江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民终字第29号
上诉人（原审被告）徐州医学院附属医院。
法定代表人徐开林，该院院长。
委托代理人崔铁军，该院法律顾问。
委托代理人葛韬韬，该院医务处职工。
被上诉人（原审原告）杨孝玲。
被上诉人（原审原告）邓艳梅。
被上诉人（原审原告）邓君超。
被上诉人（原审原告）邓燕。
以上四被上诉人共同委托代理人董祥云，江苏金朝阳律师事务所律师。
上诉人徐州医学院附属医院因医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市铜山区人民法院（2013）泉民初字第4088号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院查明：邓洪山于1952年11月9日出生，系杨孝玲之夫、邓艳梅、邓君超、邓燕之父。
2010年11月7日邓洪山因“声音嘶哑一年余”到徐医附院耳鼻喉科住院治疗，后于11月12日出院，出院诊断为声带白斑（中-重度不典型增生）。2011年9月8日邓洪山再次入住被告徐医附院耳鼻喉科，诊断为喉癌，术前拟行喉全切术，术中改行喉部分切除术，后于9月29日出院，住院21天，花费医疗费20266.65元。2011年10月6日邓洪山入住被告徐医附院放疗科，进行放疗，后于11月29日出院，住院54天，花费医疗费43186.67元。2012年5月14日邓洪山入住江苏省肿瘤医院，诊断为喉恶性肿瘤、喉癌术后放疗复发，5月24日行全喉切除术＋气管造口术，后于6月25日出院，住院42天，花费医疗费52553.12元（已扣除伙食费41元）。2012年7月18日邓洪山死亡，死亡原因为喉癌。
一审法院委托徐州市医学会对被告徐医附院的医疗行为是否有过错、是否与邓洪山的死亡存在因果关系进行了鉴定。2013年12月18日徐州市医学会作出了徐州医损鉴（2013）013号医疗损害鉴定书，分析说明为：“1、根据患者有声音嘶哑1年余病史，查体会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物，双侧声带可见新生物，结合2011年8月31日的电子内窥镜镜下诊断（喉新生物）及外院的病理诊断（声门组织鳞癌），医方诊断喉癌明确，有手术指证。2、术前拟行喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管造瘘术，术中直达喉镜检查确定肿瘤位于右侧声带并侵犯前联合，可以行喉部分切除术。3、患者的死亡原因为喉癌复发大出血，与医方的医疗行为无因果关系。4、医方存在的过错：术前拟行喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管造瘘术，术中变更为喉部分切除术，未见医患沟通记录书面资料。”专家意见为：“患者邓洪山死亡系喉癌复发大出血所致，与医方的医疗行为无因果关系。”
原告不服徐州市医学会的医疗损害鉴定结论，申请再次鉴定，一审法院又依法委托江苏省医学会对被告徐医附院的医疗行为是否有过错、是否与邓洪山的死亡存在因果关系进行了鉴定。2014年7月17日江苏省医学会作出了江苏医损鉴（2014）052号医疗损害鉴定书，分析说明为：××1、患者邓洪山2010年11月7日因‘声音嘶哑一年余’入住徐医附院，11月12日出院诊断：声带白斑（中-重度不典型增生）。2011年8月4日前往上海复旦大学附属耳鼻喉科医院行双侧声带息肉切除＋硅胶粘膜片缝合术。同年9月8日因‘声音嘶哑1年余’再次入住医方，诊断：喉癌。术前拟行喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管造瘘术，但9月9日实际实施喉部分切除术，9月29日出院诊断：喉癌。10月6日入住该院放疗科，11月29日出院诊断：喉癌（声门型，T4NOMO）。2012年5月14日患者入住江苏省肿瘤医院，诊断：喉恶性肿瘤、喉癌术后放疗后复发，5月24日行全喉切除术＋气管造口术，6月25日出院。同年7月18日死亡。2、医方诊疗行为中的过错：（1）术前未对病情进行充分评估。根据人民卫生出版社第7版《耳鼻咽喉头颈外科学》记载，喉癌的癌前期病变主要有喉白斑病、声带黏膜重度不典型增生。患者在2010年11月12日的出院诊断：声带白斑（中-重度不典型增生），此时已处于癌前期病变；2011年9月8日再次入住医方，医方仅凭喉镜检查结果对癌变程度进行评估的依据不足，术前未对患者进行TNM分期（肿瘤分期）；当日的彩超结果提示：右侧颈部多发淋巴结声像，皮质增厚，此项检查结果未在上级医师查房记录中反映。（2）手术方式的审批。