湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂28民终14号
上诉人（原审被告）：湖北民族学院附属民大医院，住所地：湖北省恩施市土桥大道五峰山路*号。
法定代表人：谭庆丰，该院院长。
委托代理人（特别授权）：冉启安，湖北震邦华广律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：谭梅丽，恩施市明德药店员工。
委托代理人（特别授权）：田凤，湖北新理念律师事务所律师。
委托代理人（特别授权）：李铭，湖北新理念律师事务所实习律师。
上诉人湖北民族学院附属民大医院（以下简称附属医院）因与被上诉人谭梅丽医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省恩施市人民法院（2014）鄂恩施民初字第01230号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月12日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审原告谭梅丽原审诉称：原告因类风湿疾病到被告处进行治疗，自2007年4月15日起按照被告要求服用口服药“氯喹”，服用时间持续四年。2011年3月1日，原告出现视物模糊现象，遂在被告处进行检查，××变。2012年2月20日、3月5日，原告再次在被告处进行复查，××变、药物性中毒、××。2013年，原告先后进行多次检查，××变，双眼视力明显下降。2014年1月7日，原告在恩施州中心医院确诊为双眼PVEP延时、双眼OPS重度下降、双眼FERG振幅重度下降。2014年1月8日，经恩施州鸿翔司法鉴定中心鉴定，原告双眼药物中毒性视神经视网膜病变，双眼低视力一级，伤残程度为七级。被告为原告长时间开具口服药“氯喹”并要求原告服用，是造成原告眼部伤残的直接原因，对其损害后果具有不可推卸的责任。现原告具状诉至法院，请求判令被告赔偿各项损失并由被告负担本案诉讼费。
原审被告附属医院原审辩称：被告的诊疗正确、用药规范，没有过错。2011年3月，原告因视物模糊到被告处检查，××变，建议原告征求风湿科医生意见，并要求原告一月后到眼科复查，但原告并未遵医嘱到风湿科就诊，也未进行复查。自2012年2月21日经眼科会诊后被告要求原告停用氯喹，即停止对原告权利的侵害，原告2015年方才起诉，已过诉讼时效。综上，请求驳回原告的诉请。
原审法院认定：2007年1月17日，原告谭梅丽因关节肿痛、口干，到被告处就诊，经诊断为1、××，2、继发性干燥综合症，并于同日入住该院风湿科，行抗风湿药物SASP、雷公藤片及关节腔内注射得宝松治疗，住院3天后出院，开支医疗费共计580.63元。此后原告分别于同年2月8日、3月3日到被告处门诊治疗，据门诊病历记载被告为原告开处了SASP等口服药物。同年3月26日、4月5日，原告再次到被告处门诊就诊，据门诊病历记载，被告为其开处了含“氯喹”在内的处方药物。2007年4月16日，原告到被告处进行复查时，××因入住该院风湿科，行关节腔内注射得宝松、甲氨蝶呤，口服强的松、氯喹、雷公藤总甙、叶酸等药物治疗，住院8天，开支医疗费共计1082.53元。出院时，医嘱为进行适当功能性锻炼、继续院外规则服药治疗、不适随诊，并在病历上详细记载了院外用药的名称及用量，其中第一项为“氯喹片0.25g／片0.25g口服1次／Q”。氯喹片包装规格为1000片／瓶，被告每次为原告开具100片，用纸袋分装，未附说明书，亦未向原告告知该药品的副作用。2007年7月5日，原告因关节疼痛入住被告处骨外科，××，于7月9日在臂丛麻醉下行右肘关节滑膜切除术，7月23日由风湿科医师会诊，风湿科医师建议继续抗风湿治疗，并列明了抗风湿药物的名称和剂量，其中第三项为“氯喹片0.25Q.d”。
