住所地北京市房山区石楼镇石楼村北。
法定代表人隗永印，院长。
委托代理人万欣，北京道信律师事务所律师。
委托代理人李立，男，1972年4月21日出生，该医院副院长。
原告兰大民、宋秀清、兰岚与被告北京市房山区石楼镇中心卫生院（以下简称石楼中心卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员罗建忠独任审判，公开开庭进行了审理。三原告的委托代理人曲桂珍及兰智明、被告石楼中心卫生院的委托代理人万欣及李立到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告兰大民、宋秀清、兰岚诉称：患者兰智彬于2010年2月21日因咳嗽、咳痰及憋气等症状到被告处就诊。当日被告处实习医生衡卫违反《执业医师法》的规定，在没有指导医师参与和指导的情况下，为患者做出“上呼吸道感染、支气管炎”的诊断，进而依此进行了诊治。次日，按照前日的治疗方案，患者再次到被告处进行静脉滴注治疗。在输液过程中，患者出现憋气等痛苦症状，但衡卫未对其进行必要的检查和处理。治疗完毕返家后不久，家人发现兰智彬情况不好，经抢救无效死亡。尸检报告显示：“重度高血压性心脏病伴心腔扩张、球形心形成……、全心功能衰竭”。此后三原告诉至法院并申请进行鉴定，依据鉴定结论，医方在病历既往史中记载有高血压、冠心病，客观上患者在被告处就诊过心脏病，但医方未对其进行相关的检查及诊断治疗，该过错与兰智彬死亡有一定的因果关系。三原告认为：被告对患者兰智彬的医疗行为存在过错，且过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，应承担相应的法律责任。另外事发后被告不是积极与原告沟通解决问题，而是极力掩盖事实真相，病历造假并不断激化矛盾，应对后续所产生的鉴定费、尸检费承担大部分责任。衡卫存在尚未取得医师资格而独立执业的违法行为，而司法鉴定的事项并不对衡卫的资质进行鉴定，也就是说司法鉴定的结论是不包含医方工作人员在尚未取得执业医师资格的独立执业的违法行为的基础上做出的。对此法庭应认定并据此要求医方承担更大的赔偿责任。现三原告的诉讼请求为：判令被告赔偿三原告医疗费87.5元（291.67元×30%）、急救车及出诊费402元（1340元×30%）、法医检验费45元（150元×30%）、尸检费9000元、交通费1013.4元（3378元×30%；2010年2月25日至2010年5月10日期间）、丧葬费8409.6元（28032元×30%）、死亡赔偿金218814元（729380元×30%）、被扶养人生活费43952.4元（146508元×30%；被扶养人为三原告）、处理事故误工费5621元（18737.67元×30%；2010年2月23日至2010年6月22日期间）、精神损害抚慰金100000元、鉴定费8000元，合计395344.9元。诉讼费由被告承担。
被告石楼中心卫生院辩称：2010年2月21日13时50分，患者兰智彬因咳嗽、咳痰、四肢酸懒两天到被告处中医科就诊，医务人员经检查后初步诊断为：1、上呼吸道感染；2、支气管炎？给予对症治疗。并请内科医师会诊。内科医师检查后同意目前诊断及治疗。输液过程顺利，患者未诉其他不适。22日患者再次到被告处就诊，诉症状较前减轻。医务人员经检查后，予继续输液治疗及对症治疗，下午2点，患者病情平稳，咳嗽、咳痰减轻，无明显胸痛胸憋，未诉其他不适。神清，精神可，心肺腹查体同前，患者输完液后自行回家，走时再次叮嘱患者，如有不适，随时来诊。患者死亡后进行了尸检，尸检报告显示患者死亡原因系其自身疾病造成。综上，被告的诊疗行为不构成侵权，不应承担侵权赔偿责任，三原告的起诉没有事实及法律依据，请求驳回三原告的全部诉讼请求。
