云南省昆明市五华区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）五法西民初字第730号
原告：简立红，男，1966年2月28日出生，汉族，云南省元谋县人，住云南省楚雄彝族自治州元谋县。
原告：蹇起燕，女，1994年2月8日出生，汉族，云南省元谋县人，住云南省楚雄彝族自治州元谋县。
原告：蹇逸轩，女，1996年5月22日出生，汉族，云南省元谋县人，住云南。
原告：杨素桃（曾用名杨素涛），女，1940年9月20日出生，汉族，云南省元谋县人，住云南省楚雄彝族自治州元谋县。
原告：曹王兴，男，1933年12月10日出生，汉族，云南省元谋县人，住云南省楚雄彝族自治州元谋县。
五原告的委托代理人：马玲玲、肖勇，云南锦业律师事务所律师，特别授权代理。
被告：云南省第二人民医院。
法定代表人：韦嘉，该院院长。
住所地：昆明市青年路***号。
委托代理人：郑晓琴、曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。
原告简立红、蹇起燕、蹇逸轩、杨素桃、曹王兴诉被告云南省第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月11日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告简立红、蹇起燕及委托代理人马玲玲到庭参加诉讼，被告云南省第二人民医院的委托代理人曾睿智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告简立红、蹇起燕、蹇逸轩、杨素桃、曹王兴起诉称：患者曹连英2012年3月9日经云南省第二人民医院诊断患有急性早幼粒细胞白血病，之后一直在被告处进行治疗，化疗共六次。2013年5月被告血液科主任建议：“曹连英经化疗后本病达完全缓解，可以接受造血自体干细胞移植术，且告知做该移植术对病情治愈率为95%，治疗措施安全”。在医生的建议下2013年5月30日，曹连英办理了住院手续，于第二天住进该院造血干细胞移植病房，6月8日医生告知家属曹连英已度过危险期，病情稳定。6月11日家属向医生反映曹连英月经止不住且出血量大，吃东西一直呕吐。医生告知这属正常情况，出血量大需要家属进行互助献血，曹连英的女儿于当天按照医生的安排捐献了血小板。6月12日早上，女儿蹇起燕到病房探视，隔着玻璃叫母亲，但曹连英已经不会答应，蹇起燕找医生后告知是化疗的正常反应。曹连英的丈夫也打电话给值班医生，医生仍然说正常，还说曹连英只是月经不干净，没有太大危险，要家属不要着急。蹇起燕只好返回病房探视，随后护士叫家属缴费，在交完款回病房时，医生告知曹连英心脏已停止跳动。原告认为：在做此次移植术前，家属已经提出曹连英处于月经期，家属顾虑会发生大出血而造成生命危险，但医生答复能够通过药物控制推迟月经期。可期间月经仍然来且大量出血，以致血小板低引起出血多死亡。家属已于6月11日捐献了血小板，但被告未采取输血小板的措施。6月11日至6月12日，曹连英呕吐、意识不清、呼喊不能应答、大小便失禁的状况明显，病情已十分严重，家属告知医生，医生的答复一直是病情正常，直至死亡前医生答复还是病情稳定。上述被告未尽必要的诊断义务，曹连英住院后未对其身体进行全面检查，违反相关诊疗程序，术后出现的病变未履行告知义务，对术后造成的后果漠不关心和推卸责任，导致患者最终死亡，该院的医疗不作为行为，构成医疗过错，且造成患者损害，依法应当承担民事赔偿责任。原告为维护自身合法权益，请求法院判令：1、被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失共计320382元（医疗费70519元、交通费3000元、丧葬费27184元、被扶养人生活费18108元、死亡赔偿金149120元、误工费2451.20元、精神损害抚慰金5万元）；2、本案诉讼费由被告承担。
被告云南省第二人民医院答辩称：患者曹连英是因为白血病到我院进行治疗的，我院为其提供的医疗服务行为是符合医疗原则的，与患者的死亡之间没有因果关系。原告没有完成举证责任说被告有过错或者与患者的死亡有因果关系，因此被告不应该承担任何赔偿责任。
根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：