2011年3月1日，原告称“服氯喹长达4年，视物稍模糊”到被告处门诊就诊，经初步诊断为药物性（氯喹）视网膜病变，被告开处相应药物，并告知原告就诊风湿内科、征求风湿内科医师意见且于一月后复查。2012年2月20日，原告因双眼视物模糊一年，入住被告处眼科，××变，××，行营养神经、改善循环及对症支持治疗，期间于2月21日由风湿科医师进行会诊，停用氯喹。原告此次住院15天。
2013年2月15日，原告再次入住被告处眼科，××变、××变，入院后行改善循环、营养神经及对症支持治疗，共计住院19天。此后，原告先后多次到被告处及恩施州中心医院眼科、中山大学中山眼科中心进行治疗及复查。
2014年1月8日，原告委托恩施州鸿翔司法鉴定中心进行鉴定，该中心根据原告患病史、病历资料及法医检验情况，认定原告左眼视力0.12、右眼视力0.3，为双眼低视力一级，伤残程度为七级，原告为此开支鉴定费840元。原告认为被告医嘱其长期规则服用氯喹是造成原告眼部伤残的直接原因，故具状诉至法院，请求判令被告赔偿医疗费28952.66元、误工费110113.3元、护理费3277.7元、交通费5000元、住院伙食补助费2300元、营养费2000元、残疾赔偿金274872元、残疾辅助器具费18000元、被扶养人生活费401625元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费840元。庭审中，原告将误工费的计算天数变更为1357天，并将残疾赔偿金的赔偿系数变更为40%。
另查明，氯喹片说明书记载，氯喹相当部分在组织内蓄积，久服可导致视网膜轻度水肿和色素聚集，出现暗点，影响视力，常为不可逆。根据被告提供的相关医学资料记载，抗风湿类药物有不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎检测，其中氯喹每日250mg一次服，长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，因此每6-12个月宜做眼底检测。
审理过程中，经原告申请、双方合意、由法院委托恩施州鸿翔司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出州鸿翔司鉴（2014）法医临床鉴字第1078号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被告在对原告××的诊治过程中医嘱其服用氯喹，该院存在未定期对患者或者建议患者行眼科检查和未尽到对氯喹治疗风险告知义务的医疗过错过失行为；2、原告的双眼伤残七级与服用氯喹存在直接因果关系；3、被告在对原告治疗过程中存在的医疗过错过失行为与原告双眼伤残七级存在直接因果关系，该院的医疗过错过失行为的参与度为75%。原告为此开支鉴定费9200元。
该鉴定书向双方当事人送达后，经被告申请、双方合意，由法院委托西南政法大学司法鉴定中心对原告的伤残等级重新进行了鉴定。该中心作出西政司法鉴定中心（2015）司鉴字第1914号司法鉴定意见书，认定原告双眼视力0.12（不低于0.3），属低视力1级，伤残等级为七级。该鉴定意见书在分析说明部分载明原告双眼视神经视网膜色素变性，被告据此认为原告眼部伤残属××所致，与被告的诊疗行为无关，故申请对原告进行家系筛查。
审理过程中，由法院主持调解，因双方分歧较大致使调解未果。
