山西省晋城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）晋05民再18号
抗诉机关：山西省人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：郝安苗，女，1949年6月15日生，汉族。
委托诉讼代理人：原天顺，男，1948年3月19日生，汉族。
委托诉讼代理人：原留太，男，1962年2月13日生，汉族。
被申诉人（一审被告、二审上诉人）：山西省阳城县眼科医院，住所地为阳城县凤凰北路98号
法定代表人：乔乾库，该院院长。
委托诉讼代理人：郭红社，该院医务科长。
委托诉讼代理人：姚云霞，山西获泽律师事务所律师。
申诉人郝安苗因与被申诉人山西省阳城县眼科医院（以下简称阳城眼科医院）医疗损害责任纠纷一案，不服本院(2014)晋市法民终字第923号民事判决，向山西省人民检察院申诉。山西省人民检察院作出晋检民（行）监【2016】14000000020号民事抗诉书，向山西省高级人民法院提出抗诉。山西省高级人民法院于2016年10月14日作出（2016）晋民抗35号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。晋城市人民检察院检察员杨宏伟、崔茜出庭履行职务。申诉人郝安苗及其委托代理人原天顺、原留太，被申诉人阳城眼科医院的委托代理人郭红社、姚云霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
山西省人民检察院抗诉认为：一、阳城县眼科医院篡改、添加、涂抹病历的行为违反了法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定，因此该医院存在医疗过错；二、郝安苗不应承担侵权责任法规定的过失相抵的责任，原审认定郝安苗存在过错之一系其未及时封存病历，但该行为系事后行为，与其人身损害结果的发生无关联性；过错之二为其自身所患疾病存在转变严重的可能，但这是对其病情发展事实状态的主观推断，即使该推断成立，也不能将此归于郝安苗之行为过错。综上，该院认为本案原一、二审判决适用法律有误，向山西省高级人民法院提出抗诉。
郝安苗于2015年9月21日向晋城市人民检察院申诉请求：1、撤销原审判决，判处阳城县眼科医院赔偿其损失共118790元（未列明包括的项目）；2、判处阳城县眼科医院对其眼伤的后期治疗承担责任。理由为：阳城县眼科医院违法篡改病历应承担全部责任。
山西省阳城县眼科医院辩称：1、该院即使病历存在涂改部分，也与郝安苗的伤情之间没有因果关系；2、郝安苗在手术后没有随诊，只复查两次，且去多家医院就诊；3、医疗事故技术鉴定书能够说明郝安苗的病情有加重的可能；4、郝安苗没有及时提出封存病历，因此其对自身的伤残结果存在过错。
阳城县人民法院一审认定事实：郝安苗于2012年11月6日因双眼视物不清住入被告阳城眼科医院治疗，诊断为：左眼慢性闭角型青光眼、左眼视神经萎缩，双眼老年性白内障（进行中）。逐药物控制眼压，拟行手术治疗。2012年11月7日该院医师刘素梅经原告家属原天顺同意，于11月8日为原告实施了左眼小梁切除术。术后11月11日原告感到不适疼痛，科主任查房见左眼角膜轻度水肿、前房浅、测眼压，右眼14毫米汞柱、左眼11毫米汞柱，指示给予20%的甘露醇注射液250ml+地塞米松5mg快速静滴，阿托品眼膏滴眼。11月17日出院，原告共住院11天，支付医疗费3844.12元（农保已报销2391.38元）。出院医嘱注意事项：局部点眼，一周复查，不适随诊。出院诊断与入院诊断一致。出院后原告分别于11月21日、28日到被告处进行复查，该院医师刘素梅开处方后，原告带药自行回家治疗。2012年12月3日原告住入晋城市眼科医院行二次手术，于2012年12月28日出院，诊断为：左青光眼术后，左巩膜葡萄肿，右白内障。住院25天，支付医疗费5016.25元。后原告又到阳城县阳光眼科医院和晋城市人民医院诊治用药。
一审另查明，原告在晋城市眼科医院住院期间，其家属曾向被告阳城眼科医院反映原告病情不好并要求复印病历，但均未得到回复。原告家属向阳城县卫生局和晋城市卫生局申诉，也未能解决。2013年1月28日，经原告申请阳城县卫生局委托晋城市医疗事故鉴定委员会对原告与被告医院之间医患纠纷进行医疗事故技术鉴定，鉴定中原告提供被告为其复印的病历为37页，被告阳城眼科医院提供的病历为40页。晋城市医学会于2013年3月22日作出分析意见：医方门诊病历书写不完整，但与第一次手术并发症无关，结论为：不构成医疗事故。此次鉴定原告支付鉴定费2500元。后原告不服，通过晋城市卫生局又向山西省医疗事故技术鉴定工作办公室申请重新鉴定，在鉴定期间原告以被告阳城眼科医院书写的病历中有伪造、篡改、涂抹、添加等情况且比原告复印的病历多出了3页为由，终止了该次医疗事故技术鉴定，导致省医学会未能鉴定。