一、患者曹连英因“皮肤瘀点、瘀斑伴发热”于2012年3月10月入云南省第二人民医院血液科，经骨髓穿刺细胞学检查、白血病融合基因等检查后诊断为：急性早幼粒细胞白血病PML/RARa（+）。2013年1月、2013年2月、2013年3月多次到云南省第二人民医院住院化疗治疗，病情持续完全缓解，于3月13日行“MOED”方案造血干细胞动员，并于4月3日行外周血造血干细胞采集术。2013年5月12日曹连英因“确诊急性早幼粒细胞白血病1年零2月”入住被告医院。5月13日血常规：WBC3.28×109/L，N59%，Hb121g/L，PLT228×109/L。肝肾功、血糖、电解质、血脂、免疫球蛋白及大小便常规均未见异常。5月13日心电图示：窦性心律，T波改变，U波明显，肢导联低电压。腹部B超显示：轻度脂肪肝。5月14日骨髓涂片：急性早幼粒细胞白血病缓解骨髓象。5月17日报告PML/RARa融合基因阴性。予重组人粒细胞刺激因子针行造血干细胞动员后，于5月17日行外周血造血干细胞采集。2013年05月18日因确诊急性白血病，拟行自体干细胞移植，请耳鼻喉科、眼科、肛肠科会诊协助排外局部感染灶；口腔科会诊治疗局部感染灶并行全口洁牙；请妇科会诊协助药物停经3月，妇科会诊意见：可根据患者肝肾功情况，用地屈孕酮片（已交代患者以后有闭经、月经不调可能）。于2013年5月21日出院，出院医嘱：1、无菌饮食、避免受凉；2、一周后返院行自体外周血造血干细胞移植术；3、不适随诊。2013年5月30日曹连英因“确诊急性早幼粒细胞白血病1年零2月”入院。患者拟行造血干细胞移植，已完成外周血造血干细胞采集。既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认××、××等，否认肿大外伤史及手术史，有输血史。月经史：初潮16岁，每次持续5-7天，周期28-35天，末次月经时间2013年5月7日。既往经期规律，但自患白血病后周期不规律，且经量明显增多，偶有血凝块，无痛经史。入院体检：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg，一般情况可。皮肤黏膜未见皮疹，无黄染。未见瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未扪及肿大。胸骨无压痛。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。初步诊断：急性早幼粒细胞白血病PML/RARaL型（+）CR。入院完善肠道无菌准备。有造血干细胞移植适应症，且相关检查未见移植禁忌，建议行自体外周血造血干细胞移植术，签署同意书。5月31日09：00入无菌层流病房。予深静脉置管。6月1日予米托蒽醌30mg×3d预处理，并予保护靶器官、止吐、碱化水化、预防肝静脉栓塞综合征、维持水盐平衡、对症支持治疗。血常规：WBC：2.66×109/L，N1.98×109/L，RBC:3.87×1012/L，Hb115g/L，PLT187×109/L。6月3日患者诉恶心、无呕吐，精神饮食欠佳，二便正常。查体：体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜未见黄染及瘀斑、瘀点。上唇粘膜内可见2枚溃疡，伴疼痛。血常规WBC：1.66×109/L，N1.16×109/L，Hb109g/L，PLT152×109/L；血尿淀粉酶正常，肝肾功正常。6月4日患者预处理结束，无明显脏器功能损伤。6月5日上午10:00左右在做造血干细胞回输准备，注射5%碳酸氢钠时患者出现心悸、胸闷、咳嗽、咯红色泡沫痰、不能平卧。心电监护示心率130-150次/分，律齐，考虑为急性左心衰。速尿、西地兰抢救后至11:00左右症状减轻，考虑为心衰基本控制，待病情稳定后回输造血干细胞。11:30开始进行自体外周血造血干细胞回输及移植术，13:00回输完毕，共回输自体外周血造血干细胞悬液190ml，回输过程顺利。15:00检查患者：解小便1900ml，尿色仍为浓茶色。心率100-110次/分，血压90/58mmHg，一般情况差。15:12检验科回报肌钙蛋白0.648ng/ml。19:00心率96-120次/分，BP90-106/60-70mmHg。下书面病危。6月6日09:00继续回输外周血造血干细胞，11:30回输完毕，共输230ml。今日开始给予重组人粒细胞集落刺激因子200ug一日二次皮下注射促进造血功能恢复。血常规检验报告：WBC：2.51×109/L，N0.01×109/L，RBC:3.63×1012/L，Hb106g/L，PLT104×109/L。6月6日晚曹连英月经来潮，量少许，呈褐色。心率75-97次/分，BP：86-105/58-72mmHg。6月7日心肌酶检验：肌钙蛋白T0.048（↑），肌酸激酶同工酶0.72，肌红蛋白
二、云南鼎丰司法鉴定中心的分析说明，根据审阅送检材料，结合相关医学，分析如下：
（一）、曹连英因“皮肤瘀点、瘀斑伴发热”于2012年3月入云南省第二人民医院血液科，经骨髓穿刺细胞学检查、白血病融合基因等检查后诊断为：急性早幼粒细胞白血病PML/RARa（+）。2013年1月、2013年2月、2013年3月多次到云南省第二人民医院住院化疗治疗，病情持续完全缓解。曹连英患的急性早幼粒细胞白血病PML/RARa（+），有行自体造血干细胞移植的适应症，无禁忌症。2013年05月18日因确诊急性白血病，拟行自体干细胞移植，请耳鼻喉科、眼科、肛肠科会诊协助排外局部感染灶；口腔科会诊治疗局部感染灶并行全口洁牙;请妇科会诊协助药物停经3月等移植术前准备。
