上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终8674号
上诉人(原审原告)：富钟星，女，1948年10月6日出生，汉族，住上海市。
委托诉讼代理人：卢小青，上海众华律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：上海海江医院，住所地上海市。
法定代表人：林瑞棋，董事长。
上诉人富钟星因与被上诉人上海海江医院医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2016)沪0109民初8351号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人富钟星及其委托诉讼代理人卢小青到庭参加诉讼。被上诉人上海海江医院经本院合法传唤未到庭参加诉讼，依法缺席审理。本案现已审理终结。
上诉人富钟星上诉请求：撤销原审判决，改判支持其原审全部诉请。事实和理由：富钟星因医疗事故造成鼻咽部粘连形成囊袋，长期流脓流血，致局部炎症引发全身炎症。关于治疗胃炎的费用，从病历上反映，明确富钟星患有胃炎的时间为2014年11月20日，该疾病与粘液长期下流有直接的关系，不可能因身体其他疾病引起，(2013)虹民四(民)初字第856号民事判决对富钟星治疗消化道疾病的费用亦予以了支持。关于在北京治疗的费用，富钟星经上海医院医生的推荐，为寻求解决后遗症的治疗方案，方至北京医院进行相关咨询和检查，但医疗的最终结果非富钟星所能预期。关于克拉霉素的使用，药品说明书规定的用法用量为一日两次，一次一片。富钟星根据其身体的不同状况按医嘱用药；关于因血小板减少而开具的药物，长期服用克拉霉素可能引发血小板减少，而使用克拉霉素又与医疗事故有直接的因果关系。关于治疗鼻炎、鼻窦炎的费用，富钟星术前偶发鼻炎，目前严重的鼻炎为组织粘连引起。关于进行PET/CT的检查费用，富钟星术后长期依赖纸巾，而长期使用纸巾所引起灰尘的吸入与体内炎症结合导致了肺结核。关于住宿费，系在北京治疗期间发生的住宿费用。关于住院伙食补助费，每天20元的标准过低。关于陪护费，富钟星系患病的残疾老人，外出就医需要有人陪护。关于交通费，大部分在北京治疗期间发生，其他为市内就医的交通费用。关于律师费，原审酌定的数额过低。
被上诉人上海海江医院未到庭，亦未发表答辩意见。
富钟星向一审法院起诉请求：要求上海海江医院赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)58,408.99元、住院伙食补助费520元，陪护费10,922.09元、交通费9,719元、住宿费1,275元及律师费5,000元。
一审法院认定事实：2008年12月19日，富钟星因打鼾伴憋气数年前往上海海江医院就诊，门诊诊断“阻塞性睡眠呼吸暂停综合症”。次日，富钟星在上海海江医院行微创腭咽、悬雍垂成形术、扁桃体切除术。富钟星术后因咽喉部不适在上海海江医院门诊随访。2009年11月20日，富钟星因咽部不适近一年在中国人民解放军第411医院行电子喉镜检查，显示：咽部慢性粘膜充血，舌根部淋巴结组织增生，咽腔术后疤痕挛缩，咽峡狭窄明显。诊断：慢性咽炎。2009年12月1日，富钟星在上海市第一人民医院分院门诊行耳鼻咽喉科内窥镜检查，显示：左侧软腭疤痕增生，可见囊袋形成。2009年12月30日，富钟星在上海市第九人民医院门诊，据门诊病历记载：检查：“口内见咽腔术后改变，腭垂形态消失，咽侧翼见疤痕组织，局部挛缩明显，软腭与咽后壁距离较近，局部粘膜光洁，无红肿”。考虑咽部等离子术后疤痕挛缩，建议观察随访。2010年5月25日，富钟星自觉呼吸急促前往上海市第一人民医院分院就诊，检查：“双侧咽腭弓疤痕挛缩，前后间隙0.5cm,左右1.2cm”。考虑咽腭弓疤痕收缩，建议观察随访。2010年6月1日，富钟星在上海市第六人民医院耳鼻咽喉科就诊，据病历记载：检查：鼻腔正常，软腭与后、侧方略狭窄，建议查鼻咽喉镜。2010年9月20日，富钟星在上海市第一人民医院分院行内窥镜检查，显示：舌根部淋巴滤泡增生，会厌舌面光滑，声带未见明显异常，咽鼻通道狭窄。诊断：慢性咽炎、咽喉通道狭窄。
2010年8月，富钟星以医疗损害赔偿纠纷为由向一审法院起诉要求上海海江医院赔偿。2011年4月8日，上海市医学会出具沪医鉴[2011]1041号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：1、本病例在术前没有实施多导睡眠监测检查，故无法提供确诊为OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症)的依据，医方存在诊断上的过失行为。2、依据现有送鉴病历资料，医方缺乏履行术前告知程序的相关记载，没有术前常规和手术操作记录，故手术操作程序上违反现行诊疗规范。3、患者因手术出现的不良后果与医方上述医疗过失行为有直接的因果关系。4、患者术后有鼻咽通道狭窄，目前存在轻度功能障碍的后遗症，且不易为今后治疗所恢复，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。结论为：富钟星与上海海江医院医疗争议构成医疗事故，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。
