江苏省连云港市海州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第03012号
原告：张彩平。
委托诉讼代理人：刘涛（系原告儿子）。
委托诉讼代理人：张维宁，江苏明亮律师事务所律师。
被告：连云港市第一人民医院。
法定代表人：李小民，该院院长。
委托诉讼代理人：颜士卫，该院职工。
委托诉讼代理人：杨荣，江苏云台山律师事务所律师。
原告张彩平诉被告连云港市第一人民医院（以下简称市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月25日立案受理。依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张彩平的委托诉讼代理人刘涛、张维宁、被告市第一医院的委托诉讼代理人杨荣、颜士卫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张彩平向本院提出诉讼请求，1.请求被告赔偿原告残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、营养费、住院伙食补助费、医疗费等共计2350973.39元，后原告变更诉讼请求为880528.30元；2.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2013年1月5日，原告张彩平因病入住被告医院神经外科病房，入院诊断：右侧脑室枕角占位，于2013年1月8日行开颅肿瘤切除术。由于被告诊治不当，导致原告病情加重，健康状况恶化，身体严重残疾，生活不能自理，至今未能出院。
被告市第一医院辩称，1.被告的治疗诊断明确，操作规范，符合脑脓肿治疗规范，原告的损害与被告的治疗没有因果关系。原告因“反复发作性头昏2月”于2013年1月5日在被告处治疗，经过诊断，原告“右侧侧脑室肿瘤”。随后被告完善相关检查，于2013年1月8日在全麻下“右侧顶枕入路行开颅肿瘤切除术”，术后原告出现伤口渗血系伤口皮片引流所致，遂及时更换敷料、拔除引流皮片。后来原告出现间断发热，经过被告的治疗，原告的病情逐渐得到控制，出院前无发热情况，脑脓肿现象消失。因而，被告对原告的治疗诊断明确，有手术指征，手术方案合理，原告在治疗过程中抗生素使用符合卫生部等相关部门规定，患者感染后的多次手术系病情发展需要，符合脑脓肿治疗规范；2.原告的赔偿主张没有事实和法律依据，被告不应承担赔偿责任，原告主张的赔偿费用过高，在被告处治疗期间的治疗费用不应当由被告承担赔偿责任，原告的多次手术系病情发展所致，与被告的治疗没有因果关系，被告依法不应当承担法律责任；3.原告为66周岁，残疾赔偿金应乘以伤残指数，伤残赔偿金应依法计算。精神损害抚慰金不应叠加计算，应当以最高伤残确定。护理费虽然鉴定意见为1-2人，但我方建议护理人员为1人，应按1人计算护理费，每天180元费用过高，全身瘫痪在被告处从事护理的人员每天才150元，原告仅为部分护理依赖，护理费用主张过高。原告已经评定伤残，住院伙食补助费用应计算至评残前一日。原告欠付医疗费将另案主张。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人没有异议的原告提交的医疗费收据、连云港市市区新型农村合作医疗保险付款收据、预交金凭据、人血白蛋白票据、米诺环素票据、证明及被告提交的执业医师资格证等证据,本院依法予以确认并在卷佐证。
对双方有争议的证据，原告提交护理人员证明，被告对真实性存有异议，结合原告的具体伤情，考虑到不超在岗职工平均工资，依法予以确认；被告提交的住院编号为（2013）513697病历资料，原告对真实性存有异议，认为记载不真实、存在伪造及病历书写不规范，经多次委托鉴定无法鉴定，结合原告提出的问题记入医疗损害责任鉴定申请内容中，病历资料经移交连云港市医学分析出具医疗损害鉴定书，综合鉴定意见作为定案依据。
本院依法委托连云港市医学会及连云港正达司法鉴定中心出具的医疗损害鉴定书、司法鉴定意见书及原告提交的相关鉴定费发票，作为本案定案依据在卷为证。
经本院认定事实如下：
