河南省三门峡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三民终字第1044号
上诉人（原审原告）杜振山，又名杜七娃，男，汉族，住山西省平陆县。
委托代理人卢振国，河南天保律师事务所律师。代理权限为一般代理。
上诉人（原审原告）杜引亮，男，汉族，住山西省平陆县。
上诉人（原审原告）杜引明，男，汉族，住山西省平陆县。
上诉人（原审原告）杜红亮，男，汉族，住山西省平陆县。
上诉人（原审原告）杜引存，女，汉族，住山西省平陆县。
上诉人（原审原告）杜婵女，女，汉族，住山西省平陆县。
上诉人（原审原告）杜引贤，女，汉族，住山西省平陆县。
上诉人（原审原告）杜淑婵，女，汉族，住山西省平陆县。
以上八上诉人共同委托代理人杜引荣，又名杨引绒，女，汉族，住山西省平陆县。代理权限为特别授权，即代为提交各种申请，代收法律文书，代为承认、放弃、增加或者变更诉讼请求，进行和解，出庭诉讼。
上诉人（原审原告）杜引荣，又名杨引绒，女，汉族，住山西省平陆县。
被上诉人（原审被告）河南省三门峡市中心医院。
法定代表人赵光煊，院长。
委托代理人韦世忠，该院医患关系办公室主任。代理权限为特别授权，即代为调解，参加庭审活动，和解，代领诉讼文书，进行一切诉讼活动。
委托代理人贾迅炜，河南永兴律师事务所律师。代理权限为特别授权，即代为调解，参加诉讼活动，代领诉讼文书，进行一切诉讼事项。
上诉人杜振山、杜引亮、杜引�、杜红亮、杜引存、杜婵女、杜引贤、杜淑婵、杜引荣因与被上诉人河南省三门峡市中心医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖滨区人民法院（2013）湖民一初字第988号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人杜振山的委托代理人卢振国，上诉人杜振山、杜引亮、杜引明、杜红亮、杜引存、杜婵女、杜引贤、杜淑婵的委托代理人杜引荣，上诉人杜引亮、杜淑婵、杜引荣，被上诉人市医院的委托代理人韦世忠、贾迅炜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：杜振山系杨某某的丈夫，杜引亮、杜引明、杜红亮、杜引存、杜婵女、杜引贤、杜淑婵、杨引绒等是杨某某的子女。2003年7月间，杨某某出现身体发热等症状到其当地诊所治疗，后于2003年7月21日到山西省平陆县人民医院住院治疗到同月25日，�和家属因故要求出院，后于2003年7月29日到市医院就诊，并住院治疗。8月1日，杨某某家属被市医院书面告知杨某某病危，杨某某家属放弃治疗要求出院，杨引绒在当日医院病历上签署“自动出院，后果自负”的文字内容和自己的名字。后杨某某由其家属接出医院回到家中，后其在家中去世。
杨某某去世后，其亲属杨引绒等向市医院递交书面材料，认为市医院给杨某某腰穿抽取脑脊液后，杨某某出现“胡说、烦躁、不认识人，再后来谵妄状态”，从抽取脑脊液到杨某某去世仅8个小时，要求市医院查封病历，对此事故进行调查处理，赔偿30000元。2004年10月13日，杜振山等九人向湖滨区人民法院提起诉讼，请求依据《民法通则》和《医疗事故处理条例》的规定判决市医院赔偿因杨某某死亡所造成的损失。该案在审理期间，杜振山等九人申请对市医院医治杨某某�否存在医疗过错进行司法鉴定。湖滨区人民法院依据杜振山等九人的申请，由本院委托郑州华美法医临床司法鉴定所，对市医院是否存在医疗过错进行司法鉴定。该司法鉴定所组织双方到场陈述了各自意见，于2007年7月6日作出华美司鉴（2007）临鉴字第056号司法鉴定书。该鉴定书中的法医临床学诊断内容为，根据被鉴定人杨某某的病历资料和本次法医临床学检查及专家组反复讨论后认定：1、被鉴定人杨某某结核性脑膜炎事实存在。