2011年11月15日，一审法院作出(2010)虹民一(民)初字第4272号民事判决：上海海江医院赔偿富钟星医疗费4,283.46元、护理费3,600元、营养费1,800元、交通费700元、残疾生活补助费104,400元、纸巾费3,000元、精神损害抚慰金20,880元。一审判决后富钟星不服，提起上诉。2012年3月23日，本院作出(2012)沪二中民一(民)终字第9号民事判决，维持原判。2012年5月，富钟星申请再审。2012年8月15日，上海市高级人民法院作出(2012)沪高民一(民)申字第623号民事裁定，驳回富钟星的再审申请。
2012年11月，富钟星继续以其需要长期的后续治疗及护理为由要求上海海江医院赔偿。2013年5月8日，一审法院作出(2013)虹民四(民)初字第856号民事判决：上海海江医院赔偿富钟星自2011年11月起至判决日止的医疗费、护理费、营养费、交通费14,303.91元；赔偿富钟星呼吸机费、鉴定费、律师代理费13,800元。一审判决后富钟星不服，提起上诉。2013年7月12日，本院作出(2013)沪二中民一(民)终字第1196号民事判决，维持原判。2013年10月，富钟星申请再审。2014年2月13日，上海市高级人民法院作出(2013)沪高民一(民)申字第1806号民事裁定，驳回富钟星的再审申请。
2014年5月，富钟星继续以其需要长期的后续治疗及护理为由要求上海海江医院赔偿，其中富钟星主张的医疗费期间为2013年5月16日起至2014年8月26日止。2014年10月30日，一审法院作出(2014)虹民四(民)初字第1216号民事判决：上海海江医院赔偿富钟星医疗费9,704.06元、交通费2,000元、纸巾费2,400元、律师费2,000元。一审判决后富钟星不服，提起上诉。2015年1月22日，本院作出(2014)沪二中民一(民)终字第2744号民事判决，维持原判。2015年5月，富钟星申请再审。2016年5月25日，上海市高级人民法院作出(2015)沪高民一(民)申字第991号民事裁定，驳回富钟星的再审申请。
富钟星术后在多家医院长期随访至今，本案所涉就诊科室主要为血液科、内科、心内科、胸外科、肺科(结核特需)、消化科、耳鼻喉科。其中，富钟星术后持续在不同医院的耳鼻喉科开克拉霉素至今，开药的频率为每月1-4次。
2015年2月10日，富钟星至上海市第六人民医院耳鼻咽喉科就诊，门诊诊断为咽狭窄、腭部疤痕组织、腭咽区手术后瘢痕、左侧慢性鼻窦炎，被收入院，因富钟星全身情况暂不适合手术，于2015年2月17日出院。2015年12月8日，富钟星因“发现血小板降低一年余”在上海市第一人民医院血液科入院，于2015年12月14出院。2016年1月4日，富钟星至上海市肺科医院结核科就诊，因右肺结节影待查被收入院，于2016年1月11日出院。2016年3月24日，富钟星因“发现血小板降低一年半”在上海市第一人民医院血液科入院，于2016年3月30日出院。
2015年9月9日、9月11日，富钟星至中国人民解放军总医院耳鼻喉科就诊。2015年9月11日、9月17日，富钟星至北京同仁医院就诊。2016年5月4日，富钟星至北京清华长庚医院耳鼻喉科就诊。现富钟星诉至一审法院，如上所请。
一审另查明，富钟星为本案聘请律师，支付律师费5,000元。
一审法院认为，前案业已生效的民事判决确定上海海江医院对富钟星的医疗行为构成医疗事故，依法应承担相应的民事损害赔偿责任；并且上海市医学会鉴定意见已明确富钟星术后有鼻咽通道狭窄，存在轻度功能障碍的后遗症，且不易为今后治疗所恢复，可能存在一般医疗依赖等，据此，富钟星起诉要求上海海江医院赔偿新产生的与治疗有关的合理费用，于法有据，可予支持。本案的争议焦点为赔偿范围的确定。
一、医疗费。上海市医学会鉴定意见已明确富钟星术后有鼻咽通道狭窄，存在轻度功能障碍的后遗症，可能存在一般医疗依赖。则本案富钟星的治疗若与医疗事故的后遗症有关，且在必要合理范围内，产生的相关医疗费可予支持。现根据富钟星就诊情况及双方诉辩称意见具体分述如下：
第一，富钟星在血液科、内科、心内科、胸外科、肺科(结核特需)及消化科就诊及住院发生的医疗费。富钟星主张其血小板减少、肝功能异常、肺部及心率异常均系因医疗事故的后遗症需长期服药及使用纸巾所致，且电视节目上专家亦如此介绍。上述症状及富钟星所患的慢性胃炎均可能产生于各种人群，病因复杂，现富钟星未提供任何有效证据证明其上述症状与医疗事故的关联性，仅凭其所谓的电视节目的专家介绍无法确认富钟星上述症状的成因，故对富钟星的上述主张不予采纳，富钟星在上述科室就诊及住院的相应医疗费与医疗事故缺乏关联性，依法不予支持。
