山东省潍坊市潍城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）潍城民初字第497号
原告（反诉被告）：张娜。
委托诉讼代理人：王国正。
委托诉讼代理人：王月昌。
被告（反诉原告）：潍坊市市立医院有限责任公司。
法定代表人：王世宾。
委托诉讼代理人：王国栋。
委托诉讼代理人：刘树森。
原告张娜与被告潍坊市市立医院有限责任公司（以下简称潍坊市市立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人王国正、王月昌，被告委托诉讼代理人王国正、刘树森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张娜向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付各项损失共计416500元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：2014年10月23日，原告张娜因停经41+1周入住被告处诊治，被告于10月25日对原告行剖宫产术，但由于被告在手术过程中操作不仔细、止血不彻底，导致原告失血性休克，并因为术后缺乏观察，导致原告病情恶化，进而将原告子宫切除，对原告造成了巨大的身体及精神损害。发生事故后，被告未在第一时间对原告进行救治，反而采取涂改、伪造病历等方式，掩盖被告之过错，并声称原告系因羊水栓塞、DIC导致大出血，为此原告特申请潍坊市医学会对此事故进行医疗事故鉴定，经鉴定，该鉴定书明确指出被告医院的上述过错，且认定本病例属于三级丙等医疗事故，乙方承担主要责任。另外，由于被告过错导致原告对女儿不能母乳喂养，不仅对原告之女身心健康造成影响，也额外增加了原告购买奶粉的损失，原告过错剥夺了原告以后的生育权利，给原告及其家庭造成了巨大的伤害。
被告潍坊市市立医院辩称，1、原告张娜于2014年10月23日晚到被告处就医，被告对其进行了全面检查，发现原告有××症，告诉了原告及其家属存在的风险性，原告及其丈夫王月昌也在病历上签字认可。被告进行了全面细致的医疗行为，不存在手术不仔细，止血不彻底的情况，更不存在术后欠缺观察。原告子宫切除术是××理情况而做出的，也征求了原告及其丈夫的意见，这有病历上的签字为证；2、被告从未涂改伪造病历，原告声称属于三级丙等医疗事故这不是最终结论，更不是合法依据，这只是潍坊市医学会所作出的初步结论，由于被告申请再次鉴定，此结果等待山东省医学会作出最终报告，最终报告才具有权威性和结论性，所以原告称构成三级丙等医疗事故没有合法证据支持；3、潍坊盛泰司法鉴定所鉴定意见书作出构成伤残的结论被告认为是无效的，理由为原告单方委托作出的鉴定，鉴定机构没有通知被告进行听证和质证，所以程序不合法，其不予认可，根据谁主张谁举证的原则，如原告能够证明被告有过错，其承担责任，如不能举证证明，请求驳回原告的诉讼请求。
被告潍坊市市立医院向本院提出反诉请求：1、反诉被告张娜支付反诉原告潍坊市市立医院医疗费51744.61元；2、诉讼费由反诉被告承担。事实和理由：2014年10月23日，张娜到潍坊市市立医院就医，双方形成医疗服务关系，当时张娜缴纳押金13500元，其在潍坊市市立医院住院治疗46天，共花去医疗费65245.61元，扣除已缴纳的押金13500元，尚欠51744.61元未付。
原告张娜对被告潍坊市市立医院反诉辩称，1、潍坊市市立医院的反诉与本案不属于同一法律关系，不应合并审理；2、医疗事故鉴定书已经确认潍坊市市立医院行为构成医疗事故，且承担主要责任，因此，张娜所花费医疗费应当由潍坊市市立医院自行承担。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。经质证，认定事实如下：2014年10月23日，原告张娜因停经41+1周入住被告潍坊市市立医院诊治，并于2014年10月25日2时25日经剖宫产手术分娩一女婴，原告张娜因出现产后大出血于2014年10月25日9时30分行剖腹探查并行子宫次全切手术，手术后于ICU、神经内科住院治疗，于2014年12月8日出院，住院46天，花费医疗费共计65245.61元，原告张娜分别于2014年10月24日和10月25日向被告潍坊市市立医院交纳押金共计13500元。住院期间原告张娜由其母田素珍和丈夫王月昌护理，出院后由王月昌护理。
山东省统计局公布的2015年度城镇居民人均可支配收入为31545元/年，城镇居民人均消费性支出19854元/年，城镇单位在岗职工年平均工资为52460元/年。
对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1、原告张娜提供2015年3月25日潍坊市医学会出具的医疗事故技术鉴定书，证明被告潍坊市市立医院构成三级丙等医疗事故，被告潍坊市市立医院承担主要责任。被告潍坊市市立医院对潍坊市医学会作出的鉴定结论不服，向山东省医学会提出再次鉴定申请，2015年6月29日，山东省医学会以原告张娜提起诉讼，终止了该案的医疗事故技术鉴定。故对潍坊市医学会出具的医疗事故技术鉴定书不予认定。
