上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第2894号
上诉人（原审原告）贾某某，女，1976年4月11日出生，汉族，住辽宁省鞍山市。
委托代理人张彤军（系贾某某丈夫），1970年11月13日出生，汉族，住同上。
委托代理人浦桂英（系贾某某母亲），1954年1月1日出生，汉族，住吉林省辽源市。
上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属第三人民医院，住所地上海市。
法定代表人方勇，院长。
委托代理人王毅。
委托代理人沈昀，上海康昕律师事务所律师。
上诉人贾某某、上诉人上海交通大学医学院附属第三人民医院（以下简称“第三人民医院”）因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市宝山区人民法院（2014）宝民一（民）初字第274号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人贾某某及其委托代理人张彤军、浦桂英，上诉人第三人民医院委托代理人王毅、沈昀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，贾某某于2013年1月2日入住第三人民医院产科行分娩术，出生一女名张令雪。后贾某某发生肛门括约肌损伤，致便失禁。贾某某认为，第三人民医院存在误诊、拖延治疗及伪造病历等行为，造成患者人身损害，第三人民医院应承担全部责任。遂向原审法院起诉，要求第三人民医院赔偿医药费人民币（以下币种同）20，387.18元、住院伙食补助费364，800元、营养费73，680元、护理费147，360元、误工费587，567元、交通费53，329元、住宿费31，091元、精神损害抚慰金250，000元、医疗辅助器具费6，167元、后期医疗辅助器具费188，586元、律师费28，800元、女儿奶粉费19，687元、图书费1，163元、杂费342元、二期手术住院费等约800，000元，上述费用合计2，596，749�。
原审审理中，第三人民医院柴红娟医生到庭陈述，贾某某于2013年1月下旬起因经常在外地就医，院方难以保证如实查体记录。2月后，贾某某已不让医生查体，医生就按照以前的病史作差不多的记录；康小芳医生到庭陈述，贾某某大便失禁后产生了医疗纠纷，院方难以对其进行查体。在外请专家会诊后，由于贾某某并不相信会诊结果，从此就更难进行查体了；施薇医生到庭陈述，由于贾某某后期经常不在医院，所以后期的有些查房是在贾某某不在场的情况下记录的。
在质证过程中，第三人民医院提供了背面签有贾某某丈夫张彤军姓名的病历资料复印件及相应的病历原件。经贾某某与第三人民医院于2013年4月29日封存的《病历记录》（页数3）的复印件与涉讼后第三人民医院提交的该《病历记录》原件存在如下差异：1、2013年1月3日19时45分的记录中�复印件“考虑胎窘”前添加有“1小时”字样，而原件中无此字样；2、2013年1月4日9时00分记录中，复印件“修改时间：2013-1-411：00”，而原件为“修改时间：2013-1-416：00”；3、2013年1月5日记录中，复印件“阴道出血”后添加有“已拔导尿管，自解尿”、“修改时间：2013-1-511：00”，而原件中“阴道出血”后并无添加字样，且修改时间为“2013-1-516：00”。
原审审理中，就贾某某的损伤后果问题，经法院释明后，贾某某表示，因其现在病情尚未稳定，故于本案中暂不进行司法鉴定，待病情稳定后再申请鉴定。贾某某提交相关票据，主张其支出了医疗费20，387.18元（含在第三人民医院押金10，000元及部分外购药费，期间门诊时间跨度自2013年1月至2014年1月）及一定的交通费、住宿费、律师费（注：贾某某曾委托上海市中天阳律师事务所律师栾晓丽作为诉讼代理人，后于2014年4月16日撤销代理）等。
原审法院经审理认为，医疗机构实施篡改、销毁、伪造或其他严重影响或破坏病历资料真实性的行为，应推定其具有过错，并承担民事责任。本案中，从几位负责贾某某治疗的医生陈述中可以看出，1月下旬特别是2月后，因医患关系紧张，医方在贾某某不在场的情况下仍照常书写了相关查体记录等病历材料。该部分医疗记录真实性显然已难以确认。同时，贾某某2013年1月2日入院、1月3日手术及之后几日的就医过程理应视为贾某某本次诊疗中最主要、最关键的治疗时间节点。而从双方于2013年4月29日封存的《病历记录》（页数3）的复印件与涉讼后第三人民医院提交的该《病历记录》原件的比较中可以看出，医方之后提交法院的记载有2013年1月3日、1月4日、1月5日重要治疗情况的病历记录原件却与之前封存的复印件相应内容存在多处不一致的记录。原件与封存复印件不同，显背常理与逻辑。由此可见，第三人民医院提交的该《病历记录》原件存在重大的形式瑕疵，其客观真实性亦难以确认。尽管贾某某丈夫曾在封存复印件背面签名，但仅凭此并不能推定其对封存复印件所记载医疗内容的真实性予以认可。在有关具有高度专业性的病历材料判断问题上，不应对于非专业的普通社会成员苛以过高的辨识认知能力与责任。反之，医院作为专业且具有高度注意义务的社会主体，其应承担提供病历原件并保证其真实性的举证责任。在医方有能力且应当提供原件的情况下，应以原件作为认定案件基本事实的最佳证据，而不应适用作为次佳证据的相应复印材料。现第三人民医院所提交的涉及贾某某关键治疗时间点上的证据原件存在明显瑕疵，应推定第三人民医院存在过错，其应为此承担相应的民事责任�
至于具体赔偿款项：1、医药费20，387.18元，有相应医疗费发票及相关病历为证，考虑到贾某某在本市及外地诊疗的时间跨度相较损害发生时间，基本属合理范畴，且数额亦尚合理，可予支持；2、住院伙食补助费364，800元。本案中，医患双方因医疗纠纷长期僵持，贾某某至今尚未办理出院手续，导致住院伙食补助费难以确定。且从本案实际情况看，该费用之计算期限与合理性确定等都需结合鉴定意见进行综合判断，现贾某某暂不主张鉴定，故对于该费用难以确证，本案中暂不处理。同时，涉及张令雪、贾某某丈夫及其母亲的伙食补助请求缺乏法律依据，不予支持；3、营养费73，680元、护理费147，360元、误工费587，567元。贾某某坚持本案中暂不进行损害鉴定，故对于此三项主张中贾某某所涉权利部分，难以查证属实，本案中亦不作处理。此外，贾某某在本�中主张张令雪的营养费与护理费，不予支持。而关于贾某某在本案中主张其丈夫及母亲的误工损失请求，于法无据，亦缺乏充分证据证明，不予支持；4、交通费，贾某某主张53，329元的标准偏高。考虑到贾某某及其家人系外省市人员以及为医疗、诉讼等合理所需，酌情确定交通费为5，000元；5、住宿费，贾某某主张31，091元的费用偏高。考虑到贾某某丈夫系本市户籍并结合贾某某本人赴外省市治疗的合理需求，酌情确定住宿费为5，000元；6、精神损害抚慰金250，000元。首先，贾某某主张其母亲、丈夫及女儿的精神损害抚慰金缺乏法律依据，不予支持。其次，因贾某某于本案中暂不进行损害鉴定，对于此项主张，难以确证，故本案中不作处理；7、贾某某所主张的医疗辅助器具费实为尿不湿、护理垫、卫生纸等辅助用品费，考虑到已发生费用的合理性，酌情支持6，000元�8、后期医疗辅助器具费188，586元、二期手术住院费800，000元，上述费用均未实际发生，且后续治疗与辅助器具费用之合理性与必要性及其范围亦尚未得到相应证据予以证明，故本案中暂不处理；9、律师费，贾某某主张28，800元的标准偏高，同时结合本案贾某某方律师的诉讼代理情况，酌情支持5，000元；10、贾某某女儿奶粉费19，687元，不属于本案处理范围，不予支持；11、图书费1，163元，缺乏法律依据，不予支持；12、杂费（材料复印等），考虑到贾某某诉讼等所需，酌情支持150元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条之规定，原审法院作出判决：一、第三人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿贾某某医药费20，387.18元、交通费5，000元、住宿费5，000元、辅助用品费6，000元、律师费5，000元、杂费150元；二、贾某某的其余诉讼请求不予支持。
原审判决后，贾某某与第三人民医院均不服，分别提起上诉。
贾某某上诉称：头盆不称是产钳手术的禁忌症，第三人民医院明知产妇头盆不称却给贾某某做了产钳手术，造成肛门括约肌断裂等一系列损害后果。损害发生后，第三人民医院不采取任何救治措施，并隐瞒病情，伪造病历，恶意欺诈贾某某住院长达900天等待对症手术治疗。因此，第三人民医院应当承担相关一切责任期间发生的一切费用，并赔偿贾某某及其家属的各项经济损失。要求撤销原判，改判支持其在原审的全部诉讼请求。
第三人民医院上诉称：虽然医方提供的原始病史与双方共同封存的病历记录有不一致的情况，但医方与患XXX疾病历记录复印件，能够互相佐证其真实性，完全可以交由医学会组织医疗损害鉴定。原审法院以本案关键病史有瑕疵为由�定医方承担全部责任，明显适用法律有误。要求撤销原判，改判驳回贾某某在原审的全部诉讼请求。
二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
本院认为，交由医学会鉴定的病史材料必须真实、完整，不得伪造、篡改。本案中，经对比第三人民医院提供的《病历记录》原件和医患双方共同封存的《病历记录》复印件，《病历记录》原件确实存在多处添加的情况。对此，第三人民医院未作出合理解释。并且，在贾某某不在场的情况下，病历材料中仍有患者的查体记录，明显失实。鉴于涉案病史材料存在严重瑕疵，可能对鉴定结论的准确性造成影响，故此医疗事件不具备交由医学会组织医疗损害鉴定的条件。原审法院根据查明的病史情况推定第三人民医院存在过错，符合《侵权责任法》第五十八条的规定，第三人民医院应当�贾某某的损害承担赔偿责任。第三人民医院以医患双方共同封存的《病历记录》复印件不影响鉴定为由要求免除其赔偿责任的上诉请求，与法相悖，本院不予支持。
至于贾某某主张的各项损失，部分属于案外人的损失，依法不能得到支持；部分属于未发生的费用，本案暂不处理；部分因未进行伤残等级鉴定属于不确定的损失，本案亦不应处理；对于已发生的实际损失，原审法院酌情认定的数额在合理范围之内，本院予以确认。贾某某上诉要求支持其原审的全部诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币15，695元，由上诉人贾某某负担人民币14，857元，上诉人上海交通大学医学院附属第三人民医院负担人民币838元。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一六年二月十四日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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