湖北省鹤峰县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂鹤峰民初字第00187号
原告姜求安，农民。
委托代理人（特别授权）姜彩霞，女，1971年6月12日，汉族。系鹤峰县走马镇芭蕉村村民委员会推荐人员。
委托代理人（特别授权）姜彩虹，女，1981年12月10日，汉族，无业。系原告之女。
被告鹤峰县中心医院，地址：鹤峰县容美镇城墙路18号，组织机构代码：42216003-9。
法定代表人骆渊海，该院院长。
委托代理人（特别授权）雷红丽。
委托代理人（一般代理）崔仕周，湖北立鹤律师事务所律师。
原告姜求安诉被告鹤峰县中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月19日立案受理，依法由审判员陈谦担任审判长，与审判员于素芬、人民陪审员杨友懿组成合议庭，于2015年5月14日公开开庭进行了审理。原告姜求安及其委托代理人姜彩霞、姜彩虹，被告鹤峰县中心医院的委托代理人雷红丽、崔仕周到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告姜求安诉称：2014年10月1日上午11时左右，原告干活时左上肢被摔伤，伤后送鹤峰县走马镇中心卫生院包扎固定，当日下午16时20分原告入住被告鹤峰县中心医院治疗，经检查处理后肿胀疼痛仍无法减轻，10月2日18时，原告被送往恩施州中心医院住院治疗，住院期间，恩施州中心医院为原告左上肢做了开放性截肢术。原告认为被告漏诊、误诊，耽误最佳治疗时间是导致其截肢的直接原因，因此，向恩施州医学会申请医学鉴定，鉴定结论为：本事故属于三级丙等医疗事故，鹤峰县中心医院承担主要责任。这次医疗事故，被告给原告造成了严重的经济损失，在精神上造成了严重创伤，被告应给原告赔偿损失738679元，其中，医疗费51945元，住院伙食补助费2960元（37天，每天80元），护理费12900元（129天，每天100元），误工费13674元（129天，每天106元），残疾赔偿金277500元（39年，每年15750元），被扶养人姜甫贤生活费15750元（5年），被扶养人王三秀生活费15750元（5年），后期护理费94500元，医疗事故技术鉴定费2000元，司法鉴定费1680元，假肢安装费（残疾辅助器具费）200000元，陪床费370元（37天，每天10元），精神损害抚慰金47250元，因申请鉴定及诉讼支出的差旅费2400元，并由被告承担本案诉讼费用。
原告为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：
一、恩施自治州医学会恩施州医鉴（2014）26号医疗事故技术鉴定书，证明原告致残是被告行为造成，本次医疗事故，被告应承担主要责任。
二、恩施自治州鸿翔司法鉴定中心州鸿翔司鉴（2015）法医临床鉴字第127号司法鉴定意见书，证明被告的医疗行为使原告致残，且伤残等级为五级。
三、常驻人口登记卡三份，证明原告及被扶养人身份信息。
四、鹤峰县走马镇芭蕉村、走马镇人民政府、走马派出所出具的证明一份，证明原告受伤前在走马集镇居住10余年，其收入来源于集镇。
五、交通、工伤、伤害、意外等人身损害事故伤残人员假肢诊断证明书，证明原告假肢装配价格57890元，每五年更换一次，另每年维修费为5%。
六、恩施州医学会医疗事故鉴定费票据一张，金额2000元，证明原告支付鉴定费2000元。
七、恩施自治州鸿翔司法鉴定中心鉴定服务费票据一张，金额1680元，证明原告支付鉴定服务费1680元。
八、湖北省医疗单位住院收费票据复印件一张，金额51945.28元，证明原告住院期间，支付医疗费51945.28元。
被告鹤峰县中心医院辩称：原告在起诉时其诉讼请求是笼统的数字，没有具体明细数额，关于具体赔偿项目和计算标准，应以法院查实的为准，原告计算的数额是不准确的。医院作为医疗机构，责任大小，恩施州医学会已经作出鉴定，由医院承担主要责任，不是全部责任。原告请求的数额，被告不应全部承担。应按照医学会鉴定结论，被告承担原告损失的60%-70%，是公平合理的。对于双方责任比例的划分应基于庭审查明的事实和证据。对恩施州医学会医疗事故鉴定被告承担主要责任的鉴定意见，被告没有异议。原告应考虑自身疾病的状况，其自身受伤严重，不截肢的机率相当小，治疗中还受治疗时间和当地医疗条件的影响。关于赔偿标准，原告应按照农业人口标准计算。根据最高人民法院的复函，按照城镇人口标准计算应符合两个条件：居住在城镇，主要收入来源于城镇。城镇是否包括乡镇，按照国务院有关规定，应是市建镇范围之内的，乡镇一级的不属于城镇范围，不能按城镇人口对待。原告没有证据证明其在走马集镇居住生活。关于损失计算范围，医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费都是原告受伤后为治疗原发疾病所产生的费用，不在本案因医患纠纷造成的损失范围内。医院仅对被告截肢的后果承担责任，对于原告的受伤治疗相关费用不承担责任。
