广东省汕头市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）汕中法民二终字第97号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司澄海支公司。负责人陈永豪，经理。委托代理人张江新，中国太平洋财产保险股份有限公司汕头中心支公司员工。被上诉人（原审原告）丁洪永。委托代理人李长仁、杜顺彪，广东德益律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司澄海支公司（下称太保澄海公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服汕头市澄海区人民法院（2014）汕澄法民二初字第73号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月10日受理后，依法组成合议庭，并于2014年10月30日公开开庭进行了审理。上诉人太保澄海公司的委托代理人张江新，被上诉人丁洪永的委托代理人杜顺彪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2013年10月29日，丁洪永向太保澄海公司投保了个人人身意外伤害保险及附加意外伤害一级伤残补助金保险、附加意外烧伤保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险。太保澄海公司承保后，向丁洪永出具了《人身保险保险单》及《个人人身意外伤害保险条款》、《给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《附加意外伤害住院津贴保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》等，并在上述材料上方加盖骑缝章。在太保澄海公司出具的《人身保险保险单》上载明：保险期间自2013年11月1日0时起至2014年11月1日0时止；个人意外伤害保险的总保额为100000元，附加意外伤害医疗保险总保额为15000元，附加意外伤害住院津贴保险总保额为50元／天；意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限；意外住院津贴保障每人每次事故免赔3天；意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。在太保澄海公司出具的《个人人身意外伤害保险条款》第五条第一款第（二）项“残疾保险责任”约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。······如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。该《给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明残疾第一级给付100%保额比例至残疾第七级给付10%保额比例。2013年12月9日晚上19时35分左右，张武生驾驶一辆红色“太子”无号牌普通二轮摩托车从广东省普宁市占陇出发往普宁市军埠方向行驶，行经普宁市占陇镇麒麟红绿灯路口往普宁市军埠镇山家口方向路段时遇行人丁洪永在公路上行走，张武生见状采取措施不当致该摩托车与行人丁洪永发生碰撞，造成张武生受伤送往医院抢救无效于2013年12月11日死亡、丁洪永受伤及车辆损坏的道路交通事故。事故发生后，丁洪永被送往广东省普宁市人民医院住院治疗，至2013年12月11日出院，共住院3天，用去医疗费用6277.53元，诊断：左胫腓骨中段粉碎性、开放性骨折；左1掌骨骨折，额部挫裂伤，鼻骨骨折，多处软组织挫擦伤。2013年12月11日，丁洪永转入汕头市澄海仁济外科医院就诊治疗，至2014年1月28日出院，共住院48天，用去医疗费用16850.42元，汕头市澄海仁济外科医院在丁洪永的《门（急）珍通用病历》就诊日期为2013年12月11日的“病史”记载：患者于2天前因车祸致伤······于今日转入我院就诊。且在汕头市澄海仁济外科医院出具的《收费收据》“□门诊□急诊□住院”一栏，显示勾选住院。另外，丁洪永于2014年1月19日在汕头市澄海区人民医院急诊，花去医疗费用509.89元。2013年12月27日，普宁市公安局交通警察大队作出普宁公交认字（2013）第A5579号《道路交通事故认定书》，认定张武生应承担本事故的全部责任，丁洪永不承担本事故的责任。因丁洪永与太保澄海公司就赔偿保险金未能达成一致意见，丁洪永遂于2013年5月9日向原审法院起诉，请求：1、判令太保澄海公司赔偿丁洪永保险金134224.24元（其中医疗费23637.31元、后续治疗费14000元、护理费16500元、营养费1350元、住院伙食补助费2550元、交通费1530元、误工费21000元、残疾赔偿金46677.24元、精神损害抚慰金5000元）。2、案件诉讼费由太保澄海公司承担。2014年7月10日，广东韩江法医临床司法鉴定所对丁洪永继续治疗及康复费、护理人数及时间、营养费、残疾等级项目进行评定，作出韩江司鉴所（2014）临鉴字第052908号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：丁洪永的伤残程度评定为IX级（九级）伤残；伤残评定之后的后续治疗费14000元；康复费评定为2000元；营养期评定为90天，建议营养费1350元；护理期评定为105天，建议其护理期前期30天每天配护理人员2名、之后75天每天配护理人员1名。原审法院另查明，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国保监会下发的保监发（1999）237号文件《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》中的附件。2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），该通知第六条规定《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）废止。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。