重庆市沙坪坝区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）渝0106民初1559号
原告：周建，男，1976年7月26日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。
委托诉讼代理人：程昌平，国浩律师（重庆）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）律师事务所律师。
原告：周静，女，1974年2月1日出生，汉族，住重庆市沙坪坝区。
委托诉讼代理人：程昌平，国浩律师（重庆）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）律师事务所律师。
原告：陈国民，女，1924年5月10日出生，汉族，住重庆市江北区。
委托诉讼代理人：程昌平，国浩律师（重庆）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）律师事务所律师。
被告：中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院（原中国人民解放军第三军医大学第二附属医院），住重庆市沙坪坝区新桥二村183号，组织机构代码74745960-2。
法定代表人：吴昊，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院院长。
委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
原告周静、周建、陈国民与被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月17日立案受理后，依法由审判员李显为独任审判，适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告周静、周建、及其原告陈国民的委托诉讼代理人程昌平，被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院的委托诉讼代理人余静波到庭参加诉讼。现已审理终结。
原告周静、周建、陈国民向本院提出诉讼请求：1、请求被告赔偿原告医疗费44003元、住院伙食补助费500元（住院5天×100元每天）、护理费750元（住院5天×150元每天）、营养费1000元、交通费2000元、丧葬费33696元（5616元×6个月）、死亡赔偿金354123元（32193元×11年）、被抚养人生活费12532元（22759元-15240元）、共计450604元按被告承担45%责任金额为202772元，精神损害抚慰金30000元、鉴定费8500元。被告应当赔偿原告合计241272元。2、本案的诉讼费、鉴定费由被告全部承担；事实和理由：患者周德全因“进食质硬食物梗阻1月”于2017年12月11日到被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院住院治疗，入院诊断为：食管粘膜高级别上皮内瘤变、慢性非萎缩性胃炎、青光眼，于12月14日行食管粘膜高级别上皮内瘤变内镜下粘膜剥除术，12月15日患者气促不适，因ESD术部位穿孔致感染性休克病情危重，予抗感染等治疗，患者病情逐渐进行性加重于2017年12月死亡。原告周建系患者周德全之子、周静系周德全之女、陈国民系周德全之母。原告认为，因被告行食管粘膜高级别上皮内瘤变内镜下粘膜剥除术等医疗过程中存在术中操作不当、术后观察疏忽、术后处理不当、抗感染不当不力、诊治抢救延误等明显的严重的医疗过错行为，且被告的过错与患者的死亡存在直接因果关系，被告应当承担全部赔偿责任。患者的死亡给原告造成了难以弥补的伤害。因此，原告根据我国《侵权责任法》、《民事诉讼法》等相关法律规定特向法院提起诉讼，请求人民法院依法作出公正判决。
被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院辩称，本案涉及的诊疗符合常规，不存在医疗不当或过错。本例入院前胃镜病理检查示“（食管粘膜）小灶高级别上皮内瘤变”等诊断明确，鉴于活检取材等局限性可能漏诊食管癌以及该高级别上皮内瘤变本身存在随时癌变的极大可能性，结合患者入院检查评估，本例具有“内镜下粘膜剥除术”的明确指征、无明确禁忌情况，且有关医疗风险的术前告知清楚、术中操作规范、术后患者苏醒并安返病房，特别是针对术中所见（粘膜剥离面）下端部分环形肌缺失、可能发生穿孔或出血的情形，术者给予了止血钳处理和猪源纤维蛋白粘合剂喷洒处理等，尽到了对穿孔或出血并发症的特别注意义务，整个手术过程符合常规，没有证据证明存在“术后操作不当”的医疗不当或过错。本例手术当日下午患者出现发热伴胸骨后阵发性疼痛等症状时，医方第一时间考虑了“术后创面感染或细菌入血形成菌血症或术后食道纵膈瘘感染”等可能，并在暂时无法确诊情形下，结合急查血常规示“白细胞（WBC）4.21×10^9/L、中性粒细胞百分率（NEU%）73.0%”等，先行予以降温、止痛、止吐及调整抗生素并密切观注血压、尿量及其他生命体征等处置并无不当；当次日晨体温逐渐下降但于中午突然出现喘累、血压测不出等情况时，医方立即考虑感染性休克并立即转加护病房予以抢救，在患者生命征象相对稳定后迅速组织全院会诊并决定开胸探查，当患者生命体征极不稳定而难以实施开胸探查时立即转回加护病房继续抗休克、抗感染、连续血液净化等强有力的综合治疗，整个过程处置及时、方案恰当、措施有力。