2、市医院诊断结核性脑膜炎正确。3、市医院治疗方案正确，抗痨、抗炎、脱水降颅压等项治疗均已进行，病情发展系疾病自然转归，医疗过程无过错。4、市医院腰穿脑脊液检查适应症明确，穿刺过程符合技术操作规范，留取脑脊液量在允许范围内，腰穿与病情加重无直接关系。5、当被鉴定人杨某某出现颅高压危象时，市医院未组织有关�家会诊，但与患者死亡无直接因果关系。鉴定结论为市医院对被鉴定人杨某某的治疗过程不存在医疗过错，不构成医疗事故。该司法鉴定作出后，杨引绒认为市医院在对杨某某治疗中存在伪造病历、非法执业的问题，向三门峡市卫生局去信反映要求查实，三门峡市卫生局于2009年2月11日对杨引绒作出书面答复，内容为：一、经查没有发现该院伪造病历的现象。二、不存在超范围执业问题。杜振山等九人于2009年3月3日以要求主管行政机关依法追究加害人法律责任为由申请撤诉。湖滨区人民法院裁定准许杜振山等九人撤诉。
杜振山等九人撤诉后，杨引绒于2009年3月24日向三门峡市卫生局去信，要求三门峡市卫生局依法追究加害人的法律责任；要求三门峡市卫生局根据《医疗事故处理条例》第55条、56条规定，《执业医师法》第37条规定，将加害人移送司法机关依�追究加害人的刑事责任。三门峡市卫生局于2009年4月16日对杨引绒作出书面回复，认为根据华美司鉴（2007）临鉴字第056号司法鉴定书的鉴定结论，市医院对被鉴定人杨某某的治疗过程不存在医疗过错，不构成医疗事故，在此基本事实下，对杨引绒提出的追究加害人的要求因缺乏被追究对象而无法追究；无法对杨引绒与市医院发生的争议移送司法机关处理。
杜振山等九人在要求主管行政机关依法追究加害人法律责任无果后，于2009年5月11日再次以市医院对杨某某的治疗存在过错将市医院起诉到湖滨区人民法院。
湖滨区人民法院依据郑州华美法医临床司法鉴定所的鉴定结论，明确了市医院对被鉴定人杨某某的治疗过程不存在医疗过错，故杜振山等九人以市医院在对杨某某治疗过程中存在过错为由所对市医院的诉讼请求因缺乏事实依据，不予支持。判�驳回杜振山、杜引亮、杜引明、杜红亮、杜引存、杜婵女、杜引贤、杜淑婵、杨引绒的诉讼请求。杜振山等九人对一审判决不服，向本院提出上诉。
在二审期间，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对三门峡市中心医院在医疗活动中是否存在过错进行鉴定，鉴定中心作出（京）法源司鉴（2010）临鉴字第219号法医学鉴定意见书，该意见书的分析说明部分显示：本案被鉴定人死亡后未实施尸体剖验，本次鉴定无法从病理学层面明确其死亡原因，并在此基础上对医方的诊疗行为进行判断。依据现有送检材料，被鉴定人年龄大，病情在当地治疗不佳转院，入院后病情发展快，具有明显中枢神经系统症状，诊疗难度大。医方对被鉴定人的临床诊疗过程中基本符合医疗规范，但在鉴别诊断及考虑结核性脑膜炎时的建议转院医学告知方面存在不足，但该告知不足对被鉴定人的对症治疗无医学影响。由于患方最终放弃治疗及未实施尸检，故被鉴定人最终病因诊断未能明确，医方的鉴别诊断不足和告知不足与被鉴定人死亡之间因果关系不能确定。鉴定意见：依据现有材料，三门峡市人民医院在对被鉴定人杨某某的诊疗活动中存在一定不足，但与被鉴定人死亡间因果关系不能确定。
该鉴定意见书作出后，杜振山等九人对该鉴定意见书存在异议，并申请鉴定人出庭作证，本院向鉴定中心出具出庭函，由于该案件被裁定发回重审，该出庭函显示：鉴于该案已发回湖滨区法院重审，请你中心依照有关规定办理。