后原告将被告阳城眼科医院起诉至法院，并申请对被告书写的病历资料中有“伪造、篡改、涂抹”进行司法鉴定，阳城县人民法院在省医学会调取了全部案件材料后通过晋城市中级人民法院、山西省高级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，鉴定意见中第二项载明：首页病程中第2页倒数第7行左眼原为27改为25；第三项载明:第3页第7行有涂改，第9行的“2﹒左眼视神经萎缩”的同一行前者有荧光反应，系添加，第23行“等状视野有光感消失的可能”字迹无荧光反应“同一行其他字迹有荧光，系不是一次书写形成”，第25行“不排除”有添加，第4页第一行“恶性青光眼不能排除“不是一次形成，第2行“不能排除”有覆盖；第四项载明：医患谈话记录中第14行左眼眼压42改为43，第18行“若急需二次手术恶性青光眼不能排除，等状视野有光感消失的可能”字迹与同行字迹反应不同，系添加。原告支付鉴定费10000元。原告又申请对其左眼进行伤残等级鉴定，原审法院通过晋城市中级人民法院委托山西金诚司法鉴定中心于2014年3月6日作出鉴定意见：一、原告矫正视力：右眼视力≥0.8，左眼无光感，构成七级伤残。二、原告左眼胀痛伴左侧偏头痛，建议药物或手术方法控制眼压，减轻症状。尽量避免左眼球摘除。原告支付鉴定检查费102.5元、鉴定费2300元。2013年12月12日，被告阳城眼科医院申请进行医疗过错责任鉴定，但原被告于2014年3月17日在山西省高级人民法院选择鉴定机构时，原告以被告书写的病历中有“伪造、篡改、涂抹、添加”为由，不同意该次司法鉴定。
阳城县人民法院一审认定，原告的损失为：医疗费除去已报销的部分剩余6885.89元及三次鉴定费14800元，有相关票据证实，予以确认。护理费为2494.80元（36天×69.3元∕天），住院伙食补助费为1800元（36天×50元∕天），营养费为720元（36天×20元∕天）。残疾赔偿金为43224.88元，交通费为2897元，住宿费为1561元，邮政特快专递费83元，复印费酌定为300元。原告主张的误工费、被扶养人生活费，因原告已63周岁，超过了法定退休年龄，其已丧失了劳动能力，自身并无收入来源也不符合抚养人的条件，不予支持。原告主张的代理费、餐饮费不符合法律规定，于法无据，不予支持。以上原告的损失确认为73766.57元。对原告主张的精神损害抚慰金，结合案件实际情况，综合考虑原被告的过错程度，酌情确定为20000元。本案中医患双方发生争议后，被告阳城眼科医院没有在医患双方均在场的情况下对患者的病历资料进行封存。在患者要求复印病历资料时，被告阳城眼科医院拒绝提供病历资料。后原告通过阳城县卫生局复印的病历资料明显比被告阳城眼科医院提供的原始病历少了3页。诉讼中，经鉴定该病历资料存在部分篡改、添加、涂抹的情况。由于被告阳城眼科医院提供的病历资料的真实性不能确认，致使医疗过错责任鉴定没有依据。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，鉴于被告阳城眼科医院不能举证证明其医疗行为不存在过错，其对原告的损失应当承担相应的责任。此外，因病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的记录和总结，真实性和完整性是其本质要求。《医疗事故处理条例》第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范。依据上述行政法规的规定，被告阳城眼科医院篡改、添加、涂抹病历的行为违反了法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定，可推定被告阳城眼科医院存在医疗过错。综合本案的原因力和过错大小，该院酌情确定被告阳城眼科医院对原告的经济损失承担50%的赔偿责任。原告之伤情经鉴定构成七级伤残，其在身体和精神上均遭受了巨大的痛苦，被告阳城眼科医院应依法给予原告一定的精神损害抚慰金。原告在被告阳城眼科医院治疗出院时医嘱记载不适随诊，但原告出院后到被告阳城眼科医院复查过两次后即前往多家医院就诊。原告在与被告阳城眼科医院发生争议时，未及时向医院和主管单位申请封存病历资料，且自己本身所患疾病存在转变严重的可能，应当减轻被告的责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，遂判决：一、被告山西省阳城县眼科医院在本判决生效之日起10日内赔偿原告郝安苗各项经济损失36883.29元。二、被告山西省阳城县眼科医院在本判决生效之日起10日内赔偿原告郝安苗精神损害抚慰金20000元。案件受理费1200元，由被告山西省阳城县眼科医院负担。
