福建省三明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽04民终695号
上诉人(原审原告)：邱华如，男，1984年10月6日出生，汉族，农民，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：陈秀玉，女，1924年10月18日出生，汉族，农民，住福建省尤溪县。
二上诉人的共同委托诉讼代理人：邱秀云（系邱华如的姑姑，系陈秀玉的女儿），女，住福建省建宁县濉溪镇中山北路**号。
被上诉人(原审被告)：尤溪县中医医院，住所地福建省尤溪县城关镇闽中大道*号。
法定代表人：黄道星，该院院长。
委托诉讼代理人：吴静欣，女，该院职工。
委托诉讼代理人：吴晓丽，福建亚太天正律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：尤溪县医院，住所地福建省尤溪县城关镇七五路**号。
法定代表人：杨孝灯，该院院长。
委托诉讼代理人：潘文杰，男，该院医生。
上诉人邱华如、陈秀玉因与被上诉人尤溪县中医医院、尤溪县医院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省尤溪县人民法院（2016）闽0426民初388号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人邱华如、陈秀玉的共同委托诉讼代理人邱秀云，被上诉人尤溪县中医医院的委托诉讼代理人吴静欣、吴晓丽，被上诉人尤溪县医院的委托诉讼代理人潘文杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
邱华如、陈秀玉上诉请求：1.撤销福建鼎力司法鉴定中心的鉴定意见。2.撤销一审判决，并依法改判支持邱华如、陈秀玉的一审诉讼请求。3.依法判决尤溪县中医医院、尤溪县医院的领导及相关责任人的法律责任。4.一审、二审诉讼费用由尤溪县中医医院、尤溪县医院承担。事实与理由：1.尤溪中医医院一审提供的证据清单纯属伪造，其中医疗机构执业许可证的发证日期是2015年6月27日，以及诊疗科目与当时不一致；事业单位法人证书有效期自2015年4月1日至2020年3月31日，业务范围与当时不符，证明尤溪中医医院不具备抢救及实施外科手术的条件。尤溪中医医院医生林庆杰和熊龙相关医师资格证、医师执业证属于伪造，也没有主管和主刀医生相应的资质。邱某泼的病历封存原件也属伪造。2015年1月31日11时许，患者邱某泼因上腹部疼痛半小时左右，立即于当天上午11点多赶往尤溪中医医院挂急诊求医。经CT及DR检查为空腹脏器穿孔，但尤溪中医医院伪造邱某泼患急性弥漫性腹膜炎和胃癌来欺骗患者及家属，其目的是为了掩盖林庆杰、熊龙等医生偷盗邱某泼的肝、肾以及切除胃贲门所造成的神经损伤。2.尤溪县医院存在极其严重的医疗过错行为，导致邱某泼死亡。从2015年2月7日首次到尤溪县医院外二科住院，病史采集不完善，无视CT检查结果。同时也一定隐匿肿瘤标志物的检查，是包庇尤溪中医医院非法行医，偷盗邱某泼肝、肾以及所造成的一切损坏健康和生命的后果。患者在2015年9月4日至8日住院期间发现上腹部肿块，继续伪造诊断胃癌穿孔后伴多次转移、腹壁肿物性质待查，整份病历都是高度伪造的。尤溪县医院住院号为15-17611的出院记录将患者本应由外科手术治疗收至内二科故意进行无效治疗，是尤溪县中医医院院长、尤溪县医院院长滥用职权，涉嫌组织医务人员偷盗器官所采用的隐瞒手段。郑赟医生涉嫌超范围执业，也涉嫌非法行医。
