江苏省泰兴市人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1283民初7452号原告：钱宏如，男，汉族，1975年1月19日出生，住泰兴市。委托诉讼代理人：马征，泰兴市曲霞法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司泰兴支公司，住所地泰兴市国庆西路57号。负责人：钱俊，经理。委托诉讼代理人：梅鑫，江苏律园律师事务所律师。原告钱宏如与被告中国人民财产保险股份有限公司泰兴支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月18日受理后，依法适用简易程序，于2017年10月10日公开开庭进行了审理；后依法适用普通程序，于2018年1月2日公开开庭进行了审理。原告钱宏如委托诉讼代理人马征、被告保险公司委托诉讼代理人梅鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钱宏如向本院提出诉讼请求:1、被告赔付原告医疗费26265.10元，原告的残疾赔偿金待司法鉴定后一并增加诉求；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告系泰兴市福利建筑安装工程有限公司(以下简称福利建安公司)的工人，2015年6月10日该公司为原告等工人在被告公司购买了团体建筑施工人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险。保险期间为2015年6月10日至2016年9月30日止，保险施工工程名称为和福襟江豪景苑4－10#1#，施工地址为泰兴市文昌路南侧、太平路东侧。2015年8月11日上午9时30分左右，原告在被告保险的建筑工程工地上意外伤害致锁骨骨折。原告经过一次手术住院、二次手术住院，现已医疗终结。为维护原告的合法权益，请求支持原告之诉求。原告为证明其诉讼请求，向本院提交了以下证据：1、保险单，证明2015年6月10日福利建安公司在被告保险公司投保团体建筑施工人员意外伤害保险。2、被告于事故发生后向泰兴市人民医院出具的委托鉴定书，证明被告认可原告受伤及在其公司投保的事实，因为当时原告二次手术尚未治疗终结，因此没有进行鉴定。3、原告的医疗文证：门诊病历、出院记录、入院记录、手术记录、报告单等，证明原告在投保的工程上意外受伤治疗的事实。4、医疗费发票，证明原告此次医疗花去医疗费26265.10元。5、泰兴市人力资源和社会保险局的工伤认定书，证明原告系福利建安公司的职工，在投保的工地上意外受伤，经过劳动部门认定为工伤。6、泰州市劳动能力鉴定结论通知书，鉴定的标准是（GB/T16180-2014）,证明原告的伤残鉴定是有法律依据的，被告保险公司提供的赔偿标准不全面，导致法医鉴定的时候无法比对。被告保险公司辩称，福利建安公司在我司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险项目为意外医疗费用，每人保险金额3万元，每次事故门诊、急诊限额500元，给付比例为90%，以及残疾保险金额为40万元。从原告目前提供的证据无法证明原告系该工程施工人员，要求其提供与投保人之间的劳动合同，及事故发生前三个月的工资表。对于其医疗费用，保险公司只能承担保险期内的医疗费，保险公司依据保险合同对其合理的损失进行赔付。被告为支持其抗辩理由，向本院提交了团体建筑施工人员意外伤害保险条款，证明对于医疗费，我司只承担保险期限内的医疗费，依据条款是2.1.2，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。经庭审，原被告双方进行了举证、质证，对原告提交的证据，被告认为：证据1，真实性无异议；证据2，需核实，原告必须提供其与投保人之间的劳动合同；证据3、4，真实性无异议；证据5，真实性无异议，但是决定书是否为有效的法律文书无法确认；证据6，该通知书是否生效无法确认，与本案没有关联性。对被告提交的证据，原告认为没有看到过保险条款。经审查，对原被告双方真实性无异议的证据，本院予以确认，作为本案定案的依据；原告提交的证据2，被告认为需核实，但未提供足以反驳的证据，本院予以确认；原告提交的证据6，系泰州市劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论通知书，本院予以确认；被告提供的保险条款，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告钱宏如系福利建安公司职工。2015年6月10日，福利建安公司向被告保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险单载明：投保人为福利建安公司，身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，……除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。工程名称为和福襟江豪景苑4－10#楼、1#地下室。施工地址为泰兴市文昌路南侧、太平路东侧。计费方式为按建筑施工总面积，工程面积（㎡）66878。保障内容：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元，每次意外伤害限额40000000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例90%。保险期间为自2015年6月10日零时起至2016年9月30日二十四时止。保险费合计133756元，一次性交清，交费日期2015年6月10日。