1、医院存在过错：妇科书面会诊意见：可根据患者肝肾功情况，用地屈孕酮片（已交代患者以后有闭经、月经不调可能），医院医嘱未给予地屈孕酮片，亦未分析不采用会诊意见的原因，无患者的沟通记录。
2、根据临床医学，地屈孕酮是一种口服孕激素，可使子宫内膜进入完全的分泌期，一定剂量持续服用，可达到推迟经期或闭经的目的。
3、结合本案：曹连英2013年5月30日入院时即为接近月经期，院方在月经来潮后才使用决雌醇环丙孕酮片已不能阻止月经来潮。
（二）、2013年5月30日曹连英因“确诊急性早幼粒细胞白血病1年零2月”入云南省第二人民医院行自体造血干细胞移植，于2013年5月30日患者家属签署造血干细胞移植同意书及输血治疗同意书。5月31日09:00曹连英入无菌层流病房。6月1日予米托蒽醌30mg×3d预处理，并予保护靶器官、止吐、碱化水化、预防肝静脉栓塞综合征、维持水盐平衡、对症支持治疗。6月4日患者预处理结束。医院给予的预处理方案及治疗方案未违反医疗规范。
（三）、6月5日上午10:00左右在做造血干细胞回输准备，滴注5%碳酸氢钠时患者出现心悸、胸闷、咳嗽、咯红色泡沫痰、不能平卧。心电监护示心率130-150次/分，律齐，考虑为急性左心衰。经抢救后病情稳定。11:30开始进行自体外周血造血干细胞回输及移植术，回输前给予地塞米松10mg静脉注射、5%碳酸氢钠100ml静脉滴注，预防输血反应及溶血发生。共回输自体外周血造血干细胞悬液190ml。15:12检验科回报肌钙蛋白0.648ng/ml，考虑为化疗后心肌损伤。下书面病危，予利尿、保护心肌。6月6日09:00继续回输外周血造血干细胞，11:30回输完毕，共输420ml。今日开始给予重组人粒细胞集落刺激因子200ug一日二次皮下注射促进造血功能恢复。
医院给予的以上处理未违反诊疗规范。
（四）、6月6日20:35曹月英月经来潮，6月8日患者月经量较多，伴血凝块，请妇科会诊，将地屈孕酮片改为炔雌醇环丙孕酮治疗，联系血小板输注。2013年6月8日22:40开始输注机采血小板10u治疗量；2013年6月10日22时15分开始输注机采血小板10u治疗量。6月12日10:10患者HR120-150次/分，神志为浅昏迷，BP150/100mmHg，心率135次/分，窦性心动过速，四肢肌力肌张力减弱。至13:55患者心率再次下降至0，血压测不出，继续心肺复苏抢救至13:59，患者进入临床死亡。
在以上阶段的医疗过程中医院存在的过错为：（1）、曹连英全血细胞减少，合并阴道流血，血小板及血红蛋白下降，有输注血小板及红细胞的指征，院方给予的支持治疗措施不够；（2）、根据右丙亚胺的说明书及蒽环类药物心脏毒性防治指南，右丙亚胺对接受蒽环类药物化疗的患者具有心脏保护作用，是预防蒽环类药物心脏毒性，而非用于治疗蒽环类药物导致的心衰、心肌病等。使用方法为使用蒽环类药物前联合应用右甲亚胺。医院在停止使用米托蒽醌后仍继续使用右甲亚胺无依据。
（五）、根据临床医学：造血干细胞移植是指对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞注入患者体内，使之重建正常的造血和免疫功能。分为异体造血干细胞移植和自体造血干细胞移植。造血干细胞移植在造血重建前需输成分血支持，红细胞比容≦30%或血红蛋白≦70g/L时需输红细胞；有出血且血小板小于正常或无出血但血小板≦20×109/L时需输血小板，所有含细胞成分的血制品均须照射25-30Gy，以灭活淋巴细胞。移植后由于全血细胞减少、粒细胞缺乏、留置导管、粘膜屏障受损、免疫功能低下，感染常见。
（六）、综上所述，云南省第二人民医院在为曹连英提供的医疗服务过程中存在以下错误：1、请妇科会诊协助药物停经3月，妇科会诊意见：可根据患者肝肾功情况，用地屈孕酮片（已交代患者以后有闭经、月经不调可能），医院医嘱未给予地屈孕酮片，亦未分析不采用会诊意见的原因，无患者的沟通记录。2、曹连英全血细胞减少，合并阴道流血，血小板及血红蛋白下降，有输注血小板及红细胞的指征，院方给予的支持治疗措施不够；3、在停止使用米托蒽醌后仍继续使用右甲亚胺无依据。
（七）、患者死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确。
（八）、因死亡原因不能明确，医院存在的过错与曹连英的死亡之间的因果关系及责任程度不能明确。
三、原告简立红与曹连英系夫妻关系，婚后育有原告蹇起燕、蹇逸轩两个子女。原告曹王兴、杨素桃系曹连英的父母，曹王兴、杨素桃共育有四个子女。