尤溪中医医院辩称，患者邱某泼于2015年1月31日12时41分入院，病史采集时间为12时45分，下午14时行胃穿孔修补术，并不存在耽误抢救时间。患者在治疗期间征得家属同意并签手术同意书，医生对患者手术诊断明确无误。术后第六天，患者在手术切口未拆线仍需住院的情况下，强烈要求出院，并签了出院同意书。尤溪中医医院的诊疗科目和范围都具备外科手术条件，主管和主治医生都有相应的资质。经鉴定，患者邱某泼死亡后果与尤溪中医医院没有因果关系，参与度为0%。一审法院判决正确，请求驳回上诉。
尤溪县医院辩称，1.尤溪县医院不存在伪造病历的情况。邱华如、陈秀玉未提供相应证据予以证明，系主观臆断。患者邱某泼首次入院时，入院记录是根据患者的口述内容进行主诉记录及病史采集，真实性、完整性应由患者负责，医师仅负责记载。2.患者邱某泼于2015年2月7日首次入住尤溪县医院外科期间，除行心电图及胸腹CT检查外，拒绝行其他任何理化检查，特别是肿瘤标志物的检查，才造成患者延误病情诊断及治疗。根据胸腹CT检查，考虑可能为患者行“胃穿孔修补术”后炎症性水肿，告知患者仍需进一步完善相关检查，但患者拒绝，并于2月10日出院。3.2015年8月26日患者在尤溪县医院行胃镜检查，考虑：贲门-
胃底肿瘤，诊断：贲门-
胃底肿瘤，重度营养不良。患者此时已出现多发转移且重度营养不良，无手术适应症，将患者收住内二科(消化内科)，符合其疾病的专科特点。郑赟医生已于2010年取得执业医师资格，执业类别为临床，执业范围为内科专业。此次住院过程中，医师将病情告知患者及其家属，建议保守治疗，但患者仍不配合治疗。4.一审判决中部分赔偿项目的金额认定不尽合理。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害抚慰金根据侵权人的过错程度确定，尤溪县医院对邱某泼死亡后果的参与度极其轻微，承担10,000元的精神抚慰金明显过高。一审判决鉴定费用24,000元全部由尤溪县医院承担显失公平。尤溪县医院对邱某泼死亡后果存在轻微的因果关系，参与度考虑仅为0%-5%，显然不属于败诉方，无需承担全部的鉴定费。鉴定费应当按照双方的责任比例进行认定，即尤溪县医院在0%-5%的范围内承担鉴定费。
邱华如、陈秀玉向一审法院起诉请求：1.尤溪中医医院赔偿邱华如、陈秀玉医疗费8,610.72元、营养费1,000元、护理费888元、住院伙食补助费180元、交通费1,000元；2.尤溪县医院赔偿邱华如、陈秀玉医疗费7,733.75元、营养费1,000元、护理费3,404元、住院伙食补助费690元、交通费1,000元；3.尤溪县中医医院、尤溪县医院连带向邱华如、陈秀玉赔偿死亡赔偿金614,448元、丧葬费26,640元、精神损害抚慰金20,000元、被抚养人生活费27,640元。诉讼中，邱华如、陈秀玉变更并增加第3项诉讼请求为：尤溪县中医医院、尤溪县医院连带向邱华如、陈秀玉赔偿死亡赔偿金665,500元、丧葬费31,242元、精神损害抚慰金20,000元、被抚养人生活费19,600元、鉴定费24,000元。
一审法院认定事实：患者邱某泼系陈秀玉之子，邱华如之父。2015年1月31日12时，患者以“中上腹部疼痛1小时余”为主诉入住尤溪中医医院外二科治疗，初步诊断为：急性弥漫性腹膜炎、空腔脏器穿孔，遂于当日14时急诊拟行“腹腔镜探查+开腹胃穿孔修补术”，术中发现病情复杂，遂告知患者家属可能需开腹行“胃切除术”，并告知患者家属风险，患者家属强烈要求只行“开腹胃穿孔修补术”。2月6日，患者及家属拒绝继续治疗，自动出院。2月7日，患者以“胃穿孔术后7天，入院复查”为主诉入住尤溪县医院外二科，予对症处理后，患者及家属于2月10日要求办理出院，出院诊断：胃穿孔修补术后。3月1日，患者以“反复腹痛、腹胀20天，加重2天”为主诉入住尤溪县医院内二科，3月3日患者一般情况可，腹痛、腹胀较前好转，自觉病情好转，要求出院，出院诊断：消化性溃疡可能、胃穿孔修补术后。