尽管本例因病情危重、预后极差、家属决定放弃治疗而于自动出院后死亡，但上述集中全院之力协同救治的医疗过程表明，医方对本例患者术后病情变化发现及时、施治积极、尽到了最大的医疗努力，没有证据证明本例存在“术后观察疏忽、术后处理不当、抗感染不当不力、诊治抢救延误”等医疗不当或过错。本例患者死亡应属现有医学条件下可以预料但难以避免和克服的不良医疗结局，要求赔偿缺乏依据且有失公平。本例“内镜下粘膜剥除术”后患者病情恶化、救治不佳、自动出院后死亡的情况属实，但因缺乏尸检治疗而难以判断患者的准确死因，仅就现有医疗资料、结合患者术后病情演化分析，不排除“ESD术后迟发型穿孔伴纵膈感染、感染性休克、多器官衰竭”。理由是：尽管内镜粘膜下剥离术（ESD）在临床上被公认为治疗早期食管癌或癌前病变的和有效治疗手段，让不少消化道癌前病变和早癌患者免除了开胸外科手术的痛苦和器官切除的代价，但同时仍存在一些难以避免的风险，其中穿孔为最严重并发症之一，可危及生命。“中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年·北京）”中描述ESD术后穿孔率为2%-10%（国外）、0-11.5%（国内），“穿孔”在现有医学条件下可以预料俚难以避免和克服，是医方术前就“观察”、“内镜下行射频治疗／氩气刀凝固术lEMRIESD治疗”等医疗方案。穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗”等医疗风险严格履行风险告知及患方签字制度的根本原因。换言之，即使最终证实患者系“ESD术后迟发型穿孔伴纵膈感染、感染性休克、多器官衰竭”导致死亡，也不足以推定医方过错。也即，原告以医方过错“与患者的死亡存在直接因果关系”为由提出的赔偿诉求，明显有失公平、不能成立。综上，本案诊疗符合常规、没有医疗过错，即使最终证实患者系“ESD术后迟发型穿孔伴纵膈感染、感染性休克、多器官衰竭”导致死亡，也应属现有医学条件下可以预料但难以避免和克服的医学并发症。原告基于医疗过错向答辩人提出的诉求缺乏事实和法律依据，应当驳回。
经审理查明，原告陈国民患者周德全之母，原告周静系患者周德全之女，周建系患者周德全之子。2017年12月11日，患者周德全因“进食梗阻，胸骨后刺痛1月”入被告治疗，入院诊断为食管粘膜高级别上皮内瘤变，慢性非萎缩性肺炎，青光眼；12月14日被告为患者行内镜下粘膜剥除术，15时30分患者出现发热、寒颤、呕吐，给予止痛、降温等对症治疗，12月15日12时50分出现血压下降，查体颈部皮下捻发感，16时35分行床旁胃镜检查距门齿约30-34cm处右侧可见瘘口形成，给予开胸探查，因无法或者手术体位完成手术，告知患者家属该情况后予以放弃该手术。12月16日行连续血液净化治疗。当日15:50分，患者病情危重。患者家属16日放弃治疗患者，并办理出院手续。出院后当日在院外死亡。患者周德全在被告处住院治疗5天，花费医疗费62635.23元，其中个人支付42262.70元，医保统筹支付9704.77元，民政救助10329.17元，被告垫支338.56元。术中原告购买猪源纤维蛋白粘合剂花费1740.32元。
审理过程中，原告周静、周建、陈国民申请鉴定被告对周德全的诊疗行为是否存在过错及被告诊疗行为与患者死亡是否存在因果关系及参与度。经原、被告双方共同选定重庆法正司法鉴定所，本院委托了该所进行了上述鉴定，该鉴定所于2018年4月12日作出鉴定意见，鉴定意见为：1、第三军医大学新桥医院在对周德全的治疗中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错；2、以医院方的过错是导致周德全死亡发生的次要原因认定为宜。
另查明死者周德全（1948年12月29日出生）与其母亲陈国民（1924年5月10日出生）均为农村居民。2014年8月29日，周德全、陈国民与重庆市江北区土地征用管理办公室签订了《征地范围内农转非老龄人员安置协议书》，该协议载明：周德全、陈国民在农转非后，按城镇居民管理。2014年8月29日重庆市江北公证处对上述《征地范围内农转非老龄人员安置协议书》进行公证。周德全死亡前每月均领取征养费用。陈国民每月领取征养费1270元。周德全母亲陈国民与父亲周大模共同生育子女三名，分别为周德全、周德林、周德惠。周德全父亲周大模已于1955年11月死亡。
现原告周静、周建、陈国民向本院提起诉讼，要求判令被告赔偿因周德全死亡时产生的相关损失。由于双方意见分歧较大，调解未果。
本院所确认的上述事实，有双方当事人的陈述，原告病历资料、医疗费票据、重庆法正司法鉴定所鉴定意见书、公证书、银行交易明细、存折、户口簿、亲属关系证明、死亡证明、火化证等证据；被告提交了病历等书证等证据在案证明，这些证据的真实性、合法性、关联性经庭审质证和本院审查，可以采信。
