湖南省衡阳市蒸湘区人民法院
行 政 判 决 书
（2015）衡蒸行初字第58号
原告董衡，男，1978年3月15日出生。
委托代理人何玉生，湖南溥天律师事务所律师。
被告衡阳市医疗保险基金管理中心，住所地：衡阳市高新技术产业开发区长湖南路*号。
法定代表人张建华，该中心主任。
委托代理人方琼，男，1973年9月5日出生。
委托代理人邓寒鸣，湖南居安律师事务所律师。
委托代理人肖冬梅，湖南居安律师事务所律师。
原告董衡因认为被告衡阳市医疗保险基金管理中心不履行给付医疗保险待遇法定职责一案，于2015年10月16日向本院提起行政诉讼。本院于2015年10月19日立案后，于2015年10月22日向被告送达了起诉状副本和应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年11月20日公开开庭审理了本案。原告董衡及其委托代理人何玉生，被告的委托代理人方琼、邓寒鸣、肖冬梅均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2015年8月12日，原告董衡向被告衡阳市医疗保险基金管理中心提交要求支付医保费用244100.11元费用的申请。被告在法定期限内未予答复。
原告董衡诉称，原告系衡阳市汽车运输集团有限公司职工，单位已在被告处为原告办理了职工医疗保险。2015年5月23日，原告因意外伤害被120急救车送往衡阳市中心医院抢救，后于同年5月24日转院至南华大学附属第二医院治疗，并于同年7月20日出院，共花费医疗费244100.11元。在住院期间，原告家属依法将原告的医保手册交定点医疗机构予以登记，但在原告出院结算时，被告却拒绝按医疗保险规定结算支付，原告事后多次与被告协商，均无结果。为维护自身的合法权益，现诉至法院，请求法院判令被告依法履行支付医疗待遇费用的法定职责。同时，原告向本院提交了以下证据。
1、南华大学附属第二医院住院病历及检验报告。用以证明原告受伤住院治疗的事实；
2、湖南省医疗住院收费票据。用以证明原告住院治疗花费244100.11元的事实；
3、原告身份证复印件、医疗保障卡及医保手册。用以证明原告在被告处已交纳了大病医疗保险的事实；
4、南华大学附属第二医院病人住院费用清单。用以证明原告在住院治疗期间已向医院交付了医保卡及医保手册，办理了大病医保登记，但被告却无理拒付医保待遇的事实；
5、医保待遇支付申请书及邮政快递单。用以证明原告依法向被告提出支付医保待遇申请后，被告逾期不予答复；
6、南华大学附属第二医院病历记录。用以证明原告在2010年10月6日因右股骨下段病变、骨巨细胞瘤住院治疗的事实。
被告衡阳市医疗保险基金管理中心辩称，1、原告申报资料与被告核查的情况不符，原告存在故意隐瞒受伤情况骗取医疗保险待遇的违法行为，应由原告自担损失。2、原告受伤应由第三人衡阳市雁峰区糖果KTV承担，此次医疗费用不应纳入基本医疗保险基金支付范围。3、原告受伤后未在法定时间内进行意外伤害备案报批。4、被告作出不予医保支付处理结论的程序合法。综上，被告作出不予医疗支付的处理结论事实清楚、证据确凿、程序合法，适用法律法规正确，请依法驳回原告的诉讼请求。同时，被告向本院提交了以下证据、依据。
一、证据
1、衡阳市城镇意外伤害大病互助备案审批表。用以证明原告在填报意外伤害大病互助备案审批表时已明知不真实填报资料的后果及申报资料的时间；
2、原告出具的情况说明及视频资料。用以证明原告意外伤害的时间、地点及未及时办理医保支付手续的事实；
3、衡阳市医疗保险基金管理中心出具的关于参保人员董衡意外伤害的调查报告。用以证明董衡自述受到的意外伤害与被告调查核实的情况不符，被告根据客观事实，对董衡作出不应纳入基本医疗保险基金支付的意见，程序合法；
4、南华大学附属第二医院入院记录。用以证明原告入住医院的时间及病因；
5、原告住院现场照片。用以证明被告到医院调查核实原告伤情的事实；
6、衡阳市中心医院急诊科与120交接记录。用以证明原告2015年5月23日23时左右在衡阳市雁峰区糖果KTV因骨折被120急救车送往衡阳市中心医院住院治疗；
7、现场照片。用以证明被告工作人员到衡阳市雁峰区糖果KTV及雁峰派出所调查核实原告受伤情况的事实；
8、视频资料。用以证明原告于2015年5月23日在衡阳市雁峰区糖果KTV消费时受伤，并于当晚23时左右被人用担架抬出的事实。
二、法律、法规
《中华人民共和国保险法》第五条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项、衡阳市医疗保险基金管理中心《关于将意外伤害医疗费用纳入大病互助费支付的通知》（衡市医保综字[2005]14号）、衡阳市本级医疗保险意外伤害就诊结算程序（试行）。
