内蒙古自治区阿拉善盟中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）内29民终99号
上诉人（原审被告）阿拉善右旗人民医院。住所地内蒙古自治区阿拉善右旗巴丹吉林镇曼德拉路。
法定代表人毕开国，该院院长。
委托代理人张军贤，该院影像科主任。
委托代理人任振华，内蒙古君缘律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）白玉英，女，1953年12月10日出生，汉族。
委托代理人叶春焕（与白玉英系母子关系），男，1974年7月18日出生，汉族。
上诉人阿拉善右旗人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区阿拉善右旗人民�院(2014)阿右民一初字第42号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月16日受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人阿拉善右旗人民医院（以下简称阿右旗医院）的委托代理人张军贤、任振华，被上诉人白玉英的委托代理人叶春焕，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2013年1月9日，白玉英骑电动车摔伤后到阿右旗医院住院治疗。白玉英术前检查丙肝抗体为阴性，B超检查肝脏正常，同年1月11日，医院对白玉英进行了左股骨内固定术，术中术后分两次输血1700ml。2013年1月21日白玉英康复出院。白玉英出院后感觉身体不适，于2013年11月4日起至11月13日止到甘肃省武威市人民医院住院检查，确诊为糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病变、类风湿性关节炎、丙型病毒性肝炎、2型糖尿病、高血压Ⅱ、萎缩性胃炎、肝占位性病变，发现原告的丙肝抗体17.51↑，病毒复制数为9.327105。自2013年12月25日起至12月30止，白玉英到中国人民解放军第三〇二医院住院治疗，确诊为慢性丙型病毒性肝炎活动性、肝占位性病变、糖尿病、高血压、类风湿性关节炎。2014年11月24日，双方委托的北京明正司法鉴定中心作出司法鉴定，认为阿拉善右旗人民医院在诊疗过程中存在无输血适应证输血等过错，不排除医院输血行为与白玉英受损害结果之间存在因果关系。2015年5月25日，双方委托的北京博大司法鉴定所作出司法鉴定意见，认为白玉英的伤残等级为七级，误工期为24个月，营养期为12个月，护理期为3个月，后续治疗费建议以实际发生的合理性费用为准。另查明，2014年3月11日，白玉英的配偶叶玉发到阿右旗医院做检查，丙肝抗体为阴性。现白玉英实际产生费用为：一、武威�人民医院住院期间产生购药单据2张金额为446.00元，检查单据18张金额为1273.80元，共计1719.80元；二、交通费用加油发票一张金额为265.00元，飞机票发票及保险费、火车和班车票等金额为7611.00元，共计7876.00元；三、住宿费单据2张金额为400.00元；四、鉴定费11000.00元；五、中国人民解放军三〇二医院病历邮寄费50.00元。综上，白玉英实际产生的费用共计21045.80元。另查明，阿右旗医院对白玉英做手术时，分别从甘肃省武威市中心血站和金昌市中心血站调血给白玉英进行了输血，庭审中阿右旗医院出示了两家血站分别出具的给白玉英输送的血夜的检验结果均显示合格的记录和明细表格。
一审法院认为，丙型肝炎传播途径主要有：一、经输血和血制品传播；二、经性接触及破损的皮肤和黏膜传播（亲密接触）；三、垂直传播，即母婴传播。本�中，白玉英已经是成年人，且其配偶叶玉发的HCV检查结果为阴性，故可排除白玉英亲密接触和垂直感染的可能。本案是医疗损害责任纠纷，构成医疗侵权责任的四个要件，即医疗行为、损害后果、医疗过错、过错医疗行为与损害后果之间的因果关系。本案中，白玉英于2013年1月9日因骑电动车摔伤而住进医院，阿右旗医院经相关检查后诊断为左股骨下端粉碎性骨折、糖尿病，存在手术适应证，无绝对禁忌证，阿右旗医院予以“骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术”，术式选择符合医疗护理技术操作常规，术前也征得家属知情同意，履行了告知义务。医院在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、输血指证、拟�血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。本案中，白玉英输血前已签署知情同意书，但该份知情同意书对诊断、输血指证、拟输血成分、输血前有关检查结果等均无记录，阿右旗医院输血前的告知不充分，存在过错。临床上需要输血时，医务人员应严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评价，制定输血治疗方案。本案中，白玉英术后安返病室在无明确输血适应证下，阿右旗医院分别于21：30、0:30输悬浮去白红细胞悬液2u（即800ml），阿右旗医院属于无输血适应证输血，存在过错。