张彩平2013年1月5日因“反复发作性头晕2月”入住连云港市第一人民医院，查体：BP130/84mmhg，神志清楚，颈抵抗阴性，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径左=右=3mm，对光反射敏，双眼视力粗测无异常，双颞侧偏盲。抠脚无偏斜，咽反射正常，伸舌居中，耸肩两侧对称。双侧肢体肌力V级，肌张力不高，双侧病理征未引出。头颅CT及MRT示右侧侧脑室枕角占位。经被告入院诊断为“右侧侧脑室肿瘤”，1月8日全麻下右侧顶枕入路行“开颅肿瘤切除术”，术后患者出现颅内感染，1月21日行“脑室穿刺外引流术”，2月11日行“右侧脓肿腔穿刺、抽吸、冲洗术”，2月13日行“右侧脓肿腔穿刺、抽吸、冲洗术+脑室穿刺外引流术”，2月14日及16日颅脑CT诊断报告单“…左侧额顶叶及左侧侧脑室见出血密度影…”，2月28日及3月5日行“右侧脓肿腔穿刺、抽吸、冲洗术”，加强抗感染治疗，患者一直在医院治疗未出院。
原告治疗支付2013年1月5日至2013年3月15日医疗费249035.89元，经连云港市市区新型农村合作医疗保险实际补偿74068.50元，自付部分为174967.39元。另原告外购人血白蛋白及盐酸米诺环素支付27048元。原告合计自付医疗费用为202015.39元。
诉讼过程中，原告认为被告病历不完整、不真实，多处内容系伪造，申请对以下事项鉴定：1.张彩平住院病历是否完整；2.张彩平住院病历是否真实，是否伪造；3.张彩平住院病历是否符合《病历书写基本规范》（2010年1月22日，卫政发[2010]11号）。经本院委托，南京金陵司法鉴定所、南京东南司法鉴定中心对相关事项进行鉴定，均因无法鉴定被退案。退案后，因原告继续申请，征得被告同意，本院再次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、华东政法大学司法鉴定中心对相关事项进行鉴定，均以“限于技术支持，无法承接该案的鉴定”为由退案。
因原告对被告提交的病历的真实性仍存有异议，故在鉴定被退案后，本院依法组织原、被告双方对被告“××、胸腔积液、脑出血病历记载是否规范、治疗是否符合医疗常规，是否存在漏诊、误诊”等需要鉴定的问题进行确定。经释明后，原告同意在现有病历基础上进行医疗损害责任鉴定。
张彩平提交申请，申请对被告医疗行为与张彩平损害结果之间是否存在因果关系及医疗行为是否存在过错及责任大小进行鉴定，本院依法委托连云港市医学会进行鉴定，2017年3月3日，连云港市医学会出具连医损鉴[2017]2号《医疗损害鉴定书》，分析说明为：根据海州区人民法院移交的相关材料，结合专家鉴定组对医患双方进行的现场调查，分析如下：
1.患者张彩平，2013年1月5日因“反复发作性头晕2月”入住连云港市第一人民医院，头颅CT及MRT示右侧侧脑室枕角占位。入院诊断“右侧侧脑室肿瘤”，1月8日全麻下右侧顶枕入路行“开颅肿瘤切除术”，术后患者出现颅内感染，1月21日行“脑室穿刺外引流术”，2月11日行“右侧脓肿腔穿刺、抽吸、冲洗术”，2月13日行“右侧脓肿腔穿刺、抽吸、冲洗术+脑室穿刺外引流术”，2月14日及16日颅脑CT诊断报告单“…左侧额顶叶及左侧侧脑室见出血密度影…”，2月28日及3月5日行“右侧脓肿腔穿刺、抽吸、冲洗术”，加强抗感染治疗。
2．医方对患者“右侧侧脑室肿瘤”的入院诊断正确，右侧顶枕入路行“开颅肿瘤切除术”有手术指征，术式选择正确。
3．医方病历书写存在不足，对辅助检查报告有异常的，医方病程记录中没有相关分析和处理意见的记录。
4．医方尖吻蝮蛇血凝酶粉针的使用不规范。
5．患者目前状况主要是由于术后颅内感染所致，但患者具体感染原因、感染方式、感染来源根据目前资料无法确定。
专家意见为：连云港市第一人民医院的医疗行为与患者目前状况之间有一定的因果关系，原因力大小为同等因素。
上述鉴定意见出具后，双方对鉴定意见未提出异议。
后再次经张彩平申请，本院依法委托连云港正达司法鉴定中心对张彩平的伤残等级、护理期限、营养期限及护理依赖程度、护理人数进行鉴定。2017年6月30日，出具鉴定意见：1.被鉴定人张彩平目前遗留中度智能减退，日常生活能力严重受限，间或需要帮助，构成人体损伤四级残疾；左侧肢体偏瘫（左上下肢肌力4级），构成人体损伤七级伤残。2.被鉴定人张彩平的营养期限为180日，护理期限为自手术之日起至评残前一日，护理人数为1-2人。3.被鉴定人张彩平自评残后存在部分护理依赖，护理人数为1人。
因鉴定，原告合计支付6680元。
另查明，原告系个体工商户，在连云港市开发区云门寺小学东60米经营“开发区张彩平商店”，其提交的营业执照有效期为自2010年3月9日至2014年3月9日。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据侵权责任法相关之规定，医疗机构承担赔偿责任，应当符合诊疗行为存在过错、患者有损害、以及诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个要件。
