浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙06民终347号
上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司，住所地绍兴市越城区迪荡新城梅龙湖路80号1楼（东侧）、24楼。统一社会信用代码91330600747022363L。
主要负责人：吴威，总经理。
委托诉讼代理人：华承承，男，1983年10月14日出生，汉族，住浙江省杭州市西湖区，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：谢云来，男，1953年9月16日出生，汉族，住绍兴市上虞区。
委托诉讼代理人：罗鸿，女，1978年5月12日出生，汉族，住绍兴市上虞区，系谢云来儿媳。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司因与被上诉人谢云来人身保险合同纠纷一案，不服浙江省绍兴市上虞区人民法院（2016）浙0604民初7112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月3日立案受理后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司上诉请求：一、判令撤销绍兴市上虞区人民法院（2016）浙0604民初7112号民事判决；二、判令驳回被上诉人的全部诉讼请求；三、本案一审和二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、上虞区曹娥街道狮子居民委员会开具的情况说明系非法证据，原审法院却作为判案依据。1、2016年11月21日庭审过程中，原审法院要求被上诉人在开庭结束后七日内补充提交由上虞区曹娥街道狮子居民委员会出具的情况说明，而被上诉人提供的情况说明的出具时间为2016年10月25日。该份材料的取得时间明显是在2016年11月21日以后，而出具时间却在一审开庭前，真实性存有重大疑问。2、居委会作为居民自治组织，仅能对其职能范围内或由其经办的事务出具证明。上虞区曹娥街道狮子居民委员会出具的情况说明仅能证明谢云来系本村村民（居委会有户籍管理职能），但对谢云来某日因“砖块压在右脚小腿部，导致意外受伤”这一情况不具有证明主体资格，其出具的情况说明不具有法律效力。3、居委会的意外事故证明来源于居委会成员的口头陈述，故该证据应当以证人证言的形式，由证人出庭作证并经质证后才能作为证据使用。原审未经此流程，而将该材料书面邮寄给上诉人进行书面质证，程序违法。4、上虞区曹娥街道狮子居民委员会出具的情况说明中提及的时间为“2015年3月20日左右”。一份有效的意外事故证明中，时间、地点、人物明确是必备的要件，上虞区曹娥街道狮子居民委员会不确定具体时间，而表示为“某日左右”，不能证明事故的发生。5、该情况说明中“砖块压在右脚小腿部，导致意外受伤”，而从上诉人提供的住院病历看，谢云来系“左小腿血肿伴感染”住院治疗。证明的内容与事实严重不符。因此，该份证据真实性、合法性、关联性存疑，不具有证明力，但一审法院却依然采信，并作为判案依据。二、原审法院错误认定“住院收费票据复制件”。在原审判决书第4页，原审法院将被上诉人提供的住院收费票据加盖绍兴市上虞人民医院收费专用章认定为“住院收费票据复制件”。但众所周知，“住院收费票据”是由国家税务管理机关监制，加盖有税务管理机关税务监制章的票据，被上诉人提供的所谓“住院收费票据复制件”系自制的收费表格，没有国家税务管理机关监制章，明显不是《浙江省医疗住院收费票据》复制件，但原审法院却认定该份证据即为《浙江省医疗住院收费票据》的复制件，并据此裁判。三、错误认定“压伤”的事实。原审法院认为谢云来的住院病历中，“主诉”一栏载明“压伤致左小腿肿痛2月余”，故原告已就其伤属于意外伤害提供初步证据（判决书第3页），此认定存在重大错误。住院病历的“主诉”系原告在求诊时向医生所作的陈述，并非医院经过检查后对谢云来所患疾病的诊断。从谢云来的出院记录看，医院最终诊断为“左小腿血肿伴感染”；从谢云来的手术记录看，“发现皮下及深筋膜外多处陈旧性血肿淤积”均表明谢云来在本次住院就诊非因遭受“外来的、突发的、非疾病的、非本意的意外伤害事件”，尤其不符合合同约定“意外伤害”定义中的“突发性”要件。四、举证责任随意分配。根据民事诉讼“谁主张、谁举证”的规则，被上诉人应对意外伤害事故发生承担举证责任。但判决书第四页“同时，被告也未能提供反驳证据以证明原告之伤系自身疾病引起”，原审法院随意地分配举证责任，要求上诉人来证明被上诉人之伤系疾病引起，并以此要求上诉人承担举证不能的不利后果。