原审法院认为：对于原告在被告处治疗××，被告为其开处了包括氯喹片在内的抗风湿类药物并嘱原告院外规则服用该药这一案件基本事实，双方均无争议，予以确认。根据氯喹片药物说明书以及有关医学资料记载，氯喹相当部分在组织内蓄积，久服可导致视网膜轻度水肿和色素聚集，出现暗点，影响视力，常为不可逆，在应用时需谨慎检测，每6-12个月宜做眼底检测。但被告为原告开处的氯喹片，为分装形式，未附药物说明书，且被告在庭审中认可未告知原告该药物的副作用。加之被告并未提交证据证明其自2007年4月要求原告规则服用氯喹片起，定期对原告做相关眼部检查、或者建议原告进行相关眼部检查，故认定被告在诊疗行为中存在过错。审理过程中进行司法鉴定，结论为被告的前述过错行为与原告眼部伤残的后果存在直接关系、过错参与度为75%，该鉴定系经双方合意、由法院委托所作出，程序合法、结论科学客观，予以采信并作为处理本案民事赔偿的依据，据此确认由被告承担75%的赔偿责任。被告认为原告的眼部伤残是××所致，与被告的诊疗行为无关，同时申请对原告的家系进行筛查。综合原、被告提交的主、客观病历可见，无论是原告因视物模糊到被告门诊就诊，还是此后原告因眼疾先后三次到被告处住院，被告均是××变、××对原告进行诊断和治疗，在陆续近两年的诊疗过程中，被告并未对原告进行、或者建议原告进行眼底血管造影检查，也未对原告的相关家族病史进行筛查，即针对原告致病原因并未提出任何有关遗传因素的合理怀疑，其诊疗过程、确诊结果均与其在庭审中提出的该辩解理由互相矛盾，故对该辩解理由不予采纳并对筛查家系的申请不予准许。
被告称原告并未按照医生建议到风湿科就诊、亦未在一月后复查，自身错过了最佳治疗时期。根据前述药物说明书及医学资料，氯喹片的副作用为不可逆，至2011年就眼部问题首次就诊时，原告服用氯喹已长达4年时间，此时损害事实已经形成。作为医方，在对导致原告眼疾的原因持有明显合理怀疑的情况下，并未直接对原告进行相关专业眼部检查和及时有效的治疗，不能仅以患者未咨询、未复查为由称其延误治疗，故对被告的该辩解理由不予采纳。被告称2012年即要求原告停止服用氯喹。原告2014年起诉已过诉讼时效。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条之规定，因身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年，从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。原告因视物模糊先后多次到多家医院问诊，××变，并于同年经司法鉴定为眼部伤残七级，至此原告方知损害原因及损害程度，其于同年起诉并未超过诉讼时效，对被告的该辩解理由不予采纳。
原告主张的各赔偿项目，根据证据及庭审查明的事实综合认定如下：1、医疗费。根据原告提交的被告处收费收据（住院号为201203518），原告2012年2月20日至3月6日在被告处住院15天产生的医疗费，扣除医保报销部分后，自付医疗费用为1500元；根据原告提交的被告处收费票据（住院号为201303409），原告2013年2月15日至3月6日在被告处住院19天产生的医疗费，扣除医保报销4182.25元后，原告自付医疗费为2523.48元；根据原告提交的被告处收费收据（住院号为201309298），原告2013年4月15日至4月22日在被告处住院7天产生的医疗费，扣除医保报销1914.77元后，原告自付医疗费用为1268.96元；根据原告提交的恩施州中心医院收费收据原件，原告在恩施州中心医院住院5天产生的医疗费及此后多次检查、治疗费用自付部分共计48元＋684元＋1752.52元=2484.52元；根据原告提交的中山大学附属眼科医院门诊出具的收费票据原件，原告在该院检查、治疗的费用共计5495.58元＋2896.67元＋554.06元＋100元＋100元=9146.31元。上述医疗费共计16923.27元，被告对票据真实性均无异议，但认为在恩施州中心医院、中山医院产生的费用不能证明与本案有关。对此，被告并未提交证据加以证明，故对该辩解意见不予采纳。2、误工费。原告根据《2014年湖北省道路交通事故人身损害赔偿标准》中在岗职工平均工资38720元／年，计算至定残前一日共计1357天，计算天数有误。