湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂01民终6357号
上诉人（原审被告）：武汉市妇女儿童医疗保健中心（武汉儿童医院武汉市妇幼保健院），住所地武汉市江岸区球场路***号。
法定代表人：邵剑波，主任。
委托诉讼代理人：李文专，上海建纬（武汉）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：程子然，男，2015年3月16日出生，汉族，住武汉市江汉区。
法定代理人：程某（程子然之父），1985年12月20日出生，汉族，住湖北省武汉市东西湖区。
委托诉讼代理人：熊高杰，湖北尊而光律师事务所律师。
上诉人武汉市妇女儿童医疗保健中心（武汉儿童医院武汉市妇幼保健院）（以下简称武汉妇儿保健中心）为与被上诉人程子然医疗损害责任纠纷一案，不服武汉市江岸区人民法院（2015）鄂江岸民初字第01115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人武汉妇儿保健中心上诉称：一审法院判决武汉妇儿保健中心对程子然承担100％的赔偿责任，该判决结果与一审法院所采信的司法鉴定意见书的鉴定结论自相矛盾，其判决结果违背其所采信的证据。一审法院对鉴定意见书一方面明确表示予以采信，另一方面又不按照鉴定结论做出相应的判决，做出与鉴定结论相违背的判决结果，判定武汉妇儿保健中心对程子然承担100％的赔偿责任，这显然违背法院依据证据和事实审判的基本原则。一审判决书在事实中并未认定武汉妇儿保健中心存在隐匿病例行为，但认定武汉妇儿保健中心承担100％的赔偿责任，违背了“以事实为依据”的基本判案原则。缺乏事实依据的判决结果不能成立，本案的判决结果应予纠正。武汉妇儿保健中心即使并未记载程子然头部血肿是如何形成的，也不能单凭这样一个理由断定武汉妇儿保健中心“存在隐匿行为”。综上所述，请求二审法院依法改判。
被上诉人程子然答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
程子然一审起诉请求：1、武汉妇儿保健中心赔偿程子然已支付的医疗费及其他各项损失共计178403.7元（医疗费67957.75元、残疾赔偿金58772元、住院伙食补助费3300元、营养费3000元、护理费5372元、交通费6924元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费13500元、复印费282元、后期治疗费据实结算）；2、本案的诉讼费用由武汉妇儿保健中心承担。
一审法院查明，程子然于2015年3月16日在武汉市妇幼保健医院早产行剖宫产手术出生，随即因新生儿××转至武汉妇儿保健中心新生儿内科ICU全托治疗。2015年3月27日，院方发现程子然头部血肿，继而出现血肿感染化脓，CT显示局部骨质连续性中断，后行血肿抽吸术。目前程子然的感染得到控制，血肿已被吸收。程子然于2015年3月16日入院，2015年5月15日出院，住院60天。出院诊断：头皮血肿并感染、脓肿形成；颅内出血；颅骨骨髓炎；新生儿××、新生儿贫血、腹股沟斜疝等。出院医嘱：转上级医院继续治疗呼吸道感染。加强护理，少量多餐喂养；避免剧烈哭闹、避免疝气嵌顿；2周内神经内科门诊随诊，观察患儿运动神经发育情况。骨科门诊复诊，观察头部颅骨情况。程子然在武汉妇儿保健中心住院期间支付治疗费39000元，专家会诊费1500元，合计40500元。2015年4月15日，程子然诉至法院并提出司法鉴定申请，申请对武汉妇儿保健中心在诊疗过程中是否存在医疗过错？如存在医疗过错则过错与程子然的损害后果是否存在因果关系？如果存在因果关系，则其过错在程子然的损害后果中所占责任程度是多少？2015年5月15日，程子然转入华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，2015年5月19日出院，住院4天。出院诊断：支气管××恢复期；中度贫血；先天性心脏病；腹股沟斜疝。出院医嘱：加强护理。加强喂养。程子然在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院期间支付治疗费8135.95元，新生儿营养餐费160元，合计8295.95元。支付救护车急救费140元。2015年7月20日，程子然因右嵌顿疝入院湖北省妇幼保健院，住院4天。程子然在全麻下行腹腔镜下右侧嵌顿疝复位＋疝囊高位结扎术。程子然在湖北省妇幼保健院住院期间支付治疗费5766.80元。2016年3月16日至同月21日期间，程子然的父亲程某、母亲祝芹、奶奶吴丹珠带其乘机前往首都医科大学附属儿童医院复查。程子然在该院复查期间支付医疗费4726.89元。程子然家往返花费交通费2918.5元。2017年3月2日，程子然前往湖北省妇幼保健院复诊，支付医疗费719元。