五、原审法院对证明标准恣意理解。原审判决书第六页：“提供事故证明的目的在于使保险人能辨别是否属于保险事故，而不要求证明本身达到充分详实到可反映事故完整面貌的程度”。但如果事故证明达不到充分详实的程度，保险人如何辨别是否属于保险责任内的事故。按照该逻辑，只要提供事故证明，无论其内容如何、证明力如何，均应当被采纳。这种逻辑显然是错误的。原审判决书第六页：“被告对事故证明本身的瑕疵、不完美，不应过于苛求”。被上诉人在一审中提供的“上虞区曹娥街道狮子居民委员会情况说明”系非法证据，原审法院将其真实性、合法性、关联性存疑的方面解释为“瑕疵、不完美”，而将上诉人的抗辩描述为对此证据的“过于苛求”。原审法院对民事诉讼证明标准的理解不符合民诉法的一般原理。六、原审法院对本案争议焦点归纳存在偷换概念。归纳争议焦点是法院的职责和基本技能，本案争议焦点有三：是否发生了意外伤害事故；意外伤害事故的发生与医疗费用支出是否有因果关系；被上诉人是否按合同约定提供合适的索赔资料。原审法院在归纳争议焦点时偷换了概念，认为本案只需证明是否发生意外伤害事故及是否已发生医疗费用即可。而未对意外伤害事故与医疗费用支出之间是否存在因果关系进行审慎审查。原审判决书第3页“原告或有怠于治疗导致伤情加重之嫌”。原审法院已认识到意外伤害事故与医疗费用支出之间并不存在必然因果关系，而未对此焦点问题进行审慎审查。根据保险法司法解释（三）第二十五条规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。七、原审判决自相矛盾。原审判决认定“根据法律规定和合同约定，被保险人应当提供医疗费用原始凭证”（第六页）。但在法律没有例外性规定、合同没有例外性约定的情况下又认为某些情况下可以不提供医疗费用原始凭证，以上明显自相矛盾。上诉人在合同中约定索赔时应提供医疗费用收据原始凭证的目的有二：证明保险事故的损失程度；符合《中华人民共和国会计法》第十条、第十四条的要求。本案被上诉人未能提供合同约定的索赔资料，上诉人不予赔付意外医疗保险金符合合同约定。
被上诉人谢云来答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。上诉人认为上虞区曹娥街道狮子居民委员会开具的情况说明是非法证据，但非法证据是不符合法定形式或者取得程序违法而不具有可采信资格的证据材料，本案上虞区曹娥街道狮子居民委员会开具的情况说明符合证据规则。被上诉人虽然未能取得住院收费票据原件，但有充分证据可以证明该事实。上诉人认为被上诉人受伤非意外引起，是由被上诉人自身原因引起，但仅为上诉人的主观猜测。被上诉人在一审提供了受伤的初步证据，根据谁主张谁举证的原则，应由上诉人就此进行举证。被上诉人已经交了将近15年的保险费用，仅因为没有票据原件上诉人就拒绝理赔是没有依据的。
谢云来向一审法院起诉请求：判令被告支付原告保险金5000元。
一审法院认定事实：严小茶与谢国兴系母子，谢云来与严小茶系夫妻。2003年5月9日，谢国兴为其母亲严小茶向被告投保平安鸿祥两全保险及附加险，被告同意承保。2013年5月15日，双方签订编号为P124000001331053的人身保险合同一份，载明：投保人为谢国兴，被保险人为严小茶，生存保险金受益人为严小茶，身故保险金受益人为谢国兴；主险为平安鸿祥（756），附加险为附加万寿（739），保险期间均为15年，保险金额均为2万元；附加一年期短险三种，非典寿险（173）为被保险人1份，附加意外伤害（196）保险金额为被保险人和配偶各5万元，附加医疗（197）保险金额为被保险人和配偶各5000元；红利选择为累积生息。合同所附《平安附加意外伤害保险（2002）条款》第二十条规定，“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。《平安附加意外伤害医疗保险（2002）条款》第三条规定，“在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故并进行治疗的，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’。同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以保险单所载明的‘意外伤害医疗保险金额’为限”。第六条规定，“保险金申请：一、意外伤害医疗保险金的申请，由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：……3.本公司与投保人在签订本附加合同时约定的定点医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；4.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料”。第十条第二款规定，“其他释义参照本附加合同所附属的平安意外伤害保险（2002）条款或平安附加意外伤害保险（2002）条款”。同日，谢国兴支付被告首期保险费，之后亦按约支付保险费至今。