8月10日，患者以“阵发性腹痛伴肛门排气、排便减少”为主诉入住尤溪县医院外二科，入院后完善相关辅助检查，予以抗炎、抑酸、营养支持、补液等处理，当天夜晚患者自行出院，出院诊断：粘连性肠梗阻、胃癌穿孔术后并全身多处转移、重度营养不良伴有消瘦。8月21日，患者以“食少、消瘦3月余”为主诉入住尤溪县医院内二科，入院后予抑酸、营养支持等治疗，后患者于8月26日要求出院，出院诊断：贲门－胃底肿瘤、重度营养不良、腹壁肿物性质待查：转移瘤可能、胃穿孔修补术后。8月27日，患者以“纳差、消瘦3月余”为主诉入住尤溪县医院内二科，患者入院后拒绝完善血液检查，给予补液、能量支持等治疗，目前考虑患者贲门－胃底肿瘤已出现转移，无手术适应症，建议保守治疗，后患者及家属于8月31日要求出院，出院诊断：贲门－胃底肿瘤、重度营养不良、胃穿孔修补术后。9月4日，患者以“胃癌穿孔术后8个月”为主诉入住尤溪县医院外二科，入院后予补液、护胃、营养支持等治疗，9月8日患者不配合治疗方案，自行离开医院，出院诊断：胃癌穿孔术后伴多处转移、腹壁肿物性质待查、重度营养不良伴有消瘦。9月12日，患者以“纳差、消瘦、腹痛4月余、再发1天”为主诉入住尤溪县医院内二科，入院后患者拒绝抽血检查及输液治疗，间断予解痉止痛、补液等治疗，9月16日因患者出现神志不清，其家属要求出院。2015年9月20日患者邱某泼病亡。患者先后在尤溪县医院住院治疗六次，共住院20天（2天+1天+5天+4天+4天+4天），共花费医疗费7,735.75元。此后，邱华如、陈秀玉就患者死亡赔偿事宜与尤溪县中医医院、尤溪县医院发生纠纷，遂于2016年1月29日提起诉讼。
诉讼中，邱华如、陈秀玉于2016年2月24日向法院申请对尤溪县中医医院、尤溪县医院的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，则该过错与患者死亡后果之间的因果关系、参与度进行鉴定。经法院组织双方当事人选择并经摇号确定鉴定机构后，福建鼎力司法鉴定中心于2016年11月10日作出闽鼎[2016]临鉴字第145号《法医临床学司法鉴定意见书》。该鉴定意见为：1.根据送检的现有鉴定材料，尤溪中医医院在对患者实施的诊疗行为的过程中存在一定不足，该不足之处与患者死亡后果不存在因果关系，参与度考虑0%为宜。2.根据送检的现有鉴定材料，尤溪县医院在对患者实施的诊疗行为的过程中存在一定的过失，该过失与患者死亡后果存在轻微的因果关系，参与度考虑0%~~5%为宜。
一审另查明，已故患者邱某泼出生于1959年11月19日，户籍所在地为福建省××关镇星××村，属尤溪城区规划范围，婚后（已于1989年3月与前妻离婚）共生育一子邱华如。陈秀玉婚后共生育三子四女。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案，因涉及医学专业领域，对于医疗机构是否存在过错、过错大小及与损害结果是否有因果关系，需由专门的鉴定机构作出鉴定结论。根据福建鼎力司法鉴定中心闽鼎[2016]临鉴字第145号《法医临床学司法鉴定意见书》的分析：1.患者自身患胃穿孔、急性弥漫性腹膜炎、胃底贲门恶性肿瘤全身多处转移，是造成其死亡的根本原因；2.尤溪中医医院在怀疑患者患胃癌的情况下，未进行肿瘤标志物的检查，也未建议患者转上级医院治疗，存在不足，但该不足之处与患者死亡后果不存在因果关系；3.尤溪县医院在患者首次住院期间，病史采集不完善，忽视CT检查结果，未进行肿瘤标志物的检查，在患者第五次住院期间（2015年9月4日-9月8日）发现上腹部肿块，未作活检存在过失，该过失与患者死亡后果存在轻微的因果关系，参与度考虑0%－5%为宜。该份鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定结论客观，本院予以确认，并确定尤溪县医院按5%的参与度承担相应的责任；尤溪中医医院因与患者的死亡不存在因果关系，不承担责任。