因原告并未提交证据证明其因眼部伤残而持续性误工，故只应计算其住院期间的误工费，根据前述医疗费票据显示的住院天数，将原告数次住院的时间确认为共计15天＋19天＋7天＋5天=46天。庭审中原告称其在本地零售药店工作，庭审中被告亦辩称对误工费应按照零售行业相关标准计算，故根据《2014年湖北省道路交通事故人身损害赔偿标准》中零售业在岗职工平均工资30599元／年，将原告的误工费计算为30599元／年÷365天×46天=3856.31元；3、护理费。原告根据《2014年湖北省道路交通事故人身损害赔偿标准》中居民服务业在岗职工平均工资26008元／年，将原告住院期间的护理费计算为26008元／年÷365天×46天=3277.7元，适用标准合理、计算方式正确，予以确认；4、交通费。原告主张交通费5000元，但并未提交交通费发票加以证实。由于原告多年来在数家医院进行检查、治疗，确有交通费支出，故酌情支持交通费1500元；5、住院伙食补助费。原告根据50元／天的标准，主张住院伙食补助费50元／天×46天=2300元，适用标准合理、计算方式正确，予以确认；6、营养费。原告主张营养费，但并未提交证据证实确需加强营养，故对该项主张不予支持；7、残疾赔偿金。原告经鉴定眼部构成七级伤残，根据《2014年湖北省道路交通事故人身损害赔偿标准》城镇居民人均可支配收入22906元／年，将原告的残疾赔偿金计算为22906元／年×20年×40%=183248元；8、残疾辅助器具费。原告主张残疾辅助器具费，但并无医疗及鉴定机构的证明证实其确需残疾辅助器具，也未提交票据证实辅助器具的具体金额，故对该项主张不予支持；9、被扶养人生活费。根据原告提交的户口簿复印件及庭审中查明的事实，原告之父谭顺清生于1949年、原告之母彭忠培生于1950年，二人为建始县景阳镇农业家庭户口，育有子女五人；原告之子胡筱模生于2000年，户籍登记地址为恩施市东风大道53号，非农业家庭户口，故将被扶养人生活费确认为①父：6280元／年×15年×40%÷5人=7536元；②母：6280元／年×16年×40%÷5人=8038.4元；③子：15750元／年×4年×40%÷2人=12600元；共计28174.40元；10、精神损害抚慰金。原告因药物作用致使双眼视力低下，构成七级伤残，遭受精神上的痛苦，对其精神损害抚慰金酌情支持10000元；11、鉴定费。原告主张鉴定费10040元（伤残鉴定840元＋医疗过错鉴定9200元），有鉴定费发票原件在卷为证，被告亦无异议，予以确认。
综上，原告谭梅丽的损失金额共计257819.68元，根据前述赔偿比例，由被告赔偿257567.16元×75%=193364.76元。据此，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第一款第一项、第一百三十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、被告湖北民族学院附属民大医院于判决生效之日起二十日内向原告谭梅丽一次性赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项损失共计193364.76元。二、驳回原告谭梅丽的其他诉讼请求。案件受理费1910元，减半交纳955元，由被告湖北民族学院附属民大医院负担。