医院的病历中对输血适应证的评估、输血后疗效评价情况等内容的记录欠规范，存在过错。白玉英在阿右旗医院处输血后9个多月就出现肝功能异常，现诊断为慢性丙型病毒性肝炎�动性，肝占位性病变，已行干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗后，其病程发展符合丙肝感染过程。白玉英输血前曾行相关检查提示HCV阴性，而由于病毒感染存在窗口期（从感染到能被医学方法检测出来之间的时期）、潜伏期（一般为2周到6个月）问题，目前医疗水平仍无法达到完全筛出血源中的丙肝病毒感染者，因此，不排除阿右旗医院的输血与白玉英感染丙肝之间存在因果关系。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”、第六条第一款：“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”之规定，阿右旗医院医疗行为存在过错，应当对白玉英的损害承担赔偿责任。白玉英主张的误工费的诉求，因白玉英已退休并享受养老保险待遇，且无证据证明误工实际损失，故法院不予支持。该院对白玉英受损害赔偿款项依法确认如下：伤残赔偿金215460.00元【28350.00元（20-1）年40％）】、住院伙食补助费6300.00元【100.00元（5天+5天+9天+18天+26天）】、营养费36000.00元（100.00元12个月30天）、护理费9900.00元（110.00元3个月30天）、精神损害抚慰金12000.00元（30000.00元40％），以上共计279660.00元，加上白玉英实际产生的费用21045.80元，共计300705.80元。至于白玉英诉请的后续治疗费用，因未实际产生，且无计算依据，故法院在本案中不予处理，待实际产生费用后，白玉英可另行主张。阿右旗医院预支的鉴定费11000.00元和鉴定人员出庭费用15000.00元，由阿右旗医院自行承担。据此，经该院审判委员会讨论决�，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第一项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款、第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《最高人民法院关于〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零二条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第十九条第一款、第七十一条之规定，判决：一、阿拉善右旗人民医院须在判决生效后10日内向白玉英赔偿医疗费、伤残赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费和精神损害抚慰金等共计300705.80元。二、驳回白�英的其他诉讼请求。案件受理费9532.00元，由白玉英承担4575.36元，阿拉善右旗人民医院承担4956.64元；鉴定费11000.00元和鉴定人员出庭费15000.00元，由阿拉善右旗人民医院承担。
判决送达后，阿右旗医院不服提起上诉。认为一审法院根据鉴定报告司法鉴定意见判决医院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。委托鉴定部门鉴定事项与白玉英起诉不一致，委托事项超过诉求。鉴定结论认定医院输血存在过错导致医疗损害超出白玉英的诉求。鉴定结论认定对白玉英诊疗过程中存在无输血适应证等过错，缺乏事实依据。鉴定结论认定不排除医院输血行为与白玉英损害结果之间存在因果关系缺乏事实依据。鉴定机关依据推断得出的可能性结论，不能作为定案依据。一审法院不准许医院申请重新鉴定违反法律规定。根据鉴定意见判决医院承担伤残及误�期、营养期、护理期的赔偿责任缺乏事实和法律依据，该鉴定意见引用依据错误，不应适用地方标准，应引用国家对医疗损害赔偿的标准即《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。请求依法撤销(2014)阿右民一初字第42号民事判决并驳回要求医院承担各项经济损失的诉讼请求。阿右旗医院提出对医疗行为与白玉英损害结果之间是否存在因果关系、伤残等级及误工期、营养期、护理期进行重新鉴定。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构及其医务人员要就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据，但患方应当承担初步举证责任，必须就存在医患关系的事实，有客观存在的损害后果，损害后果与医疗行为有关等承担证明责任，患者如不能对上述问题予以证明，其请求权不能得到法院的支持。白玉英主张阿右旗医院的医疗行为与其患重度丙型病毒性肝炎等肝脏病变存在直接因果关系，医院在诊疗过程中存在过错，请求阿右旗医院承担侵权赔偿责任。该责任的归责原则为过错责任原则，证明医疗机构的赔偿责任构成，须由白玉英对阿右旗医院对其在诊疗活动中造成的损害及损害与医疗行为存在因果关系承担初步举证责任。阿右旗医院对白玉英患丙型病毒性肝炎及在该医院接受治疗的事实没有异议。