第二，富钟星至北京治疗发生的医疗费。富钟星多次至北京的多家医院就诊，但并未提供上海医院的转诊单或建议书，且上海与北京医院就同类疾病的治疗水平相当，故富钟星无法证明其至北京治疗的合理性和必要性，相应医疗费不予支持。
第三，富钟星在上海医院耳鼻喉科门诊就诊发生的医疗费。首先，富钟星在耳鼻喉科就诊的次数极其频繁，每月均就诊2-5次之多，根据其术后后遗症状显然已超过正常的就诊次数，富钟星长年在多家医院开克拉霉素，其开药的频率和使用剂量，已经远超该药物正常的疗程和总剂量。富钟星未能提供证据证明到多家医院就诊及频繁长期地使用抗生素药物是合理必须的，故将根据富钟星提供的病史材料，结合治疗与医疗事故的关联性及合理必要性，对富钟星在上海医院耳鼻喉科门诊就诊发生的医疗费予以酌定。其次，根据富钟星的病史材料显示，富钟星除术后遗咽喉通道狭窄、腭部疤痕组织、腭咽区手术后瘢痕外，其自身患有鼻炎、鼻窦炎，故富钟星治疗鼻炎、鼻窦炎系其对自身疾患的治疗，相应医疗费不予支持。
第四，富钟星2015年2月10日-17日在上海市第六人民医院的住院费用。根据其出院小结上记载的治疗内容及治疗目的，确认该次住院与医疗事故的关联性，但医院在富钟星出院时因其血小板减少、肝功能异常等所开的药物与医疗事故后遗症的治疗无关，应当将相应药物等价格予以酌减。
第五，其他。富钟星提供的部分医疗费收据无对应的病史材料，无法判断就诊与医疗事故的关联性，故无病史材料的医疗费收据不予采纳。另，富钟星2016年4月14日在411医院因“右肺结节待查”进行PET/CT全身检查的医疗费7,000元，亦与医疗事故后遗症缺乏关联，不予支持。
二、住院伙食补助费。按照20元/天的标准，富钟星2015年2月10日14时34分至2月17日13时在上海市第六人民医院的住院天数为7天，故住院伙食补助费确定为140元。
三、住宿费：富钟星至外地治疗的住宿费不予支持，理由已在前阐述，不再赘述。
四、陪护费：富钟星主张其丈夫及保姆陪护，但富钟星多为门诊随访，其身体状况尚未达到生活难以自理的状况，且富钟星未能提供聘请保姆的证据且其丈夫已退休，故富钟星陪护费的请求缺乏事实和法律依据，不予支持。
五、交通费：富钟星为治疗，确有交通费用支出，结合富钟星的身体状况、必要就医次数和距离等因素，本案交通费酌定为400元。
六、律师费：根据本案案情，结合律师收取代理费的相关规定，酌情确定为1,000元。
综上，判决：一、自本判决生效之日起十日内，上海海江医院赔偿富钟星医疗费7,000元、住院伙食补助费140元、交通费400元、律师费1,000元，共计8,540元；二、驳回富钟星的其余诉讼请求。
二审中，富钟星提交了三组新证据，第一组证据是证明二份，证明富钟星术后聘请案外人进行护理；第二组证据是克拉霉素说明书，证明富钟星没有进行恶意治疗；第三组证据是术前的连续病历材料，证明富钟星在医疗事故之前没有鼻炎，身体很健康。上海海江医院未到庭就上述新证据进行质证。
本院认为，对于医疗事故所致的后遗症，富钟星可能存在一般医疗依赖的事实，已为上海市医学会的鉴定意见所确认。因此，富钟星因后续医疗而支出的合理费用，只要是为治疗后遗症所需或者与医疗事故有因果关系的，上海海江医院应承担全部赔偿责任。但就富钟星在本案中主张的后续医疗费，首先，大部分医疗开支非为治疗鼻咽通道狭窄的后遗症所发生，在富钟星未能充分证明该部分医疗费用与医疗事故之间存在因果关系的情况下，应排除在赔偿范围之外。其次，对于富钟星在北京发生的医疗费用，因北京与上海两地的医疗水平相当，且富钟星居住于本市，故在法律上实无赴京医疗的必要性和合理性，对该部分医疗费用，本院亦难以支持。最后，对于富钟星治疗鼻咽后遗症的相关费用，无论从就医的次数还是开药(克拉霉素)频率和剂量，都超出了可预见的正常范围，故不能全部得以支持。一审法院对本案后续医疗费的认定，合情合理，本院予以确认。至于富钟星因后续医疗所涉及的其他合理费用，一审法院酌定的数额亦在合理范围之内。富钟星就本案损失范围所提之异议，依据不足，本院不予采纳。
综上所述，富钟星的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上海海江医院经本院合法传唤拒不到庭参加诉讼，视为放弃诉讼权利并应承担相应的法律后果。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十四条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币1,680.54元，由上诉人富钟星负担。因富钟星经济困难，经其申请，本院准予免缴。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 李 乾
二〇一六年十二月三十日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。