2、原告张娜提供由山东诚公律师事务所委托潍坊盛泰司法鉴定所作出的鉴定意见书，鉴定意见为：1、张娜之伤残构成伤残六级；2、误工时间为受伤后150日；3、护理期为60日，其中前30日贰人护理，后30日壹人护理；4、后续治疗费以实际合理支出费用审查认定；5、潍坊市市立医院对张娜诊疗期间诊疗行为存在过错，过错参与度75%为宜。被告对鉴定意见不认可并申请重新鉴定，应被告申请和本院委托，2016年8月9日，山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所[2015]临鉴字第867号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、潍坊市市立医院在对被鉴定人张娜的诊疗过程中，存在对被鉴定人病情未予足够重视、病历书写不规范、产后观察不仔细、处理不及时等过错，上述过错与被鉴定人产后失血性休克致子宫次全切、缺血缺氧性脑损害之间存在“临界型”因果关系，拟起同等作用为宜；2、被鉴定人张娜误工期限为150日；3、被鉴定人张娜护理期限为60日，2014.10.252014.12.8期间需2人护理44日，其余时间需1人护理。原告认为山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所[2015]临鉴字第867号司法鉴定意见书认定潍坊市市立医院在张娜诊疗过程中存在的过错并不全面，且认定诊疗行为存在“临界型”因果关系依据不足，经原告张娜申请，2015年11月25日，鉴定人王某依法出庭作证。原告认为造成其子宫次全切的原因并非是迟发型羊水栓塞，而是因为子宫下段切口处活动性出血，而子宫下段切口处活动性出血是因为医院对切口处理不当、缝扎不牢引起的，医院应当承担主要责任。经质询，鉴定人王某仍坚持其鉴定意见，被告申请重新鉴定，但其申请不符合重新鉴定的法定事由，未予准许。综上，对山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所[2015]临鉴字第867号司法鉴定意见书予以采信。
应被告申请和本院委托，2016年9月22日，山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所[2015]临鉴字第8671号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张娜子宫次全切术后，鉴定为九级伤残。原告认为此鉴定鉴定机构未组织双方进行听证，程序不合法，且对鉴定标准有异议，应当按照劳动能力鉴定标准确定伤残等级，并申请重新鉴定。原告未提供证据证实此鉴定意见在程序和实体上违反法律规定，也不符合重新鉴定的法定事由，故对山东大舜司法鉴定所作出的[2015]临鉴字第8671号司法鉴定意见书予以采信。被告共支付的鉴定费8200元。
3、原告张娜申请对其脑部损伤所致伤残等级及后续治疗费进行鉴定，应原告申请，山东大舜司法鉴定所作出的[2015]临鉴字第866号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人张娜脑损伤目前未遗明显肢体功能障碍，不构成伤残等级；2、被鉴定人张娜目前已达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定，即临床治疗已终结，无需后续治疗。原告支付鉴定费1600元。原、被告对鉴定意见及鉴定费单据无异议，故对山东大舜司法鉴定所作出的[2015]临鉴字第866号司法鉴定意见书予以采信，原告支付鉴定费1600元。
4、原告张娜提供商品房买卖合同、潍坊市奎文区北苑街道办事处金都社区居民委员会证明、房产证、结婚证、社保卡证明原告张娜与王月昌系城镇居民；提交田素珍户籍证明、潍坊市奎文区北苑街道办事处则尔庄社区居民委员会证明，证明田素珍系城镇居民。被告对原告提供的证据的真实性无异议，综合原告提供的证据，对张娜、王月昌、田素珍系城镇居民身份予以认定。
5、原告张娜主张的损失有：向被告交纳押金13500元、中国人民解放军第八九医院医疗费52.90元、伤残赔偿金315450元、误工费12964元、护理费8988元、住院伙食补助费1380元，住院期间及后续交通费1000元、因司法鉴定支出的交通费495.3元、潍坊盛泰司法鉴定所鉴定费9800元、山东大舜司法鉴定所鉴定费1600元、被扶养人生活费71474元、精神损害抚慰金60000元，上述损失原告主张数额为416500元。
被告对医疗费52.90元、交通费495.3元、山东大舜司法鉴定所鉴定费1600元无异议，予以认定。被告认为伤残赔偿金和精神损害抚慰金应按照九级伤残计算，被扶养人生活费不应支持。被告对医疗费押金13500元无异议，但原告还未结账，尚欠被告医疗费。