中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）“残疾保险责任”约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并按此给付残疾保险金。2015年8月11日上午9时30分左右，原告钱宏如在福利建安公司承建的襟江豪景苑工程工地施工时摔倒致左某受伤，当日入住泰兴市人民医院住院治疗至2015年8月27日出院。出院诊断为锁骨骨折（左侧开放性粉碎性），软组织损伤（左腋窝刺伤），在此期间共花去医疗费用26021.4元。2016年6月20日，原告钱宏如到泰兴市人民医院门诊治疗，花去医疗费用88.4元。2016年12月22日，原告钱宏如到泰兴市人民医院门诊治疗，花去医疗费用93.4元。2017年1月17日，原告钱宏如到泰兴市人民医院门诊治疗，花去医疗费用61.9元。福利建安公司于2015年11月24日为原告钱宏如向泰兴市人力资源和社会保障局递交工伤认定申请。该局受理后于2016年1月7日作出泰兴人社工（2015）第990号工伤认定决定书，钱宏如受伤认定为工伤。2017年1月2日，钱宏如再次入住泰兴市人民医院，行左侧锁骨内固定物取出术，后于2017年1月10日出院。2017年5月3日，泰州市劳动能力鉴定委员会作出泰兴劳鉴通（2017）第66号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论为：该局《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，评定钱宏如劳动能力障碍程度为拾级。另查明，原告钱宏如受伤后，被告保险公司曾出具委托书交给原告钱宏如，委托泰兴市人民医院根据团体意外伤害险评残标准，对其进行伤残评定。本案审理过程中，原告钱宏如于2017年9月30日向本院提出申请，要求鉴定其伤残等级。原、被告双方同意选择泰兴市人民医院司法鉴定所，并按照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，确定原告钱宏如是否构成伤残。泰兴市人民医院司法鉴定所接受本院委托后，因《人身保险伤残评定标准》中无该损伤的相关内容，无法鉴定，而将鉴定材料退回。本院认为，福利建安公司向被告保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，该保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定，合法有效，对双方均具有约束力，双方均应当依照合同约定行使权利、履行义务。泰兴市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书已经证实，原告钱宏如系福利建安公司职工，其在被告保险公司承保的建筑施工工地上受伤，被告保险公司在原告钱宏如受伤后也曾出具委托书，委托泰兴市人民医院根据团体意外伤害险评残标准对其进行伤残评定。因此被告保险公司应当根据原告钱宏如的伤情按照保险合同的约定承担保险责任。保险条款约定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的”之内容，属于保险责任范围的具体约定，被保险人受伤属于保险责任范围内的，保险人应当承担给付保险金的责任。本案中，原告钱宏如受伤虽然经泰州市劳动能力鉴定委员会评定其劳动能力障碍程度为拾级，但是，本院根据原告钱宏如的申请委托鉴定机构进行伤残鉴定时，鉴定机构因《人身保险伤残评定标准》中无该损伤的相关内容，无法鉴定。因此原告钱宏如主张被告保险公司承担伤残保险责任，给付伤残保险金，依据不足，本院不予支持。福利建安公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险是附加建筑施工人员意外伤害医疗保险，被告保险公司应当对原告钱宏如在保险期间内因受伤治疗所花去的医疗费用在保险合同约定的限额内进行赔偿。保险合同约定的保险期间为自2015年6月10日零时起至2016年9月30日二十四时止，原告钱宏如主张的医疗费用26265.10元中，有161.3元的医疗费用发生在2016年12月22日和2017年1月17日，该期间已超出保险合同的约定保险期间，故原告钱宏如要求被告保险公司赔偿该部分费用，依据不足。剩余医疗费用26103.8元，发生在保险期间内，且不超过保险合同约定的限额，被告保险公司应当赔偿。至于保险单载明免赔额、给付比例，属于免除或者减轻保险人责任的免责条款，因被告保险公司未提供证据证明在福利建安公司向其投保时其已履行了法律规定的提示和说明义务，该条款不产生效力。被告保险公司提出的15%的非医保用药费用的问题，既无合同依据，也无法律依据，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司泰兴支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告钱宏如保险理赔款26103.8元。二、驳回原告钱宏如的其他诉讼请求。如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费460元，由被告中国人民财产保险股份有限公司泰兴支公司负担（此款原告已垫付，被告在给付上述款项时一并加付给原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。审 判 长  刘军人民陪审员  姚翔人民陪审员  顾娟二〇一八年二月十二日书 记 员  王添附：本案引用有关法律规定：《中华人民共和国合同法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国合同法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。