对邱华如、陈秀玉主张与尤溪县医院有关的损失赔偿请求中的合理部分，本院予以支持。具体确认如下：1.医疗费7,733.75元，有尤溪县医院相关医疗费票据证实，予以确认；2.营养费2,000元，考虑患者病情需要，予以确认；3.护理费，因无护理人员收入证明，酌情按2016年居民服务业年平均工资计算为2,575.18元（46,997元/年÷365天×20天）；4.住院伙食补助费，患者共住院治疗20天，按诉请的每天30元计算，住院伙食补助费确认为600元（30元/天×20天）；5.交通费1,000元，考虑患者先后六次住院治疗的情况，予以确认；6.死亡赔偿金，因患者户籍所在地位于尤溪城区规划范围内，死亡赔偿金可按城镇居民标准计算，庭审中邱华如、陈秀玉主张改按2015年城镇居民年人均可支配收入计算死亡赔偿金,符合法律规定，故死亡赔偿金确认为665,500元（33,275元/年×20年）；7.丧葬费，邱华如、陈秀玉变更要求按2015年单位从业人员平均工资计算，符合法律规定，故丧葬费确认为29,359.50元（58,719元/年÷12×6）；8.被抚养人生活费，因陈秀玉婚后共生育三子四女，被抚养人生活费确认为16,800元（23,520元/年×5年÷7人），以上费用合计725,568.43元，尤溪县医院应承担5%的赔偿责任，即赔偿36,278.42元。关于精神损害抚慰金，考虑患者死亡给受害人身心造成极大的伤痛，为补偿及抚慰受害人的精神损害，结合侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果以及当地平均生活水平等因素，酌情确定由尤溪县医院承担10,000元的精神损害抚慰金。关于鉴定费，由于确定医疗机构的诊疗行为有无过错、过错程度及参与度的鉴定是医疗机构承担责任的依据，本案经鉴定尤溪县医院的诊疗行为存在过失，且与患者死亡之间存在因果关系，故尤溪县医院应对邱华如、陈秀玉的鉴定费损失24,000元承担赔偿责任。尤溪中医医院提出其诊疗行为与患者死亡结果不存在因果关系，不应承担赔偿责任的辩解理由成立，予以采纳。尤溪县医院提出医院没有伪造病历，部分赔偿项目请求金额过高的辩解，理由成立，予以采纳，其他辩解理由，依据不足，不予采纳。综上所述，对邱华如、陈秀玉主张的合法有据部分的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、尤溪县医院应当在判决生效之日起五日内赔偿邱华如、陈秀玉因邱某泼死亡造成的医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等各项经济损失共计36,278.42元；二、尤溪县医院应当在判决生效之日起五日内赔偿邱华如、陈秀玉精神损害抚慰金10,000元；三、尤溪县医院应当在判决生效之日起五日内赔偿邱华如、陈秀玉鉴定费损失24,000元；四、驳回邱华如、陈秀玉的其他诉讼请求。
二审中，尤溪中医医院向本院提交了新的证据，即医疗机构执业许可证、执业机构执业许可证、尤溪质量技术监督局的证明、福建省卫生计生委关于确定尤溪中医医院为三级乙等中医医院的通知，证明其具备外科执业资质。邱华如、陈秀玉对证据的真实性提出异议，但未提供相应证据予以反驳。本院认证如下：经核查，尤溪中医医院提交的证据符合证据的客观性、合法性、关联性特征，本院予以采信，作为本案的定案依据。尤溪县医院向本院提交了新的证据即郑赟医生的执业医师资格证、医师执业证，证明郑赟具备相应的执业资质。邱华如、陈秀玉认为郑赟超范围执业，但未提供相应证据予以证明。本院认证如下：经核查，尤溪县医院提交的证据符合证据的客观性、合法性、关联性特征，本院予以采信，作为本案的定案依据。邱华如、陈秀玉对一审认定的患者在尤溪县中医医院、尤溪县医院住院的病历内容属伪造，以及尤溪中医医院隐匿肿瘤标志物的检查等事实有异议，但并未提供相应的证据予以反驳，一审法院依据在案佐证的证据认定该节事实并无不当。