被告为支持其抗辩理由，向本院提交了恩施自治州医学会恩施州医鉴（2014）26号医疗事故技术鉴定书，证明原告的截肢，医院承担主要责任而不是全部责任，且不应对原告的其他治疗费用承担责任。
经庭审质证，被告鹤峰县中心医院对原告提交的证据一没有异议，证据二有异议，认为该证据超过了举证期限，且该鉴定意见书为复印件，不能说明其来源的，不能作为证据使用，且该鉴定不具有必要性。已经申请了医疗事故鉴定，且双方都没有异议，不需要再进行伤残等级鉴定。这份鉴定同时还鉴定了护理依赖程度，护理依赖是在没有安装假肢的基础上的。原告安装了假肢，就不需要三级护理依赖。关于护理，应当按照安装假肢之后的情况确定。该鉴定不能作为认定本案事实的依据采信。证据三真实性没有异议，原告及被扶养人为农村人口。证据四不符合证据的形式要件，不具有合法性、真实性，应当由单位就自己清楚的情况分别出具证明，并由经办人签字。原告是否在走马集镇居住生活，应有房屋产权证书或房屋租赁合同，或由派出所出具的暂住证等证实。原告是否在走马集镇以做生意为业，应有劳动合同或工资花名册、营业执照、税务发票等证实。该证明不能作为本案证据采信，不能证实原告赔偿标准应按城镇标准计算。证据五有异议，认为该证明不是在举证期限内提交的，且为复印件，其内容不完整，不清晰，出具证明的单位和经办人都不清楚。原告有无必要安装假肢，应由正规的民政部门批准的经营假肢的企业出具证明，或由相关部门公示。该证据不具有合理性，假肢装配价格57890元不合理，价格过高，且该证明的出具单位不是具有相关资质的企业。应当依照当地安装假肢的一般情况来确定。证据六没有异议。证据七有异议，认为伤残等级鉴定是没有必要的，该鉴定费是不必要支出的。证据八有异议，认为不是在举证期限内提交的，且该证据为复印件，是否真实不清楚，该住院费发票是原告住院治疗原发疾病的费用，不在医疗事故损失的赔偿范围内。医学会医疗事故技术鉴定书中关于因果关系的分析中提到，医院的医疗过错与患者的截肢是有因果关系，但治疗原发病费用不在截肢的损害赔偿范围之内。医院只对原告截肢的费用支出承担责任。原告对于被告提交的医疗事故技术鉴定书真实性没有异议，认为医院应承担95%的责任。
对于本案证据，本院认定如下：对于原告提交的证据一、三及被告提交的证据，对方当事人没有异议，本院予以采信。对于原告提交的证据二、四、六、七、八，被告虽辩解其不是举证期限内提交的证据，但经本院审查，证据具有真实性，且证据间能相互印证，作为本案证据予以采信。对于原告提交的证据五，被告提出异议，且其真实性无法核实，无法证明原告已经实际安装了假肢，对于该份证据本院不予采信。
为查明案情，本院依法调取了鹤峰县新型农村合作医疗住院医疗费结算单，原、被告对于该结算单均没有异议。
经审理查明：2014年10月1日上午11时左右，原告干活时左上肢摔伤，伤后送鹤峰县走马镇中心卫生院包扎固定，当日16时20分原告被送往被告鹤峰县中心医院诊治，支付医疗费1084.32元。10月2日18时，原告被送往恩施州中心医院住院治疗，10月10日，恩施州中心医院为原告左上肢做了开放性截肢术，11月6日出院，支付医疗费51945.28元。原告认为被告漏诊、误诊，耽误最佳治疗时间是导致其截肢的直接原因，因此，向恩施自治州医学会申请医学鉴定，支付鉴定费2000元，2014年12月22日恩施自治州医学会作出恩施州医鉴（2014）26号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本事故属于三级丙等医疗事故，被告鹤峰县中心医院承担主要责任。2015年2月11日原告申请恩施自治州鸿翔司法鉴定中心进行伤残程度及护理依赖程度评定，并支付鉴定费1680元，该中心作出州鸿翔司鉴（2015）法医临床鉴字第127号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人姜求安伤残程度为五级。2、被鉴定人姜求安护理依赖程度为三级护理依赖。事后，双方协商未果，原告诉至本院。
另查明，原告姜求安在鹤峰县走马集镇租房居住多年，并在集镇以从事小本生意为生。原告在恩施州中心医院住院医疗费用51945.28元已通过鹤峰县新型农村合作医疗核销9782元，其自付部分实为42163.28元。原告现有兄弟姐妹四人，父亲姜贤甫，1923年4月10日出生，母亲王三秀，1923年8月12日出生，均为农业户口，且均已丧失劳动能力。