原审法院认为：丁洪永与太保澄海公司签订的保险合同，主体适格，内容合法，具有法律约束力，双方均应按合同约定履行。丁洪永依约交纳了保险费，太保澄海公司应按照约定承担保险责任。本案争议焦点为：1、丁洪永构成九级伤残是否属于太保澄海公司承保的个人人身意外伤害保险残疾保险责任范围？2、太保澄海公司因本次意外伤害应给付丁洪永附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险赔偿金额是多少？关于争议焦点1，2013年12月9日，丁洪永因交通事故意外伤害，并构成九级伤残，事故发生在保险期间内，按照通常理解此种情形应当属于因意外伤害致残的情形。太保澄海公司出具的个人人身意外伤害保险条款第五条第一款第（二）项约定“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”，对照《给付表一》，意外伤害应承担的残疾保险责任约定的伤残程度仅表中所列的几种情形，将丁洪永意外致残的程度排除在保险责任范围之外，太保澄海公司个人人身意外伤害保险条款中的上述约定及比例表缩小了人身残疾的范围，部分免除了太保澄海公司的保险责任，应认定为免除保险人责任的条款。根据我国《保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，太保澄海公司应对条款的内容、含义及法律后果对投保人作出明确的提示及说明，现太保澄海公司仅对《给付表一》列表字体加黑加粗，并未用字体、文字、符号等明示标志对免除责任条款予以提示和说明，也未见免除责任条款字体有加黑加粗，太保澄海公司仅将保险条款给了丁洪永，不能证明太保澄海公司对投保人就该条款的概念、内容及其法律后果以口头或书面形式作出了让投保人能够理解的解释说明，故该条款的约定不产生效力。丁洪永因意外事故导致九级伤残，太保澄海公司应按约定支付残疾保险金。因《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）已被废止，参照2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，九级伤残对应的保险金给付比例为20%，太保澄海公司应给付丁洪永个人人身意外伤害保险残疾赔偿金100000元X20%=20000元。关于争议焦点2，对于附加意外伤害医疗保险赔偿金，根据保单约定，意外医疗保障每人每次扣除100元免赔额后按80%比例给付，丁洪永因本次意外事故已实际花去医疗费为23637.84元（6277.53元＋16850.42元＋509.89元），且根据鉴定意见后续治疗费为14000元，按照保单约定计算方式，医疗费部分已超过总保额15000元，故太保澄海公司应承担附加意外伤害医疗保险赔偿金15000元。对于附加意外伤害住院津贴保险赔偿金，根据保单约定，意外住院津贴保险总保额为50元／天，意外住院津贴保障为每人每次事故免赔3天，每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限，丁洪永共住院51天，故太保澄海公司应承担的附加意外伤害住院津贴保险赔偿金为50元／天×（51天-3天）=2400元。综上，太保澄海公司因本次意外事故应支付丁洪永保险赔偿金为20000元＋15000元＋2400元=37400元，对于丁洪永的其它诉讼请求依据不足，本院不予支持。太保澄海公司提出的附加意外伤害医疗保险中的医疗费应扣除社保部门不能报销的费用的答辩意见，因太保澄海公司无证据证明丁洪永的医疗费中哪些部分属于社保部门不能报销的费用，对于该答辩意见，不予采纳；太保澄海公司提出的丁洪永只有在普宁市人民医院住院2天，其它均为看门诊没住院的答辩意见，因汕头市澄海仁济外科医院在丁洪永的《门（急）珍通用病历》记载丁洪永于2013年12月11日转入该医院，且在其出具的《收费收据》上勾选为住院，且在广东韩江法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中第2页也显示丁洪永在澄海仁济外科医院住院天数为48天，故对太保澄海公司提出的该答辩意见，不予采纳。据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条的规定，判决：（一）中国太平洋财产保险股份有限公司澄海支公司应于判决生效之日起10日内给付丁洪永保险赔偿金37400元。二、驳回丁洪永的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2984.48元减半收取1492.24元，由丁洪永承担415.8元，由中国太平洋财产保险股份有限公司澄海支公司承担1076.44元。太保澄海公司不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）依照双方当事人签订的《个人人身意外伤害保险条款》第五条第一款第（二）项残废保险责任的约定，本案中丁洪永的残疾不在约定的《给付表一》列明的赔偿范围内，太保澄海公司无需对丁洪永承担残疾保险责任，对原审法院认定的保险残疾偿金20000元应予剔除。（二）依照我国《保险法》第十条和第十一条的规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，个人人身意外伤害保险条款第五条（二）项残疾保险责任的约定，为双方当事人在遵循自愿、公平原则前提下确定的双方权利和义务，太保澄海公司依照该条规定，符合该条《给付表一》规定的第一级至第七级残疾程度规定的，太保澄海公司同意履行相应保险责任。同时，太保澄海公司也依法在签订保险合同后向丁洪永送交了保险单、保险条款（附有《给付表一》）等，丁洪永也依照该付表向法院请求其主张。对此，符合《给付表一》规定残疾的，太保澄海公司始至终并未就某一免责条款向丁洪永提出免赔，只不过是丁洪永的伤残并未在《给付表一》列明的保险责任内，故原审法院依照保险法第十七条第二款规定认定太保澄海公司免除保险人责任适用法律错误，应予纠正。（三）原审法院依照2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》为依据来认定本案伤残事实，但依据该标准前言规定，该新标准是定于2014年1月1日起才正式实施。