福建省厦门市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2017）闽02行终53号
上诉人(原审原告)王玉，男，汉族，1976年5月28日出生，住址山东省曹县，
委托代理人胡振涛、常楠，福建道天律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）厦门市社会保险管理中心，住所地厦门市思明区长青路191号三楼。
法定代表人关庆勇，主任。
委托代理人赵兴田，厦门市社会保险管理中心工作人员。
委托代理人王荣涨，福建九信律师事务所律师。
原审第三人厦门菩成科技有限公司，住所地厦门市湖里区宜宾北路56号第五层东侧E单元。
法定代表人曾志杰，总经理。
上诉人王玉因被上诉人厦门市社会保险管理中心（下称厦门社保中心）社会保障行政给付一案，不服厦门市思明区人民法院（2016）闽0203行初287号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。
原审判决查明，2016年5月20日，王玉因急性脑血管病住院治疗，并于2016年6月27日出院。住院期间产生医疗费用共计147250元，其中医保账户支付509.63元，个人自付116740.37元，统筹基金支付30000元。
原审另查明，2015年度（2015年7月至2016年6月）外来从业人员医疗保险待遇中连续参保半年以内的，门诊和住院由社会医疗保险统筹基金支付的最高限额为每社保年度3万元；连续参保2年以上的，门诊和住院由社会医疗保险统筹基金支付的最高限额为每社保年度10万元。
2013年5月至2015年11月王玉原用人单位为其连续缴纳社会保险费累计31个月。2015年12月至2016年4月王玉未缴纳社会保险费。厦门菩成科技有限公司为其缴纳了2016年5月以及6月的社会保险费。
2016年8月30日，厦门市劳动争议仲裁委员会就王玉与厦门菩成科技有限公司之间的劳动争议作出厦劳仲案【2016】1177号裁决。
王玉因认为其自2010年10月至2015年11月期间已经累计缴交了57个月的社会保险费，应根据“2015年度外来从业人员医疗保险划拨与待遇”的规定，按连续参保2年以上的标准享有门诊和住院统筹支付最高限额10万元的待遇。遂提起诉讼，请求判令厦门社保中心按照连续参保2年以上的支付比例为100%的标准，支付其住院医疗费68083.17元（截止至2016年6月27日，已经扣除已支付的30000元）。
原审认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，厦门社保中心系厦门市依法设立的社会保险经办机构，具有社会保险待遇支付的法定职责。
原审将本案的争议焦点归纳为：案涉门诊和住院费用由社会医疗保险统筹基金支付的最高限额应当适用连续参保半年以内还是2年以上的标准。对此争议焦点，王玉认为，其在2013年5月至2015年11月期间已经连续参保2年以上，2015年12月至2016年4月期间系用人单位未及时为其缴交社会保险费，其应当享受连续参保2年以上的医疗保险待遇。厦门社保中心认为，王玉在2015年12月至2016年4月期间中断缴费，案涉参保期间应从2016年5月1日重新起算，截至其2016年5月20日就医时尚不满半年，故应当适用连续参保半年以内的医疗保险待遇。
原审对此认为，一、从语义上而言，《厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法》、《厦门市人民政府办公厅关于同意调整外来从业人员由社会统筹医疗基金支付住院医疗费用最高限额的批复》中对于确定社会统筹医疗基金支付的住院医疗费用最高限额适用的标准均采用“连续参保”时间的表述方式。所谓“连续”，通常意义上即为不中断地、持续性地发生。就社会保险缴纳而言，应为不中断地按月缴纳应缴保费。二、从操作上而言，只有当参保人员实际发生住院医疗费用时，才存在使用社会统筹医疗基金支付住院医疗费用的问题，即援用何种标准的社会统筹医疗基金最高限额的问题。厦门社保中心以实际就医时为计算点向前追溯，以不中断地、持续性地按月缴交社会保险费的期间作为“连续参保”时间的标准合理且适当。