上诉人附属医院不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、一审法院以恩施州鸿翔司法鉴定中心作出的（2014）法医临床鉴字第1078号《司法鉴定意见书》的鉴定结论作为评判本案的关键证据是错误的，是不顾本案基本事实的。2、审判程序严重违法，明显显失公平、公正。上诉人得到被上诉人谭梅丽的《第三军医大学大坪医院眼底血管造影报告单》复印件后，立即于2015年7月7日向一审法院递交了《对患者谭梅丽双眼视力下降原因进行鉴定的申请》，但一审法院一直没有给上诉人任何回复，直到在判决书中才十分武断的认为“……被告认为原告的眼部伤残是××所致，与被告的诊疗行为无关，同时申请对原告的家系进行筛查。综合原、被告提交的主、客观病历可见，无论是原告因视物模糊到被告门诊就诊，还是此后原告因眼疾先后三次到被告处住院，被告均是××变、××对原告进行诊断和治疗，在陆续近两年的诊疗过程中，被告并未对原告进行、或者建议原告进行眼底血管造影检查，也未对原告的相关家族病史进行筛查，即针对原告致病原因并未提出任何有关遗传因素的合理怀疑，其诊疗过程、确诊结果均与其在庭审中提出的该辩解理由互相矛盾，故对该辩解理由不予采纳并对筛查家系的申请不予准许。”十分明显，一审法院审判程序严重违法，程序错误导致最后完全错误的判决结论，对上诉人十分不公平、不公正。3、一审法院混淆了“长时间服用氯喹可能产生的副作用损伤”与被上诉人自身所患的“双眼视网膜色素变性（××）”，这两种损伤情况是完全不同的。被上诉人“长时间服用氯喹可能产生的副作用损伤”仅是一种推测。而被上诉人自身患有××“双眼视网膜色素变性”却是在重庆第三军医大学大坪医院对被上诉人做“眼底血管造影”检查时发现的，是十分肯定而明确的检查结论，××，××，××。综上所述，一审法院完全无视被上诉人实实在在存在××，武断的拒绝上诉人提出的合情、合理、合法的《对患者谭梅丽双眼视力下降原因进行鉴定的申请》，武断的认为被上诉人的眼睛伤残完全是因为被上诉人长时间服用氯喹的副作用造成的，并错误的采信恩施州鸿翔司法鉴定中心作出的不真实的鉴定结论，最后作出完全错误的判决结果。请求撤销一审判决，依法驳回被上诉人的全部诉讼请求，并判令由被上诉人承担本案全部诉讼费用。
被上诉人谭梅丽答辩称：原审法院认为事实清楚，证据充分，适用法律正确，程序合法，裁判依据充分，结果公正。恳请依法维持原判，驳回上诉人的上诉请求。
二审期间，上诉人、被上诉人均未向本院提交新证据。
二审查明：原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该规定表明，医疗损害赔偿责任适用过错责任原则进行归责。本案中，对于被上诉人谭梅丽罹患××多次在上诉人附属医院进行治疗，附属医院为谭梅丽开处氯喹片等抗风湿类药物并医嘱谭梅丽院外长期服用这一基本事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。结合侵权责任的构成要件及当事人双方的诉辩意见及举证情况，本案的争议焦点主要集中在以下两个方面：一、上诉人附属医院对被上诉人谭梅丽的诊疗行为是否有过错；二、被上诉人谭梅丽所受损害与上诉人附属医院在诊疗活动中的过错是否存在因果关系。
关于上诉人附属医院对被上诉人谭梅丽的诊疗行为是否有过错。本院认为，被上诉人谭梅丽因患××于2007年3月26日到上诉人附属医院门诊就诊之日起，××到上诉人附属医院就诊、住院治疗，每次诊断后上诉人附属医院均开处“氯喹片”进行治疗，并医嘱“长期”。2011年3月1日被上诉人因“视物稍模糊”到上诉人附属医院门诊检查治疗初步诊断为“药物（氯喹）性视网膜病变”后，对于是否停止服用“氯喹”的问题，上诉人附属医院并未给出明确意见，门诊医师仅在治疗意见中提示“请就诊风湿内科，征求风湿科医师意见”。直到2012年2月20日被上诉人谭梅丽因“双眼模糊一年余”入住上诉人附属医院住院进行治疗时，××变：药物中毒性”、××”后，上诉人附属医院眼科才在2月21日的病历中明确与风湿科医师的会诊意见：建议停用“氯喹”。而对于使用氯喹治疗的风险及预后估计的书面告知，2013年4月16日上诉人附属医院才向被上诉人谭梅丽履行。××的副作用及注意事项，氯喹片药物说明书及国内多部医学著作均有明确记载，该类药物对黑色素具有选择性亲和力，易积聚在视网膜色素上皮中，发生黄斑区色素变动，久服可导致视网膜轻度水肿和色素聚集，出现视物盲点，影响视力，常为不可逆，故每6-12个月宜作眼底检测。