双方当事人对一审法院查明的其他事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗机构的诊疗行为是否存在过错、过错大小及与患者的损害后果之间有无因果关系，涉及医学专业领域，具有高度的专业性，需由专门的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。一审中，邱华如、陈秀玉于2016年2月24日向尤溪县人民法院提出司法鉴定申请，尤溪县人民法院依法委托福建鼎力司法鉴定中心进行鉴定，福建鼎力司法鉴定中心出具了闽鼎[2016]临鉴字第145号《法医临床学司法鉴定意见书》，该份鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定结论客观，应予确认。邱华如、陈秀玉主张撤销该鉴定意见，但未提供相应证据予以证实，理由不能成立，本院不予支持。根据福建鼎力司法鉴定中心《法医临床学司法鉴定意见书》的分析说明，患者邱某泼自身患胃穿孔、急性弥漫性腹膜炎、胃底贲门恶性肿瘤全身多处转移，是造成其死亡的根本原因。患者邱某泼在尤溪中医医院治疗期间，其家属拒绝胃大部分切除的治疗方案，仅同意胃穿孔修补术，错过了最佳的治疗机会。尤溪中医医院在怀疑患者患胃癌的情况下，未进行肿瘤标志物的检查，也未建议患者转上级医院治疗，存在不足，该不足之处与邱某泼死亡后果不存在因果关系，参与度为0%。因此，邱华如、陈秀玉主张尤溪中医医院承担赔偿责任，缺乏事实依据和法律依据，本院不予支持。邱华如、陈秀玉主张尤溪中医医院的诊疗科目和范围不具备外科手术条件，以及主管和主治医生不具有相应的执业资质，缺乏事实依据，本院不予采信。尤溪县医院在患者邱某泼首次住院期间，病史采集不完善，对CT检查结果未予重视，未进行肿瘤标志物的检查，未告知患者及其家属患胃癌的可能性，也未及时建议患者进一步诊疗或转上级医院治疗，存在过失；在患者第五次住院期间（2015年9月4日-9月8日）发现上腹部肿块，未作活检，存在过失。该过失与患者邱某泼死亡后果存在轻微的因果关系，参与度考虑0%~~5%为宜。一审法院确定尤溪县医院按参与度5%承担相应的赔偿责任，应赔偿邱华如、陈秀玉因邱某泼死亡造成的医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费等各项经济损失共计36,278.42元，并无不当。因此，邱华如、陈秀玉主张尤溪县医院承担赔偿责任的合法有据部分的诉讼请求，本院予以支持。邱华如、陈秀玉主张尤溪县医院郑赟医生超范围执业、非法行医，缺乏事实依据，本院不予采信。邱华如、陈秀玉的委托诉讼代理人在二审庭审中明确主张追究尤溪县中医医院、尤溪县医院领导及相关责任人的法律责任属于刑事责任范畴，并未提供相应证据予以证明，且不属于民事受案范围，依法予以驳回。尤溪县医院提出其赔偿精神损害抚慰金10,000元明显过高、鉴定费用24,000元应按双方的责任比例进行承担等辩解意见，但未提起上诉，本院对该辩解意见不予采信。
综上所述，邱华如、陈秀玉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11,658元，由上诉人邱华如、陈秀玉共同负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 瑞 峰
审判员 何 善 坚
审判员 吴 树 辉
二〇一七年八月十五日
书记员 陈月虹（代）
附：主要法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
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