本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动过程中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于恩施州医鉴（2014）26号医疗事故技术鉴定书双方当事人都没有异议，其鉴定结论为：本医疗事故属于三级丙等医疗事故，鹤峰县中心医院承担主要责任。可作为本案划分责任的依据，鉴于司法实践中，对于主要责任承担的比例一般均在60%-90%范围之间，其间的具体比例，根据个案实际情况予以确定。鹤峰县中心医院在对患者诊断上存在漏诊，漏诊了血管神经损伤。观察病情不仔细、不及时，导致第二天才发现血管神经损伤而转上级医院，延误了最佳救治时间，其行为存在过错，与导致患者截肢存在必然的因果联系，应承担本案的主要责任，患者左上肢开放性骨折合并血管神经损伤，伤情严重，即使在最佳的治疗时间，采取最合理的治疗方法，再植手术失败导致截肢机率也较大，鉴于本案患者本身病情严重和当地固有的医疗条件受限与患者截肢的最终结果也有一定的因果关系，综合全案，本院酌定由被告赔偿原告损失的75%。原告请求医疗费51945元，其在恩施州中心医院住院支付医疗费51945.28元，已通过鹤峰县新型农村合作医疗核销9782元，自付部分42163.28元本院予以认定。原告请求住院伙食补助费2960元，原告实际住院36天，本院根据鹤峰县国家机关工作人员出差补助80元／天的标准认定2880元。原告请求护理费12900元，没有超过法律规定的标准，本院予以认定。误工费13674元，原告租房居住在城镇，且以城镇收入为主要生活来源，按照2014年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》计算，其请求数额没有超过法律规定的标准，本院予以认定。残疾赔偿金277500元，原告为五级伤残，伤残系数为0.6，按照2014年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入标准计算，本院认定189000元，其超出部分本院不予认定。原告请求姜甫贤被扶养人生活费15750元，姜甫贤已年满91周岁，为农业人口，现有四个子女健在，经计算，本院认定7850元。原告请求王三秀被扶养人生活费15750元，王三秀已年满91周岁，为农业人口，其有四个子女健在，经计算，本院认定7850元。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知之规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金。因此，本院认定原告的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）为204700元。医疗事故技术鉴定费2000元和司法鉴定费1680元，提供了正规票据予以证实，本院予以认定。原告请求后期护理费用94500元，没有提供医嘱及后期护理时间、护理等级证明，本院不予支持。原告请求残疾辅助器具费200000元，没有提供证据予以证实，且没有实际发生，本院不予支持，原告可待发生后另行主张。原告请求陪床费370元，该项请求没有法律依据，本院不予支持。原告请求赔偿因申请鉴定及诉讼支出的差旅费2400元，没有提供正式票据，且不在法律规定的赔偿费用范围内，故不予支持。原告请求精神损害抚慰金47250元，结合原告对应的伤残等级，本院酌情支持25000元。以上共计304997.28元，被告鹤峰县中心医院负担228747.96元。被告辩解医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费系原告受伤后为治疗原发疾病所产生的费用，不在医患纠纷所造成的损失范围内，被告未提供相关证据证实，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告鹤峰县中心医院赔偿原告姜求安医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定费、精神损害抚慰金等共计228747.96元。
驳回原告姜求安的其他诉讼请求。
案件受理费11186.79元（原告已预交），由原告姜求安负担2796.70元，被告鹤峰县中心医院负担8390.09元。
上述给付金钱义务，限本判决生效后十日内付清，如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费，并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 陈 谦
审 判 员 于素芬
人民陪审员 杨友懿
二〇一五年十月二十五日
书 记 员 余美玲
附录：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。