经审理查明：兰智彬系原告兰大民及宋秀清之子、原告兰岚之父。2010年2月21日，兰智彬因咳嗽、咳痰等症状到被告处就诊。经被告方诊断，兰智彬的病情为上呼吸道感染、支气管炎？。当日被告对兰智彬给予了美洛西林钠和清开灵等药物的输液治疗，兰智彬输液完毕后离开被告医院。2010年2月22日上午兰智彬再次到被告处进行治疗，被告方仍对兰智彬给予了美洛西林钠和清开灵等药物的输液治疗。2010年2月22日下午兰智彬输液完毕后离开被告处回家。2010年2月22日18时许兰智彬死亡。原告方与被告发生争执。事后北京市公安局房山分局及房山区卫生局均对此事进行了调查。2010年2月25日北京市尸检中心对兰智彬的尸体进行了解剖，2010年3月25日北京市尸检中心出具了兰智彬的尸体解剖报告，该报告四、结论：高血压性心脏病及冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，因心肌缺血致心功能衰竭死亡。该报告五、讨论：1、患者有严重的高血压及动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉主要分支管腔高度狭窄（最狭窄处达﹥75%），这是心肌供血不足的病变基础。同时患有双肺化脓性支气管炎，进一步加重心脏的负担，作为诱因，致心力衰竭死亡。2、患者有严重的高血压性心脏病，由此引起的心肌细胞肥大加大了心肌细胞对缺血缺氧的敏感性。患者重度肥胖，对心功能的负荷较重。进而引起心肌硬化、心肌变性及散在心肌细胞坏死（心肌缺血的表现）。3、双肺水肿、肺泡腔内可见心衰细胞提示患者生前存在左心衰竭。肝脏慢性淤血伴肝细胞萎缩和脂肪变性提示患者生前存在慢性右心衰竭。4、脾、肾、肾上腺、垂体、胃肠道等多脏器淤血及口唇紫绀是循环呼吸衰竭后的临终表现。5、肾上腺皮质灶状结节状增生可能与肥胖和高血压病有一定关系，肝、脾、肺门淋巴结反应性增生属伴随病变，与死亡无直接关联。诉讼中被告曾申请对其诊疗行为是否有过错以及如存在过错，该过错与兰智彬的死亡后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。经确定司法鉴定机构为北京通达首诚司法鉴定所。因当事人的原因鉴定未能出具鉴定结论。后本院就本案相关问题向北京通达首诚司法鉴定所进行了咨询，北京通达首诚司法鉴定所对此进行了回复。
此后诉讼中，应三原告申请及本院委托，中天司法鉴定中心于2013年9月18日对被告对兰智彬的诊疗行为是否存在过错及过错参与度出具了司法鉴定意见书，其中分析说明部分为根据提供鉴定材料，结合听证会医、患方陈述及专家询问情况，分析认为：一、被鉴定人兰智彬的尸检报告提示，其生前患有高血压性心脏病、冠心病、冠状主要分支严重狭窄、心脏扩大、心衰及化脓性支气管炎。此类病人预后差，猝死风险高。二、医方接诊后诊断为“上呼吸道感染，支气管炎？”该诊断正确，对呼吸道感染的治疗符合医疗原则，但未做进一步辅助检查，存在瑕疵。三、在病历既往史中记载有高血压、冠心病，医方未对其进行相关检查及诊断治疗，视为过错。综上所述，北京市房山区石楼镇中心卫生院在对兰智彬的诊疗行为中存在过错，该过错与兰智彬死亡有一定因果关系。鉴于其自身疾病的猝死风险高，救治困难，且医方为基层医疗机构，建议医方过错参与度为B级。鉴定意见为：北京市房山区石楼镇中心卫生院在对兰智彬的诊疗行为中存在过错，该过错与兰智彬死亡有一定因果关系。鉴于其自身疾病的猝死风险高，救治困难，且医方为基层医疗机构，建议医方过错参与度为B级（注：所附的医疗过失参与度对照表中，B级的理论系数值为10%；责任程度为轻微；参与度系数值为1%—20%）。庭审中原、被告对上述鉴定意见书均予以认可。经庭审质证及本院审核，在计算20%的过错责任比例前，三原告合理的财产性损失为医疗费291.67元、急救及救护车费1340元、法医检验费150元、尸检费9000元、交通费3000元、丧葬费28032元、死亡赔偿金329520元、被扶养人生活费146508元（兰大民、宋秀清、兰岚的被扶养人生活费分别为63355元、71274元、11879元）、误工费18000元、鉴定费8000元。