上诉人附属医院为被上诉人谭梅丽开处的“氯喹片”为分装形式，未附药物说明书，原审法院审理本案期间，上诉人附属医院承认其未告知被上诉人谭梅丽服用氯喹的副作用。上诉人附属医院对被上诉人谭梅丽的诊疗行为，经医患双方协商确定委托恩施自治州鸿翔司法鉴定中心进行了司法鉴定，该中心出具的州鸿翔司鉴（2014）法医临床鉴字1078号司法鉴定意见书分析认为，附属医院对谭梅丽所患××，继发性干燥综合征”的诊断正确，用药适应症明确，剂量正确，但在给谭梅丽服用氯喹治疗××”疾病中对氯喹副作用未引起高度重视，未定期对患者或建议患者行眼科检查，亦未告知谭梅丽服用氯喹的治疗风险，存在医疗过错。该鉴定意见依据的事实与原审法院及本院查明的事实、上诉人附属医院承认的事实相符，鉴定程序合法，分析评断客观公正。原审法院采信该鉴定意见，并据此认定上诉人附属医院对被上诉人谭梅丽的诊疗行为存在医疗过错是正确的。
关于被上诉人谭梅丽所受损害与上诉人附属医院在诊疗活动中的过错是否存在因果关系。本院认为，被上诉人谭梅丽于2007年1月17日因罹患××在上诉人附属医院就诊，××药物“氯喹”。2011年3月1日被上诉人谭梅丽出现视物模糊到该院检查，发现双眼视野内散在视敏度不同程度下降，疑为药物（氯喹）性视网膜病变。2012年2月20日被上诉人谭梅丽在上诉人附属医院复查，诊断为：××变，药物中毒性；××。次日，经该院眼科与风湿科医师会诊后对被上诉人谭梅丽停用氯喹。之后，被上诉人谭梅丽先后多次在上诉人附属医院、恩施州中心医院及中山大学眼科中心就诊，××变。上诉人附属医院作为被上诉人谭梅丽××的治疗医院，谭梅丽服用氯喹系上诉人附属医院开处的处方用药，且按医嘱长期服用。被上诉人谭梅丽是××变，直接关系到其诊疗行为是否存在过失，因此，在对被上诉人罹患眼疾的诊断相较其他医疗机构应更为严谨、审慎，其自身诊断意见更能反映谭梅丽的真实病况，加之恩施州中心医院及中山大学眼科中心对谭梅丽的诊断意见与上诉人附属医院的诊断意见一致，根据民事诉讼证据的盖然性原则，现有证据足以认定被上诉人谭梅丽罹患眼疾与其长期服用上诉人附属医院开处的氯喹药物存在直接因果关系。上诉人附属医院以西南政法大学司法鉴定中心对谭梅丽的伤残程度进行重新鉴定过程中，第三军医大学大坪医院对谭梅丽做“眼底血管造影检查”后出具的报告单载有“双眼视网膜色素变性”的检查意见，便认为被上诉人谭梅丽所患××，否认自己多次作出的诊断意见，并申请对被上诉人谭梅丽进行ERG、筛查家系检查（该鉴定申请实质上是对谭梅丽的眼疾致病原因提出质疑，因谭梅丽眼疾致病原因已经司法鉴定，本次申请事实上是对谭梅丽的眼疾致病原因进行重新鉴定）。但在原审法院及本院审理期间，上诉人附属医院并未提交任何证明被上诉人谭梅丽的家系中存在有他人患有与谭梅丽相同眼病的相关证据，在不能证明存在遗传源的前提下，病因来自遗传的推论显然缺乏基本的事实依据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，原审法院不予准许附属医院的重新鉴定申请，并不违反法律规定。
原审法院对上诉人附属医院在诊疗活动中的过失参与度及被上诉人谭梅丽的具体损失的认定，附属医院并未对此提起上诉，本院依法不再另行审查。
综上，附属医院的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。经合议庭评议，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4200元，由上诉人湖北民族学院附属民大医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 汪清淮
审判员 王颖异
审判员 张成军
二〇一六年四月五日
书记员 张特立