经庭质证，本院对上述证据认证如下：一、原告对被告提交的1、2、4、5、6、7、8号证据不持异议，被告对原告提交的1号证据不持异议。根据最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第六十五条、六十七条规定的自认原则，本院对上述证据予以采信。二、原告对被告提交的3号证据提出异议，认为该证据不具有合法性、真实性和关联性。本院认为，被告提交的3号证据系被告在调查核实的基础上出具一份调查报告，该报告客观真实地反映了原告受伤的整个经过，内容客观真实，合法有效，本院予以采信。三、被告对原告提交的2、3、4、5、6号证据提出异议，认为该证据虽客观真实，但与本案无关联性。本院认为，原告提交的2、3、4、5号证据均真实地反映了原告受伤后住院治疗及所花费用情况，同时证明原告交纳了大病医疗保险，可享受医疗保险待遇，该证据与原告的诉请所要查明的事实存在关联性，本院予以采信。原告提交的6号证据系原告在2010年10月因病住院的病历及疾病诊断书，该证据所反映和证实的事实与本案无关联性，本院对该证据不予采纳。
经审理查明，原告董衡系衡阳市汽车运输集团有限公司职工，该公司已为原告办理了职工基本医疗保险。2015年5月23日晚上，原告董衡与朋友在衡阳市雁峰区糖果KTV202包厢唱歌，期间有喝酒。时至当晚十时左右，原告不慎在包厢内摔倒，当晚11时许，原告被120急救工作人员用担架送往衡阳市中心医院救治8小时后，便转至南华大学附属第二医院住院治疗57天，出院诊断为：1右股骨骨巨细胞瘤瘤段切除人工铰链膝关节置换术后假体松动；2、右股骨近端假体周围骨折；3、右股腓骨远端粉碎性骨折。治疗共花费244100.11元。原告受伤后，于2015年5月27日填写了衡阳市城镇职工意外伤害大病互助备案审批表。同年6月24日向被告办理备案手续，在备案审批表及情况说明书中，原告均陈述自己在自己家里意外摔倒受伤。被告在受理原告意外伤害大病互助申请后，组织工作人员对原告受伤情况进行了仔细调查，并于2015年7月14日出具一份《关于参保人员董衡意外伤害的调查报告》，该报告认为：董衡申报资料与审核人员调查事实完全不符，不应纳入基本医疗基金支付的范围。为此，原告董衡曾多次与被告协商未果，遂于2015年8月12日再次向原告提出支付医保待遇的书面申请，被告在60日内未就原告申请再次作出是否支付决定，故原告诉至法院，请求判令被告履行支付医保待遇的法定职责。
本院认为，规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益是法律赋予被告的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定：“应当由第三人负担的，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”。衡阳市本级医疗保险意外伤害就诊结算程序（试行）规定：“医保定点医院住院意外伤害就诊结算程序……两个工作日内患者家属将审批表、医保手册复印件和身份证复印件带至市医保中心备案，同时备案人员查实大病互助缴费情况，未备案者或未缴大病互助费者住院费用不予医保结算。如医院方未告知，则由医院方负责”。衡阳市医疗保险基金管理中心衡市医保综字[2005]14号《关于将意外伤害医疗费用纳入大病互助费支付的通知》第一条规定：“……因工伤、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗费用不列入大病互助费支付范围”。上述规定是对已参加职工基本医疗保险人员发生意外伤害不予纳入医疗保险基本支付范围的情形。本案原告董衡2015年5月23日受到意外伤害是客观事实，但原告在受伤后，首先没有按规定及时向被告申报意外伤害备案。其次，原告在向被告申请意外伤害备案时故意隐瞒受伤的时间、地点和原因，造成被告无法及时收集和调取相关证据，责任应由原告承担。其三，原告受伤是在娱乐场所消费时造成的，娱乐场所作为第三方存在管理失职的过错，理应承担赔偿责任。被告在受理原告意外伤害大病互助备案申请后，积极主动地履行了法律赋予的职责。同时，根据上述相关法律及政策规定，结合原告受伤的事实和经过，被告于2015年7月14日对原告作出其受伤所花费的费用不应纳入基本医疗保险基金支付范围的处理意见、该处理意见合情、合理、合法。原告诉请要求被告依法履行支付医疗保险待遇职责，经查，原告诉请理由不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：
驳回原告董衡的诉讼请求。
案件受理费50元，由原告董衡负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。
审 判 长 覃志平
审 判 员 易 晖
人民陪审员 王小亚
二〇一六年一月十二日
代理书记员 ＸＸ梅
《中华人民共和国行政诉讼法》
第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。