2011年9月8日病程记录中记载，拟明日行喉癌根治术。根据江苏省卫生厅医政处颁发的2010年版《手术分级目录》，喉全切术或喉部分切除术、颈淋巴清扫术属于四级手术，术前应进行病例讨论及报医务处备案，但现有的医方病例资料中未有相关内容记载及手续办理。（3）手术方式的变更。根据2011年9月8日手术同意书记载，医患双方约定的术式系喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管造瘘术，但次日手术记录中手术名称系喉部分切除术，针对此次术式变更，医方未及时向患方家属告知相关内容，即手术方案变更的意义，病例资料中亦未有医患双方沟通内容的记载，未能与患方履行签字手续。专家鉴定组认为医方改变手术方式的依据不足。根据人民卫生出版社第7版《耳鼻咽喉头颈外科学》记载，喉癌的治疗原则是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留局部重建喉的功能，以提高病人的生存质量。针对该例患者的实际病情，医方在实际操作中选择了不恰当的手术方式，术中未及时对切除组织冰冻检查（冰冻检查目的在于衡量手术当下切除组织是否存在癌变残留），以致术后病理切片切缘为阳性（表明未切除干净，可能存在癌变组织残留），且根据手术记录记载，医方未实施颈部淋巴清扫手术。3、因果关系分析：（1）根据人民卫生出版社第7版《耳鼻咽喉头颈外科学》记载，喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，高发年龄为50-70岁，患者死亡时约60岁处于高发阶段；该患者的TNM分期较为严重，属于恶性程度较高的肿瘤，临床实践中，无论采取何种治疗方式（手术、放疗、化疗及生物治疗）预后较差，死亡率高；2011年10月6日患者第三次入住医方治疗，医方在术后一个月内行放疗措施，其剂量DT达70Gy／35f。以上措施及剂量未违反人民卫生出版社第7版《耳鼻咽喉头颈外科学》中关于喉癌放射治疗的要求。患者死亡系喉癌复发大出血所致，符合该类肿瘤的发展，专家鉴定组认为其最终结局系患者自身疾病的自然转归。（2）2012年5月14日患者就诊于江苏省肿瘤医院行全喉切除术＋气管造口；专家鉴定组认为医方实际行喉部分切除术的目的是最大限度地保留患者的发声功能，在一定程度上提高患者的生存质量；但也正是由于改变既定术式且未和患方家属履行书面告知义务，随后患者病情进展导致需要再次行全喉切除术，增加了患者的痛苦及负担，针对此项损害，医方应承担责任，其原因力大小为主要因素。”专家意见为：“患者邓洪山死亡系自身疾病自然转归所致，与徐医附院诊疗行为中的过错无因果关系，但其过错行为与患者再次手术增加的痛苦及负担存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。”两次医疗损害鉴定原告共花费鉴定费5400元。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中被告徐医附院对邓洪山的医疗行为，经江苏省医学会鉴定存在过错，且过错与邓洪山再次手术增加的痛苦及负担存在一定的因果关系，因此被告徐医附院应承担相应的赔偿责任，根据“原因力大小为主要因素”的结论，一审法院酌定被告徐医附院对邓洪山再次手术的损害后果承担80％的赔偿责任，即对邓洪山在江苏省肿瘤医院住院治疗产生的损失承担80％的赔偿责任。邓洪山的死亡系自身疾病自然转归所致，与被告徐医附院诊疗行为中的过错无因果关系，因此被告徐医附院对邓洪山因喉癌而死亡的后果不承担赔偿责任。
原告主张的医疗费116047.44元，其中在江苏省肿瘤医院的医疗费52553.12元（已扣除伙食费41元），予以支持；原告主张的误工费7844.8元，根据其务工时间和收入状况，酌定支持3360元（80元／天×42天）；原告主张的护理费4400元，根据其护理期限及参照护工的劳务报酬标准，酌定支持2100元（50元／天×42天）；原告主张的交通费5000元，酌定支持1500元；原告主张的住院伙食补助费1760元，酌定支持840元（20元／天×42天）；原告主张的营养费1584元，酌定支持756元（18元／天×42天）；原告主张的死亡赔偿金488070元、丧葬费25323.5元，因邓洪山的死亡后果与被告徐医附院诊疗行为中的过错无因果关系，不予支持；原告主张的精神损害抚慰金50000元，综合考虑侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果，酌定支持40000元。