三、从规定上而言，《厦门市劳动和社会保障局、厦门市地税局关于确定基本医疗保险待遇生效时间的通知》规定，“参保人员从用人单位办理减退手续后，在次月内被新用人单位录用并办理了续保手续，或在次月内以个人身份接续基本医疗保险关系，同时向地税部门缴纳了自续保当月起的基本医疗保险费的，其基本医疗保险待遇不予中断；中断缴费的，其基本医疗保险待遇自地税部门征收到该参保人员基本医疗保险费的当月1日起生效”。对于参保人员更换用人单位的情形，规定了基本医疗保险待遇不予中断的两条途径，即新用人单位办理续保手续及以个人身份缴纳续保当月起基本医疗保险费。该通知还对中断缴费的，基本医疗保险待遇的生效时间进行了规定。本案中，2015年12月（含）后王玉的新用人单位或其本人均未在其从原用人单位办理减退手续后的次月内办理续保手续，王玉社会保险费用于2016年5月27日入库，导致2015年12月至2016年4月期间其社会保险费用缴费中断，厦门社保中心自收到参保人员基本医疗保险费用的当月1日（即2016年5月1日）起重新起算其参保期间，并无不妥。综上，厦门社保中心作为社会保险经办机构，在王玉发生住院治疗情形下按照连续参保六个月以内的社会统筹医疗基金最高限额标准支付其住院医疗费用30000元，事实清楚，适用依据正确，王玉的诉讼请求于法无据，应予驳回。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条规定，判决：驳回王玉的诉讼请求。一审案件受理费50元，由王玉负担。
上诉人王玉不服原审判决，向本院提起上诉，请求判令撤销原审判决，依法改判支持其于原审所提出的诉讼请求。理由是：其自2010年10月至2015年11月期间已经累计缴交了57个月的社会保险费，且2015年12月至2016年4月期间其医保断缴的责任不在上诉人，不应由上诉人承担不利后果。应根据“2015年度外来从业人员医疗保险划拨与待遇”的规定，按连续参保2年以上的标准享有门诊和住院统筹支付最高限额10万元的待遇。原审判决适用法律错误，亦未按照有利于行政相对人原则作出判决，应撤销原审判决并依法改判。
被上诉人厦门社保中心的答辩意见与其于原审的答辩意见一致，即上诉人要求按连续参保2年以上的支付比例从医保基金统筹支付与事实不符。上诉人就医时间为2016年5月20日，其医保缴费于2015年11月至2016年4月处于中断状态，2016年5月开始缴费，至就医时不满半年，被上诉人按连续参保不满6个月的最高限额比例支付其医疗费，是依据其缴费事实作出核定，没有任何错误。原判决事实认定清楚，法律适用正确，应当予以维持。上诉人的上诉请求没有事实根据，应驳回其上诉，维持原判决。
原审第三人厦门菩成科技有限公司对原审的判决没有意见。
各方当事人向原审法院提交的证据材料均随案移送本院。各方当事人对原审判决所查明的事故发生经过没有异议，本院予以确认。
本院认为，2013年5月至2015年11月王玉原用人单位为其连续缴纳社会保险费累计31个月，2015年12月至2016年4月间没有体现王玉的社会保险费缴纳记录，厦门菩成科技有限公司为王玉缴纳了2016年5月以及6月的社会保险费。2016年5月20日，王玉因急性脑血管病住院治疗。对以上事实，各方当事人均无异议，应予认定。本案的争议焦点正如原审判决所归纳的，即案涉门诊和住院费用由社会医疗保险统筹基金支付的最高限额应当适用连续参保半年以内还是2年以上的标准，对此争议焦点的处理意见，原审判决已作详细阐述，本院同意原审判决的处理意见，不再赘述。上诉人王玉为此而提出的上诉请求，没有法律依据，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
本案二审案件受理费50元，由上诉人王玉负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 林琼弘
审 判 员 纪荣典
审 判 员 宋希凡
二〇一七年五月二十三日
代书记员 王美云
附本案适用的法律条文：
《中华人民共和国行政诉讼法》
第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；