本院认为，侵权责任法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据患者在被告处就诊的病历并结合鉴定意见，被告根据对患者内镜取材病检诊断为食管高级别上皮内瘤变明确，行内镜下粘膜剥离术阻止病变的发展符合医疗原则。又因患者系院外死亡，死后未行尸体解剖，无判断具体死因和死亡机制的依据，患者死亡与被告的医疗行为存在直接因果关联的依据明显不足。但被告在对患者周德全的治疗中存在未尽到谨慎注意义务的医疗过错，对患者术后并发症未尽到防范和避免的注意义务，错过并发症早期的诊断和医疗干预，丧失了早期医疗救治得以生存的机会，增加了死亡发生的几率。由此可见，被告的过错与患者死亡虽无法断定有直接因果关系，但亦存在一定的联系，被告应承担相应的赔偿责任。对于原告认为系被告隐瞒患者瘘口导致家属放弃尸检和治疗要求被告承担45%的侵权责任，本院认为原告提供的证据不足以证明被告存在隐瞒病情的行为，且是否对死者进行尸检是患者家属的权利，被告并不能干预，未采取尸检是原告作为患者家属行使的自主权利，并不能因此加重被告的责任。综上所述，本院认为被告对周德全死亡的损害后果，被告承担35%的赔偿责任，其余责任由原告承担。
关于赔偿的范围及标准，应根据《中华人民共和国侵权责任法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的规定确认。
关于医疗费，凭真实合法的票据及原告支付的情况计算为44003.02元，对于原告主张的医疗费44003元，本院予以确认。
关于护理费，根据周德全住院的情况，参照本地护工的劳务报酬标准按住院期间每人每天100元，计算为500元（100元/天×5天）。
关于住院伙食补助费，根据住院天数5天，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算为250元（5天×50元/天）。
关于营养费，根据患者的病历资料，在患者住院期间，被告在治疗中对其进行了相应的营养支持，故对原告营养费的请求本院不予支持。
关于交通费，结合患者就医的情况，酌情主张500元。
关于参与医疗纠纷处理的误工费，原告未提供证明该费用产生的证据，因此对误工费，本院不予主张。
关于死亡赔偿金，原告主张354123元（32193元/年×11年）是其诉讼权利的行使且不违反法律规定，本院予以确认。
关于丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。上年度城镇非私营单位就业人员年平均工资为5616元，原告主张33696元（5616元/月×6个月），本院予以确认。
关于被扶养人生活费，周德全母亲陈国民在其死亡时93周岁，扣除其每月收入后，其被扶养人生活费计算为12531.67元(22759元/年×5年÷3-1270元/年×12个月×5年÷3)。
关于鉴定费，据票计算为8500元。
关于精神损害抚慰金，由于被告虽在周德全诊疗中存在缺陷，但被告医疗行为存在的过错并非患者死亡的主要原因，根据被告的过错程度，对于原告要求的精神损害抚慰金的请求本院不予支持。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款（六）项、第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、原告周静、周建、陈国民因周德全死亡产生的医疗费44003元、护理费500元、住院伙食补助费250元、交通费500元、死亡赔偿金354123元、丧葬费33696元、被扶养人生活费12531.67元，共计445603.67元，由被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告周静、周建、陈国民155961.28元，其余289642.39元由原告周静、周建、陈国民自行负担。
二、鉴定费8500元，由被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院承担，此款由被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院于本判决生效后十日内给付原告周静、周建、陈国民。
三、驳回原告周静、周建、陈国民的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4919元，减半交纳2460元（原告周静、周建、陈国民已预交202元），由被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院负担861元，此款限被告中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院于本判决生效后十日内向本院交纳。由原告周静、周建、陈国民负担1599元，限原告周静、周建、陈国民于本判决生效后十日内向本院交纳1397元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。
审判员 李显为
二〇一八年五月九日
书记员 朱利华