医疗机构在使用血液制品对患者治疗时应遵循合理、必要、告知及征得患方同意的原则。通过对阿右旗医院医疗行为与白玉英受损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，医院存在对白玉英输�治疗前告知不充分、输血无明确适应证情况下输血、对输血适应证的评估、疗效等情况记录欠规范等方面存在过错。输血及血制品传播属于丙型肝炎病毒传播的主要途径。白玉英入院术前检查丙肝抗体为阴性，肝脏正常，在阿右旗医院输血后一定期限内出现肝功能异常等临床症状，并被诊断为慢性丙型病毒性肝炎活动性，发病周期符合丙型肝炎病毒病程的发展过程。通过白玉英提供的证据，能够证明阿右旗医院输血行为导致白玉英感染丙型肝炎存在可能性。故白玉英已经完成初步举证责任。
阿右旗医院认为一审法院根据鉴定报告司法鉴定意见判决医院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。提出委托鉴定部门委托鉴定事项与白玉英起诉不一致，委托事项超过诉求的问题。白玉英起诉认为，其在诊疗活动中受到损害，请求医院承担侵权损�赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。而医院的医疗行为与白玉英受损害结果之间是否存在因果关系及医院在医疗行为中是否存在过错均是医疗损害责任的重要构成要件，也是确定的医院承担赔偿责任与否的重要依据。委托鉴定部门的委托事项主要针对医疗损害责任纠纷的构成要件是否存在而进行的鉴定，故不存在鉴定部门委托事项超过白玉英诉求的问题。鉴定结论认定医院输血存在过错导致医疗损害亦符合白玉英请求医疗机构因侵权而承担医疗损害责任所包含的构成要件。阿右旗医院提出鉴定结论认定医院对白玉英诊疗过程中存在无输血适应证等过错，缺乏事实依据。医务人员确定临床输血适应证主要根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评价。本案中阿右旗医院在对白玉英手术后输血并没有相应的证据印证白玉英存在明确的临床输血适应证。阿右旗医院提出鉴定结论认定医院对白玉英诊疗过程中存在无输血适应证输血存在过错缺乏事实依据的主张不能成立。
司法鉴定是运用专门知识或经验对案件中涉及的专门性事实问题进行检验、判断的一种证明活动，是一种在科学实验基础上的主观认识活动，所以鉴定结论不是对客观事实的直接反映，而是间接通过各种鉴定材料对客观事实的反映，是通过检验分析后得出的判断结果。鉴定结论并不是法院处理医疗损害责任案件的唯一依据，与其他证据一样，鉴定结论只有经过合法程序对鉴定人员的资格、鉴定机构的资质、鉴定程序、依据等查证，由人民法院结合案件事实对鉴定结论的真实性和准确性进行审查后才能作为定案的根据。本案鉴定结论虽然对院方的输血行为与白玉英损害结果之间是否存在因果关系的性质作出的判断是间接的，但通过双方对鉴定结论进行质证，结合丙型病毒性肝炎通过输血和血制品传播的客观属性、丙型肝炎潜伏期以及目前医疗水平无法完全筛除血源中的丙肝病毒感染者等客观因素，审查了该结论的合法性、关联性及客观性，鉴定机构的鉴定意见中对阿右旗医院医疗行为与白玉英受损害结果之间是否存在因果关系作出的可能性结论，能够作为确定医院承担过错责任的依据。一审法院不准许阿右旗医院对该鉴定事项申请重新鉴定并不违反法律规定。故对阿右旗医院提出该院医疗行为与白玉英受损害结果之间是否存在因果关系重新申请鉴定的申请不予准许。
阿右旗医院提出鉴定机构作出的伤残等级，误工期、营养期、护理期鉴定结论所参照标准是否正确的问题。司法鉴定人在进行鉴定中，应当按照国家标准、行业标准和技术规范、该专�领域多数专家认可的技术方法的顺序采用相应的标准、规范和技术。目前我国已明确了适用工伤的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》和适用于道路交通事故的《道路交通事故受伤人员伤残评定》。但对于这两种因外力导致人体受到损害致残的情形外并未明确规定对应的伤残评定标准。阿右旗医院主张对白玉英伤残等级、误工期、营养期、护理期评定应当适用国家标准，即《道路交通事故受伤人员伤残评定》。《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定的原则、方法、和内容适用于道路交通事故受伤人员伤残程度评定，与造成白玉英身体损害致残的原因不同。该标准不适用于对白玉英的伤残等级评定。在对类似的人体损伤伤残等级评定没有国家标准及行业标准的情况下，鉴定机构根据白玉英所受损害的原因及造成身体器官功能异常反映出的客观状况，对白玉英�残等级、误工期、营养期、护理期进行鉴定参照的标准符合司法鉴定的程序要求，也符合委托鉴定部门根据本案纠纷所确定的参照标准。鉴定机构对白玉英伤残等级，误工期、营养期、护理期作出的鉴定结论所参照适用的标准并无不当。
综上，阿右旗医院的上诉请求不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5811元，由阿拉善右旗人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 范 海 锋
审 判 员 任 丽
代理审判员 哈斯塔娜
二〇一五年六月十二日
书 记 员 鲍 扬