郝安苗、阳城眼科医院均不服一审判决，先后向本院提出上诉。郝安苗的上诉理由为：原审判决阳城眼科医院对上诉人郝安苗的经济损失承担50%的赔偿责任，显然错误，应由其承担全部赔偿责任。原审未认定误工费错误。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。阳城眼科医院的上诉理由为：原审未追加必要共同诉讼当事人即晋城市眼科医院参加诉讼存在程序错误。原审认定上诉人存在过错缺乏事实和法律依据。鉴定中认定的添加部分均属于细枝末节上的修改，系形式瑕疵，根本不影响病历资料的真实性。原审认定郝安苗的医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等各项损失明显超出法定范围。请求二审法院撤销原判，依法改判。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院二审认为，一、关于赔偿责任的承担及比例问题。病历资料在医疗纠纷中是非常重要的证据，也是认定医疗机构是否存在过错以及因果关系是否成立的重要依据。诉讼中，经鉴定病历资料存在部分篡改、添加、涂抹的情况，由于上诉人阳城眼科医院提供的病历资料真实性无法确认，致使本案医疗过错责任鉴定缺乏依据，原审据此推定上诉人阳城眼科医院存在医疗过错，进而判决由其承担赔偿责任并无不当。上诉人郝安苗在与上诉人阳城眼科医院发生争议时，未及时向医院和主管单位申请封存病历资料，同时自身所患疾病存在转变严重的可能，原审据此减轻上诉人阳城眼科医院的责任亦无不当。综上，原审认定双方各自承担50%的责任比例适当。二、关于上诉人郝安苗的损失数额问题。上诉人郝安苗遭受的经济损失包括医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、复印费、残疾赔偿金等项目，原审也认定适当。另外原审考虑案件实际情况及各种因素，在损失范围外另行酌情确定精神损害抚慰金为20000元并无不妥。三、关于原审程序问题。阳城眼科医院主张原审未追加晋城市眼科医院为当事人，属程序违法。但郝安苗认为晋城市眼科医院不是侵权人不需要追加，阳城眼科医院亦未举证证明晋城市眼科医院存在医疗过错，且医疗过错与上诉人郝安苗的损害之间存在因果关系，故原审程序合法。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由阳城县眼科医院承担1222元，由郝安苗承担328元。
本案再审查明事实部分与原一、二审查明事实一致，依法予以确定。
本院认为，本案主要焦点为：原一、二审确定的阳城县眼科医院赔偿郝安苗50%的损失责任比例是否适当。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和第五十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，经鉴定阳城眼科医院提供的病历资料存在篡改、添加、涂抹的情况，该院存在过错，应当就郝安苗的人身损害后果承担赔偿责任。阳城眼科医院所提郝安苗存在过错，应依法减轻其相应责任的理由有三：其一、郝安苗未及时向医院和主管单位申请封存病历资料；其二、郝安苗自身所患疾病存在转变严重的可能；其三、郝安苗未遵医嘱，及时于手术后来该院复诊。对此，本院认为：第一，参考国家卫生计生委、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》（2013年版）中第五章病历的封存与启封的规定，医疗机构和患者均有权申请封存病历，本案原审将申请封存病历作为患者的义务，将未及时申请封存病历作为其有过错的理由之一，显然不当；且保证病历资料的真实、完整是医疗机构的法定义务，病历出现不真实、不完整情况，与患者是否及时申请病历封存无必然因果关系，不能将患者未及时封存病历行为认定为其存在过错；另外该申请封存病历系手术后行为，与其人身损害结果的发生或扩大无关联性。第二，郝安苗自身所患疾病是否存在转变严重的可能，系对郝安苗病情发展事实状态的主观推断，即便病情发展也不能将此归因于郝安苗存在过错。第三，阳城眼科医院认可郝安苗于术后来该院复诊过二次，但郝安苗的症状并未因复诊而好转，其前往其他医院就诊系人之常情，且复诊仍为术后行为，与其人身损害结果的发生无因果关系，不能以此认定郝安苗存在过错。
综上，检察机关抗诉理由成立，原审认定郝安苗存在过错的理由不当，阳城眼科医院所提理由均不能成立，本院依法不予支持，阳城眼科医院应对郝安苗的损失承担全部赔偿责任。本案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销本院(2014)晋市法民终字第923号民事判决；
二、维持阳城县人民法院（2013）阳民初字第1089号民事判决第二项；
三、撤销阳城县人民法院（2013）阳民初字第1089号民事判决第一项；
四、山西省阳城县眼科医院在本判决生效之日起30日内赔偿郝安苗各项经济损失为73766.57元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1200元，按阳城县人民法院（2013）阳民初字第1089号民事判决确定的负担；二审案件受理费1550元，由被申诉人阳城县眼科医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李凌云
审 判 员 祁 俊
代理审判员 李 然
二〇一七年五月三日
书 记 员 ＸＸ霞