本案诉讼中，三原告表示死者兰智彬的尸体目前尚未火化。庭审中经双方当事人协商并确认，三原告同意返还被告支付给北京通达首诚司法鉴定所的鉴定费用2000元。
上述事实，有双方当事人陈述、门诊收费专用收据、检查费发票、鉴定费发票、尸体解剖报告书、司法鉴定意见书等证据在案佐证，以上证据经庭审质证及本院审查核实，可以作为认定本案事实的依据。
本院认为：因医疗行为造成患者人身损害并且医疗机构确有过错的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。经庭审质证，本案的司法鉴定机构（中天司法鉴定中心）系依程序确定，鉴定程序合法，鉴定结论明确，故本院将其司法鉴定意见书作为本案审理的重要依据，以认定被告是否存在医疗过错。根据鉴定意见，被告在对患者兰智彬的诊疗行为中存在过错，且该过错与兰智彬的死亡有一定因果关系，其过错参与度范围数值为1%-20%。根据上述鉴定意见并考虑本案的案情实际，本院认为针对三原告本案中的合理损失被告应按其高限20%的比例予以赔偿。因本案侵权法律关系系依据过错来确定被告的赔偿责任，为此三原告以被告方医务人员衡卫在未取得执业医师资格的状况下对兰智彬进行诊治，要求加大赔偿比例至30%的意见缺乏有效的法律依据，本院不予支持。区分过错责任前的损失部分，医疗费、急救及救护车费、法医检验费、尸检费、丧葬费、被扶养人生活费、鉴定费数额合理，本院予以确认。死者兰智彬系农业家庭户籍，居住在农村且事发前其收入未来源于城镇，为此根据兰智彬的实际生活状况三原告主张按照北京市城镇居民的相关标准计算死亡赔偿金缺乏有效证据佐证，本院不予支持，根据北京市农村居民的相关标准确定死亡赔偿金为329520元。交通费、处理事故误工费根据案件实际状况分别确定为3000元、18000元。上述损失中的医疗费、急救及救护车费、法医检验费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、误工费被告均应按照20%的比例进行赔偿。被扶养人生活费计入死亡赔偿金项下。尸检费9000元及鉴定费8000元基于被告负有诊疗过错的基本事实应由被告予以全额赔偿。兰智彬的死亡给三原告造成了严重的精神痛苦，本院认为根据被告的医疗过错程度被告应赔偿三原告精神损害抚慰金15000元应为合理。综上所述，三原告合理的诉讼请求予以支持，过高的诉讼请求不予支持。被告合理的辩解意见予以采纳，不合理的辩解意见不予采纳。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条之规定，判决如下：
一、被告北京市房山区石楼镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告兰大民、宋秀清、兰岚医疗费、急救及救护车费、法医检验费、尸检费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费合计十三万七千三百六十八元三角三分。
二、驳回原告兰大民、宋秀清、兰岚的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费三千六百一十五元，由原告兰大民、宋秀清、兰岚负担二千零九十一元（已交纳），由被告北京市房山区石楼镇中心卫生院负担一千五百二十四元（于本判决生效之日起七日内交纳）。北京通达首诚司法鉴定所的鉴定费二千元由原告兰大民、宋秀清、兰岚予以返还给被告北京市房山区石楼镇中心卫生院（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审判员 罗建忠
二〇一四年一月二十三日
书记员 隗 苇