四、本案在诉讼过程中，经当事人申请，本院于2013年10月21日委托医疗过错司法鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心审阅本案病历材料后于2015年8月13日作出云鼎[2013]医鉴字第1551号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、云南省第二人民医院在为曹连英提供的医疗服务过程中存在过错；2、因患者死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确，故医院存在的过错与曹连英的死亡之间的因果关系及责任程度不能明确。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。
一、关于医疗过错的问题。医疗行为与损害后果的因果关系。根据云南鼎丰司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书的分析说明，云南省第二人民医院在为曹连英提供的医疗服务过程中存在以下错误：1、请妇科会诊协助药物停经3月，妇科会诊意见：可根据患者肝功能情况，用地屈孕酮片（已交代患者以后有闭经、月经不调可能），医院医嘱未予地屈孕酮片，亦未分析不采用会诊意见的原因，无患者的沟通记录；2、曹连英全血细胞减少，合并阴道流血，血小板及血红蛋白下降，有输注血小板及红细胞的指征，院方给予的支持治疗措施不够；3、在停止使用米托蒽醌后仍继续使用右甲亚胺无依据。鉴定意见为：1、云南省第二人民医院在为曹连英提供的医疗服务过程中存在过错；2、因患者死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不能明确，故医院存在的过错与曹连英的死亡之间的因果关系及责任程度不能明确。综合考虑曹连英自身疾病和体质，以及被告医院的全部诊疗行为，本院认为被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担60%的赔偿责任。
二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为医疗费、交通费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金。①医疗费70519元，有原告提交的住院医疗收费收据为据。②交通费3000元，曹连英与五原告的经常居住地均为元谋县，对原告要求支付3000元交通费的主张属合理范围，本院予以支持。③丧葬费27184元，按照云南省2014年度国有经济单位在岗职工年平均工资54368元的标准，以六个月总额计算。④被扶养人生活费10563元，原告杨素桃为农村居民户口，按照2014年农村居民人均全年生活消费支出6036元，计算7年，原告杨素桃共育有4名子女，故其被扶养人生活费最终核算得10563元。原告曹王兴为元谋县外贸公司退休职工，不属于丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，本院对原告要求支付曹王兴被扶养人生活费的主张不予支持。⑤死亡赔偿金为149120元，根据本案的事实和原告的请求，按照云南省2014年农民人均纯收入7456元，计算二十年。⑥关于原告提出的精神损害抚慰金50000元的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为20000元。关于原告要求误工费2451.2元的主张，因原告未能提交实际误工造成损失的证据，本院对原告该项主张不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：
一、由被告云南省第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告简立红、蹇起燕、蹇逸轩、杨素桃、曹王兴医疗损害费用人民币260386元的60%即156232元；
二、由被告云南省第二人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告简立红、蹇起燕、蹇逸轩、杨素桃、曹王兴精神抚慰金人民币20000元；
三、驳回原告简立红、蹇起燕、蹇逸轩、杨素桃、曹王兴的其他诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币6475元，由原告简立红、蹇起燕、蹇逸轩、杨素桃、曹王兴负担2590元，由被告云南省第二人民医院负担3885元。鉴定费6000元由被告云南省第二人民医院负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 邓 怡
代理审判员 王梦蕾
人民陪审员 熊绍勤
二〇一六年十二月二十九日
书 记 员 罗焰虹