在重审期间，杜振山等九人向湖滨区人民法院提交鉴定人出庭作证申请书，湖滨区人民法院向北京法源司法科学证据鉴定中心出具出庭函，该鉴定中心出具法源医函（2013）第110号出庭回函，该回函显示：我中�及本案鉴定人经讨论决定指派鉴定人何某某赴贵院出庭接受质询。出庭费用（包括交通、住宿及误工补贴）共计人民币叁仟陆佰元整（3600元）。请贵院协助做好相应工作安排，通知相关当事人及时将出庭费用汇至我中心账户或交纳法庭。之后，杜振山等九人将3600元出庭费用汇至北京法源司法科学证据鉴定中心。鉴定中心指派的鉴定人何某某出庭接受了双方的质询。
鉴定人在当庭陈述中阐明的以下观点：1、关于杨某某的死亡原因，是因肺部病变所致还是脑部病变所致，没有解剖，无法确定。应当根据临床检查结果，脑部病变和肺部病变应综合考虑，而不是单独脑部病变问题。2、拍个颅内CT片很有价值，但患者入院后没有做颅内CT，且病情一直在加重，从诊断角度应当拍脑部CT。
原审认为：医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医�人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。患者杨某某在市医院治疗期间死亡，其死亡结果与医院的治疗行为是否存在因果关系及医院在治疗过程中是否存在过错，是本案争议的焦点。结合北京法源司法科学证据鉴定中心所出具的鉴定意见书及鉴定人何某某的当庭陈述，可以确定医院在给杨某某的诊疗活动中，未对杨某某作脑部CT，导致其无法完整掌握杨某某的病情，医院在诊疗活动中存在一定的不足，但是鉴定机构无法确定医院的不足与杨某某的死亡之间是否存在因果关系。因此，依据现有证据，无法确定医院的诊疗行为与杨某某死亡结果之间存在因果关系，杜振山等九人的诉讼请求，缺乏事实根据和法律依据，应予以驳回。本案经湖滨区人民法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：驳回九原告的诉讼请求。案件受理费6380元，由九原告负担。
宣判后，杜振山等九人不服，上诉称：北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定结论能够证明市医院在对杨某某的诊疗活动中存在医疗过错，市医院对杨某某进行结核性脑膜炎的诊疗行为造成了杨某某死亡。请求撤销原判，改判市医院赔偿杜振山等九上诉人各项损失共计339413.9元。
市医院答辩称：杨某某是因家属放弃治疗，要求出院，并由杨引绒在出院病历上签署“自动出院，后果自负”的内容和自己的名字后接回自己家中去世，杨某某的去世和医务人员的医疗行为不能确定存在因果关系；杨某某未做脑部CT是因为上诉人拒绝检查，医院开了脑部CT检查单和收费单，但家属拒绝交费；市医院的医疗行为不存在过错，死亡结果和医疗行为之间不存在因果�系。请求驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明的基本事实与原审一致。
本院认为：本案由于患者最终放弃治疗及未实施尸检，杨某某最终死因未能明确，结合北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（2010）临鉴字第219号法医学鉴定意见书及鉴定人在一审庭审中的陈述，能够认定市医院在对杨某某的临床诊疗过程中基本符合医疗规范，且依据现有材料，不能确定市医院的诊疗行为与杨某某死亡之间有因果关系。杜振山等九人的上诉理由不能成立。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6380元，由上诉人杜振山、杜引亮、杜引明、杜红亮、杜引存、杜婵女、杜引贤、杜淑婵、杜�荣负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 琼
审 判 员 李小敏
代理审判员 焦玉兰
二〇一四年十月十一日
书 记 员 李 红