本案在审理前期的争议焦点为：被告提交的原告病历是否完整、真实，是否存在伪造、记载不符合规范等，因病历未经双方共同封存，原告申请对病历是否完整、真实、伪造及符合规范进行鉴定，经本院依法委托四家鉴定结构，均未能鉴定予以退案。后综合病历书写是否规范、病历记载是否完整及现有病历是否存在漏诊、误诊等，由原告申请进行医疗损害责任鉴定。
连云港市医学会出具的鉴定意见为：连云港市第一人民医院的医疗行为与患者目前状况之间有一定的因果关系，原因力大小为同等因素。鉴定意见出具后，原、被告双方未提出异议，该鉴定意见鉴定程序合法且能够反映客观事实，对此，本院依法予以确认。连云港正达司法鉴定中心鉴定业务范围为法医病理鉴定、法医临床鉴定、痕迹鉴定，其中法医临床鉴定包括法医精神病鉴定、精神障碍医学鉴定。原告关于伤残等级、护理期限、护理依赖程度、营养期间等鉴定均系在连云港正达司法鉴定中心鉴定范围内，关于原告的伤残等级、护理期限及护理依赖程度、营养期限的相关鉴定本院依法予以确认。
张彩平的损失，结合原告诉讼请求及相关证据，综合认定如下：1.医疗费202015.39元，有原告提交的医疗费发票、药品票据等证据在案为证；2.住院伙食补助费，应从手术之日起算，自2013年1月8日计算至2017年7月10日，共计1645天，依法计算为49350元（30×1645）；3.营养费，根据鉴定营养期限为180日，营养费依法计算为3600元（20×180）；4.残疾赔偿金，原告构成人体损伤四级伤残、七级伤残，因原告系个体工商经营户，至评定伤残时原告年满65周岁，依法计算残疾赔偿金为445687.20元[40152×（20-5）×0.7+40152×（20-5）×0.4×0.1]；5.精神损害抚慰金，结合鉴定意见，依法计算为37000元；6.护理费，护理期限经鉴定自手术之日至评定伤残前一日，护理人数1-2人，即自2013年1月8日至2017年6月29日共计1634日，在此期间，原告一直由日工资为180元的护工一人护理，综合鉴定意见，依法计算该期间护理费为294120元（180×1634）。评定伤残后，经鉴定存在部分护理依赖，按50%计算，暂计算5年，自2017年6月30日至2022年6月29日期间，护理费依法计算为100380元[（40152×5）×50%]。护理费两项共计394500元；7.鉴定费6680元，有原告提交的鉴定费发票在案为证，予以支持。
上述费用合计1138832.59元，被告医疗行为与患者目前状况之间有一定的因果关系，原因力大小为同等因素，故被告承担50%的赔偿责任，即被告需赔偿原告569416.30元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告连云港市第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张彩平人民币569416.30元；
二、驳回原告张彩平的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费25610元（原告已预交），由原告负担18910元，由被告连云港市第一人民医院负担6700元，被告负担部分于本判决生效后十日内给付原告张彩平。
如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于连云港市中级人民法院。同时应向连云港市中级人民法院预交上诉案件受理费（根据中华人民共和国国务院《诉讼费用交纳办法》规定，按照上诉请求金额计算）。连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行，账号：44×××94（汇款后将汇款凭证交本院随卷移送）。
审 判 长 时恒雨
人民陪审员 侯家德
人民陪审员 黄苏生
二〇一七年七月二十八日
书 记 员 朱珊珊
附：法律条文及上诉须知附录
法律条文及上诉须知附录
一、法律条文
（一）《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
（二）《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
二、上诉须知
根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：
当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。
上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。
本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。