2017年3月7日，程子然的父亲程某、母亲祝芹带其乘机前往首都儿科研究所复查。程子然在该院复查期间支付医疗费3238.56元。程子然家往返花费交通费2509.5元并支付发票邮寄费20元。明鉴鉴定所于2017年2月26日作出鄂明医临鉴字[2016]第0583号司法鉴定意见书，其分析说明主要写明：被鉴定人于2015年3月16日行剖宫产手术出生，随即因新生儿××转至该院新生儿内科ICU全托治疗。2015年3月27日院方发现被鉴定人头部血肿，继而出现血肿感染化脓，CT显示局部骨质连续性中断，颅内出血，颅骨骨髓炎？这些资料提示被鉴定人在出生后到出院期间颅脑曾经有过损伤。新生儿头皮血肿多由产伤引起，生后1-3天即可发现，多为单纯头皮血肿，较少伴有颅脑损伤。而其他头皮血肿多伴发于颅脑创伤并以颅骨及脑损伤为主，头皮血肿仅为合并伤。患儿2015年3月16日行剖宫产，剖宫产引起产伤的概率低，且产科手术记录“外观未见畸形”，同日新生儿科入院记录“皮肤无水肿，无皮下出血”，即患儿入院病历未见头皮血肿记录，而根据质证材料，双方认可发现头皮血肿的记录为分娩后第11天（2015年3月27日）。在此期间，患儿是在严密的监控之下，如果是产伤引起，早应被注意到，而出现在第11天才被发现，从ICU的管理上讲不符合逻辑。因此患儿头部损伤与产伤的关系不大，应考虑由外伤引起。小儿硬脑膜血管处于发育阶段，颅骨内板血管沟较成人浅，发生颅骨骨折时不易损伤硬脑膜血管，因此儿童的硬膜外血肿多为颅骨骨折板障出血所致。新生儿和婴儿硬膜外血肿发生率为1%-2.5%，新生儿硬膜外血肿少见的原因是多方面的、其硬膜与骨膜紧密粘连，从而阻止了硬膜外液体的集聚，脑膜中动脉沟狭窄，不能将脑膜中动脉包于骨管内。因而当质软的颅骨发生骨折时，较难将动脉撕裂，而质软的颅骨本身也分散了创伤的能量。新生儿外伤导致的硬膜外血肿可以发生在颅内任何位置，但是最多见部分还是在颞顶部和额部。根据被鉴定人CT结果“右顶部硬膜外血肿，右顶部骨质连续性中断”。因此，被鉴定人颅骨骨折及硬膜外血肿也提示与外伤有关。由于新生儿出生后一直在医院全托治疗的管理下，被鉴定人的家属没有和被鉴定人接触，因此，被鉴定人头部损伤与家属的关系可以排除。此外被鉴定人没有任何与骨折有关的自发性疾病存在，因此，婴儿出现颅骨骨折发生在内科ICU全托治疗期间，与被鉴定人自身疾病因素无关。应考虑院方存在观察和护理不当之过错。医院的责任不能排除。
虽然被鉴定人目前的一般情况尚可，但其智力发育为同龄儿童下限的边缘状态。脑电图检查有异常的脑电波存在。根据患儿颅骨骨折及硬膜外血肿，头皮血肿并感染的损伤基础以及使用外科清创引流手术史。被鉴定人目前应评为10级伤残。武汉妇儿保健中心对被鉴定人的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人损害后果之间有因果关系，参与度约为90%。需要指出的是：本案仅对被鉴定人目前的情况进行鉴定。由于被鉴定人年龄尚小，以后的发育过程还很长，将来颅脑的损伤是否会自行痊愈或者病情还有变化，很难预料。如有变化，必要时可考虑重新进行评估或鉴定。鉴定意见为：被鉴定人目前伤残评级为10级。武汉妇儿保健中心对被鉴定人程子然实施的诊疗行为存在过错，其过错与程子然的损害后果之间有因果关系，参与度约90%。上述司法鉴定意见作出后，程子然再次向法院提出司法补充鉴定申请，申请对后期医疗费、护理及营养时限进行鉴定。明鉴鉴定所接受本院委托后，于2017年5月17日作出鄂明医临鉴字[2017]第0979号司法补充鉴定意见书，其补充说明写明：被鉴定人目前评定伤残程度为10级，根据有关规定，护理时间为2月，营养时间2月。关于被鉴定人后期治疗费，目前伤情较稳定，主观反应：仍有行走欠稳，不合群，睡觉惊醒哭闹，智力较同年儿童欠佳。目前仍需作对症及康复治疗，以及物理复查（MRI、CT、X线片）大约需要5000元或据实赔付。补充鉴定意见为：被鉴定人程子然护理时间2月，营养时间2月，后期治疗费5000元或据实赔付。程子然家支付鉴定费13500元、复印费282元。另查明，根据2017年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，湖北省城镇居民人均可支配收入为29386元/年，居民服务、修理和其他服务行业为32677元/年。