而双方当事人签订的意外险合同是在2013年10月29日，并于2013年11月1日零时就生效的保险合同，当时该标准并未实施，同时依照中国保监会2013年6月4日下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第五条也规定，太保澄海公司己于2013年12月13日前完成好保险条款重新备案和条款更换工作，2014年起已正式起用新条款，对于在2013年12月31日的已生效保险合同，保险责任应仍参照已生效保险合同约定。（四）原审法院以《人身保险伤残评定标准》来判定丁洪永伤残，但丁洪永通过广东韩江法医临床司法鉴定所鉴定的九级伤残，并未在《人身保险伤残评定标准》的九级伤残规定范围内，依该鉴定所鉴定意见书第4页的伤残程度评定，丁洪永的九级伤残是参照《道路交通事故受伤人员伤残评定准则》，该准则与《人身保险伤残评定标准》的适用范围、标准规定的细则均不同。《人身保险伤残评定标准》适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，规定了伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，丁洪永并未提供依照《人身保险伤残评定标准》规定达到九级残疾的有效鉴定报告，对于其伤残的请求，应当依法予以驳回，请求改判：太保澄海公司赔付丁洪永保险金17400元。丁洪永当庭口头辩称：原审判决认定事实清楚、证据充分，适用法律正确，依法应予维持，太保澄海公司上诉缺乏事实和法律依据，依法应予驳回。双方当事人之前自愿订立了人身意外伤害保险合同，丁洪永也履行了支付相应保险费用，丁洪永已经充分履行保险合同义务，太保澄海公司已经享受了保险合同权利，按照权利义务对等原则，丁洪永在保险期间发生了交通事故，造成了人身意外伤害，且伤害程度已经构成残疾，故太保澄海公司作为保险人，必须承担赔偿义务。至于本案赔偿金额问题，原审判决已经充分详细阐述太保澄海公司应该保险赔偿金额所依据的事实和理由以及法律依据。丁洪永作为一名普通投保人与专业保险人的太保澄海公司订立保险合同时，双方各自掌握保险专业知识内容对比差异嫌殊较大，太保澄海公司是保险合同条款制定者，而且保险合同绝对是格式合同，丁洪永订立合同时，一般都无法全面熟悉保险合同条款以及双方权利义务，更何况太保澄海公司在订立合同之时并没有主动提醒或告知其保险合同中的免责特别条款，而作为普通一名投保人，投保的目的当然希望在发生保险事故后，能够获得保险赔偿。在保单中已经明显注明了人身意外伤害保险总赔偿金额为10万元，而丁洪永在保险期间的确发生了人身意外伤害事故，并导致了残疾，造成经济损失远远超出原审判决赔偿金额。因此，太保澄海公司理当承担赔偿义务，方能体现权利义务对等原则。本院经审理查明，原审查明事实清楚、属实，本院予以确认。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。双方当事人签订的《个人人身意外伤害保险合同》，意思表示真实，合法有效，应受法律保护，太保澄海公司应依约承担保险责任。原审法院判令太保澄海公司应赔付丁洪永医疗费15000元、住院津贴2400元，双方当事人对此均没有上诉，本院予以维持。根据本案双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案争议焦点问题是太保澄海公司应否赔付丁洪永个人人身意外伤害保险残疾赔偿金20000元。首先，2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），作为专业保险机构的太保澄海公司应明知清楚，但此后双方当事人在2013年10月29日签订保险合同时，太保澄海公司并没有将2014年1月1日实行上述新标准的情况告知丁洪永，在签订的保险合同中继续延用1999年旧标准。而双方当事人签订的保险合同的保险期间在2013年只有两个月，在2014年却有十个月，故太保澄海公司在保险合同中延用1999年旧标准，显然缩小了丁洪永人身残疾的赔偿范围，部分免除了太保澄海公司的保险责任，应认定为免除保险人责任的条款。在保险合同中太保澄海公司仅对《给付表一》列表字体加黑加粗，并未用字体、文字、符号等明示标志对免除责任条款予以提示和说明，不能证明太保澄海公司对投保人就该条款的概念、内容及其法律后果以口头或书面形式作出了让投保人能够理解的解释说明，故原审法院依法认定该条款的约定不产生效力正确，本院予以确认。其次，原审法院委托广东韩江法医临床司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书的委托人名称、委托鉴定内容，委托鉴定的材料，鉴定的依据，鉴定过程及鉴定人资格的说明，鉴定结论，签章均符合规定。因此，广东韩江法医临床司法鉴定所作出的丁洪永的伤残程度为九级伤残的鉴定结论具有客观性、专业性、权威性，本院予以采信。太保澄海公司上诉主张《道路交通事故受伤人员伤残评定准则》与《人身保险伤残评定标准》不一致，广东韩江法医临床司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定准则》作出的伤残鉴定结论不能适用，依据不足，本院不予采纳。第三，丁洪永因意外事故导致九级伤残，太保澄海公司应支付残疾保险金。鉴于《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）已被废止，原审法院依据2013年6月8日中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准》，九级伤残对应的保险金给付比例为20%，判令太保澄海公司应给付丁洪永个人人身意外伤害保险残疾赔偿金20000元公平合理，本院可予以维持；太保澄海公司上诉请求改判驳回丁洪永的残疾赔偿金诉讼请求，理据不足，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律、实体处理均正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2984.48元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司澄海支公司负担。本判决为终审判决。审判长 黄  孝  钿审判员 郑  达  坚审判员 郑  健  杨二〇一四年十一月十一日书记员 胡飞霞（代）