综上，被告徐医附院应赔偿原告医药费52553.12元、误工费3360元、护理费2100元、交通费1500元、住院伙食补助费840元、营养费756元合计61109.12元的80％即48887元，以及精神损害抚慰金40000元，以上共计88887元。遂判决：一、被告徐州医学院附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨孝玲、邓艳梅、邓君超、邓燕88887元；二、驳回原告杨孝玲、邓艳梅、邓君超、邓燕的其他诉讼请求。
上诉人徐州医学院附属医院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：一审判决已认定患者邓洪山的死亡系其自身疾病发展的自然转归，就明确了我院的医疗行为××患者的死亡之间无因果关系。虽然我院诊疗行为中存在过错，增加了患者再次手术的负担，但我院的过错行为仅限于改变手术方式未向患方家属履行书面告知义务，且改变术式的初衷正是为了最大限度的保留患者的发声功能，并在一定程度上提高了患者的生存质量，判决我院承担邓洪山再次手术80%的赔偿责任过重，赔偿被上诉人精神损失抚慰金40000元过高且有悖常理。综上所述，原判决认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院依法改判，支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人杨孝玲、邓艳梅、邓君超、邓燕答辩称：上诉人在手术过程中随意更改手术方案，没有经过患者近亲属的同意。手术方案的变更为部分切除表明手术后有癌细胞残留，其过错珮患者再次手术增加的痛苦及负担存在一定的因果关系，其原因为主要因素。一审法院依据该证据进行判决上诉人承担80%的责任并无不当，一审法院判决损害抚慰金40000元是合理的。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本案争议焦点：1、上诉人对被上诉人二次手术产生的各项费用承担80%的责任是否适当。2、上诉人赔偿被上诉人精神损害抚慰金4万元是否适当。
二审期间双方当事人均无新证据提供。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，一、对于被上诉人二次手术产生的各项费用，上诉人承担80%是否适当的问题。本案医患纠纷发生后，为查明案件事实，原审法院委托江苏省医学会对上诉人的医疗行为进行了医疗损害鉴定，根据江苏省医学会江苏医损鉴（2014）052号医疗损害鉴定意见，可以看出上诉人的医疗行为存在明显过错，且过错对与患者邓洪山再次手术增加的痛苦及负担存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素。原审法院根据江苏省医学会的鉴定意见，对于患者邓洪山二次手术产生的各项费用，酌定上诉人承担80%的责任并无不当。
二、关于上诉人赔偿被上诉人精神损害抚慰金4万元是否适当的问题。患者到医疗机构就诊，双方形成医疗服务合同关系。医疗机构及其医务人员应当严格遵照医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范等对患者进行救治。本案中，对于上诉人的医疗行为是否有过错及过错与患者的损害后果是否存在因果关系及原因力的大小，原审法院委托江苏省医学会进行了医疗损害鉴定。根据鉴定意见，首先，上诉人将术前确定的“喉全切术＋颈淋巴清扫术＋气管造瘘术”，变更为“喉部分切除术”，未及时向患方家属告知，显然侵犯了被上诉人的知情同意权，上诉人对此应承担相应的精神损害赔偿。其次，上诉人选择了不恰当的手术方式，导致了患者需要再次行“全喉切除术”，从而增加了患者的痛苦，上诉人也应承当相应的精神损害赔偿。最后，由于上诉人不恰当的变更手术方式，延误了对患者邓洪山手术治疗的最佳时机，侵害了患者对延续自身健康和提高生存可能性的期待利益，实际上侵害了患者邓洪山的人格利益，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，自然人因人格权利遭受非法侵害，可以请求精神损害赔偿。故上诉人对此也应当赔偿一定的精神损害抚慰金。综合以上因素，原审法院酌定精神损害抚慰金4万元并无不当。
综上，上诉人徐州医学院附属医院的上诉理由不能成立。一审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费789元，由上诉人徐州医学院附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 祝 杰
审 判 员 韩 军
代理审判员 周美来
二〇一五年五月十二日
书 记 员 陈 瑶