一审法院认为，程子然于2015年3月16日在武汉市妇幼保健医院早产行剖宫产手术出生后，随即因新生儿××转至武汉妇儿保健中心新生儿内科ICU全托治疗。2015年3月27日，院方发现程子然头部血肿，继而出现血肿感染化脓，CT显示局部骨质连续性中断，后行血肿抽吸术。在此期间，程子然与武汉妇儿保健中心之间形成医疗关系。经程子然申请，法院委托明鉴鉴定所进行鉴定，该所认为：婴儿出现颅骨骨折发生在内科ICU全托治疗期间，与被鉴定人自身疾病因素无关。应考虑院方存在观察和护理不当之过错。并作出鉴定意见：被鉴定人目前伤残评级为10级。武汉妇儿保健中心对被鉴定人程子然实施的诊疗行为存在过错，其过错与程子然的损害后果之间有因果关系，参与度约90%。被鉴定人程子然护理时间2月，营养时间2月，后期治疗费5000元或据实赔付。明鉴鉴定所出具鉴定意见认为，武汉妇儿保健中心的过错参与度约为90%。但根据武汉妇儿保健中心于2016年3月16日形成的《新生儿内科入院记录》记载“程子然皮肤弹性正常、皮肤无水肿、皮肤无硬肿”；于2016年5月15日形成的《出院记录》记载“头颅顶部可及0.8*1.0cm及0.6*0.7cm血肿”；明鉴鉴定所的分析说明记载“由于新生儿出生后一直在医院全托治疗的管理下，被鉴定人的家属没有和被鉴定人接触，因此，被鉴定人头部损伤与家属的关系可以排除。此外被鉴定人没有任何与骨折有关的自发性疾病存在，因此，婴儿出现颅骨骨折发生在内科ICU全托治疗期间，与被鉴定人自身疾病因素无关。”明鉴鉴定所的分析说明排除了程子然的损伤与自发性疾病以及与家属有关。换言之，程子然对其损伤不存在过错。同时，明鉴鉴定所认为院方存在观察和护理不当，而武汉妇儿保健中心在住院病案中并未记载程子然头部血肿是如何形成的，存在隐匿行为，因此，武汉妇儿保健中心应对程子然的损失承担100%的赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，结合本案证据，本院核定程子然的损失为：1、医疗费49184.45元（40500元＋4726.89元＋719元＋3238.56元）；2、残疾赔偿金58772元（29386元/年×20年×0.1）；3、护理费5372元（32677元/年÷365天×60天）；4、住院伙食补助费900元（15元/天×60天）；5、营养费酌定900元（15元/天×60天）；6、交通费酌定为6000元；7、鉴定费13500元；8、复印费282，合计134910.45元。精神抚慰金酌定为10000元。以上合计144910.45元。法院综合考虑明鉴鉴定所的鉴定意见以及程子然的实际状况，因程子然仍需作对症及康复治疗，以及物理复查（MRI、CT、X线片），故程子然的后期治疗费由武汉妇儿保健中心据实赔付。程子然在华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗呼吸道感染花费8135.95元；在湖北省妇幼保健治疗右嵌顿疝花费5766.80元，该两项支出并非颅骨骨折所引起，故法院不予核定计入。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、武汉妇儿保健中心于判决生效之日起五日内一次性赔偿程子然各项损失144910.45元；二、驳回程子然的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费995元，邮寄费20元，合计1015元，由程子然负担199元，武汉妇儿保健中心负担816元。因上述款项已由程子然预交，武汉妇儿保健中心应于判决生效之日起五日内向程子然支付816元。
二审期间，各方均未提交新的证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该规定确定了此类纠纷的规则原则为过错原则，而举证责任由患者方举证证明医疗机构及其医务人员存在过错。患方的举证途径之一就是进行司法鉴定。司法鉴定可以从专业技术的角度评析医疗行为是否符合诊疗规范，司法鉴定亦是人民法院判断过错的重要证据。而如何认定法律意义上过错大小以及责任比例，还应当结合具体案件事实和法律构成要件。本案中，鄂明医临鉴字[2016]第0583号司法鉴定意见书的鉴定意见虽然是：武汉妇儿保健中心对被鉴定人的医疗行为存在过错，其过错与被鉴定人损害后果之间有因果关系，参与度约为90%。但是鉴定意见书中明确表明“被鉴定人头部损伤与家属的关系可以排除”、“与被鉴定人自身疾病因素无关”。现武汉妇儿保健中心无证据证明程子然及其家属在本案中具有过错，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条的规定：被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。故本案不应减轻武汉妇儿保健中心的侵权责任。武汉妇儿保健中心认为应当依据司法鉴定中参与度的结论，减轻武汉妇儿保健中心的侵权责任的上诉理由缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费995元，由武汉市妇女儿童医疗保健中心（武汉儿童医院武汉市妇幼保健院）负担。
本判决为终审判决。
审判长 叶 欣
审判员 龚治国
审判员 李 行
二〇一七年十一月十五日
书记员 宋晶晶