2015年3月20日左右，谢云来经过绍兴市上虞区曹娥街道狮子村拆除违章建筑现场时，因墙头倒塌，左小腿被砖块压伤。谢云来以为是皮外伤，未引起重视，仅作简单处理后在家休养。2015年5月11日，谢云来因左小腿肿痛严重赴绍兴市上虞人民医院治疗，被诊断为左小腿血肿伴感染，当日即住院。后谢云来经该院手术治疗，于2015年6月5日出院，共花费医疗费12762.71元。
一审法院认为：编号为P124000001331053的人身保险合同，系当事人真实意思表示，未违反法律法规，应认定有效。投保人为被保险人严小茶及其配偶分别投保附加医疗险各5000元，应认定严小茶的配偶即原告系附加被保险人或连带被保险人。保险法第二十二条第一款规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。保险条款约定索赔时应当提供保险事故证明和医疗费用原始凭证，符合上述法律规定。但上述规定中对被保险人提供保险事故证明的要求，一是限于被保险人能力范围，即不存在能提供而不提供的情形；二是提供事故证明的目的在于使保险人能辨别是否属于保险事故，而不要求证明本身能达到充分详实到可反映事故完整全貌的程度。原告已按上述要求提供其所能提供的证明和资料，足以证实原告之伤属意外伤害导致，被告对事故证明本身的瑕疵、不完美，不应过于苛求。根据法律规定和合同约定，被保险人应当提供医疗费用原始凭证，但提供医疗费用原始凭证的目的在于证明保险事故的损失程度，而不是向被告提供符合会计法要求的报销凭证。在医疗费用原始凭证遗失的情形下，被保险人提供的有关证明和资料能够确认相关费用已经发生即可，而不应以被保险人能否提供费用单据原件为必备条件，故被告以原告未能提供医疗费用收据原件为由拒赔不能成立。综上，原告因遭受意外伤害进行治疗，在一百八十日内实际支出医疗费用12762.71元，属于保险合同约定的保险责任范围，被告应在保险金额范围内予以赔付。现原告要求被告在附加意外伤害医疗险项下赔偿保险金5000元，理由正当，该院予以支持。
依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、第二十三条规定，判决：中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司于本判决生效后十日内支付谢云来保险金5000元。案件受理费50元，减半收取计25元，由中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司负担（限于判决生效后七日内缴纳，款汇绍兴市上虞区人民法院执行户，账号：20×××31，开户行：浙江上虞农村商业银行营业部）。
二审中，上诉人、被上诉人均未向本院提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，被上诉人在一审中提供的上虞区曹娥街道狮子居民委员会出具的情况说明虽在形式上存有一定瑕疵，但能与被上诉人提供的住院病历、出院记录、药品汇总清单、医疗费用汇总清单等证据相印证，并形成了完整的证据链条，达到了民事诉讼的高度盖然性证明标准，综合上述证据可以证明被上诉人谢云来于2015年3月20日左右在绍兴市上虞区曹娥街道狮子村拆除违章建筑现场左小腿被砖块压伤的事实。一审据此采信了上虞区曹娥街道狮子居民委员会出具的情况说明，并不违反证据规则，一审依据上述证据认定谢云来左小腿被砖块压伤的事实亦并无不当，上诉人关于一审存在事实认定、举证责任分配、证明标准理解、因果关系审查欠审慎等方面错误的上诉理由均不能成立，本院不予采信。被上诉人一审中提供的浙江省医疗机构住院收费收据及浙江省医疗住院收费票据均加盖了绍兴市上虞区人民医院收费专用章，该两份证据具备真实性、合法性、关联性，能够证实相关医疗费用已经实际发生的事实，一审结合其他证据确认该证据的证明力并无不当，上诉人关于一审错误认定住院收费票据复制件、一审判决自相矛盾的上诉理由亦不能成立，本院不予采纳。
综上，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵启龙
代理审判员 张百元
代理审判员 张亚彬
二〇一七年三月二十九日
书 记 员 孙心怡