根据原告提供的证据及司法鉴定意见，本院对原告主张的损失认定如下：医疗费52.90元，伤残赔偿金126180元（31545元/年×20年×20%）、误工费12963元（86.42元/天×150天）、护理费8987.68元（86.42元/天×44天×2+86.42元/天×16天）、住院伙食补助费1380元（30元/天×46天）、司法鉴定交通费495.3元、山东大舜司法鉴定所鉴定费1600元，原告对主张的住院期间及后续治疗交通费未提供证据，酌定住院期间交通费为460元。
本院认为，本案争议的焦点为：一、被告潍坊市市立医院在对原告张娜的诊疗行为中是否存在过错；二、被告存在过错的前提下，赔偿标准及责任比例分担；三、原告应当支付被告的医疗费数额。针对第一个焦点问题，根据司法鉴定意见，被告存在对原告的病情未予足够重视、病历书写不规范、产后观察不仔细、处理不及时等过错，故被告其诊疗行为无过错的辩解，本院不予采信。针对第二个焦点问题，原告对山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所[2015]临鉴字第867号司法鉴定意见书认定的过错参与度有异议，原告主张因被告对切口处理不当、缝扎不牢造成其失血性休克和子宫次全切除，应当承担主要责任，本院通知山东大舜司法鉴定所鉴定人出庭作证，原告当庭对鉴定人进行了质询，鉴定人就原告对鉴定意见的存疑之处作出了解释，重申了鉴定意见所依据的医学理由，被告虽要求重新鉴定，因不符合重新鉴定的法定事由，本院不予准许。山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所[2015]临鉴字第867号司法鉴定意见认定被告的过错与原告产后失血性休克致子宫次全切、缺血缺氧性脑损害之间存在“临界型”因果关系，参与度范围为45%55%，结合被告过错行为对损害后果的原因力大小及其过错行为对原告身体造成的损害后果，本院酌定被告赔偿原告55％的损失。根据司法鉴定结论，原告构成九级伤残，根据此标准，伤残赔偿金应为126180元，原告主张按照六级伤残计算伤残赔偿金，无事实和法律依据，本院不予支持。被扶养人生活费的支付以原告丧失劳动能力的程度为依据，被告对原告主张被扶养人生活费的请求不予认可，原告也未能提供证据证实原告因被告的过错诊疗行为丧失劳动能力，对原告主张的被扶养人生活费的请求不予支持。原告张娜与丈夫王月昌、母亲田素珍均系城镇居民，误工费和护理费的计算应当按照每天86.42元计算，按照原告的主张，误工费为12963元、护理费为8987.68元，住院期间的交通费酌定为460元，被告对医疗费52.90元、住院伙食补助费1380元、鉴定时支出的交通费495.3元、山东大舜司法鉴定所收取的鉴定费1600元无异议。综上，原告损失共计152118.88元。根据本院确定的赔偿比例，被告应向原告支付赔偿款83665.38元。对于原告委托潍坊盛泰司法鉴定所鉴定支付的鉴定费9800元和被告重新申请鉴定支付的鉴定费8200元，综合两次鉴定意见，双方支付的鉴定费应由双方各自承担。原告因子宫次全切致使以后无法生育子女，被告的诊疗行为与原告的损害结果存在因果关系，确实给原告造成精神损害，被告应向原告支付精神损害抚慰金，根据被告的过错程度，酌情认定精神损害抚慰金数额为20000元。综上，被告应当向原告的赔偿各项损失共计103665.38元。第三个焦点问题，原告在被告处就医，双方形成医疗服务服务关系，原告应当按照约定支付医疗费，原告在被告处住院治疗期间共计花费医疗费65245.61元，鉴于此医疗费的产生与被告诊疗行为的过错存在因果关系，应参照被告诊疗行为的过错参与度予以分担，因此原告应当承担的医疗费数额为29360.52元，原告在住院期间已经向被告交纳押金13500元，被告亦认可已将此押金抵扣医疗费，故原告向被告支付的医疗费数额最终为15860.52元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）潍坊市市立医院有限责任公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）张娜各项损失及精神损害抚慰金共计103665.38元；
二、原告（反诉被告）张娜于本判决生效之日起十日内向被告（反诉原告）潍坊市市立医院有限责任公司支付医疗费15860.58元；
三、驳回原告、反诉原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7548元，由原告张娜负担5670元，被告潍坊市市立医院有限责任公司负担1878元，案件反诉费1094元，由反诉原告潍坊市市立医院有限责任公司负担755元，由反诉被告张娜负担339元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。
审 判 长 贾 乐
代理审判员 陈伟平
人民陪审员 于其和
二〇一六年十二月二十日
代书 记员 谭 丛